Содержание

Поражение легких по типу матового стекла на КТ

Главная статьи Поражение легких по типу матового стекла на КТ

Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.

«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.

Что такое «матовое стекло»?

«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.

Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.

При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?

По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:

  • Альвеолярный протеиноз;
  • Пневмонит;
  • Кровоизлияние;
  • Гранулематозы;
  • Альвеолярный отек;
  • Аллергический альвеолит;
  • Туберкулез;
  • Медикаментозное поражение легких;
  • Инфаркт легкого;
  • Вирусная инфекция;
  • Дерматомиозит;
  • Опухоли;
  • Ревматоидный артериит;
  • Респираторный бронхиолит с ИЗЛ;
  • Синдром Съегрена;
  • Синдром Гудпасчера;
  • Склеродермия.

Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.

«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.

Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).

Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».

«Матовые стекла» на КТ при пневмонии

Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.

Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.

Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.

Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».

При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.

Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.

На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок.

Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.

«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе

Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.

При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.

«Матовое стекло» на КТ при отеке легких

Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления.

Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.

При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.

К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.

«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого

По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).

Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.

Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.

КТ легких | Клиника Здоровья




Содержание

Суть метода
Что показывает КТ легких?
КТ легких при коронавирусе — насколько эффективна диагностика
Коронавирусная инфекция на снимках
Показания
Ограничения
Подготовка к КТ легких
Что необходимо иметь с собой на диагностике?
Проведение компьютерной томографии легких
Расшифровка результатов
Как часто можно делать КТ?
Где сделать КТ легких
Преимущества и риски КТ легких
Отличие КТ от рентгена
КТ легких — цена в Москве

Московский клинико-диагностический центр «Клиника Здоровья» оказывает многочисленные услуги по диагностированию и лечению различных заболеваний. Одно из важнейших направлений — компьютерная томография (КТ) легких, позволяющая послойно изучить ткани органа. Огромные возможности современного оборудования заслуживают особого внимания пациентов.

Суть метода

Принцип действия КТ основан на получении множества снимков легких человека с помощью датчика с рентгеновским излучателем, совершающим мультиспиральное движение вокруг тела пациента. Любые биологические ткани имеют способность поглощать рентгенлучи, а съемка с разных ракурсов обеспечивает послойное разделение органа. В результате удается получить почти 1000 снимков разных слоев легочной ткани толщиной от 1 мм.

Все снимки передаются на компьютер, где формируются изображения в разных плоскостях и трехмерная модель органа. При этом отсутствуют «слепые» зоны. Такая модель позволяет провести детальное изучение, оценив состояние всех легочных отделов. Ее можно перенести на любой сторонний носитель или распечатать на 3D-принтере.



ВАЖНО! В отличие от традиционной рентгенографии в КТ используется низкодозированное излучение, которое практически безвредно для человека. В то же время оно позволяет обеспечить высокую разрешающую способность и четкость изображения.


Что показывает КТ легких?

С помощью томографа можно различить мельчайшие изменения, происходящие в легких. Выявляются поражения и очаги диаметром менее 5 мм. Применение КТ в нашем центе позволяет выявить такие патологии:

  • Хронические легочные заболевания обструктивного типа, которые вызывают ухудшение проходимости дыхательных путей необратимого характера: пневмония, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь.
  • Очаги инфекционного поражения при туберкулезе и пневмонии.
  • Опухолевые образования и воспалительные процессы плевры и плевральных спаек.
  • Кистообразования разного типа.
  • Злокачественные образования (рак) легких и бронхов.
  • Легочные заболевания интерстициального типа: фиброзирующий альвеолит, васкулиты, гранулематозы.
  • Врожденные легочные аномалии.

Ангиография при проведении КТ позволяет получить обширную информацию по тромбоэмболии артерий. Выявляется не только размер и расположение очагов поражения, но и создается возможность полноценного исследования характера патологии и оценить ее распространение.

ЗАПИСЬ НА КТ ЛЕГКИХ



КТ легких при коронавирусе — насколько эффективна диагностика

На сегодняшний день, по словам профессора и главного специалиста по лучевой диагностике Минздрава России коронавирусную инфекцию на снимках компьютерной томографии легких определяют с точностью до 98%.

В отличие от рентгена, на КТ сразу визуализируются воспалительные процессы, наличие низкоплотных включений. КТ легких позволяет отличить вирусную пневмонию от других видов. Отличительный признак –  это матовость и непрозрачность органов дыхания. Вкупе с другими признаками легкие в виде матового стекла подтверждают опасность новой инфекции.

Снимки с высокой точностью подтверждают вирусную пневмонию, но для определения типа вируса требуется дополнительная ПЦР-диагностика.

Коронавирусная инфекция на снимках


Врач-диагност увидит, что коронавирус поразил легкие по следующим изменениям:

  • перегородки уплотнены; 
  • по всей поверхности легких разбросы утолщения в виде узлов матового цвета;
  • на уплотнениях заметны воздушные просветы бронхов.

В некоторых случаях COVID-19 диагностируется по множественным очаговым затемнениям, наличии кавитационных пузырьков, плеврального выпота, разветвляющимся линейным уплотнениям на легочной паренхиме. У некоторых больных увеличиваются лимфатические узлы, появляются солидные узелки. Фиброзные участки возникают при прогрессировании заболевания.

Показания к КТ легких

Направление на КТ легких дает врач после проведения осмотра. В нашем центре работают врачи высокой квалификации и разной специализации. Можно пройти исследование и без направления врача. 

Показанием для прохождения КТ легких служат такие симптомы:

  • Длительное покашливание и постоянная температура в пределах 37-37,5 градусов. Это может указывать на наличии воспалений в легочных тканях.
  • Подозрение на рак легких или бронхов. С помощью КТ удается дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.
  • Попадание инородного тела в бронхи или трахею.
  • Болезненные ощущения в области груди, затрудненное дыхание, сухой кашель, т. е. симптомы, характерные для обструктивных патологий.
  • Кашель с обильной мокротой в течение длительного времени.
  • Признаки артериально-легочной тромбоэмболии: учащенное сердцебиение, обильное холодное потоотделение, болезненный синдром в области груди, бледность кожного покрова.
  • Осложнения в форме проблем с дыхательной системе при других болезнях: саркоидоз, ВИЧ, болезнь Крона, гранулематоза Вегенера, гепатит, цирроз, коллагеноз.
  • Симптомы плеврита, боли в области груди, субфебрильные проявления.

Для исследования легочных сосудов (например, при легочной гипертензии) назначается КТ-ангиография, которую тоже можно пройти в нашем центре. Она обеспечивает проведение дифференцированной диагностики новообразований и их распространение.


Ограничения

Диагностика с помощью КТ признается безопасной для пациента, но для полной ее гарантии в клинике она не проводится в таких случаях:
  • Чрезмерная масса тела (более 130 кг). Аппарат не рассчитан на больший вес.
  • Беременные женщины. Любое облучение может неблагоприятно повлиять на развитие плода.

Ограничения в назначении КТ существуют при почечной недостаточности и некоторых патологиях щитовидной железы.

В перечисленных случаях окончательное решение о проведении КТ принимает врач. Исследования могут быть назначены при отсутствии иной альтернативы.


Подготовка к КТ легких

Перед проведением КТ легких пациент должен выполнить некоторые условия:

  • Во время процедуры иметь свободную одежду. Необходимо снять все украшения и металлические предметы.
  • Врачу перед процедурой необходимо сообщить следующие сведения: наличие кардиостимулятора и металлических имплантов, заболевания, ограничивающие назначение КТ, о беременности. 


Что необходимо иметь с собой на диагностике?

Для прохождения КТ в нашем центре пациент должен иметь при себе:

  • Удостоверение личности (паспорт или водительские права). Гражданство и место регистрации значения не имеет.
  • Направление при наличии.

Проведение компьютерной томографии легких

При КТ пациент находится в лежачем положении на специальном столе с поднятыми руками. Во время исследования должна обеспечиваться неподвижность. Стол с пациентом въезжает в рабочую зону аппарата, где рентген излучение направлено только на исследуемую часть тела. Периодически пациента просят задержать дыхание.

Длительность воздействия излучения на орган не превышает 30 с. Общее время нахождения в томографе 5-7 минут. Вся процедура совершенно безболезненна.

Если КТ проводится с контрастированием, то специальное контрастное вещество вводится в вену перед началом исследования. Продолжительность этого варианта исследования на 5–7 минут больше. При введении контраста возможны небольшие побочные явления (привкус во рту, теплота в месте ввода), но это считается нормой.

В «Клинике Здоровья» КТ проводится на томографе Brilliance CT 16 компании Philips Medical Systems. Он обеспечивает срезы размером 16×0,75, 16×1,5, 8×3, 4×4,5 и 2×0,6 мм. Используется запатентованная рентгеновская трубка. Усиленная конструкция стола позволяет принимать пациентов весом до 130 кг. Аппарат относится к последнему поколению, поэтому лучевая нагрузка у него минимальна, то есть пациент получит минимальную дозу облучения.

Расшифровка результатов

Результаты исследований при проведении КТ легких поступают в компьютер, где проводится их денситометрический анализ. При прохождении через различные структуры рентгеновское излучение ослабляется или усиливается, что отражается на изображении в виде разной цветовой интенсивности. Так, в норме кости обладают выраженной белой окраской, а мягкие ткани имеют разные оттенки серого цвета. Любые патологические очаги, а также процессы в тканях, приводят к изменению цвета. При введении контрастного вещества границы сосудов и очагов поражения становятся еще более четкими и легко различимыми.

В «Клинике Здоровья» расшифровка результатов занимает около полутора часов. Если пациент торопится или же просто не хочет ждать, он может воспользоваться услугой отправления готовых описаний и снимков на электронную почту.

Как часто можно делать КТ?

Принцип действия КТ основан на рентенологическом излучении, а значит, пациент получает определенную дозу ионизирующего облучения. При КТ легких она составляет 3–5 мЭв. Такое облучение примерно соответствует годовому естественному фону. 

Строгих запретов на частоту проведения КТ легких нет. Специалисты считают совершенно безопасным их проведение 2–3 раза в год, рекомендуя делать перерывы порядка 6 месяцев. В ряде случаев, когда необходимо уточняющее диагностирование и оценка результатов лечения повторное КТ осуществляется через 3–4 недели. В любом случае, врач оценивает необходимость томографии по состоянию здоровья. Он может назначить повторные исследования в любой момент.

Где сделать КТ легких?


В Москве множество клиник, где осуществляется процедура. Однако в «Клинике Здоровья» установлен новейший томограф Philips Medical Systems марки Brilliance CT 16.

Лучевая нагрузка сведена к минимуму, поэтому сканирование могут проводить и для детей. Процедура безопасная, быстрая и простая. 



На этот вид диагностики у нас самая доступная цена в Москве! За эту сумму вы получаете качественное обследование на аппарате высочайшего международного класса, с описанием от врача имеющего опыт от 7 лет. Услужливый персонал окружит Вас заботой и вниманием. Мы находимся в самом центре Москвы, в 1 минуте ходьбы от метро!



Как до нас добраться:

Зеленым цветом обозначен проезд на автотранспорте к месту парковки у нашего Диагностического центра.
Красными пунктирными точками — обозначен пешеходный путь от ст. метро Китай-Город, выход № 6. Идти до Клиники Здоровья 1 минуту, главное не пропустите вход в арку дома, она через 20 метров от выхода из метро. Во дворе этого дома вход в наш Диагностический центр Клиника Здоровья.

Пациентам Диагностического центра предоставляется бесплатная парковка. Бронирование места для автомобиля производится не позднее чем за час до прибытия в клинику. Звоните: +7 (495) 628-22-05


Преимущества и риски КТ легких

Выделяют такие неоспоримые преимущества КТ легких:

  • Комплексная диагностика. Возможность исследования всех видов биологических тканей, в т. ч. сосудов и мягких тканей.
  • Отсутствие «слепых» зон. Съемка с разных ракурсов.
  • Ускорение диагностики.
  • Четкость изображения, точность результатов.
  • Выявление патологий на ранней стадии, в т. ч. злокачественных образований. Дифференцирование доброкачественных и злокачественных опухолей без биопсии.
  • Возможность проведения исследований при наличии кардиостимуляторов и металлических элементов в организме пациента.
  • Построение 3D-моделей органа. Математический анализ результатов.

«Клиника Здоровья» обеспечивает дополнительные преимущества:

  • Возможность получения результатов расшифровки по почте или в электронном виде в течение 24 ч. Пациенту выдается описание и снимки. Возможна запись результатов на диск.
  • Обслуживание пациентов без направления. Не имеет значение регистрация по месту жительства и гражданство. Достаточно предъявить паспорт или водительское удостоверение.
  • Описание может переводиться на английский язык за отдельную плату.
  • Стоимость КТ в нашем центре одна из самых низких в Москве.

Потенциальные пациенты должны оценить и существующие риски проведения КТ:

  • Накопление дозы облучения при многократном исследовании.
  • Наличие противопоказаний при ряде патологий, а также для беременных женщин.
Отличие КТ от рентгена

Обычный рентген и КТ относятся к рентгенологическим способам диагностики, но они имеют существенные различия. При рентгене съемка производится в одной плоскости, а изображение фиксируется на специальных фотопластинах. Он обеспечивает оценку общей картины и позволяет исследовать только достаточно плотные ткани.

Диагностика при КТ позволяет получить изображение органа с разных сторон и произвести его послойный анализ. Такие исследования обеспечивают полную детализацию, что существенно повышает точность результатов. Важно учитывать, что ионизирующее облучение при КТ выше, чем при рентгене. Интенсивность излучения может понижаться, но продолжительность его воздействия больше, чем при рентгенографии легких.


КТ легких цена в Москве

В Москве имеется более 200 центров, где можно сделать КТ легких., но в «Клинике здоровья» стоимость процедуры КТ легких значительно ниже, чем у конкурентов. Наша главная задача — обеспечить качественную, своевременную и доступную для всех помощь.

Специальные цены действуют для пациентов, обратившихся в клинику самостоятельно — не через порталы по поиску врачей и диагностики.

Наименование услуги Цена в рублях Цена до 06.10.

КТ органов грудной клетки в утренние и вечерние часы. Акция

4 990 2 900

КТ легких в утренние и вечерние часы. Акция

4 990 2 900

КТ органов грудной клетки

4 990 3 190

КТ легких

4 990 3 190

Описание снимков КТ, сделанных в другом ЛПУ/ Сравнительный анализ полученных данных КТ-исследований с данными предыдущих КТ-исследований (динамика) с выдачей заключения

2 000

Запись исследования на пленку

500

Если вы не нашли услугу в прейскуранте, пожалуйста, позвоните нам по телефону +7 (495) 961-27-67,
 Вам сообщат необходимую информацию.

Вам помогут наши врачи:

Врач-рентгенолог КТ, МРТ

Лаборант КТ

Врач-рентгенолог КТ, МРТ

Лаборант КТ

Эмфизема легких | ФБУЗ Лечебно-реабилитационный центр Минэкономразвития России. Официальный сайт

Мы начнем  наш разговор не с того, что такое эмфизема легких, а с того , как устроены легкие и что происходит с их тканью с возрастом.
Почему я начну разговор с этой темы? Все очень просто. Я практически не сомневаюсь, что Вы открыли эту статью после того, как получили описание  своего рентгеновского снимка органов грудной клетки. В заключении рентгенолога скорее всего написано: «Очаговых и инфильтративных теней не выявлено Признаки эмфиземы и диффузного пневмосклероза».  Чтобы понять, что имел в виду рентгенолог, который написал такое заключение, надо вспомнить строение легкого.
 
Структура легких
Легкие состоят из воздухопроводящих путей (бронхов и бронхиол) и воздушных мешочков (альвеол). Проще всего представить структуру легких в виде дерева. Ветки которого – это бронхи разного диаметра, которые ветвясь переходят в мелкие веточки (бронхиолы). На концах бронхиол располагаются воздушные мешочки – альвеолы , выглядящие как грозди винограда.Альвеолы имеют очень тонкую стенку  и оплетены сетью кровеносных сосудов. Именно через тонкую стенку альвеол кислород проникает в кровь, а углекислый газудаляется из организма.
 
Что происходит с легочной тканью при развитии эмфиземы легких
В течение жизни под воздействием различных вредных факторов (прежде всего курения) и с возрастом,  стенки альвеол в большей или меньшей мере утолщаются, перестают быть такими эластичными как раньше. Перегородки между некоторыми воздушными пузырьками разрушаются и  образуют один крупный пузырь или буллу. Эти явления перестройки легочной тканиназывают эмфиземой легкихВообще-то слово эмфизема происходит  от греческого словаemphysao- «раздувать».Как раз степень «вздутия» легкихи является проявлением эмфиземы. Представьте себе старую резиновую игрушку. Из нее нельзя, как раньше выдавить весь воздух и она уже не с такой скоростью расправляется, когда Вы перестаете ее сжимать. Тоже самое происходит в легочной тканеи при эмфиземе: часть воздуха, который раньше легко выдыхался остается в легких, а значит количество «свежего» воздуха с новой порцией кислорода при следующем вдохе будет меньше. Такая же ситуация происходит с легочной ткани как в староститак и припри определенных заболеваниях легких.
 
«Возрастная» эмфизема легких
С возрастом  эластичность легких медленно снижается. По расчетам ученых, она должна достигать минимальных значений к  140-150 годам.
При проведении рентгена органов грудной клетки у пациента 60-70 лет  докторрентгенолог почти всегда  видит  слегка « раздутые легкие» и утолщенные стенки альвеол. Чаще всего это так называемые — «возрастные» изменения легочной ткани. Вот откуда берется такое заключение рентгенолога: Эмфизема. Диффузный пневмосклероз.
Если у Вас все же есть сомнения, в необходимости лечения выявленных изменений в легочной ткани, то  чтобы получить точный ответ на вопрос: соответствует ли состояние легких Вашему возрасту, надо просто попросить врача провести функцию внешнего дыхания, а еще лучше бодиплетизмографию и исследовать диффузионную способность легких . При проведении бодиплетизмографии определяется не только объем легких,  но и видно сколько воздуха остается в них после выдоха. Обратите внимание, что когда Вы будете делать это исследование , врач обязательно спросит Ваш возраст, вес и рост. Это необходимо потому, что для  людей определенного возраста, роста , массы тела и пола  показатели функции дыхания имеют свои индивидуальные показатели нормы, которые с возрастом, к сожалению, снижаются.
 
Эмфизема легких, как заболевание
Эмфизема легких  может быть и самостоятельным заболеванием. В этом случае в легких развиваются те же самые процессы, о которых мы говорили, только — гораздо быстрее. При этом легкие уже не могут эффективно поставлятькислородв кровь, поэтому развивается дыхательная недостаточность. Сначала человек ощущает  одышку при беге, затем нехватка воздуха появляется уже и в покое.
Причиной эмфиземы легких могут стать курение, недостаток определенных ферментов (например, аьфа1-антитрипсина), врожденная патология развития легких, некоторые иммунные заболевания легких.
Установить причину эмфиземы и назначить лечение может только врач. Лучше, если Вы обратитесь к врачу-пульмонологу.
 
Лечение эмфиземы легких
В первую очередь — это отказ от курения и дыхательная гимнастика
Конечно необходимо лечение основного заболевания, которое привело к развитию эмфиземы.
Прибуллезной эмфиземелегких рекомендуют хирургическое лечение, при котором удаляют раздувшиеся и не функционирующие участки легких, что приводит к уменьшению одышки, позволяя включиться в работу здоровым участкам легочной ткани.

Лучевая диагностика болезней органов брюшной полости

В.Е. Синицын

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Современная лучевая диагностика болезней органов брюшной полости совершенно не похожа на рентгенологию пищеварительного канала 40-70-х годов ХХ века. На протяжении десятилетий для исследований этой анатомической зоны использовались лишь обзорные снимки, контрастирование барием желудка и кишки и холецистография. Возможности оценки печени, поджелудочной железы и желчных протоков, внеорганных опухолей были ограниченными и основывались, в основном, на косвенных признаках. По мере развития эндоскопии частота использования рентгеновских методов для исследований пищевода, желудка и толстой кишки стала уменьшаться. С другой стороны, рентгеноскопия и рентгенография органов пищеварительного канала остаются важнейшими методами комплексного исследования этих органов. Такие методы, как пероральная или внутривенная холецистография, а также диагностический ретроперитонеум, практически вышли из употребления.

Неизбежный технический прогресс техники, изменения в организации медицины и быстрое накопление научных данных неузнаваемо изменили абдоминальную радиологию. В первую очередь, это касается исследования паренхиматозных органов брюшной полости, где ведущую роль на сегодняшний день занимают ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и реже – магнитно-резонансная томография (МРТ).

УЗИ стал основным, стандартным методом исследования всех паренхиматозных органов брюшной полости. Фазированные датчики и ложные микропроцессорные системы предоставили возможность существенно улучшить качество изображений и уменьшить выраженность артефактов. Цветовое доплеровское исследование является стандартным методом изучения сосудов органов брюшной полости и исследования васкуляризации выявленных патологических образований и структур. Появились методики трехмерного УЗИ. Применение эндоскопических датчиков для внутриполостных исследований существенно расширяет возможности этого метода в сложных случаях. Исследуются контрастные средства для УЗИ, предназначенные для изучения перфузии и выявления очаговых поражений печени.

Другой базовый метод исследований органов брюшной полости – КТ – также претерпел огромные изменения. До 1989 г. она была «шаговой» – стол перемещался ступенями, соответственно толщине среза, что ограничивало ее временное и пространственное разрешение и, соответственно, диагностическую информативность.

После появления спиральной КТ (СКТ) в 1989 г. метод стал объемным. При СКТ постоянно включенная рентгеновская трубка вращается вокруг непрерывно движущегося стола. Соответственно этому существенно возросло пространственное и временное разрешение метода, уменьшился риск пропустить мелкие патологические очаги. Метод стал стандартизованным. Следующим шагом (1999 г.) стало появление мультиспиральной КТ (МСКТ). Системы МСКТ первого поколения могли выполнять одновременно 4 среза толщиной от 0,5 мм за один оборот трубки (длительность его удалось сократить до 0,5 с). В настоящее время основной парк МСКТ составляют приборы с 16-64 рядами детекторов, у которых время оборота трубки составляет всего 320-350 мс, а толщина среза – 0,5 с. В 2008 г. появились приборы с 256 и 320 рядами детекторов. В настоящее время все новые системы КТ являются мультиспиральными. Благодаря техническому прогрессу, КТ стала применяться в областях, ранее недоступных для нее. Появилась КТ-ангиография, метод стал использоваться для визуализации полых органов. Были созданы методики КТ-колонографии и гастрографии. Было доказано, что диагностическая эффективность КТ-колоноскопии сопоставимо с таковой традиционной фиброволоконной колоноскопии. Учитывая быстроту выполнения и необременительность КТ-колонографии пациентов, обсуждается целесообразность применения этого метода для скрининга рака толстой кишки.

Однако наиболее распространенным является применение КТ для диагностики и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени и поджелудочной железы. Стандартным является выполнение КТ с болюсным введением 100-140 мл контрастного средства. Многофазное исследование в различные фазы контрастирования (из которых важнейшими являются артериальная и портально-венозная) позволяет выявлять и характеризовать очаговые поражения печени и поджелудочной железы, планировать лечение и оценивать его результаты. С помощью МСКТ можно с высокой точностью визуализировать артерии и вены органов брюшной полости, а также желчные протоки.

Благодаря быстроте и надежности МСКТ все чаще используется при обследовании пациентов с диагнозом «острый живот» (выявление перфорации полых органов, кровотечений, кишечной непроходимости, мезентериальной ишемии, острого аппанедицита, панкреатита, холецистита и другой патологии).

МРТ реже используется в исследованиях органов брюшной полости, чем УЗИ и МСКТ, – в первую очередь, по экономическим соображениям. Тем не менее, при правильно выбранных показаниях она дает важную диагностическую информацию. Одной из важнейших областей применения МРТ являются исследования печени. Благодаря мультипараметрическому характеру МР-изображений, возможности получения серий срезов с варьирующими параметрами, подчеркивающих контрастность по параметрам магнитной релаксации (Т1, Т2), подавлению сигнала от жира, хорошей визуализации артерий и вен без контрастирования, МРТ стала важнейшим методом выявления очаговых поражений печени. Методика МР-холангиографии позволяет видеть вне- и внутрипеченочные желчные протоки неинвазивно, не прибегая к искусственному контрастированию. Эта методика основывается на усилении сигнала от неподвижной жидкости (желчь) и подавлению сигнала от плотных тканей и крови. При раздутии очищенных от внутрикишечного содержимого петель толстой кишки воздухом или специальными жидкостями возможно выполнение методики МР-энтерографии или колонографии. Использование контрастных препаратов на основе гадолиния («Магневист», «Гадовист», «Омнискан», «Оптимарк» и пр.) еще более расширяет возможности метода. Относительно недавно появился новый класс контрастных средств для МРТ – гепатотропные (орган-специфические) агенты, такие как «Примовист», «Тесласкан» и ряд других. Эти препараты обладают двойным механизмом действия, позволяя характеризовать как васкуляризацию, так и клеточный состав изучаемых внутрипеченочных структур.

УЗИ, МСКТ и МРТ используются, как уже говорилось, и для изучения структур пищеварительного канала. В качестве примера следует упомянуть эндоскопическое УЗИ (исследования прямой кишки, пищевода, головки поджелудочной железы), КТ- и МРТ-колонографию, гастро- и энтерографию.

Область использования радионуклидных методов в абдоминальной радиологии существенно сократилась. Они утратили свое значение в качестве методик изучения анатомии внутренних органов. Основная роль радионуклидных методов (в первую очередь – позитрон-эмиссионной томографии /ПЭТ/) в абдоминальной радиологии – стадирование опухолей, выявление метастатических поражений (прежде всего – печени). Реже радионуклидные методы применяют для выявления скрытых (оккультных) кровотечений из ЖКТ и изучения функции печени.

Ангиографические методы, в связи с развитием УЗИ, МСКТ и МРТ, в значительной степени утратили свое диагностическое значение. Сейчас они преимущественно используются для планирования и проведения интервенционных вмешательств на полых и паренхиматозных органах (стентирование, остановка кровотечений, хемоэмболизация и пр.).

Основные области использования лучевых методов диагностики болезней органов брюшной полости представлены в таблице 1.

Таблица 1. Методы исследования органов брюшной полости

Исследуемый орган Метод Цель исследования
Органы
брюшной
полости
Обзорный снимок брюшной полости Обследование пациентов с «острым животом», диагностика кишечной непроходимости, перфорации полых органов, выявление рентгенопозитивных конкрементов
Пищевод Рентгенография/рентгеноскопия пищевода Выявление грыж пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулов, стриктур, обтураций, варикозного расширения вен, опухолей, инородных тел
Желудок и 12-перстная кишка Рентгенография/рентгеноскопия по обычной методике
Рентгенография/рентгеноскопия двойным контрастированием
Диагностика язв, опухолей, стриктур, обтураций, синдрома нарушенного всасывания, контроль результатов операции
12-перстная кишка Релаксационная дуоденография Диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, болезней 12-перстной кишки
Тонкая кишка Пассаж бария
(пероральное контрастирование)
Энтероклизма (чреззондовое введение контрастного вещества)
Диагностика проходимости кишки, выявление причин стриктур, обструкции, опухолей, воспалительных заболеваний
Толстая кишка Ирриогоскопия
(ретроградное контрастирование)
Двойное контрастирование
КТ-колоноскопия
МР-колоноскопия
Эндоскопическое УЗИ
Диагностика опухолей, воспалительных заболеваний, дивертикулов, выявление причин кишечной непроходимости
Желчный
пузырь
и протоки
Ретроградная панкреатохолангиография
Прямая (пункционная) холангиография
УЗИ, КТ, МРТ
МР-холангиография
Оценка состояния внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, опухоли), диагностика опухолей головки поджелудочной железы, Фатерова соска, воспалительных и опухолевых заболеваний
Печень УЗИ
КТ
МРТ
ПЭТ
Диагностика и дифференциальная диагностика очаговых поражений печени, диффузных болезней, травм
Поджелудочная железа УЗИ
Эндоскопическое УЗИ
КТ
МРТ
Воспалительные заболевания, конкременты, опухоли, травмы, аномалии развития

ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Пищевод

Для исследования пищевода традиционно используется рентгенологическое исследование с барием (рис.1). Процесс прохождения глотков бариевой взвеси (или специального бариевого препарата) регистрируют с помощью флюороскопии в реальном масштабе времени. Частое показание к рентгенологическому исследованию пищевода – диагностика желудочно-пищеводного рефлюкса. Он проявляется обратным забросом бариевой взвеси из желудка в пищевод при исследовании в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга. В случае обструкции пищевода инородным телом рентгенологическое исследование позволяет немедленно установить его уровень и выраженность. С помощью этого метода хорошо видны участки расширения и сужения пищевода при доброкачественных стриктурах (рубцовых, ахалазии). Для ахалазии характерно расширение проксимальной части пищевода и сужение его дистального отдела в форме «клюва». При опухолях пищевода (доброкачественных и злокачественных) виден дефект наполнения пищевода. Характерным признаком злокачественных образований (рака) является изъязвление слизистой и изменение ее рентгенологического рисунка, ригидность стенок пищевода, неровные контуры опухоли (рис.2). Различные виды патологии пищевода (грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, опухоли, расширения) хорошо выявляются с помощью КТ или МРТ. КТ позволяет хорошо выявлять распространение опухолей за пределы пищевода. Для детальной оценки стенок пищевода иногда используют эндоскопическое УЗИ.

У пациентов с циррозом печени рентгенографию пищевода назначают для обнаружения варикозно-расширенных вен. С целью уточнения нарушения моторики пищевода иногда назначается манометрия нижнего пищеводного сфинктера с измерением силы и длительности перистальтических сокращений.

Желудок и 12-перстная кишка

Как уже говорилось, из-за более высокой информативности эндоскопические методы несколько потеснили рентгенологические при диагностике болезней желудка и 12-перстной кишки. В то же время существенно, что рентгеноскопия желудка дает цельную картину об анатомии и функции исследуемых органов (рис.3). Это особенно важно при выявлении диффузно растущих опухолей, оценке степени рубцовых поражений стенок, нарушений эвакуации содержимого. По этой причине рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12-перстной кишки входят в большинство стандартных схем обследования пациентов с болезнями этих органов.

При диагностике гастритов данные рентгенографии неспецифичны и лишь в случае гипертрофического или склерозирующего (ригидного) гастрита можно увидеть грубые изменения рисунка слизистой (гипертрофия или сглаживание, ригидность стенок).

Классическим показанием к рентгенологическому исследованию желудка является диагностика язв желудка и 12-перстной кишки. Язвы желудка чаще всего локализуются на малой кривизне, а 12-перстной кишки – в области ее луковицы. Однако возможна любая локализация язв. Наиболее надежными рентгенологическими симптомами язв являются симптомы «ниши» и «кратера», локальные изменения рисунка слизистой, отек и ригидность стенки в месте локализации язвы (рис.4, рис.5). Рентгенография хорошо выявляет последствия язвенной болезни – участки рубцовой деформации желудка и 12-перстной кишки. Иногда язвы могут осложняться пенетрацией в окружающие органы (поджелудочную железу, печеночно-дуоденальную связку, сальник, печень и желчные пути), а также в брюшную полость. В этом случае при обзорной рентгенографии или при выполнении снимка на правом боку (латерография) выявляется свободный воздух в брюшной полости, указывающий на перфорацию полого органа. Следует заметить, что при подозрении на перфорацию одного из органов пищеварительного канала противопоказан прием бария. Для контрастирования органов пищеварительного канала в этом случае используют водорастворимые йодсодержащие контрастные вещества. Диагностика перфораций и сопутствующих им осложнений возможна также с помощью УЗИ и КТ.

Рентгенография и рентгеноскопия остаются важными методами диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка. Их дифференциальная диагностика основывается на анализе контуров опухоли, характера изменений складок желудка и локальной ригидности его стенок (рис.6). Во всех случаях при выявлении опухоли при рентгенологическом исследовании желудка и 12-перстной кишки назначается эндоскопия с биопсией. В настоящее время все чаще и чаще опухоли желудка впервые выявляют при проведении КТ органов брюшной полости (рис.7) (чаще всего как случайную находку), после чего пациентов направляют на специализированное исследование. УЗИ и МСКТ широко используются для оценки локальной инвазии злокачественных опухолей (прорастание стенки желудка и окружающих структур) и выявления локальных и удаленных метастазов.

Тонкая кишка

Как уже упоминалось, для исследований тонкой кишки используют оценку пассажа по ней бариевой взвеси или водорастворимого контрастного средства, а также чреззондовую энтерографию. В последнее время большое внимание привлекли такие методики, как КТ- или МР-энтерография, при которых возможно построение трехмерных изображений органа и построение изображений просвета кишки в эндоскопическом режиме. Опухоли тонкой кишки, по сравнению с выше- и нижележащими отделами пищеварительного канала, встречаются редко. При лучевом исследовании этого органа частым показанием к исследованию является диагностика тонкокишечной непроходимости и выяснение ее причины, выявление локальных воспалительных поражений (чаще всего – терминального отдела при болезни Крона), обследование пациентов с синдромом «острого живота». При подозрении на острую тонкокишечную непроходимость выполняют обзорный снимок брюшной полости (рис.9), еще более информативным в выявлении обструкции и диагностике ее причины назначают КТ или УЗИ. Использование МР- или КТ-энтерографии при болезни Крона позволяет получить информацию, зачастую недоступную для эндоскопического исследования. Так, эти методы дают возможность видеть не только утолщенные, изъязвленные участки стенки подвздошной кишки, но и инфильтрацию окружающей клетчатки, локальное расширение сосудов брыжейки, увеличение региональных лимфатических узлов.

Толстая кишка

Ирригоскопия по-прежнему является одним из важнейших методов исследования всех отделов толстой кишки. Она дополняет данные колоноскопии и позволяет получить более полную информацию о состоянии органа (рис.10). Одно из самых частых показаний к ирригоскопии – диагностика рака толстой кишки, полипов и дивертикулов. При ирригоскопии рак толстой кишки виден как дефект наполнения с четкой границей между неизмененной слизистой оболочкой и опухолью; выявляются признаки ригидности кишечной стенки. Нередко участок опухолевого поражения вызывает циркулярное сужение просвета кишки (симптом «яблочного огрызка»). Рентгенологические проявления рака толстой кишки зависят от гистологической формы опухоли, локализации и степени ее распространения. МСКТ и в особенности методика КТ-колонографии могут служить альтернативой ирригоскопии в скрининге и диагностике рака толстой кишки. КТ позволяет лучше видеть изменения кишечной стенки и стадировать заболевание (рис.12). Для диагностики ранних стадий рака прямой и сигмовидной кишки стало применяться и трансректальное УЗИ.

Помимо злокачественных опухолей, рентгенологические исследования толстой кишки позволяют выявить воспалительные заболевания толстой кишки (дивертикулит (рис.13), язвенный или гранулематозный колит), врожденные аномалии развития (болезнь Гиршпрунга, мегаколон), нарушения мезентериального кровообращения.

Обзорный снимок брюшной полости, УЗИ и КТ позволяют выяснить причину острого живота и кишечной непроходимости. Одной из самых частых причин синдрома «острого живота» при локализации боли в правом нижнем квадранте является аппендицит. КТ и УЗИ (рис.14) обеспечивают визуализацию воспаленного и увеличенного червеобразного отростка, своевременную диагностику осложнений (развитие инфильтратов, абсцедирования, перфорации). Эти два метода незаменимы и для диагностики других причин «острого живота» (обструкция мочеточника камнем, острый панкреатит, острый холецистит, панкреатит, перфорация полого органа и другой патологии).

Та же тенденция прослеживается и в диагностике кишечной непроходимости. Чаще всего встречается механическая кишечная непроходимость, вызванная опухолями, спайками, инвагинациями, грыжами, желчными и каловыми камнями. При развитии кишечной непроходимости развивается пневматоз кишечника, по мере ее прогрессирования в петли кишечника жидкостью. Уровни жидкости со скоплениями газа над ними в расширенных петлях кишки («чаши Клойбера») являются классическим симптомом кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости вертикальные размеры «чаш Клойбера» преобладают над горизонтальными, видны характерные полулунные складки слизистой петель кишки; при толстокишечной горизонтальные размеры уровней жидкости превалируют над вертикальными, видны гаустры. КТ и УЗИ лучше выявляют кишечную непроходимость на ранних стадиях ее развития нежели обзорный снимок, кроме того, обычно с их помощью удается установить и ее причину (рис.15).

Печень

Как уже упоминалось выше, лучевая диагностика заболеваний печени сегодня в основном основывается на использовании УЗИ, КТ и МРТ, реже – ПЭТ.

Применение методов лучевой диагностики при основных болезнях печени зависит от характеристик самого заболевания и возможностей метода.

При диффузных заболевания печени лучевые методы диагностики играют вспомогательную роль. Они используются для дифференциального диагноза (исключение опухолевых поражений), оценки размеров и структуры органа, динамического наблюдения.

Так, при гепатитах (вирусных, токсических, алкогольных) данные методов лучевой диагностики неспецифичны. Печень может быть увеличена или уменьшена в размерах, могут встречаться признаки неоднородности структуры печени при УЗИ. Может определяться диффузное увеличение органа.

Диагностика жировой инфильтрации печени с помощью лучевых методов вполне надежна. Как правило, области жировой инфильтрации чередуются с участками нормальной паренхимы печени. Жировая инфильтрация не приводит к нарушению архитектоники сосудов печени или масс-эффекту. Картина жировой инфильтрации может претерпевать быструю динамику, что имеет важное дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. При УЗИ жировая дистрофия печени хорошо видна. Она выглядит как диффузные изменения печени с пониженной эхогенностью, перемежающиеся с участками неизмененной ткани. При КТ отмечается значительное снижение плотности паренхимы органа (до 20-30 единиц Хаунсфилда) (рис.16). Из-за понижения ее плотности пораженные сегменты становятся отчетливо видимыми на фоне неизмененных участков печеночной ткани и сосудов печени. В норме плотность печени несколько выше, чем плотность селезенки. Поэтому при жировой инфильтрации снижение плотности ткани печени видно даже без помощи денситометрии. МРТ редко применяется для подтверждения диагноза, т.к. УЗИ и КТ вполне достаточно для этой цели. Однако если у этих больных проводится МРТ, то применяют специальные программы исследования (импульсные последовательности с подавлением сигнала от жировой ткани).

При диагностике цирроза печени информативность методов лучевой диагностики существенно выше. Выделяют макроузловую, микроузловую и смешанную формы цирроза печени. При микроузловом циррозе печень уменьшена в размерах и значительно уплотнена, регенеративная активность выражена незначительно. При макроузловом циррозе выявляются множественных узлы регенерации, некоторые из них мультилобулярные, с перегородками. Основными критериями диагностики цирроза являются уменьшение размеров печени (на начальных этапах заболевания печень может быть увеличена в размерах), выявление множественных узлов регенерации, наличие признаков портальной гипертензии, спленомегалии, асцита. Наиболее информативными для диагностики являются КТ, УЗИ и МРТ (рис.17). Оценка характера кровотока в портальной вене и печеночных венах с помощью УЗ-допплерографии может оказывать помощь в оценке степени нарушения венозного кровотока в органе. Иногда возникает необходимость в дифференциальной диагностике очагов печеночно-клеточного рака и узлов регенерации при циррозе. В сложных для диагностики случаях прибегают к пункционной биопсии. Она может выполняться под контролем УЗИ или КТ, что повышает точность забора материала и уменьшает риск осложнений.

При ряде заболеваний печени, связанных с метаболическими нарушениями, лучевые методы диагностики позволяют выявить специфические симптомы, облегчающие их диагностику. В качестве примера можно привести болезнь Коновалова-Вильсона и гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Коновалова-Вильсона) обусловлена нарушениями обмена меди, которая откладывается в печени, почках, головном мозге. При обследованиях печени обнаруживают явления гепатита или цирроза различной степени выраженности. Однако самым важным является характерное увеличение плотности паренхимы печени при КТ (или повышение интенсивности сигнала при МРТ). Это связано с повышенным содержанием в органе ионов меди. При гемохроматозе (первичном или вторичном) происходит повышенное накопление железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы. Соответственно этому меняется характер изображения печени на компьютерных томограммах (повышение плотности) и изменение сигнала при МРТ (низкая интенсивность сигнала от паренхимы печени как на Т1, так и на Т2-взвешенных изображениях – рис.18). Последнее объясняется особенностями магнитных свойств оксидов железа в клетках ретикуло-эндотелиальной системы.

Исключительно важным является диагностика и дифференциальная диагностика объемных образований печени. К ним относятся простые кисты печени, паразитарные болезни, абсцессы, эхинококкоз и альвеококкоз, метастазы органных опухолей и первичные опухоли печени.

Простые кисты печени встречаются достаточно часто. На ультразвуковых и томо- графических изображениях они имеют различные размеры, тонкие стенки, однородное содержимое с характеристиками, характерными для жидкости, по плотности близкой к воде. Внутри кист отсутствуют сосуды. Содержимое простых кист не усиливается при введении контрастного препарата. Кисты печени встречаются у 20-40% пациентов с поликистозом почек.

Все методы лучевой диагностики – УЗИ, КТ, МРТ – позволяют с высокой точностью выявлять кисты печени (рис.19).

Абсцессы печени могут иметь различное происхождение. Чаще всего встречаются микробные (кишечная палочка, стрептококк, анаэробная инфекция) и паразитарные (амебные) абсцессы печени.

Инфекционные абсцессы могут возникать после травм печени, хирургических вмешательств, при холангите, сепсисе, флебите портальной вены. При допплеровском ультразвуковом исследовании видна повышенная васкуляризация капсулы, отсутствие сигнала от кровотока внутри полости абсцесса. При УЗИ абсцесс печени проявляется как округлая структура с плотной, неровной капсулой, имеющая толстые стенки и неровную внутреннюю поверхность. Внутри лоцируется плотное жидкое содержимое, возможно наличие газа. Для амебных абсцессов характерна толстая капсула с множественным внутренними перегородками, отсутствие скоплений газа в абсцессе, нередки множественные поражения. Схожая картина получается при использовании КТ и МРТ. В сомнительных случаях прибегают к внутривенному контрастированию. Повышение контрастности капсулы абсцесса и выявление пузырьков газа в его полости позволяет поставить правильный диагноз (рис.20).

С помощью методов лучевой диагностики (чаще всего КТ и УЗИ) выполняют различные виды манипуляций для лечения абсцессов, такие как пункция и дренирование.

Печень, селезенка и легкие являются основными органами диссеминации личинок эхинококка и альвеококка. Поражения других органов (почки, мог, сердце и пр.) встречаются гораздо реже. Первоначально, после заражения, кисты имеют небольшой размер (2-3 мм), и выявление их бывает крайне затруднительным. По мере их роста диагноз облегчается. Для всех методов наиболее характерными признаками эхинококкоза являются наличие в печени кист различного размера с четкими, тонкими и ровными стенками. Диагноз эхинококкоза облегчается при обнаружении внутри или снаружи образования дочерних кист (рис.21). При эхинококкозе в 30% случаев стенки кисты кальцинированы. В случае гибели паразита часто наблюдается частичное или полное отслоение внутренней оболочки, которая становится хорошо видимой внутри кистозной полости. При альвеококкозе кисты множественные, контуры их нечеткие из-за инфильтративного роста с воспалительными и некротическими реакциями по периферии кист. Плотность внутри кисты выше, чем при эхинококкозе. Поэтому образование может напоминать растущую опухоль.

К очаговым поражениям печени относятся доброкачественные и злокачественные опухоли печени и метастазы органных опухолей в печень.

Среди доброкачественных опухолей наиболее часто встречаются гемангиомы, фокальная узловая гиперплазия и аденома печени.

Гемангиома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени. Она встречается у 1-5% взрослого населения. В подавляющем большинстве случаев гемангиомы обнаруживают случайно при УЗИ или томографии печени. Очень редко гигантские (>10 см) гемангиомы могут сопровождаться клинической симптоматикой из-за сдавления окружающих структур, тромбоза, геморрагий. При УЗИ гемангиома выглядит как округлое образование с множественными сигналами внутри опухоли от мелких сосудов. На КТ-изображениях гемангиомы в типичных случаях выглядят как округлые образования с низкой плотностью и четкими контурами. При выявлении образования, похожего на гемангиому, обязательно проводить внутривенное контрастирование. Характерным для гемангиом является центропетальная (от периферии к центру) последовательность заполнения гемангиомы контрастным препаратом (рис.22).

При МРТ, из-за длительного времени релаксации на Т2-взвешенных изображениях, характерно очень яркое изображение опухоли на фоне темной паренхимы печени. При динамическом контрастном МР-исследовании с гадолинием характер заполнения опухоли контрастом тот же, что и при КТ. Большие гемангиомы могут иметь нетипичный вид – протяженные центральные зоны, плохо, или не накапливающие контрастный препарат (рубцы, участки гиалиноза). В редких случаях для диагностик гемангиом используют сцинтиграфию печени с меченными эритроцитами или ангиографию.

Фокальная узловая гиперплазия – редкая доброкачественная опухоль печени, обычно встречающаяся у молодых женщин (до 75% случаев). Она состоит из гепатоцитов, купферовских клеток и желчных протоков. В ее центральной части обычно располагается рубец, от которого расходятся перегородки (септы). Она может быть множественной. На изображениях эта опухоль характеризуется отсутствием капсулы, гомогенностью структуры и гиперваскулярностью. Без контрастного усиления опухоль обычно имеет такие же характеристики сигнала, что и паренхима печени. Большая опухоль может вызывать нарушение хода сосудов печени. Эта опухоль гиперваскулярна, поэтому она хорошо выявляется при динамической КТ или МРТ с контрастным усилением в артериальную фазу (рис.23). Обычно хорошо виден гипоинтенсивный центральный рубец, который в отстроченную фазу накапливает контрастный препарат, в то время как паренхима опухоли становится мало отличимой от нормальной печени.

Аденома – редкая доброкачественная опухоль печени, состоящая из гепатоцитов. Кровоснабжается она одной или несколькими дополнительными веточками почечной артерии. При выполнении УЗИ, КТ или МРТ выглядит как объемное образование, нередко окруженное тонкой псевдокапсулой (зоной фиброза). В ткани опухоли могут выявляться участки кровоизлияний, центральный рубец отсутствует. При проведении КТ и МРТ с контрастным усилением аденома контрастируется преимущественно в артериальную фазу. При этом отмечается негомогенное повышение плотности. Иногда аденому трудно дифференцировать от гепатоцеллюлярного рака.

Злокачественные опухоли печени делятся на первичные и вторичные (метастазы). Из злокачественных опухолей часто встречается гепатома (гепатоцеллюлярный рак), реже – холангиокарцинома (холангиоклеточный рак).

Гепатоцеллюлярный рак (гепатома) – наиболее часто встречающаяся первичная опухоль печени. Риск развития гепатомы повышен у пациентов с циррозом печени, гепатитами В и С, гемохроматозом. Выделяют узловую (солитарную), многоузловую и диффузную формы заболевания. Характерна инвазия опухоли в портальную и печеночные вены (до 30% случаев). Гепатома может метастазировать в другие органы (легкие, кости, лимфатические узлы).

Изображения гепатомы, получаемые при лучевых методах диагностики, достаточно разнообразны. Для опухоли характерна негомогенность внутреннего строения, внутриопухолевые перегородки, может выявляться центральный рубец, некротические или кистозные участки, капсула, наличие дочерних узлов. Опухоль может проникать в сосуды, иметь включения кальция и сопровождаться асцитом. Гепатомы, как правило, характеризуются повышенной васкуляризацией и наличием артерио-венозных шунтов. По этой причине при выполнении УЗ-допплерографии, ангиографии или КТ и МРТ с контрастированием они лучше всего видны в артериальную фазу (рис.24).

При диагностике гепатом лучевые методы позволяют определить размеры и расположение опухоли и выявить наличие локальных внутрипеченочных метастазов, инвазии в вены печени. Эти данные очень важны для выбора метода лечения и определения прогноза.

Холангиоклеточный рак (холангиокарцинома) – злокачественная опухоль, растущая из внутрипеченочных желчных протоков. При УЗИ или КТ может иметь вид гиподенсного (гипоинтенсивного при МРТ) очага или мультифокального образования с инфильтративным ростом по ходу желчных протоков (рис.25). Наиболее яркое проявление заболевания – выраженное расширение внутрипеченочных желчных протоков выше места их обструкции опухолью и контрастирование ткани самого образования. КТ, МРТ и особенно МР-холангиография облегчают диагностику опухолевого поражения желчных протоков. Холангиокарцинома, поражающая область слияния внутрипеченочных желчных протоков и вызывающая их обструкцию, получила название опухоли Клацкина. Заболевание следует дифференцировать со случаями доброкачественного врожденного кистозного расширения желчных протоков (болезнь Кароли).

Среди всех очаговых поражений печени важное значение придается выявлению метастазов злокачественных опухолей в печень. Выявление даже единичного небольшого по размеру метастаза в печень меняет стадию процесса и, соответственно, выбор лечебной тактики и прогноз заболевания. Все методы современной лучевой диагностики позволяют визуализировать метастазы в печень. Их чувствительность и специфичность колеблются в пределах 75-90% и зависят от характеристик самого метода, методики исследования, гистологического строения, васкуляризации и размеров очагов. Чаще всего в качестве начального метода исследования назначают УЗИ. В сложных ситуациях диагностический алгоритм расширяется. Выполняют КТ с многофазным контрастированием и/или МРТ (также с контрастированием).

Метастазы в печень обнаруживают примерно у 30-40% пациентов, умерших от злокачественных заболеваний. Чаще всего источником метастатического поражения печени являются опухоли кишечника и желудка, поджелудочной железы, рак легкого и молочной железы. В печень метастазируют и опухоли других органов.

При УЗИ и томографии метастазы в печень видны как множественные мягкотканые очаги (симптом «монеток») (рис.26). В зависимости от гистологии первичного очага, они могут быть гиперваскулярными или гиповаскулярными (чаще всего). От вакуляризации во многом зависит вид метастатических очагов на томограммах и изменение их плотности (интенсивности при МРТ) во время контрастирования. Иногда встречаются метастазы с кальцинатами или с выраженным кистозным компонентом. В сомнительных случаях помощь в диагностике метастатических поражений может оказать ПЭТ или ПЭТ/КТ с 18-ФДГ.

Лучевые методы важны для диагностики портальной гипертензии. Синдром портальной гипертензии встречается при целом ряде заболеваний: тромбозе и компрессии портальной вены и ее ветвей, циррозе печени, холангите, застойной сердечной недостаточности и других заболеваниях. Поэтому при исследовании органов брюшной полости в обязательном порядке положено изучить и описать состояние сосудов печени и селезенки. Портальную гипертензию диагностируют на основании расширения воротной вены, выявления варикозного расширения коллатеральных вен, спленомегалии, асцита. При диагностике тромбоза воротной вены или синдрома Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) большую роль играют КТ или МРТ, выполненные в ангиографическом режиме. Методом УЗ-допплерографии можно определить скорость и направления кровотока в воротной и селезеночной венах.

Заболевания селезенки встречаются значительно реже, чем болезни печени. Диагностика осуществляется с помощью УЗИ и КТ, реже методом МРТ. В селезенке могут встречаться доброкачественные опухоли: гамартомы и гемангиомы. Из злокачественных опухолей чаще всего диагностируются метастазы и поражение селезенки лимфопролиферативными заболеваниями (лимфогранулематоз, лимфомы). Первичные злокачественные опухоли селезенки очень редки. Принципы диагностики поражений селезенки такие же, как и печени.

Травмы селезенки ведут к образованию гематом и разрыву органа. Точная информация о состоянии селезенки влияет на выбор тактики лечения. Диагностика при этом, как правило, проводится в срочном порядке. Поэтому на первый план выходят УЗ- и КТ-исследования. И при УЗИ, и при КТ можно быстро получить исчерпывающую информацию. Инфаркты селезенки эмбологенного происхождения в острой стадии хорошо выявляются при КТ или МРТ с контрастным усилением. В хронической стадии в местах инфарктов КТ можно выявлять кальцинаты.

Поджелудочная железа

Заболевания поджелудочной железы являются частыми показаниями к направлению пациента на лучевое исследование.

Острый панкреатит в начальной стадии своего развития проявляется увеличением органа, диффузным изменением структуры железы из-за ее отека. По мере прогрессирования заболевания появляются перипанкреатические скопления жидкости, инфильтрация окружающей жировой клетчатки. Важно выявление некротических очагов в железе при тяжелом течении заболевания. Для обнаружения очагов панкреонекроза требуется проведение КТ с контрастным усилением (рис.27). В отдаленном периоде с помощью методов лучевой диагностики могут выявляться псевдокисты, кальцинаты, аневризмы артерий (чаще всего – ветвей селезеночной артерии). Панкреатит головки поджелудочной железы, приводящий к обструкции холедоха, иногда приходится дифференцировать с опухолью. Для этой цели прибегают к выполнению КТ или МРТ с контрастированием.

На хронический панкреатит указывает атрофия железы (иногда в сочетании с участками локальной гипертрофии), жировая дистрофия, фиброз или кальциноз ее паренхимы (рис.28), камни в панкреатическом протоке и его расширение.

Наиболее серьезные требования к методам лучевой диагностики предъявляются при подозрении на опухоль поджелудочной железы. К основным типам опухолей железы относятся рак железы (аденокарцинома и цистаденокарцинома), эндокринные опухоли, лимфома и метастазы.

Рак поджелудочной железы – самая частая злокачественная опухоль органа. Более половины случаев заболевания возникают в головке поджелудочной железы. В этой связи первыми признаками заболевания является желтуха. При диагностике приходится проводить дифференциацию между опухолью, отечной формой панкреатита и некальцинированным конкрементом желчного протока. Опухоли тела и хвоста железы долгое время не проявляются и поэтому часто диагностируются, достигнув большого размера (4-5 см).

Диагноз опухоли поджелудочной железы по данным УЗИ, КТ или МРТ преимущественно основывается на выявлении локального утолщения железы и очагового изменения характеристик сигнала в месте поражения. При уточнении причины желтухи и выявлении изменений в головке железы большую помощь оказывает эндоскопическое УЗИ и ретроградная панкреатохолангиография. Для уточнения диагноза часто выполняется Кт с динамическим контрастированием с тонкими срезами. Опухоль обычно выявляется в виде гиподенсного образования на фоне лучше контрастированной паренхимы железы (рис.29). МРТ с использованием болюсного усиления гадолинием увеличивает чувствительность и специфичность метода в выявлении образований.

Для определения возможности выполнения резекции опухоли необходимо выявить распространенность опухоли. Методика КТ-ангиографии позволяет определить наличие инвазии опухоли в верхнебрыжеечную артерию и вену, чревный ствол или воротную вену или в прилежащие к железе органы (желудок, кишечник, сальник).

Большие трудности в диагностике представляют кистозные опухоли поджелудочной железы (цистаденокарцинома). Это злокачественная кистозного строения опухоль, содержащая муцин. Опухоль обычно локализуется в теле или хвосте поджелудочной железы. При УЗИ, КТ или МРТ опухоль выглядит как гиповаскулярная структура, ее перегородки и узлы накапливают контрастный препарат. Схожим образом может выглядеть доброкачественная опухоль – цистаденома или же многокамерная псевдокиста.

Относительно редко в поджелудочной железе встречаются эндокринные опухоли (инсулиномы, гастриномы, випомы, соматостиномы, глюкагеномы и нефункционирующие опухоли). В большинстве случаев эти опухоли являются гиперваскулярными, поэтому они хорошо видны в артериальную фазу контрастирования при выполнении КТ или МРТ (рис.30). Селективная ангиография также позволяет выявить патологические сосуды опухоли. Большое значение для диагноза имеют признаки гормональной активности опухоли (гипогликемия в случае инсулиномы, синдром Золлингера-Эллисона при гастриномах и пр.). Метастазы в печень опухолей APUD системы также обычно бывают гиперваскулярными.

Желчный пузырь и желчные протоки

Частым показанием к лучевому исследованию является подозрение на желчекаменную болезнь и холециститы (калькулезный и безкалькулезный).

Ведущим методом диагностики заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей является УЗИ. С помощью этого метода можно видеть конкременты в полости желчного пузыря и симптом «акустической тени» за конкрементом (рис.31). Конкременты в желчном пузыре и протоках хорошо видны при КТ (рис.32), а также при МР-холангиографии (как дефекты наполнения на фоне яркого сигнала от желчи). На современных мультиспиральных компьютерных томографах удается визуализировать даже «рентгенонегативные» (холестериновые) конкременты в пузыре, так как они обычно отличаются по плотности от желчи.

Для диагностики острого и хронического холецистита предпочтение отдают УЗИ. С его помощью можно выявить утолщение и инфильтрацию стенок пузыря (рис.33), расширение его полости, неоднородность желчи. При осложненном холецистите (абсцедирование или гангренозные изменения пузыря) можно выявить скопления газа и гноя. Часто выявляется скопление экссудата в ложе пузыря.

Применение ультразвукового исследования также предпочтительно при подозрении на холангиты. С помощью метода визуализируют расширение внутрипеченочных желчных протоков, перипротоковую инфильтрацию паренхимы печени, изменение плотности желчи внутри протоков. При хронических холангитах характерно выявление чередующихся участков сужения (стриктур) и расширения желчных протоков, фибротических и воспалительных изменений по их периферии, которые можно диагностировать с помощью РХПГ, МР-холангиографии или УЗИ. Могут выявляться камни во внутрипеченочных желчных протоках. При осложненных холангитах УЗИ, КТ и МРТ используют для диагностики таких осложнений заболевания, как внутрипеченочные абсцессы.

Лимфатические узлы и внеорганные опухоли

В забрюшинном пространстве расположены лимфатические протоки и несколько групп лимфатических узлов. Выявление их поражения при злокачественных заболеваниях имеет важное диагностическое значение. Даже при условно нормальных размерах узлов их количественное увеличение должно восприниматься с настороженностью. Чаще всего причиной увеличения забрюшинных лимфатических узлов являются метастазы злокачественных опухолей органов брюшной полости или таза. При лимфомах (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы) пораженные лимфатические узлы отличаются от пораженных метастатическим процессом. Они сливаются в полициклические массы, которые могут вызывать смещение внутренних органов, обструкцию мочеточников, сосудов. Мезентериальная, забрюшинная или тазовая лимфоаденопатия могут быть проявлением СПИДа.

Выраженное увеличение лимфатических узлов может быть обнаружено при выполнении УЗИ. Однако оптимальным методом оценки всех групп лимфатических узлов брюшной полости является КТ. В сомнительных случаях прибегают к радионуклидным методам диагностики (ПЭТ).

В брюшной полости могут быть расположены внеорганные опухоли. Эти опухоли долгое время могут не проявлять себя клинически и обнаруживаться при диспансеризации либо при обследовании по другому поводу. В зависимости от гистологического типа (липомы, липосаркомы, мезотелиомы, тератомы и т.д.) они могут иметь различную плотность и отношение к контрастному веществу.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на прогресс лучевой диагностики, до сих пор нет единого универсального метода диагностики болезней органов брюшной полости. Их выбор и методика выполнения исследования во многом зависят от характера предполагаемого заболевания, остроты процесса и ведущего клинического синдрома. Тем не менее, очевидно, что продолжает увеличиваться роль УЗИ и КТ. Эти методики все чаще используются в острых, неотложных ситуациях, а также начали применяться и для обследования полых органов (кишка, желудок). МРТ и ПЭТ имеют большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей печени.

Результаты КТ расшифровка описания — Вопрос пульмонологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.48% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

11121314151617

18192021222324

25262728293031

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Вопросы-ответы | страница 1


Найдено вопросов: 94

Предстоит перелет 3 часа а у жены рак легкого 4ст и периодически жидкость в плевре набирается(откачивают раз в 20 дней).Какие будут ваши рекомендации?

Вопрос # 27267 | Тема: Лечение рака легкого | 28.05.2018 | Владимир | Киев

 Наличие жидкости не имеет значения, главное чтобы не было пневмоторакса. Имеет значение потенциальная возможность обеспечения в полете кислородом? Скорее всего это не понадобится, но если бы была такая возможность — было бы еще спокойнее.

Здравствуйте!у меня инфильтрат верхней доли правого легкого с диструкцией обьемом 18″19″20 мм.с ним хожу уже 5 лет.чувствую себя хорошо.не могут поставить точный диагноз.прошла все от бронхоскопии до кт.мокрота и кровь впорядке.предлагают делать лечебно-профилактическую операцию для уточнения диагноза и лечения.стоит ли?

Вопрос # 27196 | Тема: Лечение рака легкого | 10.07.2017 | Надежда | Санкт-Петербург

Обратитесь за консультацией к профессору Яблонскому, уверен, стоит поступить как он порекомендует

Здравствуйте. У моего друга в левом легком нашли образование С6 размером 7х7 с четким контуром, без признаков деструкции и кальцинации, плотностью +40Н. Очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлено. Трахея, главные и долевые бронхи проходимы, не сужены. Увеличения размеров подмышечных, над-подключичных лифатических узлов и ВГЛУ при бесконтрастном исследовании не выявлено, без признаков кальцинации. В плевральной полости и полости перикарда выпот отсутствует. Деструктивных изменений костного скелета грудной клетки не выявлено. Врачи говорят, что опухоль доброкачественная, но это пока. Подскажите пожалуйста с какого момента она станет злокачественной? Парень не курит. Может климат влиять на это образование? Или может еще что-то? Буду благодарна Вам за ответ.

Вопрос # 26609 | Тема: Лечение рака легкого | 18.09.2016 | Екатерина | Екатеринбург

Опухоль таких размеров редко бывает доброкачественной, в любом случае нужно оперативное вмешательство. Плотность высоковата для жидкость содержащего образования, хотя и его окончательно исключить нельзя. Я бы не стал выжидать и подумал бы об оперативном вмешательстве, в принципе можно выполнить торакоскопическое удаление сегмента, а по результатам исследования решить что делать далее.

Здравствуйте! Моему мужу 58 лет. Сделали КТ, описание: в верхней доли правого лёгкого (в S3) определяется объёмное образование с достаточно чёткими контурами, с единичными спикулами. Размерами 14*7*8 мм. После в/в контрастирования неравномерно накапливает контрастный препарат, повышает свою плотность на 10-20 ед. X. В окружающей лёгочной ткани патологических изменений достоверно не определяется. Средостение не смещено, не расширено. Структуры средостения дифференцируются чётко. В средостении определяются единичные паратрахеальные, бифуркационные л/узлы пограничных размеров. Заключение: Объёмное образование верхней доли правого лёгкого дифференцировать между периферическим Cr. ретенционной кистой. Подскажите показана ли операция при данном диагнозе? Возможны ли другие методы лечения?

В такой ситуации показано оиперативное лечение. Желательно торакоскопическое.

ДД. Отцу 63 года. Огромный стаж курения, в прошлом работа в судостроении. С полгода назад появился кашель, кровохаркание. Перебрав возможные заболевания (проверившись на все), в итоге дошли до КТ груди. Заключение: КТ-картина центрального ЗНО левого легкого с прорастанием стенки главного и н\долевого бронхов, распространением в клетчатку оартолегочного окна. внутригрудная лимфоаденопатия. Эмфизема. Размер образования 52*35*52. На рентгене есть МТС в близлежащие лимфоузлы. На бронхоскопии — сужение опухолью просвета главного левого бронха (щипок еще не готов), свежая кровь. Последние анализы: СОЭ 24, Гемоглобин 157. Отец сильно кашляет и задыхается. Пожалуйста, подскажите, операбельно ли это? И какие прогнозы могут быть с учетом образа жизни (курить пытается меньше, но не бросил, периодически приступы удушья снимаются алкоголем). Спасибо.

Вопрос # 26123 | Тема: Лечение рака легкого | 03.04.2014 | Галина | Владивосток, РФ По данным которые Вы сообщили процесс распространенный, однако, опухоль удалима

Здраствуйте! Мне 50 лет Заключение КТ: одиночное обьемное образование верхней доли левого легкого с признаками экспансивного роста, наиболее вероятно бронхогенная киста. Диффузный пневмофиброз. Рекомпндуется динамическое наблюдение. Терапевт направляет на консультацию к онкологу. В 28 лет переболела туберкулезом (одиночный инфильтрат) этого же легкого, туберкулез был излечен в т.ч. полугода- после оставался рубец. Врач-ренгенолог давший заключение заверил что это доброкачественная опухоль. Вообще изначально обратилась с жалобой на кратковременную аритмию в области сердца t37.0-37.1-37.2, изредка просыпание ночью или по утрам с чувством сильного испуга. В течении 2-х лет также изредка давящя боль в районе сонной артерии. Помогите пожалуйста к какому специалисту обратиться к онкологу или онкологу-пульмонологу, в нашем городе в онкологии нет специалиста пульмонолога. Может у терапевта стоит спросить о направлении в областной онкодиспансер. Прошу Вас ответить мне. Заранее Вам очень благодарна.

Вопрос # 26039 | Тема: Лечение рака легкого | 12.01.2014 | Инна | Запорожская обл г. Мелитополь Рекомендую проконсультироваться у торакального хирурга

Сколько стоит лечение рака легких на первой стадии развития этого заболевания? Предлагают хирурги операцию, Посоветуйте, пожалуйста, можно еще подождать с оперативным вмешательством, и какая тактика при этом? Заранее благодарю! ГИСТОЛОГИЯ ЧЕРЕЗ 6 ДНЕЙ БУДЕТ ГОТОВО.

Вопрос # 25951 | Тема: Лечение рака легкого | 04.10.2013 | ЖАННА | Таджикистан Если верификация есть — ждать не нужно. Оперативное лечение в наших условиях может потребовать не менее 200 тыс руб с учетом операции, реанимации и пребывания в стационаре.

Добрый вечер. мне 31 год. Боли справа под ребрами. Ноющие. Флюра показала затемнение в легком справа. Сделала КТ органов грудной клетки: На серии аксиальных томограмм легочный рисунок без свежих очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок не усилен. Междолевая плевра справа несколько утолщена в нижних отделах. Трахея и главные бронхи проходимы, стенки их не утолщены, не деформированны. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Свободной жидкости и газа в плевральных полостях не выявлено. Сердце не расширено. Аорта без изменений. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Свежих очаговых и инфильтративных изменений, а также данных за новообразований не выявлено. PS. В 2007 году делали нефропексию справа (доктор сказал что пришивали почку к диафрагмме). Очень беспокоит, СПАСИБО Жду ответа

Вопрос # 25709 | Тема: Лечение рака легкого | 12.02.2013 | Елена | Москва Лучше проконсультироваться очно. Запись по тел (499) 250-3343. На консультацию приносите все документы и снимки

Здравствуйте мне 27 лет. Совсем недавно передобел, чем точно не знаю, скорее всего ОРВИ ( кашель, насморк, температура 38, 4). Болезнь перенес дома, к врачу не обращался. Температура ушла, насморк и боль в горле тоже, но остался сухой кашель с мокротой чаще бесцветной. По утрам бывает мокрота цвета ржавой воды с частичками красного цвета. Перепугался пошёл к врачу, флюрография ничего не показала, терапевт хрипов не слышит, но кашель пока меня не покидает. В детстве ставли диагноз бронхит с астматическим компонентом. Ночью кашель отсутствует. Сдал анализы, пью антибиотики и абробене. Очень боюсь рака лёгких, так как курил на протяжении 10 лет и бросил совсем недавно.

Вопрос # 25558 | Тема: Лечение рака легкого | 04.09.2012 | Никита | Москва Мне кажется мы уже обсуждали Ваш вопрос в скайпе?

Здравствуйте! Мне 53года, состояние после пульманоэкотомии справа, образовался свищ бронха, в плевральной полости дренаж, размер полости 4х5см. Возможно ли проведение операции по ушиванию свища торакоскопом, куда надо обратиться. Спасибо!

Вопрос # 25530 | Тема: Лечение рака легкого | 30.07.2012 | Бугульминцев Александр Степанович | Воронеж , Россия Такие операции торакоскопически не делают

Рентгенография патологий легких, часто встречающихся в отделении интенсивной терапии

Ann Thorac Med. 2009 июль-сентябрь; 4 (3): 149–157.

Али Наваз Хан

Госпиталь короля Фахда, Медицинский город имени короля Абдулазиза, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Хамдан Аль-Джахдали

Госпиталь короля Фахда, Медицинский город короля Абдулазиза, Эр-Рияд

, Саудовская Аравия Ганем

Больница Короля Фахда, Медицинский город Короля Абдулазиза, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Алаа Гауда

Больница короля Фахда, Медицинский город Короля Абдулазиза, Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Городская больница короля Абдул-Азиза , Медицинская больница короля Абдулазиза , Эр-Рияд, Саудовская Аравия

Адрес для корреспонденции: Dr.Али Наваз Хан Медицинский город имени короля Абдулазиза, Госпиталь Национальной гвардии имени короля Фахда, P.O. Box 22490, Эр-Рияд 11426, Саудовская Аравия. Эл. Почта: [email protected]

Поступила в редакцию 15 декабря 2008 г .; Принято 29 января 2009 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Это часть II из двух серий обзоров чтения рентгенограмм грудной клетки в критических состояниях. Обычная рентгенография грудной клетки остается краеугольным камнем повседневного ведения тяжелобольных, иногда дополняется компьютерной томографией или ультразвуком по конкретным показаниям. В этом втором обзоре мы обсуждаем рентгенологические данные о сердечно-легочных расстройствах, часто встречающихся у пациентов интенсивной терапии, и предлагаем рекомендации по интерпретации, основанные не только на визуализации, но также на патофизиологии и клинических данных.

Ключевые слова: Рентген грудной клетки, отделение интенсивной терапии, сердечно-легочные заболевания

Интерпретация рентгенограмм грудной клетки у тяжелобольных пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) представляет собой проблему не только для врачей интенсивной терапии, но и для радиолога. Эти проблемы возникают из-за нескольких факторов: [1] Пациенты интенсивной терапии предрасположены к нескольким сердечно-легочным расстройствам, которые при наложении на лежащую в основе патологии, вызвавшую госпитализацию, создают сложный рентгенологический вид, который может быть трудно интерпретировать только на основании результатов визуализации.[2] Стандартная задне-передняя (PA) рентгенограмма заменяется субоптимальной AP-рентгенограммой у пациента в отделении интенсивной терапии. [3] Инструменты, искусственная вентиляция легких, оборудование для мониторинга сердечных и других жизненно важных функций, питательные трубки и т. Д. Отвлекают от других результатов рентгенограммы грудной клетки в отделении интенсивной терапии. [4] Радиологи / врачи интенсивной терапии вынуждены быстро интерпретировать рентгеновские снимки грудной клетки при лечении пациентов в критическом состоянии, часто с неадекватной клинической информацией, отчасти из-за того, что у критически больных все может быстро измениться.[5] Радиологическая интерпретация затруднена из-за ошеломляющего множества размещений линий у пациента в отделении интенсивной терапии, где неправильное размещение не является редкостью, что может быть не очевидно для наблюдателя без клинической информации. [6] Затенение воздушного пространства у пациента интенсивной терапии может иметь идентичный вид при различных сердечно-легочных патологиях. Хотя предпочтительным методом визуализации в отделении интенсивной терапии остается рентгенография грудной клетки, компьютерная томография часто выполняется как компьютерная томография легочной артерии (CTPA) с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии.Ультразвук используется для подтверждения плеврального и перикардиального выпота, а также при планировании плеврального вмешательства.

Целью данной статьи является [1] обсудить рентгенологические данные о сердечно-легочных нарушениях, распространенных у пациентов в отделении интенсивной терапии, и предложить руководящие принципы для интерпретации, основанные не только на рентгенограмме грудной клетки, но также на патофизиологическом и клиническом основании; [2] для описания нормальное положение устройств мониторинга и правильное размещение других линий, а также быстрое распознавание, когда они неуместны или когда возникают другие осложнения.Мы обсуждаем правильное размещение линий мониторинга, а также общие проблемы, связанные с ними.

Это серия из двух частей: [1] Часть I: Нормальные рентгенографические изображения грудной клетки у пациента в отделении интенсивной терапии, правильное и неправильное размещение различных внутригрудных трубок и линий, а также осложнения, связанные с инструментарием. Часть II: Рентгенография патологий легких, распространенных у пациентов интенсивной терапии.

Отек легких

Отек легких является вторичным по отношению к скоплению жидкости в интерстиции легких или альвеолярном пространстве.Часто наблюдается отек легких, который является частой причиной снижения насыщения кислородом у пациентов интенсивной терапии. Несколько механизмов вовлечены в генез отека легких, включая повышенный гидростатический градиент, повышенное онкотическое давление или повышенную проницаемость капилляров. Может быть задействован один или комбинация этих механизмов. Отек легких в широком смысле подразделяется на сердечный и некардиальный. Отек сердца обычно является вторичным по отношению к нарушению сердечной функции, в то время как некардиогенный отек легких может быть результатом перегрузки объемом, снижения онкотического давления или повреждения эндотелия, как у пациента с респираторным дистресс-синдромом у взрослых (ARDS).

Интерстициальный отек возникает в результате скопления жидкости в интерстициальном пространстве легких и обычно развивается, когда давление в легочной вене повышается до 25–30 мм рт. Интерстициальный отек легких — это одно из состояний, которое можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки до появления симптомов. Рентгенологические признаки, указывающие на интерстициальный отек легких, включают потерю четкости крупных легочных сосудов, появление перегородок, утолщение междолевой перегородки, диффузный ретикулярный узор, напоминающий интерстициальный фиброз, и перибронхиальные манжеты, проявляющиеся в утолщении бронхиальной стенки в результате задержки жидкости в интерстиции легких. .Линии перегородки представляют жидкость в глубоких перегородках и лимфатических сосудах и выглядят как [1] ​​линии А Керли, длина которых колеблется от 5 до 10 см и простирается от ворот легкого к периферии прямым или слегка изогнутым курсом; и [2] линии Керли длиной около 2 см, видимые на периферии нижнего легкого, доходящие до плевры [].

Фронтальная рентгенограмма грудной клетки (справа), показывающая особенности интерстициального отека легких. Рентгенологические признаки (показанные на рисунке), указывающие на интерстициальный отек легких, включают потерю четкости крупных легочных сосудов, появление перегородок, утолщение междолевой перегородки и диффузный ретикулярный узор, связанный с кардиомегалией.Видны обе линии Керли A и Керли B. Увеличенное изображение левого реберно-диафрагмального угла сделано у другого пациента, на нем изображены В-линии Керли (слева)

Альвеолярный отек легких обычно развивается, когда давление в легочной вене превышает 30 мм рт.ст., и ему обычно предшествует интерстициальный отек легких []. Рентгенологические исследования грудной клетки включают двусторонние помутнения, которые веерообразно выступают наружу от ворот в виде «крыла летучей мыши» []. По мере усиления альвеолярного отека помутнение легких становится все более однородным.Обычно бронхи на периферии легких не видны из-за плотности воздуха в бронхах и окружающей паренхиме легких. Однако, наряду с заполненными жидкостью альвеолами из-за отека легких или инфекции (пневмония), можно легко увидеть заполненные воздухом бронхи, появление которых известно как «воздушная бронхограмма» []. Воздушные бронхограммы, связанные с застойной сердечной недостаточностью, обычно видны в правой верхней доле. При отеке легких из-за сердечной недостаточности размер сердца часто увеличивается.

Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, показывающая признаки альвеолярного отека легких.Результаты включают помутнение обоих легких с увеличением плотности по направлению к основанию легкого из-за комбинации затенения воздушного пространства и плеврального выпота, кардиомегалию, отведение крови из верхней доли (недостоверно на рентгенограмме в положении лежа на спине) и воздушную бронхограмму в правой верхней зоне

Фронтальная рентгенограмма грудной клетки и аксиальная компьютерная томография показывают признаки альвеолярного отека легких «крыло летучей мыши». Рентгенологические находки грудной клетки включают двусторонние помутнения, веерообразно выступающие наружу от ворот у крыла летучей мыши; шаблон.С усилением альвеолярного отека помутнение легких становится все более однородным.

Портативная рентгенограмма грудной клетки в положении лежа на спине показывает обширное затемнение воздушного пространства по всему правому легкому и основанию левого легкого из-за альвеолярного отека легких с сопутствующим плевральным выпотом, вторичным по отношению к сердечной недостаточности. Обратите внимание на воздушные бронхограммы в правой верхней зоне, иногда наблюдаемые при застойной сердечной недостаточности.

Диагностика отека легких не всегда проста, а атипичные паттерны могут создавать диагностические трудности только на основании рентгенологических данных.Атипичные рентгенографические картины отека легких включают односторонний, долевой, милиарный отек или отек нижних зон; и другие асимметричные или необычные модели распределения []. Милиарный отек может предшествовать полномасштабному отеку легких. Отек нижних зон и долевой отек легких обычно возникают у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и эмфиземой легких.

Фронтальная рентгенограмма грудной клетки, показывающая односторонний отек

Застойная сердечная недостаточность, вызывающая кардиогенный отек легких, обычно является результатом левожелудочковой недостаточности, которая, в свою очередь, возникает из-за низкого сердечного выброса и повышенного гидростатического давления в легочных венах.Как правило, это сочетание неисправности сердечной помпы и перегрузки жидкостью, которая приводит пациентов к застойной сердечной недостаточности. Рентгенограмма грудной клетки — важный диагностический инструмент для определения перегрузки жидкостью или застойной недостаточности. Этот диагноз левосторонней сердечной недостаточности вследствие острого ишемического инсульта сердца предлагается на рентгенограммах грудной клетки у 25-40% пациентов до появления симптомов. В идеале лучшей техникой в ​​этой ситуации является стандартная рентгенограмма грудной клетки, поскольку точность определения кардиомегалии и перераспределения легочного кровотока на снимках АП в положении лежа на спине низкая.Получение рентгеновского снимка прямой ЛА не всегда возможно у пациента в отделении интенсивной терапии; и поэтому в качестве компромисса рекомендуются полупрямые и пролежневые пленки. Кардиомегалия, усиление легочной сосудистой сети и плевральный выпот очевидны у пациента, страдающего застойной сердечной недостаточностью.

Рентгенограмма грудной клетки может различить сердечный и некардиальный отек легких. Рентгенологические признаки отека сердца включают кардиомегалию, плевральный выпот, отведение крови в верхней доле, перегородки, перибронхиальные манжеты и базальный отек.Единственное исключение, когда не успели развиться вышеперечисленные изменения, — острый инфаркт миокарда. Существует множество причин некардиогенного отека легких, в том числе вдыхаемые раздражители, вызывающие более пестрый вид и более периферическое распределение паренхиматозных изменений легких. Другие причины некардиогенного отека легких включают почти полное утопление, горную болезнь, кислородную терапию, реакции на переливание крови, жировую эмболию, расстройство центральной нервной системы, ОРДС или аспирацию, почечное расстройство и / или реакции на лекарства, и это лишь некоторые из них.[1–15].

Респираторный дистресс-синдром у взрослых

Респираторный дистресс-синдром у взрослых (ARDS) — это термин, применяемый к синдрому, при котором признаки и симптомы отека легких возникают в отсутствие повышенного легочного венозного давления. ОРДС связан с высокой смертностью, до 50%, и часто встречается у пациентов в отделениях интенсивной терапии. ОРДС возникает по разным причинам, включая сепсис или легочную инфекцию, тяжелую травму и аспирацию желудочного содержимого [17]. Последний путь развития ОРДС является общим для всех причин, а именно повреждением эндотелия альвеолярных капилляров, повышенной проницаемостью сосудов и последующим развитием сначала интерстициального, а затем альвеолярного отека легких.Пациенты с ОРДС страдают тяжелым респираторным дистресс-синдромом, характеризующимся выраженной гипоксией, которая плохо реагирует даже на введение высоких концентраций кислорода. Давление заклинивания легочных капилляров обычно в норме, но снижается выработка сурфактанта, что приводит к плохой податливости легких и ателектазу, что приводит к внутрилегочному шунту с перфузией, но без эффективной вентиляции. Положительное давление в конце выдоха может помочь уменьшить ателектаз и шунтирование, одновременно улучшая оксигенацию.Окончательный прогноз варьируется: некоторые могут полностью выздороветь, у других прогрессирует фиброз легких. Существует некоторая корреляция между длительностью и тяжестью ОРДС и отдаленными осложнениями. Прогноз также зависит от возраста и перенесенной ХОБЛ.

Дифференциация отека легких при ОРДС и застойной сердечной недостаточности только на основании рентгенологических признаков может быть сложной задачей; кроме того, эти два условия могут сосуществовать [Рисунки и]. Хотя оба субъекта могут иметь одинаковые рентгенологические данные о двустороннем помутнении воздушного пространства или «побелении», ОРДС обычно не ассоциируется с кардиомегалией или отведением крови в верхних долях; тем не менее, отведение крови из верхних долей трудно различить при помутнении воздушного пространства и на рентгенограмме грудной клетки в положении лежа на переднем конце.Помутнение воздушного пространства при ХСН может происходить при наличии сердца нормального размера. Проблема усложняется тем, что пациенты с ОРДС также могут иметь предсуществующую кардиомегалию или иметь перегрузку жидкостью из-за сепсиса. [17–23] Ушиб легкого может быть трудно отличить от ОРДС. Однако ушиб обычно возникает раньше, обычно локализуется в области, пораженной травмой (например, односторонней и нижней или верхней зонах), и проходит через 48-72 часа. ARDS имеет тенденцию быть более генерализованным, позже возникает и проходит медленнее [-].

Передняя рентгенограмма грудной клетки пациента, показывающая ухудшение затенения воздушного пространства с дальнейшим осложнением правостороннего пневмоторакса

Передняя рентгенограмма того же пациента с ОРДС, что и у пациента, с дальнейшим осложнением двустороннего пневмоторакса, вызванного установкой плеврального дренажа

Рисунки , и показать серию рентгеновских снимков грудной клетки и компьютерной томографии в течение 18 часов пациента после тупой травмы грудной клетки. Первоначальный рентген грудной клетки [] выглядит нормальным

Тот же пациент, что и на; помутнение находится в периферическом легком, рядом с поврежденной грудной стенкой.Поражение быстро прогрессирует до кавитации, что видно на аксиальной компьютерной томографии. Похоже на ушиб легкого. Однако ушиб обычно возникает раньше, обычно локализуется в области, пораженной травмой (например, односторонней и нижней или верхней зонах), и проходит через 48-72 часа. ОРДС имеет тенденцию быть более генерализованным, позже возникает и проходит медленнее

Тот же пациент, что и в; Первоначально изменения развиваются быстро в виде легкого помутнения в основании правого легкого с последующим инфильтратом паренхимы легкого, связанным с небольшим плевральным выпотом

Ателектаз

Ателектаз возникает, когда легкое не может полностью расшириться (надуть).Это может быть вызвано любым процессом, который снижает альвеолярную вентиляцию, включая закупорку дыхательных путей, например, закупорку из-за закупорки слизью, опухоль, общую анестезию, пневмонию, шинирование из-за боли после операции. [28,32,33] Обширная гиповентиляция альвеол может вызвать гипоксию. в результате эффективного шунта справа налево. Это обычная аномалия, которую можно увидеть на рентгенограмме грудной клетки пациента в отделении интенсивной терапии. Ателектаз у пациентов интенсивной терапии чаще всего наблюдается в левой нижней доле. Предполагается, что это происходит из-за сжатия нижнедолевого бронха сердцем у пациента в положении лежа на спине.Способствующим фактором может быть относительная трудность слепого отсасывания из левой нижней доли. Обычно ателектаз более обширен, чем показывает рентгенограмма. Ателектаз можно обратить и предотвратить с помощью гипервентиляции и стимулирующей спирометрии, особенно у послеоперационных пациентов.

Ателектаз может варьироваться от полного коллапса легкого до субсегментарного коллапса до относительно нормальных легких на рентгенограмме грудной клетки, поскольку острая закупорка слизью может вызвать лишь небольшое уменьшение объема легких без видимых аномалий.Несмотря на рентгенологические проявления, физиологические эффекты могут быть значительными. При синдроме слизистой пробки внезапное начало гипоксии при нормальной рентгенограмме может вызвать подозрение на тромбоэмболию легочной артерии и потребовать ненужного CTPA. Рентгенологические особенности ателектаза суммированы в.

Таблица 1

Рентгенологические признаки ателектаза

из-за
Подъем гемидиафрагмы
Смещение трещины
Скученность сосудистой сети, пораженная дольками
компенсаторная эмфизема
Смещение средостения
Силуэт

Минимальный базальный субсегментарный или дискоидный ателектаз, проявляющийся в виде линейных полос и может не быть физиологически значимым у пациентов в отделении интенсивной терапии, не является обычным явлением у пациентов в отделении интенсивной терапии.Ателектаз может также имитировать легочную консолидацию, которую трудно отличить от других причин консолидации. Важно различать консолидацию, связанную с ателектазом, и консолидацию, связанную с другими причинами, и некоторые отличительные особенности действительно существуют. Ателектаз часто реагирует на усиление вентиляции, тогда как другие причины легочной консолидации — нет. Другие признаки, указывающие на ателектаз из-за потери объема пораженного легкого, включают скученность легочных сосудов, смещение междолевых щелей и подъем гемидиафрагмы в сторону участков ателектаза.Свернувшиеся сегменты и доли легкого также следуют хорошо известным анатомическим путям, в отличие от других причин консолидации.

Пластинчатый ателектаз / дискоидный ателектаз (стрелка) часто встречается после торакоабдоминальной хирургии и введения общего анестетика

Правая верхняя доля коллапсирует в треугольное помутнение, при этом меньшая трещина мигрирует к передней, верхней и медиальной части грудь, закрывающаяся, как китайский веер. На рентгенограмме грудной клетки AP наиболее ярким признаком является верхнее и медиальное смещение малой трещины.На боковой рентгенограмме большая трещина перемещается кпереди, в то время как верхнее движение малой трещины также видно [и].

Правая верхняя доля коллапсирует в треугольное помутнение, при этом меньшая щель перемещается к передней, верхней и медиальной частям грудной клетки, закрываясь, как китайский веер. На рентгенограмме грудной клетки AP наиболее ярким признаком является верхнее и медиальное смещение малой трещины. Обратите внимание также на приподнятую правую диафрагму. На боковой рентгенограмме (не показана) большая трещина перемещается кпереди, в то время как верхнее движение малой трещины также видно.Ателектаз был вторичным по отношению к слизистой пробке.

Фронтальная рентгенограмма показывает сегментарный коллапс правой верхней доли. Обратите внимание на возвышение малой щели и правых ворот, а также небольшой сдвиг средостения вправо. Это был астматический пациент со слизистой пробкой.

Ателектаз правой и средней долей может вызывать минимальные изменения на рентгенограмме грудной клетки в переднем отделе позвоночника. Постоянная особенность — потеря четкости правой границы сердца. Коллапс правой средней доли более четко определяется на боковой рентгенограмме, которая обычно не доступна для пациентов в отделении интенсивной терапии.Внимание к трещинам показывает, что горизонтальная и нижняя части основных трещин движутся навстречу друг другу, в результате чего возникает клин непрозрачности, указывающий на ворот. Ателектаз средней доли может имитировать консолидацию средней доли легочной артерии [].

Ателектаз правой средней доли может вызывать минимальные изменения на рентгенограмме грудной клетки в переднем отделе позвоночника. Обратите внимание на потерю четкости правой границы сердца. Коллапс правой средней доли более четко определяется на боковой рентгенограмме, которая обычно не доступна для пациентов в отделении интенсивной терапии.Внимание к трещинам показывает, что горизонтальная и нижняя части основных трещин движутся навстречу друг другу, в результате чего возникает клин непрозрачности, указывающий на ворот. Это консолидация средней доли, имитирующая ателектаз средней доли

Ателектаз правой или левой нижней доли имеет схожий вид. При ателектазе правой и нижней долей коллапсирующая доля перемещается по центру и ниже по направлению к нижнему спинному отделу позвоночника, где она видна как треугольное помутнение. Силуэты правой гемидиафрагмы и воздушные бронхограммы — частый признак правостороннего ателектаза нижних долей.Небольшая трещина показывает некоторое смещение снизу. Когда правая нижняя доля коллапсирует, часть большой трещины может стать видимой на рентгенограмме. Боковая рентгенограмма, если она получена, может показать нижнее и заднее смещение как больших, так и малых трещин. Ателектаз правой и нижней долей можно отличить от ателектаза правой и средней доли по стойкости правой границы сердца [Рисунки и].

Передняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая ателектаз правой нижней доли.Обратите внимание, что коллапсирующая доля сместилась по центру и ниже по направлению к нижней части спинного отдела позвоночника, где она видна как треугольное помутнение, частично вырисовывающее правую полушарию и связанное с тонкой воздушной бронхограммой. Небольшая трещина показывает нижнее смещение. Ателектаз правой и нижней доли может быть дифференцирован от ателектаза правой и средней доли по стойкости правой границы сердца, так как в данном случае

Левая нижняя доля коллапсирует медиально и кзади и располагается позади сердца.Он обычно имеет треугольную непрозрачность, которая может быть видна сквозь тень сердца или может перекрывать ее, придавая сердцу необычно прямую боковую границу. Обычно возникает силуэт левого полушария, что может быть связано с воздушной бронхограммой. Его также легко упустить, особенно на непроникновенной пленке, где за сердцем не видно деталей.

Ателектаз левой верхней доли имеет другую картину по сравнению с ателектазом правой части верхней доли, поскольку в левом легком отсутствует небольшая трещина. .Когда левая верхняя доля коллапсирует, доля преимущественно перемещается кпереди с потерей левого верхнего сердечного края. Возникает компенсаторная эмфизема левой нижней доли, которая расширяется и мигрирует в область как выше, так и кзади от левой верхней доли. Левый главный бронх также поворачивается почти в горизонтальное положение. Передняя рентгенограмма грудной клетки выявляет туманное помутнение левого воротника, подъем левого воротника, почти горизонтальное направление левого главного бронха, ротацию сердца влево и назад и знак Люфтсихеля или воздушного полумесяца, название, данное появлению аэрированного легкое, прилегающее к дуге аорты, между средостением и спавшейся верхней долей левой доли [].Внешний вид на боковой рентгенограмме пациента интенсивной терапии, если таковой имеется, может показать загрудинную непрозрачность и смещение большой трещины кпереди.

Рентгенограмма передней части грудной клетки, показывающая ателектаз левой верхней доли. Рентгенограмма выявляет мутное помутнение левого воротника, приподнятость левого воротника, почти горизонтальное направление левого главного бронха, вращение сердца влево влево и знак Люфтсихеля или воздушного полумесяца, название, данное появлению аэрированного прилегания легкого. дуга аорты, между средостением и спавшейся левой верхней долей.Внешний вид на боковой рентгенограмме пациента интенсивной терапии, если таковой имеется, может показать загрудинную непрозрачность и смещение большой щели кпереди.

Левая нижняя доля коллапсирует медиально и кзади и располагается позади сердца. Он обычно имеет треугольную непрозрачность, которая может быть видна сквозь тень сердца или может перекрывать ее, придавая сердцу необычно прямую боковую границу. Обычно возникает силуэт левого полушария, что может быть связано с воздушной бронхограммой.Ее также легко упустить, особенно на непроникающей пленке, где за сердцем не видно деталей. [18–36]

Пневмония в отделении интенсивной терапии

Больничные (нозокомиальные) пневмонии, которые по определению возникают через 3 дня после госпитализации. при поступлении отличаются от внебольничных пневмоний как по причине, так и по прогнозу. Нозокомиальная пневмония — основная причина смерти пациента в отделении интенсивной терапии. [40] Пациенты в отделении интенсивной терапии особенно восприимчивы к пневмонии, поскольку у них может быть ослабленный иммунитет, и действуют несколько ятрогенных факторов, которые увеличивают эту восприимчивость.Ятрогенные факторы, которые могут предрасполагать к пневмонии, включают эндотрахеальные трубки; риск аспирации; лекарства, снижающие кислотность желудочного сока, что может способствовать росту бактерий в желудке; и использование антибиотиков, которые могут выборочно стимулировать рост некоторых патогенных бактерий. В отличие от внебольничных пневмоний, которые обычно вызываются грамположительными видами, нозокомиальные пневмонии часто являются полимикробными и вызываются грамотрицательными кишечными патогенами. Клинические и лабораторные данные, такие как лихорадка, лейкоцитоз и посев мокроты, не могут быть полезными индикаторами и часто маскируются тяжелым основным заболеванием.Снимок грудной клетки должен быть сопоставлен с клиническими данными, чтобы поставить диагноз пневмонии у пациента в отделении интенсивной терапии. Рентгенологически пневмонию трудно отличить от других причин затенения воздушного пространства, включая ателектаз и ранний ОРДС. Обычно пневмония первоначально проявляется в виде пятнистого уплотнения или нечетких узелков []. Пневмония — это двустороннее мультифокальное заболевание, которое часто поражает участки легких, зависящие от силы тяжести []. Ателектаз и отек легких имеют сходное распределение, что затрудняет дифференциацию от пневмонии.Симметричный рисунок, имитирующий отек легких, может возникать с E-coli и pseudomonas pneumonias, которые могут быстро поражать все легкие. Пятнистое затенение воздушного пространства, нечеткая сегментарная консолидация или воздушные бронхограммы — все это с сопутствующим плевральным выпотом подтверждает диагноз пневмонии. Однако, в отличие от внебольничной пневмонии, плевральный выпот, вызванный грамотрицательными микроорганизмами, с большей вероятностью представляет собой эмпиему и, следовательно, требует дренирования. Другие серьезные осложнения пневмонии у пациентов в отделении интенсивной терапии включают образование абсцесса и бронхоплевральные свищи.[37–40]

Рентгенограмма грудной клетки (справа), показывающая консолидацию левой верхней зоны, связанную с воздушной бронхограммой, вторичной по отношению к внутрибольничной пневмонии. Левое изображение представляет собой аксиальную компьютерную томографию, изображающую воздушную бронхограмму с двусторонней пневмонической консолидацией у другого пациента

Рентгенограмма в положении лежа на спине интубированного пациента, показывающая пятнистую консолидацию в обоих полях легких, более заметную слева из-за госпитальной пневмонии

Аспирация

Пациент интенсивной терапии подвергается особому риску аспирационного пневмонита, часто в результате нарушения проходимости дыхательных путей.Нарушение сознания, установка трубок ЭТ и НГ являются одними из многих факторов, способствующих этому. Легочная реакция на аспирацию зависит от типа, pH и объема аспирата. Аспирация желудочного содержимого вызывает химический пневмонит, называемый синдромом Мендельсона. Легкое реагирует на pH <2,5 тяжелым бронхоспазмом и высвобождением медиаторов воспаления. Симптомы у пациентов появляются почти сразу после аспирации желудочного содержимого с кашлем, одышкой, хрипами и диффузными хрипами.Лихорадка и лейкоцитоз в норме. Первоначальный ответ - химический отек легких. В некоторых случаях возникает вторичное заражение. Реакция пациента на аспирацию варьируется от шока до разрешения без последствий. У пациентов, у которых развивается пневмонит, может обнаруживаться легочная консолидация в течение первых двух дней. Затенение воздушного пространства двухстороннее, обычно околохилярное, хотя и асимметричное. Рентгенологически уплотнение обычно начинает рассасываться к третьему дню [Рисунки и]. В некоторых случаях уплотнение может ухудшиться с дополнительными осложнениями в виде абсцессов легких и плеврального выпота.[41,42]

AP рентгенограмма грудной клетки пациента с трахеостомией, показывающая развитие аспирационной пневмонии у основания правого легкого

Серия рентгенограмм AP у того же пациента, что и при показе развития аспирационной пневмонии у основания правого легкого в пределах

Легочная эмболия

Заболеваемость и смертность от тромбоэмболии легочной артерии в отделениях интенсивной терапии остаются высокими, и они по-прежнему недооцениваются в отделениях интенсивной терапии. Легочная эмболия в отделении интенсивной терапии может протекать бесследно, но она является причиной внезапной смерти.Симптомы неспецифичны и включают одышку, тахипноэ, кровохарканье, гипоксемию и плевритную боль в груди. Существует множество факторов риска, наиболее важным из которых является наличие в анамнезе предыдущего эмболического события. Другие факторы риска включают иммобилизацию, травму, хирургическое вмешательство, шок, ожирение, беременность, истинную полицитемию и дефицит антитромбина-III. Патофизиология тромбоэмболии легочной артерии состоит из нарушения гемодинамики и дыхания. Гемодинамические последствия возникают, когда более половины площади поперечного сечения сосудистого русла легких перекрывается эпизодом эмболии, что приводит к острой легочной гипертензии, гипоксемии, дыхательной недостаточности и правосторонней сердечной недостаточности.Инфаркт легкого возникает редко при отсутствии сопутствующего поражения бронхиальной артерии. Обычно инфаркты имеют тенденцию быть геморрагическими и возникают в нижних долях.

Рентгенограмма грудной клетки имеет низкую чувствительность при установлении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, а роль рентгенограммы грудной клетки заключается в исключении других патологий, которые могут иметь клинические проявления, подобные легочной эмболии. Рентген грудной клетки также полезен при интерпретации изображений вентиляционно-перфузионного сканирования.Исследования показали, что подавляющее большинство пациентов с тромбоэмболией легочной артерии в ретроспективе действительно имеют отклонения на рентгенограммах грудной клетки, но эти результаты слишком неспецифичны, чтобы иметь клиническую ценность [Рисунки -]. При отсутствии инфаркта легкого на рентгенограмме грудной клетки видны лишь несколько признаков легочной эмболии, которые включают дискоидный ателектаз, возвышение гемидиафрагмы, увеличение главной легочной артерии до формы, которая была описана как «колбаса». или «сустав» (признак Паллы) и легочная олигемия за пределами точки окклюзии (признак Вестермарка).Когда инфаркт легкого осложняет тромбоэмболию легочной артерии, можно увидеть совокупность рентгенологических признаков. Мультифокальная консолидация может последовать за установленным инфарктом легкого в течение 12–24 часов после эпизода эмболии. Относительно поздним признаком инфаркта легкого является округлое уплотнение на основе плевры, которое закруглено в центре и называется горбом Хэмптома. Горбинка Хэмптома можно отличить от легочного уплотнения, поскольку у первого отсутствует воздушная бронхограмма. Ипсилатеральные или двусторонние легочные выпоты, хотя и неспецифические, связаны примерно с 50% легочной эмболии, хотя это определенно неспецифические находки.Инфаркты часто путают с ателектазом или пневмонией или неотличимы от них на рентгенограммах грудной клетки.

Фронтальная рентгенограмма грудной клетки пациента с одышкой и гипоксемией, не показывающая никаких существенных отклонений от нормы. Тем не менее, CTPA (корональная реконструкция) показывает обширную тромбоэмболию легочной артерии

Сегментарное помутнение на основе плевры из-за инфаркта (слева), впоследствии переходящее в толстостенную полость (справа)

Относительно поздним признаком инфаркта легкого является округлая плевральная полость. основанная консолидация, которая закруглена по центру и называется горбом Хэмптома.Горбинка Хэмптома можно отличить от легочного уплотнения, поскольку у первого отсутствует воздушная бронхограмма. Обратите внимание также на небольшой правый реберно-диафрагмальный выпот, прослеживающийся в малую щель

Однако, несмотря на низкую чувствительность рентгенографии грудной клетки при диагностике тромбоэмболии легочной артерии, она остается важным первым шагом в диагностике тромбоэмболии легочной артерии, прежде всего для исключения других причин легочной эмболии. гипоксемии и помочь в интерпретации сканирования вентиляции / перфузии. [43–50]

Заключение

Подводя итог, обсуждается рентгенография патологий легких, часто встречающихся у пациентов в отделении интенсивной терапии, включая отек легких, ОРДС, ателектаз, тромбоэмболию легочной артерии и т. д. аспирационная и приобретенная в ОИТ пневмония с точки зрения патогенеза и рентгенологического распознавания аномалий.Обсуждается дифференциальная диагностика встречающихся рентгенологических признаков. Ссылка делается там, где указаны другие изображения, такие как КТ или УЗИ. Представлено краткое описание рентгенологического распознавания ателектаза.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

2. Чайт А., Коэн Х. Э., Мельцер Л. Э., ВанДурм Дж. Прикроватная рентгенограмма грудной клетки при оценке начальной сердечной недостаточности.Радиология. 1972; 105: 563–6. [PubMed] [Google Scholar] 3. Pistolesi M, Miniati M, Milne EN, Giuntini C. Рентгенограмма грудной клетки при отеке легких. Clin Chest Med. 1985; 6: 315–44. [PubMed] [Google Scholar] 4. Cutillo AG. Клиническая оценка воды в легких. Грудь. 1987. 92: 319–25. [PubMed] [Google Scholar] 6. Свенсен С.Дж., Питерс С.Г., Лерой А.Дж., Гей-ПК, Сайкс М.В., Трастек В.Ф. Радиология в реанимации. Mayo Clin Proc. 1991; 66: 396–410. [PubMed] [Google Scholar] 7. Colice GL. Выявление наличия и причины отека легких.Postgrad Med. 1993; 93: 161–6. 169–70. [PubMed] [Google Scholar] 9. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller MD, Revelly JP, Chiolero R, Vock P, Wicky S. Клинические и радиологические особенности отека легких. Рентгенография. 1999; 19: 1507–31. обсуждение 1532-3. [PubMed] [Google Scholar] 10. Гельбах Б.К., Гепперт Э. Легочные проявления левожелудочковой недостаточности. Грудь. 2004. 125: 669–82. [PubMed] [Google Scholar] 11. Уэр LB, Мэттэй MA. Клиническая практика. Острый отек легких. N Engl J Med.2005; 353: 2788–96. [PubMed] [Google Scholar] 12. Monnet X, Teboul JL, Ричард С. Сердечно-легочные взаимодействия у пациентов с сердечной недостаточностью. Curr Opin Crit Care. 2007; 13: 16–11. [PubMed] [Google Scholar] 13. Пелоси П., Рокко П.Р., Негрини Д., Пасси А. Внеклеточный матрикс легкого и его роль в формировании отека. An Acad Bras Cienc. 2007. 79: 285–97. [PubMed] [Google Scholar] 14. Сартори С., Аллеман Ю., Шеррер У. Патогенез отека легких: уроки высокогорного отека легких. Respir Physiol Neurobiol.2007; 159: 338–49. [PubMed] [Google Scholar] 15. Заворский Г.С. Доказательства отека легких, вызванного физическими упражнениями, у здоровых людей и обнаруженного с помощью различных методов визуализации. Acta Physiol. 2007. 189: 305–17. [PubMed] [Google Scholar] 16. Морган П.В., Гудман Л.Р. Отек легких и респираторный дистресс-синдром взрослых. Radiol Clin North Am. 1991 сентябрь; 29 (5): 943–63. Рассмотрение. Ошибка в: Radiol Clin North Am 1991, ноябрь; 29 (6): ix. [PubMed] [Google Scholar] 17. Desai SR, Hansell DM. Визуализация легких при респираторном дистресс-синдроме у взрослых: Текущая практика и новые идеи.Intensive Care Med. 1997; 23: 7–15. [PubMed] [Google Scholar] 18. Рубенфельд Г.Д., Колдуэлл Э., Грантон Дж., Хадсон Л.Д., Мэттэй М.А. Различия между наблюдателями в применении рентгенографического определения ОРДС. Грудь. 1999; 116: 1347–53. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уэр LB, Мэттэй MA. Острый респираторный дистресс-синдром. N Engl J Med. 2000; 342: 1334–49. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мортеллити MP, Manning HL. Острый респираторный дистресс-синдром. Я семейный врач. 2002; 65: 1823–30. [PubMed] [Google Scholar] 21.Удоби К.Ф., Чайлдс Э., Туиджер К. Острый респираторный дистресс-синдром. Я семейный врач. 2003. 67: 315–22. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лихтенштейн Д., Гольдштейн I, Муржон Э, Клюзель П., Гренье П., Руби Дж. Дж. Сравнительные диагностические возможности аускультации, рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме. Анестезиология. 2004; 100: 9–15. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hui DS, Wong KT, Antonio GE, Lee N, Wu A, Wong V и др. Тяжелый острый респираторный синдром: взаимосвязь между клиническим исходом и рентгенологическими особенностями.Радиология. 2004. 233: 579–85. [PubMed] [Google Scholar] 24. Джентилелло Л., Томпсон Д.А., Тоннесен А.С., Эрнандес Д., Кападиа А.С., Аллен С.Дж., Хаутченс Б.А., Майнер М.Э. Влияние вращающейся кровати на частоту легочных осложнений у тяжелобольных. Crit Care Med. 1988. 16: 783–6. [PubMed] [Google Scholar] 25. Свенсен С.Дж., Питерс С.Г., Лерой А.Дж., Гей-ПК, Сайкс М.В., Трастек В.Ф. Радиология в реанимации. Mayo Clin Proc. 1991; 66: 396–410. [PubMed] [Google Scholar] 26. Винер-Мурам Х.Т., Рубин С.А., Миниати М, Эллис СП.Рекомендации по чтению и интерпретации рентгенограмм грудной клетки у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких. Грудь. 1992; 102: 565С – 70С. [PubMed] [Google Scholar] 27. Точино И. Визуализация грудной клетки в отделении интенсивной терапии. Eur J Radiol. 1996; 23: 46–57. [PubMed] [Google Scholar] 28. Proto AV. Лобарный коллапс: основные понятия. Eur J Radiol. 1996; 23: 9–22. [PubMed] [Google Scholar] 29. Hedenstierna G, Rothen HU. Формирование ателектаза при наркозе: способы и меры по его предотвращению. J Clin Monit Comput. 2000. 16: 329–35.[PubMed] [Google Scholar] 30. Будерка М.А., Фахир Б., Буаггад А., Хмамучи Б., Хамуди Д., Харти А. Ранняя трахеостомия в сравнении с длительной эндотрахеальной интубацией при тяжелой травме головы. J Trauma. 2004; 57: 251–4. [PubMed] [Google Scholar] 31. Кил М., Мейер К. Травмы груди — что нового? Curr Opin Crit Care. 2007; 13: 674–9. [PubMed] [Google Scholar] 32. Исикава С., Такахаши Т., Отаки А., Сато Ю., Судзуки М., Хасегава Ю. и др. Периферический ателектаз легких и нарушение оксигенации после аортокоронарного шунтирования.J. Cardiovasc Surg (Турин) 2002; 43: 419–22. [PubMed] [Google Scholar] 33. Варгас Ф.С., Цукьер А, Терра-Филхо М, Хуэб В., Тейшейра Л. Р., Свет RW. Влияние ателектаза на функцию легких после аортокоронарного шунтирования. Грудь. 1993; 104: 434–7. [PubMed] [Google Scholar] 34. Варгас Ф.С., Цукьер А, Терра-Филхо М, Хуэб В., Тейшейра Л. Р., Свет RW. Связь изменений плевры после реваскуляризации миокарда и легочной механики. Грудь. 1922; 102: 1333–6. [PubMed] [Google Scholar] 35. Charniot JC, Zerhouni K, Kambouchner M, Martinod E, Vignat N, Azorin J и др.Стойкий симптоматический плевральный выпот после операции коронарного шунтирования: клинические и гистологические особенности и лечение. Сердечные сосуды. 2007; 22: 16–20. Epub 2007, 26 января. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нараян П., Капуто М., Джонс Дж., Аль-Тай С., Анджелини Г. Д., Уайлд П. Послеоперационные рентгенографические изменения грудной клетки после коронарной хирургии с включением и отключением насоса. Clin Radiol. 2005; 60: 693–9. [PubMed] [Google Scholar] 37. Holzapfel L, Chevret S, Madinier G, Ohen F, Demingeon G, Coupry A, Chaudet M. Влияние долгосрочной оро- или назотрахеальной интубации на нозокомиальный гайморит и пневмонию: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования.Crit Care Med. 1993; 21: 1132–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Henschke CI, Yankelevitz DF, Wand A, Davis SD, Shiau M. Точность и эффективность рентгенографии грудной клетки в отделении интенсивной терапии. Radiol Clin North Am. 1996; 34: 21–31. [PubMed] [Google Scholar] 39. Dries DJ, McGonigal MD, Malian MS, Bor BJ, Sullivan C. Отлучение от аппарата ИВЛ на основе протокола снижает использование ИВЛ, частоту ранней повторной интубации и пневмонию, связанную с ИВЛ. J Trauma. 2004; 56: 943–51. обсуждение 951-2. [PubMed] [Google Scholar] 40.Leroy O, Meybeck A, d’Escrivan T, Devos P, Kipnis E, Gonin X, Georges H. Госпитальная пневмония у тяжелобольных пациентов: стратификация риска смертности в начале болезни. Лечить Респир Мед. 2004. 3: 123–31. [PubMed] [Google Scholar] 41. Khawaja IT, Buffa SD, Brandstetter RD. Аспирационная пневмония. Угроза при нарушении глотания. Postgrad Med. 1992; 92: 165–8. 173-7, 181. [PubMed] [Google Scholar] 42. Ландай MJ. Аспирация желудочного содержимого. AJR Am J Roentgenol. 1999; 173: 244. [PubMed] [Google Scholar] 44.Хирш Дж., Халл Р.Д., Раскоб Г.Е. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 128B – 36B. [PubMed] [Google Scholar] 45. Штейн П.Д., Террин М.Л., Хейлз К.А., Палевски Х.И., Зальцман Х.А., Томпсон Б.Т. и др. Клинические, лабораторные, рентгенографические и электрокардиографические данные у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии и без ранее существовавших сердечных или легочных заболеваний. Грудь. 1991; 100: 598–603. [PubMed] [Google Scholar] 46. Уорсли Д. Ф., Алави А., Арончик Дж. М., Чен Дж. Т., Гринспен Р. Х., Рэвин К. Э.. Рентгенологические данные грудной клетки у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии: наблюдения из исследования PIOPED.Радиология. 1993. 189: 133–6. [PubMed] [Google Scholar] 47. Hansell DM. Визуализация грудной клетки — тогда и сейчас. Br J Radiol. 1997; 70: S153–61. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лу П, Чин ББ. Одновременная рентгенография грудной клетки: горб Хэмптона, признак Вестермарка и перераспределение сосудов при тромбоэмболии легочной артерии. Clin Nucl Med. 1998; 23: 701–2. [PubMed] [Google Scholar] 49. Эллиотт К.Г., Голдхабер С.З., Визани Л., ДеРоса М. Рентгенограммы грудной клетки при острой тромбоэмболии легочной артерии. Результаты Международного совместного регистра тромбоэмболии легочной артерии.Грудь. 2000; 118: 33–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Sreenivasan S, Bennett S, Parfitt VJ: Изображения в сердечно-сосудистой медицине. Признаки Вестермарка и Паллы при острой тромбоэмболии легочной артерии. Тираж. 2007; 115: e211. [PubMed] [Google Scholar]

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

  • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
  • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, используйте кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
  • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
  • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
  • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Диагностическая визуализация диффузного инфильтративного заболевания легких — FullText — Респирация 2004, Vol. 71, № 1

Абстрактные

Обычная рентгенография грудной клетки остается первым методом диагностики диффузного инфильтративного заболевания легких, но имеет ограниченную диагностическую чувствительность и специфичность. Многие заболевания остаются скрытыми или неправильно оцениваются с помощью рентгена грудной клетки, проявляясь как неспецифический «ретикулонодулярный паттерн».КТ высокого разрешения (КТВР) на самом деле является рекомендуемым методом визуализации при диагностике, оценке и последующем наблюдении за этими заболеваниями, позволяя также оценить эффективность медикаментозной терапии и выбрать тип и место проведения биопсии. при необходимости. Для получения высококачественных снимков HRCT необходимо использовать соответствующие методы, при этом наиболее важными факторами являются тонкая коллимация и алгоритм высокой пространственной реконструкции. Узловой рисунок, линейные и ретикулярные помутнения, кистозные поражения, помутнения матового стекла и уплотнения являются наиболее частыми картинами КТВР при диффузном инфильтративном заболевании легких.В этой статье рассматривается роль рентгенографии грудной клетки и КТВР в диагностике и оценке этих заболеваний, технические аспекты КТВР, ее клинические показания и рентгенологическая картина наиболее распространенных типов хронических диффузных инфильтративных заболеваний легких.

© 2004 S. Karger AG, Базель


Введение

Радиологический диагностический подход к диффузному инфильтративному заболеванию легких классически основан на рентгенографии грудной клетки.Среди наиболее сложных задач радиологии рентген грудной клетки остается непревзойденным по стоимости, дозе облучения, доступности и простоте выполнения. Однако рентгенография грудной клетки имеет существенные ограничения: она нормальна у 10–15 процентов симптомных пациентов с доказанным инфильтративным заболеванием легких [1, 2]; он может имитировать интерстициальное заболевание у пациентов с различными поражениями легких (например, парасептальная эмфизема и заболевание мелких дыхательных путей) и часто является довольно неспецифическим, хотя и ненормальным.

Периферические ретикулярные, кистозные, линейные, узловые поражения и плотность матового стекла являются основными рентгенологическими картинами, используемыми при интерпретации диффузной болезни легких с помощью простой пленки.К сожалению, интерстициальное заболевание легких часто проявляется неспецифическим «ретикулонодулярным» паттерном [3]. Распределение помутнений и история болезни играют фундаментальную роль в оценке неспецифических паттернов.

В нескольких исследованиях общая чувствительность и специфичность рентгеновских лучей грудной клетки составляли 80 и 82%, соответственно, для выявления диффузного заболевания легких; Уверенный диагноз был возможен только в 23% случаев, а верный — в 77% [4].

С 1982 года, когда Todo et al.[5] впервые описали методику КТВР, высокая корреляция между результатами КТВР и отклонениями, наблюдаемыми на соответствующих образцах легких с фиксированным раздувом, вызвала большой интерес [5, 6]. Впервые вторичная легочная долька и анатомические детали, такие как междолевые щели, междольковые перегородки, центральнолобулярные артериальные ветви и, в некоторых случаях, тонкие внутрилобулярные перегородки могут быть правильно идентифицированы с помощью рентгенологического метода. В настоящее время, более чем через 20 лет после его внедрения, HRCT считается лучшим инструментом визуализации в этой области применения для оценки легочного интерстиция и вторичной легочной дольки для диагностики и оценки диффузного заболевания легких.

Несколько авторов сообщили о чувствительности 95% и специфичности, приближающейся к 100% для HRCT при обнаружении заболеваний [4, 7]. Уверенный конкретный диагноз был возможен примерно в половине случаев, и эти диагнозы оказались правильными в 93% по сравнению с 77% при рентгенографии грудной клетки.

Grenier et al. [8] оценили, используя байесовский анализ, последовательное значение клинических результатов рентгенографии грудной клетки и КТ для классификации хронического диффузного инфильтративного заболевания легких. Авторы показали возрастающую диагностическую пользу КТВР: в серии из 100 пациентов с диффузным заболеванием легких точный диагноз был поставлен на основании клинических данных только в 27% случаев, увеличившись до 53% в сочетании с рентгенологическими данными и 61% с данными КТ.

В данной статье рассматривается роль рентгенографии грудной клетки и КТВР в диагностике и лечении диффузных инфильтративных заболеваний легких, технические аспекты КТВР, ее клинические показания и рентгенологические картины наиболее распространенных заболеваний.

Анатомические аспекты и технический подход

В высококонтрастной среде легких разрешение КТВР составляет 0,2–0,3 мм. Такое «высокое» разрешение позволяет проводить радиологическую оценку анатомических и патологических данных, аналогично соответствующим образцам легких с фиксированным раздувом [9].

Наименьшей анатомической единицей легкого, видимой на КТВР, является вторичная легочная долька (долька Миллера), то есть наименьшая область паренхимы легкого, окруженная перегородками из соединительной ткани [10, 11] (рис. 1). Эти перегородки, известные как междольковые перегородки, лучше всего развиты и видны на периферии передней, латеральной, околородостенной области верхних и средних долей, а также на периферии передней и диафрагмальной областей нижних долей. В нормальном состоянии они видны только изредка, потому что значение 0.Толщиной 1 мм они находятся на нижней границе разрешающей способности методики [12].

Рис. 1

HRCT — признак вторичной легочной дольки, наименьшего участка паренхимы легкого, окруженного перегородками из соединительной ткани; в середине дольки правильно определяется центрилобулярная артерия.

Аномальное утолщение межлобулярных перегородок, соответствующее линиям Керли на рентгенограмме грудной клетки, всегда выявляется на КТВР. Точно так же всегда можно обнаружить аномальное утолщение тонких внутрилобулярных перегородок, осевого интерстиция, окружающего бронховаскулярные пучки, и субплеврального периферического интерстиция.Центрилобулярная артерия (диаметром 1 мм) и внутрилобулярные ацинарные артерии (диаметром 0,5 мм) идентифицируются правильно, тогда как нормальные бронхиолы, снабжающие вторичную дольку (диаметром 1 мм), с толщиной стенки примерно 0,15 мм, являются за пределами разрешения КТВР [13]. Нормальные дыхательные пути во вторичных долях легких не обнаруживаются с помощью КТВР.

Клиническая роль HRCT в диффузном инфильтративном заболевании легких

HRCT играет решающую роль в исследовании диффузного заболевания легких и обычно используется для решения конкретных проблем, таких как [14]: (1) обнаружение и оценка характер, распределение и, в некоторых случаях, активность и потенциальная обратимость диффузного заболевания легких, в том числе у пациентов с симптомами с нормальной или неспецифической рентгенограммой грудной клетки; (2) прогноз ответа на терапию и вероятность выживания; (3) выбор типа и места биопсии при необходимости; (4) наблюдение за заболеваниями и оценка эффективности медикаментозной терапии и (5) оценка сопутствующих заболеваний, таких как эмфизема, бронхоэктазы и бронхиолит.

Технические характеристики

Для получения высококачественных снимков HRCT необходимо использовать соответствующие методы [6, 11, 15, 16, 17]. Целью HRCT является повышение пространственного разрешения для обнаружения небольших структур и тонких аномалий; высокая контрастность легких компенсирует потерю контрастного разрешения. Использование алгоритма тонкой коллимации и высокочастотной реконструкции являются двумя наиболее важными факторами, которые влияют на пространственное разрешение и качество HRCT.Другими относительно менее важными контролируемыми факторами являются поле зрения, пик в киловольтах (кВп), мА, уровень и ширина окна. И последнее, но не менее важное: соблюдение требований и способность технолога научить пациента дышать до и во время сканирования имеют основополагающее значение для получения высококачественных сканирований без движения. Пример стандартного протокола КТВР для диффузного заболевания легких приведен в таблице 1. Большинство сканирований ВРКТ получают при полном вдохе, когда пациенты находятся в положении лежа на спине; только в отдельных случаях требуется сканирование на животе и послеэкспираторное сканирование.

Таблица 1

Стандартный протокол HRCT для диффузного заболевания легких

Коллимация

Тонкая коллимация и алгоритмы высокой пространственной частоты используются для уменьшения усреднения объема и повышения пространственного разрешения изображений HRCT [18, 19]. Для оптимизации разрешения изображения следует использовать как можно более тонкую коллимацию (обычно 1–1,5 мм) [11]. Более тонкая коллимация (<1 мм) не улучшает пространственное разрешение и снижает отношение сигнал / шум. Более толстая коллимация (> 1.5–2 мм) не обнаруживает тонких различий в плотности паренхимы легких и ставит под угрозу правильную оценку небольших узелков, матового стекла (GGO), бронхоэктазов, стенок кист и утолщенных межлобулярных перегородок. Хотя срезы толщиной от 2 до 3 мм по-прежнему считаются высоким разрешением, субъективное ухудшение качества изображения заметно по сравнению с более тонкими срезами [20].

Алгоритм реконструкции

Алгоритм реконструкции обеспечивает частоту записи полученных данных сканирования при создании данных изображения [18].Стандартные алгоритмы реконструкции мягких тканей, используемые в обычной компьютерной томографии, характеризуются низкой пространственной частотой; эти алгоритмы сглаживают изображение, уменьшают шум изображения и улучшают контрастное разрешение с потерей пространственного разрешения. HRCT использует алгоритм реконструкции с высокой пространственной частотой (резкий или костный) для оптимизации анатомических деталей; границы структуры и границы раздела тканей кажутся более резкими, и, хотя шум увеличивается, а контрастное разрешение снижается, это уравновешивается высококонтрастной средой легких [11].

Выборка

HRCT — это метод выборки, при котором сканирование выполняется с разнесенными интервалами. При «диффузных» инфильтративных заболеваниях легких результаты патологии будут представлены для анализа по крайней мере на некоторых изображениях, полученных путем случайной выборки. Однако следует подчеркнуть, что этот метод «отбора проб» не подходит для обнаружения очень маленьких мультифокальных узелков, таких как метастазы, единичные легочные узелки или очаговое заболевание. Мы выполняем стандартное сканирование HRCT с интервалом 10 мм по всем легким, что является наиболее распространенным протоколом сканирования.Уменьшение интервала между изображениями для получения большего количества изображений не увеличивает диагностическую точность, но увеличивает продолжительность процедуры и увеличивает дозы облучения. В выбранных протоколах визуализация выполняется на заданных анатомических уровнях, таких как дуга аорты, киль или чуть выше диафрагмы; Если в дополнение к рутинному исследованию лежа на спине при полном вдохе необходимы специализированные исследования (сканирование HRCT на животе или выдохе), интервалы сканирования увеличиваются до 20 мм или выполняется только несколько изображений в патологических областях, чтобы уменьшить дополнительное облучение.

Положение пациента и дыхание

Обычно сканирование HRCT выполняется, когда пациент находится в положении лежа на спине при полном вдохе, тогда как положение лежа рекомендуется пациентам с нормальной или почти нормальной рентгенограммой грудной клетки. Они могут устранить зависимый ателектаз, проявляющийся в виде повышенного помутнения или тонких аномалий (линейная плотность, плохо очерченные участки повышенной плотности или матовое затухание) в заднебазальных сегментах легкого, что может имитировать ранние признаки инфильтративного заболевания [21]. .Сканирование на животе не требуется, если рентгенограмма грудной клетки явно ненормальна (например, при развитом интерстициальном фиброзе). Сканирование на выдохе следует выполнять, чтобы отличить неоднородное ослабление (матовое стекло) паренхимы легких из-за инфильтративного заболевания легких от мозаичной перфузии из-за захвата воздуха или обструкции сосудов [22, 23, 24].

Реконструкция мишени

Для уменьшения размера пикселя следует использовать наименьшее возможное поле зрения, которое охватывает и легкие, и наибольшую доступную матрицу при реконструкции данных сканирования (обычно 512 × 512) [15].Уменьшение размера пикселя относительно оцениваемой области означает улучшение и максимальное пространственное разрешение при сканировании HRCT. Увеличение изображения не приводит к дальнейшему улучшению пространственного разрешения, поскольку увеличивается только размер пикселя, но не разрешение.

Ширина окна и уровень

Не существует единой идеальной комбинации ширины окна и уровня для оценки паренхимы легких [15]; соответствующий уровень окна в случае подозрения на диффузное инфильтративное заболевание составляет от –500 до –900 единиц Хаунсфилда (HU), а уровень ширины — от 1100 до 2000 HU.Для оценки грудной стенки и средостения следует использовать традиционную ширину окна (350–450 HU) и уровни окон (50 HU). В отдельных случаях можно выбрать разные настройки окна.

Пик в киловольтах, миллиамперах и время сканирования

Шум изображения обратно пропорционален квадратному корню из числа фотонов, поступающих во время сканирования. Шум можно уменьшить, изменив кВп, мА и время сканирования. Время сканирования должно быть коротким (обычно 1 с), чтобы максимально уменьшить артефакты движения.Увеличение тока трубки (мА) или кВп может помочь уменьшить шум изображения. Как правило, значения мА (от 200 до 300 — для более крупных пациентов) и значения кВп (от 120 до 140) повышают качество изображений.

Были некоторые дебаты относительно использования уменьшенного тока трубки для получения изображений КТВР с методом уменьшенной дозы, потому что, хотя доза линейно связана с током трубки, любое уменьшение силы тока увеличивает шум изображения и может в некоторой степени сделать исследование недействительным. .

Некоторые исследователи сообщили, что для выявления мелких и незаметных аномалий (например, субплевральных линий или GGO) требуется минимум 160 мА, в то время как другие обнаружили, что повышенный шум и худшее качество изображения при использовании техники с низкой дозой (всего 40 mA) не исключают выявления анатомических деталей [25, 26, 27, 28]. Эффективная доза исследования HRCT (сечения 1,5 мм, интервалы 10 мм, стандартные миллиамперы и киловольты) составляет примерно 1 миллизиверт (мЗв) по сравнению с 6.5 мЗв при обычной компьютерной томографии грудной клетки (10 мм непрерывный разрез).

Volumetric HRCT

Volumetric HRCT (VHRCT) — новый и многообещающий метод исследования диффузных инфильтративных заболеваний легких [29, 30]. VHRCT проводится с использованием спирального компьютерного томографа стопки до восьми смежных 1-миллиметровых срезов. Затем они реконструируются для создания единого изображения с использованием алгоритмов реконструкции с максимальной (MIP) и минимальной проекцией (MINIP).

MIP-изображения на самом деле считаются превосходящими традиционную КТВР в том, что они показывают обильность и распределение микронодулей, а также позволяют лучше различать микронодули и сосуды (рис.2).

Рис. 2

Мужчина 56 лет, больной милиарным туберкулезом. MIP-изображение ясно показывает обилие и распределение микроконкреций и позволяет различать микронодули и сосуды.

На одном срезе толщиной 1 мм небольшая круглая субсантиметровая структура может интерпретироваться как узелок в легком или как сосуд, тогда как на изображении MIP-реконструкции сосуды можно распознать как линейные и ветвящиеся структуры. MINIP может улучшить обнаружение тонких участков мозаичной олигемии, эмфиземы или GGO и лучше дифференцировать сотовый рисунок легочного фиброза от суперинфицированной центрилобулярной эмфиземы.

ВРКТ-паттерны диффузного инфильтративного заболевания легких

Узловатые помутнения

Узловатые узлы включают узелки в воздушном пространстве и интерстициальные узелки, оба относятся к множественным круглым помутнениям диаметром от 1 мм до 1 см, с гладкими или неровными краями при наличии или отсутствии кавитации [31]. По своему распределению узелки можно разделить на: перилимфатических узелков , центрилобулярных узелков и диффузных узелков .Перилимфатические узелки чаще всего наблюдаются при саркоидозе, лимфангитном карциноматозе и силикозе. Эти узелки субплеврально расположены вдоль междолевых перегородок, междолевых щелей и вдоль бронховаскулярных пучков. Обычно они имеют неоднородное распределение (рис. 3). Центрилобулярные узелки чаще всего обнаруживаются при внешнем аллергическом альвеолите, респираторном бронхиолите, гистиоцитозе из клеток Лангерганса и бронхиолоальвеолярно-клеточной карциноме. Распространение этих узелков диффузное или пятнистое.Диффузные (случайные или периваскулярные) узелки имеют равномерное и диффузное распределение; эти узелки указывают на гематогенное распространение и обычно наблюдаются при милиарном туберкулезе, милиарном грибковом заболевании и гематогенных метастазах (рис. 4).

Рис. 3

Перилимфатические узелки при лимфангиитном карциноматозе. У 60-летнего мужчины с раком желудка HRCT показывает узловое утолщение межлобулярных перегородок и узелков под плевральной локализацией с пятнистым распределением. Дополнительные узелки в паренхиме легких представляют собой гематогенные метастазы.

Рис. 4

Мужчина 45 лет, больной милиарным туберкулезом. Равномерное и диффузное распространение микроконкреций, проявление гематогенного распространения болезни.

Линейная и ретикулярная непрозрачность

Линейная и ретикулярная непрозрачность, создающая бесчисленные пересекающиеся линии теней, предполагающие наличие сетки, обусловлены утолщением интерстиция легких в результате фиброза, отека и инфильтрации клеток или другого материала [10, 31]. Ретикулярный рисунок можно разделить на крупный (утолщение междольковых перегородок), промежуточный (одновременно с сотовым рисунком) и тонкий (утолщение внутрилобулярных перегородок).Утолщение межлобулярной перегородки может быть гладким, узловатым или нерегулярным.

Гладкое утолщение перегородки характерно для отека легких, но его также можно обнаружить при лимфангитном карциноматозе. Менее распространенные причины включают легочное кровотечение, амилоидоз и альвеолярный протеиноз. Узловое утолщение перегородки типично для лимфангитного карциноматоза и реже наблюдается при саркоидозе и пневмокониозе. Нерегулярное утолщение перегородки, демонстрирующее характерное искажение дольчатой ​​архитектуры, отражает интерстициальный фиброз и обычно присутствует при обычном интерстициальном пневмоните (UIP) и асбестозе (рис.5). Неравномерные линейные помутнения и мелкий ретикулярный узор — признаки утолщения внутрилобулярного интерстиция. Сетчатый узор можно увидеть при UIP, асбестозе и саркоидозе.

Рис. 5

Мужчина 50 лет с UIP. ВРКТ-сканирование, выполненное с пациентом в положении лежа, показывает нерегулярные и внутрилобулярные перегородки с перекрывающейся плотностью матового стекла в нижних субплевральных зонах легких, с искажением дольчатой ​​архитектуры, тракционными бронхоэктазами и бронхиолэктазами.

Кистозные поражения

Киста определяется как тонкостенное, четко очерченное и ограниченное поражение, содержащее воздух или жидкость, с эпителиальной или фиброзной стенкой [10, 32].Наличие определяемой стенки отличает кисты от центрилобулярной эмфиземы. Кистозный рисунок может указывать на: гистиоцитоз X, лимфангиолейомиоматоз и соты. Соты представляют собой кистозное воздушное пространство с толстыми, четко определяемыми стенками, выстланными бронхиолярным эпителием, преимущественно в базальной и субплевральной областях [31]. Это рентгенологический признак деструкции альвеол и потери ацинарной архитектуры, указывающий на конечную стадию легкого (рис. 6). Ячеистые соты, типичные для идиопатического фиброза легких, позволяют точно диагностировать заболевание.

Рис. 6

HRCT сканирование демонстрирует соты у 60-летнего мужчины с UIP на поздней стадии.

Помутнение по матовому стеклу

GGO определяется как «… повышенное затухание легких с сохранением бронхиального и сосудистого краев …» [10] (рис. 7). Это обычная, но неспецифическая находка, указывающая на паренхиматозные аномалии, ускользающие от пространственного разрешения КТВР. Это может быть связано с частичным заполнением воздушных пространств, утолщением интерстициальной ткани, частичным коллапсом альвеол, нормальным выдохом и повышенным объемом капиллярной крови.В соответствующем клиническом и радиологическом контексте это может привести к конкретному диагнозу или, чаще, представлять области активного воспаления после биопсии, но GGO также может быть вызван микроскопическим фиброзом. Хронические инфильтративные заболевания легких, обычно связанные с GGO, включают интерстициальную десквамативную интерстициальную пневмонию (DIP), гиперчувствительный пневмонит и легочный альвеолярный протеиноз.

Рис. 7

HRCT показывает GGO в виде мутного увеличенного затухания легких с сохранением бронхиального и сосудистого краев; Распространение поражений неоднородное.

Консолидация

Консолидация (рис. 8) характеризуется замещением альвеолярного воздуха жидкостью, клетками, тканями или другими веществами, которые затемняют подлежащие сосудистые структуры [10]. Это часто связано с воздушными бронхограммами. Консолидация обычно наблюдается при облитерирующем бронхиолите с органической пневмонией, хронической эозинофильной пневмонией, липоидной пневмонией, бронхоальвеолярной карциномой и лимфомой.

Рис. 8

Мужчина 57 лет, больной облитерирующим бронхиолитом с организуемой пневмонией.КТВР показывает уплотнения в средней и нижней правой доле с воздушной бронхограммой.

Рентгенологические паттерны наиболее распространенных хронических диффузных инфильтративных заболеваний легких

Идиопатическая интерстициальная пневмония

UIP, DIP, острая интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония и респираторный бронхиолит с интерстициальной болезнью легких с четко определенными интерстициальными поражениями представляют собой гетерогенную группу поражений. и поэтому классифицируется как идиопатическая интерстициальная пневмония [33].Диффузное воспаление и интерстициальный фиброз с рентгенологическим ретикулярным рисунком с лобулярным и внутрилобулярным архитектурным утолщением и деформацией являются отличительными признаками этих диффузных инфильтративных заболеваний. UIP — самый распространенный тип.

Рентгенограммы грудной клетки показывают периферический ретикулярный паттерн, характеризующийся интерстициальными помутнениями и небольшими кистозными пространствами, которые обычно лучше всего видны в реберно-диафрагмальных углах и в нижних зонах легких. В терминальной стадии болезни группы линий, образующие небольшое кистозное пространство, могут включать также верхние зоны, даже если периферическое и базальное преобладание остается ключевым признаком заболевания [3].Тонкие или нерегулярные внутрилобулярные линейные помутнения (ретикулярный узор), обычно более серьезные и преобладающие в нижних зонах легких с субплевральным распределением, часто связанные с тракционными бронхоэктазами и бронхиолэктазами, являются типичными признаками ВРКТ при ВМП. Часто наблюдаются неправильные границы раздела плевры, сосудов и бронхов.

Сотовый рисунок, характеризующийся наличием кистозных воздушных пространств с толстыми (1-3 мм), четко видимыми фиброзными стенками, отмечает заключительную стадию заболевания (конечную стадию легкого), что позволяет с уверенностью диагностировать фиброз легких ( инжир.9). Сотовый узор присутствует у 80–95% пациентов с UIP. Отсутствие этого паттерна должно указывать на альтернативный диагноз. Соты, как и другие поражения, являются субплевральными и преимущественно распространяются в нижней доле.

Рис. 9

Мужчина 57 лет с UIP. КТВР в положении лежа показывает запущенное заболевание с сотовой структурой, тракционными бронхоэктазами, ретикулярным узором и GGO.

Кистозные полости размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, часто заполненные воздухом, наслоены в несколько рядов и уложены друг на друга вдоль плевральной поверхности; если они связаны с бронхиолами, они могут медленно увеличиваться в диаметре, имитируя буллы эмфиземы, а также могут разрываться, приводя к пневмотораксу.

Связь центрилобулярной и парасептальной эмфиземы с фиброзом легких, обнаруживаемая у заядлых курильщиков, может помочь выявить клинические характеристики с помощью HRCT. HRCT часто показывает у одного и того же пациента и в одной и той же области легкого неоднородное или географическое распределение поражений с ретикулярным рисунком, смешанным с нормальной паренхимой легкого, фиброзом и GGO. Часто связанное с матовым стеклом ослабление, обычно менее выраженное в ретикулярном или кистозном паттерне, является обычным и может представлять фиброз с микроскопическими сотами или более активные области воспаления [34].

Однако значение матового стекла у пациентов с UIP является предметом обсуждения [35]. У 10% пациентов затухание матового стекла преобладает или является единственным поражением. Следовательно, следует учитывать альтернативные диагнозы, которые включают идиопатическую интерстициальную пневмонию (особенно DIP или неспецифическую интерстициальную пневмонию), гиперчувствительный пневмонит, отек, альвеолярный протеиноз и бронхиолоальвеолярно-клеточную карциному [36]. У этих пациентов для подтверждения диагноза требуется биопсия.Области матового стекла, если они преобладают и не связаны с фиброзом, могут быть полностью или частично поддаются лечению, тогда как при отсутствии лечения они развиваются по типичной сотовой структуре. В нескольких исследованиях [37, 38, 39, 40] было высказано предположение, что у пациентов с UIP области ослабления матового стекла (обычно сопутствующие ретикулярной структуре) предшествуют развитию фиброза легких, который прогрессирует, несмотря на терапию.

HRCT и функциональные тесты фактически используются для отслеживания UIP; степень поражения паренхимы и степень потери объема коррелируют с тяжестью функционального нарушения.HRCT показывает увеличение средостенных лимфатических узлов у 70–90% пациентов с UIP.

Коллагеновые сосудистые заболевания

Коллагеновые сосудистые заболевания, такие как склеродермия или ревматоидный артрит (АР), могут перерасти в интерстициальное заболевание легких с периферическим ретикулярным паттерном. Дифференциальный диагноз с UIP может быть трудным, но известный анамнез заболевания, часто предшествующий развитию интерстициальных поражений легких, и серологические данные могут подсказать правильный диагноз.

HRCT показывает лучшую чувствительность и специфичность, чем рентген грудной клетки [41].Schurawitzki et al. [42] в серии из 23 пациентов со склеродермией сообщили о 91% чувствительности КТВР при обнаружении поражения паренхимы по сравнению с 39% при рентгенографии грудной клетки. Признаки склеродермии с помощью ВРКТ включают нерегулярное утолщение межлобулярных перегородок, субплевральные линии, хорошо заметные как линейные и криволинейные помутнения длиной более 2 см из-за утолщения многих межлобулярных перегородок и утолщения внутрилобулярного интерстициального пространства, вызывающего повышенное внутрилобулярное ослабление. HRCT может выявить дополнительные признаки склеродермии, такие как утолщение плевры, аденопатия средостения и дилатация пищевода.

Рентгенологические и гистологические признаки AR неотличимы от признаков UIP. Интерстициальные поражения в виде базальных линейных помутнений и ретикулонодулярного рисунка, а также соты в конечной стадии заболевания выявляются на рентгенограммах грудной клетки в 2–10% случаев с АР, тогда как функциональные нарушения присутствуют в 30–40% случаев. . ВРКТ выявляет внутрилобулярные и межлобулярные интерстициальные утолщения, искажения паренхиматозной структуры, ячеистые поражения на поздних стадиях заболевания и более значимые признаки АР, такие как бронхоэктазы, бронхиолэктазы, центрилобулярные микроканалы и мозаичная перфузия с захватом выдыхаемого воздуха.

DIP и респираторный бронхиолит с интерстициальным заболеванием легких

DIP недавно был связан с заболеванием, связанным с респираторным брахиолитом (RBILD), как единое целое с идентичными поражениями и характеристиками HRCT, различающимися только серьезностью и степенью поражения (RBILD = мягкий / ранний ДИП) [43]. DIP и RBILD на самом деле представляют собой разную степень вовлечения мелких дыхательных путей и паренхиматозную реакцию на курение сигарет и, следовательно, тесно связаны.Обычно пациенты реагируют на терапию, и болезнь может быть обратимой, если пациенты бросают курить.

Рентгенограммы грудной клетки могут выглядеть нормально, но чаще (70% случаев) обнаруживаются базальные или диффузные тонкие помутнения с мелкими сетчатыми и микронодулярными узорами [44]; Эти данные неспецифичны и похожи на «грязные легкие» заядлых курильщиков [45]. КТВР показывает матовое стекло с двух сторон, по периферии и преимущественно в нижних зонах легких, с диффузным или пятнистым распределением, что является наиболее типичным признаком ДИП [41] (рис.10).

Рис. 10

Пациент 50 лет с ДИП. КТВР с пациентом в положении лежа показывает двусторонний диффузный GGO и ретикулярные периферические помутнения в нижних зонах легких.

Фиброз (ретикулярный периферический паттерн), субплевральный и базальный по локализации, наблюдается у 50% пациентов, даже несмотря на то, что он легкий и гораздо более ограниченный по степени по сравнению с UIP. Маленькие кисты, вероятно, из-за обструкции бронхов, можно увидеть в областях затухания матового стекла.Эти данные могут имитировать очень легкое сотрясение и могут реагировать на терапию, в отличие от сотворения UIP.

Асбестоз

У пациентов с историей воздействия асбеста (как правило, на работе) результаты КТВР: небольшие узелки и разветвления внутри и внутри дольки, утолщение перегородки, субплевральные и паренхиматозные полосы, плевральные бляшки, диффузное утолщение плевры и участки мозаичная олигемия — это довольно специфические признаки, по которым ставится диагноз асбестоз [46].Бляшки, связанные с асбестом, или фиброторакс, если они есть, могут использоваться для подтверждения диагноза (рис. 11).

Рис. 11

Мужчина 40 лет, страдающий асбестозом. При оценке грудной стенки и средостения с шириной и уровнем окна средостения выявляются многочисленные плевральные бляшки и утолщения плевры.

Что касается рентгенографии грудной клетки, HRCT может лучше выявить ранние признаки асбестоза, такие как периферические центрилобулярные микронодули, тонкие и базальные ретикулярные узоры, субплевральные линии (тонкие криволинейные помутнения, параллельные плевральной поверхности) и паренхиматозные полосы.

В литературе процент бессимптомных пациентов с историей воздействия асбеста, имеющих нормальные рентгенограммы грудной клетки, но результаты КТВР, типичные для асбестоза, колеблется от 5 до 20–30% [47, 48, 49]. В запущенных случаях субплевральное и базальное распределение фиброза при асбестозе напоминает фиброз легких при UIP, хотя асбестоз обычно связан с плевральными бляшками и диффузными утолщениями плевры. Поражение плевры сильно коррелирует с тяжестью фиброза.Зоны затухания в матовом стекле необычны и ограничены. Даже если ни один из радиологических признаков не является патогномоничным для асбестоза, HRCT часто выполняется, чтобы прояснить патологию, наблюдаемую на рентгенограмме грудной клетки, или когда нет корреляции между функциональным нарушением и рентгенологическими данными.

Лимфангитный карциноматоз

Результаты рентгенологического исследования лимфатического карциноматоза (ЛК) неспецифичны, и у многих пациентов (23–50%) с симптомами и доказанным заболеванием рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными [50, 51, 52, 53, 54].Линии Керли A и B, выражение утолщения периферических межлобулярных перегородок, субплевральный выпот, диффузный ретикулярный паттерн с вовлечением одной или обеих долей легкого с аденопатией или без нее, а иногда и утолщение плевры и перикарда и / или выпот, являются наиболее распространенными формами грудной клетки X -лучевые особенности LC.

HRCT может правильно определить распространение лимфангиита у 50% пациентов с симптомами и нормальной рентгенограммой грудной клетки. Он показывает утолщение межлобулярных перегородок, бронховаскулярного и субплеврального интерстиция, а также утолщение структур бронховаскулярного ядра во вторичной дольке без фиброзной деформации паренхимы легкого (рис.12).

Рис. 12

Характерное проявление лимфангитного карциноматоза у 48-летней женщины с известным раком груди. ВРКТ показывает утолщение междольковых перегородок и бронховаскулярных пучков без фиброзной деформации паренхимы легкого.

Пораженные интерстициальные структуры могут быть узловыми, бусинчатыми или гладкими, образуя типичный ретикулонодулярный узор [17]; эти результаты могут быть двусторонними и диффузными или очаговыми и односторонними, как при лимфангитном карциноматозе, вызванном первичным раком легких.Сопутствующими признаками являются внутрилегочные узелки (гематогенные метастазы), внутригрудная лимфаденопатия или лимфаденопатия средостения и плевральный выпот.

Для пациентов с клиническим анамнезом первичной карциномы груди, легкого, желудка, поджелудочной железы, шейки матки, простаты или щитовидной железы или у пациентов с метастазами аденокарциномы неизвестной первичной локализации характерны особенности ВРКТ LC и достоверный диагноз почти всегда можно получить.

Отсутствие искажения паренхимы легких и более линейное, гладкое вовлечение перегородки, несмотря на обширное вовлечение, отличает LC от саркоидоза, который может показывать похожие результаты.

Гистиоцитоз X

Гистиоцитоз X, иначе известный как гистиоцитоз из клеток Лангерганса, эозинофильная гранулема и гранулематоз из клеток Лангерганса легкого, это связанное с курением заболевание легких с пока неизвестной этиологией, которое может улучшиться или исчезнуть, если пациенты бросят курить. . Системные, скелетные и висцеральные проявления наблюдаются у 40% пациентов, но у остальных (60%) легкое является единственным участком поражения с типичным преобладанием верхних долей. Рентгенография грудной клетки показывает узловые, кистозные, ретикулярные и ретикулонодулярные поражения, чаще симметрично вовлекающие среднюю и верхнюю зоны легких и часто не затрагивающие реберно-диафрагмальные борозды.

КТВР гораздо более специфична и чувствительна, чем рентген грудной клетки, в оценке степени и активности заболевания с высокой степенью корреляции с функциональными нарушениями; Grenier et al. [55] показали правильный диагноз первого выбора в 90% случаев при использовании КТВР по сравнению с 60% при рентгенографии грудной клетки.

Ранняя стадия заболевания характеризуется бронхиолоцентрической гранулематозной реакцией с поражением бронхиолярной стенки и сосудов. Соответствующий внешний вид HRCT представляет собой узелковый рисунок: перибронхиолярные и центрилобулярные узелки обычно <5 мм в диаметре (более крупные узелки диаметром ≥10 мм могут встречаться, но встречаются редко).В зависимости от активности заболевания узелки могут быть немногочисленными или многочисленными.

При прогрессирующем заболевании возникают кавитированные (полые) узелки, утолщение бронхиолярных стенок и кистозные воздушные пространства с толщиной стенок от едва заметных до нескольких миллиметров [17] (рис. 13). В период ремиссии можно обнаружить только тонкостенные кисты.

Рис. 13

40-летний мужчина с гистиоцитозом X. ВРКТ показывает круглые или странной формы кистозные воздушные пространства разных размеров. В паренхиме легких также есть узелки и фиброзные тяжи.

Кисты, выявляемые у 80% пациентов, являются наиболее типичным признаком болезни. Они могут быть круглыми, дольчатыми, неправильной или причудливой формы и обычно имеют диаметр <10 мм, но могут сливаться, а затем становиться> 20 мм. Разрыв кисты в плевральной полости — причина частых эпизодов пневмоторакса. Узелки и кисты могут возникать по отдельности, но у большинства пациентов они обнаруживаются одновременно. Иногда можно увидеть пятнистый или диффузный GGO. Заболевание демонстрирует преобладание верхних долей с сохранением оснований легких и реберно-диафрагмальных борозд; объем легких в норме, а иногда и увеличен.

Результаты HRCT нерегулярных, причудливых кист и перибронхиолярных центрилобулярных узелков, затрагивающих верхние доли у курильщика сигарет, позволяют достоверно диагностировать гистиоцитоз X.

Лимфангиомиоматоз и туберозный склероз

Лимфангиомиоматоз (заболевание только у женщин) детородного возраста, и это не связано с курением. Гамартоматозная прогрессирующая пролиферация гладкомышечных клеток вдоль бронховаскулярных пучков, лимфатических сосудов и легочных вен является гистопатологическим открытием LAM; такие же рентгенологические и патологические данные обнаруживаются у пациентов с туберозным склерозом с поражением легких (1% случаев).

Выраженное гиперэкспандирование легких, спонтанный пневмоторакс, хилоторакс и кровохарканье — частые клинические проявления заболевания. В 70% случаев аномалии плевры и паренхимы четко видны на рентгенограмме грудной клетки: часто обнаруживается диффузный / симметричный ретикулярный узор или узор, напоминающий соты с увеличенными или нормальными легочными объемами и задержкой выдыхаемого воздуха. Часто наблюдаются плевральные выпоты и рецидивирующие пневмотораксы.

Важно подчеркнуть, что сетчатые и сотовые структуры, видимые на рентгенограмме грудной клетки, обусловлены наложенными кистозными поражениями, которые многочисленны и почти одинаковы по диаметру; при ЛАМ фиброзный компонент отсутствует или не актуален.КТВР значительно превосходит рентгенограмму грудной клетки в оценке протяженности и распределения кистозных поражений; кроме того, результаты КТВР хорошо коррелируют с клиническими и функциональными нарушениями.

ВРКТ признаки ЛАМ типичны и характерны: бесчисленные тонкостенные кисты диаметром от 2 мм до 5 см, окруженные в основном нормальной паренхимой [35, 41] (рис. 14). Кистозные поражения равномерно и симметрично распределены в верхних и нижних долях, не щадя паренхимы легких; сосуды смещены по периферии кисты.Толщина стенок кист колеблется от редко заметных до нескольких миллиметров. Типичным является также отсутствие признаков фиброза и лишь изредка регистрируются узелки.

Рис. 14

Типичные признаки ВРКТ лимфангиомиоматоза у 34-летней женщины: бесчисленные тонкостенные кисты полностью замещают паренхиму легкого.

Пятнистый GGO (очаговое кровотечение из-за обструкции мелких легочных вен) или утолщение межлобулярных перегородок (интерстициальный отек из-за обструкции легочных лимфатических сосудов).Другие особенности HRCT включают: средостенную или внутригрудную лимфаденопатию, хилезный перикард, плевральные и перитонеальные выпоты и спонтанные пневмотораксы из-за разрыва кист в плевральных пространствах.

У подозреваемых пациентов (женщины детородного возраста с рецидивирующим пневмотораксом, хилезными выпотами, обструктивными или функциональными нарушениями) настоятельно рекомендуется исследование HRCT, которое в конечном итоге может быть дополнено КТ головы и живота при подозрении на туберозный склероз. Наличие тонкостенных кист одинакового размера, распределенных от центра к периферии и от верхушки к нижней зоне легкого, является практически патогномоничным для ЛАМ.

Саркоидоз

Саркоидоз — хроническое мультисистемное заболевание неизвестной причины, характеризующееся — в пораженных органах — накоплением Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, неказеозными эпителиоидными гранулемами и нарушением нормальной архитектуры тканей [56].

Легочные проявления встречаются у 90% пациентов, и классическое проявление состоит из увеличенных внутригрудных и средостенных лимфатических узлов с поражением паренхимы легких или без него. В паренхиме пораженного легкого образуются скопления воспалительных клеток и саркоидных гранулем, образующих узелки, которые искажают стенки альвеол, бронхов и кровеносных сосудов, изменяя нормальный газообмен в запущенных случаях.В группе гранулематозных заболеваний, проявляющихся на рентгенограмме грудной клетки узловым интерстициальным паттерном, саркоидоз является одним из самых распространенных.

Часто диагноз сначала устанавливается после рентгенографии грудной клетки, поэтому стадия заболевания основана на результатах рентгенографии грудной клетки: стадия I = внутригрудная лимфаденопатия и лимфаденопатия средостения; стадия II = лимфаденопатия средостения в сочетании с узловой интерстициальной болезнью легких; стадия III = узловое интерстициальное заболевание без лимфаденопатии, стадия IV = фиброз легких.

Двусторонняя симметричная правосторонняя паратрахеальная лимфаденопатия с поражением паренхимы или без нее встречается у 60–70% пациентов. Паренхиматозные поражения обнаруживаются в виде множества крошечных узловатых плотностей, варьирующихся от 1 до 5 мм в диаметре, редко более крупных, связанных с линейными и нерегулярными помутнениями. На стадии IV обычно наблюдается втягивание ворот вверх в сочетании с поперечной полосой фиброза, исходящей из ворот.

Хорошо известно, что саркоидоз сильно различается по радиологическому виду и может имитировать многие другие диффузные инфильтративные заболевания.Тем не менее, типичные черты HRCT активного саркоидоза [57] включают несколько небольших четко очерченных узелков, показывающих «перилимфатическое» распределение по отношению к их субплевральному расположению (имитирующее плевральные бляшки) вдоль междольковых перегородок, междолевых щелей и вдоль бронховаскулярных пучков (рис. 15а). ). В дольчатом ядре узелки прилегают к сосудам, которые кажутся увеличенными нерегулярно. Узловатые поражения неправильной формы преобладают в перихилярной и дорсальной областях с относительной щадящей периферией легкого, но они также могут быть обнаружены в обоих легких в верхней и средней зонах или могут быть сгруппированы одно- или двусторонне на небольших участках.

Рис. 15

HRCT 38-летнего мужчины с активным саркоидозом в положении лежа. , сканирование HRCT показывает несколько небольших четко очерченных узелков с перилимфатическим распределением и внутригрудной и средостенной лимфоузловой кальцификацией. b HRCT показывает большие узелки и уплотнения.

Крупные узелки (1–4 см в диаметре) и уплотнения с воздушной бронхограммой (так называемый «альвеолярный саркоидный узор») обнаруживаются примерно у 15–25% пациентов [57, 58, 59, 60] (рис.15б). Примерно у 20% пациентов развивается фиброз легких: конгломерированные парахилярные образования, деформирующие бронхи и сосуды, тракционные бронхоэктазы, утолщение перегородки и соты [35].

HRCT часто показывает области ослабления матового стекла с пятнистым распределением, часто связанные с узловыми и фиброзными структурами, как выражение интерстициального воспаления и раннего паренхиматозного фиброза. КТ показывает внутригрудную и средостенную лимфаденопатию у 80% пациентов с нормальной рентгенограммой грудной клетки и обнаруживает кальцификаты лимфатических узлов примерно у 50% старых саркоидозов.Некоторые авторы подчеркнули, что микроскопические внутрилегочные гранулемы не могут быть обнаружены с помощью КТВР [59, 61, 62].

Однако КТ более чувствительна и специфична, чем рентгенография грудной клетки, в обнаружении ранних паренхиматозных аномалий, даже если рентгенография указывает только на аденопатию [17, 41]. Например, потеря объема в задних зонах верхних долей, хорошо распознаваемая при КТВР как смещение бронхов кзади, является важным ранним признаком деформации легких.

Типичные черты саркоидоза хорошо известны.Редко возникают проблемы при дифференциальной диагностике таких заболеваний, как ЦП, силикоз и пневмокониоз угольщиков, которые имеют схожую узловую перилимфатическую структуру. Преимущественное распределение узелков вдоль перихилярных бронховаскулярных пучков и в субплевральных зонах, а также наличие воздушных бронхограмм в фиброзных областях являются важными признаками диагностического процесса.

Ведутся споры о превосходстве КТВР по сравнению с рентгенографией в отношении корреляции (не строго) радиологических результатов с функциональными нарушениями [58, 63, 64, 65].Однако, как отмечает Hansell et al. [66] показали, что обструктивное или смешанное функциональное нарушение, обнаруживаемое при запущенном заболевании, по-видимому, лучше коррелирует с наличием и распространением фиброзных поражений, чем с размером и распределением узелков и уплотнений.

Силикоз и пневмокониоз угольных рабочих

Силикоз и пневмокониоз угольных рабочих, вызванные вдыханием содержащего пыль кристаллизованного диоксида кремния и угольной пыли, соответственно, имеют огромное социальное, экономическое и медицинское значение в промышленно развитых странах [67].Рентгенологические признаки силикоза и пневмокониоза угольщиков не различимы; Рентгенограмма грудной клетки показывает преобладание узелковых помутнений в верхних зонах легких, диаметром 1–10 мм, как правило, с очень резкими краями, напоминающими песок.

При запущенном заболевании в верхних долях разовьется область фиброза с периферической рубцовой эмфиземой. Характерными результатами КТВР являются [41] небольшие (2–5 мм) четко очерченные, обычно центрилобулярные узелки, равномерно разбросанные в перихилярной и дорсальной зонах легких с преобладанием верхней доли.

Узелки могут со временем кальцифицироваться и / или увеличиваться в диаметре, группироваться и сливаться в крупные узелки или большие конгломерированные массы с неровными краями, так называемые силикомы. Этот процесс отражает эволюцию от простого силикоза к сложному. Эти образования массивного фиброза легких обычно имеют парахилярную локализацию, имеют яйцевидную форму и связаны с фиброзным искажением паренхимы и парацикатриальной эмфиземой.

Часто отмечаются увеличенные грудные лимфатические узлы с кальцификациями «яичной скорлупы».Даже если использование КТВР еще не стандартизировано, этот метод имеет лучшую чувствительность и специфичность, чем рентгенография грудной клетки, при обнаружении более ранних признаков патологии. Таким образом, он может исключить вовлечение паренхимы или подтвердить наличие заболевания в тех случаях, когда рентгенологические данные являются нормальными или неопределенными.

Степень эмфиземы (как и при всех гранулематозных заболеваниях) лучше коррелирует с функциональными нарушениями, чем степень обильности узлов.

Аллергический внешний альвеолит (гиперчувствительный пневмонит)

Гиперчувствительный пневмонит или внешний аллергический альвеолит — это иммунологически индуцированное воспаление паренхимы легких, затрагивающее альвеолярные стенки и конечные дыхательные пути, после повторного вдыхания органических или других агентов восприимчивым хозяином [68].Рентген грудной клетки не является ни специфическим, ни отличительным. В острой или подострой фазе симптомы варьируются от плохо определенных, пятнистых или диффузных инфильтратов до дискретных узловых инфильтратов и, в хронической фазе, ретикулонодулярного инфильтрата. Функция КТВР является протеидной, в зависимости от стадии заболевания.

Диффузные двусторонние зоны затухания из матового стекла с географическим распределением являются наиболее частыми находками в острой фазе. Результаты мозаичной перфузии и захвата воздуха из-за обструкции бронхиол, которые лучше или распознаются только при сканировании выдоха, могут быть часто обнаружены, а иногда они являются преобладающими признаками.

HRCT особенно полезен при подострой стадии внешнего аллергического альвеолита: типичными находками являются GGO, небольшие нечетко очерченные центрилобулярные узелки (1–5 мм), которые преобладают в нижних зонах, и слегка утолщенные стенки бронхов [41] ( рис.16). Фиброзные поражения легких характеризуют хронический внешний аллергический альвеолит: часто наблюдаются нерегулярные ретикулярные помутнения, утолщение внутрилобулярных интерстициальных и межлобулярных перегородок, тяговые бронхоэктазы и бронхиолэктазы, а также сотовые структуры.Поражения нерегулярны и различаются по распределению: пятнистые, субплевральные и перибронховаскулярные.

Рис. 16

Больной 37 лет с подострым аллергическим внешним альвеолитом. HRCT показывает небольшие нечетко очерченные центрилобулярные узелки.

Даже если КТВР более чувствительна и специфична, чем рентгенография грудной клетки, она может быть нормальной в случаях гистологически подтвержденного заболевания. Дифференциальный HRCT-диагноз подострого аллергического внешнего альвеолита включает DIP, альвеолярный протеиноз, лимфоидную интерстициальную пневмонию (LIP) и интерстициальные заболевания, связанные с респираторным бронхиолитом.

Альвеолярный протеиноз

Альвеолярный протеиноз, характеризующийся заполнением альвеолярных пространств PAS-положительным белковым материалом, богатым липидами, является редким заболеванием. В большинстве случаев это идиопатическое заболевание, даже если оно иногда связано с химиотерапевтическим лечением, иммунологическими нарушениями или злокачественными новообразованиями крови.

Рентгенологические находки при альвеолярном протеинозе — диффузные альвеолярные помутнения, пятнистые и двусторонние по распределению, с рентгенологическим проявлением, напоминающим отек легких.Типичными характеристиками альвеолярного протеиноза ВРКТ являются [41]: участки матового стекла с географическим распределением, связанным с ретикулярным рисунком из-за утолщения межклеточной перегородки и внутрилобулярного интерстициального пространства; сетчатый узор из-за отека или реактивного фиброза накладывается на участки затухания матового стекла (рис. 17). Это так называемое «сумасшедшее покрытие» строго наводит на мысль, даже если не является патогномоничным, на альвеолярный протеиноз.

Рис. 17

Мужчина 48 лет с альвеолярным протеинозом.HRCT-сканирование показывает «сумасшедшую мощь»: участки матового стекла с географическим распределением, связанным с наложенным сетчатым узором.

Другими находками являются пятнистые или географические скопления, резко отделенные от окружающей нормальной паренхимы, и узловые поражения, причем оба результата являются результатом наложенных друг на друга инфекций. Дифференциальная диагностика включает многие заболевания воздушного пространства и интерстициальные заболевания легких [69].

Сумасшедший вид дорожного покрытия для альвеолярного протеиноза, хотя и сильно свидетельствует о заболевании (100% распространенность этого паттерна), не является специфическим.

Основной дифференциальный диагноз включает диффузное альвеолярное поражение с наложением на UIP, острую интерстициальную пневмонию, острый респираторный дистресс-синдром и бронхоальвеолярную карциному.

Сумасшедшая брусчатка также встречается с меньшей распространенностью при лекарственно-индуцированном пневмоните, оппортунистической пневмонии, облитерирующем бронхиолите с органической пневмонией, хронической эозинофильной пневмонии, радиационно-индуцированном пневмоните и кардиогенном отеке легких [35].

Хроническая эозинофильная пневмония

Характерные периферические и субплевральные уплотнения или зоны ослабления матового стекла, преобладающие в верхних долях, лучше выявляются при КТВР, чем при рентгенографии грудной клетки.Хроническая эозинофильная пневмония обычно имеет признаки отека легких с перевернутым распределением [17, 41, 46]. HRCT может показать уплотнения с воздушной бронхограммой и реактивной аденопатией.

Периферийные полосы могут быть обнаружены на ранней стадии регрессии. В правильной клинической среде признаки почти характерны для хронической эозинофильной пневмонии. Хронические диффузные инфильтративные заболевания легких, связанные с уплотнением воздушного пространства, включают облитерирующий бронхиолит с органической пневмонией (преобладающей в нижних долях), первичную лимфому и бронхоальвеолярную карциному.

Выводы

Первым диагностическим подходом к визуализации диффузного инфильтративного заболевания легких остается рентгенография грудной клетки. Однако из-за ограничений по чувствительности, специфичности и диагностической точности исследование HRCT требуется особенно для симптоматических пациентов с нормальным или неспецифическим рентгенологическим исследованием грудной клетки.

ВРКТ в настоящее время считается лучшим инструментом визуализации диффузных заболеваний легких, так как он играет важную исследовательскую роль. Его обычно используют с отличными результатами для обнаружения и оценки заболеваний, а также для прогнозирования реакции на терапию и вероятности выживания.

Кроме того, при необходимости он используется для выбора типа и места биопсии для последующего наблюдения и оценки реакции на медикаментозное лечение.

КТВР представляет собой самый важный прогресс в диагностической визуализации заболеваний легких за многие годы. По сравнению с рентгенологическим исследованием грудной клетки, КТР позволяет более детально и точно оценить заболевание с помощью более воспроизводимого, сопоставимого и менее субъективного радиологического метода: одним словом, это более «научный» метод.

Новые рубежи в визуализации легких открываются благодаря клиническому использованию мультисрезовых сканеров.

По сравнению с односрезовой спиральной КТ, многосрезовая КТ может получить больший объем (все легкие за несколько секунд) за одну задержку дыхания с лучшим продольным и пространственным разрешением в плоскости. В настоящее время доступны многоплоскостные изображения высшего качества; Коронковые срезы позволяют использовать диагностический подход к инфильтративным заболеваниям легких, который является таким же точным, как и результаты сканирования HRCT, со значительным сокращением количества изображений [70].

Кроме того, с помощью мультиспиральной компьютерной томографии можно получить непрерывные снимки грудной клетки и высококлассные срезы КТВР, выполнив одно сканирование; таким образом возможна комплексная диагностика у пациентов с подозрением на очаговое или диффузное заболевание легких [71].

В заключение, сегодня и в ближайшем будущем оценка диффузных инфильтративных заболеваний легких будет все чаще и чаще основываться на радиологической оценке, начиная с рентгена грудной клетки, а затем все чаще завершая с помощью КТВР.

Список литературы

  1. Padley SPG, Hansell DM, Flower CDR, Jennings P: Сравнительная точность компьютерной томографии с высоким разрешением и рентгенографии грудной клетки в диагностике хронического диффузного инфильтративного заболевания легких.Clin Radiol 1991; 44: 227–231.
  2. Эплер GR, McLoud TC, Gaensler EA, Mikus JP, Carrington CB: Нормальные рентгенограммы грудной клетки при хроническом диффузном инфильтративном заболевании легких. N Engl J Med 1978; 298: 934–939.
  3. Миллер В.Т. Младший: Рентгенологическая оценка диффузного инфильтративного заболевания легких: обзор умирающего искусства.Eur J Radiol 2002; 44: 182–197.
  4. Mathieson JR, Mayo JR, Staples CA, Müller NL: Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: сравнение диагностической точности КТ и рентгенографии грудной клетки. Радиология 1989; 171: 111–116.
  5. Todo G, Itoh H, Nakano Y, Dodo Y, Maeda H, Murata K, Odori T, Torizuka K, Izumi T., Oshima S: КТ высокого разрешения (HR-CT) для оценки периферических заболеваний легких.Jpn J Clin Imaging 1982; 27: 1319–1326.
  6. Казеруни EA: КТ легких с высоким разрешением. AJR 2001; 177: 501–519.
  7. Мюллер Н.Л.: Клиническое значение КТ высокого разрешения при хроническом диффузном заболевании легких.AJR 1991; 157: 1163–1170.
  8. Grenier P, Chevret S, Beigelman C, Brauner MW, Chastang C, Valeyre D: Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: определение диагностической ценности клинических данных, рентгенографии грудной клетки, компьютерной томографии и байесовского анализа. Радиология 1994; 191: 383–390.
  9. Heitzman ER: Легкие: радиологические и патологические корреляции, изд. 3. Сент-Луис, Мосби, 1984, стр. 43–49.
  10. Остин Дж. М., Мюллер Н. Л., Фридман П. Дж., Ханселл Д. М., Найдич Д. П., Реми-Жардин М., Уэбб В. Р., Зерхуни Е. А.: Глоссарий терминов для КТ легких: Рекомендации Номенклатурного комитета Общества Флейшнера.Радиология 1996; 200: 327–331.
  11. Griffin CB, Primack S: КТ высокого разрешения. Нормальная анатомия, методы и подводные камни. Радиол Клин Норт Ам 2001; 39: 1073–1090.
  12. Мурата К., Ито Х., Тодо Г., Канаока М., Нома С., Фурута М., Асамото Х., Торизука К.: Центрилобулярные поражения легких: Демонстрация компьютерной томографии высокого разрешения и патологической корреляции.Радиология 1986; 161: 641–645.
  13. Webb WR, Stein MG, Finkbeiner WE, Im JG, Lynch D, Gamsu G: Нормальные и больные изолированные легкие: КТ с высоким разрешением. Радиология 1988; 166 (1 Pt 1): 81–87.
  14. Hansell DM: КТ высокого разрешения диффузного заболевания легких.Ценность и ограничения. Радиол Клин Норт Ам 2001; 39: 1091–1113.
  15. МакГиннесс Дж .: Компьютерная томография высокого разрешения: техника и подводные камни. Семинары по рентгенологии 2002; 37: 5–16.
  16. Webb WR (ed): HRCT паренхимы легких.Радиол Клин Норт Ам 1989; 27: 1085–1097.
  17. Webb WR, Müller NL, Naidich DP: HRCT of the Lung, ed 2. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996.
  18. Mayo JR, Webb WR, Gould R, et al: КТ легких с высоким разрешением: оптимальный подход.Радиология 1987; 163: 507–510.
  19. Webb WR, Müller NL, Naidich DP: HRCT of the Lung, ed 3. Philadelphia, Lippincott, 2001.
  20. Мурата К., Хан А., Рохас К. А., Герман П. Г.: Оптимизация техники компьютерной томографии для демонстрации тонкой структуры легкого.Инвест Радиол 1988; 23: 170–175.
  21. Volpe J, Storto ML, Lee K, Webb WR: КТ легких с высоким разрешением: Определение полезности компьютерных томограмм, полученных у пациента, склонного к предрасположенности, на основе простых рентгенографических данных. AJR 1997; 169: 369–374.
  22. Аракава Х., Уэбб В. Р., МакКоуин М., Кацу Г., Ли К. Н., Зейтц Р. Ф .: Неоднородное ослабление легких при КТ тонких срезов: диагностическая ценность сканирования выдоха.Радиология 1998; 206: 89–94.
  23. Webb WR, Stern EJ, Kanth N, Gamsu G: Динамическая КТ легких: результаты у нормальных взрослых мужчин. Радиология 1993; 186: 117–124.
  24. Аракава Х., Уэбб В.Р. Захват воздуха на КТ с высоким разрешением на выдохе при отсутствии аномалий инспираторного сканирования: корреляция с легочными функциональными тестами и дифференциальной диагностикой.AJR 1998; 170: 1349–1353.
  25. Zwirewich CV, Mayo JR, Müller NL: КТ паренхимы легких с низким разрешением и высоким разрешением. Радиология 1991; 180: 413–417.
  26. Rotondo A, Guidi G, Catalano O, Smaltino F: Компьютерная томография высокого разрешения в исследовании паренхимы легких: возможность протокола с низкой дозой.Радиол Мед 1994; 87: 603–607.
  27. Маджурин М.Л., Варпула М., Курки Т., Паккала Л.: КТ легких с высоким разрешением у субъектов, подвергшихся воздействию асбеста: сравнение КТ с низкой и высокой дозой. Acta Radiol 1994; 35: 473–477.
  28. Маджурин М.Л., Валаваара Р., Варпула М., Курки Т., Кулмала Дж .: КТ легких с высоким разрешением и низкой дозой, а также обычная доза с высоким разрешением легочных изменений у пациентов с раком груди, получающих лечение с помощью лучевой терапии в тангенциальном поле.Eur J Radiol 1995; 20: 114–119.
  29. Gavelli G, Giampalma E, Cenni M, Pierotti L, Cavina M, Bergamini C: Объемная компьютерная томография легкого с высоким разрешением: оптимизация техники и качества изображения в зависимости от его клинико-диагностического использования и дозы для пациента.Радиол Мед 1998; 95: 322–328.
  30. Vernhet H, Bousquet C, Vergnes C, Thiebault C, Lesnik A, Durand C, Giron J, Senac JP: Вклад объемной компьютерной томографии высокого разрешения (HRVCT) в исследование диффузных инфильтративных заболеваний легких. Преподобный Мал Респир 1999; 16: 188–197.
  31. Коллинз Дж .: КТ-признаки и паттерны заболеваний легких. Радиол Клин Норт Ам 2001; 39: 1115–1135.
  32. Webb WR, Müller NL, Naidich DP: Стандартизированные термины компьютерной томографии легкого с высоким разрешением: предлагаемый глоссарий.J Thorac Imaging 1993; 8: 167–185.
  33. Макадамс Х., Розато М., Вехант В., Фишбэк N: пересмотр алфавитного супа. Радиография 1996; 16: 1009–1033.
  34. Реми-Жардин М., Жиро Ф., Реми Дж., Копин М.С., Госселин Б., Дюамель А: Важность ослабления матового стекла при хроническом диффузном инфильтративном заболевании легких: корреляция между патологическими и компьютерными томографами.Радиология 1993; 189: 693–698.
  35. Schaefer-Prokop C, Prokop M, Fleischamann D, Herold C: КТ с высоким разрешением диффузного интерстициального заболевания легких: основные выводы при распространенных заболеваниях. Eur Radiol 2000; 11: 373–392.
  36. Коллинз Дж., Стерн Э. Дж .: Непрозрачность матового стекла в КТ: Азбука.AJR 1997; 169: 355–367.
  37. Lee J, Im JG, Ahn JM, Kim YM, Han MC: Фиброзирующий альвеолит: прогностическое значение ослабления матового стекла при КТ высокого разрешения. Радиология 1992; 184: 451–454.
  38. Terriff BA, Kwan SY, Chan-Yeung MM, Müller NL: Фиброзирующий альвеолит: рентгенография и КТ грудной клетки как предикторы клинических и функциональных нарушений при последующем наблюдении у 26 пациентов.Радиология 1992; 184: 445–449.
  39. Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Black CM, du Bois RM: Прогностическая ценность внешнего вида на компьютерной томографии тонких срезов при фиброзирующем альвеолите. Am Rev Respir Dis 1993; 148 (4 Pt 1): 1076–1082.
  40. Wells AU, Rubens MB, du Bois RM, Hansel DM: Серийная компьютерная томография при фиброзирующем альвеолите: прогностическое значение исходного паттерна.AJR 1993; 161: 1159–1165.
  41. Rotondo A, Grassi R, Catalano O и др.: La patologia interstiziale polmonare nella sclerosi sistemica: caratteristiche семиologiche con la tomografia computerizzata con alta risoluzione e confronto con altre metodiche. Радиол Мед 1993; 86: 213–219.
  42. Schurawitzki H, Stiglbauer R, Graininger W, Herold C, Polzeitner D, Burghuber OC, Tscholakoff D: Интерстициальное заболевание легких при прогрессирующем системном склерозе: КТ с высоким разрешением по сравнению с рентгенографией. Радиология 1990; 176: 755–759.
  43. Heyneman LE, Ward S, Lynch DA и др.: Респираторный бронхиолит, интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом, и десквамативная интерстициальная пневмония: разные сущности или часть спектра одного и того же болезненного процесса? AJR 1999; 173: 1617–1622.
  44. Yousem S, Colby T, Gaensler E: Интерстициальное заболевание легких, связанное с респираторным бронхиолитом, и его связь с десквамативной интерстициальной пневмонией. Mayo Clin Proc 1989; 64: 1373–1380.
  45. Линч Д: Визуализация болезни мелких дыхательных путей.Clin Chest Med 1993; 14: 623–634.
  46. Бономо Л., Чиккотосто С., Гавелли Дж., Зомпатори М: Bronchioliti croniche dell’adulto: TAC ad alta risoluzione del Torace. Ньокки-Идельсон 1996; 9: 131–150.
  47. Аберли Д.Р., Гамсу Г., Рэй К.С.: КТ с высоким разрешением доброкачественных заболеваний, связанных с асбестом: клиническая и рентгенологическая корреляция.AJR 1988; 151: 883–891.
  48. Леунг А.Н., Staples CA, Мюллер Н.Л.: Хроническое диффузное инфильтративное заболевание легких: Сравнение диагностической точности КТ высокого разрешения и традиционной КТ. AJR 1991; 157: 693–696.
  49. Webb WR, Müller NL, Naidich DP: HRCT of the Lung.Нью-Йорк, Рэйвен, 1992, стр. 51–87.
  50. Goldsmith S, Bailey H, Cattahan E, et al: Легочные метастазы из карциномы молочной железы. Arch Surg 1967; 94: 483–488.
  51. Нома С., Хан А., Герман П. Г. и др.: Компьютерная томография легочной паренхимы с высоким разрешением.Семин Ультразвук CT MR 1990; 11: 365–379.
  52. Romagnoli R, Bertolani M, Guicciardi L: Diagnostica per immagini della patologia interstiziale non infettiva. Лучи 1992; 17: 242–261.
  53. Спенсер Х .: Патология легкого.Oxford, Pergamon Press, 1985, стр. 1085.
  54. Штейн М., Майо Дж., Мюллер Н.Л. и др.: Легочное лимфангитическое распространение карциномы: появление на компьютерной томографии. Радиология 1987; 162: 371–375.
  55. Grenier P, Valeyre D, Cluzel P, Brauner MW, Lenoir S, Chastang C: Хроническое диффузное интерстициальное заболевание легких: диагностическая ценность рентгенографии грудной клетки и КТ высокого разрешения.Радиология 1991; 179: 123–132.
  56. Crystal RG, саркоидоз; in Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hanser SL, Longo DL (eds): Harrison: Principi di Medicina Interna, ed 14. Trento, McGraw-Hill, 1999, pp 2192–2198 .
  57. Nishimura K, Itoh H, Kitaichi M, Nagai S, Izumi T: Легочный саркоидоз: корреляция КТ и гистопатологических данных.Радиология 1993; 189: 105–109.
  58. Бергин CJ, Белл DJ, Coblentzl CL, Chiles C, Gamsu G, MacIntyre NR, Coleman RE, Putman CE: Саркоидоз: корреляция легочного паренхиматозного паттерна на КТ с результатами легочных функциональных тестов. Радиология 1989; 171: 619–624.
  59. Müller NL, Kullnig P, Miller RR: Результаты компьютерной томографии легочного саркоидоза: анализ 25 пациентов.AJR 1989; 152: 1179–1182.
  60. Браунер М.В., Ленуар С., Гренье П., Клатцель П., Баттести Дж. П., Валейре Д.: Легочный саркоидоз: КТ-оценка обратимости поражения. Радиология 1992; 182: 349–354.
  61. Наката Х., Кимото Т., Накаяма Т., Кидо М., Миядзаки Н., Харада С.: Диффузное заболевание периферических легких: оценка с помощью компьютерной томографии высокого разрешения.Радиология 1985; 157: 181–185.
  62. Линч Д.А., Уэбб В.Р., Гамсу Г. и др.: Компьютерная томография при легочном саркоидозе. J Comput Assist Tomogr 1989; 13: 405–410.
  63. Остин Дж. М.: Легочный саркоидоз: чему мы учимся с помощью КТ? Радиология 1989; 171: 603–605.
  64. Мюллер Н.Л., Моусон Дж. Б., Мэтисон Дж. Р., Аббуд Р., Оструу Д. Н., Чемпион П. Саркоидоз: корреляция степени заболевания с клиническими, функциональными и рентгенографическими данными. Радиология 1989; 171: 613–618.
  65. Реми-Жардин М., Жиро Ф., Реми Дж., Ваттинн Л., Валларт Б., Дюамель А: Легочный саркоидоз: Роль КТ в оценке активности заболевания и функциональных нарушений и оценке прогноза.Радиология 1994; 191: 675–680.
  66. Hansell DM, Milne DG, Wilsher ML, Wells AU: Легочный саркоидоз: морфологические ассоциации обструкции воздушного потока на КТ тонких срезов. Радиология 1998; 209: 697–704.
  67. Speizer FE: «Патология внешних агентов»; in Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hanser SL, Longo DL (ред.): Harrison: Principi di Medicina Interna, ed 14.Макгроу-Хилл, Тренто, 1999, стр. 1638–1639.
  68. Hunninghake GW, Richerson HB: Polmoniti da ipersensibilità e polmoniti eosinofile; in Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hanser SL, Longo DL (ред.): Harrison: Principi di Medicina Interna, ed 14.Макгроу-Хилл, Тренто, 1999, стр. 1632–1636.
  69. Johkoh T, Itoh H, Müller NL, Ichikado K, Nakamura H, Ikezoe J, Akira M, Nagareda T: сумасшедшее появление на тонком срезе. КТ: спектр заболеваний и патологических находок. Радиология 1999; 211: 155–160.
  70. Реми-Жардин М., Кампистрон П., Амара А., Мастора I, Тилли-Леблон I, Деланной В., Дюамель А., Реми Дж .: Полезность коронарных перестроек в диагностической оценке инфильтративного заболевания легких.J Comput Assist Tomogr 2003; 27: 266–273.
  71. Schoepf UJ, Bruening RD, Hong C, Eibel R, Aydemir S, Crispin A, Becker C, Reiser M: Многосрезовая спиральная компьютерная томография очаговых и диффузных заболеваний легких: комплексная диагностика с реконструкцией смежных срезов КТ высокого разрешения из одного тонкого -коллимационное сканирование.AJR 2001; 177: 179–184.

Автор Контакты

Проф. Маурицио Зомпатори

Istituto di Scienze Radiologiche, Ospedale ‘Rasori’

Via Rasori 10

IT – 43100 Parma (Италия)

Тел. +39 0521 703432, факс +39 0521 986352, электронная почта [email protected]это


Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Получено: 14 октября 2003 г.
Принято: 14 октября 2003 г.
Опубликовано в Интернете: 13 февраля 2004 г.
Дата выпуска: январь — февраль

г.

Количество страниц для печати: 16
Количество фигур: 17
Количество столов: 1

ISSN: 0025-7931 (печатный)
eISSN: 1423-0356 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/RES


Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка лекарства: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарства, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Тем не менее, ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Как лучше всего лечить поражение полой полости легких?

Чемодан

Бездомный 66-летний мужчина с историей курения и цирроза печени из-за алкоголизма поступает в больницу с продуктивным кашлем и лихорадкой в ​​течение одного месяца.Он путешествовал по Аризоне и Нью-Мексико, но никогда не покидал страну. Его полный анализ крови (CBC) примечателен количеством лейкоцитов 13000. Рентгенограмма его грудной клетки выявила полостное поражение правой верхней доли легкого размером 1,7 см ( см. Рис. 1 ). Как лучше всего лечить полостное поражение легких у этого пациента?

Обзор

Полостные поражения легких являются относительно частыми находками при визуализации грудной клетки и часто представляют собой диагностическую проблему для госпиталистов. Стандартный подход к оценке полостного поражения легких может облегчить ускоренное обследование.

Полость легкого определяется рентгенологически как прозрачная область, содержащаяся внутри уплотнения, образования или узелка. 1 Полости обычно сопровождаются толстыми стенками более 4 мм. Их следует отличать от кист, которые не окружены консолидацией, массой или узелком и сопровождаются более тонкой стенкой. 2

Дифференциальный диагноз полостного поражения легкого является широким и может быть разделен на категории инфекционной и неинфекционной этиологии ( см. Рисунок 2 ).Инфекционные причины включают бактериальные, грибковые и, реже, паразитарные агенты. Неинфекционные причины включают злокачественные, ревматологические и другие менее распространенные этиологии, такие как инфаркт, связанный с тромбоэмболией легочной артерии.

Клиническая картина и оценка факторов риска для конкретного пациента имеют первостепенное значение при определении следующих шагов для оценки и ведения ( см. Таблицу 1 ). Для пациентов старшего возраста с историей курения, специфическим воздействием на рабочем месте или окружающей среде и потерей веса наиболее распространенной этиологией является новообразование.Общие инфекционные причины включают абсцесс легкого и некротическую пневмонию, а также туберкулез. Подход к диагностике должен основываться на совокупности клинической картины, характеристик пациента и рентгенологического вида полости.

Руководства по лечению полостных поражений легких отсутствуют, тем не менее, полное понимание начального подхода важно для тех, кто занимается больничной медициной. В этой статье описаны ключевые компоненты подхода к диагностике одиночного полостного поражения.

Диагностика инфекционных причин

При первичной оценке полостного поражения легких важно сначала определить, является ли причина инфекционным процессом. Инфекционные этиологии, которые следует учитывать, включают абсцесс легкого и некротическую пневмонию, туберкулез и септические эмболы. Важные компоненты клинической картины включают наличие кашля, лихорадки, ночного потоотделения, озноба и симптомов, которые длились менее одного месяца, а также сопутствующие заболевания, злоупотребление наркотиками или алкоголем и иммунодефицит в анамнезе (например.грамм. ВИЧ, иммуносупрессивная терапия или трансплантация органов).

С учетом соображений общественного здравоохранения и воздействия лечения туберкулез (ТБ) будет обсуждаться в отдельной категории.

Туберкулез. Учитывая тот факт, что больные туберкулезом нуждаются в воздушно-капельной изоляции, заболевание необходимо учитывать на ранней стадии оценки полостного поражения легких. У больных туберкулезом часто наблюдаются более хронические симптомы, такие как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и кровохарканье. Состояние с ослабленным иммунитетом, поездки в эндемичные регионы и тюремное заключение увеличивают вероятность заболевания туберкулезом.Нетуберкулезные микобактерии (т.е. M. kansasii ) также следует рассматривать в эндемичных районах.

Пациентам с подозрением на туберкулез необходимо незамедлительно начать воздушно-капельную изоляцию. Поставщик должен получить три образца мокроты для мазка и посева на кислотоустойчивые бациллы (КУБ) при наличии факторов риска. Большинство пациентов с реактивационным туберкулезом имеют ненормальные рентгеновские снимки грудной клетки, причем примерно у 20% этих пациентов наблюдается уровень жидкости и воздуха, и в большинстве случаев поражаются верхние доли. 3 Кариес могут быть замечены у пациентов с первичным или реактивационным туберкулезом. 3

Абсцесс легкого и некротическая пневмония. Абсцессы легких — это полости, связанные с некрозом, вызванным микробной инфекцией. Термин «некротическая пневмония» обычно используется, когда имеется несколько ассоциированных абсцессов легкого меньшего размера (менее 2 см), хотя и абсцесс легкого, и некротическая пневмония представляют собой схожий патофизиологический процесс и находятся в одном континууме.Подозрение на абсцесс легкого связано с наличием предрасполагающих факторов риска к аспирации (например, алкоголизм) и плохой проходимости зубов. Кашель, жар, гнилостная мокрота, ночная потливость и потеря веса в анамнезе могут указывать на подострое или хроническое развитие абсцесса легкого. Медицинский осмотр может иметь значение для выявления признаков пневмонии и гингивита.

Организмы, вызывающие абсцессы легких, включают анаэробы (наиболее распространенные), туберкулез, метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus (MRSA), постгриппозное заболевание, эндемичные грибы и Nocardia , среди прочих. 4 У пациентов с ослабленным иммунитетом более частые симптомы включают туберкулез, комплекс Mycobacterium avium , другие микобактерии, Pseudomonas aeruginosa , Nocardia, Cryptococcus, Aspergillus , эндемичные грибы (например, 9000 9000 Coccidio в Южном Средний Запад), реже Pneumocystis jiroveci . 4 Вероятность появления каждого микроорганизма зависит от факторов риска пациента. Первоначальное лабораторное тестирование включает посев мокроты и крови, а также серологическое тестирование на эндемические грибы, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Визуализация может выявить полостное поражение в зависимых легочных сегментах (задние сегменты верхних долей или верхние сегменты нижних долей), иногда связанное с плевральным выпотом или инфильтратом. Чаще всего абсцесс легкого представляет собой асимметричную полость с воздушно-жидкостным уровнем и стенкой с неровной или гладкой границей. Компьютерная томография часто показана, когда рентгеновские снимки неоднозначны, и когда случаи заболевания неясны или не поддаются лечению антибиотиками. Бронхоскопия предназначена для пациентов с иммунодефицитным состоянием, атипичными проявлениями или отсутствием ответа на лечение.

Для тех полостных поражений, при которых существует высокая степень подозрения на абсцесс легкого, эмпирическое лечение должно включать антибиотики, активные против анаэробов и MRSA, если у пациента есть факторы риска. Пациенты часто проходят эмпирическую пробу антибиотиков перед биопсией, если нет четких указаний на то, что полостное поражение легкого связано с раком. Абсцессы легкого обычно дренируются спонтанно, и трансторакальный или эндобронхиальный дренаж обычно не рекомендуется в качестве начального лечения из-за риска пневмоторакса и образования бронхоплевральной фистулы.

Абсцессы легких следует отслеживать до разрешения с помощью серийной визуализации грудной клетки. Если абсцесс легкого не рассасывается, целесообразно проконсультироваться с торакальной хирургией, интервенционной радиологией или лечением легких, в зависимости от локализации абсцесса и местного опыта в области трансторакального или эндобронхиального дренажа и хирургической резекции.

Септическая эмболия. Септические эмболы — менее частая причина полостных поражений легких. Это заболевание следует учитывать у пациентов, ранее употреблявших наркотики внутривенно или инфицированных постоянных устройств (центральные венозные катетеры, электроды кардиостимулятора и правые протезы клапанов сердца).Физикальное обследование должно включать оценку признаков эндокардита и осмотр инфицированных постоянных устройств. У пациентов, принимающих наркотики внутривенно, вероятным возбудителем является S. aureus.

Инфекция ротоглотки или постоянные катетеры могут предрасполагать пациентов к септическому тромбофлебиту внутренней яремной вены, также известному как синдром Лемьера, редкой, но важной причине септической эмболии. 5 Лабораторное тестирование включает посев мокроты и крови, а также посев инфицированного устройства, если это применимо.На рентгенограмме грудной клетки септические эмболы обычно выглядят как узелки, расположенные на периферии легких. КТ более чувствительна для обнаружения кавитации, связанной с септическими эмболами.

Диагностика неинфекционных причин

При выявлении полостного поражения легких необходимо также учитывать неинфекционную этиологию. Неинфекционная этиология включает злокачественные новообразования, ревматологические заболевания, тромбоэмболию легочной артерии и другие причины. Важные компоненты клинической картины включают наличие конституциональных симптомов (лихорадка, потеря веса, ночная потливость), анамнез курения, семейный анамнез и полный обзор систем.Физикальное обследование должно включать оценку лимфаденопатии, кахексии, сыпи, клубочков и других симптомов, относящихся к предполагаемой этиологии.

Злокачественные новообразования. Возможно, наиболее важной среди неинфекционных причин полостных поражений легких является злокачественная опухоль, и высокий показатель подозрительности является оправданным, учитывая, что это обычно первый диагноз, который следует рассматривать в целом. 2 Полости могут образовываться при первичном раке легких (например, бронхогенных карциномах), опухолях легких, таких как лимфома или саркома Капоши, или при метастатическом заболевании.Кавитация выявляется в 7–11% случаев первичного рака легких с помощью простой рентгенографии и в 22% случаев с помощью компьютерной томографии. 5 Рак плоскоклеточного происхождения наиболее подвержен кавитации; это верно как для первичных опухолей легких, так и для метастатических опухолей. 6 Кроме того, кавитация предвещает худший прогноз. 7

Клиницисты должны просмотреть все доступные предыдущие исследования с помощью визуализации грудной клетки, чтобы выявить изменение качества или размера полостного поражения легкого.Новообразования, как правило, имеют разный размер с неправильными толстыми стенками (более 4 мм) на компьютерной томографии, с более высокой специфичностью для новообразований с толщиной стенки более 15 мм. 2

Когда диагноз не столь ясен, решение о применении более продвинутых диагностических методов, таких как биопсия, должно основываться на клинических подозрениях врача в отношении определенного болезненного процесса. При подозрении на рак легкого необходимо проконсультироваться с специалистом по легочной и интервенционной радиологии, чтобы определить наилучший подход к биопсии.

Ревматологический. Менее распространенные причины полостных поражений включают те, которые связаны с ревматологическими заболеваниями (например, гранулематоз с полиангиитом, ранее известный как гранулематоз Вегенера). Одно исследование показало, что полые узелки в легких встречаются у 37% пациентов с гранулематозом с полиангиитом. 8

Хотя полостные узелки встречаются редко, они также могут быть замечены при ревматоидном артрите и саркоидозе. Учитывая, что пациенты с ревматологическими заболеваниями часто лечатся иммунодепрессантами, инфекция должна оставаться на высоком уровне.Подозрение на ревматологическую причину должно побудить клинициста получить соответствующее серологическое тестирование и, при необходимости, консультацию.

Тромбоэмболия легочной артерии. Несмотря на то, что тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ) часто не учитывается при оценке полостных поражений легких, может привести к инфаркту и формированию полостного поражения. Сообщается, что инфаркт легкого возникает в одной трети случаев ТЭЛА. 9 Поражения полости также описаны при хронической тромбоэмболической болезни. 10

Прочие. Необычные причины полостных поражений включают облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, гистиоцитоз из клеток Лангерганса и амилоидоз. Госпиталист должен придерживаться широкого дифференциала и привлекать консультантов, если диагноз остается неясным после первоначальной диагностической оценки.

Назад к корпусу

Лихорадка и продуктивный кашель пациента в сочетании с недавним путешествием и локализацией полостного поражения повышают риск заболевания туберкулезом и эндемическими грибами, такими как Coccidioides .Этот пациент был помещен на респираторную изоляцию с AFB, полученными для исключения туберкулеза, с антителами Coccidioides , титрами антигенов Cyptococcal и мокротой на грибок, отправленной для оценки на эндемичный гриб. Ему сделали компьютерную томографию грудной клетки, которая выявила 17-миллиметровую полость в правой верхней доле, которая содержала уровень жидкости и воздуха, указывающий на абсцесс легкого. Исследования кокцидиоидов , криптококков, грибковой мокроты и туберкулеза были отрицательными.

Пациенту было проведено эмпирическое лечение клиндамицином, учитывая высокую распространенность анаэробов в абсцессе легкого.За ним наблюдали амбулаторно, и ему сделали рентген грудной клетки, показавший исчезновение поражения через шесть месяцев. Рентгеновский снимок преследовал две цели: контролировать эффект лечения антибиотиками и оценивать стойкость кавитации с учетом факторов риска опухолей пожилого возраста и курения.

Итог

Лучший подход к пациенту с полостным поражением легких включает оценку клинических проявлений и факторов риска, дифференцирование инфекционных и неинфекционных причин, а затем использование этой информации для дальнейшего направления диагностической оценки.Если этиология остается неопределенной после первоначальной оценки, следует рассмотреть возможность консультации с узким специалистом или дальнейшего тестирования, такого как биопсия.


Drs. Рендон, Пизанис, Монтанаро и Kraai — госпиталисты отделения внутренней медицины Медицинской школы Университета Нью-Мексико в Альбукерке.

Список литературы

  1. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, McLoud TC, Müller NL, Remy J.Общество Флейшнера: глоссарий терминов по торакальной визуализации. Радиология. 2008; 246 (3): 697-722.
  2. Ryu JH, Swensen SJ. Кистозно-полостные заболевания легких: очаговые и диффузные. Mayo Clin Proc. 2003; 78 (6): 744-752.
  3. Barnes PF, Verdegem TD, Vachon LA, Leedom JM, Overturf GD. Рентгенограмма грудной клетки при туберкулезе легких. Новые данные по старому тесту. Грудь. 1988; 94 (2): 316-320.
  4. Язбек М.Ф., Дадель М., Калра А., Браун А.С., Праттер МР. Абсцесс легкого: обновленная информация по микробиологии и лечению.Am J Ther. 2012; 21 (3): 217-221. DOI: 10.1097 / MJT.0b013e3182383c9b.
  5. Gadkowski LB, Stout JE. Полостная болезнь легких. Clin Microbiol Rev.2008; 21 (2): 305-333.
  6. Chiu FT. Кавитация при раке легких. Aust N Z J Med. 1975; 5 (6): 523-530.
  7. Kolodziejski LS, Dyczek S, Duda K, Góralczyk J, Wysocki WM, Lobaziewicz W. Кавитированная опухоль как клиническая составляющая у пациентов с плоскоклеточным раком легкого. Новообразования. 2003; 50 (1): 66-73.
  8. Cordier JF, Valeyre D, Guillevin L, Loire R, Brechot JM.Легочный гранулематоз Вегенера. Клиническое и визуализирующее исследование 77 случаев. Грудь. 1990; 97 (4): 906-912.
  9. He H, Stein MW, Zalta B, Haramati LB. Инфаркт легкого: спектр результатов мультидетекторной спиральной компьютерной томографии. J Thorac Imaging. 2006; 21 (1): 1-7.
  10. Harris H, Barraclough R, Davies C, Armstrong I., Kiely DG, van Beek E Jr. Кавитирующие поражения легких при хронической тромбоэмболической легочной гипертензии. J Radiol Case Rep. 2008; 2 (3): 11-21.
  11. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP.Солитарные полости легкого: диагностические значения толщины стенки полости. AJR Am J Roentgenol. 1980; 135 (6): 1269-1271.

Визуализация метастазов спинного мозга

Метастазы в позвоночник могут поражать кости, эпидуральное пространство, лептоменинги и спинной мозг. Позвоночник является третьим по частоте местом метастазирования после легких и печени. Приблизительно 60–70% пациентов с системным раком имеют метастазы в позвоночник. Материалы / методы .Это обзор методов визуализации и типичных визуализационных проявлений метастатического поражения позвоночника. Выводы . Осведомленность о различных проявлениях метастатического поражения позвоночника очень важна, поскольку позвоночник является наиболее частым местом возникновения метастазов в кости. Методы визуализации играют дополнительную роль в оценке метастатического поражения позвоночника. КТ лучше всего показывает целостность костей, а МРТ лучше оценивает поражение мягких тканей. Физиологические свойства, особенно при излеченном заболевании, можно оценить с помощью других методов визуализации, таких как FDG PET и расширенные последовательности МРТ.Визуализация играет фундаментальную роль не только в диагностике, но и в планировании лечения метастазов в позвоночник.

1. Введение

Метастазы в позвоночник могут поражать кости, эпидуральное пространство, лептоменинги и спинной мозг. Позвоночник является третьим по частоте локализацией метастазов после легких и печени [1] и наиболее частым местом поражения костной ткани [2]. Приблизительно 60–70% пациентов с системным раком имеют метастазы в позвоночник. К счастью, только у 10% этих пациентов наблюдаются симптомы.Частота обнаружения метастазов в позвоночник значительно зависит от типа первичной опухоли. Распространенные опухоли с высоким уровнем метастазирования в кости включают опухоли груди (72%), простаты (84%), щитовидной железы (50%), легких (31%), почек (37%) и поджелудочной железы (33%). . Вместе они составляют более 80% первичных опухолей у пациентов с метастазами [3, 4]. Экстрадуральные поражения составляют до 95% поражений позвоночника и могут быть разделены на чисто эпидуральные поражения и поражения, исходящие от позвонка, распространяющиеся в эпидуральное пространство и впоследствии затрагивающие текальный мешок [5].Чаще всего поражается грудной отдел позвоночника. Интрадуральный экстрамедуллярный и интрамедуллярный посев при системном раке встречается редко и составляет 5–6% и 0,5–1% спинальных метастазов соответственно. В целом прогноз для пациентов с метастазами в кости плохой [6].

2. Методы визуализации и подводные камни
2.1. Рентгенография

Рентгенограммы — это повсеместный метод оценки боли в спине или шее при травме или при оценке дегенеративных изменений.Однако рентгеновские лучи требуют для обнаружения массы диаметром 1 см и потери минералов костной ткани как минимум 50%. До 40% поражений не идентифицируются с помощью рентгеновских лучей, что дает ложноотрицательные результаты [7] (Рисунок 1). Рентгенография может быть грубой оценкой риска патологического перелома, который считается высоким, если опухоль разрушает 50% коры головного мозга [6]. Эпидуральные поражения могут демонстрировать костную эрозию по заднему краю тела позвонка или ножкам. В редких случаях метастазы могут вызвать зубчатость прилегающей кости.

2.2. Nuclear Medicine

Сканирование костей с помощью ядерной медицины (сцинтиграфия костей) было стандартным начальным методом визуализации для выявления метастазов в скелете. Маркер накапливается в реактивной новой кости, которая образуется в ответ на поражение (рис. 2). Количество накопления зависит от уровня кровотока. Хотя большинство метастатических очагов являются «горячими», при особо агрессивных метастазах могут встречаться холодные очаги из-за полного отсутствия реактивной кости или плохого кровотока.Диффузное накопление индикатора по всему скелету (суперсканирование) может иногда происходить при диссеминированном заболевании скелета, что приводит к ложному впечатлению от нормального сканирования. Это наиболее часто встречается при раке простаты. Ложноотрицательные исследования чаще всего встречаются при множественной миеломе (до 25% случаев), лейкозах и анапластических карциномах. Однофотонно-эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Визуализация SPECT улучшила как чувствительность, так и специфичность сканирования костей [8], особенно при больших поражениях и поражении коры.Поскольку накопление индикаторов может происходить в любом участке скелета с повышенной скоростью метаболизма костной ткани, захват радионуклидов может быть неспецифическим и может сопровождать травму, инфекцию, артропатию или остеопению при неиспользовании. У пациента с известной первичной опухолью сканирование, показывающее множественные поражения, убедительно указывает на наличие метастазов. Однако только 50% одиночных очагов представляют собой метастазы даже у больных раком [6]. Положительные результаты сканирования следует соотносить с одновременными рентгенограммами из-за отсутствия специфичности.


[ 18 F] позитронно-эмиссионная томография фтор-2-дезокси-d-глюкозы (FDG-PET) может обнаруживать повышенный метаболизм глюкозы в неопластических клетках, вложенных в костный мозг, что делает ее чувствительным методом оценки состояния костей. и метастазы в костный мозг. [ 18 F] -FDG PET и [ 18 F] -FDG PET, зарегистрированные с помощью КТ, имеют зарегистрированную чувствительность 74% и 98% соответственно при обнаружении метастазов в позвоночник [9]. Сообщается, что ПЭТ [ 18 F] -FDG более чувствительна, чем сцинтиграфия костей, у пациентов с раком легкого и лимфомой и обнаруживает раннее поражение костного мозга до того, как кортикальные изменения можно будет увидеть сцинтиграфией кости [10, 11].[ 18 F] -FDG PET более чувствителен для обнаружения остеолитических метастазов, чем остеобластных метастазов [12]. Schmitz et al. продемонстрировали, что ПЭТ с [ 18 F] -FDG способна дифференцировать остеопоротические и злокачественные компрессионные переломы позвонков у пациентов с [ 18 F] -FDG-активными опухолями [13].

2.3. Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет распознать костные метастатические поражения на срок до 6 месяцев раньше, чем рентген [7]. КТ дает превосходное очертание костной ткани и позволяет выявить деструкцию коры (рис. 3).Эпидуральное образование может представлять собой аморфную мягкую ткань, смещающую текальный мешок или заполняющую нервное отверстие (рис. 4).



Хотя 16/64-рядная МДКТ обеспечивает отличное качество изображения и высокое пространственное разрешение при оценке костных структур, метастатические поражения без значительного разрушения кости могут быть пропущены. Buhmann et al. обнаружили, что диагностическая точность МРТ (98,7%) значительно превосходит 16/64-рядную МДКТ (88,8%) для выявления костных метастазов [14].Чувствительность была значительно ниже для MDCT (66,2%), чем для МРТ (98,5%). Специфичность существенно не различалась для обоих методов (MDCT: 99,3%; МРТ: 98,9%). Одним из недостатков КТ является артефакт отвердения, который закрывает прилегающие мягкие ткани и кости. Еще одним недостатком КТ является то, что разрушение коры головного мозга может быть трудно обнаружить при возникновении остеопороза или дегенеративных изменений [15]. Наконец, существует неотъемлемый связанный с этим риск радиационного облучения от КТ.

2.4. КТ-миелография

КТ-миелография — полезный метод для тех пациентов, которые не могут пройти МРТ (например, пациенты с кардиостимуляторами, сильная клаустрофобия). Он позволяет оценить целостность костной ткани, а также содержимое текального мешка и имеет дополнительное преимущество, позволяя отобрать образцы спинномозговой жидкости одновременно с диагностическим тестом. Характеристики мягких тканей лучше проводить с помощью МРТ. КТ-миелография может показать метастатическое заболевание в виде утолщенных нервных корешков, субарахноидальных масс и / или закупорки субарахноидального пространства.

2,5. Магнитно-резонансная томография

В отличие от КТ, которая выявляет костные аномалии, особенно деструкцию коры, магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаруживать ранние отложения в костном мозге (рис. 5). Исследования показали, что МРТ оказывает значительное влияние на оценку опухоли позвоночника [16]. Конкретная релевантная диагностическая информация, которую можно почерпнуть из МРТ позвоночника, включает диагностику метастазов, характеристику уровней поражения и диагностику любого связанного сдавления спинного мозга.Как поражение кости, так и нервная компрессия эпидуральной опухолью демонстрируются с помощью МРТ. МРТ — единственный метод визуализации, который позволяет напрямую визуализировать костный мозг и его компоненты с высоким пространственным разрешением. Комбинация неусиленных Т1-взвешенных спин-эхо-последовательностей и STIR-последовательностей оказалась наиболее полезной для обнаружения аномалий костного мозга и способна отличить доброкачественные изменения костного мозга от злокачественных. Из-за своей чувствительности к аномалиям костного мозга МРТ может служить для проведения биопсии участков с аномальной интенсивностью сигнала [17].

2.6. MR Sequences

Нормальный костный мозг содержит как жир, так и воду (желтый костный мозг 80% жира, но также 15% воды и красный костный мозг 40% жира и 40% воды). При инфильтративных заболеваниях жир исчезает диффузным, диссеминированным или единичным образом. Таким образом, полезны последовательности, отображающие различия между сигналами жира и воды.

2.7. Последовательности T1-взвешенного спин-эхо (SE)

Жир имеет более короткий сигнал, чем вода, и самый высокий сигнал. Таким образом, жировой мозг, содержащий 80% жира, демонстрирует высокий сигнал, и любое очаговое поражение, показывающее более низкий сигнал, легко обнаружить.Это объясняет, почему эта последовательность очень полезна и обычно используется первой. Кроветворный мозг, содержащий воду, но также жир, является гипоинтенсивным по отношению к жиру, но гиперинтенсивным по отношению к нормальным мышцам. При 1,5 Тл сигнал костного мозга, который является гипоинтенсивным для мышц и дисков позвоночника, является аномальным с точностью 94% и 98% соответственно [18]. Исследование Zhao et al. показали более высокую диагностическую точность с использованием интенсивности сигнала мышцы (89%) по сравнению с диском (78%) при напряженности поля 3 Тл [19]. Замещение костного мозга всегда выглядит гипоинтенсивным по сравнению с нормальным костным мозгом на T1-взвешенных изображениях [17, 20]; однако эта гипоинтенсивность неспецифична.Обширное замещение костного мозга позвонка может поначалу создать впечатление нормального исследования (рис. 5).

2,8. Т2-взвешенные последовательности

Было показано, что обычные спин-эхо (SE) и быстрое спин-эхо-последовательности Т2 обнаруживают одинаковое количество поражений [21], причем последнее является гораздо более быстрой последовательностью. На T2-взвешенных изображениях метастатические поражения обычно намного ярче, чем костный мозг, из-за высокого содержания воды. Метастазы часто (но не всегда) имеют вокруг себя ободок яркого сигнала Т2 (знак ореола) [22] (Рисунок 6).Признак ореола и гиперинтенсивность диффузного сигнала оказались сильным индикатором метастатического поражения (чувствительность 75%; специфичность 99,5%). Признак «яблочко» (очаг высокой интенсивности сигнала в центре костного поражения) — специфический индикатор нормального кроветворного мозга (чувствительность 95%; специфичность 99,5%) [22].


Контраст обычно применяется при стандартной визуализации опухоли, поскольку он позволяет идентифицировать интрамедуллярные и интрадуральные экстрамедуллярные аномалии и экстрадуральные поражения (особенно в эпидуральном пространстве), которые могут привести к компрессии спинного мозга и изменить лечение [23] (рис. 7).Однако на T1-взвешенных последовательностях усиливающиеся метастазы могут становиться одинаково интенсивными с нормальным костным мозгом и становиться скрытыми. Последовательности, которые подавляют интенсивность сигнала нормального жирового костного мозга, позволяют четко идентифицировать усиливающиеся метастатические очаги [24]. Постконтраст T1 с насыщением жировой ткани может усилить заметность поражений костного мозга, подавляя фоновый яркий сигнал жирного костного мозга.

2.9. Методы подавления жира

Импульс с инверсией 180 сначала используется для последовательностей восстановления с инверсией короткого тау (STIR) [25].Время инверсии выбрано для отмены сигнала жира. Эта последовательность может быть получена на любом MR-устройстве, но, к сожалению, занимает много времени и может быть получено только ограниченное количество срезов. Этого можно избежать, используя быстрые последовательности STIR.

Хотя заметность поражений аналогична T2-взвешенным изображениям с насыщением жира и STIR-изображениям, первая последовательность имеет несколько практических преимуществ, включая получение большего количества срезов в единицу времени и улучшенную тканевую специфичность [25].Комбинация T1-взвешенных изображений и T2-взвешенных изображений с насыщением жира или STIR-изображений очень эффективна для оценки поражений костного мозга. На Т1-взвешенных изображениях с подавленным жиром метастазы демонстрируют интенсивность сигнала от смешанной до высокой, тогда как неопухолевые поражения имеют низкую интенсивность сигнала [26]. Методы насыщения жира особенно чувствительны к артефакту восприимчивости от спинномозговой аппаратуры.

2.10. Diffusion-Weighted Imaging (DWI)

DWI оценивает тканевую молекулярную диффузию протонов.В тканях с высокой плотностью клеток (новообразования) можно ожидать снижения ADC из-за ограниченной диффузии из-за чрезмерного количества внутри- и межклеточных мембран (то есть диффузионных барьеров). Польза DWI для дифференциации доброкачественных поражений позвоночника от метастатических в литературе неоднозначна. Одно исследование с использованием DWI показало, что все доброкачественные компрессионные переломы позвонков от гипоинтенсивных до изоинтенсивных до соседних нормальных тел позвонков и патологические компрессионные переломы были гиперинтенсивными по отношению к нормальным телам позвонков [20].Однако Castillo et al. показали в своей серии из 15 пациентов, что DWI позвоночника не продемонстрировал преимуществ в обнаружении и характеристике метастазов в позвонках по сравнению с неконтрастной Т1-взвешенной визуализацией, но считался лучше, чем Т2-взвешенная визуализация [27]. Другие продемонстрировали, что вместо качественной оценки количественная оценка ADC в телах позвонков может быть объективным и сопоставимым параметром для дифференциации злокачественной опухоли от доброкачественной ткани позвонка [28].

К сожалению, МРТ часто не позволяет различить изменения, вызванные лечением, переломом и опухолью. Hanna et al. сравнили МРТ с гистологическими образцами на 21 участке, 7 из которых содержали опухоль, а 14 — нет. Для всех опухолевых положительных участков аномалии были выявлены на МРТ. Однако для участков, которые, как было показано, были свободны от опухоли, была значительная частота ложноположительных результатов, предположительно из-за того, что опухоль нельзя было отличить от эффектов лечения [29].Последовательности DWI могут показывать снижение интенсивности сигнала метастатического поражения позвоночного мозга при успешном лечении [30].

2.11. МРТ всего тела

МРТ всего тела представляет собой новую альтернативу поэтапной мультимодальной концепции для выявления метастазов, множественной миеломы и лимфомы кости с высокой диагностической точностью [24]. Внедрение вращающейся платформы, установленной наверху обычного стола для МРТ-обследования, облегчает получение МРТ-изображений всего тела и — с использованием методов быстрого градиентного эхо, T1-взвешенного и STIR-визуализации — позволяет получать изображения всего тела менее чем за один час.С развитием методов параллельной визуализации в сочетании с концепцией глобальной матричной катушки время сбора данных существенно сокращается без ущерба для пространственного разрешения, что позволяет реализовать более сложные и гибкие протоколы обследования.

3. Патология

Разрушение кости, вторичное по отношению к метастазам, вызвано активацией остеокластов, а не прямым разрушением кости опухолевыми клетками. Манди и Йонеда предположили, что клетки из первичного сайта мигрируют или посредством процесса неоваскуляризации прикрепляются к базальной мембране стенки сосуда и продуцируют протеолитические ферменты, которые разрушают базальную мембрану [31].Затем опухолевые клетки мигрируют в отдаленный участок, гематогенно прикрепляясь к базальной мембране стенки сосуда с помощью протеолитических ферментов (интегринов / кадгеринов). После разрушения базальной мембраны рецепторного участка они мигрируют в субстанцию ​​дистальной ткани хозяина. Вырабатывая хемотаксические факторы, а также лиганд RANK, эти клетки стимулируют активность остеокластов, вызывая резорбцию кости. Отношения обратной связи, такие как те, которые присутствуют в клетках миеломы, вызывают постоянную стимуляцию остеокластов для резорбции костей и роста опухолевых клеток.Этот непрерывный рост и выживание метастатических клеток постепенно разрушает губчатую и кортикальную кость в удаленном костном участке.

Первичные опухоли, которые обычно имеют литические метастазы в позвоночник, — это груди, легкие, почки, щитовидная железа, ротоглотка, меланома, надпочечник и матка. При раке груди и легких также могут наблюдаться смешанные литические и склеротические поражения, которые наблюдаются при карциномах яичников, яичек и шейки матки (рис. 8). Литические поражения почти всегда затрагивают заднюю кору с разрушением задней коры и ножки.Если диски выглядят ярче, чем кость на Т1-взвешенной МРТ, это указывает на диффузную инфильтрацию костного мозга. Литические поражения обычно демонстрируют диффузное усиление. Прогрессирующий склероз литического очага обычно свидетельствует о положительной реакции. Однако, если после терапии в костном мозге постоянно сохраняется низкий уровень сигнала Т1, это может указывать либо на активную опухоль, либо на фиброз. Функциональные методы, такие как DWI и в фазе / противофазе, исследуются как потенциальные МР-последовательности для таких диагностических дилемм [32].

Простата, мочевой пузырь, носоглотка, медуллобластома, нейробластома и первичные карциноиды бронхов обычно имеют бластные метастазы в позвоночник. Области склероза могут быть узловатыми или пятнистыми. Иногда на рентгенограммах и КТ могут быть диффузные участки повышенной плотности с соответствующей гипоинтенсивностью на всех МРТ-последовательностях (рис. 9). Бластные метастазы имеют тенденцию разрушать заднюю кору и поражать ножку. Важно оценить сопутствующий параспинальный или эпидуральный компонент.Опухоль может распространяться в переднее эпидуральное пространство с сохранением менингово-позвоночной связки, что приводит к появлению «признака драпированной занавески». Картина усиления варьируется в зависимости от степени склероза. Подавление жира увеличивает заметность очагов поражения. Может быть трудно оценить терапевтический ответ склеротических поражений, поскольку прогрессирование опухоли с остеолитической конверсией похоже на исчезновение, что проявляется в хорошем ответе.

Гематогенное распространение метастазов происходит гораздо чаще, чем лимфатическое распространение или прямая инвазия.Венозный путь, особенно паравертебральное сплетение Бэтсона, кажется более важным, чем артериальный путь. Распределение венозного сплетения Бэтсона, а также общая васкуляризация скелета приводят к предрасположенности к гематогенному распространению на осевой скелет и проксимальные длинные кости.

Метастазы могут достигать скелета путем прямой инвазии из первичной опухоли или путем распространения из вторичного участка, такого как лимфатический узел. Истинное лимфатическое распространение на скелет встречается редко.Прямая инвазия обычно сопровождается обнаруживаемой массой мягких тканей, что необычно для метастазов, возникающих при гематогенном распространении.

Однако гематогенное распространение метастазов происходит гораздо чаще, чем распространение лимфатических сосудов или прямая инвазия. Венозный путь, особенно паравертебральное сплетение Бэтсона, по-видимому, более важен, чем артериальный путь. Распределение венозного сплетения Бэтсона, а также общая васкуляризация скелета приводят к предрасположенности к гематогенному распространению на осевой скелет и проксимальные длинные кости.

3.1. Прогрессирование заболевания

Симптоматическая компрессия спинного мозга наблюдается примерно в 10–20% случаев при метастатическом поражении позвоночника [2]. Исследования показали, что неконтрастные Т1-взвешенные изображения, вероятно, являются наиболее полезным типом изображений у взрослых пациентов с клинически подозреваемым сдавлением спинного мозга, потому что метастазы в позвонки наиболее часто выявляются с помощью этой последовательности МРТ [33–35]. Исследование, сравнивающее различные протоколы МРТ, показало, что неулучшенные Т1-взвешенные изображения могут быть достаточными для оценки возможного сжатия пуповины и направления лучевой терапии [36].

Доброкачественные компрессионные переломы и злокачественные новообразования могут в значительной степени совпадать. Отек при доброкачественном компрессионном переломе в острой фазе замещает нормальный костный мозг, что приводит к гипоинтенсивности на T1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивности на T2-взвешенных изображениях. На теле позвонка с доброкачественным переломом может наблюдаться усиление. Морфология замены костного мозга может быть полезной для прогнозирования доброкачественной или патологической причины перелома. Приводятся стандартные признаки МРТ, свидетельствующие о патологическом переломе: выпуклая задняя граница тела позвонка, аномальная интенсивность сигнала ножки или заднего элемента, покрывающая эпидуральная масса, очаговая параспинальная масса и другие метастазы в позвоночник [37].Паравертебральные образования мягких тканей и инфильтрация задних элементов являются наиболее надежными признаками злокачественного перелома. Результаты МРТ, свидетельствующие об острых остеопоротических компрессионных переломах, включают полосу низкой интенсивности сигнала на T1- и T2-взвешенных изображениях, сохраненную интенсивность сигнала нормального костного мозга тела позвонка, ретропульсию заднего фрагмента кости и множественные компрессионные переломы [37 ]. Признак МР-жидкости был описан при аваскулярном некрозе тела позвонка [38, 39] и часто встречается при острых и подострых доброкачественных остеопоротических переломах позвонков [39].До 40% этих трещин могут иметь жидкий знак [40] (Рисунок 10). Морфологические критерии могут точно предсказать доброкачественные переломы от злокачественных переломов позвоночника до 94% случаев [41].

Количественное картирование ADC вместо качественной диффузно-взвешенной визуализации может предоставить ценную информацию для дифференциации доброкачественных переломов позвонков от метастатических поражений [42]. Более низкие значения ADC были продемонстрированы при патологических переломах [42].

Позвоночные метастазы могут проникать в эпидуральное пространство путем прямого распространения из прилегающей кости через заднюю продольную связку, путем распространения через межпозвонковые отверстия, путем гематогенного распространения или, очень редко, путем лимфатической инфильтрации.Вовлечение эпидурального пространства может привести к компрессии спинного мозга или конского хвоста или к радикулопатии из-за компрессии нервных корешков [43]. Неврологические симптомы, обусловленные воздействием материала мягких тканей на эпидуральное венозное сплетение, приводят к венозной гипертензии и вазогенному отеку [44]. Эпидуральная опухоль [44] и / или позвоночный коллапс [45] могут иметь прямое массовое воздействие на спинной мозг, что приводит к неврологическим нарушениям. Однако иногда поражение может протекать бессимптомно.

Деструкция кости наблюдается часто, до 86% случаев [46], на уровне поражения эпидуральной опухолью (Рисунок 11). Эрозия ножек на рентгенограммах является предиктором эпидуральной анестезии в 31% случаев [47]. Эпидуральные метастазы часто соприкасаются с поражением тела позвонка. Менингово-позвоночная связка обычно защищена, создавая вид «драпированной занавески». Поражения обычно бывают гипоинтенсивными на Т1, гиперинтенсивными на Т2 и сильно усиливаются. При спинальной эпидуральной лимфоме позвоночный столб может быть сохранен.Повышение контрастности помогает определить степень опухоли и может помочь в выявлении областей сдавления спинного мозга [35]. Это особенно полезно в шейном и грудном отделах позвоночника, где эпидуральный жир и выступающие связки относительно малы, что обычно увеличивает заметность эпидуральных поражений. Грудной отдел позвоночника чаще ( ~ 60%) вовлечен в неопластическую эпидуральную компрессию спинного мозга по сравнению с ~ 30% в пояснично-крестцовом отделе позвоночника [48].Это пристрастие может быть связано с ограниченным потенциальным пространством, доступным для роста опухоли.

Лептоменингеальный карциноматоз (ЛК) встречается у 4-15% пациентов с солитарными опухолями, 5-15% у пациентов с лейкемией и лимфомой и 1-2% у пациентов с первичными опухолями головного мозга [40, 49] . В исследованиях аутопсии частота составила 19% у пациентов с онкологическими и неврологическими признаками [50]. Чаще всего он обнаруживается при карциноме молочной железы, карциноме легких и меланоме у взрослых, а также при гематогенных злокачественных новообразованиях и примитивной нейроэктодермальной опухоли (PNET) у детей.Реже рак простаты может распространяться на лептоменинги. Меланома и рак легких имеют самые высокие показатели распространения на лептоменинги — 20% и 11% соответственно [51, 52]. Пути распространения к мозговым оболочкам включают гематогенное распространение через венозное сплетение Батсона или артериальное распространение, прямое распространение из смежных очагов опухоли и периневральную или периваскулярную миграцию из системных опухолей [53, 54]. Опухолевые клетки в спинномозговой жидкости переносятся по всей нервной оси, особенно в основании головного мозга, на спинной поверхности спинного мозга и конском хвосте [54].

Спинальные симптомы LC включают слабость конечностей (более выраженное поражение нижних конечностей), дерматомную или сегментарную потерю чувствительности и боль в шее и / или спине [49, 55]. Несмотря на то, что есть клинические признаки и рентгенологические данные, которые убедительно указывают на ЦП, в большинстве случаев диагноз диагностируется с помощью цитологического исследования спинномозговой жидкости или лептоменингеальной биопсии. Поскольку диагностическая точность люмбальной пункции (ЛП) составляет только 50–60% после одной ЛП и 90% после 3 ЛП, МРТ считается дополнительной и может быть неоценимой, выявляя до 50% случаев с ложноотрицательными ЛП.Важно отметить, что уровни белка, глюкозы и злокачественных клеток в спинномозговой жидкости различаются на разных уровнях нервной оси даже без обструктивного поражения [56].

Требуется визуализация всего нейраксиса, поскольку ЖХ может охватывать всю ЦНС. Обнаружение усиления ЦНС указывает на плохой прогноз [57]. МРТ и КТ могут продемонстрировать множественные образования в субарахноидальном пространстве, гидроцефалию без видимой причины или диффузное лептоменингеальное усиление. Последний образец усиления был назван сахарной глазурью или «цукергусом» и может быть обнаружен в головном мозге, позвоночнике или и там, и там.Нервные корешки могут быть утолщенными, особенно конского хвоста, и могут быть субарахноидальные узелки (рис. 12). Увеличение спинномозговой жидкости встречается нечасто, но при его наблюдении указывает на массивную опухоль, покрывающую поверхность ЦНС (рис. 13). Радиоизотопные исследования кровотока в спинномозговой жидкости могут быть выполнены перед интратекальной химиотерапией, чтобы гарантировать отсутствие препятствий для оттока спинномозговой жидкости и однородное распределение химиотерапевтического агента.


Т1-взвешенная МРТ с усилением гадолинием превосходит КТ с контрастным усилением в обнаружении аномального лептоменингеального усиления и осложнений менингита, включая церебрит и вентрикулит.Sze et al. сообщили об эффективности, с которой МРТ позвоночника с усилением гадолином может обнаруживать даже небольшие поражения в интрадуральном экстрамедуллярном пространстве [58]. Однако другие исследования показали, что оценка лептоменингеальных метастазов с помощью методов МРТ и КТ может иметь высокую частоту ложноотрицательных исследований: 89% (31 из 35) при КТ и 24% (4 из 17) при МРТ [59] . В литературе сообщается о разнице в чувствительности между солидными опухолями и гематологическими злокачественными новообразованиями: в одном исследовании сообщается о чувствительности 90% у пациентов с солидными опухолями и только 55% у пациентов с лимфомой и лейкемией [60].

Интрамедуллярные метастатические поражения спинного мозга чрезвычайно редки и составляют лишь 8,5% всех метастазов в ЦНС. Они поражают примерно 0,5–2% больных раком и составляют 1–3% всех интрамедуллярных опухолей спинного мозга [61–63]. Интрамедуллярные метастазы в спинной мозг возникают из-за рака легкого в 50–60% случаев, а мелкоклеточный рак легкого составляет 50% этих случаев [61–63]. Наличие интрамедуллярного метастатического поражения позвоночника предполагает запущенную биологически агрессивную форму рака.Метастатические отложения обычно единичны, но могут быть мультифокальными в 15% случаев [63].

Считается, что в большинстве случаев механизм распространения метастазов из первичной опухоли в спинной мозг является гематогенным через артериальный путь. В некоторых случаях может иметь место ретроградное распространение из позвоночного венозного сплетения или непосредственно из спинномозговой жидкости через периваскулярные пространства у пациентов с ЦП. Также предполагалось распространение соседнего новообразования через твердую мозговую оболочку или периневральное распространение.

Характерным признаком МРТ является небольшое сильно увеличивающееся образование, обычно менее 1,5 см, с обширным сопутствующим отеком. Возможно расширение пуповины. Гиперинтенсивность T1 может быть обнаружена при метастазах меланомы в спинной мозг (рис. 14). Геморрагические интрамедуллярные метастазы могут демонстрировать гипоинтенсивность на Т2- и Т2 * -градиентных эхо-изображениях.


3.2. Имитаторы метастатического заболевания позвоночника

Визуализирующая дифференциальная диагностика метастазов тела позвонка будет включать доброкачественную гемангиому, дискогенные изменения замыкательной пластинки и дискит-остеомиелит.Гемангиомы позвонков, как правило, представляют собой доброкачественные сосудистые опухоли с четко очерченными границами, которые имеют гиперинтенсивный Т1 (рис. 15). Эти поражения могут быть темными или светлыми на последовательностях STIR в зависимости от соотношения жировых и сосудистых элементов. Грубые вертикальные трабекулы напоминают вельвет или соты на рентгенограммах. Внутренние трабекулы могут быть едва различимы на МРТ и могут быть лучше очерчены на КТ в случае «атипичных» гемангиом. Учитывая сосудистый компонент этих поражений, обычно наблюдается усиление. Изменения дискогенных замыкательных пластинок фиброваскулярной системы 1 типа отображают гипоинтенсивность T1, гиперинтенсивность T2 и STIR и усиление.Сигнал изменяется параллельно концевым пластинам, и дисковое пространство обычно показывает потерю высоты и низкий сигнал T2 из-за дегенерации. Точно так же острая грыжа межпозвоночного диска или узел Шморля будет демонстрировать нарушение сигнала, связанное с отеком, включая гипоинтенсивность T1 и гиперинтенсивность T2 / STIR. При диските-остеомиелите наблюдаются эрозии замыкательной пластинки с внутридисковой жидкостью и очагами. Соседние замыкательные пластинки демонстрируют аномальный сигнал и усиление жидкого костного мозга. Костные метастазы обычно не проникают через дисковое пространство от одного тела позвонка к другому.Бессосудистый диск устойчив к опухолевой инвазии.

Другие поражения, которые могут включать эпидуральное пространство, включают эпидуральную гематому и эпидуральную флегмону / абсцесс. Эпидуральная гематома обычно относится к «менее распространенному» спектру интраспинальных, экстрадуральных поражений, особенно при отсутствии контрольных событий, таких как хирургические манипуляции или травмы. Спонтанные эпидуральные гематомы редки, но сообщалось о них у пациентов, принимающих антикоагулянты [64], у пациентов с сосудистыми мальформациями [65] и у беременных [66].Описан редкий случай эпидуральной гематомы позвоночника, связанной с неожиданным метастатическим раком легкого [61]. В зависимости от статуса гемоглобина и его внутриклеточного или внеклеточного местоположения, МРТ-характеристики будут различаться. В острой стадии на компьютерной томографии будет повышенная плотность с прогрессирующей пониженной плотностью по мере развития продуктов крови. Дорсальное эпидуральное пространство чаще вовлекается в мультисегментарный сбор жидкости. Может быть периферическое усиление; однако при активной экстравазации следует учитывать очаговое усиление [67].

Эпидуральный абсцесс или флегмона часто ассоциируется со спондилодисцитом. Также возможно гематогенное распространение из желудочно-кишечных, мочеполовых, кожных, легочных и сердечных источников инфекции. Прямая прививка от ятрогенных процедур или травм — дополнительная этиология спинального эпидурального абсцесса. Заднее эпидуральное пространство поражается чаще, чем переднее эпидуральное пространство. Периферическое усиление с некротическим ядром (абсцесс) или диффузное усиление (флегмона) можно увидеть на Т1-взвешенной МРТ с контрастным усилением.Методы насыщения жировой ткани делают поражения в эпидуральном пространстве более очевидными, подавляя нормальный эпидуральный жир.

При оценке МРТ с интрамедуллярным поражением, дифференциальные соображения включают демиелинизирующее заболевание, гранулематозный процесс, инфаркт пуповины, сосудистую мальформацию пуповины и первичную опухоль пуповины (такую ​​как астроцитома, эпендимома, гемангиобластома). Клинический анамнез может помочь сузить дифференциальный диагноз. Например, положительный результат в спинномозговой жидкости на олигоклональные полосы и симптомы нарастания и ослабления у молодой взрослой женщины будет способствовать процессу демиелинизации.Костные метастазы у пациента с известным первичным злокачественным новообразованием могут сделать интрамедуллярное поражение более подозрительным для интрамедуллярного метастаза. Выраженные сосудистые пустоты вдоль поверхности спинного мозга в дополнение к интрамедуллярному отеку помогают определить, является ли поражение спинальной артериовенозной мальформацией.

4. Заключение

Осведомленность о различных проявлениях метастатического поражения позвоночника очень важна, поскольку позвоночник является наиболее частым местом возникновения метастазов в кости.Методы визуализации играют дополнительную роль в оценке метастатического поражения позвоночника. КТ лучше всего определяет костную целостность, а МРТ лучше для оценки поражения мягких тканей. Физиологические свойства, особенно при излеченном заболевании, можно оценить с помощью других методов визуализации, таких как FDG PET и расширенные последовательности МРТ. Визуализация играет фундаментальную роль не только в диагностике, но и в планировании лечения метастазов в позвоночник.

Очаговый стеатоз печени | Справочная статья по радиологии

Очаговый стеатоз печени , также известный как очаговый гепатостеатоз или очаговая жировая инфильтрация , представляет собой небольшие участки стеатоза печени.Во многих случаях считается, что это явление связано с гемодинамикой третьего притока.

Практически то же самое, что и те, которые способствуют диффузному стеатозу печени:

  • сахарный диабет
  • ожирение
  • злоупотребление алкоголем
  • экзогенные стероиды
  • лекарственных средств (амиодарон, метотрексат, химиотерапия)
  • ,00
  • Внутривенное переедание

Как правило, лечение основного заболевания меняет результаты.

Расположение

Характерным местом для фокального жирового изменения является медиальный сегмент левой доли печени (сегмент 4), расположенный кпереди от ворот печени или рядом с серповидной связкой. Это распределение такое же, как и при сохранении очаговых жировых отложений, и считается, что оно связано с вариациями в кровоснабжении. Это также объясняет очаговые жировые изменения / щадящие изменения, которые иногда наблюдаются в связи с сосудистыми поражениями.

Ультразвук

Ультразвук становится очевидным только тогда, когда количество жира достигает 15-20%.Характеристики включают:

  • повышенная эхогенность печени
  • сверхзатухание луча
  • Мягкий или отсутствующий положительный масс-эффект
  • географические границы
  • без перекоса сосудов
  • Невозможность визуализировать стенки воротной вены (паренхима такая же яркая, как и стена)
CT
  • уменьшенное ослабление (неконтрастная CT)
    • нормальная печень 50-57 HU
    • уменьшается на 1,6 HU на мг жира в каждом грамме печени
  • уменьшенное ослабление (постконтрастная КТ)
    • печень и селезенка обычно должны быть одинаковыми при сканировании с задержкой (70 секунд)
    • более ранние сканирования ненадежны, поскольку селезенка усиливается раньше, чем печень (системное снабжение, а не портальная)
МРТ

МРТ — это метод визуализации выбора в любом случае, когда диагноз не соответствует определенному

  • повышенный сигнал T1
  • Пропадание сигнала при формировании изображения в противофазе
  • Способность определять фракцию жира

При нахождении в характерных местах обычно нетрудно поставить правильный диагноз.Если они необычны по расположению или внешнему виду, то следует учитывать следующие различия:

Неопухолевые гепатопанкреатобилиарные поражения, имитирующие злокачественное новообразование: можем ли мы дифференцировать? | Insights into Imaging

Грибковые инфекции печени чаще всего встречаются у пациентов с ослабленной иммунной системой или в случаях гематологических злокачественных новообразований. Это проявление системной грибковой инфекции [3]. Лейкоз является наиболее часто встречающимся фактором предрасположенности к инфицированию печени, вызванному Candida albicans [3].

Ультразвук (США), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут использоваться для диагностики. На УЗИ эхогенность паренхиматозных узелков кандиды существенно различается в зависимости от стадии заболевания [4]. Наиболее частыми паттернами является обнаружение множественных гипоэхогенных субсантиметровых поражений, которые могут очень имитировать лимфоматозное или лейкемическое поражение, а также метастазы при раке солидных органов [5].

КТ — очень часто используемый метод диагностики.Инфекционные паренхиматозные очаги чаще всего выглядят как круглые поражения низкой аттенюации с четкими краями (рис. 1). Размер обычно составляет от 2 до 20 мм. Обнаружение гипертенулирующего края, окружающего гипотенуирующий центр (вид «яблочка») в артериальной фазе сканирования, по-видимому, является наиболее чувствительной находкой. В портальной венозной фазе поражения часто видны как субсантиметровые гипоаттенуирующие поражения [5,6,7].

Рис. 1

61-летний мужчина с недавно диагностированным ОМЛ, проходящий курс химиотерапии, теперь у него нейтропеническая лихорадка.Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует множественные четко выраженные гиподенсные поражения печени (стрелки). Клинические и лабораторные данные подтвердили кандидозную инфекцию. Результаты почти полностью исчезли после противогрибкового лечения (не показано)

На МРТ узелки выглядят гипоинтенсивными на предварительно контрастных T1-взвешенных (T1W) изображениях с выраженной гиперинтенсивностью на соответствующих T2-взвешенных (T2W) изображениях [8, 9]. Улучшение может быть замечено после введения контрастного вещества [9]. Интенсивность сигнала может меняться в течение болезни.Сигнал Т2 постепенно исчезает с ответом на лечение [10]. Сообщалось, что МРТ превосходит КТ для обнаружения этих грибковых очагов [8, 10].

Дифференциальный диагноз может быть трудным, и эти поражения легко спутать с метастатическим заболеванием. Клинический контекст и история болезни являются ключевыми факторами для правильного диагноза. У пациентов, которые проходят интенсивную химиотерапию по поводу гематологических злокачественных новообразований, острое появление лихорадки, повышение уровня СРБ в сыворотке и аномальные тесты функции печени с большой вероятностью указывают на кандидоз печени.Последующие изображения после лечения могут быть полезны для подтверждения диагноза у некоторых пациентов [11]. Иногда поражения, как это ни парадоксально, становятся более очевидными по мере восстановления белого подсчета и улучшения состояния пациента. Биопсия обычно не показана для постановки диагноза на основании предполагаемого клинического анамнеза [1]. Несмотря на все усилия, окончательный диагноз может быть невозможен на основании результатов визуализации, и для окончательного диагноза может потребоваться процедура чрескожной биопсии. Грибковые микроабсцессы обычно поражают и селезенку.Селезенку следует тщательно обследовать на предмет сопутствующей инфекции.

Туберкулез печени

Туберкулез (ТБ) входит в число наиболее распространенных инфекционных заболеваний во всем мире и имеет различное распространение по всему миру. Поражение печени может быть классифицировано как милиарная форма, при которой печень вовлечена в течение системного заболевания, или как массово-образующая локализованная форма. Локализованные массообразующие (макронодулярные,> 2 см) поражения печени при ТБ обычно рассматриваются как очаговые поражения паренхимы.В этой форме могут быть обнаружены туберкулемы печени и туберкулезные абсцессы [12,13,14].

Поскольку выделение медленнорастущих микобактерий туберкулеза может быть чрезвычайно трудным для постановки точного диагноза, визуализация играет решающую роль в диагностике. Милиарные поражения обычно наблюдаются как множественные субсантиметровые поражения (обычно размером менее 2 см). Они могут быть случайным образом распределены по паренхиме печени, но иногда объединены в группы. Эти поражения могут выглядеть твердыми или кистозными с минимальным усилением периферического контраста.Иногда бывает трудно отличить их от метастазов или поражения лимфомы [14].

Туберкулемы обычно обнаруживаются как круглые очаги и могут проявляться как одиночные или множественные очаги различного размера. Эта форма встречается редко по сравнению с милиарной формой и может очень имитировать метастатическое заболевание или первичную опухоль печени. Туберкулемы обычно имеют размер более 2 см и также называются макронодулярным или псевдотуморальным туберкулезом [14]. Туберкуломы могут рассматриваться как гипоэхогенные твердые образования на УЗИ; однако иногда может наблюдаться гиперэхогенность [15,16,17].На КТ результаты визуализации, как правило, неубедительны, и они в основном наблюдаются как гипоаттенуирующие поражения с нечеткими границами с окружающим отеком. Результаты МРТ также не очень специфичны, и они обычно гипоинтенсивны на изображениях T1W и гипо, изо или гиперинтенсивны на изображениях T2W с периферическим гипоинтенсивным ободком [18]. Постконтрастные изображения обычно демонстрируют усиление периферического ободка со случайным гетерогенным усилением перегородки (рис. 2) [13, 14]. Паттерн периферического усиления может быть полезен для дифференциации туберкулем от неопластических заболеваний, таких как ГЦК и гиперваскулярные метастазы [13].Кистозные метастазы из яичников и желудочно-кишечного тракта могут выглядеть одинаково, но обнаружение перилезионного отека, который более заметен на изображениях T2W, более характерен для туберкулеза или гнойного абсцесса, чем для кистозного метастаза.

Рис. 2

37-летняя женщина без известного системного заболевания обратилась с жалобой на боль в правом подреберье. a УЗИ брюшной полости демонстрирует гипоэхогенное твердое образование со слегка повышенной центральной эхогенностью (стрелки). b Постконтрастное изображение T1W в аксиальной плоскости демонстрирует периферически усиливающееся инфильтративное субкапсулярное образование (стрелки), распространяющееся в перигепатическую область и инфильтрирующее жир брюшной стенки. Также обратите внимание на утолщение брюшины. Чрескожная биопсия под контролем УЗИ выявила гранулематозное воспаление, соответствующее туберкулеме

Туберкулез печени следует учитывать при дифференциальной диагностике у пациентов с подозрительными клиническими данными, такими как подтвержденный туберкулез в других частях тела или ранее перенесенный туберкулез.Демографические данные пациента, а также страна происхождения (для пациентов-мигрантов и беженцев) также могут быть другими полезными клиническими подсказками. Тем не менее, чрескожная биопсия может потребоваться в определенных клинических обстоятельствах, когда нельзя поставить окончательный неинвазивный диагноз.

Эхинококкоз

Эхинококкоз возникает у людей, случайно инфицированных Echinococcus granulosus и Echinococcus multilocularis . Правая доля является наиболее часто пораженной частью печени у пациентов, инфицированных кистозным эхинококком, вызванным E . granulosus . Результаты визуализации сильно различаются в зависимости от стадии заболевания. УЗИ в первую очередь показывает безэхогенные или мультисептированные поражения с различной степенью кальцификации. КТ обычно демонстрирует гиподенсированное крупное поражение со стенками с минимальным усилением или без него (рис. 3). В случае отслоения эндоцисты отслоившаяся стенка выглядит как волнообразная структура. Дочерние кисты также могут быть видны на разных стадиях заболевания, и если они присутствуют, они являются патогномоничными. Наличие гипоинтенсивной стенки как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях характерно для кистозного эхинококка.Повышение контрастности кисты обычно не обнаруживается ни на КТ, ни на МРТ — открытие, которое может служить полезным признаком для дифференциации дегенерированных эхинококковых кист от кистозных желчных цистаденом / цистаденокарцином.

Рис. 3

У 77-летнего фермера, не имеющего серьезного медицинского анамнеза, недавно появилась желтуха и боль в правом подреберье. a Постконтрастная КТ брюшной полости в аксиальной плоскости демонстрирует образование сложной формы с неоднородной центральной частью и периферическими кальцификациями (стрелки).Также обратите внимание на расширение внутрипеченочных желчных протоков из-за массового воздействия очага поражения. b МРТ-изображение T2W в аксиальной плоскости демонстрирует кистозный характер новообразования (стрелки) с внутренними перегородками, которые могут указывать на отслоение экцинохокальной мембраны. Не было доказательств увеличения внутреннего контраста на постконтрастных динамических изображениях T1W (не показано). Чрескожный дренаж подтвержден эхинококковой кистой

E . Инфекция multilocularis , альвеолярная форма эхинококкоза, может быть труднее дифференцировать от злокачественных поражений печени.Заболевание является биологически агрессивным и обычно представляет собой сплошную инфильтративную гетерогенную массу с нечеткими границами (рис. 4). Могут быть небольшие кисты. Могут быть обнаружены узловые и дистрофические кальцификаты (рис. 5) [1]. На КТ новообразование также обычно включает области с пониженной аттенюацией, соответствующие некрозу и паразитарной ткани. В некоторых случаях E . Инфекция multilocularis может имитировать большую гемангиому или холангиоцеллюлярную карциному. Может наблюдаться умеренное замедленное периферическое усиление, которое соответствует фибровоспалительному периферическому краю, как при постконтрастных КТ, так и МРТ исследованиях (рис.6) [19]. На МРТ отсутствие ограничения диффузии в опухоли является полезным открытием для дифференциации альвеолярного эхинококкоза от злокачественных новообразований, таких как холангиокарцинома [19]. Знакомство с характерными результатами визуализации альвеолярного эхинококкоза с подтверждающей серологической и клинической информацией имеет важное значение для постановки диагноза у пациентов из эндемичных регионов.

Рис. 4

У 27-летнего пациента мужского пола без анамнеза в прошлом возникла желтуха и боль в правом подреберье. a Axial plane T2W изображение демонстрирует большую, в основном гипоинтенсивную массу с дольчатыми границами (стрелки). b Аксиальная плоскость постконтрастной гепатобилиарной фазы T1W fatsat изображение лучше демонстрирует границы этой массы (стрелки). Чрескожная биопсия выявила альвеолярную эхинококковую кисту

Рис. 5

65-летний мужчина недавно обратился с жалобами на боль в правом верхнем квадранте и аномальные функциональные тесты печени. a УЗИ брюшной полости показывает дольчатое центрально-кистозное образование (стрелки) в правой доле печени.По эхотекстуре образование было в основном гиперэхогенным. b Постконтрастная КТ в аксиальной плоскости показала большое, гипоаттенуирующее, центрально-кистозно-некротическое образование печени (стрелки) с разбросанными кальцификациями. Для исключения холангиоклеточного рака была выполнена чрескожная биопсия. Окончательный диагноз — альвеолярная эхинококковая киста. Пациентке была проведена правосторонняя гепатэктомия.

Рис. 6

У 33-летней женщины без анамнеза в анамнезе появилась постепенно нарастающая боль в правом подреберье.Постконтрастная КТ брюшной полости демонстрирует гипоаттенуирующее центрально-некротическое массивное образование (стрелки). Не было никаких доказательств очевидного улучшения после введения контрастного вещества. При чрескожной биопсии обнаружена альвеолярная эхинококковая киста

Чрескожное лечение может быть успешно использовано для лечения E . granulosus , но для E обычно показано хирургическое вмешательство. multilocularis инфекций. Наиболее грозным потенциальным осложнением чрескожного лечения эхинококковой кисты является анафилактическая реакция.Несмотря на то, что это случается редко, это может привести к летальному исходу, и поэтому интервенционалист должен принять соответствующие меры предосторожности перед началом процедуры [20].

Пиогенные и амебные абсцессы печени

Абсцессы печени могут быть вторичными по отношению к грибковым, бактериальным или амебным инфекциям. Пиогенные абсцессы представляют собой подавляющее большинство этих абсцессов, наиболее частыми возбудителями которых являются видов Escherichia coli и Clostridium [21]. Одиночные абсцессы печени часто являются криптогенными и не имеют четкого источника [22, 23].КТ обычно показывает гипоаттенуирующее кистозное поражение с окружающим паренхиматозным отеком (рис. 7). Этот отек паренхимы является очень полезным признаком дифференциации гнойных абсцессов от кистозных метастазов. Однако следует также отметить, что некоторые одиночные абсцессы печени могут проявляться в основном как солидные поражения без выявленного основного фактора риска. Без перилезионного отека и типичных перегородок абсцесс печени может быть трудно распознать (рис. 8). Кроме того, наличие лихорадки не является универсальным признаком абсцессов печени, что еще больше затрудняет диагностику.Отсутствие центрально прогрессирующего усиления контраста на изображениях с отсроченной фазой и прогрессирующее усиление в самом внешнем слое, соответствующем фибровоспалительной капсуле абсцесса, могут быть полезными для дифференциации гнойных абсцессов, в основном, твердых на вид, от внутрипеченочных холангиокарцином. Также трудно отличить некротические опухоли печени от абсцессов. Узловатость на внутренней поверхности пораженной стенки, очаговые кальцификаты внутри очага поражения и отсутствие перилезионного отека благоприятствуют некротическому новообразованию над абсцессом [24].Последующая визуализация после эмпирического лечения абсцесса печени также может быть реализована в качестве альтернативного подхода для дифференциальной диагностики. Однако морфологические изменения могут наблюдаться и при естественном течении болезни без какого-либо терапевтического вмешательства. У пациентов, которым не удалось установить диагноз неинвазивным способом, чрескожная биопсия может использоваться для окончательного планирования лечения.

Рис. 7

70-летнему мужчине с известным раком толстой кишки в стадии полной ремиссии было выполнено плановое скрининговое КТ-исследование.Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости выявило преимущественно твердую массу 5 см (стрелки) в левой доле печени. На момент компьютерной томографии у пациента отсутствовала лихорадка и не было боли в животе. Чрескожная биопсия подтвердила абсцесс печени без признаков опухолевых клеток. Контрольная компьютерная томография (не показана) после внутривенного введения антибиотиков подтвердила значительную регрессию поражения

Рис. 8

64-летняя женщина с аденокарциномой поджелудочной железы, ранее лечившейся хирургическим путем, теперь имеет очаговое гипоэхогенное поражение печени, обнаруженное за пределами США.Клинически у пациентки была полная ремиссия по поводу опухоли, и предыдущее сканирование брюшной полости было нормальным. Она протекала бессимптомно, температуры не было. a Axial plane T2W MR изображение демонстрирует умеренно гиперинтенсивное очаговое поражение (стрелки) в правой доле печени. b МРТ-изображение T1W в аксиальной плоскости на поздней артериальной фазе демонстрирует заметное усиление кольца на периферии поражения (стрелки), что считается очень подозрительным для метастазов аденокарциномы.Чрескожная биопсия не выявила опухолевых клеток, но была интерпретирована как абсцесс. Контрольная компьютерная томография (не показана) после интенсивного внутривенного лечения антибиотиками показала полное исчезновение поражения

Амебные абсцессы вызваны простейшим организмом Entamoeba histolytica [21]. Примерно в 70% случаев выявляется одиночный абсцесс в правой доле печени. УЗИ обычно показывает гипоэхогенное поражение круглой или овальной формы без каких-либо значительных эхо-сигналов на стенках [25]. На КТ с контрастным усилением амебный абсцесс обычно может проявляться в виде гипоаттенуирующих поражений округлой формы с плохо очерченными границами (рис.9). Укрепляющая стенка и периферический отек также являются обычным явлением. Также можно увидеть перегородки в полости абсцесса [24, 26].

Рис. 9

32-летний мужчина без истории болезни обратился с жалобой на боль в правом подреберье и лихорадку. Его личная история была примечательна недавней поездкой в ​​Индию. a Сонографическое исследование выявило полутвердое образование, расположенное в пределах заднего сегмента правой доли печени. b Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует толстостенное центрально-некротическое образование (стрелки) с периферической гиподенсированной областью, согласующееся с отеком.Чрескожный отбор проб выявил амебный абсцесс печени

Эозинофильный абсцесс печени

Эозинофильный абсцесс печени (ЭЛА) состоит из очагового паренхиматозного некроза печени, связанного с эозинофилами. Эозинофилия печени и эозинофильная гранулема печени являются альтернативными терминами для этого клинического состояния. Большинство случаев случайно диагностируется у бессимптомных пациентов, которые также обычно имеют периферическую эозинофилию. Заболевание обычно протекает доброкачественно. Миграция паразитических личинок через печень имеет отношение к этиологии; однако лекарственные препараты, аллергические и опухолевые заболевания также учитывались в патогенезе [27].Это редкое клиническое состояние, которое может имитировать метастазы в печени при визуализации (рис. 10) [28].

Рис. 10

50-летняя женщина с известным раком груди в стадии ремиссии была направлена ​​на МРТ после обнаружения субсантиметрового очагового поражения печени при УЗИ. Исследование в США показало субкапсулярную гипоэхогенную твердую массу (стрелки). b Постконтрастное T1W-изображение в аксиальной плоскости показало то же поражение, что и гипоинтенсивное образование с усилением периферического контраста (стрелки).Изображения DW и карта ADC подтвердили значительное ограничение диффузии (не показано). Чрескожная биопсия подтвердила эозинофильный абсцесс печени без признаков метастатического заболевания. Последующий мазок периферической крови также подтвердил гиперэозинофилию

Как правило, ELA видны как множественные небольшие, гиподенсные и овальные очаги на КТ [27]. Мультифокальность и наличие в анамнезе паразитарных заболеваний могут быть полезны для дифференциальной диагностики. Последующая визуализация также может показать регресс поражения печени, что может быть полезно для дифференциальной диагностики.Однако для постановки окончательного диагноза почти всегда требуется гистопатологическое подтверждение [29].

Фасциолез печени

Фасциолез — инфекция, вызываемая плоскими червями Fasciola hepatica . Личинки заражаются зараженной водой. Паразиты могут оставаться бездействующими в паренхиме печени в течение многих лет, и это хроническое присутствие обычно приводит к хроническому паренхиматозному воспалению [30]. Типичные результаты визуализации включают туннельные микроабсцессы и некротические паренхиматозные полости вдоль пути миграции личинки.Эти туннели часто проходят от капсулы Глиссона до центральных частей печени [30]. Периферическая эозинофилия — частая находка при фасциолезе и может быть полезной для постановки правильного диагноза [31]. Визуализация может имитировать злокачественные процессы у некоторых пациентов (рис. 11). Этим пациентам для постановки правильного диагноза может потребоваться гистопатологический диагноз, особенно без предшествующих результатов визуализации, которые показывают туннельные пути.

Рис. 11

16-летняя девочка с известной хирургически пролеченной опухолью Вильмса проходит МРТ-оценку для недавно обнаруженного гипоэхогенного новообразования печени на УЗИ.Постконтрастное T1W МР-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует два периферически усиливающихся поражения (стрелки) в правой доле печени. После чрескожной биопсии был выявлен фасциолез без признаков злокачественных клеток

Редкие гранулематозные инфекции печени

Спирохетальные инфекции печени в постантибиотическую эпоху редки [32]. Спирохетальный гепатит может приводить к циррозу печени, и характерными гистологическими находками являются обнаружение гумм, казеозных и неказеозных гранулем и очагового некроза вокруг печеночных вен [33, 34].Поражение печени может наблюдаться на вторичной и третичной стадиях сифилиса. Очаговая гумма может развиваться в печени обычно через 1–10 лет после первоначальной инфекции [35]. В литературе по визуализации не так много информации из-за редкости поражения печени. Однако, похоже, что поражения с низким затуханием и периферическим усилением на КТ (рис. 12) являются потенциальной находкой. Кальцификация также может присутствовать редко [36, 37].

Рис. 12

48-летний мужчина с ВИЧ-инфекцией. Недавно появились боли в животе и небольшая потеря веса.Постконтрастное КТ-изображение артериальной фазы в аксиальной плоскости демонстрирует несколько периферически усиливающихся поражений печени (стрелки), расположенных в правой доле. Первоначально рассматривались метастатическое заболевание печени или гнойные микроабсцессы. Чрескожная биопсия подтвердила сифилитические абсцессы печени. Тест RPR также оказался положительным после диагноза биопсии.

Fransicella tularensis является грамотрицательной коккобациллой, эндемичной для многих частей Северной Америки. Наиболее частое проявление — язвенная форма.Без лечения болезнь может распространиться на несколько органов. Поражение печени является обычным явлением и может наблюдаться в 75% случаев при поражении экстралимфатических органов [38]. Считается, что спектр проявлений туляремии находится в спектре гранулематозного гепатита [39]. Может образоваться видимый абсцесс печени, который, по нашему опыту, может показаться довольно плотным на КТ (рис. 13).

Рис. 13

44-летний мужчина, ранее здоровый профессиональный садовник с острова Мартас-Винъярд, в настоящее время поступает с кожной язвой и лимфаденопатией на руке, болью в правом подреберье, лихорадкой и недомоганием.Его направили на МРТ по поводу новообразования в печени, обнаруженного при УЗИ брюшной полости. Постконтрастное изображение в аксиальной плоскости демонстрирует сильно увеличивающуюся, преимущественно твердую массу (стрелки), прилегающую к нижней полой вене и хвостатой доле. Повышены острые титры туляремии. Титры нормализовались, и поражение почти полностью исчезло на контрольной МРТ после лечения доксициклином.

Бартонеллез является одной из причин лихорадки неизвестного происхождения, и необычные проявления могут возникать в 0,3–10% случаев [40].В случаях поражения печени и селезенки гранулематозный воспалительный процесс обычно является отличительной патологической находкой. Результаты визуализации неспецифичны, но могут наблюдаться очаговые очаговые поражения паренхимы гипоусиления или неусиления (рис. 14а). Возможности МРТ недостаточно хорошо описаны, есть только анекдотические отчеты о случаях. Среди сообщенных результатов — гиперинтенсивность T2 и постконтрастное усиление на изображениях T1W (рис. 14b). При длительном наблюдении в этих узелках могут появиться кальцификации [3, 41].Узелки можно легко спутать на КТ и МРТ с метастазами, вызывающими гипоэнцефалию. Следует также отметить, что заболевание может проявляться как единое образование в паренхиме печени, имитирующее первичную холангиоцеллюлярную карциному, вызывающую гипоусиление.

Рис. 14

Изображения двух разных пациентов с патологически подтвержденными гранулемами печени Bartonella. a Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости 45-летнего мужчины демонстрирует преимущественно гипоплотное твердое образование (стрелки) с центральной неоднородностью, расположенное в куполе печени.Хирургическая резекция этого образования подтвердила бартонеллез. b 13-летняя девочка обратилась с жалобой на боль в животе и была направлена ​​на МРТ с поражением печени, обнаруженным на УЗИ. Постконтрастное изображение артериальной фазы в аксиальной плоскости демонстрирует сильно увеличивающие кольцо образования в печени (стрелки) и аналогичные поражения в селезенке (стрелка), которые были более заметны на изображении портальной венозной фазы (не показано). Эти поражения касались гиперваскулярных метастазов. Острые титры на Bartonella были положительными, и пациент благополучно выздоровел

Актиномикоз печени

Актиномицеты — это медленно растущие грамположительные ветвящиеся бациллы.Чаще всего они связаны с инфекциями в шейно-лицевой области. Поражение брюшной полости встречается редко, наиболее часто поражается подвздошно-цекальная область. Сообщается, что инфекция печени наблюдается у 15% пациентов с абдоминальной инфекцией и в целом составляет 5% всех случаев актиномикоза [42]. Визуализирующие исследования могут выявить множественные или одиночные поражения, наиболее частым проявлением которых является единичная гипоаттенуирующая масса (рис. 15) [43]. Гипоинтенсивность Т1 с переменным контрастным усилением и связанная с ней гиперинтенсивность Т2 — часто встречающиеся результаты исследований МРТ (рис.16) [44].

Рис. 15

40-летняя женщина с легкой лихорадкой и новообразованием в печени при УЗИ. Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует нечеткое, гипоаттенуирующее образование (стрелки) в правой доле с сопутствующей широкой паренхиматозной зоной с нарушенной перфузией. Чрескожная биопсия выявила базофильные агрегаты и гранулы серы, соответствующие инфекции актиномицетов. Постантибиотикотерапия продемонстрировала почти полную регрессию результатов визуализации (не показаны)

Рис.16

66-летний мужчина с плохо контролируемым диабетом, жалуется на боли в животе, жар и потерю веса. a Axial plane T2W MR изображение демонстрирует гиперинтенсивные, преимущественно кистозные поражения (стрелки). Также отмечается некротический лимфатический узел в желудочно-печеночной связке (наконечник стрелки). b Постконтрастное T1W МР-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует интенсивное периферическое усиление контраста (стрелки). Чрескожная биопсия подтвердила инфекцию актиномицетов.

Pneumocystis jirovecii Инфекция печени

Pneumocystis jirovecii — распространенная оппортунистическая инфекция у пациентов с ослабленным иммунитетом и ВИЧ-инфицированных, и легкие являются наиболее часто поражаемым органом.Поражение печени не является обычным явлением, но при наличии гиподенсных поражений в печени и селезенке можно увидеть на КТ (рис. 17). Дифференциальный диагноз от неопластического процесса еще более труден, когда инфекция является симптомом нераспознанной ретровирусной инфекции. По нашему ограниченному опыту, поражения почти всегда множественные, а не одиночные. Клинический анамнез и прием лекарств, а также иммунный статус пациента являются ключевыми факторами для постановки правильного диагноза. Также может оказаться полезным наличие сопутствующих результатов в легких.

Рис. 17

55-летний мужчина с недавно диагностированной ВИЧ-инфекцией, у которого была высокая температура и общая боль в животе. Его количество лимфоцитов CD4 + также было значительно низким во время его презентации. Постконтрастная компьютерная томография в аксиальной плоскости выявила несколько небольших гипоаттенуирующих поражений, разбросанных по паренхиме печени (стрелки). Основываясь на его клиническом контексте, поражения предполагали инфекцию pneumocystis jirovecii. Также обратите внимание на легкую спленомегалию в этом случае, что является важным признаком диссеминированной пневмоцистной инфекции.Последующее наблюдение после лечения подтвердило почти полную регрессию результатов визуализации (не показано)

Саркоидоз

Саркоидоз — системная гранулематозная болезнь. Точная этиология неясна, и обнаружение неказеозных гранулем на образцах патологии характерно для этого заболевания. Чаще всего поражаются легкие, но практически любой орган может быть поражен в ходе болезни [45]. Печень является третьим наиболее часто поражаемым органом после легких и лимфатических узлов, и в большинстве случаев поражение печени происходит в ходе системного заболевания.Однако также сообщалось об изолированном поражении печени [45]. Выявление поражения печени может быть отложено, поскольку у большинства пораженных пациентов симптомы отсутствуют [46]. Хотя печень обычно поражается, только в 5% случаев саркоидные поражения печени выявляются с помощью КТ [47]. Поражение печени при саркоидозе может проявляться диффузными или очаговыми узловыми формами [46]. Очаговые поражения обычно небольшие и беспорядочно разбросаны по паренхиме печени. На КТ поражения в основном гипоаттенуируют без значительного усиления контраста (рис.18). МРТ также может быть полезным для обнаружения поражения. Следует искать сопутствующие поражения селезенки, так как они часто обнаруживаются легче, чем саркоид в печени. С точки зрения визуализации, дифференциация от метастатического заболевания, лимфоматозного поражения или других инфекционных процессов может быть затруднена без соответствующей клинической и серологической информации.

Рис. 18

60-летний мужчина с ранее леченной лимфомой, в полной клинической и визуализационной ремиссии, теперь жалуется на усталость, лихорадку и недомогание. a УЗИ брюшной полости продемонстрировало несколько трудноразличимых субсантиметровых поражений по всей паренхиме печени. Только одно поражение было больше сантиметра (стрелки). b Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует бесчисленные гиподенсные поражения (стрелки). c На ПЭТ-КТ эти поражения были метаболически активны с интенсивным поглощением ФДГ (стрелки). КТ-исследования груди и шеи без особенностей (не показаны). Чрескожная биопсия неожиданно показала неказеозные гранулемы, соответствующие саркоидозу.Симптомы и результаты визуализации быстро исчезают после лечения кортикостероидами

Повышенные уровни АПФ в сыворотке — довольно частая находка, которая может служить вспомогательной информацией для постановки диагноза. Несмотря на все усилия, для окончательного диагноза может потребоваться чрескожная биопсия под визуальным контролем [45].

Очаговое заболевание печени, связанное с IgG4

Заболевание, связанное с IgG4, обычно поражает печень и билиарную систему. Гистопатологически связанное с IgG4 заболевание печени характеризуется как фибровоспалительное состояние с плотным лимфоплазмоцитарным инфильтратом, богатым IgG4-положительными плазматическими клетками, с повышенными уровнями IgG4 в сыворотке или без них [48].Очаговая паренхиматозная масса с четко очерченными границами относительно редко встречается у пациентов с поражением печени [49]. Дифференциация от злокачественного новообразования печени может быть чрезвычайно трудной без надлежащего анамнеза и патологического анализа (рис. 19 и 20) [48, 50].

Рис. 19

70-летний мужчина без значительного анамнеза в анамнезе с очаговой гипоэхогенной массой печени на УЗИ, проведенном по поводу впервые возникшей боли в правом подреберье. a Axial plane T2W изображение демонстрирует умеренно гипоинтенсивное образование (стрелки) в правой доле печени. b То же самое поражение демонстрирует умеренное периферическое усиление без значительного центрального контрастного наполнения (стрелки). Предполагаемый диагноз — холангиоцеллюлярная карцинома. Патологическое исследование после биопсии подтвердило фокальную псевдомассу печени, связанную с IgG4, без признаков неопластических клеток.

Рис. 20

28-летний мужчина без значительного анамнеза, обратился с жалобами на боль в правом верхнем квадранте и потерю веса. МРТ-изображение в аксиальной плоскости T2W демонстрирует сплошное образование (стрелки) в правой доле печени. b Изображение T1W в постконтрастной аксиальной плоскости в фазе воротной вены демонстрирует гетерогенное усиление поражения (стрелки). Хирургическая резекция с предполагаемым диагнозом холангиоцеллюлярной карциномы этой массы выявила воспалительную псевдоопухоль с признаками, указывающими на склерозирующий холангит, связанный с IgG4. Послеоперационная оценка выявила повышенный уровень IgG4 в сыворотке

Воспалительная псевдоопухоль печени

Воспалительная псевдоопухоль печени была впервые описана в 1953 году, и с тех пор было зарегистрировано более 200 пациентов [51, 52].Этиология остается в значительной степени неизвестной, но в этиологию вовлечены аутоиммунные реакции, инфекционный гепатит и бактериальные инфекции [53]. У некоторых пациентов для дифференциальной диагностики опухолевых поражений печени может потребоваться чрескожная биопсия и гистопатологическое подтверждение. Сообщалось, что воспалительные псевдоопухоли имитируют ГЦК у пациентов с вирусным гепатитом [53].

На УЗИ поражения обычно выглядят гипоэхогенными в правой доле печени [54]. Результаты КТ сильно различаются.Сообщалось об усилении ранней артериальной фазы, имитирующем ГЦК или гиперваскулярный метастаз, периферическом усилении, имитирующем холангиоцеллюлярную карциному или метастаз, и вымывании в венозной фазе, предполагающем ГЦК [54, 55]. На МРТ эти поражения выглядят гипоинтенсивными на изображениях T1W до контрастирования и изо-гиперинтенсивными на изображениях T2W. Гетерогенное или периферическое усиление является обычным после введения контрастного вещества (рис. 21) [56, 57].

Рис. 21

41-летний мужчина с недавно обнаруженным новообразованием в печени при УЗИ, проведенном по несвязанной причине. a Изображение T2W в аксиальной плоскости показывает преимущественно гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным ободком (стрелки). b На изображении T1W в аксиальной плоскости перед контрастом ободок виден как гиперинтенсивный (не показан). Постконтрастное изображение T1W в осевой плоскости равновесной фазы не продемонстрировало какого-либо центрального усиления (стрелки). Поскольку результаты визуализации не были типичными для какого-либо доброкачественного очагового поражения печени, была выполнена биопсия под визуальным контролем. Патологическое исследование не выявило каких-либо опухолевых клеток, но вместо этого соответствовало воспалительной псевдоопухоле

Выпавшие камни в желчном пузыре

Выпавшие камни в желчном пузыре (DS) можно увидеть примерно после 7% лапароскопических холецистэктомий в результате разрыва стенки желчного пузыря во время диссекции и удаления желчный пузырь [58].Эти DS могут стать симптоматическими в редких случаях. Правильный диагноз может быть чрезвычайно сложным и отсроченным из-за атипичных форм клинической картины и неожиданного расположения этих DS [59]. Тщательное рассечение и аспирация желчного пузыря во время операции являются важными факторами предотвращения этого осложнения [60]. Эти DS могут стать симптоматическими в среднем через 5 месяцев после операции, но, как сообщалось, симптомы появлялись даже через 20 лет после операции [58].

Очаговое воспаление с образованием абсцесса и свища — относительно частые осложнения. Обнаружение гиперплотных структур в некротических абсцессах (в случае выпавших кальцинированных камней в желчном пузыре) может быть важным диагностическим признаком. Расположение скопления / воспаления рядом с капсулой печени также может рассматриваться как наводящий на размышления. Другие редкие осложнения включают эрозию толстой кишки и непроходимость кишечника из-за образования спаек [58]. У пациентов с известными злокачественными опухолями воспаление в гепаторенальной ямке из-за выпавших камней в желчном пузыре может имитировать имплантат, и может потребоваться гистопатологическая оценка (рис.22). Выпавшие камни в желчном пузыре также могут быть замечены в ямке желчного пузыря, и дифференциация от первичного очагового злокачественного новообразования печени снова может быть чрезвычайно трудной (рис. 23).

Рис. 22

65-летнему мужчине с историей рака толстой кишки в стадии ремиссии в течение 7 лет была сделана контрольная КТ. На момент компьютерной томографии у него не было никаких симптомов. Он также имеет отдаленную историю лапароскопической холецистэктомии 5 лет назад. Постконтрастное КТ-изображение в аксиальной плоскости демонстрирует кистозное образование сложной формы в капсуле печени (стрелки), указывающее на наличие опухолевого имплантата.Также следует отметить небольшой твердый узелок в левом верхнем квадранте (стрелка). Хирургическое удаление подтвердило наличие злокачественного имплантата в левом верхнем квадранте и воспалительную псевдомассу в капсуле печени из-за выпавшего желчного камня.

Рис. 23

63-летний мужчина с известным циррозом печени и отдаленной историей лапароскопической холецистэктомии прошел скрининговое МРТ-исследование из-за умеренно повышенного уровня альфа-фетопротеина.

Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено что это: 404 — Категория не найдена

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *