Осложнения кровотечений – 5. Осложнения кровотечений

poznayka.org

Осложнения кровотечений — конспект лекций

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
1. Конечность приподнимается.
2. На конечность выше и ближе к ране накладывается ткань ( одежда)
3. Жгут растягивают в средней трети двумя руками, подводят его под конечность и накладывают в растянутом состоянии один виток, затем еще 2-3 витка до прекращения кровотечения. Накладывают туры бинта так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли кожи.
4. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным зажимом.
5. Под последний тур жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута ( час и минуты ).
6. Наложить асептическую повязку на рану.
7. Провести иммобилизацию конечности при помощи шины Крамера.
8. Транспортировать пострадавшего лежа.
ПРИМЕЧАНИЯ:
— жгут накладывается на 1,5 –2 часа, с послаблением через 30 минут
-во время расслабления жгута проводят пальцевое прижатие артерии
-у детей жгут накладывают не более чем на 1 час
— нельзя жгут прятать под одежду или повязку
— в холодное время жгут накладывают на 1 час, конечность утепляют одеждой или одеялом
-вместо резинового жгута можно использовать ремень.
-если по каким –либо причинам через 2 часа пострадавшим не доставлен в лечебное учреждение, то его необходимо на 10-15 минут снять, воспользоваться пальцевым прижатием, а затем наложить вновь несколько выше или ниже предыдущего наложения.
КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
1. артериальное кровотечение немедленно прекращается
2. конечность бледнеет и приобретает мраморный оттенок
3. ниже жгута перестает определяться пульсация сосудов
ОШИБКИ ПРИ НАЛОЖЕНИИ КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЖГУТА
— чрезмерное затягивание вызывает сдавление мягких тканей, мышц, нервов, что может повлечь за собой развитие гангрены конечности, паралича и др.

2dip.su

51. Кровотечения, классификация, признаки, осложнения.

Кровотечение — выход кровиза пределы сосудистого русла или сердца в окружающую среду (наружное кровотечение), в полость тела или просвет полого органа (внутреннее кровотечение).

классификация кровотечений:

1.Наружное или внутреннее:

Внутреннее кровотечение — кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, лёгочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.

Наружным кровотечение называют тогда, когда кровь изливается из повреждённых сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц. Кровь непосредственно попадает во внешнюю среду

2.По повреждённому сосуду

Капиллярное кровотечение. Данный вид кровотечения встречается при травмировании мельчайших сосудов, расположенных в слизистых оболочках, мышечных тканях, кожных покровах. Признаками кровотечения из капилляров является: темно-красный цвет крови, истекание крови небольшой струйкой (при поверхностных порезах) или равномерное выделение крови по всей поверхности раны (при ссадинах). Капиллярное кровотечение крайне редко угрожает жизни и здоровью пострадавшего человека (если отсутствует заболевание гемофилией и проблемы со свертываемостью крови) и, как правило, прекращается самостоятельно.

Венозное кровотечение. Основным признакам кровотечения из вен является медленное, но непрерывное истекание крови из раны. Кровь имеет темно-красный цвет. При венозном кровотечении значительной силы для предотвращения потери большого количества крови необходимо срочно пережать поврежденный сосуд с помощью любого подручного средства (можно даже при помощи пальца).

Паренхиматозное кровотечение. Относится к внутренним кровотечениям. Характерно при ранениях и травмах легких, печени, селезенки и других внутренних органов. При данном виде возможно истекание крови различного цвета (в зависимости от того, какой именно внутренний орган поврежден) – темно-красного и ярко-алого цвета. При выходе крови наружу, она выступает равномерно по всей раневой поверхности. Наибольшую опасность представляет вариант, когда паренхиматозное кровотечение протекает скрыто. Пациент рискует потерять много крови, не дождавшись оказания первой помощи, т.к. диагностика внутреннего кровотечения крайне затруднена.

Артериальное кровотечение. Характерным признаком кровотечения из артерий является пульсирующее струйное истечение крови из раны, цвет крови имеет ярко-алый оттенок. Данный вид представляет особую опасность для жизни пострадавшего, т.к. стремительно приводит к наступлению полного обескровливания организма.  Развитие острой анемиипри артериальном кровотечении сопровождается следующими, наиболее явными, признаками: падение пульса и артериального давления, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тошнота, рвота, потемнение в глазах, головокружение, потеря сознания.

Смешанное (комбинированное) кровотечение – возникает при обширных травмах и сочетает различные виды кровотечений, описанные в предыдущих пунктах.

studfiles.net

Кровотечение – виды, последствия и методы временной остановки

Кровотечение – это состояние, которое возникает вследствие нарушения целостности сосудов. Это может произойти  по разным причинам – травмы, гнойное расплавление,  повышение давления (как артериального, так и атмосферного). Кровотечение может быть спровоцировано изменением витаминного баланса, из-за воздействия токсинов.  Ряд заболевания могут вызвать кровотечение из-за изменения химического состава крови.

Виды кровотечений

Выделяют  кровотечение внутреннее, когда происходит вытекание крови в одну из полостей тела или в ткани (в последнем случае образуется гематома), внутреннее кровотечение бывает и скрытым, определить которое можно только специальными методами исследования, так как внешне не проявляется.

Также кровотечение бывает наружным, более подробно на всех видах наружного кровотечения мы сейчас остановимся.

Артериальное кровотечение – определить достаточно просто, так как кровь имеет ярко-красный цвет и не вытекает, выбрасывается струей, как бы пульсирует.  Такое кровотечения является очень опасным, так как кровь вытекает из организма очень быстро, что приводит к острому малокровию. Признаки острого малокровия такие: бледность кожного покрова, которая нарастает, пульс учащенный, но постепенно слабеющий, артериальное давление снижается, появляется головокружение, в глазах темнеет, рвота, тошнота. Если не  остановить своевременно кровотечение, то может произойти обескровливание мозга и наступит смерть, вызванная кислородным голоданием.

Венозное кровотечение –  Это кровь темного цвета, вытекает равномерно, медленно и без перерывов.  Пульсирующее кровотечение обычно отсутствует, правда, незначительная пульсация может иметь место при повреждении крупных вен или в случае, когда поврежденная вена находится рядом с артерией, тогда пульсовая волна передается от артерии.  Повреждение крупных вен опасно тем, что когда происходит вдох, то в венах появляется отрицательное давление, что может вызвать воздушную эмболию сосудов сердца или мозга.

Капиллярное кровотечение – по своему окрасу находится посредине между венозным и артериальным. Кровоточащие капилляры не видны, заметно только, что сочится кровь, словно из губки. Опасность капиллярное кровотечение может предоставлять только при пониженной свертываемости крови, а в остальных случаях оно останавливается самостоятельно достаточно быстро.

Паренхиматозное кровотечение – является одним из самых опасных видов кровотечения, поскольку остановить его бывает очень непросто.  Оно возникает тогда, когда происходит поражение сосудов, которые снабжают кровью внутренние органы. Организм теряет большое количество крови, поэтому количество крови в организме резко уменьшается, что приводит к сбоям в работе сердца, легких, печени, почек и мозга.

Последствия кровотечений

Артериальное давление резко снижается при кровотечениях, также снижается и уровень гемоглобина в крови, что может привести к обескровливанию мозга.  Если кровотечение медленное, длиться долго, то организм может привыкнуть к этому за несколько недель, а в последствии развивается малокровие и организм довольно долго может существовать  при низком содержании гемоглобина.

Кровь может вылиться во внутреннюю полость и это может привести к сдавливанию мозга, легкого, сердца, нарушить деятельность разных органов, что может стать серьезной угрозой для жизни.  Возможно и омертвение конечностей, если кровоизлияние сжимает сосуды, которые питают ткани.

Та кровь, которая циркулирует по организму, имеет бактерицидные свойства, в то же время, излившаяся в полость кровь является прекрасным местом для жизни, развития и размножения  болезнетворных бактерий.  Это может привести к развитию инфекционных болезней.

Что ждет больного, если не была оказана своевременная медицинская помощь при кровотечении? Все может закончиться не очень приятно и даже есть вероятность летального исхода.  Организм может просто обескровиться и наступит смерть из-за нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы или анемии мозга. Но также возможно, что кровотечение закончиться самопроизвольно, но все зависит от вида кровотечения.  Также, более тяжелыми последствия кровотечения будут для людей пожилого возраста и дети раннего возраста.

Временная остановка кровотечения

Существуют методы временной остановки кровотечения, которые можно применять изолированно или в комплексе. Первым дело надо приподнять конечность, согнуть в суставе и сдавить проходящие сосуды.  Если ранение не затронуло артерию, то надо накладывать давящую повязку.  А теперь более подробно о методах остановки кровотечения

Прижатие артерии,  можно применить для временной остановки кровотечения на конечностях, голове, шее. Место прижатия должно быть выше кровоточащего места, артерию надо прижать к кости. Поэтому место прижатия надо выбирать так, чтобы там было как можно меньше мышечной массы,  паховый сгиб, подколенная область, локтевой сустав, подмышечная область – это точки, где производиться прижатие сосудов при кровотечении.

Сдавливание сосуда пальцем возможно только на короткий отрезок времени, поэтому применять его можно тогда, когда больного необходимо доставить в близлежащее отделение хирургии.

Наложение жгута требует определенных умений и знаний. Только правильно наложенный жгут приводит практически к моментальной остановке кровотечения, при этом пульс исчезает, а конечность становится бледной. Под жгут надо обязательно вложить записку с указанием точного времени наложения жгута.

medportal.su

Кровотечения и кровопотеря. Механизмы кровотечений. Местные и общие симптомы кровотече­ний. Диагностика. Оценка тяжести кровопотери. Реакция организма на кровопотерю.

Кровотечение — это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проница­емости его стенки. При этом выделяют 3 понятия — собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.

О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (со­судов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма.

В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитыва­ет, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии, объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает.

В тех случаях, когда излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к трем исходам: рассасыванию, нагноению и организации.

В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной арте­рии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется оп­ределением пульсации гематомы при пальпации и наличием систоличес­кого шума при аускультации.

Классификация кровотечений.

Анатомическая классификация

Все кровотечения различаются по типу поврежденного сосуда и де­лятся на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, час­то пульсирующей струей. Кровь ярко-алого цвета. Довольно высокой является скорость кровопотери. Объем кровопотери определяется ка­либром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.). Венозное кровотечение. Постоянное истечение вишневого цвета крови. Скорость кровопотери меньше, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией может наблюдаться пульсирующая струя вслед­ствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обус­ловлено повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, кровоточит вся раневая поверхность, которая после про­сушивания вновь покрывается кровью. Обычно менее массивное, чем при повреждении более крупных сосудов. Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении парен­химатозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути сво­ей является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями паренхиматозных органов.

По механизму возникновения

В зависимости от причины, приведшей к выходу крови из сосудисто­го русла, различают три вида кровотечения: Haemorrhagia per rhexin — кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда. Встречается наиболее часто. Haemorrhagia per diabrosin — кровотечение при аррозии (разрушении, изъяз­влении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологи­ческого процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и пр. Haemorrhagia per diapedesin — кровотечение при нарушении проницае­мости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболе­ваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенляйн — Геноха (геморраги­ческий васкулит), уремия, скарлатина, сепсис и другие. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свер­тывающей системы крови. Нарушение процесса тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению и не является его причиной, но зна­чительно утяжеляет ситуацию. Повреждение мелкой вены, например, обычно не приводит к видимому кровотечению, так как срабатывает си­стема спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привес­ти к смертельному кровотечению. Наиболее известным заболеванием с нарушением процесса свертывания крови является гемофилия.

По отношению к внешней среде

По этому признаку все кровотечения делятся на два основных вида: наружное и внутреннее.

В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения явные, они быстро диагностируются. Наружным называется и кровотечение по дре­нажу из послеоперационной раны.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Внутренние кровотечения делятся на явные и скрытые.

Внутренними явными называют те кровотечения, когда кровь, пусть даже и в измененном виде, через какой-то промежуток времени появля­ется снаружи и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследо­вания и выявления специальных симптомов. К таким кровотечениям относится кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта.

К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы — haemobilia, из почек и мочевыводящих пу­тей — haematuria.

При скрытых внутренних кровотечениях кровь изливается в различ­ные полости и потому глазом не видна. В зависимости от локализации кровотечения подобные ситуации имеют специальные названия.

Истечение крови в брюшную полость называется haemoperitoneum, в грудную — haemothorax, в полость перикарда — haemopericardium, в полость сустава — haemartrosis.

Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фиб­рин плазмы осаждается на серозном покрове. Поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.

Диагностика скрытых кровотечений наиболее трудна. При этом кроме общих симптомов определяют местные, производят диагности­ческие проколы (пункции), используют дополнительные методы иссле­дования.

По времени возникновения

По времени возникновения кровотечения бывают первичными и вто­ричными.

Возникновение первичного кровотечения связано с непосредствен­ным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких ча­сов до 4-5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).

1. Существуют две основные причины развития ранних вторичных кро­вотечений:

2. Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при первичной опе­рации.

Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного дав­ления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастическо­го сокращения сосуда, имеющего обычно место при острой кровопотере.

Поздние вторичные или аррозивные кровотечения связаны с деструк­цией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного про­цесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен ре­цидив кровотечения.

По течению

Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При ост­ром кровотечении истечение крови наблюдается в короткий промежуток времени, а при хроническом происходит постепенно, малыми порциями. Иногда в течение многих суток отмечается незначительное, иногда пе­риодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может наблю­даться при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачествен­ных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и пр.

По степени тяжести кровопотери

Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга­низме больного и в конце концов опасность кровотечения для жизни пациента.

Смерть при кровотечении наступает вследствие нарушения кровооб­ращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, значи­тельно реже, в связи с утратой функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два факто­ра: объем и скорость кровопотери. Одномоментная потеря около 40% объема циркулирующей крови (ОЦК) считается несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или перио­дического кровотечения больные теряют намного более значительный объем крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста­ет, ходит, а иногда и работает. Определенное значение имеет и общее со­стояние больного — фон, на котором развивается кровотечение: наличие шока (травматического), исходной анемии, истощения, недостаточнос­ти сердечно-сосудистой системы, а также пол и возраст.

Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери.

Наиболее удобно выделять 4 степени тяжести кровопотери: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

Легкая степень — потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

Средняя степень — потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

Тяжелая степень — потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

Массивная кровопотеря — потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для реше­ния вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

Местные симптомы кровотечения.

При наружном кровотечении поставить диагноз весь­ма просто. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, ве­нозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, оп­ределить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдается кро­вохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь. При пище­водном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным сту­лом. Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке. Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи — haematuria. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотече­ниях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько по­зднее, что делает необходимым использование общих симптомов и при­менение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Ме­стные симптомы при них можно разделить на 2 группы:

• обнаружение излившейся крови,

• изменение функции поврежденных органов.

Обнаружить признаки излившейся крови можно по-разному в зависи­мости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плев­ральную полость (haemothorax) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыха­ния, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточ­ности. При кровотечении в брюшную полость — взду­тие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Крово­излияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым синдромов.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения со­стояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровотечения в полость перикарда. Развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке серд­ца, хотя объем кровопотери и невелик. Крайне тяжело для организма про­текают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне сред­ней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую цен­ность имеют специальные методы диагностики.

Общие симптомы кровотечения.

Классические признаки кровотечения:

Выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровоте­чения можно представить следующим образом.

Жалобы:

• слабость,

• головокружение, особенно при подъеме головы,

• «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

• чувство нехватки воздуха,

• беспокойство,

• тошнота.

При объективном исследовании:

• бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,

• гиподинамия,

• заторможенность и другие нарушения сознания,

• тахикардия, нитевидный пульс,

• снижение АД,

• одышка,

• снижение диуреза.

Клинические симптомы при различной степени кровопотери.

Легкая – клинические симптомы отсутствуют.

Средняя — минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции (бледные холодные конечно­сти).

Тяжелая — тахикардия до 120 в мин, АД ниже 100 мм рт.ст., беспокойство, холодный пот, бледность, цианоз, одышка, олигоурия.

Массивная — тахикардия более 120 в мин, АД — 60 мм рт. ст. и ниже, часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия.

studfiles.net

Послеоперационное осложнение. Кровотечение

Послеоперационное осложнение — это новое патологическое состояние, не характерное для нормального течения послеоперационного периода и не являющееся следствием прогрессирования основного заболевания. Осложнения важно отличать от операционных реакций, являющихся естественной реакцией организма больного на болезнь и операционную агрессию. Послеоперационные осложнения в отличие от послеоперационных реакций резко снижают качество лечения, задерживая выздоровление, и подвергают опасности жизнь пациента. Выделяют ранние (от 6-10% и до 30% при продолжительных и обширных операциях) и поздние осложнения.  В возникновении послеоперационных осложнений имеют значение каждый из шести компонентов: больной, заболевание, оператор, метод, среда, случайность.

Послеоперационное кровотечение — это одно из наиболее опасных осложнений, которое может быть обусловлено различными причинами и проявляется неоднозначно клинически в зависимости от интенсивности и скорости, а также локализации.

Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).

Основными клиническими критериями для оценки состояния больной и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (АД, ЧСС, центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.

Величины этих показателей следует оценивать относительно с учетом возраста больной, исходного состояния, тяжести операционного вмешательства, наличия соответствующих заболеваний и тд.

Однако приведенные даже в усредненных величинах, они имеют определенную диагностическую ценность. Для легкой кровопотери характерны: ЧСС — до 90—100, АД — до 110—100 мм рт. ст., гематокрит — до 30%, гемоглобин—до 100—90 г/л. При средней кровопотере ЧСС возрастает до 120— 130, АД снижается до 80 мм рт. ст., гемато-критпадает до 25—20%, гемоглобин—до 80 г/л. Тяжелая кровопотеря характеризуется ЧСС—до 140 и более, АД—до 60 мм рт. ст. и ниже, гематокрит — менее 20%, гемоглобин — менее 80 г/л. Следует помнить, что в ранний период после кровопотери показатели гематокрита и гемоглобина могут оставаться большими по сравнению с указанными и не соответствовать степени тяжести кровотечения.

Послеоперационные кровотечения в гинекологической практике разделяются на следующие виды: из раны брюшной стенки, в свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку, из влагалища и других источников.

Кровотечения из раны брюшной стенки могут быть наружными, когда кровь изливается наружу, обильно смачивая повязку; внутренними, когда она скапливается в тканях в виде гематомы. Причиной таких кровотечений обычно является недостаточно тщательный (плохой) гемостаз.

Диагностика наружных кровотечений, которые обычно происходят из кожи и подкожной клетчатки, не представляет затруднений. Они быстро выявляются и устраняются. Труднее диагностируются внутренние кровотечения, которые происходят из более глубоких слоев брюшной стенки (мышцы, апоневроз, брюшина).

Кровь скапливается в виде гематом в над- или подапоневротических пространствах, в околопузырной клетчатке, реже она попадает в брюшную полость. Клинически такие кровотечения проявляются более выраженными местными (боли в области раны, напряжение и вздутие тканей вокруг нее, пальпация гематомы) и общими ( в зависимости от объема кровопотери) симптомами.

Нередко внутренние кровотечения из брюшной стенки обнаруживаются не сразу, а спустя определенное время, когда происходит организация или даже нагноение гематом.

Лечение кровотечений из брюшной стенки может быть консервативным или оперативным.

Небольшие кровотечения (как наружное, так и с образованием гематом) могут подвергаться консервативному лечению. На рану кладут пузырь со льдом, давящую повязку, обеспечивая адекватное дренирование с помощью резиновых или марлевых турунд. Ткани раздвигаются браншами, гематома удаляется путем выдавливания или марлевым тампоном. В последующем необходимо освобождать полость от возможно образовавшихся сером.

При более выраженных или продолжающихся (несмотря на консервативные меры) кровотечениях, а тем более с образованием глубоко расположенных распространенных гематом, показано оперативное лечение. В условиях операционной производятся снятие швов с брюшной раны, тщательная ее ревизия, удаление гематом и наложение лигатур на кровоточащие сосуды или ткани с последующим послойным ушиванием. Целесообразно при этом дренировать рану (с грузом). При нагноившихся гематомах ведение осуществляется так же, как гнойных ран.

Профилактика кровотечений из ран брюшной стенки заключается в тщательном гемостазе и дренировании в сомнительных на гемостаз ситуациях.

Кровотечения в брюшную полость и забрюшинную клетчатку являются весьма серьезным осложнением, представляющим угрозу для жизни женщины.

Они возникают чаще всего в самом раннем послеоперационном периоде, но распознаются не всегда своевременно. Это связано с трудностями дифференциальной диагностики между послеоперационным состоянием больной и клинической картиной кровотечения в этот период.

Причиной послеоперационных кровотечений в брюшную полость и забрюшинную клетчатку чаще всего являются тактические и технические ошибки акушеров-гинекологов (хирургов), технические трудности (выраженный спаечный процесс, воспалительные инфильтраты, затрудненный доступ и т.д.). Встречаются кровотечения чаще при операциях в ночное время, когда оперируют недостаточно опытные врачи.

При операциях может быть не установлен источник кровотечения (параллельно с внематочной беременностью имеет место разрыв яичника). Высокий риск внутрибрюшных кровотечений всегда имеется при операциях у женщин с заболеваниями крови (болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии и др.). Использование при проведении гемостаза толстого кетгута может привести к соскальзыванию лигатур, особенно при повышении АД.

Чаще внутрибрюшные послеоперационные кровотечения наблюдаются у женщин, оперированных по поводу гнойно-воспалительных процессов, низко расположенных опухолей (шеечная миома), забрюшинной их локализации, эндометриоза. Наибольший риск таких осложнений имеет место при тотальной гистерэктомии с выраженными спаечными процессами, удалении гнойных мешотчатых образований придатков матки и забрюшинных образований. Кровотечения могут совершаться в брюшную полость или в забрюшинные пространства.

Клиническая картина и диагностика внутрибрюшных и забрюшинных кровотечений зависят от их характера (артериальное, венозное, капиллярное), интенсивности (калибра сосуда) и исходного состояния женщины (перед операцией и в связи со степенью тяжести оперативного вмешательства).

Основные клинические симптомы базируются на показателях гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД) и крови (гемоглобин, гематокрит). Для массивных кровотечений характерны нарастающее снижение уровней гемоглобина, гематокрита, ОЦК, АД с возрасганием ЧСС. При легких кровотечениях имеет место возрастающая симптоматика анемии. Из других симптомов отмечаются ухудшение общего состояния больной, прогрессирующая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптомы раздражения брюшины, боли в животе и его вздутие.

При влагалищном исследовании определяется нависание заднего свода, болезненность его. С диагностической целью возможно произвести пункцию брюшной полости через задний свод.

Из вспомогательных методов исследования для диагностики внутрибрюшного кровотечения используются УЗИ, лапароскопия. Ценная информация может быть получена при ректальном исследовании (нависание передней стенки), особенно при забрюшинных гематомах.

Распознавание внутрибрюшного кровотечения является абсолютным показанием для срочной релапаротомии. Оперативное вмешательство тем более эффективно, чем раньше оно выполнено.

Доступ для релапаротомии должен быть выбран такой, чтобы обеспечил возможность достаточной ревизии органов малого таза и брюшной полости. В ряде случаев показано расширение ранее сделанной операционной раны (например, при обширных гематомах в области околопочечной клетчатки). В процессе ревизии устанавливаются кровоточащие участки и захватываются в зажимы с последующим лигированием или прошиванием (с учетом топографических взаимоотношений смежных органов). Может быть показана тампонада отдельных участков сальника.

Производится окончательный туалет брюшной полости с промыванием ее растворами фурацилина или других антисептиков. Заканчивается операция дренированием брюшной полости и ушиванием. Дренирование обязательно показано при сомнениях в полной остановке кровотечения.

Параллельно с релапаротомией производится интенсивная терапия по восстановлению ОЦК и коррекции всевозможных нарушений органов и систем организма. В послеоперационном периоде, наряду с традиционными мероприятиями, показаны интенсивная антибактериальная терапия, профилактика тромбо-эмболических осложнений.

Профилактика внутрибрюшных послеоперационных кровотечений предусматривает достаточный доступ к области оперативного вмешательства, тщательный контроль на гемостаз. В сомнительных случаях на гемостаз в брюшную полость во время операции вводятся дренажные трубки (с диагностической целью).

Кровотечения из влагалища в послеоперационном периоде могут наблюдаться после тотальной и субтотальной гистерэктомии, пластических операций на шейке матки и влагалище. После экстирпации матки кровотечение из влагалища может быть обусловлено недостаточным лигированием культи влагалища, а после ампутации матки — культи шейки.

При небольшом кровотечении возможно произвести тампонаду влагалища с последующим контролем за кровопотерей.

В ряде случаев тампонада влагалища может быть достаточной для остановки кровотечения. При более выраженных кровотечениях остановка их достигается через влагалищный доступ. В зажимы захватываются кровоточащие культи влагалища и лигируются зажимом (осторожно: высокая опасность захвата в лигатуру мочеточника).

Тампонирование влагалища и остановка кровотечения трансвагинальным доступом обоснованны при исключении внутрибрюшного кровотечения. При наличии его, а также при неэффективности трансвагинального доступа производится релапаротомия и для остановки кровотечения из влагалища.

Аналогичная тактика показана и при пластических операциях на шейке матки и влагалище, осложнившихся кровотечением. Вначале может быть произведена тампонада влагалища, а при ее неэффективности — гемостаз путем наложения лигатур на кровоточащие ткани с трансвагинальным доступом.

Послеоперационные кровотечения других локализаций в гинекологической практике могут быть обусловлены ДВС-синдромом, а также повреждениями смежных органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

При кровотечениях из мочевого пузыря тактика может быть различной. Если оно обусловлено уколом иглой стенки мочевого пузыря (должны быть исключены более массивные повреждения), то достаточно введения постоянного катетера и консервативное ведение. Значительные повреждения стенок мочевого пузыря или мочеточника (не обнаруженные во время операции) являются показанием для соответствующих хирургических вмешательств по их устранению. С учетом результатов обследования с должным доступом производится ушивание стенок пузыря или пластика мочеточников. Хирургическим путем устраняются и повреждения кишечника.

При ДВС-синдроме чаще возникают желудочные или кишечные кровотечения. Они являются обычно следствием тяжелого (нередко необратимого) состояния больной и обусловлены секвестрацией тканей (стрессовыми язвами).

При желудочных кровотечениях производится гастродуоденоскопия, а при обнаружении кровоточащих язв или эрозий — их электрокоагуляция или ушивание хирургическим путем.

Радикальная остановка таких кровотечений возможна далеко не всегда. Даже при остановке кровотечений в подобных ситуациях исходы для больных в большинстве случаев неблагоприятны из-за основного заболевания.

studfiles.net

Клинические признаки кровотечений — МегаЛекции