Лептоспироз что за болезнь – Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз

симптомы и лечение, признаки заболевания и возбудитель

Лептоспироз – природно-очаговое инфекционное заболевание, которое приводит к поражению почек и печени, ЦНС вследствие выраженной интоксикации. Часто протекает на фоне геморрагической симптоматики и пожелтения кожного покрова, слизистых и склер глаз.

Возбудитель лептоспироза проникает в организм человека через царапины и раны, слизистые оболочки. Инкубационный период варьируется – в среднем около 2-х недель, в некоторых случаях месяц.

Как проявляется лептоспироз у человека, причины, лечение и симптомы, способы защиты и профилактика – рассмотрим подробно.

Лептоспироз и что это такое

По клиническим проявлениям патология схожа с течением вирусного гепатита, хотя и относится к категории болезней «ласковых убийц», когда внутренние органы поражаются постепенно – в течение нескольких лет.

Первое описание недуга появилось в 19 веке. После ряда научных публикаций патологию выделили в отдельную категорию.

С начала 20 века ученые выявили несколько микроорганизмов, которые приводят к заражению. Их свойства изучены полностью.

Возбудитель инфекционного недуга

Возбудителем болезни является микроб, который относят к семейству лептоспир, класс спирохет. Особенность микроорганизма – жизнедеятельность в условиях повышенной влажности, что приводит к инфицированию людей и животных.

Отличительные особенности бактерий:

1. Медленно растут в искусственных условиях, поэтому многие анализы делают долго – их рост можно наблюдать только через 7 дней культивирования.
2. После гибели микроорганизм выделяет особое вещество – эндотоксин, негативно воздействующее на ССС, ЦНС, почки, печень.
3. Когда лептоспиры проникают в человеческий организм, они крепятся к внутренним стенкам сосудов, прикрепляются к клеткам крови, вызывая повреждения.
4. Патогенные микроорганизмы характеризуются высокой устойчивостью к влиянию низких температур, ультрафиолетового излучения, щелочной и кислотной среды.
5. Возбудители живут в воде до 3-х недель, а в почве не менее 3-х месяцев.

Основной резервуар бактерий – это грызуны (лептоспиры проникают в организм мышей, крыс) и насекомоядные млекопитающие. Источником инфекции могут выступать сельскохозяйственные животные (свинья, корова, коза, лошадь).

Как происходит инфицирование?

Итак, как передается лептоспироз человеку? Основным источник заражения предстают животные. Когда они испражняются, микроорганизмы попадают в окружающую среду, где жизнеспособны в течение длительного времени.

В обычной среде возможно заражение при таких обстоятельствах:

• Заражение вследствие прямого контакта. Это когда возбудитель проникает непосредственно в организм человека через ротовую полость или рану на теле. Например, во время купания в природном водоеме, при разделке инфицированного мяса. При этом раны на теле могут быть микроскопическими.
• Водное инфицирование происходит, когда человек употребляет сырую воду. В ней содержатся не только лептоспиры, но и другие патогенные микроорганизмы, которые могут привести к паразитарному поражению печени.
• Пищевое заражение выявляется при употреблении мяса, которое не до конца термически обработано. Поскольку грызуны являются переносчиками, то может заразиться человек – они немного надкусывают пищу, оставляя на ней лептоспиры.

В группу риска попадают лица, чья работа связаны с животноводством, рыболовством, охотой, а также рабочие на консервных заводах. Чаще болезнь диагностируют весной и летом. После заражения человек не является источником инфекции.

Классификация и клиника

Заражаться люди могут одинаковым путем, однако течение заболевания будет отличаться. В медицинской практике выделяют две формы зоонозного недуга – безжелтушная (не изменяется цвет покрова, отсутствуют поражения печени) и желтушная (проявляется желтуха, нарушается функциональность железы).

В зависимости от тяжести клиники патологию делят на три степени тяжести. Это легкая – отсутствует выраженное поражение внутренних систем, органов, среднетяжелая – лептоспироз у людей протекает 10-15 дней, заканчивается самостоятельным восстановлением.

Третья – самая тяжелая степень. Она всегда приводит к осложнениям, серьезным поражениям печени.

Лептоспироз у человека последовательно проходит несколько стадий развития:

1. Период инкубации.
2. Начальные проявления заболевания в течение 1 недели.
3. Пик симптоматики (примерно 14 дней).
4. Период восстановления (2 недели).

Во время инкубационного периода лептоспироз никак не проявляется, однако внутренние изменения происходят.

Симптомы у человека

Во время инкубационного периода возбудитель размножается. По его завершению зародыши проникают в лимфатическую систему, оседают во внутренних органах. Чаще всего бактерии селятся в почках, печени, легких и селезенке.

Когда количество микроорганизмов доходит до критического уровня, то они попадают в кровеносную систему, проявляется симптоматика. Длительность периода инкубации 2-30 дней, обусловлена количеством лептоспир, которые попали в организм.

На фоне лептоспироза проявляются симптомы у пациентов:

• Стремительное увеличение температуры до 39-40 градусов.
• Сильный озноб.
• Мышечная и суставная боль.
• Непрекращающаяся головная боль.
• Слабость, вялость, разбитость.
• Тошнота, рвота.
• Потеря аппетита.
• Постоянное желание пить.
• Частое биение сердца.

Температура держится в пределах 39-40 градусов около 11 дней, после резко нормализуется без видимой причины. Спустя 2-3 дня у некоторых больных увеличивается повторно, снова держится несколько дней. Иногда температура держится на уровне субфебрильных значений.

На следующем этапе патологического процесса проявляются симптомы:

1. Гиперемия кожного покрова (лица, верхней части грудной клетки, шеи).
2. Лопаются капилляры в глазах («эффект красных глаз»).
3. Увеличение лимфатических узлов, болезненность.
4. Высыпания на поверхности кожи.

По кровеносной системе распространяются взрослые микроорганизмы, вторично оседают во внутренних органах, что ведет к усилению клиники.

Признаки тяжелой формы заболевания

Инкубационный период короткий – до 4-х суток. При тяжелом течении высока вероятность ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания). У пациента формируются диссеминированные сгустки крови в кровеносных сосудах в комбинации с несвертываемостью биологической жидкости, что приводит к массивному кровоизлиянию.

На фоне лептоспироза страдает сердечно-сосудистая система. Увеличивается частота сердцебиения, понижаются показатели артериального давления. Иногда возникает миокардит – поражение сердечной мышцы.

Человек обладает высокой восприимчивостью к данной разновидности инфекции. После перенесенной патологии формируется продолжительный и стойкий иммунитет, однако, специфический только для этого вида бактерий. По этой причине человек может заражаться повторно лептоспирами с другой антигенной структурой.

После выздоровления долгое время сохраняются такие симптомы как мышечная слабость, ухудшение зрительного восприятия, эмоциональная нестабильность, нарушение сна.

Поражение печени

В тяжелых случаях развивается печеночная недостаточность. Если высокая концентрация бактерий именно в железе, то всегда проявляется желтуха. Изначально желтеют белки глаз, после кожа и слизистые оболочки. Длительность желтушного периода до 2-х недель.

Увеличивается в крови уровень билирубина, урина становится темного окраса. Фекалии обесцвечиваются, проявляется гепатомегалия (увеличения печени в размерах). При пальпации проекции печени возникает сильный болевой синдром. Вместе с печенью увеличивается селезенка. Некоторые пациенты жалуются на зуд кожного покрова.

По выраженность желтухи можно судить о степени поражения печени – чем более явная желтизна, тем больше пострадала железа.

Диагностика болезни

Диагностику и последующее лечение назначает инфекционист. Чтобы поставить правильный диагноз, начинают с физикального осмотра. Рекомендуются лабораторные исследования крови, инструментальные диагностические мероприятия.

При внешнем осмотре врач выявляет пожелтение кожи, увеличение лимфатических узлов, присутствуют мелкие очаги кровоизлияний. При пальпации проекции печени больной жалуется на боль.

На фоне инфекционного процесса изменяются показатели крови. Увеличивается содержание лейкоцитов, ускоряется распад эритроцитов. Это свидетельствует о воспалении. Есть признаки анемии – малая концентрация эритроцитов, гемоглобина.

Биохимическое исследование показывает степень поражения почек и печени. Повышение билирубина, АЛТ и АСТ говорят о разрушении печеночных клеток. Чрезмерное количество мочевины и креатина наблюдается при снижении функциональности почек.

Диагностика может включать в себя:

• ИФА и ПЦР – с помощью методик обнаруживают антитела к возбудителю, что позволяет подтвердить предполагаемый диагноз.
• Посредством УЗИ оценивают размеры, форму и структуру печени, селезенки, выявляют очаги кровоизлияния.

Выращивание лептоспир в питательной среде практикуется редко, поскольку методика занимает много времени, стоит дорого.

Лептоспироз во время диагностики отличают от заболеваний, которые имеют схожие клинические признаки. К ним относят грипп, сыпной тиф, тропическую малярию, геморрагическую и желтую лихорадку, вирусный гепатит C.

Лечение лептоспироза

Медикаментозная терапия проводится только в стационарных условиях, что связано с различными осложнениями болезни. Больного госпитализируют в инфекционное отделение, в тяжелых случаях он находится в реанимационном блоке.

Основной ориентир терапии – губительное воздействие на возбудителей заболевания, также проводится патогенетическое лечение, направленное на восстановление пораженных органов и систем.

Борются с лептоспирозом посредством антибиотиков. Назначают лекарственные средства из пенициллиновой группы. Дозировка подбирается индивидуально. Длительность применения до 2-х недель.

Если у больного органическая непереносимость пенициллинов, рекомендуется препарат Левомицитин или Доксициклин. При необходимости повторного антибактериального курса выбирают медикаменты из группы цефалоспоринов.

Патогенетическое лечение призвано уменьшить симптоматику интоксикации, восполнить потери жидкости, скорректировать показатели крови.

В схему включают препараты:

1. Анальгетики, нестероидные противовоспалительные лекарства (Ибупрофен).
2. Антигистаминные средства (Супрастин).
3. Энтеросорбенты (Полисорб).
4. Антиоксиданты.
5. Гепатопротекторы (Эссенциале Форте).

Гормональные лекарства назначаются, если у больного повышенная кровоточивость, выраженная интоксикация. Рекомендуется короткий курс с постепенным уменьшением дозировки.

В качестве дополнительного лечения при поражении печени можно использовать народные средства. Готовят отвары и настои с лекарственными травами – тысячелистник, бессмертник, пижма, аптечная ромашка.

Способы очистки крови

Лептоспироз отличается тем, что вследствие течения патологии в организме людей скапливаются токсичные компоненты. Когда от медикаментозных препаратов выявляется недостаточный терапевтический эффект, требуется провести очищение крови:

• Плазмаферез.
• Гемосорбция.
• Гемофильтрация.

Когда нарушена функциональность почек, то проводится гемодиализ. Кровь больного очищают посредством специализированных фильтров.

Вакцинация и как проводится

Вакцинация осуществляется исходя из медицинских показаний. Используется инактивированная вакцина. Иными словами, погибшие штаммы микроорганизмы, которые не способны спровоцировать зоонозное заболевание, но могут защитить человека.

Лекарство вводится подкожным методом под лопатку либо в область ее нижнего угла.

Иммунизация только однократная, но для людей, находящихся в группе риска, проводится каждый год ревакцинация.

Медицинские противопоказания к прививке от лептоспироза – время вынашивания ребенка, грудное вскармливание, гиперчувствительность, органические поражения центральной нервной системы.

Прогноз и осложнения

У лептоспироза благоприятный прогноз. Смертельные случаи в основном обусловлены неадекватной либо несвоевременной медицинской помощью, ослабленным состоянием организма на фоне сопутствующих патологий. Летальность не превышает 1-2%.

К наиболее частому осложнению относят острую почечную недостаточность. В ряде случаев проявляется ДВС-синдром, кровотечения в ЖКТ, глазные заболевания – увеит, иридоциклит, нарушение мозгового кровообращения, воспаление сердечной мышцы.

В качестве профилактических мероприятий рекомендуется мыть руки перед едой, кушать только хорошо прожаренное мясо, отказаться от употребления сырой воды, проводить антигельминтную терапию для домашних питомцев, уничтожать вредителей в доме (крыс, мышей).

Автор статьи

Сазонов Григорий Андреевич

Написано статей

398

blotos.ru

причины, симптомы, лечение, профилактика, фото

Условно все заболевания печени можно разделить на два типа: вызванные неправильным питанием и употреблением алкогольных напитков, и вторая группа — инфекционные болезни. Последние бывают как вирусного, так и бактериального происхождения. Сложности первой диагностики в схожести симптомов, что часто вводит врачей в заблуждение и мешает выставить правильный диагноз. Лептоспироз относится к категории тяжёлых состояний, одним из важных диагностических признаков которого является поражение печени.

Что такое лептоспироз и какой возбудитель у этой инфекции? По каким причинам человек может заболеть? Какие существуют стадии развития болезни и что за симптомы их сопровождают? Возможны ли осложнения и тяжёлые последствия для организма? Как проводится диагностика и лечение? Существует ли действенная профилактика? Кому делается прививка от лептоспироза и как она переносится? Ниже ответы на все эти вопросы.

Что такое лептоспироз

Это заболевание напоминает по течению вирусный гепатит, хотя оно относится к категории «медленных убийц», то есть поражает все органы постепенно, на протяжении нескольких лет.

Лептоспироз существовал в природе всегда, но первые зарегистрированные описания болезни появились в конце XIX века. Независимо друг от друга немецкий учёный А. Вейль и ученик С. П. Боткина — Н. П. Васильев, в 1886 году опубликовали исследования о больных с поражением печени. После публикаций их работ удалось полностью выделить заболевание в отдельную группу. Спустя 28 лет уже в Японии учёный А. Инада, обнаружил возбудителя лептоспироза и отнёс его к спирохетам.

С начала XX века было выявлено несколько бактерий, виновных в возникновении инфекции, изучены их свойства и виды заболевания, к которым они приводят.

Возбудитель болезни

Лептоспироз — это острое зоонозное инфекционное заболевание, то есть возбудитель может размножаться в организме определённых животных. Очаги инфекции в разное время года встречаются практически везде, кроме вечно холодных мест.

Возбудитель лептоспироза — бактерия, относящаяся к семейству лептоспир (Leptospira) класса спирохет. Особенностью этого микроорганизма является его любовь к водным местам обитания, что способствует заражению человека и животных. Спирохета — это длинная извитая бактерия с большим количеством мелких завитков.

Что известно про лептоспиры?

1. Бактерии очень медленно растут в искусственных условиях, поэтому поставить диагноз иногда затруднительно, ведь их можно обнаружить только через неделю после культивирования.
2. Возбудитель лептоспироза после разрушения выделяет эндотоксин, который повреждает клетки всех систем организма.
3. Лептоспиры после попадания в организм человека прикрепляются ко внутреннему слою сосудов и клеткам крови, повреждая их.
4. Бактерии устойчивы к воздействию низких температур, на них слабо влияет ультрафиолет, кислоты и щелочи, всем доступные дезинфектанты не всегда оказывают на микроорганизмы желаемый результат.
5. Возбудитель лептоспироза отлично сохраняется в воде до трёх недель. В почве они живут не менее трёх месяцев.

Причины заражения человека лептоспирозом

Источником инфекции при лептоспирозе являются дикие и домашние животные, перенёсшие заболевание либо во время активного развития инфекции. В этот период они заражают почву, воду.

Основными носителями инфекции в природе являются мелкие грызуны, но передавать лептоспироз могут и другие животные:

• крысы;
• полёвки;
• землеройки;
• ежи;
• из лабораторных животных наиболее восприимчивыми к лептоспирозу являются морские свинки;
• сурки;
• домашние питомцы тоже находятся в группе риска — часто болеют свиньи, лошади, даже собаки;
• крупный рогатый скот также может быть источником инфекции для человека.

Путь передачи лептоспироза — алиментарный (фекально-оральный). Механизм передачи — контактный.

Как человек заражается инфекцией?

1. Через воду во время купания или при её употреблении из природных источников.
2. При поедании продуктов, инфицированных заражёнными животными.
3. Как ещё передаётся лептоспироз человеку? — во время контакта с предметами окружающей среды, обсеменёнными больными животными.

Человек не заражается от других людей, основной источник инфекции — это животные. Заболеть, может, абсолютно каждый, но чаще — это подростки и взрослые.

Для лептоспироза характерна сезонность — заболеваемость больше распространена преимущественно в летне-осенний период. После перенесённой инфекции формируется стойкий иммунитет, что не мешает человеку заразиться другим видом болезни от иного возбудителя лептоспироза, которых известно более 19 видов.

Стадии развития болезни

Заражение чаще происходит во время контакта человека с водой. Лептоспиры внедряются в повреждённую кожу, при этом в месте их попадания в организм воспаления или видимых нарушений ткани нельзя обнаружить. Основные изменения происходят в органах и в сосудистой сети.

Выделяют 5 фаз развития лептоспироза.

1. Попадание возбудителя в организм и проникновение его по кровеносному руслу в печень, селезёнку, лёгкие.
2. Появление первых клинических признаков соответствует проникновению лептоспир в кровоток и массовому распространению по всем органам и системам.
3. Третья неделя болезни — период выраженных проявлений или разгара. Мелкие сосуды максимально проницаемы для повреждающих факторов.
4. На четвёртом этапе заболевания при удачном стечении обстоятельств симптомы постепенно затихают.
5. Лептоспироз у людей оканчивается благополучно и формируется стерильный иммунитет на пятой неделе, что соответствует последнему периоду развития инфекции. Иногда наблюдаются осложнения или рецидивы болезни.

Заболевание нельзя считать опасным в отношении последствий, но в истории были случаи, когда во время возникновения эпидемий количество смертельных исходов доходило до 30%.

Практически все стадии заболевания соответствуют патогенезу. В фазу заражения или инкубационного периода лептоспироза болезнь практически никак себя не проявляет, но изменения уже набирают обороты. Он длится от 3 до 30 дней, но в среднем составляет одну-две недели. В это время человек ещё не подозревает о наличии заболевания.

Можно выделить ещё несколько стадий инфекции.

1. Начальная или лихорадочная протекает приблизительно около недели или меньше при тяжёлом течении.
2. Время разгара или период повреждений внутренних органов.
3. Затихание симптомов лептоспироза или выздоровление.

Каждый период длится не менее недели при лёгком и среднетяжёлом течении инфекции. На какие формы делится тяжёлое течение лептоспироза? — это желтушная, когда все вышеописанные периоды протекают быстрее, и безжелтушная.

Описаны случаи лёгкого течения заболевания, без типичных клинических проявлений или со слабовыраженными симптомами, но без нарушения функции печени и почек.

Симптомы болезни

Первая неделя течения лептоспироза характеризуется развитием общих симптомов, подозрение о данной инфекции может вызвать лишь контакт с больным животным или купание в месте выявления очага.

Какие симптомы лептоспироза у человека в начальном периоде?

1. Характерно острое внезапное начало с резким повышением температуры до 39–40 ºC. Лихорадка длится не менее недели.
2. Сильная выраженная головная боль и слабость.
3. Одним из типичных симптомов этого периода является появление миалгий или сильных болей в области брюшной стенки живота, болезненных при дотрагивании и осмотре.
4. Человек в это время течения лептоспироза нередко возбуждён, чем-то обеспокоен.
5. Типичный вид больного — это одутловатость, покраснение (гиперемия) лица и шеи, склеры глаз инъецированы (усилен сосудистый рисунок).
6. Возможно, появление и других инфекций на фоне снижения иммунитета — лептоспироз у детей проявляется в виде герпетических высыпаний на губах и на других слизистых оболочках.
7. Спустя всего два дня, появляется полиморфная сыпь. Её элементы различные на вид и не имеют общих признаков. На локтевых и коленных сгибах возникают геморрагии или кровоподтёки.
8. Диагностика лептоспироза у человека в начальном периоде основывается на обнаружении лептоспир в спинномозговой жидкости, на изменении показателей общего анализа крови и мочи.
9. На фоне основных симптомов у больных часто развивается бронхит, выделяется мокрота с прожилками крови, при осмотре увеличивается печень и селезёнка.

Течение лептоспироза во время разгара болезни

Приблизительно на второй неделе течения инфекции с момента первых явных проявлений у человека начинается другой этап, когда в воспалительный процесс вовлекаются практически все органы и системы. Первый удар приходится по печени, почкам, нервной системе.

Что известно о развитии второго периода лептоспироза?

1. Общие симптомы снижаются, но нарастают признаки поражения внутренних органов.
2. Воспаление печени начинается ещё в конце первой недели при тяжёлом течении лептоспироза, но чаще в начале второй — кожа становится желтушного или шафранового цвета, на ней появляется геморрагическая сыпь, беспокоит зуд. Печень и селезёнка значительно увеличены.
3. Ухудшается работа почек, что проявляется в снижении выделенной мочи вплоть до полного отсутствия. В её анализе выявляется белок, в большом количестве лейкоциты и клетки крови.
4. Перемены касаются и сердечно-сосудистой системы: снижается артериальное давление, пульс — аритмичный, нитевидный, появляются изменения при исследовании сердца.
5. Характерные симптомы — это многочисленные кровоизлияния в кожу, внутренние органы.

Следующий период — это разрешение болезни с постепенным восстановлением работы органов. Но приблизительно у третьей части больных возникает рецидив, когда симптомы, пусть даже и не такие сильные, но возвращаются. Желтуха при рецидивирующем лептоспирозе проявляется редко, поражения органов менее выраженные.

В среднем заболевание длится не менее четырёх недель, но с рецидивами затягивается до двух, а иногда даже трёх месяцев.

Какой симптом не характерен для лептоспироза во все периоды болезни? — несмотря на воспаление тканей печени многократного послабления стула не бывает.

Осложнения

Последствия лептоспироза сложно предугадать даже при оказанной своевременно помощи. Осложнения чаще всего наблюдаются при тяжёлом течении инфекции.

Чем может закончиться лептоспироз?

1. Возможен рецидив инфекции.
2. Смертельные исходы бывают в 1–3% случаев.
3. Печёночная недостаточность.
4. К осложнениям лептоспироза относятся нарушения работы почек или острая почечная недостаточность.
5. Менингит, параличи мышц.
6. Острые кровотечения и шок.
7. Поражение глаз и органа слуха: иридоциклит, отит.
8. Пневмония.
9. Стоматит, пролежни.

Диагностика лептоспироза

Какие анализы берут на лептоспироз у человека? Для начала обследуют стандартными общеклиническими методами. Делают общий анализ крови и мочи. Но с их помощью удаётся только установить воспалительный процесс в организме и поражение почек.

В начале болезни бактерии лептоспиры удаётся обнаружить в крови и цереброспинальной жидкости особым методом «раздавленной капли». Во время разгара болезни возбудитель выявляется практически во всех биологических жидкостях.

Серологические методы исследования более показательны во втором периоде лептоспироза. Исследуется титр антител в парных сыворотках, взятый в разгар заболевания и при его затихании. Применяют РСК, РМА и другие методы.

Дифференциальную диагностику лептоспироза проводят с вирусным гепатитом, гриппом, менингитами, малярией и геморрагической лихорадкой.

Лечение лептоспироза

Терапия осуществляется в условиях инфекционного отделения больницы. Это тяжёлая инфекция, поэтому дома самостоятельно с ней справиться невозможно.

Как проводят лечение лептоспироза у людей?

1. Под контролем количества выделенной за сутки мочи проводится дезинтоксикационная терапия — вводят водно-солевые растворы.
2. При лептоспирозе назначают антибиотики — пенициллин, тетрациклин или доксициклин. Препараты применяют в зависимости от степени течения болезни.
3. Выполняется симптоматическое лечение инфекции, терапия назначается исходя из показаний, что зависит от проявлений и степени поражения органов и систем.
4. К специфическим лечебным препаратам относится сыворотка против лептоспироза. Наибольший эффект она даёт при введении в начальном этапе заболевания.

Профилактика лептоспироза

К неспецифическим методам защиты населения против возбудителя лептоспироза относится:

• выявление и лечение больных животных или носителей инфекции;
• санитарно-просветительская работа в местах с частыми вспышками заболевания;
• животным с высоким риском развития лептоспироза вводят сыворотку против инфекции и регулярно проводят ревакцинацию;
• к профилактике лептоспироза у человека также относится ношение индивидуальных средств защиты при работе со сельскохозяйственными и дикими животными.

Прививка от лептоспироза человеку

Самым эффективным методом предупреждения развития заболевания у людей является вакцинация человека против лептоспироза. Но от инфекции не вводят вакцину всем поголовно, защита положена лишь определённым категориям граждан.

Кому делают прививку?

1. Животноводам и ветеринарам, так как они регулярно сталкиваются с источником инфекции и могут быть заражены.
2. Работникам мясокомбинатов.
3. Дератизаторам, ассенизаторам.
4. Людям, работающим в очагах появления инфекции, работникам лабораторий.

Как проводится вакцинация против лептоспироза

Прививки от лептоспироза человеку делают исходя из показаний начиная со семилетнего возраста. Если у животных есть много вариантов защиты от возбудителя, то у человека выбор невелик. Применяется инактивированная вакцина против лептоспироза, то есть убитые штаммы микроорганизма, которые уже не могут вызвать инфекцию, но способны защитить человека.

Вакцина вводится подкожно 0,5 мл под лопатку или в область нижнего её угла. Иммунизация однократная, но ревакцинацию для работников из группы риска проводят ежегодно.

Побочные эффекты от вакцины встречаются редко и чаще случаются при индивидуальной непереносимости лекарства. Иногда в месте инъекции наблюдается припухлость и болезненность.

Противопоказана вакцинация детей до 7 лет, беременных, кормящих грудью женщин и людей с прогрессирующими заболеваниями нервной системы.

Какова вероятность заболеть лептоспирозом? Она высокая, так как возбудитель инфекции находится в окружающей нас природе, в домашних и диких животных, с которыми человек контактирует ежедневно. Поставить диагноз самостоятельно невозможно, но чтобы защититься от возникновения заболевания, нужно знать о нём и своевременно провести профилактику при необходимости.

privivku.ru

Лептоспироз — Инфекционные болезни

Лептоспироз (синонимы: болезнь Васильева-Вейля, водная лихорадка) — острая инфекционная болезнь из группы бактериальных зоонозов; вызывается лептоспирамы, передается алиментарным, контактным и аспирационным путями, характеризуется лихорадкой, миалгии, склерит, поражением почек, печени и центральной нервной системы, в ряде случаев — желтухой и геморрагическим синдромом.

Исторические данные лептоспироза

На существование этой болезни как самостоятельной нозологической формы обратили внимание независимо друг от друга A. Weil (1886) и М. П Васильев (1888), описавших острую инфекционную болезнь с желтухой и геморрагическим синдромом.
Возбудитель иктерогеморагичного лептоспироза был открыт в 1914-1915 pp. японскими исследователями R. Inada и Y. Ido и получил название Spirochaeta icterohaemorrhigae. В последующие годы в литературе появлялись сообщения об открытии в разных странах морфологически сходных, но различных по своим антигенным свойствам лептоспир. В 1973 г. подкомитет ВОЗ разделил род Leptospira на два вида: Leptospira interrogans (патогенные лептоспиры), резервуаром которых являются животные-носители; Leptospira biflera (свободноживущие сапрофиты).

Этиология лептоспироза

. Возбудители лептоспироза принадлежат к роду Leptospira, семьи Spirochaetaceae. Лептоспиры — аэробные микроорганизмы спиралеобразную форму, подвижны, от 34 до 40 мкм и более длиной, 0,3-0,5 мкм толщиной. В нашей стране установлено существование 13 серологических групп, объединяющих 26 сероваров лептоспир. В патологии человека наибольшее значение имеют: L. icterohaemorrhagiae, L. grippotyphosa, L. pomona, L. tarassovi, L. canicola, L. hebdomadis.
Лептоспир культивируют конечно в жидких и полужидких (водно-сывороточных) питательных средах при температуре 28-3О ° С. Во влажной почве лептоспиры сохраняют жизнеспособность в течение 270 дней, долго (в естественных водоемах — неделями) хранятся в воде, несколько дней — в пищевых продуктах. Прямой солнечный и ультрафиолетовое излучение действует на них губительно, так же, как кислоты и щелочи, даже в минимальных концентрациях (0,1 -1,0%), и дезинфицирующие средства. Из лабораторных животных наиболее восприимчивы к лептоспир морские свинки.

Эпидемиология лептоспироза

Источником инфекции при лептоспирозе являются больные и переболевшие дикие, домашние и промысловые животные, которые выделяют лептоспир с мочой и заражают окружающую среду, образуя различные очаги инфекции: природные, антропургични, смешанные.
Для природных очагов характерна их этиологическая стойкость и летне-осенняя сезонность заболеваемости людей. Эпидемиология природных очагов лептоспироза неразрывно связана с эпизоотией. Основными носителями лептоспир являются крысы, полевые мыши, землеройки, ежи, в которых лептоспироз протекает как латентная инфекция, но после него на многие месяцы остается лептоспирурия.
Распространение лептоспироза среди сельскохозяйственных животных с образованием антропургичних ячеек привело к формированию самостоятельного типа болезни, которая теперь может как сельскохозяйственный зооноз без связи с природными очагами инфекции. Антропургични очаги могут появляться также в местах, где резервуаром инфекции являются крысы, крупный рогатый скот, свиньи, собаки. От человека к человеку болезнь, как правило, не передается.
Существует несколько механизмов инфицирования лептоспирами: алиментарный-за воды и питания, инфицированные лептоспирами; контактный — во время купания в водоемах, различных видов сельскохозяйственных работ («купальни», «покосни» вспышки), в случае укуса больными животными, повреждения кожи инфицированными предметами ; аспирационный — при заготовке сена и сельскохозяйственных продуктов. Значительный удельный вес заболеваемости имеют профессиональные заболевания у работников сельского хозяйства, в городах-у сантехников, рабочих боен и мясокомбинатов, иногда у шахтеров (источник — крысы в ??обводненных забоях).

Патогенез и патоморфология лептоспироза

Входными воротами инфекции является кожа и слизистые оболочки полости рта, глаз, носа, пищеварительного канала. Вследствие активной подвижности лептоспиры могут быстро преодолевать защиту кожи (особенно влажной) и слизистых оболочек и проникать в кровь, не оставляя на месте проникновения никаких заметных изменений воспалительного характера. В патогенезе лептоспироза различают пять основных фаз (П. М. Барышев, 1979):
I. Проникновение лептоспироз в организм, их размножение, бессимптомная первичная бактериемия, диссеминация в организме. Первая фаза соответствует инкубационном периода болезни.
II. Вторичная лептоспиремия и паренхиматозная диссеминация (начальный период болезни).
III. Токсемия с поражением различных органов, капиляропатиею, гемолизом т.д. (период разгара болезни). Пусковым механизмом третьей фазы является цитотоксическое и гемолизирующая действие лептоспир. Часто возникает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, которое приводит различные клинические варианты геморрагического синдрома. На данном этапе важную роль играют токсические повреждения различных органов и тканей (печени, надпочечников, эпителия почечных долек, проксимальных отделов нефронов и др.).
IV. Фаза нестерильного иммунитета, накопления антител. Лептоспиры еще сохраняются в некоторых органах (почках, селезенке, печени, сосудах сердца и др.). Эта фаза патогенеза соответствует периоду угасания клинических проявлений болезни.
V. Фаза стойкого иммунитета, при которой происходит интенсивное накопление специфических антител, обновления функций организма (период выздоровления).
Патоморфология лептоспироза изучена при тяжелых формах болезни с ведущими синдромами недостаточности почек, печени и геморрагическим синдромом. При недостаточности почек на секции выявляется увеличение почек, кровоизлияния под капсулой и в ткани органа. Гистологически выявляют поражения извитых канальцев нефронов с признаками дегенерации и некроза почечного эпителия. Если в клинике преобладает геморрагический синдром, выявляют множественные геморрагии на коже, слизистых оболочках, во внутренних органах. Гистологически наблюдаются тромбоцитарно-фибринни микротромбы в мельчайших сосудах. В случае преобладания синдрома недостаточности печени характерна желтуха. Гистологически обнаруживают дискомплексация печеночных долек, расширение навколосинусоидних пространств, гиперплазию эпителия желчных путей, холестаз, зернистую и жировую дистрофию отдельных гепатоцитов. Для лептоспироза не типичный тотальный некроз гепатоцитов (в отличие от вирусного гепатита).

Клиника лептоспироза

Полиморфизм клинических проявлений лептоспироза и разную степень выраженности ведущего синдрома или отдельного симптома затрудняют разработку клинической классификации болезни. Преимущественно различают безжелтушные и желтушной формой лептоспироза.
Инкубационный период длится 7-14 дней. Болезнь начинается остро, с ознобом, быстрым повышением температуры тела до 39-40 ° С. Больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, интенсивная боль в мышцах, особенно в икроножных. Последнее может быть одним из диагностических признаков. При пальпации мышцы болезненны. Иногда боль в мышцах передней брюшной стенки приходится дифференцировать с хирургической патологией органов брюшной полости.
С первых дней болезни характерными признаками являются гиперемия и одутловатость лица, конъюнктивит, склерит. На 3-6-й день у трети больных конечностях и туловище может появиться полиморфный розеолезно-папулезная сыпь, часто с геморрагическим компонентом, в тяжелых случаях — кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, кожу. У многих больных обнаруживают микрополиаденит.
Язык обложен бело-серым налетом, сухой. При пальпации живота иногда отмечается болезненность, печень увеличена, чувствительна. У 50% больных обнаруживают увеличенную селезенку. Часто наблюдается метеоризм.
В лихорадочном периоде возникает тахикардия, которая сменяется брадикардией при нормализации температуры тела (симптом Фаже).
Вследствие снижения тонуса сосудов и артериального давления и токсического поражения миокарда возможно развитие острой недостаточности кровообращения. Иногда развивается пневмония, в случае лептоспирозный геморрагической пневмонии ход с тяжелыми последствиями.
У большинства больных наблюдаются признаки поражения почек: олигурия, положительный симптом Пастернацкого, наличие в моче белка, увеличенного количества лейкоцитов, эритроцитов, иногда гиалиновых и зернистых цилиндров; повышение содержания в крови остаточного азота, креатинина, мочевины и калия. Нарушение клубочковой фильтрации приводит к анурии. Симптомы поражения почек наиболее характерны для периода разгара болезни. Постепенное увеличение диуреза и последующая полиурия свидетельствуют об обратном развитии патологического процесса. Поражение почек при лептоспирозе не сопровождается развитием отеков и гипертензии.
У некоторых больных с жалобами на тошноту и рвоту выявляют менингеальные симптомы (верхний и нижний симптомы Брудзинского, ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). В цереброспинальной жидкости при лептоспирозный менингите может быть как нейтрофильный, так и лимфоцитарный плеоцитоз, количество белка умеренно повышается.
При желтушной форме лептоспироза уже с первых дней болезни выявляется иктеричность склер, желтуха кожи с максимальным развитием до 4-6-го дня болезни. Желтуха может быть от едва заметной до интенсивной (нередко с морковным оттенком). Она часто сопровождается возникновением (усилением) геморрагического синдрома — кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки. Однако при темном цвете мочи кал редко обесцвечивается даже в случае интенсивной желтухи. Печень и селезенка все увеличиваются, чувствительны при пальпации. Печень остается увеличенной течение всего лихорадочного периода и, в отличие от вирусного гепатита, нет тенденции к быстрому уменьшению. Для лептоспироза не характерен развитие интенсивных некротических процессов в гепатоцитах (преобладают дистрофические процессы) или переход острого гепатита в цирроз печени. Даже в терминальной стадии болезни, при наличии значительного желтухи и клинической картины гепатаргия, печень остается увеличенной, причем активность цитолитического ферментов в крови несколько возрастает. В таких случаях коматозное состояние можно рассматривать не как настоящую печеночно-клеточную кому, а как обусловленную недостаточностью почек и печени.
В крови уменьшается количество эритроцитов и гемоглобина, проявляется значительный лейкоцитоз до 10-20-109 в 1 л, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов, анэозинофилия, относительная лимфопения, тромбоцитопения, СОЭ увеличивается до 50-60 мм / год. Анемия связана с токсическим воздействием лентоспир на костный мозг, а также повышенным гемолизом.
У большинства больных выздоровление наступает на 3-4-й неделе болезни, однако еще долгое время наблюдается мышечная слабость, астения. У части больных возникают рецидивы (по 3-4), течение которых легче, чем основного периода болезни, но выздоровление наступает позже — на 8-12-й неделе. Выписывают больных при условии полного клинического выздоровления не раньше чем после 10-го дня нормальной температуры тела, при нормальных показателях общего исследования крови, мочи. Целесообразно, чтобы перед выпиской больные были осмотрены окулистом и невропатологом.

Осложнения лептоспироза

Характерными осложнениями лептоспироза является поражение глаз — ирит, иридоциклит, увеит, которые возникают чаще всего через 3-4 недели от начала болезни. В остром периоде болезнь может осложняться недостаточностью почек или почек и печени, уремией, кровотечениями, миокардитом, отеком мозга, пневмонией, недостаточностью кровообращения.
Прогноз в случае безжелтушной формы и отсутствии осложнений, как правило, благоприятный. Основной причиной летального исхода является недостаточность почек или почек и печени, реже — лептоспирозный геморрагическая пневмония, тяжелая форма менингоэнцефалита. Ле, тальнисть составляет около 1-3%, но во время эпидемических вспышек может достигать ЗО-35%.

Диагноз лептоспироза

Опорными симптомами клинической диагностики лептоспироза является острое начало болезни, лихорадка, боль в мышцах, особенно икроножных, гепатоспленомегалия, желтуха, геморрагические проявления (сыпь), симптомы поражения почек (олигурия), иногда менингеальные признаки, склерит, лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ. Важное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза. Обращают внимание на такие предпосылки, как возможность профессионального характера заболевания у работников предприятий мясообрабатывающей промышленности, зооферм, животноводческих хозяйств, в ветеринарии и др., Возможность заражения во время купания, охоты, рыболовства, сельскохозяйственных работ в заболоченных местностях. В городах заражения часто может быть связано с употреблением продуктов питания, загрязненных мочой инфицированных животных.

Специфическая диагностика лептоспироза

Специфическая диагностика основана на выявлении лептоспир, их антигенов или антител к ним. Материалом для лабораторного исследования является кровь, моча, цереброспинальная жидкость. В течение первых пяти дней болезни лептоспиры можно обнаружить при микроскопии цитратной крови в темном поле зрения или при посеве по 0,2-0,5 мл крови в 5-10 пробирок с питательной средой, которая содержит инактивированную сыворотку крови, с последующей ( через месяц) повторной микроскопией в темном поле зрения. Микроскопия осадка мочи может иметь положительный эффект, если ее проводят с 8-10-го дня в течение 3 месяцев от начала болезни, а цереброспинальной жидкости — с 15-20-го дня болезни. Для подтверждения клинического диагноза наиболее широко используют серологическое исследование с целью выявления агглютининов и лизинов, которые появляются в крови больных уже с 5-6-го дня болезни. Это реакции микроагглютинации и лизиса. Диагностическим титром является 1: 100, исследования проводят с парными сыворотками крови больного (интервал 3-7 дней).
Иногда используют РНГА.
Биологическая проба применяется ограниченно, поскольку большинство патогенных для человека лептоспир (кроме L. icterohaemorrhagiae, L. pomona, L. bataviae) у животных заболевание не вызывает. Кровь, СМЖ, мочу больного вводят внутрибрюшинно гвинейским свинкам, и уже на 2-3-й день после заражения в перитонеальном экссудате можно обнаружить лептоспир.

Дифференциальный диагноз лептоспироза

В начальном периоде лептоспироза его дифференцируют с гриппом, инфекционным мононуклеозом, Ку-лихорадка, тифопаратифознимы болезнями, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, вирусным гепатитом. От гриппа лептоспироз отличается отсутствием катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей, ранним увеличением печени и селезенки, признаками нарушения функции почек.
В отличие от инфекционного мононуклеоза при лептоспирозе не развивается ангина, нехарактерное значительное увеличение лимфатических узлов, хотя в отдельных случаях возможен микрополиаденит. Принципиальное различие имеют изменения в периферической крови. В случае инфекционного мононуклеоза на фоне лейкоцитоза заметно увеличено количество лимфоцитов и моноцитов (а не нейтрофилов, как при лептоспирозе), содержание которых может достигать 80% и более, оказываются атипичные мононуклеары.
При Ку-лихорадке слабо выраженные признаки поражения почек и геморрагический синдром, нехарактерные интенсивная миалгия, желтуха, склерит, менингеальный синдром, в крови обнаруживается лейкопения с нейтропенией.
От тифопаратифозних болезней лептоспироз отличается бурным развитием токсического синдрома, ранним появлением полиморфного сыпи, значительной миальгию, синдромом поражения почек.
От геморрагической лихорадки с почечным синдромом лептоспироз отличается выраженным гепатолиенальным синдромом, более интенсивной миальгию, частым поражением центральной нервной системы. Решающее значение имеют специфические методы диагностики.
В отличие от лептоспироза, при вирусном гепатите начало болезни постепенное, желтуха развивается после снижения температуры тела, она имеет «морковного» оттенок, кал часто обесцвеченный, не характерные миалгия, менингеальные симптомы, нарушения функции почек и геморрагические проявления появляются почти исключительно на фоне острой недостаточности печени. Гемограмме обычно характеризуется лейкопенией, уменьшением СОЭ.

Лечение лептоспироза

Этиотропное лечение предусматривает назначение антибиотиков и протилептоспирозного иммуноглобулина. Антибиотикотерапию следует проводить в течение всего лихорадочного периода и еще 5-7 дней после того, как температура становится нормальной. Предпочтение отдается бензилпенициллина натрия в дозе 100 000-200 000 ЕД / кг в сутки в зависимости от формы болезни, который нужно вводить каждые 3 часа. Экспериментально доказано, что тетрациклин, полимиксин, стрептомицин, левомицетин, цефалоспорины оказывают на лептоспиры антибактериальным действием. Поливалентный протилептоспирозний иммуноглобулин в тяжелых случаях вводят внутримышечно 10-15 мл в первый день и по 5-10 мл в следующие два дня.
При появлении первых, даже незначительных, проявлений недостаточности почек или почек и печени нужно применять средства интенсивной и реанимационной терапии.
Они охватывают дезинтоксикацию, коррекцию нарушений гомеостаза и функций жизненно важных органов и систем. С целью дезинтоксикации применяют реополиглюкин, реоглюман, а также концентрированные растворы глюкозы на фоне форсированного диуреза (при олигоанурии) с использованием больших доз фуросемида (лазикса) — 10-20-40 мл 1% раствора (100-200 — 400 мг в сутки). Снижению уровня азотемии способствуют ежедневные промывания желудка и кишок раствором Амбурже, применение леспенефрил, энтеросорбции подобное.
Больным с проявлениями острой недостаточности почек и печени показана экстракорпоральная детоксикация — гемосорбция, гемодиализ. Показаниями к гемосорбции является анурия, высокий темп роста азотемии, энцефалопатия, гиперкалиемия, интенсивная гипербилирубинемия. Основанием к проведению гемодиализа является прогрессирующий характер острой недостаточности почек, гипергидратация, неэффективность сорбционной детоксикации. Применение гемодиализа противопоказано в случае значительного геморрагического синдрома, тромбоцитопении (менее 60-50-109 в 1 л), значительной гипотензии, нарушения мозгового кровообращения, ритма сердца, отека легких, комы.
Назначают дезагреганты (курантил, трентал), антигистаминные, сосудорасширяющие средства, реополиглюкин, антикоагулянты (гепарин), ингибиторы протеолиза (пантрипин, контрикал, гордокс, трасилол, антагозан), а также гликокортикостероиды, повышающих толерантность клеток к гипоксии, блокируют сосудосуживающим действием и предотвращают развития шокового органа. Гормональные препараты назначают короткими курсами, доза определяется клиническим эффектом и в отдельных случаях острой недостаточности почек и печени может достигать 1000 мг в сутки (за преднизолоном).
При значительной артериальной гипотензии рядом с гликокортикостероидамы целесообразно применять дофамин. Последний вводят внутривенно капельно от нескольких часов до С дней непрерывно.

Профилактика лептоспироза

Важную роль играют ветеринарно-санитарные мероприятия, предусматривающие своевременное выявление больных лептоспирозом животных, их изоляцию и лечение, проведение карантинных заходыв в ??хозяйствах, где есть больные животные, выполнение правил пастбищного ы стойлового содержания скота, санитарную экспертизу м мяса. Чтобы предотвратить распространение лептоспироза сепед сельскохозяйственных животных, в ячейках проводят их вакцинацию убитой поливалентной лептоспирозный вакциной. Систематические дератизационные мероприятия способствуют снижению эпидемической активности очагов, к важным профилактическим мероприятиям относится защита пищевых продуктов от загрязнения мочой больных животных
В случае угрозы заражения лептоспирозом людей (работающие на фермах, ензоотичних по лептоспироза, работников канализационной сети и других) рекомендуется профилактическая вакцинация убитой поливалентной лептоспирозный вакциной.

vse-zabolevaniya.ru

Лептоспироз > Клинические протоколы МЗ РК

Признак	Характеристика признаков
	Легкая степень тяжести	Средняя степень тяжести	Тяжелая степень тяжести
Начало заболевания	Острое	Острое	Очень острое
Лихорадка	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами	Высокая ремитирующая или постоянная лихорадка, с повторными волнами
Синдром интоксикации	Головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженные головные боли, снижение аппетита, тошнота, рвота	Выраженное беспокойство, резкое снижение аппетита, тошнота, рвота
Миалгический синдром	Спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы голеней, бедер, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Резкие спонтанные боли в мышцах, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи. Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.	Мышцы нижних конечностей, поясницы резко болезненны, передвижение затруднено.
Кожный синдром	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.	Часто отмечается желтуха. Гиперемия и пастозность лица, шеи, верхней части груди, гиперемия глотки, пятнисто-папулезная и петехиальная сыпь на туловище и конечностях (появляется на 3-5-й день болезни и держится 1-7 суток, сгущается на разгибательной поверхности конечностей). Более характерны геморрагические элементы сыпи, для безжелтушной – пятнисто-папулезные.
Синдром поражения конъюнктивы глаз, эписклерита	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.	Конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.
Синдром инфекционнойкардиопатии, лептоспирозного миокардита	Тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца – как проявления инфекционнойкардиопатии.	Проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Иногда отмечается развитие лептоспирозного миокардита.	Отчетливые проявления инфекционнойкардиопатии: тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение артериального давления, приглушение тонов сердца. Нередко отмечается развитие лептоспирозного миокардита.
Синдром поражения печени	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, умеренное повышение уровня билирубина в сыворотке крови. Относительно редко развивается острая печеночная недостаточность.	Увеличение печени, потемнение мочи, увеличение АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, повышение уровня билирубина в сыворотке крови Нередко развивается острая печеночная недостаточность. Выявляются признаки нарушения процессов синтеза в печени факторов свертывающей системы крови.
Тромбогеморрагический синдром, тромбоцитопения, тромбоцитопатия	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, относительно редко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения и тромбоцитопатия, нередко, сопровождаются появлением признаков тромбогеморрагического синдрома.	Тромбоцитопения (до 50.109/л и менее) и тромбоцитопатия, способствующие появлению различных признаков тромбогеморрагического синдрома.
Синдром поражения почек и мочевыводящих путей	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурияс последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия свидетельствует о присоединении вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно.	Со 2-7 суток болезни отмечается олигурия, анурия с последующей полиурией; протеинурией; цилиндрурией; нарастанием азотемии, что указывает на развитие острой почечной недостаточности. Иногда отмечается гематурия, боли в поясничной области. Пиурия отражает присоединение вторичной инфекции. Восстановление функции почек происходит очень медленно, возможно развитие хронической почечной недостаточности.
Синдром поражения центральной нервной системы			Головные боли, бессонница, нередко наблюдается судорожный синдром. Лептоспирозный серозный менингит отличается высоким плеоцитозом и повышением белка.
Синдром поражения респираторного тракта	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны.	Специфические поражения органов дыхания для лептоспироза не характерны. Возможно развитие пневмонии за счет присоединения вторичной инфекции.	Возможно специфическое поражение легких (пневмония). Отмечается токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром. Возможно также развитие поражений легких за счет присоединения вторичной инфекции
Синдром поражения органов пищеварения	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Симптоматика в некоторых случаях обусловлена развитием панкреатита, холецистита.	Проявляется болями в животе, иногда приступообразного характера и диспепсическими расстройствами, обусловленными развитием функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, но ‒ развитием панкреатита, холецистита.
Синдром анемии	Развитие анемии встречается относительно редко.	В клиническом анализе нередко крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).	В клиническом анализе крови отмечается снижение гемоглобина, что сочетается с признаками воспаления (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ).
Осложнения	Ирит, иридоциклит, увеит. Астенический синдром.	Ирит, иридоциклит, увеит. Носовые кровочения. Вторичные пневмонии. Транзиторные нарушения ритма сердца. Хроническая почечная недостаточность.	Менингит, энцефалит, миелит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит. Острая и хроническая почечная недостаточность. Желудочно-кишечные кровотечения. Кровоизлияния в надпочечники. Субарахноидальное ковоизлияние. Нарушения ритма сердца. Вторичные пневмонии. Холецистит. Панкреатит.

diseases.medelement.com

Лептоспироз — Медицинская энциклопедия

I

Лептоспироз (leptospirosis)

инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением капилляров, преимущественным вовлечением в патологический процесс почек, печени, мышц сердечно-сосудистой и нервной систем.

Ранее Л. разделяли на желтушный (болезнь Васильева — Вейля, иктерогеморрагический Л.) и безжелтушный (водная лихорадка), считая их самостоятельными заболеваниями. С 60-х гг. 20 в. лептоспироз принято рассматривать как одну нозологическую форму.

Географическое распространение. Л. встречается повсеместно, за исключением пустынь и полярных районов. Наиболее распространен в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, особенно в Индии, Индонезии, Вьетнаме, Японии. В СССР регистрируется во всех республиках. Наибольшая заболеваемость отмечается на Северном Кавказе, в Среднем Поволжье, на Дальнем Востоке, в некоторых областях центра, европейской части и в Западной Сибири, северная граница ареала ограничивается 60-й параллелью.

Этиология. Возбудители — спиралевидные подвижные микроорганизмы (рис. 1), относящиеся к роду Leptospirae, семейству Spirochaetales. Род лептоспир объединяет паразитические и сапрофитические виды. По предложению экспертов ВОЗ в 1962 г. все патогенные лептоспиры объединены в один вид — Leptospira interrogans, в который входят различные серологические варианты. Известно 180 серологических вариантов (сероваров) патогенных лептоспир, различающихся антигенными свойствами и объединяемых в 20 серологических групп. В СССР выделено 26 сероваров, относящихся к 13 серогруппам. Наиболее часто выделяют серовары: L. ротопа, L. monijakov, L. grippotyphosa, L. copeuhadni, L. tarassovi, L. canicola.

Лептоспиры устойчивы в окружающей среде, сохраняются в воде открытых водоемов от 7 до 30 дней и более, во влажной почве — до 270 дней, на пищевых продуктах — от нескольких часов до нескольких дней. Дольше сохраняются во влажной среде при рН 7,0—7,4 и при низких температурах. Погибают при высушивании и прямом солнечном свете. Кипячение убивает их моментально; они быстро инактивируются дезинфицирующими препаратами. Л. чувствительны к антибиотикам.

Эпидемиология. Различают природные и антропоургичесхие очаги Л. Источниками возбудителя инфекции в природных очагах являются грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные многих видов, реже птицы. Наибольшее значение имеют мыши, полевки, ондатры. В антропоургических очагах источники инфекции — крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, а также домовые мыши и крысы (рис. 2). Животные — хозяева возбудителей — выделяют лептоспир с мочой в течение нескольких месяцев.

Люди в большинстве случаев заражаются при купании и использовании для хозяйственных и бытовых нужд воды из открытых водоемов, инфицированной животными-лептоспиро-носителями, и реже в период с.-х. работ на сырых угодьях, на охоте, рыбной ловле, при уходе за домашними животными, разделке туш и обработке животного сырья, при употреблении продуктов питания, зараженных грызунами, а также сырого молока от больных коров. Больные Л. не заразны. Максимум заболеваний Л. приходится на июль — август.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель, внедрившийся в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу, током крови заносится главным образом в печень, селезенку, почки, проникает через гематоэнцефалический барьер. В тканях этих органов возбудитель размножается, после чего вновь поступает в кровь, обусловливая генерализацию инфекции, клинически проявляющуюся лихорадкой и интоксикацией. При распаде лептоспир выделяется эндотоксин, вызывающий повреждение эндотелия капилляров различных органов и тканей с возникновением диапедезных кровоизлияний. Геморрагический синдром усугубляется нарушением функционального состояния тромбоцитов и поражением печени, в которой наблюдаются дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. Возникающая в части случаев желтуха имеет смешанную природу, т.к. кроме поражения гепатоцитов происходит и гемолиз эритроцитов. Наибольшее накопление лептоспир и их метаболитов отмечается в почках, что вызывает повреждение эпителия почечных канальцев с развитием в ряде случаев острой почечной недостаточности (Почечная недостаточность). На 3-й неделе болезни наблюдаются максимальная выработка антител и очищение органов и тканей от возбудителя.

Иммунитет. После перенесенной болезни вырабатывается длительный иммунитет, строго специфичный против определенного серовара возбудителя.

Клиническая картина. Различают желтушную и безжелтушную формы болезни. Течение Л. может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Инкубационный период — от 2 до 20 дней, чаще 7—10 дней. Начало болезни острое, бурное. При наиболее типичном среднетяжелом течении заболевания появляется озноб, температура тела в течение нескольких часов достигает 39—40°. Лихорадка ремиттирующая или постоянная, продолжается в среднем 5—10 дней, но может быть и дольше, возможны повторные лихорадочные волны — рецидивы болезни. С первых часов болезни отмечаются сильная головная боль, резкие боли в мышцах, особенно икроножных, которые ощущаются в покое и усиливаются при движении. Икроножные мышцы болезненны при пальпации. Часто беспокоят боли в животе. На 2—3-й день болезни присоединяются тошнота, рвота, исчезает аппетит. Больные становятся вялыми, заторможенными, адинамичными. С первого дня болезни характерны одутловатость и гиперемия лица, гиперемия конъюнктив, инъекция склер. Нередки герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У части больных на 3—5-й день болезни появляется полиморфная (папулезная, пятнисто-папулезная, эритематозная) сыпь, которая держится от 1 до 7 сут. Отмечается гиперемия глотки. Со 2—3-го дня увеличивается печень, реже селезенка. Отмечаются тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотензия.

Из неврологических симптомов помимо головной боли, бессонницы, иногда бреда у части больных отмечается менингеальная симптоматика. При спинномозговой пункции выявляется картина серозного менингита, протекающего доброкачественно. В цереброспинальной жидкости иногда обнаруживаются лептоспиры. С 7—10-го дня у некоторых больных отмечаются геморрагические явления в виде петехиальной сыпи, кровоизлияний в слизистые оболочки, носовых кровотечений. Важное место в картине болезни занимает поражение почек, которое проявляется снижением диуреза, протеинурией, появлением в моче эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров, клеток почечного эпителия. В конце 2-й недели болезни состояние улучшается; при отсутствии рецидивов общая продолжительность болезни составляет 3—4 нед. В крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40—60 мм/ч, анемия, тромбоцитопения.

Легкое течение Л. напоминает грипп. Лихорадка длится 3—5 дней, температура тела поднимается до 38,5°, отмечаются головная боль и боли в мышцах.

Тяжелое течение болезни сопровождается развитием острой почечной недостаточности или, при желтушной форме болезни, почечно-печеночной недостаточности, выраженными геморрагическими проявлениями в виде желудочно-кишечных, легочных, маточных кровотечений, кровоизлияний во внутренние органы, анемией, поражением миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга.

При желтушной форме болезни, наблюдаемой у 10—30% больных, на 2—7-й день болезни на фоне ухудшения общего состояния темнеет моча, появляются желтушность кожи и слизистых оболочек различной интенсивности, кожный зуд. При исследовании крови отмечается повышение уровня связанного и свободного билирубина, щелочной фосфатазы. Содержание протромбина и холестерина снижается. Активность трансфераз повышается незначительно. Желтуха длится от нескольких дней до 4—6 нед.

Осложнения — иридоциклит, помутнение стекловидного тела, гнойный отит, паротит, пневмония.

Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с животными, животным сырьем, употребление загрязненной воды и пищи, характер работы, способствующий заражению Л., и др.), результатах лабораторных исследований. Из лабораторных методов диагностики применяют микроскопию крови, мочи и цереброспинальной жидкости, бактериологическое исследование крови, биологическую пробу на морских свинках, исследование парных сывороток крови в реакции микроагглютинации и лизиса для обнаружения антител.

Дифференциальный диагноз проводят с Гриппом, сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), вирусным гепатитом (см. Гепатиты вирусные), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). При гриппе в отличие от Л. лихорадка длится 3—5 дней, отсутствуют боли и болезненность икроножных мышц, увеличение печени и селезенки, поражение почек; отмечается картина острого ларинготрахеита, при исследовании крови выявляются лейкопения и нейтропения. Для сыпного тифа не характерны боли в мышцах, сыпь розеолезно-петехиальная, имеются симптомы энцефалита, положительны РНГА и РСК с риккетсиями Провачека. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от Л. отсутствием миалгий, желтухи, менингита. Для нее характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь в области плеч и в подмышечных областях, кровоизлияния в склеры; при исследовании мочи обнаруживаются восковидные цилиндры, в крови — лейкопения. Вирусные гепатиты отличаются от Л. постепенным началом, наличием преджелтушного периода, умеренной и кратковременной лихорадкой, отсутствием головной и мышечных болей. При исследовании крови помимо гипербилирубинемии обнаруживаются высокая активность трансфераз, нарушения осадочных проб, лейкопения.

Лечение. Больные Л. подлежат госпитализации. Необходимы обильное питье, молочно-растительная диета. Специфическая терапия проводится пенициллином или тетрациклином и противолептоспирозным гамма-глобулином. Антибиотики применяются до 2—3-го дня нормальной температуры. Противолептоспирозный гамма-глобулин вводят (после проведения пробы по Безредке) внутримышечно в дозе 10 мл в течение 3 дней. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин и др.), в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. При развитии острой почечной недостаточности необходимы коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, Диурез форсированный. При явлениях выраженной почечной недостаточности возможно использование гипербарической оксигенации (Гипербарическая оксигенация), плазмафереза (см. Плазмаферез, Цитаферез), Гемодиализа.

Прогноз чаще благоприятный. Летальность 3—4%. Более высокая летальность наблюдается у лиц пожилого возраста с предшествующими заболеваниями печени, почек и сердечно-сосудистой системы.

Профилактика основывается на комплексе медико-санитарных и ветеринарно-санитарных мероприятий. Основное внимание обращается на оздоровление животноводческих хозяйств, выявление и лечение больных животных, строгое соблюдение санитарных правил на животноводческих и звероводческих фермах, в питомниках для служебных собак. В природных очагах, где заболевания людей связаны преимущественно с работой в загрязненных водоемах и использованием воды из этих водоемов для хозяйственно-бытовых нужд, необходимы обеспечение работающих водонепроницаемыми обувью и перчатками, запрещение купания в водоемах. Для питья и хозяйственно-бытовых нужд следует использовать только обеззараженную воду. По эпидемическим показаниям проводится вакцинация людей лептоспирозной вакциной (см. Иммунизация).

В антропоургических очагах основными мерами борьбы с Л. являются герметизация пищевых продуктов и воды и их защита от загрязнения грызунами. Необходимо обеспечение спецодеждой работающих на бойнях, мясокомбинатах, а также ухаживающих за больными животными.

Библиогр.: Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 121, М., 1986; Руководство по зоонозам, под ред. В, И. Покровского, с. 168, М., 1983; Руководство по зоонозам и паразитарным заболеваниям, под ред. И.К. Мусабаева, с. 173, М., 1987.

Рис. 2. Основные источники и пути передачи лептоспироза.

Рис. 1. Электронограмма лептоспир; ×4000.

II

Лептоспироз (leptospirosis; Лептоспиры + -оз)

острая инфекционная болезнь, вызываемая лептоспирами (Eeptospira interrogans), проникающими через слизистые оболочки или поврежденную кожу, и характеризующаяся преимущественных поражением печени, почек и кровеносных капилляров.

Лептоспироз безжелтушный (l. anicterica; син.: Буше — Гзелля болезнь, Л. гриппотифозный, Л. дальневосточный, лихорадка болотная, лихорадка водная, лихорадка покосно-луговая) — клинический вариант Л., протекающий без желтухи.

Лептоспироз гриппотифозный (l. grippotyphosa) — см. Лептоспироз безжелтушный.

Лептоспироз дальневосточный — см. Лептоспироз безжелтушный.

Лептоспироз желтушный (l. icterica; син.: Васильева — Вейля болезнь, Вейля болезнь, желтуха лептоспирозная, Л. иктерогеморрагический) — клинический вариант Л., протекающий с желтухой и явлениями геморрагического диатеза.

Лептоспироз иктерогеморрагический (l. icterohaemorrhagica: Иктерический + Геморрагический) — см. Лептоспироз желтушный.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

gufo.me

ЛЕПТОСПИРОЗ

ЛЕПТОСПИРОЗ

Лептоспироз — острая инфекционная болезнь из группы зоонозных, вызываемая лептоспирами, с преимущественным поражением почек и печени, сердечно-сосудистой и нервной систем Болезни, ранее определяв­шиеся изолированно в зависимости от серотипа лептоспир, рассматри­ваются как клинические варианты одной нозологической формы

Этиология. Лептоспира представляет собой удлиненную штопорообраз-ную клетку, малоустойчивую к неблагоприятным условиям внешней среды Возбудитель отличается многообразием форм. Большинство вспышек связано с лептоспирами иктерогеморрагика, каникола, помона, гриппотифоза, гебдомадис, реже — с другими многочисленными формами лептоспир. Наиболее частым источником заражения людей является скот, грызуны, собаки и вода. Основным резервуаром возбудителя, особенно в городах, являются крысы, загрязняющие своими выделениями окружаю­щую среду, водоемы. Циркуляция возбудителя среди крыс возможна при заражении сточных вод или водоисточников. Пищевые продукты мо­гут стать фактором передачи заразного начала лишь при интенсивном заражении их крысами.

В течение последних десятилетий отмечаются изменения этиологи­ческой структуры лептоспироза. Если в послевоенные годы в УССР пре­обладали возбудители типа гриппотифоза и помона, связанные с водными вспышками, обусловленными заражением от сельскохозяйственных и диких животных, то в последние годы ведущим фактором стал иктерогеморраги-ческий лептоспироз, что привело к заметному увеличению тяжелых клини­ческих форм с высокой летальностью.

Эпидемиология. Лептоспироз распространен на всех континентах. Основная масса заболеваний связана с водным фактором — купанием в речках, прудах, озерах, рыбной ловлей. Этим объясняется летняя сезонность, особенно выраженная в период знойных дней. Но и в зимний период наблюдаются случаи инфицирования людей в результате контакта с грызунами на животноводческих фермах, пищевых предприятиях, в продуктовых магазинах, жилищах, заселенных грызунами. Заражение может произойти при охоте за ондатрами, уходе за нутриями в усло­виях домашнего разведения. Остается повышенной заболеваемость среди отдельные групп, связанных с уходом за больными животными (ве­теринарные врачи, зоотехники, доярки, свинарки), с убоем скота на мясоком­бинатах, работой в шахтах, где имеются грызуны.

Особенно убедительны случаи заболевания люден, у которых при нали­чии кожных ссадин, царапин, порезов, потертостей первые симптомы леп-тоспироза появлялись спустя несколько дней после купания в реке, водо­еме с непроточной водой. Водный фактор заражения, который можно считать основным, позволяет рассматривать лептоспироз как болезнь грязной воды. Групповые заболевания, особенно безжелтушные формы, часто связаны с полевыми сельскохозяйственными работами. Отсюда названия подобных лихорадок — «луговая», «водная», «покосная».

Патогенез. Лептоспира проникает в организм человека через сли­зистые оболочки пищеварительной системы, конъюнктиву, кожу, не оставляя воспалительных изменений на месте внедрения. Даже незаметные повреж­дения. царапины, потертости могут стать воротами инфекции. Попадая в организм, лептоспиры током крови и лимфы заносятся в органы, богатые ретикулоэндотелиальной тканью, главным образом в печень, почки, селезен­ку. Здесь они быстро размножаются. Лептоспиремия достигает к 3—5-му дню болезни своего полного развития. В этот период генерализации клинических симптомов лептоспиры могут быть обнаружены в крови, а также в спинномозговой жидкости, куда они попадают, преодолев гематоэнцефалитический барьер. Накопление в крови продуктов распада лептоспир приводит к сенсибилизации организма, возникновению гиперерги-ческих реакций. Важнейший патогенетический фактор — поражение крове­носных капилляров. Повышение их проницаемости клинически проявляет­ся геморрагическим синдромом. Он выступает на первый план в картине патологоанатомических изменений во внутренних органах в виде обширных кровоизлияний в почках, печени, селезенке, надпочечниках, пищевари­тельной системе В происхождении геморрагий большое значение имеют тромбоцитопения, понижение свертываемости крови. Воспалительный про­цесс в гепатоцитах нередко сопровождается желтухой. В развитии заболе­вания принимают участие аутоиммунные процессы.

Под действием специфических антител лептоспиры исчезают из крови к концу 1-й недели болезни. Дальнейшее интенсивное накопление их происходит в почках. Повреждение извитых канальцев приводит к нару­шению мочеобразования, вплоть до уремии — основной причины летальных исходов. После перенесенного заболевания формируется прочный и про­должительный активный иммунитет.

Клиника отличается значительным многообразием — от кратковре­менного лихорадочного состояния до крайне тяжелых форм, заканчи­вающихся летальным исходом. Продолжительность инкубационного перио да — от 3 до 14 дней В отдельных случаях этот срок может снижаться до 2 дней. Иногда, например при однократном купании в водоеме, срок инкубации может быть установлен с максимальной точностью. Только из­редка наблюдается постепенное развитие в виде недомогания, слабости В большинстве случаев заболевание начинается остро ознобом, жаром Температура повышается до 39—40 °С, носит ремиттирующий характер, держится 5—8 дней, а затем снижается критически или по типу ускоренного лизиса Впоследствии может возникать вторая, менее продолжительная волна лихорадки — болезнь рецидивирует. По мере развития лептоспиремии нарастает интоксикация: исчезает аппетит, появляются тошнота, рвота, го­ловная боль, иногда бред, потеря сознания. Больные могут оставаться в состоянии малоподвижности. Малейшее усилие сопряжено с распространен­ными миалгаями. Особенно беспокоит боль в икроножных мышцах, выраженная подчас в такой степени, что больные с трудом передвигаются, с трудом удерживаются на ногах. Иногда боль может отсутствовать Возможен абдоминальный синдром, связанный с поражением брюшных мышц.

Характерен вид больного: гиперемия и одутловатость лица, выражен­ная инъекция сосудов склер, вплоть до кровоизлияний под конъюнктиву. Возможно появление ранней розеолезно-папулезной эфемерной сыпи В тя­желых случаях она приобретает петехиальный характер. Нередки герпети-ческие высыпания на губах, у крыльев носа, энантема слизистой оболочки зева. Характерны геморрагические проявления — носовые кровотечения, рвота в виде кофейной гущи, гематурия. На местах внутривенных инъекций остаются обширные кровоподтеки. Изменения в легких варьируют от слабо выраженных катаральных явлений до геморрагической пневмо­нии. Отмечаются приглушение и глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке его. Пульс замедлен, возможны тахикардия, аритмия Оп­ределяется тенденция к гипотонии за счет снижения главным образом диастолического давления. Возможны коллапсы, принимающие затяжной характер, инфекционно-токсический шок, диспноэ. Электрокардиографи­чески отмечаются изменения мышцы сердца, снижение функциональной сократимости, явления острого токсико-инфекционного миокардита, наруше­ния ритма и проводимости. На ЭКГ определяется изменение конечной части желудочкового комплекса: смещение книзу и деформация сегментов S — Т, уплощение и инверсия зубца Т. На 3—5-й день появляется бы-стронарастающая желтуха. Увеличиваются размеры печени. Селезенку обычно пальпировать не удается. С первых дней болезни возникают симптомы поражения центральной нервной системы — резкая головная бочь, бессонница, заторможенность или повышенная возбудимость. Нередко неврологическая симптоматика ограничивается менингизчом, ври тяжелом течении может развиться серозный менингит Спинномозговая жидкость выходит частыми каплями, прозрачная, иногда ксантохромная, опалесци рующая Заболевание протекает по типу лимфоцитарного менингита с белково клеточной диссоциацией.

В процессе развития болезни на первый план выступают симптомы поражения почек Заметно снижается диурез, в моче появляются белок, цилиндры, нарастает азотемия Нарушение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции приводит к анурии Постепенное нарастание диуреза свидетельствует о затухании процесса Олигурия сменяется полиурией, суточное количество выделяемой мочи может достигать 3—4 л, при этом еще долго сохраняются высокие показатели остаточного азота, что можно объяснить усиленным поступлением продуктов азота из тканей в кровеносное русло в условиях циклически протекающего инфекционного процесса Общая продолжительность болезни 3—4 нед

По ведущему признаку поражения отдельных органов и систем можно выделить следующие клинические формы лептоспироза гепаторенальную, сердечно сосудистую, легочную, менингеальную, абдоминальную

Гепаторенальная — одна из наиболее часто встречающихся типичных форм На первый план выступают желтуха с явлениями гепатаргии и симптомы острой почечной недостаточности

Сердечно-сосудистая форма проявляется тахикардией, аритмией Не­редко развивается гипотония, обусловленная снижением главным образом диастолического артериального давления вплоть до развития коллапса. внезапной остановки сердца, отмечаются глухость сердечных тонов, систо лический шум в области сердца и расширение его границ, лабильность пульса, нарушения ритма, характерные для миокардита, нарушения про­водимости

Легочная форма характеризуется катаральными явлениями дыхатель­ных п)тей, иногда геморрагической пневмонией, болью в груди, тахипноэ, выделением кровянистой мокроты, падением артериального давления При этом варианте, обычно протекающем крайне тяжело, наблюдается особенно высокая летальность

Менингеальная форма сопровождается резкой головной болью, ригид ностью мышц затылка, положительными симптомами Кернига и Брудзин-ского При проведении спинномозговой пункции отмечается умеренный цитоз, положительные реакции Панди и Нонне — Апельта

Лептоспироз может быть замаскирован симптомами острого живота Абдоминальная форма характеризуется резкой болью в верхней поло­вине живота Болевой синдром напоминает картину холецистита, холе цистопанкреатита Появление в этих случаях желтухи, гиперлейкоцитоза может приводить к необоснованной лапаротомии

Приведенная клиническая классификация является условной, так как отдельные варианты нельзя рассматривать изолированно, между ними нет четких границ Одни и те же клинические признаки (гипертермия, головная боль, желтуха, геморрагии, почечная недостаточность) могут повто ряться в отдельных формах, но основной, ведущий признак позволяет ориентироваться в дифференциальной диагностике заболевания

При лабораторном исследовании отмечается гиперлейкоцитоз с нейтро фильным сдвигом, иногда до юных и миелоцитов Количество эозино фильных гранулоцитов почти всегда уменьшается, появляются плазмоциты СОЭ в течение короткого времени повышается до 40—60 мм/ч и даже превышает эти показатели Развивается гипохромная анемия Заметно снижается содержание гемоглобина, замедляется свертываемость крови, что подтверждается коагулограммой По мере развития желтухи содержание билирубина в крови достигает высокого уровня за счет прямой и в меньшей степени непрямой фракции Активность ферментов, в частности аминотрансфераз, умеренно повышена или остается в пределах нормы, что больше говорит о наличии воспалительного, чем некротического, процесса в печени Диагностически важный признак — значительное повы­шение уровня остаточного азота, мочевины, креатинина В моче обнару­живается белок, появляются эритроциты, клетки почечного эпителия, цилиндры.

Тяжелое течение лептоспироза характеризуется 3 основными призна­ками анурией, гепатаргией и геморрагией Однако эти симптомы выражены далеко не всегда Заболевание может быть средней тяжести и легкой формы с кратковременной лихорадкой, умеренной интоксикацией, неболь шой болью в мышцах В этих случаях увеличение печени не сопро вождается желтухой, изменения почек сводятся к быстро проходящим альбуминурии и цилиндрурии, функциональные пробы печени и почек мало нарушены, диурез остается нормальным Из осложнений возможны миокар дит, эндокардит, острый панкреатит, полиневрит, ирит, иридоциклит, увеит, генерализованное поражение мышц по типу полимиозита длительного течения

Дифференциальный диагноз В распознавании лептоспироза важен эпидемиологический анамнез Особенно убедительны случаи заболевания людей, у которых при наличии ссадин, царапин, порезов первые симптомы лептоспироза проявляются через 7—12 дней после купания в реке, водоеме с непроточной водой Групповые заболевания часто связаны с профес­сиональными условиями, сельскохозяйственными работами В последние годы отмечается заметный рост заболеваемости лептоспирозом не только в летний, но и в осенне зимний период, что требует углубленного экологи ческого исследования и проведения необходимых профилактических меро­приятий

Иногда при наличии типичной клинической картины, положитель­ной реакции лизиса лептоспир самый тщательный расспрос заболевших не позволяет выявить источник инфицирования В таких случаях возникает мысль о возможности загрязнения продуктов питания грызунами.

Дифференциально диагностический перечень, насчитывающий десятки нозологических форм — вирусные гепатиты, сепсис, грипп, пневмония, менингит, холецистопанкреатит, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, трихинеллез, малярия, печеночная и почечная колика, вторич ные инфекционные желтухи и другие болезни и состояния, свиде­тельствует о многообразии симптомов, с которыми может встретиться практический врач при распознавании лептоспироза.

Несмотря на типичную клиническую картину этого заболевания, диагно­стика его, особенно на первых этапах, может представить значитель­ные трудности, обусловленные полиморфизмом инфекции Частыми «маска­ми» ее является острота начала с крутым подъемом температуры, как при сепсисе или гриппе, быстро нарастающая желтуха, абдоми­нальный синдром, заставляющий думать о холецистопанкреатите, аппен­диците, менингеальные симптомы — признаки, в одинаковой степени прису­щие многим инфекционным и неинфекционным заболеваниям.

Сравнительно редко встречающийся лептоспироз может быть ошибочно истолкован как вирусный гепатит. Острое начало, гипертермия, рано прояв­ляющаяся желтуха сближают лептоспироз с вирусным гепатитом А. Но последующая динамика клинико-лабораторных данных, эпидемиологический анамнеэ (осенне зимняя сезонность гепатита А) позволяют относительно легко их разграничить.

Иктерогеморрагический лептоспироз сходен по признакам с вирусным гепатитом В, которому также присущи желтуха и геморрагический синдром. В отличие от стремительно развивающегося лептоспироза с нарастаю­щей недостаточностью почек, альбуминурией, азотемией, гиперлейкоцитозом, повышенной. СОЭ вирусный гепатит В в большинстве случаев разви­вается постепенно, исподволь, сопровождается болью в суставах, увели­чением размеров печени и селезенки, мало выраженными изменениями почек, лейкопенией, выраженной активностью сывороточных ферментов, особенно аминотрансфераз, резко замедленной СОЭ. К этому надо при­бавить данные эпиданамнеза: проведение в преморбидный период паренте­ральных манипуляций, гемотрансфузий, что совершенно не типично для лептоспироза.

Основные дифференциально-диагностические признаки приведены в табл. 10.

При внезапном начале с высокой температурой, головной болью, общей разбитостью, слабостью, светобоязнью, инъекцией сосудов склер, недомоганием можно заподозрить грипп или ОРЗ. Большое значение приобретает эпидемиологический анамнез, пользование водой из сомнитель­ных источников в полевых условиях. Необходимо учитывать и сезон­ность заболевания ОРЗ сравнительно редко наблюдаются летом и не ограничиваются поражением отдельных коллективов. При гриппе отсут­ствует выраженная боль в икроножных мышцах, обычно нет сыпи, не бы­вает желтухи, геморрагических проявлений, явных признаков почечной не­достаточности. Не типичен лейкоцитоз, остается нормальной СОЭ

Необходимо помнить о серозном менингите, не так уж редко возни­кающем при инфекционных заболеваниях различной этиологии. Резкая головная боль, головокружение, ригидность затылочных мышц, положи тельный симптом Кернига, повышенный цитоз спинномозговой жидкости все эти признаки могут наблюдаться при лептоспирозе, окончательный диагноз которого устанавливается на основании анамнеза, динамики клинико лабораторных данных и результатов серологического исследования

Известны мучай, когда лептоспироз, сопровождающийся абдоминачь ным синдромом, желтухой, диареей, ошибочно принимали за холецистит, холецистопанкреатит, сальмонеллез

Таблица 10 Дифференциально диагностические критерии лептоспироза я вирусных гепатитов

Симптом	Лептоспироэ	Вирусные гепатиты
Начало заболевания	Острое нередко внезапное, без	Острое, особенно при гепатите А,
	выраженного продроыального пе	замедленное при гепатите В
	риода
Температура	Высокая в начальный период,	Начальная гнпертермня при гепа­
	иногда двухволновая	тите А, нормальная при гепати­
		те В
Гиперемий лица инъек ция склер	Отчетливо выражены	Отсутствуют
Миалгии, боль в нкро	Признаки типичные, во не обя	Отсутствуют, боль в суставах при
	зательные	гепатите В
Геморрагические	Часто встречаются	Встречаются в тяжелых случаях гепатита В
Желтуха	Ранний признак	Появляется вслед за продромаль-
Гепато лиенальный синдром	Умеренное увеличение печени, селезенка редко пальпируется	ным периодом В большинстве случаев определя­ется отчетливо
Поражение почек Сердечная деятельность СОЭ	Олигурия анурия Тахикардия, коллапсы Быстро возрастает с первых	Мало характерно Брадикардия, гипотония Нормальная или замедленная
	дней болезни
Лейкоцитоз	Выраженный с нейтрофильным	Лейкопения нейтропеыия
	сдвигом
Остаточный азот крови Активность аминотранс фераз	Повышен Нормальная или слегка ловы шена	Нормальные показатели Заметно повышена с первых дней
Альбуминурия, ци	Как правило, наблюдаются	Обычно отсутствуют
линдрурия
Реакция микроагглюта	Положительная в нарастающем	Отрицательная
нации с лептоспирами
Антигенемия	Отсутствует	Выявляется при гепатите В

Лихорадочное состояние как одно из проявлений лептоспироза может быть ошибочно принято за тифо-паратифозное заболевание. Лептоспироз начинается остро, брюшной тиф и паратифы — постепенно Боль­ные тифом апатичны, сонливы, лицо бледное, характерны розеолезная сыпь, увеличение размеров селезенки. Больные лептоспирозом обычно возбуждены, лицо гиперемировано, одутловато, выражена инъекция сосу­дов склер, преобладают симптомы поражения почек, азотемия, альбумин­урия Распознаванию помогают серологические исследования (гемокуль-тура, реакция Видаля, реакция микроагглютинации) Острое начало, гипертермия могут стать поводом для дифференциальной диагностики лептоспироза ссыпным тифом, при котором больные жалуются на резкую головную боль, бессонницу; наблюдаются гиперемия и одутловатость лица, инъекция стер тремор рук, появляется розеолезная сыпь, постепенно переходящая в петехиальную. Большое значение приобретают эпиде­миологический анамнез и результаты серологических исследований.

За лептоспироз неоднократно принимались геморрагическая лихорадка с почечным синдромом в связи с такими чертами сходства, как вне­запное начало с ознобом и гипертермией, распространенные миалгии, поражение почек, геморрагические проявления, инъекция сосудов склер, кровоизлияния под конъюнктиву. Но при лептоспирозе нет резкой боли в пояснице, симптом Пастернацкого отрицательный, относительная плот­ность мочи нормальная, а при геморрагическом нефрозонефрите она резко снижается до 1002—1003, а иногда и до относительной плот­ности воды.

Лептоспироз необходимо дифференцировать с сепсисом, для которого характерны острое начало, гипертермия, геморрагии, гепаторенальный синдром, вторичная желтуха, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Все эти признаки возможны и при лептоспирозе. Окончательный диагноз уста­навливается с учетом экологических факторов, эпидемиологических пред­посылок, источника возможной эндогенной инфекции (тромбофлебит, пневмония, эндокардит, стафилодермия), динамики клинических симптомов и результатов лабораторных исследований.

Ряд клинических и лабораторных признаков сближает лептоспироз с менингококкемией, при молниеносной форме которой наблюдаются вне­запное начало и бурное развитие заболевания, распространенные миалгии, острая недостаточность почек, геморрагический синдром, гиперлейкоцитоз, повышенная СОЭ. Но в отличие от лептоспироза для менингококке-мии характерны обильная звездчатая сыпь с поверхностным некрозом эпителия, менингеальные проявления, иногда провалы в памяти, потеря сознания, отсутствует желтуха; при микроскопии мазка и толстой капли крови обнаруживается менингококк. Своевременная безотлагательная по­становка правильного диагноза во многом решает исход заболевания.

studfiles.net

Лептоспироз — это… Что такое Лептоспироз?

инфекционная болезнь, характеризующаяся поражением капилляров, преимущественным вовлечением в патологический процесс почек, печени, мышц сердечно-сосудистой и нервной систем. Ранее Л. разделяли на желтушный (болезнь Васильева — Вейля, иктерогеморрагический Л.) и безжелтушный (водная лихорадка), считая их самостоятельными заболеваниями. С 60-х гг. 20 в. лептоспироз принято рассматривать как одну нозологическую форму. Географическое распространение. Л. встречается повсеместно, за исключением пустынь и полярных районов. Наиболее распространен в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, особенно в Индии, Индонезии, Вьетнаме, Японии. В СССР регистрируется во всех республиках. Наибольшая заболеваемость отмечается на Северном Кавказе, в Среднем Поволжье, на Дальнем Востоке, в некоторых областях центра, европейской части и в Западной Сибири, северная граница ареала ограничивается 60-й параллелью. Этиология. Возбудители — спиралевидные подвижные микроорганизмы (рис. 1), относящиеся к роду Leptospirae, семейству Spirochaetales. Род лептоспир объединяет паразитические и сапрофитические виды. По предложению экспертов ВОЗ в 1962 г. все патогенные лептоспиры объединены в один вид — Leptospira interrogans, в который входят различные серологические варианты. Известно 180 серологических вариантов (сероваров) патогенных лептоспир, различающихся антигенными свойствами и объединяемых в 20 серологических групп. В СССР выделено 26 сероваров, относящихся к 13 серогруппам. Наиболее часто выделяют серовары: L. ротопа, L. monijakov, L. grippotyphosa, L. copeuhadni, L. tarassovi, L. canicola. Лептоспиры устойчивы в окружающей среде, сохраняются в воде открытых водоемов от 7 до 30 дней и более, во влажной почве — до 270 дней, на пищевых продуктах — от нескольких часов до нескольких дней. Дольше сохраняются во влажной среде при рН 7,0—7,4 и при низких температурах. Погибают при высушивании и прямом солнечном свете. Кипячение убивает их моментально; они быстро инактивируются дезинфицирующими препаратами. Л. чувствительны к антибиотикам. Эпидемиология. Различают природные и антропоургичесхие очаги Л. Источниками возбудителя инфекции в природных очагах являются грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные многих видов, реже птицы. Наибольшее значение имеют мыши, полевки, ондатры. В антропоургических очагах источники инфекции — крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, а также домовые мыши и крысы (рис. 2). Животные — хозяева возбудителей — выделяют лептоспир с мочой в течение нескольких месяцев.

Люди в большинстве случаев заражаются при купании и использовании для хозяйственных и бытовых нужд воды из открытых водоемов, инфицированной животными-лептоспиро-носителями, и реже в период с.-х. работ на сырых угодьях, на охоте, рыбной ловле, при уходе за домашними животными, разделке туш и обработке животного сырья, при употреблении продуктов питания, зараженных грызунами, а также сырого молока от больных коров. Больные Л. не заразны. Максимум заболеваний Л. приходится на июль — август.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель, внедрившийся в организм через слизистые оболочки и поврежденную кожу, током крови заносится главным образом в печень, селезенку, почки, проникает через гематоэнцефалический барьер. В тканях этих органов возбудитель размножается, после чего вновь поступает в кровь, обусловливая генерализацию инфекции, клинически проявляющуюся лихорадкой и интоксикацией. При распаде лептоспир выделяется эндотоксин, вызывающий повреждение эндотелия капилляров различных органов и тканей с возникновением диапедезных кровоизлияний. Геморрагический синдром усугубляется нарушением функционального состояния тромбоцитов и поражением печени, в которой наблюдаются дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. Возникающая в части случаев желтуха имеет смешанную природу, т.к. кроме поражения гепатоцитов происходит и гемолиз эритроцитов. Наибольшее накопление лептоспир и их метаболитов отмечается в почках, что вызывает повреждение эпителия почечных канальцев с развитием в ряде случаев острой почечной недостаточности (Почечная недостаточность). На 3-й неделе болезни наблюдаются максимальная выработка антител и очищение органов и тканей от возбудителя. Иммунитет. После перенесенной болезни вырабатывается длительный иммунитет, строго специфичный против определенного серовара возбудителя. Клиническая картина. Различают желтушную и безжелтушную формы болезни. Течение Л. может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. Инкубационный период — от 2 до 20 дней, чаще 7—10 дней. Начало болезни острое, бурное. При наиболее типичном среднетяжелом течении заболевания появляется озноб, температура тела в течение нескольких часов достигает 39—40°. Лихорадка ремиттирующая или постоянная, продолжается в среднем 5—10 дней, но может быть и дольше, возможны повторные лихорадочные волны — рецидивы болезни. С первых часов болезни отмечаются сильная головная боль, резкие боли в мышцах, особенно икроножных, которые ощущаются в покое и усиливаются при движении. Икроножные мышцы болезненны при пальпации. Часто беспокоят боли в животе. На 2—3-й день болезни присоединяются тошнота, рвота, исчезает аппетит. Больные становятся вялыми, заторможенными, адинамичными. С первого дня болезни характерны одутловатость и гиперемия лица, гиперемия конъюнктив, инъекция склер. Нередки герпетические высыпания на губах и крыльях носа. У части больных на 3—5-й день болезни появляется полиморфная (папулезная, пятнисто-папулезная, эритематозная) сыпь, которая держится от 1 до 7 сут. Отмечается гиперемия глотки. Со 2—3-го дня увеличивается печень, реже селезенка. Отмечаются тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотензия. Из неврологических симптомов помимо головной боли, бессонницы, иногда бреда у части больных отмечается менингеальная симптоматика. При спинномозговой пункции выявляется картина серозного менингита, протекающего доброкачественно. В цереброспинальной жидкости иногда обнаруживаются лептоспиры. С 7—10-го дня у некоторых больных отмечаются геморрагические явления в виде петехиальной сыпи, кровоизлияний в слизистые оболочки, носовых кровотечений. Важное место в картине болезни занимает поражение почек, которое проявляется снижением диуреза, протеинурией, появлением в моче эритроцитов, лейкоцитов, гиалиновых цилиндров, клеток почечного эпителия. В конце 2-й недели болезни состояние улучшается; при отсутствии рецидивов общая продолжительность болезни составляет 3—4 нед. В крови обнаруживаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40—60 мм/ч, анемия, тромбоцитопения. Легкое течение Л. напоминает грипп. Лихорадка длится 3—5 дней, температура тела поднимается до 38,5°, отмечаются головная боль и боли в мышцах. Тяжелое течение болезни сопровождается развитием острой почечной недостаточности или, при желтушной форме болезни, почечно-печеночной недостаточности, выраженными геморрагическими проявлениями в виде желудочно-кишечных, легочных, маточных кровотечений, кровоизлияний во внутренние органы, анемией, поражением миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком мозга. При желтушной форме болезни, наблюдаемой у 10—30% больных, на 2—7-й день болезни на фоне ухудшения общего состояния темнеет моча, появляются желтушность кожи и слизистых оболочек различной интенсивности, кожный зуд. При исследовании крови отмечается повышение уровня связанного и свободного билирубина, щелочной фосфатазы. Содержание протромбина и холестерина снижается. Активность трансфераз повышается незначительно. Желтуха длится от нескольких дней до 4—6 нед. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза (контакт с животными, животным сырьем, употребление загрязненной воды и пищи, характер работы, способствующий заражению Л., и др.), результатах лабораторных исследований. Из лабораторных методов диагностики применяют микроскопию крови, мочи и цереброспинальной жидкости, бактериологическое исследование крови, биологическую пробу на морских свинках, исследование парных сывороток крови в реакции микроагглютинации и лизиса для обнаружения антител. Дифференциальный диагноз проводят с Гриппом, сыпным тифом (см. Сыпной тиф эпидемический), вирусным гепатитом (см. Гепатиты вирусные), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом). При гриппе в отличие от Л. лихорадка длится 3—5 дней, отсутствуют боли и болезненность икроножных мышц, увеличение печени и селезенки, поражение почек; отмечается картина острого ларинготрахеита, при исследовании крови выявляются лейкопения и нейтропения. Для сыпного тифа не характерны боли в мышцах, сыпь розеолезно-петехиальная, имеются симптомы энцефалита, положительны РНГА и РСК с риккетсиями Провачека. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом отличается от Л. отсутствием миалгий, желтухи, менингита. Для нее характерны боли в пояснице, положительный симптом Пастернацкого, петехиальная сыпь в области плеч и в подмышечных областях, кровоизлияния в склеры; при исследовании мочи обнаруживаются восковидные цилиндры, в крови — лейкопения. Вирусные гепатиты отличаются от Л. постепенным началом, наличием преджелтушного периода, умеренной и кратковременной лихорадкой, отсутствием головной и мышечных болей. При исследовании крови помимо гипербилирубинемии обнаруживаются высокая активность трансфераз, нарушения осадочных проб, лейкопения. Лечение. Больные Л. подлежат госпитализации. Необходимы обильное питье, молочно-растительная диета. Специфическая терапия проводится пенициллином или тетрациклином и противолептоспирозным гамма-глобулином. Антибиотики применяются до 2—3-го дня нормальной температуры. Противолептоспирозный гамма-глобулин вводят (после проведения пробы по Безредке) внутримышечно в дозе 10 мл в течение 3 дней. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан, 5% раствор глюкозы, полиглюкин, реополиглюкин и др.), в тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. При развитии острой почечной недостаточности необходимы коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, Диурез форсированный. При явлениях выраженной почечной недостаточности возможно использование гипербарической оксигенации (Гипербарическая оксигенация), плазмафереза (см. Плазмаферез, Цитаферез), Гемодиализа. Прогноз чаще благоприятный. Летальность 3—4%. Более высокая летальность наблюдается у лиц пожилого возраста с предшествующими заболеваниями печени, почек и сердечно-сосудистой системы. Профилактика основывается на комплексе медико-санитарных и ветеринарно-санитарных мероприятий. Основное внимание обращается на оздоровление животноводческих хозяйств, выявление и лечение больных животных, строгое соблюдение санитарных правил на животноводческих и звероводческих фермах, в питомниках для служебных собак. В природных очагах, где заболевания людей связаны преимущественно с работой в загрязненных водоемах и использованием воды из этих водоемов для хозяйственно-бытовых нужд, необходимы обеспечение работающих водонепроницаемыми обувью и перчатками, запрещение купания в водоемах. Для питья и хозяйственно-бытовых нужд следует использовать только обеззараженную воду. По эпидемическим показаниям проводится вакцинация людей лептоспирозной вакциной (см. Иммунизация).

В антропоургических очагах основными мерами борьбы с Л. являются герметизация пищевых продуктов и воды и их защита от загрязнения грызунами. Необходимо обеспечение спецодеждой работающих на бойнях, мясокомбинатах, а также ухаживающих за больными животными.

Библиогр.: Руководство по инфекционным болезням, под ред. В.И. Покровского и К.М. Лобана, с. 121, М., 1986; Руководство по зоонозам, под ред. В, И. Покровского, с. 168, М., 1983; Руководство по зоонозам и паразитарным заболеваниям, под ред. И.К. Мусабаева, с. 173, М., 1987.

Рис. 2. Основные источники и пути передачи лептоспироза.

Рис. 1. Электронограмма лептоспир; ×4000.

dic.academic.ru

Лептоспироз что за болезнь – Лептоспироз у человека: симптомы, лечение, осложнения, прогноз