Содержание

Лечение острого и хронического аппендицита — клиника «Добробут»

Острый и хронический аппендицит – лечение

Аппендицит – воспаление аппендикса (червеобразного отростка кишечника), которое может протекать в острой и хронической форме. При остром аппендиците хирургия почти неизбежна. Хроническая форма патологии в большинстве случаев также подразумевает хирургическое вмешательство, но единственно верного мнения в этом вопросе нет – многие врачи допускают медикаментозные назначения.

Формы острого аппендицита

Воспалительный процесс берет свое начало со слизистой оболочки червеобразного отростка и затем распространяется вглубь стенок этого отдела кишечника. В зависимости от характера и скорости распространения воспалительного процесса выделяют четыре формы острого аппендицита:

  1. Катаральный. Воспаление прогрессирует в течение шести часов с появления первых симптомов. Воспалительный процесс локализируется исключительно в слизистой оболочке червеобразного отростка. При катаральном аппендиците операция – однозначное показание.
  2. Флегмонозный. Воспалительный процесс распространен на всю толщину стенки червеобразного отростка. Развивается острый флегмонозный аппендицит в течение 6-24 часов с момента возникновения симптомов. Аппендикс становится полностью отечным, а в его просвете появляется небольшое количество гноя. Флегмонозный тип классифицируется как гнойный аппендицит – клиника идентична.
  3. Гангренозный. Воспалительный процесс максимально распространяется, проникает в брюшную полость. Отмечается омертвение аппендикса. Гангренозный аппендицит, лечение которого осуществляется путем его удаления, может развиться в течение 24-72 часов с момента появления первых симптомов.
  4. Перфоративный. Воспаление аппендицита приводит к разрушению стенки червеобразного отростка, содержимое этого участка кишечника попадает в брюшную полость. Такое состояние опасно для жизни, так как развивается перитонит.

Оперативное лечение острого аппендицита

Прежде чем направить больного с признаками воспаления червеобразного отростка на операционный стол, врач обязательно проводит срочное обследование. В первую очередь показано ультразвуковое исследование брюшной полости. УЗИ при аппендиците помогает установить факт прогрессирования воспалительного процесса и определить конкретный вид рассматриваемой патологии. Например, при катаральном аппендиците врач увидит отек слизистой оболочки червеобразного отростка, но непосредственно изучаемый участок кишечника не будет иметь повреждений или видимых патологических изменений. А при перитоните (аппендицит на УЗИ не будет дифференцироваться) видно присутствие постороннего содержимого в брюшной полости.

Оперативное вмешательство при остром воспалительном процессе в аппендиксе – единственно верный метод лечения. Причем врачи никогда не тратят время на проведение полноценного обследования больного, так как может стремительно развиться острый гангренный аппендицит, лечение которого сложное и длительное, а в некоторых случаях даже заканчивается смертью больного.

Операция может проводиться двумя методами:

  1. Классический хирургический: врач работает с инструментами, делает полноценный разрез и извлечение воспаленного участка кишечника.
  2. Лапароскопический: для проведения операции применяются специальные инструменты, позволяющие снизить травматичность, исключить развитие кровотечения и сделать реабилитационный период максимально коротким.

Лапароскопия аппендицита проводится в случае обращения больного за медицинской помощью на начальном этапе развития воспалительного процесса – например, при катаральном аппендиците. В некоторых случаях лапароскопия может применяться для удаления червеобразного отростка при хронической форме заболевания.

Полную информацию о лечении рассматриваемой патологии, сколько стоит операция на аппендиците можно узнать на нашем сайте: Добробут.ком.

Лечение хронического аппендицита

Единой тактики для лечения хронического аппендицита не существует, но большинство специалистов рекомендует проводить операции и удалять проблемный участок кишечника. Выделяют несколько однозначных показаний для проведения оперативного вмешательства при диагностировании аппендицита хронической формы:

  • выраженные спаечные и/или рубцовые изменения аппендикса;
  • к врачу обратилась женщина на первом триместре беременности.

Удаление аппендицита лапароскопией – малоинвазивный метод, который почти всегда используется при хронической форме воспалительного процесса. Крайне редко хирург проводит открытую операцию (классическая хирургия) – например, если понадобится осмотреть органы брюшной полости и саму брюшную полость на предмет распространения воспаления.

Малоинвазивная методика лечения относится к приоритетным:

  • цена операции на аппендиците вполне доступна;
  • реабилитационный период максимально сокращается – пациент выписывается из стационара уже на третие сутки;
  • случаи осложнения почти исключены – по статистике, случаются у 0,5% пациентов.

Операция по удалению аппендицита проводится под общей или эпидуральной анестезией. При выборе обезболивания врач обязательно учитывает наличие общих патологий – например, при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях головного мозга или онкологии общий наркоз запрещен.

Острый или хронический воспалительный процесс в червеобразном отростке обязательно требует медицинского вмешательства. Лечение аппендицита народными методами, приемом обезболивающих лекарственных препаратов недопустимо, так как может привести к осложнению воспалительного процесса и летальному исходу.

Связанные услуги:
Ультразвуковые исследования
Хирургические операции

Аппендицит

Аппендицит является одним из самых распространенных заболеваний брюшной полости, требующих незамедлительного хирургического вмешательства. Аппендицит представляет собой воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки.

Аппендицит является одним из самых распространенных заболеваний брюшной полости, требующих незамедлительного хирургического вмешательства. Аппендицит представляет собой воспаление аппендикса – червеобразного отростка слепой кишки.

Операция по удалению аппендикса носит название аппендэктомии и может быть проведена обычным методом, с использованием скальпеля хирурга, либо методом лапароскопии. При длительном отсутствии медицинской помощи данное заболевание приводит к различным осложнениям, в частности, к перитониту.

Операции аппендэктомии предшествуют различные исследования и процедуры: рентгенологическое обследование, УЗИ брюшной полости, лабораторное исследование мочи и крови больного. Проведение подобных процедур необходимо для подтверждения диагноза заболевания и определения его формы.

Хирургическое традиционное вмешательство осуществляется под общей анестезией. Суть самой операции заключается в иссечении воспаленного отростка слепой кишки и удалении через небольшой разрез в правом боку. При отсутствии осложнений операция длится не более часа. После ее завершения на разрез накладываются швы. В первые недели после проведения операции больному рекомендуется избегать любых физических нагрузок на организм, регулярно и правильно питаться.

Лапароскопическая аппендэктомия является более современным методом удаления аппендицита. Впервые подобная операция в России была проведена в 91 году прошлого столетия. Подобный метод лечения имеет ряд преимуществ:

  • быстрое восстановление функций кишечника после осуществления процедуры
  • короткое пребывание пациента в стационарных условиях (1-2 суток)
  • отсутствие заметного шрама в области вмешательства в будущем (косметический эффект)
  • безопасность по сравнению с открытой операцией
  • более короткий период реабилитации
  • незначительный болевой синдром после проведения процедуры
  • нет спаек брюшной полости после операции
  • отсутствие потребности в разрезе брюшной полости
  • нет послеоперационных грыж

Лапароскопическая операция при аппендиците проводится под общим наркозом. В ходе ее выполнения специалист не делает одного большого разреза в правом боку, а выполняет три 5-10 мм прокола в пупочной области и по бокам живота и вводит через них в брюшную полость необходимые инструменты, в том числе лапароскоп – специальное устройство, оснащенное осветителем и микровидеокамерой, и позволяющее провести осмотр внутренних органов. После удаления аппендикса проколы обрабатываются антисептическим раствором и зашиваются косметическими незаметными швами, при необходимости проводится дренирование брюшной полости.

Во время и в первые дни после хирургического вмешательства больному показаны: внутривенное вливание антибиотиков, а при аппендикулярном перитоните может понадобиться повторная обработка брюшной полости антисептиками. Спустя 1-3 суток с момента проведения лапароскопической аппендэктомии, при отсутствии осложнений, пациент отправляется домой.

Относительным противопоказанием к удалению аппендицита с помощью лапароскопа является перфорация отростка или его разрыв с выходом содержимого в брюшную полость и развитием перитонита. В подобном случае проводится обычная полостная операция. Препятствием к выполнению процедуры также может стать неправильное (атипичное) расположение аппендикса и такая патология, как тифлит (воспаление слепой кишки).

Специалисты клиники «Скандинавия» осуществляют качественное удаление аппендицита при помощи различных методов, включая и самый современный — лапароскопическую аппендэктомию, с наименьшей долей риска возникновения осложнений. В клинике «Скандинавия» лапароскопическая аппендэктомия стала «Золотым стандартом» в лечении острого и хронического аппендицита. Операция проводится на современной аппаратуре Карл Шторц в системе «HD», гармоническим скальпелем, Энсил, Biсision или Liga Sure, которые обеспечивают малотравматичность, бескровность и безопасность процедуры, с применением косметических швов, не оставляющих следов на коже.

Лапароскопическая аппендэктомия, цена в СПб

Показанием к лапароскопической аппендэктомии являются болезни червеобразного отростка. В 99% случаев аппендикс удаляется по поводу его воспаления — аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия — это удаление червеобразного отростка (аппендикса) лапароскопическим методом. Стандартный хирургический метод аппендэктомии имеет большое количество минусов — спаечный процесс, нагноения, длительное время пребывание в стационаре и длительный период послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Противопоказания

К лапароскопическому удалению червеобразного отростка такие же как и при любой лапароскопической операции, а именно, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тяжелая сопутствующая патология и т. п.

Описание операции

Для выполнения лапароскопической аппендэктомии в подавляющем числе случаев требуется выполнение трех небольших разрезов (проколов) на животе:

  • в области пупка — для установки видеокамеры (5-10 мм),
  • внизу живота слева (5-10 мм),
  • внизу живота, в месте, определяемом в зависимости от расположения отростка и характера воспаления, что решается после осмотра брюшной полости (5 мм).

Во время операции находят отросток (его расположение непостоянно), бережно выделяют его из воспаленных тканей, перевязывают у основания и отсекают. Удаляется аппендикс через один из разрезов в брюшной стенки с помощью специальных приспособлений, позволяющих избежать попадания инфекции из отростка в рану. Длится операция в среднем 30 минут. Таков ход операции в случае неосложненных форм острого аппендицита.

Проведение лапароскопической аппендэктомии при осложненных формах

Однако, нередко порядок действий бывает иным. Аппендицит часто может осложняться развитием перитонита (воспаление тканей вокруг отростка и появление инфицированной жидкости в брюшной полости), в связи с этим возникает необходимость убрать жидкость из живота, обработать места воспаления антисептиками, установить дренаж в брюшную полость.

При осложненных формах аппендицита, когда отросток разрушается, развивается гнойный перитонит, в животе воспаляются ткани, окружающие отросток. Это требует очень деликатной работы с этими тканями, во избежании их травматизации, и тщательного осмотра данной области, чтобы не пропустить скрытых затеков гноя.

Остались еще хирурги, которые считают, что при осложненных формах аппендицита требуется выполнять разрез живота по средней линии размерами до 15 см и выполнять операцию руками. Однако такое мнение высказывают те врачи, которые не имеют вовсе или имеют небольшой опыт работы в лапароскопической хирургии.

Накопленный нашими хирургами многолетний опыт выполнения лапароскопических операций в целом, и лапароскопических аппендэктомий в частности, позволяет практически всегда и при любых, в том числе и осложненных формах аппендицита (с разрушением отростка, гнойным перитонитом и т. п.), заканчивать операцию лапароскопически, благодаря не только тому, что наши хирурги имеют специальную подготовку и опыт в лапароскопической хирургии, но и все необходимое для этого оборудование.

После лапароскопической аппендэктомии в большинстве случаев требуется не больше 1-2 дней нахождения в стационаре. На 7-8 сутки швы снимают. Если была такая возможность, и пациенту наложили косметические саморассасывающиеся подкожные швы, то их снимать не надо. Через 1-2 недели после операции пациент может приступать к работе.

Консервативное лечение острого аппендицита (перевод)

Journal of Gastrointestinal Surgery (2009) 13:966-970 DOI 10.1007/s11605-009-0835-5
Conservative Management of Acute Appendicitis 
Ajaz A. Malik  Shams-ul Bari 

Резюме

Острый аппендицит – наиболее распространённое заболевание в неотложной хирургии. Первичное лечение состоит традиционно в аппендэктомии. Антибиотики вводят до операции и продолжат после неё, по мере необходимости.

Методы. Исследование выполнено в медицинском институте, Сринагар, Кашмир, Индия для определения роли антибиотиков, как единственного метода лечения острого аппендицита (ОА) в сочетании с аналгетиками, по необходимости. Всего обследовано 80 пациентов с абдоминальной болью продолжительностью менее 72 часов. Из них 40 больных лечили в/в введением антибиотиков в течении двух дней с последующим пероральным их продолжением на протяжении 7 дней. Остальные 40 больных, группа контроля, перенесли аппендэктомию.

Результаты. Больные после консервативной терапии выписаны через 3 дня, исключая двух, которым выполнена операция через 12 и 24 часа после поступления, соответственно, из-за признаков перитонита на фоне перфоративного аппендицита. Диагностическая точность в прооперированной группе составила 90%. Двое больных имели перфоративный аппендицит на операции.

Заключение. Наше мнение состоит в том, что консервативное лечение ОА антибиотиками весьма эффективно, в основном, они могут обойтись без операции. Больные, лечённые исключительно антибиотиками, меньше страдают от боли, требуют меньше обезболивающих, но имеют высокую частоту рецидивов – 10%.

Введение

McBurney первым сообщил о 8 пациентах с острым аппендицитом, лечённых ранней аппендэктомией в 1889г [1]. Coldrey в 1959 лечил 471 специально не отобранных больных консервативно с низкой летальностью и малым числом осложнений [2], но идея спорна и сегодня. Anonymous из 500 больных с подозрением на острый аппендицит, 425 лечил консервативно с использованием традиционной китайской медицины и антибиотиков [3]. Однако, у 7 из 100 обследованных позже наблюдали рецидив ОА. Во всех случаях оценивали клинику заболевания и его историю. Лечение оценивали без стандартизации и последующего осмотра. Предоперационное назначение антибиотиков использовали, как средство задержки операции в ночные часы. В то же время, частота перфораций, осложнений и продолжительности госпитализации у больных, оперированных до 6 часов, сходна с теми, кто оперирован в промежутке от 6 до 18 часов после поступления [4].

Консервативное лечение ОА защищали успешно многие авторы [5-11]. Хотя некоторые рекомендовали «отсроченную» аппендэктомию [5-9] при подозрении на опухоль слепой кишки или рецидив аппендицита. Консервативное лечение рекомендовали на американских подводных лодках [12] и советских кораблях в море – 247 больных [13]. Было выполнено лишь несколько проспективных рандоминизированных исследований.

Материалы и методы

Больные

80 человек было обследовано между августом 2003 и июлем 2005 с последующим наблюдением в течении года. Наблюдали 56 мужчин и 24 женщины в возрасте 17-64 лет. Подробная информация о представлена в табл.1,2. Больные были оценены по системе подсчёта очков Alvarado, которая включала различные данные, симптомы, лабораторные результаты, связанные с острым аппендицитом [15].

Таблица 1. Симптомы и их значимость при остром аппендиците

Симптомы

Очки

Миграция боли в правую подвздошную область

2

Тошнота, рвота

1

Напряжение в правом подвздошной области

2

Блюмберга

1

Температура

1

Ровзинга

1

Лейкоцитоз

2


Таблица 2. Сумма баллов и вероятность острого аппендицита

Баллов 1-4

ОА маловероятен

Баллов 5-6

ОА возможен, необходимо наблюдение

Баллов 6-7

ОА точен, показана немедленная операция

 

УЗИ, лабораторные тесты, как белые кровяные тельца, уровень протеина были использованы, как диагностический инструмент для идентификации АО [16,17]. Плюс типичный анамнез и клинические данные, в том числе по системе подсчёта очков Alvarado, позитивные данные УЗИ, лейкоцитоз и С-реактивный белок (табл.3). УЗИ было позитивно у 64 (80%) случаев. КТ не проводили из-за её высокой стоимости в этой части мира.

Табл.3. Характеристика больных с острым аппендицитом.

 

Антибиотики

Хирургия

№ больных

40

40

Средний возраст

28,7 (17-56)

32,6 (18-64)

Пол (М/Ж)

13:7

14:6

Продолжительность боли (час)

23.0

21.3

Лейкоцитоз (х109/л)

14.2(4.9)

14.7(4.4)

С-реактивный белок при поступлении (мг/л)

43(29)

42(34)

Температура при поступлении

37.4

37.6

Число больных, лечённых антибиотиками

40

8

Диклофан, дозы (мг)

75(50)

200(100)

Пребывание в госпитале (дни)

0,3

2.1

Раневая инфекция

-

3

Рецидив аппендицита

4

-

Продолжительность наблюдения (мес)

18.3

18.4


Консервативная терапия

Ципрофлоксацин вводили по 500 мг каждые 12 часов и метронидазол – по 500 мг каждые 8 часов в течении 2 дней. Препарат назначали только внутривенно. Боль регистрировали каждые 6 часов, термометрию выполняли дважды в день. Больных выписывали не позже 3-го дня. Перорально далее назначали Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день и тинидазол – по 600мг 2 раза в день, всего 7 дней.

Хирургия

Прооперированным больным назначали антибиотики только в случае перфорации отростка или обсеменения брюшной полости на 48 часов. Выписывали из стационара сразу после нормализации состояния. Удалённый отросток направляли на гистологию.

Дальнейшее наблюдение

Больных осматривали на 7-й, 12, 30 день после госпитализации.

Методы

Боль регистрировали при помощи визуальных аналогов каждые 6 часов нахождения в стационаре – от 0 очков до 100, боль снимали диклофенаком в/м, а после выписки — парацетамолом.

УЗИ выполняли на 12 и 30 дни. При этом у 38 больных, леченных консервативно антибиотиками, отросток был визуализирован у 15 на 12-й день. Через месяц у 15 больных аппендикс визуализирован у 9. Из этих 9 у 4 наступил рецидив аппендицита через год. Все консервативно пролеченные пациенты с рецидивом ОА прооперированы.

Результаты

Консервативно лечённая группа

Потребовалось значительно меньше аналгетиков у больных, лечённых консервативно (p<0.001). Боль у них через 12 часов после начала терапии была значительно меньше (p<0.001). Лейкоцитоз спадал значительно быстрее, а температура была значительно ниже на 1 и 2 дни после госпитализации. Однако, С-реактивный белок был сходен в обеих группах.

Группа хирургии

У 36 диагноз подтверждён гистологически (табл. 4). У 4 аппендикс был не изменён: у 2 наблюдали разрыв кисты яичника, у 1 мужчины – дивертикулит Меккеля и у 1 женщины — пельвиоперитонит.

Последствия

Боль была значительно меньше на 7-й и 12-й день у больных, лечённых антибиотиками. Лейкоцитоз также продолжал снижаться к 7 дню, однако статистических различий не было. Трое больных после удаления гангренозного аппендикса через неделю были регоспитализированы из-за раневой инфекции, их лечили антибиотиками 5 дней.

Четверо больных, леченных антибиотиками, регоспитализированы из-за рецидива ОА, они прооперированы. Вмешательства выполнены в среднем через 8 (4-12) месяцев после консервативного лечения.

Табл. 4. Гистологическая картина у прооперированных больных.

Диагноз

К-во больных

Аппендицит:

·              Катаральный

·              Флегмонозный

·              Гангренозный

·              Перфоративный

 

7

12

15

2

Неизменённый аппендикс

·                Разрыв кисты

·                Дивертикулит

·                Пельвтоперитонит

 

2

1

1


Обсуждение

Основа патогенеза ОА состоит в обструкции его просвета с развитием инфекции. В 60% случаев закупорка просвета происходит в результате гиперплазии подслизистого слоя. Такую форму чаще наблюдают у детей, что приводит к развитию катарального ОА. При флегмонозном ОА воспаление распространяется на ткани, окружающие отросток. Сначала это только воспаление и гиперемия отростка. Далее воспаление и отёк увеличиваются, что приводит к гангрене.

Традиционно диагноз ОА ставят на основании анамнеза, физикального обследования и лейкоцитоза. В атипичных случаях, у больных с длительными симптомами, необычным анамнезом или вводящими в заблуждение физикальными данными диагностике помогает УЗИ или КТ. Достоверность КТ при ОА составляет 95-100%, что позволяет рекомендовать его, как рутинное обследование при ОА. Исследование, выполненное Horton et al. сообщает о 100% специфичности и 97% чувствительности КТ и 90% специфичности и 76% чувствительности УЗИ при ОА [20]. В нашем исследовании УЗИ было позитивно в 80% случаев. Мы не применяли КТ из-за её высокой стоимости в нашей стране.

Больные с подозрением на ОА требуют высокой диагностической точности, так как негативная аппендэктомия несёт с собой значительную вероятность осложнений от раневого сепсиса, ОКН, пневмонии, бесплодия из-за повреждений фимбрий. Диагностическая скрининг-система уменьшает число негативных аппендэктомий, как было доложено ранее [15,23]. Велик риск развития спаечного процесса в брюшной полости при удалении неизменённого отростка, в сравнении с ОА. Лейкоцитоз, С-реактивный белок и УЗИ могут существенно помочь в точной диагностике [17, 28, 29].

Вероятно, клинического обследования через 30 дней после антибиотикотерапии вполне достаточно. Наш опыт, как и опыт других [14] показывает, что 10-дневной антибиотикотерапии вполне достаточно. Консервативное лечение, начатое в пределах 6 часов от появления болей в животе, не менее эффективно, чем в других сообщениях [13].

Число рецидивов по нашим данным коррелирует с другими сообщениями [2,3]. Консервативное лечение ОА особенно полезно в периферических центрах, в развивающихся странах, с низким уровнем медицины. А также в других ситуациях, когда операция невозможна. Необходимы дальнейшие исследования возможностей консервативного лечения ОА антибиотиками.

Перевёл проф. Фёдоров И.В.

Литература

1. McBurney C. Experiences with early operative interference in cases of disease of the vermiform appendix. N Y Med J 1889;50:1676-1684.

2. Coldrey E. Five years of conservative treatment of acute appendicitis. J Int Coll Surg 1959;32:255-261.

3. Anonymous. R. Combined traditional Chinese and western medicine in acute appendicitis. Chin Med J 1977;3:266-269.

4. Surana R, Quinn F, Puri P. Is it necessary to perform appendec­tomy in the middle of the night in children. BMJ 1993;306:1168.

5. Ambjommson E. Management of appendiceal abscess. Curr Surg. 1984;41:4-9.

6. Bagi P, Oueholm S. Non-operative management of the ultrason-ically evaluated appendiceal mass. Surgery. 1987;101:602-605.

7. Engkvist O. Appendectomy a froid: a superfluous routine operation? Acta Chir Scand 1971;137:797-800.

8.       McPherson AG, Kinmoth JB. Acute appendicitis and the appendix mass. Br J Surg. 1945;32:365-70. doi:.10.1002/bjs.18003212705.

9.       Thomas DR. Conservative management of the appendix mass. Surgery 1973;73:677-80.

10.     EACS. Acute appendicitis—Operative versus conservative man-
agement: EACS guidelines for endoscopic surgery. Heidelberg: Springer, 2006, pp 387-389.

11. Mosegaard A, Nielsen OS. Interval appendectomy: A retrospec­tive study. Acta Chir Scand 1979;145:109-11.

12. Adams ML. The medical management of acute appendicitis in a non-surgical environment: a retrospective case review. Mil Med. 1990;155:345-347.

13. Gurin NN, Slobodchuk IUS, Gavrilov IUF. The efficacy of the conservative treatment of patients with acute appendicitis on board ships at sea. Vestn Khir 1992;148:144-150.

14. Eriksson S, Granstrom L. Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitus. Br J Surg. 1995;82:166-169. doi:10.1002/bjs.1800820207.

15. Malik AA, Wani NA. Continuing diagnostic challenge of acute appendicitis-evaluation through modified Alvarado score. Aust N Z J. Surg 1998;68:504-505.

16.     Eriksson S, Granstrom L, Bark S. Laboratory tests in patients with
suspected acute appendicitis. Acta Chir Scand 1989;155:11 -20.

17.     Granstrom L, Erikson S, Tisell A. Ultrasonography as a tool in the
diagnosis of acute appendicitis: A prospective study. Surg Res Commun 1992;11:309-314.

18. Puylaert JBCM. Acute appendicitis US evaluation using graded compression. Radiology 1986;158:355-360.

19. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2(7889):1127- 1131.

20. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ. A prospective trail of computed tomography and ultra sonagraphy for diagnosing appendicitis in the atypical patients. Am J Surg 2001;182(3):305-306.

21. Oeutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some appendicectomies unnecessary? An analysis of 319 white appendices. J R Coll Surg Edinb 1983;28:35-40.

22. Pieper R, Kager L, Nasman P. Acute appendicitis: a clinical study of 1018 cases of emergency appendectomy. Acta Chir Scand, 1982;148:51 -62.

23.     Kalan M, Talbot D, Cunliffe WJ, Rich AJ. Evaluation of the modified Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis. A prospective study. Ann R Coll Surg Engl. 1994;76:418-419.

24. Arnbjornsson E. Small intestinal obstruction after appendectomy: an avoidable complication? Curr Surg 1984;41:354-357.

25. Raf LE. Causes of abdominal adhesions in cases of intestinal obstruction. Acta Chir Scand 1969;135:73-76.

26. Grosfeld JL, Weinberger M, Clatworthy HW Jr. Vascularized appendical transplants in biliary and urinary tract replacement. J PediatrSurg 1971;6:630-638. doi:10.1016/0022-3468(71)90389-7.

27. WeinJberg RW. Appendix ureteroplasty. Br J Urol 1976;48:234.

28. Eriksson S, Granstrom L, Tisell A. Ultrasonography in suspected acute appendicitis. Is it difficult to learn. Br J Surg 1993;80 (suppl):4.

29. Singh JK et al. Imaging of acute abdomen and pelvis: Acute appendicitis and beyond. Radiographies 2007;27:1419-1431.

30. Athey PA, Hacken JB, Estrada R. Sonographic appearance of mucocele of the appendix. J Clin Ultrasound. 1984;12:333-337.

31. Simpson J, Scholefield J. Acute appendicitis. The Foundation Years 2006;2(2):72-75.

32.     Roggo A, Wood WC, Ottinger LW. Carcinoid tumours of the
appendix. Ann Surg 1993;217:385-90.

Комментарий Юрия Викторовича Шапиро.

(Стаж 57 лет, оперирующий неотложный хирург, г.Москва)

Всё новое — это хорошо забытое старое .В течение трёх лет моей работы в Нексиканской районной больнице Магаданской области тактика при остром аппендиците была следующей. Если от момента заболевания прошло более 48 часов и не было явлений перитонита, больной лечился консервативно: холод, покой, антибиотики первого поколения — иных в то время не было. Пренебрежение этой тактикой было чревато — при операции разрушался грануляционный вал, образовавшийся   вокруг воспалённого отростка и воспалительный процесс генерализовывался. Я однажды пренебрёг этим правилом и чуть было не потерял больного, за что был нещадно наказан своим учителем – тактика эта была в тридцатые годы общепринятой, сейчас заикнуться о консервативной тактике при остром аппендиците просто опасно — первый вопрос, который задают хирургу — сколько времени прошло от момента заболевания до момента поступления в больницу и от момента поступления до операции? Никакие объяснения во внимание приняты не будут!

Аппендицит

Острый аппендицит — это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Это болезнь, которая может постигнуть любого человека на фоне полного здоровья, но имеет страшные последствия при несвоевременном лечении. Появление боли в животе является основанием, чтобы немедленно обратиться к хирургу, который своевременно поставит верный диагноз и предложит лечение.

Высококвалифицированные хирурги клиники «Витал» применяют традиционную аппендэктомию (удаление аппендикса через разрез передней брюшной стенки) и лапароскопическую аппендэктомию (удаление аппендикса через проколы в брюшной стенке).

Основным стандартом оперативного лечения острого аппендицита в клинике «Витал» является лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия является равнозначной альтернативой как у взрослых, так и у детей. При лапароскопической аппендэктомии аппендикс удаляют через три прокола в брюшной стенке, один из которых располагается в пупке. Сквозь эти проколы вводится лапароскоп, который представляет собой тонкую трубку с объективом на одном конце и окуляром на другом (или же другой конец соединяется с блоком видеокамеры, изображения передается на экран монитора) и специальные инструменты, с помощью которых выполняют операцию.

Преимуществами лапароскопической аппендэктомии является малая травматичность, непревзойденный косметический эффект, малый срок реабилитации и быстрое возвращение к физическому труду.

Поэтому, выбор наиболее оптимального метода основывается на многих факторах, и он является индивидуальным для каждого пациента. Обратившись в клинику «Витал», Вы можете быть уверенными в том, что специалисты клиники подберут наиболее оптимальный вариант именно для Вас!

Возникли вопросы?

Заполните форму ниже для связи с нами

Аппендэктомия лапароскопическая плановая — Медицинский центр «Парацельс»

Лапароскопическая аппендэктомия — это хирургическая операция по удалению червеобразного отростка слепой кишки через проколы передней брюшной стенки. Это одна из наиболее распространенных процедур. Диагноз «острый аппендицит» ставится примерно каждому десятому человеку . Лапароскопический метод исследования дает возможность более точной диагностики аппендицита с последующим проведением эффективной операции.

Основные преимущества лапароскопической аппендэктомии заключаются в том, что такая процедура может быть проведена значительно быстрее с меньшим сроком реабилитации в стационаре. Это действительно непродолжительная операция, обычно занимающая от 30 минут до часа.

Пациент может быть переведен на амбулаторное лечение уже через пару дней после оперативного вмешательства. Кроме того, меньший срок пребывания в больнице уменьшает риск внутрибольничной инфекции.

Пациенты ценят лапароскопию за гораздо меньший косметический вред. Действительно, при такой операции надрез не превышает двух сантиметров, тогда как при открытой аппендэктомии рана достигает десяти сантиметров в длину.

Лапароскопический метод применяется и при аппендиците, воспалительном заболевании червеобразного отростка слепой кишки.

Это позволяет провести лечение менее травматично для организма и существенно сократить время реабилитации.

Аппендикс представляет собой узкую маленькую палочковидную часть толстой кишки, находящуюся в нижней правой части живота.

Если аппендикс поражает инфекция или воспалительный процесс, то его нужно незамедлительно удалить хирургическим путем (экстренная аппендэктомия). Если не провести своевременное лечение, в стенке аппендикса может образоваться отверстие – это приведет к инфекционному поражению брюшной полости, перитониту.

Лапароскопическая аппендэктомия противопоказана пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и сердечными заболеваниями. Кроме того, лапароскопическая аппендэктомия не рекомендуется для пациентов, у которых ранее были диагностированы заболевания органов брюшной полости.

Такой метод также затруднительно проводить людям, которым раньше производили операции на желудке и кишечнике. К другим противопоказаниям обычно относят:

— последний триместр беременности;

— ранее проводимые операции на верхнем этаже брюшной полости.

 

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ АППЕНДИЦИТА В МЦ «ГАРМОНИЯ КР»

Лечение острого аппендицита

Такое заболевание, как острый аппендицит лечат исключительно с помощью хирургического вмешательства. Врач, установив подобный диагноз, в экстренном порядке направляет пациента в хирургическое отделение стационара для госпитализации и проведения ургентной операции.

Лечение в МЦ «Гармония КР» проводится с помощью лапараскопической аппендэктомии.

Этот современный метод проведения операции проявляется так: делаются небольшие проколы в брюшной стенке, размером до 1 см в диаметре; через них вводят специальное оборудование с видеокамерой и тонкие инструменты. Таким образом, врач удаляет воспаленный аппендикс. Вся процедура проведения операции просматривается на специальном экране в увеличенном масштабе. Это дает возможность увидеть все анатомические структуры более детально.

Для пациента лапароскопическая аппендэктомия является менее травматичной и обладает некоторыми преимуществами. При использовании данного метода лечения аппендицита, на коже, практически, не остается шрамов. Если остаются небольшие рубцы, то в скором времени они разглаживаются. Также, значительно снижается риск появления спаек внутренних органов и возможных проблем, связанных с операционным рубцом.

Благодаря лапароскопической операции, пациент почти не ощущает болевого синдрома. В таком случае, реабилитация больного проходит в 2-3 раза быстрее и он может значительно быстрее вернуться к обычному ритму жизни. Время нахождения пациента в стационаре может сократиться до 2-3 суток. Под наблюдением врача в поликлинике, также, пациент находится намного меньше времени.

В нашей клинике пациенту после операции в течение1-3 дня предоставляется лечение в виде антибиотиков, обезболивающих средств и перевязки. После 7-8 дней врач снимает швы. Использование лапароскопии при удалении аппендицита относится к малоинвазивному способу лечения и имеет такие преимущества:

  • стоимость такой операции вполне демократичная;
  • пациент проходит реабилитацию за короткий срок и выписывается домой через три дня;
  • согласно статистике, осложнения после операции случаются лишь у 0,5% больных.

При появлении болей в животе врачи рекомендуют незамедлительно обращаться в больницу, в противном случае клиническая картина может смазаться, диагноз будет определен с задержкой. В результате, оказание медицинской помощи будет дано не своевременно.

Категорически запрещается проводить лечение самостоятельно при болях в животе. Нельзя прикладывать к больному месту тепло или холод, принимать обезболивающие средства, слабительные лекарства или делать клизмы. Такие действия могут сбить нормальное течение болезни и привести к опасным последствиям.

Если при остром аппендиците больной не получит своевременную медицинскую помощь в виде хирургического вмешательства, это может привести к серьезным осложнениям, которые могут быть опасны для жизни больного.

Аппендицит и аппендэктомия | Отделение хирургии Колумбийского университета

Аппендицит — воспаление аппендикса, мешкообразного органа в нижней правой части живота. Операция по поводу аппендицита называется аппендэктомией .

Ключевая информация

  • Около 7% американцев заболеют аппендицитом в течение жизни.
  • Лапароскопия — это предпочтительный хирургический метод, который включает в себя небольшие разрезы в брюшной полости, чтобы минимизировать рубцы, боль и улучшить восстановление.
  • Аппендицит чаще всего возникает у подростков и молодых людей, но может проявиться в любом возрасте.

Что такое приложение?

Аппендикс представляет собой мешкообразный орган, который отходит от толстой кишки в нижней правой части живота. Хотя аппендикс не выполняет физиологических функций, заражение может привести к проблемам. По сути, это мешочек, аппендикс может закрываться, если в его отверстие попадают пищеварительные вещества или бактерии. Когда это происходит, аппендикс может инфицироваться, воспалиться и стать болезненным — состояние, известное как аппендицит.

Какие симптомы?

Аппендицит часто вызывает боль в правой нижней части живота, хотя иногда может быть сосредоточена вокруг пупка или слева. Другие симптомы включают жар, тошноту, рвоту и потерю аппетита.

Особо тревожные признаки, такие как ригидность брюшной полости или защита, могут быть признаком разрыва аппендицита, который требует неотложной хирургической помощи.

Как диагностируется?

Аппендицит может быть первоначально диагностирован с помощью УЗИ брюшной полости.У более молодых пациентов в качестве диагностического метода выбирают ультразвуковое исследование, которое является безопасным, экономичным и не требует облучения. КТ брюшной полости является предпочтительным методом визуализации для оценки более сложных случаев аппендицита, таких как разрыв аппендицита или аппендикс, плохо визуализируемый на УЗИ.

Важно обратиться к врачу, если вы испытываете внезапную боль в животе, которая длится более нескольких часов, с лихорадкой или без нее, поскольку ранняя диагностика аппендицита улучшает результаты.

Какие методы лечения?

В зависимости от тяжести симптомов аппендицит можно лечить медикаментозно или хирургическим путем.

При неосложненном аппендиците некоторые пациенты могут отложить операцию, отдав предпочтение лечению антибиотиками. Основным преимуществом медицинского вмешательства является предотвращение возможных осложнений хирургического вмешательства, но оно сопряжено с риском рецидива аппендицита.

Другие пациенты могут выбрать операцию по удалению аппендикса — аппендэктомию, которая полностью вылечит аппендицит и предотвратит рецидив.

При осложненном аппендиците, таком как разрыв аппендикса, экстренная операция необходима для предотвращения инфицирования кровотока и смерти.

Каковы перспективы?

Острый аппендицит отличается низкой летальностью (0,2-0,8%). Аппендэктомия, как и все хирургические вмешательства, сопряжена с риском осложнений, таких как кровотечение и инфекция, которые хирург подробно объяснит при обсуждении вариантов лечения. Подавляющее большинство пациентов переносят операцию и восстанавливаются до нормального состояния.

Что такое лапароскопическая аппендэктомия?

Аппендэктомия — это хирургическая процедура по удалению аппендикса, нефункционального органа, прикрепленного к толстой кишке. Лапароскопия — это хирургический метод, при котором в брюшной полости делают небольшие разрезы, чтобы свести к минимуму рубцы, боль и улучшить восстановление. Некоторые хирурги могут предложить роботизированную аппендэктомию, разновидность лапароскопической хирургии, в которой для повышения точности используется роботизированный хирургический аппарат. В некоторых сложных случаях может потребоваться преобразование операции из лапароскопической в ​​открытую.

Кто выполняет эту процедуру?

Общий хирург.

Как проводится лапароскопическая операция?

Операция проводится под общим наркозом. Область живота дезинфицируется и соответствующим образом покрывается драпировкой. В брюшной полости делают несколько небольших разрезов, через которые вводятся хирургическая камера и инструменты для визуализации и удаления аппендикса. Аппендикс иссекается и удаляется через один из небольших разрезов на брюшной полости. Затем разрезы зашивают, и операция завершается.

Сколько времени длится процедура?

Аппендэктомия обычно занимает около часа.

Каковы риски и осложнения аппендэктомии?

Как хирургическое вмешательство, аппендэктомия сопряжена с небольшим риском кровотечения, инфекции и травм органов брюшной полости. Обязательно поговорите с хирургом о любых опасениях относительно потенциальных рисков хирургического вмешательства при обсуждении вариантов лечения.

Какие тесты / методы лечения могут вам понадобиться в первую очередь?

Визуализация брюшной полости с помощью УЗИ или компьютерной томографии.Некоторые пациенты могут попробовать антибиотики при неосложненном аппендиците перед операцией.

Чего ожидать после процедуры?

Время восстановления после аппендэктомии зависит от типа проведенной операции. Время восстановления после лапароскопической операции составляет около 1-3 недель, в то время как открытая операция может занять больше времени. В случае разрыва аппендицита может потребоваться дренаж трубки после процедуры.

После восстановления ожидается нормальное функционирование. Никаких изменений в диете или образе жизни не требуется.

Следующие шаги

Если вы подозреваете, что у вас срочная медицинская проблема, например аппендицит, немедленно обратитесь к своему врачу или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи.

Если у вас есть какие-либо вопросы к нашей группе неотложной помощи, свяжитесь с нами по телефону (212) 342-1734 .

Другие темы по неотложной помощи и общей хирургии

Вернуться на главную страницу отделения неотложной помощи и общей хирургии »

эффектов отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците на 12–24 часа | Неотложная медицина | JAMA Surgery

Цель Определить, может ли отсрочка аппендэктомии на 12 часов, чтобы не нарушить график операционной и минимизировать количество операций в ночное время, отрицательно сказаться на исходе пациентов с острым аппендицитом.

Дизайн Ретроспективное исследование.

Настройка Большая клиническая общественная больница.

Пациенты Были изучены медицинские карты 380 пациентов, перенесших аппендэктомию в период с 1 января 2002 г. по 31 декабря 2004 г. Пациенты с подтвержденным воспалением аппендикса в патологическом отчете были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, перенесшие аппендэктомию в течение 12 часов после обращения в отделение неотложной помощи, включая пациентов с генерализованным сепсисом.В позднюю группу вошли пациенты, перенесшие аппендэктомию более чем через 12-24 часа после обращения.

Основные показатели результатов Продолжительность пребывания, время операции, частота перфораций и осложнений.

Вмешательства Лапароскопическая или открытая аппендэктомия.

Результаты В наше исследование было включено 309 пациентов. Не было статистически значимых различий между ранними и поздними группами по продолжительности госпитализации, времени операции, проценту распространенного аппендицита или частоте осложнений.

Выводы У отдельных пациентов отсрочка аппендэктомии по поводу острого аппендицита на 12–24 часа после обращения не приводит к значительному увеличению частоты перфораций, времени операции или продолжительности пребывания в больнице. Это снижает использование медперсонала, анестезиологической бригады и хирургического персонала во время ночных смен, а также сокращает количество прерываний обычного рабочего графика операционной.

Аппендэктомия при остром аппендиците — наиболее распространенная неизбирательная операция, выполняемая хирургами общей практики. 1 Принято считать, что аппендэктомия должна выполняться в течение нескольких часов после постановки диагноза и что задержка в операции может привести к увеличению заболеваемости. 2 -4 Недавние статьи 5 -7 о негативном влиянии депривации сна на клинические показатели предполагают ценность ограничения операций и процедур в ночное и раннее утреннее время до абсолютных чрезвычайных ситуаций. В этом исследовании мы оцениваем, можно ли безопасно отложить аппендэктомию по поводу острого аппендицита на 12–24 часа для выполнения в дневную смену.

С 1 января 2002 г. по 31 декабря 2004 г. в нашей больнице было выполнено 380 аппендэктомий. В исследование были включены пациенты, перенесшие аппендэктомию после предоперационного диагноза острого аппендицита, подтвержденного патологическим исследованием. Мы исключили пациентов моложе 18 лет, пациентов, перенесших отрицательные аппендэктомии, случайные аппендэктомии или интервальные аппендэктомии, а также пациентов, у которых были ошибки или задержки более 24 часов в диагностике (Таблица 1).

Пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, перенесшие аппендэктомию в течение 12 часов после обращения в отделение неотложной помощи. В позднюю группу вошли пациенты, которым была сделана аппендэктомия между 12 и 24 часами после обращения. Задержка операции объяснялась несколькими причинами: время между поступлением в отделение неотложной помощи и консультацией хирурга, отсутствие свободных мест в операционной, задержка постановки диагноза из-за нетипичного обращения и решение хирурга отложить хирургическое вмешательство. .Пациентам обеих групп пероральный прием был прекращен. Внутривенная гидратация с использованием кристаллоидных жидкостей и внутривенных антибиотиков применялась во время постановки диагноза. Медицинские карты пациентов из обеих групп сравнивались по возрасту, количеству лейкоцитов и температуре при поступлении, а также по продолжительности пребывания, времени операции и патологическому диагнозу. Мы различали нераспространенный аппендицит и запущенный аппендицит (гангренозный или перфорированный). Также регистрировалась частота осложнений.

Наша больница — это учебная общественная больница, в которой по вызову дежурят пациенты всех уровней, и под наблюдением хирургов, которые находятся на дому или по вызову. Наши операционные всегда укомплектованы персоналом и доступны для оказания неотложной помощи.

Тест t и точный тест Фишера использовались для анализа статистической разницы между двумя группами. Мы рассчитали размер выборки из 152 пациентов в каждой группе, чтобы выявить увеличение на 10% частоты распространенного аппендицита с мощностью 80%. 4 Значение P менее 0,05 считалось значимым.

В исследование были включены триста девять пациентов. Было 165 мужчин и 144 женщины. Средний возраст составил 40 лет (возрастной диапазон 18-90 лет). В ранней группе было 233 пациента, в поздней — 76 пациентов. Среднее ± стандартное отклонение времени между обращением в отделение неотложной помощи и операцией составило 6,7 ± 2,7 часа для ранней группы и 16,7 ± 3 часа.6 часов для поздней группы. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, количеству лейкоцитов и температуре (таблица 2).

Не было статистически значимых различий между двумя группами по продолжительности пребывания ( P = 0,17), времени операции ( P = 0,93 для лапароскопической операции; P = 0,14 для открытой операции), частота распространенного аппендицита ( P, = 0,56) и частоты осложнений ( P, = 0,74) (Таблица 3).

При рассмотрении времени обращения в отделение неотложной помощи и времени операции, 54% пациентов были госпитализированы в отделение неотложной помощи в дневные часы (с 7:00 до 19:00) по сравнению с 46% в вечерние и ночные часы (19:00). –7 утра).Этот процент немного изменился при учете времени работы: 57% в вечерние и ночные часы против 43% в дневные часы.

Острый аппендицит , термин, который мы используем сегодня, и патофизиологическое отклонение, которое мы понимаем в 21 веке, приписывают Реджинальду Х. Фитцу, 8 , профессору патологической анатомии Шаттука из Гарвардского университета, Бостон, Массачусетс, который представил документ 1886 года, описывающий естественное течение и прогрессирование болезни.Он также признал жизненно важное значение ранней диагностики и немедленного хирургического вмешательства.

Принятие его выводов хирургами Северной Америки в последующие 15 лет привело к снижению смертности от острого аппендицита с 50% до 15%. 9 Сегодня аппендэктомия по поводу острого аппендицита является наиболее распространенной неелективной хирургической процедурой, выполняемой в западном мире. 1 Обычно это делается в течение нескольких часов после постановки диагноза, чтобы предотвратить осложнения гангрены и перфорации. 2 Однако в медицине и хирургии за последние несколько десятилетий произошли огромные улучшения, причем резко улучшилось качество антибиотиков. Использование антибиотиков стало стандартом при лечении хирургических инфекций, заменив то, что в противном случае потребовало бы экстренной операции, на операцию с возможностью выборной операции. 2 За последние два десятилетия также произошло историческое улучшение качества доступных радиологических исследований. Компьютерная томография и УЗИ доступны в большинстве больниц США, и сегодня у нас больше возможностей, чем когда-либо в прошлом, для более точной предоперационной диагностики нескольких хирургических заболеваний, включая аппендицит. 10

Одним из самых заметных изменений, которые произошли за последние несколько лет, стал акцент на потенциальном негативном влиянии продленных часов работы на жителей. 5 , 6 Несколько исследований показали отрицательное влияние недосыпания на клинические показатели, 7 настроение и когнитивные способности. 11 Эти изменения предполагают необходимость ограничить операции и процедуры, выполняемые в ночное время, абсолютными неотложными ситуациями, которые нельзя безопасно откладывать до утренних часов, когда доступны хорошо отдохнувший хирург и хирургическая бригада.

Surana et al. 4 изучали влияние отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците. Они не обнаружили статистической разницы в частоте осложнений между детьми, которым была выполнена аппендэктомия в течение 6 часов после постановки диагноза, и детьми, которым была выполнена аппендэктомия между 6 и 18 часами после постановки диагноза (от 2,3% до 4,2% соответственно; P = 0,28). Аналогичное исследование Yardeni et al. 2 о влиянии отсрочки аппендэктомии на 6–24 часа у детей не показало значительного увеличения скорости перфорации, времени операции или осложнений по сравнению с детьми, которым была выполнена аппендэктомия в течение 6 часов.Кроме того, некоторые исследования предполагают, что скорость перфорации связана с задержкой обращения к пациенту, а не с задержкой в ​​лечении. 12 , 13 В нашем исследовании ранняя и поздняя группы имели схожие клинические результаты. У поздней группы продолжительность пребывания в стационаре была немного больше, чем у ранней группы (2,9 дня против 2,5 дней, соответственно), но это включало среднюю задержку в 10 часов (0,4 дня). Разница в частоте распространенного аппендицита не была статистически значимой в поздней группе по сравнению с ранней группой (37% против 32% соответственно).В обеих группах частота осложнений, включая внутрибрюшные абсцессы и раневые инфекции, составляла от менее 1% до 2%.

Наше исследование было недостаточно эффективным, если учесть увеличение на 10% частоты распространенного аппендицита. Однако при ретроспективном анализе размеров нашей выборки было достаточно, чтобы выявить увеличение частоты осложнений на 10% при мощности исследования 80%.

Подход к лечению острого аппендицита, который включает раннее введение внутривенных антибиотиков и гидратацию жидкости с последующим выполнением аппендэктомии в дневные часы, не увеличивает частоту осложнений и не увеличивает значительно продолжительность пребывания или частоту госпитализации. запущенного аппендицита.Кроме того, такая практика снижает потребность в работе в ночное время или в прерывании обычного графика работы операционной. Наконец, это помогает сосредоточить ресурсы и доступность операционной для опасных для жизни чрезвычайных ситуаций.

Для корреспонденции: Фади Абу-Нукта, доктор медицины, отделение хирургии, больница Святого Рафаэля, 330 Орчард-стрит, Нью-Хейвен, CT 06511 ([email protected]).

Принята к публикации: 15 декабря 2005 г.

Предыдущая презентация: Этот документ был представлен на 86-м ежегодном собрании Хирургического общества Новой Англии; 30 сентября 2005 г .; Бреттон-Вудс, Нью-Хэмпшир; и публикуется после экспертной оценки и проверки. Обсуждения, которые следуют за этой статьей, основаны на первоначально представленной рукописи, а не на исправленной рукописи.

Благодарность: Мы благодарим Тассоса Кириакидеса, доктора философии, Службы здравоохранения Коннектикута по делам ветеранов, Вест-Хейвен, который выполнял функции статистического обозревателя.

1.Питтман-Уоллер VAMyers JGStewart RM и другие. Аппендицит: почему так сложно? анализ 5755 последовательных аппендэктомий. Am Surg 2000; 66548-554PubMedGoogle Scholar2.Yardeni DHirschl РБДронговски Р.А.Тейтельбаум DHGeiger JDCoran AG Отсроченное или немедленное хирургическое вмешательство при остром аппендиците: нужно ли делать операцию в ночное время? J Pediatr Surg 2004; 39464-469PubMedGoogle ScholarCrossref 4.Сурана RQuinn FPuri P Обязательно ли проводить аппендэктомию у детей посреди ночи? BMJ 1993; 3061168PubMedGoogle ScholarCrossref 5.Taffinder NJMcManus ICGul ЮРассел RCDarzi Влияние недосыпания на ловкость хирургов на имитаторе лапароскопии. Ланцет 1998; 3521191PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Fitz RH Прободное воспаление червеобразного отростка, с особым вниманием к его ранней диагностике и лечению. Trans Assoc Am Physitors 1886; 1107–144Google Scholar 10.Jones KPena AADunn ELNadalo LMangram AJ Допустимы ли отрицательные аппендэктомии? Am J Surg 2004; 188748-754PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Wesnes KAWalker MBWalker LG и другие. Когнитивные способности и настроение после выходных по вызову в хирургическом отделении. Br J Surg 1997; 84493-495PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Колсон MSkinner KADunnington G Высокие показатели отрицательной аппендэктомии больше не приемлемы. Am J Surg 1997; 174723-727PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Храм CLHuchcroft SATemple WJ Естественная история аппендицита у взрослых: проспективное исследование. Ann Surg 1995; 221278-281PubMedGoogle ScholarCrossref

Джон Саттон, доктор медицины, Ливан, NH: Интересно, что вы выбрали точку входа в отделение неотложной помощи в качестве временного графика для этого, потому что на самом деле это означает, что аппендицит у всех начался, когда они вошли в дверь. .Хотя было бы сложнее фактически исторически отследить появление симптомов, это может иметь большое значение с точки зрения того, кто в этой группе определяется как ранний или опоздавший.

Второй мой комментарий: вы говорите нам, что, поскольку мы можем отложить это сейчас, нам не нужно прерывать дневной график и нам не нужно работать посреди ночи, поэтому мой вопрос: когда они приходят, выбираем ли мы не прерывать дневной график и работать ночью, или мы предпочитаем работать ночью, чтобы не прерывать дневной график?

Dr Abou-Nukta: Мы выбрали представление в отделение неотложной помощи в качестве нашего T0 [время 0], потому что это было единственное время, записанное в компьютере, поэтому оно было стандартизировано для 300 пациентов.Первоначально мы смотрели на количество дней с точки зрения симптомов и обнаружили, что их сложно точно описать числами. Мы действительно знали, как интерпретировать несколько дней против пары дней против нескольких дней. Поэтому мы решили попытаться стандартизировать время и выбрали ER как T0.

Теперь, что касается прерывания графика операционной [операционной], некоторые хирурги назначают 5:30 или 6 утра и делают это до начала графика операционной или добавляют его в конце дня.

Шеридан Олдхэм, доктор медицины, Уотервилл, я: Я хотел бы спросить авторов, рассматривали ли они другое название, возможно, «Удобство хирурга и расписание планового ИЛИ сначала, пациенты».«Я был встревожен, когда увидел эту газету. Вы заявляете, что одна из причин наиболее опасного осложнения — причина ранней операции — заключается в том, чтобы предотвратить перфорацию. Я бы сказал, что причиной ранней операции является предотвращение боли и страданий, что является нашим этическим долгом перед нашими пациентами. Я думаю, что 78 пациентов в больнице Св. Рафаэля перенесли отсроченную операцию из-за известного аппендицита, это смущает, и если вы учите хирургических ординаторов заботиться о пациентах таким образом, вам будет стыдно.Я обеспокоен тем, что публикация этого материала в трудах этого выдающегося хирургического общества посылает очень неверное сообщение, на которое ссылался предыдущий спрашивающий.

Д-р Абу-Нукта: Мне жаль, что вас побеспокоили, но уверяю вас, ничего личного. Название моей статьи — всего лишь вопрос. Задавать вопросы — это основа для начала любого научного проекта. Это не первая статья, в которой этот вопрос задается. В 1993 году Сурана опубликовал статью в British Medical Journal , в которой высказывалась та же идея.Они сравнили 6 часов с 6 до 18 часов и не обнаружили увеличения частоты осложнений. Ярдени опубликовал статью в журнале Journal of Pediatric Surgery в 2004 году, в которой задавался тот же вопрос с очень похожим названием. Я не согласен с вами в том, что основная причина, по которой аппендэктомия является неотложной операцией, заключается в облегчении боли и страданий. В таком случае пациентам с острым холециститом следует выполнить экстренную холецистэктомию. Теперь о боли и страданиях. В 2000 году посреди ночи мне поставили диагноз: аппендицит.Вызвали хирурга. Они сообщили ему результаты компьютерной томографии (компьютерной томографии), и сейчас было 2 часа ночи, и сказали, что хирург будет здесь первым делом утром, чтобы сделать вам аппендэктомию. Я сказал: «Хорошо, можно мне морфия и пойти спать?» На следующий день я проснулся, и меня отвезли на операцию. Я не думаю, что это продлило мою боль и страдания, и я рад, что на самом деле это не увеличило мой риск осложнений.

Орландо Киртон, доктор медицины, Хартфорд, Коннектикут: Чтобы продолжить работу с первыми двумя участниками дискуссии, глядя на то, что написано в нашем буклете для собрания, там написано:

Цель: Определить, не влияет ли отсрочка аппендэктомии на 12 часов, чтобы не нарушать расписание операционной и минимизировать количество операций в ночное время, на исход пациентов с острым аппендицитом.

Семьдесят семь процентов вашей когорты пациентов действительно перенесли операцию раньше, а остальные — поздно. Было ли это из-за недоступности ИЛИ времени или отсутствия хирурга?

Мое второе наблюдение, которое помогло бы нам, было, если бы у всех пациентов была аномальная компьютерная томография (компьютерная аксиальная томография). Вы упомянули, что компьютерная томография изменила ваш подход к диагностике аппендицита. Если это так, вы можете лучше определить, каких пациентов вы, возможно, захотите отложить, а каких нет.Все ли пациенты в этом обзоре прошли компьютерную томографию?

Д-р Абу-Нукта: Причина задержки заключалась, прежде всего, в том, что мы выбрали T0 в качестве времени поступления в палату в отделении неотложной помощи, поэтому иногда до вызова хирурга остается несколько часов, поскольку экстренная помощь Лечащий отдел сначала осматривает пациента, проводит несколько лабораторий, а затем вызывают хирурга. Другая задержка заключалась в наличии доступного операционного вмешательства, и только в нескольких случаях это было связано с отменой кумадина, и пациенту пришлось обратить вспять.Теперь об использовании компьютерной томографии. В своих выводах я говорю об избранных пациентах. На самом деле, я хотел повторить, что в нашем заключении мы говорим «у избранных пациентов». Мы не говорим, если кто-то страдает сильной болью, генерализованным перитонитом или очень больным пациентом, чтобы отложить это до утра. Это должно быть выбрано для тех, кто страдает болью в правом нижнем квадранте и слегка повышенным белком, имеет некоторую болезненность в правом нижнем квадранте, с признаками раннего аппендицита на КТ.Я думаю, что это совсем другое решение, чем у человека с признаками перфорации.

Роберт Тулукиан, доктор медицины, Нью-Хейвен, Коннектикут: Простой вопрос. Это подтверждение для лечащего врача отложить направление до утра?

Dr Abou-Nukta: Нет. Это должно быть после того, как пациент будет обследован и диагноз подтвержден, а затем выборочно выбирать пациентов, чтобы дождаться утра.

Ричард Барт, доктор медицины, Ганновер, штат Нью-Хэмпшир: Обнаружили ли вы, что у пациентов, оперированных в ночное время, были еще какие-либо осложнения?

Д-р Абу-Нукта: No.

Д-р Барт: Так разве это не одна из причин, по которой вы пытаетесь избежать операции в ночное время?

Д-р Абу-Нукта: Ой, извините. Вы имели в виду пациентов, перенесших операцию ночью?

Д-р Барт: Да.

Д-р Абу-Нукта: Нет, мы не смотрели на это. Мы смотрели только на время между представлением и операцией, но не на тех, кто был прооперирован ночью, и кого прооперировали днем.

Dr Barth: Вы обнаружили, что операция в ночное время небезопасна для этих пациентов?

Dr Abou-Nukta: Мы не изучали частоту осложнений у пациентов, прооперированных в ночное время по сравнению с днем.

А. Рональд Гримм, доктор медицины, Ханаан, штат Нью-Хэмпшир: В 1984 году меня вызвали в 2 часа ночи, чтобы помочь кому-то с аппендэктомией. Это была 12-летняя девочка. Анестезиолог устал, у него был долгий день, и он не заметил, когда она перестала дышать и умерла.

Рассмотрение подходов, неотложная помощь, нехирургическое лечение

  • Yeh B. Доказательная медицина неотложной помощи / реферат рационального клинического обследования. У этого взрослого пациента аппендицит? Энн Эмерг Мед . 2008 Сентябрь 52 (3): 301-3. [Медлайн].

  • Маркл ГБ 4-й. Тест на пятку при аппендиците. Арка Сург . 1985 Февраль 120 (2): 243. [Медлайн].

  • Thimsen DA, Tong GK, Gruenberg JC.Проспективная оценка С-реактивного белка у пациентов с подозрением на острый аппендицит. Am Surg . 1989 июл.55 (7): 466-8. [Медлайн].

  • de Carvalho BR, Diogo-Filho A, Fernandes C, Barra CB. [Количество лейкоцитов, C-реактивный белок, кислотный гликопротеин альфа-1 и скорость оседания эритроцитов при остром аппендиците]. Арк Гастроэнтерол . 2003 январь-март. 40 (1): 25-30. [Медлайн].

  • Альбу Э., Миллер Б.М., Чой Й. и др.Диагностическое значение С-реактивного белка при остром аппендиците. Диск прямой кишки . 1994, январь, 37 (1): 49-51. [Медлайн].

  • Bolandparvaz S, Vasei M, Owji AA, et al. 5-гидроксииндолуксусная кислота в моче как тест для ранней диагностики острого аппендицита. Клин Биохим . 2004 г., 37 (11): 985-9. [Медлайн].

  • Ким К., Ким Й.Х., Ким С.И. и др. КТ брюшной полости с низкой дозой для диагностики подозрения на аппендицит. N Engl J Med .2012 26 апреля. 366 (17): 1596-605. [Медлайн].

  • Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, Thiessen ME, Weingart SD, Decker WW. Клиническая политика: Критические вопросы оценки и ведения пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит. Энн Эмерг Мед . 2010 Январь 55 (1): 71-116. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Национальный центр обмена информацией по рекомендациям (NGC). Резюме руководства: Клиническая политика: критические вопросы в оценке и ведении пациентов отделения неотложной помощи с подозрением на аппендицит.Национальная информационная служба руководств (NGC), Роквилл (Мэриленд). Доступно на http://guideline.gov/content.aspx?id=15598. Доступ: 18 ноября 2013 г.

  • Barloon TJ, Brown BP, Abu-Yousef MM, Warnock N, Berbaum KS. Сонография острого аппендицита при беременности. Визуализация брюшной полости . 1995 март-апрель. 20 (2): 149-51. [Медлайн].

  • Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Обезболивание у пациентов с острой болью в животе. Кокрановская база данных Syst Rev .2011, 19 января, 1: CD005660. [Медлайн].

  • Караманакос С.Н., Сдралис Э., Панагиотопулос С., Кехагиас И. Лапароскопия в условиях неотложной помощи: ретроспективный обзор 540 пациентов с острой болью в животе. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech . 2010 апр.20 (2): 119-24. [Медлайн].

  • Pham XD, Sullins VF, Kim DY, et al. Факторы, позволяющие прогнозировать осложненный аппендицит у детей. J Surg Res . 2016 ноябрь 206 (1): 62-6. [Медлайн].

  • Нива Х., Хирамацу Т. Редкое проявление аппендикулярного дивертикулита, связанного с тазовой псевдокистой. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008 28 февраля, 14 (8): 1293-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Место РК. Острая задержка мочи у ребенка 9 лет: атипичное проявление острого аппендицита. J Emerg Med . 2006 31 августа (2): 173-5. [Медлайн].

  • Oto A, Ernst RD, Mileski WJ, et al.Локализация аппендикса с помощью MDCT и влияние результатов на выбор разреза аппендэктомии. AJR Ам Дж. Рентгенол . 2006 Октябрь 187 (4): 987-90. [Медлайн].

  • Sedlak M, Wagner OJ, Wild B, Papagrigoriades S, Exadaktylos AK. Есть ли еще роль ректального исследования при подозрении на аппендицит у взрослых? Am J Emerg Med . 2008 26 марта (3): 359-60. [Медлайн].

  • Альварадо А. Практическая оценка для ранней диагностики острого аппендицита. Энн Эмерг Мед . 1986 Май. 15 (5): 557-64. [Медлайн].

  • Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р. Оценка систем оценки аппендицита с использованием проспективной педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июн. 49 (6): 778-84, 784.e1. [Медлайн].

  • Шнайдер С., Харбанда А., Бачур Р. Оценка систем оценки аппендицита с использованием проспективной педиатрической когорты. Энн Эмерг Мед . 2007 июн. 49 (6): 778-84, 784.e1. [Медлайн].

  • Migraine S, Atri M, Bret PM, Lough JO, Hinchey JE. Спонтанно разрешающийся острый аппендицит: клинико-сонографическая документация. Радиология . 1997 Октябрь 205 (1): 55-8. [Медлайн].

  • Cobben LP, de Van Otterloo AM, Puylaert JB. Спонтанно разрешающийся аппендицит: частота и естественное течение у 60 пациентов. Радиология . 2000 Май. 215 (2): 349-52. [Медлайн].

  • Dueholm S, Bagi P, Bud M.Лабораторная помощь в диагностике острого аппендицита. Слепое проспективное исследование диагностической ценности количества лейкоцитов, дифференциального подсчета нейтрофилов и С-реактивного белка. Диск прямой кишки . 1989, 32 октября (10): 855-9. [Медлайн].

  • Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S. Точность измерения С-реактивного белка в сыворотке при диагностике острого аппендицита по сравнению с клиническим впечатлением хирурга. Диск прямой кишки . 1995 Декабрь 38 (12): 1270-4.[Медлайн].

  • Шахатрех ХС. Точность C-реактивного белка в диагностике острого аппендицита по сравнению с клинической диагностикой. Мед Арх . 2000. 54 (2): 109-10. [Медлайн].

  • Асфар С., Сафар Х, Хуршид М., Дашти Х., аль-Бадер А. Может ли измерение С-реактивного белка снизить частоту отрицательных результатов исследования острого аппендицита ?. J R Coll Surg Edinb . 2000 Февраль 45 (1): 21-4. [Медлайн].

  • Erkasap S, Ates E, Ustuner Z, et al.Диагностическое значение интерлейкина-6 и С-реактивного белка при остром аппендиците. Швейцарский Сургут . 2000. 6 (4): 169-72. [Медлайн].

  • Gronroos JM, Gronroos P. Количество лейкоцитов и С-реактивный белок в диагностике острого аппендицита. Br J Surg . 1999 апр. 86 (4): 501-4. [Медлайн].

  • Ортега-Дебаллон П., Руис де Адана-Бельбель Дж. К., Эрнандес-Матиас А., Гарсия-Септием Дж., Морено-Азкойта М. Полезность лабораторных данных при лечении боли в правой подвздошной ямке у взрослых. Диск прямой кишки . 2008 июл.51 (7): 1093-9. [Медлайн].

  • Gronroos JM. Есть ли роль измерения лейкоцитов и СРБ в диагностике острого аппендицита у пожилых людей? Матуритас . 1999 15 марта. 31 (3): 255-8. [Медлайн].

  • Ян Х.Р., Ван Ю.К., Чунг П.К. и др. Роль лейкоцитов, процентного содержания нейтрофилов и С-реактивного белка в диагностике острого аппендицита у пожилых людей. Am Surg .2005 апр. 71 (4): 344-7. [Медлайн].

  • Gronroos JM. Исключают ли нормальное количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка острый аппендицит у детей? Акта Педиатр . 2001 июн. 90 (6): 649-51. [Медлайн].

  • Стефанутти Г., Гирардо В., Гамба П. Воспалительные маркеры острого аппендицита у детей: полезны ли они ?. Дж. Педиатр Хирургия . 2007 май. 42 (5): 773-6. [Медлайн].

  • Мохаммед А.А., Дагман Н.А., Абуд С.М., Ошиби ХО.Диагностическая ценность С-реактивного белка, количества лейкоцитов и процента нейтрофилов при детском аппендиците. Саудовская медицина J . 2004 Сентябрь 25 (9): 1212-5. [Медлайн].

  • Ян Х.Р., Ван Ю.К., Чунг П.К., Чен В.К., Дженг Л.Б., Чен Р.Дж. Лабораторные исследования у больных острым аппендицитом. ANZ J Surg . 2006 янв-фев. 76 (1-2): 71-4. [Медлайн].

  • Тундидор Бермудес AM, Амадо Дьегес JA, Монтес де Ока Мастрапа JL. [Урологические проявления острого аппендицита]. Арка Эсп Урол . 2005 Апрель 58 (3): 207-12. [Медлайн].

  • Рао П.М., Реа Дж. Т., Раттнер Д. В. и др. Внедрение компьютерной томографии аппендикса: влияние на частоту отрицательной аппендэктомии и перфорации аппендикса. Энн Сург . 1999 Март 229 (3): 344-9. [Медлайн].

  • McGory ML, Zingmond DS, Nanayakkara D, Maggard MA, Ko CY. Частота отрицательных аппендэктомий: влияние компьютерной томографии. Am Surg . 2005 Октябрь 71 (10): 803-8. [Медлайн].

  • Харсвик С., Уениши А.А., Кордик М.Ф., Чан С.Б.Клинические рекомендации, компьютерная томография и отрицательные аппендэктомии: серия случаев. Am J Emerg Med . 2006 24 января (1): 68-72. [Медлайн].

  • Frei SP, Bond WF, Bazuro RK, Richardson DM, Sierzega GM, Reed JF. Исходы аппендицита при увеличении компьютерной томографии. Am J Emerg Med . 2008 26 января (1): 39-44. [Медлайн].

  • Пикхардт П.Дж., Лоуренс Э.М., Пулер Б.Д., Брюс Р.Дж. Диагностические возможности мультидетекторной компьютерной томографии при подозрении на острый аппендицит. Энн Интерн Мед. . 2011, 21 июня. 154 (12): 789-96. [Медлайн].

  • Кепнер AM, Bacasnot JV, Stahlman BA. Одно только внутривенное контрастирование по сравнению с компьютерной томографией с внутривенным и пероральным контрастированием для диагностики аппендицита у взрослых пациентов с ЭД. Am J Emerg Med . 2012 30 ноября (9): 1765-73. [Медлайн].

  • Evrimler S, Okumuser I., Unal N. Результаты компьютерной томографии (КТ) диагностической дилеммы: атипично расположенный острый аппендицит. Поль Дж. Радиол . 2016 4 декабря. 81: 583-8. [Медлайн].

  • Polites SF, Mohamed MI, Habermann EB, et al. Простой алгоритм сокращает использование компьютерной томографии для диагностики аппендицита у детей. Хирургия . 2014 Август 156 (2): 448-54. [Медлайн].

  • Дуглас Д. Алгоритм сокращает использование компьютерной томографии в педиатрии при подозрении на аппендицит. Reuters Медицинская информация . 10 июля 2014 г. [Полный текст].

  • Бреннер DJ, Холл EJ.Компьютерная томография — растущий источник радиационного облучения. N Engl J Med . 2007 29 ноября. 357 (22): 2277-84. [Медлайн].

  • Зильберт Н. Р., Стамелл Е. Ф., Эзон I, Шлагер А., Гинзбург Н. Б., Надлер Е. П.. Лечение и исходы для детей с острым аппендицитом различаются в зависимости от типа больницы: области, требующие улучшения, в государственных больницах. Клиника Педиатр (Phila) . 2009 июн. 48 (5): 499-504. [Медлайн].

  • Дориа А.С., Мойеддин Р., Келленбергер С.Дж. и др.УЗИ или КТ для диагностики аппендицита у детей и взрослых? Метаанализ. Радиология . 2006 Октябрь 241 (1): 83-94. [Медлайн].

  • Boggs W. Стратегия УЗИ / МРТ позволяет диагностировать аппендицит у детей без облучения. Медицинские новости Medscape. 4 марта 2014 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/821332. Доступ: 12 марта 2014 г.

  • Aspelund G, Fingeret A, Gross E, et al. Ультрасонография / МРТ в сравнении с КТ для диагностики аппендицита. Педиатрия . 2014 апр. 133 (4): 586-93. [Медлайн].

  • Xu Y, Jeffrey RB, Chang ST, DiMaio MA, Olcott EW. Сонографическая дифференциация осложненного аппендицита от неосложненного: значение для первой терапии антибиотиками. J Ультразвук Med . 2017 Февраль 36 (2): 269-77. [Медлайн].

  • Cobben LP, Groot I, Haans L, Blickman JG, Puylaert J. МРТ для клинически подозреваемого аппендицита во время беременности. AJR Ам Дж. Рентгенол .2004 Сентябрь 183 (3): 671-5. [Медлайн].

  • Repplinger MD, Levy JF, Peethumnongsin E, et al. Систематический обзор и метаанализ точности МРТ для диагностики аппендицита в общей популяции. Дж. Магнитно-резонансная томография . 2016 июн. 43 (6): 1346-54. [Медлайн].

  • Thieme ME, Leeuwenburgh MM, Valdehueza ZD, et al. Точность диагностики и приемлемость МРТ у детей с подозрением на аппендицит. евро Радиол .2014 марта 24 (3): 630-7. [Медлайн].

  • Singer DD, Thode HC Jr, Singer AJ. Влияние силы боли и компьютерной томографии на назначение анальгезии при остром аппендиците. Am J Emerg Med . 2016 января 34 (1): 36-9. [Медлайн].

  • Eriksson S, Granstrom L. Рандомизированное контролируемое испытание аппендэктомии по сравнению с терапией антибиотиками при остром аппендиците. Br J Surg . 1995 Февраль 82 (2): 166-9. [Медлайн].

  • Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др.Антибактериальная терапия и аппендэктомия для лечения неосложненного острого аппендицита: рандомизированное клиническое исследование APPAC. ЯМА . 2015 16 июня. 313 (23): 2340-8. [Медлайн].

  • Бонадио В., Ребиллот К., Уквуома О., Сарацино С., Исхаков А. Ведение педиатрического перфорированного аппендицита: сравнение результатов с использованием ранней аппендэктомии и исключительно медикаментозного лечения. Педиатр Инфекция Дис J . 2017 Октябрь, 36 (10): 937-41. [Медлайн].

  • Бикелл Н.А., Ауфсес А.Х. младший, Рохас М., Бодиан К.Как время влияет на риск разрыва аппендицита. Джей Ам Колл Сург . 2006 Март 202 (3): 401-6. [Медлайн].

  • Абу-Нукта Ф., Бахос С., Арройо К. и др. Последствия отсрочки аппендэктомии при остром аппендиците на срок от 12 до 24 часов. Арка Сург . 2006 май. 141 (5): 504-6; обсуждение 506-7. [Медлайн].

  • Fair BA, Kubasiak JC, Janssen I, et al. Влияние сроков операции на исходы аппендицита: анализ национального проекта улучшения качества хирургии. Am J Surg . 2015 Март 209 (3): 498-502. [Медлайн].

  • Бумер Л.А., Купер Дж. Н., Анандалвар С. и др. Отсрочка аппендэктомии не приводит к более высокому уровню инфекций в области хирургического вмешательства: мультиинституциональный анализ детей с аппендицитом. Энн Сург . 2016 Июль 264 (1): 164-8. [Медлайн].

  • [Рекомендации] Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. Руководство SAGES по лапароскопической аппендэктомии. Эндоскопическая хирургия .2010 24 апреля (4): 757-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A. Систематический обзор и метаанализ безопасности лапароскопической и открытой аппендикэктомии при подозрении на аппендицит во время беременности. Br J Surg . 2012 ноябрь 99 (11): 1470-8. [Медлайн].

  • Liang MK, Lo HG, Marks JL. Культя аппендицита: всесторонний обзор литературы. Am Surg . 2006 Февраль 72 (2): 162-6.[Медлайн].

  • Barclay L. Ультразвук, компьютерная томография, сопоставимая с диагностикой аппендицита у детей. 5 декабря 2013 г. Medscape Medical News. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/817370. Доступ: 9 декабря 2013 г.

  • Ле Дж., Куриан Дж., Коэн Х.В., Вайнберг Г., Шейнфельд М.Х. Страдают ли клинические исходы при переходе к парадигме УЗИ для оценки острого аппендицита у детей? AJR Ам Дж. Рентгенол .2013 декабрь 201 (6): 1348-52. [Медлайн].

  • Херст А.Л., Олсон Д., Сомме С. и др. Цефтриаксон плюс метронидазол один раз в сутки по сравнению с эртапенемом и / или цефокситином при детском аппендиците. J Детский инфекционный Dis Soc . 2017 г. 1. 6 (1): 57-64. [Медлайн].

  • Талан Д.А., Зальцман Д.Д., Мауэр В.Р. и др. Для исследовательской группы Олив Вью — Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Антибиотики в первую очередь против хирургического вмешательства при аппендиците: пилотное рандомизированное контролируемое исследование в США, позволяющее проводить лечение антибиотиками в амбулаторных условиях. Энн Эмерг Мед . 2017 июл.70 (1): 1-11.e9. [Медлайн].

  • Xu J, Liu YC, Adams S, Karpelowsky J. Исследование острого неосложненного аппендицита: обоснование и протокол многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования не меньшей эффективности для оценки безопасности и эффективности безоперационного лечения у детей с острым неосложненным аппендицитом . BMJ Открыть . 2016 21 декабря. 6 (12): e013299. [Медлайн].

  • Kache SA, Mshelbwala PM, Ameh EA.Результат первичного ушивания ран живота после лапаротомии по поводу перитонита у детей. Afr J Paediatr Surg . 2016 окт-дек. 13 (4): 185-8. [Медлайн].

  • Арер И.М., Алемдароглу С., Ешилагач Х., Ябаноглу Х. Острый аппендицит во время беременности: серия случаев из 20 беременных женщин. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg . 2016 22 ноября (6): 545-8. [Медлайн].

  • Loftus TJ, Raymond SL, Sarosi GA Jr, et al. Прогнозирование опухолей аппендикса у пациентов с аппендицитом. J Хирург для неотложной помощи при травмах . 2017 Апрель 82 (4): 771-5. [Медлайн].

  • Yu YR, Sola R Jr, Mohammed S, et al. Катетеры Фолея обычно не нужны детям, получающим контролируемую пациентом анальгезию после перфорированного аппендицита. Дж. Педиатр Хирургия . 4 апреля 2018 г. [Medline].

  • Дюма Р.П., Субраманиан М., Ходжман Э. и др. Лапароскопическая аппендэктомия: отчет о 1164 операциях в одном учреждении, в больнице с защитной сеткой. Am Surg . 1 июня 2018 г. 84 (6): 1110-6. [Медлайн].

  • Полетти П.А., Боцикас Д., Беккер М. и др. Подозрение на аппендицит у беременных: экстренное обследование с помощью сонографии и КТ низкой дозы с пероральным контрастом. евро Радиол . 2018 15 июня. [Medline].

  • Острый аппендицит у взрослых

    US Pharm. 2019: 44 (12): HS-2-HS-9.

    Резюме: Острый аппендицит — наиболее частая неотложная помощь со стороны органов брюшной полости с пожизненным риском от 7% до 8%.Клинические признаки различаются, но обычно включают боль в правом нижнем квадранте живота, анорексию, тошноту и рвоту. Хотя существует много теоретических этиологий, считается, что аппендицит возникает в основном в результате непроходимости просвета, которая переросла в воспаление, ишемию и, возможно, перфорацию. Лечение обычно заключается в аппендэктомии после соответствующей жидкостной реанимации, обезболивания и приема антибиотиков. Новые данные свидетельствуют о том, что лечение антибиотиками может быть альтернативой хирургическому вмешательству.

    Острый аппендицит — одна из наиболее частых причин острой боли в животе, требующей неотложной хирургической помощи. Общий оценочный риск в течение жизни составляет от 7% до 8% с небольшим преобладанием у мужчин европеоидной расы. 1,2 Хотя нет исключения для возраста, острый аппендицит обычно поражает людей в возрасте от 10 до 20 лет. 3 Он характеризуется широким спектром симптомов, которые перекрываются с другими гастроэнтерологическими, гинекологическими или урологическими состояниями, такими как язвенная болезнь, дивертикул Меккеля, болезнь Крона, гастроэнтерит, заболевание раздраженного кишечника, внематочная беременность, эндометриоз, яичников или яичников. перекрут, воспалительные заболевания органов малого таза, инфекции мочевыводящих путей и камни в почках. 3

    Большинство пациентов, страдающих острым аппендицитом, испытывают типичную мигрирующую околопупочную боль, которая усиливается в первые 24 часа. В конечном итоге это проявляется в виде боли в правом нижнем квадранте живота, анорексии, тошноты и рвоты. 2,4 Другие неспецифические симптомы включают общее недомогание, расстройство желудка, диарею и метеоризм. Легкий лейкоцитоз (количество лейкоцитов> 10 000 клеток / мкл), легкая гипербилирубинемия (общий билирубин> 1.0 мг / дл) и субфебрильная температура (101,0 ° F) — дополнительные данные, которые могут наблюдаться при остром аппендиците. 5 Признаки и симптомы обычно коррелируют со временем начала заболевания ( ТАБЛИЦА 1 ). Поскольку симптомы могут различаться, могут проводиться визуализирующие исследования с помощью КТ (предпочтительно), УЗИ и МРТ, чтобы повысить специфичность диагноза и исключить перфорацию.

    Несмотря на то, что аппендицит настолько распространен, точная этиология аппендицита неизвестна. 2 Существует несколько предложенных этиологий, но все они плохо изучены. 6 Большинство данных свидетельствует о том, что первичная этиология, вероятно, связана с закупоркой просвета аппендикса, вторичным по отношению к фекалиту, камням, гипертрофированной лимфатической ткани, инфекционному процессу или новообразованию. 2,7 При возникновении обструкции кишечные бактерии накапливаются в аппендиксе, вызывая острое воспаление, тромбоз и локализованную ишемию. Если аппендикс достаточно значительный, он может разорваться, что приведет к формированию локализованного абсцесса и генерализованному перитониту. 8 Хотя время перфорации варьируется, одно исследование показало, что у 65% пациентов с перфорированным аппендиксом симптомы продолжались более 48 часов. 9 Существует возможная генетическая связь, подтвержденная доказательствами, позволяющими предположить, что пациенты с положительным семейным анамнезом страдают аппендицитом в три раза чаще. 10 Наконец, факторы окружающей среды также были установлены в развитии аппендицита, с преимущественно сезонным проявлением в летние месяцы. 11

    Из-за разнообразия клинических проявлений постановка диагноза и выбор тактики ведения пациента с острым аппендицитом может быть сложной задачей.Было разработано множество проверенных инструментов для оценки, которые включают результаты, полученные на основе презентации пациента и лабораторных маркеров. 12-15 Хотя система оценок Альварадо является наиболее распространенной и широко применяемой диагностической проверочной системой, оценка воспалительного ответа аппендицита (AIR) является более новым, более широко используемым инструментом ( ТАБЛИЦА 2 ). Эти вспомогательные средства разделяют пациентов на пациентов с низким, средним и высоким риском, помогая клиницистам принять решение о надлежащем ведении.

    Хирургическое удаление аппендикса путем открытой лапаротомии или лапароскопии является стандартом терапии острого аппендицита. 16 Для некоторых начальная антибиотикотерапия может предшествовать операции. Более свежие данные свидетельствуют о том, что антибиотики могут использоваться в качестве единственной терапии у пациентов с неосложненным аппендицитом, что позволяет избежать хирургического вмешательства. Кроме того, обезболивание является важной частью лечения пациентов с острым аппендицитом. В этой статье кратко рассматриваются современные научно обоснованные методы лечения острого аппендицита у взрослого населения.

    Хирургия

    Традиционно золотым стандартом лечебного терапевтического подхода при остром аппендиците является внутривенное введение цисталлоидных жидкостей вместе с контролем источника через аппендэктомию с использованием открытой лапаротомии или лапароскопии. 16 Недавний метаанализ, состоящий из 33 исследований и более 3600 пациентов, сравнил оба хирургических метода. 17 У тех, кому была сделана лапароскопическая аппендэктомия, время операции увеличивалось, но реже наблюдалась раневая инфекция, меньше послеоперационных осложнений, меньшая продолжительность пребывания в стационаре и более быстрое возвращение к активности. 17 Таким образом, рекомендуется лапароскопический хирургический доступ. Тем, у кого развивается абсцесс аппендикса, может потребоваться чрескожный дренаж. 18

    Антибиотики

    Закупорка аппендикса приводит к чрезмерному росту бактерий. На ранних стадиях аппендицита преобладают аэробные организмы, а на более поздних стадиях развития наблюдаются смешанные аэробы и анаэробы. Анаэробные организмы, которые могут быть обнаружены, включают Bacteroides fragilis , Clostridium видов (spp) и Prevotella spp, в то время как обнаруженные аэробные грамотрицательные бациллы могут включать Escherichia coli , Klebsiella и Klebsiella . . 8,19 Pseudomonas aeruginosa , стрептококки, энтерококки и смеси аэробов и анаэробов также следует учитывать при эмпирическом выборе противомикробной схемы. 8,19 Существует несколько руководств по лечению, которые предлагают терапевтические рекомендации. Самые последние рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки были опубликованы в 2010 году. 19 В связи с появлением новых данных в 2017 году Обществом хирургических инфекций было опубликовано пересмотренное руководство по ведению внутрибрюшных инфекций. 20 Ожидается, что обновленные руководства будут опубликованы осенью 2020 года.

    Пациенты могут быть классифицированы как пациенты с неосложненным или осложненным аппендицитом. Неосложненный аппендицит определяется как инфекция, ограниченная висцеральным органом. Однако, если инфекция распространяется за пределы органа (например, разрывы), это считается осложненным аппендицитом . Кроме того, пациенты могут быть классифицированы как имеющие внебольничную инфекцию или инфекцию, связанную с оказанием медицинской помощи / больницы, а также как пациентов с низким или высоким риском неэффективности лечения или смерти ( ТАБЛИЦА 3 ).В руководствах рекомендуется, чтобы эмпирический выбор и дозировка противомикробных препаратов основывались на классификации, сопутствующих заболеваниях пациента, физиологических состояниях и риске неблагоприятных исходов ( ТАБЛИЦА 4 ). 20 Стандартные дозы антибиотиков следует использовать у пациентов из группы низкого риска, не страдающих ожирением и имеющих нормальную функцию почек или печени, а у пациентов из группы высокого риска следует применять более высокие дозы противомикробных препаратов. 20 Пациентам, нуждающимся в противогрибковой терапии, флуконазол рекомендуется для чувствительных штаммов Candida albicans , а вориконазол следует рассматривать для нечувствительных штаммов Candida . 20 У тяжелых больных следует использовать эхинокандин. 20

    Доказательства показывают, что для некоторых пациентов с неосложненным аппендицитом достаточно только антибактериальной терапии вместо хирургического вмешательства. 21-23 Однокогортное проспективное обсервационное исследование NOTA (Безоперационное лечение острого аппендицита) оценивало исходы пациентов (n = 159) с подозрением на аппендицит (средний балл AIR 4.9) безоперационное лечение 7-дневным курсом амоксициллина / клавулановой кислоты. 22 Срок наблюдения 2 года. Результаты показали, что для пациентов, успешно завершивших антибактериальную терапию, 2-летняя эффективность составила 83% (у 118 пациентов не было рецидивов и у 14 пациентов с рецидивом не было лечения), а частота рецидивов составила 13,8%. 22

    Совсем недавно в исследовании «Острый аппендицит» (APPAC) (Антибактериальная терапия против аппендэктомии для лечения неосложненного острого аппендицита) рандомизировано более 500 пациентов с неосложненным аппендицитом для ранней аппендэктомии или лечения только антибиотиками. 23 Пациенты в группе антибиотиков исследования получали эртапенем (1 г в день) в течение 3 дней, а затем в течение 7 дней перорально левофлоксацин (500 мг, один раз в день) и метронидазол (500 мг, 3 раза в день). 23 Первичным результатом было разрешение аппендицита без хирургического вмешательства и отсутствие рецидива в течение одного года. По окончании исследования 99,6% пациентов из группы, получавшей аппендэктомию, успешно перенесли аппендэктомию с общим уровнем осложнений 20,5%; 27,3% пациентов из группы антибиотиков нуждались в аппендэктомии, при этом общий уровень осложнений составил 7%. 23 Таким образом, исследование не соответствовало критериям неполноценности по сравнению с аппендэктомией. Ограничения, признанные авторами, включали небольшой размер выборки, что ослабляло исследование, и короткий период последующего наблюдения. Исследователи также завершили 5-летнее наблюдение за пациентами, включенными в исследование APPAC. 24 Через 5 лет оценивали частоту поздних рецидивов аппендицита и осложнений. Аппендицит рецидивировал у 39% пациентов в группе антибиотиков, а общая частота осложнений составила 24% в группе аппендэктомии по сравнению с 7% в группе, получавшей антибиотики. 24 Авторы пришли к выводу, что для некоторых может быть разумным неоперационный подход к лечению. 24

    Подходящая продолжительность антибактериальной терапии обсуждалась и зависит от клинического сценария. Результаты исследования по оптимизации терапии перитонеальных инфекций (STOP-IT) показали, что не было разницы между 3-5 днями антибиотикотерапии и 5-10 днями. 25 Текущие рекомендации предлагают продолжать послеоперационную антибактериальную терапию от 24 до 72 часов. 20 Для пациентов, которые не проходят контроль источников, рекомендуется от 5 до 7 дней терапии. 20 Если у пациента нет ответа через 5-7 дней, его следует повторно оценить для другой процедуры контроля источника. 20 Для пациентов с бактериемией прием антибиотиков можно прекратить через 7 дней, если имеется надлежащий контроль источников и бактериемия исчезла. 20

    Анальгетики

    Учитывая степень боли, которая больше всего будет ощущаться при остром аппендиците, анальгетическая терапия должна быть включена в план лечения.Исторически прием анальгетиков не поощрялся из-за опасений, что терапевтический эффект может маскировать симптомы аппендицита. Однако данные не подтверждают это утверждение. Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали, что применение опиоидной анальгезии безопасно и не приводит к диагностической ошибке. 26-28 Пациентам с подозрением на острый аппендицит следует рассмотреть возможность применения ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных средств для лечения боли у тех, кто не может принимать опиоиды. 26-28

    Хотя лечение аппендицита несложно, осложнения все же могут возникнуть. Наиболее тревожным осложнением является перфорация аппендикса. Это может произойти, если лечение откладывается. Перфорация может привести к перитониту, что увеличивает заболеваемость и смертность. Исследование более 4000 пациентов показало, что перфорация увеличивает послеоперационную заболеваемость с 16,3% до 24,9% и смертность с 1,8% до 4,0%. 29 Своевременное лечение аппендицита, оперативное или неоперативное, имеет решающее значение для уменьшения дальнейших осложнений.

    Острый аппендицит — это обычное неотложное состояние органов брюшной полости, требующее немедленного вмешательства. Фармацевты могут быстро выявить и направить пациентов, которые могут быть затронуты этим заболеванием. Кроме того, фармацевты имеют возможность быть неотъемлемой частью медицинской бригады и могут помочь в выборе и дозировании схем антибиотиков и анальгетиков для этих пациентов. Хотя лапароскопическая аппендэктомия считается стандартом лечения аппендицита, новые данные свидетельствуют о том, что только антибиотикотерапия также может быть эффективной.

    ССЫЛКИ

    1. Стюарт Б., Хандури П., МакКорд С. и др. Глобальное бремя болезней, требующих неотложной хирургической помощи. Br J Surg . 2014; 101 (1): e9-e22.
    2. Хьюмс Д. Д., Симпсон Дж. Острый аппендицит. BMJ . 2006; 333 (7567): 530-534.
    3. Якобс Д.О. Острый аппендицит и перитонит. В: Джеймсон Дж., Фаучи А.С., Каспер Д.Л. и др., Ред. Принципы внутренней медицины Харрисона , 20-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2018: 2298-2302.
    4. Laurell H, Hansson LE, Gunnarsson U. Проявления острого аппендицита: проспективное исследование острой боли в животе. Dig Surg . 2013; 30: 198-206.
    5. Тегерани Х.Ю., Петрос Дж. Г., Кумар Р. Р., Чу К. Маркеры тяжелого аппендицита. Am Surg . 1999; 65: 453-455.
    6. Carr NJ. Патология острого аппендицита. Энн Диагноз Патол . 2000; 4: 46-58.
    7. Бхангу А., Сорейде К., Ди Саверио С. и др. Острый аппендицит: современное понимание патогенеза, диагностики и лечения. Ланцет . 2015; 386: 1278-1287.
    8. Гамильтон А.Л., Камм М.А., Нг СК, Моррисон М. Proteus spp. как предполагаемые желудочно-кишечные патогены. Clin Microbiol Ред. . 2018; 31 (3): e00085-17.
    9. Темпл К.Л., Хучкрофт С.А., Темпл В.Дж. Естественная история аппендицита у взрослых: проспективное исследование. Энн Сург . 1995; 221 (3): 278-281.
    10. Ергуль Э. Наследственность и семейная склонность острого аппендицита. Scand J Surg . 2007; 96: 290-292.
    11. Вэй П.Л., Чен С.С., Келлер Дж.Дж., Лин Х.С. Ежемесячные колебания заболеваемости острым аппендицитом: 10-летнее общенациональное популяционное исследование. J Surg Res . 2012; 178: 670-676.
    12. Эбелл М.Х., Шинхольсер Дж. Каковы наиболее клинически полезные пороговые значения для оценок Альварадо и Детского аппендицита? Систематический обзор. Энн Эмерг Мед . 2014; 64 (4): 365-372.e2.
    13. Коллар Д., Маккартан Д.П., Бурк М. и др. Прогнозирование острого аппендицита? Сравнение оценки Альварадо, оценки воспалительного ответа аппендицита и клинической оценки [опубликованная поправка опубликована в World J Surg .2015; 39 (1): 112]. Мир J Surg . 2015; 39 (1): 104-109.
    14. Погорелич З., Рак С., Мрклич И., Юрич И. Проспективная проверка баллов Альварадо и баллов детского аппендицита для диагностики острого аппендицита у детей. Скорая помощь педиатру . 2015; 31 (3): 164-168.
    15. Скотт А.Дж., Мейсон С.Е., Арунакиринатан М. и др. Стратификация риска по шкале воспалительного ответа аппендицита для принятия решений у пациентов с подозрением на аппендицит. Br J Surg .2015; 102 (5): 563-572.
    16. Jaschinski T, Mosch C, Eikermann M, et al. Сравнение лапароскопической и открытой аппендэктомии у пациентов с подозрением на аппендицит: систематический обзор метаанализов рандомизированных контролируемых исследований. БМК Гастроэнтерол . 2015; 15:48.
    17. Дай Л., Шуай Дж. Лапароскопическая и открытая аппендэктомия у взрослых и детей: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. United Европейский гастроэнтерол J . 2017; 5 (4): 542-553.
    18. Марин Д., Хо Л. М., Барнхарт Х. и др.Чрескожное дренирование абсцесса у пациентов с перфорированным острым аппендицитом: эффективность, безопасность и прогноз исхода. AJR Am J Рентгенол . 2010; 194: 422-429.
    19. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, et al. Диагностика и лечение осложненной внутрибрюшной инфекции у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis . 2010; 50: 133-164.
    20. Mazuski JE, Tessier JM, May AK, et al.Общество хирургических инфекций пересмотрело руководство по ведению внутрибрюшных инфекций. Хирургическая инфекция (Larchmt) . 2017; 18 (1): 1-76.
    21. Мейсон Р.Дж., Моаззез А., Сон Х., Катхуда Н. Метаанализ рандомизированных исследований, сравнивающих антибактериальную терапию с аппендэктомией при остром неосложненном (без абсцесса или флегмоны) аппендиците. Хирургическая инфекция (Larchmt) . 2012; 13 (2): 74-84.
    22. Di Saverio S, Sibilio A, Giorgini E, et al. Исследование NOTA (неоперативное лечение острого аппендицита): проспективное исследование эффективности и безопасности антибиотиков (амоксициллин и клавулановая кислота) для лечения пациентов с болью в правом нижнем квадранте живота и длительного наблюдения за консервативным лечением с подозрением на аппендицит. Энн Сург . 2014; 260 (1): 109-117.
    23. Салминен П., Пааянен Х., Раутио Т. и др. Антибактериальная терапия и аппендэктомия для лечения неосложненного острого аппендицита: рандомизированное клиническое исследование APPAC. JAMA . 2015; 313 (23): 2340-2348.
    24. Салминен П., Туоминен Р., Пааянен Х. и др. Пятилетнее наблюдение за антибактериальной терапией неосложненного острого аппендицита в рандомизированном клиническом исследовании APPAC. JAMA . 2018; 320 (12): 1259-1265.
    25. Сойер Р.Г., Кларидж Дж. А., Натенс А. Б. и др.Испытание краткосрочного курса антимикробной терапии внутрибрюшной инфекции. N Engl J Med . 2015; 372: 1996-2005.
    26. Ранджи С.Р., Голдман Л.Е., Симел Д.Л., Шоджания К.Г. Влияют ли опиаты на клиническую оценку пациентов с острой болью в животе? JAMA . 2006; 296 (14): 1764-1774.
    27. Мусави С.М., Пайдар С., Тахмасеби С., Гахрамани Л. Влияние внутривенного парацетамола на боль и клинические данные пациентов с острым аппендицитом; рандомизированное клиническое испытание. Смертельная травма быка .2014; 2 (1): 22-26.
    28. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Обезболивание у пациентов с острой болью в животе. Кокрановская база данных Syst Rev . 2011; (1): CD005660.
    29. Маргенталер Дж. А., Лонго В. Е., Вирго К. С. и др. Факторы риска неблагоприятных исходов после хирургического лечения аппендицита у взрослых. Энн Сург . 2003; 238 (1): 59-66.
    30. Соломкин Дж., Эванс Д., Слепавичюс А. и др. Оценка эффективности и безопасности эравациклина по сравнению с эртапенемом при осложненных внутрибрюшных инфекциях в исследовании «Исследование грамотрицательных инфекций, леченных эравациклином (IGNITE 1)»: рандомизированное клиническое исследование. JAMA Surg . 2017; 152 (3): 224-232.
    31. FDA. FDA одобрило новый метод лечения осложненных инфекций мочевыводящих путей и интраабдоминальных инфекций [пресс-релиз]. 17 июля 2019 г. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves- new-treatment-сложно-мочевыводящие-и-осложненные внутрибрюшные инфекции. По состоянию на 31 августа 2019 г.

    Чтобы прокомментировать эту статью, обращайтесь по адресу [email protected]

    Хирургическое лечение острого аппендицита у взрослых: обзор современных методов

    https: // doi.org / 10.1016 / j.ijsu.2017.11.028Получить права и контент

    Основные моменты

    Лапароскопическая аппендэктомия — это современный «современный уровень техники», который используется до 86%.

    Открытая аппендэктомия безопасна и эффективна, она показывает более высокие показатели отрицательной аппендэктомии и ограничения при обследовании брюшной полости.

    Однопортовая лапароскопическая аппендэктомия практически не уступает традиционной лапароскопической технике с точки зрения безопасности и удовлетворенности пациентов.

    ПРИМЕЧАНИЯ Аппендэктомия безопасна и осуществима в руках специалистов.

    Реферат

    Острый аппендицит — одно из наиболее частых заболеваний в абдоминальной хирургии. Поэтому аппендэктомия представляет значительный интерес в этой области. Тем не менее, доступны четыре различных метода: открытая аппендэктомия, (обычная) лапароскопическая аппендэктомия, однопортовая лапароскопическая аппендэктомия и NOTES-аппендэктомия с различными вариантами.Для оценки современного состояния аппендэктомии был проведен библиографический поиск. В анализ были включены все проспективные рандомизированные исследования и когортные исследования национальных регистров, опубликованные между 1/2010 и 5/2016. Всего было отобрано 25 соответствующих исследований. Все исследования были проверены на следующие параметры: инфекция области хирургического вмешательства (SSI) (инфекция раны (WI) или внутрибрюшный абсцесс (IAA)), послеоперационная боль (PP), продолжительность операции (LoS), продолжительность пребывания в больнице (LHS), вернуться к нормальной деятельности (РНК).Сегодня в недавней литературе сообщается, что частота лапароскопической аппендэктомии составляет до 86%. Открытая аппендэктомия остается безопасным и эффективным методом. Лапароскопическая аппендэктомия с одним портом практически одинакова с точки зрения безопасности и удовлетворенности пациентов. Этот метод до сих пор не так широко распространен, как традиционная трехпортовая лапароскопическая аппендэктомия, по-видимому, из-за необходимости специального оборудования и обучения. ПРИМЕЧАНИЯ Аппендэктомия — новейшая разработка в технике аппендэктомии. Первые проспективные когортные исследования доказали безопасность и осуществимость в опытных руках.Однако этот метод все еще является экспериментальным, и необходимы дальнейшие проспективные рандомизированные исследования. Подводя итог имеющимся данным, можно сказать, что лапароскопический подход, который используется наиболее часто и все чаще, можно назвать «современным уровнем техники» в лечении аппендицита.

    Ключевые слова

    Аппендэктомия

    Лапароскопическая аппендэктомия

    Аппендэктомия с одним разрезом

    ПРИМЕЧАНИЯ аппендэктомия

    Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

    © 2017 IJS Publishing Group Ltd.Опубликовано Elsevier Ltd.

    Рекомендуемые статьи

    Цитирующие статьи

    Почему аппендицит не всегда следует рассматривать как «неотложное хирургическое вмешательство»

    Примечание редактора: эта популярная история из архивов Daily Briefing была переиздана 29 июля 2021 года.

    Удаление аппендикса — самая распространенная экстренная операция в мире, но новое исследование, опубликованное в JAMA , предполагает, что антибиотики — без хирургического вмешательства — могут быть эффективным методом лечения неосложненного аппендицита.

    Как виртуальная реальность и дополненная реальность могут изменить медицинскую визуализацию

    «Действительно ли необходима операция?» исследователи спрашивают

    Немедленная операция долгое время была предпочтительным методом лечения аппендицита из-за опасений, что аппендикс может разорваться и подвергнуть жизнь пациента опасности, согласно Associated Press .

    Но достижения в области медицинской визуализации помогли поставщикам медицинских услуг легче определить, может ли аппендикс лопнуть.Прошлые исследования показали, что в таких случаях операция по удалению аппендикса не всегда необходима, хотя результаты более ранних исследований не касались долгосрочных последствий, согласно New York Times, ‘Николас Бакалар.


    Чего ждут от лечения ваши пациенты — от миллениалов до молчаливого поколения

    Обладая этими нововведениями, финские исследователи попытались определить, могут ли пациенты с аппендицитом получать нехирургическое лечение в течение пяти лет.В ходе исследования ученые в течение пяти лет наблюдали за 530 пациентами с неосложненным аппендицитом, то есть аппендикс не разорвался и не было фекальной блокады. Около половины пациентов получали антибиотики без хирургического вмешательства, а другая половина получала стандартное хирургическое лечение.

    Большинство пациентов нормально принимали антибиотики

    Из пациентов, получавших только антибиотики, около 60% никогда не нуждались в операции по поводу аппендицита.

    Из 100 человек, которым в конечном итоге была сделана операция, 70% перенесли ее в течение первого года приема антибиотиков, и ни у одного из пациентов не было неблагоприятных исходов, связанных с отсрочкой операции.

    Кроме того, исследование показало, что пациенты, которые сразу перенесли операцию, чаще испытывали осложнения, чем те, кто откладывал операцию и впервые принимал антибиотики. Примерно у каждого четвертого пациента, получившего стандартную хирургическую помощь, были осложнения, такие как инфекции в месте разреза, боли в животе и грыжи. Напротив, только у 7% пациентов, получавших антибиотики, были осложнения. Кроме того, у пациентов, получавших антибиотики, в среднем на 11 дней болезни меньше, чем у пациентов, перенесших операцию.

    Однако в хирургических операциях в исследовании использовались обычные разрезы, а не операции «замочной скважины», используемые в Соединенных Штатах, которые считаются менее инвазивными.

    В целом исследователи обнаружили, что затраты на лечение в течение первого года были примерно на 60% ниже для пациентов, принимавших антибиотики, чем для пациентов, перенесших операцию.

    «Новая эра лечения аппендицита»

    Паулина Салминен, ведущий автор исследования и хирург из Университета Турку в Финляндии, сказала, что это исследование показывает, что антибиотики являются «осуществимым, жизнеспособным и безопасным вариантом» для пациентов с аппендицитом.«Если мне сделают компьютерную томографию и я смогу увидеть, что аппендицит протекает без осложнений, я бы обсудила с пациентом возможные результаты лечения антибиотиками или хирургического вмешательства», — сказала она. «Тогда мы примем совместные, беспристрастные решения о том, что было бы лучше».

    В сопроводительной редакционной статье Эдвард Ливингстон, заместитель редактора JAMA , описал полученные результаты как «новую эру лечения аппендицита». Он добавил, что полученные данные «опровергают представление о том, что неосложненный острый аппендицит требует неотложной хирургической помощи.Учитывая, что доступ к хирургу не всегда доступен, эти результаты могут иметь значение в самых разных условиях и во многих странах ».

    Джиана Дэвидсон, хирург из Вашингтонского университета , участвует в аналогичных исследованиях, касающихся преимуществ антибиотиков по сравнению с хирургией «замочной скважины». Она сказала, что результаты этого исследования являются «важной частью головоломки, но я не думаю, что она отвечает на все вопросы» (Бакалар, «Ну», New York Times , 9/25; Parry, Medscape , 25 сентября; AP / TIME , 25 сентября).

    Чего потребители хотят от хирургической помощи?

    Получите наш анализ более 2400 ответов потребителей о том, как они расставляют приоритеты по таким атрибутам поставщика, как стоимость, время в пути и принадлежность к больнице, когда им требуется хирургическая помощь для типичных операций различной степени тяжести — колоноскопия, замена коленного сустава, коронарное шунтирование или удаление раковой опухоли. .

    Загрузить краткое описание

    Лечение и ведение острого аппендицита

    Острый аппендицит — это воспаление аппендикса, вызванное инфекцией (Bruce and Finlay, 1997).

    Аннотация

    ТОМ: 100, ВЫПУСК: 43, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 34

    Никола Бристоу, Р. Н., младшая хирургическая сестра, Госпиталь Восточного Суррея, Суррей

    Известно, что это одно из наиболее распространенных хирургических состояний, которым страдает около семи процентов населения (Hardin, 1999). Заболевание может поражать людей любого возраста, но чаще всего встречается у молодых людей из развитых стран (Bruce and Finlay, 1997).

    Около 150 человек ежегодно умирают в Англии и Уэльсе от острого аппендицита (Duncan and Stoddard, 1992), причем большинство смертей приходится на старшую возрастную группу.Основная причина смерти — задержка постановки диагноза (Duncan and Stoddard, 1992), приводящая к перфорации аппендикса с последующим перитонитом. Лечение заключается в хирургическом удалении аппендикса (Dunlop, 2002). Своевременная диагностика и направление к хирургу снижает риск перфорации и предотвращает осложнения (Hardin, 1999).

    Патология

    Аппендикс расположен в правой подвздошной области живота. Он прикрепляется к слепой кишке, которая является областью соединения тонкой и толстой кишки (рис. 1).Полный термин для отростка — червеобразный отросток.

    Аппендикс описан Тортора и Грабовски (1993) как скрученная спиральная труба длиной около 8 см. Нормальный отросток имеет диаметр 6 мм или меньше (Hardin, 1999). Если он больше, вероятно, у пациента аппендицит.

    У большинства людей аппендикс расположен во внутрибрюшинной области, но исследования показали, что 30 процентов могут находиться в тазовой области, скрытой от передней части брюшины.Это может изменить клинические проявления болезни (Hardin, 1999).

    Аппендикс не является жизненно важным органом и не выполняет определенных функций в организме, но может заболеть. Если его не лечить, он может лопнуть и вызвать перитонит, инфицировать другие органы и иногда привести к смерти (Национальная информационная служба по заболеваниям пищеварительной системы, 2004).

    Причины

    Не всегда известно, как воспаляется аппендикс, но основная причина — непроходимость.Примерно в 40% случаев это происходит из-за затвердевших фекалий (NDDIC, 2004). Расположение аппендикса между соединением тонкой и толстой кишки означает, что он может быть заблокирован фекалиями. Если фекалий блокирует просвет аппендикса, слизь и гной не могут стекать в слепую кишку. Это может привести к расширению и перфорации аппендикса, в результате чего фекалии попадают в брюшную полость, вызывая перитонит.

    Обструкция может также возникать из-за рака слепой кишки. Аппендикс — наиболее частое место для карциноидных опухолей.Подавляющее большинство из них доброкачественные, но если они больше 2 см, они могут проникнуть в стенку аппендикса и распространиться (Dunlop, 2002).

    Признаки и симптомы

    Признаки и симптомы аппендицита у разных пациентов различаются (Irving and Jones, 1998). Боль в животе — самый частый симптом. Специфические характеристики боли в животе и других сопутствующих симптомов оказались надежными индикаторами острого аппендицита (Hardin, 1999). Некоторые исследования также показывают, что внезапное начало боли в эпигастрии или околопупочной области может наблюдаться менее чем у 50% пациентов с аппендицитом (Irving and Jones, 1998).У остальных пациентов наблюдаются различные паттерны боли (Bruce and Finlay, 1997).

    Потеря аппетита, тошнота и рвота обычно связаны с аппендицитом (Hardin, 1999), так же как изменение привычки кишечника со склонностью к запорам (Bruce and Findlay, 1997).

    Температура у пациента может быть нормальной или немного повышенной. Пульс может учащаться, а язык обычно покрыт шерстью и влажен (Colmer, 1986). Количество лейкоцитов (лейкоцитов) может быть выше 10 000 / м3 (Irving and Jones, 1998).

    Отмеченная боль

    Когда аппендикс скрыт от передней брюшины, обычные признаки и симптомы могут отсутствовать. Боль и болезненность могут возникать в других местах, кроме правого нижнего квадранта (Hardin, 1999). Боль может не быть локализованной, особенно у детей. Болезненность может быть диффузной или отмеченной только при ректальном или тазовом исследовании (Irving and Jones, 1998).

    У пациента с тазовым отростком могут отсутствовать абдоминальные симптомы, но ректальное обследование может выявить болезненность (Hardin, 1999).

    Аппендицит с перитонитом

    Перфорация аппендикса — главный источник риска, ведущего к осложнениям. Перфорация возникает, когда трубка от аппендикса блокируется. Исследования показывают, что 20 процентов пациентов, перенесших операцию по поводу аппендицита, имеют разрыв аппендикса (Peterson, 2002).

    Если перфорация возникает при остром аппендиците, фекалии могут попасть в брюшную полость, вызывая перитонит. Перитонит — это воспаление брюшины, которое вызывается бактериями, мигрирующими через поврежденную стенку и заражающими брюшную полость (Dunlop, 2002).

    Хардин (1999) объясняет, что диагностика перфорированного отростка обычно легче, чем диагностика неперфорированного отростка. Это связано с более специфическими симптомами (вставка 1). В результате короткий период наблюдения в больнице в некоторых случаях не увеличивает риск перфорации, но может повысить и улучшить диагностическую точность.

    Расследования

    При подозрении на аппендицит необходимы следующие исследования (Hardin, 1999; Irving and Jones, 1998):

    — Необходимо тщательное системное обследование брюшной полости.Это наиболее точный способ диагностики аппендицита, который будет выполняться членом хирургической бригады;

    — Необходимо проверить количество лейкоцитов. В 80% случаев уровень будет повышен;

    — Ультразвук и компьютерная томография используются редко.

    Диагностика

    Признаки и симптомы острого аппендицита у разных людей различаются, что может затруднить диагностику. Количество состояний, которые можно диагностировать на основании острой боли в правой подвздошной ямке, огромно (Duncan and Stoddard, 1992).

    Поскольку аппендикс не выполняет видимых функций в организме, удаление органа будет безопаснее, если какой-либо из симптомов указывает на аппендицит, чем ждать дальнейших признаков для подтверждения диагноза.

    Тазовое обследование следует проводить всем женщинам с болями в животе, поскольку гинекологические состояния могут имитировать аппендицит.

    Лечебные процедуры

    Аппендэктомия — лучшее и наиболее распространенное лечение аппендицита. Обычно это выполняется лапароскопической операцией.Косой разрез делается в области правой подвздошной ямки, рассекая, а не разрезая мышцы, чтобы получить доступ к брюшине (Colmer, 1986). Пациентам следует назначать антибиотики в качестве терапевтической или профилактической терапии в зависимости от тяжести случая (Colmer, 1986).

    Около 20% пациентов с симптомами аппендицита, перенесших аппендэктомию, имеют нормальный аппендикс (Hardin, 1999). Несмотря на эту статистику, считается, что своевременное лечение важно для предотвращения заболеваемости и смертности.

    Последствия для медсестер

    — Предоперационная помощь

    Важно подготовить пациента за несколько часов до операции. Пациент может обезвоживаться из-за таких симптомов, как рвота. Может потребоваться внутривенное введение жидкости. Жизненные показатели пациента следует регистрировать каждые 2-4 часа. Медсестра не должна прикладывать тепло к области боли, пока пациент ожидает диагноза, так как это может вызвать разрыв аппендикса (вставка 2).

    Анальгезия не должна применяться перед обследованием, так как это может привести к неточному диагнозу, так как боль может утихнуть и обследование будет неэффективным.Также следует избегать применения вспомогательных средств, так как индуцированная перистальтика может вызвать перфорацию. Если был диагностирован аппендицит, перед лечением следует назначить регулярную анальгезию, обычно опиоидные препараты, в зависимости от тяжести боли. Они могут беспокоиться, поэтому медсестра или хирургическая бригада должны полностью объяснить им процедуру и ответить на любые вопросы. Место операции будет вымыто и побрито перед операцией, в зависимости от местных процедур.

    — Послеоперационный уход

    Степень боли пациента необходимо оценить с помощью шкалы боли.Затем можно назначить соответствующее обезболивающее. Жизненно важные показатели следует регулярно контролировать каждые полчаса в течение двух часов после операции, ежечасно в течение двух часов и, если они стабильны, каждые четыре часа, пока пациент выздоравливает в больнице.

    Если пациенту была произведена прямая аппендэктомия, хирургическая бригада должна осмотреть пациента после выздоровления и решить, когда ему можно есть и пить.

    Во время операции мог быть установлен дренаж. В таком случае производительность слива следует регистрировать каждые 24 часа.Дренаж можно удалить при минимальном дренаже — обычно 50 мл или меньше.

    С раной следует обращаться в асептических условиях. Если на рану наложена сухая повязка, ее нужно менять каждые 1-2 дня. Клипсы / швы следует снимать через 10 дней после операции. Пациент может пойти домой с ними, и участковая или практикующая медсестра сможет их снять. Если использовались рассасывающиеся швы, в этом нет необходимости, хотя осмотр раны уменьшит беспокойство. Перед выпиской пациент должен быть уверен в том, как лечить рану, и иметь подробную информацию о том, с кем ему следует связаться в случае возникновения беспокойства.

    Пациенту следует рекомендовать как можно скорее вставать и вставать с постели, чтобы предотвратить образование эмболов. Антикоагулянты обычно вводят в виде подкожных инъекций перед операцией и после операции. Следует надевать чулки, предотвращающие эмболию. Если перитонит развился, послеоперационное ведение пациента продлится дольше, но будет следовать тем же принципам.

    Пациент не сможет начать прием пищи и жидкости в течение нескольких дней, это необходимо для восстановления нормальной функции кишечника.Период выздоровления почти всегда проходит гладко, и пациент быстро выздоравливает (Colmer, 1986). Пребывание в больнице пациентов, перенесших неосложненную аппендэктомию, обычно составляет 2-3 дня. В большинстве случаев пациента выписывают, когда его температура становится нормальной и кишечник снова начинает функционировать (Peterson, 2002).

    Люди могут жить полноценной жизнью без аппендикса. В изменении диеты, физических упражнений или других факторов образа жизни нет необходимости (NDDIC, 2004).

    Заключение

    Аппендицит — это заболевание, которое широко распространено в развитых странах и должно иметь минимальные осложнения.Оперативное вмешательство следует проводить без промедления. Если не лечить, существует риск перитонита, который является основным осложнением этого состояния.

    Медицинская осведомленность об аппендиците улучшилась, и осложнения стали менее распространенными. При использовании лапароскопической хирургии выздоровление происходит быстро.

    — Определите, где находится приложение

    — Распознавать признаки и симптомы аппендицита

    — Общие сведения о предоперационном и послеоперационном уходе за пациентом с аппендицитом

    — Знайте возможные осложнения для этих пациентов

    НАПРАВЛЯЕМЫЕ ОТРАЖЕНИЯ

    Каждую неделю Nursing Times публикует статьи с инструкциями, которые помогут вам с CPD.После прочтения статьи используйте следующие пункты, которые помогут вам написать свое отражение:

    — Напишите, почему вы решили прочитать эту статью и какое отношение она имеет к вашей работе;

    — Каковы основные положения статьи о патологии отростка;

    — Подумайте, как вы могли бы использовать эту информацию, чтобы ответить на вопросы пациентов о приложении;

    — Обозначьте важные аспекты предоперационного и послеоперационного ухода;

    — Кратко опишите, как вы будете использовать эту информацию в своей практике.

    Операция аппендицит острый: Аппендэктомия — удаление аппендикса

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *