Люминальный в тип рака молочной железы: прогнозы, люминальный рак молочной железы типа А, выживаемость при люминальном РМЖ

Согласно статистике, люминальный тип А рака молочной железы занимает первое место по частоте встречаемости среди всех подтипов рака молочной железы, и составляет около 60% от всех случаев рака груди. Чаще всего люминальный тип А встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, после наступления менопаузы. 

Какие особенности существуют у люминального типа А рака молочной железы?

1. Высокой чувствительностью к гормонам (ER — эстроген, PR — прогестерон), 
2. Отрицательной гиперэкспрессией Her2neu,
3. Низким показателем Ki-67.  

В гормональной терапии люминального типа А рака молочной железы применяются такие гормональные препараты как: Тамоксифен, Анастрозол (Аримидекс), Летрозол (Фемара), Аромазин (Экземистан), Фазлодекс (Фульвестрант), Палбоциклиб (Ибранс).

Отрицательная гиперэкспрессия Her2neu при люминальном раке молочной железы типа А говорит о низком уровне агрессивности опухоли и невозможности применить таргетную терапию такими препаратами как: Трастузумаб, Пертузумаб, Трастузумаб-эмтанзин, Лапатиниб. 

Низкий процент Ki-67 при люминальном типе А рака груди означает, что опухоль склонна к медленному росту, низкой вероятности метастазирования, а также плохой чувствительности к химиотерапии.

Лечение люминального типа А рака молочной железы

Лучевая терапия при лечении люминального типа А рака молочной железы применяется только в случаях проведения нерадикальной операции.

 
Химиотерапия при люминальном типе А рака молочной железы, в большинстве случаев, не применяется из-за своей низкой эффективности – опухоль обладает плохой чувствительностью к химиопрепаратам. 

При правильно проведенном лечении, люминальный рак молочной железы типа А обладает хорошим прогнозом и длительной ремиссией. 

Если после лечения данного подтипа рака груди прошло более 2х лет и по данным контрольных обследований не было рецидива, то вероятность того, что рецидив случится в будущем, равна всего 15%. Поэтому люминальный тип А считается самым благоприятным из всех подтипов рака молочной железы.

Люминальный тип В рака молочной железы

Люминальный тип В рака молочной железы занимает второе место по частоте встречаемости среди всех подтипов рака молочной железы и составляет около 20% от всех случаев рака груди. Чаще всего данная разновидность онкологического заболевания встречается у женщин в возрасте от 40 до 50 лет, находящихся в пременопаузе.

Чем отличается люминальный тип В рака молочной железы?

1. Достаточно высокой чувствительностью к эстрогенам и прогестеронам,
2. Положительной гиперэкспрессией Her2neu, 
3. Довольно низким показателем Ki-67.  

Положительная гиперэкспрессия Her2neu при люминальном типе В рака молочной железы говорит о высоком уровне агрессивности опухоли, но в то же время дает лечащему врачу-онкологу возможность применять таргетную терапию такими препаратами как: Трастузумаб, Пертузумаб, Трастузумаб-эмтанзин и Лапатиниб. 

Довольно низкий процент Ki-67 при люминальном В типе рака груди говорит о замедленном росте опухоли и средней вероятности её метастазирования, а также – о посредственной чувствительности к химиотерапии.

Лечение при люминальном типе В рака молочной железы

Лучевая терапия при лечении люминального типа В рака молочной железы, применяется только в случаях проведения нерадикальной операции или при наличии метастазов в периферических лимфатических узлах. 

Химиотерапия при люминальном типе В рака молочной железы назначается только при достаточно агрессивных формах с высоким индексом Ki-67. 

При качественно проведенном лечении, люминальный В тип рака груди обладает неплохим прогнозом, но склонен систематическим рецидивам.
Поэтому после завершения лечения данного подтипа рака молочной железы необходимо соблюдать тактику активного наблюдения – проходить регулярные осмотры у лечащего врача 1 раз в 3 месяца и выполнять контрольные обследования (объем которых определяется лечащим врачом-онкологом).

Подпишитесь на нашу еженедельную рассылку

Люминальный тип В рака молочной железы и тип А:статистика и прогноз

Раковая опухоль бывает нескольких видов. Новообразования различаются по своей структуре, мутациям, локализации. Люминальный рак молочной железы – неоднородная группа нескольких опухолей, которая активизирует рецепторы к PR и ER. Этот вид негативно действует на люминальные клеточные структуры молочной железы и не метастазирует в соседнюю здоровую ткань.

Развитие люминального типа А и В рака молочной железы

Онкозаболевание начинается с изменений в структуре одной клетки. Видоизменённая клетка продолжает свою деятельность и постепенно поражает своих соседей. Патологией чаще страдают женщины, которые переживают постменопаузу. Вид раковой опухоли классифицируют в зависимости от активации мембранного белка HER2/neu. Если образование не экспрессирует HER2, она относится к А типу.

Люминальный тип B рака молочной железы развивается при экспрессии HER2/neu. При дифференциации опухоли обращают внимание на характер взаимодействия клеточных структур с прогестероном и эстрогеном. Исследование позволяет выявить классификацию онкологического заболевания. Нелюминальный вид рака имеет свои характерные отличия.

Чтобы активно тормозить болезнь, медики регулярно контролируют реакцию организма на гормонотерапию и частоту мутаций. Люминальный тип заболевания обладает менее агрессивным течением и более благоприятным прогнозом.

Особенности люминального типа А рака молочной железы

Данный вид рака имеет своё отличие – негативную экспрессию определённых рецепторов к прогестерону и эстрогену. При развитии опухоли полиферативная активность составляет меньше 19%. Риск осложнений и рецидивов при грамотно назначенном лечении сводится к минимуму.

Отличительные особенности данного вида рака:

• высокая либо умеренная гормональная чувствительность
• отрицательная гиперэкспрессия HER2
• положительные РП и РЭ
• сниженный показатель Ki-67

Повышенная чувствительность новообразования вида А указывает на то, что злокачественные структуры опухоли станут реагировать на введение гормональных препаратов. Люминальный тип является гормонозависимым. Терапия рака в такой ситуации направляется на блокировку гормональных рецепторов и разрушение их синтеза.

При низком показателе Ki-67 злокачественное образование развивается медленно и имеет малую склонность к метастазам. В данном случае злокачественные клетки железы плохо поддаются химиотерапии.

Характер люминального типа B рака молочной железы

Иначе выглядит люминальный b тип заболевания. Этот подвид раковой опухоли способен давать метастазы и действует негативно на функции лимфоузлов. Болезнь диагностируется редко – среди всех онкозаболеваний составляющая болезни равна всего лишь 10%. Чаще болеют люминальным раком В молодые девушки и женщины в пременопаузе.

Протекает болезнь тяжело и с характерными особенностями. При развитии опухоли наблюдается положительная чувствительность к гормональным веществам. Важно определить заболевание на ранней стадии – при несвоевременной диагностике люминального рака молочной железы типа В и поздно начатой терапии прогноз медиков неутешителен.

Отличия люминального типа В рака молочной железы

Для развития данного подвида рака характерны отрицательный и положительный показатели HER2. При мультигенном анализе есть высокий риск рецидива опухоли. Если показатель отрицательный, то:

• РЭ положительный
• РП низкий либо минусовой
• Кi-67 больше или равен 20%

Другая картина наблюдается при положительном показателе HER2 – может быть выявлен любые значения Кi-67 и РП, а также гиперэкспрессия. РЭ при данной разновидности рака груди обычно положительный.

Данный подвид онкозаболевания является более сложным в лечении, чем люминальный тип A рака молочной железы. Грудная опухоль высокочувствительна к гормональным веществам. Злокачественное новообразование отлично реагирует на таргетное лечение. Если при диагностике обнаруживается низкие показатель Кi-67, то подобное свидетельствует медленном росте новообразования и малой вероятности развития метастаз. Чувствительность к химиотерапии опухоли рака В – посредственная.

Причины развития

Мутация клеточных структур происходит на фоне различных негативных воздействий окружающей среды и образа жизни. Провоцирующими заболевание факторами нередко становятся:

• нерациональное питание
• присутствие в пище вредных добавок
• стресс
• алкоголизм
• курение
• плохая экология
• малая физическая активность
• выкидыш
• воспалительный процесс в половых органах

Повлиять на механизм развития рака молочной железы может долгое отсутствие беременности у женщины или гормональные сбои. Отрицательно сказывается на женском организме ранее созревание и поздняя менопауза.

Нередко к развитию онкологии приводит травма груди. Нельзя забывать, что молочные железы требуется оберегать от ударов и повреждений. При распространении молекулярного вида рака возможно поражение близлежащих тканей. Первая стадия T1aNoMo характеризуется отсутствием метастаз и поражением лимфоузлов.

Диагностика и дифференциация

Чтобы выявить заболевание, требуется обратиться к маммологу. Врач назначит прохождение определённых исследований:

• УЗИ молочных желез
• МРТ
• мамографию
• гистологический анализ

Ультразвуковое исследование является информативным и безопасным диагностическим методом. Оно помогает выявить патологию на ранних сроках и своевременно начать нужное лечение. Также лучше пройти томографию поражённой молочной железы для выявления полной картины заболевания.

Окончательным завершением обследования станет пункция, биопсия которой определит статус экспрессии. Гистологический анализ выполняется в специальных лабораторных условиях. Он помогает определить тип опухоли и стадию ее развития.

Методы лечения

При использовании традиционных способов лечения осуществляется определённое воздействие и на раковые структуры, и на здоровые клетки. В устранении болезни обычно применяется комплексное лечение, включающее резекцию очага новообразования.

Основными методами лечения рака молочной железы являются:

• таргетная терапия
• воздействие химиопрепаратами
• лучевая терапия
• радикальная хирургия
• гормональная терапия

Гормональная и таргетная терапия

Наибольшую эффективность в устранении люминального подтипа рака показывает гормональная терапия. Позитивный настрой самого пациента и надежда на выздоровление также играют важную роль. Лечить болезнь требуется комплексно. Наиболее эффективное влияние оказывают ингибиторы ароматазы и препарат Тамоксифен.

Люминальный рак тип В эффективно лечится медикаментом Трастузумаб. Медикамент относится к группе высокоэффективных противоопухолевых средств и содержит моноклональные антитела. Попадая в организм, компоненты лекарства вступают во взаимодействие с внутриклеточным доменом определённых белковых соединений, вызывающих размножение патологических клеток. Препарат активно подавляет рост злокачественной опухоли и тормозит процесс ее развития. Монотерапия Трастузумабом возможна также при появлении метастаз. Препарат прекращает питание злокачественных клеток и положительно влияет на самочувствие пациента.

Аналогичным лекарственным воздействием обладают эффективные медикаменты Лапатиниб и Пертузумаб. Распространять эти лекарства разрешено в аптечной сети и в интернет аптеках.

Таргетная терапия базируется на новейших достижениях в области иммунологии и помогает победить рак даже при отрицательном прогнозе. Она вызывает быструю гибель поражённой клетки и отличается отсутствием явно выраженных побочных эффектов. Таргетные медикаменты применяются как в комплексе с другими средствами, так и в качестве монотерапии.

Лекарства воздействуют непосредственно на наружные и внутриклеточные рецепторы и белковые соединения, которые вызывают развитие образования. Белок продуцирует опухолевые клетки и вызывает разрастание кровеносных сосудов около новообразования. Таргетная терапия разрушает различные биохимические цепочки, которые способствуют развитию опухоли.

К эффективным таргетным препаратам относятся селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов – Герцептин, Аромазин, Аримидекс. Они понижают уровень синтеза эстрогенов и активность ароматазы, подавляют жизнедеятельность раковых клеток.

Химиотерапия и лучевая терапия

Химиотерапия назначается в очень редких случаях, когда показатель Ki-67 достаточно высок. При данном виде лечения препараты оказывают на раковые клетки цитотоксическое воздействие. Они угнетают размножение злокачественных клеток.

Лучевая терапия заключается в рентгеновском излучении патологического очага. Ионизирующая радиация воздействует на опухолевые структуры и разрушает их. Метод может использоваться до или после операции, вместе с химиотерапией, а также, как самостоятельный. Лучевая терапия помогает добиться хорошего результата лечения.

Хирургическая операция

Вылечивать заболевание можно и хирургическим путём. Это достаточно инвазивный и сложный метод. Поражённый перерождёнными клеточными структурами участок удаляется. В некоторых случаях молочная железа удаляется полностью. Вырезаются также соседние лимфоузлы. Извлечение поражённых тканей выполняется квалифицированным хирургом под общей анестезией.

Прогноз

Как показывает статистика, качественно проведённое лечение помогает исцелиться от заболевания. Однако, существует большая вероятность рецидива. При грамотно проведённой терапии и высоком иммунофенотипе  пациента медицинский прогноз во многих случаях положительный и благоприятный.

Высокий процент выживаемости пациентов наблюдается при люминальном раке А типа. Излечивать рак В вида удаётся крайне редко.

Лечиться от РМЖ необходимо до полного исцеления. Лечение должно проходить под строгим врачебным контролем. Долгим и трудным бывает восстановительный период после радикальной операции. Как свидетельствуют отзывы пациентов, развитие опухоли эффективно тормозит таргетная терапия. При своевременном начале лечения онкология вполне победима.

что значит, лечение и прогноз

Рак молочной железы или же РМЖ занимает передовые позиции седи женских онкологических заболеваний по всему миру. Опухоль способна поражать женщин любого возраста. Смертность от заболевания даже в высокоразвитых странах составляет свыше 15%. При этом раку груди подвержены не только женщины, но и мужчины, хотя у них он встречается значительно реже. Особого внимания заслуживает люминальный рак молочной железы, поскольку он диагностируется чаще всего.

Что представляет собой люминальный рак груди?

Рак молочной железы представлен широким рядом специфических и отличающихся между собой по происхождению, особенностям клинического течения, восприимчивости к лечению, опухолей. При этом даже одинаковые по строению злокачественные новообразования могут происходить из разных групп клеток. Благодаря наличию методов генетической экспрессии (определения генетических особенностей рака) и сопоставлению полученных данных с клинической картиной, восприимчивостью опухоли к лечению и т. д. можно выделить несколько групп РМЖ.

Каждая из групп опухолей молочной железы имеет свои клетки-предшественницы, с которых она развилась, индивидуальные особенности клеточного и молекулярного строения, что влияет на прогноз течения болезни и проводимое лечение. Согласно методикам определения групп злокачественных новообразований, основанные на их иммунологической и гистологической структуре, восприимчивости раковых клеток к эстрогенам и прогестерону, рецептору эпидермального роста типа 2 (hеr2/neu), выделяют следующие типы рака груди:

• люминальный тип а молочной железы;
• люминальный тип b рака молочной железы;
• her2+ рак грудной железы;
• triple negative рак груди или же трижды отрицательный рак.

Люминальным раком груди считается опухоль, имеющая на поверхности своих клеток рецепторную систему к эстрогену и прогестерону. А в зависимости от чувствительности к рецептору эпидермального роста типа 2 люминальные опухоли разделяют на тип а и тип b. Первые не чувствительны к 2 виду рецептора эпидермального роста, вторые – обладают выраженной чувствительностью к нему.

Причины

Достоверно причины возникновения онкологических заболеваний любой природы и локализации не известны. Сегодня существует несколько равноценных и заслуживающих существования теорий развития онкологического процесса, однако со 100% уверенностью говорить о правоте конкретной из них нельзя.

Согласно взглядам Всемирного съезда онкомаммологов 2015 года, выделяют следующие причины развития онкологии молочных желез:

• генетическая склонность к онкологическим заболеваниям;
• длительное и/или неконтролируемое использование пероральных гормональных средств контрацепции;
• нарушения овуляторного цикла;
• ранние менструации/или позднее наступление менопаузы;
• воспалительные процессы в органах женской половой системы;
• бесплодность или отсутствие беременности и родов;
• отказ от кормления грудью;
• ведение нездорового образа жизни, особенно наличие вредных привычек;
• наркомания;
• новообразования органов женской половой системы;
• новообразования в гипоталамусе или гипофизе;
• чрезмерная масса тела;
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь;
• постоянное травмирование молочных желез;
• нелеченые доброкачественные новообразования груди.

В последнее время ведутся дискуссии относительно вирусной теории развития онкологических заболеваний грудных желез. Однако, в связи с отсутствием достаточного количества клинически подтвержденных данных, вирусная теория рака груди не подтверждена.

Группы риска

Наиболее склонны к возникновению злокачественных новообразований молочной железы следующие лица:

• женщины, перенесшие рак другой груди, яичников, матки или толстой кишки;
• имеющие мутации в генах BRCA-1 и BRCA-2;
• те, у кого в семье онкологическими заболеваниями груди страдала мать;
• со специфическими доброкачественными новообразованиями груди;
• получившие в молодости значительную дозу радиационного излучения;
• страдающие ожирением после 50-летнего возраста.

Особенности люминальных опухолей груди

А тип люминального рака молочной железы наиболее распространенная злокачественная опухоль груди. Статистически на его долю выпадает более 40% всей онкологии грудных желез. В основном люминальным раком типа А болеют женщины послеменопаузного возраста. Подобные опухоли хорошо поддаются лечению.

Люминальные опухоли типа b распространены меньше, однако поражают в основном молодых женщин и девушек. Такие новообразования часто склонны к метастазированию в лимфатическую систему и отдаленные органы. Лечение люминального рака b типа сложнее, а выживаемость ниже, поскольку такие опухоли тяжелее поддаются терапевтическому лечению.

Симптомы и признаки

Основные клинические признаки люминальных опухолей груди не отличаются от таковых при других онкологических заболеваниях молочной железы. Заболевание может проявляться как несколькими симптомами, так и одним из них.

Характер уплотнения

Поскольку опухоль находится в самой грудной железе, она может формировать различных размеров плотное образование, чаще круглой формы, может напоминать небольшой камушек. Поверхность новообразования чаще всего бугристая. Если рак не прорастает в толщу грудных мышц или в грудную стенку, то опухоль будет подвижной, если же это инвазивный люминальный рак, то новообразование можно сместить только вместе с окружающими его тканями.

Проявления со стороны кожи

Злокачественные новообразования проявляются такими кожными симптомами:

• симптом морщинистости – кожа над опухолью формирует мелкие складки, напоминающие морщины;
• симптом площадки – над наиболее приближенным к коже участком опухоли кожный покров теряет свою эластичность и не расправляется, если его ущемить на несколько секунд;
• симптом втяжения или же умбиликации – кожа над новообразованием втягивается и внешне напоминает пупок;
• симптом лимонной корки – на коже груди резко выделяются поры.

Первые 3 признака возникают по причине формирования соединительнотканных перетяжек, активно формирующихся при росте опухоли. Они подпаиваются к коже изнутри и ограничивают или полностью блокируют ее подвижность. Симптом лимонной корки развивается из-за закупорки лимфатических сосудов клетками опухоли.

Проявления со стороны соска

Симптоматика со стороны соска возникает при прорастании злокачественным новообразованием выводных протоков и разрушением мышечных структур соска. Признаками рака считаются симптомы втяжения соска и снижение его подвижности.  В первом случае сосок как бы проваливается внутрь самой молочной железы, из-за отсутствия фиксирующих его тканей. Снижение его подвижности возникает в результате фиксации выводных сосковых протоков соединительной тканью опухоли.

Симптомы со стороны лимфатических узлов

При онкологических заболеваниях молочной железы поражаются близлежащие лимфатические узлы – подмышечные, подключичные и надключичные, реже шейные, окологрудинные, внутригрудные (возле малой и большой грудных мышц). Связано это с нарушением оттока лимфы по отводящим путям, попыткой организма ограничить распространение раковых клеток, их повышенной концентрацией в лимфатических узлах. Поверхностные лимфоузлы увеличиваются, приобретают плотную консистенцию, но при этом они не болят и, в большинстве случаев, сохраняют свою подвижность.

Диагностические мероприятия

Диагностика онкологии молочной железы основывается на:

• сборе анамнеза – включает в себя жалобы, историю развития болезни, историю жизни пациента;
• наличии специфической симптоматики;
• дополнительных методах обследования – рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), лабораторных методах диагностики.

Анамнез

Больные раком груди обычно предъявляют жалобы на дискомфорт или болезненность в молочной железе, наличие в ней объемного образования разной подвижности, формы и консистенции, болезненное или нет. Характерной жалобой является изменение состояния лимфатических узлов – увеличиваются, меняют консистенцию и т. д. Часто пациенты отмечают изменение состояние соска. Также нередко у женщин, имеющих новообразование в грудной железе, имеются проблемы с овуляторным циклом или заболевания половой системы.

История болезни включает в себя начальные этапы развития заболевания, как оно прогрессировало со временем, какая возникала симптоматика. Важно знать какими препаратами лечились больные, иначе вероятность постановки неправильного диагноза возрастает.

Под историей жизни пациента подразумевается наличие у него других заболеваний, особенно половой системы, проведенное медикаментозное или оперативное лечение по этому поводу, поскольку опухоли нередко рецидивируют. Важно знать количество беременностей и родов у женщин, факт приема гормональных контрацептивов. Обязательно нужно уточнять были ли онкологические заболевания у ближайших родственников.

Специфическая симптоматика

Симптомы, характерные для рака молочной железы, описаны выше. При этом проявляться может как один из них, так и несколько. Со временем одни симптомы могут прогрессировать, другие оставаться без изменения, одни признаки могут наслаиваться на другие, что утяжеляет постановку правильного диагноза.

Дополнительные методы исследования

Рентгенография является наиболее простым и дешевым, поэтому рутинным, способом опредеоения новообразований. Поэтому ее применяют на первом этапе диагностики. Однако разрешающие способности стандартного рентген-аппарата ограничены, поэтому глубокая диагностика требует применения КТ или МРТ.

КТ и МРТ

Эти диагностические методы обладают высокой разрешающей способностью и диагностической точностью. С их помощью можно установить наличие даже небольших опухолей на ранних стадиях, определить состояние других органов, наличие или отсутствие метастазов, места их локализации. В последнее время вместо КТ широко применяется МСКТ  или СКТ– мультиспиральная или спиральная компьютерная томография. Связано это с большими диагностическими способностями СКТ и МСКТ.

Лабораторные методики диагностики

Постановка онкологического диагноза основывается на гистологическом и иммунобиохимическом анализе. При этом, в зависимости от стадии рака, обследованию подлежать сама ткань новообразования, ткани окружающих ее органов, близлежащих лимфатических узлов, участков возможных метастазов.

Гистологическое исследование позволяет установить природу опухоли, ее клеточный состав, степень выраженности ракового перерождения. Иммунобиохимический анализ направлен на определение веществ, выделяемых самим новообразованием, антигенных и рецепторных особенностей раковых клеток. Крайне важным компонентом иммунобиохимического исследования является определение наличия рецепторов типа her-2 neo, поскольку это позволяет установить принадлежность рака к той или иной группе.

Основываясь на данных иммунобиохимического анализа, подбирают лечение онкологии. Обследование позволяет определить чувствительность новообразования к тем или иным компонентам лекарственного препарата, степень переносимости лечения.

Обязательным компонентом лабораторной диагностики онкологических заболеваний женской половой системы является определение чувствительности к эстрогенам и прогестерону. Это не только позволит классифицировать рак, подобрать химиотерапию или радиотерапию, но и прибегнуть к эффективному гормональному лечению.

Исследование генетического компонента раковых клеток

Исследование генетического компонента раковых клеток позволяет установить мутации в генах клеток, из-за которых развивается рак, растет популяция опухолевых клеток. Также исследование позволяет определить защитные механизмы, с помощью которых раковые клетки противостоят иммунной системе, которая в норме должна их своевременно выявлять и устранять. Основываясь на полученных данных можно назначить высокоэффективное целевое (таргнетное) лечение, воздействующее лишь на клетки опухоли, и не вредящее здоровым клеткам.

Виды

Среди люминального рака выделяют типы а и b. Каждый имеет свои особенности, разную степень восприимчивости к лечению и летальность.

Люминальный РМЖ типа А

Люминальный рак груди А типа отличается высокой степенью различия генов и выраженностью рецепторного аппарата к половым гормонам и специфическим антигенам. Из-за этого он имеет широкую вариабельность строения первичной опухоли, в которой значительно выражены различные тканевые компоненты. Из-за этого для него характерна высокая частота метастазирования в лимфососуды и распространение по ходу лимфатической системы. При этом распространение раковых клеток с током крови занимает второстепенное значение.

Раку типа А подвержены лица зрелого и старшего возраста, что связано с гормональными особенностями возрастного периода. Люминальные опухоли молочной железы типа А чувствительны к большинству терапевтических средств.

Люминальный РМЖ типа В

Люминальные новообразования грудной железы типа В поражают лиц молодого возраста, что связано с генетической и рецепторной структурой раковых клеток. Они обладают выраженной способностью к неконтролируемому росту и распространению с током лимфы, в меньшей степени – с кровотоком.

Рак типа В высокочувствителен к реакциям метилирования (специфические реакции с метильными соединениями). Клетки новообразования способны широко поражать как близлежащие, так и отдаленные органы, при этом сами  патологические клетки не чувствительны к рутинным противоопухолевым препаратам, что делает люминальный рак типа В агрессивной опухолью, требующей высокоспецифического и длительного лечения, успех которого зависит от своевременности начатого лечения.

Терапия

В лечении злокачественных новообразований молочной железы прибегают к химиотерапии, радиотерапии, иммуно- и гормонотерапии, таргетной терапии. Однако радикальным и наиболее эффективным способом лечения является хирургическое вмешательство, проведение которого обязательно не зависимо от типа опухоли.

Химиотерапия

В лечении применяются препараты различных химических групп (препараты платины, золота, других металлов), направленные на угнетение роста раковых клеток, предотвращение их размножения. С помощью химиотерапии можно значительно замедлить рост опухоли, предотвратить увеличение популяции ее клеток, поражение других органов. В основном химиотерапия применяется до и после оперативного удаления опухоли.

Радиотерапия

Методика лечения основывается на способности опухолевых клеток к неконтролируемому размножению. Клетки, которые активно размножаются, более чувствительны к воздействию ионизирующего излучения, чем другие. Поэтому ионизирующее излучение способно ограничить рос опухоли, существенно снизить ее размеры, что является необходимым этапом до- и послеоперационного лечения. Однако радиация воздействует и на здоровые клетки, что приводит к развитию многих побочных эффектов.

Иммунотерапия

Цель лечения – стимуляция естественных иммунных реакций организма, развивающихся при наличии в организме онкологических клеток. При корректном воздействии лечения иммунные клетки они начинают самостоятельно выявлять клетки рака и устранять их. Однако такое лечение требует значительных финансовых затрат и имеет ряд ограничений к применению.

Гормонотерапия

Лечение основано на чувствительности рецепторов клеток рака к тем или иным половым гормонам, выделение которых стимулирует рост популяции онкологически измененных клеток. При корректном применении гормонотерапии удается существенно ограничить рост опухоли.

Таргетная терапия

Является передовым методом лечения рака, однако стоимость препаратов крайне высока. Метод основан на воздействии на мутировавшие звенья генетического аппарата новообразования, что позволяет за относительно короткое время добиться значительных результатов в лечении. При этом негативное воздействие на здоровые ткани сводится к минимуму. Однако таргетная терапия имеет четкие показания и ряд противопоказаний.

Хирургическое вмешательство

Радикальный и наиболее результативный способ лечения, однако, требует подготовки пациента с помощью терапевтических методик лечения и применения противораковых лекарств после проведения операции.

Оперативное вмешательство сводится к удалению самой опухоли, окружающих ее тканей, близлежащих лимфатических узлов, в которые происходит сброс лимфы от опухоли, перевязки питающих опухоль кровеносных сосудов. К оперативному вмешательству имеются четкие показания и противопоказания. В запущенных случаях проведение операции может быть запрещено.

Прогноз

Прогноз к выздоровлению и жизни, в первую очередь, зависит от того, на каком этапе развития опухоли был диагностирован рак, наличия/отсутствия поражения регионарных лимфоузлов, наличия/отсутствия метастазирования в отдаленные органы. Новообразования на ранних стадиях хорошо поддаются лечению, невзирая на принадлежность к классу. Запущенный онкологический процесс практически не подлежит лечению. Летальность рака на поздних стадиях крайне высока.

Люминальный рак молочной железы может поражать лиц любого возраста и пола, хотя чаще всего ним болеют женщины. Лечение и прогноз к жизни и выздоровлению зависит от того на каком этапе развития онкологического процесса была диагностирована опухоль. Рак на ранних этапах хорошо поддается лечению, при запущенных процессах летальность крайне высока.

тип В her2 негативный и позитивный, тип А

Содержание статьи:

Люминальный рак молочной железы поражает женщин и мужчин в любом возрасте. У представителей сильного пола опухоль развивается реже. Смертность при прогрессировании патологии составляет около 15%. Новообразование имеет ряд причин и опасно осложнениями.

Подтипы и симптомы люминального рака молочной железы

Люминальная опухоль груди с медицинской точки зрения делится на отдельные типы. Обычно заболевание представляет собой неоднородную группу в виде образования нескольких опухолей, локализирующихся в одном месте.

Особенности люминального рака типа А

Данный вид заболевания характеризуется своим негативным воздействием на рецепторы прогестерона и эстрогена. Если опухоль типа А начинает прогрессировать, она легко поддается операции. В большинстве случаев после восстановительной терапии рецидивы отсутствуют. Проявляется новообразование аналогичными признаками, как и другая разновидность РМЖ. Он чувствителен к гормональным препаратам, так как у заболевания отсутствует лекарственная устойчивость HER2.

В первую очередь симптомы появляются на кожных покровах в виде припухлости, местной гипертермии и появлении гематом. Иногда в месте новообразование появляется сосудистая сетка, которая не исправляется косметическими средствами. Метастазирование возможно только в костные ткани, иногда переходит в лимфоузлы, расположенные в подмышечных впадинах.

Отличия люминального рака типа B

Тип заболевания В считается осложненным, так как сопровождается распространением метастазов, которые пагубно влияют на лимфоузлы. Данный тип патологии проявляется редко. По статистике он встречается среди женской онкологии в 10% случаев.

К заболеванию склонны девушки в возрасте до 25 лет и не рожавшие. Кроме того, патология развивается у женщин при менопаузе. Зачастую новообразование не проявляет себя в начальных стадиях, возникает внезапно.

Даже после удаления опухоли есть риск повторного роста. При прогрессировании рака типа B врачи ставят неутешительные прогнозы. Это связано с тем, что реакция опухолевого образования на химиотерапию посредственная. Первый признак патологии — появление видимой опухоли и асимметрия груди. В остальном симптоматика схожа со всеми разновидностями РМЖ.

Причины патологии

Вредные привычки приводят к мутации клеток, преобразующихся опухоль

Дефект мягких тканей молочных желез у женщин возникает на фоне различных факторов. Опухоль развивается при мутации клеток вследствие:

• стресса и нерационального питания;
• склонности к вредным привычкам;
• неблагоприятной экологии и малоподвижного образа жизни;
• гормонального дисбаланса или выкидыша;
• замершей беременности или воспаления внутренних половых органов.

Также вызвать патологию может невнимательно проведенная операция в матке или на груди. Например, во время удаления доброкачественных новообразований.

Раннее половое созревание также может сказаться на развитии люминального рака молочной железы. По этой причине большинство новообразований операбельны, но склонны к рецидиву.

Способы диагностики

Первичная диагностика включает себя пальпацию и визуальный осмотр

При подозрении на развитие патологического процесса, необходимо срочно обратиться к терапевту, который даст направление к маммологу или онкологу. Узкоспециализированные врачи проведут несколько этапов исследований прежде чем поставят диагноз рак. Назначается несколько методов диагностики.

1. Пальпация и визуальный осмотр. В этот этап включается сбор анамнеза и составление общей картины заболевания на основании опроса пациентки.
2. Назначение лабораторных анализов, в которых определяют люминальный В тип рака молочной железы her2 негативный или позитивный. Анализируется уровень Ki67 в отрицательных клетках.
3. Инструментальные исследования. УЗИ, МРТ, компьютерная томография. Эти методы абсолютно безопасны и не влияют на течение рака. Они помогают определить структуру опухоли и ее размеры. Также удается выяснить, затронуты ли другие органы. Насколько разрушены молочные железы, удается определить при помощи маммографии.
4. Гистологический анализ (биопсия). Считается окончательным этапом в исследовании. С его помощью берется пункция из опухоли через тонкоигольный прокол. Патология помогает определить экспрессию и способность раковых клеток к развитию.

С помощью дифференциального исследования удается определить, насколько люминальный рак склонен к метастазированию и затрагиванию близлежащих лимфоузлов.

Прогнозы и лечение

Противоопухолевый препарат

Терапия при диагностировании люминального рака типов А или В направляется на купирование причин роста опухоли. Обязательно назначается уничтожение раковых клеток без риска затрагивания здоровых тканей. Для этого подбирается индивидуальная терапия. Применяют лекарственные средства Тимоксифен и Ингибрит ароматазы.

Люминальный В тип РМЖ лечится с помощью препарата Трастузумаб. Его относят к классу противоопухолевые. В составе медицинского препарата присутствуют моноклинальные антитела. Эффективность препарата достигается при взаимодействии введенного препарата с белками, который вырабатывают аномальные клетки новообразования. Аналогами Трастузумаба выступают Пертузумаб, Лапатиниб.

Таргетное лечение

Один из доступных методов, который впервые был реализован в иностранных клиниках. Тактика направлена на устранение роста раковой опухоли и ее полного уничтожения путем воздействия на иммунную систему. Таким образом искусственно стимулируется работа иммунных клеток.

Прогноз при неагрессивном люминальном раке молочной железы типа А или B можно считать благоприятным. Даже новообразование с метастазированием удается благополучно купировать. Для такого лечения назначают Авастин, Герцептин, Тарсева. Препараты воздействуют на клетки, поддерживающие жизнедеятельность опухоли. Тем самым нарушается их питание, происходит гибель новообразования.

Химиотерапия

Применение химических препаратов назначают в крайних случаях, когда в анализе клеток наблюдается завышенное количество Ki-67. Химия действует губительно на весь организм: нарушает деление клеток организма, вместе с ними провоцируя разрушение онкологического новообразования. Пациентам назначается Мелфалан, Метазоламид, Митомицин, Этопозид и аналоги. Дозировка введения индивидуальная, зависит от весовой категории больного.

Большинство препаратов, использующихся в химиотерапии, являются эффективными в случае активного размножения опухолевых тканей.

Хирургическое вмешательство

Еще один крайний метод лечения люминального рака молочной железы. Зачастую он считается эффективным только на ранних стадиях, когда размер новообразования еще мал. В процессе операции хирурги удаляют пораженные части либо всю молочную железу. Также пациенткам удаляют региональные лимфатические узлы, так как они могут быть затронуты раковыми клетками.

В результате комплексного лечения опухоли прогноз может быть благополучным. Однако риск повторного поражения остается. В дальнейшем пациентка становится в онкологическое отделение на учет. Это необходимо для регулярного обследования.

Люминальный рак молочной железы | RUSMEDS

Все начинается с одной клетки. Она начинает неправильно развиваться. Но вместо того, чтобы умереть, она размножается. Эта клетка повреждает соседние ткани. Так и образуется люминальный рак молочной железы. Онкологи разделяют болезнь на несколько видов, в зависимости от ее природы, способа лечения и возможного успеха.

В молочных железах содержатся клетки двух видов: люминальные и базальные. Вид болезни зависит от клетки, из которой она начала появляться. Сегодня можно определить 4 вида злокачественного образования железы:

1. Базальный.
2. HER2-положительный
3. Люминальный рак вида А.
4. Люминальный рак вида В.

У них много отличий, и лечить их нужно по-разному. Любая форма опасная.

Статистика заболевания

Последние 25 лет все больше и больше женщин болеют раком молочной железы. Больше всего ним болеют женщины в США и Европе. Есть несколько причин, которые способствуют развитию болезни:

1. Плохая экология.
2. Неправильное питание.
3. Уменьшенная физическая активность.
4. Поздняя беременность.

В основном женщины до 20 лет не болеют раком груди. Но с возрастанием процента болеющих людей, появляются и те, кто может заболеть ним до 20 лет.

Вероятность успешного лечения зависит от того, на какой стадии его начали. В США процент смертности от рака молочной железы существенно ниже, чем в странах СНГ. Это объясняется тем, что у нас пациентки посещают доктора с уже запущенной стадией болезни, а также уровень обследования населения ниже, чем в США.

Исследование болезни

В Калифорнии проводилось обследование пациенток с рмж. Более 20 лет ученые исследовали зависимость успешного лечения, от типа болезни. Они обследовали тысячу больных. Подтвердилось, что вероятность успеха зависит от типа заболевания.

Ученым удалось определить, что люминальную опухоль молочной железы типа А, вылечить легче, чем другие разновидности болезни. Однако на протяжении 10 лет с момента постановления диагноза, все еще есть риск смерти. С люминальным раком типа В, все намного хуже. Если присутствует эпидермальный рост HER2, то возможность того, что болезнь получится вылечить, не выше 50 процентов.

Для того чтобы вылечить люминальный тип рака молочной железы потребуется длительный курс реабилитации. И даже после его прохождения, нужно постоянно наблюдать за состоянием здоровья и посещать врачей.

Люминальный рак типа А

Приблизительно у 30 процентов женщин, болеющих раком груди, именно этот диагноз.  Больше всего данная болезнь распространена в период постменопаузы.

Уровень смертности женщин, заболевших данной болезнью достаточно низкий. Для того чтобы ее вылечить используют гормональную терапию. Для этого используют Ингибиторы ароматазы и Тамоксифен.

Как именно лечат гормонотерапией?

Существует несколько способов гормонотерапии. Все они отличаются друг от друга. Их часто используют после хирургического вмешательства для того, чтобы предотвратить повторное заболевание. Гормонотерапию применяют только, если в раковых клетках есть эстрогены и протестероны.

Для того чтобы определить подходящий способ лечения следует уделить внимание следующим факторам:

1. Степень и стадия болезни.
2. Присутствие в клетке белка, вида HER-2.
3. Проверка всех возможных методов лечения.
4. Другие болезни, влияющие на опухоль.

Тамоксифен – самый распространенный препарат для лечения рака. Он снижает риск повторного появления опухоли.

Недавно ученые изобрели похожие лекарства. После их принятия, риск заболевания раком уменьшался.

Специалист, который обследовал женщину, выбирает самый подходящий для ее случая способ лечения гормонотерапией. Он может порекомендовать:

1. Принимать Тамоксифен на протяжении нескольких лет.
2. Ингибитор аромастазы на протяжении нескольких лет.
3. Можно начать курс лечения с Тамоксифена. Потом продолжить его, используя ингибитор аромастазы.

Что такое Тамоксифен?

Данный препарат относится к группе антиэстрогенов. Предотвращает рост раковых клеток молочной железы. Его можно назначать как до периода менопаузы, так и во время. Но больше всего до менопаузы, поскольку лекарство эффективно борется с раком начальной стадии.

Существует препарат под названием Нолвадекс, в состав которого входит действующее вещество – Тамоксифен. Выпускают в форме таблеток.

Побочные эффекты:

1. Сильное потовыделение.
2. Покраснение.
3. Увеличение веса. Это также зависит от наступления менопаузы.
4. Сухость в интимной зоне.
5. Сильные выделения в интимной зоне.

Однако побочные действия не слишком опасные и со временем исчезают. Но в некоторых случаях побочные эффекты могут быть серьёзными и необходимо обращаться к специалисту, чтобы изменить способ лечения.

В худшем случае может появиться инсульт или рак матки. Но даже они излечиваются полностью.

Что такое Ингибиторы ароматазы?

Это способ гормональной терапии. Отличается от тамоксифена. Чтобы назначить данный способ лечения, врач должен узнать, сколько у женщины эстрогенов и как они вырабатываются.

Ингибиторы ароматазы предназначены для борьбы с эстрогенами. Если они перестанут вырабатываться, раковым клеткам больше не будут поступать сигналы, и они начнут делиться.

Назначают преимущественно в период постменопаузы. Хотя, ученые пытаются совершенствовать такие препараты, чтобы их можно было назначать и в период предменопаузы.

Существует 3 наиболее известных препарата, содержащих Ингибиторы ароматазы:

1. Летрозол.
2. Экземестан.
3. Анастрозол.

Ученые сравнили действие Ингибитора ароматазы и Тамоксифена на ранних стадиях люминального рака. Было показано, что Ингибиторы действуют более эффективно, и женщинам можно назначать все 3 варианта препаратов.

У женщин, принимающих один из трех перечисленных препаратов, вероятность возникновения болезни намного меньше, чем при приеме Тамоксифена. Да и количество побочных эффектов тоже сокращается.

Люминальный рак типа В

Встречается реже. В 15 процентов случаев заболевания встречается именно данный тип рака. Очень часто им болеют молодые пациентки.

Если сравнивать с типом А, то можно заметить появление метастаз на лимфатических узлах.
В типе В, очень часто встречаются рецидивы. Опухоли не лечатся гормональной или химиотерапией. Потому единственное, что может помочь при таком диагнозе – трастузумаба.

Каким образом помогает трастузумаба?

В основе данного препарата лежит белок. Он борется с карциномой.

Опухоль вырабатывает новые раковые клетки. Потому она растет в размерах. В раковых клетках содержится белок, позволяющий ей делиться. Трастузумаб вырабатывает антитела, которые блокируют стимуляторы роста. Раковые клетки же не могут делиться и потому умирают.

Однако вероятность успешного лечения данным препаратом менее 50 процентов. Именно потому заболевание люманальным раком типа В, очень часто приводит к летальным исходам.

Ученые пытаются увеличить влияние данного препарата на раковые клетки.

И даже не смотря на огромное количество способов остановить рак и новые открытия ученых, процент смертности от рака все еще на очень высоком уровне. Это значит, что необходимо продолжать исследования.

Люминальный рак молочной железы: прогноз, причины

Распространенной патологией у женщин разной возрастной категории является люминальный рак молочной железы. Онкологическое заболевание разделяют на 2 вида в зависимости от характеристик и особенностей течения. Важно вовремя распознать и воздействовать на опухоль, чтобы предотвратить метастазирование, сохранить здоровье и жизнь.

Причины возникновения

Источники развития этого онкологического заболевания до сих пор неизвестны. Однако выделяют следующие факторы риска атипического перерождения клеток:

• генетическая предрасположенность;
• нарушение менструального цикла;
• хронические заболевания молочной железы и половых органов;
• частые выкидыши;
• аборт;
• нерациональное питание;
• алкоголь;
• никотин;
• облучение;
• контакт с канцерогенными веществами;
• механическое травмирование молочных желез;
• низкая стрессоустойчивость;
• ожирение;
• нарушения гормонального фона;
• раннее менархе;
• длительное отсутствие полового акта;
• прием таблетированных контрацептивов;
• беременность после 35 лет;
• климакс.

Какие есть виды?

Выделяют тип A и B люминального рака. Они возникают из одинаковых клеток, но в их росте и развитии есть значительные отличия, что представлено в таблице:

Определение вида опухоли проводится на основе биопсийного материала.

Симптоматика

Люминальный тип рака молочной железы на первых этапах развития не имеет ярких проявлений. Возможны лишь нарушения менструального цикла. Далее возникают жалобы непосредственно в месте локализации опухоли. Характерна болезненность и дискомфорт груди в спокойном состоянии и при пальпации, выделение экссудата из соска. Визуально развивается округлое выпячивание или сморщивание 1 или нескольких участков. Кожа становится сухой, покрывается корочкой.

К общим симптомам относится повышение температуры до субфебрильных показателей, общая слабость, утомляемость, ухудшение трудоспособности, потеря массы тела. В паху увеличиваются лимфатические узлы, развивается их болезненность, как признак воспаления или метастазирования. Определить вид рака по клиническим признакам невозможно. Только исследовав иммунофенотип, можно утверждать, что это A или B тип.

Методы диагностики

Визуально определить рак молочной железы можно на 3—4 стадии развития патологии. На первых этапах атипичные клетки настолько малы, что объективно не определяются. При пальпации можно нащупать уплотнение или новообразование, сморщивание, огрубение кожи, но это еще не дает возможности точно определить диагноз. Лабораторные методы включают общие анализы крови, которые покажут неспецифические результаты — анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обследование крови на онкомаркеры молочной железы укажут на рост количества атипичных клеток.

Инструментальные методики исследования пациента

• Маммография. Диагностическое мероприятие, которое должна проходить каждая женщина 1 раз в год. С ее помощью можно заметить наличие новообразования для дальнейшего обследования. Профилактическая маммография способна выявить рак на первых стадиях и предотвратить усугубление патологического процесса.
• УЗИ железы. Покажет локализацию, размер опухоли, отношение к соседним структурам.
• МРТ. Метод диагностики, с помощью которого пораженный орган исследуется послойно. Таким образом определяются физические характеристики рака, инфильтрация в другие ткани.
• Биопсия. Процедура обязательна при выявлении новообразования в молочной железе. С помощью специального устройства проводится проникновение тонкой иглой к патологическому очагу и взятие материала. Дальше его передают в лабораторию для цитологии и гистологии опухоли с определением злокачественности, степени развития люминального рака и типа атипических клеток.

Биопсия играет важную роль для дальнейшего лечения и прогноза заболевания.

Как лечат?

Вид A люминального рака железы более чувствителен к медикаментозной терапии и имеет благоприятный прогноз. Для лечения применяют гормональные препараты. Этот тип опухоли хорошо реагирует на введение препаратов группы ингибиторов ароматазы и «Тамоксифен». Эффективное воздействие на патогенный очаг 1—2 стадии онкологии дает возможность отказаться от хирургического вмешательства.

Вид В агрессивный, быстро дает метастазы и склонен к рецидивам. Лечение основано на применении химиотерапии, оперативного вмешательства и радиоактивного воздействия. Гормональные препараты применяются курсами до и после операции. Хирургическое вмешательство основано на иссечении пораженного участка или органа, что зависит от степени развития опухоли. Облучение проводится внешним путем с использованием гамма-лучей.

Каков прогноз?

Положительный исход характерен для вида A люминального рака, диагностированного на ранних стадиях развития злокачественного процесса. Применение необходимых методов лечения и соблюдения всех правил терапии сводит к минимуму риск метастазирования и рецидива. Для вида B прогноз на выздоровление более негативный, но если лечение применено вовремя, можно продлить жизнь пациента.

Меры профилактики

Для предотвращения развития люминальной опухоли необходимо правильно питаться, не употреблять алкоголь, избегать контакта с канцерогенами и радиоактивными лучами. Женщинам следует кормить грудью ребенка. Обязательно обследоваться у маммолога и проходить 1 раз в год маммографию. При нарушении менструального цикла нужно обращаться к врачу, определять гормональный фон и другие показатели. Чем раньше обнаружено новообразование, тем выше положительный прогноз.

Молекулярных подтипов рака груди

Существует пять основных внутренних или молекулярных подтипов рака груди, которые основаны на генах, экспрессируемых раком:

• Luminal A Рак молочной железы является положительным по рецепторам гормонов (положительным по рецепторам эстрогена и / или прогестерону), отрицательным по HER2 и имеет низкий уровень белка Ki-67, который помогает контролировать скорость роста раковых клеток.Рак просвета А имеет низкую степень злокачественности, имеет тенденцию к медленному росту и имеет наилучший прогноз.
• Luminal B Рак молочной железы является положительным по рецепторам гормонов (положительным по рецепторам эстрогена и / или прогестерону), а также положительным по HER2 или отрицательным по HER2 с высоким уровнем Ki-67. Рак просвета B обычно растет немного быстрее, чем рак просвета A, и их прогноз немного хуже.
• Тройной отрицательный / базальный рак груди является отрицательным по рецепторам гормонов (отрицательным по рецепторам эстрогена и прогестерона) и отрицательным по HER2.Этот тип рака чаще встречается у женщин с мутациями гена BRCA1 . Исследователи не уверены, почему, но этот тип рака также чаще встречается среди молодых и чернокожих женщин.
• HER2-обогащенный рак молочной железы является отрицательным по рецепторам гормонов (отрицательным по рецепторам эстрогена и прогестерона) и положительным по HER2. Раковые образования, обогащенные HER2, имеют тенденцию расти быстрее, чем рак просвета, и могут иметь худший прогноз, но они часто успешно лечатся с помощью целевых терапий, направленных на белок HER2, таких как Enhertu (химическое название: fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki), Herceptin (химическое название: трастузумаб), Perjeta (химическое название: пертузумаб), Tykerb (химическое название: лапатиниб), Nerlynx (химическое название: нератиниб) и Kadcyla (химическое название: T-DM1 или адо-трастузумаб эмтанзин).
• Нормальный рак молочной железы похож на заболевание просвета А: положительный по рецепторам гормонов (положительный по рецепторам эстрогена и / или прогестерона), отрицательный HER2 и имеет низкий уровень белка Ki-67, который помогает контролировать скорость раковые клетки растут. Тем не менее, хотя у нормального рака груди есть хороший прогноз, его прогноз немного хуже, чем прогноз рака просвета А.

Последнее изменение 25 июня 2020 г., 12:04

HER2-отрицательный рак груди: обзор, лечение и прогноз

Когда рак груди HER2-отрицательный, это означает, что раковые клетки не содержат высоких уровней белка HER2. Есть много вариантов лечения этого типа рака груди, но прогноз может быть разным.

HER2 обозначает рецептор 2 эпидермального фактора роста человека. Термин «HER2» может относиться к гену HER2 или к белку HER2, который этот ген производит.

Белки HER2 представляют собой рецепторы, расположенные на поверхности клеток груди.Обычно они помогают контролировать рост и восстановление здоровой ткани груди.

Однако, когда ген HER2 становится неисправным и начинает делать слишком много копий самого себя, это приводит к перепроизводству белков HER2 на поверхности клеток груди. Это может привести к HER2-положительному раку.

В этой статье представлен общий обзор группы рака груди, известной как HER2-отрицательный рак, который возникает по причинам, отличным от дефектного гена HER2 .

Мы перечисляем варианты лечения, доступные для различных типов HER2-отрицательного рака, а также информацию о прогнозе и показателях выживаемости.

Чтобы поставить диагноз, врачу необходимо определить тип рака груди у человека. Это включает в себя удаление небольшого кусочка ткани груди во время операции или биопсии и отправку его в лабораторию для тестирования.

Тестирование показывает, какие типы генов и белков участвуют в развитии рака. Это помогает определить наиболее подходящие варианты лечения.

Большинство исследований делят HER2-отрицательный рак груди на два типа в зависимости от наличия или отсутствия рецепторов гормонов на поверхности раковых клеток.

Эти типы называются гормонально-рецептор-положительным (HR-положительным) раком груди и тройным отрицательным раком груди.

Эстроген и прогестерон — гормоны, которые играют роль в росте здоровой ткани груди. У каждого гормона есть свои индивидуальные рецепторы белка, которые находятся на поверхности клеток груди. Рецепторы поглощают гормоны, которые заставляют клетки расти.

Когда рак является HR-положительным, клетки используют эстроген, прогестерон или и то, и другое для роста и репликации.Когда рак является тройным отрицательным, это означает, что рецепторы этих гормонов отсутствуют.

Эти типы рака имеют различные подтипы, как мы описываем ниже:

Рак молочной железы просвета

Рак молочной железы просвета развивается во внутренних, или просветных, клетках. Эти клетки выстилают протоки молочных желез.

Рак просвета является HR-положительным, что означает, что он связан по крайней мере с одним типом рецептора гормона.

Существует два типа рака просвета молочной железы: просвет A (LA) и просвет B (LB).

Ключевое различие между этими двумя типами состоит в том, что клетки LA содержат меньше белка Ki-67. Этот белок контролирует скорость роста опухолевых клеток. Следовательно, рак LA имеет тенденцию расти медленнее, чем рак LB, и у них лучший прогноз.

Просветной рак молочной железы A

Согласно некоторым исследованиям, около 30–70% случаев рака груди — это рак молочной железы LA.

Рак LA, как правило, имеет следующие характеристики:

• клетки, которые являются HER2-отрицательными
• клетки, которые дают положительный результат на рецепторы эстрогена
• более низкие уровни Ki-67
• опухоли низкой степени злокачественности

просвет молочной железы B

По некоторым оценкам, 10–20% случаев рака груди приходится на рак груди LB.

Рак LB может быть HER2-отрицательным или HER2-положительным. Он также имеет следующие характеристики:

• клеток с положительным результатом на рецепторы эстрогена
• более высокие уровни Ki-67
• опухоли более высокого уровня
• более крупные опухоли
• более высокие шансы распространения на лимфатические узлы

Тройной отрицательный рак груди

Примерно 20% случаев рака молочной железы являются тройно-отрицательными. Тройной отрицательный результат теста на рак груди отрицательный на три рецептора: HER2, эстроген и прогестерон.

Тройной отрицательный рак груди чаще встречается у:

• женщин с мутацией в гене BRCA1
• чернокожих женщин
• женщин в возрасте до 40 лет
• женщин в пременопаузе

Узнайте больше о тройном- отрицательный рак груди.

Людям с HER2-отрицательным раком молочной железы может потребоваться:

Операция

Большинству людей с раком груди требуется операция по удалению опухоли. Существует два основных типа операций:

Операция по сохранению груди : Это включает удаление опухоли и некоторых окружающих здоровых тканей груди.

Мастэктомия : Это включает полное удаление пораженной груди.

Химиотерапия

Химиотерапевтические препараты разрушают раковые клетки, ограничивая их способность делиться и расти.

Химиотерапия чаще встречается при тройном отрицательном раке груди, чем при раке просвета груди. Однако оба типа могут потребовать химиотерапии, особенно если размер опухоли превышает 1 сантиметр (см).

Лучевая терапия

В этом лечении используются рентгеновские лучи высокой интенсивности для уничтожения раковых клеток.

Бисфосфонаты

Врачи могут рекомендовать некоторым людям принимать бисфосфонаты, чтобы предотвратить распространение рака груди на кости.

Некоторые примеры бисфосфонатных препаратов включают золедроновую кислоту и клодронат натрия.

Некоторые методы лечения рака просвета молочной железы не подходят для лечения тройного отрицательного рака молочной железы, и наоборот.

В нижеследующих разделах мы перечисляем конкретные варианты лечения для обоих типов:

Варианты лечения рака молочной железы в просвете

Большинство людей с люминальным или другими типами HR-положительного рака молочной железы получают гормональную терапию. Некоторые называют это эндокринной терапией.

Поскольку тройной отрицательный рак груди является HR-отрицательным, он не реагирует на гормональную терапию.

Антиэстрогеновая терапия

Антиэстрогеновая терапия работает, предотвращая присоединение эстрогена к рецепторам эстрогена клеток рака груди.

Четыре различных типа антиэстрогеновой терапии включают:

• селективные модуляторы ответа эстрогеновых рецепторов, такие как тамоксифен
• ингибиторы ароматазы
• подавляющие регуляторы эстрогеновых рецепторов, такие как фулвестрант (Faslodex)
• высвобождающие лютеинизирующий гормон агенты, включая гозерелин (золадекс) и лейпролид (лупрон), предотвращают выработку эстрогеном яичниками

Тип антиэстрогенной терапии, которую человек получает, зависит от различных факторов, в том числе:

• стадии рака груди
• у человека есть какие-либо другие заболевания
• , был ли человек в период менопаузы

Обычно человек продолжает гормональную терапию не менее 5 лет.

Другие виды гормональной терапии

В некоторых случаях HR-положительный рак молочной железы может не поддаваться лечению вышеупомянутым лечением. В этом случае врач может порекомендовать один из следующих видов гормональной терапии для более запущенного рака:

• прогестиновые препараты, такие как мегестрол (Megace)
• анаболический стероид, такой как флуоксиместерон (Halotestin)

Варианты для тройной отрицательный рак молочной железы

Некоторые люди с тройным отрицательным раком молочной железы могут получать следующие методы лечения вместо или в дополнение к более общим методам лечения рака, описанным выше:

Иммунотерапия

Иммунотерапевтические препараты, такие как атезолизумаб ( Тецентрик) помогают иммунной системе организма атаковать раковые клетки.

Некоторые белки, такие как белок PD-L1, помогают раковым клеткам скрыться от иммунной системы. Тецентрик останавливает производство PD-L1, и это позволяет иммунной системе обнаруживать и уничтожать раковые клетки.

Ингибиторы PARP

У некоторых людей тройной отрицательный рак груди развивается из-за мутации в гене BRCA1 или BRCA2 . Этим людям может быть полезно использование ингибиторов PARP.

PARP означает поли-АДФ-рибоза-полимеразу.Это фермент, который восстанавливает повреждения ДНК как в здоровых, так и в раковых клетках.

Ингибиторы PARP взаимодействуют с ферментом PARP. Это затрудняет выживание рака с мутацией гена BRCA1 или BRCA2 при повреждении ДНК.

Выживаемость рака — это процент людей, которые остались живы через определенный промежуток времени после первоначального диагноза.

Выживаемость при раке груди зависит от многих факторов, включая степень и стадию рака.

Степень — это мера того, насколько аномальные раковые клетки выглядят под микроскопом. Клетки, которые кажутся более ненормальными, имеют тенденцию расти и распространяться быстрее.

Этап относится к размеру рака и степени его распространения. Врачи обычно измеряют это по шкале от 0 до 4.

Раковые образования стадии 0 находятся на самой ранней стадии развития и еще не распространились на соседние клетки. Раковые опухоли стадии 4 являются наиболее распространенными и имеют худший прогноз.

Следующие факторы также влияют на выживаемость рака:

• , является ли рак HR-положительным или HR-отрицательным
• возраст человека на момент постановки диагноза
• общее состояние здоровья человека

Узнайте больше о стадиях рака груди.

Показатели выживаемости, специфичные для рака

Обзор методов лечения рака груди за 2019 год показывает показатели выживаемости при различных типах рака груди.

Согласно отчету, HR-положительные виды рака, такие как рак просвета, имеют более высокие показатели выживаемости, чем тройной отрицательный рак груди.

Выживаемость при раке 1 стадии

Пятилетняя выживаемость при HR-положительном раке груди 1 стадии составляет около 99%.

Кроме того, поскольку рак молочной железы LA включает более низкие уровни Ki-67, этот рак имеет тенденцию расти медленнее, чем рак груди LB.Это означает, что врачи обычно выявляют рак ЛП на более ранней стадии, что дает немного лучший прогноз.

Пятилетняя выживаемость при тройном отрицательном раке груди 1 стадии составляет 85%. Эти виды рака имеют тенденцию расти быстрее и поддаются меньшему количеству лечения.

Показатели выживаемости при метастатическом раке

Иногда рак груди распространяется или метастазирует в другие части тела. Метастатический рак имеет гораздо худший прогноз.

Люди с HR-положительным раком молочной железы обычно выживают еще 4–5 лет после постановки диагноза метастатического рака.Люди с трижды отрицательным раком груди могут прожить еще год после того же диагноза.

Важно помнить, что показатели выживаемости — это оценки, основанные на результатах лечения людей с аналогичным раком.

Однако множество различных и сложных факторов могут влиять на выживаемость рака. Эти факторы будут отличаться от человека к человеку.

Существует два основных типа HER2-отрицательного рака груди: HR-положительный рак груди и тройной отрицательный рак груди.Некоторые методы лечения этих видов рака различаются.

HR-положительный рак груди имеет лучший прогноз, чем тройной отрицательный рак груди.

Показатели выживаемости могут дать людям оценку того, насколько успешным может быть их лечение. Тем не менее, люди должны поговорить со своим врачом для получения более подробной информации о собственном плане лечения и прогнозе.

предполагает, что женщинам в пременопаузе с определенным типом рака груди не нужна химиотерапия

Просвет Рак молочной железы — это рак, который является положительным по рецепторам эстрогена и / или положительным по рецепторам прогестерона, HER2-отрицательным и имеет низкий уровень белка Ki-67, который помогает контролировать скорость роста раковых клеток.

Исследование показало, что у женщин в пременопаузе с диагнозом рака молочной железы просвета А были одинаковые показатели безрецидивной выживаемости вне зависимости от того, получали ли они химиотерапию после операции по поводу рака груди или нет.Это означает, что химиотерапия не принесла пользы этим женщинам.

Исследование «Пациенты с пременопаузальным раком молочной железы A с высоким риском пременопаузы не получают никакой пользы от адъювантной химиотерапии: результаты рандомизированного исследования DBCG77B» (Аннотация S1-08) было представлено 9 декабря 2015 г. на симпозиуме по раку груди в Сан-Антонио в 2015 г. ,

Выживаемость без болезни — это продолжительность жизни женщины без рецидива рака.

Лечение рака груди после хирургического вмешательства называется адъювантным лечением.Адъювантное лечение проводится для уничтожения любых раковых клеток, которые могли остаться после операции, что снижает вероятность рецидива.

«Просвет A — относительно распространенный подтип рака груди», — сказал Торстен Нильсен, доктор медицинских наук, профессор патологии Университета Британской Колумбии. «Это форма рака груди с наилучшим прогнозом.

«Мы хотели ответить на клинический вопрос о том, действительно ли химиотерапия приносит пользу женщинам с молекулярно низким уровнем риска рака молочной железы А», — продолжил он.«Вместо того, чтобы начинать новое испытание и ждать 10 лет, чтобы найти ответы, мы использовали более старое, завершенное испытание, в котором были сохранены образцы тканей для будущих исследований».

Для проведения этого исследования доктор Нильсен и его коллеги проанализировали образцы тканей 709 женщин в пременопаузе, которые участвовали в исследовании 77B Голландской кооперативной группы по раку груди (DBCG). Всем женщинам был поставлен диагноз, считающийся заболеванием высокого риска: раковые образования были большими, степени 3 и распространились на один или несколько лимфатических узлов.Исследование проводилось в 1970-х и 1980-х годах — до того, как современные режимы химиотерапии и гормональной терапии были хорошо установлены.

Исследователи обнаружили, что 165 образцов были поражены раком молочной железы просвета А.

В исследовании DBCG77B женщинам случайным образом назначали:

• Цитоксан (химическое название: циклофосфамид) химиотерапия
• комбинация цитоксана, метотрексата, химиотерапии фторурацилом
• без химиотерапии

Все женщины прошли курс лучевой терапии.Ни одна из женщин не получала гормональную терапию, хотя некоторые виды рака были положительными по рецепторам гормонов.

Исследователи обнаружили, что не было различий в 10-летней выживаемости без признаков заболевания у женщин с диагнозом рака молочной железы просвета А, получавших химиотерапию, и женщин, не получавших химиотерапию.

У женщин, у которых был диагностирован один из других подтипов рака груди, которые лечились химиотерапией, вероятность рецидива через 10 лет была на 50% ниже, чем у женщин, которые не получали химиотерапию.

Другие подтипы рака груди:

• просвет B: положительный по рецепторам эстрогена и / или положительный по рецепторам прогестерона и либо HER2-положительный, либо HER2-отрицательный с высоким уровнем ki-67
• тройной отрицательный / базальный: отрицательный по рецепторам эстрогена, отрицательный по рецепторам прогестерона и отрицательный по HER2
• Обогащенный HER2: отрицательный по рецепторам эстрогена, отрицательный по рецепторам прогестерона и положительный по HER2

Доктор.Нильсен объяснил, что, поскольку ни одна из женщин в исследовании не получала гормональную терапию после операции, даже несмотря на то, что рак молочной железы просвета А является положительным по рецепторам гормона, лечение в исследовании не отражает нынешний стандарт лечения. Тем не менее, он также объяснил, что гормональная терапия, как известно, снижает восприимчивость рака к химиотерапии.

«Учитывая, что женщины с подтипом рака молочной железы просвета А не получали пользы от химиотерапии в нашем исследовании, безусловно, можно было ожидать, что женщины с аналогичными характеристиками опухоли, получающие [гормональную] терапию, также не получат пользы от химиотерапии», — сказал Нейлсен.

Важно знать, что образцы тканей для этого исследования были собраны до создания теста Oncotype DX и других геномных тестов. Тест Oncotype DX анализирует активность группы генов, которые могут влиять на то, как рак может вести себя и реагировать на лечение. Он используется, чтобы помочь врачам определить риск рецидива у женщины на ранней стадии рака груди, положительного по рецепторам эстрогена, а также узнать, насколько вероятно, что химиотерапия после операции принесет ей пользу.

Результаты теста Oncotype DX присваивают раку показатель рецидива — число от 0 до 100. В зависимости от вашего возраста вы и ваш врач можете использовать следующие диапазоны для интерпретации результатов для ранней стадии инвазивного рака.

Для женщин старше 50 лет:

• Оценка рецидива от 0 до 25: рак имеет низкий риск рецидива. Польза от химиотерапии, скорее всего, не перевесит побочные последствия.
• Оценка рецидива от 26 до 100: рак имеет высокий риск рецидивы. Преимущества химиотерапии, вероятно, будут больше, чем риски побочных эффектов.

Для женщин в возрасте 50 лет и младше:

• Оценка рецидива от 0 до 15: рак имеет низкий риск рецидива. Польза от химиотерапии, скорее всего, не перевесит побочные последствия.
• Оценка рецидива от 16 до 20: Риск развития рака от низкого до среднего. рецидивы.Преимущества химиотерапии, вероятно, не перевесят риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива 21-25: рак имеет средний риск рецидивы. Преимущества химиотерапии, вероятно, будут большими, чем риски побочных эффектов.
• Оценка рецидива от 26 до 100: рак имеет высокий риск рецидивы. Преимущества химиотерапии, вероятно, будут больше, чем риски побочных эффектов.

Доктор Нейлсен и его коллеги планируют провести тестирование онкотипа DX на образцах опухолей, чтобы проверить, имеет ли рак низкий показатель рецидива.Если это так, то имеет смысл, что химиотерапия не принесла пользы.

Если вы женщина в пременопаузе, у которой был диагностирован рак молочной железы просвета А, результаты этого исследования показывают, что химиотерапия может не принести вам пользы, даже если рак считается агрессивным. Если вы не переносите химиотерапию или не хотите ее проходить, результаты этого исследования могут вселить некоторую уверенность.

Вы и ваш врач будете учитывать ряд факторов при принятии решения о плане лечения после операции, в том числе:

• ваш возраст
• ваш менопаузальный статус
• размер рака
• степень рака
• Oncotype DX или результаты других геномных тестов
• любые другие проблемы со здоровьем, которые у вас есть
• ваши предпочтения

Вместе вы разработаете план лечения, который подходит именно вам и вашей уникальной ситуации.

Примечание редактора: Эта статья была обновлена 13 июня 2019 г., с обновленной информацией об интерпретации показателя повторяемости.

Подробнее Новости исследований Симпозиума по раку груди в Сан-Антонио в 2015 году:

Опубликовано 10 декабря 2015 г., 12:16

% PDF-1.5 % 156 0 объект > endobj Xref 156 613 0000000016 00000 н. 0000014622 00000 п. 0000014743 00000 п. 0000015197 00000 п. 0000015613 00000 п. 0000015650 00000 п. 0000015764 00000 п. 0000015876 00000 п. 0000016211 00000 п. 0000016652 00000 п. 0000017142 00000 п. 0000019792 00000 п. 0000025201 00000 п. 0000025758 00000 п. 0000029077 00000 н. 0000029188 00000 п. 0000029235 00000 п. 0000029384 00000 п. 0000029431 00000 п. 0000029579 00000 п. 0000029626 00000 п. 0000029776 00000 п. 0000029823 00000 п. 0000029975 00000 н. 0000030022 00000 п. 0000030179 00000 п. 0000030226 00000 п. 0000030377 00000 п. 0000030424 00000 п. 0000030577 00000 п. 0000030624 00000 п. 0000030776 00000 п. 0000030823 00000 п. 0000030973 00000 п. 0000031020 00000 н. 0000031172 00000 п. 0000031219 00000 п. 0000031333 00000 п. 0000031380 00000 п. 0000031540 00000 п. 0000031587 00000 п. 0000031747 00000 п. 0000031794 00000 п. 0000031949 00000 п. 0000031996 00000 п. 0000032144 00000 п. 0000032191 00000 п. 0000032351 00000 п. 0000032398 00000 н. 0000032554 00000 п. 0000032601 00000 п. 0000032758 00000 п. 0000032805 00000 п. 0000032956 00000 п. 0000033003 00000 п. 0000033158 00000 п. 0000033205 00000 п. 0000033355 00000 п. 0000033402 00000 п. 0000033549 00000 п. 0000033596 00000 п. 0000033742 00000 п. 0000033789 00000 п. 0000033939 00000 п. 0000033986 00000 п. 0000034131 00000 п. 0000034178 00000 п. 0000034327 00000 п. 0000034374 00000 п. 0000034520 00000 п. 0000034567 00000 п. 0000034721 00000 п. 0000034768 00000 п. 0000034924 00000 п. 0000034971 00000 п. 0000035118 00000 п. 0000035165 00000 п. 0000035321 00000 п. 0000035368 00000 п. 0000035519 00000 п. 0000035566 00000 п. 0000035710 00000 п. 0000035757 00000 п. 0000035907 00000 п. 0000035954 00000 п. 0000036103 00000 п. 0000036150 00000 п. 0000036297 00000 п. 0000036344 00000 п. 0000036491 00000 п. 0000036538 00000 п. 0000036684 00000 п. 0000036731 00000 п. 0000036875 00000 п. 0000036922 00000 п. 0000037075 00000 п. 0000037122 00000 п. 0000037272 00000 п. 0000037319 00000 п. 0000037464 00000 п. 0000037511 00000 п. 0000037661 00000 п. 0000037708 00000 п. 0000037845 00000 п. 0000037892 00000 п. 0000038041 00000 п. 0000038088 00000 п. 0000038238 00000 п. 0000038285 00000 п. 0000038435 00000 п. 0000038482 00000 п. 0000038632 00000 п. 0000038679 00000 п. 0000038825 00000 п. 0000038872 00000 п. 0000039017 00000 п. 0000039064 00000 н. 0000039205 00000 п. 0000039252 00000 п. 0000039372 00000 п. 0000039419 00000 п. 0000039555 00000 п. 0000039602 00000 п. 0000039734 00000 п. 0000039781 00000 п. 0000039924 00000 н. 0000039971 00000 п. 0000040082 00000 п. 0000040129 00000 п. 0000040261 00000 п. 0000040308 00000 п. 0000040416 00000 п. 0000040463 00000 п. 0000040574 00000 п. 0000040621 00000 п. 0000040753 00000 п. 0000040800 00000 п. 0000040911 00000 п. 0000040958 00000 п. 0000041085 00000 п. 0000041132 00000 п. 0000041246 00000 п. 0000041293 00000 п. 0000041426 00000 п. 0000041473 00000 п. 0000041526 00000 п. 0000041572 00000 п. 0000041720 00000 п. 0000041767 00000 п. 0000042103 00000 п. 0000042151 00000 п. 0000042520 00000 н. 0000042568 00000 п. 0000042942 00000 п. 0000042990 00000 п. 0000043375 00000 п. 0000043423 00000 п. 0000043572 00000 п. 0000043619 00000 п. 0000043765 00000 п. 0000043812 00000 п. 0000043990 00000 п. 0000055012 00000 п. 0000055051 00000 п. 0000076552 00000 п. 0000077450 00000 п. 0000078336 00000 п. 0000078539 00000 п. 0000078756 00000 п. 0000079182 00000 п. 0000079368 00000 п. 0000079766 00000 п. 0000080165 00000 п. 0000080568 00000 п. 0000080963 00000 п. 0000081352 00000 п. 0000081742 00000 п. 0000082132 00000 п. 0000083019 00000 п. 0000083397 00000 п. 0000083769 00000 п. 0000084143 00000 п. 0000084515 00000 п. 0000084887 00000 п. 0000085245 00000 п. 0000085593 00000 п. 0000085947 00000 п. 0000086293 00000 п. 0000086625 00000 п. 0000086828 00000 п. 0000087161 00000 п. 0000087499 00000 п. 0000087844 00000 п. 0000088740 00000 п. 0000089636 00000 н. 0000090532 00000 п. 0000091426 00000 п. 0000092318 00000 п. 0000093212 00000 п. 0000093424 00000 п. 0000094320 00000 п. 0000095212 00000 п. 0000096102 00000 п. 0000096992 00000 н. 0000097884 00000 п. 0000098775 00000 п. 0000099666 00000 п. 0000100558 00000 н. 0000101449 00000 н. 0000102334 00000 п. 0000103226 00000 н. 0000104116 00000 п. 0000105005 00000 н. 0000105888 00000 н. 0000106771 00000 н. 0000107654 00000 н. 0000108537 00000 н. 0000109419 00000 п. 0000110301 00000 п. 0000110504 00000 н. 0000111385 00000 н. 0000112266 00000 н. 0000113152 00000 н. 0000114038 00000 н. 0000114925 00000 н. 0000115805 00000 н. 0000116684 00000 п. 0000117563 00000 н. 0000117772 00000 н. 0000118651 00000 н. 0000119531 00000 н. 0000120409 00000 н. 0000121282 00000 н. 0000122155 00000 н. 0000123028 00000 н. 0000123901 00000 н. 0000124115 00000 н. 0000124328 00000 н. 0000124508 00000 н. 0000125393 00000 н. 0000125579 00000 п. 0000125765 00000 н. 0000125957 00000 н. 0000126149 00000 н. 0000126341 00000 п. 0000126533 00000 н. 0000126742 00000 н. 0000126922 00000 н. 0000127160 00000 н. 0000128630 00000 н. 0000129893 00000 н. 0000130063 00000 н. 0000130243 00000 н. 0000130416 00000 н. 0000130586 00000 н. 0000130766 00000 н. 0000130946 00000 н. 0000131126 00000 н. 0000131306 00000 н. 0000131486 00000 н. 0000131692 00000 н. 0000131878 00000 н. 0000132058 00000 н. 0000132238 00000 н. 0000132433 00000 н. 0000132613 00000 н. 0000132793 00000 н. 0000132997 00000 н. 0000133177 00000 н. 0000133350 00000 н. 0000133566 00000 н. 0000133783 00000 н. 0000134668 00000 н. 0000134848 00000 н. 0000135028 00000 н. 0000135272 00000 н. 0000135445 00000 н. 0000135625 00000 н. 0000136503 00000 н. 0000136683 00000 п. 0000137562 00000 н. 0000137735 00000 н. 0000137940 00000 п. 0000138120 00000 н. 0000139000 00000 н. 0000139173 00000 п. 0000139343 00000 п. 0000140225 00000 н. 0000140405 00000 н. 0000140578 00000 н. 0000141458 00000 н. 0000141631 00000 н. 0000141948 00000 н. 0000142831 00000 н. 0000143011 00000 н. 0000143184 00000 п. 0000143364 00000 н. 0000143544 00000 н. 0000144427 00000 н. 0000144600 00000 н. 0000144770 00000 н. 0000145658 00000 н. 0000145975 00000 н. 0000146148 00000 п. 0000146321 00000 н. 0000147209 00000 н. 0000148093 00000 н. 0000148266 00000 н. 0000149150 00000 н. 0000150033 00000 н. 0000150917 00000 н. 0000151801 00000 н. 0000152143 00000 н. 0000153027 00000 н. 0000153910 00000 н. 0000154794 00000 н. 0000155677 00000 н. 0000156560 00000 н. 0000157443 00000 н. 0000158327 00000 н. 0000159210 00000 н. 0000160094 00000 н. 0000160979 00000 п. 0000161324 00000 н. 0000162209 00000 н. 0000163094 00000 н. 0000163978 00000 н. 0000164863 00000 н. 0000165748 00000 н. 0000166633 00000 н. 0000167518 00000 н. 0000168419 00000 н. 0000169320 00000 н. 0000169664 00000 н. 0000170564 00000 н. 0000171467 00000 н. 0000172370 00000 н. 0000173273 00000 н. 0000173723 00000 н. 0000174193 00000 н. 0000174663 00000 н. 0000174836 00000 н. 0000175317 00000 н. 0000175497 00000 н. 0000175856 00000 н. 0000176834 00000 н. 0000177020 00000 н. 0000178001 00000 н. 0000178187 00000 н. 0000179166 00000 н. 0000179352 00000 н. 0000180333 00000 п. 0000180519 00000 н. 0000181520 00000 н. 0000181706 00000 н. 0000182072 00000 н. 0000183077 00000 н. 0000183263 00000 н. 0000184264 00000 н. 0000184450 00000 н. 0000185456 00000 н. 0000186470 00000 н. 0000187473 00000 н. 0000188491 00000 н. 0000189498 00000 п. 0000190513 00000 н. 0000190883 00000 н. 0000191887 00000 н. 0000192904 00000 н. 0000193916 00000 н. 0000194935 00000 н. 0000195948 00000 н. 0000196964 00000 н. 0000197984 00000 н. 0000199000 00000 н. 0000200021 00000 н. 0000201039 00000 н. 0000201913 00000 н. 0000202282 00000 н. 0000203299 00000 н. 0000204320 00000 н. 0000205340 00000 н. 0000205510 00000 н. 0000206533 00000 н. 0000207554 00000 н. 0000207727 00000 н. 0000208755 00000 н. 0000209778 00000 н. 0000209958 00000 н. 0000210341 00000 п. 0000211370 00000 н. 0000212394 00000 н. 0000212564 00000 н. 0000213594 00000 н. 0000214620 00000 н. 0000215650 00000 н. 0000216680 00000 н. 0000217713 00000 н. 0000218747 00000 н. 0000219780 00000 н. 0000220174 00000 н. 0000221212 00000 н. 0000222248 00000 н. 0000223278 00000 н. 0000224311 00000 н. 0000225340 00000 н. 0000226378 00000 п. 0000227419 00000 п. 0000228459 00000 н. 0000229498 00000 н. 0000230541 00000 н. 0000230927 00000 н. 0000231966 00000 н. 0000233004 00000 н. 0000234044 00000 н. 0000235082 00000 н. 0000236123 00000 н. 0000237163 00000 н. 0000238206 00000 н. 0000239250 00000 н. 0000240291 00000 п. 0000241335 00000 н. 0000241704 00000 н. 0000242752 00000 н. 0000242922 00000 н. 0000243972 00000 н. 0000244145 00000 н. 0000245198 00000 н. 0000245371 00000 п. 0000246426 00000 н. 0000246599 00000 н. 0000247666 00000 н. 0000248701 00000 н. 0000249079 00000 н. 0000250141 00000 п. 0000251190 00000 н. 0000252257 00000 н. 0000252427 00000 н. 0000253480 00000 н. 0000254542 00000 н. 0000254715 00000 н. 0000255763 00000 н. 0000256821 00000 н. 0000257001 00000 н. 0000257380 00000 н. 0000258423 00000 н. 0000259482 00000 н. 0000259662 00000 н. 0000260709 00000 н. 0000261771 00000 н. 0000261951 00000 н. 0000262997 00000 н. 0000264103 00000 п. 0000264283 00000 п. 0000265326 00000 н. 0000265703 00000 п. 0000266808 00000 н. 0000266988 00000 н. 0000268035 00000 н. 0000269143 00000 н. 0000269323 00000 н. 0000270370 00000 н. 0000271472 00000 н. 0000271652 00000 н. 0000272701 00000 н. 0000273808 00000 н. 0000274193 00000 н. 0000274373 00000 н. 0000275367 00000 н. 0000276487 00000 н. 0000276660 00000 н. 0000277651 00000 н. 0000278772 00000 н. 0000278945 00000 н. 0000279936 00000 н. 0000281057 00000 н. 0000281227 00000 н. 0000281613 00000 н. 0000282605 00000 н. 0000283726 00000 н. 0000284715 00000 н. 0000285831 00000 н. 0000286818 00000 н. 0000287936 00000 п. 0000288920 00000 н. 0000290047 00000 н. 0000291031 00000 н. 0000292156 00000 н. 0000293030 00000 н. 0000293420 00000 н. 0000294404 00000 н. 0000295531 00000 н. 0000296511 00000 н. 0000297629 00000 н. 0000298608 00000 н. 0000299725 00000 н. 0000300708 00000 п. 0000301828 00000 н. 0000302811 00000 н. 0000303933 00000 н. 0000304343 00000 п. 0000305329 00000 н. 0000306462 00000 н. 0000307449 00000 н. 0000308579 00000 п. 0000309562 00000 н. 0000310693 00000 п. 0000311675 00000 н. 0000312808 00000 н. 0000313792 00000 н. 0000314922 00000 н. 0000315108 00000 н. 0000316087 00000 н. 0000317218 00000 н. 0000318197 00000 н. 0000319341 00000 п. 0000320315 00000 н. 0000321465 00000 н. 0000322439 00000 н. 0000323580 00000 н. 0000324548 00000 н. 0000325690 00000 н. 0000326088 00000 н. 0000327049 00000 н. 0000328189 00000 н. 0000329153 00000 н. 0000330290 00000 н. 0000331256 00000 н. 0000332399 00000 н. 0000333368 00000 н. 0000334517 00000 н. 0000335480 00000 н. 0000336621 00000 н. 0000336807 00000 н. 0000337776 00000 н. 0000338920 00000 н. 0000340053 00000 н. 0000341326 00000 н. 0000341739 00000 н. 0000341950 00000 н. 0000342368 00000 н. 0000342578 00000 н. 0000343006 00000 п. 0000343888 00000 н. 0000344080 00000 н. 0000344494 00000 н. 0000344714 00000 н. 0000345116 00000 п. 0000345308 00000 п. 0000345715 00000 н. 0000345907 00000 н. 0000346313 00000 н. 0000346532 00000 н. 0000346936 00000 н. 0000347153 00000 п. 0000347360 00000 н. 0000347764 00000 н. 0000347980 00000 п. 0000348384 00000 п. 0000348599 00000 н. 0000349000 00000 н. 0000349192 00000 н. 0000349615 00000 н. 0000349831 00000 н. 0000350234 00000 н. 0000350442 00000 н. 0000350646 00000 н. 0000351074 00000 н. 0000351266 00000 н. 0000351679 00000 н. 0000351896 00000 н. 0000352303 00000 н. 0000352513 00000 н. 0000352930 00000 н. 0000353146 00000 н. 0000353549 00000 н. 0000354429 00000 н. 0000354647 00000 н. 0000355069 00000 н. 0000355281 00000 н. 0000355702 00000 н. 0000355920 00000 н. 0000356323 00000 н. 0000356537 00000 н. 0000356953 00000 н. 0000357168 00000 н. 0000357573 00000 н. 0000357786 00000 п. 0000358000 00000 н. 0000358410 00000 н. 0000358624 00000 н. 0000359044 00000 н. 0000359261 00000 н. 0000359668 00000 н. 0000359885 00000 н. 0000360293 00000 п. 0000360508 00000 н. 0000360928 00000 н. 0000446458 00000 п. 0000447962 00000 н. 0000455766 00000 н. 0000457270 00000 н. 0000466689 00000 н. 0000467743 00000 н. 0000476054 00000 н. 0000476951 00000 п. 0000482982 00000 н. 0000484011 00000 н. 0000494541 00000 н. 0000495744 00000 н. 0000500316 00000 н. 0000501351 00000 н. 0000012556 00000 п. прицеп ] / Назад 1008409 >> startxref 0 %% EOF 768 0 объект > поток h ޴ UkpjeYg0o #? cZ`ghGMBq1I