Содержание

Желудочно-кишечное кровотечение – Справочник заболеваний

Кровотечением называют истечение крови вне стенок сосудов. Кровотечение может быть явным – наружным и внутренним – скрытым. Остановкой кровотечения в желудочно-кишечном тракте занимаются хирурги или проктологи.

Причины

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте развивается при целом ряде заболеваний и патологических состояний, требующих экстренной медицинской помощи независимо от того, является фоном острое или хроническое течение процесса.

Кровоизлияние из сосудов происходит вследствие трех причин:

  1. Разрыв сосудистой стенки: огнестрельное и ножевое ранение, аневризма, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени, травма инородным телом, синдром Мэллори-Вейса (при сильной рвоте разрывается слизистая оболочка желудка), сифилис или туберкулез кишечника, геморрой, анальная трещина.
  2. Локальное разрушение стенок сосудов: язвенное поражение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, рак, химический ожог, язвенный колит неспецифической природы, эрозивный эзофагит, геморрагический гастрит после приема алкоголя или медикаментозных средств (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды), гельминтозы – поражение слизистой оболочки аскаридами.
  3. Просачивание крови через истонченные сосуды: болезни кроветворной системы, в том числе гемофилия, полипы кишечника, инфаркт при тромбозе и атеросклерозе брыжеечных артерий, телеангиоэктазии, радиационная болезнь, дизентерия, синдром внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови.

Хирурги разделяют кровотечения в желудочно-кишечном тракте на верхние и нижние в зависимости от локализации. Это необходимо для того, чтобы определить тактику лечения или объем оперативного вмешательства.

Симптомы

Признаки кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта одинаковы при остром массивном кровотечении. Наблюдаются явления шока от кровопотери, падение артериального давления, потеря сознания с переходом в кому.

При меньшей потери крови симптомы имеют различия:

  1. Кровотечение в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Прямые признаки: рвота с кровью цвета кофейной гущи, стул дегтеобразного или темно-вишневого цвета. Непрямые признаки: снижение гемоглобина и эритроцитов в общем анализе крови (явления анемии), снижение кровяного давления, слабость, головокружение, боли в животе и за грудиной.
  2. Кровотечение в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Прямые признаки: выделение крови при дефекации, при этом, чем ярче кровь, тем ниже источник кровотечения. При анальных трещинах кровь алого цвета, не смешанная с каловыми массами. Непрямые признаки: боли в низу живота, связанные с поражением толстого кишечника инфекционными агентами или паразитами, болезный акт дефекации при геморрое и анальной трещине. При инфекционных процессах отмечается повышенная температура тела, желтуха, артрит. Для туберкулезного поражения характерны проявления длительной лихорадки, потливости, исхудания, диареи.

Диагностика

В первую очередь имеет значение оценки общей кровопотери и определение шокового индекса. При хроническом кровотечении, например, по причине геморроя, отмечаются явления анемии в общем анализе крови. О глистной инвазии свидетельствует большое количество эозинофилов крови и обнаружение яиц глистов в кале.

При рвоте с примесью крови проводится фиброгастродуоденоскопия с целью определить источник и характер кровотечения. Для уточнения диагноза, если позволяет время, производится сцинтиография или ангиография.

При кровотечении из нижних отделов кишечника проктологи проводят пальцевое исследование прямой кишки и аноскопию. При необходимости производится ректороманоскопия и колоноскопия, а также артериография.

Лечение

В первую очередь при массивном кровотечении производятся противошоковые мероприятия с обязательным восполнением общего объема крови и применением гемостатических средств. В 80% случаев удается остановить кровотечение без оперативного вмешательства.

В экстренных случаях, при травмах и ранениях, проводится оперативное лечение с ушиванием разрывов или удалением повреждённых участков кишечника. Оперативное лечение в нижнем отделе кишечника проводится проктологами и включает следующие манипуляции:

  • электро- или лазерокоагуляция очагов кровотечения и ангиоплазий;
  • использование склерозирующих растворов или усечение геморроидальных узлов;
  • ушивание анальных трещин с пластикой сфинктера прямой кишки.

Профилактика

Профилактика предусматривает лечение фоновых заболеваний. Этим занимаются терапевты, инфекционисты, проктологи, гематологи. При поражении вен пищевода вследствие повышенного давления крови в печеночной (портальной) вене хирурги проводят операции по созданию шунтов для снижения давления крови в сосудистой системе.


Какое кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки следует считать рецидивным

В настоящее время большинство хирургов, занимающихся лечением больных с желудочно-кишечными кровотечениями, руководствуются так называемой активной индивидуализированной тактикой [1, 4, 7]. Суть данной тактики заключается в выявлении больных с высоким риском рецидива кровотечения и их оперативном лечении до наступления этого рецидива. При этом, говоря о рецидиве кровотечения, разные авторы указывают на различные сроки «самого неблагоприятного времени» его наступления. Многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с возобновившимися желудочно-кишечными кровотечениями, выполняемые на 3-4-е сутки после остановки кровотечения, всегда сопряжены со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений [5, 8].

А самым неблагоприятным сроком для операции при возобновившемся желудочно-кишечном кровотечении признан 9-13-й день [6, 14]. Вопрос выбора оптимального срока операции у подобных больных чрезвычайно актуален, так как общеизвестно, что основную массу умерших от язвенного гастродуоденального кровотечения составляют именно пациенты, у которых развился рецидив кровотечения [9].

При этом очевиден ряд противоречий. Во-первых, сегодня нет четкого указания на то, какое кровотечение следует считать рецидивным, во-вторых, доминирует мнение о том, что при наиболее тяжелом состоянии больных сначала следует добиться его стабилизации путем временного гемостаза и только потом оперировать [2, 15, 16].

Из этого следует, что для улучшения результатов лечения больных с язвенными кровотечениями, а также для стандартизации полученных результатов и возможности их корректного сравнения необходимо прежде всего четко определить само понятие рецидива кровотечения.

Цель данной работы — оптимизировать тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки путем уточнения самого понятия рецидива кровотечения и конкретизации показателей прогнозирования развития рецидива.

Материал и методы

Исследование проводилось в три этапа. Всего в исследование были включены 279 пациентов. Всем пациентам при поступлении в стационар была произведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), признаки язвенного кровотечения у этих больных описаны эндоскопистом как Forrest 2b.

Критерии включения в исследование:

1) экстренная госпитализация по поводу язвенного дуоденального кровотечения, но с остановившимся кровотечением, что было подтверждено при ФГДС;

2) Язвенное дуоденальное кровотечение у всех больных в анамнезе в различные сроки до госпитализации.

Все больные поступали в экстренном порядке в Самарскую ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и клиники Самарского государственного медицинского университета в период с 1995 по 2006 г.

При поступлении всем без исключения больным проводили тщательное физикальное обследование. Выполняли обязательное исследование содержания гемоглобина, эритроцитов крови, гематокрита, определяли группу крови и резус-фактор, время свертывания крови. Для определения тяжести кровопотери использовали классификацию А.И. Горбашко [4]. У 176 (63,1%) пациентов было выполнено развернутое исследование гемостаза. Удаленные во время операции участки кишки с язвой исследовали гистологическим методом и сопоставляли полученные данные с эндоскопической картиной. Морфологические препараты готовили по стандартной методике, окрашивали гематоксилином и эозином под микроскопом Leica Galen ІІІ (объектив 40, окуляр 10).

Сначала ретроспективно всех больных мы разделили на 2 группы. 1-я группа — 223 пациента, у которых при поступлении в стационар остановившееся кровотечение не возобновлялось, а операции отдельным больным выполнялись на основании признаков возможного рецидива кровотечения.

2-я группа — 56 пациентов с остановившимся дуоденальным кровотечением, у которых после поступления в стационар оно возобновилось в течение ближайших 2 нед. Этих пациентов оперировали только при возобновлении кровотечения.

Следует особо отметить общие моменты для пациентов обеих групп:

— у всех больных по данным ФГДС кровотечение трактовалось как Forrest 2b;

— в первые сутки пребывания в стационаре ни один пациент не был оперирован;

— метод эндоскопического временного гемостаза не применялся;

— консервативное лечение при поступлении было одинаковым и заключалось в назначении дицинона, викасола, 1% хлористого кальция. Проводили переливание до 800 мл одногруппной свежезамороженной плазмы. Противоязвенная терапия заключалась в применении кваматела по 20 мг внутривенно 2 раза в день или омепразола по 20 мг внутрь 2 раза в день. С целью воздействия на Helicobacter pylori проводили антибактериальную терапию (метронидазол по 250 мг внутрь в день и ампициллин по 1,0 г внутримышечно 4 раза в день в течение 10 дней).

В ходе исследования было проведено сопоставление:

1) летальности в обеих группах;

2) выраженности нарушений показателей гемостаза в различных группах больных;

3) морфологического состояния язвы в удаленных препаратах у больных, оперированных по поводу рецидива кровотечения в течение ближайших 2 нед.

На первом этапе мы исследовали влияние сроков повторения кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на результаты лечения.

Характер выполненных операций представлен в таблице.

В 1-й группе на основании критериев угрозы рецидива кровотечения были оперированы 39 (17,5%) человек. Из 39 оперированных умер 1 пациент. Послеоперационная летальность составила 2,6%.

Во 2-й группе были оперированы 56 (100%) человек. В послеоперационном периоде умерли 10 больных. Послеоперационная летальность составила 17,9%.

Разница показателей послеоперационной летальности статистически достоверна. χ2 Пирсона составил 3,86 (р<0,05).

Получив такую существенную разницу в результатах лечения, мы на втором этапе исследования ретроспективно оценили состояние системы гемостаза и степень компенсации кровопотери у больных в момент принятия решения о выполнении операции по поводу рецидива кровотечения.

Всего полноценное исследование гемостаза было проведено у 143 больных 1-й группы и у 33 больных 2-й группы. Таким образом, было выполнено 176 (63,1%) исследований.

В результате исследования было установлено, что гиперкоагуляционные тесты (фибриноген В, растворимые фибрин-мономерные комплексы) не могут быть признаны патогномоничными для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, так как различия по этим показателям оказались статистически недостоверны [3].

Плохим прогностическим признаком следует признать снижение количества тромбоцитов и нарушение их функции. Было установлено, что если тромбоцитарное звено гемостаза (агрегация тромбоцитов) не страдает, то гемостатическая терапия, включающая обязательное переливание свежезамороженной плазмы оказывала положительное влияние и рецидива кровотечения не наступало. Если количество тромбоцитов было менее 120·109/л, то вероятность рецидива кровотечения составляла 67%.

Третий этап исследования был морфологическим. Мы оценивали степень эпителизации язвенного дефекта и сопоставляли эти данные с результатами ФГДС. Оказалось, что у всех оперированных больных с рецидивом кровотечения эпителизация язвы не началась. Точно такая же картина имелась в препаратах язв у больных, которых мы оперировали до начала рецидива кровотечения, ориентируясь только на признаки угрозы возможного рецидива.

Типичная картина язвенного дефекта при рецидиве кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки представлена на рисунке. Рисунок 1. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки больного С., 42 лет. Зона фибриноидного некроза без признаков эпителизации. Окраска гематоксилином и эозином. Объектив 40, окуляр 10.

На всех препаратах отчетливо видно, что эпителизация дуоденальной язвы еще не началась. С точки зрения морфологов, под началом эпителизации язвы следует понимать наползание клеток эпителия слизистой двенадцатиперстной кишки на край язвенного дефекта [12].

Проведя сравнительный анализ результатов исследования гемостаза (тромбоцитарное звено), данных морфологического исследования и результатов ФГДС, мы обнаружили, что они коррелируют с вероятностью 96%.

В наше время сохраняют актуальность слова Б.С. Розанова [10], который писал, что если бы хирург располагал какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос тактики лечения решался бы совсем просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы.

В литературе отсутствует четкий ответ на вопрос о том, что следует считать рецидивом кровотечения из язвы. В литературе либо вообще не дается определения понятия рецидива кровотечения, либо дается довольно расплывчатое определение: «рецидивное кровотечение — это кровотечение у больного в хирургическом отделении, наступившее после его остановки в результате консервативного лечения» [8]. На этом основании нельзя четко представить, что считать рецидивом кровотечения, а что — повторным кровотечением из дуоденальной язвы. Самое главное неясно, что является определяющим — сроки от метода остановки кровотечения или морфологическая картина язвы?

Хорошо известно, что тактика лечения при рецидиве язвенного дуоденального кровотечения и при повторном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки различна. Так, при рецидиве кровотечения из язвы всем больным показано экстренное оперативное лечение, при повторном кровотечении из язвы вопрос об операции и ее срочности должен решаться индивидуально в зависимости от характеристик развившегося эпизода кровотечения (продолжается кровотечение или нет, его интенсивность, объем кровопотери). Именно поэтому для четкого планирования действий хирурга важно дать четкое определение рецидива кровотечения.

По нашему мнению, для решения вопроса о том, чем является развившийся эпизод кровотечения — рецидивом кровотечения или повторным кровотечением из язвы, следует учитывать такие моменты, как подтвержденный при ФГДС факт остановки кровотечения и факт компенсации развившихся при кровопотере патологических изменений. И если ответ на первый вопрос прост (для этого надо лишь повторить ФГДС), то для ответа на второй вопрос необходимо учитывать ряд факторов. Это и состояние системы гемостаза, и степень компенсации кровопотери, и состояние язвенного дефекта. Так, под началом эпителизации язвенного дефекта эндоскописты понимают появление сглаженности краев язвы и уменьшение диаметра язвы [11]. При этом эндоскопические признаки начала эпителизации всегда проявляются позднее фактического начала этого процесса.

С нашей точки зрения, целесообразно в качестве ориентира использовать такой морфологический показатель, как начало эпителизации язвенного дефекта. Следовательно, рецидивным надо считать кровотечение из язвы, развившееся до появления признаков начала эпителизации, повторным — кровотечение, которое развивается после начала эпителизации язвенного дефекта. Временной фактор у разных пациентов будет различаться и зависеть от индивидуальных особенностей каждого организма компенсировать кровопотерю.

Таким образом, принципиально мы можем выделить два признака, на основании которых следует трактовать кровотечение как рецидивное.

Первый признак — это состояние системы гемостаза, а более конкретно — состояние тромбоцитарного звена гемостаза. По нашему мнению, его следует оценивать по таким показателям, как количество тромбоцитов и их способность к адгезии и агрегации. Критическим нужно признать количество тромбоцитов менее 120·109/л. При таких и более низких показателях вероятность рецидива кровотечения из язвы составила 67%. Следовательно, проводя лечение больных с остановившимся кровотечением, необходимо контролировать именно этот показатель и при критических значениях целесообразно принимать решение об операции, не дожидаясь рецидива кровотечения.

Второй признак — оценка язвенного дефекта по данным ФГДС.

С нашей точки зрения, следует придерживаться следующей тактики: если у пациента с остановившимся кровотечением при прочих равных показателях эпителизация язвенного дефекта при адекватной терапии не началась к 10-14-м суткам, то должно быть принято решение об оперативном лечении. Дело в том, что сроки начала эпителизации язвенного дефекта у большинства больных соответствуют 8-10-му дню после окончания кровотечения.

В работе, посвященной терапии длительно рубцующихся язв, показано, что эпителизация язвы не начинается до того, как наступит полное восстановление гомеостаза [13]. Наше исследование полностью подтвердило данное положение. Если кровотечение из язвенного дефекта развилось до начала его эпителизации, оно без сомнения рецидивное и следует предпринять самые активные хирургические действия для спасения жизни больного.

Таким образом, рецидив язвенного дуоденального кровотечения — это такое кровотечение, которое наступает до начала эпителизации язвы.

Исследование тромбоцитарного звена гемостаза следует признать обязательным экстренно выполняемым тестом у всех больных с язвенным кровотечением. Критическим в плане угрозы рецидива кровотечения нужно считать содержание тромбоцитов менее 120·109/л.

Летальность больных при рецидиве язвенного дуоденального кровотечения статистически достоверно выше, чем при повторном кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки.

Статья посвящена актуальной проблеме экстренной абдоминальной хирургии — лечению кровотечений при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. На страницах журнала «Хирургия» постоянно публикуются сообщения, посвященные различным проблемам диагностики, профилактики и лечения язвенных кровотечений [1-3, 5, 6]. Авторы настоящей статьи на большом клиническом материале излагают концепцию определения вероятности рецидива язвенного кровотечения. Не вызывает сомнений, что наибольшие трудности лечения возникают, если кровотечение приобретает рецидивирующий характер. Оценивая состояние проблемы лечения гастродуоденальных кровотечений, авторы ссылаются па публикации 20-10-летней давности, что вызывает удивление. На сегодняшний день диагностика (в том числе и определение вероятности рецидива) и лечение больных с язвенными кровотечениями определяются активным использованием всего арсенала — эндоскопических методов остановки и профилактики кровотечений (биполярная и аргоно-плазменная коагуляции, инъекции раствора адреналина и различных склерозантов, наложение эндоклипс) [5, 7]. Причем чем выше вероятность рецидива кровотечения, чем настойчивее используют методы эндоскопической профилактики. Хирургические вмешательства, выполняемые на высоте кровотечения, тем более рецидивного, всегда сопровождаются большим количество осложнений. Летальность при этих вынужденных операциях бывает высокой, что отметили и авторы статьи, тем более что большей части больных выполнена резекция желудка. Именно по этой причине операции должны быть минимальными по объему, а операцией выбора является гаетродуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы, пилоропластика, стволовая ваготомия. Лишь в редких ситуациях производится резекция желудка, а при рецидивирующих кровотечениях выполняют даже гастрэктомию без наложения анастомоза [6].

Определяя вероятность рецидива кровотечения из язвы, авторы не учитывают простых эндоскопических признаков (локализация язвы по малой кривизне или по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, глубина и размеры язвенного дефекта, диаметр тромбированного сосуда). Современные возможности эндоскопического исследования, совмещенного с УЗИ и дуплексным сканированием, позволяют точно определить диаметр сосуда, прилежащего к язве, и, соответственно, решить вопрос о вероятности рецидива кровотечения. Не вызывает сомнения, что эндоскопические признаки начала эпителизации язвенного дефекта являются важным фактом, свидетельствующим о хорошем эффекте проводимой терапии, но определение тактики лечения не должно опираться только на этот признак [4, 5].

Оценивая коагулопатию при язвенных кровотечениях, не следует ориентироваться лишь на количество тромбоцитов и их функцию, хотя это важный показатель. Для качественной оценки состояния гемостаза всегда учитывают весь спектр соответствующих показателей. Определяя степень компенсации кровопотери, нельзя ориентироваться на «макроскопическое начало эпителизации язвенного дефекта», для объективной оценки гомеостаза существуют специальные, хорошо известные тесты, определять которые необходимо несколько раз в сутки, не дожидаясь эндоскопического исследования [4].

Коллективом авторов проделана большая и трудная работа, результаты которой легли в основу статьи. Каждая публикация, посвященная лечению гастродуоденальных кровотечений, имеет практическую значимость и увеличивает наши знания о состоянии проблемы.

Проф. А.Г. Кригер

1. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением. Хирургия 2008; 2: 33-36.

2. Захараш М.П., Полинкевич Б.С, Бекмурадов А.Р. Способ дренирования желудка в сочетании с ваготомией в лечении постбульбарных язв. Хирургия 2009; 2: 35-39.

3. Казымов И.Л., Курбанов Ф.С. Тактика лечения кровоточащих гастродуоденальных язв. Хирургия 2009; 1: 33-37.

4. Панцырев Ю.М., Федоров Е.Д., Михалев А.И. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта. В кн.: Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. Савельева В.С. М 2004.

5. Старков Ю.Г., Курбонов Х.Х., Солодинина E.П., Шишин К.Г. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений Хирургия 2008; 4: 4-10.

6. Федоров В.Д. Экстирпация желудка без наложения эзофагоэнтероанастомоза при профузных желудочных кровотечениях. Хирургия 2008; 3: 4-9.

7. Imhof M., Ohmann С., Roher H.D., Glutig H. Endoscopic versus operative treatment in high-risk bleeding patients. Lang. Arch Surg 2003; 387: 327-336.

Лечение желудочно кишечного кровотечение у новорожденного

Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы

Кирилл Александрович был вежлив, корректен. На приеме доктор выписал лечение. Специалиста выбрал через сайт ‘СберЗдоровья’ и отзывам. Обращусь повторно к данному специалисту.

Валентин, 06 января 2022

Меня все устроило. Врач приехал раньше назначенного времени. Прием длился около 30 минут. Врач уделил достаточное время для приема. По итогу приема Маргариту госпитализировали. Доктор хорошо общался с Маргаритой.

Георгий, 25 декабря 2021

Врач внимательно всё выслушал, задавал вопросы и назначал дополнительное обследование. Приём у Екатерина Геннадьевна мне понравился, обязательно пойду на дальнейшее лечение к данному специалисту.

Юлия, 26 июля 2021

Приём прошёл отлично и мне всё понравилось! По времени встреча длилась примерно час. Доктор провела осмотр, записала необходимую информацию и назначила лечение. К ребёнку подход Ирина Борисовна нашла. При необходимости запишемся на повторный приём к этом специалисту.

На модерации, 11 января 2022

Ольга Тимофеевна была внимательная и доброжелательная. На приёме доктор взял анализы, направил на обследование. К этому врачу я уже записалась повторно. В результате мне помогли решить мою проблему. Качеством обслуживания я осталась довольна.

На модерации, 11 января 2022

Татьяна Павловна очень хорошо провела прием. Хорошую оценку ставлю. Никаких претензий нет. Приняли вовремя, и даже получилось дольше, чем обычно, целый час, так, что вопросов даже не возникло. Доктор все назначила, написала. Вопросы я почти не задавал, все было понятно, она рассказала и так. Врач помогла решить мой вопрос. Теперь будем проводить лечение. Специалиста я выбрал случайно через интернет, по опыту работы и доступности в данный момент. Скорее всего, обратился бы на прием повторно.

На модерации, 11 января 2022

На приёме Валерий Викторович назначил лечение по результатам анализов. Общался доктор со мной вежливо, внимательно. Выбирал специалиста по опыту, образованию и отзывам. Если лечение мне поможет, буду рекомендовать этого врача своим знакомым.

На модерации, 11 января 2022

Врач доброжелательный. Все хорошо. Мне понравилось. Елена Валентиновна уделила достаточно времени, подробно расспросила, послушала, померила температуру. Все нормально. Я доволен консультацией. Если понадобиться пойду еще к ней.

На модерации, 11 января 2022

Доктор достаточно полно нас проинформировала и даже предвосхищала наши вопросы. То есть абсолютно в теме человек и прекрасно ориентируется в этом. Был первичный приём и времени для нас Алена Александровна уделила больше положенного. Общалась врач с пациенткой уважительно. По итогу мы получили очень много дельных советов, ответов на свои вопросы и авторитетное мнение. С удовольствием порекомендую этого специалиста!

На модерации, 11 января 2022

Андрей Анатольевич уточнил всё по приёму препаратов, чтобы по симптомам понять причину проблемы, провел осмотр, дал рекомендации и назначил мне сдачу дополнительных анализов. Приём прошёл чётко и минута в минуту. Очень вежливый и профессиональный доктор. Буду обращаться повторно.

На модерации, 11 января 2022

Показать 10 отзывов из 14487

Кровотечение из тонкой кишки — Американский колледж гастроэнтерологии

Обзор

Тонкая кишка (или тонкая кишка) является самой длинной частью желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Он называется «тонким», потому что он тонкий или узкий по сравнению с «толстой» кишкой (также известной как толстая кишка), но намного длиннее толстой кишки (в среднем 14 футов). Тонкий кишечник участвует в всасывании питательных веществ из пищи.

Желудочно-кишечное кровотечение возникает, когда аномалия на внутренней оболочке начинает кровоточить.Примерно 5% всех желудочно-кишечных кровотечений происходит из тонкой кишки. Аномальные кровеносные сосуды (артериовенозные мальформации или АВМ) вызывают от 30 до 40% кровотечений. АВМ являются основным источником кровотечений у пациентов старше 50 лет. Опухоли (доброкачественные и злокачественные), полипы, болезнь Крона и язвы являются одними из других причин кровотечения.

Для диагностики и лечения источника тонкокишечного кровотечения можно использовать несколько тестов, в том числе: эндоскопию, энтероскопию, рентгенологическое исследование, капсульную эндоскопию, глубокую энтероскопию тонкой кишки и интраоперационную энтероскопию. Обычно АВМ можно лечить с помощью прижигания через эндоскоп или энтероскоп. Опухоли (доброкачественные и злокачественные) можно подвергнуть биопсии и определить их местоположение с помощью эндоскопии, но для их удаления обычно требуется хирургическое вмешательство. Другие состояния, такие как болезнь Крона, часто лечат лекарствами.

Симптомы

Кровотечение из тонкой кишки может быть медленным или быстрым. Когда кровотечение медленное, это может вызвать анемию (низкий анализ крови). Когда кровотечение медленное, оно может быть незаметно в кале.Анемия может вызывать такие симптомы, как усталость и одышка, но у многих людей симптомы отсутствуют. Если кровотечение быстрое, это называется кровоизлиянием. Люди с кровотечением могут заметить кровь при опорожнении кишечника, или их испражнения могут быть черными и смолистыми.

Причины

Причины кровотечения в тонкой кишке отличаются от таковых в толстой кишке или желудке. Наиболее частыми причинами кровотечения из толстой кишки являются полипы, дивертикулез (небольшие выпячивания в стенке толстой кишки) или рак. Кровотечения из верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки) чаще всего возникают из-за язв.

В тонкой кишке от 30 до 40% кровотечений вызвано аномальными кровеносными сосудами в стенке тонкой кишки. Эти аномальные кровеносные сосуды имеют много названий, включая ангиоэктазии, ангиодисплазии или артериовенозные мальформации (АВМ). У людей старше 50 лет АВМ являются наиболее частой причиной тонкокишечных кровотечений. Другие причины кровотечения из тонкой кишки включают доброкачественные (не раковые) и злокачественные (раковые) опухоли, полипы, болезнь Крона (разновидность воспалительного заболевания кишечника) и язвы.

Факторы риска

АВМ становятся более распространенными по мере старения людей и связаны с другими проблемами со здоровьем, такими как хроническая болезнь почек и определенные типы заболеваний сердца (называемые пороками клапанов сердца). Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен или аспирин, может вызвать язву в тонкой кишке.

Диагностика

Существует множество тестов для оценки состояния тонкой кишки. В большинстве случаев первым шагом является эндоскопия и/или энтероскопия.Если это не позволяет найти источник кровотечения, обычным следующим шагом является эндоскопия капсулы. Рентгеновские варианты включают последующее исследование тонкой кишки или компьютерную томографию (также известную как компьютерная томография или компьютерная томография) тонкой кишки. Глубокая энтероскопия тонкой кишки теперь может быть выполнена с использованием специальных эндоскопов с надувными баллонами и/или наружными трубками. Последним вариантом является интраоперационная энтероскопия. Интраоперационная энтероскопия требует хирургического вмешательства и обычно проводится только в том случае, если другие тесты отрицательны. Все эти методы подробно обсуждаются ниже.

Эндоскопия и энтероскопия

Эндоскопы и энтероскопы — это инструменты, используемые врачами для осмотра желудка и тонкой кишки. Эндоскопия относится к осмотру кишечника с помощью эндоскопа. Иногда этот термин используется специально для обозначения процедуры с использованием стандартного верхнего эндоскопа, но его также можно использовать в более широком смысле, включая тесты, проводимые с любым типом эндоскопа. Эндоскопы и энтероскопы напоминают длинные тонкие трубки со светом и камерой на одном конце. Полученные изображения выводятся на монитор.Прицелы имеют каналы, по которым по ним может проходить специальное оборудование. Это оборудование можно использовать для лечения того, что кровоточит, для взятия биопсии или для обозначения места проблемы татуировкой, чтобы помочь хирургу найти ее позже.

Тест начинается с того, что пациент получает лекарства, вызывающие сонливость. Затем врач пропускает эндоскоп через рот. Обычный эндоскоп способен исследовать пищевод, желудок и первую часть тонкой кишки, известную как двенадцатиперстная кишка.В тех случаях, когда предполагается, что источник кровотечения находится ниже в тонкой кишке, можно использовать более длинный эндоскоп, известный как энтероскоп. Этот эндоскоп способен достигать средней части тонкой кишки, известной как тощая кишка.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование иногда используется у людей с кровотечением, потому что 20-25% кровотечений из тонкой кишки вызваны аномалиями в стенке кишечника, которые можно увидеть при стандартном или специализированном рентгенологическом исследовании, например опухоли.Для оценки состояния тонкой кишки обычно используются три рентгенологических исследования: динамическое обследование тонкой кишки, энтероклизис и КТ-энтерография.

Последующее исследование тонкой кишки представляет собой серию рентгенограмм брюшной полости, которые делаются в разное время после того, как пациент выпьет белую меловидную жидкость, называемую барием, которая проявляется на рентгенограммах. Тест позволяет врачу осмотреть слизистую оболочку кишечника на наличие каких-либо нарушений. Тест хорош для больших аномалий, но может пропустить многие более мелкие.Тем не менее, это безопасно и легко переносится.

Второй рентгенологический тест, исследование энтероклизиса, аналогичен последующему обследованию тонкой кишки тем, что в нем используется барий для визуализации внутренней стенки тонкой кишки. Он является более инвазивным, поскольку требует медленного продвижения небольшой трубки, называемой катетером, из носа вниз по пищеводу, через желудок и в тонкую кишку, чтобы обеспечить закапывание воздуха и бария. Преимущество этого исследования заключается в том, что изображения энтероклиза имеют лучшее разрешение, поэтому могут быть обнаружены аномалии, пропущенные при последующем тесте тонкой кишки.Недостатком исследования энтероклизиса является то, что оно может быть неудобным из-за наличия катетера и использования воздуха для растяжения тонкой кишки при фотографировании. В некоторых случаях вместо обычного рентгена используется компьютерная томография. Это позволяет увидеть еще больше деталей.

Третий тест известен как КТ-энтерография. КТ-энтерография проводится так же, как и обычная компьютерная томография. Пациент выпивает пероральный контрастный раствор (часто разбавленный барий), а также получает внутривенный (в/в) контраст.Затем получают многочисленные очень подробные изображения. КТ-энтерография отличается от стандартной КТ тем, что тип контраста, который выпивает пациент, предназначен для более детального осмотра слизистой оболочки тонкой кишки.

Хотя ни один из этих тестов не является совершенным для обнаружения аномалий, преимущество этих тестов заключается в том, что иногда они могут найти источники кровотечения, недоступные для стандартного энтероскопа. Основные ограничения этих исследований заключаются в том, что они не могут обнаружить АВМ, а при обнаружении аномалии нет возможности применить немедленное лечение для остановки кровотечения, взять биопсию для подтверждения диагноза или отметить место поражения с помощью маркера. татуировка.Кроме того, у некоторых пациентов возникает аллергия на внутривенное контрастирование, которое используется как часть компьютерной томографии.

Капсульная эндоскопия

В капсульной эндоскопии используется устройство размером с большую таблетку. Это 1-1/8 дюйма в длину и 3/8 дюйма в ширину (26 мм x 11 мм). Он состоит из батареи со сроком службы 8 часов, мощного источника света, камеры и небольшого передатчика. После проглатывания капсула начинает передавать изображения внутренней части пищевода, желудка и тонкой кишки на приемник, который носит пациент.Капсула делает два снимка в секунду, всего около 55 000 изображений. Через 8 часов пациент возвращает приемник врачу, который загружает информацию в компьютер, а затем может детально просматривать 8-часовые снимки прохождения капсулы по кишечнику. Пациент пропускает капсулу через толстую кишку, она выводится со стулом и выбрасывается.

Капсула в целом безопасна и ее легко принимать; однако в редких случаях капсула может застрять в тонкой кишке.Это может произойти, если ранее была операция на брюшной полости, вызвавшая рубцевание, или другие состояния, вызывающие сужение тонкой кишки. Если капсула застревает, необходимо эндоскопическое или хирургическое удаление. Однако, если капсула застревает, есть большая вероятность, что она застряла в том месте, откуда идет кровотечение. Таким образом, процедура получения капсулы (эндоскопия или операция) может одновременно лечить место кровотечения. Приблизительно в 15% исследований капсула не просматривает всю тонкую кишку до того, как разрядится батарея, и может потребоваться повторная проверка.

Подобно рентгеновским снимкам, капсулу нельзя использовать для взятия биопсии, применения терапии или отметки аномалий для хирургического вмешательства. Кроме того, капсула не может контролироваться после того, как она проглочена, поэтому, как только она пройдет подозрительную область, ее нельзя замедлить, чтобы лучше рассмотреть эту область. Несмотря на эти ограничения, капсульная эндоскопия часто является тестом выбора для обнаружения источника тонкокишечного кровотечения, если стандартная эндоскопия не помогла, потому что она позволяет осмотреть всю тонкую кишку и является простым тестом для большинства людей.

В целом, у пациентов со скрытым кровотечением (кровь в стуле микроскопически присутствует, но стул выглядит нормально) капсульная эндоскопия находит причину кровотечения у 67% пациентов. В случаях явного кровотечения (в стуле видна кровь или стул черный и смолистый) результаты сильно различаются. Если кровотечение произошло в прошлом, выход может быть всего 6%. Однако, если врач полагает, что во время теста происходит активное кровотечение, результат составляет> 90%.

Глубокая энтероскопия тонкой кишки

В случаях, когда поражение обнаружено глубоко в тонкой кишке, вне досягаемости стандартной эндоскопии, может потребоваться оценка глубоких отделов тонкой кишки. Один из вариантов дальнейшей оценки или лечения поражения известен как энтероскопия с двойным баллоном. Двойная баллонная энтероскопия использует два баллона, прикрепленных к эндоскопу, которые помогают эндоскопу продвигаться по тонкой кишке. Двойная баллонная энтероскопия позволяет проникнуть очень далеко в тонкую кишку (в некоторых случаях до подвздошной кишки, которая является конечным сегментом тонкой кишки). Этот эндоскоп также можно вводить через задний проход, что позволяет исследовать самые глубокие отделы тонкой кишки (эндоскоп должен сначала пройти через толстую кишку). В некоторых случаях, проводя пробу как через рот, так и через задний проход, можно осмотреть всю длину тонкой кишки, хотя это не всегда возможно.

Тест с двойной баллонной энтероскопией часто занимает пару часов, в отличие от 20 минут для стандартной эндоскопии. Поскольку обследование с использованием энтероскопа с двойным баллоном требует гораздо больше усилий, чем стандартная эндоскопия, оно обычно используется только в том случае, если участок кровотечения обнаруживается либо при рентгенологическом исследовании, либо при капсульной эндоскопии и находится вне досягаемости стандартного энтероскопа.В одном исследовании двухбаллонная энтероскопия позволила обнаружить источник кровотечения у 74% пациентов.

Поскольку тест проводится с помощью энтероскопа, при обнаружении источника кровотечения можно провести его лечение, взять биопсию или пометить область татуировкой. Если источник найден, его можно лечить примерно у 60–70 процентов людей.

В дополнение к двухбаллонной энтероскопии существуют еще два варианта глубокой энтероскопии тонкой кишки. Одним из них является энтероскопия с одним баллоном, который аналогичен энтероскопии с двойным баллоном, хотя в этом случае к эндоскопу прикреплен только один баллон.Второй вариант — энтероскопия глубокой тонкой кишки с использованием специальной спиральной трубки, которая надевается на эндоскоп и позволяет продвигать эндоскоп в глубокую тонкую кишку.

Интраоперационная энтероскопия

В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство. Интраоперационную энтероскопию проводят в операционной под наркозом. Хирург, часто работающий с гастроэнтерологом (врачом, специализирующимся на желудочно-кишечном тракте), вводит эндоскоп через рот пациента или через небольшой разрез в тонкой кишке (энтеротомия).Затем хирург продвигает эндоскоп через кишечник, чтобы осмотреть всю тонкую кишку. Преимущество интраоперационной энтероскопии в том, что она позволяет врачу устранить причину кровотечения, если она обнаружена (при АВМ), либо удалить образования или полипы. Однако, поскольку это инвазивная хирургическая процедура, интраоперационная энтероскопия обычно используется только тогда, когда другие методы не смогли найти или вылечить источник кровотечения. В целом, он эффективен при лечении источника кровотечения примерно у 70% пациентов, которым требуется процедура.

Лечение

В случае АВМ через эндоскоп можно подавать небольшое количество электрического тока для прижигания аномалии. Если АВМ обнаружена во время эндоскопии, лечение можно проводить немедленно, не требуя дополнительной эндоскопии. Если источник кровотечения обнаружен с помощью капсульной эндоскопии, варианты лечения включают эндоскопию, стандартную энтероскопию, глубокую энтероскопию или интраоперационную энтероскопию (в зависимости от расположения места кровотечения и предшествующих попыток его лечения). В редких случаях, когда в сегменте тонкой кишки много АВМ, может потребоваться хирургическое удаление сегмента тонкой кишки.

Полипы часто можно удалить с помощью эндоскопа. Иногда требуется хирургическое вмешательство, если полип не удается удалить с помощью эндоскопа. Опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные, обычно требуют хирургического удаления (в то время как доброкачественные опухоли не всегда нужно удалять, если они вызывают большую кровопотерю, их обычно необходимо удалить). Другие причины кровотечения из тонкой кишки можно лечить с помощью лекарств (например,г., болезнь Крона или медикаментозные язвы).

Автор(ы) и дата публикации

Джон Р. Зальцман, доктор медицины, FACG, и Энн С. Трэвис, доктор медицины, магистр наук, FACG, Brigham and Women’s Hospital, Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс — обновлено в феврале 2009 г. Обновлено в декабре 2012 г.

Джон Р. Зальцман, доктор медицинских наук, FACG, и Ричард С. Тилсон, доктор медицинских наук, консультанты по гастроэнтерологии Greater Lowell, North Chelmsford, MA — опубликовано в июне 2004 г.

Вернуться к началу

Причины кровотечения из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) начинается во рту и проходит вниз по пищеводу, через желудок, тонкий и толстый кишечник и прямую кишку, а затем заканчивается в анусе. Кровотечение или кровоизлияние в любом месте на этом пути могут быть острыми или хроническими и могут быть вызваны множеством факторов.

Основными симптомами являются кровавая рвота (рвота кровью) и/или мелена (черный стул, т.д., кровь в стуле). Сопутствующие симптомы различаются, но могут включать эпигастральную и диффузную боль в животе, бледность кожи, одышку и нарушения сознания.

Кровотечение в желудочно-кишечном тракте само по себе не является болезнью, а скорее симптомом болезни. Это кровотечение можно разделить на кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ. Верхний отдел желудочно-кишечного тракта состоит из полости рта, пищевода, желудка и первого отдела тонкой кишки – двенадцатиперстной кишки. Нижний отдел желудочно-кишечного тракта включает все остальные отделы желудочно-кишечного тракта, начинающиеся в средней части тонкой кишки – от тощей кишки до ануса.

Основные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ включают: варикозно расширенные вен пищевода, гастрит, пептические язвы, воспаление и рак. Наиболее распространенные состояния, связанные с кровотечением из нижних отделов ЖКТ, включают дивертикулит (дивертикулярная болезнь), инфекции, полипы, воспалительные заболевания кишечника, геморрой, анальные трещины и рак.

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются серьезной причиной заболеваемости и смертности и встречаются гораздо чаще, чем кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.Важно отметить, что смертность, связанная с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, часто является результатом сопутствующих заболеваний, а не самим кровотечением. Пептические язвы являются наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Пептическая язвенная болезнь (ЯБ) составляет до 40% случаев, и к особенно высокому риску ЯБ относятся алкоголики, пациенты, принимающие обширные НПВП, и пациенты с хронической почечной недостаточностью. Язвенная язва тесно связана с инфекцией Helicobacter pylori .

Эта бактерия отвечает за разрушение защитных механизмов в желудке и двенадцатиперстной кишке, что приводит к повреждению желудочной кислотой, которое в противном случае не было бы проблемой.Эти язвы чаще обнаруживаются в двенадцатиперстной кишке, чем в желудке, хотя оба места имеют одинаковую частоту кровотечений.

Воспаление пищевода и эрозивный эзофагит и эрозивный гастрит представляют собой вторые по частоте причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Кислотный рефлюкс является наиболее частой причиной воспаления пищевода. Варикоз пищевода (аномально расширенные сосуды) обычно наблюдается у пациентов с портальной гипертензией и хроническим заболеванием печени, и у этих пациентов повышен риск кровотечения.

В дополнение к этому рвота, вызванная силой, может вызвать разрыв пищевода (синдром Бурхаве) и, как следствие, кровотечение из верхних отделов ЖКТ. У пациентов с шоком из-за травмы, сепсиса или органной недостаточности также могут возникать кровотечения из верхних отделов ЖКТ в результате эрозий, возникающих на фоне сниженного кровотока и измененной кислотности просвета желудка.

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ составляет до одной трети всех желудочно-кишечных кровотечений и является очень частой причиной госпитализации из-за связи с повышенной заболеваемостью и смертностью.Кровотечение в этом сегменте ЖКТ можно разделить на 3 категории: массивное кровотечение, умеренное кровотечение и скрытое кровотечение.

Как подразумевается, массивное кровотечение является потенциально опасным для жизни состоянием, которое требует немедленного переливания крови. Скрытое кровотечение чаще всего наблюдается при колоректальном раке, а у пациентов обычно наблюдается железодефицитная анемия.

Приблизительно 6 из каждых 10 кровотечений из нижних отделов ЖКТ связаны с дивертикулярной болезнью, которая включает дивертикулит тонкой и толстой кишки.Запоры, нехватка клетчатки в рационе, преклонный возраст и употребление таких лекарств, как аспирин и NASID, — все это факторы риска развития дивертикулярной болезни.

Небольшие сосудистые мальформации ЖКТ (ангиодисплазия), часто в восходящей ободочной кишке, связанные с такими состояниями, как хроническая почечная недостаточность, также могут вызывать кровотечения. Однако она менее интенсивна, чем дивертикулярная болезнь, поскольку кровотечение идет из вен и/или капилляров.

Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, язвенный колит и неинфекционный гастроэнтерит, составляют немногим более десятой части кровотечений из нижних отделов ЖКТ, в то время как новообразования и доброкачественные аноректальные заболевания, такие как геморрой и анальные трещины, составляют 20%.

Они вызывают кровотечение из-за разрушения слизистой оболочки кишечника. Некоторые бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта также вызывают кровотечение по тому же механизму. Другие причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ включают оппортунистические инфекции, связанные с ВИЧ, такие как лимфома, ЦМВ-колит и саркома Капоши.

Дополнительная литература

Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: основы практики, фон, анатомия

  • Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G.Спиральная КТ при острых кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро Радиол . 2003 13 января (1): 114-7. [Медлайн].

  • Yamaguchi T, Yoshikawa K. Расширенная КТ для начальной локализации активного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Визуализация органов брюшной полости . 2003 сентябрь-октябрь. 28(5):634-6. [Медлайн].

  • Кайед Э., Дагар Г., Нанчал Р.С. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Крит Клин Клин . 2016 32 апреля (2): 241-54. [Медлайн].

  • [Руководство] Страте Л.Л., Гральнек И.М. Клинические рекомендации ACG: ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Гастроэнтерол . 2016 Апрель 111 (4): 459-74. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zuccaro G. Эпидемиология кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):225-32. [Медлайн].

  • Рош Дж., Грей Р.К., Гроллман Дж.Х. младший, Росс Г., Штекель Р.Дж., Вайнер М. Селективные артериальные инфузии лекарств при лечении острых желудочно-кишечных кровотечений.Предварительный отчет. Гастроэнтерология . 1970 сен. 59 (3): 341-9. [Медлайн].

  • Рош Дж., Доттер КТ, Браун М.Дж. Селективная артериальная эмболизация. Новый метод остановки острого желудочно-кишечного кровотечения. Радиология . 1972 г., февраль 102(2):303-6. [Медлайн].

  • Barnert J, Messmann H. Лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2008. 22(2):295-312. [Медлайн].

  • Мейерс М.А., Алонсо Д.Р., Грей Г.Ф., Бэр Дж.В. Патогенез кровоточащего дивертикулеза толстой кишки. Гастроэнтерология . 1976 г., октябрь 71 (4): 577-83. [Медлайн].

  • Американское онкологическое общество. Статистика колоректального рака, 2017 [пресс-релиз]. Доступно на http://pressroom.cancer.org/CRCstats2017. 1 марта 2017 г .; Доступ: 23 августа 2017 г.

  • Vernava AM 3rd, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. Общенациональное исследование частоты и этиологии кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Коммуна Сур Рес . 1996. 18:113-20.

  • Гайер С., Чино А., Лукас С. и др. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 1112 пациентов, поступивших в городской пункт скорой медицинской помощи. Хирургия . 2009 окт. 146(4):600-6; обсуждение 606-7. [Медлайн].

  • Вернава AM 3-й, Мур Б.А., Лонго В.Е., Джонсон Ф.Е. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1997 г., июль 40 (7): 846-58. [Медлайн].

  • Лонгстрет GF.Эпидемиология и исходы у пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 1997 март 92(3):419-24. [Медлайн].

  • Гупта Н., Лонго В.Е., Вернава AM 3-й. Ангиодисплазия нижних отделов желудочно-кишечного тракта: состояние, которое легко диагностируется с помощью колоноскопии и в основном лечится консервативно. Рассечение прямой кишки . 1995 Сентябрь 38 (9): 979-82. [Медлайн].

  • Чаласани Н., Уилкокс К.М. Этиология и исход кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом. Am J Гастроэнтерол . 1998 фев. 93(2):175-8. [Медлайн].

  • Хуан Э.С., Стрейт Л.Л., Хо В.В., Ли С.С., Чан А.Т. Длительное применение аспирина и риск желудочно-кишечного кровотечения. Am J Med . 2011 май. 124(5):426-33. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Андрей Г.Н., Попа Б., Гулие Л. и др. Выделенные этапы алгоритма лечения острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта — отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Хирургия (Букур) . 2016 январь-февраль. 111(1):74-9. [Медлайн].

  • Микич Д., Гаэтано Дж. Н., Нигам Н. и др. Факторы риска тонкокишечного кровотечения при явном желудочно-кишечном кровотечении после отрицательной верхней и нижней эндоскопии. PLoS Один . 2019. 14(2):e0212509. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сирокки Р., Грасси В., Кавальер Д. и др. Новые тенденции в неотложной помощи при дивертикулярном кровотечении толстой кишки: систематический обзор. Медицина (Балтимор) . 2015 ноябрь 94(44):e1710. [Медлайн].

  • Zuckerman GR, Prakash C. Острое кровотечение из нижних отделов кишечника. Часть II: этиология, терапия и исходы. Гастроинтест Эндоск . 1999 фев. 49(2):228-38. [Медлайн].

  • McGuire HH Jr. Кровоточащие дивертикулы толстой кишки. Переоценка естественной истории и управления. Энн Сург . 1994, ноябрь 220(5):653-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р. Диагностика и лечение острого дивертикулита. Семейный врач . 2013 1 мая. 87(9):612-20. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Руководство] Уилкинс Т., Бэрд С., Пирсон А.Н., Шаде Р.Р.Дивертикулярное кровотечение. Семейный врач . 2009 1 ноября. 80(9):977-83. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Райан Дж.М., Ки С.М., Дамблтон С.А., Смит Т.П. Нелокализованное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: исследования провокационных кровотечений с внутриартериальным введением tPA, гепарина и толазолина. J Васк Интерв Радиол . 2001 12 ноября (11): 1273-7. [Медлайн].

  • Макари М., Чандарана Х., Бальтазар Э. , Бэбб Дж. Кишечная ишемия по сравнению с интрамуральным кровоизлиянием: оценка КТ. AJR Am J Рентгенол . 2003 г., янв. 180(1):177-84. [Медлайн].

  • Миллер Ф.Х., Хван К.М. Первый опыт: использование спиральной компьютерной томографии для выявления неясных желудочно-кишечных кровотечений. Clin Imaging . 2004 июль-август. 28(4):245-51. [Медлайн].

  • Сабхарвал Р., Владика П., Чоу Р., Лоу В.П. Спиральная КТ в диагностике острых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Евро J Радиол . 2006 май. 58(2):273-9. [Медлайн].

  • Ли С., Велман С.Дж., Рамзи Д.Исследование острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью 16- и 64-срезовой мультидетекторной КТ. J Med Imaging Radiat Oncol . 2009 фев. 53(1):56-63. [Медлайн].

  • Ву Л.М., Сюй Младший, Инь И, Цюй XH. Полезность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: метаанализ. World J Гастроэнтерол . 2010 21 августа. 16(31):3957-63. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Гарсия-Блазкес В., Висенте-Бартулос А., Олаваррия-Дельгадо А. и др. за сотрудничество EBM-Connect. Точность КТ-ангиографии в диагностике острых желудочно-кишечных кровотечений: систематический обзор и метаанализ. Евро Радиол . 2013 май. 23(5):1181-90. [Медлайн].

  • Ким Дж., Ким Й.Х., Ли К.Х., Ли Й.Дж., Пак Дж.Х. Диагностическая эффективность КТ-ангиографии у больных, обратившихся в отделение неотложной помощи с явным желудочно-кишечным кровотечением. Корейский J Radiol . 2015 май-июнь. 16(3):541-9. [Медлайн].

  • Shukla PA, Zybulewski A, Kolber MK, Berkowitz E, Silberzweig J, Hayim M. Катетерная ангиография не требуется у пациентов с неясным острым желудочно-кишечным кровотечением и отрицательным результатом КТА. Clin Imaging . 2017 май — июнь 43:106-9. [Медлайн].

  • Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Артериография при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: роль предшествующей компьютерно-томографической ангиографии брюшной полости в диагностике и локализации. JAMA Surg . 2015 июль 150 (7): 650-6. [Медлайн].

  • Feuerstein JD, Ketwaroo G, Tewani SK, et al. Локализация острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: КТ-ангиография в сравнении с сцинтиграфией меченых эритроцитов. AJR Am J Рентгенол . 2016 сен. 207(3):578-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wildgruber M, Wrede CE, Zorger N, et al. Компьютерная томография в сравнении с цифровой субтракционной ангиографией для диагностики скрытых желудочно-кишечных кровотечений. Евро J Радиол . 2017 март 88:8-14. [Медлайн].

  • Мосс А.Дж., Туффаха Х., Малик А. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: обзор текущего лечения, противоречий и достижений. Int J Colorectal Dis . 2016 31 февраля (2): 175-88. [Медлайн].

  • Вонг RC. Немедленная неподготовленная гидропромывная колоноскопия для лечения тяжелых кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол Гепатол (Нью-Йорк) . 2013 9 января (1): 31-4. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Дженсен Д. М., Мачикадо Г.А. Диагностика и лечение тяжелой гематохезии. Роль экстренной колоноскопии после чистки. Гастроэнтерология . 1988 г., декабрь 95 (6): 1569-74. [Медлайн].

  • Кон С.М., Моллер Б.А., Зиг П.М., Милнер К.А., Ангуд П.Б. Ангиография для предоперационной оценки у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: польза стоит рисков? Арка Сург . 1998 янв. 133(1):50-5. [Медлайн].

  • Лайне Л., Шах А.Рандомизированное исследование экстренной и плановой колоноскопии у пациентов, госпитализированных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Am J Гастроэнтерол . 2010 г., декабрь 105(12):2636-41; викторина 2642. [Медлайн].

  • Emslie JT, Zarnegar K, Siegel ME, Beart RW Jr. Сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, при исследовании желудочно-кишечных кровотечений. Рассечение прямой кишки . 1996 г., июль 39(7):750-4. [Медлайн].

  • Нг Д.А., Опелка Ф.Г., Бек Д.Э. и др. Прогностическое значение сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием Tc 99m, для положительной ангиограммы при массивном кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1997 г. 40 апреля (4): 471-7. [Медлайн].

  • Ryan P, Styles CB, Chmiel R. Идентификация места сильного кровотечения из толстой кишки с помощью сканирования эритроцитов, меченных технецием. Рассечение прямой кишки . 1992 г. 35 марта (3): 219-22. [Медлайн].

  • Кестер Р.Р., Уэлч Дж.П., Шиклас Дж.П. Сканирование эритроцитов, меченных 99mTc. Метод диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Рассечение прямой кишки . 1984 г. 27 января (1): 47-52. [Медлайн].

  • Ferrant A, Dehasque N, Leners N, Meunier H. Сцинтиграфия с In-111-мечеными эритроцитами при периодических желудочно-кишечных кровотечениях. Дж Нукл Мед . 1980 г. 21 сентября (9): 844-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Schmidt KG, Rasmussen JW, Grove O, Andersen D. Использование меченных индием-111 тромбоцитов для сцинтиграфической локализации желудочно-кишечного кровотечения с особым упором на скрытое кровотечение. Scand J Гастроэнтерол .1986 май. 21(4):407-14. [Медлайн].

  • Mole DJ, Hughes SJ, Khosraviani K. 111Сцинтиграфия эритроцитов с индием для выявления перемежающихся желудочно-кишечных кровотечений из синхронных аденокарцином тонкой и толстой кишки. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2004 г. 16 августа (8): 795-9. [Медлайн].

  • Хантер Ю.М., Пезим М.Е. Ограниченная ценность сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, при локализации кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1990 май. 159(5):504-6. [Медлайн].

  • Хаммонд К.Л., Бек Д.Е., Хикс Т.С., Тимке А.Е., Уитлоу К.В., Марголин Д.А. Последствия отрицательной сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 2007 март 193(3):404-7; обсуждение 407-8. [Медлайн].

  • Браудер В., Сериз Э.Дж., Литвин М.С. Влияние экстренной ангиографии на массивные кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Сург . 1986, ноябрь 204(5):530-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Видлус Д.М., Салис А.И. Ретеплазная провокационная висцеральная артериография. Дж Клин Гастроэнтерол . 2007 Октябрь 41 (9): 830-3. [Медлайн].

  • Сан Б., Биттон С.Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2016 26 января (1): 75-98. [Медлайн].

  • Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G. Первое проспективное контролируемое исследование, сравнивающее беспроводную капсульную эндоскопию с проталкивающей энтероскопией при хроническом желудочно-кишечном кровотечении. Эндоскопия . 2002 г. 34 сентября (9): 685-9. [Медлайн].

  • Соетикно Р., Ишии Н., Колб Дж.М., Хаммад Х., Кальтенбах Т. Роль эндоскопической гемостазной терапии при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2018 г. 28 июля (3): 391-408. [Медлайн].

  • Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Decurtins M, Zollikofer CL. Суперселективная спиральная эмболизация при остром желудочно-кишечном кровотечении: личный опыт у 10 пациентов и обзор литературы. J Васк Интерв Радиол . 1998 сентябрь-октябрь. 9(5):753-60. [Медлайн].

  • Гордон Р.Л., Ахл К.Л., Керлан Р.К. и др. Селективная артериальная эмболизация для остановки кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1997 г., июль 174 (1): 24–8. [Медлайн].

  • Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A. Начальный опыт использования N-бутилцианоакрилата для эмболизации нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Васк Интерв Радиол . 2009 20 октября (10): 1312-9. [Медлайн].

  • Гай Г.Э., Шетти ПК, Шарма Р.П., Берк М.В., Берк Т.Х. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: лечение методом суперселективной эмболизации частицами поливинилового спирта. AJR Am J Рентгенол . 1992 г., сентябрь 159(3):521-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Куо В.Т., Ли Д.Е., Саад В.Е., Патель Н., Сахлер Л.Г., Вальдман Д.Л. Суперселективная эмболизация микроспиралями для лечения кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Васк Интерв Радиол . 2003 г., 14 (12): 1503–1509 декабря. [Медлайн].

  • Rossetti A, Buchs NC, Breguet R, Bucher P, Terraz S, Morel P. Трансартериальная эмболизация при остром кровотечении из толстой кишки: обзор 11-летнего опыта и долгосрочных результатов. Int J Colorectal Dis . 2013 28 июня (6): 777-82. [Медлайн].

  • Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al. Селективная эмболизация артериальных желудочно-кишечных кровотечений в остром периоде: исход, осложнения и факторы, влияющие на успех лечения. Eur J Гастроэнтерол Гепатол . 2012 24 февраля (2): 155-63. [Медлайн].

  • Яп Ф.Ю., Омене Б.О., Патель М.Н. и др. Транскатетерная эмболотерапия при желудочно-кишечных кровотечениях: обзор безопасности, эффективности и клинических результатов в одном центре. Научные раскопки . 2013 г., июль 58 (7): 1976-84. [Медлайн].

  • Ята С., Ихая Т., Каминоу Т. и др. Транскатетерная артериальная эмболизация острых артериальных кровотечений верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта N-бутил-2-цианоакрилатом. J Васк Интерв Радиол . 2013 24 марта (3): 422-31. [Медлайн].

  • Розенкранц Х., Букштейн Дж.Дж., Розен Р.Дж., Гофф В.Б. 2-й, Хили Дж.Ф. Постэмболический инфаркт толстой кишки. Радиология . 1982 янв.142(1):47-51. [Медлайн].

  • Колер Г., Кох О.О., Антониу С.А. и др. Актуальность оперативного вмешательства после эмболизации желудочно-кишечных и абдоминальных кровотечений. Мир J Surg . 2014 Сентябрь 38 (9): 2258-66. [Медлайн].

  • Fusaroli P, Grillo A, Zanarini S, Caletti G. Полезность второй эндоскопической руки для улучшения терапевтической эндоскопии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Предварительный опыт — серия случаев. Эндоскопия .2009 ноябрь 41 (11): 997-1000. [Медлайн].

  • Ху М.Л., Ву К.Л., Чиу К.В. и др. Предикторы повторного кровотечения после начального гемостаза с инъекцией адреналина при язвах высокого риска. World J Гастроэнтерол . 2010 21 ноября. 16(43):5490-5. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Хантер Дж.Г., Бауэрс Дж.Х., Берт Р.В., Салливан Дж.Дж., Стивенс С.Л., Диксон Дж.А. Лазеры в эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1984 г., декабрь 148 (6): 736-41. [Медлайн].

  • Шарма П., Барахас Ф.Дж., Кришнамурти П., Кампо Л.М., Блюменталь Э., Спиннелл М.Бестрансфузионное ведение желудочно-кишечных кровотечений: опыт бескровного института. Дж Клин Гастроэнтерол . 2015 март 49 (3): 206-11. [Медлайн].

  • Нагата Н., Ниикура Р., Ямада А. и др. Риск острого среднего желудочно-кишечного кровотечения, связанный с приемом НПВП, антитромботических препаратов и ИПП: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS Один . 2016. 11(3):e0151332. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [рекомендации] Окленд К., Чедвик Г., Ист Дж. Э. и др.Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов. Кишка . 2019 май. 68 (5): 776-89. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Крайер Б., Ли К., Саймон Л.С., Сингх Г., Стиллман М.Дж., Бергер М.Ф. GI-REASONS: новое 6-месячное, проспективное, рандомизированное, открытое, слепое исследование конечной точки (PROBE). Am J Гастроэнтерол . 2013 март 108 (3): 392-400. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Томсон М., Белша Д.Эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения у детей: время радикального переосмысления. J Pediatr Surg . 2016 Февраль 51 (2): 206-10. [Медлайн].

  • Гурала Д., Филипос Дж. , Хаддад Ф.Г., Лилиан Д. Кровоточащее поражение Дьелафуа в анальном канале. Куреус . 2019 8 января. 11(1):e3853. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Ходадустан М., Шавахи А., Падидарния Р., Шавахи А., Ахмадян М. Полная колоноскопия у пациентов до 50 лет с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Res Med Sci . 2018. 23:45. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Сеа Сориано Л., Ланас А., Сориано-Габарро М., Гарсия Родригес Л.А. Частота кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у новых пользователей низких доз аспирина. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019 17 апреля (5): 887-95.e6. [Медлайн].

  • Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    1. Канвал Ф., Баркун А, Гральнек И.М., и другие.Измерение качества помощи пациентам с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: разработка набора явных показателей качества. Am J Гастроэнтерол . 2010;105(8):1710-1718….

    2. Санчес-Дельгадо Х., Женя Э, Суарес Д, и другие. Была ли недооценена распространенность H. pylori при кровоточащей пептической язве? Мета-регрессия. Am J Гастроэнтерол . 2011;106(3):398–405.

    3. Лонгстрет Г.Ф.Эпидемиология госпитализации по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол . 1995;90(2):206–210.

    4. Баркун А.Н., Барду М, Куйперс Э.Дж., и другие. Международная консенсусная конференция по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Международные согласованные рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Интерн Мед . 2010;152(2):101–113.

    5. ван Леердам М.Е., Врибург Э.М., Раус Э. А., и другие. Острые кровотечения из верхних отделов ЖКТ: что-нибудь изменилось? Анализ временных тенденций заболеваемости и исходов острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ в период с 1993/1994 по 2000 год. Am J Gastroenterol . 2003;98(7):1494–1499.

    6. Ван Ю.Р., Рихтер Дж. Э., Демпси ДТ. Тенденции и исходы госпитализаций по поводу язвенной болезни в США, 1993–2006 гг. Ann Surg .2010;251(1):51–58.

    7. Хуан Дж. К., Шридхар С, Охота на РХ. Роль инфекции Helicobacter pylori и нестероидных противовоспалительных препаратов при язвенной болезни: метаанализ. Ланцет . 2002;359(9300):14–22.

    8. Пахарес Дж.М. Инфекция H. pylori: ее роль в развитии хронического гастрита, карциномы и язвенной болезни. Гепатогастроэнтерология . 1995;42(6):827–841.

    9. Массо Гонсалес Э.Л., Патриньяни П, Такконелли С, Гарсия Родригес Л. А.Вариабельность нестероидных противовоспалительных препаратов в отношении риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ревмирующий артрит . 2010;62(6):1592–1601.

    10. Сильверстайн Ф.Е., Гилберт Д.А., Тедеско Ф.Дж., Бюнгер Н.К., Персинг Дж. Национальное исследование ASGE по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. II. Клинические прогностические факторы. Гастроинтест Эндоск . 1981;27(2):80–93.

    11. Делани Дж. А., Опатрный Л, Брофи Дж. М., Суисса С.Лекарственные взаимодействия между антитромботическими препаратами и риск желудочно-кишечного кровотечения. CMAJ . 2007;177(4):347–351.

    12. Эрнандес-Диас С., Родригес Л.А. Стероиды и риск осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Эпидемиол . 2001;153(11):1089–1093.

    13. Юань Ю, Цой К, Охота на РХ. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ: путаница или путаница? Am J Med .2006;119(9):719–727.

    14. Эбер П.С., Уэллс Г, Блайхман М.А., и другие. Многоцентровое, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование требований к переливанию крови при интенсивной терапии. Требования к переливанию крови у исследователей интенсивной терапии, Canadian Critical Care Trials Group [опубликованное исправление появляется в N Engl J Med. 1999;340(13):1056]. N Английский J Med . 1999;340(6):409–417.

    15. Паламидесси Н., Синерт Р, Фальзон Л, Зехтабчи С.Назогастральная аспирация и промывание у пациентов отделения неотложной помощи с гематохезией или меленой без кровавой рвоты. Академия скорой медицинской помощи . 2010;17(2):126–132.

    16. Алджебрин А.М., Фаллоне Калифорния, Баркун АН. Назогастральный аспират предсказывает эндоскопические поражения высокого риска у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Гастроинтест Эндоск . 2004;59(2):172–178.

    17. Циммерман Дж., Сигенсия Дж, Цванг Э, Бери Р, Арнон Р.Предикторы летальности у больных, госпитализированных по поводу острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Гастроэнтерол . 1995;30(4):327–331.

    18. Форрест Дж.А., Финлейсон Н.Д., Ширман диджей. Эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях. Ланцет . 1974; 2 (7877): 394–397.

    19. Роколл Т.А., Логан РФ, Девлин Х.Б., Нортфилд ТЦ. Оценка риска после острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Гут . 1996;38(3):316–321.

    20. Баркун А.Н., Барду М, Мартель М, Гральнек И.М., Сун Джей Джей. Прокинетики при остром кровотечении из верхних отделов ЖКТ: метаанализ. Гастроинтест Эндоск . 2010;72(6):1138–1145.

    21. Вергара М, Кальвет Х, Гисберт Дж. П. Инъекция адреналина в сравнении с инъекцией адреналина и вторым эндоскопическим методом при кровоточащих язвах с высоким риском. Cochrane Database Syst Rev .2007; (2): CD005584.

    22. Шридхаран А., Мартин Дж, Леонтиадис Г.И., и другие. Лечение ингибитором протонной помпы, начатое до эндоскопической диагностики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Cochrane Database Syst Rev . 2010;(7):CD005415.

    23. Сун Джей Джей, Баркун А, Куйперс Э.Дж., и другие.; Группа по изучению кровотечения из пептической язвы. Внутривенный эзомепразол для профилактики рецидивирующих язвенных кровотечений: рандомизированное исследование. Энн Интерн Мед . 2009;150(7):455–464.

    24. Лау Ю.Ю., Люнг В.К., Ву Джей Си, и другие. Омепразол перед эндоскопией у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. N Английский J Med . 2007;356(16):1631–1640.

    25. Песня СЫ, Чанг Дж.Б., Луна Ю.М., Канг Дж.К., Парк ИС. Сравнение гемостатического эффекта эндоскопической инъекции фибринового клея и гипертонического солевого раствора с адреналином при язвенном кровотечении: проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопия . 1997;29(9):827–833.

    26. Риполл С, Баньярес Р, Бесейро I, и другие. Сравнение транскатетерной артериальной эмболизации и хирургического лечения кровоточащей пептической язвы после неэффективности эндоскопического лечения. J Vasc Interv Radiol . 2004;15(5):447–450.

    27. Ростом А, Дуб С, Уэллс Г, и другие. Профилактика НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв. Cochrane Database Syst Rev . 2002; (4): CD002296.

    28. Гисберт Дж. П., Хоррами С, Карбальо Ф, Кальвет Х, Женя Э, Домингес-Муньос JE. Эрадикационная терапия H. pylori по сравнению с антисекреторной неэрадикационной терапией (с длительной поддерживающей антисекреторной терапией или без нее) для профилактики рецидивирующих кровотечений из пептической язвы. Cochrane Database Syst Rev . 2004; (2): CD004062.

    29. Гарсия-Цао Г., Саньял А.Дж., Грейс Н.Д., Кэри В; Комитет по практическим рекомендациям Американской ассоциации изучения заболеваний печени; Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии.Профилактика и лечение гастроэзофагеального варикоза и варикозного кровотечения при циррозе печени [опубликовано исправление в Hepatology. 2007;46(6):2052]. Гепатология . 2007;46(3):922–938.

    30. Лайне Л., Кук Д. Эндоскопическое лигирование по сравнению со склеротерапией для лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Метаанализ. Энн Интерн Мед . 1995;123(4):280–287.

    31. Чавес-Тапия, Северная Каролина, Баррьентос-Гутьеррес Т., Теллез-Авила ФИ, Соарес-Вайзер К., Урибе М.Антибиотикопрофилактика у больных циррозом печени с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Cochrane Database Syst Rev . 2010;(9):CD002907.

    32. Гетше ПК, Хробяртссон А. Аналоги соматостатина при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. Cochrane Database Syst Rev . 2008;(3):CD000193.

    33. Рёссле М, Хааг К, Окс А, и другие. Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование при варикозном кровотечении. N Английский J Med . 1994;330(3):165–171.

    34. Камат П.С., Визнер Р.Х., Малинчок М, и другие. Модель для прогнозирования выживаемости у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Гепатология . 2001;33(2):464–470.

    Лечение острого кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    1. Адриан Дж. Стэнли, консультант-гастроэнтеролог и почетный профессор1,
    2. Лорен Лейн, профессор медицины2
    1. 1 Отделение гастроэнтерологии, Глазго, Великобритания
    2. 2 Секция болезней органов пищеварения, Йельская школа медицины, Нью-Хейвен, и система здравоохранения штата Вирджиния, Коннектикут, Вест-Хейвен, Коннектикут, Коннектикут 06520, США
    1. stanley{at}ggc.scot.nhs.uk и adrianstanley99{at}gmail.com

    Abstract

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB) является распространенным неотложным состоянием, при котором сообщается о смертности от 2 до 10%. Пациенты с очень низким риском необходимости вмешательства или смерти могут лечиться амбулаторно. Всем остальным пациентам рекомендуется внутривенное введение жидкости по мере необходимости для реанимации и переливание эритроцитарной массы при пороге гемоглобина 70-80 г/л. После начала реанимации можно вводить ингибиторы протонной помпы (ИПП) и прокинетический агент эритромицин, а также антибиотики и вазоактивные препараты, рекомендованные пациентам с циррозом печени.Эндоскопия должна быть проведена в течение 24 часов, при этом более ранняя эндоскопия рассматривается после реанимации у пациентов с высоким риском, например, с гемодинамической нестабильностью. Эндоскопическое лечение используется при варикозном кровотечении (например, перевязка варикозно расширенных вен пищевода и тканевый клей при варикозном расширении вен желудка) и при высоком риске неварикозного кровотечения (например, инъекция, термозонды или зажимы для очагов с активным кровотечением или без кровотечения). видимый сосуд). Пациенты, которым требуется эндоскопическая терапия язвенного кровотечения, должны получать высокие дозы ингибиторов протонной помпы после эндоскопии, в то время как пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен должны продолжать прием антибиотиков и вазоактивных препаратов. Рецидивирующее язвенное кровотечение лечится повторной эндоскопической терапией с последующим кровотечением, останавливаемым интервенционной радиологией или хирургическим вмешательством. Рецидивирующие варикозные кровотечения обычно лечат трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием. У пациентов, нуждающихся в антитромботических препаратах, результаты, по-видимому, улучшаются при раннем повторном назначении этих препаратов.

    Введение

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является распространенным неотложным состоянием во всем мире и относится к кровотечениям из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки.У пациентов наблюдается кровавая рвота (рвота кровью или кофейной гущей) или мелена, хотя гематохезия может возникать в контексте большого кровотечения и обычно связана с гемодинамической нестабильностью. Пациенты с меленой имеют более низкие значения гемоглобина, чем пациенты с кровавой рвотой, вероятно, потому, что проявление заболевания более вероятно отсрочено. 1 Таким образом, пациентам с меленой чаще требуется переливание крови, хотя смертность у пациентов с меленой ниже, чем у пациентов с кровавой рвотой в некоторых исследованиях. .1 В последние годы в клиническую практику были внедрены многочисленные усовершенствования в лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако в настоящее время многие пациенты имеют факторы риска неблагоприятного исхода, в том числе пожилой возраст и серьезные сопутствующие заболевания.2

    Хотя причина эпизода кровотечения неясна до проведения эндоскопии, в рекомендациях часто выделяют кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на варикозные и неварикозные. кровотечение, потому что лечение и результаты различаются.3456789 В этой статье рассматривается неотложная помощь пациентам с явным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обобщаются данные об оценке риска, реанимации, переливании крови, медикаментозной и эндоскопической терапии и раннем постэндоскопическом лечении. Мы не будем рассматривать вмешательства для долгосрочной вторичной профилактики кровотечения, такие как тестирование и лечение инфекции Helicobacter pylori , использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или поддерживающая антисекреторная терапия.

    Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта контролируются многими врачами различных специальностей, включая врачей отделений неотложной помощи, госпиталистов, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, интервенционных рентгенологов и гематологов.

    В последние годы продолжали развиваться различные темы, включая оценку риска, порог для переливания крови, сроки проведения эндоскопии, медикаментозное и эндоскопическое лечение. Кроме того, становится все более важным и сложным определение надлежащего ведения пациентов, нуждающихся в антитромботических препаратах, с учетом гастроэнтерологических, сердечно-сосудистых и гематологических аспектов.

    В этой статье представлен всеобъемлющий и основанный на фактических данных краткий обзор оценки и лечения пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, актуальный для врачей-специалистов, ученых и клинических исследователей. Краткое описание лечения представлено в блоке 1.

    Блок 1

    Краткое описание лечения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

    Предэндоскопическое лечение
    • Гемодинамическая оценка и реанимация по мере необходимости

    • Переливание крови при пороге гемоглобина 70 -80 г/л; более высокий порог при тяжелом кровотечении с гипотонией

    • Оценка риска:

    • Эритромицин (как прокинетик) и ингибитор протонной помпы могут быть рассмотрены

      • Эндоскопия обычно рекомендуется в течение 24 часов у пациентов, госпитализированных

      • Язвы с активным кровотечением и некровоточащими видимыми сосудами должны получать эндоскопическую терапию; эндоскопическая терапия также может использоваться для язв с прилипшими сгустками

      • Следует использовать инъекционную терапию (например, адреналин), тепловые датчики (например, биполярную электрокоагуляцию, нагревательный зонд) или зажимы вторым методом

      • Рецидивирующее кровотечение следует лечить повторной эндоскопической терапией, а последующее кровотечение — трансартериальной эмболизацией или хирургическим вмешательством

      • Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода следует лечить перевязкой, а варикозно расширенные вены желудка — инъекцией тканевого клея

      • Рефрактерное кровотечение из варикозно расширенных вен следует лечить трансъюгулярным портосистемным шунтированием

      • При массивном рефрактерном кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве временной меры предпочтительнее использовать съемный металлический стент, а не баллонную тампонаду

      язвы с высоким риском поражения (активное кровотечение, видимый сосуд, слипшийся сгусток) должны получать высокие дозы ингибиторов протонной помпы в течение 72 часов

    • Пациенты с циррозом печени должны продолжать прием антибиотиков до семи дней независимо от источника кровотечения

    • Варикозное расширение вен кровотечение следует лечить вазоактивными препаратами до пяти дней

    • При использовании для вторичной профилактики прием аспирина следует продолжить или возобновить вскоре после достижения гемостаза

    • Раннее повторное введение других антитромботических препаратов также рекомендуется после достижения гемостаза для снижения тромботических событий и смертности

    Общее качество доказательств

    Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и метаанализы оценивали использование медикаментозной и эндоскопической терапии, а также оптимальную стратегию переливания крови у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта , тем самым обеспечивая высокое качество данные для управления. Хотя доказательства, касающиеся реанимации, оценки риска, сроков эндоскопии и повторного введения антитромботических препаратов, имеют более низкое качество, крупные недавние исследования в этих областях помогли информировать пациентов.

    Заболеваемость

    Частота кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в Соединенном Королевстве в 1990-х годах составляла 103-172/100 000 взрослых в год. составлял 61-78 на 100 000 населения в 2009-2012 гг.121314 Пептические язвы являются наиболее частой причиной госпитализации по поводу кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на долю которых приходится чуть более половины всех случаев.1214 Частота госпитализаций по поводу этого состояния снизилась на 21-23% за последние 10 лет.1214 Это снижение в значительной степени объясняется уменьшением кровотечения из пептической язвы (и кровотечения, приписываемого «гастриту»), вероятно, из-за снижения распространенности H. pylori и увеличения использования антисекреторных препаратов. Показатели летальности в этих исследованиях базы данных были низкими, в диапазоне 1.9-2,5%.121314 Напротив, крупные обсервационные когортные исследования в Европе указывают на более высокие показатели смертности, около 10%.1516 Причина этих различий неизвестна, но может быть частично связана с использованием кодирования в исследованиях баз данных и различиями в практике, такими как так как пациенты с низким риском чаще лечатся в амбулаторных условиях в Европе.

    Источники и критерии отбора

    Мы провели поиск в базах данных PubMed, Medline и Cochrane с 2010 г. по август 2018 г., используя поисковые термины желудочно-кишечное кровотечение, кровотечение из пептической язвы и кровотечение из варикозно расширенных вен.Были также найдены ссылки из международных, британских, европейских, американских и азиатско-тихоокеанских руководств по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, опубликованных за этот период, в дополнение к соответствующим обзорным статьям. Мы отобрали систематические обзоры, метаанализы, РКИ и обсервационные исследования (исключая отчеты о случаях и небольшие (<15 случаев) серии случаев). Мы также исключили статьи, не прошедшие рецензирование и не опубликованные на английском языке. Исследования были ранжированы по дизайну, как отмечалось выше, а также по количеству пациентов, качеству и дате публикации.

    Начальная реанимация

    Как и у любого нового пациента с неотложной медицинской помощью, первоначальная клиническая оценка пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта включает оценку дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Многие пациенты гемодинамически стабильны при поступлении, но для пациентов с массивным кровотечением необходима ранняя реанимация. Обычно вводят две внутривенные канюли большого диаметра, хотя в некоторых случаях предпочтительнее центральный венозный доступ.Регулярный мониторинг пульса, артериального давления и насыщения кислородом имеет решающее значение. Гипотензия связана с повышенной смертностью; многоцентровое обсервационное исследование 1882 пациентов показало отношение шансов 9,8 (95% доверительный интервал от 5,1 до 19) с систолическим артериальным давлением <90 мм рт.ст. по сравнению с ≥90 мм рт.ст. продолжающаяся кровавая рвота, особенно у лиц с повышенным риском аспирации (например, у лиц с измененным психическим статусом или отсутствием рвотного рефлекса).

    Ни в одном РКИ не оценивалась инфузионная терапия при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Напротив, сравнительное исследование и РКИ у пациентов с геморрагическим шоком в результате травмы показывают, что более ограниченная инфузионная терапия может быть лучше (или не хуже), чем более интенсивная инфузионная терапия.1718 Выбор внутривенного введения жидкости для начальной реанимации неясно, кристаллоиды или коллоиды часто используются при оценке необходимости переливания продуктов крови.Метаанализ 70 исследований с участием 22 392 пациентов не выявил различий в смертности между коллоидными и кристаллоидными растворами для инфузионной терапии у пациентов в критическом состоянии: относительный риск 1,01 (от 0,93 до 1,10) для альбумина или белков плазмы по сравнению с кристаллоидными растворами и аналогичные отрицательные результаты. когда другие коллоиды сравнивали с кристаллоидами.19 РКИ с участием 15 802 пациентов в критическом состоянии, находящихся в стационаре, выявило снижение острого повреждения почек (отношение шансов 0,91, 0,84 до 0,99) и тенденцию к снижению смертности в больнице (10.3% против 11,1%; P = 0,08) со сбалансированными кристаллоидами по сравнению с физиологическим раствором.20 Можно ли полностью экстраполировать эти данные на кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, неясно.

    Переливание эритроцитарной массы

    Мета-анализ 31 РКИ с участием 12 587 пациентов из различных популяций показал, что более строгий подход к переливанию эритроцитарной массы (различно определяемый при пороговом уровне гемоглобина 70–90 г/л) не оказывает неблагоприятного влиять на результаты; госпитальная смертность была ниже при ограничительной стратегии, но 30-дневная смертность существенно не отличалась (отношение рисков 0.97, от 0,81 до 1,16)21. Этот систематический обзор пришел к выводу, что рестриктивная политика, по-видимому, безопасна для пациентов с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием, но отсутствуют доказательства для пациентов с острым коронарным синдромом. Исходя из этого, текущие рекомендации США рекомендуют переливание крови при пороговом уровне гемоглобина 70 г/л для гемодинамически стабильных взрослых стационарных пациентов и 80 г/л для тех, кто подвергается ортопедической или кардиохирургической операции или с ранее существовавшим сердечно-сосудистым заболеванием.22 Другие предложили пороговое значение. у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями ≥80 г/л.23

    Важно отметить, что результаты для общих групп населения, описанные выше, могут быть неприменимы к пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У таких пациентов рестриктивный трансфузионный подход не только безопасен, но и обеспечивает клиническую пользу в отношении повторного кровотечения и смертности. Небольшое исследование, проведенное в 1986 году, впервые показало уменьшение повторного кровотечения при рестриктивном переливании крови.24 Большое высококачественное испанское РКИ с участием 921 пациента выявило значительно более низкую смертность через шесть недель (отношение рисков 0,55, 0. от 33 до 0,92) и повторное кровотечение (0,68, от 0,47 до 0,98) с порогом трансфузионного гемоглобина 70 г/л по сравнению с 90 г/л. сравнивались пороги гемоглобина 80 г/л и 100 г/л (разница в смертности -1%, -8% до 6% у 640 пациентов)26. Мета-анализ пяти РКИ, включающих 1965 пациентов с кровотечением из верхних переливание было связано с более низкой смертностью (относительный риск 0.65, от 0,44 до 0,97) и снижение частоты повторных кровотечений (0,58, от 0,40 до 0,84) (рис. 1)27. разрешение от Elsevier. Сокращения: ДИ = доверительный интервал; RR = относительный риск.

    Таким образом, большинству пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта переливание эритроцитарной массы следует воздержать до тех пор, пока не будет достигнут порог гемоглобина 70–80 г/л. , требуют переливания при более высоких порогах, потому что их гемоглобин уравновешивается до гораздо более низких уровней, поскольку их внутрисосудистый объем переполняется жидкостью.Пороги трансфузии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с острым коронарным синдромом, менее точны, но в разных случаях рекомендуется порог 80 г/л или выше. 2223

    Оценка риска

    Для пациентов с верхним желудочно-кишечное кровотечение, в том числе те, которые можно рассчитать сразу после поступления (до эндоскопии), и те, которые включают эндоскопические данные.293031323334 Они были разработаны для прогнозирования различных конечных точек.Мы считаем, что оценки до эндоскопии имеют большее практическое значение, потому что, вероятно, наиболее важно предсказать риск вскоре после поступления, чтобы помочь непосредственному лечению. Использование показателей риска было рекомендовано для стратификации пациентов на пациентов с более высоким или более низким риском неблагоприятного исхода. с низким риском можно лечить амбулаторно.

    Наиболее хорошо зарекомендовавшие себя и часто используемые доэндоскопические оценки — это шкала Глазго Блатчфорда (СГБ), предэндоскопическая или «госпитальная» шкала Роколла и шкала AIMS65 (альбумин <3 мг/дл, международное нормализованное отношение >1.5, измененный психический статус, систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст., возраст > 65 лет).293–234 СГБ был разработан для прогнозирования комбинации клинического вмешательства или смерти, тогда как два других были разработаны для прогнозирования смерти. Многие исследования сравнивали эти и другие показатели, и GBS, по-видимому, лучше подходит для прогнозирования комбинированной конечной точки вмешательства или смерти (рис. 2). (переливание крови, эндоскопическая терапия, интервенционная радиология или хирургия) или 30-дневная смертность (n=1704).35 Сокращения: AIMS65=см. текст; ARS = оценка Роколла при поступлении; AUROC=площадь под кривой рабочей характеристики приемника; FRS = полная оценка по шкале Роколла; GBS = оценка Глазго Блатчфорда; PNED = Пищеварительная оценка Progetto Nazionale Emorragia.

    Эти баллы оценки риска не могут точно идентифицировать отдельных пациентов с высоким риском, которые обязательно умрут, если не получат вмешательства. Следовательно, они имеют ограниченную клиническую ценность для прогнозирования пациентов с более высоким риском. Тем не менее, шкалы риска, похоже, играют клиническую роль в выявлении пациентов с очень низким риском. высокая чувствительность, благодаря чему почти никто из пациентов, которым может быть причинен вред, не отправляется домой.

    Систематический обзор 16 исследований по использованию оценок до эндоскопии в отделениях неотложной помощи для прогнозирования вмешательства, повторного кровотечения или смерти пришел к выводу, что GBS, равный нулю, обеспечивает самую высокую чувствительность (0.99), хотя специфичность была очень низкой (0,08).39 В 2012 г. в рекомендациях США и Великобритании было рекомендовано использовать нулевую GBS для выявления пациентов с очень низким риском, которым можно было избежать госпитализации и предложить амбулаторную эндоскопию.428

    Впоследствии были опубликованы два крупных международных сравнительных исследования шкал оценки риска с участием 3012 и 2305 пациентов.3540 В этих исследованиях сообщалось, что GBS ≤1 является оптимальным порогом низкого риска с чувствительностью 99% и специфичностью 35-40%. Авторы предположили, что этот порог можно использовать для выявления пациентов, которых можно безопасно выписать из отделения неотложной помощи для амбулаторного лечения, тем самым избегая госпитализации у 19-24% пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Этот подход был принят в недавних руководствах Европы и Азиатско-Тихоокеанского региона.56 Ни в одном интервенционном исследовании высокого качества не оценивались результаты после введения шкалы риска, хотя исследование до и после дизайна показало безопасность амбулаторного лечения у 84 пациентов с СГБ. оценка ноль.38

    Ведение пациентов, принимающих антитромботические препараты

    Растущее использование антитромбоцитарных и антикоагулянтных (антитромботических) препаратов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний означает, что многие пациенты с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта принимают эти препараты.Недавнее многоцентровое обсервационное исследование 619 пациентов, нуждающихся в эндоскопической терапии кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показало, что 44% принимали антитромботические препараты при поступлении, а 25% принимали более одного препарата. 41 Хотя эти препараты являются признанным фактором риска кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта,4243 нет четких доказательств того, что их использование ухудшает исходы после кровотечения.4144

    В руководстве США 2016 г. по назначению антитромботических препаратов у пациентов, подвергающихся эндоскопии, предполагается, что переливание тромбоцитов является вариантом лечения опасного для жизни или серьезного кровотечения у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты.45 Однако обсервационные исследования не смогли выявить клиническую пользу, а когортное исследование с участием 408 пациентов показало значительно более высокую смертность при переливании тромбоцитов (отношение шансов 5,6, 1,5 до 27,1)46. переливание тромбоцитов не следует использовать у пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты, с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дисфункция тромбоцитов также может наблюдаться у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у тех, кто перенес операцию по шунтированию сердца. 47

    Меньше информации доступно относительно лечения антикоагулянтами, включая варфарин и новые прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК), у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Для пациентов, принимающих варфарин, в недавних руководствах предлагалось использовать концентрат протромбинового комплекса (ПКК) вместе с витамином К для предотвращения рецидивной коагулопатии у пациентов с угрожающим жизни кровотечением или гемодинамической нестабильностью. 56 ПКК предпочтительнее свежезамороженной плазмы из-за меньшего необходимого объема. , его более быстрое начало, отсутствие необходимости проверки группы крови пациента и минимальный инфекционный риск.5 Руководящие принципы США предлагают либо четырехфакторную ПКК плюс витамин К, либо свежезамороженную плазму45. клиническая ситуация позволяет.545 Это предположение основано на обсервационных исследованиях, которые показывают, что результаты эндоскопической терапии у пациентов с МНО 1,3–2,7 сходны с таковыми у пациентов, не принимающих варфарин.4849 В других исследованиях сообщается, что значение МНО не предсказывает повторное кровотечение. почечная болезнь). Таким образом, европейские рекомендации утверждают, что «время является наиболее важным противоядием против ПОАК». 5 Хотя ПКК может быть полезен при тяжелых кровотечениях, особенно для ингибиторов Ха, ни витамин К, ни свежезамороженная плазма не показали пользы.551 Реверсивные препараты для дабигатрана (идаруцизумаб)52 и ингибиторов фактора Ха (андексанет альфа)53 в настоящее время одобрены в США. Их роль у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта неясна, учитывая неопределенный риск тромботических осложнений и короткий период полувыведения ПОАКС. Они в основном будут использоваться у пациентов с тяжелым продолжающимся кровотечением, особенно если прием ПОАК был недавним или если присутствует заболевание почек.

    Коагулопатия и тромбоцитопения у пациентов с циррозом печени

    Интерпретация сложных нарушений свертывания, наблюдаемых при циррозе печени, может быть затруднена.У пациентов с циррозом печени наблюдается параллельное снижение прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов.54 Протромбиновое время измеряет только прокоагулянтную активность; таким образом, протромбиновое время или МНО не являются надежным индикатором состояния свертывания крови у пациентов с циррозом печени.54 Свежезамороженная плазма часто вводится пациентам с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, циррозом печени и повышенным протромбиновым временем, но не было показано, что это приносит пользу и может иметь неблагоприятные последствия. По этим причинам самые последние рекомендации США по портальным гипертензивным кровотечениям не рекомендуют корректировать МНО свежезамороженной плазмой или рекомбинантным фактором VIIa у пациентов с циррозом печени и острым кровотечением из варикозно расширенных вен.9

    Тромбоциты пациентов с циррозом печени продуцируют тромбин так же, как и тромбоциты здоровых людей, а пациенты с циррозом печени имеют прогемостатические факторы (повышенный уровень фактора фон Виллебранда и сниженный уровень ADAMTS-13, протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда) .5455 Однако у пациентов с циррозом печени часто возникает тромбоцитопения в результате секвестрации селезенки. Экспериментальный вывод о том, что число тромбоцитов 56×10 9 /л приводит к образованию тромбина на уровне 10-го процентиля здоровых контрольных значений54, служит основанием для переливания тромбоцитов примерно при 50×10 9 /л.47 Однако ни в одном исследовании не оценивались пороги тромбоцитов или результаты трансфузий тромбоцитов, а в некоторых текущих руководствах утверждается, что не может быть рекомендаций относительно трансфузий тромбоцитов. (ИПП) оценивалась в нескольких исследованиях. Метаанализ шести РКИ с участием 2223 пациентов показал, что использование этих препаратов перед эндоскопией связано как со снижением стигматов высокого риска кровотечения, так и с необходимостью эндоскопической терапии (отношение шансов 0.68, от 0,50 до 0,93), но не влияет на исходы у пациентов, включая повторное кровотечение, потребность в хирургическом вмешательстве или смертность (1,12, от 0,72 до 1,73)56. поддерживают рутинное использование этих препаратов перед эндоскопией.4 Однако несколько других международных руководств предполагают, что ИПП могут играть определенную роль перед эндоскопией, особенно у пациентов, у которых эндоскопия может быть отложена.3562857

    опорожнения, тем самым улучшая визуализацию при эндоскопии.Эритромицин, обычно вводимый в виде инфузии 250 мг за 30-120 минут до эндоскопии, наиболее широко изучен. Самый последний метаанализ 598 пациентов в восьми РКИ показал улучшение визуализации, снижение потребности в повторной эндоскопии и сокращение продолжительности пребывания в стационаре (средняя разница -1,75 дня, от 2,43 до -1,06) после инфузии эритромицина перед эндоскопией.58

    Транексамовая кислота (ТХА) ингибирует фибринолитическую активность плазмина. В метаанализе сообщалось о снижении смертности при ТХА у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но многие исследования были низкого качества и проводились до широкого использования ИПП и эндоскопической терапии.59 Кроме того, другие исходы, такие как эпизоды кровотечения и переливания крови, не уменьшились. Поэтому на основании этих данных трудно делать однозначные выводы. Метаанализ двух РКИ, включающих 40 138 пациенток с острыми тяжелыми травматическими или послеродовыми кровотечениями, показал, что даже короткая задержка с введением TXA снижает пользу: немедленное лечение улучшило выживаемость (отношение шансов 1,72, 1,42 до 2,10), но выживаемость снизилась на 10%. с задержкой каждые 15 минут, с отсутствием пользы более чем на три часа.60 Крупное международное исследование (HALT-IT) скоро завершит набор участников, и его результаты должны помочь прояснить роль TXA при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.61

    Предэндоскопическая медикаментозная терапия у больных циррозом печени

    Вазоактивные препараты (терлипрессин, соматостатин или его аналоги октреотид и вапреотид), вызывающие вазоконстрикцию внутренностных артерий, применяются у больных циррозом печени и кровотечением из варикозно расширенных вен. В сочетании с эндоскопической терапией различные вазоактивные препараты, по-видимому, обладают одинаковой эффективностью. В трех двойных слепых РКИ изучалось использование вазоактивных препаратов (терлипрессин, соматостатин и вапреотид), назначаемых перед эндоскопией у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.636465 В двух исследованиях сообщалось о менее активном кровотечении при эндоскопии в группе активного лечения,6465 а в третьем отмечен значительно больший контроль кровотечения (чистый промывание желудка и стабильный гемоглобин) через 12 часов при терапии вазоактивными препаратами.63

    Текущие руководства рекомендуют начинать прием вазоактивных препаратов как только возникнет подозрение на кровотечение из варикозно расширенных вен.789 ИПП не следует назначать одновременно пациентам, получающим соматостатин (или его аналоги), поскольку соматостатин ингибирует секрецию желудочного сока, сравнимую с таковой, обеспечиваемой ИПП.6667 Рекомендуемые дозы: терлипрессин 2 мг каждые четыре часа, соматостатин 250 мкг болюсно, затем 250-500 мкг/ч, а также октреотид и вапреотид 50 мкг болюсно, затем 50 мкг/ч.9 Эти препараты обычно назначают на срок до пяти дней. 789

    Метаанализ 12 РКИ с участием 1241 пациента показал, что антибиотики снижают частоту инфекций, повторных кровотечений и смертности (относительный риск 0,79, от 0,63 до 0,98) у пациентов с циррозом печени и кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. в течение семи дней у 111 пациентов с прогрессирующим циррозом печени и желудочно-кишечным кровотечением выявлено снижение доказанных инфекций при применении цефтриаксона (11% против 26%; P=0.03)69. Тем не менее, результаты нельзя обобщать для всех пациентов с циррозом печени, поскольку в исследование было включено только 9% пациентов, прошедших скрининг. Текущие рекомендации предполагают, что антибиотики следует назначать с момента поступления в течение семи дней.789 Внутривенное введение цефтриаксона предпочтительнее у пациентов с прогрессирующим циррозом или у тех, кто принимает хинолоновую профилактику, а также у тех, кто находится в районах с высокой резистентностью к хинолонам, хотя выбор антибиотика зависит от местных противомикробных препаратов. паттерны чувствительности.789

    Роль неэндоскопических диагностических методов перед эндоскопией

    Поскольку кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта можно диагностировать и лечить с помощью эндоскопии, которая доступна в большинстве больниц, роль других диагностических методов у пациентов с острым кровотечением невелика. ограниченное.Почти во всех случаях начальным диагностическим тестом будет верхняя эндоскопия. В редких случаях ангиографию или компьютерную томографию применяют у пациентов, которым не показана эндоскопия. Однако эти исследования чаще всего используются, если при эндоскопии у пациентов с меленой не выявлен источник кровотечения. В этой ситуации также можно использовать сканирование эритроцитов, меченных технецием-99m, но компьютерная томографическая ангиография кажется более точной. необходимы дополнительные исследования, чтобы установить любую потенциальную роль.

    Сроки проведения эндоскопии

    На основании улучшенных результатов обсервационных исследований руководство 3528 рекомендует, чтобы после соответствующих реанимационных мероприятий большинству пациентов, госпитализированных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, эндоскопия проводилась в течение 24 часов. В некоторых руководствах предлагается, чтобы пациенты с гемодинамическими нарушениями и пациенты с циррозом печени, у которых могут быть варикозные узлы, подвергались эндоскопии в течение 12 часов после поступления,568928, поскольку некоторые обсервационные исследования и анализ подгрупп РКИ предоставили ограниченные доказательства улучшения результатов у пациентов с высоким риском, когда эндоскопия выполняется в течение 6-13 часов.737475 Признаки высокого риска включают GBS ≥8-12, кровавое промывание желудка или постоянную кровавую рвоту в больнице, гипотонию, тахикардию и сопутствующие заболевания, такие как цирроз печени. Однако доказательства, которые могут точно определить пациентов с высоким риском, которым следует пройти раннюю эндоскопию, отсутствуют. Как правило, пациентам со стойкой гемодинамической нестабильностью, несмотря на агрессивные реанимационные мероприятия, требуется срочная эндоскопия.

    Эндоскопию не следует проводить до тех пор, пока не будет решен гемодинамический статус пациента путем начала соответствующих реанимационных мероприятий и оптимизации сопутствующих заболеваний.Это иллюстрируется недавним обсервационным исследованием 12 601 датского пациента с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вторичным по отношению к пептической язве. Это исследование показало улучшение выживаемости при отсрочке эндоскопии на 12 часов у гемодинамически стабильных пациентов с оценкой 3-5 баллов Американского общества анестезиологов (отношение шансов 0,48, от 0,34 до 0,67) и на шесть часов у пациентов с гемодинамической нестабильностью (0,73, 0,54 до 0,98). ) (рис. 3).76 Большинство смертей после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вызваны сопутствующими заболеваниями, а не обескровливанием, поэтому внимание к другим медицинским проблемам имеет ключевое значение для ведения пациента.77

    Рис. 3

    Связь между сроками проведения эндоскопии и смертностью у госпитализированных пациентов с гемодинамической нестабильностью после коррекции смешанных переменных.76 Аббревиатура: ASA = оценка Американского общества анестезиологов.

    В двух небольших РКИ сравнивали срочную (<2-6 ч) и плановую (>48 ч) эндоскопию у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, гемодинамически стабильных и не имевших серьезных сопутствующих заболеваний.7879 Как и ожидалось, у этих пациентов с низким риском нет различий в клинических исходах.Однако около 40-45% пациентов имели эндоскопические данные низкого риска, которые позволяли бы досрочно выписаться. Таким образом, неэкстренная эндоскопия, проводимая как можно скорее в течение рабочего дня, рекомендуется пациентам с низким риском, чтобы обеспечить безопасную раннюю выписку для многих из этих пациентов. язвенное кровотечение включает инъекцию эпинефрина (например, в разведении 1:10 000), инъекцию склерозантов, таких как абсолютный этанол, термоконтактные устройства, такие как биполярные электрокоагуляционные зонды или нагревательные зонды, а также зажимы для эндоскопа.528 Данные РКИ, подтверждающие эффективность при язвенных кровотечениях, более ограничены для бесконтактных тепловых устройств, таких как аргоноплазменная коагуляция. 28 Сосудистые эктазии также можно лечить термическими методами, обычно аргоноплазменной коагуляцией; Радиочастотная абляция является еще одним методом теплового контакта, который иногда используется при эктазии сосудов антрального отдела желудка.81

    Эндоскопическая инъекция адреналина не должна использоваться в качестве единственного метода лечения. Мета-анализы сообщают о более низкой частоте дальнейших кровотечений при использовании альтернативного метода лечения по сравнению с применением только адреналина (относительный риск 0.58, от 0,36 до 0,93) и с адреналином в сочетании со вторым методом по сравнению с одним адреналином (относительный риск 0,34, 0,23 до 0,50). например, термическое или механическое) или для снижения риска кровотечения при применении второго метода.

    Большинство данных о неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта получено у пациентов с кровотечением из пептической язвы.Классификация эндоскопических стигматов Форреста обычно используется эндоскопистами для выявления поражений с более высоким риском, которые требуют применения эндоскопической терапии. 1b) или с некровоточащими видимыми сосудами (Forrest 2a; рис. 4A).28 Пациенты с прилипшими тромбами (Forrest 2b) не показали пользы от эндоскопической терапии в метаанализе РКИ, но результаты отдельных исследований были очень разнородными. .80 Это привело к руководящим рекомендациям, согласно которым для пациентов с прилипшими тромбами можно использовать либо эндоскопию в сочетании с медикаментозной терапией, либо только медикаментозное лечение. stigmata.7685 Эндоскопическое лечение не требуется для язв с плоскими пигментными пятнами или чистым основанием (Forrest 2c или 3).528

    Рис. 4

    (A) Эндоскопическая картина большой задней язвы двенадцатиперстной кишки с периодическим кровотечением из видимого сосуда.Больной, мужчина средних лет, принимающий антикоагулянты, поступил с жалобами на рвоту кровью, гемодинамическую нестабильность, концентрацию гемоглобина 55 г/л. После реанимации, переливания крови до гемоглобина 70-80 г/л и коррекции коагулопатии предпринята эндоскопия. (B) После введения разбавленного адреналина в четыре квадранта основания язвы были наложены зажимы для эндоскопа. Фиброзная основа делала проблематичным наложение клипс. (C) Было продолжающееся прерывистое просачивание крови.Учитывая высокий риск развития язвы, с хорошим эффектом был применен спрей с гемостатическим порошком. Были введены высокие дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) внутривенно, и пациент находился в отделении интенсивной терапии больницы. Из-за клинической ситуации и сложности проведения эндоскопической терапии этой большой фиброзной язвы план срочного направления на радиологическую эмболизацию — в случае раннего повторного кровотечения — был четко задокументирован эндоскопистом как «план повторного кровотечения». (D) Пятнадцать часов спустя у пациентки возобновились кровотечения, и она стала гемодинамически нестабильной.Он был вновь адекватно реанимирован, после чего интервенционный рентгенолог выполнил спиральную эмболизацию гастродуоденальной артерии. У пациента больше не было кровотечений, и на 3-й день он был возобновлен на антикоагулянтах. Когда он был выписан из больницы через неделю, он все еще принимал пероральные ИПП два раза в день, но когда 14-дневный курс был закончен, доза была снижена до одного раза в день.

    Кровотечение из варикозно расширенных вен

    Кровотечение из варикозно расширенных вен составило 11% пациентов, поступивших в больницу с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, согласно общенациональному аудиту в Великобритании.15 Однако доля пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен сильно различается и связана с долей людей с заболеваниями печени в обслуживаемом населении. Пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен имеют более высокую смертность, чем пациенты с кровотечением из варикозно расширенных вен, и это в значительной степени связано с тяжестью основного заболевания печени.1486

    повторное кровотечение и меньше побочных эффектов, чем при склеротерапии.47987 При обнаружении варикозно расширенных вен желудка лигирование может быть использовано при гастроэзофагеальном варикозном расширении вен 1 типа, когда варикозное расширение вен пищевода простирается на несколько сантиметров дистальнее вдоль малого изгиба желудка. Инъекция тканевого клея (например, N-бутилцианоакрилата) является рекомендуемым эндоскопическим подходом для всех других типов варикозного расширения вен желудка, хотя можно рассмотреть возможность введения тромбина. ни в одном РКИ его не сравнивали с другими методами лечения.

  • 3

    Постэндоскопическое лечение

    Терапия ИПП

    Мета-анализ РКИ, сравнивающих ИПП с плацебо или отсутствием терапии у пациентов с высоким риском, прошедших успешную эндоскопическую терапию, показал, что высокие дозы ИПП, обычно вводимые в виде внутривенного болюса 80 мг, следовали при непрерывной инфузии со скоростью 8 мг/ч в течение 72 часов уменьшались повторные кровотечения (относительный риск 0,40, 0,28–0,59) и смертность (0,41, 0,20–0,84). Периодическое внутривенное или пероральное введение ИПП снижало частоту повторных кровотечений (0,53, 0,35–0,35).78), но не смертность.82 Метаанализ 13 исследований показал, что болюсное введение прерывистых доз внутривенных или пероральных ИПП не уступает непрерывной инфузии (коэффициент риска дальнейшего кровотечения 0,72; односторонний 95% доверительный интервал, верхняя граница 0,97). ), хотя большинство отдельных исследований были относительно небольшими и не предназначались для ответа на этот вопрос.94 Никаких выводов относительно перорального и внутривенного дозирования сделать нельзя,94 хотя пероральное введение обеспечивает антисекреторный эффект, сравнимый с эквивалентными дозами внутривенных ИПП.95 Руководящие принципы рекомендуют внутривенное болюсное введение с последующей непрерывной инфузионной терапией ИПП,35628 хотя недавние руководства также предлагают рассмотреть возможность периодического введения высоких доз перорального или внутривенного ИПП (например, 80-160 мг в день в несколько приемов после начальной болюсной дозы 80 мг), а не непрерывная инфузия.56

    Пациенты с кровотечением из пептической язвы обычно получают от четырех до восьми недель пероральных ИПП один раз в день. Лица с эндоскопическими поражениями низкого риска (чистое основание, плоское пятно) должны получать ИПП один раз в день с момента постановки диагноза.Пациенты с эндоскопическими поражениями и клиническими проявлениями высокого риска должны получать высокие дозы ИПП в дни с 1-го по 3-й, как указано выше, с последующим пероральным приемом ИПП два раза в день в дни с 4-го по 14-й. два раза в день по сравнению с один раз в день ИПП (относительный риск 0,41, 0,18 до 0,93) в течение этого периода. Многочисленные фармакодинамические исследования сообщают, что омепразол снижает антитромбоцитарный эффект клопидогрела, но двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с участием 3761 принимавших клопидогрел не обнаружило доказательств того, что омепразол увеличивает сердечно-сосудистые события (отношение рисков 0.99, от 0,68 до 1,44).97 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует избегать использования омепразола или эзомепразола у пациентов, принимающих клопидогрель. желудочно-кишечное кровотечение, антибиотики следует продолжать до семи дней,789 независимо от того, идентифицирован ли варикоз как источник кровотечения. Пациентам, у которых при эндоскопии подтверждено кровотечение из варикозно расширенных вен, также следует продолжать прием вазоактивных препаратов до пяти дней.789 Комбинированное лечение эндоскопическим лигированием и вазоактивными препаратами превосходит только лигирование или только вазоактивные препараты в снижении дальнейшего кровотечения в больнице или в течение первых семи дней после лечения. терапии острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени класса С по Чайлд-Пью (10–13 баллов) в первые три дня после поступления [89]. плюс лекарственная терапия у 63 пациентов с циррозом печени C по Чайлд-Пью или циррозом B по Чайлд-Пью с активным кровотечением.Сообщалось, что у большего числа пациентов не было кровотечения в течение одного года с ранней TIPS (97% против 50%; P<0,001). <0,001) и энцефалопатия не увеличилась. Последующие отчеты предполагают, что польза в первую очередь проявляется у пациентов с болезнью Чайлд-Пью C.102 Однако доказательства ранней TIPS остаются относительно ограниченными, а практические аспекты могут быть сложными для многих отделений.

    Повторное введение антитромботических препаратов

    Несколько исследований показывают улучшение выживаемости при продолжении или повторном назначении антитромботических препаратов после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.103–104 Это, возможно, неудивительно, учитывая, что смертность после кровотечения чаще вызвана сопутствующими заболеваниями, особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями, а не самим кровотечением. кровотечение может быть затруднено. При повторном введении антитромботического препарата обычно также назначают ИПП.

    Аспирин является наиболее широко изучаемым антитромботическим препаратом у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Стратификация пациентов должна основываться на том, назначается ли аспирин для вторичной или первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с тем, что польза от вторичной профилактики намного больше, чем от первичной профилактики: количество пациентов, которым необходимо лечение для предотвращения инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти, составляет 67 против 1745.80

    Рандомизированное исследование 156 пациентов с кровотечением из язвенной болезни, у которых которые принимали аспирин для вторичной профилактики, сообщили о снижении смертности через восемь недель у тех, кто продолжал принимать аспирин, по сравнению с теми, кто прекратил прием препарата (1.3% против 12,9%; разница 11,6%, от 3,7% до 19,5%).103 Таким образом, современные руководства предлагают продолжать прием аспирина (или повторно вводить препарат в течение трех дней при эндоскопических поражениях с более высоким риском) после достижения гемостаза. первичная профилактика должна быть прекращена у большинства пациентов, потому что риск кровотечения, вероятно, перевешивает сердечно-сосудистую пользу.28 Если первичная профилактика все еще клинически необходима после кровотечения, ее можно повторно ввести после заживления язвы или раньше, в зависимости от клинической ситуации.5

    Нет доступных рандомизированных исследований, которые могли бы помочь клиницистам в отношении повторного введения тиенопиридинов (например, клопидогрела) или антикоагулянтов. Недавние рекомендации предполагают, что для пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, по крайней мере один препарат, обычно аспирин, следует повторно вводить как указано выше, а прием второго препарата следует отложить на срок до пяти дней после гемостаза или время, обсуждаемое со специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям.56105

    Как и в случае с антитромбоцитарными препаратами, обсервационные исследования у пациентов, у которых на фоне приема варфарина развились кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, показали, что у тех, кто возобновил прием варфарина, отмечен значительно более низкий уровень смертности и тромбоэмболических осложнений без более высокой частоты рецидивирующих кровотечений по сравнению с теми, кто принимал варфарин. варфарин не перезапускается.104107 В последних руководствах предлагается возобновить прием варфарина «как только установится гемостаз»6 до 7–15 дней после кровотечения5. Показания к антикоагулянтной терапии следует оценивать во время кровотечения с ранним повторным введением (от 0 до 7 дней). рекомендуется пациентам с более высоким риском тромбоэмболии.56 Однако надежные данные об оптимальных сроках повторного введения отсутствуют.

    Данные о сроках повторного введения ПОАК после остановки кровотечения ограничены, и это явно зависит от баланса риска между повторным кровотечением и тромбоэмболическими осложнениями.Использование CHA2DS2-VASC (застойная сердечная недостаточность, гипертония, возраст 2, диабет, инсульт/ТИА-2, сосудистые заболевания) и HAS-BLED (гипертония, нарушения функции почек и печени, инсульт, предшествующее кровотечение, лабильные МНО, пожилые люди) (> 65 лет, Наркотики и алкоголь) могут помочь в этой ситуации. возобновление антикоагулянтной терапии на 7-й день с возможной промежуточной терапией низкомолекулярным гепарином со 2-го по 7-й день у пациентов с низким риском кровотечения.6 В целом, у пациентов с повышенным риском тромбоэмболии должно быть раннее повторное введение антитромботических препаратов, потому что риск и тяжесть тромбоэмболических событий обычно перевешивают риски кровотечений.

    Лечение персистирующих или рецидивирующих кровотечений, включая роль интервенционной радиологии и хирургии

    Неварикозное кровотечение

    Результаты РКИ, сравнивающие повторное эндоскопическое лечение с хирургическим у 92 пациентов с рецидивирующим кровотечением из пептической язвы, указывают на необходимость повторного эндоскопического лечения при рецидиве кровотечения после первоначального эндоскопического контроля.111 В этом исследовании сообщалось об аналогичной смертности, хотя у большего числа пациентов были осложнения после хирургического вмешательства (36,4% против 14,6%; P = 0,03). Для пациентов с непрекращающимся или рефрактерным кровотечением из источников, не связанных с варикозным расширением вен, несмотря на оптимальную стандартную эндоскопическую и медикаментозную терапию, добавление гемостатического спрея порошка для временной остановки (12-24 ч) или зажимов над эндоскопом (OTSC) в качестве метода спасения. предложено параллельно с реанимацией.56112113

    Для кровотечения из пептической язвы, не контролируемого эндоскопической терапией, два недавних метаанализа обсервационных исследований, в которых сравнивали хирургическое вмешательство с радиологическим вмешательством, показали более низкую частоту повторного кровотечения при хирургическом вмешательстве, но аналогичную смертность и потребность в дальнейших вмешательствах, хотя пациенты, подвергшиеся радиологическому вмешательству, были старше и имели худшее общее состояние здоровья.114115 Поскольку многие пациенты с рецидивирующим кровотечением — пожилые люди с сопутствующими заболеваниями, интервенционная радиология обычно предпочтительнее, если она доступна в местном масштабе. Поэтому, если кровотечение продолжается, несмотря на оптимальную эндоскопическую терапию, рекомендуется трансартериальная эмболизация, хотя следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства, если лучевая терапия может быть отсрочена.45

    Профилактическая трансартериальная эмболизация язв высокого риска после эндоскопической терапии не рекомендуется: уменьшить повторное кровотечение по сравнению со стандартным лечением (10.2% против 11,4%) в РКИ с участием 241 пациента.116

    Кровотечение из варикозно расширенных вен

    Пациентам с повторным кровотечением после начальной эндоскопической и медикаментозной терапии варикозно расширенных вен может быть проведена повторная эндоскопическая терапия.8 TIPS рекомендуется пациентам с персистирующим или тяжелым рецидивирующее кровотечение.789 Для пациентов с тяжелым кровотечением, рефрактерным к эндоскопической терапии, баллонная тампонада была рекомендована в качестве временного перехода к окончательной терапии.78 Однако баллонная тампонада связана с серьезными осложнениями (такими как разрыв пищевода и аспирационная пневмония) примерно в 12% случаев. пациентов, а его применение привело к летальному исходу у 6% пациентов в серии случаев.117 Недавно стали доступны съемные самораскрывающиеся металлические пищеводные стенты, предназначенные для лечения тяжелых кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (хотя они не одобрены в США). РКИ с участием 28 пациентов сравнило эти стенты с баллонной тампонадой у пациентов с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, рефрактерным к медикаментозной и эндоскопической терапии, и показало, что стенты приводили к улучшению контроля кровотечения (85% против 47%; точный критерий Фишера P = 0,055). с аналогичной смертностью.118

    Новые методы лечения

    Гемостатический порошок в виде спрея

    Гемостатический порошок в виде спрея обеспечивает высокие показатели начального гемостаза при активном неварикозном кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но с относительно высокой частотой повторных кровотечений, что предполагает временный эффект.1121122123 В систематическом обзоре 195 случаев сообщалось о начальном гемостазе в 92% и частоте повторных кровотечений в течение семи дней в 21%.112 В настоящее время гемостатический порошок часто используется в качестве временного спасательного средства при кровотечении, которое невозможно роль для начального контроля диффузного кровотечения из опухолей.6112 Имеются более ограниченные данные о гемостатическом порошковом спрее при кровотечении из варикозно расширенных вен, часто в качестве временного метода до применения окончательной терапии.124

    Зажимы сверх объема

    OTSC — еще один относительно новый метод.Эти зажимы намного больше, чем стандартные зажимы для эндоскопа, поэтому могут быть успешными при наложении на более крупные фиброзные образования или более крупные питающие сосуды. Многоцентровое РКИ с участием 66 пациентов с рецидивирующим язвенным кровотечением после первоначального гемостаза показало, что значительно меньше пациентов, получавших OTSC, имели дальнейшее кровотечение по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию (15% против 58%; разница 42%, 22% к 63%). 125 Ожидаются дополнительные данные, но в настоящее время OTSC можно рассматривать как спасательную терапию, когда стандартные методы лечения не обеспечивают постоянного гемостаза.

    Доплеровские датчики

    Эндоскопические допплеровские датчики также изучались в качестве ориентира при эндоскопической терапии. Недавнее двухцентровое РКИ с участием 148 пациентов с тяжелым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта без варикозного расширения вен, в котором сравнивали эндоскопическую терапию под контролем положительных сигналов допплеровского зонда со стандартной эндоскопической терапией под контролем эндоскопических стигм, выявило снижение 30-дневного повторного кровотечения при допплеровской терапии (11,1% по сравнению с 26,3). %; P=0,02)126. Необходимы дополнительные данные о клинической полезности и практичности этого подхода, и в настоящее время использование этих датчиков не рекомендуется руководствами.56

    Руководящие принципы

    Как уже отмечалось, за последние восемь лет были опубликованы международные, британские (NICE), американские, европейские и азиатско-тихоокеанские руководства по кровотечениям из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (неварикозным и варикозным). Поэтому мы ссылались на них по мере необходимости. Самые последние из них — Европейские (2015 г.) и Азиатско-Тихоокеанские (2018 г.) рекомендации по неварикозным кровотечениям, а также британские, международные и американские рекомендации по варикозным кровотечениям — немного отличаются от более ранних, в основном потому, что они оценивали недавно опубликованные исследования (табл. 1).Эти руководящие принципы, как правило, были написаны экспертами в этой области, хотя методология варьировалась.

    Таблица 1

    Рекомендации из основных опубликованных руководств по неварикозному UGIB

    Выводы

    Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остается частой причиной обращения в больницы во всем мире, и многие недавние исследования оценивали ведение пациентов с этим состоянием. Доказательства улучшения исходов при относительно ограниченном подходе к переливанию крови и способность выявлять пациентов с очень низким риском и подходящих для амбулаторного лечения недавно изменили клиническую практику, и эти изменения в лечении теперь рекомендуются международными руководствами.РКИ и мета-анализы подтверждают пользу от назначения антибиотиков и вазоактивных препаратов до эндоскопии у пациентов с циррозом печени, а также высоких доз ИПП после эндоскопии при язвенном кровотечении высокого риска.

    Эндоскопическая терапия значительно продвинулась вперед за последние десятилетия, с недавними дополнениями к «инструментарию» эндоскописта, включая гемостатический порошковый спрей, зажимы над эндоскопом и допплеровские датчики. Они дополняют известные и широко изученные инъекционные методы лечения, термозонды и клипсы, используемые при кровотечениях из варикозно расширенных вен, а также эндоскопическое лигирование и введение тканевого клея при кровотечении из варикозно расширенных вен.Тем не менее, новые методы требуют дальнейшего изучения, чтобы уточнить их точную роль в эндоскопическом лечении. Технические усовершенствования и более широко доступные услуги интервенционной радиологии привели к тому, что она стала наиболее часто используемой терапией спасения при постоянных или рецидивирующих кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые не поддаются эндоскопическому лечению. Хирургия в настоящее время обычно используется в ситуациях, когда интервенционная радиология недоступна, отсрочена или безуспешна.

    Более широкое использование антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов привело к неопределенности в лечении пациентов, принимающих эти препараты, у которых развилось кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Однако последние данные свидетельствуют о том, что относительно раннее повторное введение этих препаратов после достижения гемостаза является лучшим подходом у пациентов с соответствующими сердечно-сосудистыми показаниями. В настоящее время исследуются новые подходы к лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая раннее использование TXA и новых эндоскопических методов для уменьшения повторных кровотечений. Мы надеемся, что эти и другие разработки продолжат улучшать лечение и исходы у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

    Вопросы для будущих исследований

    • Каков оптимальный подход к инфузионной терапии у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Можно ли разработать инструменты оценки риска для точного раннего выявления пациентов с высоким риском кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, таких как пациенты, которым требуется эндоскопическая терапия, или пациенты с высокой смертностью?

    • Каковы оптимальные сроки проведения эндоскопии после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Какова конкретная роль гемостатического порошкового спрея, зажимов над эндоскопом и допплеровских ультразвуковых датчиков в эндоскопическом лечении кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    • Когда лучше возобновить прием антитромботических препаратов после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?

    Как пациенты участвовали в создании этой статьи

    После того, как Британская гастроэнтерологическая благотворительная организация Guts-UK (ранее CORE) отправила электронное письмо своим членам и связанным благотворительным организациям, трое пациентов любезно вызвались просмотреть рукопись.В ответ на их комментарии были пересмотрены разделы о переливании крови и сроках проведения эндоскопии.

    Благодарности

    Благодарность Дипаку Вишванату за помощь с рентгенологическим изображением на рис. 4. на международном уровне. По этой причине они написаны преимущественно авторами из США

  • Авторы: Оба автора в равной степени участвовали в планировании и написании статьи, и оба несут ответственность за общее содержание в качестве гарантов.

  • Конкурирующие интересы: Мы прочитали и поняли политику BMJ в отношении декларации интересов и заявляем о следующих интересах: AJS, нет; Л.Л. консультировал Takeda и Bayer по одному, и все его конкурирующие интересы можно получить у нее по запросу.

  • Желудочно-кишечные кровотечения — Knowledge @ AMBOSS

    Последнее обновление: 28 декабря 2021 г.

    Резюме

    Желудочно-кишечные кровотечения могут быть вызваны рядом состояний.Она может проявляться явным желудочно-кишечным кровотечением с кровавой рвотой, меленой или гематохезией или скрытым желудочно-кишечным кровотечением с неспецифическими симптомами, связанными с железодефицитной анемией. Желудочно-кишечное кровотечение может быть классифицировано как кровотечение из верхних отделов ЖКТ (UGIB), если место кровотечения находится проксимальнее связки Трейца (например, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, кровоточащая пептическая язва), или как кровотечение из нижних отделов ЖКТ (LGIB), если место кровотечения дистально. к связке Трейца (например, дивертикулярное кровотечение, злокачественное новообразование, кровотечение из тонкой кишки).Явный UGIB обычно проявляется кровавой рвотой; гематохезия и мелена могут возникать, если кровотечение сильное. Явный LGIB обычно проявляется гематохезией; мелена может возникнуть, если кровотечение происходит из тонкой кишки или проксимального отдела толстой кишки. Первоначальное лечение пациента с явным желудочно-кишечным кровотечением должно быть сосредоточено на гемодинамической реанимации и эндоскопической идентификации источника кровотечения, если это возможно, или с помощью ангиографии с последующими мерами по остановке кровотечения (эндоскопически, хирургически или с помощью ангиоэмболизации).Ректороманоскопия является подходящим начальным исследованием у молодых пациентов со скудным кроветворением и отсутствием признаков основного злокачественного новообразования или ВЗК. У всех пациентов (т. е. с явным или скрытым желудочно-кишечным кровотечением) необходимо выявить и лечить основную причину.

    См. также «Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода».

    Определение

    • Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (UGIB)
    • Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта (LGIB)
    • Скрытое желудочно-кишечное кровотечение: кровотечение в количествах, слишком малых, чтобы их можно было обнаружить макроскопически (для обнаружения требуются химические тесты или микроскопическое исследование)
    • Явное желудочно-кишечное кровотечение: макроскопически наблюдаемое кровотечение с сопутствующими клиническими симптомами (т.г., анемия, тахикардия)
    • Неясное желудочно-кишечное кровотечение: желудочно-кишечное кровотечение, которое сохраняется или рецидивирует после первоначальной отрицательной оценки, направленной на поиск источника кровотечения.

    Etiology

    самые распространенные этиологии кровотечения Gi [4]
    (UGIB) [5] (LGIB) [6]
    Erosive или воспалительный
    Сосудистый
    • Angiodysplasia: общее дегенеративное расстройство гибризго сосудов (в основном венозных), которые могут вызывать кровотечение Gi в желудке, двенадцатиперстной кишки, jejunum, и толстой кишки [8]

      3

    опухоли
    Травма ятрогенные
    • Травмы нижней части живота
    • Травмы аноректальной области (напр.g., отрыв аноректальной области, пронзающие травмы)
    • После открытой или эндоскопической операции (например, кровотечение из анастомоза после обходного желудочного анастомоза)
    Другие причины

    См. «Дифференциальная диагностика кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей».

    Кровотечение из верхних дыхательных путей (например, ночные носовые кровотечения) можно ошибочно принять за желудочно-кишечное кровотечение, поскольку кровь можно проглотить и вызвать рвоту или она появляется в стуле в виде мелены.Тщательное обследование и сбор анамнеза являются ключом к дифференциации респираторных источников кровотечения от желудочно-кишечных.

    Клинические признаки

    • Анемия вследствие хронической кровопотери
    • Остное кровоизлияние со значительными кровопоставляющими
    • Описание
      Hematemeseis
        рвота кровь, которая может быть красным или кофе-землей по внешности
      Мелена
      • Черный дегтеобразный стул с сильным неприятным запахом
      следы крови в стуле
    • Ректальное кровотечение: прожилки свежей крови в стуле
    • И мелена, и гематохезия могут быть вызваны либо UGIB, либо LGIB.

      Необъяснимая железодефицитная анемия (например, у мужчин или женщин в постменопаузе) должна вызвать подозрение на желудочно-кишечное кровотечение.

      Управление

      Следующие рекомендации согласуются с рекомендациями Международной группы консенсуса (ICG) по неварикозному расширению вен UGIB от 2019 года, рекомендациями LGIB Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG) 2016 года, рекомендациями LGIB Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (AGSE) 2014 года. [9] [10] [11]

      Все пациенты

      [9] [10] [11] [12] [13] [14]

      Верхняя эндоскопия, колоноскопия и чрескатетерная ангиография являются двойными диагностическими/лечебными процедурами, позволяющими быстро локализовать источник кровотечения и провести гемостатические вмешательства.

      Стабильные пациенты

      Нестабильные пациенты

      Соблюдайте осторожность при объемной реанимации при отсутствии массивного продолжающегося кровотечения или геморрагического шока, особенно если источник кровотечения не контролируется должным образом. Агрессивное введение кристаллоидов и препаратов крови у этих пациентов может увеличить риск повторного кровотечения и смерти. . радиология

    Ранняя консультация хирурга и интервенционной радиологии у пациентов с продолжающимся тяжелым кровотечением и признаками желудочно-кишечного кровотечения высокого риска (особенно у тех, кто слишком нестабилен, чтобы переносить подготовку кишечника).

    Эмпирические фармакотерапевтические вмешательства

    Эти меры следует начинать как можно раньше до процедур (например, эндоскопии, ангиоэмболизации)

    Доказательства не поддерживают рутинное использование транексамовой кислоты у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением. [22]

    Стратификация риска

    До эндоскопии

    Все пациенты с желудочно-кишечным кровотечением должны быть стратифицированы по степени риска, чтобы определять диагностический и терапевтический подход, сроки эндоскопии и состояние пациента.

    • Клинические сценарии с низким уровнем риска
    • Клинические сценарии повышенного риска
    Особенности высокого риска Gi Blomeding [10] [12] [13]

    9185

    Интерпретация: > 1 признак связан с риском тяжелого или рецидивирующего кровотечения
    2
    Glasgow Blatchford оценка [13] [25]
    Параметры Оценка Оценка
    Laboratory BUN 0
    18.2 мг / дл-22,3 мг / dl 2
    22,4 мг / дл-27,9 мг / дл 3
    28 мг / дл-69,9 мг / дл 4
    ≥ 70 Mg / dl 6
    6
    гемоглобин ♂:> 13 г / dl ♀:> 12 г / dl 0
    ♂: 12-13 г / дл ♀: 10- 12 г / дл 1
    ♂: 10-12 г / дл ♀: N / A 3
    ♂: ♀: 6
    Клинические функции Систолическое кровяное давление > 110 мм HG 0
    1
    90-99 мм HG 2
    3
    Дополнительные критерии

    ЧСС ≥ 100/мин

    1
    Мелена на презентации 1
    Обморок при поступлении 2
    Болезнь печени 2
    Сердечная недостаточность 2

    Интерпретация

    • 0 баллов: низкая вероятность повторного кровотечения или необходимость срочного вмешательства
    • Оценка ≥ 1: более высокая вероятность повторного кровотечения и/или необходимость срочного вмешательства [26]

    Постэндоскопия

    [10] [13] [27]
    • Колоноскопия: рекомендуется стационарное лечение, если есть признаки, требующие вмешательства или связанные с повторным кровотечением.
    • Эндоскопия верхних отделов: классификация Форреста обычно используется для определения необходимости гемостатических вмешательств во время процедуры и может помочь определить направление, прогнозируя риск повторного кровотечения.

    2

    Активное кровоизлияние

    (этап I)

    0
    Forrest Классификация кровотечений пептических язв [28]
    Этап Описание Риск повторяющегося кровоизлияния
    IA Разбивка артериального кровоизлияния ~ 90%
    IB Активно сочится кровоизлияние ~ 50%

    Доказательства недавнего кровоизлияния

    (этап II)

    IIA видимый сосуд ∼ 50%
    IIb Язва с приверженным сгустком ~ 30%
    IIC плоская язва с темной основой (покрыта гематином) ~ 10%

    чистая язва на основе чистой на основе

    (этап III)

    III Плоское дно язвы (без активного кровотечения)
    • Низкий риск (Forrest IIc–III): обычно можно лечить амбулаторно с помощью терапии ИПП
    • Высокий риск (Forrest I–IIb): обычно требуется стационарное лечение

    Мониторинг и решение

    Определение положения пациента должно быть многофакторным решением, основанным на сочетании стратификации риска, факторов пациента (например,г., функциональное состояние, система поддержки) и доступные ресурсы здравоохранения. [9] [10] [12] [13]

    [9] [10] [12] [13] [26]
    • Мониторинг
    • Госпитализация рекомендуется для пациентов, которые не соответствуют критериям безопасной выписки, например:
    • Госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации рекомендуется при наличии любого из следующего:

    Амбулаторное лечение

    [9] [10] [12] [13] [26] 73 [28]

    Выписка без периода наблюдения возможна для пациентов с:

  • Выписку после периода наблюдения можно рассматривать, если соблюдены все следующие параметры: Оптимальная продолжительность периода наблюдения неясна, а практика различается (т.г., 6–24 часа).
    • Неварикозное кровотечение
    • Гемодинамически стабильный пациент без признаков продолжающегося кровотечения
    • Явный источник кровотечения, который удалось остановить.
    • Баллы низкого риска по стратификации риска
  • Последующее наблюдение: Рекомендуйте последующее наблюдение в течение 24 часов (ранее, если симптомы повторяются) для дальнейшей диагностической оценки и долгосрочного лечения по мере необходимости.
  • Диагностика

    6

    Диагностика

    Подход к кровотечению Gi с низким риском

    [30] Стратегия тестирования для гемодинамически нестабильных пациент
    Диагностический подход для переулков Gi Blomeding [10]
    Подозреваемый UGIB [13] [14] Подозреваемый LGIB [9]
    [31]
    Тестирующая стратегия для гемодинамически устойчивых пациентов

    Анемия, низкий гематокрит, коагулопатия и повышенный уровень мочевины мочевины при поступлении являются признаками тяжелого желудочно-кишечного кровотечения. [10]

    Повышенное отношение азота мочевины к креатинину у пациента с гематохезией свидетельствует об оживлении ВНМП. [10] [33]

    Назогастральный аспират (аспират НГ)

    [10]

    Этот тест обычно не рекомендуется, кроме как в качестве дополнения у пациентов с гематохезией только с умеренным ПТП ВНМП в качестве источника. [9]

    • Процедура: закапайте 200–300 мл теплого изотонического раствора через назогастральный зонд, затем аспирируйте содержимое желудка для осмотра. [34]
    • Выводы
      • Положительный: ярко-красная кровь или кофейная гуща; активный УГИБ подтвержден [13] [35]
      • Безрезультатно: бескровный и нежелчный
      • Отрицательный: бескровный и желчный; активный УНЖК менее вероятен

    У пациентов с подозрением на УНЖК аспирация через назогастральный зонд малочувствительна, поскольку примерно у 15% пациентов с активным УНЖК результат может быть ложноотрицательным. [13]

    Эндоскопия

    Эти процедуры позволяют идентифицировать источник кровотечения, диагностическую биопсию (например,например, при раке желудка или колоректальном раке) и гемостатические вмешательства (например, инъекция адреналина, клипирование сосудов). В идеале они должны быть выполнены в течение 24 часов после госпитализации.

    ЭГД

    [9] [10] [13] [14]
    • Подготовка
      • Препараты для подготовки кишечника обычно не требуются.
      • Голодание (NPO) в течение > 2 часов (для прозрачных жидкостей) и > 6–8 часов (для твердых веществ) является идеальным. [36]
      • Для улучшения визуализации при подозрении на большое количество крови, сгустков или пищи в верхних отделах желудочно-кишечного тракта рассмотрите следующее: [37]
    • ГРМ
    • Выводы и дальнейшее лечение (подробности см. в разделе «Лечение»)
      • Установленный источник желудочно-кишечного кровотечения (положительный результат ЭГДС): Попытка эндоскопического гемостаза.
      • Источник желудочно-кишечного кровотечения не идентифицирован (отрицательная или недиагностическая ЭГДС)

    Рассмотрите интубацию перед эндоскопией, если существует высокий риск аспирации.

    Колоноскопия

    [9] [10]
    • Подготовка
    • Сроки [10] [39]
      • Клинические признаки высокого риска и/или продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение: в течение 24 часов с момента обращения (после быстрой подготовки кишечника)
      • Все другие стационарные пациенты: при следующей возможности (после быстрой подготовка кишечника)
    • Выводы и дальнейшее лечение (подробности см. в разделе «Лечение»)
      • Установленный источник желудочно-кишечного кровотечения: Попытка эндоскопического гемостаза.
      • Отрицательная (недиагностическая) колоноскопия
        • Гемодинамически стабильные пациенты: оцените кровотечение из тонкой кишки.
        • Гемодинамически нестабильные пациенты с продолжающимся кровотечением: проконсультируйтесь об операции или ангиоэмболизации.

    Нижняя эндоскопия без подготовки кишечника (включая ректороманоскопию) не рекомендуется при обследовании острого ЛКН. [10]

    • Показания
      • Рассматривать в качестве начального теста у пациентов с подозрением на ЛНГБ и гемодинамической нестабильностью, рефрактерной к реанимации. [9] [10]
      • Дальнейшее обследование пациентов с продолжающимся кровотечением и отрицательными данными эндоскопии [30] [40]
    • Опции
    • Заключение: экстравазация контраста в месте активного кровоизлияния [33]
    • Дальнейшее лечение: ангиоэмболизация, хирургическая резекция или целенаправленный эндоскопический гемостаз (см. раздел «Лечение» ниже) [33]

    Оптимизация гидратации перед КТА или транскатетерной ангиографией для снижения риска контрастной нефропатии (пациенты с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением уже с высоким риском из-за гиповолемии).

    Оценка тонкокишечного кровотечения

    [30] [41]

    В дополнение к КТ-ангиографии рассмотрите следующее:

    ВКЭ предпочтительнее у гемодинамически стабильных пациентов с отрицательными данными ЭГДС и колоноскопии. Гемодинамически нестабильным пациентам с подозрением на тонкокишечное кровотечение следует провести ангиографию. [30]

    Лечение

    Подход

    Подход

    [9] [10] [11]

    эндоскопический гемостаз

    [10] [11] [13]
    • Показания: любые эндоскопические данные высокого риска
      • Признаки активного кровотечения
      • Некровоточащий видимый сосуд
      • Прилипший сгусток [11] [13]
    • Модальности [13]

    Интервенционная радиология (ангиография)

    [9] [10] [11] [30]

    38

    8 Показания
    • Предпочтительная терапия у пациентов с продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением и гемодинамической нестабильностью, рефрактерной к реанимации
    • Альтернатива колоноскопии у пациентов с острой БНМП, которые не переносят подготовку кишечника.
    • Рассмотрите возможность применения у пациентов с повторным кровотечением или продолжающимся кровотечением, несмотря на эндоскопический гемостаз. [32]
  • Методы
  • Хирургия

    • Показания
      • Подумайте, не сработали ли другие варианты лечения. [9]
      • Рассмотреть у гемодинамически нестабильных пациентов с продолжающимся кровотечением.
    • Процедура: диагностическая лапаротомия и хирургический гемостаз

    КТА для определения локализации кровотечения перед операцией может помочь в планировании более целенаправленного вмешательства (например,например, резекция кишечника) и уменьшить периоперационный риск (например, из-за пропущенного источника кровотечения). [10]

    Лечение основной причины

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз кровотечения из верхних отделов ЖКТ

    Дифференциальный диагноз кровотечения из нижних отделов ЖКТ

    Перечисленные здесь дифференциальные диагнозы не являются исчерпывающими.

    Осложнения

    Перечислим наиболее важные осложнения. Выбор не является исчерпывающим.

    Контрольный список неотложной помощи

    Все стационарные пациенты

    Подозрение на UGIB

    Подозрение на LGIB

    • Стабильные пациенты: Направить на колоноскопию
    • Сначала выполните ФГДС для нестабильных пациентов с гемодинамическим кровотечением и любым из следующих:
    • Сначала рассмотрите колоноскопию для нестабильных пациентов с гемодинамическим кровотечением и всем следующим:
    • Рассмотрите ангиографию для пациентов с рефрактерной гемодинамической нестабильностью неудачно

    Случай задержки кровотечения из нижних отделов кишечника после отравления фосфорорганическими соединениями | BMC Gastroenterology

    Мы сообщаем о 78-летней женщине, которая выпила полный рот OP, и у нее развилось отсроченное желудочно-кишечное кровотечение через 6 недель после употребления пестицидов.Клинические симптомы у пациента были уникальными для отравления OP; это был редкий случай отравления ОП, сопровождавшийся поздним кровотечением из нижних отделов ЖКТ, что удлиняло курс выздоровления больного и период парентерального питания.

    Токсичность ОП обусловлена ​​его способностью ингибировать ацетилхолинэстеразу, что приводит к накоплению ацетилхолина, вызывающего гиперстимуляцию мускариновых и никотиновых рецепторов периферической и центральной нервной систем [3]. Следовательно, симптомы отравления ФОС связаны с нервными функциями и могут быть разделены на три категории: острые (в течение 24 ч), подострые (от 24 ч до 2 недель; т.г., экстрапирамидные симптомы, миоз и брадикардия) и хронические (более 2 недель, например, периферическая невропатия) [6].

    Острые симптомы, включая слюноотделение, слезотечение, мочеиспускание, дефекацию, желудочные спазмы и рвоту (SLUDGE), могут возникать в течение нескольких минут или часов и являются патогномоничными для ранних стадий заболевания [6]. Наиболее тяжелым и опасным для жизни симптомом отравления ФОС является дыхательная недостаточность, и в нашем случае она была именно такой. Снижение дыхательной функции могло привести к центральному неврологическому апноэ [7].

    Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, которые присутствуют при отравлении OP, в основном включают диарею, желудочные спазмы и повышенное слюноотделение [6]. Тем не менее, в нескольких случаях также сообщалось о желудочно-кишечном кровотечении [4, 5, 8]. Это может быть кровотечение из верхних отделов ЖКТ, отсроченное кровотечение из толстой кишки или множественные перфорации тонкой кишки. В случаях острой перфорации тонкой кишки пациенты могут погибнуть от болезни в течение нескольких дней [5]. Лечение и прогноз кровотечения из тонкой кишки, вызванного ОП, в нашем случае были трудными.Насколько нам известно, это единственный случай, представляющий осуществимое лечение тонкокишечного кровотечения, вызванного ОП.

    Тонкая кишка — редкое место желудочно-кишечного кровотечения. Общие причины кровотечения из тонкой кишки включают ангиодисплазию, воспаление и опухоли. Продукты технического прогресса, такие как капсульная эндоскопия, КТ-энтерография и глубокая энтероскопия, улучшили наши возможности в исследовании этого симптома [9]. К счастью, поражение нашего пациента было близко к илеоцекальному клапану и было обнаружено при энтероскопии.

    В нескольких исследованиях сообщалось о язвах кишечника, вызванных различными факторами, и их лечение зависит от этиологии кровотечения. Его можно лечить консервативными, рентгенологическими, фармакологическими, эндоскопическими и хирургическими методами [9,10,11]. Новым и развивающимся методом лечения желудочно-кишечных кровотечений является эндоскопия, и склонность к хирургическому вмешательству постепенно снижается, и только 18–25% пациентов подвергаются хирургическому вмешательству [12]. Однако поражение нашего пациента представляло собой сегментарную эрозионную язву с сужением просвета и кровотечением.Инъекции эпинефрина, термическая или электрическая коагуляция, эндоскопические зажимы в данном случае не подходили, поэтому применялось хирургическое вмешательство.

    Поскольку эрозия располагалась в конце тонкой кишки, мы подозреваем, что имело место скопление внутрипросветного вещества из-за закрытия клапана, что привело к образованию периферической язвы. Форма язвы редко наблюдается в кишечнике пациента с отравлением OP. В старой статье, в которой описаны девять пациентов с циркулярными язвами кишечника, также упоминается, что причина этого типа язвы была идиопатической [13].В ряде статей сообщалось о внутренних кровотечениях, вызванных ФП [4, 5, 8]. В двух сообщениях ОП вызывали желудочно-кишечное кровотечение, а перфорация кишечника приводила к микроваскулярному тромбозу, который приводил к ишемии стенки кишечника. Теория объясняет формирование ишемического энтерита, поскольку отравление ОП является известным индуктором эндотелиальной дисфункции сосудов и способствует образованию мелких тромбозов в мелких сосудах вблизи точки скопления, что в конечном итоге приводит к отсроченным ишемическим поражениям кишечника [4, 5]. .

    Исследование на крысах, с другой стороны, предложило другую причину воспалительных изменений в кишечнике, вызванных ФОС [14]. Они сосредоточились на том, как окислительный стресс, вызываемый OP в кишечнике, влияет на экспрессию генов в клетках кишечника. Чтобы оценить, могут ли ФОС вызывать окислительный стресс в тонком кишечнике, общую супероксиддисмутазу (Т-СОД), малоновый диальдегид (МДА), H 2 O 2 (перекись водорода), глутатион (GSH) и глутатионпероксидазу (GSH -Px) были измерены.Антиоксидантные ферменты T-SOD, GSH и GSH-Px были значительно снижены ( p  < 0,05), в то время как факторы окислительного стресса, такие как малоновый диальдегид (MDA) и H 2 O 2 , были значительно повышены ( p  < 0,05) в присутствии ФОС. Затем они проанализировали экспрессию IL1b, IL-6, TNF-a, MAPK3, NF-kB и каспазы-3 и обнаружили, что эти молекулы мРНК, связанные с воспалением и апоптозом, были значительно ( p  < 0,05) увеличены в Клетки крысы, обработанные ОП.В этом отчете указывается, что воспаление, вызванное процессом гибели клеток и окислительным стрессом, может быть вызвано ФОС у крыс [14].

    Хотя отложение и абсорбция ФОС в организме не совсем ясны, имеется сообщение о случаях вторичной обструкции илеоцекального клапана из-за токсичности теофиллина при приеме активированного угля, которая лечилась хирургическим вмешательством [15].

    Кровотечение кишечника: причины, симптомы и лечение в статье хирурга Нижегородцев А. С.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *