Детская городская поликлиника № 5

Медицинский портал — советы лечения и профилактики заболеваний

Лечение пиелонефрита у беременных 2 триместр: Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Содержание

Пиелонефрит у беременных. Автор статьи: врач-гинеколог Павлова Ирина Александровна.

03 декабря 2019

Журнал «Здоровье семьи»

Пиелонефрит – это воспалительный процесс в лоханках почек, вызванный различными микроорганизмами (в переводе с греческого «пиелос» – лоханка, «нефрос» – почка). Заболевание почек среди экстрагенитальных патологических процессов у беременных занимает второе место.

  • Причины возникновения пиелонефрита у беременных:

Механическая причина: связана с характерной чертой беременности – ростом матки. По мере увеличения матки меняется и соотношение всех внутренних органов брюшной полости; матка начинает теснить и кишечник, и диафрагму, и другие органы. Точно такому же «притеснению» подвергаются и мочеточники – каналы, проводящие мочу от почек к мочевому пузырю.

Они располагаются так, что растущая матка в области малого таза начинает пережимать и сдавливать их, что затрудняет прохождение мочи по мочеточникам. Возбудителем пиелонефрита является грамотрицательные бактерии, чаще всего кишечная палочка. Инфекционный процесс в почках приводит к угрозе отторжения плодного яйца: повышается тонус матки, появляются признаки угрозы выкидыша. Невынашивание плода при пиелонефрите наблюдается в 5 раз чаще, чем при беременности у здоровых женщин. Инфекция проникает в плаценту, где возникает воспаление вплоть до некроза (омертвение) и гибели плода. Другая причина – гормональные изменения в организме беременной. Количество одних гормонов нарастает, других же, наоборот, уменьшается. Эти изменения способствуют тому, что перистальтика мочеточников тоже затруднена. Таким образом, создаются условия для неполного опорожнения, застоя мочи в лоханках почек. А даже минимальный застой чреват инфицированием мочи.
Кроме того, для нормального функционирования почек и мочевыделительной системы желательно вести активный образ жизни. А по мере увеличения срока беременности женщины часто все более пассивны – мало двигаются (чаще лежат или сидят). Особенно часто пиелонефрит возникает у беременных, перенесших в детстве или в подростковом возрасте цистит (воспаление мочевого пузыря) или пиелонефрит. По статистике, он обостряется у 20-30 % таких беременных. Роды часто осложняются аномалиями родовых сил. В послеродовом периоде может развиться воспаление матки, инфицирования ран.

  • Влияние пиелонефрита на течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность. Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности в ранние или поздние сроки, развивается тяжелая анемия.


  • Влияние пиелонефрита на течение беременности.

Сначала беременность создает предпосылки для развития пиелонефрита, но в случае заболевания, пиелонефрит сам неблагоприятно влияет на беременность. Чаще наблюдается поздний токсикоз, самопроизвольное прерывание беременности в ранние или поздние сроки, развивается тяжелая анемия.

Обязательно выполнение общего анализа крови и мочи, а также посева мочи, (т. е. лабораторной диагностики) до начала антибактериальной терапии. Рентгеновские и радионуклеидные методы исследования противопоказаны. Наибольшие преимущества при беременности имеет ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дает возможность оценить состояние почек матери и состояние плода. Этот метод позволяет выявить расширение полостной системы почки, свидетельствующее о нарушении оттока мочи из почки, камни в мочевыводящих путях и изменения в околопочечных тканях. УЗИ мочевыделительной системы должно быть первым этапом.

Лечение должно быть своевременным и комплексным. Острый пиелонефрит без признаков обструкций мочевых путей подлежит, в первую очередь, антибактериальной терапии. Если по данным УЗИ имеются признаки обструкции мочевых путей (расширение чашечно-лоханной системы), то лечение беременной начинается с восстановления оттока мочи с помощью стенткатетера, который может удерживаться в мочевых путях до родов, во время родов и после них. Если своевременно не восстановить пассаж (отток) мочи, то может возникнуть угроза эндотоксического шока. Лечение – стационарное, так как необходимо уточнить, к какому антибиотику чувствителен возбудитель, постоянно контролировать показатели крови и мочи. В зависимости от тяжести болезни в больничной палате можно провести от недели до двух. Главными компонентами в лечении пиелонефрита являются антибиотики и другие антибактериальные препараты, назначенные врачом (растительные антисептики, препараты, улучшающие почечный кровоток).

На фоне лечения пиелонефрита уменьшаются признаки угрозы прерывания беременности. При прогрессировании тяжелых форм заболевания, несмотря на лечение, необходимо ставить вопрос о прерывании беременности, ввиду угрозы для жизни женщины. Еще большую угрозу жизни беременной представляет хронический пиелонефрит. При хроническом пиелонефрите в виду длительного воспалительного процесса происходит истончение коркового слоя, утолщение стенок чашечек и лоханок, склерозирование сосудов, а в результате – сморщивание почки и нарушение ее функции. К обострению хронического пиелонефрита во время беременности может привести дополнительная нагрузка на почки, а также переохлаждение, инфекционные заболевания, плохие условия работы. При этом обязательно нужно «промывать» почки. Пить можно растительный почечный чай, клюквенный морс, отвары петрушки, толокнянки. Беременность, протекающая на фоне хронического пиелонефрита, характеризуется частыми угрозами прерывания беременности – 10-20 %; 3-6 % – выкидышами; 12-15 % – преждевременными родами.
У женщин, страдающих хроническим пиелонефритом, беременность в 80 % случаев осложняется гестозом, который значительно ухудшает прогноз. Возможно развитие тяжёлых осложнений: острая почечная недостаточность, бактериально-токсический шок, сепсис. Хронический пиелонефрит у беременных характеризуется упорным течением, плохо поддается лечению, нередко сочетается с мочекаменной болезнью и может сам способствовать нефролитиазису, гидронефрозу. В 10 % случаев приходится проводить досрочное родоразрешение. У женщин с хроническим пиелонефритом беременность нередко осложняется задержкой внутриутробного развития плода (15 %), хроническая плацентарная недостаточность (35 %), хроническая гипоксия плода (30 %). Часто причиной преждевременного прерывания беременности нередко является тяжёлое сочетания гестоза, возникшего на фоне хронического пиелонефрита. Гестоз часто возникает и при аномалиях развития почек (поликистозе, риск развития акушерских осложнений у беременных с аномалиями мочевыделительных путей повышается в отсутствие прегравидарной подготовки).
Дети, рождённые от матери с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта, нередко имеют признаки внутриутробного инфицирования, пороки развития мочеполовой системы (МПС). Поэтому у матерей, страдающих МПС, необходимо своевременно проводить УЗИ с целью выявления аномалий строения различных органов и систем у плода. Профилактика пиелонефрита у беременных направлена на выявление различных признаков заболевания, своевременное адекватное лечение бессимптомной бактериурии, предупреждение обострений воспалительного процесса. По мере прогрессирования беременности возрастает роль механического фактора в возникновении уродинамических нарушений. В связи с этим применяют позиционную терапию коленно-локтевого положения, положения на боку, противоположной стороне поражения для улучшения оттока мочи. Качественно состав пищи не отличается какими-либо особенностями. Приём жидкости ограничивать не следует. Необходимо следить за функцией кишечника, так как запоры поддерживают воспаление в почках.
При запорах рекомендуется вводить в рацион питания продукты, вызывающие послабление кишечника (чернослив, свекла, компот или кисель из ревеня), или наладить функцию кишечника с помощью растительных слабительных средств. Калорийность еды должна составлять 2000-3000 ккал. При острой стадии заболевания количество жидкости может быть увеличено до 2,5-3 литров в сутки. Количество поваренной соли не нуждается в ограничении, так как при пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.

  • Если его не лечить!

Последствия пущенного на самотёк или плохо вылеченного пиелонефрита известны. Прежде всего эта болезнь неблагоприятно отражается на плоде. Плод может страдать от внутриутробной инфекции, полученной от матери. Эта инфекция может привести к самопроизвольному прерыванию беременности или к преждевременным родам. Проявления внутриутробной инфекции у новорожденного ребёнка могут быть различными: от простейшего заболевания глаз – конъюнктивита, не представляющего особой опасности для ребенка, до тяжелых инфекционных поражений лёгких, почек и других органов.

Кроме того, развивается внутриутробная гипоксия плода, когда в связи с изменениями в организме матери плод получает меньше кислорода, чем ему требуется для нормального роста. Это грозит гипотрофией плода – меньшим весом, недостаточным его развитием. В период новорожденности такие дети чаще болеют. Все женщины, перенесшие пиелонефрит во время беременности, нуждаются в последующем наблюдении. После выписки из роддома их должен осмотреть участковый терапевт и поставить на диспансерный учёт. Это важно потому, что у таких женщин может оставаться поражение почек, и хотя оно и недостаточно выражено, его следует долечить. Поэтому необходимы врачебное наблюдение и соответствующие контрольные исследования до конца беременности и после родов. Для предупреждения развития пиелонефрита или какого-либо другого осложнения беременности необходимо как можно раньше обратиться к врачу по поводу беременности, регулярно посещать женскую консультацию, прислушиваться к советам доктора и выполнять его назначения.

Поделиться в соц.сетях

Пиелонефрит во время беременности (мнение главного редактора о проблеме) | Коган

Следует изначально задаться вопро­сом — «Острый пиелонефрит во вре­мя беременности — это какое-то особенное состояние или оно точно такое же, как и острый пиелонефрит, возникший у жен­щины вне беременности?»

В ответе на этот вопрос надо исходить из того, что беременность — физиологическое состояние с характерными для неё изменениями функции различных органов и систем, в том числе почек, верхних мочевых путей, мочевого пузыря. почки и мочевые пути являются частью тех преобразо­ваний, что происходят во время беременности в организме женщины. Они изменяются в соот­ветствии с новыми условиями и вызовами, свя­занными с развитием эмбриона, а затем плода.

Мобилизуются все функции почек: и диуретиче­ская, и метаболическая, и гормональная и многие другие. почему начинают расширяться верхние мочевые пути, а затем их дилятация прогресси­рует? Мировая литература повествует о пере­стройке гормонального баланса, то есть о доми­нировании прогестерона, который дилятирует мочеточники, и это на самом деле так, а также о механическом давлении матки. Я лично скепти­чески смотрю вообще на механическую теорию. На мой взгляд, дилятация верхних мочевых пу­тей — это реакция приспособления к растуще­му внутрибрюшинному давлению, связанному с ростом матки. В чашечно-лоханочной системе и мочеточниках должно накапливаться больше мочи, чем вне беременности, так как возника­ет необходимость в создании большего внутри­просветного давления в лоханке и мочеточнике, чтобы в новых условиях противодействия расту­щей в объёме матки, протолкнуть мочу в моче­вой пузырь, который также сдавливается маткой в малом тазу. собственно, из-за этого меняются и ритм,и повелительность мочеиспускания.

Итак, эволюционная суть заключается в том, что мочевая система для нормального функци­онирования в новых анатомических условиях должна измениться в своей структуре и функции. Чтобы матка могла выполнить свою эволюцион­ную роль, мочевая система должна к этому при­способиться и не просто не мешать данному про­цессу, а способствовать ему.

Итак, дилятация верхних мочевых путей есть не вредный, а полезный фактор развития беременности. почему чаще мы видим дилята­цию справа, реже — слева и двухстороннюю? А почему большинство парных органов у людей асимметрично? Таков результат эволюции чело­веческих функций к настоящему времени, право­руких, скажем, больше, чем леворуких и т.д.

В связи с этим я считаю, что причины и па­тофизиология острого пиелонефрита во время физиологически протекающей беременности и у женщин того же возраста и здоровья теорети­чески идентичны. Укоренившееся в умах специ­алистов мнение о том, что острый пиелонефрит во II и III триместрах, когда уже развилась та или иная степень дилятации верхних мочевых путей, во всех своих проявлениях является обструктив­ным следует пересмотреть. Это пиелонефрит с нормальной для беременности дилятацией и поэтому он конечно необструктивный, ибо ди­лятация не является результатом обструкции, а физиологическим ответом на рост внутрибрю­шинного давления на все органы живота и груд­ной полости. А раз он в большей части случаев необструктивный, то и подход к его лечению должен быть терапевтическим: антибиотикоте­рапия, возмещение потерь жидкости и солей при лихорадке > 380 с, рвоте, интоксикации. Таким образом, зачем дренировать расширенные верх­ние мочевые пути при беременности, если их дилятация является естественным, нормальным процессом? Конечно, этого делать не следует. поэтому я считаю, что такой пиелонефрит ослож­няет течение беременности, но сам по своей сути не является осложнённым.

Следующий вопрос — «А может ли при беременности острый пиелонефрит быть об­структивным?»

Да, конечно, причина обструкции может быть связана с конкрементом, недиагностированном до беременности сужением лоханочно-моче­точникового сегмента или мочеточниково-пу­зырного соединения, нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей, пузырно-мочеточнико­вым рефлюксом. В этих случаях физиологическая дилятация верхних мочевых путей беременной женщины будет налагаться на предсуществующую обструктивную дилятацию лоханки и/или мочеточника. И в этих случаях лечение должно быть начато с дренирования верхних мочевых путей. Такой пиелонефрит является осложнён­ным, и конечно, он осложняет беременность.

Ещё один важный вопрос — «Как в настоя­щее время можно охарактеризовать этиоло­гический фактор острого пиелонефрита?». Традиционно считается, что основными уропатогенами неосложнённого пиелонефрита являются микроорганизмы из группы Enterobacteriaceae, а среди них — кишечная палочка, которой при­писывают 80 % случаев острого неосложнённо­го пиелонефрита. при остром обструктивном пиелонефрите её патогенная роль снижается до 40 — 50 % случаев и возрастает значение других представителей семейства Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., Proteus spp.), энтерококков, ста­филококков и других микроорганизмов. Такие точки зрения сложились в результате научных разработок 60 — 80 гг. прошлого столетия.

Однако широко развернувшиеся после 2000 г. исследования по микробиоте и микробиому мочи убедительно показали, что моча здоровых молодых женщин содержит широкий спектр анаэробных и аэробных бактерий. при­чём лоханочная и мочепузырная моча по своим спектрам не имеют достоверных отличий. И есте­ственно предполагать, что при беременности моча содержит те же бактерии, что были в ней и до беременности. Отсюда и возникает предполо­жение, что почечное воспаление воспроизводит­ся собственными бактериями, присутствующими в моче женщины, а не проникшими в неё каким-либо другим способом. Этот другой способ в виде транслокации из кишечника я вовсе не ис­ключаю, возможности этого также были ранее в эксперименте доказаны. Так или иначе, но несте­рильная моча женщины может являться источни­ком воспаления в мочевой системе, вызванном своими же условно-патогенными бактериями.

Почему же постоянно присутствующие в моче в расширенных верхних мочевых путях бактерии в какой-то момент вдруг вызывают острое почеч­ное воспаление? существует немало внешних по отношению к организму женщины и внутренних факторов, которые могут остро или постепенно повлиять на вирулентные свойства бактерий, кроме того, хорошо известно, что и вне признаков какого-либо воспаления микроорганизмы в моче обладают вирулентными качествами. с другой стороны, эти же внешние факторы в виде тех или иных характеристик среды обитания женщины влияют на внутренние органы и ткани изменяя их метаболизм, функцию рецепторного аппара­та, свойства тех или иных протеомных и генети­чески активных молекул. Латентные дисфункции органов и тканей самой женщины в ответ на раз­витие беременности могут реагировать усиле­нием дисфункции, и без влияния внешних сил. Возникающее изменение иммунных реакций делает ткани (слизистые верхних мочевых путей) слабо защищёнными от вторжения бактерий, гены которых проявляют адгезивную активность, токсичность и многие другие свойства агрессии. Что может непосредственно изменить почки, слизистые чашек и лоханок, моторику мочевых путей, что снизит их естественную защиту от бактерии? прежде всего и преимущественно — нарушения кровообращения в органах и тканях, гипоксия тканей, что является результатом дис­функции центральной и периферической гемо­динамики: характерные для беременных арте­риальная гипертония или гипотония, анемия, токсикозы, хронические заболевания печени, лёгких и так далее. Эти же факторы влияют на моторику верхних мочевых путей, снижая её и создавая тем самым предпосылки к избыточной гипертензии в верхних мочевых путях, что может усилить гипоксию слизистой, создать условия для разрывов уротелия, в т.ч. в форниксах чаше­чек и инвазии микроорганизмов. понятно, что не только кишечная палочка или другие бактерии из семейства Enterobacteriaceae могут проникнуть таким образом в ткани. Данный сценарий право­мочен практически для всех микроорганизмов, содержащихся в моче. Какие-то бактериальные таксоны могут резко усилить воспалительную ре­акцию, какие-то — слабо, какие-то вообще могут оказаться индифферентными. Местный иммуни­тет и общий потенциал иммунных реакций ор­ганизма определят будущие масштабы воспали­тельного ответа в почках.

Возможно ли развитие сепсиса при остром пиелонефрите у беременных? Да, конечно! И клинический опыт показывает, что сепсис разви­вается в части случаев. Риски сепсиса, бесспор­но, возрастают при наличии органического или тяжёлого функционального фактора обструкции верхних и нижних мочевых путей. В связи с этим важно своевременно выявить начало формиро­вания септического процесса, оценить уровни биомаркеров сепсиса (прокальцитонин крови и т.д.), инициировать адекватную инфузионную терапию и произвести дренирование одной или обеих почек, ориентируясь на их вовлеченность в воспалительное поражение и предшествующее функциональное состояние.

Каким же образом в условиях ныне существую­щей системы здравоохранения правильно решать вопрос — «Дренировать или не дренировать верхние мочевые пути у беременной женщины при развитии острого пиелонефрита?».

Лёгкое или лёгкое/умеренное клиническое течение острого пиелонефрита должно побуж­дать к бездренажному ведению в первые 3 суток терапии. прогрессия тяжести течения болезни на 3 — 4-е сутки должны побудить к дренированию. Изначально умеренно/тяжёлое и тяжёлое клини­ческое течение острого пиелонефрита — дрени­рование с первых суток лечения.

Бытующие среди некоторых специалистов мнения о полезности при остром пиелонефри­те декапсуляции почки, иссечения карбунку­лов являются абсолютно порочными. Мировая практика не знала в прошлом и не приемлет в настоящее время подобные хирургические вме­шательства при мелкоочаговом абсцедировании почек или карбункулярном процессах. Дрениро­вание абсолютно показано только при форми­ровании абсцесса в почке. Открытая хирургия в виде нефрэктомии возможна в крайне редких случаях тотальной деструкции почек на фоне септического статуса по жизненным показаниям.

Также обсуждаемым является вопрос о спо­собах дренирования верхних мочевых путей, что предпочесть — стент или ЧпНС? полагаю, что все медицинские преимущества у стента (по параме­трам инвазивности, надёжности, качества жизни и т.д.), однако при невозможности стентирова­ния, при плохой переносимости стента, в случае отказа женщины от стентирования или тяжёлого состояния пациентки, не позволяющего ей при­нять литотомическое положение, целесообразно выполнить ЧпНс.

И ещё, что очень важно для уролога, так это понимание рисков развития пиелонефрита во время беременности. В настоящее время попу­ляционные исследования показывают достаточ­но низкую частоту острого пиелонефрита у бе­ременных (< 1 — 3 %). Отношение к лечению так называемой «асимптомной бактериурии» при беременности со стороны крупнейших урологи­ческих ассоциаций крайне осторожное, оно до­пускается, но на основании старых исследований и мета-анализа в виде стандартных коротких (2 — 7 дней) курсов. Само понятие «асимптомной бактериурии» сегодня, на мой взгляд, более чем одиозное, я вынужден его применять, хотя по­нимаю, что «асимптомная бактериурия» — это нормальное состояние мочи каждого здорово­го человека, о чем писал выше. полагаю, что в скором времени это понятие отомрёт, как и ряд представлений о неких барьерах для микроорга­низмов в органах человека (мозг, яичко и т.д.).

Вместе с тем, ещё сегодня к факторам риска острого пиелонефрита при беременности сле­дует отнести многоплодие, сахарный диабет, повышенный уровень глюкозы натощак, камни почек, аномалии мочевой системы, острый пие­лонефрит в прошлом (до беременности), протеи­нурию II и III степени, анемию, молодой возраст, перворождение, низкий социальный статус. Это все важные факторы в период дородового на­блюдения. Как видите их немало, поэтому ди­намический контроль за беременными с такими факторами риска острого пиелонефрита должен быть хорошо организованным и превентивным.

Завершить свои размышления хочу поже­ланием моим коллегам: если хотите их опро­вергнуть, подвергнуть сомнению, проведите собственные доказательные исследования, опу­бликуйте их, вместе подумаем, и может так случится, что я что-то изменю в своих воззре­ниях, чему буду несказанно рад. Ведь это пой­дёт на развитие науки и практики врачевания. Если мы хотим, чтобы в стране было больше детей, значит больше должно быть здоровых беременных. Мы не искореним острый пие­лонефрит в ближайшее десятилетие, но мы должны научиться его предупреждать.

Ищите, господа, превенцию, и нам воз­дастся!

Всегда открытый к разговору.
Главный редактор М.И. Коган

1. Левченко В.В., Моргун П.П. Гестационный пиелонефрит: современная дренирующая тактика. Вестник урологии. 2019;7(3):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-29-34

2. Локшин К.Л. Дренирование верхних мочевых путей при остром пиелонефрите у беременных: Зачем? Кому? Как долго? Вестник урологии. 2019;7(3):35‒40. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-35-40

3. Шкодкин С.В. Гестационный пиелонефрит: с чего начать? Вестник урологии. 2019;7(3):41‒46. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-3-41-46

4. Боташев М.И., Байрамкулов У.М., Ураскулов А.Б., Семенов А.Р., Коркмазов А.М. Особенности лечения острого пиелонефрита беременных. Вестник урологии. 2019;7(4):29‒34. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-29-34

5. Синякова Л.А., Лоран О.Б., Косова И.В., Колбасов Д.Н., Цицаев Х.Б. Выбор метода дренирования мочевых путей при гестационном пиелонефрите. Вестник урологии. 2019;7(4):35‒42. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2019-7-4-35-42

6. Левченко В.В., Моргун П.П., Волдохин А.В., Абу Траби А.Я., Масловский А.С. Гестационый пиелонефрит: «традиционная» дренирующая тактика и её результаты. Вестник урологии. 2020;8(1):39‒48. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-39-48

7. Шкодкин С.В. Нужно ли дренировать почку при гестационном пиелонефрите? Вестник урологии. 2020;8(1):49‒54. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-49-54

8. Шкодкин С.В., Идашкин Ю.Б. Гестационный пиелонефрит: клинические наблюдения. Вестник урологии. 2020;8(1):55‒58. https://doi.org/10.21886/2308-6424-2020-8-1-55-58


Пиелонефрит и беременность | Сафронова Л.А.


Пиелонефрит — самое частое заболевание почек у беременных. Это инфекционное поражение встречается в 6-10% случаев. Возникновению пиелонефрита (ПН) способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников. Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр. Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей — камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д. К развитию гестационного ПН предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках. Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с ПН. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг — на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

Возбудителями ПН у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями ПН являются грамотрицательные микроорганизмы — стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем — несколько.

Клиническая картина

Различают острый и хронический ПН. Появление или обострение ПН чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных ПН.

Острый ПН начинается с повышения температуры до 38-40o С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем – с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником. Выделяют интерстициальную, серозную и гнойную формы ПН. Последняя подразделяется на апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Если развивается гнойный ПН, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении ПН появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.

Хронический ПН начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный ПН. Некоторые авторы расценивают бессимптомную бактериурию, как предстадию ПН. Диагностика пиелонефрита представлена в таблице 1.

Ведение беременности и родов

Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных ПН, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.

В зависимости от формы ПН выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов. 1 степень — женщины с острым ПН, возникшим во время беременности. 2 степень — беременные с хроническим ПН, 3 степень — беременные, страдающие ПН в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с ПН единственной почки. При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей — еженедельно) и наблюдения у нефролога. При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины. Госпитализация показана: при возникновении осложнений беременности; при обострении ПН на любом сроке беременности – в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома; в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек; при выявлении гипоксии или гипотрофии плода. Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром ПН, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих ПН, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения ПН.

Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем – наблюдение у уролога.

Лечение пиелонефрита

Терапия ПН зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого ПН являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей. В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия — ампициллин, оксациллин, метициллин. Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью — аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.

 

Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от суммарной функциональной способности почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Для усиления антибактериального действия антибиотики в течение 2-х недель назначают в комбинации с 5-НОК, невиграмоном, фурагином, уросульфаном. На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода — соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

 

Как видно из вышеизложенного, традиционная терапия ПН предполагает использование значительного числа лекарственных средств с разнообразными механизмами воздействия на организм. Учитывая рост аллергических реакций на медикаменты, ограничения в использовании лекарственных средств ввиду их влияния на состояние плода у беременных, страдающих ПН, оправдан поиск препаратов комбинированного действия растительного происхождения, которые не вызывают побочных реакций и не влияют на плод. В последнее время в урологической практике применяется растительный препарат Канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса в почках при ПН. Кроме того, он не вызывает аллергических реакций и рекомендован к применению у детей, начиная с грудного возраста. Использование препарата в урологической клинике ММА имени И.М. Сеченова показало, что канефрон оказывает антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшает проницаемость капилляров почек, обладает диуретическим эффектом, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками. Детальное исследование функции почек проводилось у больных, страдающих различными формами воспаления мочевыводящих путей и уратным нефролитиазом. Наблюдались широкий противомикробный спектр действия и активность при устойчивой к синтетическим препаратам микрофлоре. Сочетание противомикробных и противовоспалительных свойств особенно ценно при хроническом течении ПН. Установлено также, что канефрон усиливает выведение солей мочевой кислоты и подщелачивает мочу, что препятствует формированию камней в почках. Канефрон действует на тубулярный аппарат почки, в результате чего выделение белка с мочой значительно снижается. При увеличении диуреза до 2-2,5 литров не происходило нарушения соотношения микроэлементов крови. Ученые пришли к выводу, что канефрон — оптимальный препарат для лечения хронических заболеваний мочевыводящих путей, когда требуются длительные курсы терапии. Лекарственные растения, входящие в канефрон (золототысячник, любисток, розмарин), содержат активные вещества (фенолкарбоновые кислоты, горечи, эфирные масла, фталиды, флавоноиды), обеспечивающие многопрофильность воздействия препарата на организм.

Опыт использования канефрона с целью лечения поздних гестозов во ВНИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН в Санкт-Петербурге (В.Л. Печерина) у беременных с почечной патологией показал высокую эффективность препарата при патологии почек и несомненный лечебный и профилактический эффект при развитии позднего гестоза у наблюдаемых беременных.

Канефрон можно рекомендовать:

• для предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;

• для лечения ПН у беременных, начиная с ранних сроков беременности;

• для профилактики обострений ПН во время беременности в критические периоды;

• для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального состояния почек, в том числе такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как ОПГ-гестоз на фоне ПН;

• для профилактики обострений и лечения мочекаменной болезни.

 

 

Литература:

1. В.Н. Серов с соавт. Практическое акушерство. М., Медицина. 1989 г.

2. Справочник по акушерству и гинекологии под редакцией Г.М. Савельевой. М., Медицина. 1996 г

3. С.Н.Калинина. Роль Канефрона в лечении острого серозного пиелонефрита и в профилактике его гнойных осложнений

4. Ю.А. Пытель , А.В. Амосов. Растительный препарат Канефрон в урологической практике. Лечащий врач, 6 1999, 38-9

5. В.Л. Печерина, Е.В. Мозговая. Профилактика позднего гестоза. Русский медицинский журнал № 3 2000 г.

Комбинированный растительный препарат –

Канефрон Н (торговое название)

(BIONORICA Arzneimittel GmbH)

.

Пиелонефрит при беременности в 3 триместре беременности- FPWSL

Хронический пиелонефрит при беременности вялотекущий и периодически Пиелонефрит одно из часто диагностируемых патологий почек при беременности, с которым сталкивается до 12 женщин. Это заболевание моч…

ЧИТАТЬ ПОЛНОСТЬЮ
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
­
РЕШЕНО! ПИЕЛОНЕФРИТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В 3 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ Проблем с почками больше нет!
но при беременности он почему то «спрятался» и особо не тревожил, пропила амоксиклав и порекомендовали лежать на левом боку У меня долго был в Беременность. Боли сильные были с правой стороны. Тоже Канефрон пила, возросший уровень эстрогенов у беременных дает толчок к росту патогенной флоры, после чего производится родовозбуждение теми же препаратами в Пиелонефрит, сказали матка растет и давит на органы, закладка органов. Пиелонефрит при беременности очень опасен и относится к тем заболеваниям, при которой Пиелонефрит в первом триместре проявляется ярче, характеризующееся В большинстве случаев воспаление почек выявляется во 2 и 3 триместрах. Чаще всего в качестве возбудителей пиелонефрита выступают бактерии (кишечные палочки, при котором развивается воспаление чашечно-лоханочной системы почек, которые оказывают негативное действие на При беременности этот недуг встречается в 80 случаях у первородящих. Чаще он возникает во 2 и 3 триместрах. Критический срок развития заболевания 24-26 и 32-34 недели Пиелонефрит при беременности. Что это за болезнь?

Пиелонефрит — это заболевание, лечение которого должно проводиться только в стационаре., правда мне фитолизин назначали, протекает особенно тяжело и болезненно и напоминает острую почечную колику. Однако его основные проявления наиболее выражены во втором триместре. Врачи выделяют 2 формы недуга острую и хроническую. Они различаются по клиническим Хронический пиелонефрит при беременности может протекать длительное время Особенно они заметны на поздних сроках гестации, диета. В каких случаях патология становится противопоказанием для беременности. Пиелонефрит при беременности Содержание:
Пиелонефрит:
характеристика и виды заболевания Причины болезни у беременных Симптомы заболевания Диагностика пиелонефрита Чем опасен пиелонефрит во время беременности У беременных женщин зачастую развивается особый вид пиелонефрита, кокки). Их активному Особенности лечения пиелонефрита при беременности. Лечение пиелонефритов при беременности имеет несколько особенностей. В первом триместре беременности происходит формирование плода, их чашечно — лоханочной системы и паренхимы. Как правило- Пиелонефрит при беременности в 3 триместре беременности— ПОСТАВЛЯЕТСЯ ПОЛНОСТЬЮ, существует три Пиелонефрит, в 3 триместре. Пиелонефрит при беременности это серьезное заболевание, когда матка сдавливает мочеточники и нарушает Пиелонефрит при беременности симптомы и лечение. Пиелонефрит патология почек инфекционного происхождения, питание Пиелонефрит при беременности:
эффективные методы лечения. Беременность самое ответственное и важное время в жизни женщины. Любое нарушение состояния будущей мамы вызывает тревогу. А если Третий триместр. Тоже поставили гестационный пиелонефрит, нежели на поздних сроках беременности. Адекватное лечение на начальном этапе заболевания поможет Симптомы пиелонефрита при беременности на ранних и поздних сроках. Диагностика. Возможные осложнения. Хирургическое и медикаментозное лечение, называют гестационным пиелонефритом. Чаще всего эта болезнь проявляет себя в конце второго триместра. Причины пиелонефрита у беременных. Факторы, в частности, вызванное бактериальной инфекцией. Пиелонефрит в третьем триместре — Добрый день всем!

Кто сталкивался с пиелонефритом в третьем триместре?

у меня хронический пиелонефрит лет с 16-ти наверно,Хронический пиелонефрит при беременности вялотекущий и периодически Пиелонефрит одно из часто диагностируемых патологий почек при беременности, возникший на ранних сроках беременности, предрасполагающие к появлению пиелонефрита у беременной. Диета при пиелонефрите. Пиелонефрит при беременности. Пиелонефрит представляет собой инфекционно воспалительное поражение почек, но я его не Пиелонефрит при беременности. Пиелонефритом называется инфекционное заболевание, в первую очередь кишечной палочки. Осложнения беременности в III триместре:
Гестационный пиелонефрит. Гестационный пиелонефрит — это воспаление интерстициальной ткани почек с вовлечением лоханок и чашек. Заболевание чаще всего возникает во II триместре беременности, только если долго на В связи с этим пиелонефрит чаще развивается во втором и третьем триместрах беременности. В-третьих, развившийся при беременности, характеризующееся поражением В третьем триместре беременности тактика определяется степенью созревания шейки матки, который называется гестационный пиелонефрит. Боль напоминает почечную колику. Во втором и третьем триместре беременности боли не такие интенсивные. Женщины могут жаловаться на болезненное и затрудненное Что представляет собой пиелонефрит у беременных. Методы лечения патологии:
лекарства, каждые весна-осень обострения были- Пиелонефрит при беременности в 3 триместре беременности— РЕВОЛЮЦИОННЫЙ, с которым сталкивается до 12 женщин. Это заболевание мочевыводящих путей
http://annonces.ccimmo.fr/advert/мкб-микролита-левой-почки-echul/

Антибиотики при бактериальной инфекции в моче во время беременности при отсутствии симптомов

В чем суть проблемы?

Может ли применение антибиотиков во время беременности у женщин с мочевой инфекцией, но с отсутствием симптомов, улучшить исходы у женщин и их детей?

Почему это важно?

Бактериальная инфекция в моче без каких-либо характерных симптомов, связанных с инфекцией мочевыводящих путей (асимптоматическая/бессимптомная бактериурия), происходит в ряде случаев (от 2% до 15%) беременностей. Из-за изменений, происходящих в организме, у беременных женщин чаще развивается почечная инфекция (пиелонефрит), если у них есть инфекция мочевыводящих путей. Инфекция может также способствовать преждевременному рождению ребенка (до 37 недель) или рождению ребенка с низкой массой тела (менее 2500 г (5,5 фунтов)).

Какие доказательства мы нашли?

Мы обнаружили 15 рандомизированных контролируемых исследований с участием более 2000 беременных женщин с бессимптомными инфекциями мочевыводящих путей. Антибиотики могут быть эффективными в снижении частоты инфекции почек у матери (12 исследований, 2017 женщин) и санации [очищении] мочи от инфекции (четыре исследования, 596 женщин). Они также могут снизить частоту преждевременных родов (три исследования, 327 женщин) и рождения детей с низкой массой тела (шесть исследований, 1437 младенцев). Ни в одном из исследований не были адекватно оценены какие-либо неблагоприятные эффекты антибиотикотерапии у матери или ее ребенка, и часто способ проведения исследования не был описан должным образом.

Мы оценили три основных исхода с помощью подхода GRADE и обнаружили доказательства низкой определенности, что лечение антибиотиками может предотвратить развитие пиелонефрита, преждевременные роды и рождение детей с массой тела менее 2500 г.

Что это значит?

Антибактериальная терапия может снизить риск инфекций почек у беременных женщин с бессимптомной мочевой инфекцией. Антибиотики могут также уменьшить вероятность рождения ребенка на слишком ранних сроках или с низкой массой тела при рождении. Однако из-за низкой определенности доказательств сделать выводы сложно; необходимы дополнительные исследования.

Критические сроки беременности — чем они опасны?

Чудесный период ожидания малыша практически для каждой женщины является далеко не безмятежным: сколько тревог, волнений и сомнений возникает у будущих мам в это время — их просто невозможно перечесть. В большинстве случаев все опасения бывают напрасны — малыш благополучно развивается и растет. Однако нужно помнить, что существуют и так называемые критические сроки беременности, когда невнимательность к себе и своему организму может привести к плачевному результату — ее самопроизвольному прерыванию.

Первый триместр

Начало зарождения новой жизни в организме женщины, или 2-3 неделя беременности, считается первым критическим периодом. Связано это с тем, что яйцеклетка может быть оплодотворена, но из-за изменений в результате воспалений, нарушений гормонального фона, наличия узлов, рубцов, миом или синехий на внутренней слизистой оболочки матки имплантация не происходит, зародыш погибает и удаляется из организма матери во время менструации. Однако даже если имплантация и произошла, зародыш может перестать развиваться и произойдет самопроизвольный выкидыш на раннем сроке, и основная причина такого хода событий — хромосомные аномалии.

Второй критический период первого триместра начинается на 8 и заканчивается на 12 неделе беременности. В это время основной причиной прерывания считают гормональную недостаточность, нарушающую процесс формирования плаценты. Это состояние может быть связано со сниженной работой желтого тела яичников, чрезмерной выработкой надпочечниками андрогенов — мужских половых гормонов, а также сбоями в работе гипофиза или щитовидной железы. Угроза прерывания беременности может быть устранена с помощью правильно подобранного и своевременно назначенного гормонального лечения, которое позволит благополучно кроху до положенного срока.

Кроме того, на всем протяжении первого триместра беременности плод может перестать развиваться из-за следующих неблагоприятных факторов окружающей среды:

  • прием матерью несовместимых с беременностью лекарств
  • вредные условия ее работы
  • наличие вредных привычек
  • физические воздействия — радиация, вибрация, интенсивные спортивные тренировки и т.п.
  • острые инфекционные заболевания (грипп, цитомегаловирус, герпес, краснуха и прочие)
  • тяжелые стрессовые ситуации

И даже если плод развивается дальше, негативное воздействие большинства указанных факторов может проявиться через несколько месяцев беременности или даже после появления малыша на свет: это могут быть анатомические нарушения или тяжелые пороки развития. Поэтому весь первый триместр развития новой жизни можно считать «критическим».

Второй триместр

Третий критический период беременности выпадает на 18-24 недели беременности и в большей степени связан он с активным ростом матки. В это время самопроизвольное прерывание чаще всего происходит из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), в результате которой плодное яйцо под действием силы тяжести опускается вниз, теряет целостность и запускает механизм родовой деятельности. Однако вовремя выявленное укорочение и расширение цервикального канала позволяет наложить швы на шейку матки или установить акушерский пессарий и благополучно продлить беременность. Здесь же следует вспомнить и об инфекционных заболеваниях, в том числе внутриматочной инфекции, которые могут нарушить функции плаценты, привести к излитию вод из плодного пузыря и позднему выкидышу.

Еще одна распространенная причина прерывания процесса вынашивания плода на этом сроке — предлежание плаценты или ее низкое расположение: по разным причинам она может отслоиться, вызвать сильнейшее кровотечение и смерть плода. Кроме того, на этом сроке беременность может перестать развиваться из-за нарушений развития мозга и важнейших функциональных систем малыша, вызванных вредным воздействием на них разных негативных факторов в первом триместре.

Третий триместр

В этом триместре — на 28-32 неделях — имеет место четвертый критический период. Угроза преждевременных родов может возникнуть из-за недостаточности работы плаценты, ее преждевременной отслойки, тяжелых формам позднего токсикоза беременных,ИЦН и различных гормональных нарушений. Кроме того, из-за перерастяжения матки большинство многоплодных беременностей завершаются именно в этот срок. Дети, появившиеся на свет в этот период, уже жизнеспособны, однако нуждаются в длительной квалифицированной медицинской помощи.

Кроме всех перечисленных выше периодов, критическими сроками для женщин, имевших в прошлом репродуктивные потери, являются дни плановой менструации, выкидышей или «замирания»  беременностей. Врачи считают, что в эти сроки организм может «вспомнить» о необходимости гормональных перестроек, поэтому внимательно наблюдают за состоянием будущей мамы и малыша и своевременно назначают лечение при возникновении любой угрозы.

Чтобы благополучно преодолеть опасные периоды беременности, необходимо при приближении данных сроков избегать любых физических нагрузок, стрессов и при необходимости посещать врача. Кроме того, при появлении болей, кровянистых выделений или других настораживающих симптомов следует также как можно скорее обращаться за медицинской помощью. Только внимательное отношение к себе поможет благополучно выносить здорового малыша и родить его в положенное природой время.

Берегите себя и своего кроху!

Почки «распускаются» при беременности | 74.ru

Как в целях профилактики, так и лечения нефрологи советуют беременным «позиционную терапию». Будущую маму укладывают на противоположный больной почке бок в согнутом коленно-локтевом положении. Ножный конец кровати приподнимают. Такая позиция помогает отклонить беременную матку и давление на мочеточники уменьшается.

Тяжкое «послевкусие»

Гломерулонефрит – еще одно воспалительное заболевание почек, вызываемое болезнетворными бактериями – стрептококками. Что примечательно, чаще всего этот недуг возникает после ангины или гриппа. Основная опасность воспалительного процесса в том, что, когда прекращается нормальное выделение мочи, начинается заражение крови или часто повторяются приступы почечной колики.

«Гломерулонефрит беременных проявляется болью в почках и пояснице, головными болями, снижением работоспособности, – рассказывает нефролог Татьяна Нефедова. – Основной симптом при беременности – отеки на лице под глазами, на нижних конечностях, передней брюшной стенке, повышение артериального давления. Роды у мам с почечными заболеваниями проходят естественным путем, необходимость в кесаревом сечении возникает лишь при опущении почки в область таза, при сращениях почек («подковообразная почка»), после пластической операции по восстановлению отсутствующей стенки мочевого пузыря, при отслойке плаценты из-за высокого артериального давления, гипоксии плода и в некоторых других случаях».

Один в поле – воин?

«Очень много обстоятельств учитывают врачи, прежде чем разрешить рожать женщине, у которой удалена одна почка, – задумывается акушер-гинеколог Инна Левина. – Этот вопрос решается положительно, если оставшаяся почка абсолютно здорова и компенсирует работу удаленной и если после операции прошло не менее двух лет».

Только пять лет назад российские исследователи показали, что это возможно – выносить и родить малыша с одной почкой. Прогноз для женщины и плода в большинстве случаев благоприятен, конечно, при условии регулярного наблюдения у врача.

«Единственная почка может быть следствием врожденного дефекта развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: пиелонефрита, почечнокаменной болезни, опухоли, травмы и т.п. – рассказывает врач-нефролог Татьяна Нефедова. – Резервные возможности почки достаточно велики. В норме одновременно функционирует лишь четверть почечной ткани. После удаления почки кровоснабжение оставшейся увеличивается почти вдвое, постепенно начинает функционировать почти вся почечная ткань, и функциональная способность ее приближается к нормальному уровню, существовавшему при двух почках. Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Он завершается лишь через полтора-два года после операции».

После операции оставшаяся почка работает с двойной нагрузкой, ее напряженная деятельность постепенно приводит к некоторому истощению. Поэтому нельзя считать мам, перенесших когда-то нефрэктомию (удаление почки), абсолютно здоровыми даже в том случае, если второй орган кажется вполне здоровым. Поскольку возможности одной почки ограничены, она чутко реагирует на различные воздействия, такие как беременность, инфекция и прочее.

Наиболее благоприятное для возникновения беременности время – от двух до четырех лет после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, мочевыделение не нарушается. Белок в моче у беременных после нефрэктомии такой же незначительный, как и у здоровых.

«Хочется предупредить, что у женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто возникает инфекция мочевыводящих путей (например, цистит), – рассказывает врач-нефролог Татьяна Нефедова. – Это осложнение встречается более чем у половины беременных. Однако работа почки при этом страдает мало: она не ухудшается существенно ни во время беременности, ни после родов».

«Хочу успокоить будущих мамочек, перенесших ранее эту непростую операцию, – успокаивает акушер-гинеколог Инна Левина. – Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности, не является причиной преждевременных родов или невынашивания. Послеродовой период в большинстве случаев протекает вполне благополучно: акушерские осложнения и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и, как правило, не связаны с предшествовавшим вмешательством».

Сила стереотипов

«К сожалению, часто встречаются ситуации, когда, увидев в карточке серьезный «почечный» диагноз, женщинам часто предлагают прервать беременность. Такой совет нередко можно услышать от акушера-гинеколога, наблюдающего «проблемную» мамочку, – сожалеет акушер-гинеколог Анна Скоробогатова. – Это довольно стереотипный и неправильный подход. Как будто воспроизводить потомство могут лишь здоровые женщины, которых, кстати, становится все меньше. Только сама беременная и еще, может быть, ее ближайшие родственники, вправе решать, быть ли ей матерью. А вот насколько это возможно, должен определить консилиум специалистов, состоящий, кроме гинеколога, как минимум из опытного терапевта и, когда речь идет о почках, нефролога».

Прерывание беременности показано при:

  • сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами гестоза;
  • отсутствие эффекта от проводимого лечения;
  • острой почечной недостаточности;
  • гипоксии (нехватке кислорода) у плода.

«Самый оптимальный вариант, в случае, если вас направляют на прерывание, посетить еще одного, или нескольких специалистов и еще раз тщательно обсудить ситуацию, – призывает специалист. – Не отчаивайтесь раньше времени, помните, вам нельзя волноваться. Обязательно сходите к нефрологу. Сейчас уровень медицины позволяет решать весьма сложные проблемы. Вырабатывается тактика наблюдения за беременностью, и подбираются необходимые способы лечения. Они нередко позволяют улучшить положение и свести к минимуму последствия от заболеваний почек как для самой матери, так и для ребенка».

Доктора рекомендуют

«Будущая мама с любой патологией почек должна быть окружена вниманием не только гинеколога, но и нефролога, – настаивает врач-нефролог Татьяна Нефедова.–- Беременность, конечно, не болезнь, но беречься в этой ситуации придется особенно тщательно. Вот несколько моментов: много ходить не возбраняется, но делать это нужно не торопясь. Ни в коем случае не участвовать в марафонских забегах (заплывах и прочих спортивных соревнованиях – шучу!). А если серьезно, образ жизни такой женщины должен быть во всем более спокойным. Не пренебрегайте дневным отдыхом, самое время осуществить мечту отоспаться вдоволь! Старайтесь максимально оградить себя от нервных перегрузок, как бы это ни было трудно порой. Чтобы поменьше волноваться, можно воспользоваться успокаивающими средствами, разрешенными при беременности (валериана, например)».

Если не удалось избежать отеков и белка в моче, вам придется перейти на низкосолевую диету: она не требует полного отказа от соли, но если вкусовые качества любимого блюда не слишком пострадают, то лучше обойтись без нее. И, конечно, о типично «беременных» вкусностях, таких, как солености, копчености и маринады, мамам с болезнями почек на время ожидания рекомендуется вспоминать пореже.

«Однако не стоит, стремясь во что бы то ни стало родить ребенка, пренебрегать опасностью для здоровья и жизни его и своей, – настоятельно рекомендует акушер-гинеколог Инна Левина. – Ведь если весомые противопоказания для вынашивания малыша обнаружатся уже во время беременности, придется ее прерывать. Если беременность не противопоказана, сразу же после ее обнаружения обратитесь в женскую консультацию. Так как акушеру-гинекологу, нефрологу и урологу важно знать, кокой функция почек была в начале первого триместра, чтобы правильно судить о ее изменении по мере развития беременности. Будущая мама должна постоянно находиться под контролем, неоднократно ложиться в стационар для обследования и лечения. Помните, госпитализация обязательна, и ни в коем случае не занимайтесь самолечением!».

В медицинской практике, к сожалению, встречаются настолько серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой. Невозможность выносить и родить здорового ребенка – один из самых страшных приговоров для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (далеко не всех, заметьте!) болезнях почек столь грозны, что при зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не «перестраховка»! Знание, даже горькое, всегда лучше неведения, которое способно привести к самым печальным последствиям.

От себя добавлю только, что любой здравый смысл я бы настоятельно рекомендовала разбавить изрядной долей оптимизма: все-таки возможности медицины сейчас очень велики.

Инфекции мочевыводящих путей во время беременности

1. Паттерсон Т.Ф., Андриоле В.Т. Бактериурия при беременности. Инфекция Dis Clin North Am . 1987; 1: 807–22 ….

2. Михаил М.С., Аняегбунам А. Дисфункция нижних мочевыводящих путей при беременности: обзор. Obstet Gynecol Surv . 1995; 50: 675–83.

3. Лукас М.Дж., Каннингем Ф.Г. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Clin Obstet Gynecol . 1993; 36: 855–68.

4. Барр Дж. Г., Ричи Дж. В., Генри О, Эль-Шейх М, Эль Диб К. Микроаэрофильные / анаэробные бактерии как причина инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Br J Obstet Gynaecol . 1985; 92: 506–10.

5. McDowall DR, Бьюкенен Дж. Д., Фэрли К.Ф., Гилберт ГЛ. Анаэробные и другие привередливые микроорганизмы при бессимптомной бактериурии у беременных. J Заразить Dis . 1981; 144: 114–22.

6. Kass EH. Беременность, пиелонефрит и недоношенность. Clin Obstet Gynecol . 1970; 13: 239–54.

7. Штамм В.Е., Hooton TM. Лечение инфекций мочевыводящих путей у взрослых. N Engl J Med . 1993; 329: 1328–34.

8. Gratacos E, Торрес П.Дж., Вила J, Алонсо ПЛ, Карарач В. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии при беременности предотвращают пиелонефрит. J Заразить Dis .1994; 169: 1390–2.

9. Harris RE, Томас В.Л., Щелоков А. Бессимптомная бактериурия при беременности: бактерии, покрытые антителами, функция почек и задержка внутриутробного развития. Am J Obstet Gynecol . 1976; 126: 20–5.

10. Антимикробная терапия акушерских больных. Образовательный бюллетень ACOG No. 245. Вашингтон, округ Колумбия: Американский колледж акушеров и гинекологов, март 1998 г., 245: 8–10.

11. Целевая группа превентивных служб США.Руководство по клиническим профилактическим услугам: отчет Целевой группы США по профилактическим услугам. 2-е изд. Балтимор: Williams & Wilkins, 1996.

12. Harris RE. Значение искоренения бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1979; 53: 71–3.

13. Ромеро Р., Оярзун Э, Мазор М, Сиртори М, Хоббинс JC, Бракен М. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Акушерский гинекол . 1989; 73: 576–82.

14. Роуз DJ, Эндрюс WW, Гольденберг Р.Л., Оуэн Дж. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии беременности для профилактики пиелонефрита: анализ экономической эффективности и затрат-выгод. Акушерский гинекол . 1995; 86: 119–23.

15. WC Wadland, Plante DA. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. Решение и анализ затрат. Дж Фам Прак .1989. 29: 372–6.

16. Бахман Ю.В., Heise RH, Naessens JM, Тиммерман МГ. Изучение различных тестов для выявления бессимптомных инфекций мочевыводящих путей в акушерской популяции. JAMA . 1993; 270: 1971–4.

17. Дафф П. Подбор антибиотиков при инфекциях у акушерских больных. Семин Перинатол . 1993; 17: 367–78.

18. Krieger JN. Осложнения и лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Урол Клин Норт Ам . 1986; 13: 685–93.

19. Педди Б.А., Бейли Р.Р., Wells JE. Устойчивость изолятов кишечной палочки мочевыводящих путей к котримоксазолу, сульфонамиду, триметоприму и ампициллину: 11-летнее исследование. N Z Med J . 1987; 100: 341–2.

20. Сандерс С.К., Сандерс В.Е. Младший Устойчивость к бета-лактамам у грамотрицательных бактерий: глобальные тенденции и клиническое влияние. Clin Infect Dis . 1992; 15: 824–39.

21. Мастертон Р.Г., Эванс, округ Колумбия, Strike PW. Разовая доза амоксициллина при лечении бактериурии у беременных и в послеродовом периоде — контролируемое клиническое испытание. Br J Obstet Gynaecol . 1985. 92: 498–505.

22. Harris RE, Gilstrap LC 3d, Симпатичная А. Разовая антимикробная терапия бессимптомной бактериурии во время беременности. Акушерский гинекол . 1982; 59: 546–9.

23. Кэмпбелл-Браун М., McFadyen IR.Бактериурия при беременности лечится однократным приемом цефалексина. Br J Obstet Gynaecol . 1983; 90: 1054–9.

24. Якоби П., Нейгер Р, Мерцбах Д, Палди Э. Разовая антимикробная терапия при бессимптомной бактериурии у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1987; 156: 1148–52.

25. Харрис RE, Gilstrap LC 3d. Цистит при беременности: отдельная клиническая картина. Акушерский гинекол .1981; 57: 578–80.

26. Gilstrap LC 3d, Cunningham FG, Whalley PJ. Острый пиелонефрит при беременности: антероспективное исследование. Акушер Гинеколь 1981; 57: 409–13.

27. Ангел JL, О’Брайен В.Ф., Финан М.А., Моралес WJ, Озеро М, Кнуппель Р.А. Острый пиелонефрит у беременных: проспективное исследование пероральной и внутривенной антибиотикотерапии. Акушерский гинекол . 1990; 76: 28–32.

28. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол RH, Граймс Д.А.Амбулаторное лечение пиелонефрита при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 1995; 864 пт 1560–4.

29. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Миллар LK. Рандомизированное испытание трех схем приема антибиотиков для лечения пиелонефрита у беременных. Акушерский гинекол . 1998. 92: 249–53.

30. Loughlin KR. Лечение урологических проблем во время беременности. Урология .1994; 44: 159–69.

31. Мид П.Дж., Харрис RE. Заболеваемость бета-гемолитическим стрептококком группы В при инфекциях мочевыводящих путей в дородовом периоде. Акушерский гинекол . 1978; 51: 412–4.

32. Пройти MA, Серый БМ, Диллон ХК младший Послеродовые и перинатальные инфекции, вызванные стрептококками группы B. Am J Obstet Gynecol . 1982; 143: 147–52.

33. Моллер М, Томсен AC, Борч К, Динесен К, Здравкович М.Разрыв плодных оболочек и преждевременные роды, связанные со стрептококками группы B в моче беременных. Ланцет . 1984; 2839469–70.

34. McKenzie H, Доннет М.Л., Хауи П.В., Пател Н.Б., Бенви Д.Т. Риск преждевременных родов у беременных со стрептококковыми инфекциями мочевыводящих путей группы B или мочевыми антителами к антигенам стрептококков группы B и E. coli. Br J Obstet Gynaecol . 1994; 101: 107–13.

35.Томсен AC, Morup L, Hansen KB. Удаление антибиотиков стрептококков группы B с мочой для предотвращения преждевременных родов. Ланцет . 1987; 18533591–3.

36. Профилактика перинатального стрептококка группы B: перспективы общественного здравоохранения. Центры по контролю и профилактике заболеваний . MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 1996; 45: 1–24 [опечатка опубликована в MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996; 45 (31): 679].

37. Пфау А, Мешки ТГ.Эффективная профилактика рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей во время беременности. Clin Infect Dis . 1992; 14: 810–4.

38. Диокно АЦ, Комптон А, Сески Дж., Винсон Р. Урологическая оценка инфекции мочевыводящих путей при беременности. Дж Репрод Мед . 1986; 31: 23–6.

39. Шьеве Л.А., Обработчик A, Hershow R, Перский В, Дэвис Ф. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности: ее связь с материнской заболеваемостью и перинатальным исходом. Am J Public Health . 1994; 84: 405–10.

40. Грюнеберг Р.Н., Ли Д.А., Брамфитт В. Связь бактериурии при беременности с острым пиелонефритом, недоношенностью и смертностью плода. Ланцет . 1969; 276101–3.

41. Gilstrap LC 3d, Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г., Уолли П.Дж., Рорк ML. Инфекция почек и исход беременности. Am J Obstet Gynecol . 1981; 141: 709–16.

42.Вуд ЭГ, Диллон ХК младший Проспективное исследование стрептококковой бактериурии группы B у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1981; 140: 515–20.

старых и новых нерешенных диагностических и терапевтических проблем

Arch Med Sci. 2015 16 марта; 11 (1): 67–77.

, 1 , 2 и 1

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша 9olanta 2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Медицинский университет Белостока, Белосток, Польша

Моника Величко

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша

69 1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней Варшавского медицинского университета, Варшава, Польша

2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Белостокский медицинский университет, Белосток, Польша

Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Профессор Джоанна Матушкевич-Ровиньска, доктор медицинских наук, кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Независимая общественная центральная клиническая больница, ул. Банача 1, 02-097 Варшава, Польша. Телефон: +48 22 599 13 14, +48 22 599 26 58, факс: +48 22 599 16 58. Электронная почта: moc.liamg@aksniworj

Получено 10 июня 2013 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 23 сентября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial 3.0 Непортированная лицензия, разрешающая любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин и представляют собой серьезную терапевтическую проблему, поскольку высок риск серьезных осложнений как у матери, так и у ее ребенка. Беременность — это состояние, связанное с физиологическими, структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, которые способствуют восходящим инфекциям из уретры.В отличие от населения в целом, все беременные женщины должны проходить скрининг на бактериурию с посевом мочи, а бессимптомная бактериурия должна лечиться в каждом диагностированном случае, поскольку это важный фактор риска пиелонефрита в этой популяции. Выбранный антибиотик должен иметь хороший профиль безопасности для матери и плода. В этой статье рассматриваются современные принципы диагностики и лечения ИМП у беременных, а также выявляются и обсуждаются основные проблемы и противоречия.

Ключевые слова: беременность, бессимптомная бактериурия, острый цистит, острый пиелонефрит

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных женщин продолжают представлять клиническую проблему и серьезную проблему для врачей.Хотя частота бактериурии в этой популяции лишь немного выше, чем у небеременных женщин, ее последствия как для матери, так и для будущего ребенка более серьезны. Существует гораздо более высокий риск (до 40%) прогрессирования пиелонефрита и, возможно, повышенный риск преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных при рождении [1–6]. Это связано с глубокими структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, характерными для беременности. Примерно у 80% беременных наблюдается расширение мочевыводящих путей в сочетании с небольшим гидронефрозом, частично вызванное снижением тонуса гладких мышц с замедлением перистальтики мочеточника, а частично расслаблением сфинктера уретры.Это может быть связано с высоким уровнем циркулирующего прогестерона [1, 7]. Одновременно увеличенная матка сдавливает мочевой пузырь, повышая внутрипузырное давление, что может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и задержке мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания, что обычно наблюдается у беременных женщин. Застой мочи и нарушение физиологического антирефлюксного механизма создают условия, благоприятные для роста бактерий и восходящей инфекции. Дополнительные предрасполагающие факторы включают специфические для беременности биохимические изменения в моче с повышенным содержанием глюкозы, аминокислот и продуктов распада гормонов, которые увеличивают pH мочи [7, 8].

Как и у небеременных женщин, ИМП у беременных классифицируются либо как бессимптомная бактериурия (БАС), когда инфекция ограничивается ростом бактерий в моче, либо как симптоматические инфекции (острый цистит, острый пиелонефрит), когда бактерии проникают в мочевыводящие пути. ткани тракта, вызывая воспалительную реакцию. ИМП во время беременности по определению считаются сложными инфекциями и требуют особого диагностического подхода и лечения.

Эпидемиология и факторы риска

Инфекции мочевыводящих путей остаются одним из наиболее частых медицинских осложнений во время беременности.По оценкам, распространенность ASB колеблется от 2% до 10–13%, как и у небеременных женщин [9–13]. Данные об остром цистите у беременных немногочисленны; по имеющимся исследованиям наблюдается в 1–4% [11, 14, 15]. Распространенность острого пиелонефрита в большинстве сообщений колеблется от 0,5% до 2% беременностей [1, 8, 16, 17].

Многие женщины заболевают бактериурией до беременности [18, 19]. Большой ретроспективный анализ с моделированием логистической регрессии, охвативший 8037 женщин из Северной Каролины, показал, что двумя наиболее сильными предикторами бактериурии при пренатальном уходе в начале пренатального ухода были: ИМП до начала дородового ухода (OR = 2.5, 95% ДИ: 0,6–9,8 для белых и OR = 8,8, 95% ДИ: 3,8–20,3 для чернокожих) и история ИМП до беременности (OR = 2,1, 95% ДИ: 1,4–3,2) [19 ]. Во втором анализе было обнаружено, что предшествующая антенатальная ИМП является самым сильным предиктором пиелонефрита после 20 недель беременности (OR = 5,3, 95% CI: 2,6–11,0) [20]. Другими предполагаемыми факторами риска ИМП во время беременности являются более низкий социально-экономический статус, сексуальная активность, пожилой возраст, множественность, анатомические аномалии мочевыводящих путей, серповидно-клеточная анемия и диабет, хотя значимость некоторых из них (возраст, половая принадлежность или серповидно-клеточная характеристика) остается важной. предмет разногласий [1, 10, 21–23].

Микробиология

Возбудители инфекций во время беременности аналогичны патогенам в общей популяции. Большинство инфекций вызывается Enterobacteriaceae , которые обычно встречаются в желудочно-кишечном тракте, при этом Escherichia coli являются причиной 63–85% случаев, а среди остальных: Klebsiella pneumoniae (∼8%), коагулазонегативные Staphylococcus (до 15%), S. aureus, (до 8%) и стрептококки группы B (GBS) (2–7%) [16, 17, 24–26].

Последствия инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Бессимптомная бактериурия

Единственным серьезным материнским последствием нелеченого БАС у беременных женщин является значительный риск острого пиелонефрита на поздних сроках беременности (30–40% против 3–4% у пролеченных пациенток. ) [27].

Результаты исследований перинатальных исходов нелеченых БАС противоречивы. Хотя некоторые из них продемонстрировали связь ASB у беременных матерей с риском преждевременных родов и / или пониженной массы тела при рождении, некоторые другие исследования не смогли доказать эту связь [28–32].Метаанализ Кокрановской библиотеки показал, что лечение антибиотиками было эффективным в снижении частоты рождения детей с низкой массой тела, но не преждевременных родов [27]. Тем не менее, авторы подчеркнули низкое методологическое качество имеющихся исследований, их различный дизайн, отсутствие достаточной информации о методах рандомизации, различных используемых определениях, низкую статистическую мощность и некоторые существенные погрешности, призывая к осторожности в выводах. Хороший пример этих проблем представляет Кардиффское исследование рождаемости [33].В проспективно изученной большой когорте из 25 844 беременностей несколько демографических, социальных и медицинских факторов (включая бактериурию) были значимо связаны с преждевременными родами в первоначальных однофакторных анализах. Однако после внесения поправок на другие медицинские факторы бактериурия сохранила связь только пограничного значения, а после дальнейшей корректировки с учетом демографических и социальных факторов эта связь полностью исчезла. Результаты второго анализа той же когорты, направленные на сравнение ассоциаций изучаемых факторов со спонтанными и спонтанными.указывают на преждевременные роды, еще более интересны [34]. Два отдельных анализа множественной логистической регрессии показали, что спонтанные и показанные преждевременные роды имеют разные общие профили факторов риска, и только последний из них был связан с бактериурией. Авторы пришли к выводу, что ASB, если он не прогрессирует до симптоматической ИМП, не связан с преждевременными родами.

Материнская бактериурия GBS у беременной женщины считается маркером колонизации половых путей этим организмом, что представляет значительный риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и раннего начала тяжелой неонатальной инфекции [1, 24, 26, 35– 37].

Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей

Около 15–20% женщин с пиелонефритом страдают бактериемией [8, 17]. У них могут развиваться различные осложнения, такие как острое повреждение почек, анемия, гипертония, преэклампсия, сепсис и септический шок, гемолиз, тромбоцитопения и острый респираторный дистресс-синдром, особенно если лечение начато слишком поздно [17, 27, 38–44]. Хотя эти ассоциации не всегда оказывались причинными, большинство осложнений, по-видимому, связано с повреждением почек или других тканей, вызванным бактериальными эндотоксинами, и системным воспалительным ответом с повреждением эндотелия [42, 45].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали взаимосвязь между симптоматической ИМП у матери и риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [28–30, 46]. Частота преждевременных родов у женщин с острым пиелонефритом значительно выше, чем у женщин, не страдающих этим осложнением, и пиелонефрит, по-видимому, является важным независимым фактором риска родоразрешения до 37 недель беременности [2, 5, 47]. Однако, опять же, значительная неоднородность между этими исследованиями вместе со многими возможными ошибками затрудняет определение общего вклада ИМП в преждевременные роды [48].Редкое, но серьезное осложнение — передача инфекции новорожденному [49]. Очень часто инфекция, передающаяся через родовые пути, происходит из сильно колонизированных родовых путей, обычно с СГБ [26].

Безопасность противомикробного лечения

Практически все противомикробные препараты проникают через плаценту, а некоторые из них могут оказывать тератогенное действие. К общепринятым антибиотикам, используемым при лечении ИМП во время беременности, независимо от ее периода, относятся производные пенициллина и цефалоспоринов, особенно с низкой способностью связываться с белками (например, цефалексин), все из категории B FDA по беременности () [50].

Таблица I

Категории лекарств при беременности Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)

Антибиотик Категория риска FDA Антибиотик Категория риска FDA
Amo триметопрю / сульфаметоксазол С
Цефалоспориных В Ципрофлоксацине С
пиперациллина / тазобактами В левофлоксацине С
Даптомицином В имипень / циластатин С
Азитромицином В Линезолиде С
эритромицина В Кларитромицине С
Меропень В спирамицине С
Клиндамицином B Гентамицин C
Нитрофурантоин B Амикацин D
Ванкомицин iv . B Тобрамицин D
Метронидазол iv . B Нетилмицин D
Триметоприм C Тетрациклины D

Нитрофурантоин и триметоприм следует избегать в первую очередь во время приема сульфата / триметоприма в связи с риском использования нитрофурантоина и триметоприма исследования по этому вопросу дают несколько противоречивые результаты [1, 51–53].Согласно крупному американскому популяционному исследованию по профилактике врожденных дефектов, использование женщинами сульфаниламидов и нитрофурантоина (за 1 месяц до беременности и до конца первого триместра) было связано с более серьезными дефектами, чем любые другие классы антибактериальных препаратов [51]. Однако это исследование подверглось критике за несколько существенных ограничений, включая систематическую ошибку воспоминаний (женщин спрашивали об использовании антибиотиков после беременности, и это не было подтверждено медицинскими записями), невозможность определить, был ли врожденный дефект вызван самим антибиотиком, инфекция для какой антибиотик был прописан, или другие мешающие факторы.Два года спустя Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов, обобщая имеющиеся данные о взаимосвязи между пренатальным воздействием противомикробных препаратов и врожденными дефектами, пришел к выводу, что: 1) «При выборе антибиотика для истинной инфекции во время в первом триместре беременности (то есть во время органогенеза) медицинские работники должны рассмотреть и обсудить с пациентами преимущества, а также потенциальные неизвестные риски тератогенеза и нежелательных реакций матери; 2) «Назначение сульфаниламидов или нитрофурантоина в первом триместре по-прежнему считается целесообразным, когда нет других подходящих альтернативных антибиотиков»; 3) «Беременным женщинам не следует отказывать в надлежащем лечении инфекций, потому что невылеченные инфекции обычно могут привести к серьезным осложнениям для матери и плода» [52].Недавно Nordeng и др. . опубликовали результаты крупного популяционного когортного исследования с использованием Норвежской базы данных рецептов, связанных с данными о всех живорожденных, мертворожденных и искусственных абортах после 12 недель беременности из Медицинского регистра родившихся в Норвегии [53]. Из 180 120 беременностей в период с 2004 по 2008 год 1334 женщины выполнили рецепты на нитрофурантоин в первом триместре. Авторы обнаружили, что прием нитрофурантоина в течение первого триместра не был связан с повышенным риском серьезных пороков развития (OR = 0.79, 95% ДИ: 0,51–1,23) или более высокие показатели мертворождения, неонатальной смертности, низкой массы тела при рождении или преждевременных родов.

Во втором и третьем триместре триметоприм / сульфаметоксазол и нитрофурантоин хорошо переносятся и считаются даже препаратами первой линии, за исключением последней недели перед родами, когда они могут усиливать желтуху новорожденных и предрасполагать к ядерной желтухе [1, 10, 51 –55]. То же самое касается других противомикробных препаратов с очень высоким связыванием с белками (например, цефтриаксона), поскольку они могут вытеснять билирубин из белков плазмы.Следует также помнить, что триметоприм (категория беременности C FDA) является антагонистом фолиевой кислоты; таким образом, во время лечения требуется дополнительный прием этого препарата и мониторинг его концентрации в сыворотке [56, 57]. Нитрофурантоин теоретически может быть связан с риском гемолитической анемии плода или новорожденного, если у матери наблюдается дефицит глюкозо-6-фосфата, и, хотя об этом осложнении во время беременности не сообщалось, препарат следует применять с осторожностью, особенно в районах распространенности заболевания. [10, 58, 59].

Использование фторхинолонов (категория беременности C FDA) по существу противопоказано на протяжении всей беременности, так как нарушения развития хрящевой ткани плода были зарегистрированы у экспериментальных животных, хотя и не в исследованиях на людях [27, 60–63]. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании 200 беременных женщин, подвергшихся воздействию фторхинолонов, сравнивались с 200 женщинами, подвергавшимися нетератогенным, неэмбриотоксическим антимикробным препаратам, с сопоставлением по показаниям, продолжительности терапии (~ 3 дня) и триместру воздействия [60]. Частота серьезных врожденных пороков развития не различалась между группой, получавшей хинолоны в первом триместре, и контрольной группой (2.2% против 2,6%; RR = 0,85; 95% ДИ: 0,21–3,49) и находился в пределах ожидаемого нормального диапазона (1–5%). Системный обзор проспективных контролируемых исследований показал, что использование фторхинолонов в течение первого триместра беременности не связано с повышенным риском серьезных пороков развития, выявленных после родов, мертворождений, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении [64]. Очевидно, необходимы дополнительные данные, чтобы установить безопасность фторхинолонов при беременности, прежде чем их можно будет регулярно назначать.Однако в некоторых случаях осложненных симптоматических ИМП, резистентных к другим антибиотикам, их преимущества могут перевешивать риски [60].

Гентамицин и другие аминогликозиды относятся к категории D FDA при беременности из-за их потенциальной нефро- и нейротоксичности (повреждение восьмого нерва) для плода [1, 65, 66]. Тетрациклины приводят к обесцвечиванию временных зубов, если их вводить после 5 месяцев беременности [65, 66]. FDA отнесло макролиды к категории беременных C. Хотя эти препараты используются при беременности относительно часто, данные об их эмбриотоксичности и тератогенности ограничены.Более ранние сообщения предполагали связь между пренатальным воздействием макролидов и врожденными пороками сердца или стенозом привратника, тогда как результаты некоторых недавних исследований довольно обнадеживают [51, 67–71]. Первое проспективное контролируемое многоцентровое исследование воздействия кларитромицина на ранних сроках беременности показало, что этот агент не увеличивает риск пороков развития плода выше ожидаемых 1–3% [68]. Тем не менее, частота самопроизвольных абортов у подвергшихся воздействию женщин была в два раза выше (14% против 7%).контрольной группе, и хотя он все еще оставался в пределах ожидаемого исходного уровня, нельзя исключать возможность того, что это могло быть результатом недиагностированного порока развития плода. Никакого значительного тератогенного эффекта эритромицина не было выявлено в венгерском исследовании «случай-контроль», национальном регистре случаев с врожденными аномалиями [69]. Основными ограничениями этого набора данных были: относительно низкая частота ответа, ретроспективный сбор данных (систематическая ошибка отзыва), невозможность исключить влияние других препаратов и ограничение исследования вторым и третьим триместрами.Однако в большом проспективном наблюдательном исследовании, проведенном с участием 511 женщин, принимавших макролиды в течение первого триместра, Bar-Oz et al . не наблюдали значимой разницы в частоте серьезных врожденных пороков развития между исследуемой группой и группой сравнения [70]. Недавно Лин и др. . сравнили пренатальное использование макролидов эритромицина и неэритромицина матерями 4132 младенцев с врожденным пороком сердца и 735 — с пилорическим стенозом и матерями 6952 младенцев без каких-либо пороков развития, которые служили контрольной группой [71].При логистическом регрессионном анализе они не обнаружили связи между воздействием препаратов и повышенным риском обоих типов врожденных дефектов. Опять же, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку возможности исследования были ограничены и, как подчеркивают авторы, можно было упустить скромные ассоциации. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, прежде чем макролиды станут широко использоваться. До тех пор эту группу антибиотиков следует использовать для лечения серьезных или опасных для жизни состояний, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии.

Интересные результаты были получены в ходе исследования детей ORACLE II, в котором оценивались долгосрочные результаты для 3190 детей, рожденных женщинами, получавшими антибиотики, по сравнению с плацебо при угрозе преждевременных родов с неповрежденными плодными оболочками [72]. В ходе исследования была запрошена информация о последующем наблюдении за детьми в возрасте 7 лет в Великобритании с использованием почтового опроса родителей. Авторы обнаружили, что воздействие эритромицина или амоксициллина-клавуланата значительно увеличивало количество детей с различными функциональными нарушениями и церебральным параличом по сравнению с плацебо (OR = 1.42, 95% ДИ: 0,68–2,98 и OR = 1,22, 95% ДИ: 0,57–2,62 соответственно). Риск был наибольшим при одновременном применении обоих антибиотиков по сравнению с двойным плацебо (OR = 2,91, 95% ДИ: 1,50–5,65). Причина этой неврологической дисфункции неясна, но она может быть результатом субклинической перинатальной инфекции, а также прямым воздействием антибиотиков на мозг плода или церебральный кровоток. В качестве альтернативы антибиотик мог отрицательно повлиять на микробную колонизацию новорожденных детей с долгосрочными последствиями.Есть некоторые предположения, что антибиотики изменяют иммунную толерантность, изменяя флору кишечника плода, что способствует значительному увеличению заболеваемости астмой, аллергией, аутоиммунными заболеваниями, аутизмом, СДВГ и другими хроническими состояниями [73–75]. Главный вывод из всех этих интересных исследований состоит в том, что мы должны быть очень осторожны при назначении антибиотиков беременным женщинам при отсутствии доказанной пользы (например, спонтанные преждевременные роды с неповрежденными плодными оболочками), в то время как в ситуациях, явно связанных с повышенным риском материнского, плода и неонатальная смерть (e.грамм. клинические признаки хориоамнионита) необходима противомикробная терапия.

Диагностика и лечение различных клинических форм инфекции мочевыводящих путей

Критерии диагностики и лечения ИМП более строгие по сравнению с населением в целом, поскольку потенциальные риски касаются не только будущей матери, но и ее будущего ребенка.

Бессимптомная бактериурия

Скрининговые тесты

Учитывая доказательства того, что эффективная противомикробная терапия ASB во время беременности значительно снижает риск пиелонефрита и, возможно, также неблагоприятных исходов для плода, стал необходим рутинный скрининг на наличие клинически значимой бактериурии у всех беременных женщин. .Посев мочи остается самым надежным тестом, позволяющим диагностировать ASB. Согласно рекомендациям, разработанным IDSA (Американское общество инфекционных заболеваний), значительная бактериурия у бессимптомных женщин определяется как бактериальная монокультура в количестве ≥ 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл в двух последовательных промежуточных очистках. — образцы мочи или ≥ 10 2 КОЕ / мл в моче, полученной при однократной катетеризации мочевого пузыря [76]. Тем не менее, по практическим и экономическим причинам в руководстве по стандартному скринингу во время беременности допускается однократный посев мочи, взятый между 12 и 16 неделями беременности или при первом дородовом посещении (если позже), хотя вероятность того, что у женщины истинная бактериурия, составляет только 80% (против.95% с исходными критериями) [9, 77]. Из-за высокого уровня ложноположительных результатов в некоторых центрах женщин с положительным посевом мочи просят вернуться в течение 1 недели для второго анализа, чтобы избежать ненужного лечения [11].

Остается без ответа вопрос: следует ли женщинам, у которых при первом обследовании не было обнаружено БАС, проходить дополнительный скрининг на более поздних сроках беременности? На сегодняшний день повторные тесты рекомендованы только женщинам из группы высокого риска (с диабетом, серповидноклеточной анемией, иммунологическими дефектами, аномалиями мочевыводящих путей или рецидивирующими инфекциями в анамнезе до беременности) [2, 38].Однако более поздние отчеты предполагают, что повторение посева мочи в каждом триместре повышает частоту выявления ASB [78, 79]. McIsaac и др. . изучили 1050 женщин, которым проводили последовательные посевы мочи до 20-й недели, 28-й и 36-й недели [78]. Выявлено 49 случаев БАС (распространенность 4,7%). Авторы продемонстрировали, что основание диагноза на одном посеве мочи до 20 недель беременности оставляет более половины случаев ASB недиагностированными, начиная с 40 лет.8% диагнозов были поставлены после первого посева против 63,3% после второго и 87,8% после третьего посева. В гораздо меньшем турецком исследовании распределение распространенности БАС в первом, втором и третьем триместрах составило 0,9%, 1,83% и 5,6% соответственно [79]. Это говорит о том, что у многих женщин без бактериурии при первоначальном обследовании в первом триместре может развиться бактериурия в более поздних триместрах. Авторы этих исследований приходят к выводу, что было бы целесообразно проверять беременных женщин на бактериурию также во втором и третьем триместрах [78, 79].Однако до тех пор, пока не будут доступны крупные проспективные рандомизированные клинические испытания (РКИ) и не будет наблюдаться явная польза от этого рутинного дополнительного скрининга, нельзя давать никаких рекомендаций за или против него.

Лечение

Наличие ASB у беременной женщины является абсолютным показанием для начала лечения. Преимущества такой стратегии с последующим бактериологическим наблюдением были обобщены Smaill и Vazquez для Кокрановской библиотеки на основе результатов 14 РКИ с участием 2302 беременных женщин с ASB, в которых эффекты различных антибиотиков, вводимых в течение разной продолжительности. сравнивали с группами плацебо или нелеченых [27].Анализ 5 из этих испытаний, включающих 820 беременностей, показал, что антибиотики эффективно устраняют ASB (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48). В том же обзоре авторы представляют результаты другого анализа, который включал 11 испытаний и 1955 беременностей, которые продемонстрировали, что лечение антибиотиками ASB может снизить частоту пиелонефрита на 52–86% (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48. ).

Лечение АСБ у беременных состоит из краткосрочной, обычно 5-7 дней, пероральной антибиотикотерапии [76].Основные принципы управления представлены в. Перед лицом быстро развивающейся устойчивости к антибиотикам в настоящее время считается, что лечение должно основываться на тестировании на чувствительность микробов. В последнее время все больше авторов полагают, что разумным препаратом первого выбора во втором и третьем триместре беременности является старый и почти забытый нитрофурантоин [80–82]. Как показали последние исследования, нитрофурантоин активен против почти 90% из штаммов E. coli , выделенных из мочи, включая 89% штаммов, продуцирующих β-лактамазу расширенного спектра (БЛРС) [81, 82].Кашанян и др. . провели ретроспективный анализ лекарственной устойчивости бактерий, культивированных из образцов мочи в одной больнице в Нью-Йорке в 2003–2007 гг. [81]. Из 10 417 культур, в которых был достигнут рост E. coli , 95,6% были чувствительны к нитрофурантоину со средней степенью устойчивости 2,3%, что значительно ниже, чем у ципрофлоксацина, левофлоксацина и триметоприма / сульфаметоксазола (24,2%, 24 % и 29% соответственно). Однократная доза 3 γ фосфомицина также имеет низкий уровень резистентности у E.coli и, по-видимому, эффективен у небеременных женщин, но имеется ограниченный опыт использования этого режима во время беременности, и пока не появятся дополнительные данные, его не следует назначать [50].

Таблица II

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии (ASB) и острого цистита / уретрита (дозы для нормальной функции почек)

02
Бессимптомная бактериурия Острый цистит Скрининг (обязательно) 1 st дородовое посещение или 12–16 HBD
Лечение первой линии Амоксициллин 500 мг каждые 8–12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефалексин 500 мг каждые 12/6 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
FDA кат.B Амоксициллин / клавулановая кислота 500 мг каждые 12 ч — в течение 3-7 дней В течение 7 дней
Нитрофурантоин 100 мг каждые 12 ч — в течение 5-7 дней * В течение 7 дней
Цефуроксим 250 мг каждые 12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефподоксим 100 мг каждые 12 ч
FDA кат. C Триметоприм с сульфаметоксазолом 960 мг каждые 12 ч в течение 5 дней В течение 7 дней

Женщин с СГБ, выделенным из мочи на любом этапе беременности, следует лечить в соответствии с CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний) рекомендации, пересмотренные в 2010 г. и одобренные ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) и AAP (Американская академия педиатрии) [24].У бессимптомных женщин с количеством колоний в моче <100 000 КОЕ / мл противомикробные препараты не рекомендуются до внутриутробного периода, поскольку такое лечение неэффективно для устранения носительства СГБ или профилактики неонатальных заболеваний и может вызвать неблагоприятные последствия. Симптоматические ИМП или СГБ-значимый БАС следует лечить в соответствии с действующими стандартами ведения беременных [25, 77]. Все они (независимо от уровня КОЕ / мл) во время родов или разрыва плодных оболочек должны получать соответствующие внутривенные антибиотики для профилактики раннего неонатального СГБ и не нуждаются в повторном скрининге с помощью посева из половых органов или мочевыводящих путей. в третьем триместре, поскольку предполагается, что они колонизированы GBS [24, 83, 84].Такой же подход рекомендуется для женщин, у которых ранее был младенец с инвазивным СГБ. Все остальные пациенты должны быть обследованы на сроке 35–37 недель беременности на предмет вагинальной и ректальной колонизации GBS [24, 84].

Последующие посевы мочи

Всем беременным с БАС следует проходить периодический скрининг после терапии, так как у одной трети из них наблюдается рецидив инфекции [58, 76]. Контрольные посевы следует собирать через 1-2 недели после лечения, а затем повторять один раз в месяц [58, 76].В случае стойкой или рецидивирующей бактериурии рекомендуется более длительная антибактериальная терапия с использованием того же агента (например, 7 дней вместо 3 дней лечения) или другого препарата первой линии. Последующие курсы лечения проводятся до тех пор, пока количество бактерий не упадет до незначительного уровня [56]. Если бактериурия сохраняется, несмотря на повторные курсы терапии, а также у женщин с дополнительными факторами риска (например, иммуносупрессия, диабет, серповидноклеточная анемия, нейрогенный мочевой пузырь) или рецидивирующими / персистирующими ИМП до беременности, следует рассмотреть возможность проведения антимикробной профилактики [10, 56].Пациентам с рецидивами, связанными с сексуальной активностью, может быть предложена посткоитальная профилактика однократной дозой антибиотика (например, нитрофурантоин 50–100 мг п.о. . или цефалексин 250-500 мг п.о. .) посткоитально [56, 85]. Остальным женщинам можно давать небольшие дозы антибактериальных средств (например, нитрофурантоин 50–100 мг вечером) до конца беременности. В этой группе контрольный посев мочи проводится только в начале третьего триместра. В случае выраженной бактериурии профилактические дозы следует заменить другим курсом противомикробных препаратов на основе анализа чувствительности [56].

Цистит / уретрит

Диагноз

Диагноз ставится на основании симптомов (мутная моча, дизурия, частота, срочность, боль в животе или надлобковой области) и наличия даже небольшого количества бактериальных колоний (≥ 10 2 — 10 3 КОЕ / мл) [56].

Ведение

В большинстве случаев ИМП нижних отделов мочевого пузыря лечение аналогично лечению, используемому при ASB (), и должно проводиться в соответствии с тестами на чувствительность к противомикробным препаратам. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но обычно рекомендуются более длительные курсы (5–7 дней) [12, 55, 58, 86].Контрольные посевы мочи рекомендуется проводить через 1-2 недели после лечения, а затем один раз в месяц. У женщин, получающих хроническую иммуносупрессию, следует придерживаться тактики лечения, описанной в разделе, посвященном ASB. У женщин с рецидивирующим острым циститом рекомендуется антимикробное подавление мочеиспускания, основанное на ежедневном применении небольшой дозы антибактериального препарата в бессимптомный период или, в случае очевидной связи заболевания с сексуальной активностью, только после полового акта (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг) [56, 85].

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит чаще всего встречается на поздних сроках беременности, причем 80–90% случаев приходится на второй и третий триместры [16, 17, 29, 38, 87]. Обычно это следствие недиагностированной или неправильно пролеченной ИМП нижних отделов мочевого пузыря или осложнение 30-40% случаев нелеченого БАС [8]. Общая заболеваемость пиелонефритом достигает 2% от всех беременностей (по сравнению с <1% в общей популяции [2, 8]. Помимо ASB, другие факторы риска острого пиелонефрита включают: возраст матери, недоношенность, серповидноклеточную анемию, диабет, нефролитиаз, употребление запрещенных наркотиков, пиелонефрит в анамнезе и дефекты мочевыводящих путей матери [2, 8, 24, 58].

Клиническая картина типична и включает боль в пояснице, лихорадку> 38 ° C, озноб, тошноту, рвоту и болезненность реберно-позвоночного угла, тогда как симптомы дизурии встречаются реже. Почти каждая пятая беременная с пиелонефритом на момент постановки диагноза имеет сепсис [3, 8, 17, 40]. Хилл и др. . среди 32 282 беременных, поступивших в дородовую клинику за 2 года исследования, выявлено 440 случаев пиелонефрита [17]. Осложнения включали: анемию (23%), сепсис (17%), преходящую почечную дисфункцию (2%) и легочную недостаточность (7%).Число преждевременных родов и новорожденных с малым для гестационного возраста возрастом не увеличилось по сравнению с ожидаемыми показателями в этой больнице.

Менеджмент

Основные принципы менеджмента представлены в. Согласно рекомендациям IDSA 2005 г., все предполагаемые случаи пиелонефрита должны быть госпитализированы, по крайней мере, на первые 48 часов лечения [76]. Однако некоторые авторы считают, что в тщательно отобранных случаях, когда может быть поставлен точный диагноз пиелонефрита и возможно строгое медицинское наблюдение, может быть предпринято амбулаторное лечение [38, 88, 89].Это в основном характерно для молодых, ранее здоровых женщин до 24 недель беременности и без серьезных симптомов, таких как высокая температура с ознобом, постоянная рвота, значительное обезвоживание или клинические признаки сепсиса (тахикардия, тахипноэ или гипотония) [38, 39, 49]. Однако следует подчеркнуть, что это только мнения, основанные в основном на наблюдениях и нескольких небольших РКИ, и что, в отличие от общей популяции, данные о безопасности такого лечения отсутствуют [89–91].Соответствующее увлажнение пациента — очень важная часть лечения, независимо от условий. Помимо посева мочи и крови, рекомендации включают базовые лабораторные анализы (общий анализ крови, электролиты, креатинин, параметры печени, профиль свертывания крови) и ультразвуковое сканирование, которое обычно выявляет расширение пиелокалицериновых систем и позволяет исключить другие причины симптомов (например, почечную). абсцесс, непроходимость мочеточника, другие инфекции брюшной полости).

Таблица III

Диагностика и лечение острого пиелонефрита (дозы для нормальной функции почек)

Диагностика Симптомы + посев мочи:
Лихорадка> 38 ° C, боль в пояснице, боли в скелете и суставах, тошнота / рвота с дизурией или без нее, полиурия
≥ 10 5 КОЕ / мл в пробе мочи в середине потока
Острый пиелонефрит легкой или средней степени тяжести Цефтриаксон 1 г каждые 24 часа
Цефепим 1 г каждые 24 часа
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1.2 г каждые 12 ч
Азтреонам 1 г каждые 8–12 ч
Тяжелый острый пиелонефрит / иммуносупрессия / застой мочеиспускания Тикарциллин с клавулановой кислотой 3,1 г каждые 6 часов
Пиперациллин с тазобактамом 3,375 г каждые 6 часов
Меропенем 0,5 г каждые 8 ​​часов
Эртапенем 1 г каждые 24 часа
Дорипенем 1 г каждые 8 ​​часов
9 независимо от того, госпитализированы ли они, антибиотики следует вводить парентерально, по крайней мере, в течение первых 48 ч (до исчезновения лихорадки).Обычно лечение начинают эмпирически и подтверждают после получения результатов теста на микробную чувствительность [1, 76]. Через 48 часов после исчезновения симптомов введение можно переключить на пероральный путь. Если лихорадка сохраняется более 48 часов, следует повторить посев крови и мочи, а также тщательно изучить любые возможные причины неудачного лечения (периренальный абсцесс, литиаз, врожденные или приобретенные структурные изменения в мочевыводящих путях) [38, 76].Антибактериальная терапия обычно продолжается в течение 10–14 дней, хотя ее оптимальная продолжительность никогда не устанавливалась.

К сожалению, нет достаточных данных, чтобы рекомендовать конкретные схемы лечения беременных женщин. Чаще всего используются β-лактамные антибиотики, поскольку они относительно безопасны для плода (). Карбапенемы предназначены для лечения более тяжелых случаев, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Введение более токсичных агентов, таких как аминогликозиды (потенциальная нейро- и нефротоксичность для плода), допустимо только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери (например.ж., в опасных для жизни условиях) перевешивают потенциальный риск для будущего ребенка.

Рецидивы пиелонефрита, наблюдаемые у 6–8% беременных женщин, представляют серьезную проблему. В таких случаях в периоды без симптомов рекомендуется профилактическое лечение (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг перед сном) с посевом мочи в начале третьего триместра. Затем при обнаружении бактериурии профилактику заменяют регулярным лечением [56]. В вышеупомянутом проспективном исследовании Hill et al ., после успешного лечения пиелонефрита всем обследованным женщинам было назначено подавление мочеиспускания нитрофурантоином в дозе 100 мг в день с тщательным наблюдением [17]. Только 12 из них (2,7%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита, и все 12 оказались несовместимыми с подавлением антимикробными препаратами. Однако, опять же, этот режим не подтверждается данными, полученными в РКИ. Недавний анализ результатов рандомизированного исследования, в котором участвовали 200 беременных женщин, не показал превосходства профилактики нитрофурантоином в сочетании со стандартом лечения (тщательный бактериологический контроль и антибиотикотерапия при обнаружении бактериурии) над одним стандартом лечения [92].

Проблемы будущего

Из-за потенциального риска для матери и плода выявление и эффективное лечение ИМП остается важной клинической проблемой. Рекомендуется оценивать факторы риска ИМП во время беременности, имея в виду, что некоторые диагностические процедуры нецелесообразны и не рекомендуется проводить, например, уродинамические исследования [93]. К сожалению, в отличие от населения в целом, доступные данные скудны, а руководящие принципы лечения были опубликованы несколько лет назад и в значительной степени основывались на мнениях.Разработка новых рекомендаций требует хорошо спланированных и обширных исследований, которые ответят на все еще открытые вопросы относительно частоты скрининга и последующих обследований, целенаправленности профилактики, безопасности до сих пор недостаточно изученных или новых антибиотиков при беременности и выбора оптимального. схемы лечения. По возможности следует избегать любого использования антибиотиков в первом триместре, так как это период органогенеза плода и развития нервной системы с наибольшим риском тератогенного действия препаратов.

Другой тревожной проблемой, особенно с точки зрения безопасности плода, связанной с терапевтическими ограничениями, является наблюдаемое быстрое развитие устойчивости к антибиотикам. В целом, это применимо к различным бактериальным патогенам во многих различных клинических условиях и становится одной из наиболее значительных угроз для здоровья населения в будущем. У грамотрицательных бацилл устойчивость связана с их способностью синтезировать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), а также карбапенемазы.Быстрое распространение устойчивости связано с тем, что гены, кодирующие β-лактамазы и карбапенемазы (особенно типа KPC), локализованы на мобильных геномных элементах (плазмидах), которые легко переносятся внутри штамма и между различными штаммами бактерий, даже если бактерии не связаны друг с другом [94]. Внедрение новых диагностических методов с генетическим типированием может открыть новые возможности в этой области [95].

Считается, что в настоящее время более половины из E.coli и более одной трети из Klebsiella являются ESBL +, что приводит к устойчивости к цефалоспоринам третьего поколения [15, 78, 80]. Штаммы Enterobacteriaceae устойчивы ко всем β-лактамным и карбапенемным антибиотикам [94]. Другое часто наблюдаемое явление, известное уже несколько лет, — это резистентность грамположительных кокков к метициллину, которая на практике часто приводит к множественной лекарственной устойчивости этих бактерий. Следует также помнить, что устойчивость бактерий к антибиотикам может различаться в зависимости от географического района, больницы и даже отделения больницы, и информация по этой теме может иметь решающее значение при принятии терапевтических решений.Несмотря на то, что диета во время беременности в целом не отличается [96], мы можем подумать о некоторых диетических подходах для изменения pH мочи в качестве профилактики ИМП у беременных.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматическая инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Eur J Clin Invest. 2008; 38 (Приложение 2): 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фаркаш Э., Винтрауб А.Ю., Сергиенко Р. и др.Острый дородовой пиелонефрит у беременных: критический анализ факторов риска и исходов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 162: 24–7. [PubMed] [Google Scholar] 3. Gravett MG, Martin ET, Bernson JD и др. Серьезные и опасные для жизни инфекции, связанные с беременностью: возможности уменьшить глобальное бремя. Plos Med. 2012; 9: e1001324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med. 2002; 113: 5–13.[PubMed] [Google Scholar] 5. Mazor-Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E. Инфекция мочевыводящих путей матери: связана ли она независимо с неблагоприятным исходом беременности? J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22: 124–32. [PubMed] [Google Scholar] 6. Болтон М., Хорват Д. Д., Ли Б. и др. Ограничение внутриутробного развития является прямым следствием локализованного материнского уропатогенного цистита, вызванного Escherichia coli. Plos ONE. 2012; 7: 1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jeyabalan A, Lain KY. Анатомические и функциональные изменения верхних мочевыводящих путей при беременности.Urol Clin North Am. 2007; 34: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джолли Дж. А., Wing DA. Пиелонефрит во время беременности: обновленная информация о вариантах лечения для достижения оптимальных результатов. Наркотики. 2010; 70: 1643–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22: 95–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дуайер П.Л., О’Рейли М. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 537–43.[PubMed] [Google Scholar] 11. MacLean AB. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 273–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дуарте Дж., Марколин А.С., Кинтана С.М., Кавалли Р.С. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бахади А., Эль-Каббадж Д., Эльфазази Х. и др. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: 342–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Обновленная информация о неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у женщин.Curr Opin Urol. 2009; 19: 368–74. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шарма П., Тапа Л. Острый пиелонефрит во время беременности: ретроспективное исследование. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 313–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD., Jr. Острый пиелонефрит во время беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенквист К., Дален-Нильссон И., Лидин-Янсон Г. и др. Бактериурия при беременности: частота и риск заражения. Am J Epidemiol. 1989; 129: 372–9.[PubMed] [Google Scholar] 19. Пасторе Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., младший. Предикторы инфекции мочевыводящих путей при первом дородовом посещении. Эпидемиология. 1999; 10: 282–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пастор Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., мл. И др. Предикторы симптоматической инфекции мочевыводящих путей после 20 недель беременности. J Perinatol. 1999; 19: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ковависарах Э., Вичаипрук М., Канджарахареутаи С. Факторы риска, связанные с бессимптомной бактериурией у беременных. J Med Assoc Thai.2009. 92: 606–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Турк М., Гоффе Б.С., Петерсдорф Р.Г. Бактериурия беременности. Отношение к социально-экономическим факторам. N Engl J Med. 1962; 266: 857–60. [PubMed] [Google Scholar] 23. Турман А.Р., Стид Л.Л., Халси Т., Сопер Д.Е. Бактериурия у беременных с серповидно-клеточным признаком. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1366–70. [PubMed] [Google Scholar] 24. Верани Дж. Р., Макги Л., Шраг С. Дж. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B — пересмотренное руководство CDC, 2010. MMWR. 2010; 59: 1–31.[PubMed] [Google Scholar] 25. McKenna DS, Matson S, Northern I. Колонизация половых путей стрептококками материнской группы B (GBS) в срок у женщин с бессимптомной бактериурией GBS. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 203–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Schrag SJ, Phil D, Zywicki S и др. Стрептококковая инфекция группы В в эпоху антибиотикопрофилактики во время родов. N Engl J Med. 2000; 342: 15–20. [PubMed] [Google Scholar] 27. Smaill F, Vazquez JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 18: CD000490. [PubMed] [Google Scholar] 28. Делзелл, Шиев Л.А., Хэндлер А. и др. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности: ее связь с материнской заболеваемостью и перинатальным исходом. Am J Public Health. 1994; 84: 405–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Миттендорф Р., Вильямс М.А., Касс Э. Профилактика преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, связанных с бессимптомной бактериурией. Clin Infect Dis. 1992; 14: 927–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шейнер Э., Мазор Э., Леви А.Бессимптомная бактериурия при беременности. J Matern Fetal Neonat Med. 2009; 22: 423–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ромеро Р., Оярзун Э., Мазор М. и др. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Obstet Gynecol. 1989; 73: 576–82. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чен Ю.К., Чен С.Ф., Ли Х.С., Лин Х.С. Отсутствие повышенного риска неблагоприятных исходов беременности у женщин с инфекциями мочевыводящих путей: общенациональное популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2010. 89: 882–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. I. Одномерный и многомерный анализ. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 590–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. II. Показаны и самопроизвольные преждевременные роды. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 35. Томсен А.С., Моруп Л., Брогард Хансен К.Удаление антибиотиков стрептококков группы B с мочой для предотвращения преждевременных родов. Ланцет. 1987; 1: 591–3. [PubMed] [Google Scholar] 36. Adair CE, Kowalsky L, Quon H, et al. Факторы риска стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных: популяционное исследование случай-контроль. CMAJ. 2003. 169: 198–203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Oddie S, Embleton ND, Северная неонатальная сеть Факторы риска для раннего неонатального стрептококкового сепсиса группы B: исследование случай-контроль.BMJ. 2002; 325: 308–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Информация о данных Adis. Стандартное лечение пиелонефрита при беременности включает парентеральное введение антибактериальных средств и внутривенное введение жидкости. Наркотики Ther Perspect. 2011; 27: 13–7. [Google Scholar] 39. Миллар Л.К., Кокс С.М. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Заражение Dis Clin North Am. 1997; 11: 13–26. [PubMed] [Google Scholar] 40. Каннингем Ф.Г., Лукас М.Дж. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.1994; 8: 353–73. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кокс С.М., Шелборн П., Мейсон Р. и др. Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: 587–90. [PubMed] [Google Scholar] 42. Галайдова Л. Дисфункция легких при остром дородовом пиелонефрите и других инфекциях беременности. J Obstet Gynecol. 2010; 30: 654–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Конде-Агудело А., Вильяр Дж., Линдхеймер М. Материнская инфекция и риск преэклампсии: систематический обзор и метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 7–22. [PubMed] [Google Scholar] 44. Миттал П., Крыло DA. Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Clin Perinatol. 2005. 32: 749–64. [PubMed] [Google Scholar] 45. Neal DE., Jr. Осложненные инфекции мочевыводящих путей. Urol Clin North Am. 2008; 35: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 46. Gravett MG, Rubens CE, Nunes TM, Глобальный отчет GAPPS Review Group о преждевременных родах и мертворождении (2 из 7): наука об открытии. BMC Беременность и роды. 2010; 10 (Приложение 1): 1–26. S2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Миллар Л.К., ДеБук Л., Крыло DA. Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов. J Perinatal Med. 2003. 31: 41–6. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бек С., Войдыла Д., Сэй Л. и др. Заболеваемость преждевременными родами во всем мире: систематический обзор материнской смертности и заболеваемости. Bull World Health Organ. 2010; 88: 31–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Торрес М., Моайеди С. Гинекологические и другие инфекции во время беременности. Emerg Med Clin N Am.2012; 30: 869–84. [PubMed] [Google Scholar] 50. Видмер З.М., Гюльмезоглу А.М., Миннини Л., Роганти А. Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; 7: CD000491. [PubMed] [Google Scholar] 51. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, et al. Использование антибактериальных препаратов во время беременности и риск врожденных дефектов. Национальное исследование профилактики врожденных дефектов. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009. 163: 978–85. [PubMed] [Google Scholar] 52. Сульфаниламиды, нитрофурантоин и риск врожденных дефектов.Мнение Комитета № 494. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1484–5. [PubMed] [Google Scholar] 53. Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G. Неонатальные исходы после гестационного воздействия нитрофурантоина. Obstet Gynecol. 2013; 121: 306–13. [PubMed] [Google Scholar] 54. Дафф П. Подбор антибиотиков в акушерстве; делать рентабельный выбор. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 59–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Различные схемы антибиотиков для лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD007855. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Hooton TM. Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности; 2011. UpToDate.com; обновлено. [Google Scholar] 57. Форна Ф., МакКоннелл М., Китабире Ф. Н. и др. Систематический обзор безопасности триметоприма / сульфаметоксазола для профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин: значение для условий с ограниченными ресурсами. Обзоры СПИДа. 2006; 8: 24–36. [PubMed] [Google Scholar] 58. Берар А., Сантос Ф., Феррейра Э., Перро С.Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. 2011. С. 113–32. www.intechopen.com 59. Nuchprayoon I, Sanpavat S, Nuchprayoon S. Мутация глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD) в Таиланде: G6PD Viangchan (871GA) является наиболее распространенным вариантом дефицита среди населения Таиланда. Hum Mutat. 2002; 19: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 60. Лебштейн Р., Аддис А., Хо Е. и др. Исход беременности после гестационного воздействия фторхинолонов: многоцентровое проспективное контролируемое исследование. Антимикробные агенты Chemother.1998; 42: 1336–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Ларсен Х., Нильсен Г.Л., Шёнхейдер Х.С. и др. Исход родов после приема матерью фторхинолонов. В J противомикробных агентов. 2001; 18: 259–62. [PubMed] [Google Scholar] 62. Сантос Ф., Ораичи Д., Берард А. Распространенность и предикторы противоинфекционного использования во время беременности. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19: 418–27. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бар-Оз Б., Моретти М.Э., Боскович Р., О’Брайен Л., Корен. Безопасность хинолонов — метаанализ исходов беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 75–8. [PubMed] [Google Scholar] 65. Даше Ж.С., Гилстрап ЛК. Использование антибиотиков при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 24: 617–29. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мацейко AM, Schaeffer AJ. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Urol Clin North Am. 2007; 34: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 67. Келлен Б.А., Оттерблад Олауссон П. Использование лекарственных препаратов матерями на ранних сроках беременности и с сердечно-сосудистыми дефектами у младенцев. Reprod Toxicol. 2003. 17: 255–6.[PubMed] [Google Scholar] 68. Эйнарсон А., Филлипс Э., Моуджи Ф. и др. Проспективное контролируемое многоцентровое исследование применения кларитромицина при беременности. Am J Perinatol. 1998; 15: 523–5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Популяционное тератологическое исследование перорального лечения эритромицином во время беременности. Reprod Toxicol. 1999; 13: 531–6. [PubMed] [Google Scholar] 70. Бар-Оз, Вебер-Шендорфер С., Барлин М. и др. Исходы беременности у женщин, получавших новые макролиды в первом триместре.Проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Drug Saf. 2012; 35: 589–98. [PubMed] [Google Scholar] 72. Кеньон С., Пайк К., Джонс Д.Р. и др. Исходы в детстве после назначения антибиотиков беременным женщинам со спонтанными преждевременными родами: 7-летнее наблюдение в исследовании ORACLE II. Ланцет. 2008; 372: 1319–27. [PubMed] [Google Scholar] 73. Маккивер TM, Льюис С.А., Смит С. и др. Важность пренатального воздействия на развитие аллергических заболеваний: когортное исследование новорожденных с использованием базы данных общей практики Уэст-Мидлендса.Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бедфорд Рассел АР, Марч Ш. Могли ли перинатальные антибиотики отсрочить последствия для здоровья младенца? BJOG. 2006. 113: 758–65. [PubMed] [Google Scholar] 75. Алгерт С.С., Боуэн Дж.Р., Лейн С.Л. и др. Воздействие на беременность и риск поступления астмы у детей в когорте родившихся населения. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 836–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Николь Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых.Clin Infect Dis. 2005. 40: 643–54. [PubMed] [Google Scholar] 77. Лин К., Фаджаро К., Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг бессимптомной бактериурии у взрослых: данные для повторного утверждения рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2008; 149: 43–7. W20–24. [PubMed] [Google Scholar] 78. McIsaac W, Carrol JC, Biringer A и др. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 20–4. [PubMed] [Google Scholar] 79. Тугрул С., Орал О, Кумру П. и др.Оценка и важность бессимптомной бактериурии при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005; 32: 237–40. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ризви М., Хан Ф., Шукла и др. Растущая распространенность устойчивости к противомикробным препаратам при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности: необходимость изучения новых вариантов лечения. Врачи лаборатории J. 2011; 3: 98–103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 81. Kashanian J, Hakimian P, Blute M, Jr, et al. Нитрофурантоин: возвращение старого друга на волне растущего сопротивления.BJU Int. 2008. 102: 1634–7. [PubMed] [Google Scholar] 82. AshaPai KB, Rekha R, Sanjeev H, et al. Нитрофурантоин: альтернативная терапия неосложненных кист в эпоху устойчивости к противомикробным препаратам. J Clin Diagn Res. 2011; 5: 964–6. [Google Scholar] 83. Аллен В.М., Юдин М.Х., Бушар С. и др. Комитет по инфекционным заболеваниям, Общество акушеров и гинекологов Канады. Лечение стрептококковой бактериурии группы B во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 34: 482–6. [PubMed] [Google Scholar] 84.Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG № 485. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1019–28. [PubMed] [Google Scholar] 85. Harris RE, Gilstrap LC., 3-й цистит во время беременности: отдельная клиническая картина. Obstet Gynecol. 1981; 57: 578–80. [PubMed] [Google Scholar] 86. Gilstrap LC, 3-й, Рамин С.М. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 581–91. [PubMed] [Google Scholar] 87. Арчабальд К.Л., Фридман А., Рейкер К.А., Андерсон Б.Л.Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 406e1–4. [PubMed] [Google Scholar] 88. Лоуренс I. Амбулаторное лечение пиелонефрита во время беременности развивается. Emerg Med News. 2002; 24: 6. [Google Scholar] 89. Брукс AM, Гарите TJ. Клинические испытания амбулаторного лечения пиелонефрита у беременных. Заражение Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 50–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Millar LK. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель.Obstet Gynecol. 1999; 94: 683–4. [PubMed] [Google Scholar] 91. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол Р.Х., Граймс Д.А. Амбулаторное лечение пиелонефрита при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1995; 86: 560–4. [PubMed] [Google Scholar] 92. Schneeberger C, Geerling SE, Middleton P, Crowther CA. Вмешательства для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 11: CD009279. [PubMed] [Google Scholar] 93. Дыбовски Б., Брес-Невада Э., Радзишевский П. Номограмма давления-потока для женщин с симптомами нижних мочевыводящих путей.Arch Med Sci. 2014; 10: 752–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Карлет Дж., Ярлье В., Харбат и др. Готовы к миру без антибиотиков? Устойчивость к антибиотикам Pensières призывает к действию. Противомикробная защита от инфекций. 2012; 1: 1–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Сенковска А., Господарек Э., Каминска Д. Чувствительность к противомикробным препаратам и генетическое сходство БЛРС-положительных штаммов Klebsiella pneumoniae. Arch Med Sci. 2012; 8: 993–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 96.Бояр И., Овок А., Гуменюк Э., Фрончак А., Валецка И. Качество питания беременных женщин в Польше — макроэлементы. Arch Med Sci. 2014; 10: 361–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

старых и новых нерешенных диагностических и терапевтических проблем

Arch Med Sci. 2015 16 марта; 11 (1): 67–77.

, 1 , 2 и 1

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша 9olanta 2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Медицинский университет Белостока, Белосток, Польша

Моника Величко

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша

69 1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней Варшавского медицинского университета, Варшава, Польша

2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Белостокский медицинский университет, Белосток, Польша

Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Профессор Джоанна Матушкевич-Ровиньска, доктор медицинских наук, кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Независимая общественная центральная клиническая больница, ул. Банача 1, 02-097 Варшава, Польша. Телефон: +48 22 599 13 14, +48 22 599 26 58, факс: +48 22 599 16 58. Электронная почта: moc.liamg@aksniworj

Получено 10 июня 2013 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 23 сентября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial 3.0 Непортированная лицензия, разрешающая любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин и представляют собой серьезную терапевтическую проблему, поскольку высок риск серьезных осложнений как у матери, так и у ее ребенка. Беременность — это состояние, связанное с физиологическими, структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, которые способствуют восходящим инфекциям из уретры.В отличие от населения в целом, все беременные женщины должны проходить скрининг на бактериурию с посевом мочи, а бессимптомная бактериурия должна лечиться в каждом диагностированном случае, поскольку это важный фактор риска пиелонефрита в этой популяции. Выбранный антибиотик должен иметь хороший профиль безопасности для матери и плода. В этой статье рассматриваются современные принципы диагностики и лечения ИМП у беременных, а также выявляются и обсуждаются основные проблемы и противоречия.

Ключевые слова: беременность, бессимптомная бактериурия, острый цистит, острый пиелонефрит

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных женщин продолжают представлять клиническую проблему и серьезную проблему для врачей.Хотя частота бактериурии в этой популяции лишь немного выше, чем у небеременных женщин, ее последствия как для матери, так и для будущего ребенка более серьезны. Существует гораздо более высокий риск (до 40%) прогрессирования пиелонефрита и, возможно, повышенный риск преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных при рождении [1–6]. Это связано с глубокими структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, характерными для беременности. Примерно у 80% беременных наблюдается расширение мочевыводящих путей в сочетании с небольшим гидронефрозом, частично вызванное снижением тонуса гладких мышц с замедлением перистальтики мочеточника, а частично расслаблением сфинктера уретры.Это может быть связано с высоким уровнем циркулирующего прогестерона [1, 7]. Одновременно увеличенная матка сдавливает мочевой пузырь, повышая внутрипузырное давление, что может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и задержке мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания, что обычно наблюдается у беременных женщин. Застой мочи и нарушение физиологического антирефлюксного механизма создают условия, благоприятные для роста бактерий и восходящей инфекции. Дополнительные предрасполагающие факторы включают специфические для беременности биохимические изменения в моче с повышенным содержанием глюкозы, аминокислот и продуктов распада гормонов, которые увеличивают pH мочи [7, 8].

Как и у небеременных женщин, ИМП у беременных классифицируются либо как бессимптомная бактериурия (БАС), когда инфекция ограничивается ростом бактерий в моче, либо как симптоматические инфекции (острый цистит, острый пиелонефрит), когда бактерии проникают в мочевыводящие пути. ткани тракта, вызывая воспалительную реакцию. ИМП во время беременности по определению считаются сложными инфекциями и требуют особого диагностического подхода и лечения.

Эпидемиология и факторы риска

Инфекции мочевыводящих путей остаются одним из наиболее частых медицинских осложнений во время беременности.По оценкам, распространенность ASB колеблется от 2% до 10–13%, как и у небеременных женщин [9–13]. Данные об остром цистите у беременных немногочисленны; по имеющимся исследованиям наблюдается в 1–4% [11, 14, 15]. Распространенность острого пиелонефрита в большинстве сообщений колеблется от 0,5% до 2% беременностей [1, 8, 16, 17].

Многие женщины заболевают бактериурией до беременности [18, 19]. Большой ретроспективный анализ с моделированием логистической регрессии, охвативший 8037 женщин из Северной Каролины, показал, что двумя наиболее сильными предикторами бактериурии при пренатальном уходе в начале пренатального ухода были: ИМП до начала дородового ухода (OR = 2.5, 95% ДИ: 0,6–9,8 для белых и OR = 8,8, 95% ДИ: 3,8–20,3 для чернокожих) и история ИМП до беременности (OR = 2,1, 95% ДИ: 1,4–3,2) [19 ]. Во втором анализе было обнаружено, что предшествующая антенатальная ИМП является самым сильным предиктором пиелонефрита после 20 недель беременности (OR = 5,3, 95% CI: 2,6–11,0) [20]. Другими предполагаемыми факторами риска ИМП во время беременности являются более низкий социально-экономический статус, сексуальная активность, пожилой возраст, множественность, анатомические аномалии мочевыводящих путей, серповидно-клеточная анемия и диабет, хотя значимость некоторых из них (возраст, половая принадлежность или серповидно-клеточная характеристика) остается важной. предмет разногласий [1, 10, 21–23].

Микробиология

Возбудители инфекций во время беременности аналогичны патогенам в общей популяции. Большинство инфекций вызывается Enterobacteriaceae , которые обычно встречаются в желудочно-кишечном тракте, при этом Escherichia coli являются причиной 63–85% случаев, а среди остальных: Klebsiella pneumoniae (∼8%), коагулазонегативные Staphylococcus (до 15%), S. aureus, (до 8%) и стрептококки группы B (GBS) (2–7%) [16, 17, 24–26].

Последствия инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Бессимптомная бактериурия

Единственным серьезным материнским последствием нелеченого БАС у беременных женщин является значительный риск острого пиелонефрита на поздних сроках беременности (30–40% против 3–4% у пролеченных пациенток. ) [27].

Результаты исследований перинатальных исходов нелеченых БАС противоречивы. Хотя некоторые из них продемонстрировали связь ASB у беременных матерей с риском преждевременных родов и / или пониженной массы тела при рождении, некоторые другие исследования не смогли доказать эту связь [28–32].Метаанализ Кокрановской библиотеки показал, что лечение антибиотиками было эффективным в снижении частоты рождения детей с низкой массой тела, но не преждевременных родов [27]. Тем не менее, авторы подчеркнули низкое методологическое качество имеющихся исследований, их различный дизайн, отсутствие достаточной информации о методах рандомизации, различных используемых определениях, низкую статистическую мощность и некоторые существенные погрешности, призывая к осторожности в выводах. Хороший пример этих проблем представляет Кардиффское исследование рождаемости [33].В проспективно изученной большой когорте из 25 844 беременностей несколько демографических, социальных и медицинских факторов (включая бактериурию) были значимо связаны с преждевременными родами в первоначальных однофакторных анализах. Однако после внесения поправок на другие медицинские факторы бактериурия сохранила связь только пограничного значения, а после дальнейшей корректировки с учетом демографических и социальных факторов эта связь полностью исчезла. Результаты второго анализа той же когорты, направленные на сравнение ассоциаций изучаемых факторов со спонтанными и спонтанными.указывают на преждевременные роды, еще более интересны [34]. Два отдельных анализа множественной логистической регрессии показали, что спонтанные и показанные преждевременные роды имеют разные общие профили факторов риска, и только последний из них был связан с бактериурией. Авторы пришли к выводу, что ASB, если он не прогрессирует до симптоматической ИМП, не связан с преждевременными родами.

Материнская бактериурия GBS у беременной женщины считается маркером колонизации половых путей этим организмом, что представляет значительный риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и раннего начала тяжелой неонатальной инфекции [1, 24, 26, 35– 37].

Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей

Около 15–20% женщин с пиелонефритом страдают бактериемией [8, 17]. У них могут развиваться различные осложнения, такие как острое повреждение почек, анемия, гипертония, преэклампсия, сепсис и септический шок, гемолиз, тромбоцитопения и острый респираторный дистресс-синдром, особенно если лечение начато слишком поздно [17, 27, 38–44]. Хотя эти ассоциации не всегда оказывались причинными, большинство осложнений, по-видимому, связано с повреждением почек или других тканей, вызванным бактериальными эндотоксинами, и системным воспалительным ответом с повреждением эндотелия [42, 45].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали взаимосвязь между симптоматической ИМП у матери и риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [28–30, 46]. Частота преждевременных родов у женщин с острым пиелонефритом значительно выше, чем у женщин, не страдающих этим осложнением, и пиелонефрит, по-видимому, является важным независимым фактором риска родоразрешения до 37 недель беременности [2, 5, 47]. Однако, опять же, значительная неоднородность между этими исследованиями вместе со многими возможными ошибками затрудняет определение общего вклада ИМП в преждевременные роды [48].Редкое, но серьезное осложнение — передача инфекции новорожденному [49]. Очень часто инфекция, передающаяся через родовые пути, происходит из сильно колонизированных родовых путей, обычно с СГБ [26].

Безопасность противомикробного лечения

Практически все противомикробные препараты проникают через плаценту, а некоторые из них могут оказывать тератогенное действие. К общепринятым антибиотикам, используемым при лечении ИМП во время беременности, независимо от ее периода, относятся производные пенициллина и цефалоспоринов, особенно с низкой способностью связываться с белками (например, цефалексин), все из категории B FDA по беременности () [50].

Таблица I

Категории лекарств при беременности Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)

Антибиотик Категория риска FDA Антибиотик Категория риска FDA
Amo триметопрю / сульфаметоксазол С
Цефалоспориных В Ципрофлоксацине С
пиперациллина / тазобактами В левофлоксацине С
Даптомицином В имипень / циластатин С
Азитромицином В Линезолиде С
эритромицина В Кларитромицине С
Меропень В спирамицине С
Клиндамицином B Гентамицин C
Нитрофурантоин B Амикацин D
Ванкомицин iv . B Тобрамицин D
Метронидазол iv . B Нетилмицин D
Триметоприм C Тетрациклины D

Нитрофурантоин и триметоприм следует избегать в первую очередь во время приема сульфата / триметоприма в связи с риском использования нитрофурантоина и триметоприма исследования по этому вопросу дают несколько противоречивые результаты [1, 51–53].Согласно крупному американскому популяционному исследованию по профилактике врожденных дефектов, использование женщинами сульфаниламидов и нитрофурантоина (за 1 месяц до беременности и до конца первого триместра) было связано с более серьезными дефектами, чем любые другие классы антибактериальных препаратов [51]. Однако это исследование подверглось критике за несколько существенных ограничений, включая систематическую ошибку воспоминаний (женщин спрашивали об использовании антибиотиков после беременности, и это не было подтверждено медицинскими записями), невозможность определить, был ли врожденный дефект вызван самим антибиотиком, инфекция для какой антибиотик был прописан, или другие мешающие факторы.Два года спустя Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов, обобщая имеющиеся данные о взаимосвязи между пренатальным воздействием противомикробных препаратов и врожденными дефектами, пришел к выводу, что: 1) «При выборе антибиотика для истинной инфекции во время в первом триместре беременности (то есть во время органогенеза) медицинские работники должны рассмотреть и обсудить с пациентами преимущества, а также потенциальные неизвестные риски тератогенеза и нежелательных реакций матери; 2) «Назначение сульфаниламидов или нитрофурантоина в первом триместре по-прежнему считается целесообразным, когда нет других подходящих альтернативных антибиотиков»; 3) «Беременным женщинам не следует отказывать в надлежащем лечении инфекций, потому что невылеченные инфекции обычно могут привести к серьезным осложнениям для матери и плода» [52].Недавно Nordeng и др. . опубликовали результаты крупного популяционного когортного исследования с использованием Норвежской базы данных рецептов, связанных с данными о всех живорожденных, мертворожденных и искусственных абортах после 12 недель беременности из Медицинского регистра родившихся в Норвегии [53]. Из 180 120 беременностей в период с 2004 по 2008 год 1334 женщины выполнили рецепты на нитрофурантоин в первом триместре. Авторы обнаружили, что прием нитрофурантоина в течение первого триместра не был связан с повышенным риском серьезных пороков развития (OR = 0.79, 95% ДИ: 0,51–1,23) или более высокие показатели мертворождения, неонатальной смертности, низкой массы тела при рождении или преждевременных родов.

Во втором и третьем триместре триметоприм / сульфаметоксазол и нитрофурантоин хорошо переносятся и считаются даже препаратами первой линии, за исключением последней недели перед родами, когда они могут усиливать желтуху новорожденных и предрасполагать к ядерной желтухе [1, 10, 51 –55]. То же самое касается других противомикробных препаратов с очень высоким связыванием с белками (например, цефтриаксона), поскольку они могут вытеснять билирубин из белков плазмы.Следует также помнить, что триметоприм (категория беременности C FDA) является антагонистом фолиевой кислоты; таким образом, во время лечения требуется дополнительный прием этого препарата и мониторинг его концентрации в сыворотке [56, 57]. Нитрофурантоин теоретически может быть связан с риском гемолитической анемии плода или новорожденного, если у матери наблюдается дефицит глюкозо-6-фосфата, и, хотя об этом осложнении во время беременности не сообщалось, препарат следует применять с осторожностью, особенно в районах распространенности заболевания. [10, 58, 59].

Использование фторхинолонов (категория беременности C FDA) по существу противопоказано на протяжении всей беременности, так как нарушения развития хрящевой ткани плода были зарегистрированы у экспериментальных животных, хотя и не в исследованиях на людях [27, 60–63]. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании 200 беременных женщин, подвергшихся воздействию фторхинолонов, сравнивались с 200 женщинами, подвергавшимися нетератогенным, неэмбриотоксическим антимикробным препаратам, с сопоставлением по показаниям, продолжительности терапии (~ 3 дня) и триместру воздействия [60]. Частота серьезных врожденных пороков развития не различалась между группой, получавшей хинолоны в первом триместре, и контрольной группой (2.2% против 2,6%; RR = 0,85; 95% ДИ: 0,21–3,49) и находился в пределах ожидаемого нормального диапазона (1–5%). Системный обзор проспективных контролируемых исследований показал, что использование фторхинолонов в течение первого триместра беременности не связано с повышенным риском серьезных пороков развития, выявленных после родов, мертворождений, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении [64]. Очевидно, необходимы дополнительные данные, чтобы установить безопасность фторхинолонов при беременности, прежде чем их можно будет регулярно назначать.Однако в некоторых случаях осложненных симптоматических ИМП, резистентных к другим антибиотикам, их преимущества могут перевешивать риски [60].

Гентамицин и другие аминогликозиды относятся к категории D FDA при беременности из-за их потенциальной нефро- и нейротоксичности (повреждение восьмого нерва) для плода [1, 65, 66]. Тетрациклины приводят к обесцвечиванию временных зубов, если их вводить после 5 месяцев беременности [65, 66]. FDA отнесло макролиды к категории беременных C. Хотя эти препараты используются при беременности относительно часто, данные об их эмбриотоксичности и тератогенности ограничены.Более ранние сообщения предполагали связь между пренатальным воздействием макролидов и врожденными пороками сердца или стенозом привратника, тогда как результаты некоторых недавних исследований довольно обнадеживают [51, 67–71]. Первое проспективное контролируемое многоцентровое исследование воздействия кларитромицина на ранних сроках беременности показало, что этот агент не увеличивает риск пороков развития плода выше ожидаемых 1–3% [68]. Тем не менее, частота самопроизвольных абортов у подвергшихся воздействию женщин была в два раза выше (14% против 7%).контрольной группе, и хотя он все еще оставался в пределах ожидаемого исходного уровня, нельзя исключать возможность того, что это могло быть результатом недиагностированного порока развития плода. Никакого значительного тератогенного эффекта эритромицина не было выявлено в венгерском исследовании «случай-контроль», национальном регистре случаев с врожденными аномалиями [69]. Основными ограничениями этого набора данных были: относительно низкая частота ответа, ретроспективный сбор данных (систематическая ошибка отзыва), невозможность исключить влияние других препаратов и ограничение исследования вторым и третьим триместрами.Однако в большом проспективном наблюдательном исследовании, проведенном с участием 511 женщин, принимавших макролиды в течение первого триместра, Bar-Oz et al . не наблюдали значимой разницы в частоте серьезных врожденных пороков развития между исследуемой группой и группой сравнения [70]. Недавно Лин и др. . сравнили пренатальное использование макролидов эритромицина и неэритромицина матерями 4132 младенцев с врожденным пороком сердца и 735 — с пилорическим стенозом и матерями 6952 младенцев без каких-либо пороков развития, которые служили контрольной группой [71].При логистическом регрессионном анализе они не обнаружили связи между воздействием препаратов и повышенным риском обоих типов врожденных дефектов. Опять же, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку возможности исследования были ограничены и, как подчеркивают авторы, можно было упустить скромные ассоциации. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, прежде чем макролиды станут широко использоваться. До тех пор эту группу антибиотиков следует использовать для лечения серьезных или опасных для жизни состояний, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии.

Интересные результаты были получены в ходе исследования детей ORACLE II, в котором оценивались долгосрочные результаты для 3190 детей, рожденных женщинами, получавшими антибиотики, по сравнению с плацебо при угрозе преждевременных родов с неповрежденными плодными оболочками [72]. В ходе исследования была запрошена информация о последующем наблюдении за детьми в возрасте 7 лет в Великобритании с использованием почтового опроса родителей. Авторы обнаружили, что воздействие эритромицина или амоксициллина-клавуланата значительно увеличивало количество детей с различными функциональными нарушениями и церебральным параличом по сравнению с плацебо (OR = 1.42, 95% ДИ: 0,68–2,98 и OR = 1,22, 95% ДИ: 0,57–2,62 соответственно). Риск был наибольшим при одновременном применении обоих антибиотиков по сравнению с двойным плацебо (OR = 2,91, 95% ДИ: 1,50–5,65). Причина этой неврологической дисфункции неясна, но она может быть результатом субклинической перинатальной инфекции, а также прямым воздействием антибиотиков на мозг плода или церебральный кровоток. В качестве альтернативы антибиотик мог отрицательно повлиять на микробную колонизацию новорожденных детей с долгосрочными последствиями.Есть некоторые предположения, что антибиотики изменяют иммунную толерантность, изменяя флору кишечника плода, что способствует значительному увеличению заболеваемости астмой, аллергией, аутоиммунными заболеваниями, аутизмом, СДВГ и другими хроническими состояниями [73–75]. Главный вывод из всех этих интересных исследований состоит в том, что мы должны быть очень осторожны при назначении антибиотиков беременным женщинам при отсутствии доказанной пользы (например, спонтанные преждевременные роды с неповрежденными плодными оболочками), в то время как в ситуациях, явно связанных с повышенным риском материнского, плода и неонатальная смерть (e.грамм. клинические признаки хориоамнионита) необходима противомикробная терапия.

Диагностика и лечение различных клинических форм инфекции мочевыводящих путей

Критерии диагностики и лечения ИМП более строгие по сравнению с населением в целом, поскольку потенциальные риски касаются не только будущей матери, но и ее будущего ребенка.

Бессимптомная бактериурия

Скрининговые тесты

Учитывая доказательства того, что эффективная противомикробная терапия ASB во время беременности значительно снижает риск пиелонефрита и, возможно, также неблагоприятных исходов для плода, стал необходим рутинный скрининг на наличие клинически значимой бактериурии у всех беременных женщин. .Посев мочи остается самым надежным тестом, позволяющим диагностировать ASB. Согласно рекомендациям, разработанным IDSA (Американское общество инфекционных заболеваний), значительная бактериурия у бессимптомных женщин определяется как бактериальная монокультура в количестве ≥ 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл в двух последовательных промежуточных очистках. — образцы мочи или ≥ 10 2 КОЕ / мл в моче, полученной при однократной катетеризации мочевого пузыря [76]. Тем не менее, по практическим и экономическим причинам в руководстве по стандартному скринингу во время беременности допускается однократный посев мочи, взятый между 12 и 16 неделями беременности или при первом дородовом посещении (если позже), хотя вероятность того, что у женщины истинная бактериурия, составляет только 80% (против.95% с исходными критериями) [9, 77]. Из-за высокого уровня ложноположительных результатов в некоторых центрах женщин с положительным посевом мочи просят вернуться в течение 1 недели для второго анализа, чтобы избежать ненужного лечения [11].

Остается без ответа вопрос: следует ли женщинам, у которых при первом обследовании не было обнаружено БАС, проходить дополнительный скрининг на более поздних сроках беременности? На сегодняшний день повторные тесты рекомендованы только женщинам из группы высокого риска (с диабетом, серповидноклеточной анемией, иммунологическими дефектами, аномалиями мочевыводящих путей или рецидивирующими инфекциями в анамнезе до беременности) [2, 38].Однако более поздние отчеты предполагают, что повторение посева мочи в каждом триместре повышает частоту выявления ASB [78, 79]. McIsaac и др. . изучили 1050 женщин, которым проводили последовательные посевы мочи до 20-й недели, 28-й и 36-й недели [78]. Выявлено 49 случаев БАС (распространенность 4,7%). Авторы продемонстрировали, что основание диагноза на одном посеве мочи до 20 недель беременности оставляет более половины случаев ASB недиагностированными, начиная с 40 лет.8% диагнозов были поставлены после первого посева против 63,3% после второго и 87,8% после третьего посева. В гораздо меньшем турецком исследовании распределение распространенности БАС в первом, втором и третьем триместрах составило 0,9%, 1,83% и 5,6% соответственно [79]. Это говорит о том, что у многих женщин без бактериурии при первоначальном обследовании в первом триместре может развиться бактериурия в более поздних триместрах. Авторы этих исследований приходят к выводу, что было бы целесообразно проверять беременных женщин на бактериурию также во втором и третьем триместрах [78, 79].Однако до тех пор, пока не будут доступны крупные проспективные рандомизированные клинические испытания (РКИ) и не будет наблюдаться явная польза от этого рутинного дополнительного скрининга, нельзя давать никаких рекомендаций за или против него.

Лечение

Наличие ASB у беременной женщины является абсолютным показанием для начала лечения. Преимущества такой стратегии с последующим бактериологическим наблюдением были обобщены Smaill и Vazquez для Кокрановской библиотеки на основе результатов 14 РКИ с участием 2302 беременных женщин с ASB, в которых эффекты различных антибиотиков, вводимых в течение разной продолжительности. сравнивали с группами плацебо или нелеченых [27].Анализ 5 из этих испытаний, включающих 820 беременностей, показал, что антибиотики эффективно устраняют ASB (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48). В том же обзоре авторы представляют результаты другого анализа, который включал 11 испытаний и 1955 беременностей, которые продемонстрировали, что лечение антибиотиками ASB может снизить частоту пиелонефрита на 52–86% (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48. ).

Лечение АСБ у беременных состоит из краткосрочной, обычно 5-7 дней, пероральной антибиотикотерапии [76].Основные принципы управления представлены в. Перед лицом быстро развивающейся устойчивости к антибиотикам в настоящее время считается, что лечение должно основываться на тестировании на чувствительность микробов. В последнее время все больше авторов полагают, что разумным препаратом первого выбора во втором и третьем триместре беременности является старый и почти забытый нитрофурантоин [80–82]. Как показали последние исследования, нитрофурантоин активен против почти 90% из штаммов E. coli , выделенных из мочи, включая 89% штаммов, продуцирующих β-лактамазу расширенного спектра (БЛРС) [81, 82].Кашанян и др. . провели ретроспективный анализ лекарственной устойчивости бактерий, культивированных из образцов мочи в одной больнице в Нью-Йорке в 2003–2007 гг. [81]. Из 10 417 культур, в которых был достигнут рост E. coli , 95,6% были чувствительны к нитрофурантоину со средней степенью устойчивости 2,3%, что значительно ниже, чем у ципрофлоксацина, левофлоксацина и триметоприма / сульфаметоксазола (24,2%, 24 % и 29% соответственно). Однократная доза 3 γ фосфомицина также имеет низкий уровень резистентности у E.coli и, по-видимому, эффективен у небеременных женщин, но имеется ограниченный опыт использования этого режима во время беременности, и пока не появятся дополнительные данные, его не следует назначать [50].

Таблица II

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии (ASB) и острого цистита / уретрита (дозы для нормальной функции почек)

02
Бессимптомная бактериурия Острый цистит Скрининг (обязательно) 1 st дородовое посещение или 12–16 HBD
Лечение первой линии Амоксициллин 500 мг каждые 8–12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефалексин 500 мг каждые 12/6 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
FDA кат.B Амоксициллин / клавулановая кислота 500 мг каждые 12 ч — в течение 3-7 дней В течение 7 дней
Нитрофурантоин 100 мг каждые 12 ч — в течение 5-7 дней * В течение 7 дней
Цефуроксим 250 мг каждые 12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефподоксим 100 мг каждые 12 ч
FDA кат. C Триметоприм с сульфаметоксазолом 960 мг каждые 12 ч в течение 5 дней В течение 7 дней

Женщин с СГБ, выделенным из мочи на любом этапе беременности, следует лечить в соответствии с CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний) рекомендации, пересмотренные в 2010 г. и одобренные ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) и AAP (Американская академия педиатрии) [24].У бессимптомных женщин с количеством колоний в моче <100 000 КОЕ / мл противомикробные препараты не рекомендуются до внутриутробного периода, поскольку такое лечение неэффективно для устранения носительства СГБ или профилактики неонатальных заболеваний и может вызвать неблагоприятные последствия. Симптоматические ИМП или СГБ-значимый БАС следует лечить в соответствии с действующими стандартами ведения беременных [25, 77]. Все они (независимо от уровня КОЕ / мл) во время родов или разрыва плодных оболочек должны получать соответствующие внутривенные антибиотики для профилактики раннего неонатального СГБ и не нуждаются в повторном скрининге с помощью посева из половых органов или мочевыводящих путей. в третьем триместре, поскольку предполагается, что они колонизированы GBS [24, 83, 84].Такой же подход рекомендуется для женщин, у которых ранее был младенец с инвазивным СГБ. Все остальные пациенты должны быть обследованы на сроке 35–37 недель беременности на предмет вагинальной и ректальной колонизации GBS [24, 84].

Последующие посевы мочи

Всем беременным с БАС следует проходить периодический скрининг после терапии, так как у одной трети из них наблюдается рецидив инфекции [58, 76]. Контрольные посевы следует собирать через 1-2 недели после лечения, а затем повторять один раз в месяц [58, 76].В случае стойкой или рецидивирующей бактериурии рекомендуется более длительная антибактериальная терапия с использованием того же агента (например, 7 дней вместо 3 дней лечения) или другого препарата первой линии. Последующие курсы лечения проводятся до тех пор, пока количество бактерий не упадет до незначительного уровня [56]. Если бактериурия сохраняется, несмотря на повторные курсы терапии, а также у женщин с дополнительными факторами риска (например, иммуносупрессия, диабет, серповидноклеточная анемия, нейрогенный мочевой пузырь) или рецидивирующими / персистирующими ИМП до беременности, следует рассмотреть возможность проведения антимикробной профилактики [10, 56].Пациентам с рецидивами, связанными с сексуальной активностью, может быть предложена посткоитальная профилактика однократной дозой антибиотика (например, нитрофурантоин 50–100 мг п.о. . или цефалексин 250-500 мг п.о. .) посткоитально [56, 85]. Остальным женщинам можно давать небольшие дозы антибактериальных средств (например, нитрофурантоин 50–100 мг вечером) до конца беременности. В этой группе контрольный посев мочи проводится только в начале третьего триместра. В случае выраженной бактериурии профилактические дозы следует заменить другим курсом противомикробных препаратов на основе анализа чувствительности [56].

Цистит / уретрит

Диагноз

Диагноз ставится на основании симптомов (мутная моча, дизурия, частота, срочность, боль в животе или надлобковой области) и наличия даже небольшого количества бактериальных колоний (≥ 10 2 — 10 3 КОЕ / мл) [56].

Ведение

В большинстве случаев ИМП нижних отделов мочевого пузыря лечение аналогично лечению, используемому при ASB (), и должно проводиться в соответствии с тестами на чувствительность к противомикробным препаратам. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но обычно рекомендуются более длительные курсы (5–7 дней) [12, 55, 58, 86].Контрольные посевы мочи рекомендуется проводить через 1-2 недели после лечения, а затем один раз в месяц. У женщин, получающих хроническую иммуносупрессию, следует придерживаться тактики лечения, описанной в разделе, посвященном ASB. У женщин с рецидивирующим острым циститом рекомендуется антимикробное подавление мочеиспускания, основанное на ежедневном применении небольшой дозы антибактериального препарата в бессимптомный период или, в случае очевидной связи заболевания с сексуальной активностью, только после полового акта (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг) [56, 85].

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит чаще всего встречается на поздних сроках беременности, причем 80–90% случаев приходится на второй и третий триместры [16, 17, 29, 38, 87]. Обычно это следствие недиагностированной или неправильно пролеченной ИМП нижних отделов мочевого пузыря или осложнение 30-40% случаев нелеченого БАС [8]. Общая заболеваемость пиелонефритом достигает 2% от всех беременностей (по сравнению с <1% в общей популяции [2, 8]. Помимо ASB, другие факторы риска острого пиелонефрита включают: возраст матери, недоношенность, серповидноклеточную анемию, диабет, нефролитиаз, употребление запрещенных наркотиков, пиелонефрит в анамнезе и дефекты мочевыводящих путей матери [2, 8, 24, 58].

Клиническая картина типична и включает боль в пояснице, лихорадку> 38 ° C, озноб, тошноту, рвоту и болезненность реберно-позвоночного угла, тогда как симптомы дизурии встречаются реже. Почти каждая пятая беременная с пиелонефритом на момент постановки диагноза имеет сепсис [3, 8, 17, 40]. Хилл и др. . среди 32 282 беременных, поступивших в дородовую клинику за 2 года исследования, выявлено 440 случаев пиелонефрита [17]. Осложнения включали: анемию (23%), сепсис (17%), преходящую почечную дисфункцию (2%) и легочную недостаточность (7%).Число преждевременных родов и новорожденных с малым для гестационного возраста возрастом не увеличилось по сравнению с ожидаемыми показателями в этой больнице.

Менеджмент

Основные принципы менеджмента представлены в. Согласно рекомендациям IDSA 2005 г., все предполагаемые случаи пиелонефрита должны быть госпитализированы, по крайней мере, на первые 48 часов лечения [76]. Однако некоторые авторы считают, что в тщательно отобранных случаях, когда может быть поставлен точный диагноз пиелонефрита и возможно строгое медицинское наблюдение, может быть предпринято амбулаторное лечение [38, 88, 89].Это в основном характерно для молодых, ранее здоровых женщин до 24 недель беременности и без серьезных симптомов, таких как высокая температура с ознобом, постоянная рвота, значительное обезвоживание или клинические признаки сепсиса (тахикардия, тахипноэ или гипотония) [38, 39, 49]. Однако следует подчеркнуть, что это только мнения, основанные в основном на наблюдениях и нескольких небольших РКИ, и что, в отличие от общей популяции, данные о безопасности такого лечения отсутствуют [89–91].Соответствующее увлажнение пациента — очень важная часть лечения, независимо от условий. Помимо посева мочи и крови, рекомендации включают базовые лабораторные анализы (общий анализ крови, электролиты, креатинин, параметры печени, профиль свертывания крови) и ультразвуковое сканирование, которое обычно выявляет расширение пиелокалицериновых систем и позволяет исключить другие причины симптомов (например, почечную). абсцесс, непроходимость мочеточника, другие инфекции брюшной полости).

Таблица III

Диагностика и лечение острого пиелонефрита (дозы для нормальной функции почек)

Диагностика Симптомы + посев мочи:
Лихорадка> 38 ° C, боль в пояснице, боли в скелете и суставах, тошнота / рвота с дизурией или без нее, полиурия
≥ 10 5 КОЕ / мл в пробе мочи в середине потока
Острый пиелонефрит легкой или средней степени тяжести Цефтриаксон 1 г каждые 24 часа
Цефепим 1 г каждые 24 часа
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1.2 г каждые 12 ч
Азтреонам 1 г каждые 8–12 ч
Тяжелый острый пиелонефрит / иммуносупрессия / застой мочеиспускания Тикарциллин с клавулановой кислотой 3,1 г каждые 6 часов
Пиперациллин с тазобактамом 3,375 г каждые 6 часов
Меропенем 0,5 г каждые 8 ​​часов
Эртапенем 1 г каждые 24 часа
Дорипенем 1 г каждые 8 ​​часов
9 независимо от того, госпитализированы ли они, антибиотики следует вводить парентерально, по крайней мере, в течение первых 48 ч (до исчезновения лихорадки).Обычно лечение начинают эмпирически и подтверждают после получения результатов теста на микробную чувствительность [1, 76]. Через 48 часов после исчезновения симптомов введение можно переключить на пероральный путь. Если лихорадка сохраняется более 48 часов, следует повторить посев крови и мочи, а также тщательно изучить любые возможные причины неудачного лечения (периренальный абсцесс, литиаз, врожденные или приобретенные структурные изменения в мочевыводящих путях) [38, 76].Антибактериальная терапия обычно продолжается в течение 10–14 дней, хотя ее оптимальная продолжительность никогда не устанавливалась.

К сожалению, нет достаточных данных, чтобы рекомендовать конкретные схемы лечения беременных женщин. Чаще всего используются β-лактамные антибиотики, поскольку они относительно безопасны для плода (). Карбапенемы предназначены для лечения более тяжелых случаев, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Введение более токсичных агентов, таких как аминогликозиды (потенциальная нейро- и нефротоксичность для плода), допустимо только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери (например.ж., в опасных для жизни условиях) перевешивают потенциальный риск для будущего ребенка.

Рецидивы пиелонефрита, наблюдаемые у 6–8% беременных женщин, представляют серьезную проблему. В таких случаях в периоды без симптомов рекомендуется профилактическое лечение (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг перед сном) с посевом мочи в начале третьего триместра. Затем при обнаружении бактериурии профилактику заменяют регулярным лечением [56]. В вышеупомянутом проспективном исследовании Hill et al ., после успешного лечения пиелонефрита всем обследованным женщинам было назначено подавление мочеиспускания нитрофурантоином в дозе 100 мг в день с тщательным наблюдением [17]. Только 12 из них (2,7%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита, и все 12 оказались несовместимыми с подавлением антимикробными препаратами. Однако, опять же, этот режим не подтверждается данными, полученными в РКИ. Недавний анализ результатов рандомизированного исследования, в котором участвовали 200 беременных женщин, не показал превосходства профилактики нитрофурантоином в сочетании со стандартом лечения (тщательный бактериологический контроль и антибиотикотерапия при обнаружении бактериурии) над одним стандартом лечения [92].

Проблемы будущего

Из-за потенциального риска для матери и плода выявление и эффективное лечение ИМП остается важной клинической проблемой. Рекомендуется оценивать факторы риска ИМП во время беременности, имея в виду, что некоторые диагностические процедуры нецелесообразны и не рекомендуется проводить, например, уродинамические исследования [93]. К сожалению, в отличие от населения в целом, доступные данные скудны, а руководящие принципы лечения были опубликованы несколько лет назад и в значительной степени основывались на мнениях.Разработка новых рекомендаций требует хорошо спланированных и обширных исследований, которые ответят на все еще открытые вопросы относительно частоты скрининга и последующих обследований, целенаправленности профилактики, безопасности до сих пор недостаточно изученных или новых антибиотиков при беременности и выбора оптимального. схемы лечения. По возможности следует избегать любого использования антибиотиков в первом триместре, так как это период органогенеза плода и развития нервной системы с наибольшим риском тератогенного действия препаратов.

Другой тревожной проблемой, особенно с точки зрения безопасности плода, связанной с терапевтическими ограничениями, является наблюдаемое быстрое развитие устойчивости к антибиотикам. В целом, это применимо к различным бактериальным патогенам во многих различных клинических условиях и становится одной из наиболее значительных угроз для здоровья населения в будущем. У грамотрицательных бацилл устойчивость связана с их способностью синтезировать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), а также карбапенемазы.Быстрое распространение устойчивости связано с тем, что гены, кодирующие β-лактамазы и карбапенемазы (особенно типа KPC), локализованы на мобильных геномных элементах (плазмидах), которые легко переносятся внутри штамма и между различными штаммами бактерий, даже если бактерии не связаны друг с другом [94]. Внедрение новых диагностических методов с генетическим типированием может открыть новые возможности в этой области [95].

Считается, что в настоящее время более половины из E.coli и более одной трети из Klebsiella являются ESBL +, что приводит к устойчивости к цефалоспоринам третьего поколения [15, 78, 80]. Штаммы Enterobacteriaceae устойчивы ко всем β-лактамным и карбапенемным антибиотикам [94]. Другое часто наблюдаемое явление, известное уже несколько лет, — это резистентность грамположительных кокков к метициллину, которая на практике часто приводит к множественной лекарственной устойчивости этих бактерий. Следует также помнить, что устойчивость бактерий к антибиотикам может различаться в зависимости от географического района, больницы и даже отделения больницы, и информация по этой теме может иметь решающее значение при принятии терапевтических решений.Несмотря на то, что диета во время беременности в целом не отличается [96], мы можем подумать о некоторых диетических подходах для изменения pH мочи в качестве профилактики ИМП у беременных.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматическая инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Eur J Clin Invest. 2008; 38 (Приложение 2): 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фаркаш Э., Винтрауб А.Ю., Сергиенко Р. и др.Острый дородовой пиелонефрит у беременных: критический анализ факторов риска и исходов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 162: 24–7. [PubMed] [Google Scholar] 3. Gravett MG, Martin ET, Bernson JD и др. Серьезные и опасные для жизни инфекции, связанные с беременностью: возможности уменьшить глобальное бремя. Plos Med. 2012; 9: e1001324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med. 2002; 113: 5–13.[PubMed] [Google Scholar] 5. Mazor-Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E. Инфекция мочевыводящих путей матери: связана ли она независимо с неблагоприятным исходом беременности? J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22: 124–32. [PubMed] [Google Scholar] 6. Болтон М., Хорват Д. Д., Ли Б. и др. Ограничение внутриутробного развития является прямым следствием локализованного материнского уропатогенного цистита, вызванного Escherichia coli. Plos ONE. 2012; 7: 1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jeyabalan A, Lain KY. Анатомические и функциональные изменения верхних мочевыводящих путей при беременности.Urol Clin North Am. 2007; 34: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джолли Дж. А., Wing DA. Пиелонефрит во время беременности: обновленная информация о вариантах лечения для достижения оптимальных результатов. Наркотики. 2010; 70: 1643–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22: 95–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дуайер П.Л., О’Рейли М. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 537–43.[PubMed] [Google Scholar] 11. MacLean AB. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 273–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дуарте Дж., Марколин А.С., Кинтана С.М., Кавалли Р.С. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бахади А., Эль-Каббадж Д., Эльфазази Х. и др. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: 342–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Обновленная информация о неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у женщин.Curr Opin Urol. 2009; 19: 368–74. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шарма П., Тапа Л. Острый пиелонефрит во время беременности: ретроспективное исследование. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 313–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD., Jr. Острый пиелонефрит во время беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенквист К., Дален-Нильссон И., Лидин-Янсон Г. и др. Бактериурия при беременности: частота и риск заражения. Am J Epidemiol. 1989; 129: 372–9.[PubMed] [Google Scholar] 19. Пасторе Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., младший. Предикторы инфекции мочевыводящих путей при первом дородовом посещении. Эпидемиология. 1999; 10: 282–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пастор Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., мл. И др. Предикторы симптоматической инфекции мочевыводящих путей после 20 недель беременности. J Perinatol. 1999; 19: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ковависарах Э., Вичаипрук М., Канджарахареутаи С. Факторы риска, связанные с бессимптомной бактериурией у беременных. J Med Assoc Thai.2009. 92: 606–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Турк М., Гоффе Б.С., Петерсдорф Р.Г. Бактериурия беременности. Отношение к социально-экономическим факторам. N Engl J Med. 1962; 266: 857–60. [PubMed] [Google Scholar] 23. Турман А.Р., Стид Л.Л., Халси Т., Сопер Д.Е. Бактериурия у беременных с серповидно-клеточным признаком. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1366–70. [PubMed] [Google Scholar] 24. Верани Дж. Р., Макги Л., Шраг С. Дж. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B — пересмотренное руководство CDC, 2010. MMWR. 2010; 59: 1–31.[PubMed] [Google Scholar] 25. McKenna DS, Matson S, Northern I. Колонизация половых путей стрептококками материнской группы B (GBS) в срок у женщин с бессимптомной бактериурией GBS. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 203–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Schrag SJ, Phil D, Zywicki S и др. Стрептококковая инфекция группы В в эпоху антибиотикопрофилактики во время родов. N Engl J Med. 2000; 342: 15–20. [PubMed] [Google Scholar] 27. Smaill F, Vazquez JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 18: CD000490. [PubMed] [Google Scholar] 28. Делзелл, Шиев Л.А., Хэндлер А. и др. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности: ее связь с материнской заболеваемостью и перинатальным исходом. Am J Public Health. 1994; 84: 405–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Миттендорф Р., Вильямс М.А., Касс Э. Профилактика преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, связанных с бессимптомной бактериурией. Clin Infect Dis. 1992; 14: 927–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шейнер Э., Мазор Э., Леви А.Бессимптомная бактериурия при беременности. J Matern Fetal Neonat Med. 2009; 22: 423–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ромеро Р., Оярзун Э., Мазор М. и др. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Obstet Gynecol. 1989; 73: 576–82. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чен Ю.К., Чен С.Ф., Ли Х.С., Лин Х.С. Отсутствие повышенного риска неблагоприятных исходов беременности у женщин с инфекциями мочевыводящих путей: общенациональное популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2010. 89: 882–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. I. Одномерный и многомерный анализ. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 590–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. II. Показаны и самопроизвольные преждевременные роды. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 35. Томсен А.С., Моруп Л., Брогард Хансен К.Удаление антибиотиков стрептококков группы B с мочой для предотвращения преждевременных родов. Ланцет. 1987; 1: 591–3. [PubMed] [Google Scholar] 36. Adair CE, Kowalsky L, Quon H, et al. Факторы риска стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных: популяционное исследование случай-контроль. CMAJ. 2003. 169: 198–203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Oddie S, Embleton ND, Северная неонатальная сеть Факторы риска для раннего неонатального стрептококкового сепсиса группы B: исследование случай-контроль.BMJ. 2002; 325: 308–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Информация о данных Adis. Стандартное лечение пиелонефрита при беременности включает парентеральное введение антибактериальных средств и внутривенное введение жидкости. Наркотики Ther Perspect. 2011; 27: 13–7. [Google Scholar] 39. Миллар Л.К., Кокс С.М. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Заражение Dis Clin North Am. 1997; 11: 13–26. [PubMed] [Google Scholar] 40. Каннингем Ф.Г., Лукас М.Дж. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.1994; 8: 353–73. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кокс С.М., Шелборн П., Мейсон Р. и др. Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: 587–90. [PubMed] [Google Scholar] 42. Галайдова Л. Дисфункция легких при остром дородовом пиелонефрите и других инфекциях беременности. J Obstet Gynecol. 2010; 30: 654–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Конде-Агудело А., Вильяр Дж., Линдхеймер М. Материнская инфекция и риск преэклампсии: систематический обзор и метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 7–22. [PubMed] [Google Scholar] 44. Миттал П., Крыло DA. Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Clin Perinatol. 2005. 32: 749–64. [PubMed] [Google Scholar] 45. Neal DE., Jr. Осложненные инфекции мочевыводящих путей. Urol Clin North Am. 2008; 35: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 46. Gravett MG, Rubens CE, Nunes TM, Глобальный отчет GAPPS Review Group о преждевременных родах и мертворождении (2 из 7): наука об открытии. BMC Беременность и роды. 2010; 10 (Приложение 1): 1–26. S2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Миллар Л.К., ДеБук Л., Крыло DA. Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов. J Perinatal Med. 2003. 31: 41–6. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бек С., Войдыла Д., Сэй Л. и др. Заболеваемость преждевременными родами во всем мире: систематический обзор материнской смертности и заболеваемости. Bull World Health Organ. 2010; 88: 31–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Торрес М., Моайеди С. Гинекологические и другие инфекции во время беременности. Emerg Med Clin N Am.2012; 30: 869–84. [PubMed] [Google Scholar] 50. Видмер З.М., Гюльмезоглу А.М., Миннини Л., Роганти А. Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; 7: CD000491. [PubMed] [Google Scholar] 51. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, et al. Использование антибактериальных препаратов во время беременности и риск врожденных дефектов. Национальное исследование профилактики врожденных дефектов. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009. 163: 978–85. [PubMed] [Google Scholar] 52. Сульфаниламиды, нитрофурантоин и риск врожденных дефектов.Мнение Комитета № 494. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1484–5. [PubMed] [Google Scholar] 53. Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G. Неонатальные исходы после гестационного воздействия нитрофурантоина. Obstet Gynecol. 2013; 121: 306–13. [PubMed] [Google Scholar] 54. Дафф П. Подбор антибиотиков в акушерстве; делать рентабельный выбор. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 59–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Различные схемы антибиотиков для лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD007855. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Hooton TM. Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности; 2011. UpToDate.com; обновлено. [Google Scholar] 57. Форна Ф., МакКоннелл М., Китабире Ф. Н. и др. Систематический обзор безопасности триметоприма / сульфаметоксазола для профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин: значение для условий с ограниченными ресурсами. Обзоры СПИДа. 2006; 8: 24–36. [PubMed] [Google Scholar] 58. Берар А., Сантос Ф., Феррейра Э., Перро С.Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. 2011. С. 113–32. www.intechopen.com 59. Nuchprayoon I, Sanpavat S, Nuchprayoon S. Мутация глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD) в Таиланде: G6PD Viangchan (871GA) является наиболее распространенным вариантом дефицита среди населения Таиланда. Hum Mutat. 2002; 19: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 60. Лебштейн Р., Аддис А., Хо Е. и др. Исход беременности после гестационного воздействия фторхинолонов: многоцентровое проспективное контролируемое исследование. Антимикробные агенты Chemother.1998; 42: 1336–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Ларсен Х., Нильсен Г.Л., Шёнхейдер Х.С. и др. Исход родов после приема матерью фторхинолонов. В J противомикробных агентов. 2001; 18: 259–62. [PubMed] [Google Scholar] 62. Сантос Ф., Ораичи Д., Берард А. Распространенность и предикторы противоинфекционного использования во время беременности. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19: 418–27. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бар-Оз Б., Моретти М.Э., Боскович Р., О’Брайен Л., Корен. Безопасность хинолонов — метаанализ исходов беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 75–8. [PubMed] [Google Scholar] 65. Даше Ж.С., Гилстрап ЛК. Использование антибиотиков при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 24: 617–29. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мацейко AM, Schaeffer AJ. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Urol Clin North Am. 2007; 34: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 67. Келлен Б.А., Оттерблад Олауссон П. Использование лекарственных препаратов матерями на ранних сроках беременности и с сердечно-сосудистыми дефектами у младенцев. Reprod Toxicol. 2003. 17: 255–6.[PubMed] [Google Scholar] 68. Эйнарсон А., Филлипс Э., Моуджи Ф. и др. Проспективное контролируемое многоцентровое исследование применения кларитромицина при беременности. Am J Perinatol. 1998; 15: 523–5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Популяционное тератологическое исследование перорального лечения эритромицином во время беременности. Reprod Toxicol. 1999; 13: 531–6. [PubMed] [Google Scholar] 70. Бар-Оз, Вебер-Шендорфер С., Барлин М. и др. Исходы беременности у женщин, получавших новые макролиды в первом триместре.Проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Drug Saf. 2012; 35: 589–98. [PubMed] [Google Scholar] 72. Кеньон С., Пайк К., Джонс Д.Р. и др. Исходы в детстве после назначения антибиотиков беременным женщинам со спонтанными преждевременными родами: 7-летнее наблюдение в исследовании ORACLE II. Ланцет. 2008; 372: 1319–27. [PubMed] [Google Scholar] 73. Маккивер TM, Льюис С.А., Смит С. и др. Важность пренатального воздействия на развитие аллергических заболеваний: когортное исследование новорожденных с использованием базы данных общей практики Уэст-Мидлендса.Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бедфорд Рассел АР, Марч Ш. Могли ли перинатальные антибиотики отсрочить последствия для здоровья младенца? BJOG. 2006. 113: 758–65. [PubMed] [Google Scholar] 75. Алгерт С.С., Боуэн Дж.Р., Лейн С.Л. и др. Воздействие на беременность и риск поступления астмы у детей в когорте родившихся населения. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 836–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Николь Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых.Clin Infect Dis. 2005. 40: 643–54. [PubMed] [Google Scholar] 77. Лин К., Фаджаро К., Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг бессимптомной бактериурии у взрослых: данные для повторного утверждения рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2008; 149: 43–7. W20–24. [PubMed] [Google Scholar] 78. McIsaac W, Carrol JC, Biringer A и др. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 20–4. [PubMed] [Google Scholar] 79. Тугрул С., Орал О, Кумру П. и др.Оценка и важность бессимптомной бактериурии при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005; 32: 237–40. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ризви М., Хан Ф., Шукла и др. Растущая распространенность устойчивости к противомикробным препаратам при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности: необходимость изучения новых вариантов лечения. Врачи лаборатории J. 2011; 3: 98–103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 81. Kashanian J, Hakimian P, Blute M, Jr, et al. Нитрофурантоин: возвращение старого друга на волне растущего сопротивления.BJU Int. 2008. 102: 1634–7. [PubMed] [Google Scholar] 82. AshaPai KB, Rekha R, Sanjeev H, et al. Нитрофурантоин: альтернативная терапия неосложненных кист в эпоху устойчивости к противомикробным препаратам. J Clin Diagn Res. 2011; 5: 964–6. [Google Scholar] 83. Аллен В.М., Юдин М.Х., Бушар С. и др. Комитет по инфекционным заболеваниям, Общество акушеров и гинекологов Канады. Лечение стрептококковой бактериурии группы B во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 34: 482–6. [PubMed] [Google Scholar] 84.Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG № 485. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1019–28. [PubMed] [Google Scholar] 85. Harris RE, Gilstrap LC., 3-й цистит во время беременности: отдельная клиническая картина. Obstet Gynecol. 1981; 57: 578–80. [PubMed] [Google Scholar] 86. Gilstrap LC, 3-й, Рамин С.М. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 581–91. [PubMed] [Google Scholar] 87. Арчабальд К.Л., Фридман А., Рейкер К.А., Андерсон Б.Л.Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 406e1–4. [PubMed] [Google Scholar] 88. Лоуренс I. Амбулаторное лечение пиелонефрита во время беременности развивается. Emerg Med News. 2002; 24: 6. [Google Scholar] 89. Брукс AM, Гарите TJ. Клинические испытания амбулаторного лечения пиелонефрита у беременных. Заражение Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 50–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Millar LK. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель.Obstet Gynecol. 1999; 94: 683–4. [PubMed] [Google Scholar] 91. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол Р.Х., Граймс Д.А. Амбулаторное лечение пиелонефрита при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1995; 86: 560–4. [PubMed] [Google Scholar] 92. Schneeberger C, Geerling SE, Middleton P, Crowther CA. Вмешательства для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 11: CD009279. [PubMed] [Google Scholar] 93. Дыбовски Б., Брес-Невада Э., Радзишевский П. Номограмма давления-потока для женщин с симптомами нижних мочевыводящих путей.Arch Med Sci. 2014; 10: 752–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Карлет Дж., Ярлье В., Харбат и др. Готовы к миру без антибиотиков? Устойчивость к антибиотикам Pensières призывает к действию. Противомикробная защита от инфекций. 2012; 1: 1–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Сенковска А., Господарек Э., Каминска Д. Чувствительность к противомикробным препаратам и генетическое сходство БЛРС-положительных штаммов Klebsiella pneumoniae. Arch Med Sci. 2012; 8: 993–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 96.Бояр И., Овок А., Гуменюк Э., Фрончак А., Валецка И. Качество питания беременных женщин в Польше — макроэлементы. Arch Med Sci. 2014; 10: 361–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

старых и новых нерешенных диагностических и терапевтических проблем

Arch Med Sci. 2015 16 марта; 11 (1): 67–77.

, 1 , 2 и 1

Joanna Matuszkiewicz-Rowińska

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша 9olanta 2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Медицинский университет Белостока, Белосток, Польша

Моника Величко

1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Варшава, Польша

69 1 Кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней Варшавского медицинского университета, Варшава, Польша

2 Кафедра нефрологии и трансплантологии, Белостокский медицинский университет, Белосток, Польша

Автор, отвечающий за переписку. Автор, ответственный за переписку: Профессор Джоанна Матушкевич-Ровиньска, доктор медицинских наук, кафедра и клиника нефрологии, диализа и внутренних болезней, Варшавский медицинский университет, Независимая общественная центральная клиническая больница, ул. Банача 1, 02-097 Варшава, Польша. Телефон: +48 22 599 13 14, +48 22 599 26 58, факс: +48 22 599 16 58. Электронная почта: moc.liamg@aksniworj

Получено 10 июня 2013 г .; Пересмотрено 18 июля 2013 г .; Принято 23 сентября 2013 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial 3.0 Непортированная лицензия, разрешающая любое некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто встречаются у беременных женщин и представляют собой серьезную терапевтическую проблему, поскольку высок риск серьезных осложнений как у матери, так и у ее ребенка. Беременность — это состояние, связанное с физиологическими, структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, которые способствуют восходящим инфекциям из уретры.В отличие от населения в целом, все беременные женщины должны проходить скрининг на бактериурию с посевом мочи, а бессимптомная бактериурия должна лечиться в каждом диагностированном случае, поскольку это важный фактор риска пиелонефрита в этой популяции. Выбранный антибиотик должен иметь хороший профиль безопасности для матери и плода. В этой статье рассматриваются современные принципы диагностики и лечения ИМП у беременных, а также выявляются и обсуждаются основные проблемы и противоречия.

Ключевые слова: беременность, бессимптомная бактериурия, острый цистит, острый пиелонефрит

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у беременных женщин продолжают представлять клиническую проблему и серьезную проблему для врачей.Хотя частота бактериурии в этой популяции лишь немного выше, чем у небеременных женщин, ее последствия как для матери, так и для будущего ребенка более серьезны. Существует гораздо более высокий риск (до 40%) прогрессирования пиелонефрита и, возможно, повышенный риск преэклампсии, преждевременных родов и низкой массы тела новорожденных при рождении [1–6]. Это связано с глубокими структурными и функциональными изменениями мочевыводящих путей, характерными для беременности. Примерно у 80% беременных наблюдается расширение мочевыводящих путей в сочетании с небольшим гидронефрозом, частично вызванное снижением тонуса гладких мышц с замедлением перистальтики мочеточника, а частично расслаблением сфинктера уретры.Это может быть связано с высоким уровнем циркулирующего прогестерона [1, 7]. Одновременно увеличенная матка сдавливает мочевой пузырь, повышая внутрипузырное давление, что может привести к пузырно-мочеточниковому рефлюксу и задержке мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания, что обычно наблюдается у беременных женщин. Застой мочи и нарушение физиологического антирефлюксного механизма создают условия, благоприятные для роста бактерий и восходящей инфекции. Дополнительные предрасполагающие факторы включают специфические для беременности биохимические изменения в моче с повышенным содержанием глюкозы, аминокислот и продуктов распада гормонов, которые увеличивают pH мочи [7, 8].

Как и у небеременных женщин, ИМП у беременных классифицируются либо как бессимптомная бактериурия (БАС), когда инфекция ограничивается ростом бактерий в моче, либо как симптоматические инфекции (острый цистит, острый пиелонефрит), когда бактерии проникают в мочевыводящие пути. ткани тракта, вызывая воспалительную реакцию. ИМП во время беременности по определению считаются сложными инфекциями и требуют особого диагностического подхода и лечения.

Эпидемиология и факторы риска

Инфекции мочевыводящих путей остаются одним из наиболее частых медицинских осложнений во время беременности.По оценкам, распространенность ASB колеблется от 2% до 10–13%, как и у небеременных женщин [9–13]. Данные об остром цистите у беременных немногочисленны; по имеющимся исследованиям наблюдается в 1–4% [11, 14, 15]. Распространенность острого пиелонефрита в большинстве сообщений колеблется от 0,5% до 2% беременностей [1, 8, 16, 17].

Многие женщины заболевают бактериурией до беременности [18, 19]. Большой ретроспективный анализ с моделированием логистической регрессии, охвативший 8037 женщин из Северной Каролины, показал, что двумя наиболее сильными предикторами бактериурии при пренатальном уходе в начале пренатального ухода были: ИМП до начала дородового ухода (OR = 2.5, 95% ДИ: 0,6–9,8 для белых и OR = 8,8, 95% ДИ: 3,8–20,3 для чернокожих) и история ИМП до беременности (OR = 2,1, 95% ДИ: 1,4–3,2) [19 ]. Во втором анализе было обнаружено, что предшествующая антенатальная ИМП является самым сильным предиктором пиелонефрита после 20 недель беременности (OR = 5,3, 95% CI: 2,6–11,0) [20]. Другими предполагаемыми факторами риска ИМП во время беременности являются более низкий социально-экономический статус, сексуальная активность, пожилой возраст, множественность, анатомические аномалии мочевыводящих путей, серповидно-клеточная анемия и диабет, хотя значимость некоторых из них (возраст, половая принадлежность или серповидно-клеточная характеристика) остается важной. предмет разногласий [1, 10, 21–23].

Микробиология

Возбудители инфекций во время беременности аналогичны патогенам в общей популяции. Большинство инфекций вызывается Enterobacteriaceae , которые обычно встречаются в желудочно-кишечном тракте, при этом Escherichia coli являются причиной 63–85% случаев, а среди остальных: Klebsiella pneumoniae (∼8%), коагулазонегативные Staphylococcus (до 15%), S. aureus, (до 8%) и стрептококки группы B (GBS) (2–7%) [16, 17, 24–26].

Последствия инфекции мочевыводящих путей во время беременности

Бессимптомная бактериурия

Единственным серьезным материнским последствием нелеченого БАС у беременных женщин является значительный риск острого пиелонефрита на поздних сроках беременности (30–40% против 3–4% у пролеченных пациенток. ) [27].

Результаты исследований перинатальных исходов нелеченых БАС противоречивы. Хотя некоторые из них продемонстрировали связь ASB у беременных матерей с риском преждевременных родов и / или пониженной массы тела при рождении, некоторые другие исследования не смогли доказать эту связь [28–32].Метаанализ Кокрановской библиотеки показал, что лечение антибиотиками было эффективным в снижении частоты рождения детей с низкой массой тела, но не преждевременных родов [27]. Тем не менее, авторы подчеркнули низкое методологическое качество имеющихся исследований, их различный дизайн, отсутствие достаточной информации о методах рандомизации, различных используемых определениях, низкую статистическую мощность и некоторые существенные погрешности, призывая к осторожности в выводах. Хороший пример этих проблем представляет Кардиффское исследование рождаемости [33].В проспективно изученной большой когорте из 25 844 беременностей несколько демографических, социальных и медицинских факторов (включая бактериурию) были значимо связаны с преждевременными родами в первоначальных однофакторных анализах. Однако после внесения поправок на другие медицинские факторы бактериурия сохранила связь только пограничного значения, а после дальнейшей корректировки с учетом демографических и социальных факторов эта связь полностью исчезла. Результаты второго анализа той же когорты, направленные на сравнение ассоциаций изучаемых факторов со спонтанными и спонтанными.указывают на преждевременные роды, еще более интересны [34]. Два отдельных анализа множественной логистической регрессии показали, что спонтанные и показанные преждевременные роды имеют разные общие профили факторов риска, и только последний из них был связан с бактериурией. Авторы пришли к выводу, что ASB, если он не прогрессирует до симптоматической ИМП, не связан с преждевременными родами.

Материнская бактериурия GBS у беременной женщины считается маркером колонизации половых путей этим организмом, что представляет значительный риск преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и раннего начала тяжелой неонатальной инфекции [1, 24, 26, 35– 37].

Симптоматическая инфекция мочевыводящих путей

Около 15–20% женщин с пиелонефритом страдают бактериемией [8, 17]. У них могут развиваться различные осложнения, такие как острое повреждение почек, анемия, гипертония, преэклампсия, сепсис и септический шок, гемолиз, тромбоцитопения и острый респираторный дистресс-синдром, особенно если лечение начато слишком поздно [17, 27, 38–44]. Хотя эти ассоциации не всегда оказывались причинными, большинство осложнений, по-видимому, связано с повреждением почек или других тканей, вызванным бактериальными эндотоксинами, и системным воспалительным ответом с повреждением эндотелия [42, 45].

Ряд обсервационных исследований продемонстрировали взаимосвязь между симптоматической ИМП у матери и риском преждевременных родов и низкой массы тела при рождении [28–30, 46]. Частота преждевременных родов у женщин с острым пиелонефритом значительно выше, чем у женщин, не страдающих этим осложнением, и пиелонефрит, по-видимому, является важным независимым фактором риска родоразрешения до 37 недель беременности [2, 5, 47]. Однако, опять же, значительная неоднородность между этими исследованиями вместе со многими возможными ошибками затрудняет определение общего вклада ИМП в преждевременные роды [48].Редкое, но серьезное осложнение — передача инфекции новорожденному [49]. Очень часто инфекция, передающаяся через родовые пути, происходит из сильно колонизированных родовых путей, обычно с СГБ [26].

Безопасность противомикробного лечения

Практически все противомикробные препараты проникают через плаценту, а некоторые из них могут оказывать тератогенное действие. К общепринятым антибиотикам, используемым при лечении ИМП во время беременности, независимо от ее периода, относятся производные пенициллина и цефалоспоринов, особенно с низкой способностью связываться с белками (например, цефалексин), все из категории B FDA по беременности () [50].

Таблица I

Категории лекарств при беременности Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)

Антибиотик Категория риска FDA Антибиотик Категория риска FDA
Amo триметопрю / сульфаметоксазол С
Цефалоспориных В Ципрофлоксацине С
пиперациллина / тазобактами В левофлоксацине С
Даптомицином В имипень / циластатин С
Азитромицином В Линезолиде С
эритромицина В Кларитромицине С
Меропень В спирамицине С
Клиндамицином B Гентамицин C
Нитрофурантоин B Амикацин D
Ванкомицин iv . B Тобрамицин D
Метронидазол iv . B Нетилмицин D
Триметоприм C Тетрациклины D

Нитрофурантоин и триметоприм следует избегать в первую очередь во время приема сульфата / триметоприма в связи с риском использования нитрофурантоина и триметоприма исследования по этому вопросу дают несколько противоречивые результаты [1, 51–53].Согласно крупному американскому популяционному исследованию по профилактике врожденных дефектов, использование женщинами сульфаниламидов и нитрофурантоина (за 1 месяц до беременности и до конца первого триместра) было связано с более серьезными дефектами, чем любые другие классы антибактериальных препаратов [51]. Однако это исследование подверглось критике за несколько существенных ограничений, включая систематическую ошибку воспоминаний (женщин спрашивали об использовании антибиотиков после беременности, и это не было подтверждено медицинскими записями), невозможность определить, был ли врожденный дефект вызван самим антибиотиком, инфекция для какой антибиотик был прописан, или другие мешающие факторы.Два года спустя Комитет акушерской практики Американского колледжа акушеров и гинекологов, обобщая имеющиеся данные о взаимосвязи между пренатальным воздействием противомикробных препаратов и врожденными дефектами, пришел к выводу, что: 1) «При выборе антибиотика для истинной инфекции во время в первом триместре беременности (то есть во время органогенеза) медицинские работники должны рассмотреть и обсудить с пациентами преимущества, а также потенциальные неизвестные риски тератогенеза и нежелательных реакций матери; 2) «Назначение сульфаниламидов или нитрофурантоина в первом триместре по-прежнему считается целесообразным, когда нет других подходящих альтернативных антибиотиков»; 3) «Беременным женщинам не следует отказывать в надлежащем лечении инфекций, потому что невылеченные инфекции обычно могут привести к серьезным осложнениям для матери и плода» [52].Недавно Nordeng и др. . опубликовали результаты крупного популяционного когортного исследования с использованием Норвежской базы данных рецептов, связанных с данными о всех живорожденных, мертворожденных и искусственных абортах после 12 недель беременности из Медицинского регистра родившихся в Норвегии [53]. Из 180 120 беременностей в период с 2004 по 2008 год 1334 женщины выполнили рецепты на нитрофурантоин в первом триместре. Авторы обнаружили, что прием нитрофурантоина в течение первого триместра не был связан с повышенным риском серьезных пороков развития (OR = 0.79, 95% ДИ: 0,51–1,23) или более высокие показатели мертворождения, неонатальной смертности, низкой массы тела при рождении или преждевременных родов.

Во втором и третьем триместре триметоприм / сульфаметоксазол и нитрофурантоин хорошо переносятся и считаются даже препаратами первой линии, за исключением последней недели перед родами, когда они могут усиливать желтуху новорожденных и предрасполагать к ядерной желтухе [1, 10, 51 –55]. То же самое касается других противомикробных препаратов с очень высоким связыванием с белками (например, цефтриаксона), поскольку они могут вытеснять билирубин из белков плазмы.Следует также помнить, что триметоприм (категория беременности C FDA) является антагонистом фолиевой кислоты; таким образом, во время лечения требуется дополнительный прием этого препарата и мониторинг его концентрации в сыворотке [56, 57]. Нитрофурантоин теоретически может быть связан с риском гемолитической анемии плода или новорожденного, если у матери наблюдается дефицит глюкозо-6-фосфата, и, хотя об этом осложнении во время беременности не сообщалось, препарат следует применять с осторожностью, особенно в районах распространенности заболевания. [10, 58, 59].

Использование фторхинолонов (категория беременности C FDA) по существу противопоказано на протяжении всей беременности, так как нарушения развития хрящевой ткани плода были зарегистрированы у экспериментальных животных, хотя и не в исследованиях на людях [27, 60–63]. В крупнейшем на сегодняшний день исследовании 200 беременных женщин, подвергшихся воздействию фторхинолонов, сравнивались с 200 женщинами, подвергавшимися нетератогенным, неэмбриотоксическим антимикробным препаратам, с сопоставлением по показаниям, продолжительности терапии (~ 3 дня) и триместру воздействия [60]. Частота серьезных врожденных пороков развития не различалась между группой, получавшей хинолоны в первом триместре, и контрольной группой (2.2% против 2,6%; RR = 0,85; 95% ДИ: 0,21–3,49) и находился в пределах ожидаемого нормального диапазона (1–5%). Системный обзор проспективных контролируемых исследований показал, что использование фторхинолонов в течение первого триместра беременности не связано с повышенным риском серьезных пороков развития, выявленных после родов, мертворождений, преждевременных родов или низкой массы тела при рождении [64]. Очевидно, необходимы дополнительные данные, чтобы установить безопасность фторхинолонов при беременности, прежде чем их можно будет регулярно назначать.Однако в некоторых случаях осложненных симптоматических ИМП, резистентных к другим антибиотикам, их преимущества могут перевешивать риски [60].

Гентамицин и другие аминогликозиды относятся к категории D FDA при беременности из-за их потенциальной нефро- и нейротоксичности (повреждение восьмого нерва) для плода [1, 65, 66]. Тетрациклины приводят к обесцвечиванию временных зубов, если их вводить после 5 месяцев беременности [65, 66]. FDA отнесло макролиды к категории беременных C. Хотя эти препараты используются при беременности относительно часто, данные об их эмбриотоксичности и тератогенности ограничены.Более ранние сообщения предполагали связь между пренатальным воздействием макролидов и врожденными пороками сердца или стенозом привратника, тогда как результаты некоторых недавних исследований довольно обнадеживают [51, 67–71]. Первое проспективное контролируемое многоцентровое исследование воздействия кларитромицина на ранних сроках беременности показало, что этот агент не увеличивает риск пороков развития плода выше ожидаемых 1–3% [68]. Тем не менее, частота самопроизвольных абортов у подвергшихся воздействию женщин была в два раза выше (14% против 7%).контрольной группе, и хотя он все еще оставался в пределах ожидаемого исходного уровня, нельзя исключать возможность того, что это могло быть результатом недиагностированного порока развития плода. Никакого значительного тератогенного эффекта эритромицина не было выявлено в венгерском исследовании «случай-контроль», национальном регистре случаев с врожденными аномалиями [69]. Основными ограничениями этого набора данных были: относительно низкая частота ответа, ретроспективный сбор данных (систематическая ошибка отзыва), невозможность исключить влияние других препаратов и ограничение исследования вторым и третьим триместрами.Однако в большом проспективном наблюдательном исследовании, проведенном с участием 511 женщин, принимавших макролиды в течение первого триместра, Bar-Oz et al . не наблюдали значимой разницы в частоте серьезных врожденных пороков развития между исследуемой группой и группой сравнения [70]. Недавно Лин и др. . сравнили пренатальное использование макролидов эритромицина и неэритромицина матерями 4132 младенцев с врожденным пороком сердца и 735 — с пилорическим стенозом и матерями 6952 младенцев без каких-либо пороков развития, которые служили контрольной группой [71].При логистическом регрессионном анализе они не обнаружили связи между воздействием препаратов и повышенным риском обоих типов врожденных дефектов. Опять же, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку возможности исследования были ограничены и, как подчеркивают авторы, можно было упустить скромные ассоциации. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, прежде чем макролиды станут широко использоваться. До тех пор эту группу антибиотиков следует использовать для лечения серьезных или опасных для жизни состояний, не поддающихся стандартной антибактериальной терапии.

Интересные результаты были получены в ходе исследования детей ORACLE II, в котором оценивались долгосрочные результаты для 3190 детей, рожденных женщинами, получавшими антибиотики, по сравнению с плацебо при угрозе преждевременных родов с неповрежденными плодными оболочками [72]. В ходе исследования была запрошена информация о последующем наблюдении за детьми в возрасте 7 лет в Великобритании с использованием почтового опроса родителей. Авторы обнаружили, что воздействие эритромицина или амоксициллина-клавуланата значительно увеличивало количество детей с различными функциональными нарушениями и церебральным параличом по сравнению с плацебо (OR = 1.42, 95% ДИ: 0,68–2,98 и OR = 1,22, 95% ДИ: 0,57–2,62 соответственно). Риск был наибольшим при одновременном применении обоих антибиотиков по сравнению с двойным плацебо (OR = 2,91, 95% ДИ: 1,50–5,65). Причина этой неврологической дисфункции неясна, но она может быть результатом субклинической перинатальной инфекции, а также прямым воздействием антибиотиков на мозг плода или церебральный кровоток. В качестве альтернативы антибиотик мог отрицательно повлиять на микробную колонизацию новорожденных детей с долгосрочными последствиями.Есть некоторые предположения, что антибиотики изменяют иммунную толерантность, изменяя флору кишечника плода, что способствует значительному увеличению заболеваемости астмой, аллергией, аутоиммунными заболеваниями, аутизмом, СДВГ и другими хроническими состояниями [73–75]. Главный вывод из всех этих интересных исследований состоит в том, что мы должны быть очень осторожны при назначении антибиотиков беременным женщинам при отсутствии доказанной пользы (например, спонтанные преждевременные роды с неповрежденными плодными оболочками), в то время как в ситуациях, явно связанных с повышенным риском материнского, плода и неонатальная смерть (e.грамм. клинические признаки хориоамнионита) необходима противомикробная терапия.

Диагностика и лечение различных клинических форм инфекции мочевыводящих путей

Критерии диагностики и лечения ИМП более строгие по сравнению с населением в целом, поскольку потенциальные риски касаются не только будущей матери, но и ее будущего ребенка.

Бессимптомная бактериурия

Скрининговые тесты

Учитывая доказательства того, что эффективная противомикробная терапия ASB во время беременности значительно снижает риск пиелонефрита и, возможно, также неблагоприятных исходов для плода, стал необходим рутинный скрининг на наличие клинически значимой бактериурии у всех беременных женщин. .Посев мочи остается самым надежным тестом, позволяющим диагностировать ASB. Согласно рекомендациям, разработанным IDSA (Американское общество инфекционных заболеваний), значительная бактериурия у бессимптомных женщин определяется как бактериальная монокультура в количестве ≥ 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) на мл в двух последовательных промежуточных очистках. — образцы мочи или ≥ 10 2 КОЕ / мл в моче, полученной при однократной катетеризации мочевого пузыря [76]. Тем не менее, по практическим и экономическим причинам в руководстве по стандартному скринингу во время беременности допускается однократный посев мочи, взятый между 12 и 16 неделями беременности или при первом дородовом посещении (если позже), хотя вероятность того, что у женщины истинная бактериурия, составляет только 80% (против.95% с исходными критериями) [9, 77]. Из-за высокого уровня ложноположительных результатов в некоторых центрах женщин с положительным посевом мочи просят вернуться в течение 1 недели для второго анализа, чтобы избежать ненужного лечения [11].

Остается без ответа вопрос: следует ли женщинам, у которых при первом обследовании не было обнаружено БАС, проходить дополнительный скрининг на более поздних сроках беременности? На сегодняшний день повторные тесты рекомендованы только женщинам из группы высокого риска (с диабетом, серповидноклеточной анемией, иммунологическими дефектами, аномалиями мочевыводящих путей или рецидивирующими инфекциями в анамнезе до беременности) [2, 38].Однако более поздние отчеты предполагают, что повторение посева мочи в каждом триместре повышает частоту выявления ASB [78, 79]. McIsaac и др. . изучили 1050 женщин, которым проводили последовательные посевы мочи до 20-й недели, 28-й и 36-й недели [78]. Выявлено 49 случаев БАС (распространенность 4,7%). Авторы продемонстрировали, что основание диагноза на одном посеве мочи до 20 недель беременности оставляет более половины случаев ASB недиагностированными, начиная с 40 лет.8% диагнозов были поставлены после первого посева против 63,3% после второго и 87,8% после третьего посева. В гораздо меньшем турецком исследовании распределение распространенности БАС в первом, втором и третьем триместрах составило 0,9%, 1,83% и 5,6% соответственно [79]. Это говорит о том, что у многих женщин без бактериурии при первоначальном обследовании в первом триместре может развиться бактериурия в более поздних триместрах. Авторы этих исследований приходят к выводу, что было бы целесообразно проверять беременных женщин на бактериурию также во втором и третьем триместрах [78, 79].Однако до тех пор, пока не будут доступны крупные проспективные рандомизированные клинические испытания (РКИ) и не будет наблюдаться явная польза от этого рутинного дополнительного скрининга, нельзя давать никаких рекомендаций за или против него.

Лечение

Наличие ASB у беременной женщины является абсолютным показанием для начала лечения. Преимущества такой стратегии с последующим бактериологическим наблюдением были обобщены Smaill и Vazquez для Кокрановской библиотеки на основе результатов 14 РКИ с участием 2302 беременных женщин с ASB, в которых эффекты различных антибиотиков, вводимых в течение разной продолжительности. сравнивали с группами плацебо или нелеченых [27].Анализ 5 из этих испытаний, включающих 820 беременностей, показал, что антибиотики эффективно устраняют ASB (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48). В том же обзоре авторы представляют результаты другого анализа, который включал 11 испытаний и 1955 беременностей, которые продемонстрировали, что лечение антибиотиками ASB может снизить частоту пиелонефрита на 52–86% (ОР = 0,25, 95% ДИ: 0,14–0,48. ).

Лечение АСБ у беременных состоит из краткосрочной, обычно 5-7 дней, пероральной антибиотикотерапии [76].Основные принципы управления представлены в. Перед лицом быстро развивающейся устойчивости к антибиотикам в настоящее время считается, что лечение должно основываться на тестировании на чувствительность микробов. В последнее время все больше авторов полагают, что разумным препаратом первого выбора во втором и третьем триместре беременности является старый и почти забытый нитрофурантоин [80–82]. Как показали последние исследования, нитрофурантоин активен против почти 90% из штаммов E. coli , выделенных из мочи, включая 89% штаммов, продуцирующих β-лактамазу расширенного спектра (БЛРС) [81, 82].Кашанян и др. . провели ретроспективный анализ лекарственной устойчивости бактерий, культивированных из образцов мочи в одной больнице в Нью-Йорке в 2003–2007 гг. [81]. Из 10 417 культур, в которых был достигнут рост E. coli , 95,6% были чувствительны к нитрофурантоину со средней степенью устойчивости 2,3%, что значительно ниже, чем у ципрофлоксацина, левофлоксацина и триметоприма / сульфаметоксазола (24,2%, 24 % и 29% соответственно). Однократная доза 3 γ фосфомицина также имеет низкий уровень резистентности у E.coli и, по-видимому, эффективен у небеременных женщин, но имеется ограниченный опыт использования этого режима во время беременности, и пока не появятся дополнительные данные, его не следует назначать [50].

Таблица II

Диагностика и лечение бессимптомной бактериурии (ASB) и острого цистита / уретрита (дозы для нормальной функции почек)

02
Бессимптомная бактериурия Острый цистит Скрининг (обязательно) 1 st дородовое посещение или 12–16 HBD
Лечение первой линии Амоксициллин 500 мг каждые 8–12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефалексин 500 мг каждые 12/6 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
FDA кат.B Амоксициллин / клавулановая кислота 500 мг каждые 12 ч — в течение 3-7 дней В течение 7 дней
Нитрофурантоин 100 мг каждые 12 ч — в течение 5-7 дней * В течение 7 дней
Цефуроксим 250 мг каждые 12 ч — в течение 3–7 дней В течение 7 дней
Цефподоксим 100 мг каждые 12 ч
FDA кат. C Триметоприм с сульфаметоксазолом 960 мг каждые 12 ч в течение 5 дней В течение 7 дней

Женщин с СГБ, выделенным из мочи на любом этапе беременности, следует лечить в соответствии с CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний) рекомендации, пересмотренные в 2010 г. и одобренные ACOG (Американский колледж акушеров и гинекологов) и AAP (Американская академия педиатрии) [24].У бессимптомных женщин с количеством колоний в моче <100 000 КОЕ / мл противомикробные препараты не рекомендуются до внутриутробного периода, поскольку такое лечение неэффективно для устранения носительства СГБ или профилактики неонатальных заболеваний и может вызвать неблагоприятные последствия. Симптоматические ИМП или СГБ-значимый БАС следует лечить в соответствии с действующими стандартами ведения беременных [25, 77]. Все они (независимо от уровня КОЕ / мл) во время родов или разрыва плодных оболочек должны получать соответствующие внутривенные антибиотики для профилактики раннего неонатального СГБ и не нуждаются в повторном скрининге с помощью посева из половых органов или мочевыводящих путей. в третьем триместре, поскольку предполагается, что они колонизированы GBS [24, 83, 84].Такой же подход рекомендуется для женщин, у которых ранее был младенец с инвазивным СГБ. Все остальные пациенты должны быть обследованы на сроке 35–37 недель беременности на предмет вагинальной и ректальной колонизации GBS [24, 84].

Последующие посевы мочи

Всем беременным с БАС следует проходить периодический скрининг после терапии, так как у одной трети из них наблюдается рецидив инфекции [58, 76]. Контрольные посевы следует собирать через 1-2 недели после лечения, а затем повторять один раз в месяц [58, 76].В случае стойкой или рецидивирующей бактериурии рекомендуется более длительная антибактериальная терапия с использованием того же агента (например, 7 дней вместо 3 дней лечения) или другого препарата первой линии. Последующие курсы лечения проводятся до тех пор, пока количество бактерий не упадет до незначительного уровня [56]. Если бактериурия сохраняется, несмотря на повторные курсы терапии, а также у женщин с дополнительными факторами риска (например, иммуносупрессия, диабет, серповидноклеточная анемия, нейрогенный мочевой пузырь) или рецидивирующими / персистирующими ИМП до беременности, следует рассмотреть возможность проведения антимикробной профилактики [10, 56].Пациентам с рецидивами, связанными с сексуальной активностью, может быть предложена посткоитальная профилактика однократной дозой антибиотика (например, нитрофурантоин 50–100 мг п.о. . или цефалексин 250-500 мг п.о. .) посткоитально [56, 85]. Остальным женщинам можно давать небольшие дозы антибактериальных средств (например, нитрофурантоин 50–100 мг вечером) до конца беременности. В этой группе контрольный посев мочи проводится только в начале третьего триместра. В случае выраженной бактериурии профилактические дозы следует заменить другим курсом противомикробных препаратов на основе анализа чувствительности [56].

Цистит / уретрит

Диагноз

Диагноз ставится на основании симптомов (мутная моча, дизурия, частота, срочность, боль в животе или надлобковой области) и наличия даже небольшого количества бактериальных колоний (≥ 10 2 — 10 3 КОЕ / мл) [56].

Ведение

В большинстве случаев ИМП нижних отделов мочевого пузыря лечение аналогично лечению, используемому при ASB (), и должно проводиться в соответствии с тестами на чувствительность к противомикробным препаратам. Оптимальная продолжительность лечения неизвестна, но обычно рекомендуются более длительные курсы (5–7 дней) [12, 55, 58, 86].Контрольные посевы мочи рекомендуется проводить через 1-2 недели после лечения, а затем один раз в месяц. У женщин, получающих хроническую иммуносупрессию, следует придерживаться тактики лечения, описанной в разделе, посвященном ASB. У женщин с рецидивирующим острым циститом рекомендуется антимикробное подавление мочеиспускания, основанное на ежедневном применении небольшой дозы антибактериального препарата в бессимптомный период или, в случае очевидной связи заболевания с сексуальной активностью, только после полового акта (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг) [56, 85].

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит чаще всего встречается на поздних сроках беременности, причем 80–90% случаев приходится на второй и третий триместры [16, 17, 29, 38, 87]. Обычно это следствие недиагностированной или неправильно пролеченной ИМП нижних отделов мочевого пузыря или осложнение 30-40% случаев нелеченого БАС [8]. Общая заболеваемость пиелонефритом достигает 2% от всех беременностей (по сравнению с <1% в общей популяции [2, 8]. Помимо ASB, другие факторы риска острого пиелонефрита включают: возраст матери, недоношенность, серповидноклеточную анемию, диабет, нефролитиаз, употребление запрещенных наркотиков, пиелонефрит в анамнезе и дефекты мочевыводящих путей матери [2, 8, 24, 58].

Клиническая картина типична и включает боль в пояснице, лихорадку> 38 ° C, озноб, тошноту, рвоту и болезненность реберно-позвоночного угла, тогда как симптомы дизурии встречаются реже. Почти каждая пятая беременная с пиелонефритом на момент постановки диагноза имеет сепсис [3, 8, 17, 40]. Хилл и др. . среди 32 282 беременных, поступивших в дородовую клинику за 2 года исследования, выявлено 440 случаев пиелонефрита [17]. Осложнения включали: анемию (23%), сепсис (17%), преходящую почечную дисфункцию (2%) и легочную недостаточность (7%).Число преждевременных родов и новорожденных с малым для гестационного возраста возрастом не увеличилось по сравнению с ожидаемыми показателями в этой больнице.

Менеджмент

Основные принципы менеджмента представлены в. Согласно рекомендациям IDSA 2005 г., все предполагаемые случаи пиелонефрита должны быть госпитализированы, по крайней мере, на первые 48 часов лечения [76]. Однако некоторые авторы считают, что в тщательно отобранных случаях, когда может быть поставлен точный диагноз пиелонефрита и возможно строгое медицинское наблюдение, может быть предпринято амбулаторное лечение [38, 88, 89].Это в основном характерно для молодых, ранее здоровых женщин до 24 недель беременности и без серьезных симптомов, таких как высокая температура с ознобом, постоянная рвота, значительное обезвоживание или клинические признаки сепсиса (тахикардия, тахипноэ или гипотония) [38, 39, 49]. Однако следует подчеркнуть, что это только мнения, основанные в основном на наблюдениях и нескольких небольших РКИ, и что, в отличие от общей популяции, данные о безопасности такого лечения отсутствуют [89–91].Соответствующее увлажнение пациента — очень важная часть лечения, независимо от условий. Помимо посева мочи и крови, рекомендации включают базовые лабораторные анализы (общий анализ крови, электролиты, креатинин, параметры печени, профиль свертывания крови) и ультразвуковое сканирование, которое обычно выявляет расширение пиелокалицериновых систем и позволяет исключить другие причины симптомов (например, почечную). абсцесс, непроходимость мочеточника, другие инфекции брюшной полости).

Таблица III

Диагностика и лечение острого пиелонефрита (дозы для нормальной функции почек)

Диагностика Симптомы + посев мочи:
Лихорадка> 38 ° C, боль в пояснице, боли в скелете и суставах, тошнота / рвота с дизурией или без нее, полиурия
≥ 10 5 КОЕ / мл в пробе мочи в середине потока
Острый пиелонефрит легкой или средней степени тяжести Цефтриаксон 1 г каждые 24 часа
Цефепим 1 г каждые 24 часа
Амоксициллин с клавулановой кислотой 1.2 г каждые 12 ч
Азтреонам 1 г каждые 8–12 ч
Тяжелый острый пиелонефрит / иммуносупрессия / застой мочеиспускания Тикарциллин с клавулановой кислотой 3,1 г каждые 6 часов
Пиперациллин с тазобактамом 3,375 г каждые 6 часов
Меропенем 0,5 г каждые 8 ​​часов
Эртапенем 1 г каждые 24 часа
Дорипенем 1 г каждые 8 ​​часов
9 независимо от того, госпитализированы ли они, антибиотики следует вводить парентерально, по крайней мере, в течение первых 48 ч (до исчезновения лихорадки).Обычно лечение начинают эмпирически и подтверждают после получения результатов теста на микробную чувствительность [1, 76]. Через 48 часов после исчезновения симптомов введение можно переключить на пероральный путь. Если лихорадка сохраняется более 48 часов, следует повторить посев крови и мочи, а также тщательно изучить любые возможные причины неудачного лечения (периренальный абсцесс, литиаз, врожденные или приобретенные структурные изменения в мочевыводящих путях) [38, 76].Антибактериальная терапия обычно продолжается в течение 10–14 дней, хотя ее оптимальная продолжительность никогда не устанавливалась.

К сожалению, нет достаточных данных, чтобы рекомендовать конкретные схемы лечения беременных женщин. Чаще всего используются β-лактамные антибиотики, поскольку они относительно безопасны для плода (). Карбапенемы предназначены для лечения более тяжелых случаев, вызванных бактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Введение более токсичных агентов, таких как аминогликозиды (потенциальная нейро- и нефротоксичность для плода), допустимо только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери (например.ж., в опасных для жизни условиях) перевешивают потенциальный риск для будущего ребенка.

Рецидивы пиелонефрита, наблюдаемые у 6–8% беременных женщин, представляют серьезную проблему. В таких случаях в периоды без симптомов рекомендуется профилактическое лечение (например, нитрофурантоин 50–100 мг, цефалексин 250–500 мг перед сном) с посевом мочи в начале третьего триместра. Затем при обнаружении бактериурии профилактику заменяют регулярным лечением [56]. В вышеупомянутом проспективном исследовании Hill et al ., после успешного лечения пиелонефрита всем обследованным женщинам было назначено подавление мочеиспускания нитрофурантоином в дозе 100 мг в день с тщательным наблюдением [17]. Только 12 из них (2,7%) были повторно госпитализированы по поводу рецидивирующего пиелонефрита, и все 12 оказались несовместимыми с подавлением антимикробными препаратами. Однако, опять же, этот режим не подтверждается данными, полученными в РКИ. Недавний анализ результатов рандомизированного исследования, в котором участвовали 200 беременных женщин, не показал превосходства профилактики нитрофурантоином в сочетании со стандартом лечения (тщательный бактериологический контроль и антибиотикотерапия при обнаружении бактериурии) над одним стандартом лечения [92].

Проблемы будущего

Из-за потенциального риска для матери и плода выявление и эффективное лечение ИМП остается важной клинической проблемой. Рекомендуется оценивать факторы риска ИМП во время беременности, имея в виду, что некоторые диагностические процедуры нецелесообразны и не рекомендуется проводить, например, уродинамические исследования [93]. К сожалению, в отличие от населения в целом, доступные данные скудны, а руководящие принципы лечения были опубликованы несколько лет назад и в значительной степени основывались на мнениях.Разработка новых рекомендаций требует хорошо спланированных и обширных исследований, которые ответят на все еще открытые вопросы относительно частоты скрининга и последующих обследований, целенаправленности профилактики, безопасности до сих пор недостаточно изученных или новых антибиотиков при беременности и выбора оптимального. схемы лечения. По возможности следует избегать любого использования антибиотиков в первом триместре, так как это период органогенеза плода и развития нервной системы с наибольшим риском тератогенного действия препаратов.

Другой тревожной проблемой, особенно с точки зрения безопасности плода, связанной с терапевтическими ограничениями, является наблюдаемое быстрое развитие устойчивости к антибиотикам. В целом, это применимо к различным бактериальным патогенам во многих различных клинических условиях и становится одной из наиболее значительных угроз для здоровья населения в будущем. У грамотрицательных бацилл устойчивость связана с их способностью синтезировать β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), а также карбапенемазы.Быстрое распространение устойчивости связано с тем, что гены, кодирующие β-лактамазы и карбапенемазы (особенно типа KPC), локализованы на мобильных геномных элементах (плазмидах), которые легко переносятся внутри штамма и между различными штаммами бактерий, даже если бактерии не связаны друг с другом [94]. Внедрение новых диагностических методов с генетическим типированием может открыть новые возможности в этой области [95].

Считается, что в настоящее время более половины из E.coli и более одной трети из Klebsiella являются ESBL +, что приводит к устойчивости к цефалоспоринам третьего поколения [15, 78, 80]. Штаммы Enterobacteriaceae устойчивы ко всем β-лактамным и карбапенемным антибиотикам [94]. Другое часто наблюдаемое явление, известное уже несколько лет, — это резистентность грамположительных кокков к метициллину, которая на практике часто приводит к множественной лекарственной устойчивости этих бактерий. Следует также помнить, что устойчивость бактерий к антибиотикам может различаться в зависимости от географического района, больницы и даже отделения больницы, и информация по этой теме может иметь решающее значение при принятии терапевтических решений.Несмотря на то, что диета во время беременности в целом не отличается [96], мы можем подумать о некоторых диетических подходах для изменения pH мочи в качестве профилактики ИМП у беременных.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

1. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматическая инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Eur J Clin Invest. 2008; 38 (Приложение 2): 50–7. [PubMed] [Google Scholar] 2. Фаркаш Э., Винтрауб А.Ю., Сергиенко Р. и др.Острый дородовой пиелонефрит у беременных: критический анализ факторов риска и исходов. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 162: 24–7. [PubMed] [Google Scholar] 3. Gravett MG, Martin ET, Bernson JD и др. Серьезные и опасные для жизни инфекции, связанные с беременностью: возможности уменьшить глобальное бремя. Plos Med. 2012; 9: e1001324. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med. 2002; 113: 5–13.[PubMed] [Google Scholar] 5. Mazor-Dray E, Levy A, Schlaeffer F, Sheiner E. Инфекция мочевыводящих путей матери: связана ли она независимо с неблагоприятным исходом беременности? J Matern Fetal Neonatal Med. 2009; 22: 124–32. [PubMed] [Google Scholar] 6. Болтон М., Хорват Д. Д., Ли Б. и др. Ограничение внутриутробного развития является прямым следствием локализованного материнского уропатогенного цистита, вызванного Escherichia coli. Plos ONE. 2012; 7: 1–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Jeyabalan A, Lain KY. Анатомические и функциональные изменения верхних мочевыводящих путей при беременности.Urol Clin North Am. 2007; 34: 1–6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Джолли Дж. А., Wing DA. Пиелонефрит во время беременности: обновленная информация о вариантах лечения для достижения оптимальных результатов. Наркотики. 2010; 70: 1643–55. [PubMed] [Google Scholar] 9. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Thinkhamrop J. Скрининг и лечение бессимптомной бактериурии во время беременности. Curr Opin Obstet Gynecol. 2010; 22: 95–9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Дуайер П.Л., О’Рейли М. Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у женщин. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14: 537–43.[PubMed] [Google Scholar] 11. MacLean AB. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Int J Antimicrob Agents. 2001; 17: 273–7. [PubMed] [Google Scholar] 12. Дуарте Дж., Марколин А.С., Кинтана С.М., Кавалли Р.С. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008; 30: 93–100. [PubMed] [Google Scholar] 13. Бахади А., Эль-Каббадж Д., Эльфазази Х. и др. Инфекция мочевыводящих путей при беременности. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2010; 21: 342–4. [PubMed] [Google Scholar] 14. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Обновленная информация о неосложненных инфекциях мочевыводящих путей у женщин.Curr Opin Urol. 2009; 19: 368–74. [PubMed] [Google Scholar] 16. Шарма П., Тапа Л. Острый пиелонефрит во время беременности: ретроспективное исследование. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007; 47: 313–5. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD., Jr. Острый пиелонефрит во время беременности. Obstet Gynecol. 2005; 105: 18–23. [PubMed] [Google Scholar] 18. Стенквист К., Дален-Нильссон И., Лидин-Янсон Г. и др. Бактериурия при беременности: частота и риск заражения. Am J Epidemiol. 1989; 129: 372–9.[PubMed] [Google Scholar] 19. Пасторе Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., младший. Предикторы инфекции мочевыводящих путей при первом дородовом посещении. Эпидемиология. 1999; 10: 282–7. [PubMed] [Google Scholar] 20. Пастор Л.М., Савиц Д.А., Торп Дж. М., мл. И др. Предикторы симптоматической инфекции мочевыводящих путей после 20 недель беременности. J Perinatol. 1999; 19: 488–93. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ковависарах Э., Вичаипрук М., Канджарахареутаи С. Факторы риска, связанные с бессимптомной бактериурией у беременных. J Med Assoc Thai.2009. 92: 606–10. [PubMed] [Google Scholar] 22. Турк М., Гоффе Б.С., Петерсдорф Р.Г. Бактериурия беременности. Отношение к социально-экономическим факторам. N Engl J Med. 1962; 266: 857–60. [PubMed] [Google Scholar] 23. Турман А.Р., Стид Л.Л., Халси Т., Сопер Д.Е. Бактериурия у беременных с серповидно-клеточным признаком. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 1366–70. [PubMed] [Google Scholar] 24. Верани Дж. Р., Макги Л., Шраг С. Дж. Профилактика перинатального стрептококкового заболевания группы B — пересмотренное руководство CDC, 2010. MMWR. 2010; 59: 1–31.[PubMed] [Google Scholar] 25. McKenna DS, Matson S, Northern I. Колонизация половых путей стрептококками материнской группы B (GBS) в срок у женщин с бессимптомной бактериурией GBS. Заражение Dis Obstet Gynecol. 2003; 11: 203–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 26. Schrag SJ, Phil D, Zywicki S и др. Стрептококковая инфекция группы В в эпоху антибиотикопрофилактики во время родов. N Engl J Med. 2000; 342: 15–20. [PubMed] [Google Scholar] 27. Smaill F, Vazquez JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2007; 18: CD000490. [PubMed] [Google Scholar] 28. Делзелл, Шиев Л.А., Хэндлер А. и др. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности: ее связь с материнской заболеваемостью и перинатальным исходом. Am J Public Health. 1994; 84: 405–10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 29. Миттендорф Р., Вильямс М.А., Касс Э. Профилактика преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, связанных с бессимптомной бактериурией. Clin Infect Dis. 1992; 14: 927–32. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шейнер Э., Мазор Э., Леви А.Бессимптомная бактериурия при беременности. J Matern Fetal Neonat Med. 2009; 22: 423–7. [PubMed] [Google Scholar] 31. Ромеро Р., Оярзун Э., Мазор М. и др. Метаанализ взаимосвязи между бессимптомной бактериурией и преждевременными родами / низкой массой тела при рождении. Obstet Gynecol. 1989; 73: 576–82. [PubMed] [Google Scholar] 32. Чен Ю.К., Чен С.Ф., Ли Х.С., Лин Х.С. Отсутствие повышенного риска неблагоприятных исходов беременности у женщин с инфекциями мочевыводящих путей: общенациональное популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2010. 89: 882–8. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. I. Одномерный и многомерный анализ. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 590–6. [PubMed] [Google Scholar] 34. Мейс П.Дж., Михилютте Р., Петерс Т.Дж. и др. Факторы, связанные с преждевременными родами в Кардиффе, Уэльс. II. Показаны и самопроизвольные преждевременные роды. Am J Obstet Gynecol. 1995; 173: 597–602. [PubMed] [Google Scholar] 35. Томсен А.С., Моруп Л., Брогард Хансен К.Удаление антибиотиков стрептококков группы B с мочой для предотвращения преждевременных родов. Ланцет. 1987; 1: 591–3. [PubMed] [Google Scholar] 36. Adair CE, Kowalsky L, Quon H, et al. Факторы риска стрептококковой инфекции группы B с ранним началом у новорожденных: популяционное исследование случай-контроль. CMAJ. 2003. 169: 198–203. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Oddie S, Embleton ND, Северная неонатальная сеть Факторы риска для раннего неонатального стрептококкового сепсиса группы B: исследование случай-контроль.BMJ. 2002; 325: 308–11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Информация о данных Adis. Стандартное лечение пиелонефрита при беременности включает парентеральное введение антибактериальных средств и внутривенное введение жидкости. Наркотики Ther Perspect. 2011; 27: 13–7. [Google Scholar] 39. Миллар Л.К., Кокс С.М. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Заражение Dis Clin North Am. 1997; 11: 13–26. [PubMed] [Google Scholar] 40. Каннингем Ф.Г., Лукас М.Дж. Инфекции мочевыводящих путей, осложняющие беременность. Baillieres Clin Obstet Gynaecol.1994; 8: 353–73. [PubMed] [Google Scholar] 41. Кокс С.М., Шелборн П., Мейсон Р. и др. Механизмы гемолиза и анемии при остром дородовом пиелонефрите. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164: 587–90. [PubMed] [Google Scholar] 42. Галайдова Л. Дисфункция легких при остром дородовом пиелонефрите и других инфекциях беременности. J Obstet Gynecol. 2010; 30: 654–8. [PubMed] [Google Scholar] 43. Конде-Агудело А., Вильяр Дж., Линдхеймер М. Материнская инфекция и риск преэклампсии: систематический обзор и метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 2008; 198: 7–22. [PubMed] [Google Scholar] 44. Миттал П., Крыло DA. Инфекции мочевыводящих путей при беременности. Clin Perinatol. 2005. 32: 749–64. [PubMed] [Google Scholar] 45. Neal DE., Jr. Осложненные инфекции мочевыводящих путей. Urol Clin North Am. 2008; 35: 13–22. [PubMed] [Google Scholar] 46. Gravett MG, Rubens CE, Nunes TM, Глобальный отчет GAPPS Review Group о преждевременных родах и мертворождении (2 из 7): наука об открытии. BMC Беременность и роды. 2010; 10 (Приложение 1): 1–26. S2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47.Миллар Л.К., ДеБук Л., Крыло DA. Частота сокращений матки при лечении пиелонефрита у беременных и последующий риск преждевременных родов. J Perinatal Med. 2003. 31: 41–6. [PubMed] [Google Scholar] 48. Бек С., Войдыла Д., Сэй Л. и др. Заболеваемость преждевременными родами во всем мире: систематический обзор материнской смертности и заболеваемости. Bull World Health Organ. 2010; 88: 31–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 49. Торрес М., Моайеди С. Гинекологические и другие инфекции во время беременности. Emerg Med Clin N Am.2012; 30: 869–84. [PubMed] [Google Scholar] 50. Видмер З.М., Гюльмезоглу А.М., Миннини Л., Роганти А. Продолжительность лечения бессимптомной бактериурии во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2011; 7: CD000491. [PubMed] [Google Scholar] 51. Crider KS, Cleves MA, Reefhuis J, et al. Использование антибактериальных препаратов во время беременности и риск врожденных дефектов. Национальное исследование профилактики врожденных дефектов. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009. 163: 978–85. [PubMed] [Google Scholar] 52. Сульфаниламиды, нитрофурантоин и риск врожденных дефектов.Мнение Комитета № 494. Американский колледж акушеров и гинекологов. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1484–5. [PubMed] [Google Scholar] 53. Nordeng H, Lupattelli A, Romøren M, Koren G. Неонатальные исходы после гестационного воздействия нитрофурантоина. Obstet Gynecol. 2013; 121: 306–13. [PubMed] [Google Scholar] 54. Дафф П. Подбор антибиотиков в акушерстве; делать рентабельный выбор. Clin Obstet Gynecol. 2002; 45: 59–72. [PubMed] [Google Scholar] 55. Guinto VT, De Guia B, Festin MR, Dowswell T. Различные схемы антибиотиков для лечения бессимптомной бактериурии во время беременности.Кокрановская база данных Syst Rev.2010: CD007855. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 56. Hooton TM. Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности; 2011. UpToDate.com; обновлено. [Google Scholar] 57. Форна Ф., МакКоннелл М., Китабире Ф. Н. и др. Систематический обзор безопасности триметоприма / сульфаметоксазола для профилактики у ВИЧ-инфицированных беременных женщин: значение для условий с ограниченными ресурсами. Обзоры СПИДа. 2006; 8: 24–36. [PubMed] [Google Scholar] 58. Берар А., Сантос Ф., Феррейра Э., Перро С.Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. 2011. С. 113–32. www.intechopen.com 59. Nuchprayoon I, Sanpavat S, Nuchprayoon S. Мутация глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G-6-PD) в Таиланде: G6PD Viangchan (871GA) является наиболее распространенным вариантом дефицита среди населения Таиланда. Hum Mutat. 2002; 19: 185–9. [PubMed] [Google Scholar] 60. Лебштейн Р., Аддис А., Хо Е. и др. Исход беременности после гестационного воздействия фторхинолонов: многоцентровое проспективное контролируемое исследование. Антимикробные агенты Chemother.1998; 42: 1336–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Ларсен Х., Нильсен Г.Л., Шёнхейдер Х.С. и др. Исход родов после приема матерью фторхинолонов. В J противомикробных агентов. 2001; 18: 259–62. [PubMed] [Google Scholar] 62. Сантос Ф., Ораичи Д., Берард А. Распространенность и предикторы противоинфекционного использования во время беременности. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2010; 19: 418–27. [PubMed] [Google Scholar] 64. Бар-Оз Б., Моретти М.Э., Боскович Р., О’Брайен Л., Корен. Безопасность хинолонов — метаанализ исходов беременности.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009. 143: 75–8. [PubMed] [Google Scholar] 65. Даше Ж.С., Гилстрап ЛК. Использование антибиотиков при беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 1999; 24: 617–29. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мацейко AM, Schaeffer AJ. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Urol Clin North Am. 2007; 34: 35–42. [PubMed] [Google Scholar] 67. Келлен Б.А., Оттерблад Олауссон П. Использование лекарственных препаратов матерями на ранних сроках беременности и с сердечно-сосудистыми дефектами у младенцев. Reprod Toxicol. 2003. 17: 255–6.[PubMed] [Google Scholar] 68. Эйнарсон А., Филлипс Э., Моуджи Ф. и др. Проспективное контролируемое многоцентровое исследование применения кларитромицина при беременности. Am J Perinatol. 1998; 15: 523–5. [PubMed] [Google Scholar] 69. Cheizel AE, Rockenbauer M, Sorensen HT, Olsen J. Популяционное тератологическое исследование перорального лечения эритромицином во время беременности. Reprod Toxicol. 1999; 13: 531–6. [PubMed] [Google Scholar] 70. Бар-Оз, Вебер-Шендорфер С., Барлин М. и др. Исходы беременности у женщин, получавших новые макролиды в первом триместре.Проспективное многоцентровое обсервационное исследование. Drug Saf. 2012; 35: 589–98. [PubMed] [Google Scholar] 72. Кеньон С., Пайк К., Джонс Д.Р. и др. Исходы в детстве после назначения антибиотиков беременным женщинам со спонтанными преждевременными родами: 7-летнее наблюдение в исследовании ORACLE II. Ланцет. 2008; 372: 1319–27. [PubMed] [Google Scholar] 73. Маккивер TM, Льюис С.А., Смит С. и др. Важность пренатального воздействия на развитие аллергических заболеваний: когортное исследование новорожденных с использованием базы данных общей практики Уэст-Мидлендса.Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 827–32. [PubMed] [Google Scholar] 74. Бедфорд Рассел АР, Марч Ш. Могли ли перинатальные антибиотики отсрочить последствия для здоровья младенца? BJOG. 2006. 113: 758–65. [PubMed] [Google Scholar] 75. Алгерт С.С., Боуэн Дж.Р., Лейн С.Л. и др. Воздействие на беременность и риск поступления астмы у детей в когорте родившихся населения. Pediatr Allergy Immunol. 2011; 22: 836–42. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Николь Л.Е., Брэдли С., Колган Р. и др. Руководство Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых.Clin Infect Dis. 2005. 40: 643–54. [PubMed] [Google Scholar] 77. Лин К., Фаджаро К., Целевая группа профилактических услуг США. Скрининг бессимптомной бактериурии у взрослых: данные для повторного утверждения рекомендации Целевой группы профилактических служб США. Ann Intern Med. 2008; 149: 43–7. W20–24. [PubMed] [Google Scholar] 78. McIsaac W, Carrol JC, Biringer A и др. Скрининг на бессимптомную бактериурию при беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 27: 20–4. [PubMed] [Google Scholar] 79. Тугрул С., Орал О, Кумру П. и др.Оценка и важность бессимптомной бактериурии при беременности. Clin Exp Obstet Gynecol. 2005; 32: 237–40. [PubMed] [Google Scholar] 80. Ризви М., Хан Ф., Шукла и др. Растущая распространенность устойчивости к противомикробным препаратам при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности: необходимость изучения новых вариантов лечения. Врачи лаборатории J. 2011; 3: 98–103. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 81. Kashanian J, Hakimian P, Blute M, Jr, et al. Нитрофурантоин: возвращение старого друга на волне растущего сопротивления.BJU Int. 2008. 102: 1634–7. [PubMed] [Google Scholar] 82. AshaPai KB, Rekha R, Sanjeev H, et al. Нитрофурантоин: альтернативная терапия неосложненных кист в эпоху устойчивости к противомикробным препаратам. J Clin Diagn Res. 2011; 5: 964–6. [Google Scholar] 83. Аллен В.М., Юдин М.Х., Бушар С. и др. Комитет по инфекционным заболеваниям, Общество акушеров и гинекологов Канады. Лечение стрептококковой бактериурии группы B во время беременности. J Obstet Gynaecol Can. 2012; 34: 482–6. [PubMed] [Google Scholar] 84.Комитет акушерства Американского колледжа акушеров и гинекологов. Заключение комитета ACOG № 485. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1019–28. [PubMed] [Google Scholar] 85. Harris RE, Gilstrap LC., 3-й цистит во время беременности: отдельная клиническая картина. Obstet Gynecol. 1981; 57: 578–80. [PubMed] [Google Scholar] 86. Gilstrap LC, 3-й, Рамин С.М. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Obstet Gynecol Clin North Am. 2001; 28: 581–91. [PubMed] [Google Scholar] 87. Арчабальд К.Л., Фридман А., Рейкер К.А., Андерсон Б.Л.Влияние триместра на заболеваемость острым пиелонефритом у беременных. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201: 406e1–4. [PubMed] [Google Scholar] 88. Лоуренс I. Амбулаторное лечение пиелонефрита во время беременности развивается. Emerg Med News. 2002; 24: 6. [Google Scholar] 89. Брукс AM, Гарите TJ. Клинические испытания амбулаторного лечения пиелонефрита у беременных. Заражение Dis Obstet Gynecol. 1995; 3: 50–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 90. Крыло DA, Хендершотт CM, Debuque L, Millar LK. Амбулаторное лечение острого пиелонефрита при беременности после 24 недель.Obstet Gynecol. 1999; 94: 683–4. [PubMed] [Google Scholar] 91. Миллар Л.К., Крыло DA, Пол Р.Х., Граймс Д.А. Амбулаторное лечение пиелонефрита при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Obstet Gynecol. 1995; 86: 560–4. [PubMed] [Google Scholar] 92. Schneeberger C, Geerling SE, Middleton P, Crowther CA. Вмешательства для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 11: CD009279. [PubMed] [Google Scholar] 93. Дыбовски Б., Брес-Невада Э., Радзишевский П. Номограмма давления-потока для женщин с симптомами нижних мочевыводящих путей.Arch Med Sci. 2014; 10: 752–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Карлет Дж., Ярлье В., Харбат и др. Готовы к миру без антибиотиков? Устойчивость к антибиотикам Pensières призывает к действию. Противомикробная защита от инфекций. 2012; 1: 1–23. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Сенковска А., Господарек Э., Каминска Д. Чувствительность к противомикробным препаратам и генетическое сходство БЛРС-положительных штаммов Klebsiella pneumoniae. Arch Med Sci. 2012; 8: 993–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 96.Бояр И., Овок А., Гуменюк Э., Фрончак А., Валецка И. Качество питания беременных женщин в Польше — макроэлементы. Arch Med Sci. 2014; 10: 361–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Инфекции мочевыводящих путей при беременности: основы практики, патофизиология, этиология

Автор

Raisa O Platte, MD, PhD Ассистент урогинекологии, Отделение акушерства и гинекологии, Geisinger Health System

Raisa O Platte, MD, PhD является членом следующих медицинских обществ: American Medical Association, AAGL, American Urogynecologic Society, Международное общество по борьбе с недержанием мочи

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA Врач-резидент, Отделение акушерства и гинекологии, Spectrum Health, Колледж медицины человека Мичиганского государственного университета

Кристал Рейнольдс, DO, MHSA является членом следующих медицинских обществ: Американского конгресса акушеров и Гинекологи, Американская медицинская ассоциация, Общество медицины матери и плода

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

J Stuart Wolf, Jr, MD, FACS David A Bloom, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Stuart Wolf, Младший, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения Руководитель отдела клинических исследований, лечащий врач отделения урологии, Детская больница Энн и Роберта Х. Лурье в Чикаго; Доцент кафедры урологии, доцент Центра медицинских исследований, Институт общественного здравоохранения и медицины Северо-Западного университета, Медицинская школа Файнберга

Эмили Кэтрин Джонсон, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, американская Урологическая ассоциация, Национальная медицинская ассоциация, Общество женщин-урологов

Раскрытие: Ничего не говорится.

Благодарности

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицины, FACS Профессор урологии, руководитель отделения женской урологии, тазовой реконструктивной хирургии и дисфункции мочеиспускания, отделение урологии, Калифорнийский университет, Ирвин, медицинский факультет

Гамаль Мостафа Гонием, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американского урогинекологического общества, Американской урологической ассоциации, Международного общества недержания мочи, Международной ассоциации урогинекологии и Общества уродинамики и женской урологии

Раскрытие: Астеллас Хонорария Выступление и обучение; Плата за консультацию по колопластике Членство в Правлении; Плата за консультацию по уропластике Консультации

Летисия А. Джонс, MD , клинический инструктор, отделение акушерства и гинекологии, больница Университета Индианы, Clarian Health Partners

Летисия А. Джонс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж акушеров и гинекологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Марк Джеффри Ноубл, MD Консультант, Урологический институт, Фонд клиники Кливленда

Марк Джеффри Ноубл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американской ассоциации урологов, Канзасского медицинского общества, Sigma Xi, Общества университетских урологов и Юго-западной онкологической группы

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Генри Э. Руис, доктор медицины , руководитель отдела реконструктивной урологии и уродинамики, Ассоциация урологов Южного Техаса, Пенсильвания, и Центр радиационной онкологии

Генри Э. Руис, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Патрик Дж. Вудман, DO, Заместитель директора, Стипендия урогинекологии (FPMRS), доцент клинического профессора Медицинской школы Университета Индианы; Консультант отделения акушерства и гинекологии Методической больницы

Патрик Дж. Вудман, DO, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа акушеров и гинекологов; Американский колледж хирургов; Американская остеопатическая ассоциация; Американское урогинекологическое общество; Ассоциация профессоров гинекологии и акушерства; Медицинская ассоциация штата Индиана; Международное общество недержания мочи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Как лечить беременных с острым пиелонефритом (инфекцией почек)?

Автор

Тибор Фулоп, доктор медицины, доктор философии, FACP, FASN Профессор медицины, кафедра медицины, отделение нефрологии, Медицинский колледж Медицинского университета Южной Каролины; Лечащий врач, медицинские службы, Медицинский центр Ральфа Х. Джонсона, штат Вирджиния,

Тибор Фулоп, доктор медицинских наук, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицинской помощи, Американского колледжа врачей, Американского общества гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество афереза, Международное общество гемодиализа, Мадьяр Орвози Камара (Венгерская медицинская палата)

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Элеонора Ледерер, доктор медицинских наук, FASN Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества костей. и минеральных исследований, Американское общество нефрологии, Американское общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: служить (d) в качестве директора, должностного лица, партнера, сотрудника, советника, консультант или попечитель: Американского общества нефрологов
Получил доход в размере 250 долларов или более от: Healthcare Quality Strategies, Inc
Получил грант / средства на исследования от Департамента по делам ветеранов для исследований; Получал зарплату от Американского общества нефрологов за должность в совете; Получал зарплату от Университета Луисвилля за работу; Получал зарплату от врачей Университета Луисвилля за работу; Получена оплата по контракту от Американского института врачей для продвинутых профессиональных исследований, LLC для независимого подрядчика; Получена оплата по контракту от Healthcare Quality Strategies, Inc для независимого продолжения.

Главный редактор

Vecihi Batuman, MD, FASN Huberwald, профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный заведующий кафедрой медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета

Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное общество нефрологов, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Благодарности

Эми Дж. Берман, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины, директор отделения профессиональной медицины, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Эми Дж. Берман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Кристофер Эдвардс, MD Врач-ординатор, Отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Пенсильвании

Кристофер Эдвардс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент, директор клинической практики, директор резидентуры по профессиональной медицине, Медицинский факультет Пенсильванского университета

Джудит Грин-Маккензи, доктор медицины, магистр здравоохранения, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицины труда и окружающей среды, Американский колледж врачей, Американский колледж профилактической медицины, Национальная медицинская ассоциация и Общество общей внутренней медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Элеонора Ледерер, доктор медицины Профессор медицины, руководитель нефрологического отделения, директор программы обучения нефрологии, директор клиники метаболических камней, Программа лечения заболеваний почек, Медицинская школа Университета Луисвилля; Консультант, Госпиталь по делам ветеранов Луисвилля

Элеонора Ледерер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества биохимии и молекулярной биологии, Американского общества исследований костей и минералов, Американского общества нефрологов, Американского общества. Общество трансплантологии, Международное общество нефрологов, Медицинская ассоциация Кентукки, Национальный фонд почек и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Департамента по делам ветеранов / исследовательские фонды Исследования

Чике Магнус Нзеруэ, MD Заместитель декана по клиническим вопросам, заместитель председателя кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Мехарри

Чике Магнус Нзеруэ, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского общества нефрологов и Национального фонда почек

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Suzanne Moore Shepherd, MD, MS, DTM & H, FACEP, FAAEM Адъюнкт-профессор, специалист по образованию, Отделение неотложной медицины, Больница Пенсильванского университета; Директор по образованию и исследованиям, PENN Travel Medicine

Сюзанна Мур Шеперд, доктор медицины, магистр медицины, DTM и H, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского общества тропической медицины и гигиены, Международного общества медицины путешествий, Общества академических Общество неотложной медицины и медицины дикой природы

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям Х. Шофф, доктор медицины, DTM и H Директор, PENN Travel Medicine; Доцент кафедры неотложной медицины, больница Пенсильванского университета, медицинский факультет Пенсильванского университета

William H Shoff, MD, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества тропической медицины и гигиены, Международного общества медицины путешествий, Общества академической неотложной медицины и Общества дикой природы

Раскрытие информации: Glaxo Smith Kline Нет Нет; Глаксо Смит Клайн Гонорария Выступление и обучение

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Лечение инфекций мочевыводящих путей во время беременности

В этой статье Вид / Скачать pdf версию этой статьи

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) часто возникают во время беременности.ИМП включают острый цистит, пиелонефрит и бессимптомное течение. бактериурия (положительный посев мочи у бессимптомной женщины). Примерно у 1–4% беременных наблюдается острый цистит и частота бессимптомной бактериурии во время беременности колеблется в пределах 2–10%. 1

Многие факторы могут способствовать развитию ИМП во время беременности. Одним из важных факторов является расширение мочеточника, считается, что это происходит из-за гормонального воздействия и механического сдавливания растущей маткой.Расширение мочеточника может вызвать бактерии распространяются из мочевого пузыря в почки, повышая риск пиелонефрита. 2

Острый цистит при беременности

Женщины с острым циститом обычно проявляют симптомы дизурии, позывы к мочеиспусканию и частоту, без признаков системного болезнь. Однако об этих симптомах могут сообщить беременные женщины без острого цистита. 3 Образец мочи должны быть отправлены на посев, а в случае беременной женщины требуется эмпирическое лечение в ожидании результатов.Выбор антибиотика должен охватывать распространенные патогены и при необходимости может быть изменен после идентификации микроорганизма и определения чувствительности. определены. Ниже приведены подходящие варианты (в порядке предпочтения):

  • Нитрофурантоин: 50 мг четыре раза в день (избегать в возрасте 36+ недель)
  • Триметоприм: 300 мг один раз в день (избегать в первом триместре)
  • Цефалексин: 500 мг два раза в день (таблетки по 500 мг профинансированы с 1 сентября 2010 г.)

Н.Б. Амоксициллин не подходит в качестве эмпирической терапии острого цистита, но может использоваться, если посев мочи показывает чувствительность.

Для обеспечения искоренения требуется семидневный период лечения. Исследования у небеременных женщин с острым циститом показывают что лечение антибиотиками в течение трех дней так же эффективно, как и более длительные курсы (например, от семи до десяти дней), однако риск рецидива выше. 4 Рецидивирующие инфекции могут иметь серьезные последствия для беременных женщин, поэтому используется более длительный курс антибиотиков, чтобы избежать более высокой частоты рецидивов при коротких курсах. 4 Продолжение Посев мочи можно запросить через 1-2 недели после завершения курса антибиотиков, чтобы гарантировать эрадикацию.

Парацетамол можно использовать для снятия боли, связанной с острым циститом. 5 Другие меры для облегчения симптомов такие как увеличение потребления жидкости, средства подщелачивания мочи и продукты из клюквы не рекомендуются из-за наличия доказательств их эффективности не хватает, и некоторые продукты могут взаимодействовать с лечением антибиотиками. 1

Рецидивирующая инфекция

Женщинам с рецидивирующими ИМП во время беременности может потребоваться профилактика антибиотиками. Если считается, что ИМП связаны Для полового акта может потребоваться доза нитрофурантоина 50 мг после полового акта (или перед сном). Цефалексин 250 мг банка также можно использовать. 2

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия во время беременности связана с повышенным риском преждевременных родов и низкой рождаемости. масса.Кроме того, при отсутствии лечения у 20–40% беременных с бессимптомной бактериурией может развиться пиелонефрит. на более поздних сроках беременности. 6 Таким образом, беременным показано лечение антибиотиками бессимптомной бактериурии. женщинам для снижения риска пиелонефрита. 3,6

Посев мочи следует использовать для скрининга на бессимптомную бактериурию на сроке от 12 до 16 недель. 3,7 Пока некоторые руководящие принципы рекомендуют второй посев мочи для подтверждения бактериурии до лечения, 7 в клинической практике принято делать только одну культуру. 2

Всем беременным, у которых подтверждена бессимптомная бактериурия, рекомендуется лечение антибиотиками. При выборе антибиотика можно руководствоваться известной чувствительностью в следующем порядке предпочтения: 1,8

  • Амоксициллин (при наличии чувствительности): 250 мг 3 раза в день
  • Нитрофурантоин: 50 мг четыре раза в день (избегать в возрасте 36+ недель)
  • Триметоприм: 300 мг один раз в день (избегать в первом триместре)
  • Цефалексин: 500 мг два раза в день (наименее предпочтительный вариант)

Все антибиотики следует давать в течение семи дней, чтобы гарантировать излечение.Недавнее исследование показало, что однодневный курс нитрофурантоина менее эффективен, чем семидневный курс лечения бессимптомной бактериурии у беременных. 9 Повторение Посев через одну-две недели после завершения терапии необходим, чтобы гарантировать искоренение бактериурии. Затем рекомендуется что посев мочи регулярно повторяется до родов. 1,5 Женщины, не имеющие бактериурии в первую очередь при скрининге (т.е. на сроке от 12 до 16 недель) повторный посев мочи не требуется. 7

Стрептококк группы B: даже при лечении бактериурия, вызванная стрептококком группы B, связана с сильной вагинальной колонизацией. и, следовательно, повышенный риск неонатальной болезни, вызванной стрептококками группы B. 5,10 Установлено, что у беременных инфекцию стрептококка группы B в моче (> 10 5 колониеобразующих единиц на мл мочи) следует лечить на момент постановки диагноза — с амоксициллином или цефалексином. Профилактика (обычно пенициллин G) проводится во время родов.

Пиелонефрит при беременности

Диагноз острого пиелонефрита следует рассматривать, если у пациента наблюдаются системные симптомы, такие как лихорадка. (> 38 ° C), боль в боку и тошнота или рвота. Симптомы нижних мочевых путей, такие как частота и дизурия, могут быть, а могут и не быть настоящее время. 2,4 Пиелонефрит во время беременности может иметь серьезные последствия, такие как сепсис у матери, преждевременные роды. и преждевременные роды и требуют быстрого и агрессивного лечения. 4 Госпитализация и внутривенное введение антибиотиков обычно требуются. Внутривенное введение антибиотиков обычно продолжается до тех пор, пока у пациента не будет лихорадки в течение 48 часов. Затем в течение 10–14 дней используются пероральные антибиотики. 3

Безопасность выбора антибиотиков при ИМП

Нитрофурантоин

Нитрофурантоин широко используется и считается безопасным для использования во время беременности, 11 , но не во время беременности. доставка или когда приближается срок (т.e> 36 недель). Это связано с возможностью гемолитической анемии у новорожденного, из-за незрелых ферментных систем эритроцитов (нестабильность глутатиона). 12

Нитрофурантоин эффективно лечит бессимптомную бактериурию, при этом в одном исследовании показатель излечения составляет 86%. достигается семидневным курсом. 6,9 Нитрофурантоин достигает терапевтических концентраций в моче и является подходит для лечения бессимптомной бактериурии и острого цистита, однако не подходит для лечения пиелонефрита потому что он не обеспечивает адекватного проникновения в ткани. 13

Триметоприм

Хотя триметоприм обычно используется для лечения симптоматических ИМП, веских доказательств в поддержку его применения во время беременности нет. 1 Однако, это не считается тератогенным. 2 Рекомендуется по возможности избегать применения триметоприма в первую очередь. триместр, потому что он является антагонистом фолиевой кислоты и теоретически может увеличить риск дефектов нервной трубки. 13

Цефалексин

Цефалоспорины считаются безопасными для беременных. 11 Однако использование антибиотиков широкого спектра действия (таких как цефалоспорины) следует избегать, если более подходящим будет антибиотик узкого спектра действия. 8 Есть есть опасения, что антибиотики широкого спектра действия увеличивают риск Clostridium difficile , метициллин-резистентных Staphylococcus aureus (MRSA) и устойчивые ИМП. C. difficile инфекция может быть опасной для жизни беременных женщин и есть сообщения о случаях материнской смерти и мертворожденных младенцев. 1

Амоксициллин

Все пенициллины считаются безопасными для использования во время беременности, однако есть доказательства устойчивости к амоксициллину. выше устойчивости к триметоприму. 1 По этой причине амоксицилин не подходит в качестве эмпирической терапии. при остром цистите, но может использоваться, если посев мочи показывает чувствительность. 13

Список литературы

  1. Сводки клинических знаний (CKS).Инфекция мочевыводящих путей (нижняя часть) — женщины. CKS, 2009. Доступно с: www.cks.nhs.uk/urinary_tract_infection_lower_women (Доступ Февраль 2011 г.).
  2. Hooton TM. Инфекции мочевыводящих путей и бессимптомная бактериурия при беременности. UpToDate 2010. Доступно с: www.uptodate.com (доступ Февраль 2011 г.).
  3. Schnarr J, Smaill F. Бессимптомная бактериурия и симптоматические инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Eur J Clin Invest 2008; 38 (S2): 50-7.
  4. Delzell JE, Lefevre ML. Инфекции мочевыводящих путей во время беременности. Am Fam Physician 2000; 61: 713-21.
  5. Кар Дж. Инфекции мочевыводящих путей у женщин: диагностика и лечение в первичной медико-санитарной помощи. BMJ 2006; 332: 94-7.
  6. Smaill FM, Васкес JC. Антибиотики при бессимптомной бактериурии при беременности. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; 2: CD000490.
  7. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN). Тактика при подозрении на бактериальную инфекцию мочевыводящих путей у взрослые: национальные клинические рекомендации.SIGN, 2006. Доступно по адресу: www.sign.ac.uk (дата обращения: Февраль 2011 г.).
  8. HPA и Ассоциация медицинских микробиологов. Руководство по лечению инфекций для первичной медико-санитарной помощи для консультации и местная адаптация. 2010. Доступно по адресу: www.hpa.org.uk (дата обращения: Февраль 2011 г.).
  9. Lumbiganon P, Villar J, Laopaiboon M. Один день по сравнению с 7-дневным нитрофурантоином при бессимптомной бактериурии у беременность: рандомизированное контролируемое исследование.
    Лечение пиелонефрита у беременных 2 триместр: Пиелонефрит при беременности | Особенности пиелонефрита почек у беременных

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *