Содержание

Туберкулез у детей: симптомы, причины, когда обратиться к врачу, лечение

1. В чем разница между туберкулезной инфекцией и туберкулезной болезнью?
2. Признаки и симптомы.
3. Когда обратиться к врачу.
4. Лечение.
5. Ключевые моменты для запоминания.

6. Распространенные вопросы от родителей.

Туберкулез — это заболевание, вызываемое бактериями Mycobacterium tuberculosis. В 70% случаев туберкулез поражает легкие, но он также может поражать и другие части тела, такие как лимфатические узлы, мозг, почки или позвоночник. У детей более распространен туберкулез, который поражает несколько частей тела, также у детей туберкулез обычно более серьезный.

Туберкулез очень распространен в некоторых государствах. Туберкулез распространяется по воздуху, но его нелегко подхватить. Наиболее подвержены риску заболевания туберкулезом люди с ослабленной иммунной системой.

Туберкулез можно удачно лечить, пройдя курс антибиотиков.

В чем разница между туберкулезной инфекцией и туберкулезной болезнью?

У людей может быть туберкулезная инфекция, но они не обязательно заболевают туберкулезом.

1. Туберкулезная инфекция

У людей с туберкулезной инфекцией в организме есть туберкулезные бактерии, но их иммунная система достаточно сильна, чтобы сдерживать бактерии и препятствовать их распространению. Это означает, что бактерии могут оставаться неактивными в течение многих лет.
Люди с туберкулезной инфекцией не имеют симптомов туберкулеза и не чувствуют себя больными. Они не заразны.
Существует риск, что бактерии туберкулеза станут активными на более поздней стадии и станут причиной заболевания туберкулезом, особенно у людей с плохой иммунной системой.

2. Туберкулезная болезнь

При заболевании туберкулезом организм уже недостаточно силен, чтобы держать бактерии под контролем.
Бактерии распространяются и вызывают симптомы туберкулеза.

У детей с туберкулезной инфекцией больше шансов заболеть реальным туберкулезом, поскольку их иммунная система не так развита, как иммунная система взрослого.
Люди с туберкулезом в легких или в горле способны заражать других, кашляя и выделяя бактерии в воздух; однако дети с туберкулезом обычно не заразны.
Признаки и симптомы
Если у вашего ребенка туберкулез, у него может быть жар, усталость, потливость в ночное время и потеря веса. Если у него туберкулез легких, у вашего ребенка будет кашель и боль в груди.
Симптомы туберкулеза в других частях тела зависят от зоны поражения. Симптомы могут быть самыми разными. У некоторых детей с туберкулезом нет никаких симптомов.

3. Когда обратиться к врачу?

Если ваш ребенок контактировал с кем-то, кто болен туберкулезом, или вы подозреваете у него туберкулез, обратитесь к своему терапевту. Врач назначит некоторые анализы, чтобы определить, не заразился ли ваш ребенок туберкулезом:

  1. Тест Манту (туберкулиновая кожная проба): Манту проводится, чтобы определить, не подвергался ли ребенок воздействию бактерий ТБ. Небольшое количество жидкости впрыскивается в кожу через царапину. Врач через два-три дня посмотрит на кожную пробу, чтобы увидеть, была ли реакция (отек на коже).
  2. Квантифероновый тест: этот анализ крови измеряет, как иммунитет реагирует на бактерии, вызывающие туберкулез.
Как кожные тесты, так и анализы крови могут показать, что ребенок заражен туберкулезом. Однако они не определяют, есть ли у ребенка активный туберкулез. Затем необходимо провести дополнительное тестирование, чтобы выяснить, активен ли туберкулез, для этого потребуется тщательное обследование у врача, рентгенография и анализ мокроты.

4. Лечение туберкулеза и туберкулезной инфекции


Как туберкулезную инфекцию, так и туберкулезную болезнь лечат антибиотиками. Антибиотики, используемые для лечения туберкулеза, включают изониазид, рифампицин, пиразинамид и этембутол.

Туберкулезная инфекция. Если у вашего ребенка туберкулезная инфекция, он должен принимать антибиотики не менее шести месяцев, чтобы убить бактерии и предотвратить заболевание туберкулезом. Обычно нужен только один тип антибиотика.

Заболевание туберкулезом: лечение часто проводится с использованием четырех различных типов антибиотиков, которые необходимо принимать вместе в течение двух месяцев, а затем используется 2 антибиотика (обычно изониазид и рифампицин) на протяжении следующих четырех месяцев. Заболевание туберкулезом вне легких может потребовать более длительных курсов антибиотиков .

Побочные эффекты при лечении

Иногда антибиотики, используемые для лечения туберкулеза, могут вызывать побочные эффекты. Побочные эффекты реже встречаются у детей, чем у взрослых. Они могут быть такими:

  1. Ваш ребенок может чувствовать себя плохо и потерять аппетит.
  2. Антибиотики могут поражать печень, но это очень редко встречается у детей.
  3. Рифампицин может перекрасить жидкости организма (например, мочу, слезы, слюну) в оранжевый цвет, но это безвредно для организма и исчезнет, когда курс рифампицина закончится.
  4. Этамбутол может вызвать проблемы со зрением, и детям, принимающим этот антибиотик, могут потребоваться регулярные проверки зрения. Хотя этот побочный эффект встречается очень редко, если вы беспокоитесь о зрении вашего ребенка, вы должны немедленно сообщить об этом своему врачу или медсестре.
  5. Туберкулезные антибиотики могут влиять на любые другие лекарства, которые принимает ваш ребенок. Это следует обсудить с врачом или фармацевтом.

Когда принимать антибиотики

  1. Изониазид и рифампицин работают лучше всего натощак. Эти таблетки следует принимать за 30–45 минут до еды, желательно перед завтраком.
  2. Пиразинамид и этамбутол лучше всего действуют при приеме пищи или после еды.

5. Ключевые моменты для запоминания

  • Туберкулезная инфекция означает, что у вашего ребенка есть бактерии туберкулеза в организме, но они неактивны и у вашего ребенка не будет симптомов.
  • При заболевании туберкулезом организм больше не держит бактерии туберкулеза под контролем, и вашему ребенку становится плохо.
  • Преимущественно туберкулез поражает легкие, но также может влиять на лимфатические узлы, мозг, позвоночник и т. д.
  • Туберкулез можно успешно лечить. Ребенок с туберкулезом, возможно, должен принимать антибиотики в течение шести месяцев или дольше.

6. Распространенные вопросы от родителей


1. Если у моего ребенка нет симптомов, но у него туберкулезная инфекция, как я узнаю, что он инфицирован? Нужно ли ему лечение, если у него нет симптомов?
Существуют простые тесты (включая рентген грудной клетки и кожный тест), которые покажут, инфицирован ли ваш ребенок. Вы можете обсудить это с вашим лечащим врачом. Даже без симптомов важно, чтобы ваш ребенок прошел курс лечения.
2. Будет ли туберкулез повреждать легкие моего ребенка?
Туберкулез может поражать многие различные системы организма.

Степень повреждения будет зависеть от тяжести заболевания в любой конкретной системе, включая легкие.

Точный диагноз и метод лечения может назначить только лечащий врач. Запишитесь на консультацию в одну из наших поликлиник — консультация бесплатна — мы успешно лечим туберкулез у детей!

Для консультации выберете удобный для Вас филиал и запишитесь прямо на сайте:


Туберкулез у детей и подростков.

Туберкулез у детей и подростков представляет собой глобальную проблему во всем мире. Ситуация в борьбе с туберкулезной инфекцией ухудшается в связи со снижением сопротивления детей к инфекционным заболеваниям, а также с частыми контактами детей с больными взрослыми.

Туберкулез – коварная инфекция.

Инфицирование происходит от человека к человеку воздушно-капельным путем при разговоре, кашле и чихании; через бытовые предметы, продукты питания, через любые вещи, где осела бактерия.

Туберкулез – это инфекция, которая охватывает абсолютно любые слои населения, людей разного возраста и пола. Дети находятся в особой группе риска. Заразиться бактерией малыши могут на игровых площадках, в общественном транспорте, в магазинах, а также от больного родственника или друзей. Коварность этой болезни в том, что очень долго она себя не проявляет никак, и симптомы появляются только при необратимых изменениях в организме.

Болезнь поражает все органы человека, но чаще всего бактерия оседает в бронхолегочной системе. Заболевание вызывает микобактерия туберкулеза, или палочка Коха, названная в честь Роберта Коха, который в 1882 году открыл возбудителя туберкулеза. Туберкулезная микобактерия очень активная и устойчивая к внешней среде, она долго живет в почве и в высушенной слюне.

Заражение палочкой Коха происходит еще в детском возрасте. По статистике, из всех заразившихся людей, заболеть может каждый десятый. У большей части инфицированных иммунная система подавит заболевание, и поэтому они никогда не заболеют туберкулезом.

Дети входящие в группу риска по заболеванию туберкулезом:

– из семей, где живет заболевший туберкулезом;                                                            

– часто и длительно болеющие вирусными и инфекционными заболеваниями;     
                                                                                                                           

– дети с неспецифическими заболеваниями: диабет, рак, ВИЧ-инфекция, хронические заболевания органов;                                                                                                 

 – не вакцинированные дети.

Проявление туберкулеза у детей и подростков.

Заподозрить симптомы болезни бывает довольно сложно. Часто у ребят меняется настроение, появляется слабость. Токсические вещества выделяемые микобактерией закрепляются в лимфатических узлах и являются причиной истощения. Дети начинают терять вес и быстро утомляться. Периодически может подниматься температура до 37. 5 градусов, у детей увеличиваются лимфоузлы. Туберкулиновые пробы будут показывать положительный результат. В этот период будет развиваться хроническая туберкулезная интоксикация. Своевременно заметив такое состояние у больного, можно назначить соответствующее лечение и намного облегчить состояние.

Бронхиальный туберкулез.

Микобактерии вместе с кровотоком проникают в бронхи, и создают в бронхиальных железах воспалительные очаги. Заболевание будет проявляться, как вирусная инфекция, сопровождаемая температурой и кашлем. Но длительность такого состояния будет намного дольше течения ОРВИ. В этот период у детей появляется общие признаки интоксикации: слабость, изменение настроения, при развитии болезни уменьшение массы тела, бледность кожных покровов.

Легочный туберкулез.

При легочном туберкулезе инфекция поражает легкие и сопровождается повышенной температурой. Легочная форма протекает намного сложнее и дольше, чем бронхиальная, но и здесь, при правильном и своевременном лечении, возможны положительные прогнозы. В редких случаях такая форма болезни может привести к распаду тканей легких и образованию новых очагов инфекции.

Туберкулез лимфоузлов.

Когда инфекция поражает лимфатические узлы, они увеличиваются в размерах. Часто в лимфоузлах скапливается гной, которым может вытекать, образовывая свищи. При такой форме болезни инфекция может затронуть кожу, образовывая подкожные опухоли – скрофулодермы, которые также увеличиваются в размерах и образовавшийся гной выходит наружу, образуя свищ.

Костный туберкулез

Туберкулез костей развивается длительно и поражает те кости, в которых хорошо развита сосудистая сеть. Данная форма инфекции проявляется болью в области пораженных костей, изменением в суставах. Со временем развивается скованность движений, хромота.

Туберкулез мозговых оболочек – туберкулезный менингит.

Туберкулезный менингит является самой тяжелой формой болезни. Чаще всего встречается у малышей раннего возраста. Симптомами заболевания являются головные боли, сонливость, снижение аппетита. Далее присоединяются температура, расстройство сознания, судороги. При такой форме возможны необратимые последствия.

Признаки инфицирования у детей и подростков:

– потеря веса, быстрая утомляемость и слабость, периодическое повышение температуры;

– стремительное развитие лихорадки, продолжающееся в течение трех недель;

– настойчивый кашель с хрипами во время дыхания, кашель с мокротой, продолжающийся более трех недель;

– одышка после незначительных физических нагрузок;

– увеличенный в объеме живот, асцит;

– потливость ночью;

– искривление позвоночника, скованность при движении и наклоне, хромота, боль в суставах;                                                                                                              

– увеличение лимфатических узлов, болезненные ощущения, образование гнойных нарывов;                                                                                                                            

– образование свищей;                                                                                                                         

– головная боль, рвота, перепады настроения, высокая температура;                          

– долгое выздоровление после простуд;                                                                        

– кровь в моче.

Данные признаки требуют незамедлительной консультации у детских специалистов.

Диагностика туберкулеза у детей и подростков.

Для своевременного выявления заражения необходимо ежегодно проводить диагностику. Основные методы выявления инфекции – это туберкулинодиагностика и флюорография. Флюорография относится к рентгенологическому методу исследования и рекомендуется к ежегодному проведению у взрослых и подростков с 15-летнего возраста. Туберкулинодиагностика – самый распространенный способ выявления туберкулеза у детей и подростков. Основными методами такой диагностики являются проба Манту и Диаскинтест.

Привитым детям проводят туберкулиновую пробу ежегодно, начиная с 12 месяцев. Не вакцинированные малыши наблюдаются у специалистов два раз в год. У привитых или уже инфицированных деток, на месте проведения пробы происходит раздражение, которое показывает реакцию организма к инфекционному возбудителю. Результат оценивается по размеру раздражения от туберкулиновой пробы.

Проба Манту.

У детей от одного года до 7 лет для туберкулинодиагностики используется проба Манту. Для ее проведения вводится туберкулин, а затем через 72 часа оценивается реакция организма. На месте введения препарата образуется небольшое покраснение, размеры которого сравнивают с нормированными показателями.

Оценка пробы Манту:

– отрицательная реакция – диаметр гиперемии 0-1 мм;                                                            

– сомнительная – образование папулы размером 2-4 мм или гиперемия любого размера;

– положительная – наличие папулы (пуговки) 5 мм и больше;                                                                                                            

– гиперергическая реакция — папула размером более 17 мм или папула любого размера с образованием везикулы (полость с жидким веществом).

Для того, чтобы не повлиять на результаты, не рекомендуется трогать место введения препарата и наносить на него различные кремы и косметические средства.

Диаскинтест.

Диаскинтест – инновационный метод диагностики, который применяется с 2009 года у детей от 8 до 17 лет. Диаскинтест проводится самостоятельно, либо его проводят совместно с пробой Манту для более точной диагностики туберкулеза.

Диаскинтест – точный и информативный вид туберкулинодиагностики. В отличии от Манту он не дает ложноположительных результатов и имеет более высокую чувствительность и информативность, чем туберкулин. Проведение и оценка результатов Диаскинтеста схожи с пробой Манту. Но положительный и сомнительный результат Диаскинтеста, даже при наличии хороших анализов и флюорографии, всегда будет указывать на то, что ребенку необходимо дальнейшее обследование на туберкулез.

Диаскинтест вводится под кожу на внутренней поверхности предплечья. После введения образуется папула (пуговка) размером около 5 мм. Оценка пробы проводится через 72 часа при помощи линейки.

Оценка Диаскинтеста:

– отрицательная реакция – на коже присутствует только след от инъекции;                  

– сомнительная – на месте введения пробы имеется гиперемия любого размера, но нет папулы;                                                                                                          

 – положительная – наличие папулы любого размера.

Положительный или сомнительный результат является прямым показанием к дополнительному обследованию на туберкулез.

Диаскинтест абсолютно безвредный способ диагностики. Перед введением Диаскинтеста не нужно пить антигистаминные препараты. После его проведения разрешается купаться и гулять, но не нужно тереть и наносить какие-либо средства на место введения препарата.

В составе туберкулина и Диаскинтеста нет живых бактерий туберкулеза и поэтому после диагностики этими препаратами заболеть нельзя.

Профилактические меры в борьбе с туберкулезной инфекцией.

Крайне важно знать, что мы можем сделать в борьбе с такой эпидемией, как туберкулез:
                                                                                                                                         

– вакцинация БЦЖ проводится в соответствии с Национальным календарем прививок и позволяет сформировать иммунитет от туберкулеза, эффективно защищая малышей. Прививают новорожденных на 3-7 сутки жизни в родильном доме. Дети, имеющие противопоказания прививаются позже по месту жительства. Ревакцинацию проводят ребятам, в возрасти семи лет при условии отрицательной пробы Манту;

– для своевременного выявления туберкулеза подростки и взрослые должны ежегодно проходить флюорографию. Такое обследование поможет вовремя выявить развитие болезни у взрослых, а значит снизит риск заражения у детей, проживающих с больным;                                                                                               – качественное лечение больного, изоляция на время его восстановления в стационар, защищает от инфекции всех членов семьи;                                                                

– ранний метод диагностики туберкулеза выполняется с помощью ежегодной туберкулинодиагностики. С помощью пробы Манту и Диаскинтеста выявляются дети заразившиеся микобактерией для дальнейшего обследования и профилактических мер. Раннее выявление инфицированных лиц, дает возможность раньше начать профилактическое лечение, а значит снижает риск развития болезни в будущем.

К личной профилактике относится:                                                                                              

– здоровый образ жизни всей семьи;                                                                                              

– физическое развитие и активность детей;                                                                             

– сбалансированное питание, обогащенное витаминами и микроэлементами;                                                                                                                                  

– профилактика и адекватное лечение ОРВИ и других инфекционных заболеваний;                                                                                                                                    

– своевременное лечение хронических заболеваний;                                                            

– необходимо оберегать детей от контакта с больным туберкулезом и длительно кашляющим человеком;                                                                                  

– важно ограждать малышей от большого скопления людей;

– профилактика вредных привычек (курения, алкоголя) и наркозависимости у подрастающего поколения.

Уважаемые родители! Помните, что своевременная вакцинация, ежегодная диспансеризация и профилактика помогут уберечь вашу семью от этой ужасной болезни! Будьте здоровы и берегите своих близких!

УЗ «1-я городская детская поликлиника».

Достижения и перспективы в области профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей | Аксенова

1. Аксенова В.А. Инфицированность и заболеваемость туберкулезом детей как показатель общей эпидемиологической ситуации по туберкулезу в России. Пробл туберкулеза 2002; 1: 6–9. (Aksenova V.A. Infection and the incidence of children with tuberculosis as an indicator of the overall epidemiological situation of tuberculosis in Russia. Problemy tuberkuleza 2002; 1: 6–9. (in Russ))

2. Туберкулез в Российской Федерации, 2012/2013/2014 гг.: аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации и в мире. М., 2015; 298. (Tuberculosis in the Russian Federation, 2012/2013/2014 years: analytical review of tuberculosis statistical indicators used in the Russian Federation and worldwide. Moscow, 2015; 298. (in Russ))

3. Cole S., Brosch R., Parkhill J. et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature 1998; 393: 537–544.

4. Arend S.A., Franken W.P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Plhase I study comparing rdESAT-6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection. Tuberculosis 2008; 88: 249–261.

5. Brosch R., Gordon S.V., Billault A. et al. Use of Mycobacterium tuberculosis h47Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics. Infect Immun 1998; 66: 2221–2229.

6. Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G. et al. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Myco-bacteriuin bovis BCG. Infect Immun 1996; 64: 16–22.

7. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane. Chest 2007; 131: 1424–1434.

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания»; http://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc (Order of the RF Ministry of Health on December 29, 2014 №951 «On Approval of the recommendations on improving the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis»; http://www. garant.ru/products/ipo/prime/doc (inRuss))

9. Сокольская Е.А., Аксенова В.А. Применение в клинической практике у детей и подростков с хронической неспецифической патологией кожного теста «Диаскинтест». Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом». СПб 2011; 381–382. (Sokolskaya E.A., Aksenova V.A. Application in clinical practice in children and adolescents with chronic nonspecific pathology skin test «Diaskintest». Proc of the All-Russian scientific-practical conference «Improving TB care.» St. Petersburg, 2011; 381–382. (in Russ))

10. Старшинова А.А. Туберкулез у детей из семейного очага инфекции (диагностика, клиническое течение и профилактика). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 2013; 38. (Starshinova A.A. Tuberculosis in children from the family hearth infection (diagnosis, clinical course and prevention). Avtoref. dis. … dr. med. n. St. Petersburg, 2013; 38. (in Russ))

11. Слогоцкая Л.В. Эффективность кожного теста с аллергеном туберкулезным, содержащим рекомбинантный белок, в диагностике, выявлении и определении активности туберкулезной инфекции. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011; 45. (Slogotskaya L.V. The effectiveness of allergen skin test with tuberculous containing the recombinant protein in the diagnosis, detection and determination of the activity of TB infection. Avtoref. dis. … dr. med. n. Moscow, 2011; 45. (in Russ))

12. Киселев В.И. Барановский П.М. Клинические исследования нового кожного теста «Диаскинтест» для диагностики туберкулеза. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2009; 2: 11–16. (Kiselev V.I., Baranovsky P.M. Clinical trials of a new skin test «Diaskintest» for the diagnosis of TB. Problemy tuberkulyoza i boleznej lyogkikh 2009; 2: 11–16. (in Russ))

13. Кожная проба с препаратом «Диаскинтест» — новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. Под ред. М.А. Пальцева. М: ОАО «Издательство “Медицина”» 2011; 40–96. (Skin testing with the drug «Diaskintest» — new opportunities for identifying TB infection. M.A. Paltsev. (ed.). Moscow: Meditsina, 2011; 40–96. (in Russ))

14. Богданова Е.В. Влияние семейного контакта на развитие туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста. Пробл туберкулеза 1997; 4: 9–11. (Bogdanova E.V. Influence of family contact in the development of tuberculosis in infants and preschool children. Problemy tuberkuleza 1997; 4: 9–11. (in Russ))

15. Бармина Н.А., Барышникова Л.А. Скрининговое обследование детей и подростков III, IV и V групп здоровья с применением нового диагностического теста. Туберкулез и болезни легких 2015; 5: 40–41. (Barmina N.A., Baryshnikova L.A. Screening examination of children and adolescents III, IV and V groups of health with the use of a new diagnostic test. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 5: 40–41. (in Russ))

16. Барышникова Л.А. Сиротко И.И. Новые возможности организации раннего выявления туберкулеза у подростков. Туберкулез и болезни легких 2014; 8: 19. (Baryshnikova L.A., Sirotko I.I. New possibilities of early detection of tuberculosis in adolescents. Tuberkulez i bolezni legkikh 2014; 8: 19. (in Russ))

17. Долженко Е.Н., Шейкис Е.Г. Диагностические возможности аллергена туберкулезного рекомбинантного в скрининг-диагностике туберкулезной инфекции у детей подросткового возраста в Рязанской области. Тубер- кулез и болезни легких 2015; 6: 31–36. (Dolzhenko E.N., Sheykis E.G. The diagnostic capabilities of the recombinant allergen TB screening in the diagnosis of tuberculosis infection in children adolescents in the Ryazan region. Tuberkulez i bolezni legkikh 2015; 6: 31–36. (in Russ))

18. Ставицкая Н.В. Молчанова Н.В., Дудченко Д.В., Дорошенд.м.н., проф., рук. детско-подросткового отдела НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 103030 Москва, ул. Достоевского, д. 4кова А.Е. Оптимизация скрининга туберкулезной инфек- ции у детей. Туберкулез и болезни легких 2013; 12: 59–64. (Stavitskaya N.V., Molchanova N.V., Dudchenko D.V., Doroshenkova A.E. Optimizing Screening of tuberculosis infection in children. Tuberkulez i bolezni legkikh3013; 12: 59–64. (in Russ))

19. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.10. 2009 г. N 855 «О внесении изменения в приложение №4 к приказу Минздрава России от 21.03. 2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»; http://www.businesspravo. ru/Docum/Docum… age_1.html (Order of the Health Ministry of Russia from 29.10. 2009 N 855 «On Amendments to the annex number 4 to the Ministry of Health order of Russia from 21.03. 2003 №109 «On improvement of TB control activities in the Russian Federation»; http://www.businesspravo.ru/Docum/Docum… age_1.html (in Russ))

20. Овсянкина Е.С., Кобулашвили М.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных туберкулезом легких детей из очагов туберкулезной инфекции. Мат. VIII Российского съезда фтизиатров. М 2007; 260. (Ovsyankina E.S., Kobulashvili M.G. Clinical and epidemiological characteristics of patients with pulmonary tuberculosis in children tuberculosis infection foci. Materials of the VIII Congress of Russian TB doctors. Moscow 2007; 260. (in Russ))

Современное состояние вопроса заболеваемости детей туберкулезом, препараты для профилактики и диагностики инфекции | Аксенова

1. Global tuberculosis report 2016. 1. Tuberculosis — epidemiology. 2. Tuberculosis, Pulmonary — prevention and control.

2. Аксенова ВА. Туберкулез у детей и подростков в России к началу XXI века. Медицинский альянс 2013; (1): 46-9.

3. Богородская ЕМ, Белиловский ЕМ, Пучков КГ, Сенчихина ОЮ, Шамуратова ЛФ. Заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста в городе Москве и факторы, влияющие на нее. Туберкулез и социально-значимые заболевания 2014; (5): 15-22.

4. Бармина НА, Барышникова ЛА, Шурыгин АА, Рейхардт ВВ. Скрининговое обследование детей и подростков III, IV и V групп здоровья с применением нового диагностического теста. Туберкулез и болезни легких 2015; (5): 40-1.

5. Слогоцкая ЛВ, Богородская ЕМ, Леви ДТ, Сельцовский ПП. 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест®) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту — сравнение эффективности. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение 2017; 17(2): 67-77.

6. Аксенова ВА, Севостьянова ТА. Туберкулез у детей и подростков в России. Лечащий врач 2013; (1): 35-9.

7. Слогоцкая ЛВ, Иванова ДА, Кочетков ЯА, Куликовская НВ, Ванеева ТВ, Филиппов АВ. Сравнительные результаты кожного теста с препаратом, содержащим рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, и лабораторного теста QuantiFERON-GIT. Туберкулез и болезни легких 2012; (10): 27-32.

8. Diel R, Goletti D, Ferrara G, Bothamley G, Cirillo D, Kampmann B, et al. Interferon-γ release assays for the diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2011; 37(1): 88-99.

9. Diel R, Nienhaus A, Loddenkemper R. Cost-effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germany. Chest 2007; 131(5): 1424-34.

10. Поддубная ЛВ, Шилова ЕП, Степченко ИМ, Кононенко ВГ. Эпидемиологические факторы и иммунологические пробы в формировании групп риска по заболеванию туберкулезом. Туберкулез и болезни легких 2015; (5): 153-4.

11. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2014 года № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания».

12. Baily GV. Tuberculosis prevention Trial, Madras. Indian J Med Res. 1980; 72 Suppl: 1-74.

13. Аксенова ВА, Леви ДТ. Туберкулезные вакцины. В кн.: Зверев ВВ, Семенов БФ, Хаитов РМ, ред. Вакцины и вакцинация. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. С. 371-411.

14. Леви ДТ, Александрова НВ, Севостьянова ТА, Подлипаева ИВ, Аксенова ВА, Рухамина МЛ. Осложнения после вакцинациии против туберкулеза. Туберкулез и болезни легких 2013; (9): 10-5.

15. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children Second Edition 2014 https://goo.gl/mDCvXy.

Bolnica

ЧТО НАДО ЗНАТЬ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Туберкулез – тяжелое инфекционное заболевание, опасное как для взрослых, так и для детей и подростков. Возбудителем туберкулёза являются микобактерии туберкулёза или  палочки Коха, названные  по имени ученого Роберта Коха, который открыл их в 1982 году.

 

Микобактерии туберкулеза обладает высокой устойчивостью к факторам внешней среды, что позволяет им длительно сохранять жизнеспособность в мокроте, на  оверхностях различных предметов, а также в продуктах.

Основным источником заражения туберкулёзом является человек, но также болеет туберкулёзом и крупный рогатый скот. Микобактерии туберкулёза могут попадать в организм различными путями: воздушным – при вдыхании зараженной пыли или капелек мокроты; через желудочно-кишечный тракт при употреблении в пищу заражённых продуктов, реже – через повреждённую кожу слизистых оболочек, при поцелуе с больным человеком. Заболеваемость туберкулёзом начинается с заражения или инфицирования. В этот период впервые микобактерии туберкулёза попадают в организм здорового, ранее неинфицированного человека. Чаще всего это происходит в детском или подростковом возрасте, особенно если они находятся в контакте с больным туберкулёзом или в грязном и запылённом помещении. В этих случаях у заразившегося человека впервые выпадает положительная реакция на введение туберкулина. Этот период может пройти незаметно, не сопровождаться какими-либо жалобами или проявиться незначительными признаками в виде ухудшения самочувствия и повышенной эмоциональной возбудимости, снижения успеваемости. В ряде случаев эти симптомы сопровождаются небольшим повышением температуры тела до 37,0 – 37,5оС. Редко первичные заражения туберкулёзом могут сопровождаться более острыми проявлениями, напоминающими простудные явления.

Первичное заражение сопровождается возникновением очага специфического воспаления, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах. Если заболевание своевременно выявлено и проведено необходимое лечение – наступает заживление очага в виде мелких или более крупных обызвествлений в корне лёгкого. Такое заживление возможно и самостоятельно, без применения лекарственных средств, если ребёнок или подросток ведёт здоровый образ жизни и живёт в хороших материальных и комфортных условиях. Однако положительная туберкулиновая проба у него сохраняется на долгие годы и будет свидетельствовать о заражении туберкулёзом. Для последующего наблюдения за таким ребёнком или подростком очень важна динамика туберкулиновых проб. При их усилении необходимо специальное обследование. Поэтому в детских и школьных коллективах туберкулиновые пробы ставятся ежегодно, а дети и подростки с нарастанием туберкулиновой чувствительности направляются для обследования в противотуберкулёзный диспансер.

У 7-10% заразившихся туберкулёзом детей и подростков, вслед за свежим заражением, развивается заболевание, которое получило название первичный туберкулёз. Чаще он проявляется развитием туберкулёзных изменений во внутригрудных лимфатических узлах или в лёгких. В таких случаях у больных с туберкулёзом преобладают жалобы общего характера в виде повышенной утомляемости, общей слабости, потливости, особенно в ночное время, снижения трудоспособности, повышения температуры тела. Кроме того, могут появиться кашель, болевые ощущения в грудной клетке, одышка. Эти симптомы непостоянны, на время уменьшаются или даже полностью исчезают и появляются вновь при увеличении физической или умственной нагрузки. Они чаще проявляются и носят характер более упорный, если подросток начинает курить, употреблять алкоголь или наркотики. В таких случаях туберкулёзный процесс развивается в два раза чаще и хуже поддаётся лечению. Часто туберкулёз может скрываться под маской гриппа, бронхита, острых респираторных заболеваний или пневмонии.

При своевременном выявлении туберкулёза он полностью излечим. В запущенных случаях развиваются поражения в лёгких с формированием полости распада и выявлением микобактерий туберкулёза. Такой больной становится опасным для окружающих. Возникает опасность заражения не только неинфицированных детей и подростков, но и ранее переболевших туберкулёзом. Повторный контакт с бактериовыделителем микобактерии туберкулёза может спровоцировать тяжёлое обострение заболевания.

 

ВСЕМИРНЫЙ ДЕНЬ БОРЬБЫ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Всемирная организация здравоохранения и Международный союз борьбы с туберкулёзом и лёгочными заболеваниями в 1982г. учредили день борьбы с туберкулёзом, который проводится ежегодно 24 марта. Выбор даты был приурочен к 100-летию со дня открытия возбудителя туберкулеза Робертом Кохом. Целью проводимых в этот день мероприятий является повышение информированности общественности о глобальной эпидемии туберкулеза и его тяжёлых осложнениях, методах профилактики, ответственности каждого и общества в целом за образ жизни и сохранение здоровья, направленности действий всего общества на уменьшение числа случаев заболевания.

Во всем мире туберкулез остается одной из самых серьезных медико-социальных проблем. Эксперты ВОЗ признали, что это заболевание несет угрозу для всего человечества. По информации ВОЗ около 2 млрд. людей в мире инфицированы микобактериями туберкулеза. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он ежегодно уносит жизни 2 миллионов человек во всем мире и продолжает оставаться «убийцей № 1» среди всех инфекционных заболеваний. Туберкулез является одной из основных причин смерти людей с ВИЧ. Практически во всех странах обнаружен туберкулёз, возбудитель которого обладает множественной лекарственной устойчивостью. 95% выявленных случаев и 98% смертей от туберкулёза приходится на развивающиеся страны (Кения, Зимбабве, Вьетнам).

Всемирная организация здравоохранения работает над сокращением в два раза к 2015 году показателей распространенности туберкулеза и смертности от него. По данным 18-го доклада ВОЗ «О глобальной борьбе против туберкулёза»-2013г. в 197 странах мира, предоставивших сведения, в 2012г. было зарегистрировано 8,6 млн. случаев заболевания туберкулёзом, 1,3 млн. случаев смерти от туберкулёза, 320000случаев смерти от ВИЧ — ассоциированного туберкулёза

 

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет.  Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу  спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:         

  • всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
  • детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
  • при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

  • кожные заболевания
  • аллергические заболевания
  • карантин в детском саду
  • противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа. В состав препарата входит аллерген – белок,  состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – тесты, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

 У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является основным методом выявления туберкулеза. Периодичность прохождения флюрографии  — 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки. Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных). Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

 

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ) разработала стратегию  ликвидации туберкулеза, цель которой – «Остановить глобальную эпидемию туберкулеза». «К 2035 году ни одна из семей, где есть больные туберкулезом, не должна нести катастрофических расходов» — ВОЗ. Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью). В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%. Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление. Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта  с больным активной формой туберкулеза.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации). Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии. Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют  к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев. У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик. Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту. Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые. В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.  Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.). Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография). В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры. Порядок и сроки проведения профилактических  медицинских осмотров граждан установлены законодательно.В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, полноценное питание, физическая активность, пребывание на свежем воздухе, своевременное лечение любых заболеваний, борьба со стрессами и соблюдение правил личной гигиены.

 

СП  3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (ссылка)

Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (ред. от 29.10.2009)» (ссылка)

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ ОТ 22 ОКТЯБРЯ 2013 ГОДА № 80

Туберкулез у детей и подростков в России (проблемы и пути решения в 21 веке) | Аксенова

1. Туберкулез в Российской Федерации. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу. М. 2009. 223 с.

2. Фирсова В.А. Туберкулез у детей и подростков: диагностика, клиника, лечение. Проблемы туберкулеза. 2003; 3: 23–26.

3. Борисов С.Е., Аксенова В.А., Леви Д.Т. и др. Диагностика туберкулезной инфекции при планировании и проведении терапии блокаторами ФНО–ᾳ у больных ревматическими заболеваниями. Пособие для врачей. М. 2008. 39 с.

4. Dfel P., Nienhaus A., Loddenkemper R. Cost effectiveness of interferon-gamma release assay screening for latent tuberculosis infection treatment in Germane. Chest. 2007; 131: 1424–1434.

5. Dixon W.G., Symmons D.P., Lunt M. et al. Serious infection following anti-tumor necrosis factor alpha therapy in patients with rheumatoid arthritis: lessons from interpreting data from observational studies. Arthritis Rheum. 2007; 56 (9): 2896–2904.

6. Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G et al. Evidence for occurrence of the ESAT 6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobacteriuin bovis BCG. Infect. Immun. 1996; 64: 16–22.

7. Gómez–Reino J.J., Carmona L., Angel Descalzo M. Risk of tuberculosis in patients treated with tumor necrosis factor antagonists due to incomplete prevention of reactivation of latent infection. Arthritis Rheum. 2007; 57 (5): 756–761.

8. Favalli E.G., Desiati F., Atzeni F. et al. Serious infections during anti–TNF alpha treatment in rheumatoid arthritis patients. Autoimmun. Rev. 2009; 8 (3): 266-273.

9. Askling J. Risk for tuberculosis following treatment of rheumatoid arthritis with anti–TNF therapy the Swedish experience 1998–2008. EULAR. 2009; FRI0200 (Abstract).

10. Arend S.A., Franken W.P., Aggerbeck H. et al. Double-blind randomized Phase I study comparing rd ESAT 6 to tuberculin as skin test reagent in the diagnosis of tuberculosis infection. Tuberculosis. 2008; 88: 249–261.

11. Brosch R., Gordon S.V., Billault А. et al. Use of Mycobacterium tuberculosis h47Rv bacterial artificial chromosome library for genome mapping, sequencing, and comparative genomics. Infect. Immun. 1998; 66: 2221–2229.

Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков

03.04.2014

26-28 марта 2014 года в Москве, в соответствии с планом научно – практических мероприятий Министерства здравоохранения РФ, под эгидой Министерства здравоохранения РФ, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» и НИИ «Фтизиопульмонологии» Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, состоялась II Всероссийская научно — практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков».

В рамках конференции прошло заседание профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по специальности «Фтизиатрия» при главном внештатном детском специалисте фтизиатре. В работе конференции приняли участие более 670 специалистов, в том числе руководители противотуберкулезных служб субъектов РФ и стран ближнего зарубежья, ведущие региональные специалисты по лучевой и лабораторной диагностике, руководители кафедр фтизиатрии (фтизиопульмонологии), а также представители Всемирной организации здравоохранения и общественных организаций.
Конференцию от лица Министерства здравоохранения РФ открывала директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, д.м.н., профессор Елена Байбарина. В своем докладе «Развитие медицинской помощи детям в Российской Федерации» профессор сделала сообщение о решении, согласно которому с 2015 года в Российской Федерации будет упразднена вторая ревакцинация против туберкулеза у детей в 14 лет.
Д.м.н, профессор, руководитель детско-подросткового отделения НИИ «Фтизиопульмонологии» Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, руководитель профильной комиссии главных внештатных детских специалистов фтизиатров при Минздраве РФ, главный детский фтизиатра Минздрава РФ Валентина Аксенова в докладе «Основные проблемы туберкулеза у детей» уделила большое внимание теме раннего выявления туберкулеза. По мнению профессора, массовая туберкулинодиагностика у детей с 8 лет и подростков в настоящее время утратила свое значение, так как обладает низкой информативностью и большим количеством ложноположительных реакций, которые мешают специалистам делать правильные выводы при дальнейшей постановке диагноза. Валентина Аксенова представила предварительные данные внедрения инновационного диагностического теста — Диаскинтеста в 65 субъектах Российской Федерации, которые обосновывают использование данного препарата вместо пробы Манту у детей с 8 лет и подростков в качестве скринингового теста для диагностики туберкулеза.
Член-корреспондент РАМН, д.б.н., профессор, дважды лауреат  премии Правительства РФ в области науки и техники, советник директора Государственного Научно-Исследовательского Центра Курчатовский институт Всеволод Киселёв в докладе «Новые биотехнологические возможности в диагностике туберкулеза. Прошлое, настоящее, будущее» представил данные по чувствительности и специфичности Диаскинтеста, объяснил строение и структуру рекомбинантного белка ESAT6/CFP10, который является основным компонентом Диаскинтеста. По мнению Всеволода Киселева, информативность Диаскинтеста в несколько раз выше по сравнению с традиционной пробой Манту, которая уже на протяжении 100 лет используется в нашей стране, несмотря на большой процент ложноположительных реакций, частота которых, по данным специалистов, достигает 60%.
С докладом «Основы профилактики туберкулеза у детей в г. Москве» выступила д.м.н., профессор, директор Московского городского научно-практического центра борьбы с туберкулезом департамента здравоохранения Москвы, главный фтизиатр столичного департамента здравоохранения Елена Богородская. Профессор представила структуру работы по раннему выявлению туберкулеза в столице с применением инновационного диагностикума — Диаскинтеста. Елена Богородская отметила высокую информативность теста по сравнению с пробой Манту.  
В рамках конференции был проведен круглый стол «Значение аллергена туберкулезного рекомбинантного в раннем выявлении туберкулеза у детей». Модераторами круглого стола стали заслуженные специалисты в области туберкулеза и инноваций: Валентина Аксенова, Всеволод Киселев и Елена Богородская. С докладами выступили профессора из всех Федеральных округов страны. Докладчики представили результаты внедрения Диаскинтеста в регионах не только во фтизиатрических группах риска, но и оригинальные результаты применения препарата Диаскинтест в массовом обследовании на туберкулез у детей и подростков. В каждом выступлении отмечался значительный вклад Диаскинтеста в раннее выявление туберкулеза у детей и подростков и его высокая информативность по сравнению с существующим традиционным методом раннего выявления туберкулеза — пробой Манту. Докладчики рекомендовали вместо пробы Манту массовое внедрение в общую лечебную сеть в качестве скрининг метода у детей с 8 лет и подростков препарата Диаскинтест.

03.04.2014 09:19

Поделиться новостью

Лечение туберкулеза у детей | Лечение | ТБ

После заражения бактериями ТБ дети с большей вероятностью, чем взрослые, заболеют ТБ и заболеют быстрее, чем взрослые. По сравнению с детьми, заболевание туберкулезом у взрослых обычно возникает из-за перенесенной туберкулезной инфекции, которая становится активной спустя годы, когда иммунная система человека по какой-либо причине становится слабой (например, ВИЧ-инфекция, диабет).

Детский специалист по ТБ должен участвовать в лечении ТБ у детей и в ведении младенцев, детей раннего возраста и детей с ослабленным иммунитетом, которые контактировали с кем-то с инфекционным ТБ.Очень важно, чтобы дети или те, кто лечится от латентной туберкулезной инфекции или туберкулеза, принимали лекарства точно в соответствии с указаниями врача и допивали лекарство.

Лечение латентной инфекции туберкулеза у детей

Лечение рекомендуется детям с латентной туберкулезной инфекцией, чтобы предотвратить развитие туберкулеза. Младенцы, маленькие дети и дети с ослабленным иммунитетом с латентной туберкулезной инфекцией или дети, находящиеся в тесном контакте с кем-то, кто болеет инфекционным туберкулезом, требуют особого внимания, поскольку они подвергаются повышенному риску заражения туберкулезом.Перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с педиатром-фтизиатром.

Детей старше 2 лет можно лечить от латентной туберкулезной инфекции с помощью изониазид-рифапентина один раз в неделю в течение 12 недель. Альтернативные методы лечения латентной инфекции ТБ у детей включают 4-месячный ежедневный прием рифампицина или 9-месячный ежедневный прием изониазида. Схемы одинаково приемлемы; однако по возможности медработники должны назначать более удобные более короткие схемы лечения. Пациенты с большей вероятностью будут проходить более короткие схемы лечения.

Лечение туберкулеза у детей

Туберкулез лечится путем приема нескольких противотуберкулезных препаратов в течение 6–9 месяцев. Важно отметить, что если ребенок перестанет принимать лекарства до завершения, ребенок может снова заболеть. Если лекарства не принимаются правильно, бактерии, которые еще живы, могут стать устойчивыми к этим лекарствам. ТБ, устойчивый к лекарствам, труднее и дороже лечить, а лечение длится намного дольше (до 18–24 месяцев).

ВОЗ выпускает оперативное сообщение об обновленном руководстве по ведению туберкулеза у детей и подростков

В оперативном сообщении, выпущенном Глобальной программой по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), были объявлены важные обновления руководства по ведению туберкулеза (ТБ) у детей и подростки.Сюда входят новые рекомендации по вариантам диагностики, схемам лечения, а также алгоритмам принятия решения о лечении и оптимальным моделям оказания помощи детям и подросткам в связи с ТБ.

«Туберкулезу у детей и подростков в течение многих лет не уделялось должного внимания, что отражается в больших пробелах в доступе к профилактике и лечению ТБ. Поэтому отрадно видеть, что возможности диагностики, лечения, профилактики и ухода за детьми и подростками, больными туберкулезом или подверженными риску туберкулеза, расширяются благодаря появлению новых данных », — сказала д-р Тереза ​​Касаева, директор Глобального отдела ВОЗ по туберкулезу. Программа.«Мы просим официальных лиц страны и заинтересованных сторон проявлять постоянную приверженность делу подготовки и поддержки полного выполнения новых рекомендаций ВОЗ по лечению туберкулеза у детей и подростков, которые вскоре будут изложены в обновленных руководящих принципах».

Быстрое сообщение содержит ключевые обновления, в том числе:

  • Рекомендации по использованию Xpert MTB / RIF Ultra в образцах желудочного аспирата или стула в качестве первоначального диагностического теста на ТБ и выявления устойчивости к рифампицину у детей в возрасте до 10 лет. с признаками и симптомами туберкулеза легких.

  • Рекомендация использовать 4-месячный режим лечения (2HRZ (E) / 2HR) вместо стандартного 6-месячного режима (2HRZ (E) / 4HR) у детей и подростков в возрасте до 16 лет с нетяжелый, предположительно лекарственно-чувствительный ТБ.

  • У детей с МЛУ / РУ-ТБ всех возрастов:

    — Рекомендация использовать бедаквилин как часть более короткой, полностью пероральной схемы, содержащей бедаквилин (условно рекомендованной ВОЗ в 2020 г.), или как часть более продолжительной схемы лечения.

    — Рекомендация использовать деламанид как часть более длительных схем лечения.

    — Эти рекомендации позволяют разработать полностью пероральные схемы для детей всех возрастов.

  • Рекомендация по использованию более короткого интенсивного режима, состоящего из 6 месяцев изониазида, рифампицина, пиразинамида и этионамида, у детей и подростков с микробиологически подтвержденным или клинически диагностированным туберкулезным менингитом, предположительно чувствительным к лекарствам, в качестве альтернативы нынешнему рекомендуется 12-месячный режим.

  • Кроме того, алгоритмы принятия решения о лечении, включающие рекомендованные ВОЗ диагностические тесты, могут использоваться для детей в возрасте до 10 лет с признаками и симптомами легочного туберкулеза. Кроме того, в условиях высокого бремени ТБ могут быть реализованы децентрализованные и ориентированные на семью интегрированные услуги для улучшения выявления случаев ТБ и распространения профилактического лечения ТБ.

Оперативное общение направлено на информирование сотрудников министерств здравоохранения и поставщиков медицинских услуг в государственном и частном секторах, технических партнеров и других заинтересованных сторон об основных выводах, соображениях и изменениях, связанных с диагностикой, лечением и уходом за детьми и подростками ТБ. , чтобы обеспечить планирование на уровне страны перед выпуском обновленных руководящих принципов и соответствующего оперативного справочника.

Подробные рекомендации будут опубликованы в ближайшие месяцы как часть Сводных руководящих принципов ВОЗ по туберкулезу , Модуль 5: Сопутствующие заболевания, уязвимые группы населения и помощь, ориентированная на людей , наряду с дополнительным оперативным руководством, которое будет содержать руководство по внедрению. Рекомендации основаны на результатах встречи Группы по разработке руководящих принципов.

Сложный путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза для детей, подростков и лиц, ухаживающих за ними: качественное исследование

Абстрактные

Фон

Детский туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) по-прежнему поражает около 25000 детей ежегодно во всем мире.Хотя показатели успешного лечения лекарственно-устойчивого ТБ (ЛУ-ТБ) у детей выше, чем у взрослых, дети и подростки сталкиваются с уникальными препятствиями во время лечения ЛУ-ТБ (МЛУ-ТБ, пред-ШЛУ-ТБ и ШЛУ-ТБ). Это исследование было направлено на то, чтобы понять точки зрения пациентов, опекунов и поставщиков медицинских услуг на путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза для пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Методы

Это качественное исследование, включающее углубленные интервью с целенаправленно отобранными подростками (n = 6), опекунами пациентов (для детей и подростков, n = 5) и поставщиками медицинских услуг (n = 8) клиники Médecins Sans Frontières (MSF). , Мумбаи, Индия.Глубинные личные интервью проводились на английском или хинди с использованием руководств по собеседованию в течение сентября-ноября 2019 года. Интервью записывались на аудиозаписи после получения согласия. Тематический сетевой анализ использовался для обобщения текстовых данных. Для анализа использовался ATLAS.ti (версия 7).

Результат

Возраст пациентов подросткового возраста составлял от 15 до 19 лет, четыре из них были женского пола. Были опрошены пять опекунов (трех детей и двух пациентов подросткового возраста) и восемь поставщиков медицинских услуг (включая врачей-2, поставщиков DOT-2, консультантов-2 и руководителей программ-2).Общая тема анализа заключалась в следующем: «Сложный путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза», который состоял из четырех подтем: 1) физическая травма, 2) эмоциональная травма, 3) недоступная социальная поддержка и 4) неадаптированные медицинские услуги. Были отмечены трудности с приготовлением лекарственных препаратов для детей, в то время как подростки делились опытом нарушения социальной жизни из-за болезни и лечения. Большинство пациентов и лиц, осуществляющих уход, испытали усталость и выгорание во время лечения лекарственно-устойчивым туберкулезом. Участники во время интервью дали рекомендации по улучшению ухода.

Обсуждение

Программы по борьбе с туберкулезом должны рассматривать пациента и его семью как одно целое при разработке пакета услуг по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей. Услуги, дружественные к детям и подросткам (педиатрические препараты, инструменты для консультирования по возрасту и регулярное взаимодействие с пациентами и лицами, осуществляющими уход) помогут минимизировать выгорание пациентов и лиц, осуществляющих уход.

Образец цитирования: Дас М., Матур Т., Рави С., Менегим А.С., Айер А., Мансур Х. и др. (2021) Сложный путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза для детей, подростков и лиц, ухаживающих за ними: качественное исследование.PLoS ONE 16 (3): e0248408. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0248408

Редактор: Нора Энгель, Маастрихтский университет, НИДЕРЛАНДЫ

Поступила: 27 мая 2020 г .; Принята к печати: 25 февраля 2021 г .; Опубликован: 10 марта 2021 г.

Авторские права: © 2021 Das et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные включают конфиденциальную информацию о пациентах с лекарственно-устойчивым туберкулезом, а обобщенная информация подробно описана в рукописи. Данные доступны по запросу в соответствии с политикой обмена данными MSF. Запросы на доступ к данным следует направлять по адресу [email protected] Дополнительную информацию см. В: 1) Политике обмена данными MSF: http://fieldresearch.msf.org/msf/handle/10144/306501 2) Политике обмена данными MSF в статье PLOS Medicine: http: // journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1001562.

Финансирование: Авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Общие сведения

Детский лекарственно-устойчивый туберкулез (ЛУ-ТБ) — это болезнь, которой не уделяют должного внимания во всем мире. Хотя точное бремя детского туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) все еще неизвестно, глобальные оценки МЛУ-ТБ у детей составляют около 25 000–32 000, из которых 21%, вероятно, умирает от болезни [1].

В отношении детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом активизировались многочисленные дискуссии по поводу улучшения диагностики, сокращения продолжительности лечения и безинъекционных, приятных на вкус педиатрических составов [2,3]. Национальные программы по борьбе с туберкулезом предпринимают шаги для улучшения ухода за детским лекарственно-устойчивым туберкулезом [4], однако меры по оптимальному уходу за детьми и подростками с лекарственно-устойчивым туберкулезом [с акцентом на МЛУ-ТБ, пре-экстенсивно лекарственно-устойчивый туберкулез (Pre -ШЛУ-ТБ) и ТБ с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)] по-прежнему требует внимания [5,6].Подростковая возрастная группа (10–19 лет) имеет свои определенные проблемы, однако их потребности учитываются вместе с детьми (10–14 лет) и взрослыми (15 лет и старше) [7,8]. Необходимо сосредоточить внимание на этой конкретной возрастной группе, чтобы для них можно было разработать соответствующие возрасту пакеты ухода и политические рекомендации.

Хотя сообщается, что результаты лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей лучше, чем у взрослых [9,10], педиатрическая и подростковая популяция имеет уникальные потребности в развитии (поиск идентичности, автономия [7], социальная поддержка, отношения со сверстниками). а также заболевание и лечение лекарственно-устойчивым туберкулезом могут иметь более глубокое влияние на их жизнь, чем на жизнь взрослых.В то время как дети нуждаются в большем уходе и поддержке со стороны семьи, подростки часто требуют автономии. Дети и подростки с лекарственно-устойчивым туберкулезом часто сталкиваются с социальной изоляцией, стигмой, депрессией и низкой самооценкой [7]. Эти воздействия могут быть аналогичны другим серьезным заболеваниям, таким как ВИЧ [11], хотя некоторые из них связаны не только с лекарственно-устойчивым туберкулезом, но и с болезненным и сложным лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза [12–14]. Подростки чаще, чем дети, часто сообщают о длительной интернализованной стигме после лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, что требует внимания [15].

В Индии организация Médecins Sans Frontières (MSF) предоставляет лечение и уход пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом (ЛУ-ТБ), включая детей и подростков, в Мумбаи — одной из известных горячих точек ЛУ-ТБ в стране [16–18 ]. Чтобы восполнить пробел в знаниях об опыте детей и подростков во время лечения ЛУ-ТБ (включая МЛУ-ТБ, PreXDR-TB, ШЛУ-ТБ), было проведено это качественное исследование, чтобы понять перспективы подростков, получающих лечение ЛУ-ТБ. опекуны (детей и подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом) и поставщики медицинских услуг о пути лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза для детей, подростков и их опекунов.

Методы

Дизайн исследования

Это качественное исследование, включающее глубинные интервью с пациентами-подростками, опекунами (детей и подростков с лекарственно-устойчивым туберкулезом) и поставщиками медицинских услуг.

Настройка

Клиника MSF обеспечивает амбулаторное бесплатное лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза в Мумбаи с 2006 года [19]. Клиника предоставляет оборудование для сбора образцов для детей (желудочная аспирация с помощью назогастрального зонда, индукция мокроты) или направляет детей в ближайшую больницу для сбора образцов (промывание желудка, тонкоигольная аспирационная цитология), которые отправляются для тестирования в аккредитованную лабораторию (GeneXpert, Тест линейного зонда, тест на чувствительность к культуре и лекарственным препаратам (C-DST)) для ЛУ-ТБ.После постановки диагноза пациенты получают лечение ЛУ-ТБ на основе результатов К-ТЛЧ и воздействия лекарств.

Многопрофильная команда, в которую входят врачи, медсестры, консультанты и инструкторы по обучению, обеспечивают лечение и уход за пациентами. Команда предоставляет информацию о заболевании ЛУ-ТБ и лечении (включая побочные эффекты, связанные с лекарствами и ежемесячным контролем посева) пациенту и их семье во время начала и повторения во время лечения. Пациенты получают нутритивную поддержку во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.Один член семьи (мать или отец) определяется как «помощник по уходу» за детьми и подростками, который оказывает психологическую и социальную поддержку и помогает в соблюдении режима лечения. Лечение под непосредственным наблюдением (DOT) на дому в течение первых шести месяцев проводится выездными медсестрами. По прошествии шести месяцев лечение будет проходить под наблюдением указанного родственника по уходу. Лица, осуществляющие уход за маленькими детьми (0–5 лет), проходят обучение по изменению дозы (или составлению лекарственных препаратов) клиническими фармацевтами до начала лечения, а затем под наблюдением выездных медсестер на дому.Пациентам предоставляется индивидуальное консультирование и информация о заболевании и лечении (соответствующее возрасту индивидуальное консультирование, адаптированное для детей и подростков, информационные, образовательные и коммуникационные материалы на флипчартах и ​​рисунках, отдельные занятия с опекунами детей и подростков, тщательное наблюдение пациенты). Самостоятельно составляемый ежемесячный контрольный список с указанием ежедневного приема лекарств используется для контроля приверженности пациентов лечению. Контрольный список заполняется подростками и опекунами детей в возрасте до 10 лет и ежемесячно проверяется консультантом во время планового последующего наблюдения.

Популяция и участники исследования

Для набора участников исследования использовалась целенаправленная выборка. В исследование были включены подростки (15–19 лет, n = 6), которые лечились лекарственно-устойчивым туберкулезом более одного года или вылечились (в течение 6 месяцев) на момент интервью. Наряду с подростками, опекуны (n = 5) детей (0–5 лет и 6–9 лет) и подростков (10–19 лет), получающих лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза, медицинские работники, осуществляющие уход за пациентами с лекарственно-устойчивым туберкулезом (n = 8) ) были включены.Опекуны были опрошены в качестве доверенного лица для подробного описания опыта детей (0–5 и 6–9 лет), а также того, как лечение их детей лекарственно-устойчивым туберкулезом также повлияло на их жизнь. Поставщики медицинских услуг (которые оказывали непосредственное лечение и уход пациентам более двух лет: клиницисты, поставщики услуг DOT и консультанты) и руководители программ (отвечающие за общую реализацию и мониторинг программы борьбы с туберкулезом в течение более двух лет) были включены в исследуемую популяцию для описания их опыт оказания помощи детям и подросткам с лекарственно-устойчивым туберкулезом и их восприятие проблем, с которыми сталкивается эта уязвимая группа.

Сбор данных

Глубинные интервью с глазу на глаз были проведены главным исследователем (MD) с использованием открытого руководства по собеседованию на английском и предпочтительном местном языке (хинди) в период с сентября по ноябрь 2019 года. Для интервьюирования пациентов и членов семьи использовались отдельные руководства. участники, поставщики медицинских услуг и руководители программ (Приложение S1). Основные темы, затронутые в интервью, были связаны с опытом во время диагностики, лечения, повседневной деятельностью во время лечения, эпизодами нежелательных явлений, тем, как они поддерживали соблюдение режима лечения, эпизодами пропущенных доз, контрольным списком приверженности лечению, участием медицинских работников в лечении и уходе.Выявленным участникам (подросткам и опекунам) сначала была предоставлена ​​информация об исследовании (цель исследования, чего можно ожидать от участников) по телефону от консультантов клиники. Участников, которые хотели продолжить обсуждение исследования, попросили записаться на прием, чтобы подробно обсудить исследование и процесс получения согласия. Интервью с участниками (давшими согласие на исследование) проводились в отдельной закрытой комнате лечебного учреждения.Во время интервью рассматривались меры инфекционного контроля. Главным исследователем была женщина-исследователь, имеющая степень магистра общественного здравоохранения (MPH), свободно говорившую на английском и местных языках и прошедшую подготовку в области качественных исследований. Хотя интервьюер была сотрудницей организации, она не принимала непосредственного участия в уходе за пациентами. Все интервью проводились при наличии участников исследования. Интервью записывались на аудио после получения информированного согласия. Среднее (мин-макс) время интервью составляло 30 (13–60) мин.В конце каждого интервью интервьюер поделился сводкой результатов для проверки участников.

Управление данными и анализ

Стенограммы интервью были подготовлены в течение одной недели после интервью. В качестве основы для анализа мы использовали тематический сетевой анализ, как описано Аттрайдом-Стирлингом [20]. Тематический анализ суммирует текстовые данные, организуя основные темы и их связи в сети, подобной сети (известной как тематическая сеть). Тематическая сеть облегчает структурирование и отображение основных тем в одной связке [20].Данные были введены в ATLAS.ti (версия 7) для анализа. Два соавтора (MD и TM) независимо друг от друга кодировали стенограмму каждого интервью. После того, как индивидуальный список кодов был подготовлен, два автора вместе определили похожие коды. Несходные коды обсуждались соавторами (на основе совместного анализа повествований), и был достигнут консенсус по подготовке окончательного списка кодов. После этого коды с общими подтемами и темами были сгруппированы вместе, и была подготовлена ​​сетевая сеть.Результаты были представлены с использованием «Консолидированных критериев отчетности о качественных исследованиях» (руководство COREQ) [21].

Этика

Исследование получило одобрение этических норм от Совета по этике Médecins Sans Frontières, Женева, Швейцария (ID MSF № 1928 от 12 сентября 2019 г.) и Институционального наблюдательного совета Института социальных наук Тата, Мумбаи, Индия (серийный номер 2018-19 / 19 от 19 июня 2019 г.). Для участников старше 17 лет информированное письменное согласие было получено от участников исследования.Для подростков (в возрасте 10–17 лет), помимо согласия на участие, на их участие требовалось согласие их опекунов.

Результаты

Характеристики участников

Из шести участвовавших в интервью подростков четверо были женщинами. Возраст пациентов составлял 15–19 лет. Четверо прошли курс лечения более 12 месяцев, один вылечился, а другой завершил лечение на момент интервью. Всего было опрошено пять опекунов [трех детей (в возрасте 3, 8, 9 лет) и двух пациентов подросткового возраста (в возрасте 12 и 15 лет) каждый], среди которых четыре были матерями, а один — отцом пациента.В группе опекунов трое детей и двое подростков, трое (двое детей и один подросток) были вылечены во время интервью, а двое прошли курс лечения более 12 месяцев. Все пациенты и лица, осуществляющие уход, жили в трущобах в районах с высоким бременем лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Все дети и пациенты подросткового возраста, включенные в исследование (в качестве участников или их опекунов, n = 10; один был обычным), получали лечение ЛУ-ТБ, включая бедаквилин (BDQ) и / или деламанид (DLM). Шесть ранее лечились от ТБ, и все они получали инъекции во время предыдущего лечения.В соответствии с действующей схемой лечения шестеро получали инъекции (трое получали амикацин, канамицин или капреомицин, двое получали имипенем / меропенем, а один — одновременно имипенем и амикацин). Из этих шести пациентов трое получали инъекции во время текущего и предыдущего лечения. Только один пациент (в возрасте 3 лет) не принимал инъекционные препараты. Все десять пациентов получали клофазамин, а семь — циклосерин во время лечения. Средняя (минимальная-максимальная) продолжительность лечения у пациентов, завершивших лечение на момент интервью (n = 5), составила 21 (20–22) месяца.

Были опрошены восемь поставщиков медицинских услуг (включая врачей-2 поставщиков DOT-2, консультантов-2 и руководителей программ-2). Все поставщики медицинских услуг имели опыт более двух лет в оказании помощи детям и подросткам с лекарственно-устойчивым туберкулезом.

Сложный путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза

Основной темой нашего качественного анализа было: «Проблемы лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза». Общая тема состояла из четырех подтем: 1) физическая травма, 2) эмоциональная травма, 3) недоступная социальная поддержка и 4) неадаптированные медицинские услуги.Тематический анализ в неиерархической сети показан на рис. 1.

1) Физическая травма.

1 . 1 . Инъекции . Использование инъекций во время лечения было наиболее болезненным для пациентов и опекунов, что характерно для тех, кто получал инъекции второго ряда (амикацин, канамицин или капреомицин). Пациенты и лица, осуществляющие уход, отмечали моменты болезненности и кровотечения в месте инъекции, когда пациенты получали инъекции каждый день. Опыт с инъекциями не давал покоя пациентам даже после завершения лечения.

«Время, когда мне делали уколы, было для меня очень тяжело. В те дни я не мог нормально сидеть. Раньше на месте укола была большая опухоль, маме приходилось всю ночь тереть ее льдом. Я не мог заснуть из-за боли ». (Пациент 4; женщина 16 лет) .

«Инъекция была худшей во время лечения. Я могу принимать несколько лекарств. Но раньше он ежедневно кровоточил из-за инъекции. Я больше не хочу уколов ». (Пациент 1; женщина 15 лет) .

«Когда делали уколы, было очень больно; он много плакал. Он говорил, что теперь, когда кашель улучшился, зачем мне уколы. Раньше иногда текла кровь. Ему сделали 28 инъекций… это был самый болезненный момент для меня ». (Опекун 12-летнего мужчины).

1 . 2 . Таблетки . Пациенты и опекуны жаловались на то, что пациенты должны были принимать несколько лекарств за день. Медицинские работники сообщили, что препараты, назначаемые при побочных эффектах во время лечения ЛУ-ТБ, увеличивают количество таблеток лекарств от ЛУ-ТБ, поэтому пациенты должны принимать около 15–20 таблеток в день.Опекуны и поставщики ДОТ считали, что пациентам требуется много времени, чтобы принимать таблетки, особенно детям младшей возрастной группы (0–5 лет). Бремя приема таблеток также увеличилось, поскольку для многих лекарств не было доступных педиатрических составов. От одного вида нескольких лекарств их начинало тошнить.

«Мне пришлось принимать 15–20 лекарств в день, 4–5 — только из-за побочных эффектов» (пациентка 1; женщина 15 лет).

1 . 3 . Таблетки невкусные .Вкус и запах некоторых лекарств были невыносимы для многих пациентов. Хотя тошнота и рвота уменьшились во время курса лечения, пациентам было труднее всего принимать этионамид.

«Самое горькое лекарство было дано в конце, потому что ее часто рвало … это лекарство было похоже на яд». (Опекун 3-летней женщины) .

«Этионамид имеет резкий запах, таблетка вызывает гастрит… дети видят таблетку и начинают рвать. При разрезании таблетки усиливается тошнота и рвота.”(Поставщик медицинских услуг 2).

1 . 4 . Неблагоприятные события при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза . Пациенты и лица, осуществляющие уход, жаловались на физические жалобы (побочные эффекты) во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза. Упоминалась проблема со слухом из-за инъекций, в то время как другие побочные эффекты, упомянутые из-за лекарств от ЛУ-ТБ, включали проблемы со зрением, боли в ногах, потемнение цвета кожи, тошноту и рвоту во время лечения.

«От инъекций, которые я получил, у меня в ушах гудит.Мой слух снизился ». (Пациент 1; женщина 15 лет) .

«Она получала ПАВ всякий раз, когда принимала это лекарство, которое использовалось для его рвоты. Так что мне пришлось смешать это с чем-нибудь и заставить ее поесть ». (Опекун 15-летней женщины).

1 . 5 . Состав лекарственного средства . Воспитатели детей и медицинские работники считали, что приготовление лекарственных препаратов было утомительным и сложным процессом для воспитателей. Несмотря на то, что воспитатели прошли обучение, поставщики медицинских услуг признали проблемы, с которыми они сталкиваются в процессе подготовки точной дозы для детей каждый раз.

«Это было сложно… Мне пришлось вымыть руки, надеть перчатки, затем принять лекарства… чтобы приготовить ее лекарство, одно из них мне пришлось разбить на две части, одну часть я давал, а другую бросали. прочь.» (Опекун 3-летней девочки) .

«Приготовление лекарственных препаратов — проблема, потому что у нас нет педиатрических составов. Матери слишком сложно готовить каждую дозу ». (Поставщик медицинских услуг 6).

2) Эмоциональная травма.

2 . 1 . Длительное лечение . Участники посчитали, что двухлетняя продолжительность лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза слишком велика. Шесть детей и подростков ранее лечились от ТБ и теперь сообщили об усталости от лечения.

«Я провел 4 года с TB . Я хотел учиться еще , стал учителем . Эта болезнь заняла важные годы в моей жизни . (пациентка 1, женщина 15 лет).

2 . 2 . Неблагоприятное событие . Потемнение кожи . Изменение цвета кожи из-за клофазамина было упомянуто как наиболее стрессовое побочное явление для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Это мешает мотивации пациентов и способствует самостигматизации.

«Ее цвет потемнел из-за лекарств, когда мы начнем искать пару (жениха для брака), люди спросят, что с ней случилось». (Опекун 15-летней женщины) .

«Им (пациентам) трудно принять то, как они выглядят… цвет кожи… им грустно, что они не могут поговорить с другими друзьями, иногда они впадают в депрессию.”(Поставщик медицинских услуг 4).

2 . 3 . Гнев и тревога во время лечения . Гнев и раздражительность были упомянуты как побочные эффекты из-за лекарств от ЛУ-ТБ (циклосерин), в то время как пациенты и лица, осуществляющие уход, также беспокоились об излечении пациента. Многие пациенты уже были больны туберкулезом в прошлом, и они были раздражены и опечалены тем, почему они снова заболели туберкулезом; а теперь более тяжелая форма болезни. Однако тревога уменьшилась со временем, когда они закончили лечение.

«Раньше я очень злился на лечение. Раньше я ненавидел лекарства ». (Пациент 2, женщина 18 лет) .

«Я беспокоился, как мой ребенок будет принимать эти лекарства в течение 2 долгих лет, длительность была для меня большой. После начала лечения жалоб не было ». (Опекун 12-летнего мужчины).

2 . 4 . Одиночество и нарушенная общественная жизнь . Участники отметили, что лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза привело к пропуску школы, колледжа и игр с друзьями.Пациентам часто приходилось оставаться в помещении во время лечения. Воспитатели также не могли покидать город во время лечения и посещать семейные мероприятия. Многие воспитатели жили со своим ребенком отдельно от семьи, опасаясь передачи туберкулеза другим.

«Раньше я любил гулять. Мне нравилось ходить в школу. Мне нравилось разговаривать с друзьями. Мне было скучно сидеть дома ». (Пациент 3, женщина 16 лет) .

«Поэтому я никогда никуда не выходила. Раньше я думала, что если я куда-то уйду и не могу вернуться домой ночью из-за отмены транспорта, плохой погоды, мой ребенок пропустит дозу.Из-за этого страха я никогда не уходил далеко от дома ». (Опекун 3-х летней женщины).

2 . 5 . Множественные больные туберкулезом в семье . У большинства пациентов опекун либо болел туберкулезом, либо другой член семьи, который болел или в настоящее время болеет туберкулезом. Опекуну было трудно оказывать поддержку нескольким членам семьи, страдающим туберкулезом.

«Матери трудно поддерживать лечение трех детей разного возраста и лечения.В семье слишком много болезней, чтобы о них заботиться ». (Медицинский работник 8) .

«Да, это было сложно, потому что я тоже лечился; было трудно поддерживать ее здоровье. (Опекун 3-х летнего возраста).

3) Отсутствует социальная поддержка.

3 . 1 . Девочки . Медицинские работники отметили, что дети женского пола не получают такой же заботы, как дети мужского пола, но лица, осуществляющие уход, и пациенты этого не описывают.Воспитатели были обеспокоены будущим девочки после лечения, особенно ее замужеством. Они не предпочли рассказывать о лекарственно-устойчивом туберкулезе семье будущего жениха.

«Что касается девочек, многие семьи не обращают внимания на их лечение и своевременное питание… семья не прикладывает все усилия». (Медицинский работник 1) .

«Меня тоже беспокоит замужество моей девушки, мы не можем сказать другим, что она больна туберкулезом… будет сложно выдать ее замуж.»(Опекун 15-летней женщины).

3 . 2 . Вина или позор . Пациенты и лица, осуществляющие уход, заявили, что их либо обвиняли в распространении болезни, либо они сами виноваты в этом. Вина / стыд за передачу болезни уменьшили их взаимодействие с другими членами семьи, и они были вынуждены оставаться в одиночестве во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.

«Я остался со своей большой семьей, моим дядей, тетей, двоюродными братьями и бабушкой.После моей болезни моя сестра тоже заболела туберкулезом. Она пожаловалась, почему меня привезли из моего села. Она сказала, что заболела туберкулезом от меня, потому что из-за меня ее жизнь закончилась ». (Пациент 1; женщина 15 лет) .

«Я лечился от МЛУ-ТБ 5–6 лет назад, когда родился мой самый младший (ребенок). Его также лечили в течение 6 месяцев, чтобы у него не было туберкулеза. Когда я узнал, что мои (двое) детей болеют, я подумал, что должен пойти куда-нибудь и умереть ». (Опекун 8-летнего мужчины).

3 . 3 . Дискриминация в обществе . Низкая осведомленность о туберкулезе в семье и районе способствовала дискриминации и стигматизации пациентов в сообществе (включая школы). Воспитатели и пациенты отметили, что пациенты ходили в школу без масок, опасаясь дискриминации.

«Мои соседи знали, что у меня туберкулез, поэтому они говорили всем, что им следует держаться от меня подальше, иначе я передам им болезнь.Меня попросили не сидеть вне дома; меня ругали, что не выходи на улицу ». (Больная 1, женщина 15 лет) .

«… они просили меня носить маску в школе, но знаете, как я могу ее носить. Они спросят, что случилось ». (Пациент 3, женщина 16 лет).

3 . 4 . Дорогое лечение . Хотя клиника MSF предоставляла лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза бесплатно, пациенты и лица, осуществляющие уход, упоминали о расходах, понесенных в ходе предыдущего лечения (лечения), что привело к значительным финансовым потерям для семей.

«Я принимал лекарства 2 месяца .. но лекарства были очень дорогими. Мой отец сказал доктору, что не может позволить себе дорогие лекарства … поэтому врач посоветовал обратиться в муниципальную (государственную) больницу … »(Пациент 1, женщина 15 лет).

4) Неадаптированные медицинские услуги.

4 . 1 . Минимум разговора с провайдером . Пациенты жаловались на апатичное отношение некоторых медработников. Пациенты и опекуны выразили обеспокоенность тем, что немногие врачи не общались с ними напрямую по поводу их болезни.

«Врачи в больнице иногда плохо с нами разговаривают… они держат нас подальше от себя. Говорят, не сидите с другими пациентами ». (Больной 5, мужчина 19 лет) .

«В больницах плохо объясняют… они плохо говорят. Пациентов просят держаться подальше от врача… они часто злятся на пациентов ». (Опекун 8-летнего мужчины).

4 . 2 . Нерегулярная обратная связь во время лечения . Участники сообщили, что медицинские консультации во время наблюдения в основном ограничивались устранением нежелательных явлений.Во время наблюдения не уделялось внимания, если у них не было побочных эффектов.

«Врачи должны прежде всего осторожно и эмоционально разговаривать с пациентами. Они не должны вызывать стресс у пациентов, спрашивая, почему вы не принимаете лекарства ». (Пациент 5, мужчина 19 лет) .

«Обратная связь принимается только при наличии нежелательных явлений . Да , мы не принимаем обратную связь . Мы должны регулярно спрашивать их через каждые 2 месяца , , чтобы они чувствовали, что с ними разговаривают . »(поставщик медицинских услуг 2) .

4 . 3 . Несуществующие инструменты консультирования, адаптированные к возрасту . Медицинские работники отметили, что для улучшения ухода за детьми и подростками во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза необходимы места, дружественные к детям и подросткам, и соответствующие возрасту инструменты консультирования. Пациенты и лица, осуществляющие уход, отметили, что им и их семьям нужна дополнительная информация о лекарственно-устойчивом туберкулезе и лечении.

«Нам нужно сделать аудио-видео или карикатуры (о туберкулезе) для младшей возрастной группы: 3–10 лет» (поставщик медицинских услуг 5) .

«Они должны объяснить, какие лекарства даются, каковы будут побочные эффекты. Если мы узнаем это раньше, то не будем бояться ». (Пациентка 1, женщина 15 лет).

4 . 4 . Контрольный список для нарушения режима лечения . По словам участников, заполнение бумажного ежемесячного инструмента мониторинга соблюдения режима лечения было утомительным процессом, и они (пациенты или лица, осуществляющие уход) признали, что пациенты часто забывали отмечать его во время приема лекарств.Медицинские работники отметили, что они не заставляли пациентов или лиц, осуществляющих уход, заполнять контрольный список, поскольку они опасались, что потеряют доверие и не будут рассказывать о своих проблемах поставщикам медицинских услуг.

«Мне не нравилось его наполнять, но мои родители говорили, поэтому я наполнял его». (Пациент 2, женщина 18 лет) .

«Да, я получил календарь лечения, чтобы отмечать, когда я даю ей лекарства. Но я не мог полностью уследить за этим. Пытался несколько недель, но ребенок отрывал или что-то ронял.»(Опекун 3-летней женщины).

Дети и подростки: разный опыт

Для детей младшего возраста (0–5 лет) были отмечены трудности с приготовлением лекарственных препаратов, в то время как подростки (10–19 лет) делились своим опытом нарушения социальной жизни из-за болезни и лечения. Немногое опыт старших детей (6–10 лет) и их опекунов был аналогичен опыту детей младшего возраста (невкусные таблетки, болезненные инъекции, трудности с приготовлением лекарственных препаратов), в то время как другие переживания напоминали подростковые (неспособность посещать школу, встречаться с друзьями) .Во время лечения лекарственно-устойчивым туберкулезом у подростков чаще возникали проблемы с соблюдением режима лечения и прерывания лечения, чем у детей. Медицинские работники подчеркнули, что решение о лечении (режим или поставщик) во многом зависит от семьи / опекуна детей и подростков.

«У подростков мы видим эту проблему, пациенты едут на родину / на свадьбу / на ярмарку; они хотят присутствовать на всех праздниках. Но в педиатрической возрастной группе пациенты не пропускают дозы; опекуны отложили визит.Родители следят за тем, чтобы лечение было непрерывным ». (Поставщик медицинских услуг 2) .

«Для этих детей решение о власти остается за родителем … поэтому, даже если ребенку комфортно … родитель думает иначе … мы должны убедить родителей во многом». (Поставщик медицинских услуг 1).

Лечение усталости и выгорания у пациентов и лиц, осуществляющих уход

Утомление от лечения и выгорание были отмечены у пациентов и лиц, осуществляющих уход, из-за множества факторов (рис. 2).Факторы можно разделить на прямые и косвенные. Прямые факторы были связаны с лечением лекарственно-устойчивого туберкулеза и включали i) схемы на основе инъекций; большое количество неприятных таблеток; ii) неадаптированные медицинские услуги; iii) побочные эффекты: физические и психологические. Косвенные факторы были связаны с социальным опытом и качеством жизни пациентов и лиц, осуществляющих уход, во время лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Косвенными факторами были: i) стигма и дискриминация в обществе; ii) Нарушение повседневной общественной жизни и беспокойство о будущем.

Рекомендации участников по развитию ухода за детьми / подростками

Помимо обмена опытом и проблемами лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей и подростков, участники дали рекомендации по развитию ухода за пациентами во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, доброжелательного к детям и подросткам. Для улучшения ухода во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза были предложены изменения в режимах лечения, медицинских услугах, уходе за пациентами и осведомленности о туберкулезе в семье и обществе.Рекомендации по режиму лечения и медицинским услугам включали неинъекционные приемлемые лекарства, взаимодействие с поставщиками медицинских услуг и обмен информацией, наличие платформ поддержки со стороны сверстников и удобных для пациентов инструментов. Также были предложены беспристрастный уход и привязанность, а также осведомленность о ТБ в семьях, школах и общинах. Список рекомендаций, включая котировки участников, представлен в таблице 1.

Обсуждение

Наше исследование, одно из первых в Индии, посвященное изучению опыта детей и подростков во время лечения ЛУ-ТБ; показали, что детям, подросткам и лицам, осуществляющим уход, пришлось пройти сложный путь лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, который часто нарушал их распорядок дня и планы на будущее.Исследование показало, что физические и эмоциональные неудачи из-за длительного лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза, часто в сочетании с предыдущим опытом лечения туберкулеза, способствовали усталости от лечения и выгоранию у пациентов и лиц, ухаживающих за ними.

Предыдущие исследования, в которых сообщалось об опыте детей и подростков во время лечения ЛУ-ТБ, включали госпитализированных пациентов, большинство из которых были ВИЧ-инфицированными [22,23]; в то время как в нашем исследовании участники не были ВИЧ-инфицированными и получали лечение ЛУ-ТБ амбулаторно.Хотя результаты нашего исследования согласуются с предыдущей литературой по лечению лекарственного туберкулеза у детей, наше исследование вносит свой вклад в доказательства влияния семей и сообществ на лечение детей и подростков лекарственно-устойчивым туберкулезом. Мы считаем, что наше исследование, проведенное в городских трущобах с тяжелым бременем лекарственно-устойчивого туберкулеза, дает важные идеи для улучшения лечения и ухода за лекарственно-устойчивым туберкулезом у детей и подростков.

Использование инъекционных препаратов было самой сложной частью лечения, и все участники исследования (пациенты, опекуны и медицинские работники) призвали отказаться от инъекционных препаратов при лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза.Введение инъекций вызывало у пациентов и опекунов физические и эмоциональные страдания. Это соответствует предыдущим исследованиям лекарственно-устойчивого туберкулеза [3,12,24]. Инъекционные препараты по-прежнему остаются частью схем лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза во многих странах из-за плохой реализации схем только для перорального применения в обычных программах и нехватки лекарств. Более короткий режим ВОЗ по-прежнему включает инъекционные препараты [25,26], которые необходимо пересмотреть.

Результаты исследования показывают острую потребность в детских противотуберкулезных препаратах с приятным вкусом.Опекуны педиатрических пациентов жаловались, что приготовление лекарственных препаратов было трудным процессом, и медицинские работники не были уверены в качестве каждой дозы, приготовленной опекуном, в соответствии с предыдущими исследованиями [3,27,28]. Программы по борьбе с туберкулезом должны обеспечивать доступ к уже имеющимся педиатрическим препаратам в рутинной программе, выделять бюджет на исследования и разработки, а также рассматривать возможность включения детей в будущие клинические испытания [2] для разработки приемлемых педиатрических препаратов для лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Усталость от лечения и выгорание пациентов и лиц, осуществляющих уход, о которых сообщалось в нашем исследовании, дополняют доказательства того, что усталость от лечения из-за длительного болезненного лечения часто отмечается среди подростков и взрослых пациентов [14,29]. Выгорание лиц, осуществляющих уход, усугубляется их личным опытом в процессе лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза и одновременной поддержкой нескольких пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом в одной семье.

Стигма, связанная с лекарственно-устойчивым туберкулезом, все еще существует в обществе и влияет на жизнь пациентов во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза [22].В частности, потемнение кожи как побочное явление из-за клофазамина эмоционально утомляет пациентов и лиц, осуществляющих уход, затрудняет их социальное взаимодействие с друзьями, обществом и способствует внутренней стигме [13], особенно в случае подростков. Воспитатели обеспокоены замужеством своего ребенка женского пола. Необходимо разработать инструменты консультирования с учетом возраста и организовать повторные сеансы во время наблюдения за лечением. Для обсуждения проблем, связанных с браком, можно организовать групповые консультации и встречи в группах поддержки.Для борьбы со стигмой в отношении лекарственно-устойчивого туберкулеза в обществе в целом могут быть организованы кампании по повышению осведомленности, которые также помогут ограничить передачу туберкулеза [23].

Для улучшения ухода срочно необходимы места, дружественные к детям и подросткам. Участники отметили, что во время консультаций часто не хватало сочувствия. Пациенты чувствовали, что они были только получателями односторонней связи от медицинских работников. Непрерывный диалог и совместная ответственность во время последующего лечения, особенно у подростков, могут помочь в улучшении ухода [26].

Поддержка семьи или сверстников была определена как краеугольный камень успеха лечения пациентов [23,29]. «Уполномоченный друг» оказывал поддержку пациенту на протяжении всего пути лечения. Однако программа ЛУ-ТБ должна учитывать семейные ритуалы (культурные обычаи, участие в фестивалях и взаимодействие с целителями) при разработке режима лечения и последующих посещений [23,30].

Пациенты и лица, осуществляющие уход, жаловались на громоздкий и неудобный процесс заполнения инструментов мониторинга лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.Хотя новые идеи новых методов инструмента мониторинга оправданы, они должны учитывать специфические контекстные препятствия, связанные с использованием [24]. Вовлечение пациентов и лиц, осуществляющих уход, в разработку инструментов мониторинга поможет разработать эффективный инструмент мониторинга для пациентов.

У нашего исследования было несколько ограничений. Выборка была целенаправленной и могла не включать всех подростков, опекунов и медицинских работников, участвующих в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза. Ни один из пациентов не был коинфицирован ВИЧ, поэтому результаты исследования могут не соответствовать коинфекции ВИЧ-ЛУ-ТБ у детей и подростков.Хотя в исследовании использовалась целенаправленная выборка, исследователи включили в интервью старших подростков из-за практической осуществимости, таким образом, опыт старшего подростка влияет на результаты исследования. Интервьюер был сотрудником организации, однако не принимал непосредственного участия в уходе за пациентами и не входил в команду проекта. Тем не менее, мы допускаем, что в их ответах могла быть предвзятость в отношении социальной желательности. Хотя у исследования было несколько ограничений, мы полагаем, что наше исследование предоставило пациентам, лицам, осуществляющим уход, и медицинским работникам из первых рук информацию о пути лечения ЛУ-ТБ у детей и подростков в условиях высокого бремени ЛУ-ТБ.

Заключение

В заключение, лечение и уход за лекарственно-устойчивым туберкулезом в детских и подростковых возрастных группах требует индивидуального социально-психологического подхода наряду с медицинской помощью. Программы по борьбе с туберкулезом должны рассматривать пациента и его семью как одно целое при разработке пакета услуг по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей. Прямая или косвенная эмоциональная, социальная и финансовая поддержка, предлагаемая вместе с лечением, поможет свести к минимуму нарушение социальной жизни и выгорание пациентов и лиц, осуществляющих уход, во время лечения лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить за время и усилия пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и их семей, поставщиков медицинских услуг и проектную команду, участвующих в оказании помощи пациентам с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Мы также хотели бы поблагодарить доктора Jennifer Furin и Dr Chinmay Laxmeshwar за их технический и редакторский вклад во время подготовки рукописи.

Ссылки

  1. 1. Jenkins HE, Yuen CM. Бремя туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у детей.Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2018; 22: 3–6. pmid: 29665947
  2. 2. Бригден Дж., Фурин Дж., Ван Гулик С., Марэ Б. Как правильно лечить детей: улучшение доступа к лечению туберкулеза и новые варианты лечения. Эксперт Преподобный Анти. Заразить. Ther. 2015; 13: 451–61. pmid: 25739933
  3. 3. Фурин Дж., Мафукидзе А., Бригден Дж., Дю Крос П., Голин Р., Хараус Э. и др. Горькая пилюля, которую нужно проглотить: необходимость в лучших лекарствах от лекарственно-устойчивого туберкулеза у детей. Int. J. Tuberc.Lung Dis. 2015; 19: S55–60.
  4. 4. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Дорожная карта по детскому туберкулезу. 2013; 44.
  5. 5. Marais BJ. Новые препараты для профилактики и лечения туберкулеза у детей. Индийский J. Pediatr. 2019; 86: 725–31. pmid: 30707347
  6. 6. Jonckheree S, Furin J. Преодоление проблем в диагностике, профилактике и лечении педиатрического лекарственно-устойчивого туберкулеза. Эксперт Преподобный Респир. Med. 2017; 11: 17476348.2017.1309294.
  7. 7. Сноу К.Дж., Круз А.Т., Седдон Дж. А., Ферран Р. А., Чианг С. С., Хьюз Дж. А. и др. Подростковый туберкулез. Lancet Child Adolesc. Лечить. 2020; 4: 68–79. pmid: 31753806
  8. 8. Всемирная организация здравоохранения. Дорожная карта по искоренению туберкулеза у детей и подростков. Женева, Швейцария: 2018.
  9. 9. Isaakidis P, Casas EC, Das M, Tseretopoulou X, Ntzani EE, Ford N. Результаты лечения взрослых и детей с сочетанной инфекцией ВИЧ и МЛУ-ТБ: систематический обзор и метаанализ.2015; 19: 969–78. pmid: 26162364
  10. 10. Harausz EP, Garcia-Prats AJ, Law S, Schaaf HS, Kredo T., Seddon JA, et al. Лечение и исходы у детей с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью: систематический обзор и метаанализ индивидуальных данных пациентов. PLoS Med. 2018; 15: 1–26. pmid: 29995958
  11. 11. Галано Э., Турато Р., Дельмас П., Коте Дж., Де Фатима А., Барбоса Гувеа Т. и др. Опыт серопозитивных подростков на ВИЧ / СПИД: качественное исследование PALAVRAS-CHAVE.Преподобный Павел Педиатр 2016; 34: 171–7. pmid: 26611887
  12. 12. Исаакидис П., Ранган С., Прадхан А., Ладомирска Дж., Рид Т., Кильманн К. «Я плачу каждый день»: опыт пациентов, инфицированных одновременно ВИЧ и туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью. Троп. Med. Int. Лечить. 2013; 18: 1128–33. pmid: 23837468
  13. 13. Laxmeshwar C, Stewart AG, Dalal A, Kumar AMV, Kalaiselvi S, Das M, et al. Помимо «лечения» и «успеха лечения»: качество жизни пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2019; 23: 73–81. pmid: 30674378
  14. 14. Фурин Дж., Исаакидис Дж. П., Рид А. Дж., Килманн К. Я сыт по горло »: опыт предшествующего противотуберкулезного лечения пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом и ВИЧ. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2014; 18: 1479–84. pmid: 25517815
  15. 15. Франк С., Седдон Дж. А., Хесселинг А. С., Шааф Х. С., Скиннер Д., Рейнольдс Л. Оценка воздействия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у детей: предварительное качественное исследование.BMC Infect. Дис. [Интернет] 2014 [цитировано 23 января 2021 года]; 14: 426. pmid: 25084990
  16. 16. Исаакидис П., Варгезе Б., Мансур Х., Кокс Х.С., Ладомирска Дж., Саранчук П. и др. Неблагоприятные события среди пациентов с коинфекцией ВИЧ / МЛУ-ТБ, получающих антиретровирусные препараты и препараты второго ряда в Мумбаи, Индия. PLoS One [Интернет] 2012; 7: e40781. pmid: 22792406
  17. 17. Исаакидис П., Парьяни Р., Хан С., Мансур Х., Манглани М., Валиакат А. и др. Плохие результаты в когорте ВИЧ-инфицированных подростков, проходящих лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Мумбаи, Индия.PLoS One 2013; 8.
  18. 18. Дас М., Мамнун Ф., Мансур Х., Менегим А.С., Сингх П., Шах И. и др. Новые противотуберкулезные препараты для лечения детей и подростков с устойчивым к рифампицину туберкулезом в Мумбаи, Индия. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2020; 24: 1265–71. pmid: 33317670
  19. 19. Isaakidis P, Cox HS, Varghese B, Montaldo C, Da Silva E, Mansoor H, et al. Амбулаторные результаты лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в когорте ВИЧ-инфицированных пациентов в трущобах в Мумбаи, Индия.PLoS One 2011; 6: e28066. pmid: 22145022
  20. 20. Аттрайд-Стирлинг Дж. Тематические сети: аналитический инструмент для качественного исследования. Qual. Res. 2001; 1: 385–405.
  21. 21. Тонг А., Сэйнсбери П., Крейг Дж. Сводные критерии отчетности о качественном исследовании (COREQ): контрольный список из 32 пунктов для интервью и фокус-групп. Int. J. Qual. Лечить. Уход 2007; 19: 349–57. pmid: 17872937
  22. 22. Франк С., Седдон Дж.А., Хесселинг А.С., Шааф Х.С., Скиннер Д., Рейнольдс Л.Оценка воздействия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у детей: предварительное качественное исследование. BMC Infect. Дис. 2014; 14: 426. pmid: 25084990
  23. 23. Лавдей М., Сункари Б., Мастер I, Дафтари А., Мехломакулу В., Хлангу С. и др. Домашний контекст и психосоциальные последствия детского туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Квазулу-Натале, Южная Африка. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2018; 22: 40–6. pmid: 29297424
  24. 24. Манро С.А., Левин С.А., Смит Х.Дж., Энгель М.Э., Фретхейм А., Волминк Дж.Приверженность пациентов лечению туберкулеза: систематический обзор качественных исследований. PLoS Med. 2007; 4: 1230–45. pmid: 17676945
  25. 25. Всемирная организация здравоохранения. Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. Женева: 2019.
  26. 26. Schaaf HS. Диагностика и лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью у детей: практический подход. Индийский J. Pediatr. 2019; 86: 717–24. pmid: 30656560
  27. 27. Стиллсон Ч., Окатч Х, Фрассо Р., Мажани Л., Дэвид Т., Арскотт-Миллс Т. и др.«Вот когда я борюсь»… Изучение проблем, с которыми сталкиваются лица, обеспечивающие уход за детьми с туберкулезом в Ботсване ». Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20: 1314–9.
  28. 28. Чанг С.С., Рош С., Контрерас С., дель Кастильо Н., Каналес П., Хименес Дж. И др. Препятствия к лечению детской туберкулезной инфекции и туберкулеза: качественное исследование. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2017; 21: 154–60. pmid: 28234078
  29. 29. Пас-Сольдан В.А., Албан Р.Э., Джонс С.Д., Оберхелман Р.А.Предоставление и потребность в социальной поддержке взрослых и детей с туберкулезом в Лиме, ​​Перу: качественное исследование. 2013. pmid: 23899353
  30. 30. Минду К., Лопес-Варела Э., Алонсо-Менендес Й., Маус Й., Аугусто О. Дж., Гондо К. и др. Взгляд лиц, осуществляющих уход, на детский туберкулез и его последствия для поведения при обращении за медицинской помощью в Южном Мозамбике. PLoS One 2017; 12. pmid: 28910284

Партнерство «Остановить туберкулез» — Подгруппа по детскому туберкулезу Рабочей группы по расширению DOTS

Что нового

2020 Виртуальное ежегодное собрание

Ежегодное собрание рабочей группы по детскому и подростковому туберкулезу прошло на платформе Webex в пятницу, 16 октября 2020 г.Встреча была открыта для всех членов рабочей группы, представляющих широкий круг заинтересованных сторон, включая педиатров, менеджеров НПТ и координаторов по детскому туберкулезу в НПТ, представителей ОЗМР, технических и финансовых партнеров, представителей сообщества по ТБ и сотрудников ВОЗ из штаб-квартиры, регионов и регионов. страновые отделения. Основная цель заключалась в том, чтобы поддерживать активное сообщество детей и подростков, занимающихся ТБ, делиться опытом стран по расширению масштабов борьбы с ТБ детей и подростков и обсуждать следующие шаги для продвижения повестки дня.Всего было получено 260 регистраций, на встрече присутствовали 192 участника. Встреча была разделена на две сессии по 2,5 часа каждая.

Встречу открыла д-р Тереза ​​Касаева, директор Глобальной программы ВОЗ по борьбе с туберкулезом, которая рассказала о последних изменениях в данных о детском и подростковом туберкулезе, оптимизации детских противотуберкулезных препаратов и процессе обновления рекомендаций по ведению туберкулеза у детей. и подростки. Фархана Аманулла представил отчет председателя о деятельности рабочей группы с момента последнего заседания в октябре 2019 года.Аннемике Брэндс и Сабин Веркуейл из секретариата представили обновленную информацию о новых стратегических рекомендациях ВОЗ, касающихся детей, и о прогрессе в достижении HLM Генеральной Ассамблеи ООН по целям борьбы с туберкулезом, включая обзор новых данных, включенных в Глобальный доклад о туберкулезе 2020 года.

Карен дю Пре из противотуберкулезного центра Desmond Tutu при Стелленбошском университете представила междисциплинарный и многоуровневый подход к оценке бремени болезни и исходов детского туберкулезного менингита (TBM). Основные результаты исследования SHINE (Укороченное лечение минимального туберкулеза у детей), рандомизированного открытого исследования фазы III, сравнивающего 4- и 6-месячное лечение детей (+/- ВИЧ) с нетяжелым туберкулезом с отрицательным мазком мокроты в Африке и Индии, представили Аарти Авинаш Киникар и Приянка Райчур.После этого Аннеке Хесселинг представила обновленную информацию об испытаниях детской профилактики туберкулеза. Затем Джеймс Седдон представил подборку интересных рецензируемых статей.

Во второй части встречи Эдине Тиемерсма и Эндале Менгеша Гошу поделились опытом стран по внедрению метода обработки стула Simple One Step для Xpert MTB / RIF из Эфиопии и Вьетнама. После этого Чишала Чабала рассказала о новом опыте использования диагностических подходов у детей с ВИЧ, тяжелой пневмонией и недоеданием в рамках проекта TB-Speed.Затем Лаура Ольбрих представила анализы на основе маркеров Т-клеток для диагностики туберкулеза у детей и взрослых.

Следующее заседание было посвящено систематическим обзорам риска туберкулеза после заражения и скринингу на туберкулез у детей с докладами Лео Мартинеса и Брайана Вонасека. Последняя сессия была посвящена влиянию COVID-19 на услуги по борьбе с туберкулезом детей и подростков с опытом Энтони Энимил из Ганы и Селии Мартинес из Америки. К сожалению, Рааб Мваники не смогла подключиться, чтобы рассказать о взглядах сообщества на COVID и ТБ, но ее презентация доступна на веб-сайте.

На заключительном заседании Секретариат отметил продолжающуюся финансовую поддержку со стороны USAID через ЮНОПС.

Отчет о собрании, запись собрания

Презентации

Годовое собрание 2019

Ежегодное собрание Рабочей группы по детскому и подростковому туберкулезу состоялось в среду 30 октября 2019 года в Хайдарабаде, Индия, незадолго до 50-й профсоюзной конференции, и в нем приняли участие более 110 человек. Ежегодная встреча является форумом для обмена глобальными событиями и опытом стран.Встреча началась с отчета заместителя председателя о данных, включенных в Глобальный отчет о туберкулезе 2019 года, и о деятельности рабочей группы с момента последней встречи в октябре 2018 года. Затем Анна Скардигли представила презентацию о новом цикле Глобального фонда, включая возможности для детский туберкулез. Затем у нас была тематическая сессия по скринингу, расследованию контактов и профилактике под председательством Конни Эркенс из Фонда борьбы с туберкулезом KNCV. Он включал презентацию Эме Лоандо (EGPAF) на тему «Улучшение выявления детского туберкулеза с помощью комплексных подходов на базе медицинских учреждений в Киншасе, ДРК»; презентация Леонардо Мартинеса (Стэндфордский университет) на тему «Передача туберкулеза у детей вне семьи» с Беном Марэ в качестве участника дискуссии; презентация Николь Ритц (Базельский университет) на тему «Скрининг на туберкулез у детей-мигрантов»; и презентация Джоти Матхада (Вейл Корнелл) на тему «Материнский туберкулез и его последствия для новорожденных».Тематическая сессия завершилась панельной дискуссией по расследованию контактов и профилактике, в ходе которой координатор по детскому туберкулезу Мурин Секадде из Уганды, координатор по детскому туберкулезу Тилай Гудина из Эфиопии, Моника Диас (Дорожная карта PPM) и Ньян Вин Пхио, Целевая группа ВОЗ по гражданскому обществу участник из Таиланда поделился своим опытом. Саймон Шааф завершил эту сессию несколькими словами об исследовании TB CHAMP по профилактическому лечению туберкулеза для контактировавших с пациентами с DRTB. Во второй половине дня профессор Кабра (Индия), Эдин Тиемерсма (Фонд борьбы с туберкулезом KNCV), Оливье Марси (Университет Бордо), Памела Набета (FIND), Ханна Киркинг (CDC) и Джеймс Седдон (Имперский колледж и противотуберкулезный центр Десмонда Туту) поделились достижения в диагностике туберкулеза у детей и подростков во время панельной сессии, модерируемой Стивом Грэмом, по новым диагностическим инструментам, а также использованию альтернативных образцов.Третья сессия была посвящена разработкам в области лечения лекарственно-чувствительного и лекарственно-устойчивого туберкулеза. Тони Гарсия Пратс объявил «BENEFIT Kids», новый проект Unitaid по педиатрии с МЛУ-ТБ, и попросил предоставить данные об отдельных пациентах. Ди Гибб и Видья Маве представили обновленную информацию об исследовании SHINE, рандомизированном исследовании III фазы по сокращению курса лечения у детей с минимальным туберкулезом. Алена Скрахина выступила с презентацией о применении новых препаратов для лечения детей с диагнозом ЛРТБ в Беларуси. Джеймс Седдон представил обзор 34 недавних рецензируемых статей, которые «нельзя упускать», подчеркивая различные аспекты искоренения туберкулеза у детей и подростков.Наконец, Мартина Пеньяццато объявила о предстоящей встрече по ТБ / ВИЧ, которая состоится в Ватикане в апреле 2020 года (Рим 5). На заключительном заседании Секретариат отметил продолжающуюся финансовую поддержку со стороны USAID через ЮНОПС.

Заключительный отчет, презентации


Дорожная карта по искоренению туберкулеза у детей и подростков (французский)

Первое совещание по оптимизации педиатрических противотуберкулезных препаратов (PADO TB 1), февраль 2019 г.

Основываясь на опыте программы ВОЗ по ВИЧ, первое совещание по оптимизации педиатрических противотуберкулезных препаратов (PADO TB 1), которое состоялось 14 и 15 февраля 2019 года в штаб-квартире ВОЗ в Женеве, было направлено на установление официального прозрачного процесса для сбора фактических данных. основанный на консенсусе между различными заинтересованными сторонами относительно приоритетных противотуберкулезных препаратов и составов для детей.На встрече присутствовало 45 участников, а также шесть дополнительных участников, участвовавших удаленно, и включали представителей НПТ из стран с высоким бременем туберкулеза и приоритетных стран, клиницистов, ученых, финансирующих организаций, международных организаций и технических партнеров.

В первый день презентации были посвящены размеру и специфике рынка детских противотуберкулезных препаратов, концепции оптимизации педиатрических противотуберкулезных препаратов, опыту разработки противотуберкулезных препаратов и формированию рынка, а также текущим исследованиям и клиническим испытаниям туберкулеза у взрослых и детей. , приоритеты и обзор разработки лекарств.Участники участвовали в обсуждениях механизма и методов работы PADO для борьбы с туберкулезом в контексте дополнительных усилий по оптимизации педиатрических лекарственных средств, а также процесса достижения консенсуса по краткосрочным, среднесрочным и долгосрочным приоритетам для разработки педиатрических противотуберкулезных препаратов и их составов.

На второй день, после предоставления дополнительной справочной информации о процессах PADO для ВИЧ и списке приоритетов, участники разделились на три группы, чтобы обсудить краткосрочные / среднесрочные и долгосрочные приоритеты для а) лечения лекарственно-чувствительного ТБ; б) лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза; и c) лечение латентной ТБ-инфекции (ЛТИ — как лекарственно-чувствительный [ЛУ-ТБ], так и лекарственно-устойчивый ТБ [ЛУ-ТБ]).Краткое изложение согласованных приоритетов можно найти в резюме отчета о встрече. Это мероприятие по определению приоритетов стало важным шагом на пути к разработке и доступу к наиболее эффективным и безопасным лекарствам в доступных, удобных для детей составах, необходимых для достижения целей Заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи ООН по лечению и профилактике туберкулеза у детей.


Проект Sentinel обновил свой полевой справочник, чтобы дать рекомендации по внедрению новых Рекомендаций ВОЗ по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью и туберкулезу с устойчивостью к рифампицину (доступно по адресу https: // www.who.int/tb/publications/2018/WHO.2018.MDR-TB.Rx.Guidelines.prefinal.text.pdf). Это практическое руководство было разработано глобальной группой педиатрических экспертов по лекарственному туберкулезу, в которую входят несколько членов рабочей группы по детскому и подростковому туберкулезу, и направлено на предоставление практических советов для практикующих врачей, программ и лиц, определяющих политику, о том, как новые рекомендации ВОЗ могут быть использованы для улучшения лечения. для детей с лекарственно-устойчивым туберкулезом. Для получения дополнительной информации о проекте Sentinel посетите http://sentinel-project.org/.


Годовое собрание акционеров 2018

Рабочая группа по детскому и подростковому туберкулезу собралась 24 октября, чтобы поделиться страновым опытом и глобальными событиями, включая недавно выпущенную Дорожную карту по искоренению туберкулеза у детей и подростков.Основное внимание на этом ежегодном собрании уделялось изучению контактов и профилактической терапии. На встрече присутствовало более 180 участников, представляющих широкий круг заинтересованных сторон, включая педиатров, руководителей НПТ и координаторов по детскому туберкулезу из НПТ, представителей охраны здоровья матери и ребенка, технических и финансовых партнеров, представителей сообществ по ТБ и сотрудников ВОЗ из штаб-квартиры и регионов. и страновые отделения.

Заключительный отчет, презентации


Обязательство покончить с туберкулезом среди детей, подростков и семей, 24 сентября 2018 г.

Накануне 73-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН ЮНИСЕФ, ВОЗ и Партнерство «Остановить туберкулез» провели параллельное мероприятие, чтобы продемонстрировать приверженность и ускорить действия по искоренению туберкулеза у детей, подростков и семей.При поддержке Постоянного представительства Японии при Организации Объединенных Наций, Министерства здравоохранения Дании, Постоянного представительства Нигерии при Организации Объединенных Наций, Альянса по борьбе с туберкулезом, Louder Than TB, Treatment Action Group, Unitaid, Глобального фонда, USAID, Элизабет. Фонд Глейзера по борьбе со СПИДом у детей, JHPIEGO, Союз, Фонд борьбы с туберкулезом KNCV и каждая женщина, каждый ребенок — мероприятие было направлено на то, чтобы продемонстрировать приверженность и ускорить действия по искоренению туберкулеза у детей, подростков и семей. Лидеры и люди, затронутые туберкулезом, обсудили важность целевых обязательств для детей и подростков.Во время мероприятия была представлена ​​новая Дорожная карта по искоренению туберкулеза у детей и подростков, а также два сопроводительных документа: Лучшие практики по лечению туберкулеза у детей и подростков; и Приоритеты научных исследований в области детского туберкулеза.


Логотип рабочей группы по детскому и подростковому туберкулезу

По состоянию на сентябрь 2018 г. Рабочая группа по детскому и подростковому туберкулезу имеет собственный логотип.

Туберкулез у детей

Обзор

Что такое туберкулез (ТБ)?

Туберкулез (ТБ) — это воздушно-капельная инфекция, поражающая легкие и другие части тела.Туберкулез вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis .

Есть два типа ТБ:

  • Скрытая инфекция ТБ : У пациентов с латентной инфекцией ТБ в организме присутствуют бактерии ТБ, но эти бактерии неактивны и не могут передаваться другим людям. У этих пациентов нет симптомов туберкулеза, но они все равно принимают лекарства, чтобы не заболеть туберкулезом.
  • Болезнь ТБ : Пациенты с заболеванием ТБ имеют активные бактерии, имеют симптомы ТБ и могут передать болезнь другим людям.Эти пациенты должны принимать лекарства для лечения болезни.

Латентная инфекция ТБ менее опасна, чем заболевание ТБ. Если заболевание туберкулезом не лечить, оно может привести к серьезной инвалидности и / или смерти.

Какие дети подвержены большему риску заболевания туберкулезом (ТБ)?

Дети, подверженные повышенному риску туберкулеза, включают тех, кто:

  • Живите в доме со взрослым, больным активной формой туберкулеза.
  • У вас есть заболевание, ослабляющее иммунную систему, например ВИЧ.
  • Живу в приюте.
  • Живите с кем-то, кто сидел в тюрьме или стал бездомным.
  • Родились в стране с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.
  • Побывали в стране, где регулярно обнаруживают туберкулез.
  • Живут в районах, где отсутствует надлежащая медицинская помощь.

Статистика туберкулеза у детей

В 2011 году в США 577 детей в возрасте 14 лет и младше болели туберкулезом, что составляет 0,9 случая на 100 000 (Американская ассоциация легких).

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2011 году около 500 000 детей заболели туберкулезом, а 64 000 умерли от туберкулеза.На чернокожих детей испанского и неиспаноязычного происхождения в возрасте 14 лет и младше приходилось более 7 из 10 (71%) случаев ТБ в этой группе. По оценкам, ежегодно во всем мире регистрируется не менее 1 миллиона случаев туберкулеза среди детей в возрасте до 15 лет.

Симптомы и причины

Как туберкулез (ТБ) передается среди детей?

Большинство детей (если не все) заболевают туберкулезом от взрослого, больного активным туберкулезом. Бактерия ТБ распространяется по воздуху, когда человек, инфицированный ТБ, кашляет, чихает или говорит.Если в этом районе находится ребенок, он может подвергнуться воздействию бактерий.

Дети реже, чем взрослые, передают бактерии ТБ другим людям, поскольку формы ТБ, обнаруживаемые у детей, менее заразны. Дети младше 10 лет менее заразны, потому что у них неэффективный кашель и очень мало бактерий в их слизистых выделениях. Младенцы, маленькие дети и дети с ослабленным иммунитетом (дети с ослабленной иммунной системой) подвергаются наибольшему риску развития самых тяжелых форм ТБ, таких как туберкулезный менингит или диссеминированное заболевание ТБ.

Каковы симптомы туберкулеза (ТБ)?

Симптомы туберкулеза включают следующие:

  • Кашель
  • Затрудненное (тяжелое, учащенное) дыхание
  • Увеличение лимфоузлов
  • Слабость и неуверенность в себе
  • Похудание и / или плохой рост
  • Лихорадка и / или ночная потливость
  • Раздражительность и / или вялость (чувство усталости)

Дети могут болеть туберкулезом бессимптомно. Когда бактерии достигают легких, иммунная система организма атакует бактерии и предотвращает распространение инфекции.

Диагностика и тесты

Как диагностируется туберкулез (ТБ)?

Дети, подверженные риску заражения туберкулезом, должны пройти тест на туберкулез. Существует два теста на туберкулез на туберкулез: кожный тест или анализ крови.

  • Во время туберкулиновой кожной пробы с помощью маленькой иглы вводят туберкулин (тестируемый материал) под кожу на предплечье. Через два-три дня пациент возвращается к врачу, который проверяет реакцию на тест. Если произошла инфекция, кожа пациента в месте инъекции опухнет и покраснеет.
  • Анализ крови на туберкулез определяет, как иммунная система человека реагирует на бактерии, вызывающие туберкулез.

Для проверки на туберкулез могут потребоваться другие анализы, такие как рентген грудной клетки и образец мокроты (слизь, откашливаемая из нижних дыхательных путей). Диагностировать туберкулез у детей сложно, потому что у детей реже появляются симптомы туберкулеза. Также трудно собрать образцы мокроты у детей.

Ведение и лечение

Как лечат туберкулез у детей?

Если предполагается, что ребенок болен туберкулезом, его должен лечить педиатрический специалист по туберкулезу.Очень важно, чтобы дети, получающие лечение от латентной туберкулезной инфекции или туберкулеза, закончили прием лекарства и принимали лекарства в соответствии с инструкциями.

  • Лечение латентной инфекции ТБ: Латентную инфекцию ТБ у детей необходимо лечить, чтобы предотвратить развитие ТБ. Изониазид (Хизид®) — это лекарство, предотвращающее активизацию инфекции. Изониазид принимают внутрь один раз в день каждый день в течение не менее 9 месяцев.
  • Лечение туберкулеза: Для лечения туберкулеза требуется от 3 до 4 препаратов.Пациент будет принимать эти препараты от 6 до 12 месяцев. Первоначально пациент может быть госпитализирован для лечения. Важно принимать препараты до полного завершения, иначе пациент может снова заболеть.

ТБ, устойчивый к лекарствам, лечить труднее. Эти процедуры могут длиться от 18 до 24 месяцев.

tb-standard-tb-normes-ch9-eng.pdf

% PDF-1.6 % 1282 0 объект > / Metadata 1536 0 R / Outlines 228 0 R / PageLayout / OneColumn / Pages 1274 0 R / StructTreeRoot 285 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 1536 0 объект > поток Министерство здравоохранения Канады — Santé Canada D: 20150128182324

  • CWEIR
  • приложение / pdf2017-06-18T16: 34: 04.253-04: 00
  • tb-standard-tb-normes-ch9-eng.pdf
  • 292017-06-16T00: 33: 42.255-04: 00 Adobe PDF Library 10.0CWEIRe3c4ff946c96f6c348d65e05b8dc9286d7b1334f659478Acrobat PDFMaker 10.1 для Word2015-01-29T09: 29: 38.000-05: 002015-01-29: 29: 38.000-05: 002015-01-29 23: 36.000-05: 00uuid: 3188bed0-5b83-46d2-afb5-b43ed7ec7e63uuid: be83d969-7772-4267-85d1-6eaa6eaa2248
  • 60
  • Библиотека Adobe PDF 10.0 конечный поток эндобдж 228 0 объект > эндобдж 1274 0 объект > эндобдж 285 0 объект > эндобдж 286 0 объект > эндобдж 287 0 объект > эндобдж 288 0 объект > эндобдж 289 0 объект > эндобдж 290 0 объект > эндобдж 291 0 объект [1146 0 R 1147 0 R 1148 0 R 1149 0 R 1150 0 R 1151 0 R 1152 0 R 1153 0 R 1154 0 R 1155 0 R 1156 0 R ноль ноль 1157 0 R ноль ноль ноль 1158 0 R ноль ноль ноль 1159 0 R NULL NULL NULL 1160 0 R NULL NULL NULL 1161 0 R NULL NULL NULL 1162 0 R NULL NULL NULL 1163 0 R NULL NULL NULL 1164 0 R NULL NULL NULL NULL NULL 1168 0 R NULL NULL NULL 1169 0 R NULL NULL NULL 1170 0 R NULL NULL 1171 0 R] эндобдж 292 0 объект [1130 0 R 1131 0 R 1129 0 R 293 0 R 1129 0 R 1132 0 R 1133 0 R 1134 0 R 1135 0 R 1136 0 R 1137 0 R 1138 0 R 1139 0 R 1140 0 R 1141 0 R 1142 0 R 1143 0 1144 руб. 0 1145 руб. 0 1049 руб.] эндобдж 293 0 объект >] / P 1129 0 R / Pg 9 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 294 0 объект [1048 0 R 1049 0 R 1050 0 R 1051 0 R 1052 0 R 1053 0 R 1054 0 R 1055 0 R 1056 0 R 1057 0 R 1058 0 R 1059 0 R 1060 0 R 1061 0 R 1062 0 R 1063 0 R 1064 0 R 1065 0 R 1066 0 R 1067 0 R 1068 0 R 1069 0 R 1070 0 R 1071 0 R 1072 0 R 1073 0 R 1074 0 R 1075 0 R 1076 0 R 1077 0 R 1078 0 R 1079 0 R 1080 0 R 1081 0 R 1082 0 R 1083 0 R 1084 0 R 1085 0 R 1086 0 R 1087 0 R 1088 0 R 1089 0 R 1090 0 R 1091 0 R 1092 0 R 1093 0 R 1094 0 R 1095 0 R 1096 0 R 1097 0 1098 0 R 1099 0 R 1100 0 R 1101 0 R 1102 0 R] эндобдж 295 0 объект [1030 0 R 1031 0 R 1032 0 R 1033 0 R 1034 0 R 1035 0 R 1036 0 R 1037 0 R 1038 0 R 1039 0 R 1040 0 R 1041 0 R 1042 0 R 1043 0 R 1044 0 R 1045 0 R 1046 0 R 1047 0 R] эндобдж 296 0 объект [1016 0 R 1017 0 R 1018 0 R 1019 0 R 1020 0 R 1021 0 R 1022 0 R 1023 0 R 1024 0 R 1025 0 R 1026 0 R 1027 0 R 1028 0 R 1029 0 R] эндобдж 297 0 объект [978 0 R 979 0 R 980 0 R ноль ноль 981 0 R ноль ноль ноль ноль ноль 982 0 R ноль ноль ноль ноль ноль ноль 983 0 R ноль ноль ноль ноль ноль 984 0 R ноль ноль ноль ноль 985 0 R ноль ноль 986 0 R 977 0 298 0 R 977 0 R 987 0 R 988 0 R 989 0 R 990 0 R 991 0 R 992 0 R 993 0 R 994 0 R] эндобдж 298 0 объект >] / P 977 0 R / Pg 21 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 299 0 объект [965 0 R 966 0 R 967 0 R 968 0 R 969 0 R 970 0 R 971 0 R 972 0 R 973 0 R 974 0 R 975 0 R 976 0 R] эндобдж 300 0 объект [801 0 R 802 0 R 803 0 R 804 0 R 805 0 R 806 0 R 807 0 R 808 0 R 809 0 R 810 0 R 811 0 R 812 0 R 813 0 R 814 0 R 815 0 R 816 0 R 817 0 R 818 0 R 819 0 R 820 0 R 821 0 R 822 0 R 823 0 R 824 0 R 825 0 R 826 0 R null null 827 0 R null null 828 0 R null null 829 0 R null null 830 0 R null null null 831 0 R null null 832 0 R 833 0 R 834 0 R 835 0 R 836 0 R 837 0 R 838 0 R 839 0 R null null 840 0 R null null 841 0 R null null 842 0 R null null null 843 0 R null null 844 0 R 845 0 R 846 0 R 847 0 R 848 0 R 849 0 R 850 0 R 851 0 R null null 852 0 R null null null 853 0 R null null 854 0 R null null 855 0 R 856 0 R 857 0 R 858 0 R 859 0 R 860 0 R 861 0 R 862 0 R 863 0 R null null 864 0 R null null 865 0 R null 866 0 R 867 0 R 868 0 R 869 0 R 870 0 R 871 0 R 872 0 R 873 0 R ноль ноль 874 0 R ноль ноль 875 0 R 876 0 R 877 0 R 878 0 R 879 0 R 880 0 R 881 0 R 882 0 R 883 0 R 884 0 R 885 0 R 886 0 R 887 0 R 888 0 R 889 0 R] эндобдж 301 0 объект [783 0 R 784 0 R 785 0 R 786 0 R 787 0 R 788 0 R 789 0 R 790 0 R 791 0 R 792 0 R 793 0 R 794 0 R ноль ноль 795 0 R ноль ноль ноль 796 0 R ноль ноль 797 0 R] эндобдж 302 0 объект [770 0 R 771 0 R 772 0 R 773 0 R 774 0 R 775 0 R 776 0 R 777 0 R 778 0 R 779 0 R 780 0 R 781 0 R 782 0 R] эндобдж 303 0 объект [753 0 R 754 0 R 755 0 R 756 0 R 757 0 R 758 0 R 759 0 R 760 0 R 761 0 R 762 0 R 763 0 R 764 0 R 765 0 R 766 0 R 767 0 R 768 0 R 769 0 R] эндобдж 304 0 объект [735 0 R 736 0 R 737 0 R 738 0 R 739 0 R 740 0 R 741 0 R 742 0 R 743 0 R 744 0 R 745 0 R 746 0 R 747 0 R 748 0 R 749 0 R 750 0 R 751 0 R 752 0 R] эндобдж 305 0 объект [701 0 R 702 0 R 703 0 R 704 0 R 705 0 R 706 0 R 707 0 R 708 0 R 709 0 R 710 0 R ноль ноль 711 0 R ноль ноль ноль 712 0 R ноль ноль ноль 713 0 R ноль ноль null 714 0 R null null null 715 0 R null null null 716 0 R null null null 717 0 R null null 718 0 R null null 719 0 R null 720 0 R 721 0 R] эндобдж 306 0 объект [687 0 R 688 0 R 689 0 R 690 0 R 691 0 R 692 0 R 693 0 R 694 0 R 695 0 R 696 0 R 697 0 R 698 0 R 699 0 R 700 0 R] эндобдж 307 0 объект [666 0 R 667 0 R 668 0 R 669 0 R 670 0 R 671 0 R 672 0 R 673 0 R 674 0 R 675 0 R 676 0 R 677 0 R ноль ноль 678 0 R ноль ноль ноль 679 0 R ноль ноль null 680 0 R null null 681 0 R 682 0 R] эндобдж 308 0 объект [664 0 R 665 0 R] эндобдж 309 0 объект [488 0 R 489 0 R 490 0 R 491 0 R 492 0 R 493 0 R 494 0 R NULL NULL 495 0 R NULL NULL NULL 496 0 R NULL NULL NULL 497 0 R NULL NULL NULL NULL 498 0 R NULL NULL 499 0 R 500 0 R 501 0 R null null 502 0 R null null null 503 0 R null null null 504 0 R null null 505 0 R null null 506 0 R 507 0 R 508 0 R 509 0 R 510 0 R null null 511 0 R null null 512 0 R null null null 513 0 R null null null 514 0 R null null 515 0 R 516 0 R 517 0 R null null 518 0 R null null 519 0 R null null null 520 0 R NULL NULL NULL 521 0 R NULL NULL NULL 522 0 R NULL NULL NULL 523 0 R 524 0 R 525 0 R 526 0 R 527 0 R 528 0 R NULL NULL NULL NULL 532 0 R NULL NULL NULL 533 0 R NULL NULL NULL 534 0 R NULL NULL 535 0 R 536 0 R 537 0 R NULL NULL 538 0 541 0 R 542 0 R 543 0 R 544 0 R 545 0 R 546 0 R null null 547 0 R null null 548 0 R 549 0 R 550 0 R null null 551 0 R null nu ll null null 552 0 R null null 553 0 R 554 0 R] эндобдж 310 0 объект [470 0 R 471 0 R 472 0 R 473 0 R 474 0 R 475 0 R 476 0 R 477 0 R 478 0 R 479 0 R 480 0 R 481 0 R 482 0 R 483 0 R 484 0 R 485 0 R 486 0 R 487 0 R] эндобдж 311 0 объект [447 0 R 448 0 R 449 0 R 450 0 R 451 0 R 452 0 R 453 0 R 454 0 R 455 0 R 456 0 R 457 0 R 458 0 R 459 0 R 460 0 R 461 0 R 462 0 R 463 0 464 руб. 0 465 руб. 0 466 руб. 0 467 руб. 0 468 руб. 0 469 руб.] эндобдж 312 0 объект [433 0 R 434 0 R 435 0 R 436 0 R 437 0 R 438 0 R 439 0 R 440 0 R 432 0 R 313 0 R 432 0 R 441 0 R 431 0 R 314 0 R 431 0 R 430 0 R 315 0 R 430 0 R 442 0 R 443 0 R 444 0 R 445 0 R 446 0 R] эндобдж 313 0 объект >>] / P 432 0 R / Pg 54 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 314 0 объект >] / P 431 0 R / Pg 54 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 315 0 объект >] / P 430 0 R / Pg 54 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 316 0 объект [414 0 R 415 0 R 413 0 R 317 0 R 413 0 R 416 0 R 417 0 R 418 0 R 419 0 R 420 0 R 421 0 R 422 0 R 423 0 R 424 0 R 425 0 R 426 0 R 427 0 428 рандов 0 429 0 рандов] эндобдж 317 0 объект >] / P 413 0 R / Pg 57 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 318 0 объект [397 0 R 398 0 R 399 0 R 396 0 R 319 0 R 396 0 R 400 0 R 401 0 R 402 0 R 403 0 R 404 0 R 405 0 R 406 0 R 407 0 R 408 0 R 409 0 R 410 R 0 R 411 0 R 412 0 R] эндобдж 319 0 объект >] / P 396 0 R / Pg 60 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 320 0 объект [378 0 R 379 0 R 380 0 R 381 0 R 382 0 R 383 0 R 384 0 R 385 0 R 386 0 R 387 0 R 388 0 R 389 0 R 390 0 R 391 0 R 392 0 R 393 0 R 394 0 395 руб. 0 377 руб. 0 321 руб. 0 377 руб.] эндобдж 321 0 объект >] / P 377 0 R / Pg 63 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 322 0 объект [360 0 R 359 0 R 323 0 R 359 0 R 361 0 R 358 0 R 324 0 R 358 0 R 362 0 R 363 0 R 364 0 R 365 0 R 366 0 R 367 0 R 368 0 R 369 0 R 370 R 0 R 371 0 R 372 0 R 373 0 R 374 0 R 375 0 R 376 0 R] эндобдж 323 0 объект >] / P 359 0 R / Pg 66 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 324 0 объект >>] / P 358 0 R / Pg 66 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 325 0 объект [339 0 R 340 0 R 341 0 R 342 0 R 343 0 R 344 0 R 345 0 R 346 0 R 347 0 R 348 0 R 349 ​​0 R 350 0 R 351 0 R 352 0 R 353 0 R 354 0 R 355 0 356 руб. 0 357 руб. 0 руб.] эндобдж 326 0 объект [329 0 R 330 0 R 331 0 R 332 0 R 333 0 R 334 0 R 335 0 R 328 0 R 327 0 R 328 0 R 336 0 R 337 0 R 338 0 R] эндобдж 327 0 объект >] / P 328 0 R / Pg 71 0 R / S / Ссылка >> эндобдж 328 0 объект > эндобдж 71 0 объект > / Шрифт >>> / Повернуть 0 / StructParents 69 / Тип / Страница >> эндобдж 118 0 объект [227 0 R] эндобдж 72 0 объект > поток HWr6} Wm-Cw ‘* l +; * ky @ i i6g «V ڏ O_p! 9J $ h5> = y3 # _ ~ 98: {ËD \ ݋ $ KDqB8Ei.† @ {0OUř8] j] G3 * Ir’Fǟ.p gdXaU, ​​d = × h &; 9

    Результаты лечения детей, подростков и взрослых на лечении от туберкулеза в двух городских муниципалитетах провинции Гаутенг, Южная Африка | BMC Public Health

    Источник данных

    В 2005 г. в Южной Африке был внедрен национальный электронный регистр туберкулеза (ETR) для мониторинга показателей, необходимых для понимания бремени туберкулеза и ведения борьбы с ним [13]. Наряду с ключевыми показателями ТБ, ETR собирает основную информацию о ВИЧ-статусе и лечении больных ТБ с ВИЧ.Медицинские учреждения вносят информацию о пациентах в два бумажных реестра: один для предполагаемых случаев ТБ для тех, у кого есть симптомы, указывающие на ТБ, а второй — с ключевой демографической и клинической информацией обо всех лицах с диагнозом ТБ, начавших лечение (регистр ТБ). Лабораторные результаты из Национальной лабораторной службы здравоохранения (NHLS) отправляются в медицинское учреждение, которое вручную вносит результат в основную медицинскую карту пациента, известную как «синяя карта ТБ». Предположительные случаи с положительным результатом теста на ТБ впоследствии регистрируются в журнале учета лечения ТБ [13].Регистры ТБ отправляются в районный офис, где информация вводится в ETR. Данные на уровне учреждения агрегируются по районам и районам для использования Национальной программой борьбы с туберкулезом (НПТ). Наконец, НПТ количественно определяет, отслеживает и оценивает данные о бремени ТБ и результатах лечения.

    Наш анализ ограничивался данными ETR, собранными в период с января 2010 г. по декабрь 2015 г. в городских муниципалитетах Йоханнесбург и Экурхулени, расположенных в провинции Гаутенг.Столичный муниципалитет Экурхулени расположен в восточной части провинции Гаутенг, примерно в 20 км от крупнейшего города Южной Африки Йоханнесбурга, расположенного в столичном муниципалитете Йоханнесбурга. Оба муниципалитета высоко урбанизированы, большинство из них проживает в городских поселениях, от неформальных поселений до жилых пригородов.

    Исключения

    Мы исключили пациентов, которые были включены в ETR, но не болели туберкулезом (например, те, кто получал профилактику изониазидом [INH] / профилактическую терапию INH [IPT]).Мы также исключили тех, у кого отсутствовала информация о возрасте, и тех, кто перешел на лечение туберкулеза из центров за пределами двух столичных муниципалитетов, потому что у нас не было информации об их истории лечения (т. Е. Исходных характеристик, таких как статус мазка, метод диагностики и т. Д.). Кроме того, пациенты были исключены, если у них были доказательства лекарственной устойчивости. Начиная с 2013 года, Xpert MTB / RIF (Cepheid, США) охватил всю страну, что привело к универсальному тестированию на устойчивость к рифампицину (RIF) у пациентов с положительным результатом теста Xpert MTB / RIF [3].Дальнейшее тестирование на чувствительность к изониазиду или противотуберкулезным препаратам второго ряда обычно не проводится у пациентов, чувствительных к RIF. До 2013 года тестирование на лекарственную чувствительность (ТЛЧ) проводилось только в случаях повторного лечения, у лиц, которым не удалось провести мазок мазка, конверсии после 2 месяцев интенсивного лечения, в случаях неудачного лечения и в тесном контакте с людьми с известной лекарственной устойчивостью [14]. В соответствии с предыдущей работой [15], в наш анализ исходов ТБ были исключены пациенты, которые все еще находились на лечении, и пациенты, которые были переведены или которым не был назначен исход лечения.

    Меры

    Мы разделили пациентов на детей (<10 лет), молодых подростков (10–14 лет) [14, 16], старших подростков (15–19 лет) [17, 18], молодых людей (20–24 лет). лет) [18], взрослых (25–49 лет) и пожилых людей (≥50 лет) [19]. Дополнительная демографическая информация включала район в Гаутенге (столичный муниципалитет Экурхулени, город Йоханнесбург) и пол (мужской, женский).

    Пациенты были классифицированы как бактериологически подтвержденные, если они были диагностированы с помощью Xpert MTB / RIF (Cepheid, США), микроскопии мазка или посева.Если была указана аспирация / биопсия или спинномозговая жидкость (CSF), случай считался бактериологически подтвержденным, хотя соответствующий лабораторный метод был неизвестен. Пациенты, которым был поставлен диагноз с помощью рентгена или туберкулиновой кожной пробы (ТКП), были классифицированы как клинически диагностированные, в то время как те, у кого отсутствовала диагностическая информация, считались имеющими неизвестное определение случая. Пациенты также были разделены на новые, ранее леченные (рецидив, повторное лечение после неудачи, повторное лечение после потери для последующего наблюдения / невыполнения) или неизвестный предыдущий анамнез лечения ТБ [3].

    В период исследования помощь оказывалась в соответствии с национальными руководящими принципами лечения туберкулеза Южной Африки [3]. У взрослых стандартный режим фиксированных доз (режим 1) включал двухмесячную интенсивную фазу лечения рифампицином (R), изониазидом (H), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) (2 RHZE) с последующим четырехмесячным курсом лечения. месяц продолжения фазы ежедневного приема R и H (4 RH) [3, 14]. До 2013 г., до отмены режима повторного лечения [3], пациенты с ТБ, которым требовалось повторное лечение (например,грамм. из-за прерывания лечения или рецидива заболевания) получил бы режим повторного лечения, содержащий стрептомицин (S) в дополнение к RHZE в течение более длительного времени (режим 2; 2HRZES / 1HRZE / 5HRE). Дети получают тот же стандартный режим фиксированных доз (режим 1), за исключением того, что дозировка (мг / день) снижена, или режим только RHE.

    Дополнительная информация о лечении туберкулеза включала статус мазка мокроты на момент начала лечения (положительный, отрицательный или отсутствующий), год регистрации (2010–2015 гг.), Классификацию заболевания (легочный туберкулез, внелегочный туберкулез), профилактику котримоксазолом (да, нет, отсутствует / неизвестно), краткосрочный курс лечения под непосредственным наблюдением (DOTS) в интенсивной фазе (да, нет, неизвестен / отсутствует) и наблюдение в фазе продолжения DOTS (да, нет, неизвестно / отсутствует).

    ВИЧ-статус был разделен на ВИЧ-положительный на АРТ, ВИЧ-положительный не на АРТ, ВИЧ-положительный с неизвестным АРТ-статусом, ВИЧ-отрицательный и неизвестный ВИЧ-статус. Мы сообщаем, была ли АРТ начата до или после лечения ТБ, начиная с 2014 г., когда в ETR стала фиксироваться дата начала АРТ. Мы также сообщили о количестве CD4 (клеток / мм 3 ) для ВИЧ-положительных пациентов, если это возможно.

    Конверсия мазка мокроты определялась как два последовательных отрицательных мазка с интервалом не менее 30 дней среди тех, кто имел положительный мазок на исходном уровне.Мы оценили конверсию мазка в течение двух месяцев после начала лечения в дополнение к конверсии мазка в любой момент во время лечения.

    Исходы лечения определялись как излечение, завершение, неудача, потеря для последующего наблюдения, смертность от всех причин или перенесенная (таблица 1) в соответствии с определениями ВОЗ и системой отчетности по туберкулезу [20]. Продолжительность лечения легочного туберкулеза обычно составляет 6 месяцев, в то время как для случаев внелегочного туберкулеза продолжительность лечения определяется отдельно в соответствии с национальными рекомендациями [3].В некоторых случаях продолжительность лечения может быть увеличена. Причины включают: 1) интенсивную фазу можно продлить до 3 месяцев при отсутствии конверсии мазка, определяемой как оставшиеся AFB + после 2 месяцев лечения, 2) фазу продолжения можно продлить до 9 месяцев в случае тяжелого или осложненного заболевания. , 3) если прерывание лечения длилось менее 2 месяцев, лечение можно продлить на количество дней, в течение которых пациент не принимал лечение, без возобновления лечения с самого начала, и 4) если режим повторного лечения 2 (2HRZES / 1HRZE / 5HRE) все еще использовался (до 2013 г.), продолжительность лечения для ранее пролеченных случаев составляла 8 месяцев вместо 6 месяцев для новых случаев легочного туберкулеза [3, 14].Поскольку у большинства (98%) пациентов результат лечения назначается в течение 10 месяцев после начала лечения, мы решили сообщить о результатах лечения на этом этапе.

    Таблица 1 Результаты лечения туберкулеза [17]

    Статистический анализ

    Мы суммировали демографическую информацию и информацию о лечении по возрастным группам, используя пропорции для категориальных переменных и медианы и межквартильного размаха (IQR) для непрерывных переменных. Результаты лечения описаны в ETR в течение 10 месяцев после начала лечения в разбивке по возрастным группам.

    Первичные исходы, представляющие интерес, включали смертность от всех причин и потери для последующего наблюдения (перерыв в лечении ≥2 месяцев). Пациенты наблюдались с начала лечения ТБ до самой ранней смерти, потери наблюдения или исхода в течение 10 месяцев после начала лечения ТБ.

    Мы исследовали связь между возрастной группой (в начале лечения ТБ) и смертностью от всех причин и потерей для последующего наблюдения, используя модели пропорциональных рисков Кокса. Переменные со значением p меньше 0.25 в одномерном анализе вместе с априорными переменными (например, возраст, пол, классификация болезней, ВИЧ-статус) были включены в окончательную многомерную модель. Мы представляем отношение рисков и соответствующий 95% доверительный интервал. Мы использовали кривые выживаемости Каплана-Мейера, чтобы отобразить вероятности выживаемости от начала лечения ТБ в течение 10 месяцев после наблюдения как для смертности от всех причин, так и для случаев потери для последующего наблюдения.

    Анализ чувствительности включал смертность от всех причин и потери для последующего наблюдения среди всех пациентов, которым был назначен исход лечения в ETR, независимо от того, когда он наступил.Мы также использовали метод Файна и Грея, регрессии конкурирующих рисков в качестве альтернативы регрессии Кокса для данных времени до события при наличии конкурирующего риска (например, смерти) [21,22,23].

    Лечение туберкулеза у детей и подростков: Туберкулез у детей: симптомы, причины, когда обратиться к врачу, лечение

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *