Лапароскопия легких – показания к диагностической процедуре, осложнения

Лапароскопия легкого: особенности, показания и противопоказания

Легкие – один из жизненно важных органов, без которых организм не способен существовать. Любое нарушение работы легких заметно отражается на общем самочувствии, поэтому требуется незамедлительное лечение легочных патологий. Помимо медикаментозной терапии часто приходится обращаться к торакальной хирургии, одним из методов которой является лапароскопия.

Торакальная хирургия – в чем ее особенность?

Специализацией торакальных хирургов является устранение нарушений, локализующихся в грудной клетке. Одними из наиболее востребованных становятся вмешательства, связанные с патологией легких, когда требуются радикальные действия в виде частичного или полного удаления функциональной части органа. Проводить такие операции удается как традиционным способом (торакотомия), при котором для получения доступа к легкому выполняется разрез в области между ребрами, так и посредством малоинвазивных методов. К ним относится популярная сегодня лапароскопия.

Лапароскопический способ используется и в ходе проведения диагностических мероприятий. Для этого применяют инструмент, называемый торакоскопом, с помощью которого визуально осматривают плевральную полость и поверхность легких без непосредственного контакта с органом. Также в ходе торакоскопии берутся образцы для биопсии и осуществляется удаление вызывающих подозрение легочных узелков.

Когда показана резекция легкого

Если определенная часть легкого перестает справляться с отведенной ей функцией газообмена, возникает необходимость хирургического вмешательства. Спровоцировать такое нарушение способны следующие факторы.

1. Воспалительный или инфекционный процесс, следствием которого стало разрушение легочной ткани.
2. Развитие доброкачественного или злокачественного образования, повлекшее за собой перерождение тканей легкого.
3. Наличие в органе кисты, представляющей собой полое образование. Оно может быть как врожденным, так и приобретенным.
4. Заболевания, в результате которых в тканях легких развиваются гнойные процессы, вызывающие распад тканей.
5. Травматические повреждения органа дыхания (ожоги, ушибы).

Варианты оперативного вмешательства

Хирургия, как основной метод лечения патологии легких, особенно показана, если диагностирован онкологический процесс на ранней стадии. Дополняя операцию специальными технологиями, удается бороться с опухолями и при длительном течении процесса, при этом вместе с раковым образованием удаляется прилегающая здоровая ткань и грудные лимфатические узлы, расположенные на одной стороне с развивающейся патологией.

Вне зависимости от выбранного метода после операции возможно затруднение дыхания в течение определенного периода времени, пока не произойдет восстановление легочной ткани. Ускорить процесс помогают выполняемые в ходе реабилитации дыхательные упражнения.

Различают следующие виды операций.

1. Клиновидная резекция – целью вмешательства становится удаление маленького участка легкого, на котором сосредоточено опухолевое образование. Одновременно иссекается прилегающая здоровая ткань.
2. Сегментарная резекция в виде лобэктомии и пневмоэктомии. В первом случае удаляют всю долю легкого, вместе со злокачественной тканью и дренирующими лимфатическими узлами. В итоге существенно снижается риск рецидива онкопатологии и развития метастазов. В случае пневмоэктомии происходит удаление всего легкого с клетками опухоли.

Для первых двух вариантов возможна как торакотомия с обширным разрезом в области грудной клетки, так и щадящая лапароскопия.

Лапароскопия как альтернатива торакотомии

Лапароскопия легкого проводится путем минимального инвазивного вмешательства. При использовании лапароскопического способа в грудную клетку через проколы вводятся специальные инструменты, на конце одного из которых присутствует телекамера, обеспечивающая качественную визуализацию обрабатываемого участка. Применение такой методики обосновано, если опухоль имеет небольшие размеры. При этом можно говорить о высокой вероятности успешного исхода операции, так как современная техника помогает провести удаление, исключая длительную утечку воздуха из альвеол и кровотечение.

Лапароскопия проводится с использованием общего наркоза. Также требуется установка эпидурального катетера, необходимого в послеоперационный период для введения анестетиков, способствующих облегчению состояния после хирургического вмешательства. Для обеспечения оттока жидкости из прооперированной области устанавливается пара дренажных трубок. По времени процедура занимает порядка двух часов, и уже к окончанию операции пациент приходит в сознание, начинает дышать самостоятельно.

Особенности лапароскопии с клиновидной резекцией легкого

Лапароскопия (торакоскопия) легкого, проведенная методом клиновидной резекции, выполняется, если диагностированы некальцинированные узлы, диаметр которых составляет максимум 3 см. Когда местом локализации образований становится наружная треть легкого, присутствует минимальный риск повреждения бронхов и сегментарных сосудов. Не рекомендуется проводить такое хирургическое вмешательство, если подтверждена злокачественная природа выявленного образования.

Перед операцией обязательно проводится компьютерная томография, целью которой является точное определение местоположения узла. Непосредственно лапароскопия начинается с введения двухпросветной эндотрахеальной трубки, после чего подлежащее резекции легкое исключают из механической вентиляции путем его спадения. Дополнительно может потребоваться инсуффляция (вдувание мелкодисперсного лекарственного вещества), если не удается обеспечить адекватную декомпрессию органа.

В большинстве ситуаций для клиновидной резекции используются минимум 3 троакара. Один (размер прокола – 10 мм) вводят между седьмым и восьмым ребрами, ориентируясь на среднюю подмышечную линию, второй – между пятым и шестым — ниже грудной мышцы. Третий (и, возможно, четвертый) разрезы локализуются вблизи подмышечной впадины или позади нее. В таком варианте лапароскопия подразумевает отсекание зафиксированного между зажимами участка легочной ткани и накладывание матрацных швов. Благодаря клиновидной форме иссекаемого участка удается успешно пройти вдоль воздуховода, артерий и вен.

Выбор лапароскопии в виде тораскопической клиновидной резекции обусловлен минимальным риском послеоперационных осложнений и хорошими прогнозами. Длительность госпитализации составляет максимум 5 дней, после чего можно возвращаться к привычному образу жизни, не забывая о необходимости регулярного контроля работы прооперированного легкого посредством рентгенограммы. В течение восстановительного периода, затягивающегося в некоторых случаях до двух месяцев, возможна общая слабость, болезненность в месте оперативного вмешательства и одышка или затрудненное дыхание.

Рак легких, как легочная патология, требующая резекции в полном или частичном варианте, является третьим по распространенности онкологическим заболеванием, от которого страдают не только активные курильщики. Полное комплексное обследование, проведение компьютерной томографии, оценка состояния сердечно-сосудистой системы позволяют подобрать наиболее эффективный способ хирургического вмешательства. Конечно, лапароскопия легкого становится предпочтительным вариантом из-за сокращения сроков реабилитации и минимума возможных осложнений. Поэтому желательно как можно раньше реагировать на тревожные симптомы, не допуская развития процесса.

загрузка…

Важно знать!

загрузка…

×

aginekolog.ru

Торакоскопия Легких — Современный Метод Хирургии, Фото

Раньше, для оперативного вмешательства на легких и обследования плевральной полости необходимо было произвести вскрытие грудной клетки, то есть проводилась торакотомия. Огромный разрез производимый во время операции, доставлял пациенту много неудобств, удлинял продолжительность послеоперационного восстановления, и приводил к большому количеству осложнений.

Современная хирургия позволяет избежать подобных повреждений, и выполнить многие манипуляции в области грудной клетки эндоскопическим методом. Операция проводится с помощью специальных торакапортов, которые через небольшой прокол вводят в плевральную полость. Далее подводят видеокамеру, и хирург может увидеть плевральную полость и оценить ее клиническое состояние.

Таким образом, эндоскопическое исследование плевральной полости путем введения специальных устройств с видеокамерой называется торакоскопией. С помощью эндоскопического оборудования можно не только диагностировать изменения на внешних участках, но и проводить хирургические операции на плевре, легких, в области средостения, торакса и на позвоночнике.

Ход операции.

Содержание статьи

Основные понятия о торакоскопии

Вмешательство на легких.

Торакоскопия легкого (видеоторакоскопия) – эндоскопический метод обследования внешней плевральной полости, проводимый с помощью торакоскопа. Этот прибор вводится в грудную клетку через прокол, и с его помощью достигается визуализация исследуемой области.

Современные видеоторакоскопы выводят на экран изображение с высоким разрешением, что позволяет хирургам оценить состояние органов находящихся в плевральной области. Оборудование для торакоскопии, наряду с диагностическими мероприятиями, позволяет проводить более сложные манипуляции. Поэтому, торакоскопия легких считается одним из методов торакальной хирургии.

Важно! Торакальная хирургия легких – это операция на органах дыхания. Используя такой малоинвазивный метод, как видеоторакоскопию, торакальным хирургам удалось найти более безболезненный и качественный способ вмешательства.

Отзывы о процедуре в основном положительные

Торакоскопия открыла для врачей новые возможности в области терапии многих легочных патологий. Использование данной технологии, только в диагностических целях значительно снижает ее возможности, и считается нерациональным. Для проведения операций на легких с помощью торакоскопии, врач прежде всего должен обладать навыками и опытом открытого вмешательства.

Оборудование необходимое для выполнения торакоскопии и техника проведения

Используемое оборудование.

Для проведения торакоскопии используют специальные эндоскопическое оборудование (на фото). Доступ в плевральную область получают с помощью торакопортов (троакаров). Это трубочки в диаметре от 3 до 12 мм, через которые подводят все необходимые для обследования инструменты.

Показания к проведению.

Для визуализации процесса используют видеоторакоскоп – прибор, на конце с видеокамерой, через которую изображение выводится на монитор. Оптимальное освещение достигается с помощью ксенонового или галогенного светодиода.

Для проведения различного рода диагностических и терапевтических манипуляций пользуются такими же инструментами, как и при открытых операциях:

• эндоскопические ножницы;
• зажимы;
• электрокоагуляторы;
• ретракторы;
• иглодержатели.

Перед процедурой проведения (на видео в этой статье) пациента укладывают на здоровый бок, и подкладывают валик. Если необходимо провести только диагностику плевральной полости, то применяют местную анестезию.

При оперативном вмешательстве прибегают к услугам анестезиолога, который вводит больного в медикаментозный наркоз. Чаще всего операцию проводят с раздельной интубацией бронхов и с отключением от вентиляции одного из легких.

Торакоскопия.

Сделав с помощью скальпеля надрез 1-2 см длиной торакопортом проникают в плевральную полость. В большинстве случаев, первый торакопорт устанавливают в пятом или шестом межребье.

Далее, через отверстие вводят оптический торакоскоп, подсоединяют видеокамеру и производят осмотр тканей. Исходя из патологического состояния и планируемых результатов, подбирается место для установки следующих дополнительных двух или трех торакопортов.

Через них вводятся инструменты для выполнения планируемых диагностических или операционных манипуляций: санация полостей, разделение спаек, резекцию патологических новообразований. Весь тракоскопический процесс записывают или фотографируют на видеокамеру.

После завершения основных процедур, на месте одного из разрезов устанавливают вакуумные дренажи. На остальные накладывают лейкопластырь и асептическую повязку.

В течение нескольких часов после процедуры, пациент остается в стационаре для отслеживания основных физиологических показателей. В первую очередь следят за дыхательной функцией и работой дренажей. Появление болевого синдрома купируется обезболивающими медпрепаратами.

Противопоказания и осложнения при торакоскопии

Запреты на проведение операции.

Непосредственно сама процедура торакоскопии не несет угрозы здоровью пациента. Поэтому противопоказания носят относительный характер, и связаны прежде всего с состоянием организма. Запрет налагается в основном из-за невозможности провести торакоскопическое вмешательство.

При полной облитерации плевральной области отсутствует свободное пространство, из-за чего у хирурга нет возможности эффективно применять специальное эндоскопическое оборудование. Инструментом можно нанести травму органу или спровоцировать кровотечение.

В результате коагулопатии (заболевание обусловленное нарушением свертываемости) инструменты будут постоянно заливаться кровью. Ограниченная визуализация значительно удлинит время операции и может привести к ряду осложнений.

Операции на легких: противопоказания.

Значительной помехой при манипуляциях под местной анестезией становится постоянный кашель или заболеваемость больного гипоксемией.

Противопоказания к торакоскопии:

Хирургические	Общесоматические
полная облитерация плевральной области; коагулопатия; невозможность проведения однолёгочной вентиляции; кровотечения в грудной полости.

Осложнения во время проведения торакоскопической операции возникают очень редко, в особенности, если она осуществляется в диагностических целях. Случаи летального исхода исключительно редкое явление – составляют не более 0,1 % от проводимых вмешательств.

Ход вмешательства.

Осложнения можно условно разделить на две категории: возникающие во время процедуры или в послеоперационный период.

Осложнения при торакоскопии:

Во время операции	После операции
	затянувшийся во времени сброс воздуха; занесенная инфекция; гемоторакс; пневмоторакс; воздушная эмболия.

При проведении торакоскопии в диагностических целях или для сбора биоматериала для анализов, редко возникает ситуация приводящая к отказу от малоинвазивной операции и назначению открытого вмешательства.

Во время операции в лечебных целях, хирург может столкнуться с некоторыми трудностями:

• неконтролируемые кровотечения;
• невозможность визуализации;
• спаечный процесс;
• отказ оборудования.

Сама по себе торакоскопия не является целью – это один из способов для достижения поставленных задач. Возникновение клинических осложнений, технических проблем, сомнений при выполнении манипуляций, является поводом прекратить процедуру и прибегнуть к открытому методу вмешательства.

Показания для проведения торакоскопии

Перечень показаний к проведению вмешательства.

Торакоскопия относительно малотравматичный и информативный метод хирургического вмешательства. Его выбор зависит от патологии, невозможности или нерациональности применения других подходов в лечении и диагностике, оснащенности медучреждения и квалификации хирурга

Показания для торакотоскопии:

В каких целях применяется	Показания	Недостатки
Диагностика	экссудативные плевриты неизвестной этиологии; диссеминированные заболевания легких; лимфаденопатия; периферические новообразования;	Хирургическое операция требующая некоторых случаях проводимая под общим наркозом
Лечебных	доброкачественные опухоли и кисты; солитарные метастазы в легких; рак 1 стадии; травмы грудной области; инородные тела.	выполнение не всегда возможно, и в некоторых случаях желаемых результатов достичь не удается

В целях диагностики

Оперативное вмешательство проводимое с помощью видеоторакоскопов, для обследования грудной полости называется диагностической торакоскопией. Проводят ее в условия как местной, так и общей анестезии. Данный малоинвазивный хирургический метод диагностики может применен для сбора цитологических и гистологических анализов.

После операции на теле остаются незначительные шрамы.

Экссудативные плевриты имеют определенные сложности в плане дифференциальной диагностики. Слепая игловая биопсия и рентгеновское обследование у четверти пациентов не позволяют точно верифицировать диагноз.

Трансторакальная биопсия легкого проведенная с помощью видеоторакоскопии позволяет в большинстве случаев решить поставленную диагностическую задачу. Точность диагностирования при таком подходе достигает 96%. Также, возможно не только правильно идентифицировать патологию, но и определит распространенность ракового заболевания.

Диффузные заболевания легких могут иметь одинаковую рентгенологическую картину, хотя этиология и лечение этих патологий может отличаться. Биопсия тканей легкого ключевой метод в дифференциальной диагностике. Сбор биоптата без открытого вмешательства заменил традиционные методики, и не уступает им по информативности.

При медиастинальной лимфаденопатии (увеличение лимфатических узлов) клиническая картина не имеет типичных показателей, поэтому дифференцируют ряд заболеваний: туберкулез, саркоидоз, злокачественная лимфома. Установить точный диагноз возможно с помощью гистологического исследования, проводимого эндоскопическим инструментом.

Малотравматичный метод применяется для определения стадии рака легких. Визуально оценивают состояние пораженного легкого и плевры, что дает более полную картину распространенности опухолевого процесса.

Неоперабельные опухоли требуют специального лечения, и перед его назначением руководствуются гистологическими показателями. Эндоскопические щипцы позволяют сделать биопсию опухоли, и установить 100% точный диагноз.

Благодаря высокому качеству видео можно рассмотреть практически любой подозрительный участок, сделать биопсию и принять решение по поводу дальнейших терапевтических действий.

В лечебных целях

Возможны ли осложнения.

Возможности эндоскопических процедур в лечебных целях имеют широкий диапазон применения. В первую очередь следует обратить внимание на различные опухоли и кисты области средостения: фибромы, тератомы, кисты вилочковой железы, бронхогенные кисты, нейрогенные опухоли.

Инструкция по удалению доброкачественных опухолей предопределяет использование миниинвазивного метода при любом их размере. Однако, некоторые специалисты считают, что новообразования больше 10 см подлежат резекции, только открытым способом.

У 15% больных с опухолями средостения торакоскопия трансформируется в торакотомию. При удалении кист средостения, ограничения по размеру в основном не налагаются.

Хирургическое удаление метастазов в легких с помощью эндоскопических инструментов, хотя и применяется, однако возникает ряд спорных моментов. В первую очередь, существует вероятность оставления части внутрилегочных метастазов. В этом случае, для максимального результата, хирург применяет не только видеоторакоскопию, но и делает дополнительный надрез, позволяющий сделать визуализацию более приемлемой.

Торакоскопическая лобэктомия рекомендована при периферическом раке легкого 1 стадии. Если сравнивать с отрытым вмешательством, то данный метод позволяет обеспечить более быстрое заживление и восстановление функций организма, пациент меньше времени проводит в стационаре, значительно снижается совокупная цена операции.

Торакоскопия не имеет многих осложнений, характерных для большинства хирургических операций, благодаря своей высокой технологичности и малой травматизации. Поэтому, данный вид хирургии является стандартом в лечении многих легочных заболеваний.

upulmanologa.ru

что это за операция, как делают, показания и противопоказания

Хирургический метод лечения характерен тем, что его использование всегда сопровождается повреждением тканей человеческого тела. Иногда операционная травма, полученная при доступе к пораженному органу, бывает значительнее, чем рассечения, нанесенные во время основного этапа вмешательства.

Стремление максимально сократить размеры разрезов и сохранить ткани привело к появлению такого направления, как лапароскопическая хирургия. Впервые это выражение было использовано медиками-исследователями более ста лет назад. Лапароскопия – это малоинвазивное хирургическое вмешательство, осуществляемое через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. В медицинской литературе, содержащей все сведения о лапароскопии, иногда используются другие названия подобной операции: «перитонеоскопия» или «абдоминоскопия».

Лапароскопия: что это такое, суть и виды

Применяя современный малоинвазивный способ вмешательства, хирурги получают доступ к органам, расположенным в брюшной полости и области малого таза. Эта методика используется для диагностики, лечения заболеваний различного профиля, оказания экстренной помощи.

Лапароскопическая операция проводится с использованием сложных медицинских приборов. Главный из них, лапароскоп, состоит из следующих компонентов:

• Телескопическая специальная трубка, представляющая собой металлический тубус с двумя каналами;
• Набор линз, передающих изображение от исследуемого органа к видеокамере;
• Видеокамера, выводящая полученную картинку в увеличенном масштабе на экран;
• Осветитель – источник холодного света, подающегося в обследуемую область.

Во время операции хирург производит введение лапароскопа в брюшную полость. Еще один необходимый аппарат – инсуффлятор. Он выполняет следующие функции:

• Наполнение брюшной полости газом;
• Поддержание определенного уровня давления;
• Периодическое обновление газа.

Углекислый газ подается из баллона либо посредством магистральной сети. Современные инсуффляторы могут создавать различную скорость поступления газа.

Лечебная лапароскопия выполняется при помощи специальных устройств – троакаров, которые вводятся через дополнительные отверстия. Они представляют собой полую трубку со стилетом внутри для прокола кожи и мягких тканей. После проникновения троакара в брюшную полость стилет вынимается, а трубка используется в качестве рабочего канала, через который вводятся инструменты и вынимаются отсеченные органы либо ткани. Для того, чтобы предотвратить утечку газа, устройство оснащается клапанным механизмом.

Есть троакары, которые остаются в брюшной стенке пациента на определенное время и позволяют произвести повторное вмешательство. Они изготавливаются из инертных титановых сплавов. Динамическая лапароскопия применяется в тех случаях, когда требуется непрерывное наблюдение за состоянием пораженного органа.

Научно-технические достижения в области электроники, оптики, материаловедения способствуют постоянному совершенствованию оборудования. Это позволяет расширять область применения метода, например, использовать лапароскопию в детской хирургии. Для того, чтобы приподнять брюшную стенку и облегчить введение инструментов, взрослым пациентам при помощи инсуффлятора закачивается углекислый газ.

Лапароскопия у детей должна выполняться без этой процедуры, так как повышение давления в брюшной полости негативно влияет на сердце, мозг и дыхательную систему ребенка. Использование сверхточных приборов, а также специальных устройств, защищающих органы от случайного повреждения, позволяет хирургам выполнять малоинвазивные операции детям.

В настоящее время сложное дорогостоящее оборудование доступно не только крупным медицинским центрам, но и районным больницам. Это особенно важно для экстренной лапароскопии, когда состояние пациента требует срочного вмешательства.

Роль диагностической лапароскопии

Первые разработчики метода лапароскопии использовали ее прежде всего при диагностике заболеваний. Сам термин в переводе с греческого означает осмотр брюшной полости. В настоящее время существует множество современных способов исследования человеческого организма, не травмирующих ткани: МРТ, рентгенография, УЗИ, эндоскопия и другие. Тем не менее лапароскопия часто применяется в диагностических целях. Новейшие оптические приборы способны многократно увеличить исследуемую поверхность и обнаружить совсем незначительные патологии. Точность диагностики при таких исследованиях приближается к 100%.

Уникальный способ дает возможность осмотреть не только органы брюшной полости и малого таза, но и забрюшинную область. Особенности процедуры позволяют срочно при экстренных ситуациях провести необходимые хирургические манипуляции, введя дополнительные троакары для инструментов. Из всех медицинских направлений лапароскопию чаще всего используют хирурги-гинекологи для определения точного диагноза и в качестве основного метода лечения. Она дает возможность визуально оценить состояние внутренних женских половых органов. По оценкам специалистов, лапароскопическим способом может быть выполнено до 95% гинекологических операций.

В онкологии малоинвазивные методы позволяют безболезненно взять анализ патологического материала для исследований, определить вид опухоли, стадию заболевания, выбрать тактику лечения. Если показана хирургическая операция, при наличии показаний применяется лапароскопия. Ее использование снижает риск нежелательных осложнений и способствует быстрому восстановлению пациента.

Показания

Лапароскопический метод применяется для диагностики при наличии следующих признаков:

• Внутренние травмы, повреждения и кровотечения;
• Острые формы заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы, а также печени и желчевыводящих протоков;
• Образование различных опухолей;
• Подозрение на послеоперационный или острый перитонит;
• Проникающие ранения в области живота;
• Скопление жидкости в брюшине.

Показаниями для лапароскопии являются ситуации, когда клиническая картина свидетельствует об острой патологии: боль, лихорадка, раздражение брюшины, а менее травматичные методы исследования не позволили установить диагноз. С помощью лапароскопии можно, определив причину недомогания, сразу же остановить кровотечение, выполнить иссечение тканей, удалить новообразование.
Лапароскопия применяется и в лечении многих заболеваний:

• Острый или хронический аппендицит;
• Желчнокаменная болезнь;
• Грыжа живота;
• Злокачественные новообразования в поджелудочной железе, прямой кишке, области желудка;
• Язвы, спайки, непроходимость кишечника;
• Другие заболевания органов брюшной полости.

В области гинекологии лапароскопия проводится по следующим показаниям:

• Бесплодие неясного генеза;
• Склерокистоз, кисты и опухоли яичников;
• Эндометриоз придатков матки, яичников;
• Спаечная болезнь;
• Внематочная беременность;
• Миоматозное поражение матки;
• Апоплексия яичника, сопровождающаяся внутренним кровотечением;
• Другие гинекологические заболевания.

Лапароскопические операции могут быть экстренными или плановыми. Несмотря на то, что они переносятся больными лучше, чем вмешательства, сопровождаемые полостным разрезом, вероятность развития осложнений существует. Назначать подобную операцию нужно с учетом всех имеющихся данных о состоянии пациента.

Противопоказания

Как и всякое оперативное вмешательство, операция, осуществляемая лапароскопическим методом, имеет определенные ограничения. Противопоказания к лапароскопии медики подразделяют на абсолютные и относительные. К первой категории относятся очень серьезные проявления: кома, клиническая смерть, заражение крови, гнойный перитонит, непроходимость кишечника, некорригируемые нарушения свертываемости крови, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Вторая категория включает определенные характеристики больного или его состояния, способные вызвать негативные проявления в процессе операции и после нее. К относительным противопоказаниям относится:

1. Преклонный возраст. В этот период жизни у пациентов обычно есть ряд хронических заболеваний, нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы. Минусы лапароскопии, как всякого хирургического вмешательства, заключаются в применении общей анестезии. Она может вызвать у очень пожилых людей инфаркт миокарда, ишемическую болезнь сердца, аритмию.
2. Ожирение крайней степени. Лишний избыточный вес и сопутствующие ему проблемы со здоровьем – противопоказания для проведения операции любым способом. Во время лапароскопии у полных пациентов затруднено введение лапароскопа и троакаров, прокалывание кожи и мягких тканей часто вызывает кровотечение. Из-за того, что в брюшной полости содержится много жировых отложений, хирургу не хватает свободного пространства для манипуляций. Если операция плановая, обычно таким больным дается время на то, чтобы заняться снижением веса.
3. Возможность образования спаек. Этот фактор актуален для тех, кто незадолго до лапароскопии перенес обычную полостную операцию.
4. Заболевания сердечно-сосудистой или дыхательной системы. Они могут обостриться в процессе введения анестезии.

Все противопоказания действуют в отношении плановых оперативных вмешательств. В экстренных случаях, когда под угрозой не только здоровье, но и жизнь пациента, операция может быть выполнена после соответствующей подготовки.

Подготовка к операции

Если врач назначил лапароскопическое исследование или операцию, необходима серьезная подготовка. Пациент должен пройти ряд обследований:

1. ЭКГ;
2. Флюорография;
3. Рентгенограмма и УЗИ пораженного органа;
4. Фиброгастродуоденоскопия (если вмешательство связано с пищеварительной системой).

Обязательные лабораторные исследования:

1. Общий анализ мочи;
2. Общий и биохимический анализ крови;
3. Тест на свертываемость крови;
4. Определение либо подтверждение группы крови и резус-фактора;
5. Проверка на наличие сифилиса, гепатита и ВИЧ-инфекции.

Задача пациента – выполнить все рекомендации по подготовке к лапароскопии. Помимо направления на анализы крови и мочи, а также другие обследования, доктор обычно назначает диету, которую следует соблюдать за 6-7 дней до операции. Из рациона следует исключить продукты, способствующие усиленному газообразованию. Это горох, фасоль, чечевица, белокочанная капуста, ржаной хлеб и другие. Последний прием пищи разрешается не позднее шести часов вечера накануне хирургического вмешательства. Немного позднее назначается очистительная клизма. Эта процедура обязательно повторяется на следующее утро перед операцией.

Когда лучше делать лапароскопию женщинам

Дата проведения малоинвазивной операции для женщин напрямую связана с течением менструального цикла. Плановая лапароскопия не назначается в дни месячных. В этот период повышается вероятность развития кровотечения и инфицирования. В силу нормальных физиологических изменений, происходящих в женском организме, пациентке в эти дни труднее справляться с нагрузками, связанными с оперативным вмешательством.

Большинство гинекологических операций выполняются в любые некритические дни цикла. В середине его, непосредственно перед овуляцией, оптимальные условия для операций по поводу кисты яичника и диагностики бесплодия. В любом случае выбор даты хирургического вмешательства – прерогатива врача.

Как делают лапароскопию

Малоинвазивные операции без послойного рассечения мягких тканей брюшной полости проводятся врачами общехирургического, гинекологического и урологического профиля. В настоящее время накоплен большой опыт подобных вмешательств, выработаны оптимальные методики их проведения.

Как проходит предварительный этап лапароскопии

В процессе дооперационной подготовки анестезиолог разрабатывает план премедикации и анестезии, соответствующий индивидуальным особенностям пациента. Естественное беспокойство больного по поводу хирургического вмешательства может стать причиной сердечной аритмии, гипертонии, повышения кислотности содержимого желудка. Снижение уровня тревоги и секреции желез – основная цель проводимой премедикации.

В операционной пациента подключают к аппарату, контролирующему сердечную деятельность. Наркоз при процедуре может вводиться только внутривенно, но чаще всего используется сочетание этого метода с эндотрахеальным. Помимо анестезии, капаются релаксанты, способствующие расслаблению мышц. Затем вводится интубационная труба, подключенная к аппарату искусственной вентиляции легких.

Как проводится непосредственно сама операция

Небольшое внутреннее пространство брюшной полости затрудняет осмотр органов и манипуляции с хирургическими инструментами. Поэтому техника выполнения лапароскопической операции предусматривает предварительное нагнетание большого объема газа. Для этого делается маленький разрез в области пупка, через который вводится игла Вереша. Заполнение брюшной полости производится при помощи инсуффлятора, оптимальным наполнителем считается углекислый газ.

После того, как в животе пациента установится необходимое давление, извлекается игла, а в имеющийся разрез вводится троакар. Тубус от этого устройства предназначен для введения лапароскопа. Следующий этап заключается в введении троакаров для дополнительных хирургических инструментов. Если во время операции иссекаются поврежденные ткани или органы, удаляются новообразования, извлечение производится в специальных пакетиках-контейнерах через тубусы троакаров. Для измельчения крупных органов непосредственно в полости и последующего их удаления используется специальное устройство – морцеллятор. Это делается при таких операциях, как удаление матки.

Пережимаются сосуды и аорты при лапароскопии титановыми клипсами. Для их наложения в брюшную полость вводится специальный прибор – эндоскопический клипаппликатор. Для наложения внутренних швов используются хирургические иглы и рассасывающийся шовный материал.

Заключительным этапом операции является окончательный осмотр и санация полости, извлечение инструментов. Затем удаляются тубусы и ушиваются небольшие кожные проколы в местах их установки. Обязательно ставится дренаж для вывода кровяных остатков и гноя, чтобы избежать перитонита.

Стоит ли делать лапароскопию — преимущества и недостатки

Применение метода лапароскопии позволяет пациенту восстановиться в кратчайшие сроки. Средняя продолжительность госпитализации составляет 2-3 дня. В связи с тем, что хирургическое вмешательство происходит практически без разрезов, отсутствуют болевые ощущения в процессе заживления. По этой же причине кровотечения при лапароскопии – явление редкое.

Неоспоримым преимуществом является отсутствие послеоперационных рубцов.
Минусы лапароскопии обусловлены спецификой операции:

• Небольшая ограниченная рабочая область создает трудности в работе хирурга;
• Врач использует острые специальные инструменты, обращение с которыми требует определенной подготовки и опыта;
• Оценивать усилие, с которым инструмент воздействует на пораженный орган, трудно, потому что нет возможности задействовать руки;
• При наблюдении внутренней полости на мониторе восприятие третьего измерения – глубины может искажаться.

Все эти недостатки в настоящее время устраняются. Во-первых, благодаря распространению и популярности лапароскопических операций, в медицинских центрах и больницах работают хирурги, выполнившие множество малоинвазивных вмешательств, имеющие большой опыт, отработавшие навыки.

Во-вторых, аппараты, устройства и инструменты, применяемые в лапароскопии, постоянно совершенствуются. Для этого используются достижения в различных областях знаний. В перспективе предполагается применять для проведения лапароскопических операций роботов, управляемых хирургами.

Часто нерешительность возникает у пациента, которому лапароскопия назначена в качестве диагностики. Оценивая плюсы и минусы лапароскопического обследования, нужно помнить, что на сегодняшний день этот метод позволяет установить диагноз с максимальной точностью. Кроме того, обнаружив патологию, хирург может одновременно провести лечение.

Возможные осложнения

Лапароскопия –серьезная хирургическая операция, поэтому нельзя исключать возможности возникновения различных негативных последствий. Основные осложнения, которые возникают в результате вмешательства:

• Раздувание подкожной клетчатки не только на брюшине, но и на других участках. Это называется подкожной эмфиземой, возникает из-за действия углекислого газа, не нуждается в лечении, проходит через несколько дней.
• Повреждение органа либо сосуда в результате неправильных действий врача. В этом случае незамедлительно зашивается поврежденная ткань и принимаются меры к остановке внутреннего кровотечения.
• Нагноение операционных ран возникает при неаккуратном извлечении инфицированного иссеченного органа через рану или из-за снижения иммунитета пациента.
• Сбой в работе сердечно сосудистой либо дыхательной системы происходит под воздействием анестезии и усиления давления в брюшной полости из-за поступления углекислого газа.
• Кровотечение из троакарной ранки может быть результатом врачебной ошибки или плохой свертываемости крови пациента.

На сегодняшний день осложнения, в том числе незначительные, наступают в 5% от общего числа проведенных операций. Это гораздо меньше, чем при полостных хирургических вмешательствах.

Послеоперационный период

После операции методом лапароскопии пробуждение пациента происходит уже на операционном столе. Врач оценивает его состояние, работу рефлексов. Помещенному в палату больному через пять часов разрешается встать с посторонней помощью. Рекомендуется походить, но не спеша, аккуратно, избегая резких движений. В первый день прием любой пищи не допускается. Разрешено только пить негазированную воду.

Швы следует обрабатывать антисептиком. Снимаются они через неделю после операции. Болевые ощущения в животе и спине слабые. Если они беспокоят пациента, врач разрешит прием болеутоляющих препаратов. Неприятная тяжесть внизу живота – следствие поступления в брюшную полость углекислого газа. Состояние улучшится, как только весь газ выйдет из организма.
Выписка из стационара производится по решению врача.

Госпитализация может продолжаться 2 – 5 дней в зависимости от сложности операции и самочувствия пациента. На 4 недели назначается щадящая диета с исключением тяжелых для переваривания продуктов: жирного мяса, молока, яиц. Разрешены фрукты и овощи, стимулирующие обмен веществ и способствующие выведению остатков газа.

На месяц запрещаются тяжелая физическая работа и интенсивные спортивные занятия. Большинство перенесших лапароскопическое вмешательство отмечают быстрое восстановление, возвращение к нормальной жизни.

diagnozpro.ru

Лучевая диагностика. Оценка распространенности рака легкого. Диагностическая лапаротомия, лапароскопия

Наиболее достоверную информацию о состоянии органов ниже диафрагмы представляют диагностическая лапаротомия, лапароскопия (Ерохов В.Ф., 1977; Поддубный Б.К. с соавт., 1985; Dombrowsky P. et al., 1978; Hansen S.M. et al., 1987),  супрареноскопия (Курбатов Д.Г.с соавт., 1994; Матыцин А.И., 1983), позволяющие оценить патологический очаг и взять материал для морфологического исследования. В последние годы в ряде клиник эти задачи решаются с применением видеолапороскопии. По мнению А.П. Уханова (1996) под контролем лапороскопа и видеомонитора можно диагносцировать поражения до 5 мм и меньше.

Однако, будучи полезными на завершающем этапе диагностики, эти методы, очевидно, не приемлемы в качестве рутинных у всех больных раком легкого с целью их разделения по дескриптору М, особенно при отсутствии клинических и лабораторных указаний на локализацию процесса.

Еще сравнительно недавно при отборе пациентов для диагностической лапаротомии или лапароскопии мы ориентировались на более частое выявление метастазов в органах ниже диафрагмы при недифференцированном и железистом раке легкого, поражении медиастинальных лимфатических узлов. Н.А.Косенко (1988) для выделения группы повышенного риска использовал специальную программу для ЭВМ и вычислительные таблицы, разработанные на основе математического анализа данных обычного клинико-рентгенологического обследования больных. Существенным недостатком такого подхода было отсутствие указания на локализацию метастатического процесса и его вероятностный характер.

С широким внедрением в клиническую практику радиоизотопных методов исследования, позволяющих не только заподозрить, но и локализоваль гематогенные метастазы, стала рассматриваться возможность использования их в скрининге больных с М1 (Гуляев А.В. с соавт., 1976; Зубов Г.А. с соавт., 1984; Little A. et al., 1983; Dimunberg U., Nachbur B., 1984; Bekerman G. et al. 1990; Widding A. et al., 1990).

Однако накопленный в нашей клинике и других стационарах опыт (Кротков Ф.Ф. с соавт., 1982; Капаев С.В. и Быков С.А., 1989; Breitz U.B., 1992; Clouse M.E., 1983; Ostfeld D.A. et Moyer J.E., 1981.) показал, что в большинстве случаев радионуклидная диагностика не позволяет выявить мелкие объемные образования. При сканировании печени разрешающие возможности исследования уменьшаются до 3 см (Зубовский Г.А., 1988), а очаги расположенные глубоко в правой доле визуализируются при размерах превышающих 5 см (Зубовский Г.А. с соавт., 1976). Кроме того, сканографическое изображение может быть однотипным при множественных мелких метастазах, хроническом гепатите и жировой дистрофии, аномалиях развития и кровенаполнения.

Негативная сцинтиграфия не позволяет отдифференцировать солидный фокус в печени от кистозного образования и внепеченочных патологических процессов, приводящих к давлению на печень извне (Науменко А.З., 1993; Ostfeld D.A. et al., 1981). Туморотропные радиофармпрепараты наряду с опухолевой тканью фиксируются в очагах воспаления и даже неизмененной печеночной ткани (Приходько А.Г., 1988г; Bihl H. et Kimming B., 1987). Результаты исследования во многом определяются качеством радиофармпрепарата и техническим состоянием регистрирующей аппаратуры (Володин В.М. и Пятницкий В.М., 1988).

Поэтому закономерно, что диагностика гематогенных метастазов сопровождается большим колличеством ложноотрицательных и ложноположительных (8—%) заключений (Зубовский Г.А., 1988; Габуния Р.И. с соавт., 1985; Поддубный Б.К. с соавт., 1985; Ostfeld D.A. et al., 1981), что не может удовлетворить врача, проводящего отбор больных для хирургического вмешательства. Отказ в радикальном лечении на основании только сканирования печени является врачебной ошибкой.

Однако, при подозрении на метастатическое поражение костей метод сохранил за собой приоритетную роль, позволяя подтверждать его на 2 — месяцев раньше рентгенологического исследования (Каппаев С.В. с соавт., 1989; Бидяк И.В. с соавт., 1991; Balaban E.P. et al., 1991; Widding B. et al., 1990). Метастазы рака легкого в скелет чаще множественные.

Характерно поражение грудного и поясничного отделов позвоночника, таза, ребер. Приоритетным методом их диагностики является радионуклидное исследование в виде статической сцинтиграфии. Исследуется одномоментно сразу весь скелет. Продолжительность процедуры составляет 10— 15 мин. В качестве радиофармпрепарата используются 99п1Тс-пирофосфат или 113mIn-индиформ. Метод позволяет выявить метастатические очаги размером до 1 см. Диагностическая точность его достигает 95%. При сомнительных данных сцинтиграфии следует выполнить КТ-исследование подозрительных участков костей.

Возможности ангиографии в выявлении отдаленных метастазов в значительной мере, исключая васкуляризированные опухоли, также ограничивается размерами узла 2— см (Guttler K.F., 1977; Gmeinwieser J., 1989 Wallase S. et al., 1982). Инвазивный характер исследования не исключает возможность развития различных осложнений, вплоть до почечной недостаточности (Vogel H. et al., 1987). Все это резко снижает целесообразность его использования для первичной диагностики обьемных образований печени и почек при наличии в настоящее время более эффективных и неинвазивных методов (Зубарев Н.В., 1993; Игнашин И.С., 1993; Strand R., 1979; Henser L.et al., 1977).

Одним из таких методов является компьюторная томография. Ее результаты менее зависят от величины, локализации и числа метастазов в органе, позволяя визуализировать очаги менее 20 мм и даже 8 — мм (Колесникова Е.К. с соавт., 1983; Zockoll G. et al., 1988). Очень мелкие очаги в печени позволяет визуализировать спиральный компьютерный томограф (Mariyama N. et al., 1993г.). Точность заключений компьютерного томографического исследования достигает 87,7—91% (Byung I.C. et al., 1989; Johnston-Earli A. et al., 1982; Luning M. et al., 1989; Muhler A. et al., 1987), позволяя в 14,9% случаев выявлять скрытопротекающие метастазы (Лепехин Н.М., 1987г.). Вместе с тем, в ряде случаев трудно провести дифференциальную диагностику между доброкачественным процессом и злокачественной опухолью, что требует тонкоигольной пункционной биопсии образования и морфологического изучения полученного материала (Kurtz B., 1989; Gllams A. et al., 1992; Spagur J et al., 1990).

Существенным преимуществом метода является возможность в течение одного исследования протестировать все органы с вероятным метастатическим поражением (Ferrari F. et al., 1980; Harper P.G. et al., 1981), в том числе и мозг (Kormas P. et al., 1992). В еще большей степени эти свойства присущи магнитно-ядерно-резонансной томографии (Flentja M. et al., 1989; Uhlenbrock D. et al., 1985; Zilch H.G., 1986).

По мнению J.L.Doppman (1989) метод позволяет даже проводить дифференциальную диагностику между метастазами и первичными образованиями коры и мозгового слоя надпочечников.

Однако дороговизна исследования и его пока еще весьма относительная доступность не позволяют использовать компьютерную томографию, ни тем более магнитно-ядерно-резонансную томографию для скрининга больных с генерализацией процесса при раке легкого ( Баяджан Г.Г., 1994; Портной Л.М., 1994; Andestein, 1986; Barta P. et al., 1988; Dalla Palma L., 1980). Вместе с тем, в уточняющей диагностике метастазов значение этих методов несомненно.

Более доступным методом, позволяющим оценить состояние органов брюшной полости и забрюшинного пространства является их ультрозвуковая локация. Кроме того, ее неоспоримыми преимуществами можно считать неинвазивность исследования, безопасность для больного и медицинского персонала, скорость и простоту выполнения, возможность его многократного повторения. Тактическую значимость результатов данного метода подчеркивает тот факт, что в наших наблюдениях в 41,7% очаговые изменения в исследуемых органах, расцениваемые как возможное проявление гематогенных метастазов рака легкого, являлись единственным аргументом против оперативного вмешательства.

Наш опыт использования ультросоноскопии для исключения гематогенных метастазов у больных раком легкого позволяет утверждать, что наиболее точную информацию она представляет о состоянии печени. Преимущественно вторичные очаги в печени при раке легкого являются множественными, гипоэхогенными или изоэхогенными. Вместе с тем обнаружение гиперэхогенных узлов не может гарантировать доброкачественности процесса. В данном случае высокоспецифичным признаком злокачественности является наличие вокруг узла завершенного либо незавершенного (траурной каймы). Более того, в большинстве случаев при изоэхогенных очагах только данный признак позволяет визуализировать метастазы на фоне печеночной ткани.

Значительную психологическую проблему при определении тактики у больных раком легкого представляет обнаружение в печени единичного образования при отсутствии секундарных очагов в других органах. Так, наряду с метастазами гиперэхогенные узлы могут соответствовать кавернозной гемангиоме и жировой инфильтрации, гипоэхогенные — локальной узловой гиперплазии. Иногда эхонегативные метастатические узлы трудно отдифференцировать от кист печени.

Кроме того по данным литературы причинами ложноположительных результатов могут быть пузырьки воздуха в билиарной системе, развитие околопеченочной жировой ткани, проекционное наложение камер сердца при скенировании левой доли, изменения, связанные с вариантами строения серповидной связки (Belloir A. et al., 1982; Mantezi A. et al., 1980г; Prando A. et al., 1979). Поэтому во всех случаях, когда по данным ультросоноскопии отсутствуют характерные признаки доброкачественности процесса и результаты исследования могут существенно повлиять на дальнейшую врачебную тактику, целесообразны выполнение повторных УЗ исследований и морфологическая верификация процесса (пункционная биопсия, лапороскопия, диагностическая лапоротомия).

Основной причиной «ложноотрицательных»заключений ультросоноскопии печени являются мелкие размеры метастазов. Так, в наших наблюдениях из 14 случаев с необнаруженными до операции вторичными очагами в 11 они имели размеры менее 1,5 см. По данным G.Zocholl et al. (1988) чувствительность метода при величине метастазов более 1,5 см составляет 80,5%, а при величине до 1 см —всего лишь 37%. Кроме того визуализация метастазов с эхоплотностью печеночной паренхимы становиться возможной только после развития периферического отека вокруг опухолевой ткани и как следствие появления на эхограммах «траурной каймы»(Кузнецов Н.М. с соавт., 1995). В наблюдениях I.Ch.Byung et al.(1990) необнаруженные метастазы чаще располагались в правой доле под диафрагмой.

Несмотря на наличие ложноотрицательных и ложноположительных результатов, в целом, точность ультразвуковой диагностики метастазов рака легкого в печень достаточно высока и составила по нашим данным 87,7%, причем наличие метастазов подтверждалось в 81,8% случаев, отсутствие — в 89,2%. Чувствительность метода составила 65,8%, специфичность — 95,1%.

Ультрозвуковая диагностика метастазов рака легкого в почки и надпочечники является на наш взгляд менее информативной. Так, при 151 патологоанатомическом исследовании трупов умерших больных вторичные очаги в почках были выявлены в 17 наблюдениях , в надпочечниках — в 16, в то время как эхотомографически их удалось визуализировать соответственно в 7 и 5 случаях. Все заключения о злокачественном характере обнаруженых узлов в почках и надпочечниках совпали с данными аутопсии, однако динамическое наблюдение за выписавщимися больными раком легкого с выявленными изменениями в этих органах показывает, что на данном этапе развития ультразвуковой диагностической аппаратуры применение эхографии не позволяет однозначно установить их природу и требует проведения уточняющей диагностики вплоть до морфологической верификации процесса, если ее результаты смогут существенным образом повлиять на лечебную тактику. Так, причиной ложноположительных заключений может быть аденома коры надпочечников, встретившаяся нам в 5,8% случаев на аутопсии. На ее сочетание с раком легкого указывают также И.Н.Рубай и соавт.(1985).

«Ложноотрицательные» заключения в большинстве наших наблюдений были обусловлены небольшими размерами метастатических очагов в почках и надпочечниках. Так, из 10 невыявленных метастазов в почки в трех случаях их размер составил 0,5—0,6 см, в шести — 1,0—,0 см, в одном — 2,5 см. Из одинадцати невыявленных метастазов в надпочечники, в одном случае они расценивались как микрометастазы и были обнаружены только при гистологическом исследовании срезов органов, в пяти случаях их размер составил менее 1,0 см, в трех —1—,5 см, в одном 2 см и еще в одном — 4 см. С другой стороны, метастазы почек, обнаруженные при ультразвуковом исследовании, в 4 наблюдениях имели размеры 2,5—,0 см, в двух — 1,5—2 см , в одном — 3,6 см.

У трех больных с распространенным гематогенным метастазированием рака легкого в органы брюшной полости и забрюшинного пространства, размеры обнаруженных ультрасоноскопией метастазов надпочечников были весьма значительными — от 5 до 8 см. Только в двух наблюдениях удалось визуализировать очаги 3,5 и 3,1 см. По мнению В.Н.Демидова и соавт.(1987) минимальный размер опухоли, расположенной в паренхиме почки, которая может быть установлена при помощи эхографии, в большинстве случаев составляет 2,5 — см, а при поражении надпочечников значительные диагностические трудности возникают при очагах диаметром менее 3 см. В одном из наших наблюдений метастаз рака легкого существовал на фоне поликистоза почек, что также способствовало ошибочной диагностике.

Еще в одном наблюдении небольшой метастаз был расценен при дооперационной диагностике как киста почки. Кроме того на результаты ультразвуковой диагностики метатазов рака легкого в почки и надпочечники могут оказать влияние ранее перенесенные оперативные вмешательства, избыточный вес больных.

Таким образом, диагностические возможности ультразвукового исследования в определенной мере ограничены, поэтому в клинической практике его целесообразно применять в комплексе с другими методами диагностики. Вместе с тем несмотря на увеличивающуюся популярность компъютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса еще на протяжении ряда лет оно вероятно будет иметь первостепенное значение при выявлении гематогенных метастазов в органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Если же результаты ультразвукового исследования оказываются сомнительными, то следует выполнить компьютерную томографию, лучше с использованием методики контрастного усиления.

Для диагностики метастатических опухолей головного мозга первой должна выполняться КТ. Метастазы при этом отображаются обычно в виде округлых образований, гомогенно изоплотных или имеющих слегка повышенную плотность с частым некротизированием в центре и окруженных значительной зоной отека. Визуализация метастазов значительно улучшается при использовании методики контрастного усиления. Еще более информативной является МРТ, которая по диагностической эффективности превосходит КТ на треть.

Таким образом, для целей диагностики рака легкого и всесторонней детальной оценки его распространенности лучевое исследование должно включать в себя рентгенографию грудной клетки, рентгенологическое исследование пищевода, компьютерную томографию груди, эхографию живота, КТ или МРТ головного мозга и сцинтиграфию скелета. Только при этом условии может быть обеспечено максимально точное дооперационное стадирование рака легкого с детальной характеристикой как первичной опухоли, так и вторичного поражения различных органов и анатомических структур.

Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А.

medbe.ru

операция и её применение (в гинекологии, на брюшной полости)

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Лапароскопия представляет собой современный и малоинвазивный способ доступа к органам брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, который с успехом используется хирургами всего мира последние десятилетия.

Лапароскопические методики операций поставлены на поток и предпочитаются обычным открытым операциям не только хирургами, но и самими пациентами, не желающими обзаводиться рубцами на коже, спайками в полостях и переживать все тяготы послеоперационного периода как после открытых вмешательств.

Благодаря массе преимуществ лапароскопия широко применяется в абдоминальной хирургии, гинекологии и даже при некоторых онкологических процессах, если это не идет в ущерб радикальности и принципам абластики. Метод постепенно вытесняет открытые вмешательства, им владеют большинство хирургов, а аппаратура стала доступна не только крупным клиникам, но и рядовым городским больницам.

Сегодня при помощи лапароскопии можно диагностировать самые разные заболевания и одновременно их лечить, нанося пациенту минимальную травму при снижении числа осложнений и операционных рисков. Таким способом возможно удалять целые органы, крупные опухоли, проводить пластические операции.

Многим больным в тяжелом состоянии, людям пожилого и старческого возраста, при некоторых сопутствующих заболеваниях открытая операция может быть противопоказана ввиду высокого риска осложнений, а лапароскопия дает возможность снизить вероятность неблагоприятных последствий и провести хирургическое лечение, как говорится, «малой кровью».

Вместе с тем, не стоит забывать, что лапароскопическая операция — это тоже хирургическое лечение, поэтому перед ней тоже должна проводиться правильная подготовка, тщательное обследование больного и оценка возможных противопоказаний.

Преимущества и недостатки лапароскопии как способа доступа

Несомненными преимуществами лапароскопического доступа при операциях и на этапе диагностики заболеваний считаются:

• Малая операционная травма, когда для достижения очага патологии достаточно лишь нескольких проколов;
• Сокращение времени нахождения в клинике до нескольких суток;
• Быстрая реабилитация;
• Меньшая вероятность болевого синдрома, спаечной болезни и послеоперационного рубцевания покровных тканей;
• Быстрое восстановление работы кишечника и общей активности пациента;
• Сокращение времени нетрудоспособности и возможность активизации уже в день вмешательства;
• Низкий риск инфекционно-воспалительных осложнений, тромбоэмболий, малая кровопотеря;
• Хороший косметический результат.

Помимо важных преимуществ для больного, лапароскопия дает ряд плюсов и хирургу. Так, применение оптики и увеличительной техники позволяет более детально изучить пораженный орган, осмотреть его под разными углами с 40-кратным увеличением, что повышает качество диагностики и последующего лечения.

Вместе с тем, как и любое вмешательство в организм, сопровождающееся даже минимальной травмой, лапароскопия может иметь и недостатки, в числе которых:

1. Ограниченный обзор и возможность движения инструментария в некоторых труднодоступных областях;
2. Субъективное и не всегда точное восприятие глубины проникновения и параметров внутренних органов;
3. Отсутствие тактильного контакта и возможность манипулировать только инструментами, не касаясь рукой внутренних тканей;
4. Сложность овладения навыками лапароскопического вмешательства;
5. Возможность травмирования тканей режущими инструментами в условиях ограниченной видимости и подвижности в замкнутом пространстве тела.

Одним из недостатков метода можно считать дороговизну оборудования и высокую стоимость самой операции в сравнении с традиционной хирургией, поэтому такое лечение может быть недоступно части пациентов, особенно, в отдаленных населенных пунктах с низким уровнем оснащенности лечебных учреждений.

По мере совершенствования навыков хирургов, лапароскопия стала возможной для проведения экстренных операций, удаления не только доброкачественных, но и злокачественных опухолей, выполнения вмешательств у больных с высокой степенью ожирения и рядом других тяжелых сопутствующих заболеваний. Лапароскопически проводят сложнейшие операции на внутренних органах при сохранении принципа малоинвазивности и низком общем операционном риске.

Инструменты, применяемые для лапароскопии

Если для обычной открытой операции хирургу достаточно собственных рук и привычных инструментов в виде скальпелей, зажимов, ножниц и т. д., то для лапароскопии требуется совершенно иное, сложное и высокотехнологичное оборудование, овладеть которым не так-то просто.

Традиционный набор инструментов для лапароскопии включает:

• Лапароскоп;
• Источник света;
• Видеокамеру;
• Оптические кабели;
• Системы отсоса;
• Троакары с манипуляторами.

Лапароскоп — основной инструмент, посредством которого хирург попадает во внутреннюю полость тела, осуществляет введение туда газового состава, осматривает ткани благодаря системе линз. Галогеновая или ксеноновая лампа дает хорошее освещение, ведь действовать приходится в полной темноте и без света провести операцию попросту невозможно.

Изображение от видеокамеры попадает на экран, при помощи которого специалист осматривает органы, контролирует движения инструментов и проводимые внутри тела манипуляции.

Троакары — это полые трубки, которые вводятся сквозь дополнительные проколы. По ним внутрь попадают инструменты — специальные ножи, зажимы, иглы с шовным материалом и т. д.

Повысить эффективность лапароскопической операции позволяет применение современных методов визуализации, особенно актуальных в том случае, если патологический очаг лежит не на поверхности органа, а внутри него. С этой целью вмешательства проводят в так называемых гибридных операционных, оснащенных и лапароскопическим инструментарием, и дополнительной диагностической аппаратурой.

Компьютерный или магнитно-резонансный томограф позволяют определить локализацию опухолей почек, печени, поджелудочной железы. Применение ангиографического исследования помогает уточнить месторасположение новообразования и особенности его кровоснабжения. Операционный микроскоп дает возможность изучить пораженные ткани под большим увеличением, повышая качество диагностики.

Новейшей разработкой современной хирургии считаются роботизированные системы, в частности, известный многим робот Да Винчи. Этот аппарат имеет не только стандартные манипуляторы, но и микроинструменты, позволяющие действовать в операционном поле с высокой точностью. Видеокамера дает цветное изображение в трехмерном пространстве в режиме реального времени.

точки доступа к органам брюшной полости

Хирург аккуратно действует инструментами, а робот превращает его движения в еще более плавные и точные, что делает практически невозможным повреждение сосудов, нервных пучков и тканей в зоне вмешательства, повышая эффективность и безопасность лечения.

Виды лапароскопических операций и показания к ним

В зависимости от преследуемой цели лапароскопия бывает:

1. Диагностической;
2. Лечебной.

Кроме того, операция может быть плановой и экстренной.

Диагностическая лапароскопия применяется для осмотра органов и тканей в тех случаях, когда ни один неинвазивный способ диагностики не позволяет поставить точный диагноз. Она показана при закрытых повреждениях брюшной полости, подозрении на эктопическую беременность, бесплодии неясного генеза, для исключения острой хирургической и гинекологической патологии и т. д.

Преимуществом лапароскопической диагностики считается возможность более детального осмотра органов благодаря увеличительным приборам, а также ревизии даже плохо доступных удаленных частей живота и таза.

Лечебная лапароскопия планируется с конкретной целью — удалить орган, пораженный заболеванием, опухоль, спайки, восстановить репродуктивную функцию и др. Диагностическая лапароскопия при наличии технической возможности может перейти в лечебную.

Показанием к лапароскопии брюшной полости считаются самые разные заболевания внутренних органов:

• Острый и хронический холецистит, бессимптомное камненосительство в желчном пузыре;
• Полипы, холестероз желчного пузыря;
• Острое или хроническое воспаление аппендикса;
• Спаечный процесс в животе;
• Опухоли печени, поджелудочной железы, почек;
• Травмы, подозрение на внутреннее кровотечение.

Лапароскопия в гинекологии выполняется особенно часто, что связано с низкой травматизацией ткани и меньшей по сравнению с традиционной операцией вероятностью последующего разрастания соединительнотканных сращений. Многие вмешательства показаны молодым женщинам, не рожавшим или страдающим бесплодием, а дополнительная травма и спайки могут усугубить течение патологии, поэтому лапароскопия при бесплодии — не только ценная диагностическая процедура, но и эффективный и малотравматичный способ лечения.

Помимо лапароскопии, в гинекологии применяется еще и другой метод малоинвазивной диагностики и лечения — гистероскопия. По сути, лапароскопия и гистероскопия преследуют одни и те же цели — уточнить диагноз, взять биопсию, удалить измененные ткани с наименьшей травмой, но техника этих процедур отличается. При лапароскопии инструменты вводятся в брюшную полость или таз, а при гистероскопии гибкий эндоскоп помещается непосредственно в полость матки, где и происходят все необходимые манипуляции.

Показаниями к лапароскопии в гинекологии считаются:

1. Бесплодие;
2. Миома матки;
3. Опухоли и опухолеподобные поражения (кистомы) яичников;
4. Эндометриоз;
5. Внематочная беременность;
6. Хронические тазовые боли неустановленной этиологии;
7. Пороки развития половых органов;
8. Хронические воспалительные процессы в малом тазу;
9. Спаечная болезнь.

Выше перечислены лишь наиболее частые поводы к лапароскопическому вмешательству, но и их довольно много. При поражении желчного пузыря малоинвазивная холецистэктомия считается «золотым стандартом» лечения, а лапароскопия при бесплодии носит и диагностическую ценность, позволяя уточнить его причину, и лечебную, когда во время одного и того же вмешательства хирург устанавливает характер патологии и сразу же приступает к его радикальному лечению.

Противопоказания к лапароскопическому доступу мало чем отличаются от таковых при открытой операции. К ним относят декомпенсированные заболевания внутренних органов, нарушения свертываемости крови, острую инфекционную патологию и поражения кожи в месте предполагаемых проколов.

Специфическими противопоказаниями, связанными с техническими особенностями метода, считают большие сроки беременности, ожирение высокой степени, распространенный опухолевый процесс или рак отдельных локализаций, выраженную спаечную болезнь, разлитой перитонит. Часть противопоказаний являются относительными, при других безопаснее сделать открытую операцию. В каждом случае вопрос целесообразности малоинвазивного доступа решается индивидуально.

Видео:лапароскопия в лечении женского бесплодия

Подготовка к операции и методы обезболивания

Правильная подготовка к лапароскопии не менее важна, чем при классических вмешательствах, ведь малоинвазивность не отменяет факта травмирования тканей, хоть и минимального, и общего наркоза, к которому тоже организм должен быть готов.

После того как хирург назначил лапароскопию, пациенту предстоят многочисленные обследования и консультации узких специалистов. Список процедур, которые можно и нужно сделать еще до госпитализации, включает:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Определение свертываемости крови;
• Флюорографию или рентген легких;
• Электрокардиограмму;
• Обследование на ВИЧ, сифилис, гепатит;
• Ультразвуковое исследование органов живота и таза;
• Мазки из влагалища и цитология шейки матки при лапароскопии в гинекологии.

Для уточнения характера и локализации патологии могут быть назначены всевозможные уточняющие исследования — КТ, МРТ, ангиография, колоноскопия, гистероскопия матки и т. д.

Когда все обследования пройдены и в них нет изменений, препятствующих планируемой лапароскопии, пациент отправляется к терапевту. Врач определяет наличие сопутствующей патологии и тяжесть ее течения, при необходимости назначает соответствующее лечение или консультации других специалистов — эндокринолога, кардиолога, онколога и других.

Окончательное решение о лапароскопии остается за терапевтом, определяющим безопасность дальнейшего хирургического лечения. Кроверазжижающие препараты отменяются примерно за 2 недели до операции, а рекомендованные к постоянному приему гипотензивные средства, мочегонные, сахароснижающие препараты и т. д. могут приниматься в обычном режиме, но с ведома лечащего врача.

В назначенное время и с готовыми результатами диагностических процедур пациент приходит в клинику, где с ним беседует хирург о предстоящей операции. В этот момент больной должен задать врачу все интересующие его вопросы касательно хода самой операции и послеоперационного периода, даже если таковые кажутся глупыми и несерьезными. Важно выяснить все, чтобы во время лечения не испытывать беспочвенных страхов.

В обязательном порядке накануне лапароскопической операции с пациентом беседует анестезиолог, определяющий вид анестезии, выясняющий, что, как и когда принимает больной из лекарств, какие есть препятствия для введения конкретных анестетиков (аллергия, негативный опыт наркоза в прошлом и т. д.).

При лапароскопических операциях наиболее целесообразен интубационный наркоз. Это связано с длительностью вмешательства, которое может растянуться на час-полтора и даже больше, необходимостью адекватного обезболивания при манипуляциях в животе, забрюшинном пространстве или тазу, а также нагнетанием газа в полость тела, что может быть довольно болезненным в условиях местной анестезии.

В очень редких случаях и при наличии серьезных противопоказаний к общему наркозу хирург может пойти на местную анестезию, если операция не займет много времени и не потребует глубокого проникновения внутрь тела, однако такие случаи все же исключение, нежели правило.

Перед вмешательством пациент должен подготовиться к предстоящему пневмоперитонеуму и последующему восстановлению работы кишечника. Для этого рекомендовано легкое питание, исключающее бобовые, свежую выпечку, свежие овощи и фрукты, провоцирующие запоры и газообразование. Полезны будут каши, кисломолочные продукты, нежирное мясо. Накануне операции проводится очистительная клизма, удаляющая из кишечника все лишнее.

При лапароскопии в гинекологии есть серьезный риск тромбозов и эмболий, поэтому вечером перед операцией или утром показано эластическое бинтование ног. В случае опасности инфицирования и бактериальных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Перед любой лапароскопической операцией последний прием пищи и воды разрешен не позднее 6-7 часов вечера накануне. Пациент принимает душ, переодевается, при сильном волнении врач рекомендует успокоительное или снотворное средство.

Техника лапароскопического вмешательства

Общие принципы лапароскопии включают введение лапароскопа и троакаров, наложение пневмоперитонеума, манипуляции внутри полости тела, выведение инструментария и ушивание кожных проколов. Перед началом операции для предупреждения заброса желудочного содержимого в дыхательные пути устанавливается зонд в желудок, а для отведения мочи — катетер в мочевой пузырь. Оперируемый, как правило, лежит на спине.

Перед манипуляциями в полостях туда нагнетается углекислота или другой инертный газ (гелий, закись азота) специальной иглой или по троакару. Газ поднимает брюшную стенку в виде купола, что дает возможность улучшить обзор и облегчить движения инструментов внутри тела. Специалисты не рекомендуют вводить холодный газ, который предрасполагает к травмам серозного покрова и снижению микроциркуляции в тканях.

точки доступа при лапароскопии

Кожные покровы перед введением инструментов обрабатываются растворами антисептиков. Первое отверстие при абдоминальной патологии чаще всего производится в околопупочной области. В него помещается троакар с видеокамерой. Осмотр содержимого брюшной или тазовой полости происходит в лапароскоп, снабженный системой линз, либо через экран монитора. Манипуляторы с инструментарием вводятся через дополнительные проколы (их чаще 3-4) в подреберьях, подвздошных областях, эпигастрии (в зависимости от зоны операционного поля).

Ориентируясь по изображению с видеокамеры, хирург осуществляет намеченную операцию — иссечение опухоли, удаление больного органа, деструкция спаек. По ходу вмешательства коагулятором «запаиваются» кровоточащие сосуды, а перед выводом инструментария хирург еще раз убеждается в отсутствии кровоточивости. Лапароскопически возможно  наложить швы из ниток, установить титановые клипсы на сосуды либо их коагулировать электрическим током.

После окончания операции проводится ревизия полости тела, она промывается теплым физраствором, затем выводятся инструменты, а на места кожных проколов накладываются швы. В зависимости от специфики патологии в полость могут быть установлены дренажи либо она ушивается наглухо.

Лапароскопия дает возможность через небольшие отверстия удалять крупные опухоли или целые органы (миома матки, желчный пузырь, рак головки поджелудочной железы и др.). Для того, чтобы их выведение наружу стало возможным и безопасным, применяются специальные приборы — морцелляторы, снабженные острыми ножами, измельчающими иссеченную ткань, которая помещается в специальные емкости для выведения наружу.

Полые органы, к примеру, желчный пузырь, заблаговременно закрывают в специальных контейнерах, а уже потом вскрывают для уменьшения их объема, чтобы не допустить попадания содержимого в свободную брюшную полость.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Восстановление после лапароскопии проходит достаточно быстро и значительно легче, чем при классических открытых операциях — в этом состоит одно из главных преимуществ метода. Уже к вечеру после операции пациент может встать с кровати, а ранняя активизация очень приветствуется, так как способствует быстрейшему восстановлению работы кишечника и профилактике тромбоэмболических осложнений.

Сразу после лапароскопии прооперированный может ощущать боль в местах введения инструментария, в связи с чем ему могут быть назначены анальгетики. По мере рассасывания газа уходит дискомфорт из области живота, восстанавливается работа кишечника. При риске инфекционных осложнений показаны антибиотики.

Первые сутки после операций на органах брюшной полости лучше воздержаться от еды, ограничившись питьем. На следующий день уже возможен прием жидкой и легкой пищи, супов, кисломолочных продуктов. Диета постепенно расширяется, и через неделю пациент спокойно может переходить на общий стол, если к этому не будет противопоказаний в связи с конкретным заболеванием (перенесенный холецистит или панкреатит, например).

Швы после лапароскопии удаляются на 7-10 сутки, но уйти домой можно и раньше — на 3-4 день. Стоит помнить, что заживление внутренних рубцов происходит несколько медленнее, поэтому первый месяц нельзя заниматься спортом и тяжелым физическим трудом, поднимать тяжести совсем, а последующие полгода — не более 5 кг.

Реабилитация после лапароскопии проходит довольно легко благодаря меньшей операционной травме. Спустя 1-2 недели после лечения, в зависимости от особенностей патологии, пациент может возвращаться к привычной жизни и трудовой деятельности. С водными процедурами — баня, сауна, бассейн — придется повременить, а если работа связана с физическими усилиями, то целесообразен временный перевод на более легкий труд.

Питание после лапароскопии имеет некоторые особенности лишь в раннем послеоперационном периоде, когда есть риск, хоть и минимальный, пареза кишечника и запоров. Кроме того, диета может быть показана при патологии пищеварительной системы, и тогда ее особенности пропишет в рекомендациях лечащий врач.

Употребляемая после операции пища не должна быть грубой, слишком пряной, жирной и жареной. Важно не нагружать чрезмерно кишечник, пока происходит заживление швов. Из меню исключаются бобовые, капуста, кондитерские изделия, провоцирующие вздутие живота и задержку опорожнения кишки. Для профилактики запора нужно есть кисломолочные продукты, чернослив, каши из злаков с сухофруктами, полезны бананы, а от яблок и груш лучше временно отказаться.

Отзывы пациентов, которые были прооперированы лапароскопически, выгодно отличаются от таковых после классической хирургии. Так, почти все отмечают быстрое восстановление, в ряде случаев не возникает необходимости в приеме даже ненаркотических анальгетиков, косметический результат прекрасный. В более редких случаях развиваются осложнения, связанные с изначально тяжелым течением патологии и особенностями общего состояния больного, которые могут омрачить общее благоприятное впечатление от лапароскопии.

Считается, что вероятность осложнений при правильно проведенной лапароскопии минимальна, но все же полностью их исключить невозможно. В процессе операции бывают травмы сосудов и кишечных петель режущими поверхностями инструментов, троакарами, иглой для нагнетания газа, поэтому хирург должен соблюдать аккуратность и осторожность.

Применение электрокоагуляторов чревато ожогами внутренних тканей, которые будут незаметны хирургу во время операции, а подача холодного газа внутрь полости тела опасна повреждением серозного покрова. Рассасывание углекислоты может сопровождаться ощутимой болью в животе и плечах, которые со временем проходят сами.

Есть риск и инфекционных осложнений, и тромбоэмболии, и спаечного процесса, но процент их так мал, что лапароскопию считают вполне безопасным методом диагностики и лечения, который предпочтителен практически для всех больных, не имеющих противопоказаний к операции в принципе.

Видео: реабилитация после лапароскопии

operaciya.info

Компетентно о здоровье на iLive

Техника выполнения лапароскопии

Техника выполнения лапароскопии различна у лиц, имеющих в анамнезе операции на органах малого таза, и ранее не оперированных пациенток. В типичных случаях для создания пневмоперитонеума используется игла Вереша, введенная через нижнюю полусферу пупка. В случае выполнения лапароскопии после перенесенных ранее одного и более чревосечений (особенно нижне-срединного или при осложненном течении послеоперационного периода), а также выраженном спаечном процессе, имеющемся практически всегда при гнойном воспалении придатков матки, предпочтительнее вводить иглу Вереша в область левого подреберья или мезогастрия. Это обусловлено тем, что реберная дуга образует естественную арку, создающую свободное пространство между париетальной брюшиной и внутрибрюшными органами. Место введения оптического троакара зависит от типа предыдущего разреза передней брюшной стенки: при поперечном чревосечении это может быть околопупочная область, при срединном разрезе — точка, удаленная от верхнего угла рубца на 2-5 см.

Перед введением оптического троакара необходимо провести газовую пробу, цель которой — убедиться в отсутствии спаек. Для этого шприцем, наполовину заполненным раствором, производят прокол передней брюшной стенки в месте предполагаемого введения троакара. При получении газа из брюшной полости можно считать пробу отрицательной (отсутствие спаек). Пробу проводят многократно, меняя направление вкола иглы, после чего вводят оптический троакар.

Далее при горизонтальном положении операционного стола производят ревизию органов брюшной полости с обязательным осмотром париетальной и висцеральной брюшины, червеобразного отростка, печени, желчного пузыря, области поджелудочной железы, петель кишечника для исключения острой хирургической патологии этих органов (гнойный аппендицит, панкреонекроз и т.д.), а также выявления межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. В случае обнаружения экссудата последний аспирируется с обязательным забором материала для бактериологического исследования.

Затем приступают к ревизии внутренних половых органов. Для лучшей визуализации необходимо «канюлировать» матку (исключение составляют акушерские больные), что позволяет перемещать ее и фиксировать в наиболее удобном положении.

Практически во всех случаях воспалительные изменения внутренних половых органов сопровождаются слипчивым процессом вплоть до слипчивого пельвиоперитонита. Поэтому первым шагом операции является адгезиолизис.

рассечение спаек может быть произведено острым путем с последующей коагуляцией кровоточащих сосудов или же с использованием монополярной коагуляции в режиме «резка», что приводит к превентивному гемостазу. При этом последняя процедура требует постоянного контроля за инструментом, так как любое, даже кратковременное прикосновение его к окружающим органам (крупные сосуды, петли кишки) может привести к осложнениям (ожог, кровотечение).

При разъединении сращений возможно вскрытие полостей тубоовариальных образований, поэтому адгезиолизис должен сопровождаться многократным промыванием полости малого таза теплым физиологическим раствором с добавлением антисептиков (диоксидин, хлоргексидин).

При гнойном сальпингите адекватным объемом вмешательства являются адгезиолизис, санация и трансвагинальное (через кольпотомное отверстие) дренирование малого таза.

В случаях гнойного сальпингоофорита и пельвиоперитонита с образованием осумкованного абсцесса в прямокишечно-маточном углублении адекватным пособием считается мобилизация придатков матки, опорожнение абсцесса, санация и активное аспирационное дренирование через кольпотомное отверстие.

При сформировавшемся пиосальпинксе необходимо удалять маточную трубу или трубы, так как возможность восстановления ее (их) функции в последующем маловероятна, а риск прогрессирования или рецидива гнойного процесса, а также внематочной беременности велик. Лучше убрать очаг гнойного воспаления и сориентировать пациентку на лечение методом экстракорпорального оплодотворения, чем в последующем длительно проводить попытки реабилитации органа, утратившего свои функции.

При пиоваре небольших, размеров (до 6-8 см в диаметре) и наличии интактной яичниковой ткани целесообразно произвести вылущивание гнойного образования и формирование культи яичника кетгутовыми или (лучше) викриловыми швами. При наличии абсцесса яичника производится его удаление.

Показанием к удалению придатков матки служат необратимые гнойно-некротические изменения в них. При наличии сформировавшегося гнойного тубоовариального образования (тубоовариального абсцесса) удаление производится путем биполярной коагуляции связок и сосудов с последующим их пересечением (воронко-тазовой связки, собственной связки яичника, маточного отдела трубы и сосудов мезовариума и мезосальпинкса). Биполярная коагуляция дает надежный гемостаз и безопасна в использовании, не образует струпа, а только вапоризирует ткани, приводя к денатурации белка и облитерации сосудов.

Оптимальным способом извлечения удаленных органов и тканей (труба, яичник, придатки) является задняя кольпотомия, которая затем используется для адекватного дренирования полости малого таза. Анатомические предпосылки трансвагинального дренирования:

• прямокишечно-маточное углубление — наиболее низкорасположенное анатомическое образование брюшины, в котором в силу тяжести скапливается экссудат;
• отсутствуют объемные клетчаточные пространства и органы, прилежащие к ране.

Разрез безопаснее проводить со стороны брюшной полости с использованием зажима, введенного в область заднего свода трансвагинально. Захватывающий зажим под контролем лапароскопа вводится в дугласово пространство, между браншами помещается удаляемая ткань, которая извлекается через влагалище. При больших размерах образования необходимо расширить разрез стенки влагалища до необходимых размеров.

При извлечении некротических тканей могут возникнуть трудности, так как захват зажимом приводит к их фрагментации. В этом случае показано использование пластикового пакета, введенного через кольпотомную рану в полость малого таза. В пакет помещаются подлежащие извлечению ткани, «горловина» его захватывается зажимом, и пакет вместе с содержимым извлекается наружу. При отсутствии пакета он может быть заменен медицинской резиновой перчаткой.

Все операции необходимо заканчивать повторным тщательным промыванием полости малого таза и ревизией надпеченочного пространства для исключения затекания туда гноя и крови и выведением через кольпотомную рану одной или двух трубок для дренирования.

Проведение аспирационно-промывного дренирования показано практически во всех случаях, поэтому целесообразно использовать двухпросветные силиконовые дренажные трубки с последующим подключением к аспирационно-промывной системе.

Активную аспирацию целесообразно проводить при помощи аппарата ОП-1 с целью создания благоприятных условий для репарации и активной эвакуации экссудата. Для этого одну или две двухпросветные трубки из силиконовой резины диаметром И мм перфорированным концом вводят в полость малого таза и выводят наружу через кольпотомное отверстие (или, при отсутствии условий для кольпотомии, через дополнительные контрапертуры в гипогастральных отделах). Подключают хирургический отсос (ОП — 01). Аспирационно-промывное дренирование (АГЩ) осуществляют введением раствора фурацилина (1:5000) по узкому просвету трубки со скоростью 20 капель в минуту и аспирацией под давлением 30 см водного столба в течение 2-3 суток (в зависимости от тяжести процесса) с периодическим струйным промыванием трубок при наличии гнойных «пробок».

Данный способ лечения считается методом патогенетической терапии, который воздействует на первичный очаг. При этом:

1. осуществляется активное вымывание и механическое удаление инфицированного и токсичного содержимого брюшной полости;
2. гипотермическое действие охлажденного фурацилина приостанавливает дальнейшее нарастание микробной инвазии, способствует снятию отека в пораженном органе и окружающих тканях, предотвращает поступление токсинов и микроорганизмов в кровеносную и лимфатическую системы;
3. надежный отток промывной жидкости при отрицательном давлении исключает возможность накопления раствора в брюшной полости, позволяет очистить брюшину от фибрина, некротического детрита и уменьшить отек и инфильтрацию тканей.

При выраженных гнойно-некротических изменениях внутренних половых органов и выраженном слипчивом процессе после разъединения сращений образуются большие раневые поверхности, что приводит, с одной стороны, к продуцированию значительного количества раневого секрета, а с другой — способствует образованию грубых рубцовых изменений тканей. В раннем послеоперационном периоде (особенно без проведения аспирационно-промывного дренирования) возможно образование серозных или гнойных полостей с последующей активацией процесса, что приводит к затяжному течению заболевания, рецидивам и полной бесперспективности восстановления репродуктивной функции.

В этих случаях показано проведение повторных (динамических) лапароскопии, целью которых служит разъединение вновь образующихся сращений, тщательная санация малого таза и создание гидроперитонеума как одного из методов профилактики образования спаек.

Повторная лапароскопия выполняется на 3-й, 5-е, 7-е сутки после первой операции. Под внутривенным наркозом через те же проколы «тупо» вводятся оптический и манипуляционные троакары, последовательно выполняются все этапы операции. Последняя операция заканчивается созданием гидроперитонеума (полиглюкин 400 мл, гидрокортизон 125 мг).

ilive.com.ua

Лапароскопия | Мой уролог

Определение лапароскопии

Лапароскопия – это минимально-инвазивная хирургическая операция, которую используют как диагностический инструмент и хирургическую процедуру для исследования и лечения органов брюшной полости и малого таза. Во время лапароскопии можно выполнить биопсию тканей, а также, в комбинации с другими методами лечения, лечить злокачественные опухоли.

Цель лапароскопии

Лапароскопию выполняют для исследования органов брюшной полости и малого таза и диагностики некоторых заболеваний, и, в зависимости от патологии, для хирургического лечения. Лапароскопия обычно используется в гинекологии, чтобы исследовать наружную поверхность матки, фаллопиевых труб, и яичников особенно при болях в малом тазу с неясными причинами, которые не определены при ультразвуковых исследованиях или компьютерной томографии. Примеры гинекологических заболеваний, диагностируемых при помощи лапароскопии, включают: эндометриоз, внематочную беременность, кисты яичников, воспалительные заболевания тазовых органов, бесплодие и рак. Лапароскопия используется в общей хирургии для исследования органов брюшной полости, включая желчный пузырь, желчные протоки, печень, аппендикс и кишечник.

Во время лапароскопической операции при помощи специальных инструментов и устройств проводят хирургическое лечение определенных заболеваний. Медицинские устройства, которые используют во время лапароскопии, включают хирургические лазеры и электрохирургические приборы. В настоящее время лапароскопические операции для лечения некоторых заболеваний предпочтительнее, по сравнению с открытыми операциями, так как снижается хирургическое повреждение в сочетании с меньшим количеством осложнений.

Микролапароскопию можно проводить в кабинете уролога поликлиники, при этом используется небольшой лапароскоп.

Основные показания к лапароскопии в гинекологии включают: эндометриоз, стерилизацию, лечение бесплодия.

Основные показания к лапароскопии в общей хирургии включают диагностику острой и хронической боли в животе (например, аппендицит), травму органов брюшной полости, биопсию и исследование объемных образований живота.

Основные показания в лапароскопии в урологии включают диагностику урологических заболеваний, таких как рак почки, гидронефроз, киста почки, поликистоз почек. В настоящее время в урологической практике используются лапароскопические операции для удаления кисты почки, удаления камней мочеточника, проводят лапароскопическую нефрэктомию, лапароскопическую простатэктомию и другие операции.

Демография

Сначала, лапароскопию выполняли только у молодых, здоровых взрослых людей. Теперь лапароскопию выполняют у младенцев, детей, пожилых и тучных людей, а также у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как рак. Показания к лапароскопии за последние годы значительно расширились и продолжают расширяться, вследствие развития техники лапароскопических операций.

Описание лапароскопии

Лапароскопию обычно выполняют в условиях больницы под общим наркозом, хотя некоторые лапароскопические операции могут быть выполнены, используя местную анестезию. После проведения обезболивания в мочевой пузырь пациента вводят катетер для сбора мочи.  Лапароскопию начинают с небольшого разреза, который проводят чуть ниже пупка, в разрез вводят троакар, чтобы подготовить введение лапароскопа. Для введения дополнительных инструментов в брюшной стенке выполняют еще несколько небольших разрезов. Для того чтобы создать рабочую область для хирурга, в брюшную полость, при помощи специального прибора, нагнетают углекислый газ. После того как лапароскопическая операция закончена лапароскоп, троакары и другие инструменты удаляют, а разрезы послойно ушивают и накладывают стерильную повязку.

Камера лапароскопа передает изображение в различных размерах в зависимости от типа лапароскопической операции. Изображение с камеры лапароскопа транслируется на монитор, на котором хирург видит внутренние органы пациента, во время проведения операции. Для записи операции используется видео- и фотооборудование. Запись может использоваться после лапароскопии, чтобы объяснить результаты процедуры пациенту.

Существуют роботизированные системы, которые используются при проведении лапароскопии. Рука робота, прикрепленная к операционному столу, используется для того, чтобы установить и удерживать лапароскоп. Это помогает снизить непроизвольные движения камеры, которые могут возникать, когда лапароскоп держит ассистент.  Хирург управляет движениями «руки» робота при помощи ножной педали, голосовой команды или портативной панели управления.

Микролапароскопия получила распространение в последние несколько лет. Во время микролапароскопии используют небольшой лапароскоп (диаметром 2 мм, по сравнению с диаметром стандартного лапароскопа, составляющим 5 – 10 мм). Микролапароскопию можно проводить в условиях поликлиники под местной анестезией или посредством обезболивания с сохраненным сознанием (во время, которого пациент остается в сознании, но он очень расслаблен).

Лапароскопия в сочетании с другими методами используется при лечении определенных типов рака, включая удаление тазовых и аортальных лимфатических узлов, лечение рака яичников, рака шейки матки. Лапароскопическая радиочастотная абляция – это метод, при котором радиочастотные зонды, распространяющие импульсы в ткань опухоли, устанавливают под контролем лапароскопии. Радиочастотные импульсы вырабатывают высокую температуру, которая разрушает клетки опухоли.

Использование приборов с контролем температуры, хирургических инструментов с высокой скоростью вращения, роботизированных устройств, улучшение систем визуализации в будущем расширит границы применения лапароскопии. Дальнейшее развитие учебных тренажеров и компьютерных обучающих программ позволит совершенствовать навыки хирургов в области лапароскопии.

Результаты лапароскопии

Во время диагностической лапароскопии хирург может увидеть признаки поражения внутренних органов (например, эндометриоз, кисты яичников, воспаленный желчный пузырь) и, или устранит поражение хирургическим путем или назначит соответствующее медикаментозное лечение. Во время диагностической лапароскопии возможно проведение биопсии подозрительных областей, и метод лечения будет зависеть от результатов лабораторных исследований образцов тканей.

Во время лечебной лапароскопической операции хирург выбирает метод проведения лапароскопии в зависимости от заболевания пациента, например лапароскопическое лечение грыжи или удаление аппендикса, лапароскопическая нефрэктомия или лапароскопическое удаление кисты почки.

В связи с тем, что лапароскопия является минимально-инвазивной хирургической операцией, то по сравнению с открытыми операциями пациенты быстрее восстанавливаются после лапароскопии, уменьшается время пребывания в больнице, снижается частота осложнений.

Результаты лапароскопии также зависят от состояния здоровья пациенты и метода лапароскопической операции.

Заболеваемость и смертность после лапароскопии

При лапароскопических операциях, как и при большинстве хирургических операций, существует риск развития осложнений. Осложнения лапароскопических операций возникают в 1 – 5% случаев, смертность, связанная с лапароскопией, составляет 0,05%.

Осложнения во время лапароскопии могут возникать во время введения лапароскопических инструментов. При проведении определенных типов лапароскопических операций могут возникать характерные для них осложнения. Например, повреждение общего желчного протока во время лапароскопического удаления желчного пузыря составляет 0,3 – 0,6%.

Факторы, которые способствуют развитию осложнений лапароскопии, в настоящее время обсуждаются и изучаются. Во время лапароскопии возможно повреждение внутренних органов или кровеносных сосудов. Некоторые исследования, изучающие данные о врачебных ошибках, указывают, что ранение троакаром кишечника или кровеносного сосуда составляет до четверти осложнений лапароскопических операций. Для снижения частоты таких повреждений необходимо изменение размещения троакаров или применение открытого метода введения троакаров, при котором канюлю (полую трубочку) с тупым концом вводят в брюшную полость через разрез. В настоящее время продолжается обсуждение относительно методов введения троакаров, однако риск ранения кишечника или кровеносного сосуда сохраняется при любом методе введения троакаров при лапароскопии.

Повреждения при введении троакаров во время лапароскопии стали темой одного из недавних исследований. Данные исследования показали, что повреждения кишечника и кровеносных сосудов составляют около 76% ранений, которые возникают во время создания первичного порта для введения троакара. Отмечается, что отсроченное распознавание ранения кишечника является причиной смертности от лапароскопии. Риск возможного повреждения или смерти при лапароскопии зависит от нескольких факторов, таких как анатомические особенности организма пациента, силы введения троакаров и типа выполняемой лапароскопической операции.

Альтернативы лапароскопии

Альтернативы лапароскопии зависят от заболевания, которым страдает пациент. Лапаротомию (открытая операция на брюшной полости с использованием большого разреза) проводят в случаях, когда лапароскопическую операцию выполнить нельзя. Показания и противопоказания к проведению лапароскопической или открытой операции определяет врач.

Вопросы, которые Вы можете задать врачу:

• Что я должен сделать, чтобы подготовиться к лапароскопии? Есть ли какие-либо ограничения по диете и потреблению жидкости или другие ограничения?
• Прием каких лекарств необходимо прекратить до лапароскопии?
• Есть ли потенциальные проблемы в состоянии моего здоровья, которые необходимо решить до лапароскопической операции?
• Сколько лапароскопических операций Вы провели?
• Какие последствия лапароскопии я могу ожидать?
• О каких признаках (симптомах), которые указывают на развитие осложнений, и кому я должен сообщить? Какие послеоперационные симптомы следует считать «нормальными» и как уменьшить их проявления?
• Сколько длится период восстановления после лапароскопии?
• Какой уход требуется после лапароскопии?

Кто выполняет лапароскопию и где ее выполняют?

Лапароскопия может быть выполнена гинекологом, общим хирургом, урологом, или другим врачом — в зависимости от заболевания пациента. Во время лапароскопии требуется анестезиолог для проведения общей и/или местной анестезии и контроля состояния пациента. Во время лапароскопии также необходимы медсестры и хирургический технический персонал/помощники, чтобы помочь с размещением лапароскопа, настройкой видеооборудования, регистрацией изображения и лапароскопическими инструментами.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем – не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

Автор:

В.А. Шадеркина — врач уролог, онколог, научный редактор Uroweb.ru. Председатель Ассоциации медицинских журналистов.

03uro.ru