Неотложная помощь при неосложненном гипертоническом кризе: Современная стратегия неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе

Гипертонический криз. Cимптомы и первая помощь

Гипертонический криз представляет непосредственную угрозу жизни пациента. 

Что важно знать, чтобы предотвратить тяжёлые последствия и грамотно оказать первую помощь при кризе?

• Гипертонический криз – это неотложное состояние, возникающее из-за резкого повышения артериального давления,  с развитием субъективных расстройств и объективных симптомов церебрального (со стороны нервной системы), кардиального (со стороны сердечно — сосудистой системы) и вегетативного характера.

• Проявляется криз клинической картиной поражения органа-мишени и требует оказания срочной медицинской помощи.

• Вопреки общественному мнению, гипертонический криз не имеет характерных цифр АД, эти цифры сугубо индивидуальны. Иногда гипертонический криз может стать самым первым проявлением гипертонии.

При возникновении гипертонического криза повышается риск осложнений со стороны ряда систем и органов, появляются нарушения со стороны центральной нервной системы, сердечная недостаточность, стенокардия, инфаркт миокарда, отек легких, аневризма и др.

 

Подъем АД обусловлен двумя механизмами: 

• сосудистым
• кардиальным

Симптомы гипертонического криза: 

• Повышение диастолического  артериального давления выше 110-120 мм рт.ст. 
• Резкая головная боль, как правило, в области затылка.
• Ощущением пульсации в висках.
• Одышка (из-за  усиления  нагрузки на левый желудочек сердца).
• Тошнота или  рвота.
• Нарушение зрения (мелькание  «мушек» перед глазами), возможно частичное  выпадение полей зрения.
• Покраснение кожных покровов.
• Возможно  возникновение сжимающих болей  за грудиной.
• Возбуждение, раздражительность.

Различают два вида кризов:

1. Криз первого типа (гиперкинетический) наблюдается преимущественно при ранних стадиях артериальной гипертензии. Характерно острое начало, преимущественное повышение систолического АД, учащение пульса, обилие «вегетативных знаков».
2. Криз второго типа (гипокинетический), развивается обычно на поздних стадиях заболевания, на фоне высокого уровня АД. Характерно постепенное развитие (от нескольких часов до 4–5 дней) и тяжелое течение, с мозговыми и сердечными симптомами.         

   Первая помощь при гипертоническом кризе: 

• Уложить больного (с приподнятым головным концом).
• Создать полный физический и психический покой. 
• Проводить контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений каждые 15 минут до приезда врача.
• Учитывая необходимость оказания неотложной помощи и немедленного введения препаратов, понижающих АД, лечение начинают немедленно (дома, на улице, в машине скорой помощи, в приемном отделении больницы). Часто у самого пациента есть с собой препарат, который он применяет для снижения АД. 
• Для эффективного купирования криза может применяться каптоприл, особенно, если в анамнезе есть кардиосклероз, сердечная недостаточность, сахарный диабет.
• Если отмечается тахикардия на фоне повышенного артериального давления, рекомендованы препараты группы неселективных бета-адреноблокаторов (пропранолол).
• Нифедипин рекомендован к применению на фоне беременности, при сопутствующей патологии почек и бронхо-лёгочной системы. 

• Отвлекающие процедуры: 

       — горчичники на затылок, на поясницу, к ногам; 

       — холод к голове при сильных головных болях;

       — горячие ножные ванны. 

• Обычно сам пациент уже знает, какие препараты принимать в случае резкого повышения АД.  

 ! Помните, что снижать артериальное давление при гипертоническом кризе можно не более, чем на 10 мм рт.ст. в час, чтобы избежать развития коллапса (угрожающее жизни состояние с резким падением кровяного давления и ухудшением кровоснабжения жизненно важных органов).

В течение первых 2 часов уровень АД может быть снижено не более, чем  на 20 — 25 %.

Важно! При впервые в жизни возникшем гипертоническом кризе или осложненном его течении, пациент нуждается в  срочной госпитализации.

 

• Органы — мишени при артериальной гипертонии

Валеолог отделения профилактики М.Верещагина

Лечение гипертонического криза: взгляд с позиций доказательной медицины | Шляхто

В отношении артериальной гипертензии (АГ) как в мире, так и в Российской Федерации существуют четкие стандарты выбора лекарственной терапии, а также относительно ясны вопросы определений и классификации [1-3]. Однако реальное внедрение этих стандартов происходит достаточно медленно и далеко не всегда на практике соблюдаются рекомендации по выбору препаратов и цели терапии. Одной из наиболее проблематичных в этом отношении сфер является оказание неотложной помощи при гипертонических кризах. Данные состояния в практическом здравоохранении по-прежнему имеют неоднозначную трактовку определения и еще большие индивидуальные различия в выборе лечебных мероприятий, основанные на устаревших представлениях, личном опыте и субъективных суждениях. В то же время в печати чаще всего обсуждаются вопросы хронической терапии АГ, а лечение неотложных состояний, и в частности гипертонических кризов, освещается недостаточно. Это обстоятельство связано, по-видимому, с одной стороны, с тем, что аналогичным вопросам уделено недостаточное внимание даже в международных рекомендациях. С другой стороны, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в России широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации. Кроме того, если для выработки тактики долгосрочного лечения артериальной гипертензии стандарты и рекомендации основываются на результатах многочисленных проспективных клинических исследований, т.е. на принципах доказательной медицины, то в отношении непосредственной тактики для ряда неотложных состояний эти результаты долгосрочных наблюдений сегодня отсутствуют.

Наконец, лечение неотложных состояний в большинстве случаев лежит за рамками кардиологии как специальности и предполагает участие других специалистов, что еще более усложняет унификацию врачебной тактики.

Настоящий обзор посвящен стандартизованным подходам к лечению состояний, связанных с острым подъемом АД, основанным на данных доказательной медицины в свете имеющихся сегодня международных и российских рекомендаций. Авторы ставили задачу обобщить имеющиеся данные о патофизиологических механизмах гипертонических кризов, а также ближайших и отдаленных результатах различных схем терапии прежде всего с позиций эффективного и безопасного применения, что является основой принципа доказательной медицины. Несмотря на это, многие вопросы лечения АГ в острых ситуациях по-прежнему являются спорными, а применяемые методы лечения недостаточно доказанными, на что также обращается внимание читателей.

Определение. Согласно рекомендациям ВНОК 2001 г. [1], сегодня понятие о гипертонических кризах и их классификации приведено в соответствие с мировыми представлениями (рекомендации JNC [2]). К данным состояниям относят все случаи, когда резкое и значимое повышение АД привело к той или иной ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Поскольку основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий, то все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы.

1. Состояния, требующие неотложной терапии (hypertensive emergencies) (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны ‘органов-мишеней’ — нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных при угрозе кровотечения и др. Лечение подобных состояний осуществляется, как правило, в стационаре в блоке интенсивной терапии.

2. Состояния, при которых требуется снижение АД в течение нескольких часов (hypertensive emergencies). Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием. Лечение неосложненного гипертонического криза возможно без госпитализации.

Таким образом, абсолютный уровень АД не является критерием диагноза гипертонического криза. Следует отметить, что большинство больных, госпитализируемых по данному показанию, имеют уровень диастолического АД более 120 мм рт. ст. [4].

Патогенез.  Отметим, что классические представления об артериальном давлении как произведении сердечного выброса и сосудистого сопротивления сегодня не претерпели изменений и по-прежнему не отрицается факт, что для повышения АД необходимо либо увеличение сердечного выброса или внутрисосудистого объема жидкости, либо усиление вазоконстрикции, либо сочетание этих причин. Участие ренин-ангиотензиновой системы в подъеме АД может быть различным от ключевой роли при таких состояниях, как синдром злокачественной АГ, до малосущественной при преобладании задержки натрия и воды (эклампсия). В связи с этим весьма перспективным в мире считается подход к лечению пациентов на основе активности ренина плазы (АРП) [5]. Если она высока, то наиболее эффективными препаратами будут ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II и β-блокаторы, если АРП низка, то эффект достигается лишь от диуретиков, α-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. К сожалению, подобный подход применим лишь при наличии достаточного количества времени и техниче-ской возможности для оценки АРП, последнее обстоятельство лимитирует его применение в нашей стране.

Общие принципы лечения больного с кризом. Ситуация выбора препарата у больного с кризом осложняется скудностью имеющихся данных обследования, необходимостью быстрого принятия решения и наличием осложнений, которые могут определять этот выбор.

В России это усугубляется и материально-техническими трудностями (оценка уровня АРП, катехоламинов, возможности магнитно-резонансных методов обследования и др.).

1. При лечении криза первоначально следует выявить признаки, которые определяют степень срочности снижения АД. Кроме того, ряд данных анамнеза может позволить установить непосредственную причину резкого повышения АД (синдром отмены некоторых лекарств, использование сопутствующей терапии и др.).
2. Из лабораторных обследований следует оценить уровень электролитов в сыворотке, креатинин, клинический анализ крови и анализ мочи. В обязательном порядке выполняются электрокардиограмма и рентгенограмма органов грудной клетки. При наличии технической возможности делают забор крови на катехоламины и АПР, несмотря на то, что результаты такого анализа могут быть получены не ранее чем через сутки.
3. Необходимо специально зафиксировать внимание на возможности расслаивающей аневризмы аорты, так как в данном случае тактика ведения меняется.
4. При отсутствии подозрений на расслоение аорты следует использовать по очереди лекарственные препараты, влияющие на различные звенья патогенеза. Наличие эффекта или его отсутствие будет служить индикатором соответствия лечения основному патогенетическому механизму подъема АД, поскольку в данном случае это является единственным ориентиром. В качестве первой линии желательно применять препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему (РАС) — ингибитор АПФ (табл. 1). Затем используется препарат смешанного действия (α- и β- блокатор) для определения возможного вклада катехоламинового механизма и, наконец, тестируется последнее патогенетическое звено — задержка жидкости и назначается фуросемид. Порядок назначения препаратов может изменяться с учетом индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации, в частности вероятности побочных эффектов [5]. Фентоламин становится препаратом первого выбора при подозрении на криз при феохромоцитоме, диуретики — при очевидной клинической и анамнестической картине водно-солевого криза. В случае наличия противопоказаний для β-блокаторов (бронхиальная астма) используются ганглиоблокаторы или антагонисты кальция недигидиропридинового ряда.

Таблица 1. Препараты для лечения гипертонических кризов

Группа препаратов Препараты для перорального приема для парентерального приема Ингибиторы АПФ Каптоприл Эналаприлат Диуретики Фуросемид Фуросемид Препарат центральногого действия Клонидин Гуанфацин   β-блокаторы Метопролол Эсмолол Метопролол α-блокаторы Празозин Теразозин Доксазозин Фентоламин α- и β-блокаторы Лабеталол Карведилол Лабеталол Периферический вазодилататор   Нитропруссид натрия

 

Основные препараты для лечения кризов

Ингибиторы АПФ.  Данную группу препаратов в большинстве случаев рекомендуется применять в первую очередь, так как их использование помогает одновременно ответить на вопрос об участии РАС в патогенезе данного состояния и блокировать токсические эффекты ангиотензина II на сосудистую стенку при злокачественной АГ. Эти препараты также предпочтительны у больных с сердечной недостаточностью, включая острую левожелудочковую недостаточность, при остром коронарном синдроме. Они противопоказаны при эклампсии беременных. Из рекомендуемых препаратов — каптоприл перорально и эналаприлат при внутривенном введении — обеспечивают снижение АД в течение первого часа.

Антиадренергические средства. Фентоламин (при подозрении на феохромоцитому) обладает немедленным действием. Быстрый ответ предполагает обследование в отношении феохромоцитомы. α-блокаторы эффективны также при низкорениновой АГ.

Диуретики (фуросемид). Используются при объемзависимых кризах, а также у больных с явлениями сердечной недостаточности. Эффект достигается в течение 30-60 мин. Дозу можно увеличивать до появления диуретического ответа.

Препараты центрального действия. Показаны при синдроме отмены данной группы препаратов. У таких пациентов могут также использоваться одновременно α- и β-адреноблокаторы.

Нитропруссид натрия. Данный препарат при внутривенном введении обладает чрезвычайно быстрым действием и при гибком дозировании обеспечивает управляемый контроль АД. Эти преимущества делают его незаменимым в ряде ситуаций, например при необходимости снижения АД перед оперативным вмешательством. Однако применение нитропруссида может вызвать чрезмерный гипотензивный ответ, что у ряда больных может привести к серьезным последствиям.

Введение нитропруссида натрия требует инвазивного мониторирования АД в условиях отделения интенсивной терапии. Не следует забывать о том, что данный препарат является токсичным и способствует образованию циангемоглобина при большой скорости введения. Токсичность усугубляется у больных, получающих диуретики, а также при хирургических вмешательствах [6].

Среди прочих препаратов эффективное снижение АД могут обеспечить нейролептики (дроперидол), используемые при остром коронарном синдроме и в ряде других ситуаций.

При наличии угрожающих осложнений (hypertensive emergencies) АД должно быть снижено на 25% в первые 2 ч и до 160/100 мм рт. ст. в течение последующих 2-6 ч. Не следует снижать АД слишком быстро для предотвращения ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 мин.

При лечении больного с неосложненным гипертоническим кризом амбулаторно используют пероральные препараты: β-блокаторы (метопролол), антагонисты кальция (нифедипин), клофелин, короткодействующие ингибиторы АПФ (каптоприл), α-блокаторы (празозин, теразозин). Снижение АД при отсутствии существенного поражения органов-мишеней должно производиться постепенно в течение 24-48 ч для исключения его возможного резкого падения.

Особые ситуации

АГ и инсульт

ОНМК по ишемического типу. Практически у 80% больных с ишемическим инсультом наблюдается в той или иной степени повышение АД. Однако до сих пор вопрос лечения АГ у этой категории пациентов остается спорным. Это связано, прежде всего, с тем, что АД при инсульте спонтанно снижается до исходного уровня через 4 дня [7]. Вопрос о тактике — скорости и степени снижения АД у больных с острым нарушением мозгового кровообращения следует рассматривать с позиций изменений ауторегуляции мозгового кровотока. Следует помнить, что нижний предел ауторегуляции у больных с АГ существенно выше, чем у здоровых лиц, и снижение АД даже на 25% исходного может сопровождаться ухудшением кровотока в ишемизированных зонах мозга [8]. В этом аспекте интерес вызывает ряд рандомизированных контролируемых исследований, которые продемонстрировали, что снижение АД у больных с инсультом может не улучшать прогноз. Так, в исследовании, которое было призвано ответить на вопрос о целесообразности применения тканевых активаторов плазминогена у больных с ишемическим инсультом, назначение антигипертензивной терапии сопровождалось 4-кратным увеличением риска смерти и худшим неврологическим прогнозом [9].

В другом контролируемом применении использование нимодипина у больных с ОНМК по ишемическому типу привело к увеличению летальности в первые месяцы от начала заболевания [10]. По-видимому, для изменений мозгового кровотока имеет значение выбор лекарственного препарата. Так, ряд исследований показал, что назначение ингибиторов АПФ, α-блокаторов и клонидина относительно безопасно для кровообращения в ишемизированной зоне и прогноза [11].

ОНМК по геморрагическому типу. В данном случае АГ наблюдается практически у всех больных и не склонна к спонтанному регрессу. Препаратом, обеспечивающим существенное улучшение прогноза больных с субарахноидальным кровоизлиянием, зарекомендовал себя нимодипин [12], который, тем не менее, может вызывать значимую гипотензию при внутривенном введении и обусловливать последующее назначение вазопрессоров. Использование нифедипина в данном случае более проблематично, так как показано возможное снижение перфузионного давления, а отдаленный прогноз таких пациентов не оценивался [12].

Относительно благоприятные результаты были получены у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва аневризмы при лечении никардипином [14].

Таким образом, сегодня лечение АГ у больного с ОНМК по-прежнему представляется проблематичным с точки зрения имеющихся доказательств его пользы и безопасности. Эффективность активной антигипертензивной терапии при ишемическом типе инсультов не доказана, а применение антагонистов кальция у больных с кровоизлияниями в мозг нередко лимитировано гипотензивными реакциями [15, 16].

Расслаивающая аневризма аорты

Артериальная гипертензия встречается практиче-скиу всех пациентов с расслоением аорты. Среди основных факторов, которые обеспечивают риск расслоения аорты, выделяют артериальное давление, число сердечных сокращений и собственно сократительную силу миокарда, что в целом обеспечивает силу пульсовой волны. Естественно, что основу медикаментозной терапии у больных с подозрением на расслоение аорты будут составлять β-блокаторы и/или ганглиоблокаторы. При недостаточной эффективности и подготовке к оперативному вмешательству рекомендуется введение нитропруссида натрия. Использование блокаторов кальциевых каналов допустимо лишь при одновременном назначении β-адреноблокаторов. Целевым уровнем АД в данном случае является минимально переносимый [5, 17].

Инфаркт миокарда

Лечение инфаркта миокарда, включая отдаленный прогноз, является наиболее изученной проблемой. β-блокаторы и ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость больных и являются препаратами первой линии [18-20]. Несмотря на хороший антигипертензивный эффект использование блокаторов кальциевых каналов группы дигидропиридинов не рекомендуется при наличии острой ишемии миокарда. Применение нитропруссида натрия может сопровождаться повышением сегмента ST, тогда как нитроглицерин при внутривенном введении обеспечивает не менее надежное снижение АД и антиишемический эффект [21].

Преэклампсия-эклампсия

До сих пор патофизиологические механизмы развития данного синдрома остаются неизвестными. АГ у беременных характеризуется повышением чувствительности сосудов к прессорным агентам, в первую очередь к ангиотензину II, а также выраженной эндотелиальной дисфункцией.

α-метилдопа традиционно считается препаратом выбора при лечении АГ у беременных благодаря отсутствию тератогенных эффектов. При тяжелой АГ, преэкламсии и эклампсии список препаратов, безопасных и эффективных при парентеральном применении, весьма ограничен. Эффективен лабеталол, а также гидралазин, однако последний вызывает тахикардию, гипотензию и задержку жидкости. Альтернативными препаратами являются антагонисты кальция. Ингибиторы АПФ и диуретики противопоказаны. Нитропруссид натрия у данной категории пациентов должен использоваться с чрезвычайной осторожностью [22]. Эффективным методом снижения АД является введение сульфата магния, что показано в обязательном порядке при угрозе судорог или их появлении [23].

Таким образом, в лечении гипертонических кризов до сих пор остается много ‘белых пятен’. Это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, эффективно использующихся в настоящее время при лечении кризов, никогда не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов [5, 24]. Стандартный подход к лечению данных состояний заключается в быстром, но не чрезмерном снижении артериального давления. В лечении больного следует руководствоваться целью не снижения АД как такового, а уменьшения повреждения ‘органов-мишеней’, что требует учета возможного развития их гипоперфузии. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях и основных патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД, а также учитывать возможные побочные эффекты.

Таблица 2. Выбор препарата при неотложных состояниях, связанных с повышением АД

Состояние Препараты выбора Комментарии Расслаивающая аневризма аорты β-блокатор (эсмолол)  Лабеталол  Нитропруссид натрия  вместе с b-блокатором  Избегать гидралазина.  АД снижать до максимально низких значений  Острый коронарный синдром β-блокаторы  Ингибиторы АПФ  Нитроглицерин  Постепенное снижение АД  Избегать прямых вазодилататоров  Острое нарушение  мозгового кровообращения  Кровоизлияние — нимодипин  Эсмолол, лабеталол  Нитропруссид натрия  При ишемическом типе: ингибитор АПФ, клонидин,  целесообразность быстрого снижения АД  сомнительна  Эклампсия Гидралазин, α-метилдопа, лабеталол,  урапидил  Сульфат магния (судорожный синдром) Избегать ингибиторов АПФ, антагонистов  рецепторов к ангиотензину II, диуретиков,  нитропруссида натрия Острая левожелудочковая  недостаточность  АГ при хирургических  вмешательствах  Нитропруссид натрия  Нитроглицерин  Эналаприлат  Фуросемид  Морфин  Нитропруссид натрия  Нитроглицерин (особенно после  коронарной хирургии)  Избегать β-блокаторов, гидралазина  Имеется опасность тромбозов при гипотонии  Катехоламиновый криз Фентоламин  Лабеталол  Избегать диуретиков  Почечная недостаточность Гидралазин, лабеталол Избегать β-блокаторов Пожилые пациенты Использование более низких доз  всех препаратов  Быстрое снижение АД более опасно  Опасность ортостатической гипотонии Синдром отмены клонидина Клонидин  Лабеталол  Фентоламин + β-блокатор  Возможно использование трансдермальной  формы клонидина

1. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия, 2001, т. 7, приложение.

2. The Sixth Report of the Joint national committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Archive of Internal Medicine, 1997, Volume 157:2413-2446.

3. Chalmers J. et al. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999 World Heath Organization — International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertens 1999, 17: 151 -185.

4. Benett N., Shea S. Hyeprtensive crises: case criteria, sociodemographic profile, and previous care of 100 cases. Am J Pub Health 1988; 78:636-640.

5. Blumenfeld J.D., Laragh J.H. Management of Hypertensive Crises: the scientific basis for treatment decisions. AHJ 2001; 14:1154-1167.

6. Fredrich J. Butterworth J.I. Sodium nitroprusside: twenty years and counting. Anesth Analg 1995: 81:152-162.

7. Wallance J., Levy L.L. Blood pressure after stroke. JAMA 1981; 246:2177-2180.

8. Strandard S. Autoregulation of cerebral blood flow in hypertensive patients: the modifying influence of prolonged antihypertensive therapy on the tolerance of acute, drug induced hypotension. Circulation 1976; 53:720-727.

9. Brott N., Lu M., Kothari R., et al. Hypertension and its treatment in NINDS rt-PA strike trial. Stroke 1998; 29:1504-1509.

10. Kaste M., Fogetholm R., Erila T. et al. A randomized double-blind, placebo controlled trial of nimodipine in acute ischemic hamiparetic stroke. Stroke 1994; 29:1504-1509.

11. Powers W. Acute hypertension after strоke: the scientific basis for trеatment dесisions. Neurology 1993; 43:461-467.

12. Radhakrishnan D., Menon D. Haemodynamic effects of intravenous nimodipine during treatment for aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Acta Neurochir 1995. 137:62-69.

13. Feigin V., Rinkel G., Alga A. et al. Calciun antaginists in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage: a systematic review Neurology 1998; 50:876-883.

14. Haley E.J., Kassell N., Torner J. A randomized controlled trial of high dose intravenous nicardipine in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a report of the Cooperative Aneurysm Study J Neurosurg 1999; 78:53-547.

15. Lisk D., Grotta J., Lamki L. et al. Should hypertension be treated in acute stoke: a randomized controlled trial using single photon emission computer tomography. Arch Neurol 1993: 50:855-862.

16. Adams R., Powers W. Management of hypertension on acute intracerebral hemorrhage. Crit Care Clin 1997; 13:131-161.

17. Pretre R., von Segresser L. Aortic dissection. Lancet 1997; 349:1461-1464.

18. ACE inhibitor myocardial infarction collaborate group: Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of the individual data from 100000 patients in randomized trails. Circulation 1998; 97:2202-2212.

19. Preffer M.A., Brainwals E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. N Eng J Med 1992: 327:669-677.

20. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. et al. Effect of beta-blockade on mortality among high risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Eng J Med 1998; 339:489:497.

21. Chialrello M., Gold H. , Leinbach R. et al. Comparison between effects of nitroprusside and nitroglycerin in ischemic injury during acute myocardial infarction. Circulation 1976; 54:766-773.

22. Working Group on high blood pressure in pregnancy: report of th National High Blood Pressure Education Program Working On High Blood Pressure In Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:S1-S22.

23. Witlin A.G., Sibai B.M. Magnesium sulfate in preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol 1998; 92:883-889.

24. Calhoun D., Oparil S. Treatment of hypertensive crises N Eng J Med 1990; 3232:1177-1183.

Как оказать помощь при гипертоническом кризе

Версия для печати

В соответствии с руководством по артериальной гипертонии JNC 7, гипертонический криз представляет собой неотложное состояние, и вопрос тут не сколько в самих цифрах артериального давления, сколько в наличии симптоматики со стороны органов-мишеней.

Неотложные состояния при артериальной гипертензии характеризуются выраженным повышением артериального давления (выше 180/120 мм рт.ст.) при наличие клиники прогрессирующего поражения органов-мишеней. Цель лечения — снижение среднего артериального давления не более, чем на 25% в течение первых двух часов, и затем, при стабильном состоянии — снижение давления до 160/100 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 часов. Пациент должен быть госпитализирован в отделение интенсивной терапии для парентерального введения лекарств и постоянного мониторинга неврологического статуса, и состояния сердечно-сосудистой системы.

Пациенты могут жаловаться на сильную головную боль, одышку, головокружение или выраженную тревогу. У любого больного гипертонической болезнью имеется риск гипертонического криза, примерно у 1-2% больных в течение жизни развивается тяжелый криз. У большинства пациентов с кризом имеется длительно существующая артериальная гипертензия, которую не лечили в течение длительного времени. Многие самостоятельно прекращают прием антигипертензивных препаратов. Криз чаще всего бывает у пожилых и у мужчин. Другие причины гипертонического криза — это травма головы, прием ингибиторов могноаминооксидазы и пищи, содержащей тирамин, при феохромоцитоме, эклампсия и тяжелая преэклампсия, зависимости (особенно кокаиновая), поражение паренхимы почек и реноваскулярная артериальная гипертензия.

Органы-мишени

При гипертоническом кризе могут пострадать следующие органы-мишени: сердце, сосуды, почки и мозг.

• Сердечно-сосудистая система. Повышение нагрузки на левый желудочек, которое возникает при хронической артериальной гипертензии, вызывает компенсаторну. Гипертрофию левого желудочка и со временем, развитие левожелудочковой недостаточности. Гипертензия также ускоряет процессы атеросклероза, что приводит к ишемии миокарда и инфаркту миокарда. Атеросклероз также поражает аорту и сосуды нижних конечностей. Вследствие этого может развиваться расслаивающая аневризма аорты и иногда — критическая ишемия нижних конечностей.
• Почечная артериальная гипертензия. Атеросклероз может влиять на состояние почечных артерий, при этом снижается почечный кровоток, что приводит к нарушению функцию почек или даже к развитию почечной недостаточности. Уменьшение почечного кровотока вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, и задержку натрия и воды, что еще более усугубляет гипертензию.
• Последствия для центральной нервной системы. Снижение мозгового кровотока, закупорка сосудов, и ослабление стенок сосудов могут приводить к транзиторным ишемическим атакам, инсультам, развитию аневризм мозговых сосудов, и внутричерепным кровоизлияниям.

Также при артериальной гипертензии могут страдать сосуды глаз. Это может закончиться склерозом сосудов сетчатки, кровоизлияниям и потере зрения.

Обследование пациента

Резкий подъем артериального давления может потребовать оказания неотложной помощи , поэтому важно оценить наличие поражения органов-мишеней, например, острого инфаркта миокарда, внутричерепного кровоизлияния, отека легких или острого нарушения мозгового кровообращения.

Начинать надо со сбора жалоб и анамнеза, чтобы оценить вероятность органного поражения — например, боли в грудной клетке могут говорить об инфаркте миокарда или ишемии, боль в спине — о расслаивающей аневризме аорты, изменение уровня сознания, головная боль, нарушения зрения — о гипертонической энцефалопатии, одышка — о сердечной недостаточности. Нужно спросить, не было ли в роду у пациента болезней сердца, гипертензии, диабета, нарушений обмена холестерина, инсультов и почечной недостаточности. Также следует выяснить о том, курит ли пациент, злоупотребляет ли алкоголем, принимает ли какие-то биологические активные добавки, нерецептурные лекарства и травы, а также наркотики. Обязательно уточните, получает ли пациент антигипертензивную терапию и какова его приверженность к лечению.

Когда вы осматриваете больного, обратите внимание на признаки и симптомы поражения органов-мишеней. Нужно зафиксировать показатели частоты дыхания, пульса и артериальное давление (подберите манжету нужного диаметра).

Исследования

Обычно врач назначает лабораторные и инструментальные исследования всем пациентам с гипертонией и обусловленными ею неотложными состояниями.

Стандартные биохимические исследования при артериальной гипертензии — это электролиты, азот мочевины крови, и уровень креатинина, что позволяет оценить функцию почек. Анализ мочи позволяет обнаружить другие отклонения — протеинурию, гематурию, а также цилиндры — что также указывает на нарушение функции почек.

Также обязательно снимают ЭКГ в 12 отведениях, что позволяет выяснить, есть ли у пациента ишемия миокарда, инфаркт миокарда, аритмии или гипертрофия левого желудочка. На рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть расширенное средостение или кардиомегалию. Очень ценную информацию дает эхокардиография — она позволяет оценить функцию левого желудочка сердца у пациента, выявить поражение клапанов, оценить размеры камер сердца, и локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка. При подозрении на расслаивающую аневризму аорты экстренно выполняют компьютерную томографию (жалобы на жгучую или раздирающую боль в грудной клетке, разница в артериальном давлении на руках более 20 мм РТ.ст, неравный пульс на руках и ногах, и расширение средостения).

Неотложная помощь при артериальной гипертензии

При снижении артериального давления у пациента, нужно помнить о том, что нельзя это делать очень быстро, так как это приводит к существенному уменьшению мозгового и сердечного кровотока, что может закончиться инфарктом миокарда или инсультом.

В связи с компенсаторным увеличением выведения натрия почками обычно у пациентов с тяжелой гипертензией имеется дефицит натрия и воды. Поэтому первое, с чего надо начинать — это осторожная инфузия физиологического раствора, что поможет восстановить перфузию органов и предупредить чрезмерное снижение артериального давления при назначении антигипертензивных препаратов.

Лучше всего снижать артериальное давление с помощью медленного внутривенного введения антигипертензивных препаратов короткого действия (управляемая гипотония). Следует избегать применения препаратов под язык и внутримышечно, так как фармакодинамические свойства препарата при этом непредсказуемы.

Пока не проводилось крупных клинических исследований, которые бы могли определить оптимальную антигипертензивную терапию при неотложных состояниях, поэтому лечение должно быть основано на клиническом статусе пациента и на признаках повреждения органов-мишеней. К снижению артериального давления следует относиться с большой осторожностью, так как это может привести к снижению органного кровотока.

После стабилизации артериального давления с помощью внутривенного введения антигипертензивных препаратов и симптомы поражения органов-мишеней разрешились, можно переводить пациента на таблетированные антигипертензивные препараты и внутривенную терапию постепенно отменяют.

Помощь при неосложненном повышении артериального давления

У большинства пациентов с гипертоническим кризом нет признаков поражения органов-мишеней, такой криз называется неосложненными. У многих вообще не отмечается никаких симптомов, кроме выраженного повышения артериального давления, поэтому им можно оказать неотложную помощь на месте, без госпитализации. Обычно начинают с приема таблетированных антигипертензивных препаратов (повторного или первичного), и коррекции доз. Пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного наблюдения у врача поликлиники.

Что должен знать ваш пациент

Самое мощное оружие медицинской сестры — это обучение пациента. Пациент должен понимать, что у него за болезнь, как она протекает, и каковы последствия несоблюдения режима лечения. Научите пациента измерять и контролировать артериальное давление в домашних условиях, убедитесь, что у него есть тонометр, и объясните, когда он должен обращаться за медицинской помощью.

Постарайтесь убедить пациента изменить образ жизни

• При необходимости, нужно сбросить лишний вес, объясните, что каждые 10 сброшенных килограммов снижают артериальное давление на 20 единиц без лекарств.
• Скажите пациенту, что в рационе должно быть больше овощей и фруктов, а также нежирных продуктов, что позволит также снизить артериальное давление на 8-14 единиц.
• Количество соли в рационе не должно превышать 6 граммов (чуть больше чайной ложечки) в день.
• Регулярная физическая нагрузка, например, ежедневная прогулка быстрым шагом продолжительностью 30 минут, позволяет снизить артериальное давление на 9 единиц.
• Надо бросить курить — никотин сужает сосуды, способствуя повышению артериального давления.
• Необходимо ограничить применение алкоголя. Мужчины не должны выпивать более двух порций алкоголя в день, а женщины — не более одной порции (пример порции — бутылка пива, стакан вина, или 50 граммов крепких напитков). Умеренность в употреблении алкоголя позволяет снизить артериальное давление на 4 единицы.

Оцените, насколько точно пациент будет придерживаться прописанного ему лечения, как на это могут повлиять возраст, состояние здоровья пациента, его финансовые обстоятельства и другие факторы — это поможет подобрать такой режим лечения, от которого пациент не оторвется.

У пациентов с артериальной гипертензией могут быть самые разные причины для отрыва от лечения. Некоторые не понимают, зачем нужно это лечение, у некоторых нет денег на лекарства, или нет времени на физические упражнения и средств на здоровую пищу. У других нет никаких жалоб, поэтому они считают, что у них нет никаких проблем. Надо объяснять пациентам суть их болезни и необходимость лечения простыми словами, чтобы было понятно, и дать пациенту печатные краткие, понятные материалы, которые предназначены для обучения и напоминания. Объясните пациенту, зачем нужно посещать врача для регулярного наблюдения и контроля артериального давления.

Немного об артериальной гипертензии

Факторы риска артериальной гипертензии:

• случаи гипертензии в семье;
• пожилой возраст;
• мужской пол;
• курение;
• ожирение;
• инсулинорезистентность и нарушения обмена углеводов;
• пища с высоким содержанием соли;
• чрезмерное употребление алкоголя.

Гипертоническая болезнь — это повышение артериального давления без какого-либо заболевания, способствующего этому, и она встречается у 90% пациентов с повышенным артериальным давлением.

Примерно 30% пациентов с артериальной гипертензией не знают о своем заболевании, и примерно 40% больных с установленным диагнозом артериальной гипертензии не лечатся. Из тех, кто лечится, две трети не могут достичь целевого уровня артериального давления — меньше 140/ 90 мм рт.ст. У таких людей выше риск инсульта, инфаркта миокарда, развития почечной недостаточности, болезней периферических сосудов, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности.

Список литературы

1. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). NIH Publication No. 04-5230. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, Health Information Center, 2003. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension.
2. Vaidya CK, Ouellette JR. Hypertensive urgency and emergency. Hospital Physician. 2007;43(3):43-50.
3. Varon J. Treatment of acute severe hypertension: current and newer agents. Drugs. 2008;68(3):283-297.
4. Vidt D. Hypertensive crises: Emergencies and urgencies. Cleveland Clinic, 2006. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/nephrology/crises/crises.htm.
5. Marik PE, Varon J. Hypertensive crises: challenges and management. Chest. 2007;131(6):1949-1962.
6. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. 2006;24(1):135-146.

ABC-медицина

Гипертонический криз (ГК) представляет собой крайне тяжелое проявление артериальной гипертензии, которое развивается по причине нарушения механизма регуляции кровяного давления. Основное проявление ГК – резкое внезапное повышение уровня артериального давления (АД), сопровождающееся значительным ухудшением почечного, мозгового кровообращения. По этой причине возрастает вероятность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, острая коронарная недостаточность, расслаивающая аневризма аорты, субарахноидальное кровоизлияние, острая почечная недостаточность, отек легких, острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся отеком легких, и т. д.). 

Симптомы

Когда врач оказывает первую помощь при гипертоническом кризе, он не может точно определить разновидность центральной гемодинамики, поэтому для классификации кризов было разработано деление на основании клинических проявлений.

Гипертонический криз I типа (гиперкинетический). Его развитие происходит быстро, появляются головокружение, острая головная боль, мелькание («мушки») перед глазами, тошнота, в некоторых случаях возникает рвота. Больной возбужден, ощущает жара и сильно дрожит. На кожном покрове лица, шеи и груди могут появляться красные пятна. Кожа влажная на ощупь. Нередко пациент жалуется на усиленное сердцебиение и ощущает тяжесть за грудиной. Среди симптомов гипертонического криза отмечается тахикардия. АД находится на высоком уровне, преимущественно систолическое, выше 200 мм рт. ст.

Гипертонический криз II типа (гипокинетический). Как правило, возникает у людей, больных АГ III стадии, когда лечение недостаточно эффективно или нарушен режим жизни. По сравнению с гиперкинетическим кризом симптомы гипокинетичского развиваются медленнее, однако достаточно интенсивно. За несколько часов происходит нарастание резчайшей головной боли. Затем среди симптомов гипертонического криза отмечается появление тошноты, рвоты, вялости, ухудшением зрения и слуха. Пульс напряженный, но не учащенный. Диастолическое АД резко повышается до 140–160 мм рт. ст.

Осложненный гипертопический криз. Его протекание может быть по коронарному, церебральному или астматическому варианту. По сравнению с неосложненным гипертоническим кризом, осложненные варианты предполагают развитие на фоне высокого АД острой коронарной недостаточности (сердечной астмы, отека легких), острой левожелудочковой недостаточности, острого нарушения мозгового кровообращения (гипертонической энцефалопатии, преходящего нарушения мозгового кровообращения, геморрагического или ишемического инсульта). 

Причины

Причиной возникновения могут стать различные факторы. ГК, как правило, развивается, если у больного имеется артериальная гипертензия любого происхождения (гипертоническая болезнь или симптоматические проявления гипертонии). К тому же зачастую ГК может возникнуть при резкой отмене препаратов, понижающих давление (гипотензивные медикаменты). Такое состояние также называется «синдромом отмены».

В качестве внешних причин можно отметить:

• стресс;
• погодные изменения;
• излишнее потребление поваренной соли;
• излишняя физическая нагрузка;
• избыточное потребление алкоголя;
• гипокалиемию. 

Последствия

Гипертонический криз нельзя назвать простым внезапным резким повышением АД, сопровождающимся головной болью. ГК обладает риском развития множества осложнений со стороны большинства органов и даже систем.

• Нарушения работы центральной нервной системы, проявляющиеся в помрачении сознания или коме (энцефалопатии).
• Острая сердечная недостаточность.
• Кровоизлияние в мозг.
• Отек легких (который является результатом внезапной недостаточности левого желудочка).
• Аневризма.
• Стенокардия.
• Инфаркт миокарда.
• Эклампсия, которая происходит во время беременности. 

Диагностика

Диагностика гипертонического криза, как правило, включает в себя анализы мочи, ЭКГ, вычисление концентрации креатинина и сывороточной мочевины. Больные, имеющие неврологическую симптоматику, нуждаются в проведении КТ головы с целью исключения отека, внутричерепного кровоизлияния или инфаркта мозга. Пациентам, жалующимся на боль в груди и одышку, как правило, назначают рентгенографию органов грудной клетки. На ЭКГ-находках, если поражены органы-мишени, имеются признаки, свидетельствующие об острой ишемии или гипертрофии левого желудочка. Негативные изменения в результатах анализов мочи свойственны случаям, когда в процесс вовлечены почки. Врач устанавливает диагноз, основываясь на чрезмерно высоких цифрах АД, а также поражении органов-мишеней. 

Лечение

Целью лечения при гипертоническом кризе является постепенное снижение артериального давления до приемлемого уровня. Нужно помнить, что это снижение необходимо проводить плавно и медленно. Принято считать, что в час следует снижать показатели артериального давления не быстрее чем на 10 мм рт. ст. При более резком уменьшении АД может случиться коллапс, сопровождающийся потерей сознания и прочими последствиями.

При лечении гипертонического криза используются различные медикаменты, традиционно применяющиеся при гипертонии. В связи с тем, что заболевание носит характер приступов, его лечением занимаются сотрудники скорой помощи, однако в целом им могут заниматься и врачи общей практики, которые оказались поблизости от пациента. Вне зависимости от того, кто оказывает помощь больному, важно, чтобы лечение было своевременным и правильным. Именно поэтому даже непрофессионалы, точно знающие, какой препарат действует на пациента лучше всего, могут оказать доврачебную помощь. Однако это не отменяет необходимости вызова врача.

Чтобы облегчить состояние больного, его необходимо усадить в положение «полусидя» (в кресло), обеспечить покой и положить под голову подушку небольшого размера. Затем до приезда скорой помощи следует зафиксировать значение АД и частоту пульса. Больной не должен оставаться без присмотра. Более подробные медицинские рекомендации сможет дать прибывший врач скорой помощи. Первичное возникновение гипертонического криза или невозможность его купирования являются достаточными основаниями для госпитализации в стационар кардиологии. 

Профилактика

Если была оказана своевременная и адекватная медицинская помощь, то прогноз при развитии криза условно благоприятный. Летальный исход в данном случае редкое явление, связанное в первую очередь с осложнениями, которые возникают на фоне слишком быстрого подъема АД. Это может быть отек легких, инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и др.

Чтобы избежать гипертонического криза, необходимо придерживаться назначенной врачом гипотензивной терапии, постоянно контролировать уровень АД, ограничивать объем потребляемой соли и жирной пищи, внимательно следить за массой тела, не принимать спиртное и не курить, стараться не попадать в стрессовые ситуации, увеличить физическую активность.

Если пациент болен симптоматической артериальной гипертонией, следует проконсультироваться с узкими специалистами – неврологом, эндокринологом, нефрологом. 

Если Вы больны гипертонией и высок риск развития гипертонического криза, клиника АВС-МЕДИЦИНА предоставит Вам квалифицированную помощь. Здесь профессиональные врачи с многолетним опытом работы разработают для Вас план лечения, назначат необходимые обследования и медикаментозную терапию. Благодаря современной технологической базе и индивидуальному подходу к каждому пациенту мы можем оказывать качественную медицинскую помощь как взрослым, так и детям. Запишитесь на прием к нашим кардиологам по телефону +7 (495) 223-38-83.

Алгоритм оказания помощи «Гипертонический криз»

 

Главный симптом – острое (подострое) повышение артериального давления, по сравнению с его привычными для больного значениями.

 

Ухудшение течения гипертонической болезни — не доходящее до степени гипертонического криза умеренное повышением артериального давления, по сравнению с его привычными для больного значениями, головная боль. У части пациентов наблюдаются признаки высокой симпатоадреналовой активности (возбуждение, увеличение ЧСС, гиперемия лица, преимущественное повышение систолического давления увеличение пульсового давления).

 

Гипертонический криз — остро возникшее выраженное повышение артериального давления, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.

 

Гипертонический криз с повышением симпатоадреналовой активности проявляется внезапным началом, преимущественным повышением систолического давления с увеличением пульсового, возбуждением, гиперемией и влажностью кожи, головной болью, тошнотой, легкими расстройствами зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами, учащением ЧСС, полиурией.

 

Гипертонический криз без повышения симпатоадреналовой активности проявляется менее острым началом, преимущественным повышением диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливостью, заторможенностью, бледностью кожи, отечностью, головной болью, тошнотой, рвотой, парестезия ми. кратковременными расстройствами речи, слабостью в конечностях, диплопией.

 

Судорожная форма гипертонического криза (острая гипертоническая энцефалопатия) проявляется резким повышением артериального давления, психомоторным возбуждением, сильной головной болью, многократной рвотой, не приносящей облегчения, тяжелыми расстройствами зрения, потерей сознания, тонико-клоническими судорогами.

 

Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным очень резким повышением преимущественно систолического давления с увеличением пульсового, сопровождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением, болью в области сердца и в надчревной области, тошнотой, рвотой, пульсирующей головной болью, головокружением. Возможны повышение температуры тела, расстройства зрения и слуха. Характерно существенное снижение артериального давления при переходе в вертикальное положение.

 

В первую очередь следует выделять неотложные состояния без непосредственной угрозы для жизни и критические состояния, прямо угрожающие жизни.

 

Состояния, не угрожающие жизни (неотложные, urgencies):

• Ухудшение течения гипертонической болезни.
• Неосложненные гипертонические кризы

 

Состояния, угрожающие жизни (критические, emergencies):

1. Осложненные гипертонические кризы (острая гипертоническая энцефалопатия, криз при феохромоцитоме, эклампсия).
2. Острое повышение артериального давления при заболеваниях или состояниях, угрожающих жизни:

• отек легких
• острый коронарный синдром
• геморрагический инсульт
• субарахноидальное кровоизлияние
• расслаивающая аневризма аорты
• внутреннее кровотечение

 

При состояниях, угрожающих жизни, артериальное давление снижать в течение не менее 30 мин. не более чем на 25 % от исходных величин, систолическое не ниже чем до 160 мм рт. ст., диастолическое — не ниже чем до 100 мм рт. ст.

 

Использовать препараты, гипотензивный эффект которых можно предсказать и контролировать применять только внутривенный путь лекарственных средстве возможностью изменения скорости инфузии.

 

При состояниях, не угрожающих жизни, артериальное давление снижать в течение не менее 1 ч и не более, чем до обычных «рабочих» для пациента значении. Основные антигипертензивные препараты назначать сублингвально.

 

Учитывать особенности течения артериальной гипертензии, поражение органов-мишеней, наличие и вероятность возникновения осложнений, сопутствующие заболевания, получаемое лечение, эффективность антигипертензивных средств при аналогичных состояниях раньше.

 

Назначение нифедипина противопоказано пациентам с тяжелым стенозом коронарных иди мозговых артерий, сердечной недостаточностью, фиксированным сердечным выбросом, острым коронарным синдромом. инсультом.

 

У пациентов, не принимающих ингибиторы AПФ (особенно при высокой активности ренина в плазме, у пожилых, на фоне сердечной недостаточности или гиповолемии), при назначении каптоприла или эналаприлата возможно чрезмерное снижение артериального давления (эффект «первой дозы»).

 

Hypertensive urgency or high blood pressure variability? | Rodionov

Hypertensive urgency (HU) is a common reason particularly for elderly patients to seek medical advice. Severe asymptomatic hypertension and situational high blood pressure (BP) in patients with its high variability is frequently taken as HU. The use of short-acting antihypertensive drugs is not only indicated in these situations, but it may also increase the risk of cardiovascular events (CVE). Over the past decade, increased BP variability is an independent predictor for a higher risk of CVE. Among the major groups of antihypertensive drugs, there are calcium antagonists, mainly amlodipine, which has the greatest potential to reduce BP variability. Thus, calcium antagonists can be considered as first-line drugs for patients with high BP variability.

АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление АК — антагонисты кальция ГК — гипертонический криз САД — систолическое АД СМАД — суточное мониторирование АД ССО — сердечно-сосудистые осложнения Неосложненное резкое повышение артериального давления (АД) — одна из ведущих причин обращения за медицинской помощью не только в России, но и во многих европейских странах. Поскольку в нашей стране неотложная медицинская помощь легкодоступна и бесплатна, некоторые пациенты предпочитают систематическому лечению артериальной гипертонии (АГ) ситуационное снижение высокого АД силами сотрудников «скорой помощи». Сам по себе термин «криз» (в английском языке неосложненный гипертонический криз (ГК) обозначают словосочетанием hypertensive urgency) подразумевает необходимость проведения определенного объема неотложных мероприятий. Это, как правило, отвечает пожеланиям пациентов, а также укладывается в привычную логику поведения врача. Однако в последние годы появляется все больше данных, что интенсивная терапия неосложненного ГК препаратами короткого действия не только не полезна, но в ряде случаев может быть вредна. Современная практическая классификация подразделяет ГК на осложненные (hypertensive emergency) и неосложненные (hypertensive urgency). Под осложненным ГК понимают клинические ситуации, в которых повышение АД до непривычно высоких уровней (≥180/120 мм рт.ст.) сопровождается угрожающими жизни поражениями органов-мишеней (ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, острый коронарный синдром, расслоение аорты, острая гипертоническая ретинопатия и т. д.) [1]. В этих случаях показана интенсивная антигипертензивная терапия парентеральными препаратами короткого действия, однако целевое АД зависит от конкретной клинической ситуации, например, при расслоении аорты систолическое АД (САД) следует снижать до 100—120 мм рт. ст., тогда как при ишемическом инсульте АД не следует снижать, если оно исходно не превышает 185/110 мм рт.ст. у пациентов — кандидатов на тромболизис или не превышает 220/120 мм рт.ст. у пациентов, которым не показан тромболизис [2, 3]. Определение неосложненного ГК гораздо менее отчетливое. В тексте клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов от 2013 г. по диагностике и лечению АГ неосложненный ГК описывают как «изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней», при этом пороговый уровень АД, который можно использовать для диагностики этого состояния, не указывается [1]. В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ неосложненный ГК описывают как «остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.), не сопровождающееся острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней» [4]. На протяжение многих лет для лечения неосложненного ГК в России традиционно использовали «три К»: клонидин, каптоприл и коринфар (нифедипин короткого действия). В мире в последние годы все чаще обсуждается вопрос о необходимости менее агрессивного подхода к терапии пациентов с неосложненным ГК, поскольку резкое снижение АД может привести к гипоперфузии головного мозга и миокарда [5, 6]. Европейские рекомендации в части лечения неосложненных ГК очень лаконичны: эта ситуация не относится к неотложным и подлежит коррекции путем возобновления или интенсификации медикаментозной терапии, а также купирования тревоги» [1]. При анализе российских публикаций, посвященных ГК, также можно отметить, что на смену агрессивной терапии парентеральными препаратами (магнезии сульфат, дроперидол) и пероральным препаратам с очень быстрым началом действия приходят препараты с более плавным началом и более длительной продолжительностью действия. Помимо традиционного каптоприла в качестве возможных вариантов лечения рассматривают амлодипин, карведилол, а также моксонидин, т. е. фактически те же препараты, которые применяют для лечения хронической АГ [7, 8]. Достаточно часто за неосложненный ГК принимают тяжелую бессимптомную А.Г. Уже очевидно, что повышение АД как таковое чаще всего не имеет клинических проявлений и зачастую пациенты даже при САД 200—260 мм рт.ст. не испытывают неприятных симптомов. Подобные уровни АД могут регистрироваться как при эссенциальной АГ, так и при некоторых вторичных АГ (вазоренальная АГ, первичный гиперальдостеронизм и т. д.). Однако многие врачи, впервые увидев такого пациента на приеме, стремятся во что бы то ни стало как можно скорее снизить АД каптоприлом, нифедипином, а иногда и раствором магния сульфата, полагая, что подобная тактика лечения уменьшает риск развития инсульта. На самом деле быстрое снижение АД пациенту с неизвестным характером АГ, с неизвестной реакцией на препараты не только неполезно, но может быть и вредно, особенно у пожилых людей [6]. Вторым распространенным заблуждением можно считать попытку лечения антигипертензивными препаратами каких-либо симптомов (головная боль, головокружение, тошнота и т. д.), которые сам пациент связывает с повышением А.Д. Нередко пациенты формулируют запрос на лечение таким образом: «Мое рабочее АД 110/70 мм рт.ст., а повышение до 150/90 мм рт.ст. — это для меня уже гипертонический криз». К сожалению, заблуждение о существовании причинно-следственной связи между появлением симптомов и повышением АД еще достаточно распространено, поэтому многим пациентам рекомендуют в этой ситуации гипотензивные препараты короткого действия. На самом деле, АГ 1-й степени принципиально не может сопровождаться симптомами, так как у любого человека естественные суточные колебания АД в пределелах 30—40 мм рт. ст (вариационный размах) вполне укладываются в физиологическую норму. Следовательно, в этих ситуациях нужно лечить не ГК, а основное заболевание (головную боль напряжения, доброкачественное позиционное головокружение и т. д.). Иными словами, при подобном сценарии не «мягкое» повышение АД вызывает симптомы, а, наоборот, дискомфортные симптомы нарушений других органов и систем вызывают незначительное физиологическое повышение АД. Очевидными причинами истинных ГК могут стать отсутствие подобранной терапии и/или низкая степень соблюдения схемы назначенной терапии. В качестве особой причины можно выделить синдром отмены β-блокаторов. У молодых людей причиной криза может быть злоупотребление психостимуляторами (амфетамины, кофеин и т. д.). Психоэмоциональный стресс — типичная причина повышения АД для пациентов в любом возрасте. В последнее время активно обсуждают применение в этой ситуации транквилизаторов, которые иногда можно предпочесть антигипертензивным препаратам [9]. Однако наиболее многочисленная группа пациентов, регулярно получающая терапию «неосложненных ГК», представлена пожилыми пациентами, у которых увеличение жесткости артерий создает предпосылки к повышению пульсового АД и вариабельности АД, что проявляется значительными колебаниями АД в течение суток. А.В. Недоступ и соавт. [10] предложили назвать эту форму АГ «лабильной артериальной гипертонией пожилых». Лечение таких пациентов представляет собой непростую задачу, поскольку эпизоды значительного повышения АД у них чередуются с эпизодами гипотонии, соответственно назначая пролонгированные препараты, врачи опасаются избыточного снижения АД, особенно в ночные часы. Рассмотрим подробнее тактику ведения таких пациентов. Прежде всего следует тщательно собрать анамнез и убедиться в должной степени соблюдения больным схемы назначенной терапии. Зачастую лабильность АД у таких пациентов обусловлена не истинной высокой вариабельностью, а приемом препаратов от случая к случаю и отказом от лечения при «нормальном» АД. Во-вторых, следует проанализировать сопутствующую терапию. Иногда избыточное снижение АД может возникать не столько на фоне гипотензивных средств, сколько быть побочным эффектом «сосудистых препаратов» (пентоксифиллин, ницерголин и т. д.), пролонгированных нитратов, α-адреноблокаторов (для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин), седативных средств для постоянного приема и т. д. В этой ситуации нужно скорректировать терапию и отменить «лишние» препараты,, которые не имеют доказательной базы в конкретной ситуации [11]. По-видимому, самым большим заблуждением в этой ситуации следует считать рекомендацию систематического приема препаратов короткого действия по потребности особенно это касается применения короткодействующего нифедипина (10 мг) внутрь либо сублингвально. Нифедипин короткого действия вызывает снижение АД за счет периферической вазодилатации, что может привести к неконтролируемому снижению АД и феномену обкрадывания. Имеются убедительные данные, что быстрое снижение АД на фоне приема нифедипина вызывает риск тяжелой гипотензии и гипоперфузии/ишемии миокарда и головного мозга. Начиная с середины 2000-х годов нифедипин короткого действия не упоминается ни в одном из документов, принятых международными медицинскими сообществами. Более того, появляются все новые данные о том, что применение нифедипина при неосложненных ГК повышает риск развития ишемического инсульта [12]. Еще одна опасность избыточно агрессивной терапии неосложненного ГК заключается в том, что нагрузочные дозы пероральных антигипертензивных препаратов могут кумулировать и вызывать гипотонию. Всем хорошо известен сценарий, когда пожилой человек, желая снизить АД, начинает в тревоге принимать один за другим все имеющиеся у него дома гипотензивные препараты, в результате чего развивается тяжелая клинически проявляющаяся гипотония, порой приводящая к нарушению мозгового кровообращения. Как мы уже упоминали, значительное число пациентов, которые лечатся по поводу «неосложненных ГК», составляют люди с повышенной вариабельностью А.Д. Интерес к проблеме изучения вариабельности АД возник в начале 2000-х годов, когда японские авторы, Y. Hata и соавт. [13] показали, что вариабельность измеренного на приеме у врача АД можно рассматривать как предиктор инсульта у пожилых пациентов. В 2002 г. те же авторы продемонстрировали влияние повышенной вариабельности диастолического АД на риск развития инфаркта миокарда [14]. Традиционно вариабельность АД рассматривают как показатель, рассчитываемый по результатам суточного мониторирования АД (СМАД), который выражается в виде стандартного отклонения (SD) всех измерений, полученных в течение суток, а также отдельно дневных и ночных изменений. Существуют также понятия «внутривизитной» вариабельности, которая представляет собой неоднородность показателей АД на протяжении нескольких десятков минут (в течение визита к врачу), а также «межвизитной» (долгосрочной) вариабельности, которая отражает неоднородность показателей АД на разных визитах в течение одного года или нескольких лет при неизменяемой терапии [15]. Очевидно, что СМАД как метод оценки вариабельности легко доступен в клинической практике, и на его показатели вполне можно ориентироваться при определении тактики лечения пациентов, тогда как «внутривизитная» и долгосрочная вариабельность рассматриваются преимущественно в рамках клинических исследований. Важные данные, касающиеся прогностического значения долгосрочной вариабельности АД, получены в субанализе ASCOT, опубликованном в 2010 г. Показано, что «межвизитную» вариабельность САД можно рассматривать как прогностический фактор инсульта, независимый от среднего уровня САД [16]. Аналогичные данные, подтверждающие прогностическое значение вариабельности САД и диастолического АД, измеренных при самостоятельных измерениях, в отношение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) получены в исследовании Finn-Home (1866 пациентов) [17]. Ранее сходные результаты получены японскими авторами в исследовании Ohasama (2455 пациентов) [18]. Таким образом, не вызывает сомнений целесообразность определения вариабельности АД и ее прогностической значимости. Однако возникает сугубо практический вопрос, какие препараты в большей степени способны снижать вариабельность А.Д. Наиболее значительной работой в этом отношение, по-видимому, следует считать метаанализ A. Webb и соавт. [19], в который включено 389 исследований. Наиболее клинически значимое снижение вариабельности АД (дисперсионное отношение 0,81) получено в группе антагонистов кальция — АК (в большинстве исследований использовали амлодипин). На втором месте находилась группа тиазидных диуретиков. В 2011 г. в исследовании X-CELLENT прицельно изу-чали сравнительное влияние кандесартана, индапамида и амлодипина на вариабельность А.Д. Кандесартан не влиял на вариабельность АД, индапамид достоверно снижал суточную и дневную вариабельность, тогда как амлодипин достоверно уменьшал вариабельность как в целом за сутки, так и отдельно в дневные и ночные часы [20]. Наконец, в 2014 г. J. Wang и соавт. [21] выполнен метаанализ 5 исследований, в том числе CAMELOT, ALLHAT и ASCOT (47 558 пациентов), в котором показано, что амлодипин достоверно снижает вариабельность АД по сравнению с атенололом и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, но не с хлорталидоном. Все крупные многоцентровые исследования и большинство небольших исследований, вошедших в метаанализы, были выполнены у пациентов, получавших оригинальный амлодипин (норваск). Является ли свойство амлодипина снижать вариабельность АД эффектом всего класса АК? По-видимому, да. Однако с учетом большого полиморфизма класса АК к этому заключению следует относиться с осторожностью. Так, отсутствуют данные о влиянии новых АК, лерканидипина, лацидипина и нитрендипина на вариабельность АД и прогноз у больных с АГ. Таким образом, способность АК, а именно амлодипина, снижать вариабельность АД может рассматриваться как преимущественное показание к его назначению у пациентов с лабильной АГ. В этом контексте остается лишь один вопрос, безопасно ли назначение препаратов длительного действия, к которым относятся все современные АК, пациентам, у которых в течение суток, особенно ночью, возможны эпизоды нормального или пониженного А.Д. На этот вопрос отчасти дает ответ метаанализ ABC-H, в котором показано, что прогноз у пациентов, имеющих избыточное снижение ночного АД, в значительной степени зависит от того, получает ли пациент медикаментозную терапию. Выявление суточного профиля АД с избыточным его снижением (over-dipper) у пациентов, не получавших антигипертензивную терапию, ассоциировано с повышением риска развития ССО; если же избыточное снижение АД развивалось у пациентов, получавших антигипертензивные препараты, то это не приводило к ухудшению прогноза [22]. Подводя итоги, следует еще раз отметить, что не все пациенты, у которых состояние исходно расценивается как неосложненный ГК, нуждаются в интенсивной терапии препаратами короткого действия, поскольку избыточно агрессивное лечение может увеличивать риск развития тяжелых ССО. Очень важно на этапе первичной диагностики дифференцировать истинный неосложненный ГК от хронической нелеченой АГ с высокой вариабельностью А.Д. Пролонгированные антигипертензивные препараты из группы АК, в первую очередь амлодипин, снижают вариабельность АД, следовательно, их можно рассматривать в качестве препаратов первого ряда для пациентов с лабильной АГ. Конфликт интересов: чтение лекций для компаний Pfizer, КРКА, Gedeon Richter, Sanofi.

1. ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC): ESH/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013;31(10):1925-1938. doi: 10.1097/HJH.0b013e328364ca4c
2. Cherney D, Straus S. Management of patients with hypertensive urgencies and emergencies: a systematic review of the literature. J Gen Intern Med. 2002;17:937.
3. Grassi D, O’Flaherty M, Pellizzari M, Bendersky M, Rodriguez P, Turri D, Forcada P, Ferdinand KC, Kotliar C; Group of Investigators of the REHASE Program. Hypertensive urgencies in the emergency department: evaluating blood pressure response to rest and to antihypertensive drugs with different profiles. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:662. doi: 10.1111/j.1751-7176.2008.00001.x
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: клинические рекомендации. Кардиологический вестник. 2015;10 (1): 5-30.
5. Perez MI, Musini VM. Pharmacological interventions for hypertensive emergencies: a Cochrane systematic review. J Hum Hypertens. 2008;22(9):596-607. doi: 10.1038/jhh.2008.25
6. Varon J, Elliott WJ. Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults. Nov 29, 2016. Accessed December 27, 2016. http://www.uptodate.com/contents/management-of-severe-asymptomatic-hypertension-hypertensive-urgencies-in-adults
7. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы: диагностика и лечение // Чазов Е.И., Чазова И.Е. Руководство по артериальной гипертонии. М.; 2005:676-689.
8. Терещенко С.Н., Плавунов Н.Ф. Гипертонические кризы. М.: МЕДпреcс-информ; 2013.
9. Salinaro F, Gabba M, Mussinelli R. Hypertensive crises treatment in the real-world: are anti-anxiety drugs effective anti-hypertensive agents? European Heart Journal. 2016;37(Suppl.):1228-1229.
10. Недоступ А.В., Федорова В.И., Дмитриев К.В. Лабильная артериальная гипертония пожилых пациентов, клинические проявления, состояние вегетативной регуляции кровообращения, подходы к лечению. Клиническаямедицина. 2000;78(7):27-32.
11. Lavan AH, Gallagher P. Predicting risk of adverse drug reactions in older adults. Ther Adv Drug Saf. 2016;7(1):11-22. doi: 10.1177/2042098615615472
12. Burton TJ, Wilkinson IB. The dangers of immediate-release nifedipine in the emergency treatment of hypertension. J Hum Hypertens. 2008;22(4):301-302. doi: 10.1038/sj.jhh.1002324
13. Hata Y, Kimura Y, Muratani H, Fukiyama K, Kawano Y, Ashida T, Yokouchi M, Imai Y, Ozawa T, Fujii J, Omae T. Office blood pressure variability as a predictor of brain infarction in elderly hypertensive patients. Hypertens Res. 2000;23:553-560.
14. Hata Y, Muratani H, Kimura Y, Fukiyama K, Kawano Y, Ashida T, Yokouchi M, Imai Y, Ozawa T, Fujii J, Omae T. Office blood pressure variability as a predictor of acute myocardial infarction in elderly patients receiving antihypertensive therapy. J Hum Hypertens. 2002;16:141-146.
15. Parati G, Liu X, Ochoa JE, Bilo G. Prognostic relevance of blood pressure variability: role of long-term and very long-term blood pressure changes. Hypertension. 2013;62(4):682-684. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.01801
16. Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, O’Brien E, Dobson JE, Dahlцf B, Sever PS, Poulter NR. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet. 2010;375(9718):895-905. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60308-X
17. Johansson JK, Niiranen TJ, Puukka PJ, Jula AM. Prognostic value of the variability in home-measured blood pressure and heart rate: the Finn-Home Study. Hypertension. 2012;59(2):212-218. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.178657
18. Kikuya M, Ohkubo T, Metoki H, Asayama K, Hara A, Obara T, Inoue R, Hoshi H, Hashimoto J, Totsune K, Satoh H, Imai Y. Day-by-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension. 2008;52(6):1045-1050. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.104620
19. Webb AJ, Fischer U, Mehta Z, Rothwell PM. Effects of antihypertensive-drug class on interindividual variation in blood pressure and risk of stroke: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2010;375(9718):906-915. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60235-8
20. Zhang Y, Agnoletti D, Safar ME, Blacher J. Effect of antihypertensive agents on blood pressure variability: the Natrilix SR versus candesartan and amlodipine in the reduction of systolic blood pressure in hypertensive patients (X-CELLENT) study. Hypertension. 2011;58(2):155-160. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.174383
21. Wang JG, Yan P, Jeffers BW. Effects of amlodipine and other classes of antihypertensive drugs on long-term blood pressure variability: evidence from randomized controlled trials. J Am Soc Hypertens. 2014;8(5):340-349. doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004
22. Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, Cardoso CR, Pierdomenico SD, Verdecchia P, Eguchi K, Kario K, Hoshide S, Polonia J, de la Sierra A, Hermida RC, Dolan E, O’Brien E, Roush GC; ABC-H Investigators. Prognostic Effect of the Nocturnal Blood Pressure Fall in Hypertensive Patients: The Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC-H) Meta-Analysis. Hypertension. 2016;67(4):693-700. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.06981

Views

Abstract — 545

PDF (Russian) — 58

Cited-By

Article Metrics

PlumX

Dimensions

Refbacks

• There are currently no refbacks.

Первая помощь при гипертоническом кризе

 

При развитии симптомов гипертонического криза необходимо:

1. Прекратить физическую нагрузку и успокоиться. Присесть или прилечь с приподнятой головой, измерить АД.
2. Если гипертонический криз возник впервые необходимо сразу вызвать скорую медицинскую помощь.
3. Измерять артериальное давление каждые 20-30 минут с записью в дневнике.
4. Если гипертонический криз уже был ранее и известно, какие препараты Вам помогают, попытайтесь снизить повышенное артериальное давление самостоятельно, приняв препараты, рекомендованные врачом на случай резкого повышения АД.
5. Могут быть использованы препараты быстрого действия, имеющиеся в домашней аптечке:
   • Каптоприл 25 мг (Капотен) — 1 таблетка под язык
   • Нифедепин 10 мг (Кордафен, Коринфар, Кордафлекс) — 1 таблетка под язык
   • Клофелин 0,075 мг — 1 таблетка.
6. Желательно, чтобы давление снижалось постепенно и нормализовалось в течение 2-6 часов в зависимости от исходного уровня. Если через 60 минут давление остается высоким (более 180/100 мм рт.ст.), необходимо повторить прием лекарства (см. пункт 5).
7. В случае появления загрудинных болей (стенокардии) нужно принять под язык нитроглицерин в таблетках или в форме спрея. При необходимости прием нужно повторить несколько раз, пока боли не прекратятся. Загрудинные боли, продолжающиеся более 30 минут на фоне приема нитроглицерина, могут быть признаком инфаркта миокарда.
8. Если на фоне криза или до него появилось чувство страха, нервное возбуждение – примите успокоительные препараты (валерьянка, корвалол, валокордин).
9. Не нужно применять неэффективные или устаревшие средства, такие как Папазол, Дибазол, Но-шпа, Дротаверин, Спазмолгон, Баралгин и пр. и другие «подручные средства», т.к. это лишь затянет гипертонический криз и ухудшит состояние.
10. У пожилых пациентов нельзя снижать АД резко, в течение короткого промежутка времени. Такие симптомы как сонливость, слабость, головокружение могут указывать на недостаточное кровообращение головного мозга, опасное возникновением инсульта.
11. «Скорую помощь» нужно незамедлительно вызывать в следующих случаях:
    • впервые возникший гипертонический криз;
    • появление таких тревожных симптомов, как загрудинные боли, выраженная одышка, головокружение, слабость, перебои в работе сердца, нарушение движения конечностей;
    • затянувшийся гипертонический криз на фоне отсутствия эффекта от проведенной лекарственной терапии.

После того как Вам удалось справиться с

гипертоническим кризом самостоятельно или с помощью

врачей скорой помощи, обязательно обратитесь

к терапевту или кардиологу!

 

Симптомы гипертонического кризиса, причины, лечение, диагностика и многое другое

Гипертонический криз — это общий термин для обозначения неотложной гипертонической болезни и неотложной гипертонической болезни. Эти два состояния возникают, когда артериальное давление становится очень высоким, что может привести к повреждению органов.

Гипертонические позывы

Гипертонические позывы возникают при резких скачках артериального давления (показания артериального давления 180/110 или выше), но при отсутствии повреждения органов тела. Артериальное давление можно безопасно снизить в течение нескольких часов с помощью лекарств от артериального давления.

Скорая помощь при гипертонии

Неотложная помощь при гипертонии означает, что артериальное давление настолько высокое, что может произойти повреждение органа. Артериальное давление необходимо немедленно снизить, чтобы предотвратить неминуемое повреждение органов. Это делается в отделении интенсивной терапии больницы.

Повреждение органов, связанное с неотложной гипертонической болезнью, может включать:

Неотложная гипертоническая болезнь возникает редко. Когда это действительно происходит, это часто происходит, когда гипертония не лечится, если пациент не принимает лекарства от кровяного давления или они принимали безрецептурные лекарства, которые усугубляют высокое кровяное давление.

Симптомы неотложной гипертонической болезни

Симптомы неотложной гипертонической болезни включают:

• Головная боль или помутнение зрения
• Увеличение спутанности сознания
• Судороги
• Увеличение боли в груди
• Увеличение одышки
• Отек или отек (скопление жидкости в тканей)

Диагностика неотложной гипертонической болезни

Чтобы диагностировать неотложную гипертоническую болезнь, ваш лечащий врач задаст вам несколько вопросов, чтобы лучше понять вашу историю болезни.Им также необходимо будет знать все лекарства, которые вы принимаете, в том числе лекарства, отпускаемые без рецепта, и лекарства для отдыха. Кроме того, не забудьте сообщить им, принимаете ли вы какие-либо травяные или диетические добавки.

Определенные тесты будут проводиться для контроля артериального давления и оценки повреждения органов, в том числе:

• Регулярный мониторинг артериального давления
• Глазной осмотр на предмет отека и кровотечения
• Анализ крови и мочи

Что такое лечение гипертонии Неотложное и сопутствующее повреждение органов?

При неотложной гипертонической болезни первая цель — как можно быстрее снизить кровяное давление с помощью внутривенных (в / в) лекарств от кровяного давления, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение органов.Любое повреждение органа лечится с помощью методов лечения, специфичных для поврежденного органа.

Лечение неотложной гипертонической болезни

Неотложная гипертоническая болезнь диагностируется при систолическом артериальном давлении выше 180 мм рт. Ст. Или диастолическом артериальном давлении выше 120 мм рт. Ст. При наличии острого поражения органа-мишени (1-6). Гипертонические позывы диагностируются, если систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. Ст. Или диастолическое артериальное давление выше 120 мм рт. Ст. У стабильного человека без клинических или лабораторных доказательств острого поражения органа-мишени (1-6).Эти люди нуждаются в усилении антигипертензивной лекарственной терапии.

К пациентам с неотложной гипертонической болезнью относятся пациенты с расслаивающейся аневризмой аорты, острым отеком легких, острым инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, острой почечной недостаточностью, острым внутричерепным кровоизлиянием, острым ишемическим инсультом, гипертонической энцефалопатией, эклампсией или преэклампсией. операционная гипертензия, криз феохромоцитомы и симпатомиметический гипертонический криз, вызванные употреблением кокаина, амфетаминов, фенциклидина или ингибиторов моноаминоксидазы или резким прекращением приема клонидина или других симпатолитических препаратов (1-6).Этим пациентам необходимы эффективные и быстродействующие препараты, вводимые внутривенно для безопасного снижения повышенного артериального давления, защиты функции органов-мишеней, облегчения симптомов, уменьшения осложнений и улучшения клинических исходов (1-6). Годовая смертность от неотложной гипертонической болезни составляет более 79%, а средняя выживаемость составляет 10,4 месяца, если эти люди не получают антигипертензивную лекарственную терапию (7).

Препаратом выбора при лечении острого расслоения аорты является эсмолол внутривенно (1,5).Ударная доза составляет 500–1000 мкг / кг / мин, вводимая в течение 1 мин, с последующей скоростью инфузии 50 мкг / кг / мин. Максимальная скорость инфузии — 200 мкг. Пациентам с острым расслоением аорты необходимо быстрое и немедленное снижение артериального давления в течение 5-10 минут. Целевое артериальное давление у этих пациентов — систолическое артериальное давление ниже 120 мм рт. Если артериальное давление остается повышенным после бета-блокады, можно ввести вазодилататор, например нитроглицерин или нитропруссид внутривенно.

Лекарствами выбора при неотложной гипертонической болезни с острым отеком легких являются нитроглицерин, клевидипин или нитропруссид внутривенно (1,2,5). Бета-адреноблокаторы противопоказаны при лечении острого отека легких. За исключением острого расслоения аорты, артериальное давление у пациентов с неотложной гипертонической болезнью должно быть снижено в течение нескольких минут до 1 часа примерно на 20-25%, а затем постепенно до 160/100 мм рт.ст. в течение следующих 2-6 ​​часов, а затем осторожно до нормального значения. следующие 24-48 ч (1).Начальная скорость внутривенного введения нитроглицерина составляет 5 мкг / мин. Максимальная скорость инфузии — 20 мкг / мин. Начальная скорость внутривенного введения нитропруссида натрия составляет от 0,3 до 0,5 мкг / кг / мин. Максимальная скорость инфузии составляет 10 мкг / кг / мин. Начальная скорость внутривенного введения клевидипина составляет 1-2 мг / ч. Максимальная скорость инфузии — 32 мг / ч.

Пациентам с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией и тяжелой гипертензией следует вводить эсмолол внутривенно (8).При необходимости также можно вводить нитроглицерин внутривенно (8). Целевое артериальное давление составляет менее 140/90 мм рт. Ст. У гемодинамически стабильных пациентов с острым инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией (8). При выписке из больницы следует учитывать артериальное давление ниже 130/80 мм рт. Ст. (8). Следует соблюдать осторожность при снижении артериального давления у этих пациентов, чтобы избежать снижения диастолического артериального давления до менее 60 мм рт. Ст., Поскольку это может снизить коронарную перфузию и усугубить ишемию миокарда (8).

Лекарствами выбора при лечении пациентов с неотложной гипертонической болезнью и острой почечной недостаточностью являются клевидипин, фенолдопам и никардипин (5). Начальная скорость внутривенного введения фенолдопама составляет от 0,1 до 0,3 мкг / кг / мин. Максимальная скорость инфузии составляет 1,6 мкг / кг / мин. Начальная скорость внутривенного введения никардипина составляет 5 мг / ч. Максимальная скорость инфузии — 30 мг / ч. У 104 пациентов с неотложной гипертонической болезнью и нарушением функции почек, получавших в отделении неотложной помощи никардипин или лабеталол внутривенно, в течение 30 минут после введения целевое систолическое артериальное давление было достигнуто у 92% пациентов, получавших никардипин внутривенно по сравнению с 78% пациентов, получавших внутривенный лабеталол (9).

Лекарствами выбора при лечении пациентов с гипертоническим кризом и эклампсией или преэклампсией являются гидралазин, лабеталол и никардипин (5,6). Таким пациентам противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, прямые ингибиторы ренина и нитропруссид натрия. Максимальная начальная доза гидралазина для внутривенного введения путем медленной внутривенной инфузии составляет 20 мг. При необходимости эту дозу можно повторять каждые 4–6 ч. Начальная доза лабеталола для внутривенного введения — 0.От 3 до 1,0 мг / кг с максимальной начальной дозой 20 мг с последующей внутривенной инфузией от 0,4 до 1,0 мг / кг / ч до 3 мг / кг / ч. Общая кумулятивная доза составляет 300 мг. При необходимости эту дозу можно повторять каждые 4-6 ч.

Лекарства выбора, используемые для лечения послеоперационной хирургической гипертензии, включают внутривенное введение клевидипина, эсмолола, нитроглицерина и никардипина (10,11). Систематический обзор и метаанализ показали, что клевидипин был препаратом выбора для лечения острой послеоперационной гипертензии (10).

Лекарствами выбора для лечения неотложной гипертонической болезни, вызванной феохромоцитомой или гиперадренергическим состоянием, вызванным приемом кокаина, амфетаминов, фенциклидина или ингибиторов моноаминоксидазы, или резким прекращением приема клонидина или других симпатолитических препаратов, являются внутривенные клевидипин или никардипин. фентоламин (1). Начальная доза фентоламина — это болюсная доза 5 мг для внутривенного введения. Дополнительные болюсные дозы 5 мг следует вводить внутривенно каждые 10 мин по мере необходимости для снижения артериального давления до целевого уровня.

Внутривенный эналаприлат можно вводить пациентам с неотложной гипертонической болезнью, связанной с высоким уровнем ренина в плазме (5,6,12). Начальная доза эналиприлата, вводимого внутривенно, составляет 1,25 мг в течение 5 мин. Дополнительные дозы эналиприлата для внутривенного введения могут вводиться до 5 мг каждые 6 ч по мере необходимости для достижения целевого уровня артериального давления.

В исследовании рандомизировано 104 пациента с острой сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией для внутривенного введения клевидипина по сравнению со стандартными внутривенными гипотензивными препаратами (87% нитроглицерин или никардипин внутривенно) (13).Это исследование показало, что целевой уровень артериального давления был достигнут у 71% пациентов, получавших клевидипин, по сравнению с 37% пациентов, получавших стандартные внутривенные гипотензивные препараты. Клевидипин также был более эффективным, чем стандартные лекарственные средства, в улучшении одышки через 45 минут (13).

В исследовании рандомизировано 226 пациентов отделения неотложной помощи с гипертонической болезнью, которым назначалось лечение никардипином внутривенно по сравнению с внутривенным лабеталолом (14). В течение 30 мин целевой уровень артериального давления был достигнут через 91 год.7% пациентов, получавших никардипин внутривенно, по сравнению с 82,5% пациентов, получавших лабеталол внутривенно (14). Подгруппа этого исследования включала 141 пациента с признаками и / или симптомами поражения органов-мишеней (15). В течение 30 минут 91,4% этих пациентов, рандомизированных для внутривенного введения никардипина, достигли целевого уровня артериального давления по сравнению с 76,1% этих пациентов, рандомизированных для внутривенного введения лабеталола (15).

Кокрановский систематический обзор фармакологических вмешательств при неотложной гипертонической болезни включал 15 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 869 пациентов, получавших семь классов препаратов (4).Недостаточно данных, чтобы определить, какой антигипертензивный препарат наиболее эффективен в снижении смертности и заболеваемости (4). Необходимы рандомизированные клинические испытания для изучения исходных и отдаленных исходов смертности у пациентов с неотложной гипертонической болезнью, получавших различные гипотензивные препараты. Данные рандомизированных клинических испытаний также необходимы, чтобы определить, насколько быстро и насколько нужно снизить артериальное давление в экстренной ситуации с гипертонией.

В ходе исследования было рандомизировано 2794 пациента с неотложной гипертонической болезнью и острым внутримозговым кровоизлиянием до целевого уровня артериального давления менее 140 мм рт.Снижение систолического артериального давления до менее 140 мм рт. Ст. Было связано с пограничным снижением на 13% первичного исхода — смерти или серьезной инвалидности, но с улучшенными функциональными результатами по сравнению со снижением систолического артериального давления до менее 180 мм рт. Ст. В течение 1 часа. (16). Метаанализ четырех рандомизированных клинических испытаний, включающих 3315 пациентов с неотложной гипертонической болезнью и острым внутримозговым кровоизлиянием, показал, что интенсивное снижение артериального давления у этих пациентов до уровня менее 140 мм рт.ст. было связано с пограничным снижением на 13% трехмесячной смертности или зависимости ( 17).По-видимому, интенсивное снижение артериального давления при остром мозговом кровоизлиянии также снижает рост гематомы (18).

Антигипертензивный препарат выбора для лечения острого кровоизлияния в мозг требует рандомизированных клинических испытаний. Быстро действующие, легко титруемые препараты, вводимые внутривенно, такие как клевидипин, никардипин, лабеталол и урапидил, являются разумными препаратами первой линии для лечения этих пациентов (3).

В рекомендациях по острому ишемическому инсульту Американской кардиологической ассоциации / Американской ассоциации инсульта 2013 г. указано, что неизвестно, каким должен быть целевой уровень артериального давления для пациентов с острым ишемическим инсультом или какие антигипертензивные препараты следует рекомендовать (19).В настоящее время эти руководящие принципы рекомендуют не снижать артериальное давление в течение первых 24 часов острого ишемического инсульта, за исключением случаев, когда артериальное давление выше 220/120 мм рт. У пациентов с острым ишемическим инсультом, которым назначена острая реперфузионная терапия, эти рекомендации рекомендуют снижать артериальное давление до уровня ниже 180/110 мм рт.ст. перед назначением фибринолитической терапии с внутривенным лабеталолом или внутривенным никардипином с учетом других внутривенных гипотензивных препаратов, когда это необходимо (19).

Ведение гипертонических кризов: научные основы принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния. Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов.Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах. Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и прогнозирует эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента.Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики). Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 American Journal of Hypertension, Ltd.

Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно леченным высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. ^1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. ³ Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. ⁴

Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения. Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

Определения и эпидемиология гипертонических кризов

JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. ⁴ Соответственно, неотложная гипертоническая болезнь — это те ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения поражения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al ⁵ обнаружили, что гипертонический криз составлял более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а неотложная гипертоническая болезнь составляла треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

Патогенез

Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой взаимосвязи. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема, либо периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. ^6–8

В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. ⁹ Избыточная продукция ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. ^9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. ¹²

Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. ¹³ Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). ⁵ В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства, при которых уровень PRA низкий (<0,65 нг / мл / ч), и обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

склеродермия, волчанка, полиартериит) Состояния отмены от клонидина или метил-ДОФ14

0.65 нг / мл / ч гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другие состояния ренина от средней до высокой

Травма почек

Ренин-секретирующие опухоли

Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, от клонидина или метил-ДОФА Состояния синдрома отмены от клонидина или метил-ДОФ14

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия 901 901 значения падает с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другой средний и высокий ренин состояния

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Ренин-кризистые опухоли

Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким уровнем ренина

Злокачественная гипертензия 901

Другие состояния ренина от среднего до высокого

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояния
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-кризистые опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертония с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостеронзим
Первичная альдостеронзим
Ренклидная гипертензия	значения падают от 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ~ 1 нг / мл / ч)

Эта классификация пациентов с гипертонией на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин плазмы через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. ¹⁴

Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

Традиционная стратегия лечения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов фокусируются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. ¹³

Ход

Повышение артериального давления наблюдается у более чем 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. ¹⁵ Самые высокие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если они ранее лечились. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. ¹⁵

Ауторегуляция мозгового кровотока

Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется взаимосвязью между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

У нормотензивных людей изменения ЦПД, происходящие в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). ¹⁷ Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. ¹⁷ И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard ¹⁷ сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. ^2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). ^16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток через эти сосуды в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). ¹⁶ Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. ^2,12,18

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.

¹⁶

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. ¹⁶

Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. ²¹ Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали антигипертензивные препараты после рандомизации. Более того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. ²¹

Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта антигипертензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al. ²² сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридина CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист рецептора α ₂ (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. ²³ Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические исходы были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение или нет. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α ₁ -адренорецепторов также сохраняет CBF. ^24,25

Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. ^15,26

Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. ^16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. ^28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. ²⁸

Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. ³⁰ В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, следовательно, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. ³⁰ Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов нельзя полностью интерпретировать, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, исследование Cooperative Aneurysm, большое ( n = 906), рандомизированное контролируемое исследование пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивало высокие дозы внутривенного никардипина с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). ³¹ В целом неврологический исход и выживаемость в этих двух группах были схожими через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до доинсультного уровня в течение нескольких дней. ¹⁵ Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие прямые вазодилататоры способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. ^30,31

Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. ³² Это редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. ¹⁶

Быстрое повышение АД чаще всего связано с массивным перепроизводством ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. ¹⁰ Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, ¹⁰ , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ ¹¹ или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , ³³ и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала антирениновой терапии. ^11,33,34

Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, перорально активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. ³⁵ Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, ³³ , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, положительно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). ^23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). ⁹

Острые и отдаленные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.

¹¹

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. ¹¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. ³⁷ Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа A имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа B более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. ^37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и направлено на предотвращение его распространения, кровотечения и разрыва.

Скорость нарастания пульсовой волны аорты, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. ³⁹ Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, как β-адреноблокаторы, так и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. ³⁸

Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. ^9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. ⁴⁰ Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. ⁴¹ Повышение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия в почках усиливаются и, таким образом, ослабляется антигипертензивный эффект нитропруссида — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. ⁴²

Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения артериальной гипертензии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. ⁴⁵ Однако, как и нитропруссид, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократительную способность, а также уровни катехоламинов в плазме. ⁴⁶ Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. ⁴⁷ В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. ⁴⁸ Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. ^49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. ^{51,52,53,54,55,56}

Система ренина играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. ⁵⁷ Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. ^58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста минералокортикоидных рецепторов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. ^60,61

Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и его сотрудники ⁵¹ обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение позволяет прогнозировать эффективность лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, ^60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ. , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Острый инфаркт миокарда

Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. ⁶² Недавние исследования острого ИМ подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого ИМ как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. ^49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. ^64,65

Напротив, есть доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. ⁶⁶ Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. ⁶⁶

Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. ^67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. ^57,65

Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. ⁷¹ Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α ₁ -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. ⁷² Напротив, β-блокада без одновременной блокады α ₁ -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. ^72,73

Преэклампсия – эклампсия

Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. ⁷⁴ Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, у которой было нормальное давление до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. ⁷⁴

Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. ⁷⁴

Госпитализация показана при преэклампсии с дебютом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями недостаточно четко определено. ⁷⁵ Лечение специфическими гипотензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

Выбор антигипертензивного препарата ограничен тем, что он может отрицательно повлиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. ⁷⁶ α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. ⁷⁷ У пациентов с преэклампсией и тяжелой гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, которые безопасны и эффективны для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить внутривенно болюсно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. ⁷⁸ Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует применять с особой осторожностью при беременности.

Обращение к больному с гипертоническим кризом

Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный антигипертензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. ⁷⁹

При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса лекарств.Поскольку каждое лекарство выборочно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

Тщательный первоначальный анамнез и физическое обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения действующих антигипертензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. ¹⁹ История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокаторами β ₁ -адренорецепторов. Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не запланирована, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, тогда болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке: сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препаратов .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -блокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральное лекарство . ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата _{α 1} адренергический блокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин Мочегонное фуросемид фуросемид β ₁ -блокатор адренорецепторов метопролол эсмолол метопролол α ₁ , β ₁ -адренергический блок 40137

Центральный α ₂ -агонист клонидин клонидин (трансдермальный) гуанфацин ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137	901
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

   Рисунок 4.

   Рисунок 4.

   Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; э = эссенциальная гипертензия.

2. α ₁ -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. ⁸⁰ Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

4. Центральный агонист α ₂ -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме, и их можно облегчить, возобновив прием отмененного препарата или комбинированную блокаду α- и β-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

5. Комбинированная α ₁ -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. ⁸¹

6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. ^4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

   a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. ⁴² Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекс (Bezholdt-Jarisch), ⁷⁸ лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

   г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

   г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

   г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

   эл. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

   ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно генерирует этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. ⁴⁰ NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Токсичность цианида может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. ⁴⁰ Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

Сводка

Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертонией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям для немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (т. Е. Антирениновые (R) препараты и антинатрий-объемные (V) препараты). путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но задерживают окончательную диагностику и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый ИМ или кровоизлияние в мозг.

Список литературы

1.,:

Неотложная помощь при гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

.

Am J Pub Health

1988

;

78

:

636

—

640

.

2 .:

Ведение гипертонических кризов

.

JAMA

1991

;

266

:

829

—

835

.

3.,,,:

В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложной гипертонической болезни и псевдоэстрогических состояниях (см. Комментарии)

.

JAMA

1996

;

276

:

1328

—

1331

.

4.

Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

—

2446

.

5.,,,:

Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

.

Гипертония

1996

;

27

:

144

—

147

.

6 .:

Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

.

Am J Med

1973

;

55

:

261

—

274

.

7.,,,:

Спектр вазоконстрикции-объема при нормотонии и в патогенезе гипертонии

.

Fed Proc

1982

;

41

:

2415

—

2423

.

8 .:

Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

400

—

404

.

9.,:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

, в (ред.):

Справочник по физиологии почек

.

Oxford University Press

:

Нью-Йорк

,

1992

.

1409

—

1541

.

10.,,,,:

Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

.

Ann Intern Med

1960

;

53

:

259

—

272

.

11.,,,:

Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

.

Тираж

1981

;

64

:

765

—

771

.

12.,:

Неотложная помощь при гипертонии

.

Ланцет

2000

;

356

:

411

—

417

.

13 .:

Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина определяет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

491

—

503

.

14.,,,:

Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

.

N Engl J Med

1979

;

301

:

1273

—

1276

.

15.,:

Артериальное давление после инсульта

.

JAMA

.

1981

;

246

:

2177

—

2180

.

16 .:

Острая гипертензия после инсульта: научная основа для принятия решений о лечении

.

Неврология

1993

;

43

:

461

—

467

.

17 .:

Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

.

Тираж

1976

;

53

:

720

—

727

.

18.,:

Лечение гипертонического криза

.

N Engl J Med

1990

;

323

:

1177

—

1183

.

19 .:

Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

.

J Clin Hypertens

2001

;

111

:

158

—

164

.

20.,,,,:

Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

.

Инсульт

1975

;

6

:

482

—

492

.

21.,,,,,:

Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

.

Инсульт

1998

;

29

:

1504

—

1509

.

22.,,,,,:

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

.

Инсульт

1994

;

29

:

1504

—

1509

.

23.,,,,,:

Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

.

Arch Neurol

1993

;

50

:

855

—

862

.

24.,,,,,:

Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента периндоприлом восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

.

J Hypertens

1990

;

8

:

1037

—

1042

.

25.,,,,,:

Антигипертензивная терапия у пожилых людей. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

.

Am J Med

1987

;

82

:

53

—

57

.

26.,:

Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

.

Crit Care Clin

1997

;

13

:

131

—

161

.

27.,,,,:

Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

.

Неврология

1998

;

50

:

876

—

883

.

28.,:

Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

.

Анестезия

1997

;

52

:

489

—

500

.

29.,,:

Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

.

Acta Neurochir (Вена)

1995

;

137

:

62

—

69

.

30.,,,,:

Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

.

Инсульт

1988

;

19

:

314

—

321

.

31.,,:

Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет совместного исследования аневризмы

.

J Neurosurg

1993

;

78

:

537

—

547

.

32 .:

Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

.

Pharmacol Ther

1980

;

9

:

245

—

269

.

33.,,,,,:

Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

.

Am J Cardiol

1973

;

35

:

511

—

522

.

34.,,,,,:

Ингибирование конверсионных ферментов при неотложной гипертонической болезни

.

Ann Intern Med

1979

;

90

:

43

—

47

.

35.,,,,,:

Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

.

Arch Intern Med

1995

;

155

:

2217

—

2223

.

36.,,,:

Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

.

Br J Clin Pharmacol

1979

;

7

:

491

—

494

.

37.,:

Расслоение аорты

.

Ланцет

1997

;

349

:

1461

—

1464

.

38.,:

Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

.

J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

1965

;

50

:

364

—

373

.

39. in , (eds):

Frontiers in Hypertension Research:: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

.

Springer-Verlag

:

Нью-Йорк

,

1981

, pp

396

—

400

.

40.,:

Нитропруссид натрия: двадцать лет и насчитывает

.

Анест Аналг

1995

;

81

:

152

—

162

.

41.,:

Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

.

N Engl J Med

1976

;

294

:

1403

—

1404

.

42.,,,,:

Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

.

Crit Care Med

1982

;

10

:

301

—

303

.

43.,:

Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

.

J Cardiovasc Pharmacol

1986

;

8

:

527

—

533

.

44.,,,,,:

Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия.

.

Анестезиология

1984

;

80

:

413

—

417

.

45.,:

Контроль артериальной гипертензии нифедипином на фоне расслоения аорты

.

Комод

1985

;

88

:

781

.

46.,:

Релевантность периодического повышения симпатической активности для неблагоприятного исхода антагонистов кальция короткого действия

, в (ed):

Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

.

Raven Press

:

Нью-Йорк

,

1995

, стр

2815

—

2825

.

47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

1994

;

11

. (94-0612).

48.,:

Реноваскулярная гипертензия

, в (изд.):

Почки

.

WB Saunders Co

:

Филадельфия

,

1999

.

2007

—

2034

.

49.,,,:

Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, и их отношение к смертности

.

Тираж

1990

;

82

:

1730

—

1736

.

50.,,,,,:

Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

.

Eur Heart J

1998

;

19

:

1552

—

1563

.

51.,,:

Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии для отличия респондентов от неответчиков

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

771

—

777

.

52.,,:

Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

.

Тираж

1986

;

74

:

766

—

774

.

53.,,,,,:

Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

.

J Clin Invest

1986

;

77

:

1441

—

1452

.

54 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1065

—

1072

.

55 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1127

—

1134

.

56.,,,,,:

Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

.

Тираж

1993

;

87

:

VI-40

—

VI-48

.

57.

Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

.

Тираж

1998

;

97

:

2202

—

2212

.

58.,,,,,:

Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

.

Ланцет

2000

;

355

:

1582

—

1587

.

59.,,,:

Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

.

Ланцет

1997

;

349

:

747

—

752

.

60.,,,,,:

Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

1999

;

341

:

709

—

717

.

61 .:

Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

.

Am J Cardiol

1993

;

71

:

21A

—

29A

.

62.,,,,,,:

Активность ренина плазмы в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

.

Am J Hypertens

2000

;

13

:

855

—

863

.

63.,,,,,,,,,:

Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

.

N Engl J Med

1992

;

327

:

669

—

677

.

64.,,,,,,,,:

Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

.

Am J Hypertens

1999

;

12

:

451

—

459

.

65.,,:

Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

.

N Engl J Med

1998

;

339

:

489

—

497

.

66.,,,,:

Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

.

Тираж

1976

;

54

:

766

—

773

.

67 .:

Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

.

Clin Cardiol

1115

;

12

:

III41

—

III47

.

68.,,,,,:

Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

.

Am Heart J

1993

;

126

:

11

—

14

.

69.,,,,,:

Нимодипиновая нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочном прекращении исследования

.

Инсульт

1996

;

27

:

593

—

598

.

70.,,:

Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

.

Br Med J

1996

;

312

:

313

.

71.,:

Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

.

N Engl J Med

2001

;

345

:

351

—

358

.

72.,,,:

Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

.

Prog Cardiovasc Dis

1997

;

40

:

65

—

76

.

73.,:

Автономные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у находящихся в сознании крыс

.

Eur J Pharmacol

1998

;

363

:

147

—

152

.

74.

Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

Отчет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

2000

;

183

:

S1

—

S22

.

75.,:

Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

.

Акушерский гинекол

1998

;

92

:

883

—

889

.

76.,,,:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1575

—

1582

.

77.,,,:

Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

.

Ланцет

1982

;

1

:

647

—

649

.

78 .:

Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

.

Гипертония

1991

;

18

:

79

—

84

.

79.,:

Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с артериальной гипертензией [В процессе цитирования]

.

Am J Hypertens

1998

;

11

:

894

—

896

.

80.,,:

Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

.

J Cardiovasc Pharmacol

1980

;

2

:

S399

—

S405

.

81.,,,,,:

Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

.

Am J Med Sci

1992

;

303

:

9

—

15

.

© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Американский журнал гипертонии, Ltd.

Ведение гипертонических кризов: научные основы принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния.Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов. Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах.Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и прогнозирует эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента. Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики).Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно леченным высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. ^1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. ³ Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. ⁴

Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения.Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

Определения и эпидемиология гипертонических кризов

JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. ⁴ Соответственно, неотложная гипертоническая болезнь — это те ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения поражения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al ⁵ обнаружили, что гипертонический криз составлял более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а неотложная гипертоническая болезнь составляла треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

Патогенез

Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой взаимосвязи. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема, либо периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. ^6–8

В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. ⁹ Избыточная продукция ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. ^9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. ¹²

Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. ¹³ Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). ⁵ В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства, при которых уровень PRA низкий (<0,65 нг / мл / ч), и обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

склеродермия, волчанка, полиартериит) Состояния отмены от клонидина или метил-ДОФ14

0.65 нг / мл / ч гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другие состояния ренина от средней до высокой

Травма почек

Ренин-секретирующие опухоли

Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, от клонидина или метил-ДОФА Состояния синдрома отмены от клонидина или метил-ДОФ14

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия 901 901 значения падает с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другой средний и высокий ренин состояния

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Ренин-кризистые опухоли

Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким уровнем ренина

Злокачественная гипертензия 901

Другие состояния ренина от среднего до высокого

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояния
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-кризистые опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертония с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостеронзим
Первичная альдостеронзим
Ренклидная гипертензия	значения падают от 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ~ 1 нг / мл / ч)

Эта классификация пациентов с гипертонией на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин плазмы через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. ¹⁴

Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

Традиционная стратегия лечения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов фокусируются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. ¹³

Ход

Повышение артериального давления наблюдается у более чем 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. ¹⁵ Самые высокие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если они ранее лечились. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. ¹⁵

Ауторегуляция мозгового кровотока

Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется взаимосвязью между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

У нормотензивных людей изменения ЦПД, происходящие в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). ¹⁷ Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. ¹⁷ И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard ¹⁷ сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. ^2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). ^16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток через эти сосуды в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). ¹⁶ Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. ^2,12,18

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.

¹⁶

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. ¹⁶

Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. ²¹ Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали антигипертензивные препараты после рандомизации. Более того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. ²¹

Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта антигипертензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al. ²² сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридина CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист рецептора α ₂ (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. ²³ Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические исходы были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение или нет. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α ₁ -адренорецепторов также сохраняет CBF. ^24,25

Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. ^15,26

Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. ^16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. ^28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. ²⁸

Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. ³⁰ В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, следовательно, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. ³⁰ Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов нельзя полностью интерпретировать, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, исследование Cooperative Aneurysm, большое ( n = 906), рандомизированное контролируемое исследование пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивало высокие дозы внутривенного никардипина с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). ³¹ В целом неврологический исход и выживаемость в этих двух группах были схожими через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до доинсультного уровня в течение нескольких дней. ¹⁵ Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие прямые вазодилататоры способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. ^30,31

Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. ³² Это редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. ¹⁶

Быстрое повышение АД чаще всего связано с массивным перепроизводством ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. ¹⁰ Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, ¹⁰ , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ ¹¹ или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , ³³ и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала антирениновой терапии. ^11,33,34

Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, перорально активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. ³⁵ Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, ³³ , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, положительно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). ^23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). ⁹

Острые и отдаленные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.

¹¹

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. ¹¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. ³⁷ Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа A имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа B более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. ^37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и направлено на предотвращение его распространения, кровотечения и разрыва.

Скорость нарастания пульсовой волны аорты, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. ³⁹ Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, как β-адреноблокаторы, так и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. ³⁸

Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. ^9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. ⁴⁰ Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. ⁴¹ Повышение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия в почках усиливаются и, таким образом, ослабляется антигипертензивный эффект нитропруссида — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. ⁴²

Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения артериальной гипертензии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. ⁴⁵ Однако, как и нитропруссид, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократительную способность, а также уровни катехоламинов в плазме. ⁴⁶ Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. ⁴⁷ В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. ⁴⁸ Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. ^49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. ^{51,52,53,54,55,56}

Система ренина играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. ⁵⁷ Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. ^58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста минералокортикоидных рецепторов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. ^60,61

Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и его сотрудники ⁵¹ обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение позволяет прогнозировать эффективность лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, ^60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ. , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Острый инфаркт миокарда

Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. ⁶² Недавние исследования острого ИМ подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого ИМ как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. ^49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. ^64,65

Напротив, есть доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. ⁶⁶ Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. ⁶⁶

Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. ^67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. ^57,65

Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. ⁷¹ Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α ₁ -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. ⁷² Напротив, β-блокада без одновременной блокады α ₁ -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. ^72,73

Преэклампсия – эклампсия

Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. ⁷⁴ Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, у которой было нормальное давление до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. ⁷⁴

Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. ⁷⁴

Госпитализация показана при преэклампсии с дебютом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями недостаточно четко определено. ⁷⁵ Лечение специфическими гипотензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

Выбор антигипертензивного препарата ограничен тем, что он может отрицательно повлиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. ⁷⁶ α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. ⁷⁷ У пациентов с преэклампсией и тяжелой гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, которые безопасны и эффективны для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить внутривенно болюсно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. ⁷⁸ Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует применять с особой осторожностью при беременности.

Обращение к больному с гипертоническим кризом

Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный антигипертензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. ⁷⁹

При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса лекарств.Поскольку каждое лекарство выборочно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

Тщательный первоначальный анамнез и физическое обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения действующих антигипертензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. ¹⁹ История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокаторами β ₁ -адренорецепторов. Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не запланирована, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, тогда болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке: сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препаратов .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -блокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральное лекарство . ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата _{α 1} адренергический блокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин Мочегонное фуросемид фуросемид β ₁ -блокатор адренорецепторов метопролол эсмолол метопролол α ₁ , β ₁ -адренергический блок 40137

Центральный α ₂ -агонист клонидин клонидин (трансдермальный) гуанфацин ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137	901
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

   Рисунок 4.

   Рисунок 4.

   Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; э = эссенциальная гипертензия.

2. α ₁ -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. ⁸⁰ Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

4. Центральный агонист α ₂ -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме, и их можно облегчить, возобновив прием отмененного препарата или комбинированную блокаду α- и β-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

5. Комбинированная α ₁ -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. ⁸¹

6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. ^4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

   a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. ⁴² Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекс (Bezholdt-Jarisch), ⁷⁸ лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

   г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

   г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

   г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

   эл. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

   ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно генерирует этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. ⁴⁰ NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Токсичность цианида может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. ⁴⁰ Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

Сводка

Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертонией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям для немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (т. Е. Антирениновые (R) препараты и антинатрий-объемные (V) препараты). путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но задерживают окончательную диагностику и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый ИМ или кровоизлияние в мозг.

Список литературы

1.,:

Неотложная помощь при гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

.

Am J Pub Health

1988

;

78

:

636

—

640

.

2 .:

Ведение гипертонических кризов

.

JAMA

1991

;

266

:

829

—

835

.

3.,,,:

В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложной гипертонической болезни и псевдоэстрогических состояниях (см. Комментарии)

.

JAMA

1996

;

276

:

1328

—

1331

.

4.

Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

—

2446

.

5.,,,:

Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

.

Гипертония

1996

;

27

:

144

—

147

.

6 .:

Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

.

Am J Med

1973

;

55

:

261

—

274

.

7.,,,:

Спектр вазоконстрикции-объема при нормотонии и в патогенезе гипертонии

.

Fed Proc

1982

;

41

:

2415

—

2423

.

8 .:

Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

400

—

404

.

9.,:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

, в (ред.):

Справочник по физиологии почек

.

Oxford University Press

:

Нью-Йорк

,

1992

.

1409

—

1541

.

10.,,,,:

Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

.

Ann Intern Med

1960

;

53

:

259

—

272

.

11.,,,:

Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

.

Тираж

1981

;

64

:

765

—

771

.

12.,:

Неотложная помощь при гипертонии

.

Ланцет

2000

;

356

:

411

—

417

.

13 .:

Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина определяет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

491

—

503

.

14.,,,:

Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

.

N Engl J Med

1979

;

301

:

1273

—

1276

.

15.,:

Артериальное давление после инсульта

.

JAMA

.

1981

;

246

:

2177

—

2180

.

16 .:

Острая гипертензия после инсульта: научная основа для принятия решений о лечении

.

Неврология

1993

;

43

:

461

—

467

.

17 .:

Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

.

Тираж

1976

;

53

:

720

—

727

.

18.,:

Лечение гипертонического криза

.

N Engl J Med

1990

;

323

:

1177

—

1183

.

19 .:

Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

.

J Clin Hypertens

2001

;

111

:

158

—

164

.

20.,,,,:

Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

.

Инсульт

1975

;

6

:

482

—

492

.

21.,,,,,:

Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

.

Инсульт

1998

;

29

:

1504

—

1509

.

22.,,,,,:

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

.

Инсульт

1994

;

29

:

1504

—

1509

.

23.,,,,,:

Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

.

Arch Neurol

1993

;

50

:

855

—

862

.

24.,,,,,:

Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента периндоприлом восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

.

J Hypertens

1990

;

8

:

1037

—

1042

.

25.,,,,,:

Антигипертензивная терапия у пожилых людей. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

.

Am J Med

1987

;

82

:

53

—

57

.

26.,:

Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

.

Crit Care Clin

1997

;

13

:

131

—

161

.

27.,,,,:

Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

.

Неврология

1998

;

50

:

876

—

883

.

28.,:

Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

.

Анестезия

1997

;

52

:

489

—

500

.

29.,,:

Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

.

Acta Neurochir (Вена)

1995

;

137

:

62

—

69

.

30.,,,,:

Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

.

Инсульт

1988

;

19

:

314

—

321

.

31.,,:

Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет совместного исследования аневризмы

.

J Neurosurg

1993

;

78

:

537

—

547

.

32 .:

Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

.

Pharmacol Ther

1980

;

9

:

245

—

269

.

33.,,,,,:

Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

.

Am J Cardiol

1973

;

35

:

511

—

522

.

34.,,,,,:

Ингибирование конверсионных ферментов при неотложной гипертонической болезни

.

Ann Intern Med

1979

;

90

:

43

—

47

.

35.,,,,,:

Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

.

Arch Intern Med

1995

;

155

:

2217

—

2223

.

36.,,,:

Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

.

Br J Clin Pharmacol

1979

;

7

:

491

—

494

.

37.,:

Расслоение аорты

.

Ланцет

1997

;

349

:

1461

—

1464

.

38.,:

Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

.

J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

1965

;

50

:

364

—

373

.

39. in , (eds):

Frontiers in Hypertension Research:: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

.

Springer-Verlag

:

Нью-Йорк

,

1981

, pp

396

—

400

.

40.,:

Нитропруссид натрия: двадцать лет и насчитывает

.

Анест Аналг

1995

;

81

:

152

—

162

.

41.,:

Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

.

N Engl J Med

1976

;

294

:

1403

—

1404

.

42.,,,,:

Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

.

Crit Care Med

1982

;

10

:

301

—

303

.

43.,:

Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

.

J Cardiovasc Pharmacol

1986

;

8

:

527

—

533

.

44.,,,,,:

Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия.

.

Анестезиология

1984

;

80

:

413

—

417

.

45.,:

Контроль артериальной гипертензии нифедипином на фоне расслоения аорты

.

Комод

1985

;

88

:

781

.

46.,:

Релевантность периодического повышения симпатической активности для неблагоприятного исхода антагонистов кальция короткого действия

, в (ed):

Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

.

Raven Press

:

Нью-Йорк

,

1995

, стр

2815

—

2825

.

47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

1994

;

11

. (94-0612).

48.,:

Реноваскулярная гипертензия

, в (изд.):

Почки

.

WB Saunders Co

:

Филадельфия

,

1999

.

2007

—

2034

.

49.,,,:

Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, и их отношение к смертности

.

Тираж

1990

;

82

:

1730

—

1736

.

50.,,,,,:

Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

.

Eur Heart J

1998

;

19

:

1552

—

1563

.

51.,,:

Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии для отличия респондентов от неответчиков

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

771

—

777

.

52.,,:

Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

.

Тираж

1986

;

74

:

766

—

774

.

53.,,,,,:

Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

.

J Clin Invest

1986

;

77

:

1441

—

1452

.

54 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1065

—

1072

.

55 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1127

—

1134

.

56.,,,,,:

Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

.

Тираж

1993

;

87

:

VI-40

—

VI-48

.

57.

Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

.

Тираж

1998

;

97

:

2202

—

2212

.

58.,,,,,:

Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

.

Ланцет

2000

;

355

:

1582

—

1587

.

59.,,,:

Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

.

Ланцет

1997

;

349

:

747

—

752

.

60.,,,,,:

Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

1999

;

341

:

709

—

717

.

61 .:

Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

.

Am J Cardiol

1993

;

71

:

21A

—

29A

.

62.,,,,,,:

Активность ренина плазмы в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

.

Am J Hypertens

2000

;

13

:

855

—

863

.

63.,,,,,,,,,:

Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

.

N Engl J Med

1992

;

327

:

669

—

677

.

64.,,,,,,,,:

Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

.

Am J Hypertens

1999

;

12

:

451

—

459

.

65.,,:

Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

.

N Engl J Med

1998

;

339

:

489

—

497

.

66.,,,,:

Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

.

Тираж

1976

;

54

:

766

—

773

.

67 .:

Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

.

Clin Cardiol

1115

;

12

:

III41

—

III47

.

68.,,,,,:

Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

.

Am Heart J

1993

;

126

:

11

—

14

.

69.,,,,,:

Нимодипиновая нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочном прекращении исследования

.

Инсульт

1996

;

27

:

593

—

598

.

70.,,:

Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

.

Br Med J

1996

;

312

:

313

.

71.,:

Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

.

N Engl J Med

2001

;

345

:

351

—

358

.

72.,,,:

Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

.

Prog Cardiovasc Dis

1997

;

40

:

65

—

76

.

73.,:

Автономные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у находящихся в сознании крыс

.

Eur J Pharmacol

1998

;

363

:

147

—

152

.

74.

Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

Отчет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

2000

;

183

:

S1

—

S22

.

75.,:

Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

.

Акушерский гинекол

1998

;

92

:

883

—

889

.

76.,,,:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1575

—

1582

.

77.,,,:

Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

.

Ланцет

1982

;

1

:

647

—

649

.

78 .:

Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

.

Гипертония

1991

;

18

:

79

—

84

.

79.,:

Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с артериальной гипертензией [В процессе цитирования]

.

Am J Hypertens

1998

;

11

:

894

—

896

.

80.,,:

Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

.

J Cardiovasc Pharmacol

1980

;

2

:

S399

—

S405

.

81.,,,,,:

Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

.

Am J Med Sci

1992

;

303

:

9

—

15

.

© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Американский журнал гипертонии, Ltd.

Ведение гипертонических кризов: научные основы принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния.Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов. Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах.Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и прогнозирует эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента. Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики).Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно леченным высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. ^1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. ³ Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. ⁴

Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения.Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

Определения и эпидемиология гипертонических кризов

JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. ⁴ Соответственно, неотложная гипертоническая болезнь — это те ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения поражения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al ⁵ обнаружили, что гипертонический криз составлял более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а неотложная гипертоническая болезнь составляла треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

Патогенез

Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой взаимосвязи. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема, либо периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. ^6–8

В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. ⁹ Избыточная продукция ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. ^9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. ¹²

Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. ¹³ Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). ⁵ В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства, при которых уровень PRA низкий (<0,65 нг / мл / ч), и обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

склеродермия, волчанка, полиартериит) Состояния отмены от клонидина или метил-ДОФ14

0.65 нг / мл / ч гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другие состояния ренина от средней до высокой

Травма почек

Ренин-секретирующие опухоли

Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, от клонидина или метил-ДОФА Состояния синдрома отмены от клонидина или метил-ДОФ14

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия 901 901 значения падает с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другой средний и высокий ренин состояния

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Ренин-кризистые опухоли

Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким уровнем ренина

Злокачественная гипертензия 901

Другие состояния ренина от среднего до высокого

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояния
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-кризистые опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертония с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостеронзим
Первичная альдостеронзим
Ренклидная гипертензия	значения падают от 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ~ 1 нг / мл / ч)

Эта классификация пациентов с гипертонией на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин плазмы через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. ¹⁴

Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

Традиционная стратегия лечения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов фокусируются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. ¹³

Ход

Повышение артериального давления наблюдается у более чем 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. ¹⁵ Самые высокие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если они ранее лечились. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. ¹⁵

Ауторегуляция мозгового кровотока

Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется взаимосвязью между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

У нормотензивных людей изменения ЦПД, происходящие в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). ¹⁷ Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. ¹⁷ И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard ¹⁷ сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. ^2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). ^16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток через эти сосуды в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). ¹⁶ Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. ^2,12,18

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.

¹⁶

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. ¹⁶

Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. ²¹ Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали антигипертензивные препараты после рандомизации. Более того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. ²¹

Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта антигипертензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al. ²² сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридина CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист рецептора α ₂ (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. ²³ Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические исходы были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение или нет. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α ₁ -адренорецепторов также сохраняет CBF. ^24,25

Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. ^15,26

Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. ^16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. ^28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. ²⁸

Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. ³⁰ В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, следовательно, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. ³⁰ Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов нельзя полностью интерпретировать, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, исследование Cooperative Aneurysm, большое ( n = 906), рандомизированное контролируемое исследование пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивало высокие дозы внутривенного никардипина с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). ³¹ В целом неврологический исход и выживаемость в этих двух группах были схожими через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до доинсультного уровня в течение нескольких дней. ¹⁵ Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие прямые вазодилататоры способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. ^30,31

Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. ³² Это редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. ¹⁶

Быстрое повышение АД чаще всего связано с массивным перепроизводством ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. ¹⁰ Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, ¹⁰ , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ ¹¹ или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , ³³ и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала антирениновой терапии. ^11,33,34

Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, перорально активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. ³⁵ Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, ³³ , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, положительно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). ^23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). ⁹

Острые и отдаленные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.

¹¹

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. ¹¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. ³⁷ Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа A имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа B более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. ^37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и направлено на предотвращение его распространения, кровотечения и разрыва.

Скорость нарастания пульсовой волны аорты, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. ³⁹ Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, как β-адреноблокаторы, так и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. ³⁸

Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. ^9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. ⁴⁰ Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. ⁴¹ Повышение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия в почках усиливаются и, таким образом, ослабляется антигипертензивный эффект нитропруссида — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. ⁴²

Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения артериальной гипертензии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. ⁴⁵ Однако, как и нитропруссид, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократительную способность, а также уровни катехоламинов в плазме. ⁴⁶ Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. ⁴⁷ В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. ⁴⁸ Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. ^49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. ^{51,52,53,54,55,56}

Система ренина играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. ⁵⁷ Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. ^58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста минералокортикоидных рецепторов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. ^60,61

Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и его сотрудники ⁵¹ обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение позволяет прогнозировать эффективность лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, ^60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ. , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Острый инфаркт миокарда

Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. ⁶² Недавние исследования острого ИМ подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого ИМ как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. ^49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. ^64,65

Напротив, есть доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. ⁶⁶ Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. ⁶⁶

Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. ^67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. ^57,65

Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. ⁷¹ Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α ₁ -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. ⁷² Напротив, β-блокада без одновременной блокады α ₁ -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. ^72,73

Преэклампсия – эклампсия

Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. ⁷⁴ Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, у которой было нормальное давление до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. ⁷⁴

Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. ⁷⁴

Госпитализация показана при преэклампсии с дебютом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями недостаточно четко определено. ⁷⁵ Лечение специфическими гипотензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

Выбор антигипертензивного препарата ограничен тем, что он может отрицательно повлиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. ⁷⁶ α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. ⁷⁷ У пациентов с преэклампсией и тяжелой гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, которые безопасны и эффективны для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить внутривенно болюсно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. ⁷⁸ Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует применять с особой осторожностью при беременности.

Обращение к больному с гипертоническим кризом

Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный антигипертензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. ⁷⁹

При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса лекарств.Поскольку каждое лекарство выборочно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

Тщательный первоначальный анамнез и физическое обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения действующих антигипертензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. ¹⁹ История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокаторами β ₁ -адренорецепторов. Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не запланирована, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, тогда болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке: сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препаратов .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -блокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральное лекарство . ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата _{α 1} адренергический блокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин Мочегонное фуросемид фуросемид β ₁ -блокатор адренорецепторов метопролол эсмолол метопролол α ₁ , β ₁ -адренергический блок 40137

Центральный α ₂ -агонист клонидин клонидин (трансдермальный) гуанфацин ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137	901
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

   Рисунок 4.

   Рисунок 4.

   Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; э = эссенциальная гипертензия.

2. α ₁ -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. ⁸⁰ Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

4. Центральный агонист α ₂ -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме, и их можно облегчить, возобновив прием отмененного препарата или комбинированную блокаду α- и β-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

5. Комбинированная α ₁ -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. ⁸¹

6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. ^4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

   a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. ⁴² Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекс (Bezholdt-Jarisch), ⁷⁸ лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

   г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

   г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

   г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

   эл. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

   ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно генерирует этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. ⁴⁰ NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Токсичность цианида может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. ⁴⁰ Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

Сводка

Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертонией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям для немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (т. Е. Антирениновые (R) препараты и антинатрий-объемные (V) препараты). путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но задерживают окончательную диагностику и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый ИМ или кровоизлияние в мозг.

Список литературы

1.,:

Неотложная помощь при гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

.

Am J Pub Health

1988

;

78

:

636

—

640

.

2 .:

Ведение гипертонических кризов

.

JAMA

1991

;

266

:

829

—

835

.

3.,,,:

В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложной гипертонической болезни и псевдоэстрогических состояниях (см. Комментарии)

.

JAMA

1996

;

276

:

1328

—

1331

.

4.

Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

—

2446

.

5.,,,:

Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

.

Гипертония

1996

;

27

:

144

—

147

.

6 .:

Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

.

Am J Med

1973

;

55

:

261

—

274

.

7.,,,:

Спектр вазоконстрикции-объема при нормотонии и в патогенезе гипертонии

.

Fed Proc

1982

;

41

:

2415

—

2423

.

8 .:

Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

400

—

404

.

9.,:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

, в (ред.):

Справочник по физиологии почек

.

Oxford University Press

:

Нью-Йорк

,

1992

.

1409

—

1541

.

10.,,,,:

Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

.

Ann Intern Med

1960

;

53

:

259

—

272

.

11.,,,:

Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

.

Тираж

1981

;

64

:

765

—

771

.

12.,:

Неотложная помощь при гипертонии

.

Ланцет

2000

;

356

:

411

—

417

.

13 .:

Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина определяет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

491

—

503

.

14.,,,:

Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

.

N Engl J Med

1979

;

301

:

1273

—

1276

.

15.,:

Артериальное давление после инсульта

.

JAMA

.

1981

;

246

:

2177

—

2180

.

16 .:

Острая гипертензия после инсульта: научная основа для принятия решений о лечении

.

Неврология

1993

;

43

:

461

—

467

.

17 .:

Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

.

Тираж

1976

;

53

:

720

—

727

.

18.,:

Лечение гипертонического криза

.

N Engl J Med

1990

;

323

:

1177

—

1183

.

19 .:

Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

.

J Clin Hypertens

2001

;

111

:

158

—

164

.

20.,,,,:

Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

.

Инсульт

1975

;

6

:

482

—

492

.

21.,,,,,:

Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

.

Инсульт

1998

;

29

:

1504

—

1509

.

22.,,,,,:

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

.

Инсульт

1994

;

29

:

1504

—

1509

.

23.,,,,,:

Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

.

Arch Neurol

1993

;

50

:

855

—

862

.

24.,,,,,:

Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента периндоприлом восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

.

J Hypertens

1990

;

8

:

1037

—

1042

.

25.,,,,,:

Антигипертензивная терапия у пожилых людей. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

.

Am J Med

1987

;

82

:

53

—

57

.

26.,:

Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

.

Crit Care Clin

1997

;

13

:

131

—

161

.

27.,,,,:

Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

.

Неврология

1998

;

50

:

876

—

883

.

28.,:

Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

.

Анестезия

1997

;

52

:

489

—

500

.

29.,,:

Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

.

Acta Neurochir (Вена)

1995

;

137

:

62

—

69

.

30.,,,,:

Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

.

Инсульт

1988

;

19

:

314

—

321

.

31.,,:

Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет совместного исследования аневризмы

.

J Neurosurg

1993

;

78

:

537

—

547

.

32 .:

Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

.

Pharmacol Ther

1980

;

9

:

245

—

269

.

33.,,,,,:

Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

.

Am J Cardiol

1973

;

35

:

511

—

522

.

34.,,,,,:

Ингибирование конверсионных ферментов при неотложной гипертонической болезни

.

Ann Intern Med

1979

;

90

:

43

—

47

.

35.,,,,,:

Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

.

Arch Intern Med

1995

;

155

:

2217

—

2223

.

36.,,,:

Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

.

Br J Clin Pharmacol

1979

;

7

:

491

—

494

.

37.,:

Расслоение аорты

.

Ланцет

1997

;

349

:

1461

—

1464

.

38.,:

Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

.

J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

1965

;

50

:

364

—

373

.

39. in , (eds):

Frontiers in Hypertension Research:: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

.

Springer-Verlag

:

Нью-Йорк

,

1981

, pp

396

—

400

.

40.,:

Нитропруссид натрия: двадцать лет и насчитывает

.

Анест Аналг

1995

;

81

:

152

—

162

.

41.,:

Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

.

N Engl J Med

1976

;

294

:

1403

—

1404

.

42.,,,,:

Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

.

Crit Care Med

1982

;

10

:

301

—

303

.

43.,:

Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

.

J Cardiovasc Pharmacol

1986

;

8

:

527

—

533

.

44.,,,,,:

Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия.

.

Анестезиология

1984

;

80

:

413

—

417

.

45.,:

Контроль артериальной гипертензии нифедипином на фоне расслоения аорты

.

Комод

1985

;

88

:

781

.

46.,:

Релевантность периодического повышения симпатической активности для неблагоприятного исхода антагонистов кальция короткого действия

, в (ed):

Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

.

Raven Press

:

Нью-Йорк

,

1995

, стр

2815

—

2825

.

47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

1994

;

11

. (94-0612).

48.,:

Реноваскулярная гипертензия

, в (изд.):

Почки

.

WB Saunders Co

:

Филадельфия

,

1999

.

2007

—

2034

.

49.,,,:

Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, и их отношение к смертности

.

Тираж

1990

;

82

:

1730

—

1736

.

50.,,,,,:

Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

.

Eur Heart J

1998

;

19

:

1552

—

1563

.

51.,,:

Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии для отличия респондентов от неответчиков

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

771

—

777

.

52.,,:

Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

.

Тираж

1986

;

74

:

766

—

774

.

53.,,,,,:

Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

.

J Clin Invest

1986

;

77

:

1441

—

1452

.

54 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1065

—

1072

.

55 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1127

—

1134

.

56.,,,,,:

Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

.

Тираж

1993

;

87

:

VI-40

—

VI-48

.

57.

Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

.

Тираж

1998

;

97

:

2202

—

2212

.

58.,,,,,:

Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

.

Ланцет

2000

;

355

:

1582

—

1587

.

59.,,,:

Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

.

Ланцет

1997

;

349

:

747

—

752

.

60.,,,,,:

Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

1999

;

341

:

709

—

717

.

61 .:

Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

.

Am J Cardiol

1993

;

71

:

21A

—

29A

.

62.,,,,,,:

Активность ренина плазмы в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

.

Am J Hypertens

2000

;

13

:

855

—

863

.

63.,,,,,,,,,:

Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

.

N Engl J Med

1992

;

327

:

669

—

677

.

64.,,,,,,,,:

Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

.

Am J Hypertens

1999

;

12

:

451

—

459

.

65.,,:

Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

.

N Engl J Med

1998

;

339

:

489

—

497

.

66.,,,,:

Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

.

Тираж

1976

;

54

:

766

—

773

.

67 .:

Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

.

Clin Cardiol

1115

;

12

:

III41

—

III47

.

68.,,,,,:

Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

.

Am Heart J

1993

;

126

:

11

—

14

.

69.,,,,,:

Нимодипиновая нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочном прекращении исследования

.

Инсульт

1996

;

27

:

593

—

598

.

70.,,:

Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

.

Br Med J

1996

;

312

:

313

.

71.,:

Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

.

N Engl J Med

2001

;

345

:

351

—

358

.

72.,,,:

Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

.

Prog Cardiovasc Dis

1997

;

40

:

65

—

76

.

73.,:

Автономные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у находящихся в сознании крыс

.

Eur J Pharmacol

1998

;

363

:

147

—

152

.

74.

Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

Отчет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

2000

;

183

:

S1

—

S22

.

75.,:

Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

.

Акушерский гинекол

1998

;

92

:

883

—

889

.

76.,,,:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1575

—

1582

.

77.,,,:

Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

.

Ланцет

1982

;

1

:

647

—

649

.

78 .:

Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

.

Гипертония

1991

;

18

:

79

—

84

.

79.,:

Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с артериальной гипертензией [В процессе цитирования]

.

Am J Hypertens

1998

;

11

:

894

—

896

.

80.,,:

Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

.

J Cardiovasc Pharmacol

1980

;

2

:

S399

—

S405

.

81.,,,,,:

Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

.

Am J Med Sci

1992

;

303

:

9

—

15

.

© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Американский журнал гипертонии, Ltd.

Ведение гипертонических кризов: научные основы принятия решений о лечении | Американский журнал гипертонии

Аннотация

Спектр расстройств, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы, включая гипертонические позывы и неотложные состояния.Хотя эти синдромы широко различаются по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, терапевтические реакции на специфические типы антигипертензивных препаратов. Тем не менее, гипертонические кризы часто лечат лекарствами, которые в этой ситуации либо небезопасны, либо имеют необоснованную эффективность. Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов, включая инсульт, гипертоническую энцефалопатию, расслоение аорты, острый отек легких и преэклампсию-эклампсию, и предложить рациональный подход к их лечению, основанный на соответствующих патофизиологических и фармакологических принципах.Измерение уровня ренина плазмы (PRA) часто дает представление о патофизиологии и прогнозирует эффективность гипотензивного лечения у отдельного пациента. Однако при гипертонических кризах лекарственную терапию начинают до того, как станет известен уровень PRA. Тем не менее, ренин-ангиотензиновая зависимость (R-тип) или зависимость от объема (V-тип) артериальной гипертензии часто может быть обусловлена ​​реакцией АД на препараты, которые прерывают работу рениновой системы (R-препараты) или уменьшают объем тела (V- наркотики).Основываясь на этих соображениях, предоставляется алгоритм лечения для выбора лекарств у пациентов с гипертоническим кризом. Am J Hypertens 2001; 14: 1154–1167 © 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Гипертонический криз охватывает широкий спектр клинических ситуаций, которые имеют общее повышение артериального давления (АД) и продолжающееся или надвигающееся повреждение органа-мишени. Хотя они чаще всего возникают у пациентов с ранее нелеченным или неадекватно леченным высоким АД, гипертонический криз не определяется величиной повышения АД и не прогнозируется их клиническим течением. ^1,2 Кроме того, некоторые широко используемые методы лечения (например, нифедипин короткого действия) небезопасны и не были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов по этому показанию. ³ Кроме того, мало доказательств в пользу использования нитропруссида, который санкционирован Объединенным национальным комитетом по обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления (JNC) и другими органами в качестве лечения первой линии. ⁴

Цель этого обзора — изучить патофизиологию часто встречающихся гипертонических кризов и оспорить некоторые широко используемые, но необоснованные методы лечения.Обсуждается новый подход к лечению гипертонических кризов, который включает эти патофизиологические принципы.

Определения и эпидемиология гипертонических кризов

JNC характеризует гипертонический криз как неотложную или неотложную помощь. ⁴ Соответственно, неотложная гипертоническая болезнь — это те ситуации, которые требуют немедленного снижения АД (не обязательно до нормального диапазона) для предотвращения или ограничения поражения органа-мишени. Примеры включают гипертоническую энцефалопатию, внутричерепное кровоизлияние, нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда, острую левожелудочковую недостаточность с отеком легких, расслаивающую аневризму аорты и преэклампсию-эклампсию.Гипертонические позывы — это ситуации, при которых желательно снизить АД в течение нескольких часов. Примеры включают верхние уровни гипертонии 3 стадии, отек диска зрительного нерва, прогрессирующие осложнения со стороны органа-мишени и тяжелую периоперационную гипертензию.

Основываясь на этих определениях JNC, Zampaglione et al ⁵ обнаружили, что гипертонический криз составлял более 25% всех обращений пациентов в медицинское отделение отделения неотложной помощи, а неотложная гипертоническая болезнь составляла треть этих случаев.Хотя уровень АД не считается критерием для диагностики неотложной гипертонической болезни, у всех пациентов в этом исследовании диастолическое АД превышало 120 мм рт. Наиболее распространены осложнения со стороны центральной нервной системы, включая инфаркт головного мозга (24,5%), энцефалопатию (16,3%) и внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние (4,5%), за которыми следовали сердечно-сосудистые (острая сердечная недостаточность и отек легких [36,8%], острый инфаркт миокарда). или нестабильная стенокардия [12%], расслоение аорты [2%]) и эклампсия (4.5%). В целом, эти данные указывают на то, что гипертонические кризы являются относительно обычным явлением, требующим рациональных диагностических и терапевтических стратегий.

Патогенез

Артериальное давление является продуктом сердечного выброса (CO) и периферического сосудистого сопротивления (TPR):

Для любого повышения АД требуется дисбаланс в этой взаимосвязи. Таким образом, должно присутствовать либо непропорциональное увеличение внутрисосудистого объема, либо периферического сосудистого сопротивления, либо оба фактора, отражающие нарушение нормального натрийурезного давления.Эти фундаментальные принципы в равной степени применимы как к неосложненной хронической гипертонии, так и к гипертоническим кризам. ^6–8

В нормальных условиях система ренин-ангиотензин-альдостерон играет центральную роль в регуляции нормального гомеостаза АД. ⁹ Избыточная продукция ренина почками стимулирует образование ангиотензина II, сильнодействующего вазоконстриктора. Следовательно, увеличивается как периферическое сосудистое сопротивление, так и АД. Эти явления действуют у многих пациентов с хронической неосложненной эссенциальной гипертензией.Более того, при гипертонических кризах происходит усиление активности рениновой системы, что приводит к повреждению сосудов, ишемии тканей и дальнейшему перепроизводству ренин-ангиотензина. Этот порочный круг способствует патогенезу гипертонических кризов. Патофизиологическая связь между системой ренина и гипертоническими кризами была установлена ​​путем демонстрации того, что этот процесс может быть остановлен, когда система ренин-ангиотензин прерывается фармакологически (например, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [АПФ], β-блокатор или ангиотензин 1 типа. антагонист рецепторов) или путем удаления ишемической почки. ^9–11 Другие факторы, вызываемые избытком ренин-ангиотензина, включают провоспалительные цитокины и молекулы адгезии сосудистых клеток, которые могут вносить вклад в сосудистые осложнения и повреждение органов-мишеней. ¹²

Часто встречающиеся гипертонические кризы можно стратифицировать в соответствии с этими патофизиологическими соображениями (Таблица 1). На одном конце спектра находятся расстройства, при которых ренин-ангиотензин играет центральную роль в патогенезе. Эти нарушения характеризуются прогрессивным увеличением уровня ренина в плазме (PRA) ≥0.65 нг / мл / ч и обозначаются как ренин-ангиотензиновая или артериальная гипертензия R. ¹³ Соответственно, они корректируются агентами, которые подавляют ренин в плазме и, следовательно, уровни ангиотензина II (т. Е. Β-адреноблокаторы), снижают уровни ангиотензина II в плазме (т. Е. Ингибиторы АПФ) или блокируют проникновение ангиотензина II в сосуды ангиотензина II рецепторы (т. е. блокаторы рецепторов ангиотензина II типа 1). ⁵ В совокупности они называются препаратами R. На другом конце спектра находятся формы гипертензии, зависящие от объема натрия, при которых ренин-ангиотензин плазмы не является фактором патогенеза.Это расстройства, при которых уровень PRA низкий (<0,65 нг / мл / ч), и обозначаются как объемно-зависимая гипертензия или гипертензия V-типа. Эти V-формы гипертонии реагируют на диуретики, антагонисты альдостерона, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы α-адренорецепторов, которые соответственно обозначаются как V-препараты, не снижающие АД у пациентов R.

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

склеродермия, волчанка, полиартериит) Состояния отмены от клонидина или метил-ДОФ14

0.65 нг / мл / ч гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другие состояния ренина от средней до высокой

Травма почек

Ренин-секретирующие опухоли

Адренергические кризы: феохромоцитома, злоупотребление кокаином, от клонидина или метил-ДОФА Состояния синдрома отмены от клонидина или метил-ДОФ14

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия 901 901 значения падает с 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким содержанием ренина

Злокачественная гипертензия

Другой средний и высокий ренин состояния

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Ренин-кризистые опухоли

Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

Таблица 1

Неотложные и неотложные состояния при гипертонии

феохромоцитома, кок злоупотребление аином, отмена клонидина или метил ДОФА гипертензия 901 901 значения падает от 6 до 10 в диапазоне нормальной беременности до ∼1 нг / мл / ч)

Заболевания с высоким уровнем ренина

Злокачественная гипертензия 901

Другие состояния ренина от среднего до высокого

Односторонняя реноваскулярная гипертензия

Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)

Травма почек

Вероятные состояния ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч

Гипертоническая энцефалопатия

Гипертония с кровоизлиянием в мозг

Гипертензия с (надвигающимся) инсультом

Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия

Расслаивающая аневризма аорты

Периоперационная гипертензия

Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Непроходимость мочевыводящих путей

Первичная альдостеронзим

Первичная альдостеронзим

Ренклиоз

40

, опухоли, секретирующие адренерин или кокосовый рецептор Вывод DOPA 9014 1 гипертензия

Заболевания с высоким содержанием ренина
Злокачественная гипертензия
Другой средний и высокий ренин состояния
Односторонняя реноваскулярная гипертензия
Почечный васкулит (склеродермия, волчанка, полиартериит)
Травма почек
Ренин-кризистые опухоли
Вероятное состояние ренина от среднего до высокого: PRA ≥0.65 нг / мл / ч
Гипертоническая энцефалопатия
Гипертония с кровоизлиянием в мозг
Гипертензия с (надвигающимся) инсультом
Гипертензия с инфарктом миокарда 9014 Гипертензия 9014 острый отек миокарда 9014 нестабильная стенокардия
Расслаивающая аневризма аорты
Периоперационная гипертензия
Перегрузка объемом натрия, низкие состояния ренина: уровни PRA подавлены <0.65 нг / мл / ч
Острый тубулярный некроз
Острый гломерулонефрит
Непроходимость мочевыводящих путей
Первичная альдостеронзим
Первичная альдостеронзим
Ренклидная гипертензия	значения падают от 6 до 10 диапазона нормальной беременности до ~ 1 нг / мл / ч)

Эта классификация пациентов с гипертонией на подгруппы V или R в соответствии с их уровнями ренина в плазме полезна при оценке и лечении амбулаторный пациент с неосложненной артериальной гипертензией, но несколько более ограничен при применении к пациенту с гипертоническим кризом, потому что значение PRA не сразу доступно для определения начального лечения, но все же может быть полезным, если оно будет возвращено через 24 часа.Для этого промежуточного периода мы разработали алгоритм, в котором ответ АД на целевые и быстродействующие антигипертензивные препараты служит суррогатом для профилирования ренина, который может быть подтвержден при сдаче теста на ренин плазмы через 24 часа. Таким образом, реакция АД или ее отсутствие на один тип лекарственного средства, вводимого в одном порядке файлов, дает немедленную ключевую информацию о типе (например, V или R) и силе гипертонического прессорного механизма. Эта стратегия также облегчает диагностическую оценку скрытых вторичных форм гипертонии, которые чаще встречаются у пациентов с гипертоническими кризами. ¹⁴

Заболевания, связанные с гипертоническими кризами

Традиционная стратегия лечения гипертонических кризов основана исключительно на быстром снижении АД. Этот подход часто не учитывает возможные различные патофизиологические механизмы и, таким образом, имеет ограниченную эффективность и даже может быть вредным. Следующие ниже обсуждения патофизиологии часто встречающихся гипертонических кризов фокусируются на значимости этих R- или V-механизмов для выбора подходящего лечения R- или V-антигипертензивными препаратами. ¹³

Ход

Повышение артериального давления наблюдается у более чем 80% пациентов с острым ишемическим инсультом. ¹⁵ Самые высокие уровни АД наблюдаются у пациентов с ранее существовавшей гипертензией, даже если они ранее лечились. Однако правильное лечение артериальной гипертензии сразу после острого инсульта остается спорным. Это подтверждается тем фактом, что при остром ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается в течение 4 дней до уровня до инсульта без антигипертензивной терапии. ¹⁵

Ауторегуляция мозгового кровотока

Краткий обзор ауторегуляции церебральной гемодинамики дает основу для понимания влияния антигипертензивной терапии на мозговое кровообращение во время инсульта. Ауторегуляция церебрального кровотока (CBF) регулируется взаимосвязью между церебральным перфузионным давлением (CPP) и цереброваскулярным сопротивлением (CVR;>

Церебральное перфузионное давление представляет собой разницу между артериальным давлением, заставляющим кровь поступать в мозговой кровоток, и венозным противодавлением.В условиях нормального ЦПД венозное давление незначительно, так что ЦПД равно артериальному давлению, и, следовательно, обычно происходят реципрокные изменения CBF и CVR.

Снижение ЦПД может быть вызвано снижением системного артериального давления или повышением внутричерепного давления (ВЧД), которые локально передаются в венозную систему. Повышение ВЧД может быть следствием артериальной или веноокклюзионной болезни или внутримозгового кровоизлияния. Это очевидно из того, что когда венозное давление повышается ненормально, то снижение САД может заметно снизить ЦПД и, в свою очередь, уменьшить CBF.

У нормотензивных людей изменения ЦПД, происходящие в широком диапазоне давления, от 60 до 150 мм рт. Ст., Мало влияют на CBF (рис. 1). ¹⁷ Соответственно, увеличение CPP способствует увеличению сосудистого сопротивления, тогда как снижение CPP расширяет сосуды головного мозга. Когда CPP превышает верхний предел ауторегуляции, CBF увеличивается и возникает отек мозга. Этот «прорыв» перфузии был постулирован как механизм, вносящий вклад в патогенез гипертонической энцефалопатии. ¹⁷ И наоборот, когда CPP снижается ниже нижнего предела ауторегуляции, CBF уменьшается и возникает церебральная ишемия, потому что тканью мозга извлекается недостаточное количество кислорода.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

Рисунок 1.

Рисунок 1.

Церебральная ауторегуляция кровотока у нормотензивных субъектов и у гипертоников. Церебральный кровоток поддерживается на постоянном уровне между средним артериальным давлением от 70 до 90 мм рт. Ст. И у пациентов с артериальной гипертензией между 110 и 150 мм рт. Неврологические симптомы возникают при более высоком среднем артериальном давлении у пациентов с гипертонией.

У пациентов с неосложненной хронической гипертензией соотношение между артериальным давлением и CBF изменено так, что нижний предел ауторегуляции выше, чем у субъектов с нормальным давлением (рис.1). Strandgaard ¹⁷ сообщил, что у нелеченных пациентов с гипертензией нижний предел ауторегуляции составлял 113 мм рт. Ст. По сравнению с 73 мм рт. Ст. В контрольной группе с нормальным давлением. Таким образом, нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя как у нормотензивных субъектов, так и у пациентов с неосложненной эссенциальной гипертензией.

Это наблюдение о том, что нижний предел ауторегуляции примерно на 25% ниже САД в состоянии покоя у пациентов с неосложненной артериальной гипертензией, было интерпретировано некоторыми авторитетными специалистами как указание на то, что САД можно безопасно снизить до такой степени во время гипертонических кризов, связанных с острым инсультом. ^2,4,12,18,19 Однако данные, полученные на животных моделях и у пациентов с инсультом, показывают, что ауторегуляция головного мозга нарушена в ишемической ткани. Когда внутримозговая артерия окклюзирована, центральное ядро ​​тяжелой ишемии окружено менее ишемическими зонами, в которых перфузия поддерживается за счет коллатерального кровообращения (например, полутени). ^16,20 Поскольку сосуды в полутени максимально расширены, дальнейшая ауторегуляция невозможна, и кровоток через эти сосуды в первую очередь зависит от давления церебральной перфузии.Когда CPP уменьшается, кривая ауторегуляции смещается вниз и вправо, поэтому CBF ниже на каждом уровне CPP. Следовательно, когда системное артериальное давление снижается на <25% ниже уровня покоя, жизнеспособная ткань мозга вокруг ишемической зоны оказывается под угрозой (рис. 2). ¹⁶ Эти наблюдения серьезно оспаривают широко распространенную рекомендацию о том, что во время острого инсульта САД можно безопасно снизить на 25% с помощью антигипертензивных препаратов. ^2,12,18

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта.

¹⁶

Рисунок 2.

Рисунок 2.

Церебральная ауторегуляция нарушается во время очаговой ишемии и инфаркта. ¹⁶

Более того, рандомизированные контролируемые клинические испытания показывают, что лечение антигипертензивными препаратами во время ишемического инсульта не улучшает клинический исход, а фактически может ухудшить его. Например, большое ( n = 624) рандомизированное плацебо-контролируемое исследование лечения антигипертензивными препаратами (например, лабеталолом, нитропруссидом) и рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rt-PA) во время ишемического инсульта оценило потенциально больший риск внутримозгового кровоизлияния. у пациентов с гипертоническим инсультом. ²¹ Исследование показало, что у пациентов с артериальной гипертензией, рандомизированных для лечения rt-PA, антигипертензивное лечение после рандомизации было связано с четырехкратным увеличением риска смерти и хронических неврологических нарушений по сравнению с пациентами, которые получали rt-TPA и не получали антигипертензивные препараты после рандомизации. Более того, у пациентов, которые были рандомизированы для отказа от лечения rt-PA, антигипертензивная терапия после рандомизации не оказала никакого влияния на неврологическое выздоровление или уровень смертности.В группе rt-PA, получавшей антигипертензивные препараты, вероятность более резкого снижения АД была выше, чем у тех, кто не лечился гипотензивными препаратами. Неблагоприятное влияние антигипертензивной терапии нельзя было объяснить другими характеристиками пациента (например, возрастом, тяжестью инсульта или тяжестью гипертензии), которые были сходными в группах лечения rt-PA и без tPA. Таким образом, в этом важном контролируемом исследовании подчеркивается, что во время ишемического инсульта: 1) нет очевидной пользы от антигипертензивного лечения независимо от того, используется ли одновременное лечение rt-PA и 2) одновременное лечение rt-PA и антигипертензивными препаратами, по-видимому, имеет пагубный эффект. по клиническим исходам, включая неврологическое выздоровление и выживаемость. ²¹

Другие плацебо-контролируемые исследования подтверждают и расширяют эти наблюдения относительно побочного эффекта антигипертензивной терапии во время ишемического инсульта. Kaste et al. ²² сообщили, что по сравнению с группой плацебо пациенты, рандомизированные для лечения нимодипином, блокатором дигидропиридиновых кальциевых каналов (БКК), имели более высокий уровень смертности в течение 1-месячного и 3-месячного периодов наблюдения. Хотя систолическое АД было значительно ниже в группе нимодипина, чем в группе плацебо, в течение первой недели лечения, никакой связи между уровнем АД и более высоким уровнем смертности не сообщалось.

В относительно небольшом ( n = 16 пациентов) рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании дигидропиридина CCB никардипина CBF в зоне инфаркта либо не увеличивался, либо снижался. Напротив, у пациентов, получавших либо ингибитор АПФ (каптоприл), либо центральный агонист рецептора α ₂ (клонидин), CBF значительно увеличивался в области инфаркта. ²³ Пациенты были рандомизированы для лечения плацебо или активной лекарственной терапии в течение 72 часов с момента появления симптомов.Артериальное давление снизилось одинаково в группах активного лечения и плацебо, и клинические исходы были одинаковыми независимо от того, применялось ли лекарственное лечение или нет. Тем не менее, тип используемого гипотензивного средства, по-видимому, влиял на структуру церебральной гемодинамики. Эти наблюдения снова предполагают, что на ауторегуляцию CBF может отрицательно влиять CCB, но не ингибитор АПФ или центральный симпатолитический агент. В других исследованиях также сообщалось, что антигипертензивное лечение ингибитором АПФ или блокатором α ₁ -адренорецепторов также сохраняет CBF. ^24,25

Субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияние

Гипертония обычно возникает в раннем периоде после внутримозгового кровоизлияния. Он более тяжел и, в отличие от повышения АД во время ишемического инсульта, с меньшей вероятностью спонтанно улучшится в течение первых нескольких дней после обращения. ^15,26

Тяжелая гипертензия — частый признак субарахноидального кровоизлияния. ^16,27 Нимодипин, дигидропиридиновый БКК, значительно улучшает исход у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием.Однако преходящая гипотензия является относительно частым побочным эффектом нимодипина, особенно при его внутривенном введении. ^28,29 Хотя снижение АД обычно связано с гидратацией, примерно 30% пациентов также нуждаются в лечении сосудосуживающими средствами (например, дофамином, фенилэфрином, норадреналином), чтобы обратить его сосудорасширяющее действие. Эти компенсирующие терапевтические стратегии имеют непредсказуемые и тревожные последствия, особенно сейчас, когда операция по поводу разрыва аневризмы проводится у пожилых пациентов с сопутствующей болезнью коронарной артерии. ²⁸

Лечение дигидропиридиновым БКК в ранний период после внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния оказывает значительное влияние на церебральную гемодинамику. ³⁰ В течение 30 минут после однократного приема нифедипина короткого действия САД снижается на 20%, среднее внутримозговое давление увеличивается на 40% и, следовательно, CPP снижается на 40%. Пациенты с более высоким внутримозговым давлением до лечения (40 мм рт. Ст.) Имеют более выраженное снижение ЦПД. Это означает, что нифедипин способствует отеку мозга, снижению CPP и, следовательно, нарушает ауторегуляцию CBF. ³⁰ Однако долгосрочное клиническое влияние этих результатов нельзя полностью интерпретировать, поскольку неврологические исходы у этих пациентов не сообщались.

Однако неблагоприятные гемодинамические реакции дигидропиридина CCB могут объяснять их ограниченную терапевтическую эффективность, о которой сообщалось в некоторых исследованиях лечения. Например, исследование Cooperative Aneurysm, большое ( n = 906), рандомизированное контролируемое исследование пациентов с аневризимальным субарахноидальным кровоизлиянием, сравнивало высокие дозы внутривенного никардипина с контрольной группой, получавшей лечение с увеличением объема.В этом исследовании гипотония возникала в два раза чаще в группе никардипина (34,5% против 17,5%). ³¹ В целом неврологический исход и выживаемость в этих двух группах были схожими через 3 месяца наблюдения, хотя частота симптоматического вазоспазма была выше в контрольной группе, чем в группе никардипина.

Таким образом, данные контролируемых исследований антигипертензивной лекарственной терапии при остром инсульте ограничены, но полезны при рассмотрении вариантов лечения. Имеющиеся данные указывают на то, что при ишемическом инсульте АД самопроизвольно снижается до доинсультного уровня в течение нескольких дней. ¹⁵ Нет данных клинических испытаний, подтверждающих использование антигипертензивной терапии во время острого инсульта при отсутствии других сопутствующих заболеваний (например, расслоение аорты или сердечная недостаточность; см. Ниже). Более того, данные как лабораторных, так и клинических исследований убедительно свидетельствуют о том, что антигипертензивная терапия может отрицательно влиять на ауторегуляцию головного мозга при остром инсульте. В частности, дигидропиридин CCB и другие прямые вазодилататоры способствуют изменениям церебральной гемодинамики, которые могут быть пагубными.Хотя положительный эффект нимодипина у пациентов с острым субарахноидальным кровоизлиянием был установлен, в то же время гипотензия, вызванная лечением, может ограничивать его эффективность. ^30,31

Злокачественная гипертензия и гипертоническая энцефалопатия

Злокачественная гипертензия характеризуется фибриноидным некрозом артериол и пролиферацией миоинтимы в мелких артериях, что проявляется нейроретинопатией и заболеванием почек. ³² Это редко возникает de novo и обычно является следствием различных форм доброкачественной гипертензии, а также вторичных форм, включая реноваскулярную гипертензию, склеродермию и васкулит.Если не лечить гипотензивными препаратами, смертность таких пациентов превышает 90% в течение 1 года после обращения.

Гипертоническая энцефалопатия характеризуется генерализованными признаками и симптомами, включая головную боль, летаргию, судороги и отек диска зрительного нерва. Механизм, ответственный за общие неврологические данные, был связан с быстрым повышением церебрального перфузионного давления за пределы верхнего предела ауторегуляции (см. Выше), что привело к отеку мозга и снижению CBF.Очаговые неврологические признаки не характерны, хотя они могут развиться при кровоизлиянии в мозг или инфаркте. ¹⁶

Быстрое повышение АД чаще всего связано с массивным перепроизводством ренина и ангиотензина II в ответ на ишемию почек. ¹⁰ Это усиливает натрийурез, который дополнительно стимулирует высвобождение ренин-ангиотензин-альдостерона, тем самым усиливая связанные с ренином метаболические нарушения, включая гипокалиемию и метаболический алкалоз, ¹⁰ , а также увеличивает потенциал ангиотензин-индуцированных церебральных, сердечных и почечных васкулотоксичность.Центральная роль избыточной активности рениновой системы в этом процессе подтверждается высокими уровнями PRA, которые возникают до лечения, заметным реактивным повышением ренина плазмы во время лечения ингибитором АПФ ¹¹ или заметным подавлением уровней ренина пропранололом. , ³³ и резким клиническим улучшением в течение нескольких минут после начала антирениновой терапии. ^11,33,34

Эти наблюдения обеспечивают патофизиологическую основу для лечения злокачественной гипертензии и гипертонической энцефалопатии гипотензивными средствами, нацеленными на ренин-ангиотензиновую систему.Например, каптоприл, перорально активный ингибитор АПФ, безопасен и эффективен как в острых случаях, так и во время длительного лечения (рис. 3). Его вводят перорально, начало действия — от 30 до 60 мин. Эналаприлат, быстро действующий ингибитор АПФ, вводимый внутривенно, также эффективен в этой ситуации. ³⁵ Кроме того, ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, ³³ , которые прерывают работу ренин-ангиотензиновой системы на разных участках, положительно сдвигают церебральную ауторегуляторную кривую, поэтому CBF сохраняется на исходном уровне, несмотря на более низкое артериальное давление (см. Выше). ^23,24,36 Напротив, эмпирическое использование диуретиков или прямых вазодилататоров (например, гидралазина, нитропруссида) может быть менее эффективным, поскольку они стимулируют реактивную секрецию ренина (см. Ниже). ⁹

Острые и отдаленные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики.

¹¹

Рисунок 3.

Рисунок 3.

Острые и долгосрочные эффекты лечения каптоприлом на диастолическое артериальное давление у пациентов со злокачественной гипертензией и злокачественной энцефалопатией. Пациентам, у которых диастолическое давление было выше 105 мм рт.ст. после 7 дней лечения, назначали дополнительные диуретики. ¹¹

Расслоение аорты

Расслоение аорты классифицируется как тип A, если оно затрагивает восходящую аорту, или тип B, если это не так. ³⁷ Это различие основано на их различной реакции на лечение. В целом, расслоения типа A имеют более низкий уровень смертности при хирургическом лечении, тогда как расслоения типа B более благоприятно реагируют на медикаментозное лечение. ^37,38 Несмотря на эти различия, начальное лечение обоих типов расслоения аорты схоже и направлено на предотвращение его распространения, кровотечения и разрыва.

Скорость нарастания пульсовой волны аорты, dP / dt, является доминирующей силой, определяющей риск расслоения аорты и его осложнений. ³⁹ Факторы, влияющие на dP / dt, включают сократимость миокарда, АД и частоту сердечных сокращений. Вмешательства, снижающие сократимость миокарда и скорость увеличения контура пульсовой волны, уменьшат энергию, поглощаемую поврежденной аортой, и, таким образом, уменьшат эти риски. Соответственно, как β-адреноблокаторы, так и ганглиозные блокаторы являются краеугольным камнем лечения расслоения аорты. ³⁸

Гипертония почти повсеместно встречается у пациентов с аневризмами аорты.Из более чем 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в пресвитерианской больнице Нью-Йорка, гипертония присутствует у 98% пациентов с нисходящей грудной или торакоабдоминальной аневризмой и у 89% пациентов с аневризмой восходящей аорты (Леонард Жирарди, доктор медицины; личное сообщение). Целью лечения является самое низкое переносимое АД. Однако артериальная гипертензия является гетерогенным заболеванием, и поэтому АД не снижается равномерно у всех пациентов во время монотерапии β-адреноблокаторами. ^9,33 Следовательно, хотя β-блокада быстро снижает сократимость миокарда и частоту сердечных сокращений у всех пациентов, могут потребоваться дополнительные гипотензивные средства.

Нитропруссид широко рекомендуется и широко используется у пациентов с расслоением аорты, поскольку он имеет быстрое начало и короткую продолжительность действия и, таким образом, теоретически может быть быстро титрован. ⁴⁰ Однако даже при инфузии нитропруссида в низких дозах dP / dt в аорте заметно увеличивается, если не происходит одновременной β-блокады. ⁴¹ Повышение dP / dt во время инфузии нитропруссида является следствием стимуляции барорефлекса и связанной с этим активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. ^42,43,44 Сопротивление периферических сосудов и реабсорбция натрия в почках усиливаются и, таким образом, ослабляется антигипертензивный эффект нитропруссида — явление, называемое резистентностью к нитропруссиду. ⁴²

Дигидропиридиновые БКК обычно используются для лечения артериальной гипертензии и рекомендованы к применению при расслоении аорты. ⁴⁵ Однако, как и нитропруссид, эти агенты увеличивают частоту сердечных сокращений и сократительную способность, а также уровни катехоламинов в плазме. ⁴⁶ Таким образом, рутинное использование дигидропиридина CCB при отсутствии β-адренергической блокады неоправданно.

Острый отек легких и застойная сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность определяется как патофизиологическое состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь со скоростью, соизмеримой с метаболическими потребностями организма. Этот клинический синдром характеризуется признаками и симптомами перегрузки внутрисосудистым и интерстициальным объемом или проявлениями недостаточной перфузии тканей, такими как утомляемость или снижение толерантности к физической нагрузке. ⁴⁷ В популяции Фрамингема более 90% пациентов с сердечной недостаточностью в анамнезе страдали гипертонией. Более того, это один из характерных признаков и симптомов ишемической нефропатии, определяемой как нарушение клубочковой фильтрации, вызванное гемодинамически значимым двусторонним стенозом почечной артерии. ⁴⁸ Соответственно, гипертензия может быть как причиной, так и следствием острого отека легких, отражая систолическую и диастолическую дисфункцию левого желудочка в условиях избыточной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой оси и других нейрогормональных систем.

Активация системы ренина в патогенезе сердечной недостаточности

Компенсаторные нейрогормональные и гемодинамические механизмы поддерживают CO и периферическую перфузию при нарушении сердечной функции. ^49,50 Прогрессирующее ухудшение сердечной деятельности происходит как следствие дезадаптивных механизмов. Современное лечение сердечной недостаточности направлено на коррекцию этих патофизиологических процессов. ^{51,52,53,54,55,56}

Система ренина играет важную роль в патогенезе прогрессирующего увеличения и дисфункции левого края, которые возникают после инфаркта миокарда (ИМ).Лечение каптоприлом, ингибитором АПФ, улучшает работу сердца и снижает смертность от сердечно-сосудистых и других причин примерно на 20%. ⁵⁷ Блокада рецепторов ангиотензина II типа 1 оказалась столь же эффективной, как и ингибиторы АПФ, при лечении декомпенсированной сердечной недостаточности. ^58,59 Более того, значение альдостерона в патогенезе сердечной недостаточности подчеркивается поразительной эффективностью спиронолактона, антагониста минералокортикоидных рецепторов, который, стимулируя натрийурез и диурез с задержкой калия, значительно улучшает выживаемость. ^60,61

Благоприятные эффекты лечения ингибиторами АПФ при сердечной недостаточности не ограничиваются пациентами с очень высокими уровнями ренина в плазме до лечения. Пэкер и его сотрудники ⁵¹ обнаружили, что примерно у 50% пациентов в диапазоне от низкого до среднего (PRA <2 нг / мл / ч) наблюдались стойкие улучшения функции левого желудочка и симптомов во время лечения каптоприлом. Эти преимущества сопровождались 15-кратным увеличением среднего уровня PRA, что отражает выраженный ответ ренина на блокаду продукции ангиотензина II ингибитором АПФ.Напротив, каптоприл не был полезен тем пациентам, у которых уровень ренина не повышался во время лечения. Эти результаты предполагают, что реакция ренина в плазме неоднородна при сердечной недостаточности, так же как и при гипертонии, поэтому его реактивное повышение позволяет прогнозировать эффективность лечения ингибиторами АПФ. И наоборот, отсутствие реактивного повышения уровня ренина указывает на отсутствие действующего ренинового фактора, так что ингибитор АПФ вряд ли будет эффективным.

Таким образом, декомпенсированная сердечная недостаточность может быть как причиной, так и следствием гипертонического криза, отражая избыточную активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с повышенным общим содержанием натрия в организме.Стратегии лечения включают диурез, предпочтительно спиронолактоном, ^60,61 , лучше всего в сочетании с препаратами R, которые уменьшают или прерывают высвобождение, образование или связывание ренин-ангиотензина II с рецептором типа 1 (т. Е. Блокаторы β-адренергических рецепторов, ингибиторы АПФ. , или блокаторы рецепторов ангиотензина II).

Острый инфаркт миокарда

Острый ИМ, как и застойная сердечная недостаточность, может возникать на фоне гипертонического криза. Избыточная активация рениновой системы обычно происходит на самых ранних стадиях острого сердечного приступа. ⁶² Недавние исследования острого ИМ подчеркнули важность нейрогормональной активации (т. Е. Активации рениновой системы) во время острого ИМ как предиктора нескольких клинических исходов, включая функциональный класс, формирование аневризмы желудочков, работу желудочков и выживаемость. ^49,63 Таким образом, патофизиологическая роль ренин-ангиотензиновой системы подчеркивается клиническими испытаниями лечения ингибиторами АПФ во время острого ИМ, охватывающими более 100000 пациентов, которые неизменно демонстрируют значительное улучшение выживаемости, связанное с введением этих антиренинов (R ) агенты.Более того, блокаторы β-адренорецепторов, которые ослабляют активность как адренергической, так и ренин-ангиотензиновой систем, значительно улучшают выживаемость у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и, следовательно, остаются краеугольным камнем лечения. ^64,65

Напротив, есть доказательства того, что прямые артериальные вазодилататоры, такие как нитропруссид и антагонисты дигидропиридиновых кальциевых каналов короткого действия, могут быть вредными во время острого инфаркта миокарда. Перекрестное исследование нитропруссида и нитроглицерина у пациентов во время острого трансмурального инфаркта миокарда показало, что САД значительно снизилось с обоими препаратами по сравнению с уровнями до лечения. ⁶⁶ Однако, в отличие от нитроглицерина, нитропруссид увеличивал частоту сердечных сокращений и спровоцировал подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин снижал сегменты ST до нормального уровня. Исследования на экспериментальных моделях острого ИМ показали, что нитропруссид снижает трансмуральный кровоток и вызывает подъем сегмента ST, тогда как нитроглицерин увеличивает трансмуральный кровоток и уменьшает величину подъема сегмента ST. Эти данные с нитропруссидом согласуются с перенаправлением коронарного кровотока от областей ишемии миокарда, называемым коронарным обкрадыванием. ⁶⁶

Несмотря на сильное антигипертензивное действие, БКК короткого действия могут вызывать осложнения при остром инфаркте миокарда и после сердечно-сосудистых операций. ^67,68,69,70 Следовательно, эти агенты противопоказаны для лечения гипертонических кризов, особенно когда они связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Напротив, β-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ улучшают выживаемость при остром инфаркте миокарда и, следовательно, представляют собой первую линию лечения. ^57,65

Кокаиновая интоксикация связана с неконтролируемой гипертензией и вазоконстрикцией коронарных артерий, что приводит к стенокардии, инфаркту миокарда и внезапной сердечной смерти. ⁷¹ Основные эффекты стимулируются α-адренергическими факторами. Соответственно, селективная блокада α ₁ -адренергических рецепторов, комбинированная α, β-адренергическая блокада (например, лабеталол) или недигидропиридиновый CCB (например, верапамил) являются эффективными методами лечения. ⁷² Напротив, β-блокада без одновременной блокады α ₁ -адренергических рецепторов может усугубить эти состояния. ^72,73

Преэклампсия – эклампсия

Этот специфический для беременности синдром обычно возникает после 20 недель беременности или раньше в случае трофобластических заболеваний, таких как пузырный занос или водянка. ⁷⁴ Характеризуется повышением гестационного АД и протеинурией. Повышение гестационного АД определяется как систолическое давление> 140 мм рт.ст. или диастолическое давление> 90 мм рт.ст. у женщины, у которой было нормальное давление до 20 недель беременности. Протеинурия определяется как ≥300 мг в 24-часовом образце. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе преэклампсии, не установлены. Повышение артериального давления при этом синдроме характеризуется повышенной реакцией на ангиотензин II и другие сосудосуживающие вещества, а также эндотелиальной дисфункцией, характеризующейся снижением продукции или чувствительностью к вазодилататорам, производным от эндотелия.

Преэклампсия связана с разнообразными клиническими и лабораторными проявлениями, включая головную боль, нарушение зрения, боль в эпигастрии, креатинин сыворотки> 1,2 мг / дл, количество тромбоцитов <100000 с сопутствующей микроангиопатической гемолитической анемией и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы, а также повышенной активностью печеночных трансаминаз. Эклампсия определяется как возникновение судорог без предшествующей причины у пациента с преэклампсией. ⁷⁴

Клинические и лабораторные проявления преэклампсии обратимы и начинают исчезать после родов.Время родов определяется относительными рисками и преимуществами для здоровья матери и развития плода. Эти соображения были обобщены в другом месте. ⁷⁴

Госпитализация показана при преэклампсии с дебютом или тяжелой гестационной гипертензии. Различная продолжительность дородового лечения с ограничением активности может быть достигнута для пациентов на сроке от 23 до 32 недель беременности. Внутривенное введение сульфата магния снижает частоту эклампсии у пациенток с гипертонией, вызванной беременностью, или тяжелой преэклампсией, хотя его использование у пациентов с более легкими проявлениями недостаточно четко определено. ⁷⁵ Лечение специфическими гипотензивными средствами следует начинать, когда диастолическое давление превышает 105 мм рт. Ст. Или когда оно быстро увеличивается с нормального диапазона до> 100 мм рт.

Выбор антигипертензивного препарата ограничен тем, что он может отрицательно повлиять на развитие плода. В частности, ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II противопоказаны при беременности из-за связанного увеличения заболеваемости и смертности плода и новорожденного. ⁷⁶ α-Метилдопа является основой лечения гестационной гипертензии из-за низкого риска осложнений у плода. ⁷⁷ У пациентов с преэклампсией и тяжелой гипертензией (> 160/110 мм рт. Ст.) Существует относительно мало антигипертензивных препаратов, которые безопасны и эффективны для парентерального введения. Гидралазин, который можно вводить внутривенно болюсно или внутримышечно, имеет быстрое начало действия. Общие побочные эффекты включают рефлекторную тахикардию, гипотензию и задержку жидкости, вызванные активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Лабеталол также эффективен в этой ситуации либо в виде внутривенного болюса, либо в виде непрерывной инфузии.Противопоказан пациентам с астмой или с декомпенсированной сердечной недостаточностью. Нитропруссид может вызывать глубокую рефлекторную брадикардию и гипотензию во время лечения преэклампсии. ⁷⁸ Риски и преимущества нитропруссида и БКК короткого действия при гипертонических кризах были описаны в других разделах этого обсуждения. Эти средства следует применять с особой осторожностью при беременности.

Обращение к больному с гипертоническим кризом

Гипертонический криз имеет общие патофизиологические механизмы и осложнения со стороны органа-мишени (например, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность), которые возникают у пациентов с более легкими формами высокого АД, и, таким образом, вместе их можно рассматривать как часть спектра гипертонии человека.Соответственно, АД снижается при гипертонических кризах и при хронических формах гипертонии с помощью одних и тех же целенаправленных лекарств, которые прерывают соответствующие патофизиологические механизмы. У амбулаторного пациента с хронической гипертензией лечение обычно проводится после нескольких посещений кабинета, что позволяет подтвердить гипертензию и оценить сердечно-сосудистый риск. В пресвитерианской больнице Нью-Йорка это включает оценку активности рениновой системы, которая часто дает информацию о патофизиологии и, таким образом, направляет выбор антигипертензивного лечения и стратификацию сердечно-сосудистого риска.На основании начального уровня ренина в плазме первичный антигипертензивный агент выбирается из класса препаратов R или V. Если исходный PRA составляет ≥0,65 нг / мл / ч, мы начинаем с препарата антирениновой системы R, либо β-блокатора для снижения уровня ренина в плазме, ингибитора АПФ для уменьшения образования ангиотензина II или блокатора рецепторов ангиотензина (ARB). блокировать взаимодействие ангиотензина II на его сосудистых рецепторах. И наоборот, если PRA <0,65 нг / мл / ч, вероятна гипертензия натриевого объема, и вместо этого терапия начинается с антинатриевого препарата V объема.К ним относятся антагонисты альдостерона (например, спиронолактон), альфа-блокаторы или БКК. Такой подход оптимизирует лечение даже при рефрактерной гипертензии. ⁷⁹

При гипертоническом кризе этот подход адаптирован для ускорения диагностики и лечения. Решение о быстром снижении АД обязательно ограничивает доступность диагностической информации (например, PRA, катехоламинов плазмы) до начала лечения. Тем не менее, те же концепции, которые используются для направления антигипертензивного лечения амбулаторного пациента, могут быть применены к гипертоническому кризу путем оценки реакции АД на один агент из каждого класса лекарств.Поскольку каждое лекарство выборочно нацелено на потенциальный патофизиологический механизм, снижение АД или, альтернативно, отсутствие ответа АД предоставит информацию о механизме гипертензии, чтобы тем самым указать, какая дополнительная диагностическая оценка требуется (см. Ниже).

Тщательный первоначальный анамнез и физическое обследование необходимы для выбора подходящего лечения. Прямой опрос относительно уровня соблюдения действующих антигипертензивных препаратов (включая рецептурные, отпускаемые без рецепта и рекреационные препараты) может установить основу гипертонического криза. ¹⁹ История коморбидных состояний также занимает центральное место в этой оценке. Получены лабораторные тесты, которые могут выяснить механизм гипертонии и определить степень поражения органа-мишени. Эти тесты включают электролиты сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, общий анализ крови, количество тромбоцитов, электрокардиограмму, рентген грудной клетки и анализ мочи. Также измеряется активность ренина в плазме и уровни катехоламинов, хотя эти результаты недоступны при начале лечения гипертонического криза.

Особое внимание следует обратить на наличие признаков расслоения аорты. При подозрении на него показано начальное лечение блокаторами β ₁ -адренорецепторов. Эсмолол можно вводить в виде непрерывной инфузии и уместно в периоперационном периоде. Если операция не запланирована, но требуется парентеральный путь медикаментозного лечения из-за изменения психического статуса пациента или нарушения всасывания в желудочно-кишечном тракте, тогда болюсные внутривенные дозы метопролола могут быть предпочтительнее эсмолола, поскольку его проще вводить.Если в анамнезе имеется астма или бронхоспазм, то можно заменить блокатор ганглиев или недигидропиридиновый БКК. Если АД не контролируется во время β-блокады, то целесообразно добавление препарата с дополнительным действием, такого как блокатор α-адренорецепторов или диуретик. Если пациенту требуется экстренное хирургическое вмешательство, то нитропруссид следует вводить только после того, как будет установлена ​​адекватная β-блокада, чтобы ослабить нежелательные эффекты нитропруссида (или CCB) на dP / dt аорты.

При отсутствии расслоения аорты один агент из каждого класса антигипертензивных препаратов вводится в одном порядке: сначала препарат R (каптоприл или эналаприл) для оценки фактора ренина, затем препарат R + V с использованием α и β-блокатор лабетолол, чтобы определить вероятность вовлечения катехоламинов, и, наконец, первичный препарат V (фуросемид) для оценки вовлечения объема натрия, на что указывают ответы АД на каждый отдельный тип лекарства (Таблица 2). Конкретный порядок, в котором вводятся лекарства, может варьироваться в зависимости от истории болезни, физического осмотра и лабораторных данных.Кроме того, для многих пациентов можно использовать пероральные активные агенты. Показания для парентерального пути введения включают изменение психического статуса, желудочно-кишечные расстройства, ограничивающие абсорбцию, и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препаратов .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -блокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

Таблица 2

Препараты для лечения гипертонических кризов Класс препаратов . Пероральный препарат . Парентеральное лекарство . ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата _{α 1} адренергический блокатор теразозин, доксазозин, празозин фентоламин Мочегонное фуросемид фуросемид β ₁ -блокатор адренорецепторов метопролол эсмолол метопролол α ₁ , β ₁ -адренергический блок 40137

Центральный α ₂ -агонист клонидин клонидин (трансдермальный) гуанфацин ингибитор АПФ каптоприл эналаприлата фентоламин фуросемид

Класс препарата .	Пероральный препарат .	Парентеральное лекарство .
α 1 адренергический блокатор	теразозин, доксазозин, празозин
	Мочегонное фуросемид
β 1 -аблокатор адренорецепторов	метопролол	эсмолол
	метопролол
α 1 , β 1 -адренергический блок 40137	901
Центральный α 2 -агонист	клонидин	клонидин (трансдермальный)
гуанфацин

1. Сначала назначают ингибитор АПФ для оценки наличия и степени фактора ренина (R) в причинно-следственной связи из-за известного васкулотоксического и прессорного действия ангиотензина.Полное действие пероральной дозы каптоприла или внутривенного эналаприлата составляет примерно 30-60 мин. Значительное снижение АД указывает на ренин-зависимую вазоконстрикцию, общую характеристику злокачественной гипертензии, независимо от наличия вторичных форм гипертензии. Однако благоприятный ответ АД требует дальнейшей оценки потенциально излечимых форм ренин-зависимой гипертензии. Эти агенты также следует выбирать в первую очередь у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, острым отеком легких или острым коронарным синдромом (например, острым ИМ, нестабильной стенокардией).Если АД не снижается после начальной дозы, то ренин-зависимый механизм маловероятен и следует оценить альтернативный класс препаратов. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента противопоказаны к применению при преэклампсии – эклампсии (см. Выше).

   Рисунок 4.

   Рисунок 4.

   Алгоритм лечения гипертонического криза. ответ артериального давления (АД) на прототипные гипотензивные средства предоставляет информацию, которая может определять дальнейшую оценку и лечение.cxr = рентген грудной клетки; экг = электрокардиограмма; э = эссенциальная гипертензия.

2. α ₁ -Блокатор адренергических рецепторов. Этот класс препаратов эффективен у пациентов с феохромоцитомой, а также у пациентов с формами гипертензии с низким содержанием ренина. ⁸⁰ Начало действия перорального агента теразозина составляет примерно 1 час. Фентоламин — это внутривенное средство этого класса, действие которого начинается немедленно. Снижение артериального давления указывает на α-адренергический механизм сужения сосудов и направляет диагностическую оценку в сторону феохромоцитомы.Отсутствие реакции на АД указывает на необходимость лечения альтернативным препаратом.

3. Мочегонное средство. У пациентов с чувствительными к натрию, зависящими от объема формами гипертензии будет наблюдаться снижение АД во время лечения диуретиком. Этот класс препаратов следует использовать раньше в алгоритме у пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или отеком. Петлевые диуретики эффективны в течение 30-60 мин. Увеличивающие дозы следует использовать до тех пор, пока не появится диурез. Диализ и ультрафильтрация необходимы пациентам с азотемией, которые не реагируют на терапию диуретиками.

4. Центральный агонист α ₂ -рецепторов. Резкое прекращение приема клонидина, гуанфацина или α-метилдопы может вызвать синдром отмены, характеризующийся возбуждением, сильной головной болью, избыточным слюноотделением, тошнотой, бессонницей и болью в животе, связанной с заметным повышением АД и частоты сердечных сокращений. Эти признаки и симптомы аналогичны феохромоцитоме, и их можно облегчить, возобновив прием отмененного препарата или комбинированную блокаду α- и β-адренорецепторов. Когда выясняется история лечения этим классом лекарств, восстановление агента должно быть первым в алгоритме лечения.Если требуется парентеральное лечение, целесообразны также инфузии лабеталола или и фентоламина, и эсмолола. Кроме того, можно применять трансдермальный клонидин, для достижения терапевтического уровня которого требуется несколько часов. Однако в долгосрочной перспективе следует искать альтернативные методы лечения пациентам, которые могут не соответствовать этому классу лекарств.

5. Комбинированная α ₁ -, неселективная блокада β-адренорецепторов. Лабеталол эффективен при лечении гипертонического криза.Его можно вводить перорально или парентерально в виде частых внутривенных болюсов или, предпочтительно, в виде непрерывной инфузии. Оральная терапия 200 мг в часовых дозах до 1200 мг, по сообщениям, контролировала АД в условиях отделения неотложной помощи. ⁸¹

6. Нитропруссид часто рекомендуется в качестве лечения первой линии при гипертонических кризах из-за его быстрого начала действия и простоты титрования АД. ^4,12,18 Однако несколько из следующих факторов ограничивают его использование:

   a.Часто во время лечения АД непреднамеренно снижается ниже безопасного целевого уровня. ⁴² Это может произойти из-за того, что пациент истощен, имеет вазодепрессорный рефлекс (Bezholdt-Jarisch), ⁷⁸ лечится одновременно с другими гипотензивными препаратами или у него сопутствующая ишемия миокарда или головного мозга. Даже преходящая гипотензия в таких ситуациях может иметь катастрофические последствия.

   г. Нитропруссид способствует активации барорефлекса, вызывая тахикардию, которая может усугубить острые коронарные синдромы и сердечную недостаточность.Более того, стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы снижает антигипертензивную эффективность из-за повышенной вазоконстрикции и задержки натрия.

   г. Инфузия нитропруссида требует инвазивного мониторинга АД в отделении интенсивной терапии, который в противном случае может не потребоваться. Это значительно увеличивает стоимость и болезненность лечения.

   г. В отличие от специально нацеленных агентов, используемых в этом алгоритме лечения, эмпирическое лечение нитропруссидом не проясняет патофизиологический механизм гипертензии и не дает информации, которая может способствовать дифференциальной диагностике возможных излечимых причин.

   эл. В конечном итоге пациентов необходимо лечить пероральными гипотензивными препаратами. Лечение нитропруссидом может задержать выбор соответствующей пероральной терапии. Более того, одновременное применение нитропруссида с другими лекарствами может вызвать нестабильность гемодинамики.

   ф. Нитропруссид может быть токсичным, особенно у пациентов с острыми заболеваниями, и его сосудорасширяющие свойства нельзя отделить от этой токсичности. После вливания нитропруссид немедленно диссоциирует с образованием цианида (CN) и оксида азота (NO), расширяющего сосуды.В отличие от органических нитратов (например, нитроглицерина), которым для образования NO требуются определенные тиолсодержащие соединения, нитропруссид самопроизвольно генерирует этот продукт и, следовательно, может считаться пролекарством для NO и CN. ⁴⁰ NO и CN выводятся неферментативными путями. Каждая молекула нитропруссида высвобождает пять молекул CN. Они реагируют с метгемоглобином с образованием цианогемоглобина, а оставшиеся радикалы CN превращаются в печени в тиоцианат. Токсичность цианида может возникать, когда запасы серы уменьшаются из-за недоедания, использования диуретиков или хирургического вмешательства, или при высоких скоростях инфузии нитропруссида (от 30 до 120 мкг / кг / мин).Независимо от общей дозы или скорости инфузии, следует считать, что пациенты с дисфункцией центральной нервной системы, сердечно-сосудистой нестабильностью и лактоацидозом обладают токсичностью для CN. Лечение включает в себя инфузии гидроксикобаламина и тиосульфата натрия, который связывает CN и способствует выведению через почки. ⁴⁰ Тиоцианат, образованный комбинацией эндогенного тиосульфата и CN, выводится почками. У пациентов с хронической почечной недостаточностью в течение 3–6 дней может произойти накопление и токсичность.Его удалению способствует диализ.

Сводка

Спектр расстройств, связанных с повышенным АД, включает хроническую неосложненную гипертензию и гипертонические кризы. Хотя эти синдромы могут широко варьироваться по своим проявлениям, клиническому течению и исходам, они имеют общие патофизиологические механизмы и, следовательно, демонстрируют сходные терапевтические ответы на специфические типы антигипертензивных препаратов. Соответственно, аналогичная концептуальная основа может быть применена к их анализу и обработке.Измерение PRA дает важную информацию о патофизиологии гипертонии у отдельного пациента с гипертонией и, таким образом, играет важную роль в выборе эффективного лекарственного лечения, определяя с самого начала наличие и степень опосредованного натрием объема (V). артериальная гипертензия (PRA <0,65 нг / мл / ч) вместо опосредованной ренином (R) артериальной гипертензии (PRA ≥0,65 нг / мл / ч). Поскольку существует также два основных класса гипотензивных препаратов, первичное правильное лечение каждой формы отличается.

Хотя относительно короткий период (от 24 до 48 часов), необходимый для отчета об измерениях ренина в плазме, подходит для пациентов с хронической неосложненной артериальной гипертензией, он не отвечает требованиям для немедленного лечения гипертонических кризов. Чтобы удовлетворить это требование к быстрому лечению, мы определяем в настоящем документе быстрый метод серийной оценки чувствительности к типу лекарственного средства, в котором оцениваются специально нацеленные антигипертензивные агенты из каждого класса лекарств (т. Е. Антирениновые (R) препараты и антинатрий-объемные (V) препараты). путем администрирования в порядке одного файла.Депрессорная реакция или ее отсутствие на один репрезентативный агент каждого конкретного класса лекарств, вводимых индивидуально в течение относительно короткого периода в условиях неотложной помощи, обеспечивает быстрое понимание механизмов гипертонии, что может облегчить дальнейшую диагностическую оценку и целевое лечение. Например, снижение АД после приема дозы ингибитора АПФ определяет ренин-ангиотензинзависимую гипертензию, тогда как отсутствие реакции АД на этот класс препаратов исключает преобладающую роль этого механизма и предполагает механизм объема натрия.В то же время эта новая стратегия избегает использования нитропруссида и дигидропиридина CCB, которые могут снизить АД, но задерживают окончательную диагностику и лечение, создавая дополнительные риски, особенно в некоторых критических ситуациях, например, расслоение аорты, острый ИМ или кровоизлияние в мозг.

Список литературы

1.,:

Неотложная помощь при гипертонии: критерии случая, социально-демографический профиль и предыдущая помощь в 100 случаях

.

Am J Pub Health

1988

;

78

:

636

—

640

.

2 .:

Ведение гипертонических кризов

.

JAMA

1991

;

266

:

829

—

835

.

3.,,,:

В случае введения моратория на сублингвальные капсулы нифедипина, назначаемые при неотложной гипертонической болезни и псевдоэстрогических состояниях (см. Комментарии)

.

JAMA

1996

;

276

:

1328

—

1331

.

4.

Объединенный национальный комитет по профилактике, выявлению и лечению высокого кровяного давления

Шестой отчет объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению и лечению высокого кровяного давления

.

Arch Intern Med

1997

;

157

:

2413

—

2446

.

5.,,,:

Ургентные и неотложные состояния гипертонической болезни: распространенность и клинические проявления

.

Гипертония

1996

;

27

:

144

—

147

.

6 .:

Анализ объема сосудов сужения для понимания и лечения гипертонии: использование профилей ренина и альдостерона

.

Am J Med

1973

;

55

:

261

—

274

.

7.,,,:

Спектр вазоконстрикции-объема при нормотонии и в патогенезе гипертонии

.

Fed Proc

1982

;

41

:

2415

—

2423

.

8 .:

Уроки Лара по лечению гипертонии: Урок XV Закон Пуассейля через поведение ренин-системы создает уравнение объемной вазоконстрикции, которое поддерживает любую нормотензию или гипертензию

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

400

—

404

.

9.,:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система и почечная регуляция гомеостаза натрия и калия и артериального давления

, в (ред.):

Справочник по физиологии почек

.

Oxford University Press

:

Нью-Йорк

,

1992

.

1409

—

1541

.

10.,,,,:

Метаболизм электролитов и секреция альдостерона при доброкачественной и злокачественной гипертензии

.

Ann Intern Med

1960

;

53

:

259

—

272

.

11.,,,:

Острое и хроническое лечение тяжелой и злокачественной гипертензии пероральным ингибитором ангиотензинпревращающего фермента каптоприлом

.

Тираж

1981

;

64

:

765

—

771

.

12.,:

Неотложная помощь при гипертонии

.

Ланцет

2000

;

356

:

411

—

417

.

13 .:

Уроки Ларага по патофизиологии для лечения гипертонии: Уроки XVI – XVIII, тестирование ренина определяет два типа гипертонии, опосредованной объемом V натрием (PRA <0.65) и опосредованный ренином R (PRA> 0,65) каждый из них правильно лечился анти-V или анти-R препаратами, соответственно

.

Am J Hypertens

2001

;

14

:

491

—

503

.

14.,,,:

Распространенность реноваскулярной гипертензии у пациентов с гипертонической ретинопатией III или IV степени

.

N Engl J Med

1979

;

301

:

1273

—

1276

.

15.,:

Артериальное давление после инсульта

.

JAMA

.

1981

;

246

:

2177

—

2180

.

16 .:

Острая гипертензия после инсульта: научная основа для принятия решений о лечении

.

Неврология

1993

;

43

:

461

—

467

.

17 .:

Ауторегуляция церебрального кровотока у пациентов с гипертонией: модифицирующее влияние длительного антигипертензивного лечения на толерантность к острой лекарственной гипотензии

.

Тираж

1976

;

53

:

720

—

727

.

18.,:

Лечение гипертонического криза

.

N Engl J Med

1990

;

323

:

1177

—

1183

.

19 .:

Отделение неотложной помощи при гипертонической болезни

.

J Clin Hypertens

2001

;

111

:

158

—

164

.

20.,,,,:

Местный мозговой кровоток и реактивность сосудов при хроническом стабильном инсульте у павианов

.

Инсульт

1975

;

6

:

482

—

492

.

21.,,,,,:

Артериальная гипертензия и ее лечение в исследовании инсульта NINDS rt-PA

.

Инсульт

1998

;

29

:

1504

—

1509

.

22.,,,,,:

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование нимодипина при остром ишемическом полушарном инсульте

.

Инсульт

1994

;

29

:

1504

—

1509

.

23.,,,,,:

Следует ли лечить гипертонию после острого инсульта ?: рандомизированное контролируемое исследование с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии

.

Arch Neurol

1993

;

50

:

855

—

862

.

24.,,,,,:

Хроническое лечение ингибитором ангиотензин I превращающего фермента периндоприлом восстанавливает нижний предел ауторегуляции мозгового кровотока у бодрствующих реноваскулярных гипертензивных крыс

.

J Hypertens

1990

;

8

:

1037

—

1042

.

25.,,,,,:

Антигипертензивная терапия у пожилых людей. Влияние на артериальное давление и церебральный кровоток

.

Am J Med

1987

;

82

:

53

—

57

.

26.,:

Ведение гипертонии при остром внутримозговом кровоизлиянии

.

Crit Care Clin

1997

;

13

:

131

—

161

.

27.,,,,:

Антагонисты кальция у пациентов с аневризмальным субарахноидальным кровоизлиянием: систематический обзор

.

Неврология

1998

;

50

:

876

—

883

.

28.,:

Гемодинамические эффекты нимодипина внутривенно после аневризматического субарахного кровоизлияния: значение для мониторинга

.

Анестезия

1997

;

52

:

489

—

500

.

29.,,:

Гипотензивный эффект нимодипина при лечении аневризматического субарахноидального кровоизлияния

.

Acta Neurochir (Вена)

1995

;

137

:

62

—

69

.

30.,,,,:

Лечение системной гипертензии и внутричерепной гипертензии при кровоизлиянии в мозг

.

Инсульт

1988

;

19

:

314

—

321

.

31.,,:

Рандомизированное контролируемое исследование высоких доз никардипина внутривенно при аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии: отчет совместного исследования аневризмы

.

J Neurosurg

1993

;

78

:

537

—

547

.

32 .:

Злокачественная гипертензия: механизмы и лечение

.

Pharmacol Ther

1980

;

9

:

245

—

269

.

33.,,,,,:

Антигипертензивное действие пропранолола: специфические антирениновые ответы при высоких и нормальных формах ренина при эссенциальной, почечной, реноваскулярной и злокачественной гипотензии

.

Am J Cardiol

1973

;

35

:

511

—

522

.

34.,,,,,:

Ингибирование конверсионных ферментов при неотложной гипертонической болезни

.

Ann Intern Med

1979

;

90

:

43

—

47

.

35.,,,,,:

Клиническая оценка различных доз внутривенного эналаприлата у пациентов с гипертоническими кризами

.

Arch Intern Med

1995

;

155

:

2217

—

2223

.

36.,,,:

Влияние препаратов, блокирующих бета-адренорецепторы, на церебральный кровоток

.

Br J Clin Pharmacol

1979

;

7

:

491

—

494

.

37.,:

Расслоение аорты

.

Ланцет

1997

;

349

:

1461

—

1464

.

38.,:

Лечение расслаивающей аневризмы аорты без операции

.

J Торакальная и кардиоваскулярная хирургия

1965

;

50

:

364

—

373

.

39. in , (eds):

Frontiers in Hypertension Research:: Податливость сосудов и пульсирующий кровоток как детерминанты сосудистого повреждения

.

Springer-Verlag

:

Нью-Йорк

,

1981

, pp

396

—

400

.

40.,:

Нитропруссид натрия: двадцать лет и насчитывает

.

Анест Аналг

1995

;

81

:

152

—

162

.

41.,:

Нитропруссид и расслаивающая аневризма аорты

.

N Engl J Med

1976

;

294

:

1403

—

1404

.

42.,,,,:

Устойчивость к нитропруссиду натрия у больных гипертонией

.

Crit Care Med

1982

;

10

:

301

—

303

.

43.,:

Дифференциальные гемодинамические и симпатоадреналовые эффекты нитропруссида натрия и гидралазина у пациентов с гипертонией

.

J Cardiovasc Pharmacol

1986

;

8

:

527

—

533

.

44.,,,,,:

Каптоприл снижает необходимую дозу при гипотензии, вызванной нитропруссидом натрия.

.

Анестезиология

1984

;

80

:

413

—

417

.

45.,:

Контроль артериальной гипертензии нифедипином на фоне расслоения аорты

.

Комод

1985

;

88

:

781

.

46.,:

Релевантность периодического повышения симпатической активности для неблагоприятного исхода антагонистов кальция короткого действия

, в (ed):

Гипертония: патофизиология, диагностика и лечение

.

Raven Press

:

Нью-Йорк

,

1995

, стр

2815

—

2825

.

47. Агентство по политике и исследованиям в области здравоохранения (абстракция) Сердечная недостаточность: ведение пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка.

1994

;

11

. (94-0612).

48.,:

Реноваскулярная гипертензия

, в (изд.):

Почки

.

WB Saunders Co

:

Филадельфия

,

1999

.

2007

—

2034

.

49.,,,:

Гормоны, регулирующие сердечно-сосудистую функцию у пациентов с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, и их отношение к смертности

.

Тираж

1990

;

82

:

1730

—

1736

.

50.,,,,,:

Двухлетняя динамика и значение нейрогуморальной активации в исследовании выживаемости и увеличения желудочков (SAVE)

.

Eur Heart J

1998

;

19

:

1552

—

1563

.

51.,,:

Эффективность каптоприла при застойной сердечной недостаточности с низким содержанием ренина: важность устойчивой реактивной гиперренинемии для отличия респондентов от неответчиков

.

Am J Cardiol

1984

;

54

:

771

—

777

.

52.,,:

Сохранение скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности человека за счет активации ренин-ангиотензиновой системы

.

Тираж

1986

;

74

:

766

—

774

.

53.,,,,,:

Натрий и водный баланс при хронической застойной сердечной недостаточности

.

J Clin Invest

1986

;

77

:

1441

—

1452

.

54 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (1)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1065

—

1072

.

55 .:

Патогенез задержки натрия и воды при сердечной недостаточности с высоким и низким выбросом, нефротическом синдроме, циррозе печени и беременности (2)

.

N Engl J Med

1988

;

319

:

1127

—

1134

.

56.,,,,,:

Норадреналин в плазме, активность ренина в плазме и застойная сердечная недостаточность

.

Тираж

1993

;

87

:

VI-40

—

VI-48

.

57.

Совместная группа по инфаркту миокарда с ингибиторами АПФ

Показания к применению ингибиторов АПФ в раннем лечении острого инфаркта миокарда: систематический обзор индивидуальных данных от 100 000 пациентов в рандомизированных исследованиях

.

Тираж

1998

;

97

:

2202

—

2212

.

58.,,,,,:

Эффективность лозартана по сравнению с каптоприлом в отношении смертности у пациентов с симптоматической сердечной недостаточностью: рандомизированное исследование — исследование выживаемости при сердечной недостаточности лозартана ELITE II

.

Ланцет

2000

;

355

:

1582

—

1587

.

59.,,,:

Рандомизированное исследование лозартана по сравнению с каптоприлом у пациентов старше 65 лет с сердечной недостаточностью (Оценка лозартана в исследовании пожилых людей, ELITE)

.

Ланцет

1997

;

349

:

747

—

752

.

60.,,,,,:

Влияние спиронолактона на заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью

.

N Engl J Med

1999

;

341

:

709

—

717

.

61 .:

Спиронолактон при застойной сердечной недостаточности, резистентной к высоким дозам петлевых диуретиков и низким дозам ингибитора ангиотезинпревращающего фермента

.

Am J Cardiol

1993

;

71

:

21A

—

29A

.

62.,,,,,,:

Активность ренина плазмы в отделении неотложной помощи и ее независимая связь с острым инфарктом миокарда

.

Am J Hypertens

2000

;

13

:

855

—

863

.

63.,,,,,,,,,:

Влияние каптоприла на смертность и заболеваемость у пациентов с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда. Результаты исследования выживаемости и увеличения желудочков

.

N Engl J Med

1992

;

327

:

669

—

677

.

64.,,,,,,,,:

Блокада бета-адренорецепторов как терапевтический подход для подавления ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у субъектов с нормальным и гипертензивным давлением

.

Am J Hypertens

1999

;

12

:

451

—

459

.

65.,,:

Влияние бета-блокады на смертность пациентов из группы высокого и низкого риска после инфаркта миокарда

.

N Engl J Med

1998

;

339

:

489

—

497

.

66.,,,,:

Сравнение эффектов нитропруссида и нитроглицерина на ишемическое повреждение во время острого инфаркта миокарда

.

Тираж

1976

;

54

:

766

—

773

.

67 .:

Обзор исследований антагонистов кальция при остром инфаркте миокарда

.

Clin Cardiol

1115

;

12

:

III41

—

III47

.

68.,,,,,:

Геморрагический потенциал комбинированного введения дилтиазема и рекомбинантного тканевого активатора плазминогена

.

Am Heart J

1993

;

126

:

11

—

14

.

69.,,,,,:

Нимодипиновая нейропротекция при замене сердечного клапана: отчет о досрочном прекращении исследования

.

Инсульт

1996

;

27

:

593

—

598

.

70.,,:

Хирургическое кровотечение и антагонисты кальция

.

Br Med J

1996

;

312

:

313

.

71.,:

Сердечно-сосудистые осложнения при употреблении кокаина

.

N Engl J Med

2001

;

345

:

351

—

358

.

72.,,,:

Кокаин-индуцированная ишемия и инфаркт миокарда: патофизиология, распознавание и лечение

.

Prog Cardiovasc Dis

1997

;

40

:

65

—

76

.

73.,:

Автономные механизмы острых сердечно-сосудистых эффектов кокаина у находящихся в сознании крыс

.

Eur J Pharmacol

1998

;

363

:

147

—

152

.

74.

Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

Отчет Национальной образовательной программы по высокому кровяному давлению Рабочая группа по высокому кровяному давлению во время беременности

.

Am J Obstet Gynecol

2000

;

183

:

S1

—

S22

.

75.,:

Терапия сульфатом магния при преэклампсии и эклампсии

.

Акушерский гинекол

1998

;

92

:

883

—

889

.

76.,,,:

Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фетопатия

.

J Am Soc Nephrol

1993

;

3

:

1575

—

1582

.

77.,,,:

Заключительный отчет об исследовании гипертонии во время беременности: влияние специфического лечения на рост и развитие детей

.

Ланцет

1982

;

1

:

647

—

649

.

78 .:

Нитропруссид при преэклампсии.Нарушение кровообращения и парадоксальная брадикардия

.

Гипертония

1991

;

18

:

79

—

84

.

79.,:

Системный анализ ренина: рациональный метод диагностики и лечения отдельного пациента с артериальной гипертензией [В процессе цитирования]

.

Am J Hypertens

1998

;

11

:

894

—

896

.

80.,,:

Острый гипотензивный ответ на постсинаптическую альфа-блокаду празозином при низкой и нормальной рениновой гипертензии

.

J Cardiovasc Pharmacol

1980

;

2

:

S399

—

S405

.

81.,,,,,:

Пероральный лабеталол в сравнении с пероральным клонидином в неотложной терапии тяжелой гипертензии

.

Am J Med Sci

1992

;

303

:

9

—

15

.

© 2001 Американский журнал гипертонии, Ltd.

Американский журнал гипертонии, Ltd.

Неотложное лечение гипертонической болезни

В серии «Вещи, которые мы делаем без всякой причины» (TWDFNR) рассматриваются методы, которые стали обычной частью стационарного лечения, но не представляют особой ценности для наших пациентов.Практики, рассмотренные в серии TWDFNR, не представляют собой «черно-белых» выводов или стандартов клинической практики, а служат отправной точкой для исследований и активных дискуссий между госпиталистами и пациентами. Мы приглашаем вас принять участие в этом обсуждении. https://www.choosingwisely.org/

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ

Мужчина 67 лет госпитализирован с внебольничной пневмонией. У него в анамнезе артериальная гипертензия, и ему в амбулаторных условиях прописаны два антигипертензивных препарата (амлодипин и хлорталидон).Вечером второго дня больницы во время плановой проверки жизненно важных функций у него обнаруживается артериальное давление 192/95. Он не сообщает о каких-либо других симптомах, кроме кашля, который не является новым и не ухудшается. Прикрывающий госпиталь проверяет задокументированное артериальное давление с момента поступления в больницу и отмечает, что многие из них были повышены, несмотря на продолжение его домашнего режима. Медсестра спрашивает, можно ли лечить пациента дополнительными антигипертензивными препаратами «по мере необходимости».

ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Гипертонический криз часто встречается у госпитализированных пациентов, примерно у каждого седьмого пациента возникает эпизод неотложной гипертонической болезни и / или гипертонической позывов. ¹ Неотложная гипертоническая болезнь обычно определяется как (1) систолическое артериальное давление 180 мм рт. Ст. И / или диастолическое артериальное давление 120 мм рт. . Органы, наиболее часто поражаемые тяжелой гипертензией, — это мозг (головная боль, спутанность сознания, инсульт), сердце (боль в груди, инфаркт миокарда, отек легких), крупные кровеносные сосуды (расслоение аорты) и почки (острый гипертонический нефросклероз). ² При гипертонических позывах пациенты испытывают аналогичное повышение артериального давления, но не имеют симптомов или признаков, указывающих на острое повреждение органов-мишеней.Часто применяется острое лечение с помощью внутривенных (IV) или пероральных препаратов немедленного действия; Одноцентровое исследование показало, что 7,4% госпитализированных пациентов получали «по мере необходимости» внутривенно гидралазин или лабеталол, при этом 60,3% получали хотя бы одну дозу. ³ Среди стажеров по внутренним болезням и семейной медицине, участвовавших в одном опросе, почти половина сообщили, что они будут использовать внутривенные препараты в сценарии, когда у стационарного пациента бессимптомное артериальное давление выше 180 мм рт. ⁴

ПОЧЕМУ ВЫ МОЖЕТЕ ДУМАТЬ, что ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ СРОЧНОСТИ НЕОБХОДИМО

Лечение пациентов с гипертоническими позывами основано на предположении: если не начать лечение немедленно, что-то плохое (например, повреждение органа-мишени) произойдет в течение следующих нескольких часы.Данные 1930-х годов показали, что у пациентов с неотложной гипертонической болезнью годовая смертность составляла> 79%, а средняя выживаемость составляла 10,4 месяца. ⁵ Более поздние исследования показывают, что внутрибольничная и однолетняя смертность для пациентов с неотложной гипертонической болезнью составляет 13% и 39% соответственно. ⁶ Эти данные демонстрируют, что пациенты с неотложной гипертонической болезнью находятся в группе риска как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.
Пациенты с неотложной гипертонической болезнью также имеют повышенный риск долгосрочной заболеваемости и смертности.Годовая смертность для тех, кто испытывает приступ гипертонической позывов, составляет примерно 9% .6 Учитывая опасения по поводу плохих результатов, во многих учреждениях по-прежнему распространенной практикой является резкое снижение артериального давления у пациентов с гипертонической почестью. Это подтверждается рекомендациями обычно используемых медицинских ресурсов по месту оказания медицинской помощи, в которых говорится, что «потенциальные юридические последствия частично мотивируют снижение артериального давления в течение нескольких часов». ⁷

ПОЧЕМУ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНОЙ СРОЧНОСТИ НЕОБХОДИМО И ПОТЕНЦИАЛЬНО ВРЕДНО

Опасения по поводу чрезмерного лечения гипертонической позывов к действию связаны с завышенной оценкой частоты гипертензивных осложнений, патофизиологией самих гипертензивных явлений и потенциалом развития побочных эффектов.Учитывая, что существует немного исследований, в которых изучаются госпитализированные пациенты с неотложной гипертонической болезнью, большая часть данных, подтверждающих консервативный подход, получена из исследований амбулаторных пациентов или пациентов отделения неотложной помощи. Кроме того, имеется мало данных, свидетельствующих о том, что исходы различаются для пациентов, обращающихся с основной жалобой на неотложную гипертензию, и пациентов с альтернативным диагнозом, но у которых обнаружено, что артериальное давление соответствует порогу для диагностики гипертонической позывов.

Знаменательное судебное разбирательство по делам ветеранов 1967 года продемонстрировало долгосрочные преимущества лечения пациентов с хронической гипертонической болезнью. ⁸ Однако важно то, что пособия накапливались за период от месяцев до лет, а не часов. Время до первого нежелательного явления в группе плацебо составляло два месяца, что позволяет предположить, что даже у тех, у кого артериальное давление хронически находится в диапазоне гипертонических позывов, вряд ли возникнут сверхострые (то есть в течение нескольких часов) явления даже без лечения.

В более позднем исследовании, проведенном Patel et al., Было обследовано 58 836 пациентов в амбулаторных клиниках и обнаружено, что их артериальное давление соответствует критериям неотложной гипертонической болезни. ⁹ В это исследование были включены пациенты, у которых основной проблемой была гипертоническая ургентность, и пациенты с вторичным диагнозом. Всего в больницу было направлено 426 пациентов, и только 100 (0,17%) впоследствии были госпитализированы. Через семь дней частота первичного исхода (сочетание инфаркта миокарда, инсульта и / или транзиторной ишемической атаки) составила 0.1% среди отправленных домой и 0,5% среди отправленных в больницу. Среди пациентов с систолическим артериальным давлением & # 8805; 220 мм рт. Ст. Двое из 977 (0,2%) отправленных домой и ноль из 81 отправленных в больницу испытали первичный исход. Эти данные подтверждают мысль о том, что у пациентов с гипертоническими позывами частота нежелательных явлений через семь дней низка, даже при резком повышении артериального давления.

Человеческое тело адаптировано к большим колебаниям артериального давления. ¹⁰ Например, за счет сужения артериол и рефлекторной вазодилатации ауторегуляция головного мозга поддерживает постоянный церебральный кровоток в широком диапазоне перфузионных давлений, обеспечивая защиту мозга от более высокого среднего артериального давления. ¹¹ Хотя этот процесс является защитным, со временем ауторегуляторная система нарушается, особенно у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Это подвергает пациентов риску церебральной и / или сердечной ишемии даже при незначительном снижении перфузионного давления. ^12,13 Действительно, при оценке побочных эффектов, связанных с лечением, у ряда пациентов, получавших внутривенное введение никардипина или нитропруссида для неотложной гипертонической болезни, Брукс и его коллеги сообщили, что 57% (27 из 47) пациентов имели чрезмерно значительное снижение артериального давления. (Снижение среднего артериального давления> 25%) в течение первых 30 минут лечения. ¹⁴ У двух пациентов были острые ишемические события, связанные с лечением гипотензивными препаратами. Сообщалось об инфаркте миокарда и инсульте, ¹² и классах лекарств, таких как блокаторы кальциевых каналов (в частности, нифедипин под язык), бета-блокаторы (например, лабетолол), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл) и клонидин. все были причастны к побочным эффектам, связанным с лечением. ^12,15-17 Другая потенциальная проблема связана с наблюдением, что артериальное давление, полученное в условиях больницы, часто бывает неточным из-за неправильной подготовки пациента, неисправного оборудования и недостаточной подготовки персонала для проведения измерений. ¹⁸

Национальные руководства поддерживают осторожный подход к лечению неотложной гипертонической болезни. В седьмом отчете Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению артериальной гипертензии, опубликованном в 2003 г., отмечалось, что «пациенты с заметно повышенным АД, но без острого поражения органов-мишеней обычно не нуждаются в госпитализации, но они должны немедленно получать комбинированные пероральные препараты. антигипертензивная терапия »и что« нет доказательств того, что неспособность агрессивно снизить АД в [отделении неотложной помощи] связана с каким-либо повышенным краткосрочным риском для пациента с тяжелой гипертензией.JNC 7 также сетует на современную терминологию: «К сожалению, термин« срочность »привел к чрезмерно агрессивному лечению многих пациентов с тяжелой неосложненной артериальной гипертензией. Агрессивное дозирование внутривенных препаратов или даже пероральных препаратов для быстрого снижения АД сопряжено с риском ». ¹⁹ В последнем руководстве JNC не комментируется необходимость гипертонической позывов, ²⁰ и рекомендации Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации 2017 г. по профилактике, выявлению, оценке и лечению повышенного артериального давления у взрослых утверждает, что «нет показаний для направления в отделение неотложной помощи, немедленного снижения АД в отделении неотложной помощи или госпитализации для [пациентов с гипертонической болезнью] .» ²¹

ЧТО ДОЛЖНЫ ДЕЛАТЬ КЛИНИКИ

После подтверждения того, что у пациента нет повреждения органов-мишеней (т. Е. У пациента есть неотложная гипертоническая болезнь, а не неотложная помощь), следует оценить излечимые причины гипертензии. , к ним относятся пропущенные или задержанные дозы амбулаторных лекарств, боль, тошнота, отмена алкоголя и / или бензодиазепинов, делирий и обструктивное апноэ во сне. ²² Если не установлена ​​устранимая причина, пациентам следует дать отдохнуть не менее 30 минут без приема дополнительных антигипертензивных препаратов, после чего следует правильно измерить артериальное давление.2 Клинические испытания показали, что отдых эффективен для снижения артериального давления у пациентов с гипертоническими позывами. ^23,24 В одном исследовании первоначально 549 пациентов отделения неотложной помощи получали 30-минутный период отдыха, после которого 32% пациентов дали ответ (определяемый как САД <180 мм рт. Ст. И ДАД <110 мм рт. Снижение исходного САД на 20 мм рт. Ст. И / или снижение ДАД на 10 мм рт. Ст.). ²³ В другом исследовании 138 пациентов с гипертоническими позывами рандомизировали для лечения телмисартаном или отдыха, или активного лечения.Артериальное давление проверяли каждые 30 минут в течение четырех часов. Первичная конечная точка (снижение САД на 10–35%) была сходной в обеих группах (68,5% в группе отдыха и 69,1% в группе телмисартана). ²⁴ Даже если отдых неэффективен, соотношение риска и пользы от резкого снижения артериального давления обычно благоприятствует отказу от лечения бессимптомных пациентов. Если артериальное давление остается постоянно повышенным, может потребоваться усиление режима приема пероральных препаратов в домашних условиях (например, увеличение дозы следующего запланированного антигипертензивного средства).Хотя не все согласны с лечением гипотензивных средств у госпитализированных пациентов, ²⁵ случаев острой госпитализации дают возможность изменить и наблюдать хроническую гипертензию. ²⁶

РЕКОМЕНДАЦИИ

• Убедитесь, что у пациентов нет симптомов и / или признаков повреждения органов-мишеней. Это можно сделать с помощью краткого обзора систем и физического осмотра. В некоторых случаях может потребоваться электрокардиограмма и рентген грудной клетки.
• Поиск общих причин излечимой гипертензии у госпитализированных пациентов; к ним относятся боль, тошнота, синдром отмены и прием обычных гипотензивных препаратов.
• Пациентам без симптомов и / или признаков повреждения органов-мишеней дать отдых с последующей повторной оценкой.
• Не вводите внутривенные или пероральные антигипертензивные препараты немедленного действия для резкого снижения артериального давления. Вместо этого рассмотрите вопросы, поднятые в Рекомендации № 2, и подумайте об изменении режима хронической пероральной антигипертензивной терапии у пациентов, которые не контролируются амбулаторно или не проходят амбулаторное лечение. Координировать раннее наблюдение после выписки для повторной оценки артериального давления и постоянного изменения режима хронической гипотензивной терапии пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя пациентов с гипертоническими позывами часто лечат лекарствами для резкого понижения кровяного давления, нет никаких доказательств, подтверждающих эту практику, и сильная патофизиологическая основа предполагает, что может быть нанесен вред. Пациенту в описанном выше случае следует дать отдохнуть не менее 30 минут с повторной оценкой его артериального давления. Если он остается повышенным и не обнаруживаются поддающиеся лечению вторичные причины, лечащий госпиталист должен рассмотреть возможность изменения своего режима хронической гипотензивной терапии, чтобы способствовать долгосрочному контролю артериального давления.

Считаете ли вы, что это малоценная практика? Действительно ли это «То, что мы делаем без причины»? Расскажите, чем вы занимаетесь в своей практике, и присоединитесь к онлайн-разговору, ретвитнув его в Twitter (#TWDFNR) и поставив лайк на Facebook.