Обструктивной хронической болезнью легких – причины, симптомы, диагностика и лечение, прогноз

Хроническая обструктивная болезнь легких

Состояние проблемы

Поданным официальной медицинской статистики, в России болезни органов дыхания по распространенности занимают первое место, что со­ставляет 15073 случая на 100 000 населения. В Великобритании госпитали­зация в связи с болезнями органов дыхания составила 25% от общего чис­ла, при этом пациенты страдали ХОБЛ в 50% случаев. В США около 14 млн. жителей страдают ХОБЛ.

В связи с широкой распространенностью ХОБЛ и тяжестью осложнений данного заболевания, необходимо разработать единый подход к диагностике и лечению ХОБЛ.

Определение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необрати­мой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или дру­гого лечения) обструкцией бронхиального дерева.

ХОБЛ является комбинацией поражения бронхиального дерева и эмфиземы и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что кли­нически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками ле­гочного сердца. ХОБЛ является следствием длительно протекающих обструктивных заболеваний легких — хронического обструктивного брон­хита и в ряде случаев тяжелой бронхиальной астмы, при которой посте­пенно формируется необратимая обструкция бронхиального дерева.

Таким образом, установление диагноза ХОБЛ проводится на ос-новании:

— сведений о наличии в анамнезе обструктивных заболеваний лег­ких, клинической картины, с наличием бронхиальной обструкции и/или кашля (чаще всего продуктивного), а также одышки;

— объективных признаков обструкции бронхиального дерева, опре­деляющихся с помощью спирометрических тестов, показатели которых не приходят к норме в результате лечения.

Признак «продуктивный кашель на протяжении по крайней мере 3 месяцев в течение 2 последующих лет при отсутствии других заболева­ний, которые могут вызывать указанные симптомы», является эпидеми ологическим. Данные показатели не всегда являются признаками брон­хиальной обструкции и наличия ХОБЛ, поэтому их диагностическая ценность ограничена.

В понятие ХОБЛ обычно не входят другие специфические заболева­ния, такие как муковисцидоз. бронхоэктазии или облитерируюший бронхиолит.

По международной классификации болезней и причин смерти X пе­ресмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ — хронического обструктивного бронхита [код 491 (2)] и иногда бронхиальной астмы (код 493).

Течение заболевания

При оценке характера течения заболевания важно не только изме­нение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет опреде­ление параметра ОФВ

1 — объема форсированного выдоха за первую се­кунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ₁ на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение ОФВ₁ на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем те­чении заболевания.

Классификация

ХОБЛ можно классифицировать следующим образом

Степень тяжести	Клиническая картина	Функциональные показатели
Легкое течение	Кашель курильщика, одышки нет или она незначительна	ОФВ1 60-70% от должного, ОФВ1 /ЖЕЛ и другие скоростные показатели слегка снижены
Течение средней тяжести	Одышка (и/или хрипы) при физической нагрузке, кашель (с мокротой или без), патологиче ские изменения при клиническом обследовании	ОФВ1 40-59% от должного, может увеличиваться сопротивление бронхиального дерева, снижаться диффузионная способность. В некоторых случаях наблюда­ется гипоксемия, гиперкапнии не бывает
Тяжелое течение	Одышка при малейшей физической нагрузке, хрипы и кашель присутствуют всегда. Определяются явные признаки эмфиземы, цианоз, у некоторых — отеки и полицитемия.	ОФВ1 менее 40% от должного, признаки выраженной эмфиземы. Обычно низка диффузионная способность. Наблюдается гипоксемия и иногда гиперкапния.

Этапы обследования

Клиническое обследование заключается в сборе анамнеза заболева­ния и выявлении физикальных признаков болезни. Особое значение имеет оценка интенсивности курения. Эту оценку производят путем под­счета по следующей формуле:

Количество сигарет в день/20 х количество лет курения.

У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют следующие признаки:

• клинические симптомы эмфиземы,

• сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе,

• на поздних стадиях болезни возможна потеря веса,

• цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии),

• возможно наличие периферических отеков,

• набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца.

Расщепление первого тона на легочной артерии, шумы над трикус-пидальным клапаном свидетельствуют о легочной гипертензии, хотя эти признаки могут маскироваться выраженной эмфиземой.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания должно проводиться всем больным с подозрением на ХОБЛ как с целью уточнения диагноза, так и с целью разработки плана лечения.

При установлении диагноза ХОБЛ следует учитывать следующие функциональные критерии.

• Снижение ОФВ₁, менее 80% от должного, соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирова-ния с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на наличие ХОБЛ.

• Нормальные значения ОФВ₁ достаточно достоверно исключают диагноз ХОБЛ

• Колебания ПСВ при мониторировании с помощью пикфлоуметра более 20% могут указывать на астму, однако следует иметь ввиду что при исходно низких значениях ПСВ колебания могут быть не­выраженными, а также при адекватной терапии бронхиальной астмы колебания ПСВ также снижаются.

• Нормальные значения ПСВ (более 80% от должного) не исключа­ют диагноз ХОБЛ, так как ПСВ не всегда коррелирует с тяжестью заболевания.

Тест с бронхолитиком у больных с предполагаемой ХОБЛ проводят с целью исключения группы больных со значительным приростом ОФВ₁ в ответ на введение бронхолитика, у которых можно подозревать бронхи­альную астму; для выяснения лучшего значения ОФВ₁ как прогностическо­го показателя.

Тест проводят с применением сальбутамола, фенотерола, ипратропиума бромида или их фиксированной комбинации. Исследуют функцию внешне­го дыхания (ФВД) до и после ингаляции (для сальбутамола и фенотерола че­рез 15 мин, для ипратропиума бромида через 30 мин, для комбинации — через 30 мин). Препараты вводят через небулайзер, однако можно применять дози­рованный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.

Оценивают тест следующим образом:

• прирост ОФВ₁ более чем на 15 % (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции

• показатель ОВФ1 после применения бронхолитика имеет прогно­стическое значение и говорит о резервных возможностях лечения

• при отсутствии прироста ОФВ₁ больной может отмечать субъек­тивное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствуете целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ.

Тест обратимости с кортикостероидами

Исследование проводят путем назначения кортикостероидов в таблетках на 1-2 недели или в ингаляциях на несколько недель. При этом сравнивают ис­ходный ОФВ| и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

Положительная проба дает основание для назначения длительной терапии ингаляционными кортикостероидами. Увеличение ОФВ

1 более чем на 200 мл является положительным прогностическим результатом.

Другие функциональные тесты дают незначительные дополнения при ХОБЛ и применяются при тяжелых формах заболевания, а также для дифференциального диагноза.

Рентгенография грудной клетки

Рентгенография грудной клетки при ХОБЛ в первую очередь приме­няется для дифференциального диагноза и выявления сопутствующих заболеваний при ХОБЛ.

При присоединении новых симптомов болезни рентгенография по казана для выявления рака легкого, который часто встречается у этой ка тегории больных.

Исследование газов артериальной крови

Исследование газов артериальной крови может выявить гипоксе-мию и гиперкапнию. Для рутинного наблюдения может применяться пульмоксиметрия (которая информативна при сатурации крови кисло­родом более 92%), однако при появлении осложнений она не должна за­менять прямое исследование газов в артерии.

Компьютерная томография

Компьютерная томография может выявить степень и распространен­ность эмфиземы. В рутинной практике она, как правило, не применяется.

Электрокардиография

С помощью электрокардиографии можно оценить состояние мио­карда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудоч­ка и предсердия.

Анализ крови

В основном выявляет возможную недиагностированную анемию и полицитемию. Других изменений в анализе крови при ХОБЛ (при отсут­ствии осложнений) не наблюдается.

Анализ мокроты

Исследование мокроты может выявить клеточный состав бронхи­ального секрета , хотя ценность этого метода относительна. Бактериоло­гическое исследование мокроты полезно для идентификации возбудите­ля при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам.

Принципы терапии

Отказ от курения

Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприяти­ем которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ₁. При побуждении больного к отказу от курения следует иметь в виду следующее.

• Одномоментное прекращение курения имеет больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.

• Высокая мотивация отказа от курения является основным опреде­ляющим успех фактором.

• При прекращении курения необходим постоянный контакт с вра­чом, также важным является психотерапевтическое воздействие, увеличивающее мотивацию и облегчающее проблемы, заставляю­щие больного курить.

• Жевательные резинки и накожные аппликаторы, содержащие нико­тин, помогают снизить тягу к курению, особенно если они применя­ются в комплексе мероприятий, направленных на отказ от курения.

• Важным является наблюдение за процессом отказа от курения. Для этого применяют мониторирование уровня окиси углерода в выдыхаемом воздухе, определение карбоксигемоглобина в крови и исследование котинина в моче.

Лекарственная терапия

Бронхолитические препараты

Основными группами бронхолитических препаратов, применяемых для лечения ХОБЛ, являются антихолинергические средства, бета-2 сим­патомиметики и теофиллин. Выбор препарата и объем терапии зависят от степени тяжести заболевания.

ХОБЛ легкого течения	Ипратропиум бромид по потребности или регулярно	Суточная доза 160-320 мкг
ХОБЛ средней тяжести	Ипратропиум бромид регулярно Бета-2 симпатомиметики по потребности	160-320 мкг
ХОБЛ тяжелого течения	Ипратропиум бромид регулярно Теофиллин длительного действия Бета-2-симпатомиметики по потребности	160-320 мкг 400-600 мкг

Применение ингаляционных бронхолитиков в основном осуществ­ляется с помощью дозированных аэрозолей, спейсеров и сухих пудр.

В некоторых случаях больным ХОБЛ показана бронхолитическая те­рапия с помощью небулайзеров. Обычно такое лечение проводится при тяжелой бронхиальной обструкции, когда больной не может полноценно сделать вдох для доставки лекарства в бронхиальное дерево, а также при обострении заболевания.

Препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета

В отечественной медицине при лечении хронического обструктив-ного бронхита традиционно применяются муколитики и отхаркивающие препараты. В то же время в европейских и американских руководствах, посвященных ведению больных ХОБЛ, этим средствам отводят скром­ную роль по причине разноречивых результатов исследований их эффек­тивности. Тем не менее больным на всех этапах заболевания рекоменду­ется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средст­ва, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

Терапия глюкокортикостероидами

Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения дан­ных препаратов или при эффективности пробного курса таблетирован-ными или ингаляционными кортикостероидами. При этом терапия на­значается согласно правилам лечения бронхиальной астмы. Не допуска­ется длительное назначение таблетированных глюкокортикостероидов.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия назначается при наличии признаков ак­тивизации микробного воспаления в бронхиальном дереве. Как правило, обострение заболевания всегда связано с данным феноменом.

Антибактериальное лечение обычно проводят в течение 7-10 дней, выбирая антибиотик соответственно характеристике больного и степени тяжести заболевания.

Профилактика обострений инфекции респираторного тракта

Для профилактики обострений инфекции респираторного тракта применяют курсы терапии бактериальными вакцинами. Такой метод лечения позволяет добиться урежения обострений и уменьшения их тяжести.

Лечение обострения заболевания

Признаки обострения заболевания

• появление гнойной мокроты;

• увеличение количества мокроты;

• усиление одышки;

• усиление хрипов в легких;

• появление тяжести в грудной клетке;

• задержка жидкости.

При выявлении обострения заболевания следует проводить диффе­ренциальный диагноз с:

• пневмонией;

• пневмотораксом;

• недостаточностью левого желудочка/отеком легких;

• тромбоэмболией легочной артерии;

• раком легкого;

• обструкцией верхних дыхательных путей.

Решение о проведении терапии дома или о госпитализации больно­го принимается по следующим критериям:

Критерии	Лечение дома	Лечение в больнице
Возможность лечиться дома	Да	Нет
Одышка	Небольшая	Выраженная
Общее состояние	Хорошее	Плохое — ухудшение
Активность	Хорошая	Активность резко снижена
Цианоз	Нет	Да
Усиление/появление периферических отеков	Нет	Да
Уровень сознания	Нормальный	Нарушенный
Социальный статус	Нормальный	Неудовлетворительный
Острая спутанность сознания	Нет	Да
Быстрое начало обострения	Нет	Да

Лечение обострения в амбулаторных условиях:

• назначение или увеличение дозы бронходилататоров (при обяза­тельной проверке техники использования ингалятора)

• антибактериальная терапия, если имеются два или более признака:

• увеличение одышки

• увеличение объема мокроты

• появление гнойной мокроты

• если больной уже получает таблетированные кортикостероиды

• если имеются анамнестические указания на эффективность кур­са стероидной терапии

• если нет достаточного ответа на применение бронхолитиков

• если это первый случай развития обструкции бронхиального дерева.

Обычно таблетированные кортикостероиды назначаются на неделю в дозе 30 мг (в пересчете на преднизолон). Более длительно их не приме­няют. При необходимости переходят на инагаляционные стероиды. При неэффективности терапии глюкокортикостероидами их отменяют и бо­лее не возобновляют их применение.

Лечение обострения заболевания в условиях стационара

Обследование больного при поступлении в стационар:

• Рентгенография грудной клетки.

• Электрокардиография.

• Анализ крови общий.

• Анализ мочи общий.

• Анализ мокроты общий и посев на флору с определением ее чувст­вительности к антибиотикам.

• Определение ОФВ₁ и ПСВ (как можно раньше).

• Определение газов артериальной крови (при возможности прове­дения данного исследования).

Лечение

studfiles.net

симптомы и лечение, классификация, возможные осложнения

Хроническая обструктивная болезнь легких — это тяжелое и пока еще не излечимое заболевание. Патология характеризуется уменьшением бронхиальной проходимости и патологическими изменениями в тканях легких. Чаще всего диагноз хроническая обструктивная болезнь легких ставят мужчинам в возрасте от 40 лет и старше. На сегодняшний день ХОБЛ является лидером среди причин инвалидности, а кроме того, занимает твердое 4 место по количеству смертей среди взрослой, способной к труду части населения.

Причины заболевания

Главной причиной развития у человека хронической обструктивной болезни легких является курение. На долю курильщиков приходится около 95% случаев диагностирования данного заболевания. Среди других факторов развития ХОБЛ следует отметить работу на вредных производствах, связанных с постоянным вдыханием опасных газов или мельчайших частиц, острые или хронические респираторные инфекции у детей, плохие экологические условия и сопутствующую патологию бронхов.

Реже хроническая обструктивная болезнь легких бывает вызвана наследственной предрасположенностью к этому заболеванию. В этом случае в организме пациента наблюдается недостаток белка альфа-1-антитрипсина, который защищает ткани легких от различных поражений ферментом эластазой.

Наиболее вредными в плане риска развития ХОБЛ являются профессии, связанные с постоянным взаимодействием с кадмием или кремнием или же обработкой различных металлов. Кроме того, развитию этого заболевания могут способствовать продукты, образующиеся в результате сгорания топлива.

На сегодняшний день ХОБЛ считается профессиональной болезнью железнодорожников, шахтеров, работников целлюлозно-бумажной промышленности и металлургической отрасли, а также строителей, постоянно контактирующих с цементом и сельскохозяйственных рабочих, выполняющих деятельность по переработке хлопка или зерна.

Классификация заболевания

Существует 4 стадии развития хронической обструктивной болезни легких. Главным симптомом перехода данного заболевания из одной стадии в другую является понижение объема форсированного выдоха больного к его форсированной жизненной емкости легких.

1. Стадия 0 (высокая предрасположенность к болезни). При данном состоянии у пациента наблюдается повышенный риск образования ХОБЛ, которое, однако, не всегда переходит в саму болезнь. Эта стадия заболевания характеризуется постоянным кашлем и выработкой большого количества мокроты, но работа легких пока остается нормальной, а дыхательная функция ненарушенной.
2. Стадия I (слабовыраженное течение ХОБЛ). У пациента диагностируется легкая форма обструктивных нарушений, объем форсированного выдоха составляет до 80% от нормы. Больного мучает постоянный хронический кашель, который сопровождается отделением мокроты.
3. Стадия II (течение ХОБЛ средней тяжести). У пациента отмечается постоянно прогрессирующая обструкция. Объем форсированного выдоха составляет до 50% от нормы. Пациент страдает от одышки, которая значительно усиливается даже при незначительной нагрузке.
4. Стадия III (течения ХОБЛ характеризуется как тяжелое). Ограничение воздушного потока во время выдоха становится более выраженным. Объем форсированного выдоха составляет до 30% от нормы. Одышка постоянно усиливается, больной все чаще страдает от обострений.
5. Стадия IV (течение ХОБЛ характеризуется как очень тяжелое). При этой стадии болезни у больного отмечается крайне тяжелая бронхиальная обструкция, которая становится опасной для жизни. Объем форсированного выдоха составляет менее 30% от нормы. У больного появляется выраженная дыхательная недостаточность, проявляются признаки легочного сердца.

Симптомы и признаки недуга

На ранних формах ХОБЛ нередко протекает скрытно, без ярко выраженных симптомов, что затрудняет своевременное выявление болезни. Характерные признаки хронической обструктивной болезни легких, как правило, проявляются у пациентов уже на более поздних стадиях заболевания.

С развитием ХОБЛ у больных начинают проявляться такие характерные признаки болезни, как одышка и кашель, сопровождающийся выделением слизи. В начале болезни пациентов беспокоит несильный периодический кашель с отхождением слизистой мокроты, общий объем которой составляет не более 60 мл в сутки. При интенсивных физических нагрузках появляется одышка, которая проходит в спокойном состоянии. С течением болезни симптомы начинают проявляться более выраженно: одышка становится непроходящей и ощущается даже в покое, кашель учащается и теперь сопровождается выделением большого количества мокроты.

Если к хронической обструктивной болезни легких присоединяется инфекция, то в этом случае ее течение значительно обостряется. Кашель становится более сильным и приступообразным, выработка мокроты существенно возрастает, а сама она приобретает зеленоватый цвет, что сигнализирует о присутствие в ней гноя.

Существует два типа развития хронической обструктивной болезни легких:

• бронхит;
• эмфизематозный тип.

У больных ХОБЛ, страдающих от бронхитического типа заболевания, в большей степени проявляются различные гнойные воспаления, протекающие в бронхах и сопровождающиеся общей интоксикацией организма, сильнейшим кашлем и выделением большого количества мокроты. У таких пациентов бронхиальная обструкция развита очень сильно и постоянно прогрессирует, признаки легочной эмфиземы проявляются гораздо слабее. Данную группу больных условно называют «синими отечниками», так как с течением болезни их кожный покров приобретает устойчивый синюшный оттенок, что является следствием диффузно-синего цианоза. Данный тип ХОБЛ характеризуется очень быстро развитием осложнений. Уже через несколько лет после начала заболевания у пациента может наступить последняя, терминальная стадия недуга.

Если ХОБЛ развивается у больного по эмфизематозному типу, то в этом случае главным симптомом этой болезни является экспираторная одышка, которая характеризуется затрудненным выдохом. Признаки эмфиземы легких выражены значительно сильнее, чем у бронхиальной обструкции. Со временем такие пациенты приобретают характерный внешний облик с розово-серым кожным покровом и бочкообразной грудью, из-за чего их именуют «розовыми пыхтельщиками». Такой тип хронической обструктивной болезни легких реже приводит к тяжелым последствиям, вследствие чего больные нередко доживают до старости.

Возможные осложнения

Наиболее частыми осложнениями хронической обструктивной болезни легких является пневмония, дыхательная недостаточность, пневмосклероз, спонтанный пневмоторакс, эритроцитоз, сердечная недостаточность и многое другое. При особо тяжелых формах этого заболевания у пациентов может наблюдаться легочная гипертензия, а также развиваться легочное сердце.

Постоянно прогрессирующая хроническая обструктивная болезнь легких приводит к значительному ухудшению качества жизни больного. Из-за непреходящий одышки и дыхательной недостаточности он вынужден существенно снижать свою привычную жизненную активность и отказываться от многих радостей в жизни.

Существующее лечение

Лечение хронической обструктивной болезни легких главным образом направлено на замедление развития бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности. Кроме того, данная лечебная терапия помогает уменьшить количество обострений, сделав их менее тяжелыми и длительными. Лечение ХОБЛ также помогает повысить жизненную активность больного и увеличить продолжительность его жизни. Очень важной составляющей лечения ХОБЛ является устранение главной причины развития болезни. Чаще всего это курение.

Лечением ХОБЛ занимается врач-пульмонолог. Сама терапия характерна следующими обязательными методиками, такими как:

• обучение больного самостоятельному использованию ингаляторов, небулайзеров и спейсеров, разъяснение ему основных критериев оценки собственного состояния и обучение основным методам лечения;
• назначение пациенту препаратов-бронходилататоров, которые способствуют увеличению просвета бронхов;
• назначение препаратов-муколитиков, которые разжижают мокроту и облегчают ее скорейшее выделение;
• применение ингаляционных глюкокортикостероидов;
• в период обострения назначение приема различных антибактериальных средств;
• оксигенация организма (лечение кислородом) и легочная реабилитация.

При адекватно подобранном и комплексном лечении хронической обструктивной болезни легких возможно значительное уменьшение интенсивности развития обструкции, дыхательной недостаточности и снижение количества обострений и увеличение продолжительности жизни.

Профилактика заболевания

К основным профилактическим мероприятиям развития хронической обструктивной болезни легких относится исключение всех вредных факторов, а самое главное, полный отказ от курения.

Кроме того, огромную роль в предупреждении ХОБЛ играет соблюдение правил охраны труда на вредных производствах. Помимо этого, следует со всей серьезностью относиться к профилактике других бронхолегочных инфекций, которые со временем могут привести к развитию ХОБЛ.

olegkih.ru

📌 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ



ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ

мед.
Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему.
• Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет.
• Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол
• Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты
• Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов.

Частота

1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев — 15-17 лет; 307,7 случаев — до 14 лет. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской.
Этиология и факторы риска
• Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов
• Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные)
• Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких
• Частые вирусные инфекции
• Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:
• а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких
• Недостаточность а2-макроглобулина. («103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина.

Патогенез

• Бронхитический компонент
• На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию
• При сформировавшейся патологии — гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции.
• Эмфизематозный компонент
• Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств
• Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов)
• Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких.

Клиническая картина

• Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) — к синим отёчникам.
• Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет
• Снижение массы тела
• Прогрессирующая одышка при нагрузке
• Продуктивный кашель
• Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы
• Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно
• Диффузионная способность лёгких снижена
• Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.
• Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом
• Продуктивный кашель
• Эпизодическая одышка
• Увеличение массы тела в молодом возрасте
• Аускультация: сухие хрипы
• Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности
• Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания
• Полицитемия
• Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров
• Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.
• Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников.

Лабораторные исследования

• Гиперкапния
• Гипоксемия
• Полицитемия
• Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки
• Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита.

Специальные исследования

• Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе — сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения
• Исследование ФВД
• Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно
• Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров
• Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена
• Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена
• Увеличение остаточного объёма лёгких
• Диффузионная способность в пределах нормы или снижена.
Заболевания, влияющие на результаты исследований
• Ожирение
• Первичная лёгочная гипертёнзия
• Острые инфекции
• ТЭЛА
• Синдром ночного апноэ
• Хроническая сердечная недостаточность.

Дифференциальный диагноз

• Острый бронхит
• Бронхиальная астма
• Бронхоэктазы
• Бронхогенный рак
• ТЭЛА
• Синдром ночного апноэ
• Хронический синусит.

Лечение:

Тактика ведения

• Прекращение курения
• Активное лечение инфекций
• Купирование бронхоспазма
• Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры
• Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах)
• При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия
• Адекватная гидратация.

Лекарственная терапия

• Бронходилататоры
• Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут
• В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут
• Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола — беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут
• Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут.
• Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид).
• Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ
• Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут
• Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии
• Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин.
• Антибактериальная терапия — при гнойном характере мокроты.
• Кислород — только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое.
• суАнтитрипсин — при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства — при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.

Меры предосторожности

• Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях
• При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация — 10-20 мкг/мл)
• При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить
• Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты.

Лекарственное взаимодействие

• Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени
• а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков.

Хирургическое лечение

• Резекция крупных ограниченных булл лёгкого
• Трансплантация лёгких — при неэффективности консервативных мероприятий.
Профилактика — отказ от курения.

Осложнения

• Частые инфекции
• Лёгочное сердце
• Вторичная полицитемия
• Острая или хроническая дыхательная недостаточность
• Лёгочная гипертёнзия.

Течение и прогноз

• Определяющие факторы — возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ({{}}более 50% имеют хороший прогноз
• Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость
• Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

Возрастные особенности

• Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях
• Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых.
См. также Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое

Сокращения

• ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких
• ОФВ, — объём форсированного выдоха за первую секунду

МКБ

• J43 Эмфизема
• J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

Литература

• 34: 96-101
• Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996

Справочник по болезням. 2012.

• ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
• ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

Смотреть что такое «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ» в других словарях:

• Хроническая обструктивная болезнь лёгких — Схематичное изображение ткани лёгких в норме и при ХОБЛ МКБ 10 …   Википедия

• АСПЕРГИЛЛЁЗ — мед. Аспергиллёз оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у больных с иммунодефи цитами нередко заканчивается фатально (особенно при нейт ропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления …   Справочник по болезням

• СЕРДЦЕ ЛЁГОЧНОЕ ХРОНИЧЕСКОЕ — мед. Хроническое лёгочное сердце гипертрофия правого желудочка и правого предсердия вследствие хронической лёгочной гипертёнзии, вызванной обструкцией сосудистого русла лёгких (например, бронхолёгочные заболевания, деформация грудной клетки).… …   Справочник по болезням

• АСБЕСТОЗ — мед. Асбестоз . диффузный интерстициальный фиброз лёгких, возникающий вследствие вдыхания волокон асбеста; вариант пневмокониоза, развивающийся через 15 20 лет и более после прекращения контакта с асбестом. При асбестозе повы шй риск развития… …   Справочник по болезням

• БРОНХОЭКТАЗЫ — мед. Бронхоэктазы необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Классификации • Анатомическая • Варикозный бронхоэктаз (чёткообразный бронхо эктаз) характеризуется чередованием… …   Справочник по болезням

• БРОНХИТ ОСТРЫЙ — мед. Острый бронхит воспаление трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология • Аденовирус • Вирус гриппа • Вирус парагриппа • Рино вирусы • Респираторно синцитиальный вирус • Вирус Коксаки • Микоплазмы …   Справочник по болезням

• ГИПЕРТЕНЗИЯ ЛЁГОЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ — мед. Вторичная лёгочная гипертензия повышение давления в лёгочной артерии выше 30 мм рт.ст. для систолического давления и выше 12 мм рт.ст. для диастолического давления. Этиология • Длительное повышение давления в левом предсердии • Митральный… …   Справочник по болезням

• ПНЕВМОТОРАКС — мед. Пневмоторакс наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология • Закрытый пневмоторакс после проникновения воздуха в плевральную полость… …   Справочник по болезням

• ХОБЛ — Хроническая обструктивная болезнь лёгких Схематичное изображение ткани легких в норме и при ХОБЛ МКБ 10 J44. МКБ 9 …   Википедия

• Хроническая обструктивная болезнь легких — Хроническая обструктивная болезнь лёгких Схематичное изображение ткани легких в норме и при ХОБЛ МКБ 10 J44. МКБ 9 …   Википедия

diseases.academic.ru