Лечение бронхита антибиотиками: Лечение антибиотиками людей с острым бронхитом

Содержание

Лечение антибиотиками людей с острым бронхитом

Вопрос обзора

Мы хотели узнать, улучшают ли антибиотики исходы у людей с острым бронхитом. Мы также оценили потенциальные неблагоприятные эффекты антибиотикотерапии.

Актуальность

Острый бронхит — это клинический диагноз (основанный на медицинских признаках и симптомах, о которых сообщают пациенты) при остром кашле, который может сопровождаться откашливанием слизи или мокроты (или без них). Острый бронхит может быть вызван вирусами или бактериями. Симптомы обычно длятся две недели, но могут длиться до восьми недель. Антибиотики обычно назначают для лечения острого бронхита, но они могут иметь неблагоприятные эффекты, такие как тошнота и диарея, а также вызывать более серьезные реакции у лиц, имеющих аллергию. Нет никакого практического теста, чтобы различить бактериальный и вирусный бронхит.

Характеристика исследований

Мы включили рандомизированные контролируемые испытания, в которых сравнивали любую терапию антибиотиками с плацебо или отсутствием лечения у людей с острым бронхитом или острым продуктивным кашлем без хронического заболевания легких.

Мы включили 17 испытаний с 5099 участниками. Совместное лечение с другими лекарственными средствами для облегчения симптомов было разрешено, если их давали всем участникам исследования.

Основные результаты

Наши доказательства актуальны на 13 января 2017 года.

Мы обнаружили ограниченные доказательства клинической пользы в поддержку использования антибиотиков при остром бронхите. Некоторые люди, которых лечили антибиотиками, выздоравливали немного быстрее с уменьшением исходов, связанных с кашлем. Однако это различие может не иметь практического значения, поскольку оно составляет разницу в полдня за период в течение 8-10 дней. У людей, получавших антибиотики, наблюдалось небольшое, но значимое увеличение неблагоприятных эффектов. Среди наиболее частых сообщаемых побочных эффектов были тошнота, рвота, диарея, головная боль и сыпь.

Этот обзор позволяет предположить, что есть ограниченная польза для пациентов в использовании антибиотиков при остром бронхите без сопутствующих заболеваний. Необходимы дополнительные исследования влияния использования антибиотиков при остром бронхите у ослабленных пожилых людей с множественными хроническими состояниями, которые, возможно, не были включены в существующие испытания. Применение антибиотиков необходимо рассматривать в контексте потенциальных побочных эффектов, медикализации само-разрешающегося состояния, стоимости лечения антибиотиками и, в частности, связанных с этим вреда на уровне популяции из-за повышения устойчивости к антибиотикам.

Качество доказательств

Качество этих испытаний в целом было хорошим, особенно в отношении более поздних исследований.

Острый и хронический бронхит: тактика антибактериальной терапии

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Я хочу предложить слово профессору Авдееву Сергею Николаевичу, который расскажет нам об остром и хроническом бронхите и поведает о тактике антибактериальной терапии.

Сергей Николаевич Авдеев, профессор, доктор медицинских наук:

– Уважаемые друзья, добрый вечер.

Речь пойдет про бронхит. Начну с определения.

Бронхит – это хорошо всем известное заболевание. Нет, наверное, ни одной врачебной специальности, которая не соприкасалась бы с этой патологией. Фактически это воспаление слизистой оболочки бронхов. Клинически это выражается в виде продукции мокроты и кашля.

Бронхит можно разделить на две группы: острый (условное деление до 30-ти дней) и хронический. Его мы обозначаем как кашель и продукция мокроты не менее трех месяцев в году на протяжении двух лет подряд. Эти определения не меняются в течение полутора-двух десятилетий.

Начинаем с острого бронхита. Я являюсь представителем пульмонологии, поэтому говорю о взрослых пациентов. С точки зрения эпидемиологии, бронхит – очень распространенное заболевание. Если взять всех людей, то 4-5% каждый год имеют это заболевание. Около 90% ищут тот или иной вид медицинской помощи, чтобы справиться с острым бронхитом.

Считается, что наиболее частая причина острого бронхита – это вирусная инфекция (более 80%). Приблизительно у 40% всех больных развивается бронхиальная обструкция во время острого бронхита.

Основная причина – вирусы. Нужна ли здесь антибиотиковая терапия. Вопрос очень сложный. Тем более, что мы все прекрасно понимаем, что антибиотики при вирусных инфекциях абсолютно бесполезны. Тем не менее, эта проблема многократно изучалась во многих клинических исследованиях (КИ).

Я представляю один из известных мета-анализов из библиотеки Кохрейна. 9 исследований, 550 больных. Оказывается, что антибиотики имеют небольшой положительный эффект. Приблизительно на полдня раньше наступает уменьшение симптомов в виде уменьшения кашля, продукции мокроты, общего недомогания.

Для того чтобы получить клинический эффект, необходимо пролечить 14 больных. С другой стороны, те больные, которые получают антибиотики по поводу острого бронхита, имеют и больше побочных реакций.

Если посмотреть на современные данные, то, оказывается, не так все просто. Обращаю ваше внимание на один из крупнейших анализов, который когда-либо был опубликован в литературе. Исследование (неразборчиво, 02:40), опубликованное в британском медицинском журнале.

02:45

3,5 миллиона человек. Развитие респираторной инфекции у всех возрастных групп. Пневмония у людей старшей возрастной группы (старше 64-х лет) развивается примерно в полтора раза реже. Там, где больные получали антибиотики по поводу острого бронхита.

Почему. Если мы посмотрим современную структуру, которая изучает этиологическую структуру возбудителей, то окажется, что не только вирусы, но и бактерии (хотя и реже) являются виновниками острого респираторного бронхита. Это все та же респираторная группа возбудителей: пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катаралис (moraxella catarrhalis).

Для этих случаев нам необходимо использование антибиотиков.

Определимся, когда же все-таки нужны антибиотики при остром бронхите. Увы, у нас сегодня нет единогласного консенсуса. Но существуют определенные рекомендации в современной литературе. Они говорят, что в тех ситуациях, когда у больных есть гнойная мокрота, есть нарушения уровня С-реактивного белка выше 10 мг/л, у больных курильщиков, у пожилых пациентов мы можем назначать антибиотики, предполагая бактериальную природу их острого бронхита.

Среди этих антибиотиков мы, в первую очередь, говорим о применении современных макролидов «Азитромицина» («Azithrtomycin») и «Кларитромицина» («Clarithromycin»). А также о применении бета-лактамов. «Амоксициллина» («Amoxicilin»), защищенного «Амоксициллина» клавулановой кислотой и «Цефуроксима» («Cefuroxime»).

Проблема хронического бронхита. Сегодня мы чаще обсуждаем эту тему в рамках хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), то есть там, где присутствует бронхиальная обструкция, более тяжелое заболевание и по прогнозу и с точки зрения современной терапии. Если мы говорим сегодня об эпидемиологии ХОБЛ, то проблема является чрезвычайно распространенной.

В современной взрослой популяции от 10% до 20% лиц.

ХОБЛ – это болезнь, где обострения встречаются почти у каждого. В среднем, каждый больной переносит 1-2 обострения в год. Летальность при обострении ХОБЛ, в отличие от острого бронхита, очень высокая. Если речь идет о госпитализированных больных, то это до 8%. А среди больных, которые находятся в отделении интенсивной терапии (чем тяжелее болезнь, тем больше шансов туда попасть), летальность выше 25%.

05:15

Современные трактовки определения тоже неоднозначны. Сегодня есть много документов. Определение варьирует. Одно из самых известных на сегодня определение из документа «GOLD».

ХОБЛ – это обострение событий естественного течения. Характеризуется нарастанием симптомов, одышки, мокроты. Это событие острое и требует назначения дополнительной терапии.

Некоторые авторы добавляют, что это обострение связано с усилением воспаления в дыхательных путях и системного воспаления.

Существует и другой подход – подход, основанный на критериях.

Мы считаем, что обострение ХОБЛ и хронического бронхита есть тогда, когда появляются три кардинальных признака: усиление одышки, увеличение объема мокроты, усиление гнойности мокроты. Это виннипегские критерии, так как были предложены автором-канадцем, который проживает в городе Виннипеге.

С точки зрения этих критерием обострение ХОБЛ можно разделить по тяжести. Если есть все три признака – это первый тип – самое тяжелое обострение. Два признака – второй тип – менее тяжелое. Один из признаков – более легкое обострение.

С точки зрения этиологии, нужно или не нужно лечить антибиотиками. Современные исследования, которые используют очень строгие методологические подходы для выявления всех возможных причин (в том числе и подходы, основанные на ДНК-диагностике), нам говорят, что, как минимум, 50 – 55% больных с обострением ХОБЛ имеют бактериальную инфекцию как причину.

Таким образом, таких больных можно лечить антибиотиками.

(Демонстрация слайда).

Одно из первых знаменитых исследований, которое показало целесообразность применения антибиотиков у таких больных – исследование Антонисона (того, который предложил виннипегские критерии). Здесь мы видим распределение больных с обострением ХОБЛ по трем группам согласно этим большим виннипегским критериям.

07:24

Первый тип – это самое тяжелое обострение. Если мы посмотрим на этих больных, то видим, что самый большой разрыв между леченными и нелеченными антибиотиками больными у тяжелых больных первой группы. Если посмотрим на всю группу, то успех антибиотиковой терапии составляет 68%.

Плацебо тоже не так слабо смотрится на это фоне – 55%. Объясняется просто. Такая инфекция как обострение хронического бронхита или ХОБЛ локализуется в пределах слизистой дыхательных путей. Есть большой шанс, что инфекция может закончиться самостоятельно. Но этот шанс сокращается у самых тяжелых больных. Чем тяжелее болезнь, тем больше потребность терапии таких больных.

С точки зрения доказательств привожу более современные данные. Согласно последнему мета-анализу библиотеки Кохрейна, если мы говорим о тяжелом обострении ХОБЛ, то сегодня есть данные, которые подтверждают, что антибиотики снижают летальность на 77%, риск неудачной терапии на 53%, риск наличия или консистенции гнойной мокроты на 44%.

Очень сложным вопросом на сегодня является вопрос о том, когда назначить антибиотики. Почему. Не все обострения ХОБЛ являются бактериальными. С точки зрения сегодняшних данных антибиотики рекомендовано назначать, когда мы имеем дело с обострением первого типа по Антонисону. Если присутствуют все три кардинальных признака. Там, где есть гнойная мокрота, и она появилась именно во время обострения. А также при очень тяжелом обострении, когда есть острая дыхательная недостаточность, есть показания к неинвазивной вентиляции легких и к инвазивной искусственной вентиляции легких.

Одно из современных направлений – использование маркеров для определения времени назначения антибактериальной терапии. Отечественное исследование показывает, что такой простой и доступный биомаркер как С-реактивный белок (СРБ) позволяет стратифицировать больных с обострением ХОБЛ по группам.

Там, где есть слизистая мокрота, то есть небактериальное обострение, СРБ незначительно увеличен. Там, где есть гнойная мокрота, он повышен более существенно – здесь бактериальное обострение. Там, где пневмония, очень высокое повышение.

Согласно данным этого исследования, если СРБ выше 15-ти мг/л, назначаем антибиотики.

09:58

Какие возбудители. Типичная тройка – гемофильная палочка, пневмококк, моракселла катаралис. Грамм-отрицательные энтеробактерии тоже играют немалую роль в этиологии обострения хронического бронхита. Тем более, если речь идет о тяжелой бронхиальной обструкции. Например, ОФВ1 менее 35%.

Для того чтобы назначить антибиотики, у нас сегодня есть неплохие козыри. Есть исследования, которые показывают, что тот возбудитель, который вызывает обострение ХОБЛ, очень тесно связан с тяжестью подлежащего заболевания. Оказывается, что у больных с более легким течением самыми частыми возбудителями являются пневмококк и грамм-положительные кокки. У больных с тяжелым течением самыми частыми возбудителями являются грамм-отрицательные энтеробактрии, в том числе синегнойная палочка.

Гемофильная палочка и моракселла равномерно присутствуют во всех группах.

(Демонстрация слайда).

Данная схема – одна из последних схем, которые соответствуют рекомендациям «GOLD». Она показывает современную стратегию назначения антибиотиков у больных с обострением ХОБЛ.

Легкое обострение – там, где есть всего один из трех признаков – может вообще не требовать никаких антибиотиков. Здесь, как правило, рекомендовано усиление режима сопутствующей или базисной терапии, усиление (неразборчиво, 11:25) и так далее.

Но в той ситуации, когда есть два из трех признаков, мы должны назначить антибиотики. Такое обострение может быть неосложненным и осложненным. Осложненное обострение – там, где отсутствуют факторы риска. Больной переносит менее трех обострений в год. У него неплохая функция дыхания. ОФВ1 более 50%. Возраст менее 65-ти лет и отсутствуют заболевания сердца.

11:51

Осложненное обострение – все намного тяжелее. Три и более обострений. Возраст более 65-ти лет. ОФВ1 менее 50-ти. Заболевания сердца присутствуют.

В первом случае при осложненном обострении мы можем назначить современные макролиды – «Азитромицин» и «Кларитромицин», цефалоспорины, такие как «Цефуроксин».

В той ситуации, когда осложненное обострение, выбор идет между двумя группами препаратов. Это новые современные фторхинолоны – «Моксилевофлоксацин» («Levofloxacin») или «Амоксициллин клавуланат».

С точки зрения антибактериальной терапии, при более выраженных симптомах, то есть при более выраженном обострении ХОБЛ все перечисленные антибиотики работают одинаково. Впервые внимание на это было обращено примерно 15 лет назад.

(Демонстрация слайда).

Группа, которая представлена зеленым цветом – это антибиотики третьей линии, то есть наиболее современные. Среди них «Амоксициллина клавуланат» и «Азитромицин». Риск терапевтических неудач меньше всего при назначении этих антибиотиков.

По сути дела речь идет о том, что эффективный антибиотик должен приводить к максимальной эрадикации причинного возбудителя. Одно из отечественных исследований сравнивает «Амоксициллин клавуланат» и макролиды при обострении ХОБЛ, связанных с гемофильной палочкой.

«Амоксициллин клавуланат» – наиболее эффективный антибиотик по эрадикации этого возбудителя. Если мы за больными наблюдаем в течение года, то оказывается, что там, где была произведена максимальная эрадикации (то есть больные в период обострения получали «Амоксициллин клавуланат»), будет в дальнейшем и меньшее число обострений.

Современное исследование, которое также выполнено у нас в стране, показывает, насколько сохраняет свою роль препарат «Амоксициллин клавуланат». Исследование смоленской группы показывает, что, допустим, при обострении ХОБЛ эффективность двух антибиотиков, которые относятся к разным компаниям-производителям, имели 100%.

Среди этих больных не было больных с риском синегнойной инфекции.

11:58

Особенно важно, что среди этой группы больных…

Больные ХОБЛ – достаточно уязвимая группа больных. Пожилые больные, сопутствующие заболевания. Нам тоже необходимо говорить о проблемах безопасности антимикробной терапии. Современные препараты, которые выполнены в виде диспергируемых таблеток, такие как «Флемоклав» («Flemoclav»), имеют некоторые преимущества по числу побочных эффектов перед традиционными формами.

Меньше побочных явлений, в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта.

Недавно проведенное исследование сравнивало напрямую два антибиотика. Это крупнейшее исследование на сегодняшний день. Он будет обсуждаться в течение ближайших лет. Здесь абсолютно новый нетрадиционный дизайн исследования. Конечная точка отнесена на конец второго месяца. Оценивается такой эффект или конечная точка как неудача терапии.

Сравнивалось два современных антибиотика – «Моксифлоксацин» («Moxifloxacin») (новый фторхинолон) и «Амоксициллин клавуланат». Оказалось, что по первичной точке, по числу неудач абсолютно никаких отличий в этом исследовании обнаружено не было.

Последний вопрос, на который я хотел бы ответить. Как долго лечить больных с обострением ХОБЛ, хронического бронхита. Мы видим разные рекомендации разных стран, разных обществ. Соответственно, абсолютно разные ответы. Где-то на них совсем ответов нет. Где-то – 3, 10 дней, где-то – 5-7 дней. К чему мы сегодня должны подходить ближе.

На самом деле сегодня есть исследования, которые сравнивают более короткие курсы антибиотиков с более длинными курсами.

(Демонстрация слайда).

Здесь представлен достаточно крупный мета-анализ – свыше 3-х тысяч больных. На левой стороне размещена информация, посвященная клиническому излечению больных. На правой стороне – информация, посвященная побочным эффектам.

По данным этого мета-анализа более короткие курсы антибиотиковой терапии в течение пяти дней ничуть не хуже по клиническим и бактериологическим эффектам, чем продленные курсы. С точки побочных эффектов здесь есть преимущества.

Приблизительно на 16% меньше всех побочных эффектов.

Последнее исследование из реальной клинической практики, которое подтверждает правильность такой позиции. При обострении ХОБЛ, хронического бронхита действительно сегодня наиболее используемыми в мире режимами по длительности являются пятидневные курсы (около 40%) и семидневные курсы (около 37%).

Таким образом, 5-7 дней – это вполне достаточное время для терапии больных с обострением ХОБЛ.

Не так страшен бронхит? — Евромед клиника

Бронхит– это воспаление слизистой бронхов (бронхиального дерева). Также у детей первого года жизни как самостоятельная болезнь встречается бронхиолит — воспаление стенок бронхиол – самых дальних и мелких бронхов.

По форме течения бронхиты делятся на острые и хронические.

Хронический бронхит – это хроническое воспаление ткани бронхов. Хроническим бронхит считается, если кашель продолжается не менее трех месяцев в году в течение двух лет подряд.
По этиологии (причинам возникновения) выделяются вирусные, бактериальные и аллергические бронхиты.

Более 80% бронхитов – вирусные, заражение происходит воздушно-капельным путем, и протекают как обычное ОРВИ с той разницей, что вирусы, вызывающие бронхит, предпочитают «селиться» в ткани бронхов.

Симптомы бронхита

Бронхит имеет классические для любого ОРВИ симптомы:
Повышение температуры тела
Боль в горле
Насморк
Одышка, затруднение дыхания, шумное дыхание (не всегда)
Крепитирующие (трещащие) и тихие свистящие хрипы
Кашель

Основным и главным симптомом бронхита является кашель. Он может быть сухим или влажным – в зависимости от формы заболевания и стадии его течения.
Одним из вариантов течения бронхита у детей является обструктивный бронхит — это состояние, при котором происходит спазм бронхов, отекает слизистая, затрудняется отхождение мокроты — она скапливается в бронхах, вызывая затруднение дыхания. Спазм бронхов также способствует затруднению дыхания – в этом и заключается главная опасность обструктивного бронхита – малыш начинает задыхаться. Для обструктивного бронхита характерен шумный выдох со свистом.

Диагностика бронхита

Для диагностики бронхита не нужны ни рентгенологическое обследование, ни дополнительные анализы. Чтобы поставить диагноз, врачу достаточно просто провести аускультацию — послушать легкие с помощью фонендокопа — опытный педиатр сразу «услышит бронхит».

Дополнительные обследования назначают для того, чтобы определить тип бронхита – вирусный или бактериальный – от этого зависит назначение терапии. Как известно, на вирусы антибиотики на действуют, поэтому их назначают, только если врач считает, что бронхит имеет бактериальную природу. Об этом может сообщить анализ крови. Также тип бронхита педиатр определяет, собирая анамнез (историю болезни): как давно ребенок болеет, как протекает заболевание, давно ли болел прошлый раз, чем лечили и т. д.

Рентген при бронхите могут назначить для того, чтобы исключить пневмонию – возможное осложнение при этом заболевании. К сожалению, у маленьких детей сложно диагностировать пневмонию без рентгена – локальные изменения в некоторых сегментах легких не всегда можно услышать.

Как лечить бронхит

Не существует универсальной схемы лечения бронхита.
Выбор терапии зависит от множества факторов: типа бронхита (вирусный или бактериальный), продолжительности, особенностей течения заболевания, кашля (он может быть сухим, влажным, только во сне или после сна и пр.), состояния ребенка.
При лечении бронхита очень важно, чтобы в помещении, где находится ребенок, поддерживалась нормальная влажность воздуха (40-60%). Необходимо оградить больного от табачного дыма (пассивное курение при бронхите очень опасно).

Нужны ли антибиотики при бронхите?

Большинство случаев бронхита имеют вирусную этиологию. В этом случае назначение антибиотиков не требуется. Антибактериальная терапия назначается врачом тогда, когда он установил, что бронхит имеет бактериальную природу – по результатам анализа крови или по клиническим данным.

Можно ли применять противокашлевые препараты?

Тяжелый кашель изматывает как самого малыша, так и членов семьи. Разумеется, хочется облегчить состояние ребенка, дав ему препарат, избавляющий от кашля. Но без рекомендации врача делать это категорически не стоит! Почему?
Во-первых, противокашлевых препаратов великое множество, и подобрать подходящий самостоятельно сложно. Не существует препарата, который можно применять от начала и до конца заболевания – в зависимости от стадии подбирается действующее вещество.
Во-вторых, неразумный подбор противокашлевого препарата может спровоцировать осложнения, например: вы дали ребенку лекарство, подавляющее кашель в тот период, когда начинает отделяться мокрота, из-за этого он не может освободиться от мокроты, та застаивается и приводит к пневмонии.
В-третьих, детские препараты выпускаются, преимущественно, в виде сиропов, содержащих отдушки, ароматизаторы, консерванты, стабилизаторы и пр. — эти компоненты нередко вызывают аллергию.

На что надо обратить особое внимание

Если состояние ребенка ухудшается или появляются новые симптомы

Кашель не проходит спустя месяц
Бронхит рецидивирует (более трех эпизодов за год)

В этих случаях обязательно покажите ребенка педиатру!

ОТДЕЛЬНО
Надо ли обращаться к врачу при обычном ОРЗ?
Маленькие дети могут болеть ОРЗ/ОРВИ 8-12 раз в год – и это нормально, так как у них формируется иммунитет, их организм только знакомится и учится противостоять множеству вирусов и бактерий. И родители, уже привыкшие к бесконечным простудам, зачастую лечат ребенка самостоятельно – потому что не видят смысла посещать врача каждый раз, когда ребенок заболел.
Но проблема в том, что только врач может определить – у вашего ребенка действительно банальное ОРЗ, не требующее медикаментозного лечения и вмешательства в его течение, или более серьезное состояние. У детей все процессы идут быстро, далеко не все заболевания имеют острое начало, и без контроля опытного врача можно очень легко пропустить осложнение или более серьезное заболевание: тот же бронхит, трахеит, пневмонию и пр. К тому же дети обычно даже при серьезном заболевании играют, прыгают и бегают, что может ввести родителей в заблуждении относительно действительной серьезности заболевания.
Поэтому если ребенок заболел – обязательно покажите его педиатру – ведь только врач может объективно оценить состояние вашего малыша!

Ингаляции: польза и вред
Сейчас среди родителей чрезвычайно популярны небулайзеры – устройства для проведения ингаляции. Врачи единогласно соглашаются, что ингаляции – дело хорошее. Используя этот аппарат, мы можем доставить лекарство напрямую в бронхи, что уменьшает нагрузку на желудочно-кишечный тракт и кровеносную систему и обеспечивает быстрое действие препарата. Но! Небулайзер можно применять только, когда к этому есть показания и при использовании определенных препаратов, назначенных врачом.
Небулайзеры разработаны для доставки лекарства в средние отделы дыхательной системы, то есть эффективны при бронхите и астме. Использовать их при заболевании верхних дыхательных путей (обычное ОРЗ или ОРВИ) стоит с осторожностью. Почему? Во-первых, потому что препараты, применяемые для лечения нижних отделов дыхательных путей не эффективны при воспалительном процессе в полости носа и глотке, во-вторых, для использования небулайзера при заболеваниях верхних дыхательных путей есть ряд условий и правил, о которых сообщить вам сможет только врач.

Антибактериальная терапия больных хроническим бронхитом | Садовникова И.И., Струтынский А.В.

Хронический бронхит – самостоятельное заболевание (протекающее с обострениями и ремиссиями), характеризующееся диффузным поражением дыхательных путей с чрезмерной секрецией слизи в бронхиальном дереве. Так как количество бронхиального секрета невозможно точно измерить, в настоящее время принят клинический критерий заболевания – хронический или рецидивирующий кашель до 3 месяцев на протяжении 2–х лет подряд с выделением мокроты, который нельзя отнести к другим заболеваниям. Последнее подразумевает определение хронического бронхита методом исключения в связи с неспецифичностью его клинических проявлений.

Этиология и патогенез

Основной причиной хронического бронхита является длительное воздействие на слизистую оболочку бронха вредных примесей к вдыхаемому воздуху, в первую очередь, табачного дыма. Существенное значение имеют производственные факторы (запыленность и загазованность рабочих мест), а также общая загрязненность воздушного бассейна. Большую роль в развитии хронического бронхита играет патология ЛОР–органов, возможно, являющаяся проявлением общей пораженности респираторного тракта, и нарушение кондиционирующей функции носового дыхания. Вышеперечисленные факторы приводят к перестройке слизистой оболочки, заключающейся в гипертрофии слизистых желез и увеличении числа слизепродуцирующих клеток бронхиального эпителия, постепенно замещающих ресничные клетки, ответственные за эвакуацию слизи и механическое очищение бронхов от пылевого и микробного загрязнения. Одновременно с гиперсекрецией слизи (гиперкриния) происходит нарушение физико–химических (вязкость, эластичность) и антимикробных свойств (дискриния). Это ведет к застою слизи вместе с содержащимися в ней загрязнениями, обусловливает необходимость ее эвакуации с помощью патологического процесса – кашля и способствует вторичному развитию внутрибронхиальной инфекции, главными возбудителями которой являются пневмотропные микроорганизмы – стрептококк и гемофильная палочка. Внутрибронхиальная инфекция обычно течет с периодическими обострениями, причинамикоторых бывают неблагоприятные погодные условия, охлаждение, заражение вирусной инфекцией. Нарушение защитно–очистительных функций бронхов и персистирование в них инфекции определяют повышенную вероятность развития в легочной ткани инфекционных процессов (острых пневмоний, деструктивных пневмоний), которые у больных хроническим бронхитом наблюдаются в несколько раз чаще, чем у лиц без предшествующей патологии бронхов, и нередко характеризуются затяжным и осложненным течением. У части больных хроническим бронхитом наблюдается прогрессирующее нарушение проходимости преимущественно мелких бронхов. Важную роль в этом играют экспираторный коллапс мелких дыхательных путей, спазм бронхиальной мускулатуры, отек слизистой и другие факторы. В результате обструкции происходит нарушение вентиляционно–перфузионных отношений и развитие гипоксемии. Это, в свою очередь, обусловливает спазм легочных артериол, повышение легочного сосудистого сопротивления, гипертензию и формирование «легочного сердца». Таким образом, обструкция мелких бронхов приводит к дыхательной и сердечной недостаточности, что является причиной инвалидизации и смерти больных. В большинстве случаев обструктивный бронхит сопровождается эмфиземой, усугубляющей функциональные расстройства.

Классификация

Принципиально важно деление хронического бронхита на обструктивный и необструктивный . В диагнозе также отражают наличие слизисто–гнойного воспалительного процесса. Различают 4 формы хронического бронхита: простой, гнойный, обструктивный и гнойно–обструктивный. Важными характеристиками болезни являются ее течение (латентное, с редкими обострениями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующее) и фаза (обострение или ремиссия). В последние годы по рекомендациям Европейского респираторного общества предлагают оценивать степень тяжести ХОЗЛ (ХОБЛ) или хронического обструктивного бронхита в зависимости от величины ОФВ1, выраженной в процентах от должной величины: легкая ОФВ1 70%, средняя – в пределах от 50–69% и тяжелая – ОФВ1 меньше 50%.

Клиническая картина, течение

Для хронического бронхита характерны отсутствие острого начала заболевания и медленное его прогрессирование. Первым симптомом болезни обычно является утренний кашель, который усиливается в холодное и сырое время года, ослабевает или полностью прекращается летом. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается в течение всего дня и ночью. Количество мокроты при хроническом бронхите невелико. Обострения хронического бронхита характеризуются как вялые, проявляются недомоганием, потливостью, особенно по ночам, усилением кашля, тахикардией, нормальной или субфебрильной температурой тела, появлением или усилением одышки. Продолжительность обострения хронического бронхита может составлять 3–4 недели и более. Наряду с рецидивирующим течением при хроническом бронхите нередко длительное время отмечается латентное или малосимптомное течение, без выраженных обострений. При хроническом обструктивном бронхите появляются стойкие симптомы хронической бронхиальной обструкции: – одышка при физической нагрузке; – усиление одышки под влиянием неспецифических стимулов; – надсадный малопродуктивный кашель, при котором выделение небольшого количества мокроты требует значительных усилий больного, но кашлевой толчок получается слабым из–за слабости дыхательных мышц и коллапса дыхательных путей при повышении внутригрудного давления; – удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно форсированном дыхании; – рассеянные сухие хрипы преимущественно высоких тонов на выдохе; – симптомы повышенной воздухонаполняемости легких. Результаты многолетних наблюдений за больными позволили установить, что хронический обструктивный бронхит – медленно прогрессирующее заболевание, начинающееся за много лет до появления клинических симптомов дыхательной недостаточности, и прогноз зависит от темпов прогрессирования процесса. Основными причинами смерти больных хроническим бронхитом являются острая дыхательная недостаточность, возникающая на фоне хронических нарушений дыхания, активный воспалительный процесс в бронхолегочной системе и недостаточность кровообращения. Также присутствуют указания на тромбоэмболию легочной артерии и спонтанный пневмоторакс.

Лечение

Особое значение при хроническом бронхите придается этиотропному лечению , дающему наибольший эффект. Все остальные виды терапии по сути являются симптоматическими. Прекращение курения – основа начала терапии. Уже спустя несколько месяцев после прекращения курения обычно значительно уменьшаются или полностью прекращаются кашель и выделение мокроты, однако прежде сформировавшиеся необратимые изменения в дыхательных путях и легких не исчезают. Санация очагов инфекции также имеет первостепенное значение в связи с удалением мест скопления патогенных микроорганизмов. В этой связи огромное значение придается назначению больным антибактериальной терапии. Основными показаниями для назначения антибиотиков при хроническом бронхите служит активный бактериальный воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Оптимальным считается использование антибиотика, специфически активного в отношении значимого инфекционного агента. Применение препаратов широкого спектра действия, подавляющих нормальную микрофлору, способствует разрастанию резистентных грамотрицательных микроорганизмов в носоглотке и дальнейшему прогрессированию хронического воспалительного процесса. Способ введения препарата (прием внутрь, парентеральное введение или в виде аэрозоля) определяется тяжестью обострения и способностью антибиотика создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и в бронхиальной слизи. Клинический результат (а не данные антибиотикограммы) является основой для суждения о правильности выбора препарата. Следует отметить, что при хроническом бронхите эффективная антибактериальная терапия может стать причиной ухудшения выделения мокроты, так как снижение ее инфицированности сопровождается уменьшением муколитического действия бактериальных энзимов. Как говорилось выше, наиболее частыми возбудителями инфекционного процесса в бронхах являются H. Influenzae и S. Aureus, основным механизмом развития устойчивости которых к антибиотикам является продукция ?–лактамаз широкого спектра (до 10% штаммов H. Influenzae и 70–80% штаммов S. Aureus), соответственно данные микроорганизмы способны разрушать природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины I поколения. Поэтому препаратами выбора для лечения бронхитов данной этиологии являются защищенные аминопенициллины (например, амоксициллин/клавуланат) и цефалоспорины II поколения (цефалоспорины III–IV поколений и карбапенемы не имеют преимуществ). Комбинация амоксициллин/клавуланат (Панклав) обеспечивает высокую бактерицидную активность препарата . Основные фармакокинетические параметры амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. После приема внутрь оба компонента препарата быстро абсорбируются из ЖКТ. Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию. Cmax в плазме крови достигаются приблизительно через 1 ч после приема. Оба компонента в высоких концентрациях обнаруживаются в жидкостях и тканях организма, в том числе в бронхиальном секрете. Препарат назначается внутрь взрослым и детям старше 12 лет (или с массой тела более 40 кг) по 1 таб. 250 мг 3 раза/сут. при легком и среднетяжелом течении и по 2 таб. по 250 мг или 1 таб. по 500 мг 3 раза/сут. В случае тяжелого течения инфекции максимальная суточная доза клавулановой кислоты (в форме калиевой соли) составляет для взрослых 600 мг, для детей – 10 мг/кг массы тела. Максимальная суточная доза амоксициллина составляет для взрослых 6 г, для детей – 45 мг/кг массы тела. Большинство препаратов группы цефалоспоринов второго и третьего поколения вводятся парентерально и могут быть использованы при тяжелом обострении хронического бронхита в условиях стационара. Для терапии неосложненных форм хронического бронхита могут быть рекомендованы макролиды, обладающие способностью создавать высокую местную концентрацию препарата в тканях и проникать внутрь клеток, подавляя рост облигатных паразитов (микоплазмы, легионеллы, хламидии), которые могут быть причиной обострений хронического бронхита. Эти препараты (азитромицин, спирамицин, кларитромицин) редко вызывают аллергическое реакции и не взаимодействуют с теофиллином. Тетрациклины (в частности, доксициклин) сохраняют значение при хроническом бронхите только как препараты второгоряда. Большинство фторхинолинов (ципрофлоксацин, спарфлоксацин, тровафлоксацин) слабо влияют на стрептококки, но достаточно широкий спектр действия, особенно при легионеллезной, микоплазменной, хламидиозной инфекции, способность создавать высокую концентрацию в тканях бронхов и бронхиальной слизи делает их востребованными у больных с высоким риском развития дисбактериоза и у ослабленных пациентов. Таким образом, достаточно большой список антибактериальных препаратов дает возможность врачу с учетом состояния больного, степени тяжести его заболевания, микроорганизма, вызвавшего патологический процесс, сделать правильный выбор препарата и способа его введения.

Порекомендуйте статью вашим коллегам

АНТИБИОТИКИ в лечении острых бронхитов у детей | #01/01

Какова основная этиологическая причина острых и рецидивирующих бронхитов?

Какова тактика выбора антибактериальных препаратов?

Бронхит является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей и, казалось бы, не представляет особой проблемы для врача-педиатра. Однако это весьма обманчивое впечатление. Существует множество нерешенных вопросов, связанных с терминологией, этиологией и патогенезом этого заболевания, а также влиянием экологических, аллергических и иных агрессивных факторов. Все это создает ряд объективных трудностей и в интерпретации клинических данных, и в выборе тактики терапии.

Прежде всего остановимся на определении понятий. В настоящее время принято выделять три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический [5]. Острый бронхит встречается в любом возрастном периоде жизни человека и представляет собой острое самокупирующееся (т. е. самоизлечивающееся) воспаление слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, обычно завершающееся полным излечением и восстановлением функций [6]. Чаще всего острый бронхит является одним из проявлений острого респираторного заболевания различной этиологии — вирусной, бактериальной, грибковой, паразитарной, смешанной. Существует также острый ирритативный бронхит химической, аллергической и другой неинфекционной природы.

Острый бронхит, если он не сопровождается клинически выраженными признаками обструкции, принято обозначать как острый простой бронхит, или просто острый бронхит.

В отличие от него острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается сужением и/или закупоркой дыхательных путей за счет отека и гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. Возможен сочетанный характер бронхообструкции. Обструктивный бронхит несколько чаще регистрируется у детей раннего возраста, т. е. у детей до 3 лет. Причем в этом возрасте обструктивный синдром преимущественно обусловлен гиперсекрецией вязкой и густой слизи и гиперплазией слизистой оболочки. Бронхоспазм более характерен для детей старше 4 лет [1].

Одной из клинических форм острого воспаления слизистой оболочки бронхов является бронхиолит. Он, по сути, представляет собой клинический вариант острого обструктивного бронхита, но в отличие от последнего характеризуется воспалением слизистых оболочек мелких бронхов и бронхиол. Этим определяются клинические особенности заболевания, его тяжесть и прогноз. Бронхиолит встречается преимущественно у детей раннего возраста, причем чаще в грудном возрасте, т. е. до года [1, 5].

Под рецидивирующим бронхитом понимают такую форму заболевания, когда в течение года отмечается не менее трех эпизодов острого бронхита. Как правило, подобная склонность к развитию повторного воспаления слизистой бронхов не случайна, и в основе ее лежит снижение мукоцилиарного клиренса вследствие поражения мерцательного эпителия: повышенной вязкости слизи; изменения диаметра бронхов; увеличения резистентности респираторных путей; нарушения местной или общей противоинфекционной защиты.

Рецидивирующий бронхит клинически протекает в виде острого простого или обструктивного бронхитов, реже в виде эпизодов повторного бронхиолита. У детей рецидивирующий бронхит встречается в любом возрастном периоде детства, но наиболее часто регистрируется после 3 лет.

Терапия любого инфекционного заболевания и, в частности, выбор антибактериальной терапии, как известно, определяются этиологией процесса.

Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, вирусно-бактериальные ассоциации и бактерии. Значительно менее распространены неинфекционные факторы: химические, физические, аллергические. Последние могут выступать как самостоятельные причинные факторы либо обуславливать предрасположение к развитию инфекционного воспалительного процесса или отягощать его течение.

Среди вирусов ведущее место занимают 1 и 3-й типы парагриппа, РС-вирус, аденовирусы. Реже в качестве причины бронхитов выступают риновирусы, вирусы гриппа, энтеровирусы, вирус кори, цитомегаловирус и др. Однако забывать об их этиологической значимости не следует.

Возрастной и эпидемиологический аспекты играют в развитии бронхита немаловажную роль. Такие вирусы, как парагрипп, аденовирус, риновирус, вирус гриппа практически с одинаковой частотой вызывают бронхит в любом возрасте. Здесь наибольшую значимость имеет эпидемиологическая ситуация: время года (преимущественно холодный период), «скученность» (проживание в общежитии, частое использование общественного транспорта, пребывание в детском коллективе и т. д.), эпидемия и т. д.

Риносинтициальный вирус как причина бронхита чаще встречается у детей раннего возраста, в основном от 6 месяцев до 3 лет, что, видимо, связано с определенным тропизмом этого возбудителя. При этом сезонность и «скученность» играют в развитии заболевания значительно меньшую роль.

Вид вирусной инфекции оказывает существенное влияние на характер поражения слизистой. Так, для парагриппа, гриппа, цитомегаловирусной инфекции характерны дистрофия и деструкция эпителия с отторжением целых слоев. Для РС-вирусной инфекции — гиперплазия эпителия мельчайших бронхов и бронхиол, подушкообразное разрастание эпителия с нарушением бронхиальной проводимости. Именно с этим связывают тот факт, что при РС-вирусной инфекции чаще развивается бронхиолит или острый обструктивный бронхит. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, нередко наблюдаются слизистые наложения, разрыхление и отторжение эпителия, имеет место образование в стенке бронха крупноклеточных инфильтратов. Это способствует формированию ателектазов и обструкции дыхательных путей.

Как отмечалось выше, вирусы могут быть самостоятельной причиной болезни. По нашим данным, у детей старше 4 лет вирусные бронхиты регистрируются примерно в 20% случаев, но у детей от 14 дней до 4 лет менее чем в 10% случаев. Роль вирусов в целом в этиологии инфекций трахеобронхиального дерева в этой возрастной группе оказалась невысока — до 15%. Как правило, они встречались в ассоциациях, чаще — с бактериями, реже — с другими представителями микробного мира: грибами, простейшими [7, 8].

Бактерии, способные становиться причиной острого бронхита, также весьма разнообразны. Причем этиологическая структура острых внебольничных и внутрибольничных заболеваний существенно различается. В этиологии внебольничных бронхитов, т. е. бронхитов, развившихся в обычных условиях жизни ребенка, принимает участие довольно большой спектр возбудителей.

В настоящее время в зависимости от характера клинических проявлений внебольничные бронхиты, так же как и пневмонии, принято делить на типичные и атипичные.

Для типичных бронхитов характерно острое начало с выраженной лихорадочной реакцией, интоксикацией, кашлем и довольно выраженными физикальными проявлениями. Типичные бронхиты обычно обусловлены пневмококком, моракселлой катарралис и гемофильной палочкой.

Для атипичных заболеваний трахеобронхиального дерева характерно малосимптомное подострое начало, с нормальной или субфебрильной температурой, отсутствием интоксикации. Самым типичным симптомом является сухой непродуктивный навязчивый кашель. Причинами атипичных внебольничных бронхитов являются хламидия пневмонии и микоплазма пневмонии [6, 7, 8]. При микоплазменной этиологии заболевания в его дебюте может отмечаться респираторный синдром при нормальной или субфебрильной температуре. При хламидийной, особенно у детей первых месяцев жизни, в половине случаев встречается конъюнктивит, а кашель носит коклюшеподобный характер.

Наблюдения зарубежных авторов и наши исследования, проведенные в 1996-1999 гг., свидетельствуют, что этиологическая значимость хламидий и микоплазм, являющихся внутриклеточными возбудителями инфекций, значительно выше, чем предполагалось ранее. Микоплазменная и хламидийная этиология бронхита и пневмонии у детей в настоящее время может составлять от 25 до 40%, причем она наиболее высока в первый год жизни и после 10 лет [7, 8].

Особенностью внутриклеточных возбудителей является их нечувствительность к традиционной антибактериальной терапии, что наряду с недостаточностью макрофагального звена защиты, характерной для этой инфекции, способствует затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса в бронхах. Определенную роль играет и тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители данного инфекционного агента, и это создает условия для реинфицирования. Поэтому микоплазменные и хламидийные бронхиты нередко приобретают затяжное (до 4–8 недель) или рецидивирующее течение.

Лечение острого бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, назначение жаропонижающих и противовоспалительных средств. Отдельным направлением является выбор противокашлевой терапии.

Но наиболее сложным следует признать вопрос о назначении и выборе антибактериальной терапии.

Большая значимость вирусов в этиологии болезни, преобладание легких форм, самокупирующийся характер заболевания ставят вопрос о целесообразности использования антибиотиков в терапии острых бронхитов. И вопрос этот широко обсуждается. Ряд исследований, проведенных на взрослых больных, свидетельствуют о том, что использование антибактериальной терапии не оказывает существенного влияния на исходы бронхита [4]. Это ставит под сомнение необходимость ее применения.

С другой стороны, по данным, приведенным в Государственном докладе о состоянии здоровья населения России [2], заболевания органов дыхания остаются ведущей причиной смерти детей первого года жизни (21,8 на 10000 родившихся) и детей от 1 года до 4 лет (55,6 на 100 000 детей этого возраста по сравнению с 2,6 на 100000 детей в возрасте от 5 до 9 лет). Наиболее распространенной причиной смерти является пневмония — основное осложнение бронхита в раннем детском возрасте. Проведенный нами анализ причин госпитализации детей раннего возраста в стационар показал, что почти в 50% случаев поводом является острая респираторная патология. Причем непосредственными поводами для госпитализации явились тяжелое состояние ребенка, обусловленное инфекционным токсикозом или выраженным бронхообструктивным синдромом, а также наличие неблагоприятного преморбидного фона (врожденные пороки развития, наследственные заболевания, энцефалопатия).

Таким образом, следует признать, что показанием к назначению антибактериальной терапии острых бронхитов в педиатрии является наличие выраженных симптомов интоксикации и длительной гипертермии (более 3 дней), особенно в группе детей раннего возраста, а также у детей всех возрастных групп с неблагоприятным преморбидным фоном, способным создать реальную угрозу развития пневмонического процесса.

Показанием к назначению антибиотиков следует считать клинические признаки, указывающие на бактериальную природу воспалительного процесса (слизисто-гнойный и гнойный характер мокроты) в совокупности с выраженной интоксикацией.

Затяжное течение заболевания, особенно при подозрении на внутриклеточную природу возбудителя, также является показанием к проведению антибактериальной терапии.

Бронхиолит, летальность от которого составляет 1–3%, также рассматривается как показание к назначению антибиотиков.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используются три группы препаратов — пенициллин и его производные из группы аминопенициллинов, оральные цефалоспорины второго поколения и макролиды [3].

Пенициллин и аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) оказывают бактерицидное действие на стрептококки, включая пневмококк, некоторые виды стафилококков и некоторые виды грамотрицательных бактерий, включая гемофильную палочку и моракселлу катарралис, — но легко разрушаются бета-лактамазами пневмококка, гемофильной палочки и моракселлы. Так называемые ингибитор-защищенные пенициллины (ампициллин сульбактам и амоксициллин клавуланат) за счет введения в их формулу ингибиторов бета-лактамаз сульбактама и клавулановой кислоты обладают намного более высокой эффективностью по отношению к таким возбудителям, как гемофильная палочка и моракселла катарралис. Да и по отношению к пневмококку они также более активны. Но все препараты пенициллинов не оказывают воздействия на внутриклеточных возбудителей. Кроме того, они существенно влияют на биоценоз кишечника и нередко вызывают аллергические реакции.

Цефалоспорины для орального применения (в основном 1 и 2 поколений) — цефалексин, цефаклор, цефоруксим аксетил — имеют те же сильные и слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Цефалексин разрушается b-лактамазами бактерий, цефаклор и цефуроксим аксетил обладают довольно высокой устойчивостью к ферментам бактерий и эффективны по отношению к гемофильной палочке и моракселле катарралис. Но как и производные пенициллина, они не действуют на микоплазмы и хламидии, а кроме того, нередко вызывают выраженный кишечный дисбактериоз и аллергические реакции. Однако следует отметить, что цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в т. ч. и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной (кишечная палочка и др.) этиологии заболевания.

Макролиды, особенно 2 и 3 поколений, существенно отличаются от антибиотиков двух предшествующих групп. Эритромицин воздействует как на стрептококки и некоторые виды стафилококка, так и на микоплазмы и хламидии. Но этот препарат требует четырехкратного приема, что резко снижает т. н. комплаентность лечения, т. е. реальное выполнение лечебных мероприятий. Особые трудности такой частый прием препаратов представляет у детей раннего возраста. Сам же эритромицин обладает крайне неприятным вкусом и характеризуется высокой частотой (до 20-23%) побочных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, диареи, болевого синдрома. Но в отличие от пенициллинов и цефалоспоринов побочные эффекты макролидов, и эритромицина в частности, обусловлены не нарушением биоценоза кишечника, а прокинетическим, мотилиумподобным действием препаратов.

Макролиды 2 (спирамицин) и 3 поколений (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин, джозамицин) лишены недостатков, присущих эритромицину. Их следует принимать 2-3 , а азитромицин — 1 раз в сутки. Они обладают удовлетворительными вкусовыми характеристиками, особенно детские лекарственные формы (суспензии и саше). Частота побочных проявлений не превышает 4-6% случаев. Кроме того, макролиды обладают антибактериальной активностью против ряда актуальных для педиатрии грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера.

Слабой стороной этих препаратов является их оральное применение, что ограничивает возможность использования макролидов в тяжелых случаях, и низкая эффективность при гемофильной и энтеробактериальной этиологии заболевания. Исключение составляет азитромицин, обладающий высокой антигемофильной активностью.

Поскольку антибиотики при бронхите во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную переносимость, внебольничный или внутрибольничный характер заражения, особенности клинической картины болезни (типичная, атипичная), характер течения (затяжное, рецидивирующее), эффективность предшествующей терапии.

Наиболее принятой практикой [6] является назначение при типичной картине острого бронхита (высокая температура, интоксикация, кашель, выраженные физикальные изменения в легких) в качестве препарата выбора амоксициллина или, лучше, амоксициллина клавуланата. Альтернативными препаратами (при неэффективности в течение 48 — 72 ч терапии, непереносимости) могут стать цефалоспорины и макролиды.

При атипичных бронхитах (нормальная или субфебрильная температура, отсутствие отчетливой интоксикации и одышки, невыразительность физикальных данных при наличии упорного, сухого или непродуктивного коклюшеподобного навязчивого кашля), при затяжном течении бронхита препаратами выбора являются макролиды.

Литература

1. Артамонов Р. Г. Состояние бронхов при затяжных и хронических сегментарных и долевых пневмониях у детей первых лет жизни. Автореф. дис… канд. мед. наук. М., 1958.
2. Белая книга. Здоровье матери и ребенка // Медицинский курьер. 1998. № 1 (8). С. 14-16.
3. Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. Справочное рук-во. М., 1996. С. 144-147.
4. Международный журнал медицинской практики. 1997. № 4. С. 29.
5. Рачинский С. В. и соавт. Бронхиты у детей. Л.: Медицина, 1978. 211 с.
6. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Под ред. Р. Беркоу. М., 1997, т. 1. С. 449-450.
7. Самсыгина Г. А., Зайцева О. В., Брашнина Н. П., Казюкова Т. В. // Педиатрия. 1998, № 3. С. 50-53.
8. Самсыгина Г. А., Охлопкова К. А., Суслова О. В. Болезни органов дыхания у детей. Матер. конф. М. 21-22.09.99, стр. 112.

Обратите внимание!

В настоящее время выделяют три клинические формы бронхита: острый, рецидивирующий и хронический
Причинами острого и рецидивирующего бронхитов в подавляющем большинстве случаев являются инфекционные агенты: вирусы, бактерии, вирусно-бактериальные ассоциации
Лечение бронхита в лихорадочный период болезни включает постельный режим, обильное питье, жаропонижающие и противовоспалительные средства
Показанием к антибактериальной терапии является бактериальная природа воспалительного процесса (по клиническим признакам) в совокупности с выраженной интоксикацией

Как лечить бронхит у детей? Острый, хронический.4 совета по уходу

Каждый год около 10% детей заболевают бронхитом. Чаще всего страдают самые маленькие – малыши трех-пяти лет. Обычно болезнь развивается как осложнение после простуды или гриппа. Однако не все родители знают, какое лечение бронхита – правильное.

В этой статье мы расскажем, как предотвратить эту болезнь, а столкнувшись, не довести до серьезных последствий.

Что такое бронхит?

Бронхит – это воспаление слизистой оболочки бронхов. Бронхи – это один из элементов дыхательной системы человека. Наряду с гортанью, трахеями и легкими, бронхи относятся к нижним дыхательным путям. Рассмотреть невооруженном глазом бронхи нельзя — они спрятаны в грудной клетке, примерно на уровне 5-6 грудного позвонка.

Бронхи переносят кислород до альвеол от трахеи. Причем, очищают его от бактерий, частичек пыли и даже некоторых ядовитых примесей. Благодаря бронхам, организм получает уже теплый и влажный воздух – поэтому так важно следить за их состоянием. Особенно у самых маленьких – детский иммунитет еще очень слаб, и мускулатура дыхательных путей недостаточно крепкая.

Каким бывает детский бронхит?

Чтобы родителям понять, как вылечить бронхит у детей, стоит сначала выяснить, с каким именно недугом вы столкнулись. Педиатры выделяют три типа бронхита у детей.

Инфекционный.
Аллергический.
Механический.

Инфекционный бронхит – самый распространенный. 99% детских бронхитов имеют инфекционную природу. Здесь виноваты микробы, попадающие в организм ребенка через нос или горло. Слизистую оболочку бронхов очень «любит» вирус гриппа, поэтому именно грипп чаще всего и вызывает бронхит.

Аллергический бронхит возникает как реакция детского организма на аллергены – вещества-раздражители. Это могут быть пары бензина, угарный газ, пыль, бытовая химия или шерсть животных.

Механический бронхит диагностируют, когда в бронхи попадают инородные тела, например, крошки. Они начинают разлагаться и могут вызвать воспаление.
Воспалительный процесс в бронхах может развиваться и протекать по-разному. В зависимости от его продолжительности и цикличности, детский бронхит бывает острым или хроническим. О симптомах и способах лечения каждого из них расскажем далее.

Острый и хронический бронхит у детей – какой опаснее?

В большинстве случаев дети страдают от острого бронхита. Его симптомы очень похожи на ОРВИ. Малыш кашляет, хлюпает носом, жалуется на больное горло. «Грудной» кашель, температура, слабость и недомогание дополняются мокротой — своеобразным «спутником» бронхита.

Как правило, острым бронхитом дети болеют не больше двух-трех недель. При правильном и своевременном лечении малыши переносят болезнь легко и не страдают потом от осложнений. О способах лечения детского острого бронхита поговорим далее.

Повышенного внимания со стороны родителей требует хронический бронхит. Он относится к числу самых трудноизлечимых заболеваний. Кашель наблюдается длительное время, мокрота отделяется плохо, она гнойная. У детей такой бронхит диагностируется заметно реже, чем у взрослых.

Как лечить бронхит у детей?

Детские врачи утверждают: бронхит и антибиотики в 99% случаях не имеют друг к другу никакого отношения. Острый бронхит — следствие вирусной инфекции, а здесь антибиотики не требуются. Врач может их назначить,если обнаружит признаки бактериальной инфекции.

Родители должны понять раз и навсегда: назначение антибиотиков при остром бронхите не уменьшит, а увеличит вероятность осложнений у вашего чада. Поэтому не требуйте с педиатра рецепта с антибиотиками.

Тогда чем помочь ребенку? Не смотреть же, как он мучается, «откашливая» грудную клетку? – скажут родители. Как отмечают сами врачи, поставить ребенка на ноги в данном случае смогут только мамы и папы, обеспечив крохе комфортный уход. Вот четыре рекомендации:

№1. Давайте ребенку много жидкости, чтобы улучшить отхождение мокроты.
№2. Следите за воздухом – в комнате должно умеренно влажно и прохладно.
№3. Регулярно проветривайте помещения.
№4. Делайте ребенку массаж, чтобы мокрота быстрее выводилась из бронхов. Важно: если у малыша повышенная температура, процедуру лучше отложить.

С острым бронхитом разобрались. А «поддается» ли лечению хронический бронхит?

Основная причина развития хронического бронхита – склонность малыша к частым инфекционным заболеваниям и критично низкий уровень иммунитета. Лечить бронхит у детей возможно только комплексным методом. Врач, осмотрев ребенка, вместе с медицинскими препаратами назначит дополнительные лечебные процедуры.

Галотерапия (соляные комнаты), физиотерапия, лечебный массаж, дыхательная гимнастика – эти методики повышают защитные функции детского организма и благоприятно воздействуют на органы дыхания. Комплексно такие программы можно встретить в санаториях.

Специальная оздоровительная программа лечения органов дыхания разработана в санатории «Машук Аква-Терм». В уникальных природных условиях – чистейший воздух кавказских гор, минеральные воды, сосновый бор – лечение хронического детского бронхита – наиболее эффективно.

Для каждого ребенка курс лечения в санатории определяется строго индивидуально.

Здоровья вам и вашим детям!

Терапия » Острый бронхит: диагностика и лечение

Острый бронхит: диагностика и лечение

А.А. Зайцев
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко», пульмонологическое отделение, г. Москва

В статье представлен обзор современных методов диагностики, лечения и профилактики острого бронхита (ОБ). Отмечается преобладание вирусной природы ОБ, что ставит под сомнение целесообразность назначения антибактериальных средств. Применение антибиотиков при вирусных ОБ с целью профилактики бактериальных осложнений также сомнительно, т.к. эффективность такого подхода не имеет серьезной доказательной базы. При гриппозной этиологии заболевания необходима противовирусная терапия с использованием ингибиторов нейроаминидазы. Обосновывается выбор противокашлевых препаратов с учетом их механизма действия и противокашлевой активности.

Литература

Bartlett J., Dowell S., Mandell, L., File Jr T.M., Musher D.M., Fine M.J. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2000;31:347–82.
Wenzel R., Fowler A. Acute вronchitis. Clinical practice. N. Engl. J. Med. 2006;355:2125–30.
Albert R. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2010;82(11):1345–50.
Зайцев А.А. Острый бронхит. Фарматека. 2015;14:92–7.
Worrall G. Acute bronchitis. Can. Fam. Physician. 2008;54(2):238–9.
Knutson D., Braun C. Diagnosis and management of acute bronchitis. Am. Fam. Physician. 2002;65(10):2039–44.
Wark P. Bronchitis (acute). Clin. Evid. 2011:1508.
Meza R.A. The management of acute bronchitis in general practice results from the Australian morbidity and treatment survey. Aust. Fam. Physician. 1994;23:1550–3.
Ott S., Rohde G., Lepper P., Hauptmeier B., Bals R., Pletz M.W., Schumann C., Steininger C., Kleines M., Geerdes-Fenge H. The impact of viruses in lower respiratory tract infections of the adult. Part II: acute bronchitis, acute exacerbated COPD, pneumonia, and influenza. Pneumologie. 2010;64(1):18–27.
Зайцев А.А., Овчинников Ю.В., Кондратьева Т.В. Биологические маркеры воспаления при внебольничной пневмонии. Consilium medicum. 2014;11:36–41.
Woodhead M., Blasi F., Ewig S., Garau J., Huchon G., Ieven M., Ortqvist A., Schaberg T., Torres A., van der Heijden G., Read R., Verheij T.J. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin. Microbiol. Infect. 2011; Suppl. 6:E1–59.
Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am. J. Med. 1999;107:62–7.
Huang N., Morlock L., Lee C.-H., Chen L.-S., Chou Y.-J. Antibiotic prescribing for children with nasopharyngitis (Common Colds), upper respiratory infections, and bronchitis. Who have health-professional parents. Pediatrics. 2005;116(4):826–32.
Llor C., Moragas A., Bayona C., Morros R., Pera H., Cots J.M., Fernández Y., Miravitlles M., Boada A. Effectiveness of anti-inflammatory treatment versus antibiotic therapy and placebo for patients with non-complicated acute bronchitis with purulent sputum. The BAAP Study protocol. BMC Pulm. Med. 2011;11:38.
Smucny J., Fahey T., Becker L., Glazier R., McIsaac W. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2000;4:245.
Зайцев А.А., Оковитый С.В. Кашель: дифференциальная диагностика и фармакотерапия. Терапевтический архив. 2014;12:85–91.
Smucny J., Flynn C., Becker L., Glazier R. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;1:1726.
Evrard Y., Kato G., Bodinier M. C., Chapelean B. Fenspiride and inflammation in experimental pharmacology. Eur. Resp. rev., 1991;1(rev. 2):93–100.
Lima M. C. R., Hatmi M., Martins M. A., Silva P.M., Malanchère E., Cordeiro R.N., Vargaftig B.B. Mediators of inflammation and antagonism of experimental pleurisy in the rat by fenspiride. Rhinology. 1988;4:85–92.
Olivieri D., Del Donno M. Efficacy of fenspiride on mucociliary transport. Double-blind with placebo trial. Bull. Eur. Physiopathol. Respir. 1987;23 (Suppl. 12).
Pinelli E., Cambon C., Crambes O., Pipy B. Inhibition of LPS-induced TNF-alfa production in mouse inflammatory macrophages by fenspiride. Eur. Resp. J. 1993;6 (Suppl. 17):3055–P0776.
Плуса Т., Новацка Д. Эффективность и переносимость фенсперида у взрослых больных с острыми респираторными заболеваниями. Лечащий врач. 2000;1:51–3.
Белевский А.С. Возможности оптимизации терапии острых бронхитов на фоне ОРВИ. Лечащий врач. 2001;8:58–61.
Романова Т.А., Сысоева Н.Я., Руднева Е.И., Рубцова Л.В., Восковская Л.Н. Клиническая эффективность препарата Эреспал в комплексном лечении острого обструктивного бронхита у детей. Педиатрия. 2013;92(5):98–102.

Об авторах / Для корреспонденции

Андрей Алексеевич Зайцев, д.м.н., главный пульмонолог ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко». Адрес: 105229, г. Москва, Госпитальная площадь, д. 3. Телефон: (499) 263-10-47. E-mail: [email protected]

Бронхит: стоит ли принимать антибиотики?

Возможно, вы захотите повлиять на это решение, или вы можете просто последовать рекомендациям своего врача. В любом случае эта информация поможет вам понять, какие у вас есть варианты, и вы сможете обсудить их со своим врачом.

Бронхит: стоит ли принимать антибиотики?

Получите факты

Ваши возможности

Принимайте антибиотики при остром бронхите.
Не принимайте антибиотики.Вместо этого попробуйте домашнее лечение.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

Бронхит обычно вызывается вирусом и часто возникает после простуды или гриппа. Антибиотики обычно не помогают при остром бронхите, но могут быть опасны.
Специалисты , а не рекомендуют использовать антибиотики, чтобы попытаться облегчить симптомы острого бронхита, если у вас нет других проблем со здоровьем.
Большинство случаев острого бронхита проходят через 2–3 недели, но некоторые могут длиться до 4 недель. Обычно все, что вам нужно, — это домашнее лечение для облегчения симптомов.
Слишком частый прием антибиотиков или когда они вам не нужны, может быть вредным. Неполный курс антибиотиков по назначению врача также может быть вредным. Лекарство может не подействовать в следующий раз, когда вы его примете, когда оно вам действительно понадобится. Это называется устойчивостью к антибиотикам.
Антибиотики могут помочь предотвратить осложнения острого бронхита у людей с другими проблемами, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), другие долгосрочные проблемы с дыханием (такие как астма или муковисцидоз) или сердечная недостаточность.

Часто задаваемые вопросы

Острый бронхит означает, что трубки, по которым воздух попадает в легкие (бронхи), воспаляются и раздражаются. Когда это происходит, трубки разбухают и выделяют слизь. Это вызывает у вас кашель.

Острый бронхит почти всегда вызывается вирусом. Это чаще встречается в зимние месяцы и часто развивается после инфекции верхних дыхательных путей, такой как грипп или простуда. Респираторно-синцитиальный вирус (RSV) может быть причиной, особенно у взрослых старше 65 лет.

Острый бронхит также может быть вызван воздействием дыма, химикатов или загрязнения воздуха, которые могут вызывать раздражение бронхов. Или это может произойти, если вы случайно вдохнете пищу или рвоту.

Если у вас нет других проблем со здоровьем, острый бронхит представляет небольшой риск.

Пневмония — самая серьезная проблема, которая может возникнуть. Скорее всего, он разовьется, если у вас длительное (хроническое) заболевание, например:

ХОБЛ.
Астма.
Муковисцидоз.
Сердечная недостаточность.

Лечение людей с этими проблемами со здоровьем зависит от их состояния.

Если у вас нет других проблем со здоровьем, кроме острого бронхита, антибиотики вам не помогут.

Антибиотики могут помочь сократить продолжительность кашля, но они могут вызывать побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам. ^{сноска 1}

Большинство случаев острого бронхита проходят через 2–3 недели, но некоторые могут длиться до 4 недель.Обычно все, что вам нужно, — это домашнее лечение для облегчения симптомов. Вот несколько вещей, которые помогут вам почувствовать себя лучше:

Облегчите кашель, выпив жидкости, используя леденцы от кашля и избегая таких вещей, как дым, который может раздражать легкие.
Достаточно отдыхайте, чтобы у вашего тела была энергия, необходимая для борьбы с вирусом. Вы почувствуете себя лучше раньше, если будете отдыхать больше обычного во время острого бронхита.
Попробуйте лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как парацетамол, ибупрофен или аспирин, чтобы снять жар и снять боль в теле.Не давайте аспирин лицам моложе 20 лет. Его связывают с синдромом Рейе, серьезным заболеванием. Будьте осторожны с лекарствами. Прочтите и следуйте всем инструкциям на этикетке.

Ваш врач может порекомендовать вам принимать антибиотики при остром бронхите, если:

Вы подвержены риску пневмонии.
Ваше состояние не улучшилось за 14-21 день.
У вас ХОБЛ, астма, муковисцидоз или сердечная недостаточность.

Сравните ваши варианты

Сравнить Вариант 1 Принимать антибиотики при остром бронхите Не принимать антибиотики

Сравнить Вариант 2 Принимать антибиотики при остром бронхите Не принимать антибиотики


Что обычно задействовано?
Какие преимущества?
Каковы риски и побочные эффекты?

Принимайте антибиотики при остром бронхите. Принимайте антибиотики при остром бронхите.

Вы принимаете антибиотики в соответствии с предписаниями врача.Не прекращайте принимать его только потому, что почувствуете себя лучше. Вам нужно будет пройти полный курс антибиотиков.

Антибиотики могут сократить продолжительность кашля примерно на день.
Антибиотики могут быть полезны при лечении острого бронхита, если у вас есть и другие проблемы со здоровьем, например:
- ХОБЛ.
- Другие долговременные проблемы с дыханием, такие как астма или муковисцидоз.
- Сердечная недостаточность.

Антибиотики не помогают при ночном кашле или кашле со слизью.И они не улучшают качество вашей жизни.
Слишком частый прием антибиотиков или когда они вам не нужны, может быть вредным. Антибиотик может не подействовать в следующий раз, когда вы его примете, когда он вам действительно понадобится.
Побочные эффекты антибиотиков включают:
- Диарею.
- Тошнота, расстройство желудка или рвота.
- Язвы во рту.
- Сыпь на коже.
- Головокружение.
- Головная боль.
- Повышенная чувствительность к солнцу.
- Вагинальная дрожжевая инфекция.

Не принимайте антибиотики Не принимайте антибиотики

Вы пытаетесь облегчить кашель в домашних условиях, например, пить жидкости и использовать леденцы от кашля.
Вы принимаете лекарства, отпускаемые без рецепта, для снятия температуры и болей в теле.

Вы можете уменьшить кашель с помощью домашнего лечения.
Вы избегаете затрат и побочных эффектов антибиотиков.
Вы избегаете распространения устойчивых к антибиотикам бактерий.

Если у вас острый бронхит, но нет других проблем со здоровьем, выбор , а не для приема антибиотиков не представляет риска.
Если у вас острый бронхит и другие проблемы со здоровьем, такие как ХОБЛ, астма или сердечная недостаточность, риск заболевания пневмонией выше, если вы не принимаете антибиотики.

Мне поставили диагноз: острый бронхит после гриппа. Хотя я знаю людей, которые использовали антибиотики для лечения этого состояния, мой врач сказал мне, что антибиотики не будут эффективны при остром бронхите, вызванном вирусной инфекцией. Она посоветовала мне при необходимости принять лекарство от кашля.Для меня это имело смысл.

У меня астма. Когда мне поставили диагноз «острый бронхит», мой врач посчитал, что из-за астмы и моего возраста я подвержен риску пневмонии. Он предложил курс антибиотиков, и я согласился.

Когда мне поставили диагноз «острый бронхит», я подумал, что приму антибиотики, и на этом все. Мой врач объяснил, что это может уменьшить мой кашель на день, но на самом деле больше не поможет. Один день не стоит хлопот и затрат на антибиотики, поэтому я просто использовала лекарство от кашля.

Думаю, острый бронхит обычно проходит через пару недель, поэтому врач посоветовал лечить симптомы дома. Но прошел около месяца, а я все еще кашляю и чувствую себя плохо. Мы собираемся попробовать антибиотики.

Что для вас важнее всего?

Ваши личные ощущения так же важны, как и медицинские факты. Подумайте о том, что для вас важнее всего в этом решении, и покажите, что вы думаете по поводу следующих утверждений.

Причины принимать антибиотики

Причины не принимать антибиотики

Я беспокоюсь, что могу заболеть чем-то другим, кроме острого бронхита.

У меня только что острый бронхит.

Важнее

Не менее важно

Важнее

У меня довольно сильный кашель, и я думаю, что антибиотики могут помочь мне его облегчить.

Я хочу попробовать домашнее средство от кашля.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Меня не беспокоят побочные эффекты антибиотиков.

Я не хочу иметь дело с побочными эффектами антибиотиков.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я готов рискнуть, что антибиотики не подействуют в следующий раз, когда они мне действительно понадобятся.

Я не хочу принимать антибиотики, если они мне действительно не нужны.

Более важно

Не менее важно

Более важно

Другие мои важные причины:

Более важные

Не менее важные

Более важные

Куда вы сейчас склоняетесь?

Теперь, когда вы обдумали факты и свои ощущения, у вас может быть общее представление о вашей позиции в отношении этого решения.Покажите, в какую сторону вы наклоняетесь прямо сейчас.

Принимаю антибиотики

НЕ принимаю антибиотики

Склоняюсь к

Затрудняюсь ответить

Склоняясь к

Что еще вам нужно, чтобы принять решение?

1.1, Помогут ли антибиотики быстрее почувствовать себя лучше при остром бронхите? 2.2. Может ли домашнее лечение облегчить большинство симптомов острого бронхита? 3.3. Есть ли кто-нибудь, кому может помочь прием антибиотиков при остром бронхите? 4.4. Можете ли вы принимать антибиотики так часто, как считаете нужным, и при этом они будут работать каждый раз? 1.1. Понимаете ли вы доступные вам варианты? 2.2. Понятно ли вам, какие преимущества и побочные эффекты наиболее важны для вас? 3.3. Достаточно ли у вас поддержки и советов от других, чтобы сделать выбор?

1. Насколько вы сейчас уверены в своем решении?

Совершенно не уверен

Скорее уверен

Совершенно уверен

2.2. Проверьте, что вам нужно сделать, прежде чем принять это решение.

Используйте следующее пространство, чтобы перечислить вопросы, проблемы и следующие шаги.

Резюме

Вот запись ваших ответов. Вы можете использовать его, чтобы обсудить свое решение со своим врачом или близкими.

Следующие шаги

Куда вы наклоняетесь

Насколько вы уверены

Ваши комментарии

Ключевые понятия, которые вы поняли

Ключевые концепции, которые могут потребовать проверки

Кредиты

Автор	Здоровый посох
Главный медицинский эксперт	E.Грегори Томпсон, врач-терапевт,
Главный медицинский эксперт	Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Главный медицинский эксперт	Роберт Л. Коуи, MB, FCP (SA), MD, MSc, MFOM — Pulmonology

Ссылки

Wark P (2015). Бронхит (острый). Клинические данные BMJ.http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/1508/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.

Вы можете иметь право голоса в этом решении или просто следовать рекомендациям врача. В любом случае эта информация поможет вам понять, какие у вас есть варианты, и вы сможете обсудить их со своим врачом.

Бронхит: стоит ли принимать антибиотики?

Получите факты
Сравните ваши варианты
Что для вас важнее всего?
Куда вы теперь наклоняетесь?
Что еще нужно для принятия решения?

1. Получите факты

Ваши возможности

Принимайте антибиотики при остром бронхите.
Не принимайте антибиотики. Вместо этого попробуйте домашнее лечение.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

Бронхит обычно вызывается вирусом и часто возникает после простуды или гриппа.Антибиотики обычно не помогают при остром бронхите, но могут быть опасны.
Специалисты , а не рекомендуют использовать антибиотики, чтобы попытаться облегчить симптомы острого бронхита, если у вас нет других проблем со здоровьем.
Большинство случаев острого бронхита проходят через 2–3 недели, но некоторые могут длиться до 4 недель. Обычно все, что вам нужно, — это домашнее лечение для облегчения симптомов.
Слишком частый прием антибиотиков или когда они вам не нужны, может быть вредным. Неполный курс антибиотиков по назначению врача также может быть вредным.Лекарство может не подействовать в следующий раз, когда вы его примете, когда оно вам действительно понадобится. Это называется устойчивостью к антибиотикам.
Антибиотики могут помочь предотвратить осложнения острого бронхита у людей с другими проблемами, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), другие долгосрочные проблемы с дыханием (такие как астма или муковисцидоз) или сердечная недостаточность.

Часто задаваемые вопросы

Что такое острый бронхит?

Острый бронхит означает, что трубки, по которым воздух попадает в легкие (бронхи), воспаляются и раздражаются.Когда это происходит, трубки разбухают и выделяют слизь. Это вызывает у вас кашель.

Что вызывает острый бронхит?

Острый бронхит также может быть вызван воздействием дыма, химикатов или загрязнения воздуха, которые могут раздражать бронхи.Или это может произойти, если вы случайно вдохнете пищу или рвоту.

Каковы риски острого бронхита?

Если у вас нет других проблем со здоровьем, острый бронхит представляет небольшой риск.

ХОБЛ.
Астма.
Муковисцидоз.
Сердечная недостаточность.

Лечение людей с этими проблемами со здоровьем зависит от их состояния.

Насколько эффективны антибиотики при лечении острого бронхита?

Если у вас нет других проблем со здоровьем, кроме острого бронхита, антибиотики вам не помогут.

Антибиотики могут помочь сократить продолжительность кашля, но они могут вызывать побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам. ¹

Как лечить острый бронхит без антибиотиков?

Облегчите кашель, выпив жидкости, используя леденцы от кашля и избегая таких вещей, как дым, который может раздражать легкие.
Достаточно отдыхайте, чтобы у вашего тела была энергия, необходимая для борьбы с вирусом. Вы почувствуете себя лучше раньше, если будете отдыхать больше обычного во время острого бронхита.
Попробуйте лекарства, отпускаемые без рецепта, такие как парацетамол, ибупрофен или аспирин, чтобы снять жар и снять боль в теле.Не давайте аспирин лицам моложе 20 лет. Его связывают с синдромом Рейе, серьезным заболеванием. Будьте осторожны с лекарствами. Прочтите и следуйте всем инструкциям на этикетке.

Почему ваш врач может порекомендовать принимать антибиотики?

Ваш врач может порекомендовать вам принимать антибиотики при остром бронхите, если:

Вы подвержены риску пневмонии.
Ваше состояние не улучшилось за 14-21 день.
У вас ХОБЛ, астма, муковисцидоз или сердечная недостаточность.

2. Сравните ваши варианты

	Принимайте антибиотики при остром бронхите	Не принимайте антибиотики
Что обычно происходит?	Вы принимаете антибиотики в соответствии с предписаниями врача. Не прекращайте принимать его только потому, что почувствуете себя лучше. Вам нужно будет пройти полный курс антибиотиков.	Для облегчения кашля вы пытаетесь лечиться в домашних условиях, например пить жидкости и использовать леденцы от кашля. Вы принимаете лекарства, отпускаемые без рецепта, для снятия температуры и болей в теле.
Какие преимущества?	Антибиотики могут сократить продолжительность кашля примерно на день. Антибиотики могут быть полезны при лечении острого бронхита, если у вас есть и другие проблемы со здоровьем, например: ХОБЛ. Другие долговременные проблемы с дыханием, такие как астма или муковисцидоз. Сердечная недостаточность.	Вы можете уменьшить кашель с помощью домашнего лечения. Вы избегаете затрат и побочных эффектов антибиотиков. Вы избегаете распространения устойчивых к антибиотикам бактерий.
Каковы риски и побочные эффекты?	Антибиотики не помогают при ночном кашле или кашле со слизью. И они не улучшают качество вашей жизни. Слишком частый прием антибиотиков или когда они вам не нужны, может быть вредным.Антибиотик может не подействовать в следующий раз, когда вы его примете, когда он вам действительно понадобится. Побочные эффекты антибиотиков включают: Диарею. Тошнота, расстройство желудка или рвота. Язвы во рту. Сыпь на коже. Головокружение. Головная боль. Повышенная чувствительность к солнцу. Вагинальная дрожжевая инфекция.	Если у вас острый бронхит, но нет других проблем со здоровьем, выбор , а не для приема антибиотиков не представляет риска. Если у вас острый бронхит и другие проблемы со здоровьем, такие как ХОБЛ, астма или сердечная недостаточность, риск заболевания пневмонией выше, если вы не принимаете антибиотики.

Личные истории

Личные истории о приеме антибиотиков при остром бронхите

Эти истории основаны на информации, полученной от медицинских работников и потребителей. Они могут быть полезны при принятии важных решений, связанных со здоровьем.

«Мне после гриппа поставили диагноз — острый бронхит.Хотя я знаю людей, которые использовали антибиотики для лечения этого состояния, мой врач сказал мне, что антибиотики не будут эффективны при остром бронхите, вызванном вирусной инфекцией. Она посоветовала мне при необходимости принять лекарство от кашля. Для меня это имело смысл. «

» У меня астма. Когда мне поставили диагноз «острый бронхит», мой врач посчитал, что из-за астмы и моего возраста я подвержен риску пневмонии. Он предложил курс антибиотиков, и я согласился ».

« Когда мне поставили диагноз «острый бронхит», я подумал, что мне пропишут антибиотики, и на этом все.Мой врач объяснил, что это может уменьшить мой кашель на день, но на самом деле больше не поможет. Один день не стоит хлопот и затрат на антибиотики, поэтому я просто использовал лекарство от кашля. «

» Думаю, острый бронхит обычно проходит через пару недель, поэтому мой врач посоветовал лечить симптомы дома. Но прошел около месяца, а я все еще кашляю и чувствую себя плохо. Мы собираемся попробовать несколько антибиотиков ».

3. Что для вас важнее всего?

Ваши личные ощущения так же важны, как и медицинские факты.Подумайте о том, что для вас важнее всего в этом решении, и покажите, что вы думаете по поводу следующих утверждений.

Причины принимать антибиотики

Причины не принимать антибиотики

Я беспокоюсь, что могу заболеть чем-то другим, кроме острого бронхита.

У меня только что острый бронхит.

Важнее

Не менее важно

Важнее

У меня довольно сильный кашель, и я думаю, что антибиотики могут помочь мне его облегчить.

Я хочу попробовать домашнее средство от кашля.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Меня не беспокоят побочные эффекты антибиотиков.

Я не хочу иметь дело с побочными эффектами антибиотиков.

Важнее

Не менее важно

Важнее

Я готов рискнуть, что антибиотики не подействуют в следующий раз, когда они мне действительно понадобятся.

Я не хочу принимать антибиотики, если они мне действительно не нужны.

Более важно

Не менее важно

Более важно

Другие мои важные причины:

Мои другие важные причины:

Более важные

Не менее важные

Более важные

4. К чему вы сейчас склоняетесь?

Теперь, когда вы обдумали факты и свои ощущения, у вас может быть общее представление о вашей позиции в отношении этого решения. Покажите, в какую сторону вы наклоняетесь прямо сейчас.

Принимаю антибиотики

НЕ принимаю антибиотики

Склоняюсь к

Затрудняюсь ответить

Склоняясь к

5.Что еще нужно для принятия решения?

Проверьте факты

1. Помогут ли антибиотики быстрее почувствовать себя лучше при остром бронхите?

Вы правы. Антибиотики убивают бактерии или замедляют или останавливают их рост. Но поскольку острый бронхит чаще всего вызывается вирусом, а не бактериями, антибиотики не очень эффективны для его лечения.

2. Может ли домашнее лечение облегчить большинство симптомов острого бронхита?

Вы правы. В большинстве случаев острый бронхит проходит через 2–3 недели.Обычно все, что вам нужно, — это домашнее лечение для облегчения симптомов.

3. Есть ли кому-нибудь польза от приема антибиотиков при остром бронхите?

Вы правы. Антибиотики могут помочь людям с острым бронхитом и другими проблемами со здоровьем, такими как ХОБЛ или астма.

4. Можете ли вы принимать антибиотики так часто, как считаете нужным, и при этом они будут работать каждый раз?

Вы правы. Слишком частый прием антибиотиков или когда они вам действительно не нужны, может быть вредным.Лекарство может не подействовать в следующий раз, когда оно вам действительно понадобится.

Решите, что дальше

1. Вы понимаете доступные вам варианты?

2. Вы понимаете, какие преимущества и побочные эффекты наиболее важны для вас?

3. Достаточно ли у вас поддержки и советов от окружающих, чтобы сделать выбор?

Достоверность

1. Насколько вы сейчас уверены в своем решении?

Совершенно не уверен

Скорее уверен

Совершенно уверен

2.Проверьте, что вам нужно сделать, прежде чем принять это решение.

Используйте следующее место, чтобы перечислить вопросы, проблемы и следующие шаги.

Кредиты

По	Здоровый посох
Главный медицинский эксперт	Э. Грегори Томпсон, врач-терапевт
Главный медицинский эксперт	Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина
Главный медицинский эксперт	Роберт Л.Cowie MB, FCP (SA), MD, MSc, MFOM — Пульмонология,

Ссылки

Wark P (2015). Бронхит (острый). Клинические данные BMJ. http://clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/1508/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.

Примечание. Документ «для печати» не будет содержать всю информацию, доступную в онлайн-документе, некоторая информация (например,грамм. перекрестные ссылки на другие темы, определения или медицинские иллюстрации) доступны только в онлайн-версии.

По состоянию на: 26 октября 2020 г.

Автор: Здоровый персонал

Медицинский обзор: E. Грегори Томпсон, врач внутренних болезней и Адам Хусни, доктор медицины, семейная медицина и Роберт Л. Коуи, MB, FCP (SA), доктор медицинских наук, магистр медицины, MFOM — пульмонология

Wark P (2015). Бронхит (острый). Клинические данные BMJ. http: // clinicalevidence.bmj.com/x/systematic-review/1508/overview.html. По состоянию на 14 апреля 2016 г.

Бронхит: диагностика, лечение, антибиотики

Если вы недавно переболели простудой, которая превратилась в тянущий кашель, у вас может быть острый бронхит. (С медицинской точки зрения «острый» означает состояния, которые возникают быстро и длятся непродолжительное время).

Бронхит возникает, когда воспаляются бронхи, по которым кислород от дыхательного горла поступает в легкие. Поверхность трубок выделяет слизь, что ухудшает кашель.

Состояние также может вызывать хрипы и затруднять дыхание.

Чтобы точно узнать, является ли ваше недавнее заболевание острым бронхитом, а не аллергией или другой проблемой, вам следует обратиться к врачу.

В то время как многие случаи проходят сами по себе, другие требуют лечения. Узнайте больше о том, как врачи диагностируют и лечат бронхит:

Как узнать, острый он или хронический?

Во-первых, важно определить временную шкалу.

Если у вас кашель и проблемы с дыханием, которые длились месяцами или годами, это может быть хронический бронхит.Это долговременная проблема со здоровьем, которая требует постоянного лечения.

Некоторые люди с очень серьезным хроническим бронхитом страдают им всю жизнь. Другие могут успешно его лечить. У вас больше шансов заразиться, если вы курите.

Продолжение

Обычно это требует сочетания лекарств и изменения образа жизни. К важным способам улучшения здоровья легких относятся:

Но эти шаги важны, если вы думаете, что у вас тоже острый бронхит.

Чтобы узнать о других способах лечения кашля, обратитесь к врачу и выясните, что его вызывает.

Диагностика острого бронхита

Когда вы обратитесь к врачу, будьте готовы подробно рассказать о своих симптомах. Вы должны быть в состоянии ответить:

Как долго вы кашляли?
Отхаркиваетесь слизью?
Есть ли кровь в мокроте?
У вас когда-нибудь была лихорадка или другие симптомы, например, стеснение в груди?
Простудились перед кашлем?
Хрипите?
У вас проблемы с переводом дыхания?
Были ли вы среди людей с такими же симптомами?

На приеме ваш врач изучит ваши симптомы и проведет медицинский осмотр.Они будут слушать вашу грудь, пока вы кашляете. Этого может быть достаточно, чтобы поставить диагноз. Вам могут не понадобиться никакие тесты. Однако бывают случаи, когда вам может понадобиться один или несколько.

Тесты

Вот некоторые из тестов, которые может назначить ваш врач:

Рентген грудной клетки. Если у вас поднялась температура или она была недавно, это может помочь исключить или подтвердить пневмонию.
Посев мокроты. Если у вас серьезные симптомы, ваш врач может взять образец слизи, которую вы откашляете (мокрота).Лабораторный тест может определить, вызвана ли слизь аллергией или коклюшем, который является очень заразной бактериальной инфекцией. Серьезные симптомы также могут означать еще одно обследование.
Спирометрия. Это тест на функцию ваших легких. Он измеряет, сколько воздуха могут удерживать ваши легкие и как быстро вы можете его выдохнуть. Этот тест может помочь вашему врачу выяснить, есть ли у вас астма или другие проблемы с дыханием, а также бронхит.

Процедуры

Не удивляйтесь, если ваш врач просто порекомендует отдых и много жидкости.Приступ острого бронхита часто проходит сам по себе. Дайте вашему телу отдохнуть и обильное питье, чтобы болезнь исчезла быстрее.

Другие методы лечения могут включать:

Средства от кашля (но только если вы больше не выделяете слизь; если да, это означает, что вы все еще очищаете дыхательные пути, и ваш врач, скорее всего, не посоветует вам принимать 1)
Обезболивающее
Сон рядом с увлажнителем воздуха или сидение в душной ванной
Бронходилататоры (вдыхаемые лекарства, которые помогают открывать дыхательные пути)

А как насчет антибиотиков?

Антибиотики — мощные лекарства от бактериальных инфекций.Но причиной острого бронхита обычно является вирусная инфекция. Антибиотики не помогают от вируса.

Если ваш врач считает, что причина в бактериях, вам могут выписать рецепт на антибиотики.

Если да, обязательно принимайте все антибиотики по рецепту. Даже если вы почувствуете себя лучше, инфекция все еще может быть в вашем организме. Убедитесь, что вы убили все бактерии с первой попытки.

Другие лекарства

Приступ острого бронхита может затруднить дыхание, если у вас есть другие респираторные проблемы.

Аллергия, астма или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) могут сузить дыхательные пути. Если у вас есть одно из этих состояний наряду с бронхитом, вам, вероятно, понадобится ингалятор и другие методы лечения.

Обязательно сообщите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы уже принимаете, чтобы убедиться, что никакие лекарства не взаимодействуют друг с другом.

Уход на дому

Даже после лечения ваш кашель может длиться еще несколько недель. С течением времени он должен становиться мягче и суше.Вы также можете некоторое время чувствовать усталость. Планируйте отдыхать. Не ждите, что сразу у вас появится много энергии.

Если кашель не проходит и вы продолжаете чувствовать тошноту, обратитесь к врачу еще раз. В конце концов, это может быть бактериальная инфекция. Или у вас могут быть другие проблемы с дыханием, которые мешают вам преодолеть острый бронхит.

Диагностика и лечение острого бронхита

1. Шапперт С.М., Берт CW. Посещение кабинетов врачей, амбулаторных отделений больниц и отделений неотложной помощи в амбулаторных условиях: США, 2001–02 гг. Vital Health Stat 13 . 2006; (159): 1–66 ….

2. Линдер Дж. А., Сим И. Лечение антибиотиками острого бронхита у курильщиков: систематический обзор. J Gen Intern Med . 2002. 17 (3): 230–234.

3. Литл П, Рамсби К., Келли Дж, и другие. Информационный буклет и стратегии назначения антибиотиков при острой инфекции нижних дыхательных путей: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA . 2005. 293 (24): 3029–3035.

4. Metlay JP, Капур WN, Хорошо, MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA . 1997. 278 (17): 1440–1445.

5. Венцель Р.П., Фаулер А.А. III. Клиническая практика. Острый бронхит. N Engl J Med . 2006. 355 (20): 2125–2130.

6. Болды Д.А., Скидмор SJ, Эйрес JG. Острый бронхит в обществе: клинические особенности, инфекционные факторы, изменения легочной функции и реактивность бронхов на гистамин. Респир Мед . 1990. 84 (5): 377–385.

7. Гонсалес Р., Бартлетт Дж. Г., Бессер Р.Э., и другие.; Американская академия семейных врачей, Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Центры по контролю заболеваний, Американское общество инфекционных болезней. Принципы правильного использования антибиотиков для лечения неосложненного острого бронхита: история вопроса. Энн Интерн Мед. . 2001. 134 (6): 521–529.

8. Линдер Ю.А., Сим И. Лечение антибиотиками острого бронхита у курильщиков: систематический обзор. J Gen Intern Med . 2002. 17 (3): 230–234.

9. Уилсон А.А., Кран Л.А., Барретт PH, Гонсалес Р. Общественные убеждения и использование антибиотиков при остром респираторном заболевании. J Gen Intern Med . 1999. 14 (11): 658–662.

10. Коко А, Mainous AG. Отношение времени, потраченного на прием антибиотиков при посещении педиатрического кабинета по поводу вирусных респираторных инфекций. Arch Pediatr Adolesc Med . 2005. 159 (12): 1145–1149.

11. Линдер Ю.А., Певица Д.Е., Стаффорд RS. Связь между назначением антибиотиков и продолжительностью посещения взрослых с инфекциями верхних дыхательных путей. Клин Тер . 2003. 25 (9): 2419–2430.

12. Браман СС. Хронический кашель из-за острого бронхита: клинические рекомендации ACCP, основанные на фактических данных. Сундук . 2006; 129 (1 доп.): 95С – 103С.

13.Смукны JJ, Беккер Л.А., Стекольщик RH, Макайзак В. Эффективны ли антибиотики при лечении острого бронхита? Метаанализ. J Fam Pract . 1998. 47 (6): 453–460.

14. Evans AT, Хусейн С, Дураирадж Л., Садовский Л.С., Шарль-Дамте М, Ван Ю. Азитромицин при остром бронхите: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Ланцет . 2002. 359 (9318): 1648–1654.

15. Петерсен I, Джонсон А.М., Ислам А, Дакворт Дж., Ливермор DM, Hayward AC.Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с использованием базы данных исследований общей практики Великобритании. BMJ . 2007; 335 (7627): 982.

16. Christ-Crain M, Жаккар-Штольц Д, Бингиссер Р, и другие. Влияние лечения под контролем прокальцитонина на использование антибиотиков и исход при инфекциях нижних дыхательных путей: кластерно-рандомизированное слепое исследование. Ланцет . 2004. 363 (9409): 600–607.

17. Christ-Crain M, Штольц Д, Бингиссер Р, и другие. Прокальцитонин: руководство по антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии: рандомизированное исследование. Am J Respir Crit Care Med . 2006. 174 (1): 84–93.

18. Калс JW, Батлер СС, Хопстакен РМ, Вытяжка К, Dinant GJ. Влияние тестирования на С-реактивный белок и обучение коммуникативным навыкам в местах оказания медицинской помощи на использование антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей: кластерное рандомизированное исследование. BMJ . 2009; 338: b1374.

19. Пол И.М., Йодер К.Е., Кроуэлл К.Р., и другие. Влияние декстрометорфана, дифенгидрамина и плацебо на ночной кашель и качество сна кашляющих детей и их родителей. Педиатрия . 2004; 114 (1): e85 – e90.

20. Применение у детей средств от кашля, содержащих кодеин и декстрометорфан. Американская академия педиатрии. Комитет по наркотикам. Педиатрия .1997. 99 (6): 918–920.

21. Локкер Н, Сандерс Л, Перрин Э.М., и другие. Неправильное толкование родителями этикеток безрецептурных детских лекарств от кашля и простуды. Педиатрия . 2009. 123 (6): 1464–1471.

22. Шредер К., Фэи Т. Лекарства от острого кашля у детей и взрослых в амбулаторных условиях, отпускаемые без рецепта. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (4): CD001831.

23.Смукны Дж, Флинн С, Беккер Л, Глейзер Р. Бета2-агонисты при остром бронхите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (1): CD001726.

24. Маккин М, Дюшарм Ф. Ингаляционные стероиды при эпизодических вирусных хрипах в детском возрасте. Кокрановская база данных Syst Rev . 2000; (2): CD001107.

25. Йельский университет SH, Лю К. Терапия эхинацеей пурпурной для лечения простуды: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование. Arch Intern Med . 2004. 164 (11): 1237–1241.

26. Тиммер А, Гюнтер Дж., Рюккер Г, Мотшалл Э, Antes G, Kern WV. Экстракт пеларгонии сидоидной при острых респираторных инфекциях. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (3): CD006323.

27. Чучалин А.Г., Берман Б, Лехмахер В. Лечение острого бронхита у взрослых препаратом pelargonium sidoides (EPs 7630): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Исследовать (Нью-Йорк) . 2005. 1 (6): 437–445.

28. Matthys H, Айсебитт Р, Сейт Б, Хегер М. Эффективность и безопасность экстракта Pelargonium sidoides (EPs 7630) у взрослых с острым бронхитом. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Фитомедицина . 2003; 10 (приложение 4): 7–17.

29. Пол И.М., Бейлер Дж, МакМонагл А, Шаффер М.Л., Дуда Л, Берлин CM Jr. Влияние меда, декстрометорфана и отсутствия лечения на ночной кашель и качество сна кашляющих детей и их родителей. Arch Pediatr Adolesc Med . 2007. 161 (12): 1140–1146.

30. Филипс Т.Г., Хикнер Дж. Вызов острого бронхита простудой в груди может улучшить удовлетворенность пациента приемом соответствующих антибиотиков. J Am Board Fam Pract . 2005. 18 (6): 459–463.

31. Каучман Г.Р., Раско Т.Г., Forjuoh SN. Дополнительные рецепты антибиотиков при распространенных респираторных симптомах. Удовлетворенность пациентов и заполняемость. J Fam Pract .2000. 49 (10): 907–913.

32. Macfarlane J, Холмс В, Гард П., Торнхилл Д, Макфарлейн Р, Хаббард Р. Сокращение использования антибиотиков при остром бронхите в первичной медико-санитарной помощи: слепое рандомизированное контролируемое исследование информационного буклета для пациентов. BMJ . 2002. 324 (7329): 91–94.

Противомикробные, противокашлевые / отхаркивающие средства, бронходилататоры, кортикостероиды, системные, кортикостероиды, ингаляционные, противовирусные средства, анальгетики / жаропонижающие

Автор

Джазила Файяз, DO Лечащий врач, отделение легочной медицины и медицины сна, медицинский директор лаборатории сна, больница Юнити

Джазила Файяз, DO является членом следующих медицинских обществ: Американская академия медицины сна, Американский колледж грудной клетки Врачи, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Роджер Б. Оладе, доктор медицины, магистр здравоохранения Медицинский директор, Genesis Health Group

Роджер Б. Оладе, доктор медицины, магистр здравоохранения является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж профессиональной и экологической медицины, Американский колледж врачей

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP Джери и Ричард Браверман, заведующий кафедрой легочной медицины и реанимации, профессор и исполнительный заместитель председателя медицинского факультета, медицинский директор Института легких женской гильдии, Медицинский центр Сидарс-Синай, Калифорнийский университет Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Благодарности

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP Лечащий врач, отделение неотложной медицины, Медицинский центр Марикопа

Пол Блэкберн, DO, FACOEP, FACEP, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа врачей неотложной помощи остеопатии, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации Аризоны