Содержание

Принципы применения глюкокортикоидов в лечении ревматических болезней с учетом их эффективности и безопасности

Авторы: В.Н. Коваленко, О.Б. Яременко, Н.М. Шуба и др.

Глюкокортикоиды (ГК) получили широкое распространение в медицине с середины XX века, после первого успешного опыта использования кортизола и гидрокортизона для лечения больных ревматоидным артритом (РА) группой американских ученых (P.S. Hench, C. Slocumb, H. Polley, 1948). Результаты были столь впечатляющими, что исследователям, выделившим из надпочечников первые глюкокортикоидные гормоны и начавшим их применять с лечебной целью, уже через два года была присвоена Нобелевская премия (E.C. Kendall, T. Reichsten, P.S. Hench, 1950).

В современной ревматологической прак­тике применяются такие синтетические ГК, как преднизон, преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон и триамцинолон.

Нет ни одного ревматического заболевания, при котором в тех или иных режимах не находили бы применения ГК, хотя их роль и возможности существенно различаются в зависимости от конкретной патологии (табл. 1).

При системных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах ГК являются препаратами первого ряда, без которых невозможно достижение клинико-лабораторной ремиссии. В практике лечения РА актуальность ГК сохраняется, несмотря на внедрение биологических болезнь-модифицирующих препаратов, хотя вопросы дозирования и длительности терапии ГК при этом заболевании остаются предметом дискуссий.

Номенклатура и классификация ГК
По химическому составу ГК подразделяются на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (бетаметазон, дексаметазон, триамцинолон, флуметазон и др.). Наличие в молекуле фтора уменьшает минерало­кортикоидные свойства, но ассоциируется с риском развития миопатии. На этом основывается рекомендация избегать применения дексаметазона, триамцинолона и бетаметазона у пациентов с дермато­миозитом или с известной миопатией.

Синтетические ГК более активные, чем природные гормоны, поэтому действуют в меньших дозах. При сходной направленности действия синтетические ГК характеризуются различным соотношением глюкокортикоидных и минералокортикоидных свойств – ​соответственно, различаются и выраженность противо­воспалительного действия, и профили побочных эффектов. Исходя из этих различий составлены таблицы относительной эффективности и эквивалентных доз ГК (табл. 2, 3). 5 мг преднизолона соответствуют 4 мг мети­лпреднизолона, 0,75 мг дексаметазона или бетаметазона. Минералокортикоидная активность (способность задерживать натрий, вызывать отеки, повышение артериального давления) практически ­отсутствует­ у метилпреднизолона, дексаметазона и бетаметазона, незначительно выражена у преднизолона, а самая высокая – ​у кортизона и гидро­кортизона. В связи с этим кортизон и гидрокортизон, с которых начинался ­терапевтический ­триумф ГК 70 лет назад, в настоящее время применяются для лечения заболеваний с гипофункцией надпочечников, а не с противовоспалительной целью.

Также ГК классифицируются по длительности действия, которая зависит от периода полувыведения (табл. 2). ­Быстрее всего выводятся из организма кортизон и кортизол. К препаратам средней длительности действия относят преднизолон, метилпреднизолон и триамцинолон, к длительно действующим – ​дексаметазон и бетаметазон. Не рекомендуется назначать ГК с длительным периодом полувыведения для длительного приема во избежание подавления выработки собственных глюкокортикоидных гормонов. Поэтому дексаметазон и бетаметазон используются в основном для стартовой и интенсивной терапии. Если необходима длительная терапия, предпочтение отдается преднизолону и метилпреднизолону, которые характеризуются оптимальным балансом противовоспалительного эффекта и побочных действий.

Механизмы действия
Для рационального использования ГК необходимо иметь представление о механизмах действия и их особенностях у разных представителей этой группы препаратов. На сегодняшний день известно, что ГК различаются по путям реализации своего иммуносупрессивного и противовоспалительного потенциала. Выделяют два пути действия ГК: геномный и негеномный (F. Buttgereit et al. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61 (8): 718-22).

Геномные эффекты ГК реализуются в дозах ≥2,5 мг в преднизолоновом эквиваленте посредством связывания с внутриклеточными цитозольными α-рецепторами (GRα). Терапевтическое действие развивается не ранее чем через 30 мин после образования ­гормонорецепторного комплекса. Связываясь с GRα, ГК воздействуют на внутриклеточные сигнальные пути, идущие от мембраны к ядру и опосредующие экспрессию генов синтеза провоспалительных факторов, а также регулируют жизненно важные метаболические процессы в клетке. ГК стимулируют выработку липо­кортина, который блокирует фосфолипазу А2. В результате блокируется распад фосфолипидов с образованием арахидоновой кислоты и, ­следовательно, нарушается синтез провоспалительных лейкотриенов и прос­тагландинов. Блокада ядерного транскрипционного фактора каппа ­B (NF-κB) приводит к угнетению синтеза интерлейкинов 1 и 6, фактора некроза опухоли-α ­(TNF-α), металлопротеиназ.

NF-κB также влияет на активность индуцибельной ­NO-синтазы, с которой связано развитие цито­токсического окислительного стресса и системной воспалительной реакции.

Посредством сложной модуляции цито­кинов, интерлейкинов и молекул адгезии, а также вмешательства в процессы пролиферации и синтеза белка ГК блокируют чрезмерную активацию практически всех клеточных звеньев иммуновоспалительного ответа, включая макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки, базо­филы, фибро­бласты и лимфоциты. Таким образом, противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты ГК реализуются сразу несколькими параллельными путями.

Негеномные эффекты развиваются в течение первых секунд и минут после введения ГК в высоких дозах. Их объясняют непосредственным взаимодействием молекул ГК с биомембранами, а также стероидо­селективными мембранными рецепторами.

Выделяют четыре основных группы негеномных эффектов:

1) стабилизация клеточных мембран и мембран органелл, снижение проницаемости капиллярного эндотелия, защита клеток от цитотоксического воздействия;
2) угнетение активности фагоцитирующих мононуклеаров;
3) подавление миграции лейкоцитов в очаг воспаления;
4) снижение функциональной активности эндотелиоцитов, моноцитов, макро­фагов, нейтрофильных гранулоцитов ­и фибро­бластов.

Самыми выраженными негеномными эффектами обладают дексаметазон и метил­преднизолон. Они реализуются, начиная с 60 мг в преднизолоновом эквиваленте. Поэтому именно эти препараты в высоких дозах применяются для пульс-терапии в ревматологии.

Следует отметить, что ГК блокируют воспалительный каскад на более высоком уровне, чем это делают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Если сравнивать ГК с другими противовоспалительными препаратами, которые­ ­применяются ­для лечения ревматических заболеваний (сульфасалазин, соли золота, метотрексат, циклоспорин, антитела к TNF-α), то действие ГК на синтез цитокинов и другие факторы воспаления, а также функции иммуно­компетентных клеток более универсальное и всеобъемлющее.

Продолжается изучение механизмов реализации многочисленных внутри­клеточных эффектов ГК. Есть основания полагать, что некоторые различия между ГК обусловлены особенностями их рецепторного взаимодействия. Доказано существование двух типов глюкокортикоидных рецепторов – ​GRα и GRβ, которые экспрессируются в цитоплазме практически всех клеток организма.

α-рецепторы признаны основными в цепочке реализации эффектов ГК, в то время как физиологическая роль β-рецепторов долгое время оставалась неясной. GRβ представлены в меньшем количестве и не связывают ГК. В некоторых, но не всех исследованиях было установлено, что GRβ оказывают доминантное негативное влияние на GRα-индуцированную трансактивацию ГК-зависимых генов (C.M. Bamberger et al. J. Clin. Invest. 1995; 95: 2435-2441. P.J. Hauk et al. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. 2002; 27: 361-367. R.H. Oakley et al. J. Biol. Chem. 1999; 274: 27857-27866). Другими словами, вероятно, GRβ противодействуют реализации известных геномных эффектов ГК через GRα. При ауто­иммунных воспалительных заболеваниях возможна гиперэкспрессия GRβ, что неред­ко приводит к развитию устойчивости к ГК. То есть существование GRβ может объяснять терапевтические неу­дачи ГК-­терапии. Тем не менее есть данные о том, что реакция GRβ неодинакова под воздействием различных ГК. По данным О. Fruchter и соавт., GRβ подавляет GRα-индуцированную транс­активацию, стимулированную триамцинолоном, дексаметазоном, гидрокортизоном и бетаметазоном на 96, 68, 62 и 49% соответственно, однако этого не наблюдалось при использовании метилпреднизолона (O.
 Fruchter et al. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90: 3505-3509).

Полученные данные свидетельствуют о том, что метилпреднизолон может быть препаратом выбора при развитии резистентности к другим ГК.

Пульс-терапия
В 1976 году E.S. Cathcart и соавт. сообщили о положительном эффекте инфузий сверхвысоких доз метилпреднизолона у пациентов с волчаночным гломерулонефритом и быстрым ухудшением функции почек. С этого момента началось формирование концепции пульс-терапии ГК.

Пульс-терапия – ​интермиттирующее вве­дение препаратов в супрафармакологических дозах для усиления терапевтического эффекта и снижения риска побочных эффектов. Дозы ГК при этом превышают 250 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте в течение 1-5 дней (F. Buttgerent et al. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61: 718-722).

Для пульс-терапии ГК применяются как самостоятельно, так и в сочетании с цитостатиками (чаще всего циклофосфаном), плазмаферезом или внутривенным введением иммуноглобулина.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые ревматические заболевания и системные заболевания соединительной ткани с риском опасных для жизни исходов (ревматоидный васкулит, тяжелое рефрактерное течение анкилозирующего спондилита, волчаночный нефрит, поражения центральной нервной системы, тяжелые васкулиты, ­дерматомиозит и др.). При системных васкулитах пульс-­терапия особенно показана на ранних этапах развития воспалительных изменений в сосудистой стенке, до наступления необ­ратимых ишемических, некротических изменений в органах и тканях (на этапе индукции ремиссии).

Пульс-терапия противопоказана при наличии у пациента инфекционного заболевания, язвы желудка, глаукомы, плохо контролируемой артериальной гипер­тензии (АГ), декомпенсированного сахарного диабета (СД). Однако все противо­показания являются относительными, когда речь идет о спасении жизни.

В реализации выраженного терапевтического действия высоких доз ГК важную роль играют быстрые негеномные эффекты – ​стабилизация клеточных мембран и мембран органелл, снижение проницаемости капиллярного эндотелия, защита клеток от цитотоксического воздействия.

Чаще всего для проведения пульс-­терапии ГК в клинической практике используется метилпреднизолон, который характеризуется продолжительным действием (24-72 ч после инфузии) и линейным характером связывания с белками плазмы крови (концентрация метилпреднизолона в плазме крови соответствует дозе вводимого препарата). Противовоспалительный эффект метилпреднизолона превосходит по выраженности таковой у кортизона, гидро­кортизона, преднизолона и преднизона, а минералокортикоидный – ​практически не проявляется.

В зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации врач может использовать один из вариантов пульс-терапии ГК (В.А. Насонова, Е.Л. Насонов и др., 2012):

– классический – ​метилпреднизолон в дозе 1000 мг/сут внутривенно капельно 3 дня подряд;
– средней интенсивности («миди»-пульс-терапия) – ​метилпреднизолон в дозе 500 мг/сут внутривенно капельно 3 дня подряд;
– низкой интенсивности («мини»-пульс-терапия) – ​метилпреднизолон в дозе 250 мг/сут внутривенно капельно 3 дня подряд.

Нет специальных показаний к проведению мини-, миди- и классической пульс-терапии. Режим определяется в индивидуальном порядке с учетом тяжести состояния, риска развития побочных эффектов и противопоказаний.
Для предупреждения побочных эффектов следует избегать чрезмерно быстрого введения ГК и проводить мониторинг состояния пациента во время и после инфузии. Большинство побочных эффектов появляется во время введения препарата или через несколько часов, очень редко – ​на вторые-третьи сутки. В связи с тем, что побочные эффекты требуют быстрой коррекции (например, гипергликемия), пульс-терапию следует проводить только в условиях стационара.

Побочные эффекты ГК и вопросы безопасности
Вмешательство синтетических ГК, применяемых с лечебной целью, в различные метаболические пути практически всех клеток организма обусловливает широкий спектр нежелательных эффектов (табл. 4).

В рекомендациях Европейской противоревматической лиги (EULAR) по применению системных ГК для терапии ревматических заболеваний (Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 1560-1567) частота побочных эффектов ранжирована по данным рандомизированных контролируемых исследований (табл. 5). Все побочные эффекты ГК являются дозозависимыми, что прослеживается даже в диапазоне низких доз – ​от 5 до 7,5 мг/сут в преднизолоновом эквиваленте. Некоторые авторы выделяют минимальные опасные дозы, ниже которых развитие побочного эффекта маловероятно или незначимо (G. Ruiz-Irastorza et al. Rheumatology, 2012 Jul; 51 (7): 1145-53). Однако согласно другим данным для большинства эффектов нет нижней границы дозы, и, например, потеря минеральной плотности костной ткани происходит при приеме ГК дольше 6 мес в любых дозах (A. Kavanaugh et al. Rheumatology, 2014; 53 (10): 1742-1751).

Также побочные эффекты ГК классифицируются по времени возникновения. Например, остеопороз, гипергликемия и синдром Кушинга наблюдаются рано, с первых месяцев лечения, а катаракта относится к отсроченным кумулятивным последствиям длительного приема ГК.

В клинической практике следует отличать действительно опасные и неприемлемые побочные явления от предвзятости и стереотипов, которые ухудшают комплаенс и несут риск терапевтических неудач. Значение некоторых побочных эффектов склонны преувеличивать и драматизировать как пациенты, так и врачи. Вместе с тем с появлением более совершенных молекул ГК (в частности, метилпреднизолона) и новых результатов исследований развеян ряд мифов, касающихся побочных эффектов ГК. Нельзя автоматически переносить данные о плохом профиле переносимости высоких доз ГК на пациентов, которые принимают низкие дозы. Кроме того, в клинической практике иногда бывает трудно отличить побочные эффекты от признаков прогрессирования или осложнений заболевания, по поводу которого они назначены.

Так, увеличение массы тела, характерное для высоких доз ГК, минимизировано при использовании низких доз современных молекул ГК и может быть связано не столько с метаболическими эффектами ГК, сколько со снижением активности воспаления и уменьшением явлений ревматоидной кахексии. Похожая прибавка массы тела отмечена также у пациентов, получающих ингибиторы TNF-α (M.S. Jurgens et al. Arthritis Care Res. 2013; 65 (1): 88-93).

Согласно данным Piper и соавт. ГК реже вызывают тяжелое поражение желудочно-кишечного тракта, чем НПВП. Двукратное увеличение риска развития язв желудка, описанное на фоне лечения ГК, возможно, связано с сочетанным приемом НПВП (J.M. Piper et al. Ann. Intern. Med. 1991; 114: 735-740).

По данным исследований, риск остео­поротических переломов у пациентов с РА, принимающих ГК в средней дозе 8,6 мг/сут по преднизолону, составляет 33% в течение 5 лет. Однако воспалительная активность РА и ограничение физической активности пациентов при этом заболевании являются не менее важными факторами риска ­развития остеопороза, чем остеорезорбтивный эффект ГК (M.C. Van der Goes. Osteop. Int. 2013; 24: 1429-36).

Одним из опасных побочных эффектов ГК является гипергликемия, которая может привести к манифестации СД у лиц без такого диагноза или к срыву компенсации у пациентов с диагнозом СД, получающих лечение. Вместе с тем при условии тщательного мониторинга гликемического профиля это нежелательное действие ГК может быть успешно компенсировано увеличением дозы инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов.

Актуальным и широко обсуждаемым остается вопрос оценки соотношения риска побочных явлений и пользы назначения ГК для системной терапии. На конг­рессе EULAR в 2016 году был представлен перспективный инструмент оценки риска – ​индекс токсичности ГК (GTI), который представляет из себя суммированный показатель действия ГК на разные органы и сис­темы (E.M. Miloslavsky et al. Ann. Rheum. Dis. 2017; 76 (3): 543-546). 19 экспертов 11 специальностей по вопросам использования ГК в результате анализа информации и консенсусного принятия решений разработали и предложили оценивать токсичность ГК по 31 показателю. Составляющими этого показателя являются оценки индекса массы тела, толерантности к глюкозе, АГ, данные липидного обмена, показатели минеральной плотности костной ткани, выраженность стероидной миопатии, кожных изменений, нейропсихиатрические изменения и инфекции.

Изменения в каждой из этих систем с помощью математических коэффициентов градуированы как улучшение, отсутствие изменений, средней степени нарушения, тяжелые нарушения. Планируется создание на основе GTI онлайн-интерфейса для использования данного показателя как в клинических исследованиях, так и в реальной клинической прак­тике. А пока продолжается разработка ­и валидизация подобного клинического инструмента, экспертные общества предлагают прагматичный ­подход к применению ГК в ревматологической практике.

Современные принципы применения ГК
В рекомендациях EULAR (2007) по применению ГК для лечения ревматических заболеваний сформулировано 10 основных положений, которые можно кратко резюмировать в основополагающие принципы:

– индивидуальный подбор дозы ГК в зависимости от заболевания, активности воспаления, факторов риска, ответа на лечение;
– минимизация дозы и длительности приема насколько это возможно;
– учет сопутствующей патологии и факторов риска;
– назначение дополнительной терапии для противодействия или компенсации побочных эффектов ГК. Например, кальция и витамина D на фоне терапии ГК в дозах ≥7,5 мг/сут по преднизолону более 3 мес.

В 2013 году EULAR выпустила основанные на доказательствах и совместном экспертном мнении рекомендации по терапии ревматических заболеваний ­средними и высокими дозами ГК (Ann. Rheum. Dis. doi: 10.1136/annrheumdis‑2013-203249). Перед назначением средних/высоких доз ГК следует оценить сопутствующие заболевания и состояния, которые могут увеличивать риск побочных эффектов ГК, такие как СД, нарушенная толерантность к глюкозе, сердечно-сосудистая патология, пептическая язва желудка, рецидивирующие инфекции, иммуносупрессия, глаукома и остеопороз. При этом следует учитывать и дополнительные факторы: например, здоровое питание и физическая активность при сердечно-­сосудистых заболеваниях являются превентивными факторами и уменьшают общий риск, а длительное течение заболевания, плохо контролированные гипертензия и дислипидемия повышают риск.

Следует подобрать адекватную стартовую дозу ГК для достижения необходимого терапевтического ответа, учитывая риск недостаточности терапии. В дальнейшем следует постоянно пересматривать необходимость в продолжении приема ГК и коррекции дозы в зависимости от терапевтического ответа и побочных эффектов.

Выводы
Учитывая рекомендации EULAR по проведению ГК-терапии у пациентов с ревматическими заболеваниями, с целью обеспечения более безопасного использования ГК в повседневной клинической практике является целесообразным выполнение следующих шагов.

  1. Больной должен быть проинформирован о возможных побочных эффектах ГК-терапии перед началом ее проведения.
  2. Выбор стартовой дозы препарата, а также последующей тактики при длительной ГК-терапии осуществляется с учетом вида ревматического заболевания, активности патологического процесса, наличия факторов риска и особенностей индивидуального ответа пациента на лечение; время приема ГК может быть важным ввиду циркадного ритма активации коры надпочечных желез.
  3. При рассмотрении целесообразности назначения ГК следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний и факторов риска возникновения побочных реакций, а также необходимость терапевтических вмешательств с целью их предупреждения.
  4. При длительной ГК-терапии дозы препаратов должны быть минимальными, а в случае ремиссии или низкой активности заболевания целесообразным является уменьшение дозы.
  5. В зависимости от индивидуального риска пациента, дозы и длительности приема ГК во время лечения следует проводить мониторирование показателей массы тела, АГ, внутриглазного давления, уровня липидов крови и глюкозы, наличия оте­ков, развития симптомов сердечной недостаточности. Для оценки побочных явлений терапии ГК может использоваться новый индекс токсичности ГК (GTI).
  6. При начальной терапии преднизоном в дозе ≥7,5 мг/сут и при длительности лечения более 3 мес необходимо назначить препараты кальция и витамина D. Антирезорбтивная терапия бисфосфонатами с целью профилактики ГК-индуцированного остеопороза должна основываться на оценке факторов риска, в том числе на данных исследования минеральной плотности костной ткани.
  7. Пациентам, которые получают ГК и неселективные НПВП, следует проводить гастропротекторную терапию или применять альтернативное лечение селективными ингибиторами цикло­оксигеназы‑2. Нужно подчеркнуть, что исследования по оценке гастропротективных мероприятий у пациентов, которые принимают ГК, не проводились, поэтому на сегодня важным в профилактике гастроинтестинальных осложнений при одновременном применении ГК и НПВП является использование наиболее безопасных средств, в частности метилпреднизолона.
  8. Всем пациентам, которые получали ГК-терапию более 1 мес, при наличии показаний к хирургическому вмешательству необходимо проводить адекватную заместительную терапию с целью компенсации возможной недостаточности надпочечников.
  9. Прием ГК во время беременности не ассоциируется с дополнительным рис­ком для матери и ребенка (доза не должна превышать 10 мг/сут по преднизолону). Препаратами выбора для пациенток этой категории является метилпреднизолон и преднизолон. Данные препараты интенсивно метаболизируются в плаценте, попадая в кровь плода в незначительных концентрациях (10% от принятой дозы), в то время как концентрации дексаметазона в крови плода могут быть достаточно высокими, в связи с чем его использование является целесообразным в случае необходимости стимуляции дозревания легких у плода и при уверенности, что ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
  10. У детей, которые принимают ГК, следует регулярно оценивать рост, а в случае его задержки назначать заместительную терапию соматотропином.

На современном этапе использование ГК остается важным направлением в лечении ревматических заболеваний, которые требуют своевременного выявления факторов риска и тщательного мониторинга состояния пациентов в ходе лечения, а также строгого исполнения рекомендаций относительно рационального применения данных препаратов. Эти мероприятия будут способствовать повышению безопасности долгосрочной ГК-терапии, увеличению длительности и улучшению качества жизни пациентов с ревматическими заболеваниями.

Статья в формате PDF

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

Adult Zebrafish Injury Models to Study the Effects of Prednisolone in Regenerating Bone Tissue

Данио рерио оказались полезными в скелетных исследований во многих отношениях. Выбранный мутантов имитировать аспекты заболеваний человека, таких как несовершенный Остеогенез или остеоартрита23,24,25,26,27, и личинки, а также весы используются для идентифицировать анаболические соединений костей в малые молекулы экраны7,,2829. Кроме того, лечения рыбки данио рерио с препаратов, которые применяются в клинической практике идеально подходят для изучения предполагаемого неблагоприятные последствия, например в костной ткани. В этом контексте присутствие быстро регенерирующее кости выгодно для изучения основных механизмов лекарства индуцированной кости недостатков. Здесь мы представляем протокол, в котором медикаментозное лечение с преднизолоном глюкокортикоидов, часто используемые противовоспалительный препарат с отрицательными последствиями в костной ткани, сочетается с Взрослый костной регенерации режимов. Этот протокол успешно был использован чтобы побудить иммуносупрессивных и кости тормозящее действие в регенеративных тканей данио рерио и также может быть адаптирована для исследования о влиянии преднизолона и других наркотиков в взрослых ткани, такие как позвоночника. Когда лечение иммуносупрессивным препаратом выполняются в zebrafish проходящих плавника или череп регенерации следует учитывать следующие сведения.

Воспроизводимость анализов травмы

Во время регенерации плавник скорость регенерации (то есть, отрастания плавник ткани, в том числе кости, за единицу времени) в значительной степени зависит от количества плавник ткани, которая в настоящее время резекции13. Чтобы избежать нежелательных колебаний плавник регенерации, убедитесь, что всегда иссечения эквивалентные суммы плавник ткани во всех образцах.

Выполнение костлявые плавник Рэй переломов осуществляется нажатием немного иглу на центр сегмента Рэй выбранной костлявые плавник. Как костлявые плавник лучи состоят из 2 противоположных hemirays, количество давления определяет ли только одна или обе hemirays перелом. Мы предпочитаем, чтобы применить низкого давления для разрушения только один hemiray, потому что перелом обеих hemirays стремится дестабилизировать луч плавника, которая в результате может отсоединить в течение следующих дней.

Подвздошную травмы черепа, микросверление следует выполнять осторожно. Если ущерб нанесен в мозг (т.е., мозжечка) осанки и опорно-двигательного дефицита станут очевидными вплавь неустойчивой образца15. Данио рерио с мозжечковой травмы может показать побочных реакций к медикаментозному лечению и не должны использоваться для изучения костной регенерации.

Соображения в отношении медикаментозного лечения

Производить последовательное иммуносупрессивных и анти регенеративный эффект в взрослых рыбок данио мы используем дозе 50 мкм преднизолона в воде рыбы. Мы определили эту дозу во время экспериментов первоначальный доза ответ в личинок и взрослых рыбок данио. Таким образом доза реакция эксперименты должны осуществляться определить необходимые дозы других иммуносупрессивных агентов, которые могут быть применены. Для взрослых мы рекомендуем совместить эти первоначальные эксперименты с режима регенерации плавник, как регенерации длина плавник очень чувствительны и легко обнаруживать индикация для изменения ткани.

Иммунодепрессивные лечения предрасполагает обработанных образцов микробной инфекции. Таким образом Одноместный жилья в газобетона мензурки, содержащие газобетона рыба имеет важное значение. Хотя эти условия являются более громоздким для выполнения и не стерильные, они помогают свести к минимуму инфекции лечение рыбок данио. Мы не сделали предварительной обработки («стерилизации») яйца артемии. Однако это может быть дополнительной мерой для предотвращения инфекции данио рерио, при необходимости. Кроме того антисептические вещества, такие как метиленовый синий (1%) могут добавляться к рыбы воды перед использованием.

Эксперименты с преднизолоном, кратко — и долгосрочные, требуют ежедневных изменений воды рыбы. Мы рассматривали взрослых рыбок данио до 8 недель. Лечение большого числа лиц, долгое время может привести к некоторых экспериментальных «бремя» и следует тщательно планировать. Это ключевой всегда иметь необходимое количество газобетона рыбы воды и стеклянные изделия готов. Хотя это не было протестировано в данио рерио (насколько нам известно), имплантация медленное высвобождение гранул на наркотики интерес может представлять ценную альтернативу для долгосрочного воздействия наркотиков в данио рерио.

Анализ в трансгенных данио рерио

Здесь мы представляем 2 методы пятно для минерализации/кальцификации костных тканей ализарин красный и Флуорексон окрашивания. Кроме того мы покажем как изображение восстанавливающий ребра и череп ткани в естественных условиях с помощью стереомикроскопом. Последний метод является очень полезным, если трансгенных данио рерио, отчетности количество или активности отдельных клеток, например остеобластов или иммунных клеток, отражаются. Например перед жертвуя ранения и лечение преднизолоном данио рерио выполнять ализарин красный окрашивание, плавник восстанавливает или trepanated черепа, претерпевает ремонта могут быть сфотографированы искать наличие, количество и активность кости, образуя остеобластов в Репортер трансгенные линии Tg (osterix: nGFP)22. Аналогичным образом эпидермальный рану закрытие, которое происходит в течение дня, могут быть визуализированы в трансгенной рыбы, которые выражают Флюорофор в эпидермальной ткани. Кроме того накопление иммунных клеток на месте травмы (или их отсутствие в лечение преднизолоном лиц) могут контролироваться легко с стереомикроскопом оснащены требуемый источник света и фильтры.

В целом для изучения последствий иммуносупрессивные агентов и других наркотиков после системного администрирования в данио рерио, проходят костной регенерации в плавник или череп может использоваться протокол, представленные здесь. Это будет полезно для разграничения патогенеза GIO и изучить механизмы, лежащие в основе успешного костной регенерации.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Мера отчаяния: дексаметазон при COVID-19 поможет лишь тяжелым больным | Статьи

Препарат дексаметазон, успешные клинические испытания которого глава ВОЗ назвал научным прорывом, действительно может быть эффективен для пациентов, находящихся в реанимации. Он подавляет активность иммунитета и останавливает «цитокиновый шторм», от которого сегодня умирают многие инфицированные COVID-19. Однако его ни в коем случае нельзя принимать людям с симптомами легкой и средней тяжести заболевания, предупреждают ученые. Если человек начнет использовать его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Также при длительном применении данное противовоспалительное средство может вызывать ожирение, диабет, остеопороз, глаукому и даже психические отклонения. Поэтому использовать препарат нужно с большой осторожностью под строгим врачебным контролем.

Прорыв из прошлого

Иммунодепрессанты, к которым относится противовоспалительный препарат дексаметазон, могут помочь бороться с тяжелой формой течения коронавирусной инфекции. Как сообщил «Известиям» заместитель директора по научной работе ИФХЭ РАН Олег Батищев, это средство помогает при осложнениях, вызванных гиперактивностью иммунной системы (так называемым цитокиновым штормом).

— Насколько мне известно, проверялось достаточно много препаратов, которые должны были помочь в борьбе с развитием такого пути протекания заболевания. Все они существуют давно, и их использовали при лечении ряда других, в основном аутоиммунных, патологий, — рассказал ученый. — Тот факт, что дексаметазон показал свою эффективность, безусловно, важная находка. Надеюсь, это поможет в лечении тяжелых форм COVID-19.

О прорывных результатах ранее заявили сотрудники Оксфордского университета. В сообщении на их сайте говорится о том, что недорогой и давно известный дексаметазон снижает смертность у госпитализированных пациентов с тяжелыми респираторными осложнениями COVID-19. Британские инфекционисты провели рандомизированное исследование, в рамках которого 2104 пациента получали по 6 мг этого препарата один раз в сутки (в виде таблеток или внутривенно) в течение десяти дней.

Фото: тасс/dpa/Marcel Kusch

Результаты оказались настолько впечатляющими, что о них тут же сообщила ВОЗ. И это несмотря на то, что само исследование еще не опубликовано. Генеральный директор ВОЗ назвал «научным прорывом» полученные данные об эффективности дексаметазона. По его словам, противовоспалительный препарат снижает риск смерти пациентов с COVID-19, подключенных к аппаратам ИВЛ, на 35%. А среди больных, получающих кислород, — на 20%.

Справка «Известий»

Дексаметазон широко применяется с 1980-х годов. Это лекарство из группы глюкокортикостероидов, которое оказывает выраженное противовоспалительное, противоаллергическое, противоотечное и иммуносупрессивное ( подавляющее иммунитет ) действие на организм. Средство имеет синтетическое происхождение, по сути это аналог собственных гормонов человека, выделяемых надпочечниками. Оно подавляет функции тканевых макрофагов, а также ограничивает миграцию лейкоцитов в область воспаления. Как подчеркивают специалисты, использование данного препарата опасно, так как все стероиды имеют большое количество серьезных побочных эффектов.

Неволшебная палочка

Несмотря на заявления ВОЗ, сам препарат не станет «волшебной палочкой» при коронавирусе, сообщил «Известиям» ведущий научный сотрудник лаборатории молекулярной биологии МГУ им. М.В. Ломоносова Роман Зиновкин.

— Научным прорывом его применение считать нельзя, это просто довольно логичный ход, продиктованный особенностями COVID-19, — подчеркнул ученый. — В первую очередь препарат представляет собой иммунодепрессант. Когда у человека есть инфекция, давать ему подавители иммунитета — нестандартное решение. Но в тяжелых случаях COVID-19, когда собственная иммунная система начинает разрушать организм, такой подход, видимо, работает.

При этом у пациентов, к которым применяют дексаметазон, повышается риск получения вторичной бактериальной пневмонии, которая будет активнее развиваться на фоне подавленного иммунитета. Кроме того, возможно, будут хуже синтезироваться антитела к SARS-Cov-2 — в меньшем количестве, чем без этого препарата. В итоге у человека, перенесшего инфекцию и принимавшего дексаметазон, шанс заболеть второй раз становится выше. Использовать это лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке, пояснил Роман Зиновкин.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

Сами медики говорят, что ничего неожиданного в том, что данное лекарство оказалось эффективным, нет. Его применяют при различных угрожающих жизни состояниях, в том числе патологиях легких, рассказал «Известиям» врач скорой помощи Андрей Игнатов.

Дексаметазон — это препарат выбора, так называемая терапия отчаяния. Его используют по жизненным показаниям, чтобы остановить острое воспаление, — отметил специалист. — При этом, как и у любых гормонов, у данного лекарства есть серьезные побочные эффекты.

В частности, при длительном применении, может нарушиться нормальная работа собственных надпочечников организма пациента. Также прием препарата временно повышает сахар крови, что будет способствовать набору веса и в крайнем случае — развитию диабета. Еще одно серьезное ограничение связано с тем, что глюкокортикостероиды способны вызывать остеопороз. Дексаметазон вымывает кальций из костей, из-за чего повышается их ломкость. В связи с чем возможно развитие катаракты, глаукомы, могут даже возникнуть проблемы с психикой.

Применять с осторожностью

В целом кортикостероиды вызывают ряд опасений у медицинского сообщества. В научной периодике встречается множество статей с критикой использования этих лекарств при атипичной пневмонии. Так, в мае в журнале Nature вышла статья группы ученых из КНР, в которой был проведен анализ имеющихся научных данных о влиянии терапии кортикостероидами на людей с коронавирусной инфекцией. «Использование кортикостероидов у субъектов с инфекциями SARS-CoV-2, SARS-CoV и MERS-CoV задержало очистку от вирусов и не привело к убедительному улучшению выживаемости, уменьшению продолжительности госпитализации или меньшему использованию искусственной вентиляции легких», — сказано в статье.

Фото: ИЗВЕСТИЯ/Зураб Джавахадзе

— SARS ранее действительно лечили с использованием кортикостероидов, причем высокими дозами, вплоть до такого побочного эффекта, как асептические некрозы головки бедренной кости, — рассказал «Известиям» научный сотрудник лаборатории анализа показателей здоровья населения и цифровизации здравоохранения МФТИ (вуз — участник проекта «5-100»), младший научный сотрудник лаборатории экспериментальной хирургии и онкологии Курского государственного медицинского университета Давид Наимзада.

Более того, использовать данное лекарство можно только в отношении пациентов в тяжелом состоянии — на ИВЛ и при кислородной поддержке.

— Для них этот препарат действительно нужен, — подчеркнул Роман Зиновкин. — Пациентам с легкими формами COVID-19 это средство безумно опасно. Возможно, у них даже есть тенденция к увеличению смертности при применении данного препарата. Если человек начнет применять его раньше времени, то просто уничтожит свою иммунную систему и спасти его будет практически невозможно. Так что использовать дексаметазон следует только под строгим врачебным надзором.

В России дексаметазон широко применяют. Лекарство продается по рецепту в любой аптеке. Рекомендация использовать его присутствует и во временных методических руководствах для лечения коронавирусной инфекции. Средство предлагают применять при угрозе «цитокинового шторма» в сочетании с иммунодепрессантом тоцилизумабом.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Различные дозы и длительность лечения пероральными стероидами при приступах астмы

Актуальность: У людей с астмой периодически бывают приступы, когда симптомы, такие как кашель, чувство сдавления в груди и затрудненное дыхание, становятся более выраженными. Многие пациенты с приступами астмы получают лечение стероидами, обычно короткими курсами в таблетированной или жидкой форме. Стероиды уменьшают воспаление в дыхательных путях в легких, но могут иметь и ряд побочных эффектов (таких как снижение роста у детей, гиперактивность, тошнота).

Вопрос обзора: Нашей целью было сравнить лечение пероральными стероидами в разных дозах и с разной длительностью курса у пациентов с приступами астмы. Этот вопрос важен, так как в разных странах при приступах астмы применяют различные дозы и курсы пероральных стероидов, и мы не знаем, какой из режимов лечения с большей вероятностью уменьшит выраженность симптомов и в тоже время минимизирует развитие нежелательных побочных эффектов.

Характеристика исследований: Мы включили 18 исследований с 2438 участниками (взрослыми и детьми). В исследованиях сравнивали два вида стероидов – преднизолон и дексаметазон, или в двух различных дозах или длительности курсов каждого из лекарств. В самое небольшое исследование было включено только 15 человек, а в самое крупное – 638. Период наблюдения участников в исследованиях был от 7 дней до 6 месяцев. Доказательства, представленные здесь, актуальны по состоянию на апрель 2016 года.

Основные результаты: Было сложно адекватно объединить результаты исследований, поскольку в исследованиях использовали множество разных доз и длительности курсов стероидов и разными способами измеряли/оценивали результаты. Помимо этого, такие события, как госпитализация или серьезные побочные эффекты, встречались в этих исследованиях крайне редко, затрудняя оценку, являются ли более длительные или более короткие курсы стероидов в более высоких или более низких дозах эффективнее или безопаснее, или является ли преднизолон в целом лучше или хуже, чем дексаметазон. Некоторые исследования были старыми, и в них не использовали те дозы и курсы стероидов, которые используют на сегодняшний день в медицинской практике.

Любые изменения в существующих способах лечения приступов астмы пероральными стероидами нуждаются в поддержке более крупными исследованиями, чем те, которые проведены до настоящего времени.

Качество доказательств: Качество доказательств, представленных в этом обзоре, в целом оценили как низкое или очень низкое. Это означает, что мы не можем быть уверенными в точности результатов, в основном из-за того, что многие исследования мы не смогли объединить. В некоторых исследованиях не было четких объяснений, как организаторы испытания решали, какие люди будут получать те или иные дозы стероидов. В некоторых исследованиях и участники, и организаторы испытания знали, в какой дозе назначено лечение. Все это могло повлиять на результаты исследований.

Рак легких немелкоклеточный — профилактика, стадии, симптомы и методы лечения

Введение

Рак легких ежегодно поражает более 63000 россиян, 53000 из которых мужчины. Многие считают, что их заболевание спровоцировано курением. Правда состоит в том, что у большинства курильщиков не развивается рак легких, и не все люди, у которых диагностируется рак легких, курят. Рак легких – это болезнь, которая может поразить любого. Злокачественная опухоль всегда поддается лечению, независимо от ее размера, местоположения, метастазирования и степени распространения.

Функциональные возможности легких и их строение

Когда человек вдыхает воздух, легкие поглощают кислород и доставляют его в кровоток для транспортировки в другие органы и системы. Поглощая кислород, клетки организма выделяют углекислый газ. Кровоток доставляет его обратно в легкие. Углекислый газ покидает организм при выдохе. Легкие содержат различные виды клеток. Большинство из них — эпителиальные клетки. Они выстилают дыхательные пути и образуют слизь, которая смазывает и защищает легочную ткань. Легкое также содержит нервные, гормон-продуцирующие, кровяные и структурные или поддерживающие клетки.

Немелкоклеточный рак легких

Существует 2 основных разновидности рака легких: мелкоклеточный рак легкого и немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ). Эти 2 вида требуют разного лечения.

НМРЛ начинается, когда здоровые клетки изменяются и начинают неконтролируемо расти, образуя массу, называемую опухолью, очагом или узелком. Опухоль легкого может образоваться в любом месте легочной ткани. Новообразование может быть раковым или доброкачественным. Разрастаясь, оно начинает вырабатывать клетки. Они разносятся с кровью или с жидкостью, называемой лимфой, окружающей легочную ткань. Лимфа перетекает через трубки ( лимфатические сосуды) и попадает в места скопления лимфы (лимфатические узлы). Лимфоузлы — маленькие органы в форме фасолины, способствующие борьбе с инфекциями. Они расположены в разных участках тела (в том числе в легких и в районе грудины). Естественный отток лимфы из легких направляется к центру грудной клетки, именно поэтому там рак легких чаще всего распространяется в первую очередь. Процесс, при котором раковая клетка попадает в лимфоузел или в отдаленную часть тела через кровоток, называется метастазированием.

Виды НМРЛ

НМРЛ начинается в эпителиальных клетках. НМРЛ можно классифицировать на основе вида эпителиальной клетки, родоначальнице онкопроцесса:

  • Аденокарцинома начинается в клетках, выделяющих слизь.
  • Плоскоклеточный рак начинается в клетках, выстилающих дыхательные пути.
  • Крупноклеточный рак начинается в других видах клеток.

Для определения варианта лечения врачу важно отличать рак легких, который начинается в плоских (сквамозных) клетках, от рака легких, который начинается в других клетках.

Нормальная легочная ткань

Легкое: аденокарцинома

Легкое: плоскоклеточный рак

Факторы риска и профилактика немелкоклеточной онкологии легких

Фактор риска — это все то, что увеличивает вероятность развития онкопатологии. И хотя факторы риска зачастую влияют на развитие рака, большинство из них непосредственно не вызывают рак. Знание собственных факторов риска и обсуждение их с врачом поможет  сделать более осознанный выбор образа жизни и медицинского обслуживания. НМРЛ чаще всего встречается у курильщиков – бывших или нынешних. Однако и некурящие могут находится в группе риска.

Риск развития НМРЛ могут повысить следующие факторы:

  • Табак и курение. Табачный дым повреждает клетки легких, вызывая их атипичный рост. Риск того, что курение приведет к раку, выше у заядлых курильщиков со стажем. Регулярное воздействие дыма чужих сигарет, сигар или трубок может увеличить риск заболевания даже у некурящего. Это называется воздействием окружающего табачного дыма, или пассивным курением.Курение марихуаны и электронных сигарет также увеличивает возможность развития онкопроцесса.
  • Асбест. Похожие на волосы кристаллы, содержащиеся во многих видах горных пород, часто используются в качестве огнезащитной изоляции в зданиях. При вдыхании асбестовых волокон происходит раздражение легких. Многие исследования показывают, что сочетание курения и воздействия асбеста особенно опасно. Курильщики, работа которых связана с асбестом в таких областях, как судостроение, добыча асбеста, изоляция помещений или ремонт автомобильной тормозной системы, имеют более высокий риск развития НМРЛ. Использование средств защиты дыхания снижает этот риск.
  • Радон. Бесцветный газ без запаха, выделяется из некоторых видов почвы и пород. Воздействие радона связано с повышенным риском развития злокачественных опухолей.
  • Другие вещества. Другие вещества, например, газы или химикаты на работе или в окружающей среде могут увеличить риск развития онкопроцесса. Также провоцируют рак легких действие радиации, мышьяка, никеля и хрома.
  • Генетические факторы. У некоторых людей есть генетическая предрасположенность к раку легких, особенно при отягощенном семейном анамнезе.

Профилактика

Основным способом профилактики рака легких является отказ от курения. У некурящих самый низкий риск развития опухоли. У людей, отказавшихся от табака, вероятность заболеть снижается, однако он по-прежнему будет выше, чем у тех, кто никогда не курил.

Последующее наблюдение и контроль

Лечение людей, у которых диагностирован рак, не заканчивается после завершения активной терапии. Ваши врачи будут продолжать проверять, не произошел ли рецидив рака, контролировать всевозможные побочные эффекты и общее состояние здоровья. Это называется последующим наблюдением.

Последующее наблюдение может включать в себя регулярные медицинские осмотры и анализы. Врачи стремятся отслеживать ваше выздоровление в последующие месяцы и годы.

Одной из целей последующего наблюдения является контроль рецидива, то есть, возобновления рака. Новообразование рецидивирует из-за того, что в организме может остаться малое количество злокачественных клеток. Со временем эти клетки могут увеличиваться до  тех пор, пока они не появятся в результатах исследований или не вызовут признаки или симптомы. Во время последующего наблюдения врач, знакомый с вашей историей болезни, может предоставить вам персональную информацию о риске рецидива. Ваш врач задаст конкретные вопросы о вашем здоровье. Некоторым может потребоваться сдать анализы крови или пройти визуальную диагностику в рамках регулярного последующего наблюдения, но рекомендации по последующему наблюдению зависят от нескольких факторов, включая тип и стадию первоначально диагностированного заболевания и тип проведенного лечения.

Контроль долгосрочных и отложенных побочных эффектов

У большинства во время лечения проявляются побочные эффекты. Если неприятные последствия сохраняются после онкотерапии, они называются долгосрочными. Отложенные побочные эффекты развиваются спустя месяцы или даже годы. К долгосрочным и отсроченным последствиям могут относиться физические и эмоциональные изменения.

К распространенным проблемам после лечения относятся боль, усталость и одышка. Лечащий врач совместно с вами  разработает план решения любых проблем, продолжающихся после лечения.

Пациенты, победившие НМРЛ и при этом курившие сигареты в прошлом, также имеют высокий риск развития сердечных заболеваний, инсульта, эмфиземы и хронического бронхита. Определенные методы лечения рака могут еще больше увеличить эти риски. Даже для тех, кто не курит, выбор здорового образа жизни после болезни важен для общего самочувствия.

Ведение собственных медицинских записей

Вам с доктором предстоит совместно разработать индивидуальный план последующего наблюдения. Обязательно обсудите любые ваши опасения по поводу вашего будущего физического или эмоционального здоровья.

Стадии НМРЛ

Стадия – это определение того, где расположен рак, распространен ли он, и куда, а также его влияние на другие части тела.

Врачи используют диагностические тесты для определения стадии рака; им может потребоваться информация, основанная на образцах ткани, полученных при операции, поэтому определение стадии может продолжаться до проведения всех исследований. Информация о стадии помогает врачу определить, какое лечение является оптимальным, и спрогнозировать возможность выздоровления. Для разных типов онкопроцесса существует разное описание стадий.

В целом, чем ниже порядковый номер стадии НМРЛ, тем лучше результат. Однако ни один врач не может предсказать, как долго пациент будет жить с раком легких, основываясь только на стадии заболевания. Это связано с тем, что заболевание протекает по-разному, а лечение действует на каждую опухоль индивидуально.

Классификация стадий рака

Определение стадии НМРЛ основано на сочетании нескольких факторов, в том числе:

  • Размер и расположение опухоли
  • Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы и/или другие части тела.
    Существует 5 стадий НМРЛ: стадия 0 (ноль) и стадии с I по IV (с 1 по 4). Один из способов определения стадии НМРЛ состоит в том, чтобы выяснить, может ли хирург полностью удалить рак. Для полного устранения опухоли необходимо ее иссечь вместе с окружающей здоровой тканью.

Стадия 0

Это называется заболеванием in situ, что означает, что рак «на месте»; не перерос в соседние ткани и не распространился за пределы легкого.

Стадия I

Рак легких I стадии — это небольшая опухоль, которая не метастазировала в лимфатические узлы, что позволяет хирургу полностью удалить ее. Стадия I делится на 2 подстадии в зависимости от размера опухоли:

    • Опухоли стадии IA не превышают 3 см. Опухоли стадии IA делятся на IA1, IA2 или IA3 в зависимости от размера опухоли.
    • Опухоли стадии IB 3-4 см.

Стадия II

Стадия II рака легких делится на 2 подстадии:

      • Рак стадии IIA представляет собой опухоль размером 4-5 см, без метастатического распространения.
      • Рак легких стадии IIB представляет собой опухоль ( 5 см и более), которая распространилась в лимфатические узлы. Рак стадии IIB – онкопроцесс, метастазировавший в лимфатические узлы. Иногда опухоли II стадии можно удалить хирургическим путем; в других случаях требуется проведение большего количества процедур.

Стадия III

Рак легких III стадии делится на стадии IIIA, IIIB или IIIC. Определение стадии основано на размере опухоли и том, в какие лимфоузлы распространился рак. Данный тип онкологии не метастазирует в другие отдаленные части тела.

Во большинстве случаев на стадии IIIA и почти всегда на стадии IIIB опухоль трудно, а иногда невозможно удалить хирургическим путем.

Стадия IV

Стадия IV означает, что онкопроцесс метастазировал в более чем 1 область в другом легком, жидкость, окружающую легкое или сердце, или отдаленные части тела посредством кровотока. Как только опухолевые клетки попадают в кровь, рак может распространиться в любую часть тела. НМРЛ чаще метастазирует в мозг, кости, печень и надпочечники. Стадия IV НМРЛ делится на 2 подстадии:

      • Рак стадии IVA — распространился  в грудную клетку и/или в 1 область за пределами грудной клетки.
      • Рак стадии IVB  — распространился  за пределы грудной клетки в более чем 1 место в 1 органе или более чем в 1 органе.

В целом, хирургическое вмешательство не является успешным в большинстве случаев III или IV стадии. Новообразование также невозможно удалить, если оно метастазировало в лимфатические узлы над ключицей или вросло в жизненно важные органы в грудной клетке (сердце, крупные кровеносные сосуды или главные трахеи, ведущие к легким). В этих ситуациях врач порекомендует другие варианты лечения.

Рецидив НМРЛ

Рецидив рака – это возвращение болезни после лечения. В случае рецидива определить степень заболевания помогут дополнительные методы исследования. Эти обследования обычно такие же, как и при постановке первоначального диагноза.

Прогнозы

Несмотря на то, что НМРЛ поддается лечению на любой стадии, на некоторых стадиях возможно вылечить только немногих пациентов.

Врачи измеряют общие силы и здоровье пациента, используя показатель общего состояния. Пациенты, у которых достаточно сил, чтобы заниматься повседневной деятельностью без посторонней помощи и работать вне дома, могут спокойно получать химиотерапию, лучевую терапию и/или хирургическое вмешательство. Лечение может быть не столь эффективным для пациентов с метастазами в кости или печень, с чрезмерной потерей веса, продолжающих курить или имеющих хронические заболевания, такими как сердечная недостаточность или эмфизема.

Возраст пациента никогда не должен использоваться в качестве единственной причины для метода лечения, особенно для пожилых пациентов, которые в остальном находятся в хорошей физической форме и не имеют никаких медицинских проблем, кроме основного заболевания.

Симптомы немелкоклеточного рака легких

Иногда пациенты с НМРЛ не замечают никаких изменений в самочувствии. Пациенты с НМРЛ могут испытывать следующие симптомы;

  • усталость
  • кашель
  • одышка
  • боль в груди, если опухоль распространяется на слизистую оболочку или другие части тела вблизи легких
  • потеря аппетита
  • откашливание мокроты или слизи
  • кровь при кашле
  • необъяснимая потеря веса
  • хрипота

Во многих случаях причиной жалоб могут быть неонкологические состояния. Если вас беспокоят какие-либо изменения в организме, обратитесь к своему врачу. Он, среди прочего, спросит, как долго и как часто вы испытываете симптом (симптомы). Этот разговор поможет определить причину проблемы, установив правильный диагноз.

У пациентов с НМРЛ, не имеющих никаких симптомов, рак может быть замечен на рентгенограмме грудной клетки или компьютерной томографии, выполненной по любой другой причине, например, при проверке сердца. У большинства людей НМРЛ диагностируется, когда опухоль растет, занимает место или вызывает дискомфорт органам, находящимися вблизи легких. Новообразование может выделять жидкость, скапливающуюся в легком или пространстве вокруг него и провоцирующую коллапс легкого. Это предотвращает попадание кислорода в организм и выход углекислого газа из организма, блокируя поток воздуха в легкие и занимая пространство, обычно необходимое для поступления кислорода и выхода углекислого газа из легких.

НМРЛ может распространяться в любом месте тела посредством процесса, называемого метастазированием. Чаще всего он распространяется на лимфатические узлы, кости, мозг, печень и структуры возле почек, называемые надпочечниками. Метастазы НМРЛ могут вызвать:

  • дополнительные затруднения дыхания;
  • боль в костях;
  • боль в животе или спине;
  • головную боль;
  • слабость;
  • судороги;
  • затруднения речи;
  • изредка опухоль легкого может выделять гормоны, вызывающие такие проблемы, как низкий уровень натрия в крови или высокий уровень кальция в крови.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи. Это является паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Методы лечения немелкоклеточной онкологии легких

«Стандарт оказания медицинской помощи» означает лучшие из известных методов лечения. При принятии решения о плане лечения вам рекомендуется в качестве варианта рассмотреть клинические исследования. Данный вид исследований помогает проанализировать новый подход к лечению. Он является вариантом онкопомощи на всех стадиях рака. Клинические исследования могут проверять новое лекарство, новую комбинацию стандартных методов лечения или новые дозы стандартных препаратов, других методов лечения.

Обзор лечения

При лечении рака разные врачи часто работают вместе над составлением объединяющего плана лечения пациента. Это называется  междисциплинарной командой. Команды онкологической помощи включают различных других медицинских работников, таких как ассистенты врачей, онкологические медсестры, социальные работники, консультанты, диетологи и другие специалисты.

Есть 5 основных способов лечения НМРЛ:

  • Хирургическое вмешательство
  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Таргетная терапия
  • Иммунотерапия

Хирургическое вмешательство

Хирург-онколог — это врач, который специализируется на лечении онкологии хирургическими методами. Торакальный хирург специально обучен выполнять операции по лечению рака легких. Целью операции является полное удаление опухоли легкого и близлежащих лимфатических узлов в грудной клетке. Опухоль удаляется вместе с окружающей здоровой тканью. «Отрицательный край» означает, что, когда гистолог исследовал легкое или кусок легкого, удаленный хирургом, в здоровой ткани, окружающей опухоль, не было обнаружено рака.

При  НМРЛ могут применяться следующие виды хирургического вмешательства:

  • Лобэктомия. Легкие состоят из 5 долей, 3 в правом легком и 2 в левом легком. Лобэктомия — это удаление всей доли легкого. В настоящее время этот метод считается наиболее эффективным, даже когда опухоль очень мала.
  • Клиновидная резекция. Если хирург не может удалить целую долю, можно удалить опухоль, окруженную краем здорового легкого.
  • Сегментэктомия. Это еще один способ удаления новообразования, когда невозможно удалить целую долю. При сегментэктомии хирург удаляет часть легкого, в которой развился рак.
  • Пневмонэктомия. Если опухоль находится близко к центру грудной клетки, хирургу, возможно, придется удалить весь орган.

Время, необходимое для восстановления после операции, зависит от того, какая часть легкого удалена, и от состояния пациента до операции.

Адъювантная терапия

Адъювантная терапия — это лечение, которое проводится после хирургического вмешательства. Оно предназначено для удаления опухолевых клеток, которые могут оставаться в организме после операции. Это помогает снизить риск рецидива.

Адъювантная терапия НМРЛ включает лучевую терапию и системную терапию, в частности,   химиотерапию, таргетную терапию и иммунотерапию.

Лучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) — это применение высокоэнергетического рентгеновского излучения или других частиц для разрушения раковых клеток. Врач, специализирующийся на проведении лучевой терапии, называется онкологом-радиологом. Наиболее распространенный тип радиотерапии называется наружной дистанционной, представляющей собой излучение, исходящее из аппарата вне тела. Режим, или схема, лучевой терапии состоит из определенного количества процедур, проводимых в течение некоторого периода времени. Она может составлять от нескольких дней до нескольких недель.

Как и хирургическое вмешательство, радиотерапия не может применяться для лечения распространенного рака. Она уничтожает только раковые клетки непосредственно на пути луча излучения, также повреждая здоровые клетки на своем пути. По этой причине ее нельзя использовать для лечения больших участков тела.

Иногда для точного планирования направления излучения используется компьютерная томография, чтобы снизить риск повреждения здоровых частей тела. Это называется лучевой терапией с модуляцией интенсивности (IMRT) или стереотаксической радиотерапией (SBRT). Такой вариант подходит не для всем, но может применяться у пациентов с ранней стадией заболевания и небольшими опухолями, когда операция невозможна.

Побочные эффекты лучевой терапии

Люди с раком легких, получающие лучевую терапию, часто испытывают усталость и потерю аппетита. Если излучение направлено на шею или центр груди, побочные эффекты могут включать боль в горле и затрудненное глотание. Пациенты могут также заметить раздражение кожи, похожее на солнечный ожог, в том месте, на которое был направлен луч. Большинство побочных эффектов исчезают вскоре после окончания лечения.

Если лучевая терапия влияет на легкие, у пациентов развивается кашель, повышенная температура или одышка спустя месяцы, а иногда и годы после окончания радиотерапии. Примерно у 15% пациентов развивается данное состояние (лучевой пневмонит). При слабой степени он не нуждается в лечении и проходит сам по себе. При выраженном пневмоните пациенту потребуется лечение стероидными препаратами (преднизолон). Лучевая терапия может также вызвать устойчивое рубцевание легочной ткани вблизи места первичной опухоли. Рубцевание обычно не вызывает симптомов, однако большие рубцы могут вызывать постоянный кашель и одышку. По этой причине онкологи-радиологи тщательно планируют лечение с помощью компьютерной томографии грудной клетки, чтобы уменьшить объём здоровой ткани легких, подвергшейся облучению.

 

Медикаментозная терапия

Системная терапия — это использование медицинских препаратов для уничтожения раковых клеток. Такие препараты вводятся через кровоток, чтобы достичь злокачественные клетки по всему организму. Системная терапия обычно назначается химиотерапевтом, специализирующимся на лечении онкологии с помощью лекарственных средств.

Обычные способы системного лечения включают установку внутривенного (ВВ) катетера в вену с помощью иглы или проглатывание (пероральный прием) таблеток или капсул.

При НМРЛ используются следующие виды системной терапии:

  • Химиотерапия
  • Таргетная терапия
  • Иммунотерапия

Каждый из этих видов более подробно описан ниже. Человек может получать 1 вид системной терапии или комбинацию нескольких видов одновременно. Они также могут быть частью плана лечения, включающего хирургическую и/или лучевую терапию.

Препараты, используемые для лечен6ия рака, постоянно оцениваются. Лучшим способом получить информацию о назначенных вам препаратах, их назначении и возможных побочных эффектах или взаимодействии с другими препаратами является беседа с врачом.

Химиотерапия

Химиотерапия – это применение препаратов, разрушающих раковые клетки, не позволяя им расти, делиться и производить новые клетки. Доказано, что она улучшает продолжительность и качество жизни людей с раком легких на всех стадиях.

Режим или схема химиотерапии, как правило, состоит из определенного количества циклов, проводимых в течение некоторого времени. Лекарства, используемые при химиотерапии, зависят от вида опухоли: аденокарциномы или плоскоклеточного рака.

Как правило, для лечения рака легких используются 2 или 3 препарата, вводимых вместе, или 1 препарат, вводимый отдельно.

Химиотерапия может также повреждать здоровые клетки организма, в том числе клетки крови, кожи и нервные клетки. Побочные эффекты лечения зависят от индивидуальной переносимости и применяемой дозы и в большинстве случаев включают усталость, снижение количества эритроцитов, риск инфекции, язвы во рту, тошноту и рвоту, потерю аппетита, диарею, онемение и покалывание в руках и ногах и выпадение волос. Ваш химиотерапевт может назначить лекарства для устранения многих негативных последствий проводимого лечения.

Таргетная терапия

Таргетная терапия — это лечение, направленное на специфические гены, белки или тканевую среду рака, способствующую росту и выживанию опухоли. Этот тип лечения блокирует рост и распространение раковых клеток, одновременно ограничивая повреждение здоровых клеток.

Не все опухоли имеют одинаковые мишени. Чтобы найти наиболее эффективное лечение, ваш врач может провести анализы для определения генов, белков и других факторов опухоли. Это помогает врачам, по возможности, подбирать для каждого пациента наиболее эффективное лечение.

Таргетная терапия НМРЛ включает в себя:

Антиангиогенную терапию. Направлена на остановку ангиогенеза, то есть, процесса создания новых кровеносных сосудов. Для роста и распространения опухоли нужны питательные вещества, поставляемые по кровеносным сосудам, поэтому целью терапии является «истощение» опухоли.

Ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). Исследования показали, что препараты, блокирующие EGFR, могут быть способствовать остановке или замедлению роста рака легких.
Препараты, нацеленные на другие генетические изменения. Исследования показали, что направленное воздействие на другие генетические изменения в опухолях легких может помочь остановить или замедлить рост НМРЛ. Сюда относится:

  • Ингибиторы анапластической лимфомы киназы (ALK). Мутации в гене ALK обнаружены примерно у 5% пациентов с НМРЛ.
  • Препараты, направленные на изменения в гене под названием ROS1.
  • Определенное генетическое изменение, называемое слиянием NTRK. Эта разновидность генетических изменений встречается в ряде видов рака, включая рак легких.

Иммунотерапия

Иммунотерапия, также называемая биологической терапией, предназначена для повышения естественной защиты организма от рака. В ней используются вещества, вырабатываемые организмом или произведенные в лаборатории для улучшения, направления или восстановления функции иммунной системы.

Для большинства пациентов на поздних стадиях НМРЛ, которым не подходит таргетная терапия (см. выше), иммунотерапия или ее сочетание с химиотерапией часто являются предпочтительным первичным лечением.

Разные виды иммунотерапии могут вызывать разные побочные эффекты. Например, кожные реакции, гриппоподобные симптомы, диарею и изменение веса.

Физические, эмоциональные и социальные последствия рака

Рак и его лечение провоцируют не только побочную симптоматику, но и эмоциональные, социальные, финансовые последствия. Управление всеми этими эффектами называется паллиативной, или поддерживающей терапией.

Паллиативная помощь направлена на улучшение вашего самочувствия во время лечения путем контроля симптомов и поддержки немедицинских потребностей пациентов и их семей. Любой человек, независимо от возраста, типа и стадии рака, может получать такую помощь. Она является наиболее эффективной, если ее начать сразу же после диагностики рака. Паллиативное лечение очень разнообразно и часто включает медикаментозное лечение, изменение в питании, методы релаксации, эмоциональную и духовную поддержку и другие методы лечения. В некоторых случаях паллиативными методами считаются химиотерапия, хирургическое вмешательство или лучевая терапия.

Для облегчения симптомов НМРЛ подходят следующие виды лечения:

  • Опухоль в грудной клетке, которая кровоточит или блокирует дыхательные пути, может быть уменьшена с помощью радиотерапии.
  • С помощью бронхоскопии можно открыть дыхательные пути, заблокированные опухолью, для облегчения дыхания.
  • Хирург может установить стент, чтобы поддерживать в открытом состоянии дыхательные пути, или с помощью лазера выжигать опухоль.
  • Для лечения раковых болей используются специальные препараты. В большинстве больниц и онкологических центров есть специалисты по борьбе с болью, обеспечивающие обезболивание даже при выраженных болях.
  • Для остановки кашля, открытия дыхательных путей или уменьшения бронхиального секрета могут быть использованы специальные препараты.
  • Преднизон или метилпреднизолон уменьшают воспаление, вызванное раком легких или радиотерапией, и облегчить дыхание.
  • Дополнительная подача кислорода из небольших переносных резервуаров может помочь компенсировать дыхательную недостаточность.
  • Существуют препараты для укрепления костей, уменьшения болей и предотвращения будущих метастазов в костях.
  • Стимуляторы аппетита и пищевые добавки могут улучшить аппетит и уменьшить потерю веса.

Лечение НМРЛ на разных стадиях

Стадия I и II НМРЛ

Обобщенно говоря, I и II стадии НМРЛ лечат хирургическим путем. Перед и после операции пациенту могут потребоваться встречи с химиотерапевтом. Курс лечения может назначаться перед хирургическим вмешательством, это называется неоадъювантной, или индукционной, химиотерапией. Также она может назначаться после операции для снижения вероятности рецидива рака, это называется адъювантной химиотерапией.

Стадия III НМРЛ

Ежегодно более чем у 30 000 человек диагностируют НМРЛ III стадии, и не существует единого оптимального лечения для всех этих пациентов. Варианты лечения зависят от размера и расположения опухоли и пораженных лимфатических узлов. Существуют следующие варианты:

  • Лучевая терапия
  • Химиотерапия
  • Иммунотерапия
  • Хирургическое вмешательство

В целом, люди с III стадией НМРЛ получают 3 разных вида лечения. Комбинация химиотерапии и лучевой терапии с последующей иммунотерапией обычно рекомендуется для неоперабельного НМРЛ. Химиотерапия и радиотерапия могут проводиться совместно, это называется одновременной химиолучевой терапией. Или они могут назначаться последовательно (последовательная химиолучевая терапия).

Хирургическое вмешательство может подойти после начальной химиотерапии или химиотерапии с лучевой терапией. Иногда хирургическое вмешательство может быть первым вариантом лечения, особенно когда рак неожиданно обнаруживается в лимфатических узлах после того, как у человека первоначально был диагностирован рак I или II стадии. В таком случае операция обычно сопровождается химиотерапией и часто радиотерапией.

Метастатическая стадия, или стадия IV НМРЛ

Если рак распространяется в другую часть тела, за пределы органа, в котором он возник, врачи называют это метастатическим раком. У врачей существуют разные взгляды на оптимальный стандартный план лечения. В качества варианта лечения можно также рассмотреть клинические исследования. Пациентам с НМРЛ IV стадии обычно не назначается хирургическое вмешательство или лучевая терапия в качестве основного лечения. Большинство из них получают системную терапию, такую как химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия. Паллиативная терапия также будет важна для облегчения симптомов и побочных эффектов.

Системная терапия метастатического НМРЛ, или НМРЛ IV стадии

Целью системной терапии является уменьшение размера раковой опухоли, снятие дискомфорта, вызванного раком, предотвращению дальнейшего распространения онкологии и продление жизни пациента. Эти методы лечения иногда могут привести к исчезновению метастатического рака легких. Лечение часто продолжается до тех пор, пока оно контролирует рост опухоли. Доказано, что системная терапия и паллиативная помощь улучшают как продолжительность, так и качество жизни пациентов с НМРЛ IV стадии. Первое лекарство или комбинация лекарств, которые пациент принимает, называется лечением «первой линии», за которым может следовать лечение «второй линии» и «третьей линии». Никакое конкретное лечение или комбинация процедур не работает одинаково. Если лечение первой линии вызывает или слишком многочисленные, или опасные побочные эффекты, не работает или перестает работать, врач может порекомендовать изменить лечение.

Лучевая терапия при метастазах в мозг

Химиотерапия часто менее эффективна, чем лучевая терапия или хирургическое лечение НМРЛ, распространившегося на мозг. Данный вид опухоли обычно лечится с помощью радиотерапии, хирургического вмешательства или обоих методов. Это может вызвать такие неприятные последствия, как выпадение волос, усталость и покраснение кожи головы. При небольшом очаге разновидность лучевой терапии, называемая стереотаксической радиохирургией, может сфокусировать излучение только на опухоли головного мозга и уменьшить побочные эффекты.

Паллиативная терапия

Лучевая терапия или хирургическое лечение могут быть использованы для лечения метастазов, вызывающих боль или другие симптомы. Метастазы, ослабляющие крупные кости, можно лечить хирургическим путем, а кости можно укреплять с помощью металлических имплантатов.

Ремиссия и возможность рецидива

Ремиссия – это состояние, при котором в организме невозможно обнаружить рак, и его симптомы также отсутствуют. Ремиссия бывает временной или постоянной. Эта неопределенность вызывает у многих беспокойство по поводу возможного возвращения заболевания. Ключевой целью  последующего наблюдения является контроль наступления рецидива и устранение возможных поздних эффектов лечения.

Если рак возвращается после первичного лечения, он называется рецидивирующим. Он может повторно проявиться в том же месте (местный рецидив), рядом (регионарный рецидив) или в другом месте (отдаленный рецидив). Чаще всего рецидив возникает на IV стадии.

При наступлении рецидива необходимо провести новую серию анализов, чтобы как можно больше узнать о нем. Лечащий врач может предложить вам участие в клинических исследованиях, изучающих новые способы лечения

Если лечение не помогает

Иногда рак неизлечим. Если заболевание нельзя вылечить или контролировать, оно называется  прогрессирующим или терминальным.

Этот диагноз – большой стресс, и многим очень трудно его обсуждать. Тем не менее, важно открыто и честно разговаривать с медиками , объясняя свои чувства, предпочтения и страхи. Медицинская команда обладает специальными навыками, опытом и знаниями для поддержки пациентов и их семей и всегда готова прийти на помощь. Чрезвычайно важно обеспечить человеку физический комфорт, свободу от боли и эмоциональную поддержку.

Как корреспондент «РГ» победила коронавирус и чего ей это стоило — Российская газета

Я строго соблюдала режим самоизоляции, так как очень боялась заболеть. В феврале уже перенесла пневмонию, плюс ко всему вхожу в группу риска сразу по нескольким критериям — имею лишний вес и страдаю бронхиальной астмой. Даже с собакой гуляла на пустыре в защитной маске и перчатках.

На время пандемии наша семья полностью отказалась от посещения общественных мест. Продукты, бытовую химию, корм для животных и другие необходимые вещи мы покупали при помощи бесконтактной доставки. Курьеры звонили в домофон и оставляли заказ на лестничной площадке. Я заносила пакеты в ванную и обрабатывала их санитайзерами. По совету медиков, мы с ребенком принимали витамины D и С.

Но, несмотря на все предпринятые меры, уберечься не удалось. Где я могла заразиться, так и осталось невыясненным. Никто из моего круга общения не болел.

Скорая не лечит, скорая спасает

Сначала у меня появились сильная головная боль и тошнота, пропал аппетит. Но я списала это на погоду: стояла адская жара — столбики термометра порой поднимались до + 45 градусов.

Но болезнь развивалась стремительно. Еще утром все было прекрасно, а в обед я поняла, что задыхаюсь. Ингалятор приступ астмы не снял. Температура подскочила с 37 до 39 градусов. Скорая приехала относительно быстро — часа через два, обычная бригада без скафандров и респираторов. Многие омичи жалуются, что «неотложку» приходится ждать по пять-шесть часов — машин не хватает.

На томографическое обследование меня везти не хотели — мол, простоим в очереди минимум часов шесть. Но я настояла. И никакой очереди в диагностическом центре не было. На всю процедуру, включая выдачу результатов ушло пятнадцать минут — пневмония то типу «матового стекла», вирусного происхождения, поражение легких — 16 процентов.

А потом «неотложка» отвезла меня домой, выписывать лекарства они не имеют права. Скорая помощь ведь не лечит, а спасает. Сказали, завтра ждать врача из поликлиники. Наш областной министр здравоохранения сетует, что люди поздно обращаются за медицинской помощью. Ну вот, я обратилась, и что толку? В результате лечение мне назначил давно знакомый пульмонолог дистанционно — по ватсапу. Чтобы купить необходимый набор лекарств, пришлось проехать четыре дежурные аптеки. И везде стояли бесстрашные люди без масок.

На следующий день выяснилось, что скорая еще не передала мои данные в поликлинику. Хорошо, что дозвонилась в регистратуру сама, иначе так бы и лежала дома в ожидании чуда. Первичное звено реально захлебывается и не справляется с потоком пациентов. Пришел усталый дежурный терапевт. Пожаловался, что даже присесть некогда — вызовы один за другим. Подтвердил лечение пульмонолога, но предупредил, что мазок на коронавирус вряд ли возьмут у меня раньше чем через неделю. Очереди огромные. Кстати, в социальных сетях омичи рассказывают, что результаты тестов нередко приходили уже после того, как они выздоровели.

Тяжело, больно и страшно…

А на следующий день мне стало не хватать воздуха. В приемном отделении Городской клинической больницы N 11 заведующий осмотрел меня и сказал, что необходима экстренная госпитализация — в отделение для лечения COVID-19, так называемую «красную зону». Как оказалось, это было очень правильное решение. К вечеру у меня начал падать уровень кислорода в крови, и от слабости я уже не могла встать.

— Ваша главная задача — лежать на кровати не менее шестнадцати часов в сутки, лицом вниз, — объяснил врач.

Такое положение способствует более равномерному перераспределению крови и жидкости в легких, препятствуя развитию и прогрессированию отека и вирусной пневмонии. Дышать становится легче.

Болезнь так исказила черты моего лица, что знакомые перестали узнавать. Фото: Наталья Граф/РГ

Болеть коронавирусом тяжело, больно и страшно. Несколько дней прошли как в тумане — я почти ничего не соображала, не могла ходить, самостоятельно есть и даже читать книгу — не понимала смысл прочитанного. Пик болезни наступил на восьмой день. В ночь пришла паническая атака, я боялась засыпать, думала, что остановится дыхание. Сатурация (уровень кислорода в крови) упала до 86 процентов, меня подключили к кислородному баллону. В реанимации жутко и практически беспрерывно стонал дедушка. Всем антимасочникам и антиковидникам надо бы послушать эти стоны в обязательном порядке.

Капельницы начинались с раннего утра и заканчивались перед обедом. Два вида антибиотиков, гормоны, лекарство от интоксикации. Еще уколы гепарина в живот, чтобы не было тромбов, противовирусное, средство для защиты желудка, другие препараты. И у каждого — множество побочных эффектов.

В палатах духота от жары. Тяжелее всего приходится медикам, одетым в костюмы-скафандры, заправленные в резиновые сапоги. Они постоянно на ногах, пациентов много и практически все тяжелые.

— Каждую смену худею на килограмм, — призналась медсестра.

Невидимая война

В состоянии полной беспомощности остро начинаешь ощущать, какая эта зыбкая штука — наша жизнь. Понимаешь, что чашечки кофе и теплой ванны вполне достаточно для абсолютного счастья. В соседней палате пришел в себя дедушка, смотрит фильм и радостно смеется. Третий тест отрицательный, скоро выпишут. А в другой палате пациент посинел и перестал дышать.

«Дыши! — кричит на весь коридор медсестра. — Врача! Срочно, врача! Преднизолон девяносто!»

Подняли в реанимацию. Говорят, остался жив.

Поток пациентов не прекращается. В дежурные дни вереницей едут скорые. Резервные койки есть. Но люди лежат даже на посту. В холле нет ни одной свободной кровати.

— К чему этот цирк с конями? Заморочили людям голову! Не существует никакого коронавируса! — возмущается новоприбывший больной в коридоре. А к вечеру уже смирно лежит лицом вниз и сжимает в руке ингалятор.

В моей ленте в социальных сетях — шашлыки, пляжи, летние веранды, шопинг в торговых центрах, концерты и салют на День города. Понятно, что жизнь продолжается. Омск как будто не замечает, что где-то совсем рядом идет невидимая война. Конечно, сотня пациентов с подтвержденным коронавирусом на миллионный город — совсем немного. Но в больницах лежит более двух тысяч омичей с тяжелой вирусной пневмонией. И разве есть у кого-то сомнения, что это другая инфекция?

Мой тест на коронавирус оказался отрицательным. Но это, как выяснилось, не показатель. Тесты результативны только в первые дни болезни. Вирус практически невозможно поймать методом ПЦР, если он уже опустился из носоглотки в легкие. А вот анализ крови, наоборот, выявил у меня острую фазу COVID-19 и наличие антител. Впрочем, по словам медиков, антитела также обнаруживаются далеко не у всех пациентов. Поэтому перенесенная болезнь — не гарантия того, что иммунитет к коронавирусу будет сформирован. Впрочем, счастливым обладателям антител обольщаться тоже не стоит. Через несколько месяцев они исчезают, и есть шанс заразиться повторно.

На одиннадцатый день болезни ко мне вернулись сознание и аппетит. Пришел инструктор ЛФК и показал дыхательную гимнастику. Но уже при втором упражнении я едва не потеряла сознание — закружилась голова.

На четырнадцатый день меня выписали домой. Однако праздновать победу пока рано. Впереди — долгий и трудный путь восстановления. Врачи говорят, что не так страшен сам COVID-19, как его последствия. Перенесшие коронавирус жалуются на одышку, боли в грудной клетке, проблемы со сном, упадок сил, трудности с концентрацией. Страдают сердце, сосуды, нервная система, почки и другие органы. Куда именно ударит вирус -неизвестно. У меня — подозрение на миокардит.

Я всем благодарна

Хочу сказать огромное спасибо сотрудникам «красной зоны» ГКБ-11 и всем медикам, которые в это непростое время борются за жизни омичей. В изнуряющую жару, рискуя своим здоровьем и здоровьем своих близких. Спасибо всем, кто переживал за меня, ваши слова поддержки очень мне помогали!

Как восстановиться после болезни

— Ежедневно делайте дыхательную гимнастику утром и вечером. Если сохраняется слабость — выполняйте упражнения лежа или сидя.

— Пойте. Это поможет разработать диафрагму.

— Гуляйте на воздухе, после того как закончится карантин. Аэробные нагрузки не должны быть продолжительными, достаточно 30-40 минут ходьбы.

— Высыпайтесь. Если появились нарушения сна — обратитесь за помощью к доктору.

— Запишитесь на массаж и физиопроцедуры.

Пульс-Терапия стероидными гормонами больных с Коронавирусной пневмонией (COVID-19), системным воспалением и риском венозных тромбозов и тромбоэмболий (исследование ПУТНИК) | Мареев

Новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2 и получившая название COVID-19,  11 марта 2020 года была объявлена Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) пандемией. Тяжелые формы течения этого заболевания сопровождаются развитием вирусной пневмонии с тотальным поражением мелких сосудов легких, бронхиол и альвеол. В патогенезе COVID-19 существенную роль играет прогрессирующее системное воспаление, сопровождающееся лимфопенией и нейтрофилезом. Патологическая гиперреактивность иммунной системы, выражающаяся в неконтролируемой активации цитокинами иммунных клеток в очаге воспаления и высвобождении последними новой порции цитокинов и хемокинов, получила название «цитокиновый шторм». У пациентов с COVID-19 отмечаются высокие уровни интерлейкинов (ИЛ) (ИЛ-1‑β, ИЛ-1RA, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10, ИЛ-17), макрофагального воспалительного белка, фактора роста эндотелия сосудов, фактора некроза опухоли α (ФНО-α) и других провоспалительных хемокинов, цитокинов и сигнальных белков. «Цитокиновый шторм» увеличивает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома и может приводить к полиорганной недостаточности [1].
Глюкокортикостероиды (ГКС) являются одними из самых популярных противовоспалительных агентов, с длительной историей использования. В настоящее время ВОЗ не рекомендует рутинное использование кортикостероидов у пациентов для лечения вирусной пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома, если только пациенты не имеют других заболеваний, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких или септический шок [2]. Во временных рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) есть упоминание о возможности применения ГКС в малых дозах (метилпреднизолон 1 мг / кг / сут., внутривенно) в качестве упреждающей противовоспалительной терапии. При этом пульс-терапия ГКС не входит в список рекомендованных Министерством здравоохранения подходов к лечению COVID-19. (Временные методические рекомендации профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID 19) 7 версия) [3].
Тем не менее именно эти лекарства часто применяются при лечении воспаления и «цитокинового шторма», вызванного вирусом SARS-CoV-2, в том числе и по причине наибольшей доступности. В систематическом обзоре 41 исследования по лечению COVID-19 чаще всего (в 25 протоколах) использовалась глюкокортикоидная терапия по разным схемам и в разных дозах [4]. К сожалению, ГКС обладают довольно большим количеством побочных эффектов. Среди основных средне- и долгосрочных нежелательных эффектов этой группы препаратов – увеличение резистентности к инсулину [5–7], увеличение сердечно-сосудистого риска и риска бактериальных инфекций [8]. Нарушения обмена глюкозы и увеличение риска суперинфекций может быть корригировано в условиях стационарного лечения пациентов с коронавирусной пневмонией. Наиболее опасным выглядит повышение риска тромботических и тромбоэмболических осложнений, которые и так характерны для COVID-19 и могут приводить к полиорганным поражениям, и ухудшать прогноз. В целом ряде исследований было показано, что COVID-19 может сопровождаться гиперкоагуляцией, с торможением фибринолиза, что приводит к микротромбозам в сосудах легких, почек, сердца и повышенному риску венозных тромбоэмболий (ВТЭ), включая тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и артериальных, вплоть до развития инсульта [9, 10]. Кроме того, независимым фактором, определяющим плохой прогноз больных с COVID-19, является повышенный уровень D-димера, продукта распада фибрина, используемого в качестве маркера повышенного риска тромбообразования [10, 11]. По мере накопления знаний и лучшего понимания патогенеза болезни все большее распространение получает антикоагулянтная терапия [11]. Нельзя исключить, что терапия ГКС может снизить эффективность профилактической терапии низкомолекулярными гепаринами (НМГ) из‑за повышения риска тромбообразования.
Изучение эффективности (возможное подавление воспаления и «цитокинового шторма») и безопасности (возможное прогрессирование сердечно-сосудистых осложнений и тромбозов) глюкокортикоидной терапии у пациентов с COVID-19 представляет научный интерес и обладает практическим значением.
Мы провели ретроспективное когортное сравнительное исследование 34 пациентов с тяжелым течением коронавирусной пневмонии, требовавших противовоспалительного лечения. Целью работы была оценка клинической эффективности и безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС в течение трехдневного курса с продлением поддерживающими дозами до одной недели больных с COVID-19.

Материалы и методы
В исследование было включено 34 пациента, находящихся на стационарном лечении в Московском Научно-Образовательном центре МГУ имени М. В. Ломоносова (МНОЦ МГУ) с доказанным диагнозом коронавирусной пневмонии. Диагноз во всех случаях был подтвержден определением наличия РНК вируса SARS-CoV-2 по полимеразной цепной реакции и типичными изменениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ). Исходно была назначена стандартная терапия гидроксихлорохином с азитромицином, позже с добавлением бромгексина и спиронолактона. Кроме этого, с первого дня госпитализации всем пациентам проводилась антикоагулянтная терапия НМГ (согласно массе тела), причем при повышении величины D-димера ≥5 мкг / мл, пациенты переводились на лечебные дозы НМГ. При необходимости корригировалась антибактериальная терапия, и больные обеих групп принимали в среднем 1,4 антибиотика. Никаких различий во вспомогательной терапии, как и в назначении препаратов для лечения сопутствующей патологии, между группами не было.
У пациентов, которые затем вошли в активную группу, (17 пациентов) течение болезни с высокой лихорадкой, снижением сатурации кислорода в крови, увеличением С-реактивного белка (СРБ) и отсутствием положительной динамики по данным КТ потребовало экстренного проведения противовоспалительной терапии. При отсутствии антиинтерлейкиновых препаратов лечащими врачами было принято решение о проведении пациентам пульс-терапии высокими дозами ГКС: метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с переводом на дексаметазона по 4 мг дважды в день в течение 3–7 дней. Одному пациенту дополнительно вводился тоцилизумаб 400 мг. Пятеро больных после окончания гормонотерапии получали колхицин в дозе 0,5 мг / сут. В качестве контрольной группы были отобраны 17 больных, сходных по основным характеристикам, проходивших в это же время лечение в клинике МНОЦ МГУ, по тем же протоколам, но не получавших пульс-терапии ГКС. Одному пациенту вводился тоцилизумаб 400 мг. Лишь шестеро из них находились на терапии колхицином 1 мг первый день, затем 0,5 мг / сут. Другой специфической противовоспалительной терапии в обеих группах не проводилось. Длительность наблюдения в обеих группах составила 10 дней. В группе терапии ГКС – 10 дней с момента начала терапии, в группе контроля – 10 дней с момента включения в наблюдение.
Анализ данных в группах терапии ГКС и контроля проводился с дважды заслепленными конечными точками: на этапе выборки данных и на этапе статистической обработки, что полностью исключает субъективный фактор влияния на результаты.
Исходная характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 1.
В группе пульс-терапии ГКС медиана возраста составила 59 лет, 15 из 17 (88,2 %) пациентов были мужчины с медианой индекса массы тела 29,9 кг / м2. В группе контроля медиана возраста была выше – 68 лет, также в большинстве случаев эту группу составили мужчины (58,5 %) с индексом массы тела 27,8 кг / м2, но все эти различия были статистически не значимы. Группы не различались по количеству и частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, с преобладанием артериальной гипертонии, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких и онкологических).
Больные в группе пульс-терапии ГКС по сравнению с группой контроля имели статистически значимо более сильную лихорадку (разница по медиане + 0,9⁰ С), более выраженную, но статистически не значимо, одышку (медиана частоты дыхательных движений (ЧДД) 24 против 19 в минуту), связанную с более низкой сатурацией кислорода (медианы 85 % против 94 % на воздухе и 92 % против 96 % при вентиляции кислородом). В активной группе все пациенты находились на кислородной поддержке против 53 % в группе контроля (р=0,002) и они чаще были в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), хотя по двум последним показателям значимых различий между группами не было. По исходному уровню систолического артериального давления (САД) группы статистически значимо не различались, а тахикардия имела место в более тяжелой группе пациентов, получивших пульстерапию ГКС.
По биохимическим исследованиям обе группы имели показатели, характерные для тяжелой коронавирусной пневмонии, и по большинству показателей не различались. Суммарный показатель выраженности воспаления (С-реактивный белок, СРБ) был повышен в 19 раз в группе контроля и в 27 раз в группе активной терапии (р=0,048). Троекратно был повышен уровень D-димера, что, вкупе с увеличением фибриногена, отражало повышенную наклонность к тромбообразованию на фоне воспалительного процесса (р=0,125). В обеих группах отмечались лимфопения и увеличение количества нейтрофилов, выходящее за пределы нормальных значений лишь в активной группе. Соотношение числа нейтрофилов к лимфоцитам (индекс Н / Л) составило 4,06 в контрольной группе и 6,05 в группе активного лечения (р=0,125). Количество тромбоцитов, уровни глюкозы, креатинина и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) были в пределах нормальных величин и не различались по группам.
По данным КТ все 34 пациента имели признаки двусторонней вирусной пневмонии, характерные для COVID-19. Медиана поражения по стадиям, рекомендованным МЗ РФ и Департаментом здравоохранения Москвы [3], составила 2,0 для группы контроля и 3,0 для группы активной терапии, причем 58,8 % пациентов активной группы имели 3–4 стадии поражения легких, в то время как в группе контроля таких пациентов не было. По данным компьютерного анализа (MultiVox, ФФМ МГУ) суммарный объем поражения легких («матовые стекла», «булыжная мостовая» и участки консолидации и фиброза) составил 25,6 % в группе контроля и 53,2 % в активной группе (р<0,001).
Компьютерная томография легких и органов грудной клетки выполнялась на 32‑рядном компьютерном томографе Somatom Scope (Siemens, Германия). Исследования выполнялись с толщиной среза 1 мм.
При первом исследовании использовался стандартный протокол КТ с напряжением тока на трубке 120 кВ и автоматическим модулированием силы тока на трубке в диапазоне 200–400 мА, при повторных КТ применяли протокол низкодозной КТ с уменьшенными параметрами напряжения тока на трубке (100 или 110 кВ) и автоматической модуляцией тока на трубке в диапазоне 40–120 мА. При стандартном протоколе средняя лучевая нагрузка составляла 3,9±0,4 мЗв, при низкодозном – 0,9±0,2 мЗв. Исследования КТ выполнялись при поступлении и выписке пациента, в период госпитализации их повторяли по мере клинической необходимости, но не реже, чем один раз в 5 дней.
Все полученные изображения в формате DICOM хранились в радиологической информационной сети (PACS / RIS) МНОЦ МГУ. Для обработки и анализа КТ использовались рабочие станции Syngo.via (Siemens).
При обработке и описании данных КТ использовалась полуколичественная шкала оценки объема зон инфильтрации и консолидации легких, рекомендованная Временными методическими рекомендациями МЗ РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) версий 6 и 7 (КТ – КТ4).
Для точного количественного анализа динамики объе­ма вызванных COVID-19 изменений паренхимы легких во всех случаях использовался отечественный программный комплекс «Гамма Мультивокс» со специальным приложением для анализа поражения легких при COVID-19, созданным лабораторией медицинских компьютерных систем НИИЯФ им. Д. В. Скобельцына МГУ имени М. В. Ломоносова и факультетом фундаментальной медицины (ФФМ) МГУ им. М. В. Ломоносова (https://multivox.ru). С помощью данной программы для всех серий КТ у каждого пациента, включенного в исследование, выполнялись автоматическая цветная кодировка и подсчет объемов зон «матового стекла» и консолидации на КТ изображениях, оценивался их объем в кубических сантиметрах и процент по отношению к объему легкого. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации. Программа генерировала таблицы с измеренными значениями, при выполнении исследований в динамике происходило добавление новых данных в таблицу. Исследование уровня биохимических показателей крови (СРБ, креатинин, мочевина, глюкоза) было выполнено на автоматическом биохимическом анализаторе AU480 Beckman Coulter, Германия; общий анализ крови (5 diff) на гематологическом анализаторе XN 2000 Sysmex Corporation, Япония; исследование уровня показателей гемостаза (фибриноген, D-димер) на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact Diagnostica Stago SAS, Франция.
Для объективизации тяжести клинического состояния и адекватной оценки эффектов проводимой терапии мы использовали две шкалы. Во-первых, шкалу NEWS-2 (Reproduced from: Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardizing the assessment of cute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London: RCP, 2017), модернизированную для пациентов с COVID-19 [12]. Кроме того, нашу оригинальную шкалу оценки клинического состояния больных с коронавирусной инфекцией (ШОКС-COVID).
Шкала NEWS-2 была создана для оценки тяжести больных с острыми респираторными синдромами, создавалась и много лет широко использовалась для оценки риска клинического ухудшения, своевременного и компетентного принятия решения о месте лечения, необходимости интенсификации лечения. Шкала валидирована на многих популяциях пациентов. И в отношении COVID-19 шкала выполняла задачу быстрой оценки риска клинического ухудшения и сортировки больных. За основу взяты классические клинические проявления – ЧДД, сатурация кислорода, необходимость вентиляции, состояние сознания, температура тела, а также частота сердечных сокращений (ЧСС) и САД. Поэтому она недостаточно учитывает особенности пациентов с COVID-19. Китайские исследовали дополнили эту шкалу параметром возраста, добавив максимальное количество баллов (3) за возраст старше 65 лет [12]. Это отражало ранние представления о течении COVID-19 во время вспышки эпидемии в г. Ухань. Сегодня понятно, что далеко не только возраст, а и сопутствующие заболевания утяжеляют прогноз пациентов, и максимальный риск проявляется в подгруппе лиц старше 80 лет, где он в 6 раз выше, чем в 65 лет [13].
По модифицированной шкале NEWS-2 низкому риску плохого прогноза соответствует 0 баллов, среднему – 1–4 балла, высокому – 5–6 баллов и очень высокому – 7 баллов и больше. В нашем исследовании пациенты группы контроля имели медиану по шкале NEWS-2 5 баллов, что соответствует высокому риску, а в группе активной терапии 11 баллов, что соответствует очень высокому риску.
Учитывая, что оценка состояния пациентов с COVID-19 зависит от нескольких ключевых показателей и не только степени одышки, сатурации крови кислородом и необходимости вентиляции. Эти показатели в большей степени характеризуют тяжесть поражения легких и дыхательную недостаточность. Состояние сознания напрямую коррелирует с попаданием пациента в ОРИТ и особенно, от нахождения на ИВЛ. Одним из ключевых показателей можно считать степень реального поражения легочной ткани по данным КТ, что далеко не всегда коррелирует с клиническими проявлениями нехватки воздуха, а также степень выраженности воспалительного процесса, главными маркерами которого являются выраженность лихорадки и величина СРБ. Кроме того, одним из основных прогностических маркеров неблагоприятного течения болезни может служить риск тромботических и тромбоэмболических осложнений, дополняющих поражение легочной ткани, определяемый величиной D-димера. Исходя из удачного опыта создания подобной интегральной шкалы Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (Беленков Ю. Н. и Мареев В. Ю., 2000), мы попытались создать собственную оригинальную шкалу определения клинического состояния пациентов с COVID-19, учитывающую основные маркеры тяжести болезни – ШОКС COVID, представленную в таблице 2.
Больные, имеющие от 0 до 3 баллов, относятся к низкому риску, 4–6 – среднему риску, 7–10 – серьезному риску, т. е. выше среднего, 11–14 – баллов к высокому риску и, наконец, пациенты с 15 баллами и выше имеют крайне высокий риск неблагоприятного течения болезни, быстрого прогрессирования поражения легких, полиорганной недостаточности и крайне трудно поддаются терапии. Шкала создавалась на основании теоретических предположений, а не на данных анализа какой‑либо когорты, так же, как и определение категорий риска, и пока не валидирована.
Медиана баллов по шкале ШОКС-COVID составила 7,0 для пациентов контрольной группы, что соответствует риску выше среднего и 12,0 для больных, которым проводилась пульс-терапия ГКС, что определяет высокий риск. Как видно, по шкале NEWS-2 больные обеих групп оцениваются как гораздо более тяжелые, чем по ШОКС-COVID, хотя разделение на высокий и очень высокий риск всегда вопрос во многом философский.
Выявленные различия в клинической тяжести течения болезни в основном и определили решение к проведению более активной противовоспалительной терапии ГКС в активной группе.
В качестве первичной точки исследования использовалось изменение баллов по шкале ШОКС-COVID.
В качестве вторичных конечных точек были использованы: динамика клинического показателя баллов по шкале [NEWS-2 и сатурация крови кислородом (SpO2), изменение уровней СРБ и D-димера в крови, оценка процента поражения легких на КТ по Мультивокс.

Статистическая обработка результатов
Описание количественных данных представлено в виде медианы и интерквантильного размаха (медиана и 25 %;75 %). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин. Значимость различий между группами по качественным признакам оценивалась на основании критерия χ2, а также двустороннего точного теста Фишера. Сравнение количественных признаков между группами было проведено с использованием критерия Манна–Уитни.
Для сравнения динамики параметров внутри каждой из групп использовался критерий Уилкоксона для связных выборок для количественных признаков и критерий Мак–Немара для качественных данных.
Для оценки корреляции в связи с непараметрическим распределением исследуемых показателей проводилось логарифмическое преобразование данных и последующий расчет коэффициента корреляции Пирсона.
Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался ˃0,05.
Статистический анализ проведен в программе R студия с использованием языка программирования R.

Результаты исследования
Динамика баллов по ШОКС-COVID, в качестве первичной точки исследования, представлена на рисунке 1.
В группе контроля медиана баллов по ШОКС-COVID статистически незначимо возросла с 7,00 [6,00; 9,00] до 9,00 [5,50; 10,0] баллов (p=0,148), оставаясь при этом в той же категории риска – выше среднего, в то время как в группе пульс-терапии ГКС снизилась с 13,0 [11,0; 15,0] до 10,0 [7,0; 13,0] баллов (р=0,01). Дельты в процессе лечения также статистически значимо различались + 1,00 [–2,25; 3,00] балл в группе контроля и –4,00 [–5,00; –2,00] балла в группе пульс-терапии ГКС (р=0,011).
На рисунке 2 показана динамика клинического состояния больных в процессе лечения по шкале NEWS-2.
В группе контроля количество баллов незначительно снизилось с 5,00 [4,00; 5,50] до 3,00 [3,00; 6,50] (р=0,97), в то время как в группе активной терапии снижение было статистически значимым с 11,0 [6,00; 12,0] до 6,00 [3,75; 9,25] баллов (р=0,026). Две группы статистически значимо различались и по степени снижения баллов по клинической шкале NEWS-2 от –1,00 [–2,00; 2,50] балла в контрольной группе до –3,50 [–4,50; –0,75] в группе пульс-терапии ГКС (р=0,043).
Максимальная разница в изменении самочувствия пациентов была отмечена за счет изменения сатурации крови кислородом и снижения одышки (рис. 3).
В контрольной группе этот показатель не изменился и составил 94,0 [93,5; 96,0] % исходно, и 94,0 [89,5; 97,0] % после лечения (р=0,51). В группе пульс-терапии сатурация кислорода статистически значимо возрастала с 85,0 [80,0; 89,0] % до 93,0 [91,5; 95,0] % (р=0,025). Динамика этого показателя, естественно, была более значимой при терапии ГКС: +8,00 [2,25; 13,0] % против +1,00 [–6,00; 4,00] % в контрольной группе (р=0,008).
Остальные изменения клинических показателей представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы, у больных в группе пульс-терапии ГКС отмечалось статистически значимое снижение температуры тела до нормальных величин, снижение ЧДД на 5 в 1 минуту и ЧСС на 13 уд. / мин. Количество больных в ОРИТ снизилось с 12 до 8, при этом один пациент был переведен с ИВЛ на неинвазивную вентиляцию легких, увеличилось и число пациентов, находящихся в ясном сознании с 8 до 11. В группе контроля никаких существенных изменений не произошло, что лишний раз характеризует коронавирусную пневмонию как очень упорное заболевание, плохо поддающееся лечению на стадии развившегося обширного воспалительного процесса в легких на фоне острого воспаления.
На рисунке 4 представлены данные компьютерной обработки КТ легких с определением общего процента поражения легких на момент включения и на 10 день наблюдения. Учитывалась сумма любых матовых стекол и зон консолидации.
Как видно, в группе контроля, несмотря на проводимое лечение, общий объем поражения легких не только не уменьшился, но и статистически значимо возрастал с 25,6 [12,6; 34,7] % до 44,9 [23,3; 52,2] % (р=0,0026). Принимая во внимание отсутствие изменений в сатурации кислорода и одышки, не исключено, что при большем проценте поражения не вентилируемые участки легких (зоны консолидации) могли переходить в частично вентилируемые («матовые стекла»). Анализ по стадиям, используемым по рекомендациям МЗ РФ показал отсутствие серьезной динамики в цифрах: медиана 2,00 [1,00; 2,00] исходно и 2,00 [2,00; 3,00] в конце наблюдения, хотя статистически есть разница в пользу увеличения (р=0.0147).
В группе терапии ГКС процент поражения легких по данным компьютерного анализа не изменился: исходно – 53,2 [37,3; 65,1] %, после гормонотерапии – 53,9 [41,3; 68,4] % (р=0,67). Не изменилась и стадия поражения легких – медиана 3,00 [2,00; 3,00] до и после пульс-терапии ГКС (р=0,82). Здесь мы тоже можем предположить, что значимое снижение одышки, нарастание сатурации крови кислородом, снижение уровня кислородной поддержки было связано с качественными, а не количественными характеристиками поражения легочной ткани. В любом случае в группе пульс-терапии ГКС медиана изменений процента поражения легких на КТ составила лишь +0,75 [–10,95; 13,9] %, в то время как в контроле +17,6 [0,10; 23,6] % и различия немного не достигали статистической значимости (р=0,062).
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение (рис. 5).
На рисунке 5.01 представлены данные больного И., 44 лет, поступившего в МНОЦ МГУ 22.04.2020 (второй день работы клиники c COVID-19), с умеренным поражением легких – 38,4 %, из них минимальная выраженность в виде «матовых стекол» (светло-желтая окраска) – 17,1 %, серьезная – в виде плотных «матовых стекол» (коричневая окраска – 21,3 %) и консолидации (красная окраска – 1,5 %). Субфебрильная лихорадка в течение трех дней 37,6°С, отсутствие выраженной одышки ЧДД 18 в мин, сатурация кислорода при дыхании 94 %, уровень СРБ 38,6 мг / дл и D – димера 0,89 мкг / мл на фоне терапии имидазолилэтанамидом пентандиовой кислоты, гидроксихлорохином и азитромицином, назначенных амбулаторно до поступления больного в стационар. Состояние было расценено как относительно удовлетворительное. Лечение азитромицином было продолжено. Вместо гидроксихлорохина были назначены бромгексин 8 мг х 4 раза в день, спиронолактон 50 мг х 2 раз в день и эноксапарин натрия 40 мг х 2 раза в день. Терапия, подобная той, что проводилась в группе контроля.
До 28.04.2020 состояние больного постепенно ухудшалось, были сменены антибиотики и увеличена доза эноксапарина натрия до 80 мг х 2 раза. Но 29.04 состояние критически ухудшилось.
На рисунке 5.02 представлены данные КТ от 29.04.20. Как видно, поражение легких увеличилось до 68,6 % из них только 6,6 % – «матовые стекла», 21,1 % – плотные «матовые стекла» и консолидация – 40,9 % (серьезная выраженность поражения – 62 %). У больного лихорадка 38,5ᵒС, ЧДД 26 в 1 мин, ЧСС 120 уд / мин, сатурация кислорода 78 %, СРБ 425 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл. Уровень нейтрофилов был повышен до 7,55х109 / л, и отмечалась выраженная лимфопения 0,47х109 / л, индекс Н / Л составлял 16,06. Пациент был переведен в ОРИТ и на ИВЛ. Учитывая выраженность процесса, острое воспаление и отсутствие препаратов, влияющих на интерлейкины, было принято решение о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном по 1000 мг в течение 3 дней с переводом на дексаметазон по 8 мг дважды в день в течение еще 5 дней. Затем пациент был переведен на колхицин по 1 мг первый день и 0,5 мг последующие дни до выписки.
В результате уровень СРБ снизился в 4 раза, фибриноген с 11,07 до 7,2 г / л, насыщение крови кислородом возросло с 78 % до 94 %, ЧДД снизилась до 20, а ЧСС до 92 уд. / мин. D-димер незначительно возрос до 1,63 мг / мл. Увеличился нейтрофилез до 17,2х109 / л, и число лимфоцитов до 1,39х109 / л. Индекс Н / Л уменьшился до 12,4. На фоне отчетливого противовоспалительного действия к 10 дню после начала пульс-терапии ГКС объем поражения легких значительно уменьшился (рисунок 5.03). Умеренное поражение в виде «матовых стекол» составило лишь 12,3 % и такой же объем составляла зона консолидации. Общий объем непораженной легочной ткани возрос до 75,4 %. Больной был экстубирован на 6 день после пульс-терапии ГКС, переведен из ОРИТ на 10 день и на 14 день был выписан из стационара с рекомендациями приема колхицина 0,5 мг в сутки и ривароксабана 10 мг / сут. Запланирован контроль на 45‑й день.
В таблице 4 представлены изменения лабораторных показателей в группах гормонотерапии и контроля.
Наибольший интерес представляла динамика динамика СРБ, как наиболее популярного маркера выраженности воспалительного процесса. Он снизился статистически значимо в группе терапии ГКС (р=0,009) и незначимо в группе контроля. Медиана снижения была вдвое больше в активной группе – 85,57 [–155,3; –2,36] мг / дл против 41,03 [–65,0; 24,3] мг / дл в группе контроля, но различия оказались статистически не значимыми (р=0,109). Тем не менее исходно уровень СРБ был на 39 мг / дл выше в группе терапии ГКС, а после лечения, наоборот, на 15 мг / дл выше в группе контроля. СРБ существенно (более чем на 10 %) снизился у 13 (76,5 %) пациентов в группе терапии ГКС и у 6 (35,3 %) в группе контроля.
При оценке динамики D-димера отмечено его статистически значимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,044) и отсутствие изменений в группе контроля (р=0,31). Медиана повышения в активной группе составила 0,66 [–0,11; 9,16] мкг / мл (на 47 % от исходного), в то время как в группе контроля – 0,01 [–0,64; 0,47] мкг / мл (р=0,040). Увеличение уровня D-димера более чем на 10 % отмечено у 12 (70,6 %) пациентов в группе терапии ГКС. У двух произошла ТЭЛА и еще у двух развился венозный тромбоз конечностей (всего 4 / 17 = 23,5 %). В этих случаях уровень D-димера повышался до 12,8 и 20,0 мкг / мл при ТЭЛА до 13,5 и 12,5 мкг / мл при венозных тромбозах. В группе контроля значимых повышений уровня D-димера и тромботических осложнений выявлено не было.
Изменения фибриногена в обеих группах были минимальными.
Лимфопения имела место исходно в обеих группах, больше среди больных, которым проводилось лечение ГКС, и значимо не изменилась к концу наблюдения ни в одной из групп. Количество нейтрофилов не менялось и даже имело тенденцию к снижению в группе контроля. В активной группе существенно увеличился нейтрофилез на 73 % (р<0,0001), что характерно для лечения ГКС.
Важный показатель индекс Н / Л, отражающий выраженность хронического воспаления, в группе активного лечения увеличился на 153 % (р=0,006) и незначимо снизился в контрольной группе. Медиана изменений в группе терапии ГКС составила +6,12 [0,336; –16,5], против –0,315 [ –1,73; 5,17] в группе контроля (р=0,038).
Из остальных показателей заслуживает внимания значимое увеличение числа тромбоцитов в обеих группах больных, что позитивно на фоне агрессивной терапии антикоагулянтами.
Изменения уровня глюкозы носили разнонаправленный характер – незначимое повышение в группе терапии ГКС (р=0,222) и значимое снижение в группе контроля (р=0,032). Медиана изменений составила –1,02 [–1,63; –0,55] ммоль / л в группе контроля и +0,02 [–1,13; +3,15] ммоль / л в группе лечения ГКС, но различия не достигли статистической значимости (p=0,06). Однако в группе терапии ГКС у 7 / 17 (41,2 %) больных было повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии, при том, что в контрольной группе таких пациентов не было.
Статистически значимого изменения функции почек, уровня креатинина и СКФ по медианам не выявлено ни в одной из групп.
Среднее время, проведенное пациентами на лечении в стационаре, составило 18,0 [16,0; 20,5] дней в группе контроля и 26,0 [22,0; 31,5] дней в группе терапии ГКС (р=0,001).
В качестве клинического примера приводим данные больного А., 62 лет. с COVID-19 и 68,2 % поражения легких по данным КТ (рис. 6).
У пациента длительно наблюдалась, уровень СРБ достигал 122 мг / дл, D-димер 1,33 мкг / мл, сатурация кислорода 89 % без кислородной поддержки. Обращала на себя внимание выраженная лимфопения 0,34х109 / л, нейтрофилез 6,26х109 / л и крайне высокий индекс Н / Л – 18,4, как маркер выраженного воспаления и риска ВТЭ. Больной был переведен в ОРИТ на неинвазивную ИВЛ. Было принято решение о проведении пульс-терапии высокими дозами ГКС. Через 5 дней состояние улучшилось, температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 46 мг / дл, сатурация кислорода возросла до 95 %, процент поражения легочной ткани уменьшился до 38,2 %, и пациент был переведен в отделение. Хотя оставалась лимфопения 0,37х109 / л, индекс Н / Л увеличился до 20,6 и D-димер возрос до 2,74 мкг / мл. На следующий день состояние резко ухудшилось, крайне усилилась одышка, появились боли в грудной клетке, D-димер увеличился до 13,52 мкг / мл. На КТ-ангиограммах – ТЭЛА, несмотря на постоянную терапию НМГ в лечебной дозе. Доза НМГ была еще увеличена и добавлен дипиридамол. Впоследствии все осложнения удалось купировать, и больной был выписан в удовлетворительном состоянии на 27 день.

Обсуждение
COVID-19 проходит различные стадии, каждая из которых требует своих лечебных подходов. На стадии развившейся вирусной пневмонии, протекающей с поражением альвеол, проблема усугубляется прогрессированием системного воспаления и вовлечением в процесс не только легочной паренхимы, но и бронхиол, мелких сосудов и повышенным тромбообразованием. В этих случаях гиперреактивность иммунной системы сопровождается чрезмерной активацией цитокинов, дальнейшей активацией макрофагов и эпителиальных клеток и постоянным увеличением выброса цитокинов и хемокинов, что получило название «цитокинового шторма» [14, 15]. Именно лечению такого рода пациентов с COVID-19 посвящено настоящее исследование. Рекомендации ВОЗ и МЗ РФ предполагают использование в таких случаях «упреждающей противовоспалительной терапии» для купирования «цитокинового шторма» и преодоления критического воспаления [2, 3]. Учитывая лидирующую роль провоспалительных ИЛ, в качестве противовоспалительных препаратов рекомендуются ингибитор ИЛ-6 тоцилизумаб [16], ингибитор ИЛ-1β канакинумаб [17] ингибитор ИЛ-17 секукинумаб [18], ингибитор янус киназ JAK-1 и JAK-2 руксолитиниб [19].
Даже при возможной высокой эффективности этих препаратов, кстати, требующих проверки в клинических исследованиях, их доступность и стоимость оставляют желать лучшего.
Применение самых популярных на протяжении последних 50 лет противовоспалительных препаратов – ГКС при COVID-19 не рекомендовано ВОЗ, и лишь в версии 7 рекомендаций МЗ РФ указано возможное использование ГКС в малых дозах до 1 мг / кг / день. Мета – анализ исследований по применению стероидов при коронавирусных пневмониях, включая COVID-19, продемонстрировал отсутствие положительного влияния на прогноз и замедление элиминации вируса [20, 21]. Однако пульс-терапия высокими дозами ГКС при раннем начале терапии атипичной пневмонии показывала замедление прогрессирования болезни, лучшее разрешение изменения в легких при невысоком риске побочных эффектов [22, 23]. Ограничениями к применению ГКС является их способность усиливать протромботическе факторы, особенно при иммунном воспалении, что имеет место при COVID-19 с «цитокиновым штромом» [24]. Существуют исследования, связывающие риск развития ВТЭ при терапии стероидными гормонами с дозами препаратов, причем максимальное повышение риска отмечено при дозах от 1000 до 2000 мг / сут. [25]. И главная опасность в том, что риск тромбозов и тромбоэмболий при терапии ГКС может проявляться непосредственно после начала лечения [26].
Исходя из неясностей и недостаточной изученности этого вопроса, целью нашего исследования стало изучение баланса эффективности и безопасности пульс-терапии ГКС (1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней внутривенно с переводом на дексаметазон мг в течение 3–5 дней) в лечении пациентов с тяжелой коронавирусной пневмонией в сравнении с группой пациентов, не получающих противовоспалительной терапии. Анализ обследованных пациентов продемонстрировал признаки системного воспаления с экстремальным повышением СРБ в 19 раз в контрольной и в 27 раз в группе терапии ГКС (маркер «цитокинового шторма»). Одновременно в активной группе регистрировались лихорадка, лимфопения (0,66х109 / л), нейтрофилез (5,02х109 / л) и повышение индекса Н / Л до 6,05), троекратное повышение D-димера, одышка (ЧДД 26 в 1 мин) при низкой сатурации кислорода (85 %), тахикардия (ЧСС 97 уд. / мин). Суммарный балл клинического состояния NEWS-2, включающий, кроме клинических проявлений болезни, нахождение пациентов в ОРИТ (70,6 %) и на ИВЛ (35,3 %), и спутанность сознания, составил 11, притом, что показатель больше 7 баллов соответствует очень высокому риску. Процент поражения легких был более 50 %, что соответствовало 3 стадии по рекомендациям МЗ РФ. По суммарной шкале ШОКС-COVID, включающей, кроме клинических показателей, уровни СРБ и D-димера и процент поражения легких, то есть анализирующей факторы, определяющие прогноз, пациенты в группе пульс-терапии ГКС набрали 13 баллов, что соответствует высокому риску неблагоприятного прогноза. Пациенты в группе контроля имели менее тяжелое течение болезни по большинству изученных параметров. Это, с одной стороны, затрудняло сравнение результатов в группах, но, с другой, позволяло надеяться на более благоприятное течение болезни.
Проведенное исследование подтвердило возможную эффективность пульс-терапии ГКС в лечении COVID-19 пневмонии с «цитокиновым штормом». Статистически значимо и более существенно, чем в группе контроля, снизился балл ШОКС-COVID (первичная конечная точка исследования). Было достигнуто значительное улучшение клинического состояния ( – 8 баллов по шкале NEWS-2, +9 % сатурации кислорода, нормализация температуры тела, достоверное уменьшение потребности в кислородной поддержке). Подобное улучшение происходило на фоне троекратного снижения уровня СРБ, что характеризовало быстрый противовоспалительный эффект высоких доз ГКС. В итоге процент поражения легких не изменялся в сравнении с группой контроля, где происходило прогрессирование пневмонии и значимое увеличение процента поражения легких. На клиническом примере можно видеть прогрессирование поражения легких при отсутствии противовоспалительной терапии в первом периоде лечения (рис. 5.01, 5.02) и разрешение процесса после пульс-терапии ГКС во втором периоде наблюдения (рис. 5.02, 5.03). В известной степени это яркая иллюстрация сравнительного влияния контроля (без противовоспалительной терапии, первый период) и пульс-терапии ГКС (второй период) на примере одного и того же пациента. Это был один из первых тяжелых больных с COVID-19 в нашей клинике, и этот пример научил нас правилу: течение COVID-19 пневмонии крайне упорное, и при повышении маркеров воспаления пневмония не может быть успешно излечена без противовоспалительных препаратов. Полученные результаты показали, что пульс-терапия ГКС может прерывать «цитокиновый шторм». Однако результаты исследований с COVID-19 не подтвердили улучшения прогноза, скорее наоборот [27, 28]. Это и привело к рекомендациям использования антицитокиновых препаратов, а не ГКС, которые, к тому же могут замедлять элиминацию вируса при лечении COVID-19 [29, 30].
Второй задачей исследования была оценка безопасности пульс-терапии высокими дозами ГКС больных с COVID-19. В целом мы не выявили негативного влияния на кардиологические показатели, включая повышение АД. Повышения уровня глюкозы в среднем по группе терапии ГКС также не зарегистрировано, хотя в группе контроля этот показатель статистически значимо снизился. При индивидуальном анализе у 6 / 17 (35,3 %) больных обнаружено повышение уровня глюкозы больше 9 ммоль / л, что потребовало назначения / усиления сахароснижающей терапии. Наиболее проблемной представлялась динамика D-димера. В группе контроля этот показатель не менялся, а при терапии ГКС статистически значимо увеличивался (медиана до 1,98 мкг / мл). В предыдущих исследованиях было продемонстрировано, что при увеличении D-димера выше 2,0 мкг / мл риск ВТЭ у больных с COVID-19 повышается в 51 раз [31]. Были исследования, где даже повышение D-димера выше 1,0 мкг / мл достоверно в 18 раз увеличивало риск тромбозов [32]. В нашем исследовании у 4 больных были зафиксированы венозные тромбозы (2 ТЭЛА), совпадавшие с повышением D-димера выше 10 мкг / мл. Учитывая, что тромботические осложнения при COVID-19 связывают с аутоиммунным воспалением, мы проанализировали возможные взаимосвязи. Как хорошо известно, ГКС могут вызывать лейкоцитоз и нейтрофилез [33]. В нашем исследовании количество нейтрофилов при лечении ГКС увеличилось на 73 % (р<0,0001), при отсутствии изменений в группе контроля. При сохраняющейся лимфопении индекс Н / Л статистически значимо увеличился в 2,5 раза, при отсутствии изменений в группе контроля. Величина индекса Н / Л отражает активацию хронического воспаления [34, 35], аутоиммунного воспаления эндотелия [36] и характеризует неблагоприятное течение COVID-19 [37, 38]. Поэтому мы провели анализ корреляционной связи между изменениями индекса Н / Л и D-димера в процессе лечения (рис. 7).
Как видно из рисунка 7, была выявлена прямая статистически значимая ассоциация между повышением индекса D-димера и индекса Н / Л по группе в целом (r=0,47, p=0,005) и в группе лечения ГКС (r=0,49, p=0,04), и она отсутствовала в группе контроля. Это особенно важно, так как индекс Н / Л является не только маркером воспаления, но и предиктором ВТЭ и ТЭЛА [39, 40]. Исследование 180 больных с COVID-19 продемонстрировало тесную статистически значимую связь между величиной индекса Н / Л и степенью поражения легких по данным КТ [41]. Таким образом, применение ГКС, несмотря на быстрое снижение СРБ и острого воспаления, и улучшение клинического состояния больных с COVID-19, провоцирует рост нейтрофилеза, индекса Н / Л, что приводит к статистически значимому повышению риска тромбозов и ТЭ, показателем чего является достоверный рост D-димера. Использование индекса Н / Л может предсказывать как тяжесть течения COVID-19 [42], так и неблагоприятный прогноз [43]. При максимальном повышения индекса Н / Л (4,85–88,09) риск смерти больных с коронавирусной пневмонией увеличивается в 15 раз [44], а эффективность ГКС при высоком уровне Н / Л снижается [45]. Поэтому при выборе пульс-терапии высокими дозами ГКС в качестве противовоспалительного ответа на «цитокиновый шторм» у больных с COVID-19 необходимо учитывать уровни индекса Н / Л и D-димера и обязательно рассмотреть усиление антикоагулянтной терапии.
Кроме того, при повышении индекса Н / Л и хронического воспаления, восстановление воздушности легких может затягиваться [41, 46], что может удлинять сроки лечения. Пациенты активной группы провели в стационаре на 8 дней дольше (хотя частично это может объясняться и более тяжелым течением болезни). Для ускорения процесса выздоровления в нашей клинике принята тактика назначения после терапии ГКС курса ингибитора инфламмасом противовоспалительного средства колхицина (что иллюстрируется и нашим клиническим наблюдением), клиническая эффективность которого в настоящее время исследуется (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04403243).

Ограничения исследования
Небольшое количество больных. Отсутствие рандомизации и несбалансированность групп по исходной тяжести, ретроспективный характер исследования.

1. Sun X, Wang T, Cai D, Hu Z, Chen J, Liao H et al. Cytokine storm intervention in the early stages of COVID-19 pneumonia. Cytokine & Growth Factor Reviews. 2020;53:38–42. DOI: 10.1016/j.cytogfr.2020.04.002

2. World Health Organization. Clinical management of COVID-19. WHO Reference Number: WHO/2019-nCoV/clinical/2020.5. 2020. [Internet] 2020. Available at: https://www.who.int/publications-detail-redirect/clinical-management-of-covid-19

3. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Версия 7 (03.06.2020). Москва. Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID-19_v7.pdf

4. Tobaiqy M, Qashqary M, Al-Dahery S, Mujallad A, Hershan AA, Kamal MA et al. Therapeutic management of patients with COVID-19: a systematic review. Infection Prevention in Practice. 2020;100061. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.infpip.2020.100061

5. Darmon P, Dadoun F, Boullu-Ciocca S, Grino M, Alessi M-C, Dutour A. Insulin resistance induced by hydrocortisone is increased in patients with abdominal obesity. American Journal of Physiology-Endocrinology and Metabolism. 2006;291(5):E995–1002. DOI: 10.1152/ajpendo.00654.2005

6. Zarković M, Beleslin B, Ćirić J, Penezić Z, Stojković M, Trbojević B et al. Glucocorticoid effect on insulin sensitivity: A time frame. Journal of Endocrinological Investigation. 2008;31(3):238–42. DOI: 10.1007/BF03345596

7. Clore J, Thurby-Hay L. Glucocorticoid-Induced Hyperglycemia. Endocrine Practice. 2009;15(5):469–74. DOI: 10.4158/EP08331.RAR

8. Shono A, Mori S, Nakamura K, Yatomi A, Takada H, Tanaka H et al. Glucocorticoid-sensitive Paroxysmal Atrial Fibrillation, Sick Sinus Syndrome, and Mitral Regurgitation in a Patient with Malignant Rheumatoid Vasculitis. Internal Medicine (Tokyo, Japan). 2019;58(21):3093–8. DOI: 10.2169/internalmedicine.3090-19

9. Wright FL, Vogler TO, Moore EE, Moore HB, Wohlauer MV, Urban S et al. Fibrinolysis Shutdown Correlates to Thromboembolic Events in Severe COVID-19 Infection. Journal of the American College of Surgeons. 2020;S1072-7515(20)30400-2. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2020.05.007

10. Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(4):844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

11. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(5):1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810

12. Liao X, Wang B, Kang Y. Novel coronavirus infection during the 2019–2020 epidemic: preparing intensive care units – the experience in Sichuan Province, China. Intensive Care Medicine. 2020;46(2):357–60. DOI: 10.1007/s00134-020-05954-2

13. The OpenSAFELY Collaborative, Williamson E, Walker AJ, Bhaskaran KJ, Bacon S, Bates C et al. OpenSAFELY: factors associated with COVID-19-related hospital death in the linked electronic health records of 17 million adult NHS patients. Epidemiology. Av. at: http://medrxiv.org/lookup/doi/10.1101/2020.05.06.20092999. DOI: 10.1101/2020.05.06.20092999. 2020.

14. Schett G, Sticherling M, Neurath MF. COVID-19: risk for cytokine targeting in chronic inflammatory diseases? Nature Reviews Immunology. 2020;20(5):271–2. DOI: 10.1038/s41577-020-0312-7

15. Mehta P, McAuley DF, Brown M, Sanchez E, Tattersall RS, Manson JJ. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

16. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2020;117(20):10970–5. DOI: 10.1073/pnas.2005615117

17. Ucciferri C, Auricchio A, Di Nicola M, Potere N, Abbate A, Cipollone F et al. Canakinumab in a subgroup of patients with COVID-19. The Lancet Rheumatology. 2020; [Av. at: https://www.researchgate.net/publication/341920485_Canakinumab_in_a_subgroup_of_patients_with_COVID-19]. DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30167-3

18. Wan MT, Shin DB, Winthrop KL, Gelfand JM. The risk of respiratory tract infections and symptoms in psoriasis patients treated with IL-17-pathway inhibiting biologics: A meta-estimate of pivotal trials relevant to decision-making during the COVID-19 pandemic. Journal of the American Academy of Dermatology. 2020;S0190962220308665. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaad.2020.05.035

19. Cao Y, Wei J, Zou L, Jiang T, Wang G, Chen L et al. Ruxolitinib in treatment of severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A multicenter, single-blind, randomized controlled trial. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;S0091674920307387. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1016/j.jaci.2020.05.019

20. Li H, Chen C, Hu F, Wang J, Zhao Q, Gale RP et al. Impact of corticosteroid therapy on outcomes of persons with SARS-CoV-2, SARSCoV, or MERS-CoV infection: a systematic review and meta-analysis. Leukemia. 2020;34(6):1503– 11. DOI: 10.1038/s41375-020-0848-3

21. Zha L, Li S, Pan L, Tefsen B, Li Y, French N et al. Corticosteroid treatment of patients with coronavirus disease 2019 (COVID‐19). Medical Journal of Australia. 2020;212(9):416–20. DOI: 10.5694/mja2.50577

22. Zhao Z. Description and clinical treatment of an early outbreak of severe acute respiratory syndrome (SARS) in Guangzhou, PR China. Journal of Medical Microbiology. 2003;52(8):715–20. DOI: 10.1099/jmm.0.05320-0

23. Ho JC, Ooi GC, Mok TY, Chan JW, Hung I, Lam B et al. High–Dose Pulse Versus Nonpulse Corticosteroid Regimens in Severe Acute Respiratory Syndrome. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;168(12):1449–56. DOI: 10.1164/rccm.200306-766OC

24. Majoor CJ, Sneeboer MMS, de Kievit A, Meijers JCM, van der Poll T, Lutter R et al. The influence of corticosteroids on hemostasis in healthy subjects. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2016;14(4):716–23. DOI: 10.1111/jth.13265

25. Johannesdottir SA, Horváth-Puhó E, Dekkers OM, Cannegieter SC, Jørgensen JOL, Ehrenstein V et al. Use of Glucocorticoids and Risk of Venous Thromboembolism: A Nationwide Population-Based CaseControl Study. JAMA Internal Medicine. 2013;173(9):743. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.122

26. Stuijver DJF, Majoor CJ, van Zaane B, Souverein PC, de Boer A, Dekkers OM et al. Use of Oral Glucocorticoids and the Risk of Pulmonary Embolism. Chest. 2013;143(5):1337–42. DOI: 10.1378/chest.12-1446

27. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, Prasad M, Tangamornsuksan W, Rochwerg B et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Canadian Medical Association Journal. 2020;cmaj.200645. [Epub ahead of print]. DOI: 10.1503/cmaj.200645

28. Yang Z, Liu J, Zhou Y, Zhao X, Zhao Q, Liu J. The effect of corticosteroid treatment on patients with coronavirus infection: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection. 2020;81(1):e13–20. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.062

29. Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical–therapeutic staging proposal. The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2020;39(5):405–7. DOI: 10.1016/j.healun.2020.03.012

30. Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury. The Lancet. 2020;395(10223):473–5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

31. Zhang L, Yan X, Fan Q, Liu H, Liu X, Liu Z et al. D‐dimer levels on admission to predict in‐hospital mortality in patients with Covid‐19. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2020;18(6):1324–9. DOI: 10.1111/jth.14859

32. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. 2020;395(10229):1054–62. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3

33. Ronchetti S, Ricci E, Migliorati G, Gentili M, Riccardi C. How Glucocorticoids Affect the Neutrophil Life. International Journal of Molecular Sciences. 2018;19(12):4090. DOI: 10.3390/ijms19124090

34. Imtiaz F, Shafique K, Mirza S, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. International Archives of Medicine. 2012;5(1):2. DOI: 10.1186/1755-7682-5-2

35. Lorente D, Mateo J, Templeton AJ, Zafeiriou Z, Bianchini D, Ferraldeschi R et al. Baseline neutrophil–lymphocyte ratio (NLR) is associated with survival and response to treatment with second-line chemotherapy for advanced prostate cancer independent of baseline steroid use. Annals of Oncology. 2015;26(4):750–5. DOI: 10.1093/annonc/mdu587

36. Djaballah-Ider F, Touil-Boukoffa C. Effect of combined colchicinecorticosteroid treatment on neutrophil/lymphocyte ratio: a predictive marker in Behçet disease activity. Inflammopharmacology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1007/s10787-020-00701-x

37. Liu J, Liu Y, Xiang P, Pu L, Xiong H, Li C et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. Journal of Translational Medicine. 2020;18(1):206. DOI: 10.1186/s12967-020-02374-0

38. Yang A-P, Liu J, Tao W, Li H. The diagnostic and predictive role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology. 2020;84:106504. DOI: 10.1016/j.intimp.2020.106504

39. Karataş MB, İpek G, Onuk T, Güngör B, Durmuş G, Çanga Y et al. Assessment of Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and Platelet to Lymphocyte Ratio in Patients with Pulmonary Embolism. Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(3):313–20. DOI: 10.6515/acs20151013a

40. Kayrak M, Erdoğan Hİ, Solak Y, Akıllı H, Gül EE, Yıldırım O et al. Prognostic Value of Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Patients with Acute Pulmonary Embolism: A Restrospective Study. Heart, Lung and Circulation. 2014;23(1):56–62. DOI: 10.1016/j.hlc.2013.06.004

41. Zhang Y, Wu W, Du M, Luo W, Hou W, Shi Y et al. Neutrophil-toLymphocyte Ratio may Replace Chest Computed Tomography to Reflect the Degree of Lung Injury in Patients with Corona Virus Disease 2019 (COVID-19). Av. at: https://www.researchsquare.com/article/rs-23201/v1. DOI: 10.21203/rs.3.rs-23201/v1. 2020.

42. Zhu Z, Cai T, Fan L, Lou K, Hua X, Huang Z et al. Clinical value of immune-inflammatory parameters to assess the severity of coronavirus disease 2019. International Journal of Infectious Diseases. 2020;95:332–9. DOI: 10.1016/j.ijid.2020.04.041

43. Lagunas-Rangel FA. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and lymphocyte-to-C- reactive protein ratio in patients with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19): A meta-analysis. Journal of Medical Virology. 2020; [Epub ahead of print]. DOI: 10.1002/jmv.25819

44. Liu Y, Du X, Chen J, Jin Y, Peng L, Wang HHX et al. Neutrophil- tolymphocyte ratio as an independent risk factor for mortality in hospitalized patients with COVID-19. Journal of Infection. 2020;81(1):e6–12. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.04.002

45. Mehra N, Sharp A, Lorente D, Dolling D, Sumanasuriya S, Johnson B et al. Neutrophil to Lymphocyte Ratio in Castration-Resistant Prostate Cancer Patients Treated with Daily Oral Corticosteroids. Clinical Genitourinary Cancer. 2017;15(6):678-684.e1. DOI: 10.1016/j.clgc.2017.05.012

46. Cataudella E, Giraffa CM, Di Marca S, Pulvirenti A, Alaimo S, Pisano M et al. Neutrophil-To-Lymphocyte Ratio: An Emerging Marker Predicting Prognosis in Elderly Adults with Community-Acquired Pneumonia. Journal of the American Geriatrics Society. 2017;65(8):1796–801. DOI: 10.1111/jgs.14894


Общие и редкие побочные эффекты при пероральном приеме преднизона

Прием данного препарата противопоказан при следующих условиях. Проконсультируйтесь с врачом, если у вас есть одно из следующих:

Условия:

  • активный, нелеченый туберкулез
  • неактивный туберкулез
  • инфекция простого герпеса глаза
  • инфекция простого герпеса
  • инфекция, вызванная грибком
  • кишечная инфекция, вызванная круглым червем Strongyloides
  • состояние с низким уровнем гормонов щитовидной железы
  • диабет
  • недостаточность гипоталамуса и гипофиза
  • высокий уровень холестерина
  • низкий уровень калия в крови
  • снижение сопротивления организма к инфекции
  • психотическое расстройство
  • заболевание с сокращением и ослаблением мышц, называемое миопатией
  • повышенное давление в глазу
  • широкоугольная глаукома
  • помутнение хрусталика глаза, называемое катарактой
  • высокое кровяное давление
  • хроническое сердечная недостаточность
  • язва от слишком большого количества кислоты в желудке
  • тип раздражения желудка, называемый гастритом
  • дивертикулит
  • хирургическое соединение двух частей кишечника
  • уплотнение печени
  • разрыв сухожилия
  • остеопороз состояние слабых костей
  • снижение кальцификации или плотности костей
  • судороги
  • видимая задержка воды
  • наследственный дефицит аргининосукцинатлиазы
  • унаследованный дефицит карбамоилфосфатсинтетазы
  • цитруллинемия
  • 000 вируса варлесиклемии
  • дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы
  • дефицит аргиназы
  • контакт с корью
  • контакт с ветряной оспой
  • мышечная боль или болезненность с увеличением креатинкиназы
  • сломанная кость из-за болезни или болезнь
  • остеонекроз, отмирание костной ткани из-за отсутствия кровоснабжения
  • истощение мышц
  • гипераммонемия, связанная с дефицитом N-ацетилглутаматсинтазы

Выборка из данных, включенных с разрешения и защищенных авторским правом First Databank, Inc.Этот защищенный авторским правом материал был загружен у лицензированного поставщика данных и не предназначен для распространения, за исключением случаев, когда это разрешено применимыми условиями использования.

УСЛОВИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ: Информация в этой базе данных предназначена для дополнения, а не замены опыта и суждений специалистов здравоохранения. Информация не предназначена для охвата всех возможных применений, указаний, мер предосторожности, лекарственных взаимодействий или побочных эффектов, а также не должна толковаться как указание на то, что использование конкретного лекарства безопасно, подходит или эффективно для вас или кого-либо еще.Перед приемом любого лекарства, изменением диеты или началом или прекращением любого курса лечения следует проконсультироваться с врачом.

стероидов — NHS

Стероиды, также называемые кортикостероидами, представляют собой противовоспалительные препараты, используемые для лечения ряда заболеваний.

Они отличаются от анаболических стероидов, которые некоторые люди часто используют нелегально для увеличения своей мышечной массы.

Виды стероидов

Стероиды бывают разных форм.

Основные типы:

Большинство стероидов доступны только по рецепту, но некоторые (например, кремы или назальные спреи) можно купить в аптеках и магазинах.

Побочные эффекты стероидов

Стероиды не вызывают серьезных побочных эффектов, если их принимать в течение короткого времени или в малых дозах.

Но иногда они могут вызывать неприятные побочные эффекты, такие как повышенный аппетит, изменение настроения и проблемы со сном.Чаще всего это случается со стероидными таблетками.

Побочные эффекты обычно проходят после завершения лечения, но не прекращайте прием лекарства, не посоветовавшись с врачом. Прекращение назначенного курса лекарства может вызвать дальнейшие неприятные побочные эффекты (симптомы отмены).

Подробнее о:

Вы можете сообщать о любых подозреваемых побочных эффектах в Программу желтых карточек.

Использование стероидов

Стероиды могут использоваться для лечения широкого спектра состояний, в том числе:

Как работают стероиды

Стероиды — это искусственная версия гормонов, обычно вырабатываемых надпочечниками, которые представляют собой 2 небольшие железы, расположенные над почками.

При приеме в дозах, превышающих количество, обычно вырабатываемое вашим организмом, стероиды уменьшают покраснение и отек (воспаление). Это может помочь при воспалительных заболеваниях, таких как астма и экзема.

Стероиды также снижают активность иммунной системы, которая является естественной защитой организма от болезней и инфекций.

Это может помочь в лечении аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит или волчанка, которые вызваны ошибочной атакой иммунной системы на организм.

Последняя проверка страницы: 14 января 2020 г.
Срок следующей проверки: 14 января 2023 г.

Уходят ли побочные эффекты преднизона?

Преднизон — это лекарство, которое часто используется для лечения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) (болезнь Крона и язвенный колит), а также множества других заболеваний и состояний. Он может быть очень эффективным в борьбе с острыми симптомами ВЗК, но список потенциальных побочных эффектов, которые может вызвать этот препарат, обширен.

Большинство побочных эффектов преднизона исчезнут, когда доза будет снижена, а затем прием препарата будет полностью прекращен.

Если ваш врач прописал преднизон, это связано с тем, что польза от препарата перевешивает риски побочных эффектов. Ниже приводится обсуждение возможных побочных эффектов преднизона, когда они возникают, которые носят временный характер, а какие могут быть постоянными.

Иллюстрация Брианны Гилмартин, Verywell

Почему используется преднизон?

Преднизон используется для лечения респираторных заболеваний, таких как инфекции верхних дыхательных путей, астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), эмфизема и фиброз легких.

Он также используется для лечения воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидных заболеваний и неврологических состояний, таких как миастения, мышечная дистрофия и некоторых заболеваний почек, таких как гломерулосклероз.

В некоторых случаях, например, при остром воспалении, таком как инфекция верхних дыхательных путей, курс преднизона может быть коротким; он используется только в течение нескольких дней или недель. Однако люди с ВЗК или другими воспалительными заболеваниями могут обнаружить, что их врачи прописывают им преднизон на месяцы или даже годы.

Обычно цель лечения ВЗК — отучить пациента от стероидов, но иногда это бывает сложно. Некоторые люди могут снизить дозировку до определенного уровня, но затем симптомы возвращаются, и они должны снова увеличить дозу.

Целью лечения ВЗК всегда является достижение ремиссии поддерживающим препаратом с меньшим количеством побочных эффектов и прекращение приема преднизона.

Типы побочных эффектов преднизона

Некоторые из побочных эффектов преднизона могут очень расстраивать, особенно физические, такие как «луна» лица (лицо приобретает похожую на луну опухшую форму), прыщи и усиление роста волос (гирсутизм). Повышенный аппетит, настроение колебания и трудности со сном могут быть вызваны преднизоном и могут отрицательно повлиять на качество жизни.

Каждый раз, когда врачи назначают пациентам стероиды, обсуждаются краткосрочные и долгосрочные побочные эффекты преднизона, особенно из-за их тяжести.

Дозировка и побочные эффекты

После отмены преднизона побочные эффекты исчезают. Сколько времени потребуется, чтобы снизить дозу до нуля, зависит от продолжительности приема преднизона и дозировки. Чем дольше принимался преднизон и чем выше доза, тем больше времени потребуется для снижения дозы и ее прекращения.

Сам организм вырабатывает вещество, эквивалентное примерно 5 миллиграммам (мг) преднизона. Короткий курс 10 мг преднизона в день может не вызвать побочных эффектов. Однако доза от 10 до 20 мг в день в течение месяца или более или доза более 20 мг в день в течение любого периода времени может вызвать некоторые побочные эффекты.

Постоянные побочные эффекты

Когда доза преднизона снижается до уровня ниже 10 мг в день и в конечном итоге прекращается, временные побочные эффекты уменьшаются и обращаются вспять.

Однако следует отметить, что некоторые потенциальные побочные эффекты преднизона являются постоянными, и прекращение приема препарата не изменит их. Сюда входят глаукома, катаракта, остеопороз (слабость костей) и остеонекроз (отмирание костей).

Слово от Verywell

Никто не хочет принимать преднизон, но нельзя отрицать, что для многих он дает результаты и быстро снимает воспаление. Людям с ВЗК, которые обеспокоены побочными эффектами, следует обсудить их с врачом.

Могут существовать способы избежать определенных побочных эффектов, например, принимать дозы в начале дня, чтобы уменьшить влияние на сон. Также важно обсудить, как долго будет требоваться преднизон и каков план, чтобы полностью отменить преднизон. .

Знание ответов на эти вопросы может помочь пройти курс преднизона без особых проблем с побочными эффектами.

Как уменьшить побочные эффекты преднизона

Преднизон — это лекарство, которое обычно используется для лечения многих воспалительных состояний.Его часто назначают для лечения двух основных форм воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) — болезни Крона и язвенного колита. Основным препятствием для использования преднизона является его длинный список потенциальных побочных эффектов, многие из которых являются видимыми или особенно неприятными.

Некоторые из этих характерных побочных эффектов преднизона включают бессонницу, перепады настроения, усиленный рост волос, отек лица («луна»), повышенный аппетит, ночную потливость, угри, головные боли и увеличение веса.

Долгосрочные эффекты преднизона часто могут быть тяжелыми и необратимыми, что приводит к повышенному риску остеопороза (потери костной массы), катаракты (помутнения глаз) и развития диабета.

Преимущества преднизона

Несмотря на риск побочных эффектов, преднизолон находит подходящее применение при лечении многих состояний, включая ВЗК.

Преднизон является частью класса препаратов, известных как кортикостероиды, и похож на кортизол, тип стероида, который организм вырабатывает в надпочечниках. Он уменьшает воспаление в организме, поэтому помогает при лечении ВЗК, состояния, которое вызывает воспаление в пищеварительном тракте.

Хорошая новость заключается в том, что преднизон часто помогает быстро уменьшить воспаление и другие симптомы ВЗК, включая диарею и кровотечение.

Уменьшение побочных эффектов

Доказано, что преднизон снижает воспаление, и пациенты, которые принимают его, должны знать о нескольких способах борьбы с побочными эффектами.

Бритни Уилсон / Verywell

Предотвращение потери плотности костей

Чтобы уменьшить потерю плотности костей и риск остеопороза и переломов, придерживайтесь здоровой диеты с большим количеством кальция на протяжении всего курса лечения преднизоном. Спросите своего врача о типе и количестве кальция, необходимого каждый день для борьбы с потерей костной массы.

Как избежать набора веса

Уменьшение потребления соли может предотвратить побочные эффекты, связанные с задержкой жидкости, в том числе эффекты мины на лице. Наблюдение за потреблением жира и калорий может помочь предотвратить увеличение веса, связанное с приемом стероидов. Консультация диетолога будет полезна при планировании диеты, которой следует придерживаться при приеме преднизона.

Иллюстрация Эмили Робертс, Verywell

Регулировка дозировки

Разговор с гастроэнтерологом о том, в какое время дня лучше всего принимать преднизон для максимальной эффективности и минимального дискомфорта, может иметь большое значение.Прием всех доз преднизона в начале дня может уменьшить побочные эффекты, такие как бессонница или ночная потливость, а прием его во время еды может предотвратить расстройство желудка.

Однако делать это нужно только под руководством врача. Никогда не экспериментируйте с дозированием преднизона самостоятельно.

Преодоление симптомов настроения

Помимо управления лекарствами и симптомами, информирование семьи и друзей о побочных эффектах преднизона может быть полезным для преодоления эмоциональных побочных эффектов.Это может помочь людям понять, что именно лекарство вызывает перепады настроения или раздражительность, и что контроль над болезнью и прекращение приема препарата поможет решить эти проблемы.

Даже если побочные эффекты становятся невыносимыми, никогда не прекращайте лечение внезапно или без указаний врача. Это может привести к серьезным симптомам отмены, включая усталость, тошноту, потерю аппетита, язвы во рту и слабость.

Как отменить преднизон

Следует соблюдать осторожность при уменьшении дозировки преднизона — пациенту не следует прекращать прием его внезапно.Организм останавливает или снижает собственное производство кортизола, и постепенное уменьшение ежедневного приема преднизона позволяет организму снова начать его вырабатывать самостоятельно.

Снижение дозы преднизона означает снижение дозы на определенную величину каждые несколько дней или каждую неделю. Продолжительность снижения дозы будет зависеть от начальной дозировки и продолжительности приема преднизона. При более высоких дозировках, принимаемых в течение длительного периода времени, может потребоваться несколько месяцев, чтобы уменьшить дозу.Короткий курс можно сократить относительно быстро.

Использование преднизона у детей

Дети, принимающие преднизон, вызывают особую озабоченность и требуют тщательного рассмотрения. Скорость роста ребенка может быть нарушена, что в конечном итоге приведет к задержке полового созревания. Дети, принимающие преднизон в течение любого периода времени, должны находиться под пристальным наблюдением за любыми признаками долгосрочных побочных эффектов, таких как нарушение роста.

Во избежание нарушения роста у детей следует принимать меньшие дозы преднизона (менее 0.5 миллиграммов на килограмм в день). Также может помочь прием через день.

Часто задаваемые вопросы

Как избежать увеличения веса при приеме стероидов?

Как правило, большая часть увеличения веса от стероидов связана с задержкой жидкости. Обсудите с врачом преимущества водных таблеток (диуретиков) и соблюдайте диету, богатую калием и низким содержанием натрия, чтобы избежать слишком большого количества воды. Кроме того, имейте в виду, что ваш аппетит может повыситься при приеме стероидов, но потребности в калориях уменьшатся, поэтому регулярно занимайтесь спортом и соблюдайте сбалансированную диету, избегая лишних калорий и жира.

Как остановить ночную потливость, вызванную преднизоном?

Проконсультируйтесь с врачом о дозировке, чтобы узнать, может ли изменение приема лекарств или прием их в другое время дня помочь при ночной потливости. В противном случае ваш лучший подход — контролировать свои обстоятельства:

  • Отрегулируйте температуру в спальне; используйте вентиляторы для циркуляции воздуха
  • Носите влагоотводящую пижаму
  • Используйте быстросохнущее постельное белье вместо хлопка
  • Избегайте острой пищи, курения и алкоголя перед сном
  • Снижение ночного стресса с помощью расслабляющих упражнений или рутинных процедур

Будут ли у меня перепады настроения, если я приму преднизон?

Перепады настроения — возможный побочный эффект преднизона.Женщины младше 40 лет чаще испытывают изменения настроения. Важно обсудить эти ощущения со своим врачом и не прекращать прием лекарств внезапно.

Слово от Verywell

Некоторые пациенты считают, что отрицательные побочные эффекты преднизона намного перевешивают выгоды, которые могут быть получены. Это может быстро остановить обострение ВЗК, но ценой изменения внешнего вида, психической нестабильности и других рисков для здоровья.

Это непростой выбор, но каждый человек с ВЗК должен принять решение об использовании преднизона, исходя из своих собственных потребностей в сочетании с рекомендациями гастроэнтеролога.

8 побочных эффектов преднизона + как их минимизировать — Cleveland Clinic

Независимо от того, атакованы ли вы ядовитым плющом или у вас есть симптомы воспалительного заболевания кишечника, влияющие на качество вашей жизни, прием преднизона может изменить правила игры. Но есть одна загвоздка: преднизон известен множеством побочных эффектов, которые варьируются от раздражающих до невыносимых.

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию.Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

«Сотрудничая со своим врачом и практикуя старый добрый уход за собой, вы можете свести к минимуму или даже устранить побочные эффекты преднизона», — говорит доктор семейной медицины Дональд Форд.

Что такое преднизон?

Преднизон — сильный противовоспалительный стероид и универсальный препарат, который назначают для лечения таких состояний, как:

  • Ядовитый плющ.
  • Боль в горле.
  • Воспаление в разных частях тело.
  • Воспалительные артритные состояния, такие как ревматоидный артрит, псориатический артрит и ревматическая полимиалгия.
  • ВЗК, включая болезнь Крона и язвенный колит.

Преднизон имитирует кортизол, гормон вашего тела, «сражайся или беги». Многие обязанности кортизола включают сдерживание воспаления. «Когда мы используем преднизон в качестве лечения, мы обычно пытаемся либо непосредственно уменьшить воспаление, либо смягчить воспалительную реакцию организма», — говорит д-р.Форд.

Как противодействовать побочным эффектам преднизона

Нарушение иммунной системы

Оказывается, самым большим преимуществом преднизона является также его величайшая слабость. Само действие, которое делает преднизон таким эффективным, — это его способность отключать иммунную систему и облегчать симптомы — также может привести к усилению риск заболеваний и инфекций, так как защитные силы вашего организма низкие.

Что вы можете делать: Занимайтесь здоровьем привычки образа жизни, включая достаточное количество сна и здоровое питание.»Рассматривать — говорит доктор Форд. «Все, что вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым, поможет принесет вам пользу и уменьшит некоторые проблемы, связанные с преднизоном ».

Удержание жидкости

Задержка жидкости — один из самых известных преднизон. побочные эффекты. «Лунное лицо» является обычным явлением, то есть припухлость на лице, которая может возникают после того, как вы долгое время принимали стероиды », — отмечает д-р Форд. «Вы также можете отеки в ногах и животе ».

Что вы можете сделать: «Преднизон влияет на то, как организм перерабатывает соль, поэтому В некоторой степени может помочь диета с низким содержанием соли », — говорит он.»И упражнения могут помочь сохранить лишний вес ».

Гиперактивность

Хотя преднизон не является стимулятором, он может вызвать чувствовать себя более настороженным или нервным. «На самом деле это не прерывает сон, но некоторые пациенты обнаруживают, что это не дает им уснуть, когда они этого не хотят », — говорит д-р Форд.

Что вы можете сделать: «Если это возможно, мы рекомендую принимать всю дозу утром », — рекомендует он. «Тогда, надеюсь, это чувство повышенной бдительности исчезнет перед сном.”

Расстройство желудка

Преднизон может вызывать желудочно-кишечные симптомы, если вы: принимать натощак.

Что вы можете сделать: Этот симпатичный просто: принимайте дозу во время еды.

Высокий уровень сахара в крови

Если у вас обычно нормальный уровень сахара в крови, подайте с этим побочным эффектом ничего страшного. Но если вы один из миллионов Американцы, страдающие диабетом, должны остерегаться этого.

Что вы можете сделать: Если у вас диабет, удвойте вниз по контролю и мониторингу уровня сахара в крови.И если ты получишь преднизон и лекарства от диабета от разных врачей, убедитесь, что они знают друг о друге.

Эти здоровые привычки также могут повлиять на ваш уровень сахара:

  • Используйте стратегии (например, медитация), чтобы справиться со стрессом и уменьшить его.
  • Ешьте больше фруктов, овощей, целиком зерновые, а также нежирное или обезжиренное молоко и сыры.
  • Будьте активны — стреляйте для упражнений большинство дней недели.
  • Достаточно отдыхать (в идеале семь до девяти часов каждую ночь).
Высокое количество лейкоцитов

Как ни странно, преднизон повышает уровень лейкоцитов. рассчитывает на лабораторные тесты, — говорит доктор Форд. Это клетки иммунитета, которые защищают вас от болезни. «Что происходит, так это то, что преднизон высвобождает лейкоциты из ваши ткани в кровоток. Число повышается на анализе крови, потому что клетки туда «переместились». Но фактическое количество лейкоцитов — нет. увеличивается, так что, скорее всего, все в порядке «.

Что вы можете сделать: Сделайте вдох и сохраняйте спокойствие.Ты ничего делать не надо (хоть раз!)

Потеря плотности костей

Длительный прием стероидов (более месяца) может привести к потере плотности костей, что также увеличивает риск переломов костей. Некоторые пациенты теряют от 10% до 20% своей костной массы в течение первых шести месяцев лечения.

Что вы можете сделать: Поговорите со своим врачом о вашем личном риске. «Обычно мы начинаем скрининг на плотность костной ткани в возрасте 65 лет. Но если кто-то моложе и постоянно принимает преднизон, мы бы сделали тесты на плотность костной ткани раньше и при необходимости начали бы лечение остеопороза.”

Симптомы, связанные с настроением

Проблемы с настроением могут быть связаны со склонностью преднизона вызывать прилив энергии. «У вас может появиться то первоначальное ощущение вращения двигателя, за которым следует замедление», — отмечает д-р Форд. «Мы не думаем, что в долгосрочной перспективе это вызывает депрессию, но определенно может сделать ваше настроение более нестабильным».

Что вы можете сделать: Ваш врач может изменить вашу дозу или добавить другое лекарство, чтобы противодействовать любому влиянию на ваше настроение. И держите близких в курсе, чтобы они могли оказать вам дополнительную поддержку.

Как дозировка преднизона влияет на побочные эффекты

Большинство побочных эффектов стероидов возникают только при приеме преднизона. долгосрочный. При не хронических заболеваниях вы можете принимать его всего пару раз. недели.

«Мы также стараемся начать с высокой дозы, а затем быстро снизьте его, что также минимизирует побочные эффекты », — поясняет д-р Форд. «Тот Таким образом, вы получите мощный противовоспалительный эффект, чтобы успокоить реакция. Тогда преднизон остается в вашем организме достаточно долго на более низких уровнях, поэтому вся реакция может выключиться сама собой.”

Для долгосрочных рецептов врачи могут постепенно снижать дозировку, чтобы сделать их как можно более низкими без возвращения симптомов. «Обычно мы стремимся к дозе от 5 до 7 миллиграммов в день», — говорит д-р Форд.

«Мы пытаемся приблизительно сопоставить количество кортизола, производимое организмом, хотя многие пациенты будут получать более высокие или более низкие дозы».

Правый преднизон дозировка помогает вашему телу стрелять во все цилиндры и снижает потенциальную сторону последствия.Но если вы попали в зону наилучшего восприятия симптомов, это не значит, что вы больше не нужно взять.

«Не прекращайте прием преднизона, не посоветовавшись с врачом. во-первых, — предостерегает доктор Форд. «Внезапная остановка, скорее всего, вернет симптомы, которые мы пытаемся контролировать ».

кортикостероидов | NHS inform

Кортикостероиды — мощные лекарства, которые иногда могут иметь широкий спектр побочных эффектов.

Они будут использоваться только в том случае, если считается, что потенциальные выгоды перевешивают этот риск.

Риск возникновения побочных эффектов во многом зависит от:

  • тип стероида, который вы принимаете — стероидные таблетки (пероральные кортикостероиды) чаще вызывают побочные эффекты, чем ингаляторы или инъекции
  • доза — чем выше доза, тем больше риск развития побочных эффектов
  • продолжительность лечения — например, у вас более вероятно развитие побочных эффектов, если вы принимаете стероидные таблетки более трех недель
  • ваш возраст — у маленьких детей и пожилых людей чаще возникают побочные эффекты

Некоторые из основных побочных эффектов перечислены ниже, но это не полный список.Чтобы узнать обо всех возможных побочных эффектах вашего лекарства, прочтите информационный буклет для пациента, который прилагается к нему.

Ингаляторы стероидные

Ингаляционные стероиды обычно имеют мало побочных эффектов или вообще не имеют их при использовании в обычных дозах. Однако иногда они могут вызывать:

Полоскание рта водой после приема лекарств может помочь предотвратить молочницу полости рта, а использование устройства, называемого спейсером, вместе с лекарством может помочь предотвратить многие другие проблемы.

Есть также некоторые свидетельства того, что стероидные ингаляторы, используемые людьми с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), могут повышать риск инфекций грудной клетки, таких как пневмония.Если вас это беспокоит, обсудите это со своим врачом.

Ингаляционные стероиды в высоких дозах могут иногда вызывать некоторые из более серьезных побочных эффектов, которые чаще связаны со стероидными таблетками (см. Ниже), но это редко.

Инъекции стероидов

Стероиды, вводимые в мышцы и суставы, могут вызывать боль и отек в месте инъекции. Однако это должно пройти в течение нескольких дней.

Инъекции стероидов

также могут вызвать слабость мышц или сухожилий, поэтому вам может быть рекомендовано дать отдых обработанной области в течение нескольких дней после инъекции.Другие возможные побочные эффекты могут включать инфекции, покраснение, истончение и осветление кожи в области инъекции.

Из-за риска побочных эффектов инъекции стероидов часто делаются только с интервалом не менее 6 недель, и обычно рекомендуется максимум 3 инъекции в одну область.

Стероиды, вводимые в кровеносный сосуд (внутривенные стероиды), иногда могут вызывать некоторые из наиболее распространенных побочных эффектов, описанных ниже.

Стероидные таблетки

Короткие периодические курсы стероидных таблеток продолжительностью не более трех недель вряд ли вызовут неприятные побочные эффекты.

Однако иногда необходимо принимать их в течение более длительного периода. В этих случаях у вас больше шансов развить неприятные побочные эффекты, хотя это не является неизбежным.

Таблетки стероидов, принимаемые более 3 недель, потенциально могут вызвать:

  • повышенный аппетит — потенциально может привести к увеличению веса, если вам трудно контролировать то, что вы едите
  • прыщи
  • быстрые перепады настроения и изменения настроения — например, становление агрессивным, раздражительным и вспыльчивым по отношению к людям
  • тонкая кожа, на которой легко появляются синяки
  • мышечная слабость
  • отсроченное заживление ран
  • комбинация жировых отложений на лице, растяжек на теле и прыщей, известная как синдром Кушинга
  • Ослабление костей (остеопороз)
  • диабет (или они могут усугубить уже существующий диабет)
  • высокое кровяное давление
  • глаукома и катаракта (заболевания глаз)
  • Язва желудка — вам могут назначить дополнительное лекарство, называемое ингибитором протонной помпы (ИПП), чтобы снизить этот риск
  • проблем с психическим здоровьем, таких как депрессия, суицидальные мысли, беспокойство, спутанность сознания и галлюцинации — обратитесь к своему терапевту, если у вас возникнут какие-либо из этих проблем
  • повышенный риск инфекций, особенно ветряной оспы, опоясывающего лишая и кори — избегайте тесного контакта с инфицированными и немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы считаете, что могли подвергнуться заражению.
  • снижение роста у детей

Большинство побочных эффектов исчезнут, если вы сможете уменьшить дозировку или в конечном итоге прекратить прием лекарства.

Если вам нужно принимать стероидные таблетки на длительной основе, вы можете регулярно проходить проверки и анализы на такие состояния, как диабет, высокое кровяное давление и глаукома.

Характеристики побочных эффектов при использовании краткосрочной терапии высокими дозами стероидов

Korean J Audiol. 2012 сен; 16 (2): 65–70.

, , , и

Kyung Hyun Min

Кафедра оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, Чхонан, Корея.

Chung-Ku Rhee

Отделение оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, Чхонан, Корея.

Jae Yun Jung

Отделение оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, Чхонан, Корея.

Myung-Whan Suh

Отделение оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, Чхонан, Корея.

Кафедра оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, Чхонан, Корея.

Автор, ответственный за переписку.Адрес для корреспонденции: Myung-Whan Suh, MD. Отделение оториноларингологии, Медицинский колледж Университета Данкук, 201 Manghyang-ro, Dongnam-gu, Cheonan 330-715, Korea. Тел. + 82-41-550-3974, Факс + 82-41-556-1090, [email protected]

Поступила в редакцию 26 июля 2012 г .; Пересмотрено 25 августа 2012 г .; Принята 31 августа 2012 г.

Авторские права © Корейское аудиологическое общество, 2012 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки и цели

Несмотря на то, что неблагоприятный эффект длительного использования стероидов хорошо известен, неблагоприятный эффект краткосрочного использования высоких доз стероидов до конца не изучен. Целью этого исследования было выявить характеристики побочных эффектов при краткосрочном применении высоких доз стероидов.Мы также сравнили побочный эффект стероидов у стационарных и амбулаторных пациентов.

Субъекты и методы

Ретроспективно проанализированы истории болезни 500 пациентов, получавших метилпреднизолон 48 мг / день в течение 1-2 недель. Стероид был назначен из-за SSNHL, паралича Белла, синдрома Рамзи-Ханта и опоясывающего герпеса. Была проанализирована частота возникновения каждого побочного эффекта, а также время обнаружения. 500 пациентов состояли из 250 стационарных и 250 амбулаторных пациентов.Побочные эффекты также сравнивались между этими двумя группами.

Результаты

Побочное действие стероидов выявлено у 33,0% пациентов. Среди этих побочных эффектов наиболее распространенным был дискомфорт в животе (26,8%), за которым следовали кожная сыпь (14,7%), отек (13,4%) и приливы крови (6,9%). Дискомфорт в животе и приливы чаще всего отмечались в первую неделю. Между тем кожная сыпь обычно обнаруживалась на третьей неделе. Частота побочных эффектов была достоверно выше в амбулаторной группе.

Выводы

Частота кратковременного лечения высокими дозами стероидов может быть очень высокой. Об этих побочных эффектах следует предупреждать пациентов. Мониторинг следует проводить до 3-4 недель, так как некоторые побочные эффекты могут быть не обнаружены до этого момента.

Ключевые слова: Побочные эффекты, стероиды, дискомфорт в животе, отек, сыпь, приливы

Введение

Стероиды — часто используемые препараты для лечения внезапной потери слуха и лицевого паралича, которые, как известно, обладают противовоспалительной и противовоспалительной эффективностью. иммуносупрессия при применении в высоких дозах.1) Механизм действия стероидов при внезапной потере слуха для выражения эффективности лечения до сих пор точно неизвестен, но предполагается, что они уменьшают воспаление улитки и слухового нерва. 2) Кроме того, стероиды известны как предотвращающие вегетативные нарушения, возникающие из-за денервация лицевого нерва у пациентов с параличом лицевого нерва, а также предотвращение прогрессирования неполного паралича в полный паралич.2) Несмотря на свою положительную эффективность, длительное применение стероидов может вызывать побочные эффекты, включая остеопороз, почечную недостаточность, инфекции, желудочно-кишечные заболевания. расстройство, депрессия, гипертония и диабет.3) Вышеупомянутые побочные эффекты возникают при использовании стероидов в течение длительного времени в целом. Но практика гортани уха (ЛОР) использует высокие дозы стероидов в течение короткого времени чаще, чем длительное время. Это означает, что побочные эффекты стероидов, которые могут возникнуть у ЛОР-врачей во время оказания реальной медицинской помощи, могут отличаться от описания, содержащегося в информации о препарате. В литературе не так много случаев, идентифицированных с точки зрения потенциальных побочных эффектов, и их распространенности от краткосрочного применения высоких доз стероидов.Согласно отчету о применении краткосрочной стероидной терапии у детей с внезапной потерей слуха, в нем сообщалось о случаях носовых кровотечений, печеночной недостаточности, акне, гастроэнтерита и абсцесса крестца после приема стероидов. сосредоточился ни на чем, кроме перечисления явлений, при лечении детей, а не на побочных эффектах стероидов. Имеется мало сообщений о типах побочных эффектов и распространенности каждого побочного эффекта, который может возникнуть при назначении высоких доз стероидов в течение 1-2 недель у пациентов с внезапной потерей слуха или параличом лицевого нерва, которые обычно были здоровыми.С этой целью данное исследование было направлено на изучение типов, распространенности и времени возникновения побочных эффектов при использовании краткосрочной терапии высокими дозами стероидов, а также на выявление каких-либо различий в распространенности побочных эффектов между теми, кто получил инстинктивную терапию. лечение пациентов противопоставлено тем, кто лечился амбулаторно.

Субъекты и методы

Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и руководящими принципами надлежащей клинической практики.Были ретроспективно проанализированы медицинские записи 500 пациентов, которые получали стероидную терапию в высоких дозах в стационаре или амбулаторно с января 2008 года по декабрь 2011 года. Основными причинами использования стероидов были внезапная сенсоневральная потеря слуха, Паралич Белла, синдром Рамзи-Ханта и опоясывающий лишай отик. Опоясывающий герпес, описанный в этом исследовании, обозначает опоясывающий лишай в ухе без сопутствующего паралича лицевого нерва. В этом исследовании график приема стероидов предусматривал введение метилпреднизолона в течение 1 недели в дозе 48 мг / день с последующим уменьшением на 10 мг в день (всего за 12 дней).Чтобы контролировать ошибки, которые отрицательно сказываются на пациентах, но они не могут точно сообщить соответствующие подробности медицинскому персоналу, все вовлеченные пациенты были полностью проинформированы о побочных эффектах, которые могли проявиться до применения препарата, и получили список побочных эффектов (). Кроме того, при каждом посещении для амбулаторной медицинской помощи, от 0,5 до 2 раз в неделю, у пациентов подтверждалось начало побочных эффектов; Таким образом, это исследование было проведено с тем, чтобы пациенты с точным описанием, содержащимся в записях о наличии / отсутствии побочных эффектов, были участниками исследования.Несмотря на то, что исследование было разработано как ретроспективная структура, было обеспечено отсутствие путаницы между «побочные эффекты не проверены» и «без побочных эффектов» путем принятия вышеупомянутых мер.

Список побочных эффектов, связанных с системным лечением стероидами. Все пациенты, участвовавшие в этом исследовании, были полностью проинформированы о возможных побочных эффектах до начала применения препарата и получили список побочных эффектов.

К дискомфорту в животе относились все нарушения в желудочно-кишечной системе, такие как вздутие живота и диспепсия.Кожная сыпь включала все высыпания от местных до системных высыпаний (), но без небольшого количества высыпаний, таких как 1-2 пятна или прыщи. Субъективные ощущения отека лица или конечностей были включены в отек. Приливы крови включали такие симптомы, как покраснение лица или чувство жара. Общая диспепсия включала те случаи, когда пациенты ощущали системное бессилие или теряли жизнеспособность. Другие побочные эффекты, за исключением кожной сыпи, были определены на основе субъективных ощущений пациента, а не каких-либо объективных признаков.Это означает, что некоторые пациенты субъективно жаловались на дискомфорт, но были случаи без явных отклонений, когда медицинский персонал оценивал такой дискомфорт.

Пример кожной сыпи, вызванной терапией высокими дозами стероидов. Метилпреднизолон 48 мг был назначен в течение 1 недели с 5-дневным снижением дозы из-за внезапной сенсоневральной потери слуха. Через несколько недель по всему телу образовались множественные красные папулы. Особенно это было заметно на спине этого пациента.

Из 500 пациентов 424 пациента (84.8%) были с внезапной сенсоневральной потерей слуха, за ними следовали 49 пациентов (9,8%) с параличом Белла, 13 пациентов (2,6%) с синдромом Рамси-Ханта и 14 пациентов (2,8%) с опоясывающим герпесом. Средний возраст пациентов составлял 45,7 ± 17,0 лет, а соотношение полов — 278: 222. Число пациентов, лечившихся в стационаре, и тех, кто лечился амбулаторно, составляло 250 и 250 пациентов, соответственно. Амбулаторную и стационарную группы составляли по 250 пациентов намеренно с учетом возраста и пола.Средний возраст пациентов составлял 46,5 ± 17,2 года в группе стационарных пациентов и 45,0 ± 16,8 лет в группе амбулаторных пациентов, и каждое применимое соотношение полов было 137: 113 в группе стационарных пациентов; тогда как в амбулаторной группе он составлял 141: 109. Не было значительной разницы в среднем возрасте, а также в соотношении полов между двумя группами. Поступление в стационар определялось личным выбором пациентов, а также в зависимости от общего состояния здоровья, продолжительность пребывания в стационаре составила 7 дней.Не было разницы в методе назначения стероидов и дозировке между стационарной и амбулаторной группами. Однако были различия в применении дижестивов, стимуляторов кровообращения и противовирусных агентов, кроме дижестивов. В группе стационарных пациентов дополнительно проводилось больше курсов лечения вышеупомянутыми препаратами, и в качестве способа введения чаще использовались инъекции, чем пероральные формы.

Прежде всего, в этом исследовании изучали типы, распространенность и время начала побочных эффектов после приема стероидов во всей группе пациентов.Время появления побочных эффектов рассчитывалось на основе момента времени, когда соответствующие симптомы были обнаружены впервые. После этого в исследовании был проведен сравнительный анализ, чтобы определить, есть ли какие-либо различия в распространенности побочных эффектов между стационарной и амбулаторной группами. Компьютерное программное обеспечение (SPSS v12.0, IBM, Армонк, Нью-Йорк, США) использовалось для статистического анализа с помощью t-критерия Стьюдента и критерия хи-квадрат.

Результаты

Общая популяция пациентов

Возникновение побочных эффектов было подтверждено у 165 пациентов (33.0%) из 500 пациентов, получавших стероидную терапию. Среди этих побочных эффектов 62 пациента (26,8%) испытывали наибольший дискомфорт в животе, за ними следовали 34 пациента (14,7%) с кожной сыпью, 31 пациент (13,4%) с отеками и 16 пациентов (6,9%) с приливами. в целях (). Дискомфорт в животе и приливы были наиболее распространены в первую неделю, но снизились на 2–4 неделе; тогда как отек был наиболее распространен на 2-й неделе, а кожная сыпь — на 3-й неделе ().Редко, но возможно, были пациенты, у которых были серьезные побочные эффекты, такие как аваскулярный некроз бедренной кости (n = 1) и токсический гепатит (n = 4).

Частота каждого побочного эффекта из-за высоких доз стероида. Когда все испытуемые были проанализированы как целая группа, побочный эффект стероидов был обнаружен у 33,0% пациентов. Среди этих побочных эффектов наиболее распространенными были дискомфорт в животе (26,8%), за которым следовали кожная сыпь (14,7%), отек (13,4%) и приливы крови (6,9%).

Момент времени обнаружения каждого побочного эффекта.Дискомфорт в животе и приливы чаще всего отмечались в первую неделю. Отек чаще всего обнаруживался на второй неделе. Между тем кожная сыпь в основном выявлялась на третьей неделе. Учитывая, что стероид прописывался только на 12 дней, это означает, что побочные эффекты, такие как кожная сыпь, могут развиться через 1-2 недели после окончания приема лекарства.

Сравнение между стационарной и амбулаторной группами

Наблюдались значительные различия в диагнозе стационарной и амбулаторной групп ( p = 0.011). Внезапная потеря слуха была диагностирована у 200 стационарных пациентов (80%) и у 224 амбулаторных пациентов (89%), что свидетельствует о том, что в группе амбулаторных пациентов она была больше. Принимая во внимание, что паралич Белла был обнаружен у 30 стационарных пациентов (12%) и 19 амбулаторных пациентов (8%), 11 стационарных пациентов (4%) и 2 амбулаторных пациентов (1%) как синдром Рамзи-Ханта и 9 стационарные пациенты (4%) и 5 ​​амбулаторных пациентов (2%) по поводу опоясывающего герпеса, что свидетельствует о большем количестве стационарных пациентов с каждым диагнозом.

Случаи побочных эффектов были выявлены у 62 пациентов (25%) из 250 стационарных пациентов и у 103 пациентов (41%) из 250 амбулаторных пациентов.Частота побочных эффектов была значительно ниже у стационарных пациентов по сравнению с амбулаторными пациентами ( p <0,001). Кроме того, наблюдались существенные различия в типах побочных эффектов между группами стационарных и амбулаторных пациентов ( p = 0,022) (). Побочные эффекты, вызванные стационарными пациентами, включали дискомфорт в животе у 23 пациентов, кожную сыпь у 20 пациентов, отек у 8 пациентов и запор у 6 пациентов, по порядку; тогда как побочные эффекты, вызванные амбулаторными пациентами, включали дискомфорт в животе у 39 пациентов, отек у 23 пациентов, кожную сыпь у 14 пациентов и приливы крови у 14 пациентов, по порядку.

Частота каждого побочного эффекта в зависимости от того, был ли пациент госпитализирован или нет. Частота каждого побочного эффекта значительно различалась между группой госпитализации (A) и группой амбулаторного отделения (OPD) (B). Дискомфорт в животе и отек были гораздо более частыми в группе OPD по сравнению с группой госпитализации. Между тем частота кожной сыпи была ниже в группе OPD.

Обсуждение

По результатам исследования было установлено, что процент пациентов, испытавших побочные эффекты, среди общей популяции пациентов, получавших кратковременное лечение высокими дозами стероидов, составлял 33.0%, что указывает на довольно высокий показатель. Поэтому информацию о побочных эффектах следует объяснить пациентам до назначения стероидов. Это уменьшит беспокойство пациентов, предотвратит недоверие к медицинскому персоналу и повысит приверженность лечению, даже если возникнут какие-либо побочные эффекты. Однако такие значения включали неспецифические и второстепенные субъективные симптомы, на которые жаловался пациент, и частота клинически значимых побочных эффектов была, вероятно, ниже.Еще одним удачным фактом было то, что большинство побочных эффектов не было серьезным и излечимыми после прекращения приема лекарств.

Интересно, что частота возникновения каждого побочного эффекта заключается в том, что некоторые побочные эффекты начинают проявляться одновременно с приемом лекарства, тогда как некоторые побочные эффекты возникают с запозданием после завершения приема лекарства. Например, во многих случаях дискомфорт в животе начался в течение 1 недели сразу после приема препарата, в то время как не было случаев возникновения дискомфорта в животе на 3 неделе, когда прием препарата был прекращен.Между тем, в большинстве случаев кожная сыпь началась на 3-й неделе, когда введение препарата было завершено. Это предполагалось, потому что до появления кожной реакции потребовалось от 1 до 2 недель, поскольку сработал иммунный механизм. Учитывая тот факт, что период введения лекарства составлял 12 дней, это указывает на то, что эти побочные эффекты могут возникать даже через 1-2 недели после завершения приема лекарства. Это означает, что, поскольку существует возможность запоздалого начала вышеупомянутых побочных эффектов даже после завершения приема лекарств, было бы лучше продолжить наблюдение за пациентами до 3-4 недель.

Согласно существующему отчету, у пациентов, принимавших стероиды после трансплантации почки, были обнаружены побочные эффекты, такие как гипертония (15%), диабет (10%), переломы (2%), аваскулярный некроз бедренной кости (8%). ) и катаракты (22%). 5) Однако в этом исследовании наблюдались несоответствия в дозах введения стероидов и времени последующего наблюдения за пациентами. У него были ограничения при сравнении определенных побочных эффектов, вызванных дозой, поскольку некоторые пациенты использовали краткосрочную терапию, а некоторые другие пациенты использовали долгосрочную терапию.Исследование показало, что стероиды могут вызывать угнетение функции надпочечников у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких.6) В другом исследовании сообщалось, что при проведении стероидной терапии у 75 пациентов с ревматической полимиалгией или гигантоклеточным артериитом наблюдались побочные эффекты, такие как переломы. (10 пациентов), диспепсия (5 пациентов), язвенная болезнь желудка (4 пациента), диабет (4 пациента) и катаракта (2 пациента) .7) Это исследование проводилось на пациентах, получавших преднизолон в дозе 10- 40 мг / день в течение более 18 месяцев, и дозы были должным образом увеличены или уменьшены в зависимости от системных состояний пациентов.Время, когда подтверждалось начало побочных эффектов, составляло 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, а затем 1 раз в 2-3 месяца. Как упоминалось выше, существующие отчеты были сосредоточены на побочных эффектах, вызванных длительной стероидной терапией, поэтому было сложно сравнить результаты этого исследования. Тем не менее, важное различие, выявленное из существующих отчетов, и это исследование было сосредоточено на побочных эффектах, прогнозируемых для краткосрочного назначения, которые в основном были незначительными и излечимыми, но побочные эффекты, прогнозируемые для долгосрочного назначения, были более серьезными и вредны для здоровья.

Когда было проведено простое сравнение между стационарной и амбулаторной группами, частота побочных эффектов была выше в амбулаторной группе. Это может означать, что стационарное лечение помогло уменьшить побочные эффекты. Однако этому результату можно дать несколько различных объяснений, и кажется трудным сделать однозначный вывод о том, какая мера лечения лучше. Когда предполагаются причины более низкой частоты побочных эффектов в стационарной группе, во-первых, стационарная группа достаточно отдыхала, ускользая от повседневной жизни, тогда как амбулаторной группе приходилось принимать стероиды для выполнения различных процедур. служебные обязанности.Из-за такой разницы метаболизм лекарств у пациентов в этих двух группах мог быть разным, и, следовательно, распространенность побочных эффектов может различаться. Во-вторых, стационарная группа регулярно ела здоровую пищу в оптимизированном количестве, как это было предусмотрено больницей, тогда как медицинский персонал не мог контролировать часы приема пищи, количество еды и ее содержание в амбулаторной группе. Таким образом, некоторые существенные различия могут вызвать дискомфорт в животе, который испытывают пациенты.Как показано на, между двумя группами существует несколько различий, но также было установлено, что разница в дискомфорте в животе будет наибольшей. В-третьих, группа стационарных пациентов могла немедленно избавиться от дискомфорта до того, как была сделана медицинская запись о побочном эффекте. Это связано с тем, что пациенты могут ежедневно встречаться с медицинским персоналом, включая врачей и медсестер, в течение 7 дней в любое время, и медицинский персонал справится с дискомфортом легче, чем амбулаторная группа.После проведения немедленной симптоматической терапии пациенты могут больше не рассматривать дискомфорт как проблему, и записи могут не сохраняться. Например, в группе стационарных пациентов могло быть прописано больше антацидов, и это могло снизить частоту дискомфорта в животе в этой группе. Наконец, поскольку эти две группы не были распределены случайным образом, вполне вероятно, что существует систематическая ошибка отбора. К стационарным пациентам относились те, кто выбрал более активное лечение, независимо от причин.Например, они выбрали госпитализацию из-за того, что болезнь, для которой использовались стероиды, обострилась, или из-за другой истории болезни. Соответственно, может быть трудно провести простое сравнение между двумя группами. Вышеупомянутые вопросы являются важными недостатками этого исследования, и из-за этого трудно доказать, есть ли какие-либо различия в фактической распространенности побочных эффектов между группами стационарных и амбулаторных пациентов.Однако, учитывая тот факт, что большинство побочных эффектов проявляется в течение первой недели, стационарное лечение в течение первой недели может иметь клиническое значение. Кроме того, в случае возникновения каких-либо серьезных побочных эффектов доступно неотложное лечение, и это может быть преимуществом госпитализированного лечения.

Токсический гепатит и аваскулярный некроз тазовой кости считались серьезными побочными эффектами. И эти серьезные побочные эффекты наблюдались всего у 5 пациентов. Тем не менее, неясно, имеет ли краткосрочное назначение стероидов прямую причинно-следственную связь с этими заболеваниями или по совпадению сопровождается иным образом.В частности, 1 пациент с токсическим гепатитом умер от болезни, но и в этом случае не удалось установить, был ли причиной смерти стероид или нет. Невозможно было проанализировать факторы риска серьезных побочных эффектов, так как случаев было не так много. Но в случае токсического гепатита исходное заболевание, связанное с печенью, рассматривается как важный фактор, поскольку пациент уже был носителем вируса гепатита еще до введения лекарства или что гепатит был перенесен от пациента, чья сывороточная аспартаттрансаминаза Уровень (AST) или уровень аланинтрансаминазы (ALT) был уже высоким с самого начала.Таким образом, считается, что мы можем быть готовы к возникновению таких серьезных побочных эффектов, проверив, является ли пациент носителем вируса гепатита, и проверив результаты теста функции печени с точки зрения уровней АСТ и АЛТ в сыворотке заранее, прежде чем введение высоких доз стероида.

Хотя результаты интересны, есть несколько недостатков, которые могут потребовать тщательной интерпретации в этом исследовании. Во-первых, из-за ретроспективного дизайна мы могли пренебречь некоторыми важными побочными эффектами, которые не могут быть обнаружены пациентом, такими как гиперглиемия.Во-вторых, всем пациентам антациды назначались вместе со стероидом, а примерно половине пациентов вместе со стероидом назначались противовирусные агенты и агенты для экстракции листьев гинкго. Соответственно, некоторые побочные эффекты могли быть вызваны этими дополнительными лекарствами, кроме стероидов. Но поскольку дополнительные лекарства назначались в небольших дозах, и уже было известно, что эти лекарства не связаны с такими побочными эффектами, мы полагаем, что большая часть побочных эффектов вызвана стероидами.Но этот момент требует дополнительной проверки.

Заключение

Частота кратковременного лечения высокими дозами стероидов может быть очень высокой. Об этих побочных эффектах следует предупреждать пациентов. Мониторинг следует проводить до 3-4 недель, так как некоторые побочные эффекты могут быть не обнаружены до этого момента.

Список литературы

1. Кон Л.А. Глюкокортикостероиды как иммунодепрессанты. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1997; 12: 150–156. [PubMed] [Google Scholar] 2. Rha KS.Оториноларингология-Хирургия головы и шеи. Сеул: Ильджогак; 2009. [Google Scholar] 3. Либерман П., Паттерсон Р., Кунске Р. Осложнения длительной стероидной терапии астмы. J Allergy Clin Immunol. 1972: 49: 329–336. [PubMed] [Google Scholar] 4. Чон К.М., Го Е.К., Ли И.В., Чо К.С. Клиническое наблюдение внезапной глухоты у детей. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg. 2002; 45: 456–461. [Google Scholar] 5. Винстра Д.Л., Лучший Юниор, Хорнбергер Дж., Салливан С.Д., Хричик ДЕ. Частота и долгосрочные затраты на побочные эффекты, связанные со стероидами, после трансплантации почки.Am J Kidney Dis. 1999; 33: 829–839. [PubMed] [Google Scholar] 6. Фахим А., Фаруки С., Райт CE, Кастелик Дж. А., Морис А. Х. Сравнение влияния высоких доз ингаляционного будесонида и флутиказона на функцию надпочечников у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких.
Лечение преднизолоном последствия: Преднизолон инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Prednisolone таб. 5 мг: 100 шт. (30656)

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.