Миомы матки современные методы лечения: Современные методы лечения миомы матки

Исследовательская группа в настоящее время изучает, что происходит, когда женщины с миомой перестают принимать терапию. Симптомы возвращаются? «У многих наших пациентов фактически не было или было минимальное кровотечение во время лечения. Мы обнаружили, что, когда мы прекратили прием лекарств, менструальные кровотечения возобновились в течение нескольких месяцев, но на нормальном уровне или были очень минимальными, больше похожими на кровянистые выделения. Мы все еще наблюдаем, когда аномальное или сильное кровотечение вернется; это все еще неизвестно», — говорит Аль-Хенди.

Несмотря на то, что расходы на здравоохранение при миомах оцениваются в 34 миллиарда долларов в год, на данный момент большинство «лечений», предлагаемых женщинам, были хирургическими: гистерэктомия (удаление матки). ), миомэктомия (удаление миомы), абляция (использование радиочастоты для разрушения миомы) и эмболизация (прекращение притока крови к миоме). За исключением гистерэктомии, все они имеют разную степень успеха.

«При миомэктомии частота рецидивов составляет почти 70 процентов, особенно у цветных женщин.Гистерэктомия имеет 100-процентный успех, но, очевидно, не подходит для женщины, которая хочет сохранить фертильность. Эмболизация и абляция также не рекомендуются женщинам, надеющимся забеременеть», — говорит Аль-Хенди.

Связанное: Гистерэктомия, связанная с депрессией, другими нарушениями настроения, говорит, что изучение

Combo Therapy VS. Агонисты GnRH для лечения миома для матки

Существуют другие неругичные варианты, такие как Lupron, агонист GnRH.Элизабет А. Стюарт, доктор медицинских наук, соавтор исследования и профессор акушерства и гинекологии в отделении репродуктивной эндокринологии клиники Майо и Медицинской школы Майо, указывает на ключевые различия между комбинированной терапией и люпроном:

1. Люпрон является ГнРГ. агонист. Когда это только начинается, уровень гормонов у женщины повышается, а затем снижается. Это означает, что у женщин с обильными менструальными кровотечениями и болями симптомы могут ухудшиться, прежде чем они поправятся. Релуголикс является антагонистом ГнРГ, поэтому обострения нет.
2. Люпрон вводят в виде инъекций один раз в месяц или один раз в три месяца; комбинированная терапия представляет собой таблетку для приема один раз в день.
3. Наиболее важно то, что люпрон вызывает менопаузальные уровни эстрогена и прогестерона, поэтому побочные эффекты низкого уровня эстрогена, такие как приливы и потеря костной массы, являются обычным явлением. Комбинированная терапия включает релуголикс в сочетании с низкими дозами эстрогена и прогестина, поэтому уровень гормонов у женщин находится на нижней границе нормы.

«Релуголикс-КТ [так сейчас называется комбинированная терапия] кажется более эффективным, чем лекарства, такие как противозачаточные таблетки, и имеет заметно лучший профиль безопасности, чем более старые аналоги ГнРГ, такие как лейпролид (люпрон), поэтому его, вероятно, можно использовать для лет, а не месяцев», — заключает доктор.Стюарт, который также является автором книги «Миома матки: полное руководство ». Комбинированная терапия, скорее всего, будет переименована после одобрения FDA.

Другой комбинированный препарат, Орианн (элаголикс, эстрадиол и норэтиндрона ацетат), похож на комбинацию релуголикса, но его нужно принимать два раза в день, а не один раз. Терри Хьюн, доктор медицинских наук, хирург-гинеколог и доцент Йельской школы медицины в Нью-Хейвене, штат Коннектикут, говорит: «Это исследование еще раз подтверждает полезность перорального антагониста ГнРГ для лечения симптомов, что мы также наблюдали у Орианна. Беглый обзор показал бы, что при приеме релуголикса у женщин было меньше приливов по сравнению с процентом женщин в испытаниях элаголикса фазы 3; но мы не знаем, является ли это существенной разницей между лекарствами без прямого сравнения. В зависимости от предпочтений пациента в отношении частоты приема лекарств, стоимости и доступности, а также переносимости пациентом побочных эффектов, один из них может быть предпочтительнее другого для отдельного пациента». Доктор Хьюн не участвовал в исследовании.

Важно отметить, что хотя эти три метода лечения действительно сохраняют фертильность, женщины не должны активно добиваться беременности во время их приема.

Аль-Хенди говорит: «Наша мотивация — разработать нехирургический вариант в качестве дополнительного варианта, доступного для наших пациентов. Я надеюсь, что пациенты будут знать об этих новых возможностях. Надеемся, что поставщики также будут достаточно всесторонними, чтобы обсудить со своими пациентами все доступные варианты лечения миомы, а затем найти лучший вариант для каждого конкретного пациента. Суть в том, что мы хотим улучшить качество жизни этих женщин.

Исследование финансировалось Myovant Sciences, производителем Orgovyx (релуголикса).

Обзор литературы

Миомы, также известные как миомы, являются специфическим признаком человеческого вида. Ни у каких других приматов не развивается миома. На клеточном уровне миомы представляют собой доброкачественные гиперпластические поражения гладкомышечных клеток матки. Имеются интересные теоретические концепции, связывающие развитие миомы у человека с весьма специфическим процессом родов в вертикальном положении и вытекающей из этого потребностью в сильно повышенных «изгоняющих» усилиях во время родов.Миомы могут быть ценой, которую наш вид платит за двуногое и высокоинтеллектуальное существование. Миомы поражают, с некоторой вариабельностью, все этнические группы и примерно 50% всех женщин в течение их жизни. В то время как некоторые из них остаются бессимптомными, миомы могут вызывать значительные, а иногда и опасные для жизни маточные кровотечения, боль, бесплодие и, в крайних случаях, обструкцию мочеточников и смерть. Традиционно более 50% всех гистерэктомий выполнялись по поводу миомы, что приводило к значительной нагрузке на здравоохранение.В этой статье мы рассмотрим разработки за последние 20 лет в отношении множества новых стратегий лечения, появившихся за это время.

1. Введение

Миомы или миомы являются наиболее распространенными доброкачественными опухолями женской репродуктивной системы, и хотя многие из них остаются бессимптомными, их влияние на самочувствие может быть значительным [1, 2]. Традиционно миомы были ведущей причиной гистерэктомии, что делает эту операцию третьей по частоте хирургическим вмешательством в мире [3, 4].Удаление матки, хотя и предлагает окончательное решение проблемы миомы, неприемлемо для женщин, желающих (дальнейшего) деторождения, или для некоторых женщин просто по психологическим причинам. В результате хирургическая миомэктомия была альтернативным вариантом лечения более 100 лет, первоначально путем лапаротомии, а в последнее время с помощью минимально инвазивных методов, таких как лапароскопия или гистероскопия [5].

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с небольшим, но реальным риском осложнений: кровотечения, возможной необходимости переливания крови, ассоциированной ВИЧ и/или ВГС-инфекции, повреждения мочевого пузыря, кишечника или мочеточников, последующего образования спаек, осложнений анестезии и госпитализации в Общее.Кроме того, хирургия требует значительной инфраструктуры, включая анестезию, и остается дорогостоящей.

По этой причине на протяжении многих лет внедрялись, тестировались, пересматривались, частично отбрасывались и частично принимались консервативные подходы, исключающие хирургическое вмешательство, что привело к появлению доступных в настоящее время вариантов лечения, как показано в Таблице 1.

В этом обзоре мы даем обновленную информацию о самой последней литературе, чтобы обеспечить состояние консультирования по искусству пациентам, желающим подробно обсудить все доступные варианты лечения.

По мере увеличения репродуктивного возраста, уменьшения числа беременностей и увеличения возраста первой беременности, все это приводит к абсолютному увеличению заболеваемости миомой, при этом увеличивается число женщин, которым гистерэктомия не подходит; дискуссии об органосохраняющих вмешательствах набирают обороты в течение последних 20 лет [6].

Впоследствии это привело к увеличению числа доступных вариантов лечения с сохранением матки.

2. Материалы и методы

Поиск литературы был выполнен с использованием Medline в качестве основного ресурса.Во-первых, первоначально использовались ключевые слова, связанные с диагнозом, такие как «миома», «миома», «лейомиома» и «доброкачественные опухоли матки», что дало от 5000 до 22000 совпадений (таблицы 2 и 3). Для сравнения, «рак молочной железы» приводит к 337149 совпадениям.

Первая задокументированная и до сих пор доступная статья была опубликована в 1887 г. Томас Кейт в Британском медицинском журнале: «Результаты надвлагалищной гистерэктомии с замечаниями о старом и новом способе лечения миомы матки» [7]. Это увлекательная статья, и ее можно рекомендовать только как унизительный опыт в отношении того, насколько медленным может быть медицинский прогресс. Также во втором предложении статьи без особых комментариев приводится смертность в 7,1%. Поэтому, с другой стороны, было много улучшений.

Особый интерес представляет вторая статья на эту тему, тоже из British Medical Journal — немецкая литература еще не просмотрена.Это от 1888 г. доктора В. Дж. Тиви о «Заметках о трех случаях миомы матки при лечении электрическим методом Апостоли» [8]. Уже вторая доступная статья в англоязычной литературе исследует альтернативные варианты лечения.

Энтузиазм, с которым предлагается эта новая, ныне почти забытая, методика, ставит внедрение новых подходов к лечению в историческую перспективу и подчеркивает необходимость какой-либо формы или научной оценки. Важно помнить, что проспективное рандомизированное исследование стало стандартом медицинских исследований только после Второй мировой войны.

На втором этапе были объединены диагностические и терапевтические ключевые слова: «лечение миомы», «лечение миомы». Эти термины были дополнительно уточнены с использованием таких терминов, как «рандомизированное исследование», «консервативное», «гормональное» и «хирургическое». Большая часть доступных статей на самом деле не была связана с нашей темой или включала отчеты о случаях. Наш окончательный выбор включал не только рандомизированные испытания, но и обзорные статьи, обсервационные исследования и ретроспективные исследования.

Доступная — и, как всегда, ограниченная — литература, в которой конкретно предлагаются проспективные рандомизированные данные, ранее была рассмотрена Кокрановским сотрудничеством.Нашей целью было представить сбалансированный, но клинически ориентированный обзор, который фокусируется на реальных данных и имеет отношение к повседневному опыту и процессу принятия решений, с которыми хирурги-гинекологи сталкиваются в своей повседневной практике.

3. Результаты

3.1. Медицинское лечение

В то время как оральные контрацептивы использовались для лечения симптомов, связанных с миомой, таких как кровотечение и дисменорея, их действие обычно основано на подавлении/регулировании менструального цикла. Эффект таблеток, содержащих этинилэстроген/прогестерон, на рост миомы менее ясен.Немногие авторы упоминают влияние на размер миомы. Все чаще исследуются новые взгляды на молекулярно-биологические эффекты гормонов на клетки лейомиомы; однако до сих пор не возникло никаких прямых терапевтических последствий. [9, 10].

То же самое относится и к широко используемым внутриматочным спиралям на основе левоноргестрела, из которых наиболее часто используется Мирена®. Опять же, в основном лечат симптомы, связанные с кровотечением и дисменореей, в то время как фактический размер миомы остается в основном неизменным [11].

Таким образом, до недавнего времени консервативное лечение было сосредоточено на контроле симптомов, что подходит для заболевания, которое редко становится опасным для жизни и имеет тенденцию к уменьшению после менопаузы. Этот подход, конечно, не решает проблему наблюдения за потенциально большой миомой матки в течение еще 40 лет ожидаемой продолжительности жизни после 50 лет, когда она все чаще становится недиагностированной сложной солидной опухолью малого таза, что, конечно, имеет последствия для 70-летней женщины. у женщин отличается от таковой у 45-летних женщин, особенно когда новый врач берет на себя заботу и ответственность по наблюдению за патологическим новообразованием, которое никогда не подвергалось гистологической оценке.

В последнее время селективные модуляторы рецепторов прогестерона (СМРП), такие как азоприснил, улипристал и телапристон, оценивались как терапевтические средства для лечения миомы матки.[12]. В исследованиях PEARL I и PEARL II была показана способность улипристала ацетата не только контролировать кровотечение, связанное с миомой, но и значительно уменьшать размер миомы, хотя дискуссия о том, насколько клинически значимым на самом деле является это уменьшение размера, является обоснованным [13].

Хотя улипристала ацетат еще не доступен в Соединенных Штатах, он имеет значительный коммерческий успех в Европе, где он продается под торговой маркой Эсмия®. Успех этого инновационного препарата обусловлен не столько его способностью уменьшать размер миомы, сколько его способностью контролировать симптомы кровотечения без множества побочных эффектов.После введения улипристала ацетата использование аналогов Гн-РГ для лечения симптоматических миом, особенно для контроля значительных кровотечений из-за миомы, почти полностью прекратилось. Ясно, что известные недостатки аналогов Гн-РГ, то есть тяжелые постменопаузальные побочные эффекты, а также известное негативное влияние на последующую операцию, привели к быстрому изменению реальной медицинской практики [14].

3.2. Хирургическое лечение

Гистерэктомия и миомэктомия являются методами лечения выбора уже более 100 лет; с тех пор, как операция стала безопасной и осуществимой.Исторические статьи, упомянутые в «Материале и методе», подчеркивают этот факт. За последние 20 лет малоинвазивные методы в значительной степени вытеснили открытые лапаротомные процедуры. Этот технический процесс сопровождается большим объемом опубликованной литературы, предоставляющей научные доказательства безопасности и превосходства минимально инвазивного подхода. Лапаротомия сегодня практикуется в особых клинических случаях и в местах, где необходимая технология лапароскопии не всегда доступна.

В этом контексте важно упомянуть дискуссию о морцелляции саркомы в Соединенных Штатах, которая потенциально может отбросить годы минимально инвазивного прогресса и привести к рецидиву повышенной смертности и заболеваемости из-за повторной лапаротомии. В то время как появляются противоречивые данные, фундаментальный вопрос остается без ответа и остается спорным: влияет ли механическая морцелляция на биологическую эволюцию основного онкологического заболевания [15-17]? В Соединенных Штатах по юридическим причинам методы морцелляции в мешках внедряются без надлежащей научной оценки их уровня осложнений и разливов. В целом, вся дискуссия о морцелляции явно носит юридический характер и имеет много общего с предполагаемой связью между силиконовыми имплантатами и аутоиммунными заболеваниями в 1990-х годах. Для хирургов и пациентов сложилась тяжелая ситуация и вывод из нынешней дискуссии не предвидится. Интересно отметить, что возможность скрытой саркомы редко возникает в связи с вариантами консервативного лечения, которые, по определению, оставляют после себя опухоль матки вообще без какого-либо диагноза [18].

Ключевые вопросы, на которые необходимо ответить во время операции по поводу миомы и гистерэктомии. Они сведены в Таблицу 4, а ответы приведены в разделе обсуждения.

Для специфического диагноза подслизистой, то есть внутриполостной миомы, гистероскопическая миомэктомия остается единственным методом лечения. Часто консервативное лечение не помогает в долгосрочной перспективе, в то время как успешное удаление обычно одиночной субмукозной миомы обычно приводит к полному исчезновению всех симптомов. В то время как интрамуральные и субсерозные миомы можно лечить с помощью «выжидательного ожидания», лечения, ориентированного на симптомы, или медицинского вмешательства (хирургического или нехирургического), диагноз субмукозной миомы как причины меноррагии и дисменореи должен привести к немедленному планированию оперативной гистероскопии.

3.3. Варианты консервативного немедикаментозного лечения

Эмболизация артериальной миомы под рентгенологическим контролем была первым нехирургическим немедикаментозным подходом к лечению миомы. Он был введен в конце 90-х годов, когда не существовало хорошей альтернативы лечению, а минимально инвазивные методы еще не стали мейнстримом. В то время удаление миомы обычно означало открытую операцию, лапаротомию, и основной рекомендацией большинства гинекологов для всех женщин, за исключением тех, кто явно стремился к деторождению в будущем, была гистерэктомия.

Понятно, что недостатки катетеризации артерий в паху по сравнению с лапаротомией сделали этот подход жизнеспособной альтернативой. [19]. Широкое внедрение малоинвазивных хирургических методов приводит к переоценке клинических реалий эмболизации миомы: болезненный индуцированный некроз, часто приводящий к незапланированным госпитализациям, лишь очень ограниченное сморщивание миомы, неясное влияние на деторождение и последующая необходимость дополнительной хирургической терапии. гистерэктомия или миомэктомия) [20].Кроме того, радиационное облучение стало проблемой для многих пациентов, что может объяснить, почему после первоначального энтузиазма этот терапевтический подход в последние годы потерял часть своей привлекательности.

Новый метод, получивший широкое распространение лишь недавно, — это высокочастотное ультразвуковое лечение миомы, также известное как HIFU. В качестве полностью неинтервенционного метода лечения используются сфокусированные ультразвуковые волны для создания зон термической коагуляции внутри миомы, что опять же приводит к последующему некрозу и усадке. Существуют две доступные технологии: более широко используемый подход под контролем МРТ и более продвинутый подход под контролем УЗИ.

Вопрос, стоящий за научной дискуссией о том, является ли HIFU подходящим методом лечения миомы, носит более общий характер: обладает ли сфокусированный высокоэнергетический ультразвук истинным медицинским потенциалом? Будет ли это «нож» будущего хирурга? Уже существуют публикации о лечении HIFU рака предстательной железы, рака молочной железы и множества других доброкачественных или злокачественных опухолей [21, 22].

Нет никаких сомнений в том, что в отдельных группах пациентов, которые обычно составляют около 10% всех пациентов с миомой, HIFU может работать. Это приведет к некрозу и (частичной) усадке миомы. Как и эмболизация артериальной миомы, это не совсем безобидная процедура: основным осложнением является термическое повреждение кишечника, мочевого пузыря или, чаще всего, кожи над ними. Однако в целом частота осложнений очень низкая. Одним из недостатков является длительное время лечения, требующее, чтобы пациент оставался неподвижным в определенном положении, иногда в течение нескольких часов, а методы под ультразвуковым контролем требуют гораздо меньше времени [23].

4. Обсуждение

Современное лечение миомы развивалось более ста лет. Он включает в себя традиционные хирургические методы, которые были усовершенствованы с помощью новых технологических достижений: минимально инвазивные, то есть лапароскопическая миомэктомия, новые методы лечения, которые отражают наше растущее понимание молекулярно-биологических основ миомы, а также совершенно новые подходы, такие как ультразвуковое лечение.

Важные вопросы необходимо обсуждать на очень индивидуальном уровне: симптомы, фертильность, общее отношение, ожидания и возраст, создавая многофакторную матрицу решений.Имеющиеся данные, рассмотренные в этой статье, отвечают на многие научные вопросы об эффективности, побочных эффектах, долгосрочных результатах и ​​возможных осложнениях.

Немногие варианты лечения были оценены более тщательно, чем лечение миомы, и тем не менее ни одно рандомизированное проспективное исследование не может ответить на вопрос: какое лечение является лучшим? На этот вопрос можно ответить только в рамках совместного процесса принятия решений врачом и пациентом. Одним из важных аспектов этого процесса является адекватное консультирование.В Таблице 5 обобщается каскад консультаций, который необходимо представить, обсудить и задокументировать, чтобы убедиться, что все варианты действительно представлены пациенту.

Доступная литература четко отвечает на многие вопросы. Безопасны ли малоинвазивные процедуры? В руках опытного хирурга ответ «да». Могут ли быть рекомендованы нехирургические вмешательства? Да, они безопасны и подходят для отдельных пациентов. Должна ли гистерэктомия быть тотальной или супрацервикальной? Можно выбрать любой подход, в основном это зависит от предпочтений пациента. Не было выявлено различий в отношении сексуальной функции или поддержки тазового дна [24–27]. Каков верхний предел размера лапароскопической гистерэктомии? Это зависит от готовности хирурга мучить себя и операционную бригаду.Не все, что возможно лапароскопически, имеет смысл лапароскопически. Следует ли всегда выполнять сальпингэктомию во время гистерэктомии? Проспективных данных недостаточно, но большинство хирургов-гинекологов рекомендуют профилактическую сальпингэктомию [28]. Безопаснее ли хирургическое вмешательство с морцелляцией в сумке или без нее? В Соединенных Штатах во многих больницах больше не разрешена незащищенная морцелляция. Является ли это более безопасным, должно быть показано в течение следующих лет. Существует ли верхний предел количества миом, удаляемых при лапароскопической миомэктомии? Большинство хирургов рассматривают лапаротомию при поражении более пяти миом; однако окончательное решение зависит от предпочтений хирурга, локализации миомы и желания пациента избежать лапаротомии [29].Какой способ наложения швов лучше: экстракорпоральный или интракорпоральный. Это зависит от выбора хирурга. Нужны ли внутриматочные инъекции сосудосуживающих препаратов? Имеются доказательства его пользы низкого качества [30], но большинство опытных хирургов используют его. Следует ли рутинно клипировать маточные артерии при лапароскопической миомэктомии? Клипирование маточных артерий требует довольно продвинутых технических навыков. Когда ожидается серьезное кровотечение, это может сделать обширную лапароскопическую миомэктомию лапароскопически осуществимой [31].Должна ли пациентка предварительно лечиться аналогами Гн-РГ перед гистероскопической миомэктомией? В идеале визуализация должна быть оптимальной во время внутриполостных процедур; то есть никакая выстилка эндометрия не должна мешать обзору хирурга. Могут помочь аналоги Gn-RH [32]. Таким образом, в лечении миомы в Рим ведут многие пути, и хирургическое вмешательство остается наиболее эффективным и окончательным путем.

5. Заключение

В настоящее время существуют следующие варианты эффективного лечения миомы, начиная от наиболее консервативного и заканчивая наиболее инвазивным подходом: симптоматическое лечение оральными контрацептивами или левоноргестрел-высвобождающими ВМС, лечение улипристала ацетатом, HIFU, эмболизация миомы хирургическая миомэктомия (гистероскопическая, лапароскопическая, открытая) и гистерэктомия.На выбор пациентки будут влиять различные факторы: личные предпочтения, возраст, стремление к деторождению и будущей фертильности, индивидуальные симптомы и местная медицинская доступность различных подходов к лечению. Из-за весьма гетерогенных клинических ситуаций проспективные рандомизированные исследования редко отражают индивидуальное решение пациента и врача. На данный момент нельзя определить никакого превосходного лечения. Однако все варианты лечения, включенные в этот обзор, доказали свою безопасность и эффективность, и их следует обсудить с пациентом в зависимости от их доступности.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Больница Brigham and Women’s Faulkner проводит пилотный проект по новой процедуре лечения миомы матки по миоме матки.

Фибромы – это доброкачественные новообразования в матке.Они очень распространены у женщин детородного возраста и могут иметь размер от виноградины до грейпфрута. В Соединенных Штатах около 70 процентов белых женщин и более 80 процентов чернокожих женщин имеют миому матки в возрасте до 50 лет. Не все миомы требуют лечения, но симптомы могут включать обильные и болезненные менструации, которые мешают повседневной деятельности.

«Для многих женщин выбор правильного лечения их миомы может быть трудным решением», — говорит заведующий отделением гинекологии BWFH д-р.Джеймс Гринберг. «В тяжелых случаях некоторые женщины выбирают гистерэктомию. В менее тяжелых случаях некоторые женщины предпочитают вообще ничего не делать. Здесь, в BWFH, мы предлагаем несколько вариантов, которые менее инвазивны, чем гистерэктомия, сохраняя при этом фертильность женщины, но при этом обеспечивая существенное облегчение симптомов. Лечение Sonata — это новый вариант, который попадает в эту категорию, и мы считаем, что он дополнит наш полный набор вариантов лечения».

Доктор Гринберг объясняет, что существует несколько способов лечения миомы, которые не требуют гистерэктомии: миомэктомия и эмболизация.Миомэктомия – удаление миомы. Это может быть сделано роботизированным, лапароскопическим или открытым хирургическим путем. Эмболизация — это радиологическая процедура, при которой через катетер вводятся мельчайшие частицы, которые разрушают миому, блокируя кровоток. Существует также вариант лапароскопической радиочастотной абляции. Хотя результаты хорошие, все эти варианты требуют разреза и значительного времени заживления.

«Лечение Sonata похоже на лапароскопическую радиочастотную аблацию, но выполняется с использованием гистероскопа, — говорит доктор. Гринберг. — Это означает, что разреза нет.

Лечение проводится как дневная операция в операционной, но без общей анестезии. Sonata использует миниатюрный ультразвуковой датчик на кончике наконечника, чтобы обнаруживать миомы и лечить их изнутри матки. В клинических испытаниях было доказано, что лечение Сонатой уменьшает симптомы, возвращая половину пролеченных женщин к своей обычной деятельности на следующий день. Среднее возвращение к нормальной активности составило около двух дней.

«Для пациентов с самыми большими миомами это не ответ, — объясняет доктор Гринберг. «Но для пациентов с миомами от одного до шести сантиметров это прекрасный вариант, который обеспечивает симптоматическое облегчение без инвазивной операции и длительного восстановления».

Доктор Гринберг в настоящее время принимает новых пациентов, предлагая лечение Сонатой на пробной основе. «Если результаты, которые я увижу, будут такими же хорошими, как результаты более крупного клинического испытания, я буду рад добавить лечение Sonata к вариантам, которые мы предлагаем нашим пациентам», — говорит он.

Вы страдаете от симптомов миомы матки? Позвоните в офис доктора Гринберга по телефону 617-983-7003, чтобы записаться на прием и обсудить вариант лечения, который лучше всего подходит для вас.

Элаголикс при тяжелых менструальных кровотечениях у женщин с миомой матки проводилось на 77 объектах в США и Канаде с февраля 2016 года по январь 2019 года.UF-1 и UF-2 регистрировались отдельно, поэтому в этой статье результаты представлены отдельно. Один пациент из UF-1 и три пациента из UF-2, прошедшие рандомизацию, были включены в исследование до даты регистрации испытания на сайте ClinicalTrials.gov из-за административной ошибки.

Каждое испытание состояло из периода вымывания гормональных препаратов (если применимо) (таблица S1 в дополнительном приложении, доступном с полным текстом этой статьи на NEJM.org), период скрининга 2.от 5 до 3,5 месяцев, 6-месячный период лечения и 12-месячный период наблюдения (или соответствующее дополнительное исследование) (рис. S1). Здесь представлены результаты 6-месячного периода лечения.

Женщины были рандомизированы в течение 10 дней после начала менструаций с помощью системы интерактивной технологии ответа в соотношении 2:1:1 для приема элаголикса в дозе 300 мг два раза в день с терапией прикрытия (эстрадиол, 1 мг и норэтиндрона ацетат, 0,5 мг один раз в день), элаголикс в дозе 300 мг два раза в день отдельно или плацебо в согласованном, двойном слепом, двойном фиктивном методе.Женщины, получавшие только элаголикс, были включены в качестве контрольной группы для характеристики эффектов терапии прикрытия.

Испытания проводились в соответствии с рекомендациями Международного совета по гармонизации и применимыми положениями и этическими принципами Хельсинкской декларации. Протоколы исследования были одобрены Институциональным наблюдательным советом Шульмана для центральных центров и институциональным наблюдательным советом, комитетом по этике или обоими для всех других исследовательских центров. Все женщины дали письменное информированное согласие. Спонсор испытаний, компания AbbVie, разработала испытания, провела и проанализировала данные; исследователи и спонсор совместно проводили испытания, собирали и интерпретировали данные. Все авторы имели полный доступ к данным, подписали соглашения о конфиденциальности со спонсором в отношении данных и ручаются за полноту и точность данных и анализов, а также за соответствие исследования протоколу, доступному на NEJM.org. Первый вариант рукописи был написан медицинскими писателями, нанятыми спонсором, при участии всех авторов.Все авторы критически рассмотрели и дали отзывы на все последующие версии рукописи и вместе со спонсором приняли решение представить рукопись для публикации.

Пациенты

Приемлемыми участниками были женщины в пременопаузе в возрасте от 18 до 51 года на момент скрининга, у которых был подтвержденный ультразвуковым исследованием диагноз миомы матки и обильные менструальные кровотечения, определяемые более чем 80 мл менструальной жидкости. кровопотеря за менструальный цикл в течение как минимум двух отдельных циклов.Менструальная кровопотеря измерялась методом щелочного гематина, который объективно определял количество крови в собранных предметах гигиены (раздел 1D «Дополнительные методы» в дополнительном приложении). ³⁰ Женщины были исключены, если они были беременны или имели персистирующую или сложную кисту яичника, рак, воспалительные заболевания органов малого таза, остеопороз в анамнезе или T-показатель минеральной плотности кости -1,5 или менее в поясничном отделе позвоночника, всего бедра или шейки бедра.

Оценки и конечные точки

Все конечные точки кровотечения оценивали с помощью метода щелочного гематина в периоды скрининга и лечения.Если женщина не возвращала использованные средства гигиены ни при одном посещении в течение периода лечения, ей задавали стандартизированный вопрос, чтобы определить, были ли у нее какие-либо кровотечения или мажущие выделения со времени ее последнего пробного визита. Если в течение интервала не сообщалось об отсутствии кровотечения, менструальная кровопотеря за интервал считалась равной нулю. Оценка безопасности включала оценку нежелательных явлений, минеральной плотности костной ткани, профилей липидов и печени, толщины эндометрия и результатов биопсии, кист яичников и беременности (Дополнительные методы, раздел 1E).

Первичной конечной точкой была менструальная кровопотеря менее 80 мл в течение последнего месяца и снижение менструальной кровопотери не менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем до последнего месяца. Женщины, соответствующие этим двум критериям, но преждевременно прекратившие прием элаголикса или плацебо из-за нежелательных явлений или недостаточной эффективности, или перенесшие операцию или инвазивное вмешательство по поводу миомы матки во время исследования, были классифицированы как не соответствующие критериям первичной конечной точки.

Ранжированные вторичные конечные точки в иерархическом порядке были следующими: изменение менструальной кровопотери по сравнению с исходным уровнем в последний месяц; процент женщин, у которых наблюдалось подавление кровотечения (без учета кровянистых выделений) на последнем месяце; изменение по сравнению с исходным уровнем менструальной кровопотери через 6 месяцев; изменение по сравнению с исходным уровнем менструальной кровопотери через 3 месяца; процент женщин с исходным уровнем гемоглобина 10. 5 г на децилитр или менее, у которых было повышение уровня гемоглобина более чем на 2 г на децилитр в 6 месяцев; и изменение по сравнению с исходным уровнем менструальной кровопотери через 1 месяц. Другие заданные конечные точки эффективности перечислены в таблице S2. Женщин также просили сообщить о своих симптомах за предыдущие 4 недели в опроснике «Симптомы миомы матки и качество жизни» (UFS-QOL). Этот вопросник включает в себя оценку тяжести симптомов (баллы варьируются от 0 до 100, причем более высокие баллы указывают на повышенную тяжесть) и общую оценку качества жизни, связанного со здоровьем, которая представляет собой сумму баллов по шести субшкалам (озабоченность, активность, энергия и настроение, контроль, самосознание и сексуальная функция).Баллы в той части вопросника, которая связана со здоровьем и качеством жизни, варьируются от 0 до 100, при этом более высокие баллы указывают на лучшее качество жизни. ³¹

Статистический анализ

Для каждого испытания мы подсчитали, что выборка примерно из 400 женщин обеспечит не менее 90% мощности с двусторонним уровнем значимости 0,05 для выявления различий между группой женщин, получавших элаголикс с терапии прикрытия и группе плацебо в первичной конечной точке, предполагая, что частота ответа составляет 60% среди женщин, получавших элаголикс в сочетании с терапией прикрытия, и 30% в группе плацебо, на основании результатов предыдущего исследования фазы 2b элаголикса. . ³² Анализы эффективности и безопасности проводились у всех женщин, прошедших рандомизацию и получивших хотя бы одну дозу элаголикса или плацебо, включая тех, кто преждевременно прекратил прием элаголикса или плацебо или отозвал свое согласие. Мы провели первичное сравнение эффективности между группой женщин, получавших элаголикс в сочетании с терапией прикрытия, и группой плацебо; мы не проводили сравнения эффективности между группой женщин, получавших элаголикс в сочетании с терапией прикрытия, и женщинами, получавшими только элаголикс.Сравнение между двумя группами элаголикса ограничивалось оценкой изменений минеральной плотности кости.

Все статистические тесты проводились с использованием программного обеспечения SAS (версия 9.4) с двусторонним уровнем значимости 0,05 и доверительным интервалом 95%. Исходное значение менструальной кровопотери было определено как среднее значение общей менструальной кровопотери из всех использованных гигиенических изделий, возвращенных в течение всех квалифицированных менструальных циклов до или в день исследования 1. Исходное значение для всех других переменных было определено как последнее непропущенное измерение, полученное до или в первый день пробного периода, если не указано иное.Для всех женщин, которые были рандомизированы и получили лечение, последний месяц определялся как последние 28 дней до и включая дату последнего визита в период лечения (если данные о менструальной кровопотере [измеренной с использованием метода щелочного гематина], которые могли быть были доступны между датой последнего визита в период лечения и датой последней дозы, затем использовалась дата последней дозы). Отсутствующие данные о менструальной кровопотере в последний месяц были импутированы с использованием множественного импутирования (раздел 1F «Дополнительные методы»).

Первичная конечная точка была проанализирована с использованием модели логистической регрессии с лечением в качестве основного эффекта и исходной менструальной кровопотерей в качестве ковариации. Для ранжированных вторичных конечных точек изменение менструальной кровопотери от исходного уровня до последнего месяца было основано на данных множественного вменения для первичного анализа эффективности и проанализировано с использованием модели однофакторного анализа ковариации с лечением в качестве основного эффекта. и исходная менструальная кровопотеря как ковариант.Изменения наблюдаемой менструальной кровопотери по сравнению с исходным уровнем через 1, 3 и 6 месяцев были проанализированы с использованием смешанной модели для повторных измерений с фиксированными категориальными эффектами лечения, месяца и лечения по месяцам и постоянным фиксированным ковариант исходной менструальной кровопотери. Процент женщин, у которых наблюдалось подавление кровотечения в последний месяц, и процент женщин с исходным уровнем гемоглобина 10,5 г на децилитр или менее, у которых было повышение уровня гемоглобина более чем на 2 г на децилитр через 6 месяцев. проанализированы с использованием критерия хи-квадрат Пирсона или точного критерия Фишера (если ≥20% ячеек в категориальной таблице имели ожидаемое количество <5).Изменение переменных опросника UFS-QOL от исходного уровня к 6 месяцам анализировалось с использованием модели ковариационного анализа с лечением в качестве основного эффекта и исходным значением в качестве ковариации. Другие результаты, включая результаты анализов чувствительности для первичной конечной точки и анализов безопасности, представлены в разделах 1F и 1G дополнительных методов.

Колумбийский университет представляет новый безоперационный метод лечения миомы матки

Отделение акушерства и гинекологии Колумбийского университета в больнице NewYork-Presbyterian/Lawrence Hospital недавно представило лечение Sonata, первое в своем роде современное безразрезное трансцервикальное решение для лечения миомы матки.

Фибромы являются наиболее распространенными доброкачественными (нераковыми) опухолями репродуктивного тракта и наиболее частой причиной гистерэктомии в Соединенных Штатах. Целых 70-80 процентов женщин сталкиваются с миомами в репродуктивном возрасте, и около половины из них имеют симптомы.

«Миома матки поражает многих женщин и может вызывать дискомфорт и обильные менструальные кровотечения», — сказал Арнольд П. Адвинкула, доктор медицинских наук, заведующий отделением специализированной гинекологической хирургии в NYP/CUIMC, который курирует внедрение новой процедуры в качестве варианта лечения. для пациентов.«Теперь мы можем предложить новый передовой вариант гинекологического лечения для некоторых женщин с симптоматической миомой матки, который проводится без разрезов и быстро и может быть особенно полезен в детородном возрасте».

Симптомы миомы включают сильное кровотечение, тазовую боль и учащенное мочеиспускание. Хотя миомы обычно не опасны для жизни, симптомы миомы могут оказывать существенное влияние на качество жизни и могут ухудшить здоровье женщины другими способами. Многие пациентки с миомой имеют проблемы с фертильностью и заинтересованы в минимально инвазивных подходах к лечению и сохранении матки.

The Sonata Treatment используется наряду со многими другими методами лечения миомы, включая гормональную терапию, лапароскопическое и роботизированное лечение, миомэктомию и гистерэктомию, предлагаемые Колумбийским центром исследований и передового лечения миомы (CRAFT). Центр координирует услуги гинекологии, репродуктивной эндокринологии, радиологии, интервенционной радиологии и гематологии, помогая пациентам понять все варианты нехирургического и хирургического лечения.

Лечение в Колумбии миомы и других гинекологических состояний, требующих хирургического вмешательства, всегда проводится наименее инвазивным способом с помощью минимально инвазивной лапароскопической и роботизированной хирургии.Лечение Sonata будет внедрено наряду с другими минимально инвазивными методами и будет использоваться в качестве альтернативы для пациентов таким операциям, как миомэктомия и гистерэктомия.

The Sonata Treatment, новая технология компании Gynesonics, производящей медицинское оборудование, представляет собой первую систему трансцервикальной абляции миомы с внутриматочной ультразвуковой визуализацией, которая обеспечивает визуализацию с более высоким разрешением для нацеливания на миомы. Лечение Sonata может использоваться для большинства типов миомы, включая подслизистую, интрамуральную, трансмуральную и субсерозную.Трансцервикальное родоразрешение также позволяет избежать попадания в брюшную полость и не требует от пациентов общей анестезии.

Новая технология хорошо зарекомендовала себя в нескольких клинических испытаниях. Девяносто четыре процента пациенток не нуждались в повторном хирургическом вмешательстве через два года после лечения, а у 95 процентов уменьшилось менструальное кровотечение через год после лечения. Кроме того, 50 процентов пациентов смогли вернуться к нормальной деятельности на следующий день после лечения без значительного времени восстановления.

Внедрением новой технологии руководит Арнольд Адвинкула, доктор медицинских наук, заведующий отделением специализированной гинекологической хирургии в Нью-Йорке/CUIMC и всемирно известный эксперт в области малоинвазивной гинекологической хирургии.

«Нашей основной целью в области ухода за пациентами в Колумбии является достижение наилучших возможных результатов с помощью индивидуальных планов лечения, соответствующих образу жизни каждого пациента и его будущим целям», — сказал д-р Адвинкула. «Мы стремимся внедрять новейшие методы лечения, подкрепленные исследованиями, чтобы предоставить нашим пациентам самые лучшие и самые инновационные варианты».

Columbia начали проводить малоинвазивные гинекологические операции в больнице Лоуренса с 2015 года и быстро расширили свою практику, сделав операции более доступными для пациентов из Нью-Йорка и округа Вестчестер.

«Под руководством доктора Адвинкулы больница Нью-Йорка/Лоуренса стала местом проведения малоинвазивной гинекологической хирургии в регионе трех штатов», — сказала Мэри Д’Алтон, доктор медицинских наук, заведующая отделением акушерства и гинекологии в Нью-Йоркской поликлинике/CUIMC. . «Мы стремимся сделать гинекологическую хирургию для женщин более доступной».

Чтобы получить дополнительную информацию о лечении миомы в Колумбии или записаться на прием к одному из наших врачей, посетите сайт CRAFT.

Лечение миомы матки с помощью CDB-2914, экспериментального селективного антагониста рецептора прогестерона — полный текст

• ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ:

Женщины, получающие заместительную терапию инсулином или гормонами щитовидной железы, могут участвовать, если они хорошо контролируются; допускается употребление витаминов и кальция в рамках RDA.

Женский пол — для оценки воздействия на целевую популяцию для клинических испытаний.

В добром здравии. Хроническое использование лекарств допустимо, за исключением использования глюкокортикоидов. Другое хроническое использование лекарств может быть приемлемым по усмотрению исследовательской группы. Интервальное использование безрецептурных препаратов допустимо, но должно регистрироваться.

Менструальные циклы 24 — 35 дней.

Гемоглобин выше 10 г/дл.

Желание и способность соответствовать требованиям обучения.

Возраст от 33 до 50 лет.

Использование механических (презервативы, диафрагмы), стерилизации или методов воздержания от беременности на время исследования.

Отрицательный тест мочи на беременность.

ИМТ меньше или равен 33.

Способен свободно читать и говорить по-английски, чтобы обеспечить точный самостоятельный прием лекарств, регистрацию симптомов и самостоятельное заполнение анкеты.

Нормальная скорость клубочковой фильтрации.

Функциональные пробы печени в пределах 130% от верхнего предела.

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С ЛЕЙОМИОМОЙ:

История лейомиомы матки, вызывающей симптомы кровотечения, давления или боли, как определено в практическом бюллетене ACOG (Практический бюллетень ACOG 1994):

Об обильном маточном кровотечении будет свидетельствовать либо следующее: профузное кровотечение с наводнением или сгустками, либо повторяющиеся менструации, длящиеся более 8 дней; или анемия вследствие острой или хронической кровопотери; ИЛИ

Тазовый дискомфорт, вызванный лейомиомой, либо острой и тяжелой, либо хронической в ​​нижней части живота или низком обратном давлении или давлении мочевого пузыря с частым мочеиспусканием, не связанном с инфекцией мочевыводящих путей.

Лейомиома матки(та) размером не менее 2 см.

Нет стремления к плодородию; готов пройти гистерэктомию.

ОБЩИЕ КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ:

Значительные отклонения в анамнезе, физикальном или лабораторном исследовании.

Беременность.

Лактация.

Использование пероральных, инъекционных или ингаляционных глюкокортикоидов или мегестерола в течение последнего года.

Необъяснимое вагинальное кровотечение.

История злокачественных новообразований в течение последних 5 лет.

Использование эстроген- или прогестеронсодержащих соединений, таких как оральные контрацептивы и заместительная гормональная терапия, в течение 8 недель после включения в исследование, включая трансдермальные, инъекционные, вагинальные и пероральные препараты.

Использование агентов, которые, как известно, индуцируют печеночные ферменты P450; применение имидазолов.

Текущее использование аналогов ГнРГ или других соединений, влияющих на менструальный цикл.

ФСГ более 20 МЕ/мл.

Серьезные медицинские расстройства.

Дисплазия шейки матки.

Потребность в интервальном употреблении наркотиков.

Аномальное образование в придатках/яичниках.

Внутриматочная спираль.

КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С МИОМОЙ:

Использование растительных препаратов, обладающих эстрогенным или антиэстрогенным эффектом, в течение последних 3 месяцев.

Противоречие к анестезии

Генетические причины лейомиомы.

Предыдущее участие в исследовании.

Известный недавний быстрый рост миомы, определяемый как удвоение размера за шесть месяцев.

Миома матки — женское здоровье

Лечение миомы матки

Миомы матки (также называемые миомами или лейомиомами) представляют собой доброкачественные новообразования в стенках матки или на стенках, которые часто появляются у женщин в детородном возрасте. Как правило, их обнаруживают случайно во время гинекологического осмотра или пренатального ультразвукового исследования.

Миома матки редко требует лечения, поскольку редко вызывает какие-либо симптомы. Однако у некоторых женщин с миомой матки могут возникать обильные менструальные кровотечения, давление или боль в области таза, частое мочеиспускание или запоры.

Для женщин с дискомфортом или неприятными симптомами, связанными с миомой матки, существует множество хирургических процедур и медицинских методов лечения для их удаления или уменьшения. Женщины должны проконсультироваться со своим гинекологом, чтобы определить наилучший курс действий.

Визуализация матки с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) проводится перед процедурой, чтобы определить, являются ли фиброзные опухоли причиной симптомов пациента, и полностью оценить размер, количество и расположение миомы.

Для некоторых женщин единственным радикальным хирургическим лечением может быть гистерэктомия (удаление матки). Тем не менее, гистерэктомия является серьезной хирургической операцией, и она лишает женщину способности иметь детей. Женщины, которые все еще рассматривают возможность рождения детей, могут выбрать миомэктомию, при которой хирургическим путем удаляются только миомы, оставляя матку на месте.

Другим возможным вариантом лечения для облегчения симптомов, вызванных миомой матки, является эмболизация миомы матки (ЭМА), минимально инвазивная процедура, выполняемая специалистами NYPBMH.

UFE — это нехирургическая процедура, которая работает за счет уменьшения кровоснабжения миомы, что приводит к ее уменьшению. Эмболизация миомы матки лучше всего подходит для лечения интрамуральных миом (миом, которые растут в стенке матки).

Во время процедуры тонкая трубка вставляется в небольшой разрез в верхней части ноги и с помощью рентгеновского изображения направляется в маточную артерию, куда вводятся мелкие частицы, блокирующие приток крови к миоме. Процедура занимает около часа, с недельным периодом восстановления.Можно ожидать, что после UFE симптомы значительно уменьшатся к следующему менструальному циклу.

UFE является наименее инвазивной из всех минимально инвазивных процедур для лечения миомы матки. Поскольку влияние эмболизации миомы матки на фертильность до конца не изучено, УФЭ обычно предлагается женщинам, которые больше не хотят забеременеть или хотят или должны избежать гистерэктомии.