Лимфоцеле что это: Лимфорея и лимфоцеле — Инновационный сосудистый центр

Лимфорея и лимфоцеле — Инновационный сосудистый центр

Лимфореей называется  истечение лимфы с открытых участков кожи или послеоперационных ран наружу. Лимфоцеле — это скопление лимфы в тканях без ее истечения через кожу. Лимфоррея и лимфоцеле — по сути один процесс лимфоистечения, сопровождающийся потерей лимфы — жидкой среды организма богатой белками и иммунными клетками. Значительные потери этой жидкости, а так же риск вторичного инфицирования и гнойно-септических осложнений заставляет относится к лимфорее очень серьезно.

Лечение в Инновационном сосудистом центре

В нашей клинике разработаны эффективные хирургические методы лечения лимфореи. Если лимфа продолжает скапливаться дольше месяца после операции, то мы предпринимаем открытую операцию под микроскопом. Выявляются и коагулируются все поврежденные лимфатические сосуды и узлы, полость обрабатывается крепким йодовым раствором и дренируется через отдельный дренаж. Как правило, этого вмешательства достаточно, для ликвидации лимфореи. В сложных случаях мы проводим трансплантацию сальника в паховую область, чтобы он всасывал лимфатическую жидкость.

При лимфорее на фоне лимфостаза (лимфедемы) мы проводим активную консервативную терапию, включающую ручной лимфодренаж и бандажирование. После того, как удается ликвидировать лимфатический застой — лимфорея прекращается сама по себе.

Осложнения лимфореи

Есть два серьезных осложнения, которые возникают при лимфорее. 

Лимфатическая жидкость-это естественная «пища» для бактерий. Открытая дренажная рана входными воротами для инфекции. Это приводит к флегмонам, лимфангитам или рожистому воспалению.

Лимфорея при контакте с кожей может разъедать ее и вызывать воспаление (дерматит). Раны могут прогрессивно увеличиваться и даже потребовать в последующем реконструктивно-пластических операций для их закрытия.

Прогноз при лимфорее

В большинстве случаев послеоперационная лимфорея прекращается со временем при применении консервативных мероприятий. Если истечение лимфы обильное и продолжается больше месяца, то необходимо планировать хирургическое лечение, направленное на перекрытие источника лимфоистечения.

Хирургическое лечение требуется примерно в 10% случаев лимфореи.

Симптоматические лимфатические кисты после онкоурологических операций на органах малого таза и влияние их анатомической локализации на клиническую картину | Котов

Введение

Лимфатические кисты (лимфоцеле) представляют собой скопление лимфатической жидкости в ограниченном пространстве после выполнения тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ): вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в обтураторной ямке, в пара- и предпузырном пространствах, забрюшинно. Лимфатические сосуды в меньшей степени, чем кровеносные, содержат гладкую мускулатуру, они неспособны к полноценной вазоконстрикции. Из этого следует, что при выполнении лимфаденэктомии, при которой происходит обширное повреждение жировой ткани вдоль границ лимфодиссекции, афферентные лимфатические сосуды остаются открытыми на длительный срок (до 48 часов), что ведёт к развитию лимфатических осложнений, таких как длительная лимфорея, лимфостаз и формирование лимфатических кист (ЛК) [1].

Зарубежные и отечественные авторы в своих исследованиях сообщают о разной частоте возникновения лимфоцеле после радикальной простатэктомии (РПЭ) и радикальной цистэктомии (РЦЭ). В исследовании W.Y. Khoder et al. частота образования ЛК составила 26% (304 пациента из 1163, которым выполнили позадилонную РПЭ с тазовой лимфодиссекцией). Лимфатические кисты выявляли ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза. Из 304 пациентов лишь у 28 (9%) кисты имели клиническую симптоматику и потребовали выполнения оперативного вмешательства [2].

В работе V. Novotny et al. продемонстрировано 516 случаев выполнения РЦЭ с тазовой лимфаденэктомией, частота лимфатических кист составила 8,1% (42 пациента). Из 42 пациентов 14 (2,7%) подверглись хирургическому вмешательству в связи с развитием симптоматических ЛК [3].

В отечественном ретроспективном исследовании К.М. Нюшко и соавт. сообщено о выполнении позадилонной РПЭ с расширенной ТЛАЭ 59 пациентам, у 9 (15,3%) из них развились симптоматические ЛК [4].

Описано множество факторов риска развития симптоматических ЛК, такие как возраст и индекс массы тела пациента, антикоагулянтная профилактика, хирургический доступ, тип тазовой лимфодиссекции, количество удалённых лимфатических узлов и наличие их метастатического поражения. Изучались способы профилактики симптоматических лимфоцеле: применение различных методов лигирования лимфатических сосудов и лимфостатических средств, установка страховых дренажей, формирование брюшинного лоскута или выполнение перитонеальной фенестрации. Несмотря на это, частота развития симптоматических ЛК остаётся на высоком уровне. Клиническая симптоматика связана с давлением лимфоцеле на различные соседние органы и сосуды. ЛК могут клинически проявляться болевым синдромом в брюшной полости и приводить к серьёзным последствиям, таким как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, развитие кишечной непроходимости, отеки мягких тканей, абсцедирование ЛК, формирование уретерогидронефроза, развитие сепсиса и тромбоэмболии лёгочной артерии [5][6].

Целью нашего ретроспективного исследования является анализ клинических проявлений симптоматических ЛК в зависимости от их анатомической локализации после РПЭ с тазовой лимфодиссекцией и РЦЭ с тазовой лимфодиссекцией и собственного опыта лечения симптоматических ЛК.

Материалы и методы

С января 2017 года по март 2020 года в университетской клинике урологии РНИМУ им. НИ. Пирогова на базе Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова было выполнено 203 радикальных простатэктомий с ТЛАЭ и 42 радикальных цистэктомий с ТЛАЭ. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК, а у 38 (18,7%) — асимптоматические ЛК. Из 42 пациентов, которым выполнили РЦЭ с ТЛАЭ у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК, а у 7 пациентов (16,7%) — асимптоматические ЛК.

Радикальную простатэктомию осуществляли различными доступами: экстраперитонеальным — позадилонная простатэктомия без формирования брюшинного лоскута у 7 пациентов (53,8%) из 13, позадилонная простатэктомия с формированием брюшинного лоскута у 5 (38,5%), трансперитонеальным — лапароскопическая радикальная простатэктомия (ЛРПЭ) у 1 пациента (7,7%).

Радикальную цистэктомию в большинстве случаев выполняли лапароскопически у 4 пациентов (66,7%) из 6, открыто — у 2 пациентов (33,3%). Среди методик деривации мочи преобладала операция Брикера (у 5 пациентов). Одному пациент была произведена операция Штудера.

Всем пациентам помимо стандартного компрессионного трикотажа проводили периоперационную тромбопрофилактику инъекциями низкомолекулярных гепаринов в подкожно-жировую клетчатку живота, начинавшуюся за 12 часов до операции и продолжавшуюся амбулаторно в течение 30 дней.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Office Excel 2010» (Microsoft Corporation, США). Количественные показатели были представлены в виде медианы и интерквартильного размаха Me (Q1 — Q3), где Me — медиана, Q1 —первый квартиль (25%), Q3 — третий квартиль (75%).

Результаты

В общей сложности 203 пациента с раком предстательной железы перенесли позадилонную или лапароскопическую радикальную простатэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 203 пациентов у 13 (6,4%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 5 пациентам (38,5%), а расширенная — 8 пациентам (61,5%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 21 (15 — 27). Гистологические результаты РПЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты патогистологического исследования биоматериала 13 пациентов после радикальной простатэктомии с тазовой лимфодиссекцией
Table 1. The results of histopathological examination of 13 patients` biomaterial after radical prostatectomy with pelvic lymph node dissection

В сумме 42 пациента с раком мочевого пузыря перенесли открытию или лапароскопическую радикальную цистэктомию с тазовой лимфодиссекцией. Из 42 пациентов у 6 (14,3%) развились симптоматические ЛК. Стандартная лимфодиссекция была выполнена 2 пациентам (33,3%), а расширенная — 4 пациентам (66,7%). Медиана количества удалённых лимфатических узлов составила 12 (10 — 17). Гистологические результаты РЦЭ с ТЛАЭ представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты патогистологического исследования биоматериала 6 пациентов после радикальной цистэктомии с тазовой лимфодиссекцией
Table 2. The results of histopathological examination of 6 patients` biomaterial after radical cystectomy with pelvic lymph node dissection

В связи с развившимися у амбулаторных пациентов жалоб они были регоспитализированы, где им проводили комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), ультразвуковую допплерографию сосудов нижних конечностей (УЗДГ) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза для оценки локализации и объёма ЛК. Клинические проявления лимфатических кист представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинические проявления у 19 пациентов лимфатическими кистами
Table 3. Clinical manifestations in 19 patients with lymphatic cysts

Обсуждение

По данным МСКТ, симптоматические ЛК классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазально-подвздошные, паравезикальные, превезикальные, тазово-забрюшинные. Анатомическое расположение симптоматических ЛК влияет на клиническую картину и выбор метода оперативного вмешательства. Мы использовали чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полости кисты для её опорожнения с последующим введением склерозирующих веществ, лапароскопическую марсупиализацию ЛК и открытую методику.

Паравазально-подвздошные симптоматические ЛК являлись наиболее распространенными кистами и наблюдались у 13 пациентов из 19 (68,5%). Все симптоматические ЛК после РЦЭ с ТЛАЭ развились в данной зоне. Эти кисты имели хорошо сформированную плотную соединительнотканную оболочку, которая образовалась из свернувшихся фибриновых сгустков. Лимфа, вытекающая из повреждённых афферентных лимфатических сосудов, собиралась в ограниченном пространстве вокруг и латеральнее подвздошных сосудов, иногда распространяясь на запирательную ямку, а также на мышцы тазового дна (рис. 1). Объём кист был относительно небольшим, и клиническая симптоматика была связана либо с инфицированием и формированием абсцесса в малом тазу (боль и тяжесть в проекции малого таза; температура тела > 39,0 ⁰С), либо с давлением кисты на подвздошные сосуды (боль и тяжесть в нижней конечности, лимфостаз половых органов и нижней конечности). Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа при такой локализации является трудновыполнимым пособием. Впрочем, при большом объёме лимфоцеле и наличии опыта у хирурга, данный вид оперативного вмешательства может быть успешным. Если произошло инфицирование кисты с формированием абсцесса в малом тазу, то рекомендуется выполнение внебрюшинной лапароскопической марсупиализации или использование открытой хирургии.

Рисунок 1. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы (аксиальный срез): визуализируются паравазально-подвздошные лимфатические кисты с обеих сторон
Figure 1. Multispiral computed tomography of the urinary system (axial slice): paravasal-iliac lymphatic cysts are visualized on both sides

Паравезикальные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфа скапливалась и заполняла промежутки между боковой стенкой малого таза и мочевым пузырём, ЛК формировались с одной или обеих сторон от мочевого пузыря (рис. 2). Две кисты могут сообщаться друг с другом спереди от мочевого пузыря, образуя одну большую полость. Данный тип кисты содержит большие объёмы лимфы (более 1 литра) и формируется достаточно быстро после радикальной простатэктомии с ТЛАЭ. Клиническая симптоматика связана с болью и тяжестью в проекции малого таза, а в некоторых случаях с компрессией мочевого пузыря. По данным ретроградной цистографии и ретроградной уретроцистоскопии у пациентов отмечали несостоятельность уретро-везикального анастомоза. Дифференциальная диагностика данного вида кист проводится между уриномой, гематомой и абсцессом в малом тазу. Чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа, внебрюшинная лапароскопическая марсупиализации кисты или открытая хирургия при таком типе не вызывают трудностей.

Рисунок 2. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы (аксиальный срез): визуализируется правосторонняя паравезикальная лимфатическая киста, смещающая мочевой пузырь влево. В мочевом пузыре определяется баллончик уретрального катетера
Figure 2. Multispiral computed tomography of the urinary system (axial slice): right-sided paravesical lymphatic cyst is visualized, displacing the bladder to the left. A urethral catheter balloon is indicated in the bladder

Превезикальные симптоматические ЛК наблюдали у 2 пациентов из 19 (10,5%). Лимфатическая жидкость скапливалась, формируя ЛК между передней поверхностью мочевого пузыря и стенкой брюшной полости (рис. 3). Клиническая картина связана с тяжестью над лонным сочленением и прогрессирующим недержанием мочи. При таком типе кисты выполнение чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем с установкой дренажа является оптимальным выбором, однако частота рецидивирования таких кист остаётся высокой.

Рисунок 3. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы (сагитальный срез): визуализируется превезикальная лимфатическая киста, смещающая мочевой пузырь глубже в таз
Figure 3. Multispiral computed tomography of the urinary system (sagittal slice): prevesical lymphatic cyst is visualized, displacing the bladder downward

Тазово-забрюшинные симптоматические ЛК были выявлены у 2 пациентов из 19 (10,5%). Вначале лимфатическая жидкость поступает в малый таз и далее распространяется вдоль подвздошных сосудов в забрюшинное пространство, скапливаясь позади почки и формируя забрюшинную часть ЛК (рис. 4). Данный вид кисты может содержать большие объёмы лимфы. Клиническая картина связана со сдавлением мочеточника и развитием обструктивного пиелонефрита (тянущая боль в поясничной области, температура тела > 38,0 ⁰С). Также развивается компрессия нижней полой вены (рис. 4). В литературе описан ряд других симптомов, связанных с данным типом кист: динамическая кишечная непроходимость и кишечные колики, однако мы не нашли этому подтверждения [7]. Метод оперативного вмешательства при таком типе кисты выбирает хирург, однако первым этапом необходимо восстановить пассаж мочи по верхним мочевыводящим путям.

Рисунок 4. Мультиспиральная компьютерная томография органов мочевыделительной системы (фронтальный срез): визуализируются тазово-забрюшинные лимфатические кисты с обеих сторон. Справа визуализируется сдавленная нижняя полая вена. Слева визуализируется расширенная чашечно-лоханочная система, вследствие сдавления мочеточника
Figure 4. Multispiral computed tomography of the urinary system (frontal slice): pelvic-retroperitoneal lymphatic cysts are visualized. A compressed inferior vena cava is visualized on the right. A pelvicalyceal system is visualized on the left, due to compression of the ureter

В исследовании W.Y. Khoder et al. продемонстрировано преимущество лапароскопической марсупиализации в лечении симптоматических ЛК, которые не были восприимчивы к консервативной тактике или к чрескожному дренированию ЛК под ультразвуковым контролем. Из 105 пациентов, которым выполнили лапароскопическую марсупиализацию, лишь у 3 (2,9%) данная техника была неэффективна. Авторы связывают это с недостаточным формированием перитонеального окна в ЛК. Двум пациентам была выполнена повторная лапароскопическая марсупиализация, одному потребовалось открытое вмешательство [7].

В нашем исследовании чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты было выполнено 12 пациентам (63,2%), лапароскопическая марсупиализации ЛК в 3 случаях (15,7%), открытая хирургия 3 пациентам (15,7%). У 1 больного (5,4%) лечение было консервативным. Из 12 пациентов, которым было выполнено чрескожное дренирование ЛК под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полость кисты, у 2 (16,7%) развились повторные симптоматические ЛК. В этих двух случаях мы применили лапароскопическую марсупиализацию, которая оказалась успешной (рис. 5). В послеоперационном периоде выполняли регулярное комплексное УЗИ органов забрюшинного пространства, брюшной полости и малого таза. Среднее время наблюдения за пациентами составило 3 месяца от повторного оперативного вмешательства по поводу симптоматических ЛК.

Рисунок 5. Лапароскопическая марсупиализация паравазально-подвздошной лимфатической кисты справа: A, B — по ходу подвздошных сосудов определяется выпячивание париетального листка брюшины, выстилающего переднюю брюшную стенку; C — справа под латеральной складкой вскрыта париетальная брюшина и эвакуировано 500 мл лимфатической жидкости; D — выкроено перитонеальное окно, через которое визуализируется полость кисты и правая наружная подвздошная артерия
Figure 5. Laparoscopic marsupialization of the paravasal-iliac lymphatic cyst on the right: A, B — the protrusion of the parietal peritoneum lining the anterior abdominal wall is determined along the iliac vessels; C — the parietal peritoneum was opened and 500 ml of lymphatic fluid was evacuated on the right under the lateral fold; D — a peritoneal window was cut through which the cavity of the cyst and the right external iliac artery are visualized

Заключение

Анатомическая локализация симптоматических ЛК, безусловно, влияет на клинические проявления заболевания и определяет дальнейшую тактику хирургического лечения. Симптоматические ЛК могут быть классифицированы по 4 анатомическим локализациям: паравазальноподвздошные, паравезикальные, превезикальные и тазово-забрюшинные. Методом выбора при больших, неинфицированных, симптоматических и рецидивирующих ЛК является лапароскопическая марсупиализация. Осложнения при данном виде оперативного вмешательства редки, а процент рецидивирования ЛК крайне низок.

1. White M, Mueller PR, Ferrucci JT Jr, Butch RJ, Simeone JF, Neff CC, Yoder I, Papanicolaou N, Pfister RC. Percutaneous drainage of postoperative abdominal and pelvic lymphoceles. AJR Am J Roentgenol. 1985;145(5):1065-9. DOI: 10.2214/ajr.145.5.1065

2. Khoder WY, Trottmann M, Buchner A, Stuber A, Hoffmann S, Stief CG, Becker AJ. Risk factors for pelvic lymphoceles postradical prostatectomy. Int J Urol. 2011;18(9):638-43. DOI: 10.1111/j.1442-2042.2011.02797.x

3. Novotny V, Hakenberg OW, Wiessner D, Heberling U, Litz RJ, Oehlschlaeger S, Wirth MP. Perioperative complications of radical cystectomy in a contemporary series. Eur Urol. 2007;51(2):397-401; discussion 401-2. DOI: 10.1016/j.euru-ro.2006.06.014

4. Патент на изобретение RU 2674976 C2/13.12.2018. Заявка № 2018111102 от 28.03.2018. Нюшко К.М., Крашенинников А.А., Темиргереев М.З., Алексеев Б.Я., Воробьев Н.В., Каприн А.Д. Способ профилактики лимфореи и лимфо-кист у больных раком предстательной железы после хирургического лечения. Доступно по: https://patentscope.wipo.int/search/ru/detail.jsf?docId=RU219320048 Ссылка активна на 19.10.2020.

5. Naselli A, Andreatta R, Introini C, Fontana V, Puppo P. Predictors of symptomatic lymphocele after lymph node excision and radical prostatectomy. Urology. 2010;75(3):630-5. DOI: 10.1016/j.urology.2009.03.011

6. Capitanio U, Pellucchi F, Gallina A, Briganti A, Suardi N, Sa-lonia A, Abdollah F, Di Trapani E, Jeldres C, Cestari A, Kara-kiewicz PI, Montorsi F. How can we predict lymphorrhoea and clinically significant lymphocoeles after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy? Clinical implications. BJU Int. 2011;107(7):1095-101. DOI: 10.1111/j.1464-410X.2010.09580.x

7. Khoder WY, Gratzke C, Haseke N, Herlemann A, Stief CG, Becker AJ. Laparoscopic marsupialisation of pelvic lymphoceles in different anatomic locations following radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(4):640-8. DOI: 10.1016/j.eururo.2012.05.060

Предупредить лимфогенные осложнения

Большинство симптоматических и бессимптомных лимфатических кист объемом до 100 см3 спонтанно регрессируют. Однако лимфатические кисты, которые вызывают острую клиническую симптоматику, такую как боль в брюшной полости, лихорадка, кишечная непроходимость, уретерогидронефроз, тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии, нуждаются в оперативном лечении. Варианты хирургического вмешательства зависят от тяжести клинических симптомов, расположения, размера и степени инфицирования лимфатических кист, а также от общего состояния пациента. Существуют несколько видов оперативного лечения: чрескожное дренирование лимфатической кисты под ультразвуковым контролем с установкой дренажа в полости кисты для ее опорожнения и последующее введение склерозирующих веществ, лапароскопическая марсупиализация кисты и редко используемая открытая методика.

Эпидемиология

Истинная частота образования лимфатических кист мало изучена, так как большинство из них клинически протекают бессимптомно и далеко не всем пациентам после оперативного вмешательства выполняют визуализирующие методы обследования. В исследовании, проведенном W.Y. Khoder и соавт., частота образования лимфатических кист составила 26 % (у 304 из 1163 пациентов, которым выполнили позадилонную РПЭ (ПлРПЭ) с ТЛАЭ). Лимфатические кисты выявляли с помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза. Лишь у 28 (9 %) из 304 пациентов они вызывали клиническую симптоматику и потребовали проведения оперативного вмешательства.

В работе V. Novotny и соавт. описано 516 случаев выполнения радикальной цистэктомии с тазовой лимфодиссекцией, после которых частота образования лимфатических кист составила 8,1 % (n = 42). В связи с развитием симптоматических лимфатических кист хирургическому вмешательству подверглись 14 (2,7 %) из 42 пациентов.

С января 2017 г. по декабрь 2019 г. включительно в университетской клинической больнице №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова было выполнено 187 РПЭ с тазовой лимфодиссекцией, из них 136 – ПлРПЭ и 51 – лапароскопические РПЭ (ЛРПЭ). Общая частота образования лимфатических кист составила 14,9 % (n = 28): в группе ПлРПЭ кисты сформировались у 22 (16,17 %) пациентов, в группе ЛРПЭ – у 6 (11,7 %). Из 28 пациентов, у которых развилось лимфоцеле, у 20 (71,4 %) больных наблюдалось спонтанное разрешение, 8 (28,6 %) пациентам потребовалось хирургическое вмешательство.

Также в университетской клинической больнице №1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова было выполнено 37 радикальных цистэктомий с тазовой лимфодиссекцией. Общая частота образования лимфатических кист составила 18,9 % (n = 7). Из них у 5 (71,5 %) пациентов наблюдалось спонтанное разрешение лимфоцеле, 2 (28,5 %) больным потребовалось хирургическое вмешательство.

Патофизиология

Лимфатические кисты были впервые описаны в статье N. Mori в 1955 г. Лимфоцеле – скопление свободной лимфатической жидкости в ограниченном пространстве (между тканями и органами) в месте, где была выполнена лимфодиссекция: по ходу подвздошных кровеносных сосудов, в обтураторной ямке, в предпузырном пространстве. Стенки лимфатических сосудов практически не содержат гладкую мускулатуру и не способны к вазоконстрикции. При выполнении лимфодиссекции происходит активация факторов свертывания в лимфе, это приводит к закрытию поврежденного афферентного лимфатического сосуда. Если повреждение лимфатических сосудов незначительное, могут образовываться коллатеральные лимфатические сосуды, по которым будет оттекать лимфа. При обширном повреждении и недостаточном лигировании афферентных лимфатических сосудов они могут оставаться открытыми на срок до 48 ч после операции и приводить к развитию лимфогенных осложнений (лимфоцеле, лимфедема и лимфорея). Лимфатические кисты, образующиеся после операции, – псевдоцисты, поскольку в составе их стенки отсутствует эпителиальная выстилка, а стенкой кисты является плотная соединительнотканная оболочка, которая сформировалась из свернувшихся фибриновых сгустков.

Антикоагулянтная профилактика

Наиболее важным нехирургическим фактором риска развития лимфатических осложнений является периоперационная антикоагулянтная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Цель периоперационной антикоагулянтной профилактики – уменьшение рисков развития жизнеугрожающих венозных тромбоэмболических осложнений, таких как тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. 

В исследовании R. Tomic и соавт. у пациентов, получавших предоперационную инъекцию гепарина, наблюдалось увеличение объема и длительности лимфореи, что способствовало возрастанию частоты образования лимфатических кист в 7 раз. Аналогично в проспективном анализе, проведенном M.A. Orvieto и соавт., высокая частота лимфоцеле (51 %) в этой группе могла быть связана с использованием низкомолекулярных гепаринов в периоперационном периоде. Поскольку в лимфе также содержатся факторы свертывания, применение низкомолекулярных гепаринов может оказывать существенное влияние на время закрытия афферентных лимфатических сосудов и увеличивать частоту развития лимфатических осложнений. Тем не менее у пациентов, которым вводят инъекции низкомолекулярных гепаринов для предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений, могут развиться тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии вторично по отношению к образованию лимфатических кист вследствие нарушения венозного кровотока в малом тазу.

D.Kropfl и соавт. продемонстрировали, что инъекции гепарина в верхнюю конечность приводили к меньшему объему и длительности лимфореи, а также к минимальной концентрации гепарина в лимфе по сравнению с инъекциями в нижнюю конечность. Однако прямая взаимосвязь между проведением антикоагулянтной профилактики и образованием лимфатических кист отсутствует. Результаты исследований показали, что нет различий в частоте образования лимфатических кист между пациентами, которые получали или не получали инъекции гепарина при выполнении РПЭ с тазовой лимфодиссекцией. В целом можно утверждать, что риск развития венозных тромбоэмболических осложнений должен перевешивать потенциальный риск развития лимфатических осложнений при планировании периоперационной антикоагулянтной профилактики низкомолекулярным гепарином, особенно если у пациента имеется высокий риск периоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

Трансперитонеальный и экстраперитонеальный хирургические доступы

Одним из главных потенциальных факторов риска развития лимфатических осложнений является хирургический доступ, осуществляемый при выполнении оперативного вмешательства на органах малого таза. Традиционно при проведении операций в полости малого таза используется либо трансперитонеальный, либо экстраперитонеальный доступ. Накопленный опыт открытых РПЭ позволяет предположить, что трансперитонеальный доступ из-за имеющейся более широкой поверхности для реабсорбции лимфы способствует меньшему проценту образования лимфатических кист. В опубликованных статьях F. Porpiglia и соавт., J.S. Chung и соавт. продемонстрировали более низкие показатели симптоматических лимфатических кист при трансперитонеальном доступе по сравнению с экстраперитонеальным. Обоснование и польза перитонеальной фенестрации подтверждены также в недавнем метаанализе, в котором систематически проанализированы исследования, посвященные трансплантации почки.

В настоящее время робот-ассистированная РПЭ (РАРПЭ) является наиболее часто используемой операцией при локализованном раке предстательной железы, при этом трансперитонеальный доступ более распространен по сравнению с экстраперитонеальным. В когортном исследовании, проведенном D. Horovitz и соавт., сообщалось, что при сравнении экстраперитонеального (n = 671) и трансперитонеального (n = 671) доступов при РАРПЭ с ТЛАЭ не выявлено достоверных различий в частоте образования симптоматических лимфатических кист: 19 (2,83 %) и 10 (1,49 %) пациентов соответственно (статистический показатель p = 0,09). Отмечено, что при трансперитонеальном доступе удалено большее количество ЛУ, а также выше процент обнаружения метастазов в ЛУ. В одноцентровом исследовании M. Froehner и соавт. установили, что при выполнении ПлРПЭ с ТЛАЭ (n = 2438) и РАРПЭ сТЛАЭ (n = 296) частота образования симптоматических лимфатических кист составила 4,9 и 4,7 % соответственно. K.C. Zorn и соавт. также не обнаружили существенных различий в проценте формирования лимфатических кист при выполнении тазовой лимфодиссекции во время РПЭ, осуществляемой экстраперитонеальным или трансперитонеальным доступом: 2,5 и 2,0 % соответственно.

В своем исследовании F. Jentzmik и соавт. выполнили экстраперитонеальную (n = 48) и трансперитонеальную (n = 47) радикальную цистэктомию с ТЛАЭ. Частота образования лимфатических кист в 1-й группе составила 12,5 % (n = 6), во 2-й группе лимфатических кист не отмечено (p = 0,014). В целом роль экстраперитонеального или трансперитонеального доступа в развитии, профилактике лимфатических осложнений остается противоречивой и сомнительной. Несмотря на то, что есть бесспорная польза от реабсорбирующей способности брюшины с точки зрения минимизации формирования лимфатических кист, но в какой степени не ясно, так как лимфоцеле все еще образуются после трансперитонеального хирургического доступа.

Расширенная и стандартная тазовая лимфодиссекция

Одним из очевидных факторов, который может потенциально увеличивать риск развития лимфатических осложнений, является количество удаленных ЛУ во время тазовой лимфодиссекции. Чем больше количество удаленных ЛУ, тем больше вероятность травмы и постоянного лимфотока из афферентных лимфатических сосудов. Расширенная тазовая лимфодиссекция дает прогностически важную информацию, которую нельзя получить другими доступными способами в настоящее время. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов расширенная тазовая лимфодиссекция включает удаление ЛУ, которые расположены по ходу наружной подвздошной артерии и вены, в запирательной ямке краниально и каудально от запирательного нерва, медиально и латерально от внутренней подвздошной артерии.

В исследовании, проведенном U. Capitanio и соавт., были проанализированы прогностические факторы развития лимфоцеле после ПлРПЭ с тазовой лимфодиссекцией и обнаружены 2 предиктора: возраст пациента на момент операции и количество удаленных ЛУ во время ТЛАЭ. Авторы указали, что для прогнозирования образования лимфатических кист пороговым количеством удаленных ЛУ было 20. Для каждого ЛУ, удаленного дополнительно к пороговому значению, показатель образования лимфатических кист увеличивался на 5 %.

В исследовании B.E. Yuh и соавт. была выполнена РАРПЭ в 1-й группе с расширенной ТЛАЭ (n = 202), во 2-й группе со стандартной ТЛАЭ (n = 204). Авторы сравнили группы по различным осложнениям, в частности по проценту формирования симптоматических лимфатических кист. Исследователи не отметили различий между 2 группами в процентном соотношении различных осложнений (в 1-й группе – 21,6 %, во 2-й – 22,8 %) и образовании симптоматических лимфатических кист (в 1-й группе – 2,9 %, во 2-й – 2,5 %). Интересно, что частота положительных ЛУ была выше в 1-й группе, чем во 2-й (12 % против 4 %).

Однако проблема соотношения частоты образования лимфатических кист непосредственно с количеством удаленных ЛУ заключается в том, что у пациентов не существует стандартного количества ЛУ. У каждого человека их количество в фиброзно-жировой ткани малого таза разнится. Кроме этого, фактическое количество удаленных ЛУ также может зависеть от способа, которым патологоанатомы оценивают ЛУ малого таза, особенно при раке мочевого пузыря.

Вклад расширенной ТЛАЭ в формировании лимфатических кист остается сомнительным и в дальнейшем нуждается в долгосрочных исследованиях. Тем не менее, если пациенту необходимо провести тазовую лимфодиссекцию, рекомендуется выполнение расширенной ТЛАЭ, так как онкологические риски перевешивают потенциальный риск образования лимфатических кист.

Полный текст статьи с ссылками на литературу доступен  на сайте журнала “Онкоурология”: https://oncourology.abvpress.ru/oncur/article/view/1269

13.11.2020

ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛИМФОРЕИ В ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ ПОСЛЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ

В помощь практическому врачу

А.А. Фокин, А.Г. Кузнецов, Л.А. Орехова, А.А. Федин

Кафедра госпитальной хирургии Челябинской Медицинской академии,
Областной центр хирургии сосудов, Челябинск, Россия

За период с марта 1996 г. по декабрь 1999 г. у 751 больного выполнены реконструктивные вмешательства преимущественно по поводу окклюзионных изменений в аорто-подвздошном регионе и артериях нижних конечностей. Во всех случаях производилось одно- или двустороннее рассечение тканей с обнажением сосудов в области бедренного треугольника. Лимфорея из раны в паховой области возникла у 21 больного (2,8%). У 19 из них в этой зоне имелся синтетический сосудистый протез. Частота лимфореи по отношению к общему числу ран составила 2,3%. Истечение лимфы появлялось на 3–6-й послеоперационный день и было значительным. Нагноения ран, полного расхождения их краев и обнажения протеза не было. Однократное бактериологическое исследование лимфы из раны не выявило роста микроорганизмов.

Для лечения применялись от 2 до 7 сеансов рентгенотерапии. Общая доза облучения колебалась от 52 до 448 Грей. В послеоперационном периоде больные получали антибиотики.

У всех пациентов удалось купировать лимфорею и добиться заживления раны. Трансплантат остался проходимым, инфицирования его не произошло. Изменений в анализе крови, обусловленных лучевым воздействием, не наблюдалось. В отдаленном периоде при наблюдении от 3 до 40 мес. у двоих пациентов произошел тромбоз протеза. Хроническая лимфатическая недостаточность нижней конечности на стороне лимфореи не зарегистрирована.

---

Введение

Лимфорея является одним из специфических ранних осложнений артериальной хирургии. Возникает она преимущественно при операциях, связанных с рассечением тканей и выделением артерий в области бедренного треугольника. Частота лимфореи, по данным различных ангиохирургов, колеблется в пределах 1,5–8,6% [1–4]. Лимфорея в паховой области, осложняющая артериальную реконструкцию, может приводить к нагноению раны, нарушению ее заживления и удлинению времени пребывания больного в стационаре. Не исключается также развитие в дальнейшем лимфатического отека конечности. Опасность лимфореи резко возрастает, если в паховой ране располагается синтетический сосудистый протез. Создается реальная угроза его инфицирования с последующими тяжелыми осложнениями.

Существует довольно много методов лечения лимфореи. Консервативная терапия не всегда эффективна. В связи с этим предложены разнообразные хирургические операции. Они более радикальны, но каждая из них представляет дополнительное, нежелательное вмешательство, которое также не всегда обеспечивает успех. Мы предлагаем для борьбы с лимфореей, развившейся после реконструктивных вмешательств на артериях, рентгенотерапию. На определённой стадии развития осложнения лучевое лечение может оказаться весьма действенным и недорогим средством. В литературе на эту тему имеются только единичные сообщения [5]; обобщающие материалы отсутствуют.

Материал и методы

За период с марта 1996 г. по декабрь 1999 г. у 751 больного выполнены реконструктивные вмешательства по поводу патологических изменений в аорто-подвздошном регионе и артериях нижних конечностей.

За исключением отдельных больных с аневризмой, основным показанием к операции явились окклюзионно-стенотические изменения аорто-артериальной системы. Применялись различные шунтирующие операции и реже – тромбэндартерэктомия. Во всех случаях производилось одно- или двустороннее обнажение сосудов в верхнем отделе бедра и паховой области. Общее число ран в указанной зоне составило 972. Как правило, использовали продольный разрез несколько кнаружи от проекции бедренной артерии. В ходе операции в ране широко использовали электрокоагуляцию и реже – перевязку отдельных участков клетчатки. В конце операции через отдельный прокол, выполняемый книзу и кнаружи от разреза, с помощью пластиковой трубки дренировали рану. После чего её ушивали, начиная с широкой фасции бедра.

Лимфорея из раны в паховой области возникла у 21 больного (2,8%). Возраст этих больных колебался от 43 до 67 лет. У 19 человек производилась реконструкция аорто-илиакального и у двух – бедренно-подколенного региона. У 19 из них в этой зоне использован синтетический сосудистый трансплантат. Следует отметить, что 7 больных в прошлом подвергались операции с обнажением бедренных сосудов. В связи с ранним тромбозом 2 пациента в первый день после вмешательства оперированы повторно. Рана в паховой области в этих случаях, естественно, расшивалась. В наших наблюдениях частота лимфореи по отношению к общему числу ран составила 2,3%, в других сообщениях она оценивается в 2–5% [4,5].

Истечение лимфы появлялось на 3-6-й послеоперационный день. Выделение лимфы было значительным, но точно оценить её количество трудно. Толстую давящую повязку, накладываемую на рану, из-за промокания приходилось менять 2–3 раза в течение суток. Лимфа обычно поступала через небольшой дефект по линии раны, иногда через дренажное отверстие, оставшееся после удаления дренажа. У большей части больных развивалась инфильтрация тканей в области раны. Лимфа представляла собой прозрачную жидкость. Бактериологическое исследование её проводилось однократно и не выявило роста микроорганизмов.

Рентгенотерапию начинали с первого или второго дня с момента появления лимфоистечения. Сеансы её проводили через день. Для лечения использовали рентгенотерапевтический аппарат отечественного производства РУМ-17. В зависимости от результативности число сеансов колебалось от 2 до 7 (в среднем 5) с общей дозой облучения от 52 до 448 Грей. Разовая доза на поверхности кожи составляла 0,5–0,6 Грей, а размер поля – 10×15 см. В послеоперационном периоде, в том числе во время лучевой терапии, больные получали антибиотики. Физическую активность их ограничивали.

Результаты

Края раны в месте истечения лимфы обычно расходились на протяжении 2–3 см, и заживление её на этом участке происходило вторичным натяжением. Рана захватывала кожу и частично подкожную клетчатку. Швы держали до двух недель и снимали их в 2–3 приёма. Рана окончательно заживала спустя 3 недели после операции. В процессе лучевой терапии лимфорея у двух больных осложнилась образованием кисты (лимфоцеле), которая располагалась вблизи верхнего угла раны и представляла собой мягко-эластическое образование с нечёткой флюктуацией диаметром 4 см. После однократной пункции с аспирацией 3 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета кисты исчезли. У всех больных удалось купировать лимфоистечение без инфицирования протеза с сохранением его проходимости. Специфических изменений в анализах крови, обусловленных лучевой терапией, не зарегистрировано. В отдаленные сроки (от 3 до 40 мес.) у двоих произошёл тромбоз протеза; позднее инфицирование его отсутствовало. Один больной скончался от инфаркта миокарда. Ни у одного пациента не возникло хронической лимфатической недостаточности нижней конечности на стороне перенесенной лимфореи.

Обсуждение

Как известно, в области бедренного треугольника находится множество поверхностных и глубоких лимфатических сосудов, а также лимфатических узлов. Глубокие лимфатические коллекторы сопровождают артерии и вены и вместе с ними заключены в фасциальные влагалища. Следовательно, имеются анатомические предпосылки для повреждения лимфатической системы при вмешательстве на кровеносных сосудах в паховой области и верхнем отделе бедра. Это подтверждается литературными данными [6,7].

Общепризнанно, что лимфорея при вмешательствах на аорте и артериях наиболее часто возникает после реконструктивных операций, сопровождающихся рассечением тканей и обнажением сосудов в зоне скарповского треугольника. Главная опасность лимфоистечения связана с большой возможностью инфицирования синтетического сосудистого трансплантата, расположенного здесь [3,4,6,8,9]. Бактериальное загрязнение протеза в этих случаях может происходить вследствие воздействия инфицированной лимфы [10]. Однако, по нашему мнению, совсем нередко вытекающая лимфа в первые дни стерильна, а инфицирование ее и протеза наступает вследствие нарушения заживления послеоперационной раны.

При обильном лимфоистечении рекомендуются различные хирургические вмешательства. Следует назвать миопластику с использованием портняжной мышцы, наложение лимфо-венозных или лимфо-лимфатических анастомозов, перевязку лимфатических путей в ране и на протяжении [1–3,7,8].

Перечисленные операции приходится делать вынужденно, и они являются не самым лучшим способом борьбы с лимфореей. Целесообразно использовать более простой и безопасный путь её лечения, которым, по нашему убеждению, в определенных условиях может стать рентгенотерапия. Мы считаем необходимым высказаться кратко в защиту этого лечебного метода. До середины 50-х годов рентгенотерапию широко использовали для лечения многих заболеваний [11]. Затем в силу ряда обстоятельств произошёл необоснованный отказ от неё и была преувеличена её опасность. Накопленный в последствии большой клинический опыт, экспериментальные данные, усовершенствование аппаратуры, новые взгляды на биологическое и терапевтическое действие излучения позволяют вернуться к лучевой терапии. В настоящее время доказана ее высокая эффективность при многих острых и хронических воспалительных процессах. Основным методом принято считать классическую рентгенотерапию [12]. Исходя из указанных сведений, мы решились на применение рентгенотерапии для устранения лимфореи после артериальной реконструкции.

Лучевую терапию лимфореи следует проводить в соответствии с определенными показаниями; только тогда она окажется результативной. При её назначении необходимо соблюдать некоторые условия. Это лечение подходит для больных, у которых лимфоистечение появилось в первые послеоперационные дни и является асептическим. Не должно быть нагноения в ране и расхождения её краёв с обнажением протеза. Следует изначально проводить бактериологическое исследование лимфы для подтверждения её стерильности. Перечисленным требованиям полностью отвечали наши пациенты, и именно поэтому рентгенотерапия у них привела к излечению.

Для обнажения бедренных артерий мы использовали только продольное рассечение тканей. При нём вероятность повреждения лимфатических сосудов меньше, чем при другом направлении разреза [12,13,14]. Опасна чрезмерная травматизация тканей в ране. При отсепаровке лимфатических узлов пересечённые ткани вблизи них лучше всего перевязывать. Оправдано широкое использование электрокоагуляции. Рана должна быть аккуратно послойно ушита. Дренаж в ране, по нашему мнению, необходим, но дренажные трубки нельзя вводить по передне-внутренней поверхности бедра.

Реоперация в паховой области, по мнению ряда авторов, увеличивает вероятность возникновения лимфореи [1,4]. Мы согласны с этим мнением. Из 21 больного с лимфореей, наблюдавшегося нами, двое были оперированы повторно в связи с тромбозом в первый послеоперационный день, а семеро подверглись в прошлом операции с обнажением бедренных сосудов. Применение антибиотиков в случае возникновения лимфореи позволяет снизить опасность инфицирования.

Литература / Refernces

1. Tyndall S.H., Shepard A.D., Wilczewski J.V. et al. Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. Vasc. Surg. 1994; 19; 5:858–863.
2. al-Salman M. M., Rabee H., Shibli S. Groin lymphorrhea postoperative nuisance. Int. Surg. 1997; 82; 1:60–62.
3. Абалмасов К.Г., Малинина А.А., Морозов К.М. и др. Повреждение регионарных лимфатических коллекторов в сосудистой хирургии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1997; 2:129.
4. Roberts J.R., Walters G.K., Zenilman M.E., Jones С.Е. Groin lymphorrhea complicating revascularization involving the femoral vessels. Amer. J. Surg. 1993; 165; 3:341–344.
5. Groft R. J. Lymphatic fistula: a complication of arterial surgery (letter). Br. med. J. 1978; 15; 2(6131):205.
6. Skudder P.A., Geary J. Lymphatic drainage from the groin following surgery of the femoral artery. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 1987; 28: 4:460–463.
7. Rubin J.R., Malone J.N., Goldstone J. The role of the lymphatic system in acute arterial prosthetic graft infections. J. Vasс. Surg. 1985; 2; 1:92–98.
8. Sandmann W., Kremer K., Kleinschmitd F., Gunter D. LymphabfluBstorungen nach Arterienoperationen am Bein. Chirurg. 1976; 47; 4:198–204.
9. Kwaan J.H., Bernstein J.M., Connolly J. Management of lymph fistula in the groin after arterial reconstruction. Arch. Surg. 1979; 114: 12:1416–1418.
10. Haaverstad R., Umcs О., Dahl Т., Myhre H.D. Lymfekomplikajoner etter karkirurgi pa underekstremitetene. Bratisl. Lek. Listy. 1995; 96: 8:447–449.
11. Soots G., Mikati A., Warenbourg Jr. et al. Treatment of lymphorrhea with exposed or infected vascular prosthetic grafts in the groin using sartorius myoplasty. J. Cardiovasc. Surg. 1988; 29: 1:42–45.
12. Кишковский А.Н., Дударев А.Л. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний. М.: Медицина. 1977; 175.
13. Переслегин И.А., Переслегин О.И. В защиту лучевой терапии неопухолевых заболеваний. Вестник рентгенологии и радиологии. 1994; 5:48–52.
14. Chester J.F., Butler С.М., Taylor R. S. Vascular reconstruction at the groin: oblique or vertical incisions. Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1992; 74: 2:112–114.

Способ профилактики и лечения послеоперационных осложнений

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для профилактики и лечения онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений. Начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Проводят повторно комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней. В случае выявления показаний к лечению лимфоцеле осуществляют лечение в зависимости от выявленного типа лимфоцеле. Способ позволяет выбрать оптимальную тактику ведения больных, расширить области возможного выявления лимфоцеле.

 

Изобретение относится к медицине, а именно к способам диагностирования с использованием ультразвуковых волн с целью обнаружения органических изменений в организме. Может быть использовано для лечения лимфоцеле (лимфатических кист) и профилактики вторичных онкогинекологических или онкоурологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование лимфатических кист (лимфоцеле).

Послеоперационный период онкологических гинекологических или урологических больных, несмотря на многочисленные методы дренирования малого таза, а в онкогинекологии и использования методики неполной перитонизации или «перитонизационных окошек» в большинстве случаев проходит с образованием лимфоцеле (ЛЦ). В клинике последнего наиболее опасным является формирование вторичных послеоперационных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза, которые в ряде случаев требуют повторных (иногда экстренных) хирургических вмешательств.

К вторичным послеоперационным осложнениям относятся: стеноз мочеточников, гидронефроз, бактериальное инфицирование лимфатической полости с образованием абсцесса, вследствие чего возможен разлитой перитонит или аррозивное кровотечение из подвздошных вен. Выраженное давление на прилежащие сосуды нарушает в них кровообращение, что является предрасполагающим фоном развития венозного тромбоза, исходом которого вероятна тромбоэмболия легочной артерии.

Консервативный метод лечения лимфатических кист, заключающийся в пункциях с введением в полость кисты антибиотиков, показывает только 40% эффективности.

Известен способ лечения ЛЦ путем хирургического вмешательства, а именно: лапароскопической марсупиализации (Varga Z, Hegele A, Olbert P, Hermann R, Schrader AJ. Laparoscopic peritoneal drainage of symptomatic lymphoceles after pelvic lymph node dissection using methylene blue instillation. // Urol Int. 2006; 76 (4): 335-8). Данный способ осуществляют с предварительным введением в полость ЛЦ контрастного вещества (мителен синий) для более точного установления месторасположения последнего. Данный метод лечения не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям.

Другой известный способ «лапароскопической марсупиализации» также является хирургическим, но с интраоперационным трансвагинальным УЗИ, которое применяют с целью определения локализации лимфоцеле (Mekaru К, Kamiyama S, Masamoto H. et al. Laparoscopic marsupialization of pelvic lymphocele under transvaginal ultrasonographic guidance. // J Minim Invasive Gynecol. 2008 Jul-Aug; 15 (4): 498-501).

Наиболее близким к заявляемому способу по совокупности существенных признаков является хирургическое лечение, в случае неэффективности консервативной терапии или развития последовательных осложнений (нагноение кисты, сдавление мочеточника и т.д.), заключающееся во вскрытии, опорожнении, марсупиализации стенок кисты и тампонировании ее полости (Олейник В.В. «Лимфатические кисты после расширенных операций по поводу рака шейки матки и тела матки»: Дисс. канд. мед. наук, Санкт-Петербург, 1996 г.). Принят в качестве прототипа.

Однако предлагаемый автором хирургический метод лечения, также как рассмотренные выше, не только увеличивает сроки госпитализации, но и подвергает больных дополнительным операционным вмешательствам и анестезиологическим пособиям. Другие способы лечения лимфатических кист, используемые в известном способе, самим же автором ставятся под сомнение. Нежелательным в применении вакуумдренирования является то, что по мере падения давления, создаваемого аппаратом, происходит активное поступление новых порций лимфы в замкнутую полость забрюшинного пространства из пересеченных лимфатических сосудов. Наряду с этим трубки, с одной стороны, разобщают раневые поверхности и поддерживают существование полости, с другой — оказывают на ткани механическое раздражение и тем самым вызывают усиленную секрецию.

Автор способа-прототипа рекомендует также всем больным раком шейки матки и тела матки на 7-9 день после расширенной гистерэктомии проводить УЗИ подвздошных областей и мочевыводящих путей. Однако одноразовое послеоперацонное УЗИ недостаточно, поскольку, как показывает клиническая практика, формирование ЛЦ возможно в более поздние сроки после операции, вплоть до тридцать второго дня.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи лечения ЛЦ и профилактики вторичных онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, причиной которых является образование ЛЦ.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

— возможность выбора оптимальной тактики ведения онкогинекологических и онкоурологических больных после лимфаденэктомии за счет применения комплекса УЗИ с использованием выделенных 3-х типов эхографической картины ЛЦ;

— возможность избежать повторных хирургических вмешательств пациентов с целью устранения ЛЦ на основании эхографических признаков типа ЛЦ с использованием инвазивных приемов лечения под контролем УЗ;

— расширение области выявления возможного формирования ЛЦ в различные сроки его появления.

Указанные лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что так же как в известном способе, на 7-й день после онкоурологической или онкогинекологической операции осуществляют диагностическое УЗИ подвздошной области и мочевыводящих путей.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению ЛЦ и на основании эхографических признаков типа ЛЦ осуществляют инвазивное лечение путем аспирационных пункций и/или дренирования под контролем УЗ.

Сущность изобретения заключается в следующем.

В клиническом течении послеоперационных ЛЦ наблюдаются различные исходы. При небольших размерах происходит их самопроизвольное рассасывание. Увеличение размеров ЛЦ сопряжено с возможностью формирования ряда вторичных осложнений, обусловленных сдавлением органов и структур малого таза. Появляются признаки гидронефроза, тромбоза и/или стойкие отеки нижних конечностей. Возможно развитие кишечной непроходимости, отека мягких тканей лона и половых губ. Присоединение инфекции грозит формированию абсцесса, требующего хирургического вмешательства.

Авторами заявляемого изобретения установлено, что для профилактики возможных вторичных осложнений всем пациентам, перенесшим тазовую лимфаденэктомию, необходимо обязательное УЗ динамическое наблюдение в послеоперационном периоде для своевременной диагностики и при необходимости лечения ЛЦ.

Динамическое УЗ наблюдение за больными, перенесшими тазовую лимфодиссекцию, следует начинать с 7 дня после операции, либо через 2-3 дня после удаления дренажа.

В зону УЗИ должны входить брюшная полость, почки, забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедренных сосудов, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции.

В случае отсутствия формирования локального скопления лимфы при первом УЗИ целесообразно его повторить 2-3 раза с промежутком в 5-7 дней.

Проведенное авторами исследование позволило определить понятие ЛЦ как скопление лимфы в образовавшихся после операции свободных пространствах вследствие выполнения лимфаденэктомии с иссечением жировой клетчатки.

ЛЦ появляются в период с 5-6 по 32 день после операции. Обычные места его расположения: область обтураторных ямок, вблизи подвздошных сосудов, полость малого таза, редко предпузырная клетчатка.

Авторами определено, что структура ЛЦ, изначально всегда жидкостная, неизбежно имеет тенденцию к сгущению и проявляется разной степенью организации. ЛЦ обязательно последовательно претерпевает временные изменения, характер которых выявляется с помощью УЗ мониторинга.

В соответствии с выявленными эхографическими признаками авторами классифицировано три типа ЛЦ:

Эхографическая картина I типа — ЛЦ с жидкостным содержимым. Появившееся в послеоперационном периоде образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями (перегородками). Последнее формируется со 2 дня после операции или удаления дренажа.

Эхографическая картина II типа — ЛЦ с начальными признаками организации (начало формирования капсулы). Образование с четкими контурами пониженной эхогенности с тонкими единичными или множественными включениями (перегородками) формируется на 3-8 день с момента появления ЛЦ.

Эхографическая картина III типа — ЛЦ с признаками организации. Образование с четкими контурами, пониженной или слабопониженной эхогенности с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок разной толщины (тонких и толстых), которые объединяются или сливаются между собой, образуя сетчатую или губчатую структуру. Возможна и другая эхо-картина данного типа, имеющая в вышеописанной структуре участок пониженной эхогенности, свидетельствующий о продолжающем поступлении лимфы. Подобный тип формируется после 6-го дня с момента появления ЛЦ.

Наблюдения показали, что накопление лимфы прекращается к 38-60 дню с момента появления ЛЦ.

Результаты проведенного авторами исследования показали, что определение оптимальной тактики ведения больных непосредственно зависит от динамического наблюдения за ЛЦ и от типа их развития.

Благодаря применению разработанного алгоритма диагностики и применению усовершенствованных методик инвазивного лечения под контролем УЗИ — аспирационной пункции и/или дренирования, пациентам удалось избежать повторных хирургических вмешательств для эвакуации ЛЦ.

Способ осуществляют следующим образом.

Обследование пациентов проводят на ультразвуковых сканерах в режиме реального времени, конвексным датчиком 3,5 МГц, линейным датчиком 5-7 МГц, вагинально-ректальным датчиком 6-9 МГц.

В зону осмотра обязательно входит брюшная полость и забрюшинное пространство, малый таз, области подвздошных и бедреных сосудов, послеоперационный рубец, участок вокруг дистального отдела дренажа или его проекции. Комплекс диагностических процедур предусматривает и внутриполостное исследование (трансвагинальное и/или трансректальное), позволяющее более качественно визуализировать район удаленных структур, так как формирование гематом или воспалительных изменений в местах операционного вмешательства может иметь сходную эхографическую картину и клиническую симптоматику с ЛЦ.

Как для проведения первичной эхографической диагностики ЛЦ, так и для оценки возможности его инвазивного лечения под контролем УЗИ необходимы сведения о взаимоотношении патологической полости с сосудистыми структурами. Для этого к исследованию в В-режиме добавляют исследование в режиме пульсового и энергетического допплеровского картирования.

Эхографическими признаками формирования ЛЦ служит визуализация дополнительного образования, локализующегося в области хирургического вмешательства с однородным внутренним содержимым и/или наличием нитевидных гиперэхогенных включений (перегородок). Его контурами являются прилежащие петли кишки, сосудистый пучок, костные структуры таза.

В некоторых случаях, для правильной интерпретации выявленной «лишней» зоны, в которой возможен и мочевой затек, и геморрагическое содержимое, и серозное отделяемое, и ЛЦ, выполняют аспирационную пункцию. Полученный материал подвергают биохимическому исследованию, проводят микроскопический и бактериологический анализы. Его физические и химические свойства, оцененные на основании классических представлений о выпотных жидкостях, свидетельствуют о том, что материал смешанный и в основе своей является серозно-фибринозным экссудатом.

Проведенное авторами исследование показало, что эффективность лечения ЛЦ непосредственно зависит от эхографической картины типа развития последнего и результатов последовательного динамического наблюдения.

Тактика наблюдения и лечения больных при лимфоцеле следующая:

— при эхографической картине 1-го типа ЛЦ с предполагаемым объемом жидкости до 10 см³ проводят следующий осмотр через 3-5 дней. В случае нарастания объема, превышающего 30 см³, и даже не обнаруживая признаков уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, связанного с нарушением оттока крови, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день. Если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, то выполняют повторную пункцию. Установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа.

— при эхографической картине II-го типа ЛЦ с объемом меньше 25 см³ повторяют УЗИ через 3-5 дней. Обнаружив постоянное увеличение образования с объемом большем 40 см³, и/или определив признаки уретеропиелокаликулэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день. При дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое. Дренаж применяется в случае непрекращающегося накопления лимфы.

— при эхографической картине III-го типа ЛЦ, любого размера с признаками организации, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней. Определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см³, повторно осматривают пациента через 3-5 дней. Увеличение объема жидкостной структуры служит показанием для аспирационной пункции и контрольного УЗИ в последующие 3 дня. Дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

Показанием к проведению аспирационных пункций является: выявление ЛЦ III или II типа, признаки нарастающего локального поступления лимфы, уретеропиелокаликулэктазии, сдавления подвздошных сосудов, воспалительных изменений в лимфатической полости при объеме менее 15 см³. Целесообразность повторения данной методики не более 3 раз, в случае непрекращающегося накопления лимфы устанавливают дренаж.

Показанием к использованию дренажа типа «pig tail» служат: ЛЦ любого типа, тенденция к прогрессивному поступлению лимфы, неэффективность аспирационных пункций, признаки уретеропиелокаликулэктазии, сдавление подвздошных сосудов, воспалительные изменения в лимфатической полости при объеме, большем 15 см³.

Выявив показания для лечения ЛЦ, выбирают вариант инвазивного вмешательства под контролем УЗИ, определяя условия доступности образования для их проведения, а именно: отсутствие по ходу пункционной трассы петель кишечника и магистральных сосудов. Далее проводят манипуляцию одним из способов: аспирационной пункцией (иногда многократной) или дренированием с установкой дренажа типа «pig tail».

Предлагаемый способ разработанной УЗ-методики позволяет своевременно диагностировать и эффективно устранять сформировавшиеся ЛЦ с целью профилактики возможных вторичных осложнений, что дает возможность онкологическим больным избежать повторных хирургических вмешательств.

В результате проведения инвазивного лечения под контролем УЗИ представленными способами в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена во всех наблюдениях результат был эффективным, а именно: в процессе динамического наблюдения ни по данным УЗИ, ни по клинической картине не отмечалось признаков повторного формирования полости ЛЦ.

Примеры выполнения

1. Больная В., 51 лет, вес 68 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака шейки матки 1b, T1b, N0, M0, в январе ей была выполнена расширенная экстирапация матки с транспозицией яичников. Послеоперационное гистологическое заключение: малодифференцированный плоскоклеточный рак. В 21 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 7, слева 6; из подвздошных областей — справа 5, слева 3) метастазов опухоли не обнаружено, определен синусный гистиоцитоз, жировое замещение лимфоидной ткани.

УЗИ проведено на 7-й день после операции — признаков ЛЦ, а также свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не отмечены.

При следующем сонографическом наблюдении на 12 сутки после операции визуализировалось в правой подвздошной области медиально и над правыми наружними подвздошными сосудами лимфоцеле II типа объемом 20 см³. Также определялась свободная жидкость в полости малого таза около 50 см³. Назначен контрольный осмотр через 3 дня.

15-е сутки после операции: ранее выявленное ЛЦ II типа в правой подвздошной области увеличилось до 45 см³, появились эхографические признаки незначительного сдавления правой подвздошной вены. В полости малого таза объем свободной жидкости уменьшился до 40 см³. Учитывая увеличение лимфатического скопления правой подвздошной области, произведена аспирационная пункция, получено 44 см³ светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений).

18-е сутки: лимфоцеле II типа в правой подвздошной области вновь накопилось до 45 см³. Была выполнена аспирационная пункция лимфатического скопления и эвакуировано 40 мл светлого содержимого.

21-е сутки: сонографические признаки ЛЦ в правой подвздошной области III типа размером 35 см³. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства эхографическая картина без особенностей. В полости малого таза определяется свободная жидкость объемом около 20 см³.

Следующие контрольные УЗИ проводили на 24, 29, 38-е сутки — ЛЦ III типа без признаков накопления лимфы, стабильно уменьшающееся в размерах. Накопление свободной жидкости в полости малого таза не отмечено. В остальных областях брюшной полости, забрюшинного пространства — без изменений.

50-е сутки: при сонографическом осмотре брюшной полости, забрюшинного пространства, полости малого таза — эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей не выявлено.

Таким образом, применение аспирационной пункции под контролем сонографии и индивидуальное динамическое УЗ-наблюдение позволили купировать лимфоцеле и предотвратить возникновение тяжелых вторичных осложнений.

2. Больной Ч., 63 года, вес 92 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациент проходил лечение по поводу рака предстательной железы 1ст, Т1б, Н0, М0, в апреле 2006 г. была выполнена радикальная простатэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: аденокарцинома обеих долей предстательной железы. В 17 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 6, слева 4; из подвздошных областей — справа 3, слева 4) очаги липоматоза и гиперплазии лимфоидной ткани.

Послеоперационное УЗ наблюдение за пациентом начали с 7-го дня после операции: в левой подвздошной области определяется ЛЦ II типа с объемом 20 см³ — без эхо-признаков воспалительных изменений, сдавления сосудов и признаков пиелокаликулэктазии; в других отделах брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза — свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Назначен контрольный осмотр через 2 дня.

На 9-е сутки при сонографическом исследовании, в левой подвздошной области отмечено увеличение до 50 см³ ранее выявленного ЛЦ I типа; в остальных органах и системах особенностей не наблюдалось.

На 10 сутки ЛЦ I типа в левой подвздошной области увеличилось до 85 см³, в связи с чем произведена аспирационная пункция и получено 85 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). При УЗ-осмотре других областей брюшной полости и забрюшинного пространства, полости малого таза, прилежащих органов и систем эхографическая картина без изменений.

При контрольном осмотре через 2 дня (12 сутки) ранее определяемое ЛЦ увеличилось до 150 мл, появились эхографические признаки сдавления наружных подвздошных сосудов слева и пиелокаликулэктазии левой почки. Вследствие обнаруженных изменений в органах и увеличения лимфатической полости практически в два раза решено применить методику дренирования ЛЦ под контролем УЗИ. Дренаж стоял 16 суток. Больной отмечал количество отделяемого из дренажа, показатели температуры тела. Контрольные УЗ-осмотры проводились каждые 3-6 дней. Экссудата выделялось до 190 мл за сутки; начиная с 23 суток после операции (с 11 суток после установки пластикового катетера), его количество постепенно уменьшалось, и на 27-28 сутки после операции (15 и 16 сутки после постановки дренажа) составляло 10 мл, отмечалось незначительное повышение температуры тела до 37,1°С. На 16 сутки дренаж удален, при динамических УЗ-осмотрах пациента на 3, 10, 20 и 30 сутки после удаления дренажа УЗ-картины поступления лимфы не визуализировалось.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции и дренирования под контролем сонографии позволило купировать лимфоцеле и предотвратить появление вторичных осложнений, связанных с ним.

3. Больная И., 44 года, вес 80 кг, рост 164 см.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена пациентка проходила комбинированное лечение по поводу рака шейки матки IB2, T1b2N0M0. В ноябре 2007 г. ей была выполнена расширенная экстирапация матки с придатками. Послеоперационное гистологическое заключение: низкодифференцированный плоскоклеточный рак шейки матки. Удалено 19 лимфатических узлов (из обтураторных областей — справа 6, слева 6; из подвздошных областей — справа 3, слева 4).

УЗИ проведено на 7 и 12 дни после операции. ЛЦ, свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости малого таза не визуализировалось. Следующее контрольное сонографическое обследование назначено через 10-14 дней.

При плановом УЗ-осмотре на 22 сутки после операции выявлено ЛЦ II типа объемом 10 см³ в левой подвздошной области без вторичных осложнений. При следующем динамическом УЗИ на 29 сутки после операции и проведения 2 сеансов лучевой терапии у больной обнаружены воспалительные изменения ранее выявляемого ЛЦ размером 12 см³. При этом самочувствие пациентки оставалось удовлетворительным, температура тела нормальная, хотя женщина отмечала невыраженные болевые ощущения в левой подвздошной области. При аспирационной пункции лимфатического скопления получено мутное содержимое. Цитологическое исследование эвакуированного материала подтвердило воспалительные изменения, но бактериологический анализ роста микрофлоры не выявил. Пациентке проводилась противовоспалительная терапия.

Контрольный УЗ-осмотр проводили через 5 дней после предыдущего исследования — эхографические признаки воспалительных изменений и размер ЛЦ прежние, температура тела женщины 36,7°С, жалоб не предъявляла. Следующее УЗ-наблюдение произведено через 6 дней — ЛЦ уменьшилось до 3,3 см³, температура тела больной

36,6°С, жалоб не было. При следующих УЗИ через 7, 14 и 60 дней ЛЦ не определялось.

Таким образом, разработанный индивидуальный план тактики ведения пациентки с послеоперационным ЛЦ привел к своевременной диагностике и лечению выявленного осложнения.

4. Больная Ж., 66 лет, 71 кг.

В 2006 г. в клинике МНИОИ им. П.А.Герцена в отделении онкогинекологии пациентка проходила лечение по поводу рака эндометрия 3 ст., T3b, N0, M0. В июле 2006 г. ей была выполнена экстирапация матки с придатками, подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия. Послеоперационное гистологическое заключение: умеренно дифференцированная эндометриоидная аденокарцинома. В 19 удаленных лимфатических узлах (из обтураторных областей — справа 4, слева 4; из подвздошных областей — справа 6, слева 5) метастазов опухоли не обнаружено, отмечается синусный гистиоцитоз, гиперплазия лимфоидной ткани. На втором этапе лечения ей была назначена лучевая терапия.

УЗИ проведено на 7 сутки после операции: признаков ЛЦ и патологических особенностей в проекции оперативного вмешательства, а также свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве не визуализировалось.

Однако на 12 сутки в полости малого таза выявлено лимфатическое скопление I типа 50 мл, на 18 сутки — оно увеличилось до 90 мл и имело УЗ-признаки II типа, на 21 сутки объем был 120 мл и соответствовал ЛЦ II типа. Патологических данных при сонографическом осмотре других органов и систем не отмечено. Температура тела больной была нормальной, но с увеличением лимфатического скопления пациентка стала жаловаться на постоянное чувство распирания внизу живота. В связи с тенденцией к увеличению лимфатической полости произвели аспирационную пункцию, и эвакуировали 120 мл светлого содержимого (бактериологический и биохимический показатели не выявили патологических изменений). Эту манипуляцию проводили через влагалище, предварительно проведя его обработку, так как этот доступ в данной ситуации был наименее травматичным.

С 22 дня пациентке стали проводить лучевое лечение.

При динамическом УЗИ на 23 сутки после операции лимфатическое скопление в полости малого таза составило 110 мл и соответствовало картине ЛЦ II типа, проведена повторная аспирационная пункция аналогичным способом. При осмотре других органов — патологических проявлений не выявлено.

При динамических контрольных сонографических осмотрах пациентки на 25, 30, 40 сутки — ЛЦ в полости малого таза составило 30 см³ и соответствовало ЛЦ III типа, на 50 сутки — оно уменьшилось до 12 см³, а на 90 сутки после операции лимфатическое скопление не определялось. При всех наблюдениях эхографических признаков свободной и осумкованной жидкостей в брюшной полости и забрюшинном пространстве, а также воспалительных изменений, симптомов сдавления сосудов, пиелокаликуэктазии не возникло.

Таким образом, применение методики аспирационной пункции под контролем сонографии позволило купировать ЛЦ и предотвратить возможные вторичные осложнения, связанные с ним. Несмотря на то что манипуляции проводились во время прохождения лучевой терапии, каких-либо осложнений не отмечено. В итоге больная успешно прошла комбинированное лечение.

Способ профилактики и лечения онкоурологических или онкогинекологических послеоперационных осложнений, включающий диагностическое ультразвуковое исследование (УЗИ) подвздошной области и мочевыводящих путей на 7-й день после операции, отличающийся тем, что начиная с 7-го дня после операции или через 2-3 дня после удаления дренажа осуществляют диагностическое УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, области подвздошных и бедренных сосудов, послеоперационного рубца, участка вокруг дистального отдела дренажа или его проекции, повторно проводят комплекс УЗИ по крайней мере 3 раза с промежутком от 1 до 7 дней, в случае выявления показаний к лечению лимфоцеле осуществляют лечение следующим образом:
при эхографической картине I типа лимфоцеле — образование с неровными контурами пониженной эхогенности и/или с тонкими единичными нитевидными гиперэхогенными включениями, с предполагаемым объемом жидкости до 10 см³ проводят следующий осмотр через 3-5 дней, в случае нарастания объема, превышающего 30 см³, осуществляют аспирационную пункцию с контрольным УЗИ на следующий день, если происходит вновь наполнение жидкости до прежнего объема или больше, выполняют повторную пункцию, установив тенденцию к продолжающемуся поступлению лимфы, выполняют постановку дренажа;
при эхографической картине II типа лимфоцеле — с начальными признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной эхогенности, с тонкими единичными или множественными включениями, с объемом меньше 25 см³ повторяют УЗИ через 3-5 дней, обнаружив постоянное увеличение образования с объемом, большим 40 см³, и/или, определив признаки уретеропиелокаликоэктазии и венозного тромбоза, выполняют аспирационную пункцию с контрольным УЗ-осмотром на следующий день, при дальнейшем поступлении экссудата повторно эвакуируют содержимое, дренаж устанавливают в случае непрекращающегося накопления лимфы;
при эхографической картине III типа лимфоцеле — с признаками организации, представляющими собой образование с четкими контурами пониженной или слабо-пониженной эхогенности, с множеством гиперэхогенных нитевидных перегородок, которые объединяются или сливаются между собой, повторяют УЗ-наблюдение через 3-5 дней, определив в образовании эхографические признаки накопления лимфы объемом меньше 50 см³, повторно осматривают пациента через 3-5 дней, при увеличении объема жидкостной структуры проводят аспирационную пункцию и контрольное УЗИ в последующие 3 дня, дренаж устанавливают при выявлении тенденции к продолжающемуся поступлению лимфы.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Лимфорея – это состояние, при котором лимфа вытекает на поверхность тела или в его полости. Развивается при ранениях крупных лимфатических протоков, операциях в зонах, богатых лимфатическими сосудами, спонтанном разрыве измененных сосудов на фоне ряда заболеваний. При наружных повреждениях выделяется прозрачная, затем мутная жидкость. При внутреннем истечении лимфы возникает воспалительный процесс. Лимфорея диагностируется с учетом анамнеза, данных осмотра, рентгенографии, лимфографии, плевральной пункции, лапароцентеза и других исследований. Лечение – тампонада или перевязка сосуда, инфузионная терапия.

Общие сведения

Лимфорея (lympha – влага, rhoe – течение), или лимфоррагия – достаточно редкое патологическое состояние. Может иметь травматическую или нетравматическую природу. Травматическая форма лимфореи чаще диагностируется у людей молодого и среднего возраста. Нетравматический вариант патологии выявляется преимущественно у пациентов средней и старшей возрастных групп. Незначительные потери лимфы не представляют опасности для организма. При массивной однократной лимфоррагии или хроническом истечении развивается истощение, возможен летальный исход.

Лимфорея

Причины лимфореи

Лимфоррагия является полиэтиологическим состоянием, возникает при травмах, операциях, некоторых заболеваниях. Основными причинами патологии считаются:

• открытые и закрытые травмы лимфатических сосудов значительного диаметра, чаще – грудного протока;
• случайное ранение сосудов или манипуляции на таких сосудах при операциях в некоторых анатомических зонах;
• разрыв измененных сосудов при лимфангиэктазиях, сосудистых опухолях, закупорке раковыми эмболами, особенно на фоне лимфостаза и лимфангиита.

Изменения хилезных сосудов с повышением вероятности их разрыва и развитием лимфореи могут наблюдаться как в области конечностей, так и в стенке внутренних органов, например, кишечника или мочевого пузыря. Хроническая недостаточность кровообращения ведет к формированию общей лимфедемы, при которой застой лимфы и поражение сосудов возникают во всех органах и системах.

Патогенез

Лимфатическая система дополняет кровеносную, участвует в обменных процессах, обеспечивает дренажную функцию, выводя из тканей воду и различные соединения. При нарушении целостности лимфатического сосуда организм теряет жидкость, белки, жиры и минералы, что приводит к обезвоживанию, нарушениям метаболического равновесия и истощению.

Классификация

Наряду с истечением хилезной жидкости наружу выделяют следующие варианты лимфореи:

• лимфоцеле – лимфа скапливается в тканях;
• хилоторакс – жидкость выявляется в плевральной полости;
• хилоперикард – лимфа вытекает в полость перикарда;
• хилоперитонеум – жидкость обнаруживается в брюшной полости.

Выделение лимфы с мочой вследствие ее истечения в мочевыводящие пути называется хилурией, просачивание через стенку кишечника приводит к развитию экссудативной энтеропатии.

Симптомы лимфореи

При наличии свежего открытого повреждения с нарушением целостности сосуда наблюдается выделение капель или истечение струйки прозрачной жидкости. При одновременном ранении кровеносных сосудов цвет отделяемого колеблется от слегка розоватого до почти красного. При отсутствии медицинской помощи через несколько дней рана инфицируется, вследствие чего хилезная жидкость становится мутной.

Формирование хилоперикарда сопровождается набуханием шейных вен, расширением границ сердца при перкуссии, ослаблением сердечных тонов при аускультации, возникновением или усилением проявлений сердечной недостаточности. При большом количестве жидкости в полости перикарда возможны гипотония, одышка, повышение венозного давления.

Незначительный хилоторакс протекает бессимптомно. При значительном объеме плеврального выпота отмечается дыхательная недостаточность, проявляющаяся одышкой и цианозом. Скопление менее 1 литра лимфы в области брюшной полости визуально не определяется. При хилоперитонеуме большего объема живот увеличивается, в положении стоя отвисает книзу, в положении лежа распластывается в стороны. В боковых отделах обнаруживается притупление перкуторного звука.

Хилурия проявляется окрашиванием мочи в молочно-белый цвет. При экссудативной энтеропатии наблюдаются стеаторея и хроническая диарея. При длительном выделении лимфы в кишечник определяются симптомы мальабсорбции. Если лимфорея в естественные полости и просвет полых органов развивается при сердечной недостаточности, у пациентов выявляются периферические отеки.

Осложнения

Значительные потери лимфоцитов при лимфорее могут стать причиной вторичного иммунодефицита. Из-за попадания бактерий в наружных ранах развивается инфекционный воспалительный процесс. При накоплении лимфы в естественных полостях (плевральной, брюшной, перикардиальной) нарушается работа внутренних органов, возникает асептическое хилезное воспаление. Массивные однократные или стойкие хронические потери лимфы приводят к кахексии.

Диагностика

В зависимости от причины развития лимфореи диагностикой данной патологии могут заниматься торакальные хирурги, онкологи, кардиологи и другие специалисты. Диагноз наружной лимфоррагии выставляют на основании анамнеза, жалоб и результатов физикального осмотра. При внутренних потерях лимфы необходимы дополнительные исследования. С учетом локализации лимфореи могут быть назначены следующие процедуры:

• Рентгенография. При хилотораксе в нижних отделах грудной клетки обнаруживается горизонтальный уровень жидкости, затемнение гомогенное. При хилоперитонеуме наблюдается высокое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.
• УЗИ. Эхокардиография позволяет подтвердить наличие жидкости в перикардиальной полости и примерно определить ее количество. УЗИ плевральной полости предоставляет информацию о наличии и объеме хилоторакса.
• Пункции полостей. Требуются для уточнения характера жидкости. Хилоторакс подтверждают путем плевральной пункции. При хилоперикарде выполняют пункцию сердечной сумки, при хилоперитонеуме проводят лапароцентез.
• Лабораторные исследования. В моче (хилурия) или каловых массах (экссудативная энтеропатия) обнаруживаются следы лимфы.
• Лимфография. Рентгеноконтрастное исследование дает возможность оценить состояние лимфатической системы, выявить блоки, определить уровень повреждения сосуда.

Постановка диагноза наружной лимфореи обычно не представляет затруднений. Лимфоррагию в полости тела необходимо дифференцировать со скоплением других жидкостей. Хилоторакс отличают от гидроторакса, плеврита, гемоторакса. Хилоперитонеум дифференцируют от различных вариантов асцита, хилоперикард – от гемоперикарда и экссудативного перикардита.

Лечение лимфореи

Пациента госпитализируют в стационар по профилю основного заболевания. Тактика лечения определяется локализацией лимфоррагии. Применяются следующие методики:

• Наружная периферическая лимфорея. При незначительном выделении хилезной жидкости накладывают давящую повязку, при недостаточной эффективности данного метода лечения выполняют тампонаду. Прошивание или коагуляция сосуда требуются редко.
• Хилоторакс. Проводят плевральные пункции, при отсутствии результата требуется перевязка грудного протока с использованием торакотомии или торакоскопии.
• Хилоперитонеум. Производят аспирацию лимфы путем лапароцентеза. Неэффективность лечения является показанием к лапаротомическому или лапароскопическому хирургическому вмешательству.
• Хилоперикард. Осуществляют пункции перикарда. При упорном течении необходима торакоскопия или торакотомия для перевязки лимфатического сосуда.

План лечения экссудативной энтеропатии и хилурии определяют с учетом характера и распространенности патологии сосудов. Консервативное лечение всех видов лимфореи предполагает инфузионную терапию с возмещением недостатка жидкости, питательных веществ и микроэлементов. При рецидивирующей лимфорее вследствие блокировки лимфооттока проводят реконструктивные вмешательства.

Прогноз

При незначительных повреждениях и быстрой остановке лимфореи в случае острых состояний прогноз благоприятный. Лимфоррагия, развившаяся на фоне хронических патологий лимфатической системы, труднее поддается лечению, особенно в случае распространенных поражений сосудов. При стойкой массивной лимфорее прогноз серьезный, возможна гибель пациента вследствие истощения и обменных нарушений.

Профилактика

Предупреждение операционных повреждений предусматривает соблюдение техники вмешательств, аспирационное дренирование раны или наложение давящей повязки после удаления регионарных лимфоузлов в ходе онкологических операций. Необходимо своевременное выявление и лечение состояний, которые могут привести к развитию лимфореи.

Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии

Изобретение относится к медицине, а именно к онкоурологии, и может использоваться для профилактики лимфореи, возникающей после радикальной позадилонной простатэктомии.

В настоящее время тазовая лимфаденэктомия является обязательным компонентом радикальной простатэктомии, которая имеет не только лечебное, но и диагностическое значение и несет важную информацию о стадии онкологического процесса. Однако тазовая лимфаденэктомия (стандартная или расширенная) сопровождается удалением значительной массы тканей с пересечением и ранением большого количества мелких лимфатических и кровеносных сосудов, которые зачастую не перевязываются, так как не визуализируются во время операции. Эти обстоятельства приводят к скоплению серозной и геморрагической жидкости и способствуют формированию лимфоцеле (серомы). Образование лимфоцеле (кист в забрюшинном пространстве, заполненных лимфой) в раннем послеоперационном периоде после тазовой лимфаденэктомии и радикальной простатэктомии, составляет 25-50%. Механизм их развития связан с рассечением при тазовой лимфаденэктомии эфферентных лимфатических сосудов с последующей аккумуляцией лимфы в забрюшинном пространстве. Предрасполагающими факторами являются предшествующая лучевая терапия, пролонгированное лечение кортикостероидами, диуретиками, наличие метастатической опухоли в лимфатических узлах, гематома в полости таза, инфекция. Лимфоцеле могут быть одно- или двусторонними. Клинически тазовые лимфоцеле протекают бессимптомно или проявляются симптомами сдавления органов, к которым они прилежат (мочеточники, мочевой пузырь, прямокишечно-сигмовидный сегмент, подвздошные сосуды). Наиболее часто — это симптомы сдавления мочеточников, раздражение мочевого пузыря, задержка стула, отек половых органов, боли в нижней половине живота, отеки голеней. Диагноз устанавливается на основании данных экскреторной урографии, цистографии, КТ и эхографии таза. Для профилактики лимфоцеле при лимфаденэктомии необходимо тщательно лигировать края резецированных лимфатических сосудов. Лечение лимфоцеле заключается в аспирации содержимого кисты с ее последующим дренированием. В некоторых случаях приходится прибегать к иссечению кисты с пришиванием краев ее стенки к брюшной стенке для выполнения полости лимфоцеле грануляциями. Дополнительно используют антибиотики, антикаугулянты.

Длительное и большое скопление лимфоцеле в образованном замкнутом пространстве могут провоцировать сдавление близлежащих органов и структур малого таза (стеноз мочеточника, сдавление подвздошных сосудов, развитие кишечной непроходимости). Возможно появление отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки, а присоединение бактериальной инфекции приводит к воспалительным явлениям (абсцессы, флегмоны), которые нередко являются причиной повторных оперативных вмешательств. Кроме того, длительная лимфорея приводит к потерю свободных аминокислот и обуславливает гипоальбуминемию.

Учитывая вышеуказанные данные, разработка новых методов профилактики образования лимфоцеле после радикальной простатэктомии у пациентов раком предстательной железы является крайне актуальной задачей.

В медицине имеются многочисленные методы профилактики лимфореи после лимфодисекции. Известны различные физические методы профилактики лимфоцеле при хирургическом лечении пациентов раком различной локолизации. В частности применение низкоинтенсивного магнитно-лазерного излучения аппаратом (МИЛТА) после радикальной простатэктомии (Карелин М.И., Школьник М.И., Харитонов М.В. «Применение аппарата Милта в профилактике осложнений после радикальной простатэктомии», Лазерная медицина 2008, 2008. — N 3. — С. 31-35. Библ. 14 назв.). Также известен метод, позволяющий уменьшить лимфо-, и кровопотерю используя плазменные потоки в онкохирургии (Кабисов Р.К., Чиссов В.И., Соколов В.В., Пекшев А.В. «Плазменные потоки в онкохирургии», МНИОИ им. П.А. Герцена. Методические рекомендации. М., 1996). В вышеперечисленных способах подробно описываются методики проведения плазменных потоков и морфологические особенности изменения на воздействующие ткани с целью хирургического гемостаза. Однако на ранних сроках послеоперационного периода рекомендуемые методы воздействия плазменных потоков с целью гемостаза не могут быть применены для достижения лимфостаза раневой поверхности.

Известен способ профилактики лимфореи после пахово-бедренной лимфаденэктомии по поводу меланомы кожи. Для этого раневую полость после ее стандартной обработки инсуфлируют стерильным порошком «Полисорб МП» до прекращения лимфореи. Способ обеспечивает прекращение лимфореи за счет формирования комплексов оксида кремния с белками тканевой жидкости, которые создают окклюзию просвета лимфотических сосудов (патент РФ №2532898 С1, 10.11.2014). Однако при этом способе профилактике лимфореи не учитывается суточная доза препарата Полисорб МП и неконтролируемое ведение объема суспензии может привести к передозировке и нежелательным побочным воздействиям (атония кишечника, кровотечение из желудочно-кишечного тракта), кроме этого Полисорб МП противопоказан больным с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Некоторые авторы предлагают при формировании лимфоцеле пункционное удаление лимфы под контролем УЗИ, при этом возникает высокий риск ятрогенного повреждения ближе лежащих органов и анатомических структур (Хирургия предстательной железы. Под ред. проф. С.Б. Петрова Санкт Петербург 2004).

Известен метод склеротерапии для профилактики лимфореи после простатэктомии, который заключается в том, что через установленный дренаж вводят 10% раствор Повидона на 30 мин, после чего дренаж удаляется (Gilliant J. Det. et al., 1997). Этот способ склеротеропии не дает желаемый эффект уменьшения лимфореи, так как раствор Повидона неравномерно распределяется по раневой поверхности за брюшинного пространства.

Известен способ уменьшения длительной лифореи после подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомии. Для этого в конце радикальной мастэктомии, включающий подключично-подмышечно-подлопаточной лимфоаденэктомию с пересечением и отсепаровкой малой грудной мышцы у места прикрепления к 3-5 ребрам, наносят латексный тканевой клей слоем 0,1 мм, ротируя мышечный лоскут при помощи пинцетов в течение 5-7 минут; дополнительно фиксируя лоскут тремя узловыми швами рассасывающейся нитью 3,0 к окружающим тканям; далее фиксируют, отсепарованной мышцы спины к передней зубчатой и малой грудной мышцам отдельными швами (патент РФ №2527836 С2, 28.03.2013). Однако установлено, что латексный клей имеет свои недостатки, такие как: 1) длительное образование полимеризационной пленки на раневой поверхности, что препятствует надежному гемостазу; 2) обладает менее адгезивным свойством по сравнению с фибриновым клеем (Пландовский, А.В. Видеоторакоскопическая клеевая герметизация аппаратного легочного шва в хирургическом лечении спонтанного пневмоторакса / А.В. Пландовский, А.А.Татур // Военная медицина. 2010. №4. С. 100-103).

Наиболее надежным способом в профилактике лимфореи является обработка подмышечной зоны аутологичиским фибрином (Moore M.M., et al., 1993) после удаления регионарной клетчатки, который обладает адгезивным и гомеостатическими свойствами. Такая процедура, по полученным данным, приводит к уменьшению объема аспирируемой жидкости с 467 до 198 мл и способствует более быстрому удалению дренажа (при контроле без обработки фибрином — на 7-й день, после применения фибрина — на 4-й).

Недостатками данного способа является: 1) необходимость специального оборудования в клинике; 2) высокой риск инфицирования послеоперационной раны.

Задачей заявляемого изобретения является уменьшение послеоперационных осложнений и сокращение сроков лечения лимфореи.

Этот абзац необходимо дополнить и дать в этом разделе.

Для подтверждения описания способа и клинических примеров приводятся таблица и фото 1 и 2.

В таблице представлены результаты исследований осложнений после РПЭ основной и контрольной групп.

На фото 1 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на гемостатистическую губку.

На фото 2 показано нанесение фибринового клея «Тиссукол» на раневую поверхность при помощи гемостатической губки.

Технический результат заявляемого решения заключается в предупреждении образования лимфоцеле в забрюшинном пространстве после радикальной простатэктомии с сокращением сроков лечения. Указанный технический результат достигается таким образом: после обработки кожи и ограничения операционного поля стандартным методам в положении Трендельбурга производится нижнесрединный разрез на 2 см ниже пупка по белой линии живота, обеспечивая доступ к предпузырному пространству. Брюшина отводится кверху и отделяется до бифуркации общих подвздошных сосудов. Затем производится поэтапная подвздошно-запирательная лимфоаденэктомия, которая начинается с рассечения лимфатической ткани над наружными подвздошными венами. Далее выделяется область огибающей подвздошной вены и узла Клоквета. Лимфатическая ткань, расположенная в запирательной ямке, мобилизуется от стенки таза к направлению бифуркации подвздошных сосудов, и пакет лимфатических узлов удаляется единым блоком. Затем рассекается тазовая фасция с боков от предстательной железы до пубопростатической связки, которые пересекаются острым путем. Дорзальный венозный комплекс лигируется «максоном» нитью 2-0, выделяется дистальная часть простаты и уретры. Уретра пересекается сразу ниже апикальной части простаты. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея, рассекается задняя часть рабдосфинктера и фасция Денонвилье, мобилизуется задняя поверхность простаты путем тракции за катетер. Острым и тупым путем простата отделяется от прямой кишки до шейки мочевого пузыря вместе с семенными пузырьками и фасцией Денонвилье, простата отсекается от мочевого пузыря с сохранением шейки, препарат удаляется, производиться тщательный гемостаз. После эвогинации шейки формируется анастомоз уретры с мочевым пузырем на катетере Фолея. После основного этапа радикальной простатэктомии с расширенной лимфодиссекции производится аппликация фибринового клея по границам лимфоаденэктомии путем наложения гемостатической губки с нанесенном на нее фибринового клея в зонах предполагаемой лимфореи.

Способ осуществляется следующим образом: соблюдая правила асептики, на гемостатическую губку наносят фибриновый клей (например«Тиссукол» (Фото 1), затем производят аппликацию на сухую раневую поверхность по границам лимфоаденэктомии, после 2-3 минутной экспозиции гемостатическую губку удаляют (Фото 2).

При таком способе нанесения фибринового клея на раневой поверхности образуется белая тонкая эластическая масса, плотно прилипающая к тканям, имитируя основной этап свертывания крови.

Таким образом, за счет облитерации мелких кровеносных и лимфатических сосудов уменьшается образования лимфоцелле (серомы) и достигается надежный гемостаз. После нанесения фибринового клея предпузырное пространство дренируется двумя 2-просветными дренажными трубками. Рана послойно ушивается. Клинический пример.

Пациент А.Т., 61 лет, госпитализирован с диагнозом, С61 Са простаты Т2с N1 М0. Биопсия предстательной железы: 22.01.2014. Гистологическое заключение 1354/2014: В столбике 7 (очаг менее 1 мм), столбиках 10, 11 (по очагу менее 1 мм), в столбиках 8, 9, 12 — умеренно дифференцированная ацинарная аденокарцинома 7 баллов по Глисону (4+3) с периневральным ростом.

24.01.2014 больному выполнена радикальная позадилонная простатэктомия с расширенной подвздошно-запирательной лимфоаденэктомией. Под общим обезболиванием произведена нижнесрединная, внебрюшинная лапаротомия. Аппаратная коррекция доступа. При ревизии пальпируется опухоль в левой доле простаты. Тазовые лимфоузлы не увеличены. Решено произвести радикальную простатэктомию. Первым этапом произведена подвздошно-запирательная лифоаденэктомия с обеих сторон, затем проведена тазоподвздошная лимфоаденэктомия. Лимфоузлы не вызывают подозрение на метастатическое поражение. Далее рассечена тазовая фасция с боков от предстательной железы до пубопростатических связок. Визуализированы пубопростатические связки. Связки пересечены острым путем. Лигирован полисорбовой нитью 2-0 и пересечен дорзальный венозный комплекс. Выделена дистальная часть простаты и уретра. Уретра пересечена сразу ниже апикальной части простаты. В мочевой пузырь введен катетер Фолея. Рассечена задняя часть рабдосфинктера и фасция Денонвилье. Начата мобилизация задней поверхности простаты путем тракции за катетер. Острым путем простата отделена от прямой кишки до шейки мочевого пузыря вместе с семенными пузырьками и фасцией Денонвилье, отсечена от мочевого пузыря с сохранением шейки. Препарат удален. Произведена аппликация препарата (Тиссукол 2 ml) по границам лимфоаденэктомии (в зонах предполагаемой лимфореи) с помощью гомеостатической губки, через 2 минуты губку удалили, провели тщательный гемостаз. После эвагинации слизистой шейки сформирован анастомоз уретры с мочевым пузырем на катетере Фолея. Дренирование предпузырного пространства двумя 2-просветными дренажами. Ушивание раны.

Макропрепарат: предстательная железа с семенными пузырьками в виде плотного узла 6×8 см. На разрезе дольчатая, многоузловая белесоватая.

26.01.2014. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В брюшной полости и малом тазу свободной и осумкованной жидкости не выявлено.

В послеоперационном периоде пациент получал комплексную патогенетическую терапию. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажные трубки удалены на 2 сутки.

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан (на 8 сутки) под наблюдение онколога по месту жительства.

01.02.2014 Гистологическое заключение. Низкодифференцированная ацинарная аденокарцинома левой доли предстательной железы с инвазией в сосуды и капсулу по Глисону 8 бал. Прорастание в основание и верхушку органа. В одном подвздошно-запирательном лимфоузле — слева метастаз рака. В других лимфоузлах ракового роста нет.

Также для подтверждения эффективности предлагаемого способа проведен сравнительный анализ.

В исследовании были проанализированы результаты хирургического лечения 62 пациента с раком предстательной железы, оперированных в плановом порядке за период с 2014 по 2016 год на базе ГАУЗ РКОД МЗ РТ. Больные, в зависимости от способа профилактики интраоперационных осложнений были разделены на две группы. В группе сравнения (первой) применяли традиционные для клиники методы профилактики. В основной группе (второй) был апробирован разработанный нами метод аппликации фибринового клея (Тиссукол) с помощью гемостатической губки по границам лимфоаденэктомии.

Возраст больных варьировал от 59 до 75 лет (в среднем 67±2,5 года).

Все пациенты, включенные в исследования, имели сопутствующую соматическую патологию в стадии компенсации или субкомпенсации; при этом проводилась корригирующая терапия по назначениям соответствующих специалистов. Наиболее частой патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (54%), в структуре которых превалировали гипертоническая болезнь и различные формы стенокардии. 1/3 пациентов имела проблему лишнего веса. Среди исследуемых отмечено 9 (14%) случаев сахарного диабета, 15 (24%) эпизодов заболеваний органов пищеварения.

Все 62 больных были госпитализированы в РКОД МЗ РТ в отделение №6 (урологическое) с диагнозом: Са простаты, стадий заболеваний от Т1-Т3. Предоперацинная диагностика составлялась с учетом локализации, обьема простаты, размеров, отдаленных метастаз (М), метастаз в лимфатические узлы (N). До операции всем больным произведены специальные методы диагностики: пальцевое исследование предстательной железы, ПСА крови своб/общий, ТРУЗИ простаты, MPT ОМТ, мультифокальная биопсия простаты (МФБ), остеосцинтиграфия (ОСГ).

Всем больным была проведена радикальная простатэктомия с подвздошно-запирательной-тазовой лимфоаденэктомией.

В основной группе состояли 31 (50%) пациентов, которым с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений проводилась аппликация фибриновым клеем (Тиссукол) с помощью гемостатической губки по границам лимфоаденэктомии, в зонах предполагаемой лимфореи, по предложенному нами способу.

Группу сравнения составили 31 (50%) пациент, которым профилактика интра- и послеоперационных осложнений проводилась перевязкой лимфатических протоков по границам лимфоаденэктомии. Результаты исследования отражены в таблице, где представлены осложнения РПЭ, разделенные на несколько групп: интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные, а также осложнения, непосредственно не связанные с выполнением РПЭ.

Необходимо отметить, что летальных исходов во время оперативного вмешательства, а также в раннем послеоперационном периоде не было. К ранним послеоперационным осложнениям были отнесены лимфорея, потребовавшие длительного (более 14 дней) дренирования предпузырного пространства (cavum Retzii), также лимфоцеле и несостоятельность пузырно-уретрального анастомоза. Отдельно выделены осложнения, непосредственно не связанные с хирургическим вмешательством, — обострение хронического пиелонефрита и уретрит.

Результаты статистического анализа выявили достоверную корреляционную связь между развитием лимфореии и лимфоцеле и возрастом больного, объемом кровопотери, длительностью операции, назначением неоадьювантной терапии, предшествовавшей трансуретальной резекции предстательной железы, сохранением сосудисто-нервных пучков и стадией рака предстательной железы.

Критерием эффективности проводимой профилактики с проведением аппликации фибринового клея «Тиссукол» интра- и послеоперационных осложнений после радикальной простатэктомии явилось: отсутствие у 87% (27) оперированных больных лимфореи, лимфоцеле, отсутствие у этих больных стеноза мочеточника, сдавления подвздошных сосудов, что приводит к отечности нижних конечностей, мягких тканей лона, мошонки. У 30 (96,8%) пациентов отсутствие интра- ранних послеоперационных кровотечений и тромбоэмболических осложнений, т к. с использованием современных методов лигирования и коагуляции кровеносных и лимфатических сосудов позволяют более детально визиализировать операционное поле, что приводит к значительному сокращению продолжительности операции и величины интраоперационной кровопотери. У 27 (87%) больных послеоперационный период сократился на 3-5 дней, что приводит к быстрой реабилитации, активации больного и сокращению койко-дня в реанимационном отделении и уменьшает экономические затраты.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики лимфареи после радикальной простатэктомии позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, способствует уменьшению образования лимфоцеле (серомы), сократить сроки лимфореи от 1- до 3 суток, сократить сроки послеоперационной реабилитации, а также способствует ранней активации пациента.

Преимущества данного метода: простота исполнения, доступность препарата «Туссукол», хороший медицинский результат, экономическая составляющая.

Способ профилактики лимфореи после радикальной простатэктомии, включающий удаление опухоли и подвздошно-запирательно-тазовую лимфаденэктомию, отличающийся тем, что после основного этапа операции производят обработку раневой поверхности фибриновым клеем, который наносят на гемостатическую губку, производят аппликацию губки на сухую раневую поверхность по границам лимфаденэктомии, через 2-3 минуты губку удаляют и послойно ушивают рану.

Лимфоцеле — обзор | Темы ScienceDirect

34.4 Лимфоцеле

Формирование лимфоцеле после трансплантации почки является распространенным и хорошо известным осложнением, которым страдают 1–26% пациентов. Считается, что лимфоцеле вызывается перерезкой лимфатических сосудов, сопровождающих внешние подвздошные сосуды во время операции по трансплантации, и последующим накоплением лимфы в неэпителиализированной полости во внебрюшинной плоскости, прилегающей к трансплантированной почке. ⁶⁸ Факторы, влияющие на возникновение лимфоцеле, включают у млекопитающих мишень ингибиторов рапамицина, высокие дозы кортикостероидов и замедленную функцию трансплантата. ⁶⁹ Лимфоцеле обычно обнаруживается случайно во время обычного ультразвукового исследования от 2 недель до 6 месяцев после трансплантации, с пиком заболеваемости через 6 недель. ⁷⁰ Тем не менее, лимфоцеле было зарегистрировано через 3,7 года после трансплантации. ⁶⁹

В зависимости от количества и размера лимфоцеле на функцию почек может влиять масс-эффект или сдавление мочеточника или сосудистой сети. Кроме того, лимфоцеле может проявляться отеком паховой области, дискомфортом в животе, позывами, ухудшением функции трансплантата и ТГВ после сдавления наружной подвздошной вены.Диагностика лимфоцеле обычно включает подтверждение с помощью УЗИ, внутривенной пиелографии, КТ или лимфангиографии. ⁷¹ Биохимический анализ одинаково важен для дифференциации лимфоцеле от мочеиспускания (уринома) или сыворотки (серома). Частота лимфоцеле до ультразвукового исследования составляла от 0,6% до 18,1%. ⁷² После появления ультразвука частота лимфоцеле варьировала от 0,6% до 33,9%. Кроме того, частота симптоматического лимфоцеле колеблется от 0.От 3% до 26%, в среднем 5,2%. ⁶⁹

Многие факторы риска, как хирургические, так и медицинские, связаны с образованием лимфоцеле. Хирургические причины включают рассечение лимфатических сосудов вокруг подвздошной сосудистой сети реципиента и рассечение почечных лимфатических тканей донора либо во время извлечения органа, либо во время сгибания органа. Когда лимфатические ткани органа или пациента недостаточно сшиты или отсечены, они становятся открытыми источниками забрюшинной лимфы и часто прогрессируют в лимфоцеле.Хирургические методы имеют решающее значение для сведения к минимуму лимфатических нарушений реципиента. Например, один подход указывает на имплантацию аллотрансплантата в омолатеральную подвздошную ямку с анастомозами почечной артерии и вены на общих подвздошных сосудах. Этот метод снизил частоту лимфоцеле у пациентов с 8,5% до 2,1%. ⁷³ В некоторых случаях более высокая частота лимфоцеле была связана с лапароскопическим получением трансплантатов от живых доноров. Предполагается, что донорские трансплантаты с множественными артериями имеют больше лимфатических сосудов и, следовательно, имеют больший риск образования лимфоцеле. ⁷⁴ Однако другие исследования не обнаружили различий в скорости образования лимфоцеле между хирургическими методами или хирургами с разным опытом трансплантации почки. ⁷¹

Методы лечения лимфоцеле включают аспирацию, склеротерапию, установку дренажа, лапароскопическую операцию и открытую операцию. Лапароскопическая фенестрация была отмечена как предпочтительное лечение Lucewitz et al., Ссылаясь на более низкую частоту рецидивов по сравнению с открытой операцией, аспирацией или склеротерапией.Лапароскопическое лечение также продемонстрировало самый низкий уровень осложнений, 14% по сравнению с 30% и 16% для открытых операций и аспирации. Кроме того, средняя продолжительность пребывания в больнице после лапароскопической операции вдвое меньше, чем у пациентов после открытой хирургической операции.

Возможный диагноз для подключичных образований

Лимфоцеле обычно связано с травмой или хирургическим вмешательством, и его спонтанное развитие встречается редко. Цель данной статьи — описать необычный случай идиопатического лимфоцеле, локализованного в правой подключичной области, у пациентки без предшествующей местной травмы или хирургического вмешательства и без примечательной истории болезни.Диагноз был предложен на основании томографического аспекта поражения и подтвержден аспирацией жидкости под ультразвуковым контролем и цитологическим анализом. Авторы также предоставляют краткий обзор наиболее важных диагностических функций и вариантов лечения этого состояния. Для практикующего клинициста наиболее важным является постановка точного диагноза и выбор правильного терапевтического метода в соответствии с каждым клиническим сценарием.

1. Введение

Лимфоцеле, также называемое хилезными псевдокистами, кистозными лимфангиомами и гигромами лимфатических протоков, определяется как ограниченное скопление богатой белком лимфатической жидкости без эпителиальной выстилки, которая развивается в анатомических компартментах в результате травма или нарушение работы лимфатической системы [1–4].

Формирование лимфоцеле — описанное осложнение хирургических вмешательств на паховых и бедренных сосудах и вокруг них [1], кардиоторакальной хирургии, тупой травмы грудной клетки [1, 2], гинекологической хирургии [3, 5, 6], эзофагогастрэктомии [2], почечной трансплантат [4, 5, 7, 8] и простатэктомия [5, 9] среди других. Напротив, его спонтанное появление — явление редкое.

В настоящее время не существует диагностического алгоритма для оценки подозрения на лимфоцеле, но множество рентгенографических методов, используемых в сочетании с историей болезни и клинической картиной, помогут в постановке диагноза [1].Если методы визуализации не позволяют поставить точный диагноз, для подтверждения может потребоваться пункционная аспирация с цитологическим [1, 10] и биохимическим [7] анализом.

Имеется скудная информация о естественном течении спонтанных лимфоцеле, но установлено, что те, которые связаны с травмами / хирургическими процедурами, когда они небольшие, обычно протекают бессимптомно и могут спонтанно реабсорбироваться [1, 8]; с другой стороны, большие коллекции, особенно при сжатии важных структур или инфицировании, требуют более агрессивных подходов, включая тонкоигольную аспирацию, склеротерапию, катетерный дренаж и хирургическое вмешательство [1–3, 5].

Цель данной статьи — описать случай идиопатического подключичного лимфоцеле и рассмотреть наиболее важные диагностические особенности и варианты лечения этого состояния.

2. Описание клинического случая

Женщина, 54 лет, без ранее замеченных заболеваний, обратилась к дерматологу с жалобой на «узел» в подключичной правой области. Пациент обратил внимание на очаги поражения около 2 месяцев назад, отрицал системные симптомы, но указывал на антиэстетические жалобы и местный дискомфорт, вызванные «массовым» эффектом.Она также отрицала предыдущие травмы или хирургические вмешательства рядом с упомянутой топографией.

Ультразвук мягких тканей выявил кистозное поражение, прикрепленное к подключичным сосудам; Пациент был направлен в бригаду сосудистой хирургии. Более подробное физическое обследование выявило видимую, хорошо ограниченную массу, безболезненную, прочно зафиксированную в правой подключичной области, без фермита и шума, с незначительной пульсацией (создается впечатление, что она передается из подключичной артерии).

Компьютерная томография показала кистозное поражение под грудными мышцами размером примерно 8 × 3,8 см, без усиления после введения внутрисосудистого контрастного вещества, при тесном контакте с подключичными сосудами через его верхнюю границу (рисунки 1, 2 и 3) . Диагноз лимфоцеле предложил врач-радиолог.

Была выполнена тонкоигольная аспирация под контролем ультразвука. После отсасывания была получена прозрачная желтая жидкость.Было удалено около 20 куб. Несмотря на то, что ультразвуковое исследование показало оставшийся объем примерно 5 см3 из-за близости к подключичным сосудам и плевре (рис. 4) и возрастающего риска ятрогенного повреждения по мере сужения кистозного поражения путем аспирации, процедура была прервано.

Цитологический анализ жидкости показал 100% нормальных лимфоцитов, что подтверждает диагноз лимфоцеле.

Рентген грудной клетки после процедуры не выявил пневмо / гемоторакса.

После процедуры пациент больше не жаловался на ощущение «массы» и дискомфорт, которые были до лечения.

Через месяц пациент без жалоб и не пальпировал образование в подключичной правой области. Из-за отсутствия у пациента симптомов она решила отказаться от дополнительных интервенционных процедур и пройти клиническое наблюдение.

3. Обсуждение

Появление идиопатического лимфоцеле необычно, и можно только предположить, что оно связано с лимфатической утечкой из-за не диагностированной незначительной травмы или травмы от повторяющихся усилий; По этой причине его диагностика, развитие и лечение аналогичны тем, которые возникают после травм или хирургических вмешательств.

Поскольку лимфатическая жидкость богата белком и не содержит тромбоцитов или факторов свертывания крови, пересеченный лимфатический канал не может свертываться и, следовательно, склонен к утечке [1]. Лимфоцеле может развиться через несколько дней после травмы [1]. Естественное течение лимфоцеле обычно зависит от его размера и наличия инфекции [3, 5, 7]. Если они маленькие, стерильные и бессимптомные, возможно спонтанное разрешение путем реабсорбции [1, 5–8]. Однако некоторые из них могут увеличиваться в размерах и вызывать симптомы, связанные с инфекцией и сдавлением, в зависимости от локализации лимфоцеле.Например, при внутригрудном поражении симптомы могут включать дисфагию, одышку или боль в груди [1]. Находясь на брюшной полости или в области таза, большие лимфоцеле могут сдавливать мочевой пузырь, мочеточник, ректосигмоид, лимфоидные сосуды [5, 7], полую вену, воротную вену [8] и крестцовое сплетение [9]. Сдавливание этих структур может привести к вздутию живота, болям в животе и тазу, гидронефрозу, дисфункции мочевого пузыря, запорам, тенезмам [5, 7] отекам в паховых областях и гениталиях, ухудшению состояния пересаженной почки, лихорадке, лимфедему ипсилатеральной нижней части. конечность, компрессионный синдром полой или воротной вены [8], тромбоз подвздошных сосудов [5, 7], тромбофлебит [11] и невралгия [9].Также возможно обнаружить тяжелый двусторонний периферический отек и легочную тромбоэмболию из-за внутрипросветного тромба в сдавленной нижней полой вене [9, 11]. В описанном случае, хотя лимфоцеле имело значительный объем и располагалось рядом с подключичными сосудами и плечевым сплетением, у пациента не было других симптомов, кроме дискомфорта, вызванного ощущением «массы».

Лимфоцеле представляет собой диагностическую проблему [1], особенно когда в анамнезе нет травм или хирургических вмешательств, как это произошло в описанном случае.

В настоящее время не существует диагностического алгоритма для оценки подозрения на лимфоцеле [1]. Гипотеза диагноза основана на совместимом анамнезе, симптомах, таких как описанные выше, и различных радиологических исследованиях, которые помогают исключить дифференциальный диагноз, такой как гематомы, уриномы, серомы, лимфаденопатия, псевдоаневризмы и абсцессы среди других. Когда методы визуализации не позволяют сделать окончательные выводы или необходим дифференциальный диагноз с другими патологиями, часто требуется пункционная аспирация с биохимическим и цитологическим анализом.

Результаты ультразвукового исследования включают тонкостенный сборник [9], имеющий вид гипоэхогенной или безэховой четко очерченной овальной структуры [3]; случайные внутренние перегородки и мусор также могут быть визуализированы [1].

Типичное изображение на рентгенограмме грудной клетки включает гладкое очаговое образование средостения или расширение средостения. Эти аномалии обычно требуют дальнейшего обследования с помощью компьютерной томографии (КТ) грудной клетки [1].

Особенности КТ-сканирования, классически описанные для лимфоцеле, включают гладкую, овальную или трубчатую массу с тонкой стенкой, которая не усиливается после введения внутрисосудистого контрастного вещества, однородное ослабление, обычно в диапазоне воды и отсутствие инфильтрации соседних структур [1 –3, 9, 12].Важно отметить, что даже несмотря на то, что ослабление обычно похоже на воду, оно может меняться в зависимости от содержания хиломикронов [2] и что кисты, содержащие несерьезную жидкость, могут иметь высокое ослабление при компьютерной томографии и могут быть ошибочно приняты за твердые поражения [1] ]. Кальцификация стенки лимфоцеле может наблюдаться в редких случаях [4, 13].

Характеристики магнитно-резонансной томографии (МРТ) зависят от химического состава жидкости [2]. Лимфоцеле содержат белковую жидкость, подобную внеклеточной жидкости, что приводит к низкой интенсивности, взвешенной по Т1, большей, чем у воды, и высокой, взвешенной по Т2 интенсивности, меньшей, чем у воды.Однако по мере увеличения содержания хиломикронов результаты МРТ меняются на противоположные с высокой интенсивностью, взвешенной по T1, и средней интенсивностью, взвешенной по T2 [1, 2]. Типичные результаты МРТ включают тонкостенные кистозные скопления без усиления контраста [9], а также признаков кровотечения, кровотечения или отложения гемосидерина [12].

Хотя некоторые авторы считают МРТ полезной [2], другие считают, что для практикующего врача МРТ не предоставляет никакой дополнительной информации к информации, полученной при КТ [1].

В неясных случаях могут оказаться полезными дополнительные исследования, а также рассмотреть возможность лимфангиографии и лимфосцинтиграфии [13]. Лимфосцинтиграфия позволяет визуализировать лимфатическую сеть в двух измерениях и особенно полезна для оценки травматических лимфоцеле [1, 12]. Лимфография может быть выполнена путем введения контрастного вещества через иглу или ангиографические чехлы для оценки размера поражения и наличия внутренней перегородки. При обнаружении перегородку можно разорвать с помощью проволочного проводника и рентгеноскопического контроля с целью облегчить аспирацию или дренаж большего объема жидкости [5].

Однако, если рентгенологические данные не коррелируют или у пациента есть симптомы, может потребоваться пункционная аспирация жидкости и цитологический анализ [1]. Жидкость обычно бывает соломенной [1, 13], молочной [10], прозрачной и желтой в незараженных и мутных очагах поражения и серой в инфицированных [5]. Он содержит эритроциты, лимфоциты и скудные полиморфы [1, 2]. Среди белых кровяных телец (WBC) преобладают лимфоциты [5], а для лимфы характерно 70% лимфоцитов от всех лейкоцитов [10].Анализ жидкости показывает высокие уровни триглицеридов [1], хиломикронов [10] и такой же уровень белков, азота мочевины, креатинина, электролитов и липидов, как и сыворотка [5, 7].

Лечение зависит от размера, симптомов и анатомического расположения. Варианты включают наблюдение, пункционную аспирацию, хирургическую резекцию, внутренний дренаж посредством открытой или лапароскопической / торакоскопической марсупиализации и чрескожный внешний дренаж с добавлением или без добавления склерозирующих агентов [1, 3, 5, 7, 13].При инфицированных лимфоцеле часто бывает достаточно только антибиотиков [13].

Простая аспирация, предпочтительно под контролем КТ или УЗИ, успешно используется для лечения лимфоцеле и снятия симптомов давления [2, 3, 13]. Аспирация иглой была описана как безопасная и эффективная терапевтическая альтернатива хирургическому вмешательству, и из-за ее незначительной заболеваемости некоторые авторы считают ее лечением первой линии [13], но большинство исследований сообщают о высокой частоте рецидивов 80–90%, что требует повторные аспирации и приводят к уровню инфицирования 25–50% [5, 7, 13].Следовательно, однократное использование пункционной аспирации может показаться разумным [13]. В этом случае сначала была выбрана простая аспирация, потому что у пациента не было примечательной истории болезни и не было предыдущей травмы или местного хирургического вмешательства, а диагноз лимфоцеле был основан только на радиологическом аспекте. Аспирация жидкости, следовательно, одновременно давала возможность исключить дифференциальный диагноз и облегчить симптомы пациента.

Чрескожный катетерный дренаж имеет среднюю продолжительность 14.5 дней [5]; Сообщалось о частоте успеха от 79% до 82% при длительном дренировании [7], а для некоторых авторов успех может достигать 100% [5], хотя также была описана скорость повторного накопления лимфы в 63,6% [8]. Инстилляция склерозирующих агентов через дренажный катетер является привлекательной альтернативой из-за более низкой частоты рецидивов и более короткой продолжительности терапии, чем только чрескожный дренаж, а также из-за того, что она менее инвазивна, чем хирургическое вмешательство [11]. Среди известных склерозирующих агентов — тетрациклин, ампицилин, повидон-йод, этанол, доксициклин и блеомицин [1, 5, 11].Успешность склеротерапии обычно составляет 79–100% при продолжительности от 9 до 36 дней [5].

Хирургическое лечение считается методом выбора из-за частоты рецидивов после чрескожной аспирации или дренирования [11]. Хирургический дренаж эффективен в 50–70% случаев, а марсупиализация брюшины эффективна более чем в 90% случаев; однако эти методы имеют некоторые недостатки, такие как хирургическая заболеваемость и смертность, экономическое бремя и необходимость длительной госпитализации [5].

Идиопатические лимфоцеле возникают нечасто. Если даже диагностический алгоритм в настоящее время не установлен, то же самое применяется к терапевтическим стратегиям. Для практикующего клинициста наиболее важным является подозрение, чтобы поставить точный диагноз и выбрать правильный терапевтический метод в соответствии с каждым клиническим сценарием.

Отсроченное инфицирование лимфоцеле после RARP у пациента с неспецифическими симптомами

Тазовые лимфоцеле — нечастое осложнение после операции на органах малого таза и в большинстве случаев развиваются вскоре после операции.Мы пережили случай отсроченной инфекции лимфоцеле через 6 месяцев после роботизированной радикальной простатэктомии (RARP) и тазовой лимфаденэктомии. В этом случае антимикробная химиотерапия и чрескожный дренаж были эффективны, рецидива заболевания не было. Большинство урологов не осознают, что инфицированные лимфоцеле могут развиваться спустя долгое время после операции; Таким образом, у пациентов с неспецифическими инфекционными симптомами следует помнить об инфицированных лимфоцеле, независимо от продолжительности времени после операции.

1. Введение

Развитие лимфоцеле известно как нечастое осложнение после радикальной простатэктомии и тазовой лимфаденэктомии [1]. Большинство лимфоцеле развиваются вскоре после операции и не становятся симптоматическими, хотя некоторые могут вызывать такие проблемы, как боль, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и инфекция. Однако бессимптомные лимфоцеле могут быть инфицированы через несколько месяцев после операции. В большинстве случаев отсроченное инфицирование лимфоцеле не сопровождалось специфическими симптомами.Поэтому его диагностика обычно откладывается. Кроме того, большинство урологов не осознают, что инфицированные лимфоцеле могут развиваться через несколько месяцев или более 1 года после радикальной простатэктомии и лимфаденэктомии. Было опубликовано всего 4 отчета о 7 пациентах с отсроченной инфекцией лимфоцеле после операции: 3 случая, когда патогенными бактериями являются Staphylococcus aureus , 1 случай с S. agalactiae и 3 случая, когда патогенные бактерии являются не упоминается [2].

2. Описание клинического случая

В наше отделение поступил 79-летний японец с уровнем простатоспецифического антигена 6,5 мк мкг / мл. У него была диагностирована локализованная аденокарцинома простаты, Глисон 3 + 3, cT2c N0 M0. Ему была проведена трансперитонеальная роботизированная лапароскопическая радикальная простатэктомия (RARP) с диссекцией тазовых лимфатических узлов и дренаж из таза на 3 дня. Патологическое обследование показало, что опухоль была pT2c по шкале Глисона 3 + 5, и ни один из рассеченных лимфатических узлов не был злокачественным.На 7-е сутки после операции выписан из больницы без осложнений. Через полгода после операции он обратился к лечащему врачу с жалобами на жар и усталость. В течение недели симптомы продолжались. Его направили в лечебное отделение нашей больницы. Компьютерная томография (КТ) органов малого таза показала кисту таза, а анализ крови выявил аномально высокую воспалительную реакцию; Затем его отправили в наш отдел и приняли.

При поступлении температура тела 39.3 ° С. При физикальном обследовании каких-либо специфических результатов, за исключением боли в правой нижней части живота, не наблюдалось. Лабораторные данные показали, что CRP составил 22,38 мг / дл и лейкоциты 12600/ мк л. Анализ мочи не выявил отклонений от нормы. Ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ) и компьютерная томография органов малого таза выявили кистозное образование размером 80 мм, смещающее мочевой пузырь (рис. 1).

Курс лечения показан на рисунке 2. Мы начали лечение с внутривенного введения 3 г фломоксефа в день.На вторые сутки после госпитализации выполнено дренирование скопления жидкости и аспирации гнойной жидкости под контролем УЗИ. Окрашивание жидкости по Граму показало грамположительные кокки. Через три дня после дренирования мы изменили лекарство на цефазолин 4 г в день, потому что в культуре жидкости был обнаружен метициллин-чувствительный S. aureus . Через семь дней после дренажа его дренаж постепенно уменьшился до 10 мл, поэтому дренажную трубку мы зажали. Через несколько дней после пережатия КТ показала уменьшение лимфоцеле (рис. 3), а затем мы удалили дренажную трубку.Он был выписан из нашей больницы с лечением цефалексином 1 г в день до 15-го дня после дренирования. КТ, сделанная через 2 месяца после выписки, показала, что лимфоцеле рассосалось. С тех пор у него не было никаких рецидивов.

3. Обсуждение

Naselli et al. показали 30% -ную частоту бессимптомного лимфоцеле после простатэктомии независимо от хирургических процедур, открытых операций или лапароскопических операций [3]. В некоторых исследованиях также сообщалось, что симптоматическое лимфоцеле развивалось в 2–5% случаев, перенесших открытую операцию или RARP [1].

В данном случае не было факторов риска, уже известных для лимфоцеле, таких как диабет, количество удаленных лимфатических узлов, экстраперитонеальный доступ и использование низкомолекулярного гепарина, о которых ранее сообщалось как о факторах, предсказывающих образование лимфоцеле Raheem et al. al. [4]. Кроме того, у нашего пациента не было особых характеристик, аналогичных таковым в других случаях простатэктомии.

Кескин и др. [5] сообщили о довольно высокой частоте лимфоцеле в течение 1 месяца после RARP при выполнении УЗИ наблюдения после RARP; большая часть лимфоцеле (76%) исчезла к 3 месяцам.Однако значительное количество (64%) лимфоцеле сохранялось в течение 3 месяцев после того, как RARP стал симптоматическим. Поэтому они рекомендовали выполнять рутинное УЗИ в течение первых 3 месяцев после операции. При обнаружении лимфоцеле при УЗИ следует рассмотреть возможность чрескожного дренирования.

4. Заключение

Поскольку во многих случаях простатэктомия выполняется с RARP, количество отсроченных инфекций лимфоцеле будет возрастать. Следовательно, мы должны знать о таком редком осложнении, когда у пациента, перенесшего RARP с лимфатической диссекцией, появляется лихорадка или другие неспецифические симптомы.

Раскрытие информации

Это исследование не получало какого-либо специального гранта от финансирующих агентств в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2017 Tomoki Taniguchi et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

У меня лимфоцеле?

Вопрос

Около шести месяцев назад, после довольно энергичной мастурбации моего партнера, я заметил, что на стержне под головкой моего пениса образовалась твердая припухлость.

Это было довольно тревожно, но безболезненно и прошло в течение двух дней.

Однако теперь почти каждый раз после мастурбации / секса появляется эта припухлость.

I, что это называется лимфоцеле и вызвано временной блокировкой лимфатических каналов на краю головки полового члена.Я почти уверен, что именно это и произошло.

Могу ли я что-нибудь сделать / применить, чтобы это не происходило каждый раз, когда я занимаюсь сексуальной активностью?

Это совсем не больно, но я очень застенчивый, и это влияет на мою уверенность в себе и образ тела.

Я обратилась в клинику ГУМа (мочеполовой медицины), и мне сказали, что я должен оставить свой пенис в покое на две недели или около того!

Ну, четыре дня — это все, что я мог сделать, и это не помогло.

Не могли бы вы посоветовать мне дальше по этому довольно тревожному вопросу?

Ответ

Вполне возможно, что эта опухоль в вашем половом члене действительно является лимфоцеле (произносится как лимфо-уплотнение).

Это скопление «дренажной жидкости», называемой лимфой, которая протекает по всему телу. Если это лимфоцеле, то после секса можно будет снять опухоль.

Существуют и другие возможные диагнозы, но невозможно быть уверенным в том, что с вами не так, не осмотрев вас.

Не знаю, ставили ли вам диагноз врачи ГУМа.

Действительно, я думаю, что вам нужно проконсультироваться с урологом (хирургом-урологом). Эти люди являются экспертами в области структурных аномалий полового члена.

При необходимости уролог сможет провести специальный тест, который определяет лимфатические каналы в вашем половом члене. И он мог сказать вам, возможна ли операция по удалению этой шишки.

Итак, спросите своего терапевта о посещении уролога.Боюсь, что во время секса вы ничего не сможете сделать, чтобы остановить появление шишки.

С уважением

Медицинская бригада NetDoctor

Последнее обновление 30.06.2014

Этот контент создается и поддерживается третьей стороной и импортируется на эту страницу, чтобы помочь пользователям указать свои адреса электронной почты. Вы можете найти больше информации об этом и подобном контенте на сайте piano.io.

Лимфоцеле: симптомы, причины, диагностика и лечение

Иногда требуются хирургические процедуры для лечения определенных заболеваний.У пациентов, перенесших операцию на тазу, был выявлен ряд потенциальных рисков. Эти осложнения иногда могут быть серьезными, требующими срочной медицинской помощи, чтобы избежать дальнейших повреждений и проблем.

Лимфоцеле — это осложнение, с которым сталкиваются некоторые пациенты во время операции, затрагивающей область таза. Примеры включают операцию на предстательной железе, замену почки и процедуры по удалению рака. Лимфоцеле таза может привести к серьезным последствиям.

У пациентов с симптоматическим лимфоцеле присутствующие симптомы могут облегчить процесс диагностики.К сожалению, это не всегда так.

В этой статье мы подробнее рассмотрим лимфоцеле. Мы рассматриваем симптомы, которые могут сигнализировать о состоянии, и смотрим на возможные причины. В этой статье также рассматривается, как диагностируется осложнение и какие варианты лечения доступны.

Получите БЕСПЛАТНЫЙ план диеты для увеличения простаты

• 20+ вкусных блюд для простаты
• Разработано исключительно нашим диетологом
• Помогает уменьшить размер простаты и уменьшить симптомы

Что такое лимфоцеле ?

Лимфоцеле — хирургическое осложнение, поражающее лимфатическую систему человеческого тела.Лимфатическая система отвечает за перенос жидкости по телу. Эти жидкости являются частью иммунной системы организма. Лимфатическая система играет в организме человека несколько ролей. Он помогает снизить риск заражения, выводит отходы мертвых клеток из организма и помогает организму поддерживать адекватный уровень жидкости. Лимфатическая система также играет роль в процессе всасывания жиров в пищеварительной системе.

Частота лимфоцеле относительно низкая. Чаще всего встречается у пациентов, перенесших обширные операции.Урологические операции в тазовой области остаются частой причиной развития лимфоцеле, но это осложнение также, по-видимому, относительно распространено среди пациентов, перенесших трансплантацию почки.

Лимфоцеле считается серьезным осложнением операции. Если пациента не лечить вскоре после развития осложнения, могут возникнуть серьезные проблемы. Состояние означает, что лимфатическая жидкость заполняет полости в тазу пациента. Когда это происходит, кровеносные сосуды сужаются.Недостаток лимфатической жидкости, протекающей по телу, также приводит к проблемам с иммунной системой.

Было проведено несколько исследований для получения данных о возникновении лимфоцеле. В одном исследовании исследователи отмечают, что это состояние считается очень редким. Конкретных данных о клинических проявлениях лимфоцеле нет. Это связано с вариабельностью симптомов и проявлений, наблюдаемых у нескольких пациентов.

Что его вызывает?

Существует немало хирургических вмешательств, которые были отмечены как возможные причины лимфоцеле.Пациентам важно понимать, какие хирургические вмешательства могут привести к лимфоцеле как осложнению.

Это позволяет пациенту знать, когда у него есть риск осложнения, и гарантирует, что он может обратить внимание на соответствующие симптомы. Ранняя диагностика лимфоцеле позволяет значительно улучшить исход лечения.

Мы поделимся списком хирургических процедур, способствующих развитию лимфоцеле, ниже.

• Пересадка почки: Пациенты, перенесшие трансплантацию почки, имеют 20% риск развития лимфоцеле.Осложнение возникает, когда хирургическое оборудование вызывает повреждение лимфатической системы во время процедуры. Если у пациента возникает лимфоцеле как осложнение, также повышается риск того, что его организм отторгнет новую почку. Это сделало бы трансплантацию почки неэффективной.
• Лимфаденэктомия: Пациент, перенесший лимфаденэктомию, обычно болеет раком. Во время этой процедуры удаляются определенные лимфатические узлы в организме. Эти лимфатические узлы являются частью лимфатической системы.Имея это в виду, пациент имеет относительно высокий риск лимфоцеле, когда он проходит эту процедуру.
• Радикальная гистерэктомия: Если у пациента диагностирован рак шейки матки, ему может потребоваться радикальная гистерэктомия. Во время этой процедуры удаляется матка. Окружающие ткани также могут быть удалены во время радикальной гистерэктомии. В этом случае существует риск, что хирургические инструменты могут коснуться лимфатической системы и вызвать повреждение.
• Радикальная тазовая хирургия: Мужчинам с раком простаты может потребоваться радикальная операция на тазу, чтобы остановить рост и распространение раковых клеток.Это еще одна хирургическая процедура, которая несет риск лимфоцеле. Операция также называется радикальной простатэктомией.

Помимо того, что хирургическое вмешательство является фактором риска развития лимфоцеле, пациенты мужского пола должны знать, что заболевание может развиться и в половых органах. В этом случае лимфоцеле не будет вызвано хирургическим вмешательством. Вместо этого причиной этого состояния часто является интенсивная мастурбация. Интенсивная сексуальная активность также может быть причиной лимфоцеле.

Когда Макс участвует в интенсивной сексуальной активности, будь то мастурбация или половой акт, участки лимфатической системы, проходящие близко к половому члену, могут быть повреждены.Это приведет к утечке лимфатической жидкости в этой области. В этом случае может пострадать сам пенис.

Лимфатические каналы внутри полового члена часто блокируются, когда это происходит. Обычно это не серьезное заболевание, но пациенты все равно должны постоянно следить за своими симптомами. Состояние часто проходит само по себе. Среди пациентов, у которых действительно наблюдаются более серьезные симптомы, врач может посоветовать подходящий вариант лечения.

Симптомы

Образование лимфоцеле иногда на очень ранней стадии не вызывает каких-либо заметных или очевидных симптомов.Это называется бессимптомным лимфоцеле. По мере роста лимфоцеле они могут привести к развитию симптомов. Лимфоцеле — это термин, используемый для описания нескольких областей, заполненных лимфатической жидкостью, что приводит к ограничению кровотока, что может вызвать осложнения.

Лимфоцеле со временем увеличиваются в размерах. Иногда это может происходить в течение очень короткого периода времени, но некоторые пациенты обнаруживают, что лимфоцеле увеличивается только постепенно. По мере увеличения лимфоцеле они начинают давить на окружающие структуры тела.Это может вызвать симптомы.

Конкретные симптомы различаются от пациента к пациенту. Симптомы зависят от того, куда оттекает лимфатическая жидкость.

Когда жидкость стекает в брюшную полость, пациент, скорее всего, будет испытывать чувство сжатия в кишечнике. Жидкость обычно давит на толстую кишку. Может развиться непроходимость кишечника, что может привести к серьезным проблемам со здоровьем. У некоторых пациентов может возникнуть запор при сдавливании кишечника.

В случаях, когда жидкость стекает к тазу, могут быть затронуты половые органы. Пациент может заметить припухлость в области гениталий. У некоторых пациентов также наблюдаются отеки на ногах.

Пациенты нередко испытывают симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей при лимфоцеле в тазу. Это связано с тем, что сжатие, вызванное слитой жидкостью, может вызвать раздражение мочевыводящих путей пациента. Это вызывает риск инфекции мочевыводящих путей. Пациент также часто обнаруживает, что ему нужно часто мочиться.

Помимо понимания этих симптомов, мы также должны учитывать возможность осложнений. Лимфоцеле связано с серьезными, потенциально опасными для жизни осложнениями. Если пациенту не удается получить адекватное лечение или выявить заболевание на достаточно ранней стадии, могут развиться следующие осложнения:

• Тромбоэмболия легочной артерии: Если лимфоцеле поражает верхнюю часть тела, у пациента есть риск развития тромбоэмболии легочной артерии. Это состояние, при котором артерии, обнаруженные в легких, блокируются.Жидкости, вытекающие из лимфатической системы, толкают эти артерии, вызывая закупорку. Это осложнение может привести к одышке, кашлю и боли в груди. Некоторые люди испытывают жар, потливость, цианоз, головокружение и учащенное сердцебиение при возникновении этого осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии — это опасное для жизни состояние, требующее немедленной медицинской помощи. Существуют эффективные варианты лечения, если осложнение обнаружено на ранней стадии.
• Лимфатическая фистула Образование: Образование, состоящее из лимфатической жидкости.Это относительно частое осложнение, связанное с нелеченным лимфоцеле. Возникает давление в лимфатических сосудах, что вызывает утечку каналов в системе. Лимфатические сосуды капилляров расширяются. Результат — разрушение структуры ткани. Это может повлиять на ткань в области образования лимфатической фистулы.
• Венозный тромбоз: Состояние, связанное с образованием сгустка крови. В большинстве случаев эти сгустки крови образуются в некоторых более глубоких венах тела.Ноги часто поражаются венозным тромбозом. Сгусток крови может образоваться при сужении артерий. Это ограничение может быть вызвано дренированием лимфатической жидкости. Симптомы могут включать одышку, кровохарканье, боль в груди, кашель и беспокойство.

Мужчины с лимфоцеле, поражающим половой член, могут видеть опухоль на своих гениталиях. Припухлость может сопровождаться неприятными ощущениями. При наличии лимфоцеле сексуальная функция может быть нарушена.

Диагноз

Прежде чем будет предоставлено какое-либо лечение, необходимо поставить диагноз.Специфических проявлений, на которые советуют смотреть врачи, нет. Это связано с широким спектром полостей, на которые могут влиять лимфатические жидкости. Таким образом, врачам необходимо будет учитывать симптомы, о которых сообщает пациент.

Во время приема врач спросит пациента о недавних операциях. Это помогает врачу определить, проводилась ли какая-либо хирургическая процедура, которая могла бы подвергнуть пациента риску лимфоцеле. В этом случае будет проведен медицинский осмотр.

Врач ощупает, есть ли какие-либо увеличения в том месте, где у пациента проявляются симптомы. Увеличение может быть вызвано воздействием лимфатической жидкости на ткани тела.

Также могут быть заказаны дополнительные тесты. Врач может посоветовать пациенту пройти визуализационные тесты. Эти тесты помогут врачу получить представление о пациенте. Тесты будут нацелены на области, в которых сообщаются симптомы.

Врачи обычно могут увидеть физические отклонения при визуализации, если у пациента есть лимфоцеле.

Варианты лечения

Когда у пациента диагностируют лимфоцеле, следующим шагом является определение наилучшего курса действий. В некоторых случаях врач может не оказать немедленного лечения. Это случай с меньшими лимфоцеле, обнаруженными в теле пациента. Небольшой лимфоцеле обычно не вызывает серьезных проблем. Врач может посоветовать пациенту следить за своими симптомами. Частые посещения врача могут помочь определить, увеличивается ли лимфоцеле в размерах.Это будет означать, что в пораженную полость оттекает больше лимфатической жидкости.

Хирургическая процедура будет необходима, если у пациента большой лимфоцеле, вызывающий проблемы. Во время этой процедуры жидкость, собранная в пораженной полости, сливается. Также процедура позволяет хирургу исправить поврежденные участки лимфатической системы. Это поможет остановить дальнейший дренаж жидкостей.

В наше время руководство по изображениям используется, чтобы минимизировать инвазивность операции.Ультразвук обычно используется для отвода собранных жидкостей. Некоторые хирурги предпочитают использовать компьютерную томографию во время процедуры.

Перед процедурой можно провести несколько тестов. Это поможет хирургу лучше понять любые конкретные риски, с которыми сталкивается пациент. Это также гарантирует, что хирург знает, чего ожидать во время процедуры, и может найти наиболее подходящий процесс для использования.

Для анализов, проводимых перед операцией, обычно требуется немного крови от пациента.Кровь отправляется в лабораторию для анализа. Цель состоит в том, чтобы определить, есть ли какие-либо функциональные проблемы с печенью или почками. В случаях, когда существуют проблемы с одним из этих органов, хирурги должны решить эти проблемы. Компьютерная томография, УЗИ и магнитно-резонансная томография также могут быть выполнены для дальнейшего тестирования функционирования внутренних органов.

В большинстве случаев перед сливом отбирается небольшая проба жидкости. Образец отбирают с помощью небольшой иглы.Проба жидкости отправляется в лабораторию. Некоторые испытания проводятся в лаборатории, чтобы убедиться, что слив жидкости безопасен. Перед хирургической процедурой хирург должен убедиться, что в жидкостях нет инфекции. Инфицированный лимфоцеле может потребовать дополнительного лечения.

Большинство пациентов обнаруживают, что у них немедленно уменьшается дискомфорт и симптомы, когда жидкость выходит из полости.

Катетер обычно используется в процессе дренирования лимфоцеле.Катетерный дренаж — эффективный метод удаления излишков жидкости. Может использоваться чрескожный дренаж. Когда катетер вставлен, слизистая оболочка лимфоцеле проникает. Это вызывает коллапс лимфоцеле. Этот шаг важен, так как он снижает риск стойкого лимфоцеле у пациента.

Описанные выше варианты лечения относятся к лимфоцеле, вызванному хирургической процедурой. Как указано в списке причин, заболевание может развиться не только после операции.Когда у мужчин развивается лимфоцеле в половом члене, лечение обычно не проводится. Мужчине будет рекомендовано воздерживаться от секса в течение шести недель. За это время пенис может эффективно восстановиться. Врач также посоветует мужчине воздержаться от определенных видов деятельности, которые привели к развитию лимфоцеле. Это может включать в себя практику более безопасных методов мастурбации.

Прогноз

Прогноз лимфоцеле зависит от того, как скоро будет выявлено заболевание.В некоторых случаях лимфоцеле бывают маленькими и бессимптомными. В таком случае пациенту может не потребоваться немедленная медицинская помощь. Однако, если лимфоцеле разрастаются, пациенту необходимо пройти соответствующие лечебные процедуры.

Когда заболевание диагностируется и проводится лечение с помощью соответствующих мер на ранней стадии, прогноз обычно положительный. Пациент обычно быстро выздоравливает.

Бывают случаи, когда осложнения развиваются до того, как пациент получает доступ к лечению.Если это произойдет, может потребоваться дополнительное лечение, чтобы избежать дальнейших проблем. Некоторые из осложнений, связанных с лимфоцеле, обычно опасны для жизни. Это может привести к необратимым повреждениям тела или даже к смерти. Имея это в виду, пациентам рекомендуется опасаться симптомов. Если симптомы лимфоцеле развиваются вскоре после хирургической процедуры, пациент должен сообщить об этом своему врачу.

Заключение

Лимфоцеле — это осложнение, которое может развиться после хирургической операции в области таза.Осложнение затрагивает лимфатическую систему. Когда у пациента возникает лимфоцеле, лимфатическая жидкость стекает в таз. Построение кровотока — частое осложнение лимфоцеле, которое может вызвать серьезные проблемы со здоровьем у пациента. Доступны методы лечения, которые необходимо предоставить пациенту как можно раньше.

Вперед

Узнайте о 12 шагах к улучшению здоровья простаты.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Перевязка лимфатических сосудов для лечения рецидивирующего пахового лимфоцеле после лимфаденэктомии | World Journal of Surgical Oncology

Всего мы выполнили эту процедуру у восьми пациентов с десятью паховыми областями. У двух пациентов (три области) потребовалась дальнейшая пункция операционного поля в течение примерно 1 месяца после операции. У этих двух пациентов средняя продолжительность лимфоцеле была чуть менее 1 месяца, и можно задаться вопросом, регрессировали бы эти случаи спонтанно в те же сроки без хирургического вмешательства.В остальных случаях необходимость в дальнейшей пункции после процедуры отпала. Некоторым эффектам, связанным с этой процедурой, может также способствовать послеоперационная иммобилизация, которую часто рекомендуют для минимизации скопления жидкости.

Предыдущая литература, касающаяся лигатуры лимфатических сосудов, очень скудна, но все предыдущие отчеты и серии случаев показывают улучшение после операции во всех случаях [3-5]. В нашей серии статей мы показываем, что необходимость в пункции не обязательно заканчивается сразу после операции, и можно ожидать, что в некоторых случаях потребуется дополнительный дренаж в первые несколько недель после операции.В тех же отчетах о случаях Patent Blue V вводили в пищу дистально в межпальцевых промежутках; однако мы решили вводить краситель на уровне лодыжки, и во всех случаях мы могли идентифицировать синие лимфатические сосуды в паховой области.

У нас не было никаких послеоперационных осложнений при этой процедуре, за исключением одного пациента, у которого развилась лимфатическая мальформация. Это было удалено хирургическим путем, но привело к рецидиву лимфоцеле, которое затем снова лечили с немедленным эффектом.Это очень легкая, простая и быстрая процедура, которая может принести пользу пациентам, у которых мало других вариантов.

Лимфоцеле что это: Лимфорея и лимфоцеле — Инновационный сосудистый центр