Содержание

лечение и диагностика причин, симптомов в Москве

Что такое нейропатия

Нейропатия – патология нервной системы, которая возникает на фоне поражения периферических нервов вследствие компрессии или травмы, носит не воспалительный характер. При поражении нескольких нервов, расположенных в одной зоне, применяется термин «полинейропатия».

От различных проявлений нейропатии страдает до 15% взрослого населения. Предположительно, количество пациентов с недугом больше, т.к. часть из них не обращается к врачу с начальными проявлениями.

Причины возникновения нейропатии

На сегодняшний день точной причины возникновения нейропатии не установлено. На появление и развитие заболевания сказывается множество факторов, такие как: сахарный диабет, ВИЧ-инфекции, хронический алкоголизм, органические заболевания, внешние факторы. Помимо этого, выделяют формы наследственной патологии, связанной с генетическими дефектами.

Внутренние патологии, которые могут повлиять на развитие нейропатии:

  • эндокринные заболевания;
  • авитаминоз;
  • аутоиммунные заболевания;
  • рассеянный склероз;
  • ревматоидный артрит.

К внешним факторам относятся:

  • травмы;
  • интоксикация;
  • инфекции;
  • алкоголизм.

В зависимости от причин возникновения, нейропатию классифицируют:

  • посттравматическая – появляется вследствие травм нервного волокна и его ответвлений (при ушибах, порезах, вывихах, переломах). В большинстве клинических случаев данная форма заболевания поражает локтевой нерв, лицевой, седалищный, нервы нижних конечностей;
  • диабетическая – развивается при сахарном диабете;
  • ишемическая – развивается в результате сдавливания нервных пучков в области позвоночника или мышечно-костных соединений;Вследствие чего нарушается снабжение кровью нервных окончаний. Развивается на фоне сосудистых заболеваний и при большой кровопотери. В большинстве случаев поражает зрительный нерв;
  • алкогольная – возникает по причине употребления больших доз алкоголя, продукты распада которого усложняют процесс метаболизма.

Симптомы нейропатии

Клиническая картина заболевания может быть самой разной и касаться любого места в организме. В зависимости от характера поражения нейропатию подразделяют на:

  • сенсорную – нарушение чувствительности пораженного органа. Пациент может ощущать онемение конечностей, покалывание, чувство ползающих мурашек без нанесения раздражения, жжение, болевой синдром, шаткость походки;
  • периферическую – нарушение проводимости импульса от центральной нервной системы к органам, которые связаны с поражёнными нервными волокнами. Сопровождается пощипыванием и покалыванием в месте повреждённого нерва, онемением конечностей, снижением чувствительности к боли и температурным изменениям. Выражается жгучей болью, потерей равновесия, нарушением координации;
  • моторную – неполноценная двигательная активность. При этой форме снижение чувствительности не наблюдается. Пациент ненамеренно совершает неконтролируемые движение конечностями, частично пропадают мышечные рефлексы, постепенно начинает проявляться мышечная слабость. Сопровождается болью и на начальной стадии судорогами;
  • автономную – поражает внутренние органы. Считается самой опасной, т.к. при прогрессировании заболевания нарушается функционирование определенных органов и систем. Может быть нарушена функция глотания, мочеиспускания, дефекации.

Заболевание проявляться по-разному, наиболее характерные симптомы:

  • нарушение чувствительности поврежденного участка;
  • болевой синдром различной выраженности и интенсивности;
  • мышечная слабость;
  • спазмы и судороги;
  • затрудненные движения.

Диагностика

Нейропатия считается довольно сложным заболеванием для диагностики. Болезнь может долгое время не давать о себе знать и не проявляться определенными симптомами. Поэтому врачу необходимо собрать полный анамнез для постановки верного диагноза.

На приеме пациенту важно рассказать неврологу об образе жизни, сообщить принимались ли медикаменты и какие, переносились ли вирусные заболевания, есть ли хронические и наследственные патологии, проводилось ли хирургическое лечение. После устного опроса врач осматривает пациента, обязательно проводится пальпация нервных стволов, выявляя болезненность и утолщения по их ходу. Проводится поколачивание по нервным окончаниям и выявляются покалывания в чувствительной зоне. Далее пациенту необходимо пройти ряд инструментальных исследований и сдать лабораторные анализы:

  • клинический и биохимический анализ крови;
  • эластография;
  • ультразвуковое исследование;
  • компьютерная томография;
  • электромиография;
  • МРТ и рентген;
  • консультация смежных специалистов (офтальмолог).

Многочисленные и запутанные анатомические варианты периферической нервной системы затрудняют понимание ее строения, поэтому диагностировать заболевание может только высококвалифицированный специалист. В нашем центре ФНКЦ ФМБА работают лучшие неврологи с многолетней практикой. Современное оборудование и собственный клинико-диагностический центр позволяют быстро и точно установить проблему, это ускоряет процесс начала лечения.

Оперативное реагирование на проблему помогает избежать непоправимых процессов в организме и исключить развитие патологии.

Профилактика

Главная задача профилактики заключается в своевременном лечении инфекционных и системных заболеваний. Пациентам с сахарным диабетом и другими предрасполагающими патологиями необходимо регулярно посещать врача и четко следовать его назначениям и рекомендациям. Остальные меры профилактики сводятся к простым правилам:

  • откажитесь от пагубных привычек;
  • ведите активный образ жизни с умеренными физическими нагрузками;
  • следите за правильным и сбалансированным питанием;
  • носите удобную одежду и обувь, не сдавливающую стопы и лодыжки;
  • больше времени проводите на свежем воздухе и совершайте пешие прогулки.

Как лечить нейропатию

В многопрофильном центре ФНКЦ ФМБА терапия всегда проводится комплексно с одновременным лечением сопутствующего заболевания, которое вызвало нейропатию.

После тщательной диагностики невролог определяет тактику лечения в зависимости от формы заболевания, тяжести ее течения и причин, спровоцировавших поражение нервно-мышечной проводимости.

Лечение всегда последовательное. Первоначально устраняется повреждающий фактор (компрессия), затем снимается воспаление и боль, восстанавливается полноценное функционирование пораженного участка, проводится стимулирование регенеративных процессов. Назначается медикаментозное лечение с использованием противовоспалительных, противовирусных, обезболивающих и других препаратов, в том числе улучшающих нервную проходимость. К лекарственной терапии может быть показан курс витаминов.

Хорошие результаты в лечении показывает физиотерапия:

  • лечебная физкультура;
  • электрофорез;
  • магнитотерапия;
  • лезеротерапия;
  • водолечение;
  • массаж;
  • иглоукалывание.

Когда медикаментозной терапии недостаточно, невролог направляет пациента к нейрохирургу. ФНКЦ ФМБА предлагает современное и эффективное хирургическое лечение:

  • протезирование или пластика нерва;
  • невролиз;
  • невротизация;
  • транспозиция сухожилий и мышц.

Дистальная моторная нейропатия тип V (HMN5, дистальная спинальная амиотрофия)

Метод определения Секвенирование. Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Исследование мутаций в гене BSCL2.

Тип наследования.

Аутосомно-доминантный.

 

Гены, ответственные за развитие заболевания.  

BSCL2 (BSCL2 GENE)

Ген расположен на хромосоме 11 в регионе 11q12.3. Содержит 11 экзонов. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию врожденной генерализованной липодистрофии тип 2, спастической параплегии тип 17 (синдром Сильвера).

Определение заболевания.

Дистальная моторная нейропатия V типа – наследственное медленно прогрессирующее мышечное заболевание, вызываемое дегенерацией нейронов передних рогов спинного мозга. На сегодняшний день известны два гена, ответственных за развитие HMN5A: BSCL2 и GARS.

 

Патогенез и клиническая картина.

Ген кодирует трансмембранный белок эндоплазматической сети сейпин. Мутации в нём приводят к нарушению гликозилирования сейпина, образованию и накоплению комплексов, приводящих к дегенерации мотонейронов. Первые признаки заболевания проявляются, как правило, в юношеском возрасте (16-17 лет), но начало заболевания может варьировать от 2 до 40 лет. Основными клиническими признаками являются слабость и гипотрофия мышц верхних конечностей, в особенности тенарной и межкостных мышц кисти. Заболевание прогрессирует медленно и в большинстве случаев ограничивается поражением дистальных отделов рук. У 40% больных отмечено распространение патологического процесса и на дистальные отделы ног. У 10% больных выявлено снижение вибрационной чувствительности в руках и наличие умеренно выраженной пирамидной симптоматики. При вовлечении нижних конечностей наблюдается слабость перонеальной мускулатуры, деформация стопы по типу pes cavus, потеря вибрационной чувствительности. Характерным признаком на электромиограме является отсутствие потенциала действия при наличии нормальных значений скоростей проведения импульса по периферическим нервам и дистальной латентности. Морфология характеризуется избыточной неравномерностью диаметра мышечных волокон.

 

Частота встречаемости:

не установлена. Заболевание редкое.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Литература

  1. Windpassinger, C., Auer-Grumbach, M. , Irobi, J., Patel, H., Petek, E., Horl, G., Malli, R., Reed, J. A., Dierick, I., Verpoorten, N., Warner, T. T., Proukakis, C., Van den Bergh, P., Verellen, C., Van Maldergem, L., Merlini, L., De Jonghe, P., Timmerman, V., Crosby, A. H., Wagner, K. Heterozygous missense mutations in BSCL2 are associated with distal hereditary motor neuropathy and Silver syndrome. Nature Genet. 36: 271-276, 2004. 
  2. Ellsworth, R. E.; Ionasescu, V.; Searby, C.; Sheffield, V. C.; Braden, V. V.; Kucaba, T. A.; McPherson, J. D.; Marra, M. A.; Green, E. D.: The CMT2D locus: refined genetic position and construction of a bacterial clone-based physical map. Genome Res. 9: 568-574, 1999.
  3. Christodoulou, K.; Kyriakides, T.; Hristova, A. H.; Georgiou, D.-M.; Kalaydjieva, L.; Yshpekova, B.; Ivanova, T.; Weber, J. L.; Middleton, L. T.: Map- ping of a distal form of spinal muscular atrophy with upper limb predominance to chromosome 7p. Hum. Molec. Genet. 4: 1629-1632, 1995. 
  4. OMIM

Современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной диабетической нейропатии | Редькин Ю.

А.

Представлены современные алгоритмы лечения болевой формы дистальной диабетической нейропатии

    В Российской Федерации в 2015 г. число больных сахарным диабетом составляло 4 418 305 человек. По сравнению с 2014 г. (4 184 582 человек) количество больных сахарным диабетом увеличилось на 5,6%, а за 3 года с 2013 по 2015 г. – на 23 % (825  868 человек) [1]. Самым частым осложнением сахарного диабета является диабетическая нейропатия. Она выявляется у 38,4% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и у 19,0% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа [2]. По данным международных исследований, у 25–30% пациентов дистальная диабетическая нейропатия сопровождается болевыми ощущениями [3]. При этом болевая форма дистальной диабетической нейропатии приводит к существенному ухудшению качества жизни пациентов, росту количества тревожных и депрессивных состояний, нарушений сна, а затраты на ее лечение увеличиваются более чем в 3 раза [4, 5]. 
    Назначение индивидуализированного лечения болевой диабетической нейропатии (БДН) в настоящее время вызывает определенные затруднения из-за отсутствия рандомизированных сравнительных клинических исследований эффективности лечения с достаточной статистической мощностью и длительным периодом наблюдения, а также из-за имеющихся ограниченных и противоречивых результатов, полученных при изучении различных методов лечения [6]. Однако большинство современных руководств предлагают разделить терапевтическое лечение БДН на 3 вида: 1) оптимизация лечения диабета; 2) назначение лекарственных препаратов; 3) применение немедикаментозных методов. Алгоритм лечения БДН представлен на рисунке 1 [7, 8].


    Оптимизация лечения диабета
    Коррекция уровня гликемии – первый шаг в лечении диабетической нейропатии. Строгий контроль углеводного обмена препятствует прогрессированию нейропатии, особенно на ранних стадиях диабета [9]. Пациенты, находящиеся на интенсивной схеме коррекции уровня глюкозы крови, имеют меньший риск развития диабетической нейропатии по сравнению с пациентами, получающими традиционную терапию [10]. При снижении уровня гликемии возможно уменьшение болевых ощущений, однако воздействие на них остается ограниченным. Цель лечения в этом случае заключается в предотвращении дальнейшего прогрессирования БДН. Необходимо также помнить о том, что быстрое снижение уровня глюкозы крови может сначала привести к увеличению интенсивности болевого синдрома. Депрессия, тревожность, нарушение сна, почечная недостаточность могут ухудшать течение БДН, поэтому необходима коррекция этих состояний [11, 12].
    Назначение лекарственных препаратов для лечения БДН
    Большинство современных лекарственных препаратов снижают интенсивность болевого синдрома при БДН, но не устраняют его полностью. Поэтому целью лечения БДН является снижение болевых ощущений пациента до переносимых, не нарушающих ритма повседневной жизни [13]. На первом этапе назначаются простые анальгетические препараты. При их неэффективности к лечению добавляются специализированные лекарственные препараты. Алгоритм назначения медикаментозной терапии БДН представлен на рисунке 2 [14]. Основные препараты для лечения БДН, их дозировка, побочные эффекты представлены в таблице 1 [8].

    Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин) предотвращают обратный захват норэпинефрина и серотонина, являются антагонистами N-метил-d-аспартата, серотониновых, гистаминовых, холинергических (мускариновых) и альфа-адренергических рецепторов; они ингибируют натриевые и кальциевые каналы 1-го типа. Все эти эффекты могут играть определенную роль в регуляции болевых ощущений [7]. Многие руководства по лечению БДН рекомендуют трициклические антидепрессанты как препараты первой линии при отсутствии противопоказаний к их применению. В плацебо-контролируемых исследованиях эти препараты показали хорошую эффективность при болевом синдроме [15].
    Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпи-нефрина (дулоксетин) влияют на баланс этих нейротрансмиттеров в центральной нервной системе, потенцируя антиноцицептивные и блокируя проноцицептивные влияния [16]. Исследования показывают сходную эффективность этих препаратов с трициклическими антидепрессантами, однако с меньшим количеством побочных эффектов [17].
    Блокаторы кальциевых каналов (габапентин, прегабалин) блокируют пресинаптические кальциевые каналы, ингибируя стимулирующее действие нейротрансмиттеров. Кроме того, они блокируют N-метил-d-аспартат-рецепторы, снижая индуцирование боли. Большинство современных руководств рекомендуют эти препараты как препараты первой линии для лечения БДН. В метаанализе Cochrane Database of Systematic Reviews проанализирована эффективность габапентина на основании 37 исследований приемлемого качества (5633 пациента). Анализ показал, что снижение интенсивности боли, как минимум, на 50% выявлено у 38% пациентов, что достоверно выше эффекта плацебо [18]. 
    Габагамма® (габапентин) представляет собой структурный аналог гамма-аминомасляной кислоты и относится к антиэпилептическим препаратам.
Габагамма® хорошо переносится и крайне редко вызывает побочные реакции (в основном легкое головокружение и сонливость). Признаков серьезного взаимодействия габапентина с другими средствами не зарегистрировано. Однако следует воздержаться от его применения в сочетании с алкоголем, транквилизаторами, антигистаминными препаратами, барбитуратами, антиконвульсантами, снотворными, миорелаксантами, наркотиками. Сочетание габапентина с лидокаином или антидепрессантами усиливает его эффект. Концентрация препарата Габагамма® в плазме достигает пика через 2–3 ч после приема. Интервал дозирования не должен превышать 12 ч. Биодоступность составляет 60%. Прием пищи не влияет на фармакокинетику габапентина. Антациды снижают концентрацию габапентина в крови, поэтому его рекомендуется принимать не ранее чем через 2 ч после приема антацидов. Препарат выводится преимущественно почками и не метаболизируется в печени. При нарушении функции почек дозу препарата Габагамма® подбирают с учетом клиренса креатинина. У пожилых людей выведение его из организма замедляется, поэтому доза должна быть снижена. Известно, что габапентин выводится с грудным молоком, однако влияние его на организм ребенка не изучено. Сведений о тератогенности препарата нет. Схема применения габапентина при БДН приведена в таблице 2 [19].

    Опиоиды связываются с опиоидными рецепторами на мембранах нервных клеток преимущественно центральной нервной системы, блокируя механизмы развития боли. Обезболивающая эффективность этих препаратов не вызывает сомнений, однако большое количество побочных эффектов ограничивает их применение в повседневной практике [19].
    Препараты альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты обладают сильным антиоксидантным действием: связывают свободные радикалы, восстанавливают внутриклеточный уровень глутатиона, повышают активность супероксиддисмутазы, снижают оксидативный стресс, улучшают проведение нервного импульса по нервному волокну [20]. Эффективность препаратов этой группы в комбинированном лечении диабетической нейропатии показана во многих исследованиях [21].
    Тиогамма® (тиоктовая кислота) представляет собой эндогенный антиоксидант, который связывает свободные радикалы, в организме образуется при окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот. В качестве коэнзима митохондриальных мультиферментных комплексов участвует в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. Способствует снижению концентрации глюкозы в крови и увеличению гликогена в печени, а также преодолению инсулинорезистентности. Участвует в регулировании липидного и углеводного обмена, стимулирует обмен холестерина, улучшает функцию печени. Оказывает гепатопротективное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое действие. Улучшает трофику нейронов. Использование меглуминовой соли тиоктовой кислоты в растворах для внутривенного введения (имеющей нейтральную реакцию) позволяет уменьшить выраженность побочных реакций.
    В качестве вспомогательного средства в составе комплексной терапии БДН возможно использование препаратов витаминов группы В. Тиамин превращается в активный тиаминпирофосфат и в качестве кофермента включается в состав: пируватдекарбоксилазного, альфа-кетоглутаратдекарбоксилазного комплексов, которые участвуют в окислительном декарбоксилировании пировиноградной и альфа-кетоглутаровой кислот; транскетолазы ‒ фермента пентозофосфатного шунта. Пиридоксин, поступая в организм, фосфорилируется, превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование, трансаминирование и рацемизацию аминокислот, а также ферментативное превращение серосодержащих и гидроксилированных аминокислот. Таким образом, дополнительный прием этих препаратов усиливает терапевтическое влияние на окислительный стресс как один их основных факторов развития диабетической нейропатии. 
Нейрогамма® представляет собой комбинированный препарат, содержащий 100 мг тиамина гидрохлорида (ви-тамин В1) и 50 мг пиридоксина гидрохлорида (витамин В6). Он вводится внутривенно или внутримышечно в начале лечения по 1 мл ежедневно (1 ампула), для последующего лечения по 1‒2 мл (1‒2 ампулы) еженедельно. 

    Применение немедикаментозных методов лечения БДН
    Немедикаментозные методы имеют вспомогательную роль в лечении БДН. Наиболее часто используются различные релаксационные техники, физическая и трудовая терапия, когнитивные/поведенческие стратегии (медитация, управляемое мышление), акупунктура, транскутанная электрическая стимуляция нервов [22–24].
    Таким образом, несмотря на многообразие методов лечения болевой диабетической нейропатии, основными в настоящее время являются: оптимизация контроля гликемии и применение лекарственных препаратов (главным образом блокаторов кальциевых каналов (Габагамма® (габапентин)), ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина). В комбинированном лечении диабетической нейропатии важную роль играет применение препаратов альфа-липоевой кислоты (Тиогамма® (тиоктовая кислота)), витаминов группы В (Нейрогамма®), которые благодаря комплексному фармакологическому действию способствуют клиническому регрессу основных проявлений нейропатии.

.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Дистальная диабетическая нейропатия. Роль витаминов B1, B6, B12 в терапевтической практике

1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. 7th ed.
2. Маслова О.В., Сунцов Ю.И. Эпидемиология сахарного диабета и микрососудистых осложнений. Сахарный диабет. 2011; 3: 6–11. / Maslova O.V., Suntsov Iu.I. Epidemiologiia sakharnogo diabeta i mikrososudistykh oslozhnenii. Sakharnyi diabet. 2011; 3: 6–11. [in Russian]
3. Фармакоэкономическое моделирование отдаленных результатов лечения сахарного диабета 2 типа. Под ред. И.И.Дедова. М., 2010. / Farmakoekonomicheskoe modelirovanie otdalennykh rezul’tatov lecheniia sakharnogo diabeta 2 tipa. Pod red. I.I.Dedova. M., 2010. [in Russian]
4. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T et al. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes Care 2008; 31: 464–9.
5. Thornalley PJ, Babaei-Jadidi R, Al AH et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia 2007; 50: 2164–70.
6. Larkin JR, Zhang F, Godfrey L et al. Glucose-induced down regulation of thia¬mine transporters in the kidney proximal tubular epithelium produces thiamine insufficiency in diabetes. PLoS One 2012; 7: e53175.
7. Hiromi Iwakawa, Yasuyuki Nakamura, Tomiho Fukui et al. Concentrations of Water-Soluble Vitamins in Blood and Urinary Excretion in Patients with Diabetes Mellitus. Nutritionand Metabolic Insights 2016; 9.
8. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Под ред. И.И.Дедова, М.В.Шестаковой, А.Ю.Майоровой. 8-й вып. 2017. / Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol’nym s sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi, A.Iu.Maiorovoi. 8-i vyp. 2017. [in Russian]
9. Franca DS, Souza AL, Almeida KR et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421 (3): 157–64.
10. Строков И.А. Боль в спине: возможности терапии витаминами группы В. РМЖ. 2010; 25: 1509–14. / Strokov I.A. Bol’ v spine: vozmozhnosti terapii vitaminami gruppy V. RMZh. 2010; 25: 1509–14. [in Russian]
11. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2005; с. 432, 511. / Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaia V.M. Lechenie sakharnogo diabeta i ego oslozhnenii. Rukovodstvo dlia vrachei. M.: Meditsina, 2005; s. 432, 511. [in Russian]
12. Polizzi FC, Andican G, Çetin E et al. Increased DNA-glycation in type 2 diabetic patients: the effect of thiamine and pyridoxine therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012; 120 (6): 329–34.
13. Rabbani N, Alam SS, Riaz S et al. High-dose thiamine therapy for patients with type 2 diabetes and microalbuminuria: a randomised, double-blind placebo-controlled pilot study. Diabetologia 2009; 52 (2): 208–12.
14. Degenhardt TP, Alderson NL, Arrington DD et al. Pyridoxamine inhibits early renal disease and dyslipidemia in the streptozotocin-diabetic rat. Kidney Int 2002; 61: 939–50.
15. Reyes-Garcia G, Caram-Salas NL, Medina-Santillan R, Granados-Soto V. Oral administration of B vitamins increases the antiallodynic effect of gabapentin in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 76–9.
16. Varkonyi T, Kempler P. Diabetic neuropathy: new strategies for treatment. Diabetes Obes Metab 2008; 10 (2): 99–108.
17. Удовиченко О. В. Эффективность Нейромультивита при диабетической полинейропатии. Новые лекарственные препараты. 2001; 2: 6–12. / Udovichenko O.V. Effektivnost’ Neiromul’tivita pri diabeticheskoi polineiropatii. Novye lekarstvennye preparaty. 2001; 2: 6–12. [in Russian]
18. Цагурия К.Г., Котешкова О.М., Савина Т.С. Нейромультивит в лечении диабетической периферической нейропатии. Новые лекарственные препараты. 2001; 2: 3–5. / Tsaguriia K.G., Koteshkova O.M., Savina T.S. Neiromul’tivit v lechenii diabeticheskoi perifericheskoi neiropatii. Novye lekarstvennye preparaty. 2001; 2: 3–5. [in Russian]
19. Манушарова Р.А., Черкезов Д.И. Применение Нейромультивита при диабетической периферической полинейропатии. Мед. совет. 2011; 1–2: 68–71. / Manusharova R.A., Cherkezov D.I. Primenenie Neiromul’tivita pri diabeticheskoi perifericheskoi polineiropatii. Med. sovet. 2011; 1–2: 68–71. [in Russian]

________________________________________________

1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas. 7th ed.
2. Maslova O.V., Suntsov Iu.I. Epidemiologiia sakharnogo diabeta i mikrososudistykh oslozhnenii. Sakharnyi diabet. 2011; 3: 6–11. [in Russian]
3. Farmakoekonomicheskoe modelirovanie otdalennykh rezul’tatov lecheniia sakharnogo diabeta 2 tipa. Pod red. I.I.Dedova. M., 2010. [in Russian]
4. Ziegler D, Rathmann W, Dickhaus T et al. Prevalence of polyneuropathy in pre-diabetes and diabetes is associated with abdominal obesity and macroangiopathy: the MONICA/KORA Augsburg Surveys S2 and S3. Diabetes Care 2008; 31: 464–9.
5. Thornalley PJ, Babaei-Jadidi R, Al AH et al. High prevalence of low plasma thiamine concentration in diabetes linked to a marker of vascular disease. Diabetologia 2007; 50: 2164–70.
6. Larkin JR, Zhang F, Godfrey L et al. Glucose-induced down regulation of thia¬mine transporters in the kidney proximal tubular epithelium produces thiamine insufficiency in diabetes. PLoS One 2012; 7: e53175.
7. Hiromi Iwakawa, Yasuyuki Nakamura, Tomiho Fukui et al. Concentrations of Water-Soluble Vitamins in Blood and Urinary Excretion in Patients with Diabetes Mellitus. Nutritionand Metabolic Insights 2016; 9.
8. Algoritmy spetsializirovannoi meditsinskoi pomoshchi bol’nym s sakharnym diabetom. Pod red. I.I.Dedova, M.V.Shestakovoi, A.Iu.Maiorovoi. 8-i vyp. 2017. [in Russian]
9. Franca DS, Souza AL, Almeida KR et al. B vitamins induce an antinociceptive effect in the acetic acid and formaldehyde models of nociception in mice. Eur J Pharmacol 2001; 421 (3): 157–64.
10. Strokov I.A. Bol’ v spine: vozmozhnosti terapii vitaminami gruppy V. RMZh. 2010; 25: 1509–14. [in Russian]
11. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaia V.M. Lechenie sakharnogo diabeta i ego oslozhnenii. Rukovodstvo dlia vrachei. M.: Meditsina, 2005; s. 432, 511. [in Russian]
12. Polizzi FC, Andican G, Çetin E et al. Increased DNA-glycation in type 2 diabetic patients: the effect of thiamine and pyridoxine therapy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012; 120 (6): 329–34.
13. Rabbani N, Alam SS, Riaz S et al. High-dose thiamine therapy for patients with type 2 diabetes and microalbuminuria: a randomised, double-blind placebo-controlled pilot study. Diabetologia 2009; 52 (2): 208–12.
14. Degenhardt TP, Alderson NL, Arrington DD et al. Pyridoxamine inhibits early renal disease and dyslipidemia in the streptozotocin-diabetic rat. Kidney Int 2002; 61: 939–50.
15. Reyes-Garcia G, Caram-Salas NL, Medina-Santillan R, Granados-Soto V. Oral administration of B vitamins increases the antiallodynic effect of gabapentin in the rat. Proc West Pharmacol Soc 2004; 47: 76–9.
16. Varkonyi T, Kempler P. Diabetic neuropathy: new strategies for treatment. Diabetes Obes Metab 2008; 10 (2): 99–108.
17. Udovichenko O.V. Effektivnost’ Neiromul’tivita pri diabeticheskoi polineiropatii. Novye lekarstvennye preparaty. 2001; 2: 6–12. [in Russian]
18. Tsaguriia K.G., Koteshkova O.M., Savina T.S. Neiromul’tivit v lechenii diabeticheskoi perifericheskoi neiropatii. Novye lekarstvennye preparaty. 2001; 2: 3–5. [in Russian]
19. Manusharova R.A., Cherkezov D.I. Primenenie Neiromul’tivita pri diabeticheskoi perifericheskoi polineiropatii. Med. sovet. 2011; 1–2: 68–71. [in Russian]

Дистальная полинейропатия у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Дистальная полинейропатия (ДПН), характеризующаяся нарушением структуры и функции периферических нервных волокон, рассматривается как осложнение сахарного диабета 1-го типа (СД1). Принято считать, что появление ДПН спустя несколько лет после манифестации СД связано с ухудшением компенсации нарушений углеводного обмена [3—5]. Поэтому обследование пациентов для выявления ДПН обычно проводится на 3-й год заболевания СД1 [13]. ДПН диагностируется на основе клинических неврологических симптомов и по результатам исследования методом электромиографии (ЭМГ). На основании этих данных оценивается степень тяжести осложнения. Стратегия электромиографических обследований детей, страдающих СД1, построена на идее вторичности неврологических нарушений по отношению к проявлению симптомов основного заболевания. Известно, что субклиническая (бессимптомная) стадия ДПН, диагностируемая в случае изменения двух или более показателей ЭМГ, выявляется у больных СД1 с очень высокой частотой, от 65—75 до 96% [1, 4, 14, 15, 18]. Однако группы обследуемых часто формируются либо из пациентов с продолжительным сроком заболевания [15], либо по тяжести ДПН без учета длительности СД [1].

Данное исследование проводилось с целью выявления зависимости между наличием ДПН у детей и подростков, больных СД1, и продолжительностью этого заболевания.

Материал и методы

Формирование групп пациентов с диагнозом СД1 проводили на базе Российской детской клинической больницы с учетом возраста, пола, антропометрических данных, срока заболевания, динамики процентного содержания гликозилированного гемоглобина (HbAlc), гликемического профиля, потребности в инсулине на момент выписки (Ед/кг), данных ЭМГ, диабетических осложнений, сопутствующих заболеваний, клинического и биохимического анализов крови, данных ЭКГ, УЗИ. Было получено информированное согласие родителей детей на взятие крови для научных исследований, проведение которых было согласовано с этическим комитетом НИИ морфологии человека РАМН.

Обследовали 62 детей и подростков в возрасте от 3 до 17 лет с длительностью заболевания СД1 от 0 до 13 лет и не имеющих выраженных клинических признаков ДПН. ДПН считали выявленной при изменении двух или более параметров ЭМГ моторного и сенсорного нервов на одной стороне, т.е. речь шла о субклинической стадии ДПН. В этих случаях пациентам с ДПН была назначена соответствующая терапия.

Пациенты были распределены на две группы по длительности заболевания СД1. 1-я группа с ранним диабетом — с длительностью болезни до 1 года. Ее составили 19 детей, 10 девочек и 9 мальчиков; 2-я группа — с продолжительным диабетом — болеющие более 1 года — 43 человека, 19 девочек и 24 мальчика.

Клинические данные обследуемых детей приведены в табл. 1.

Достоверные различия между группами пациентов, помеченные звездочкой, были найдены по таким параметрам, как потребность в инсулине и содержание холестерина.

Кроме того, дополнительно были обследованы 2 ребенка с высоким риском развития СД1 (отягощенная наследственность по СД1 и нарушение толерантности к глюкозе).

ЭМГ проводили на 4-канальной системе ЭМГ Nikolet VikingSelect («Nikolet biomedical», США) с использованием накожных электродов в фиксированное (утреннее) время суток. Больные находились в положении лежа. Каждому пациенту были исследованы: поверхностная ветвь малоберцового нерва (n. peroneus superficialis) и большеберцовый нерв (n. tibialis), двигательные икроножные (n. suralis) чувствительные нервы на обеих ногах в проксимальных и дистальных отделах, а также двигательные и чувствительные порции срединного нерва (n. medianus) на обеих руках в проксимальных и дистальных отделах. При проведении ЭМГ определяли следующие параметры: в двигательных нервах — амплитуду М-ответа и скорость распространения возбуждения (СРВ), в чувствительных — амплитуду потенциала действия (ПД) и СРВ. Для выявления субклинической стадии ДПН пользовались данными литературы о нормативных показателях ЭМГ [2, 5].

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 8.0 («StatSoft», USA). Для межгрупповых сравнений показателей ЭМГ использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Достоверность различий в частоте нарушений показателей ЭМГ в группах рассчитывали с помощью углового преобразования Фишера. Различия между группами считали статистически значимыми при уровне значимости p≤0,05.

Результаты и обсуждение

Установили, что частота выявления признаков ДПН в 1-й группе составила 74% (14 детей из 19), во 2-й группе — 72% (31 ребенок из 43). Следует отметить, что в группу обследованных с ранним сроком заболевания были включены 7 детей с впервые выявленным диабетом и у всех 7 пациентов были обнаружены субклинические признаки ДПН. Более того, при ЭМГ у упоминавшихся выше двух здоровых детей с высоким риском развития диабета один из обследуемых уже имел субклинические признаки ДПН.

Обнаруженные нарушения в нервных волокнах встречались с одинаковой частотой (p>0,05) в обеих группах пациентов.

В дальнейшем сравнение показателей ЭМГ проводили между группами детей с СД1, имеющих и не имеющих субклинические признаки ДПН. Группа детей, имеющих признаки ДПН, была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1 (ДПН-1) — дети, болеющие СД1 менее 1 года, и подгруппа 2 (ДПН-2) — дети, болеющие СД1 более 1 года. Средние значения показателей ЭМГ в различных группах пациентов и величины стандартного отклонения приведены в табл. 2.

В дальнейшем частоту нарушений показателей ЭМГ, относящихся к чувствительным и двигательным нервам, сравнивали между подгруппами ДПН-1 и ДПН-2. В обеих подгруппах наиболее частые отклонения встречались в икроножном нерве (сенсорная часть), для которого процент отклонений составил 80 и 71% для каждой из подгрупп соответственно, в меньшей степени — в поверхностной ветви малоберцового нерва (моторная часть) — 66,7 и 42%, в большеберцовом (моторная часть) — 53 и 6,5% и срединном (сенсорная часть) — 40 и 45%.

На основании этих данных можно предположить, что развитие ДПН в период формирования СД1 может иметь несколько причин. Не исключено, что нарушение целостности гематоэнцефалического барьера приводит к аутоиммунизации белками нервной ткани и впоследствии — к аутоиммунной агрессии против интенсивно формирующихся периферических нервных окончаний и развитию ДПН. По-видимому, подобный механизм может быть и скрытой причиной начала аутоиммунного разрушения β-клеток островков Лангерганса, которые синтезируют белки, характерные для ЦНС [8]. Частота выявления ДПН неодинакова как в различных нервах, так и в их сенсорных и моторных компонентах. Это наблюдение может быть объяснено гетерохронностью роста исследованных нервов у детей. Сенсорная часть икроножного нерва у детей обладает самой высокой морфогенетической активностью. Ее чувствительные окончания во время формирования новых нервно-мышечных соединений наиболее уязвимы для аутоиммунных атак, поскольку еще не защищены швановскими оболочками. По этой причине признаки ДПН чаще всего наблюдаются в сенсорной части n. suralis. Некоторыми исследователями высказывается предположение об аутоиммунной природе возникновения и развития ДПН [17].

Наименьшая частота поражения была отмечена для моторной части срединного нерва — 6,7 и 16%. Полученные результаты свидетельствуют о том, что с наиболее высокой частотой поражается сенсорная часть икроножного нерва, а с наименьшей — нервы верхних конечностей (срединный нерв), что согласуется с данными литературы для взрослых с недавно диагностированным СД1 [14] и для детей с СД1, болеющих более 4 лет [15].

При выявлении достоверности различий в частоте нарушений между группами по угловому преобразованию Фишера было установлено, что в группе с небольшой длительностью заболевания СД1 (до 1 года) частота нарушений показателей ЭМГ в малоберцовом и большеберцовом нервах была достоверно выше (p<0,05), чем в группе с большей длительностью болезни (от 1 года до 13 лет). Частота нарушений в других нервах от срока заболевания не зависела (см. рисунок).

Частота нарушений параметров ЭМГ в различных сенсорных и моторных нервах в подгруппах детей с СД1 и ДПН.
Примечание. Указана достоверность различий в проценте нарушений между подгруппами.

Для иллюстрации найденной зависимости снижения частоты поражений в некоторых нервах при увеличении длительности заболевания можно привести результаты ЭМГ у пациентов с впервые выявленными субклиническими проявлениями ДПН и данные их повторного обследования, проведенного через 1 год, когда у 3 пациентов была отмечена нормализация показателей ЭМГ. Подобное снижение частоты поражений в малоберцовом и большеберцовом нервах по мере увеличения длительности заболевания может быть результатом лечения как диабета (нормализация уровня глюкозы), так и нейропатии.

Многие исследователи [1, 11, 14, 19] причиной нарушения функциональной активности нервов называют плохо скомпенсированный диабет, показателем которого является высокий процент HbAlc в крови. Для проверки этого предположения провели корреляционный анализ показателей ЭМГ и процентного содержания HbAlc и установили достоверную корреляцию только между HbAlc и амплитудой М-ответа большеберцового нерва и между HbAlc и СРВ по малоберцовому нерву (r равен –0,71 и –0,61 соответственно при р<0,05) и только в группе пациентов с небольшим сроком заболевания. По остальным нейрофизиологическим параметрам корреляция с HbAlc отсутствовала как в подгруппе ДПН-1, так и в подгруппе ДПН-2.

Впервые проведенный сравнительный анализ частоты ДПН в группах больных СД1 с небольшим сроком заболевания (до 1 года) и с длительными сроками заболевания (от 1 года до 13 лет) позволил установить, что в обеих группах процент таких больных с ДПН очень высок и практически одинаков (74 и 72% соответственно).

Как уже отмечалось, ДНП принято рассматривать как вторичную патологию, возникающую на 3—5-й годы после выявления СД1 [13]. Считается, что развитие ДПН происходит благодаря увеличению доли полиолового пути утилизации глюкозы в шванновских клетках [7] и увеличению степени гликозилирования белков. Оба этих фактора являются следствием повышения уровня глюкозы. Проведенный корреляционный анализ параметров ЭМГ различных нервов с процентом HbAlc выявил зависимость между этими параметрами только для моторной части большеберцового и малоберцового нервов, в то время как для других нервов такой корреляции обнаружено не было.

Представленные данные позволяют сделать заключение о том, что индукция диабета и нейропатии происходит одновременно и, возможно, под воздействием одних и тех же стимулов. Известно, что большой вклад в развитие СД1 вносит хронический воспалительный процесс, когда в крови пациентов на ранних стадиях болезни обнаруживают повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, γ-ИФН, ИЛ1-β, 2, 6, 8, 16; CCL5, CXCL10) [6, 9, 10, 12, 16, 21]. Принимая во внимание высказанные ранее предположения об участии нейрогенных механизмов в развитии СД1 [8, 20] и полученные в данном исследовании результаты, свидетельствующие о высокой частоте нейрофизиологических нарушений, не зависящей от степени компенсации углеводного обмена и продолжительности СД1, можно высказать предположение о самостоятельном развитии ДПН, не сопряженном с СД1.

Развитие ДПН на самых ранних стадиях СД1 у детей и подростков делает необходимым своевременное начало соответствующей терапии.

Новый аллельный вариант наследственной аутосомно-рецессивной моторно-сенсорной нейропатии 2S типа, обусловленный мутациями в гене IGHMBP2 | Дадали

1. Dyck P.J., Chance P., Lebo R., Carney J.A. Hereditary motor and sensory neuropathies. In: Peripheral Neuropathy. By eds.: P.J. Dyck, P.K. Thomas, J.W. Griffin, P.A. Low, J.F. Poduslo. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1993. Pp. 1094–1136.

2. Reilly M.M., Shy M.E. Diagnosis and new treatments in genetic neuropathies. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:304–14. DOI: 10.1136/jnnp.2008.158295. PMID: 19917815.

3. Klein C.J., Duan X., Shy M.E. Inherited neuropathies: clinical overview and update. Muscle Nerve. 2013;48(4):604–22. DOI: 10.1002/mus.23775. PMID: 23801417.

4. Saporta M.A., Shy M.E. Inherited peripheral neuropathies. Neurol Clin 2013;31(2):597–619. DOI: 10.1016/j.ncl.2013.01.009. PMID: 23642725.

5. Shy M.E., Patzko A. Axonal Charcot–Marie–Tooth disease. Curr Opin Neuro. 2011;24:475–83. DOI: 10.1097/WCO.0b013e32834aa331. PMID: 21892080.

6. Harel T., Lupski J.R. Charcot–Marie–Tooth disease and pathways to molecular based therapies. Clin Genet 2014;86(5): 422–31. DOI: 10.1111/cge.12393. PMID: 24697164.

7. http://neuromuscular.wustl.edu/time/hmsn.html.

8. Timmerman V., Strickland A.V., Züchner S. Genetics of Charcot–Marie– Tooth (CMT) disease within the frame of the human genome project success. Genes (Basel) 2014;5(1):13–32. DOI: 10.3390/genes5010013. PMID: 24705285.

9. Bird T.D. Charcot–Marie–Tooth hereditary neuropathy overview. In book: Gene Reviews. By eds.: R.A. Pagon, M.P. Adam, H.H. Ardinger et al. Seattle: University of Washington, 1993. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1358/.

10. Braathen G.J. Genetic epidemiology of Charcot–Marie–Tooth disease. Acta Neurol Scand Suppl 2012;(193):iv–22. DOI: 10.1111/ane.12013. PMID: 23106488.

11. Tazir M., Hamadouche T., Nouioua S. et al. Hereditary motor and sensory neuropathies or Charcot–Marie–Tooth diseases: an update. J Neurol Sci 2014;347(1–2):14–22. DOI: 10.1016/j.jns.2014.10.013. PMID: 25454638.

12. Rossor A.M., Polke J.M., Houlden H., Reilly M.M. Clinical implications of genetic advances in Charcot–Marie–Tooth disease. Nat Rev Neurol 2013;9(10):562–71. DOI: 10.1038/nrneurol.2013.179. PMID: 24018473.

13. Bombelli F., Stojkovic T., Dubourg O. et al. Charcot–Marie–Tooth disease type 2A: from typical to rare phenotypic and genotypic features. JAMA Neurol 2014;71(8):1036–42. DOI: 10.1001/jamaneurol.2014.629. PMID: 24957169.

14. Maystadt I., Zarhrate M., Landrieu P. et al. L. Allelic heterogeneity of SMARD1 at the IGHMBP2 locus. Hum Mutat 2004;23(5):525–526. PMID: 15108294.

15. Cottenie E., Kochanski A., Jordanova A., et al. Truncating and missense mutations in IGHMBP2 cause Charcot–Marie–Tooth disease type 2. Am J Hum Genet 2014;95(5):590–601. DOI: 10.1016/j.ajhg.2014.10.002. PMID: 25439726.

16. Martinez A.C., Perez Conde M.C., del Campo F. et al. Sensory and mixed conduction velocity in infancy and childhood. I. Normal parameters in median, ulnar and sural nerves. Electromyogr Clin Neurophysiol 1978;18(6):487–504. PMID: 743936.

17. Gamstorp I. Normal conduction velocity of ulnar, median and peroneal nerves in infancy, childhood, and adolescence. Acta Paediatr Scand 1965;146:68–76. PMID: 14043521.

18. Parano E., Uncini A., De Vivo D.C., Lovelace R.E. Electrophysiologic correlates of peripheral nervous system maturation in infancy and childhood. J Child Neurol 1993;8(4):336–8. PMID: 8228028.

19. Gardner-Medwin D., Hudgson P., Walton J.H. Benign spinal muscular atrophy arising in childhood and adolescence. J Neurol Sci 1967;5(1):121–58. PMID: 60617456.

20. Carleton M., Brown W.F. Changes in motor unit populations in motor neuron disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1979;42(1):42–51. PMID: 216781.

21. Kuntz N.L., Gomez M.R., Daube J.R. EMG in spinal muscular atrophy. Neurology 1980;20:1002–8.

22. de Planell-Saguer M., Schroeder D.G., Rodicio M.C. et al. Biochemical and genetic evidence for a role of IGHMBP2 in the translational machinery. Hum Mol Genet 2009;18(12):2115–26. DOI: 10.1093/hmg/ddp134. PMID: 19299493.

23. Guenther U.P., Handoko L., Laggerbauer B. et al. IGHMBP2 is a ribosome-associated helicase inactive in the neuromuscular disorder distal SMA type 1 (DSMA1). Hum Mol Genet 2009;18(7):1288–300. DOI: 10.1093/hmg/ddp028. PMID: 19158098.

24. Lim S.C., Bowler M.W., Lai T.F., Song H. The IGHMBP2 helicase structure reveals the molecular basis for disease causing mutations in DMSA1. Nucleic Acids Res 2012;40(21):11009–22. DOI: 10.1093/nar/gks792. PMID: 22965130.

25. Wagner J.D., Huang L., Tetreault M. et al. Autosomal recessive axonal polyneuropathy in a sibling pair due to a novel homozygous mutation in IGHMBP2. Neuromuscul Disord 2015; (10):794–9.DOI: 10.1016/j.nmd.2015.07.017.PMID: 26298607.

26. Schottmann G., Jungbluth H., Schara U. et al. Recessive truncating IGHMBP2 mutations presenting as axonal sensorimotor neuropathy. Neurology 2015;84(5):523–31. DOI: 10.1212/WNL.0000000000001220. PMID: 25568292.

27. Gitiaux C., Bergounioux J., Magen M. et al. Diaphragmatic weakness with progressive sensory and motor polyneuropathy: case report of a neonatal IGHMBP2-related neuropathy. J Child Neurol 2013;28(6):787–90. DOI: 10.1177/0883073812450209. PMID: 22791546.

28. Pitt M., Houlden H., Jacobs J. et al. Severe infantile neuropathy with diaphragmatic weakness and relationship to SMARD1. Brain 2003;126(12):2682–92. DOI: 10.1093/brain/awg278.PMID: 14506069.

29. Appleton R.E., Hubner C., Grodman K., Varon R. Congenital peripheral neuropathy presenting as apnoea and respiratory insufficiency: spinal muscular atrophy with respiratory distress type 1 (SMARD1). Dev Med Child Neurol 2004;46(8):576. DOI: 10.10117/S0012162204000970. PMID: 15287252.

Дистальная моторная нейропатия — причины, симптомы, диагностика и лечение

Дистальная моторная нейропатия – генетически гетерогенная группа наследственных заболеваний, которые объединяет нарушение иннервации мышц конечностей с развитием атрофии без патологии чувствительных волокон. Симптомами этих состояний являются медленно прогрессирующая слабость мышц ног, рук и плечевого пояса, а также уменьшение мышечной массы в указанных областях. Иногда может выявляться нарушение вибрационной чувствительности. Диагностика дистальной моторной нейропатии осуществляется на основании данных осмотра пациента, изучения его анамнеза, электромиографии и молекулярно-генетических исследований. В некоторых случаях производят гистологическое изучение мышечной ткани. Эффективного лечения данной патологии не существует, для замедления прогрессирования заболевания используют витаминотерапию и препараты, улучшающие трофику нервных тканей.

Общие сведения

Дистальная моторная нейропатия (дистальная спинальная амиотрофия) – группа генетически обусловленных патологий различной природы, характеризующихся нарушением двигательной иннервации мышц конечностей с развитием атрофии. Несмотря на огромное количество разновидностей, встречаемость таких состояний довольно низка – в зависимости от типа ее значение колеблется в пределах 1-40:1000000. Некоторые формы дистальной моторной нейропатии известны с давнего времени. В настоящее время достижения современной генетики позволили дифференцировать ряд заболеваний, которые обладают одинаковыми фенотипическими проявлениями, но имеют разную генетическую подоплеку. По мнению многих исследователей, изучение данного состояния пока не завершено – некоторые гены не идентифицированы, возможно, имеются и другие, еще более редкие формы дистальной моторной нейропатии.

Дистальная моторная нейропатия

Причины дистальной моторной нейропатии

Из-за огромного разнообразия форм дистальной моторной нейропатии этиология нарушений при этом состоянии отличается большой вариативностью. Общей чертой является дегенерация моторных нейронов передних рогов спинного мозга или их отростков по тем или иным причинам. Например, наиболее изученная в этом плане дистальная моторная нейропатия 5-го типа обусловлена мутацией гена BSCL2, который локализован на 11-й хромосоме. Ген кодирует особый протеин сейпин, входящий в состав эндоплазматического ретикулума мотонейронов. Из-за мутации полученный белок имеет дефектную структуру, что затрудняет процессы его гликозилирования и утилизации, поэтому сейпин начинает накапливаться в нейронах. Дистальная моторная нейропатия 5-го типа развивается из-за того, что забитые комплексами сейпина нейроны подвергаются дистрофии и гибнут.

Схожие процессы имеют место и при других формах дистальной моторной нейропатии. По причине той или иной мутации происходит нарушение метаболизма или жизнедеятельности двигательных нейронов, из-за чего в последующем возникает заболевание. Поскольку для развития дистрофии нейронов или их волокон требуется неодинаковое время, при различных мутациях проявления патологии могут обнаруживаться вскоре после рождения, в детском, подростковом, взрослом или даже преклонном возрасте. Таким образом, совокупность всех форм дистальной моторной нейропатии создает непрерывный спектр заболеваний, способных поражать людей всех возрастов. Отличается и механизм наследования этих патологий – он может быть как аутосомно-доминантным, так и рецессивным. Существует как минимум одна форма такой нейропатии, сцепленная с Х-хромосомой.

Классификация и симптомы

По мнению многих врачей-генетиков, классификация форм этой патологии на сегодняшний момент пока далека от завершения. Для ряда типов дистальной моторной нейропатии еще не определены гены, ответственные за развитие патологического состояния. Во многих случаях остается неясным и его патогенез. Поэтому в настоящее время все известные формы этого заболевания принято делить по механизму наследования на аутосомно-доминантные, аутосомно-рецессивные и сцепленные с полом. Среди этих групп выделяют различные фенотипические подтипы дистальной моторной нейропатии, отличающиеся по клиническому течению. Названия подтипов происходят от английских терминов Hereditary motor neuropathy (HMN) или Distal spinal muscular atrophy (DSMA). Ниже представлены наиболее распространенные варианты дистальной моторной нейропатии.

1. HMN – врожденный тип дистальной моторной нейропатии, проявляется уже у новорожденных детей. Характеризуется очень медленным прогрессированием, наследуется по аутосомно-доминантному механизму. Обусловлен дефектами гена TRPV4, локализованного на 12-й хромосоме.

2. HMN2А – дистальная моторная нейропатия типа 2А с аутосомно-доминантным характером наследования, обусловлена мутацией гена HSPB8, расположенного на 12-й хромосоме – его же дефекты являются причиной другого типа нейропатии, известного как синдром Шарко-Мари-Тута. Возникает у взрослых людей, преимущественно поражаются верхние конечности. Характеризуется медленным нарастанием симптомов: мышечной слабости, атрофии и нарушений вибрационной чувствительности.

3. HMN2D – дистальная моторная нейропатия с преимущественным поражением голеней. Вызвана мутацией гена FBXO38, который локализуется на 5-й хромосоме. Чаще всего первые симптомы возникают в подростковом или взрослом возрасте. В дебюте заболевания наблюдается слабость в коленях, которая затем перерастает в тремор нижних конечностей. На поздних этапах болезни в патологический процесс вовлекается мускулатура рук.

4. HMN5 – одна из самых часто встречающихся (относительно других типов заболевания) и поэтому наиболее изученная форма дистальной моторной нейропатии. Передается аутосомно-доминантно, причина патологии кроется в дефекте гена BSCL2, расположенного на 11-й хромосоме. Развивается преимущественно у подростков или взрослых людей, изредка у детей. В основном поражаются дистальные отделы рук, симптомы сводятся к развитию слабости и появлению тремора пальцев и кистей. Менее чем у половины больных в конечном итоге возникает слабость мышц дистальных отделов ног.

5. DSMA1 – дистальная спинальная амиотрофия 1-го типа с аутосомно-рецессивным механизмом наследования. Обусловлена мутацией гена IGHMBP2, локализованного на 11-й хромосоме. Нередко характеризуется внутриутробным началом заболевания, наиболее сильно поражается мускулатура пояса верхних конечностей. Иногда дегенерация затрагивает двигательные нейроны, иннервирующие дыхательные мышцы, что резко усугубляет течение дистальной моторной нейропатии и может привести к смерти больного.

6. DSMAX – форма дистальной моторной нейропатии, сцепленной с Х-хромосомой и обусловленной мутацией гена ATP7A. По причине сцепленного с полом наследования встречается у мальчиков, характеризуется ранним началом с поражением всех групп дистальных мышц конечностей.

Наряду с перечисленными типами существует множество форм дистальной моторной нейропатии с самыми разнообразными проявлениями – например, с преимущественным поражением мышц голосовых связок. Многие из этих разновидностей либо еще не ассоциированы с дефектами определенных генов, либо крайне редки. К примеру, такие типы дистальной моторной нейропатии, как DSMA2 или DSMA4, описаны только в рамках одной семьи.

Диагностика дистальной моторной нейропатии

Для диагностики дистальной моторной нейропатии используют такие методы, как изучение наследственного анамнеза пациента, электронейромиографию и молекулярно-генетические исследования. При осмотре больного с практически любой формой этого состояния выявляется слабость мышц рук и/или ног, в ряде случаев регистрируется арефлексия. Если дистальная моторная нейропатия возникла достаточно давно, определяется гипотрофия мышц, а при тяжелом течении – атрофия мышечных тканей на дистальных участках конечностей. Изучение наследственного анамнеза в ряде случаев подтверждает аналогичные изменения у родителей или других близких родственников пациента.

Картина электромиографии (или электронейромиографии) может различаться в зависимости от типа дистальной моторной нейропатии и, следовательно, патогенеза этого состояния. Например, тип DSMA1 характеризуется достаточно заметным замедлением прохождения нервного импульса по волокнам, а для формы HMN5 типично нормальное значение этого показателя при отсутствии потенциала действия миоцитов. Биопсия мышечной ткани на пораженных участках практически всегда выявляет признаки гипотрофии и неоднородность миоцитов. Молекулярно-генетическая диагностика используется только для определения некоторых форм дистальной моторной нейропатии (например, HMN2А, HMN, DSMA1). При этом возможно проведение пренатальной диагностики таких состояний, материал для исследования получают методом биопсии ворсин хориона.

Лечение и профилактика

Специфического лечения ни одной из форм дистальной моторной нейропатии на сегодняшний день не существует. Поддерживающая терапия подразумевает использование ноотропных средств, препаратов, улучшающих трофику тканей, и витаминов, но эффективность таких мер крайне низка. Учитывая, что большинство форм дистальной моторной нейропатии характеризуются слабо выраженными симптомами и крайне медленным прогрессированием, некоторые специалисты предпочитают только наблюдать и контролировать развитие симптомов без назначения терапии. Физические упражнения, вопреки распространенному мнению, нередко не только не способствует замедлению развития заболевания, но и еще больше ускоряет дегенерацию нейронов или двигательных волокон. Профилактика дистальной моторной нейропатии возможна только в рамках пренатальной диагностики и медико-генетической консультации родителей перед зачатием ребенка.

Прогноз дистальной моторной нейропатии

Прогноз заболевания различается в зависимости от формы нейропатии. Врожденные и ювенильные разновидности, как правило, протекают тяжелее и могут стать причиной инвалидности в раннем возрасте. Кроме того, при этих формах в процесс иногда вовлекаются дыхательные мышцы, что существенно усугубляет течение дистальной моторной нейропатии. Разновидности заболевания, впервые проявляющиеся во взрослом возрасте, обычно намного легче протекают и медленнее прогрессируют. Однако и в этом случае всегда остается риск значительного ухудшения качества жизни больных из-за гипотрофии и слабости мышц верхних и нижних конечностей.

Достижения в диагностике и лечении: дистальная симметричная полинейропатия

JAMA. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 28 ноября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5125083

NIHMSID: NIHMS823300

, MD, MS, 1 , MD, 2 and, MD, Ph.D . 1

Брайан К. Каллаган

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

Раймонд С.Цена

2 Кафедра неврологии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания

Ева Л. Фельдман

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

1 Кафедра неврологии, университет Мичиган, Анн-Арбор, Мичиган

2 Отделение неврологии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания

Автор для переписки: Ева Л. Фельдман, доктор медицины, доктор философии, 109 Зина Питчер Плейс, 5017 BSRB, Анн-Арбор, МИ 48109, 734-763-7274 офис, 734-763-7275 факс, уд.hcimu @ namdlefe Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на JAMAS. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность

Периферическая нейропатия — очень распространенное и болезненное состояние, которым страдает 2–7% населения. Пациенты часто страдают от боли и подвержены риску падений, изъязвлений и ампутаций. Мы стремились рассмотреть последние достижения в диагностике и лечении периферической нейропатии при дистальной симметричной полинейропатии, наиболее распространенном подтипе периферической нейропатии.

Наблюдения и достижения

Текущие данные подтверждают ограниченное рутинное лабораторное тестирование пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Пациенты без известной причины должны пройти общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, B12, электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией, глюкозу натощак и тест на толерантность к глюкозе. Наличие атипичных признаков, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины тела, преобладание моторики, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, должно потребовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Электродиагностические тесты и магнитно-резонансная томография нервной оси являются основными факторами стоимости диагностической оценки, но доказательства, подтверждающие их использование, отсутствуют. Убедительные доказательства подтверждают использование трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов при лечении нейропатической боли. Более интенсивный контроль уровня глюкозы существенно снижает частоту дистальной симметричной полинейропатии у пациентов с диабетом 1 типа, но не при диабете 2 типа.

Выводы и актуальность

Существует возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Более того, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы меры по сокращению использования магнитно-резонансной томографии в этой популяции. Несмотря на то, что существует несколько эффективных лекарств для лечения невропатической боли, боль все еще недооценивается и недостаточно лечится. Для предотвращения и лечения периферической невропатии, особенно при диабете 2 типа, необходимы новые лекарственные средства, изменяющие течение болезни.

Введение

Общую распространенность периферической нейропатии трудно установить из-за неоднородности различных заболеваний периферической нервной системы в этой категории. В то время как исследования в Соединенных Штатах отсутствуют, скрининговые исследования, проведенные на Сицилии и Бомбее, показали, что распространенность периферической невропатии составила 7% и 2,4% соответственно. 1,2 Что касается наиболее распространенного подтипа периферической нейропатии, дистальной симметричной полинейропатии (DSP), итальянские врачи общей практики обследовали более 4000 пациентов старше 55 лет и обнаружили, что распространенность составляет 3.4–3,7%, увеличиваясь до 4,2–5,3% у лиц старше 75 лет. 3 В этом исследовании более 40% всех пациентов с DSP страдали диабетом 3 , наиболее часто определяемой причиной этого состояния 4 . Другое исследование, проведенное среди голландцев, показало, что частота полинейропатии составляет 77 на 100 000 человеко-лет у лиц в возрасте 18 лет и старше, причем наиболее частой причиной является диабет (32%). 5 В отличие от нескольких исследований периферической невропатии и DSP в целом, во многих исследованиях изучалась частота и распространенность DSP у пациентов с диабетом типа 1 (T1DM) и типа 2 (T2DM).Исследователи обнаружили, что распространенность DSP колеблется от 10–34% у пациентов с СД1 и от 8–25% у пациентов с СД2. 6–10 Одно исследование СД2 выявило рост распространенности с 8% до 42%, когда пациенты были повторно обследованы через 10 лет. Следует отметить, что распространенность DSP, включая пациентов с бессимптомным заболеванием, вероятно, еще выше: 54% пациентов с СД1 и 45% пациентов с СД2. 7 У пациентов с СД1 частота DSP составляет 2800 на 100 000 человеко-лет по сравнению с 6100 на 100 000 человеко-лет у пациентов с СД2. 11,12 Помимо DSP, периферическая невропатия также включает радикулопатии и мононевропатии, и их оценочная частота указана в.

Таблица 1

Частота полинейропатий, мононевропатий и радикулопатий

9012 на 100000
человеко-лет
Полинейропатия Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Все причины Нидерланды 5 .0
Диабет 1 типа США 11 2,800
Сахарный диабет 2 типа США 12 6,100
Мононевропатии Население 6 Изученная заболеваемость
Медианная нейропатия на запястье
(синдром запястного канала
)
Великобритания 54,55
США 56
103 (мужчины 87.8, женщины
192,8)
99
Ульнарная нейропатия Великобритания 55
Италия (Сиена) 57
мужчины 25,2, женщины 18,9
24,7 (мужчины 32,7, женщины 17,2)
Боковая бедренная Кожная
Невропатия (Meralgia
Paresthetica)
UK 55
Нидерланды 58
мужчины 10,7, женщины 13,2
43
Лучевая невропатия UK 55 мужчины 2.97, женщины 1,42
Идиопатическая невропатия лица
(паралич Белла)
Великобритания 59
США (Рочестер, Миннесота) 60
Италия (Рим) 61
20,2
25 (мужчины 22,8, женщины 26,9)
53,3
Радикулопатии Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Поясничный отдел США Военные 62 486 40)
Шейный отдел США Военные 63
США (Рочестер, Миннесота) 64
179 (616 у пациентов старше 40 лет)
83.2 (202,9 у пациентов 50–54 лет;
мужчин 107,3, женщин 63,5)

Подтипы периферической невропатии

Периферическая невропатия охватывает все нарушения, которые приводят к повреждению нервов в периферической нервной системе. Периферическую невропатию лучше всего классифицировать по локализации повреждения нерва. Одна из наиболее распространенных локализаций — это диффузный, зависящий от длины процесс, называемый дистальной симметричной полинейропатией (ДСП). 1 Пациенты жалуются на онемение, покалывание и / или боль, которые обычно начинаются в пальцах ног и медленно распространяются проксимально (вставка).Распределение неврологических симптомов и признаков часто называют «чулок-перчатка». Обычно симптомы достигают уровня колен, прежде чем распространяться на кончики пальцев. Слабость обычно является поздним признаком DSP и часто сначала замечается при слабости разгибания пальца стопы с последующим тыльным сгибанием голеностопного сустава. Единственным исключением из этого правила является то, что пациенты с болезнью Шарко-Мари Тута часто проявляют слабость как ранний признак. Лучше всего проверить тыльное сгибание голеностопного сустава, если пациент будет ходить на пятках.Еще один частый симптом — трудности с равновесием, что может привести к падению и переломам. 13 Пациенты с DSP также подвержены риску язв и ампутаций, особенно с диабетом. 14 Нейропатическая боль присутствует примерно у одной трети пациентов с DSP и часто недооценивается и недостаточно лечится. 15,16

Вставка: Анамнез и результаты физикального обследования и рекомендуемые диагностические тесты для общих подтипов периферической невропатии

DSP

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость, начиная с пальцев ног

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола булавкой и вибрации при распределении чулок и перчаток

  2. Снижение рефлексов, начиная с лодыжек

  3. Слабость разгибания пальцев стопы или проблемы при ходьбе на пятках

Диагностическое исследование

Симптомы:

  1. Онемение, покалывание, боль, отдающая от шеи или спины в конечности по дерматомному паттерну

  2. Слабость миотомного паттерна

Обследование:

  1. Сенсорное обследование обычно нормально, учитывая перекрывающуюся иннервацию дерматомов

  2. Снижение рефлексов в дерматомном паттерне (т.е.е. отсутствует толчок голеностопного сустава при радикулопатии S1)

  3. Слабость миотомного паттерна (т. е. дорсифлексия, выворот голеностопного сустава и инверсия при радикулопатии L5)

Диагностическое исследование:

  1. EMG / NCS при наличии диагностической неопределенности. Следует отметить, что тест не чувствителен к обнаружению сенсорной преобладающей радикулопатии

  2. МРТ (шейный или поясничный) для пациентов с прогрессирующей неврологической дисфункцией или когда предполагается хирургическое вмешательство; отсутствие высококачественных доказательств для определения точных клинических сценариев, когда следует заказывать МРТ

Мононевропатия

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость в распределении одного нерва

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола иглы и вибрации в распределении одного нерва (т.е.е. уменьшение булавочного укола в пальцах 1-3 и боковой половине пальца 4 при средней невропатии)

  2. Слабость в распределении одного нерва (т. е. слабость отведения пальца при локтевой нейропатии)

Диагностическое тестирование — ЭМГ / NCS при диагностике существует неопределенность или предполагается хирургическое вмешательство

EMG / NCS = электромиография и исследования нервной проводимости

Другой распространенной локализацией периферической невропатии является радикулопатия, при которой поясничные нервные корешки поражаются чаще, чем шейные нервные корешки.Радикулопатия обычно приводит к онемению, покалыванию и / или боли, которая начинается в шее или спине и распространяется в конечности по дерматомическому типу. Слабость в миотомном паттерне. Например, радикулопатия L5 проявляется невропатическими симптомами, распространяющимися вниз по задней части ноги и охватывающими верхнюю часть стопы. Слабость включает выворот и выворот голеностопного сустава, но, в отличие от малоберцовой невропатии, также влияет на инверсию голеностопного сустава.

Мононевропатия также является частым местом повреждения нервов.Срединная нейропатия запястья (синдром запястного канала; CTS) на сегодняшний день является наиболее распространенной мононевропатией, за ней следует локтевая нейропатия в локтевом суставе, лицевая нейропатия и латеральная бедренная кожная нейропатия бедра (парестетическая мералгия). CTS обычно проявляется парестезиями и болью в первых трех пальцах и лучевой половине четвертого пальца. Слабость отведения большого пальца и противодействия — обнаружение поздно. 17 Тенарное возвышение также может выявить атрофию. Локтевая нейропатия локтевого сустава обычно проявляется парестезиями и / или болью в локтевой половине четвертого и пятого пальцев.Подобно CTS, слабость возникает позже и проявляется как трудности с отведением пальцев и атрофия первой дорсальной межкостной мышцы. 18 Лицевая нейропатия обычно проявляется острым началом слабости одной стороны лица. На периферическую локализацию этой невропатии указывает слабость верхней и нижней части лица (центральные причины приводят к слабости нижней части лица больше, чем верхней). Сопутствующие симптомы включают уменьшение слезотечения, гиперакузу и снижение вкуса от передних двух третей языка.Пациенты с парестетической мералгией испытывают невропатические симптомы в боковой части бедра без слабости, поскольку это исключительно чувствительный нерв.

Редкие места периферической нейропатии включают диффузные, не зависящие от длины невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса, которые рассматриваются в сопроводительном обзоре в JAMA Neurology ( В печати — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Причины дистальной симметричной полинейропатии

DSP могут быть вызваны множеством состояний ().Наиболее частая этиология DSP — диабет, составляющий 32–53% случаев. 19–21 Учитывая высокую распространенность нейропатии среди диабетиков, следует рассмотреть возможность проведения скрининговых тестов на нейропатию. Восприятие вибрации с помощью камертона 128 Гц (отношение правдоподобия 16–35) и ощущение давления с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 5,07 (отношение правдоподобия 11–16) являются лучшими прикроватными тестами для различения пациентов с нейропатией крупных волокон и без них. 22 Следует отметить, что у некоторых пациентов поражаются только мелкие нервные волокна.Этим пациентам бывает сложно поставить диагноз, потому что у них обычно возникают проблемы с уколом булавкой и температурной чувствительностью при неврологическом обследовании. Более того, электродиагностическое тестирование у этих пациентов является нормальным, что может привести к путанице в диагностике. Предиабет также является частой этиологией DSP. 8,23 Алкоголь является следующей по частоте причиной, но пациенты часто не могут предоставить точную оценку потребления без подробного опроса. Следует отметить, что алкоголь обычно вызывает невропатию у тех, кто употребляет алкоголь ежедневно.Другие частые причины невропатии включают дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапию, хроническое заболевание почек и парапротеинемию. 19–21,24 Хотя это наиболее частые этиологии, причины DSP многочисленны и включают инфекционные, воспалительные, токсические, сосудистые, аутоиммунные, метаболические, пищевые, ятрогенные, неопластические и паранеопластические причины. Даже после тщательной оценки причина DSP остается идиопатической в ​​24–27% случаев. 19–21,25

Таблица 2

Распространенные причины дистальной симметричной полинейропатии

Алкоголь чаще всего сенсорно-моторной нейропатии L
Заболевание Комментарий
Метаболический
Диабет Наиболее частая причина, учет для 32–53% случаев
Предиабет Тест на толерантность к глюкозе имеет наивысшую чувствительность
Хроническая болезнь почек (ХБП) Нейропатия особенно тяжелая при ХБП, вызванной диабетом
Хроническая Заболевание печени Обычно легкая нейропатия

Идиопатическая 24–27% всех случаев

Токсин
общая причина (требуется глубокая очередь stioning)

Унаследовано Требуется подробный семейный анамнез, спросите о молотковых пальцах, высоких
дугах
CMT1 Унаследованных CMT демиелинизирующей 9002 Унаследованная аксональная сенсомоторная нейропатия
Семейный амилоидоз Наиболее распространенная мутация транстиретина

Питание Уровень метилмалоновой кислоты важен при уровне B12 200–12400
90
Дефицит витамина B12 Может вызывать атаксию мозжечка
Дефицит витамина E Может вызывать невропатию при слишком высоком или слишком низком уровне
Дефицит витамина B6 Может проявляться атаксией, офтальмопарезом, и путаница
Дефицит тиамина Часто проявляется миелоневропатией
Дефицит меди Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Операция обходного желудочного анастомоза Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Синдромы мальабсорбции

Медикаменты
Химиотерапия (винкристин,
цисплатин, таксол,
кантезомиб)
Известный ограничивающий дозу побочный эффект многих агентов
Амиодон вызывают демиелинизирующую невропатию
Фенитоин Обычно после многих лет использования
Нуклеозиды Может быть трудно определить причину невропатии (ВИЧ vs.лекарства)
Нитрофурантоин Ухудшение при почечной недостаточности
Метронидазол Обычно после высоких и длительных внутривенных доз
Гидралазин Избегать одновременного приема B6
Изония Избегайте одновременного приема B6.
Колхицин Может также вызывать миопатию

Аутоиммунный
Ревматоидный артрит Может также вызывать мононеврит также вызывают множественный мононеврит
Синдром Шегрена Может также вызывать сенсорную нейронопатию или множественный мононеврит
Саркоидоз Может проявляться несколькими неврологическими проявлениями
Вторичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Инфекционный
ВИЧ Лекарства, используемые для лечения, также могут вызывать невропатию
Гепатит B / C Может также вызывать множественный мононеврит, связанный с полиартериитом
узловой и криоглобулинемией

Неопластический
MGUS Иммунофиксация увеличивает чувствительность обнаружения парапротеинов myplete Мультипротеиновый Парапротеинемия IgG или IgA
Первичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Наследственная моторная и сенсорная нейропатия, также известная как болезнь Шарко Мари Тута (ШМТ). часто игнорируемая причина DSP. 25 В отличие от большинства пациентов с DSP, у пациентов с CMT часто наблюдается дистальная слабость. Ключи к этому диагнозу включают семейный анамнез невропатии, особенно вне контекста диабета, молоткообразные пальцы ног, высокие своды стопы, симптомы, которые медленно прогрессируют в течение многих лет, и отклонения при неврологическом обследовании, которые более выражены, чем симптомы пациента. Распознавание ШМТ важно, потому что диагностическая работа отличается, и этот диагноз имеет значение для других членов семьи.Семейный анамнез является важным компонентом диагностической оценки DSP, и многие пациенты не будут добровольно предоставлять информацию, относящуюся к нейропатии у других членов семьи. Требуется подробный опрос, в том числе расспросы пациентов о невропатических симптомах, молоткообразных пальцах ног, высоких дугах и использовании устройства помощи при ходьбе членами семьи.

Потенциально излечимые причины периферической невропатии особенно важны для определения врачом. Большинство из этих невропатий имеют атипичные признаки, такие как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, или менее распространенные локализации повреждения нервов, такие как диффузное, не зависящее от длины. невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса.Периферические невропатии в этой группе включают синдром Гийена-Барре (GBS), хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (CIDP), парапротеин-ассоциированную демиелинизирующую невропатию, включая POEMS, мультифокальную моторную невропатию (MMN), васкулитную невропатию и диабетическую амиотрофию. Более подробное обсуждение этих периферических невропатий включено в сопроводительный обзор в JAMA Neurology ( В прессе — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Методы

Ссылки были найдены в результате поиска PubMed и Ovid за период 2009–2015 гг. С акцентом на недавно опубликованные метаанализы, рандомизированные клинические испытания и руководства.Статьи также были идентифицированы с использованием собственных файлов автора. Для основных достижений в диагностике использовались следующие поисковые термины: , диагностика, или , оценка, или , тестирование, , И , дистальная симметричная полинейропатия, . Для основных терапевтических достижений в лечении нейропатической боли с помощью DSP были использованы следующие поисковые термины: лечение И боль И полинейропатия или невропатия . Для основных терапевтических достижений в методах лечения DSP, модифицирующих заболевание, были использованы следующие термины поиска: терапия И дистальная симметричная полинейропатия .

Основные достижения в диагностике

DSP ()
Диагностический алгоритм для оценки дистальной симметричной полинейропатии врачами первичного звена

Пациенты с известной причиной невропатии обычно не нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании. Пациентам без известной причины необходимо ограниченное диагностическое обследование, если нет признаков атипичной нейропатии. Атипичные признаки нейропатии, в том числе независящее от длины распространения, острое / подострое начало, асимметрия, выраженное вегетативное поражение и / или преобладающие двигательные признаки, должны требовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Следует отметить, что МРТ головного мозга и / или позвоночника показаны редко, но выполняются часто.

ЭМГ = электромиография, NCS = исследования нервной проводимости

* = нейропатия, зависящая от длины, должна начинаться в пальцах ног и распространяться проксимальнее, по крайней мере, до колена до вовлечения рук

** = по запросу невролога

Панель включает панель 7, кальций и панель функции печени

Один из наиболее важных вопросов, с которыми сталкиваются врачи при осмотре пациента с периферической невропатией, — какие тесты заказывать.Доказательства в поддержку тестирования на DSP систематически анализировались Американской академией неврологии (AAN) в 2009 году. В ходе обзора были обнаружены доказательства в поддержку глюкозы натощак, B12, электрофореза белков сыворотки (SPEP) с иммунофиксацией и тестов на толерантность к глюкозе при рутинной оценке ЦОС. 26 Никакие другие лабораторные тесты, магнитно-резонансная томография (МРТ) или электродиагностические тесты не обсуждались. Другие исследования также поддержали ограниченное рутинное диагностическое тестирование пациентов с DSP. 19,27–29 Согласно общенациональному опросу врачей, существует консенсус в отношении назначения комплексной метаболической панели и общего анализа крови. 30 С другой стороны, ревматологические исследования и исследования щитовидной железы имеют низкую эффективность при рутинной оценке DSP. 28 Несмотря на рекомендации AAN, как врачи общей практики, так и неврологи заказывают большое количество тестов с большим разбросом по типам заказываемых тестов. 30,31 Даже при большом количестве заказанных тестов тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются.Эти простые и недорогие анализы крови часто приводят к изменениям в лечении пациентов с DSP. 19 Напротив, электродиагностические тесты и МРТ головного мозга и / или позвоночника редко меняют лечение этих пациентов, несмотря на то, что они часто выполняются и составляют большую часть затрат, связанных с оценкой DSP. 32 Электродиагностические тесты привели к изменениям в лечении только у 2 из 458 пациентов с DSP, осмотренных неврологами сообщества, несмотря на то, что они были назначены 80% населения. 19 Электродиагностические тесты явно играют роль в оценке некоторых пациентов с DSP, но точная подгруппа пациентов, которые получают пользу, не была четко определена. Диагностические исследования, представленные в разделе, должны выполняться лечащим врачом. Пациенты с атипичными особенностями, такими как асимметрия, независимость от длины тела, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, могут с наибольшей вероятностью получить пользу от электродиагностического тестирования, но необходимы будущие исследования, чтобы точно определить роль эти тесты.Эти атипичные признаки также должны побуждать к обращению к неврологу или нервно-мышечному специалисту. Ожидается, что МРТ головного мозга и / или позвоночника будет проводиться редко в этой популяции, но ее назначают у четверти этих пациентов. 31 В отличие от электродиагностических тестов, МРТ играет небольшую роль в оценке DSP, учитывая, что этот тест в первую очередь оценивает центральную нервную систему. Исключения составляют нечастые случаи, когда ожидается поражение центральной или корешковой части.

Самым важным компонентом оценки DSP является анамнез и неврологическое обследование.В одном исследовании общественные неврологи смогли диагностировать причину DSP в 64% случаев до их диагностической оценки. 19 Этиология была обнаружена еще у 10% пациентов после диагностических тестов, проведенных неврологом, причем наиболее частыми причинами были преддиабет, дефицит B12, диабет и гипотиреоз. В этой популяции 27% оставались идиопатическими, несмотря на оценку, что сопоставимо с показателями других исследований. 19–21,25 Неясно, как будет сравнивать население общей медицины.

Диагностика пациентов с подозрением на ШМТ быстро развивается. Исторически сложилось так, что пациенты должны пройти электродиагностический тест, чтобы определить, есть ли у них демиелинизирующий (обычно CMT1) или аксональный (обычно CMT2) вариант. Генетическое тестирование на CMT1 дало высокие урожаи только с несколькими протестированными генами. 33 Напротив, генетическое тестирование CMT2 требовало тестирования нескольких генов без высокой эффективности диагностики. Однако панели секвенирования следующего поколения и подходы к экзомному и геномному секвенированию быстро становятся рентабельными с гораздо более высокими выходами. 34 Эти подходы также обладают потенциалом для идентификации новых генов и позволяют повторно анализировать варианты по мере того, как наша биоинформатическая информация становится более надежной. К сожалению, страховая защита этих тестов остается проблематичной. Поскольку стоимость генетического тестирования остается высокой и возможны ложноположительные результаты, тестирование следует проводить только пациентам с высокой степенью подозрения на наследственную невропатию.

Основные терапевтические достижения

Лечение нейропатической боли с помощью DSP

Распространенность хронического болезненного DSP среди пациентов с диабетом, посещающих клиники общей практики в Соединенном Королевстве, составляла 16.2%. 16 Почти 40% этих пациентов никогда не лечились от невропатической боли, а 12% никогда не сообщали о симптомах своему врачу. Учитывая высокую распространенность болезненного DSP среди пациентов с диабетом, врачи должны часто спрашивать о нейропатической боли и знать, какие лекарства имеют высокий уровень доказательности в поддержку их использования.

Многие исследования были сосредоточены на фармакологическом лечении невропатической боли при DSP, вторичной по отношению к диабету. Основными препаратами с высококачественными доказательствами являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и имипрамин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такие как дулоксетин и венлафаксин, а также лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов, такие как габапентин и рассмотрено в параметрах практики AAN 2011 года и обновленных рекомендациях Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) 2010 года (на основе систематических обзоров, требующих проведения нескольких исследований класса I и / или II для доказательства уровня A / B). 35,36 Рандомизированные контролируемые испытания класса I должны иметь сокрытие распределения, четко определенные первичные исходы и критерии включения и исключения, при этом более 80% пациентов завершают исследование. В рандомизированных контролируемых испытаниях класса II отсутствует одно или несколько требований, перечисленных ранее. Краткое изложение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований класса I и класса II из систематических обзоров AAN и EFNS для каждого из этих препаратов, включая эффективную дозировку, начало эффективности, величину эффективности и общие побочные эффекты, представлено в.

Таблица 3

Исследования Класса I и Класса II из руководящих принципов AAN и EFNS по лечению болезненного диабетического DSP

отек
Лечение Класс
Доказательства
Продолжительность
исследования
Среднее уменьшение боли
на шкала оценки 010
по сравнению с плацебо
(95% ДИ)
Пациенты с> 50%
уменьшение боли
Общие побочные эффекты
Лечение
эффект
Эффект плацебо

Прегабалин 300 мг 65 I a 5 недель -1.26 (-1,86, -0,65) 46% 18% Головокружение
Прегабалин 300 мг 66 I 8 недель -1,47 (-2,19, -0,75) 40 % 14,5% Сонливость
Прегабалин 600 мг 65 I 5 недель -1,45 (-2,06, -0,85) 48% 18% Периферический
Прегабалин 600 мг 67 I 6 недель -1.26 (-1,89, -0,64) 39% 15% Путаница
Прегабалин 300-600 мг 68 II b 12 недель ≈ -1,4-1,6 (P = 0,002) 48–52% 24% Размытое зрение

Габапентин 900–3600 мг 69 I 8 недель −1,2 (−1,9, — 0,6) Не сообщалось * Головокружение
Габапентин 900 мг 70 II 6 недель Нет разницы Не сообщалось ** Сонливость
Габапентин 900 –3600 мг 71 II 8 недель -1.9 (NR, P <0,01) Не сообщается *** Путаница

Амитриптилин 75 мг 72 I 4 недели -1,8 (Не сообщается, Не сообщалось **** Сухость во рту
P <0,0001) Не сообщалось ***** Седация
Амитриптилин 25–150 мг 73 II 6 недель Не сообщалось Головокружение

Дулоксетин 60 мг 74 I 12 недель −0.9 (-1,39, -0,42) 50% 30% Тошнота
Дулоксетин 60 мг 75 II 12 недель -1,17 (-1,84, -0,5) 49 % 26% Сонливость
Дулоксетин 60 мг 76 II 12 недель -1,32 (-1,95, -0,69) 43% 27% Гипергидроз
Дулоксетин 120 мг 74 I 12 недель −0.87 (-1,36, -0,39) 39% 30% Анорексия
Дулоксетин 120 мг 75 II 12 недель -1,45 (-2,13, -0,78) 52 % 26%
Дулоксетин 120 мг 76 II 12 недель -1,44 (-2,08, -0,81) 53% 27%

Венлафаксин 150–225 мг 77 I 6 недель −0.7 (Не сообщается,
p <0,001)
56% 34% Тошнота
Диспепсия
Потоотделение
Сонливость
Бессонница
Артериальное давление
и сердечный ритм
изменения

Недавний сетевой метаанализ также пришел к выводу, что TCA, SNRI и лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов лучше, чем плацебо, для краткосрочного контроля боли при диабетическом DSP. 37 Сравнительную эффективность этих препаратов было трудно установить, потому что было проведено мало прямых испытаний, результаты испытаний неоднородны, а риск систематической ошибки в этих исследованиях высок. Учитывая, что сравнительную эффективность установить сложно, врачи должны назначать лекарства из этих трех классов, исходя из сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. 38 Стоимость — одно из основных различий между этими препаратами: ТЦА, габапентин и венлафаксин (4–33 доллара в месяц) намного дешевле дулоксетина и прегабалина (239–257 долларов в месяц).

Следует отметить, что в систематических обзорах AAN и EFNS говорится, что окскарбазепин, ламотриджин, лакозамид, клонидин и мексилетин не следует использовать для лечения диабетической нейропатической боли. 35,36 Результаты AAN (положительный результат) и EFNS (несоответствие) в отношении вальпроевой кислоты и капсаицина различаются. Причина расхождения заключается в том, что обзор EFNS включал больше клинических испытаний, чем обзор AAN, включая испытания с отрицательными результатами. Следует отметить, что профили побочных эффектов вальпроевой кислоты и капсаицина ограничивают их полезность.Хотя существуют доказательства в поддержку опиоидных препаратов для краткосрочного облегчения невропатической боли, недавний документ с изложением позиции AAN рекомендует не использовать их для долгосрочного лечения хронической нераковой боли. 39 Это заявление основано на новых данных о повышении заболеваемости и смертности среди лиц, принимающих опиоидные препараты.

В то время как существует меньше доказательств в поддержку лечения нейропатической боли при других подтипах нейропатии и вторичных по причинам, отличным от диабета, систематический обзор 2015 года суммировал все испытания лечения нейропатической боли (55% включенных исследований изучали диабетический DSP или постгерпетическую невралгию). 40 В обзоре подробно описаны цифры, необходимые для лечения 50% снижения боли: 3,6 для ТЦА, 6,4 для ИОЗСН, 7,2 для габапентина и 7,7 для прегабалина. Основываясь на критериях GRADE, обзор обнаружил убедительные доказательства для TCA, SNRIs и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов, тех же классов лекарств, которые подробно описаны для диабетического DSP. Рекомендация применима ко всем состояниям невропатической боли, а не только к DSP. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают использование ТЦА, ИОЗСН и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов при всех состояниях нейропатической боли.

Один из возможных алгоритмов лечения невропатической боли состоит в том, чтобы начать с лекарств одного из этих трех классов в зависимости от сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. Если лекарство не работает из-за недостаточной эффективности или побочных эффектов, попробуйте лекарство одного из двух других классов. Продолжайте испытания по крайней мере двух лекарств из каждого из трех классов перед испытаниями лекарств с более низким уровнем доказательности в поддержку их использования, таких как трамадол и лидокаиновые пластыри.Также может быть полезна комбинированная терапия с лекарствами из разных классов. Например, если лекарство обеспечивает частичное облегчение при наивысшей переносимой дозе, рекомендуется добавить второе лекарство из другого класса.

Терапия, модифицирующая заболевание, для DSP

Как обсуждалось в Кокрановском систематическом обзоре 2012 г., во многих исследованиях изучалось влияние гликемического контроля на развитие DSP. 41 В этом обзоре метаанализ двух испытаний показал, что усиленный контроль глюкозы снижает годовой абсолютный риск развития DSP на 1.84% у пациентов с СД1. Этот результат был в первую очередь обусловлен исследованиями по контролю диабета и его осложнениям (DCCT) в 1993 году, на которые в метаанализе пришлось 96% пациентов. 42,43 Следует отметить, что пациенты в группе с повышенным гликемическим контролем в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод в DCCT.

Напротив, остается неясным, снижает ли усиленный гликемический контроль ежегодный риск развития DSP у пациентов с СД2. В большом исследовании с участием 10 251 пациента, рандомизированного для целевого уровня гемоглобина A1C <6% или от 7 до 7.9% наблюдалась незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,7%. 44 Следует отметить повышенную смертность (относительный риск 1,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06–1,51) у пациентов в группе с повышенным гликемическим контролем. В исследовании 1791 ветеранов вооруженных сил, рандомизированных для получения стандартного или интенсивного гликемического контроля, была выявлена ​​незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,29%. 45 Когда эти два исследования были объединены в метаанализ с двумя меньшими исследованиями, ни одно из которых не показало значительной разницы в развитии DSP, результатом снова стала незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP. на 0.58%. 41 Как и пациенты с СД1, пациенты с СД2 в группе с повышенным гликемическим индексом в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод по сравнению с контрольной группой. После систематического обзора 2012 года другая группа рандомизировала 3057 пациентов с недавно диагностированным СД2 на основе скрининга либо на интенсивную целенаправленную терапию глюкозы, артериального давления и холестерина, либо на плановую помощь. 46 Как и в предыдущих исследованиях, распространенность невропатии была ниже в группе интенсивной целевой направленности (4.9% против 5,9%, OR = 0,95, 95% ДИ 0,68–1,34), но результат не был статистически значимым. В отличие от TIDM, влияние гликемического контроля на предотвращение DSP при T2DM, вероятно, довольно невелико, что подчеркивает необходимость новых методов лечения, модифицирующих заболевание.

Предиабет — еще одна частая причина DSP, но неясно, эффективно ли лечение для предотвращения или лечения DSP. Было показано, что диета и упражнения увеличивают плотность нервных волокон и уменьшают боль у людей с преддиабетической невропатией, но контрольная группа не была доступна для сравнения. 47 И диета, и упражнения, и метформин могут предотвратить прогрессирование преддиабета в диабет, но их влияние на предотвращение невропатии неясно. 48 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, какие вмешательства эффективны у людей с преддиабетической невропатией.

В настоящее время нет доступных методов лечения ШМТ. Два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что аскорбиновая кислота неэффективна для лечения CMT1A, несмотря на многообещающие данные на животных. 49,50 Напротив, два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования у пациентов с семейной амилоидной полинейропатией показывают многообещающие. Было показано, что дифлузинал снижает прогрессирование нейропатии и сохраняет качество жизни. 51 Tafamidis показал аналогичные результаты в подгруппе, оцениваемой по эффективности, но не в отношении намерения лечить популяцию, которая была в центре внимания основных конечных точек. 52

Обсуждение

Были достигнуты успехи в отношении того, какие диагностические тесты следует использовать для пациентов с DSP; однако еще предстоит проделать большую работу.Хотя история болезни и обследование остаются наиболее важными компонентами оценки DSP, диагностическое тестирование также остается важным, когда причина остается неясной. 19 К сожалению, врачи заказывают большое количество тестов с большим разбросом практических шаблонов. 30,31 Несмотря на объем заказываемых тестов, тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются. 30,31,53 В результате существует прекрасная возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование для этого распространенного состояния.Кроме того, в настоящее время неясна роль электродиагностического тестирования. Необходимо выяснить точные клинические сценарии, в которых этот тест помогает управлять пациентами с DSP, особенно потому, что этот тест является болезненным и составляет большую часть затрат, связанных с диагностической оценкой. Эта информация может быть использована для создания инструментов поддержки принятия клинических решений, которые помогут врачам при столкновении с этим распространенным сценарием. Вмешательства для ограничения МРТ нейроаксиса также необходимы, учитывая высокую степень использования и стоимость этого теста, который мало полезен при этом заболевании периферической нервной системы. 19

Существуют убедительные доказательства в поддержку лечения болезненного диабетического DSP с помощью TCA, SNRI и лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов. 35–37,40 Однако необходимы новые непосредственные сравнительные исследования эффективности, чтобы позволить врачам решить, какие лекарства использовать в первую очередь. Пока эти данные не существуют, определяющими факторами должны быть сопутствующие заболевания у пациентов, возможные побочные эффекты и стоимость. 38 Стоимость делает ТЦА, габапентин и венлафаксин особенно привлекательным выбором.Также необходимы новые лекарства с новыми механизмами действия. Число, необходимое для лечения, велико для всех текущих лекарств, что подчеркивает необходимость в более сильнодействующих лекарствах с более низким профилем побочных эффектов, чем доступные в настоящее время лекарства. 40 Убедительные доказательства также поддерживают контроль глюкозы в профилактике DSP у пациентов с TIDM. 41 К сожалению, эффект контроля глюкозы при СД2 намного меньше, и крайне необходимы новые методы лечения, нацеленные на механизмы, не связанные с уровнем глюкозы.Для пациентов с идиопатическим DSP в настоящее время не существует модифицирующего заболевание лечения, поскольку большинство методов лечения DSP включает устранение основной причины с целью предотвращения дальнейшего повреждения нервов. Терапия, способствующая заживлению нервов, может существенно повлиять на качество жизни пациентов.

Клинический итог

  • Диабет, преддиабет, употребление алкоголя, дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапия, хроническое заболевание почек и парапротеинемия являются наиболее частыми причинами дистальной симметричной полинейропатии.

  • Даже после соответствующего тестирования причина дистальной симметричной полинейропатии неизвестна (идиопатическая) в 24–27%.

  • Клинический анамнез и обследование являются наиболее важными компонентами оценки DSP, но рутинное тестирование с комплексной метаболической панелью, общий анализ крови, B12, SPEP с иммунофиксацией и тест на толерантность к глюкозе должны проводиться, когда причина остается. неясно. Дальнейшие лабораторные исследования необходимы только при наличии атипичных результатов, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение.

  • Для пациентов, поступающих с DSP, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы вмешательства для уменьшения МРТ.

  • TCA, SNRI и лиганды потенциал-управляемых кальциевых каналов имеют убедительные доказательства того, что они уменьшают нейропатическую боль, особенно у пациентов с диабетическим DSP, но боль в этой популяции не распознается и не лечится.

  • Контроль уровня глюкозы эффективен для предотвращения DSP T1DM, но в лучшем случае минимально эффективен для предотвращения DSP T2DM; поэтому необходимы новые методы лечения для предотвращения и лечения этого распространенного состояния.

Благодарности

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в подготовку содержания, написание и редактирование рукописи. Доктора Фельдман и Каллаган имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Финансовая поддержка во время подготовки этой статьи была предоставлена ​​Национальными институтами здравоохранения (DP3 {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «DK0«, «term_id»: «187616685) «}} DK0 и R24 DK082841 по E.L.F .; K23 NS079417-01 до B.C.C.), Американской диабетической ассоциации (для E.L.F.) и Медицинского исследовательского института А. Альфреда Таубмана (для E.L.F.). Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Доктор Каллаган получает исследовательскую поддержку от Impeto Medical Inc. и гонорар от British Medical Journal; он также сертифицирует центры ALS для Ассоциации ALS, проводит медицинские консультации для Advance Medical и консультирует по гранту PCORI.Доктор Прайс получил гонорар от компании Critical Thinking Company за обучение диагностическим критериям CIDP и от Accenture для лечения рассеянного склероза. Доктору Фельдману нечего раскрывать.

Сноски

* Цитата для нашей статьи в прессе JAMA Neurology будет предоставлена ​​при ее наличии:

Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. Периферическая невропатия: важность редких подтипов. JAMA Neurology , 2015 — In Press .

Ссылки

1. Бхаруча NE, Bharucha AE, Bharucha EP. Распространенность периферической невропатии в сообществе парсов Бомбея. Неврология. 1991, август; 41 (8): 1315–1317. [PubMed] [Google Scholar] 2. Savettieri G, Rocca WA, Salemi G, et al. Распространенность диабетической невропатии с соматическими симптомами: поквартирный опрос в двух сицилийских муниципалитетах. Сицилийская группа нейроэпидемиологических исследований (SNES). Неврология. 1993 июнь; 43 (6): 1115–1120. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии.I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG) по неврологии. 1995 Октябрь; 45 (10): 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 4. Рудольф Т., Фарбу Э. Полинейропатии, направленные в больницу — причины, распространенность, клинические и нейрофизиологические данные. Eur J Neurol. 2007 июн; 14 (6): 603–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Виссер Н.А., Нотерманс Северная Каролина, Линссен Р.С., ван ден Берг Л.Х., Вранкен А.Ф. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015 20 января; 84 (3): 259–264.[PubMed] [Google Scholar] 6. Бултон AJ, Knight G, Drury J, Ward JD. Распространенность симптоматической диабетической нейропатии в популяции, принимающей инсулин. Уход за диабетом. Март-апрель 1985 г .; 8 (2): 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дайк П.Дж., Кратц К.М., Карнес Дж.Л. и др. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993, апрель; 43 (4): 817–824. [PubMed] [Google Scholar] 8. Франклин Г.М., Кан Л.Б., Бакстер Дж., Маршалл Дж. А., Хамман Р.Ф.Сенсорная нейропатия при инсулиннезависимом сахарном диабете. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Американский журнал эпидемиологии. 1990 апр; 131 (4): 633–643. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мазер Р. Э., Стинкисте А. Р., Дорман Дж. С. и др. Эпидемиологические корреляты диабетической невропатии. Отчет Питтсбургского исследования эпидемиологии осложнений диабета. Сахарный диабет. 1989 ноя; 38 (11): 1456–1461. [PubMed] [Google Scholar] 10. Партанен Дж., Нисканен Л., Лехтинен Дж., Мерваала Э, Сиитонен О, Ууситупа М. t Естественная история периферической нейропатии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.N Engl J Med. 1995 г., 13 июля; 333 (2): 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 11. Форрест KY, Maser RE, Pambianco G, Becker DJ, Orchard TJ. Гипертония как фактор риска диабетической невропатии: проспективное исследование. Сахарный диабет. 1997 апр; 46 (4): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сэндс М.Л., Шеттерли С.М., Франклин Г.М., Хамман Р.Ф. Частота дистальной симметричной (сенсорной) нейропатии при NIDDM. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Уход за диабетом. 1997 Март; 20 (3): 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ричардсон Дж. Факторы, связанные с падениями у пожилых пациентов с диффузной полинейропатией.Журнал Американского гериатрического общества. 2002 ноя; 50 (11): 1767–1773. [PubMed] [Google Scholar] 14. Адлер А.И., Бойко Э.Дж., Арони Дж.Х., Смит Д.Г. Ампутация нижних конечностей при сахарном диабете. Независимые эффекты заболеваний периферических сосудов, сенсорной невропатии и язв стопы. Уход за диабетом. Июль 1999 г .; 22 (7): 1029–1035. [PubMed] [Google Scholar] 15. Эбботт, Калифорния, Малик Р.А., ван Росс Э.Р., Кулкарни Дж., Бултон А.Дж. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большой популяции диабетиков в США.K. Уход за диабетом. 2011 Октябрь; 34 (10): 2220–2224. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Дауси К., Макфарлейн И.А., Вудворд А., Нурмикко Т.Дж., Бандред ЧП, Бенбоу С.Дж. Хроническая болезненная периферическая нейропатия в городском сообществе: контролируемое сравнение людей с диабетом и без него. Диабетическая медицина: журнал Британской диабетической ассоциации. 2004 Сентябрь; 21 (9): 976–982. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стивенс Дж. К., Сан С., Борода С. М., О’Фаллон В. М., Курланд, LT. Синдром запястного канала в Рочестере, штат Миннесота, с 1961 по 1980 год.Неврология. 1988 Январь; 38 (1): 134–138. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бикман Р., Ван дер Плас JP, Уитдехааг Б.М., Schellens RL, Visser LH. Клинические, электродиагностические и сонографические исследования при локтевой нейропатии локтевого сустава. Мышечный нерв. 2004 Авг; 30 (2): 202–208. [PubMed] [Google Scholar] 19. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л. и др. Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurology. 2014 сентябрь; 71 (9): 1143–1149. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.Йоханнсен Л., Смит Т., Хавсагер А.М. и др. Обследование пациентов с симптомами, указывающими на хроническую полинейропатию. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 47–52. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lubec D, Mullbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Диагностическое обследование периферической невропатии: анализ 171 случая. Аспирантский медицинский журнал. 1999 декабрь; 75 (890): 723–727. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Есть ли у этого пациента с диабетом периферическая нейропатия крупных волокон? JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации.2010 21 апреля; 303 (15): 1526–1532. [PubMed] [Google Scholar] 23. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ. Повышенная распространенность нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с болезненной сенсорной нейропатией. Уход за диабетом. 2001 августа; 24 (8): 1448–1453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Англия JD, Эсбери AK. Периферическая невропатия. Ланцет. 26 июня 2004 г .; 363 (9427): 2151–2161. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дайк П.Дж., Овиатт К.Ф., Ламберт Э. Интенсивная оценка выявленных неклассифицированных невропатий позволяет улучшить диагностику. Энн Нейрол.1981 сентябрь; 10 (3): 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 26. Англия Д. Д., Гронсет Г. С., Франклин Г. и др. Параметр практики: оценка дистальной симметричной полинейропатии: роль лабораторных генетических тестов (обзор, основанный на доказательствах). Отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2009, 13 января; 72 (2): 185–192. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фагиус Дж. Хроническая криптогенная полинейропатия.Поиск причины. Acta Neurologica Scandinavica. Март 1983 г., 67 (3): 173–180. [PubMed] [Google Scholar] 28. Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Значение исследований щитовидной железы и ревматологии в оценке периферической невропатии. Неврология Клиническая практика. 2013 Апрель; 3 (2): 90–98. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Смит А.Г., Синглтон-младший. Диагностическая ценность стандартизированного подхода к идиопатической сенсорной нейропатии. Архивы внутренней медицины. 2004 10 мая; 164 (9): 1021–1025.[PubMed] [Google Scholar] 30. Каллаган BC, Кербер К., Смит А.Л., Фендрик А.М., Фельдман Э.Л. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: обзор клинической практики врачом. Архив неврологии. 2012 Март; 69 (3): 339–345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Callaghan B, McCammon R, Kerber K, Xu X, Langa KM, Feldman E. Тесты и расходы при первоначальной оценке периферической невропатии. Архивы внутренней медицины. 2012, 23 января; 172 (2): 127–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Каллаган BC, Берк Дж. Ф., Роджерс А. и др. Расходы пожилых людей с периферической невропатией: на чем мы должны сосредоточить усилия по контролю за расходами? Неврология. Клиническая практика. 2013 Октябрь; 3 (5): 421–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Подтипы болезни Шарко-Мари-Тута и стратегии генетического тестирования. Энн Нейрол. 2011 Янв; 69 (1): 22–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Россор AM, Польке JM, Houlden H, Reilly MM.Клинические последствия генетических достижений при болезни Шарко-Мари-Тута. Nat Rev Neurol. 2013 Октябрь; 9 (10): 562–571. [PubMed] [Google Scholar] 35. Брил В., Англия Дж., Франклин Г. М. и др. Основанное на фактах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2011 17 мая; 76 (20): 1758–1765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Attal N, Cruccu G, Baron R и др. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur J Neurol. 2010 сентябрь; 17 (9): 1113 – e1188. [PubMed] [Google Scholar] 37. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито Дж. П. и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 639–649. [PubMed] [Google Scholar] 38. Каллаган BC, Фельдман Э.Л. Болезненная диабетическая невропатия: множество аналогичных эффективных методов лечения с существенно различающейся стоимостью.Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 674–675. [PubMed] [Google Scholar] 39. Франклин GM. Опиоиды при хронической нераковой боли: позиционный документ Американской академии неврологии. Неврология. 2014 30 сентября; 83 (14): 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar] 40. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 Февраль; 14 (2): 162–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Каллаган BC, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А.Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрейн. База данных Syst Rev.2012; 6: CD007543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med. 1993 30 сентября; 329 (14): 977–986. [PubMed] [Google Scholar] 43. Влияние интенсивного лечения диабета на нервную проводимость в исследовании «Контроль диабета и осложнения».Анналы неврологии. 1995 декабрь; 38 (6): 869–880. [PubMed] [Google Scholar] 44. Исмаил-Бейги Ф., Крейвен Т., Банерджи М.А. и др. Влияние интенсивного лечения гипергликемии на микрососудистые исходы при диабете 2 типа: анализ рандомизированного исследования ACCORD. Ланцет. 7 августа 2010 г.; 376 (9739): 419–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т. и др. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009 г. 8 января; 360 (2): 129–139.[PubMed] [Google Scholar] 46. Сандбэк А., Гриффин С.Дж., Шарп С.Дж. и др. Влияние ранней многофакторной терапии по сравнению с рутинной терапией на микрососудистые исходы через 5 лет у людей с выявленным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование: исследование ADDITION-Europe. Уход за диабетом. Июль 2014; 37 (7): 2015–2023. [PubMed] [Google Scholar] 47. Смит А.Г., Рассел Дж., Фельдман Э.Л. и др. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом. 2006 июн; 29 (6): 1294–1299. [PubMed] [Google Scholar] 48.Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med. 2002 7 февраля; 346 (6): 393–403. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Льюис Р.А., Макдермотт М.П., ​​Херрманн Д.Н. и др. Лечение высокими дозами аскорбиновой кислоты при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А: результаты рандомизированного контролируемого исследования с двойной маской. JAMA Neurology. 2013 август; 70 (8): 981–987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Парейсон Д., Рейли М.М., Шенон А. и др.Аскорбиновая кислота при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А (CMT-TRIAAL и CMT-TRAUK): двойное слепое рандомизированное исследование. Lancet Neurol. 2011 Апрель; 10 (4): 320–328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Берк Дж. Л., Зур О.Б., Обичи Л. и др. Использование дифлунисала для лечения семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 2013 25 декабря; 310 (24): 2658–2667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Коэльо Т., Майя Л.Ф., Мартинс да Силва А. и др.Тафамид для лечения транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 2012, 21 августа; 79 (8): 785–792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Каллаган BC, Кербер К.А., Банерджи М. и др. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: использование и затраты неврологами. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 20 января; [PubMed] [Google Scholar] 54. Дженкинс PJ, Srikantharajah D, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Синдром запястного канала: связь с профессией на популяционном уровне.J Hand Surg Eur Vol. 2013 Янв; 38 (1): 67–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Латинович Р., Гуллифорд М.С., Хьюз Р.А. Частота распространенных компрессионных невропатий в первичной медико-санитарной помощи. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 февраль; 77 (2): 263–265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Falkiner S, Myers S. Когда именно синдром запястного канала можно считать связанным с работой? ANZ J Surg. 2002 Март; 72 (3): 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 57. Монделли М., Фианнини Ф., Баллерини Ф., Джинаннески Ф., Марторелли Э. Заболеваемость конечной невропатией локтевого сустава в провинции Сиена (Италия) Журнал неврологических наук.2005; 234: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 58. ван Слоббе AM, Bohnen AM, Bernsen RMD, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Показатели заболеваемости и детерминанты парастетической мералгии в общей практике. Журнал неврологии. 2004. 251: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 59. Роулендс С., Хупер Р., Хьюз Р., Берни П. Эпидемиология и лечение паралича Белла в Великобритании. Eur J Neurol. 2002, январь; 9 (1): 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 60. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstralh EJ, Kurland LT. Заболеваемость, клинические особенности и прогноз при параличе Белла, Рочестер, Миннесота, 1968–1982 гг.Анналы неврологии. 1986 ноябрь; 20 (5): 622–627. [PubMed] [Google Scholar] 61. Монини С., Лаццарино А.И., Яколуччи С., Буффони А., Барбара М. Эпидемиология паралича Белла в итальянском медицинском округе: заболеваемость и исследование случай-контроль. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010 Август; 30 (4): 198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Шенфельд А.Дж., Лафлин М., Бадер Дж.О., Боно СМ. Характеристика заболеваемости и факторов риска развития поясничной радикулопатии. J Spinal Disord Tech. 2012 Май; 25 (3): 163–167.[PubMed] [Google Scholar] 63. Шенфельд А.Дж., Джордж А.А., Бадер Дж.О., Карам П.М., младший. Заболеваемость и эпидемиология цервикальной радикулопатии в вооруженных силах США: с 2000 по 2009 год. J. Spinal Disord Tech. 2012 фев; 25 (1): 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 64. Радхакришнан К., Личи В.Дж., О’Фаллон В.М., Курляндия, LT. Эпидемиология шейной радикулопатии. Популяционное исследование, проведенное в Рочестере, штат Миннесота, с 1976 по 1990 год. Brain. 1994 апр; 117 (Pt 2): 325–335. [PubMed] [Google Scholar] 65. Лессер Х, Шарма У, Ламоро Л, Пул Р.Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 14 декабря 2004 г .; 63 (11): 2104–2110. [PubMed] [Google Scholar] 66. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль. 2004, август; 110 (3): 628–638. [PubMed] [Google Scholar] 67. Рихтер Р. У., Портеной Р., Шарма Ю., Ламоро Л., Бокбрейдер Н., Кнапп Л. Е.. Облегчение болезненной диабетической периферической нейропатии с помощью прегабалина: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.J Pain. 2005 Апрель; 6 (4): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 68. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T., Whalen E, Balkenohl M. Эффективность прегабалина при нейропатической боли оценивалась в 12-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании режимов гибкой и фиксированной дозировки. Боль. 2005 июн; 115 (3): 254–263. [PubMed] [Google Scholar] 69. Баконья М., Бейдун А., Эдвардс К.Р. и др. Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование.Джама. 2 декабря 1998 г.; 280 (21): 1831–1836. [PubMed] [Google Scholar] 70. Горсон К.С., Шотт С., Герман Р., Роппер А.Х., Рэнд В.М. Габапентин в лечении болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Февраль; 66 (2): 251–252. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Симпсон Д.А. Габапентин и венлафаксин для лечения болезненной диабетической невропатии. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 72.Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindstrom T., Thorell LH. Сравнение амитриптилина и мапротилина в лечении болезненной полинейропатии у диабетиков и недиабетиков. Clin J Pain. 1997 декабрь; 13 (4): 313–323. [PubMed] [Google Scholar] 73. Макс МБ, Калнейн М., Шафер С.К. и др. Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология. 1987 Апрель; 37 (4): 589–596. [PubMed] [Google Scholar] 74. Раскин Дж., Притчетт Ю.Л., Ван Ф. и др. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивали дулоксетин и плацебо при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Pain Med. 2005 сентябрь-октябрь; 6 (5): 346–356. [PubMed] [Google Scholar] 75. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Дулоксетин против плацебо у пациентов с болезненной диабетической невропатией. Боль. Июль 2005 г .; 116 (1–2): 109–118. [PubMed] [Google Scholar] 76. Вернике Дж. Ф., Притчетт Ю. Л., Д’Суза Д. Н. и др. Рандомизированное контролируемое исследование дулоксетина при диабетической периферической нейропатической боли. Неврология. 24 октября 2006 г.; 67 (8): 1411–1420. [PubMed] [Google Scholar] 77. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Венлафаксин пролонгированного действия при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль. 2004 Август; 110 (3): 697–706. [PubMed] [Google Scholar]

Достижения в диагностике и лечении: дистальная симметричная полинейропатия

JAMA. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 28 ноября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5125083

NIHMSID: NIHMS823300

, MD, MS, 1 , MD, 2 and, MD, Ph.D . 1

Брайан К. Каллаган

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

Раймонд С.Цена

2 Кафедра неврологии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания

Ева Л. Фельдман

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

1 Кафедра неврологии, университет Мичиган, Анн-Арбор, Мичиган

2 Отделение неврологии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания

Автор для переписки: Ева Л. Фельдман, доктор медицины, доктор философии, 109 Зина Питчер Плейс, 5017 BSRB, Анн-Арбор, МИ 48109, 734-763-7274 офис, 734-763-7275 факс, уд.hcimu @ namdlefe Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на JAMAS. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность

Периферическая нейропатия — очень распространенное и болезненное состояние, которым страдает 2–7% населения. Пациенты часто страдают от боли и подвержены риску падений, изъязвлений и ампутаций. Мы стремились рассмотреть последние достижения в диагностике и лечении периферической нейропатии при дистальной симметричной полинейропатии, наиболее распространенном подтипе периферической нейропатии.

Наблюдения и достижения

Текущие данные подтверждают ограниченное рутинное лабораторное тестирование пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Пациенты без известной причины должны пройти общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, B12, электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией, глюкозу натощак и тест на толерантность к глюкозе. Наличие атипичных признаков, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины тела, преобладание моторики, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, должно потребовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Электродиагностические тесты и магнитно-резонансная томография нервной оси являются основными факторами стоимости диагностической оценки, но доказательства, подтверждающие их использование, отсутствуют. Убедительные доказательства подтверждают использование трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов при лечении нейропатической боли. Более интенсивный контроль уровня глюкозы существенно снижает частоту дистальной симметричной полинейропатии у пациентов с диабетом 1 типа, но не при диабете 2 типа.

Выводы и актуальность

Существует возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Более того, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы меры по сокращению использования магнитно-резонансной томографии в этой популяции. Несмотря на то, что существует несколько эффективных лекарств для лечения невропатической боли, боль все еще недооценивается и недостаточно лечится. Для предотвращения и лечения периферической невропатии, особенно при диабете 2 типа, необходимы новые лекарственные средства, изменяющие течение болезни.

Введение

Общую распространенность периферической нейропатии трудно установить из-за неоднородности различных заболеваний периферической нервной системы в этой категории. В то время как исследования в Соединенных Штатах отсутствуют, скрининговые исследования, проведенные на Сицилии и Бомбее, показали, что распространенность периферической невропатии составила 7% и 2,4% соответственно. 1,2 Что касается наиболее распространенного подтипа периферической нейропатии, дистальной симметричной полинейропатии (DSP), итальянские врачи общей практики обследовали более 4000 пациентов старше 55 лет и обнаружили, что распространенность составляет 3.4–3,7%, увеличиваясь до 4,2–5,3% у лиц старше 75 лет. 3 В этом исследовании более 40% всех пациентов с DSP страдали диабетом 3 , наиболее часто определяемой причиной этого состояния 4 . Другое исследование, проведенное среди голландцев, показало, что частота полинейропатии составляет 77 на 100 000 человеко-лет у лиц в возрасте 18 лет и старше, причем наиболее частой причиной является диабет (32%). 5 В отличие от нескольких исследований периферической невропатии и DSP в целом, во многих исследованиях изучалась частота и распространенность DSP у пациентов с диабетом типа 1 (T1DM) и типа 2 (T2DM).Исследователи обнаружили, что распространенность DSP колеблется от 10–34% у пациентов с СД1 и от 8–25% у пациентов с СД2. 6–10 Одно исследование СД2 выявило рост распространенности с 8% до 42%, когда пациенты были повторно обследованы через 10 лет. Следует отметить, что распространенность DSP, включая пациентов с бессимптомным заболеванием, вероятно, еще выше: 54% пациентов с СД1 и 45% пациентов с СД2. 7 У пациентов с СД1 частота DSP составляет 2800 на 100 000 человеко-лет по сравнению с 6100 на 100 000 человеко-лет у пациентов с СД2. 11,12 Помимо DSP, периферическая невропатия также включает радикулопатии и мононевропатии, и их оценочная частота указана в.

Таблица 1

Частота полинейропатий, мононевропатий и радикулопатий

9012 на 100000
человеко-лет
Полинейропатия Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Все причины Нидерланды 5 .0
Диабет 1 типа США 11 2,800
Сахарный диабет 2 типа США 12 6,100
Мононевропатии Население 6 Изученная заболеваемость
Медианная нейропатия на запястье
(синдром запястного канала
)
Великобритания 54,55
США 56
103 (мужчины 87.8, женщины
192,8)
99
Ульнарная нейропатия Великобритания 55
Италия (Сиена) 57
мужчины 25,2, женщины 18,9
24,7 (мужчины 32,7, женщины 17,2)
Боковая бедренная Кожная
Невропатия (Meralgia
Paresthetica)
UK 55
Нидерланды 58
мужчины 10,7, женщины 13,2
43
Лучевая невропатия UK 55 мужчины 2.97, женщины 1,42
Идиопатическая невропатия лица
(паралич Белла)
Великобритания 59
США (Рочестер, Миннесота) 60
Италия (Рим) 61
20,2
25 (мужчины 22,8, женщины 26,9)
53,3
Радикулопатии Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Поясничный отдел США Военные 62 486 40)
Шейный отдел США Военные 63
США (Рочестер, Миннесота) 64
179 (616 у пациентов старше 40 лет)
83.2 (202,9 у пациентов 50–54 лет;
мужчин 107,3, женщин 63,5)

Подтипы периферической невропатии

Периферическая невропатия охватывает все нарушения, которые приводят к повреждению нервов в периферической нервной системе. Периферическую невропатию лучше всего классифицировать по локализации повреждения нерва. Одна из наиболее распространенных локализаций — это диффузный, зависящий от длины процесс, называемый дистальной симметричной полинейропатией (ДСП). 1 Пациенты жалуются на онемение, покалывание и / или боль, которые обычно начинаются в пальцах ног и медленно распространяются проксимально (вставка).Распределение неврологических симптомов и признаков часто называют «чулок-перчатка». Обычно симптомы достигают уровня колен, прежде чем распространяться на кончики пальцев. Слабость обычно является поздним признаком DSP и часто сначала замечается при слабости разгибания пальца стопы с последующим тыльным сгибанием голеностопного сустава. Единственным исключением из этого правила является то, что пациенты с болезнью Шарко-Мари Тута часто проявляют слабость как ранний признак. Лучше всего проверить тыльное сгибание голеностопного сустава, если пациент будет ходить на пятках.Еще один частый симптом — трудности с равновесием, что может привести к падению и переломам. 13 Пациенты с DSP также подвержены риску язв и ампутаций, особенно с диабетом. 14 Нейропатическая боль присутствует примерно у одной трети пациентов с DSP и часто недооценивается и недостаточно лечится. 15,16

Вставка: Анамнез и результаты физикального обследования и рекомендуемые диагностические тесты для общих подтипов периферической невропатии

DSP

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость, начиная с пальцев ног

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола булавкой и вибрации при распределении чулок и перчаток

  2. Снижение рефлексов, начиная с лодыжек

  3. Слабость разгибания пальцев стопы или проблемы при ходьбе на пятках

Диагностическое исследование

Симптомы:

  1. Онемение, покалывание, боль, отдающая от шеи или спины в конечности по дерматомному паттерну

  2. Слабость миотомного паттерна

Обследование:

  1. Сенсорное обследование обычно нормально, учитывая перекрывающуюся иннервацию дерматомов

  2. Снижение рефлексов в дерматомном паттерне (т.е.е. отсутствует толчок голеностопного сустава при радикулопатии S1)

  3. Слабость миотомного паттерна (т. е. дорсифлексия, выворот голеностопного сустава и инверсия при радикулопатии L5)

Диагностическое исследование:

  1. EMG / NCS при наличии диагностической неопределенности. Следует отметить, что тест не чувствителен к обнаружению сенсорной преобладающей радикулопатии

  2. МРТ (шейный или поясничный) для пациентов с прогрессирующей неврологической дисфункцией или когда предполагается хирургическое вмешательство; отсутствие высококачественных доказательств для определения точных клинических сценариев, когда следует заказывать МРТ

Мононевропатия

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость в распределении одного нерва

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола иглы и вибрации в распределении одного нерва (т.е.е. уменьшение булавочного укола в пальцах 1-3 и боковой половине пальца 4 при средней невропатии)

  2. Слабость в распределении одного нерва (т. е. слабость отведения пальца при локтевой нейропатии)

Диагностическое тестирование — ЭМГ / NCS при диагностике существует неопределенность или предполагается хирургическое вмешательство

EMG / NCS = электромиография и исследования нервной проводимости

Другой распространенной локализацией периферической невропатии является радикулопатия, при которой поясничные нервные корешки поражаются чаще, чем шейные нервные корешки.Радикулопатия обычно приводит к онемению, покалыванию и / или боли, которая начинается в шее или спине и распространяется в конечности по дерматомическому типу. Слабость в миотомном паттерне. Например, радикулопатия L5 проявляется невропатическими симптомами, распространяющимися вниз по задней части ноги и охватывающими верхнюю часть стопы. Слабость включает выворот и выворот голеностопного сустава, но, в отличие от малоберцовой невропатии, также влияет на инверсию голеностопного сустава.

Мононевропатия также является частым местом повреждения нервов.Срединная нейропатия запястья (синдром запястного канала; CTS) на сегодняшний день является наиболее распространенной мононевропатией, за ней следует локтевая нейропатия в локтевом суставе, лицевая нейропатия и латеральная бедренная кожная нейропатия бедра (парестетическая мералгия). CTS обычно проявляется парестезиями и болью в первых трех пальцах и лучевой половине четвертого пальца. Слабость отведения большого пальца и противодействия — обнаружение поздно. 17 Тенарное возвышение также может выявить атрофию. Локтевая нейропатия локтевого сустава обычно проявляется парестезиями и / или болью в локтевой половине четвертого и пятого пальцев.Подобно CTS, слабость возникает позже и проявляется как трудности с отведением пальцев и атрофия первой дорсальной межкостной мышцы. 18 Лицевая нейропатия обычно проявляется острым началом слабости одной стороны лица. На периферическую локализацию этой невропатии указывает слабость верхней и нижней части лица (центральные причины приводят к слабости нижней части лица больше, чем верхней). Сопутствующие симптомы включают уменьшение слезотечения, гиперакузу и снижение вкуса от передних двух третей языка.Пациенты с парестетической мералгией испытывают невропатические симптомы в боковой части бедра без слабости, поскольку это исключительно чувствительный нерв.

Редкие места периферической нейропатии включают диффузные, не зависящие от длины невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса, которые рассматриваются в сопроводительном обзоре в JAMA Neurology ( В печати — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Причины дистальной симметричной полинейропатии

DSP могут быть вызваны множеством состояний ().Наиболее частая этиология DSP — диабет, составляющий 32–53% случаев. 19–21 Учитывая высокую распространенность нейропатии среди диабетиков, следует рассмотреть возможность проведения скрининговых тестов на нейропатию. Восприятие вибрации с помощью камертона 128 Гц (отношение правдоподобия 16–35) и ощущение давления с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 5,07 (отношение правдоподобия 11–16) являются лучшими прикроватными тестами для различения пациентов с нейропатией крупных волокон и без них. 22 Следует отметить, что у некоторых пациентов поражаются только мелкие нервные волокна.Этим пациентам бывает сложно поставить диагноз, потому что у них обычно возникают проблемы с уколом булавкой и температурной чувствительностью при неврологическом обследовании. Более того, электродиагностическое тестирование у этих пациентов является нормальным, что может привести к путанице в диагностике. Предиабет также является частой этиологией DSP. 8,23 Алкоголь является следующей по частоте причиной, но пациенты часто не могут предоставить точную оценку потребления без подробного опроса. Следует отметить, что алкоголь обычно вызывает невропатию у тех, кто употребляет алкоголь ежедневно.Другие частые причины невропатии включают дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапию, хроническое заболевание почек и парапротеинемию. 19–21,24 Хотя это наиболее частые этиологии, причины DSP многочисленны и включают инфекционные, воспалительные, токсические, сосудистые, аутоиммунные, метаболические, пищевые, ятрогенные, неопластические и паранеопластические причины. Даже после тщательной оценки причина DSP остается идиопатической в ​​24–27% случаев. 19–21,25

Таблица 2

Распространенные причины дистальной симметричной полинейропатии

Алкоголь чаще всего сенсорно-моторной нейропатии L
Заболевание Комментарий
Метаболический
Диабет Наиболее частая причина, учет для 32–53% случаев
Предиабет Тест на толерантность к глюкозе имеет наивысшую чувствительность
Хроническая болезнь почек (ХБП) Нейропатия особенно тяжелая при ХБП, вызванной диабетом
Хроническая Заболевание печени Обычно легкая нейропатия

Идиопатическая 24–27% всех случаев

Токсин
общая причина (требуется глубокая очередь stioning)

Унаследовано Требуется подробный семейный анамнез, спросите о молотковых пальцах, высоких
дугах
CMT1 Унаследованных CMT демиелинизирующей 9002 Унаследованная аксональная сенсомоторная нейропатия
Семейный амилоидоз Наиболее распространенная мутация транстиретина

Питание Уровень метилмалоновой кислоты важен при уровне B12 200–12400
90
Дефицит витамина B12 Может вызывать атаксию мозжечка
Дефицит витамина E Может вызывать невропатию при слишком высоком или слишком низком уровне
Дефицит витамина B6 Может проявляться атаксией, офтальмопарезом, и путаница
Дефицит тиамина Часто проявляется миелоневропатией
Дефицит меди Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Операция обходного желудочного анастомоза Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Синдромы мальабсорбции

Медикаменты
Химиотерапия (винкристин,
цисплатин, таксол,
кантезомиб)
Известный ограничивающий дозу побочный эффект многих агентов
Амиодон вызывают демиелинизирующую невропатию
Фенитоин Обычно после многих лет использования
Нуклеозиды Может быть трудно определить причину невропатии (ВИЧ vs.лекарства)
Нитрофурантоин Ухудшение при почечной недостаточности
Метронидазол Обычно после высоких и длительных внутривенных доз
Гидралазин Избегать одновременного приема B6
Изония Избегайте одновременного приема B6.
Колхицин Может также вызывать миопатию

Аутоиммунный
Ревматоидный артрит Может также вызывать мононеврит также вызывают множественный мононеврит
Синдром Шегрена Может также вызывать сенсорную нейронопатию или множественный мононеврит
Саркоидоз Может проявляться несколькими неврологическими проявлениями
Вторичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Инфекционный
ВИЧ Лекарства, используемые для лечения, также могут вызывать невропатию
Гепатит B / C Может также вызывать множественный мононеврит, связанный с полиартериитом
узловой и криоглобулинемией

Неопластический
MGUS Иммунофиксация увеличивает чувствительность обнаружения парапротеинов myplete Мультипротеиновый Парапротеинемия IgG или IgA
Первичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Наследственная моторная и сенсорная нейропатия, также известная как болезнь Шарко Мари Тута (ШМТ). часто игнорируемая причина DSP. 25 В отличие от большинства пациентов с DSP, у пациентов с CMT часто наблюдается дистальная слабость. Ключи к этому диагнозу включают семейный анамнез невропатии, особенно вне контекста диабета, молоткообразные пальцы ног, высокие своды стопы, симптомы, которые медленно прогрессируют в течение многих лет, и отклонения при неврологическом обследовании, которые более выражены, чем симптомы пациента. Распознавание ШМТ важно, потому что диагностическая работа отличается, и этот диагноз имеет значение для других членов семьи.Семейный анамнез является важным компонентом диагностической оценки DSP, и многие пациенты не будут добровольно предоставлять информацию, относящуюся к нейропатии у других членов семьи. Требуется подробный опрос, в том числе расспросы пациентов о невропатических симптомах, молоткообразных пальцах ног, высоких дугах и использовании устройства помощи при ходьбе членами семьи.

Потенциально излечимые причины периферической невропатии особенно важны для определения врачом. Большинство из этих невропатий имеют атипичные признаки, такие как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, или менее распространенные локализации повреждения нервов, такие как диффузное, не зависящее от длины. невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса.Периферические невропатии в этой группе включают синдром Гийена-Барре (GBS), хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (CIDP), парапротеин-ассоциированную демиелинизирующую невропатию, включая POEMS, мультифокальную моторную невропатию (MMN), васкулитную невропатию и диабетическую амиотрофию. Более подробное обсуждение этих периферических невропатий включено в сопроводительный обзор в JAMA Neurology ( В прессе — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Методы

Ссылки были найдены в результате поиска PubMed и Ovid за период 2009–2015 гг. С акцентом на недавно опубликованные метаанализы, рандомизированные клинические испытания и руководства.Статьи также были идентифицированы с использованием собственных файлов автора. Для основных достижений в диагностике использовались следующие поисковые термины: , диагностика, или , оценка, или , тестирование, , И , дистальная симметричная полинейропатия, . Для основных терапевтических достижений в лечении нейропатической боли с помощью DSP были использованы следующие поисковые термины: лечение И боль И полинейропатия или невропатия . Для основных терапевтических достижений в методах лечения DSP, модифицирующих заболевание, были использованы следующие термины поиска: терапия И дистальная симметричная полинейропатия .

Основные достижения в диагностике

DSP ()
Диагностический алгоритм для оценки дистальной симметричной полинейропатии врачами первичного звена

Пациенты с известной причиной невропатии обычно не нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании. Пациентам без известной причины необходимо ограниченное диагностическое обследование, если нет признаков атипичной нейропатии. Атипичные признаки нейропатии, в том числе независящее от длины распространения, острое / подострое начало, асимметрия, выраженное вегетативное поражение и / или преобладающие двигательные признаки, должны требовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Следует отметить, что МРТ головного мозга и / или позвоночника показаны редко, но выполняются часто.

ЭМГ = электромиография, NCS = исследования нервной проводимости

* = нейропатия, зависящая от длины, должна начинаться в пальцах ног и распространяться проксимальнее, по крайней мере, до колена до вовлечения рук

** = по запросу невролога

Панель включает панель 7, кальций и панель функции печени

Один из наиболее важных вопросов, с которыми сталкиваются врачи при осмотре пациента с периферической невропатией, — какие тесты заказывать.Доказательства в поддержку тестирования на DSP систематически анализировались Американской академией неврологии (AAN) в 2009 году. В ходе обзора были обнаружены доказательства в поддержку глюкозы натощак, B12, электрофореза белков сыворотки (SPEP) с иммунофиксацией и тестов на толерантность к глюкозе при рутинной оценке ЦОС. 26 Никакие другие лабораторные тесты, магнитно-резонансная томография (МРТ) или электродиагностические тесты не обсуждались. Другие исследования также поддержали ограниченное рутинное диагностическое тестирование пациентов с DSP. 19,27–29 Согласно общенациональному опросу врачей, существует консенсус в отношении назначения комплексной метаболической панели и общего анализа крови. 30 С другой стороны, ревматологические исследования и исследования щитовидной железы имеют низкую эффективность при рутинной оценке DSP. 28 Несмотря на рекомендации AAN, как врачи общей практики, так и неврологи заказывают большое количество тестов с большим разбросом по типам заказываемых тестов. 30,31 Даже при большом количестве заказанных тестов тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются.Эти простые и недорогие анализы крови часто приводят к изменениям в лечении пациентов с DSP. 19 Напротив, электродиагностические тесты и МРТ головного мозга и / или позвоночника редко меняют лечение этих пациентов, несмотря на то, что они часто выполняются и составляют большую часть затрат, связанных с оценкой DSP. 32 Электродиагностические тесты привели к изменениям в лечении только у 2 из 458 пациентов с DSP, осмотренных неврологами сообщества, несмотря на то, что они были назначены 80% населения. 19 Электродиагностические тесты явно играют роль в оценке некоторых пациентов с DSP, но точная подгруппа пациентов, которые получают пользу, не была четко определена. Диагностические исследования, представленные в разделе, должны выполняться лечащим врачом. Пациенты с атипичными особенностями, такими как асимметрия, независимость от длины тела, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, могут с наибольшей вероятностью получить пользу от электродиагностического тестирования, но необходимы будущие исследования, чтобы точно определить роль эти тесты.Эти атипичные признаки также должны побуждать к обращению к неврологу или нервно-мышечному специалисту. Ожидается, что МРТ головного мозга и / или позвоночника будет проводиться редко в этой популяции, но ее назначают у четверти этих пациентов. 31 В отличие от электродиагностических тестов, МРТ играет небольшую роль в оценке DSP, учитывая, что этот тест в первую очередь оценивает центральную нервную систему. Исключения составляют нечастые случаи, когда ожидается поражение центральной или корешковой части.

Самым важным компонентом оценки DSP является анамнез и неврологическое обследование.В одном исследовании общественные неврологи смогли диагностировать причину DSP в 64% случаев до их диагностической оценки. 19 Этиология была обнаружена еще у 10% пациентов после диагностических тестов, проведенных неврологом, причем наиболее частыми причинами были преддиабет, дефицит B12, диабет и гипотиреоз. В этой популяции 27% оставались идиопатическими, несмотря на оценку, что сопоставимо с показателями других исследований. 19–21,25 Неясно, как будет сравнивать население общей медицины.

Диагностика пациентов с подозрением на ШМТ быстро развивается. Исторически сложилось так, что пациенты должны пройти электродиагностический тест, чтобы определить, есть ли у них демиелинизирующий (обычно CMT1) или аксональный (обычно CMT2) вариант. Генетическое тестирование на CMT1 дало высокие урожаи только с несколькими протестированными генами. 33 Напротив, генетическое тестирование CMT2 требовало тестирования нескольких генов без высокой эффективности диагностики. Однако панели секвенирования следующего поколения и подходы к экзомному и геномному секвенированию быстро становятся рентабельными с гораздо более высокими выходами. 34 Эти подходы также обладают потенциалом для идентификации новых генов и позволяют повторно анализировать варианты по мере того, как наша биоинформатическая информация становится более надежной. К сожалению, страховая защита этих тестов остается проблематичной. Поскольку стоимость генетического тестирования остается высокой и возможны ложноположительные результаты, тестирование следует проводить только пациентам с высокой степенью подозрения на наследственную невропатию.

Основные терапевтические достижения

Лечение нейропатической боли с помощью DSP

Распространенность хронического болезненного DSP среди пациентов с диабетом, посещающих клиники общей практики в Соединенном Королевстве, составляла 16.2%. 16 Почти 40% этих пациентов никогда не лечились от невропатической боли, а 12% никогда не сообщали о симптомах своему врачу. Учитывая высокую распространенность болезненного DSP среди пациентов с диабетом, врачи должны часто спрашивать о нейропатической боли и знать, какие лекарства имеют высокий уровень доказательности в поддержку их использования.

Многие исследования были сосредоточены на фармакологическом лечении невропатической боли при DSP, вторичной по отношению к диабету. Основными препаратами с высококачественными доказательствами являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и имипрамин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такие как дулоксетин и венлафаксин, а также лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов, такие как габапентин и рассмотрено в параметрах практики AAN 2011 года и обновленных рекомендациях Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) 2010 года (на основе систематических обзоров, требующих проведения нескольких исследований класса I и / или II для доказательства уровня A / B). 35,36 Рандомизированные контролируемые испытания класса I должны иметь сокрытие распределения, четко определенные первичные исходы и критерии включения и исключения, при этом более 80% пациентов завершают исследование. В рандомизированных контролируемых испытаниях класса II отсутствует одно или несколько требований, перечисленных ранее. Краткое изложение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований класса I и класса II из систематических обзоров AAN и EFNS для каждого из этих препаратов, включая эффективную дозировку, начало эффективности, величину эффективности и общие побочные эффекты, представлено в.

Таблица 3

Исследования Класса I и Класса II из руководящих принципов AAN и EFNS по лечению болезненного диабетического DSP

отек
Лечение Класс
Доказательства
Продолжительность
исследования
Среднее уменьшение боли
на шкала оценки 010
по сравнению с плацебо
(95% ДИ)
Пациенты с> 50%
уменьшение боли
Общие побочные эффекты
Лечение
эффект
Эффект плацебо

Прегабалин 300 мг 65 I a 5 недель -1.26 (-1,86, -0,65) 46% 18% Головокружение
Прегабалин 300 мг 66 I 8 недель -1,47 (-2,19, -0,75) 40 % 14,5% Сонливость
Прегабалин 600 мг 65 I 5 недель -1,45 (-2,06, -0,85) 48% 18% Периферический
Прегабалин 600 мг 67 I 6 недель -1.26 (-1,89, -0,64) 39% 15% Путаница
Прегабалин 300-600 мг 68 II b 12 недель ≈ -1,4-1,6 (P = 0,002) 48–52% 24% Размытое зрение

Габапентин 900–3600 мг 69 I 8 недель −1,2 (−1,9, — 0,6) Не сообщалось * Головокружение
Габапентин 900 мг 70 II 6 недель Нет разницы Не сообщалось ** Сонливость
Габапентин 900 –3600 мг 71 II 8 недель -1.9 (NR, P <0,01) Не сообщается *** Путаница

Амитриптилин 75 мг 72 I 4 недели -1,8 (Не сообщается, Не сообщалось **** Сухость во рту
P <0,0001) Не сообщалось ***** Седация
Амитриптилин 25–150 мг 73 II 6 недель Не сообщалось Головокружение

Дулоксетин 60 мг 74 I 12 недель −0.9 (-1,39, -0,42) 50% 30% Тошнота
Дулоксетин 60 мг 75 II 12 недель -1,17 (-1,84, -0,5) 49 % 26% Сонливость
Дулоксетин 60 мг 76 II 12 недель -1,32 (-1,95, -0,69) 43% 27% Гипергидроз
Дулоксетин 120 мг 74 I 12 недель −0.87 (-1,36, -0,39) 39% 30% Анорексия
Дулоксетин 120 мг 75 II 12 недель -1,45 (-2,13, -0,78) 52 % 26%
Дулоксетин 120 мг 76 II 12 недель -1,44 (-2,08, -0,81) 53% 27%

Венлафаксин 150–225 мг 77 I 6 недель −0.7 (Не сообщается,
p <0,001)
56% 34% Тошнота
Диспепсия
Потоотделение
Сонливость
Бессонница
Артериальное давление
и сердечный ритм
изменения

Недавний сетевой метаанализ также пришел к выводу, что TCA, SNRI и лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов лучше, чем плацебо, для краткосрочного контроля боли при диабетическом DSP. 37 Сравнительную эффективность этих препаратов было трудно установить, потому что было проведено мало прямых испытаний, результаты испытаний неоднородны, а риск систематической ошибки в этих исследованиях высок. Учитывая, что сравнительную эффективность установить сложно, врачи должны назначать лекарства из этих трех классов, исходя из сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. 38 Стоимость — одно из основных различий между этими препаратами: ТЦА, габапентин и венлафаксин (4–33 доллара в месяц) намного дешевле дулоксетина и прегабалина (239–257 долларов в месяц).

Следует отметить, что в систематических обзорах AAN и EFNS говорится, что окскарбазепин, ламотриджин, лакозамид, клонидин и мексилетин не следует использовать для лечения диабетической нейропатической боли. 35,36 Результаты AAN (положительный результат) и EFNS (несоответствие) в отношении вальпроевой кислоты и капсаицина различаются. Причина расхождения заключается в том, что обзор EFNS включал больше клинических испытаний, чем обзор AAN, включая испытания с отрицательными результатами. Следует отметить, что профили побочных эффектов вальпроевой кислоты и капсаицина ограничивают их полезность.Хотя существуют доказательства в поддержку опиоидных препаратов для краткосрочного облегчения невропатической боли, недавний документ с изложением позиции AAN рекомендует не использовать их для долгосрочного лечения хронической нераковой боли. 39 Это заявление основано на новых данных о повышении заболеваемости и смертности среди лиц, принимающих опиоидные препараты.

В то время как существует меньше доказательств в поддержку лечения нейропатической боли при других подтипах нейропатии и вторичных по причинам, отличным от диабета, систематический обзор 2015 года суммировал все испытания лечения нейропатической боли (55% включенных исследований изучали диабетический DSP или постгерпетическую невралгию). 40 В обзоре подробно описаны цифры, необходимые для лечения 50% снижения боли: 3,6 для ТЦА, 6,4 для ИОЗСН, 7,2 для габапентина и 7,7 для прегабалина. Основываясь на критериях GRADE, обзор обнаружил убедительные доказательства для TCA, SNRIs и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов, тех же классов лекарств, которые подробно описаны для диабетического DSP. Рекомендация применима ко всем состояниям невропатической боли, а не только к DSP. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают использование ТЦА, ИОЗСН и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов при всех состояниях нейропатической боли.

Один из возможных алгоритмов лечения невропатической боли состоит в том, чтобы начать с лекарств одного из этих трех классов в зависимости от сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. Если лекарство не работает из-за недостаточной эффективности или побочных эффектов, попробуйте лекарство одного из двух других классов. Продолжайте испытания по крайней мере двух лекарств из каждого из трех классов перед испытаниями лекарств с более низким уровнем доказательности в поддержку их использования, таких как трамадол и лидокаиновые пластыри.Также может быть полезна комбинированная терапия с лекарствами из разных классов. Например, если лекарство обеспечивает частичное облегчение при наивысшей переносимой дозе, рекомендуется добавить второе лекарство из другого класса.

Терапия, модифицирующая заболевание, для DSP

Как обсуждалось в Кокрановском систематическом обзоре 2012 г., во многих исследованиях изучалось влияние гликемического контроля на развитие DSP. 41 В этом обзоре метаанализ двух испытаний показал, что усиленный контроль глюкозы снижает годовой абсолютный риск развития DSP на 1.84% у пациентов с СД1. Этот результат был в первую очередь обусловлен исследованиями по контролю диабета и его осложнениям (DCCT) в 1993 году, на которые в метаанализе пришлось 96% пациентов. 42,43 Следует отметить, что пациенты в группе с повышенным гликемическим контролем в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод в DCCT.

Напротив, остается неясным, снижает ли усиленный гликемический контроль ежегодный риск развития DSP у пациентов с СД2. В большом исследовании с участием 10 251 пациента, рандомизированного для целевого уровня гемоглобина A1C <6% или от 7 до 7.9% наблюдалась незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,7%. 44 Следует отметить повышенную смертность (относительный риск 1,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06–1,51) у пациентов в группе с повышенным гликемическим контролем. В исследовании 1791 ветеранов вооруженных сил, рандомизированных для получения стандартного или интенсивного гликемического контроля, была выявлена ​​незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,29%. 45 Когда эти два исследования были объединены в метаанализ с двумя меньшими исследованиями, ни одно из которых не показало значительной разницы в развитии DSP, результатом снова стала незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP. на 0.58%. 41 Как и пациенты с СД1, пациенты с СД2 в группе с повышенным гликемическим индексом в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод по сравнению с контрольной группой. После систематического обзора 2012 года другая группа рандомизировала 3057 пациентов с недавно диагностированным СД2 на основе скрининга либо на интенсивную целенаправленную терапию глюкозы, артериального давления и холестерина, либо на плановую помощь. 46 Как и в предыдущих исследованиях, распространенность невропатии была ниже в группе интенсивной целевой направленности (4.9% против 5,9%, OR = 0,95, 95% ДИ 0,68–1,34), но результат не был статистически значимым. В отличие от TIDM, влияние гликемического контроля на предотвращение DSP при T2DM, вероятно, довольно невелико, что подчеркивает необходимость новых методов лечения, модифицирующих заболевание.

Предиабет — еще одна частая причина DSP, но неясно, эффективно ли лечение для предотвращения или лечения DSP. Было показано, что диета и упражнения увеличивают плотность нервных волокон и уменьшают боль у людей с преддиабетической невропатией, но контрольная группа не была доступна для сравнения. 47 И диета, и упражнения, и метформин могут предотвратить прогрессирование преддиабета в диабет, но их влияние на предотвращение невропатии неясно. 48 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, какие вмешательства эффективны у людей с преддиабетической невропатией.

В настоящее время нет доступных методов лечения ШМТ. Два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что аскорбиновая кислота неэффективна для лечения CMT1A, несмотря на многообещающие данные на животных. 49,50 Напротив, два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования у пациентов с семейной амилоидной полинейропатией показывают многообещающие. Было показано, что дифлузинал снижает прогрессирование нейропатии и сохраняет качество жизни. 51 Tafamidis показал аналогичные результаты в подгруппе, оцениваемой по эффективности, но не в отношении намерения лечить популяцию, которая была в центре внимания основных конечных точек. 52

Обсуждение

Были достигнуты успехи в отношении того, какие диагностические тесты следует использовать для пациентов с DSP; однако еще предстоит проделать большую работу.Хотя история болезни и обследование остаются наиболее важными компонентами оценки DSP, диагностическое тестирование также остается важным, когда причина остается неясной. 19 К сожалению, врачи заказывают большое количество тестов с большим разбросом практических шаблонов. 30,31 Несмотря на объем заказываемых тестов, тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются. 30,31,53 В результате существует прекрасная возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование для этого распространенного состояния.Кроме того, в настоящее время неясна роль электродиагностического тестирования. Необходимо выяснить точные клинические сценарии, в которых этот тест помогает управлять пациентами с DSP, особенно потому, что этот тест является болезненным и составляет большую часть затрат, связанных с диагностической оценкой. Эта информация может быть использована для создания инструментов поддержки принятия клинических решений, которые помогут врачам при столкновении с этим распространенным сценарием. Вмешательства для ограничения МРТ нейроаксиса также необходимы, учитывая высокую степень использования и стоимость этого теста, который мало полезен при этом заболевании периферической нервной системы. 19

Существуют убедительные доказательства в поддержку лечения болезненного диабетического DSP с помощью TCA, SNRI и лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов. 35–37,40 Однако необходимы новые непосредственные сравнительные исследования эффективности, чтобы позволить врачам решить, какие лекарства использовать в первую очередь. Пока эти данные не существуют, определяющими факторами должны быть сопутствующие заболевания у пациентов, возможные побочные эффекты и стоимость. 38 Стоимость делает ТЦА, габапентин и венлафаксин особенно привлекательным выбором.Также необходимы новые лекарства с новыми механизмами действия. Число, необходимое для лечения, велико для всех текущих лекарств, что подчеркивает необходимость в более сильнодействующих лекарствах с более низким профилем побочных эффектов, чем доступные в настоящее время лекарства. 40 Убедительные доказательства также поддерживают контроль глюкозы в профилактике DSP у пациентов с TIDM. 41 К сожалению, эффект контроля глюкозы при СД2 намного меньше, и крайне необходимы новые методы лечения, нацеленные на механизмы, не связанные с уровнем глюкозы.Для пациентов с идиопатическим DSP в настоящее время не существует модифицирующего заболевание лечения, поскольку большинство методов лечения DSP включает устранение основной причины с целью предотвращения дальнейшего повреждения нервов. Терапия, способствующая заживлению нервов, может существенно повлиять на качество жизни пациентов.

Клинический итог

  • Диабет, преддиабет, употребление алкоголя, дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапия, хроническое заболевание почек и парапротеинемия являются наиболее частыми причинами дистальной симметричной полинейропатии.

  • Даже после соответствующего тестирования причина дистальной симметричной полинейропатии неизвестна (идиопатическая) в 24–27%.

  • Клинический анамнез и обследование являются наиболее важными компонентами оценки DSP, но рутинное тестирование с комплексной метаболической панелью, общий анализ крови, B12, SPEP с иммунофиксацией и тест на толерантность к глюкозе должны проводиться, когда причина остается. неясно. Дальнейшие лабораторные исследования необходимы только при наличии атипичных результатов, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение.

  • Для пациентов, поступающих с DSP, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы вмешательства для уменьшения МРТ.

  • TCA, SNRI и лиганды потенциал-управляемых кальциевых каналов имеют убедительные доказательства того, что они уменьшают нейропатическую боль, особенно у пациентов с диабетическим DSP, но боль в этой популяции не распознается и не лечится.

  • Контроль уровня глюкозы эффективен для предотвращения DSP T1DM, но в лучшем случае минимально эффективен для предотвращения DSP T2DM; поэтому необходимы новые методы лечения для предотвращения и лечения этого распространенного состояния.

Благодарности

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в подготовку содержания, написание и редактирование рукописи. Доктора Фельдман и Каллаган имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Финансовая поддержка во время подготовки этой статьи была предоставлена ​​Национальными институтами здравоохранения (DP3 {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «DK0«, «term_id»: «187616685) «}} DK0 и R24 DK082841 по E.L.F .; K23 NS079417-01 до B.C.C.), Американской диабетической ассоциации (для E.L.F.) и Медицинского исследовательского института А. Альфреда Таубмана (для E.L.F.). Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Доктор Каллаган получает исследовательскую поддержку от Impeto Medical Inc. и гонорар от British Medical Journal; он также сертифицирует центры ALS для Ассоциации ALS, проводит медицинские консультации для Advance Medical и консультирует по гранту PCORI.Доктор Прайс получил гонорар от компании Critical Thinking Company за обучение диагностическим критериям CIDP и от Accenture для лечения рассеянного склероза. Доктору Фельдману нечего раскрывать.

Сноски

* Цитата для нашей статьи в прессе JAMA Neurology будет предоставлена ​​при ее наличии:

Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. Периферическая невропатия: важность редких подтипов. JAMA Neurology , 2015 — In Press .

Ссылки

1. Бхаруча NE, Bharucha AE, Bharucha EP. Распространенность периферической невропатии в сообществе парсов Бомбея. Неврология. 1991, август; 41 (8): 1315–1317. [PubMed] [Google Scholar] 2. Savettieri G, Rocca WA, Salemi G, et al. Распространенность диабетической невропатии с соматическими симптомами: поквартирный опрос в двух сицилийских муниципалитетах. Сицилийская группа нейроэпидемиологических исследований (SNES). Неврология. 1993 июнь; 43 (6): 1115–1120. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии.I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG) по неврологии. 1995 Октябрь; 45 (10): 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 4. Рудольф Т., Фарбу Э. Полинейропатии, направленные в больницу — причины, распространенность, клинические и нейрофизиологические данные. Eur J Neurol. 2007 июн; 14 (6): 603–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Виссер Н.А., Нотерманс Северная Каролина, Линссен Р.С., ван ден Берг Л.Х., Вранкен А.Ф. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015 20 января; 84 (3): 259–264.[PubMed] [Google Scholar] 6. Бултон AJ, Knight G, Drury J, Ward JD. Распространенность симптоматической диабетической нейропатии в популяции, принимающей инсулин. Уход за диабетом. Март-апрель 1985 г .; 8 (2): 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дайк П.Дж., Кратц К.М., Карнес Дж.Л. и др. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993, апрель; 43 (4): 817–824. [PubMed] [Google Scholar] 8. Франклин Г.М., Кан Л.Б., Бакстер Дж., Маршалл Дж. А., Хамман Р.Ф.Сенсорная нейропатия при инсулиннезависимом сахарном диабете. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Американский журнал эпидемиологии. 1990 апр; 131 (4): 633–643. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мазер Р. Э., Стинкисте А. Р., Дорман Дж. С. и др. Эпидемиологические корреляты диабетической невропатии. Отчет Питтсбургского исследования эпидемиологии осложнений диабета. Сахарный диабет. 1989 ноя; 38 (11): 1456–1461. [PubMed] [Google Scholar] 10. Партанен Дж., Нисканен Л., Лехтинен Дж., Мерваала Э, Сиитонен О, Ууситупа М. t Естественная история периферической нейропатии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.N Engl J Med. 1995 г., 13 июля; 333 (2): 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 11. Форрест KY, Maser RE, Pambianco G, Becker DJ, Orchard TJ. Гипертония как фактор риска диабетической невропатии: проспективное исследование. Сахарный диабет. 1997 апр; 46 (4): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сэндс М.Л., Шеттерли С.М., Франклин Г.М., Хамман Р.Ф. Частота дистальной симметричной (сенсорной) нейропатии при NIDDM. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Уход за диабетом. 1997 Март; 20 (3): 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ричардсон Дж. Факторы, связанные с падениями у пожилых пациентов с диффузной полинейропатией.Журнал Американского гериатрического общества. 2002 ноя; 50 (11): 1767–1773. [PubMed] [Google Scholar] 14. Адлер А.И., Бойко Э.Дж., Арони Дж.Х., Смит Д.Г. Ампутация нижних конечностей при сахарном диабете. Независимые эффекты заболеваний периферических сосудов, сенсорной невропатии и язв стопы. Уход за диабетом. Июль 1999 г .; 22 (7): 1029–1035. [PubMed] [Google Scholar] 15. Эбботт, Калифорния, Малик Р.А., ван Росс Э.Р., Кулкарни Дж., Бултон А.Дж. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большой популяции диабетиков в США.K. Уход за диабетом. 2011 Октябрь; 34 (10): 2220–2224. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Дауси К., Макфарлейн И.А., Вудворд А., Нурмикко Т.Дж., Бандред ЧП, Бенбоу С.Дж. Хроническая болезненная периферическая нейропатия в городском сообществе: контролируемое сравнение людей с диабетом и без него. Диабетическая медицина: журнал Британской диабетической ассоциации. 2004 Сентябрь; 21 (9): 976–982. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стивенс Дж. К., Сан С., Борода С. М., О’Фаллон В. М., Курланд, LT. Синдром запястного канала в Рочестере, штат Миннесота, с 1961 по 1980 год.Неврология. 1988 Январь; 38 (1): 134–138. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бикман Р., Ван дер Плас JP, Уитдехааг Б.М., Schellens RL, Visser LH. Клинические, электродиагностические и сонографические исследования при локтевой нейропатии локтевого сустава. Мышечный нерв. 2004 Авг; 30 (2): 202–208. [PubMed] [Google Scholar] 19. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л. и др. Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurology. 2014 сентябрь; 71 (9): 1143–1149. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.Йоханнсен Л., Смит Т., Хавсагер А.М. и др. Обследование пациентов с симптомами, указывающими на хроническую полинейропатию. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 47–52. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lubec D, Mullbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Диагностическое обследование периферической невропатии: анализ 171 случая. Аспирантский медицинский журнал. 1999 декабрь; 75 (890): 723–727. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Есть ли у этого пациента с диабетом периферическая нейропатия крупных волокон? JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации.2010 21 апреля; 303 (15): 1526–1532. [PubMed] [Google Scholar] 23. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ. Повышенная распространенность нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с болезненной сенсорной нейропатией. Уход за диабетом. 2001 августа; 24 (8): 1448–1453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Англия JD, Эсбери AK. Периферическая невропатия. Ланцет. 26 июня 2004 г .; 363 (9427): 2151–2161. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дайк П.Дж., Овиатт К.Ф., Ламберт Э. Интенсивная оценка выявленных неклассифицированных невропатий позволяет улучшить диагностику. Энн Нейрол.1981 сентябрь; 10 (3): 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 26. Англия Д. Д., Гронсет Г. С., Франклин Г. и др. Параметр практики: оценка дистальной симметричной полинейропатии: роль лабораторных генетических тестов (обзор, основанный на доказательствах). Отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2009, 13 января; 72 (2): 185–192. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фагиус Дж. Хроническая криптогенная полинейропатия.Поиск причины. Acta Neurologica Scandinavica. Март 1983 г., 67 (3): 173–180. [PubMed] [Google Scholar] 28. Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Значение исследований щитовидной железы и ревматологии в оценке периферической невропатии. Неврология Клиническая практика. 2013 Апрель; 3 (2): 90–98. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Смит А.Г., Синглтон-младший. Диагностическая ценность стандартизированного подхода к идиопатической сенсорной нейропатии. Архивы внутренней медицины. 2004 10 мая; 164 (9): 1021–1025.[PubMed] [Google Scholar] 30. Каллаган BC, Кербер К., Смит А.Л., Фендрик А.М., Фельдман Э.Л. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: обзор клинической практики врачом. Архив неврологии. 2012 Март; 69 (3): 339–345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Callaghan B, McCammon R, Kerber K, Xu X, Langa KM, Feldman E. Тесты и расходы при первоначальной оценке периферической невропатии. Архивы внутренней медицины. 2012, 23 января; 172 (2): 127–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Каллаган BC, Берк Дж. Ф., Роджерс А. и др. Расходы пожилых людей с периферической невропатией: на чем мы должны сосредоточить усилия по контролю за расходами? Неврология. Клиническая практика. 2013 Октябрь; 3 (5): 421–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Подтипы болезни Шарко-Мари-Тута и стратегии генетического тестирования. Энн Нейрол. 2011 Янв; 69 (1): 22–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Россор AM, Польке JM, Houlden H, Reilly MM.Клинические последствия генетических достижений при болезни Шарко-Мари-Тута. Nat Rev Neurol. 2013 Октябрь; 9 (10): 562–571. [PubMed] [Google Scholar] 35. Брил В., Англия Дж., Франклин Г. М. и др. Основанное на фактах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2011 17 мая; 76 (20): 1758–1765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Attal N, Cruccu G, Baron R и др. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur J Neurol. 2010 сентябрь; 17 (9): 1113 – e1188. [PubMed] [Google Scholar] 37. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито Дж. П. и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 639–649. [PubMed] [Google Scholar] 38. Каллаган BC, Фельдман Э.Л. Болезненная диабетическая невропатия: множество аналогичных эффективных методов лечения с существенно различающейся стоимостью.Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 674–675. [PubMed] [Google Scholar] 39. Франклин GM. Опиоиды при хронической нераковой боли: позиционный документ Американской академии неврологии. Неврология. 2014 30 сентября; 83 (14): 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar] 40. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 Февраль; 14 (2): 162–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Каллаган BC, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А.Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрейн. База данных Syst Rev.2012; 6: CD007543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med. 1993 30 сентября; 329 (14): 977–986. [PubMed] [Google Scholar] 43. Влияние интенсивного лечения диабета на нервную проводимость в исследовании «Контроль диабета и осложнения».Анналы неврологии. 1995 декабрь; 38 (6): 869–880. [PubMed] [Google Scholar] 44. Исмаил-Бейги Ф., Крейвен Т., Банерджи М.А. и др. Влияние интенсивного лечения гипергликемии на микрососудистые исходы при диабете 2 типа: анализ рандомизированного исследования ACCORD. Ланцет. 7 августа 2010 г.; 376 (9739): 419–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т. и др. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009 г. 8 января; 360 (2): 129–139.[PubMed] [Google Scholar] 46. Сандбэк А., Гриффин С.Дж., Шарп С.Дж. и др. Влияние ранней многофакторной терапии по сравнению с рутинной терапией на микрососудистые исходы через 5 лет у людей с выявленным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование: исследование ADDITION-Europe. Уход за диабетом. Июль 2014; 37 (7): 2015–2023. [PubMed] [Google Scholar] 47. Смит А.Г., Рассел Дж., Фельдман Э.Л. и др. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом. 2006 июн; 29 (6): 1294–1299. [PubMed] [Google Scholar] 48.Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med. 2002 7 февраля; 346 (6): 393–403. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Льюис Р.А., Макдермотт М.П., ​​Херрманн Д.Н. и др. Лечение высокими дозами аскорбиновой кислоты при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А: результаты рандомизированного контролируемого исследования с двойной маской. JAMA Neurology. 2013 август; 70 (8): 981–987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Парейсон Д., Рейли М.М., Шенон А. и др.Аскорбиновая кислота при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А (CMT-TRIAAL и CMT-TRAUK): двойное слепое рандомизированное исследование. Lancet Neurol. 2011 Апрель; 10 (4): 320–328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Берк Дж. Л., Зур О.Б., Обичи Л. и др. Использование дифлунисала для лечения семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 2013 25 декабря; 310 (24): 2658–2667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Коэльо Т., Майя Л.Ф., Мартинс да Силва А. и др.Тафамид для лечения транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 2012, 21 августа; 79 (8): 785–792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Каллаган BC, Кербер К.А., Банерджи М. и др. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: использование и затраты неврологами. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 20 января; [PubMed] [Google Scholar] 54. Дженкинс PJ, Srikantharajah D, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Синдром запястного канала: связь с профессией на популяционном уровне.J Hand Surg Eur Vol. 2013 Янв; 38 (1): 67–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Латинович Р., Гуллифорд М.С., Хьюз Р.А. Частота распространенных компрессионных невропатий в первичной медико-санитарной помощи. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 февраль; 77 (2): 263–265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Falkiner S, Myers S. Когда именно синдром запястного канала можно считать связанным с работой? ANZ J Surg. 2002 Март; 72 (3): 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 57. Монделли М., Фианнини Ф., Баллерини Ф., Джинаннески Ф., Марторелли Э. Заболеваемость конечной невропатией локтевого сустава в провинции Сиена (Италия) Журнал неврологических наук.2005; 234: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 58. ван Слоббе AM, Bohnen AM, Bernsen RMD, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Показатели заболеваемости и детерминанты парастетической мералгии в общей практике. Журнал неврологии. 2004. 251: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 59. Роулендс С., Хупер Р., Хьюз Р., Берни П. Эпидемиология и лечение паралича Белла в Великобритании. Eur J Neurol. 2002, январь; 9 (1): 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 60. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstralh EJ, Kurland LT. Заболеваемость, клинические особенности и прогноз при параличе Белла, Рочестер, Миннесота, 1968–1982 гг.Анналы неврологии. 1986 ноябрь; 20 (5): 622–627. [PubMed] [Google Scholar] 61. Монини С., Лаццарино А.И., Яколуччи С., Буффони А., Барбара М. Эпидемиология паралича Белла в итальянском медицинском округе: заболеваемость и исследование случай-контроль. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010 Август; 30 (4): 198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Шенфельд А.Дж., Лафлин М., Бадер Дж.О., Боно СМ. Характеристика заболеваемости и факторов риска развития поясничной радикулопатии. J Spinal Disord Tech. 2012 Май; 25 (3): 163–167.[PubMed] [Google Scholar] 63. Шенфельд А.Дж., Джордж А.А., Бадер Дж.О., Карам П.М., младший. Заболеваемость и эпидемиология цервикальной радикулопатии в вооруженных силах США: с 2000 по 2009 год. J. Spinal Disord Tech. 2012 фев; 25 (1): 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 64. Радхакришнан К., Личи В.Дж., О’Фаллон В.М., Курляндия, LT. Эпидемиология шейной радикулопатии. Популяционное исследование, проведенное в Рочестере, штат Миннесота, с 1976 по 1990 год. Brain. 1994 апр; 117 (Pt 2): 325–335. [PubMed] [Google Scholar] 65. Лессер Х, Шарма У, Ламоро Л, Пул Р.Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 14 декабря 2004 г .; 63 (11): 2104–2110. [PubMed] [Google Scholar] 66. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль. 2004, август; 110 (3): 628–638. [PubMed] [Google Scholar] 67. Рихтер Р. У., Портеной Р., Шарма Ю., Ламоро Л., Бокбрейдер Н., Кнапп Л. Е.. Облегчение болезненной диабетической периферической нейропатии с помощью прегабалина: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.J Pain. 2005 Апрель; 6 (4): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 68. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T., Whalen E, Balkenohl M. Эффективность прегабалина при нейропатической боли оценивалась в 12-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании режимов гибкой и фиксированной дозировки. Боль. 2005 июн; 115 (3): 254–263. [PubMed] [Google Scholar] 69. Баконья М., Бейдун А., Эдвардс К.Р. и др. Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование.Джама. 2 декабря 1998 г.; 280 (21): 1831–1836. [PubMed] [Google Scholar] 70. Горсон К.С., Шотт С., Герман Р., Роппер А.Х., Рэнд В.М. Габапентин в лечении болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Февраль; 66 (2): 251–252. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Симпсон Д.А. Габапентин и венлафаксин для лечения болезненной диабетической невропатии. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 72.Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindstrom T., Thorell LH. Сравнение амитриптилина и мапротилина в лечении болезненной полинейропатии у диабетиков и недиабетиков. Clin J Pain. 1997 декабрь; 13 (4): 313–323. [PubMed] [Google Scholar] 73. Макс МБ, Калнейн М., Шафер С.К. и др. Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология. 1987 Апрель; 37 (4): 589–596. [PubMed] [Google Scholar] 74. Раскин Дж., Притчетт Ю.Л., Ван Ф. и др. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивали дулоксетин и плацебо при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Pain Med. 2005 сентябрь-октябрь; 6 (5): 346–356. [PubMed] [Google Scholar] 75. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Дулоксетин против плацебо у пациентов с болезненной диабетической невропатией. Боль. Июль 2005 г .; 116 (1–2): 109–118. [PubMed] [Google Scholar] 76. Вернике Дж. Ф., Притчетт Ю. Л., Д’Суза Д. Н. и др. Рандомизированное контролируемое исследование дулоксетина при диабетической периферической нейропатической боли. Неврология. 24 октября 2006 г.; 67 (8): 1411–1420. [PubMed] [Google Scholar] 77. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Венлафаксин пролонгированного действия при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль. 2004 Август; 110 (3): 697–706. [PubMed] [Google Scholar]

Достижения в диагностике и лечении: дистальная симметричная полинейропатия

JAMA. Авторская рукопись; доступно в PMC 2016 28 ноября.

Опубликован в окончательной отредактированной форме как:

PMCID: PMC5125083

NIHMSID: NIHMS823300

, MD, MS, 1 , MD, 2 and, MD, Ph.D . 1

Брайан К. Каллаган

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

Раймонд С.Цена

2 Кафедра неврологии, Пенсильванский университет, Филадельфия, Пенсильвания

Ева Л. Фельдман

1 Кафедра неврологии, Мичиганский университет, Анн-Арбор, Мичиган

1 Кафедра неврологии, университет Мичиган, Анн-Арбор, Мичиган

2 Отделение неврологии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания

Автор для переписки: Ева Л. Фельдман, доктор медицины, доктор философии, 109 Зина Питчер Плейс, 5017 BSRB, Анн-Арбор, МИ 48109, 734-763-7274 офис, 734-763-7275 факс, уд.hcimu @ namdlefe Окончательная отредактированная версия этой статьи издателем доступна на JAMAS. См. другие статьи в PMC, в которых цитируется опубликованная статья.

Abstract

Важность

Периферическая нейропатия — очень распространенное и болезненное состояние, которым страдает 2–7% населения. Пациенты часто страдают от боли и подвержены риску падений, изъязвлений и ампутаций. Мы стремились рассмотреть последние достижения в диагностике и лечении периферической нейропатии при дистальной симметричной полинейропатии, наиболее распространенном подтипе периферической нейропатии.

Наблюдения и достижения

Текущие данные подтверждают ограниченное рутинное лабораторное тестирование пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Пациенты без известной причины должны пройти общий анализ крови, комплексную метаболическую панель, B12, электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией, глюкозу натощак и тест на толерантность к глюкозе. Наличие атипичных признаков, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины тела, преобладание моторики, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, должно потребовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Электродиагностические тесты и магнитно-резонансная томография нервной оси являются основными факторами стоимости диагностической оценки, но доказательства, подтверждающие их использование, отсутствуют. Убедительные доказательства подтверждают использование трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, а также лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов при лечении нейропатической боли. Более интенсивный контроль уровня глюкозы существенно снижает частоту дистальной симметричной полинейропатии у пациентов с диабетом 1 типа, но не при диабете 2 типа.

Выводы и актуальность

Существует возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Более того, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы меры по сокращению использования магнитно-резонансной томографии в этой популяции. Несмотря на то, что существует несколько эффективных лекарств для лечения невропатической боли, боль все еще недооценивается и недостаточно лечится. Для предотвращения и лечения периферической невропатии, особенно при диабете 2 типа, необходимы новые лекарственные средства, изменяющие течение болезни.

Введение

Общую распространенность периферической нейропатии трудно установить из-за неоднородности различных заболеваний периферической нервной системы в этой категории. В то время как исследования в Соединенных Штатах отсутствуют, скрининговые исследования, проведенные на Сицилии и Бомбее, показали, что распространенность периферической невропатии составила 7% и 2,4% соответственно. 1,2 Что касается наиболее распространенного подтипа периферической нейропатии, дистальной симметричной полинейропатии (DSP), итальянские врачи общей практики обследовали более 4000 пациентов старше 55 лет и обнаружили, что распространенность составляет 3.4–3,7%, увеличиваясь до 4,2–5,3% у лиц старше 75 лет. 3 В этом исследовании более 40% всех пациентов с DSP страдали диабетом 3 , наиболее часто определяемой причиной этого состояния 4 . Другое исследование, проведенное среди голландцев, показало, что частота полинейропатии составляет 77 на 100 000 человеко-лет у лиц в возрасте 18 лет и старше, причем наиболее частой причиной является диабет (32%). 5 В отличие от нескольких исследований периферической невропатии и DSP в целом, во многих исследованиях изучалась частота и распространенность DSP у пациентов с диабетом типа 1 (T1DM) и типа 2 (T2DM).Исследователи обнаружили, что распространенность DSP колеблется от 10–34% у пациентов с СД1 и от 8–25% у пациентов с СД2. 6–10 Одно исследование СД2 выявило рост распространенности с 8% до 42%, когда пациенты были повторно обследованы через 10 лет. Следует отметить, что распространенность DSP, включая пациентов с бессимптомным заболеванием, вероятно, еще выше: 54% пациентов с СД1 и 45% пациентов с СД2. 7 У пациентов с СД1 частота DSP составляет 2800 на 100 000 человеко-лет по сравнению с 6100 на 100 000 человеко-лет у пациентов с СД2. 11,12 Помимо DSP, периферическая невропатия также включает радикулопатии и мононевропатии, и их оценочная частота указана в.

Таблица 1

Частота полинейропатий, мононевропатий и радикулопатий

9012 на 100000
человеко-лет
Полинейропатия Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Все причины Нидерланды 5 .0
Диабет 1 типа США 11 2,800
Сахарный диабет 2 типа США 12 6,100
Мононевропатии Население 6 Изученная заболеваемость
Медианная нейропатия на запястье
(синдром запястного канала
)
Великобритания 54,55
США 56
103 (мужчины 87.8, женщины
192,8)
99
Ульнарная нейропатия Великобритания 55
Италия (Сиена) 57
мужчины 25,2, женщины 18,9
24,7 (мужчины 32,7, женщины 17,2)
Боковая бедренная Кожная
Невропатия (Meralgia
Paresthetica)
UK 55
Нидерланды 58
мужчины 10,7, женщины 13,2
43
Лучевая невропатия UK 55 мужчины 2.97, женщины 1,42
Идиопатическая невропатия лица
(паралич Белла)
Великобритания 59
США (Рочестер, Миннесота) 60
Италия (Рим) 61
20,2
25 (мужчины 22,8, женщины 26,9)
53,3
Радикулопатии Изученное население Заболеваемость на 100000
человеко-лет
Поясничный отдел США Военные 62 486 40)
Шейный отдел США Военные 63
США (Рочестер, Миннесота) 64
179 (616 у пациентов старше 40 лет)
83.2 (202,9 у пациентов 50–54 лет;
мужчин 107,3, женщин 63,5)

Подтипы периферической невропатии

Периферическая невропатия охватывает все нарушения, которые приводят к повреждению нервов в периферической нервной системе. Периферическую невропатию лучше всего классифицировать по локализации повреждения нерва. Одна из наиболее распространенных локализаций — это диффузный, зависящий от длины процесс, называемый дистальной симметричной полинейропатией (ДСП). 1 Пациенты жалуются на онемение, покалывание и / или боль, которые обычно начинаются в пальцах ног и медленно распространяются проксимально (вставка).Распределение неврологических симптомов и признаков часто называют «чулок-перчатка». Обычно симптомы достигают уровня колен, прежде чем распространяться на кончики пальцев. Слабость обычно является поздним признаком DSP и часто сначала замечается при слабости разгибания пальца стопы с последующим тыльным сгибанием голеностопного сустава. Единственным исключением из этого правила является то, что пациенты с болезнью Шарко-Мари Тута часто проявляют слабость как ранний признак. Лучше всего проверить тыльное сгибание голеностопного сустава, если пациент будет ходить на пятках.Еще один частый симптом — трудности с равновесием, что может привести к падению и переломам. 13 Пациенты с DSP также подвержены риску язв и ампутаций, особенно с диабетом. 14 Нейропатическая боль присутствует примерно у одной трети пациентов с DSP и часто недооценивается и недостаточно лечится. 15,16

Вставка: Анамнез и результаты физикального обследования и рекомендуемые диагностические тесты для общих подтипов периферической невропатии

DSP

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость, начиная с пальцев ног

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола булавкой и вибрации при распределении чулок и перчаток

  2. Снижение рефлексов, начиная с лодыжек

  3. Слабость разгибания пальцев стопы или проблемы при ходьбе на пятках

Диагностическое исследование

Симптомы:

  1. Онемение, покалывание, боль, отдающая от шеи или спины в конечности по дерматомному паттерну

  2. Слабость миотомного паттерна

Обследование:

  1. Сенсорное обследование обычно нормально, учитывая перекрывающуюся иннервацию дерматомов

  2. Снижение рефлексов в дерматомном паттерне (т.е.е. отсутствует толчок голеностопного сустава при радикулопатии S1)

  3. Слабость миотомного паттерна (т. е. дорсифлексия, выворот голеностопного сустава и инверсия при радикулопатии L5)

Диагностическое исследование:

  1. EMG / NCS при наличии диагностической неопределенности. Следует отметить, что тест не чувствителен к обнаружению сенсорной преобладающей радикулопатии

  2. МРТ (шейный или поясничный) для пациентов с прогрессирующей неврологической дисфункцией или когда предполагается хирургическое вмешательство; отсутствие высококачественных доказательств для определения точных клинических сценариев, когда следует заказывать МРТ

Мононевропатия

Симптомы — онемение, покалывание, боль и / или слабость в распределении одного нерва

Обследование:

  1. Снижение ощущения укола иглы и вибрации в распределении одного нерва (т.е.е. уменьшение булавочного укола в пальцах 1-3 и боковой половине пальца 4 при средней невропатии)

  2. Слабость в распределении одного нерва (т. е. слабость отведения пальца при локтевой нейропатии)

Диагностическое тестирование — ЭМГ / NCS при диагностике существует неопределенность или предполагается хирургическое вмешательство

EMG / NCS = электромиография и исследования нервной проводимости

Другой распространенной локализацией периферической невропатии является радикулопатия, при которой поясничные нервные корешки поражаются чаще, чем шейные нервные корешки.Радикулопатия обычно приводит к онемению, покалыванию и / или боли, которая начинается в шее или спине и распространяется в конечности по дерматомическому типу. Слабость в миотомном паттерне. Например, радикулопатия L5 проявляется невропатическими симптомами, распространяющимися вниз по задней части ноги и охватывающими верхнюю часть стопы. Слабость включает выворот и выворот голеностопного сустава, но, в отличие от малоберцовой невропатии, также влияет на инверсию голеностопного сустава.

Мононевропатия также является частым местом повреждения нервов.Срединная нейропатия запястья (синдром запястного канала; CTS) на сегодняшний день является наиболее распространенной мононевропатией, за ней следует локтевая нейропатия в локтевом суставе, лицевая нейропатия и латеральная бедренная кожная нейропатия бедра (парестетическая мералгия). CTS обычно проявляется парестезиями и болью в первых трех пальцах и лучевой половине четвертого пальца. Слабость отведения большого пальца и противодействия — обнаружение поздно. 17 Тенарное возвышение также может выявить атрофию. Локтевая нейропатия локтевого сустава обычно проявляется парестезиями и / или болью в локтевой половине четвертого и пятого пальцев.Подобно CTS, слабость возникает позже и проявляется как трудности с отведением пальцев и атрофия первой дорсальной межкостной мышцы. 18 Лицевая нейропатия обычно проявляется острым началом слабости одной стороны лица. На периферическую локализацию этой невропатии указывает слабость верхней и нижней части лица (центральные причины приводят к слабости нижней части лица больше, чем верхней). Сопутствующие симптомы включают уменьшение слезотечения, гиперакузу и снижение вкуса от передних двух третей языка.Пациенты с парестетической мералгией испытывают невропатические симптомы в боковой части бедра без слабости, поскольку это исключительно чувствительный нерв.

Редкие места периферической нейропатии включают диффузные, не зависящие от длины невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса, которые рассматриваются в сопроводительном обзоре в JAMA Neurology ( В печати — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Причины дистальной симметричной полинейропатии

DSP могут быть вызваны множеством состояний ().Наиболее частая этиология DSP — диабет, составляющий 32–53% случаев. 19–21 Учитывая высокую распространенность нейропатии среди диабетиков, следует рассмотреть возможность проведения скрининговых тестов на нейропатию. Восприятие вибрации с помощью камертона 128 Гц (отношение правдоподобия 16–35) и ощущение давления с помощью моноволокна Семмеса-Вайнштейна 5,07 (отношение правдоподобия 11–16) являются лучшими прикроватными тестами для различения пациентов с нейропатией крупных волокон и без них. 22 Следует отметить, что у некоторых пациентов поражаются только мелкие нервные волокна.Этим пациентам бывает сложно поставить диагноз, потому что у них обычно возникают проблемы с уколом булавкой и температурной чувствительностью при неврологическом обследовании. Более того, электродиагностическое тестирование у этих пациентов является нормальным, что может привести к путанице в диагностике. Предиабет также является частой этиологией DSP. 8,23 Алкоголь является следующей по частоте причиной, но пациенты часто не могут предоставить точную оценку потребления без подробного опроса. Следует отметить, что алкоголь обычно вызывает невропатию у тех, кто употребляет алкоголь ежедневно.Другие частые причины невропатии включают дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапию, хроническое заболевание почек и парапротеинемию. 19–21,24 Хотя это наиболее частые этиологии, причины DSP многочисленны и включают инфекционные, воспалительные, токсические, сосудистые, аутоиммунные, метаболические, пищевые, ятрогенные, неопластические и паранеопластические причины. Даже после тщательной оценки причина DSP остается идиопатической в ​​24–27% случаев. 19–21,25

Таблица 2

Распространенные причины дистальной симметричной полинейропатии

Алкоголь чаще всего сенсорно-моторной нейропатии L
Заболевание Комментарий
Метаболический
Диабет Наиболее частая причина, учет для 32–53% случаев
Предиабет Тест на толерантность к глюкозе имеет наивысшую чувствительность
Хроническая болезнь почек (ХБП) Нейропатия особенно тяжелая при ХБП, вызванной диабетом
Хроническая Заболевание печени Обычно легкая нейропатия

Идиопатическая 24–27% всех случаев

Токсин
общая причина (требуется глубокая очередь stioning)

Унаследовано Требуется подробный семейный анамнез, спросите о молотковых пальцах, высоких
дугах
CMT1 Унаследованных CMT демиелинизирующей 9002 Унаследованная аксональная сенсомоторная нейропатия
Семейный амилоидоз Наиболее распространенная мутация транстиретина

Питание Уровень метилмалоновой кислоты важен при уровне B12 200–12400
90
Дефицит витамина B12 Может вызывать атаксию мозжечка
Дефицит витамина E Может вызывать невропатию при слишком высоком или слишком низком уровне
Дефицит витамина B6 Может проявляться атаксией, офтальмопарезом, и путаница
Дефицит тиамина Часто проявляется миелоневропатией
Дефицит меди Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Операция обходного желудочного анастомоза Часто трудно определить, какой фактор ответственен
Синдромы мальабсорбции

Медикаменты
Химиотерапия (винкристин,
цисплатин, таксол,
кантезомиб)
Известный ограничивающий дозу побочный эффект многих агентов
Амиодон вызывают демиелинизирующую невропатию
Фенитоин Обычно после многих лет использования
Нуклеозиды Может быть трудно определить причину невропатии (ВИЧ vs.лекарства)
Нитрофурантоин Ухудшение при почечной недостаточности
Метронидазол Обычно после высоких и длительных внутривенных доз
Гидралазин Избегать одновременного приема B6
Изония Избегайте одновременного приема B6.
Колхицин Может также вызывать миопатию

Аутоиммунный
Ревматоидный артрит Может также вызывать мононеврит также вызывают множественный мононеврит
Синдром Шегрена Может также вызывать сенсорную нейронопатию или множественный мононеврит
Саркоидоз Может проявляться несколькими неврологическими проявлениями
Вторичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Инфекционный
ВИЧ Лекарства, используемые для лечения, также могут вызывать невропатию
Гепатит B / C Может также вызывать множественный мононеврит, связанный с полиартериитом
узловой и криоглобулинемией

Неопластический
MGUS Иммунофиксация увеличивает чувствительность обнаружения парапротеинов myplete Мультипротеиновый Парапротеинемия IgG или IgA
Первичный амилоидоз Диагностика с помощью биопсии жировой подушечки или биопсии икроножного нерва

Наследственная моторная и сенсорная нейропатия, также известная как болезнь Шарко Мари Тута (ШМТ). часто игнорируемая причина DSP. 25 В отличие от большинства пациентов с DSP, у пациентов с CMT часто наблюдается дистальная слабость. Ключи к этому диагнозу включают семейный анамнез невропатии, особенно вне контекста диабета, молоткообразные пальцы ног, высокие своды стопы, симптомы, которые медленно прогрессируют в течение многих лет, и отклонения при неврологическом обследовании, которые более выражены, чем симптомы пациента. Распознавание ШМТ важно, потому что диагностическая работа отличается, и этот диагноз имеет значение для других членов семьи.Семейный анамнез является важным компонентом диагностической оценки DSP, и многие пациенты не будут добровольно предоставлять информацию, относящуюся к нейропатии у других членов семьи. Требуется подробный опрос, в том числе расспросы пациентов о невропатических симптомах, молоткообразных пальцах ног, высоких дугах и использовании устройства помощи при ходьбе членами семьи.

Потенциально излечимые причины периферической невропатии особенно важны для определения врачом. Большинство из этих невропатий имеют атипичные признаки, такие как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, или менее распространенные локализации повреждения нервов, такие как диффузное, не зависящее от длины. невропатии, множественные мононевропатии, плексопатии и невропатии радикулоплексуса.Периферические невропатии в этой группе включают синдром Гийена-Барре (GBS), хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (CIDP), парапротеин-ассоциированную демиелинизирующую невропатию, включая POEMS, мультифокальную моторную невропатию (MMN), васкулитную невропатию и диабетическую амиотрофию. Более подробное обсуждение этих периферических невропатий включено в сопроводительный обзор в JAMA Neurology ( В прессе — ссылка будет предоставлена, когда будет доступна ).

Методы

Ссылки были найдены в результате поиска PubMed и Ovid за период 2009–2015 гг. С акцентом на недавно опубликованные метаанализы, рандомизированные клинические испытания и руководства.Статьи также были идентифицированы с использованием собственных файлов автора. Для основных достижений в диагностике использовались следующие поисковые термины: , диагностика, или , оценка, или , тестирование, , И , дистальная симметричная полинейропатия, . Для основных терапевтических достижений в лечении нейропатической боли с помощью DSP были использованы следующие поисковые термины: лечение И боль И полинейропатия или невропатия . Для основных терапевтических достижений в методах лечения DSP, модифицирующих заболевание, были использованы следующие термины поиска: терапия И дистальная симметричная полинейропатия .

Основные достижения в диагностике

DSP ()
Диагностический алгоритм для оценки дистальной симметричной полинейропатии врачами первичного звена

Пациенты с известной причиной невропатии обычно не нуждаются в дальнейшем диагностическом обследовании. Пациентам без известной причины необходимо ограниченное диагностическое обследование, если нет признаков атипичной нейропатии. Атипичные признаки нейропатии, в том числе независящее от длины распространения, острое / подострое начало, асимметрия, выраженное вегетативное поражение и / или преобладающие двигательные признаки, должны требовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом.Следует отметить, что МРТ головного мозга и / или позвоночника показаны редко, но выполняются часто.

ЭМГ = электромиография, NCS = исследования нервной проводимости

* = нейропатия, зависящая от длины, должна начинаться в пальцах ног и распространяться проксимальнее, по крайней мере, до колена до вовлечения рук

** = по запросу невролога

Панель включает панель 7, кальций и панель функции печени

Один из наиболее важных вопросов, с которыми сталкиваются врачи при осмотре пациента с периферической невропатией, — какие тесты заказывать.Доказательства в поддержку тестирования на DSP систематически анализировались Американской академией неврологии (AAN) в 2009 году. В ходе обзора были обнаружены доказательства в поддержку глюкозы натощак, B12, электрофореза белков сыворотки (SPEP) с иммунофиксацией и тестов на толерантность к глюкозе при рутинной оценке ЦОС. 26 Никакие другие лабораторные тесты, магнитно-резонансная томография (МРТ) или электродиагностические тесты не обсуждались. Другие исследования также поддержали ограниченное рутинное диагностическое тестирование пациентов с DSP. 19,27–29 Согласно общенациональному опросу врачей, существует консенсус в отношении назначения комплексной метаболической панели и общего анализа крови. 30 С другой стороны, ревматологические исследования и исследования щитовидной железы имеют низкую эффективность при рутинной оценке DSP. 28 Несмотря на рекомендации AAN, как врачи общей практики, так и неврологи заказывают большое количество тестов с большим разбросом по типам заказываемых тестов. 30,31 Даже при большом количестве заказанных тестов тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются.Эти простые и недорогие анализы крови часто приводят к изменениям в лечении пациентов с DSP. 19 Напротив, электродиагностические тесты и МРТ головного мозга и / или позвоночника редко меняют лечение этих пациентов, несмотря на то, что они часто выполняются и составляют большую часть затрат, связанных с оценкой DSP. 32 Электродиагностические тесты привели к изменениям в лечении только у 2 из 458 пациентов с DSP, осмотренных неврологами сообщества, несмотря на то, что они были назначены 80% населения. 19 Электродиагностические тесты явно играют роль в оценке некоторых пациентов с DSP, но точная подгруппа пациентов, которые получают пользу, не была четко определена. Диагностические исследования, представленные в разделе, должны выполняться лечащим врачом. Пациенты с атипичными особенностями, такими как асимметрия, независимость от длины тела, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение, могут с наибольшей вероятностью получить пользу от электродиагностического тестирования, но необходимы будущие исследования, чтобы точно определить роль эти тесты.Эти атипичные признаки также должны побуждать к обращению к неврологу или нервно-мышечному специалисту. Ожидается, что МРТ головного мозга и / или позвоночника будет проводиться редко в этой популяции, но ее назначают у четверти этих пациентов. 31 В отличие от электродиагностических тестов, МРТ играет небольшую роль в оценке DSP, учитывая, что этот тест в первую очередь оценивает центральную нервную систему. Исключения составляют нечастые случаи, когда ожидается поражение центральной или корешковой части.

Самым важным компонентом оценки DSP является анамнез и неврологическое обследование.В одном исследовании общественные неврологи смогли диагностировать причину DSP в 64% случаев до их диагностической оценки. 19 Этиология была обнаружена еще у 10% пациентов после диагностических тестов, проведенных неврологом, причем наиболее частыми причинами были преддиабет, дефицит B12, диабет и гипотиреоз. В этой популяции 27% оставались идиопатическими, несмотря на оценку, что сопоставимо с показателями других исследований. 19–21,25 Неясно, как будет сравнивать население общей медицины.

Диагностика пациентов с подозрением на ШМТ быстро развивается. Исторически сложилось так, что пациенты должны пройти электродиагностический тест, чтобы определить, есть ли у них демиелинизирующий (обычно CMT1) или аксональный (обычно CMT2) вариант. Генетическое тестирование на CMT1 дало высокие урожаи только с несколькими протестированными генами. 33 Напротив, генетическое тестирование CMT2 требовало тестирования нескольких генов без высокой эффективности диагностики. Однако панели секвенирования следующего поколения и подходы к экзомному и геномному секвенированию быстро становятся рентабельными с гораздо более высокими выходами. 34 Эти подходы также обладают потенциалом для идентификации новых генов и позволяют повторно анализировать варианты по мере того, как наша биоинформатическая информация становится более надежной. К сожалению, страховая защита этих тестов остается проблематичной. Поскольку стоимость генетического тестирования остается высокой и возможны ложноположительные результаты, тестирование следует проводить только пациентам с высокой степенью подозрения на наследственную невропатию.

Основные терапевтические достижения

Лечение нейропатической боли с помощью DSP

Распространенность хронического болезненного DSP среди пациентов с диабетом, посещающих клиники общей практики в Соединенном Королевстве, составляла 16.2%. 16 Почти 40% этих пациентов никогда не лечились от невропатической боли, а 12% никогда не сообщали о симптомах своему врачу. Учитывая высокую распространенность болезненного DSP среди пациентов с диабетом, врачи должны часто спрашивать о нейропатической боли и знать, какие лекарства имеют высокий уровень доказательности в поддержку их использования.

Многие исследования были сосредоточены на фармакологическом лечении невропатической боли при DSP, вторичной по отношению к диабету. Основными препаратами с высококачественными доказательствами являются трициклические антидепрессанты (ТЦА), такие как амитриптилин, нортриптилин и имипрамин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН), такие как дулоксетин и венлафаксин, а также лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов, такие как габапентин и рассмотрено в параметрах практики AAN 2011 года и обновленных рекомендациях Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) 2010 года (на основе систематических обзоров, требующих проведения нескольких исследований класса I и / или II для доказательства уровня A / B). 35,36 Рандомизированные контролируемые испытания класса I должны иметь сокрытие распределения, четко определенные первичные исходы и критерии включения и исключения, при этом более 80% пациентов завершают исследование. В рандомизированных контролируемых испытаниях класса II отсутствует одно или несколько требований, перечисленных ранее. Краткое изложение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований класса I и класса II из систематических обзоров AAN и EFNS для каждого из этих препаратов, включая эффективную дозировку, начало эффективности, величину эффективности и общие побочные эффекты, представлено в.

Таблица 3

Исследования Класса I и Класса II из руководящих принципов AAN и EFNS по лечению болезненного диабетического DSP

отек
Лечение Класс
Доказательства
Продолжительность
исследования
Среднее уменьшение боли
на шкала оценки 010
по сравнению с плацебо
(95% ДИ)
Пациенты с> 50%
уменьшение боли
Общие побочные эффекты
Лечение
эффект
Эффект плацебо

Прегабалин 300 мг 65 I a 5 недель -1.26 (-1,86, -0,65) 46% 18% Головокружение
Прегабалин 300 мг 66 I 8 недель -1,47 (-2,19, -0,75) 40 % 14,5% Сонливость
Прегабалин 600 мг 65 I 5 недель -1,45 (-2,06, -0,85) 48% 18% Периферический
Прегабалин 600 мг 67 I 6 недель -1.26 (-1,89, -0,64) 39% 15% Путаница
Прегабалин 300-600 мг 68 II b 12 недель ≈ -1,4-1,6 (P = 0,002) 48–52% 24% Размытое зрение

Габапентин 900–3600 мг 69 I 8 недель −1,2 (−1,9, — 0,6) Не сообщалось * Головокружение
Габапентин 900 мг 70 II 6 недель Нет разницы Не сообщалось ** Сонливость
Габапентин 900 –3600 мг 71 II 8 недель -1.9 (NR, P <0,01) Не сообщается *** Путаница

Амитриптилин 75 мг 72 I 4 недели -1,8 (Не сообщается, Не сообщалось **** Сухость во рту
P <0,0001) Не сообщалось ***** Седация
Амитриптилин 25–150 мг 73 II 6 недель Не сообщалось Головокружение

Дулоксетин 60 мг 74 I 12 недель −0.9 (-1,39, -0,42) 50% 30% Тошнота
Дулоксетин 60 мг 75 II 12 недель -1,17 (-1,84, -0,5) 49 % 26% Сонливость
Дулоксетин 60 мг 76 II 12 недель -1,32 (-1,95, -0,69) 43% 27% Гипергидроз
Дулоксетин 120 мг 74 I 12 недель −0.87 (-1,36, -0,39) 39% 30% Анорексия
Дулоксетин 120 мг 75 II 12 недель -1,45 (-2,13, -0,78) 52 % 26%
Дулоксетин 120 мг 76 II 12 недель -1,44 (-2,08, -0,81) 53% 27%

Венлафаксин 150–225 мг 77 I 6 недель −0.7 (Не сообщается,
p <0,001)
56% 34% Тошнота
Диспепсия
Потоотделение
Сонливость
Бессонница
Артериальное давление
и сердечный ритм
изменения

Недавний сетевой метаанализ также пришел к выводу, что TCA, SNRI и лиганды потенциал-зависимых кальциевых каналов лучше, чем плацебо, для краткосрочного контроля боли при диабетическом DSP. 37 Сравнительную эффективность этих препаратов было трудно установить, потому что было проведено мало прямых испытаний, результаты испытаний неоднородны, а риск систематической ошибки в этих исследованиях высок. Учитывая, что сравнительную эффективность установить сложно, врачи должны назначать лекарства из этих трех классов, исходя из сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. 38 Стоимость — одно из основных различий между этими препаратами: ТЦА, габапентин и венлафаксин (4–33 доллара в месяц) намного дешевле дулоксетина и прегабалина (239–257 долларов в месяц).

Следует отметить, что в систематических обзорах AAN и EFNS говорится, что окскарбазепин, ламотриджин, лакозамид, клонидин и мексилетин не следует использовать для лечения диабетической нейропатической боли. 35,36 Результаты AAN (положительный результат) и EFNS (несоответствие) в отношении вальпроевой кислоты и капсаицина различаются. Причина расхождения заключается в том, что обзор EFNS включал больше клинических испытаний, чем обзор AAN, включая испытания с отрицательными результатами. Следует отметить, что профили побочных эффектов вальпроевой кислоты и капсаицина ограничивают их полезность.Хотя существуют доказательства в поддержку опиоидных препаратов для краткосрочного облегчения невропатической боли, недавний документ с изложением позиции AAN рекомендует не использовать их для долгосрочного лечения хронической нераковой боли. 39 Это заявление основано на новых данных о повышении заболеваемости и смертности среди лиц, принимающих опиоидные препараты.

В то время как существует меньше доказательств в поддержку лечения нейропатической боли при других подтипах нейропатии и вторичных по причинам, отличным от диабета, систематический обзор 2015 года суммировал все испытания лечения нейропатической боли (55% включенных исследований изучали диабетический DSP или постгерпетическую невралгию). 40 В обзоре подробно описаны цифры, необходимые для лечения 50% снижения боли: 3,6 для ТЦА, 6,4 для ИОЗСН, 7,2 для габапентина и 7,7 для прегабалина. Основываясь на критериях GRADE, обзор обнаружил убедительные доказательства для TCA, SNRIs и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов, тех же классов лекарств, которые подробно описаны для диабетического DSP. Рекомендация применима ко всем состояниям невропатической боли, а не только к DSP. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают использование ТЦА, ИОЗСН и лигандов потенциал-управляемых кальциевых каналов при всех состояниях нейропатической боли.

Один из возможных алгоритмов лечения невропатической боли состоит в том, чтобы начать с лекарств одного из этих трех классов в зависимости от сопутствующих заболеваний, потенциальных побочных эффектов и стоимости. Если лекарство не работает из-за недостаточной эффективности или побочных эффектов, попробуйте лекарство одного из двух других классов. Продолжайте испытания по крайней мере двух лекарств из каждого из трех классов перед испытаниями лекарств с более низким уровнем доказательности в поддержку их использования, таких как трамадол и лидокаиновые пластыри.Также может быть полезна комбинированная терапия с лекарствами из разных классов. Например, если лекарство обеспечивает частичное облегчение при наивысшей переносимой дозе, рекомендуется добавить второе лекарство из другого класса.

Терапия, модифицирующая заболевание, для DSP

Как обсуждалось в Кокрановском систематическом обзоре 2012 г., во многих исследованиях изучалось влияние гликемического контроля на развитие DSP. 41 В этом обзоре метаанализ двух испытаний показал, что усиленный контроль глюкозы снижает годовой абсолютный риск развития DSP на 1.84% у пациентов с СД1. Этот результат был в первую очередь обусловлен исследованиями по контролю диабета и его осложнениям (DCCT) в 1993 году, на которые в метаанализе пришлось 96% пациентов. 42,43 Следует отметить, что пациенты в группе с повышенным гликемическим контролем в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод в DCCT.

Напротив, остается неясным, снижает ли усиленный гликемический контроль ежегодный риск развития DSP у пациентов с СД2. В большом исследовании с участием 10 251 пациента, рандомизированного для целевого уровня гемоглобина A1C <6% или от 7 до 7.9% наблюдалась незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,7%. 44 Следует отметить повышенную смертность (относительный риск 1,26, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,06–1,51) у пациентов в группе с повышенным гликемическим контролем. В исследовании 1791 ветеранов вооруженных сил, рандомизированных для получения стандартного или интенсивного гликемического контроля, была выявлена ​​незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP на 0,29%. 45 Когда эти два исследования были объединены в метаанализ с двумя меньшими исследованиями, ни одно из которых не показало значительной разницы в развитии DSP, результатом снова стала незначительная тенденция к ежегодному снижению риска развития DSP. на 0.58%. 41 Как и пациенты с СД1, пациенты с СД2 в группе с повышенным гликемическим индексом в три раза чаще испытывали серьезный гипогликемический эпизод по сравнению с контрольной группой. После систематического обзора 2012 года другая группа рандомизировала 3057 пациентов с недавно диагностированным СД2 на основе скрининга либо на интенсивную целенаправленную терапию глюкозы, артериального давления и холестерина, либо на плановую помощь. 46 Как и в предыдущих исследованиях, распространенность невропатии была ниже в группе интенсивной целевой направленности (4.9% против 5,9%, OR = 0,95, 95% ДИ 0,68–1,34), но результат не был статистически значимым. В отличие от TIDM, влияние гликемического контроля на предотвращение DSP при T2DM, вероятно, довольно невелико, что подчеркивает необходимость новых методов лечения, модифицирующих заболевание.

Предиабет — еще одна частая причина DSP, но неясно, эффективно ли лечение для предотвращения или лечения DSP. Было показано, что диета и упражнения увеличивают плотность нервных волокон и уменьшают боль у людей с преддиабетической невропатией, но контрольная группа не была доступна для сравнения. 47 И диета, и упражнения, и метформин могут предотвратить прогрессирование преддиабета в диабет, но их влияние на предотвращение невропатии неясно. 48 Необходимы дальнейшие исследования, чтобы установить, какие вмешательства эффективны у людей с преддиабетической невропатией.

В настоящее время нет доступных методов лечения ШМТ. Два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования показали, что аскорбиновая кислота неэффективна для лечения CMT1A, несмотря на многообещающие данные на животных. 49,50 Напротив, два недавних двойных слепых плацебо-контролируемых исследования у пациентов с семейной амилоидной полинейропатией показывают многообещающие. Было показано, что дифлузинал снижает прогрессирование нейропатии и сохраняет качество жизни. 51 Tafamidis показал аналогичные результаты в подгруппе, оцениваемой по эффективности, но не в отношении намерения лечить популяцию, которая была в центре внимания основных конечных точек. 52

Обсуждение

Были достигнуты успехи в отношении того, какие диагностические тесты следует использовать для пациентов с DSP; однако еще предстоит проделать большую работу.Хотя история болезни и обследование остаются наиболее важными компонентами оценки DSP, диагностическое тестирование также остается важным, когда причина остается неясной. 19 К сожалению, врачи заказывают большое количество тестов с большим разбросом практических шаблонов. 30,31 Несмотря на объем заказываемых тестов, тесты, рекомендованные AAN, часто не выполняются. 30,31,53 В результате существует прекрасная возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование для этого распространенного состояния.Кроме того, в настоящее время неясна роль электродиагностического тестирования. Необходимо выяснить точные клинические сценарии, в которых этот тест помогает управлять пациентами с DSP, особенно потому, что этот тест является болезненным и составляет большую часть затрат, связанных с диагностической оценкой. Эта информация может быть использована для создания инструментов поддержки принятия клинических решений, которые помогут врачам при столкновении с этим распространенным сценарием. Вмешательства для ограничения МРТ нейроаксиса также необходимы, учитывая высокую степень использования и стоимость этого теста, который мало полезен при этом заболевании периферической нервной системы. 19

Существуют убедительные доказательства в поддержку лечения болезненного диабетического DSP с помощью TCA, SNRI и лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов. 35–37,40 Однако необходимы новые непосредственные сравнительные исследования эффективности, чтобы позволить врачам решить, какие лекарства использовать в первую очередь. Пока эти данные не существуют, определяющими факторами должны быть сопутствующие заболевания у пациентов, возможные побочные эффекты и стоимость. 38 Стоимость делает ТЦА, габапентин и венлафаксин особенно привлекательным выбором.Также необходимы новые лекарства с новыми механизмами действия. Число, необходимое для лечения, велико для всех текущих лекарств, что подчеркивает необходимость в более сильнодействующих лекарствах с более низким профилем побочных эффектов, чем доступные в настоящее время лекарства. 40 Убедительные доказательства также поддерживают контроль глюкозы в профилактике DSP у пациентов с TIDM. 41 К сожалению, эффект контроля глюкозы при СД2 намного меньше, и крайне необходимы новые методы лечения, нацеленные на механизмы, не связанные с уровнем глюкозы.Для пациентов с идиопатическим DSP в настоящее время не существует модифицирующего заболевание лечения, поскольку большинство методов лечения DSP включает устранение основной причины с целью предотвращения дальнейшего повреждения нервов. Терапия, способствующая заживлению нервов, может существенно повлиять на качество жизни пациентов.

Клинический итог

  • Диабет, преддиабет, употребление алкоголя, дефицит B12, наследственные состояния, химиотерапия, хроническое заболевание почек и парапротеинемия являются наиболее частыми причинами дистальной симметричной полинейропатии.

  • Даже после соответствующего тестирования причина дистальной симметричной полинейропатии неизвестна (идиопатическая) в 24–27%.

  • Клинический анамнез и обследование являются наиболее важными компонентами оценки DSP, но рутинное тестирование с комплексной метаболической панелью, общий анализ крови, B12, SPEP с иммунофиксацией и тест на толерантность к глюкозе должны проводиться, когда причина остается. неясно. Дальнейшие лабораторные исследования необходимы только при наличии атипичных результатов, таких как асимметрия, отсутствие зависимости от длины, двигательное вовлечение, острое или подострое начало и / или выраженное вегетативное поражение.

  • Для пациентов, поступающих с DSP, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы вмешательства для уменьшения МРТ.

  • TCA, SNRI и лиганды потенциал-управляемых кальциевых каналов имеют убедительные доказательства того, что они уменьшают нейропатическую боль, особенно у пациентов с диабетическим DSP, но боль в этой популяции не распознается и не лечится.

  • Контроль уровня глюкозы эффективен для предотвращения DSP T1DM, но в лучшем случае минимально эффективен для предотвращения DSP T2DM; поэтому необходимы новые методы лечения для предотвращения и лечения этого распространенного состояния.

Благодарности

Все авторы в равной степени внесли свой вклад в подготовку содержания, написание и редактирование рукописи. Доктора Фельдман и Каллаган имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Финансовая поддержка во время подготовки этой статьи была предоставлена ​​Национальными институтами здравоохранения (DP3 {«type»: «entrez-nucleotide», «attrs»: {«text»: «DK0«, «term_id»: «187616685) «}} DK0 и R24 DK082841 по E.L.F .; K23 NS079417-01 до B.C.C.), Американской диабетической ассоциации (для E.L.F.) и Медицинского исследовательского института А. Альфреда Таубмана (для E.L.F.). Спонсоры не играли никакой роли в разработке и проведении исследования; сбор, управление, анализ или интерпретация данных; подготовка, рассмотрение или утверждение рукописи; и решение представить рукопись для публикации.

Доктор Каллаган получает исследовательскую поддержку от Impeto Medical Inc. и гонорар от British Medical Journal; он также сертифицирует центры ALS для Ассоциации ALS, проводит медицинские консультации для Advance Medical и консультирует по гранту PCORI.Доктор Прайс получил гонорар от компании Critical Thinking Company за обучение диагностическим критериям CIDP и от Accenture для лечения рассеянного склероза. Доктору Фельдману нечего раскрывать.

Сноски

* Цитата для нашей статьи в прессе JAMA Neurology будет предоставлена ​​при ее наличии:

Callaghan BC, Price RS, Chen KS, Feldman EL. Периферическая невропатия: важность редких подтипов. JAMA Neurology , 2015 — In Press .

Ссылки

1. Бхаруча NE, Bharucha AE, Bharucha EP. Распространенность периферической невропатии в сообществе парсов Бомбея. Неврология. 1991, август; 41 (8): 1315–1317. [PubMed] [Google Scholar] 2. Savettieri G, Rocca WA, Salemi G, et al. Распространенность диабетической невропатии с соматическими симптомами: поквартирный опрос в двух сицилийских муниципалитетах. Сицилийская группа нейроэпидемиологических исследований (SNES). Неврология. 1993 июнь; 43 (6): 1115–1120. [PubMed] [Google Scholar] 3. Хроническая симметричная симптоматическая полинейропатия у пожилых людей: полевое скрининговое исследование в двух регионах Италии.I. Распространенность и общие характеристики выборки. Итальянская группа врачей общей практики (IGPSG) по неврологии. 1995 Октябрь; 45 (10): 1832–1836. [PubMed] [Google Scholar] 4. Рудольф Т., Фарбу Э. Полинейропатии, направленные в больницу — причины, распространенность, клинические и нейрофизиологические данные. Eur J Neurol. 2007 июн; 14 (6): 603–608. [PubMed] [Google Scholar] 5. Виссер Н.А., Нотерманс Северная Каролина, Линссен Р.С., ван ден Берг Л.Х., Вранкен А.Ф. Заболеваемость полинейропатией в Утрехте, Нидерланды. Неврология. 2015 20 января; 84 (3): 259–264.[PubMed] [Google Scholar] 6. Бултон AJ, Knight G, Drury J, Ward JD. Распространенность симптоматической диабетической нейропатии в популяции, принимающей инсулин. Уход за диабетом. Март-апрель 1985 г .; 8 (2): 125–128. [PubMed] [Google Scholar] 7. Дайк П.Дж., Кратц К.М., Карнес Дж.Л. и др. Распространенность по степени тяжести различных типов диабетической нейропатии, ретинопатии и нефропатии в популяционной когорте: Рочестерское исследование диабетической невропатии. Неврология. 1993, апрель; 43 (4): 817–824. [PubMed] [Google Scholar] 8. Франклин Г.М., Кан Л.Б., Бакстер Дж., Маршалл Дж. А., Хамман Р.Ф.Сенсорная нейропатия при инсулиннезависимом сахарном диабете. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Американский журнал эпидемиологии. 1990 апр; 131 (4): 633–643. [PubMed] [Google Scholar] 9. Мазер Р. Э., Стинкисте А. Р., Дорман Дж. С. и др. Эпидемиологические корреляты диабетической невропатии. Отчет Питтсбургского исследования эпидемиологии осложнений диабета. Сахарный диабет. 1989 ноя; 38 (11): 1456–1461. [PubMed] [Google Scholar] 10. Партанен Дж., Нисканен Л., Лехтинен Дж., Мерваала Э, Сиитонен О, Ууситупа М. t Естественная история периферической нейропатии у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом.N Engl J Med. 1995 г., 13 июля; 333 (2): 89–94. [PubMed] [Google Scholar] 11. Форрест KY, Maser RE, Pambianco G, Becker DJ, Orchard TJ. Гипертония как фактор риска диабетической невропатии: проспективное исследование. Сахарный диабет. 1997 апр; 46 (4): 665–670. [PubMed] [Google Scholar] 12. Сэндс М.Л., Шеттерли С.М., Франклин Г.М., Хамман Р.Ф. Частота дистальной симметричной (сенсорной) нейропатии при NIDDM. Исследование диабета в долине Сан-Луис. Уход за диабетом. 1997 Март; 20 (3): 322–329. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ричардсон Дж. Факторы, связанные с падениями у пожилых пациентов с диффузной полинейропатией.Журнал Американского гериатрического общества. 2002 ноя; 50 (11): 1767–1773. [PubMed] [Google Scholar] 14. Адлер А.И., Бойко Э.Дж., Арони Дж.Х., Смит Д.Г. Ампутация нижних конечностей при сахарном диабете. Независимые эффекты заболеваний периферических сосудов, сенсорной невропатии и язв стопы. Уход за диабетом. Июль 1999 г .; 22 (7): 1029–1035. [PubMed] [Google Scholar] 15. Эбботт, Калифорния, Малик Р.А., ван Росс Э.Р., Кулкарни Дж., Бултон А.Дж. Распространенность и характеристики болезненной диабетической невропатии в большой популяции диабетиков в США.K. Уход за диабетом. 2011 Октябрь; 34 (10): 2220–2224. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 16. Дауси К., Макфарлейн И.А., Вудворд А., Нурмикко Т.Дж., Бандред ЧП, Бенбоу С.Дж. Хроническая болезненная периферическая нейропатия в городском сообществе: контролируемое сравнение людей с диабетом и без него. Диабетическая медицина: журнал Британской диабетической ассоциации. 2004 Сентябрь; 21 (9): 976–982. [PubMed] [Google Scholar] 17. Стивенс Дж. К., Сан С., Борода С. М., О’Фаллон В. М., Курланд, LT. Синдром запястного канала в Рочестере, штат Миннесота, с 1961 по 1980 год.Неврология. 1988 Январь; 38 (1): 134–138. [PubMed] [Google Scholar] 18. Бикман Р., Ван дер Плас JP, Уитдехааг Б.М., Schellens RL, Visser LH. Клинические, электродиагностические и сонографические исследования при локтевой нейропатии локтевого сустава. Мышечный нерв. 2004 Авг; 30 (2): 202–208. [PubMed] [Google Scholar] 19. Каллаган BC, Кербер К.А., Лизабет Л.Л. и др. Роль неврологов и диагностических тестов в лечении дистальной симметричной полинейропатии. JAMA Neurology. 2014 сентябрь; 71 (9): 1143–1149. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20.Йоханнсен Л., Смит Т., Хавсагер А.М. и др. Обследование пациентов с симптомами, указывающими на хроническую полинейропатию. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 47–52. [PubMed] [Google Scholar] 21. Lubec D, Mullbacher W, Finsterer J, Mamoli B. Диагностическое обследование периферической невропатии: анализ 171 случая. Аспирантский медицинский журнал. 1999 декабрь; 75 (890): 723–727. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 22. Kanji JN, Anglin RE, Hunt DL, Panju A. Есть ли у этого пациента с диабетом периферическая нейропатия крупных волокон? JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации.2010 21 апреля; 303 (15): 1526–1532. [PubMed] [Google Scholar] 23. Синглтон Дж. Р., Смит А. Г., Бромберг МБ. Повышенная распространенность нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с болезненной сенсорной нейропатией. Уход за диабетом. 2001 августа; 24 (8): 1448–1453. [PubMed] [Google Scholar] 24. Англия JD, Эсбери AK. Периферическая невропатия. Ланцет. 26 июня 2004 г .; 363 (9427): 2151–2161. [PubMed] [Google Scholar] 25. Дайк П.Дж., Овиатт К.Ф., Ламберт Э. Интенсивная оценка выявленных неклассифицированных невропатий позволяет улучшить диагностику. Энн Нейрол.1981 сентябрь; 10 (3): 222–226. [PubMed] [Google Scholar] 26. Англия Д. Д., Гронсет Г. С., Франклин Г. и др. Параметр практики: оценка дистальной симметричной полинейропатии: роль лабораторных генетических тестов (обзор, основанный на доказательствах). Отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2009, 13 января; 72 (2): 185–192. [PubMed] [Google Scholar] 27. Фагиус Дж. Хроническая криптогенная полинейропатия.Поиск причины. Acta Neurologica Scandinavica. Март 1983 г., 67 (3): 173–180. [PubMed] [Google Scholar] 28. Gallagher G, Rabquer A, Kerber K, Calabek B, Callaghan B. Значение исследований щитовидной железы и ревматологии в оценке периферической невропатии. Неврология Клиническая практика. 2013 Апрель; 3 (2): 90–98. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Смит А.Г., Синглтон-младший. Диагностическая ценность стандартизированного подхода к идиопатической сенсорной нейропатии. Архивы внутренней медицины. 2004 10 мая; 164 (9): 1021–1025.[PubMed] [Google Scholar] 30. Каллаган BC, Кербер К., Смит А.Л., Фендрик А.М., Фельдман Э.Л. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: обзор клинической практики врачом. Архив неврологии. 2012 Март; 69 (3): 339–345. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Callaghan B, McCammon R, Kerber K, Xu X, Langa KM, Feldman E. Тесты и расходы при первоначальной оценке периферической невропатии. Архивы внутренней медицины. 2012, 23 января; 172 (2): 127–132. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32.Каллаган BC, Берк Дж. Ф., Роджерс А. и др. Расходы пожилых людей с периферической невропатией: на чем мы должны сосредоточить усилия по контролю за расходами? Неврология. Клиническая практика. 2013 Октябрь; 3 (5): 421–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Saporta AS, Sottile SL, Miller LJ, Feely SM, Siskind CE, Shy ME. Подтипы болезни Шарко-Мари-Тута и стратегии генетического тестирования. Энн Нейрол. 2011 Янв; 69 (1): 22–33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Россор AM, Польке JM, Houlden H, Reilly MM.Клинические последствия генетических достижений при болезни Шарко-Мари-Тута. Nat Rev Neurol. 2013 Октябрь; 9 (10): 562–571. [PubMed] [Google Scholar] 35. Брил В., Англия Дж., Франклин Г. М. и др. Основанное на фактах руководство: Лечение болезненной диабетической невропатии: отчет Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Американской академии физической медицины и реабилитации. Неврология. 2011 17 мая; 76 (20): 1758–1765. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36.Attal N, Cruccu G, Baron R и др. Руководство EFNS по фармакологическому лечению невропатической боли: редакция 2010 г. Eur J Neurol. 2010 сентябрь; 17 (9): 1113 – e1188. [PubMed] [Google Scholar] 37. Грибелер М.Л., Мори-Варгас О.Л., Брито Дж. П. и др. Фармакологические вмешательства при болезненной диабетической невропатии: общий систематический обзор и сетевой метаанализ сравнительной эффективности. Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 639–649. [PubMed] [Google Scholar] 38. Каллаган BC, Фельдман Э.Л. Болезненная диабетическая невропатия: множество аналогичных эффективных методов лечения с существенно различающейся стоимостью.Ann Intern Med. 2014 г. 4 ноября; 161 (9): 674–675. [PubMed] [Google Scholar] 39. Франклин GM. Опиоиды при хронической нераковой боли: позиционный документ Американской академии неврологии. Неврология. 2014 30 сентября; 83 (14): 1277–1284. [PubMed] [Google Scholar] 40. Финнеруп Н.Б., Аттал Н., Арутюнян С. и др. Фармакотерапия нейропатической боли у взрослых: систематический обзор и метаанализ. Lancet Neurol. 2015 Февраль; 14 (2): 162–173. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Каллаган BC, Литтл А.А., Фельдман Э.Л., Хьюз Р.А.Улучшенный контроль уровня глюкозы для профилактики и лечения диабетической невропатии. Кокрейн. База данных Syst Rev.2012; 6: CD007543. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Влияние интенсивного лечения диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений инсулинозависимого сахарного диабета. Исследовательская группа по контролю диабета и его осложнениям. N Engl J Med. 1993 30 сентября; 329 (14): 977–986. [PubMed] [Google Scholar] 43. Влияние интенсивного лечения диабета на нервную проводимость в исследовании «Контроль диабета и осложнения».Анналы неврологии. 1995 декабрь; 38 (6): 869–880. [PubMed] [Google Scholar] 44. Исмаил-Бейги Ф., Крейвен Т., Банерджи М.А. и др. Влияние интенсивного лечения гипергликемии на микрососудистые исходы при диабете 2 типа: анализ рандомизированного исследования ACCORD. Ланцет. 7 августа 2010 г.; 376 (9739): 419–430. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 45. Дакворт В., Абрайра С., Мориц Т. и др. Глюкозный контроль и сосудистые осложнения у ветеранов с сахарным диабетом 2 типа. N Engl J Med. 2009 г. 8 января; 360 (2): 129–139.[PubMed] [Google Scholar] 46. Сандбэк А., Гриффин С.Дж., Шарп С.Дж. и др. Влияние ранней многофакторной терапии по сравнению с рутинной терапией на микрососудистые исходы через 5 лет у людей с выявленным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование: исследование ADDITION-Europe. Уход за диабетом. Июль 2014; 37 (7): 2015–2023. [PubMed] [Google Scholar] 47. Смит А.Г., Рассел Дж., Фельдман Э.Л. и др. Вмешательство в образ жизни при преддиабетической невропатии. Уход за диабетом. 2006 июн; 29 (6): 1294–1299. [PubMed] [Google Scholar] 48.Ноулер WC, Барретт-Коннор Э., Фаулер С.Е. и др. Снижение заболеваемости диабетом 2 типа с помощью изменения образа жизни или метформина. N Engl J Med. 2002 7 февраля; 346 (6): 393–403. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Льюис Р.А., Макдермотт М.П., ​​Херрманн Д.Н. и др. Лечение высокими дозами аскорбиновой кислоты при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А: результаты рандомизированного контролируемого исследования с двойной маской. JAMA Neurology. 2013 август; 70 (8): 981–987. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Парейсон Д., Рейли М.М., Шенон А. и др.Аскорбиновая кислота при болезни Шарко-Мари-Тута типа 1А (CMT-TRIAAL и CMT-TRAUK): двойное слепое рандомизированное исследование. Lancet Neurol. 2011 Апрель; 10 (4): 320–328. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 51. Берк Дж. Л., Зур О.Б., Обичи Л. и др. Использование дифлунисала для лечения семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное клиническое исследование. JAMA: журнал Американской медицинской ассоциации. 2013 25 декабря; 310 (24): 2658–2667. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Коэльо Т., Майя Л.Ф., Мартинс да Силва А. и др.Тафамид для лечения транстиретиновой семейной амилоидной полинейропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 2012, 21 августа; 79 (8): 785–792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Каллаган BC, Кербер К.А., Банерджи М. и др. Оценка дистальной симметричной полинейропатии: использование и затраты неврологами. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 20 января; [PubMed] [Google Scholar] 54. Дженкинс PJ, Srikantharajah D, Duckworth AD, Watts AC, McEachan JE. Синдром запястного канала: связь с профессией на популяционном уровне.J Hand Surg Eur Vol. 2013 Янв; 38 (1): 67–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Латинович Р., Гуллифорд М.С., Хьюз Р.А. Частота распространенных компрессионных невропатий в первичной медико-санитарной помощи. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 февраль; 77 (2): 263–265. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Falkiner S, Myers S. Когда именно синдром запястного канала можно считать связанным с работой? ANZ J Surg. 2002 Март; 72 (3): 204–209. [PubMed] [Google Scholar] 57. Монделли М., Фианнини Ф., Баллерини Ф., Джинаннески Ф., Марторелли Э. Заболеваемость конечной невропатией локтевого сустава в провинции Сиена (Италия) Журнал неврологических наук.2005; 234: 5–10. [PubMed] [Google Scholar] 58. ван Слоббе AM, Bohnen AM, Bernsen RMD, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Показатели заболеваемости и детерминанты парастетической мералгии в общей практике. Журнал неврологии. 2004. 251: 294–297. [PubMed] [Google Scholar] 59. Роулендс С., Хупер Р., Хьюз Р., Берни П. Эпидемиология и лечение паралича Белла в Великобритании. Eur J Neurol. 2002, январь; 9 (1): 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 60. Katusic SK, Beard CM, Wiederholt WC, Bergstralh EJ, Kurland LT. Заболеваемость, клинические особенности и прогноз при параличе Белла, Рочестер, Миннесота, 1968–1982 гг.Анналы неврологии. 1986 ноябрь; 20 (5): 622–627. [PubMed] [Google Scholar] 61. Монини С., Лаццарино А.И., Яколуччи С., Буффони А., Барбара М. Эпидемиология паралича Белла в итальянском медицинском округе: заболеваемость и исследование случай-контроль. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2010 Август; 30 (4): 198. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62. Шенфельд А.Дж., Лафлин М., Бадер Дж.О., Боно СМ. Характеристика заболеваемости и факторов риска развития поясничной радикулопатии. J Spinal Disord Tech. 2012 Май; 25 (3): 163–167.[PubMed] [Google Scholar] 63. Шенфельд А.Дж., Джордж А.А., Бадер Дж.О., Карам П.М., младший. Заболеваемость и эпидемиология цервикальной радикулопатии в вооруженных силах США: с 2000 по 2009 год. J. Spinal Disord Tech. 2012 фев; 25 (1): 17–22. [PubMed] [Google Scholar] 64. Радхакришнан К., Личи В.Дж., О’Фаллон В.М., Курляндия, LT. Эпидемиология шейной радикулопатии. Популяционное исследование, проведенное в Рочестере, штат Миннесота, с 1976 по 1990 год. Brain. 1994 апр; 117 (Pt 2): 325–335. [PubMed] [Google Scholar] 65. Лессер Х, Шарма У, Ламоро Л, Пул Р.Прегабалин снимает симптомы болезненной диабетической невропатии: рандомизированное контролируемое исследование. Неврология. 14 декабря 2004 г .; 63 (11): 2104–2110. [PubMed] [Google Scholar] 66. Rosenstock J, Tuchman M, LaMoreaux L, Sharma U. Прегабалин для лечения болезненной диабетической периферической нейропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Боль. 2004, август; 110 (3): 628–638. [PubMed] [Google Scholar] 67. Рихтер Р. У., Портеной Р., Шарма Ю., Ламоро Л., Бокбрейдер Н., Кнапп Л. Е.. Облегчение болезненной диабетической периферической нейропатии с помощью прегабалина: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.J Pain. 2005 Апрель; 6 (4): 253–260. [PubMed] [Google Scholar] 68. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T., Whalen E, Balkenohl M. Эффективность прегабалина при нейропатической боли оценивалась в 12-недельном рандомизированном двойном слепом многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании режимов гибкой и фиксированной дозировки. Боль. 2005 июн; 115 (3): 254–263. [PubMed] [Google Scholar] 69. Баконья М., Бейдун А., Эдвардс К.Р. и др. Габапентин для симптоматического лечения болезненной нейропатии у пациентов с сахарным диабетом: рандомизированное контролируемое исследование.Джама. 2 декабря 1998 г.; 280 (21): 1831–1836. [PubMed] [Google Scholar] 70. Горсон К.С., Шотт С., Герман Р., Роппер А.Х., Рэнд В.М. Габапентин в лечении болезненной диабетической невропатии: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999 Февраль; 66 (2): 251–252. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Симпсон Д.А. Габапентин и венлафаксин для лечения болезненной диабетической невропатии. Журнал клинических нервно-мышечных заболеваний. 2001 декабрь; 3 (2): 53–62. [PubMed] [Google Scholar] 72.Vrethem M, Boivie J, Arnqvist H, Holmgren H, Lindstrom T., Thorell LH. Сравнение амитриптилина и мапротилина в лечении болезненной полинейропатии у диабетиков и недиабетиков. Clin J Pain. 1997 декабрь; 13 (4): 313–323. [PubMed] [Google Scholar] 73. Макс МБ, Калнейн М., Шафер С.К. и др. Амитриптилин снимает боль при диабетической невропатии у пациентов с нормальным или подавленным настроением. Неврология. 1987 Апрель; 37 (4): 589–596. [PubMed] [Google Scholar] 74. Раскин Дж., Притчетт Ю.Л., Ван Ф. и др. Двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование, в котором сравнивали дулоксетин и плацебо при лечении диабетической периферической нейропатической боли.Pain Med. 2005 сентябрь-октябрь; 6 (5): 346–356. [PubMed] [Google Scholar] 75. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Iyengar S. Дулоксетин против плацебо у пациентов с болезненной диабетической невропатией. Боль. Июль 2005 г .; 116 (1–2): 109–118. [PubMed] [Google Scholar] 76. Вернике Дж. Ф., Притчетт Ю. Л., Д’Суза Д. Н. и др. Рандомизированное контролируемое исследование дулоксетина при диабетической периферической нейропатической боли. Неврология. 24 октября 2006 г.; 67 (8): 1411–1420. [PubMed] [Google Scholar] 77. Rowbotham MC, Goli V, Kunz NR, Lei D. Венлафаксин пролонгированного действия при лечении болезненной диабетической невропатии: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.Боль. 2004 Август; 110 (3): 697–706. [PubMed] [Google Scholar]

Дистальная симметричная полинейропатия: определение для клинических исследований

Используя Определения силы рекомендации (Приложение 3), следующие выводы и рекомендации могут быть подтверждены на основе формального анализа и классификации литературы:

Принципы, основанные на консенсусе.

Концепция дистальной симметричной полинейропатии требует четкого определения дистальной и симметричной полинейропатии.Дистальный относится к тем частям, которые наиболее удалены от центра тела. Полинейропатия должна начинаться со стоп. Симметричный означает, что симптомы и признаки одинаковы на обеих сторонах тела. Стойкая или резкая асимметрия симптомов или признаков не соответствует определению случая. Определение случая должно включать описание симптомов и признаков с легко узнаваемым фенотипом.

Симптомы.

Симптомы могут быть в основном сенсорными, в основном моторными, или и тем, и другим. 4–7,10–12 Симптомы начинаются дистально в стопах. Сенсорные симптомы — это стойкие или периодические изменения ощущений, первоначально затрагивающие пальцы ног или стопы. Иногда изолированную сенсорную нейропатию пальцев стопы, поражающую один или несколько пальцев стопы, бывает трудно отличить от ранней полинейропатии. Дифференциация может быть заметна только со временем. Часто описываемые сенсорные симптомы включают онемение, жжение, покалывание, парестезию, дизестезию и аллодинию. Когда двигательные симптомы являются первым проявлением полинейропатии, пациент может отмечать слабость в дистальных отделах ног.Дистальная симметричная полинейропатия может протекать бессимптомно, особенно на ранней стадии. Бессимптомное проявление более вероятно при отсутствии положительных сенсорных симптомов, таких как дизестезия или парестезия, или когда проявляются только двигательные нарушения. Описан ряд вопросников по симптомам и методов оценки симптомов. 3–14

Знаков.

Признаки дистальной симметричной полинейропатии, очевидные при клиническом обследовании, могут включать аномалии первичных сенсорных модальностей (боль, прикосновение, жар, холод, вибрация и проприоцепция), двигательной системы (слабость и атрофия), рефлексов сухожилий (особенно подавленных или отсутствующих рефлексов в голеностопном суставе). , или вегетативная система.

Признаки потери чувствительности возникают в акральном, недерматомном, неодинаковом нервном отделе. Сенсорные симптомы и сопутствующие им признаки развиваются центростремительно.

Двигательные признаки могут включать атрофию и слабость внутренних мышц стопы и связанные с ними деформации стопы, такие как молоткообразные пальцы и полая стопа. Поскольку кавычка не всегда указывает на полинейропатию, она сама по себе не является достаточным доказательством полинейропатии. При центростремительном прогрессировании двигательного вовлечения можно ожидать слабость тыльного сгибания пальца стопы, за которой следует слабость тыльного сгибания стопы.

Сухожильные рефлексы часто подавлены или неприятны. Относительно подавленные или неприятные подергивания в голеностопном суставе являются ценными признаками полинейропатии; однако интерпретация таких результатов требует значительного клинического опыта и суждений. Кроме того, следует исключить другие возможные причины подавления или отсутствия толчков в голеностопном суставе, такие как радикулопатия S1, очаговые невропатии и возрастное снижение.

Признаки поражения вегетативной нервной системы также могут указывать на симптомы дистальной симметричной полинейропатии, если поражены мелкие волокна.Вегетативная дисфункция должна начинаться дистально и может включать нарушения потоотделения или нестабильность кровообращения в стопах.

Электродиагностические исследования.

Нет единого стандарта, определяющего дистальную симметричную полинейропатию. Наиболее точный диагноз дистальной симметричной полинейропатии включает комбинацию клинических симптомов, признаков и результатов электродиагностики. Результаты электродиагностики должны быть включены в определение случая, поскольку они обеспечивают более высокий уровень специфичности диагноза. 4,5,12,17

Электродиагностические исследования — это чувствительные, специфические и проверенные методы определения полинейропатии. 3–5,8,12,16,17,20,21 Электродиагностическая оценка обычно включает исследования нервной проводимости (NCS) и игольчатую ЭМГ. В диагностике полинейропатии NCS являются наиболее информативной частью электродиагностической оценки. 5,8,12,16,17,20,21 NCS являются неинвазивными, стандартизованными и обеспечивают точную оценку функционального статуса сенсорных и двигательных нервных волокон.NCS также широко используются и подходят для популяционных исследований или продольных оценок. Включение NCS в оценку полинейропатии добавляет более высокий уровень специфичности диагнозу. 4,5,12,17 По этим причинам NCS включены как неотъемлемая часть определения случая полинейропатии.

Протокол для выполнения NCS был определен с помощью процесса структурированного консенсуса, описанного ранее. Есть много предыдущих рекомендаций относительно критериев NCS для диагностики полинейропатии, но формального консенсуса не существует.Следующие ниже рекомендации основаны на электрофизиологических принципах, сочетающих в себе высочайшую чувствительность и специфичность, а также высочайшую эффективность для диагностики дистальной симметричной полинейропатии.

Рекомендуемый протокол для исследований нервной проводимости.

Следующий набор сенсорных и моторных NCS должен быть выполнен, если пациенты вступают в клиническое исследование, в котором NCS будут отслеживаться в долгосрочном плане. Этот протокол включает односторонние исследования икроножных сенсорных, локтевых сенсорных и срединных сенсорных нервов, а также малоберцовых, большеберцовых, срединных и локтевых моторных нервов с зубцами F.Могут потребоваться другие NCS, как определено клиническим заключением. Минимальный критерий определения случая для электродиагностического подтверждения дистальной симметричной полинейропатии — это отклонение (≥99-й или ≤1-й процентиль) любого атрибута нервной проводимости в двух отдельных нервах, один из которых должен быть икроножным нервом. Электродиагностические исследования должны следовать строгим рекомендациям, например, установленным AAEM. 22 Переменные, такие как температура кожи, возраст, рост, пол и вес, следует измерять и учитывать при сообщении NCS как о нормальном или ненормальном. 22

Упрощенный протокол NCS может использоваться для определения наличия дистальной симметричной полинейропатии. Однако сокращенного протокола недостаточно для определения подтипа или степени тяжести полинейропатии. Для этих целей, а также для клинических испытаний, в которых электродиагностические меры будут отслеживаться последовательно, рекомендуется более полный набор NCS.

Упрощенный протокол NCS выглядит следующим образом:

  1. Сенсорные и малоберцовые моторные NCS выполняются на одной нижней конечности.В совокупности эти NCS наиболее чувствительны для выявления дистальной симметричной полинейропатии. Если оба исследования в норме, нет никаких доказательств типичной дистальной симметричной полинейропатии. В такой ситуации дальнейшие NCS не требуются.

  2. Если серальные сенсорные или малоберцовые моторные NCS ненормальны, рекомендуется выполнение дополнительных NCS. Это должно включать NCS по крайней мере локтевого сенсорного, срединного сенсорного и локтевого двигательных нервов на одной верхней конечности.Контралатеральный икроножный сенсорный и один большеберцовый моторный NCS также могут быть выполнены по усмотрению исследователя. Следует проявлять осторожность при интерпретации медианных и локтевых исследований, так как существует возможность отклонения от нормы из-за компрессии этих нервов на запястье или локтевой нейропатии в локтевом суставе.

  3. Если ответ отсутствует для любого из исследованных нервов (сенсорных или моторных), следует выполнить NCS контралатерального нерва.

  4. Если малоберцовая моторная реакция отсутствует, следует выполнить ипсилатеральную большеберцовую моторную NCS.

Минимальные критерии электродиагностического подтверждения дистальной симметричной полинейропатии такие же, как перечисленные ранее.

Периферическая невропатия — Симптомы и причины

Обзор

Периферическая невропатия в результате повреждения нервов, расположенных за пределами головного и спинного мозга (периферические нервы), часто вызывает слабость, онемение и боль, обычно в руках и ногах.Это также может повлиять на другие области и функции тела, включая пищеварение, мочеиспускание и кровообращение.

Периферическая нервная система передает информацию от головного и спинного мозга (центральной нервной системы) остальным частям вашего тела. Периферические нервы также отправляют сенсорную информацию в центральную нервную систему.

Периферическая невропатия может возникнуть в результате травм, инфекций, нарушений обмена веществ, наследственных причин и воздействия токсинов. Одна из самых частых причин — диабет.

Люди с периферической невропатией обычно описывают боль как колющую, жгучую или покалывающую. Во многих случаях симптомы улучшаются, особенно если они вызваны излечимым состоянием. Лекарства могут уменьшить боль при периферической невропатии.

Симптомы

Каждый нерв в периферической системе выполняет определенную функцию, поэтому симптомы зависят от типа пораженных нервов. Классифицируют нервы:

  • Сенсорные нервы, воспринимающие кожные ощущения, такие как температура, боль, вибрация или прикосновение
  • Двигательные нервы, контролирующие движение мышц
  • Вегетативные нервы, контролирующие такие функции, как артериальное давление, потоотделение, частоту сердечных сокращений, пищеварение и функцию мочевого пузыря

Признаки и симптомы периферической невропатии могут включать:

  • Постепенное онемение, покалывание или покалывание в ступнях или руках, которое может распространяться вверх на ноги и руки
  • Острая, колющая, пульсирующая или жгучая боль
  • Чрезвычайная чувствительность к касанию
  • Боль во время занятий, которые не должны вызывать боли, например, боль в ногах, когда на них приходится вес или когда они находятся под одеялом
  • Несогласованность и падение
  • Мышечная слабость
  • Ощущение, будто на вас перчатки или носки, когда на вас нет
  • Паралич при поражении двигательных нервов

Если поражены вегетативные нервы, признаки и симптомы могут включать:

  • Непереносимость тепла
  • Чрезмерное потоотделение или невозможность потеть
  • Проблемы с кишечником, мочевым пузырем или пищеварением
  • Снижение артериального давления, вызывающее головокружение или дурноту

Периферическая невропатия может поражать один нерв (мононевропатия), два или более нервов в разных областях (множественная мононевропатия) или несколько нервов (полинейропатия).Синдром запястного канала — пример мононевропатии. Большинство людей с периферической невропатией страдают полинейропатией.

Когда обращаться к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили необычное покалывание, слабость или боль в руках или ногах. Ранняя диагностика и лечение — лучший шанс контролировать симптомы и предотвратить дальнейшее повреждение периферических нервов.

Причины

Периферическая невропатия — это повреждение нервов, вызванное рядом различных состояний.К состояниям здоровья, которые могут вызвать периферическую невропатию, относятся:

  • Аутоиммунные заболевания. К ним относятся синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит, синдром Гийена-Барре, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и васкулит.
  • Диабет. Это наиболее частая причина. Среди людей с диабетом более чем у половины разовьется тот или иной тип нейропатии.
  • Инфекции. К ним относятся определенные вирусные или бактериальные инфекции, включая болезнь Лайма, опоясывающий лишай, вирус Эпштейна-Барра, гепатиты B и C, проказу, дифтерию и ВИЧ.
  • Наследственные заболевания. Заболевания, такие как болезнь Шарко-Мари-Тута, являются наследственными типами невропатии.
  • Опухоли. Раковые (злокачественные) и доброкачественные (доброкачественные) новообразования могут развиваться на нервах или давить на нервы. Кроме того, полинейропатия может возникать в результате некоторых видов рака, связанных с иммунным ответом организма. Это форма дегенеративного расстройства, называемого паранеопластическим синдромом.
  • Заболевания костного мозга. К ним относятся аномальный белок в крови (моноклональные гаммопатии), форма рака кости (миелома), лимфома и редкое заболевание амилоидоз.
  • Прочие болезни. К ним относятся заболевания почек, печени, заболевания соединительной ткани и недостаточная активность щитовидной железы (гипотиреоз).

Другие причины невропатий включают:

  • Алкоголизм. Неправильный выбор диеты людьми, страдающими алкоголизмом, может привести к дефициту витаминов.
  • Воздействие ядов. Токсичные вещества включают промышленные химикаты и тяжелые металлы, такие как свинец и ртуть.
  • Лекарства. Некоторые лекарства, особенно те, которые используются для лечения рака (химиотерапия), могут вызывать периферическую невропатию.
  • I травма или давление на нерв. Травмы, например, в результате дорожно-транспортных происшествий, падений или спортивных травм, могут перерезать или повредить периферические нервы. Нервное давление может возникнуть в результате гипсовой повязки, использования костылей или повторения движений, например, многократного набора текста.
  • Дефицит витаминов. витаминов группы B, включая B-1, B-6 и B-12, витамин E и ниацин имеют решающее значение для здоровья нервов.

В ряде случаев причину установить невозможно (идиопатический).

Факторы риска

К факторам риска периферической невропатии относятся:

  • Диабет, особенно при плохом контроле уровня сахара
  • Злоупотребление алкоголем
  • Дефицит витаминов, особенно витамина группы B
  • Инфекции, такие как болезнь Лайма, опоясывающий лишай, вирус Эпштейна-Барра, гепатиты B и C и ВИЧ
  • Аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит и волчанка, при которых ваша иммунная система атакует ваши собственные ткани
  • Заболевания почек, печени или щитовидной железы
  • Воздействие токсинов
  • Повторяющиеся движения, например, выполняемые для определенных заданий
  • Семейный анамнез невропатии

Осложнения

Осложнения периферической невропатии могут включать:

  • Ожоги и травмы кожи. Вы можете не чувствовать перепадов температуры или боли в онемевших частях тела.
  • Инфекция. Ваши ступни и другие участки с недостаточной чувствительностью могут быть травмированы без вашего ведома. Регулярно проверяйте эти области и лечите незначительные травмы, прежде чем они заразятся, особенно если у вас диабет.
  • Водопад. Слабость и потеря чувствительности могут быть связаны с отсутствием равновесия и падением.

Профилактика

Устранение основных заболеваний

Лучший способ предотвратить периферическую невропатию — это лечение заболеваний, которые подвергают вас риску, таких как диабет, алкоголизм или ревматоидный артрит.

Выбирайте здоровый образ жизни

Эти привычки поддерживают здоровье нервной системы:

  • Придерживайтесь диеты, богатой фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирным белком, чтобы сохранить здоровье нервов. Защитите себя от дефицита витамина B-12, употребляя в пищу мясо, рыбу, яйца, нежирные молочные продукты и обогащенные злаки. Если вы вегетарианец или веган, обогащенные злаки — хороший источник витамина B-12, но поговорите со своим врачом о добавках B-12.
  • Регулярно занимайтесь спортом. С разрешения врача старайтесь заниматься физическими упражнениями от 30 минут до часа не менее трех раз в неделю.
  • Избегайте факторов, которые могут вызвать повреждение нервов, включая повторяющиеся движения, сжатые позы, оказывающие давление на нервы, воздействие токсичных химикатов, курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Дистальная симметричная полинейропатия: обзор | Неврология | JAMA

Важность Периферическая невропатия — очень распространенное и болезненное состояние, которым страдает от 2% до 7% населения.Пациенты часто испытывают боль и подвержены риску падений, изъязвлений и ампутаций. Мы стремились рассмотреть последние достижения в диагностике и лечении дистальной симметричной полинейропатии, наиболее распространенного подтипа периферической нейропатии.

Наблюдения Текущие данные подтверждают ограниченное рутинное лабораторное тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Пациентам без известной причины следует пройти полный анализ крови, комплексную метаболическую панель, измерение уровня витамина B 12 , электрофорез сывороточного белка с иммунофиксацией, измерение уровня глюкозы натощак и тест на толерантность к глюкозе.Наличие атипичных признаков, таких как асимметрия, зависимость от длины тела, преобладание моторики, острое или подострое начало, а также выраженное вегетативное поражение, должно потребовать консультации с неврологом или нейромышечным специалистом. Электродиагностические тесты и магнитно-резонансная томография нервной оси вносят существенный вклад в диагностическую оценку, но доказательства, подтверждающие их использование, отсутствуют. Убедительные доказательства подтверждают использование трициклических антидепрессантов, ингибиторов обратного захвата серотонина, норэпинефрина и лигандов потенциалзависимых кальциевых каналов при лечении нейропатической боли.Более интенсивный контроль уровня глюкозы существенно снижает частоту дистальной симметричной полинейропатии у пациентов с диабетом 1 типа, но не у пациентов с диабетом 2 типа.

Выводы и значимость Существует возможность улучшить согласованное с рекомендациями тестирование у пациентов с дистальной симметричной полинейропатией. Более того, необходимо дополнительно определить роль электродиагностических тестов, и необходимы меры по сокращению использования магнитно-резонансной томографии в этой популяции.Несмотря на то, что существует несколько эффективных лекарств для лечения нейропатической боли, боль все еще недооценивается и недостаточно лечится. Для профилактики и лечения периферической невропатии, особенно при диабете 2 типа, необходимы новые лекарственные средства, изменяющие течение болезни.

Периферическая нейропатия: дифференциальная диагностика и лечение

Периферические нервы состоят из пучков длинных нейрональных аксонов, выходящих из центральной нервной системы (ЦНС). Некоторые периферические нервы обернуты миелиновой оболочкой, генерируемой шванновскими клетками, тогда как другие не миелинизированы.Периферические нервы выполняют различные моторные, сенсорные и вегетативные функции. Термин периферическая невропатия обычно используется для описания симметричного и универсального повреждения соседних нервов. Повреждение и клинические проявления обычно локализуются дистально с проксимальным прогрессированием. Некоторые заболевания могут повредить периферические нервы и вызвать периферическую невропатию; Важно отличать реальную невропатию от других расстройств, которые могут иметь сходные клинические проявления.

Эпидемиология

По оценкам одного исследования, распространенность периферической невропатии в условиях семейной медицины составляет 8 процентов у лиц 55 лет и старше.1 Распространенность среди населения в целом может достигать 2,4 процента.2 По оценкам исследования на уровне сообщества, распространенность периферической нейропатии у пациентов с сахарным диабетом 2 типа составляет 26,4 процента 3

Диагноз

Периферическая невропатия может быть вызвана различными системными заболеваниями, токсическим воздействием, лекарствами, инфекциями и наследственными заболеваниями (Таблица 1). Наиболее частыми излечимыми причинами являются диабет, гипотиреоз и дефицит питательных веществ.

Просмотр / печать таблицы

Таблица 1.
Причины периферической нейропатии

8 9002

8 9002

8

984382

0

984382

0

984382

0

984382

0

984382

0

Обычно сенсорные

0

Острый

9003

992 4 2

В основном сенсорный

Статины

9382

9 0092

2 9382

9382

2

2

лабораторный тест

Причина Тип невропатии Комментарии Лабораторные исследования

Заболевания

Основной

A382000

000

000

Тест на вирус иммунодефицита человека

Карцинома (паранеопластический синдром)

A

Обычно сенсорная

Паранеопластическая панель (анти-Hu, анти-Yo) -Tr, анти-Ма и антитела против CV2)

Хроническое заболевание печени

M

В основном демиелинизирующее, особенно при вирусном гепатите

Печеночные трансаминазы, альбумина, билирубин уровни щелочной фосфатазы

Критическая невропатия

A

Обычно острая или подострая

Специфических лабораторных исследований нет

Сахарный диабет

M

Хронический; может преобладать аксональный

Уровень глюкозы в крови натощак, тест на толерантность к глюкозе, уровень A1C

Терминальная стадия почечной недостаточности

A

Уровни креатаинина в сыворотке крови

Гипотиреоз

A

Обычно острый или подострый, но может быть хроническим

Уровень тиреотропного гормона

9382

Проказа

Обычно сенсорные

Фенольные антитела к гликолипиду-1, биопсия кожи

Болезнь Лайма

A

000

В основном аксональные

Общий анализ крови, визуализация

Моноклональная гаммопатия

Обычно хронический

Электрофорез белков мочи и сыворотки с иммунофиксацией

Множественная миелома

M

Преобладает повреждение аксонов после лечения

Миелома

Миелома

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Моноклональная гаммапатия неопределенного значения

IgM

IgM

97

D

Наиболее распространенные; может иметь некоторое повреждение аксонов

IgG или IgA

M

Часто преобладают демиелинизирующие признаки

Титры порфирина

Сифилис

A

Быстрый плазменный реагин, VDRL, дефицит спинномозговой жидкости

4

4

4

A

Сенсорная больше, чем двигательная

Уровень витамина B 6

Витамин B 12 дефицит

A

9002 Перипатия верхняя часть
двигательные нейронные знаки 9000 3

СВС; витамин B 12 и уровни гомоцистеина; Тест с метилмалоновой кислотой

Лекарства *

Амиодарон (кордарон)

M

В основном аксональный с сенсомотором

9000leno

02 )

D

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Дигоксин

A

В основном сенсорный

Сенсомотор

Гидралазин

A

В основном сенсорный

Изониазид

9437 8

Литий

A

Sensorimotor

Метронидазол (Flagyl)

A

7

0

A

Двигатель

Нитрофурантоин (фурадантин)

A

Sensorimotor

Прокаинамид (Пронестил)

D

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Основное

Винкристин (Онковин)

A

Сенсорно-моторный

Витамин B 6 избыток

7

7 9438

Генетические расстройства †

Болезнь Шарко-Мари-Тута

Генетическое тестирование

Тип 1

D

7 Также называется I

D

7

Тип 2

A

Также называется HMSN-II

Метахроматическая лейкодистрофия

Невропатия с нарушением функций y к сдавленным параличам

D

Болезнь Рефсума

D

Также называется HMSN-IV

Токсин дифтерии

D

Острое проявление

Гистопатология

Этанол (спирт)

Тяжелые металлы (например,g., мышьяк, свинец, ртуть, золото)

A

Свинец и ртуть в основном вызывают моторную невропатию

24-часовой сбор мочи для определения титров тяжелых металлов

Причины мышьяка сенсомоторная нейропатия

Золото может вызывать некоторую демиелинизацию

Органофосфаты

A

Лабораторный тест

9002

Столбняк

A

Двигатель; острое предлежание

Никаких специальных или практических лабораторных тестов

Тиковый паралич

A

Двигатель; острое проявление

Специфических или практических лабораторных исследований нет

Другие причины

Идиопатическая полинейропатия

A

Диагноз исключения; обычно хронический

Без лабораторных исследований

Таблица 1.
Причины периферической нейропатии

8 9002

8 9002

8

984382

0

984382

0

984382

0

984382

0

984382

0

Обычно сенсорные

0

Острый

9003

992 4 2

В основном сенсорный

Статины

9382

9 0092

2 9382

9382

2

2

лабораторный тест

Причина Тип невропатии Комментарии Лабораторные исследования

Заболевания

Основной

A382000

000

000

Тест на вирус иммунодефицита человека

Карцинома (паранеопластический синдром)

A

Обычно сенсорная

Паранеопластическая панель (анти-Hu, анти-Yo) -Tr, анти-Ма и антитела против CV2)

Хроническое заболевание печени

M

В основном демиелинизирующее, особенно при вирусном гепатите

Печеночные трансаминазы, альбумина, билирубин уровни щелочной фосфатазы

Критическая невропатия

A

Обычно острая или подострая

Специфических лабораторных исследований нет

Сахарный диабет

M

Хронический; может преобладать аксональный

Уровень глюкозы в крови натощак, тест на толерантность к глюкозе, уровень A1C

Терминальная стадия почечной недостаточности

A

Уровни креатаинина в сыворотке крови

Гипотиреоз

A

Обычно острый или подострый, но может быть хроническим

Уровень тиреотропного гормона

9382

Проказа

Обычно сенсорные

Фенольные антитела к гликолипиду-1, биопсия кожи

Болезнь Лайма

A

000

В основном аксональные

Общий анализ крови, визуализация

Моноклональная гаммопатия

Обычно хронический

Электрофорез белков мочи и сыворотки с иммунофиксацией

Множественная миелома

M

Преобладает повреждение аксонов после лечения

Миелома

Миелома

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Моноклональная гаммапатия неопределенного значения

IgM

IgM

97

D

Наиболее распространенные; может иметь некоторое повреждение аксонов

IgG или IgA

M

Часто преобладают демиелинизирующие признаки

Титры порфирина

Сифилис

A

Быстрый плазменный реагин, VDRL, дефицит спинномозговой жидкости

4

4

4

A

Сенсорная больше, чем двигательная

Уровень витамина B 6

Витамин B 12 дефицит

A

9002 Перипатия верхняя часть
двигательные нейронные знаки 9000 3

СВС; витамин B 12 и уровни гомоцистеина; Тест с метилмалоновой кислотой

Лекарства *

Амиодарон (кордарон)

M

В основном аксональный с сенсомотором

9000leno

02 )

D

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Дигоксин

A

В основном сенсорный

Сенсомотор

Гидралазин

A

В основном сенсорный

Изониазид

9437 8

Литий

A

Sensorimotor

Метронидазол (Flagyl)

A

7

0

A

Двигатель

Нитрофурантоин (фурадантин)

A

Sensorimotor

Прокаинамид (Пронестил)

D

Может иметь некоторое повреждение аксонов

Основное

Винкристин (Онковин)

A

Сенсорно-моторный

Витамин B 6 избыток

7

7 9438

Генетические расстройства †

Болезнь Шарко-Мари-Тута

Генетическое тестирование

Тип 1

D

7 Также называется I

D

7

Тип 2

A

Также называется HMSN-II

Метахроматическая лейкодистрофия

Невропатия с нарушением функций y к сдавленным параличам

D

Болезнь Рефсума

D

Также называется HMSN-IV

Токсин дифтерии

D

Острое проявление

Гистопатология

Этанол (спирт)

Тяжелые металлы (например,g., мышьяк, свинец, ртуть, золото)

A

Свинец и ртуть в основном вызывают моторную невропатию

24-часовой сбор мочи для определения титров тяжелых металлов

Причины мышьяка сенсомоторная нейропатия

Золото может вызывать некоторую демиелинизацию

Органофосфаты

A

Лабораторный тест

9002

Столбняк

A

Двигатель; острое предлежание

Никаких специальных или практических лабораторных тестов

Тиковый паралич

A

Двигатель; острое проявление

Специфических или практических лабораторных исследований нет

Другие причины

Идиопатическая полинейропатия

A

Диагноз исключения; обычно хронический

Лабораторный анализ отсутствует

ИСТОРИЯ И ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Когда у пациента появляются симптомы дистального онемения, покалывания и боли или слабости, первым шагом является определение того, являются ли симптомы результатом периферическая невропатия или поражение ЦНС, а также вовлечен ли один нервный корешок, несколько нервных корешков или периферическое нервное сплетение.Поражения ЦНС могут быть связаны с другими особенностями, такими как затруднение речи, двоение в глазах, атаксия, поражение черепных нервов или, в случае миелопатии, нарушение функций кишечника и мочевого пузыря. Рефлексы глубоких сухожилий обычно оживленные, а мышечный тонус спастический. Поражения корешков периферических нервов обычно асимметричны, следуют дерматомному паттерну сенсорных симптомов и могут сопровождаться болью в шее и пояснице. Поражения сплетения асимметричны с сенсомоторным поражением нескольких нервов на одной конечности.

Для проверки вибрационных ощущений в конечностях следует использовать камертон 128 Гц. Потеря чувствительности (включая вибрацию, проприоцепцию, температуру и ощущения укола булавкой) в дистальных отделах конечностей предполагает периферическую невропатию, как и градиент рефлекторного возбуждения от дистального к проксимальному отделу.

После того, как поражение было локализовано на периферических нервах, следующим шагом является определение этиологии и исключение потенциально поддающихся лечению причин, таких как приобретенные токсические, пищевые, воспалительные или иммуноопосредованные демиелинизирующие заболевания.Кроме того, невропатии должны характеризоваться началом и хронизацией симптомов, типом и степенью поражения, а также типом вовлеченных нервных волокон (т. Е. Сенсорными, моторными или вегетативными).

На ранних стадиях периферической невропатии у пациентов обычно появляются прогрессирующие симптомы, включая потерю чувствительности, онемение, боль или жжение в дистальных отделах конечностей при распределении «носки и перчатки». Со временем онемение может распространяться в проксимальном направлении, и может возникнуть небольшая дистальная мышечная слабость и атрофия.При расстройствах, вызывающих острую периферическую невропатию, например, вызванных токсическим воздействием, пациенты могут иметь похожие, но более скоротечные симптомы, и преобладать боль; симптомы также обычно имеют более быстрое прогрессирование. При других расстройствах, таких как острое воспалительное демиелинизирующее расстройство (например, синдром Гийена-Барре) и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, обычно преобладает слабость, а не потеря чувствительности, что может быть самым ранним признаком заболевания.

Наличие невропатических симптомов, снижение рефлексов голеностопного сустава и снижение ощущений в дистальных отделах, независимо от слабости и атрофии дистальных мышц, делает диагноз периферической невропатии вероятным.4 Изолированное присутствие нейропатических симптомов или снижение рефлексов голеностопного сустава менее важно для диагностики. Некоторые причины периферической невропатии характеризуются мононевропатией, некоторые затрагивают несколько нервов, а другие имеют вегетативную дисфункцию или выраженность боли (Таблица 2).

Просмотр / печать таблицы

Таблица 2.
Причины периферической нейропатии на основе клинических проявлений
945

02 Состояния, вызывающие невропатию с вегетативными особенностями

Условия, вызывающие мононевропатию

Острые (связанные с травмой)

Заболевания, вызывающие множественную мононевропатию

Острый

Сахарный диабет *

Мультифокальная нейропатия

02

синдромы

Хронический

Синдром приобретенного иммунодефицита

Проказа *

Алкоголизм

Амилоидоз

Невропатия, связанная с химиотерапией

03

Токсичный металл

Порфирия

Первичная дизавтономия

Витамин B 12 дефицит

Состояния, вызывающие болезненную невропатию

03

03

03

03

03

Химиотерапия (токсичность тяжелых металлов)

Диабет

Идиопатическая полинейропатия

Порфирия

Паранеопластический синдром

Таблица 2.
Причины периферической нейропатии на основе клинических проявлений

03

2 9840003 984 99945

02

984 984 9

03

03

03

4

Состояния, вызывающие мононевропатию

Острые (связанные с травмой)

Хронические (ущемление нерва)

Хронические (ущемление нерва)

, вызывающие множественные

Острый

Сахарный диабет *

Мультифокальная моторная нейропатия

Синдром приобретенного иммунодефицита

Проказа *

Саркоидоз

Состояния, вызывающие невропатию с вегетативными особенностями 90 003

Алкоголизм

Амилоидоз

Невропатия, связанная с химиотерапией

Диабет

Первичная дизавтономия

Дефицит витамина B 12

Состояния, вызывающие болезненную невропатию

Алкоголизм

9000

токсичность металлов)

Диабет

Идиопатическая полинейропатия

Порфирия

Паранеопластический синдром

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ

Оценка пациента с периферической нейропатией начинается с простых анализов крови, включая общий анализ крови, подробный метаболический профиль, измерение скорости оседания эритроцитов и уровня глюкозы в крови натощак, витамина B 12 и стимуляторов щитовидной железы. уровни гормонов5 (Рисунок 1).Дополнительные тесты, если есть клинические показания, могут включать паранеопластическую панель для оценки скрытой злокачественности; антимиелин-ассоциированные гликопротеиновые антитела для оценки сенсомоторной невропатии; антиганглиозидные антитела; криоглобулины; анализ спинномозговой жидкости (CSF) для оценки хронической воспалительной демиелинизирующей невропатии; антисульфатидные антитела для оценки аутоиммунной полинейропатии; и генетическое тестирование при подозрении на наследственную периферическую невропатию (Таблица 3).

Просмотр / печать Рисунок

Диагноз пациента с подозрением на периферическую невропатию

Рисунок 1.

Обращение к пациенту с периферической невропатией. (ANA = антинуклеарные антитела; C-ANCA = цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; P-ANCA = перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела; RPR = быстрый плазменный реагин; SPEP = электрофорез белков сыворотки; UPEP = электрофорез белков мочи. )

Диагностика пациента с подозрением на периферическую нейропатию

Рисунок 1.

Обращение к пациенту с периферической невропатией.(ANA = антинуклеарные антитела; C-ANCA = цитоплазматические антинейтрофильные цитоплазматические антитела; ВИЧ = вирус иммунодефицита человека; P-ANCA = перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела; RPR = быстрый плазменный реагин; SPEP = электрофорез белков сыворотки; UPEP = электрофорез белков мочи. )

Просмотреть / распечатать таблицу

Таблица 3.
Тесты, показанные пациентам с периферической невропатией
, Уровень A1C

9002

Болезнь Лайма

и сывороточный протеин ele цтрофорез с иммунофиксацией

2

2

нейропатия

Тесты Клинические расстройства

Обычный

Комплексная метаболическая панель

Скорость оседания эритроцитов

02

03

03

02

03

02 Уровень глюкозы в крови натощак 9382

02

Тиреотропный гормон уровень 90 003

уровень

Витамин B 12

Сахарный диабет

Антитела к ВИЧ

ВИЧ

Печеночная панель

Нарушения печени

Быстрый плазменный реагин, VDRL

Сифилис

Общий анализ мочи (включая суточный сбор мочи)

Токсичность тяжелых металлов, порфирии, множественная миелома

4

Демиелинизирующая нейропатия

Уровни ангиотензинпревращающего фермента

Саркоидоз

Вазос

0 C-ANCA

0

984

0 Антиядерные антитела 984 ANCA

0 984

Тесты для необычных состояний

Паранеопластическая панель

Базовая злокачественная опухоль

Антимиелин-ассоциированные гликопротеины и антиганглиозидные антитела

03

0

Аутоиммунная полинейропатия

Криоглобулины

Криоглобулинемия

Скорость слюноотделения, тест Ширмера, проба Бенгалии розы, биопсия губ

9 0097

Синдром Шегрена

Анализ спинномозговой жидкости

Острая или хроническая воспалительная демиелинизирующая нейропатия

Генетическое тестирование

2

Наследственная невропатия.

Тесты, показанные пациентам с периферической нейропатией
2 Панель

2

Лайм-антитела

Лайм-антитела

Быстрый плазменный реагин, VDRL

2 2

2

2

Сенсорные антитела

Аутоиммунная полинейропатия

Тесты Клинические расстройства

Обычный

Общий анализ крови

Скорость оседания эритроцитов

Уровень глюкозы в крови натощак

Стимулирующий гормон

уровень

Витамин B 12

При клиническом подозрении

Уровень глюкозы

Тест на толерантность к глюкозе3 382

Сахарный диабет

Антитела к ВИЧ

ВИЧ

Печеночная панель

Заболевания печени

Сифилис

Общий анализ мочи (включая 24-часовой сбор мочи)

Токсичность тяжелых металлов, порфирии, множественная миелома

9um0002 Моча электролитом иммунофиксация

Демиелинизирующая нейропатия

Уровни ангиотензинпревращающего фермента

Саркоидоз

Антинуклеарные антитела

000

984 984 984 ANCA

82

Тесты для необычных состояний

Паранеопластическая панель

Базовая злокачественная опухоль

Антимиелин-ассоциированные гликопротеины и антиганглиозидные антитела

Криоглобулины

Криоглобулинемия

Скорость течения слюны, тест Ширмера, тест Бенгалии розы, биопсия губных желез

Острая или хроническая воспалительная демиелинизирующая невропатия

Генетическое тестирование

Наследственная невропатия

Люмбальная пункция и спинномозговая жидкость анализ может быть полезен при диагностике синдрома Гийена-Барре и хронической воспалительной демиелинизирующей невропатии; У пациентов с этими состояниями может быть повышен уровень белка в спинномозговой жидкости.6,7

ЭЛЕКТРОДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рекомендуются электродиагностические исследования, если диагноз остается неясным после первоначального диагностического тестирования, тщательного сбора анамнеза и физического осмотра.4,5 Существует два основных типа электродиагностических исследований: исследования нервной проводимости и электромиография (ЭМГ). . Исследования нервной проводимости оценивают форму, амплитуду, задержку и скорость проводимости электрического сигнала, проводимого по исследуемому нерву. Потеря аксонов приводит к более низким амплитудам, а демиелинизация вызывает длительную латентность и медленную скорость проводимости.ЭМГ может обнаруживать активное повреждение аксонов, о чем свидетельствует наличие спонтанной активности мышечных волокон в состоянии покоя в результате отсутствия нейрорегуляции (денервации). Также оценивается потенциал действия двигательной единицы на произвольное сокращение мышц. При невропатических состояниях регистрируются реиннервационные изменения, подробности которых выходят за рамки данной статьи.

Электродиагностические исследования могут помочь определить, является ли нейропатия результатом повреждения аксонов (аксональная нейропатия) или миелина (демиелинизирующая невропатия) или того и другого (смешанная).Исследования нормальной нервной проводимости и игольчатая ЭМГ значительно снижают вероятность периферической невропатии, тогда как результаты аномальной нервной проводимости подтверждают диагноз.

Потенциальным ограничением электродиагностических исследований является то, что они могут проверять только крупные миелинизированные нервные волокна. Это ограничивает их чувствительность при обнаружении невропатии мелких нервных волокон (то есть с болью, температурой и вегетативными функциями). В этих случаях специализированный тест, направленный на вегетативные функции, и другие неэлектродиагностические тесты (например,g., биопсия эпидермиса кожи) может дать диагноз.

БИОПСИЯ НЕРВА

Биопсию нерва следует рассматривать, когда диагноз остается неопределенным после лабораторных и электродиагностических исследований или когда необходимо подтверждение диагноза до начала агрессивного лечения (например, в случаях васкулита при применении стероидов или химиотерапии). Для биопсии предпочтительны икроножные и поверхностные малоберцовые нервы. Когда все исследования не позволяют установить причину, а электродиагностические исследования показывают симметричную периферическую невропатию аксонального типа, предполагаемым диагнозом является идиопатическая периферическая нейропатия.Биопсия эпидермальной кожи может быть выполнена у пациентов с жжением, онемением и болью, а также у которых предполагается, что причиной этого являются небольшие немиелинизированные нервные волокна. Небольшие повреждения нервных волокон могут составлять самые ранние стадии некоторых периферических невропатий и не могут быть обнаружены с помощью электродиагностических исследований.2,5

Принципы лечения

Лечение периферической невропатии преследует две цели: контроль основного процесса заболевания и лечение неприятных симптомов. Первое обычно достигается путем устранения причиняющих вред агентов, таких как токсины или лекарства; исправление дефицита питания; или лечение основного заболевания (например,g., кортикостероидная терапия при иммуноопосредованной невропатии) .8 Эти шаги важны для остановки прогрессирования невропатии и могут улучшить симптомы.

Острые воспалительные невропатии требуют более срочного и агрессивного лечения с помощью внутривенного введения иммуноглобулина9 или плазмафереза. Кроме того, необходимы тестирование функции дыхания и мониторинг гемодинамики. Следует рассмотреть возможность искусственной вентиляции легких у пациентов, у которых форсированная жизненная емкость легких составляет менее 20 мл на кг или снижена более чем на 30% от исходного уровня, или если максимальное давление на вдохе составляет менее 30 см вод. Ст.11

Важно помочь пациентам контролировать неприятные симптомы периферической невропатии, такие как сильное онемение и боль, а также облегчить инвалидность, вызванную слабостью.12 Существует несколько фармакологических вариантов лечения невропатической боли, включая некоторые противосудорожные препараты (например, габапентин [нейронтин], топирамат [Topamax], карбамазепин [тегретол], прегабалин [Lyrica]) 13,14 и антидепрессанты (например, амитриптилин) 15-17.

Нейропатия дистальная: Нейропатии, обусловленные соматическими заболеваниями uMEDp

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.