О панкреатит лечение: Nie znaleziono strony — Внутренняя Mедицина

Впоследствии Bansal et al. в когорте из 248 пациентов было обнаружено, что RAC и DBC схожи при поступлении в ОИТ, необходимости чрескожного дренирования, хирургии и внутрибольничной смертности. Критическая категория в DBC определила самое тяжелое заболевание [15]. Nawaz et al.проспективно набрали 256 пациентов и назначили категорию тяжести для всех трех классификаций: RAC, DBC и Atlanta 1992. Они обнаружили, что категории тяжести RAC и DBC точно отражают клинические исходы и превосходят Атланту 1992 (оценка смертности, госпитализация, длительность ICU пребывания) [16].

Два года спустя ретроспективное исследование 395 пациентов в Китае с общей госпитальной летальностью 8,9% дало аналогичные результаты. Авторы обнаружили, что все три системы классификации (RAC, BDC и Atlanta 1992) точно классифицируют степень тяжести AP.Однако RAC и DBC работали лучше, чем Atlanta 1992, и они были сопоставимы в прогнозировании долгосрочного клинического прогноза, серьезных осложнений и клинических вмешательств [17].

Choi et al. изучение 553 пациентов с ОП, госпитализированных в один центр в течение 7-летнего периода, подтвердило, что RAC хорошо коррелирует с клиническим исходом, несмотря на то, что не учитывается инфицированный некроз. Однако пациентов в тяжелой группе и с инфицированным некрозом (классифицируемым как критический в DBC) следует рассматривать отдельно от пациентов без него (смертность увеличилась в четыре раза: до 32%) [18].Другое исследование проанализировало 543 эпизода ОП у 459 пациентов в проспективной когорте пациентов. Они обнаружили, что разные категории тяжести для каждой системы классификации были связаны со статистически значимыми и клинически значимыми различиями в продолжительности пребывания в больнице, необходимости госпитализации в отделение интенсивной терапии, нутритивной поддержке, инвазивном лечении и внутрибольничной смертности. Кроме того, прямое сравнение категорий обеих классификаций (после объединения тяжелой и критической категории DBC) не дало существенных различий [19].

Как правило, пациенты с органной недостаточностью (точно определенные с использованием одного из установленных критериев или систем оценки) нуждаются в срочном переводе в отделение интенсивной терапии. Соответственно, может быть ненужным переводить пациентов с преходящей органной недостаточностью ни в специализированный медицинский центр, ни в отделение интенсивной терапии. Тем не менее, чтобы подтвердить стойкую органную недостаточность, ее необходимо задокументировать в течение более 48 часов.

Заявления (визуализация)

1. 1.

   При поступлении необходимо провести ультразвуковое исследование (УЗИ) для определения этиологии острого панкреатита (билиарного) (1С).

2. 2.

   Если есть сомнения, компьютерная томография (КТ) дает хорошее доказательство наличия или отсутствия панкреатита (1С).

3. 3.

   Всех пациентов с тяжелым острым панкреатитом необходимо обследовать с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением (КЭ-КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Оптимальное время для первой оценки CE-CT — 72–96 ч после появления симптомов (1C).

4. 4.

   Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) или эндоскопическое ультразвуковое исследование следует рассматривать для скрининга скрытых камней общего желчного протока у пациентов с неизвестной этиологией (1C).

Обсуждение

При поступлении следует определить этиологию ОП, чтобы спрогнозировать необходимость окончательного лечения (например, желчнокаменная болезнь) и избежать рецидива (например, прием алкоголя, гипертриглицеридемия) [20]. Лечение и последующее наблюдение зависят от этиологии ОП. При поступлении следует провести трансабдоминальное УЗИ (для выполнения холецистэктомии при билиарном панкреатите, если это необходимо). Практически все мировые руководящие принципы AP (основанные на пересмотрах и мета-анализах) рекомендуют выполнять УЗИ при поступлении или в первые 48 часов [7, 8, 20, 21, 22, 23].

Большинству пациентов с ОП КТ не требуется [24]. Распространение (пери) панкреонекроза может быть обнаружено с помощью КТ с контрастным усилением (КЭКТ) через 72 часа от начала ОП [20]. Высказывались опасения по поводу постконтрастного острого повреждения почек (ОПП). Недавний метаанализ с участием 28 обсервационных исследований и более 100 000 участников не нашел доказательств, подтверждающих связь контраста с ОПП, заместительной почечной терапией или смертностью [25].Однако сравнительных исследований у пациентов с тяжелым острым панкреатитом или сепсисом нет, поэтому следует соблюдать осторожность.

Ранняя компьютерная томография не покажет некротические / ишемические области и не изменит клиническое лечение в течение первой недели болезни. Однако, если диагноз не определен, следует рассмотреть возможность проведения КТ, особенно для исключения вторичного перфорационного перитонита или мезентериальной ишемии. Также показаны активные кровоизлияния и тромбозы, связанные с панкреатитом [21, 22].

CECT дает общий уровень раннего обнаружения 90% с чувствительностью, близкой к 100%, через 4 дня для некроза поджелудочной железы [26]. Balthazar et al. установили индекс тяжести КТ (таблица 3), который классифицировал панкреатит в зависимости от степени воспаления, наличия скоплений жидкости и степени некроза: более высокий балл связан с повышенной заболеваемостью и смертностью [26,27,28].

CECT является методом выбора для диагностики, определения стадии и выявления осложнений острого панкреатита и играет важную роль в оценке пациентов с известным или предполагаемым ОП: (i) диагноз, (ii) определение степени тяжести и (iii) выявление осложнений, в частности идентификация и количественная оценка (пери) панкреонекроза [20, 24, 26]. Однако частые повторные компьютерные томограммы увеличивают общую дозу облучения и имеют ограниченный эффект при последующем принятии решений [29].

МРТ предпочтительнее КЭКТ у пациентов с аллергией на йодсодержащий контраст, у пациентов с почечной недостаточностью / недостаточностью (неусиленная МРТ), у молодых или беременных пациентов, чтобы свести к минимуму радиационное облучение с целью выявления несжиженного материала (например, мусора или некротической ткани), но менее чувствителен, чем КТ для обнаружения газа в коллекциях флюидов [24, 26]. КТ без контраста является альтернативой для первых двух групп пациентов, если МРТ недоступна.

Когда УЗИ не выявляет камни в желчном пузыре, ил или обструкцию желчевыводящих путей и при отсутствии холангита и / или аномальных функциональных тестов печени, предполагающих обструкцию желчевыводящих путей, вместо диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии используют магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (MRCP) или эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) (ERCP) следует использовать для скрининга скрытого холедохолитиаза, если нельзя установить другую этиологию [20, 24].В ретроспективной когорте, изучающей 221 пациента, MRCP имеет чувствительность 97,98% и специфичность 84,4% для холедохолитиаза, что позволяет избежать необходимости инвазивной визуализации у большинства пациентов с подозрением на холедохолитиаз [30].

Выписки (диагностические лабораторные показатели)

1. 1.

   Пороговое значение сывороточной амилазы и липазы обычно определяется как трехкратное превышение верхнего предела.

2. 2.

   С-реактивный белок ≥ 150 мг / л на третий день может использоваться в качестве прогностического фактора для тяжелого острого панкреатита (2A).

3. 3.

   Гематокрит> 44% представляет собой независимый фактор риска некроза поджелудочной железы (1B).

4. 4.

   Мочевина> 20 мг / дл выступает в качестве независимого предиктора смертности (2B).

5. 5.

   Прокальцитонин — наиболее чувствительный лабораторный тест для выявления инфекции поджелудочной железы, и низкие значения в сыворотке крови, по-видимому, являются сильными отрицательными предикторами инфицированного некроза (2A).

6. 6.

   При отсутствии камней в желчном пузыре или значительном употреблении алкоголя в анамнезе следует измерить уровни триглицеридов и кальция в сыворотке крови. Уровни триглицеридов в сыворотке выше 11,3 ммоль / л (1000 мг / дл) указывают на это как на этиологию (2C).

Обсуждение

Измерение ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови является «золотым стандартом» для диагностики ОП [31].В эпизоде ​​АП амилаза, липаза, эластаза и трипсин попадают в кровоток одновременно, но клиренс варьируется в зависимости от времени забора крови. Амилаза — это фермент, секретируемый поджелудочной железой, а также слюнными железами, тонкой кишкой, яичниками, жировой тканью и скелетными мышцами. Существует две основные изоформы амилазы: панкреатическая и слюнная, и ведущей функцией является переваривание крахмала, гликогена и родственных поли- и олигосахаридов путем гидролиза [32].При АП уровни амилазы в сыворотке обычно повышаются в течение 6–24 часов, достигают максимума через 48 часов и снижаются до нормальных или близких к нормальным уровням в течение следующих 3–7 дней [23, 32, 33].

Липаза — еще один фермент, секретируемый поджелудочной железой. AP является основной причиной увеличения липазы, и многие исследователи подчеркивают, что липаза более специфична, но может быть обнаружена повышенным также при заболеваниях, не связанных с поджелудочной железой, таких как почечная недостаточность, аппендицит, острый холецистит, хронический панкреатит, непроходимость кишечника и т. Д.[23]. При AP липаза сыворотки остается повышенной в течение более длительного периода, чем сывороточная амилаза. Он повышается в течение 4-8 часов, достигает пика через 24 часа и снижается до нормального или близкого к нормальному уровню в течение следующих 8-14 дней [32, 33].

Трипсиноген — это зимоген трипсина фермента поджелудочной железы. При АП концентрация трипсиногена в сыворотке и моче обычно повышается до высоких уровней в течение нескольких часов и снижается через 3 дня [32, 33].

В совокупности липаза сыворотки считается более надежным диагностическим маркером AP, чем сывороточная амилаза.Ни один тест не показывает оптимальную диагностическую точность, но большинство текущих руководств и рекомендаций указывают, что липаза должна быть предпочтительнее общей и p-амилазы [32]. Основные причины поддержки липазы по сравнению с обоими типами амилазы для диагностики острого панкреатита включают более высокую чувствительность и большее диагностическое окно [32]. Кокрановский пересмотр с целью сравнения диагностической точности различных ферментов поджелудочной железы при диагностике ОП показал чувствительность и специфичность 72% и 93% для сывороточной амилазы и 79% и 89% для сывороточной липазы, соответственно [33].

Chang et al. В метаанализе, включающем 13 исследований, было обнаружено, что тест-полоска на трипсиноген-2 является быстрым и неинвазивным прикроватным тестом с чувствительностью 82% и специфичностью 94% для АР [34].

Многочисленные биомаркеры были изучены как потенциальные ранние предикторы тяжести ОП, так что лечение может быть оптимально адаптировано для предотвращения осложнений [34, 35]. На данный момент практически нет лабораторных тестов для прогнозирования степени тяжести ОП [23].

При отсутствии камней в желчном пузыре или значительном употреблении алкоголя в анамнезе следует измерить уровень триглицеридов в сыворотке и принять во внимание этиологию, если значение> 11,3 ммоль / л (> 1000 мг / дл) [23].

Во многих учебниках С-реактивный белок (СРБ) рассматривается как золотой стандарт оценки тяжести заболевания [36]. Используя пороговое значение от 110 до 150 мг / л, чувствительность и специфичность варьировались от 38 до 61% и от 89 до 90%, соответственно, на момент госпитализации [36].Главный недостаток CRP заключается в том, что пиковые уровни достигаются только через 48-72 часа.

В проспективном исследовании 175 пациентов, разделенных на легкий и нелегкий острый панкреатит в соответствии с классификацией Атланты, комбинация CRP и IL-6 продемонстрировала хорошую различительную способность с площадью под кривой 0,803 [37].

Резистин — это недавно идентифицированный пептидный гормон, специфически секретируемый адипоцитами, который может вызывать ожирение и гипертриглицеридемию из-за своей связи с инсулинорезистентностью.Исследования показали, что резистин также является важным цитокином при воспалительных реакциях и в регуляции других цитокинов [38]. В проспективном обсервационном исследовании уровни резистина были лучше для прогнозирования SAP, чем уровни CRP или WBC на 3 день, и лучше, чем уровни CRP для прогнозирования развития некроза [38]. Ретроспективное когортное исследование данных 90 пациентов показало, что резистин имеет аналогичную точность с оценкой Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) при прогнозировании POF, а лептин имеет слабую корреляцию с POF [39].

Другие лабораторные данные, используемые для характеристики эпизода SAP, включают BUN> 20 мг / дл (> 7,14 ммоль / л) или повышение BUN, гематокрит (HCT)> 44% или повышение HCT, лактатдегидрогеназы (LDH) и прокальцитонина для прогнозирования инфицированный некроз у пациентов с подтвержденным некрозом поджелудочной железы [36, 40, 41, 42, 43]. Уровень прокальцитонина 3,8 нг / мл или выше в течение 96 часов после появления симптомов указывает на некроз поджелудочной железы с чувствительностью и специфичностью 93% и 79% [36, 42].Уровень лактата в сыворотке крови при поступлении позволяет прогнозировать тяжелую АП, смерть и поступление в ОИТ, но его следует рассматривать как субоптимальный как единственный маркер [44].

Выписки (диагностика при идиопатическом панкреатите)

1. 1.

   При идиопатическом панкреатите билиарную этиологию следует исключить с помощью двух ультразвуковых исследований и, при необходимости, MRCP и / или эндоскопической ультразвуковой EUS для предотвращения рецидива панкреатита (2B).

Обсуждение

Идиопатический ОП определяется как панкреатит, этиология не установлена ​​после первоначальных лабораторных исследований и визуализации. У пациентов с идиопатическим АП необходимо провести как минимум два УЗИ, чтобы исключить билиарную этиологию [31]. После этого КЭ-КТ и ЭУЗИ после окончания острой фазы являются следующими шагами для оценки микролитиаза, новообразования или хронического панкреатита.Если EUS отрицательный, необходимо выполнить МРТ для выявления морфологических аномалий [31]. Лапароскопическая холецистэктомия, по-видимому, предотвращает рецидивирующий идиопатический острый панкреатит; однако в настоящее время нет достаточных доказательств для повседневной поддержки этого подхода [45].

Заявление (оценка риска)

1. 1.

   Не существует «золотого стандарта» прогностической шкалы для прогнозирования тяжелого острого панкреатита.Вероятно, оценка прикроватного индекса тяжести острого панкреатита (BISAP) является одним из наиболее точных и применимых в повседневной клинической практике из-за простоты и возможности прогнозирования тяжести, смерти и органной недостаточности, а также APACHE-II (очень комплекс) и другие баллы (1B).

Обсуждение

Было разработано несколько систем оценки для прогнозирования SAP, но данные об их прогностической эффективности разнятся [46, 47].В настоящее время ни один систематический обзор не включал исследования, оценивающие точность различных систем клинической оценки, используемых для прогнозирования тяжести и смертности людей с острым панкреатитом. Кокрановская база данных систематических обзоров разрабатывает протокол для обобщения исследований, оценивающих прогностическую точность систем клинической оценки (измеряемой при поступлении и до 48 часов после госпитализации) [46].

Большинство оценок прогнозов в AP фокусировались на смерти как исходе.Поскольку общая смертность снижается за последние десятилетия, следует рассмотреть вопрос о том, должна ли смерть оставаться основным исходом для прогнозирования панкреатита [48].

Другой аспект заключается в том, что более или менее для всех оценок степени тяжести требуется более 24 часов для стратификации пациентов, и, вероятно, это означает потерю времени у некоторых пациентов в критическом состоянии [48]. Ретроспективное когортное исследование, проведенное в Великобритании в 159 отделениях интенсивной терапии с участием 2,462 пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с SAP, показало, что 75% пациентов, которым требовалась интенсивная терапия, были переведены в отделение интенсивной терапии в течение первых 72 часов после поступления в больницу, со средним временем до -перенос через 24 ч после приема [49].

С течением времени большинство баллов основывалось на демографических характеристиках пациента, клинических характеристиках, лабораторных параметрах или методах визуализации и оценивалось при поступлении или в течение 48 часов: критерии Рэнсона (1974), шкала Глазго-Имри (1978), острая физиология и хронические заболевания. Оценка здоровья II (APACHE II), упрощенная оценка острой физиологии (SAPS II) (1984), оценка последовательной органной недостаточности (SOFA), индекс тяжести КТ (CTSI), оценка прикроватного индекса тяжести острого панкреатита (BISAP) (2008), Оценка серьезности по японскому языку [46].

Предикторы (или потенциальные предикторы), присутствующие почти во всех упомянутых выше системах оценки, включают возраст, органную недостаточность или иммунодефицит, предыдущую историю хронических заболеваний, температуру, артериальное давление, частоту пульса, частоту дыхания, индекс массы тела, уровень сознания, наличие перитонита, наличие острой почечной недостаточности, количество лейкоцитов в крови, гематокрит крови, количество тромбоцитов, глюкоза крови, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, аспартаттрансаминаза сыворотки, лактатдегидрогеназа сыворотки, кальций сыворотки, электролиты сыворотки, билирубин сыворотки, плазма альбумин, насыщение кислородом, pH и дефицит оснований, а также различные методы визуализации, в основном КТ.

Оценка Apache II оценивает показатель хронического состояния здоровья и 12 физиологических измерений, но не специфичен для AP и не предназначен для повседневной оценки любого пациента. Преимущества этой партитуры заключаются в том, что это широко проверенный инструмент, и его можно сделать в любое время, но у него есть недостатки; т.е. громоздкие и не все параметры обычно собираются [48]. В исследовании 81 последовательного пациента с АП Thandassery et al. обнаружили, что независимыми предикторами возникновения инфицированного некроза были гипотония и оценка по шкале APACHE II через 24 часа после госпитализации [50].

В исследовании с участием 161 пациента оценивалась оценка и сравнение ранней предсказуемости различных параметров, наиболее широко используемых при ОП. Они обнаружили, что значимые пороговые значения для прогнозирования тяжелого AP были Ranson ≥ 3, BISAP ≥ 2, APACHE-II ≥ 8, CTSI ≥ 3 и CRP через 24 часа ≥ 21 мг / дл (> 210 мг / л). Они пришли к выводу, что разные системы оценки показали одинаковую точность прогнозирования тяжести ОП, но APACHE-II продемонстрировал наивысшую точность для прогнозирования SAP [51].

PPV по шкале Рэнсона колеблется от 28,6 до 49% (чувствительность 75–87%, специфичность 68–77,5%), для шкалы Глазго от 59 до 66% (чувствительность 61–71%, специфичность 88–89%), по шкале APACHE II — 55,6% через 48 часов (чувствительность 83,3%, специфичность 91%), а по шкале APACHE-O — 54–80% (чувствительность 69–74%, специфичность 86–90%). Все эти баллы можно оценить только через 48 часов и, следовательно, не позволяют стратифицировать риск при поступлении. Несмотря на свои недостатки, эти баллы по-прежнему полезны для подтверждения или исключения тяжелого заболевания [31].

BISAP, недавно разработанная прогностическая балльная система, была предложена в качестве простого метода прогнозирования тяжелого АР по сравнению с традиционными балльными системами. BISAP представляет собой аббревиатуру параметров, оцениваемых в баллах (Таблица 3) [48].

Оценка BISAP была получена с использованием данных, полученных для 17 992 пациентов, и подтверждена на 18 256 пациентах в США [52]. Он имеет такую ​​же точность, что и оценка APACHE-II для прогнозирования смерти, и представляет собой очень упрощенную систему оценки, которую можно легко применить на самых ранних этапах.Одним из ключевых моментов этого исследования является то, что оно позволило идентифицировать пациентов с повышенным риском смертности до начала органной недостаточности [52]. Ретроспективный анализ 303 пациентов показал, что BISAP предсказывает тяжесть, смерть и особенно органную недостаточность (OF) при AP так же, как APACHE-II, и лучше, чем критерии Ranson, индекс тяжести CT, CRP, гематокрит и ИМТ. Балл BISAP, равный двум, был статистически значимым пороговым значением для диагностики тяжелого острого панкреатита, органной недостаточности и смертности [53] (таблица 4).

Многочисленные исследования указывают на то, что ИМТ, ожирение и / или избыточный вес являются независимыми факторами риска развития тяжелого ОП, местных осложнений или смерти [54, 55]. Исследование, проведенное в двух больницах из Нанкина, Китай, с использованием когорты из 1073 пациентов для разработки новой шкалы и 326 пациентов для ее проверки, подтвердило, что изменения внутрибрюшного давления (ВБД) и ИМТ в значительной степени связаны с тяжестью ОП. [46].Кроме того, они обнаружили, что новое моделирование с использованием ИМТ и изменений ВБД имеет лучшую чувствительность и специфичность (77,6% и 82,6%), чем APACHE-II (73,1% и 81,7%), BISAP (68,7% и 76,2%), CTSI ( 70,6% и 78,5%) и оценка Рэнсона (68,5% и 75,9%) соответственно [55].

Выписки (контрольная визуализация)

1. 1.

   При тяжелом остром панкреатите (индекс тяжести компьютерной томографии ≥ 3) повторное сканирование КЭКТ показано через 7–10 дней после первоначального сканирования КТ (1С).

2. 2.

   Дополнительные сеансы CE-CT рекомендуются только в том случае, если клинический статус ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения, или когда рассматривается инвазивное вмешательство (1C).

Обсуждение

Пациентам с легким ОП в большинстве случаев не требуется КТ.Этим пациентам потребуется дополнительная компьютерная томография только в том случае, если есть изменение клинического статуса пациента, которое предполагает новое осложнение [20].

Плановая контрольная КТ (например, еженедельно или каждые 10 дней) рекомендуется в нескольких руководствах, но отсутствуют доказательства, оправдывающие эту практику. Подавляющее большинство осложнений у пациента с AP / SAP можно заподозрить при клинической или лабораторной оценке [20]. Следовательно, при SAP рекомендуется дополнительное последующее сканирование только в том случае, если клиническое состояние пациента ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения [21, 31].

Разрешение КТ-проявлений (пери) воспаления поджелудочной железы практически всегда отстает от улучшения клинического статуса пациента. Таким образом, если у пациента улучшается клинический статус, дополнительные контрольные сканирования во время госпитализации рекомендуются только в том случае, если клинический статус пациента ухудшается или не показывает дальнейшего улучшения.

Лечение антибиотиками

Вопросы

1. 1.

   Каковы показания к антимикробной терапии при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Эффективна ли антибиотикопрофилактика при тяжелом стерильном остром панкреатите?

3. 3.

   Какое правильное время для начала антимикробной терапии?

4. 4.

   Какой режим антимикробных препаратов следует использовать?

5. 5.

   Какова правильная продолжительность антимикробной терапии?

Выписка (антибиотики профилактические)

1. 1.

   Последние данные показали, что профилактическое назначение антибиотиков пациентам с острым панкреатитом не приводит к значительному снижению смертности или заболеваемости. Таким образом, обычные профилактические антибиотики больше не рекомендуются для всех пациентов с острым панкреатитом (1A).

Обсуждение

Использование и эффективность профилактической антибиотикотерапии при остром панкреатите долгое время были предметом споров.Профилактика относится к назначению антибиотиков пациентам при отсутствии клинической инфекции с целью предотвращения инфекции поджелудочной железы. Хотя ранние испытания предполагали, что назначение антибиотиков может предотвратить инфекционные осложнения у пациентов со стерильным некрозом [56], последующие, лучше спланированные испытания неизменно не подтверждали преимущества. Последние данные показали, что профилактическое назначение антибиотиков пациентам с острым панкреатитом не связано со значительным снижением смертности или заболеваемости [57,58,59,60,61].Таким образом, профилактическое назначение антибиотиков всем пациентам с острым панкреатитом больше не рекомендуется.

Заявление (инфицированный некроз и антибиотики)

1. 1.

   Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного тяжелого острого панкреатита. Однако диагноз затруднен из-за клинической картины, которую нельзя отличить от других инфекционных осложнений или от воспалительного статуса, вызванного острым панкреатитом (2A).

2. 2.

   Измерение прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке может быть полезным для прогнозирования риска развития инфицированного панкреонекроза (1B).

3. 3.

   Тонкоигольная аспирация (FNA) под контролем КТ для окрашивания по Граму и посева может подтвердить инфицированный тяжелый острый панкреатит и вызвать терапию антибиотиками, но больше не используется в повседневной практике (1B).

Обсуждение

Антибиотики всегда рекомендуются для лечения инфицированного острого панкреатита. Однако диагностика инфицированного панкреатита является сложной задачей из-за клинической картины, которую нельзя отличить от других инфекционных осложнений или от воспалительного статуса, вызванного острым панкреатитом. Сроки инфицирования при панкреонекрозе изменчивы и непредсказуемы и достигают пика на второй-четвертой неделе после начала панкреатита.Клинические признаки могут быть очень чувствительными, но недостаточно специфичными [62, 63].

В ограниченном количестве небольших исследований оценивали С-реактивный белок (СРБ). Напротив, ПКТ был исследован как эффективный предиктор тяжести острого панкреатита и риска развития инфицированного панкреатита. ПКТ представляет собой неактивный пропептид из 116 аминокислот биологически активного гормона кальцитонина, который, как было впервые описано, имеет значительно повышенные концентрации у пациентов с бактериальными и грибковыми инфекциями [64].

Несколько исследований показали, что измерение ПКТ в сыворотке может быть полезным для прогнозирования риска развития инфицированного панкреонекроза [65,66,67,68].

Предпочтительным диагностическим инструментом остается FNA поджелудочно-некротических зон под контролем КТ. FNA под контролем КТ для окрашивания по Граму и посева может помочь клиницистам выбрать подходящую индивидуальную схему лечения антибиотиками [69, 70]. Однако из-за большого количества ложноотрицательных результатов некоторые центры отказались от рутинного использования FNA.

Наличие газа в забрюшинной области считается признаком инфицированного панкреатита в контексте тяжелого острого панкреатита, но он присутствует только у ограниченного числа пациентов [62].

Заявление (вид антибиотиков)

1. 1.

   У пациентов с инфицированным некрозом следует применять антибиотики, проникающие через панкреонекроз (1B).

2. 2.

   У пациентов с инфицированным некрозом спектр эмпирической схемы антибиотикотерапии должен включать как аэробные, так и анаэробные грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Обычное профилактическое введение противогрибковых средств не рекомендуется пациентам с инфицированным острым панкреатитом, хотя Candida spp. часто встречаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом и указывают на пациентов с более высоким риском смерти (1B).

Обсуждение

Аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин и тобрамицин) в стандартных внутривенных дозах не проникают в поджелудочную железу в тканевых концентрациях, достаточных для покрытия минимальной ингибирующей концентрации (МПК) бактерий, которые обычно встречаются при вторичных инфекциях поджелудочной железы [71].

Ацилуреидопенициллины и цефалоспорины третьего поколения имеют промежуточное проникновение в ткань поджелудочной железы, эффективны против грамотрицательных микроорганизмов и могут перекрывать МИК для большинства грамотрицательных микроорганизмов, обнаруживаемых при инфекциях поджелудочной железы [72].Среди этих антибиотиков только пиперациллин / тазобактам эффективен против грамположительных бактерий и анаэробов.

Хинолоны (ципрофлоксацин и моксифлоксацин) и карбапенемы демонстрируют хорошее проникновение в ткани поджелудочной железы, а также превосходное анаэробное покрытие [73,74,75,76]. Однако из-за высокого уровня устойчивости к хинолонам во всем мире не рекомендуется применять хинолоны и применять их только у пациентов с аллергией на бета-лактамные агенты. Карбапенемы из-за распространения резистентного к карбапенему Klebsiella pneumoniae следует всегда оптимизировать и применять только у очень тяжелых пациентов.

Метронидазол с его бактерицидным спектром, направленным почти исключительно против анаэробов, также хорошо проникает в поджелудочную железу.

Патогенез вторичной бактериальной инфекции поджелудочной железы все еще обсуждается. Патогены могут достигать поджелудочной железы гематогенным путем, через билиарную систему, восходящую из двенадцатиперстной кишки через главный проток поджелудочной железы или через трансмуральную миграцию через толстую кишку через транслокацию бактерий толстой кишки [77].

Большинство возбудителей инфекции поджелудочной железы — это грамотрицательные бактерии желудочно-кишечного тракта ( Escherichia coli , Proteus , Klebsiella pneumonia ), которые возникают в результате нарушения кишечной флоры и повреждения слизистой оболочки кишечника. Нарушение защитных сил организма предрасполагает к транслокации желудочно-кишечных организмов и токсинов с последующей вторичной инфекцией поджелудочной железы. Однако были обнаружены грамположительные бактерии ( Staphylococcus aureus , Streptococcus faecalis , Enterococcus ), анаэробы и, иногда, грибы [78].

Грибковая инфекция — серьезное осложнение острого панкреатита, сопровождающееся увеличением заболеваемости и смертности [79]. Candida albicans — наиболее часто встречающийся организм, за ним следуют Candida tropicalis и Candida krusei. Хотя грибковые инфекции, осложняющие острый панкреатит, обычно возникают пропорционально степени некроза поджелудочной железы, недостаточно данных, чтобы поддерживать профилактику грибковых инфекций, и поэтому не рекомендуется.

Отделение интенсивной терапии

Вопросы:

1. 1.

   Каковы показания для поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ)?

2. 2.

   Когда показана жидкостная реанимация и какую жидкость следует использовать? Какова оптимальная скорость инфузии жидкости и измерение ответа для начальной реанимации? Какой фармакологический подход к стойкому шоку является предпочтительным?

3. 3.

   Каков правильный подход к обезболиванию?

4. 4.

   Какие показания для искусственной вентиляции легких?

5. 5.

   Каков медицинский подход к синдрому брюшной полости? Какова роль таких лекарств, как габексат мезилат и аналоги соматостатина?

6. 6.

   Энтеральное питание: по каким показаниям, какой тип питания следует использовать и как лучше всего проводить энтеральное питание?

Заявление (мониторинг)

1. 1.

   Постоянный мониторинг жизненно важных функций в отделении интенсивной терапии необходим при нарушении функции органов.Стойкая органная дисфункция или возникновение органной недостаточности, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, является показанием для госпитализации в ОИТ (1С).

Обсуждение

Глобальная неоднородность отделений интенсивной и промежуточной терапии затрудняет определение универсальных путей. Не существует единого маркера, позволяющего определить степень тяжести заболевания. Для оценки степени тяжести в разных фазах, местах и ​​пациентах следует использовать несколько систем баллов.

Обширное введение жидкости, адекватное обезболивание с помощью потенциально вредных стратегий и оценка функций органов во время начального лечения — вот причина, по которой постоянный мониторинг жизненно важных функций имеет решающее значение, независимо от условий. Стойкая органная дисфункция, несмотря на адекватную жидкостную реанимацию, требующую специальной поддержки органов, обычно осуществляется только в отделениях интенсивной терапии [11, 80].

(жидкостная реанимация)

1. 1.

   Ранняя жидкостная реанимация показана для оптимизации целевых показателей тканевой перфузии, не дожидаясь ухудшения гемодинамики. При приеме жидкости следует руководствоваться частой переоценкой гемодинамического статуса, поскольку известно, что перегрузка жидкостью имеет пагубные последствия. Изотонические кристаллоиды являются предпочтительной жидкостью (1B).

Обсуждение

Снижение смертности, наблюдаемое за последнее десятилетие, может быть связано с профилактикой панкреонекроза путем поддержания микроциркуляции за счет более обширной инфузии жидкости.Данные о количестве жидкости, необходимой для предотвращения некроза или улучшения исхода, противоречивы, и объем должен быть скорректирован с учетом возраста, веса пациента и ранее существовавших почечных и / или сердечных заболеваний [81].

Гематокрит, азот мочевины крови, креатинин и лактат являются лабораторными маркерами волемии и адекватной тканевой перфузии, и их следует контролировать. Лактат Рингера может быть связан с противовоспалительным действием, но доказательства превосходства лактата Рингера надфизиологический раствор, основанный на рандомизированных исследованиях, является слабым [82,83,84]. Было бы лучше скорректировать уровень калия. Значение ранней целенаправленной терапии у пациентов с острым панкреатитом остается неизвестным [81, 85].

Заявление (обезболивание)

1. 1.

   Нет данных или рекомендаций об ограничении приема обезболивающих. При остром повреждении почек (ОПП) следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Эпидуральная анальгезия должна быть альтернативой или агонистом внутривенной анальгезии при мультимодальном подходе. Обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), должно быть интегрировано в каждую описанную стратегию. (1C) Дилаудид предпочтительнее морфина или фентанила у неинтубированных пациентов.

Обсуждение

Боль является основным симптомом острого панкреатита, и ее облегчение является приоритетной клинической задачей.Все пациенты с острым панкреатитом должны получить какую-либо форму анальгезии в первые 24 часа госпитализации, чтобы не ухудшить качество жизни пациента. В большинстве учреждений дилаудид предпочтительнее морфина или фентанила у неинтубированных пациентов. Эпидуральная анальгезия может быть рассмотрена для тех пациентов с тяжелым и острым критическим панкреатитом, которым требуются высокие дозы опиоидов в течение длительного периода [63].

Несмотря на некоторые данные РКИ, остается неопределенность в отношении предпочтительного анальгетика и наилучшего метода введения.Вот почему лучшая текущая рекомендация — придерживаться самых последних руководств по лечению острой боли в периоперационном периоде [63].

(ИВЛ)

1. 1.

   Механическая вентиляция легких должна быть применена, если подача кислорода, даже при интенсивном потоке кислорода через нос или постоянное положительное давление в дыхательных путях, перестала быть эффективной для коррекции тахипноэ и одышки.Могут использоваться как неинвазивные, так и инвазивные методы, но инвазивная вентиляция является обязательной, когда очистка бронхиального секрета становится неэффективной и / или пациент устает от предвидения усталости. При необходимости инвазивной вентиляции легких следует использовать стратегии защиты легких (1С).

Обсуждение

Нет вопросов по лечению дыхательной недостаточности, специфичных для этой темы.Подача кислорода, даже с помощью устройств с высоким потоком или постоянным положительным давлением, может оказаться недостаточной для поддержания дыхательной недостаточности. Различные уровни тахипноэ и одышки лишь частично оправдываются гипоксией. Боль, возможная внутрибрюшная гипертензия и плевральный выпот могут вызывать эти симптомы, несмотря на адекватную оксигенацию артерий. Повышенная системная проницаемость может вызвать отек легких после жидкостной реанимации [86, 87].

Заявление (повышенное внутрибрюшное давление)

1. 1.

   Предлагается ограничение седативного действия, жидкости и вазоактивных препаратов для достижения реанимационных целей при более низких пределах нормы. Перед выполнением хирургической абдоминальной декомпрессии могут потребоваться глубокая седация и паралич для ограничения внутрибрюшной гипертензии, если все другие неоперационные методы лечения, включая чрескожный дренаж внутрибрюшинной жидкости, являются недостаточными (1B)

Обсуждение

Повышенная системная проницаемость, вызванная системным воспалением и терапевтическими попытками, такими как жидкостная реанимация и вазоактивные препараты, связана с кишечной недостаточностью и ухудшением внутрибрюшного давления.Чрезмерная седация может еще больше усугубить дисфункцию кишечника с последующим повышением внутрибрюшного давления. Ограничение «обычных лекарств в ОИТ», когда побочные эффекты превосходят преимущества, имеет решающее значение [88].

Заявление (фармакологическое лечение)

1. 1.

   Не следует назначать какое-либо специфическое фармакологическое лечение, за исключением поддержки органов и питания (1B).

Обсуждение

Несмотря на многочисленные исследования, эффективного фармакологического лечения не найдено [89].

Заявление (энтеральное питание)

1. 1.

   Энтеральное питание рекомендуется для профилактики кишечной недостаточности и инфекционных осложнений. Следует избегать полного парентерального питания (ПП), но следует рассмотреть возможность частичной интеграции парентерального питания для удовлетворения потребностей в калориях и белках, если энтеральный путь не переносится полностью. Можно безопасно проводить кормление как желудком, так и тощей кишкой (1A).

Обсуждение

Энтеральное питание поддерживает барьер слизистой оболочки кишечника, предотвращает его нарушение и предотвращает транслокацию бактерий, вызывающих некроз поджелудочной железы. В большинстве медицинских учреждений непрерывная инфузия предпочтительнее циклического или болюсного введения. Энтеральное питание по сравнению с полным парентеральным питанием снижает инфекционные осложнения, органную недостаточность и смертность [90].В многоцентровом рандомизированном исследовании, сравнивающем раннее назоэнтериальное зондовое питание в течение 24 часов после рандомизации и пероральную диету, начатую через 72 часа после обращения в отделение неотложной помощи с некротическим панкреатитом, раннее назоэнтериальное кормление не снизило частоту инфицирования или смерти. В группе пероральной диеты 69% пациентов переносили пероральную диету и не нуждались в питании через зонд [91].

Хирургическое и оперативное управление

Вопросы:

1. 1.

   Каковы показания для неотложной ЭРХПГ при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Какая оперативная / хирургическая стратегия является правильной при тяжелом остром панкреатите?

3. 3.

   Какие показания для чрескожного / эндоскопического дренирования панкреатических скоплений (т.е., стерильный некроз, инфицированный некроз и др.)?

4. 4.

   Каковы показания к хирургическому вмешательству?

5. 5.

   Каковы сроки проведения операции и какова подходящая хирургическая стратегия (т.е., лапароскопия или лапаротомия, внутрибрюшинная или внебрюшинная, ранняя или отсроченная)?

6. 6.

   Когда рекомендуется холецистэктомия и каковы правильные сроки?

Выписки (показания для неотложной ЭРХПГ)

1. 1.

   Рутинная ЭРХПГ при остром желчнокаменном панкреатите не показана (степень 1А).

2. 2.

   ЭРХПГ показана пациентам с острым желчнокаменным панкреатитом и холангитом (степень 1B).

3. 3.Показана

   ERCP при остром желчнокаменном панкреатите с обструкцией общего желчного протока (степень 2B).

4. 4.

   ERCP у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым желчнокаменным панкреатитом без холангита или обструкции общего желчного протока в настоящее время не может быть рекомендован (степень 2B).

Обсуждение

Систематический обзор семи рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 757 человек не выявил доказательств в пользу рутинной ЭРХПГ для всех пациентов с острым желчнокаменным панкреатитом (AGP) [92].Не было никаких доказательств того, что результаты зависели от прогнозируемой тяжести AGP. Однако были высказаны опасения по поводу ограничений дизайна исследования, отсутствия объединенных выборок с прогнозируемым тяжелым AGP, а также сроков и техники ERCP. В том же метаанализе среди испытаний, в которых участвовали пациенты с холангитом, ранняя рутинная ЭРХПГ значительно снизила смертность, а также местные и системные осложнения.

У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей ранняя рутинная ЭРХПГ была связана со значительным сокращением местных осложнений и незначительной тенденцией к снижению системных осложнений.В случае прогнозируемого тяжелого АГП рекомендации противоречивы [93]. В этом систематическом обзоре были изучены восемь метаанализов и 12 руководств и сделан вывод об отсутствии консенсуса в отношении рутинной ЭРХПГ с прогнозируемой тяжелой формой АГП. Текущее рандомизированное контролируемое исследование, исследование APEC, призвано ответить на этот вопрос [94]. Набор закончился, но результаты еще не опубликованы.

Заявление (показания к чрескожному / эндоскопическому дренированию панкреатических сборов)

1. 1.

   Клиническое ухудшение с признаками или сильным подозрением на инфицированный некротический панкреатит является показанием к вмешательству (чрескожное / эндоскопическое дренирование)

Через 4 недели после начала заболевания:

• Продолжающаяся органная недостаточность без признаков инфицированного некроза

• Продолжающаяся непроходимость выходного отверстия желудка, желчных путей или кишечника из-за большого некротического скопления, отделенного стенками

• Синдром отсоединенного протока

• Симптоматическая или растущая псевдокиста

Через 8 недель от начала заболевания:

(степень 1С)

Обсуждение

Доказательства показаний основаны на понимании естественного течения болезни, обосновании механизмов и нерандомизированных исследованиях.Вмешательства при некротическом панкреатите предпочтительно проводить, когда некроз перестал быть стенкой, обычно через 4 недели после начала заболевания [2].

Признаки или сильное подозрение на инфицированный некроз у пациента с симптомами требует вмешательства, хотя было показано, что небольшое количество пациентов выздоравливает только с помощью антибиотиков [1]. При ухудшении состояния пациента показан поэтапный подход, начинающийся с чрескожного или эндоскопического дренирования [20, 95, 96, 97].

Большинство пациентов со стерильным некротическим панкреатитом можно лечить без вмешательства [1]. Однако следует отметить, что почти половина пациентов, прооперированных из-за продолжающейся органной недостаточности без признаков инфицированного некроза, имеют положительную бактериальную культуру в операционном препарате [98]. Следовательно, вмешательство следует рассматривать, если дисфункция органов сохраняется более 4 недель.

Огражденные стеной некротические скопления или псевдокисты могут вызывать симптомы и / или механическую непроходимость, и если они не исчезают после прекращения воспаления, рекомендуется повышенный подход.Симптоматическое отключение панкреатического протока приводит к перипанкреатическому скоплению и является показанием для вмешательства [99, 100].

Показания (показания к оперативному вмешательству)

Показания к оперативному вмешательству являются:

• Как продолжение в поэтапном подходе после чрескожной / эндоскопической процедуры с теми же показаниями

• Синдром брюшной полости

• Острое продолжающееся кровотечение при неудачном эндоваскулярном доступе

• Ишемия кишечника или острый некротический холецистит при остром панкреатите

• Кишечный свищ, переходящий в перипанкреатический сбор

(марка 1С)

Обсуждение

Доказательства показаний основаны на понимании естественного течения болезни, обосновании механизмов и нерандомизированных исследованиях.Если чрескожные или эндоскопические методы не улучшают состояние пациента, следует рассмотреть возможность дальнейшего хирургического вмешательства. Синдром брюшного отдела сначала следует лечить консервативными методами [101]. Если консервативные методы недостаточны, следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии с помощью лапаростомии [102].

Кровотечение при остром тяжелом панкреатите может потребовать хирургического вмешательства, если эндоваскулярный доступ оказался безуспешным. Осложнения кишечника и другие экстрапанкреатические осложнения относительно редки, но могут потребовать хирургического вмешательства.

Выписка (сроки операции)

1. 1.

   Откладывание хирургических вмешательств более чем на 4 недели после начала заболевания снижает смертность (2B).

Обсуждение

Раннее хирургическое вмешательство сравнивалось с поздним хирургическим вмешательством в недавнем систематическом обзоре и метаанализе Восточной ассоциации хирургии травм [103].Исследование состояло из девяти исследований, одно из которых было рандомизированным контролируемым. Сроки оперативных вмешательств сравнивали в трех разных точках отсчета (72 часа, 12 дней и 30 дней). Во всех случаях поздняя операция привела к явному увеличению выживаемости. При отложенном хирургическом вмешательстве происходит отделение некроза от жизненно важных тканей, что приводит к меньшему повреждению жизненно важных тканей. Следовательно, на поздних сроках операции кровотечение меньше, а некрэктомия более эффективна.

Неизвестно, на какой срок можно отложить операцию, сможет ли пациент ее перенести, и приведет ли более длительная отсрочка к большему количеству осложнений, таких как учащение кишечных свищей или кишечная непроходимость.Если экстренное хирургическое вмешательство необходимо раньше по другим показаниям, таким как синдром брюшной полости или некроз кишечника, дренирование или некрэктомия обычно не рекомендуется [20, 97].

Заявления (хирургическая тактика)

1. 1.

   При инфицированном панкреонекрозе чрескожный дренаж в качестве первой линии лечения (поэтапный подход) откладывает хирургическое лечение до более благоприятного времени или даже приводит к полному разрешению инфекции у 25–60% пациентов и рекомендуется в качестве первая линия лечения (1А).

2. 2.

   Минимально инвазивные хирургические стратегии, такие как трансгастральная эндоскопическая некрэктомия или видеоассистированная ретроперитонеальная обработка (VARD), приводят к меньшему количеству случаев послеоперационной впервые возникшей органной недостаточности, но требуют большего количества вмешательств (1B).

3. 3.

   Учитывая смертность, недостаточно доказательств в поддержку открытого хирургического, миниинвазивного или эндоскопического доступа (1B).

4. 4.

   В отдельных случаях с некрозом со стенками и у пациентов с отсоединением протока поджелудочной железы возможна одномоментная хирургическая трансжелудочная некрэктомия (2C).

5. 5.

   Многопрофильная группа экспертов должна индивидуализировать хирургическое лечение с учетом местной экспертизы (2C)

Обсуждение

Систематический обзор чрескожного катетерного дренажа как основного лечения некротического панкреатита включал 11 исследований и 384 пациента [97].Инфицированный некроз был доказан у 71%, и 56% пациентов не нуждались в хирургическом вмешательстве после чрескожного дренирования. Кроме того, чрескожный дренаж позволяет отложить возможное позднее хирургическое вмешательство на более благоприятное время.

Важный вопрос — какая стратегия предпочтительна, если чрескожный дренаж не приводит к разрешению инфекции. Варианты лечения включают открытую хирургию, мини-инвазивную хирургию, эндоскопическую хирургию и их комбинацию.Принято считать, что открытая операция вызывает более тяжелую воспалительную реакцию. Существуют различные РКИ и обзор, в котором сравниваются разные стратегии [104, 105, 106]. Таким образом, минимально инвазивные стратегии (например, минимально инвазивный пошаговый подход, санация забрюшинного пространства с помощью видео, VARD или эндоскопия) приводят к меньшему количеству впервые возникших органной недостаточности, но требуют большего количества вмешательств. Однако никаких различий в смертности обнаружено не было. Эти выводы подтверждаются систематическим обзором [107].При интерпретации результатов следует отметить значительную неоднородность пациентов, недостаточность органов и размер, а также локализацию некроза. К тому же хирургическая техника и показания к вмешательству неоднородны.

В серии из 178 отобранных случаев некроза со стенками 96% пациентов перенесли одномоментную хирургическую трансгастральную некрэктомию с послеоперационной летальностью и заболеваемостью 2% и 38% соответственно [108].Это также хороший вариант для пациентов с синдромом отсоединенного протока.

При рассмотрении смертности важно отметить, что смертность, связанная с панкреатитом, в основном не вызвана инфицированным некрозом. Следовательно, в будущих исследованиях следует рассмотреть другие критерии оценки исходов. Эти показатели результатов должны позволять определять полное исчезновение симптомов, качество жизни, время для возвращения к нормальной повседневной деятельности или работе и необходимость дальнейших вмешательств.Следует учитывать местную экспертизу различных хирургических подходов, так как только небольшой процент пациентов требует хирургического вмешательства, и даже в крупных центрах количество операций остается небольшим. Мы рекомендуем, чтобы местная многопрофильная группа экспертов разработала индивидуальную хирургическую стратегию.

Заявления (сроки холецистэктомии)

1. 1.

   Лапароскопическая холецистэктомия во время первичной госпитализации рекомендуется при легком остром желчнокаменном панкреатите (1A).

2. 2.

   При выполнении ЭРХПГ и сфинктеротомии во время первичной госпитализации риск рецидива панкреатита снижается, но холецистэктомия при госпитализации все еще рекомендуется, поскольку существует повышенный риск других желчных осложнений (1B).

3. 3.

   При остром желчнокаменном панкреатите с скоплением перипанкреатической жидкости холецистэктомию следует отложить до разрешения или стабилизации скопления жидкости и прекращения острого воспаления (2C).

Обсуждение

В двух различных систематических обзорах утверждается, что индексная холецистэктомия при приеме на работу при легкой форме AGP является безопасной [109, 110]. Чтобы сократить продолжительность пребывания в стационаре и общие затраты, холецистэктомию можно выполнять уже на второй день госпитализации, если состояние пациента улучшается [111, 112].Рутинная интраоперационная холангиография кажется ненужной у пациентов с легким желчнокаменным панкреатитом и нормализацией уровня билирубина [113]. Если ЭРХПГ выполнялась во время первичной госпитализации, риск рецидивов желчевыводящих путей, особенно рецидивов АГП, был снижен, но все еще выше, чем при холецистэктомии при том же госпитализации. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование с участием 266 пациентов показало, что интервальная холецистэктомия привела к увеличению числа осложнений, связанных с камнями в желчном пузыре, особенно к рецидивирующему панкреатиту и коликам, без увеличения количества осложнений, связанных с холецистэктомией [114].Существует единственное ретроспективное исследование сроков холецистэктомии у пациентов с АГП средней и тяжелой степени с накоплением перипанкреатической жидкости [115]. В этом исследовании сообщалось о большем количестве осложнений после ранней холецистэктомии.

Открытый живот

Вопросы

1. 1.

   Какие показания к открытию живота при тяжелом остром панкреатите?

2. 2.

   Какая система временного закрытия живота лучше всего подходит для открытого живота?

3. 3.

   Каковы правильные сроки для смены повязки?

4. 4.

   Какое правильное время для закрытия живота?

Выписки (открытый живот)

1. 1.

   У пациентов с тяжелым острым панкреатитом, не поддающимся консервативному лечению ИАГ / ОКС, хирургическая декомпрессия и использование открытого живота эффективны при лечении синдрома брюшной полости (2C).

2. 2.

   Мы рекомендуем клиницистам проявлять осторожность, чтобы не реанимировать пациентов с ранним SAP и регулярно измерять внутрибрюшное давление (1C).

3. 3.

   Мы предлагаем избегать открытого живота (ОА), если другие стратегии могут быть использованы для смягчения или лечения тяжелой внутрибрюшной гипертензии при SAP (1C).

4. 4.

   Мы рекомендуем не использовать ОА после некрэктомии для SAP (если только тяжелая ВБГ не требует выполнения ОА в качестве обязательной процедуры) (1С).

5. 5.

   Мы рекомендуем не проводить санацию и раннюю некрэктомию, если вынуждены провести ранний ОА из-за синдрома брюшной полости или висцеральной ишемии (1A).

Обсуждение

Потенциальное обоснование для потенциального использования лечения ОА у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (SAP) исторически состояло в том, чтобы потенциально смягчить IAH / ACS, улучшить дренаж воспалительного асцита, разрешить возможный лаваж поджелудочной железы и потенциально облегчить релапаротомию с повторной некрэктомией [ 116,117,118].

Однако в SAP отсутствуют доказательства уровня 1 относительно эффективности открытого живота для SAP, без рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и метаанализов. Был опубликован протокол такого исследования [119], но составители обзора не смогли найти доказательств того, что это исследование когда-либо проводилось.

В качестве следующего наилучшего уровня доказательств существуют согласованные рекомендации Всемирного общества экстренной хирургии [120] и Международной ассоциации панкреатологов / Американской ассоциации поджелудочной железы [20], которые рекомендуют как медикаментозное, так и минимально инвазивное лечение тяжелых внутриклеточных заболеваний. -абдоминальная гипертензия (ИАГ), приводящая к синдрому абдоминального компартмента (ОКС), согласно алгоритмам управления синдромом абдоминального компартмента [101].Однако, осознавая, что выявленный явный ОКС всегда фатален при отсутствии лечения, потребуется открытая декомпрессивная лапаротомия (ДКЛ), которая рекомендуется, если менее инвазивные меры не эффективны. При проведении ДКЛ забрюшинную полость и малый сальниковый мешок следует оставить нетронутыми, чтобы снизить риск инфицирования перипанкреатического и панкреонекроза [20, 121].

В связи с этой основной рекомендацией есть дополнительные утверждения, которые относятся к основным принципам, согласно которым чрезмерная инфузионная реанимация, по-видимому, тесно связана с возникновением ВБГ / ОКС при тяжелом шоке и что ранняя некрэктомия не оправдана при SAP.Теперь уже классическое исследование показало, что ранняя (<72 ч) по сравнению с поздней (> 12 дней) некрэктомия имела 56% при ранних вмешательствах и 27% при поздних операциях, а интраоперационная кровопотеря была существенно снижена за счет отсроченного подхода, результаты, которые только продолжала улучшаться благодаря постоянным усовершенствованиям в хирургии и реанимации [122, 123, 124].

Выписки (ведение открытой брюшной полости и временное закрытие живота)

1. 1.

   Мы рекомендуем использовать перитонеальную терапию отрицательным давлением для лечения ОА (1B).

2. 2.

   Мы предлагаем добавить фасциальную тракцию к методам NPWT (2B).

3. 3.

   Мы предлагаем провести дальнейшие контролируемые исследования внутрибрюшинной осмотической терапии при SAP (нет рекомендаций)

Обсуждение

Не было РКИ или метаанализов, которые бы прямо представляли сравнительные данные о методах ОА при SAP, поэтому все доказательства будут косвенными, связанными с изучением ОА в других связанных условиях, таких как внутрибрюшинный сепсис [125, 126] или смешанные группы травматологов [127,128,129,130] с методологическими проблемами.

Исследование Pliakos примечательно тем, что рандомизированное включение фасциальных тракционных швов в дополнение к перитонеальной вакуумной терапии было значительно связано с продемонстрированным превосходством в отношении более короткой продолжительности открытого живота, меньшего количества смен повязок, снижения частоты повторных обследований, более успешного закрытия брюшной полости. частота и уменьшение энтероатмосферных свищей [125]. РКИ, в которых сравнивали активную перитонеальную терапию отрицательным давлением с более пассивным давлением, продемонстрировало улучшение смертности при повышении перитонеального давления [129], подтверждая нерандомизированные результаты [130], но биологический механизм не был очевиден.Было проведено несколько метаанализов, включая данные нерандомизированных исследований, без явного превосходства какого-либо одного метода [131, 132]. Самый современный из них заключил: «Хотя наилучшие результаты с точки зрения достижения отсроченного закрытия фасции и риска энтероатмосферной фистулы были показаны для NPWT с непрерывной фасциальной тракцией, общее качество имеющихся доказательств было низким, и единообразных рекомендаций дать нельзя». [131].

Последней терапией, которую следует тщательно рассмотреть при лечении ОА, является прямая перитонеальная реанимация (DPR), интраперитонеальная инстилляция диализирующего раствора, эффективность которой у пациентов с травмами [133].В рандомизированном контролируемом исследовании, проведенном Смитом и коллегами, интраабдоминальные осложнения (8% против 18%), частота абсцессов (3% против 14%) и 30-дневная смертность были ниже, несмотря на схожие оценки тяжести травм (13% против 28%). %; р = 0,06) (20). Поскольку нет прямых доказательств у пациентов с SAP, не было сделано никаких рекомендаций относительно DPR.

Выписка (сроки смены повязки)

1. 1.

   Повторное обследование открытого живота следует проводить не позднее, чем через 24–48 ч после индексации и любой последующей операции, при этом продолжительность предыдущей операции сокращается с увеличением степени неулучшения пациента и нестабильности гемодинамики (1С).

Обсуждение

Нет РКИ или метаанализов, касающихся сроков, когда пациента с открытой брюшной полостью следует вернуть в операционную, в частности, когда показанием ОА было SAP, или каких-либо других показаний на самом деле. Другие руководящие принципы признанных обществ также не содержат доказательств того, когда следует проводить повторную операцию с ОА [101, 131, 134, 135]. Однако в одном обзоре повторное обследование, проведенное более чем через 48 часов после первоначальной операции, привело к значительно более высокому уровню смертности; самый низкий уровень смертности (9%) был достигнут у пациентов, перенесших повторную операцию в течение 48 часов [136].

Современные данные показывают, что существует линейная корреляция между днями остеоартрита и серьезными осложнениями, такими как развитие кожно-кишечного свища [137]. В другой проспективной серии исследований отмечалось, что, в частности, каждый час задержки возвращения в операционную через 24 часа после начальной лапаротомии, а также снижение первичного фасциального закрытия на 1,1% и тенденция к увеличению внутрибрюшных осложнений через 48 часов [138].

При отсутствии каких-либо новых данных специалисты по анализу SAP OA предлагают принять предыдущее современное заявление о руководящих принципах WSES OA, чтобы поддерживать согласованность санкционированных WSES рекомендаций до тех пор, пока новые данные не потребуют возможного пересмотра [120].Поскольку общие результаты заметно улучшаются за счет отказа от ранних и ненужных вмешательств на поджелудочной железе [124], хирурги должны сопротивляться любым искушениям «вмешаться в дела поджелудочной железы», которые могут возникнуть в ходе повторной операции по поводу остеоартроза, недоступной при менее сложные случаи SAP.

Выписки (сроки закрытия живота)

1. 1.

   Раннее фасциальное и / или абдоминальное окончательное закрытие должно быть стратегией ведения открытого живота после того, как исчезнут какие-либо потребности в продолжающейся реанимации, окончательно достигнут контроль источника, не останется никаких опасений относительно жизнеспособности кишечника, больше не будет хирургического вмешательства. необходимо исследование, и нет никаких опасений по поводу синдрома брюшной полости (1B).

Обсуждение

Рискуя быть рассмотренным в шутку, команда авторов подчеркивает важность попытки оптимизировать превентивные стратегии ВБГ с помощью тщательной и усердной реанимации, раннего внедрения медицинских и минимально инвазивных методов лечения ВБГ [101, 139, 140], чтобы попытаться чтобы избежать перехода в ACS с требованием DCL.

Отсроченное закрытие фасции определяется как формальная фасция, полученная через семь или более дней после индексной процедуры ОА [141].Стало очевидно, что количество осложнений намного выше, а первичное закрытие фасции намного ниже у тех, кто подвергается позднему закрытию по сравнению с ранним, хотя это также может быть связано с факторами пациента в неконтролируемых нерандомизированных исследованиях. Однако метаанализ показал, что по сравнению с отсроченным закрытием брюшной полости раннее ПФК было связано со снижением смертности и частоты осложнений [142]. Таким образом, бывшее Всемирное общество по синдрому абдоминального отдела рекомендовало, чтобы среди пациентов ОИТ с ОА были предприняты сознательные и / или протоколированные усилия для достижения раннего или, по крайней мере, на момент госпитализации абдоминального фасциального закрытия [101].

Как и в предыдущем вопросе, до тех пор, пока не появятся новые данные об окончательном закрытии OA в SAP или любых других условиях, рецензенты предлагают принять предыдущее современное заявление руководящих принципов WSES, чтобы поддерживать согласованность между санкционированными рекомендациями WSES до тех пор, пока новые данные не потребуют возможного пересмотра [120] .

журналов поджелудочной железы | Список проиндексированных статей

JOP — это рецензируемый журнал с открытым доступом, который дважды в месяц публикует рукописи по соответствующим темам, включая этиологию, эпидемиологию, профилактику, генетику, патофизиологию, диагностику, хирургическое и медицинское лечение заболеваний поджелудочной железы, включая рак, воспалительные заболевания, сахарный диабет, клиническую практику. панкреатология, внутренние болезни, клинические исследования, желудочно-кишечная хирургия, эндокринология, гепатология, лечение острого панкреатита, диабета, протоковой аденокарциномы поджелудочной железы и ее лечения, хронического панкреатита, нейроэндокринной опухоли, муковисцидоза и других врожденных заболеваний.

Представленные материалы включают оригинальные исследования, тематические исследования, нововведения в разработке программ, научные обзоры, теоретический дискурс и обзоры книг. Кроме того, Журнал поощряет представление ответственных предположений и комментариев. JOP. Журнал поджелудочной железы предоставляет актуальные обзоры и обновления, относящиеся к аномалиям поджелудочной железы и терапии, а также текущие аннотированные обзоры исследований, опубликованные в других местах, что делает журнал уникальным и ценным справочным ресурсом. Редакционная коллегия состоит из международных корифеев, которым поручено предоставлять читателям самую свежую информацию, которая будет иметь большое значение для всех, кто работает в области исследований поджелудочной железы.

СОП. Journal of Pancreas следует процессу простого слепого рецензирования для проверки качества и ценности каждой полученной рукописи. Рецензирование осуществляется под эгидой членов редколлегии журнала. После первичной проверки качества каждая статья рецензируется сторонними экспертами под руководством назначенного редактора. Утверждение по крайней мере двух независимых рецензентов с последующим одобрением редактора является обязательным для принятия любой заявки.

Цитирование
Журнал индексируется: EBSCO, CNKI, ICMJE, THOMSON REUTERS ESCI (EMERGING SOURCES CITATION INDEX), COSMOS, BRITISH LIBRARY и University of Zurich — UZH

Связано с

Сеть сторонников панкреатита
Греческое общество печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей
Белорусский панкреатический клуб

Заявление об открытом доступе

Это журнал с открытым доступом, в котором весь контент доступен бесплатно для отдельного пользователя или любого учреждения.Пользователям разрешается читать, скачивать, копировать, распространять, распечатывать, искать или ссылаться на полные тексты статей или использовать их для любых других законных целей без предварительного разрешения издателя или автора при условии, что автор предоставлен должный кредит там, где это необходимо. Это соответствует определению открытого доступа BOAI.

Поджелудочная железа

Поджелудочная железа — это длинная плоская железа, расположенная в брюшной полости за желудком. Он производит несколько важных ферментов, которые попадают в тонкий кишечник и помогают пищеварению.Поджелудочная железа также содержит кластеры клеток, называемые островками. Клетки этих островков вырабатывают гормоны, такие как инсулин и глюкагон, которые помогают контролировать уровень глюкозы (типа сахара) в крови.

Связанные журналы поджелудочной железы

Поджелудочная железа, панкреатология, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, гепатобилиарные и панкреатические заболевания International

Панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа — это длинный ровный орган, расположенный за животом в верхней части живота.Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, которые помогают пищеварению, и гормоны, которые помогают управлять процессом обработки сахара (глюкозы) вашим организмом. Поджелудочная железа может протекать как острый панкреатит, так и хронический панкреатит.

Связанные журналы панкреатита

Панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Журнал гепато-билиарно-панкреатических наук, Международная организация по гепатобилиарным и панкреатическим заболеваниям

Функция поджелудочной железы

Поджелудочная железа на самом деле представляет собой две железы, которые тесно перемешаны в один орган.Первый функциональный компонент — «экзокринный», а второй функциональный компонент — «эндокринный». Экзокринные »клетки, вырабатывающие ферменты, помогающие переваривать пищу, а эндокринная поджелудочная железа состоит из небольших островков клеток, называемых островками Лангерганса.

Связанные журналы функции поджелудочной железы

Поджелудочная железа, заболевания поджелудочной железы и терапия, панкреатология, гепатобилиарные заболевания и заболевания поджелудочной железы International

Острый панкреатит

Острый панкреатит — это внезапное кратковременное воспаление поджелудочной железы.Другой термин, используемый для обозначения острого панкреатита, — это острый некроз поджелудочной железы. Несмотря на высокий уровень лечения, это может привести к серьезным осложнениям или даже смерти. В тяжелых случаях острый панкреатит приводит к кровотечению в железе, серьезному повреждению тканей, инфекции и образованию кист. Он также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки. Острый панкреатит диагностируется клинически, но иногда требуется компьютерная томография, полный анализ крови, функциональные тесты почек, визуализация и т. Д.

Связанные журналы острого панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит — это постоянное воспаление поджелудочной железы, которое не заживает и не улучшает, а изменяет нормальную структуру и функции органа.Обычно это наблюдается после приступа острого панкреатита. Еще одна серьезная причина — употребление алкоголя в больших количествах. Хронический панкреатит может проявляться как эпизоды сильного воспаления в поврежденной поджелудочной железе или как хроническое поражение с постоянной болью или нарушением всасывания. Диабет — частое осложнение, возникающее из-за хронического поражения поджелудочной железы, и требует лечения инсулином.

Связанные журналы хронического панкреатита
Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, панкреатологии, болезней органов пищеварения и печени

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — злокачественное новообразование, возникающее из трансформированных клеток, возникающих в тканях, образующих поджелудочную железу.Рак поджелудочной железы (рак поджелудочной железы) в основном встречается у людей старше 60 лет. Если он диагностирован на ранней стадии, то операция по удалению рака дает некоторые шансы на излечение. В целом, чем более развит рак (чем больше он разрастался и распространился), тем меньше шансов, что лечение будет излечивающим. Как экзокринные, так и эндокринные клетки поджелудочной железы могут образовывать опухоли. Но опухоли, образованные экзокринными клетками, встречаются гораздо чаще. Клетки рака поджелудочной железы не умирают программно, а вместо этого продолжают расти и делиться.

Связанные журналы рака поджелудочной железы

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Европейский журнал рака, панкреатологии, Американский журнал хирургии

Сахарный диабет

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся недостаточностью инсулина гормона поджелудочной железы, которая возникает в результате нарушения секреции или действия инсулина, либо того и другого. Сахарный диабет Диабет — это хроническое заболевание, а это означает, что, хотя его можно контролировать, оно длится всю жизнь.Существует три основных типа сахарного диабета: 1. СД 1 типа; 2. Тип 2 ДМ; 3. Гестационный диабет.

Связанные журналы по сахарному диабету

Исследования и клиническая практика диабета, метаболизм, гастроэнтерология, панкреатология

Хирургия поджелудочной железы

Хирургия поджелудочной железы — сложная процедура и выполняется, когда это единственный вариант, который может привести к более длительному выживанию при раке поджелудочной железы и, в некоторых случаях, возможно, имеет потенциальный шанс на излечение.Применяется для лечения хронического панкреатита и других, менее распространенных доброкачественных заболеваний поджелудочной железы. Панкреатодуоденэктомия Уиппла — это операция, наиболее часто выполняемая при опухолях головки поджелудочной железы. Он включает удаление части желудка, всей двенадцатиперстной кишки, части тонкой кишки, головки поджелудочной железы, желчного протока и желчного пузыря, оставляя после себя основные кровеносные сосуды. Основная цель хирургии поджелудочной железы — снятие трудноизлечимых болей и декомпрессия соседних органов.

Связанные журналы хирургии поджелудочной железы

Гастроэнтерология, Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, Панкреатология, Журнал хирургических исследований, Ланцет, Хирургия, Европейский журнал рака, болезней пищеварения и печени, Европейский журнал добавок к раку, Журнал гастроинтестинальной хирургии

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) — это недавно обнаруженный тип хронического панкреатита, который трудно отличить от карциномы поджелудочной железы.Установлено, что аутоиммунный панкреатит (АИП) поддается лечению кортикостероидами, особенно преднизоном. В настоящее время это считается формой гипер-IgG4-болезни. Существует две категории AIP: Тип 1 и Тип 2, каждая с разными клиническими профилями. Пациенты с AIP типа 1, как правило, были старше и имели высокую частоту рецидивов, но пациенты с AIP типа 2 не испытывали рецидивов и, как правило, были моложе. AIP не влияет на долгосрочную выживаемость.

Связанный журнал аутоиммунного панкреатита

Гастроэнтерология, эндоскопия желудочно-кишечного тракта, панкреатология, заболевания органов пищеварения и печени, клиническая гастроэнтерология и гепатология, Отчет о гастроэнтерологии, Американский журнал рентгенологии, Медицинский журнал Новой Англии

Псевдокиста поджелудочной железы

Псевдокиста поджелудочной железы — это заполненный жидкостью мешок в брюшной полости, который иногда также содержит ткани, ферменты и кровь из поджелудочной железы.Псевдокиста поджелудочной железы обычно возникает у пациентов с хроническим панкреатитом. Он также может возникать у людей с травмой поджелудочной железы или после травмы живота. Псевдокиста поджелудочной железы развивается, когда протоки поджелудочной железы повреждены воспалением, возникающим при панкреатите. В отличие от настоящих кист, псевдокисты выстланы не эпителием, а грануляционной тканью. Другие осложнения, возникающие из-за псевдокисты поджелудочной железы, включают инфекцию, кровотечение, непроходимость, разрыв, сдавление мочевыделительной системы, желчевыводящей системы и артериовенозной системы.

Связанный журнал псевдокисты поджелудочной железы

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Журнал детской хирургии, панкреатология

Трансплантация поджелудочной железы

Трансплантация поджелудочной железы — это передача здоровой поджелудочной железы от донора пациентам с сахарным диабетом. Поскольку поджелудочная железа является жизненно важным органом, родная поджелудочная железа пациента остается на месте, а пожертвованная поджелудочная железа помещается в другое место.Это делается потому, что в случае отторжения новой поджелудочной железы у пациента разовьется тяжелый диабет, и он не смог бы выжить без сохранившейся родной поджелудочной железы. Здоровая поджелудочная железа поступает от только что умершего донора или от человека с мертвым мозгом. В настоящее время трансплантация поджелудочной железы обычно проводится людям с тяжелым инсулинозависимым диабетом.

Связанные журналы трансплантации поджелудочной железы

Трансплантация, Гастроэнтерология, Панкреатология, The Lancet, Американский журнал хирургии, Журнал хирургических исследований

Островковно-клеточная карцинома

Островоклеточная карцинома — это необычный рак эндокринной поджелудочной железы.На его долю приходится примерно 1,3% случаев рака поджелудочной железы. Это также известно как или несидиобластома. Опухоли из островковых клеток поджелудочной железы могут быть доброкачественными и злокачественными. Островковые клетки производят множество различных гормонов; большинство опухолей выделяют только один гормон, который вызывает определенные симптомы. Существуют различные типы островковых опухолей, такие как: гастриномы (синдром Золлингера-Эллисона), глюкагономы, инсулиномы. Опухоли островковых клеток поддаются лечению даже после метастазирования. Симптомы включают потливость, головную боль, голод, беспокойство, двоение в глазах или нечеткое зрение, учащенное сердцебиение, диарею, язвы в желудке и тонкой кишке, рвоту с кровью и т. Д.

Реализованные журналы островково-клеточной карциномы

Гастроэнтерология, Американский журнал хирургии, Ланцет, Патология человека, Американский медицинский журнал

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — это аутосомно-рецессивное генетическое заболевание, поражающее легкие, поджелудочную железу, печень и кишечник. Его основная характеристика — нарушенный транспорт хлоридов и натрия через эпителий, что приводит к густым вязким секретам. Он также известен как муковисцидоз.Ненормальное дыхание — самый серьезный симптом, возникающий в результате частых инфекций легких. Муковисцидоз вызывается мутацией сдвига рамки считывания в гене белка трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Название муковисцидоз было дано из-за образования кисты в поджелудочной железе. Густая секреция слизи, возникающая из-за муковисцидоза, блокирует путь пищеварительных и эндокринных ферментов поджелудочной железы, вызывая полное повреждение поджелудочной железы.

Связанные журналы муковисцидоза

Журнал муковисцидоза, Журнал педиатрии, гастроэнтерологии, Ланцет, Журнал детской хирургии, Журнал аллергии и клинической иммунологии, Журнал трансплантации сердца и легких, Американский журнал хирургии, респираторной медицины, Американский журнал медицины

Патофизиология

Патофизиология или физиопатология — это соединение патологии с физиологией.Патология описывает состояния во время болезненного состояния, тогда как физиология — это дисциплина, которая описывает механизмы, действующие в организме. Патология описывает ненормальное состояние, тогда как патофизиология пытается объяснить физиологические процессы, из-за которых такое состояние развивается и прогрессирует. Другими словами, патофизиология определяет функциональные изменения, связанные с заболеванием или травмой.

Связанные журналы патофизиологии

Гастроэнтерология, панкреатология, биологическая психиатрия, журнал Американского колледжа кардиологии, патофизиология

Искусственная поджелудочная железа

Искусственная поджелудочная железа — это технология, разработанная, чтобы помочь людям с диабетом автоматически контролировать уровень глюкозы в крови, обеспечивая замену инсулина здоровой поджелудочной железы.Основная цель искусственной поджелудочной железы — обеспечить эффективную заместительную инсулиновую терапию, чтобы контроль уровня глюкозы в крови был нормальным и не было осложнений гипергликемии. Искусственная поджелудочная железа облегчает лечение инсулинозависимых. Эту систему носят как инсулиновую помпу и называют «искусственной поджелудочной железой», потому что она контролирует и регулирует уровень инсулина так же, как поджелудочная железа у людей без диабета.

Связанные журналы искусственной поджелудочной железы
Гастроэнтерология, панкреатология, Медицинский журнал Новой Англии, Американский журнал хирургии, исследований диабета и клинической практики, метаболизм

Кольцо поджелудочной железы

Кольцевидная поджелудочная железа — редкое заболевание, при котором часть ткани поджелудочной железы разрастается и окружает двенадцатиперстную кишку.Эта дополнительная ткань возникает из головки поджелудочной железы. Это вызывает сужение двенадцатиперстной кишки, блокируя поступление пищи в оставшуюся часть кишечника. Частота возникновения кольцевидной железы поджелудочной железы составляет 1 случай на 12–15 000 новорожденных. Обычно это происходит из-за аномального или экстраэмбриологического развития. Однако также сообщалось о некоторых случаях заболевания у взрослых. Ранние признаки аномалии включают многоводие, низкий вес при рождении и непереносимость кормления сразу после рождения.

Связанные журналы кольцевидной железы поджелудочной железы

Журнал детской хирургии, Американский журнал хирургии, желудочно-кишечная эндоскопия, ультразвук в медицине и биологии, клиники и исследования в области гепатологии и гастроэнтерологии

Заболевания поджелудочной железы

Поджелудочная железа — это орган, который играет важную роль в пищеварении и производстве гормонов.Заболевания поджелудочной железы включают острый панкреатит, наследственный панкреатит и рак поджелудочной железы. В журнале собрана информация о заболеваниях поджелудочной железы, методах выявления, различных методах лечения и передовых методах лечения заболеваний поджелудочной железы.

Связанные журналы заболеваний поджелудочной железы

Pancreatic Disorders & Therapy, Journal of Hepato-Bili-Pancreatic Sciences, Международный журнал гепатобилиарных и панкреатических заболеваний, Журнал гастроэнтерологии, панкреатологии и заболеваний печени

Университет системы здравоохранения Майами

Панкреатит — болезненное расстройство пищеварения, поражающее поджелудочную железу, отвечающую за выработку пищеварительных соков (ферментов) и гормонов, регулирующих уровень сахара в крови.Это происходит, когда ферменты, призванные помочь вам переваривать пищу, вместо этого начинают переваривать поджелудочную железу. Ваш живот может вздуться в левом верхнем углу, где находится поджелудочная железа. Панкреатит может быть смертельным, если его не лечить.

Симптомы могут различаться в зависимости от типа панкреатита:

• Острый (внезапный): может быстро появляться и исчезать в течение нескольких дней после лечения
• Хронический (длительный, медленно развивающийся): постоянное состояние, которое со временем ухудшается
• Семейный (наследственный): наследственная форма панкреатита, передающаяся в семье
• Обычно симптомы семейного панкреатита начинаются в молодом возрасте, и состояние прогрессирует до хронического панкреатита

Типичные признаки и симптомы включают:

• Лихорадка
• Накопление жидкости в животе
• Пониженное артериальное давление
• Тошнота
• Сильная боль в животе, которая может распространиться на спину или грудь (может ухудшиться после еды)
• Учащенное сердцебиение
• Припухлость и болезненность или болезненность в верхней части живота или живота
• Рвота
• Пожелтение кожи и глаз (желтуха)

Помимо вышеперечисленных симптомов, признаки и симптомы хронического панкреатита также включают:

• Худеем без особых усилий
• Жирный стул с неприятным запахом (стеаторея)

Почему выбирают UHealth?

Лаборатория моторики для точной диагностики состояний желудочно-кишечного тракта. Единственное в своем роде учреждение в Южной Флориде, наша лаборатория моторики позволяет нашим специалистам по желудочно-кишечному тракту более быстро и эффективно проводить точную диагностику состояний желудочно-кишечного тракта. Мы предлагаем широкий спектр передовых услуг, таких как водородный анализ дыхания, анально-ректальная манометрия и биологическая обратная связь.

Широкий спектр диагностических и лечебных процедур. Независимо от вашего возраста, состояния или от того, требуется ли вам долгое или краткосрочное лечение пищеварительной системы, вы получите наиболее точный диагноз и наиболее эффективное лечение для сохранения здоровья вашего желудка, пищеварительной системы и органов.

Лечение панкреатита | Время кормления

Аннотация

ТОМ: 99, ВЫПУСК: 08, НОМЕР СТРАНИЦЫ: 26

Трейси Пинчбек, RGN, медсестринская практика, младшая сестра, общая хирургия, больница Freeman, Ньюкасл-апон-Тайн

Поджелудочная железа, расположенная под желудком, является эндокринным и экзокринным органом. Его эндокринная функция включает производство инсулина и глюкагона, в то время как его внешнесекреторная функция важна для переваривания белков, крахмала и жиров посредством производства ферментов.

В нормально функционирующей поджелудочной железе защитная система предотвращает активацию пищеварительных ферментов, пока они не достигнут кишечника. Панкреатит, острый или хронический, возникает, когда ферменты поджелудочной железы активируются еще в поджелудочной железе, что приводит к разрушению клеток поджелудочной железы, протоковых структур и других окружающих тканей и последующему воспалению.

Заболеваемость и смертность

Заболевание в основном поражает мужчин в возрасте от 40 до 50 лет.У пациентов с запущенным хроническим панкреатитом продолжительность жизни сокращается на 10-20 лет (Bornman and Beckingham, 2001). Точные оценки заболеваемости острым панкреатитом трудно получить из-за географических, этиологических и диагностических различий. Сообщения о заболеваемости в Великобритании варьируются от 21 до 283 случаев на миллион человек, в то время как уровень смертности от четко диагностированных случаев оставался на уровне 10-15 процентов в течение последних двадцати лет (рабочая группа BSG, 1998).

Причины и осложнения

Среди многих причин острого панкреатита в Великобритании камни в желчном пузыре являются наиболее распространенными (вставка 1).Острый панкреатит — это внезапная тяжелая атака на поджелудочную железу, которая обычно проходит сама собой, не вызывая долгосрочных проблем, и не будет повторяться, если причина будет устранена. Некоторые люди могут иметь более одного приступа и после каждого полностью выздоравливать.

Основными причинами осложнений являются инфицирование бактериями кишечного тракта и сильное кровотечение из воспаленной поджелудочной железы. К другим относятся шок, дыхательная недостаточность, некроз, псевдокиста, электролитные нарушения, плевральный выпот и тромбоз глубоких вен (ТГВ).

Основной причиной хронического панкреатита в Великобритании является злоупотребление алкоголем, хотя есть и другие причины, по которым это состояние может развиться, включая диету, острый панкреатит, муковисцидоз, наследственность и идиопатию.

Хронический панкреатит со временем приводит к прогрессирующему разрушению поджелудочной железы, связанному с повторяющимися приступами боли, вызванными рубцеванием тканей. Хронический панкреатит не проходит самостоятельно. Это приводит к медленному разрушению поджелудочной железы, что может быть связано с такими осложнениями, как сахарный диабет, мальабсорбция, непроходимость желчевыводящих путей или двенадцатиперстной кишки и, в некоторых случаях, рак поджелудочной железы.

Острый панкреатит обычно не переходит в хронический панкреатит, если не возникают осложнения в результате рубцевания. Однако у людей с хроническим панкреатитом часто возникают обострения.

Признаки, симптомы и диагностика

Основным симптомом хронического панкреатита является сильная тупая боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, часто сопровождающаяся тошнотой и рвотой. Также часто встречается болезненность в эпигастрии. Может произойти сильная потеря веса, поскольку прием пищи обычно вызывает боль.Если основной причиной является злоупотребление алкоголем, пациенты уже могут страдать от недоедания. Может присутствовать стеаторея — бледный жидкий зловонный стул, который трудно смыть. Это происходит, когда разрушается более 90 процентов экзокринной ткани поджелудочной железы. Ранняя диагностика хронического панкреатита может быть трудной и обычно проводится путем исключения на основании типичных симптомов и злоупотребления алкоголем в анамнезе (Bornman and Beckingham, 2001).

Острый панкреатит также обычно проявляется болью в верхней части живота; он может быть тяжелым или постоянным, достигая спины.Симптомы также могут ухудшаться, когда пациент ест, ложится или употребляет алкоголь. В легких случаях боль продолжается несколько дней, что составляет 80% всех приступов и менее 5% смертей (рабочая группа BSG, 1998).

В более тяжелых случаях у пациентов может наблюдаться вздутие живота, болезненность, гипотензия, тахикардия, лихорадка, желтуха и темная пенистая моча. Системные признаки острого панкреатита — гипергликемия, гипокальциемия, повышенное количество лейкоцитов и повышенная сывороточная амилаза (> 200 единиц / л) появляются в течение первых 24-72 часов (Schlapman, 2001).Если острый панкреатит не лечить, могут развиться другие опасные для жизни осложнения. Приблизительно у 20 процентов пациентов приступ будет оценен как серьезный, и 95 процентов смертей произойдет в этой подгруппе (рабочая группа BSG, 1998).

Правильный диагноз острого панкреатита важен для полного выздоровления. Должны быть выполнены рентген грудной клетки и брюшной полости, анамнез, амилаза сыворотки и ультразвуковое исследование. Однако, если они неубедительны, может быть показана компьютерная томография (КТ).

Согласно руководящим принципам Великобритании (рабочая группа BSG, 1998) тяжесть панкреатита должна быть оценена у всех пациентов в течение 48 часов после поступления с использованием многофакторной балльной системы, которая повысит точность диагноза до 70-80%. Рекомендуются баллы по шкале Глазго, СРБ (С-реактивный белок в крови) и оценки острой физиологии и хронического состояния здоровья (APACHE 11). Это должно выполняться медицинским персоналом.

Лечение

Лечение хронического панкреатита включает эффективное обезболивание, сбалансированное питание и добавление ферментов.Операция показана пациентам, если обезболивание неэффективно или развиваются осложнения хронического панкреатита. Руководящие принципы Великобритании по острому панкреатиту (рабочая группа BSG, 1998) рекомендуют, чтобы пациенты с легким приступом находились в палате с базовым мониторингом, периферической внутривенной терапией (IVT) и ограничением питания. При отсутствии кишечных шумов следует рассмотреть возможность введения назогастрального зонда для отдыха поджелудочной железы.

Эндоскопическая ретроградная холангиопантография (ЭРХПГ) должна выполняться для обнаружения желчных камней, аномалий или опухолей.У пациентов с желчнокаменным панкреатитом без осложнений холецистэктомия и очистка желчных протоков должны быть выполнены в течение двух-четырех недель. Однако пациенты, у которых развивается тяжелый острый панкреатит, нуждаются в полной реанимации с применением многопрофильного подхода.

Этой сложной группой пациентов следует управлять в условиях отделения интенсивной терапии или интенсивной терапии с полным мониторингом и поддержкой системы. КТ следует провести в течение 3–10 дней после госпитализации, чтобы оценить степень и тяжесть некроза и составить хирургическую стратегию с последующим сканированием для выявления развития местных осложнений.

Следует назначать профилактические антибиотики для предотвращения септических осложнений. ЭРХПГ следует проводить пациентам с тяжелым панкреатитом, если нет ответа на лечение в течение 48 часов; им также может помочь ЭРХПГ с дренированием протока и очищением, если развивается восходящий колангит. Компьютерная томография с пункционной аспирацией может быть полезна для раннего выявления инфицированного некроза. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может использоваться для различения твердых и жидких воспалительных скоплений, иногда более эффективно, чем КТ.Пациентам с обширным некротизирующим панкреатитом или другими осложнениями необходимо лечение в специализированном отделении или направление в специализированное отделение, которые могут потребовать лечения в отделении интенсивной терапии, интервенционных радиологических, эндоскопических или хирургических процедур (рабочая группа BSG, 1998).

Сестринский уход

Пациентам обычно назначают нулевой прием внутрь и им вводят назогастральный зонд для снижения выработки ферментов поджелудочной железы, поэтому важно, чтобы медсестры обеспечивали пациентам регулярный уход за полостью рта. Медсестра и диетолог должны работать вместе, чтобы определить потребности пациента в питании.Полное родительское питание (TPN) часто используется, когда прием пищи ограничен на длительные периоды. Однако недавние исследования показали, что энтеральное кормление хорошо переносится, не вызывает побочных клинических эффектов и значительно снижает количество осложнений, чем парентеральное питание (Schlapman, 2001). Медсестры должны соблюдать местную политику при введении полового парентерального питания и следить за тем, чтобы пациенты придерживались хорошо сбалансированной диеты, если это позволяет их состояние, обычно, когда боль в животе утихла и по указанию врачей.

Медсестра должна регулярно наблюдать за пациентами на предмет признаков тахикардии, гипертермии, гипотонии, а также вести строгий график баланса жидкости и регистрировать почасовой диурез (оптимально 30 мл / час или выше) для наблюдения за гемодинамическим статусом, таким как гиповолемия, шок, сепсис. или может развиться почечная недостаточность.По просьбе пациентов следует также назначать противорвотные средства, чтобы уменьшить тошноту и рвоту. Пациента следует наблюдать на предмет признаков подергивания мышц, тремора и раздражительности, связанных с отменой алкоголя или электролитным дисбалансом. Следует также наблюдать за пациентами на предмет признаков покраснения и отека на ногах, учитывая риск развития ТГВ. Поэтому медсестры должны обеспечить ношение антитромбозных чулок и регулярную мобилизацию пациентов.

Уровень насыщения кислородом следует контролировать каждые четыре часа, так как дыхание может стать поверхностным из-за боли или асцита, вызванного панкреатитом.Низкий уровень насыщения кислородом (менее 95%) может указывать на то, что пациенту требуется дополнительная кислородная терапия или у него снижается респираторная функция. Физиотерапевт должен разъяснить пациенту важность кашля и упражнений на глубокое дыхание.

Медсестры должны использовать эффективную шкалу боли для оценки состояния пациента и связи с бригадой по обезболиванию. В острой фазе большинству пациентов требуется обезболивание, контролируемое пациентом с помощью морфина: некоторые пациенты принимают опиатную анальгезию в течение длительного времени и нуждаются в поддержке и обучении.Контроль уровня сахара в крови жизненно важен, поскольку может развиться гипергликемия; При необходимости следует ввести инсулин. Пациентам с тяжелым панкреатитом требуется обширная эмоциональная поддержка из-за зачастую длительного курса госпитализации, боли и неуверенности в выздоровлении (Aronson, 1999). Медсестры должны направлять пациентов к клиническому психологу для получения дополнительной поддержки, если это необходимо.

Укрепление здоровья

При выписке из больницы пациенты должны быть осведомлены о признаках и симптомах, которые могут указывать на рецидив или осложнения панкреатита.Пациентам следует рекомендовать прекратить употребление алкоголя, даже если это не причина их панкреатита, поскольку он стимулирует выработку сока поджелудочной железы. Пациентам также следует рекомендовать бросить курить, поскольку это усиливает естественный защитный механизм организма от воспаления и может способствовать развитию панкреатита. Следует обучать правильному питанию, а в случае развития диабета следует обучать инъекциям инсулина и мониторингу уровня глюкозы в крови.

Практическое руководство по ведению острого панкреатита

Эпидемиология

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в Великобритании оценивается в 15–42 случая на 100 000 в год и увеличивается на 2.7% каждый год1. Уровень смертности у пациентов с панкреонекрозом составляет 1–7%, который увеличивается примерно до 20%. На уровень смертности влияет тяжесть заболевания, при этом были описаны несколько прогностических факторов. Наличие стойкой органной недостаточности связано с самым высоким уровнем смертности, которая в некоторых исследованиях достигает 60 %.3 Желчнокаменный панкреатит чаще встречается у женщин старше 60 лет, особенно среди женщин с микролитиазом, тогда как алкогольный панкреатит встречается чаще. у мужчин.4

Этиология

Несколько этиологических факторов описаны для ОП, хотя в 30% случаев этиологический фактор не может быть идентифицирован (так называемый идиопатический панкреатит) .5 Наличие микролитиаза составляет 80% идиопатических панкреатитов6. , камни в желчном пузыре с последующим приемом алкоголя являются причиной 75% случаев ОП5. Наиболее распространенной причиной во всем мире является употребление алкоголя. Таблица 1 демонстрирует другие этиологии.

Этиология и патогенез острого панкреатита

Патофизиология

Исходное событие при ОП обусловлено повреждением ацинарных клеток и нарушением секреции гранул зимогена и связано с внеклеточными нервными и сосудистыми механизмами, а также внутриклеточными механизмами (такими как активация внутриклеточных ферментов). , накопление кальция и активация белков теплового шока).7 8 Повышенные транзиенты кальция усиливают совместную локализацию зимогена и гранул лизосом и, в конечном итоге, преждевременное превращение типсиногена в трипсин. 9 Лекарства, которые могут вызывать АП через повреждение ацинарных клеток, включают азатиоприн, кортикостероиды и тиазидные диуретики. Панкреатит, вызванный этанолом, имеет разные патофизиологические механизмы. Этанол прямо токсичен для ацинарных клеток, что приводит к воспалению и разрушению мембран. Имеются также данные о том, что этанол увеличивает давление в протоке поджелудочной железы, способствуя ретроградному кровотоку и активации ферментов поджелудочной железы.10 Вероятно, что ишемическое реперфузионное повреждение играет роль в развитии ОП, что подтверждается важностью ранней агрессивной жидкостной реанимации. 11 Микрососудистые изменения могут привести к увеличению проницаемости сосудов поджелудочной железы, отеку, кровотечению и некрозу поджелудочной железы. Эти гипотезы привели к обнаружению новых молекулярных терапевтических мишеней, таких как фактор некроза опухоли -α и интерлейкин-6, которые являются важными активаторами воспалительного ответа при AP.12 В недавнем Кокрановском обзоре, включающем 84 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), изучена эффективность специфические лечебные методы лечения АП; однако ни один из них не показал клинической пользы или снижения краткосрочной смертности по сравнению со стандартным поддерживающим лечением с внутривенными жидкостями, электролитами и поддержкой органов.13 Таким образом, в настоящее время не существует какой-либо роли для конкретных целевых медицинских вмешательств в лечении ОП.

Диагностический подход

Диагноз AP необходимо учитывать у любого пациента, у которого есть боль в животе. Анамнез и обследование могут указывать на АП; однако для постановки диагноза должны соблюдаться два из следующих трех критериев:

• Типичный анамнез.

• Повышенный уровень амилазы или липазы в сыворотке (> 3 ULN).

• Визуализация (КТ, МРТ или УЗИ), соответствующая острому панкреатиту.

Анамнез

Тщательный анамнез необходим для определения характера имеющейся боли в животе и наличия факторов риска заболевания поджелудочной железы. Возраст и пол являются важными демографическими данными, потому что две наиболее распространенные причины АП различаются. Желчно-каменный панкреатит чаще всего встречается у пациентов с заболеванием желчного пузыря, обычно у женщин старше 60 лет, в то время как алкогольный панкреатит чаще встречается у мужчин и, как правило, в более молодом возрасте, чем у пациентов с желчнокаменным панкреатитом.1 Следует учитывать метаболическую, лекарственную и процедурную этиологию. История предыдущих AP должна быть задокументирована. Семейный анамнез важен, чтобы исключить наследственный панкреатит и синдромы семейного рака. Все лекарства, и в особенности новые лекарства, должны быть пересмотрены.

Наиболее частая форма боли — сильная боль в эпигастрии, которая распространяется в спину, усиливается при движении и облегчается при наклоне вперед. Пациенты могут казаться возбужденными, сбитыми с толку и испытывать стресс.В анамнезе они могут указывать на анорексию, тошноту, рвоту и снижение приема внутрь14. Следует изучить анамнез симптомов, соответствующих ассоциированному холангиту.

Физикальное обследование

Пациенты обычно имеют признаки гиповолемии и могут проявляться потливостью, тахикардией и тахипноэ. Лихорадка может возникать либо из-за высвобождения цитокинов как часть нормальной воспалительной реакции, либо может представлять собой осложненный панкреатит, например, некроз поджелудочной железы с инфекцией или без нее.Снижение шума дыхания и каменистая тупая перкуссия грудной клетки предполагают плевральный выпот, который может редко присутствовать при первичном обращении, хотя обычно развивается как более позднее осложнение.15 При обследовании брюшной полости может быть выявлен болезненный и вздутый живот с произвольной защитой и с пониженными звуками кишечника, если они есть. ассоциированная кишечная непроходимость. Клинические признаки гипокальциемии редки, но могут быть очевидными. Геморрагический панкреатит встречается очень редко и может вызывать экхимозы околопупочной кожи (признак Каллена), на боках (признак Грея-Тернера) или над паховой связкой (признак Фокса).16 Другие важные отличия забрюшинного кровотечения включают разрыв аневризмы брюшной полости и разрыв внематочной беременности.

Лабораторные исследования

Необходимо регулярно сдавать анализы крови, включая ферменты печени, триглицериды и кальций. Повышение уровня креатинина и мочевины указывает на острое повреждение почек, вторичное по отношению к потере жидкости в третьем пространстве и внутрисосудистому истощению. Гемоконцентрация связана с повышенным риском развития некроза поджелудочной железы. При отсутствии холедохолитиаза функциональные пробы печени обычно относительно нормальны.Повышенный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) при поступлении указывает на вероятное билиарное происхождение. Мета-анализ показал, что повышенная концентрация АЛТ в сыворотке крови на уровне 150 МЕ / л или более в течение 48 часов с момента появления симптомов имела положительную прогностическую ценность 85% для прогнозирования этиологии желчных камней у пациентов с ОП.17

Повышенные уровни сывороточной амилазы или липазы (> 3 ULN) подтверждают, но не являются патогномоничными для диагностики ОП. И наоборот, амилаза и липаза могут не достигать диагностического порога в случаях АП; поэтому необходимо иметь низкий порог для лечения пациентов, когда есть высокий индекс подозрительности.Диагностическая эффективность этих тестов снижается через несколько часов и дней после начала ОП, поэтому при подозрении на установленное ОП следует проводить дополнительные исследования. Раннее и серийное тестирование C-реактивного белка используется при ОП как индикатор тяжести и прогрессирования воспаления. Необходимо внимательно следить за оксигенацией артериальной крови и лечить гипоксию дополнительным кислородом. Следует рассмотреть возможность отбора газов артериальной крови для оценки как оксигенации, так и кислотно-основного статуса.

Визуализация

Радиографические исследования не используются для диагностики ОП, но могут определить этиологию и исключить альтернативные диагнозы. Рентгенограмма грудной клетки может показать базальный ателектаз и плевральный выпот. Рентгенограмма брюшной полости может выявить сторожевую петлю (изолированное расширение сегмента кишечника), прилегающую к поджелудочной железе, продемонстрировать кальцифицированные камни в желчном пузыре (присутствующие только в 15-20% всех случаев с подтвержденными камнями в желчном пузыре) 18 или продемонстрировать кальцификацию поджелудочной железы как признак хронического панкреатит.

Трансабдоминальное УЗИ является предпочтительным начальным исследованием при подозрении на желчнокаменный панкреатит, поскольку оно недорогое, доступно у постели больного и позволяет исследовать желчный пузырь и желчевыводящие пути. Чувствительность обычного ультразвука при обнаружении ОП составляет до 75%, но у 25–30% пациентов она ограничена наличием газов в кишечнике.19 Пациенты, у которых наблюдается системное недомогание, сепсис или состояние которых не улучшается, должны пройти многофазную КТ с контрастным усилением. сканирование, чтобы исключить перипанкреатические скопления, некроз, абсцессы и сосудистые осложнения панкреатита (например, развитие тромба воротной вены, псевдоаневризмы или кровотечения).Области пониженного усиления паренхимы поджелудочной железы указывают на некроз поджелудочной железы. Хотя КТ является предпочтительным начальным методом для определения стадии АП и выявления сосудистых осложнений, она не рекомендуется в течение первых 48 часов после госпитализации (если нет диагностической неопределенности), поскольку это было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре и недооценкой степени поражения поджелудочной железы. некроза и без улучшения исходов пациентов.20 Для серийных обследований все большее распространение получает МРТ с использованием последовательностей МР-холангиопанкреатографии (MRCP) для выявления / исключения этиологических факторов (включая камни желчных и поджелудочных желез), улучшенного изображения твердых и жидких компонентов панкреатических и перипанкреатических скоплений (тем самым облегчая планирование дренажных процедур) и лучшую характеристику паренхимы поджелудочной железы, включая острое воспаление, остаточный объем и фиброзные изменения (от предыдущих инсультов).21–23 Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) настоятельно рекомендуется только в случаях желчнокаменного панкреатита, осложненного холангитом. Мета-анализ не обнаружил доказательств того, что ранняя рутинная ЭРХПГ значительно влияет на смертность или заболеваемость при билиарном панкреатите, за исключением пациентов с сопутствующим холангитом или обструкцией желчевыводящих путей. Для выявления микролитиаза следует рассмотреть возможность ультразвукового исследования (ЭУЗИ), а для исключения новообразования поджелудочной железы следует пересмотреть изображения поперечного сечения, что особенно актуально у пациентов старше 50 лет.Систематический обзор, включающий 416 пациентов с идиопатическим ОП, показал диагностическую ценность EUS от 32% до 88%, выявляя либо желчный осадок, либо признаки хронического панкреатита.25 Если EUS в норме, MRCP, стимулированный секретином, может рассматриваться для оценки редких анатомических аномалий. .26

Прогнозирование в AP

Несколько прогностических оценок были разработаны или адаптированы для прогнозирования тяжести заболевания. Согласно рекомендациям Международной ассоциации панкреатологии и Американской панкреатической ассоциации (IAP / APA), наличие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) при поступлении и стойкого SIRS через 48 часов предсказывают тяжелый AP.26 Устойчивый ССВО ассоциировался со смертностью 25% по сравнению с 8% для преходящего ССВО.27 Чувствительность стойкого ССВО для прогнозирования смертности составляет 77–89%, специфичность 79–86% 27–29 и ССВО при поступлении 100 % и 31%, соответственно 28. Существуют и другие системы оценки, такие как APACHEII, Ranson и модифицированная оценка Глазго, но ни одна из них не превосходит или не уступает (стойкому) SIRS при прогнозировании смертности30.

Лечение

Основная цель начального лечения — облегчить симптомы и предотвратить осложнения за счет снижения секреторных стимулов поджелудочной железы и коррекции нарушений жидкости и электролитов.Первоначально пациенты должны быть реанимированы жидкостью и не принимать внутрь с покоем кишечника при появлении тошноты, рвоты или болей в животе. Поддерживающая терапия продолжается до исчезновения боли и возобновления диеты. У большинства пациентов улучшение наступает в течение 3–7 дней консервативного лечения. Пациенты с органной недостаточностью или плохими прогностическими признаками (стойкое SIRS, оценка по Глазго> 3, оценка APACHE> 8 и оценка по Рэнсону> 3) должны быть обследованы для госпитализации в отделение с высокой зависимостью26.

Первичная реанимация

Реанимация с использованием внутривенных жидкостей, анальгетиков и противорвотных средств должна быть частью начального лечения даже до постановки диагноза ОП.Целенаправленная регидратация с использованием раствора Рингера (или Хартмана) рекомендуется31 со скоростью 5–10 мл / кг / час до достижения целей реанимации26. В недавнем тройном слепом РКИ сравнивали лактат Рингера с физиологическим раствором при АД и обнаружили, что Лактат Рингера был связан с противовоспалительным эффектом, который был приписан свойствам лактата.32 Мочевой катетер следует вводить при тяжелом АД, чтобы регистрировать точный баланс жидкости. Чрезмерно агрессивная гидратация приводит к увеличению числа случаев сепсиса, необходимости в усилении искусственной вентиляции легких и более высокой смертности33 34; поэтому скорость инфузии следует тщательно подбирать для каждого пациента с учетом таких факторов, как возраст и сопутствующие заболевания.Адекватная ранняя инфузионная реанимация является единственным наиболее важным аспектом лечения, снижая органную недостаточность и внутрибольничную смертность.35 Эффективный контроль боли важен для предотвращения шинирования диафрагмы, что снижает риск респираторных осложнений. Чаще всего используются опиаты (морфин или фентанил) для снятия острой боли или для обезболивания, контролируемого пациентом. Тщательный мониторинг артериальной оксигенации, кислотно-щелочного баланса и уровня глюкозы в крови должен сопровождать режимы интенсивного лечения других пациентов в критическом состоянии.

Тяжелый панкреатит

Лечение тяжелого панкреатита должно проводиться в отделении с высокой степенью зависимости. Для поддержания строгого контроля уровня глюкозы следует вводить инсулин, так как это связано со снижением заболеваемости и смертности при критических заболеваниях.36 Гипокальциемию и гипомагниемию следует выявлять и лечить, чтобы избежать развития сердечных аритмий.

Антибиотики в AP

Использование антибиотиков при неинфекционном панкреатите в настоящее время не рекомендуется, поскольку нет четких доказательств их пользы.Не было доказано, что профилактические антибиотики снижают смертность, внепанкреатические инфекции или необходимость хирургического вмешательства. Метаанализ продемонстрировал отсутствие различий в частоте инфицированного некроза, хирургического вмешательства или смертности между пациентами, получающими антибиотики, и теми, кто получал плацебо для лечения тяжелого АП.37 Некоторые исследования показали небольшую пользу в случаях тяжелого некротизирующего панкреатита; поэтому использование антибиотиков должно быть ограничено пациентами, у которых есть серьезные подозрения на инфекцию.38 Возможно, что неразумное использование антибиотиков при некрозе стенок (WON) может привести к развитию резистентных организмов, когда инфекция действительно разовьется.

Коллекции при тяжелом панкреатите

За последнее десятилетие управление коллекциями поджелудочной железы и перипанкреатита претерпело изменения. Пересмотренные в 2012 году критерии Атланты различают четыре типа скоплений перипанкреатической жидкости в AP в зависимости от содержания, степени инкапсуляции и времени (рисунок 1).

Классификация коллекций панкреатической жидкости в Атланте.39

Показания к дренажу скоплений поджелудочной железы включают инфекцию и симптоматический стерильный некроз, в то время как могут наблюдаться стойкие бессимптомные скопления. WON обычно возникает> 4 недель после начала AP.39 Инфекционный некроз поджелудочной железы следует диагностировать на основании клинических признаков и наличия газа на изображениях, тонкоигольная аспирация обычно не требуется.26 Выбор и прогрессирование вмешательства зависит от конкретного пациента. факторы, включая анатомию коллекции, и могут включать эндоскопический или радиологический доступ.Открытая (хирургическая) некрэктомия больше не рекомендуется при некротизирующем панкреатите после знаменательного исследования PANTER (Минимально инвазивный подход Step Up по сравнению с максимальной некрэктомией у пациентов с острым некротизирующим панкреатитом), опубликованного в 2010 году, которое показало, что минимально инвазивный подход по сравнению с открытой некрэктомией снизили частоту серьезных осложнений и смерти среди пациентов с некротизирующим панкреатитом и инфицированной некротической тканью.40 В целом, многие пациенты подходят для « повышенного » подхода, начиная с консервативного лечения, а затем до чрескожного дренажа или эндоскопического транслюминального дренажа в отобранных пациентов в опытных эндоскопических центрах большого объема.Пациентам, которые не реагируют на первоначальный чрескожный или эндоскопический дренаж, может потребоваться увеличение размера чрескожного дренажа до большего или большего количества или эндоскопическая некрэктомия у пациентов с эндоскопически установленным просветом, соприкасающимся с металлическим стентом (LAMS). Недавний мета-анализ показал, что пациенты с WON, дренированные эндоскопически с помощью LAMS, могут чувствовать себя лучше, чем пациенты, дренированные с помощью пластиковых стентов.41 Большая серия случаев в Великобритании продемонстрировала безопасность LAMS в WON, в отличие от серии в США, которая показала значительная частота осложнений от LAMS.42 43 (В нашей практике мы предпочитаем эндоскопический дренаж с LAMS большого диаметра в случаях WON, когда анатомически благоприятны, и часто вставляем пластиковый стент с косичками через LAMS, чтобы предотвратить блокирование твердым мусором LAMS и провоцирование септического эпизода. Мы визуализируем пациента через 4 недели и удалите LAMS на этом этапе. Если сбор сохранится, мы могли бы рассмотреть вопрос о сохранении проходимости тракта с помощью пластиковых стентов с косичками.)

Псевдокисты могут рассосаться спонтанно; тем не менее, дренаж требуется в случае осложнений (инфекция, непроходимость желчных или двенадцатиперстной кишки) или если у пациента наблюдаются симптомы боли.Эндоскопическая цистгастростомия с использованием нескольких пластиковых стентов с косичками является предпочтительным вариантом дренажа, хотя чрескожный дренаж может рассматриваться при неблагоприятной анатомии. Использование LAMS для дренирования псевдокист хорошо описано для простоты, но риски, клиническая польза и финансовые последствия еще не изучены. Выбор времени и выбора подхода требует междисциплинарного сотрудничества. На рисунке 2 показаны результаты КТ при AP, а на рисунке 3 показан эндоскопический вид LAMS вместе с эндоскопической некрэктомией.

Результаты КТ при остром панкреатите. Вверху слева: острый интерстициальный панкреатит; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через поджелудочную железу. Поджелудочная железа увеличивается однородно, но есть нечеткие перипанкреатические жировые тяжи с центром на головке и теле поджелудочной железы (белые сплошные стрелки), распространяющиеся на хвост (белая четкая стрелка). Обратите внимание на небольшой объем свободной жидкости в малом мешочке (между головкой поджелудочной железы и антральным отделом желудка) и в гепаторенальном пространстве.Вверху справа: псевдокиста поджелудочной железы; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии портальной венозной фазы через хвост поджелудочной железы. На этом этапе острое воспаление прекратилось, но в хвостовой части поджелудочной железы имеется четко выраженное кистозное поражение плотности жидкости (белая сплошная стрелка) с обычно увеличивающейся тканью поджелудочной железы по обе стороны от поражения. Внизу слева: острая некротическая коллекция; постконтрастное изображение аксиальной компьютерной томографии поздней артериальной фазы через поджелудочную железу. Обратите внимание на неоднородные участки гипоусиления паренхимы поджелудочной железы в задней части головки и хвоста поджелудочной железы (белые сплошные стрелки).Наблюдается нечетко выраженная перевязка перипанкреатического жира со свободным переходом жидкости между забрюшинным и перитонеальным отделами, вовлекающая ткани внутри поджелудочной железы и вне поджелудочной железы. Внизу справа: некроз рано отключен; постконтрастная визуализация портальной венозной фазы аксиальной КТ через поджелудочную железу. На этом этапе нечеткие перипанкреатические скопления, которые пересекаются между анатомическими компартментами, становятся более организованными с толстыми усиливающими стенками (сплошные белые стрелки) и гетерогенным внутренним мусором (например, компоненты плотности жира, белая четкая стрелка).

Эндоскопическое изображение просвета между металлическим стентом (слева) и эндоскопической некрэктомией (справа).

Питание

При легком панкреатите энтеральное питание следует возобновить, как только боль в животе утихнет.44 При тяжелом панкреатите пациенты не должны принимать внутрь до полной реанимации, обычно через 48 часов, после чего нормальное энтеральное питание Следует начать диету (если она переносится) или энтеральное зондовое питание26. Два метаанализа показали, что энтеральное питание по сравнению с парентеральным питанием снижает риск сепсиса, органной недостаточности, необходимости хирургического вмешательства и смертности.45 46 Постпанкреатическое кормление больше не рекомендуется, если нет механической непроходимости выходного отверстия желудка или если пациент не может переносить кормление через назогастральный зонд. 47 Парентеральное питание следует применять для пациентов, которые не могут достичь целевых показателей питания с помощью назоеюнального кормления. Задержка до 5 дней в начале парентерального питания может быть целесообразной для возобновления перорального или энтерального питания26. Добавки ферментов поджелудочной железы следует назначать пациентам с симптомами внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.48

Алкогольный панкреатит

Пациентам с алкогольным панкреатитом может потребоваться профилактика алкогольной абстиненции. Обычно используются бензодиазепины, тиамин, фолиевая кислота и поливитамины. Рекомендуются специальные амбулаторные контрольные визиты для предотвращения рецидива.49

Желчнокаменный панкреатит

Всем пациентам с желчнокаменным панкреатитом следует рассмотреть возможность холецистэктомии, когда они достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы перенести операцию. В случае легкого билиарного панкреатита холецистэктомию в идеале следует выполнять во время первичной госпитализации или в течение 2 недель после выписки, поскольку интервальная холецистэктомия связана со значительным риском повторной госпитализации из-за рецидивов желчевыводящих путей.26 Систематический обзор показал, что частота повторных госпитализаций по поводу рецидивов желчевыводящих путей составляет 18% в среднем через 6 недель после госпитализации по поводу легкого желчнокаменного панкреатита50. достаточно хорошо для операции, а желчный пузырь находится на некотором расстоянии от коллекции26. У хирургически непригодных или ослабленных пожилых пациентов ЭРХПГ с билиарной сфинктеротомией можно рассматривать как окончательное лечение, хотя риски сфинктеротомии должны быть сбалансированы с риском рецидивов билиарных событий.51

Прогноз

У большинства пациентов с ОП улучшается состояние в течение 1 недели консервативного лечения и они становятся достаточно здоровыми для выписки. Перед выпиской из больницы следует установить этиологию и разработать план предотвращения рецидива. Долгосрочный прогноз основан на этиологическом факторе и приверженности пациента изменениям образа жизни. АП обычно рассасывается и функция поджелудочной железы остается неизменной. Многие пациенты прогрессируют до рецидива АП или хронического панкреатита, причем риск выше среди курильщиков, алкоголиков и мужчин.

Отчет NCEPOD (2016)

В 2016 году Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов (NCEPOD) опубликовало отчет об оказании помощи пациентам с AP в Национальной службе здравоохранения. В целом 45% пациентов получили «надлежащую практику», возможности для улучшения были выявлены у 52%, а 3% пациентов получили «менее чем удовлетворительный уход». Ключевыми областями для улучшения были лучшее документирование физиологических параметров и баллов раннего предупреждения, усиление мультидисциплинарного вклада в управление сопутствующими патологиями, точная оценка риска, связанного с питанием, упрощенные пути быстрого направления к специалистам по ЭРХПГ и своевременная холецистэктомия у пациентов с билиарным панкреатитом.