Острый пиелонефрит правосторонний – Острый пиелонефрит: симптомы, лечение

Лечение острого пиелонефрита. Антибиотики, назначающиеся без анализа.

В каждой тысяче взрослых ежегодно один человек болеет острым пиелонефритом, три из четверых переболевших могут навсегда забыть о болезни, а четвертый болеет всю оставшуюся жизнь, неуклонно стремясь к почечной недостаточности и пересадке почки при двусторонней инфекции.

Когда пиелонефрит нельзя лечить дома?

Первичное воспаление почек может развиться совершенно без причины – «на холодном камне посидел», но в большинстве случаев причина инфекции зиждется на нарушении правильного тока мочи из почечной лоханки по мочеточнику в пузырь и далее.

Всех больных острым пиелонефритом госпитализируют для выявления процесса, мешающего пассажу мочи. Амбулаторно лечат только в случае неосложненного воспаления почки при абсолютной уверенности, что ничего не мешает моче течь по природой заведенному пути.

Абсолютно показано лечение в стационаре:

• при единственной почке или наличии второй нездоровой,
• клинических признаках гнойного воспаления и септической реакции,
• при иммунодефиците и отсутствии реакции на лечение антибиотиками.

Какие лекарства назначают при остром пиелонефрите?

Без антибиотиков при любом по тяжести воспалении почки обойтись невозможно. Правильный подбор лекарства зиждется на выявлении возбудителя инфекции в моче и определении его устойчивости и чувствительности к антибиотикам. В большинстве случаев, начальную терапию начинают без результатов анализов – эмпирически. Когда лаборатория подготовит ответ, то лекарственное лечение будет скорректировано.

 

Хронический пиелонефрит исправно «поставляет» пациентов для диализа и трансплантации почки. Сегодня возможности терапии настолько значимы, что при невозможности избежать острого инфекции, хроническая форма вообще не должна развиться. Пиелонефритом болеют не столько из-за ограниченности медицинской помощи, сколь из-за неспособности довести лечение до логического конца.  

Диагностика воспаления почек по анализу мочи

Первый способ подтвердить клиническое подозрение на инфекцию – сделать общий анализ мочи. В моче будет много лейкоцитов, преимущественно нейтрофильных и палочкоядерных, сопровождающих любое воспаление. Не исключено наличие белка и немного эритроцитов, щелочная рН.  В общем, воспалительная реакция мочи при сочетании с характерными симптомами заболевания вполне способны подтвердить диагноз, тем не менее, это совершенно неспецифические изменения могут быть при множестве болезней.

При пиелонефрите в мочевом осадке должны быть бактерии — более 10 тысяч в миллилитре. Анализ на микрофлору – бактериологический позволит выявить возбудителя и подобрать прицельную антибактериальную терапию.

При острой инфекции до получения результатов уже должно проводиться лечение лекарствами широкого спектра, подавляющими наиболее распространённых инфекционных агентов. При получении бактериологических результатов терапию скорректируют.

При хроническом процессе лечение должно начинаться только после выявления конкретного виновника проблемы, что позволяет получить лучший результат.

Диагностика пиелонефрита по анализу крови

Диагностика воспаления почек по общему анализу крови по специфичности стремится к нулю. Будет много лейкоцитов, с преимущественной долей нейтрофильных форм, палочкоядерных особенно, ускорение реакции оседания эритроцитов (СОЭ). Это типичное состояние крови при любой инфекции, доказательство того, что в организме идет воспалительный процесс, но для выставления диагноза пиелонефрита этого недостаточно.

Биохимический анализ покажет функциональные возможности парного органа, только если нарушения значительны.

Инструментальная диагностика пиелонефрита

Диагностическое УЗИ более специфично, но только в комплексе с клиническими симптомами и бактериями в моче. УЗИ выявляет отёчность почечной ткани и даже гнойные очажки в ней. Дополнительная допплерография укажет на изменения почечного кровотока. Если расширены чашечки и лоханка, то можно предположить препятствие нормальному оттоку мочи, что и стало фактором риска пиелонефрита.   

При хроническом воспалении почек на УЗИ будет выявлено изменение размеров органа и замещение нормальной ткани рубцовой – нефросклероз. 

Это стандартная и обязательная диагностика при пиелонефрите, дальше программа обследования подбирается каждому пациенту индивидуально.

 

О чем расскажут обследования?

Дальше начинается поиск первопричины заболевания, мешающей нормальному оттоку мочи патологии.

Давний и серьезно осовремененный инновациями метод — обзорная урография найдет камни. Использование при рентгенографии контрастного вещества, выделяемого почками — экскреторная урография выявит специфические признаки воспаления почки и уровень блокировки оттока мочи.

Визуальная диагностика — КТ и МРТ также нацелены на поиск главной причины, способствовавшей развитию воспаления: аномалии выводящих мочу путей, опухоли или мочекаменной болезни. Такая диагностика необходима при отсутствии позитивной реакции на 3-дневное лечение и продолжающейся лихорадке.
Выделение почками радиоактивных изотопов позволяет оценить их функцию и симметричность повреждений.

В некоторых случаях потребуется биопсия почки, чтобы провести дифференциальную диагностику в сомнительных случаях, когда все предшествующие исследования не дали однозначного ответа.

Какие консультации необходимы при воспалении почек?

В клинике Медицина 24/7 пациентов с пиелонефритом наблюдает уролог — универсальный специалист, в одном лице диагност, клиницист и хирург. В большинстве государственных медицинских учреждений кадровый дефицит отводит ему роль консультанта.

Может потребоваться компетентное мнение нефролога, особенно при сопутствующем иммунодефиците или признаках недостаточности почек. Пациента с пиелонефритом на фоне сахарного диабета параллельно должен наблюдать эндокринолог.

В клинике Медицина 24/7 все пациенты получают помощь всех необходимых специалистов по стандарту с корректировкой по индивидуальной программе. Обратитесь за помощью в Центр урологии по телефону: +7 (495) 230-00-01

В самом начале острый пиелонефрит, развивающийся при отсутствии нарушений оттока мочи – первичный часто принимается за другое воспалительное заболевание: ОРВИ, обострение хронического холецистита и даже аппендицит или инфекцию, потому что нет главного симптома — в моче не появились признаки воспаления.

Какие симптомы характерны для острого пиелонефрита?

Для воспаления почки характерно сочетание трех симптомов, именно сочетание, а не присутствие одного-двух из тройки. Выраженность их зависит от многих причин: распространенности воспаления внутри почки, состояния иммунной защиты, индивидуальной чувствительности пациента.

Классическая триада симптомов:

1. Боли в пояснице, поколачивание по ней отзывается нарастанием интенсивности боли.
2. Высокая температура – лихорадка, часто очень выраженная.
3. Патологические изменения мочи: большое число лейкоцитов и бактериальная флора.

Если причиной восходящей инфекции мочевыводящих путей стал цистит – наиболее частая причина заболевания женщин, то возможно частое и болезненное мочеиспускание – дизурия. Продукты воспаления способны вызывать интоксикацию в виде головных болей, слабости, тошноты, жажды, но это неспецифичные симптомы, то есть могут быть при многих болезнях.

При кажущейся простоте диагностический этап один из самых сложных, специалистам клиники Медицина 24/7 облегчает постановку правильного диагноза современное оборудование и собственный профессиональный опыт. 

medica24.ru

7.1.1. Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма.

Начальная стадия заболевания — интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Почка при этой стадии заболевания полнокровна, увеличена в размерах за счет лимфостаза, напряжена. При переходе острого серозного пиелонефрита в стадию гнойного воспаления возникает деструкция почечной ткани.

Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.

Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.

При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение.

Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни.

Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста — то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования.

При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).

Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей.

При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α₂-микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность.

Обзорная и экскреторная урография — самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом.

На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики.

У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно-лоханочной системы может быть менее ярким и четким (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Экскреторная урограмма через 25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества

Правосторонний пиелонефрит. При частичной обструкции тень лоханки и мочеточника над препятствием расширена. При карбункуле или абсцессе почки возможна деформация чашечно-лоханочной системы.

Однако следует помнить, что рентгенологическая симптоматика при начальной стадии (серозное воспаление) острого необструктивного пиелонефрита выражена слабо. Только при переходе воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления рентгенологическая симптоматика приобретает характерные изменения.

В настоящее время среди методов диагностики острого пиелонефрита важное место занимает ультразвуковое сканирование почек, особенно при II стадии развития воспалительного процесса. По мере развития воспаления и нарастания отека почечной ткани эхогенность паренхимы почки увеличивается и лучше дифференцируется ее корковый слой и пирамиды, а также отмечается ограничение подвижности почки при дыхании. Для карбункула почки характерны выбухание ее внешнего контура и отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса в его центре видны гипоэхогенные структуры (рис. 7.3). При вторичном остром пиелонефрите можно выявить изменения, характерные для первичного заболевания почки.

Рис. 7.3. Сонограмма левой почки. Острый гнойный пиелонефрит. В паренхиме почки определяется участок с неоднородной эхоструктурой

Радиоренография, не отвечая на вопрос о причине болезни, показывает нарушение секреторной и экскреторной функций почки. Эти нарушения бывают особенно выражены при обструктивном пиелонефрите.

Дефект накопления радиофармпрепарата в паренхиме почки на сцинтиграмме позволяет заподозрить карбункул или абсцесс.

Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита (это особенно актуально при гнойных формах) проводят при острых инфекционных болезнях (тиф, малярия, грипп) и острых хирургических болезнях живота (холецистит, панкреатит, аппендицит). Важную роль в проведении дифференциальной диагностики играет спиральная компьютерная томография (СКТ).

Лечение. Характер лечения больных с острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение. Действие назначаемых лекарственных средств должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры.

Больному с острым пиелонефритом показана срочная госпитализация в урологическое отделение, где ему будет выполнен весь комплекс диагностических и лечебных процедур. Показаны постельный режим, обильное питье, пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты.

Принципиально важно, что при вторичном пиелонефрите лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи из почки. В зависимости от причины окклюзии отток мочи восстанавливают разными методами. При камне мочеточника небольших размеров и только в ранние сроки острого пиелонефрита для восстановления оттока мочи можно предпринять катетеризацию мочеточника. Если катетеризация мочеточника не удалась, а также при остром пиелонефрите, который продолжается более 3 суток, выполняют экстренное оперативное вмешательство — чрескожную пункцию почки под контролем ультразвука (чрескожную пункционную нефростомию) или уретеролитотомию с дренированием чашечно-лоханочной системы почки. Иногда катетеризацию почки выполняют с использованием самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента), что позволяет купировать атаку пиелонефрита, а в последующем провести дистанционную литотрипсию или другие методы лечения нефролитиаза (извлечение камня специальным инструментом и др.).

Для усиления иммунорезистентности показано назначение витаминов С, В₆, Е, а также метилурацила. К средствам патогенетического воздействия относятся трентал, венорутон и другие подобные им средства. Хорошо зарекомендовал себя при комплексном лечении больных с пиелонефритом простатилен — препарат, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами и способностью восстанавливать микроциркуляцию.

Подбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение современным препаратам широкого спектра действия. Важно, чтобы они в неизмененном виде проходили через почки и не были токсичны. Этим требованиям отвечают, в частности, цифран, цефазолин, ципрофлоксацин, аугментин, амоксиклав. В последние годы предпочтение отдают парентеральным и пероральным фторхинолонам, которые эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита.

Вместе с антибиотиками с успехом могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), нитрофураны (фурагин, фурадонин), растворимые сульфаниламиды (бисептол и др.).

Лекарственное лечение в послеоперационном периоде у больных с острым вторичным пиелонефритом должно проводиться по тем же принципам, что и при остром первичном пиелонефрите. Для предупреждения возможных послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности восстановительного периода необходимо назначение лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

В случае выявления острого гнойного пиелонефрита, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Минимальный объем операции при апостематозном пиелонефрите — декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки).

При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса показана нефрэктомия. В подобных случаях необходимо иметь ясное представление о функции противоположной почки.

При карбункуле и абсцессе почки, если позволяет общее состояние больного и есть основания надеяться на восстановление ее функции, показано выполнение органосохраняющих операций. Они заключаются в декапсуляции почки, крестообразном рассечении гнойника. Обязательно дренирование гнойной полости, а при нарушенном оттоке мочи из лоханки — ее дренирование.

С учетом тяжести общего состояния больных с гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде показано наблюдение за ними в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечение таких больных необходимо дополнить назначением иммуномодуляторов и спазмолитиков. Для дезинтоксикации внутривенно вводят солевые растворы и диуретики под контролем баланса электролитов.

Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, но если заболевание переходит в хроническую форму, то при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия и др.) прогноз становится неблагоприятным.

studfiles.net

Острый пиелонефрит

Причины, симптомы, тактика лечения острого пиелонефрита

Об остром пиелонефрите говорят, когда в чашечках и лоханках почек развивается гнойное воспаление. Пиелонефрит часто диагностируют у женщин и у мужчин с аденомой простаты, когда отток мочи затрудняется, размножается больше бактерий. Об особенностях острого пиелонефрита поговорим в этой статье.

Причины острого пиелонефрита

Микробы, из-за которых развивается острый пиелонефрит, проникают в почки через кровь и мочеточники. В первом случае причиной могут быть гнойные и инфекционные заболевания: фурункулёз с хроническим тонзиллитом, остеомиелитом, затяжным септическим эндокардитом и др. Во втором – кишечные бактерии, например, палочка. Риск растёт при болезнях мочевыводящих путей, когда трудно ходить в туалет: скажем, врождённые аномалии с камнями, опухолевидными образованиями в мочевыводящих путях. Сюда же относится беременность. Недавние гнойные или инфекционные болезни, в том числе нижних мочевыводящих путей, уже случавшийся пиелонефрит также влияют.

Симптомы острого пиелонефрита

Воспаление и гной затрагивают все паренхимы поражённой почки. Когда сливаются мелкие гнойные очаги, образуется крупный гнойник – карбункул. Он и мелкие абсцессы иногда могут вскрыться в чашечку или лоханку, появляется пиурия (когда с мочой выделяется гной), паранефрит (воспаляется околопочечная клетчатка). Даже если выздороветь, там, где были гнойные очаги, появляются рубцы. При повторении воспаления или его распространенности, почка со временем сморщивается. Спутники пиелонефрита – озноб с повышенной температурой до 39С и выше, боли в пояснице, болезненное мочеиспускание (часто также признак воспаления мочевого пузыря с уретрой), обезвоживание и отравление организма, головная боль с нарушением работы органов пищеварения. Можно почувствовать тупую боль, там, где почки (во время постукивания по пояснице или произвольно), которая становится сильней во время движения или ощупывания.

Особенности диагностики острого пиелонефрита

Обследование проводится специалистами: кроме общего осмотра определяется количество бактерий, лейкоцитов, белка в моче. Если в одном миллилитре мочи обнаружено 50000 – 100000 и больше микробов – это говорит о пиелонефрите.

Острый пиелонефрит выражается в разных формах. Например, во время острейшей формы общее ощущение тягостно, есть температура с ознобом и скудными проявлениями болезни. Вторая форма – организм обезвожен, умеренно отравлен, выражены местные симптомы. В подострой форме проявляются местные симптомы, а в латентной – нет никакой угрозы, однако рецидивы приводят к сморщиванию почки.

Тактика лечения острого пиелонефрита

Постельный режим рекомендуется в острый период, а также при ярких симптомах, отравлении. Нужна диета №7, в которой 4-5 разовое питание, исключая острые приправы, хрен с редисом, луком, укропом, кофе. Пить нужно по два-три литра жидкости в день в виде молочных напитков, компотов, киселей, фруктовых соков, минеральных вод и т.д, если нет отёков, моча не задерживается в организме. Когда температура с анализами мочи придут в норму, то есть пройдёт острый период, можно питаться как обычно, только без острых блюд.

Лечится острый пиелонефрит с помощью антибактериальной терапии. Например, фурагин 0,05 по 2 таблетки три раза в день с невиграмоном по несколько капсул четыре раза в день, 5-НОК-ом по два драже до четырёх раз в течение дня, эритромицином по 0,25 г, сульфаниламидами (этазол по одному грамму раз в день, сульфадиметоксин по 0,5 г несколько раз в день). Назначается также бисептол – две таблетки 2 раза в день. Антибактериальный эффект дают растворы метиленового синего с клюквенным экстрактом, отваром медвежьих ушек и др. Когда болезнь проявляется остро, нужен папаверин по 0,04 г три раза в день с цистеналом по 3-4 капли столько же раз в день, димедролом по 0,05 г до двух раз в день. Антибиотики стоит пить примерно 4-6 недель, чередуя их каждые семь-десять дней. Когда такое лечение не помогает, делают операцию, чтобы очистить больную почку от гноя, снять воспаление и не допустить заражения здоровой почки.

Из трав можно выделить толокнянку, со зверобоем, берёзовыми почками, мочегонным чаем, полевым хвощом, шиповником, ромашкой. Такие мочегонные отвары и настои советуют принимать по столовой ложке три-четыре раза в день один-три месяца или дольше. После выздоровления вам нужно наблюдаться, чтобы во время ослабления иммунитета, инфекций и переутомления снова не развился пиелонефрит.

doorinworld.ru

7.1.1. Острый пиелонефрит

Симптоматика и клиническое течение. Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма.

Начальная стадия заболевания — интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани. Почка при этой стадии заболевания полнокровна, увеличена в размерах за счет лимфостаза, напряжена. При переходе острого серозного пиелонефрита в стадию гнойного воспаления возникает деструкция почечной ткани.

Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность.

Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области.

При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение.

Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни.

Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста — то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования.

При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого).

Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей.

При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α₂-микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность.

Обзорная и экскреторная урография — самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом.

На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики.

У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно-лоханочной системы может быть менее ярким и четким (рис. 7.2).

Рис. 7.2. Экскреторная урограмма через 25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества

Правосторонний пиелонефрит. При частичной обструкции тень лоханки и мочеточника над препятствием расширена. При карбункуле или абсцессе почки возможна деформация чашечно-лоханочной системы.

Однако следует помнить, что рентгенологическая симптоматика при начальной стадии (серозное воспаление) острого необструктивного пиелонефрита выражена слабо. Только при переходе воспалительного процесса в стадию гнойного воспаления рентгенологическая симптоматика приобретает характерные изменения.

В настоящее время среди методов диагностики острого пиелонефрита важное место занимает ультразвуковое сканирование почек, особенно при II стадии развития воспалительного процесса. По мере развития воспаления и нарастания отека почечной ткани эхогенность паренхимы почки увеличивается и лучше дифференцируется ее корковый слой и пирамиды, а также отмечается ограничение подвижности почки при дыхании. Для карбункула почки характерны выбухание ее внешнего контура и отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями. При формировании абсцесса в его центре видны гипоэхогенные структуры (рис. 7.3). При вторичном остром пиелонефрите можно выявить изменения, характерные для первичного заболевания почки.

Рис. 7.3. Сонограмма левой почки. Острый гнойный пиелонефрит. В паренхиме почки определяется участок с неоднородной эхоструктурой

Радиоренография, не отвечая на вопрос о причине болезни, показывает нарушение секреторной и экскреторной функций почки. Эти нарушения бывают особенно выражены при обструктивном пиелонефрите.

Дефект накопления радиофармпрепарата в паренхиме почки на сцинтиграмме позволяет заподозрить карбункул или абсцесс.

Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита (это особенно актуально при гнойных формах) проводят при острых инфекционных болезнях (тиф, малярия, грипп) и острых хирургических болезнях живота (холецистит, панкреатит, аппендицит). Важную роль в проведении дифференциальной диагностики играет спиральная компьютерная томография (СКТ).

Лечение. Характер лечения больных с острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение. Действие назначаемых лекарственных средств должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры.

Больному с острым пиелонефритом показана срочная госпитализация в урологическое отделение, где ему будет выполнен весь комплекс диагностических и лечебных процедур. Показаны постельный режим, обильное питье, пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты.

Принципиально важно, что при вторичном пиелонефрите лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи из почки. В зависимости от причины окклюзии отток мочи восстанавливают разными методами. При камне мочеточника небольших размеров и только в ранние сроки острого пиелонефрита для восстановления оттока мочи можно предпринять катетеризацию мочеточника. Если катетеризация мочеточника не удалась, а также при остром пиелонефрите, который продолжается более 3 суток, выполняют экстренное оперативное вмешательство — чрескожную пункцию почки под контролем ультразвука (чрескожную пункционную нефростомию) или уретеролитотомию с дренированием чашечно-лоханочной системы почки. Иногда катетеризацию почки выполняют с использованием самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента), что позволяет купировать атаку пиелонефрита, а в последующем провести дистанционную литотрипсию или другие методы лечения нефролитиаза (извлечение камня специальным инструментом и др.).

Для усиления иммунорезистентности показано назначение витаминов С, В₆, Е, а также метилурацила. К средствам патогенетического воздействия относятся трентал, венорутон и другие подобные им средства. Хорошо зарекомендовал себя при комплексном лечении больных с пиелонефритом простатилен — препарат, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами и способностью восстанавливать микроциркуляцию.

Подбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение современным препаратам широкого спектра действия. Важно, чтобы они в неизмененном виде проходили через почки и не были токсичны. Этим требованиям отвечают, в частности, цифран, цефазолин, ципрофлоксацин, аугментин, амоксиклав. В последние годы предпочтение отдают парентеральным и пероральным фторхинолонам, которые эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита.

Вместе с антибиотиками с успехом могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты (5-НОК, нитроксолин), нитрофураны (фурагин, фурадонин), растворимые сульфаниламиды (бисептол и др.).

Лекарственное лечение в послеоперационном периоде у больных с острым вторичным пиелонефритом должно проводиться по тем же принципам, что и при остром первичном пиелонефрите. Для предупреждения возможных послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности восстановительного периода необходимо назначение лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

В случае выявления острого гнойного пиелонефрита, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Минимальный объем операции при апостематозном пиелонефрите — декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки).

При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса показана нефрэктомия. В подобных случаях необходимо иметь ясное представление о функции противоположной почки.

При карбункуле и абсцессе почки, если позволяет общее состояние больного и есть основания надеяться на восстановление ее функции, показано выполнение органосохраняющих операций. Они заключаются в декапсуляции почки, крестообразном рассечении гнойника. Обязательно дренирование гнойной полости, а при нарушенном оттоке мочи из лоханки — ее дренирование.

С учетом тяжести общего состояния больных с гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде показано наблюдение за ними в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечение таких больных необходимо дополнить назначением иммуномодуляторов и спазмолитиков. Для дезинтоксикации внутривенно вводят солевые растворы и диуретики под контролем баланса электролитов.

Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, но если заболевание переходит в хроническую форму, то при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия и др.) прогноз становится неблагоприятным.

studfiles.net

Как протекает острый пиелонефрит: диагностика и лечение

Оглавление: [скрыть]

• Симптоматика заболевания
• Причины развития недуга
• Диагностика пиелонефрита
• Медикаментозная терапия
• Прогнозы лечения

Острый пиелонефрит представляет собой урологическое заболевание почек, которое чаще всего диагностируется в детском возрасте. Возникает оно в том случае, когда на почки оказывается большая нагрузка на фоне недостаточного морфо-функционального развития органа. Острый пиелонефрит у взрослых также может диагностироваться, но обычно он обнаруживается у женщин до 40 лет. У мужчин острый обструктивный пиелонефрит диагностируется чрезвычайно редко.

Острый пиелонефрит протекает 2-х формах:

1. Необструктивный первичный, который наблюдается при нормальном оттоке мочи.
2. Вторичный обструктивный пиелонефрит, который возникает при более сложном течении болезни. Проходимость внешних мочевых путей затруднена из-за обструкции или сдавливания с внешней стороны.

Острый пиелонефрит может протекать по-разному, симптомы у каждого пациента могут существенно отличаться. Это может быть серозная форма либо гнойно-деструктивная, т. е. карбункул почки (заболевание еще называют апостематозный пиелонефрит). Если течение болезни тяжелое, то состояние может быть усугублено сосочковым некрозом, т. е. так называемым некротическим папиллитом. Когда диагностирован апостематозный пиелонефрит, врач устанавливает, поражены обе почки или только одна, затем назначает соответствующее лечение.

Симптоматика заболевания

При протекании острого пиелонефрита симптомы будут следующими:

• сильный озноб;
• высокая перемежающая лихорадка;
• диарея, рвота, потеря аппетита, тошнота, сильнейшие болевые ощущения в области живота;
• потливость;
• головная боль, сильная утомляемость, постоянные недомогания;
• жажда (то есть обезвоживание).

К местным симптомам можно отнести:

1. Симптом Пастернацкого положительный, т. е. при поколачивании в области поясницы наблюдается боль.
2. На стороне поражения почек специалист может обнаружить напряжение мышц, болезненный инфильтрат в первые 3-5 дней от начала заболевания.
3. Постоянные тупые боли в поясничной области по той стороне, где наблюдается пораженный орган. При пальпации боли усиливаются.

Пиелонефрит может принимать такие формы:

1. Острейшая форма, состояние тяжелое, постоянный озноб, высокая температура, наблюдается сепсис.
2. Острая форма протекает с интоксикацией, обезвоживанием, есть местные симптомы, легкий озноб.
3. Подострая форма.
4. Латентная форма со слабо выраженными симптомами. Признаки поражения почек могут отсутствовать. Часто именно такая форма перетекает в хроническую, так как внешних проявлений почти нет, больной не обращается в больницу для проведения обследования.

Вернуться к оглавлению

Причины развития недуга

Причины такого заболевания могут быть самые различные. Чаще всего острый пиелонефрит развивается при экзогенном проникновении в область почки вредоносных микроорганизмов. Чаще всего возбудителями болезни считают кишечную и синегнойную палочку, стрептококки, стафилококки, протей. Первичный острый пиелонефрит может быть вызван гематогенными путями проникновения инфекции, он возникает на фоне простатита, цистита, аднексита, бронхита, тонзиллита, холецистита и прочих заболеваний. Вторичный острый пиелонефрит может быть обнаружен при фимозе, аденоме предстательной железы, при нейрогенном мочевом пузыре, при обструкции клапанов, стриктур уретры.

Причинами заболевания часто являются обезвоживание организма, сильное и резкое переохлаждение, респираторные инфекции, сахарный диабет, гиповитаминоз. У женщин болезнь может стать следствием беременности, когда предварительно не соблюдались рекомендации врача по профилактике. Воспалительный острый процесс на фоне заболевания вызывается обратным оттоком мочи, воспалительными процессами лоханок почек, наличием язв. В любом случае во время диагностики необходимо пройти полное обследование, чтобы при необходимости можно было сразу убрать первопричину заболевания, а потом уже назначать правильное лечение.

Вернуться к оглавлению

Диагностика пиелонефрита

Классификация диагностических мер по обнаружению острого пиелонефрита:

• лабораторная диагностика;
• инструментальная диагностика.

В первом случае на обследование берутся:

1. Посевы мочи в специальные питательные среды, что позволяет не только уточнить тип вредоносных бактерий, но и узнать уровень чувствительности к различным видам антибиотиков.
2. Проведение общего анализа мочи, определяется повышение уровня СОЭ, лейкоцитоз.
3. Анализ мочи больного по Аддису-Каковскому, Амбюрже, Нечипоренко, позволяющий выявить осадок, его тип, наличие бактерий. Острый пиелонефрит диагностируется, если количество микробных тел превышает 50-100 тыс. на 1 мл.

Чтобы поставить диагноз, необходимо провести дополнительные исследования:

• ультразвуковое исследование области почек;
• компьютерная томография;
• урография, сцинтиграфия для определения сохранности всех функций;
• гистология назначается в том случае, когда пиелонефрит имеет некротические признаки.

Вернуться к оглавлению

Медикаментозная терапия

Лечение пиелонефрита у взрослых либо детей проводится в условиях стационара, обязательно составляется история болезни. Нельзя таким заболеванием пренебрегать, так как это состояние может стать причиной многих осложнений. Лечение требуется проводить в точности по назначению специалиста, в противном случае острый пиелонефрит приобретет хроническую форму, и вылечить его будет проблематично.

Во время лечения назначается постельный строгий режим, пока не закончится лихорадка, затем режим немного смягчается. Обязательно проводится медикаментозная терапия, назначается щадящая диета. Рацион больного должен состоять из легкоусвояемой пищи, острые продукты запрещены, нельзя употреблять укроп, чеснок, лук и подобные им. Если отток мочи нормализуется, то за сутки больной должен выпивать примерно 2-3 л жидкости.

Левосторонний и правосторонний пиелонефрит требует приема антибактериальных специальных препаратов, обладающих широким спектром действия. Необходимо учитывать чувствительность организма к тем бактериям, которые и вызывают заболевание. Врач отдает предпочтение тем препаратам, которые отлично выводятся вместе с мочой в достаточной концентрации. Лечение острого пиелонефрита включает в себя комбинацию уросептиков, антибиотиков после проведенных проб на чувствительность. Все назначения врача надо обязательно соблюдать.

При остром пиелонефрите лечение в крайне редких случаях не обходится без гемодиализа, возможно, потребуется плазмофорез или иные средства для улучшения общего состояния пациента. Гнойный апостематозный пиелонефрит, сильные нарушения оттока мочи требуют хирургического вмешательства. После того как острый процесс утихнет, добавляется фитотерапия, включающая различные травяные отвары, настойки. Принимать их просто так не рекомендуется, самолечение при таком заболевании может привести к ухудшению состояния.

Правильное лечение острого пиелонефрита должно обязательно включать иммунокоррегирующие препараты, витамины. Если состояние тяжелое, то необходимо провести специальную дезинтоксикацию, полиионные растворы вводить внутривенно по назначенной схеме. Апостематозный пиелонефрит может потребовать использования диуретиков и иных препаратов.

Вернуться к оглавлению

Прогнозы лечения

Если лечение проводится правильно, то острый пиелонефрит может быть купирован буквально за пару дней, после этого назначаются дополнительные профилактические меры. Температура возвращается в норму, общее самочувствие больного становится лучше. Однако даже в таком случае лечение продолжать необходимо, для чего в течение 4-6 недель больной должен принимать антибиотики, другие медикаментозные средства, которые назначаются врачом.

Если начать лечение сразу, то прогноз в целом благоприятный, осложнений не наблюдается.

Профилактика у детей после такого заболевания является обязательной, необходимо выполнять все предписания наблюдающего врача.

Вовремя назначенная терапия позволяет полностью избавиться от заболевания, его последствий. Острый и хронический пиелонефрит необходимо обязательно лечить в стационаре, на процедуры требуется примерно 2-3 недели. Даже при соответствующей терапии есть вероятность, что примерно 1/3 случаев все же перейдет в хроническую форму. Из последствий можно отметить склерозирование почек, развитие такого заболевания, как артериальная нефрогенная гипертензия. Восходящий пиелонефрит и другие формы заболевания могут привести к осложнениям – это уросепсис, паранефрит, почечная недостаточность, ретроперитонит, менингит и многие другие. Осложнений острого пиелонефрита много, и они крайне опасны, сложно поддаются лечению, прогноз ухудшается. Некоторые осложнения могут стать причиной смерти.

Чтобы острый необструктивный пиелонефрит и другие формы не стали причиной ухудшения состояния, кроме лечения требуется соблюдение профилактических мер. Такими мерами является санация всех очагов возможного хронического воспаления, устранение путей для обструкции мочевых путей, дальнейшего распространения инфекции. Обязательно соблюдение всех условий антисептики, когда проводятся различные урологические манипуляции.

popochkam.ru

Острый пиелонефрит. Диагностика и лечение острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит – это острое инфекционно-воспалительное заболевание ткани почек и чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Он может быть первичным или развиваться на фоне уже существующего другого заболевания почек.

Частота развития острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев в год. В возрасте от 2-х до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще,чем мальчики, такое же соотношение в молодом возрасте; в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается и у мужчин.

Этиология и патогенез. Существует два пути проникновения инфекции.

Восходящий путь по мочевыводящим путям является наиболее распространенным. При этом бактерии ретроградно попадают из мочевого пузыря через мочеточник в почечную лоханку и паренхиму. Колонизация промежности кишечными энтеробактериями предшествует эпизоду развития острого пиелонефрита.

Второй путь проникновения инфекции — это гематогенное распространение, оно встречается реже. Обычно при этом имеется другой экстраренальный очаг инфекции, например, туберкулез и стафилококковая септицемия. Факторы, способствующие развитию острого пиелонефрита: обструкция мочевыводящих путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, камень почки, нейрогенный мочевой пузырь, сахарный диабет, нарушение общей сопротивляемости организма (иммуносупрессия), врожденные аномалии, беременность, длительное дренирование катетером.

Чаще острый пиелонефрит является следствием восходящей инфекции из очагов хронического воспаления в женских половых органах, нижних мочевых путях, реже — в толстом кишечнике; вызывается Escherichia, E. Coli (в большинстве случаев), Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Гематогенный путь развития острого пиелонефрита встречается реже, чем восходящий; его источник — острый или подострый воспалительный процесс вне мочевых путей: мастит, фурункул, карбункул.

Для развития пиелонефрита необходимы предрасполагающие факторы — нарушение гемодинамики или уродинамики в почке или верхних мочевых путях.

Клиника острого пиелонефрита. Клиническая картина острого пиелонефрита определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием осложнений и сочетанием общих признаков тяжелого инфекционного процесса и местных симптомов.

Стадии пиелонефрита соответствуют морфологическим изменениям в почке.

Начальная стадия заболевания − серозный пиелонефрит, длительность которого варьирует от 6 до 36 ч. Последующие стадии заболевания характеризуются гнойными, деструктивными изменениями, которые развиваются в следующей последовательности: апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, гнойный паранефрит.

Апостематозный пиелонефрит характеризуется появлением мелких (1-2 мм) множественных гнойничков в корковом веществе почки и на ее поверхности.

Карбункул почки развивается в корковом веществе вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите либо в результате попадания микробного эмбола в конечный артериальный сосуд почки, что проявляется сочетанием ишемического, некротического и гнойно-воспалительного процессов.

Абсцесс почки является результатом гнойного расплавления паренхимы в очаге слияния апостем или карбункула почки. Сформировавшийся гнойник может опорожниться в околопочечную клетчатку в результате гнойного расплавления фиброзной капсулы почки с последующим развитием гнойного паранефрита и даже флегмоны забрюшинного пространства.

Гнойные формы пиелонефрита особенно часто развиваются в результате обструкции верхних мочевых путей.

Клиническая картина острого вторичного пиелонефрита отличается от таковой при первичном пиелонефрите большей выраженностью местных симптомов. При первичном (необструктивном) пиелонефрите на первое место выступают общие признаки инфекционного заболевания, а местные симптомы в начале болезни могут вообще отсутствовать, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Симптомы болезни развиваются в течение нескольких часов или одних суток. У больного на фоне общей слабости и недомогания возникают потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 39-41 °С, проливной пот, головная боль (преимущественно в лобной области), тошнота, нередко рвота. Появляется диффузная мышечная и суставная боль во всем теле, иногда − понос. Язык сухой, отмечается тахикардия.

При вторичном (обструктивном) пиелонефрите развитию воспалительного процесса, как правило, предшествует почечная колика. Вслед за ней или на высоте почечной колики возникает потрясающий озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела до 39-41 °С, что может сопровождаться головной болью, тошнотой, рвотой, болью в мышцах, костях и суставах. Вслед за подъемом температуры больной обильно потеет, температура начинает критически снижаться до нормальных или субнормальных цифр, что обычно сопровождается некоторым улучшением самочувствия и уменьшением боли в пояснице. Это мнимое улучшение состояния больного не должно расцениваться врачом как начинающееся излечение. Если не ликвидирован фактор обструкции верхних мочевых путей, спустя несколько часов вновь усиливается боль в поясничной области, температура тела повышается, повторяются потрясающие ознобы.

При развитии гнойных форм пиелонефрита клиническая картина усугубляется. Боль в пояснице, бывшая приступообразной, становится постоянной и неиррадиирующей, сопровождается гектической лихорадкой и потрясающими ознобами. Отмечается напряжение мышц поясничной области и мышц передней брюшной стенки на стороне поражения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. Вследствие бурно нарастающей интоксикации состояние больных быстро ухудшается. Возникает обезвоживание, что меняет облик пациента, появляются заостренные черты лица. Столь тяжелое состояние может сопровождаться эйфорией. Не всегда существует параллелизм между состоянием больного, выраженностью клинических симптомов и степенью гнойно-деструктивных изменений в почке. У ослабленных больных, пожилых людей клинические проявления заболевания могут быть весьма скудными или извращенными.

Для острого пиелонефрита характерна высокая температура тела, боль в поясничной области и изменения в анализе мочи. Сначала может появиться озноб, обильное потоотделение, высокая температура тела, головная боль, боль в суставах. Появляется боль в пояснице, области почек, подреберье.

Клиника острого пиелонефрита зависит от обструкции в мочевыводящих путях.

При необструктивном процессе заболевание начинается с дизурии с быстрым повышением температуры тела до высоких цифр. К температуре тела присоединяются озноб, боли со стороны пораженной почки; озноб сменяется проливным потом с кратковременным снижением температуры тела; боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и в таком случае проявиться до озноба и гиперемии (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Если после них боль больше не повторяется (разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи) — форникальный рефлюкс.

При обструктивном остром пиелонефрите (окклюзия мочеточника камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешнее сдавление — ретроперитонеальный фиброз, рак внутренних половых органов у мужчин и женщин, увеличенные лимфоузлы) заболевание начинается с постепенно нарастающей или остро развившейся боли в пояснице со стороны поражения с последующим развитием озноба и повышением температуры тела. Определяются также блестящие глаза, румянец на щеках, чистый язык, боль при пальпации живота в подреберье и положительный симптом поколачивания по пояснице (симптом Пастернацкого) со стороны пораженной почки.

Диагностика. При осмотре пациента обращают внимание на бледность и влажность кожных покровов, сухой, возможно, обложенный язык, тахикардию, гипотонию (!) − признак грозного осложнения − бактериотоксического шока. При пальпации пораженная почка чаще всего увеличена в размере, болезненна. Для гнойных форм пиелонефрита характерно появление защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и поясницы на стороне поражения при пальпации почки. На стороне поражения бимануальная пальпация выражена болезненно; симптом Пастернацкого положительный. Лабораторно отмечается лейкоцитоз, как правило, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При гнойных формах болезни возможны анемия, диспротеинемия, повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови. Для острого пиелонефрита характерна тотальная пиурия. При этом обычно наблюдается ложная протеинурия.

Исследования мочи у больного пиелонефритом должны включать определение бактериурии и ее степени, бактериологическое исследование с определением чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В диагностике острого пиелонефрита большое значение имеют лабораторные методы: общий анализ мочи, крови, исследование мочи на наличие микроорганизмов и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Для уточнения состояния мочевыводящих путей проводят ультразвуковое исследование почек. Лабораторно определяются пиурия, бактериурия. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография исключают анатомические и функциональные аномалии мочевыводящих путей. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют получить информацию о состоянии пораженной почки и окружающих тканей, что особенно важно при гнойно-деструктивном процессе.

Из дополнительных диагностических методов в первую очередь должно выполняться УЗИ почек. Точное выявление деструктивных форм пиелонефрита возможно при помощи КТ или МРТ. Ограничение подвижности пораженной почки при УЗИ является дополнительным диагностическим критерием острого пиелонефрита.

Если УЗИ почек не может быть выполнено по каким-либо причинам, то дифференциальную диагностику первичного и вторичного пиелонефрита проводят на основании хромоцистоскопии и/или экскреторной урографии. При экскреторной урографии выполнение снимков на вдохе и выдохе на одной рентгеновской пленке позволяет так же, как и при УЗИ, оценить подвижность почек. Отсутствие или ограничение дыхательной экскурсии пораженной почки является симптомом острого пиелонефрита.

Наиболее современным диагностическим методом является МСКТ, позволяющая установить причину и уровень возможной обструкции мочеточника, а также выявить зоны нарушенного кровообращения или очаги гнойной деструкции в паренхиме пораженной почки.

Дифференциальную диагностику острого пиелонефрита следует проводить с инфекционными заболеваниями, острыми заболеваниями органов брюшной полости и гениталий (аппендицит, холецистит, аднексит и др.).
Лечение. Лечение острого пиелонефрита медикаментозное. Пациента обычно госпитализируют. Рекомендуется постельный режим, диета, обильное питье. Обязательно назначают антибиотики или другие химические антибактериальные препараты. При назначении лечения ориентируются на результаты анализа чувствительности микроорганизмов, обнаруженных в моче, к антибиотикам. Лечение начинают с наиболее эффективного препарата.

Для лечения пиелонефрита используются антибиотики различных групп (наиболее эффективные – фторхинолоновые: норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин), нитроксолиновую кислоту. Для того чтобы предупредить переход острого пиелонефрита в хронический, антибактериальную терапию назначают до 6 недель. Кроме этого, применяют иммуностимуляторы (декарис, продигиозан). Обычно результаты лечения хорошие. Через неделю при своевременном лечении состояние больного улучшается, а к четвертой неделе наступает выздоровление, но антибактериальные препараты больной должен принимать до 6 недель.

Если острый пиелонефрит был вторичным, т.е. возник на фоне другого заболевания почек, обязательно назначается лечение основного заболевания. Если при этом бывает нарушен отток мочи, заболевание может затягиваться, иногда возникают гнойные процессы в почке или в мочевых путях находится камень при мочекаменной болезни. В этом случае может понадобиться оперативное лечение. Больные должны быть экстренно госпитализированы в урологический стационар при обструктивном заболевании, так как необходимо восстановить пассаж мочи. Необходимо раннее назначение антибактериальной терапии для предотвращения развития уросепсиса.

Эмпирическое антимикробное лечение основывается на данных анамнеза, предполагаемой этиологии и региональной резистентности основных возбудителей. Если первоначально была назначена парентеральная антибактериальная терапия, то через 1-2 суток ее можно заменить пероральным режимом приема препарата. Обычная терапия продолжается 10-14 дней. Повышенная концентрация С-реактивного белка может рассматриваться как основание для продолжения антибактериальной терапии; если при компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии или сцинтиграфии выявляются фокусы воспаления или абсцессы, то необходимо продлить терапию до 4-8 недель. В противном случае возможны частые рецидивы ИМП с непродолжительными периодами ремиссии.

Антимикробный спектр антибактериальных препаратов для эмпирической терапии должен быть максимально адаптирован к перечню основных возбудителей. В лечении острого пиелонефрита наиболее часто используют цефалоспорины II-III поколения, фторхинолоны, ингибиторзащищенные аминопенициллины и аминогликозиды. Из-за резистентности многих уропатогенов к наиболее часто используемым антибиотикам возникает необходимость в назначении фторхинолонов. Препараты из этой группы, объединенные общим механизмом действия (ингибируют синтез ключевого фермента бактериальной клетки — ДНК-гиразы), характеризуются широким спектром антимикробной активности и благоприятными фармакокинетическими свойствами, экскреция их преимущественно почечная: левофлоксацин (таваник) (500 мг 1 раз в сутки при тяжелой инфекции), гатифлоксацин (400 мг), моксифлоксацин (400 мг), тровафлоксацин (200 мг) в течение 7-10 дней. Полная микробная эрадиация возбудителя достигается в 95,5% случаев.

Стартовая антимикробная терапия левофлоксацином оправдана в таких случаях, как:
— наличие в анамнезе неоднократных эпизодов ИМП в течение последних 6 месяцев;
— у больных сахарным диабетом;
— наличие клинических проявлений заболевания более 2 суток;
— отсутствие эффекта в течение 2 суток от начала антимикробной терапии другими препаратами.

Антибиотики сочетают с химиопрепаратами, одновременно дают обильное питье (клюквенный морс), проводят дезинтоксикаментозную терапию. При болях в области пораженной почки показаны тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы, диатермия), болеутоляющие средства. Питание должно быть достаточно калорийным (до 2000 ккал в день), необильным,без ограничения приема поваренной соли.

Профилактика. Общеукрепляющие мероприятия, повышающие резистентность организма, борьба с общими инфекциями, ликвидация асептической бактериурии (особенно в группах повышенного риска — среди детей дошкольного и школьного возраста, беременных женщин, гинекологических больных (профилактическое обследование женщин гинекологом, санация влагалища, выполнение гигиенических правил)), обязательное лечение цистита урологом.

Прогноз. Выздоровление при своевременной диагностике и рано начатом лечении острого пиелонефрита. В случаях позднего распознавания, развития бактериального шока или уросепсиса прогноз неблагоприятный.

Несвоевременное и нерациональное лечение пиелонефрита приводит к хроническому пиелонефриту.

Больные, перенесшие острый пиелонефрит, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении года. В ближайшие месяцы после выздоровления противопоказан тяжелый физический труд, работа, связанная с охлаждением, сыростью, нефротоксическими веществами.

urolog.ua

Острый пиелонефрит — описание болезни

Острый пиелонефрит может быть первичным (реже) и вторисчным (значительно чаще). В подавляющем большинстве поражается одна почка. Двусторонний острый пиелонефрит встречается намного реже одностороннего.

Течение болезни Острый пиелонефрит

Морфологически как первичный, так и вторичный острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (чаще) и гйойного (реже) воспалительного процесса с преимущественной его локализацией в интерстициальной ткани.

При остром серозном пиелонефрите почка увеличена, темно-красная. Вследствие повышения внутрипочечного давления при рассечении фиброзной капсулы ткань почки выпячивается (пролабирует). Гистологически в интерстициальной ткани обнаруживаются многочисленные периваскулярные инфильтраты.

Для серозного пиелонефрита характерны очаговость и полиморфность поражения: очаги воспалительной инфильтрации чередуются с участками неизмененной (здоровой) почечной ткани. Отмечается также отек интерстициальной ткани со сдавлением почечных канальцев. В большинстве случаев наблюдаются явления паранефрита, отек околопочечной клетчатки. При своевременно начатом активном лечении и благоприятном течении заболевания можно добиться обратного развития воспалительного процесса. В других случаях серозный пиелонефрит переходит в гнойный с более тяжелыми клинической картиной и течением.

Острый гнойный пиелонефрит морфологически проявляется в виде гнойничкового (апостематозного) нефрита, солитарного абсцесса и карбункула почки. В случае проникновения инфекции урогенным путем наблюдаются значительные изменения в лоханке и чашках: слизистая оболочка их гиперемирована, полости расширены, в просвете содержится гной. Нередко имеют место некрозы сосочков пирамид. Очаги гнойного воспаления могут сливаться между собой и вести к разрушению пирамид. В дальнейшем в патологический процесс вовлекается и корковое вещество почки с развитием в нем мелких абсцессов (гнойничков) — апостематозного нефрита.

При гематогенном пути распространения инфекции множественные гнойнички величиной от булавочной головки до горошины сперва образуются в корковом, а затем в мозговом веществе почки. Вначале они находятся в интерстиции, затем поражают канальцы и наконец — клубочки. Гнойнички могут располагаться в виде одиночных мелких абсцессов либо группами. При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. Па разрезе они видны и в корковом и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник — солитарный абсцесс.

Карбункул почки представляет собой крупный гнойник (от чечевичного зерна до размеров куриного яйца), состоящий на разрезе из нескольких или многих сливающихся между собой мелких гнойничков. Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Иногда может сочетаться с апостематозным нефритом; чаще бывает односторонним и одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается редко (примерно в 5 % случаев). Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита.

Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Кроме того, микроскопически обнаруживаются расширение канальцев и собирательных трубочек, в интерстициальной ткани — лейкоцитарные (иногда массивные) инфильтраты, на месте которых при благоприятном течении заболевания развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер.

Симптомы болезни Острый пиелонефрит

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза и др.).

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры, дизурические явления и боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы с повышением температуры и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С, иногда к до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс. и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч и более. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда даже отмечается лейкопения.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности.

В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У части больных в первые дни заболевания боли могут вообще отсутствовать и появляются лишь через 3-5 дней, а иногда через 10-14 дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Наиболее важные лабораторные признаки острого пиелонефрита — протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Протеинурия в подавляющем большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-0,099-1,0 г/л) и представлена преимущественно альбуминами, реже — р-глобулинами. Иногда она достигает 2-3 г/л, но может и отсутствовать. Лейкоцитурия (пиурия) — наиболее характерный признак пиелонефрита; она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Иногда бывает преходящей. Нередко встречается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии, реже — макрогематурии (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается и цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры).

Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако у как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, т. е. не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, реже — перитонитом и артериальной гипертензией.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронической почечной недостаточности. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и рано оконченное лечение; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам; наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи; сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющие защитные силы организма, и некоторые другие факторы.

Диагностика болезни Острый пиелонефрит

Существенное значение в диагностике острого пиелонефрита имеют ультразвуковые, рентгеноурологические, радиоизотопные, эндоскопические исследования, в отдельных случаях — и почечная ангиография, компьютерная томография. Так, при помощи УЗИ и обзорной рентгеноурографии можно установить расположение, размеры, форму почек, наличие конкрементов и их локализацию. Более ценную информацию о состоянии структуры и функции почек дает экскреторная урография. При нарушении экскреторной функции больной почки лоханка и мочеточники с этой стороны заполняются контрастным веществом менее интенсивно либо контрастирование их наступает с запозданием, а если почка не функционирует, то они вообще не выявляются (симптом «немой почки»). Экскреторная урография позволяет обнаружить и конкременты, которые на обзорной урограмме не видны, а также различные аномалии развития почек и мочевых путей, пиелоэктазию, признаки дискинезии чашек и мочеточников, судить о степени проходимости последних. При карбункуле почки или выраженной воспалительной инфильтрации интерстициальной ткани определяется деформация лоханки, сужение, иногда ампутация одной или нескольких чашек.

Восходящая пиелография применяется в крайних случаях, если другие методы не позволяют уточнить характер и степень структурных и функциональных нарушений пораженной почки и решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства.

Радиоизотопная ренография дает ценные сведения об одностороннем или двустороннем поражении, о чем судят по состоянию функции левой или правой почки, определяемой в свою очередь по характеру и выраженности сегментов ренограммы (уплощение кривой, снижение секреторного и экскреторного сегментов). При остром пиелонефрите, возникшем впервые, эти изменения выражены в незначительной или умеренной степени.

Сканограмма почек также помогает определить структурные и функциональные нарушения почек, поскольку неогидрин хорошо поглощается лишь функционирующей тканью. Однако радиоизотопные методы диагностики имеют лишь вспомогательное значение, поскольку обнаруживаемые изменения структуры и функции почек не являются строго специфичными для острого пиелонефрита. Эти методы можно рассматривать как ценное дополнение к рентгенологическим, в частности к экскреторной урографии.

Эндоскопические методы инструментального исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия) так же, как и ретроградная (восходящая) пиелография, в острый период заболевания проводятся в исключительных случаях, поскольку даже при самом тщательном соблюдении правил асептики возможно обострение воспалительного процесса. К ним прибегают тогда, когда других методов оказывается недостаточно для уточнения диагноза или когда катетеризация мочеточника необходима как лечебное мероприятие (для восстановления его проходимости в случае обтурации конкрементами, слизью и т. п.), а также когда решается вопрос о хирургическом вмешательстве при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Хромоцистоскопия позволяет выявить снижение или отсутствие функции пораженной воспалительным процессом почки, что определяется по времени появления краски из устьев мочеточников, интенсивности струи и окраски мочи либо по отсутствию выделения мочи из устья одного из мочеточников. Кроме того, катетеризация мочеточников дает возможность получить раздельно мочу из обеих почек и провести ее исследование. Выявление и устранение причины, препятствующей нормальному пассажу мочи, способствует повышению эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита.

стрый пиелонефрит необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими так же, как и пиелонефрит, с симптомами общей интоксикации, высокой температурой, тяжелым общим состоянием. Если острый пиелонефрит с такой клинической картиной сопровождается сильной головной болью и менингеальными симптомами, он ошибочно расценивается, особенно при отсутствии местных симптомов, как острое инфекционное заболевание (сыпной и брюшной тиф, паратифы, менингококковая инфекция и др.), что дает повод к ошибочной госпитализации таких больных в инфекционную больницу. Большие трудности возникают при дифференциальном диагнозе между острым пиелонефритом и сепсисом, поскольку поражение почек может быть одним из местных проявлений сепсиса. В то же время и острый гнойный пиелонефрит сам может служить источником инфекции и причиной сепсиса. Поэтому при отсутствии других очагов инфекции следует думать, что клиника сепсиса обусловлена острым пиелонефритом.

Иногда острый пиелонефрит может протекать с картиной острого живота, перитонеальными симптомами, локальными болями, симулирующими острый холецистит, панкреатит, аппендицит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и другие острые заболевания органов брюшной полости, что нередко служит поводом для направления таких больных в хирургические отделения и проведения ненужных оперативных вмешательств.

При латентном течении острого пиелонефрита возникают трудности в дифференциальной диагностике с острым или хроническим гломерулонефритом (см. гломерулонефрит), проявляющимся только изолированным мочевым синдромом. Правильный диагноз острого пиелонефрита возможен лишь после исключения названных заболеваний, для чего необходимо хорошо знать клиническую симптоматику и диагностику последних.

Лечение болезни Острый пиелонефрит

Больным пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

Больные острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации: в урологические отделения — при вторичном, особенно гнойном, и в нефрологические (терапевтические) — при первичном серозном пиелонефрите. Сроки назначаемого в стационаре постельного режима зависят от тяжести клинических проявлений и особенностей течения заболевания.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной, с общей суточной калорийностью в среднем до 2000-2500 ккал. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

Поскольку в отличие от гломерулонефрита при остром пиелонефрите обычно не происходит задержки жидкости в организме и отсутствуют отеки, то существенных ограничений в употреблении жидкости и соли не требуется. Напротив, в целях дезинтоксикации при высокой температуре и тяжелом общем состоянии рекомендуется дополнительное введение жидкости, в том числе и парентерально в виде различных растворов (внутривенно капельно гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и т. п.). В среднем общее количество вводимой парентерально или (и) принятой внутрь жидкости в течение суток может составлять до 2,5- 3,0 л, желательно в виде различных свежих натуральных соков, компотов, киселей, отвара шиповника, чая, минеральных вод (ессентуки, боржоми, березовская и др.). Некоторые клиницисты (А. Я.. Пытель, 1972, 1977) считают целесообразным назначать больным, особенно лихорадящим, клюквенный морс, в котором содержится большое количество бензойнокислого натрия, превращающегося в печени под влиянием глицина в гиппуровую кислоту. Последняя, выделяясь почками, оказывает бактерицидное влияние на микрофлору почек и мочевых путей, усиливая таким образом действие антибиотиков и других противомикробных средств. Суточное количество поваренной соли составляет 6-10 г.

Из пищевого рациона необходимо исключить острые блюда, мясные навары, консервы, кофе, алкогольные напитки, различные вкусовые приправы (перец, горчица, лук, хрен и др.), раздражающие мочевые пути и почки.

Решающее значение в лечении острого пиелонефрита принадлежит противомикробным средствам. Основное правило антибактериальной терапии — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи. Если чувствительность микрофлоры определить невозможно, лечение проводят антибиотиками, обладающими широким спектром противомикробного действия. Доза антибиотика должна соответствовать тяжести клинических проявлений заболевания и его течения. При тяжелых формах пиелонефрита назначают максимальные дозы антибиотиков, часто в сочетании с сульфаниламидами или препаратами нитрофуранового ряда. При выборе антибиотика необходимо учитывать также возможность его нефротоксичного действия и индивидуальную чувствительность к нему организма больного. Поскольку в процессе лечения может происходить смена микрофлоры либо развивается устойчивость ее к назначенному антибиотику, то необходимо проводить повторные посевы мочи (раз в 10-14 дней) на микрофлору и определять ее чувствительность к антибиотикам.

Антибактериальная терапия должна проводиться не менее 2 недель, а чаще 4-6 недель и более: до полной нормализации температуры тела, периферической крови, стойкого исчезновения протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии) определяемых при повторных многократных исследованиях мочи. Широко используются пенициллин в суточной дозе 4-6 млн ЕД (в тяжелых случаях — до 8-12 млн ЕД и более), полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При колибациллярной инфекции эффективны левомицетина сукцинат (по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно), гентамицин или гарамицин (по 40-80 мг 3 раза в сутки парентерально). При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, ципробай, таривид, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и другие антибактериальные препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия. В тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению антибиотиков в оптимальных, а при отсутствии эффекта — в максимальных дозах. При этом необходимо учитывать возможность нефротоксичного и ототоксичного действия некоторых антибиотиков, особенно аминогликозидов. В связи с возможностью резистентности микробов к антибиотикам целесообразна их смена через 10-14 дней, что особенно важно при отсутствии условий для исследования мочи на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам.

При длительном лечении антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты — нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). В легких случаях заболевания, а также если невозможно проводить или продолжать лечение антибиотиками (вследствие непереносимости их или грибковых осложнений) показаны сульфаниламиды — этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и другие в обычных дозах. По имеющимся данным, уросульфан наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной, а этазол — при стрептококковой инфекции. Противопоказание к назначению этих препаратов — наличие симптомов почечной и печеночной недостаточности. В сочетании с антибиотиками они заметно повышают терапевтический эффект.

Широким спектром противомикробного действия обладают и производные нитрофуранов — фурагин, фурадонин, фуразолидон и др. Весьма важно, что к ним чувствительна как грамотрицатеяьная, так и грамположительная микрофлора, а устойчивость микробов к ним по сравнению с антибиотиками выражена в меньшей степени и развивается редко. Назначают их внутрь по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки в течение 8-10 дней, а если необходимо усилить терапевтический эффект, и внутривенно. В целях предупреждения диспепсических явлений эти препараты, как и некоторые антибиотики (например, левомицетин), можно вводить в свечах. Наиболее эффективны они в сочетании с антибиотиками, особенно в начальной стадии острого пиелонефрита.

В лечении острого пиелонефрита используются и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) в дозе 0,1-1,0 г 4 раза в сутки длительностью до 10-14 дней, к действию которых чувствительна обычно грамотрицательная микрофлора, в частности кишечная палочка. Более эффективно сочетание невиграмона с антибиотиками. Однако препараты этой группы чаще используются в качестве поддерживающей терапии после ликвидации основных проявлений заболевания.

Широко применяется, особенно при затяжном пиелонефрите, 5-НОК (нитроксолин), обладающий широким спектром действия и высокой противомикробной активностью. К нему чувствительны практически все бактерии, которые могут быть причиной пиелонефрита.

Препарат хорошо всасывается при приеме внутрь (в дозе 0,1 г 4 раза в сутки), сравнительно быстро поступает в кровь, выводится из организма только почками, поэтому быстро создается высокая концентрация его в моче. Кроме того, обычно он не дает серьезных побочных явлений (головная боль, редко — кожные аллергические высыпания) и хорошо переносится больными на протяжении всего курса лечения (2-4 недели).

При индивидуальной непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (40 % раствор по 5-10 мл внутривенно).

Однако в некоторых случаях при вторичном пиелонефрите даже рано начатая и активно проводимая терапия антибиотиками, а также сочетанием антибиотиков с другими препаратами (нитрофуранами, сульфаниламидами, 5-НОК) бывает неэффективной либо недостаточно эффективной, если не устранены причины, нарушающие нормальный пассаж мочи. В подобных случаях устранение препятствий движению мочи приобретает первостепенное значение в комплексной терапии острого пиелонефрита. При обтурации верхних мочевых путей может быть эффективна катетеризация мочеточников, с помощью которой удается иногда устранить препятствие току мочи (конкремент, сгустки слизи и т. п.). Если не удается восстановить уродинамику, а состояние больного остается тяжелым, успех лечения может обеспечить только неотложное оперативное вмешательство. К операции нередко прибегают и при солитарном абсцессе, карбункуле почки, апостематозном нефрите (пиелостомия, декапсуляция, вскрытие гнойничков, рассечение карбункула и по строгим показаниям — нефрэктомия).

Профилактика болезни Острый пиелонефрит

В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов ‘стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей.

Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно (не менее 6 месяцев). При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты, 5-НОК и др.

Одна из предложенных схем пролонгированного лечения острого пиелонефрита заключается в следующем (Г. Маждраков, 1980). Вначале назначают левомицетин по 2,0 г в сутки в течение 7-10 дней, затем сульфаниламидные препараты (уросульфан, этазол, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и др.) в обычных дозах в течение 10-12 дней, далее препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) по 1 таблетке 4 раза в день сроком 10-14 дней и нитрофураны (фурадонин, фурадантин, фурагин и др.) по 0,1 г 3 раза в день в течение 8-10 дней и наконец 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в течение 10-14 дней. После проведенного курса терапии исследуют мочу на степень бактериурии, лейкоцитурии, протеинурии. При сохранении бактериурии (более 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи), лейкоцитурии и протеинурии аналогичный курс лечения повторяют, но только 10-14 дней каждого месяца в течение 6-12 месяцев. При возможности необходимо определять микрофлору мочи и ее чувствительность к той или иной группе препаратов (антибиотикам, нитрофуранам и т. д.) и в зависимости от этого назначать соответствующий препарат. При проведении таких длительных, повторных курсов лечения следует учитывать индивидуальную чувствительность каждого больного к назначенным медикаментам и возможность развития аллергических реакций или патологических изменений в периферической крови (лейкопения, агранулоцитоз и т. п.).

Рекомендуется диета с умеренным ограничением поваренной: соли, с исключением острых приправ и специй, кофе, спиртных напитков, мясных экстрактов (наваров). Пища должна быть преимущественно молочно-растительной, с достаточным содержанием витаминов. Больным рекомендуют обильное питье (до 2-3 л в сутки), особенно во время приема сульфаниламидов, желательно в виде соков, морсов (особенно клюквенного), компотов, киселей, минеральной воды (под контролем водного баланса).

znaniemed.ru