Мигрень катамениальная – Менструальная мигрень — Неврология — LiveJournal

Менструальная мигрень | Табеева Г.Р.

Мигрень является чрезвычайно гетерогенным заболеванием. Пациенты с мигренью характеризуются вариабельностью частоты, длительности и интенсивности мигренозных приступов, спектра ведущих клинических проявлений, а также наличием специфических для каждого больного провоцирующих факторов, среди которых у женщин ведущим является менструация.

Изменения гормонального статуса, связанные с менархе, беременностью, лактацией и менопаузой, часто сопровождаются изменением паттернов и частоты приступов мигрени. Роль женских половых гормонов определяет наличие строгих корреляций между частотой головной боли и менструальным циклом. Хорошо известно, что до пубертата мигрень больше распространена среди мальчиков, чем среди девочек [8]. Мигренозные атаки начинаются с менархе у одной шестой части женской популяции [4], и в конце второго десятилетия частота мигрени среди женщин превышает таковую среди мужчин [8]. Наибольшие различия распространенности мигрени среди мужчин и женщин достигаются в репродуктивном возрасте (1:2–1:3). Это касается и различной представленности двух основных форм мигрени у мужчин и женщин: так, при общем доминировании мигрени без ауры у женщин она встречается у 11% в популяции (мигрень с аурой в 5%), в мужской популяции, напротив, несколько доминирует ми­грень с аурой (в 3%), а мигрень без ауры встречается с частотой 2%.

Около 60% менструирующих женщин с мигренью испытывают четкую связь между мигренью и началом менструации [7]. По отношению к таким формам мигрени, когда наблюдается четкая связь с менструальным циклом, но при этом атаки могут возникать и в другие дни менструального цикла, принято использовать термин «менструально–ассоциированная мигрень» (МАМ). В целом женщины испытывают мигренозные атаки в первые 3 дня менструации в 2,5 раза чаще, чем в другие дни менструального цикла [12]. При этом только у 7–19% женщин с мигренью приступы возникают исключительно в перименструальный период [13]. Такие формы мигрени, которые возникают исключительно в перименструальном окне и не возникают в другие периоды цикла, обозначают как «истинная менструальная мигрень» (ММ). При этом понятие «перименструальное окно» включает 2 дня до и первые 3 дня менструации (–2+3). Изменения частоты мигрени наблюдаются во время беременности и лактации [16], также как и во время менопаузы [17]. Клинические наблюдения показывают, что от 60 до 70% женщин с мигренью отмечают существенное улучшение во время беременности, особенно во втором и третьем триместре. Предполагаемый механизм этого влияния связан, по–видимому, со стабилизацией уровня эстрогенов. При этом отмечается очевидный параллелизм между нарастанием уровней эстрогенов и снижением частоты приступов мигрени с течением беременности. Так, в первом триместре 47% женщин отмечает урежение приступов, во втором – 83% и в третьем – 87%; тотальная ремиссия отмечается у 11% женщин в первом триместре, у 53% – во втором и у 79% – в третьем. Приме­ча­тельно, что описанная выше динамика закономерно прослеживается при мигрени без ауры. Для мигрени с аурой характерно персистирование атак и в течение беременности. Более того, некоторые наблюдения свидетельствуют о том, что если мигрень впервые возникает у беременной женщины, то, как правило, это мигрень с аурой.
Физиология менструального цикла
и мигрень
Гормональные флюктуации, ассоциированные с нормальным менструальным циклом у женщин репродуктивного возраста, регулируются активностью гипоталамо–гипофизарно–яичниковой осью [20] (рис. 1).
Различные нейрогормональные агенты, такие как нор­ад­реналин, серотонин, кортикотропин–ри­ли­зинг–гор­мон (КРГ) и опиоиды, регулируют секрецию го­на­до­тро­пин–рилизинг гормона (ГнРГ) нейронами пре­оп­тического и аркуатного ядер гипоталамуса. Норадре­на­лин проявляет стимулирующие эффекты, тогда как опиоиды, кортикостероиды и КРГ подавляют секрецию ГнРГ. В условиях, способствующих его высвобождению, ГнРГ секретируется в пульсирующем режиме в портальную систему гипофиза и регулирует тем самым секрецию гипофизарных гонадотропинов – фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов передней долей гипофиза. Последние необходимы для се­кре­ции гормонов половыми железами. Андрогены и эстрогены, в свою очередь, участвуют в секреции гонадотропинов, обес­пе­чивая со­от­ветствующие обратные связи. В общем комплексе сложных взаимоотношений эндокринных желез и органов–мишеней в процессе менструального цикла происхождение МАМ связано, по крайней мере с двумя факторами: 1) с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации; 2) с резким падением (в отсутствие фертилизации) уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла. Динамика уровня репродуктивных стероидов имеет закономерную связь с частотой приступов мигрени (рис. 2).
Сопоставление профиля рекуррентных гормональных флюктуаций, которые определяют нормальный менструальный цикл, с началом менструальной мигрени отчетливо указывает, что падение уровня эстрогена в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то очевидным провокатором ММ. Хотя в инициации приступов ММ, по–видимому, участвует множество факторов, наиболее строгие экспериментальные доказательства существуют по отношению к снижению активности эстрогенов. Еще в начале 1970–х годов Somerwille B.W. [21,22] показана различная роль эстрогена и прогестерона в происхождении ММ. В этих классических работах продемонстрировано, что введение прогестерона в пременструальный период откладывало начало менструации у женщин с тяжелой ММ, но не влияло на время возникновения приступов мигрени. И, напротив, введение эстрогена не влияло на время возникновения менструации, но существенно откладывало возникновение мигренозного приступа (рис. 3). Эти исследования показали, что резкое падение уровня эстрогенов, предшествующее менструации, является ключевым фактором инициации приступов ММ.
Нейрогенные эффекты
репродуктивных стероидов
Закономерные флюктуации репродуктивных стероидов, происходящие в перименструальный период, являются важнейшим условием снижения порога триггирования ММ. Эти представления базируются на разносторонних исследованиях, как экспериментальных, так и клинических. В серии экспериментальных работ было показано, что высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Так, введение 17–?–эстрадиола и прогестерона крысам женского пола после оварэктомии демонстрирует достоверное увеличение болевых порогов в ответ на электрическую стимуляцию [3]. При этом анальгетический эффект блокируется антагонистами опиоидов, что предполагает участие в этих процессах эндогенной опиоидной системы. В контексте рассмотрения ММ важными являются данные экспериментальных исследований [15], показывающих, что эстрогеновое связывание с внутриклеточными рецепторами в нейронах тригеминального ганглия регулирует экспрессию галанина и нейропептида Y, ключевых пептидов, участвующих в ноцицепции. В клинических исследованиях Cahill C.A. [1] показано, что у беременных женщин значительно выше уровни ?–эндорфина в сравнении с небеременными в середине менструального цикла.

Биологической основой взаимоотношений репродуктивных стероидов и ММ являются множественные нейрогенные эффекты, прежде всего эстрогенов. Наличие плотной сети эстрогеновых рецепторов (ER?, ER?) в церебральной коре, лимбической системе, гипоталамусе и определенных стволовых образованиях, таких как центральное серое вещество, моноаминергические ядра и тригеминальное ядро, предопределяет регулирующее влияние эстрогенов на геномные, внутриклеточные сигнальные и другие процессы нейропластичности. К настоящему времени хорошо известны стимулирующие эффекты эстрогенов на формирование факторов роста (нейротрофинов), прежде всего BDNF. Эстрадиол является важным промоутером развития нейронов и нейропиля и играет ключевую роль в развитии полового диморфизма и секс–специфичной латерализации корковых функций и стволовых асимметрий [14]. Эстрадиол оказывает модулирующее влияние на нейрональную возбудимость, меняя пластические свойства терминалей аксонов и рецепторов. В частности, введение эстрадиола экпериментальным крысам женского пола сопровождается увеличением плотности шипикового аппарата на латеральных ветвях апикальных дендритов CA1 пирамидальных клеток гиппокампа, населенных NMDA–рецепторами, что увеличивает уровень глутаматергической активности [26]. Эстрадиол обладает способностью активировать глутаматергическую трансмиссию посредством аллостерической стимуляции NMDA–рецепторов. Кроме того, эстрадиол снижает нейроингибиторное влияние ГАМК путем подавления активности глутаматдекарбоксилазы. Известны множественные эффекты влияния эстрогена в пределах серотонинергической системы: активирующее влияние на синтез серотонина и ингибирующее – на его энзиматический метаболизм. Посредством этих механизмов эстрогены участвуют в процессах нейрональной возбудимости, регуляции сосудистого тонуса, болевой трансмиссии, что может играть ключевую роль в катамениальной перименструальной экзацербации мигренозной головной боли. Эти и многие другие экспериментальные данные свидетельствуют о сложном характере мультимодальных нейрогенных влияний эстрогенов. Клинические исследования в большей части подтверждают взаимоотношения между уровнем эстрогена и изменением порога инициации мигренозных приступов. В клинических исследованиях также оценивались флюктуации болевой перцепции и порогов боли в течении менструального цикла женщин. Hellstr?m B. и Anderberg U.M. исследовали болевую перцепцию на протяжении нескольких менструальных циклов у женщин с длительно существующей хронической болью [6]. При использовании методики ежедневной регистрации показателей восприятия боли получено значительное увеличение болевой перцепции в первые 5 дней по сравнению с любыми другими днями менструального цикла. При исследовании женщин без хронической боли получены сходные данные снижения болевых порогов во время пременструальной и менструальной фазы цикла [16]. Перименструальное снижение болевых порогов также отмечается у женщин, использующих оральные контрацептивы.
Клинические характеристики
менструальной мигрени
Несмотря на то, что существуют разные точки зрения относительно особенностей катамениальных ми­гренозных приступов, в целом создается впе­чат­ле­ние о более тяжелом их течении по сравнению с приступами, возникающими вне «перименструального окна». Напри­мер, в исследовании Stewart W.F. с соавт. [23] менструирующих женщин с мигренью было отмечено, что приступы мигрени в целом чаще наблюдаются в период –2+2, т.е. за 2 дня до менструации и первые 2 дня менструального цикла. При этом наблюдалось лишь небольшое увеличение интенсивности боли в приступах МАМ. Напротив, исследования пациентов специализированных клиник показывают, что приступы катамениальной мигрени характеризуются большей тяжестью, длительностью и резистентностью к традиционной терапии и соответственно оказывают более дезадаптирующее влияние на пациенток, чем приступы, возникающие у тех же самых пациенток в другие дни менструального цикла. Granella F. с соавт. оценивали характеристики мигрени у 64 женщин с МАМ в течение 2 последовательных менструальных циклов [5]. Было показано, что атаки, которые возникали в менструальный период (1 и 2 день) характеризовались большей длительностью (рис. 4), большим уровнем дезадаптации и устойчиво­стью к терапии по сравнению с пременструальными (–1 и –2 дни) и поздними менструальными (с 3 по 7 дни) приступами.
Более дезадаптирующее влияние на пациентов мигренозных приступов, ассоциированных с менструацией, показано и в другом исследовании [2]. Приступы менструальной мигрени характеризовались большим временем нетрудоспособности и большим временем с более чем 50% снижением продуктивности по сравнению с неменструальными приступами.
Принципы ведения больных
с менструальной мигренью
Выбор терапевтической стратегии для лечения пациента с МАМ имеет некоторые особенности. Слож­ности ведения больных с менструально–ассоци­и­ро­ванными приступами мигрени связаны не только с гетерогенностью тяжести, длительности приступов, возникающих в разные фазы менструального цикла. В значительной степени определенные трудности обусловлены выраженными внутрииндивидуальными различиями терапевтических ответов на традиционные средства. Клинические исследования показывают, что при МАМ приступы, возникающие в перименструальный период, труднее поддаются лечению. Это требует специального анализа клинической эффективности различных методов лечения у данной категории больных.
В построении терапевтической программы у пациенток с ММ первым этапом является корректный диагноз, который основывается прежде всего на клинических критериях (рис. 5).
Особенностью диагностики МАМ является важность ведения дневника головной боли. Главной целью заполнения дневника с фиксированием приступов головной боли и менструаций является установление связи меж­ду мигренозными приступами с соответствующими дня­ми менструального периода. В течение трех месяцев па­циентка должна заполнять в дневнике дни менструации (например, символом «0»), дни мигренозной головной боли (например, символом «Х») и дни немигренозной головной боли (например, символом «/»). Такой простой и доступный способ позволяет установить или исключить связь между мигренозными приступами и менструацией. Приведенный на рисунке 6 пример дневника головной боли показывает четкие различия между менструальной и неменструальной мигренью [11].
При выборе оптимального способа лечения как МАМ, так и мигрени в целом важнейшей характеристикой является частота головной боли. При редких приступах (менее 2 раз в месяц) купирование приступов проводится в соответствии с общими принципами лечения, для чего используются как неспецифические средства (простые и комбинированые анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства), так и специфические антимигренозные средства – триптаны. Аго­ни­сты 5НТ?B/?D–рецепторов являются наиболее изученным классом препаратов в купировании острых приступов мигрени и ММ в том числе. Несмотря на тот факт, что в целом ММ отличается тяжестью и относительной устойчивостью к терапии, триптаны по сравнению с другими классами препаратов демонстрируют высокую эффективность в лечении приступов ММ. Эффек­тив­ность лечения триптанами ММ сопоставима с эффектами купирования мигренозных приступов в целом. В специальном исследовании эффективности золмитриптана в купировании приступов МАМ проводился анализ основных показателей (процент больных с облегчением и с полным купированием боли через два часа от момента приема препарата) эффективности различных доз (от 1,25 мг до 5 мг) в зависимости от интенсивности боли у 579 больных [9]. Результаты исследования показали достоверно более высокие показатели эффективности золмитриптана по сравнению с плацебо (48% vs 27%), в частности, по характеристикам снижения боли в течение 2 часов от момента приема препарата.
При частых приступах, особенно длительных и резистентных к терапии, тем более, если приступы ММ предсказуемы и возникают в каждом менструальном цикле, таким больным может быть применена краткосрочная профилактика. Тактика краткосрочной профилактики предполагает лечение короткими курсами в определенные дни менструального цикла. С этой целью возможно использование нескольких классов лекарственных средств: препаратов магния, НПВП, трансдермальное вве­дение эстрогена [24]. Терапия эстрогенами осуще­ствляется строго в течение 7 дней (–2+5) и, как показывают отдельные клинические наблюдения, может способствовать снижению частоты приступов ММ. Однако опыт использования перечисленных методов ограничен из–за малого числа исследований. Наиболее изученными в доказательных исследованиях препаратами в краткосрочной профилактике ММ являются триптаны. В соответствии с применением стандартных протоколов и с анализом традиционных объективных критериев эф­фек­тивности выполнено несколько плацебо–кон­тро­лируемых исследований. Так, проводилось двойное слепое плацебо–контролируемое исследование эф­фек­тивности золмитриптана [25] в различных дозах (2,5 мг и 5 мг) у 244 пациентов с ММ, у которых приступы возникали преимущественно в «перименструальном окне» (–2+5). Терапия золмитриптаном проводилась в течение 7 дней в трех последовательных циклах. Ре­зуль­таты этого исследования продемонстрировали достоверно более высокую эффективность золмитриптана в более чем 50% редукции частоты ММ в дозах 2,5 и 5 мг (у 54,7 и у 58,6% больных) по сравнению с плацебо (в 37,8% случаев).
Завершено первое проспективное, мультицентровое, двойное слепое плацебо–контролируемое ис­сле­до­вание эффективности золмитриптана в лечении острых приступов истинной ММ [19] у пациенток, у которых 90 и более процентов приступов возникали исключительно в «перименструальном окне» (–2+5). В исследование были включены 334 женщины, рандомизированные на две группы: 174 больных принимали золмитриптан 2,5 мг и 160 – плацебо. В результате в 614 ми­гре­нозных атаках был использован золмитриптан и в 527 – плацебо. Оценивалась эффективность золмитриптана в купировании атак средней и высокой интенстивности в перименструальном периоде в течение трех последовательных менструальных циклов. Золми­трип­тан показал достоверно более высокую по сравнению с плацебо эффективность в достижении показателя облегчения боли через 1 час (41% vs 22%) и через 2 часа (66% vs 33%) (рис. 7).
По показателю полного обезболивающего эффекта и по рецидиву возникновения головной боли золмитриптан также достоверно превосходил плацебо. Так, полное купирование боли отмечалось в 28% случаев (рис. 8), тогда как в группе плацебо этот эффект был отмечен лишь в 9% атак. Регресс головной боли лишь у 29% больных, принимавших золмитриптан, и у 45% в группе плацебо.
Таким образом, анализ всех стандартных показателей, традиционно используемых для оценки эффективности исследуемого препарата, показал превосходство золмитриптана над плацебо. Частота и профиль побочных эффектов, наблюдаемых в процессе исследования, в целом были сопоставимы с соответствующими показателями при лечении триптанами в целом. При этом наблюдался низкий процент отказа от терапии золмитриптаном (в 2% случаев), что не отличалось от аналогичного показателя в группе плацебо (в 1% случаев). Результаты исследования позволили авторам придти к заключению, что в лечении приступов истинной ММ, несмотря на ее тяжесть и относительную резистентность к терапии, золмитриптан обеспечивает высокую эффективность по основным объективным клиническим критериям эффективности и переносимости у большинства больных.

Литература
1. Cahill CA. Beta–endorfin levels during pregnancy and labor: A role in pain modulation? Nurs Res. 1989;38:200–203.
2. Dowson AJ., Kilminster SG., Salt R., Clark M., Bundy MJ. Disability associated with headaches occurring inside and outside the menstrual period in those with migraine: a general practice study. Headache. 2005;45:274–282.
3. Dowson–Basoa MB., Gintzler AR. 17–?–estradiol and progesterone modulate an intrinsic opioid analgesic system. Brain Res. 1993;601:241–245.
4. Epstein MT., Hockaday JM., Hockaday TDR. Migraine and reproductive hormones throughout the menstrual cycle. Lancet. 1975;1:543–548.
5. Granella F., Sances G., Allais G., Nappi RE., Tirelli A., Benedetto C., Brundu B., Facchinetti F., Nappi G. Characteristics of menstrual and nonmenstrual attacks in women with menstrually related migraine reffered to headache centers. Cephalalgia. 2004;24:707–716.
6. Hellstrom B., Anderberg UM. Pain perception across the menstrual cycle phases in women with chronic pain. Percept Mot Skills. 2003;96:201–211.
7. Kornstein SG., Parker AJ. Menstrual migraines: Etiology, treatment, and relashionship to premenstrual syndrome. Curr Opin Obstet Gynecol. 1977;9:154–159.
8. Lipton RB., Bigal ME. Migraine: Epidemiology, impact, and risk factors for progression. Headache. 2005;45(suppl 1):3–13.
9. Loder E., Silbersteib SD., Abu–Shakra S., Mueller L., Smith T. Efficacy and tolerability of oral zolmitriptan in menstrually associated migraine: A randomized, prospective, parallel–group, double–blind, placebo–controlled study. Headache, 2004;44:120–130.
10. MacGregor EA. «Menstrual» migraine: Towards a definition. Cephalalgia. 1996;16:11–21.
11. MacGregor A. Migraine in women. Martin Dunitz, 1999; 41.
12. MacGregor EA., Hackshaw A. Prevalence of migraine on each day of the natural menstrual cycle. Neurology. 2004;63:351–353.
13. Martin VT., Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: Understanding mechanisms and pathogenesis – Part 2. Headache.2006;46:365–386.
14. McEwen BS. Invited review: Estrogens effects on the brain: multiple sites and molecular mechanisms. J Appl Physiol. 2001;91:2785–2801.
15. Puri V., Cui L., Liverman CS., Roby KF., Klein RM., Welch KM., Berman NE. Ovarian steroids regulate neuropeptides in the trigeminal ganglion. Neuropeptides. 2005;39:409–417.
16. Sances G., Granella F., Nappi RE., Fignon A., Ghiotto N., Polatti F., Nappi G. Course of migraine during pregnancy and postpartum: A prospective study. Cephalagia. 2003;23:197–205.
17. Rao SS., Ranganekar AG., Saifi AQ. Pain threshold in relation to sex hormones. Indian J Physiol Pharmacol. 1978;31:250–254.
18. Santoro N., Brown JR., Adel T., Skurnick JH. Characterization of reproductive hormonal dynamics in the peromenopause. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81:1495–1501.
19. Sbu Shakra S, Silberstein SD, Dodick D, Freitag F, Mannix L. Oral zolmitriptan exhibits high efficacy and low recurrence rates in the acute treatment of true menstrual migraine: results of a randomized controlled trial. Headache 2003;43(5):512, Abstract OR8.
20. Silberstein S. Physiology of the menstrual cycle. Cephalalgia. 2000;20:148–154.
21. Somerwille BW. The role of progesterone in menstrual migraine. Neurology. 1971;21:853–859.
22. Somerwille BW. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology. 1972;22:355–365.
23. Stewart WF., Lipton RB., Chee E., Sawyer J., Silberstein SD. Menstrual cycle and headache in a population sample of migraineurs. Neurology. 2000;55:1517–1523.
24. Tepper S. Tailoring management strategies for the patient with menstrual migraine: focus on prevention and treatment. Headache. 2006; 46 (suppl2):61–68.
25. Tuchman M., Hee A., Emeribe U. Oral zolmitriptan 2.5 mg demonstrates high efficacy and good tolerability in the prophylactic treatment of menstrual migraine headaches. Headache. 2005;45:771–772.Abstrct OR13
26. Woolley CS., McEwen BS. Roles of estradiol and progesterone in regulation of hippocampal dendritic spine density during the estrous cycle in rat. J Comp Neurol. 1993;336:293–306.

www.rmj.ru

Менструальная мигрень: современный взгляд на проблему | Азимова Ю.Э.

    Существует очевидная взаимосвязь между менструальным циклом и мигренью. Если до пубертата распространенность мигрени среди мальчиков и девочек одинакова, то после пубертата она выше среди девушек по сравнению с юношами. По данным эпидемиологических исследований, 50–70% женщин отмечают возникновение мигрени в определенные фазы менструального цикла [1–6]. У 14% женщин мигрень развивается исключительно во время менструаций [6, 7]. Связь эта настолько важна, что в Международной классификации головной боли III (2013 г.) были выделены рабочие критерии менструальной мигрени (табл. 1) [8]. Согласно критериям, менструацией считается эндометриальное кровотечение, возникающее в результате нормального менструального цикла или отмены экзогенных прогестагенов, использующихся с целью контрацепции или гормональной заместительной терапии. Первый день менструации – день 1, предшествующий – день -1, последующий – день 2 (дня 0 не предусмотрено). Согласно классификации, менструальная мигрень делится на «чистую» менструальную мигрень, при которой приступы возникают исключительно в перименструальный период, и менструально-ассоциированную мигрень, при которой приступы возникают в перименструальный период, но могут развиваться и в другую фазу цикла.

    Патофизиология менструальной мигрени

    Данные фундаментальных исследований, проведенных в последние годы, позволили во многом понять патофизиологию менструальной мигрени. Половые гормоны (эстроген, прогестерон, тестостерон) в значительной степени влияют на функцию мозга. Эстрогены могут модулировать нейрональную активность через эстрогенные рецепторы, широко представленные в центральной нервной системе (ЦНС), особенно в гипоталамусе [9]. 
    Эстрадиол синтезируется в нейронах различных областей головного мозга, которые участвуют в патогенезе мигрени. Так, уровень эстрогенов повышен в области таламуса, имеющей повышенную чувствительность к проведению болевых стимулов при мигрени, прилежащем ядре, регулирующем обеспечение механизма эмоционального подкрепления, миндалине, участвующей в развитии тревоги и страха [10–13]. Модулируя активность этих областей, эстрогены могут вызывать такие симптомы мигрени, как аллодиния, изменения настроения, нарушения пищевого поведения. Кроме этого, серотониновые нейроны среднего мозга, имеющие проекции в лобные доли, лимбическую, диэнцефальную области, спинной мозг и регулирующие как настроение, так и проведение боли, содержат рецепторы и к эстрогену и к прогестерону [14]. Полиморфизмы гена эстрогена ESR-1 594G>A и 325C> G увеличивают риск мигрени на 40–60% [15], а полиморфизмы CYP19A1 rs10046 и CYP19A1 rs4646 ароматазы, катализирующей синтез эстрогенов, увеличивают и уменьшают риск мигрени соответственно [16]. 
    Прогестерон также широко представлен в ЦНС и, по-видимому, имеет противоположные эстрогену эффекты. Так, прогестерон обладает противосудорожным эффектом [17]. 
    Предполагается, что тестостерон обладает противомигренозной активностью. Так, синтетические дериваты тестостерона улучшают течение мигрени как у мужчин, так и у женщин [18], видимо, через подавление распространяющейся корковой депрессии [19]. Кроме этого, распространенность мигрени выше среди гомосексуальных мужчин, у которых снижен уровень тестостерона, по сравнению с гетеросексуальными мужчинами (15,5% и 7,2% соответственно) [20]. 
    Исследования половых гормонов при мигрени вызывают несомненный интерес. Так, у пациенток с «чистой» менструальной мигренью по сравнению со здоровыми лицами отмечается повышение уровня эстрогена и прогестерона во все фазы менструального цикла, особенно в лютеиновую фазу [21]. Исходя из этих данных, можно предположить, что при мигрени имеет место дисфункция гипоталамуса, не только продуцирующего половые гормоны и кортизол, но и регулирующего циркадные ритмы. Это подтверждает недавно проведенное нейровизуализирующее исследование А. May, которое показало, что «генератором» приступа мигрени является дисфункция гипоталамуса и его связей с субкортикальными и стволовыми структурами [22]. Каким образом половые гормоны могут быть связаны с приступом мигрени?
    Гипоталамус продуцирует гонадотропный рилизинг-гормон, который выделяется с определенной периодичностью (рис. 1). Частота выделения гонадотропного рилизинг-гормона выше в фолликулярную фазу и период овуляции, тогда как в лютеиновую фазу отмечаются наибольшие колебания уровня этого гормона [23]. Эстроген регулирует выделение гонадотропного рилизинг-гормона по принципу отрицательной обратной связи. Гонадотропный рилизинг-гормон регулирует гормональные колебания во время цикла – пик эстрогена в позднюю фолликулярную фазу и пик прогестерона в середине лютеиновой фазы через повышение уровня лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в середине цикла (день 14). Уровни половых гормонов (эстроген и прогестерон), а также их рилизинг-факторов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов падают к 28-му дню цикла (перед началом менструации) (см. рис. 1). Далее, в последующие 7 дней, эстроген и прогестерон находятся на стабильном низком уровне, тогда как с 14-го по 28-й день цикла уровни гормонов изменяются волнообразно. Эти волнообразные колебания половых гормонов в середине лютеиновой фазы приводят к повышению нейрональной возбудимости. Нейрональная возбудимость возрастает во время пиков эстрогенов – овуляторного и в середине лютеиновой фазы [24].

    Эстрогены способны влиять на проведение боли на всех уровнях: на уровне твердой мозговой оболочки [25], тройничного нерва [26], тригеминального ганглия [27], тригеминального ядра [28], таламуса [29], корковых систем [30], а также нисходящих модулирующих систем [31]. Данные преклинических исследований показывают, что эстрогены играют важную роль в регуляции сенситизации тригеминальных нейронов через непосредственную активацию кальцитонин ген-родственного пептида [25]. В исследовании В. Barbosa Mde et al. были исследованы пороги болевой чувствительности у женщин в различные фазы менструального цикла (менструальную, фолликулярную, овуляторную, лютеиновую, предменструальную) [32]. Самые низкие пороги боли отмечались в предменструальную фазу. Еще одним фактором, обусловливающим развитие и клинические особенности менструальной мигрени, является дисфункция высших центров восприятия боли. N. Maleki et al. при помощи функциональной нейровизуализации было показано, что у женщин, страдающих мигренью, имеется повреждение париетальной коры (precuneus) и островка, по сравнению с мужчинами с такой же клинической картиной мигрени [33]. С учетом того, что половые гормоны могут повреждать нейрональные круги, регулирующие эмоции [34], можно предположить, что различные ответы на болевые стимулы у мужчин и женщин связаны именно с повреждением этих нейрональных кругов [35].

    Клиническая картина менструальной мигрени

    Менструальная мигрень имеет клинические особенности. Согласно анализу дневников, наиболее часто у большинства пациенток приступ мигрени возникает во 2–3-й дни менструации [36]. Как популяционные, так и клинические исследования показывают, что приступы менструальной и менструально-ассоциированной мигрени более интенсивные, более продолжительные, чаще сопровождаются тошнотой и рвотой, в большей степени дезадаптируют пациенток и хуже откликаются на лечение [5, 37–39]. Приступы, которые возникают за 2 дня до начала менструаций, – с самым высоким уровнем интенсивности. Вероятность их более высокой интенсивности в 2,1 раза выше, чем у приступов, развивающихся в первые 3 дня менструации, и в 3,4 раза выше, чем у мигренозных атак, отмечающихся в другие фазы цикла [40]. 

    Лечение менструальной мигрени

    Лечение менструальной мигрени складывается из купирования приступов и профилактики. Для купирования менструальной мигрени могут использоваться те же препараты, что и для неменструальной мигрени, однако имеются определенные особенности. Поскольку приступы протекают гораздо тяжелее и хуже откликаются на терапию, то рекомендовано начинать терапию сразу с триптанов. Доказанным эффектом для снятия приступа менструальной мигрени обладают суматриптан [38], золмитриптан [41], олмотриптан [42], ризатриптан [36], наратриптан [36]. Наиболее изучены эффекты золмитриптана. Так, в рандомизированное проспективное параллельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошли 579 пациенток. Купирование или значительный регресс головной боли через 2 ч после приема отмечался у 48% пациенток, принимавших золмитриптан, и 27% пациенток, принимавших плацебо (р
    Профилактическая терапия менструальной мигрени может проводиться по тем же правилам, что и при неменструальной мигрени, а может быть краткосрочной, т. е. назначаться только в перименструальный период. Краткосрочная профилактика в большей степени подходит для истинной менструальной мигрени и рассматривается в случаях, когда триптаны неэффективны для купирования атак. Препарат для краткосрочной профилактики назначается за 2–3 дня до планируемого наступления менструации на 5–6 дней. Напроксен показал эффективность в небольшом открытом исследовании [43], однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании преимуществ по сравнению с плацебо получено не было [44]. Был показан эффект некоторых триптанов: суматриптана, золмитриптана, наратриптана и фроватриптана. Наиболее доказательным было исследование с золмитриптаном (рис. 2). Так, при приеме 2,5 мг золмитриптана 3 раза в день редукция приступов менструальной мигрени наполовину и более происходила у 58,6% пациенток, а при приеме 2,5 мг золмитриптана 2 раза в день – у 54,7%. Также при приеме золмитриптана происходило снижение количества приступов менструальной мигрени в трех последовательных менструальных циклах (рис. 3) [45]. В настоящее время пациенткам с менструальной мигренью может быть рекомендован доступный российский препарат Мигрепам.


    Для краткосрочной профилактики также может быть использован эстрадиол (трансдермальный гель) в дозе 1,5 мг, назначаемый за 2 дня до начала планируемой менструации на 7 дней [46]. Существуют данные об эффективности приема пероральных препаратов магния, начиная с 15-го дня и до окончания менструации [28].
    Если у пациенток менструально-ассоциированная мигрень или нерегулярный цикл, то лучше использовать постоянную профилактическую терапию бета-блокаторами, антиконвульсантами, антидепрессантами. При менструальной мигрени возможна также постоянная профилактика гормональными препаратами. Так, использование трансдермальных контрацептивов на протяжении 84 дней позволяло снизить количество дней с менструальной мигренью [46].

    Проблема организации помощи  пациенткам с менструальной мигренью

    Пациентки с менструальной мигренью сталкиваются с недостаточной компетенцией гинекологов относительно мигрени и недостаточной компетенцией неврологов относительно гормональной терапии. Подбор гормональной терапии должен осуществляться гинекологом с учетом всех особенностей пациентки, а терапию мигрени должен назначать невролог. Кроме этого, 74% пациенток с менструальной мигренью имеют сопутствующую гинекологическую патологию и нуждаются в консультации специалиста [47]. В 2012 г. в Дании была создана специализированная клиника менструальной мигрени. Было показано, что совместное ведение пациенток неврологами и гинекологами улучшает качество их лечения. Так, количество дней с мигренью снижается с 6 до 3,83 дня, улучшается качество жизни. Такой подход к лечению менструальной мигрени может считаться «золотым стандартом».

www.rmj.ru

Мигрень у женщин | #09/10

Мигрень — заболевание, существенно более часто встречающееся в женской популяции: соотношение распространенности мигрени среди мужчин и женщин в репродуктивном возрасте составляет 1:2–1:3. Изменения гормонального статуса, связанные с менархе, беременностью, лактацией и менопаузой, часто сопровождаются изменением характера и частоты приступов мигрени. Таким образом, женские половые гормоны определяют строгие корреляции между частотой головной боли и менструальным циклом.

Менструальная мигрень

Менструальная мигрень — широко распространенная форма, которая встречается более чем у 50% пациенток с мигренью. Как правило, менструальная мигрень характеризуется более тяжелыми и длительными приступами, длящимися по несколько дней. Это приводит к существенной дезадаптации молодых женщин: они не могут выходить на работу или их работоспособность снижена в значительной степени, не могут посвятить достаточно времени семье, личным интересам. Тем не менее, менструальная мигрень недостаточно диагностируется неврологами, гинекологами, врачами общей практики. Во многом это связано с тем, что сами пациентки не предъявляют жалобы на головную боль, так как считают ее проявлением синдрома предменструального напряжения.

В Международной классификации головной боли выделяют два типа менструальной мигрени — истинную менструальную мигрень без ауры и мигрень без ауры, связанную с менструацией (табл.). Истинная менструальная мигрень отмечается у 7–19% пациенток [9, 10].

Менструальный цикл и мигрень

В норме колебания гормонов, связанные с менструальным циклом, регулируются активностью гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Так, влияние активности гипоталамуса на активность гипофиза осуществляется посредством гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ), секреция которого регулируется различными нейрогормональными субстанциями — норадреналином, серотонином, дофамином, эндорфинами, кортикотропин-релизинг-гормоном (КРГ), кортикостероидами. Известно, что норадреналин в данном случае обладает стимулирующим действием, а опиоиды, кортикостероиды и КРГ подавляют секрецию ГРГ. ГРГ в свою очередь регулирует секрецию гипофизарных гонадотропинов — фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, которые необходимы для секреции гормонов половыми железами. Андрогены и эстрогены также участвуют в регуляции секреции гонадотропинов, обеспечивая механизм обратной связи. Развитие менструальной мигрени связано с двумя факторами:

1. с повышением содержания простагландинов в эндометрии и системной циркуляции в лютеиновую фазу цикла с последующим увеличением их во время менструации;
2. с резким падением уровня эстрогена и прогестерона в позднюю лютеиновую фазу цикла.

Сопоставление профиля колебаний уровня гормонов, определяющих нормальный менструальный цикл, и начала менструальной мигрени убедительно доказывает, что падение уровня эстрогенов в позднюю лютеиновую фазу цикла является если не причиной, то мощным провокатором развития приступа мигрени. Это клиническое наблюдение подтверждается экспериментальными данными. Было показано, что введение прогестерона в предменструальный период откладывало начало менструации у женщин, но не влияло на возникновение приступа мигрени, напротив, введение эстрогена не влияло на время возникновения менструации, но существенно откладывало наступление мигренозного приступа [17, 18]. Таким образом, ключевым фактором, обеспечивающим наступление приступа менструальной мигрени, является падение уровня эстрогенов.

В серии экспериментальных работ было показано, что как прогестерон, так и эстроген могут влиять на корковую гипервозбудимость, основной патофизиологический механизм развития мигрени, через активирующие нейротрансмиттеры (глутамат) и ингибирующие нейротрансмиттеры (гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)). В частности, было показано, что эстрадиол увеличивает активность N-метил-D-аспартат (NMDA) глутаматных рецепторов, а также снижает синтез ГАМК [11]. Прогестерон, напротив, обладает ингибирующим действием, потенцируя ГАМК-опосредованную нейротрансмиссию. Как эстроген, так и прогестерон оказывают влияние на распространяющуюся корковую депрессию (РКД), лежащую в основе развития приступа мигрени. Воздействие обоих гормонов приводит к увеличению как частоты, так и амплитуды РКД, тогда как воздействие только эстрогена снижает порог возникновения РКД. Предполагается, что эстроген влияет на активность генов, кодирующих молекулы субстанций, запускающих и поддерживающих развитие РКД [20].

Более того, было показано влияние стероидов яичников на тригеминоваскулярную систему. Падение эстрадиола в позднюю лютеиновую фазу цикла приводит к значительному увеличению экспрессии нейропептида Y, модулирующего как проведение болевых импульсов, так и тонус сосудов. Резкое изменение активности нейропептида Y, связанного с падением уровня эстрогена, может запустить приступ мигрени [13]. С другой стороны, высокие уровни эстрогенов коррелируют с более высокой болевой толерантностью. Так, введение эстрадиола и прогестерона крысам женского пола после оварэктомии демонстрирует достоверное увеличение болевых порогов в ответ на электрическую стимуляцию [4]. Наличие плотной сети эстрогеновых рецепторов в церебральной коре, лимбической системе, гипоталамусе и других образованиях, участвующих в патогенезе мигренозных приступов: околоводопроводное серое вещество, моноаминергические ядра и тригеминальное ядро ствола, что предопределяет регулирующее влияние эстрогенов на геномные, внутриклеточные сигнальные и другие процессы нейропластичности. Хорошо известны стимулирующие эффекты эстрогенов на формирование факторов роста (нейротрофинов), прежде всего мозгового нейротрофического фактора BDNF.

Эстрадиол оказывает модулирующее влияние на нейрональную возбудимость, меняя пластические свойства терминалей аксонов и рецепторов. В частности, введение эстрадиола экспериментальным крысам женского пола сопровождается увеличением плотности шипикового аппарата на латеральных ветвях апикальных дендритов CA1 пирамидальных клеток гиппокампа, населенных NMDA-рецепторами, что увеличивает уровень глутаматергической активности [1, 2]. Эстрадиол обладает способностью активировать глутаматергическую трансмиссию посредством аллостерической стимуляции NMDA-рецепторов. Кроме того, эстрадиол снижает нейроингибиторное влияние ГАМК путем подавления активности глутаматдекарбоксилазы. Известны множественные эффекты влияния эстрогена в пределах серотонинергической системы: активирующее влияние на синтез серотонина и ингибирующее — на его энзиматический метаболизм [3].

Эти данные подтверждаются клиническими наблюдениями, где исследовалась болевая перцепция у женщин с хроническими болевыми синдромами на протяжении нескольких менструальных циклов. Было получено значительное увеличение болевой перцепции в первые пять дней по сравнению с другими днями цикла [6]. У здоровых женщин также отмечается снижение болевых порогов во время предменструальной и менструальной фаз цикла [14].

Клиническая картина менструальной мигрени

Для менструальной мигрени характерно развитие приступов мигрени, чаще всего без ауры, характеризующихся продолжительностью 4–72 часа (без лечения), наличием двух из следующих характеристик: односторонняя локализация, пульсирующий характер, интенсивность боли от средней до значительной, ухудшение головной боли после обычной физической нагрузки (например, ходьба), а также одним из сопутствующих симптомов (тошнота и/или рвота, свето- или звукобоязнь). Для постановки диагноза «мигрень» необходимо как минимум пять подобных приступов, а также отсутствие других причин, обуславливающих эти нарушения.

В условиях амбулаторного приема, когда присутствует дефицит времени, практикующие врачи могут использовать скрининговый опросник менструальной мигрени, который помогает в постановке диагноза. Пациенту задается три вопроса:

1. Бывают ли у Вас головные, связанные с Вашим менструальным циклом (возникающие в период времени за два дня до наступления менструации и три дня после наступления менструации), большую часть менструальных циклов?
2. Головные боли, связанные с циклом, значительно тяжелее, чем обычно?
3. Когда у Вас развивается головная боль, связанная с менструальным циклом, то свет раздражает Вас больше, чем обычно?

Менструальную мигрень можно заподозрить при положительных ответах на первый вопрос и один из последующих. Чувствительность данного теста составляет 0,94, специфичность — 0,74 [19].

В отличие от мигрени, не связанной с менструацией, менструальная мигрень характеризуется большей тяжестью приступов, большей длительностью, большей дезадаптацией и резистентностью к стандартной терапии.

Ведение пациенток с менструальной мигренью

Особенностью ведения пациенток с менструальной мигренью является чрезвычайная важность ведения дневника головной боли. Целью ведения дневника является установление связи между развитием приступов мигрени и наступлением менструации, выявление частоты приступов, определение паттерна назначения профилактического лечения. В течение трех месяцев пациентка должна заполнять в дневнике дни менструаций (например, символом «0»), дни мигренозной головной боли (например, символом «Х»), дни немигренозной головной боли (например, символом «+») (рис.).

Лечение пациенток с менструальной мигренью складывается из фармакологических и нефармакологических методов и включает в себя два направления — купирование приступов и их профилактика. Купирование приступа менструальной мигрени осуществляется по тем же принципам, что и купирование приступа неменструальной мигрени. Для купирования приступа могут использоваться препараты следующих фармакологических групп:

1. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен (400 мг), ацетилсалециловая кислота (Аспирин) (1000 мг), диклофенак (25–50 мг)). При наличии тошноты и/или рвоты, а также для усиления действия НПВС рекомендуется сочетать их прием с антиэметиками (метоклопрамид (10 мг), домперидон (10 мг)).
2. Препараты эрготамина (Синкаптон, Дигидергот).
3. Триптаны — специфические противомигренозные средства, агонисты 5НТ1В/1D серотониновых рецепторов (суматриптан (100 мг), золмитриптан (2,5 мг), элетриптан (40 мг)).

При подборе препарата необходимо учитывать следующие рекомендации: анальгетики и НПВС использовать при умеренных приступах, не чаще чем 10 дней в месяц. Если препараты этой группы не купируют приступ полностью, то необходимо назначить триптаны или препараты эрготамина. Необходимо избегать приема препаратов группы комбинированных анальгетиков, в особенности содержащих опиаты, барбитураты, кофеин, так как прием этих средств в значительной степени повышает риск развития медикаментозно-индуцированной или абузусной головной боли. Многочисленные исследования показали, что триптаны наиболее эффективны для купирования приступа менструальной мигрени. Необходимо рекомендовать пациенту использовать препараты в адекватной дозе и в начале приступа, когда головная боль не достигла своего максимума [3].

Профилактика менструальной мигрени

Стандартная профилактическая фармакотерапия может использоваться у пациенток с менструальной мигренью в тех случаях, если имеются также частые приступы, не связанные с менструациями, а также в случаях резистентности. Возможно назначение следующих препаратов: топирамат (100 мг/сут), амитриптилин (100 мг/сут), пропранолол (40–80 мг/сут), верапамил (40–80 мг/сут). Кроме стандартной терапии для профилактики менструальной мигрени могут использоваться препараты магния (360 мг/сут).

Другой формой профилактики менструальной мигрени является гормональная терапия. Обсуждается эффективность комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и препаратов для эстрогенной заместительной терапии (ЭЗТ). Использование КОК в наибольшей степени подходит женщинам, нуждающимся в контрацепции, а также пациенткам с обильными кровотечениями, выраженной дисменореей, эндометриозом. Необходимо помнить, что назначение КОК пациенткам с мигренью с аурой повышает риск развития инсульта, поэтому перед началом гормональной терапии необходимо не только диагностировать форму мигрени, но и убедиться в отсутствии других факторов риска развития инсульта, а также в том, что пациентка не является курильщиком. Как правило, используются монофазные препараты, содержащие 35 мг и менее этинил эстрадиола (в большинстве низкодозных КОК содержание эстрадиола колеблется от 20 до 35 мг). Пациенткам, не нуждающимся в контрацепции, назначается низкодозный эстроген в дозе 0,9 мг/сут, который может быть как в таблетированной, так и в трансдермальной форме [7, 8].

Поскольку при менструальной мигрени практически безошибочно можно предсказать наступление следующего приступа, то появилось такое направление терапии, как кратковременная профилактика, которую назначают за два дня до ожидаемой менструации на 5–7 дней ежедневного приема. С целью кратковременной профилактики используют препараты нескольких фармакологических групп: НПВС, эстрогенсодержащие средства, триптаны.

Немедикаментозные методы терапии менструальной мигрени включают в себя психотерапию (когнитивно-поведенческая терапия, релаксационные методики, обратная связь), обучение пациенток, коррекцию факторов риска (диета, гигиена сна, внешние факторы, повышение стрессоустойчивости). Могут использоваться различные методы физиотерапии — акупунктура, лечебная гимнастика, массаж. Общими рекомендациями могут быть выбор квалифицированного специалиста для проведения немедикаментозного лечения, при этом пациентка должна быть мотивирована к проведению подобной терапии, эти методы могут использоваться как основные методы, так и дополнительно к медикаментозному.

Беременность, лактация и мигрень

Согласно клиническим наблюдениям 60–70% женщин, страдающих мигренью, отмечают значительное улучшение течения заболевания во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах, что, по-видимому, связано со стабилизацией синтеза эстрогенов. У менструирующей женщины желтое тело синтезирует прогестерон и эстрадиол на протяжении 14 дней. На 10–12 неделе беременности плацента секретирует прогестерон и эстрадиол в концентрациях, достаточных для поддержания беременности. Существует четкая взаимосвязь между нарастанием уровня эстрогенов на протяжении беременности и снижением частоты приступов: в первом триместре урежение мигренозных атак отмечается у 47% пациенток, во втором триместре — у 83%, в третьем — у 87%. Полная ремиссия наступает у 11% пациенток в первом триместре, у 53% — во втором и у 79% — третьем [15]. Необходимо отметить, что указанная закономерность характерна для мигрени без ауры и не распространяется на мигрень с аурой [5].

Для практикующих врачей всегда важен вопрос, какие средства для профилактики и купирования мигренозных приступов можно рекомендовать пациенткам с мигренью во время беременности и лактации. При подборе терапии всегда необходимо помнить, что любой назначаемый фармакологический препарат (за исключением препаратов железа и фолиевой кислоты) может нести потенциальный риск для плода и новорожденного. Тем не менее, существуют данные об относительной безопасности низких терапевтических доз следующих препаратов:

• в первом триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол;
• во втором триместре: парацетамол, ибупрофен, Аспирин, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, амитриптилин, верапамил;
• в третьем триместре: парацетамол, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил;
• в период лактации: парацетамол, ибупрофен, домперидон, метоклопрамид, пропранолол, верапамил.

При ведении пациенток с мигренью во время беременности и лактации акцент должен делаться, прежде всего, на немедикаментозном лечении: обучении пациентки с элементами психотерапии, контроля провокаторов, соблюдением режима питания, сна, отдыха и физических нагрузок.

Мигрень и менопауза

Во время перименопаузального периода у большинства пациенток с мигренью также изменяется течение мигрени. Во время менопаузы приостанавливается секреция прогестерона и эстрадиола яичниками, наступает период гормональной стабилизации [16]. У 67% пациенток частота приступов мигрени уменьшается наполовину и более, у 9% — частота атак увеличивается, у 24% паттерн течения мигрени не изменяется [12]. Лечение мигрени в перименопаузальный период проводится по тем же принципам, что и мигрени в целом, за исключением возможности назначения заместительной гормональной терапии.

Литература

1. Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Рос. мед. журн. 2008, т. 16, № 4, c. 195–199.
2. Табеева Г. Р. Громова С. А. Эстрогены и мигрень // Неврологический журнал. 2009. № 5, с. 45–53.
3. Табеева Г. Р. Менструальная мигрень // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль 2007». С. 19–30.

За остальным списком литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. Э. Азимова, кандидат медицинских наук
Г. Р. Табеева, доктор медицинских наук, профессор

Первый МГМУ им. И. И. Сеченова, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: [email protected]

 

Купить номер с этой статьей в pdf

www.lvrach.ru

Женская мигрень | Латышева Н.В.

Мигрень широко распространена в женской популяции. Ее распространенность среди женщин всех возрастов достигает 18%, в то время как у мужчин старше 12 лет – только 6%. Пик распространенности мигрени приходится на репродуктивный возраст женщины (от 30 до 49 лет), достигая 27%. Гормональные изменения оказывают значительное влияние на течение мигрени у женщин в разные периоды жизни. Менструация, беременность, прием оральных контрацептивов, менопауза и заместительная гормональная терапия изменяют течение мигрени и требуют соответствующей корректировки профилактической терапии.

Динамика распространенности мигрени у мужчин и женщин в разных возрастных группах представлена на рисунке 1. Четкое понимание гормональных влияний на течение мигрени имеет важное значение для ее лечения у женщин.

Мигрень в детском возрасте

Распространенность мигрени, а также особенности ее клинической картины и течения в детском и подростковом возрасте отличаются от таковых у взрослых. У мальчиков 4–7 лет распространенность мигрени выше, чем у девочек, у которых она обычно дебютирует при наступлении менархе. К моменту достижения подросткового возраста распространенность мигрени у девочек в 3 раза выше, чем у мальчиков. В целом у большинства женщин дебют мигрени приходится на возраст до 19 лет.

По сравнению со взрослыми у детей приступы мигрени обычно более короткие (1–48 ч), головная боль (ГБ) быстрее достигает пика своей интенсивности (обычно в течение 1 ч) и может быть двусторонней. У маленьких детей часто наблюдаются эквиваленты мигрени, такие как доброкачественное пароксизмальное головокружение, пароксизмальный тортиколис, циклическая рвота. Кроме того, у девочек приступы мигрени часто происходят в будние дни во время или после занятий в школе.

В целом в лечении мигрени у детей используются более консервативные подходы, чем у взрослых. Профилактика должна быть направлена, в первую очередь, на изменение образа жизни и контроль провокаторов. Стресс и переутомление являются одними из наиболее частых провокаторов мигрени у детей и подростков. В данной возрастной группе высокой эффективностью обладают методики биологической обратной связи и управления стрессом. В то же время около трети девочек с мигренью требуется назначение лекарственного лечения для контроля частоты приступов. В детском возрасте для профилактического лечения мигрени возможно использовать топирамат (особенно у девочек, страдающих лишним весом), препараты магния, амитриптилин и пропранолол.

Менструальная мигрень

Менструальный цикл – один из важных провокаторов приступов мигрени. Взаимосвязь между мигренью и менструацией наблюдается у 60% женщин репродуктивного возраста. Обычно данная взаимосвязь формируется постепенно на втором десятилетии жизни, у большинства женщин наличие приступа мигрени во время менструации становится очевидным к 35 годам.

Приступ мигрени может происходить до начала или во время менструации. При этом менструальные приступы мигрени обычно протекают более тяжело, они более длительные и могут быть устойчивы к анальгетикам. Кроме того, менструальные приступы зачастую резистентны к профилактическому лечению.

Менструальная мигрень представлена 2 формами: истинно менструальной и менструально-ассоциированной мигренью (табл. 1).

Истинно менструальная мигрень – относительно редкое состояние, которое наблюдается только у 10–14% женщин. Менструально-ассоциированная мигрень отмечается примерно у 50% женщин. При этом в дополнение к приступу мигрени в перименструальном периоде наблюдаются приступы мигрени и в другие дни месяца. Менструальный приступ зачастую протекает наиболее тяжело, с тошнотой, рвотой и значительным нарушением трудоспособности, однако у некоторых женщин особую проблему представляют собой и другие приступы, количество которых может быть очень велико. При купировании не связанных с менструацией приступов актуальным является стратифицированный подход, когда выбор препарата определяется тяжестью приступа. Если у пациентки возникают тяжелые приступы, при которых ее трудоспособность существенно нарушена, следует принимать триптаны.

По определению, менструальная мигрень – это всегда мигрень без ауры. Однако у таких пациенток могут наблюдаться и приступы мигрени с аурой в другие дни цикла. Этот факт необходимо учитывать при подборе профилактической терапии.

В основе патогенеза менструальной мигрени лежит повышенная чувствительность к нормальным колебаниям уровня эстрогенов на протяжении менструального цикла. На рисунке 2 показана обратная корреляция между вероятностью наступления приступа мигрени и концентрацией продуктов деградации эстрогенов в моче.

Лечение менструальной мигрени представляет значительные сложности. У многих пациенток такой приступ недостаточно хорошо купируется анальгетиками, даже триптанами, интенсивность боли быстро нарастает, присоединяется рвота, а сам приступ может длиться дольше, чем обычно (до 3–4 дней). За это время пациентка принимает большое количество анальгетиков, которые приносят в лучшем случае кратковременное облегчение. Именно поэтому у целого ряда пациенток с менструальной мигренью появляется необходимость в профилактическом лечении, даже если количество и тяжесть других приступов мигрени невелики. В некоторых ситуациях профилактическое лечение необходимо проводить даже пациенткам с истинно менструальной мигренью. Это означает, что пациентка вынуждена в течение долгого времени ежедневно принимать лекарственные препараты для снижения тяжести приступа мигрени, который происходит только 1 р./мес.

Критически важное значение в данной ситуации имеет ведение дневника ГБ на протяжении не менее 3 мес. Это позволит не только установить взаимосвязь с менструацией, но и оценить эффективность и количество используемых анальгетиков, а также общую частоту приступов.

В случае недостаточной эффективности обезболивания, а также высокой частоты приступов (при необходимости приема анальгетиков чаще 2 дней в неделю) показано профилактическое лечение с использованием традиционных для мигрени нелекарственных и фармакологических подходов. Целью такой терапии является снижение частоты приступов мигрени, а также их длительности и интенсивности, что особенно актуально для приступа мигрени в менструальный период.

Однако даже в случае эффективности профилактической терапии тяжесть менструального приступа ГБ может оставаться значительной. В случае если именно менструальный приступ мигрени представляет собой особую проблему для пациентки, существует возможность проведения мини-профилактики. Ее проведение имеет смысл у пациенток с регулярным менструальным циклом и задокументированной в дневнике взаимосвязью с менструацией. Это позволит заранее предсказать день начала приступа.

Для мини-профилактики в настоящее время используются гормональные и негормональные средства. Для предотвращения менструального приступа некоторые анальгетические препараты принимаются на протяжении всего перименструального периода. С этой целью могут использоваться напроксен (550 мг 2 р./сут), ацетилсалициловая кислота (500 мг 2 р./сут) или мефенамовая кислота (500 мг 3 р./сут). Начинать прием препарата следует за 2–4 дня до менструального приступа мигрени и до 3-го дня менструации. Так как эффективность такой профилактики невысока, можно испробовать различные препараты для подбора наиболее подходящего. Этот способ в первую очередь можно рекомендовать пациенткам, у которых менструация сопровождается болями в животе.

Триптаны обладают значительно более высокой эффективностью в рамках мини-профилактики, однако для предотвращения менструального приступа ГБ необходимо принимать значительное количество лекарства: суматриптан (25 мг 3 р./сут), наратриптан (1 мг 2 р./сут), золмитриптан (2,5 мг 2 р./сут). Препарат принимают на протяжении 5–6 дней, начиная прием за 2 дня до ожидаемого приступа мигрени.

Так как провокатором менструального приступа мигрени является нормальное падение уровня эстрогенов во второй фазе менструального цикла, его стабилизация на протяжении всего цикла представляется эффективным методом профилактики болезни. Гормональные методы профилактики направлены на предотвращение снижения уровня эстрогенов в лютеиновую фазу менструального цикла и могут быть предложены пациенткам с резистентными к лечению менструальными приступами мигрени и отсутствием противопоказаний к применению таких методов. Более подробная информация о применении гормональных препаратов при мигрени приведена в следующем разделе.

В результате многолетних исследований в сфере гормональных методов мини-профилактики менструальных приступов мигрени был сделан вывод о предпочтительности использования комбинированных оральных контрацептивов (КОК) по особой схеме. Использование трансдермальных препаратов эстрогена на протяжении перименструального периода было признано менее эффективным.

В настоящее время пациенткам с тяжелыми приступами менструальной мигрени можно рекомендовать прием КОК с использованием только активных таблеток (прием без перерыва на 7 дней или пропуск неактивных таблеток). Препарат обычно принимается на протяжении 4-x циклов (84 дня), затем делается перерыв на 7 дней. Таким образом удается предотвратить 3 из каждых 4-x менструальных приступов. С этой целью используются монофазные низкодозированные (предпочтительно микродозированные) КОК.

Использование оральных контрацептивов при мигрени

Многие пациентки с мигренью принимают КОК с целью контрацепции, а также для лечения эндометриоза, дисменореи, обильных менструальных кровотечений или акне. Наиболее часто используемые препараты содержат комбинацию этинилэстрадиола и прогестина. Такие препараты блокируют овуляцию и изменяют естественную динамику уровня эстрогенов. По этой причине КОК могут оказать различное влияние на течение мигрени.

В монофазных КОК все активные таблетки содержат одинаковое количество эстрогенов и гестагена. Низкодозированные КОК (с содержанием этинилэстрадиола менее 35 мкг) могут использоваться у большинства женщин с мигренью. Противопоказаниями к назначению эстрогенов служат наличие мигрени с аурой, нарушений свертываемости крови, сахарный диабет, артериальная гипертензия, а также курение. Таким образом, КОК могут назначаться пациенткам с мигренью без ауры, не имеющим факторов риска ишемического инсульта. Это связано с тем, что у пациенток с мигренью без ауры риск ишемического инсульта и венозного тромбоза не превышает этот риск у женщин, не страдающих мигренью. Риск инсульта у молодых женщин в возрасте 25–29 лет составляет 2,7 на 10 тыс. женщин. Прием КОК повышает данный риск до 4. В то же время при мигрени с аурой риск инсульта в случае применения КОК повышается в 8 раз. У пациенток, страдающих мигренью с аурой, в случае сочетания курения и приема КОК риск инсульта повышается в 34 раза. В этой связи мигрень с аурой является противопоказанием для приема КОК.

После начала приема КОК необходимо тщательно мониторировать частоту приступов мигрени в течение первого месяца применения. В случаях учащения мигрени, усиления тяжести приступов или появления симптомов ауры КОК необходимо отменить.

Использование КОК для профилактики мигрени не может быть рекомендовано. Однако, как указано выше, КОК могут использоваться для мини-профилактики менструальных приступов мигрени. С этой целью предпочтительно использовать микродозированные КОК с содержанием этинилэстрадиола менее 30 мкг.

Мигрень во время беременности и лактации

В период беременности у 50–70% женщин наступает улучшение течения мигрени без ауры. Приступы мигрени становятся мягкими, крайне редкими, а у многих пациенток полностью прекращаются. Улучшение наступает после окончания I триместра, начиная с 12–14 нед. беременности (рис. 3). Это связано с тем, что к началу II триместра стабилизируется уровень эстрогенов – он повышается в 6 раз, а его колебания прекращаются. Мигрень с аурой во время беременности прекращается реже – приблизительно у 40% пациенток.

У пациенток с мигренью вопросы планирования беременности имеют важное значение. К моменту наступления беременности необходимо обеспечить максимальный контроль над количеством приступов мигрени. Для целого ряда пациенток это требует предварительного проведения профилактического лечения с целью урежения приступов мигрени, а также отмены анальгетиков. На время проведения такого лечения необходимо донести до пациентки необходимость соблюдения мер контрацепции. В случае невозможности прекращения профилактической терапии после достижения оптимальной частоты приступов необходимо заменить все используемые препараты на препараты, разрешенные к приему в период беременности.

В период подготовки к беременности необходимо обучить пациентку методам нелекарственного контроля ГБ. Это позволит свести к минимуму необходимость приема обезболивающих препаратов и лекарств для профилактического лечения мигрени в период беременности.

Купирование приступов мигрени во время беременности

Подбор лекарственной терапии для пациенток c мигренью в период беременности вызывает значительные сложности. В идеальной ситуации использование лекарственных препаратов необходимо свести к минимуму, особенно на ранних сроках беременности с целью минимизации риска для развития плода.

В то же время тяжесть мигрени особенно высока на протяжении I триместра беременности. В этот период течение мигрени может стать даже более тяжелым, чем до момента зачатия. Развернутые некупированные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой и приводят к страданиям и развитию обезвоживания, особенно у пациенток с ранним гестозом.

В период беременности минимизация количества принимаемых лекарств становится приоритетом. Необходимо рекомендовать использование ступенчатого подхода, начиная с нелекарственных методик для легких приступов и приступов средней тяжести. Лекарственные препараты рекомендуется принимать в самом начале приступа только в случае быстрого нарастания интенсивности боли и нарушения трудоспособности.

Тошнота – часто встречающийся симптом во время беременности, особенно в I триместре. В этот период наблюдается наиболее тяжелое течение приступов мигрени с наибольшей вероятностью развития тошноты и рвоты во время приступа ГБ. Обезвоживание, которое может наступить в результате многократной рвоты у беременных пациенток, в свою очередь является провокатором приступов мигрени.

Для уменьшения выраженности тошноты и предотвращения рвоты во время приступа мигрени пациенткам следует избегать сильных запахов и пить больше жидкости, например, соки, разведенные водой в пропорции 1:1. Чувство тошноты также можно уменьшить, съедая легкоусваиваемую пищу, например, сухое печенье, яблочное пюре, бананы, рис, макароны, имбирь. Эффективным средством является витамин B6 в дозе 30 мг/сут. В случае выраженной тошноты необходимо использовать лекарственные препараты. Предпочтение отдается препаратам с категорией безопасности В (метоклопрамид, ондансетрон).

Напитки, содержащие кофеин (кофе, кола, сладкий чай), могут облегчить ГБ. При несильной ГБ также эффективны короткая прогулка, плавание, мягкая музыка, теплая грелка, упражнения на растяжение мышц шеи, релаксационные упражнения, дыхательная гимнастика. При первых симптомах ауры или в начале ГБ рекомендуется попытаться заснуть. Кроме того, релаксация и занятия по методике биологической обратной связи (БОС) в самом начале приступа мигрени эффективны у 75% беременных женщин.

Частота регулярного использования лекарственных препаратов для купирования приступов мигрени не должна превышать 2 дня в неделю в целях снижения риска развития лекарственно-индуцированной ГБ. Набор препаратов, которые используются для купирования приступов мигрени в период беременности, значительно ограничен. Несмотря на то, что в целом парацетамол менее эффективен для купирования острого приступа мигрени, чем ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), его безопасность в период беременности более высока.

Прием НПВП на ранних сроках беременности связан с повышением риска прерывания беременности, перинатальной смертности и задержки внутриутробного развития. По этим причинам использование НПВП должно быть ограничено II триместром. Ацетилсалициловая кислота в анальгетических дозах также рекомендуется к использованию только во II триместре.

Кофеин является важным дополнением к анальгетикам, обладает способностью усиливать их анальгетический эффект. Среди комбинированных анальгетиков в период беременности предпочтение отдается препаратам с содержанием только парацетамола и кофеина. Кроме того, к простому анальгетику можно добавить напиток с содержанием кофеина (табл. 2).

Триптаны являются наиболее эффективными анальгетиками для купирования приступов мигрени. Безопасность их использования во время беременности оценивается по регистрам беременности. Наибольший объем данных собран для суматриптана. Сведений, свидетельствующих о повышении риска врожденных мальформаций при его использовании, не получено. В то же время накоплен недостаточный объем данных для формирования официальных рекомендаций.

В настоящее время широкое использование триптанов в период беременности не рекомендуется, кроме применения у пациенток (на основании рекомендаций экспертов), у которых наблюдаются тяжелые приступы мигрени, приводящие к серьезному нарушению трудоспособности и рвоте.

Использование анальгетиков с содержанием кодеина нежелательно вследствие возможности развития запоров и тошноты. Запрещены к использованию у беременных женщин препараты, содержащие фенобарбитал.

Согласованное с пациенткой расписание последующих визитов позволит ей придерживаться четкого плана лечения, а также даст возможность врачу вовремя назначить курс профилактического лечения мигрени в случае необходимости. С целью мониторинга частоты ГБ и эффективности используемых анальгетиков пациентке необходимо вести дневник ГБ, фиксируя информацию об использовании нелекарственных методов, частоте, тяжести и длительности приступов ГБ, наличии приступов других форм ГБ. Это позволит определить степень соблюдения рекомендаций и необходимость профилактического лечения.

Профилактическое лечение мигрени во время беременности

Неврологу необходимо своевременно выявить группу пациенток, которой профилактическое лечение мигрени необходимо. Сохранение частых приступов мигрени к 10–12 нед. беременности свидетельствует о большой вероятности сохранения ГБ на всем ее протяжении.

Профилактическое лечение мигрени необходимо провести пациенткам в случаях:

• высокой частоты приступов (более 2 дней в неделю) вследствие высокого риска формирования лекарственно-индуцированной ГБ;
• наличия тяжелых или длительных приступов;
• значительного нарушения трудоспособности;
• развития обезвоживания и недостаточного усвоения питательных веществ;
• плохого ответа на принимаемые разрешенные анальгетики.

Высокой эффективностью обладают техники управления болью (релаксация, методы БОС и управления стрессом), адаптация образа жизни с целью контроля провокаторов приступов, а также дозированная физическая нагрузка. Пациенткам со скелетно-мышечной патологией необходимо рекомендовать регулярное выполнение специальной гимнастики, а также курс массажа или мануальной терапии на ранних сроках беременности.

Наилучшим сочетанием эффективности и безопасности в лечении мигрени у беременных женщин обладают β-блокаторы. Благодаря широкому использованию пропранолола в лечении артериальной гипертензии в период беременности для этого препарата накоплен значительный объем данных относительно безопасности. Пропранолол считается препаратом первого выбора для профилактической терапии мигрени в этот период. С осторожностью препарат должен использоваться у пациенток с бронхиальной астмой, склонностью к артериальной гипотензии и брадикардии. Дозу β-блокаторов необходимо постепенно снижать на протяжении последних недель беременности (начиная с 36 нед.).

Трициклические антидепрессанты обладают высокой эффективностью в профилактическом лечении мигрени. В то же время есть данные о возможном тератогенном воздействии амитриптилина. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина не рекомендованы к использованию вследствие значительно более низкой эффективности по сравнению с эффективностью трициклических антидепрессантов. В то время как использование антидепрессантов во время беременности необходимо для лечения выраженных аффективных расстройств, их использование у пациенток с мигренью, не страдающих депрессией, ограничено ввиду небольшого риска развития тератогенного эффекта, связанного с приемом большинства антидепрессантов на разных сроках беременности. В дополнение к вышеуказанным препаратам рекомендовано использование магния.

Рекомендации по профилактическому лечению мигрени во время беременности приведены в таблице 3.

Мигрень во время лактации

Несмотря на то, что хроническая ГБ во II и III триместрах беременности у большинства женщин не носит интенсивный характер, она обычно возобновляется после родов. Грудное вскармливание позволяет отложить момент возврата ГБ, поэтому грудное вскармливание необходимо поощрять. Таким пациенткам нужно предоставить информацию о безопасном использовании лекарств в этот период.

В период грудного вскармливания необходимо использовать анальгетики для купирования приступов умеренной и высокой интенсивности не чаще 2 дней в неделю.

Некоторые препараты, например, парацетамол и ибупрофен, могут использоваться кормящей матерью вне зависимости от времени кормления. В случае использования небезопасных препаратов грудное молоко необходимо сцеживать на протяжении нескольких часов после их приема, а для кормления использовать заранее сохраненное молоко.

Информация об использовании анальгетиков в период лактации приведена в таблице 4.

Безопасность триптанов во время лактации до сих пор изучена неполностью. Однако собранные на сегодняшний день данные не позволяют говорить об их возможном вреде для ребенка. Американская академия педиатров разрешает использование суматриптана в период лактации. Для других триптанов, а также дженерических препаратов суматриптана накоплен недостаточный объем данных о безопасности использования в период грудного вскармливания. В случае приема таких препаратов необходимо сцеживать молоко как минимум в течение 4 ч после их приема.

В случае недостаточной эффективности нелекарственных подходов пациенткам с частыми или тяжелыми приступами мигрени необходимо подобрать схему лекарственной терапии.

Пропранолол и тимолол обладают более высокой эффективностью в лечении мигрени, безопасность их использования во время лактации изучена достаточно хорошо. По этим причинам пропранолол является препаратом первого выбора для лечения мигрени в период лактации. Совместим с грудным вскармливанием прием вальпроевой кислоты. Другие противоэпилептические препараты не рекомендуется использовать для профилактического лечения мигрени во время лактации вследствие отсутствия убедительных данных об их безопасности. Использование антидепрессантов с целью профилактического лечения мигрени в этот период крайне нежелательно.

Рекомендации по профилактическому лечению мигрени в период грудного вскармливания представлены в таблице 5.

Лекарства для профилактического лечения мигрени необходимо принимать перед самым длительным перерывом в кормлении ребенка (в идеальном случае – перед самым длительным периодом сна младенца).

Мигрень в период менопаузы

Течение мигрени обычно облегчается с возрастом. Однако это происходит только у примерно трети женщин, чаще у тех пациенток, у которых наблюдалась менструальная мигрень. В то же время в период перименопаузы, когда менструальный цикл становится нерегулярным, у многих женщин наблюдается ухудшение течения мигрени. Этот период может длится более 10 лет. В это время отмечаются нерегулярные колебания уровня гормонов и постепенное его снижение, что может привести к появлению таких симптомов, как утомляемость, бессоница, раздражительность, приливы, снижение либидо и нарушение концентрации внимания. Ухудшение течения мигрени может сигнализировать о начале перименопаузы и делает лечение более трудной задачей.

Некоторые женщины используют заместительную гормональную терапию для лечения симптомов менопаузы. С этой целью могут применяться препараты эстрогенов. Воздействие такого лечения на мигрень может быть разным. В случае ухудшения течения мигрени по аналогии с применением КОК необходимость терапии нужно пересмотреть. В целом ухудшение течения мигрени несколько реже происходит при применении трансдермальных препаратов эстрогенов вследствие создания более стабильной физиологической концентрации гормонов, чем при использовании таблетированных препаратов.

Мигрень в пожилом возрасте

Появление мигрени после 60 лет является крайне необычным фактом и требует дополнительного обследования пациентки для исключения вторичных причин ГБ, частота которых составляет около 30%.

Мигрень у пожилых женщин может сопровождаться аурой, также распространены приступы, протекающие в виде ауры без ГБ («обезглавленная мигрень»). Такие приступы требуют дифференциального диагноза с транзиторными ишемическими атаками.

Наличие коморбидных заболеваний и прием большого числа препаратов для лечения соматических заболеваний зачастую затрудняют лечение мигрени у пожилых женщин. В то же время профилактика мигрени у пациенток с ишемической болезнью сердца имеет особенно большое значение вследствие того, что триптаны данным пациенткам противопоказаны. В этом случае, а также при артериальной гипертензии β-блокатор может быть препаратом первого выбора для профилактического лечения мигрени. Несмотря на высокую эффективность трициклических антидепрессантов, в данной возрастной группе назначение этих препаратов проблематично ввиду частого наличия противопоказаний. В целом все препараты для лечения мигрени должны назначаться в более низких дозах, чем у молодых женщин, для уменьшения риска нежелательных эффектов.

Заключение. Мигрень широко распространена в женской популяции. При этом существуют особенности ее течения в разные периоды жизни женщины. В последние годы были разработаны новые методы лечения мигрени на основе понимания особенностей ее патофизиологии у женщин разного возраста. Учет этих особенностей позволит оптимизировать методы купирования приступов мигрени и подобрать наиболее успешную профилактическую терапию.

www.rmj.ru

Мигрень

Мигрень является одним из самых частых видов головных болей. Ее распространенность в различных популяциях колеблется в пределах 3-29%. Более того, почти 70% людей в течение жизни переносят хотя бы один или несколько приступов типичной мигрени или близкой к ней головной боли. Мигренью женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин: среди женщин распространенность ее в некоторых популяциях достигает 33,5%.

Это заболевание обладает ярко выраженной наследственной предрасположенностью:

• если мигренью болен отец — риск ее передачи детям составляет 20%;
• при больной матери риск детей заболеть мигренью достигает 70%;
• в случае болезни обоих родителей риск заболевания может превышать 90%.

Мигренью болели многие известные люди, в частности, К.Маркс, и, вполне вероятно, Наполеон. Из выдающихся врачей этой болезнью страдали «король невропатологов и невропатолог королей» Шарко, неврологи Раймон и Гринштейн, а также Ласег, у которого болели отец и дед.

Среди множества разновидностей головной боли мигрень является, пожалуй, наихудшей из них. В романах начала XX века этот недуг описывался как некий пустячок, игра воображения светских дам, притворное страдание как средство, чтобы уклоняться от выполнения супружеских обязанностей или чтобы не встречаться с излишне придирчивой свекровью. Да и сегодня человек, страдающий мигренью, рискует прослыть лодырем и нытиком. Но мигрень — не притворство, а тяжелое заболевание, существенно ухудшающее качество жизни человека. «Мигрень не убивает, но она может превратить жизнь в страдание», — ут­верждают английские неврологи Д.Ланс, М.Антони и Г.Хантерберг. Исследования последних лет, однако, показали, что мигрень в части случаев может приоб­ретать и даже опасные для жизни осложнения.

Диагностика мигрени проста только при классическом описании приступа и в случаях, когда у больного имеет место только один вид головной боли. На практике у больного приходится вычленять и систематизировать различные виды цефалгий, среди которых следует отдать должное каждому из них для того, чтобы выбрать наиболее эффективную терапевтическую тактику. Если мигренозные головные боли в комплексе цефалгий являются ведущими, то начать лечение больного следует с лечения именно мигрени.

Виды мигрени и ее симптомы

При всем разнообразии проявлений заболевания выделяют два основных вида мигрени:

• мигрень без ауры;
• мигрень с аурой.

По своей симптоматике они несколько отличаются. Их общей чертой является цикличность течения: наличие латентной и манифестной фаз. Иначе говоря, мигрень возникает приступообразно. Вне приступа пациенты чувствуют себя совершенно здоровыми. Основным симптомом манифестной фазы является сильная головная боль.

Мигрень без ауры

Ее называют также обычной мигренью. Данный вид заболевания является наиболее частым: он встречается в 80% случаев, причем, как правило, у молодых людей (до 35 лет). Первые приступы могут начаться еще в детстве. У девочек они часто возникают в период становления менструального цикла.

Симптомы

Начало приступа не связано с определенным временем суток. Он может возникнуть как ночью, так и утром, спустя некоторое время после пробуждения. У женщин нередко наблюдается связь с фазами менструального цикла. Как правило, до появления боли возникают предшествующие признаки, которые могут длиться от 1 часа до суток:

• повышенная раздражительность;
• необоснованная тревога;
• депрессия;
• снижение работоспособности;
• общая слабость;
• сонливость;
• головокружение;
• навязчивая зевота;
• повышенная чувствительность к резким запахам, яркому свету и громким звукам.

Фаза боли развивается стремительно, За 10-30 минут ощущения становятся ярко выраженными.

• Боль носит односторонний характер – в большинстве случаев она локализуется справа, иногда распространяется на обе стороны. Болевые ощущения могут возникать сначала в затылочной или теменной части с постепенным переходом на лоб, виски, окологлазную область.
• Типичной особенностью боли при мигрени является ее пульсирующий характер. Специалисты полагают, что пульсация связана с процессом перераспределения крови в артериовенозных шунтах и возникающим при этом обратным кровотоком.
• Болевые ощущения являются достаточно интенсивными и проявляют тенденцию к усилению при любом физическом напряжении, а также при воздействии яркого света, шума.
• Нередко сильная боль провоцирует тошноту и рвоту.

Завершающая стадия приступа мигрени характеризуется постепенным ослаблением и исчезновением болевого синдрома. Часто улучшение состояния пациента наступает после сна. В некоторых случаях после окончания приступа в течение суток наблюдаются:

• упадок сил;
• подавленность;
• мышечные боли;
• состояние эйфории;
• склонность совершать немотивированные поступки.

После этого наступает латентная фаза мигрени, при которой человек ощущает себя совершенно здоровым.

Мигрень с аурой

Данная форма болезни имеет меньшее распространение. Она встречается лишь в 3-14% случаев, причем чаще среди женщин. Для этой разновидности мигрени характерно появление так называемой ауры примерно за 15-30 минут до начала приступа. Аура может проявляться по-разному, например: в виде легкого недомогания, вялости, сонливости, онемения верхних и (или) нижних конечностей, галлюцинаций (слуховых, тактильных, зрительных, например, появление перед глазами слепых пятен, вспышек света, волн).

В свою очередь мигрень с аурой делится на подтипы:

1. Глазная, или офтальмическая мигрень (типичная). При данной форме приступ связан с нарушениями в затылочной области головного мозга и сопровождается болевыми ощущениями вокруг глаз и зрительными расстройствами: выпадением полей зрения, потерей фокусировки, двоением в глазах, появлением слепых пятен, косоглазием, временной потерей зрения.
2. Базилярная мигрень, как правило, возникает у молодых женщин. С возрастом выраженность приступов ослабевает, они развиваются реже. Появляются шум в ушах и непроизвольные колебательные движения глазных яблок. Возможны значительные нарушения координации движений, диплопия, рвота, расстройство дыхания, кратковременная потеря сознания.
3. Симптоматика гемиплегической мигрени почти аналогична базилярной. Характерным для данной формы признаком является гемиплегия – утрата способности совершать произвольные движения рукой или ногой одной стороны тела, или гемипарез – возникновение слабости. Параличи и парезы являются спастическими, кратковременными. Они более выражены в верхних конечностях и сменяются головной болью – как правило, локализованной на обратной стороне.
4. Для мигрени с гемипарестезиями характерно появление аур в виде ползания мурашек или одностороннего онемения. Сначала они ощущаются в области угла рта и руки (так называемый хейрооральный синдром), в области пальцев, языка (дигитолингвальный синдром). Неприятные ощущения постепенно переходят на половину лица, всю руку, могут охватывать половину тела.
5. Мигрень с речевой аурой обусловлена распространением патологического процесса на речевые центры, в результате которого возникает характерная симптоматика: кратковременное нарушение моторной (экспрессивной) речи в виде полной потери способности говорить или речевых нарушений – так называемых персевераций (повторного произнесения уже произнесенного слова или слога), а также словесных эмболов – автоматизмов (непроизвольно, часто, неадекватно употребляемых выражений или слов).
6. Абдоминальная мигрень, как правило, чаще проявляется в детском или молодом возрасте. Для нее характерно возникновение боли в околопупочной области, клонических судорог мышц брюшной стенки, побледнения кожи конечностей, рвоты, поноса.
7. Ретинальная мигрень встречается довольно редко. Ее часто путают с офтальмической формой из-за характерных зрительных расстройств в виде скотом (появления слепых участков в поле зрения), повторяющихся расстройств зрения и частичной или полной его утраты. Еще одной особенностью ретинальниой мигрени является чувство онемения на стороне локализации боли.
8. Офтальмоплегическая мигрень – при данной форме приступы головной боли сопровождаются парезом (нарушением, частичной утратой двигательных функций) глазодвигательного нерва. В некоторых случаях парезы сохраняются в течение длительного времени после прекращения приступа мигренозной боли.

Патоморфоз мигрени

Мигрень отличается сильной изменчивостью на протяжении всей жизни человека. У детей от 5 до 9 лет она может протекать в абдоминальной форме, для которой характерно появление приступообразной боли в животе, сопровождающейся клоническими судорогами (непроизвольными сокращениями), тошнотой, рвотой, диареей. Возможно побледнение и похолодание конечностей. Одновременно может появиться головная боль (мигренозная цефалгия), головокружения.

В более старшем возрасте мигрень нередко трансформируется в базилярную разновидность, которая после достижения 20 лет переходит в другие формы

Клинические проявления мигрени меняются в течение всей жизни пациента. Давно уже известны такие трансформации, как возрастное снижение частоты приступов и прекращение мигрени с наступлением беременности или климакса. Последняя форма изменений особенно часто наблюдается при зависимости приступов от менструального цикла (так называемая катамениальная мигрень). В период вынашивания и кормления ребенка мигренозные приступы могут исчезнуть или, наоборот, появиться. Также возможно чередование и сочетание приступов мигреней разных видов. В пожилом возрасте обычная форма заболевания нередко переходит в мигрень с аурой.

В ряде случаев при развитии некоторых соматических патологий наблюдается длительная стойкая ремиссия. Нередко она бывает связана с развитием сахарного диабета или язвенной болезни. Возможен также переход простой формы мигрени в вегетативную, при которой приступ цефалгии сочетается с вегетативным кризом (панической атакой).

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза необходимы:

1. Анамнез.
2. Физическое обследование.
3. Дополнительные методы исследования с целью исключения головных болей другой этиологии.

Виды лечения

Лечение мигрени является достаточно сложной задачей. В зависимости от частоты возникновения приступов проводят два вида терапии:

• абортивную – с целью купирования приступа;
• превентивную – для предупреждения приступа (назначается в период между мигренозными приступами).

Абортивное лечение применяется при редких цефалгиях с легким течением. Что касается превентивной терапии, ее использование целесообразно при трех и более приступах в течение месяца и при тяжелой форме мигрени с аурой.

cefalgii.net

Мигрень. Клинические симптомы, причины и лечение мигрени.


Мигрень (франц.migrain) – заболевание, характеризующееся внезапно развивающимися приступами головной боли, обычно охватывающее одну сторону головы, может иметь пульсирующий характер. Продолжительность приступа варьирует от нескольких часов до нескольких суток (от 4-72 часов).

Клиника мигрени.
Головная боль развивается постепенно, сопровождается нередко тошнотой и даже рвотой, непереносимостью шумов, яркого света, резких запахов.
Боль может быть умеренной или сильной по интенсивности.

Развитию приступа Мигрени часто предшествует вялость, ощущения разбитости, сонливости, тошноты, мелькания мушек перед глазами, нарушение зрения, обоняния, слуха, осязания.  Все эти симптомы, предшествующие боли, называют аурой.
При наличии этих симптомов диагностируется «мигрень с аурой».
А без всех этих предшествующих симптомов имеет место «мигрень без ауры».
Мигрень с аурой составляет до 20% всех случаев, а в 80% случаев заболевания состовляет «мигрень без ауры».
 

Предрасполагающими моментами для развития приступа Мигрени являются переутомление, нарушение функции желудочно-кишечного тракта (дуоденостаз, опущение желудка и др.), нарушения менструального цикла, гормональные нарушения, черепно-мозговая травма, волнение, недосыпание, перегревание, усиленное курение, некоторые лекарственные препараты и др. У многих женщин, страдающих мигренью, часто приступы бывают перед менструацией, в первые дни менструации, в дни овуляции. Переедание, некоторые продукты, алкоголь также могут провоцировать приступ мигрени.
В основе развития всех признаков Мигрени лежат изменения кровоснабжения мозга вследствие кратковременного спазма (реже расширения) его сосудов, в результате которого образуются участки застоя крови в мозгу. Это, в свою очередь, вызывает повышение внутричерепного давления, растяжение мозговых оболочек, что, собственно, и является причиной головных болей.

Головокружение может быть ведущим симптомом базилярной мигрени. Во время приступа отмечаются также зрительные и чувствительные нарушения, нарушения сознания, интенсивная головная боль.
Повторяющиеся приступы вестибулярного головокружения (в отсутствие других симптомов) могут быть проявлением диссоциированной мигрени.
Диагноз мигрени в этом случае возможен лишь при исключении всех других причин.

Мигрень обычно начинаются в периоде полового созревания и с возрастом (к 50-60годам) постепенно исчезают.

Профилактика.
Профилактика заключается в соблюдении режима труда и отдыха, правильном питании, регулярном сне, лечение сопутствующих болезней.
По мере возможности избегать стрессовых ситуаций или научиться противостоять им и выходить из них.

 

ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ.


Каждый больной, страдающий Мигренью, должен находиться под наблюдением врача, так как приступы головной боли могут наблюдаться при серьезных заболеваниях мозга (напр. опухолях мозга), требующих срочного лечения. Если боль не утихает более 24 часов, появляются ригидность мышц, надо срочно обратиться к невропатологу.
Лечение больных вне приступа заключается в укреплении и закаливании организма, гимнастика, водные и физиотерапевтические процедуры, проводимые под наблюдением врача.

Некоторым помогают горячие ножные ванны, иногда – горячие компрессы на голову, тугое стягивание головы, горячее питье. Желательно очистить кишечник. При сильных, часто повторяющихся приступах принимают специальные препараты. Оптимальный препарат и дозу подбирает врач индивидуально для каждого больного, в зависимости от состояния больного и учитывая сопутствующие заболевания.
Обычно после принятых процедур больной засыпает и пробуждается после окончания приступа.
 


МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ.

• Анальгетики и Спазмолитики целесообразно принимать в самом начале, до появления сильной боли.
  Например, эффективны следующие средства: Спазмонет, Налгезин, Спазмоблок, Темпалгин,
  НПВС (Аспирин, Ибупрофен, Нимесил, Диклофенак натрия и др.).

При тяжелых приступах мигрени (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован.
Для лечения мигрени используют следующие препараты:

• 5-НТ1 агонисты
  Суматриптан,Имигран, Золмитриптан, Эрготамин, Дигидроэрготамин (DHE)
• Антагонисты допамина (могут вызвать тошноту, рвоту) и Прокинетические средства (противорвотные средства, регулируют моторно-двигательную активность желудочно-кишечного тракта).
  Аминазин, Прохлорперазин, Метоклопрамид (РЕглан, Церукал), Домперидон (Мотилиум), Дроперидол.
• Ингибиторы простагландина.
  НПВС (Диклофенак натрия, Ибупрофен, Аспирин, Нимесил, Кеторолак).

Применяют также сочетание препаратов при лечении приступа мигрени:
НПВС + эрготамином и триптанами, Прокинетические средства + НПВС, триптанами или DHE.
Оптимальный препарат и дозу подбирает врач индивидуально для каждого больного.

 

www.medglav.com

что это такое, причины, симптомы, диагностика, лечение

В статье обсуждаем менструальную мигрень. Рассказываем о причинах ее возникновения, симптомах проявления и правильной диагностике. Вы узнаете, как проходит терапия недомогания.

Содержание статьи:

Что такое менструальная мигрень

Менструально-зависимая или менструальная мигрень — это приступы мигрени (головной боли) с аурой или без в предменструальный период и/или в первые дни цикла.

Около 40 % женщин репродуктивного возраста страдают мигренями в разной степени тяжести протекания приступов. По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) менструальная мигрень приносит наибольшие страдания женщинам в возрасте 35-40 лет.

Мигренозные менструальные приступы могут возникнуть с началом первых менструаций у 15% девочек и сопровождать их на протяжении большей части активной жизни. Но мигрень перед и во время месячных может и прекратиться, когда менструальный цикл стабилизируется или, наоборот, развиться только в зрелом возрасте.

Менструально-зависимые мигренозные приступы носят непредсказуемый характер, и им может быть подвержена любая женщина.

Причины

Нельзя сказать, что основной причиной менструальной мигрени является нарушение гормонального фона. Ее возникновение не доказывает наличие у женщин проблем со здоровьем. Мигрень во время менструального цикла — это реакция организма на изменение уровня гормонов.

Во время овуляции уровень гормонов  (эстрогена и прогестерона) резко повышается. Если беременность не наступила — количество гормонов снижается до нормального уровня.



Реакция сосудов головного мозга на такие гормональные перепады может выражаться в снижении тонуса сосудистых стенок (церебральный гипотонус). Это и является основной причиной пульсирующей головной боли при мигрени.

Прием оральных контрацептивов также оказывает сильное влияние на уровень женских гормонов. Мигренозные приступы часто сопровождают начало приема противозачаточных средств, однако у большинства женщин, не склонных к частым мигреням, эти приступы проходят довольно скоро.

Среди других причин возникновения менструальной мигрени врачи выделяют и такие:

• аллергическая реакция женщин на собственный эстроген;
• аллергическая реакция на распад белков яйцеклетки;
• предрасположенность к депрессии и психосоматические расстройства.

Симптомы

Появление менструальных мигренозных симптомов многие женщины наблюдают за 2-3 дня до наступления месячных. В первые 2 дня после начала цикла менструальная мигрень переходит в активную фазу.

Среди частых предвестников менструально-зависимой мигрени можно выделить следующие:

• сонливость и усталость;
• раздражительность, нервозность;
• резкое снижение умственной и физической работоспособности.

Далее начинается фаза ауры, которая сопровождается следующими симптомами:

• зрительные искажения — нечеткость окружающих объектов, мушки перед глазами;
• искажения обонятельных и вкусовых ощущений;
• звуковые искажения, притупление или обострение слуха;
• онемение и покалывание в кончиках пальцев ног и рук.

После ауры, в первые дни менструального цикла наступает мигренозный приступ, который может сопровождаться следующими проявлениями:

• пульсирующая давящая головная боль, локализующаяся с одной стороны — височной области, реже со стороны лба или затылка;
• перепады артериального давления;
• острая непереносимость яркого света, резких и громких звуков;
• непереносимость запахов, тошнота, реже — рвота, дисфункция кишечника;
• в редких случаях — онемение нижних конечностей, потеря сознания.



Менструальная мигрень без ауры начинается сразу с приступа головной боли. В подростковом периоде иногда наблюдается менструальная мигрень с аурой, но без головных болей. Длительность менструальной мигрени — от нескольких часов до 3 дней. На третий день цикла чаще всего симптомы мигрени полностью пропадают.

Диагностика

Врачи до сих пор не установили точные причины возникновения и методы диагностики как менструальной мигрени, так и обычной.

Доказано, что мигренью в большей степени страдают женщины, и многие врачи считают, что частые мигрени у женщины — это наследственная предрасположенность.

Если приступы менструальной мигрени возникают регулярно в конце/начале каждого цикла, сопровождаются сильными болями, обильной рвотой и потерей сознания, то обязательно посетите своего лечащего врача. Возможно будут необходимы дополнительные методы обследования у невропатолога и эндокринолога.

Лечение

При менструальной мигрени проводят симптоматическое лечение.

Как и при обычной мигрени, болевой синдром купируется с помощью различных средств и методов народной и официальной медицины.

Для облегчения мигренозной головной боли и сопровождающих ее симптомов можно использовать следующие средства:

• Обезболивающие препараты на основе ибупрофена — Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Некст, Миг 200/400.
• Препараты триптаны — Суматриптан, Амигренин, Ризатриптан, Релпакс, Фроватриптан, Алмотриптан, Золмитриптан.
• При рвоте во время мигрени — противорвотные препараты, препараты, восстанавливающие водно-солевой баланс.
• Средства народной медицины — отвары и настои из лекарственных трав, холодные компрессы, иглоукалывание, гирудотерапия.
• Массаж — точечный и общий расслабляющий.
• Гормонотерапия — назначается врачом при сложных менструально-зависимых мигренях.



Во время менструального мигренозного приступа придерживайтесь следующих правил:

1. Принимайте обезболивающие средства в первые минуты мигренозного приступа.
2. Откажитесь на период приступа от употребления кофе, спиртных напитков, табакокурения.
3. Сделайте прохладный компресс на голову из смоченного в воде или солевом растворе хлопчатобумажного полотенца.
4. Соблюдайте правило “трех Т” — темно, тихо, тепло. Это значит, что во время приступа необходим отдых в темном, тихом и комфортном по температуре месте.
5. Исключите в периоды приступа из своего рациона продукты, содержащие аллергены.

Что запомнить

1. Менструально-зависимая мигрень не свидетельствует о гормональном дисбалансе у женщин. Однако для постановки точного диагноза необходимо обратиться к врачу.
2. При сильных продолжительных головных болях во время менструации, которые сопровождаются различными осложнениями (рвота, онемение нижних конечностей, потеря сознания), обязательно обратитесь к врачу и не занимайтесь самолечением.
3. При мигрени обезболивающие средства из группы спазмолитиков (Но-шпа, Дротаверин и т.д.) мало эффективны, т.к. мигренозная головная боль возникает не из-за спазма сосудов, а наоборот, из-за снижения тонуса сосудистых стенок.

Пожалуйста, поддержите проект — расскажите о нас

Читать на бумаге

Распечатать

cefalgiya.ru

Мигрень катамениальная – Менструальная мигрень — Неврология — LiveJournal