Лекарства для ингаляций от кашля: инструкция по применению раствора для приема внутрь и ингаляции Лазолван®

Все, что вы когда-либо хотели знать о кашле (но были слишком заняты, чтобы спросить) | Здоровье и благополучие

Кашель – это, как правило, хорошо: это рефлекторное действие, которое очищает дыхательные пути от слизи, пыли, дыма и насекомых, и в большинстве случаев кашель проходит сам по себе в течение трех недель.Но если кашель длится дольше и постепенно усиливается, стоит обратиться к врачу общей практики. Одышка, кашель с кровью, необъяснимая потеря веса, постоянная охриплость или шишки в шее — все это предупреждающие признаки, требующие срочной медицинской помощи.

У взрослых наиболее частой причиной продолжительного кашля является синдром кашля верхних дыхательных путей, который раньше называли постназальным затеканием. Некоторые люди необычайно чувствительны к выделениям, которые стекают из носа в горло.Точного способа постановки диагноза нет, но если лечение с помощью ежедневного перорального антигистаминного препарата и противоотечного средства действует в течение двух недель, тогда у вас есть ответ. Оба доступны без рецепта и могут использоваться для контроля симптомов. Предостережение заключается в том, что важно обратиться к врачу, если у вас есть дополнительные тревожные симптомы или вы не уверены в диагнозе. Если есть очевидный триггер, такой как пыль, старайтесь избегать его, хотя это легче сказать, чем сделать. Никогда не используйте назальные деконгестанты в течение длительного времени, так как они могут усугубить проблему.

Соня Мунде из Asthma UK говорит: «Общие признаки астмы включают кашель, свистящее дыхание, стеснение в груди и одышку. Если у вас постоянный кашель, который особенно беспокоит вас ночью и нарушает ваш сон, вам следует обратиться к врачу общей практики».

У некоторых людей кашель может быть единственным признаком астмы. Большинству поможет синий ингалятор (содержащий препарат сальбутамол), который облегчает симптомы, открывая суженные дыхательные пути, и коричневый ингалятор (содержащий беклометазон), который предотвращает симптомы, уменьшая воспаление в дыхательных путях.Также назначают комбинированные ингаляторы.

У некоторых людей кашель похож на астму, но им не является. Он называется неастматическим эозинофильным бронхитом и связан с большим количеством клеток, обнаруживаемых при аллергических реакциях в дыхательных путях. Это не улучшается с ингаляторами для облегчения симптомов, но ингаляторы для профилактики могут работать хорошо.

Кашель также может быть вызван другими заболеваниями легких, такими как хронический бронхит, который определяется как «продуктивный» кашель, который длится более трех месяцев в течение как минимум двух лет и обычно поражает курильщиков, а также бронхоэктазы, относительно редкое состояние легких, вызывающее кашель, одышку и большое количество мокроты. Дыхательные пути становятся аномально широкими и подвержены повторным инфекциям.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни кислота вымывает пищевод из желудка, вызывая изжогу, затрудненное глотание, горечь и кашель. Кашель может усиливаться при разговоре, вставании с постели или после еды.

Может помочь снижение веса, отказ от триггерных продуктов и прием лекарств, нейтрализующих или подавляющих кислотность (таких как «Гевискон», ранитидин или омепразол).Но профессор Алин Морис, руководитель отдела сердечно-сосудистых и респираторных исследований в Университете Халла, говорит, что длительный кашель часто вызывается некислотными газами, которые поднимаются из желудка, а поскольку они не являются кислотными, стандартные антикислотные методы лечения не работай. «Основной проблемой синдрома гиперчувствительности к кашлю (CHS) является некислотный рефлюкс. Все мы производим газообразный туман, который может попасть в пищевод из желудка, раздражая нервы в горле и вызывая кашель. Изменения температуры, дым, выхлопные газы и перец чили также могут раздражать рецепторы этих нервов.”

По оценкам Мориса, до одного из 10 человек могут быть затронуты CHS. «Лечение включает такие препараты, как метоклопрамид, домперидон и баклофен, антибиотик азитромицин или средства от кашля, такие как морфин в низких дозах».

«Могут быть причины делать это по-разному в зависимости от человека, но если у кого-то кашель длится более четырех-шести недель, я бы сделал рентген грудной клетки», — говорит профессор Питер Шилдс из Университета штата Огайо. .«Но отрицательного рентгена грудной клетки недостаточно, и если кашель не проходит, необходима компьютерная томография. Это может быть изменено, если, например, у кого-то есть некоторые инфекционные симптомы. Но во всех случаях стойкий кашель в конечном итоге требует визуализации».

Некурящие тоже заболевают раком легких, но 86% случаев вызваны курением, а небольшая часть связана с пассивным курением. Количество лет, в течение которых вы курите, даже важнее, чем количество выкуренных сигарет, поэтому те, кто начинает курить в молодом возрасте, подвергаются особому риску.

Возможно. Ингибиторы АПФ (рамиприл, лизиноприл) представляют собой группу препаратов, обычно назначаемых для лечения высокого кровяного давления, и от 5% до 35% пользователей испытывают ощущение першения в горле, которое может вызвать сухой кашель. Начало может наступить через несколько дней или месяцев после начала приема препарата и наступает в течение трех месяцев после его прекращения. Женщины, некурящие и люди китайского происхождения более склонны к развитию этого раздражающего побочного эффекта. Есть хорошая группа заменителей (в том числе лозартан), которые не вызывают кашля, но стоят дороже.

В это время года многие дети переходят от одной вирусной инфекции к другой. Если вы слышите, как ваш ребенок кашляет всю ночь, это может вызывать беспокойство. Но Малкольм Бродли, детский врач-пульмонолог из Ньюкаслского университета и Детской больницы Грейт-Норт, говорит: «Вероятность серьезного основного заболевания у здорового ребенка, который набирает вес и время от времени кашляет, очень мала». Серьезные основные заболевания, такие как кистозный фиброз, приводят к тому, что ребенок не набирает вес и не развивается.И Бродли отмечает, что с 2007 года подавляющее большинство детей с муковисцидозом в Великобритании будут выявлены в рамках программы скрининга новорожденных. «Кашель после вирусной инфекции может длиться до восьми недель», — говорит он. И если у вас есть соблазн добавить их в лекарства от кашля, не делайте этого. «Лекарства от кашля не играют никакой роли у детей, а у маленьких детей до шести лет они могут иметь побочные эффекты», — говорит Бродли.

Интерпретация положительных результатов ингаляционной провокации метахолином и применения ингаляционных бронходилататоров в течение 1 недели при диагностике и лечении кашлевой астмы | JAMA Внутренняя медицина

Фон: Было показано, что при диагностике кашля, вызванного астмой, ингаляционная провокация хлоридом метахолина (MIC), интерпретируемая традиционным способом, имеет положительные прогностические значения от 60% до 82%.

Цель: Определить, помогают ли какие-либо особенности положительных результатов МИК или результаты 1-недельного исследования ингаляционной терапии β-агонистами предсказать, когда кашель вызван астмой.

Методы: Дизайн исследования представлял собой проспективное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое перекрестное исследование с участием взрослых некурящих субъектов, направленных для диагностики и лечения хронического кашля. У испытуемых не было других респираторных жалоб или заболеваний, по поводу которых они принимали лекарства, результаты исходной спирометрии и рентгенограмм грудной клетки были нормальными, а результаты МПК были положительными.После получения исходных данных, включая MIC в течение 2 отдельных дней, объективный подсчет кашля и самооценку тяжести кашля с использованием визуальной аналоговой шкалы, субъекты были рандомизированы для получения 2 ингаляций (1,3 мг) метапротеренола сульфата или плацебо с помощью дозирующего ингалятора, прикрепленного к спейсер каждые 4 часа во время бодрствования. Через 1 неделю были собраны данные, идентичные исходным, и испытуемые получали другой дозированный ингалятор в течение 7 дней. Через 1 неделю были собраны данные, идентичные исходным.После завершения протокола субъекты наблюдались в клинике для наблюдения за окончательной реакцией кашля на специфическую терапию.

Результаты: Судя по исчезновению кашля при специфической терапии, кашель был связан с астмой у 9 из 15 пациентов и без астмы у 6 из 15 пациентов. Исходные данные были схожи между группами. Что касается МПК, то не было выявлено существенных различий между группами по кумулятивной дозе метахолина, которая вызывала 20% снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду от исходного значения после введения физиологического раствора (значения PD ₂₀ ), наклону кривых доза-ответ и плато максимального ответа.Тяжесть кашля значительно улучшилась после 1 недели применения метапротеренола по сравнению с тяжестью кашля на исходном уровне (P = 0,03) и в группе плацебо (P = 0,02) только у пациентов с астмой.

Выводы: Независимо от того, как анализируются результаты, положительные результаты МПК, без учета реакции на терапию, согласуются только с астмой как причиной кашля. Результаты являются диагностическими для астмы только тогда, когда за ними следует благоприятный ответ на терапию астмы.После 1 недели ингаляционного β-агониста значительно улучшился только кашель, вызванный кашлевой астмой. Arch Intern Med. 1997;157:1981-1987

Кашель, который не проходит: обследование и лечение 2 пациентов

65-летний мужчина жалуется на сухой непродуктивный кашель, который длится 10 месяцев. Он описывает это как очень навязчивое, поскольку это ограничивает его эффективность в работе. Он говорит, что кашель усиливается, когда он смеется, поднимается по лестнице или говорит более 15 секунд за раз.Он говорит, что у него небольшой постназальный дренаж, но чувствует, что это не вызывает кашель. Он отрицает изжогу или рефлюкс. Он не кашляет во время еды, питья или ночью.

Его история болезни ничем не примечательна. Он никогда не курил. Он не принимает никаких лекарств. Он ежедневно принимает поливитамины. У него нет известной истории аллергии.

Вторая пациентка, 48-летняя женщина, поступила с аналогичным анамнезом непродуктивного кашля в течение 8 месяцев. Она стесняется посещать общественные мероприятия, так как ее кашель часто вызывает недержание мочи.Ее кашель иногда будит ее ночью.

В анамнезе примечательна только артериальная гипертензия, которая хорошо контролируется гидрохлоротиазидом в дозе 25 мг 1 раз в сутки. Никаких других лекарств она не принимает и никогда не курила. Она отрицает изжогу или другие симптомы рефлюкса. Она не кашляет во время еды и питья. У нее нет известной истории аллергии.

Жизненно важные показатели у обоих пациентов в пределах нормы, аускультация легких не выявила хрипов, хрипов или хрипов ни у одного пациента.

ПЕРВЫЙ ЭТАП В ОЦЕНКЕ

1. Основываясь на имеющейся информации, какой следующий шаг является наиболее подходящим для этих пациентов?

• • Обширная история

  • рентгенография

  • назальная эндоскопия

  • легочная работа

  В то время как все вышеперечисленное важно в диагностике хронического кашля, собирать обширную историю Важный первый шаг для исключения наиболее распространенных причин хронического кашля, который следует делать всегда (таблица 1). В частности, следует выяснить:

  Принимает ли больной ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ)? Эти препараты широко используются для лечения гипертонии и, как известно, вызывают стойкий сухой кашель. ¹

  ТАБЛИЦА 1

  Причины хронического кашля

  Есть ли у пациента профессиональные контакты с аллергенами?

  Курит ли пациент?

  Имеются ли симптомы основного заболевания? Сюда могут входить:

  • хрипов и одышка, указывающие астма

  • изжога и регургитация, с указанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРД)

  • носовые разряды и мокроты, с указанием постназального дренажа или необработанного синусита

  • HEMOPTYSIS, боль в груди , и потеря веса, возможно, указывающая на рак легких. ²

  Диагностические тесты

  Обычные диагностические тесты, такие как рентгенография грудной клетки, назальная эндоскопия, ларингоскопия, спирометрия с бронхорасширяющим тестом и измерение оксида азота в выдыхаемом воздухе, также могут быть использованы для выявления некоторых из менее очевидных причин хронического кашля.

  Рентгенография грудной клетки не позволяет выявить наиболее распространенные причины кашля, но важна для выявления аспирации инородных тел и заболеваний легких, таких как пневмония, рак легких и туберкулез.

  Назальная эндоскопия показана пациентам, которые сообщают о синдроме постназального затекания. Кашель из-за постназального затекания, также известный как синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS), является наиболее частой причиной хронического кашля, наблюдаемого в респираторных клиниках, что составляет от 26% до 87% случаев в США. ^2,3 UACS характеризуется ощущением выделения из носа в задней части глотки, что приводит к стойкому желанию откашляться. Причины включают аллергический ринит, неаллергический ринит, бактериальный синусит и аллергический грибковый синусит.Неизвестно, насколько часто описание пациентом симптомов коррелирует с фактическими подтверждающими данными эндоскопии. Важно отметить, что ГЭРБ может проявляться симптомами верхних дыхательных путей и может имитировать UACS. ³

  Ларингоскопия позволяет выявить раздражение гортани из-за хронического кашля, признаки рефлюкса и синоназальную патологию.

  Спирометрия может неинвазивно выявить признаки астмы и хронической обструктивной болезни легких, которые могут вызывать хронический кашель.Кашель, вызванный астмой, можно классифицировать как кашлевой вариант астмы, при котором кашель является единственным симптомом; астма с преобладанием кашля, которая может включать одышку и хрипы; и кашель, который сохраняется, несмотря на терапию кортикостероидами и бета-агонистами. ^4,5

  Следует отметить, что, хотя вариабельная обструкция дыхательных путей обычно выявляется у пациентов с астмой, у некоторых пациентов результаты спирометрии не имеют отклонений от нормы. ^6,7 Поэтому часто необходимы дополнительные легочные тесты, такие как провокация метахолином и измерение фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNO).

  Заражение метахолином классически используется для оценки гиперреактивности бронхов. Однако было показано, что он является плохим диагностическим инструментом для хронического кашля и рекомендуется только при отсутствии других очевидных причин. ^8,9

  Измерение FeNO . В рекомендациях Американского торакального общества говорится, что у взрослых пациентов с низким уровнем FeNO (< 25 частей на миллиард), вероятно, нет эозинофильного воспаления или нет воспаления дыхательных путей. Напротив, высокий уровень FeNO (> 50 частей на миллиард) предполагает неконтролируемое или ухудшающееся эозинофильное воспаление дыхательных путей. ¹⁰

  В исследовании, проведенном Yi et al, ¹¹ , пороговое значение 31,5 частей на миллиард или выше имеет чувствительность 54%, специфичность 91,4% и положительную прогностическую ценность 89,3% для кортикостероидов. ответный кашель. Возможные причины у пациентов с высоким уровнем FeNO включают атопическую астму, эозинофильный бронхит и ХОБЛ со смешанным воспалительным фенотипом. ¹⁰ В результате пациенты с показателем 31,5 частей на миллиард или выше с большей вероятностью получат пользу от пероральных стероидов, перейдя на лечение ингаляционными кортикостероидами. ^12,13

  СЛУЧАИ ПРОДОЛЖАЮТСЯ

  Оба пациента подвергаются подробному опросу, рентгенографии грудной клетки, эндоскопии носа и гортани и исследованию легких. У каждого пациента история ничем не примечательна, а рентгенограммы грудной клетки четкие. Ни один из них не сообщает о каком-либо ощущении выделения из носа, и эндоскопия носа не дает замечательных результатов. При осмотре гортани признаков воспаления или патологии нет.

  Хотя оба пациента имеют нормальные результаты спирометрии, у нашей пациентки FeNO составляет 56 частей на миллиард, а у нашего пациента — 10 частей на миллиард.В результате наша пациентка начала лечение ингаляционными кортикостероидами. Когда она снова приходит на контрольный осмотр через 1 месяц, она сообщает, что ее кашель почти полностью прошел.

  Есть ли у нашего пациента мужского пола ГЭРБ?

  При исключении всех других распространенных причин хронического кашля, таких как астма, UACS и заболевания легких, может быть полезно рассматривать ГЭРБ как основную причину хронического кашля у нашего пациента, даже если у него нет желудочно-кишечных симптомов. Irwin et al. ¹⁴ сообщили, что у 9 (75%) из 12 пациентов с хроническим кашлем, связанным с ГЭРБ, не было желудочно-кишечных симптомов.

  Однако данные, подтверждающие эффективность лечения хронического кашля при ГЭРБ, в лучшем случае противоречивы. Кокрановский обзор 19 исследований не выявил достаточных доказательств эффективности лечения ГЭРБ при лечении хронического кашля. ¹⁵ Аналогичным образом, в рекомендациях Американского колледжа пульмонологов отмечается, что ингибиторы протонной помпы неэффективны при отрицательном результате обследования на ГЭРБ, поэтому они не рекомендуют использовать эти препараты в этой ситуации. Тем не менее, они рекомендуют их при хроническом кашле, вызванном ГЭРБ, и они также заявляют, что лекарства могут быть назначены для лечения сопутствующих заболеваний, таких как ингибиторы протонной помпы для лечения ГЭРБ, если они используются в стабильной дозе. ¹⁶

  Тем не менее, кашель часто встречается при ГЭРБ, мы не можем исключить ГЭРБ, даже если 24-часовой мониторинг дает отрицательные результаты, ¹⁷ и ингибиторы протонной помпы представляют низкий уровень риска. Поэтому мы принимаем решение о пробном применении ингибитора протонной помпы для нашего пациента.

  Четыре месяца спустя пациент возвращается, заметно взволнованный, и заявляет, что ингибитор протонной помпы совершенно не помог его кашлю. На этом этапе мы ставим диагноз необъяснимого хронического кашля, также известного как хронический рефрактерный кашель, как диагноз исключения.

  Следует отметить, что хотя наиболее вероятной причиной является нейрогенный кашель, он не является синонимом необъяснимого хронического кашля.

  ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ НЕОБЪЯСНЕННОГО ОБЪЯСНЕНИЯ

  2. Какое лечение первой линии для пациента в данный момент?

  • Neuromodulators

  • поведенческий кашель терапия терапии

  • превосходной ларингеальный нервный блок

  • CODEINE или другой опиоид

  • 40004

  нейромодуляторы для хронического кашля

  невродуляторы большинство часто является терапией первой линии при необъяснимом хроническом кашле. Хотя это использование не по прямому назначению, считается, что эти препараты уменьшают повышенную нервную сенсибилизацию, которая лежит в основе многих случаев хронического кашля. ¹⁶ В настоящее время имеются данные о том, что амитриптилин, габапентин, прегабалин, трамадол и баклофен могут помочь пациентам с хроническим кашлем. ^18,19

  В рандомизированном исследовании с участием 62 пациентов, получавших габапентин или плацебо, Ryan et al ²⁰ обнаружили, что группа габапентина продемонстрировала значительное улучшение качества жизни, связанного с кашлем, по сравнению с группой плацебо (количество, необходимое для лечения 3 .58; P = 0,004). С другой стороны, побочные эффекты наблюдались у 10 (31%) из 32 пациентов, получавших габапентин, по сравнению с 3 (10%) из 30 в группе плацебо. Наиболее частыми побочными эффектами были, в порядке частоты, тошнота и боль в животе, головокружение, утомляемость, сухость во рту и спутанность сознания.

  Таким образом, габапентин является эффективным и хорошо переносимым средством лечения хронического кашля, и несколько проспективных серий случаев и когортных исследований подтверждают его эффективность. ^21,22

  Аналогичным образом эффективность амитриптилина оценивалась в одном рандомизированном клиническом исследовании ²³ у 28 пациентов, рандомизированно получавших либо амитриптилин, либо кодеин-гвайфенезин.Одиннадцать (73%) из 15 пациентов в группе амитриптилина достигли полного ответа по сравнению с ни одним из пациентов в группе кодеин-гвайфенезин, что указывает на то, что амитриптилин также может быть эффективным средством лечения хронического кашля.

  Наконец, одно рандомизированное перекрестное исследование баклофена у 2 пациентов, ²⁴ , пилотная серия трамадола, ²⁵ и ретроспективное когортное исследование прегабалина ²⁶ продемонстрировали эффективность этих препаратов.

  В результате нейромодуляторы в настоящее время считаются эффективным средством лечения необъяснимого хронического кашля и должны быть одним из первых соображений для этого пациента, учитывая отсутствие у него пользы от многопрофильного обследования. ²¹ Основным ограничением этого подхода к лечению является то, что мы не можем предсказать, что пациент перед нами будет реагировать на какое-либо конкретное лекарство в любой заданной дозе или частоте.

  Также показана поведенческая терапия

  Также показана консультация логопеда, имеющего опыт поведенческой терапии для подавления кашля. Поведенческая терапия обычно проводится одновременно с медикаментозным лечением, хотя пациенты могут в разной степени реагировать на одно или другое или на оба препарата.

  Поведенческая терапия для подавления кашля является хорошим вариантом для пациентов с необъяснимым хроническим кашлем и рекомендуется действующими руководствами. ¹⁶ Предполагается, что поведенческая терапия, проводимая логопедом, эффективно снижает кашлевую чувствительность, улучшает произвольный контроль над кашлем и снижает напряжение мышц гортани. Кроме того, может присутствовать элемент плацебо-реакции. Поведенческое вмешательство по подавлению кашля включает в себя обучение, стратегии контроля кашля, обучение голосовой гигиене и психолого-педагогическое консультирование. ²⁷

  Единичное рандомизированное контролируемое исследование ²⁸ с участием 87 пациентов с хроническим кашлем показало, что у тех, кто лечился от патологии речи, наблюдалось более выраженное снижение показателей кашля, дыхания, голоса и симптомов верхних дыхательных путей по сравнению с группой плацебо ( P 90 910 < 0,001 для всех баллов). В общей сложности 88% участников группы лечения достигли успешных результатов по сравнению с 14% в группе плацебо ( P < 0,001).

  Поведенческая терапия подавления кашля логопедом была бы подходящим и, вероятно, эффективным вмешательством для нашего пациента.

  Блокада верхнего гортанного нерва

  Гиперчувствительность верхнего гортанного нерва считается возможной причиной нейрогенного кашля, также известного как синдром гиперчувствительности при кашле. ²⁹ Кашель может быть вызван действиями, которые стимулируют верхний гортанный нерв, такими как разговор, смех и глотание, а также воздействием сильных запахов.

  Блокада верхнего гортанного нерва — новый метод лечения в условиях стационара, но неизвестно, сколько инъекций необходимо для подавления кашля. ³⁰ Это хороший вариант для пациентов со сниженным ответом на терапию нейромодуляторами или для тех, кто не переносит побочные эффекты препаратов этого класса.

  В ретроспективном исследовании ³⁰ у 18 пациентов, получавших чрескожную блокаду внутренней ветви верхнего гортанного нерва, показатели индекса тяжести кашля после этого значительно снизились, и 15 из 18 пациентов сообщили об улучшении кашля. Продолжительность выгоды составляет от 2 до 3 месяцев; однако неизвестно, окончательно ли пациенты «излечиваются» после серии инъекций или им требуется продолжительное длительное лечение.Больше данных даст больше ясности. Насколько нам известно, слепых рандомизированных исследований для оценки эффективности этого лечения не проводилось.

  Блокада верхнего гортанного нерва может быть эффективным, безопасным и недорогим методом лечения нейрогенного кашля. Однако, поскольку в настоящее время существует меньше доказательств эффективности этого лечения по сравнению с другими методами лечения, такими как нейромодуляторы или поведенческая терапия для подавления кашля, проводимая логопедом, мы не решаемся продолжить это, прежде чем пробовать другие методы лечения.

  Инъекции ботулинического токсина

  Ботулинический токсин типа А — еще одно средство, которое, как считается, снижает гиперчувствительность и гиперактивность гортани. ³¹

  Серия случаев у 4 пациентов, получавших инъекцию ботулинического токсина, показала, что у всех пациентов впоследствии наблюдалось значительное облегчение кашля, и что в среднем 7 инъекций было достаточно для достижения полного выздоровления. ³¹ В исследовании с участием 22 пациентов ³² 11 (50%) сообщили об улучшении тяжести или симптомов кашля более чем на 50% после первой инъекции.Ни у одного пациента не было побочных эффектов.

  Небольшие исследования показывают, что инъекция ботулинического токсина по эффективности аналогична блокаде верхнего гортанного нерва, но с нежелательными эффектами в виде слабого голоса и легкой дисфагии. Однако большинство исследований были наблюдательными, что ограничивало качество доказательств. Отбор пациентов и отдаленные результаты требуют дальнейшего изучения.

  Опиоиды

  Морфин и кодеин давно используются в качестве противокашлевых средств центрального действия.Точно так же трамадол был анекдотически успешным при хроническом кашле и требует дальнейших исследований. В единственной опубликованной проспективной серии случаев все 16 пациентов сообщили об улучшении симптомов кашля, а проверенные инструменты оценки показали значительное уменьшение тяжести кашля. ²⁸ Однако эти лекарства имеют серьезные побочные эффекты, такие как запор и сонливость, а также риск зависимости. ³³

  Yancy et al, ³⁴ в систематическом обзоре и метаанализе, сравнивающем опиоиды и плацебо, обнаружили, что стандартизированная средняя разница тяжести кашля при приеме опиоидов равнялась 0.55 (95% доверительный интервал [ДИ] 0,38–0,72; P < 0,0001), а разница в частоте составила 0,57 (95% ДИ 0,36–0,91; P = 0,026), что указывает на средний размер эффекта. Однако, хотя было проведено больше исследований опиоидов как средств от кашля, чем других перечисленных вариантов, Янси и др. отметили, что исследования, как правило, имеют низкое качество и могут быть неточными показателями эффективности. ³⁴

  ДЕЛО ПРОДОЛЖЕНИЕ

  После обсуждения вариантов лечения с пациентом мы решили начать испытание габапентина.Этот препарат обычно начинают с дозы 300 мг перед сном, а затем добавляют дозу каждые 5–7 дней до максимальной дозы 300 мг 3 раза в день.

  Мы не назначаем логопедию этому пациенту, так как он живет далеко от ближайшего центра и не желает выделять необходимое время.

  При последующем наблюдении через 1 месяц он заявляет, что удовлетворен, так как его кашель значительно улучшился.

  ЕСЛИ ГАБАПЕНТИН НЕ ДЕЙСТВУЕТ

  3. Во время этого визита пациент спрашивает, что еще можно было бы сделать, если бы его пробный прием габапентина не дал результатов.

  • • Попробуйте другой нейромодулятор

    • Отрегулируйте дозу gabapentin

    • Попробуйте другой класс лекарств

    • Зачисление в клиническое испытание будущих методов терапии

    Несколько исследований показали, что это может быть необходимо многократно корректировать дозу или тип нейромодулятора для достижения максимального эффекта; перед переходом на другой нейромодулятор следует провести корректировку и титрование. Но если после нескольких недель приема габапентина по 300 мг 3 раза в день не наблюдается клинического ответа, дальнейшее увеличение дозы вряд ли поможет.

    Опять же, трудно предсказать, кто и в какой дозе отреагирует на какой нейромодулятор. Кроме того, у значительного числа пациентов развивается тахифилаксия, т. е. снижение ответа на ранее эффективное лечение. Недавний ретроспективный обзор амитриптилина у пациентов с идиопатическим кашлем показал, что у многих пациентов необходимо титровать или возобновлять прием препарата для контроля кашля. ³⁵ Более того, ретроспективный обзор показал, что частота возникновения тахифилаксии у пациентов, получавших нейромодуляторы, составляет 35%. ³⁶ Увеличение дозы нейромодулятора может помочь этим пациентам, но врач должен периодически взвешивать возможные преимущества. ¹⁶ Текущие руководства рекомендуют врачам оценивать риски и преимущества лечения габапентином и вносить соответствующие коррективы каждые 6 месяцев. ¹⁶

    Максимальный терапевтический ответ часто достигается через 1–3 месяца, а у пациентов, подвергающихся последующим испытаниям различных нейромодуляторов, показатель успеха составляет менее 33%. ³⁶ Однако это не означает, что использование дополнительных нейромодуляторов бесполезно: 40% пациентов, которые в конечном итоге добиваются успеха, делают это после первого испытания нейромодуляторов. Важно отметить, что для успешного лечения у некоторых пациентов может потребоваться до 5 попыток; поэтому не следует исключать назначение другого нейромодулятора. ³⁶

    Если пациент не реагирует на нейромодуляторы или желает использовать другие варианты, может быть полезно рекомендовать пробное применение опиоидов, поведенческой терапии для подавления кашля, инъекции ботулинического токсина в гортань или блокаду верхнего гортанного нерва.Хлорфенирамин, антигистаминный препарат первого поколения, проникающий через гематоэнцефалический барьер, также может иметь положительные эффекты. Все эти методы лечения имеют доказательства, подтверждающие их использование, и их не следует исключать перед попыткой более экстремальных вмешательств.

    Экспериментальные методы лечения

    Исследования новых методов лечения рефрактерного хронического кашля сосредоточены на блокировании кашля различной этиологии при минимизации побочных эффектов.

    В последнее время класс антагонистов рецептора P2X3 показал многообещающие результаты в достижении этой цели.Рецепторы P2X3 представляют собой ионные каналы, расположенные на волокнах блуждающего нерва, иннервирующих дыхательные пути; Блокирование этих рецепторов, как полагают, широко подавляет нейрогенные кашлевые раздражители. Антагонисты рецептора P2X3 перешли от доклинических исследований к клиническим испытаниям фазы 2b.

    В самом последнем клиническом испытании фазы 2b, ³⁷ у 253 пациентов, было обнаружено, что ингибитор рецептора P2X3 значительно подавляет частоту кашля в течение 24 часов с расчетным изменением частоты кашля при бодрствовании на -37% (95% ДИ -53 . от 3% до 14,9%; P = 0,003). Однако наиболее частый побочный эффект, нарушение вкуса, наблюдался у 81% пациентов, принимавших максимальную дозу ингибитора Р2Х3-рецепторов. ³⁷

    Будущие исследования должны будут изучить фармакологические изменения и изменения дозировки, чтобы свести к минимуму эти побочные эффекты. По мере того, как эти испытания продолжаются, есть надежда на новые, более эффективные методы лечения таких пациентов с хроническим кашлем, как у нас.

    ЗАКЛЮЧЕНИЕ СЛУЧАЯ

    При последующем посещении через 6 месяцев наш пациент мужского пола сообщает, что его кашель полностью прошел.Затем он начинает уменьшать прием лекарств, и через 18 месяцев после начала лечения габапентином он возвращается без кашля и успешно прекращает прием лекарств.

    ВЫВОДЫ

    Необъяснимый хронический кашель (также известный как хронический рефрактерный кашель) является распространенным явлением, создает большую нагрузку на здравоохранение и может отрицательно влиять на качество жизни.

    Хотя точная причина хронического рефрактерного кашля неизвестна, существуют варианты лечения, основанные на фактических данных.

    Тщательный и полный сбор анамнеза может помочь выявить основную проблему у большого числа пациентов.

    Наиболее распространенными причинами хронического кашля являются астма (и другие заболевания легких), UACS и ГЭРБ. Перед постановкой диагноза необъяснимого хронического кашля следует провести тестирование на эти основные состояния.

    Нейромодуляторы доказали свою эффективность при лечении необъяснимого хронического кашля и должны быть терапией первой линии. Поведенческая терапия для подавления кашля, проводимая логопедом, также показывает эффективность и должна предлагаться либо в сочетании с другими методами лечения, либо сама по себе.

    Клинический ответ на нейромодуляторы и противокашлевую терапию сильно различается. Для достижения желаемого эффекта может потребоваться коррекция дозы или типа нейромодулятора.

    Многочисленные альтернативные методы лечения показали себя многообещающими в лечении необъяснимого хронического кашля. Необходимы дополнительные исследования для разработки идеального лечения.

    • Copyright © 2020 The Cleveland Clinic Foundation. Все права защищены.

    Кашель (дети) — Consumer Health News

    Вреден ли кашель для моего ребенка?

    Большую часть времени это хорошо для нее.Когда ваш ребенок простужен, кашель очищает его легкие от инфицированной слизи и предотвращает попадание носовой слизи в них. Если бы она не кашляла, легкое насморк мог превратиться в пневмонию.

    Кашель также ценен, потому что он сигнализирует о раздражении дыхательных путей. Пыльца, пыль или табачный дым могут вызвать сокращение мышц в маленьких дыхательных трубках легких. Это может привести к сухому отрывистому кашлю или влажному свистящему кашлю, что может быть предвестником астмы или состояния, известного как реактивное заболевание дыхательных путей.

    Конечно, легче воспевать кашель, когда больной ребенок не давал тебе спать несколько ночей. Больной ребенок должен как можно больше отдыхать, чтобы его тело могло восстановиться, и утомленные родители также нуждаются в облегчении.

    Когда следует звонить педиатру?

    Если вашему ребенку трудно дышать — если он дышит быстро, раздувает ноздри или втягивает грудь при каждом вдохе, или если вы видите, что у него синеют губы, — позвоните по номеру 911 или немедленно обратитесь в пункт неотложной помощи.

    Вам также следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если у вашего ребенка есть какие-либо из следующих симптомов:

    • Сильная боль в груди или одышка, которые могут быть признаками пневмонии, астмы или коллапса легкого
    • Постоянный кашель после эпизода, когда она временно подавилась кусочком пищи — возможное указание на то, что что-то застряло в дыхательных путях
    • Сильные приступы кашля, за которыми может следовать коклюш, который может сигнализировать о коклюше или коклюше.Если ваш ребенок посинеет или перестанет дышать после приступа кашля, позвоните по номеру 911 и немедленно проведите ему СЛР (сердечно-легочную реанимацию)

    . Вам также следует записаться на прием к педиатру, если у вашего ребенка есть какие-либо из следующих симптомов:

    • Кашель, похожий на тюлень, лающий, характерный для крупа
    • Кашель, продолжающийся более трех недель после болезни
    • Астма, сопровождающаяся приступами кашля, которые не ослабевают

    Что вызывает кашель?

    Наиболее частой причиной являются инфекции верхних и нижних дыхательных путей.В среднем ребенок заболевает шестью вирусными респираторными инфекциями (включая простуду и грипп) в год, большинство из них приходится на зимние месяцы. Среди главных виновников — респираторно-синцитиальный вирус (RSV), вызывающий бронхиолит. РСВ циркулирует зимой; почти все дети заражаются ею до того, как им исполнится 2 года. Бронхиолит, вызванный RSV, вызывает воспаление слизистой оболочки легких, вызывая у ребенка кашель и хрипы. В результате у недоношенного ребенка или у ребенка с сопутствующим заболеванием легких могут развиться проблемы с дыханием, характеризующиеся учащенным дыханием, обезвоживанием и неадекватным уровнем кислорода.

    Постоянный кашель также может быть вызван любой из следующих причин:

    • Микробы. Некоторые бактерии вызывают пневмонию, которая часто вызывает сильный кашель и высокую температуру. Другие микробы, такие как микроорганизмы, вызывающие коклюш и туберкулез, также могут вызывать сильный кашель.
    • Астма. Дети с этим заболеванием чаще кашляют, и их кашель длится дольше. Они склонны к сенной лихорадке и экземе (красные, зудящие пятна на коже) и часто имеют сильный семейный анамнез аллергии и астмы.
    • Раздражающие вещества, такие как табачный дым, пыль, древесный дым и химические пары. Некоторые дети, у которых наблюдается кислотное расстройство желудка (изжога), которое раздражает горло, также кашляют.
    • Некоторые генетические заболевания. Некоторые из этих болезней могут вызывать кашель из-за искажения дыхательных путей; густая слизь, сопровождающая муковисцидоз, также вызывает постоянный кашель.
    • Инородное тело в легких. Дети могут подавиться маленькими игрушками или кусочками пищи, которые попадают не в тот проход и попадают в легкие. Чтобы предотвратить это, убедитесь, что ваш ребенок сидит и находится под присмотром, когда он ест. Любую игрушку, которая достаточно мала, чтобы ее можно было проглотить, или которая состоит из незакрепленных кусочков, следует выбросить, а круглые или цилиндрические продукты, такие как виноград и хот-доги, следует разрезать на более мелкие кусочки. Детям до двух лет нельзя есть сырую морковь, попкорн или кусочки орехов.

    Какие существуют домашние средства?

    Попробуйте запустить испаритель или увлажнитель воздуха с прохладным туманом и поощряйте ребенка пить жидкости, особенно воду.Оба метода помогают разжижать слизь в носу и груди и облегчают ее продвижение вверх и из легких. Леденцы или леденцы помогают при кашле у детей старше 4 лет (дети младшего возраста могут ими подавиться). Вы также можете попробовать теплые жидкости или чай с медом и лимоном для ребенка старше 1 года. Нет никаких доказательств, подтверждающих мнение, что молочные продукты увеличивают выработку слизи, поэтому, если ваш больной ребенок хочет стакан молока, вам не нужно говорить нет.

    Должен ли я использовать лекарство от кашля?

    Использование лекарств для подавления кашля может быть опасным, если у вашего ребенка астма или коклюш или ему меньше 1 года.Ни в коем случае нельзя подавлять влажный продуктивный кашель с выделением слизи. Лекарства от кашля, отпускаемые по рецепту, часто включают кодеин и гидрокодон — сильнодействующие опиоидные препараты, которые следует использовать с осторожностью и только под руководством педиатра. Оба препарата могут затруднить дыхание очень маленьких детей.

    В настоящее время существуют разные мнения о безопасности и эффективности безрецептурных средств от простуды и кашля. Несмотря на широкое использование лекарств от кашля для детей, исследователи не изучали их полезность или дозировки, в которых их следует вводить.Ни одно хорошее исследование никогда не показывало, что лекарства от кашля эффективны для детей младше 12 лет. Из-за отсутствия доказательств и редких случаев передозировки этих лекарств Американская академия педиатрии (ААП) в 2007 г. противодействовать лекарствам от простуды или кашля у детей младше 6 лет. В соответствии с AAP педиатрический консультативный комитет Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США посоветовал агентству не рекомендовать использование этих лекарств у детей младше 6 лет.

    FDA, однако, действовало вопреки рекомендациям своего собственного комитета и в январе 2008 г. выпустило рекомендацию по общественному здравоохранению, запрещающую использование безрецептурных средств от простуды у детей младше 2 лет.Агентство заявило, что изучает влияние этих лекарств на детей в возрасте от 2 до 11 лет. На публичных слушаниях FDA в октябре 2008 года группа исследований в области здравоохранения организации Public Citizen, занимающейся надзором за потребителями, представила показания с просьбой к FDA сообщить общественности. что лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, нельзя давать детям младше 12 лет из-за отсутствия научных данных, подтверждающих их эффективность, и сообщений о побочных эффектах. В том же месяце производители средств от простуды объявили, что они добровольно изменят этикетки детских лекарств от кашля, чтобы указать, что лекарства от кашля не рекомендуются детям в возрасте до 4 лет.

    В большинстве случаев вашему ребенку помогут домашние средства. Однако, если сухой кашель мешает вашему ребенку высыпаться, вы можете подумать об использовании лекарства от кашля в качестве крайней меры. Выберите тот, который содержит наименьшее количество активных ингредиентов; для ребенка младше 6 лет лучше избегать продуктов, содержащих противоотечные и антигистаминные препараты. Декстрометорфан — активный ингредиент большинства безрецептурных лекарств от кашля — подавляет раздражающий кашель.Даже если это соблазн, не давайте лекарства от кашля детям с астмой; вместо этого используйте их лекарство от астмы.

    Дополнительные ресурсы

    Роберт Х. Пантелл, доктор медицины, Джеймс Ф. Фрайс, доктор медицины, Дональд М. Викери, доктор медицины, Забота о своем ребенке: иллюстрированное руководство для родителей по полному медицинскому обслуживанию. Книги Да Капо на всю жизнь. 2009.

    Каталожные номера

    Американская академия педиатрии, Использование кодеин- и декстрометорпан-содержащих средств от кашля у детей (RE9722), Педиатрия, июнь 1997 г.; 99(6)

    «Вандана Ю., Бхиде, М.D. «Родители и отзыв безрецептурных лекарств от простуды в 2008 г.», Американская академия педиатрии, www.aap.org/sections/media/workinaction.cfm

    .

    «Детские безрецептурные лекарства от кашля и простуды: обзор, Consumer Healthcare Products Association. 2008.

    Консультации по общественному здравоохранению, Использование безрецептурных лекарств от кашля и простуды у детей, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, обновлено 10 октября 2008 г.

    «FDA выпускает рекомендации относительно лекарств от кашля и продуктов простуды», 17 января 2008 г., пресс-релиз FDA.http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2008/ucm116839. htm

    Заявление FDA после объявления CHPA о безрецептурных безрецептурных лекарствах от кашля и простуды у детей, 8 октября 2008 г.

    «Совместное совещание Консультативного комитета по безрецептурным препаратам и Консультативного комитета по педиатрии», 18–19 октября 2007 г.

    Когда кашель — это не просто кашель

    Когда Шерил Дейгл начала кашлять в феврале 2013 года, она записала это на свой счет к чиханию и всхлипыванию, которые держали ее в заложниках на прошлой неделе.Ведь казалось, что все вокруг нее больны.

    Однако по мере того, как дни превращались в недели, кашель Дейгла только усиливался, и каждый приступ начинал вызывать пугающую неспособность сделать глубокий вдох. Ситуация достигла критической точки, когда она не могла отдышаться, проезжая 40 миль до работы. Она остановилась на стоянке и позвала мужа на помощь.

    «Я позвонила своему мужу и сказала: «Ты должен прийти за мной», — сказал Дейгл. «Он сказал мне позвонить в 911».

    реклама

    Дейгл, которой сейчас 57 лет, попала в отделение неотложной помощи Нью-Гэмпшира, где врачи лечили ее антибиотиками от бронхита.Когда ее симптомы не улучшились, ее лечащий врач прописал несколько дней стероидных таблеток, возможно, думая, что затяжной кашель и проблемы с дыханием Дейгл связаны с астмой или десятилетиями курения сигарет, хотя Дейгл бросила около пяти лет назад.

    Связанный:

    Лекарство от рака-блокбастера демонстрирует удивительные перспективы в лечении тяжелой астмы

    В течение следующего года Дейгл то появлялся, то выходил из отделения неотложной помощи.Ей сделали рентген легких и осмотры специалистов, но ответов было немного. Каждый раз несколько дней приема стероидных таблеток помогали ее симптомам. Тем не менее, когда она перестала их принимать, «кашель сразу же вернулся», — сказал Дейгл STAT.

    реклама

    Она также чувствовала одышку даже в состоянии покоя. «У меня были проблемы с получением достаточного количества воздуха», — сказала она.

    Поскольку в положении лежа одышка усиливалась, Дейгл спал в кресле. И у нее продолжался насморк.

    Затем врач Дейгл в Нью-Гемпшире направил ее к доктору Лауре Бреннер, специалисту по легким в Массачусетской больнице общего профиля. Когда они впервые встретились весной 2014 года, эффекты стероидов поразили Бреннера больше, чем симптомы дыхания Дейгла.

    «Мое лицо опухло, я набрала 25 фунтов, а кожа на руках и тыльной стороне ладоней была очень хрупкой», — сказал Дейгл. «У меня были участки, где кожа на руках просто отслаивалась, и если я слишком сильно прикасался к вещам, на ней появлялись синяки или разрывы.Стероиды также подорвали способность ее организма перерабатывать сахар в крови, спровоцировав диабет, который требовал лечения инсулином.

    Когда Дейгл описала свои респираторные симптомы в кабинете Бреннера, список возможных причин в уме доктора был относительно коротким, но они не ограничивались обычной астмой.

    «Ее симптомы и количество стероидов, которые ей были нужны, были слишком велики для астмы», — сказал Бреннер в интервью. «Кроме того, у взрослых редко развивается новая астма, поэтому я подумал, не было ли тут что-то еще.

    Одним из возможных вариантов было заболевание, называемое аллергическим бронхолегочным аспергиллезом, аллергическая реакция на повсеместно распространенный в окружающей среде грибок. Другим вариантом был васкулит — воспаление в стенках кровеносных сосудов тела, называемый эозинофильным гранулематозом с полиангиитом или ЭГПА, ранее известный как синдром Чарга-Стросса.

    Ничего не подходит

    Анализы крови показали очень высокий уровень лейкоцитов, называемых эозинофилами, — признак продолжающейся аллергической реакции — и иммуноглобулина Е, антитела, участвующего в аллергических реакциях, который также может быть высоким при некоторых аутоиммунных заболеваниях.Анализ крови на другие антитела, в том числе антинейтрофильные цитоплазматические антитела или ANCA, оказался отрицательным. Это указывало на аутоиммунное заболевание, но не делало его невозможным. Тесты на инфекции также не показали результатов.

    Проверка функции легких показала, что ее легкие плохо наполняются и опорожняются. Ей сделали биопсию легкого, которая показала, что у нее заболевание, называемое неспецифической интерстициальной пневмонией. Как следует из названия, это может иметь широкий спектр основных причин, от аутоиммунных заболеваний до воздействия токсинов, и результаты подтвердили результаты КТ грудной клетки.

    Это побудило Бреннера послать Дейгла к доктору Эли Милославски, ревматологу и специалисту по васкулитам из Массачусетса. Он тоже был поражен тем, насколько Дейгл зависела от стероидов, чтобы контролировать свои симптомы.

    «У нее, вероятно, была самая тяжелая астма, которую я когда-либо видел, с точки зрения того, что она вообще не могла отказаться от стероидов», — сказал Милославский STAT.

    Бреннер попробовал омализумаб, лекарство, которое связывается с иммуноглобулином Е, столь распространенным в кровотоке Дейгла, предотвращая активацию каскада эффектов.Когда это не помогло, Дейгл переключился на ингаляционный стероид, противовоспалительный антибиотик и лекарство под названием монтелукаст, уменьшающее воспаление дыхательных путей.

    Связанный:

    Когда раздражение глаз больше, чем кажется на первый взгляд

    Тем не менее, как всегда, после приема более низкой дозы стероидной таблетки тревожные симптомы Дейгла возобновились.

    «Я был очень расстроен, потому что не мог получить никаких ответов о том, что со мной не так», — сказал Дэйгл.Она преодолевала свои ежедневные 40-мильные поездки на работу и долгие дни на работе, но это было едва терпимо.

    Неэффективность этого арсенала противоастматических препаратов заставила задуматься, была ли это вообще астма, и вернула EGPA в центр внимания Милославского.

    В каком-то смысле EGPA соответствует истории Дейгла Т: это аутоиммунное заболевание, как правило, начинается в возрасте около 50 лет и может вызывать астму, которая начинается в более позднем возрасте, насморк и высокий уровень эозинофилов в крови.Это довольно редко; в Европе и Соединенных Штатах ежегодно диагностируется менее двух человек на миллион.

    Тем не менее, проблемы с дыханием, обнаруживаемые при EGPA, обычно сопровождаются признаками васкулита, включая кожную сыпь и онемение или покалывание в ногах и ступнях. У Дейгл не было этих симптомов или признаков васкулита при биопсии легкого. Тем не менее, предположил Милославский, проблемы с дыханием, которые могут возникнуть при приеме EGPA, могли развиться задолго до развития васкулита.

    Когда лечение определяет диагноз

    Милославский и Бреннер знали, что Дейгл страдает уже много лет. Поэтому даже без точного диагноза они решили лечить ее так, как если бы у нее был ЭГПА, надеясь, что симптомы исчезнут.

    «Иногда ставишь диагноз, и из этого следует лечение — но мы смотрели на нее с другой стороны», — сказал Милославский. «Мы подумали: «Что вам нужно, чтобы стать лучше? Мы не можем предложить ничего другого для вашей астмы, но вот еще один способ лечения.’”

    Связанный:

    Почему медовый месяц в раю превратился в кошмар

    Милославский выбрал инъекционный препарат ритуксимаб. Этот препарат подавлял бы аутоиммунный ответ, что, как мы надеемся, позволило бы Дейглу прекратить прием стероидов.

    Действительно, после начала приема ритуксимаба Дейгл успешно отошла от стероидов и с тех пор дышит легко. На самом деле она чувствует себя так же хорошо, как и до того, как все началось в 2013 году.

    «Это было такое облегчение», — сказала Дейгл, к которой вернулась энергия теперь, когда она спит всю ночь, избавившись от приступов кашля, которые раньше будили ее. Ей не нужно было использовать ингалятор в течение двух лет, и она вернулась к покупкам, играет с внучкой и ухаживает за своим цветником.

    Однако память о том, как все было плохо, все еще не дает ей покоя.

    «Я боюсь, что он вернется», — сказал Дейгл. И некоторые эффекты стероидов сохраняются; хотя она похудела на 40 фунтов и ее кожа уже не такая хрупкая, у нее по-прежнему диабет.

    Замечательный ответ Дайгл на ритуксимаб заставляет Бреннера и Милославски думать, что у нее все время был EGPA, хотя ее симптомы не были хрестоматийными.

    «Это был один из самых драматичных ответов астматического компонента EGPA, которые я видел», — сказал Милославский.

    Мучительное путешествие научило Дейгл важности настойчивости, даже когда кажется, что всякая надежда потеряна.

    Лекарства для ингаляций от кашля: инструкция по применению раствора для приема внутрь и ингаляции Лазолван®