От простатита эффективно: Средства для лечения заболеваний предстательной железы

Содержание

рейтинг топ-5 по версии КП

Часто люди не идут к врачу, а просят в аптеке продать «самые хорошие свечи от простатита», надеясь вылечить заболевание. Бывает ситуация, когда не слишком порядочный врач в частном центре назначает вам не самое эффективное лечение. Чтобы вам стало легче, но при этом вы не выздоровели до конца и он не лишился клиента. Давайте разберемся, как выбрать свечи от простатита и отличить хорошие свечи от простатита, которые вам предлагают, от пустышек.

Комплексное лечение. Запомните: не существует одной чудо-таблетки или чудо-свечки, которая вылечит вам простатит. Для полного излечения от простатита назначается комплекс препаратов, каждый из которых действует в своей области. Это нормально. Если врач вам выписывает несколько препаратов (3-4-5) — их действительно нужно применять все. Причем, часть этих препаратов может быть в таблетках, часть в свечах, часть — в уколах.

А вот если вам выписывают или предлагают в аптеке один-единственный препарат, это развод!

Действующее вещество. Запомните: оно всегда пишется в составе лекарства на первом месте либо указывается отдельно от вспомогательных компонентов! Если на первом месте в свечах от простатита экстракт какого-нибудь растения или вытяжка из акульего плавника, медвежьих ушек или хряща японских макак, вам пытаются продать БАД!

В медицинских свечах от простатита, которые действительно работают, на первом месте будет написан антибиотик (окситетрациклин, ципрофлоксацин, ампициллин и т. д.), противовоспалительный компонент (ибупрофен, парацетамол, диклофенак и тд.), препараты, расслабляющие простату (силодозин, тамсулозин, теразозин и т. д.).

Регистрация в качестве лекарства в России. На упаковке препарата обязательно должен быть написан номер регистрации в качестве лекарственного средства. Надпись выглядит как «Регистрационное удостоверение №……..» или «Регистрационный номер: ……..».

Вы также можете проверить препарат в Регистре лекарственных средств России. Если ваши свечи от простатита находятся там по поиску и у них полная инструкция — описание действующего вещества, фармакологическая группа, нозологическая классификация МКБ-10 (список болезней, при которых оно применяется), то значит это действительно лекарственный препарат от простатита, а не пустышка.

Кстати, на сайте шрифт гораздо крупнее, чем на упаковке лекарства или в инструкции к препарату. Если у вас плохое зрение, вам будет удобнее прочитать подробно про него на сайте.

Производитель. На упаковке обязательно должно быть написано полное название производителя и его адрес с индексом, городом, улицей и номером дома. Должно быть написано «Произведено:…..» или «Адрес производства:……». Если на упаковке написано «Организация, уполномоченная принимать претензии» и нет адреса производства, это сомнительное лекарство от простатита! Также не покупайте свечи от простатита, на которых от производителя указан только абонентский ящик. Избегайте препаратов, на которых не указан производитель или не расписан адрес! Теперь вы знаете, как выбрать свечи от простатита.

Хронический простатит: лечение заболевания | Клиника Рассвет

Быстрый переход

Хронический (бактериальный) простатит характеризуется постоянными или рецидивирующими урогенитальными симптомами с подтвержденной бактериальной инфекцией в предстательной железе.

Простатит данной категории встречается нечасто, примерно в 10% случаев от всех случаев простатита. Вопрос — могут ли атипичные возбудители, такие как уреаплазма (ureaplasma urealiticum), провоцировать воспаление простаты — обсуждается. Они могут присутствовать в организме мужчины и без каких-либо признаков воспаления и жалоб.

Причины хронического простатита

Причины возникновения хронического простатита в основном схожи с причинами развития острого бактериального простатита. Попадание микроорганизмов в простату в большинстве случаев происходит через мочеиспускательный канал — в результате заброса мочи в протоки предстательной железы (интрапростатический рефлюкс мочи).

Хронический бактериальный простатит развивается вследствие неадекватного лечения или короткого курса лечения острого бактериального простатита.

Симптомы

Дискомфорт или боль — в промежности, нижних отделах живота, в области паха, мошонки, полового члена, во время эякуляции
Изменения мочеиспускания — затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание малыми порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

Пациент может жаловаться как на ряд симптомов, так и на какой-либо симптом в отдельности. Повышение температуры тела нехарактерно (либо незначительно).

Важно:

Многие мужчины связывают с простатитом эректильную дисфункцию. Часто этому способствуют непрофессиональные публикации в СМИ и реклама сомнительных препаратов. Тот факт, что эрекция может сохраняться даже при полном удалении простаты (в связи с наличием злокачественной опухоли органа), говорит о том, что сама она не играет роли в поддержании эрекции.

По мнению многих авторитетных урологов, эректильная дисфункция у пациентов с хроническим простатитом обусловлена психогенными и невротическими проблемами.

Диагностика

Для первичной оценки используется опросник NIH-CPSI — индекс симптомов хронического простатита. По нему можно объективизировать жалобы пациента.

Стандартным методом диагностики простатита является выполнение 4-стаканной пробы Meares — Stamey. Это микроскопическое и бактериологическое исследование проб мочи, полученной из разных отделов мочеполового тракта и секрета предстательной железы. Однако метод 4-стаканной пробы достаточно трудоемкий, и в настоящий момент чаще используются модификации проб Meares — Stamey: 3-стаканная или 2-стаканная проба. Возможной альтернативой является сдача эякулята (спермы) на микроскопическое и бактериологическое исследование, так как эякулят частично (не менее 1/3) состоит из секрета предстательной железы. Этот метод комфортнее для пациентов, особенно если они категорически отказываются от ректального осмотра или выполнения диагностического массажа предстательной железы с целью получения секрета простаты. Однако сдача эякулята имеет более низкую информативность и достоверность по сравнению с 3-стаканной или 2-стаканной пробой.

Сдача эякулята на бактериологическое исследование входит в диагностический алгоритм при инфекциях мужских половых органов и при обследовании мужчины по поводу бесплодия.

Результаты лабораторных исследований (общий анализ мочи, общий анализ крови, биохимический анализ крови, спермограмма и другие общеклинические анализы) в случае хронического простатита неинформативны. Скорее всего, эти анализы покажут «норму».

При ректальном осмотре изменения, указывающие на воспалительный процесс в простате, у пациентов с хроническим простатитом наблюдаются далеко не всегда. То есть, опираться на результат ректального исследования для диагностики хронического простатита нельзя.

То же самое справедливо и для УЗ-диагностики: ставить диагноз хронический простатит, ориентируясь только на данные УЗИ, некорректно. Европейской и американской ассоциацией урологов не рекомендовано выполнение УЗИ для диагностики простатита. Вид выполнения в данном случае не важен — трансабдоминально (через переднюю брюшную стенку — низ живота) или трансректально (ТРУЗИ — через прямую кишку). Писать в заключении ультразвукового исследования «хронический простатит», «ультразвуковые признаки хронического простатита», «признаки конгестивного простатита» — неправильно. Прерогатива установки данного диагноза есть только у уролога, который определяет его на основании жалоб, анамнеза, лабораторных исследований и — только после — УЗИ.

Самый частый ультразвуковой признак, по которому устанавливают диагноз хронический простатит — так называемые диффузные изменения предстательной железы, связанные с перенесенным воспалительным процессом либо другими изменениями в паренхиме простаты. Это своего рода фиброзный процесс, замещение нормальной паренхимы простаты рубцовой тканью. Однако корреляции количества фиброзных изменений в простате с наличием жалоб нет. С возрастом шансы на появление таких «рубцов» в органе увеличиваются, но мужчина может прожить всю жизнь, не чувствуя никакого дискомфорта в промежности или области лобка. Тем не менее, как только на УЗИ у него будут обнаружены эти изменения, некоторые «специалисты» поставят диагноз простатит. И у некоторых мужчин появится ощущение, что они и вправду тяжело больны, начнут прислушиваться к себе, почувствуют у себя все симптомы, описанные в интернете.

У многих мужчин в возрасте старше 30 лет УЗИ может показать диффузные изменения предстательной железы. Однако фиброзный процесс не указывает на наличие простатита.

Диагноз хронический простатит устанавливается на основании исключения других заболеваний мочеполовой системы — в первую очередь уретрита, гиперплазии предстательной железы, стриктуры уретры, нейрогенных расстройств мочеиспускания, рака предстательной железы, рака мочевого пузыря.

Специфической картины для хронического простатита по результатам рутинного обследования нет.

Лечение хронического простатита

Антибиотики группы фторхинолонов (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин) являются оптимальными антимикробными препаратами для лечения хронического бактериального простатита. Рекомендованный курс антибактериальной терапии составляет от 4 до 6 недель. Такой длительный курс обоснован научными данными, свидетельствующими о снижении вероятности рецидивов заболевания.

При выявленных инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), таких как хламидия трахоматис, назначается антибиотик группы макролидов (Азитромицин, Кларитромицин).

Существуют данные о снижении расслабления шейки мочевого пузыря у пациентов с хроническими простатитом, что ведет к рефлюксу мочи в простатические протоки в уретре и вызывает воспаление ткани простаты и боли. Таким пациентам рекомендовано назначение альфа-адреноблокаторов (Тамсулозин, Силодозин).

При лечении хронического простатита пациентам желательно воздерживаться от заманчивых предложений по использованию фитотерапии. Особенностью БАДов и растительных добавок является нестабильность растительных компонентов в порции вещества, они могут отличаться даже в препарате одного производителя. Кроме того, с точки зрения доказательной медицины, польза фитотерапии не выдерживает критики.

Массаж простаты, который в середине XX века использовался как основа терапии, сегодня, благодаря новым научным подходам и классификации Meares — Stamey, остается важным инструментом диагностики простатита, но не его лечения. В качестве лечебной процедуры массаж предстательной железы использовать не нужно (эффект не доказан). Есть предположения, что частая эякуляция по своим свойствам аналогична сеансам лечебного массажа простаты.

К другим методам, эффективность которых доказана в результате всего одного или нескольких исследований либо еще исследуется, относятся:

тренировка мышц тазового дна — некоторые данные свидетельствуют об эффективности специальных упражнений для снижения симптомов хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли;

иглоукалывание — небольшое количество исследований указывает на преимущество иглоукалывания по сравнению с плацебо у пациентов с хроническим простатитом;
экстракорпоральная ударно-волновая терапия — основана на воздействии акустических импульсов значительной амплитуды на соединительную и костную ткань, широко применяется при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, с недавнего времени используется в урологии, ее эффективность находится в стадии изучения;
поведенческая терапия и психологическая поддержка — поскольку хронический простатит ассоциируется с низким качеством жизни и развитием депрессии, эти методы могут улучшать психологическое состояние пациента и способствовать уменьшению некоторых симптомов заболевания.

Отдельно стоит упомянуть

асимптоматический (бессимптомный) хронический простатит. Диагноз чаще всего устанавливают по результатам гистологического заключения — после выполненной биопсии предстательной железы либо после оперативного лечения простаты. Частота обнаружения воспаления в тканях простаты варьирует в пределах от 44% (при биопсии простаты) до 98-100% (после оперативного лечения простаты). Учеными высказывается предположение, что выявленные таким образом воспалительные изменения являются не более чем возрастной физиологической особенностью. Специально диагностикой этой категории простатита никто не занимается, это своего рода случайная находка. В лечении не нуждается, никаких дальнейших действии со стороны врача и пациента не требует.

Как происходит лечение хронического простатита в клинике Рассвет?

За последние 10 лет в России выпущено 47 монографий и защищено 64 кандидатских и докторских диссертаций по простатиту. Не говоря уже о различных «народных» изданиях, в которых красочно описаны причины, диагностика и различные методы лечения заболевания.

О чем это говорит? О том, что тема простатита вызывает очень много вопросов, и на некоторые, к сожалению, до сих пор нет четкого ответа. Существует большое количество современных препаратов, эффект которых доказан. Однако пациентов с диагнозом хронический простатит меньше не становится.

Именно поэтому при диагностике и лечении простатита урологи Рассвета стараются получить наиболее полную картину. Подробно расспрашивают пациента о признаках и симптомах, изучают результаты предыдущих обследований, уделяют внимание не только клиническим признакам заболевания, но и другим аспектам здоровья, включая неврологическое и психологическое состояние пациента — поскольку оно может провоцировать возникновение характерных проявлений. При этом не назначают ненужных анализов и исследований. При необходимости оперативного лечения наши урологи выполняют хирургическую операцию на территории клиники-партнера Рассвета.

Автор:

Простатит.

Лечение простатита.

Простатит. Лечение простатита.

Слово простатит знакомо абсолютному большинству мужчин. Простатит — это воспаление предстательной железы.
Основная функция простаты — вырабатывать жидкую часть спермы, т.е. фактически создавать условия для функционирования сперматозоидов, для продления жизни. Именно поэтому при нарушении функции предстательной железы, помимо собственно симптоматики простатита, все чаще и чаще развивается мужское бесплодие, так как повышается кислотность, нарушается гормонально-микроэлементный состав секрета, появляются лейкоциты и многие другие факторы воспаления. Сперматозоиды в таких суровых условиях, естественно, теряют свои способности к оплодотворению.

Причины простатита

Ошибочно думать, что основная причина простатита — это инфекция. Конечно инфекционный процесс всегда присутствует в воспаленных органах, но в случае с простатитом —
инфекция как правило является пусковым механизмом развития болезни. Этим объясняется крайне низкая эффективность традиционного лечения простатита при помощи антибиотиков. В дальнейшем воспалительный отек выводных протоков, застой секрета в железе являются основными причинами поддержания воспалительных явлений.
Только понимание механизмов развития и поддержания воспаления в каждом конкретном случае может позволить эффективно излечивать таких пациентов.
К другим провоцирующим факторам относятся курение, алкоголь, гиподинамия, погрешности в питании, стресс. Но это, мне кажется, уже известно всем.
Симптомы простатита по выраженности тех или иных проявлений болезни можно условно разделить на три части.
1. Боль (боль либо дискомфорт, в зависимости от выраженности заболевания, может быть в
паху, лобковой зоне, пояснице, промежности, в мошонке, в половом члене, в области
почек).
2. Нарушение мочеиспускания (затруднение оттока мочи, ночные походы в туалет, боли или
рези при мочеиспускании, иногда полная остановка мочеиспусканий).
3. Сексуальные нарушения (эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение, затрудненное семяизвержение — вплоть до полного прекращения, снижение либидо) Строго говоря, локализация болевых ощущений, а также их интенсивность всегда индивидуальна и определяется особенностями конкретного организма — типом нервной деятельности, возрастом, особенностями иннервации органа. В ряде случаев пациенты обращаются с «неболевыми» жалобами — нарушениями мочеиспусканий, сексуальными проблемами.
Предстательная железа расположена сразу под мочевым пузырем и мочеиспускательный канал проходит в толще простаты. Железа как бы охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Поэтому при воспалении простаты часто возникает отек железы, что и вызывает сдавление мочеиспускательного канала. Отсюда всевозможные симптомы нарушения мочеиспускания, последующее развитие нейрогенного мочевого пузыря.
При длительнотекущем воспалении сначала изменяется чувствительность рецепторов к тестостерону. А затем, на следующем этапе заболевания, снижается и сам уровень мужского полового гормона — тестостерона. Что, собственно, и вызывает те или иные сексуальные нарушения.
Снижение уровня тестостерона по-видимому — это защитная реакция природы, которая ограничивает размножение больных особей.

Теперь о лечение простатита.
Простатит можно и нужно вылечивать. Но для этого надо понять что происходит в предстательной железе. Как ни банально это прозвучит, но каждый случай уникален, как уникален каждый из нас. И стандартные схемы в данном случае до добра не доводят. Конечно прием антибиотиков остановит почти любое воспаление. Но что потом? Можно представить что происходит в организме при длительном приеме ядов. Происходят серьезные сдвиги, иногда непоправимые, которые потом годами и десятилетиями вызывают стойкие изменения в самочувствии и качестве жизни.
Вообще ощущение радости жизни и счастья — это всегда мера чистоты нашего тела. В здоровом теле — здоровый дух.
Лечение простатита должно включать в себя комплекс мероприятий, направленных на восстановление функции простаты, ликвидацию застойных явлений, коррекцию гормональных нарушений, восстановление сперматогенеза. Для этих целей используются физиотерапия, иммунотерапия, органотерапия, в ряде случаев массаж предстательной железы и только при крайней необходимости антибиотикотерапия.
Как известно — кто ясно мыслит — тот ясно излагает. Поэтому качество лечения прямо зависит от качества диагностики. От способности специалиста понять все особенности течения болезни у конкретного человека.

Инновационное безболезненное лечение простатита и импотенции

Невозможное? – возможно!

Если Вам операция не показана – мы скажем Вам об этом!

Инновационное безболезненное лечение простатита и импотенции (эректильной дисфункции).

Лечение без операции.

Одним из самых эффективных методов воздействия на предстательную железу является трансректальная термотерапия и пневмовибромассаж.

По результатам полного обследования врач-уролог медицинского центра Инномед назначает индивидуально разработанное комплексное лечение. Для увеличения его эффективности используется в клинике Инномед современный физиотерапевтический метод — трансректальная термотерапия и пневмовибромассаж.

Какие уникальные возможности методики? —

Метод трансректальной термотерапии и пневмовибромассажа является патогенентичесиким (т.е метод лечения, при котором воздействие направлено непосредственно на причину «болезненного» процесса).

Хронический простатит как заболевание известно, уже более 150 лет. Различают неинфекционный и инфекционный простатит.

Хронический простатит может быть у большинства мужчин, независимо от характера половой жизни. Застойный простатит фактически является начальной стадией заболевания, вызванного ослаблением иммунитета, нарушением обмена в организме и проникновением инфекции из других органов организма гематогенным, лимфогенным и урогенным путями в предстательную железу.

Основное отличие неинфекционного (застойного или нейроэндокринной простатопатии) от инфекционного простатита заключается в наличии в разных отделах предстательной железы множества микрополостей различной формы и размеров, заполненных гнойным содержимым.

Самая главная проблема, которая возникает при хроническом простатите, это скопление секрета в разных отделах предстательной железы и невозможен его отток. Без достаточно хорошего оттока (дренажа) скопившегося секрета невозможно эффективное лечение.

Поэтому лечение хронического простатита состоит из следующих этапов:

дренирование,
устранение источников инфекций различной локализации,
восстановительное лечение — с целью улучшения тонуса мышц, оттока крови и лимфы, иммуностимуляции и гармонокоррекции.

Стандартная методика для улучшения дренажа простаты – это пальцевой массаж простаты через прямую кишку.

Пальцевой массаж, который делает уролог мужчина, порой, тяжелая психологическая травма для мужчины.

Пальцевой массаж при обструктивной форме простатита не гарантирует освобождение канальцев предстательной железы от плотного детрита в виде пробок и гнойного содержимого и поэтому не позволяет установить всей тяжести инфекционного поражение простаты. Следовательно, при таком подходе нельзя наметить оптимальную тактику лечения.
Более того при пальцевом массаже обструктивных форм простатита может произойти раздавливание микрополостей и воспалительная инфильтрация может распространиться по всему органу и за его пределы. Поэтому пальцевой массаж противопоказан при инфекционной форме простатита, т.к. оставшийся гной может стать причиной тяжелого рецидива.

Именно поэтому, — трансректальный пневмовибромассаж позволяет решить вопросы, которые недостижимы при пальцевом массаже.

Инновационная методика — трансректальный пневмовибромассаж.

Трансректальный пневмовибромассаж – это разумное сочетание двух физических процессов (вибрационное и тепловое). В отличие от методик, где используется только ультразвук или пальцевого массажа. Накопленный опыт применения метода свидетельствует, что для восстановления дренажной функции простаты в случае образования замкнутых полостей в ней, которые заполнены патогенной микрофлорой, недостаточно воздействовать только ультразвуком. Так же, известно, что, в ряде случаев, применение пальцевого массажа вообще не рекомендовано в связи с вероятностью раздавливания микрополостей и распространения процесса воспаления на соседние ткани.

А, использование пальцевого массажа, широко распространенного в урологической практике, в комплексе с ультразвуковым воздействием так же неэффективно.

Решение проблем неэффективности стандартных методик стало возможным после разработки технологии пневмовибрационного дренирования, совмещенного с воздействием ультразвука и контролируемого локального нагрева (метод термотерапии) — трансректальный пневмовибромассаж.

Вибрационное воздействие – микровибрация механическим методом стимулирует мышечные элементы простаты и мышц тазового дна к сокращению, восстанавливает их тонус, устраняет застойные явления в простате и снимает симптомы раздражения нижних мочеполовых путей за счет улучшения эвакуации секрета.

Тепловое воздействие – улучшает микроциркуляцию крови в простате и стимулирует иммунитет в окружающих тканях.

Трансректальный пневмовибромассаж позволяет санировать простату (обеспечивать хороший дренаж, отток содержимого полостей простаты) при любой степени тяжести и длительности болезни:

эффективно,
мягко,
атравматично
безболезненно
в короткие сроки и без осложнений
без психологического дискомфорта.

Курс дренирования составляет обычно 10 дней без перерыва.

На 2-5 день скрытая микрофлора поступает в уретру и может быть проанализирована.

Если после курса лечения признаки инфильтрации не обнаруживаются, то прописывается 5-дневный курс восстановительной терапии.

В результате лечения инновационной методикой трансректального пневмовибромассажа восстанавливается секреторная и эвакуаторная функции простаты и повышается половая активность.

Чем отличается лечение простатита и импотенции, когда используется трансректальный пневмовибромассаж от стандартного лечения без данного вида массажа? —

Преимущества при трансректальном пневмовибромассаже:

Улучшается кровоток в предстательной железе.
Улучшается обмен веществ.
Усиливается местный иммунитет.
Облегчается доставка антибиотика в ткань предстательной железы.
Исчезает воспаление тканей.
Купируется болевой синдром.
Улучшается мочеиспускание.
Востанавливается репродуктивная функция.
Усиливается половая функция.
В комплексе с различными процедурами врач-уролог назначает только самые необходимые лекарственные препараты. Вам не придется принимать горсть таблеток и разоряться в аптеке.
Пациент находится под постоянным наблюдением уролога. Курс лечения обычно назначается индивидуально, после чего врач дает рекомендации по профилактике заболевания и, при желании пациента, берет его на диспансерный учет.

Перед началом курса лечения каждый пациент будет обследован по поводу опухолей предстательной железы и другой онкопатологии.

В клинике Инномед консультирует онколог-уролог, поэтому Вы, непосредственно, сразу получаете консультацию (нет необходимости в дополнительном визите, как в обычных поликлиниках: уролог, а потом онко-уролог).

Противопоказания трансректального пневмовибромассажа:

Трещины прямой кишки.
Геморрой.
Опухоль прямой кишки.
Рак простаты.
Опухоли мочевого пузыря.

Инновационная методика — трансректальный пневмовибромассаж – оцените по достоинству:

При лечении обструктивной формы хронического простатита по этой методике клиническая ремиссия достигается в 90% случаев за счет эффективной принудительной эвакуации застойного секрета железы, улучшения микроциркуляции крови, активного проникновения антибиотиков в железу (И.И. Горпинченко, В.Л. Исаков Украинский институт сексологии и андрологии, Лазерный центр АППАМЕД, г. Киев).

Клинические случаи:

Олег, 45 лет.

Жалобы при обращении на периодическую тупую боль в промежности, паху и в надлобной области, учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи, снижение сексуального влечения, ослабление эрекции.

Проведено обследование, исключена онкоурологическая патология.

Установлен диагноз: хронический абактериальный простатит.

Проведено лечение: 10 сеансов чрезректальной термотерапии и пневмовибромассажа предстательной железы по схеме. После окончания лечения выполнены контрольные анализы.

Пациент отмечает улучшение состояния, жалобы отсутствуют, мочеиспускание обычное, возобновилось либидо, эрекция нормализовалась.

Сергей, 39 лет.

Жалобы на значительное снижение либидо, снижение эрекции, тупая ноющая боль в надлобковой области.

Проведено обследование, исключена онкоурологическая патология, обнаружена патогенная микрофлора в мазке из уретры и в простатическом соке. Проведено лечение. Острый воспалительный процесс ликвидирован. В дальнейшем проведен курс чрезректальной термотерапии и пневмовибромассажа простаты.

После лечения боль прошла, половая функция нормализовалась.

Руслан, 62 года.

Жалобы на учащенное мочеиспускание, ослабление струи мочи, тупая ноющая боль в надлобковой области. По данным обследования у пациента исключена онкоурологическая патология. По данным УЗИ предстательная железа увеличена до 40 см3, остаточная моча до 80 мл.

Больному назначена консервативная терапия и курс чрезректальной термотерапии и пневмовибромассажа.

После курса лечения мочеиспускания стабилизировалось, боль исчезла, по данным УЗИ остаточной мочи нет.

Мы предлагаем современные методики в лечении – Вы делаете обоснованный выбор.

Лечение по показаниям!

ГКБ №31 — Простатит

Диагностика

Диагностика как острого, так и хронического простатита редко представляет для уролога сложности. В первую очередь, после расспроса и общего осмотра, доктор проводит пальцевое ректальное исследование предстательной железы и взятие секрета простаты. Это неприятная, а при выраженном воспалительном процессе и достаточно болезненная, но, к сожалению, совершенно необходимая и незаменимая процедура. К другому диагностическому мероприятию при простатите относится трансректальное звуковое исследование.

Перед началом лечения совершенно необходимо сделать в лаборатории посев мочи и секрета предстательной железы с определением чувствительности флоры к различным антибактериальным препаратам. Без этого лечение не будет эффективным, и приведет не к избавлению от заболевания, а к его переходу в новую, более тяжелую форму.

Лечение простатита

Простатит – заболевание настолько сложное, что лечение его представляет собой большую проблему для докторов всего мира. Однако это вовсе не означает, что доктор ничем помочь больному простатитом не может, и идти к нему нет никакого смысла. Не всегда есть возможность полностью излечить больного от простатита, но устранить симптомы заболевания и вызвать стойкую продолжительную ремиссию современная медицина в силах. А там уже от самого больного будет зависеть продолжительность этого периода. Если он будет четко и тщательно соблюдать все рекомендации врача, весьма вероятно, что неприятные и надоевшие симптомы исчезнут на всю жизнь.

Однако для этого лечение простатита должно быть комплексным и грамотно подобранным. Для лечения используются такие мероприятия, как антибактериальная терапия, массаж предстательной железы, физиотерапия, иммунокоррегирующая терапия и коррекция образа жизни. Только комплекс этих мероприятий может привести к желаемому эффекту. Лечение заболевание настолько трудное, что нельзя позволить себе пренебречь ни одним из описанных методов лечения. Остановимся на каждом из них отдельно.

Антибактериальная терапия

Использование антибактериальных препаратов при простатите необходимо потому, что это инфекционное заболевание, вызванное патогенными бактериями. Препарат для антибактериальной терапии обязательно должен быть подобран правильно после соответствующе диагностики, о чем уже говорилось выше. Наиболее оптимальны в использовании антибиотики из группы фторхинолонов, так как они накапливаются в секрете предстательной железы в наибольшей концентрации.

Кроме того, нельзя забывать об общих правилах проведения антибактериальной терапии. Если она начата, ни в коем случае нельзя прерывать или приостанавливать ее. Если это произошло, диагностику и лечение придется провести еще раз по прошествии определенного времени. Если после трех суток применения антибиотика не произошло видимого улучшения течения заболевания, препарат обязательно должен быть заменен другим (ни в коем случае не отменен). Не стоит пользоваться антибиотиком одной группы с препаратом, который Вы использовали недавно для лечения какого-нибудь другого заболевания. Перед началом лечения обязательно проконсультируйтесь с доктором по всем этим вопросам.

Физиотерапия при простатите может быть использована в самом разном варианте, но в любом случае ее действие направлено на усиление кровообращения в органах малого таза, что повышает эффективность антибактериальной терапии. Для физиотерапии могут быть использованы электромагнитные колебания, ультразвуковые волны, лазерное воздействие, или просто повышение температуры в прямой кишке. Если нет возможности проводить физиотерапию, иногда можно бывает ограничиться микроклизмами различных лекарственных препаратов и теплой водой.

Иммунокоррекция при простатите часто бывает совершенно необходима, поскольку длительное течение воспалительного процесса и нередко одна-две неправильно проведенные антибактериальные терапии в прошлом не могут не подействовать отрицательно на состояние иммунной системы. Кроме того, лечение простатита заключается не только в том, чтобы избавить железу от инфекции и от воспалительного процесса, но и в том, чтобы не допустить развитие воспаления в ней вновь. Для проведения полноценной антибактериальной терапии недостаточно просто спросить в аптеке “а что у вас есть для повышения иммунитета?”. Чаще всего для полноценного лечения хронического простатита необходима консультация иммунолога и проведение ряда специальных анализов.

Нормализация образа жизни также необходима как для лечения, так и для профилактики простатита – ведь если оставить без изменения предрасполагающие к заболеванию факторы, рано или поздно оно возникнет опять. Поэтому необходимо внести рациональные изменения в свою жизнь – занятия спортом, прогулки, правильный режим сна и бодрствования, полноценное и достаточное питание являются залогом того, что это неприятное заболевание оставит вам в память о себе лишь неприятные воспоминания.

Воспаление предстательной железы – это заболевание, избежать которого значительно проще, чем его вылечить. В настоящее время простатит стал уже мультидисциплинарной проблемой, если речь идет о синдроме хронической тазовой боли. Учитывая распространенность заболевания, зачастую латентный характер клинической картины и последствия, хронический простатит – это заболевание, которое в обязательном порядке требует лечения.

Эффективность применения препарата аденопросин® в комплексном лечении пациентов с хроническим бактериальным простатитом | Медведев

1. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2019 г. Пер. с англ. М., 2019. 300 с.

2. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. (ред.) Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАРМедиа; 2018. 480 с.

3. Rees J, Abrahams M, Doble A, Cooper A. Diagnosis and treatment of chronic bacterial prostatitis and chronic prostatitis/ chronic pelvic pain syndrome: a consensus guideline. BJU Int. 2015;116:509–25. PMID: 25711488. PMCID: PMC5008168. doi:10.1111/bju.13101

4. Аполихин О.И., Комарова В.А., Никушина А.А., Сивков А.В. Болезни предстательной железы в Российской Федерации: статистические данные 2008–2017 гг. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;2:4–13. doi:10.29188/2222-8543-2019-11-2-4-12

5. Polackwich AS, Shoskes DA. Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a review of evaluation and therapy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2016;19:132–8. PMID: 26951713. doi:10.1038/pcan.2016.8

6. Крупин В.Н., Белова А.Н., Крупин А.В. Лечение больных хроническим бактериальным простатитом. Вестник урологии. 2019;7(1):26–37. doi:10.21886/2308-6424-2019-7-1-26-37

7. Kogan MI, Naboka J, Gudima I, Ibishev H. Prostatic secretion microbiota and chronic bacterial prostatitis symptoms or sings: is there a connection? Eur Urol Suppl. 2017;16(3):e145. doi:10.1016/S1569-9056(17)30152-5

8. Ibishev KS, Kogan MI, Krainiy PA, et al. Comparative analysis of clinical and laboratory parameters in patients with chronic primary bacterial prostatitis and chronic recurrent bacterial prostatitis. Eur Urol Suppl. 2019;18(2):e2330. doi:10.1016/S1569-9056(19)32033-0

9. Коган М.И., Набока Ю.Л., Исмаилов Р.С. Микробиота секрета простаты: сравнительный анализ хронического простатита категорий II и IIIA. Урология. 2020;2:16–22. doi:10.18565/urology.2020.2

10. Карпов Е.И. Современный взгляд на лечение синдрома нижних мочевыводящих путей: цитомедины как класс лекарственных препаратов. Российский медицинский журнал. 2017;25(27):1992–6.

11. Официальная инструкция по применению препарата аденопросин®.

12. Dumbraveanu I, Banov P, Arian I, Tanase A. The use of entomological drugs in complex treatment of patients with chronic prostatitis and erectile dysfunction. Moldovan Journal of Health Sciences. 2017;14(4):31–43. (In Engl. and Mold.).

лечение в Перми за 5 дней

Простатит – комплексное заболевание. Воспаление простаты вызывают инфекции, застойные явления крови и лимфы, снижение иммунитета, травмы, очаги воспаления в организме. Как правило, все эти факторы действуют одновременно.

Поэтому самым эффективным является комплексное лечение, включающее применение антибиотиков и массаж простаты. Массаж используют для того, чтобы лекарство попало туда, где оно необходимо – в дольки простаты.

Простата состоит из долек, как на картинке:

При простатите воспаленная простата разбухает, и кровообращение в ней сильно затруднено. Для активации кровообращения, и для доставки лекарств в дольки простаты применяют массаж.

В большинстве случаев применяют прямой массаж пальцем через задний проход.

До сих пор этот метод был самым доступным и простым. Но у него есть масса недостатков. Главный из них – для массажа доступно только около 30% долек простаты.

Это можно понять, посмотрев на изображение:

Остальные дольки не массируются, вследствие этого, инфекция там сохраняется. После некоторого облегчения простатит продолжается. Этот метод не позволяет вылечить болезнь полностью.

Сегодня в клинике «Евромед» мы рады предложить Вам комплексное лечение простатита с помощью современного оборудования для лечения простатита. При физиопроцедурах на специализированном аппарате используется непрямой массаж простаты с помощью магнитных и акустических колебаний. При этом все дольки простаты массируются в равной степени, и болезнь излечивается полностью. Во время процедуры Вы просто лежите на кушетке.

К тому же, данная методика позволяет избежать такой неприятной и травматичной процедуры, как прямой массаж пальцем. По нашей статистике, 95% выздоравливают после первого курса. В редких запущенных случаях требуется второй курс.

Простатит – неприятная болезнь, которая со временем переходит в аденому простаты, и даже рак. Не откладывайте лечение, ведь стать здоровым можно уже сейчас!

Ждем Вас в клинике «Евромед»!

Эффективное лечение простатита: вызов для врачей

US Pharm. 2014; 39 (4): 35-40.

РЕЗЮМЕ: Простатит, которым страдают от 5% до 9% мужчин, и встречается в основном в среднем возрасте, классифицируется на основе признаков и симптомов, с позывы к мочеиспусканию, частота и боль типичны почти для всех категорий. Большинство врачей не знакомы с простатитом, особенно хроническим. простатит, связанный с синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ).Соответственно, пациентам часто ставят неправильный диагноз, и они получают неэффективное лечение. лечение, приводящее к низкому качеству жизни. CP / CPPS сложно лечить, так как его причины четко не определены и применяемые антибиотики для терапии имеют низкие эффективные показатели. Клинические фармацевты могут вносят значительный вклад в уход за пациентами, консультируя врачей и другие медицинские работники относительно эффективности лекарств, побочных эффектов реакции и лекарственные взаимодействия, а также помогая в выборе оптимальные антибиотики и / или схемы лечения простатита.

Простатит (воспаление предстательной железы), встречающийся в 5% случаев до 9% мужчин в возрасте 18 лет и старше, чаще всего развивается в среднем возраст. ¹ В начале 1990-х годов на простатит приходилось около 1% и 8% визитов к семейным врачам и урологам, соответственно. ¹

В большинстве случаев у пациентов с простатитом возникают позывы к мочеиспусканию, частота и боль, которые значительно влияют на качество жизни (КЖ).^1-8 Считается, что качество жизни пациентов с Боль в предстательной железе аналогична боли у пациентов с острым миокардиальным синдромом. инфаркт, нестабильная стенокардия или активная болезнь Крона. ¹ А Опрос, проведенный в 2009 г. среди 556 врачей первичного звена в Бостоне, Чикаго и Лос-Анджелесе. Анхелес обнаружил, что только 62% обращались к пациентам с простатитом; как ни странно, 48% опрошенных врачей не знали простатита и 16% были незнакомы с хроническим простатитом, связанным с хроническим тазовым болевой синдром (ХП / СХТБ).⁴ Следовательно, диагностика и эффективное лечение простатита, особенно ХП / СХТБ, представляют собой проблему для клиницистов.

Признаки и симптомы

Национальный институт здоровья (NIH) классифицирует простатит на четыре категории на основе признаков и симптомов ( ТАБЛИЦА 1 ). ^1-8 Категория I (острый бактериальный простатит [АБП]) встречается редко, что составляет менее 0,02% больных простатитом. Примерно 5% Случаи простатита относятся к категории II (хронический бактериальный простатит [ХБП]).Большинство пациентов с хроническим простатитом (90% -95%) попадают в категорию III. (CP / CPPS), который подразделяется на IIIA (воспаление) и IIIB (нет воспаление). Категория IV (бессимптомный воспалительный простатит) — это случайно обнаружен во время медицинского осмотра или посещения офиса при других заболеваниях мочеполовой системы (например, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, рак простаты, бесплодие, гиперактивный мочевой пузырь и повышенные уровень простатоспецифического антигена). ^1-8,12

АД характеризуется острым началом, частотой, неотложностью. (раздражающее и обструктивное мочеиспускание) и сильная тазовая боль (промежность, надлобковой области и наружных половых органов), которые вызваны воспаление простаты.Кроме того, у пациентов может быть бактериемия. (лихорадка, озноб и озноб) и, возможно, признаки сепсиса. Если ABP не При правильном лечении около 5% пациентов прогрессируют до CBP. ^1-8

CBP обычно ассоциируется с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей. (ИМП) с симптомами тазовой боли от легкой до умеренной. Симптомы CBP отличаются от уровней АД, поскольку уровни боли и системной инфекции более легкие (субфебрильная температура с дискомфортом в спине или тазу) и могут происходят время от времени.^1-8

CP / CPPS характеризуется раздражающим мочеиспусканием (частым и неотложность) и хронической тазовой боли без признаков ИМП в течение как минимум 3-х месяцев за предыдущие 6 месяцев. Хроническая тазовая боль — отличительный признак CP / CPPS. ⁴ Кроме того, при воспалительном ХП / СХТБ (категория IIIA), лейкоциты обнаруживаются в выраженном секрете предстательной железы (ЭПС), моча или сперма после массажа простаты. ^1-8

Патофизиология

Поскольку АД является необычным осложнением ИМП, патогены мочевыводящих путей обычно являются причиной простатита I категории. Escherichia coli является наиболее распространенным, за ним следуют Proteus , Klebsiella и Pseudomonas . Энтерококки и золотистый стафилококк также встречаются, но анаэробы при АД встречаются редко. ^1,2,5-7,9

CBP связан с рецидивирующими ИМП, уретритом, бактериоспермией, и эпидидимит. Наиболее частыми обнаруживаемыми грамотрицательными бактериями являются E coli (65–80% инфекций), за которыми следуют видов Klebsiella и Pseudomonas .⁹ Грамположительный энтерококк также обнаруживается при CBP, но только временно. На основании экспериментов на животных выяснилось, что патогены образуют колонии. в простате, с особыми условиями роста, приводящими к тому, что эпизоды. ^1,3,9

Причины CP / CPPS четко не изучены или не определены. Многие были предложены гипотезы для объяснения патологии CP / CPPS, но нет одна теория может адекватно объяснить все симптомы ХП / СХТБ. А была предложена этиология, связанная с микроорганизмами, но остается спорной. (инфекция выявляется только у 8% больных).³ Считается, что виды Lactobacillus и Corynebacterium и дифтероиды могут быть связаны с воспалительным простатитом (категория IIIA). Коагулазо-отрицательные Staphylococcus , Chlamydia и Ureaplasma 9000 Были обнаружены локализованные в простате 4 вида и анаэробы, но неясно, вызывают ли эти бактерии ХП / СХТБ. ^1,9 Согласно недавним молекулярно-биологическим исследованиям, скрытая бактериальная инфекция простаты может быть причиной простатита._{Это
также предполагается, что взаимодействие между психологическими факторами и
дисфункция иммунной, неврологической и эндокринной системы может способствовать
Обострение CP / CPPS. ^{1-3,5-7,10,11}}

• Одно исследование показало, что повышенный стресс у мужчин с ХП / СХТБ приводит к усилению боли и инвалидности через 12 месяцев. ¹⁰ Психологический стресс и депрессия могут влиять на выработку цитокинов в тазу, что приводит к воспалению CP / CPPS. ⁶

• Аномальный отток оттока и интрапростатический протоковый рефлюкс могут вызвать болезненное мочеиспускание.

• Химические реакции могут привести к обструкции протоков простаты, вызывая боль (например, рефлюкс мукопротеина Тамма-Хорсфалла или уратов в простату протоки).

• Иммунологическая дисфункция возможна и может быть связана с дефекты рецепторов андрогенов. В одном исследовании у субъектов с ХП / СХТБ было: аномальный уровень гормона коры надпочечников по сравнению со здоровым предметы. Однако это не доказывает, что гормональные нарушения вызывают CP / CPPS; скорее, они могут вызвать его последствия.¹¹

• Нейрогенное воспаление в промежности и тазу может быть причиной ХП / СХТБ. ^1-3

• Дисбаланс цитокинов может быть связан с развитием воспаления тазовых органов и боли при ХП / СХТБ. ⁶

• Повышение фактора роста нервов из-за аномальной нервной системы. функционирование было связано с развитием CP / CPPS симптомы. ⁶

• Наконец, миофасциальный болевой синдром, который обычно вызывается: повторяющееся сокращение мышц из-за повторяющихся движений (связанных с работой) или стресс, ^{может способствовать хронической боли ХП / СХТБ.⁶}

Диагностика

Диагностика простатита ( ТАБЛИЦА 2 ) включает тщательную медицинскую сбор анамнеза и физикальное обследование с последующей оценкой симптомов и лабораторные работы (анализ мочи и посев мочи, посев эякулята и обнаружение лейкоцитов при ЭПС или моче после массажа простаты). ^1-3,5,7,8

Раньше посев мочи проводился с помощью прибора Meares-Stamey. сегментированный метод количественного культивирования (тестирование с четырьмя стаканами, в котором образцы исходной мочи, мочи в среднем потоке, ЭПС и постпростатической массажная моча собирается и культивируется).Однако из-за трудности в реализации (трудоемкое и сложное приложение в микробиологических лабораториях) заменен метод четырех стаканов испытанием с двумя стаканами, что считается клинически эквивалентным. ^2,5,7 При тестировании с двумя стаканами собираются и культивируются только образцы мочи в середине потока и после массажа простаты.

АД диагностируется при физикальном обследовании, оценке симптомов, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность. Массаж простаты для получения ЭПС не следует проводить, так как это может вызвать бактериемию; Однако, Для выявления бактериемии необходимо провести посев крови.В простата обычно увеличена, чувствительна и затвердевает. Хотя симптомы АД можно спутать с симптомами ИМП, АД может быть дифференцируется воспалением предстательной железы и сильной тазовой болью, в помимо наличия гноя и бактерий в моче. ^5,7 Изменения запаха, цвета или консистенции мочи являются уникальными клиническими проявлениями АД, которые отличают его от CBP. ¹²

В дополнение к методам, используемым для диагностики АД, посев эякулята и определение лейкоцитов выполняется для подтверждения CBP.CBP диагностирован если у пациента были рецидивы ИМП со значительным количеством патогенные бактерии в гнойной жидкости простаты, плюс отсутствие сопутствующие ИМП или значительные признаки системной инфекции. ⁷ Для подтверждения CBP, бактериального подсчета EPS и / или постпростатического массажа моча должна быть в 10 раз больше, чем моча в середине потока. Кроме того, лейкоцитарные или неклеточные маркеры воспаления (лейкоцитарная эластаза или интерлейкин-8) должен быть обнаружен в моче после массажа простаты или ЭПС.² Для подсчета лейкоцитов в эякуляте специальные красители (пероксидаза краситель) необходимо использовать для дифференциации лейкоцитов от предшественников сперматозоиды. ² В случае резистентности к лечению следует использовать визуализацию простаты для подтверждения абсцесса простаты. ²

CP / CPPS диагностируется на основании анамнеза хронической тазовой боли без задокументированные инфекции в течение не менее 3 месяцев из предыдущих 6 месяцы. Отличительным признаком ХП / СХТБ является боль (более интенсивная в аноректальной и генитальной областях, но может возникать в любом месте тазовой области).Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI) должен использоваться для проверить CP / CPPS. Если общая оценка боли выше 10, то пациент вероятно, имеет CP / CPPS. ^1-4,7

Обнаружение лейкоцитов в ЭПС и моче после массажа простаты требуется для дифференциации простатита категории IIIA от категории IIIB. А физическое обследование простаты и других структур таза должно проводиться для исключения других заболеваний, которые могут вызвать боль в области таза, такие как обструкция протока простаты, первичная обструкция шейки мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерная диссинергия, уретрит и рак простаты.^2,5,13 Для обеспечения оптимального лечения пациентов с ХП / СХТБ необходимо провести психологическое обследование.

Лечение

Специальные схемы лечения антибиотиками для ABP и CBP приведены в ТАБЛИЦЕ 3 .

В стационаре АД, осложненное бактериемией и / или абсцессом предстательной железы агрессивно лечится парентеральными эмпирическими антибиотиками, например, пенициллин широкого спектра действия с ингибитором бета-лактама, цефалоспорин третьего поколения, фторхинолоны или аминогликозиды в сочетании с ампициллином.Когда доступен результат культивирования, конкретный антибиотики следует выбирать в зависимости от чувствительности культуры и восприимчивость. После первоначального парентерального лечения в дальнейшем лечение пероральными фторхинолонами в течение 2-4 недель должно быть вводится для обеспечения полного излечения. Для амбулаторных больных перорально фторхинолоны (наиболее распространенная схема — ципрофлоксацин 500 мг перорально два раза в день) можно начинать от 2 до 4 недель. ² По данным одного источника, оптимальная продолжительность лечения составляет 6 недель.⁵ В случае почечной недостаточности дозирование ципрофлоксацина, левофлоксацин, триметоприм-сульфаметоксазол (TMP-SMX), эртапенем или пиперациллин-тазобактам следует корректировать в зависимости от почечного клиренса. ¹⁵ В случае абсцесса простаты, помимо лечения антибиотиками, необходимо провести дренирование простаты.

Препаратом выбора для лечения CBP является пероральный фторхинолон, вводимый в течение 4–6 недель (может быть продлен до 3 месяцев). ^2,16 Фторхинолоны безопасны и эффективны при CBP из-за их отличные фармакодинамические свойства, хорошее проникновение в ткани простаты, высокая биодоступность, эквивалентность парентеральной и пероральной форм и низкое сопротивление.⁵ Норфлоксацин 400 мг два раза в сутки в течение 28 дней, офлоксацин 400 мг ежедневно в течение 14 дней и ципрофлоксацин 500 мг дважды ежедневно в течение 28 дней (используется для лечения CBP, рефрактерного к TMP-SMX или карбенициллин) показывают аналогичные результаты с показателем излечения от 60% до 92%. ^1,17-20 Однако ципрофлоксацин обычно назначается врачами и является препаратом выбора из-за его превосходных показателей излечения.

Для устойчивости к фторхинолонам следует применять доксициклин или TMP-SMX. Выдается на 3 мес.Прерывистое лечение антибиотиками может использоваться для острые симптомы каждого эпизода, и можно использовать антибиотики в низких дозах для подавления. Последнее средство для стойкого CBP — радикальное. трансуретральная резекция простаты (ТУРП) или простая простатэктомия. ² ТУРП считается, если у пациента есть одно или несколько из следующих Симптомы: задержка мочи, частые ИМП, простатическое кровотечение, мочевой пузырь. камни с увеличением простаты, чрезвычайно медленным мочеиспусканием и почечными повреждать. Наиболее частым побочным эффектом ТУРП является эректильная дисфункция.^1,2

Лечение
CP / CPPS ( ТАБЛИЦА 4, ) имеет низкую эффективность, поскольку этиология состояния плохо изучена, а стандартная антибактериальная терапия неэффективна. ^3,21 The широкое использование антибиотиков для лечения ХП / СХТБ основано на старом предположении эта инфекция является основной причиной этого типа простатита. Фактически, однако CP / CPPS может быть вызван различными факторами, такими как мочеиспускание, психосоциальные, органоспецифические, инфекционные и неврологические / системные симптомы мышечной болезненности (UPOINT).^22,23 Следовательно, При ХП / СХТБ предпочтительна мультимодальная симптоматическая терапия. Клиницисты могут использовать систему классификации UPOINT для разработки индивидуального терапевтический план для каждого пациента с ХП / СХТБ. В недавней перспективе исследования, мультимодальное лечение с использованием системы UPOINT привело к значительное улучшение у пациентов с ХП / СХТБ с минимальным периодом наблюдения 6 месяцев и средний период наблюдения 50 недель (общий балл NIH-CPSI ≥6 баллы, 84%; ≥50% улучшение общего балла NIH-CPSI, 51%).^3,22-25

Альтернативные методы лечения CP / CPPS включают растительные продукты и иглоукалывание. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании: Prosta-Q (комбинация цинка, кверцетина, клюквы, пальметто, бромелайн и папаин) привели к уменьшению боли по шкале NIH на 25% или более. и оценка симптомов качества жизни у 82% пациентов. ^26-28 Несколько испытаний показали, что иглоукалывание значительно снижает боль и качество жизни через 5-6 недель.^29,30
Следующие методы лечения не рекомендуются для лечения ХП / СХТБ: блокатор альфа-рецепторов и антимикробная терапия для пациентов с предшествующим множественные методы лечения; противовоспалительная монотерапия; альфа-редуктаза ингибиторная монотерапия; минимально инвазивные методы лечения, такие как лазер и трансуретральная игольная абляция простаты; и инвазивная хирургия методы лечения, такие как ТУРП и радикальная простатэктомия. ^1,2
Фармацевты могут внести значительный вклад в уход за пациентами, помогая врачи выбирают лучшую схему приема антибиотиков (оптимальная эффективность и наименьшее количество побочных эффектов) и помогая им развить индивидуальные планы лечения, основанные на симптомах CP / CPPS пациента.Фармацевты могут также изучите профили пациентов с полипрагмазией, чтобы свести к минимуму серьезные взаимодействия (риск X) между препаратами, применяемыми для лечения ХП / СХТБ, и указанными для других сопутствующих состояний, таких как диабет и сердечно-сосудистые заболевания болезнь. ТАБЛИЦА 5 дает примеры общих побочных реакций и взаимодействий с лекарственными средствами. ¹⁵ Подробная информация о других побочных реакциях на лекарства и взаимодействия можно найти в справочных материалах аптек, таких как Lexicomp Online и Micromedex.
Заключение
Простатит — распространенное заболевание у мужчин в возрасте 18 лет и старше.NIH классифицирует простатит на четыре категории, каждая из которых Категория представлена разными признаками и симптомами. Хотя причины АД и ЦАД четко определены, этиология ХП / СХТБ неясно, что приводит к неэффективному лечению и ухудшает качество жизни для родственных пациентов. Поскольку большинство врачей не знакомы с CP / CPPS, лечение CP / CPPS становится проблемой для клиницистов. Следовательно, клинические фармацевты могут внести значительный вклад в разработка оптимальной схемы лечения для каждого пациента с ХП / СХТБ путем сотрудничество и / или консультирование врачей или медицинских бригад по вопросам эффективность лекарств, побочные реакции на лекарства и лекарственные взаимодействия.
ССЫЛКИ
1. Никель Дж. К., Вайднер В. Хронический простатит: современные концепции и антимикробная терапия. www.medscape.com/viewarticle/412693_4. Доступно 2 января 2013 г.
2. Wagenlehner FM, Naber KG, Bschleipfer T, et al. Простатит и синдром мужской тазовой боли: диагностика и лечение. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 175-183.
3. Ли К.С., Цой Д.Д. Хронический простатит: подходы к лучшему лечению. Корейский Дж. Урол . 2012; 53: 69-77.
4. Калхун Э.А., Клеменс Дж. К., Литвин М.С. и др. Лечащий врач практики диагностики, лечения и ведения мужчин с хроническими простатит / синдром хронической тазовой боли. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009; 12: 288-295.
5. Sharp VJ, Takacs EB, Powell CR. Простатит: диагностика и лечение. Am Fam Врач . 2010; 82: 397-406.
6. Уотсон Р.А. Хроническая тазовая боль у мужчин. http: // emedicine.medscape.com/article/437745-overview. По состоянию на 6 октября 2013 г.
7. ACP Медицина. Простатит. http://enotes.tripod.com/prostatitis.htm. По состоянию на 11 августа 2013 г.
8. Никель JC. Простатит. Кан Урол Assoc J . 2011; 5: 306-315.
9. Никель JC. Хронический простатит: инфекционное заболевание? www.medscape.com/viewarticle/410204. По состоянию на 9 марта 2013 г.
10. Ульрих П.М., Тернер Дж. А., Чиол М., Бергер Р. Стресс связан с последующая боль и инвалидность среди мужчин с небактериальными простатит / тазовая боль. Энн Бихав Мед . 2005; 30: 112-118.
11. Pontari MA, Ruggieri MR. Механизмы простатита / синдрома хронической тазовой боли. Дж Урол. 2004; 172: 839-845.
12. Церковь DL. Простатит. Антимикроб [онлайн-база данных]. www.antimicrobe.org/e53.asp. По состоянию на 4 марта 2014 г.
13. Уотсон Р.А. Хроническая тазовая боль у мужчин во время тренировок. http://emedicine.medscape.com/article/437745-workup. По состоянию на октябрь 20, 2013.
14. Уотсон Р.А. Хроническая тазовая боль у мужчин дифференциальный диагноз.http://emedicine.medscape.com/article/437745-differential. Доступно 20 октября 2013 г.
15. Lexicomp Online [база данных по подписке]. http://online.lexi.com. По состоянию на 6 марта 2014 г.
16. Cunha BA. Основные антибиотики . 7-е изд. Берлингтон, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2008 г.
17. Шеффер А.Дж., Даррас Ф.С. Эффективность норфлоксацина в лечение хронического бактериального простатита, резистентного к триметоприм-сульфаметоксазол и / или карбенициллин. Дж Урол. 1990; 144; 690-693.
18. Weiner W, Schiefer HG. Хронический бактериальный простатит: терапевтический опыт ципрофлоксацином. Инфекция . 1991; 19 (приложение 3): S165-S166.
19. Weidner W, Ludwig M, Brähler E, Schiefer HG. Результат антибактериальная терапия ципрофлоксацином при хроническом бактериальном простатите. Наркотики. 1999; 58 (приложение 2): 103-106.
20. Naber KG, Busch W, Focht J. Ципрофлоксацин в лечении хронический бактериальный простатит: проспективный, несравнительный многоцентровое клиническое исследование с долгосрочным наблюдением.Немец Группа изучения простатита. Int J Антимикробные агенты . 2000; 14: 143-149.
21. Александр РБ. Лечение хронического простатита. Nat Clin Pract Urol. 2004; 1: 2-3.
22. Shoskes DA, Nickel JC, Rackley RR, Pontari MA. Клинический фенотипирование при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли и интерстициальный цистит: стратегия ведения хронического урологического таза болевые синдромы. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009; 12: 177-183.
23.Ватсон Р.А. Хроническая тазовая боль у мужчин, лечение и лечение. http://emedicine.medscape.com/article/437745-treatment. Доступно 20 октября 2013 г.
24. Perletti G, Magri V. α-Блокаторы и антибиотики, отдельно или в сочетание, улучшение симптомов у мужчин с хроническим / хроническим простатитом синдром тазовой боли. www.medscape.com/viewarticle/750499. Доступно 11 августа 2013 г.
25. Stein J. Интенсивная терапия помогает мужчинам с хронической тазовой болезнью. болевой синдром. www.medscape.com/viewarticle/722735.Доступ 25 января, 2013.
26. Новое исследование дает надежду на лечение хронического простатита. Medscape Medical News . www.medscape.com/viewarticle/411511. По состоянию на 2 января 2013 г.
27. Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J. Quercetin у мужчин с хронический простатит III категории: предварительная перспектива, двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Урология . 1999; 54: 960-963.
28. Шосков Д.А. Использование биофлавоноида кверцетина у пациентов с длительным хроническим простатитом. J Am Neutraceutical Assoc . 1999; 2: 18.
29. Honjo H, Kamoi K, Naya Y, et al. Эффекты иглоукалывания для Синдром хронической тазовой боли с застоем внутри тазовых вен: предварительные результаты. Int J Urol . 2004; 11: 607-612.
30. Чен Р., Никель Дж. Иглоукалывание облегчает симптомы у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. Урология . 2003; 61: 1156-1159.
Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с rdavidson @ uspharmacist.com.
Лечение простатита: есть ли повод для оптимизма?
Майкл П. О’Лири, доктор медицины, магистр медицины, смотрит на то, что может быть впереди
О простатите мало говорят, но это очень распространенное заболевание мочеполовой системы у мужчин. На его долю приходится около 1,8 миллиона посещений кабинета врача в Соединенных Штатах каждый год. В зависимости от того, как вы определяете этот термин, от 9% до 16% мужчин страдают простатитом. Это также расстройство «равных возможностей». В отличие от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, от которых преимущественно страдают мужчины старшего возраста, простатит поражает мужчин всех возрастов.
Несмотря на свою обычность, мало что известно о том, что вызывает простатит или, что более важно, как его лечить. Разочарованные пациенты посещают одного врача за другим в поисках лекарства, но обычно уходят разочарованными. По сравнению с другими состояниями простаты, исследований простатита проводилось мало. Но могут появиться несколько ярких пятен.
Что такое простатит?
Термин простатит, который переводится как воспаление простаты, относится к разрозненному комплексу синдромов, характеризующихся проблемами мочеиспускания, например, жжением или болезненным мочеиспусканием, позывами и затрудненным мочеиспусканием — трудной или болезненной эякуляцией и болью в промежности или поясница.Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек, входящий в состав Национальных институтов здравоохранения, классифицирует простатит на четыре категории, каждая из которых имеет свой подход к лечению (см. Таблицу 1).
Таблица 1. Простатит: какой у вас тип?
Тип Определение Симптомы Комментарии
Категория I
(острый бактериальный простатит) Острая инфекция простаты Озноб, лихорадка, ломота в теле, усталость, боль в пояснице и области гениталий, частое мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию (часто ночью), жжение или болезненное мочеиспускание и эякуляция Редкий; хорошо реагирует на антибиотики
Категория II
(хронический бактериальный простатит) Легкая или рецидивирующая инфекция простаты То же, что и выше, но симптомы часто менее выражены Чаще, чем Категория I; обычно лечится антибиотиками, хотя инфекция может быть стойкой и требует нескольких курсов терапии
Категория III
(хронический небактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли) Бактериальная инфекция не подтверждена Категория IIIA
(воспалительная): лейкоциты в моче или секрете простаты Категория IIIB
(невоспалительная): в моче или секрете простаты лейкоциты не обнаружены Боль в пояснице и области гениталий, учащенное мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию (часто ночью), жжение или болезненное мочеиспускание и эякуляция Представляет около 90% всех случаев простатита; нет известной причины или клинически доказанного лечения
Категория IV
(бессимптомный воспалительный простатит) Белые кровяные тельца присутствуют, но состояние обычно выявляется во время тестов на другое заболевание, такое как бесплодие Нет Лечение обычно не требуется
Категории I и II относятся к острому и хроническому бактериальному простатиту соответственно.Оба они связаны с инфекцией простаты. Острый простатит начинается внезапно с высокой температуры, озноба, болей в суставах и мышцах и сильной усталости. Кроме того, у вас могут возникать боли в области основания полового члена и за мошонкой, боли в пояснице и ощущение полной прямой кишки. По мере набухания простаты вам может стать труднее мочиться. В отличие от острой формы, хронический бактериальный простатит — это незаметная инфекция низкой степени тяжести, которая может начаться незаметно и сохраняться в течение недель или даже месяцев.Вместе эти состояния, которые можно лечить антибиотиками, составляют от 5% до 10% случаев простатита.
Простатит категории III, также известный как хронический простатит / синдром хронической тазовой боли (ХП / СХТБ), составляет почти все другие случаи простатита. (Категория IV встречается редко, не имеет симптомов и обычно не требует лечения.) Она характеризуется эпизодами боли и дискомфорта, которые приходят и уходят непредсказуемо, а также затруднениями с мочеиспусканием и сексуальной дисфункцией, упомянутыми выше.Качество жизни тоже страдает. Боль может выводить из строя, заставляя мужчину отвлекаться от занятий и впадать в депрессию.
Основная трудность заключается в том, что в большинстве случаев врачи не могут окончательно диагностировать ХП / СХТБ или идентифицировать возбудителя. Неудивительно, что при таком небольшом объеме лечения лечение носит эмпирический характер и основывается на клиническом опыте и инстинктах врача, а не на убедительных доказательствах того, что действительно работает, а это немного. Пациенты часто обнаруживают, что «стандартные» методы лечения приносят незначительное или временное облегчение.
Рис. 1. Индекс симптомов хронического простатита NIH
Боль или дискомфорт
Испытывали ли вы за последнюю неделю боль или дискомфорт в следующих областях?
а. Область между прямой кишкой и яичками (промежность) Да (1) Нет (0)
b. Яички Да (1) Нет (0)
c. Кончик полового члена (не связанный с мочеиспусканием) Да (1) Нет (0)
d. Ниже талии, в области лобка или мочевого пузыря Да (1) Нет (0)
Испытывали ли вы:
a.Боль или жжение при мочеиспускании? Да (1) Нет (0)
б. Боль или дискомфорт во время или после сексуального кульминации (эякуляции)? Да (1) Нет (0)
Как часто вы испытывали боль или дискомфорт в любой из этих областей за последнюю неделю?
0 Никогда
1 Редко
2 Иногда
3 Часто
4 Обычно
5 Всегда
Какое число лучше всего описывает вашу среднюю боль или дискомфорт в те дни, когда они у вас были, за последнюю неделю?
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = нет боли, 10 = боль настолько сильна, насколько вы можете себе представить)
Мочеиспускание
Как часто за последнюю неделю у вас возникало ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после того, как вы закончили мочеиспускание?
0 Совсем нет
1 Менее 1 раза из 5
2 Менее чем в половине случаев
3 Примерно в половине случаев
4 Более чем в половине случаев
5 Почти всегда
Как часто вам приходилось снова мочиться менее чем через два часа после того, как вы закончили мочеиспускание, за последнюю неделю?
0 Совсем нет
1 Менее 1 раза из 5
2 Менее чем в половине случаев
3 Примерно в половине случаев
4 Более чем в половине случаев
5 Почти всегда
Воздействие симптомов
Насколько ваши симптомы мешали вам делать то, что вы обычно делаете, за последнюю неделю?
0 Нет
1 Немного
2 Немного
3 Много
Сколько вы думали о своих симптомах за последнюю неделю?
0 Нет
1 Немного
2 Немного
3 Много
Качество жизни
Если бы вы провели остаток своей жизни со своими симптомами так же, как они были на прошлой неделе, как бы вы к этому относились?
Оценка доменов индекса симптомов хронического простатита NIH
Боль: Всего пунктов 1a, 1b, 1c, 1d, 2a, 2b, 3 и 4 = _____
Симптомы со стороны мочевыводящих путей: Всего пунктов 5 и 6 = _____
Влияние на качество жизни: Всего пунктов 7, 8 и 9 = _____
ИСТОЧНИК: Litwin MS, et al.Индекс симптомов хронического простатита Национальных институтов здравоохранения: разработка и проверка новой оценки результатов. Урологический журнал 1999; 162: 369–75. PMID: 10411041. Печатается с разрешения.
«Три А»
Традиционные методы лечения хронического небактериального простатита / синдрома хронической тазовой боли, известные как «три А», включают антибиотики, противовоспалительные препараты и альфа-блокаторы.
Использование антибиотиков остается спорным.Во-первых, несколько мужчин с ХП / СХТБ положительны на бактериальную инфекцию. Это говорит о том, что антибиотики вряд ли будут полезны, и рандомизированные клинические испытания подтверждают это. (См. «Неэффективность антибиотиков».) Несмотря на это, многие врачи по-прежнему прописывают однократный курс антибиотиков продолжительностью несколько недель, утверждая, что отрицательный результат теста на наличие бактерий не означает их отсутствия. Кроме того, некоторые антибиотики обладают противовоспалительными свойствами, но действуют иначе, чем другие противовоспалительные препараты.Это означает, что они могут помочь некоторым мужчинам, даже если симптомы не вызваны бактериальной инфекцией.
Неэффективность антибиотиков
Александр РБ, Проперт К.Дж., Шеффер А.Дж. и др. Ципрофлоксацин или тамсулозин у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли: рандомизированное двойное слепое исследование. Анналы внутренней медицины 2004; 141: 581–89. PMID: 15492337.
Никель Дж. К., Дауни Дж., Кларк Дж. И др. Левофлоксацин для лечения хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли у мужчин: рандомизированное, плацебо-контролируемое многоцентровое исследование. Урология 2003; 62: 614–17. PMID: 14550427.
Повторные курсы антибиотиков, вероятно, бесполезны. Несмотря на то, что у них обычно мало побочных эффектов, они не лишены риска. Они могут вызвать тошноту, рвоту и диарею; мешают принимать другие лекарства; и вызвать аллергию.
Противовоспалительные препараты, особенно аспирин или НПВП, такие как ибупрофен, помогают некоторым мужчинам справиться с болью при ХП / СХТБ. Однако только одно контролируемое исследование поддерживает использование НПВП в качестве основного лечения ХП / СХТБ.Большинство врачей согласны с тем, что, если используются НПВП, их следует принимать в течение ограниченного периода времени, чтобы контролировать боль, и желательно с другим лекарством, таким как альфа-блокатор.
Альфа-блокаторы (см. Таблицу 2) чаще всего назначают для лечения высокого кровяного давления и аденомы простаты. Однако они также могут быть прописаны для CP / CPPS. Это потому, что простата и мочевой пузырь богаты альфа-рецепторами. Блокируя эти клеточные структуры, альфа-блокаторы помогают расслабить мышцы предстательной железы и мочевыводящих путей, позволяя мочи течь более свободно.
Таблица 2: Альфа-блокаторы
Общее название (торговая марка) Класс наркотиков Комментарии
доксазозин (кардура) Неселективные альфа-1-блокаторы Блокировать альфа-рецепторы в простате и других частях тела, включая сердце и кровеносные сосуды (поговорите со своим врачом, если у вас болезнь сердца)
теразозин (Хитрин)
альфузозин (Уроксатрал) Селективные блокаторы альфа-1 Действовать более избирательно на альфа-рецепторы в простате; оказывают меньшее влияние на рецепторы в других местах
тамсулозин (Фломакс)
силодозин (Rapaflo)
Четыре рандомизированных плацебо-контролируемых исследования первоначально продемонстрировали эффективность альфа-блокаторов в ослаблении симптомов ХП / СХТБ на основе индекса симптомов хронического простатита NIH (см. Рисунок 1 выше).В исследовании 2003 года было случайным образом распределено 86 мужчин с ХП / СХТБ, которые получали либо теразозин (Хитрин), либо плацебо в течение 14 недель. У 60% участников, принимавших препарат, средний балл симптомов снизился более чем на 50%, по сравнению с 37% для участников, принимавших плацебо. Последующее исследование тех же исследователей пришло к выводу, что положительный эффект длился до 38 недель.
В другом исследовании 2003 г. оценивалась эффективность альфузозина (уроксатрала) у 37 мужчин с диагнозом ХП / СХТБ, которым случайным образом назначали препарат или плацебо.Через шесть месяцев у мужчин, принимавших альфузозин, наблюдалось статистически значимое снижение оценки симптомов по сравнению с мужчинами, принимавшими плацебо. На этом этапе терапия была прекращена, и в течение следующих шести месяцев положительный эффект альфузозина прошел.
В 2004 году исследователи протестировали альфа-блокатор тамсулозин (Фломакс) на 58 мужчинах с ХП / СХТБ, которые случайным образом получали препарат или плацебо в течение шести недель. Группа мужчин, получавших тамсулозин, испытала статистически значимое улучшение симптомов по сравнению с мужчинами, получавшими плацебо.Эффект был больше у мужчин с ХП / СХТБ от умеренной до тяжелой, чем у мужчин с легкими симптомами.
В другом исследовании сравнивали тамсулозин, антибиотик ципрофлоксацин (ципро), оба препарата вместе и плацебо. Напротив, это испытание не показало никакой пользы от альфа-блокатора. Исследователи предположили, что отсутствие улучшений было связано с тем, что многие участники имели симптомы в течение длительного времени и ранее пробовали несколько методов лечения, включая терапию альфа-блокаторами. (См. «Исследование альфа-блокаторов.”)
Исследование альфа-блокаторов
Cheah PY, Liong ML, Yuen KH и др. Теразозиновая терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Урологический журнал 2003; 169: 592–96. PMID: 12544314.
Cheah PY, Liong ML, Yuen KH и др. Первоначальный, долгосрочный и устойчивый ответ на теразозин, плацебо или другие методы лечения хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Урология 2004; 64: 881–86.PMID: 15533470.
Mehik A, Alas P, Nickel JC и др. Лечение альфузозином хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Урология 2003; 62: 425–29. PMID: 12946740.
Никель Дж. К., Нараян П., Маккей Дж., Дойл С. Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли тамсулозином: рандомизированное двойное слепое исследование. Урологический журнал 2004; 171: 1594–97. PMID: 15017228.
Учитывая противоречивые результаты исследований, а также тот факт, что исследования были небольшими, Сеть совместных исследований хронического простатита (CPCRN), в которую входят десятки исследователей, запустила более крупное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование альфузозина. .Двести семьдесят два человека из США, Канады и Малайзии приняли участие в исследовании. Им было случайным образом назначено принимать 10 миллиграммов (мг) альфузозина в день или плацебо в течение 12 недель. Участники, которые ранее принимали альфузозин или другой альфа-блокатор, были исключены из исследования. Результат: альфузозин оказался не лучше плацебо при лечении ХП / СХТБ. В обеих группах у 49,3% мужчин общий балл индекса симптомов хронического простатита по шкале NIH снизился как минимум на четыре пункта.Результаты были опубликованы в журнале The New England Journal of Medicine в декабре 2008 г. (См. «Альфузозин для лечения ХП / СХТБ?»)
Альфузозин для CP / CPPS?
Никель Дж. К., Кригер Дж. Н., Макнотон-Коллинз М. и др. Альфузозин и симптомы хронического простатита – синдрома хронической тазовой боли. Медицинский журнал Новой Англии 2008; 359: 2663–73. PMID: 1
52.
Новость удивила и разочаровала урологов и их пациентов.Эксперты думали, что альфузозин, вероятно, будет наиболее эффективным из альфа-блокаторов при лечении ХП / СХТБ. Но врачи продолжают прописывать лекарства, потому что у них очень мало фармакологических вариантов, которые можно предложить пациентам. Однако это может измениться.
На горизонте
Исследователи оценивают эффективность двух других препаратов — силодозина (Rapaflo) и прегабалина (Lyrica) — для лечения ХП / СХТБ. А нетрадиционные техники, в том числе биологическая обратная связь, которая включает в себя более внимательное отношение к сигналам организма, и миофасциальный спусковой механизм, вид массажной терапии, приносят столь необходимое облегчение некоторым подкованным с медицинской точки зрения мужчинам.Но большинство пациентов мало знают об этих вариантах.
Доктор О’Лири из Гарварда, уролог в Бригаме и женской больнице в Бостоне и профессор хирургии в Гарвардской медицинской школе. Он является одним из ведущих мировых специалистов по CP / CPPS и одним из исследователей, участвующих в CPCRN, консорциуме, финансируемом Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек. В этом интервью, проведенном в августе 2009 года, д-р О’Лири рассказывает о клинических испытаниях ХП / СХТБ и объясняет, почему биологическая обратная связь и миофасциальный триггер могут иметь смысл.
Многие врачи были удивлены результатами исследования альфузозина. Мы не ожидали отрицательного результата. Было ли исследование плохо спланировано?
Я думаю, это было хорошо продуманное испытание. Я могу быть предвзятым, потому что я один из авторов исследования, но The New England Journal of Medicine не публикует плохо спланированные испытания. Я объясняю это тем, что альфузозин просто не работает. Как вы знаете, мы обнаружили, что плацебо было столь же эффективным для облегчения симптомов, как и лекарство.Мы оценили ряд вторичных результатов, таких как общая боль, позывы к мочеиспусканию, тревога и депрессия, а также эректильная функция. Но единственная разница, которую мы обнаружили между двумя группами, заключалась в эякуляторной функции, которая значительно улучшилась в группе альфузозина. В остальном это было полностью отрицательное испытание — и еще одно испытание, предполагающее, что альфа-адреноблокаторы, вероятно, не работают.
Ведутся ли в настоящее время испытания других препаратов от простатита?
Мы делаем это прямо сейчас с препаратом под названием силодозин (Рапафло), который является еще одним альфа-блокатором.Его финансирует фармацевтическая компания, и я немного удивлен, что они решили довести дело до конца после того, как увидели отрицательные результаты испытания альфузозина и некоторые отрицательные результаты, связанные с тамсулозином. Но это совершенно новый препарат, и у нас действительно мало данных о нем. Возможно, поэтому они продвигаются вперед.
Пробная версия началась? Сколько мужчин они надеются записать?
Испытание началось осенью 2008 года, и исследователи намерены включить в него 150 мужчин, страдающих тазовой болью не менее трех месяцев.Как и в случае с исследованием альфузозина, мужчины, которые ранее принимали альфа-адреноблокаторы, не подходят. Кроме того, это многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Участники будут получать 4 или 8 мг силодозина или плацебо ежедневно в течение 12 недель. После этого исследователи изучат изменения в общей оценке симптомов. Они также будут следить за изменениями, связанными с болью и симптомами мочеиспускания, но это вторичные результаты. Я не участвую в исследовании, но мы включили в него несколько пациентов.*
* Примечание редактора: Испытание завершилось в октябре 2009 года. По состоянию на февраль 2011 года результаты еще не были опубликованы.
Будет интересно посмотреть, что произойдет, учитывая, что другие крупные исследования альфа-блокаторов были отрицательными.
Это правда. Но я должен сказать, что я все еще прописываю альфузозин, несмотря на то, что процент ответа на плацебо был таким высоким. В конце концов, что тебе терять? Этим мужчинам больно, и на данный момент у них нет других вариантов.
Изучают ли исследователи какие-либо другие лекарства, которые могут облегчить симптомы простатита?
Да. Это процесс прегабалина (Лирика). Прегабалин используется для лечения фибромиалгии.
Люди с фибромиалгией испытывают боль и скованность в сухожилиях, связках и мышцах, возможно, из-за чрезмерной активности нервов. При чем здесь простатит?
Многие эксперты предполагают, что сильное, ненормальное напряжение и чрезмерно активные нервы в мышцах тазового дна [см. Рис. 2] могут объяснить боль, дискомфорт и проблемы с мочеиспусканием, связанные с простатитом.Учитывая, что боль и ригидность мышц являются симптомами обоих состояний и что прегабалин эффективен при лечении фибромиалгии, казалось, что стоит попробовать у мужчин с простатитом.
Расскажите о судебном процессе. Есть какие-нибудь обнадеживающие результаты?
Как и другие испытания, о которых я упоминал, это было рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание. Мы случайным образом отобрали 324 мужчины с тазовой болью в течение как минимум трех из предыдущих шести месяцев, которые получали прегабалин или плацебо ежедневно в течение шести недель.Доза начиналась с 150 мг, через две недели увеличивалась до 300 мг, а через две недели, наконец, до 600 мг. Первичной конечной точкой было снижение, по крайней мере, шести баллов в общем балле по индексу симптомов хронического простатита NIH. Через шесть недель 47,2% мужчин, назначенных для приема препарата, сообщили о падении по крайней мере на шесть пунктов в общей оценке симптомов по сравнению с 35,8% мужчин, принимавших плацебо. Это не является статистически значимой разницей, поэтому технически испытание было отрицательным.
Но это было положительно для ряда вторичных конечных точек. Например, 31% мужчин, принимавших прегабалин, сообщили, что их состояние заметно или умеренно улучшилось с начала испытания, по сравнению с 19% мужчин в группе плацебо. Группа прегабалина также показала большее улучшение болевых ощущений, чем группа плацебо. Это было действительно обнадеживающе. Это предполагает, что прегабалин может быть эффективным у некоторых мужчин с простатитом. Это было еще одно исследование CPCRN. Результаты были представлены на ежегодном собрании Американской ассоциации урологов в апреле 2009 года.
Вы прописываете своим пациентам прегабалин?
Вы держите пари — вам нечего терять, если вы попробуете. Практически каждый пациент, которого я вижу, который уже был у другого врача, прошел длительный курс антибиотиков; это просто не работает. Поэтому мы пробуем альфа-блокаторы, а если они не работают, пробуем прегабалин. Я использую прегабалин для пациентов, которые в основном испытывают боль, потому что это была одна из вторичных конечных точек исследования, которые оказались положительными.
Есть ли у вас проблемы с привлечением страховых компаний для покрытия расходов?
Да, конечно.Прегабалин не одобрен для лечения простатита, поэтому страховка не покрывает его. Это недешево. * Но большинство мужчин, которых я вижу, настолько несчастны, что готовы попробовать это и заплатить за это сами.
* Примечание редактора: В феврале 2011 года веб-сайт www.drugstore.com взимал почти 95 долларов за 30-дневный запас капсул прегабалина по 150 мг. Ставки могут отличаться в зависимости от продавца.
А как насчет нефармакологической терапии?
Я не очень разбираюсь в биологической обратной связи.У меня были пациенты, которые пробовали это. Насколько мне известно, у них не было больших успехов в борьбе с болью. Но пациенты с нарушенной функцией мочеиспускания определенно выигрывают от поведенческой техники, такой как биологическая обратная связь. Задача — найти профессионалов, умеющих это делать правильно.
Интерес к релизу миофасциального триггера, или так называемому Стэнфордскому протоколу, растет после публикации анализа тематического исследования еще в 2005 году в журнале The Journal of Urology , который только что опубликовал результаты другого исследования по нему в августе. Выпуск 2009 г.Это было небольшое исследование — всего 47 участников — и в него были включены женщины, потому что у них тоже может развиться синдром хронической тазовой боли. Участников случайным образом распределили на еженедельные сеансы традиционного массажа или миофасциальной терапии в течение 10 недель. Хотя их цель состояла в том, чтобы определить, даст ли такое исследование надежные данные, которые могут стать основой для более крупного исследования, исследователи также сделали несколько интересных наблюдений. Например, 57% из тех, кто получал миофасциальную терапию, сообщили, что они «заметно улучшились» или «умеренно улучшились» по сравнению с 21% в группе, получавшей обычный массаж.[См. «Миофасциальная физиотерапия для CP / CPPS».]
Не знаю, найдут ли они финансирование для полномасштабного исследования миофасциальной терапии, но эти результаты определенно обнадеживают. И у меня было несколько пациентов, которые сказали, что лечение определенно полезно.
Миофасциальная физиотерапия при ХП / СХТБ
Андерсон РУ, Уайз Д., Сойер Т., Чан С. Интеграция релиза миофасциальной триггерной точки и лечения парадоксальной релаксации при хронической тазовой боли у мужчин. Урологический журнал 2005; 174: 155–60. PMID: 15947608.
Фитцджеральд М.П., Андерсон РУ, Поттс Дж. И др. Рандомизированное многоцентровое исследование возможности миофасциальной физиотерапии для лечения урологических синдромов хронической тазовой боли. Урологический журнал 2009; 182: 570–80. PMID: 19535099.
По каким критериям вы направляете пациентов на миофасциальную терапию?
Я готов направить почти всех, кто страдает хронической тазовой болью и не ответил на стандартную фармакологическую терапию — а это очень много людей.Практически ничего не работает, так что это повод для оптимизма.
Первоначально опубликовано в октябре 2009 г .; последний раз отзыв 23 февраля 2011 г.
В качестве услуги для наших читателей Harvard Health Publishing предоставляет доступ к нашей библиотеке заархивированного контента. Обратите внимание на дату последнего обзора или обновления всех статей. На этом сайте нет контента, независимо от даты, никогда не следует использовать вместо прямого медицинского совета вашего врача или другого квалифицированного клинициста.
Комментарий к этой публикации закрыт.
Лечение простатита — американский семейный врач
ДЖЕЙМС Дж. СТИВЕРМЕР, доктор медицины, магистр медицины, и СЬЮЗАН К. ИСЛИ, доктор медицины, Медицинская школа Университета Миссури — Колумбия, Колумбия, штат Миссури
Am Famician. 2000 15 мая; 61 (10): 3015-3022.
См. Соответствующий информационный бюллетень для пациентов по простатиту, написанный авторами этой статьи.
Термин простатит применяется к ряду заболеваний, от острой бактериальной инфекции до хронических болевых синдромов, при которых воспаляется предстательная железа.У пациентов наблюдаются различные симптомы, включая непроходимость мочевыводящих путей, лихорадку, миалгию, снижение либидо или импотенцию, болезненную эякуляцию, боли в пояснице и промежности. При физикальном обследовании часто не удается выяснить причину боли. Посевы и микроскопическое исследование мочи и секрета предстательной железы до и после массажа простаты могут помочь дифференцировать простатит, вызванный инфекцией, от простатита с другими причинами. Поскольку уровень скрытой инфекции высок, терапевтическое испытание антибиотиков часто необходимо, даже если у пациентов нет бактериального простатита.Если пациент отвечает на терапию, прием антибиотиков продолжается не менее трех-четырех недель, хотя некоторым мужчинам требуется лечение в течение нескольких месяцев. Пациента, который не отвечает, можно обследовать на наличие хронического небактериального простатита, при котором нестероидные противовоспалительные препараты, альфа-блокаторы, антихолинергические средства или другие методы лечения могут обеспечить облегчение симптомов.
Простатит — это воспаление предстательной железы. В клинической практике термин простатит охватывает множество различных заболеваний, которые вызывают симптомы, связанные с предстательной железой.Один автор охарактеризовал простатит как «мусорную корзину клинического невежества» 1, потому что многие плохо охарактеризованные синдромы диагностируются как простатит. Спектр простатита варьируется от простого острого бактериального простатита до сложных состояний, которые могут даже не включать воспаление простаты. Эти состояния часто могут расстраивать пациента и врача.
Простатит — распространенное заболевание. В опросе членов Национальной гвардии (от 20 до 49 лет) с использованием собственного диагноза простатита была отмечена 5-процентная распространенность в течение жизни.2 Популяционное исследование мужчин (от 40 до 79 лет) в округе Олмстед, штат Миннесота, предполагает, что показатель распространенности в течение всей жизни близок к 9 процентам. В последнем исследовании для подтверждения диагноза простатита врачом использовался обзор медицинских карт. Пациенты с предыдущим эпизодом простатита имели значительно повышенный риск последующих эпизодов.3 В общенациональном обзоре данных амбулаторных посещений врача было отмечено, что у 15 процентов мужчин, обращавшихся к врачу с жалобами на мочеполовые органы, был диагностирован простатит.4 Ежегодно около 2 миллионов посещений врача включают диагноз простатита. Несмотря на широкую распространенность, простатит остается малоизученным и малоизученным заболеванием.
Диагноз
Простатит нелегко диагностировать или классифицировать. У пациентов с простатитом часто наблюдаются разнообразные неспецифические симптомы, и физикальное обследование часто не помогает. Традиционным диагностическим тестом для дифференциации типов простатита является метод локализации с четырьмя стаканами Stamey-Meares.5 Он включает в себя бактериальные культуры первичного мочеиспускания (VB1), мочи в середине потока (VB2), выраженного секрета предстательной железы (EPS) и анализ мочи после массажа простаты (VB3). VB1 проверяется на инфекцию или воспаление уретры, а VB2 проверяется на инфекцию мочевого пузыря. Секрет простаты культивируется и исследуется на наличие лейкоцитов (более 10-20 на поле высокого увеличения считается ненормальным). Образец мочи после массажа, как полагают, вымывает бактерии из простаты, которые остаются в уретре.
Несмотря на то, что этот диагностический метод широко известен как золотой стандарт диагностики простатита, он никогда не тестировался надлежащим образом, чтобы оценить его полезность при диагностике или лечении заболеваний предстательной железы. Выделение секрета простаты может быть затруднительным и неудобным. Кроме того, этот тест является несколько громоздким и дорогим, что может объяснить его нечастое использование врачами первичного звена и урологами3,6
Был предложен альтернативный диагностический тест, называемый тестом до и после массажа (PPMT).Хотя этот тест легче выполнить, он также не прошел валидацию; в ретроспективных исследованиях он работал примерно так же, как метод четырех стаканов. 7
Техника проста. Пациент втягивает крайнюю плоть, очищает половой член, а затем берет образец мочи в середине потока. Экзаменатор выполняет пальцевое ректальное исследование и интенсивно массирует простату от периферии к средней линии. Пациент собирает второй образец мочи, и оба образца отправляются на микроскопию и посев.См. Таблицу 1 для интерпретации результатов теста с четырьмя стаканами и PPMT.
Просмотр / печать таблицы
ТАБЛИЦА 1
Интерпретация двух диагностических тестов для простатита
3 962 962 962 962 962
Диагностический тест [ исправлено] Компоненты теста
Тесты до и после массажа (PPMT)
Посев мочи в середине потока *
Выделенный секрет простаты ‡
Проба в стекле
Посев мочи перед массажем *
Микроскопия мочи перед массажем †
Посев мочи после массажа ‡
Микроскопия мочи после массажа †
Острый бактериальный простатит
+
+
Избегайте массажа при АД
Избегайте массажа при АБП
962 962 962 962 962
± 90 005
+
+
Хронический небактериальный простатит / СХТБ – воспалительный
—
±
32
±
32 —
±
32 —
небактериальный простатит / СХТБ – невоспалительный
—
—
—
—
3 ±
2
2
2
2
2
+
ТАБЛИЦА 1
Интерпретация двух диагностических тестов для простатита
3 962 962 962 962 962
Диагностический тест [ исправлено] Компоненты теста
Тесты до и после массажа (PPMT)
Посев мочи в середине потока *
Выделенный секрет простаты ‡
Проба в стекле
Посев мочи перед массажем *
Микроскопия мочи перед массажем †
Посев мочи после массажа ‡
Микроскопия мочи после массажа †
Острый бактериальный простатит
+
+
Избегайте массажа при АД
Избегайте массажа при АБП
962 962 962 962 962
± 90 005
+
+
Хронический небактериальный простатит / СХТБ – воспалительный
—
±
32
±
32 —
±
32 —
небактериальный простатит / СХТБ – невоспалительный
—
—
—
—
3 ±
2
2
2
2
2
+
Классификация простатита
Традиционно простатит подразделяется на четыре подтипа в зависимости от хроничности симптомов, наличия лейкоцитов в простатической жидкости и результатов посева.Этими подтипами являются острый бактериальный простатит, хронический бактериальный простатит, хронический небактериальный простатит и простадиния5. Хотя эта классификационная система широко использовалась, она никогда не проходила валидацию для диагностической или терапевтической пользы.
На недавней конференции Национальных институтов здравоохранения (NIH) была предложена новая система классификации, которая могла бы учитывать пациентов, которые явно не вписываются в старую систему.3,8 Подгруппы острого и хронического бактериального простатита остаются практически неизменными.Хронический небактериальный простатит и простадиния были объединены в новую категорию, называемую хроническим небактериальным простатитом / синдромом хронической тазовой боли (CNP / CPPS). Эту категорию можно дополнительно подразделить на основании наличия или отсутствия лейкоцитов в секрете предстательной железы. В систему классификации была добавлена четвертая и последняя категория бессимптомного простатита. В настоящее время проводится крупномасштабное исследование с целью проверки новой системы классификации. В таблице 2 сравниваются две системы классификации.
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 2
Классификация простатита
908 Синдром хронической тазовой боли — невоспалительный
Классическая система * Предложение NIH †
Острый простатит 33

02
Хронический простатит бактериальный простатит
II Хронический бактериальный простатит
Хронический небактериальный простатит
IIIa Хронический небактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли — воспалительный
—
IV Бессимптомный простатит
ТАБЛИЦА 2
Классификация простатита
3
3
3 Синдром хронической тазовой боли — воспалительный
908 Предложение классической системы * 908I
Острый простатит
I Острый простатит
Хронический бактериальный простатит
II Хронический бактериальный простатит
Prostadynia
IIIb Хронический небактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли — невоспалительный
—
—
—
—
ACIT
Острый бактериальный простатит (АБП) можно рассматривать как подтип инфекции мочевыводящих путей.Были предложены две основные этиологии. Первый — это заброс инфицированной мочи в железистую ткань предстательной железы через семявыбрасывающий и простатический протоки. Второй — восходящая уретральная инфекция из проходного отверстия, особенно во время полового акта. Возбудителями болезни в основном являются грамотрицательные бактерии группы кишечной палочки. Чаще всего встречается кишечная палочка. Другие часто встречающиеся виды включают клебсиеллу, протей, энтерококки и псевдомонады. Иногда в культурах растут Staphylococcus aureus, Streptococcus faecalis, Chlamydia или анаэробы, такие как виды Bacteriodes.9–13
Поскольку острая инфекция предстательной железы часто ассоциируется с инфекцией других отделов мочевыводящих путей, у пациентов могут быть симптомы цистита или пиелонефрита. Пациенты с АД могут иметь лихорадку, озноб, боль в пояснице, промежность или боль при эякуляции, дизурию, частое мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, миалгии и различные степени обструкции. опухшие, твердые и неровные. Стандартная рекомендация — избегать тщательного пальцевого исследования простаты, поскольку теоретически это может вызвать или усугубить бактериемию.
Хотя ни один тест не является диагностическим для острого бактериального простатита, инфекционный организм часто можно идентифицировать путем культивирования мочи.13 Первоначально выбор антибиотиков является эмпирическим, но схему можно изменить, как только станет известна чувствительность к патогенам. Пациенты хорошо реагируют на большинство антибиотиков, хотя многие плохо проникают через гематоэнцефалический барьер. Воспаление, вызванное АД, может способствовать лучшему проникновению антибиотиков в орган.
Трудно интерпретировать несколько контролируемых испытаний лечения антибиотиками бактериального простатита из-за плохого определения случая, низкой скорости последующего наблюдения и небольшого числа пациентов.Стандартные рекомендации, основанные на серии случаев и лабораторных исследованиях проникновения антибиотиков на животных моделях, обычно включают использование тетрациклина, триметоприм-сульфаметоксазола (TMP-SMX [Bactrim, Septra]) или хинолона. Мужчинам с повышенным риском заболеваний, передающихся половым путем, могут быть полезны лекарства, которые также покрывают хламидиоз. Наиболее часто рекомендуемые схемы перечислены в таблице 3. К другим лекарствам, предназначенным для лечения простатита, относятся карбенициллин (миостат), цефазолин (анцеф), цефалексин (кефлекс), цефрадин (велосеф) и миноциклин (миноцин).
Посмотреть / распечатать таблицу
ТАБЛИЦА 3
Общие схемы антибиотиков при остром бактериальном простатите
Лекарство Стандартная доза Стоимость *
Триметоптол
1 таблетка DS (160/800 мг) два раза в день
от 51 до 64 долларов (общий: от 4 до 24)
Доксициклин (вибрамицин)
100 мг два раза в день
159 (общий: от 5 до 22)
Ципрофлоксацин (Cipro)
500 мг два раза в день
145
2 Norfloxacin 4000002
Norfloxacin в день
118
Офлоксацин (флоксин)
400 мг два раза в день
175
ТАБЛИЦА 3
Распространенные схемы антибиотиков при остром бактериальном простатите
Лекарство Стандартная дозировка Стоимость *
DSB,
Триметоприм-сульфаметол (160/800 мг) два раза в день
от 51 до 64 долларов (общий: от 4 до 24)
Доксициклин (вибрамицин)
100 мг два раза в день
159 (общий : От 5 до 22)
Ципрофлоксацин (Ципро)
500 мг два раза в день
145
Норфлоксацин (Norox332)
2
118
Офлоксацин (флоксин)
400 мг два раза в день
175
Продолжительность терапии также недостаточно изучена.Если у пациента наблюдается клиническая реакция и патоген чувствителен к лечению, большинство экспертов рекомендуют продолжать терапию антибиотиками в течение трех-четырех недель, чтобы предотвратить рецидив, хотя иногда требуется более длительный курс.13 В ограниченном опросе7 врачей первичной практики и урологов, Было обнаружено, что большинство из них используют TMP-SMX в качестве средства первой линии при лечении простатита (любого типа). Около 40 процентов урологов и 65 процентов врачей первичного звена лечили пациентов всего две недели.
Чрезвычайно больные пациенты, например, с сепсисом, должны быть госпитализированы для парентерального введения антибиотиков, обычно цефалоспоринов широкого спектра действия и аминогликозидов. Также могут потребоваться поддерживающие меры, такие как жаропонижающие, анальгетики, гидратация и размягчители стула.13 Некоторые урологи устанавливают надлобковые катетеры пациентам с тяжелыми обструктивными симптомами, вызванными острым воспалением простаты.
Возможность абсцесса предстательной железы следует учитывать у пациентов с длительным курсом, который не отвечает на соответствующую терапию антибиотиками.Экзаменатор часто может обнаружить абсцесс как колеблющуюся массу при ректальном исследовании. Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография или трансректальное ультразвуковое исследование обычно обеспечивают адекватное изображение простаты для оценки абсцесса. Обычно требуется трансуретральное дренирование или резекция.
ХРОНИЧЕСКИЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОСТАТИТ
Хронический бактериальный простатит (CBP) — частая причина рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у мужчин. Пациенты обычно имеют рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей с сохранением одного и того же штамма патогенных бактерий в простатической жидкости или моче.Симптомы могут быть весьма разнообразными, но многие мужчины испытывают симптомы раздражения при мочеиспускании, возможно, с болью в спине, яичках, придатке яичка или половом члене, субфебрильной лихорадкой, артралгиями и миалгиями. У многих пациентов между эпизодами острого цистита симптомы отсутствуют. Признаки могут включать выделения из уретры, гемоспермию и признаки вторичного эпидидимурхита.13 Часто простата остается нормальной при пальцевом ректальном исследовании. Ни один клинический результат не является диагностическим, хотя посев мочи или секрета простаты может помочь в оценке.
Классически CBP представляет собой отрицательные результаты посева мочи перед массажем и более 10-20 лейкоцитов на поле высокого увеличения как в образцах мочи до массажа, так и после массажа. Значительная бактериурия в образце мочи после массажа свидетельствует о хроническом бактериальном простатите (Таблица 1).
Эффективность лечения антибиотиками, вероятно, ограничена неспособностью многих антибиотиков проникать в эпителий предстательной железы, когда он не воспален. Поскольку эпителий предстательной железы представляет собой липидную мембрану, большее количество липофильных антибиотиков может лучше преодолевать этот барьер.В лабораторных исследованиях собак антибиотиками, которые достигли самых высоких концентраций в предстательной железе, были эритромицин, клиндамицин (Клеоцин) и триметоприм (Пролоприм) .13 К сожалению, эритромицин и клиндамицин малоактивны против грамотрицательных микроорганизмов, которые, скорее всего, являются бактериями. вызвать CBP.
Основываясь на весьма ограниченных исследованиях, TMP-SMX считается антибиотиком первой линии для лечения CBP, вызванного грамотрицательными бактериями. Сообщается, что показатель излечения (в разные периоды времени) колеблется от 33 до 71 процента.14,15 Считается, что неудачи лечения вызваны плохим проникновением антибиотиков в простату, а не резистентными организмами. В одной серии случаев прием 16 400 мг норфлоксацина (нороксина) два раза в день в течение 28 дней позволил добиться излечения у 64 процентов пациентов, у которых не удалось пройти лечение TMP-SMX, карбенициллином или обоими препаратами. В ограниченном рандомизированном исследовании пациентов с острым и хроническим простатитом было обнаружено, что офлоксацин (флоксин) имел более высокий процент излечения, чем карбенициллин, через пять недель после терапии.17 В рандомизированном контролируемом исследовании с очень коротким периодом наблюдения было показано, что норфлоксацин имел более высокий процент излечения (92 процента), чем TMP-SMX (67 процентов) у пациентов с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей.11 В другом рандомизированном контролируемом исследовании испытанием12 было обнаружено, что миноциклин может быть более эффективным, чем цефалексин. Результаты этого исследования были ограничены, потому что те, кто оценивал клинические исходы, не были «слепыми» к препарату, а частота последующего наблюдения составила только 50 процентов12.
Из-за стоимости расширенного курса новых противомикробных препаратов это могло быть разумно попробовать TMP-SMX в качестве первого агента, заменив его на фторхинолон в случае неэффективности антибиотиков.Некоторым мужчинам, вероятно, требуется длительное подавление приема антибиотиков для предотвращения рецидивов инфекций мочевыводящих путей. Нет исследований, которые бы адекватно указывали, как выбрать этих пациентов или какое средство (или дозировку) использовать, хотя часто рекомендуются TMP-SMX и нитрофурантоин (фурадантин).
Редко трансуретральная простатэктомия может быть излечивающей, если вся инфицированная ткань предстательной железы удалена; однако инфекция часто скапливается в более периферических тканях. В крайних случаях полная простатэктомия может обеспечить окончательное излечение, хотя потенциальные осложнения операции ограничивают ее применение при этом доброкачественном, но опасном заболевании.13
Хронический небактериальный простатит / синдром хронической тазовой боли
Широко известно, что более 90 процентов мужчин с простатитом соответствуют критериям хронического небактериального простатита / синдрома хронической тазовой боли (CNP / CPPS) 10. Однако эти оценки поступают из урологических специализированных центров и, вероятно, будут чрезмерно представлять более сложные случаи и недостаточно представлять более простые случаи острого и хронического бактериального простатита. Из-за этих предубеждений при направлении к специалистам истинная частота и распространенность этих синдромов неизвестны.
Этиология CNP / CPPS не выяснена. Вполне вероятно, что этот диагноз объединяет несколько расстройств. По крайней мере, некоторые случаи представляют собой хронический бактериальный простатит, который не диагностирован как таковой из-за ограниченных методов отбора проб. В исследовании 18 с использованием трансперинеальной игольной биопсии для культивирования ткани простаты было обнаружено, что часто встречается скрытый бактериальный простатит, особенно у мужчин с лейкоцитами в секрете простаты (52% имели положительный результат посева микроорганизмов).В медицинской литературе было предложено множество других возможных этиологий. Некоторые авторы отмечают повышенный уровень мочевой кислоты в секрете простаты у мужчин с хроническим небактериальным простатитом. Также было высказано предположение, что у мужчин с CNP / CPPS может быть внепростатическая причина, такая как отток мочевого пузыря или нарушение мышц тазового дна. Другие указали на сходство между CNP / CPPS и интерстициальным циститом или даже фибромиалгией. Вполне может иметь место совпадение симптомов и этиологии между CNP / CPPS и доброкачественной гипертрофией простаты.4 Большинство этих гипотез не были подтверждены и, как правило, не привели к клинически полезным методам лечения.
Как и многие такие плохо изученные состояния, CNP / CPPS остается сложным синдромом. У пациентов обычно наблюдаются симптомы простатита, такие как болезненная эякуляция или боль в половом члене, яичках или мошонке. Они могут жаловаться на боль в пояснице, ректальную или промежностную боль или даже на боль во внутренней части бедер. У них часто наблюдаются симптомы раздражения или обструкции мочевыводящих путей, а также снижение либидо или импотенция.Как правило, у этих пациентов нет рецидивов инфекций мочевыводящих путей. Физикальное обследование обычно без особенностей, но у пациентов может быть болезненная предстательная железа.
Этот синдром можно дифференцировать от других типов простатита с помощью метода локализации Stamey-Meares. Никакие бактерии не будут расти ни в одной культуре, но в секрете простаты может быть обнаружен лейкоцитоз (более 10-20 лейкоцитов на поле с большим увеличением). При использовании PPMT все культуры отрицательны.Моча перед массажем содержит менее 10 лейкоцитов на поле высокого увеличения, а моча после массажа содержит более 10-20 лейкоцитов на поле высокого увеличения (Таблица 1). Следует учитывать возможность рака мочевого пузыря, который также может вызывать раздражающие симптомы.
Лечение этого состояния является сложной задачей, и существуют ограниченные доказательства в поддержку какой-либо конкретной терапии. Учитывая высокий уровень скрытой инфекции предстательной железы, целесообразно провести испытание антибиотиков, чтобы увидеть, есть ли у пациента клиническая реакция.Поскольку Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis были определены как потенциальные патогены, лечение должно охватывать эти организмы.
Варианты лечения: 100 мг доксициклина (вибрамицин) или миноциклин (миноцин) два раза в день в течение 14 дней или эритромицин в дозе 500 мг четыре раза в день в течение 14 дней.13
Небольшое рандомизированное контролируемое исследование19 аллопуринола (зилоприма) обнаружили потенциальную пользу, но в исследовании не было достаточного количества субъектов исследования или адекватного дизайна, чтобы продемонстрировать убедительную пользу.Были предложены другие методы лечения, такие как массаж простаты трижды в неделю, хотя подтверждающие данные ограничены.20 Трансуретральная микроволновая термотерапия действительно облегчила симптомы в небольшом рандомизированном контролируемом исследовании.21 Диазепам (валиум) сработал так же, как миноциклин в одном небольшом исследовании. try22; однако пациенты, принимавшие диазепам, в последующем получали больше курсов антибиотиков. Другие зарегистрированные, но непроверенные методы лечения включают биологическую обратную связь, методы релаксации и миорелаксанты.
Горячие сидячие ванны и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) могут частично облегчить симптомы.Некоторые мужчины могут заметить ухудшение симптомов при употреблении алкоголя или острой пищи, и в этом случае следует избегать их. У мужчин с симптомами раздражающего мочеиспускания могут быть полезны антихолинергические агенты (такие как оксибутинин [Дитропан]) или альфа-блокаторы (такие как доксазозин [Кардура], празозин [Минипресс], тамсулозин [Фломакс] или теразозин [Хитрин]). Этим мужчинам может помочь успокоение, и важно, чтобы они знали, что их состояние не является ни инфекционным, ни заразным и не вызывает рака или других серьезных заболеваний.Некоторым мужчинам полезны консультации и другие подходы, полезные при хронических болевых синдромах.
Бессимптомный простатит
Информация, представленная на консенсусной конференции NIH, добавила бессимптомный простатит в новую категорию, отчасти из-за широкого использования теста на простат-специфический антиген (ПСА).
Очевидно, что симптоматический бактериальный простатит может поднять уровень ПСА до аномального 23. Бессимптомный простатит также может повысить уровень ПСА. Кроме того, у пациентов, которые проходят обследование на предмет других заболеваний предстательной железы, при биопсии может быть обнаружен простатит.Нет исследований, разъясняющих естественное течение или подходящую терапию этого состояния. Похоже, что уровни ПСА возвращаются к норме через четыре-шесть недель после 14-дневного курса антибиотиков.23 Обычно лечение рекомендуется только пациентам с хроническим бессимптомным простатитом, у которых известно, что уровень ПСА повышается. У этих пациентов может быть целесообразно провести лечение до взятия последующих образцов ПСА.
Рекомендации для общего подхода
Несмотря на то, что доказательства, подтверждающие их, немногочисленны, предлагаются следующие рекомендации.Если анамнез и физикальное обследование предполагают простатит, врачи могут рассмотреть возможность проведения диагностического теста, такого как тест с четырьмя стаканами или PPMT. В большинстве случаев эмпирическая антибактериальная терапия целесообразна независимо от того, доказывает ли диагностический тест бактериальную причину. Обычные варианты включают TMP-SMX, доксициклин или один из фторхинолонов. Лечение часто рекомендуется в течение четырех недель, хотя некоторые врачи используют более короткие курсы. Врачи должны поощрять гидратацию, лечить боль соответствующим образом и рассмотреть возможность использования НПВП, альфа-блокатора или того и другого.Если симптомы не исчезнут, следует провести более тщательную оценку CNP / CPPS. Некоторым пациентам может потребоваться несколько испытаний различных методов лечения, чтобы найти тот, который облегчит их симптомы.
Термин простатит описывает широкий спектр состояний с различной этиологией, прогнозом и лечением. К сожалению, эти условия не были хорошо изучены, и большинство рекомендаций по лечению, включая приведенные здесь, основаны в первую очередь на серии случаев и анекдотическом опыте. По этим причинам многие мужчины и их врачи считают простатит сложной задачей для лечения.
Хронический простатит: подходы к лучшему лечению
Korean J Urol. 2012 фев; 53 (2): 69–77.
и
Kyung Seop Lee
Кафедра урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Jae Duck Choi
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Автор, ответственный за переписку.Автор для корреспонденции: Кён Сеоп Ли. Отделение урологии, Больница Кёнджу Университета Донгук, Медицинский факультет Университета Донгук, 87, Тондэ-ро, Кёнджу, 780-350, Корея. ТЕЛ: + 82-54-770-8266, ФАКС: + 82-54-770-8121, rk.ca.kuggnod@dmeelsk
Получено 2 января 2012 г .; Принято 2 февраля 2012 г.
Авторские права © Корейская ассоциация урологов, 2012 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.
Abstract
Простатит — это распространенное заболевание, которое включает в себя широкий спектр клинических симптомов, оказывающих значительное влияние на жизнь мужчин. Диагностика и лечение этого расстройства ставят перед урологами многочисленные проблемы, в первую очередь отсутствие конкретных и эффективных методов диагностики.Хронический бактериальный простатит успешно лечится соответствующими антибиотиками, которые проникают в простату и убивают возбудители. Простатит III категории (синдром хронической тазовой боли) является распространенным, очень неприятным и загадочным заболеванием. Симптомы обычно продолжительны и в целом результаты лечения неудовлетворительны. В течение последнего десятилетия исследования были сосредоточены на стрессе, вызванном этим заболеванием, но, хотя наши знания, безусловно, расширились, настоящих прорывов не произошло; остаются разногласия и многие вопросы, на которые нет ответа.Более того, оптимальное лечение простатита III категории не известно. Обычные длительные курсы антибактериальной терапии не доказали свою эффективность. Новые методы лечения, обеспечивающие некоторые доказательства эффективности, включают альфа-адреноблокаторы, противовоспалительную фитотерапию, физиотерапию, нейролептики и другие, каждый из которых предлагает терапевтические механизмы. Поэтапный подход, включающий мультимодальную терапию, часто бывает успешным для лечения пациентов. Метод UPOINT использовался для клинического фенотипирования этих пациентов и выбора подходящей мультимодальной терапии.
Ключевые слова: Синдром хронической тазовой боли, Хронический простатит, Простата
ВВЕДЕНИЕ
Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных состояний в урологии и представляет собой важную международную проблему здравоохранения [1]. Распространенность простатита составляет примерно от 5 до 9% среди мужского населения в целом. На простатит приходится 25% всех посещений урологов и от 15 до 25% посещений урологических клиник в Корее [2]. Мужчины с диагнозом ХП испытывают ухудшение как в умственной, так и в физической сферах качества жизни, связанного со здоровьем, по результатам проверенных анкет [3].Широкий спектр рекомендуемых методов лечения ХП указывает как на общую неуверенность в отношении первопричин заболевания, так и на то, как правильно его диагностировать и лечить. В отличие от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые являются заболеваниями преимущественно пожилых мужчин, простатит поражает мужчин всех возрастов, особенно среднего возраста. Хотя простатит категории I (острый бактериальный простатит) относительно легко диагностировать, наблюдая болезненную предстательную железу при ректальном обследовании с системным заболеванием (лихорадка, озноб, дизурия) и синдромом высвобождения цитокинов, он составляет только около 5% пациентов с простатитом (National Классификация институтов здоровья [NIH]).ХП встречается гораздо чаще, и его сложнее диагностировать и лечить. Из всех типов ХП хронический бактериальный простатит (ХБП) встречается редко и составляет лишь 5% таких пациентов [4]. Более 90% случаев ХП не связаны со значительной бактериурией, состоянием, называемым синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Случаи СХТБ подразделяются на наличие воспаления в экстрапростатическом секрете или сперме (категория IIIa) или его отсутствие (категория IIIb). Было предложено множество гипотез об этиологии СХТБ, включая инфекцию, воспаление, уровень мочевой кислоты, аутоиммунитет и нервно-мышечный спазм.Терапия, направленная на эти специфические этиологии, имела различный успех, что может отражать многофакторную природу синдрома. В этом обзоре представлен обзор современной практики лечения мужчин с диагнозом ХП.
СТЕПЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФРУСТРАЦИИ ПРИ ХП / СХТБ
ХП — это состояние, которое, как считается, ассоциируется с большим замешательством и разочарованием как у пациентов, так и у лечащих врачей. В Канаде врачи сообщили, что испытывают значительно большее разочарование при лечении простатита, чем при лечении пациентов с ДГПЖ и раком простаты, и они считают, что простатит влияет на качество жизни пациентов в большей степени, чем ДГПЖ, и почти так же значительно, как рак простаты [5].Степень разочарования врачей при работе с простатитом была вызвана в первую очередь отсутствием уверенности и комфорта в их способности точно диагностировать и впоследствии рационализировать лечение. В Японии более половины урологов (52,2%; 384/735) пессимистично относятся к лечению пациентов с ХП / СХТБ [6]. Причины этого включают непоследовательные сообщения о симптомах пациентами (78,1%; 300/384), отсутствие уверенности в лечении (60,4%; 232/384) и отсутствие уверенности в своем диагнозе (32%; 123/384). .Эти исследования подтверждают общее разочарование врачей при диагностике и лечении этого заболевания. Основными причинами трудностей могут быть плохо охарактеризованная этиология ХП, отсутствие окончательных диагностических тестов и отсутствие эффективных методов лечения, в результате чего врачи испытывают пессимизм и неуверенность в своем диагнозе и стратегии лечения [7]. .
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Хронический бактериальный простатит
Среди пациентов с синдромом простатита от 5 до 10% страдают хроническим бактериальным простатитом CBP [4].Это состояние часто возникает из-за инфекции мочевыводящих путей. Спектр патогенов включает комплексные инфекции мочевыводящих путей с грамотрицательными и грамположительными бактериями, хотя последние часто возникают временно. Эксперименты на животных показали, что хроническая инфекция приводит к образованию биопленки в ацинусах предстательной железы, в результате чего патогены образуют колонии с улучшенными условиями роста [8].
2. CP и CPPS
Неопределенность существует в этиологии большинства случаев CP, а этиология синдромов CP противоречива, особенно когда отсутствуют положительные культуры на установленные уропатогены.Из предыдущего исследования очевидно, что инфекционные причины выявляются только у 8% пациентов; в большинстве случаев наблюдается либо небактериальный простатит, либо простатодиния (категория III по NIH: ХП / СХТБ) [9]. Вероятно, это причина того, что урологи в Нидерландах (40%), Висконсине (59%) и Китае (64,6%) считают небактериальные факторы наиболее важными в этиологии синдрома [10–12]. Однако голландские врачи общей практики (63%) и врачи первичной медико-санитарной помощи (78%) в Висконсине склонны считать бактериальную инфекцию наиболее важной причиной [10,11].Недавно молекулярно-биологические исследования открыли новые захватывающие возможности для обнаружения первопричин этой загадочной болезни. Некоторые данные свидетельствуют о том, что возможной этиологией является скрытая бактериальная инфекция простаты [13]. В Корее около половины (52%) участвовавших урологов указали на скрытую бактериальную инфекцию как на этиологию хронического абактериального простатита [14]. Этот результат показывает, что корейские урологи считают бактериальную инфекцию важной причиной ХП. Психологические факторы также могут иметь значение в этиологии ХП, и пациенты могут получить пользу от психотерапии и поведенческой поддержки [15].В Нидерландах около 40% врачей общей практики и 65% урологов предполагали наличие психосоматического компонента этого синдрома [10]. Точно так же 40,8% китайских урологов считали причиной ХП психосоматические факторы [12]. Установленные диагностические тесты для пациентов с диагнозом ХП обычно бесполезны, а успешное терапевтическое лечение затруднено [10]. Эта ситуация может привести к мнению врачей, что психосоматический компонент существует у многих пациентов.
Имеются данные, позволяющие предположить, что ХП / СХТБ инициируется воспалением, спровоцированным инициирующим стимулом в предстательной железе, что у восприимчивых людей приводит к сенсибилизации периферической нервной системы в простате и окружающих областях [16].Это состояние может привести к нейропатической боли с аллодинией и гипералгезией и может объяснить адекватность лечения, направленного на воспаление простаты у мужчин с давними симптомами [17]. Однако стимулы-инициаторы еще точно не определены, и вполне вероятно, что несколько факторов запускают CP / CPPS [16].
Было высказано предположение, что интрапростатический рефлюкс мочи (особенно уратов) приводит к химическому повреждению эпителия, которое инициирует иммунологическую реакцию, возможную отправную точку для хронического воспаления [18,19].Тем не менее, эта гипотеза не была подтверждена убедительными исследованиями и терапевтическими достижениями. При хронической фибромиалгии обширные недавние исследования предоставили доказательства снижения болевого порога, определяемого генетическими характеристиками человека [20,21]. Эти предрасположенные пациенты могут иметь состояние, «вызванное» стрессовыми факторами, такими как инфекция, физическая травма или тяжелая психологическая травма [21]. Эти аномалии могут присутствовать на нескольких уровнях боли: в системах обработки, а также в психологических путях, причем оба домена находятся под влиянием определенных генетических вариантов [22].Возможность нарушения антиноцицептивных путей из-за дефицита серотонинергических / норадренергических путей, например, присутствующих при хронической фибромиалгии, является соображением, которое требует исследования, поскольку оно будет иметь немедленные терапевтические последствия для успешного лечения ХП / СХТБ [21] . Также недавно сообщалось о существовании измененной реакции вегетативной нервной системы у мужчин с ХП / СХТБ [23].
ДИАГНОСТИКА
Золотого стандарта диагностического тестирования для CP / CPPS не существует [24].Наличие в анамнезе хронической тазовой боли у мужчины без задокументированных инфекций подтверждает диагноз ХП / СХТБ. Рецидивирующая или недавняя инфекция мочевыводящих путей в анамнезе должна вызывать подозрение на наличие CBP. Обследование пациента с симптомами простатита должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Следует получить полный перечень других медицинских проблем, включая любые неврологические расстройства.
1. Рекомендуемая оценка
Стандартизированные анкеты могут быть полезны при оценке простатита и были классифицированы как рекомендуемые диагностические инструменты.Многие пациенты демонстрируют совокупность симптомов, которые трудно оценить объективно. Поэтому на основе обзора литературы, экспертных групп, мнений экспертов и тестирования пациентов NIH разработал анкету для оценки симптомов [25]. Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI) состоит из девяти частей, которые определяют три основные области простатита: боль, симптомы мочеиспускания и качество жизни [26]. Баллы могут быть рассчитаны по итоговой шкале или могут использоваться независимо для индивидуальной оценки трех целевых областей.Индекс симптомов полезен для длительного наблюдения за пациентом с целью стандартизованного отслеживания изменений [25]. Однако этот индекс имеет ограничения в использовании в качестве единственного диагностического инструмента. Последние данные показали, что NIH-CPSI более полезен для оценки тяжести текущих симптомов пациента после постановки диагноза, чем для оценки наличия или отсутствия простатита [27]. Тем не менее, NIH-CPSI остается важным инструментом для клиницистов и исследователей.Депрессия и психосоциальные симптомы сконцентрированы у пациентов с ХП / СХТБ, и их необходимо решать вместе с физическими симптомами [28]. Таким образом, полезно сотрудничество с психологом или врачом, имеющим подготовку в области психосоматической медицины. Лабораторные и простые офисные тесты могут предоставить полезную информацию при оценке пациента с симптомами простатита. При оценке консенсусной комиссией NIH рекомендуется несколько дополнительных тестов. Измерение остаточной мочи после мочеиспускания дает полезную информацию, чтобы определить, есть ли у пациента неполное опорожнение мочевого пузыря.Задержка мочи может быть причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и симптомов накопления. Скорость потока мочи дает представление об общем состоянии мочеиспускания пациента. Низкая максимальная скорость потока предполагает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря или снижение сократимости детрузора. Цитология мочи — это простой тест, который может дать представление о возможных злокачественных новообразованиях уротелия, которые могут вызывать раздражающие или обструктивные симптомы мочеиспускания. В учебниках рекомендуется использовать тест с четырьмя стаканами Мерс-Стэми, также известный как количественное исследование локализации простаты.Из-за того, что метод испытания с четырьмя стаканами занимает много времени и невозможно внедрить этот метод во многих андрологических лабораториях, Nickel et al. [29] провели исследование для оценки более простого скринингового теста — теста с двумя стаканами. Они сравнили его с тестом с четырьмя стаканами для первоначальной оценки мужчин с клиническим диагнозом ХП / СХТБ. Тест с двумя стаканами показал сильное соответствие с тестом с четырьмя стаканами и предлагается как разумная альтернатива, когда экстрапростатический секрет не получен.Тест с четырьмя или двумя стаканами и тест на эякулят можно использовать для различения воспалительных и невоспалительных форм состояния [30]. К сожалению, результаты тестов с двумя или четырьмя стаканами часто не являются диагностическими для простатита и не используются при назначении лечения. Недавние сообщения предполагают, что может быть небольшая корреляция между пиурией и проявлениями симптомов [31]. Диагностический алгоритм, который обеспечивает практический подход к обследованию большинства мужчин с ХП / СХТБ, показан на рис.
Предлагаемый диагностический алгоритм для оценки пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ТРУЗИ, трансректальное УЗИ; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; DRE, пальцевое ректальное исследование; ПСА, простатоспецифический антиген.
2. Дополнительная оценка
Сложные состояния, окружающие CP / CPPS, часто требуют нескольких диагностических исследований, чтобы помочь практикующим врачам выбрать терапевтические варианты.Мазок из уретры может быть выполнен пациентам с дизурией или локализованной болью в уретре или половом члене, а также пациентам с заболеваниями, передающимися половым путем, или незащищенным половым актом в анамнезе [25]. Уродинамика дает ценную информацию о пациентах с преимущественно симптомами мочеиспускания. Его можно использовать в качестве дополнения к офисным исследованиям мочеиспускания и остаточной мочи после мочеиспускания. Уродинамика или видеоуродинамика помогают обнаружить любую простатическую обструкцию, первичную обструкцию шейки мочевого пузыря и диссинергию детрузора и сфинктера.Эти состояния, которые сопровождаются множеством эффективных вариантов лечения по сравнению с простатитом, могут способствовать или вызывать боль в тазу и симптомы нижних мочевыводящих путей, испытываемые пациентом [25]. В 1994 году Каплан и др. [32] сообщили о 34 пациентах с рефрактерным ХП, которым была проведена уродинамическая оценка. Признаки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря на шейке мочевого пузыря наблюдались у 31 из 34 пациентов, и у всех, кроме одного, наблюдалось значительное улучшение симптомов после трансуретрального разреза шейки мочевого пузыря.Кроме того, во второй серии у пациентов с диагнозом ХП была обнаружена диссинергия детрузора-сфинктера [33]. Цистоскопия также используется как дополнительный метод оценки пациентов с ХП / СХТБ или как дополнение к уродинамике. Цистоскопию следует проводить любому пациенту с гематурией или аномальным цитологическим исследованием в анамнезе. Пациентам с раздражающими или обструктивными симптомами может потребоваться цистоскопия, поскольку злокачественное новообразование может выступать в качестве возбудителя этой симптоматики [25].
3. Посев спермы
Эффективность посева спермы в диагностике и оценке CBP остается неясной.В комплексном обследовании были описаны результаты исследования 40 мужчин с CBP (категория II NIH), вызванного инфекцией Escherichia coli , и их последующее лечение фторхинолонами [34]. У этих пациентов посев спермы продемонстрировал значительную бактериоспермию (> 10 ³ мл ^-1) у 21 из 40 мужчин до лечения. На основе этих ограниченных данных было показано, что посев спермы выявляет значительную бактериоспермию только примерно в 50% образцов спермы от мужчин с CBP; поэтому посев эякулята не рекомендуется в качестве первой линии диагностической оценки у мужчин с подозрением на CBP [35].Потребуются дальнейшие сравнительные исследования, чтобы определить, может ли анализ эякулята предоставить полезную диагностическую информацию для диагностики CBP.
4. Трансректальное ультразвуковое исследование при CP / CPPS
Визуализирующие исследования с использованием допплеровской ультрасонографии показали, что CP / CPPS связаны со значительным увеличением кровотока в простате [36]. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) также может выявить аномалии семенных пузырьков или эякуляторных протоков. Этот метод визуализации может быть полезен при оценке пациентов с эякуляторной болью или гематоспермией [27].Однако клиническое значение этого открытия необходимо дополнительно оценить, прежде чем этот метод можно будет использовать в качестве диагностического инструмента.
5. Сывороточный простатоспецифический антиген и CP / CPPS
В одном исследовании, посвященном этой проблеме, было зарегистрировано статистически значимое повышение сывороточного простатоспецифического антигена (s-PSA) [37]. Однако увеличение было незначительным, и s-PSA не следует интерпретировать как полезное дополнение для диагностики ХП / СХТБ [38]. Обратной стороной медали является то, что если s-PSA повышен у мужчины с симптомами CP / CPPS, пациента следует обследовать на наличие рака простаты и CBP [37].
6. Гипотетические гетерогенные клинические фенотипы синдромов хронического простатита
Пациенты с острым бактериальным простатитом похожи как по проявлению симптомов, так и по реакции на терапию. Напротив, единое лечение, подходящее для всех пациентов с диагнозом ХП, не приносит успеха в клинической практике. Становится все более очевидным, что пациенты с CBP и CPPS не являются однородной группой с идентичными этиологическими механизмами, а скорее представляют собой гетерогенную группу отдельных пациентов с сильно различающимися клиническими симптомами, включая боль в мочеполовой системе, симптомы опорожнения или психосексуальные проблемы.Следовательно, единственная панацея от этой сложной клинической ситуации, скорее всего, будет найдена не скоро. Скорее, проблема состоит в том, чтобы определить, какая подгруппа пациентов лучше всего поддается лечению. Недавно была предложена клинически практическая система классификации фенотипов для пациентов с диагнозом урологических синдромов хронической тазовой боли (UCPPS) [39]. UPOINT — это система клинической классификации из шести пунктов, которая классифицирует фенотип пациентов с UCPPS (который включает CPS) в одну или несколько из шести клинически идентифицируемых областей следующим образом: мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический / системный и нежность (мышца).Врач может легко и быстро распределить пациентов по одному или нескольким доменам UPOINT и предложить индивидуально разработанный терапевтический план, специально ориентированный на выявленные клинические фенотипы. Большинство пациентов будут отнесены к более чем одному домену UPOINT, и им потребуется мультимодальная терапия. Эта концепция изложена в.
ТАБЛИЦА 1
Стратегия клинического фенотипирования для пациентов с урологическим синдромом хронической тазовой боли
ЛЕЧЕНИЕ
1.CBP
Фторхинолоны относительно хорошо проникают в простату и поэтому являются терапией выбора для CBP с типичной продолжительностью введения 4 недели. Если возбудитель устойчив к фторхинолонам, рекомендуется терапия котримоксазолом в течение 3 месяцев [35]. При рецидивирующем CBP каждый эпизод можно лечить антибиотиками или назначать долгосрочную антибиотикопрофилактику на срок не менее 6 месяцев. Хирургические процедуры, такие как трансуретральная резекция простаты и радикальная простатэктомия, считаются терапией последней инстанции или терапией сопутствующей обструкции [35,40].
2. Синдром хронической тазовой боли
Поскольку функциональная обструкция может вызывать СХТБ, терапия с использованием блокаторов альфа-рецепторов может принести значительную пользу. Было показано, что комбинация альфа-адреноблокатора и антибиотикотерапии более эффективна, чем только антибиотики [41]. Положительные результаты РКИ альфа-блокаторов, например теразозина [42], альфузозина [43], доксазозина [44] и тамсулозина [45], привели к широкому использованию альфа-блокаторов в лечении СХТБ в прошлом. годы.Эффекты альфа-блокатора могут включать улучшение оттока за счет блокирования альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы и за счет прямого воздействия на альфа-1A / D-рецепторы в ЦНС [36]. Напротив, метаанализ девяти испытаний (n = 734) не смог показать положительного влияния на боль [46]. Более того, более недавнее достаточно мощное, крупное, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование 12-недельного лечения альфузозином не показало каких-либо существенных различий в показателях исходов, за исключением баллов по опроснику мужского сексуального здоровья [47].В целом, использование альфа-блокаторов для лечения СХТБ больше не может быть рекомендовано и, вероятно, должно быть ограничено пациентами с доказанной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Следовательно, целесообразно использовать альфа-адреноблокаторы мужчинам с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей в качестве преобладающей жалобы на симптомы, особенно в сочетании с противомикробными препаратами. Миорелаксанты могут использоваться при наличии признаков функциональных нарушений в мышцах тазового дна. Интрапростатическая инъекция ботулинического токсина А в настоящее время исследуется у этих пациентов [48] и может предложить будущий терапевтический подход.Другая патогенетическая гипотеза состоит в том, что хроническую бактериальную инфекцию трудно обнаружить и ее нельзя культивировать. По этой причине лечение пациентов с ХП / СХТБ IIIa с фторхинолонами оправдано, если они ранее не подвергались воздействию антибиотиков, как и пациенты с CBP [35]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, что приводит к благоприятному эффекту при воспалении предстательной железы [49]. По этой причине пациентам с преобладающими болевыми симптомами можно назначать НПВП.Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание полисульфата пентозана (Elmiron, Alza Pharmaceuticals, Маунтин-Вью, Калифорния, США) при лечении СХТБ продемонстрировало немного большее улучшение симптомов по сравнению с плацебо через 16 недель, но разница не была статистически значимой [50 ]. Некоторые лекарственные травы действуют аналогичным образом и, возможно, могут быть использованы, хотя они еще не подвергались адекватным клиническим исследованиям [35]. Анальгетики с другими механизмами действия (например, на ЦНС) показаны при сильной боли.Антихолинергические препараты могут использоваться для симптоматического лечения пациентов с доминирующими проблемами мочеиспускания, включая позывы на мочеиспускание, связанные с раздражением мочевого пузыря. Если у пациента проявляются симптомы ХП / СХТБ, но без бактериальных или воспалительных проявлений, клиническая картина часто классифицируется как психосоматическая. Диагноз соматоформного расстройства необходимо тщательно рассматривать в контексте других возможных диагнозов и в тесном сотрудничестве с урологом. В таких случаях особенно важно определить сопутствующие депрессивные симптомы, которые необходимо диагностировать и лечить отдельно от реальных симптомов простатита.Проблемы сексуальной дисфункции с партнером часто сопровождаются значительными последствиями для отношений [51]. Физические варианты включают повторяющийся массаж простаты или методы приложения энергии к простате. Нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность этих подходов, и они остаются спорными. Если наблюдаются анатомические проявления, такие как кисты в предстательной железе, которые вызывают инфравезикальную непроходимость, следует провести хирургические процедуры для удаления непроходимости.
Нервно-мышечные и нейролептические методы лечения благотворно влияют на состояния нервной системы, характерные для хронического болевого синдрома. Следовательно, ожидается, что методы лечения, направленные на улучшение расслабления и поощрение правильного использования мышц тазового дна, обеспечат улучшение симптомов. Хотя крупных опубликованных клинических испытаний не существует, предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности использования биологической обратной связи и переподготовки мочевого пузыря для облегчения симптомов [52]. Когда в неконтролируемом исследовании массаж триггерных точек сочетался с релаксационной терапией, 72% пациентов сообщили об улучшении [53].Амитриптилин может быть эффективным при лечении боли при хроническом мышечном спазме, и было обнаружено, что он полезен при лечении СХТБ [54]. Предлагаемый алгоритм лечения, основанный на этих оценках, представлен в.
Предложен терапевтический алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ТУМТ, трансуретральная микроволновая термотерапия. ^* Амитриптилин, габапентин, биологическая обратная связь, массажная терапия, иглоукалывание, нейростимуляция.
3. Обсуждение нового метода лечения простатита категории III
Комбинированная терапия была предложена как метод использования синергизма между классами лекарств и, по-видимому, превосходит монотерапию при лечении ХП / СХТБ [55,56]. Необходима рациональная основа для руководства этой терапией. UPOINT можно использовать для классификации пациентов с урологической хронической тазовой болью и последующего назначения соответствующей терапии [57]. Недавно завершенное проспективное исследование 100 пациентов с ХП / СХТБ, получавших мультимодальную терапию, предлагало специфические методы лечения, связанные с каждым положительным доменом UPOINT (например,g., мочевой, альфа-адреноблокатор или антимускариновый; психосоциальная помощь, снижение стресса / психологическая поддержка; органоспецифический, кверцетин; инфекция, антибиотик; неврологические / системные, амитриптилин или прегабалин; болезненность, физиотерапия тазового дна) [58]. При минимальной продолжительности наблюдения 6 месяцев и средней продолжительности наблюдения 50 недель 84 пациента достигли основной конечной точки улучшения общего CPSI на шесть или более баллов. У 51 пациента общее CPSI улучшилось на 50% или больше, тогда как у 84 пациентов улучшение было на 25% или более.Индекс CPSI всех пациентов значительно улучшился по сравнению с исходным уровнем. Улучшение, наблюдаемое во всех группах, не было связано с регрессом к среднему значению для более симптоматичных пациентов, потому что количество доменов UPOINT не коррелировало с падением CPSI (Spearman r = 0,034; p = 0,74). Не было корреляции между падением CPSI и разницей между количеством доменов UPOINT и количеством терапий (p = 0,63). Хотя это не было плацебо-контролируемым исследованием, частота и степень улучшения были значительно выше, чем сообщалось в предыдущих крупных или многоцентровых исследованиях сопоставимой продолжительности.
ВЫВОДЫ
ХП остается спорным состоянием, при котором практически нет согласия относительно наилучшего варианта лечения. Формального стандарта оценки не существует, и клиницисты должны адаптировать диагностические исследования к конкретным симптомам и жалобам пациента, при этом осознавая, что ХП / СХТБ остается диагнозом исключения. Сложность поиска эффективного лечения для любого конкретного пациента, вероятно, заключается в неоднородном характере как проявления причинных состояний, так и реакции пациента.Система UPOINT попыталась помочь определить различные симптоматические области в этом трудноизлечимом состоянии, позволяя врачам нацеливать соответствующие методы лечения и позволяя исследователям сузить исследуемые группы в попытке найти стоящее лечение. Для пациента важно как можно скорее проинформировать его о своем состоянии, включая необходимые диагностические шаги и возможные методы лечения, а также разработать конкретный план его диагностики и лечения.Это лучший способ укрепить доверие между врачом и пациентом. Это доверие критически важно, потому что для любого конкретного пациента часто бывает, что несколько неудачных попыток лечения предпринимаются до того, как будет достигнут приемлемый результат.
Сноски
Авторам нечего раскрывать.
Ссылки
1. Кригер Дж. Н., Райли Д. Е., Чеа П. Я., Лионг М. Л., Юэн К. Х. Эпидемиология простатита: новые доказательства всемирной проблемы. Мир Дж Урол. 2003. 21: 70–74.[PubMed] [Google Scholar] 2. Yoo YN. Простатит. Корейский Дж. Урол. 1994; 35: 575–585. [Google Scholar] 3. McNaughton Collins M, Pontari MA, O’Leary MP, Calhoun EA, Santanna J, Landis JR и др. У мужчин с хроническим простатитом снижается качество жизни: Сеть совместных исследований хронического простатита. J Gen Intern Med. 2001; 16: 656–662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Никель Дж. К., Дауни Дж., Хантер Д., Кларк Дж. Распространенность симптомов, подобных простатиту, в популяционном исследовании с использованием индекса симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения.J Urol. 2001; 165: 842–845. [PubMed] [Google Scholar] 5. Никель Дж. К., Нигро М., Валикетт Л., Андерсон П., Патрик А., Махони Дж и др. Диагностика и лечение простатита в Канаде. Урология. 1998. 52: 797–802. [PubMed] [Google Scholar] 6. Киёта Х, Онодера С., Охиси Й., Цукамото Т., Мацумото Т. Анкетный опрос японских урологов по диагностике и лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Int J Urol. 2003. 10: 636–642. [PubMed] [Google Scholar] 7. Понтари М.А., Джойс Г.Ф., Мудрый М., Макнотон-Коллинз М.Простатит. J Urol. 2007; 177: 2050–2057. [PubMed] [Google Scholar] 8. Никель Дж. К., Олсон М. Е., Костертон Дж. В.. Модель экспериментального бактериального простатита на крысах. Инфекция. 1991; 19 (Дополнение 3): S126 – S130. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шеффер А.Дж., Ландис Дж. Р., Кнаусс Дж. С., Проперт К. Дж., Александр Р. Б., Литвин М. С. и др. Демографические и клинические характеристики мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита, проведенное национальными институтами здравоохранения. J Urol. 2002; 168: 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 10. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF, Debruyne FM.Результаты анкетирования голландских урологов и врачей общей практики по диагностике и лечению пациентов с синдромами простатита. Eur Urol. 1992; 22: 14–19. [PubMed] [Google Scholar] 11. Луна TD. Анкетный опрос урологов и врачей первичного звена диагностики и лечения простатита. Урология. 1997; 50: 543–547. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Дж., Лю Л., Се Х.В., Гинзберг Д.А. Практические модели китайских урологов в диагностике и лечении хронического простатита: анкетный опрос.Урология. 2008. 72: 548–551. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кригер JN, Райли DE. Хронический простатит: от Шарлоттсвилля до Сиэтла. J Urol. 2004. 172: 2557–2560. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ку Дж. Х., Пайк Дж. С., Ким СВ. Хронический простатит в Корее: общенациональный почтовый опрос практикующих урологов в 2004 году. Азиат Дж. Андрол. 2005; 7: 427–432. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мехик А., Хеллстрем П., Сарпола А., Луккаринен О., Джарвелин МР. Страхи, сексуальные расстройства и особенности личности у мужчин с простатитом: популяционное поперечное исследование в Финляндии.BJU Int. 2001; 88: 35–38. [PubMed] [Google Scholar] 16. Никель JC. Биомедицинская модель провалилась! И что дальше. Contemp Urol. 2006; 1: 31–39. [Google Scholar] 17. Ян CC, Ли JC, Kromm BG, Ciol MA, Berger RE. Сенсибилизация боли при синдроме хронической тазовой боли у мужчин: почему симптомы так сложно лечить? J Urol. 2003. 170: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кирби Р.С., Лоу Д., Бултитуд М.И., Шаттлворт К.Э. Внутрипростатический рефлюкс мочи: этиологический фактор абактериального простатита. Br J Urol.1982; 54: 729–731. [PubMed] [Google Scholar] 19. Persson BE, Ronquist G. Доказательства механистической связи между небактериальным простатитом и уровнями уратов и креатинина в выраженном секрете простаты. J Urol. 1996; 155: 958–960. [PubMed] [Google Scholar] 20. Стауд Р. Боль при фибромиалгии: знаем ли мы источник? Curr Opin Rheumatol. 2004. 16: 157–163. [PubMed] [Google Scholar] 21. Dadabhoy D, Clauw DJ. Фибромиалгия: прогресс в диагностике и лечении. Curr Pain Headache Rep. 2005; 9: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 22.Дьяченко Л., Накли А.Г., Слэйд Г.Д., Филлингим Р.Б., Майкснер В. Идиопатические болевые расстройства — пути уязвимости. Боль. 2006; 123: 226–230. [PubMed] [Google Scholar] 23. Йилмаз У, Лю Ю.В., Бергер Р.Э., Ян СС. Изменения вегетативной нервной системы у мужчин с синдромом хронической тазовой боли. J Urol. 2007. 177: 2170–2174. [PubMed] [Google Scholar] 24. Макнотон Коллинз М., Макдональд Р., Уилт Т.Дж. Диагностика и лечение хронического абактериального простатита: систематический обзор. Ann Intern Med. 2000; 133: 367–381. [PubMed] [Google Scholar] 25.Никель JC. Классификация и диагностика простатита: золотой стандарт? Андрология. 2003. 35: 160–167. [PubMed] [Google Scholar] 26. Литвин М.С., Макнотон-Коллинз М., Фаулер Ф.Дж., младший, Никель Д.С., Калхун Е.А., Понтари М.А. и др. Индекс симптомов хронического простатита Национального института здоровья: разработка и проверка нового критерия оценки результатов. Сеть совместных исследований хронического простатита. J Urol. 1999. 162: 369–375. [PubMed] [Google Scholar] 27. Робертс Р.О., Якобсон Д.Дж., Гирман С.Дж., Родс Т., Либер М.М., Якобсен С.Дж.Низкое согласие между предыдущим врачом, диагностировавшим простатит, и национальными институтами здравоохранения по показателям индекса симптомов хронического простатита. J Urol. 2004. 171: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M, Beutel M, Weidner W. Связанная с простатой боль у пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. BJU Int. 2005. 95: 238–243. [PubMed] [Google Scholar] 29. Никель Дж. К., Шоскес Д., Ван И, Александр Р. Б., Фаулер Дж. Э., мл., Цейтлин С. и др. Как сравнивать предварительный массаж и тест после массажа с двумя стаканами с тестом Мерс-Стэми с четырьмя стаканами у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли? J Urol.2006. 176: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вайднер В, Андерсон РУ. Оценка острого и хронического бактериального простатита и диагностическое ведение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли с особым упором на инфекцию / воспаление. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Приложение 1): S91 – S95. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шеффер А.Дж., Кнаусс Дж.С., Ландис Дж.Р., Проперт К.Дж., Александр Р.Б., Литвин М.С. и др. Количество лейкоцитов и бактерий не коррелирует с тяжестью симптомов у мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита Национального института здоровья.J Urol. 2002; 168: 1048–1053. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каплан С.А., Те А.Е., Якобс Б.З. Уродинамические доказательства обструкции пузыря шейки у мужчин с неправильно диагностированным хроническим небактериальным простатитом и терапевтическая роль эндоскопического разреза шейки мочевого пузыря. J Urol. 1994; 152: 2063–2065. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан С.А., Сантароса Р.П., Д’Ализера П.М., Фэй Б.Дж., Икегучи Е.Ф., Хендрикс Дж. И др. Псевдодиссинергия (сокращение внешнего сфинктера во время мочеиспускания) ошибочно диагностируется как хронический небактериальный простатит и роль биологической обратной связи как терапевтического варианта.J Urol. 1997; 157: 2234–2237. [PubMed] [Google Scholar] 34. Weidner W, Ludwig M, Brahler E, Schiefer HG. Исход антибактериальной терапии ципрофлоксацином при хроническом бактериальном простатите. Наркотики. 1999; 58 (Дополнение 2): 103–106. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шеффер А.Дж., Андерсон РУ, Кригер Дж. Н., Лобель Б., Набер К., Накагава М. Оценка и лечение синдрома мужской тазовой боли, включая простатит. В: МакКоннел Дж., Абрамс П., Денис Л., редакторы. Оценка и лечение дисфункции нижних мочевыводящих путей у мужчин; 6-я Международная консультация по новым событиям в области рака простаты и заболеваний предстательной железы.Париж: Публикации в области здравоохранения; 2006. С. 341–385. [Google Scholar] 36. Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Характеристики кровотока простаты при хроническом простатите / синдроме тазовой боли. J Urol. 2000; 163: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 37. Надлер РБ, Коллинз М.М., Проперт К.Дж., Миколайчик С.Д., Кнаусс Дж. С., Ландис Дж. Р. и др. Тест на простат-специфический антиген в диагностической оценке хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Урология. 2006. 67: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 38.Павоне-Макалузо М. Синдром хронического простатита: частое, но плохо изученное состояние. Часть I. Серия обновлений EAU-EBU. 2007; 5: 1–15. [Google Scholar] 39. Шоскес Д.А., Никель Дж. К., Долинга Р., Проц Д. Клиническое фенотипирование пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли и корреляция с тяжестью симптомов. Урология. 2009. 73: 538–542. [PubMed] [Google Scholar] 40. Фрейзер HA, Сполдинг TH, Полсон Д.Ф. Тотальная простатосеминальная везикулэктомия в лечении изнурительной боли в промежности.J Urol. 1992; 148: 409–411. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мо К.И., Ли К.С., Ким Д.Г. Эффективность комбинированной терапии для пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли: проспективное исследование. Корейский Дж. Урол. 2006; 47: 536–540. [Google Scholar] 42. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T., Yang JR и др. Теразозиновая терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2003. 169: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мехик А., Увы П., Никель Дж. К., Сарпола А., Хелстром П. Дж..Лечение альфузозином хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Урология. 2003. 62: 425–429. [PubMed] [Google Scholar] 44. Evliyaoglu Y, Burgut R. Симптомы нижних мочевых путей, боль и оценка качества жизни у пациентов с хроническим небактериальным простатитом, получавших альфа-блокатор доксазозин; по сравнению с плацебо. Int Urol Nephrol. 2002. 34: 351–356. [PubMed] [Google Scholar] 45. Никель Дж. К., Нараян П., Маккей Дж., Дойл С.Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли тамсулозином: рандомизированное двойное слепое исследование. J Urol. 2004; 171: 1594–1597. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ян Г., Вэй К., Ли Х, Ян И., Чжан С., Донг К. Эффект альфа-адренергических антагонистов при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Андрол. 2006; 27: 847–852. [PubMed] [Google Scholar] 47. Никель Дж. К., Кригер Дж. Н., Макнотон-Коллинз М., Андерсон РУ, Понтари М., Шоскес Д. А. и др.Альфузозин и симптомы хронического простатита-синдрома хронической тазовой боли. N Engl J Med. 2008; 359: 2663–2673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чуанг YC, Yoshimura N, Wu M, Huang CC, Chiang PH, Tyagi P и др. Внутрипростатическая инъекция капсаицина как новая модель небактериального простатита и эффектов ботулотоксина A. Eur Urol. 2007. 51: 1119–1127. [PubMed] [Google Scholar] 49. Бах Д., Уокер Х. Насколько важны простагландины в урологии человека? Urol Int. 1982; 37: 160–171.[PubMed] [Google Scholar] 50. Никель Дж. К., Форрест Дж. Б., Томера К., Эрнандес-Граулау Дж., Мун Т. Д., Шеффер А. Дж. И др. Терапия пентозаном полисульфатом натрия у мужчин с синдромом хронической тазовой боли: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2005; 173: 1252–1255. [PubMed] [Google Scholar] 51. Смит КБ, Трипп Д., Пукалл С., Никель Дж. Предикторы сексуального функционирования и функционирования отношений в парах с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. J Sex Med. 2007; 4: 734–744. [PubMed] [Google Scholar] 52.Корнел Э.Б., ван Хаарст Е.П., Шаарсберг Р.В., Гилс Дж. Эффект физиотерапии с биологической обратной связью у мужчин с синдромом хронической тазовой боли III типа. Eur Urol. 2005. 47: 607–611. [PubMed] [Google Scholar] 53. Андерсон РУ, Уайз Д., Сойер Т., Чан С. Интеграция высвобождения миофасциальной триггерной точки и лечения парадоксальной релаксации при хронической тазовой боли у мужчин. J Urol. 2005. 174: 155–160. [PubMed] [Google Scholar] 54. Холройд К.А., О’Доннелл Ф.Дж., Стенсланд М., Липчик Г.Л., Кордингли Г.Э., Карлсон Б.В. Управление хронической головной болью напряжения с помощью трициклических антидепрессантов, терапии стресса и их комбинации: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2001; 285: 2208–2215. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, Jackson CL. Отдаленные результаты мультимодальной терапии хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. J Urol. 2003. 169: 1406–1410. [PubMed] [Google Scholar] 56. Тугчу В., Таши А.И., Фазлиоглу А., Гурбуз Г., Озбек Е., Сахин С. и др. Плацебо-контролируемое сравнение эффективности тройной и монотерапии при синдроме хронической тазовой боли (СХТБ) категории III B Eur Urol. 2007. 51: 1113–1117. обсуждение 8.[PubMed] [Google Scholar] 57. Шоскес Д.А., Никель Дж.С., Рэкли Р.Р., Понтари М.А. Клиническое фенотипирование при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли и интерстициальном цистите: стратегия ведения урологических синдромов хронической тазовой боли. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009. 12: 177–183. [PubMed] [Google Scholar] 58. Шоскес Д.А., Никель JC, Каттан М.В. Фенотипически направленная мультимодальная терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное исследование с использованием UPOINT. Урология. 2010; 75: 1249–1253.[PubMed] [Google Scholar]
Хронический простатит: подходы к лучшему лечению
Korean J Urol. 2012 фев; 53 (2): 69–77.
и
Kyung Seop Lee
Кафедра урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Jae Duck Choi
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Кён Сеоп Ли. Отделение урологии, Больница Кёнджу Университета Донгук, Медицинский факультет Университета Донгук, 87, Тондэ-ро, Кёнджу, 780-350, Корея. ТЕЛ: + 82-54-770-8266, ФАКС: + 82-54-770-8121, rk.ca.kuggnod@dmeelsk
Получено 2 января 2012 г .; Принято 2 февраля 2012 г.
Авторские права © Корейская ассоциация урологов, 2012 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.
Abstract
Простатит — это распространенное заболевание, которое включает в себя широкий спектр клинических симптомов, оказывающих значительное влияние на жизнь мужчин. Диагностика и лечение этого расстройства ставят перед урологами многочисленные проблемы, в первую очередь отсутствие конкретных и эффективных методов диагностики.Хронический бактериальный простатит успешно лечится соответствующими антибиотиками, которые проникают в простату и убивают возбудители. Простатит III категории (синдром хронической тазовой боли) является распространенным, очень неприятным и загадочным заболеванием. Симптомы обычно продолжительны и в целом результаты лечения неудовлетворительны. В течение последнего десятилетия исследования были сосредоточены на стрессе, вызванном этим заболеванием, но, хотя наши знания, безусловно, расширились, настоящих прорывов не произошло; остаются разногласия и многие вопросы, на которые нет ответа.Более того, оптимальное лечение простатита III категории не известно. Обычные длительные курсы антибактериальной терапии не доказали свою эффективность. Новые методы лечения, обеспечивающие некоторые доказательства эффективности, включают альфа-адреноблокаторы, противовоспалительную фитотерапию, физиотерапию, нейролептики и другие, каждый из которых предлагает терапевтические механизмы. Поэтапный подход, включающий мультимодальную терапию, часто бывает успешным для лечения пациентов. Метод UPOINT использовался для клинического фенотипирования этих пациентов и выбора подходящей мультимодальной терапии.
Ключевые слова: Синдром хронической тазовой боли, Хронический простатит, Простата
ВВЕДЕНИЕ
Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных состояний в урологии и представляет собой важную международную проблему здравоохранения [1]. Распространенность простатита составляет примерно от 5 до 9% среди мужского населения в целом. На простатит приходится 25% всех посещений урологов и от 15 до 25% посещений урологических клиник в Корее [2]. Мужчины с диагнозом ХП испытывают ухудшение как в умственной, так и в физической сферах качества жизни, связанного со здоровьем, по результатам проверенных анкет [3].Широкий спектр рекомендуемых методов лечения ХП указывает как на общую неуверенность в отношении первопричин заболевания, так и на то, как правильно его диагностировать и лечить. В отличие от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые являются заболеваниями преимущественно пожилых мужчин, простатит поражает мужчин всех возрастов, особенно среднего возраста. Хотя простатит категории I (острый бактериальный простатит) относительно легко диагностировать, наблюдая болезненную предстательную железу при ректальном обследовании с системным заболеванием (лихорадка, озноб, дизурия) и синдромом высвобождения цитокинов, он составляет только около 5% пациентов с простатитом (National Классификация институтов здоровья [NIH]).ХП встречается гораздо чаще, и его сложнее диагностировать и лечить. Из всех типов ХП хронический бактериальный простатит (ХБП) встречается редко и составляет лишь 5% таких пациентов [4]. Более 90% случаев ХП не связаны со значительной бактериурией, состоянием, называемым синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Случаи СХТБ подразделяются на наличие воспаления в экстрапростатическом секрете или сперме (категория IIIa) или его отсутствие (категория IIIb). Было предложено множество гипотез об этиологии СХТБ, включая инфекцию, воспаление, уровень мочевой кислоты, аутоиммунитет и нервно-мышечный спазм.Терапия, направленная на эти специфические этиологии, имела различный успех, что может отражать многофакторную природу синдрома. В этом обзоре представлен обзор современной практики лечения мужчин с диагнозом ХП.
СТЕПЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФРУСТРАЦИИ ПРИ ХП / СХТБ
ХП — это состояние, которое, как считается, ассоциируется с большим замешательством и разочарованием как у пациентов, так и у лечащих врачей. В Канаде врачи сообщили, что испытывают значительно большее разочарование при лечении простатита, чем при лечении пациентов с ДГПЖ и раком простаты, и они считают, что простатит влияет на качество жизни пациентов в большей степени, чем ДГПЖ, и почти так же значительно, как рак простаты [5].Степень разочарования врачей при работе с простатитом была вызвана в первую очередь отсутствием уверенности и комфорта в их способности точно диагностировать и впоследствии рационализировать лечение. В Японии более половины урологов (52,2%; 384/735) пессимистично относятся к лечению пациентов с ХП / СХТБ [6]. Причины этого включают непоследовательные сообщения о симптомах пациентами (78,1%; 300/384), отсутствие уверенности в лечении (60,4%; 232/384) и отсутствие уверенности в своем диагнозе (32%; 123/384). .Эти исследования подтверждают общее разочарование врачей при диагностике и лечении этого заболевания. Основными причинами трудностей могут быть плохо охарактеризованная этиология ХП, отсутствие окончательных диагностических тестов и отсутствие эффективных методов лечения, в результате чего врачи испытывают пессимизм и неуверенность в своем диагнозе и стратегии лечения [7]. .
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Хронический бактериальный простатит
Среди пациентов с синдромом простатита от 5 до 10% страдают хроническим бактериальным простатитом CBP [4].Это состояние часто возникает из-за инфекции мочевыводящих путей. Спектр патогенов включает комплексные инфекции мочевыводящих путей с грамотрицательными и грамположительными бактериями, хотя последние часто возникают временно. Эксперименты на животных показали, что хроническая инфекция приводит к образованию биопленки в ацинусах предстательной железы, в результате чего патогены образуют колонии с улучшенными условиями роста [8].
2. CP и CPPS
Неопределенность существует в этиологии большинства случаев CP, а этиология синдромов CP противоречива, особенно когда отсутствуют положительные культуры на установленные уропатогены.Из предыдущего исследования очевидно, что инфекционные причины выявляются только у 8% пациентов; в большинстве случаев наблюдается либо небактериальный простатит, либо простатодиния (категория III по NIH: ХП / СХТБ) [9]. Вероятно, это причина того, что урологи в Нидерландах (40%), Висконсине (59%) и Китае (64,6%) считают небактериальные факторы наиболее важными в этиологии синдрома [10–12]. Однако голландские врачи общей практики (63%) и врачи первичной медико-санитарной помощи (78%) в Висконсине склонны считать бактериальную инфекцию наиболее важной причиной [10,11].Недавно молекулярно-биологические исследования открыли новые захватывающие возможности для обнаружения первопричин этой загадочной болезни. Некоторые данные свидетельствуют о том, что возможной этиологией является скрытая бактериальная инфекция простаты [13]. В Корее около половины (52%) участвовавших урологов указали на скрытую бактериальную инфекцию как на этиологию хронического абактериального простатита [14]. Этот результат показывает, что корейские урологи считают бактериальную инфекцию важной причиной ХП. Психологические факторы также могут иметь значение в этиологии ХП, и пациенты могут получить пользу от психотерапии и поведенческой поддержки [15].В Нидерландах около 40% врачей общей практики и 65% урологов предполагали наличие психосоматического компонента этого синдрома [10]. Точно так же 40,8% китайских урологов считали причиной ХП психосоматические факторы [12]. Установленные диагностические тесты для пациентов с диагнозом ХП обычно бесполезны, а успешное терапевтическое лечение затруднено [10]. Эта ситуация может привести к мнению врачей, что психосоматический компонент существует у многих пациентов.
Имеются данные, позволяющие предположить, что ХП / СХТБ инициируется воспалением, спровоцированным инициирующим стимулом в предстательной железе, что у восприимчивых людей приводит к сенсибилизации периферической нервной системы в простате и окружающих областях [16].Это состояние может привести к нейропатической боли с аллодинией и гипералгезией и может объяснить адекватность лечения, направленного на воспаление простаты у мужчин с давними симптомами [17]. Однако стимулы-инициаторы еще точно не определены, и вполне вероятно, что несколько факторов запускают CP / CPPS [16].
Было высказано предположение, что интрапростатический рефлюкс мочи (особенно уратов) приводит к химическому повреждению эпителия, которое инициирует иммунологическую реакцию, возможную отправную точку для хронического воспаления [18,19].Тем не менее, эта гипотеза не была подтверждена убедительными исследованиями и терапевтическими достижениями. При хронической фибромиалгии обширные недавние исследования предоставили доказательства снижения болевого порога, определяемого генетическими характеристиками человека [20,21]. Эти предрасположенные пациенты могут иметь состояние, «вызванное» стрессовыми факторами, такими как инфекция, физическая травма или тяжелая психологическая травма [21]. Эти аномалии могут присутствовать на нескольких уровнях боли: в системах обработки, а также в психологических путях, причем оба домена находятся под влиянием определенных генетических вариантов [22].Возможность нарушения антиноцицептивных путей из-за дефицита серотонинергических / норадренергических путей, например, присутствующих при хронической фибромиалгии, является соображением, которое требует исследования, поскольку оно будет иметь немедленные терапевтические последствия для успешного лечения ХП / СХТБ [21] . Также недавно сообщалось о существовании измененной реакции вегетативной нервной системы у мужчин с ХП / СХТБ [23].
ДИАГНОСТИКА
Золотого стандарта диагностического тестирования для CP / CPPS не существует [24].Наличие в анамнезе хронической тазовой боли у мужчины без задокументированных инфекций подтверждает диагноз ХП / СХТБ. Рецидивирующая или недавняя инфекция мочевыводящих путей в анамнезе должна вызывать подозрение на наличие CBP. Обследование пациента с симптомами простатита должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Следует получить полный перечень других медицинских проблем, включая любые неврологические расстройства.
1. Рекомендуемая оценка
Стандартизированные анкеты могут быть полезны при оценке простатита и были классифицированы как рекомендуемые диагностические инструменты.Многие пациенты демонстрируют совокупность симптомов, которые трудно оценить объективно. Поэтому на основе обзора литературы, экспертных групп, мнений экспертов и тестирования пациентов NIH разработал анкету для оценки симптомов [25]. Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI) состоит из девяти частей, которые определяют три основные области простатита: боль, симптомы мочеиспускания и качество жизни [26]. Баллы могут быть рассчитаны по итоговой шкале или могут использоваться независимо для индивидуальной оценки трех целевых областей.Индекс симптомов полезен для длительного наблюдения за пациентом с целью стандартизованного отслеживания изменений [25]. Однако этот индекс имеет ограничения в использовании в качестве единственного диагностического инструмента. Последние данные показали, что NIH-CPSI более полезен для оценки тяжести текущих симптомов пациента после постановки диагноза, чем для оценки наличия или отсутствия простатита [27]. Тем не менее, NIH-CPSI остается важным инструментом для клиницистов и исследователей.Депрессия и психосоциальные симптомы сконцентрированы у пациентов с ХП / СХТБ, и их необходимо решать вместе с физическими симптомами [28]. Таким образом, полезно сотрудничество с психологом или врачом, имеющим подготовку в области психосоматической медицины. Лабораторные и простые офисные тесты могут предоставить полезную информацию при оценке пациента с симптомами простатита. При оценке консенсусной комиссией NIH рекомендуется несколько дополнительных тестов. Измерение остаточной мочи после мочеиспускания дает полезную информацию, чтобы определить, есть ли у пациента неполное опорожнение мочевого пузыря.Задержка мочи может быть причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и симптомов накопления. Скорость потока мочи дает представление об общем состоянии мочеиспускания пациента. Низкая максимальная скорость потока предполагает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря или снижение сократимости детрузора. Цитология мочи — это простой тест, который может дать представление о возможных злокачественных новообразованиях уротелия, которые могут вызывать раздражающие или обструктивные симптомы мочеиспускания. В учебниках рекомендуется использовать тест с четырьмя стаканами Мерс-Стэми, также известный как количественное исследование локализации простаты.Из-за того, что метод испытания с четырьмя стаканами занимает много времени и невозможно внедрить этот метод во многих андрологических лабораториях, Nickel et al. [29] провели исследование для оценки более простого скринингового теста — теста с двумя стаканами. Они сравнили его с тестом с четырьмя стаканами для первоначальной оценки мужчин с клиническим диагнозом ХП / СХТБ. Тест с двумя стаканами показал сильное соответствие с тестом с четырьмя стаканами и предлагается как разумная альтернатива, когда экстрапростатический секрет не получен.Тест с четырьмя или двумя стаканами и тест на эякулят можно использовать для различения воспалительных и невоспалительных форм состояния [30]. К сожалению, результаты тестов с двумя или четырьмя стаканами часто не являются диагностическими для простатита и не используются при назначении лечения. Недавние сообщения предполагают, что может быть небольшая корреляция между пиурией и проявлениями симптомов [31]. Диагностический алгоритм, который обеспечивает практический подход к обследованию большинства мужчин с ХП / СХТБ, показан на рис.
Предлагаемый диагностический алгоритм для оценки пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ТРУЗИ, трансректальное УЗИ; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; DRE, пальцевое ректальное исследование; ПСА, простатоспецифический антиген.
2. Дополнительная оценка
Сложные состояния, окружающие CP / CPPS, часто требуют нескольких диагностических исследований, чтобы помочь практикующим врачам выбрать терапевтические варианты.Мазок из уретры может быть выполнен пациентам с дизурией или локализованной болью в уретре или половом члене, а также пациентам с заболеваниями, передающимися половым путем, или незащищенным половым актом в анамнезе [25]. Уродинамика дает ценную информацию о пациентах с преимущественно симптомами мочеиспускания. Его можно использовать в качестве дополнения к офисным исследованиям мочеиспускания и остаточной мочи после мочеиспускания. Уродинамика или видеоуродинамика помогают обнаружить любую простатическую обструкцию, первичную обструкцию шейки мочевого пузыря и диссинергию детрузора и сфинктера.Эти состояния, которые сопровождаются множеством эффективных вариантов лечения по сравнению с простатитом, могут способствовать или вызывать боль в тазу и симптомы нижних мочевыводящих путей, испытываемые пациентом [25]. В 1994 году Каплан и др. [32] сообщили о 34 пациентах с рефрактерным ХП, которым была проведена уродинамическая оценка. Признаки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря на шейке мочевого пузыря наблюдались у 31 из 34 пациентов, и у всех, кроме одного, наблюдалось значительное улучшение симптомов после трансуретрального разреза шейки мочевого пузыря.Кроме того, во второй серии у пациентов с диагнозом ХП была обнаружена диссинергия детрузора-сфинктера [33]. Цистоскопия также используется как дополнительный метод оценки пациентов с ХП / СХТБ или как дополнение к уродинамике. Цистоскопию следует проводить любому пациенту с гематурией или аномальным цитологическим исследованием в анамнезе. Пациентам с раздражающими или обструктивными симптомами может потребоваться цистоскопия, поскольку злокачественное новообразование может выступать в качестве возбудителя этой симптоматики [25].
3. Посев спермы
Эффективность посева спермы в диагностике и оценке CBP остается неясной.В комплексном обследовании были описаны результаты исследования 40 мужчин с CBP (категория II NIH), вызванного инфекцией Escherichia coli , и их последующее лечение фторхинолонами [34]. У этих пациентов посев спермы продемонстрировал значительную бактериоспермию (> 10 ³ мл ^-1) у 21 из 40 мужчин до лечения. На основе этих ограниченных данных было показано, что посев спермы выявляет значительную бактериоспермию только примерно в 50% образцов спермы от мужчин с CBP; поэтому посев эякулята не рекомендуется в качестве первой линии диагностической оценки у мужчин с подозрением на CBP [35].Потребуются дальнейшие сравнительные исследования, чтобы определить, может ли анализ эякулята предоставить полезную диагностическую информацию для диагностики CBP.
4. Трансректальное ультразвуковое исследование при CP / CPPS
Визуализирующие исследования с использованием допплеровской ультрасонографии показали, что CP / CPPS связаны со значительным увеличением кровотока в простате [36]. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) также может выявить аномалии семенных пузырьков или эякуляторных протоков. Этот метод визуализации может быть полезен при оценке пациентов с эякуляторной болью или гематоспермией [27].Однако клиническое значение этого открытия необходимо дополнительно оценить, прежде чем этот метод можно будет использовать в качестве диагностического инструмента.
5. Сывороточный простатоспецифический антиген и CP / CPPS
В одном исследовании, посвященном этой проблеме, было зарегистрировано статистически значимое повышение сывороточного простатоспецифического антигена (s-PSA) [37]. Однако увеличение было незначительным, и s-PSA не следует интерпретировать как полезное дополнение для диагностики ХП / СХТБ [38]. Обратной стороной медали является то, что если s-PSA повышен у мужчины с симптомами CP / CPPS, пациента следует обследовать на наличие рака простаты и CBP [37].
6. Гипотетические гетерогенные клинические фенотипы синдромов хронического простатита
Пациенты с острым бактериальным простатитом похожи как по проявлению симптомов, так и по реакции на терапию. Напротив, единое лечение, подходящее для всех пациентов с диагнозом ХП, не приносит успеха в клинической практике. Становится все более очевидным, что пациенты с CBP и CPPS не являются однородной группой с идентичными этиологическими механизмами, а скорее представляют собой гетерогенную группу отдельных пациентов с сильно различающимися клиническими симптомами, включая боль в мочеполовой системе, симптомы опорожнения или психосексуальные проблемы.Следовательно, единственная панацея от этой сложной клинической ситуации, скорее всего, будет найдена не скоро. Скорее, проблема состоит в том, чтобы определить, какая подгруппа пациентов лучше всего поддается лечению. Недавно была предложена клинически практическая система классификации фенотипов для пациентов с диагнозом урологических синдромов хронической тазовой боли (UCPPS) [39]. UPOINT — это система клинической классификации из шести пунктов, которая классифицирует фенотип пациентов с UCPPS (который включает CPS) в одну или несколько из шести клинически идентифицируемых областей следующим образом: мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический / системный и нежность (мышца).Врач может легко и быстро распределить пациентов по одному или нескольким доменам UPOINT и предложить индивидуально разработанный терапевтический план, специально ориентированный на выявленные клинические фенотипы. Большинство пациентов будут отнесены к более чем одному домену UPOINT, и им потребуется мультимодальная терапия. Эта концепция изложена в.
ТАБЛИЦА 1
Стратегия клинического фенотипирования для пациентов с урологическим синдромом хронической тазовой боли
ЛЕЧЕНИЕ
1.CBP
Фторхинолоны относительно хорошо проникают в простату и поэтому являются терапией выбора для CBP с типичной продолжительностью введения 4 недели. Если возбудитель устойчив к фторхинолонам, рекомендуется терапия котримоксазолом в течение 3 месяцев [35]. При рецидивирующем CBP каждый эпизод можно лечить антибиотиками или назначать долгосрочную антибиотикопрофилактику на срок не менее 6 месяцев. Хирургические процедуры, такие как трансуретральная резекция простаты и радикальная простатэктомия, считаются терапией последней инстанции или терапией сопутствующей обструкции [35,40].
2. Синдром хронической тазовой боли
Поскольку функциональная обструкция может вызывать СХТБ, терапия с использованием блокаторов альфа-рецепторов может принести значительную пользу. Было показано, что комбинация альфа-адреноблокатора и антибиотикотерапии более эффективна, чем только антибиотики [41]. Положительные результаты РКИ альфа-блокаторов, например теразозина [42], альфузозина [43], доксазозина [44] и тамсулозина [45], привели к широкому использованию альфа-блокаторов в лечении СХТБ в прошлом. годы.Эффекты альфа-блокатора могут включать улучшение оттока за счет блокирования альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы и за счет прямого воздействия на альфа-1A / D-рецепторы в ЦНС [36]. Напротив, метаанализ девяти испытаний (n = 734) не смог показать положительного влияния на боль [46]. Более того, более недавнее достаточно мощное, крупное, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование 12-недельного лечения альфузозином не показало каких-либо существенных различий в показателях исходов, за исключением баллов по опроснику мужского сексуального здоровья [47].В целом, использование альфа-блокаторов для лечения СХТБ больше не может быть рекомендовано и, вероятно, должно быть ограничено пациентами с доказанной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Следовательно, целесообразно использовать альфа-адреноблокаторы мужчинам с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей в качестве преобладающей жалобы на симптомы, особенно в сочетании с противомикробными препаратами. Миорелаксанты могут использоваться при наличии признаков функциональных нарушений в мышцах тазового дна. Интрапростатическая инъекция ботулинического токсина А в настоящее время исследуется у этих пациентов [48] и может предложить будущий терапевтический подход.Другая патогенетическая гипотеза состоит в том, что хроническую бактериальную инфекцию трудно обнаружить и ее нельзя культивировать. По этой причине лечение пациентов с ХП / СХТБ IIIa с фторхинолонами оправдано, если они ранее не подвергались воздействию антибиотиков, как и пациенты с CBP [35]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, что приводит к благоприятному эффекту при воспалении предстательной железы [49]. По этой причине пациентам с преобладающими болевыми симптомами можно назначать НПВП.Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание полисульфата пентозана (Elmiron, Alza Pharmaceuticals, Маунтин-Вью, Калифорния, США) при лечении СХТБ продемонстрировало немного большее улучшение симптомов по сравнению с плацебо через 16 недель, но разница не была статистически значимой [50 ]. Некоторые лекарственные травы действуют аналогичным образом и, возможно, могут быть использованы, хотя они еще не подвергались адекватным клиническим исследованиям [35]. Анальгетики с другими механизмами действия (например, на ЦНС) показаны при сильной боли.Антихолинергические препараты могут использоваться для симптоматического лечения пациентов с доминирующими проблемами мочеиспускания, включая позывы на мочеиспускание, связанные с раздражением мочевого пузыря. Если у пациента проявляются симптомы ХП / СХТБ, но без бактериальных или воспалительных проявлений, клиническая картина часто классифицируется как психосоматическая. Диагноз соматоформного расстройства необходимо тщательно рассматривать в контексте других возможных диагнозов и в тесном сотрудничестве с урологом. В таких случаях особенно важно определить сопутствующие депрессивные симптомы, которые необходимо диагностировать и лечить отдельно от реальных симптомов простатита.Проблемы сексуальной дисфункции с партнером часто сопровождаются значительными последствиями для отношений [51]. Физические варианты включают повторяющийся массаж простаты или методы приложения энергии к простате. Нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность этих подходов, и они остаются спорными. Если наблюдаются анатомические проявления, такие как кисты в предстательной железе, которые вызывают инфравезикальную непроходимость, следует провести хирургические процедуры для удаления непроходимости.
Нервно-мышечные и нейролептические методы лечения благотворно влияют на состояния нервной системы, характерные для хронического болевого синдрома. Следовательно, ожидается, что методы лечения, направленные на улучшение расслабления и поощрение правильного использования мышц тазового дна, обеспечат улучшение симптомов. Хотя крупных опубликованных клинических испытаний не существует, предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности использования биологической обратной связи и переподготовки мочевого пузыря для облегчения симптомов [52]. Когда в неконтролируемом исследовании массаж триггерных точек сочетался с релаксационной терапией, 72% пациентов сообщили об улучшении [53].Амитриптилин может быть эффективным при лечении боли при хроническом мышечном спазме, и было обнаружено, что он полезен при лечении СХТБ [54]. Предлагаемый алгоритм лечения, основанный на этих оценках, представлен в.
Предложен терапевтический алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ТУМТ, трансуретральная микроволновая термотерапия. ^* Амитриптилин, габапентин, биологическая обратная связь, массажная терапия, иглоукалывание, нейростимуляция.
3. Обсуждение нового метода лечения простатита категории III
Комбинированная терапия была предложена как метод использования синергизма между классами лекарств и, по-видимому, превосходит монотерапию при лечении ХП / СХТБ [55,56]. Необходима рациональная основа для руководства этой терапией. UPOINT можно использовать для классификации пациентов с урологической хронической тазовой болью и последующего назначения соответствующей терапии [57]. Недавно завершенное проспективное исследование 100 пациентов с ХП / СХТБ, получавших мультимодальную терапию, предлагало специфические методы лечения, связанные с каждым положительным доменом UPOINT (например,g., мочевой, альфа-адреноблокатор или антимускариновый; психосоциальная помощь, снижение стресса / психологическая поддержка; органоспецифический, кверцетин; инфекция, антибиотик; неврологические / системные, амитриптилин или прегабалин; болезненность, физиотерапия тазового дна) [58]. При минимальной продолжительности наблюдения 6 месяцев и средней продолжительности наблюдения 50 недель 84 пациента достигли основной конечной точки улучшения общего CPSI на шесть или более баллов. У 51 пациента общее CPSI улучшилось на 50% или больше, тогда как у 84 пациентов улучшение было на 25% или более.Индекс CPSI всех пациентов значительно улучшился по сравнению с исходным уровнем. Улучшение, наблюдаемое во всех группах, не было связано с регрессом к среднему значению для более симптоматичных пациентов, потому что количество доменов UPOINT не коррелировало с падением CPSI (Spearman r = 0,034; p = 0,74). Не было корреляции между падением CPSI и разницей между количеством доменов UPOINT и количеством терапий (p = 0,63). Хотя это не было плацебо-контролируемым исследованием, частота и степень улучшения были значительно выше, чем сообщалось в предыдущих крупных или многоцентровых исследованиях сопоставимой продолжительности.
ВЫВОДЫ
ХП остается спорным состоянием, при котором практически нет согласия относительно наилучшего варианта лечения. Формального стандарта оценки не существует, и клиницисты должны адаптировать диагностические исследования к конкретным симптомам и жалобам пациента, при этом осознавая, что ХП / СХТБ остается диагнозом исключения. Сложность поиска эффективного лечения для любого конкретного пациента, вероятно, заключается в неоднородном характере как проявления причинных состояний, так и реакции пациента.Система UPOINT попыталась помочь определить различные симптоматические области в этом трудноизлечимом состоянии, позволяя врачам нацеливать соответствующие методы лечения и позволяя исследователям сузить исследуемые группы в попытке найти стоящее лечение. Для пациента важно как можно скорее проинформировать его о своем состоянии, включая необходимые диагностические шаги и возможные методы лечения, а также разработать конкретный план его диагностики и лечения.Это лучший способ укрепить доверие между врачом и пациентом. Это доверие критически важно, потому что для любого конкретного пациента часто бывает, что несколько неудачных попыток лечения предпринимаются до того, как будет достигнут приемлемый результат.
Сноски
Авторам нечего раскрывать.
Ссылки
1. Кригер Дж. Н., Райли Д. Е., Чеа П. Я., Лионг М. Л., Юэн К. Х. Эпидемиология простатита: новые доказательства всемирной проблемы. Мир Дж Урол. 2003. 21: 70–74.[PubMed] [Google Scholar] 2. Yoo YN. Простатит. Корейский Дж. Урол. 1994; 35: 575–585. [Google Scholar] 3. McNaughton Collins M, Pontari MA, O’Leary MP, Calhoun EA, Santanna J, Landis JR и др. У мужчин с хроническим простатитом снижается качество жизни: Сеть совместных исследований хронического простатита. J Gen Intern Med. 2001; 16: 656–662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Никель Дж. К., Дауни Дж., Хантер Д., Кларк Дж. Распространенность симптомов, подобных простатиту, в популяционном исследовании с использованием индекса симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения.J Urol. 2001; 165: 842–845. [PubMed] [Google Scholar] 5. Никель Дж. К., Нигро М., Валикетт Л., Андерсон П., Патрик А., Махони Дж и др. Диагностика и лечение простатита в Канаде. Урология. 1998. 52: 797–802. [PubMed] [Google Scholar] 6. Киёта Х, Онодера С., Охиси Й., Цукамото Т., Мацумото Т. Анкетный опрос японских урологов по диагностике и лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Int J Urol. 2003. 10: 636–642. [PubMed] [Google Scholar] 7. Понтари М.А., Джойс Г.Ф., Мудрый М., Макнотон-Коллинз М.Простатит. J Urol. 2007; 177: 2050–2057. [PubMed] [Google Scholar] 8. Никель Дж. К., Олсон М. Е., Костертон Дж. В.. Модель экспериментального бактериального простатита на крысах. Инфекция. 1991; 19 (Дополнение 3): S126 – S130. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шеффер А.Дж., Ландис Дж. Р., Кнаусс Дж. С., Проперт К. Дж., Александр Р. Б., Литвин М. С. и др. Демографические и клинические характеристики мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита, проведенное национальными институтами здравоохранения. J Urol. 2002; 168: 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 10. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF, Debruyne FM.Результаты анкетирования голландских урологов и врачей общей практики по диагностике и лечению пациентов с синдромами простатита. Eur Urol. 1992; 22: 14–19. [PubMed] [Google Scholar] 11. Луна TD. Анкетный опрос урологов и врачей первичного звена диагностики и лечения простатита. Урология. 1997; 50: 543–547. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Дж., Лю Л., Се Х.В., Гинзберг Д.А. Практические модели китайских урологов в диагностике и лечении хронического простатита: анкетный опрос.Урология. 2008. 72: 548–551. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кригер JN, Райли DE. Хронический простатит: от Шарлоттсвилля до Сиэтла. J Urol. 2004. 172: 2557–2560. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ку Дж. Х., Пайк Дж. С., Ким СВ. Хронический простатит в Корее: общенациональный почтовый опрос практикующих урологов в 2004 году. Азиат Дж. Андрол. 2005; 7: 427–432. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мехик А., Хеллстрем П., Сарпола А., Луккаринен О., Джарвелин МР. Страхи, сексуальные расстройства и особенности личности у мужчин с простатитом: популяционное поперечное исследование в Финляндии.BJU Int. 2001; 88: 35–38. [PubMed] [Google Scholar] 16. Никель JC. Биомедицинская модель провалилась! И что дальше. Contemp Urol. 2006; 1: 31–39. [Google Scholar] 17. Ян CC, Ли JC, Kromm BG, Ciol MA, Berger RE. Сенсибилизация боли при синдроме хронической тазовой боли у мужчин: почему симптомы так сложно лечить? J Urol. 2003. 170: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кирби Р.С., Лоу Д., Бултитуд М.И., Шаттлворт К.Э. Внутрипростатический рефлюкс мочи: этиологический фактор абактериального простатита. Br J Urol.1982; 54: 729–731. [PubMed] [Google Scholar] 19. Persson BE, Ronquist G. Доказательства механистической связи между небактериальным простатитом и уровнями уратов и креатинина в выраженном секрете простаты. J Urol. 1996; 155: 958–960. [PubMed] [Google Scholar] 20. Стауд Р. Боль при фибромиалгии: знаем ли мы источник? Curr Opin Rheumatol. 2004. 16: 157–163. [PubMed] [Google Scholar] 21. Dadabhoy D, Clauw DJ. Фибромиалгия: прогресс в диагностике и лечении. Curr Pain Headache Rep. 2005; 9: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 22.Дьяченко Л., Накли А.Г., Слэйд Г.Д., Филлингим Р.Б., Майкснер В. Идиопатические болевые расстройства — пути уязвимости. Боль. 2006; 123: 226–230. [PubMed] [Google Scholar] 23. Йилмаз У, Лю Ю.В., Бергер Р.Э., Ян СС. Изменения вегетативной нервной системы у мужчин с синдромом хронической тазовой боли. J Urol. 2007. 177: 2170–2174. [PubMed] [Google Scholar] 24. Макнотон Коллинз М., Макдональд Р., Уилт Т.Дж. Диагностика и лечение хронического абактериального простатита: систематический обзор. Ann Intern Med. 2000; 133: 367–381. [PubMed] [Google Scholar] 25.Никель JC. Классификация и диагностика простатита: золотой стандарт? Андрология. 2003. 35: 160–167. [PubMed] [Google Scholar] 26. Литвин М.С., Макнотон-Коллинз М., Фаулер Ф.Дж., младший, Никель Д.С., Калхун Е.А., Понтари М.А. и др. Индекс симптомов хронического простатита Национального института здоровья: разработка и проверка нового критерия оценки результатов. Сеть совместных исследований хронического простатита. J Urol. 1999. 162: 369–375. [PubMed] [Google Scholar] 27. Робертс Р.О., Якобсон Д.Дж., Гирман С.Дж., Родс Т., Либер М.М., Якобсен С.Дж.Низкое согласие между предыдущим врачом, диагностировавшим простатит, и национальными институтами здравоохранения по показателям индекса симптомов хронического простатита. J Urol. 2004. 171: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M, Beutel M, Weidner W. Связанная с простатой боль у пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. BJU Int. 2005. 95: 238–243. [PubMed] [Google Scholar] 29. Никель Дж. К., Шоскес Д., Ван И, Александр Р. Б., Фаулер Дж. Э., мл., Цейтлин С. и др. Как сравнивать предварительный массаж и тест после массажа с двумя стаканами с тестом Мерс-Стэми с четырьмя стаканами у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли? J Urol.2006. 176: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вайднер В, Андерсон РУ. Оценка острого и хронического бактериального простатита и диагностическое ведение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли с особым упором на инфекцию / воспаление. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Приложение 1): S91 – S95. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шеффер А.Дж., Кнаусс Дж.С., Ландис Дж.Р., Проперт К.Дж., Александр Р.Б., Литвин М.С. и др. Количество лейкоцитов и бактерий не коррелирует с тяжестью симптомов у мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита Национального института здоровья.J Urol. 2002; 168: 1048–1053. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каплан С.А., Те А.Е., Якобс Б.З. Уродинамические доказательства обструкции пузыря шейки у мужчин с неправильно диагностированным хроническим небактериальным простатитом и терапевтическая роль эндоскопического разреза шейки мочевого пузыря. J Urol. 1994; 152: 2063–2065. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан С.А., Сантароса Р.П., Д’Ализера П.М., Фэй Б.Дж., Икегучи Е.Ф., Хендрикс Дж. И др. Псевдодиссинергия (сокращение внешнего сфинктера во время мочеиспускания) ошибочно диагностируется как хронический небактериальный простатит и роль биологической обратной связи как терапевтического варианта.J Urol. 1997; 157: 2234–2237. [PubMed] [Google Scholar] 34. Weidner W, Ludwig M, Brahler E, Schiefer HG. Исход антибактериальной терапии ципрофлоксацином при хроническом бактериальном простатите. Наркотики. 1999; 58 (Дополнение 2): 103–106. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шеффер А.Дж., Андерсон РУ, Кригер Дж. Н., Лобель Б., Набер К., Накагава М. Оценка и лечение синдрома мужской тазовой боли, включая простатит. В: МакКоннел Дж., Абрамс П., Денис Л., редакторы. Оценка и лечение дисфункции нижних мочевыводящих путей у мужчин; 6-я Международная консультация по новым событиям в области рака простаты и заболеваний предстательной железы.Париж: Публикации в области здравоохранения; 2006. С. 341–385. [Google Scholar] 36. Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Характеристики кровотока простаты при хроническом простатите / синдроме тазовой боли. J Urol. 2000; 163: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 37. Надлер РБ, Коллинз М.М., Проперт К.Дж., Миколайчик С.Д., Кнаусс Дж. С., Ландис Дж. Р. и др. Тест на простат-специфический антиген в диагностической оценке хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Урология. 2006. 67: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 38.Павоне-Макалузо М. Синдром хронического простатита: частое, но плохо изученное состояние. Часть I. Серия обновлений EAU-EBU. 2007; 5: 1–15. [Google Scholar] 39. Шоскес Д.А., Никель Дж. К., Долинга Р., Проц Д. Клиническое фенотипирование пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли и корреляция с тяжестью симптомов. Урология. 2009. 73: 538–542. [PubMed] [Google Scholar] 40. Фрейзер HA, Сполдинг TH, Полсон Д.Ф. Тотальная простатосеминальная везикулэктомия в лечении изнурительной боли в промежности.J Urol. 1992; 148: 409–411. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мо К.И., Ли К.С., Ким Д.Г. Эффективность комбинированной терапии для пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли: проспективное исследование. Корейский Дж. Урол. 2006; 47: 536–540. [Google Scholar] 42. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T., Yang JR и др. Теразозиновая терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2003. 169: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мехик А., Увы П., Никель Дж. К., Сарпола А., Хелстром П. Дж..Лечение альфузозином хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Урология. 2003. 62: 425–429. [PubMed] [Google Scholar] 44. Evliyaoglu Y, Burgut R. Симптомы нижних мочевых путей, боль и оценка качества жизни у пациентов с хроническим небактериальным простатитом, получавших альфа-блокатор доксазозин; по сравнению с плацебо. Int Urol Nephrol. 2002. 34: 351–356. [PubMed] [Google Scholar] 45. Никель Дж. К., Нараян П., Маккей Дж., Дойл С.Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли тамсулозином: рандомизированное двойное слепое исследование. J Urol. 2004; 171: 1594–1597. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ян Г., Вэй К., Ли Х, Ян И., Чжан С., Донг К. Эффект альфа-адренергических антагонистов при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Андрол. 2006; 27: 847–852. [PubMed] [Google Scholar] 47. Никель Дж. К., Кригер Дж. Н., Макнотон-Коллинз М., Андерсон РУ, Понтари М., Шоскес Д. А. и др.Альфузозин и симптомы хронического простатита-синдрома хронической тазовой боли. N Engl J Med. 2008; 359: 2663–2673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чуанг YC, Yoshimura N, Wu M, Huang CC, Chiang PH, Tyagi P и др. Внутрипростатическая инъекция капсаицина как новая модель небактериального простатита и эффектов ботулотоксина A. Eur Urol. 2007. 51: 1119–1127. [PubMed] [Google Scholar] 49. Бах Д., Уокер Х. Насколько важны простагландины в урологии человека? Urol Int. 1982; 37: 160–171.[PubMed] [Google Scholar] 50. Никель Дж. К., Форрест Дж. Б., Томера К., Эрнандес-Граулау Дж., Мун Т. Д., Шеффер А. Дж. И др. Терапия пентозаном полисульфатом натрия у мужчин с синдромом хронической тазовой боли: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2005; 173: 1252–1255. [PubMed] [Google Scholar] 51. Смит КБ, Трипп Д., Пукалл С., Никель Дж. Предикторы сексуального функционирования и функционирования отношений в парах с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. J Sex Med. 2007; 4: 734–744. [PubMed] [Google Scholar] 52.Корнел Э.Б., ван Хаарст Е.П., Шаарсберг Р.В., Гилс Дж. Эффект физиотерапии с биологической обратной связью у мужчин с синдромом хронической тазовой боли III типа. Eur Urol. 2005. 47: 607–611. [PubMed] [Google Scholar] 53. Андерсон РУ, Уайз Д., Сойер Т., Чан С. Интеграция высвобождения миофасциальной триггерной точки и лечения парадоксальной релаксации при хронической тазовой боли у мужчин. J Urol. 2005. 174: 155–160. [PubMed] [Google Scholar] 54. Холройд К.А., О’Доннелл Ф.Дж., Стенсланд М., Липчик Г.Л., Кордингли Г.Э., Карлсон Б.В. Управление хронической головной болью напряжения с помощью трициклических антидепрессантов, терапии стресса и их комбинации: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2001; 285: 2208–2215. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, Jackson CL. Отдаленные результаты мультимодальной терапии хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. J Urol. 2003. 169: 1406–1410. [PubMed] [Google Scholar] 56. Тугчу В., Таши А.И., Фазлиоглу А., Гурбуз Г., Озбек Е., Сахин С. и др. Плацебо-контролируемое сравнение эффективности тройной и монотерапии при синдроме хронической тазовой боли (СХТБ) категории III B Eur Urol. 2007. 51: 1113–1117. обсуждение 8.[PubMed] [Google Scholar] 57. Шоскес Д.А., Никель Дж.С., Рэкли Р.Р., Понтари М.А. Клиническое фенотипирование при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли и интерстициальном цистите: стратегия ведения урологических синдромов хронической тазовой боли. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009. 12: 177–183. [PubMed] [Google Scholar] 58. Шоскес Д.А., Никель JC, Каттан М.В. Фенотипически направленная мультимодальная терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное исследование с использованием UPOINT. Урология. 2010; 75: 1249–1253.[PubMed] [Google Scholar]
Хронический простатит: подходы к лучшему лечению
Korean J Urol. 2012 фев; 53 (2): 69–77.
и
Kyung Seop Lee
Кафедра урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Jae Duck Choi
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Кён Сеоп Ли. Отделение урологии, Больница Кёнджу Университета Донгук, Медицинский факультет Университета Донгук, 87, Тондэ-ро, Кёнджу, 780-350, Корея. ТЕЛ: + 82-54-770-8266, ФАКС: + 82-54-770-8121, rk.ca.kuggnod@dmeelsk
Получено 2 января 2012 г .; Принято 2 февраля 2012 г.
Авторские права © Корейская ассоциация урологов, 2012 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.
Abstract
Простатит — это распространенное заболевание, которое включает в себя широкий спектр клинических симптомов, оказывающих значительное влияние на жизнь мужчин. Диагностика и лечение этого расстройства ставят перед урологами многочисленные проблемы, в первую очередь отсутствие конкретных и эффективных методов диагностики.Хронический бактериальный простатит успешно лечится соответствующими антибиотиками, которые проникают в простату и убивают возбудители. Простатит III категории (синдром хронической тазовой боли) является распространенным, очень неприятным и загадочным заболеванием. Симптомы обычно продолжительны и в целом результаты лечения неудовлетворительны. В течение последнего десятилетия исследования были сосредоточены на стрессе, вызванном этим заболеванием, но, хотя наши знания, безусловно, расширились, настоящих прорывов не произошло; остаются разногласия и многие вопросы, на которые нет ответа.Более того, оптимальное лечение простатита III категории не известно. Обычные длительные курсы антибактериальной терапии не доказали свою эффективность. Новые методы лечения, обеспечивающие некоторые доказательства эффективности, включают альфа-адреноблокаторы, противовоспалительную фитотерапию, физиотерапию, нейролептики и другие, каждый из которых предлагает терапевтические механизмы. Поэтапный подход, включающий мультимодальную терапию, часто бывает успешным для лечения пациентов. Метод UPOINT использовался для клинического фенотипирования этих пациентов и выбора подходящей мультимодальной терапии.
Ключевые слова: Синдром хронической тазовой боли, Хронический простатит, Простата
ВВЕДЕНИЕ
Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных состояний в урологии и представляет собой важную международную проблему здравоохранения [1]. Распространенность простатита составляет примерно от 5 до 9% среди мужского населения в целом. На простатит приходится 25% всех посещений урологов и от 15 до 25% посещений урологических клиник в Корее [2]. Мужчины с диагнозом ХП испытывают ухудшение как в умственной, так и в физической сферах качества жизни, связанного со здоровьем, по результатам проверенных анкет [3].Широкий спектр рекомендуемых методов лечения ХП указывает как на общую неуверенность в отношении первопричин заболевания, так и на то, как правильно его диагностировать и лечить. В отличие от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые являются заболеваниями преимущественно пожилых мужчин, простатит поражает мужчин всех возрастов, особенно среднего возраста. Хотя простатит категории I (острый бактериальный простатит) относительно легко диагностировать, наблюдая болезненную предстательную железу при ректальном обследовании с системным заболеванием (лихорадка, озноб, дизурия) и синдромом высвобождения цитокинов, он составляет только около 5% пациентов с простатитом (National Классификация институтов здоровья [NIH]).ХП встречается гораздо чаще, и его сложнее диагностировать и лечить. Из всех типов ХП хронический бактериальный простатит (ХБП) встречается редко и составляет лишь 5% таких пациентов [4]. Более 90% случаев ХП не связаны со значительной бактериурией, состоянием, называемым синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Случаи СХТБ подразделяются на наличие воспаления в экстрапростатическом секрете или сперме (категория IIIa) или его отсутствие (категория IIIb). Было предложено множество гипотез об этиологии СХТБ, включая инфекцию, воспаление, уровень мочевой кислоты, аутоиммунитет и нервно-мышечный спазм.Терапия, направленная на эти специфические этиологии, имела различный успех, что может отражать многофакторную природу синдрома. В этом обзоре представлен обзор современной практики лечения мужчин с диагнозом ХП.
СТЕПЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФРУСТРАЦИИ ПРИ ХП / СХТБ
ХП — это состояние, которое, как считается, ассоциируется с большим замешательством и разочарованием как у пациентов, так и у лечащих врачей. В Канаде врачи сообщили, что испытывают значительно большее разочарование при лечении простатита, чем при лечении пациентов с ДГПЖ и раком простаты, и они считают, что простатит влияет на качество жизни пациентов в большей степени, чем ДГПЖ, и почти так же значительно, как рак простаты [5].Степень разочарования врачей при работе с простатитом была вызвана в первую очередь отсутствием уверенности и комфорта в их способности точно диагностировать и впоследствии рационализировать лечение. В Японии более половины урологов (52,2%; 384/735) пессимистично относятся к лечению пациентов с ХП / СХТБ [6]. Причины этого включают непоследовательные сообщения о симптомах пациентами (78,1%; 300/384), отсутствие уверенности в лечении (60,4%; 232/384) и отсутствие уверенности в своем диагнозе (32%; 123/384). .Эти исследования подтверждают общее разочарование врачей при диагностике и лечении этого заболевания. Основными причинами трудностей могут быть плохо охарактеризованная этиология ХП, отсутствие окончательных диагностических тестов и отсутствие эффективных методов лечения, в результате чего врачи испытывают пессимизм и неуверенность в своем диагнозе и стратегии лечения [7]. .
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Хронический бактериальный простатит
Среди пациентов с синдромом простатита от 5 до 10% страдают хроническим бактериальным простатитом CBP [4].Это состояние часто возникает из-за инфекции мочевыводящих путей. Спектр патогенов включает комплексные инфекции мочевыводящих путей с грамотрицательными и грамположительными бактериями, хотя последние часто возникают временно. Эксперименты на животных показали, что хроническая инфекция приводит к образованию биопленки в ацинусах предстательной железы, в результате чего патогены образуют колонии с улучшенными условиями роста [8].
2. CP и CPPS
Неопределенность существует в этиологии большинства случаев CP, а этиология синдромов CP противоречива, особенно когда отсутствуют положительные культуры на установленные уропатогены.Из предыдущего исследования очевидно, что инфекционные причины выявляются только у 8% пациентов; в большинстве случаев наблюдается либо небактериальный простатит, либо простатодиния (категория III по NIH: ХП / СХТБ) [9]. Вероятно, это причина того, что урологи в Нидерландах (40%), Висконсине (59%) и Китае (64,6%) считают небактериальные факторы наиболее важными в этиологии синдрома [10–12]. Однако голландские врачи общей практики (63%) и врачи первичной медико-санитарной помощи (78%) в Висконсине склонны считать бактериальную инфекцию наиболее важной причиной [10,11].Недавно молекулярно-биологические исследования открыли новые захватывающие возможности для обнаружения первопричин этой загадочной болезни. Некоторые данные свидетельствуют о том, что возможной этиологией является скрытая бактериальная инфекция простаты [13]. В Корее около половины (52%) участвовавших урологов указали на скрытую бактериальную инфекцию как на этиологию хронического абактериального простатита [14]. Этот результат показывает, что корейские урологи считают бактериальную инфекцию важной причиной ХП. Психологические факторы также могут иметь значение в этиологии ХП, и пациенты могут получить пользу от психотерапии и поведенческой поддержки [15].В Нидерландах около 40% врачей общей практики и 65% урологов предполагали наличие психосоматического компонента этого синдрома [10]. Точно так же 40,8% китайских урологов считали причиной ХП психосоматические факторы [12]. Установленные диагностические тесты для пациентов с диагнозом ХП обычно бесполезны, а успешное терапевтическое лечение затруднено [10]. Эта ситуация может привести к мнению врачей, что психосоматический компонент существует у многих пациентов.
Имеются данные, позволяющие предположить, что ХП / СХТБ инициируется воспалением, спровоцированным инициирующим стимулом в предстательной железе, что у восприимчивых людей приводит к сенсибилизации периферической нервной системы в простате и окружающих областях [16].Это состояние может привести к нейропатической боли с аллодинией и гипералгезией и может объяснить адекватность лечения, направленного на воспаление простаты у мужчин с давними симптомами [17]. Однако стимулы-инициаторы еще точно не определены, и вполне вероятно, что несколько факторов запускают CP / CPPS [16].
Было высказано предположение, что интрапростатический рефлюкс мочи (особенно уратов) приводит к химическому повреждению эпителия, которое инициирует иммунологическую реакцию, возможную отправную точку для хронического воспаления [18,19].Тем не менее, эта гипотеза не была подтверждена убедительными исследованиями и терапевтическими достижениями. При хронической фибромиалгии обширные недавние исследования предоставили доказательства снижения болевого порога, определяемого генетическими характеристиками человека [20,21]. Эти предрасположенные пациенты могут иметь состояние, «вызванное» стрессовыми факторами, такими как инфекция, физическая травма или тяжелая психологическая травма [21]. Эти аномалии могут присутствовать на нескольких уровнях боли: в системах обработки, а также в психологических путях, причем оба домена находятся под влиянием определенных генетических вариантов [22].Возможность нарушения антиноцицептивных путей из-за дефицита серотонинергических / норадренергических путей, например, присутствующих при хронической фибромиалгии, является соображением, которое требует исследования, поскольку оно будет иметь немедленные терапевтические последствия для успешного лечения ХП / СХТБ [21] . Также недавно сообщалось о существовании измененной реакции вегетативной нервной системы у мужчин с ХП / СХТБ [23].
ДИАГНОСТИКА
Золотого стандарта диагностического тестирования для CP / CPPS не существует [24].Наличие в анамнезе хронической тазовой боли у мужчины без задокументированных инфекций подтверждает диагноз ХП / СХТБ. Рецидивирующая или недавняя инфекция мочевыводящих путей в анамнезе должна вызывать подозрение на наличие CBP. Обследование пациента с симптомами простатита должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Следует получить полный перечень других медицинских проблем, включая любые неврологические расстройства.
1. Рекомендуемая оценка
Стандартизированные анкеты могут быть полезны при оценке простатита и были классифицированы как рекомендуемые диагностические инструменты.Многие пациенты демонстрируют совокупность симптомов, которые трудно оценить объективно. Поэтому на основе обзора литературы, экспертных групп, мнений экспертов и тестирования пациентов NIH разработал анкету для оценки симптомов [25]. Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI) состоит из девяти частей, которые определяют три основные области простатита: боль, симптомы мочеиспускания и качество жизни [26]. Баллы могут быть рассчитаны по итоговой шкале или могут использоваться независимо для индивидуальной оценки трех целевых областей.Индекс симптомов полезен для длительного наблюдения за пациентом с целью стандартизованного отслеживания изменений [25]. Однако этот индекс имеет ограничения в использовании в качестве единственного диагностического инструмента. Последние данные показали, что NIH-CPSI более полезен для оценки тяжести текущих симптомов пациента после постановки диагноза, чем для оценки наличия или отсутствия простатита [27]. Тем не менее, NIH-CPSI остается важным инструментом для клиницистов и исследователей.Депрессия и психосоциальные симптомы сконцентрированы у пациентов с ХП / СХТБ, и их необходимо решать вместе с физическими симптомами [28]. Таким образом, полезно сотрудничество с психологом или врачом, имеющим подготовку в области психосоматической медицины. Лабораторные и простые офисные тесты могут предоставить полезную информацию при оценке пациента с симптомами простатита. При оценке консенсусной комиссией NIH рекомендуется несколько дополнительных тестов. Измерение остаточной мочи после мочеиспускания дает полезную информацию, чтобы определить, есть ли у пациента неполное опорожнение мочевого пузыря.Задержка мочи может быть причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и симптомов накопления. Скорость потока мочи дает представление об общем состоянии мочеиспускания пациента. Низкая максимальная скорость потока предполагает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря или снижение сократимости детрузора. Цитология мочи — это простой тест, который может дать представление о возможных злокачественных новообразованиях уротелия, которые могут вызывать раздражающие или обструктивные симптомы мочеиспускания. В учебниках рекомендуется использовать тест с четырьмя стаканами Мерс-Стэми, также известный как количественное исследование локализации простаты.Из-за того, что метод испытания с четырьмя стаканами занимает много времени и невозможно внедрить этот метод во многих андрологических лабораториях, Nickel et al. [29] провели исследование для оценки более простого скринингового теста — теста с двумя стаканами. Они сравнили его с тестом с четырьмя стаканами для первоначальной оценки мужчин с клиническим диагнозом ХП / СХТБ. Тест с двумя стаканами показал сильное соответствие с тестом с четырьмя стаканами и предлагается как разумная альтернатива, когда экстрапростатический секрет не получен.Тест с четырьмя или двумя стаканами и тест на эякулят можно использовать для различения воспалительных и невоспалительных форм состояния [30]. К сожалению, результаты тестов с двумя или четырьмя стаканами часто не являются диагностическими для простатита и не используются при назначении лечения. Недавние сообщения предполагают, что может быть небольшая корреляция между пиурией и проявлениями симптомов [31]. Диагностический алгоритм, который обеспечивает практический подход к обследованию большинства мужчин с ХП / СХТБ, показан на рис.
Предлагаемый диагностический алгоритм для оценки пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ТРУЗИ, трансректальное УЗИ; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; DRE, пальцевое ректальное исследование; ПСА, простатоспецифический антиген.
2. Дополнительная оценка
Сложные состояния, окружающие CP / CPPS, часто требуют нескольких диагностических исследований, чтобы помочь практикующим врачам выбрать терапевтические варианты.Мазок из уретры может быть выполнен пациентам с дизурией или локализованной болью в уретре или половом члене, а также пациентам с заболеваниями, передающимися половым путем, или незащищенным половым актом в анамнезе [25]. Уродинамика дает ценную информацию о пациентах с преимущественно симптомами мочеиспускания. Его можно использовать в качестве дополнения к офисным исследованиям мочеиспускания и остаточной мочи после мочеиспускания. Уродинамика или видеоуродинамика помогают обнаружить любую простатическую обструкцию, первичную обструкцию шейки мочевого пузыря и диссинергию детрузора и сфинктера.Эти состояния, которые сопровождаются множеством эффективных вариантов лечения по сравнению с простатитом, могут способствовать или вызывать боль в тазу и симптомы нижних мочевыводящих путей, испытываемые пациентом [25]. В 1994 году Каплан и др. [32] сообщили о 34 пациентах с рефрактерным ХП, которым была проведена уродинамическая оценка. Признаки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря на шейке мочевого пузыря наблюдались у 31 из 34 пациентов, и у всех, кроме одного, наблюдалось значительное улучшение симптомов после трансуретрального разреза шейки мочевого пузыря.Кроме того, во второй серии у пациентов с диагнозом ХП была обнаружена диссинергия детрузора-сфинктера [33]. Цистоскопия также используется как дополнительный метод оценки пациентов с ХП / СХТБ или как дополнение к уродинамике. Цистоскопию следует проводить любому пациенту с гематурией или аномальным цитологическим исследованием в анамнезе. Пациентам с раздражающими или обструктивными симптомами может потребоваться цистоскопия, поскольку злокачественное новообразование может выступать в качестве возбудителя этой симптоматики [25].
3. Посев спермы
Эффективность посева спермы в диагностике и оценке CBP остается неясной.В комплексном обследовании были описаны результаты исследования 40 мужчин с CBP (категория II NIH), вызванного инфекцией Escherichia coli , и их последующее лечение фторхинолонами [34]. У этих пациентов посев спермы продемонстрировал значительную бактериоспермию (> 10 ³ мл ^-1) у 21 из 40 мужчин до лечения. На основе этих ограниченных данных было показано, что посев спермы выявляет значительную бактериоспермию только примерно в 50% образцов спермы от мужчин с CBP; поэтому посев эякулята не рекомендуется в качестве первой линии диагностической оценки у мужчин с подозрением на CBP [35].Потребуются дальнейшие сравнительные исследования, чтобы определить, может ли анализ эякулята предоставить полезную диагностическую информацию для диагностики CBP.
4. Трансректальное ультразвуковое исследование при CP / CPPS
Визуализирующие исследования с использованием допплеровской ультрасонографии показали, что CP / CPPS связаны со значительным увеличением кровотока в простате [36]. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) также может выявить аномалии семенных пузырьков или эякуляторных протоков. Этот метод визуализации может быть полезен при оценке пациентов с эякуляторной болью или гематоспермией [27].Однако клиническое значение этого открытия необходимо дополнительно оценить, прежде чем этот метод можно будет использовать в качестве диагностического инструмента.
5. Сывороточный простатоспецифический антиген и CP / CPPS
В одном исследовании, посвященном этой проблеме, было зарегистрировано статистически значимое повышение сывороточного простатоспецифического антигена (s-PSA) [37]. Однако увеличение было незначительным, и s-PSA не следует интерпретировать как полезное дополнение для диагностики ХП / СХТБ [38]. Обратной стороной медали является то, что если s-PSA повышен у мужчины с симптомами CP / CPPS, пациента следует обследовать на наличие рака простаты и CBP [37].
6. Гипотетические гетерогенные клинические фенотипы синдромов хронического простатита
Пациенты с острым бактериальным простатитом похожи как по проявлению симптомов, так и по реакции на терапию. Напротив, единое лечение, подходящее для всех пациентов с диагнозом ХП, не приносит успеха в клинической практике. Становится все более очевидным, что пациенты с CBP и CPPS не являются однородной группой с идентичными этиологическими механизмами, а скорее представляют собой гетерогенную группу отдельных пациентов с сильно различающимися клиническими симптомами, включая боль в мочеполовой системе, симптомы опорожнения или психосексуальные проблемы.Следовательно, единственная панацея от этой сложной клинической ситуации, скорее всего, будет найдена не скоро. Скорее, проблема состоит в том, чтобы определить, какая подгруппа пациентов лучше всего поддается лечению. Недавно была предложена клинически практическая система классификации фенотипов для пациентов с диагнозом урологических синдромов хронической тазовой боли (UCPPS) [39]. UPOINT — это система клинической классификации из шести пунктов, которая классифицирует фенотип пациентов с UCPPS (который включает CPS) в одну или несколько из шести клинически идентифицируемых областей следующим образом: мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический / системный и нежность (мышца).Врач может легко и быстро распределить пациентов по одному или нескольким доменам UPOINT и предложить индивидуально разработанный терапевтический план, специально ориентированный на выявленные клинические фенотипы. Большинство пациентов будут отнесены к более чем одному домену UPOINT, и им потребуется мультимодальная терапия. Эта концепция изложена в.
ТАБЛИЦА 1
Стратегия клинического фенотипирования для пациентов с урологическим синдромом хронической тазовой боли
ЛЕЧЕНИЕ
1.CBP
Фторхинолоны относительно хорошо проникают в простату и поэтому являются терапией выбора для CBP с типичной продолжительностью введения 4 недели. Если возбудитель устойчив к фторхинолонам, рекомендуется терапия котримоксазолом в течение 3 месяцев [35]. При рецидивирующем CBP каждый эпизод можно лечить антибиотиками или назначать долгосрочную антибиотикопрофилактику на срок не менее 6 месяцев. Хирургические процедуры, такие как трансуретральная резекция простаты и радикальная простатэктомия, считаются терапией последней инстанции или терапией сопутствующей обструкции [35,40].
2. Синдром хронической тазовой боли
Поскольку функциональная обструкция может вызывать СХТБ, терапия с использованием блокаторов альфа-рецепторов может принести значительную пользу. Было показано, что комбинация альфа-адреноблокатора и антибиотикотерапии более эффективна, чем только антибиотики [41]. Положительные результаты РКИ альфа-блокаторов, например теразозина [42], альфузозина [43], доксазозина [44] и тамсулозина [45], привели к широкому использованию альфа-блокаторов в лечении СХТБ в прошлом. годы.Эффекты альфа-блокатора могут включать улучшение оттока за счет блокирования альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы и за счет прямого воздействия на альфа-1A / D-рецепторы в ЦНС [36]. Напротив, метаанализ девяти испытаний (n = 734) не смог показать положительного влияния на боль [46]. Более того, более недавнее достаточно мощное, крупное, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование 12-недельного лечения альфузозином не показало каких-либо существенных различий в показателях исходов, за исключением баллов по опроснику мужского сексуального здоровья [47].В целом, использование альфа-блокаторов для лечения СХТБ больше не может быть рекомендовано и, вероятно, должно быть ограничено пациентами с доказанной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Следовательно, целесообразно использовать альфа-адреноблокаторы мужчинам с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей в качестве преобладающей жалобы на симптомы, особенно в сочетании с противомикробными препаратами. Миорелаксанты могут использоваться при наличии признаков функциональных нарушений в мышцах тазового дна. Интрапростатическая инъекция ботулинического токсина А в настоящее время исследуется у этих пациентов [48] и может предложить будущий терапевтический подход.Другая патогенетическая гипотеза состоит в том, что хроническую бактериальную инфекцию трудно обнаружить и ее нельзя культивировать. По этой причине лечение пациентов с ХП / СХТБ IIIa с фторхинолонами оправдано, если они ранее не подвергались воздействию антибиотиков, как и пациенты с CBP [35]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, что приводит к благоприятному эффекту при воспалении предстательной железы [49]. По этой причине пациентам с преобладающими болевыми симптомами можно назначать НПВП.Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание полисульфата пентозана (Elmiron, Alza Pharmaceuticals, Маунтин-Вью, Калифорния, США) при лечении СХТБ продемонстрировало немного большее улучшение симптомов по сравнению с плацебо через 16 недель, но разница не была статистически значимой [50 ]. Некоторые лекарственные травы действуют аналогичным образом и, возможно, могут быть использованы, хотя они еще не подвергались адекватным клиническим исследованиям [35]. Анальгетики с другими механизмами действия (например, на ЦНС) показаны при сильной боли.Антихолинергические препараты могут использоваться для симптоматического лечения пациентов с доминирующими проблемами мочеиспускания, включая позывы на мочеиспускание, связанные с раздражением мочевого пузыря. Если у пациента проявляются симптомы ХП / СХТБ, но без бактериальных или воспалительных проявлений, клиническая картина часто классифицируется как психосоматическая. Диагноз соматоформного расстройства необходимо тщательно рассматривать в контексте других возможных диагнозов и в тесном сотрудничестве с урологом. В таких случаях особенно важно определить сопутствующие депрессивные симптомы, которые необходимо диагностировать и лечить отдельно от реальных симптомов простатита.Проблемы сексуальной дисфункции с партнером часто сопровождаются значительными последствиями для отношений [51]. Физические варианты включают повторяющийся массаж простаты или методы приложения энергии к простате. Нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность этих подходов, и они остаются спорными. Если наблюдаются анатомические проявления, такие как кисты в предстательной железе, которые вызывают инфравезикальную непроходимость, следует провести хирургические процедуры для удаления непроходимости.
Нервно-мышечные и нейролептические методы лечения благотворно влияют на состояния нервной системы, характерные для хронического болевого синдрома. Следовательно, ожидается, что методы лечения, направленные на улучшение расслабления и поощрение правильного использования мышц тазового дна, обеспечат улучшение симптомов. Хотя крупных опубликованных клинических испытаний не существует, предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности использования биологической обратной связи и переподготовки мочевого пузыря для облегчения симптомов [52]. Когда в неконтролируемом исследовании массаж триггерных точек сочетался с релаксационной терапией, 72% пациентов сообщили об улучшении [53].Амитриптилин может быть эффективным при лечении боли при хроническом мышечном спазме, и было обнаружено, что он полезен при лечении СХТБ [54]. Предлагаемый алгоритм лечения, основанный на этих оценках, представлен в.
Предложен терапевтический алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ТУМТ, трансуретральная микроволновая термотерапия. ^* Амитриптилин, габапентин, биологическая обратная связь, массажная терапия, иглоукалывание, нейростимуляция.
3. Обсуждение нового метода лечения простатита категории III
Комбинированная терапия была предложена как метод использования синергизма между классами лекарств и, по-видимому, превосходит монотерапию при лечении ХП / СХТБ [55,56]. Необходима рациональная основа для руководства этой терапией. UPOINT можно использовать для классификации пациентов с урологической хронической тазовой болью и последующего назначения соответствующей терапии [57]. Недавно завершенное проспективное исследование 100 пациентов с ХП / СХТБ, получавших мультимодальную терапию, предлагало специфические методы лечения, связанные с каждым положительным доменом UPOINT (например,g., мочевой, альфа-адреноблокатор или антимускариновый; психосоциальная помощь, снижение стресса / психологическая поддержка; органоспецифический, кверцетин; инфекция, антибиотик; неврологические / системные, амитриптилин или прегабалин; болезненность, физиотерапия тазового дна) [58]. При минимальной продолжительности наблюдения 6 месяцев и средней продолжительности наблюдения 50 недель 84 пациента достигли основной конечной точки улучшения общего CPSI на шесть или более баллов. У 51 пациента общее CPSI улучшилось на 50% или больше, тогда как у 84 пациентов улучшение было на 25% или более.Индекс CPSI всех пациентов значительно улучшился по сравнению с исходным уровнем. Улучшение, наблюдаемое во всех группах, не было связано с регрессом к среднему значению для более симптоматичных пациентов, потому что количество доменов UPOINT не коррелировало с падением CPSI (Spearman r = 0,034; p = 0,74). Не было корреляции между падением CPSI и разницей между количеством доменов UPOINT и количеством терапий (p = 0,63). Хотя это не было плацебо-контролируемым исследованием, частота и степень улучшения были значительно выше, чем сообщалось в предыдущих крупных или многоцентровых исследованиях сопоставимой продолжительности.
ВЫВОДЫ
ХП остается спорным состоянием, при котором практически нет согласия относительно наилучшего варианта лечения. Формального стандарта оценки не существует, и клиницисты должны адаптировать диагностические исследования к конкретным симптомам и жалобам пациента, при этом осознавая, что ХП / СХТБ остается диагнозом исключения. Сложность поиска эффективного лечения для любого конкретного пациента, вероятно, заключается в неоднородном характере как проявления причинных состояний, так и реакции пациента.Система UPOINT попыталась помочь определить различные симптоматические области в этом трудноизлечимом состоянии, позволяя врачам нацеливать соответствующие методы лечения и позволяя исследователям сузить исследуемые группы в попытке найти стоящее лечение. Для пациента важно как можно скорее проинформировать его о своем состоянии, включая необходимые диагностические шаги и возможные методы лечения, а также разработать конкретный план его диагностики и лечения.Это лучший способ укрепить доверие между врачом и пациентом. Это доверие критически важно, потому что для любого конкретного пациента часто бывает, что несколько неудачных попыток лечения предпринимаются до того, как будет достигнут приемлемый результат.
Сноски
Авторам нечего раскрывать.
Ссылки
1. Кригер Дж. Н., Райли Д. Е., Чеа П. Я., Лионг М. Л., Юэн К. Х. Эпидемиология простатита: новые доказательства всемирной проблемы. Мир Дж Урол. 2003. 21: 70–74.[PubMed] [Google Scholar] 2. Yoo YN. Простатит. Корейский Дж. Урол. 1994; 35: 575–585. [Google Scholar] 3. McNaughton Collins M, Pontari MA, O’Leary MP, Calhoun EA, Santanna J, Landis JR и др. У мужчин с хроническим простатитом снижается качество жизни: Сеть совместных исследований хронического простатита. J Gen Intern Med. 2001; 16: 656–662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Никель Дж. К., Дауни Дж., Хантер Д., Кларк Дж. Распространенность симптомов, подобных простатиту, в популяционном исследовании с использованием индекса симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения.J Urol. 2001; 165: 842–845. [PubMed] [Google Scholar] 5. Никель Дж. К., Нигро М., Валикетт Л., Андерсон П., Патрик А., Махони Дж и др. Диагностика и лечение простатита в Канаде. Урология. 1998. 52: 797–802. [PubMed] [Google Scholar] 6. Киёта Х, Онодера С., Охиси Й., Цукамото Т., Мацумото Т. Анкетный опрос японских урологов по диагностике и лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Int J Urol. 2003. 10: 636–642. [PubMed] [Google Scholar] 7. Понтари М.А., Джойс Г.Ф., Мудрый М., Макнотон-Коллинз М.Простатит. J Urol. 2007; 177: 2050–2057. [PubMed] [Google Scholar] 8. Никель Дж. К., Олсон М. Е., Костертон Дж. В.. Модель экспериментального бактериального простатита на крысах. Инфекция. 1991; 19 (Дополнение 3): S126 – S130. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шеффер А.Дж., Ландис Дж. Р., Кнаусс Дж. С., Проперт К. Дж., Александр Р. Б., Литвин М. С. и др. Демографические и клинические характеристики мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита, проведенное национальными институтами здравоохранения. J Urol. 2002; 168: 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 10. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF, Debruyne FM.Результаты анкетирования голландских урологов и врачей общей практики по диагностике и лечению пациентов с синдромами простатита. Eur Urol. 1992; 22: 14–19. [PubMed] [Google Scholar] 11. Луна TD. Анкетный опрос урологов и врачей первичного звена диагностики и лечения простатита. Урология. 1997; 50: 543–547. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Дж., Лю Л., Се Х.В., Гинзберг Д.А. Практические модели китайских урологов в диагностике и лечении хронического простатита: анкетный опрос.Урология. 2008. 72: 548–551. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кригер JN, Райли DE. Хронический простатит: от Шарлоттсвилля до Сиэтла. J Urol. 2004. 172: 2557–2560. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ку Дж. Х., Пайк Дж. С., Ким СВ. Хронический простатит в Корее: общенациональный почтовый опрос практикующих урологов в 2004 году. Азиат Дж. Андрол. 2005; 7: 427–432. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мехик А., Хеллстрем П., Сарпола А., Луккаринен О., Джарвелин МР. Страхи, сексуальные расстройства и особенности личности у мужчин с простатитом: популяционное поперечное исследование в Финляндии.BJU Int. 2001; 88: 35–38. [PubMed] [Google Scholar] 16. Никель JC. Биомедицинская модель провалилась! И что дальше. Contemp Urol. 2006; 1: 31–39. [Google Scholar] 17. Ян CC, Ли JC, Kromm BG, Ciol MA, Berger RE. Сенсибилизация боли при синдроме хронической тазовой боли у мужчин: почему симптомы так сложно лечить? J Urol. 2003. 170: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кирби Р.С., Лоу Д., Бултитуд М.И., Шаттлворт К.Э. Внутрипростатический рефлюкс мочи: этиологический фактор абактериального простатита. Br J Urol.1982; 54: 729–731. [PubMed] [Google Scholar] 19. Persson BE, Ronquist G. Доказательства механистической связи между небактериальным простатитом и уровнями уратов и креатинина в выраженном секрете простаты. J Urol. 1996; 155: 958–960. [PubMed] [Google Scholar] 20. Стауд Р. Боль при фибромиалгии: знаем ли мы источник? Curr Opin Rheumatol. 2004. 16: 157–163. [PubMed] [Google Scholar] 21. Dadabhoy D, Clauw DJ. Фибромиалгия: прогресс в диагностике и лечении. Curr Pain Headache Rep. 2005; 9: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 22.Дьяченко Л., Накли А.Г., Слэйд Г.Д., Филлингим Р.Б., Майкснер В. Идиопатические болевые расстройства — пути уязвимости. Боль. 2006; 123: 226–230. [PubMed] [Google Scholar] 23. Йилмаз У, Лю Ю.В., Бергер Р.Э., Ян СС. Изменения вегетативной нервной системы у мужчин с синдромом хронической тазовой боли. J Urol. 2007. 177: 2170–2174. [PubMed] [Google Scholar] 24. Макнотон Коллинз М., Макдональд Р., Уилт Т.Дж. Диагностика и лечение хронического абактериального простатита: систематический обзор. Ann Intern Med. 2000; 133: 367–381. [PubMed] [Google Scholar] 25.Никель JC. Классификация и диагностика простатита: золотой стандарт? Андрология. 2003. 35: 160–167. [PubMed] [Google Scholar] 26. Литвин М.С., Макнотон-Коллинз М., Фаулер Ф.Дж., младший, Никель Д.С., Калхун Е.А., Понтари М.А. и др. Индекс симптомов хронического простатита Национального института здоровья: разработка и проверка нового критерия оценки результатов. Сеть совместных исследований хронического простатита. J Urol. 1999. 162: 369–375. [PubMed] [Google Scholar] 27. Робертс Р.О., Якобсон Д.Дж., Гирман С.Дж., Родс Т., Либер М.М., Якобсен С.Дж.Низкое согласие между предыдущим врачом, диагностировавшим простатит, и национальными институтами здравоохранения по показателям индекса симптомов хронического простатита. J Urol. 2004. 171: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M, Beutel M, Weidner W. Связанная с простатой боль у пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. BJU Int. 2005. 95: 238–243. [PubMed] [Google Scholar] 29. Никель Дж. К., Шоскес Д., Ван И, Александр Р. Б., Фаулер Дж. Э., мл., Цейтлин С. и др. Как сравнивать предварительный массаж и тест после массажа с двумя стаканами с тестом Мерс-Стэми с четырьмя стаканами у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли? J Urol.2006. 176: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вайднер В, Андерсон РУ. Оценка острого и хронического бактериального простатита и диагностическое ведение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли с особым упором на инфекцию / воспаление. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Приложение 1): S91 – S95. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шеффер А.Дж., Кнаусс Дж.С., Ландис Дж.Р., Проперт К.Дж., Александр Р.Б., Литвин М.С. и др. Количество лейкоцитов и бактерий не коррелирует с тяжестью симптомов у мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита Национального института здоровья.J Urol. 2002; 168: 1048–1053. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каплан С.А., Те А.Е., Якобс Б.З. Уродинамические доказательства обструкции пузыря шейки у мужчин с неправильно диагностированным хроническим небактериальным простатитом и терапевтическая роль эндоскопического разреза шейки мочевого пузыря. J Urol. 1994; 152: 2063–2065. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан С.А., Сантароса Р.П., Д’Ализера П.М., Фэй Б.Дж., Икегучи Е.Ф., Хендрикс Дж. И др. Псевдодиссинергия (сокращение внешнего сфинктера во время мочеиспускания) ошибочно диагностируется как хронический небактериальный простатит и роль биологической обратной связи как терапевтического варианта.J Urol. 1997; 157: 2234–2237. [PubMed] [Google Scholar] 34. Weidner W, Ludwig M, Brahler E, Schiefer HG. Исход антибактериальной терапии ципрофлоксацином при хроническом бактериальном простатите. Наркотики. 1999; 58 (Дополнение 2): 103–106. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шеффер А.Дж., Андерсон РУ, Кригер Дж. Н., Лобель Б., Набер К., Накагава М. Оценка и лечение синдрома мужской тазовой боли, включая простатит. В: МакКоннел Дж., Абрамс П., Денис Л., редакторы. Оценка и лечение дисфункции нижних мочевыводящих путей у мужчин; 6-я Международная консультация по новым событиям в области рака простаты и заболеваний предстательной железы.Париж: Публикации в области здравоохранения; 2006. С. 341–385. [Google Scholar] 36. Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Характеристики кровотока простаты при хроническом простатите / синдроме тазовой боли. J Urol. 2000; 163: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 37. Надлер РБ, Коллинз М.М., Проперт К.Дж., Миколайчик С.Д., Кнаусс Дж. С., Ландис Дж. Р. и др. Тест на простат-специфический антиген в диагностической оценке хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Урология. 2006. 67: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 38.Павоне-Макалузо М. Синдром хронического простатита: частое, но плохо изученное состояние. Часть I. Серия обновлений EAU-EBU. 2007; 5: 1–15. [Google Scholar] 39. Шоскес Д.А., Никель Дж. К., Долинга Р., Проц Д. Клиническое фенотипирование пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли и корреляция с тяжестью симптомов. Урология. 2009. 73: 538–542. [PubMed] [Google Scholar] 40. Фрейзер HA, Сполдинг TH, Полсон Д.Ф. Тотальная простатосеминальная везикулэктомия в лечении изнурительной боли в промежности.J Urol. 1992; 148: 409–411. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мо К.И., Ли К.С., Ким Д.Г. Эффективность комбинированной терапии для пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли: проспективное исследование. Корейский Дж. Урол. 2006; 47: 536–540. [Google Scholar] 42. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T., Yang JR и др. Теразозиновая терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2003. 169: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мехик А., Увы П., Никель Дж. К., Сарпола А., Хелстром П. Дж..Лечение альфузозином хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Урология. 2003. 62: 425–429. [PubMed] [Google Scholar] 44. Evliyaoglu Y, Burgut R. Симптомы нижних мочевых путей, боль и оценка качества жизни у пациентов с хроническим небактериальным простатитом, получавших альфа-блокатор доксазозин; по сравнению с плацебо. Int Urol Nephrol. 2002. 34: 351–356. [PubMed] [Google Scholar] 45. Никель Дж. К., Нараян П., Маккей Дж., Дойл С.Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли тамсулозином: рандомизированное двойное слепое исследование. J Urol. 2004; 171: 1594–1597. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ян Г., Вэй К., Ли Х, Ян И., Чжан С., Донг К. Эффект альфа-адренергических антагонистов при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Андрол. 2006; 27: 847–852. [PubMed] [Google Scholar] 47. Никель Дж. К., Кригер Дж. Н., Макнотон-Коллинз М., Андерсон РУ, Понтари М., Шоскес Д. А. и др.Альфузозин и симптомы хронического простатита-синдрома хронической тазовой боли. N Engl J Med. 2008; 359: 2663–2673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чуанг YC, Yoshimura N, Wu M, Huang CC, Chiang PH, Tyagi P и др. Внутрипростатическая инъекция капсаицина как новая модель небактериального простатита и эффектов ботулотоксина A. Eur Urol. 2007. 51: 1119–1127. [PubMed] [Google Scholar] 49. Бах Д., Уокер Х. Насколько важны простагландины в урологии человека? Urol Int. 1982; 37: 160–171.[PubMed] [Google Scholar] 50. Никель Дж. К., Форрест Дж. Б., Томера К., Эрнандес-Граулау Дж., Мун Т. Д., Шеффер А. Дж. И др. Терапия пентозаном полисульфатом натрия у мужчин с синдромом хронической тазовой боли: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2005; 173: 1252–1255. [PubMed] [Google Scholar] 51. Смит КБ, Трипп Д., Пукалл С., Никель Дж. Предикторы сексуального функционирования и функционирования отношений в парах с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. J Sex Med. 2007; 4: 734–744. [PubMed] [Google Scholar] 52.Корнел Э.Б., ван Хаарст Е.П., Шаарсберг Р.В., Гилс Дж. Эффект физиотерапии с биологической обратной связью у мужчин с синдромом хронической тазовой боли III типа. Eur Urol. 2005. 47: 607–611. [PubMed] [Google Scholar] 53. Андерсон РУ, Уайз Д., Сойер Т., Чан С. Интеграция высвобождения миофасциальной триггерной точки и лечения парадоксальной релаксации при хронической тазовой боли у мужчин. J Urol. 2005. 174: 155–160. [PubMed] [Google Scholar] 54. Холройд К.А., О’Доннелл Ф.Дж., Стенсланд М., Липчик Г.Л., Кордингли Г.Э., Карлсон Б.В. Управление хронической головной болью напряжения с помощью трициклических антидепрессантов, терапии стресса и их комбинации: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2001; 285: 2208–2215. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, Jackson CL. Отдаленные результаты мультимодальной терапии хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. J Urol. 2003. 169: 1406–1410. [PubMed] [Google Scholar] 56. Тугчу В., Таши А.И., Фазлиоглу А., Гурбуз Г., Озбек Е., Сахин С. и др. Плацебо-контролируемое сравнение эффективности тройной и монотерапии при синдроме хронической тазовой боли (СХТБ) категории III B Eur Urol. 2007. 51: 1113–1117. обсуждение 8.[PubMed] [Google Scholar] 57. Шоскес Д.А., Никель Дж.С., Рэкли Р.Р., Понтари М.А. Клиническое фенотипирование при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли и интерстициальном цистите: стратегия ведения урологических синдромов хронической тазовой боли. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2009. 12: 177–183. [PubMed] [Google Scholar] 58. Шоскес Д.А., Никель JC, Каттан М.В. Фенотипически направленная мультимодальная терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное исследование с использованием UPOINT. Урология. 2010; 75: 1249–1253.[PubMed] [Google Scholar]
Хронический простатит: подходы к лучшему лечению
Korean J Urol. 2012 фев; 53 (2): 69–77.
и
Kyung Seop Lee
Кафедра урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Jae Duck Choi
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Отделение урологии, Медицинский факультет Университета Донгук, Кёнджу, Корея.
Автор, ответственный за переписку: Кён Сеоп Ли. Отделение урологии, Больница Кёнджу Университета Донгук, Медицинский факультет Университета Донгук, 87, Тондэ-ро, Кёнджу, 780-350, Корея. ТЕЛ: + 82-54-770-8266, ФАКС: + 82-54-770-8121, rk.ca.kuggnod@dmeelsk
Получено 2 января 2012 г .; Принято 2 февраля 2012 г.
Авторские права © Корейская ассоциация урологов, 2012 г. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http: // creativecommons.org / licenses / by-nc / 3.0), который разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.
Abstract
Простатит — это распространенное заболевание, которое включает в себя широкий спектр клинических симптомов, оказывающих значительное влияние на жизнь мужчин. Диагностика и лечение этого расстройства ставят перед урологами многочисленные проблемы, в первую очередь отсутствие конкретных и эффективных методов диагностики.Хронический бактериальный простатит успешно лечится соответствующими антибиотиками, которые проникают в простату и убивают возбудители. Простатит III категории (синдром хронической тазовой боли) является распространенным, очень неприятным и загадочным заболеванием. Симптомы обычно продолжительны и в целом результаты лечения неудовлетворительны. В течение последнего десятилетия исследования были сосредоточены на стрессе, вызванном этим заболеванием, но, хотя наши знания, безусловно, расширились, настоящих прорывов не произошло; остаются разногласия и многие вопросы, на которые нет ответа.Более того, оптимальное лечение простатита III категории не известно. Обычные длительные курсы антибактериальной терапии не доказали свою эффективность. Новые методы лечения, обеспечивающие некоторые доказательства эффективности, включают альфа-адреноблокаторы, противовоспалительную фитотерапию, физиотерапию, нейролептики и другие, каждый из которых предлагает терапевтические механизмы. Поэтапный подход, включающий мультимодальную терапию, часто бывает успешным для лечения пациентов. Метод UPOINT использовался для клинического фенотипирования этих пациентов и выбора подходящей мультимодальной терапии.
Ключевые слова: Синдром хронической тазовой боли, Хронический простатит, Простата
ВВЕДЕНИЕ
Хронический простатит (ХП) является одним из наиболее распространенных состояний в урологии и представляет собой важную международную проблему здравоохранения [1]. Распространенность простатита составляет примерно от 5 до 9% среди мужского населения в целом. На простатит приходится 25% всех посещений урологов и от 15 до 25% посещений урологических клиник в Корее [2]. Мужчины с диагнозом ХП испытывают ухудшение как в умственной, так и в физической сферах качества жизни, связанного со здоровьем, по результатам проверенных анкет [3].Широкий спектр рекомендуемых методов лечения ХП указывает как на общую неуверенность в отношении первопричин заболевания, так и на то, как правильно его диагностировать и лечить. В отличие от доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и рака простаты, которые являются заболеваниями преимущественно пожилых мужчин, простатит поражает мужчин всех возрастов, особенно среднего возраста. Хотя простатит категории I (острый бактериальный простатит) относительно легко диагностировать, наблюдая болезненную предстательную железу при ректальном обследовании с системным заболеванием (лихорадка, озноб, дизурия) и синдромом высвобождения цитокинов, он составляет только около 5% пациентов с простатитом (National Классификация институтов здоровья [NIH]).ХП встречается гораздо чаще, и его сложнее диагностировать и лечить. Из всех типов ХП хронический бактериальный простатит (ХБП) встречается редко и составляет лишь 5% таких пациентов [4]. Более 90% случаев ХП не связаны со значительной бактериурией, состоянием, называемым синдромом хронической тазовой боли (СХТБ). Случаи СХТБ подразделяются на наличие воспаления в экстрапростатическом секрете или сперме (категория IIIa) или его отсутствие (категория IIIb). Было предложено множество гипотез об этиологии СХТБ, включая инфекцию, воспаление, уровень мочевой кислоты, аутоиммунитет и нервно-мышечный спазм.Терапия, направленная на эти специфические этиологии, имела различный успех, что может отражать многофакторную природу синдрома. В этом обзоре представлен обзор современной практики лечения мужчин с диагнозом ХП.
СТЕПЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ФРУСТРАЦИИ ПРИ ХП / СХТБ
ХП — это состояние, которое, как считается, ассоциируется с большим замешательством и разочарованием как у пациентов, так и у лечащих врачей. В Канаде врачи сообщили, что испытывают значительно большее разочарование при лечении простатита, чем при лечении пациентов с ДГПЖ и раком простаты, и они считают, что простатит влияет на качество жизни пациентов в большей степени, чем ДГПЖ, и почти так же значительно, как рак простаты [5].Степень разочарования врачей при работе с простатитом была вызвана в первую очередь отсутствием уверенности и комфорта в их способности точно диагностировать и впоследствии рационализировать лечение. В Японии более половины урологов (52,2%; 384/735) пессимистично относятся к лечению пациентов с ХП / СХТБ [6]. Причины этого включают непоследовательные сообщения о симптомах пациентами (78,1%; 300/384), отсутствие уверенности в лечении (60,4%; 232/384) и отсутствие уверенности в своем диагнозе (32%; 123/384). .Эти исследования подтверждают общее разочарование врачей при диагностике и лечении этого заболевания. Основными причинами трудностей могут быть плохо охарактеризованная этиология ХП, отсутствие окончательных диагностических тестов и отсутствие эффективных методов лечения, в результате чего врачи испытывают пессимизм и неуверенность в своем диагнозе и стратегии лечения [7]. .
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
1. Хронический бактериальный простатит
Среди пациентов с синдромом простатита от 5 до 10% страдают хроническим бактериальным простатитом CBP [4].Это состояние часто возникает из-за инфекции мочевыводящих путей. Спектр патогенов включает комплексные инфекции мочевыводящих путей с грамотрицательными и грамположительными бактериями, хотя последние часто возникают временно. Эксперименты на животных показали, что хроническая инфекция приводит к образованию биопленки в ацинусах предстательной железы, в результате чего патогены образуют колонии с улучшенными условиями роста [8].
2. CP и CPPS
Неопределенность существует в этиологии большинства случаев CP, а этиология синдромов CP противоречива, особенно когда отсутствуют положительные культуры на установленные уропатогены.Из предыдущего исследования очевидно, что инфекционные причины выявляются только у 8% пациентов; в большинстве случаев наблюдается либо небактериальный простатит, либо простатодиния (категория III по NIH: ХП / СХТБ) [9]. Вероятно, это причина того, что урологи в Нидерландах (40%), Висконсине (59%) и Китае (64,6%) считают небактериальные факторы наиболее важными в этиологии синдрома [10–12]. Однако голландские врачи общей практики (63%) и врачи первичной медико-санитарной помощи (78%) в Висконсине склонны считать бактериальную инфекцию наиболее важной причиной [10,11].Недавно молекулярно-биологические исследования открыли новые захватывающие возможности для обнаружения первопричин этой загадочной болезни. Некоторые данные свидетельствуют о том, что возможной этиологией является скрытая бактериальная инфекция простаты [13]. В Корее около половины (52%) участвовавших урологов указали на скрытую бактериальную инфекцию как на этиологию хронического абактериального простатита [14]. Этот результат показывает, что корейские урологи считают бактериальную инфекцию важной причиной ХП. Психологические факторы также могут иметь значение в этиологии ХП, и пациенты могут получить пользу от психотерапии и поведенческой поддержки [15].В Нидерландах около 40% врачей общей практики и 65% урологов предполагали наличие психосоматического компонента этого синдрома [10]. Точно так же 40,8% китайских урологов считали причиной ХП психосоматические факторы [12]. Установленные диагностические тесты для пациентов с диагнозом ХП обычно бесполезны, а успешное терапевтическое лечение затруднено [10]. Эта ситуация может привести к мнению врачей, что психосоматический компонент существует у многих пациентов.
Имеются данные, позволяющие предположить, что ХП / СХТБ инициируется воспалением, спровоцированным инициирующим стимулом в предстательной железе, что у восприимчивых людей приводит к сенсибилизации периферической нервной системы в простате и окружающих областях [16].Это состояние может привести к нейропатической боли с аллодинией и гипералгезией и может объяснить адекватность лечения, направленного на воспаление простаты у мужчин с давними симптомами [17]. Однако стимулы-инициаторы еще точно не определены, и вполне вероятно, что несколько факторов запускают CP / CPPS [16].
Было высказано предположение, что интрапростатический рефлюкс мочи (особенно уратов) приводит к химическому повреждению эпителия, которое инициирует иммунологическую реакцию, возможную отправную точку для хронического воспаления [18,19].Тем не менее, эта гипотеза не была подтверждена убедительными исследованиями и терапевтическими достижениями. При хронической фибромиалгии обширные недавние исследования предоставили доказательства снижения болевого порога, определяемого генетическими характеристиками человека [20,21]. Эти предрасположенные пациенты могут иметь состояние, «вызванное» стрессовыми факторами, такими как инфекция, физическая травма или тяжелая психологическая травма [21]. Эти аномалии могут присутствовать на нескольких уровнях боли: в системах обработки, а также в психологических путях, причем оба домена находятся под влиянием определенных генетических вариантов [22].Возможность нарушения антиноцицептивных путей из-за дефицита серотонинергических / норадренергических путей, например, присутствующих при хронической фибромиалгии, является соображением, которое требует исследования, поскольку оно будет иметь немедленные терапевтические последствия для успешного лечения ХП / СХТБ [21] . Также недавно сообщалось о существовании измененной реакции вегетативной нервной системы у мужчин с ХП / СХТБ [23].
ДИАГНОСТИКА
Золотого стандарта диагностического тестирования для CP / CPPS не существует [24].Наличие в анамнезе хронической тазовой боли у мужчины без задокументированных инфекций подтверждает диагноз ХП / СХТБ. Рецидивирующая или недавняя инфекция мочевыводящих путей в анамнезе должна вызывать подозрение на наличие CBP. Обследование пациента с симптомами простатита должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и физического обследования. Следует получить полный перечень других медицинских проблем, включая любые неврологические расстройства.
1. Рекомендуемая оценка
Стандартизированные анкеты могут быть полезны при оценке простатита и были классифицированы как рекомендуемые диагностические инструменты.Многие пациенты демонстрируют совокупность симптомов, которые трудно оценить объективно. Поэтому на основе обзора литературы, экспертных групп, мнений экспертов и тестирования пациентов NIH разработал анкету для оценки симптомов [25]. Индекс симптомов хронического простатита NIH (NIH-CPSI) состоит из девяти частей, которые определяют три основные области простатита: боль, симптомы мочеиспускания и качество жизни [26]. Баллы могут быть рассчитаны по итоговой шкале или могут использоваться независимо для индивидуальной оценки трех целевых областей.Индекс симптомов полезен для длительного наблюдения за пациентом с целью стандартизованного отслеживания изменений [25]. Однако этот индекс имеет ограничения в использовании в качестве единственного диагностического инструмента. Последние данные показали, что NIH-CPSI более полезен для оценки тяжести текущих симптомов пациента после постановки диагноза, чем для оценки наличия или отсутствия простатита [27]. Тем не менее, NIH-CPSI остается важным инструментом для клиницистов и исследователей.Депрессия и психосоциальные симптомы сконцентрированы у пациентов с ХП / СХТБ, и их необходимо решать вместе с физическими симптомами [28]. Таким образом, полезно сотрудничество с психологом или врачом, имеющим подготовку в области психосоматической медицины. Лабораторные и простые офисные тесты могут предоставить полезную информацию при оценке пациента с симптомами простатита. При оценке консенсусной комиссией NIH рекомендуется несколько дополнительных тестов. Измерение остаточной мочи после мочеиспускания дает полезную информацию, чтобы определить, есть ли у пациента неполное опорожнение мочевого пузыря.Задержка мочи может быть причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей и симптомов накопления. Скорость потока мочи дает представление об общем состоянии мочеиспускания пациента. Низкая максимальная скорость потока предполагает обструкцию выходного отверстия мочевого пузыря или снижение сократимости детрузора. Цитология мочи — это простой тест, который может дать представление о возможных злокачественных новообразованиях уротелия, которые могут вызывать раздражающие или обструктивные симптомы мочеиспускания. В учебниках рекомендуется использовать тест с четырьмя стаканами Мерс-Стэми, также известный как количественное исследование локализации простаты.Из-за того, что метод испытания с четырьмя стаканами занимает много времени и невозможно внедрить этот метод во многих андрологических лабораториях, Nickel et al. [29] провели исследование для оценки более простого скринингового теста — теста с двумя стаканами. Они сравнили его с тестом с четырьмя стаканами для первоначальной оценки мужчин с клиническим диагнозом ХП / СХТБ. Тест с двумя стаканами показал сильное соответствие с тестом с четырьмя стаканами и предлагается как разумная альтернатива, когда экстрапростатический секрет не получен.Тест с четырьмя или двумя стаканами и тест на эякулят можно использовать для различения воспалительных и невоспалительных форм состояния [30]. К сожалению, результаты тестов с двумя или четырьмя стаканами часто не являются диагностическими для простатита и не используются при назначении лечения. Недавние сообщения предполагают, что может быть небольшая корреляция между пиурией и проявлениями симптомов [31]. Диагностический алгоритм, который обеспечивает практический подход к обследованию большинства мужчин с ХП / СХТБ, показан на рис.
Предлагаемый диагностический алгоритм для оценки пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ИМП, инфекции мочевыводящих путей; ТРУЗИ, трансректальное УЗИ; КТ, компьютерная томография; МРТ, магнитно-резонансная томография; DRE, пальцевое ректальное исследование; ПСА, простатоспецифический антиген.
2. Дополнительная оценка
Сложные состояния, окружающие CP / CPPS, часто требуют нескольких диагностических исследований, чтобы помочь практикующим врачам выбрать терапевтические варианты.Мазок из уретры может быть выполнен пациентам с дизурией или локализованной болью в уретре или половом члене, а также пациентам с заболеваниями, передающимися половым путем, или незащищенным половым актом в анамнезе [25]. Уродинамика дает ценную информацию о пациентах с преимущественно симптомами мочеиспускания. Его можно использовать в качестве дополнения к офисным исследованиям мочеиспускания и остаточной мочи после мочеиспускания. Уродинамика или видеоуродинамика помогают обнаружить любую простатическую обструкцию, первичную обструкцию шейки мочевого пузыря и диссинергию детрузора и сфинктера.Эти состояния, которые сопровождаются множеством эффективных вариантов лечения по сравнению с простатитом, могут способствовать или вызывать боль в тазу и симптомы нижних мочевыводящих путей, испытываемые пациентом [25]. В 1994 году Каплан и др. [32] сообщили о 34 пациентах с рефрактерным ХП, которым была проведена уродинамическая оценка. Признаки обструкции выходного отверстия мочевого пузыря на шейке мочевого пузыря наблюдались у 31 из 34 пациентов, и у всех, кроме одного, наблюдалось значительное улучшение симптомов после трансуретрального разреза шейки мочевого пузыря.Кроме того, во второй серии у пациентов с диагнозом ХП была обнаружена диссинергия детрузора-сфинктера [33]. Цистоскопия также используется как дополнительный метод оценки пациентов с ХП / СХТБ или как дополнение к уродинамике. Цистоскопию следует проводить любому пациенту с гематурией или аномальным цитологическим исследованием в анамнезе. Пациентам с раздражающими или обструктивными симптомами может потребоваться цистоскопия, поскольку злокачественное новообразование может выступать в качестве возбудителя этой симптоматики [25].
3. Посев спермы
Эффективность посева спермы в диагностике и оценке CBP остается неясной.В комплексном обследовании были описаны результаты исследования 40 мужчин с CBP (категория II NIH), вызванного инфекцией Escherichia coli , и их последующее лечение фторхинолонами [34]. У этих пациентов посев спермы продемонстрировал значительную бактериоспермию (> 10 ³ мл ^-1) у 21 из 40 мужчин до лечения. На основе этих ограниченных данных было показано, что посев спермы выявляет значительную бактериоспермию только примерно в 50% образцов спермы от мужчин с CBP; поэтому посев эякулята не рекомендуется в качестве первой линии диагностической оценки у мужчин с подозрением на CBP [35].Потребуются дальнейшие сравнительные исследования, чтобы определить, может ли анализ эякулята предоставить полезную диагностическую информацию для диагностики CBP.
4. Трансректальное ультразвуковое исследование при CP / CPPS
Визуализирующие исследования с использованием допплеровской ультрасонографии показали, что CP / CPPS связаны со значительным увеличением кровотока в простате [36]. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) также может выявить аномалии семенных пузырьков или эякуляторных протоков. Этот метод визуализации может быть полезен при оценке пациентов с эякуляторной болью или гематоспермией [27].Однако клиническое значение этого открытия необходимо дополнительно оценить, прежде чем этот метод можно будет использовать в качестве диагностического инструмента.
5. Сывороточный простатоспецифический антиген и CP / CPPS
В одном исследовании, посвященном этой проблеме, было зарегистрировано статистически значимое повышение сывороточного простатоспецифического антигена (s-PSA) [37]. Однако увеличение было незначительным, и s-PSA не следует интерпретировать как полезное дополнение для диагностики ХП / СХТБ [38]. Обратной стороной медали является то, что если s-PSA повышен у мужчины с симптомами CP / CPPS, пациента следует обследовать на наличие рака простаты и CBP [37].
6. Гипотетические гетерогенные клинические фенотипы синдромов хронического простатита
Пациенты с острым бактериальным простатитом похожи как по проявлению симптомов, так и по реакции на терапию. Напротив, единое лечение, подходящее для всех пациентов с диагнозом ХП, не приносит успеха в клинической практике. Становится все более очевидным, что пациенты с CBP и CPPS не являются однородной группой с идентичными этиологическими механизмами, а скорее представляют собой гетерогенную группу отдельных пациентов с сильно различающимися клиническими симптомами, включая боль в мочеполовой системе, симптомы опорожнения или психосексуальные проблемы.Следовательно, единственная панацея от этой сложной клинической ситуации, скорее всего, будет найдена не скоро. Скорее, проблема состоит в том, чтобы определить, какая подгруппа пациентов лучше всего поддается лечению. Недавно была предложена клинически практическая система классификации фенотипов для пациентов с диагнозом урологических синдромов хронической тазовой боли (UCPPS) [39]. UPOINT — это система клинической классификации из шести пунктов, которая классифицирует фенотип пациентов с UCPPS (который включает CPS) в одну или несколько из шести клинически идентифицируемых областей следующим образом: мочевой, психосоциальный, органоспецифический, инфекционный, неврологический / системный и нежность (мышца).Врач может легко и быстро распределить пациентов по одному или нескольким доменам UPOINT и предложить индивидуально разработанный терапевтический план, специально ориентированный на выявленные клинические фенотипы. Большинство пациентов будут отнесены к более чем одному домену UPOINT, и им потребуется мультимодальная терапия. Эта концепция изложена в.
ТАБЛИЦА 1
Стратегия клинического фенотипирования для пациентов с урологическим синдромом хронической тазовой боли
ЛЕЧЕНИЕ
1.CBP
Фторхинолоны относительно хорошо проникают в простату и поэтому являются терапией выбора для CBP с типичной продолжительностью введения 4 недели. Если возбудитель устойчив к фторхинолонам, рекомендуется терапия котримоксазолом в течение 3 месяцев [35]. При рецидивирующем CBP каждый эпизод можно лечить антибиотиками или назначать долгосрочную антибиотикопрофилактику на срок не менее 6 месяцев. Хирургические процедуры, такие как трансуретральная резекция простаты и радикальная простатэктомия, считаются терапией последней инстанции или терапией сопутствующей обструкции [35,40].
2. Синдром хронической тазовой боли
Поскольку функциональная обструкция может вызывать СХТБ, терапия с использованием блокаторов альфа-рецепторов может принести значительную пользу. Было показано, что комбинация альфа-адреноблокатора и антибиотикотерапии более эффективна, чем только антибиотики [41]. Положительные результаты РКИ альфа-блокаторов, например теразозина [42], альфузозина [43], доксазозина [44] и тамсулозина [45], привели к широкому использованию альфа-блокаторов в лечении СХТБ в прошлом. годы.Эффекты альфа-блокатора могут включать улучшение оттока за счет блокирования альфа-рецепторов шейки мочевого пузыря и предстательной железы и за счет прямого воздействия на альфа-1A / D-рецепторы в ЦНС [36]. Напротив, метаанализ девяти испытаний (n = 734) не смог показать положительного влияния на боль [46]. Более того, более недавнее достаточно мощное, крупное, плацебо-контролируемое рандомизированное исследование 12-недельного лечения альфузозином не показало каких-либо существенных различий в показателях исходов, за исключением баллов по опроснику мужского сексуального здоровья [47].В целом, использование альфа-блокаторов для лечения СХТБ больше не может быть рекомендовано и, вероятно, должно быть ограничено пациентами с доказанной обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря. Следовательно, целесообразно использовать альфа-адреноблокаторы мужчинам с симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей в качестве преобладающей жалобы на симптомы, особенно в сочетании с противомикробными препаратами. Миорелаксанты могут использоваться при наличии признаков функциональных нарушений в мышцах тазового дна. Интрапростатическая инъекция ботулинического токсина А в настоящее время исследуется у этих пациентов [48] и может предложить будущий терапевтический подход.Другая патогенетическая гипотеза состоит в том, что хроническую бактериальную инфекцию трудно обнаружить и ее нельзя культивировать. По этой причине лечение пациентов с ХП / СХТБ IIIa с фторхинолонами оправдано, если они ранее не подвергались воздействию антибиотиков, как и пациенты с CBP [35]. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) снижают синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу, что приводит к благоприятному эффекту при воспалении предстательной железы [49]. По этой причине пациентам с преобладающими болевыми симптомами можно назначать НПВП.Рандомизированное плацебо-контролируемое испытание полисульфата пентозана (Elmiron, Alza Pharmaceuticals, Маунтин-Вью, Калифорния, США) при лечении СХТБ продемонстрировало немного большее улучшение симптомов по сравнению с плацебо через 16 недель, но разница не была статистически значимой [50 ]. Некоторые лекарственные травы действуют аналогичным образом и, возможно, могут быть использованы, хотя они еще не подвергались адекватным клиническим исследованиям [35]. Анальгетики с другими механизмами действия (например, на ЦНС) показаны при сильной боли.Антихолинергические препараты могут использоваться для симптоматического лечения пациентов с доминирующими проблемами мочеиспускания, включая позывы на мочеиспускание, связанные с раздражением мочевого пузыря. Если у пациента проявляются симптомы ХП / СХТБ, но без бактериальных или воспалительных проявлений, клиническая картина часто классифицируется как психосоматическая. Диагноз соматоформного расстройства необходимо тщательно рассматривать в контексте других возможных диагнозов и в тесном сотрудничестве с урологом. В таких случаях особенно важно определить сопутствующие депрессивные симптомы, которые необходимо диагностировать и лечить отдельно от реальных симптомов простатита.Проблемы сексуальной дисфункции с партнером часто сопровождаются значительными последствиями для отношений [51]. Физические варианты включают повторяющийся массаж простаты или методы приложения энергии к простате. Нет достаточных доказательств, подтверждающих эффективность этих подходов, и они остаются спорными. Если наблюдаются анатомические проявления, такие как кисты в предстательной железе, которые вызывают инфравезикальную непроходимость, следует провести хирургические процедуры для удаления непроходимости.
Нервно-мышечные и нейролептические методы лечения благотворно влияют на состояния нервной системы, характерные для хронического болевого синдрома. Следовательно, ожидается, что методы лечения, направленные на улучшение расслабления и поощрение правильного использования мышц тазового дна, обеспечат улучшение симптомов. Хотя крупных опубликованных клинических испытаний не существует, предварительные данные свидетельствуют о потенциальной эффективности использования биологической обратной связи и переподготовки мочевого пузыря для облегчения симптомов [52]. Когда в неконтролируемом исследовании массаж триггерных точек сочетался с релаксационной терапией, 72% пациентов сообщили об улучшении [53].Амитриптилин может быть эффективным при лечении боли при хроническом мышечном спазме, и было обнаружено, что он полезен при лечении СХТБ [54]. Предлагаемый алгоритм лечения, основанный на этих оценках, представлен в.
Предложен терапевтический алгоритм лечения пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли (ХП / СХТБ). ТУМТ, трансуретральная микроволновая термотерапия. ^* Амитриптилин, габапентин, биологическая обратная связь, массажная терапия, иглоукалывание, нейростимуляция.
3. Обсуждение нового метода лечения простатита категории III
Комбинированная терапия была предложена как метод использования синергизма между классами лекарств и, по-видимому, превосходит монотерапию при лечении ХП / СХТБ [55,56]. Необходима рациональная основа для руководства этой терапией. UPOINT можно использовать для классификации пациентов с урологической хронической тазовой болью и последующего назначения соответствующей терапии [57]. Недавно завершенное проспективное исследование 100 пациентов с ХП / СХТБ, получавших мультимодальную терапию, предлагало специфические методы лечения, связанные с каждым положительным доменом UPOINT (например,g., мочевой, альфа-адреноблокатор или антимускариновый; психосоциальная помощь, снижение стресса / психологическая поддержка; органоспецифический, кверцетин; инфекция, антибиотик; неврологические / системные, амитриптилин или прегабалин; болезненность, физиотерапия тазового дна) [58]. При минимальной продолжительности наблюдения 6 месяцев и средней продолжительности наблюдения 50 недель 84 пациента достигли основной конечной точки улучшения общего CPSI на шесть или более баллов. У 51 пациента общее CPSI улучшилось на 50% или больше, тогда как у 84 пациентов улучшение было на 25% или более.Индекс CPSI всех пациентов значительно улучшился по сравнению с исходным уровнем. Улучшение, наблюдаемое во всех группах, не было связано с регрессом к среднему значению для более симптоматичных пациентов, потому что количество доменов UPOINT не коррелировало с падением CPSI (Spearman r = 0,034; p = 0,74). Не было корреляции между падением CPSI и разницей между количеством доменов UPOINT и количеством терапий (p = 0,63). Хотя это не было плацебо-контролируемым исследованием, частота и степень улучшения были значительно выше, чем сообщалось в предыдущих крупных или многоцентровых исследованиях сопоставимой продолжительности.
ВЫВОДЫ
ХП остается спорным состоянием, при котором практически нет согласия относительно наилучшего варианта лечения. Формального стандарта оценки не существует, и клиницисты должны адаптировать диагностические исследования к конкретным симптомам и жалобам пациента, при этом осознавая, что ХП / СХТБ остается диагнозом исключения. Сложность поиска эффективного лечения для любого конкретного пациента, вероятно, заключается в неоднородном характере как проявления причинных состояний, так и реакции пациента.Система UPOINT попыталась помочь определить различные симптоматические области в этом трудноизлечимом состоянии, позволяя врачам нацеливать соответствующие методы лечения и позволяя исследователям сузить исследуемые группы в попытке найти стоящее лечение. Для пациента важно как можно скорее проинформировать его о своем состоянии, включая необходимые диагностические шаги и возможные методы лечения, а также разработать конкретный план его диагностики и лечения.Это лучший способ укрепить доверие между врачом и пациентом. Это доверие критически важно, потому что для любого конкретного пациента часто бывает, что несколько неудачных попыток лечения предпринимаются до того, как будет достигнут приемлемый результат.
Сноски
Авторам нечего раскрывать.
Ссылки
1. Кригер Дж. Н., Райли Д. Е., Чеа П. Я., Лионг М. Л., Юэн К. Х. Эпидемиология простатита: новые доказательства всемирной проблемы. Мир Дж Урол. 2003. 21: 70–74.[PubMed] [Google Scholar] 2. Yoo YN. Простатит. Корейский Дж. Урол. 1994; 35: 575–585. [Google Scholar] 3. McNaughton Collins M, Pontari MA, O’Leary MP, Calhoun EA, Santanna J, Landis JR и др. У мужчин с хроническим простатитом снижается качество жизни: Сеть совместных исследований хронического простатита. J Gen Intern Med. 2001; 16: 656–662. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Никель Дж. К., Дауни Дж., Хантер Д., Кларк Дж. Распространенность симптомов, подобных простатиту, в популяционном исследовании с использованием индекса симптомов хронического простатита Национального института здравоохранения.J Urol. 2001; 165: 842–845. [PubMed] [Google Scholar] 5. Никель Дж. К., Нигро М., Валикетт Л., Андерсон П., Патрик А., Махони Дж и др. Диагностика и лечение простатита в Канаде. Урология. 1998. 52: 797–802. [PubMed] [Google Scholar] 6. Киёта Х, Онодера С., Охиси Й., Цукамото Т., Мацумото Т. Анкетный опрос японских урологов по диагностике и лечению хронического простатита и синдрома хронической тазовой боли. Int J Urol. 2003. 10: 636–642. [PubMed] [Google Scholar] 7. Понтари М.А., Джойс Г.Ф., Мудрый М., Макнотон-Коллинз М.Простатит. J Urol. 2007; 177: 2050–2057. [PubMed] [Google Scholar] 8. Никель Дж. К., Олсон М. Е., Костертон Дж. В.. Модель экспериментального бактериального простатита на крысах. Инфекция. 1991; 19 (Дополнение 3): S126 – S130. [PubMed] [Google Scholar] 9. Шеффер А.Дж., Ландис Дж. Р., Кнаусс Дж. С., Проперт К. Дж., Александр Р. Б., Литвин М. С. и др. Демографические и клинические характеристики мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита, проведенное национальными институтами здравоохранения. J Urol. 2002; 168: 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 10. de la Rosette JJ, Hubregtse MR, Karthaus HF, Debruyne FM.Результаты анкетирования голландских урологов и врачей общей практики по диагностике и лечению пациентов с синдромами простатита. Eur Urol. 1992; 22: 14–19. [PubMed] [Google Scholar] 11. Луна TD. Анкетный опрос урологов и врачей первичного звена диагностики и лечения простатита. Урология. 1997; 50: 543–547. [PubMed] [Google Scholar] 12. Ян Дж., Лю Л., Се Х.В., Гинзберг Д.А. Практические модели китайских урологов в диагностике и лечении хронического простатита: анкетный опрос.Урология. 2008. 72: 548–551. [PubMed] [Google Scholar] 13. Кригер JN, Райли DE. Хронический простатит: от Шарлоттсвилля до Сиэтла. J Urol. 2004. 172: 2557–2560. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ку Дж. Х., Пайк Дж. С., Ким СВ. Хронический простатит в Корее: общенациональный почтовый опрос практикующих урологов в 2004 году. Азиат Дж. Андрол. 2005; 7: 427–432. [PubMed] [Google Scholar] 15. Мехик А., Хеллстрем П., Сарпола А., Луккаринен О., Джарвелин МР. Страхи, сексуальные расстройства и особенности личности у мужчин с простатитом: популяционное поперечное исследование в Финляндии.BJU Int. 2001; 88: 35–38. [PubMed] [Google Scholar] 16. Никель JC. Биомедицинская модель провалилась! И что дальше. Contemp Urol. 2006; 1: 31–39. [Google Scholar] 17. Ян CC, Ли JC, Kromm BG, Ciol MA, Berger RE. Сенсибилизация боли при синдроме хронической тазовой боли у мужчин: почему симптомы так сложно лечить? J Urol. 2003. 170: 823–826. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кирби Р.С., Лоу Д., Бултитуд М.И., Шаттлворт К.Э. Внутрипростатический рефлюкс мочи: этиологический фактор абактериального простатита. Br J Urol.1982; 54: 729–731. [PubMed] [Google Scholar] 19. Persson BE, Ronquist G. Доказательства механистической связи между небактериальным простатитом и уровнями уратов и креатинина в выраженном секрете простаты. J Urol. 1996; 155: 958–960. [PubMed] [Google Scholar] 20. Стауд Р. Боль при фибромиалгии: знаем ли мы источник? Curr Opin Rheumatol. 2004. 16: 157–163. [PubMed] [Google Scholar] 21. Dadabhoy D, Clauw DJ. Фибромиалгия: прогресс в диагностике и лечении. Curr Pain Headache Rep. 2005; 9: 399–404. [PubMed] [Google Scholar] 22.Дьяченко Л., Накли А.Г., Слэйд Г.Д., Филлингим Р.Б., Майкснер В. Идиопатические болевые расстройства — пути уязвимости. Боль. 2006; 123: 226–230. [PubMed] [Google Scholar] 23. Йилмаз У, Лю Ю.В., Бергер Р.Э., Ян СС. Изменения вегетативной нервной системы у мужчин с синдромом хронической тазовой боли. J Urol. 2007. 177: 2170–2174. [PubMed] [Google Scholar] 24. Макнотон Коллинз М., Макдональд Р., Уилт Т.Дж. Диагностика и лечение хронического абактериального простатита: систематический обзор. Ann Intern Med. 2000; 133: 367–381. [PubMed] [Google Scholar] 25.Никель JC. Классификация и диагностика простатита: золотой стандарт? Андрология. 2003. 35: 160–167. [PubMed] [Google Scholar] 26. Литвин М.С., Макнотон-Коллинз М., Фаулер Ф.Дж., младший, Никель Д.С., Калхун Е.А., Понтари М.А. и др. Индекс симптомов хронического простатита Национального института здоровья: разработка и проверка нового критерия оценки результатов. Сеть совместных исследований хронического простатита. J Urol. 1999. 162: 369–375. [PubMed] [Google Scholar] 27. Робертс Р.О., Якобсон Д.Дж., Гирман С.Дж., Родс Т., Либер М.М., Якобсен С.Дж.Низкое согласие между предыдущим врачом, диагностировавшим простатит, и национальными институтами здравоохранения по показателям индекса симптомов хронического простатита. J Urol. 2004. 171: 279–283. [PubMed] [Google Scholar] 28. Schneider H, Wilbrandt K, Ludwig M, Beutel M, Weidner W. Связанная с простатой боль у пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. BJU Int. 2005. 95: 238–243. [PubMed] [Google Scholar] 29. Никель Дж. К., Шоскес Д., Ван И, Александр Р. Б., Фаулер Дж. Э., мл., Цейтлин С. и др. Как сравнивать предварительный массаж и тест после массажа с двумя стаканами с тестом Мерс-Стэми с четырьмя стаканами у мужчин с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли? J Urol.2006. 176: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 30. Вайднер В, Андерсон РУ. Оценка острого и хронического бактериального простатита и диагностическое ведение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли с особым упором на инфекцию / воспаление. Int J Antimicrob Agents. 2008; 31 (Приложение 1): S91 – S95. [PubMed] [Google Scholar] 31. Шеффер А.Дж., Кнаусс Дж.С., Ландис Дж.Р., Проперт К.Дж., Александр Р.Б., Литвин М.С. и др. Количество лейкоцитов и бактерий не коррелирует с тяжестью симптомов у мужчин с хроническим простатитом: когортное исследование хронического простатита Национального института здоровья.J Urol. 2002; 168: 1048–1053. [PubMed] [Google Scholar] 32. Каплан С.А., Те А.Е., Якобс Б.З. Уродинамические доказательства обструкции пузыря шейки у мужчин с неправильно диагностированным хроническим небактериальным простатитом и терапевтическая роль эндоскопического разреза шейки мочевого пузыря. J Urol. 1994; 152: 2063–2065. [PubMed] [Google Scholar] 33. Каплан С.А., Сантароса Р.П., Д’Ализера П.М., Фэй Б.Дж., Икегучи Е.Ф., Хендрикс Дж. И др. Псевдодиссинергия (сокращение внешнего сфинктера во время мочеиспускания) ошибочно диагностируется как хронический небактериальный простатит и роль биологической обратной связи как терапевтического варианта.J Urol. 1997; 157: 2234–2237. [PubMed] [Google Scholar] 34. Weidner W, Ludwig M, Brahler E, Schiefer HG. Исход антибактериальной терапии ципрофлоксацином при хроническом бактериальном простатите. Наркотики. 1999; 58 (Дополнение 2): 103–106. [PubMed] [Google Scholar] 35. Шеффер А.Дж., Андерсон РУ, Кригер Дж. Н., Лобель Б., Набер К., Накагава М. Оценка и лечение синдрома мужской тазовой боли, включая простатит. В: МакКоннел Дж., Абрамс П., Денис Л., редакторы. Оценка и лечение дисфункции нижних мочевыводящих путей у мужчин; 6-я Международная консультация по новым событиям в области рака простаты и заболеваний предстательной железы.Париж: Публикации в области здравоохранения; 2006. С. 341–385. [Google Scholar] 36. Cho IR, Keener TS, Nghiem HV, Winter T, Krieger JN. Характеристики кровотока простаты при хроническом простатите / синдроме тазовой боли. J Urol. 2000; 163: 1130–1133. [PubMed] [Google Scholar] 37. Надлер РБ, Коллинз М.М., Проперт К.Дж., Миколайчик С.Д., Кнаусс Дж. С., Ландис Дж. Р. и др. Тест на простат-специфический антиген в диагностической оценке хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. Урология. 2006. 67: 337–342. [PubMed] [Google Scholar] 38.Павоне-Макалузо М. Синдром хронического простатита: частое, но плохо изученное состояние. Часть I. Серия обновлений EAU-EBU. 2007; 5: 1–15. [Google Scholar] 39. Шоскес Д.А., Никель Дж. К., Долинга Р., Проц Д. Клиническое фенотипирование пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли и корреляция с тяжестью симптомов. Урология. 2009. 73: 538–542. [PubMed] [Google Scholar] 40. Фрейзер HA, Сполдинг TH, Полсон Д.Ф. Тотальная простатосеминальная везикулэктомия в лечении изнурительной боли в промежности.J Urol. 1992; 148: 409–411. [PubMed] [Google Scholar] 41. Мо К.И., Ли К.С., Ким Д.Г. Эффективность комбинированной терапии для пациентов с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли: проспективное исследование. Корейский Дж. Урол. 2006; 47: 536–540. [Google Scholar] 42. Cheah PY, Liong ML, Yuen KH, Teh CL, Khor T., Yang JR и др. Теразозиновая терапия хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2003. 169: 592–596. [PubMed] [Google Scholar] 43. Мехик А., Увы П., Никель Дж. К., Сарпола А., Хелстром П. Дж..Лечение альфузозином хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли: проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое пилотное исследование. Урология. 2003. 62: 425–429. [PubMed] [Google Scholar] 44. Evliyaoglu Y, Burgut R. Симптомы нижних мочевых путей, боль и оценка качества жизни у пациентов с хроническим небактериальным простатитом, получавших альфа-блокатор доксазозин; по сравнению с плацебо. Int Urol Nephrol. 2002. 34: 351–356. [PubMed] [Google Scholar] 45. Никель Дж. К., Нараян П., Маккей Дж., Дойл С.Лечение хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли тамсулозином: рандомизированное двойное слепое исследование. J Urol. 2004; 171: 1594–1597. [PubMed] [Google Scholar] 46. Ян Г., Вэй К., Ли Х, Ян И., Чжан С., Донг К. Эффект альфа-адренергических антагонистов при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Андрол. 2006; 27: 847–852. [PubMed] [Google Scholar] 47. Никель Дж. К., Кригер Дж. Н., Макнотон-Коллинз М., Андерсон РУ, Понтари М., Шоскес Д. А. и др.Альфузозин и симптомы хронического простатита-синдрома хронической тазовой боли. N Engl J Med. 2008; 359: 2663–2673. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Чуанг YC, Yoshimura N, Wu M, Huang CC, Chiang PH, Tyagi P и др. Внутрипростатическая инъекция капсаицина как новая модель небактериального простатита и эффектов ботулотоксина A. Eur Urol. 2007. 51: 1119–1127. [PubMed] [Google Scholar] 49. Бах Д., Уокер Х. Насколько важны простагландины в урологии человека? Urol Int. 1982; 37: 160–171.[PubMed] [Google Scholar] 50. Никель Дж. К., Форрест Дж. Б., Томера К., Эрнандес-Граулау Дж., Мун Т. Д., Шеффер А. Дж. И др. Терапия пентозаном полисульфатом натрия у мужчин с синдромом хронической тазовой боли: многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. J Urol. 2005; 173: 1252–1255. [PubMed] [Google Scholar] 51. Смит КБ, Трипп Д., Пукалл С., Никель Дж. Предикторы сексуального функционирования и функционирования отношений в парах с хроническим простатитом / синдромом хронической тазовой боли. J Sex Med. 2007; 4: 734–744. [PubMed] [Google Scholar] 52.Корнел Э.Б., ван Хаарст Е.П., Шаарсберг Р.В., Гилс Дж. Эффект физиотерапии с биологической обратной связью у мужчин с синдромом хронической тазовой боли III типа. Eur Urol. 2005. 47: 607–611. [PubMed] [Google Scholar] 53. Андерсон РУ, Уайз Д., Сойер Т., Чан С. Интеграция высвобождения миофасциальной триггерной точки и лечения парадоксальной релаксации при хронической тазовой боли у мужчин. J Urol. 2005. 174: 155–160. [PubMed] [Google Scholar] 54. Холройд К.А., О’Доннелл Ф.Дж., Стенсланд М., Липчик Г.Л., Кордингли Г.Э., Карлсон Б.В. Управление хронической головной болью напряжения с помощью трициклических антидепрессантов, терапии стресса и их комбинации: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2001; 285: 2208–2215. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Shoskes DA, Hakim L, Ghoniem G, Jackson CL. Отдаленные результаты мультимодальной терапии хронического простатита / синдрома хронической тазовой боли. J Urol. 2003. 169: 1406–1410. [PubMed] [Google Scholar] 56. Тугчу В., Таши А.И., Фазлиоглу А., Гурбуз Г., Озбек Е., Сахин С. и др. Плацебо-контролируемое сравнение эффективности тройной и монотерапии при синдроме хронической тазовой боли (СХТБ) категории III B Eur Urol. 2007. 51: 1113–1117. обсуждение 8.[PubMed] [Google Scholar] 57. Шоскес Д.А., Никель Дж.С., Рэкли Р.Р., Понтари М.А. Клиническое фенотипирование при хроническом простатите / синдроме хронической тазовой боли и интерстициальном цистите: стратегия ведения урологических синдромов хронической тазовой боли. Prostate Cancer Prostatic Dis.
От простатита эффективно: Средства для лечения заболеваний предстательной железы
Разное
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Рубрики
Аир болотный
Алоэ вера
Глазной халязион
Золотарник
Лечение тмином
Мумие
Облепиха
Орехи
Польза алоэ вера
Польза орехов
Разное
Свойства корня аира
Свойства мумие
Свойства облепихи
Советы по лечению
Тмин
Халязион
2019 © Все права защищены. Карта сайта