Содержание

Как пациенту добиться получения быстрой и качественной медпомощи?

Возможно ли жителю Волгоградской области быстро и эффективно решить проблемы  при получении медицинской помощи? У многих из нас периодически возникают спорные или даже конфликтные ситуации, связанные с оказанием медицинской помощи. Это и невозможность своевременно получить направление на консультацию, госпитализацию, обследование, и отказы в оказании бесплатной медицинской помощи, и отсутствие в стационаре необходимых положенных лекарственных средств, и жалобы на качество оказанной  медицинской помощи в стационаре и  поликлинике.

Одна из пациенток обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина обратилась в другую медицинскую организацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу.

Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. В результате ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель.  Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. 

Как же быть пациенту в такой ситуации? 

Кто-то идет к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.). Бывает и так, что пациенты отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, их результативность не всегда соответствует ожиданиям. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас. 

Член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина подчеркивает, что есть еще один, вполне законный, довольно простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи —  обращение в страховую медицинскую организацию (СМО).

 

«Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма. В системе ОМС работают защитники пациента. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи – бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», — отмечает Надежда Гришина.

Так, пациентка обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая вышла на связь с руководством медицинского учреждения. В срочном порядке была организована доставка препарата из онкологического диспансера в центральную районную больницу. Застрахованная на следующий день была обеспечена необходимым препаратом. Медицинское обслуживание, лечение, сроки соблюдения ХТ взяты под контроль экспертов СМО.  По данному обращению страховая медицинская организация также провела экспертизу качества медицинской помощи.

Результат экспертизы: установлен дефект качества при оказании медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи, к медицинской организации были применены штрафные санкции.

Нередко пациентам отказывают в записи на прием к врачу, направлении на бесплатные анализы или диагностику.

Так, пациент обратился в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По просьбе пациента страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе. В данном случае в ходе экспертизы эксперты СМО установили следующие дефекты в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью; нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке. Как отмечают  эксперты ОМС, число аналогичных жалоб со стороны пациентов немаленькое.

 

Какой же алгоритм решения трудностей в получении медицинской помощи с помощью страховой медицинской организации? 

Как подчеркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал-МС»  Михаил Пушков, первое, что нужно сделать пациенту  при возникновении трудностей – это  обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС.  «Большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему», —  отмечает он.

На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю — экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ).  Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.

СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. 

«Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях  масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, — подчеркивает Михаил Пушков. 

Также пациенту, обратившемуся в СМО с данной жалобой, предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы. Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его при и  судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).

Таким образом, на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно. 

«Если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи, наиболее оптимальный путь — обратиться к страховому представителю. Своевременное обращение может избавить вас и ваших близких от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи, от долгих разбирательств, и поможет быстро получить необходимую помощь», — рекомендует Михаил Пушков.


Самые известные мифы о раке и их разоблачение

Дарья Семеина

медицинский журналист

Профиль автора

По количеству мифов рак уступает разве что мифологии Древней Греции.

Многие из них звучат абсурдно, другие — вполне правдоподобно. И все бы ничего, но такие мифы могут навредить тому, кто в них поверит. Собрали распространенные предрассудки о раке и рассказали, что об этом думает доказательная медицина.

Сходите к врачу

Наши статьи написаны с любовью к доказательной медицине. Мы ссылаемся на авторитетные источники и ходим за комментариями к докторам с хорошей репутацией. Но помните: ответственность за ваше здоровье лежит на вас и на лечащем враче. Мы не выписываем рецептов, мы даем рекомендации. Полагаться на нашу точку зрения или нет — решать вам.

Миф 1

Раньше люди не болели раком

До 18 века у медицины были проблемы с диагностикой и изучением онкологических — да и многих других — заболеваний. Подходящего медицинского оборудования еще не изобрели, церковь запрещала проводить вскрытия, а внимание врачей было сосредоточено на войне с чумой, оспой и другими инфекционными болезнями. Диагностировать рак не умели, но о его существовании знали.

Одно из первых упоминаний рака приходится на 16 век до нашей эры. Раковая опухоль появляется в папирусе Эдвина Смита — помимо заклинаний против чумы там описаны различные хирургические процедуры. Например, в документе предлагалось прижигать злокачественную опухоль молочной железы, если заболевание не поразило лимфатические узлы.

О меланоме, раке кожи, писал Гиппократ в 5 веке до нашей эры, а о «смертельных черных опухолях с метастазами и черной жидкостью в теле» — европейские исследователи 17—18 веков.

В 2010 году итальянские ученые опубликовали результаты вскрытия мумии короля Арагона Ферранте Первого, который правил в Неаполе с 1458 по 1494 год. Выяснилось, что король умер от запущенного рака толстой кишки.

Получается, злокачественные опухоли были с нами всегда — мы просто не знали, как их диагностировать. Жестокая правда — войны, эпидемии, смерть при родах: пару сотен лет назад у людей было множество причин попросту не дожить до рака.

Миф 2

Рак передается по наследству

95% диагностированных случаев рака никак не связаны с наследственностью. Если у вашего кровного родственника нашли онкологическое заболевание, это не означает, что у вас рано или поздно возникнет такое же.

Все клетки в организме человека выполняют определенные функции. Они делятся, стареют и отмирают в определенном порядке, а на их место приходят новые. Рак — генетическая поломка, при которой клетки начинают бесконтрольно расти и делиться. В теории «‎сойти с ума» может абсолютно любая клетка — это своего рода лотерея, в которой меньше всего хочется выиграть.

Что такое рак? Рекомендации для пациентов и их родственников — American Cancer Society

Поймать мутации в генах для диагностики онкологических заболеваний помогает генетическое тестирование. Обсудите с врачом возможность сделать генетический тест, если один или несколько следующих пунктов касаются вас:

  1. среди близких кровных родственников есть несколько случаев рака;
  2. несколько родственников с одной стороны семьи — например, по линии отца — болели одним и тем же видом рака;
  3. у кровного родственника диагностировали более одного вида рака;
  4. в семье есть случаи рака в молодом возрасте;
  5. у близких родственников онкологическое заболевание вызвано наследственным онкологическим синдромом — это, например, синдром Линча, синдром Ли-Фраумени, синдром Гиппеля-Ландау;
  6. случаи рака в семье связаны с мутацией одного гена — это могут быть некоторые типы рака груди и яичников, а также колоректального рака и рака поджелудочной железы;
  7. в семье есть случаи редкого вида рака: например, рак груди у мужчины или ретинобластома;
  8. семья относится к узкой этнической группе: например, еврейское происхождение ашкенази увеличивает риск развития рака яичников и молочной железы;
  9. у одного или нескольких членов семьи есть выявленная ранее генетическая мутация.
35 000 Р

может стоить генетическое тестирование на наследственный рак груди

Если опасения оправдаются и мутацию все-таки обнаружат, врач предложит индивидуальный план обследований, который поможет отследить заболевание на ранней стадии.

УЧЕБНИК

Как победить выгорание

Курс для тех, кто много работает и устает. Цена открыта — назначаете ее сами

Начать учиться

Миф 3

Лечение рака мучительнее, чем само заболевание

Действительно, лекарственное лечение рака часто сопровождается побочными эффектами. Пациента могут беспокоить тошнота и рвота, выпадение волос и слабость. Но чтобы эти симптомы как можно меньше сказывались на самочувствии пациента, во время лечения онкологических заболеваний также проводят сопроводительную терапию. Она выполняет несколько важных функций:

  1. защищает организм от токсического воздействия противоопухолевых препаратов;
  2. обеспечивает нормальную работу всех жизненно важных органов;
  3. предотвращает развитие инфекций и осложнений на фоне химиотерапии;
  4. обеспечивает нормальное поступление препарата в организм, его воздействие на опухоль и выведение.

Рекомендации по поддерживающей и сопроводительной терапии — RUSSCO

Иногда единственным способом помочь человеку с раком может быть паллиативная помощь — лекарственное и хирургическое лечение, направленные на обезболивание и борьбу с другими симптомами заболевания. Тогда врач рекомендует препараты, которые помогают сохранить качество жизни пациента.

Есть несколько случаев, когда выбор терапии делается в пользу паллиативной помощи:

  1. рак диагностировали на поздней стадии, когда состояние здоровья пациента не позволяет провести радикальное лечение: например, удалить опухоль;
  2. опухоль не отвечает на проводимое лечение, и заболевание прогрессирует несмотря ни на что;
  3. невозможно удалить опухоль из-за противопоказаний и сопутствующих заболеваний: например, при почечной и сердечной недостаточности или когда нельзя применить наркоз;
  4. вред от лечения больше потенциальной пользы: например, когда побочные эффекты слишком сильные и могут быть опасны для жизни пациента;
  5. пациент не хочет проходить через лекарственное лечение, лучевую терапию или операцию.

Кому оказывается паллиативная помощь?

Миф 4

Чтобы не заболеть раком, достаточно вести здоровый образ жизни

Ранее мы разобрались, что рак — генетическая поломка. К сожалению, пока наука не может сказать, что нужно делать для того, чтобы наверняка ее избежать. Однако уже точно известно, как можно уменьшить вероятность развития онкологического заболевания.

Откажитесь от табака. Это касается не только сигарет, но и жевательного табака и пассивного курения. В системах нагревания табака вредных веществ меньше, чем в обычных сигаретах, но ученые пока не знают, насколько это помогает снизить риск заболеваний, связанных с курением.

Сообщество 08.06.21

Насколько безопасны нагреватели табака?

Табак — причина примерно 70% всех случаев рака легкого, а бездымный табак повышает риск развития рака пищевода и молочной железы. Еще курение увеличивает вероятность возникновения рака гортани, ротовой полости, горла, мочевого пузыря, шейки матки, желудка и многих других злокачественных опухолей.

Ограничьте употребление алкоголя. Алкоголь — одна из частых причин развития многих видов рака. Например, рака пищевода, печени, молочной железы, ободочной и прямой кишки. Вкупе с курением этот риск становится еще больше.

Авторитетные медицинские организации установили безопасные дозировки алкоголя в день, которые немного отличаются друг от друга. Некоторые из них рекомендуют мужчинам ограничить употребление алкоголя до 210 граммов чистого спирта в неделю: это 2,1 литра сухого вина, 0,63 литра водки или 5,88 литра пива. А женщинам — до 140 граммов: это 1,4 литра сухого вина, 0,42 литра водки или 3,92 литра светлого пива в неделю.

Другие организации советуют сократить дозу спирта до 100 граммов в неделю. Всемирная организация здравоохранения более категорична: чем меньше, тем лучше. А в идеале — вообще исключить.

Не откладывайте лечение и не допускайте обострения инфекционных заболеваний. Например, вирусные гепатиты В и С — факторы риска развития рака печени, вирус папилломы человека — рака шейки матки, а бактерия Helicobacter pylori — рака желудка. От некоторых этих инфекций — от гепатита В и вируса папилломы человека — можно защититься с помощью прививки.

Постарайтесь держаться подальше от промышленных канцерогенов и излучения. Некоторые химические вещества, загрязняющие воду, почву и воздух, увеличивают риск развития онкологических заболеваний. Они возникают в результате работы различных производственных предприятий и являются причиной 1—4% всех случаев рака.

Постоянное взаимодействие с производственными канцерогенами — один из факторов риска развития многих видов рака и других серьезных заболеваний. Например, асбест воздействует на легкие и плевру, брюшину, органы ЖКТ и гортань, винилхлорид — на печень, кровеносные сосуды, мозг, легкие и лимфатическую систему, а бензол — на кроветворную систему.

Радон, газ без запаха и цвета, — вторая по распространенности после табака причина развития рака легкого. Он содержится в почве и строительных материалах, и снизить его уровень можно с помощью хорошей вентиляции и обеспечения герметичности стен и полов в доме.

Еще одно опасное излучение — ультрафиолетовое. Это одна из причин развития опухолей кожи — базальноклеточной карциномы, плоскоклеточной карциномы и меланомы. Чтобы сократить воздействие ультрафиолета, достаточно ограничить пребывание на солнце, отказаться от солярия и пользоваться солнцезащитным кремом даже зимой.

Отказ от вредных привычек, регулярные занятия спортом и правильное питание помогают сократить риски развития рака. Но стратегические запасы овощей в холодильнике и медаль за марафон не гарантируют, что их обладатель никогда не столкнется с болезнью.

Миф 5

Альтернативная медицина может вылечить рак

Иногда люди, столкнувшиеся с онкологическим заболеванием, прибегают к методам альтернативной медицины. Причин у этого может быть множество: человек не верит врачам и хочет держать ситуацию под контролем, не помогают рецептурные средства.

Поборники нетрадиционных методов лечения используют мухоморы и некоторые другие грибы, соду, перекись водорода, болиголов. Нет доказательств, что такое лечение будет эффективным, зато оно может навредить.

Альтернативная медицина при раке

Вот несколько причин, по которым не стоит прибегать к народной медицине.

Токсичность. Средства, которые используются в народной медицине, могут быть вредными для здоровья. Например, в настойке болиголова содержится кониин — алкалоид, яд нейропаралитического действия. Он вызывает расстройства пищеварительного тракта, паралич дыхательного тракта и много других смертельно опасных осложнений.

Снижение эффективности традиционного лечения. Народные средства могут вступать в реакцию с противоопухолевыми препаратами или лекарствами, которые пациент принимает от других расстройств. В результате эффективность лечения, назначенного врачом, падает, а вот риск прогрессирования заболевания растет.

Мемориальный онкологический центр имени Слоуна-Кеттеринга, крупнейший и старейший онкологический центр США, рекомендует за неделю до операции или химио- или радиотерапии прекратить прием любых лекарств из трав и средств народной медицины: это чревато не только снижением эффективности лечения, но и серьезными осложнениями. Например, куркума снижает эффективность химиотерапии, а чеснок и женьшень увеличивают риск кровотечений.

Лечебные средства из трав и лечение рака — Мемориальный онкологический центр им. Слоуна-Кеттеринга

Потеря времени. Чем раньше начать лечение рака, тем выше шанс вылечиться. Когда пациент отдает предпочтение альтернативным методам вместо лечения в медицинском центре под присмотром врачей, он теряет драгоценное время и рискует «‎запустить»‎ заболевание.

на 50%

сократилась смертность от рака груди в Англии и Ирландии из-за улучшения ранней диагностики

Миф 6

Доброкачественное новообразование рано или поздно перерастет в рак

Пару десятков лет назад действительно считалось, что любая доброкачественная опухоль перерождается в рак и поэтому ее обязательно нужно удалить.

Яркий пример: фиброаденома, мастопатия и киста — доброкачественные новообразования в молочной железе. Доброкачественная опухоль по строению напоминает ткань, из которой она образовалась — эпителиальную мышечную или соединительную. Такое новообразование постепенно растет и отодвигает близлежащие ткани и органы, но никогда не прорастает в них, как злокачественная опухоль.

Еще доброкачественная опухоль не метастазирует — это значит, что в других участках тела через какое-то время не попадаются «дочерние» новообразования. Часто доброкачественные опухоли удаляют по показанию врача или по желанию пациента. Однако исследования показали, что злокачественными эти новообразования не становятся и на риск развития рака молочной железы никак не влияют.

Это также касается, например, доброкачественных новообразований печени — гемангиомы, очаговой узловой гиперплазии — и кисты яичника.

Вместе с тем, некоторые злокачественные опухоли можно спутать с доброкачественными. Например, если диагностические обследования провели некачественно, можно перепутать доброкачественную фиброаденому со злокачественной медуллярной карциномой груди. Поэтому, если результаты исследований вызывают у вас сомнения, обратитесь к другому специалисту за вторым мнением.

Миф 7

Сахар провоцирует развитие рака

У этого утверждения нет убедительных научных доказательств: съеденный за ужином десерт не приблизит вас к раку. Однако косвенная связь между сахаром и онкологическими заболеваниями все-таки есть.

По данным Американского онкологического общества, ожирение — фактор риска развития 13 видов рака: рака груди, толстой и прямой кишки, поджелудочной и щитовидной железы, желудка, а также менингиомы и множественной миеломы, рака простаты, гортани и ротовой полости.

Сахарный диабет, в свою очередь, увеличивает риск развития рака печени, поджелудочной железы и матки, молочной железы и яичника, колоректального рака, рака почки и некоторых других органов.

Миф 8

Полное медицинское обследование помогает исключить все виды рака

Любой онколог скажет: чем раньше обнаружить рак, тем выше шанс на излечение. И будет прав: эффективность лечения рака зависит в том числе от стадии заболевания и распространенности опухоли.

Руководство по ранней диагностике рака — ВОЗ

Отсюда у многих людей есть страх «‎запустить»‎ потенциальное заболевание. Этим пользуются некоторые лаборатории и клиники. Они предлагают пройти комплексные медицинские обследования, чтобы исключить рак или поймать его на ранних стадиях.

Такие чек-апы часто приводят к гипердиагностике — когда врачи обнаруживают у человека патологию, которая, скорее всего, никак не влияет на продолжительность и качество его жизни, и начинают ее лечить. С одной стороны, доктор сделал свою работу хорошо и выявил заболевание, а с другой — пациент проходит через долгие и иногда болезненные процедуры и лечение, тратит много денег и времени, находится в постоянном стрессе.

Исключить рак или диагностировать его на ранних стадиях помогает скрининг — профилактическое медицинское обследование здоровых людей. Однако не существует скрининговой программы, которая могла бы исключить все виды онкологических заболеваний.

Международное медицинское сообщество считает целесообразными для скрининга четыре локализации рака

Вид рака Обследование Когда проходить Кому проходить
Рак молочной железы Маммография 1 раз в 2 года Женщины старше 40 лет
Колоректальный рак Исследование образцов стула на скрытую кровь 1 раз в год Мужчины и женщины старше 40 лет
Колоноскопия 1 раз в 10 лет Мужчины и женщины старше 40 лет
Рак легкого Компьютерная томография с контрастом 1 раз в 2 года Курильщики старше 55 лет
Рак шейки матки Онкоцитология по Паппниколау (Пап-тест) 1 раз в 3 года Женщины 18—29 лет
Пап-тест + анализ на вирус папилломы человека 1 раз в 5 лет Женщины 30—65 лет

Рак молочной железы

Обследование

Маммография

Когда проходить

1 раз в 2 года

Кому проходить

Женщины старше 40 лет

Колоректальный рак

Обследование

Исследование образцов стула на скрытую кровь

Когда проходить

1 раз в год

Кому проходить

Мужчины и женщины старше 40 лет

Обследование

Колоноскопия

Когда проходить

1 раз в 10 лет

Кому проходить

Мужчины и женщины старше 40 лет

Обследование

Компьютерная томография с контрастом

Когда проходить

1 раз в 2 года

Кому проходить

Курильщики старше 55 лет

Рак шейки матки

Обследование

Онкоцитология по Паппниколау (Пап-тест)

Когда проходить

1 раз в 3 года

Кому проходить

Женщины 18—29 лет

Обследование

Пап-тест + анализ на вирус папилломы человека

Когда проходить

1 раз в 5 лет

Кому проходить

Женщины 30—65 лет

Для пациентов | Отзывы

О клинике «Медгард» у меня сложилось самое приятное впечатление. Впервые я попала туда в июне 2020 года. Считаю, что сама судьба привела меня в это лечебное заведение. Причина…

О клинике «Медгард» у меня сложилось самое приятное впечатление. Впервые я попала туда в июне 2020 года. Считаю, что сама судьба привела меня в это лечебное заведение. Причина, по которой я обратилась за помощью, к сожалению, знакома многим – проблемы по гинекологии и невозможность зачатия ребенка в течение длительного времени. Т.к. сама проживаю в Новотроицке, обошла здесь всех местных врачей и врачей из соседнего Орска. Лечение всегда было связано с приемом гормональных средств, которые назначались спонтанно, без предварительного взятия анализов. Когда такое «лечение» к желаемым результатам не приводило, естественно направляли на операцию, мол, «что могли уже попробовали». Ложиться под нож в местных клиниках я не решалась – я с детства боялась уколы и людей в белых халатах. По настоянию родных людей было принято решение обратиться в Областной центр. А куда идти? Столько больниц, а как выбрать ту, которая поможет? На мою удачу наш местный врач-кардиолог посоветовал обратиться в «Медгард», именно туда у него ездила лечиться дочь и осталась довольна. Что ж, я решилась. Созвонилась с регистратурой, записалась к Шишкиной Юлии Николаевне. С первых минут общения Юлия Николаевна произвела впечатление грамотного, высококвалифицированного врача. Она внимательно изучила всю историю моей болезни (я привезла карточку из женской консультации), просмотрела мои УЗИ, которые я делала с 2011 года, когда впервые обратилась к врачам с проблемой, и направила меня на комплексное обследование. При этом она дала номер своего мобильного телефона и сказала, что при необходимости я всегда могу звонить или писать сообщения. В последствии я выяснила, что все врачи клиники практикуют такое взаимодействие с пациентами. Причем отвечают они всегда сразу и по существу. Приятно. Такого отношения явно не хватает в наших местных поликлиниках. Цены в «Медгарде» меня приятно впечатлили – они не выше наших, новотроицких, но само отношение к пациенту гораздо лучше. Куда бы я не заходила, везде встречают с улыбкой и вниманием. Все анализы берут аккуратно – из пальца, из вены – все без боли. А главное – нигде нет очередей. Все приемы – строго по времени. Никто не залезет без очереди. Отлично организовано. Результаты обследования подтвердили мои худшие ожидания – без операции не обойтись. Что ж, было решено рискнуть. И каково же было мое удивление, когда оказалось, что ничего страшного в этом нет. Меня привели в палату – большую, уютную, двухместную. В палате есть все что нужно – ванная комната, телевизор, кондиционер, холодильник и даже комплект халат-сорочка. Операция проходила под общим наркозом, после нее в течение суток ко мне подходили разные врачи и спрашивали о моем состоянии. Причем подходили даже те врачи, у которых я даже не наблюдалась. Мне было приятно от такого внимания. Все мои страхи детства улетучились – оказалось, что люди «в белых халатах» могут быть внимательными и добрыми, и если все проводится квалифицированными специалистами, то и бояться нечего. На протяжении всего реабилитационного периода Юлия Николаевна оказывала мне сопроводительную поддержку. Назначала препараты, консультировала по любым вопросам, касающимся здоровья, направляла на обследования. Когда все успешно зажило, меня направили к репродуктологу Николаевой Елене Владимировне. Ей хочется выразить отдельную благодарность за то внимание, профессионализм и поддержку, которые она оказывала на протяжении всей процедуры ЭКО. Елена Владимировна воодушевила меня своим оптимизмом и добрым настроем. Подготовка была длительной, но т.к. я проходила по договору ОМС нужные препараты выдавались в требуемых дозировках. Елена Владимировна подробно объяснила порядок их приема, дала специальную схему и всегда консультировала меня по телефону, если у меня возникали какие-либо вопросы. Она подбадривала меня и никогда не давала волю сомнениям. Путь к желанному был долгим, но оправданным. Процедура с первого раза привела к долгожданной беременности – и это лишний раз подтверждает высокую квалификацию Елены Владимировны. Я очень рада, что она дала мне возможность испытать наивысшую радость для женщины – радость материнства. В начале следующего года на свет должен появиться мой долгожданный малыш, который такими усилиями и стараниями врачей получил право на жизнь. Все врачи клиники большие молодцы. Чуткие, внимательные и отзывчивые. Они избавили меня от страха перед врачами, подарили счастье материнства. По беременности я стою на учете у Шишкиной Юлии Николаевны, и меня не пугает необходимость ездить по 300 км за консультациями. Главное – здоровый и крепкий малыш, и именно врачам «Медгарда» я могу доверить свое здоровье и здоровье своего ребенка. Спасибо Вам!

Отзывы 333 пациентов о клинике «Маммэ» в Краснодаре

Уважаемая пациентка, спасибо вам за ваш отзыв, в нем затронута очень важная тема, которую должен знать и понимать каждый, кто столкнулся с диагнозом онкология. В большинстве случаев, особенно на ранних стадия, верный диагноз напрямую зависит от лабораторного исследования, которое имеет определенный протокол выполнения и, в свою очередь, требует высококвалифицированных сотрудников и оборудования.

Мы больше 10 лет сотрудничаем с Патолога-Анатомическим бюро Ростовской области ( ГБУ РО «ПАБ»), потому что это единственное учреждение в ЮФО, обеспечивающее диагностику мирового уровня. Ожидание 7-10 дней — это абсолютная норма для таких анализов, и даже при подтвердившемся диагнозе «рак», эти дни — не «счет на часы», как Вы ошибочно полагаете. На ранних стадиях люди годами живут, не подозревая, что больны.

Сегодня (во многом из-за неквалифицированной экспресс-диагностики) частота ошибочных диагнозов (в обе стороны) выросла в разы. Онкология — наш профиль, и мы очень хорошо понимаем цену ошибки. Именно поэтому мы очень внимательно подходим к постановке диагноза и настаиваем на качественном исследовании. Если доктор назначает Вам анализ, который делается несколько дней, он прекрасно понимает, что вашей жизни в эти дни ничего не угрожает. Но когда анализ будет готов, мы получим исчерпывающие сведения о том, чем именно вы больны и как долго, и лечение будет подобрано грамотно.

К нам приходят пациенты, которых прооперировали и облучали, пытаясь лечить рак, которого нет. И пациенты, которым диагностировали рак неверно. Есть несколько десятков видов рака, есть стадии заболевания, есть анамнез и состояние организма пациента на момент диагностики. Это все нужно учитывать при выполнении исследований.

Если маммография показала подозрение на рак, мы всегда будем настаивать на профессиональной биопсии в государственной лаборатории, в результатах которой мы уверены. Лаборатория уровня ГБУ РО «ПАБ» одна, и она в Ростове. В нашем городе исследований такого уровня не делают. Именно поэтому мы много лет обеспечиваем правильный забор материала (это важно), оперативную, доставку в лабораторию, имеем возможность провести дополнительные исследования, собрать консилиум, если нужно, и к каждому диагнозу подходим очень ответственно.

«Экспресс-диагностика рака» — это повод для волнения. Неделя на постановку точного диагноза, от которой зависят здоровье и жизнь пациента, — это грамотный протокол, который используется во всем мире.

Мы желаем вам здоровья и квалифицированных врачей с борьбе с недугом. И надеемся, что наш ответ будет полезен всем пациентам, которые задаются вопросами диагностики онкологических заболеваний.

Журнал «Злокачественные опухоли» том 2 номер 2

%PDF-1.4 % 1005 0 obj >>> endobj 1042 0 obj >/Font>>>/Fields[]>> endobj 1002 0 obj >stream 2012-10-25T19:50:33+04:002012-11-22T14:57:37+04:002012-11-22T14:57:37+04:00Adobe InDesign CS5 (7.0.3)

  • 1JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwDysJKXSUpJS+iSlJKXA8UlL6JJZsiRPHdFILoVPxjU1pd73fSdABbIII7yCizxMSEV +KGvIqBIAku7ETyEKWzx9kBaWmCEmOmLxDdEkFdjRGiSQyACSVbQiqmQCSUlNbX2sY7QOc0EnwJi UV0RZT5uHbg5NmJkM2WVu9zfCdW/hqkvlGjTGnHtyHimlhe48NCNJjCUtAqyh9TzXawse0wWuEEF GknGRuwDAJ0SAWiDEMBJd8ghS0Rtb0xu4SpXDq5yja6klLpKXSUpJS4SUyCSV0VJaXhhEiRIn/XV JfE03acrcdpIAfAIIBkD7kbZo5GZZXkOaGhjA8weNCfCI0SXECTXux7I3R7RDSTGn3SlTHPGUDWO HtjhBj4SvBRTTINKSaXARSzbLSCOQQR8UQkB0MjpuUxv2u9r2U2n2PsDtf5MwdR4IhnELOqXD6Rb mODMYi1x/Nbz9yIDYhgjV29XmfVA4OJVb1Q+rlFgJbDnhg7AhpZudHi4D4pDVUMkMug6PL3U45tf VWQ0ukbX0hrRH8qt7iEkTx0aar8UNO1rdpiQ2ZBHi1ydSz2x0Qel7kKWcOr7Ti/UH6nPxqXu6VQX OraSfdqSB/KUDnpf/G/+pn/lTR/0v/JJKV/43/1M/wDKmj/pf+SSUr/xv/qb/wCVVH/S/wDJJKV/ 43/1N/8AKqj/AKX/AJJJS/8AzA+pv/lVR/0v/JJKV/zA+p3/AJVUf9L/AMkkpX/MH6nf+VVH/S/8 kkpX/MH6nf8AlVR/0v8AySSlf8wvqf8A+VdP/S/8kkq2Q+ov1SHHTKhHm7/ySSeIsv8AmR9VYj9n VR4S7/ySVp9yXdd31L+qziXO6dUSeSS7X/pJWr3Jd2H/ADF+qX/lZT/0v/JJWrjK5+o/1TIg9Npj +12/tJWrjl3Wh2F+qI/7zKf+l/5JG0cRSU/Uv6rY9rbqenUtsZq12pg+Ilx1SspE5Dqmyfqz0PND G5eK29tbdjBY57g0fyQXaJWU+7Pukwfq/wBG6Y7fgYldDudzQd33kylZTLNOQolu201XMNdrA9rt CCELWCRBsOU/6o/Vuxxc/ArJPJ93/kk7iLKeZynqx/5mfViAP2fVA1GrtP8ApJcRW+9k7oXfU36s DKrb+z6oLHuP0uQa4/O80uIq96fd2sP+iUf8Wz/qQmsbm2fW36vVWOqsy4cwlrh6dpggwf8ABpKY /wDPH6uf9y//AAK3/wBJpKV/zx+rn/cv/wACt/8ASaSlf88fq5/3L/8AArf/AEmkpX/PH6uf9y// AAK3/wBJpKbvTus9N6t6n7Pu9b0du/2ubG6dv02t/dKSm6kpqdQ6pg9Kqbdn2+kx7tjTtc6TBMex rvBJTQ/54/Vz/uX/AOBW/wDpNJSv+eP1c/7l/wDgVv8A6TSUr/nj9XP+5f8A4Fb/AOk0lOwx7bGN ewy1wBB8ikprdQ6pg9Kqbdn2+kx7tjTtc6TBMexrvBJTQ/54/Vz/ALl/+BW/+k0lK/54/Vz/ALl/ +BW/+k0lK/54/Vz/ALl/+BW/+k0lK/54/Vz/ALl/+BW/+k0lK/54/Vz/ALl/+BW/+k0lK/54/Vz/ ALl/+BW/+k0lOtRdXkU15FJ3V2tbYx0ES1wkGDB4KSkiSkLv6XV/xdn/AFVSSlYf9Eo/4tn/AFIS UxPTunuJc7GpJOpJrbr+CSlv2b07/uLT/wBtt/uSUr9m9O/7i0/9tt/uSUr9m9O/7i0/9tt/uSUr 9m9O/wC4tP8A223+5JTQyetdB6Lkuw3sfVc709zcbEvtH6QubUC7Hpe2XEGBMpKZY/1p6NlPtrof e91FAyrG/ZckEVGYcJpEkkEQNZBEaFJTXf8AWj6uZdVTntyMiu2r7VV+oZVgNRJaLYGM6B5/3pKb We/oHTenv6pmUVMxa2h77G45shp/OLa63Ojx00SU17up/VbGIF9ddY2Nssc7FeG0teNzftDvRimQ eLNqSmT876t1nNa/HH+TWh3VGHYQ1pEgtIpIfpr7Z01SUvX9bOhGxuPvyKTurrm7DyqWNNp21Bz7 aGMbuP0ZOqSl7uvfV+/HzLbybmdMs9PKrdj2vfU6OTV6Rftg/SDYjukpMz9hPuoxvRpbflUuyKqr KdjzW3ZuJY9jXNI9QSHQfuKSmPTn9B6q21+FjMcKLHU2epjOph7NHNHrVMmO8JKbf7N6d/3Fp/7b b/ckpX7N6d/3Fp/7bb/ckpX7N6d/3Fp/7bb/AHJKV+zenf8AcWn/ALbb/ckpsNa1jQxgDWtADWgQ AB2CSl0lIXf0ur/i7P8AqqklKw/6JR/xbP8AqQkpMkpSSlJKUkpSSnH+sbMx1WL9hwrc17cui+z0 XUsIZS9rzJvtqkkcfwSU5vUOj5GX1/qGW/Czfs/2CqnHsxcoYwttY6+xzdtOXSTPriN4iQfmlNTp +B1XHb0c5fSOoOPT+m1Yrxi5dFX6aosB3BmfUHsPpzDpGvHKSnS65T1/q3R/2d9la39pYRpyQCwn GvsDJLnG4Sxg3D2BxJjskpjk4PVsVvWMHFwhlt6u+y2rI31srrNtTKS3JD374bs02NdI00SUybg9 T6c7KwqMV+ZXmY1VNeULK2tY+qr0SbxY9r9YmWNckprdQ6X1fI6tlZTMa+3Eqfi2DEc/HbTmfZzO jt5ta9joezcWtJbDklMr8DqvUTm51GBb0/LJNTW5FlJGTj3VtrfW77PfaA5jmbm7uOx1ckpbqWh2 vIzG9dx8bMGThZdbaMHfiCu2hodXY8v9Tdqyx8A2DWPb3SU2OjXdbx7X47+kX0Mys66+y66zGLK6 bS540qyrHl3AgBJT0aSlJKUkpSSlJKUkpC7+l1f8XZ/1VSSlYf8ARKP+LZ/1ISU0vrFj25PTSyi+ 3GtNtLWWUWOrcDZYyvXaRIh4dNmLDPysxHJZAO+/k5OXn5HU8bpG222jdbS3MFNjq3Fz3Gp1ZdW5 piWPlMJsBsQxjHKel6Gr+3+Do9YzMnEysW+l5GNjW1jLbzubkE0t/wAw+4p0iQWDBCMoyB3I0+mq 1rX/APOuhvq3Ct2HZaaha8Vl7h2sDvTDtvDz2SPzpif6MdB8w6McyafrHVZ6l3pjCuvdSLbBWX1O qa0+nu28OPZI/MmGuAih8wG3m1sZ1FvTcTqvU+pvxMnK25DS7INVW0kP9FtRe1hbtMHSe8oDayV8 hITlCELA02s+dqv9XA6jdknIvs6dk2DHyGuue4U+s1prtqdulg3ujQ6T5JHQ+Co1kgBQ4hqNN66F sGrLZ9X2YuDfaczJYfTute6x4dBeTueSeGwjR4dFnFE5rkPSOjHN9XrXTOn5uFkXYl90OYa3uY3c 5jnbbGAw4Bze6R9QBTCsOSUZAEIsao9dsdd9oysS11dYyKa77QK7a7NtzGtDwBPp7ZHxQA4kyl7G lAjpoO2iTo+C+zKvyBlZP6nnW1it99trh2CsNDHNsscNC+ZSiNUZ8tRAoaxHQMeq4L6s/CJysojN zXNsazIuraK/SscK2tZYAILBqFcxzuJ0Gg7Obkh6hqdT3PZli4VmN16rFsysm9rMJzyh4WbXO9T0 w5zd8E7T/HlCU7x3Q3SIVManZq52BlV9MNmBl5Yyq8q/0i7ItcHCs2ba3BzyC39GBqnQmOLUCq7L ZYzw6E35pMrNf1PqvRrce+1mJYfeyqxzGvc+l+QGv2Fs7djdD4oRjwQlY1/tVM8UokHT+xnjjK6p 0/L6t9pupyG2XjFayxzaqxQ5zGh2YIa+dku3A+UISqEhGtNExuYMr7qwsl/Uer9NzHPurbldOdkv oba8VeoDUAdgcGn+cPZGUeCEh3KIy45xPeN/k1+q0HB6XbbXk5ktz62bhkXvf6ZsawsbFhcfa4+f zRxy4p7DbsEZY8MNzv3KXGf1OzpPUb+mWW31Oth3Ftjy6702lrb2h2hLw7R+0O1BQlw8YEvqmPFw Hh+n7W90DKwsr134N972t2Nsx8p1jraXjdId6znO90/gmZoyFWPsX4pRO34uuomVC7+l1f8AF2f9 VUkpWH/RKP8Ai2f9SElIeqYeVm47acW9uM4WMsL3Vm2fTc2wAD1K+7QhIEhkwzjCVyFufb9XbgAM PJZT+t/bn76XWA2A7g1o9Zm1kyY800wZo80P0henDv8A2L5n1cb1CrMGYcW7IytKch3NL6WkbYBN 0mBxBGuqRhdqx817Zjw3Q6Xv+DL9kdWGbTnjOoN1OOcaX4ziHBzmuLjGS3X2hLhN3aPfxcBjwmib 3/sZUdGz2Z9GbkZrMgU0voe11JDrBa5r3nd6xj3NEaaDRIRN7olngYGIjVm9/wCxgfq9b9nr6cMo fYKbWXV1Orm1vpv9RtYt9SNoIjVkx3S4OifvIsyr1H+WzZb0y+2zNbn3V5GLmjb6AqLCwRsHv9R8 +3y58EeHe1hyxAjwiiOtoa+gCMTHy3U5mJiUikU30B7i6APU3OsLQdP3UOBceZ+YxsSJ6FBi9B6p h2V49GdQymrIdkMrbiuAbvLnGtv6zoz3lIQI6r58zjmSTE3Vb/2OjR0yrG6jldRpO12YxjbGRpvr 3Df8wRPwThGjbBLKZQET0YdJ6dl4ByTk5FeR9pudf7KjVtc6A4a22SNBCEYkLs2WM6oVQrf+xbqf TcrOycO+jIrpbh3esGPqNhc7a5n0hbXA2u8FNCYiCCN2rOBkQQdmWZ06+3Oq6jhXtovrrdS4WVm2 t7HEOgtFlZkEaHchGYEaITKBJsFHd0vM9PGrxMttZptdfa62o2G17i5zuLa9oJedEROOthRhLSi1 q/q5bjWYX2PJZXThXWXhj6i9zjZvZt3C5gDW1vDW+3t8k45gQbG6z2SCKOgTP6Jc1uRjYmV6GHlv c+2oVy9vqfzgqs3t27teWnyQGUaEjULvbOwOhSX9ILbcXI6bY3FsxKjjsDmGys1O2+0sD6zpsEQ5 AZNCJa2o49jHSkef0W/LwWYleU1jxe3JstfVv3Pa/wBQANbZXAkfd96MMojK6VPGZRq1Ho+ZVdfZ hZgx68h7L3V+kXAXNLS8j9K322bfc38UvciQLCvbIJotjB6c/GycjOybG3ZOSGNe6thqYG1zsAYX 2H84ydybOdgAbJjCjZ3byYvQu/pdX/F2f9VUkpWH/RKP+LZ/1ISUv+rf8H+CSnO6vkdRx/S/Y+LR lbt3q73sZtjbtjc9nOqSnO/aP1r/APKrF/7dr/8ASySlftH61/8AlVi/9u1/+lklK/aP1r/8qsX/ ALdr/wDSySlftH61/wDlVi/9u1/+lklK/aP1r/8AKrF/7dr/APSySlftH61/+VWL/wBu1/8ApZJS v2j9a/8Ayqxf+3a//SySlftH61/+VWL/ANu1/wDpZJSv2j9a/wDyqxf+3a//AEskpX7R+tf/AJVY v/btf/pZJSv2j9a//KrF/wC3a/8A0skpX7R+tf8A5VYv/btf/pZJSv2j9a//ACqxf+3a/wD0skpX 7R+tf/lVi/8Abtf/AKWSUr9o/Wv/AMqsX/t2v/0skpX7R+tf/lVi/wDbtf8A6WSU3Ol5fWL8ks6r g4+NRsJD2PY47pECBY5JTrfq3/B/gkpIIgRx2hJSJ39Lq/4uz/qqklKw/wCiUf8AFs/6kJKTJKUk pSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/VVJKVh/wBEo/4t n/UhJSZJSLJyaMOl2RkvFVTI3PdoBJDR+JSU0v8AnJ0L/udT/nJKV/zk6F/3Op/zklK/5ydC/wC5 1P8AnJKV/wA5Ohf9zqf85JSv+cnQv+51P+ckpX/OToX/AHOp/wA5JSv+cnQv+51P+ckpX/OToX/c 6n/OSUr/AJydC/7nU/5ySlf85Ohf9zqf85JSv+cnQv8AudT/AJySlf8AOToX/c6n/OSUr/nJ0L/u dT/nJKSY/XOkZVzcfGyq7LX6NY0yTAlJTeSUpJSklKSUpJSF39Lq/wCLs/6qpJSsP+iUf8Wz/qQk pMkpzfrCam9HyDfjHNZ7Jx2ucwv97PzmAnTlJTxnq9K/+du7/wBiL/8AyCSler0r/wCdu7/2Iv8A /IJKV6vSv/nbu/8AYi//AMgkpXq9K/8Anbu/9iL/APyCSler0r/527v/AGIv/wDIJKV6vSv/AJ27 v/Yi/wD8gkpXq9K/+du7/wBiL/8AyCSler0r/wCdu7/2Iv8A/IJKV6vSv/nbu/8AYi//AMgkpXq9 K/8Anbu/9iL/APyCSler0r/527v/AGIv/wDIJKV6vSv/AJ27v/Yi/wD8gkpXq9K/+du7/wBiL/8A yCSm70W/Ab1TGNHQbcWwv2i83WuDN3tJ2vZHBSU9wkpSSlJKUkpSSkLv6XV/xdn/AFVSSlYf9Eo/ 4tn/AFISUmSU1uoHOGHYemhhyfb6Yt+h9Ibpj+TKSnG3/Xj/AEeF/wBL/wAkkpW/68f6PC/6X/kk lK3/AF4/0eF/0v8AySSlb/rx/o8L/pf+SSUrf9eP9Hhf9L/ySSnR6Q7rjvV/bTaG/R9H0J/lbt0k +SSnRSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUhd/S6v+Ls/wCqqSUrD/olH/Fs/wCpCSkySmvn 52P03Efm5RIqqjcQJPuIaNPiUlOR/wA9+gf6Sz/tspKbGB9aekdSy2YWK95ttnaCwge0Fx1+ASU6 6SlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/ABdn/VVJKVh/0Sj/AItn/UhJ SZJSDNtw6cZ9meWDHEbzYAW6kATPmkpy/wBpfVH9/D/zW/8AkUlMq+r/AFVpeLKrsWt44c0NBE6c gJKT/wDOToX/AHOp/wA5JSv+cnQv+51P+ckpX/OToX/c6n/OSU3MXLxs2oX4ljbaySA9uokcpKTJ KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/ABdn/VVJKVh/0Sj/AItn/UhJSZJSHLxsbMx3 4+Y0PpfG9rjAMEOHh4CSnN/5t/Vr/uLV/nH/AMkkpX/Nv6tf9xav84/+SSUr/m39Wv8AuLV/nH/y SSlf82/q1/3Fq/zj/wCSSUu36sfVx30cSs/Bzj/35JToYeFi4FIx8OsVVAkhomJPPMpKTpKUkpSS lJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpWH/RKP+LZ/1ISUmSU1epdPp6rhWYGQ5za7 du41kB3tcHiJDhy1JThf+N/0b/TZX+cz/wBJJKV/43/Rv9Nlf5zP/SSSlf8Ajf8ARv8ATZX+cz/0 kkpX/jf9G/02V/nM/wDSSSnS6N9XMHodltmI+15taGu9UtIgGdNrGpKdVJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/AIuz/qqklKw/6JR/xbP+pCSkySmp1TDtz8G3Epvdivs2xcySW7XN dpDm8xHKSnB/5n9U/wDLzI/zX/8ApdJSv+Z/VP8Ay8yP81//AKXSUr/mf1T/AMvMj/Nf/wCl0lN7 o/QM3pmWcjI6lbmMLCz0rA4CSQd2tr/DwSU7aSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkp C7+l1f8AF2f9VUkpWH/RKP8Ai2f9SElJklNTqlWfdg219MtbTlO2+nY/gQ5pdPtf+bPZJTg/sz69 f+WWP/r/AOg6Slfsz69f+WWP/r/6DpKdzpNPUqMNtfVbm35IcSXs4gnT81n5ElN1JSklKSUpJSkl KSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSF39Lq/4uz/AKqpJSsP+iUf8Wz/AKkJKTJKavUrM+rCsf0y tt2UNvp12GGmXDdPuZ+bPdJThfb/AK+f+VuL/nD/AN6UlK+3/Xz/AMrcX/OH/vSkpX2/6+f+VuL/ AJw/96UlK+3/AF8/8rcX/OH/AL0pKbGBmfXCzMqZ1DBx6sYu/SvY4FwEdv07vyJKd9JSklKSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/AKJR/wAWz/qQkpMkpqdUzLcDBty6aHZT 69sUskF25zW6Q13Ezwkpwf8Anh2T/wAo8j/Of/6QSUr/AJ4dU/8AKPI/zn/+kElK/wCeHVP/ACjy P85//pBJSv8Anh2T/wAo8j/Of/6QSUr/AJ4dU/8AKPI/zn/+kElK/wCeHVP/ACjyP85//pBJSv8A nh2T/wAo8j/Of/6QSUr/AJ4dU/8AKPI/zn/+kElK/wCeHVP/ACjyP85//pBJSv8Anh2T/wAo8j/O f/6QSUr/AJ4dU/8AKPI/zn/+kElK/wCeHVP/ACjyP85//pBJT0ODk2ZeHVk21Gh9rQ51TuWk9jIb +RJTYSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P8AqqklKw/6JR/xbP8AqQkpMkpq9S6hT0rCsz8hrnV1bdwr ALvc4MESWjlySnC/8cDo3+hyv81n/pVJSv8AxwOjf6HK/wA1n/pVJSv/ABwOjf6HK/zWf+lUlK/8 cDo3+hyv81n/AKVSUr/xwOjf6HK/zWf+lUlK/wDHA6N/ocr/ADWf+lUlK/8AHA6N/ocr/NZ/6VSU r/xwOjf6HK/zWf8ApVJT0tbxbW2xsw9ocJ5giUlMklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P +qqSUrD/AKJR/wAWz/qQkpMkpBm5eLg4r8rNdsorje4guiSGjRoJ5KSnK/52fVf/ALkt/wC2bP8A 0mkpX/Oz6r/9yW/9s2f+k0lK/wCdn1X/AO5Lf+2bP/SaSlf87Pqv/wByW/8AbNn/AKTSUr/nZ9V/ +5Lf+2bP/SaSlf8AOz6r/wDclv8A2zZ/6TSU7PpVfuN+4JKV6VX7jfuCSmaSlJKUkpSSlJKUkpSS lJKUkpSSlJKQu/pdX/F2f9VUkpWH/RKP+LZ/1ISUmSUhy2YlmO9mcKzQY3i2NnIid2nKSnN+xfVP /R4P/gaSlfYvqn/o8H/wNJSvsX1T/wBHg/8AgaSlfYvqn/o8H/wNJSvsX1T/ANHg/wDgaSlfYvqn /o8H/wADSU3/ANpdO/7lU/8Abjf70lK/aXTv+5VP/bjf70lJ67K7WCypwex3DmmQfmElMklKSUpJ SklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKa+fg4/UsR+FlAmq2NwBg+0hw1 +ISU5H/MjoH+js/7cKSlf8yOgf6Oz/twpKV/zI6B/o7P+3CkpX/MjoH+js/7cKSlf8yOgf6Oz/tw pKV/zI6B/o7P+3CkpX/MjoH+js/7cKSlf8yOgf6Oz/twpKdjCw6cDFrw8cEVVCGgmTEzz80lJ0lK SUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKavU8FvUsGzCdY6oW7fez6 Q2ua7T7klOD/AMxaf+5+T94SUr/mLT/3PyfvCSlf8xaf+5+T94SUr/mLT/3PyfvCSlf8xaf+5+T9 4SUr/mLT/wBz8n7wkpvdH+rVfSMo5TMq68lhZtsiNSDP4JKdpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSk lKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKavU8fKy8GzHw7jjXv27LhPthzSePECElOD/AM3v rP8A+XTv+l/ekpX/ADe+s/8A5dO/6X96Slf83vrP/wCXTv8Apf3pKV/ze+s//l07/pf3pKV/ze+s /wD5dO/6X96Slf8AN76z/wDl07/pf3pKV/ze+s//AJdO/wCl/ekpX/N76z/+XTv+l/ekpX/N76z/ APl07/pf3pKV/wA3vrP/AOXTv+l/ekp3+n0ZGNh2UZdpyLmAh9p/OMnxSU2UlKSUpJSklKSUpJSk lKSUhd/S6v8Ai7P+qqSUrD/olH/Fs/6kJKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ KUkpSSlJKUkpSSkLv6XV/wAXZ/1VSSlYf9Eo/wCLZ/1ISUmSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJS klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIXf0ur/i7P+qqSU+KM6n1IMaBl3gACB6jv/JLbGOFbBwzlne5X /anU/wDuXf8A9uP/APJJe3DsEe7PuVftTqf/AHLv/wC3H/8Akkvbh3Cvdn3Kv2p1P/uXf/24/wD8 kl7cOwV7s+5V+1Op/wDcu/8A7cf/AOSS9uHYK92fcq/anU/+5d//AG4//wAkl7cOwV7s+5V+1Op/ 9y7/APtx/wD5JL24dgr3Z9yr9qdT/wC5d/8A24//AMkl7cOwV7s+5V+1Op/9y7/+3H/+SS9uHYK9 2fcq/anU/wDuXf8A9uP/APJJe3DsFe7PuVftTqf/AHLv/wC3H/8Akkvbh3Cvdn3Kv2p1P/uXf/24 /wD8kl7cOwV7s+5V+1Op/wDcu/8A7cf/AOSS9uHYK92fcq/anU/+5d//AG4//wAkl7cOwV7s+5V+ 1Op/9y7/APtx/wD5JL24dgr3Z9yr9qdT/wC5d/8A24//AMkl7cOwV7s+5V+1Op/9y7/+3H/+SS9u HYK92fcq/anU/wDuXf8A9uP/APJJe3DsFe7PuVftTqf/AHLv/wC3H/8Akkvbh3Cvdn3Kv2p1P/uX f/24/wD8kl7cOwV7s+5V+1Op/wDcu/8A7cf/AOSS9uHYK92fcq/anU/+5d//AG4//wAkl7cOwV7s +5WPU+pbwftd8wdfUd5fykvbhewT7s63LVb9EfBPGyw7pKxUZ9Rxb4Qo8spgekWyYY4z85pJsxf9 Ifu/2KL3OY/c/Fm9vlv3yrZi/wCkP3f7Evc5j9z8Ve3y375Vsxf9Ifu/2Je5zH7n4q9vlv3yrZi/ 6Q/d/sS9zmP3PxV7fLfvlWzF/wBIfu/2Je5zH7n4q9vlv3yrZi/6Q/d/sS9zmP3PxV7fLfvlWzF/ 0h+7/Yl7nMfufir2+W/fKtmL/pD93+xL3OY/c/FXt8t++VbMX/SH7v8AYl7nMfufir2+W/fKtmL/ AKQ/d/sS9zmP3PxV7fLfvlWzF/0h+7/Yl7nMfufir2+W/fKtmL/pD93+xL3OY/c/FXt8t++VbMX/ AEh+7/Yl7nMfufir2+W/fKtmL/pD93+xL3OY/c/FXt8t++VbMX/SH7v9iXucx+5+Kvb5b98q2Yv+ kP3f7Evc5j9z8Ve3y375Vsxf9Ifu/wBiXucx+5+Kvb5b98q2Yv8ApD93+xL3OY/c/FXt8t++VbMX /SH7v9iXucx+5+Kvb5b98oFZai35w+B/gl1T0U1zdo1HCAIpRBtW5viEbCqKtzfEJWFUVbm+ISsK oq3N8QlYVRVub4hKwqirc3xCVhVFW5viErCqKtzfEJWFUVbm+ISsKoq3N8QlYVRVub4hKwqirc3x CVhVFW5viErCqKtzfEJWFUVbm+ISsKoq3N8QlYVRVub4hKwqirc3xCVhVFW5viErCqKtzfEJWFUV bm+ISsKoq3N3DUcH+CFi1Uaf/9k=
  • 2JPEG256256/9j/4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD/7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA+0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB/+4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg/9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED/wAARCAEA ALUDAREAAhEBAxEB/8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14/NGJ5SkhbSV xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0 ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2+f3/9oADAMB AAIRAxEAPwAh/wAZmR6bW1YNQgASQP73J/3TMf0h9jXOWTUu/wAYvWbNK6qa/wCy0/8AfAiOSl1n +ARxz7tG/wCufXr9PWayf3Wx/FPHIw6ykfqjil3aF3WOp5Bm3IcZ+A/IE+PJYR+j9q1qvfZZ/OOc /wDrEn8qmjjjHYJYbR4BOpVq2jwSpVq2jwCVKtW0eCFKtW0eASpNr7R4BGkWuGjwCVItfaPBGlM6 6RY4ABApGr1v1f8AqW7PYzIyyKKX/RMS5/m0aaear5MwGzPDG9I76hdDDNs2z+9LfybFF78l/AHm vrD9SremV/aqCL8edXgQWzxvH8VNjzCTHPG8o+kMcQQpwwFbY3wRpFq2DwSpVrbB4BKlWrY3wCVK tWwSNBwUKVaJo0HwQC5eEVLwkheEVKhJSoSUqElWrakpfakpW1JStqSLXhJVrwii3X+ruC3N6jRj v+jZY1rvhOv4KPKaDLiFl9Y3VNIbU0N9MABo4AA0HyVBtMHiy4GyIABIjuUhopkyL6Dj5DQWPGxw P5zSIKWxU+U9W6a6jqF2M3X03uZP9Uwr8JWGrOOrp9K+pHUc+ttxaKanah9piR4hsEpk88Qujit0 Lf8AF7cARTkUve3lp3N/EhMHMhd7LznVOg5nTLPTyayw8ieCPEEaFTQyCTFPGQ5hZBhSMRY7fcPg f4JKQtGgTQvX2oqVCSLXhJSoRVa8JKtW1JFrwkq1Qkq19qSLX2pKVtSUvtSU6nQcoYWdTf8A6N4d 8gdUzJGwy4pUX06k1WkXMduY8BwI1kHuqJFNoG2zVeGANALh5+SbSUl9lFNJyrSGsqaXE+SQFoJe W6H06rqfUL+q5TA9jHlwYdQ6xxLgD5BT5JcMaCyIsvT2ZBrftjcfDhQAMiKux+QXNJ2jtASIpS+b 06jqmG/EyfcCPY+NWu7OCMZGJtEhb5R1PBfh5NlFgh2bi1w8wYWhCXEGlkjRaW33D4H+Cf1Y2q0a D4JoZLXhJVrwihUJIXhJS+1JS+1JSoSQvtSSvtSQvtSUrakpeEUM2EsMhKkg09F0X6z5HT2ip0WV fuO7f1T2UGTCJM8M1O5/zywAyRjuLvAuEfkUX3eXdk94OL1b6z5XUiKpFdIOlbePme6lx4BFjnmt 6L6t3lvRyWauFpLvmGqDOPUzYj6XWDzZWHOGoj3DkeKipe3q3jaIESmpSSkp81+uIYesZO394T8d on8Vf5f5A1M51edj3D4H+Cna9tJv0R8E0MhZQkhcBJS4CSmUJIX2pJX2pIVtRVa+1JSoSVa8JItf alSrX2lJCtqSlwCEVMvclSrXHMo0i3p/qx1RmO449xiuyNfAhVs+O9W1hyPXi3ZXtGoPlKqU2LZV ucbBqWmZIAiWoEJtJ1HqmP0/GdfaZIHsZ3c7w/vShAzNIlIRD5j1LIflZD7rDuc9xc4+ZMrThGg0 Ms7LS2+4fA/wTmJoNHtHwTAzMg1JTINRQyDUlMg1JFr7UlWuGpItltSVatiKrVsSVa4Yki2WxJK+ xJFq2JKX2IotQYkgllsRUzqc6sy1Ai0xlTs4P1gy8VoYHbmjhrtQoZ4BJnjnpvP+t+UWQxrGnxA1 /ElMHKheeZcbN6lkZjy+55eT3JU0MYiwzyktEgkqRiJY7fcPgf4IKc5o9o+CaGUswEkMgEVMwEkL gJKZBqSmQakhkGJKX2JKV6aKGQYkq1wxJVr7Akq19iSCV/TSUtsRQrakpfakpW1JS8JKtaElWuGp IWLfcPgf4JK6OY0e0fBNDMyASQ2fsOYwbn49rRBdJrcBtHLuONUOId08J7M2YOY4w3HucZIgVuOr Y3DjtOqXFHurhl2XGFmQD6FsF2wH03aumNo05lLij3RwnsyOJlMO19NjXBpfDmOB2jl2o480uId1 EHsv6FoG4scGgBxO0xDuD8D2RsIopDjXN3bq3t9ON4LSNs8TKVhVFZtRcQ1oLiTAA1JJ8EUMnY9t Zc17HNNcB4c0gtnjdPCAIUQWbMPKsah20WPa4w1zWOIJ8iB5JGUR1VwyPRj6FsxsdMlsbTy3kfEJ WEUVzU9rQ5zSGngkEAyJ5RtVM/s1wYbHVvDGna5xaQA7wJjlCwmiy+y5EM/RWfpf5v2n3/1dNfkl xDuqj2Yuxcgbj6VkMcGP9rva48NOmhS4h4QQeyzcXJe4MZTY5xJAaGOJJb9IRHbujxDuiieim49x 09N+vHtPn5fySlYSAV24173Ctlb3PJLQ0NJJI1IgDslxBXCSoYmS5u4U2Fu7ZIY4jdMbZjmeyXEO 6OE9mJxrmuLX1uaWyCHAtIIG6Ne8dkuIK4Sp1Lq3FjhBCQNoIpiW+8fA/wAEVOQDDR8E0MxZVbHW sFxIrLgLC36QbPu2+cJHZQ3eryPrXgWOdkU0ZBtrvtfSy2wGsi2n0IcA0exoY07O/cquMEtmc5gz d9cK7st2U/Ge0vqso2seyA19jbWu2vre3doQ4xqkOXIFWg5xdoMn6xNu6S7ptVVjHOG0WF7RH6U3 h4sra6dYiY8k6OGp2tlmuNJqvrOxuflZz8U2nLNbC2y0+2ljdr2CAPpHXw8kDg9IF7KGb1E0yr+s FApZi2Ym+hleNWBLQ9wxn+pD37JLTxHZL2Td33V7wqqavVOpv6laLxWaHWVhtwDi5thaTtd7teNE /HjEVmTIZIRcxzqv0DaxUQXOxy5ljgP5TnPAPyTuHxWcXg3rOr0PZdSMYlmS0MsLnw6K62sqIDQG ja4boj4JgxEEa7Mhyijpugo6iaPShm4VY1mPtJ9pNhs9xHl6nCccd/atGSq8m03r24M9agPdW71d +6CbXB4e4tjbtIfER2CZ7PYrve7hieqY9uL9nyMUWQ1oAG1rNzavSkDZLddfbCPtkGwUe6CKIVmd YZkstPpOY+xjqQA4ente8WFzm7dXyOUoYqVPNxMv25V6DKfRf/NtqscHtBAbU6jcwhkz7vzp8EvZ N3aveFVTBnV6WOdZ6VrvbXUzdYILavT9zjt+n+j1jT7kfaPdAzAdEmT11mXW6m2l9bLA4PNTwH7n mqxzmy2Pc+uT8UI4TE3aZZhIVTF/XmvpvpdQYyS8vdv9zS8Pb7XbdNCPj7v3khgII12Uc4o6brWd aZkesy2ksZe60uNJa14FpqcNdupmrUnkIjDw9UHNd6L29X9bIruNbmtY21jmh+pFoc3cHR9MA8+K QxUKUctm2rmZgyKm0Ma4Mr2Bpe4OcQxpZLoA11+7ROhCjayc+IU1Y7qRYxP0wfI/wSU4rRLRPgE0 MxZhukJIddnU8Ml5uxBcCWlu6J7eo4/ynkSY+Cj9s92T3B2XObhPLmuxgGO52hocDDhIMHy7pcEh 1QZxPRJVm4ga8PxGbnBwDh5wBp24SMD3UJjszbmYO4OOG0Q6dgPtIJPO6TwUuCXdHHHsu3Jx/Vus NAIsgNaAAIAIIMzE8mNUeE0NUcYs6Nh+fh4WB99T3QY3e2Y3NdERGgBATRCQGi45Ik6sTn40eyjY QzaNsCTBB3cyJ1ThA91pyDsuzKwBjtqsxpcGFpeCAS4xru57IGEru1CUaqmLszCe30zjBurpe3bu hwOmoj2zp/FHgl3UZx7JBnYMaYjQdrhGkEu8+f8AWEPbl3T7keyR2bhukjEbH5vA/Nc3Xnjd+RDg l3Txx7IrczGMllGusS1kHT27ht/NPYc904QPdYZjsjsysexj/wBAA8ghhAaAJ38w0cByIgR1QZgj ZKM/HexldlJIY0NH0TA2hpaNOCRM8oe2b3Xe4CNmJzMMt9+K1z2mWxDRAMgHbE+CXBLug5I9mBys GG7cWHN0OsiJ85nTxR4Jd0ccezVsc19rnsbsa5xLWDho7D5J4FBjJsqCSl0lWsipYgbx8D/BBWji sado+AQDKU1YEguEgESOJHgkh0asrCGTZbZj+rW5rWsaQxkQQ7hgjtHwTDGVbr+ON7J3Z+IQ01Yl bHBpBlrSJIPjP50HjxCAhLukzHZIc3Bc2GY2x8uO/awwSeIIiI8tOyAhLuozj2SU5uIHj1MVpY0y 0BrJ0L9CYE6OH5UjCXdQnHsuMvGI2eg0M8mt3DRsGYk6g9+6PCe6OOPZkzNwmkk4jTyGk66fmyNN YJBKBhLuoTj2W+14Xh3cES2CQ2Wgfmjx55OqPDLurjj2R3ZWIcc1VUbXxtFhieWmdBzDfxToxld2 tlKNbJGZmBvg0QwRy1kkCCJ89I851TTCXdIyR7Mm5uF3xgXQRvhvct922In28cco8Eu6Bkj2Ztzs OZ+zgH9+Gk8u/NPs1nwQ9uXdPuR7KdmYIDmtx2uBbDSWgQSACNIPImTqkIS7p449mJycElpFBloD Z2s10Z7i3iZbwiIy7o4o9lMzMdpAdjteyZcC1gJ1BOrWjz48kuA91CY7MX5mJLi3GaHHh0Dz/MJL fA/FIQl3QZx7KGbhF02YrTzJAAiSIho2jxS4Jd1e5HswOXgtY5leNB92wuIMS1wE9zBd+RHgle63 3IDo0y6FJTHxLbgUaRbLcgm2JcN4+B/gl1VejlMb7R8AmhmKaprfUaLDDNw3EdhOqR2QN3UGb02X H7LvlwiWtaIa4O/NOmnt05Cj4Jd2Tjh3ZDL6eWlpxuQRADW7ZkSHDU6HvxCXDLurij2XoysMW2G2 horssc+A1p2tlpa1s8cHhIxlW6BKN7JmZ2E0N20bXgz6oa3cCBAeBO3n83hDgl3Txx7LvzsZzzY2 kS6fa5rCAXST8dfh5BIQPdRmOzM5uBDS3GG4GTua2IJEj7p+CXBLurjj2YnMw/SH6u31ed21pExE wdPlEI8Er3Wmca2YvyunkhwxZcRqPotB50Ace/w07IiM+6DKHZazKxDXY2qtzS5u0QGtBB3QHbT+ bPzIlIRleqDOPRJXmYDGsBxgSxsFxAJe7s4iR200SMJHqkTgOiwy8L03MOOONrHbWzHGvGvedUuC V7o44Vsq7JwX1u9OgtsMw6A0CRtmA4j8ND3SEZA7qM4kaBlXmYmzY+gHaIB2tkjaBBdzzrPKRhLu kTjWyQZeE18+iHsJkgsYCBLYiPCD317pvBLuu449mlklllr7K2hjXGQ0aQFLHQMUzZQFOYyViitJ YwYhJCtvgla6mOqK0lYzvHwP8Euqr0aVY9jfgow2SlY0SJ0HeNUkOoy/p3qep9m0DpFZAIj2cmfF rvvUfDOt2TihezI39OEFtBbA2iQ13ZsPMuG4y3j4pcMu6uKHZl9rwd0fZRsJkiG7omT7u3KHDLun jj2ZnJ6bIPocmSGsaII0HJPh9HjVLhn3VxQ7K+1YLnEHh3s3bm7WtnkO2kyNOR8EuGXdXFHssL8R t9dlbHMDQTO0Eh5HtIbugxHdGpEI4ogpXZXT7XzZTs3O3GGjSS0kah4cHX5ICMx1UZwJ2YPzMEEe ljNA2ge5rT4+JOuvPeERCXdaZx6Bd2Z02ABiyYOpgRMHtzxGvYpcE+6uOHZRysEscG0A2SS1xY0D iG+2YgeGqIhK91GcK2Ucrpxndj/SnRoa3bMcEHXj5dkuCfdBnDs1LLi979gDK3kwwDRrS7cAPvTx GmMyJLFqJUEgAKauWdACIQURTlhUAkily1K00qEk0wLNUQWMxYlvvHwP8Er1VTSq+iPgFGGyU7Gp KTtCSmUJKUAgpmGhJK8QkhiZRCCVIrViEUFUJKZCAkpeAUkELQAUlUqYSTbNrtECuDFzkUFiTKS1 eYSUuNUkq7pKZbQULSQwLf0g+B/KErRTm1D2t+AQDKWwzRJCYcJKXlJTIIKSDhJSySFQihaEVFYj RFaskpeCUlK1CSlklL/FJTEmOElbLSUlKBSUqUkFcFJS+5JLNruwQTaxPvHwP8EkW59bTtHwCAZS laEkJQUlL8pKZNSUlagi14SUoBFS5CQQWJCK1baipcBJDFwSUxCSl+QklaJ1QUx2oqWLUlLEJIVJ 7pKC4KSbZtSQufpj4H8oQU06x7G/AIBnLMapLUgCSqZQkq1xoki0gSQWQKSlSkpeUULFJCgkpcpI YkIqY7UlUyDZQtNL7ELTS2xG1UrZolaqYmtK1Ux9NG0UxIhJDIIKUQdw+B/gleqa0a9b6tjdRwO6 aCzkMw6vxh4pWimYfX+8PvStFMw+vxh4pWqmQNZ7j70rVTMOZ4j70rRwryzxh4pK4Vew9x96Vq4V 4Z4j70bRwr7W+I+9K1cK+xviErRwr7GnuErVwq9MHuErVwreiPFK08K/pAd0LVwsvTCSaV6SSqV6 SSqYmlK1Ux9EpWimDsclG0cKwoIStXCo1neB5H+CCaeZbdYGjnjj/UKC2chc5ThpDh9yXEqlDMeP 3vmlxIpI3Md3MBHiQk+2eDtfCEuJSQZTgJ3ApWpcZjp1cB8ZS4lLuy3AxIKRkoK+12DXQj4pWlm3 NdAJEDzhK1Uv9tHAOvlr+RK1Usc0jUEfMJWqlj1EjSR4o2qlHPsGukfNKyhQ6o6e34pWqmzV1cAa gflRWlKOrF3AEFJFrP6ptB3w2PEJKtqu6uA76UDxjT70OJfTYo6s10NY5ryfA/7E6JBY52ErupOE zGnhBTqY+IoLepuiAR+H8UqSC0T1C31wZ0g/DkJl6svR3WVMdWC2gRAmW8/CFBbbpH9ka6f1fn6M c/c5oRtXCjf09khoqBI59vHwSEkGCL9kMLv5ppjUnbEfOUuII4GTeh2uM7Bt8Z4SsI4Eg6Jj/vbf g7/zFLRHAxf0NgENvbr47df4paK4EB6NkVtmu2gt/ecI18J3FNrxVwK/YnUHjcBQ8DWWucBCWvdX tsH9IzduldZPgLW/kKVFXA1rOmdQZr6Ad/Uc0/JKirhQvxc0tBfjOBA4DZIj5pptXCjGBm2GW1WA 9wWSBCIMkcLEY7qz+keWnjQNH/fkOIqpkfQFpqque4TAMR/0S7+KXuEI4Um51cD1A7kS3aRPfhyc MpWmLKC8avII49g/KnDKVvCisa5rYa8keEaadvpJHMkRCAtv1cGOk+DXSf8ANlD3fBdQZNuc0CWO 00gj+8KSOaLFLGSlGUGgSwgjyI/uT/eix+1JDbltjSfnqgcsVwxStq/aq/UBk8h5/kUfuC2bgNPo rRkmhp1c7aCIMduDEnT4qG23SjXkNBcASdYa1pk6aSZn4mEbVTN2PY4e8srEax7iD9yFqprWtOPu D3gN4JG3Xdxodyddopi9uRW42OLS2QGzsO6eT+alaqYWWTYbXkvcZ0r2gaaRLmoqQ2B7vcwuaT+c YcQf3faI/BJTA4mTX7d9jh33QGyfCHMKVqpIGltu0ulzR7muJcO2nH8UlJ/Rqhxc6sEyA3cS8HsB J5lK1UuMV2U1gDyHhxG0sA0HfRvPzQtVIai7fFJgjs2QTHHLBKNqpI91jWBt2yljYgua4lx5jdun 8ErRwrPfU4NbY2GmORB18ykCgxCxwemWN9T1GkiZ+iOOdSBCXEVcAXb9X+nXwDWDP0SHNg/Mbgmk p4GvZ9WMFvLDu5ADgZ8kdOyOBr2fVbFcC0F7BOh3uIHzDClUUcJarvqo3UNvd4gtH95Q4QrhVX9V LnOPp5L4idYE/wDSS4Qjgvotd9VeoMbNVrnAfS3CP+/JcI7o4PBz7eg9UMgPrP8AWe1v/VFLgSAG h+xuo+rthk/Efl4/FDgKaDpZnX8xuNsZaHEkNcdrAWxqNWtkSoOOTa4Yut0T6wNswPs1gmxoscCS WbnNh5/STIkfJISMU8HELT1fWGkvm0X1t4Da3se0Dwh7WH8U4Zh3We2ls6z0uwg+tc0ju+sn/qJT vdij2yxb1fBsAfZkhuv0HMfPh9IseI+SIyxRwFkOp4D5dU+u19Y3bXEsdABmJrZPwSOWNbq4JIsH rmBmZTasg+m17hDmuc2DwOCq/wB4nbKcUadG/wCzg/q0ZTOH7HOJDeNGe78IU+PKJscoGKB9+bZY Sd1dLh+kY4OgN7R7G6/NSLEOP1F1NjmPc9xIcxtttm0NMjaPeGwZ7IJY2ZluR+rjJPpNcQSx2pHO 1xO779UqUxoyGi4nHFTpaQLK7N7vaAPzth7pKResy8Btlu926QbXOsNYk8tnSY7JKbFFeDYILgWQ QXBgbsgkncC8mNOwRQsaMR4NhrHp1kta4byDB2mNj3gHRK00kB6ea/bkQHEBha4ObOjfv04EJWik br7nb6KdzYBeXXV6aeNvqDmO6Kk1efY0M1a17zJ2Oe4fAQNPuSQmbk02MFlw5OpuY5k67ZlzW/gk ptVF1JLnVNe2RJrBPPHu90obqbDc3HLtrfYfCI/uQMSmwiyiH+4CYPIBkJBTnmur1g6Ox1gTPtRt VPB59O+r1qx7g2Hx3b/sUGOXRlmOrm15FlT2vZo5hDgfgpuMVVMVF3sPqDM1xx9jGvcR6bh7Xe7t 4O8PHwSljhPQCisjOcNSbDr9I6Lb1UZQ9YY7sVhMPBMuE+08Rwq8YEtiWQBy5O4jSWiY8RO3TxTa XtDKycmp9tTHw0gHQDg9k4QsWxGREqtpMda0/o3alGvBBJbjLsmvGPqOBAMgETBOiQxG9AtObxbr NzQHMcWkgGWmPyJmoZxqEozuoNENyrwP+Mf/AOSR4iqgxdnZzjLrnEjuYJ++EeOXdHCFjn5u0tNg IPcsrJ+8slh4JI4Qx/aGc1gY2wBoEACusaf5iXuSVwhX7T6iP8NOkQWMI/FiXuSVwhdnV+oVkljq xpH82wR8NrQj7klcIXPWcpzNj66bI7uFhM+OtsI+7JHAFmdayamlraao27RrZIHBgmw8pDKVcATf 858uWl1FbiwQ3c6wwP3R7+PJPGRaYKP1q6i6NzKoBnaPUaO3IbaJ4R4yrhbmF9dsyhvpXUsfXMks Jaf+lvQtVOrj/WbpGW1puu9K3u24QB/b0CIKKdAZPqNF1TxYHDQtcC0/MSmTzY4fMVspiO5Rllm4 W7fbqZjSdNJ4Uh4/AB9jXdj9+LxQALRr2RbjiZtHoXFo+idR8CpweIMRFFgxxbMAkHQgI9EPR9H+ sefjmus7X7Rs94Ac6uHbg8kSfGU73AY0s9oiVhudaue26rDfbZeTX6zi8gtaSdoaAGjaYadFW4TH q2uPiDzvUADeCJ+hBkc6ynj5VmhLVEg6aJWnhTgufS9jj2kFPjMo9uL0uHhdPs6bZlvt3FlFe2tj huZYW+/fP5s8eMwmZMZjqiGSMjw9nOie6jZFo8UkLEJKWLUlMS1JTEt8klMSEUMS1JS7KLLnbaWO sd4MBcfwQJA3QSBu38T6r9YzHBtdJZP73P8Amt3O/BR/eYDbXyYjmh5+T0XT/wDFh2C6HZb3NHca Vj/pbnf9Fh4c0to15reKcth9r03Tv8XPSsSHW7XOHcN3H/Os3fkS9nJP5pfYj25S3L0GN0LpeNBZ Q15H51nv/LonQ5bHHoujhgOjaLG+o1kDbscNsaRLFLTI+ENcA0boAgKNkaOe2i8bg+LB9HkgDw0T 4ypbIW0K6rGv5AA7zGifxhbwt+n1KB6DXhpJ/SPI0H8n+9AyAUIkt86h3mR2+ajkbK+IoNTqJYKG vd9IPgfAjVGAVJzxY1OpFtir03sO4x5TqU+IKJV1Ldw/szcZ72NsFriyszqNfdIk/wAjVNyXWq2A 9SUA9womZeAElLfAoKWPgSEUJKsPKu0qpe/w2gx96bLJGO5WynGO5dLE+qPXc2DXjOaD3Ov/AFIK b7oOwJWe9HpZdrD/AMWPULYOXcKx3Gg/JvR/WnYV5o45nYO7hf4tukUQchxtI8RP/VEj8EvZmd5f Yjhmd5fY7uL9Xej4jQ2vHaY/e1H+b9H8E4ctjHS/NAxRdGuuupu2prWN8GgAfgpQANmQABHk5ePi Vm3JsFbR486kN4+JTgCTQWznGAslbEyftTbHhhYK7bKte/puLN3zhKUTHdGOfGD50nQXsD/PN/qu /KxJT87bnuA3GdO6jXo3az5pKS0Y7ydwEEfRJ4B8UrVTZpxmVDUlx8+AULSAzeQz59gkpp5drnbQ 2CQPcRqJk6JwQWo5rCZc2D5GERIreEJaKnkj0KnvJ/dk/kCRymPWlpjHq7uF0Pq2RU30sOyS4naG kAaAD6Wvio5Z4nqoTgOrr4v1G+smRH6v6QPewwm8ROwKfd7Autjf4s+ov1ysmuvxDdT/ABRrIegR 7kz0dXF/xadLrg5Nz7SOw0/il7UzvL7Ees9XXxfqd9X8QyzGDiO7v9kI/d4neyg4wdzbqU4OFj/z NFbI7hon70+OKEdgkQiNgnT1zCx/pt3bXPjs0SUgLUTSA5lg+ji3u+AYP+qsancI7rDM9iifl9Tc YowCPA3XMYP/AAP1U4Qh2ktM8nSP2n/fQWY/1jyva/Jx8Jh59BjrX/51m0fgnA4Y9CfwYzDmJfpC Plqyxvq9h2P9bJdZm3Fu11mQ7dI3B/0eOQEpZ5VQ08lQ5SANy9R8XUULZUkpgf55v9V35WJKfD6P qZ9argNnTboIEF+1o/6TgorTxBv0f4tvrRbrZjtr/rWMH5CUrPZXG6dP+LTrzgA+zHqA/lF35GoV LsrjPZuV/wCKzLcIv6gxs/6NhMf5xCPDPwRxybFX+KTpY1yc6+3xADW/3o8Eu6Ll3dDH/wAWh2Vp jfVbcf8AhLCR9whL2z3KqPd1Mb6nfVrFj0un0yO7huP4pezFHAHRq6fgUCKcepkfusaP4IjFAdFC ER0TgACAIHknrl0lKSUpJSklKSUpJTR6tXffRXRRV6u+1heN20BrDvMnz2woswJFALMgJFBx3dL6 lbVQNwxXV17HNdZrZtDxuMdtQ3xgqD2MkgOjD7ciB0Xd07JtOQ+ttY9VwLItaQ1rXMln0f5BHgnS wT10TwE2kb0vIbUxzTWbfSsr3mz6LnvbsP8AZrJS9iYHin2zS9XTupaAWtf9nFLA1rwRY2q11g3T Jb7SiMOQfh+ahCTe6Rh5uIbftjg82h2A4EmHP1sbB8wE/DCUb4l+OMo7ukpmRgf55v8AVd+ViSlU fzNf9UfkSUzSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIMjCxsuPtDA/aCBJIgHnhESI2Q Yg7ov2R06Z9Bv3mNJ7T5p3uS7rfbj2XPSunlxeaW7nTJk8EbSOfAIe5Lun249k1GLRjbvRZs3RMT rHxQMid0iICVBKklMD/PN/qu/KxJSqP5mv8Aqj8iSmOSXtx7XVkteGOLS0AkGNIB0KSnMdb1Vlhr 9S13ujeMZpbr/wBdGiSlxk9RbjgWG59riW7q6WS0gN1LXPhJTG2/q1Q3b7HAmIbjtJGjT/ph5pKX vyupNYLWvta3dq37O15hwDm8Wj97b8klLV5XVC5m83ct3A4zWyCfdB9UpKV9o6u1xa51ziCRpjNg weQfW7pKU+/qoDQHXSWkk/ZmnWXcj1vBJSwyequA1vY6CSDjMg6cfz0T4apKZG/qjXlpde6BoRjM 2kmDr+l7JKYi/qwGrrydDP2ZnBHeLklMjk9SECcjcOXfZ2bTOvHqSI+KSlnZHVG6bsh/EFuMznR2 s2cdklMqruq+sGPssc1pMn7MGtdtE6O9YxPHCSmLb+rTzdBaSN2OyQQeJFo1geCSlvtHV3TtNwho Puxm668D9NzBSUysyerNrBZ6ri8kD9XaNkFvuI9XvPikpZt/V3EEOtaC7aQ7HYCPPW0aJKZC3qb2 Vnfe17mvkCmsQWnQkOce3GqSmz092WXF2S+xwe3c1tlbWbYcREsSU2MfIbkG0NBHo2Gsz3IgyPvS UzP883+q78rElKo/ma/6o/IkpjlAOxrmuAcDW4EFpeCCDywau+CSnnWYtT7Gt+zt3H877Dc2CfE+ ppwElJshld52mneA4vh+Fc8brDuJ+nppG5JSzamYw2spG5pFjS3CuhrmHQ/zkAwkpj9mqbvAoZtB a4tGDaQ52u0iH8jXsOUlM7a2WgOdQS4lwfuwrjLidxfG+ddO51CSlvQoh7W1O9JwdtqGG8lpIZvP z0SUxbiVjY81QZ3/ANBsnTRs+BlJSnY2LG30Q+wO3PP2G0hw9w7O8eDKSl6qWAOqbVDXBzi4YdoB mW2MIc46kDskpX2Ohlwf9nBa73f0K0u26gtkOiY7wkpVGPVXsNdMPbWS4OwrGl0A7mt9zWiW6Qkp l9lp3tazEMGGh/2R35zTqZsbH0hMjsUlMa8L02mxtLfYXAhuFY10RB2/pRpr2SUuMNrLCWUNadu2 yMOz3AN9wB9QD3dklMPs49E1nE03B0HEcBLZGrRdr9+iSmT8SaTW3HG1pnb9jdtLnAsLmj1p10+5 JS7sRgaHtxgz1BBb9ke4wRJaYtgcRqkpkzGaaXUsobseXFzfsdjRoA4yh38na2PgkptdIY1lzmiv YGNcGH7M+jaC4OLd1jjMkpKbWAR6uYACNt5BmNZax06fFJTZP883+q78rElKo/ma/wCqPyJKWvr9 aiyqAd7HNh0wZEaxBhJTlW9IzLS57hj7nTJBvHI1OlvM90lLnpOUGPYxuMAYAk3agAs1/SfumElM v2Xky57mYznQ7af0o1eIfu95kFJTH9j2gANZjNMndAsMt9m0fTnlqSmH7Dv9Qv8A0EeH6Y/+jvDu kpLZ0ey1z7HCjedWmLRqeZ22hJTZr6VihrDYz9IGbSWveG6zMAv8ykpTejdOaQW1HSI97+39pJS7 ulYDyC6syBE73jT5OSUuzpWBWQW1RBBHudoW8fnJKYjo3Tg4OFRlpBHvfyP7XkkpR6R09zi91RLi ZJ3v5/zklL/sjp5f6hqO6Z+m/n4bklKb0jAa4PFZ3DQHe/uCP3vNJSv2TgbS30yAYP039gR+95pK Yjo3TxqK3cFp979QQWkfS80lL/sfp8BvpaNG0APeNJmPpeaSlHpHTyADVoP5b/GdfckpNRh5+N/M NLYBH0nHmJ+kT4JKStrYwuLGhpedzo7mIk/ckpY/zzf6rvysSUjpup9Gv9I36I7jwSUk9en/AEjf vCSlevT/AKRv3hJSvXp/0jfvCSlevT/pG/eElK9en/SN+8JKV69P+kb94SUr16f9I37wkpXr0/6R v3hJSvXp/wBI37wkpXr0/wCkb94SUr16f9I37wkpXr0/6Rv3hJSvXp/0jfvCSlevT/pG/eElK9en /SN+8JKV69P+kb94SUr16f8ASN+8JKV69P8ApG/eElK9en/SN+8JKV69P+kb94SUr16f9I37wkpG bqfWb+kb9F3ceLElP//Z
  • uuid:d4a02dd3-a59f-4de4-97ad-5a54b3119820xmp.did:6A68A4D4568CE011901CE7E5675512F8xmp.did:6A68A4D4568CE011901CE7E5675512F8proof:pdf
  • createdxmp.iid:6A68A4D4568CE011901CE7E5675512F82011-06-01T17:55:38+04:00Adobe InDesign 7.0
  • savedxmp.iid:6B68A4D4568CE011901CE7E5675512F82011-06-01T18:17:43+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:6C68A4D4568CE011901CE7E5675512F82011-06-01T18:17:43+04:00Adobe InDesign 7.0/metadata
  • savedxmp.iid:36F09D1EEC8CE011AB05BB667C44D5C52011-06-02T11:44:17+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:38F09D1EEC8CE011AB05BB667C44D5C52011-06-02T11:45:34+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:3AF09D1EEC8CE011AB05BB667C44D5C52011-06-02T11:52:04+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:B70D9444508DE011B36C918C4BAC260E2011-06-02T23:41:10+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:277586219E8DE011BF60F2183E86B2012011-06-03T08:58:32+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:A09D8A7FA28DE011BF60F2183E86B2012011-06-03T09:29:48+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:991A85BB6B8FE011BED185E2A72501ED2011-06-05T16:02:49+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:F044E5BBBCA7E011B30CD5312190C32C2011-07-06T14:43:06+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:3409823805D4E011B94998E4A5174E6C2011-08-31T23:12:50+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:4AF8D90B08D4E011B94998E4A5174E6C2011-08-31T23:33:04+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:55319FA90BD4E011B94998E4A5174E6C2011-08-31T23:58:57+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:BABC10396AD4E0118AF6DD45A14E7D632011-09-01T11:15:51+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:1E9F45757ED7E011B379E4960FA5B0812011-09-05T09:18:15+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:70C9AEFA24D9E011A850EADFF1E567872011-09-07T11:42:46+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:9F78BB8326D9E011A850EADFF1E567872011-09-07T11:53:46+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:C5BD267F27D9E011A850EADFF1E567872011-09-07T12:00:48+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:FB416AAB67DDE011BBA98A78C25832932011-09-12T21:50:14+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:7F0911B567DDE011BBA98A78C25832932011-09-12T21:50:31+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:A22DF71E69DDE011BBA98A78C25832932011-09-12T22:00:38+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:4EBBF3686CDDE011BBA98A78C25832932011-09-12T22:24:11+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:6AC673536DDDE011BBA98A78C25832932011-09-12T22:30:44+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:8A78AEE54D4BE111A8F9FDAF7AD12BA82012-01-30T18:22:54+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:CF5B4E0D704BE1119EA3CB116520F5C32012-01-30T22:27:23+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:DFF0B946DB4BE1118F9CC20C46CCF2512012-01-31T11:14:55+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:E2F0B946DB4BE1118F9CC20C46CCF2512012-01-31T11:29:25+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:13ED83BF8F4CE111A075F3B5CC1B36912012-02-01T08:46:47+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:16ED83BF8F4CE111A075F3B5CC1B36912012-02-01T09:01:18+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:A7EA410C7150E1118002F1A2BE0AB0612012-02-06T07:17:06+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:804DA9220B5BE111AB9C900EE3040F752012-02-19T19:05:18+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:844DA9220B5BE111AB9C900EE3040F752012-02-20T08:42:28+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:80B588BD945BE111AB9C900EE3040F752012-02-20T11:30:19+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:84B588BD945BE111AB9C900EE3040F752012-02-20T11:41:28+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:88B588BD945BE111AB9C900EE3040F752012-02-20T11:45:12+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:E02AA14A506BE1118DB7E98E424E1E042012-03-11T12:00:39+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:C0CE9D5C676BE1118954A68F45915B6F2012-03-11T14:45:47+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:CEAAA151916BE111A9E8C0E6887F0F502012-03-11T19:46:08+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:4D1B6EC6926BE111A9E8C0E6887F0F502012-03-11T19:56:33+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:531B6EC6926BE111A9E8C0E6887F0F502012-03-11T20:08:29+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:023B202A956BE111A9E8C0E6887F0F502012-03-11T20:13:39+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:083B202A956BE111A9E8C0E6887F0F502012-03-11T20:41:37+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:3ACFE522AF6BE1119787D6F1D728441C2012-03-11T23:19:34+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:AAD4A4676C0AE211B432C8B13945AF6B2012-09-29T23:32:28+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D14FAEB2290BE2118FDCC81FB4E89FDA2012-09-30T22:07:29+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:C6514F77320BE2118FDCC81FB4E89FDA2012-09-30T23:10:15+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:A1E0D01EAF0BE211B5E8AF92CEF63F942012-10-01T14:02:33+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:E233D338AF0BE211B5E8AF92CEF63F942012-10-01T14:03:17+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:82D8745E020CE211B5E8AF92CEF63F942012-10-01T23:58:28+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:9E7FE254D70EE211954F9F83D0F7C01F2012-10-05T14:27:57+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:2361C7A8B010E211B2F4C738E620ECC32012-10-07T22:56:10+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:7F93EAC8B210E211B2F4C738E620ECC32012-10-07T23:11:23+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:FA3F5F947D11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:23:03+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:DE64052A7E11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:27:14+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:21E351C37E11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:31:31+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:22E351C37E11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:35:41+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:135137837F11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:36:53+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:15BC9BE67F11E211AE9FCDF4BB1B6FD32012-10-08T23:39:40+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:EDD338A18111E2118638B49CAB7AA7C42012-10-08T23:52:02+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:2688D5783C12E211B3ECB33893B5A67F2012-10-09T22:09:30+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D39DB9313D12E211B3ECB33893B5A67F2012-10-09T22:14:41+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D3E7A04A3E12E211B3ECB33893B5A67F2012-10-09T22:22:32+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D1E7F694BC12E211A755EF85A2727B622012-10-10T13:26:33+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:147521BABC12E211A755EF85A2727B622012-10-10T13:27:36+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D39314E9BC12E211A755EF85A2727B622012-10-10T13:28:54+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:9939BDA6DF12E211A755EF85A2727B622012-10-10T17:37:35+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:521A3C309C16E21195E1FDEC584D08932012-10-15T11:44:45+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D2A26621A016E21195E1FDEC584D08932012-10-15T12:12:58+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:4482E8E1681CE2119BEAD8CCBBBE4CC82012-10-22T20:52:36+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:CF02800E201DE21181FECAD773CBED712012-10-23T18:43:49+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:233C88C2231DE2119985DB30FBC985BA2012-10-23T19:10:19+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:272512E83C1DE2119985DB30FBC985BA2012-10-23T22:10:20+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:E98EFF824E1DE211867FC321E8CEFF932012-10-24T00:16:21+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:4577A355521DE211867FC321E8CEFF932012-10-24T00:43:43+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:447E3C3D571DE211867FC321E8CEFF932012-10-24T01:18:50+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:7F26A78D571DE211867FC321E8CEFF932012-10-24T01:21:05+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:B6F36CDC991DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T09:15:44+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:D1B0FE22A11DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T10:07:48+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:8A031418A81DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T10:57:37+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:3251AE7EA81DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T11:00:29+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:A789C5BFA91DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T11:09:27+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:BB709FF8A91DE2118F938EAF335B66A52012-10-24T11:11:03+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:CBCAE1721E1EE211B0AEC9170CBC63932012-10-25T01:04:49+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:69C11C0F1F1EE211B0AEC9170CBC63932012-10-25T01:09:12+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:6AC11C0F1F1EE211B0AEC9170CBC63932012-10-25T01:18:28+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:71766BE5211EE211BDCD96D5986C77992012-10-25T01:29:30+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:AAB0158E861EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T13:30:03+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:73E3CF9F871EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T13:37:42+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:74E3CF9F871EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T13:53:12+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:5C3E473A8B1EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T14:03:30+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:5D3E473A8B1EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T14:04:34+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:5E3E473A8B1EE211A371C31B62F4C3112012-10-25T15:14:31+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:E859B8EDB71EE211BB98B0596832336D2012-10-25T19:23:29+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:72440A4BB81EE211BB98B0596832336D2012-10-25T19:26:05+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:EE5C1BDEB81EE211BB98B0596832336D2012-10-25T19:30:12+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • savedxmp.iid:1B97F4AEBB1EE211A536F7E34FB6F2FB2012-10-25T19:50:21+04:00Adobe InDesign 7.0/;/metadata
  • 19104application/pdf
  • Журнал «Злокачественные опухоли» том 2 номер 2
  • Общество онкологов-химиотерапевтов
  • Adobe PDF Library 9.9False endstream endobj 1057 0 obj > endobj 961 0 obj > endobj 962 0 obj > endobj 968 0 obj > endobj 974 0 obj > endobj 980 0 obj > endobj 986 0 obj > endobj 992 0 obj > endobj 993 0 obj > endobj 994 0 obj > endobj 995 0 obj > endobj 996 0 obj > endobj 997 0 obj > endobj 998 0 obj > endobj 999 0 obj > endobj 1000 0 obj > endobj 1001 0 obj > endobj 675 0 obj >/ExtGState>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/Properties>>>/XObject>>>/Rotate 0/TrimBox[25.>\Ggi .3t{Ih!

    (PDF) NEW POSSIBILITIES OF RADIOLOGIC DIAGNOSTICS OF BREAST CANCER

    МСКТ-маммографию выполняли в режиме

    спирального сканирования по разработанной на-

    ми методике (патент на изобретение № 2266051,

    от 09.06.2004 г).

    Исследование проводили в положении паци-

    ентки лежа на животе с вытянутыми вперед рука-

    ми, на специальной подставке. Подставка состоя-

    ла из двух валиков, между которыми свободно рас-

    полагались молочные железы, не касаясь деки

    стола. Такое положение молочных желез создава-

    ло оптимальные условия для равномерного рас-

    пределения железистой и жировой ткани, а также

    улучшало выявление и правильную оценку всех

    структурных элементов молочной железы. Перед

    исследованием пациентке вводили катетер типа

    «бабочка» в кубитальную вену и проводили МСКТ

    молочных желез вначале без контрастирования.

    Выполняли боковую сканограмму, по которой

    производили выбор зон интереса и дальнейшее

    планирование исследования пациента.

    Затем, не меняя положения пациентки, авто-

    матическим инжектором в катетер болюсно со

    скоростью 3 мл/с вводили неионный контрастный

    препарат с содержанием йода 300—370 мг/мл

    в объеме 80—100 мл.

    Исследование выполняли от уровня остисто-

    го отростка 7-го шейного позвонка в течение од-

    ной задержки дыхания для исключения движений

    грудной клетки и молочных желез во избежание

    нечеткости получаемого изображения. Число то-

    мограмм выбирали в зависимости от конституци-

    ональных особенностей пациентки.

    Оценку результатов МСКТ-маммографии

    проводили на основании данных, полученных

    в нативную фазу с толщиной среза 1 мм, артери-

    альную фазу контрастирования и венозную фазу

    с толщиной среза 2 мм. Проведение отсроченной

    фазы нецелесообразно из-за отсутствия на этом

    этапе контрастирования дополнительной диагно-

    стической информации.

    Для выявления микрокальцинатов в молоч-

    ных железах выполняли МСКТ-маммографию без

    внутривенного контрастирования с применением

    тонких срезов не более 1 мм и анализом изображе-

    ния в костном электронном окне.

    При качественном анализе МСКТ-маммо-

    грамм определяли наличие или отсутствие ново-

    образований, их локализацию, размеры, контуры,

    структуру, их взаимоотношение с окружающими

    тканями, характер контрастирования новообразо-

    ваний. Конечным этапом диагностического алго-

    ритма считали результаты планового гистологиче-

    ского исследования.

    Результаты и обсуждение

    Анализ результатов исследования позволил

    обозначить преимущества методики МСКТ-мам-

    мографии с внутривенным контрастированием

    перед традиционными методами. Кроме установ-

    ления точной локализации патологического про-

    цесса (оценивали с помощью мультипланарных

    реконструкций), можно с высокой долей вероят-

    ности по степени накопления контрастного веще-

    ства судить о природе образования — доброкаче-

    ственное или злокачественное.

    Как известно, для злокачественных новообра-

    зований молочной железы характерна концентрация

    сосудов в зоне опухолевого узла и их распределение

    преимущественно по периферии опухоли, что соот-

    ветственно вызывает повышение васкуляризации

    ткани молочной железы, окружающей опухолевый

    узел [2]. Выявление неоангиогенеза и его характера

    может быть улучшено путем применения контраст-

    ных веществ. При этом степень и характер измене-

    ния денситометрических показателей патологиче-

    ских образований при использовании методики бо-

    люсного внутривенного контрастирования способ-

    ны с большой долей вероятности указывать на хара-

    ктер патологического процесса: чем выше градиент

    контрастности в зоне поражения, тем больше веро-

    ятность злокачественности выявленных изменений.

    При проведении МСКТ-маммографии без

    внутривенного контрастирования в большинстве

    наблюдений денситометрические показатели желе-

    зистой ткани при фиброзно-кистозной мастопатии

    не имели различий с таковыми при злокачественном

    процессе в молочной железе, что вызывало серьез-

    ные трудности в дифференциальной диагностике.

    При МСКТ-маммографии с болюсным внут-

    ривенным контрастированием для РМЖ были ха-

    рактерны следующие признаки: неправильная

    форма — 51 (78,5%) наблюдение, округлая фор-

    ма — 14 (21,5%), неровные контуры — 59 (90,8%),

    нечеткие контуры — 10 (15,3%), неоднородная

    структура — 60 (92,3%), пик контрастирования

    приходится на венозную фазу — во всех наблюде-

    ниях (100%), денситометрические показатели уве-

    личиваются в 2 раза и более (100% наблюдений).

    Анализ полученных данных показал, что ис-

    пользование методики МСКТ-маммографии с бо-

    люсным внутривенным контрастированием помо-

    гает точно оценить локализацию и степень рас-

    пространенности роста раковой опухоли. Накоп-

    ление контрастного вещества в злокачественных

    образованиях позволяет выявить опухоли диамет-

    ром менее 1 см.

    Применение тонких срезов не более 1 мм

    в нативную фазу при МСКТ-маммографии и ана-

    лиз изображения в костном электронном окне да-

    ет возможность также выявить микрокальцинаты.

    Наличие микрокальцинатов в самой опухоли или

    в смежных областях было выявлено в 13 (20%) на-

    блюдениях. Чувствительность и специфичность

    МСКТ-маммографии в выявлении микрокальци-

    натов составили 98,3 и 98,0% соответственно.

    25

    32008

    ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

    Диагностика опухолей молочной железы

    Мужские косточки на ногах

    Ключевые теги: косточки на стопах ног лечение, причина и лечение косточки на ногах, что делать чтобы косточка на ноге не росла.


    Заговоры при косточке на большом пальце ноги, убрать нарост на косточке на ноге, косточка на ноге вверху, клиники в новосибирске по косточкам на ногах, фиксатор косточки большого пальца ноги.

    Принцип действия

    Сегодня можно избавиться от вальгуса за полтора-два месяца с помощью препарата OrthoFix. В его составе комплекс редких компонентов, действие которых направлено на борьбу с солевыми отложениями в суставной сумке и укрепление мышц. Растворяет и выводит солевые отложения, избавляя тем самым от шишки на пальце. Ставит палец в нормальное положение и крепко фиксирует. Укрепляет мышцы, препятствуя повторному появлению болезни

    Как избавиться от косточки на ноге На данный момент существует множество способов избавиться от косточек на ногах: это и народные средства, и ортопедические, а в самых сложных случаях … Чаще всего с этой проблемой сталкиваются девушки, так как их связки менее эластичные и крепкие, чем мужские. В этом материале мы расскажем о причинах появления косточки на ноге и способах лечения. Если вас беспокоит ячмень на веке, геморрой, фиброаденома грудной железы или выросли косточки на ногах, смажьте голодной слюной сразу после того, как проснулись и ещё не полоскали рот.


    Официальный сайт Orthofix — средство от вальгуса

    Состав

    Косточки на ногах. Как от них избавиться методами народной медицины. Чтобы снять боль, косточки на ногах смазывать спиртовой настойкой листьев армы. … Мужские болезни … Косточки на ногах: как избавиться — народные средства — Применение йода в соединении с различными компонентами быстро снимет воспалительный процесс, прекратит рост «шишки». Косточки на ногах: как избавиться — народные средства — Применение йода в соединении с различными компонентами быстро снимет воспалительный процесс, прекратит рост шишки.

    Результаты клинических испытаний

    Женские Мужские. По сезону … Профилактика и лечение косточки на ногах. В идеале, если есть … Фиксатор Valgus Pro — лечит косточки на ногах (фиксатор большого пальца вальгус про) … Полуботинки диабетические, для проблемных ног мужские DrOrto 990 M 001. Косточки на ногах лечение … МУЖСКИЕ … Как избавиться от косточки или шишки на большом пальце стопы / Hallux …

    Мнение специалиста

    Вальгусная деформация стопы возникает при большой или неправильной нагрузке на стопу и при слабом связочно-мышечном аппарате. Поэтому для лечения вальгуса стопы очень важно не только устранить искривление путем растворения солей, которые образуют уплотнение в суставной сумке и неестественно искривляют палец. Но и укрепить мышцы и связки, чтобы лечение было эффективным, и проблема не вернулась снова. OrthoFix действует сразу в двух направлениях.

    Болезни мужские; … фиброаденома грудной железы или выросли косточки на ногах, смажьте голодной слюной сразу после того, как проснулись и ещё не полоскали рот. Женские Мужские. … Косточки на ногах, Мозоли и натоптыши, Молоткообразные пальцы, Неврома … Женские Мужские. … Косточки на ногах, Мозоли и натоптыши, Молоткообразные пальцы, Неврома Мортона, Артроз …

    Способ применения

    Растворите саше в 3-4 литрах теплой воды. Опустите в раствор ноги на 10-15 минут. После процедуры нанесите препарат на 15 минут на чистую сухую кожу проблемной зоны!

    Тату на ногах поистине уникальны тем, что девушкам они даруют изящество, элегантность и женственность, а мужчины подчеркнут этими изображениями стойкость, упорство и мужественность. Внезапная популярностьОсобенности изображений на ногахПопулярные изображения и СтилиМесто нанесенияРассмотрим Различные зоны для изображенийУход за татуировкой на ногеДолгое время искусство татуировки даже не ведало о существовании ног, ведь для того, чтобы зарядить человека определенной энергетикой или сообщить кому-либо необходимую информацию о носителе прекрасно подходили более открытые части тела: руки, спина и грудь.Сейчас положение резко поменялось, и ноги стали постоянным холстом для творчества тату-мастеров. Некоторые считают, что изображения на ногах набиваются скорее для заказчика, нежели для пр…See more on otatuirovkah.ru4.9/5(7)Дата публікації: 8/20/2016Лечение косточки на ноге в … — FB.rufb.ru/article/156583/lechenie-kostochki-na-noge-v-domashnih…Такое средство способствует полному рассасыванию шишек на ногах. Достаточно десяти дней применения, и вы забудете, как болят косточки на ногах. Такое средство способствует полному рассасыванию шишек на ногах. Достаточно десяти дней применения, и вы забудете, как болят косточки на ногах.

    Как заказать?

    Заполните форму для консультации и заказа Orthofix. Оператор уточнит у вас все детали и мы отправим ваш заказ. Через 1-10 дней вы получите посылку и оплатите её при получении

    косточки на ногах. Показ всех — 1 результатов … Кроссовки Asics GEL-QUEST FF мужские. Женские Мужские. … Профилактика и лечение косточки на ногах. В идеале, если есть шишки на ногах, ортопедические стельки (а также другие изделия) подбираются врачом с …

    Пластырь от шпор косточек на ногах, на ноге под косточкой болит, мазь от боли косточек на ноге, как убрать косточке на ногах, на подъеме ноги появилась косточка, эффективен ли фиксатор для косточки на ноге, а я вылечила косточку на большом пальце ноги.
    Официальный сайт Orthofix — средство от вальгуса

    Купить Orthofix — средство от вальгуса можно в таких странах как:


    Россия, Беларусь, Казахстан, Киргизия, Молдова, Узбекистан, Украина, Эстония, Латвия, Литва, Болгария, Венгрия, Германия, Греция, Испания, Италия, Кипр, Португалия, Румыния, Франция, Хорватия, Чехия, Швейцария, Азербайджан , Армения ,Турция, Австрия, Сербия, Словакия, Словения, Польша


    Я заказала недавно, завтра пойду забирать, и на месте оплачу. Соседка нахваливает, говорит за 2 недели все стало отлично, снова переобулась на каблуки!

    Забрала заказ неделю назад, теперь пользуюсь, и жалею только о том, что раньше об этом способе не знала. В общем советую всем, у кого такая же проблема!

    Девочки, обалдеть!!! За 10 дней от косточки не осталось и следа! Я просто вне себя от радости)))

    Три опухоли груди, не являющиеся раком

    Сводка

    Шишка в груди может быть нервирующей. Но, по словам радиолога MSK Делии Китинг, большинство опухолей не являются раком груди. Вот факты о некоторых распространенных доброкачественных опухолях груди.

    Что делать, если вы заметили уплотнение в груди? Не паникуйте, — говорит радиолог из Мемориала Слоан Кеттеринг Делия Китинг.

    «Вы не должны волноваться, но вы должны знать», — говорит доктор Китинг, специализирующийся на скрининге рака груди.«Вероятность того, что это доброкачественная болезнь, намного выше, чем вероятность того, что она не является доброкачественной, особенно если вы моложе».

    MSK рентгенолог груди Делия Китинг

    Действительно, не каждое уплотнение в груди является раком, а доброкачественные образования очень распространены, говорит доктор Китинг. Доброкачественные уплотнения могут быть нежными, гладкими и подвижными. Они также могут измениться в размере. Однако только физический осмотр не может надежно отличить доброкачественную опухоль от подозрительной.

    Любая вновь обнаруженная шишка требует внимания. Для женщин скринингового возраста это верно, даже если у вас недавно была отрицательная маммограмма. Для сравнения с предыдущими может потребоваться еще одна маммография. Ультразвук тоже очень полезен для определения шишек у женщин любого возраста.

    Доктор Китинг советует женщинам поговорить со своим врачом о любой новой шишке, которую они обнаруживают, имея в виду, что это вполне может быть одно из следующих:

    Киста

    Кисты — это мешочки, заполненные жидкостью, которые не требуют лечения, но их можно опорожнить, если они вызывают дискомфорт.Иногда они чувствительны к прикосновению; в других случаях они едва заметны. Они имеют тенденцию пузыриться ближе к менструальному циклу женщины и проходят сами по себе.

    Кисты довольно часто встречаются у молодых женщин. Их также можно найти у женщин среднего и старшего возраста, особенно у тех, у кого есть фиброзно-кистозная (бугристая) ткань груди. Кисты могут передаваться по наследству. У женщин до 30 лет врачи часто используют ультразвуковое исследование, чтобы найти их — маммограмма обычно не требуется.

    «Ткани более чувствительны к радиации, когда вы моложе, поэтому мы стараемся не подвергать ее воздействию более молодых женщин», — говорит д-р.Китинг.

    Вернуться наверх

    A Фиброаденома

    Фиброаденомы встречаются часто и возникают, когда доброкачественная ткань груди образует массу. Обычно они встречаются у женщин моложе 50 лет. Некоторые сжимаются и проходят сами по себе, а другие — нет. Как и кисты, фиброаденомы не требуют лечения.

    Руководство по скринингу на рак груди

    См. Рекомендации экспертов MSK о том, когда и как часто вам может потребоваться обследование на рак груди.

    Учить больше

    Поскольку на УЗИ он выглядит твердым (а не заполненным жидкостью), женщине может потребоваться биопсия для подтверждения наличия фиброаденомы. Но это может быть не всегда необходимо.

    «Существуют особенности визуализации, которые убедительно свидетельствуют о том, что образование является фиброаденомой», — говорит д-р Китинг. «Если все критерии соблюдены, у людей, склонных к фиброаденомам, таких как молодые женщины, есть литература, в которой говорится, что иногда за ними может безопасно последовать медицинский осмотр и визуализация, вместо того, чтобы сразу же потребовать биопсию.”

    Вернуться наверх

    Ткань

    Иногда то, что кажется шишкой, на самом деле просто ткань груди. По словам доктора Китинга, гребень ткани или более толстый участок груди может имитировать ощущение уплотнения. Это особенно актуально для женщин, которые не проводят регулярные самообследования груди и могут не знать, какова их грудь.

    Самообследование груди может помочь женщинам лучше понять свою грудь.Однако они могут быть полезны не всем. Например, женщины с очень бугристой грудью могут в конечном итоге испытывать сильное беспокойство по поводу того, что они чувствуют во время самоанализа.

    «Все женщины должны проходить регулярные осмотры груди у практикующего врача, но я считаю, что некоторые женщины с бугристой грудью действительно предпочитают не проводить самообследование, потому что их грудь может чувствовать себя по-разному от месяца к месяцу», — говорит доктор Китинг.

    Вероятность того, что (шишка) будет доброкачественной, намного выше, чем не доброкачественной, особенно если вы моложе.

    Вернуться наверх

    На вынос

    Ключевой посыл, который доктор Китинг хочет донести, заключается в том, что женщинам следует осознавать, но не до такой степени, как озабоченность, о том, как выглядит и ощущается их грудь.

    «Если вы заметили что-то в душе или когда переворачиваетесь в постели, конечно, не игнорируйте это», — говорит она. «Но вы не должны чувствовать необходимость проводить самоконтроль чаще, чем раз в месяц, или если они вызывают сильное беспокойство или замешательство.”

    Вернуться наверх

    (PDF) Фиброаденома вульвы — Отчет о двух случаях с обзором литературы

    Фиброаденома вульвы

    www.ijbs.org Int J Biomed Sci Vol. 10 № 2 июнь 2014

    145

    эвольвиты, за исключением средней части грудной клетки, где она образует полосу

    , похожую на утолщение эпидермиса, и развивается в виде грудного гребня

    , а затем в грудь. Неполная инволюция полоски молочной железы

    дает начало эктопической ткани молочной железы вдоль эмбриональной молочной линии

    .Эктопическая ткань вульвы

    образована из нижнего конца первичной полоски молочной железы.

    Теория молочного гребня была предложена в первые годы 19

    -го

    века и была заявлена, что теория

    может быть применена к людям (1-4). Вторая недавняя / альтернативная теория

    была выдвинута Путте в 1994 году, и он раскритиковал теорию

    молочного гребня, заявив, что о ней не может быть и речи, не доказанной определенно

    и не объясняющей перинеальной эктопической груди

    опухоли.Он предположил наличие специализированных желез

    , идентичных молочным железам, которые обычно существуют в аногенизированной области

    и имеют тесную связь с эккринными железами

    . Эти железы называются молочными аногенитальными железами

    , которые присутствуют в вульве. Также считалось, что

    — это придаточные железы, подобные молочным железам. Теория

    Путте также утверждает, что наличие нормальной ткани груди не обязательно для образования этих повреждений (2-5).

    Внематочная ткань молочной железы или аногенитальная ткань молочной железы

    ткань железы экспрессирует рецепторы гормонов, которые обнаруживаются иммуногистохимическим методом и потенциально могут представлять

    доброкачественных или злокачественных поражений, аналогичных нормальным тканям молочных желез, а также лактационные изменения. Роль

    в повышении уровня эстрадиола в сыворотке по сравнению с прогестероном в патогенезе патологического генеза

    , как и в случае фиброаденомы молочной железы, требует дальнейшего изучения

    (2, 4).

    Фаброаденома вульвы выявляется в возрасте от 20 до 80 лет

    возраста и представляет собой кожные / подкожные узелки,

    обычно одиночные на больших половых губах с острыми краями, редко

    как кисты вульвы и редко двусторонние, похожие на грудь

    . Это может проявляться как болезненная или бессимптомная припухлость —

    ing. Набухание значительно увеличивается при беременности

    и в период лактации (1-4). Дифференциальный диагноз может быть

    доброкачественных или злокачественных новообразований.Доброкачественное образование, такое как эпи-

    дермальная киста, фолликулярная киста, киста протока бартолиновой железы,

    липома, папиллиферная гидраденома, лактирующая аденома,

    внутрипротоковая папиллома, апокринная аденома, филлодис

    — bro-

    кистозная болезнь и склерозирующий аденоз. Злокачественные образования

    , которые являются дифференциальным диагнозом для фиброаденомы вульвы

    , представляют собой экстрамаммарную болезнь Педжета, протоковую / дольчатую / слизистую

    -ноузную аденокарциному (1-5).В наших случаях первый случай был

    у 26-летней женщины как подкожная одиночная лунка

    определил безболезненное образование мягких тканей, а предварительный клинический диагноз

    — фролипома вульвы. Второй случай

    наблюдался у 45-летней женщины как масса мягких тканей на ножке

    с предварительным клиническим диагнозом липома вульвы.

    Фаброаденомы вульвы диагностируются с помощью одноигольной

    аспирационной цитологии (FNAC) и гистопатологического исследования ткани.Поражение обычно имеет размер от 0,8 до 6,0

    см. Гистопатологические признаки аналогичны тем

    в груди, с трубчатыми ветвлениями / сжатыми железами

    с окружающей их фромиксоидной стромой. Железы

    выстланы столбчатыми клетками просвета, некоторые из них демонстрируют апокринные изменения

    и аблюминальные миоэпителиальные клетки. Опухоль

    обычно имеет денитовую капсулу. Присутствие нормальных протоковых структур

    , прилегающих к поражению, указывает на его происхождение из эктопической ткани молочной железы (1, 2).Опухоль положительна для ER, PR, SMA, S100, CK, EMA и GCDF-15 по данным иммуногистохимии

    . Однако экспрессия этих рецепторов re-

    не специфична для опухолей молочного происхождения (1,

    4). В наших случаях в первом случае была проведена FNAC и поставлен цито-

    логический диагноз доброкачественной опухоли придатков. Во втором случае

    размер поражения составлял 12 × 8 × 6,5 см. Гистопатологические признаки

    в обоих случаях показали классические

    признаки аброаденомы.Оба случая были положительными по маркерам ER

    и PR по данным иммуногистохимии.

    Поведение опухоли аналогично таковому в груди

    . Иссечение обычно имеет хороший прогноз и редко повторяется

    курс (2). В наших случаях оба были без осложнений, если следовать

    в течение одного года в первом случае и десяти месяцев во втором случае.

    В заключение, эти редкие случаи фиброаденомы вульвы

    , как сообщается, увеличивают количество случаев, описанных в литературе

    , и повышают осведомленность об экто-

    pic ткани груди / молочных желез, подобных аногенитальным железам.Во втором случае

    представление в виде массы мягких тканей на ножке

    является необычным проявлением.

    КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

    Авторы заявляют, что конфликта интересов не существует.

    СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

    1. Мохаммад таги Хаги аштиани, Али Заре мирзале, Бехранг Карем-

    инеджад. Фиброаденома вульвы: история болезни. Иранский журнал

    Патология. 2008; 3 (2): 109–111.

    2. Давид Канту де Леон, Делия Перес Монтьель, Уго Васкес, Сезар Хер-

    nandez, et al.Фаброаденома вульвы: распространенное новообразование в нераспространенной локализации

    мес. Мир J. Surg. Онкол. 2009; 7: 70.

    3. Anunibi CC, Obiajulu FJN, Banjo AAF, Okonkwo AOE. Аденома Vulval bro-

    , связанная с лактирующей аденомой у 26-летней женщины из Нигерии

    . Отчеты о случаях в патологии. 2013; Код статьи 195703, 3 стр.

    4. Лин В. С., Лин В. Л., Чуанг Ю. Х., Ши П. Я. и др. Бессимптомный узел —

    уле в вульве. Клиническая и экспериментальная дерматология.2009; 33:

    523–524.

    5. Майор Прабал Деб, подполковник Д. Сваруп, подполковник Г.К. Мишра. Фиброаденома

    аберрантной ткани молочной железы вульвы. MJAFI. 2000; 56 (2): 153–154.

    Апрель 2012 г .: В новом отчете Фонда о проделанной работе отмечается «революционный» год и многое другое …

    В этом выпуске:
    В новом отчете Фонда о ходе работы отмечен «революционный» год

    Фонд Focused Ultrasound Foundation выпустил новый отчет о проделанной работе, чтобы отметить основные события прошлого года и осветить его амбициозные цели на будущее.

    «Мы надолго запомним 2011 год как год, когда началась революция, о чем можно судить по ощутимому росту энтузиазма в сообществе специалистов по ультразвуковой диагностике», — говорит Нил Ф. Касселл, доктор медицинских наук , председатель Фонда. Искрой, которая зажгла революцию, стало революционное клиническое испытание эссенциального тремора, в котором использовались годы упорного труда, инноваций и рискованных действий многих пионеров ультразвуковой диагностики в промышленности и академических кругах. По словам Касселла, успех исследования помог подтвердить огромный потенциал сфокусированного ультразвука.

    «Мы приглашаем специализированное ультразвуковое сообщество присоединиться к нам, чтобы отметить важные вехи, представленные в Отчете о ходе работы, и работать с нами, чтобы 2012 год стал еще одним успешным годом», — говорит Касселл.

    Прочитать отчет о проделанной работе>

    Государственно-частное партнерство по инициативе фонда отмечает большой успех Совместными усилиями создан Центр FUS в Университете Вирджинии, место исследования эссенциального тремора

    Сейчас, на третьем году работы, Ультразвуковой центр с фокусировкой UVA стал ведущей силой в клинических и доклинических исследованиях.Здесь представлены члены и гости Совета Фонда, посетившие Центр в 2010 году.

    В течение прошедшего года этот информационный бюллетень внимательно следил за ходом финансируемого Фондом исследования эссенциального тремора в Университете Вирджинии . Это успешное исследование с участием 15 пациентов, начатое в феврале 2011 года и завершенное в прошлом месяце, стало первым в мире, в котором сфокусированный ультразвук использовался для лечения эссенциального тремора, наиболее распространенного двигательного расстройства, которым страдают более 10 миллионов американцев и миллионы других людей во всем мире.

    Исследование является крупным успехом инновационного государственно-частного партнерства, которое Фонд сформировал в 2009 году. В рамках партнерства, в которое входят Фонд, Содружество Вирджиния, Университет Вирджинии и производитель устройств InSightec, был создан Центр сфокусированного ультразвука в UVA. , место испытания эссенциального тремора.

    Вот уже третий год работы Центр UVA занимает лидирующие позиции во всемирных клинических и доклинических исследованиях сфокусированной ультразвуковой терапии.В результате и Содружество Вирджинии, и UVA занимают лидирующие позиции в области исследований и разработок высокотехнологичного медицинского оборудования.

    Сорок исследователей из 10 отделов сейчас задействованы в проектах Центра. В дополнение к продолжающимся исследованиям основного тремора, исследователи UVA скоро приступят к клиническим испытаниям болезни Паркинсона и опухолей головного мозга.

    По словам председателя Фонда Нила Касселла, MD , «Центр UVA служит ярким примером успеха, которого можно достичь, когда группы из академических кругов, промышленности, частного и государственного секторов разделяют общее видение.Новаторские партнерства, подобные тому, что мы сформировали в Вирджинии, являются ключом к эскалации развития целенаправленной ультразвуковой терапии и к тому, чтобы как можно быстрее сделать их преимущества доступными для пациентов. Мы считаем, что эту модель успеха можно и нужно тиражировать для продвижения новых технологий в здравоохранении и других областях ».

    Фонд

    объявляет модераторов и участников панельной дискуссии Международного симпозиума 2012



    Фонд фокусированного ультразвука объявил список лидеров и пионеров сфокусированного ультразвука, которые будут модераторами и участниками 3-го Международного симпозиума по сфокусированному ультразвуку, который состоится 14-17 октября 2012 года в Бетесде, штат Мэриленд, США.

    Модераторы сеанса
    Brain — W. Jeffrey Elias, MD и Jin Woo Chang, MD, PhD
    Миома матки Young-Sun Kim, MD и Элизабет Стюарт, MD
    Новые приложения Bradford — Вуд, доктор медицины и Андреас Мельцер, доктор медицины
    Рак молочной железы — Уилберт Бартельс, доктор медицины и Хидеми Фурусава, доктор медицины
    Рак предстательной железы — Питер Скардино, доктор медицины и Андреас Блана, доктор медицины
    Боун Метс — Марк Гурвиц, доктор медицины и Владимир Туркевич, доктор медицины
    Костные аппликации, неметастазирование — Мотохиро Кавасаки, доктор медицины и Алессандро Наполи, доктор медицины
    Печень и поджелудочная железа — Владислав Гедройц, доктор медицины и Томас Лесли, доктор медицины

    Миома матки — Эндрю Добротвир, доктор медицины; Джина Хесли, доктор медицины; Янг-Сун Ким, доктор медицины; Маттиас Мацко, доктор медицины; Jaron Rabinovici, MD; Стив Раман, доктор медицины; Элизабет Стюарт, доктор медицины; и Сан Ук Юн, доктор медицины

    Руководство США vs.MR-руководство — Christian Chaussy, MD; Яэль Инбар, доктор медицины; Клэр Темпани, доктор медицины; и Гейл тер Хаар, доктор философии

    Рак простаты — Андреас Блана, доктор медицины; Кристиан Чаусси, доктор медицины; Марк Гурвиц, доктор медицины; и Питер Скардино, MD

    Bone Mets — Карло Каталано, Мэриленд; Рафаэль Катан, доктор медицины; Педжман Гануни, доктор медицины; Марк Гурвиц, доктор медицины; и Джеймс Ларнер, доктор медицины

    Соответствующее содержание:

    Комитет по научной программе объявлен на Симпозиум 2012>

    Полная информация о симпозиуме>

    В начало>

    FasterCures в центре внимания Focused Ultrasound Foundation

    TRAIN, онлайн-издание FasterCures, представило Focused Ultrasound Foundation в апрельской 2012 г. колонке «В центре внимания новаторов».TRAIN — что означает Сеть ускорения исследований и инноваций — выявляет и продвигает модели инноваций и сотрудничества в медицинских исследованиях. Его цель — ускорить переход важных новых методов лечения пациентов от стадии открытия к клиническому внедрению.

    Помимо Фонда, сеть TRAIN включает Фонд Майкла Дж. Фокса по исследованиям болезни Паркинсона, Фонд муковисцидоза, Проект терапии эпилепсии и Сьюзан Г. Коман за лечение.

    Прочтите статью «Новаторский центр», в которой содержится интервью с председателем Фонда Нилом Касселлом, MD>

    Подробнее о FasterCures Сеть TRAIN>

    В начало>

    Касселл обращается к Jefferson Scholars


    Джон Колли, Деде Холл, Лиз Райт, Джимми Райт, Нил Касселл.

    12 апреля председатель Фонда фокусированного ультразвука Нил Касселл, доктор медицины , провел презентацию о сфокусированном ультразвуке, которая одновременно бросила вызов и вдохновила ученых Джефферсона из Университета Вирджинии. В заключение своего выступления к нему подошел ряд студентов, которые хотели узнать больше о сфокусированном ультразвуке и о том, как они могут поддержать исследования в UVA и за его пределами.

    Мероприятие было организовано Фондом стипендиатов Джефферсона, целью которого является продвижение идеалов Томаса Джефферсона путем поощрения студентов, обладающих исключительным потенциалом в области лидерства, стипендии и гражданства, к участию в UVA.Стипендиаты Джефферсона получают финансовую поддержку для свободного развития и применения своих талантов на благо университетского сообщества.

    В своем обращении Касселл присоединился к ряду других известных людей, которые были гостями Фонда стипендиатов Джефферсона. В список вошли бывший астронавт Кэтрин К. Торнтон, известный историк гражданских прав Джулиан Бонд, лауреат Пулитцеровской премии поэт Рита Дав, бывший госсекретарь Лоуренс Иглбергер и антропологический археолог UVA Джеффри Хантман.

    В начало>

    Исследователи из Юты разрабатывают специализированную ультразвуковую систему для лечения опухолей груди

    Интервью с исследователем: Деннис Л. Паркер, доктор философии, Университет штата Юта

    Известный как светило в области медицинской визуализации, Деннис Л. Паркер, доктор философии , в настоящее время уделяет много времени фокусированному ультразвуку. Паркер, профессор радиологии в Университете штата Юта и директор Центра перспективных исследований в области визуализации (UCAIR) штата Юта, является одним из руководителей разработки системы фокусированного ультразвука высокой интенсивности (HIFU) для опухолей молочной железы.Сейчас в виде прототипа система протестирована на фантомах и образцах. «С точки зрения того, что в конечном итоге может быть использовано для лечения рака груди, я думаю, что это отличное потенциальное устройство», — говорит Паркер. «Преимущество HIFU при раке груди состоит в том, что он полностью неинвазивен. У него есть возможность в конечном итоге полностью искоренить болезнь без какого-либо хирургического вмешательства».

    Подробнее и просмотр видео>

    В начало>

    Проект системы груди приводит к международному сотрудничеству в области МР-термометрии по показаниям печени и мозга

    Поскольку Деннис Паркер, доктор философии и его коллеги из Университета Юты продолжают совершенствовать и совершенствовать свою новую систему HIFU для опухолей молочной железы, они также объединили усилия со швейцарскими и французскими исследователями для решения технических проблем измерения изменений температуры во время сфокусированного ультразвуковые процедуры.

    Это сотрудничество поддерживает разработку новой системы HIFU для опухолей печени в Женевском университете и помогает исследователям из Institut Langevin (ESPCI) и SuperSonic Imagine в разработке методов мониторинга объемной температуры в мозговых приложениях.

    Подробнее>

    В начало>

    Theraclion сообщает многообещающие предварительные результаты HIFU для исследований фиброаденомы молочной железы

    В недавнем электронном письме Дэвид Дель Бурго из начинающего французского производителя устройств Theraclion сообщил, что сфокусированная ультразвуковая система TH-One компании достигла «многообещающих результатов».Система оценивается в двух клинических испытаниях, посвященных лечению пациентов с фиброаденомами груди, доброкачественными опухолями, которые поражают примерно одну из десяти женщин и особенно проблематичны для лиц моложе 30 лет.

    «Мы рады поделиться с вами предварительными результатами по нашим первым 14 пациентам, получавшим HIFU по поводу фиброаденомы молочной железы», — написал Дель Бурго. «Лечение проводилось за один сеанс HIFU под сознательной седацией (нейролептная анальгезия) в двух клинических центрах: университетской больнице USBALE в Софии, Болгария, и в Американской больнице в Париже, Франция.«

    Среднее уменьшение объема фиброаденомы составило 20 процентов через один месяц, 40 процентов через три месяца и 64 процента через шесть месяцев. Среднее время лечения составляло один час 30 минут. Побочных эффектов не наблюдалось.

    Ожидается, что до завершения испытания в Болгарии будут пролечены до 20 пациентов. Подробнее о болгарском исследовании>.

    В парижское исследование, предназначенное для оценки осуществимости лечения, планируется включить 20 пациентов в течение 6 месяцев.Он лечит женщин, которым назначена хирургическая резекция. Подробнее о французском исследовании> .

    TH-One был первоначально разработан для удовлетворения требований высокой точности для проведения сфокусированного ультразвука на шею. В 2007 году он получил маркировку СЕ для применения в области щитовидной и паращитовидных желез.

    Прочитать профиль компании>

    В начало>

    Запуск проекта «Дозиметрия для ультразвуковой терапии» на июнь

    .

    Адам Шоу из Национальной физической лаборатории Соединенного Королевства попросил нас поделиться следующей информацией о крупном международном проекте по дозиметрии для ультразвуковой терапии (DUTy), который начнется в июне 2012 года.

    Финансируемый Европейской программой метрологических исследований, проект установит определения, стандарты измерения, эталонные материалы и фантомы, а также проверенные методы моделирования для определения воздействия ультразвука и дозы на ткани. Он будет способствовать достижению мирового консенсуса посредством письменных международных стандартов, научных публикаций и учебных семинаров. Организаторы ожидают, что методологии и стандарты, разработанные в рамках проекта, станут основой передового международного опыта.

    Три возможности финансирования для опытных исследователей, связанных с этим проектом (№ HLT03), можно найти по адресу http://www.emrponline.eu/adverts/health_adverts.html. Заявки принимаются до 7 мая 2012 г. Информацию о других возможностях финансирования, связанных с DUTy, можно получить у Адама Шоу, который выступает в качестве координатора проекта. Его контактная информация:

    Эл. Почта:
    Тел .: 020 8943 6581
    Факс: 020 8614 0421

    В начало>

    Русковски покидает Philips Healthcare и возглавил Quest Diagnostics


    Стивен Х.Русковски

    Philips Healthcare объявила об уходе своего главного исполнительного директора Стивена Х. Русковски . Его преемником будет Дебора ДиСанцо , которая в настоящее время является генеральным директором подразделения компании по уходу за пациентами и клинической информатике. Компания Philips Healthcare, крупнейшее подразделение Royal Philips Electronics, является ведущим производителем ультразвуковых устройств под контролем МРТ.

    Русковски, входящий в совет директоров Focused Ultrasound Foundation, 1 мая станет президентом и главным исполнительным директором Quest Diagnostics.Quest разрабатывает диагностические тесты и медицинские информационные технологии для улучшения ухода за пациентами. В компании работает 42 000 сотрудников, а годовой доход составляет 7,5 миллиардов долларов.

    Русковски присоединился к Philips в 2001 году после приобретения Agilent Healthcare Solutions Group. Он был генеральным директором бизнес-группы Imaging Systems, а в ноябре 2006 года был назначен генеральным директором Philips Healthcare. Русковски также был членом правления Royal Philips Electronics и его исполнительного комитета.

    В начало>
    Основа сфокусированного ультразвука | 1230 Сидарс Корт, Люкс F | Шарлоттсвилль, штат Вирджиния | 22902

    Вопросы и комментарии по поводу этого информационного бюллетеня следует направлять директору по связям с общественностью Фонда, Эллен К. Маккенна ()

    Отказаться от подписки на этот список

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

    Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

    Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

    • В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
    • Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
    • Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
    • Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
    • Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

    Почему этому сайту требуются файлы cookie?

    Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

    Что сохраняется в файлах cookie?

    Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

    Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

    соматических мутаций в тканях доброкачественных заболеваний груди и связь с риском рака груди | BMC Medical Genomics

    Когортные конструкции

    Когорта клиники Mayo по доброкачественным заболеваниям молочной железы (BBD) включает 13 455 женщин в возрасте от 18 до 85 лет, которым в период с 1967 по 2001 год была сделана доброкачественная биопсия в клинике Mayo. Женщины, у которых был диагностирован инвазивный или in situ РМЖ. до или в течение шести месяцев после биопсии или перенесшие мастэктомию или операцию по уменьшению груди перед биопсией были исключены.Среди этой когорты была отобрана подобранная по частоте (по возрасту и году проведения биопсии) выборка случай – контроль, где случаи определялись как женщины с BBD, у которых впоследствии развился ER + или ER− BC в течение 16 лет, и контрольная группа. были определены как женщины с BBD, у которых не развился BC после как минимум 16 лет наблюдения. Индексные доброкачественные биопсии были проверены у женщин с ER- или ER + BC и соответствующей контрольной группы, сопоставлены по возрасту на момент биопсии, году биопсии и продолжительности последующего наблюдения / времени до постановки диагноза BC.После определения наличия тканевого блока, адекватного количества и качества ДНК, а также адекватного качества секвенирования, наш окончательный набор образцов для анализа ассоциации включал 42 случая ER +, 36 случаев ER- и 42 контрольных случая, диагностированных между 1969 и 2001 годами. Демографические и клинические характеристики сравнивались между группы, использующие тесты хи-квадрат Пирсона для категориальных переменных и тесты ANOVA для непрерывных переменных.

    Экстракция и секвенирование ДНК

    Экстракция и секвенирование ДНК выполнялись, как сообщалось ранее [17].Вкратце, ДНК экстрагировали из десяти микрометровых срезов FFPE или свежезамороженной ткани с использованием набора GeneRead DNA FFPE (Qiagen, Germantown, MD, США). После экстракции ДНК количественно определяли с помощью Qubit ™ dsDNA BR Assay (ThermoFisher Scientific, Уолтем, Массачусетс, США), а качество оценивали с помощью набора для анализа больших фрагментов Advanced Analytical Fragment Analyzer ™ High Sensitivity Large Fragment Analysis, который рассчитывает длину фрагмента и степень разложения.

    Целевая панель QIAseq рака молочной железы человека, нацеленная на 93 гена, релевантных в РМЖ, была использована для создания библиотек с использованием 20–40 нг ДНК, как сообщалось ранее [17], в соответствии с руководящими принципами Qiagen для ДНК FFPE.Библиотеки были количественно определены и секвенированы на Illumina® HiSeq 4000 (Illumina, Сан-Диего, Калифорния, США) с парными концами 150 пар оснований.

    Для облегчения контроля качества и обеспечения уверенности в результатах, полученных из архивной ткани FFPE, был использован набор технических контрольных образцов, который включал четыре свежезамороженных образца доброкачественной молочной железы (с патологической оценкой криогенных и E-срезов) и парные ткани FFPE из уменьшение маммопластики, один контроль CEPH NA12891 (Институт медицинских исследований Кориелла, Камден, Нью-Джерси, США), один образец FFPE BBD, не входящий в набор образцов, и образец положительного контроля из фиксированных формалином клеточных линий с 11 мутациями с различными аллельными частотами (Horizon Диагностика LLC, Колумбус, Джорджия, США).Варианты были расположены в генах BRAF , cKIT , EGFR , KRAS , NRAS и PIK3CA .

    Выравнивание ДНК-seq и вызов вариантов

    Портал данных Qiagen использовался для анализа первичного секвенирования образцов [18]. Этапы анализа включали обрезку адаптера, связывание последовательности молекулярного тега (MT) с идентификаторами считывания, выравнивание с эталонным геномом (сборка GRCh47) и последующий вызов варианта с использованием smCounter, алгоритма вызова вариантов с учетом молекулярных тегов.smCounter использует байесовскую вероятностную модель для идентификации вариантов и определения генотипов, которая, как было показано, обнаруживает низкочастотные варианты с высокой чувствительностью [19]. Последовательные чтения с идентичными молекулярными метками были идентифицированы как дубликаты ПЦР. Считывания, идентифицированные как дубликаты ПЦР, были свернуты для создания согласованной последовательности считывания. Для каждого образца рассчитывалась оценка молекулярного разнообразия, определяемая как доля покрытия молекулярными метками по сравнению с охватом необработанным секвенированием (100 × MT-охват / исходное покрытие).Для вызова вариантов консенсусная последовательность сравнивалась с эталонным геномом и рассчитывался индекс предсказания аллелей, наблюдаемых на уровне молекулярной метки, для каждой позиции-мишени. Вариант вызывали, если индекс предсказания аллеля был выше, чем предварительно заданный порог индекса предсказания, основанный на 8 чтениях на молекулярный тег [19]. Полученные в результате вызовы вариантов выводились в стандартном VCF. После вызова варианта первоначальная фильтрация вариантов исключила вероятные ложные вызовы из-за технических факторов, включая неглубокий охват молекулярных меток, смещение цепи, присутствие в областях с низкой сложностью и / или низкое качество основания.

    Образцы контроля качества и критерии приемлемости

    Образцы со средним охватом уникальных молекулярных меток (UMT) <20 × и с частотой вызовов генотипирования SNP <80% были исключены. Для каждого образца варианты были названы генотипами на основе диапазонов частот аллелей 0–0,2 (редкая гомозигота), 0,4–0,6 (гетерозигота) и 0,8–1,0 (обычная гомозигота), а частота вызовов генотипирования определялась как пропорция SNP, по которым был назван генотип. Распределение частоты вызовов при генотипировании по сравнению со средним охватом UMT показано в дополнительном файле 1: рис.S1.

    Идентичность выборки проверяли с использованием корреляции Спирмена частоты минорных аллелей известных SNP во всех выборках, чтобы идентифицировать те, которые происходят от одного и того же человека. Для контроля качества 24 образца с двумя до 10 повторами были профилированы независимо, общее количество пар реплик составило 119. После строгой фильтрации вариантов значения корреляции повторов были полностью отделены от неродственных выборок; у репликативных образцов корреляция была близка к 1,0 (все> 0,85), тогда как у несвязанных выборок корреляция была сосредоточена вокруг 0.6 (все <0,85) (см. Дополнительный файл 2: рис. S2; метаданные по окончательному набору образцов представлены в дополнительном файле 3: таблица S1).

    Дополнительная фильтрация вариантов и согласование частот популяционных аллелей

    Поскольку известно, что образцы FFPE подвержены вариативным артефактам, перед дальнейшим анализом потребовалась дополнительная фильтрация. Используя парные FFPE и свежезамороженные образцы, которые мы изучали ранее с помощью идентичных методов [17], частота ложного обнаружения (FDR) вызова вариантов была аппроксимирована для семи типов мутаций (C> A, C> G, C> T, C> T при CpG, T> A, T> C и T> G) (см. дополнительный файл 4: рис.S3). Эмпирические отношения между частотой альтернативных аллелей (AAF) и FDR были использованы для определения дальнейших стратегий фильтрации. Мы определили три набора вариантов на основе либеральной, классической или строгой фильтрации AAF. Для либерального набора варианты с AAF <0,05 были удалены. Для классического набора мутации C> T (за исключением SNP, аннотированных rsID) с AAF <0,1 были удалены, в то время как другие типы мутаций с AAF <0,05 были удалены. Для строгого набора все варианты с AAF <0.1 были удалены.

    После дополнительной фильтрации на основе AAF частоты вариантов в нашей когорте сравнивались с частотами популяционных аллелей, чтобы убедиться, что дополнительные стратегии фильтрации не искажают распределение аллелей в исследуемых выборках. В частности, все обнаруженные варианты были аннотированы частотами популяционных аллелей, наблюдаемыми в проекте «1000 геномов» и Консорциуме агрегации экзомов (ExAC) на основе разработанного внутри компании программного обеспечения для аннотации bioR [20], и сравнивались между перекрывающимися вариантами.

    Методы ассоциации на уровне генов

    Для определения приоритетности вариантов для анализа ассоциации были удалены те, которые удовлетворяли любому из следующих критериев: 1. Наблюдались в обычных популяциях с частотой минорных аллелей (MAF)> 0,5%, согласно базе данных геномной агрегации (gnomAD). ) и исследования трансомики для точной медицины (TOPMED) [21, 22]. 2. Небольшое количество вариантов (N = 44) вариантов, которые были обычными для контроля BBD (средний VMF по сравнению с контролями> 0,05). 3. Инструмент аннотации биоинформатики CAVA определяет низкое функциональное воздействие [23].В процессе аннотации CAVA варианты со средним и сильным воздействием были определены как основные основания сплайсинга, стоп-усиление, сдвиг кадра, несинонимичный вариант, инфрамы, начальный кодон, стоп-лосс и / или конец экзона (изменяет первые или последние три основания экзона) .

    AAF были суммированы по каждой позиции, в целом и по группам (ER +, ER-, контроль). Частоты также были суммированы для каждого гена и в целом по генам.

    При анализе на уровне генов мутации рассматривались двумя способами: (1) как непрерывная частота аллелей и (2) как бинарная переменная наличия / отсутствия мутации.При анализе на уровне генов использовалась логистическая регрессия для сравнения суммы частот непрерывных вариантов аллелей между вариантами в случаях (во всех случаях, а также отдельно в ER + и ER-) по сравнению с контролем. Кроме того, с помощью SKAT-O был проведен анализ на уровне гена бинарного наличия / отсутствия мутаций в гене. В дополнение к взвешиванию по умолчанию, основанному на частотах вариантных аллелей, вторичный анализ также реализовал более жесткое взвешивание вариантов, при котором каждая мутация была понижена в соответствии с ее FDR, и, следовательно, мутации C-> T были более взвешенными по сравнению с другими мутациями. типы.Это привело к четырем методам статистического анализа: SKAT-O, C-T с понижением веса, SKAT-O, логистическая регрессия и C-T логистическая регрессия с пониженным весом; в сочетании с тремя уровнями вариантной фильтрации AAF (либеральный, классический и строгий, определенные выше) это дало 12 комбинаций статистического метода и критериев фильтрации.

    Все модели были скорректированы по соответствующим ковариатам, включая процент эпителия, гистологический слепок, возраст пациента, год биопсии (включая линейный член для года, индикатор того, была ли биопсия после 1992 г., год * 1992 взаимодействие из-за обработки FFPE изменить) и скорость вызова SNP.Анализ чувствительности проводился для различных вариантов критериев контроля качества (строгий, классический и либеральный). Первичный анализ сравнивал все случаи (ER + и ER-) с контролем, но вторичный анализ рассматривал случаи ER + и ER- отдельно.

    Для оценки статистической значимости результатов на уровне генов были проведены тесты на перестановки. Метки образцов были переставлены 100 раз (с сохранением взаимосвязи между ковариатами и статусом группы), и были выполнены анализы на уровне генов по 12 комбинациям методики фильтрации вариантов и статистического анализа.Эмпирические p-значения были рассчитаны из распределения двух величин: (1) количество генов с p-значением <0,05 в 4 из 12 методов (двусторонний тест) и (2) количество генов с p-значением. <0,05 и OR <1 по модели взвешенной логистической регрессии с классической вариантной фильтрацией (односторонний тест).

    Анализ сигнатур мутаций

    Используя высокоэффективные варианты с классической фильтрацией AAF, был использован набор пользовательских сценариев Perl для создания таблицы частоты мутаций всех SNV в каждом образце для оценки типов мутаций, о которых сообщается.Эта таблица частоты мутаций впоследствии использовалась для создания графиков сигнатур мутаций для вариантов с использованием сценариев Perl и R (код доступен в репозитории GitHub https://github.com/Liuy12/BBD_generead). Мутационные спектры и de-novo мутационных сигнатур были идентифицированы с использованием пакета MutationalPatterns (версия 1.2.1) [24]. De-novo сигнатура была извлечена на основе алгоритма неотрицательной матричной факторизации (NMF). Посредством консенсусной кластеризации были идентифицированы четыре стабильных мутационных сигнатуры de-novo , которые сравнивались с мутационными сигнатурами COSMIC v2 (n = 30) на основании косинусного сходства (дополнительный файл 5: рис.S4) [25]. Подпись A (подпись QGR) соответствует образцам, идентифицированным в образцах, обработанных с использованием используемого протокола ДНК FFPE, набора QIAGEN GeneRead DNA FFPE («QGR») [17]. Подпись B (подпись FFPE) соответствует образцам, наблюдаемым в образцах FFPE, но не в свежезамороженных образцах. Подпись C (подпись года блока) тесно связана с годом создания блока FFPE. Подпись D (остаточная подпись) не имела четкого соответствия с ранее обнаруженными мутационными подписями. Предполагаемые подписи показаны в дополнительном файле 6: Таблица S2.

    Иммуногистохимический анализ

    Во всех образцах BBD экспрессия Ki67 и CD45 оценивалась максимум в 10 нормальных долях с использованием ИГХ. Иммуноокрашивание проводили с использованием следующих антител: CD45 (Abcam ab10559, 1: 800), Ki67 (DAKO M7240, 1: 100). Образцы депарафинизировали с помощью трех замен ксилола, регидратировали в 95% этаноле и хорошо промывали проточной дистиллированной водой. Затем предметные стекла помещали в предварительно нагретый раствор для поиска антигена (pH 6,0, DAKO) на 25 минут и затем охлаждали в буфере в течение 25 минут с последующим пятиминутным ополаскиванием в проточной дистиллированной воде.После этапа извлечения инактивированных нагреванием эпитопов слайды помещали в DAKO Autostainer при комнатной температуре для следующей процедуры. Срезы инкубировали с 3% H 2 O 2 в течение пяти минут для инактивации эндогенных пероксидов, а затем инкубировали с первичным антителом в разведении, указанном выше, в течение 60 минут при комнатной температуре. Срезы промывали трис-солевым раствором / Тритон-X100 (TBST) промывочным буфером и инкубировали со вторичным антителом (Envision (+) антимышиным полимером (HRP, K4001) для Ki67 и Envision (+) анти-кроличьим полимером. (HRP, K4003) для CD45) в течение 30 мин.Затем предметные стекла промывали промывочным буфером TBST и срезы инкубировали в 3,3′-диаминобензидине (DAB +) (K3467, DAKO) в течение пяти минут, контрастировали гематоксилином Gills I в течение одной минуты, а затем промывали трехминутной водой из-под крана для синие секции, обезвоженные с помощью градуированных спиртов и очищенные в трех сменах ксилола и закрепленные с помощью постоянной монтажной среды. Слайды сканировали с использованием сканера слайдов Aperio ™ Scanscope XT (Leica Biosystems, Buffalo Grove, IL, USA) с получением изображений и количественным определением окрашивания с использованием программного обеспечения Aperio ™ ImageScope (Leica Biosystems, Buffalo Grove, IL, USA).Слайды сканировали с разрешением 0,5 мкм / пиксель без последующей обработки изображений. Ki67 измеряли как процент положительных ядер, а CD45 измеряли как показатель H (комбинированный показатель интенсивности и степени окрашивания) [26,27,28]. CD45 и Ki67 оценивались как непрерывные измерения. Связи между группами оценивались с помощью критериев суммы рангов Вилкоксона, а связи с мутационной нагрузкой (на основе классической вариантной фильтрации) оценивались с помощью корреляции Спирмена.

    Сверхэкспрессия глипикана-1 при раке груди

    Введение

    Рак молочной железы является наиболее распространенным типом рака среди женщин, его насчитывается 11 человек.6% бремени заболеваемости раком и 6,6% смертности от рака во всем мире. В 2018 году у 2 миллионов женщин (24,2%) был впервые диагностирован рак груди, и более 0,6 миллиона (15,0%) женщин умерли от этого рака во всем мире. 1 Несмотря на значительное улучшение прогноза пациентов с раком груди, примерно одна треть пациентов умирает от метастазов, особенно в головной мозг. Даже с учетом недавних достижений в лечении рака молочной железы опасения по поводу методов диагностики и эффективных вариантов лечения остаются нерешенными. 2,3 Следовательно, срочно необходимы новые биомаркеры для выявления рака груди на ранней стадии и новые методы лечения для лучшего лечения метастатических заболеваний.

    Глипиканы — это семейство белков, принадлежащих к гепарансульфатным протеогликанам (HSPG). Они прикрепляются к внеклеточным поверхностям через гликозил-фосфатидилинозитоловый якорь. 4 На сегодняшний день существует шесть типов, составляющих это семейство у млекопитающих, которые распознаются как от Глипикан-1 до Глипикан-6. Они преимущественно экспрессируются во время развития органов, особенно в морфогенезе, и их уровни меняются стадийно и тканеспецифично. 5,6 Считается, что их основная функция заключается в контроле передачи клеточных сигналов посредством клеточных взаимодействий, активации Wnt и Sonic hedgehog (Shh) и связывания факторов роста, таких как фактор роста фибробластов (FGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF), и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Эти сигнальные пути участвуют в регуляции клеточной пролиферации, подвижности, дифференцировки, развития органов и метаболизма. 7

    Несколько исследований продемонстрировали роль глипиканов в регуляции роста клеток и туморогенеза при многих видах рака. 8 В последнее время большое значение имеет аберрантная экспрессия глипикана-1 при некоторых типах рака и ее связь с развитием рака. Экспрессия глипикана-1 была выше у пациентов с раком поджелудочной железы, чем у пациентов с хроническим панкреатитом и здоровых людей из контрольной группы. 9 Это выражение было достоверно связано с клиническими стадиями и предполагало плохой прогноз. 10,11 Более того, глипикан-1 был в основном локализован в раковых клетках поджелудочной железы по сравнению с нормальными клетками.Когда глипикан-1 был подавлен, рост опухоли и митотический ответ на фактор роста фибробластов-2 уменьшались. 12 Помимо рака поджелудочной железы, глипикан-1 был сверхэкспрессирован в тканях рака груди, 12 злокачественные опухоли яичников 13 глиомы, 14 глиобластома, 15 рак шейки матки, 16 рак предстательной железы рак. 11,17 Важно отметить, что уровни глипикана-1 были повышены в периферической крови пациента, что позволяет предположить, что они могут быть многообещающим биомаркером для обнаружения рака, экспрессирующего глипикан-1. 18,19

    Хотя было проведено несколько исследований, посвященных изучению роли глипикана-1 в опухолях, только в одном исследовании была предпринята попытка изучить экспрессию глипикана-1 в небольшой группе рака груди. 12 Таким образом, это исследование направлено на изучение экспрессии глипикана-1 на большом количестве клинических образцов рака молочной железы и ее связи с гистопатологическими особенностями, а также с важными прогностическими иммуногистохимическими маркерами рака молочной железы.

    Материалы и методы

    Образцы тканей

    Перед началом исследования от Комитета по институциональному надзору и этике медицинского факультета Университета Мутах было получено исключение из письменного информированного согласия на использование образцов ткани груди.Исследование соответствует правилам, установленным Хельсинкской декларацией (2013 г.). Хирургически резецированные образцы тканей пациентов с раком груди были обработаны для создания залитых парафином тканевых блоков. Эти образцы резецированной ткани были получены после хирургических операций в университетской больнице короля Абдуллы, Ирбидской и медицинской больнице короля Хусейна, Royal Medical Services в Аммане, Иордания, в течение пятилетнего периода (2015–2020). Панель тканей состоит из пяти нормальных тканей груди, трех доброкачественных форм рака груди и двухсот двадцати злокачественных типов рака груди.Пациенты, прошедшие предоперационную химиотерапию или лучевую терапию, были исключены из исследования. Из файла пациентов данные об экспрессии биомаркера рецептора андрогена (AR), рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), рецептора эстрогена (ER), рецептора прогестерона (PR), рецептора эпидермального фактора роста 2 (HER-2), P53 и Ki67. были собраны демографические и клинико-патологические характеристики, включая возраст пациентов, патологические подтипы опухоли, гистологические стадии, размеры опухоли, гистологические степени и статус метастазов в лимфатические узлы.Все личные и клинические данные пациентов были конфиденциальными и анонимными.

    Иммуногистохимия

    Иммуногистохимическое определение глипикана-1 проводили с использованием системы обнаружения на основе пероксидазного полимера. Архивные залитые в парафин (FFPE) срезы ткани (5 мкм) депонировали в ксилоле и постепенно регидратировали в уменьшающихся разведениях этанола. Затем срезы погружали в 3% раствор перекиси водорода на 5 минут при комнатной температуре с последующей промывкой в ​​физиологическом растворе с фосфатным буфером (PBS).Вызванное нагреванием извлечение антигена выполняли в микроволновой печи при 650 Вт в 10 мМ цитратном буфере, pH 6,0, в течение 20 минут. После промывки в PBS срезы сначала инкубировали с 2,5% нормальной козьей сывороткой для блокирования неспецифических сайтов связывания для антител при комнатной температуре в течение 20 минут. После этого срезы покрывали кроличьими поликлональными антителами, специфичными к глипикану-1 (ab217339) (Abcam, Великобритания), в концентрации 5 мкг / мл в течение ночи при 4 ° C. После промывки в PBS срезы покрывали козьим антикроличьим полимером пероксидазы при комнатной температуре в течение 30 минут (MP-7451, Vector Laboratories, Burlingame, USA).После промывки в PBS иммунореактивность визуализировали путем инкубации срезов с раствором диаминобензидинового хромогена в качестве субстрата (Vector Laboratories Ltd, Питерборо, Великобритания) в течение 3-5 минут при комнатной температуре. После этого срезы тканей контрастировали с раствором гематоксилина Харриса, чтобы установить наличие и отсутствие иммунореактивности глипикана-1 и его клеточную локализацию. Срезы тканей обезвоживали и, наконец, закрывали покровными стеклами. Полученные слайды оценивали с помощью микроскопа Leica DMRB (Leica DMRB, Wetzlar, Германия), а изображения регистрировали в цифровом виде и обрабатывали с помощью AcQuis Biosystem (Synoptics, Кембридж, Великобритания).

    Подсчет очков

    Экспрессия

    Glypican-1 была вручную и полуколичественно оценена тремя патологами. Критерии положительности глипикана-1 основывались на интенсивности и процентном содержании опухолевых клеток, показывающих экспрессию. Клетки, демонстрирующие мембранное или цитоплазматическое иммуноокрашивание, считались положительными по экспрессии глипикана-1. Оценки были представлены в следующем порядке: отрицательный (0), низкий (1), средний (2) и сильный (3). Оценка «отрицательная» была присвоена тканям, не показывающим никакой экспрессии.Ткани, показывающие экспрессию менее 33%, получили оценку «низкий». Оценка «умеренная» была применена к тканям, показывающим экспрессию 34–66% клеток. Ткани, проявляющие экспрессию в более чем 67% клеток, получили оценку «сильная».

    Статистический анализ

    Статистический анализ данных был выполнен с использованием доступного статистического пакета SPSS-25 (Статистические пакеты для социальных наук, версия 25). Для представления данных использовались простые частотные и процентные меры.По возможности, критерий хи-квадрат Пирсона с применением теста ANOVA использовался для оценки расхождений между непрерывными переменными. Статистически значимым для результатов считалось P <0,05.

    Результаты

    Исходные демографические и клинико-патологические характеристики пациентов с раком молочной железы

    Это исследование включало 220 женщин с раком груди, три доброкачественные фиброаденомы груди и контрольную группу из пяти женщин с нормальной патологией груди (Таблица 1).Средний возраст участников составил 49,7 ± 12,4 года. Из пациентов 59,2% (135 случаев) были моложе 50 лет, тогда как 40,8% (93 случая) были старше 50 лет. В этом исследовании инвазивная протоковая карцинома (179 случаев, 78,5%) была наиболее распространенным патологическим подтипом пациентов с раком груди. Другие патологические подтипы рака молочной железы включали 14 внутрипротоковых карцином (6,1%), 12 инвазивных дольковых карцином (5,3%), шесть муцинозных аденокарцином (2,6%), две инвазивные папиллярные карциномы (0.9%), две лобулярной карциномы in situ (0,9%) и оставшиеся пять случаев (2%) были инвазивной апокринной карциномой, болезнью Педжета, карциномой с высоким содержанием липидов, аденоидно-кистозной карциномой и недифференцированной карциномой. Чуть более половины пациентов с раком груди имели III степень опухоли (51,8%, 114 случаев), в то время как 39,5% (87 случаев) и 8,6% (19 случаев) пациентов имели степень II и степень I, соответственно. Более того, более половины пациентов (61,4%, 135 случаев) имели рак с размером опухоли Т2. Остальные пациенты распределились следующим образом: Т1 (10%, 22 случая), Т3 (13.6%, 30 случаев), T4 (7,3%, 16 случаев) и Tis (7,7%, 17 случаев). Было 27,7% (87 случаев) пациентов с метастазами в лимфатические узлы, в то время как другие пациенты (72,3%, 159 случаев) не имели метастазов в лимфатических узлах. Данные о статусе экспрессии иммуногистохимических биомаркеров обобщены в таблице 2.

    Таблица 1 Связь между экспрессией Glypican-1 и демографическими и клинико-патологическими характеристиками

    Таблица 2 Взаимосвязь между экспрессией глипикана-1 и иммуногистохимическими маркерами

    Распространенность экспрессии Glypican-1

    Иммунореактивность

    глипикана-1 наблюдалась в одном нормальном образце (из пяти нормальных образцов) (20%).В основном это было локализовано на клеточной мембране или цитоплазме без значительного окрашивания в ядрах. Однако иммунореактивность характеризовалась как низкая, менее интенсивная и неоднородная от одной области к другой в пределах одного и того же участка. На рисунке 1 показаны критерии оценки экспрессии глипикана-1. Все доброкачественные опухоли молочной железы показали иммунореактивность к глипикану-1. Иммуноокрашивание было более интенсивным, чем в нормальных случаях, но показало низкую экспрессию (Рисунок 2) (Таблица 1). Сравнение экспрессии глипикана-1 в тканях молочной железы доброкачественной опухоли и нормальной не показало связи (P = 0.175).

    Рисунок 1 Различные показатели экспрессии глипикана-1 при раке груди. ( A ) Оценка «отрицательная», свидетельствующая об отсутствии экспрессии в ткани. ( B ) Оценка «низкая», показывающая экспрессию менее 33% клеток, ( C ) оценка «умеренная», показывающая экспрессию в 34–66% клеток, ( D ) оценка «сильная», показывающая экспрессию в более 67% ячеек. Увеличение (X400).

    Рисунок 2 Экспрессия глипикана-1 при раке молочной железы.Опухоли классифицировали по гистологическому типу. ( A ) нормальная ткань молочной железы ( B ) инвазивная протоковая карцинома, ( C ) инвазивная лобулярная карцинома, ( D ) инвазивная папиллярная карцинома, ( E ) внутрипротоковая карцинома, ( F ) инвазивная апокринная карцинома, ( G ) Муцинозная карцинома, ( H ) болезнь Педжета и ( I ) лобулярная карцинома in situ ( J ) Липидная карцинома ( K ) Аденоидно-кистозная карцинома L ) и недифференцированный рак.Увеличение (X400).

    Иммунореактивность глипикана-1 была выявлена ​​во всех случаях первичных опухолей молочной железы у пациентов (100%) (Рисунок 2) (Таблица 1). Иммунореактивность была высокой, и не было обнаружено никаких признаков внутриопухолевой гетерогенности на всех исследованных срезах. В большом количестве опухолей молочной железы экспрессия глипикана-1 была обнаружена в 68,6% (151 случай) пациентов, в то время как в остальных случаях экспрессия была обнаружена как низкая (11,4%, 25 случаев) и умеренная (20%). , 44 случая).Важно отметить, что наблюдалась значительная разница в экспрессии глипикана-1 между нормальными образцами и образцами первичного рака молочной железы (P = 0,033). Однако статистической разницы в экспрессии глипикана-1 между образцами доброкачественной молочной железы и образцами первичного рака молочной железы определить не удалось.

    Было выявлено несколько значимых ассоциаций между экспрессией глипикана-1 и различными клинико-патологическими особенностями, включая степень опухоли и размер опухоли (P <0,05) (Таблица 1). Была более высокая частота экспрессии глипикана-1 при опухоли III степени (51.8%, 114 случаев), чем степени II (39,5%, 87 случаев) и степени I (8,6%, 19 случаев). Более того, высокая экспрессия глипикана-1 чаще обнаруживалась в опухолях больших размеров, а именно: Т4 (68,8%, 11 случаев), Т3 (83,3%, 25 случаев), Т2 (71,1%, 96 случаев), Т1 (50%, 11 случаев) и ТИС (47,1%, 8 случаев). Напротив, не было обнаружено очевидной взаимосвязи между экспрессией глипикана-1 и возрастом пациентов, состоянием лимфатических узлов и различными экспрессиями биомаркеров (таблица 2).

    Поскольку инвазивная протоковая карцинома является основным типом рака молочной железы в этом исследовании (179 случаев), была дополнительно проанализирована взаимосвязь между экспрессией глипикана-1 и различными клинико-патологическими особенностями пациентов с инвазивной протоковой карциномой.Были значимые ассоциации со степенью опухоли и размером опухоли (P <0,05). Более высокая частота экспрессии глипикана-1 была обнаружена при поздних стадиях заболевания и больших размерах опухолей по сравнению с ранними стадиями заболевания и небольшими размерами опухолей. Не было обнаружено значимой связи между экспрессией глипикана-1 и другими клинико-патологическими особенностями, включая возраст пациентов и статус лимфатических узлов. Кроме того, был проведен дальнейший анализ взаимосвязи между экспрессией глипикана-1 и экспрессией биомаркеров, в частности, HER-2, ER и PR.Здесь была сгенерирована модель восьми возможных различных категориальных комбинаций на основе статуса экспрессии (положительный (+) и / или отрицательный (-)) HER-2, ER и PR, как показано в таблице 3. Результаты показали, что не было значимая связь между экспрессией глипикана-1 и различными категориальными комбинациями выражений биомаркеров (P = 0,12).

    Таблица 3 Взаимосвязь между экспрессией Glypican-1 и клинико-патологическими характеристиками и категориальными комбинациями HER-2, ER и PR в инвазивных карциномах протоков.

    Обсуждение

    Рак груди остается серьезным глобальным бременем и серьезным препятствием для систем здравоохранения. 1 Большинство пациентов имеют метастатический рак груди при первом диагнозе. Обычные методы лечения пациентов с метастатическим раком груди намного менее эффективны и вызывают серьезную токсичность. 3 В результате для решения этой проблемы срочно необходимы новые методы лечения и диагностические биомаркеры. В связи с этим современные рациональные стратегии разработки новых лекарств сосредоточены на изменениях в молекулярной биологии раковых клеток. 20 Одной из новых молекул в развитии и прогрессировании рака, которая привлекла внимание в последнее время, является глипикан-1. По сравнению с другими видами рака, только в одном исследовании изучалась экспрессия глипикана-1 в небольшом наборе рака груди. 12 Таким образом, это исследование было направлено на изучение экспрессии глипикана-1 в большой когорте различных типов рака молочной железы.

    Несколько исследований продемонстрировали, что аберрантная экспрессия отдельных форм глипиканов влияет на развитие многих видов рака, включая рак груди.Было обнаружено, что экспрессия глипикана-1 усиливает митогенный ответ клеточных линий рака молочной железы на различные гепарин-связывающие факторы роста, что позволяет предположить, что повышающая регуляция глипикана-1 может играть роль в прогрессировании рака молочной железы. 12 Более того, экспрессия гена глипикана-1 в линии клеток рака молочной железы MDA-MB-231 может указывать на его более высокий метастатический потенциал. 21 Многие исследования, связанные с участием глипикана-3 в развитии рака груди, показали, что экспрессия глипикана-3 подавляется при раке груди частично за счет гиперметилирования промотора глипикана-3. 22,23 Кроме того, эктопическая экспрессия глипикана-3 приводила к снижению подвижности и роста клеток рака груди за счет ингибирования передачи сигналов IGF и Wnt. 23,24 Менее изученным членом семейства глипиканов является глипикан-4. Было обнаружено, что нокдаун глипикана-4 увеличивает подвижность, инвазию и рост клеток рака груди. 25 Другой член семейства глипиканов, глипикан-6, по-видимому, играет решающую роль в усилении инвазивного миграционного потенциала клеток рака груди.Этому косвенно способствовала стимуляция экспрессии Wnt5a, что, в свою очередь, приводило к активации митоген-активируемой протеинкиназы p38 (MAPK) и N-концевой киназы Jun (JNK). 26 Поиск дополнительных исследований механистической роли глипиканов, в частности глипикана-1, в прогрессировании рака молочной железы остается неуловимым.

    Важность и экспрессия глипикана-1 при некоторых видах рака были продемонстрированы в нескольких исследованиях. 9,10,12,14,15,27 Поскольку единственное исследование экспрессии глипикана-1 при раке молочной железы было проведено на небольшом количестве внутрипротоковых и дольчатых карцином, 12 это исследование является новаторским в том, что оно включает большие, разнообразные и распространенные подтипы рака груди.Здесь мы сообщаем о сверхэкспрессии глипикана-1 во всех подтипах рака груди, особенно при инвазивной протоковой карциноме, что является новым открытием. Этот тип рака был основным подтипом рака груди в нашей когорте, поскольку на него приходится 70–80% случаев рака груди. 1 Кроме этого, внутрипротоковая и дольчатая карциномы также показали сходные средства экспрессии. Более того, нормальные ткани груди показали слабую низкую экспрессию глипикана-1. Это согласуется с более ранним исследованием рака молочной железы, демонстрирующим сверхэкспрессию глипикана-1 в таких подтипах рака молочной железы по сравнению со слабой экспрессией в соответствующих нормальных тканях. 12 Кроме того, эти результаты также согласуются с предыдущими исследованиями, демонстрирующими высокую экспрессию глипикана-1 при раке поджелудочной железы, 9 злокачественных опухолях яичников 13 глиомах, 14 раке шейки матки 16 раковых эпителиальных клетках предстательной железы и пищеводе. рак, 11,17 по сравнению с нормальными тканями. Важно отметить, что была значительно более высокая частота экспрессии глипикана-1 при поздних стадиях заболевания, чем на ранних стадиях заболевания, и значительно высокая экспрессия глипикана-1 была обнаружена в опухолях большого диаметра, чем в опухолях малого диаметра.Эти наблюдения согласуются с предыдущим исследованием, демонстрирующим высокие уровни глипикана-1, обнаруженные в поздних и более крупных опухолях аденокарциномы протоков поджелудочной железы. 28

    Принцип разработки селективных методов лечения основан на молекулярном образовании, которое уникально и по-разному экспрессируется в нормальных и опухолевых тканях. Здесь наблюдалась сильная разница в экспрессии глипикана-1 между нормальной и опухолевой тканями груди. Несколько более ранних исследований показали, что экспрессия глипикана-1 может различать нормальные ткани и множественные опухолевые образования. 9,29–33 Например, глипикан-1 смог отличить рак поджелудочной железы человека от хронического панкреатита и нормальных тканей поджелудочной железы. 9 Кроме того, уровни глипикана-1 отличали пациентов с раком поджелудочной железы на ранней и поздней стадии от пациентов с доброкачественным заболеванием поджелудочной железы и здоровых субъектов. 29,32,33 Кроме того, пациенты с раком простаты были дифференцированы от пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы путем определения уровней глипикана-1. 30,31 Взятые вместе, разница экспрессии при различных раковых заболеваниях и его способность различать нормальные и опухолевые образования усиливают и поддерживают глипикан-1 для будущего терапевтического использования.

    Специфическая для рака экспрессия глипикана-1 делает его многообещающей терапевтической мишенью, поскольку можно избежать нецелевых последствий. В нескольких исследованиях были разработаны терапевтические средства на основе антител, нацеленные на глипикан-1 для лечения солидных опухолей. 16,34–36 Первое антитело, направленное против глипикана-1 человека и мыши, показало 70% ингибирование роста опухоли на моделях ксенотрансплантата плоскоклеточной карциномы пищевода. 34 Кроме того, антитело, конъюгированное с монометилауристатином F, направленное против глипикана-1, продемонстрировало сильное ингибирование роста опухоли на моделях ксенотрансплантата рака поджелудочной железы и рака шейки матки. 16,35 Неожиданно оказалось, что Т-клетки химерного антигенного рецептора, нацеленные на глипикан-1, продемонстрировали сильную противораковую активность против солидных опухолей в ксеногенных и сингенных морских моделях без каких-либо явных побочных эффектов. 36 В целом, эти исследования показывают потенциал глипикана-1 в качестве терапевтической мишени для разработки новых методов лечения рака груди.

    Заключение

    Поскольку существует только одно исследование, изучающее экспрессию глипикана-1 в небольших и ограниченных подтипах рака молочной железы, это первое исследование, демонстрирующее сильную экспрессию глипикана-1 в разнообразной и большой когорте подтипов рака молочной железы. Нормальные ткани груди демонстрировали менее интенсивную гетерогенную низкую экспрессию глипикана-1. Интересно, что высокая экспрессия глипикана-1 чаще обнаруживалась у пациентов с раком груди поздней степени и опухоли большего размера.Важно отметить, что наблюдалась значительная разница в экспрессии глипикана-1 между нормальной и опухолевой тканями молочной железы. Эта разница в экспрессии делает глипикан-1 новой мишенью для будущего терапевтического использования при раке груди.

    Сокращения

    AR, рецептор андрогенов; EGFR, рецептор эпидермального фактора роста; ER, рецептор эстрогена; PR, рецептор прогестерона; HER-2, рецептор 2 эпидермального фактора роста; MAPK, митоген-активированная протеинкиназа; JNK, Jun N-терминальная киназа.

    Благодарности

    Авторы очень благодарны всему персоналу, связанному с любыми ссылками, которые способствовали достижению цели этого исследования.Кроме того, особая благодарность деканату научных исследований Университета Мута. Мы искренне благодарим доктора Ахмеда Аль-Абадлеха за его поддержку и работу.

    Раскрытие

    Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

    Список литературы

    1. Брей Ф., Ферли Дж., Сурджоматарам И., Сигель Р.Л., Торре Л.А., Джемаль А. Глобальная статистика рака 2018 г .: глобальные оценки заболеваемости и смертности от 36 видов рака в 185 странах во всем мире. CA Cancer J Clin .2018; 68 (6): 394–424. DOI: 10.3322 / caac.21492

    2. Мэн Й, Сун Дж, Ван Х и др. Экзосомы: многообещающее средство диагностики рака груди. Технол Рак Рес Лечить . 2019; 18: 1533033818821421. DOI: 10.1177 / 1533033818821421

    3. Джордано С., Ла Камера Дж., Джельсомино Л. и др. Биология экзосом в прогрессировании рака груди: распространение, уклонение от иммунитета и метастатическая колонизация. Раки . 2020; 12 (8): 2179. DOI: 10.3390 / Cancers12082179

    4.Фико А., Майна Ф., Доно Р. Тонкая настройка передачи сигналов клеток с помощью глипиканов. Cell Mol Life Sci . 2011. 68 (6): 923–929. DOI: 10.1007 / s00018-007-7471-6

    5. Filmus J, Selleck SB. Глипиканы: протеогликаны с сюрпризом. Дж. Клин Инвест . 2001. 108 (4): 497–501. DOI: 10.1172 / JCI13712

    6. Де Кат Б., Дэвид Г. Роли глипиканов в развитии. Semin Cell Dev Biol . 2001. 12 (2): 117–125. DOI: 10.1006 / scdb.2000.0240

    7. Фильмус Дж., Капурро М., Раст Дж.Глипиканы. Биология генома . 2008; 9 (5): 224. DOI: 10.1186 / GB-2008-9-5-224

    8. Блэкхолл Ф.Х., Мерри К.Л., Дэвис Э.Дж., Джейсон Г.К. Гепарансульфат-протеогликаны и рак. Рак Дж. . 2001. 85 (8): 1094–1098. DOI: 10.1054 / bjoc.2001.2054

    9. Клифф Дж., Ишивата Т., Кумбасар А. и др. Гепарансульфат-протеогликан-1 на клеточной поверхности регулирует действие фактора роста в клетках карциномы поджелудочной железы и сверхэкспрессируется при раке поджелудочной железы человека. Дж. Клин Инвест .1998. 102 (9): 1662–1673. DOI: 10.1172 / JCI4105

    10. Дуань Л., Ху Х-Кью, Фэн Д-И, Лей С-И, Ху Г-Х. Gpc-1 может служить предиктором периневральной инвазии и прогнозом выживаемости при раке поджелудочной железы. Азиатская J Surg . 2013; 36 (1): 7–12. DOI: 10.1016 / j.asjsur.2012.08.001

    11. Хара Х, Такахаши Т., Серада С. и др. Избыточная экспрессия глипикана-1 подразумевает плохой прогноз и их химиорезистентность при плоскоклеточном раке пищевода. Рак Дж. . 2016; 115 (1): 66–75.DOI: 10.1038 / bjc.2016.183

    12. Мацуда К., Маруяма Х., Гуо Ф. и др. Глипикан-1 сверхэкспрессируется при раке груди человека и модулирует митогенные эффекты нескольких гепарин-связывающих факторов роста в клетках рака груди. Cancer Res . 2001. 61 (14): 5562–5569.

    13. Дэвис Э. Дж., Блэкхолл Ф. Х., Шанкс Дж. Х. и др. Распространение и клиническое значение протеогликанов гепарансульфата при раке яичников. Clin Cancer Res . 2004. 10 (15): 5178–5186. DOI: 10.1158 / 1078-0432.CCR-03-0103

    14. Su G, Meyer K, Nandini CD, Qiao D, Salamat S, Friedl A. Глипикан-1 часто сверхэкспрессируется в глиомах человека и усиливает передачу сигналов fgf-2 в клетках глиомы. Ам Дж. Патол . 2006. 168 (6): 2014–2026. DOI: 10.2353 / ajpath.2006.050800

    15. Сайто Т., Сугияма К., Хама С. и др. Высокая экспрессия глипикана-1 предсказывает диссеминацию и плохой прогноз при глиобластомах. Мир нейрохирургии . 2017; 105: 282–288. DOI: 10.1016 / j.wneu.2017.05.165

    16.Мацузаки С., Серада С., Хирамацу К. и др. Конъюгат анти-глипикан-1-антитело-лекарственное средство проявляет сильную доклиническую противоопухолевую активность против глипикан-1-положительного рака шейки матки. Инт Дж. Рак . 2018; 142 (5): 1056–1066. DOI: 10.1002 / ijc.31124

    17. Суховских А.В., Мостович Л.А., Кунин И.С. и др. Экспрессия протеогликана в нормальной ткани предстательной железы человека и при раке простаты. ISRN Oncol . 2013; 2013: 680136. DOI: 10.1155 / 2013/680136

    18. Нагараджан А., Малви П., Ваджапей Н.Гепарансульфат и гепарансульфат протеогликаны в инициации и прогрессировании рака. Фронт-эндокринол (Лозанна) . 2018; 9: 483. DOI: 10.3389 / fendo.2018.00483

    19. Льюис Дж. М., Вьяс А. Д., Цю Й., Мессер К. С., Уайт Р., Хеллер М. Дж.. Комплексный анализ биомаркеров экзосомального белка на электрокинетических чипах переменного тока позволяет быстро обнаружить рак поджелудочной железы в крови пациента. САУ Нано . 2018; 12 (4): 3311–3320. DOI: 10.1021 / acsnano.7b08199

    20. Сомарелли Дж. А., Гарднер Х., Каннатаро В. Л. и др.Молекулярная биология и эволюция рака: от открытия к действию. Мол Биол Эвол . 2020; 37 (2): 320–326. DOI: 10.1093 / molbev / msz242

    21. Мундхенке К., Мейер К., Дрю С., Фридл А. Гепарансульфатные протеогликаны как регуляторы связывания рецептора фактора роста фибробластов-2 в карциномах молочной железы. Ам Дж. Патол . 2002. 160 (1): 185–194. DOI: 10.1016 / S0002-9440 (10) 64362-3

    22. Xiang -Y-Y, Ladeda V, Filmus J. Экспрессия глипикана-3 подавляется при раке груди человека. Онкоген . 2001. 20 (50): 7408–7412. DOI: 10.1038 / sj.onc.1204925

    23. Петерс М., Фариас Э., Коломбо Л., Фильмус Дж., Пуричелли Л., де Кир Жоффе Е.Б. Подавление инвазии и метастазирования глипиканом-3 на модели сингенного рака молочной железы. Лечение рака молочной железы . 2003. 80 (2): 221–232. DOI: 10.1023 / A: 1024549729256

    24. Стиглиано И., Пуричелли Л., Фильмус Дж., Согаяр М.С., де Кир Жоффе Э.Б., Петерс М.Г. Глипикан-3 регулирует миграцию, адгезию и организацию актинового цитоскелета в опухолевых клетках молочной железы посредством модуляции передачи сигналов wnt. Лечение рака молочной железы . 2009. 114 (2): 251–262. DOI: 10.1007 / s10549-008-0009-2

    25. Munir J, Van Ngu T., Ayudthaya PDN, Ryu S. Подавление глипикана-4 способствует прогрессированию рака груди, вызывая миграцию и пролиферацию клеток. Биохимия Биофиз Рес Коммуна . 2020; 526 (1): 91–97. DOI: 10.1016 / j.bbrc.2020.03.064

    26. Yiu GK, Kaunisto A, Chin YR, Toker A. Nfat способствует инвазивной миграции карциномы через глипикан-6. Биохимия J . 2011. 440 (1): 157–166.DOI: 10.1042 / BJ20110530

    27. Ли Н., Спец М.Р., Хо М. Роль глипиканов в прогрессировании рака и терапии. Дж Histochem Cytochem . 2020; 68 (12): 841–862. DOI: 10.1369 / 0022155420933709

    28. Лю Х., Ниу Ф., Лю Ф., Гао Дж., Сунь Й., Чжао Х. Повышенная экспрессия глипикана-1 связана с неблагоприятным прогнозом при аденокарциноме протоков поджелудочной железы. Медицина рака . 2017; 6 (6): 1181–1191. DOI: 10.1002 / cam4.1064

    29. Melo SA, Luecke LB, Kahlert C, et al.Глипикан-1 идентифицирует экзосомы рака и обнаруживает рак поджелудочной железы на ранней стадии. Природа . 2015; 523 (7559): 177–182. DOI: 10.1038 / nature14581

    30. Кэмпбелл Д.Х., Лунд М.Э., Нокон А.Л. и др. Обнаружение экспрессии глипикана-1 (gpc-1) в осадках клеток мочи при раке простаты. PLoS One . 2018; 13 (4): e0196017. DOI: 10.1371 / journal.pone.0196017

    31. Quach Truong IOJ, Nocon AL, Soon JT, Wissmueller S, Campbell DH, Walsh BJ. Глипикан-1 как биомаркер рака простаты: выделение и характеристика. Дж. Рак . 2016; 7 (8): 1002. DOI: 10.7150 / jca.14645

    32. Фрэмптон А.Е., Прадо М.М., Лопес-Хименес Э. и др. Глипикан-1 обогащен циркулирующими экзосомами при раке поджелудочной железы и коррелирует с опухолевой нагрузкой. Онкотоваргет . 2018; 9 (27): 19006. DOI: 10.18632 / oncotarget.24873

    33. Melo S, Kahlert C, LeBleu V, Kalluri R. Множественные антитела идентифицируют глипикан-1 на экзосомах сыворотки пациентов с раком поджелудочной железы. bioRxiv . 2017; 145706. Доступная форма: www.biorxiv.org/content/10.1101/145706v3. Доступ 28 июля 2021 г.

    34. Harada E, Serada S, Fujimoto M, et al. Таргетная терапия на основе антител к глипикану-1 индуцирует доклиническую противоопухолевую активность против плоскоклеточного рака пищевода. Онкотоваргет . 2017; 8 (15): 24741. DOI: 10.18632 / oncotarget.15799

    35. Нишигаки Т., Такахаши Т., Серада С. и др. Конъюгат анти-глипикан-1-антитело-лекарственное средство является потенциальным средством лечения рака поджелудочной железы. Рак Дж. . 2020; 122 (9): 1333–1341.DOI: 10.1038 / s41416-020-0781-2

    36. Като Д., Ягути Т., Ивата Т. и др. Gpc1-специфические car-t-клетки уничтожают сформировавшуюся солидную опухоль без побочных эффектов и действуют синергично с анти-pd-1 ab. Элиф . 2020; 9: e49392. DOI: 10.7554 / eLife.49392

    Маммограммы: скрининг рака груди

    Узнать больше

    Что такое маммография?

    Маммограмма — это цифровой рентгеновский снимок груди с низкой дозой.Обследование включает в себя сжатие каждой груди между двумя панелями в течение нескольких секунд, чтобы рентгеновский снимок мог получить четкое изображение ткани вашей груди. Большинство женщин чувствуют давление и стеснение во время маммографии, но она длится всего несколько секунд.

    Снимки вашей маммограммы будут сделаны в цифровом виде. Это означает, что изображения захватываются и отправляются на компьютер. Радиолог — врач, специализирующийся на интерпретации (чтении) изображений, таких как рентгеновские лучи, — просматривает изображения на экране компьютера с высоким разрешением.

    Маммограмма для скрининга: это маммограмма, которая проводится ежегодно для выявления потенциальных признаков рака в тканях молочной железы.

    Диагностическая маммограмма : это маммография, которая выполняется при появлении новых проблем с грудью, таких как уплотнение, выделения из сосков, боль или аномальная область, видимая на маммограмме

    Двухмерная маммография в сравнении с трехмерной. Стандартная двумерная (2-D) маммограмма создает плоские изображения ткани груди, похожие на рентгеновские снимки. На трехмерной маммограмме камера движется по дуге над грудью, делая серию изображений, которые помогают рентгенологу лучше видеть сквозь ткани.Медицинские работники рекомендуют трехмерную маммографию женщинам с плотной тканью груди или с высоким риском рака груди. Узнайте больше о трехмерной маммографии.

    Рекомендации по скринингу маммограммы

    Как часто вы должны проходить маммографию? Когда начинать делать маммографию для скрининга на рак груди и как часто их делать, — это личное решение. Он должен основываться на вашем возрасте, ваших ценностях и риске развития рака груди.

    Allina Health рекомендует вам и вашему врачу вместе определить, когда маммография вам подходит.

    Рекомендации Allina Health по скринингу маммограмм основаны на рекомендациях Американского онкологического общества 2015 года:

    • Возраст 25: посоветуйтесь со своим врачом для оценки риска рака груди

    • Возраст 40–44: Рассмотрите возможность проходить маммографию каждый год в соответствии с рекомендациями врача.Он объяснит пользу и вред скрининга. Ресурс: Следует ли начинать обследование на рак груди в 40 или 45 лет?

    • Возраст 45-54: Делайте маммографию каждый год.

    • Возраст 55 лет и старше: делайте маммографию каждый год или переходите на маммографию каждые 2 года. Продолжайте делать маммографию, пока ваше здоровье в хорошем состоянии.

    Если ваш риск рака груди выше среднего, ваш лечащий врач может порекомендовать другой график.Вместе вы можете решить, какой график скрининга вам подходит.

    Также важно помнить, что примерно 85 процентов женщин, у которых диагностирован рак груди, не имеют семейного анамнеза.

    Найдите ближайший к вам центр маммографии.

    Чего ожидать во время маммографии

    • Подготовка к маммографии. Вы можете задаться вопросом, что надеть на маммографию. Имейте в виду, что вас попросят раздеться до пояса и дадут надеть медицинский халат или халат.Не наносите дезодорант, пудру, духи, мази, крем или лосьон на грудь или подмышки. Также неплохо попробовать назначить маммографию после менструального цикла, когда ваша грудь будет менее чувствительной или опухшей.

    • Во время маммографии. Маммография включает сжатие груди между двумя панелями во время рентгена. Сжатие важно для получения четкого изображения ткани груди. Технолог, специализирующийся на маммографии, разместит вашу грудь на аппарате.Панели сжимают вашу грудь в течение нескольких секунд, пока технолог делает рентген. Экзамен длится около 20 минут.

    • После маммографии. Радиолог интерпретирует (прочитает) вашу маммограмму. Он или она сравнит новые изображения с любыми прошлыми маммограммами. Радиолог отправит письменные результаты вам и вашему врачу :.

    • Аккаунт Allina Health — вы получите результаты в течение 1-2 дней.(Вы можете увидеть свои результаты до того, как они будут рассмотрены вашим лечащим врачом.)

    • USPS Mail — вы получите свои результаты в течение 7-10 дней.

    Обратный звонок о маммограмме: что нужно знать

    Иногда стандартных изображений, сделанных во время маммографии, недостаточно для получения окончательного результата. Когда это произойдет, радиолог попросит вас вернуться для дополнительных изображений и возможного УЗИ груди.

    Обратный звонок не означает, что у вас рак или что маммограмма была сделана неправильно. Это означает, что технологу необходимо сделать дополнительные снимки, чтобы получить более подробное представление о ткани вашей груди. Большинство этих дополнительных изображений нормальные (не рак), но их важно сделать.

    Член вашей бригады по охране здоровья груди позвонит вам, чтобы рассказать о ваших результатах и ​​назначить вам дополнительную визуализацию груди, если это необходимо.

    Стоимость маммографии и страховое покрытие

    Большинство планов медицинского страхования покрывают профилактическую маммографию — без дополнительных расходов — каждый год для женщин, начиная с 40 лет.Это также верно, если вы пользуетесь программами Medicare и Medicaid. Перед посещением посоветуйтесь со своей страховой компанией, чтобы точно узнать, что входит, а что не покрывается вашим планом, и сколько вы должны заплатить самостоятельно.

    Бесплатные или недорогие маммограммы часто можно получить у поставщиков медицинских услуг или у государственных или местных органов власти. Мы работаем с Американским онкологическим обществом и Программой скрининга Sage, чтобы предложить женщинам, имеющим на это право, недорогую маммографию.

    Кто делает маммографию?

    Ваша маммограмма предполагает сотрудничество между поставщиками медицинских услуг.Маммографический техник специально обучен, чтобы провести вас через маммографию, поставить вас в нужное положение для обследования, управлять маммографическим аппаратом и подтвердить качество изображений. Радиолог интерпретирует изображения и создает отчет, который передается вашему лечащему врачу. Ваш лечащий врач обсудит с вами результаты в рамках общего медицинского обслуживания.

    Больно ли делать маммограмму?

    Вы можете почувствовать кратковременный дискомфорт, но он длится менее 10 секунд для каждого изображения.В среднем делается от четырех до шести изображений. Если вас беспокоит, что это будет слишком неудобно, поделитесь своими опасениями с технологом.

    Как выглядит рак груди на маммограмме?

    Маммограмма может многое показать в тканях груди:

    • Кальцификации — отложения кальция в виде белых пятен. В большинстве случаев кальцификаты доброкачественные (не рак), но иногда они могут быть ранним признаком рака груди.

    • Кисты — мешочки, заполненные жидкостью, которые на маммограмме выглядят как твердые образования. Кисты доброкачественные (не рак). Они не увеличивают риск рака груди.

    • Фиброаденомы — твердые, обычно круглые образования в ткани груди, состоящие из нормальных клеток. Фиброаденомы — самая распространенная доброкачественная (не раковая) опухоль молочной железы.

    • Раковые клетки — аномальные клетки, которые распространяются в груди, а иногда и в другие части тела.Раковые клетки могут выглядеть как белое пятно с неровными или острыми краями.

    Узнайте больше о лечении и профилактике рака груди в Allina Health.

    Ссылки по теме

    Источник: Департамент образования пациентов Allina Health

    Первая публикация: 01.08.2018
    Последнее обновление: 30.08.2021

    .
    Медицинский квест фиброаденома: Как пациенту добиться получения быстрой и качественной медпомощи?

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *