Параколический инфильтрат: 404 Cтраница не найдена

Содержание

Ассоциация специалистов хирургического профиля Ростовской области

Проблемы диагностики и лечения дивертикулита левой половины ободочной кишки являются актуальной в настоящее время. Большинство людей с дивертикулезом толстой кишки не имеют клинических проявлений, причем у 25% больных в конечном итоге определяется симптоматическая дивертикулярная болезнь, а у 5% — осложненная форма острого дивертикулита. Хорошо известно, что гематологическими и биохимическими предикторами тяжелого воспаления являются С-реактивный белок, количество лейкоцитов и соотношение тромбоцитов к лимфоцитам. Количество лейкоцитов является недорогим и хорошим индикатором воспаления, но, к сожалению, не может оценить клиническую тяжесть заболевания. Подтипы лейкоцитов следуют за различными воспалительными реакциями организма. Недавно нейтрофилия и относительная лимфопения были предложены в качестве предикторов смертности у пациентов с сердечной недостаточностью, но также могут быть успешными показателями при определении между простым и тяжелым острым панкреатитом. Соотношение нейтрофилов к лимфоцитам (СНЛ) является новым биомаркером, который недавно был изучен и используется в качестве прогностического индекса при различных заболеваниях. Последний рассчитывается путем деления абсолютного количества нейтрофилов на количество лимфоцитов в общем анализе крови, и является просто измеряемым и воспроизводимым биомаркером, используемым для оценки системного воспаления. Цель: оценить прогностическое значение соотношения нейтрофилов к лимфоцитам при осложненных формах острого дивертикулита. Материалы и методы. Под наблюдением находились 42 больных, поступивших в отделение по поводу осложненной формы дивертикулярной болезни. Всем больным проводилась компьютерная томография (КТ), в случае необходимости последняя дополнялась контрастированием. Больным выполнялись общеклинические и биохимические анализы крови, на основании которых рассчитывалось при поступлении и в динамике СНЛ. В зависимости от величины данного показателя больные были разделены на 3 группы. В I группе – 19 больных СНЛ не превышал 5,2, во II группе – 17 больных был более 5,2, но не менее 7,1, в III – 6 пациентов превышал 7,1. Результаты и обсуждения. Проведен ретроспективный анализ обследования лечения 42 больных, госпитализированных в хирургическое отделение по поводу осложненной формы дивертикулита левой половины ободочной кишки. Средний возраст больных составил 62,2 ±11,2 года. По полу пациенты распределились следующим образом: женщины 28 (66,67%), а мужчины 14 (33,33%). Следует отметить, что ИМТ у 37 (88,11%) был более 30. При поступлении 33 (78,57%) больных предъявляли жалобы на неспецифические незначительных боли в левой половине живота по ходу ободочной кишки, причем последние не сопровождались повышение температуры у 19 (45,21%) больных, у 17 (40,48%) имел место субфебрилитет, а у 6 (14,29%) отмечалось повышение температуры до 38,5° С, а при пальпации в левой половине живота отмечался инфильтрат. Время от момента заболевания до поступления в стационар в среднем составило от 1,5 до 4,6 суток. Следует отметить, что только лишь 9 (21,43%) больных обратились за медицинской помощью первый раз по поводу вышеописанных жалоб, тогда как большинство пациентов в среднем госпитализированы 3,2 ±1,8 раза. В I группе по данным КТ размеры инфильтрата не превышали 4 см в диаметре, во II – размеры колебались от 4 до 6 см в диаметре, в III – более 6 см. У 4 пациентов III группы при поступлении имели место признаки разлитого перитонита, а по данным КТ были параколические инфильтраты с полостями, содержащими газ, что в дальнейшем и явилось показанием к оперативному лечению. Вместе с тем, 2 больным этой же группы проводилось интенсивная антибиотикотерапия, однако отсутствовала положительная динамика, и появились признаки местного перитонита, что также явилось показанием к оперативному вмешательству. Несмотря на проводимое лечение у 9 больных II группы отмечался рост СНЛ, причем клинически только лишь через 48 часов у 5 больных появились признаки местного перитонита, а у 4 – при повторной КТ имел место пароколический инфильтрат с полостью содержащей газ, и больные были прооперированы. Всем больным III группы была выполнена резекция пораженного участка толстой кишки с формированием колостомы. Тогда как больным II группы выполнялась резекция ободочной кишки с наложением анастомоза. Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Выводы. Проведенные исследования свидетельствуют, что соотношение нейтрофилов к лимфоцитам может быть использовано с целью прогнозирования и исхода воспалительного процесса у пациентов с осложненной формой острого дивертикулита. Пациентов с параколическим инфильтратом и величиной данного показателя более 5,2, но не выше 7,1 необходимо отнести в группу риска.

[Ultrasound diagnosis of chronic paracolic inflammatory mass in diverticular disease]

Objective: To evaluate the feasibility of ultrasound in diagnosis of chronic paracolic inflammatory mass in patients with diverticular disease.

Material and methods: We analyzed ultrasonic findings in 216 patients with chronic inflammatory complications of colonic diverticular disease. Chronic paracolic inflammatory mass as the most common and significant chronic complication of diverticular disease was analyzed in 116 patients. Ultrasonic findings were compared with specimen assessment, intraoperative data, irrigoscopy, colonoscopy, endoscopic ultrasound and computed tomography data.

Results: Sensitivity of ultrasound for diagnosis of chronic paracolic inflammatory mass was 76,7%, specificity — 100%, overall accuracy — 87,5%. CT and endoscopic ultrasound were the most informative among different diagnostic tools (sensitivity 79,6% and 77,8%, respectively).

Conclusion: Ultrasonic examination and computed tomography are the most valuable methods for diagnosis of chronic paracolic inflammatory mass in patients with diverticular disease. Ultrasound is a first-line method for diagnosis and follow-up of complicated diverticular disease due to its availability, safety and unnecessary special preparation of patients.

Цель исследования: Изучить информативность УЗИ в диагностике хронического параколического инфильтрата при дивертикулярной болезни ободочной кишки.

Материал и методы: Изучены результаты УЗИ 216 пациентов, перенесших плановую резекцию ободочной кишки по поводу осложненной формы дивертикулярной болезни. Детально проанализированы данные 116 больных с наиболее распространенным и клинически значимым осложнением — хроническим паракишечным инфильтратом. Полученную при УЗИ информацию сравнивали с результатами патоморфологического исследования операционного препарата, данными хирургической ревизии, ирригоскопии, колоноскопии, КТ и УЗ-колоноскопии.

Результаты: Чувствительность УЗИ в диагностике хронического паракишечного инфильтрата составила 76,7%, специфичность — 100%, общая точность — 87,5%. При сравнении эффективности различных инструментальных методик наиболее информативными в диагностике хронического паракишечного инфильтрата оказались КТ и УЗ-колоноскопия. Чувствительность КТ составила 79,6%, УЗ-колоноскопии — 77,8%.

Заключение: Комплексное УЗИ и КТ являются наиболее информативными методами диагностики хронического паракишечного инфильтрата при дивертикулярной болезни ободочной кишки. Широкая доступность, безвредность и отсутствие необходимости в специальной подготовке делают УЗИ первоочередным методом диагностики и динамического наблюдения у пациентов с дивертикулярной болезнью.

Keywords: CT; chronic inflammatory mass; diverticular disease; ultrasonic colonoscopy; ultrasonic examination.

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Принципы профилактики, диагностики и лечения колоректального рака

Авторы: Подготовила Ольга Ерофеева

В последнее время наблюдается значительный рост заболеваемости колоректальным раком в большинстве цивилизованных стран мира. Неуклонный рост показателей заболеваемости населения этой патологией подтверждают данные Онкологического научного центра РАМН, где в 1960 г. было зарегистрировано всего 5007 больных с впервые установленным диагнозом колоректального рака, а к 1992 г. их число увеличилось более чем в 7 раз и составило 37 999. В Европе удельный вес рака данной локализации среди опухолей органов пищеварительной системы составляет 52,6%; ежегодно регистрируется около 300 тыс. новых случаев; соотношение больных мужчин и женщин практически одинаково.

Свою точку зрения на состояние дел в сегодняшней проктологической хирургии, об особенностях оперативных вмешательств на толстой кишке высказал член-корреспондент АМН Украины, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 Национального медицинского университета им.А.А.Богомольца, руководитель проктологического Центра Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Петрович Захараш.
– Украина относится к странам со средним уровнем распространенности колоректального рака, который составляет 36,5 новых случаев в год на 100 тыс. населения, является второй по частоте заболеваемости злокачественной опухолью у мужчин (после бронхолегочного рака) и третьей – у женщин (после бронхолегочного рака и опухолей молочных желез). Ежегодно в Украине выявляется 15-17 тыс. новых случаев колоректального рака.
Следует отметить, что показатели 5-летней выживаемости четко коррелируют со стадиями заболевания. Так, наилучшие результаты получены у больных, перенесших радикальные операции при стадии А (5-летняя выживаемость составляет 80-70%). При стадии В она колеблется от 64 до70%. У больных с поражением околокишечных лимфатических узлов (стадия С1) составляет около 35%, а при вовлечении лимфатических узлов в области места перевязки питающих сосудов (стадия С2) – около 15%. При наличии отдаленных метастазов (стадия D) 5-летняя выживаемость колеблется от 0 до 30%. Необходимо подчеркнуть, что и в этой стадии при резекции или удалении метастатически пораженных органов возможно добиться 5-летней выживаемости, особенно у пациентов с единичными отдаленными метастазами небольших размеров.
Метастазирование колоректального рака происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями. Частота метастазирования в регионарные лимфатические узлы колеблется от 30 до 61%. Не менее чем в 20% наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены. При этом установлена зависимость частоты инвазии от гистологического строения опухоли. В этом плане наиболее неблагоприятны слизистая аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Они быстрее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки.
Успех хирургического лечения в значительной степени определяется предоперационной подготовкой органов и систем больного, особенно толстой кишки, к обширному и травматическому хирургическому вмешательству. Значение предоперационной подготовки особенно ярко проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций. Частота послеоперационных осложнений и летальности после экстренно выполненных вмешательств достигает соответственно 60 и 20%, что в несколько раз превышает соответствующие показатели после операций, которым предшествовала подготовка больных. После плановых вмешательств послеоперационные осложнения наблюдаются у 10-12% больных, а летальность составляет 2-4%.
В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальные составы растворов на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля – фортранс, эндофальк. Лаваж-растворы используют в качестве волемического слабительного за 18-20 ч до операции. При этом пациент самостоятельно принимает до 3 л раствора по 200 мл с интервалом 20-30 мин. Опорожнение кишки происходит путем частых дефекаций. Способ позволяет опорожнить не только толстую, но и тонкую кишку.
Следует учитывать, что у многих больных раком прямой кишки имеются метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения соответствующей корригирующей терапии.

При подготовке к радикальным операциям по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры. В предоперационном периоде антибиотики назначают лишь при наличии клинических проявлений перифокального воспаления.

На сегодняшний день у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия, лазерное воздействие являются лишь вспомогательными. В связи с этим совершенствование способов хирургического лечения, адекватный выбор объема резекции и методики операции, повышение абластичности и антибластичности хирургических вмешательств являются задачами каждого хирурга, онколога, колопроктолога, занимающихся лечением опухолей толстой кишки. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и удаление органа или его части, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс.
Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Если опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу «конец в бок» или «конец в конец».
При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Если происходит метастазирование в лимфатические узлы, то объем резекции расширяется: выполняется субтотальная резекция ободочной кишки.
В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны несколько вариантов операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза.
При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаще выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.
Резекцию ободочной кишки заканчивают формированием толстокишечного анастомоза только при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозирующих отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.
Операции при раке ободочной кишки делят на одно-, дву- и трехмоментные. Одномоментные операции подразумевают радикальное удаление участка кишки с опухолью и восстановление естественного пассажа кишечного содержимого, т.е. формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо удалить злокачественную опухоль без накладывания анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольной (операция Микулича) или одноствольной (операция Гартмана) колостомы.
К формированию на первом этапе только колостомы без удаления опухоли прибегают в исключительных случаях – при значительном местном распространении опухоли или ее абсцедировании с образованием обширного параколического инфильтрата. Такая тактика обусловлена тем, что, как правило, проходит довольно значительное время (в среднем месяц) между первым и вторым этапом, в течение которого может произойти лимфогенное и отдаленное метастазирование.
В настоящее время при местнораспространенном раке ободочной кишки существует общепринятая хирургическая тактика. При прорастании опухоли в соседние органы показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченного органа (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и т.п.). Отдаленные наблюдения показывают, что 5-летняя выживаемость после таких комбинированных резекций довольно высока и достигает 50%.При обнаружении метастазов иногда целесообразно провести операцию в два этапа. На первом этапе удаляют опухоль кишки, а на втором – после дополнительного обследования (компьютерная томография, артериография и др.) и соответствующей подготовки выполняют обширную резекцию.
Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса на 2-5 см, а от верхнего полюса – на 12-15 см. Следовательно, одним из основных факторов, оказывающих влияние на выбор способа операции при раке прямой кишки, является уровень расположения нижнего полюса опухоли.
До последнего времени у больных нижнеампулярным раком независимо от степени распространения опухоли наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства является экстирпация, включающая удаление прямой кишки, заднего прохода, анальных сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке.
В настоящее время в ведущих клиниках мира также выполняется: секторальная резекция прямой кишки и анального сфинктера; трансанальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки с формированием ректоанального анастомоза; типичная брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал; брюшно-анальная резекция прямой кишки с удалением внутреннего сфинктера; моделирование сфинктера из серозно-мышечного слоя низведенной ободочной кишки и формированием колоанального анастомоза с оставлением избытка слизистой; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением ободочной в рану промежности и формированием серезно-мышечной манжетки в области промежностной колостомы; брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием толстокишечного тазового резервуара и созданием гладкомышечной манжетки в области промежностной колостомы; типичная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы на передней брюшной стенке; эвисцерация таза.
Существенно проще решить вопрос о выборе способа оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал. Распространенная точка зрения о том, что наиболее радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация, вряд ли в настоящее время приемлема как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. По нашим данным, более чем у 68% больных раком прямой кишки опухоль располагается вне зоны запирательного аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его сохранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может служить осложнение рака среднеампулярного отдела перифокальным воспалением с образованием абсцессов и свищей в области опухоли.
Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше от края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса – на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитями на атравматичной игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью сшивающих аппаратов. Важно подчеркнуть, что мы, независимо от способа формирования анастомоза, рутинно проверяем его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости. В этом случае выполняют операцию Гартмана, которая заключается в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.
Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки с колостомой, при которой ободочная кишка вместо низведения в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку.
Два последних вида операций применяются в исключительно редких случаях, поскольку в настоящее время наряду с вопросами радикальности придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных раком прямой кишки.

Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяют после лапаротомии и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, которое по точности диагностики превосходит трансабдоминальные способы ультрасонографии.

В последнее десятилетие широкое распространение получили лапароскопические оперативные вмешательства на всех отделах толстой кишки, отличающиеся радикальностью и малой травматичностью. В мире накоплен опыт выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных колоректальным раком. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют резецировать любой отдел толстой кишки. При этом не происходит увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальности по сравнению с типичными «открытыми» оперативными вмешательствами. На этапе освоения лапароскопических технологий, как правило, происходит увеличение продолжительности вмешательств по сравнению с типичными операциями, однако по мере освоения оперативной техники происходит сокращение их длительности.
После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают более легкое течение послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли, уменьшены сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно сокращена продолжительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на ободочной кишке.

Несмотря на то что проблема колоректального рака в Украине становится все более актуальной, системе организации своевременной диагностики этого грозного заболевания в лечебных учреждениях страны уделяется крайне мало внимания. Способствует этому практически полная ликвидация всеобщей диспансеризации населения, отсутствие проведения скрининга предраковых состояний и колоректального рака, сокращение сети проктологических кабинетов и отделений, крайне недостаточная подготовка врачей-колопроктологов и врачей-хирургов, осуществляющих прием больных колопроктологического профиля. Изданный в 2003 г. приказ Министра здравоохранения № 544 не выполняется, игнорируется руководителями большинства органов и учреждений здравоохранения. До сих пор не утверждены разработанные Ассоциацией колопроктологов Украины стандарты оказания специализированной медицинской помощи проктологическим больным. Огромной проблемой остается оказание помощи стомированным больным в обеспечении их калоприемниками и предметами ухода за стомами.

В настоящее время Ассоциацией колопроктологов Украины выпущены методические рекомендации «Скрининг предраковых состояний и рака толстой кишки» (М.П.Захараш, Н.В.Харченко, С.В.Музыка).
Учитывая существенный рост заболеваемости колоректальным раком населения Украины, который сегодня вышел на первое место среди злокачественных опухолей органов желудочно-кишечного тракта, Ассоциацией колопроктологов Украины разрабатывается и будет представлена на рассмотрение Министерству здравоохранения, Кабинету Министров Украины Государственная программа профилактики и лечения колоректального рака, необходимость в которой в нашей стране давно назрела. Только совместными усилиями медицинских работников, органов здравоохранения и других ветвей исполнительной власти страны эти мероприятия могут быть реализованы.

Об основных методах диагностики колоректального рака рассказал начальник отделения эндоскопии и УЗИ-диагностики Центрального клинического госпиталя Военно-медицинского управления СБУ Сергей Валерьевич Музыка.
– Существуют определенные показания для проведения колоноскопии: анемия неясного генеза, повышенная температура тела, необъяснимая потеря веса, локальные симптомы поражения кишечника – выделение крови или слизи во время дефекации, боли в проекции толстой кишки, в промежности, возникновение запоров или поносов.
Показаний может быть очень много, но существует группа больных, которые участвуют в скрининге предраковых состояний и рака толстой кишки. В соответствии с методикой скрининга обследуются люди, имеющие факторы риска развития предраковых состояний или рака толстой кишки. Под этим подразумевают: наследственные факторы риска по нескольким параметрам – наличие в наследственном анамнезе у родственников первой линии рака толстой кишки, наличие наследственных синдромов, проявляющихся неполипозным колоректальным раком, семейный аденоматозный полипоз. Эти пациенты подлежат скрининговой колоноскопии гораздо раньше, чем люди в общей популяции. По данным статистики, при семейном аденоматозном полипозе у большинства пациентов уже к 30 годам развивается колоректальный рак. Естественно, в этом случае наблюдения начинаются с детства, а уже к 20 годам, по западным стандартам, пациентам показана колэктомия, т. е. удаление всей толстой кишки. По результатам многочисленных клинических исследований, проводившихся в ведущих центрах западной Европы, США, Японии, доказано, что в общей популяции, которая не имеет наследственных факторов риска, у пациентов в возрасте 50 лет уже надо проводить колоноскопию.
Таким образом, к нам направляются две группы пациентов. Одна – которые имеют симптомы колоректального рака, и вторая – те, кто подвергаются скринингу.
Развитие колоректального рака – это многошаговый и многостадийный процесс, который по подсчетам ведущих специалистов мира, изучающих генетику, биологию, факторы риска этого процесса, составляет в среднем 10 лет. Это время, за которое из внешне не измененной, здоровой слизистой развивается злокачественная опухоль. Поэтому от этой цифры и отталкиваются специалисты, рекомендуя интервал между скрининговыми колоноскопиями.
Аденоматозные полипы рассматривают как предвестников аденокарциномы, риск развития аденокарциномы возрастает при достижении размеров более 2 см, при ворсинчатых (но не тубулярных) полипах и при отсутствии «ножки». Японские исследователи считают, что плоские аденомы, так называемые вдавленные аденомы, также являются очагами повышенного риска развития рака. Есть определенные эндоскопические признаки рака. Если рак запущен, то это, как правило, опухоль больших размеров, которая инфильтрирует стенки толстой кишки, с явлениями распада и контактно кровоточит.
Иногда на профилактических осмотрах, диспансеризации больных при ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляют метастазы в печени. Нередко источником метастазирования оказывается толстая кишка. Метастазы выявляются также методом обзорной рентгенографии органов грудной клетки. Если возникает вопрос о прорастании в соседние органы, то применяется компьютерная томография.
Радикальное лечение направлено на ликвидацию опухоли и предполагает возможность полного выздоровления либо длительной ремиссии. Паллиативное лечение применяют при невозможности проведения радикальной терапии, оно продлевает жизнь пациента и улучшает ее качество.
В случае выявления полиповидного образования во время колоноскопии окончательный диагноз аденоматозного полипа и/или аденокарциномы ставит патоморфолог по результатам исследования материалов биопсии. При выявлении аденомы пациенту предлагают эндоскопическую полипэктомию. Если полипэктомия прошла успешно и не вызывает сомнений у врача, то пациент приходит на повторную колоноскопию через 6 месяцев, а затем через год. Встречаются так называемые стелющиеся полипы, которые создают технические проблемы для эндоскописта, выполняющего полипэктомию. Эти полипы не имеют ножки, они стелятся по поверхности слизистой оболочки и их полное удаление вызывает трудности, так как повышен риск развития перфорации и кровотечения. После такой полипэктомии часто возникают рецидивы аденомы, поэтому в таких случаях срок контрольной колоноскопии значительно сокращается. Удаление полипов проводится эндоскопически, это совершенно безболезненно для пациента.
Существуют различные специфические и неспецифические онкомаркеры крови в зависимости от локализации опухоли. В отношении колоректального рака в настоящее время эта методика не применяется. Возможно, в будущем эта технология будет развиваться и станет рутинным методом. Сейчас это обследование даже не входит в рекомендации ведущих ассоциаций и Всемирной гастроэнтерологической организации по предупреждению и скринингу колоректального рака.

О принципах профилактики онкопатологии толстого кишечника мы говорили с заведующей кафедрой гастроэнтерологии и диетотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им.П.Л.Шупика, доктором медицинских наук, профессором Натальей Вячеславовной Харченко.
– Росту числа случаев колоректального рака в развитых странах способствуют несколько факторов. С одной стороны – это улучшившаяся диагностика, которая привела к повышению частоты выявления этого заболевания. С другой – это рост новых случаев неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, экологическое неблагополучие и др.
Говоря о колоректальном раке, следует сказать, что огромное значение имеет вопрос предотвращения этого заболевания. Одним из путей профилактики колоректального рака является обязательное лечение воспалительных заболеваний кишечника, таких как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и микроколиты. Любые воспалительные заболевания кишечника, связанные со злоупотреблением антибиотиков, с воздействием токсических веществ, с условиями питания, с особенностями нашей экологии, могут быть причиной развития колоректального рака.
Второй важный момент – это обязательное удаление аденоматозных полипов, наблюдение за этими пациентами. Раньше существовала обязательная процедура ректороманоскопии для всех больных гастроэнтерологических стационаров, а также при профилактических осмотрах. При этом было много случаев выявления полипов, даже удавалось обнаруживать рак прямой и сигмовидной кишки на начальных стадиях. К сожалению, в настоящее время проведение ректороманоскопии у пациентов гастроэнтерологических стационаров необязательно. Я считаю, что это шаг назад в ранней диагностике колоректального рака.
Вовремя проведенное лечение воспалительных процессов с использованием современных качественных препаратов, употребление качественной пищи, включение в рацион продуктов, богатых грубой клетчаткой, что является важной диетологической профилактикой; лечение дисбиозов, т.е. нарушения биоценоза толстой кишки, ее микрофлоры – это главные пути профилактики колоректального рака. Снижение общей иммунной компетентности организма из-за экологии, питания, стрессов и приема антибиотиков приводит к тому, что нарушается нормальный биоценоз кишечника. Надо восстанавливать кишечную флору. Глистная инвазия также может быть причиной воспаления кишечника.
Для постановки правильного диагноза должны быть проведены такие исследования: колоноскопия с прицельной биопсией, ирригоскопия, исследование копрограммы, посев кала на дисбиоз, желательно дважды и в разных лабораториях. Для того чтобы правильно пролечить воспаление в толстой кишке, нужно найти причину, которая его поддерживает. Пациенты с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона – это особая группа больных, нуждающаяся в постоянном лечении, которое проводится в соответствующих гастроэнтерологических и проктологических отделениях.
Над программой профилактики колоректального рака в Украине много работает Ассоциация колопроктологов Украины во главе с профессором М.П.Захарашом.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

06.10.2021 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Ефекти та механізми дії інгаляцій амброксолу (Мукозолван®)* у лікуванні неонатальної пневмонії

Неонатальна пневмонія – серйозна респіраторна інфекція, яка вважається найчастішим інфекційним захворюванням у новонароджених та є значущою причиною смертності. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно в усьому світі діагностують приблизно 156 млн нових випадків неонатальної пневмонії, з яких 95% припадає на країни, що розвиваються (Foote 2012; WHO/UNICEF)….

06.10.2021 Інфекційні захворювання Педіатрія Вплив вакцинації проти грипу на частоту інфікування та тяжкість перебігу COVID-19

Концепція тренованого імунітету, яка полягає у посиленій опірності вродженої імунної системи у відповідь на повторне надходження того самого або іншого (перехресна реакція) збудника, була відома ще задовго до початку пандемії, зумовленої SARS-CoV-2. У цьому напрямі вивчали плейотропні ефекти деяких вакцин та, зокрема, їх здатність зменшувати частоту виникнення респіраторних вірусних інфекцій. Однак нового резонансу феномен тренованого імунітету набув із початком пандемії COVID-19, особливо враховуючи факт відсутності специфічного лікування та профілактики захворювання….

06.10.2021 Педіатрія PRIME Pediatrics 2021

4-6 червня 2021 року в онлайн-форматі відбулася потужна наукова подія цього року – III Конгрес Української академії педіатричних спеціальностей PRIME Pediatrics 2021. …

06.10.2021 Педіатрія Пульмонологія та оториноларингологія Мукоциліарний кліренс і здоров’я дихальних шляхів

Захисна функція дихальних шляхів забезпечується завдяки адекватній роботі мукоциліарної транспортної системи, анатомічним бар’єрам респіраторного тракту та імунологічним механізмам. Слизова оболонка дихальних шляхів – це перша ланка захисту дихальних шляхів від інфекційних агентів, алергенів та інших чужорідних часточок. При гострій респіраторній інфекції, зокрема синуситі та бронхіті, відбувається порушення функції першої лінії захисту дихальних шляхів, що часто потребує медикаментозного лікування. …

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Как радиолог может помочь спланировать хирургический подход

RG • Том 32, номер 6 Нугарет и др. 1799

27. Форстнер Р., Хричак Х., Окчипинти К.А., Пауэлл CB,

Франкель С.Д., Стерн Дж.Л.Рак яичников: стадия

с КТ и МРТ. Радиология 1995; 197

(3): 619–626.

28. Темпани С.М., Цзоу К.Х., Сильверман С.Г., Браун Д.Л.,

Курц А.Б., Макнил Б.Дж. Стадия распространенного рака яичников

: сравнение методов визуализации — отчет

от группы радиологической диагностической онкологии.

Радиология 2000; 215 (3): 761–767.

29. Steinberg JJ, Demopoulos RI, Bigelow B. Оценка

сальника при раке яичников.Gynecol

Oncol 1986; 24 (3): 327–330.

30. Coakley FV, Choi PH, Gougoutas CA, et al. Peri-

тональных метастазов: обнаружение спиральной компьютерной томографией у

пациенток с раком яичников. Радиология 2002; 223

(2): 495–499.

31. de Bree E, Koops W., Kröger R, van Ruth S, Wit-

kamp AJ, Zoetmulder FA. Карциноматоз брюшины

колоректального или аппендикулярного происхождения: корреляция

предоперационной компьютерной томографии с интраоперационными данными и

оценка согласия между наблюдателями.J Surg Oncol

2004; 86 (2): 64–73.

32. Sugarbaker PH. Процедуры перитонэктомии. Surg

Oncol Clin N Am 2003; 12 (3): 703–727, xiii.

33. Sugarbaker PH. Хирургические обязанности в ведении

рака брюшины. J Surg

Oncol 2010; 101 (8): 713–724.

34. Чен С.С., Ли Л. Заболеваемость парааортальными и тазовыми

метастазами в лимфатические узлы в эпителиальной карциноме

яичника. Гинеколь Онкол 1983; 16 (1): 95–100.

35. Tangjitgamol S, Manusirivithaya S, Sheanakul C,

et al. Можем ли мы полагаться на размер лимфатического узла

при определении метастазов в лимфоузлы карциномы яичника

ном? Int J Gynecol Cancer 2003; 13 (3): 297–302.

36. du Bois A, Reuss A, Pujade-Lauraine E, Harter P,

Ray-Coquard I, Pf sterer J. Роль хирургического вмешательства —

выступают в качестве прогностического фактора в распространенном эпителиальном эпителии

Рак яичников: комбинированный исследовательский анализ

из 3 проспективно рандомизированных многоцентровых исследований фазы 3

исследований — Arbeitsgemeinschaft Gynaekolo-

gische Onkologie Studiengruppe Ovarialkarzinom

(AGO-OVAR) и Ethereum

исследований рака Ovaire

(GINECO).Рак 2009; 115 (6): 1234–1244.

37. Ricke J, Sehouli J, Hach C, Hänninen EL, Lichte-

negger W., Felix R. Проспективная оценка МРТ с усилением

траст-усилением при изображении перитонеального

распространения в первичных или рецидивирующих яичниках рак. Eur

Radiol 2003; 13 (5): 943–949.

38. Колев В., Миронов С., Миронов О. и др. Прогностическое значение

наддиафрагмальной лимфаденопы-

Ти идентифицировано на предоперационной компьютерной томографии

phy-сканирование у пациентов, перенесших первичную циторефракцию

при распространенном эпителиальном раке яичников.Int

J Gynecol Cancer 2010; 20 (6): 979–984.

39. Холлоуэй Б.Дж., Гор М.Э., А’Херн Р.П., Парсонс С. Значение

увеличения паракардиальных лимфатических узлов

при раке яичников. Clin Radiol 1997; 52 (9): 692–697.

40. Акин О., Сала Е., Московиц С.С. и др. Перипеченочные

метастазы рака яичников: чувствительность и

специфичность КТ для обнаружения метастазов

с инвазией паренхимы печени и без нее.

Радиология 2008; 248 (2): 511–517.

41. Дворецкий П.М., Ричардс К.А., Анхель С., Рабиновиц

Л., Бичем Дж. Б., Бонфлио Т.А. Время выживания, вызывает

смертей и заболеваемость, связанную с опухолью / лечением,

у 100 женщин с раком яичников. Хум Патол

1988; 19 (11): 1273–1279.

42. Дворецкий П.М., Ричардс К.А., Анхель С. и др. Dis-

Распространение заболевания при вскрытии у 100 женщин с

раком яичников. Хум Патол 1988; 19 (1): 57–63.

43. Dromain C, Leboulleux S, Auperin A, et al. Стадия

карциноматоза брюшины: усиленная КТ по сравнению с

ПЭТ / КТ. Визуализация брюшной полости 2008; 33 (1): 87–93.

44. Low RN, Semelka RC, Worawattanakul S, Alzate

GD. Внепеченочная абдоминальная визуализация у пациентов

со злокачественными новообразованиями: сравнение МРТ и спиральной компьютерной томографии

у 164 пациентов. J Magn Reson Imaging

2000; 12 (2): 269–277.

45. Форстнер Р., Сала Е., Кинкель К., Спенсер Дж. А.; Европейское

Общество урогенитальной радиологии.Рекомендации ESUR:

Определение стадии рака яичников и последующее наблюдение. Eur Radiol

2010; 20 (12): 2773–2780.

46. Brun JL, Rouzier R, Selle F, Houry S, Uzan S, Da-

raï E. Неоадъювантная химиотерапия или первичное хирургическое вмешательство

гери при раке яичников III / IV стадии:

диагностической лапароскопии. BMC Рак 2009; 9: 171.

47. Руттен М.Дж., Гааренструм К.Н., Ван Горп Т. и др.

Лапароскопия для прогнозирования результата первичной цито-

редуктивной хирургии при распространенном раке яичников pa-

tients (LapOvCa-испытание): многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование

.BMC Рак 2012; 12 (1): 31.

48. Fagotti A, Fanfani F, Vizzielli G, et al. Следует ли включить лапароскопию

в обследование

пациенток с раком яичников, пытающихся выполнить интервальную операцию по удалению опухоли? Гинеколь Онкол 2010; 116 (1): 72–77.

49. Javitt MC. Критерии соответствия ACR для определения стадии

и последующего наблюдения за раком яичников. Дж. Ам Колл Радиол

2007; 4 (9): 586–589.

50. Low RN, Semelka RC, Worawattanakul S, Alzate

GD, Sigeti JS.Внепеченочная визуализация брюшной полости

у пациентов со злокачественными новообразованиями: сравнение визуализации MR

и спиральной компьютерной томографии с последующей корреляцией хирургической

. Радиология 1999; 210 (3): 625–632.

51. Кириази С., Коллинз Д. Д., Морган В. А., Джайлз С. Л., деСуза

Нью-Мексико. Диффузионно-взвешенная визуализация перитонеальной болезни

для неинвазивного определения стадии рака яичников

на поздней стадии. RadioGraphics 2010; 30 (5): 1269–1285.

52. Bozkurt M, Doganay S, Kantarci M, et al.Сравнение

изображений опухоли брюшины с использованием обычных

МРТ и диффузионно-взвешенных изображений MR

с различными значениями b. Eur J Radiol 2011;

80 (2): 224–228.

53. Фуничелли Л., Траваини Л.Л., Ландони Ф., Трифиро Г.,

Бонелло Л., Белломи М. Карциноматоз брюшины

от рака яичников: роль КТ и [¹⁸F] FDG-

ПЭТ / КТ. Визуализация брюшной полости 2010; 35 (6): 701–707.

54. Гу П, Пан Л.Л., Ву С.К., Сунь Л., Хуанг Г.CA 125,

Только ПЭТ, ПЭТ-КТ, КТ и МРТ в диагностике

рецидивирующей карциномы яичников: систематический обзор и метаанализ

. Eur J Radiol 2009; 71 (1): 164–174.

55. Йошида Ю., Курокава Т., Кавахара К. и др.

психических преимуществ ФДГ позитронно-эмиссионного томографии

рафии по сравнению с одной только КТ для предоперационной стадии

рака яичников. AJR Am J Roentgenol 2004; 182

(1): 227–233.

56. Растин Дж. Дж., Нелстроп А. Э., МакКлин П. и др.Определение реакции карциномы яичников на начальную химиотерапию

в соответствии с сывороткой CA 125. J Clin Oncol

1996; 14 (5): 1545–1551.

57. Tuxen MK, Sölétormos G, Dombernowsky P. Tumor

маркеров в ведении пациентов с раком яичников

. Лечение рака Ред. 1995; 21 (3): 215–245.

Брыжейка — обзор | Темы ScienceDirect

НОРМАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ

Брыжейка в основном состоит из фибро-жировой ткани, которая окружает сосудистые и лимфатические структуры, снабжающие кишечник.У большинства пациентов на КТ имеется достаточное количество мезентериального жира для выявления брыжейки тонкой кишки, поперечной ободочной кишки и сигмовидной ободочной кишки. Мезентериальный жир имеет наибольшую плотность жира в других местах и составляет от −100 до −160 единиц Хаунсфилда (HU). ¹

Брыжейка — это перитонеальная складка, которая идет от задней части брюшины и приостанавливает петли кишечника. Брыжейку можно разделить в зависимости от того, приостанавливает ли она тонкую или толстую кишку. Брыжейка тонкой кишки располагается в брюшной полости наискось и простирается от связки Трейца в левом верхнем квадранте до терминального отдела подвздошной кишки и илеоцекального клапана в правом нижнем квадранте.

Большой сальник является продолжением дорсального мезогастрия снизу от большой кривизны желудка. Он проходит снизу и удваивается назад кпереди от поперечной ободочной кишки, а затем продолжается кзади как поперечный мезоколон. Нисходящая и восходящая части большого сальника обычно сливаются, образуя четырехслойную сосудистую перитонеальную складку (рис. 113-1). Большой сальник обычно поражается при карциноматозе брюшины.

Брюшная полость делится преимущественно поперечной ободочной кишкой на супрамезоболочечный и инфрамезоболочечный отделы.Поперечная ободочная кишка состоит из двух сросшихся слоев брюшины, которые подвешивают поперечную ободочную кишку. ² Корень поперечной ободочной кишки проходит через вторую часть двенадцатиперстной кишки и головку, тело и хвост поджелудочной железы. Плоскость поперечной ободочной кишки можно определить по сосудам средней толстой кишки. Складки брюшины в надмезоболочечном отделе состоят из серповидной, коронарной, желудочно-печеночной, гепатодуоденальной, большого сальника, желудочно-селезеночной, селезеночной и диафрагмальной связок.Серповидная связка разделяет поддиафрагмальное пространство на правое и левое поддиафрагмальные пространства. Диафрагмально-ободочная связка простирается от изгиба селезенки до диафрагмы и ограничивает краниальную протяженность левого параколического желоба. Инфрамезооболочечный отдел подразделяется брыжейкой тонкой кишки на правую и большую левую части, проходящие глубоко в таз. Левое подмезнооболочечное пространство ограничено в левой нижней части таза сигмовидной ободочной кишкой. Все связки брюшной полости состоят из сросшихся перитонеальных слоев, охватывающих сосуды, лимфатические сосуды и ареолярную ткань.Они образуют подбрюшинное пространство , которое представляет собой непрерывное потенциальное пространство, которое соединяет внутрибрюшинный отсек с забрюшинным отсеком. Подбрюшинное пространство также распространяется на твердые внутренние органы. Любой болезненный процесс, затрагивающий подбрюшинное пространство, может распространяться двунаправленно, затрагивая перитонеальный компартмент или забрюшинное пространство, а также могут поражать органы брюшной полости.

Обнаружение метастазов в брюшину | Визуализация рака

Метастазы распространяются по брюшине четырьмя способами:

непосредственно вдоль связок брюшины, брыжейки и сальника до несмежных структур;
посев внутрибрюшинный через ток асцитической жидкости;
лимфатическое расширение;
эмболическое гематогенное распространение [12].

Прямое распространение

Прямая инвазия первичных опухолей в несмежные органы происходит вдоль перитонеальных отражений (рис. 1b). Это включает:

Восемь связок — правая и левая венечная, серповидная, гепатодуоденальная, двенадцатиперстная, желудочно-пленочная, селезеночная и диафрагмально-ободочная связки;
Четыре брыжейки — брыжейка тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, сигмовидная мезо-ободочная кишка и мезоаппендикс;
Два сальника — малый и большой сальник [12, 13].Распространение вдоль этих перитонеальных отражений обычно наблюдается при злокачественных новообразованиях желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и яичников.

Внешний вид КТ

Карцинома желудка часто распространяется непосредственно в левую долю печени через малый сальник, проходя между малой кривизной желудка и печенью (рис. 2а) [14]. КТ показывает потерю жировой прослойки между этими двумя органами [15]. Прямое распространение опухолей забрюшинного пространства, таких как рак поджелудочной железы, в печень может происходить по печеночно-двенадцатиперстной связке, которая представляет собой свободный край малого сальника, идущий от места соединения первой и второй частей двенадцатиперстной кишки до ворот печени. [16, 17].Злокачественные новообразования желчевыводящих путей и печени также могут распространяться в обратном направлении на желудок и поджелудочную железу через малый сальник и печеночно-дуоденальные связки. На КТ эти образования часто гиперваскулярны и могут иметь низкое центральное ослабление из-за центрального некроза [18, 19].

Рисунок 2

Прямое распространение метастатических отложений в малом сальнике / поперечной ободочной кишке. (а) Осевая постконтрастная компьютерная томография 59-летнего мужчины с раком желудка, показывающая распространение рака желудка на меньшую часть сальника.(b) Осевая постконтрастная компьютерная томография у 45-летней женщины с карциномой тела поджелудочной железы с метастатическим распространением в поперечной ободочной кишке, вызывающим непроходимость кишечника.

Новообразования толстой кишки, желудка и поджелудочной железы часто используют поперечный мезоколон и большой сальник в качестве каналов для распространения (рис. 2b). Прямая инвазия хорошо демонстрируется на КТ в виде повышенной плотности или дискретных масс мягких тканей в жировой ткани поперечной ободочной кишки. Правый край поперечной ободочной кишки утолщен как двенадцатиперстно-ободочная связка, обеспечивающая прямой путь распространения рака толстой кишки от изгиба печени до двенадцатиперстной кишки [20.21].

Большой сальник проходит от большого изгиба желудка и приостанавливает поперечную ободочную кишку. На КТ раннее вовлечение большого сальника приводит к увеличению плотности жира, прилегающего к первичному новообразованию (рис. 3а). Впоследствии можно увидеть массы, прилегающие к первичному новообразованию, распространяющиеся в большой сальник, вызывая «спекание сальника», которое отделяет толстую кишку от передней брюшной стенки (рис. 3b,). Распространение метастазов по левому краю большого сальника резко прекращается у диафрагмально-ободочной связки, идущей от изгиба селезенки до диафрагмы.Он отмечает точку, в которой поперечная брыжеечная кишка становится внебрюшинной нисходящей ободочной кишкой.

Рисунок 3

Метастатические отложения в большом сальнике. (a) Постконтрастная аксиальная компьютерная томография у 49-летней женщины с карциномой яичника, показывающей несколько узловатых, плохо очерченных образований в большом сальнике перед толстой кишкой. Обратите внимание также на асцит. (b) Осевая постконтрастная компьютерная томография у 66-летней женщины с аденокарциномой кишечника, показывающая объемный, «похожий на лепешку», увеличивающийся сальник.(c) Осевая постконтрастная компьютерная томография у 65-летнего пациента мужского пола с карциномой почек, показывающая заметно увеличивающиеся отложения в большом сальнике, окруженные асцитом. Обратите внимание также на увеличение серозных отложений на поверхности кишечника.

В левом верхнем квадранте желудочно-селезеночная связка, продолжающаяся большим сальником, проходит от большого изгиба желудка до селезенки. Он может быть связан с раком желудка за счет экстрамурального распространения и объясняет связь абсцесса селезенки с этой опухолью, часто наблюдаемую на КТ [22].

Прямое поражение брыжейки тонкой кишки обычно наблюдается при карциноиде (рис. 4), лимфоме, метастазах поджелудочной железы, молочной железы и толстой кишки. Распространение из забрюшинного пространства через подбрюшинное пространство в тонкую кишку часто наблюдается при лимфоме. На КТ это вызывает утолщение мягких тканей в мезентериальном жире, периваскулярную оболочку и фиксацию кишечника.

Рисунок 4

Брыжеечные отложения в тонкой кишке. Постконтрастная аксиальная компьютерная томография у 28-летней женщины с карциноидной опухолью терминального отдела подвздошной кишки.Обратите внимание на брыжеечную массу в основании брыжейки тонкой кишки и линейные мягкие ткани, скрученные и скрученные в мезентериальном жире тонкой кишки.

Внутрибрюшинный посев

Внутрибрюшинная жидкость постоянно циркулирует по брюшной полости под действием силы тяжести и отрицательного внутрибрюшного давления, создаваемого под диафрагмой во время дыхания. Это делает возможным транскеломное распространение злокачественных клеток. Их отложение, фиксация и рост поощряются в определенных местах из-за относительного застоя асцитической жидкости [23].

Наиболее распространенные опухоли, распространяющиеся таким образом, включают рак яичников у женщин и злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта у мужчин, особенно рак желудка, толстой кишки и поджелудочной железы.

Участки, наиболее часто поражаемые перитонеальным посевом (рис. 1а):

таз, особенно сумка Дугласа;
правый нижний квадрант у нижнего перехода брыжейки тонкой кишки;
верхний аспект сигмовидной кишки;
правый параколический желоб [23].Распространение отложений на правое подпеченочное и поддиафрагмальное пространство также часто наблюдается, особенно при раке яичников. Почти 90% пациентов с раком яичников имеют перитонеальные имплантаты при вскрытии, а у 60–70% имеется асцит [24, 25].

КТ выступлений . На КТ засеянные метастазы выглядят как узелковые или бляшкообразные образования мягких тканей в сочетании с асцитом. Внутрибрюшинные отложения размером до 5 мм могут быть идентифицированы даже при наличии небольшого количества асцита [26–28].Округлые или овальные отложения низкой плотности на поверхности печени часто видны на КТ при раке яичников (рис. 5а) [29]. Обычно они имеют диаметр 0,5–1 см, располагаются на дорсомедиальной и дорсолатеральной частях правой доли печени и часто связаны с отложениями в сумке Морисона (рис. 5а). Предполагается, что эти отложения проникают в капсулу печени после их отложения на поверхности печени. Париетальная брюшина может быть вовлечена диффузно, вызывая гладкое или узловое утолщение (рис.5а) на КТ, которая часто усиливается (рис. 5в) [30]. Кальцификация брюшины также часто наблюдается на КТ при серозной цистаденокарциноме яичника (рис. 5b), карциноидной опухоли и редко при карциноме желудка [31–33].

Рисунок 5

Внутрибрюшинное засеивание перитонеальных метастазов. (а) Осевая постконтрастная компьютерная томография у 49-летней женщины с карциномой яичника, демонстрирующей узловое париетальное утолщение брюшины в сочетании с отложением в сумке Морисона и асцитом.(b) Осевая компьютерная томография у 66-летней женщины с карциномой яичника, показывающая кальцифицированные перитонеальные метастазы. (c) Осевая постконтрастная компьютерная томография у того же пациента, что и на рис. 3A. Обратите внимание на клипы из предыдущей операции на почках. Множественные увеличивающие перитонеальные метастазы отмечаются асцитом. Обратите внимание также на увеличение отложений в большом сальнике.

Характерный вид КТ дает pseudomyxoma peritonei , возникающая в результате разрыва муцинозной цистаденокарциномы или цистаденомы яичника или аппендикса (рис.6а, б). Желатиновая природа отложений создает мантию из материала низкой плотности на поверхности печени, вызывая зубчатость ее края в сочетании с кистозными скоплениями брюшины (рис. 6а). Стенки кистозных скоплений могут содержать обызвествление. Давление гелеобразного материала предотвращает всплытие петель кишечника к передней брюшной стенке, что может быть полезным признаком дифференциации псевдомиксомы брюшины от асцита (рис. 6b) [34].

Рисунок 6

Псевдомиксома брюшины при муцинозной цистаденокарциноме аппендикса у 44-летней женщины. (а) Осевые постконтрастные КТ-снимки, показывающие отложения низкой плотности, образующие гребешки по краю печени. (b) Давление гелеобразного материала предотвращает всплытие петель кишечника к передней брюшной стенке.

Брыжейка тонкой кишки и большой сальник часто поражаются внутрибрюшинным посевом метастазов. На КТ описаны четыре модели вовлечения: круглые образования, «лепешки» (рис.3b), плохо определенные массы и звездные массы [35].

Нерегулярные, похожие на лепешки образования чаще всего наблюдаются при раке яичников [36]. Плотно кальцинированный сальниковый «пирог» был зарегистрирован при метастатической серозной цистаденокарциноме [37]. Звездчатый узор брыжеечной или сальниковой массы наблюдается при раке поджелудочной железы, толстой кишки и молочной железы и является результатом диффузной инфильтрации, вызывающей утолщение и жесткость периваскулярных пучков. Широко распространенные перитонеальные метастазы, включая инфильтрацию сальника, являются редким следствием злокачественных новообразований забрюшинного пространства, таких как почечно-клеточная карцинома (рис.3в, 5в) [38].

Метастатические отложения в яичники первичных опухолей желудка или толстой кишки в сочетании с асцитом и другими перитонеальными отложениями являются хорошо известными явлениями. Предполагается, что эти опухоли, известные как опухоли « Крукенберга », являются следствием транскеломного распространения и четко визуализируются на КТ [39].

Лимфатические метастазы

Лимфатические метастазы играют незначительную роль во внутрибрюшинном распространении метастатической карциномы, но очень важны в распространении лимфомы на брыжеечные лимфатические узлы.Почти 50% пациентов с неходжкинской лимфомой будут иметь брыжеечные узлы при поступлении, по сравнению только с 5% пациентов с болезнью Ходжкина [40]. На КТ вовлечение брыжеечных лимфатических узлов в лимфому приводит к образованию круглых или овальных масс в мезентериальном жире, которые могут смещать соседние петли кишечника [35]. Большие скопления лимфатических узлов могут окружать верхнюю брыжеечную артерию и вену на КТ и демонстрировать так называемый «сэндвич-знак» (рис. 7), когда лимфоматозные брыжеечные образования отделены от забрюшинной лимфаденопатии неповрежденной передней околопочечной жировой плоскостью [35, 41]. ].

Рисунок 7

Лимфатические метастазы. Пациент 45 лет с неходжкинской лимфомой, демонстрирующий характерный «сэндвич-признак» поражения мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов.

Эмболические метастазы

Брюшная полость является обычным местом для гематогенных метастазов как внутрибрюшных, так и экстраабдоминальных первичных опухолей. Эмболы опухоли распространяются через брыжеечные артерии и откладываются на антимезентериальной границе кишечника в мельчайших артериальных ветвях, где они превращаются в узлы стенок.

Самыми распространенными опухолями, которые эмболически метастазируют в кишечник и перитонеальные отражения, являются меланома, рак груди и легких. Эти метастазы часто возникают через несколько лет после лечения первичного новообразования. Иногда непроходимость кишечника или инвагинация, как следствие эмболических метастазов, могут быть первым проявлением скрытого злокачественного новообразования.

КТ выступлений . На КТ эмболические метастазы могут вызывать утолщение серозной поверхности кишечника, которое часто асимметрично и связано с непроходимостью кишечника (рис.8а) [42]. Они также могут выглядеть как четко определенные круглые образования в брюшной полости (рис. 8b). Эмболические метастазы рака молочной железы в желудок вызывают заметное утолщение стенки желудка с почти полной облитерацией просвета, что неотличимо от первичной ширрозной карциномы желудка или лимфомы [43].

Рисунок 8

Эмболические метастазы. (а) Постконтрастная аксиальная компьютерная томография 60-летнего мужчины со злокачественной меланомой, показывающая четко выраженные эмболические серозные отложения, вызывающие непроходимость тонкой кишки.(b) Осевая компьютерная томография 40-летнего мужчины с лейомиосаркомой забрюшинного пространства, показывающая множественные четко определенные образования мягких тканей, прилегающих к кишечнику в мезентериальном жире.

Патологическая оценка периколонических опухолевых отложений при распространенной карциноме толстой кишки: значимость для прогноза и стадирования опухоли

Мы провели это исследование для изучения клинико-патологических последствий различных метастатических явлений, которые обычно встречаются при рутинном гистопатологическом исследовании периколонического жира на поздних стадиях. стадия аденокарциномы толстой кишки.

Что касается промежуточной системы TNM, мы обратили внимание на особенности, которые рассматривались по-разному в последующих изданиях (пятом и шестом), такие как отложения периколонической опухоли или не принимались во внимание, такие как экстракапсулярное распространение опухоли.

Принятая в настоящее время система определения стадии TNM для колоректальной аденокарциномы основана в основном на оценке анатомической протяженности заболевания на момент постановки диагноза, хотя одной из ее основных целей является предоставление прогностических показаний для наилучшего лечения пациентов.⁴ До половины пациентов с рецидивом местно-распространенного колоректального рака, ^{25, 26} в основном в течение первых 3 лет наблюдения. ²⁷ Таким образом, прогностическая гетерогенность колоректального рака III стадии ²⁸ была решена путем разделения пациентов на три подэтапа (IIIA – IIIC) с принятием критериев, основанных на глубине поражения кишечной стенки и количестве метастатических лимфатических узлов. . ² Отсутствие дополнительных функций, однако, может быть причиной значительных прогностических различий между пациентами из одной и той же категории риска.В этом отношении объем поражения метастатических лимфатических узлов не является независимым прогностическим показателем при колоректальном раке, ⁵, и роль экстракапсулярного распространения опухоли все еще требует дальнейшего подтверждения. ⁶ Что касается сосудистой инвазии, до сих пор неясно, являются ли различные типы сосудистой инвазии (лимфатической или венозной) прогностически значимыми как независимые факторы ¹⁰ или может ли сосудистая инвазия как таковая иметь клиническое значение для определения стадии опухоли .Сосудистая инвазия, однако, играет ключевую роль в отчете о патологии колоректального рака, и это исследование было специально направлено на рассмотрение различных последствий различных типов сосудистой инвазии и на переоценку роли экстракапсулярного распространения опухоли.

Одна из самых сложных задач в оценке клинических последствий периколонических опухолевых отложений при колоректальном раке, распространенность которого колеблется от 6 до 64% в мезоректуме, ¹⁹ вытекает из наблюдения, что эти узловые поражения часто смешивались с другими типы венозной ^{14, 16, 18, 19} или лимфатической инвазии, ^{18, 19} метастазов в лимфатические узлы, ¹⁹ инфильтрации нерва ^{11, 12, 14, 16, 18, 19} или иной неуказанной инфильтрации перивисцеральный жир, ^{14, 16, 18}, что затрудняет сравнение данных из разных исследований.Как указано в последней классификации TNM, именно форма периколонических опухолевых отложений стала уникальным диагностическим ключом, но этого недостаточно для последовательного различения различных типов опухолевого поражения перивисцерального жира, поэтому мы полагались на дополнительные и более строгие гистологические критерии, включая толщину и расположение коллагеновых волокон на периферии узелков, наличие неорганизованной лимфоидной ткани и наличие некроза или фиброзных перегородок внутри узелков.

Среди различных типов периколонических опухолевых отложений нас особенно озадачили опухолевые узелки, окруженные лимфоцитами, которые мы обнаружили в 11% опухолей стадии III и 14% опухолей стадии IV, в отличие от периколонических опухолевых отложений без лимфоцитов, которые мы наблюдали в 28 случаях. % опухолей III стадии и 55% опухолей IV стадии. Поскольку лимфатическую инвазию называют либо инвазией тонкостенных сосудов в стенке толстой кишки ⁸, либо вовлечением афферентных лимфатических сосудов в регионарные лимфатические узлы, ¹⁰, мы четко разделяли периколонические опухолевые отложения с лимфоцитами (но не обнаруживали остаточные признаки настоящих лимфатических узлов, такие как фиброзная капсула ¹²) от обычной лимфатической инвазии (Рисунок 2).Мы предположили, что эти периколонические опухолевые отложения с лимфоцитами могут представлять собой либо иммунную реакцию на клетки аденокарциномы (как наблюдается на самых глубоких инвазивных краях первичных опухолей ²⁹), либо « изменения, связанные с инвазией сосудов » (как описано в других типах аденокарциномы ³⁰) или de novo образовали третичную лимфоидную ткань, которая способна способствовать метастатическому распространению опухоли. ³¹

Насколько нам известно, мы первые документально подтвердили, что отложения периколонической опухоли в лимфоцитах связаны с более коротким временем выживания как в одномерном, так и в многомерном анализах (таблицы 2 и 3, модель 1), и что они больше всего вероятно, представляют собой специфический образец лимфатической инвазии из-за их значительной корреляции с возникновением и степенью метастазов в лимфатические узлы и с возникновением лимфатической инвазии (Таблица 1).Напротив, отложения периколонической опухоли без лимфоцитов не были связаны с поражением лимфатических узлов и могли указывать на связь с другими типами метастатизации, наиболее вероятно происходящими через венозные сосуды. С этой точки зрения мы не были удивлены тем, что почти не было пациентов с обоими поражениями и что возникновение периколонических опухолевых отложений без лимфоцитов постоянно увеличивалось с увеличением стадии опухоли (IIIA – IV), аналогично тому, что обнаруживается при экстрамуральной венозной инвазии. (Рисунок 4).

Неожиданным открытием было аналогичное распределение периколонических опухолевых отложений без лимфоцитов в опухолях независимо от возникновения сосудистой инвазии (Таблица 1), что позволяет предположить, что эти поражения не являются следствием широко распространенной эмболизации сосудов, но могут быть de novo , отчетливый паттерн деструктивной, метастатической инвазии с вовлечением сосудистых и периваскулярных структур. ^{11, 12} Что касается расположения периколонических опухолевых отложений, наши результаты показывают, что они чаще всего встречаются между метастатическими лимфатическими узлами, но клинические последствия периколонических опухолевых отложений, лежащих близко к первичным опухолям, аналогичны таковым для отдаленных узелков (рис. 8).

Что касается размера и количества узелков, обе характеристики повлияли на ОС и DFS в одномерном анализе (Таблица 2 и Рисунок 8). Однако только количество периколонических опухолевых отложений (два или более) и отсутствие лимфоцитов оказались независимыми факторами в многофакторном анализе (таблица 3, модель 2).

Текущая классификация TNM гласит, что сосудистая (венозная) инвазия должна рассматриваться среди тех качественных характеристик, связанных с рТ, которые способны предсказать плохой прогноз, но не могут повлиять на стадию.^{9, 10} Совсем недавно было выдвинуто предложение включить венозную инвазию в число факторов, влияющих на стадию колоректального рака, ^{32, 33, 34}, подобных опухолям почек, печени и яичек. ⁴

В литературе существуют противоречивые данные об общей прогностической роли венозной инвазии, ^{7, 10}, распространенность которой колеблется от 10% до 90% образцов колоректального рака. ²⁰ Это, скорее всего, связано с разными критериями, используемыми для его идентификации, или с другим отбором пациентов.В некоторых исследованиях, например, не делалось различий между венозными и лимфатическими сосудами, ^{7, 10} между интрамуральной венозной инвазией и заочной венозной инвазией или локализацией первичных сосудов в толстой и прямой кишке. ³⁵ В связи с этим, в серии исследований сосудистой инвазии с определением типа сосудистой инвазии (интрамуральная против заочная) было обнаружено, что заочный тип наиболее предсказуем для выживаемости. ^{22, 36} Более того, среди трех моделей сосудистой инвазии («наполнение», «плавание» и «окклюзия»), ²¹ последний тип с фибровоспалительной реакцией может даже защищать от последующего рецидива заболевания, уменьшая вероятность отдаленных метастазов ²¹ и, как было показано, связана с лучшей ОС.²²

Поскольку мы не наблюдали какой-либо независимой взаимосвязи между различными типами сосудистой инвазии и выживаемости в сочетании с периколоническими опухолевыми отложениями (таблица 3), мы заключаем, что периколонические опухолевые отложения могут фактически представлять отдельный и более структурированный тип внесосудистая инвазия вены (намного более эффективная, чем простая эмболизация опухолевыми клетками ³⁷), и что их возникновение должно быть отделено от других типов сосудистой инвазии в отчете о патологии.Отложения периколонической опухоли без лимфоцитов могут представлять собой форму транзитных метастазов карцином толстой кишки, которые стоит классифицировать как pM1 в силу их значительного влияния на прогноз пациентов, а не простой сосудистой (венозной) инвазии среди связанных с pT «необязательных дескрипторов». ⁴, как ранее было предложено Гольдштейном. ¹²

В заключение, наше исследование подчеркивает различную патобиологическую значимость и различный прогностический вес периколонических опухолевых отложений по отношению к другим типам сосудистой инвазии при распространенном раке толстой кишки.В анализе, ограниченном раком толстой кишки III стадии, прогностическая ценность экстралимфонодального капсульного распространения имела пограничное значение как независимый прогностический фактор; поэтому для изучения этого вопроса необходимы дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов с местнораспространенным заболеванием.

KoreaMed Synapse

Эта статья цитируется в других статьях в ScienceCentral.

Аннотация

Воспалительная псевдоопухоль может развиваться в любой части тела человека.Это одно из наиболее важных новообразований, имитирующих опухоль, которое требует дифференциальной диагностики. Существуют различные причины воспалительного псевдоопухоли, одна из которых — инфекция и вызванное ею воспаление. Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) часто вызывают перигепатит, который называется синдромом Фитца-Хью-Кертиса. При синдроме Фитц-Хью-Кертиса бактерии распространяются вдоль правого параколического желоба, вызывая воспаление поверхности брюшины в правом верхнем квадранте и правой доле печени. У нас был случай ВЗОМТ с сопутствующей воспалительной псевдоопухолью в печени и правом сальнике.Этот случай идентично коррелирует с известным путем внутрибрюшинного распространения, участвующим в синдроме Фитц-Хью-Кертиса, и поэтому мы представляем этот отчет.

Ключевые слова: Воспалительный псевдоопухоль, воспалительное заболевание органов малого таза, синдром Фитц-Хью-Кертиса

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительная псевдоопухоль была впервые обнаружена в легком и описана Бруном в 1939 году. Она была названа так Умикером и Айверсоном в 1954 году из-за ее тенденции клинически и радиологически имитировать злокачественный процесс (1).Воспалительная псевдоопухоль обычно поражает легкие и орбиту, но может возникать практически в любом месте тела (2). Воспалительные псевдоопухоли были зарегистрированы в различных частях брюшной полости, включая печень. Воспалительная псевдоопухоль брюшной полости должна быть включена в дифференциальную диагностику любого образования мягких тканей в брюшной полости и внутренних органах (1). Существуют различные причины воспалительной псевдоопухоли, включая вторичную инфекцию (2). Перигепатит определяется как воспаление перитонеальной капсулы печени и классически описывается как связанный с воспалительным заболеванием органов малого таза (PID) (так называемый синдром Фитца-Хью-Кертиса).Считается, что синдром Фитц-Хью-Кертиса является результатом перитонеального распространения инфекции из полости малого таза (3).

Мы сообщаем о случае воспалительной псевдоопухоли печени и сальника, вызванной ВЗОМТ, который демонстрирует механизм внутрибрюшинного распространения при синдроме Фитц-Хью-Кертиса.

ОТЧЕТ О ДЕЛУ

Женщина 47 лет поступила в нашу больницу с болью в животе справа. Физикальное обследование показало болезненный живот и небольшую ригидность в правом верхнем и нижнем квадрантах.Температура тела составила 38,5 ℃.

Лабораторные данные параметров функции печени, таких как аспартатаминотрансфераза (12 МЕ / л, нормальный диапазон: 12-35 МЕ / л), аланинаминотрансфераза (12 МЕ / л, нормальный диапазон: 7-35 МЕ / л), общий билирубин (0,15 мг / дл, нормальный диапазон: 0,1-1,2 мг / дл) были в пределах нормы. Скорость оседания эритроцитов (37 мм / час, нормальный диапазон: 0-20 мм / час) и С-реактивный белок (CRP, 8,57 мг / дл, нормальный диапазон: 0,0-0,5 мг / дл) были повышены при лейкоцитозе [лейкоциты (WBC) количество 14220 / мм ³, нормальный диапазон: 4400-11000 / мм ³].

На ультразвуковом изображении брюшной полости гипоэхогенное образование размером 4 см было обнаружено в правом параколическом желобе (рис. 1А). Кроме того, наблюдалось гетерогенное гипоэхогенное поражение в сегменте № 6 печени (рис. 1B). Выявлены двусторонние тубо-яичниковые абсцессы с более тяжелым поражением левой стороны. При серийной компьютерной томографии брюшной полости (мультидетекторная компьютерная томография, SOMATOM Sensation 64, Siemens Healthcare, Форххайм, Германия), двусторонние тубо-яичниковые абсцессы с ВЗОМТ (рис. 2А), хорошо выраженное образование в правом параколическом желобе (рис.2B), и было отмечено гетерогенно усиленное поражение в сегменте печени # 6 с капсульной ретракцией и усилением (рис. 2C) [параметры КТ: 120 кВп, 160 мАс, коллимация 64 × 0,6 мм (с летящим по оси z фокусным пятном) и толщина среза 5 мм. Протокол: изображения были получены в преконтрастной, артериальной, портальной и отсроченной фазах. Изображение предконтрастной фазы было получено при начальном сканировании. Затем вводили 1,5 мл контрастного вещества на кг посредством внутривенной болюсной инъекции. Путем отслеживания болюса изображение артериальной фазы было получено, когда значение единицы Хаунсфилда (HU) в брюшной аорте превышало 100 HU.Изображение портальной фазы было получено через 50 секунд после отслеживания болюса, а изображение отсроченной фазы было получено через 160 секунд после отслеживания болюса. Время сканирования для каждой фазы составляло 6 секунд]. При КТ-сканировании с позитронно-эмиссионной томографией интенсивно повышенное поглощение фтордезоксиглюкозы было отмечено при двусторонних тубо-яичниковых абсцессах [максимальное стандартизованное значение поглощения (SUVmax): 8,16], правой массе сальника (SUVmax: 10,15) (рис. 3) и массоподобном поражении. в сегменте печени № 6 (SUVmax: 9,23). Мы выполнили чрескожную биопсию под ультразвуковым контролем новообразования в сегменте печени No 6 (рис.4A) и правой сальниковой массы (рис. 4B). Изображения показали инфильтрацию лимфоплазматических клеток и некоторых лимфоцитов без цитологической атипии. Патологически подтверждено, что образования представляют собой воспалительные псевдоопухоли.

Пациенту проведен двухнедельный курс лечения антибиотиками внутривенно. Боль и болезненность в правом животе уменьшились, а лабораторные данные также улучшились (количество лейкоцитов 9700 / мм ³, CRP 0,26 мг / дл). Пациентка была выписана и не подлежала дальнейшему наблюдению.

ОБСУЖДЕНИЕ

Воспалительные псевдоопухоли были описаны под разными названиями из-за различных участков поражения; гранулема плазматических клеток (сердце и легкие), воспалительная миофибробластная опухоль (легкое), воспалительная миофиброгистиоцитарная пролиферация, гистиоцитома, ксантома, фиброксантома, фиброзная ксантома, ксантогранулема, ксантоматозная псевдотумора, плазматическая клетка-гистио-цитоматозный комплекс (мастоцитома легких) gr-анулемы и воспалительная фибросаркома (мочевой пузырь) (12).Воспалительная псевдоопухоль может также возникать в брюшной полости, которая является важным имитатором внутрибрюшинной опухоли. Дифференциация от злокачественных опухолей часто может быть сложной задачей, поскольку рентгенологические данные воспалительных псевдоопухолей довольно неспецифичны. Воспалительные псевдоопухоли брюшной полости следует учитывать при дифференциальной диагностике любых образований мягких тканей в брюшной полости и внутренних органах. Чрескожная биопсия — самый надежный метод дифференциальной диагностики, который помогает избежать ненужной исследовательской лапаротомии или гепатэктомии в случае неопределенного диагноза (12).Причины воспалительной псевдоопухоли неизвестны. Некоторые авторы на основании многочисленных доказательств заявляют, что это фибросаркома низкой степени злокачественности с воспалительными клетками. Склонность воспалительных псевдоопухолей к локальной агрессивности, часто к мультифокальным и иногда к истинной злокачественной опухоли подтверждает эту идею. В некоторых случаях считается, что воспалительная псевдоопухоль возникает в результате воспаления после незначительной травмы или операции или связана с другим злокачественным новообразованием (13).По-видимому, существует подгруппа воспалительных псевдоопухолей, которые возникают вторично по отношению к инфекции (1). Микобактерии, обнаруженные в связи с воспалительной псевдоопухолью, включают микобактерии, связанные с опухолью веретенообразных клеток; Вирус Эпштейна-Барра, обнаруженный в псевдоопухолях селезенки и лимфоузлов; актиномицеты и нокардии, обнаруженные в псевдоопухолях печени и легких, соответственно; и микоплазма при псевдоопухоле легких (14). Имеются сообщения о случаях воспалительной псевдоопухоли, связанной с инфекциями, вызванными другими организмами, включая комплекс Mycobacterium avium-intracellulare , Corynebacterium equi , Escherichia coli , Klebsiella , Bacillus Helicobacter phaeromonas 904 pylori и Coxiella burnetti (13456).PID относится к инфекции и последующему воспалению верхних отделов женских половых путей, включая эндометрий, маточные трубы и яичники. ВЗОМТ является результатом восходящей инфекции из влагалища и шейки матки; наиболее распространенными являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . Полимикробная инфекция может возникнуть в 30-40% случаев; туберкулез и актиномикоз встречаются значительно реже (7). У пациентов с поздними стадиями ВЗОМТ могут развиться тубо-яичниковый абсцесс и перигепатит.Классически перигепатит описывается как связанный с ВЗОМТ, так называемый синдром Фитца-Хью-Кертиса (8). При синдроме Фитц-Хью-Кертиса бактерии распространяются путем прямого распространения вдоль правого параколического желоба или через лимфатическую систему, вызывая воспаление правой верхней четвертичной поверхности брюшины и правой доли печени (789). Воспаление капсулы печени не видно на УЗИ (7). Сообщалось, что при динамической КТ синдром Фитц-Хью-Кертиса проявляется как интенсивное усиление вдоль передней поверхности печени (79).Увеличение капсулы, наблюдаемое на изображениях ранней фазы, может отражать усиление кровотока в воспаленной капсуле печени. На усиленной МРТ динамические постконтрастные изображения показывают субкапсулярные и перипортальные области гиперваскуляризации в артериальной фазе. Эти области изоинтенсивны относительно остальной паренхимы печени с отложенными постконтрастными последовательностями (7).

В этом отчете пациент жаловался на боль внизу и справа в животе с лихорадкой, а также лабораторные данные, указывающие на инфекцию.Компьютерная томография пациента после поступления подтвердила диагноз ВЗОМТ. Пациентка была направлена к гинекологу, и кольпоскопия показала выраженную болезненность при движении шейки матки. КТ также показала множественные новообразования в правом сальнике и сегменте № 6 печени. Эти поражения были патологически подтверждены как воспалительные псевдоопухоли.

Как уже было сказано, причины воспалительной псевдоопухоли до конца не известны, они довольно расплывчаты и разнообразны. Одной из причин может быть инфекция с последующим воспалением.В этом случае ВЗОМТ был подтвержден по симптомам, признакам, лабораторным и радиологическим данным, хотя патоген, ответственный за ВЗОМТ, не был четко идентифицирован (10). Воспалительная псевдоопухоль была обнаружена в правом сальнике и сегменте № 6 печени, что соответствует пути внутрибрюшинного распространения, участвующему в синдроме Фитц-Хью-Кертиса. Тубо-яичниковый абсцесс в левом придатке представляет собой кистозное поражение, тогда как поражения в правом сальнике и печени имеют твердую природу; поэтому остается спорным, имеют ли эти поражения общее происхождение.Но известно, что воспалительные поражения наблюдаются в различных формах по мере их прогрессирования. Поражения придатков, в частности, представляют собой трубчатые структуры, которые могут проявляться как кистозные поражения (например, тубово-яичниковый абсцесс) (7). Кроме того, у пациента не было в анамнезе травм или операций, сопутствующих злокачественных новообразований или инфекций, кроме ВЗОМТ. Таким образом, этот случай служит доказательством, подтверждающим известный механизм внутрибрюшинного распространения при синдроме Фитц-Хью-Кертиса через ряд последствий, таких как ВЗОМТ и воспалительная псевдоопухоль.

Рисунки и таблицы

Рис.1

УЗИ брюшной полости показывает гипоэхогенное образование размером 4 см (

A , стрелка) в правом параколическом желобе. Гетерогенное гипоэхогенное поражение ( B , стрелка) обнаружено в сегменте № 6 печени.

Фиг.2

Серийная компьютерная томография брюшной полости показывает двусторонние тубо-яичниковые абсцессы (

A , стрелка) с ВЗОМТ и хорошо увеличенным образованием ( B , стрелка) в правом параколическом желобе. Отмечается гетерогенно усиленное поражение ( C , стрелка) в сегменте печени № 6 с капсульной ретракцией и усилением.

ВЗОМТ = воспалительное заболевание органов малого таза

Фиг.3

Позитронно-эмиссионная томография КТ выявляет сильно увеличенное поглощение фтордезоксиглюкозы в правом сальнике (стрелка).

Фиг.4

Патологический анализ массоподобного поражения в сегменте печени №6

(A) и правом сальниковом образовании (B) показывает инфильтрацию лимфоплазменных клеток и лимфоцитов (окрашивание гематоксилином и эозином, × 400).

имитаторов острого аппендицита

Джоэл П.Томпсон, доктор медицины, магистр здравоохранения, Дхана Селварадж, доктор медицины, Рефки Никола, Д.О.

Введение

Острая боль в животе — самая частая причина обращения в отделение неотложной помощи среди пациентов в возрасте 15 лет и старше, большая часть из них жалуется на боль, локализующуюся в правом нижнем квадранте. ¹ В то время как аппендицит является наиболее частой причиной хирургического вмешательства в брюшной полости, широкий спектр острых желудочно-кишечных, мочеполовых и гинекологических патологических процессов может проявляться аналогичным образом (Таблица 1).Острые желудочно-кишечные заболевания, такие как болезнь Крона, инфекционный энтероколит, мезентериальный аденит, дивертикулит слепой кишки, дивертикулит Меккеля, аппендагит сальника и инфаркты сальника, могут проявляться в правом нижнем квадранте. Кроме того, острые мочеполовые заболевания, такие как пиелонефрит и уретеролитиаз, могут проявляться схожими симптомами. У молодой женщины процессы острого гинекологического заболевания, такие как перекрут яичника, геморрагическая киста яичника, воспалительные заболевания органов малого таза и внематочная беременность, также следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Методы визуализации, используемые в условиях неотложной помощи для оценки боли в правом нижнем квадранте, включают компьютерную томографию (КТ), УЗИ (УЗИ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Эти методы могут быть полезны для пациентов с неспецифическими симптомами, поэтому полезно проводить сортировку хирургических и нехирургических пациентов. Для практикующего радиолога важно быть знакомым с различными формами острого заболевания, которые могут вызывать боль в правом нижнем квадранте, чтобы определить лучший подход или методику для постановки точного диагноза.

Изображение аппендикса

Наиболее распространенным методом визуализации для оценки боли в правом нижнем квадранте является МКТ. MDCT имеет чувствительность 97%, специфичность 98% и точность 98% в диагностике острого аппендицита, с дополнительным преимуществом предложения альтернативного диагноза острой боли в животе у двух третей пациентов. ^2,3 Наличие внутривенных и кишечных контрастных веществ помогает идентифицировать аппендикс. ³

Аппендикс возникает от слепой кишки ниже илеоцекального перехода (рис.1). Признаки острого аппендицита с помощью MDCT включают диаметр отростка> 7 мм с периапендикулярным перегибом мезентериального жира (рис. 2А). ⁴ Оба результата присутствуют в 93% случаев аппендицита, выявленных с помощью MDCT. ⁵ Диагноз аппендицита не следует ставить только на основании диаметра отростка; также должно присутствовать утолщение стенки и повышенное усиление. ⁶ Дополнительные данные включают наличие аппендиколита, апикального утолщения слепой кишки («знак стрелки»), брыжеечной аденопатии, жидкости в параколическом желобе и наличие флегмоны.⁵ Фокальный дефект стенки, внепросветный воздух или наличие абсцесса являются признаками перфорации. ⁵ В то время как MDCT в настоящее время является предпочтительным методом визуализации, в педиатрической практике и беременных пациентах УЗИ, а также МРТ, как было показано, сравнимы с КТ. ⁷

Ультразвук имеет чувствительность и специфичность 78% и 83% соответственно. ⁸ Наиболее частыми находками при аппендиците являются диаметр> 6 мм, недостаточная сжимаемость, гиперемия аппендикулярной стенки при допплеровской визуализации, периапендикулярные воспалительные изменения и наличие перитонеальной жидкости (рис.2Б). Иногда кальцинированный аппендиколит можно увидеть с затемнением сзади (рис. 2C). Однако при УЗИ часто бывает сложно исключить патологию аппендикса, если аппендикс невозможно визуализировать. Одно исследование сообщило о положительных результатах ультразвукового исследования аппендицита примерно в 20% случаев, но неоднозначные результаты почти в 50% случаев (то есть невозможность идентифицировать аппендикс). ⁷ Оценка правого нижнего квадранта особенно сложна у беременных из-за искаженной анатомии брюшной полости и таза (особенно в третьем триместре).Было показано, что МРТ лучше локализирует аппендикс по сравнению с ультразвуком, с чувствительностью и специфичностью до 89% и 99%. ^8,9

На МРТ внешний вид острого аппендицита включает в себя диаметр аппендикса> 7 мм и прилегающие жировые пучки, что часто лучше всего оценивается на последовательностях, насыщенных жиром Т2. ¹⁰ Воспаленный аппендикс демонстрирует ограниченную диффузию. Аппендикс может быть заполнен жидкостью с высоким Т2 или отеком, интенсивность сигнала которого уменьшается, если жидкость гнойная (более высокое содержание мусора и белка).Аппенколиты имеют низкую интенсивность сигналов T1 и T2, с артефактом цветения на изображениях GRE. Периаппендикулярный абсцесс определяется как скопление жидкости с высоким Т2 и ограниченной диффузией. Аппендикс, заполненный жидкостью с высоким Т2 и диаметром 6-7 мм, является неопределенным (если нет смежных жировых скоплений жидкости) и требует тщательного наблюдения. ¹⁰

Дифференциальная диагностика

Болезнь Крона

Болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта, но чаще всего находится в терминальном отделе подвздошной кишки.Пациенты часто жалуются на спазмы в животе, локализованные в правом нижнем квадранте, и кровавый стул. Первоначальное предлежание обычно происходит в возрасте от 15 до 30 лет.

Визуализирующие признаки болезни Крона включают утолщение стенки кишечника (более 4 мм), расслоение стенок кишечника («целевой» или многослойный внешний вид стенки кишечника из-за подслизистого отека) и аномальное усиление (рис. 3). ¹¹ Активное воспаление приводит к нагрубанию прямой кишки («гребенчатый признак»).Хроническое воспаление приводит к разрастанию фиброзного жира вдоль мезентериальной стороны стенки кишечника, создавая признак «ползущего жира». ¹² Со временем хронический воспалительный процесс болезни Крона может приводить к интрамуральным или межпетлевым абсцессам. Может возникнуть свищевой анастомоз с кишечником, мочевым пузырем, кожей и влагалищем. Лучше всего это можно оценить с помощью МДКТ или энтерографии МРТ, которые используют контраст внутривенно на поздней артериальной фазе и пероральный контраст низкой плотности для облегчения оценки слизистой оболочки тонкой кишки.¹³ Утолщение и расслоение стенки кишечника (> 3 мм), усиление слизистой оболочки, воспалительные изменения в прилегающей мезентериальной жировой ткани и набухание прямой кишки («признак гребешка») — все это результаты энтерографии, соответствующие активному воспалению. ¹³ Первоначальное лечение болезни Крона нехирургическое. Однако при образовании свищей или стриктуры может потребоваться хирургическое вмешательство.

Инфекционный энтероколит

Инфекционный энтероколит может проявляться клинически аналогично аппендициту, особенно если он вызван такими патогенами, как Yersinia, Campylobacter или Salmonella, которые могут вызывать илеоцецит.^12,14 Результаты визуализации при МДКТ включают утолщение периферической стенки длинного сегмента с однородным усилением, обычно без скручивания прилегающего жира. Кроме того, может присутствовать брыжеечная аденопатия и окружающая свободная жидкость.

Мезентериальный аденит

Брыжеечный аденит или лимфаденопатия правого нижнего квадранта определяется как скопление из 3 или более лимфатических узлов более 5 мм в самом коротком диаметре в правом нижнем квадранте брыжейки (рис.4). ¹⁵ Предполагается, что первичный мезентериальный аденит возникает из-за основного илеита. Вторичный брыжеечный аденит имеет идентифицируемую причину при МДКТ, такую как аппендицит или болезнь Крона. Пациенты жалуются на боли в животе, лихорадку и лейкоцитоз. Это необычный диагноз, но его можно рассматривать у пациентов, у которых единственная аномалия визуализации — фокальная брыжеечная лимфаденопатия.

Нейтропенический колит (тифлит)

Нейтропенический колит имеет сходные проявления с острым аппендицитом, но чаще встречается у пациентов с ослабленным иммунитетом, лейкемией, посттрансплантационным статусом или приобретенным иммунодефицитом.Повреждение слизистой оболочки, вызванное как инфекцией, так и ишемией, обычно ограничивается слепой кишкой и восходящей ободочной кишкой. ¹⁶ Оперативная диагностика необходима из-за высокого риска перфорации. Результаты MDCT включают вздутие слепой кишки с утолщением периферической стенки, периколоническую инфильтрацию и периколиковую жидкость (рис. 5). ^,6,16,17 Также может присутствовать пневматоз. ⁶ Лечение включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков. MDCT используется для отслеживания прогресса терапии, о чем свидетельствует улучшение утолщения стенки слепой кишки.⁶ Степень утолщения стенки слепой кишки в восходящую ободочную кишку, а также анамнез пациента помогают дифференцировать нейтропенический колит от утолщения стенки слепой кишки, связанного с аппендицитом.

Дивертикулит

Дивертикулит — частая причина боли в животе, особенно у пациентов старше 40 лет. Дивертикулы образуются в самой слабой части стенки толстой кишки, где прямая ваза, питательные артерии, проникает в подслизистый слой.Хотя дивертикулит чаще всего поражает нисходящую и сигмовидную кишку, дивертикулы также могут формироваться вдоль восходящей ободочной кишки и проявляться болью в животе справа. Считается, что причиной дивертикулита является микроперфорация дивертикула.

На MDCT дивертикулит ассоциируется с утолщением стенки толстой кишки с инфильтрацией прилегающего брыжеечного жира (рис. 6). ⁶ Прямая ваза переполнена из-за воспаления. Осложнения острого дивертикулита включают перфорацию толстой кишки и образование абсцесса.Длительный дивертикулит может привести к образованию коловезикальных или коловагинальных свищей. Лечение острого дивертикулита включает в себя покой кишечника и прием антибиотиков; осложненный дивертикулит требует установки дренажа или частичной колэктомии. При остром дивертикулите бывает сложно исключить лежащее в основе новообразование. Однако признаки злокачественного новообразования включают короткий сегмент пораженной толстой кишки (<10 см), массу толстой кишки с выступающими плечами и периколиковую лимфаденопатию. ^6,18 Колоноскопия рекомендуется в качестве последующего обследования после исчезновения симптомов пациента, чтобы исключить лежащее в основе новообразование.⁶ КТ-колоноскопия может быть выполнена; однако обсуждение КТ-колоноскопии выходит за рамки этой обзорной статьи.

Дивертикулит Меккеля

Дивертикул Меккеля является врожденной аномалией, связанной с сохранением омфаломезентериального (желточного) протока, который соединяет желточный мешок с просветом средней кишки у развивающегося плода. Дивертикулы Меккеля расположены на расстоянии 60–100 см от илеоцекального клапана, обычно в правом нижнем квадранте или нижней части центральной части живота.¹⁹ Воспаление возникает из-за изъязвления слизистой оболочки эктопической слизистой оболочки желудка или из-за непроходимости просвета энтеролитом. ¹² Дивертикул Меккеля может также служить отправной точкой для инвагинации. Дивертикул Меккеля идентифицируется на MDCT как трубчатая структура с слепым концом, отходящая от антимезентериальной стороны дистального отдела подвздошной кишки. Утолщение стенки, ее усиление и прилегающие брыжеечные жировые тяжи предполагают активное воспаление (рис. 7). Дивертикул Меккеля можно также идентифицировать с помощью радионуклидного сканирования с 99mTc-пертехнетатом; однако чувствительность и специфичность ниже у взрослых пациентов по сравнению с детьми из-за меньшей распространенности эктопической слизистой оболочки желудка.²¹ Ведение — хирургическая резекция.

Сальниковый аппендагит

Сальниковые придатки — это небольшие жировые выросты, возникающие на серозной поверхности толстой кишки; они обычно не идентифицируются на изображениях поперечного сечения. Перекрут сальникового отростка вызывает окклюзию сосудов, ишемию и острую боль в животе. Воспалительный процесс в брюшной полости также может распространяться на сальниковые придатки, вызывая вторичный сальниковый аппендагит. Поскольку количество и размер сальниковых придатков увеличиваются от слепой кишки к сигмовидной кишке, сальниковый аппендагит обычно вызывает боль в животе слева.Однако сальниковый аппендагит может возникать в восходящей ободочной кишке и даже в слепой кишке. На УЗИ сальниковый аппендагит определяется как гиперэхогенное образование с гипоэхогенным краем глубоко в брюшной стенке. ²² Результаты MDCT включают периколиковую жировую массу с окружающими инфильтративными изменениями; можно увидеть центральную точку с высоким затуханием, которая представляет тромбированную вену (рис. 8). ¹⁴ Обычно проводится поддерживающая терапия противовоспалительными средствами.

Инфаркт сальника

В отличие от сальникового аппендагита инфаркт сальника чаще всего является правосторонним, возможно, из-за большей длины и подвижности сальника в правом полушарии по сравнению с левым.^17,23 Инфаркт сальника возникает в результате перекрута или тромбоза сосудов, вторичных по отношению к послеоперационным спаечным процессам сальника, травме или повышенному внутрибрюшному давлению (кашель, ожирение, физические нагрузки). ²³ Наиболее частым симптомом является острая боль в животе. Результаты визуализации MDCT варьируются от неточно выраженного гетерогенного очага затухания жира до четко определенной гетерогенной жировой массы, классически расположенной между передней брюшной стенкой и восходящей или поперечной ободочной кишкой (рис.9). ^12,23 Инфаркт сальника можно отличить от сальникового аппендагита по локализации (между толстой кишкой и передней брюшной стенкой), большим размером (часто более 5 см в диаметре), отсутствием периферического края и отсутствием знака центральной точки. . ^17,23 Руководство обычно благосклонно; осложнения редки.

Острые заболевания мочеполовой системы

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь может проявляться болью в правом нижнем квадранте, особенно если в правом мочеточниково-пузырном соединении присутствует закупоривающий камень.Ультразвуковое исследование брюшной полости может выявить гидроуретер, который можно отличить от кишечника из-за отсутствия признаков кишечника (чередование гиперэхогенных и гипоэхогенных слоев ткани) (рис. 10). Если мочевой пузырь растянут, закупоривающий камень может визуализироваться как эхогенный очаг в области уретеровезикулярного перехода. Идентификация улучшается за счет создания мерцающего артефакта на доплеровских изображениях, который быстро меняет красный и синий цвета за кальцификацией из-за «фазового дрожания» внутри аппарата.²⁴

КТ-изображения демонстрируют наличие камня с высоким затуханием в мочеточнике, с проксимальной дилатацией мочеточника или без него. Может присутствовать утолщение стенки мочеточника и прилегающие жировые отложения. Флеболиты таза могут имитировать дистальный камень мочеточника. Если невозможно проследить за мочеточником в целом и кальциноз не определен, наличие обода мягких тканей («признак обода» из-за воспаленных стенок мочеточника) и отсутствие «хвоста» мягких тканей («признак хвоста» из-за тромбированной вены ведущая к кальцификации) может помочь охарактеризовать мочекаменную болезнь.^25,26 Лечение камней мочеточника менее 4 мм в диаметре является поддерживающим.

Пиелонефрит

Пиелонефрит чаще всего ассоциируется с восходящей инфекцией мочеполовых путей и является клиническим диагнозом; часто результаты сонографии и МДКТ нормальны. ²⁷ Однако визуализация полезна для исключения осложнений, таких как образование абсцесса, эмфизематозный пиелонефрит (обычно у диабетиков и пациентов с ослабленным иммунитетом) или ксантогранулематозный пиелонефрит.Результаты КТ включают нефромегалию из-за отека, полосатую или отсроченную нефрограмму, околопочечный жир, утолщение стенок и улучшение собирательной системы почек (рис. 11). ²⁸ Также может наблюдаться отсроченное появление чашечек; однако, поскольку пиелонефрит часто бывает двусторонним, сравнение двух почек может оказаться бесполезным.

Ультразвук может показать нефромегалию и потерю жира в почечном синусе из-за воспаления, а также потерю кортикомедуллярного перехода.Почки могут быть аномально гиперэхогенными или гипоэхогенными. При отсутствии осложнений лечение включает прием антибиотиков и поддерживающие меры.

Гинекологические заболевания

Неотложные гинекологические состояния, особенно те, которые затрагивают правые придатки, важны в дифференциальной диагностике острого аппендицита у молодых женщин. Скрининг правого яичника обычно проводится вместе с ультразвуковой оценкой аппендикса у педиатрических пациентов. Часто встречающиеся патологии включают перекрут яичника, геморрагическую кисту яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, внематочную беременность и болезнь Миттельшмерца.В этих случаях предпочтительным методом первичной визуализации является ультразвуковое исследование, предпочтительно трансвагинальное.

Перекрут яичника

Перекрут яичника возникает в результате перекручивания яичника на его поддерживающих связках. Пациенты обычно принадлежат к репродуктивной возрастной группе, и у них возникает острая боль внизу живота со стороны пораженного яичника. Перекрут обычно возникает при наличии основной патологии, такой как увеличенные яичники из-за кист, опухоли, увеличенное желтое тело или индукция овуляции при бесплодии.Ультразвук выполняется в качестве первой линии визуализации, демонстрируя увеличенный размер (> 4 см в наибольшем диаметре) и объем пораженного яичника, неоднородный внешний вид из-за отека и кровоизлияния и, как правило, ассоциированную кисту или образование (рис. 12). Множественные маленькие фолликулы можно увидеть на периферии увеличенного яичника из-за смещения отека стромы, описываемого как признак «жемчужной нити». ²⁹ При допплерографии венозный кровоток часто снижен или отсутствует, но это менее чувствительно, чем результаты по шкале серого.Артериальный кровоток может быть ослабленным или отсутствовать, но это открытие может быть различным из-за двойного кровоснабжения (яичниковая артерия и артерия маточной ветви). Часто бывает полезно сравнение с нормальным непораженным яичником. Лечение заключается в хирургической деформации и удалении некротической ткани.

Геморрагическая киста яичника

Кровоизлияние в кисту яичника может вызвать резкую боль внизу живота или тазу. Геморрагические кисты имеют тонкую стенку с задней сквозной передачей. Внутренняя структура зависит от стадии развития кровоизлияния, от безэховой жидкости в острой стадии до эхогенного сгустка на более поздних стадиях, что приводит к различным сонографическим проявлениям.³⁰ Чаще всего это тонкие перегородки в сеточку, образованные полосами фибрина (рис. 13A). Дополнительные данные включают уровень жидкого мусора, узелок от втягивающегося сгустка или полностью эхогенное поражение. Обычно они не показывают внутренней васкуляризации. В случае разрыва кисты в тупике можно увидеть эхогенную жидкость (рис. 13B). В неопределенных случаях может быть выполнено МРТ, чтобы показать продукты крови, или последующая сонограмма может показать изменение эхо-паттерна или разрешения кисты (рис.13C). Корреляция с менструальным анамнезом полезна, поскольку они обычно происходят в лютеиновой фазе. Лечение обычно поддерживающее.

Воспалительные заболевания органов малого таза

Острое воспалительное заболевание тазовых органов может проявляться лихорадкой и болями в нижней части живота, как при остром аппендиците. Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis — наиболее часто замешанные организмы. Пациенты могут иметь дополнительные симптомы, связанные с урогенитальным трактом, включая дизурию, диспареунию и выделения из влагалища.На трансвагинальном УЗИ можно увидеть увеличенные и неоднородные яичники, утолщенные придаточные структуры, расширенные маточные трубы, содержащие простую жидкость или эхогенное содержимое, а также скопления жидкости в тазу (рис. 14). Результаты КТ включают увеличенные яичники с аномальным увеличением, расширенные и заполненные жидкостью фаллопиевы трубы с увеличивающейся стенкой из пиосальпинкса, скручивание тазового жира, усиление прилегающей брюшины и тазовые абсцессы в запущенных случаях (рис. 14C). ³¹ Подобные результаты можно увидеть в отношении эндометрия и шейки матки при эндометрите и цервиците.Лечение поддерживающее, в том числе антибактериальная терапия.

Внематочная беременность

Внематочная беременность должна быть исключена у всех женщин репродуктивного возраста, страдающих болями в животе. Как и в случае других неотложных гинекологических состояний, трансвагинальное УЗИ вместе с уровнем бета-ХГЧ в сыворотке крови играет решающую роль в диагностике. Невизуализация внутриматочного гестационного мешка на трансвагинальном УЗИ с уровнем бета-ХГЧ более 2000 мМЕ / мл должна вызвать подозрение на внематочную беременность.Девяносто пять процентов внематочных беременностей являются трубными, и визуализация сложной массы, отдельной от яичника, помогает дифференцировать ее от сложной кисты яичника (рис. 15). Наличие желточного мешка или живого эмбриона с сердечной деятельностью позволяет поставить диагноз. ³² Другие находки включают признак «трубное кольцо», относящийся к гиперэхогенному кольцу вокруг придаточного гестационного мешка. На допплеровском методе можно увидеть периферическую васкуляризацию с высокой скоростью и низким сопротивлением вокруг придаточной массы, отдельной от яичника, что называется знаком «огненного кольца».³³ Эхогенная жидкость из гемоперитонеума может быть обнаружена в тазу и брюшной полости в случае разрыва. Если диагноз поставлен на ранней стадии, лечение будет медикаментозным, включая метотрексат, чтобы прервать нежизнеспособную беременность. Хирургическое лечение может быть продолжено при наличии гемодинамической нестабильности, продолжающегося разрыва или противопоказаний к метотрексату.

Mittelschmerz

Это боль, связанная с разрывом доминирующего фолликула во время овуляции, происходящая в середине менструального цикла, обычно ощущаемая внизу живота.Латеральность боли варьируется в зависимости от стороны овуляции. Иногда боль может быть сильной, сопровождаться тошнотой и имитировать аппендицит, если возникает справа. Корреляция с менструальным циклом, кровянистыми выделениями и историей предшествующих таких эпизодов может помочь.

Заключение

Различные острые желудочно-кишечные, мочеполовые и гинекологические патологические процессы связаны с клиническими симптомами, сходными с симптомами аппендицита. Визуализация с помощью УЗИ, КТ и МРТ полезна для выявления аппендицита и связанных с ним осложнений, а также для определения альтернативных диагнозов симптомов пациента.Ознакомление с различными процессами, вызывающими боль в правом нижнем квадранте, такими как описанные в этой статье, поможет обеспечить своевременную и надлежащую помощь пациенту.

Список литературы

Обследование амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы: Сводные таблицы отделения неотложной помощи за 2010 год. 2010. (по состоянию на 9 мая 2014 г., http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2010_ed_web_tables.pdf.)
Раман СС, Лу Д.С., Каделл Б.М., Водопич Д.Д., Сэйр Дж., Крайер Х.Точность несфокусированной спиральной компьютерной томографии для диагностики острого аппендицита: обзор за 5 лет. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 1319-25.
Рао PM, Реа JT, Novelline RA и др. Техника спиральной компьютерной томографии для диагностики аппендицита: проспективная оценка сфокусированной компьютерной томографии отростка. Радиология 1997; 202: 139-44.
Дуда Дж. Б., Линч М.Л., Бхатт С., Догра В.С. Компьютерная томография, имитирующая острый аппендицит: предикторы аппендикулярной болезни, подтвержденные при патологии.Журнал клинической визуализации 2012; 2: 73.
Рао PM, Рея JT, Novelline RA. Чувствительность и специфичность отдельных КТ-признаков аппендицита: опыт проведения 200 КТ-обследований спирального отростка. Журнал компьютерной томографии 1997; 21: 686-92.
Тоени РФ, Виолончель JP. КТ колита. Радиология 2006; 240: 623-38.
Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ультрасонография / МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия 2014; 133: 586-93.
Розен М.П., Динг А., Блейк М.А. и др. Критерии соответствия ACR (R) Боль в правом нижнем квадранте — подозрение на аппендицит. Журнал Американского колледжа радиологии: JACR 2011; 8: 749-55.
Rapp EJ, Naim F, Kadivar K, Davarpanah A, Cornfeld D. Интеграция МРТ в клиническое обследование беременных пациенток с подозрением на аппендицит связано с более низкой частотой отрицательных лапаротомий: исследование в одном учреждении. Радиология 2013; 267: 137-44.
Dewhurst C, Beddy P, Pedrosa I.МРТ-оценка острого аппендицита у беременных. Журнал магнитно-резонансной томографии: JMRI 2013; 37: 566-75.
Фурукава А., Саотомэ Т., Ямасаки М. и др. Изображение поперечного сечения при болезни Крона. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 689-702.
Purysko AS, Remer EM, Filho HM, Bittencourt LK, Lima RV, Racy DJ. Помимо аппендицита: частые и редкие желудочно-кишечные причины боли в правом нижнем квадранте живота при мультидетекторной КТ.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2011; 31: 927-47.
Towbin AJ, Sullivan J, Denson LA, Wallihan DB, Podberesky DJ. КТ и МР-энтерография у детей и подростков с воспалительными заболеваниями кишечника. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 1843-60.
van Breda Vriesman AC, Puylaert JB. Мимики аппендицита: альтернативные нехирургические диагнозы с помощью сонографии и компьютерной томографии.AJR Американский журнал рентгенологии 2006; 186: 1103-12.
Macari M, Hines J, Balthazar E, Megibow A. Мезентериальный аденит: КТ-диагностика первичных и вторичных причин, заболеваемости и клинического значения у педиатрических и взрослых пациентов. AJR Американский журнал рентгенологии 2002; 178: 853-8.
Horton KM, Corl FM, Fishman EK. КТ толстой кишки: воспалительное заболевание. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2000; 20: 399-418.
Любнер М.Г., Симард М.Л., Петерсон С.М., Бхалла С., Пикхардт П.Дж., Мениас, CO. Возникающий и не возникающий перекрут не кишечника: спектр изображений и клинических данных. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2013; 33: 155-73.
Chintapalli KN, Esola CC, Chopra S, Ghiatas AA, Dodd GD, 3rd. Периколические брыжеечные лимфатические узлы: помогает отличить дивертикулит от рака толстой кишки. AJR Американский журнал рентгенологии 1997; 169: 1253-5.
Леви А.Д., Хоббс СМ. Из архивов AFIP. Дивертикул Меккеля: рентгенологические особенности с патологической корреляцией. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2004; 24: 565-87.
Hoeffel C, Crema MD, Belkacem A и др. Многодетекторная рядная КТ: спектр заболеваний илеоцекальной области. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2006; 26: 1373-90.
Шварц MJ, Льюис JH.Дивертикул Меккеля: подводные камни при сцинтиграфическом обнаружении у взрослых. Американский журнал гастроэнтерологии 1984; 79: 611-8.
Озтунали Ц., Кара Т. Рентгенологические находки сальникового аппендагита. Медицинское УЗИ 2013; 15: 71-2.
Сингх А.К., Жерве Д.А., Ли П. и др. Инфаркт сальника: особенности компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 2006; 31: 549-54.
Килар А.З., Шабана В., Вакили М., Рубин Дж. Проспективная оценка допплеровской сонографии для обнаружения мерцающего артефакта по сравнению с неулучшенной компьютерной томографией для выявления камней мочевыводящих путей.Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине 2012; 31: 1619-25.
Boridy IC, Nikolaidis P, Kawashima A, Goldman SM, Sandler CM. Уретеролитиаз: значение признака хвоста в дифференциации флеболитов от камней мочеточника при неулучшенной спиральной КТ. Радиология 1999; 211: 619-21.
Хенеган Дж. П., Далримпл, Северная Каролина, Верга М., Розенфилд А. Т., Смит Р. Признак «ободка» мягких тканей в диагностике камней мочеточника с использованием неулучшенной спиральной компьютерной томографии.Радиология 1997; 202: 709-11.
Hammond NAN, P .; Миллер Ф.Х. Инфекционно-воспалительные заболевания почек. Радиологические клиники Северной Америки 2012; 50: 259-70.
Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Пиелонефрит: рентгенологически-патологоанатомический обзор. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 255-77; викторина 327-8.
Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Жемчужины и подводные камни в диагностике перекрута яичников. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1355-68.
Jain KA. Сонографический спектр геморрагических кист яичников. Журнал ультразвука в медицине: официальный журнал Американского института ультразвука в медицине, 2002; 21: 879-86.
Сэм Дж. У., Джейкобс Дж. Э., Бирнбаум, Б. Спектр результатов КТ при остром гноеродном воспалительном заболевании органов малого таза. Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc 2002; 22: 1327-34.
Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Диагностические ключи к внематочной беременности.Радиография: обзорная публикация Радиологического общества Северной Америки, Inc. 2008; 28: 1661-71.
Pellerito JS, Taylor KJ, Quedens-Case C, et al. Внематочная беременность: оценка с помощью эндовагинальной визуализации цветного потока. Радиология 1992; 183: 407-11

Вернуться к началу .