Содержание

Лечебная физкультура (ЛФК) при болезни Бехтерева


Видео-упражнения по лечебной физкультуре (ЛФК) при болезни Бехтерева обновлены в 2014 и в 2017 годах и были сняты при содействии ООО «Продюсерский Центр «Кино-Продукт», которое занимается съемками фильмов и передач для Первого канала, а также с использованием гранта Президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов.

Видео о лечебной физкультуре распространяется Обществом взаимопомощи при болезни Бехтерева на официальном канале на YouTube и в виде dvd-дисков безвозмездно. Диски распространяются на мероприятиях, проводимых Обществом, посредствам личного контакта от пациента к пациенту или через специалистов-ревматологов.

По вопросам тиражирования и распространения дисков просьба обращаться на e-mail: [email protected] Призываем специалистов-ревматологов и простых пациентов оказать содействие в тиражировании и распространении дисков. Пациенты могут помочь, например, пожертвованиями или какими-то полезными контактами или связями, а также попросить Вашего ревматолога принять от Общества некоторое количество дисков для распространения на приеме пациентам.

Виды и интенсивность упражнений делятся на три типа:

  1. Для пациентов с низкой активностью заболевания без поражения периферических суставов;
  2. Для пациентов с умеренной активностью заболевания с поражением периферических суставов;
  3. Для пациентов с высокой активностью заболевания и выраженным болевым синдромом…

…Да, да, даже при сильных болях Вы должны перебороть себя и немного пошевелить суставами, чтобы процесс анкилозирования (срастания костей позвоночника) немного отступил.

Активность болезни Бехтерева можно определить с помощью индекса BASDAI.

Разминка включена в каждый из комплексов.

Имеются противопоказания. Перед выполнением упражнений проконсультируйтесь с врачом.

Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева выражает благодарность Институту ревматологии, Кузякову Сергею Николаевичу, ООО «Продюсерский Центр «Кино-Продукт», Фонду президентских грантов, Борзиной Юлии, Земляковой Наталье, Щегловой Диане и всем доброжелателям за помощь и участие в организации, проведении съемок и монтаже видео-упражнений о лечебной физкультуре.

Авторские права

© Авторские права на данную методику принадлежат ФБГУ «НИИР им. В. А. Насоновой» (Институт Ревматологии) и методисту Института Ревматологии и специалисту по лечебной физкультуре Кузякову Сергею Николаевичу. Неисключительное право публикации предоставлено МРОБОИ «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева». При использовании материалов обязательна ссылка на первоисточник bbehtereva.

ru и указание авторов.


ЛФК при болезни Бехтерева — описание методики, фотографии, стоимость

Спондилит анкилозирующий (болезнь Бехтерева) – хроническое системное воспалительное заболевание суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, при котором постепенно развивается анкилоз (неподвижность) суставов позвоночника и сглаженность физиологических изгибов, позвоночник приобретает вид бамбуковой палки, страдают нервные корешки, что означает появление неврологической симптоматики, развивается скованность и боль в мышцах.

Кроме суставов позвоночника могут поражаться и другие суставы: коленные, голеностопные, грудинно-ключичные, но в отличие от ревматоидного артрита деформации суставов конечностей нет. А также встречается недостаточность аортального клапана сердца, аортит, миокардит; воспаление радужки глаз – ирит; нарушение обмена веществ – амилоидоз.

Причиной заболевания являются нарушения в иммунной системе человека, когда макрофаги по неизвестной причине начинают разрушать ткани суставов позвоночника, воспринимая их как чужеродные. Имеет значение наследственность (генетическая предрасположенность). Болезнь Бехтерева поражает чаще мужчин молодого возраста.

Задачи ЛФК

  • Сохранение объема движений в позвоночнике и суставах;
  • Укрепление осанки и мышечного корсета позвоночника;
  • Нормализация тонуса и укрепление силы мышц;
  • Увеличение экскурсии грудной клетки и диафрагмы;
  • Восстановление координации движений и тренировка равновесия;
  • Активизация дыхательной, сердечно-сосудистой систем.

Методика ЛФК

Утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки, дозированная ходьба. Плавание в бассейне.

С данным заболеванием применяются следующие упражнения:

  • Изометрические упражнения на мышцы воротниковой зоны;
  • Упражнения на растяжение мышц спины и конечностей;
  • Упражнения на равновесие;
  • Упражнения на координацию движений;
  • Дыхательные упражнения с акцентом на увеличение вдоха;
  • Динамические упражнения для разработки суставов конечностей;
  • Общеукрепляющие упражнения.

Лечение анкилозирующего спондилита в СПб

Лечение болезни Бехтерева

Лечение АС – это поэтапный комплекс терапевтических мероприятий, направленных на снятие воспаления, устранение мышечного спазма, скованности и купирование болевого синдрома. Оно включает базисную, противовоспалительную терапию, восстановление и поддержание функциональной способности суставов и позвоночника.

Массаж

Основным, научно и практически обоснованным методом восстановительного лечения анкилозирующего спондилоартрита является механическое мануальное воздействие. Лечебный массаж при болезни Бехтерева нередко превосходит эффективность фармакотерапии, а также позволяет избежать свойственных ей осложнений. Поверхностные, а затем глубокие поглаживания, разминания и смещения стимулируют трофику тканей, расслабляют напряженные мышцы, постепенно улучшают подвижность суставов, повышают функциональные и адаптационные возможности и качество жизни пациентов.

Помимо классического, применяются приемы сегментарного паравертебрального массажа с отягощением. Подробнее о массажных техниках, использующихся при лечении болезни Бехтерева, можно ознакомиться здесь.

Другие методы лечения

Для стимуляции кровообращения, ускорения рассасывания воспалительных очагов, торможения дегенеративных процессов и анкилозирования активно применяют физиотерапевтические процедуры. Среди них наиболее эффективны: теплолечение, УФ-облучение, микроволновое, ультразвуковое воздействие, СМТ-терапия, грязевые, радоновые ванны, парафин, озокерит, индуктотермия и пр. Физиотерапия при болезни Бехтерева дополняется следующими методиками:

  • медикаментозное лечение
  • лечебная физкультура
  • постизометрическая релаксация
  • фонофорез
  • иглоукалывание в локальные акупунктурные точки и точки широкого спектра
  • воздушная криотерапия
  • солнечные ванны
  • гирудотерапия (медицинские пиявки)
  • ортезирование (корсеты, бандажи и ортезы для снижения нагрузки на проблемный участок)

При выраженной тугоподвижности и прогрессирующей «окаменелости» рекомендуется хирургическая коррекция (остеотомия позвоночника или эндопротезирование пораженных болезнью суставов).

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия анкилозирующего спондилоартрита включает несколько лекарственных групп:

  • нестероидные противовоспалительные препараты
  • миорелаксанты (для устранения мышечного спазма)
  • глюкокортикостероиды (локальные инъекции при периферических артритах)
  • БПВП (препараты базисной терапии для замедления или полного предотвращения структурных изменений)
  • ГИБП (генно-инженерные биопрепараты, рекомендованные при отсутствии эффекта от НПВП)

Лекарства при болезни Бехтерева применяются в различных формах. Обезболивающие препараты назначаются строго индивидуально. Таблетки, уколы или локальные анальгетические и противовоспалительные средства подбирают с учетом возраста и безопасности по отношению к ЖКТ и сердечно-сосудистой системе.

ЛФК при болезни Бехтерева

Обязательным компонентом профилактики и восстановительного лечения АС является лечебная физкультура. Упражнения при болезни Бехтерева подбираются в индивидуальном порядке. Их основные задачи:

  • повышение качества легочной вентиляции, сниженной из-за поражения позвоночных сочленений
  • замедление прогрессирования анкилоза
  • усиление ослабленных мышц
  • физическая коррекция наступившей деформации
  • стабилизация или компенсация двигательного стереотипа
  • улучшение общего самочувствия пациента.

Занятия следует проводить ежедневно, в идеале, под регулярным контролем инструктора ЛФК. Лечебную физкультуру рекомендуется дополнять спортивными тренировками, направленными на укрепление мышц спины (ходьба на лыжах, плавание).

Диета

Диета при болезни Бехтерева предусматривает полноценное сбалансированное питание. Ежедневное меню должно быть богато витаминами и микроэлементами и обладать низким гликемическим индексом. Диетологи советуют заменить поваренную соль на морскую, употреблять только обезжиренные молочные продукты, овощи и фрукты с большим количеством клетчатки и пектина. И у мужчин и у женщин в ежедневном рационе должны присутствовать сухофрукты, орехи, зелень, бобовые, гречневая или ячневая каша. Для заправки салатов следует использовать нерафинированные растительные масла, богатые Омега-3 жирными кислотами (оливковое, льняное, кунжутное, кукурузное), отдавать предпочтение нежирному мясу и рыбе.

От чего придется отказаться? От «искусственной» пищи с пищевыми добавками, транс-жиров, фастфуда, блюд, содержащих крахмал и алкогольных напитков. Не рекомендуется часто употреблять кофе, крепкий чай, сдобу и кондитерские изделия. Еда, по возможности, должна быть всегда свежей. Пациентам с избыточной массой следует постоянно контролировать количество потребляемых калорий.

В Нижнем Новгороде прошел мастер-класс по ЛФК для пациентов с болезнью Бехтерева

6 ноября 2019 года более 70 нижегородцев приняли участие в специальном мастер-классе по лечебной физкультуре для людей с болезнью Бехтерева, организованном Обществом взаимопомощи при болезни Бехтерева при поддержке Министерства Здравоохранения Нижегородской области и Фонда президентских грантов.

Анкилозирующий спондилит, также известный как болезнь Бехтерева – это хроническое воспалительное заболевание, поражающее суставы и позвоночник с прогрессирующим ограничением движений. По официальным данным в России количество пациентов с болезнью Бехтерева достигает 292 000 человек. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных специалистов доказали, что выполнение комплекса ЛФК хотя бы один раз в день благотворно влияет на общее состояние организма. Мастер-класс по ЛФК был разработан для того, чтобы обучить тренеров реабилитологов в регионах, а также дать пациентам возможность продлить активную жизнь и заниматься в обычных спортивных центрах под наблюдением подготовленных специалистов, не опасаясь ухудшения состояния.

В ходе мероприятия также состоялась встреча с главным специалистом ревматологом Минздрава Нижегородской области Татьяной Плаксиной и Президентом Международной ассоциации психологов и врачей Марией Макаренко, которая рассказала о том, как находить дополнительные ресурсы для противостояния болезни в своем организме и в окружении.

«Мы видим, как за последние годы увеличилось число пациентов, которые стремятся сделать все возможное, чтобы как можно дольше оставаться в ремиссии. Только доверительный диалог между врачом и пациентом может определить правильный образ жизни, сократить срок диагностики и помочь людям с болезнью Бехтерева вести полноценную жизнь, работать и развиваться», – отметила Татьяна Плаксина, главный специалист ревматолог Министерства Здравоохранения Нижегородской области.

«Перед Обществом стоит миссия – помогать современной терапии стать доступнее для пациентов, улучшая качество их жизни. Организовав открытые занятия по ЛФК, мы хотели донести важность ежедневной физической активности и научить пациентов осознанно подходить к выполнению комплексных упражнений. Подобные мастер-классы помогают распространить идею о необходимости поддерживать хорошую физическую форму, о важности дисциплины и самоконтроля», – добавил Алексей Ситало, Президент МРОБОИ «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева».

Лечебно-реабилитационный Центр » Я Здоров!»

Болезнь Бехтерева


 

Международное название болезни Бехтерева — анкилозирующий спондилоартрит. Заболевание представляет собой воспаление межпозвонковых суставов, которое приводит к их анкилозу (сращению), из-за чего позвоночник оказывается как бы в жёстком футляре, ограничивающем движения. Количество больных составляет 0,5-2% в разных странах. Преимущественно подвержены молодые мужчины, чаще 15 — 30 лет. Соотношение мужчин и женщин 9:1. Возникает в молодом возрасте, чаще у мужчин, у женщин протекает значительно легче. Преимущественно поражает позвоночник и крестцово-подвздошные сочленения, крупных суставов нижних конечностей. Может поразить радужную оболочку глаза.

Для болезни Бехтерева характерна триада симптомов: сакроилеит (воспаление подвздошно-крестцового сочленения), скованность и боль в позвоночнике (трудно согнуться и разогнуться) и воспаление радужки глаз – ирит. Заболевание протекает длительно, воспалительный процесс в суставах позвоночника медленно идет снизу вверх, начиная с крестца и заканчивая шейным отделом позвоночника.

Причины болезни Бехтерева обусловлены генетически (наследуется определённая особенность иммунной системы). Имеет значение наличие хронических инфекций (в основном кишечника и мочевыводящих путей). Провоцирующим фактором выступают обычно кишечные, половые инфекции, стрессы и травмы опорно-двигательного аппарата. На сегодняшний день считается, что данное заболевание возникает в связи с неправильной работой иммунной системы.

 

Как лечить болезнь Бехтерева?

Современная медицина использует три основных метода лечения болезни Бехтерева. Это лекарственная терапия, физиотерапия и лечебная физкультура. Лечение должно быть комплексным, продолжительным, этапным. Заболевание это прогрессирующее, но при грамотной терапии противостоять ему можно. Главная задача — задержать развитие болезни, не дать ей продвинуться. Поэтому необходимо регулярно проходить осмотры ревматолога, а при обострениях ложиться в стационар. Целью является снятие боли и разработка тугоподвижности позвоночника, а это возможно при правильно подобранной программы лечебной физкультуры — кинезиотерапии

Задачи Лечебной Физкультуры (кинезиотерапии):

  • Уменьшение прогрессирования анкилозов.
  • Профилактика деформации.
  • Коррекция наступивших деформаций.
  • Увеличение мышечной силы ослабленных групп мышц.
  • Уменьшение мышечного спазма и болевого спазма.
  • Развитие правильной компенсации, правильного функционального стереотипа.
  • Увеличение дыхательной возможности легких.

Физические упражнения назначаются дифференцированно, в зависимости от длительности и фазы заболевания, по щадящей или щадяще-тренирующей методике. Они строятся по принципу возрастания двигательной активности и применяются с учетом общего состояния здоровья, возраста, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. Физическая активность – главное и основное лечение. Необходимо так-же выполнять домашнюю гимнастику для восстановления и сохранения подвижности позвоночника. Лечебные упражнения в нашем Центре » Я Здоров!» подбираются индивидуально для каждого конкретного пациента. При появлении болевых ощущений схема упражнений корректируется врачом и строго соблюдается ее выполнение инструкторами-кинезиологами Центра. Вместе с занятиями ЛФК нужно проводить сеансы специального массажа, который проводится частыми и длительными курсами – каждые 2-2,5 месяца (всегда массаж назначает врач и контролирует результат его выполнения).

 

 

Гимнастика при болезни Бехтерева


Всем пациентам, которые страдают болезнью Бехтерева необходимо выполнять систематически и целенаправленно комплекс физических упражнений в домашних условиях по методике подробно описаной в книге  «Здоровье вашего позвоночника и суставов». Противопоказан бег, прыжки, скручивание позвоночниного столба.  Гимнастика при болезни Бехтерева не должна содержать чрезмерно интенсивных упражнений. Очень полезна ходьба, наши специалисты ЛФК рекомендуют ежедневные прогулки в три километра. Со временем этот временной показатель можно увеличивать до пяти километров в день. Для тех людей, которые работают в строго фиксированной позе важно следить за ее изменением, раз в час менять положение. Если же это невозможно, тогда требуется выделять несколько минут и заниматься разминкой. Если человек сидел, ему нужно встать и пройтись, если стоял – посидеть. Помимо этого существуют другие рекомендации о том, как вылечить болезнь бехтерева. Стоит в течение дня освободить время для лежания на животе, хотя бы 2-3 раза в день на жесткой кровати. Комплекс лечебной физкультуры при болезни Бехтерева должен выстраиваться от легкого, к более усложненному нормативу. Только в этом случае будет можно избежать усугубления ситуации или травматизации, затрагивающей другие системы.

 

Лечебная физкультура при болезни Бехтерева.

1). Утренняя скованность и боль в пояснично-крестцовой области, трудно согнуться и разогнуться, иррадиация боли в ногу. В связи со скованностью может быть лень заниматься лечебной гимнастикой при болезни Бехтерева. Поэтому желательно создать главное условие для повышения желания выполнять упражнения – «поле деятельности» для лечебной гимнастики: ковер на полу, шведская стенка, гимнастическая палка, стул со спинкой, роликовый массажер для спины, воздушные шарики.

2). Боль беспокоит не только при движении, но и в покое, что приводит к нарушению сна. Поэтому требуется создать условия для нормального полноценного сна: удобная постель, тишина и темнота в спальной комнате. Рекомендую перед сном делать дыхательное упражнение, описанное в статье «Приведите нервы в порядок».

3). В связи с формированием патологического грудного кифоза и воспалением грудинно-ключичных и реберно-позвонковых суставов значительно снижается экскурсия грудной клетки и диафрагмы и уменьшается жизненная емкость легких. Это влияет на возникновение одышки и недостатка кислорода в крови. Есть вероятность гиповентиляционной пневмонии. Для компенсации дыхательной недостаточности следует исправлять осанку (изотонические упражнения для мышц спины и изометрические упражнения для воротниковой зоны) и делать дыхательные упражнения с объемными движениями верхних конечностей для увеличения экскурсии грудной клетки.

4). Проблема в возникновении сглаженности поясничного и шейного лордозов, это снижает амортизацию организма и головного мозга при ходьбе. Для сохранения физиологических изгибов позвоночника в лечебную гимнастику включим упражнения лежа на животе и стоя в коленно-кистевом положении.

5). Пациенты с болезнью Бехтерева не могут достать пальцами рук пола, не сгибая колен; подбородком – грудину. Упражнения с наклоном вперед мы не будем включать, а приседания у шведской стенки с растяжкой позвоночника будут очень полезны. Включим в комплекс упражнений при болезни Бехтерева упражнения для шеи с поворотами, наклонами и круговыми движениями с максимальной амплитудой, ориентируясь на состояние больного.

6). В связи с иритом нужно выполнять упражнения для глаз (конечно, не в период обострения), чтобы улучшить микроциркуляцию крови в радужках глаз, а также для улучшения подвижности глазных яблок, что необходимо при ограничении подвижности в шее.

7). Если имеется недостаточность аортального клапана и другие заболевания сердца, то следует тщательно дозировать физическую нагрузку, определить резерв сердца, посоветовавшись с врачом о допустимой нагрузке на сердце.

8). Для снятия скованности в мышцах и для улучшения подвижности в суставах позвоночника и конечностей, а также для растяжки позвоночника рекомендуется плавание и занятия в группе здоровья при остеохондрозе позвоночника в бассейне.

Какие упражнения нельзя делать при болезни Бехтерева.

1. Не делайте упражнения, при которых возникает боль. Или ограничьте амплитуду движений и количество повторов.

2. Исключите прыжки и бег, подвижные командные игры, приседания со штангой.

3. Не давайте организму сразу большую физическую нагрузку, используйте принцип регулярности занятий и постепенного нарастания нагрузки.

4. Дышите только носом. Если захотелось дышать ртом, значит нагрузка слишком сильная, сделайте небольшой отдых или упражнение на расслабление.

5. Не делайте резкие и быстрые движения, так как при заболевании суставов движения должны быть плавными, медленными, как-будто вы находитесь в воде.

6. Если во время лечебной гимнастики возникают проблемы (боль, одышка, слабость, ухудшение самочувствия) обратитесь к врачу ЛФК в физиотерапевтическом отделении поликлиники или стационара для индивидуальной консультации.

Методы ЛФК при болезни Бехтерева: утренняя гимнастика, лечебная гимнастика, прогулки, дозированная ходьба. Плавание в бассейне под контролем инструктора ЛФК.

Средства ЛФК при болезни Бехтерева.

1.Изометрические упражнения на мышцы воротниковой зоны.

2.Изотонические упражнения на мышцы – выпрямители спины.

3.Экстензионные упражнения для укрепления силы мышц спины и разгибания позвоночника.

4.Упражнения на растяжение мышц спины и конечностей.

5.Упражнения на равновесие.

6.Упражнения на координацию движений.

7.Дыхательные упражнения с акцентом на увеличение объема вдоха.

8.Динамические упражнения для разработки суставов конечностей.

9.Общеукрепляющие упражнения.

 

г. Ростов на Дону, ул. Серафимовича 52-а, тел: 268-09-29

Школы для пациентов — ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой

Школы для пациентов


Во всем мире растёт продолжительность жизни, и сегодняшний день ставит перед врачом задачи сохранения здоровья и обеспечения высокого уровня качества жизни пациенту на протяжении всего этого периода.

Поэтому одной из важных форм взаимодействия врача и пациента являются школы для пациентов. На школах поднимаются вопросы не только претворения в жизнь различных вариантов терапии (медикаментозной/немедикаметозной), но и сопутствующее изменение образа жизни и самоконтроль в отношении заболевания. Зачастую на школах врачи отвечают на самые волнующие пациентов вопросы и дают дополнительные рекомендации.

Российская ревматологическая ассоциация «Надежда»

 

Вниманию пациентов!

Уважаемые пациенты, приглашаем Вас принять участие в Школе для пациентов с остеоартритом в вопросах и ответах, которая пройдет в онлайн формате.

Дата проведения: 10 ноября 2020 г. с 16:00 до 17:30 (мск)

Регистрация участников

Программа Школы

 

  • Школа по ЛФК для пациентов с анкилозирующим спондилитом, болезнью Бехтерева, спондилоартритами проводится два раза в месяц по субботам с 10:00 до 12:00 подробная информация
    Объявление о датах проведения в группе «Болезнь Бехтерева» (Анкилозирующий спондилит) в социальной сети В Контакте.
    Во время проведения Школы даются сведения о двигательном режиме, о видах физической культуры подходящей для пациентов с анкилозирующим спондилитом. Проводится обучение технике лечебного движения на практических занятиях.
    Школу проводят специалисты по лечебной физкультуре отделения физиотерапии и реабилитации.

 

Гимнастика при боли в суставах: простые упражнения на каждый день смотрите здесь

Болезнь Бехтерева -Программы реабилитации и описание -Физиотерапевтическое отделение

Болезнь Бехтерева

Цель программы:
Программа направлена на уменьшение болевого синдрома, увеличение объема движений в позвоночнике, коррекцию мышечного дисбаланса, укрепление мышц спины, профилактику кардио-респираторных нарушений и дальнейшего прогрессирования заболевания.

Состав программы:

  • Консультация врача-физиотерапевта первичная
  • Консультация врача ЛФК первичная
  • Консультация врача–физиотерапевта повторная
  • Электролечение — назначается по медицинским показаниям два метода электролечения — 10 / 20 процедур
  • Гидротерапия, теплолечение (ванны или душ, аппликации парафина, озокерита) — по медицинским показаниям один из методов лечения — 5 / 10 процедур
  • Массаж спины, воротниковой зоны и пояснично-крестцового отдела позвоночника — 5 /10 сеансов
  • ЛФК в группе, продолжительность занятия — 30 минут — 5 / 10 сеансов

Примечание: 
Программа комплексного восстановительного лечения назначается врачом – физиотерапевтом при наличии медицинских показаний. Для первичной консультации врача-физиотерапевта необходимо иметь на руках результаты медицинского обследования с целью определения показаний и противопоказаний к восстановительному лечению:
• заключение врача-ревматолога, (невролога, ортопеда)
• выписку из истории болезни или амбулаторную карту
• Рентгенограмму позвоночника, МРТ позвоночника по медицинским показаниям

При наличии медицинских показаний возможно назначение дополнительной процедуры (не входит в стоимость программы) — ЛФК в лечебном бассейне с теплой (t – воды 27 — 30°С) минеральной водой — оплачивается отдельно от стоимости программы согласно прейскуранту амбулаторных платных услуг физиотерапевтического отделения.

Для назначения ЛФК в лечебном бассейне или свободного плавания необходимо иметь справку от врача – дерматолога

Подробное описание программы

Гид | Руководство по физиотерапии при анкилозирующем спондилите

Физиотерапия поможет улучшить осанку и подвижность суставов, уменьшить боль и упростить выполнение повседневных функциональных задач. Ваш физиотерапевт может научить вас:

Тренировка осанки , чтобы улучшить осанку и избежать сутулости и наклонов вперед. Эта тренировка важна для того, чтобы вы поддерживали прямую осанку.

Укрепляющие упражнения для укрепления мышц спины и живота, а также для поддержания правильной осанки и ходьбы, а также для выполнения повседневных дел.

Упражнения на гибкость для поддержания и улучшения подвижности суставов. Упражнения для мышц ног и груди, а также мягкие упражнения на диапазон движений помогают предотвратить скованность позвоночника и других суставов. Было показано, что водные упражнения уменьшают боль в суставах и улучшают подвижность у пациентов с АС.

Упражнения на растяжку для мышц туловища для улучшения расширения грудной клетки.

Упражнения для глубокого дыхания для улучшения расширения грудной клетки и улучшения дыхания.Улучшенное дыхание увеличивает приток кислорода и крови в организме, что помогает уменьшить скованность, боль и усталость.

Методы обезболивания, например, использование льда или тепловых пакетов для снятия воспаления и боли в суставах. Ваш физиотерапевт может назначить установку TENS, которая представляет собой лечение электростимуляцией, используемое для облегчения боли.

Индивидуальные занятия для улучшения ваших функциональных способностей и энергии, а также для снижения утомляемости. Ваш физиотерапевт научит вас, как эффективно двигать телом при выполнении повседневных дел, чтобы избежать напряжения.Ваш физиотерапевт может порекомендовать использовать вспомогательное устройство, например трость или ходунки, чтобы улучшить ходьбу, уменьшить боль и снизить риск падения.

Ваш физиотерапевт будет сотрудничать с вами, чтобы обеспечить вам наилучшую осанку, гибкость, подвижность суставов и мышечную силу, чтобы вы могли вести продуктивную и полноценную жизнь. Мы здесь, чтобы помочь!

После операции

Если у ваших тазобедренных суставов развился тяжелый артрит, ваш врач может порекомендовать полную замену тазобедренного сустава. Ваш физиотерапевт поможет вам улучшить ходьбу, диапазон движений суставов и силу ног после операции, чтобы вы могли безопасно вернуться к своим обычным повседневным занятиям.

тематических исследований в молодой футболист

J Phys Ther Sci. 2016 Apr; 28 (4): 1392–1397.

, PhD, 1 , PhD, 1, * , PhD, 1 , PhD, 2 и, MD 3

José Miguel Tricás-Moreno

1) Отделение физиотерапевтических исследований , Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Мария Оросия Луча-Лопес

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Ана Кармен Луча-Лопес

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Карлос Салавера-Бордас

2) Исследовательская группа OPIICS, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы, Испания

Консепсьон Видаль-Перачо

3) Исследовательское отделение физиотерапии, Отделение эндокринологии и питания, специализированный медицинский центр Гранде Ковиан, Испания

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

2) Исследовательская группа OPIICS, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы, Испания

3) Отделение физиотерапевтических исследований, Отделение эндокринологии и питания, специализированный медицинский центр Гранде Ковиан, Испания

Поступило 10 ноября 2015 г . ; Принята в печать 12 декабря 2015 г.

Авторские права 2016 © Общество физиотерапевтических наук. Опубликовано IPEC Inc.

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution без производных (by-nc-nd).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

[Назначение] Анкилозирующий спондилит распространен среди мужчин. Современный и экспертный консенсус документы включают физиотерапию в число стратегий лечения анкилозии. спондилит.Это исследование было направлено на описание физиотерапевтического подхода у спортсмена с анкилозирующий спондилоартрит. [Тема и методы] Пациент, невосприимчивый к лечению противовоспалительные препараты, показали боль в области таза и поясницы, а также суставы, мышцы и функциональные нарушения, которые лечили с помощью ортопедической мобилизации суставов, сухого иглоукалывания, упражнения и гипертермия всего тела. [Результаты] После лечения обезболивание, нормальное подвижность суставов, улучшение мышечной функции и возвращение к повседневной деятельности и регистрировались соревновательные спортивные мероприятия. [Заключение] В литературе приводятся доказательства использования совместных приемов мобилизации; однако никакие предыдущие исследования не использовали те же приемы и методы. Нет никаких предыдущих доказательств использования сухого иглоукалывание при данной патологии. Лечебная физкультура имеет более высокий уровень доказательности, и руководящие принципы при научной поддержке были соблюдены. Это исследование подтверждает эффективность гипертермии при артрите. Ранняя стадия анкилозирующего спондилита и молодые возраст, хорошее общее состояние и отзывчивый настрой пациента привели к положительным результатам. результаты.В заключение положительный ответ, способствовавший ремиссии болезни. наблюдалось.

Ключевые слова: Ортопедические манипуляции, ЛФК, Паровая баня

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунные заболевания, поражающие тазовую область и позвоночник, распространены среди мужчин 1 ) , даже молодые 2 ) спортсменов, особенно анкилозирующий спондилит (AS) 3 ) .

В связи с эволюционным характером этого хронического и инвалидизирующего заболевания современные и международно признанные экспертные консенсусные документы включают физиотерапию в число нефармакологические и нехирургические терапевтические стратегии лечения АС.

Физическая терапия при СА включает обучение пациентов, методы самоуправления, упражнения терапия, физиотерапия, вспомогательные устройства и бальнеотерапия 4 ) индивидуально и в группах 5 ) .

Физическая терапия, особенно лечебная физкультура, была продемонстрирована как лечение с наивысший уровень доказательности 6 , 7 , 8 , 9 ) .Однако протоколы не определены, и нет никаких доказательств того, что возможности других форм физиотерапии.

Фактически, Кокрановский обзор 2008 г. подчеркивает необходимость улучшения доказательств по вопросам такие как различные практические методы, а также специальное образование и информация программы. Кроме того, важность предоставления точного описания контента, доза, применение и соблюдение режима вмешательства еще предстоит реализовать 6 ) .Недавние обзоры подтвердили найденные результаты Кокрановским обзором и предоставили больше доказательств; однако они не полностью ответил на многие вопросы по этой теме 7 , 8 , 9 ) .

Последние результаты подтверждают мультимодальный подход, включая обучающие семинары под руководством физиотерапевтом с последующим лечением на дому 7 ) .

Результаты вмешательств показывают высокий уровень доказательств улучшения физического функционирования и низкий уровень доказательств в отношении облегчения боли и улучшения жесткости, подвижности позвоночника и кардиореспираторная функция.Групповые упражнения с учителем дают лучшие результаты, чем Домашнее упражнение без присмотра 8 ) . Домашнее упражнение лучше, чем вообще ничего не делать 9 ) . спа терапия с последующей групповой физиотерапией лучше, чем групповая физиотерапия, и эффект бальнеотерапии на боль такой же, как у нестероидных противовоспалительных средств. наркотики 9 ) .

Таким образом, целью данного тематического исследования является описание физиотерапевтического подхода. применяется у молодого спортсмена с AS, и, таким образом, открываются новые возможности физиотерапии в это патология.

ПРЕДМЕТЫ И МЕТОДЫ

22-летний мужчина был направлен в наше исследовательское отделение физиотерапии в сентябре 2013 г. из-за диагноза АС, основанного на симптомах и положительном выражении человеческого лейкоцитарный антиген B27. Он испытывал двустороннюю крестцово-подвздошную и поясничную боль, особенно в правая сторона, а также боль в паховой области, на краниальной области треугольника Скарпа, при 2 года. Боль возникла после травмы тазовой области, полученной во время игра в футбол, спорт, которым пациент интенсивно занимался.

Гаммаография показала повышенное двустороннее поглощение в крестцово-подвздошной области, особенно в справа и в области передней верхней подвздошной ости.

Имел ограниченное активное движение 10 ) г. поясничный отдел во фронтальной и сагиттальной плоскостях ().

Таблица 1.

Активный диапазон движения

30º2 левый угол
Контрольные значения * 12 сентября 2013 г. 16 июня 2014 г. 30 октября 2014 г. 21 января 2015 г. май 28, 2015
Угол сгибания поясничного отдела 40º 30º 40º 40º 60º 60º
Угол разгибания поясничного отдела 30º2 40º 40º
Правый угол бокового сгибания поясничного отдела 20–30º 18º 25º 25º 28º 28º 28º 28º
Левый угол 18º 22º 22º 25º 25º
Правый угол поворота грудо-поясничного отдела 902 34 15–20º 22º 35º 35º 38º 38º
Торако-поясничный левый угол поворота 15–20º 30º 235 30º 235 30º 235 30º

Во время первой физиотерапевтической консультации проводилась терапия адалимумабом (человеческий предложено моноклональное антитело, направленное против фактора некроза опухоли); если нет изменения через 6 месяцев, физиотерапия будет применяться из-за плохой реакции на противовоспалительные препараты в прошлом.

Пациент дал информированное согласие на участие в этом исследовании. Исследования в области физиотерапии Подразделение Университета Сарагосы санкционировало исследование, которое соответствовало этическим нормам. требования Хельсинкской декларации (1975 г., в редакции 1983 г.).

Оценка физиотерапии выявила следующие результаты:

— Боль: ночная и утренняя пояснично-тазовая боль и боль после длительного сидения и стояния. (> 5 мин), с оценкой до 9 по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ боли)

— Осмотр: сагиттальное выравнивание позвоночника и расширение грудной клетки: в норме

— Биомеханика суставов: больше движений, чем обычно, в правый крестцово-подвздошный сустав; меньше движения, чем обычно, в поясничном отделе позвоночника, особенно в грудном12 – поясничном1 (Th22 – L1), поясничный1 – поясничный2 (L1 – L2), поясничный2 – поясничный3 (L2 – L3) и пояснично3 – поясничный (L3 – L4) сегменты

— Мышечные расстройства: активные триггерные точки в следующих мышцах: большой ягодичной мышце, ягодичной мышце medius, piriformis, tensor fasiae latae, rectus femoris, подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, и подвздошно-поясничной

Цели физиотерапевтического лечения заключались в следующем: снять боль, нормализовать подвижность суставов, увеличение гибкости мышц, регулирование сокращения мышц, возврат к норме функциональность в повседневной деятельности и позволяет вернуться в соревновательный спорт (футбол).

Протокол физиотерапии состоял из мануальной терапии, проводимой физиотерапевт и автономные общие процедуры.

Мануальная терапия, проводимая физиотерапевтом, состояла из ортопедического руководства. терапия совместных мобилизаций. В этом случае использовалась разная степень натяжения. ткань во время мобилизации сустава, описанная в терминологии, предложенной Кальтенборном, как степени I, II и III 11 ) . Степень I или «Ослабляющее» движение — это небольшая сила тяги, которая не оказывает сопротивления в ткани.Уровень II или «затягивание» устраняет слабину ткани, а затем сжимает ее, производя небольшое сопротивление. Степень III или «растяжка» применяется после расслабления тканей. становятся тугими, вызывая быстро увеличивающееся сопротивление.

Мобилизация I степени облегчает боль; мобилизация II степени облегчает боль и расслабляет околосуставной мышечный спам; и мобилизация III степени, применяемая в течение достаточного периода времени, может безопасно растягивать ткани, пересекающие сустав 11 ) .

Применялись:

— Техники скользящей мобилизации: I – II степени в крестцово-подвздошных суставах 11 )

— Техники скользящей мобилизации: степени I, II и III, в сгибании 11 ) и в удлинении 11 ) сегментов Th22 – L1, L1 – L2, L2 – L3 и L3 – L4

— Сухая игла в триггерных точках 12 ) из большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца, грушевидная мышца, растяжение широкой фасции, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, квадратная поясничная мышца и подвздошно-поясничная мышца

Каждый сеанс длился около полутора часов.

Мануальная терапия проводилась один раз в неделю первые 4,5 месяца и один сеанс каждые 3 месяца. недели в следующие 4,5 месяца, с 12 сентября 2013 г. по 16 июня 2014 г. Период наблюдения в течение 1 года после этого. Это 1-летнее наблюдение включало три мануальной терапии и оценочные сессии.

С 25 сентября 2013 г. в протокол добавлены автономные общие процедуры. Упражнения выполнялись 3 дня в неделю продолжительностью 1 час на каждое занятие, включая аэробные тренировки на беговой дорожке, силовые тренировки и упражнения на растяжку.Упражнения на укрепление, особенно туловище, тренируют для правильного положения тела. поясничный отдел 13 ) . Упражнения на растяжку 14 ) нацелены на прямые мышцы бедра, грушевидную мышцу, большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца и квадратная мышца поясницы.

Также с указанной даты пациент начал 1 день в неделю в сухой сауне, продолжительностью в течение 10 минут, особенно после физических нагрузок, чтобы ускорить восстановление.

С 13 ноября 2013 г. пациент продолжил программу физической активности 3 дня в неделю. с более высоким качеством и интенсивностью.В силовой тренировке участвовали как члены, так и туловище и повышенной интенсивности. Он также начал бегать на свежем воздухе.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные результаты показаны в и, которые представляют оценку физиотерапии в начале (12 сентября, 2013), 9 месяцев спустя (16 июня 2014 г. ) и на трех последующих сессиях.

Таблица 2.

Клинические данные

биомеханика триггерные точки
12 сентября 2013 г. 16 июня 2014 г. 30 октября 2014 г. 21 января 2015 г. 28 мая 2015 г.
Боль VAS 9 3 1–2 0–1 0–1
Осмотр Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Гипермобильность в правом крестцово-подвздошном суставе, гипомобильность в поясничном отделе Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный
Мышечные расстройства Активные триггерные точки Нет активных триггерных точек Нет активных триггерных точек Нет активных триггерных точек Нет
Функциональность в повседневной деятельности Не более 5 минут сидя или стоя положение Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный
Соревновательные спортивные мероприятия Соревновательные виды спорта 45–60 минут в неделю футбольный матч 60–75 минут в неделю футбольный матч 75 минут в неделю футбольный матч 90 минут в неделю футбольный матч

В июне 2014 г. виртуальное исчезновение боли, возвращение нормальной активной подвижности, возвращение Достигнута полная функциональность и отсутствие активных триггерных точек.Во время наблюдения период, переменные поддерживались на уровне июньских значений или выше.

С января 2014 г. пациент начал участвовать в футбольных матчах 1 день в неделю. Он начался с продолжительностью от 45 до 60 мин. Его участие было увеличено до тех пор, пока он ему разрешили сыграть весь матч с января по май.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на доказательства эффективности физиотерапии при АС, физиотерапия протокол вмешательства еще не установлен.В самой последней литературе утверждается, что мультимодальные протоколы являются наиболее эффективными 7 ) .

Нашему пациенту был проведен протокол лечения, включающий мануальную терапию под руководством физиотерапевт, тренировки в помещении и на открытом воздухе, аэробные упражнения, растяжка и укрепление лечебная гимнастика и термотерапия, в целом соответствующие предыдущим учеба 15 , 16 ) .

Ортопедическая мануальная терапия суставов мобилизации была эффективна, как видно с другими техниками мануальной терапии 17 , 18 , 19 ) .Результаты недавнего исследования показали, что нарушение подвижности позвоночника при АС определяется: необратимое повреждение позвоночника на более поздних стадиях заболевания и воспаление позвоночника на ранних стадиях болезнь 20 ) . В этом случае упор на ткань постепенно увеличивалась по мере мобилизации, и поэтому наше лечение было более специфичным для стадия заболевания суставов при АС. Сильнейшего напряжения удалось избежать в самых воспалительных и болезненная фаза сустава и мобилизация III степени применялись при симптомах воспаление утихло, чтобы предотвратить потерю подвижности суставов.Адаптация силы, приложенной к Состояние околосуставных тканей могло привести к успешному выздоровлению нашего пациента. Никакие предыдущие исследования не описывали использование различных уровней натяжения тканей, по ходу мобилизации в зависимости от стадии заболевания сустава.

Состояние миофасциальной боли, связанной с активными миофасциальными триггерами, регулировалось. техникой сухого иглоукалывания. Нет никаких предыдущих научных доказательств эффективность этой техники в AS.Одно исследование показало, что игольная терапия в сочетании с массаж позвоночника имеет значительный терапевтический эффект при лечении АС на активных этап 21 ) ; однако метод, использованный в игольная терапия не была такой же, как при сухом иглоукалывании. Некоторые доказательства подтверждают использование сухих игл при неспецифической боли в пояснице, потому что это полезно при Комбинация с другими методами лечения 22 ) . В В этом исследовании сухое иглоукалывание было очень эффективным для нормализации боли и мышечной сокращение, которое могло способствовать восстановлению мышечной функции и, возможно, уменьшилось биомеханический стресс.Жак и др. определили повышенное напряжение в энтезе как одну из факторы, способствующие развитию энтезита и последующего артрита и остеопролиферация. Энтез был определен как уникальное место, прилегающее к синовиальной оболочке, сухожилие и кость, вызывая огромные механические силы. Поэтому для снижения напряжения в Энтезис, нормализующий функцию мышц, может быть одним из механизмов 23 ) , которые поддерживают эффективность сухого иглоукалывания в этом патология.

ЛФК, примененная к нашему пациенту, улучшила его функциональные возможности, что привели к его подходящей реадаптации к повседневной жизни, даже позволив ему вернуться в интенсивные виды спорта, например футбол.Ранее в литературе было показано, что упражнения очень полезны. полезно для противодействия пагубным последствиям AS 24 ) , а аэробные упражнения безопасны и эффективны 7 ) .

Основная цель упражнений — сохранить диапазон движений в суставах 25 ) и расширение грудной клетки 26 ) , и, таким образом, избежать прогрессирующего позиционного и функциональное нарушение. Кроме того, положительное влияние упражнений на СА может быть связаны с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием обычных умеренных упражнение 27 ) , в связи с потенциалом лежащие в основе механизмы, такие как уменьшение массы висцерального жира 28 ) , увеличение продукции и высвобождения миокинов, регуляция функционирование моноцитов и макрофагов, а также увеличение количества циркулирующих регуляторных Т клетки.

Результаты предыдущего исследования показали, что использование инфракрасной сауны клинически соответствующие эффекты во время лечения пациентов с АС без повышения активности заболевания 29 ) . В этом исследовании пациент получил пользу от традиционной, не инфракрасной, сауны; однако эффект легкой гипертермии всего тела могли быть положительными за счет активации механизмов, аналогичных тем, которые реализованы другими тепловые процедуры, такие как инфракрасная сауна 29 ) или бальнеотерапия 7 , 30 ) , которые имеют более высокие научные доказательства. Механизмы благоприятного влияния легкой гипертермии всего тела полностью не изучены. понял; однако этот метод лечения может иметь противовоспалительное действие 31 ) . В исследовании Tarner et al. 31 ) , легкая гипертермия всего тела привела к снижение цитокинов фактора некроза опухоли (TNF) -α, интерлейкина (IL) -1β и IL-6 за счет 40–50%. Таким образом, этот вид гипертермии может привести к тепловым изменениям сеть провоспалительных цитокинов и нарушение регуляции цитокинов (особенно TNF-α и IL-23) был идентифицирован как один из иммунных путей, связанных с патогенезом АС 32 ) .

Улучшение функции суставов и мышц позволяет восстановить активную подвижность совместимы с нормальным диапазоном движений поясницы 10 ) , которые вместе с исчезновением боли устанавливают, что AS вступил в период ремиссии.

Результаты, полученные после лечения и периода наблюдения, показали, что Назначенные автономные общие процедуры должны быть продолжены у нашего пациента. Кроме того, он должны получать мануальную терапию в соответствии с протоколом, представленным в этом исследовании, каждые 3 или 4 раза. месяцев или когда усиливаются симптомы боли или утренней скованности.

Ранняя стадия АС и молодой возраст, хорошее общее состояние и доброжелательное отношение пациента привели к положительным результатам. Будущие клинические испытания должны увеличить уровень доказательности использования этого физиотерапевтического подхода.

В заключение, наш пациент показал положительный ответ на физиотерапию, опосредованную ее противовоспалительное и биомеханическое действие, способствовавшее ремиссии заболевания. Из-за хронического характера АС регулярные физические упражнения и посещение сауны, а также периодическое руководство. терапию следует продолжить, чтобы сохранить бессимптомное состояние.

Благодарности

Мы хотим поблагодарить пациента за обширную и постоянную помощь; без него данный реестр был бы невозможен. Исследование поддержано отделением физиотерапии. Исследовательское подразделение факультета медицинских наук Сарагосского университета.

ССЫЛКИ

1. Боренштейн D: Воспалительные артриты позвоночника: хирургическое против консервативное лечение. Clin Orthop Relat Res, 2006, 443: 208–221. [PubMed] [Google Scholar] 2. Канчаномай С., Джанвантанакул П., Джиамджарасрангси В.: Годовая частота возникновения и факторы риска боли в грудном отделе позвоночника. у студентов бакалавриата.J Phys Ther Sci, 2013, 25: 15–20. [Google Scholar] 3. Мец Л.Н., Вустрак Р., Ловелл А.Ф. и др. : Инфекционные, воспалительные и метаболические заболевания, влияющие на позвоночник спортсмена. Clin Sports Med, 2012, 31: 535–567. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кючюкдевечи А.А., Орал А., Илиева Е.М. и др. : Воспалительный артрит. Роль физических и врачи реабилитационной медицины. Европейская точка зрения основана на лучших доказательствах. Документ Комитета профессиональной практики секции UEMS-PRM. Eur J Phys Rehabil Med, 2013, 49: 551–564.[PubMed] [Google Scholar] 5. Вендлинг Д., Лукас С., Пакку Дж. И др. Французское общество ревматологов (SFR): Рекомендации Французского общества ревматологов (SFR) о повседневном ведении пациентов с спондилоартрит. Костный сустав позвоночника, 2014 г., 81: 6–14. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дагфинруд Х., Квиен Т.К., Хаген КБ: физиотерапевтические вмешательства при анкилозии. спондилит. Кокрановская база данных Syst Rev, 2008, (1): CD002822. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Джаннотти Э., Трейнито С., Ариоли Г. и др.: Влияние физиотерапии на лечение пациентов. при анкилозирующем спондилите в биологическую эру. Clin Ревматол, 2014, 33: 1217–1230. [PubMed] [Google Scholar] 8. О’Дуайер Т., О’Ши Ф., Уилсон Ф. ЛФК при спондилоартрите: систематический рассмотрение. Rheumatol Int, 2014 г., 34: 887–902. [PubMed] [Google Scholar] 9. ван ден Берг Р., Баралиакос Х, Браун Дж и др. : Первое обновление текущих данных по управлению анкилозирующий спондилит с немедикаментозным лечением и небиологическими препаратами: систематический обзор литературы по рекомендациям ASAS / EULAR по ведению пациентов с анкилозингом. спондилит.Ревматология (Оксфорд), 2012 г., 51: 1388–1396. [PubMed] [Google Scholar] 10. Капанджи И.А.: Fisiología articular. Томо 3, 6 изд. Мадрид: редакционная медика Panamericana, 2008. [Google Scholar] 11. Кальтенборн FM, Эвьент О: Руководство по физиотерапии. Колумна, 2-е изд. Мадрид: McGraw-Hill Interamericana, 2004. [Google Scholar] 12. Travell JG, Simons DG: Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерной точке. Том I – II. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 1997. [Google Scholar] 13. Ким Дж., Гонг В., Хван Б. Влияние упражнений на сопротивление и устойчивость. для поясничных мышц на силу, площадь поперечного сечения и способность к равновесию: упражнения для профилактика болей в пояснице.J Phys Ther Sci, 2011, 23: 247–250. [Google Scholar] 14. Evjenth O, Hamberg J: Авторастяжение: полное руководство по конкретному растяжению. Англ. Изд. Швеция: Alfta Rehab Förlag, 1989. [Google Scholar] 15. Дюрчик З.Н., Андраш А., Боднар Н. и др. : Уменьшение интенсивности боли, жесткости позвоночника и подвижность во время контролируемой индивидуальной физиотерапевтической программы при анкилозирующем спондилит. Rheumatol Int, 2012 г., 32: 3931–3936. [PubMed] [Google Scholar] 16. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. : Трехнедельная многопрофильная стационарная реабилитация. Программа дала положительный долгосрочный эффект у пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование.J Rehabil Med, 2013, 45: 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 17. Роуз К.А., Ким В.С.: Эффект хиропрактики для 30-летнего мужчины с запущенным анкилозирующим спондилитом: отчет о клинических случаях во временном ряду. J Manipulative Physiol Ther, 2003, 26: E1 – E9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Славен Э.Дж., Гуд А.П., Коронадо Р.А. и др. : Относительная эффективность на уровне отдельных сегментов и неспецифическая мобилизация суставов позвоночника на боль и диапазон движений: результаты систематический обзор и метаанализ.J Ручное управление Ther, 2013, 21: 7–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Видберг К., Карими Х., Хафстрём И. Самостоятельная и ручная мобилизация улучшает подвижность позвоночника в мужчины с анкилозирующим спондилитом — рандомизированное исследование. Clin Rehabil, 2009, 23: 599–608. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мачадо П., Ландеве Р., Браун Дж. И др. : Структурные повреждения и воспаление позвоночника. способствуют нарушению подвижности позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилит. Энн Рум Дис, 2010, 69: 1465–1470.[PubMed] [Google Scholar] 21. Chen D, Luo LP, Hong YB и др. : [Контролируемое исследование укола иглой в сочетании с массаж позвоночника при лечении анкилозирующего спондилита. Чжунго Чжэньцзю, 2008, стр. 28: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фурлан А.Д., ван Тулдер М.В., Черкин Д.К. и др. : Иглоукалывание и иглоукалывание поясницы. боль. Кокрановская база данных Syst Rev, 2005 г., (1): CD001351. [PubMed] [Google Scholar] 23. Жак П., Ламбрехт С., Ферхойген Э и др. : Подтверждение концепции: энтезит и образование новой кости в спондилоартрит вызывается механическим напряжением и стромальными клетками.Энн Рум Дис, 2014, 73: 437–445. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gyurcsik Z, Bodnár N, Szekanecz Z, et al. : Лечение анкилозирующего спондилита биопрепаратами и целевая физиотерапия: положительное влияние на боль в груди, снижение подвижности грудной клетки и дыхательная функция. Z Rheumatol, 2013 г., 72: 997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 25. Роблес А.Л., Силва Р.К., Менендес М.С. и др. : Полезны ли физические упражнения при лечении анкилозии? спондилит? Семинарии Fundacion Esp Reumatologia, 2008, 9: 96–104.[Google Scholar] 26. Юнг Дж. Х., Мун, округ Колумбия: Влияние самомобилизации грудной клетки на грудную клетку. расширение и легочная функция. J Phys Ther Sci, 2015, 27: 2779–2781. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Васински Ф., Грегнани М.Ф., Орнеллас Ф.Х. и др. : Метаболизм глюкозы и глутамина в лимфоцитах как мишени для противовоспалительное и иммуномодулирующее действие физических упражнений. Медиаторы Inflamm, 2014, 2014: 326803. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Луча-Лопес МО, Луча-Лопес А.С., Видаль-Перачо С. и др.: Влияние контролируемых физиотерапевтических упражнений на ожирение Взрослые с сахарным диабетом 2 типа. J Phys Ther Sci, 2012, 24: 1299–1305. [Google Scholar] 29. Остервельд Ф.Г., Раскер Дж.Дж., Флорс М. и др. : Инфракрасная сауна у пациентов с ревматоидным артритом и анкилозирующий спондилоартрит. Пилотное исследование, показывающее хорошую переносимость, краткосрочное улучшение боль и скованность, а также тенденция к долгосрочным положительным эффектам. Clin Rheumatol, 2009, 28: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сюй Л., Ши Р., Ван Б. и др.: 21-дневная бальнеотерапия улучшает сердечно-легочную функцию и физические возможности пилотов. J Phys Ther Sci, 2013, 25: 109–112. [Google Scholar] 31. Tarner IH, Müller-Ladner U, Uhlemann C, et al. : Влияние легкой гипертермии всего тела на системные уровни TNF-альфа, IL-1beta и IL-6 у пациентов с анкилозирующей болезнью спондилит. Clin Rheumatol, 2009 г., 28: 397–402. [PubMed] [Google Scholar] 32. Смит Дж. А.: Обновленная информация об анкилозирующем спондилите: современные концепции в патогенез. Curr Allergy Asthma Rep, 2015, 15: 489.[PubMed] [Google Scholar]

пример из практики молодой футболист

J Phys Ther Sci. 2016 Apr; 28 (4): 1392–1397.

, PhD, 1 , PhD, 1, * , PhD, 1 , PhD, 2 и, MD 3

José Miguel Tricás-Moreno

1) Отделение физиотерапевтических исследований , Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Мария Оросия Луча-Лопес

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Ана Кармен Луча-Лопес

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

Карлос Салавера-Бордас

2) Исследовательская группа OPIICS, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы, Испания

Консепсьон Видаль-Перачо

3) Исследовательское отделение физиотерапии, Отделение эндокринологии и питания, специализированный медицинский центр Гранде Ковиан, Испания

1) Исследовательское отделение физиотерапии, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы: C / Domingo Miral s / n, 50009, Сарагоса, Испания

2) Исследовательская группа OPIICS, Факультет медицинских наук, Университет Сарагосы, Испания

3) Отделение физиотерапевтических исследований, Отделение эндокринологии и питания, специализированный медицинский центр Гранде Ковиан, Испания

Поступило 10 ноября 2015 г . ; Принята в печать 12 декабря 2015 г.

Авторские права 2016 © Общество физиотерапевтических наук. Опубликовано IPEC Inc.

Это статья в открытом доступе, распространяемая на условиях Creative Некоммерческая лицензия Commons Attribution без производных (by-nc-nd).

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

[Назначение] Анкилозирующий спондилит распространен среди мужчин. Современный и экспертный консенсус документы включают физиотерапию в число стратегий лечения анкилозии. спондилит.Это исследование было направлено на описание физиотерапевтического подхода у спортсмена с анкилозирующий спондилоартрит. [Тема и методы] Пациент, невосприимчивый к лечению противовоспалительные препараты, показали боль в области таза и поясницы, а также суставы, мышцы и функциональные нарушения, которые лечили с помощью ортопедической мобилизации суставов, сухого иглоукалывания, упражнения и гипертермия всего тела. [Результаты] После лечения обезболивание, нормальное подвижность суставов, улучшение мышечной функции и возвращение к повседневной деятельности и регистрировались соревновательные спортивные мероприятия. [Заключение] В литературе приводятся доказательства использования совместных приемов мобилизации; однако никакие предыдущие исследования не использовали те же приемы и методы. Нет никаких предыдущих доказательств использования сухого иглоукалывание при данной патологии. Лечебная физкультура имеет более высокий уровень доказательности, и руководящие принципы при научной поддержке были соблюдены. Это исследование подтверждает эффективность гипертермии при артрите. Ранняя стадия анкилозирующего спондилита и молодые возраст, хорошее общее состояние и отзывчивый настрой пациента привели к положительным результатам. результаты.В заключение положительный ответ, способствовавший ремиссии болезни. наблюдалось.

Ключевые слова: Ортопедические манипуляции, ЛФК, Паровая баня

ВВЕДЕНИЕ

Аутоиммунные заболевания, поражающие тазовую область и позвоночник, распространены среди мужчин 1 ) , даже молодые 2 ) спортсменов, особенно анкилозирующий спондилит (AS) 3 ) .

В связи с эволюционным характером этого хронического и инвалидизирующего заболевания современные и международно признанные экспертные консенсусные документы включают физиотерапию в число нефармакологические и нехирургические терапевтические стратегии лечения АС.

Физическая терапия при СА включает обучение пациентов, методы самоуправления, упражнения терапия, физиотерапия, вспомогательные устройства и бальнеотерапия 4 ) индивидуально и в группах 5 ) .

Физическая терапия, особенно лечебная физкультура, была продемонстрирована как лечение с наивысший уровень доказательности 6 , 7 , 8 , 9 ) .Однако протоколы не определены, и нет никаких доказательств того, что возможности других форм физиотерапии.

Фактически, Кокрановский обзор 2008 г. подчеркивает необходимость улучшения доказательств по вопросам такие как различные практические методы, а также специальное образование и информация программы. Кроме того, важность предоставления точного описания контента, доза, применение и соблюдение режима вмешательства еще предстоит реализовать 6 ) .Недавние обзоры подтвердили найденные результаты Кокрановским обзором и предоставили больше доказательств; однако они не полностью ответил на многие вопросы по этой теме 7 , 8 , 9 ) .

Последние результаты подтверждают мультимодальный подход, включая обучающие семинары под руководством физиотерапевтом с последующим лечением на дому 7 ) .

Результаты вмешательств показывают высокий уровень доказательств улучшения физического функционирования и низкий уровень доказательств в отношении облегчения боли и улучшения жесткости, подвижности позвоночника и кардиореспираторная функция.Групповые упражнения с учителем дают лучшие результаты, чем Домашнее упражнение без присмотра 8 ) . Домашнее упражнение лучше, чем вообще ничего не делать 9 ) . спа терапия с последующей групповой физиотерапией лучше, чем групповая физиотерапия, и эффект бальнеотерапии на боль такой же, как у нестероидных противовоспалительных средств. наркотики 9 ) .

Таким образом, целью данного тематического исследования является описание физиотерапевтического подхода. применяется у молодого спортсмена с AS, и, таким образом, открываются новые возможности физиотерапии в это патология.

ПРЕДМЕТЫ И МЕТОДЫ

22-летний мужчина был направлен в наше исследовательское отделение физиотерапии в сентябре 2013 г. из-за диагноза АС, основанного на симптомах и положительном выражении человеческого лейкоцитарный антиген B27. Он испытывал двустороннюю крестцово-подвздошную и поясничную боль, особенно в правая сторона, а также боль в паховой области, на краниальной области треугольника Скарпа, при 2 года. Боль возникла после травмы тазовой области, полученной во время игра в футбол, спорт, которым пациент интенсивно занимался.

Гаммаография показала повышенное двустороннее поглощение в крестцово-подвздошной области, особенно в справа и в области передней верхней подвздошной ости.

Имел ограниченное активное движение 10 ) г. поясничный отдел во фронтальной и сагиттальной плоскостях ().

Таблица 1.

Активный диапазон движения

30º2 левый угол
Контрольные значения * 12 сентября 2013 г. 16 июня 2014 г. 30 октября 2014 г. 21 января 2015 г. май 28, 2015
Угол сгибания поясничного отдела 40º 30º 40º 40º 60º 60º
Угол разгибания поясничного отдела 30º2 40º 40º
Правый угол бокового сгибания поясничного отдела 20–30º 18º 25º 25º 28º 28º 28º 28º
Левый угол 18º 22º 22º 25º 25º
Правый угол поворота грудо-поясничного отдела 902 34 15–20º 22º 35º 35º 38º 38º
Торако-поясничный левый угол поворота 15–20º 30º 235 30º 235 30º 235 30º

Во время первой физиотерапевтической консультации проводилась терапия адалимумабом (человеческий предложено моноклональное антитело, направленное против фактора некроза опухоли); если нет изменения через 6 месяцев, физиотерапия будет применяться из-за плохой реакции на противовоспалительные препараты в прошлом.

Пациент дал информированное согласие на участие в этом исследовании. Исследования в области физиотерапии Подразделение Университета Сарагосы санкционировало исследование, которое соответствовало этическим нормам. требования Хельсинкской декларации (1975 г., в редакции 1983 г.).

Оценка физиотерапии выявила следующие результаты:

— Боль: ночная и утренняя пояснично-тазовая боль и боль после длительного сидения и стояния. (> 5 мин), с оценкой до 9 по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ боли)

— Осмотр: сагиттальное выравнивание позвоночника и расширение грудной клетки: в норме

— Биомеханика суставов: больше движений, чем обычно, в правый крестцово-подвздошный сустав; меньше движения, чем обычно, в поясничном отделе позвоночника, особенно в грудном12 – поясничном1 (Th22 – L1), поясничный1 – поясничный2 (L1 – L2), поясничный2 – поясничный3 (L2 – L3) и пояснично3 – поясничный (L3 – L4) сегменты

— Мышечные расстройства: активные триггерные точки в следующих мышцах: большой ягодичной мышце, ягодичной мышце medius, piriformis, tensor fasiae latae, rectus femoris, подвздошно-поясничная, квадратная мышца поясницы, и подвздошно-поясничной

Цели физиотерапевтического лечения заключались в следующем: снять боль, нормализовать подвижность суставов, увеличение гибкости мышц, регулирование сокращения мышц, возврат к норме функциональность в повседневной деятельности и позволяет вернуться в соревновательный спорт (футбол).

Протокол физиотерапии состоял из мануальной терапии, проводимой физиотерапевт и автономные общие процедуры.

Мануальная терапия, проводимая физиотерапевтом, состояла из ортопедического руководства. терапия совместных мобилизаций. В этом случае использовалась разная степень натяжения. ткань во время мобилизации сустава, описанная в терминологии, предложенной Кальтенборном, как степени I, II и III 11 ) . Степень I или «Ослабляющее» движение — это небольшая сила тяги, которая не оказывает сопротивления в ткани.Уровень II или «затягивание» устраняет слабину ткани, а затем сжимает ее, производя небольшое сопротивление. Степень III или «растяжка» применяется после расслабления тканей. становятся тугими, вызывая быстро увеличивающееся сопротивление.

Мобилизация I степени облегчает боль; мобилизация II степени облегчает боль и расслабляет околосуставной мышечный спам; и мобилизация III степени, применяемая в течение достаточного периода времени, может безопасно растягивать ткани, пересекающие сустав 11 ) .

Применялись:

— Техники скользящей мобилизации: I – II степени в крестцово-подвздошных суставах 11 )

— Техники скользящей мобилизации: степени I, II и III, в сгибании 11 ) и в удлинении 11 ) сегментов Th22 – L1, L1 – L2, L2 – L3 и L3 – L4

— Сухая игла в триггерных точках 12 ) из большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца, грушевидная мышца, растяжение широкой фасции, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная, квадратная поясничная мышца и подвздошно-поясничная мышца

Каждый сеанс длился около полутора часов.

Мануальная терапия проводилась один раз в неделю первые 4,5 месяца и один сеанс каждые 3 месяца. недели в следующие 4,5 месяца, с 12 сентября 2013 г. по 16 июня 2014 г. Период наблюдения в течение 1 года после этого. Это 1-летнее наблюдение включало три мануальной терапии и оценочные сессии.

С 25 сентября 2013 г. в протокол добавлены автономные общие процедуры. Упражнения выполнялись 3 дня в неделю продолжительностью 1 час на каждое занятие, включая аэробные тренировки на беговой дорожке, силовые тренировки и упражнения на растяжку.Упражнения на укрепление, особенно туловище, тренируют для правильного положения тела. поясничный отдел 13 ) . Упражнения на растяжку 14 ) нацелены на прямые мышцы бедра, грушевидную мышцу, большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца и квадратная мышца поясницы.

Также с указанной даты пациент начал 1 день в неделю в сухой сауне, продолжительностью в течение 10 минут, особенно после физических нагрузок, чтобы ускорить восстановление.

С 13 ноября 2013 г. пациент продолжил программу физической активности 3 дня в неделю. с более высоким качеством и интенсивностью.В силовой тренировке участвовали как члены, так и туловище и повышенной интенсивности. Он также начал бегать на свежем воздухе.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Основные результаты показаны в и, которые представляют оценку физиотерапии в начале (12 сентября, 2013), 9 месяцев спустя (16 июня 2014 г. ) и на трех последующих сессиях.

Таблица 2.

Клинические данные

биомеханика триггерные точки
12 сентября 2013 г. 16 июня 2014 г. 30 октября 2014 г. 21 января 2015 г. 28 мая 2015 г.
Боль VAS 9 3 1–2 0–1 0–1
Осмотр Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный Гипермобильность в правом крестцово-подвздошном суставе, гипомобильность в поясничном отделе Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный
Мышечные расстройства Активные триггерные точки Нет активных триггерных точек Нет активных триггерных точек Нет активных триггерных точек Нет
Функциональность в повседневной деятельности Не более 5 минут сидя или стоя положение Нормальный Нормальный Нормальный Нормальный
Соревновательные спортивные мероприятия Соревновательные виды спорта 45–60 минут в неделю футбольный матч 60–75 минут в неделю футбольный матч 75 минут в неделю футбольный матч 90 минут в неделю футбольный матч

В июне 2014 г. виртуальное исчезновение боли, возвращение нормальной активной подвижности, возвращение Достигнута полная функциональность и отсутствие активных триггерных точек.Во время наблюдения период, переменные поддерживались на уровне июньских значений или выше.

С января 2014 г. пациент начал участвовать в футбольных матчах 1 день в неделю. Он начался с продолжительностью от 45 до 60 мин. Его участие было увеличено до тех пор, пока он ему разрешили сыграть весь матч с января по май.

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на доказательства эффективности физиотерапии при АС, физиотерапия протокол вмешательства еще не установлен.В самой последней литературе утверждается, что мультимодальные протоколы являются наиболее эффективными 7 ) .

Нашему пациенту был проведен протокол лечения, включающий мануальную терапию под руководством физиотерапевт, тренировки в помещении и на открытом воздухе, аэробные упражнения, растяжка и укрепление лечебная гимнастика и термотерапия, в целом соответствующие предыдущим учеба 15 , 16 ) .

Ортопедическая мануальная терапия суставов мобилизации была эффективна, как видно с другими техниками мануальной терапии 17 , 18 , 19 ) .Результаты недавнего исследования показали, что нарушение подвижности позвоночника при АС определяется: необратимое повреждение позвоночника на более поздних стадиях заболевания и воспаление позвоночника на ранних стадиях болезнь 20 ) . В этом случае упор на ткань постепенно увеличивалась по мере мобилизации, и поэтому наше лечение было более специфичным для стадия заболевания суставов при АС. Сильнейшего напряжения удалось избежать в самых воспалительных и болезненная фаза сустава и мобилизация III степени применялись при симптомах воспаление утихло, чтобы предотвратить потерю подвижности суставов.Адаптация силы, приложенной к Состояние околосуставных тканей могло привести к успешному выздоровлению нашего пациента. Никакие предыдущие исследования не описывали использование различных уровней натяжения тканей, по ходу мобилизации в зависимости от стадии заболевания сустава.

Состояние миофасциальной боли, связанной с активными миофасциальными триггерами, регулировалось. техникой сухого иглоукалывания. Нет никаких предыдущих научных доказательств эффективность этой техники в AS.Одно исследование показало, что игольная терапия в сочетании с массаж позвоночника имеет значительный терапевтический эффект при лечении АС на активных этап 21 ) ; однако метод, использованный в игольная терапия не была такой же, как при сухом иглоукалывании. Некоторые доказательства подтверждают использование сухих игл при неспецифической боли в пояснице, потому что это полезно при Комбинация с другими методами лечения 22 ) . В В этом исследовании сухое иглоукалывание было очень эффективным для нормализации боли и мышечной сокращение, которое могло способствовать восстановлению мышечной функции и, возможно, уменьшилось биомеханический стресс.Жак и др. определили повышенное напряжение в энтезе как одну из факторы, способствующие развитию энтезита и последующего артрита и остеопролиферация. Энтез был определен как уникальное место, прилегающее к синовиальной оболочке, сухожилие и кость, вызывая огромные механические силы. Поэтому для снижения напряжения в Энтезис, нормализующий функцию мышц, может быть одним из механизмов 23 ) , которые поддерживают эффективность сухого иглоукалывания в этом патология.

ЛФК, примененная к нашему пациенту, улучшила его функциональные возможности, что привели к его подходящей реадаптации к повседневной жизни, даже позволив ему вернуться в интенсивные виды спорта, например футбол.Ранее в литературе было показано, что упражнения очень полезны. полезно для противодействия пагубным последствиям AS 24 ) , а аэробные упражнения безопасны и эффективны 7 ) .

Основная цель упражнений — сохранить диапазон движений в суставах 25 ) и расширение грудной клетки 26 ) , и, таким образом, избежать прогрессирующего позиционного и функциональное нарушение. Кроме того, положительное влияние упражнений на СА может быть связаны с противовоспалительным и иммуномодулирующим действием обычных умеренных упражнение 27 ) , в связи с потенциалом лежащие в основе механизмы, такие как уменьшение массы висцерального жира 28 ) , увеличение продукции и высвобождения миокинов, регуляция функционирование моноцитов и макрофагов, а также увеличение количества циркулирующих регуляторных Т клетки.

Результаты предыдущего исследования показали, что использование инфракрасной сауны клинически соответствующие эффекты во время лечения пациентов с АС без повышения активности заболевания 29 ) . В этом исследовании пациент получил пользу от традиционной, не инфракрасной, сауны; однако эффект легкой гипертермии всего тела могли быть положительными за счет активации механизмов, аналогичных тем, которые реализованы другими тепловые процедуры, такие как инфракрасная сауна 29 ) или бальнеотерапия 7 , 30 ) , которые имеют более высокие научные доказательства.Механизмы благоприятного влияния легкой гипертермии всего тела полностью не изучены. понял; однако этот метод лечения может иметь противовоспалительное действие 31 ) . В исследовании Tarner et al. 31 ) , легкая гипертермия всего тела привела к снижение цитокинов фактора некроза опухоли (TNF) -α, интерлейкина (IL) -1β и IL-6 за счет 40–50%. Таким образом, этот вид гипертермии может привести к тепловым изменениям сеть провоспалительных цитокинов и нарушение регуляции цитокинов (особенно TNF-α и IL-23) был идентифицирован как один из иммунных путей, связанных с патогенезом АС 32 ) .

Улучшение функции суставов и мышц позволяет восстановить активную подвижность совместимы с нормальным диапазоном движений поясницы 10 ) , которые вместе с исчезновением боли устанавливают, что AS вступил в период ремиссии.

Результаты, полученные после лечения и периода наблюдения, показали, что Назначенные автономные общие процедуры должны быть продолжены у нашего пациента. Кроме того, он должны получать мануальную терапию в соответствии с протоколом, представленным в этом исследовании, каждые 3 или 4 раза. месяцев или когда усиливаются симптомы боли или утренней скованности.

Ранняя стадия АС и молодой возраст, хорошее общее состояние и доброжелательное отношение пациента привели к положительным результатам. Будущие клинические испытания должны увеличить уровень доказательности использования этого физиотерапевтического подхода.

В заключение, наш пациент показал положительный ответ на физиотерапию, опосредованную ее противовоспалительное и биомеханическое действие, способствовавшее ремиссии заболевания. Из-за хронического характера АС регулярные физические упражнения и посещение сауны, а также периодическое руководство. терапию следует продолжить, чтобы сохранить бессимптомное состояние.

Благодарности

Мы хотим поблагодарить пациента за обширную и постоянную помощь; без него данный реестр был бы невозможен. Исследование поддержано отделением физиотерапии. Исследовательское подразделение факультета медицинских наук Сарагосского университета.

ССЫЛКИ

1. Боренштейн D: Воспалительные артриты позвоночника: хирургическое против консервативное лечение. Clin Orthop Relat Res, 2006, 443: 208–221. [PubMed] [Google Scholar] 2. Канчаномай С., Джанвантанакул П., Джиамджарасрангси В.: Годовая частота возникновения и факторы риска боли в грудном отделе позвоночника. у студентов бакалавриата.J Phys Ther Sci, 2013, 25: 15–20. [Google Scholar] 3. Мец Л.Н., Вустрак Р., Ловелл А.Ф. и др. : Инфекционные, воспалительные и метаболические заболевания, влияющие на позвоночник спортсмена. Clin Sports Med, 2012, 31: 535–567. [PubMed] [Google Scholar] 4. Кючюкдевечи А.А., Орал А., Илиева Е.М. и др. : Воспалительный артрит. Роль физических и врачи реабилитационной медицины. Европейская точка зрения основана на лучших доказательствах. Документ Комитета профессиональной практики секции UEMS-PRM. Eur J Phys Rehabil Med, 2013, 49: 551–564.[PubMed] [Google Scholar] 5. Вендлинг Д., Лукас С., Пакку Дж. И др. Французское общество ревматологов (SFR): Рекомендации Французского общества ревматологов (SFR) о повседневном ведении пациентов с спондилоартрит. Костный сустав позвоночника, 2014 г., 81: 6–14. [PubMed] [Google Scholar] 6. Дагфинруд Х., Квиен Т.К., Хаген КБ: физиотерапевтические вмешательства при анкилозии. спондилит. Кокрановская база данных Syst Rev, 2008, (1): CD002822. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Джаннотти Э., Трейнито С., Ариоли Г. и др.: Влияние физиотерапии на лечение пациентов. при анкилозирующем спондилите в биологическую эру. Clin Ревматол, 2014, 33: 1217–1230. [PubMed] [Google Scholar] 8. О’Дуайер Т., О’Ши Ф., Уилсон Ф. ЛФК при спондилоартрите: систематический рассмотрение. Rheumatol Int, 2014 г., 34: 887–902. [PubMed] [Google Scholar] 9. ван ден Берг Р., Баралиакос Х, Браун Дж и др. : Первое обновление текущих данных по управлению анкилозирующий спондилит с немедикаментозным лечением и небиологическими препаратами: систематический обзор литературы по рекомендациям ASAS / EULAR по ведению пациентов с анкилозингом. спондилит.Ревматология (Оксфорд), 2012 г., 51: 1388–1396. [PubMed] [Google Scholar] 10. Капанджи И.А.: Fisiología articular. Томо 3, 6 изд. Мадрид: редакционная медика Panamericana, 2008. [Google Scholar] 11. Кальтенборн FM, Эвьент О: Руководство по физиотерапии. Колумна, 2-е изд. Мадрид: McGraw-Hill Interamericana, 2004. [Google Scholar] 12. Travell JG, Simons DG: Миофасциальная боль и дисфункция: руководство по триггерной точке. Том I – II. Филадельфия: Lippincott Williams & Wilkins, 1997. [Google Scholar] 13. Ким Дж., Гонг В., Хван Б. Влияние упражнений на сопротивление и устойчивость. для поясничных мышц на силу, площадь поперечного сечения и способность к равновесию: упражнения для профилактика болей в пояснице.J Phys Ther Sci, 2011, 23: 247–250. [Google Scholar] 14. Evjenth O, Hamberg J: Авторастяжение: полное руководство по конкретному растяжению. Англ. Изд. Швеция: Alfta Rehab Förlag, 1989. [Google Scholar] 15. Дюрчик З.Н., Андраш А., Боднар Н. и др. : Уменьшение интенсивности боли, жесткости позвоночника и подвижность во время контролируемой индивидуальной физиотерапевтической программы при анкилозирующем спондилит. Rheumatol Int, 2012 г., 32: 3931–3936. [PubMed] [Google Scholar] 16. Kjeken I, Bø I, Rønningen A, et al. : Трехнедельная многопрофильная стационарная реабилитация. Программа дала положительный долгосрочный эффект у пациентов с анкилозирующим спондилитом: рандомизированное контролируемое исследование.J Rehabil Med, 2013, 45: 260–267. [PubMed] [Google Scholar] 17. Роуз К.А., Ким В.С.: Эффект хиропрактики для 30-летнего мужчины с запущенным анкилозирующим спондилитом: отчет о клинических случаях во временном ряду. J Manipulative Physiol Ther, 2003, 26: E1 – E9. [PubMed] [Google Scholar] 18. Славен Э.Дж., Гуд А.П., Коронадо Р.А. и др. : Относительная эффективность на уровне отдельных сегментов и неспецифическая мобилизация суставов позвоночника на боль и диапазон движений: результаты систематический обзор и метаанализ.J Ручное управление Ther, 2013, 21: 7–17. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Видберг К., Карими Х., Хафстрём И. Самостоятельная и ручная мобилизация улучшает подвижность позвоночника в мужчины с анкилозирующим спондилитом — рандомизированное исследование. Clin Rehabil, 2009, 23: 599–608. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мачадо П., Ландеве Р., Браун Дж. И др. : Структурные повреждения и воспаление позвоночника. способствуют нарушению подвижности позвоночника у пациентов с анкилозирующим спондилит. Энн Рум Дис, 2010, 69: 1465–1470.[PubMed] [Google Scholar] 21. Chen D, Luo LP, Hong YB и др. : [Контролируемое исследование укола иглой в сочетании с массаж позвоночника при лечении анкилозирующего спондилита. Чжунго Чжэньцзю, 2008, стр. 28: 163–166. [PubMed] [Google Scholar] 22. Фурлан А.Д., ван Тулдер М.В., Черкин Д.К. и др. : Иглоукалывание и иглоукалывание поясницы. боль. Кокрановская база данных Syst Rev, 2005 г., (1): CD001351. [PubMed] [Google Scholar] 23. Жак П., Ламбрехт С., Ферхойген Э и др. : Подтверждение концепции: энтезит и образование новой кости в спондилоартрит вызывается механическим напряжением и стромальными клетками.Энн Рум Дис, 2014, 73: 437–445. [PubMed] [Google Scholar] 24. Gyurcsik Z, Bodnár N, Szekanecz Z, et al. : Лечение анкилозирующего спондилита биопрепаратами и целевая физиотерапия: положительное влияние на боль в груди, снижение подвижности грудной клетки и дыхательная функция. Z Rheumatol, 2013 г., 72: 997–1004. [PubMed] [Google Scholar] 25. Роблес А.Л., Силва Р.К., Менендес М.С. и др. : Полезны ли физические упражнения при лечении анкилозии? спондилит? Семинарии Fundacion Esp Reumatologia, 2008, 9: 96–104.[Google Scholar] 26. Юнг Дж. Х., Мун, округ Колумбия: Влияние самомобилизации грудной клетки на грудную клетку. расширение и легочная функция. J Phys Ther Sci, 2015, 27: 2779–2781. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 27. Васински Ф., Грегнани М.Ф., Орнеллас Ф.Х. и др. : Метаболизм глюкозы и глутамина в лимфоцитах как мишени для противовоспалительное и иммуномодулирующее действие физических упражнений. Медиаторы Inflamm, 2014, 2014: 326803. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 28. Луча-Лопес МО, Луча-Лопес А.С., Видаль-Перачо С. и др.: Влияние контролируемых физиотерапевтических упражнений на ожирение Взрослые с сахарным диабетом 2 типа. J Phys Ther Sci, 2012, 24: 1299–1305. [Google Scholar] 29. Остервельд Ф.Г., Раскер Дж.Дж., Флорс М. и др. : Инфракрасная сауна у пациентов с ревматоидным артритом и анкилозирующий спондилоартрит. Пилотное исследование, показывающее хорошую переносимость, краткосрочное улучшение боль и скованность, а также тенденция к долгосрочным положительным эффектам. Clin Rheumatol, 2009, 28: 29–34. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сюй Л., Ши Р., Ван Б. и др.: 21-дневная бальнеотерапия улучшает сердечно-легочную функцию и физические возможности пилотов. J Phys Ther Sci, 2013, 25: 109–112. [Google Scholar] 31. Tarner IH, Müller-Ladner U, Uhlemann C, et al. : Влияние легкой гипертермии всего тела на системные уровни TNF-альфа, IL-1beta и IL-6 у пациентов с анкилозирующей болезнью спондилит. Clin Rheumatol, 2009 г., 28: 397–402. [PubMed] [Google Scholar] 32. Смит Дж. А.: Обновленная информация об анкилозирующем спондилите: современные концепции в патогенез. Curr Allergy Asthma Rep, 2015, 15: 489.[PubMed] [Google Scholar]

Как физиотерапия помогает при анкилозирующем спондилите

Хотя лекарства значительно облегчают симптомы АС и могут даже замедлить его прогрессирование, физиотерапия может быть важной частью лечения анкилозирующего спондилита. Компоненты физиотерапии, такие как растяжка, упражнения, улучшение осанки, и даже такие стратегии, как выбор правильного матраса и рабочего кресла, сосредоточены на ваших конкретных потребностях для улучшения качества вашей жизни.

Поскольку анкилозирующий спондилит — это воспалительное заболевание, поражающее позвоночник и функции, связанные с позвоночником, использование поддерживающих методов имеет смысл, — говорит ревматолог Дэниел Клегг, доктор медицины, руководитель отделения ревматологии Университета здравоохранения штата Юта в Солт-Лейк-Сити.«Физическая терапия для диапазона движений и осанки действительно важна, потому что, если вы не в правильной позе и у вас есть неудачный результат слияния в этой позе, это может быть еще более изнурительным». «Физическая терапия может помочь сохранить качество вашей жизни», — добавляет доктор Клегг.

Румынские исследователи, обследовавшие почти 100 человек с СА, подтвердили, что оценка осанки и исправление любых смещений должны быть частью стратегии физиотерапии для людей с анкилозирующим спондилитом.

Преимущества физиотерапии для AS

«Самая важная вещь, которую может дать физиотерапия, — это помощь в самостоятельном лечении анкилозирующего спондилита», — говорит эксперт и педагог по физиотерапии Маура Иверсен, заведующая и профессор кафедры физиотерапии. терапия в Северо-Восточном университете в Бостоне.

«Основными симптомами являются потеря подвижности позвоночника с течением времени, что может сильно ослабить аэробные способности», — говорит Иверсен.Если ваш позвонок и ребра срастаются, ваша грудная клетка теряет гибкость, а это означает, что ваши легкие не могут полностью расширяться.

Физиотерапия также может помочь при других симптомах, включая боль в сухожилиях, жесткость и болезненность суставов. Исправление привычек движения и позиционирования на ранней стадии с помощью AS может помочь сохранить вашу подвижность и здоровье в долгосрочной перспективе. Например, неисправленная неправильная осанка может привести к искривлению позвоночника и, в конечном итоге, затруднению взгляда на уровень или вверх.

Физиотерапевты с навыками СА могут предложить стратегии для уменьшения боли при СА, составить планы упражнений, которые помогут вам дольше оставаться подвижным и активным, найти способы обойти вашу изменяющуюся подвижность и даже восстановить подвижность после того, как вы ее потеряли.

СВЯЗАННЫЕ С: Что есть, если у вас анкилозирующий спондилит

Согласно исследованию, опубликованному в Current Opinions in Rheumatology, физиотерапевты играют роль на различных стадиях СА. Физические упражнения могут помочь вам научиться вести активный образ жизни дома или в свободное время, а также сыграют важную роль в реабилитации пациентов с тяжелым АС.

Конкретные стратегии физиотерапии для AS включают в себя:

Максимальное использование физиотерапии для AS

Иверсен говорит, что оплата физиотерапии для AS иногда может быть проблемой для пациентов, поэтому она планирует свои сеансы, чтобы максимизировать время.Это означает, что нужно обучать людей упражнениям на растяжку и упражнениям, которые они могут выполнять дома без нее, и использовать занятия с ней, чтобы сосредоточиться на занятиях, которые нельзя выполнять вне ее офиса. Она также может использовать компьютерные или телефонные видеочаты, чтобы записывать пациентов, идущих в их обычной расслабленной позе, а затем сравнивать правильные движения и позы, чтобы они могли самостоятельно исправиться дома.

Поскольку анкилозирующий спондилит является прогрессирующим заболеванием, вы можете строить долгосрочные отношения с физиотерапевтом или физиотерапевтом, поэтому важно доверять физиотерапевту, с которым вы работаете.Ваш врач может помочь вам решить, должна ли PT быть частью вашего плана, и может помочь вам направить вас к терапевту, который понимает потребности AS.

, что можно и нельзя делать при анкилозирующем спондилите

Упражнения подходят практически всем. Это может сделать нас сильнее, гибче и лучше справляться с жизненными перипетиями. Это также верно для людей с артритом, особенно с анкилозирующим спондилитом, формой артрита, которая в первую очередь поражает позвоночник и может привести к хронической боли и скованности.

По данным Американской ассоциации спондилитов (SAA), упражнения являются жизненно важной частью уравнения лечения спондилоартрита, включая анкилозирующий спондилит. Упражнения имеют решающее значение для того, чтобы помочь людям с анкилозирующим спондилитом поддерживать подвижность и функционирование суставов. Он также может помочь облегчить боль, улучшить осанку, устранить мышечный дисбаланс, облегчить дыхание и улучшить общее качество жизни.

Существует множество эффективных вариантов упражнений, поэтому вам не нужно беспокоиться о том, что вам надоест повседневная тренировка.«Если это не ухудшает ваше самочувствие, большинство упражнений могут быть вам полезны», — отмечает А. Н. Шами, доктор медицины, профессор и руководитель отделения ортопедической хирургии позвоночника Медицинской школы Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе. Но важно убедиться, что вы занимаетесь правильно и осторожно, особенно во время обострений, чтобы не усугубить ваше состояние. Вот несколько общих правил, которые можно и нельзя выполнять при анкилозирующем спондилите:

1. Работайте с физиотерапевтом

Квалифицированный физиотерапевт может помочь вам составить программу упражнений с учетом ваших конкретных потребностей.Спросите совета у врача или ревматолога.

2. Выделяйте время для упражнений каждый день

Очень важно находить время каждый день для работы над наращиванием или поддержанием силы, гибкости и функциональности. Выделите регулярное время для упражнений, которые подходят вам. Вы можете даже запланировать свою тренировку, как если бы вы назвали встречу или встречу, чтобы помочь вам придерживаться ее. Если в сутках 24 часа, если вы тренируетесь хотя бы 20 минут, вы заметите преимущества и у вас еще будет много времени для других дел.

3. Не выполняйте только одну форму упражнений

Старайтесь сочетать упражнения на растяжку, осанку, диапазон движений, сердечно-сосудистые и укрепляющие упражнения, особенно в тазобедренных суставах. Лан Беме, физиотерапевт из UCLA Health в Лос-Анджелесе, говорит, что если ваши бедра ослаблены, ваш позвоночник будет пытаться компенсировать это, а это может привести к нездоровой осанке и боли. «Мы не можем изменить позвоночник, — говорит Беме, — но мы можем изменить подвижность того, на чем он сидит».

4.Не делайте движений, вызывающих боль.

Любое упражнение, которое требует от вас слишком сильного скручивания позвоночника или нагружает спину и позвоночник, может вызвать проблемы, отмечает Arthritis Research UK. Тщательно продумайте упражнения с высокой ударной нагрузкой, такие как бег или спортивные состязания со скручиванием и скручиванием, такие как теннис, сквош и ракетбол. Это может усилить боль в позвоночнике, бедрах и коленях.

5. Не думайте, что некоторые виды спорта автоматически запрещены.

Если вы любите бегать, вы, вероятно, сможете продолжать бегать, но, возможно, не во время обострений.Достижения в лечении и лекарствах позволили многим людям с анкилозирующим спондилитом сохранить свою осанку и силу и продолжать заниматься любимым делом, — говорит доктор Шами. Но если ваша шея и позвоночник жесткие, определенные занятия, например, контактные виды спорта, могут увеличить риск переломов костей, особенно позвоночника. Если вы планируете заняться контактным спортом или другим упражнением с высокой нагрузкой, сначала поговорите со своим врачом или физиотерапевтом.

6. Сосредоточьтесь на хорошей осанке

Поскольку анкилозирующий спондилит поражает в первую очередь позвоночник, очень важно поддерживать правильную осанку при выполнении всех упражнений.Вам следует регулярно проверять осанку: прижаться к стене. Прислоните пятки и ягодицы к стене. Можете ли вы прижать плечи к стене? Можете ли вы откинуть голову назад, чтобы коснуться стены? Клиника Мэйо также рекомендует практиковать стоять прямо перед зеркалом, чтобы улучшить осанку. Ваш физиотерапевт может порекомендовать дополнительные упражнения для осанки.

7. Не переусердствуйте

Начинайте медленно , , особенно если вы новичок в тренировках или у вас обострение.Активность заболевания колеблется, поэтому, если боль и скованность усиливаются, прекратите занятия. Если вы чувствуете себя хорошо, возможно, вы сможете увеличить частоту или интенсивность упражнений. Если упражнение вызывает более чем легкую боль, прекратите выполнять это упражнение и поговорите со своим врачом.

8. Придерживайтесь ее

Согласно SAA, программа упражнений эффективна только в том случае, если вы продолжаете ее выполнять постоянно. Найдите упражнения и занятия, которые вам нравятся, и вовлеките в них свою семью и друзей.Прогулка — это обычно комфортное занятие, поэтому возьмите на прогулку детей и собаку. Просто не забудьте проконсультироваться со своим врачом и физиотерапевтом, прежде чем начинать или изменять любую программу упражнений — они могут помочь вам обеспечить безопасное выполнение всех упражнений и внести изменения в соответствии с вашими потребностями.

Когда вы тренируетесь, вы делаете что-то хорошее для себя. И, скорее всего, тебе тоже будет хорошо. Наслаждайся этим!

Упражнения при анкилозирующем спондилите

Упражнения могут казаться непривлекательными — даже опасными — когда у вас есть боль в суставах и скованность, связанные с анкилозирующим спондилитом (АС).Но это далеко не так. На самом деле, люди, которые не тренируются, могут испытывать большую усталость и боль, потому что отсутствие движения приводит к снижению подвижности суставов, их скованности и мышечной слабости. Сохранение активности не только поможет вам справиться с симптомами СА, но и поможет укрепить позвоночник на долгие годы.

Вскоре после того, как вам поставят диагноз АС, ваш врач может порекомендовать вам встретиться с физиотерапевтом, который разработает программу упражнений, которая позволит вам укрепить свое тело, не вызывая ухудшения суставов.Упражнения для укрепления спины и растяжки, которые помогают улучшить вашу осанку, аэробные движения, которые способствуют гибкости реберных суставов, и благоприятные для позвоночника водные виды спорта — все это идеально для людей с AS.
Сохранение активности не только поможет вам справиться с симптомами СА, но и поможет укрепить позвоночник на долгие годы. Источник фото: 123RF.com.

Оптимальные мероприятия для лечения анкилозирующего спондилита

Когда дело доходит до тренировок с AS, философия «нет боли — нет пользы» — неправильный подход.Такие виды деятельности, как йога, тай-чи, плавание, ходьба или езда на велосипеде, лучше всего подходят для людей с болями в суставах.

Упражнения для AS можно выполнять дома или в тренажерном зале, а также в групповой или индивидуальной программе физиотерапии. Приведенные ниже действия могут быть включены в вашу программу упражнений AS, но в первую очередь следует выполнять конкретные рекомендации вашего врача или физиотерапевта.

Дыхательные упражнения
Эти движения не вызывают потоотделения, но они неоценимы для поддержания гибкости реберных суставов и облегчения дыхания.Дыхательные упражнения — отличный способ начать и закончить тренировку. Ниже приведен один пример дыхательного упражнения:

.
  • Сделайте глубокий вдох, наполняя грудь как можно большим количеством воздуха
  • Задержите дыхание на три секунды
  • Медленно выдохните через рот

Если вы занимаетесь йогой или тай-чи, эти упражнения также сосредотачивают ваше внимание на глубоком дыхании.

Упражнения на гибкость
Если говорить о йоге и тай-чи, они входят в число лучших программ упражнений для улучшения гибкости позвоночника.В этих упражнениях используется изометрическая тренировка, то есть вы укрепляете мышцы, удерживая определенное положение, а не перемещаясь между разными положениями, — для увеличения диапазона движений. Упражнения на гибкость мягко растягивают и вытягивают позвоночник, сохраняя гибкость суставов и предотвращая скованность.

Укрепляющие упражнения
Укрепляющие упражнения нельзя переоценить для здоровья позвоночника. Сильные мышцы спины поддерживают вашу осанку, что важно для людей с СА. Кроме того, поддержание силы ваших спинных мышц позволяет им поддерживать ваши суставы.Вам не нужно поднимать тяжелые веса, чтобы эффективно укрепить мышцы спины — эффективны легкие отягощения рук и тренировки с отягощениями с использованием собственного веса тела (например, йога).

Сердечно-сосудистые упражнения
Сердечно-сосудистые упражнения с минимальным воздействием, такие как ходьба или езда на велосипеде, отлично подходят для здоровья суставов. Но немногие упражнения так широко рекомендуются для лечения AS, как водные виды спорта, такие как плавание или аквааэробика. Вода создает антигравитационную среду, которая благоприятствует вашим суставам, а бассейн обеспечивает легкое сопротивление, помогая вам с комфортом укрепить здоровье сердечно-сосудистой системы.

Специальные меры предосторожности при физических упражнениях для людей с анкилозирующим спондилитом

Обдумывая программу упражнений для управления СА, помните об этих двух моментах: регулярные упражнения приносят плоды, а постепенное увеличение физической активности поможет избежать травм.

Защита суставов при физической активности является ключевым фактором для людей с СА. Выполняйте упражнения безопасно, пользуясь советами, приведенными ниже:

  • Если перед тренировкой вы чувствуете скованность или болезненность, горячая ванна или душ могут помочь расслабить суставы.
  • Выполняйте упражнения, когда вы больше всего бодрствуете или когда чувствуете наименьшую боль.
  • Начинайте каждую тренировку постепенно.
  • Избегайте упражнений, которые способствуют неправильной осанке.
  • Ходите по ровной ровной поверхности.
  • Инвестировать в поддерживающую спортивную обувь
  • Избегайте упражнений с высокой ударной нагрузкой, таких как бег, которые оказывают давление на суставы.
  • Прекратите тренировку, если вам больно. Будьте осторожны, не принимайте слишком много обезболивающих непосредственно перед тренировкой, так как вам будет сложно определить, испытываете ли вы боль.

Готовы начать работу?

Упражнения занимают центральное место в любой программе лечения анкилозирующего спондилита и являются залогом вашего долгосрочного здоровья. Чтобы получить максимальную пользу, делайте все медленно и посвятите себя практике регулярных физических нагрузок.

Перед началом программы тренировок:

  • Поговорите со своим врачом о том, можете ли вы заниматься физическими упражнениями (например, у вас может быть отдельное заболевание, которое мешает вам безопасно выполнять упражнения).
  • Если вы не участвовали в долгосрочной программе физической подготовки, не выполняйте упражнения без наблюдения врача или физиотерапевта.

% PDF-1.4 % 708 0 obj> эндобдж xref 708 219 0000000016 00000 н. 0000005631 00000 н. 0000004770 00000 н. 0000005884 00000 н. 0000008876 00000 н. 0000009476 00000 п. 0000009978 00000 н. 0000010014 00000 п. 0000010060 00000 п. 0000010300 00000 п. 0000010546 00000 п. 0000010623 00000 п. 0000011301 00000 п. 0000011927 00000 н. 0000012634 00000 п. 0000013348 00000 п. 0000014766 00000 п. 0000016248 00000 п. 0000017727 00000 п. 0000019217 00000 п. 0000021887 00000 п. 0000021983 00000 п. 0000022118 00000 п. 0000022256 00000 п. 0000022431 00000 п. 0000022606 00000 п. 0000022836 00000 п. 0000023113 00000 п. 0000023348 00000 п. 0000023562 00000 п. 0000023793 00000 п. 0000024030 00000 п. 0000024275 00000 п. 0000024521 00000 п. 0000024766 00000 п. 0000024908 00000 н. 0000025151 00000 п. 0000025293 00000 п. 0000025532 00000 п. 0000025674 00000 п. 0000025809 00000 п. 0000026036 00000 п. 0000026171 00000 п. 0000026399 00000 п. 0000026633 00000 п. 0000026859 00000 н. 0000027090 00000 н. 0000027324 00000 п. 0000027555 00000 п. 0000027763 00000 п. 0000027898 00000 н. 0000028073 00000 п. 0000028215 00000 п. 0000028350 00000 п. 0000028544 00000 п. 0000028686 00000 п. 0000028880 00000 п. 0000029076 00000 п. 0000029270 00000 н. 0000029405 00000 п. 0000029594 00000 п. 0000029736 00000 п. 0000029923 00000 н. 0000030109 00000 п. 0000030305 00000 п. 0000030440 00000 п. 0000030655 00000 п. 0000030868 00000 п. 0000031010 00000 п. 0000031233 00000 п. 0000031371 00000 п. 0000031595 00000 п. 0000031733 00000 п. 0000031958 00000 п. 0000032096 00000 п. 0000032323 00000 п. 0000032461 00000 п. 0000032599 00000 п. 0000032821 00000 п. 0000032959 00000 п. 0000033198 00000 п. 0000033340 00000 п. 0000033564 00000 п. 0000033739 00000 п. 0000033881 00000 п. 0000034106 00000 п. 0000034281 00000 п. 0000034423 00000 п. 0000034647 00000 п. 0000034822 00000 п. 0000034960 00000 п. 0000035102 00000 п. 0000035328 00000 п. 0000035503 00000 п. 0000035735 00000 п. 0000035910 00000 п. 0000036048 00000 п. 0000036286 00000 п. 0000036459 00000 п. 0000036678 00000 п. 0000036848 00000 н. 0000037066 00000 п. 0000037236 00000 п. 0000037374 00000 п. 0000037590 00000 н. 0000037757 00000 п. 0000037895 00000 п. 0000038116 00000 п. 0000038280 00000 п. 0000038418 00000 п. 0000038556 00000 п. 0000038764 00000 п. 0000038924 00000 п. 0000039126 00000 п. 0000039286 00000 п. 0000039424 00000 п. 0000039630 00000 н. 0000039784 00000 п. 0000039922 00000 н. 0000040130 00000 п. 0000040284 00000 п. 0000040490 00000 п. 0000040644 00000 п. 0000040849 00000 п. 0000041000 00000 п. 0000041199 00000 н. 0000041347 00000 п. 0000041485 00000 п. 0000041705 00000 п. 0000041853 00000 п. 0000041991 00000 п. 0000042204 00000 п. 0000042349 00000 п. 0000042487 00000 п. 0000042714 00000 п. 0000042859 00000 п. 0000042997 00000 н. 0000043135 00000 п. 0000043364 00000 н. 0000043502 00000 п. 0000043640 00000 п. 0000043778 00000 п. 0000043990 00000 н. 0000044128 00000 п. 0000044341 00000 п. 0000044479 00000 п. 0000044707 00000 п. 0000044845 00000 п. 0000045076 00000 п. 0000045214 00000 п. 0000045352 00000 п. 0000045552 00000 п. 0000045694 00000 п. 0000045832 00000 п. 0000046032 00000 п. 0000046170 00000 п. 0000046308 00000 п. 0000046508 00000 п. 0000046646 00000 п. 0000046788 00000 п. 0000046988 00000 п. 0000047126 00000 п. 0000047323 00000 п. 0000047461 00000 п. 0000047599 00000 н. 0000047796 00000 п. 0000047938 00000 п. 0000048080 00000 п. 0000048277 00000 н. 0000048474 00000 п. 0000048612 00000 н. 0000048809 00000 п. 0000048947 00000 н. 0000049141 00000 п. 0000049283 00000 п. 0000049421 00000 п. 0000049615 00000 п. 0000049757 00000 п. 0000049899 00000 н. 0000050093 00000 п. 0000050235 00000 п.

Лфк болезнь бехтерева: Лечебная физкультура (ЛФК) при болезни Бехтерева

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *