Кровоостанавливающие препараты при кишечных кровотечениях: Лекарства для лечения кровотечения желудочно-кишечного

что может вызвать, симптомы и меры профилактики

 

О проблемах заболеваемости органов пищеварения и неуклонном росте количества кровотечений на фоне язвенных заболеваний говорим c заведующим кафедрой гастроэнтерологии и диетологии СПб МАПО с 1992 г., членом правления Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им. С. П. Боткина, врачом высшей категории, профессором Барановским Андреем Юрьевичем.

 

Насколько велик рост развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений?

Говорить о неуклонности количественного роста желудочно-кишечных кровотечений несколько рановато. Ежегодные статистические данные нестабильны и постоянно колеблются. Прошедший год показал, что количество пациентов, госпитализированных с диагнозом «прободение язвы», даже несколько ниже показателей, чем за год до этого.

Однако  участились случаи заболеваний верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, приводящих к кровотечениям. Причем у мужчин. Как выяснилось, мужчины практически в два раза больше подвержены эрозивно-язвенным заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки, нежели женщины.

Деструктивность процессов и отсутствие должных мер профилактики со стороны пациента выражаются в осложнениях геморрагического характера, способных привести к летальному исходу, составившему 3,5% в показателях прошлого года.

Но тенденция к увеличению количества пациентов с диагностированным эрозивно-язвенным поражением пищеварительного тракта за последнее десятилетие все-таки наблюдается. В качестве основной причины возникновения заболевания можно рассматривать как органную патологию, так и эндогенную и экзогенную интоксикацию, вызванную чрезмерным употреблением  алкоголя и приемом всевозможных лекарственных препаратов.

О проблемах с возникновением детских желудочно-кишечных кровотечений нужно говорить отдельно. Я лишь отмечу, что у новорожденных в основе причин желудочных кровотечений лежит заворот кишок. Его очень сложно определить, поскольку истечение крови довольно скудное, а основные симптомы – наличие острой боли в животе на фоне несвоевременного отхождения газов, метеоризма и запора — могут свидетельствовать о совершенно иных заболеваниях, включая наличие гельминтов.

Причинами возникновения кровотечений в трехлетнем возрасте считаются аномальное развитие кишечника и образование диафрагмальной грыжи. У детей постарше высока вероятность образования кишечных полипов, способствующих возникновению скудных желудочно-кишечных кровотечений. Об их существовании зачастую может сказать лишь небольшая капля крови по окончании дефекации.

 

Какие симптомы говорят о возникновении кровотечений в пищеварительном тракте?

Симптоматика кровотечений неоднородна. Развернутые симптомы желудочных кровотечений у пациентов включают кровавую рвоту и стул угольно-черного цвета. Но им предшествует период, характерный для всех типов кровотечений – синдром нарастающей слабости. У пациента с кровотечением наблюдается побледнение склер и кожных покровов. Человека кидает в холодный пот. При массивной кровопотере фиксируется умеренно острое малокровие, обморочное состояние, коллапс и шок.

Насколько велика степень кровопотери, указывает характер рвотных масс. Характеристики испражнений и наличие свежей крови из анального отверстия говорят о месторасположении очага. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует об обильном желудочно-кишечном кровотечении.

Но наличие кровавой рвоты и подобного дегтю стула не относится к первоначальным признакам. Черный стул способен сформироваться как через несколько часов, так и на вторые сутки после открывшегося кровотечения. Алая кровь при дефекации, равно как дегтеобразный стул, скорее говорят о локализации кровотечения в верхней части пищеварительного тракта.

 

Что Вы можете сказать об уровне современной диагностики?

Наблюдаются две формы кровотечений – хроническая и острая. Зачастую трудно установить истинную причину хронического кровотечения. Основным показателем служит наличие железодефицитной анемии в прогрессирующей форме. В стадии острого кровотечения можно наблюдать несоответствие между  емкостью сосудистого русла и количественным  показателем  циркулирующей крови. Это, в свою очередь, приводит к пониженному артериальному давлению, частому пульсу, а также к уменьшению показателей минутного объема.

Топографическое исследование пищеварительной системы выделяет верхний и нижний отдел желудочно-кишечного тракта. Кровотечения нижнего отдела градируют как геморроидальные явления толстой кишки, если речь идет об источнике, располагающемся выше связки Трейтца, а также о тонкокишечном кровотечении, располагающемся ниже дистальной связки до илеоцекального клапана. Кровотечения в верхнем отделе рассматриваются как связанные и не связанные с варикозным расширением вен пищевода.

Наша кафедра ведет разработку вопросов этиологии и патогенеза язвенных заболеваний, а также проводит полноценное диагностирование и лечение острого эрозивного состояния пищеварительных органов.

По результатам консервативной и оперативной терапии сроки и темпы рубцевания желудочно-кишечных язв с осложнениями в виде кровотечений  нуждаются в дальнейшем серьезном изучении. Цена вопроса находится в области индивидуальной клинической картины больного, а также патогенетических причин, приведших к возникновению заболевания пищеварительного тракта.

 

Существующие меры профилактики. Что Вы можете сказать о них?

К основным профилактическим мерам я отношу своевременное обращение к врачам и раннюю диагностику заболеваний ЖКТ. Своевременное выявление и лечение язвенных заболеваний пищеварительной системы позволяют значительно сократить риски прободения язв и не допустить кровотечения как возможного осложнения.

Методы эндоскопических исследований практически на четверть сократили риск необратимости желудочно-кишечных кровотечений невыясненной этиологии. До 10% снизилась смертность при кровотечениях верхнего отдела желудка.

 

Существуют какие-либо программы по снижению риска желудочно-кишечных кровотечений,  реализующиеся Минздравом и правительством?

Существует свыше двухсот причин, провоцирующих кровотечение пищеварительного тракта, и каждый фактор мы изучаем в отдельности. Результаты клинических исследований составляют основу практики лечения и обследования пациентов ФГБУ РКНПК Минздрава России, а также используются городскими клиническими больницами и ФКУЗ ГКГ МВД России.

Мы предоставляем исследовательский материал как научное пособие для обучения медицинского персонала. Он способствует взращиванию профессиональных кадров для кафедр хирургии некоторых  вузов. Материалы исследований в области предотвращения и изучения кровотечений пищеварительного тракта лежат в основе курсов терапии, урологии, эндоскопии и гастроэнтерологии ФГБУ УНМЦ УД Президента РФ.

Новейшая методика вкупе с современной аппаратурой позволяет проводить весьма точные эндоскопические исследования всех секреторных функций желудка. Благодаря исследованиям мы можем весьма точно диагностировать причину возникновения кровоточащих язв и предоставить пациенту индивидуальную схему терапии.

Результаты эндоскопии способствуют изучению возникновений  как первичных, так и рецидивных кровотечений желудка. При помощи многоканальной внутрижелудочной рН-метрии выводится сравнительная оценка эффективности проводимых терапевтических мер и воздействия антисекреторных препаратов. Их можно использовать в качестве профилактических средств, препятствующих рецидиву кровотечений у пациентов группы риска.

 

Причина возрастания риска кровотечения кроется в бесконтрольном приеме НПВП?

Несанкционированный прием НПВП — нестероидных противовоспалительных препаратов —действительно может привести к повреждению слизистой и прободению уже существующих эрозивно-язвенных поражений пищеварительного тракта. Такая тенденция зачастую наблюдается у больных старше шестидесятилетнего возраста. Почти 35% пациентов грешат бесконтрольным и бессистемным приемом препаратов.

Кроме этого, почти 5% случаев желудочных кровотечений связано с новообразованиями как доброкачественного, так и злокачественного характера. К категории редчайших случаев кровотечений в верхних отделах пищеварительной системы, наблюдаемых на практике, относятся случаи ангиодисплазии желудочных сосудов – болезни Вебера — Ослера — Рандю. Также им способствуют туберкулез и сифилис желудка.

Без точного диагностирования прием НПВП, без сомнения, приводит к язвенному обострению и прободению стенок органа. Приблизительно 3% пациентов поступают в центр с линейным надрывом слизистой кардиального отдела органа, полученного в результате тяжелой рвоты из-за передозировки нестероидными противовоспалительными препаратами.

 

Какие меры доврачебной помощи предпринимаются в случаях подозрения на желудочно-кишечное кровотечение?

Нужно вызвать неотложку и ни в коем случае не поддаваться панике. Пока «скорая» в пути, создать вокруг пациента атмосферу покоя. Быстро уложить человека горизонтально и приподнять его ноги. Желательно положить лед на живот.

Если больной в сознании, выяснить у него два вопроса:

1. не болен ли человек язвенной болезнью;
2. была ли рвота за сутки до события;

На протяжении всего времени до приезда неотложки следует держать под контролем дыхание и пульс. В случае остановки дыхания прибегают к непрямому массажу сердца. Перемещают пациентов в тяжелом состоянии на носилках, причем голова должна находиться ниже уровня корпуса тела.

Ни в коем случае нельзя оставлять человека в таком состоянии в одиночестве и нельзя давать ему пить. Для утоления жажды позволяют проглотить несколько кусочков льда, что притормаживает развитие желудочного кровотечения.

 

А что должна содержать аптечка человека с высокой склонностью к данной патологии?

Я бы советовал ограничиться доврачебной помощью – лед, покой и вызов скорой помощи. Бесконтрольный прием препаратов чреват последствиями, тем более при желудочно-кишечных кровотечениях. Но в экстренных случаях, когда симптоматика принимает ярко выраженный характер, внутримышечно вводят глюконат кальция 10% и два кубика викасола.

В аптечке у потенциального больного должны находиться препараты:

• ледяная аминокапроновая кислота;
• кальций хлор 10% в ампулах;
• шприцы на 5 и 10 кубиков;
• таблетки Дицинона;
• викасол 5% в инъекциях.

Таблетированные препараты принимаются в крайних случаях. Таблетку лучше измельчить, а вместо воды «запить» порошок кусочками льда. Пить воду при желудочно-кишечных кровотечениях категорически воспрещается!

 

Согласны ли Вы с утверждением, что еще одной крайне серьезной проблемой являются многочисленные ошибки при диагностике желудочных кровотечений?

За последние пятнадцать лет уровень диагностики значительно вырос.

Но далеко не все диагностические центры обладают современной диагностической аппаратурой. Это и является основной проблемой ошибочной диагностики кровотечений пищеварительного тракта.

Основным видом обследования все-таки остается эндоскопия, позволяющая достаточно эффективно распознать возможные патологические изменения слизистых оболочек пищеварительной системы. Морфологические исследования неспособны точно констатировать сосудистые аномалии. Именно они считаются основными причинами образования профузных желудочно-кишечных кровотечений, которые приводят пациента к смерти.

В результате эндоскопического исследования удается диагностировать патологию органов и сосудистые аномалии. Например, артериовенозную мальформацию или ангиому. Эндоскопические изыскания позволяют визуализировать состояние как слизистой оболочки верхнего отдела желудка, так и кардиального отдела, а также исследовать дно органа. Недостаточность эндоскопического обследования приводит к дальнейшим, зачастую недопустимым, ошибкам диагностики пищеварительного тракта пациента.

 

Насколько сильна дифференциальная диагностика желудочных кровотечений врачами амбулаторно-поликлинического звена?

К сожалению, слабая подготовка и поверхностные знания азов дифференциального диагностирования гастродуоденальных кровотечений нередко наблюдаются в среде практикующих врачей районных поликлиник. Для профильных клиник имеет огромное значение тщательно собранный анамнез профилирующего заболевания. Врачами прекрасно предоставляются сведения о развитии болезни, ее динамике и характере клинической картины.

Основным обследованием больного в амбулаторных условиях (в поликлинике) является достаточно тщательный сбор информации, включающей окраску кожных покровов, состояние печени, селезенки, десен и носоглотки. Практически всегда подаются сведения о расширении подкожных вен живота. Очень важен сбор сведений о состоянии красных и белых кровяных телец, количественном числе тромбоцитов и уровне свертываемости крови. Такие данные существенно облегчают задачу клиник. Но специальные методологические обследования организма пациента в условиях многих поликлиник отсутствуют.

 

Как Вы видите этапы обучения специалистов и контроль проводимого лечения?

При манипуляционном вмешательстве увеличивается риск возникновения острых желудочных кровотечений. Именно эндоскопия способствует их возникновению у пациентов из группы риска. У таких больных колоноскопическая полипэктомия и чрезкожная эндоскопическая гастростомия проводятся с особой долей осторожности.

Например, эндоскопическое дренирование псевдокист поджелудочной железы и эндоскопическая сфинктеротомия требуют не только особой аккуратности от врача, но и высокого уровня его профессиональной подготовки.

Все вышеперечисленные манипуляции требуют отмены непрямых антикоагулянтов. Даже прием аспирина в суточной дозировке 75 мг  в два раза увеличивает риск возникновения язвенного кровотечения.

Со стороны врачей должен быть тщательно изучен анамнез профилирующего заболевания, а перед манипуляцией определены параметры коагулограммы и уточнено количество тромбоцитов в анализе крови. В этом случае важно учесть все слагаемые факторы, особенно кардиологического порядка, поскольку тахикардия вызывает артериальную эмболию желудочно-кишечного тракта, вследствие чего может начаться кровотечение.

 

Какие первоочередные методы ранней диагностики желудочных кровотечений следует рекомендовать врачам амбулаторно-поликлинического звена?

Зачастую острый коронарный синдром маскируется под симптомы желудочно-кишечного кровотечения. При четко выраженных нарушениях гемодинамики следует выполнить ЭКГ и в динамике провести определение кардиальных ферментов.

Но хроническое желудочное кровотечение считается патологическим состоянием, при котором пациент может не подозревать о его наличии. Как правило, к врачу обращаются с жалобами на дискомфорт в желудке и нарушения функций пищеварения. Достоверным визуальным симптомом хронического желудочного кровотечения считаются черные дегтеобразные каловые массы. При их наличии пациенту следует обращаться непосредственно к хирургу.

 

 

Для выявления желудочно-кишечных кровотечений в первую очередь, как правило, назначается эндоскопическое обследование, при котором исследуются пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка. Зачастую именно эндоскопия слизистой подтверждает диагноз и указывает локализацию очага кровотечения.

Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если поликлиническое хозяйство располагает аппаратурой данного класса.

Кроме рентгенографических исследований проводятся общий анализ крови для выявления возможных отклонений из общей формулы и коагулограмма – исследование крови на свертываемость, а также развернутый биохимический анализ на содержание в крови мочевины и креатинина, взятие печеночных проб.

В заключение отмечу, что желудочно-кишечные кровотечения могут иметь как язвенное, так и неязвенное происхождение. В последнем случае наблюдается отсутствие боли при пальпации. А значительное увеличение лимфатических узлов говорит о системных заболеваниях крови или наличии недоброкачественных новообразований, которые, в свою очередь, способны вызвать желудочные кровотечения.

 

 

Перевозка больных с желудочным кровотечением

Признаки желудочного кровотечения

Скрытый период может продолжаться от нескольких часов до пару дней. У больного наблюдается общая слабость, бледность, потливость, тошнота, головокружение, слабый пульс и шум в ушах. Возможен обморок. На данном этапе весьма трудно диагностировать это осложнение.Второй период проявляется кровавой рвотой, которая может содержать сгустки крови и остатки пищи. Если соляная кислота желудочного сока еще не успела воздействовать на кровь, то рвотные массы будут алого цвета. В случае же окисления они приобретут черный цвет, так называемая «рвота кофейной гущей». Как правило, позже развивается также и дегтеобразный стул.

Риски и первая помощь

Установить причину, из-за которой развилось желудочное кровотечение на догоспитальном этапе достаточно сложно. Предположительный диагноз ставится на основании жалоб и анамнеза больного. Кровотечение может начаться в любой момент, и чем больше его интенсивность, тем клинические проявления становятся более выраженные.

При массивных кровотечениях состояние пациента резко ухудшается. Такое состояние — угрожающее для жизни, и может закончиться смертью больного. Поэтому важно сразу предпринять ряд действий, чтобы оперативно оказать неотложную помощь перед госпитализацией пациента.

В рамках доврачебной помощи при желудочных кровотечениях следует полностью исключить прием пищи и воды. На догоспитальном этапе применяются кровоостанавливающие препараты, а при массивной кровопотере внутривенно капельно вводятся физрастворы для восстановления объема циркулирующей крови.

В случае наступления коллапса, сопровождающегося резким снижением артериального давления, применяются сосудосуживающие препараты, а также струйно вливаются плазмозамещающие растворы.

Помимо этого, используются растворы, чтобы предотвратить геморрагический шок, а также кислород, чтобы исключить гипоксию.

Особенности транспортировки

Необходимо уложить больного на носилки. Если есть угроза коллапса и значительные кровопотери, то головную сторону носилок следует опустить. На живот нужно поместить пузырь со льдом. Вышеуказанные мероприятия необходимо продолжить и во время госпитализации пациента в хирургию.

Перевозить больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, ущемление грыжи, кишечная непроходимость и др.) с пищевыми отравлениями, отравлениями кислотами, щелочами, газами, ядами, необходимо также в положении лежа.

Самостоятельные передвижения таких больных очень опасны и не должны допускаться.

При транспортировке, особенно в холодное время года мы принимаем все меры для предупреждения переохлаждения, так как охлаждение почти при всех видах травм, несчастных случаях и внезапных заболеваниях резко ухудшает состояние больного, способствует развитию новых осложнений.

В этом отношении особого внимания требуют больные с наложенными артериальными жгутами, находящиеся в бессознательном состоянии, шоке и с обморожением.

Очень важно в период транспортировки постоянно наблюдать за больным. Оказывающий первую помощь медик своим поведением, действиями, разговорами должен максимально щадить психику больного, укреплять в нем уверенность в благополучном исходе заболевания, при условии, что больной находится в сознании.

Для получения информации о возможностях транспортировки и оценки транспортабельности больного, обратитесь за консультацией в компанию ПегасМед по телефонам, указанным на нашем сайте. 

Фотоальбом

---

Консультация и заказ услуг
круглосуточно по телефону
8(495)155-03-03 Обратный звонок

причины, симптомы и неотложная помощь

Желудочными кровотечениями называют все виды кровоизлияний, осуществляемых в просвет желудка. Патология затрагивает большую часть пищеварительного тракта, поэтому больного немедленно госпитализируют в хирургический стационар. Около 80% случаев кровоизлияний возникает на фоне язвенной патологии желудочно-кишечного тракта, лечение которой пациенты игнорировали.

Патология затрагивает большую часть пищеварительного тракта, поэтому больного немедленно госпитализируют.

Своевременное оказание неотложной помощи при желудочных кровотечениях является единственным способом для сохранения жизни больного. Объём крови, поступающей в желудок, может достигать 3000 мл, что провоцирует развитие шока и летального исхода.

Причины кровотечений

Факторы развития желудочного кровоизлияния связаны с болезнями ЖКТ или внутренних органов.

Патологии самого желудка

• Язва. У 20% больных нарушение осложняется желудочным кровотечением. В процессе повреждаются сосуды под воздействием кислоты желудочного сока. Просвет закрывается тромбом, который впоследствии лопается. Желудочная язва в 20% случаев становится причиной травмы.
• Опухоль злокачественная. Раковый процесс возникает в виде самостоятельной патологии или после формирования язвы. Разрастание атипичных клеток приводит к поражению здоровой ткани и сосудов, что вызывает прорывные желудочные кровотечения. Состояние больного резко ухудшается.
• Дивертикулы. В желудочной стенке появляются выпячивания, что относится к редкому нарушению. При воспалении одного или нескольких дивертикулов сосуды лопаются, появляются болевые ощущения и кровотечение.
• Грыжа диафрагмальная. Пищеварительный орган меняет своё положение, перемещаясь в грудную полость через просвет в диафрагме. В пищевод желудка попадает кислота, вызывая эрозии и язвы. Осложняется это нарушение язвенным кровотечением.
• Полипы. Наросты появляются не только в органе, но и во всём ЖКТ. Доброкачественные опухоли могут длительное время не проявлять себя, но при изъязвлении соляной кислотой в них происходит разрыв сосудов. Кровоточивость 12-перстной кишки появляется, если полип опускается через сфинктер.
• Патология Маллори — Вейсса. Этот тип желудочного кровотечения возникает из-за разрыва слизистой, находящейся на границе пищевода и желудка. Синдром вызывает рвота продолжительного характера, переедание и диафрагмальная грыжа.Возникает из-за разрыва слизистой, находящейся на границе пищевода и желудка.
• Варикоз вен. Кровь поступает в орган при расширении и тромбозе сосудов — воротной и полой вены. Под действием давления сосуды могут травмироваться и лопаться.

Другие виды патологий

• Аутоиммунные нарушения. Одним из факторов, вызывающих кровоизлияние, является васкулит. Происходит поражение стенок сосудов, симптомы сочетаются с основной патологией. Подобные патологии практически не поддаются лечению.
• Атеросклероз. Болезнь сопровождается повышенным артериальным давлением. Постоянная нагрузка на стенки сосудов приводит к их разрыву. Перед желудочным кровотечением на фоне атеросклероза пациент жалуется на другие симптомы. Это может быть головная боль, шум в ушах или головокружение.

Нарушения в свёртываемости крови:

• гемофилия;
• лейкоз;
• авитаминоз.

Виды желудочно-кишечных кровотечений

Различают несколько видов кровопотерь из желудка.

• По причине:
• По продолжительности:
• По выраженности:

• явные;
• латентные (скрытые).

Признаки ЖКК

Неотложная помощь при желудочном кровотечении должна быть оказана сразу после распознавания первых симптомов. Помимо специфических признаков, которые проявляются у разных болезней, существуют общие проявления.

У пациента проявляется:

Начинается густая рвота кофейного оттенка.

• слабость, кожные покровы бледнеют;
• по телу идёт озноб, выступает холодный пот;
• частота пульса и показания артериального давления снижаются;
• больной становится заторможенным, может потерять сознание;
• при язвенных нарушениях начинается густая рвота кофейного оттенка;
• цвет стула становится интенсивно тёмным, появляется кровь в кале.

С нарастанием интенсивности кровоизлияния симптомы становятся выраженными, поэтому первую помощь при желудочном кровотечении необходимо оказывать быстро. Гибель пациента может наступить за несколько минут. Для спасения больного требуется своевременная диагностика и лечение кровотечения.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

В домашних условиях при подозрении на кровоизлияние в пищеварительном тракте применяют алгоритм действий, который может предотвратить обильную потерю крови.

1. 1. Больному показан постельный режим, передвигаться категорически нельзя. Правильное положение — на спине с приподнятыми ногами. Любые манипуляции осуществляются на носилках. Физическая нагрузка влияет на поражённые сосуды и усиливает выброс крови.Больному показан постельный режим.
   2. Следующей неотложной помощью при желудочно-кишечном кровотечении является исключение пищи и питья. Продукты и жидкость могут спровоцировать рвоту, усилить деятельность пищеварительного тракта, который должен быть в состоянии покоя.
   3. В область живота и кишечника кладут пакет со льдом. Его периодически снимают через каждые 15 минут, чтобы не навредить поверхностным покровам. Благодаря холоду сосуды сужаются, что снижает силу кровоизлияния. Не допускается проглатывать лёд.В область живота и кишечника кладут пакет со льдом.

Во время оказания первой помощи при желудочном и кишечном кровотечении сразу вызывают медработников. Госпитализация больного необходима для сохранения его жизни.

Лечение

Применяют несколько способов терапии, выбор зависит от характерных симптомов, осложнений.

Медикаментозное

Кровь пытаются остановить с помощью медикаментов. В большинстве случаев применяют внутривенное введение аминокапроновой кислоты. Обязательно включают витамины, хлористый кальций. Чтобы восполнить потерю элементов крови, вливают плазму.

В большинстве случаев применяют внутривенное введение аминокапроновой кислоты.

Снизить вред соляной кислоты на слизистую желудка помогают Омез и Омепразол. Также используют препараты, повышающие функциональность и количество тромбоцитов.

Инструментальное

Терапия предполагает введение эндоскопа внутрь. В некоторых случаях при прободении слизистой желудка ставят клипсы.

Лечение кровотечений в желудке подразумевает эмболизацию артерий, когда искусственно закупоривают сосуды. При термическом способе кровоточащие участки ткани высушивают с помощью электрического тока.

При легировании язву и поражённый сосуд зашивают, контроль осуществляется через эндоскоп.

Хирургическое

Проведение желудочной операции.

В ходе операции делают разрез, через который проводят резекцию органа. Изъязвлённое место иссекают и проводят пластику.

Профилактика

К профилактике кровотечений ЖКТ относят своевременную диагностику и лечение при патологиях пищеварительной системы. При обнаружении язвы или другой болезни проходят полный курс лечения. Это предотвращает осложнения. Больной должен следить за образом жизни — придерживаться диеты, исключить алкоголь и снизить количество потребляемого никотина.

Прогноз желудочного кровотечения зависит от тяжести патологии и скорости лечения. Хронические слабоинтенсивные кровоизлияния имеют благоприятный исход. А в случае с профузным выбросом крови в полость желудка следует ждать исхода оперативного вмешательства. Острые массивные кровопотери обладают высокой летальностью.

Оказание доврачебной помощи при желудочно-кишечном кровотечении Ссылка на основную публикацию

Кишечное кровотечение, признаки и определение, первая помощь

Главная » Кровотечения » Кишечное кровотечение, признаки и определение, первая помощь

Кишечным кровотечением называют острое или хроническое выделение крови из сосудов в просвет тонкого или толстого кишечника, являющееся осложнением различных заболеваний. Причиной патологии может служить ряд состояний.

Причины кишечного кровотечения

Вызвать истечение крови в просвет кишечника может ряд факторов:

• Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический язвенный колит, терминальный илеит (болезнь Крона), колит, проктит, проктосигмоидит, полипоз кишечника.
• Геморрой, анальные трещины, выпадение прямой кишки.
• Осложнение после оперативного вмешательства или взятия материала для гистологического исследования.
• Доброкачественные и злокачественные новообразования кишечника.
• Поражение сосудов при коллагеновых болезнях – системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм.
• Неспецифические инфекции – туберкулез, сифилис.
• Портальная гипертензия при циррозе печени и гепатите, сдавливание воротной вены инфильтратом или опухолью.
• Авитаминоз С.
• Дивертикулез толстого кишечника – особенно у лиц пожилого возраста.
• Заболевания крови: анемия, лейкоз, тромбоцитопения, тромбастения, гемофилия, нехватка витамина К.
• Острый живот: заворот кишок, тромбоз брыжейки, острый аппендицит, перитонит.
• Острые инфекции: дизентерия, холера, брюшной тиф.
• Осложнение после приема кортикостероидов, аспирина, нестероидных противовоспалительных препаратов в таблетках.
• Интоксикация – профвредности, алкоголь.
• Уремия.
• Аорто-кишечные свищи.
• Гельминтозы.
• Травмирование инородным телом.
• Врожденные аномалии кишечника.

Помимо всего перечисленного, кровь в просвете кишок может скапливаться при кровотечении из расположенных выше отделов желудочно-кишечного тракта.

Как определить кишечное кровотечение, признаки

Кишечное кровотечение редко бывает острым. При расположении источника кровотечения выше ректосигмоидального отдела толстого кишечника, кровь смешивается с каловыми массами, и кал становится жидким, черным и зловонным.

При выделении алой крови, не смешанной с калом, можно думать о поражении прямой кишки. Часто данная болезнь проявляется не отделением крови, а запорами, поносами, повышенным газообразованием и болями в животе различной интенсивности.

  Первая помощь при кровотечении из носа

Признаки острой кишечной кровопотери зависят от ее величины и проявляются рядом симптомов.

Слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания. Иногда – беспокойство.

• Беспричинная тревога, иногда – эйфория.
• Головокружение и потемнение в глазах.
• Шум в ушах.

Боль в сердце, снижение АД, пульс – слабого наполнения, частый. Редко – урежение пульса.

1. Бледность кожи и слизистых.
2. Похолодание конечностей.
3. Снижение гемоглобина.
4. Боли в животе различной интенсивности.
5. Подъем температуры при острых инфекциях.

Дегтеобразный стул. Это не всегда является признаком кровопотери: такой стул может отмечаться после приема некоторых лекарств и продуктов, богатых железом.

Симптомы хронического кровотечения

• Бледность кожи и слизистых.
• Слабость, снижение работоспособности.
• Анемия различной степени тяжести.
• Головокружение.
• Снижение аппетита и веса.
• Боль в животе.
• Редко – дегтеобразный стул.
• Расстройство пищеварения: тошнота, рвота, вздутие живота, запоры, поносы.
• При портальной гипертензии – «печеночные ладони» и появление сосудистых звездочек.
• Тенезмы при язвенном колите.

Что делать, первая помощь при кишечном кровотечении, лечение

Часто кишечные кровотечения не требуют госпитализации, исключение составляют геморрагии, сопровождающиеся геморрагическим шоком. При развитии кровотечения на фоне острого живота показана госпитализация с последующим хирургическим лечением. В остальных нетяжелых случаях возможно справиться самостоятельно.

1. Положить больного на спину с приподнятыми ногами.
2. Исключить еду и питье!
3. По возможности установить причину кровотечения, опираясь на анамнез и осмотр больного.
4. При кровотечении любой локализации – лед или холодный компресс для того, чтобы максимально сузить сосуды.

При кровоточащем геморрое – лед или холодный компресс, ледяные свечи с лекарственными травами (ромашка, зверобой, дубовая кора), гемостатическая губка снаружи и внутрь.

Медикаментозная терапия: при подозрении на кровотечение из верхних отделов кишечника применять исключительно в инъекциях — викасол, хлористый кальций, в крайних случаях – Дицинон в таблетках (предварительно размельчить, после этого проглотить кусочек льда, а не запивать).

  Оказание помощи при венозном кровотечении

• Измерить АД, сосчитать пульс.
• Никаких клизм и промываний – за исключением микроклизм с лекарственными растениями при установленном геморроидальном кровотечении.
• При появлении предобморочного состояния – нашатырь, вызов «Скорой».

Желудочно-кишечное кровотечение: симптомы и неотложная помощь, причины и лечение у детей и взрослых

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) считается распространённым неотложным состоянием взрослых и детей, требующим немедленной врачебной помощи.

Специалисты установили, что около 9% от общего количества больных, поступающих в стационар хирургического отделения, составляют пациенты с той или иной стадией болезни. Чаще всего страдают мужчины среднего возраста.

Для предотвращения тяжёлых осложнений состояние необходимо своевременно диагностировать и назначить лечение.

Что представляет собой состояние и чем оно опасно при несвоевременной диагностике

Схема желудочного кровотечения

Желудочно-кишечное кровотечение представляет собой опасное и серьёзное заболевание, характеризующееся повреждением слизистых оболочек желудка и кишечника с последующим выделением крови из мелких и крупных сосудов. Состояние в исключительных случаях развивается в качестве самостоятельной болезни, но обычно выступает в роли осложнения.

Опасностью ЖКК считается высокий риск смерти при отсутствии своевременной и правильной помощи. Существуют и другие, менее опасные последствия. Болезнь может развиваться остро, но иногда симптомы нарастают постепенно, что нередко приводит к возникновению более тяжёлого состояния.

Причины заболевания

Специалисты выделяют около 200 причин, способных провоцировать подобное состояние. Но существует несколько наиболее вероятных, которые более чем в 80% случаев вызывают ЖКК:

• язвенная болезнь желудка,
• гастрит и гастродуоденит хронической формы,
• эрозии в двенадцатиперстной кишке,
• болезни печени и желчного пузыря,
• язвенный колит и энтерит в тяжёлой форме,
• частые стрессовые ситуации,
• нарушение режима питания: редкие приёмы пищи, злоупотребление фастфудом, газировками, приправами, острыми маринадами, жирной пищей,
• многолетнее табакокурение и злоупотребление алкоголем на постоянной основе,
• варикозное расширение вен желудка и пищевода, развивающееся в результате цирроза печени,
• доброкачественные новообразования (полипы),
• злокачественные опухоли желудка или тонкого кишечника,
• сосудистые болезни, провоцирующие слабость стенок органа и их повреждение при незначительной нагрузке,
• тупые травмы брюшной полости,
• врождённые состояния, например, гемофилия,
• паразитарные инфекции,
• воспалительные заболевания тонкого или толстого кишечника в стадии обострения.

У маленьких детей ЖКК чаще всего связано с врождёнными аномалиями развития сосудов, присутствием в кишечнике большого количества паразитов, острой язвенной болезнью или гастритом, портальной гипертензией, когда в портальных венах давление постоянно повышено.

У детей старшего возраста причинами могут стать те же факторы, что провоцируют болезнь у взрослых.

Особенности протекания у взрослых и детей

Симптомы заболевания у взрослого и ребёнка почти не отличаются. Но у первых болезнь чаще развивается постепенно, они не обращают внимания на первые признаки, поэтому часто развиваются осложнения.

У детей ЖКК протекает всегда остро, но по причине быстрого восстановления сосудов и слизистой желудка симптомы могут проявиться на короткое время и исчезнуть. Малыш снова становится активным, играет и просит есть.

Не стоит откладывать визит к врачу даже в случае, когда на протяжении суток повторных проявлений не было.

Симптомы и признаки

Основными проявлениями состояния будут жидкий стул и рвота, которую медики называют «кофейная гуща». Этот признак трудно спутать с другими, поэтому при его появлении можно сразу говорить о развитии ЖКК. Сопутствующими симптомами будут следующие:

• резкая слабость, усиленная работа потовых желёз,
• бледность кожных покровов, их влажность и своеобразный блеск при дневном свете,
• посинение конечностей и губ,
• сухость слизистой оболочки полости рта, тёмный густой налёт на языке, не счищающийся зубной щёткой,
• учащённое сердцебиение,
• снижение артериального давления до критических показателей,
• боль в грудине, распространяющаяся на левую руку,
• сильная жажда,
• тошнота, частая рвота,
• отсутствие аппетита,
• напряжённость мышц живота,
• боль в суставах и мышцах, пояснице,
• незначительное повышение температуры тела,
• головная боль и головокружение,
• кратковременные обмороки,
• затуманенное сознание (иногда).

У детей все признаки сразу не проявляются. Чаще всего единственными симптомами становятся рвота и жидкий стул. Иногда повышается температура тела. Если малышу не оказать помощь, присоединяются другие проявления.

Неотложная помощь

При появлении симптомов ЖКК необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Поскольку на приезд врача уйдёт порядка 15 минут, следует самостоятельно оказать неотложную помощь пациенту для предотвращения осложнений. Алгоритм следующий:

1. Уложить больного на кровать или кушетку с приподнятыми над уровнем тела ногами, что обеспечивает приток крови к голове и предупреждает повторный обморок.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха для нормального поступления кислорода к тканям и органам.
3. Положить на лоб тряпку или марлю, смоченную холодной водой.
4. На живот в области проекции кишечника и желудка приложить грелку со льдом или обычную пластиковую бутылку с холодной водой. Это поможет немного уменьшить выделение крови и снизить кровопотерю.
5. Не давать пациенту никаких лекарственных препаратов, пищу и воду, чтобы не усугубить ситуацию. Разрешается только дать несколько кубиков льда, чтобы пациент их проглотил. Детям давать лёд не стоит, достаточно грелки или бутылки.

После оказания первой помощи необходимо ждать приезда специалистов. Важно не оставлять больного в одиночестве. Это может провоцировать панику, которая усилит кровотечение и усугубит симптомы.

Как делают диагностику

После приезда бригады скорой помощи больной в срочном порядке госпитализируется в хирургическое отделение для прохождения полного курса лечения.

Но для уточнения диагноза и степени запущенности состояния необходимо провести диагностическое обследование. Первым этапом будет общий и биохимический анализ крови для определения количества эритроцитов, факторов свёртываемости.

Далее врач осматривает больного, подсчитывает пульс, измеряет температуру и артериальное давление.

Обязательно необходимо прощупать живот по всей площади, обнаружить участки наибольшей болезненности. После этого пациенту делают ЭКГ на месте. Наиболее информативным методом диагностики будет фиброгастродуаденоскопия (ФГДС), позволяющая детально рассмотреть слизистую желудка с помощью введения зонда через рот.

Иногда скопление большого количества крови не позволяет специалисту изучить слизистые. Тогда используется метод ангиографии, когда с помощью рентгеновского излучения и контрастного вещества исследуются сосуды с целью выявления участков их повреждения. Врач может выяснить не только место разрыва сосудов, но и уточнить их количество.

Варианты лечения

Для избавления от симптомов пациенту назначаются медикаменты из разных групп. Помимо этого, довольно часто требуется оперативное вмешательство, когда обращение за помощью было поздним. Дополнительно пациенту могут остановить кровотечение эндоскопическими методами, предполагающими мгновенную коагуляцию сосудов («спайка» мелких в более крупные).

Медикаменты: таблица основных

При незначительной кровопотере и отсутствии осложнений специалист принимает решение о проведении консервативного лечения, позволяющего остановить кровотечение и способствующего заживлению эрозий и язв.

При необходимости к курсу лечения добавляются медикаменты для нормализации давления, обезболивающие. В каждом конкретном случае врач составляет индивидуальную схему.

Операция

Значительное кровотечение с выделением не тёмной, а алой крови почти невозможно остановить с помощью медикаментов, поэтому больной сразу отправляется на операционный стол. Операция проводится в срочном порядке при критическом снижении давления и невозможности его повысить препаратами, пациентам с повторным ЖКК, при развитии осложнений, связанных со значительной кровопотерей.

Для обезболивания применяется общий наркоз, хирург вскрывает брюшную полость и удаляет часть желудка, в которой находится язва и повреждённые сосуды. Это позволяет быстро устранить проблему. Иногда требуется ушивание не только желудка, но и части кишечника. Операция опасна, длится долго, после следует длительный период восстановления.

После резекции раны ушивают, из четырёх мест в брюшной полости выводят специальные дренажи для оттока серозной жидкости. В ноздрю больного также вводят двойной зонд, конец которого находится в желудке. Из одной части зонда из желудка выходят скопившиеся остатки крови, в другой вводится питание.

Прочие

Иногда остановить сильное кровотечение можно с помощью эндоскопических методов. Наиболее эффективными будут следующие:

• Термический метод предполагает использование эндоскопа (специальной трубки для исследования желудка). Его вводят в полость органа и с помощью электрического тока спаивают сосуды. Кровотечение останавливается, период реабилитации сокращается.
• Инъекционный метод также предполагает применение эндоскопа, после введения которого врач обкалывает место язвы и повреждённые сосуды кровоостанавливающими препаратами.
• Лигирование сосудов позволяет быстро остановить ЖКК за счёт применения лапароскопа и эндоскопа. Метод считается мини-операцией, когда в брюшной полости делается несколько надрезов для введения лапароскопических инструментов, через нос или ротовую полость вводится эндоскоп, область повреждения ушивается.

Применение любого из методов показано при незначительной кровопотере и отсутствии осложнений.

Период восстановления: образ жизни и диета

После прохождения курса медикаментозного лечения специалист настоятельно рекомендует пациенту изменить образ жизни и рацион. Следует исключить интенсивные физические нагрузки минимум на 4 недели, избегать переохлаждений, стрессов, не посещать сауны и бани, обеспечить себе полноценный ночной сон.

Из рациона стоит исключить:

• жирное мясо,
• солёную и копчёную рыбу,
• консервированные овощи, фрукты, маринады,
• приправы,
• алкоголь,
• крепкий кофе,
• чай,
• газировку,
• фастфуд,
• кондитерские изделия, сдобу.

Порции должны быть маленькими, пища нежирной, протёртой, а приёмы — не реже 5 раз в сутки с равными промежутками времени. Через 4–6 недель соблюдения диеты разрешается сделать её не такой строгой, но только после консультации врача.

В меню больного должны обязательно входит следующие продукты:

• яйца всмятку,
• галетное печенье, сухари,
• некрепкий чёрный чай,
• крупы,
• небольшое количество картофеля,
• мясо птицы, рыба, приготовленные на пару,
• протёртые супы,
• немного сливочного масла, кисломолочные продукты.

Если больной перенёс операцию по ушиванию желудка, первые сутки после манипуляции он не употребляет ничего.

На вторые сутки и на протяжении следующей недели ему в назальный зонд вливают бульон из куриной грудки без кожицы, а также компот из сухофруктов. Суточная норма — 1 л каждой из этих жидкостей.

На 7–10-ый день разрешают начать постепенно принимать пищу: пюре без масла, яйцо всмятку, протёртый суп без зажарки.

Образ жизни пациента после операции играет важную роль. Первые 10 дней вставать категорически запрещается, после специалист убирает одну или все трубки, пациенту разрешается ненадолго встать. Период восстановления длится не менее 6 недель. Рекомендации аналогичны тем, что дают пациентам после прохождения консервативного лечения.

Возможные осложнения и последствия

Отсутствие лечения непременно приводит к тяжёлым осложнениям. Наиболее частыми будут:

• анемия в результате значительной кровопотери,
• острая сердечная недостаточность,
• снижение работоспособности,
• потеря части желудка,
• сосудистый криз, шоковое состояние.

Наиболее тяжёлым осложнением станет смерть в результате критического снижения давления и остановки сердца.

Профилактика

Для предотвращения развития ЖКК рекомендуется придерживаться принципов здорового образа жизни. Нужно исключить вредные привычки, особенно приём алкоголя, стараться избегать стрессовых состояний, не переутомляться и полноценно высыпаться в ночное время. Обязательно необходимо скорректировать рацион, исключить из него все вредные продукты, нормализовать режим питания.

Важный этап профилактики — регулярное посещение врача с целью прохождения диагностического обследования и своевременного лечения заболеваний пищеварительного тракта.

Желудочно-кишечное кровотечение — тяжёлое заболевание пищеварительной системы, требующее быстрой диагностики и правильного лечения с целью предотвращения осложнений.

Загрузка…

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента.

Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.

По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.

Желудочно-кишечное кровотечение

На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.

Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п.

кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д.

Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.

Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.

В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних — 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.

По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений.

Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом.

Показатели крови: Er — выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.

При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%.

О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше.

Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.

Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии.

Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками.

При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.

Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.

Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д.

Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.

Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования.

Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода.

Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.

Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб.

В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография.

Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.

Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.

При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия.

Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов.

По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.

В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.

Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.

Желудочно-кишечное кровотечение: причины, симптомы и первая помощь

Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) — серьезное осложнение патологий органов ЖКТ, которое угрожает здоровью и даже жизни человека. Объем кровопотери иногда достигает 3—4 литров. Внутреннее кровотечение требует экстренной помощи специалиста.

Источником кровотечения может стать верхний отдел ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и нижний отдел ЖКТ (тонкий и толстый кишечник, прямая кишка). По наблюдениям врачей, в 90% случаев осложнение возникает в верхних отделах ЖКТ.

Но этиологическому признаку различают язвенные и неязвенные кровотечения, они могут иметь острую или хроническую форму, но продолжительности — однократные и повторные, по клиническим проявлениям — явные и скрытые.

Причины желудочно-кишечного кровотечения:

• язва желудка и двенадцатиперстной кишки,
• эрозивный гастрит,
• хронический эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода),
• неспецифический язвенный колит,
• синдром Меллори-Вейсса (разрыв отдела пищевода или кардиального отдела желудка при многократной рвоте),
• варикозное расширение вен пищевода и желудка,
• медикаментозные язвы (развиваются после длительного приема лекарственных препаратов, в частности, НПВС, глюкокортикостероидов),
• стрессовые язвы (ожоги, травмы пищевода, тупая травма живота, эмоциональный длительный шок),
• послеоперационные язвы,
• полипов желудка и кишечника.

• Также внутренне кровотечение бывает при геморрое, анальной трещине, опухолях ЖКТ, аневризме, заболеваниях крови (тромбоцитопения, гемофилия), кишечных инфекциях (дизентерия, сальмонеллез).
• Желудочно-кишечное кровотечение опасно тем, что вызывает геморрагический шок (тяжелое состояние при профузной кровопотере), становится причиной анемии, острой почечной недостаточности, может привести к летальному исходу.
• Главные признаки желудочно-кишечного кровотечения — это примесь крови в рвоте и кровавый стул.

• Рвотные массы с примесью неизмененной, свежей крови указывают на кровотечение из желудка, эрозий или варикозно расширенных вен пищевода). 
• Рвота с измененной, светло-кофейной кровью говорит о примеси к крови желудочного сока, характерна при кровотечении из язв желудка, двенадцатиперстной кишки, синдроме Меллори-Вейсса.
• Неизмененная кровь в стуле свидетельствует о массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ, когда кровь транзитом проходит через кишечник. 
• Кроме того, алая кровь бывает при хроническом геморрое или анальной трещине. Изменение окраски кала возможно при длительном кровотечении из верхних отделов ЖКТ: после 4—8 часов от начала кровотечения появляется дегтеобразный жидкий стул (мелена). Иногда мелена — единственный симптом скрытого язвенного кровотечения. 
• Если же источник локализован в тонкой или начальном отделе толстой кишки, кровь равномерно перемешана с каловыми массами.

К общим симптомам ЖКК относятся слабость, тошнота, головокружение, учащенный и слабый пульс, холодный пот, головокружение, резкое снижение артериального давления, изменение сознания, посинение губ и кончиков пальцев. Выраженность симптомов зависит от скорости и объема кровопотери.

Так, при остром кровотечении человек жалуется на потемнение в глазах, шум в ушах, у него холодеют руки и ноги, чувствует сильную слабость и головокружение. Резко надает давление, возможен кратковременный обморок.

При хроническом кровотечении снижается работоспособность, появляются сильная слабость, частые головокружения, развивается стоматит, кожа и слизистые становятся бледными.

При первых признаках ЖКК необходимо вызывать бригаду «скорой помощи». До приезда врачей уложите больного на спину, немного приподнимите ноги, обеспечьте ему полный покой. Нельзя давать пищу и воду. Поскольку любая физическая активность, малейшее движение повышает давление в сосудах и усиливает кровотечение, больного транспортируют только на носилках.

На область, где как вы предполагаете, открылось кровотечение, положите пакет со льдом. Меняйте его каждые 15—20 минут.

Для профилактики ЖКК врачи советуют следить за своим здоровьем, если что-то беспокоит — обратиться на консультацию к специалисту и своевременно лечить заболевания, которые могут привести к внутреннему кровотечению.

Журнал Медицинский офис №219 Юлия Коробенко Яндекс Картинки

Аптечка в поход. Что взять в аптечку туриста?

6 Февраль 2019

Состав аптечки туриста — большая тема для дискуссий. Часто даже врачи не могут прийти к общему мнению, какие препараты и средства необходимо включать в аптечку для туриста. Это связано с тем, что каждый из нас имеет свои болезни, различную чувствительность к лекарствам и тому подобное. К тому же походы бывают разные, и потребности, так же как и опасности, в них могут быть разными. Кроме того, брать на себя ответственность и рекомендовать человеку без специальных знаний использовать лекарственные средства по своему усмотрению захочет не каждый медик.

Моя аптечка — это аптечка, которая собрана для меня (и частично для вон того товарища, который аптечку не взял). При комплектации индивидуальной аптечки в поход я учитываю этот принцип для подбора лекарств и их количества, поэтому там есть самое важное. Ниже представлен состав аптечки, которую я использую для коротких походов, путешествий продолжительностью до одной недели. Этот состав аптечки туриста выведен для летних походов в течение длительного времени исходя из того, какие препараты мне приходилось использовать и какие проблемы могут случаться в походах.

Полный список и отказ от ответственности в конце публикации.

Замечу, что мало накупить таблеток в аптеке. Они не принесут абсолютно никакой пользы, если не знать, как ими пользоваться, не знать противопоказаний и несовместимости препаратов. Они легко могут навредить. Для правильного применения и максимального сохранения своего здоровья следует изучить особенности их действия, знать дозировку и ограничения в способах приема.

Например, я точно знаю, что первый прием лоперамида — две таблетки, плюс одна после каждого опорожнения, но лучше не есть их более четырех в сутки. Важно знать свою аптечку и уметь ею пользоваться. Общее правило употребления лекарств: «Не знаешь — не применяешь!» Также важно знать свой организм, противопоказания, хронические заболевания или другие «болячки», которые могут обостриться в походе.

Медицинские средства, перевязочны материал

Медицинские средства — это не лекарства сами по себе. В этот перечень я включил дополнительные предметы, которые могут помочь при медицинских проблемах, инструменты, перевязочный материал, которые могут понадобиться в походе и должны быть в туристической аптечке.

Бинт эластичный

Эластичный бинт используется для профилактики травм, а также для фиксации мышц, суставов и конечностей вообще. В походной аптечке он обязательно должен быть, поскольку одни из наиболее распространенных проблем в походе — с опорно-двигательным аппаратом. Эластичным бинтом можно облегчить боль в коленях, зафиксировать голеностопный сустав, растяжение, вывих или перелом, поддержать мышцу и т.п.

Ассортимент эластичных бинтов в аптеках и магазинах медтехники сейчас просто огромен: это и самофиксирующиеся, и бинты на липучках, и обычные с «блошками» для фиксации. Бинт выбирать следует исходя из собственных возможностей и желаний. Если покупаете простой недорогой эластичный бинт — положите в аптечку еще и пару булавок — понадобятся для фиксации.

Бинт нестерильный

В походе бинт нужен! Минимум один на человека. Лучше — больше. Оптимально покупать неширокий бинт средней длины, которым будет удобно пользоваться, например 10 см х 5 м. Горные спасатели говорят, что в случае экстренной ситуации бинтов много не бывает. Конкретное количество бинтов следует выбирать в зависимости от сложности и опасности похода. Часто основное количество берут в групповую аптечку, а в личных каждый участник похода имеет свой отдельный. Для коротких походов можно ограничиться и одним.

Переплачивать, хотя и копейки, за стерильный бинт не стоит. Его стерильность исчезает сразу, как только вы грязными туристическими руками открываете упаковку. К тому же сохранить ее в целостной в походной аптечке, постоянно болтающейся в рюкзаке, шансов немного.

Пластырь в рулончике

Пластырь обязательно должно быть в аптечке туриста! Им можно закрепить повязку, бинт, дополнительно закрепить бактерицидные пластырьки и использовать во множестве других ситуаций. К тому же пластырь из туристической аптечки может помочь отремонтировать сломанную дугу палатки или порванные сандалии. Оптимальная ширина — 2 см. Подходит только тканевый (не бумажный). Перед укладкой в ​​походную аптечку, рулончик пластыря стоит сплющить, чтобы катушка, на которую он намотан, не занимала лишнего места (на пластиковой катушке тоже не подходит). Хорошие, но несколько более дорогие пластыри продаются под торговой маркой 3M.

Пластырь бактерицидный

Нужен разный. Может потребоваться разных форм, размеров. Водянки бывают большие и маленькие, порезы бывают длинные и короткие. В аптеке можно найти пластыри на любой вкус.

Также на всякий случай стоит иметь пластырь разных производителей — так больше вероятность, что один из них приклеится к коже, когда другие испортятся, или просто окажется, что половина взятых пластырей плохого качества. По собственному опыту, для туристической аптечки лучше покупать бактерицидный пластырь листами (широкими полосками), предназначенными для разрезания. Когда-то такой производился с зеленой марлей по центру. Сейчас этот пластырь выпускается и других видов. Его преимущества в том, что можно отрезать полоску нужной ширины, а клей в разы лучше держится, чем в маленьких, индивидуально упакованных пластирьках из коробочки. Недостатком является то, что для такого пластыря нужно иметь ножницы.

Ножницы атравматические

Можно купить небольшие медицинские, взять маникюрные или воспользоваться ножницами из мультитула или швейцарского ножа, например Victorinox Climber. Впрочем, едва ли не лучшим выбором будут компактные тактические медицинские ножницы. Они имеют закругленные концы, чтобы минимизировать риск травмирования пострадавшего в ситуациях, когда необходимо срочно разрезать одежду на его теле. Конечно, это можно сделать и ножом, но так риск еще больше травмировать человека только увеличивается. Плюс это не всегда удобно и можно сделать быстро. Медицинские ножницы также будут значительно удобнее для разрезания бинта, пластыря и т.п. Занимают минимум места, компактные и легкие.

Остерегайтесь дешевых китайских подделок под тактические ножницы — они, как правило, одноразовые. Очень одноразовые!

Салфетки спиртовые

Об антисептиках в походе больше информации ниже. Спиртовые салфетки идут в списке сразу за бактерицидным пластырем, поскольку из собственного опыта они в абсолютном большинстве случаев используются именно для подготовки кожи к наклеивания пластыря. Не секрет, что бактерицидный пластырь, приклеенный к грязной ноге поверх водянки, улетит очень быстро. Поэтому участок кожи, к которой он клеится, должен быть чистым, сухим и обезжиренным. Только в таком случае можно надеяться на длительный эффект.

Салфетки спиртовые продаются как «салфетки для инъекций», но суть их от этого не меняется. Это небольшой кусочек нетканого материала, пропитанный этиловым или изопропиловым спиртом. Они также прекрасно подходят для антисептической обработки небольших ран.

Медицинские салфетки, ватные диски, ватные палочки

Ватные косметические диски можно использовать вместо ваты при обработке ран да и для других нужд. Они оставляют за собой меньше ворса и удобнее в пользовании чем вата. Несколько ватных палочек так же не помешает. Ими удобнее обрабатывать небольшие раны, или повреждения в труднодоступных местах. Например царапины возле глаз. Для всего остального можно отрывать куски бинта или положить в походную аптечку специальные медицинские марлевые салфетки. Они продаются стерильно упакованными в тугой маленький сверток, поэтому удобны: не оставляют ворса в ранах в отличие от ваты.

Перчатки медицинские нитриловые

Вы же не требуете медицинской справки с анализами на все возможные инфекционные заболевания у каждого, с кем идете в поход, правда? В экстремальной ситуации может случиться так, что придется контактировать с открытыми ранами других людей, и в таком случае лучше обезопасить свое здоровье и жизнь от неожиданностей, которые передаются через кровь и другие биологические жидкости. Перчатки могут быть и латексные, но нитриловые имеют большую устойчивость к механическим повреждениям, и они гипоаллергенны.

Антисептики, обработка ран

Кроме, собственно, антисептического хлоргексидина, упомянутого в этом разделе, антисептический эффект имеют этиловый и изопропиловый спирт, которые часто применяются в медицине, но в поход брать их не очень удобно из-за несколько ограниченной универсальности. Также можно укомплектовать аптечку в поход йодом, но следует помнить, что лить его в рану нельзя, потому что к травме добавится еще и химический ожог. Зеленку почти нигде в мире уже не используют — ее эффект мизерный.

Перекись водорода

Для промывания глубоких ран. За счет образования пены при реакции в теле человека с ферментом каталазой (разложение на воду и кислород), выносит из раны грязь на поверхность. Антисептического эффекта не имеет, не обеззараживает, но хорошо подходит именно для промывания ран. Можно не брать, соотношение нужности и незаменимости к размерам/весу очень невысокое.

Хлоргексидин

Вещество с антибактериальными свойствами. Используется как антисептик, для промывания ран, царапин. Прозрачен, не оставляет следов на одежде, снаряжении. Эффективен против широкого спектра бактерий и грибков. Вполне подходит для использования в туристическом походе вместо традиционной зеленки и йода. Не обжигает ткани, но не рекомендуется для обработки слизистых оболочек. Не рекомендуется одновременное применение с йодом.

Плюсом хлоргексидина по сравнению с другими веществами, которые берут в поход как антисептики, является его неприхотливость к условиям транспортировки, он не пачкает снаряжения, продается в удобных пластиковых флаконах с дозатором. Хлоргексидин можно брать в туристическую аптечку в качестве единственного антисептика для наружного применения.

Если чем-то не устраивает Хлоргексидин, можно рассмотреть вариант других антисептиков, например Декасан, Горостен (спрей), повидон-йод (Бетадин, Бетайод) — безспиртовый йодсодержащий антисептический препарат, но он недешев.

Спирт также является антисептиком, который подавляет бактериальную активность, но у него есть недостатки: он «прижигает» живые клетки и ооочень «жжет». Спирт можно использовать на здоровой и неповрежденной коже (например перед инъекциями).

Раствор аммиака (нашатырный спирт)

Не совсем антисептик. Точнее вовсе не антисептик, но продается также в бутылочках, поэтому попал в этот раздел. 🙂

Водный раствор аммиака (гидроксида аммония), обычно 10% концентрации. Летучая жидкость с очень резким запахом. Основное назначение в походных условиях — для возбуждения дыхания при головокружениях, или для выведения из обморочного состояния. Также может использоваться для стимуляции рвоты или наружно в определенных ситуациях, о которых говорить в рамках этого материала не стоит.

Нашатырь следует применять с осторожностью. Стоит понимать, что потеря сознания, это симптом — индикатор проблемы. Одной из таких проблем, приводящей к головокружению является ухудшение снабжения кислородом головного мозга. Грубо говоря, когда мозг понимает, что к нему попадает мало кислорода, он дает команду телу перейти в горизонтальное положение и выключить не критичные для жизни функции. Вывод человека из состояния обморока требует комплекса действий, а не просто «дать понюхать нашатырь». Впрочем, эта тема выходит за рамки комплектации походной аптечки. Нашатырь — лишь один из возможных шагов алгоритма.

Внимание! При неправильном применении нашатырь вызывает ожоги пищевода и желудка (в случае приема внутрь), рефлекторную остановку дыхания (при вдыхании в высокой концентрации). Нашатырь нельзя нюхать прямо из баночки. Им необходимо смочить ватку и быстро провести ею вблизи носа (не более 1 секунды). Иначе можно вызвать ожоги слизистых оболочек.

Существуют аммиачные салфетки, подобные спиртовым, предназначенные для одноразового использования. Также существуют одноразовые капсулы с нашатырем зарубежного производства. Это идеальный вариант для походов, ведь аммиак используется крайне редко, и носить стеклянную баночку в туристической аптечке ну совсем не хочется. К сожалению, в аптеках такие формы найти практически нереально.

Медицинские препараты в походную аптечку

Кеторолак (Кетанов)

Относится к группе нестероидных противовоспалительных и противоревматических средств. По факту — ненаркотический анальгетик. Предназначен для кратковременного лечения боли умеренной и сильной интенсивности. Другими словами — обезболивающее при травмах, сильной зубной боли, миалгии, невралгии, радикулите, вывихах и т.п.

Нельзя применять с ацетилсалициловой кислотой (ее вообще не стоит брать в аптечку), диклофенаком натрия, ибупрофеном. Помните, что ни один анальгетический препарат не рекомендуется применять самостоятельно, без консультации специалиста.

Кеторолак в туристической аптечке может заменить Декскетопрофен (Дексалгин, Депиофен). Он имеет более сильный противовоспалительный и обезболивающий эффект, может устранять почечные боли, но внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

Не всегда для обезболивания следует употреблять сильнейший из доступных препаратов!

Диклофенак натрия

Противовоспалительное, обезболивающее и противоревматическое средство. Чаще всего в походных условиях применяется при воспалении мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц, сухожилий). При воспалении, вызванном травмами или ревматическими заболеваниями, приводит к уменьшению боли, отека тканей и сокращению периода обновления функций поврежденных суставов, связок, сухожилий и мышц. Не может применяться вместе с ибупрофеном, кеторолаком и другими нестероидными противовоспалительными средствами!

Эффективен в виде геля/мази для местного применения (например, при травмах колена), или в виде таблеток. Таблетированную форму лучше применять, когда мазь неудобна в применении (например, в зимнем походе). Но следует помнить, что диклофенак негативно влияет на слизистую оболочку желудка, его нельзя принимать на голодный желудок, и он опасен для людей с язвами или гастритом. При одновременном приеме диклофенак и парацетамол усиливают действие друг друга.

Аналог для таблеток диклофенака — Мелоксикам, который менее агрессивно воздействует на слизистые оболочки при приеме внутрь. Учитывая побочные эффекты, в туристическом походе следует отдавать предпочтение местным средствам — гелям и мазям на основе диклофенака натрия. Эти средства очень желательны в походной аптечке.

Парацетамол

В инструкции к парацетамолу написано о его показания: головная боль, включая мигрень и головная боль напряжения, зубная боль, боль в спине, ревматическая боль, боль в мышцах, периодические боли у женщин, умеренная боль при артритах, облегчения симптомов лихорадки и боли при простуде и гриппе.

А если короче: парацетамол принимают как жаропонижающее при высокой температуре, головной боли и т.п. Парацетамол входит в состав большого количества различных препаратов с комбинациями действующих веществ для лечения гриппа, простуды. Во многих случаях парацетамол можно заменить ибупрофеном. Второй имеет еще и противовоспалительное действие.

Ибупрофен

Препарат для симптоматического лечения головной боли, зубной боли, невралгии, боли в спине, суставах, мышцах, при ревматических болях, признаках простуды и гриппа. Нельзя принимать вместе с другими нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Если Парацетамол больше ориентирован на снижение температуры, и часто на отдельных людей не действует, Ибупрофен может быть ему заменителем в аптечке для похода.

Омепразол

Препарат относится к группе ингибиторов протонной помпы. Проще — средство для торможения образования в желудке соляной кислоты. Применяется для лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при хроническом гастрите, желудочно-кишечных кровотечениях и др. В туристической аптечке важна возможность использования Омепразола для профилактики поражений желудка и двенадцатиперстной кишки нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) — Ибупрофеном, Диклофенаком, Кеторолаком, Декскетопрофеном и другими. Почему это важно? НПВС при приеме в виде таблеток, негативно воздействуют на слизистую оболочку желудка, и могут вызвать боль, образование язв и даже более серьезные проблемы. Особенно если принимать их натощак. Также Омепразол можно применять для симптоматического лечения изжоги.

Спазмалгон

Комбинированное средство при болях, вызванных спазмом гладких мышц внутренних органов. Для тех у кого проблемы с почками, желудочно-кишечным трактом, мочевыводящими путями (напр. желчнокаменная болезнь, панкреатит и т.п.). Можно брать другие подобные препараты: но-шпа, дротаверин и т.п. Спазмалгон в дополнение к спазмолитическому действию имеет в своем составе еще и анальгетик. Спазмалгон желательно не принимать с другими препаратами, особенно с другими анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами, такими как кетанов, ибупрофен, диклофенак.

Лоперамид

Таблетки от диареи. Даже маленькая походная аптечка не может обойтись без них. С Лоперамидом проще не бывает — читать инструкцию, помнить о дозировке, как и для других таблеток. НО! Лоперамид только устраняет симптомы расстройства кишечника. Грубо говоря, «бегать» вы перестанете, но зараза, которая вызвала это желание, никуда не денется. Если эта напасть — кишечная палочка, то ее нужно лечить. Если проблема, после приема лоперамида в течение дня, продолжается и не исчезает, «сидеть» на лоперамиде не стоит, поскольку это означает, что необходимо полноценное лечение. Дальнейший прием может только усугубить ситуацию тем, что «зараза» перестанет выводиться из кишечника естественным путем.

Нифуроксазид

Это противомикробное средство (кишечный антисептик), который применяется при кишечных инфекциях. Именно этим лечится часть «заразы», вызывающей диарею. При лечении Нифуроксазидом нельзя есть свежие овощи и фрукты, острые и тяжелые для пищеварения продукты, пить соки. Внимательное ознакомление с инструкцией даст больше понимания как действует препарат, его дозировки и особенности приема. В походной аптечке следует иметь запас на 3 дня.

Лоратадин

Антигистаминный (противоаллергический) препарат. Аллергия в походе может проявиться у вас, даже если никогда до этого ее не было. Другой климат, растения, питание — все это может сыграть злую шутку, поэтому иметь противоаллергический препарат стоит. Лоратадин недорогой и эффективный. Ассортимент аналогов в аптеках огромный (в том числе современных и дорогих, в том числе Дезлоратадин).

Если у вас аллергия, которая регулярно проявляется, — вам лучше знать какой препарат принимать, и положить в походную аптечку для себя.

Активированный уголь

Это совершенно необходимый в аптечке препарат. Он дешевый и простой, но очень важный при отравлениях, метеоризме, кишечных инфекциях и т.п. Принимается за 1-1,5 часа до или после приема других лекарств, иначе — уменьшает их эффективность. Дозировка в различных ситуациях — в инструкции. Аналогичное действие имеют препараты более современных форм, например сорбекс или капсулы энтеросгеля.

Валидол

Валидол — это упрощенно «таблетки от сердца». Валидол имеет широкий список показаний к применению: приступы стенокардии легкой степени тяжести (боль в груди), морская и воздушная болезни и др. В походе его можно применить при болях в груди, в области сердца, которые могут возникнуть в результате сильной физической нагрузки, психической травмы или стресса. Обязательно читайте инструкцию, соблюдайте дозировку и посоветуйтесь с врачом, если у вас есть проблемы с сердцем.

Иногда рекомендуют брать в походную аптечку нитроглицерин. Он употребляется если валидол не помог, боли в сердце не исчезают, но в неопытных руках нитроглицерин является опасным для жизни.

Кофеин

Кофеин-бензоат натрия — стимулятор центральной нервной системы, усиливает сердечную деятельность. Нескольких таблеток в аптечке для походов вполне достаточно. Может понадобиться в случае экстремальной ситуации, когда необходимо удержать человека в сознании, повысить на короткое время работоспособность (например, при истощении и необходимости срочной транспортировки человека в медучреждение).

Лекарства для горла, от кашля

Если не откашливается — амброксол или лазолван. В холодное время года можно включать в состав аптечки в поход другие препараты (Стрепсилс, Декатилен, Трахисан, Фарингосепт, Септефрил т.п.), различные леденцы для горла. Также может понадобиться спрей или капли для носа.

Ацикловир

Если вы склонны к проявлениям простого герпеса, например после «перемерзания», что может произойти в зимнем походе, или вследствие снижения иммунитета, стоит взять в аптечку в поход противогерпетический препарат. Это может быть крем ацикловира, мазь или таблетки. Таблетки удобнее в использовании, крем или мазь могут быстрее дать эффект, поскольку действуют местно. В любом случае, для правильного выбора дозировки и формы средства лучше посоветоваться со своим врачом.

Антибиотики

Осторожно следует включать в туристическую аптечку антибиотики широкого спектра. Например Ципрофлоксацин, который часто рекомендуют в статьях о походных аптечках на одних сайтах, и бездумно копипастят на другие. Я, к примеру, сознательно не беру антибиотики в поход, поскольку не имею уверенности в том, что смогу их правильно применить. Это не Стрепсилс, который стоит пососать и станет лучше.

По моему мнению включать антибиотики в состав походной аптечки можно только для длительных походов, или если в группе есть врач, способный взвесить все «за» и «против» назначения курса. Почему? Например, при воспалении среднего уха («надуло» в походе), или пневмонии одна таблетка антибиотика ничего не решает. Продолжительность курса в случаях заболеваний, которые можно допустить в туристическом походе, в среднем может составлять 3-5 дней. И это регулярного приема несколько раз в день! Если вы путешествуете в отрыве от цивилизации и не имеете возможности поставить диагноз, антибиотики могут только сделать хуже. В случае же травм, угрожающих серьезным бактериальным заражением, лучше сразу спускать пострадавшего в медучреждение.

Неправильный прием антибиотиков или неверно подобранный препарат формирует у бактерий иммунитет к этому антибиотику и польза исчезает. Плюс когда антибиотик убивает бактерии (без разбора, в том числе полезные), в организме открывается широкое поле для размножения грибов, чем они и пользуются. Именно поэтому часто назначение антибиотиков врачи «прикрывают» противогрибковой терапией.

Что еще можно взять?

Обязательно в туристическую аптечку следует положить лекарства от ваших индивидуальных болезней, хронических заболеваний, которые могут обостриться в походе из-за физических, эмоциональных нагрузок, или вследствие травм. Или же увеличить количество стандартных лекарств, если вы чувствуете в этом потребность. Подумайте о, на первый взгляд, не стандартных средствх: например крем от загара следует положить в аптечку для похода в горы.

Термометр может иметь руководитель похода (или врач) в групповой аптечке в длительных походах, но он не является обязательным элементом походной аптечки в коротких выходах.

Пинцет поможет вытянуть занозу или избавиться от мусора в ране, вытащить жало после укуса насекомого. Подойдет также простой пинцет, который есть в каждом ноже Victorinox и некоторых мультитулах.

Инструмент для извлечения клещей. Пинцетом выкручивать их нельзя ни в коем случае, так же, как и руками. Отрывать также нельзя! Все эти «методы» существенно повышают риск подцепить боррелиоз (болезнь Лайма) из внутренностей клеща, которые вы сами себе выдавливаете из насекомого в рану. Лучше иметь специальный (легкий и дешевый) инструмент, если еще не научились выкручивать клещей с помощью простой нити. Например такой.

Регидрон — порошок для восстановления солевого баланса в организме (восстановления минеральных веществ, электролитов, которые вышли с потом, рвотой, жидким стулом). Это средство, которое на практике поможет избежать судорог, как следствия обезвоживания организма. С той же целью можно применять различные изотоники (спортивные напитки).

Часто в аптечке рекомендуется иметь кровоостанавливающий турникет, который является обязательным элементом экипировки военных. Впрочем, среди туристов ношение турникетов не является популярным по нескольким причинам: хороший турникет не дешев, занимает место, вероятность получения травмы, которая потребует остановки серьезного кровотечения у военных знааааачительно выше, чем у туристов. Классический турист, в отличие от военного, объективно не захочет носить турникет на лямке рюкзака или в другом легкодоступном месте учитывая минимальную вероятность его применения.

Тем не менее, если есть возможность, турникет стоит включить в состав туристической аптечки. По крайней мере для длительных походов, активностей, связанных со значительно более высоким риском получения травм конечностей (открытые переломы и т.п.) — альпинизма, фрирайда, бейс-джампинга, плавания с медведями и др. Турникет должен быть качественным и надежным — остерегайтесь дешевых подделок.

Напомню, что при наложении жгута большую роль играет его ширина. Чем меньше его площадь, которая прижимает сосуды, тем быстрее будет происходить отмирание тканей. Поэтому для пережимания сосудов паракорд или другие веревки не подходят, а все нормальные турникеты имеют широкую стропу. В этом вопросе следует предусмотреть свои действия заранее, потому что с дыркой в ​​артерии думать времени не будет.

Гемостатическое бинт — не дешевая вещь, но при серьезных открытых травмах очень помогает. Для простых туристических походов это, возможно, избыточность, но для альпинистских восхождений, других экстремальных занятий, где есть высокий риск травм, гемостатик может входить в состав аптечки туристической.

Не лишним будет отдельный лист с описанием содержания аптечки, препаратов, их дозировкой и способом использования каждого. Это на случай, если пользоваться ею придется другому человеку, или вы в панике забудете все, о чем читали в инструкциях к таблеткам.

Можно включить в аптечку для похода еще спиртовой (перманентный) маркер, которым в случае экстренной ситуации писать на лбу пострадавшего время наложения жгута, дозировку и время введенных ему лекарств и другую важную информацию. Это будет очень полезно для врачей в медучреждении, если пострадавшего придется туда доставлять.

Полный состав аптечки туриста

Ниже представлены список аптечки туриста из лекарств и медицинских средств, с которым можно смело идти в аптеку. Большинство пунктов (особенно таблетки) имеют многочисленные аналоги с тем же действующим веществом и продаются под разными торговыми марками. Часто упаковки определенного препарата банально удобнее для походной аптечки, и не всегда следует покупать целую пачку таблеток — может хватить пластинки. Что должно быть в походной аптечке:

• Бинт эластичный
• Бинт нестерильный
• Пластырь в рулончике (2 см)
• Пластырь бактерицидный
• Ножницы атравматические
• Салфетки спиртовые
• Марлевые салфетки, ватные палочки
• Нитриловые перчатки (по размеру ладони)
• Инструмент для извлечения клещей
• Пинцет
• Английская булавка
• Перекись водорода
• Хлоргексидин
• Раствор аммиака (нашатырный спирт)
• Кеторолак или Декскетопрофен
• Парацетамол
• Ибупрофен
• Омепразол (Пантопразол)
• Диклофенак натрия (гель)
• Спазмалгон
• Лоперамид
• Нифуроксазид
• Лоратадин
• Сорбекс (активированный уголь)
• Валидол
• Кофеин-бензоат натрия
• Амброксол или Лазолван
• Декатилен или Трахисан или Фарингосепт
• Регидрон

Общие рекомендации и лайфхаки

1. Проверяйте срок годности препаратов в туристической аптечке перед походом. Просроченными лекарствами пользоваться нельзя.
2. Не всегда нужно брать целую пластинку таблеток — достаточно отрезать от блистера нужное количество, написать на нем срок годности маркером, и продублировать название, если оно влезло не полностью.
3. Обратную сторона пластинки таблеток можно заклеить скотчем или пластырем — это убережет таблетки от прорыва упаковки.
4. Аптечка туриста комплектуется в зависимости от условий похода и его продолжительности. Не всегда полный набор лекарств целесообразно носить с собой. Также можно делить препараты и средства на отдельные пакеты — экстренной доступности и то, что срочно не потребуется и можно носить глубоко в рюкзаке.
5. Если пластырь плохо держится, можно заклеить его сверху серым армированным скотчем (Duct Tape). Но выбирайте качественный скотч. Также, при склонности к водянкам и натертостям, такой клейкой лентой можно заклеивать потенциально «опасные» участки кожи еще до начала дневного перехода. На ночь обязательно снимать!
6. Если Вам необходимо регулярно принимать определенные таблетки, поместите их в специальный гермоконтейнер для лекарств. Они имеют вид миниатюрной капсулы-брелка для ключей, которую невозможно сломать. Это удобно: таблетки не намокнут и будут всегда под рукой.
7. Для зимних походов аптечка отличается: аллергия менее вероятна, обморожения более вероятны, к тому же понадобится бальзам для губ, а перекись водорода замерзнет. Также будет отличаться аптечка для фрирайда, аптечка для альпиниста, аптечка на море и т.п.
8. Не забывайте делать прививки от дифтерии и столбняка каждые 10 лет.

Все, что вы собрали для походной аптечки, естественно нужно в чем-то носить. Лучший и самый удобный вариант — купить туристическую аптечку, разработанную и сшитую специально для походов. Они бывают уже с наполнением необходимыми медикаментами и другими полезными вещами, или пустые (только чехол). В пустую можно положить все что угодно, а вот уже наполненная имеет свой плюс в том, что хорошие производители комплектуют их качественными бинтами, пластырями, ножницами и другими медсредства зарубежного производства. Они в основном качественнее тех, которые можно задешево найти в наших аптеках, поэтому покупая наполненную аптечку можно выиграть на этом.

Как по мне, наиболее удобные и продуманные туристические аптечки производятся фирмами Tatonka, Deuter и Lifesystems. Также для аптечки можно использовать пластиковые гермоконтейнеры, гермомешки или другие подобные чехлы или сумочки. Наконец, чехол для медикаментов можно сшить самому.

Отказ от ответственности

Информация представленная ​​в этой статье носит информационный характер, не является инструкцией к действию, представлена исключительно для ознакомления и понимания необходимости более детального изучения определенных вопросов. Вся информация предоставляется без гарантий полноты, достоверности и современности и без других явно выраженных или подразумеваемых гарантий. Использование представленной информации осуществляются исключительно на Ваше усмотрение и на Ваш риск. Автор не несет ответственности за любое правильное или неправильное использование представленной информации, в том числе повлекшее вред здоровью. Помните, что самолечение может быть вредным для вашего здоровья и опасным для жизни. Лучшее решение — включать в состав походной аптечки профессионального врача. 🙂

Олександр Омельченко для TopRope.com.ua, 2019 год.
Полное или частичное воспроизведение материала без разрешения автора запрещено!

Щиро вдячний за якісні консультації при підготовці матеріалу інструктору з тактичної медицини ГО «Захист Патріотів» Назарові Мельничуку, інструктору з тактичної медицини Роману Свиридюку та лікарю-хірургу Кирилові Орлову ГО «Єдність та Братерство» . Текст обновляется.

Желудочно-кишечное кровотечение: симптомы, неотложная помощь

Причин, по которым могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, очень много, ими могут осложняться несколько сотен заболеваний. При этой патологии кровь изливается непосредственно в просвет желудочно-кишечного тракта. Не стоит путать с полостными кровотечениями, когда при повреждениях органов пищеварительной системы кровь истекает в брюшную полость.

Причины

Распространенной причиной желудочно-кишечного кровотечения являются варикозно расширенные вены пищевода.

В зависимости от источника выделяют кровотечения из верхнего и нижнего отделов ЖКТ, такое разделение необходимо, поскольку значительно могут отличаться симптомы патологии, методы диагностики и лечения.

Кровотечения из верхней части ЖКТ:

Существует также множество других причин, которые встречаются довольно редко.

Кровотечения из нижней части ЖКТ:

В практике хирурга кровотечения из нижней части ЖКТ встречаются несколько реже, чем из верхнего отдела. Одной из причин кровотечений из любого источника, в том числе органов пищеварительной системы, могут являться заболевания крови, при которых снижается ее свертываемость.

Симптомы желудочно-кишечных кровотечений

Признаки этой патологии очень разнообразны, достоверно установить по ним источник кровотечения зачастую не представляется возможным, для этого необходима дополнительная инструментальная диагностика.

Общие признаки кровопотери

Первыми неспецифическими симптомами могут быть:

• нарастающая слабость;
• головокружение;
• обмороки;
• побледнение кожи и слизистых оболочек;
• сильная жажда;
• появление холодного липкого пота;
• учащение пульса;
• падение артериального давления.

В тяжелых случаях возможно развитие шока.

Если кровотечение небольшое, то симптомы будут нарастать медленно, если сильное, то довольно скоро появятся и внешние его признаки. Если известно, что человек страдает каким-либо хроническим заболеванием ЖКТ, при появлении таких жалоб необходимо немедленно обратиться к врачу.

Рвота

Спустя некоторое время, которое зависит от интенсивности кровотечения, у больного может появиться рвота. Цвет ее напоминает цвет кофейной гущи (такая окраска рвотных масс – результат химической реакции компонентов крови с желудочным соком и соляной кислотой). Появление рвоты «кофейной гущей» свидетельствует о том, что кровотечение длится уже несколько часов, и в желудке содержится уже около 150-200 мл крови.

Рвота с примесью алой неизмененной крови может свидетельствовать о кровотечении из вен пищевода, причем возможно сочетание «кофейной гущи» и «свежей» крови, так как часть ее стекает в желудок, а часть выходит наверх. Либо это может быть профузным кровотечением из желудка или двенадцатиперстной кишки, когда кровь не успевает смешиваться с содержимым желудка и выходит в неизменном виде. Такого больного нужно экстренно доставить в больницу, иначе он может погибнуть.

Изменение стула

Цвет и консистенция каловых масс также зависит от интенсивности и давности начала кровотечения. Появление изменений стула свидетельствует о том, что кровотечение продолжается уже как минимум несколько часов. При маленьком кровотечении окраска кала может измениться только на следующий день, а может и вовсе остаться прежней, и выявить наличие крови в кале можно только при помощи копрограммы (реакция Грегерсена).

При таких кровотечениях может наблюдаться потемнение кала, он может становиться черным, но оставаться плотным. Обильная кровопотеря сопровождается появлением черного дегтеобразного стула, называемого меленой.

Появление алой крови в неизмененном стуле при отсутствии рвоты и общих признаков кровопотери в большинстве случаев свидетельствует о кровотечении из геморроидальных узлов или анальной трещины. Такое состояние жизни больного не угрожает, но лечения, конечно, требует.

У больного наряду с общими неспецифическими симптомами могут присутствовать и рвота, и изменения стула, возможно появление только одного из этих признаков.

Первая помощь при желудочно-кишечном кровотечении

При появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения больной в короткий срок должен быть госпитализирован в стационар.

При появлении симптомов этого грозного осложнения необходимо как можно быстрее доставить больного в стационар. Если такой возможности нет, нужно вызвать бригаду скорой помощи, обязательно сообщив диспетчеру о том, что у человека возможно кровотечение.

До приезда скорой больного нужно уложить на ровную поверхность и приподнять ему ноги. Исключается любая физическая активность.

На зону предполагаемого кровотечения нужно положить лед (через полотенце или несколько слоев ткани), это поможет замедлить кровопотерю за счет сужения сосудов.

Категорически нельзя давать больному еду и питье. При сильной жажде можно увлажнять губы и ротовую полость смоченным в воде марлевым тампоном или платком.

Многие больные, страдающие хроническими заболеваниями ЖКТ, которые могут внезапно осложниться кровотечениями, предупреждены врачом о необходимости держать в домашней аптечке некоторые кровоостанавливающие препараты. Самыми распространенным являются аминокапроновая кислота и 10 % раствор хлорида кальция. Если такие препараты оказались под рукой, то можно дать больному выпить 30-50 мл аминокапроновой кислоты или одну-две ампулы кальция хлорида.

Профилактика

Описанная патология никогда не возникает самостоятельно – это всегда осложнение какого-либо заболевания, реже травмы. Всем пациентам, страдающим хроническими заболеваниями органов пищеварения (а в большинстве случаев это язвенная болезнь), необходимо регулярно проходить профилактические осмотры у врача, по назначению сдавать анализы и выполнять эндоскопические исследования.

При наличии таких заболеваний обязательно постоянное соблюдение диеты, рекомендованной врачом, поскольку во многих случаях причиной обострения болезни и возникновения осложнений является именно погрешность в питании и употребление алкоголя.

К какому врачу обратиться

При появлении симптомов желудочно-кишечного кровотечения нужна немедленная помощь хирурга. После его остановки необходимо лечение у гастроэнтеролога, проктолога, онколога. В некоторых случаях потребуется консультация гематолога.

Загрузка…

%d0%ba%d1%80%d0%be%d0%b2%d0%be%d1%82%d0%b5%d1%87%d0%b5%d0%bd%d0%b8%d1%8f%d1%85 — English translation – Linguee

Организация обеспечила подготовку сотрудников и предоставила оборудование для укрепления базы четырех общинных радиостанций в […] Карибском бассейне («Roоts FM», Ямайка; «Radio […] Paiwomak», Гайана; «Radio em ba Mango», Доминика; «Radio […] Muye», Суринам). unesdoc.unesco.org	The Organization also provided training and equipment to reinforce the capacity of four community radio […] stations in the Caribbean (Roots FM, Jamaica; Radio Paiwomak, Guyana; […] Radio em ba Mango, Dominica; and Radio Muye, […] Suriname). unesdoc.unesco.org
RFLQ_S007BA Расчет ликвидности: […] перенести фактические данные в нов. бизнес-сферу . enjoyops.de enjoyops.de	RFLQ_S007BA Liquidity Calculation: […] Transfer Actual Data to New Business Area . enjoyops.de enjoyops.de
RM06BA00 Просмотр списка заявок . enjoyops.de enjoyops.de	RM06BA00 List Display of Purchase Requisitions . enjoyops.de enjoyops.de
Еще одним из популярных туристических мест в 2010 […] году будет, согласно BA, Стамбул в Турции. tourism-review.ru	Among other popular destinations for 2010 will be, […] according to the BA, Istanbul in Turkey. tourism-review.com
Эта опция меню будет доступна после установки CD/DVD/BD—ROM-привода в NMT, или при подключении внешнего USB-привода CD/DVD/BD—ROM. popcornhour.es	This option will only be accessible when a CD/DVD/BD-ROM drive has been installed into or attached to your NMT. popcornhour.es
BD выпускается в строгом соответствии с техническими условиями, все аудио могут быть расшифрованы вывода см. в разделе BD RIP, BD ISO треков были совершенны следующего поколения выходе источника macbook-covers.net	BD produced in strict accordance with specifications, all the audio can be decoded output, see BD RIP, BD ISO tracks were perfect the next generation of source output macbook-covers.net
Быстроразъемные […] соединения SPH/BA с защитой от […] утечек при разъединении и быстроразъемные полнопоточные соединения DMR для […] систем охлаждения: масляных систем и систем вода/гликоль. staubli.com	SPH/BA clean break and DMR full […] flow quick release couplings for cooling applications such as oil and water glycol connections. staubli.com
Компания также поставляет систему шасси для первого в мире гражданского конвертоплана «Tiltrotor» […] […] (воздушного судна, оснащённого поворотными несущими винтами): Messier-Bugatti-Dowty поставляет оборудование для BA609 фирмы Bell/Agusta Aerospace, летательного аппарата, сочетающего в себе скорость и дальность самолёта с маневренностью […] […] вертикально взлетающего вертолёта. safran.ru	It also supplies the landing gear for the Bell/Agusta Aerospace BA609, the world’s first civilian tilt-rotor aircraft, combining the flexibility of vertical flight with the speed and range of a conventional aircraft. safran.ru
Рейтинг финансовой устойчивости […] «D-» (что отображает Ba3 по BCA оценке) присвоен […] Ардшининвестбанку как одному из крупнейших […] банков Армении (будучи вторым банком в Армении по величине активов с долей рынка в 12,2% в 2007 году, Ардшининвестбанк в марте 2008 года стал лидером по этому показателю), широкой филиальной сетью, хорошими финансовыми показателями, особенно – растущей рентабельностью, высокой капитализацией и показателями эффективности выше среднего в контексте армянского рынка. ashib.am	According to Moody’s, ASHIB’s «D-» BFSR — which maps to a Baseline […] Credit Assessment of Ba3 – derives from its […] good franchise as one of Armenia’s largest […] banks (ranking second in terms of assets with a 12.2% market share as at YE2007 — reportedly moving up to first place by March 2008) and good financial metrics, particularly, buoyant profitability, solid capitalisation and above-average efficiency ratios, within the Armenian context. ashib.am
В январе 2009 года, в рамках ежегодного пересмотра кредитных рейтингов, рейтинговой агентство Moody’s […] подтвердило […] присвоенный в 2007 году международный кредитный рейтинг на уровне Ba3 / Прогноз «Стабильный» и рейтинг по национальной шкале […] Aa3.ru, что свидетельствует […] о стабильном финансовом положении ОГК-1. ogk1.com	In January 2009 as part of annual revising of credit ratings, the international rating agency Moody’s […] confirmed the international […] credit rating at the level Ba3 with Stable outlook attributed in 2007 and the national scale rating Aa3.ru, which is […] an evidence of OGK-1’s stable financial position. ogk1.com
На устройствах РПН с числом переключений более чем 15.000 в год мы […] рекомендуем применять маслофильтровальную установку OF100 (инструкция по […] эксплуатации BA 018) с бумажными […] сменными фильтрами. highvolt.de	If the number of on-load tap-changer operations per year […] is 15,000 or higher, we recommend the use of […] our stationary oil filter unit OF […] 100 with a paper filter insert (see Operating Instructions BA 018). highvolt.de
В нашем […] каталоге Вы найдете описание всех преимуществ, технических характеристик и номера деталей соединений SPH/BA. staubli.com	Discover all the advantages, technical features and part numbers of the SPH/BA couplings in our catalog. staubli.com
Запросы и бронирования, связанные с Вознаграждениями (включая Вознаграждения от Компаний-партнеров) можно сделать на сайте ba.com или в местном сервисном центре Участника в соответствии с процедурой оформления Вознаграждений, которая может время от времени быть в силе, как указано на сайте ba.com. britishairways.com	Requests and bookings relating to Rewards (including Service Partner Rewards) may be made online at ba.com or through the Member’s local service centre in accordance with such procedures that may be in force from time to time for the issue of Rewards, as set out on ba.com. britishairways.com

Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести

Выступление профессора Шифрина О.С. в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.

(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.

Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.

К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.

Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.

При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.

Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».

Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.

Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.

Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.

Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.

Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.

Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.

Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.

(17:25) Заставка.

Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»

Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»

Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.

Гормоны задней доли гипофиза, адренергические агонисты

Ernst O, Bulois P, Saint-Drenant S, Leroy C, Paris JC, Sergent G. Спиральная компьютерная томография при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. евро Радиол . 2003 января, 13 (1): 114-7. [Медлайн].

Ямагути Т., Йошикава К. Улучшенная компьютерная томография для начальной локализации активного кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Визуализация брюшной полости . 2003 сентябрь-октябрь. 28 (5): 634-6. [Медлайн].

Талли, штат Нью-Джерси, Джонс М.Самостоятельное сообщение о ректальном кровотечении в сообществе Соединенных Штатов: распространенность, факторы риска и обращение за медицинской помощью. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1998 ноябрь 93 (11): 2179-83. [Медлайн].

Qayed E, Dagar G, Nanchal RS. Кровоизлияние в нижнюю часть желудочно-кишечного тракта. Клиника интенсивной терапии . 2016 Апрель 32 (2): 241-54. [Медлайн].

[Рекомендации] Strate LL., Gralnek IM. Клинические рекомендации ACG: ведение пациентов с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2016 Апрель 111 (4): 459-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Zuccaro G. Эпидемиология кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2008. 22 (2): 225-32. [Медлайн].

Baum S, Nusbaum M, Blakemore WS, Finkelstein AK. Предоперационная рентгенографическая демонстрация внутрибрюшного кровотечения из неопределенных участков с помощью чрескожной селективной чревной и верхней брыжеечной артериографии. Хирургия . 1965, ноябрь 58 (5): 797-805. [Медлайн].

Rosch J, Gray RK, Grollman JH Jr, Ross G, Steckel RJ, Weiner M. Селективные артериальные инфузии лекарств при лечении острого желудочно-кишечного кровотечения. Предварительный отчет. Гастроэнтерология . 1970 Сентябрь 59 (3): 341-9. [Медлайн].

Rosch J, Dotter CT, Brown MJ. Избирательная эмболизация артерий. Новый метод борьбы с острым желудочно-кишечным кровотечением. Радиология .1972 г., февраль 102 (2): 303-6. [Медлайн].

Барнерт Дж., Мессманн Х. Лечение кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2008. 22 (2): 295-312. [Медлайн].

Мейерс М.А., Алонсо Д.Р., Грей Г.Ф., Баер Дж.В. Патогенез кровоточащего дивертикулеза толстой кишки. Гастроэнтерология . 1976 Октябрь 71 (4): 577-83. [Медлайн].

Американское онкологическое общество. Статистика колоректального рака, 2017 [пресс-релиз].Доступно на http://pressroom.cancer.org/CRCstats2017. 1 марта 2017 г .; Доступ: 23 августа 2017 г.

Vernava AM 3rd, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE. Общенациональное исследование частоты и этиологии кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Surg Res Commun . 1996. 18: 113-20.

Гейер С., Чино А., Лукас С. и др. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у 1112 пациентов, поступивших в городской центр неотложной помощи. Хирургия .2009 окт. 146 (4): 600–6; обсуждение 606-7. [Медлайн].

Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Нижнее желудочно-кишечное кровотечение. Диск прямой кишки . 1997 июл. 40 (7): 846-58. [Медлайн].

Longstreth GF. Эпидемиология и исходы пациентов, госпитализированных с острым кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: популяционное исследование. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1997 Mar.92 (3): 419-24. [Медлайн].

Gupta N, Longo WE, Vernava AM 3rd.Ангиодисплазия нижних отделов желудочно-кишечного тракта: заболевание, которое легко диагностируется при колоноскопии и в основном лечится безоперационным путем. Диск прямой кишки . 1995 Сентябрь 38 (9): 979-82. [Медлайн].

Saperas E, Videla S, Dot J, et al. Факторы риска рецидива острого желудочно-кишечного кровотечения из-за ангиодисплазии. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2009 21 (12) декабря: 1333-9. [Медлайн].

Chalasani N, Wilcox CM. Этиология и исход кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у больных СПИДом. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1998 Февраль 93 (2): 175-8. [Медлайн].

Хуанг ES, Strate LL, Ho WW, Lee SS, Chan AT. Длительный прием аспирина и риск желудочно-кишечного кровотечения. Am J Med . 2011 Май. 124 (5): 426-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Андрей Г.Н., Попа Б, Гули Л и др. Выделенные этапы алгоритма ведения при остром кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта — отчеты о клинических случаях и обзор литературы. Chirurgia (Bucur) .2016 янв-фев. 111 (1): 74-9. [Медлайн].

Мичич Д., Гаэтано Дж. Н., Нигам Н. и др. Факторы риска кровотечения из тонкой кишки при явном желудочно-кишечном кровотечении после отрицательных результатов эндоскопии верхних и нижних отделов. PLoS One . 2019. 14 (2): e0212509. [Медлайн]. [Полный текст].

Чирокки Р., Грасси В., Кавальер Д. и др. Новые тенденции в неотложной помощи при дивертикулярном кровотечении толстой кишки: систематический обзор. Медицина (Балтимор) .2015 ноябрь 94 (44): e1710. [Медлайн].

Цукерман Г.Р., Пракаш С. Острое кровотечение нижних отделов кишечника. Часть II: этиология, терапия и исходы. Гастроинтест Endosc . 1999 Февраль 49 (2): 228-38. [Медлайн].

McGuire HH Jr. Кровоточащие дивертикулы толстой кишки. Переоценка естественной истории и менеджмента. Энн Сург . 1994 ноябрь 220 (5): 653-6. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Уилкинс Т., Эмбри К., Джордж Р.Диагностика и лечение острого дивертикулита. Am Fam Врач . 2013 1 мая. 87 (9): 612-20. [Медлайн]. [Полный текст].

[Директива] Уилкинс Т., Бэрд С., Пирсон А.Н., Шаде Р.Р. Дивертикулярное кровотечение. Am Fam Врач . 2009 г. 1. 80 (9): 977-83. [Медлайн]. [Полный текст].

Райан Дж. М., Ки С. М., Дамблтон С. А., Смит Т. П.. Нелокализованное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: исследования провокационных кровотечений с внутриартериальным tPA, гепарином и толазолином. J Vasc Interv Radiol . 2001 12 ноября (11): 1273-7. [Медлайн].

Макари М., Чандарана Х., Бальтазар Э., Бабб Дж. Кишечная ишемия по сравнению с интрамуральным кровоизлиянием: оценка компьютерной томографии. AJR Am J Roentgenol . 2003, январь 180 (1): 177-84. [Медлайн].

Миллер Ф. Х., Хван СМ. Первоначальный опыт: использование спиральной компьютерной томографии для обнаружения неясного желудочно-кишечного кровотечения. Clin Imaging . 2004 июль-авг. 28 (4): 245-51. [Медлайн].

Sabharwal R, Vladica P, Chou R, Law WP. Спиральная компьютерная томография в диагностике острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. евро J Радиол . 2006 май. 58 (2): 273-9. [Медлайн].

Lee S, Welman CJ, Ramsay D. Исследование острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с помощью мультидетекторной компьютерной томографии с 16 и 64 срезами. J Med Imaging Radiat Oncol . 2009 Февраль 53 (1): 56-63. [Медлайн].

Frattaroli FM, Casciani E, Spoletini D, et al.Проспективное исследование, сравнивающее многоточечную КТ и эндоскопию при остром желудочно-кишечном кровотечении. Мир J Surg . 2009 Октябрь 33 (10): 2209-17. [Медлайн].

Ву Л.М., Сюй-младший, Инь И, Цюй XH. Полезность КТ-ангиографии в диагностике острого желудочно-кишечного кровотечения: метаанализ. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2010 21 августа. 16 (31): 3957-63. [Медлайн]. [Полный текст].

Гарсия-Бласкес В., Висенте-Бартулос А., Олаваррия-Дельгадо А. и др. За сотрудничество EBM-Connect.Точность КТ-ангиографии в диагностике острого желудочно-кишечного кровотечения: систематический обзор и метаанализ. евро Радиол . 2013 май. 23 (5): 1181-90. [Медлайн].

Ким Дж., Ким Й., Ли К. Х., Ли Й. Дж., Пак Дж. Х. Диагностические возможности КТ-ангиографии у пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи с явным желудочно-кишечным кровотечением. Корейский J Radiol . 2015 май-июнь. 16 (3): 541-9. [Медлайн].

Shukla PA, Zybulewski A, Kolber MK, Berkowitz E, Silberzweig J, Hayim M.Катетерная ангиография не требуется пациентам с неясным острым желудочно-кишечным кровотечением и отрицательной КТА. Clin Imaging . 2017 Май — июн. 43: 106-9. [Медлайн].

Jacovides CL, Nadolski G, Allen SR, et al. Артериография при кровотечении из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта: роль предшествующей компьютерной томографической ангиограммы брюшной полости в диагностике и локализации. JAMA Surg . 2015 июл.150 (7): 650-6. [Медлайн].

Feuerstein JD, Ketwaroo G, Tewani SK, et al.Локализация острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: КТ-ангиография в сравнении с сцинтиграфией с метками эритроцитов. AJR Am J Roentgenol . 2016 Сентябрь 207 (3): 578-84. [Медлайн]. [Полный текст].

Wildgruber M, Wrede CE, Zorger N, et al. Компьютерная томография в сравнении с цифровой вычитающей ангиографией для диагностики неясного желудочно-кишечного кровотечения. евро J Радиол . 2017 Март 88: 8-14. [Медлайн].

Мосс А.Дж., Туффаха Х., Малик А. Кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта: обзор текущего управления, противоречий и достижений. Int J Colorectal Dis . 2016 31 февраля (2): 175-88. [Медлайн].

Вонг RC. Немедленная неподготовленная колоноскопия с гидрораспылением для лечения тяжелого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерол Гепатол (N Y) . 2013 января 9 (1): 31-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Jensen DM, Machicado GA. Диагностика и лечение тяжелой гематохезии. Роль срочной колоноскопии после чистки. Гастроэнтерология . 1988 декабрь 95 (6): 1569-74.[Медлайн].

Кон С.М., Моллер Б.А., Зиг П.М., Милнер К.А., Ангуд ПБ. Ангиография для предоперационной оценки у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: стоит ли польза от риска? Arch Surg . 1998, январь 133 (1): 50-5. [Медлайн].

Laine L, Shah A. Рандомизированное исследование срочной и плановой колоноскопии у пациентов, госпитализированных с кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2010 декабрь 105 (12): 2636-41; Виктория 2642.[Медлайн].

Emslie JT, Zarnegar K, Siegel ME, Beart RW Jr. Сканирование красных кровяных телец, меченных технецием-99m, при исследовании желудочно-кишечного кровотечения. Диск прямой кишки . 1996 июл. 39 (7): 750-4. [Медлайн].

Ng DA, Opelka FG, Beck DE и др. Прогностическая ценность сцинтиграфии красных кровяных телец, меченных технецием Tc 99m, для получения положительной ангиограммы при массивном кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Диск прямой кишки . 1997 апр.40 (4): 471-7. [Медлайн].

Райан П., Стилс С.Б., Чмиэль Р. Идентификация места сильного кровотечения из толстой кишки с помощью сканирования эритроцитов, меченных технецием. Диск прямой кишки . 1992 Mar.35 (3): 219-22. [Медлайн].

Кестер Р.Р., Велч JP, Шиклас JP. Сканирование эритроцитов, меченных 99mTc. Метод диагностики кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Диск прямой кишки . 1984, 27 января (1): 47-52. [Медлайн].

Ferrant A, Dehasque N, Leners N, Meunier H.Сцинтиграфия с эритроцитами, меченными In-111, при прерывистом желудочно-кишечном кровотечении. Дж Nucl Med . 1980 21 сентября (9): 844-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Schmidt KG, Rasmussen JW, Grove O, Andersen D. Использование тромбоцитов, меченных индием-111, для сцинтиграфической локализации желудочно-кишечного кровотечения, с особым упором на скрытое кровотечение. Сканд Дж Гастроэнтерол . 1986 Май. 21 (4): 407-14. [Медлайн].

Mole DJ, Hughes SJ, Khosraviani K.111 Индийская сцинтиграфия красных клеток для выявления перемежающихся желудочно-кишечных кровотечений из синхронных аденокарцином тонкой и толстой кишки. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2004 16 августа (8): 795-9. [Медлайн].

Bentley DE, Richardson JD. Роль изображений меченых эритроцитов в локализации желудочно-кишечного кровотечения. Arch Surg . 1991 июл. 126 (7): 821-4. [Медлайн].

Хантер Дж. М., Пезим МЭ. Ограниченное значение сцинтиграфии эритроцитов, меченных технецием 99m, в локализации кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1990 Май. 159 (5): 504-6. [Медлайн].

Хаммонд К.Л., Бек Д.Е., Хикс ТК, Тиммке А.Е., Уитлоу С.В., Марголин Д.А. Последствия отрицательной сцинтиграфии красных кровяных телец, меченных технецием 99m, у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 2007 марта 193 (3): 404-7; обсуждение 407-8. [Медлайн].

Браудер В., Cerise EJ, Литвин М.С. Влияние экстренной ангиографии при массивном кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Энн Сург . 1986 ноябрь 204 (5): 530-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Widlus DM, Salis AI. Провокационная висцеральная артериография на ретеплазе. Дж Клин Гастроэнтерол . 2007 Октябрь 41 (9): 830-3. [Медлайн].

Sahn B, Bitton S. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Гастроинтест Endosc Clin N Am . 2016 26 января (1): 75-98. [Медлайн].

Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G.Первое проспективное контролируемое исследование, сравнивающее беспроводную капсульную эндоскопию с толкающей энтероскопией при хроническом желудочно-кишечном кровотечении. Эндоскопия . 2002 сентябрь 34 (9): 685-9. [Медлайн].

Soetikno R, Ishii N, Kolb JM, Hammad H, Kaltenbach T. Роль эндоскопической терапии гемостаза при остром нижнем желудочно-кишечном кровотечении. Гастроинтест Endosc Clin N Am . 2018 июл.28 (3): 391-408. [Медлайн].

Ledermann HP, Schoch E, Jost R, Decurtins M, Zollikofer CL.Суперселективная спиральная эмболизация при остром желудочно-кишечном кровотечении: личный опыт у 10 пациентов и обзор литературы. J Vasc Interv Radiol . 1998 сентябрь-октябрь. 9 (5): 753-60. [Медлайн].

Гордон Р.Л., Ахл К.Л., Керлан Р.К. и др. Селективная артериальная эмболизация для остановки кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1997 Июль 174 (1): 24-8. [Медлайн].

Frodsham A, Berkmen T, Ananian C, Fung A.Первоначальный опыт использования N-бутилцианоакрилата для эмболизации нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol . 2009 20 октября (10): 1312-9. [Медлайн].

Гай GE, Шетти PC, Шарма Р.П., Берк М.В., Берк TH. Острое кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: лечение методом суперселективной эмболизации частицами поливинилового спирта. AJR Am J Roentgenol . 1992 Сентябрь 159 (3): 521-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Куо В.Т., Ли Д.Е., Саад В.Е., Патель Н., Салер Л.Г., Вальдман Д.Л.Суперселективная эмболизация микрокатушкой для лечения кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Vasc Interv Radiol . 2003 г., 14 (12): 1503-9. [Медлайн].

Россетти А., Бухс Н.С., Бреге Р., Бухер П., Терраз С., Морель П. Трансартериальная эмболизация при остром кровотечении из толстой кишки: обзор 11-летнего опыта и долгосрочных результатов. Int J Colorectal Dis . 2013 июн.28 (6): 777-82. [Медлайн].

Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al.Селективная эмболизация микроспиралями артериального желудочно-кишечного кровотечения в острой ситуации: исход, осложнения и факторы, влияющие на успех лечения. евро J Гастроэнтерол Hepatol . 2012 24 февраля (2): 155-63. [Медлайн].

Yap FY, Omene BO, Patel MN, et al. Транскатетерная эмболотерапия при желудочно-кишечном кровотечении: обзор безопасности, эффективности и клинических исходов в едином центре. Dig Dis Sci . 2013 июл.58 (7): 1976-84. [Медлайн].

Ята С., Ихая Т., Каминоу Т. и др.Транскатетерная артериальная эмболизация острого артериального кровотечения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта N-бутил-2-цианоакрилатом. J Vasc Interv Radiol . 2013 24 марта (3): 422-31. [Медлайн].

Розенкранц Х, Букштейн Дж. Дж., Розен Р. Дж., Гофф ВБ 2-й, Хили Дж. Ф. Постэмболический инфаркт толстой кишки. Радиология . 1982, январь, 142 (1): 47-51. [Медлайн].

Колер Г., Кох О.О., Антониу С.А. и др. Актуальность операции после эмболизации желудочно-кишечных и абдоминальных кровотечений. Мир J Surg . 2014 Сентябрь 38 (9): 2258-66. [Медлайн].

Fusaroli P, Grillo A, Zanarini S, Caletti G. Полезность второй эндоскопической руки для улучшения терапевтической эндоскопии в нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Предварительный опыт — серия кейсов. Эндоскопия . 2009 ноябрь 41 (11): 997-1000. [Медлайн].

Hu ML, Wu KL, Chiu KW, et al. Предикторы повторного кровотечения после первоначального гемостаза с инъекцией адреналина при язвах высокого риска. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2010 21 ноября. 16 (43): 5490-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Хантер Дж. Г., Бауэрс Дж. Х., Берт Р. У., Салливан Дж. Дж., Стивенс С. Л., Диксон Дж. Лазеры в эндоскопической хирургии желудочно-кишечного тракта. Am J Surg . 1984 декабрь 148 (6): 736-41. [Медлайн].

Шарма П., Барахас Ф. Дж., Кришнамурти П., Кампо Л. М., Блюменталь Э., Спиннелл М. Управление желудочно-кишечным кровотечением без переливания крови: опыт бескровного института. Дж Клин Гастроэнтерол . 2015 Март 49 (3): 206-11. [Медлайн].

Нагата Н., Нийкура Р., Ямада А. и др. Риск острого среднего желудочно-кишечного кровотечения, связанный с НПВП, антитромботическими препаратами и ИПП: многоцентровое исследование случай-контроль. PLoS One . 2016. 11 (3): e0151332. [Медлайн]. [Полный текст].

[Рекомендации] Окленд К., Чедвик Дж., Ист Дж. Э. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта: рекомендации Британского общества гастроэнтерологов. Кишечник . 2019 май. 68 (5): 776-89. [Медлайн]. [Полный текст].

Крайер Б., Ли К., Саймон Л.С., Сингх Г., Стиллман М.Дж., Бергер М.Ф. GI-REASONS: новое 6-месячное проспективное рандомизированное открытое слепое исследование конечных точек (PROBE). Ам Дж. Гастроэнтерол . 2013 Март 108 (3): 392-400. [Медлайн]. [Полный текст].

Томсон М., Белша Д. Эндоскопическое лечение острого желудочно-кишечного кровотечения у детей: время радикального переосмысления. J Педиатр Хирург .2016 Февраль 51 (2): 206-10. [Медлайн].

Гурала Д., Филипос Дж., Хаддад Ф. Г., Лилиан Д. Кровоточащее поражение Дьелафуа в анальном канале. Cureus . 2019 8 января. 11 (1): e3853. [Медлайн]. [Полный текст].

Ходадустан М., Шавахи А., Падидарния Р., Шавахи А., Ахмадиан М. Полная колоноскопия у пациентов младше 50 лет с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. J Res Med Sci . 2018. 23:45. [Медлайн]. [Полный текст].

Cea Soriano L, Lanas A, Soriano-Gabarro M, Garcia Rodriguez LA.Частота кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта у новых пользователей низких доз аспирина. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2019 17 апреля (5): 887-95.e6. [Медлайн].

Медикаментозное лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: ценность эндоскопических данных в качестве суррогатных конечных точек

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта остаются наиболее частой причиной госпитализации в больницу с желудочно-кишечными проблемами. , 2 Отличается высокой смертностью, и есть мало свидетельств того, что она снижается.Как следствие, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта по-прежнему является причиной примерно 5000 смертей в год в Великобритании. Хотя эндоскопическое лечение с использованием лазера, инъекции или нагревательного зонда может уменьшить повторное кровотечение и необходимость хирургического вмешательства в клинических испытаниях, 3 , 4 их успех зависит от навыков оператора и не может повлиять на результат в клинической практике за пределами условий исследования.

Простое лекарственное лечение, улучшающее исход кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, стало бы важным достижением.Оцениваемые методы лечения включали подавление кислоты для снижения пептической активности6-9 и транексамовую кислоту для ингибирования фибринолиза. , 10 Однако в крупных индивидуальных исследованиях не удалось окончательно установить достоверность любого из этих подходов, хотя метаанализы показали слабый положительный эффект как антагонистов рецептора H ₂ 9, так и транексамовой кислоты, 10 и в нескольких исследованиях сообщалось о пользе омепразола. у пациентов, у которых с помощью эндоскопии было установлено кровотечение из язвы до рандомизации исследования.11–14

Было бы привлекательно продемонстрировать пользу от медикаментозного лечения, назначенного невыбранным пациентам до эндоскопии, поскольку лечение можно было бы распространить на более широкий диапазон состояний и начать раньше после обращения. Было бы особенно привлекательно продемонстрировать эффективность перорального лечения, поскольку это позволило бы начать лечение в сообществе до поступления в больницу. Однако у неотобранных пациентов важные клинические конечные точки, такие как повторное кровотечение, переливание крови, хирургическое вмешательство или смерть, относительно редки и / или сильно зависят от смешивающих факторов.Смертность пациентов, не прошедших отбор в исследованиях, достаточно редка, чтобы потребовалось около 3000 пациентов, чтобы продемонстрировать даже снижение этого показателя вдвое7.

Учитывая эти препятствия, альтернативным подходом было бы разработать более чувствительный промежуточный показатель, который отражал бы тяжесть кровотечения и позволял прогнозировать клинически важные конечные точки. Затем это можно было бы использовать для оценки потенциальных лекарств перед тем, как приступить к крупным испытаниям, призванным продемонстрировать влияние на уровень смертности.Система классификации Форреста имеет некоторую прогностическую ценность у пациентов с язвой15, но не применима к другим причинам кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В более раннем исследовании ингибитора протонной помпы омепразола мы отметили, что этот препарат был связан с очень значительным сокращением числа пациентов с внутрижелудочной кровью или активным кровотечением при эндоскопии по сравнению с реципиентами плацебо, даже несмотря на отсутствие влияния на смертность. 7 Кровь в желудке не была проспективно указана в качестве конечной точки в этом более раннем исследовании, и не принимался во внимание интервал между представлением и эндоскопией.В результате, несмотря на высокую значимость, результаты могли появиться случайно.

Поэтому мы создали исследование с двумя целями. Первый заключался в оценке того, достаточно ли эндоскопические данные о крови в желудке позволяют прогнозировать клинически важные исходы, чтобы их можно было рассматривать в качестве суррогатной конечной точки. Вторая цель состояла в том, чтобы исследовать влияние пероральных доз лансопразола, ингибитора протонной помпы, и транексамовой кислоты, ингибитора фибринолиза, по отдельности и в комбинации на это и другие результаты эндоскопии.Исследование было инициировано и разработано в отделении гастроэнтерологии в Ноттингеме, и впоследствии оно было предложено Lederle Laboratories, которая его финансировала.

Методы

ПАЦИЕНТЫ

Все идентифицируемые пациенты, поступившие в две больницы Ноттингема с подозрением на кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в течение 16 месяцев, рассматривались для включения в исследование. Чтобы отразить реальную клиническую практику и обеспечить быстрое лечение, использовались либеральные критерии включения. Единственными критериями исключения были кровотечение, настолько сильное, что требовало немедленного хирургического вмешательства, состояния, делающие нецелесообразным активное лечение (например, терминальная стадия злокачественного новообразования), беременность, лактация, активная тромбоэмболия или внутрисосудистая коагулопатия, уровень креатинина выше 250 мкмоль / л, использование фенитоина, и известные побочные реакции на исследуемые препараты.

ДИЗАЙН

Терапевтический компонент этого исследования состоял из рандомизированного, двойного слепого, двойного манекена, параллельного сравнения групп плацебо, лансопразола, транексамовой кислоты или обоих препаратов в комбинации, принимаемых перорально пациентам, поступившим с подозрением на острое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. .

ПРОЦЕДУРЫ

Целью лечения при входе в исследование было обеспечение того, чтобы пациенты с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта получали лечение как можно скорее после госпитализации.Поэтому медицинские приемные бригады должны были включить всех пациентов с возможным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Те, кто впоследствии оценивали на основании клинических и эндоскопических данных и не страдали кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, были исключены из анализа эффективности лекарственного средства. Такие решения были приняты немедленно и перспективно, без информации о полученном лечении и до того, как код лечения был нарушен.

При включении в исследование пациентов просили дать устное согласие на участие.Их лечили до четырех дней лансопразолом 60 мг (стандартная доза), затем 30 мг четыре раза в день, 2 г транексамовой кислоты, затем 1 г четыре раза в день, оба препарата или плацебо. Лекарственные препараты были рандомизированы в блоки по четыре, и ослепление продолжалось с использованием метода двойного манекена. Если пациента рвало в течение 30 минут после приема первой дозы, это отмечали, но схемы лечения не меняли. Пациентов обслуживали семь бригад неотложной медицинской помощи. Им были предоставлены руководящие протоколы, касающиеся факторов риска (включая возраст> 60 лет, начальный пульс> 100 уд / мин, системное артериальное давление <100 мм рт.ст., свидетельства язвы желудка или заболевания печени и сопутствующего патологического заболевания) и их лечения.Каждая приемная бригада имела клиническую свободу управлять пациентами по своему усмотрению. Их попросили классифицировать пациентов как пациентов с высоким или низким риском на основе их факторов риска при обращении, хотя это не было сделано по стандартной формуле.

Эндоскопия проводилась утром после поступления для большинства пациентов или раньше, если требовалась клиническая необходимость. При эндоскопии были зарегистрированы все первичные и вторичные поражения. Эндоскопистов попросили записать, была ли кровь в желудке и если да, сколько (по пятибалльной шкале, 0–4), была ли она в основном свежей или в основном старой, и все признаки кровотечения.16 , 17 Шкала крови в желудке была разработана на месте и оценивалась следующим образом: 0 — крови нет; 1, след на поверхности слизистой оболочки, но без сливного бассейна; 2 — небольшой дискретный бассейн, занимающий до 10% большей кривой; 3 — большая лужа, занимающая 10–100% большей кривой; и 4, широкая кровь, затемнение. При наличии признаков активного кровотечения проводилась эндоскопическая терапия с использованием адреналина по стандартному протоколу.18 Эндоскопистов просили указать, считают ли они, что у пациента действительно было кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Каждого пациента в палату ежедневно посещал ассистент-клинический исследователь, который получал письменное подтверждение их устного согласия и записывал информацию о них, их ведении и результатах. Пробное лечение продолжалось в течение четырех дней или до выписки или отмены.

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ПОДХОД

Конечные точки

Первичные эндоскопические конечные точки, указанные в начале исследования, заключались в том, была ли кровь в желудке (с использованием пятиточечной эндоскопической оценки для получения бинарной классификации: нет или следы по сравнению с небольшой бассейн, большой бассейн или широко распространенный) и другие признаки кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (красные пятна, черные точки, сгусток, закрывающий основание язвы, сочиться, истекать кровью, видимый сосуд).Вторичными эндоскопическими конечными точками были: была ли кровь старой или свежей и было ли активное кровотечение при эндоскопии. Оцениваемыми клиническими конечными точками были количество переливаемой крови и частота повторного кровотечения, операции или смерти. Повторное кровотечение определялось как новое кровотечение, мелена или гипотензия (систолическое артериальное давление <100 мм рт.ст.), связанная с падением гемоглобина и / или эндоскопическими доказательствами нового повторного кровотечения. Повторная эндоскопия проводилась по усмотрению команды, ведущей пациентов.

Популяции пациентов

Поскольку диагноз желудочно-кишечного кровотечения не всегда бывает определенным при обращении, в полученную популяцию были включены те, у кого, как выяснилось, не было желудочно-кишечного кровотечения. Однако клинические исходы были проанализированы на основе намерения лечить, включая всех пациентов, рандомизированных для получения лечения, что отражало прагматический подход, соответствующий этому аспекту исследования, который охватывает то, как лечение будет использоваться в клинической практике.Эндоскопические конечные точки были проанализированы у подлежащих оценке пациентов с определенным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, лечение которых проводилось в соответствии с протоколом исследования, что статистически соответствует объяснительной природе этого аспекта исследования. Также был проведен аналогичный анализ этих конечных точек, ограниченный пациентами с кровотечением из язвы. Анализы безопасности были выполнены у всех пациентов, которые получили хотя бы одну дозу любого исследуемого лекарства. Клинические побочные эффекты суммировались в зависимости от систем организма и степени тяжести, а также были связаны с приемом лекарств.Клинические лабораторные события оценивались по изменению от исходного уровня до последнего зарегистрированного значения.

Статистическая методология

Логистический регрессионный анализ использовался в качестве основного аналитического метода. Это позволило оценить влияние факторов, определенных как потенциальные детерминанты в начале исследования. В частности, этот подход был принят, чтобы учесть время от начала лечения до эндоскопии. Немедикаментозные влияния сначала были исследованы с пошаговым обратным исключением тех, которые не улучшили соответствие регрессионной модели (p> 0.1) перед подгонкой пробных обработок к модели. Поскольку исследование проводилось по факторному плану с целью выявления любого синергизма между двумя лекарственными препаратами, каждое отдельное лекарство было введено как отдельный фактор, а термин взаимодействия использовался для определения эффекта от их использования в комбинации. Поскольку синергизм не был обнаружен, отношения шансов для каждой из четырех комбинаций лечения также были рассчитаны в иллюстративных целях, но это не входило в состав первичных статистических оценок.

Следующие объясняющие факторы, выбранные в начале исследования, были оценены таким образом как детерминанты эндоскопических результатов: больничный центр; больничная палата; статус высокого / низкого риска; возраст пациента; место первичного эндоскопического поражения; начальный пульс при поступлении; использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); и время от начала лечения до эндоскопии. Факторами, выбранными в качестве потенциальных детерминант клинического исхода, были: больничный центр; больничная палата; статус высокого / низкого риска; возраст пациента; место первичного эндоскопического поражения; начальный пульс; предшествующее использование НПВП; и первичные эндоскопические конечные точки (количество крови в желудке, стигматы недавнего кровотечения).Поскольку на эндоскопические стигматы значительно повлияли экспериментальные методы лечения, они не были включены в анализ, когда анализировалось влияние этих методов лечения на клинические конечные точки, чтобы избежать путаницы.

Планируемый размер выборки

Планировалось изучить в общей сложности 400 пациентов в ожидании того, что примерно у 300 будет обнаружено определенное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Мы подсчитали, что для исследования потребуется 220 оцениваемых пациентов, чтобы иметь 90% -ную мощность, позволяющую выявить приблизительное сокращение вдвое от 40% распространенности внутрижелудочной крови или стигматов с любым препаратом на факторной основе.

Результаты

ПОПУЛЯЦИИ ПАЦИЕНТОВ

В общей сложности 414 пациентов были рандомизированы для лечения; 379 пациентов были подвергнуты эндоскопии, а у 316 после эндоскопической оценки было выявлено определенное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Из этих пациентов 290 соответствовали критериям оценки влияния препаратов на результаты эндоскопии, а 228 лечились в соответствии с протоколом (55 плацебо, 58 лансопразол, 57 транексамовая кислота, 58 оба препарата). Причины исключения из анализа на каждом этапе отбора пациентов и их отношение к лечению, к которому пациенты были первоначально рандомизированы, показаны на рис.1.

Рисунок 1

Распределение пациентов по исследованию. P, плацебо, L, лансопразол, T, транексамовая кислота, LT, оба препарата.

Характеристики пациентов

Пациенты, которых мы изучали, были относительно старыми с преобладанием мужчин и значительным числом пациентов, которые в анамнезе страдали язвенной болезнью или принимали НПВП (таблица 1). Примерно одна шестая часть пациентов была отнесена лечащим врачом к группе высокого риска.

Таблица 1

Подробная информация об обследованных пациентах

Размещение в палате

Из 68 пациентов, отнесенных к группе высокого риска, 13 (19.1%) первоначально лечились в отделениях интенсивной терапии или интенсивной терапии (таблица 2). Из 346 пациентов с низким уровнем риска четверо (1,2%) первоначально лечились в отделении с высокой степенью зависимости. Восемь пациентов с повышенным риском и три пациента с низким риском впоследствии потребовали перевода в отделения интенсивной терапии / интенсивной терапии

Таблица 2

Ведение и исходы

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты эндоскопии

Эндоскопия была выполнена через 19 (медиана, межквартильный размах 11–24) часов после госпитализации . Первичные эндоскопические диагнозы представлены в таблице 1.У 78 пациентов была кровь в желудке. У 36 из них это была большая лужа или обширная кровь в желудке. Такое количество крови было обнаружено у 12 пациентов с язвой желудка (22,6%), у семи — с язвой двенадцатиперстной кишки / привратника (9,5%) и у семи — с варикозным расширением вен пищевода (50%). Специфические признаки кровотечения наблюдались у 87 пациентов, в том числе у 21 с язвой двенадцатиперстной / пилорической кишки (28,4%), у 19 — с язвой желудка или стомы (35,8%), у шести — со слезами Мэллори Вейсса (25,0%), у четырех — с язвами пищевода (28,6%). ), и три — с варикозным расширением вен пищевода (33% из девяти со специфическими зарегистрированными стигматами).Тридцать пять пациентов прошли эндоскопическую склеротерапию (язва 11-перстной кишки, 12 язв желудка, 10 варикозно расширенных вен пищевода, две слезы Мэллори-Вейсса) с контролем кровотечения в 77% (таблица 2).

Клинические исходы

Переливание крови потребовалось 165 пациентам (таблица 2). Объем переливаемой крови этим пациентам составил 4,0 (1,9) (стандартное отклонение) единиц. Для всей популяции пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в среднем 0,41 (среднее геометрическое, 95% доверительный интервал 0,31–0.Перелиты 52 единицы. Эндоскопическими диагнозами, наиболее часто связанными с переливанием крови, были варикозное расширение вен пищевода (86%), язва двенадцатиперстной кишки (61%) и язва желудка (58%).

Тридцать девять пациентов испытали повторное кровотечение (таблица 2), 11 — с язвой двенадцатиперстной кишки (частота повторного кровотечения 16,7%), восемь — с язвой желудка (частота повторного кровотечения 15,1%) и шесть — с варикозным расширением вен пищевода (частота повторного кровотечения 42,9%). Восемнадцати пациентам потребовалась операция (16, которые все еще проходили пробное лечение), 15 — вследствие желудочно-кишечного кровотечения и трое — по другим причинам (лапаротомия по поводу перитонита из перфорированной язвы двенадцатиперстной кишки, пластика паховой грыжи, заживление аневризмы аорты).У пяти пациентов операция была по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки (частота операций 9,1%), у четырех — по поводу язвы желудка (7,5%). Шестнадцать пациентов умерли при первичной госпитализации в течение 30 дней после включения в исследование. Два пациента умерли при повторной госпитализации в течение 30 дней (один инфаркт миокарда, один сердечная недостаточность). Шесть из них умерли от язвы двенадцатиперстной кишки (уровень смертности 9,1%), три — с язвой желудка (5,7%) и два — с варикозным расширением вен пищевода (14,3%). Желудочно-кишечное кровотечение было обозначено как основная причина (прямо или косвенно) смерти в 12 случаях (5 послеоперационных).

НЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ДЕТЕРМИНАНТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Кровь в желудке

Как показано на рис. 2, статус риска пациента, возраст и время до эндоскопии были важными детерминантами обнаружения крови при эндоскопии. У пациентов с высоким риском вероятность наличия крови в желудке была в 3,7 (97% доверительный интервал 1,5–9,4) раза выше, а вероятность повышалась на 1,5 (1,1–1,9) для каждого десятилетия возраста. Шансы найти кровь при эндоскопии значительно уменьшились по мере увеличения времени до эндоскопии (p = 0.001). Начальная частота пульса также оказывала значительное влияние с отношением шансов 1,02 (1,00–1,04) для каждого удара в минуту (p = 0,035).

Рисунок 2

Влияние значимых факторов и пробного лечения на результаты эндоскопии.

Стигматы недавнего кровотечения

Быть пациентом высокого риска было единственным фактором, значимо связанным с обнаружением какой-либо эндоскопической стигмы недавнего кровотечения (отношение шансов 2,5, 1,1–5,5; p = 0,023) (рис. 2). Вероятность обнаружения стигматов снижалась с увеличением количества часов между госпитализацией и эндоскопией (отношение шансов 0.98, 0,96–1,00; р = 0,01).

Вторичные эндоскопические конечные точки

Активное кровотечение, как правило, чаще обнаруживалось при наличии тахикардии (отношение шансов 1,02, 1,00–1,05 на каждые 10 ударов в минуту; p = 0,12), и была тенденция к ассоциации с категоризация высокого риска (отношение шансов 2,6, 0,93–7,0; p = 0,07). Свежая кровь чаще обнаруживалась у пациентов с высоким риском (отношение шансов 3,9, 1,6–9,5; p = 0,003). Вероятность обнаружения активного кровотечения (отношение шансов 0,94, 0,89–0,98 в час; p = 0.008) или свежей крови (отношение шансов 0,95, 0,92–0,99 в час; p = 0,017) уменьшалось с количеством часов до эндоскопии.

НЕПРЕДПРИЯТИЯ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Повторное кровотечение

Тридцать девять пациентов (12,3% от всех тех, у кого был выявлен настоящий эпизод желудочно-кишечного кровотечения) восстановили кровообращение. Факторами, значимо связанными с повторным кровотечением, были количество крови при эндоскопии (p <0,001) и то, был ли пациент отнесен к группе высокого риска (отношение шансов 3.1, 1,2–7,9; p = 0,017) (рис 3). Другие эндоскопические стигматы не были достоверными предикторами повторного кровотечения. Риски прогрессивно увеличивались в зависимости от количества крови при эндоскопии (рис. 3), так что вероятность повторного кровотечения у пациентов с обширной кровью при эндоскопии составляла 21,2 (6,2–72,6; p <0,001) по сравнению с пациентами без крови. В целом, обнаружение более чем следа крови было связано с отношением шансов повторного кровотечения 9,2 (4,5–18,7) по сравнению с обнаружением его отсутствия или следа. Повторное кровотечение произошло у 9 из 270 пациентов без крови в желудке при эндоскопии (3.3%), у 10 из 63 - со следом или небольшим пулом (15,9%) и у 17 из 44 - с большим пулом или распространенной кровью (27,3%; p <0,001). Шестнадцать из 40 пациентов с активным кровотечением при эндоскопии (40%) восстановили кровотечение по сравнению с 20 из 337 (5,93%) без него (p <0,001).

Рисунок 3

Влияние значимых факторов и пробного лечения на клинически значимые исходы.

Операция

Шестнадцать пациентов (5,1%) прооперированы в течение 30 дней с момента поступления. Количество крови при эндоскопии (p = 0.008) и принадлежность к группе высокого риска (отношение шансов 8,2, 2,0–33,9; p = 0,004) снова были значимыми детерминантами необходимости хирургического вмешательства (рис. 3), но также была связь с использованием НПВП (отношение шансов 8,2, 2,0– 33,9; p = 0,021) и эндоскопические стигматы (отношение шансов 9,8; 2,2–83,8; p = 0,003). Обширный объем крови при эндоскопии был связан с отношением шансов для операции 18,9 (3,3–30,5) по сравнению с пациентами без крови (p = 0,0009). В целом, обнаружение более чем следа крови было связано с отношением шансов для операции, равным 8.2 (2,9–22,9) по сравнению с отсутствием обнаружения или следов. Хирургическое вмешательство потребовалось у трех из 272 пациентов с отсутствием крови при эндоскопии (1,1%), у двух из 63 пациентов со следами или небольшим пулом (3,2%) и у восьми из 44 пациентов с большим пулом или обширным кровотоком (18,2%; p <0,001).

Смерть

Шестнадцать пациентов (5,1%) умерли во время индексной госпитализации. Как показано на рис. 3, вероятность смерти у пациентов с высоким риском в 69,9 (8,6–566) раз выше, чем у пациентов с более низким риском (p <0,001). Пациенты, принимавшие НПВП, также подвергались повышенному риску с отношением шансов 3.9 (1,02–14,9; p = 0,049). В основном анализе ни одно из эндоскопических измерений не было достоверно связано с последующей смертью. Однако при отдельном анализе обнаружение более чем следа крови было связано с отношением шансов смерти 3,6 (1,3–10,3) по сравнению с обнаружением ее отсутствия или следа. Пятеро из 271 пациента без крови при первичной эндоскопии (1,8%) по сравнению с двумя из 63 пациентов со следом или небольшим пулом (3,2%), а пять из пациентов с большим пулом или обширным кровотоком (11,4%) умерли.

Исходы у больных с язвой

Частота повторного кровотечения (13.9%), хирургическое вмешательство (6,6%) и смерть (4,4%) у пациентов с язвой не отличались от всей популяции пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и было относительно немного событий. Поэтому данные о пациентах с язвой (которые в целом были аналогичны группе в целом) отдельно не представлены.

ВЛИЯНИЕ ИСПЫТАТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КОНЕЧНЫЕ ТОЧКИ ЭНДОСКОПИИ

Кровь при эндоскопии

Когда эффекты лечения были подогнаны под модель, каждое лечение было связано с очень значительным снижением количества крови в желудке, хотя доказательств не было. синергии между ними (рис. 2).Среди пациентов, получавших плацебо, у 53,7% была кровь при эндоскопии. Этот показатель снизился до 25,9% (отношение шансов 0,22, 0,07–0,63) у пациентов, получавших лансопразол (p = 0,005), до 33,3% (отношение шансов 0,27, 0,09–0,81) с транексамовой кислотой (p = 0,019) и до 25,9. % (отношение шансов 0,26, 0,09–0,80) с обоими препаратами (p = 0,013). Как видно на рис. 4, количество крови при эндоскопии у тех пациентов, у которых она была обнаружена, также было уменьшено.

Рисунок 4

Количество крови в желудке пациентов, получавших четыре пробных курса лечения.

Стигматы недавнего кровотечения

Не было различий в распространенности стигматов при эндоскопии между любыми группами, принимавшими лекарственные препараты, независимо от того, учитывались ли все пациенты или только пациенты с язвами.

ВЛИЯНИЕ ИСПЫТАТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ НА КОНЕЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ТОЧКИ

Аналогичное количество пациентов перенесло повторное кровотечение во всех группах лечения (таблица 2), и не было значительного влияния на риск повторного кровотечения (рис. 3). Шесть пациентов, получавших плацебо, подверглись хирургическому вмешательству (все были связаны с кровотечением), пять — лансопразолом (двое по несвязанным причинам), пять — транексамовой кислотой и двое — обоими препаратами (таблица 2).Число пациентов на активном лечении, перенесших операцию, связанную с кровотечением, или умерших, как правило, было меньше среди активно леченных пациентов (таблица 2, рис. 3), но их было слишком мало для формального анализа. Влияние пробного лечения на клинические конечные точки ни в одном случае не было статистически значимым. Было слишком мало пациентов с язвами, у которых наблюдались клинические конечные точки для достоверного анализа действия исследуемых препаратов.

БЕЗОПАСНОСТЬ

Не было значительных различий в количестве или характере нежелательных явлений, тяжелых нежелательных явлений или нежелательных явлений, приводящих к отмене в четырех группах лечения.Хотя у ряда пациентов были тромботические эпизоды, не было доказательств того, что они чаще встречались у тех, кто получал транексамовую кислоту.

Обсуждение

В этой статье мы показали, что простая мера обнаружения крови в желудке при начальной эндоскопии точно отражает исходные измерения, связанные с более высоким риском и клинической оценкой статуса риска, и позволяет прогнозировать клинически важные исходы. Эти отношения кажутся более сильными для крови в желудке, чем для других эндоскопических стигматов.Все исследованные комбинации лечения заметно снижали вероятность обнаружения крови в желудке при эндоскопии. Исследование не было достаточно большим, чтобы выявить влияние лечения на клинические исходы, и действительно было организовано для изучения эндоскопических показателей в качестве возможных суррогатов. Тем не менее, процент операций и смертности у пролеченных пациентов был меньше, чем у нелеченных. Эти наблюдения предполагают, что кровь в желудке может быть использована в пилотных исследованиях среднего размера для определения методов лечения, которые стоит изучить на предмет их влияния на повторное кровотечение, хирургическое вмешательство и смерть в гораздо более крупных исследованиях.

Наши данные оставляют ряд неточностей. С подавлением кислоты размер пула в желудке может быть уменьшен не из-за уменьшения кровотечения, а из-за желудочной секреции. Однако это не объясняет восстановления транексамовой кислотой. Кроме того, активные методы лечения могут увеличить скорость опорожнения желудка от крови. Тем не менее, нет никаких прагматических доказательств в пользу этого предположения, и тот факт, что кровь в желудке позволяла прогнозировать клинические исходы, предполагает, что это, скорее всего, был подлинным показателем внутрижелудочного кровотечения.Оценки проводились большим количеством эндоскопистов, и согласие внутри наблюдателя в этом исследовании не исследовалось. Однако, опять же, предсказательная ценность крови в желудке предполагает, что она достаточно надежна, чтобы иметь ценность даже для большого числа эндоскопических наблюдателей.

Наше исследование показывает, что подавление кислоты с помощью ингибитора протонной помпы, такого как лансопразол, или использование транексамовой кислоты, снижает количество крови при эндоскопии, что оценивается в повседневной клинической практике. Вероятно, это реальный, а не ложный вывод, и он повышает вероятность того, что в исследовании достаточного размера использование ингибитора протонной помпы или транексамовой кислоты может улучшить клинические исходы у невыбранных пациентов.Однако есть мало оснований полагать, что одновременное использование двух подходов принесет пользу. Благодарности BMC Gastroenterology

Мы сообщаем о результатах UI-EWD как терапии опухолевого кровотечения у 41 пациента за трехлетний период.В нашей когорте UI-EWD применялся в качестве терапии для спасения кровотечения из опухоли, когда обычного гемостаза было недостаточно, или в качестве монотерапии в случаях, не подходящих для традиционных методов гемостаза. Было обнаружено, что UI-EWD имеет отличный показатель немедленного гемостатического успеха (97,5%) и низкий уровень повторного кровотечения (7,5% и 22,5% на 7-й и 28-й дни соответственно). Насколько нам известно, настоящее исследование является одним из крупнейших, проводимых по использованию гемостатического порошка для лечения кровотечений из опухоли ЖКТ.

Кровотечение из опухоли представляет собой проблему в клинических условиях, поскольку традиционный эндоскопический гемостаз не всегда эффективен [15]. Согласно ограниченным сообщениям по этому вопросу, исходный показатель успешности гемостаза обычной эндоскопической терапии опухолевого кровотечения составляет от 31 до 40%, а частота кратковременного повторного кровотечения составляет около 80% [16, 17]. Нарушение гемостаза при обычных эндоскопических методах связано с размером опухоли, рыхлостью, патологическим ангиогенезом или индуцированным опухолью некрозом [18,19,20].Кроме того, кислая среда желудка и панкреатический сок могут способствовать кровотечению из опухоли, поскольку они растворяют сгустки крови и переваривают ткани опухоли, у которых отсутствует защитный барьерный эпителий и слизистые [16]. При неудаче эндоскопического гемостаза для гемостаза необходимы более инвазивные методы лечения, такие как хирургическое вмешательство или интервенционная ангиография [20, 21]. Однако хирургическое вмешательство имеет высокий уровень смертности [20], а интервенционная ангиография имеет низкий уровень клинического успеха [22] и сопряжена с риском таких осложнений, как ишемическое повреждение органа [23].Соответственно, существует необходимость в благородном, эффективном эндоскопическом гемостатическом способе кровотечения из опухоли. В настоящем исследовании было обнаружено, что UI-EWD имеет отличный показатель успешного немедленного гемостаза, что согласуется с предыдущими результатами [10, 24]. Такой высокий уровень успеха можно объяснить гидрогелевой природой UI-EWD. Обычно гемостаз трудно достичь в местах кровотечения опухоли с помощью обычного гемостаза, потому что кровоточащие поверхности большие с множественными точками кровотечения [25, 26]. Гидрогель, образованный UI-EWD, покрывает всю кровоточащую поверхность опухоли и предотвращает контакт с кислой средой, панкреатическим соком и желчью.

Относительно высокая частота повторного кровотечения (33–49%) [8, 10, 11] опухолей после немедленного гемостаза представляет собой техническую проблему для ранее существовавших гемостатических порошков. Частота повторного кровотечения в течение 30 дней в нашем исследовании составила 22,4%, что ниже, чем частота повторных кровотечений при применении других коммерчески доступных гемостатических порошков (47%) у пациентов с высоким риском, не связанных с варикозным расширением вен ГИБ [8]. Кроме того, 6-месячная кумулятивная выживаемость, полученная в нашем исследовании, составила 73,2% (n = 30), а период последующего наблюдения был адекватным (Таблица 1).Мы связываем эту более низкую частоту повторного кровотечения с сильной адгезией тканей, проявляемой UI-EWD, которая остается хорошо прикрепленной, несмотря на перистальтику кишечника. Гидрогель UI-EWD, по данным вторичной эндоскопии через 24 часа, присутствует на 70,2% участков кровотечения, обработанных распылением [27]. Поэтому мы считаем, что UI-EWD обеспечивает гораздо лучшее прикрепление, чем другие доступные гемостатические порошки, что делает его полезным инструментом для лечения опухолевого кровотечения и многообещающим вариантом с точки зрения снижения частоты повторных кровотечений. В ретроспективной серии случаев злокачественного желудочно-кишечного кровотечения сообщалось о 30-дневной смертности от 14% до 48% [18, 28, 29].Известно, что повторное кровотечение связано с плохой выживаемостью у пациентов с гемостазом [15, 30]. В текущем исследовании у двух пациентов возникло повторное кровотечение, и они получали дополнительное лечение UI-EWD до 3 раз в качестве мостовой терапии. Эти пациенты в конечном итоге прошли химиотерапию и операцию и прожили более года. Таким образом, мы предполагаем, что UI-EWD может рассматриваться как метод промежуточной терапии у отобранных пациентов, даже если повторное кровотечение происходит после достижения немедленного остановки кровотечения из опухоли.

Поскольку целью эндоскопической терапии у пациентов с опухолевым кровотечением является спасательная или мостиковая терапия, осложнения, вызванные лечебным методом во время контроля опухолевого кровотечения, могут отрицательно повлиять на прогноз. В предыдущем исследовании сообщалось, что перфорация является серьезным побочным эффектом для других коммерчески доступных гемостатических порошков [31], а также существуют опасения по поводу риска обструкции и системной эмболизации [32]. Кроме того, перфорация, возникающая в результате использования других коммерческих гемостатических порошков, была связана с разрывом ткани и перфорацией, вызванной высоким давлением распыления [31].UI-EWD был специально разработан для устранения эффекта высокого давления при нанесении. В нашей когорте не наблюдалось перфорации или повреждения тканей, связанных с нанесением гемостатического порошка, и никаких других осложнений, связанных с гемостатическим порошком, не наблюдалось.

Из 41 пациента, включенного в это исследование, 18 пациентов (43,9%) получали UI-EWD в качестве спасательной терапии (рис. 1), и более чем у половины этих пациентов применялась электрокоагуляция. UI-EWD применялся в качестве монотерапии у 23 (56.1%), и показатели успеха немедленного гемостаза были аналогичны у пациентов, получавших UI-EWD в качестве спасательной терапии. Частота повторного кровотечения в этих двух группах через 7 и 28 дней составила 4,3% (n = 1) и 26,1% (n = 6), что не было неблагоприятным. С другой стороны, Forrest Ib был наиболее частым типом кровотечений в группе монотерапии. Случаев Форреста типа Ia не было. Для более полной оценки эффективности монотерапии UI-EWD как терапии, спасающей от кровотечения из опухоли для различных типов Форреста, необходимо хорошо спланированное крупномасштабное проспективное исследование.

Это текущее исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, исследование по своей сути ограничено ретроспективным дизайном и отсутствием контрольной когорты. Однако уже есть много сообщений об исследованиях обычного эндоскопического гемостаза при опухолевом кровотечении, это исследование показало результаты, которые можно считать достаточно эффективными. Во-вторых, количество испытуемых было относительно небольшим. Однако в предыдущих исследованиях влияния гемостатических порошков на кровотечение из опухоли было включено менее 20 пациентов [24].Фактически, настоящее исследование было проведено на более широкой когорте и с более длительным периодом наблюдения, чем предыдущие исследования по этой теме. В-третьих, места кровотечения из опухоли были разными, но, несмотря на эту гетерогенность, немедленный гемостаз был успешным у всех у одного пациента, у которого первоначальный контроль кровотечения не удалось. Кроме того, этот результат также предполагает, что UI-EWD применим в любом месте в случаях кровотечения из опухоли верхнего отдела ЖКТ и что его гемостатические эффекты не зависят от местоположения. В-четвертых, мы не смогли выяснить возможные причины повторного кровотечения после успешного немедленного гемостаза.В группе с повторным кровотечением было всего 9 пациентов, и не было существенной разницы в пациентах и ​​характеристиках кровотечения между группами с повторным кровотечением или без него. (Дополнительный файл 1: Таблицы 1 и 2) Для определения возможных факторов повторного кровотечения после немедленного гемостаза необходимо крупномасштабное, хорошо спланированное рандомизированное контролируемое исследование.

Гемостатический спрей для лечения желудочно-кишечного кровотечения — Гастроэнтерология и гепатология

G&H Какие методы лечения традиционно доступны для эндоскопического гемостаза желудочно-кишечного кровотечения?

JS Основными методами эндоскопического лечения, которые традиционно использовались для управления гемостазом при желудочно-кишечном кровотечении, являются прижигание, такое как прижигание с помощью биполярного циркулярного зонда (BICAP); гемоклипсы; или комбинированная терапия, в которой любой из вышеупомянутых методов сочетается с инъекцией адреналина.Комбинирование адреналина с прижиганием BICAP или с гемоклипсом очень эффективно; однако использование адреналина в качестве монотерапии не так долго, как комбинированная терапия или другие методы лечения одним агентом. Обычно врачи не рекомендуют вводить адреналин сам по себе. Гемоклипсы в настоящее время являются наиболее широко используемым методом в Соединенных Штатах, с инъекционной терапией или без нее.

G&H Какие ограничения связаны с этими модальностями?

JS Некоторые ограничения связаны с традиционными эндоскопическими методами.Расположение поражения может препятствовать лечению или подвергать риску осложнения. Например, гемоклипс не может быть размещен на поражениях, расположенных высоко на малой кривизне стенки желудка или на участках луковицы двенадцатиперстной кишки, и может произойти перфорация, если прижигание повторно применяется к стенке кишечника, которая тонкий. Еще одно серьезное ограничение заключается в том, что эти методы лечения не полностью эффективны при первичном контроле или предотвращении повторного кровотечения. У некоторых пациентов кровотечение настолько сильное, что локализовать его локализацию и установить причину невозможно.Таким образом, для остановки кровотечения нельзя применять специфическую направленную терапию. Повторное кровотечение может произойти у 10–20% пациентов, которых лечат эндоскопическими методами, и лечение обычно менее эффективно при его повторении. Наконец, определенные группы пациентов сложнее лечить традиционными методами. К ним относятся пациенты с пептическими язвами размером более 2 см или кровеносными сосудами более 2 мм в диаметре, пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями и пациенты, принимающие антитромботические препараты.

G&H Какие спреи или порошки доступны для достижения гемостаза?

JS Hemospray (Cook Medical), продукт на минеральной основе (TC-325), широко используется для контроля желудочно-кишечных кровотечений, и большая часть опыта связана с этой терапией спреем. Однако во всем мире доступны и другие методы лечения. Ankaferd BloodStopper (İmmun İlaç Kozmetik LTD) — это продукт на растительной основе из Турции, который обеспечивает естественный путь лечения кровотечений.Данные об использовании этого продукта в основном получены из Турции, а результаты исследований показывают, что спрей может иметь значение для остановки желудочно-кишечного кровотечения. Однако данные все еще несколько ограничены. EndoClot (EndoClot Plus, Inc) производится в Калифорнии, но пока недоступен для использования в США. В спрее используется модифицированный растительный крахмал, называемый абсорбируемым модифицированным полимером, который быстро впитывает воду и вызывает прокоагулянтный эффект. Этот продукт требует насосной технологии для доставки спрея, и неизвестно, подвержен ли спрей разложению в желудочно-кишечном тракте из-за желудочной кислоты или других пищеварительных ферментов.В настоящее время в Южной Корее разрабатывается CEGP-003 (CGBio Inc), который представляет собой комбинированный продукт эпидермального фактора роста и порошка гидроксиэтилцеллюлозы. Было проведено только одно предварительное исследование, которое демонстрирует, что этот спрей может остановить кровотечение.

G&H Разрешены ли какие-либо кровоостанавливающие спреи для использования в США?

JS Hemospray — единственный спрей, доступный в настоящее время для использования в США. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило гемостатический спрей в мае 2018 года, и большинство исследований гемостатических спреев было проведено с использованием этого продукта.Гемостатический спрей был первоначально разработан в армии для остановки кровотечения в полевых условиях и с тех пор применяется при кровотечениях в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта. Минеральный материал внутри гемостатического спрея способен абсорбировать жидкость, в 30-40 раз превышающую ее сухой вес, а сочетание абсорбции жидкости, свертывания и покрытия области приводит к гемостазу.

G&H Как вводится гемостатический спрей?

JS Гемостатический спрей вводится через катетер, прикрепленный к стандартному эндоскопу.Картридж с углекислым газом помещается на конец катетера, и спусковой механизм распыляет продукт на область, которая активно кровоточит. На спусковой крючок можно нажимать несколько раз, чтобы получить столько спрея, сколько необходимо.

G&H Каковы основные преимущества гемостатического спрея?

JS Основным преимуществом гемостатического спрея является то, что его можно использовать для лечения поражений, недоступных традиционным методам лечения, будь то из-за расположения поражения, размера кровеносного сосуда или риска осложнений.Его относительно легко использовать, так как эндоскоп просто нужно поместить рядом с активным местом кровотечения, прежде чем активировать спусковой крючок. Следовательно, гемостатический спрей могут использовать врачи, обученные эндоскопии, но не обязательно являющиеся экспертами в области контроля кровотечений. Важно отметить, что спрей одобрен в США для лечения кровотечений из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Он не одобрен (и производитель не запрашивал разрешение) для контроля кровотечения из варикозно расширенных вен, но он может помочь в управлении кровотечением из варикозно расширенных вен у пациентов с массивным кровотечением или скрытым источником.Спрей также может быть эффективным для остановки кровотечения в пищеводе и желудке и стабилизации состояния пациента, что может предотвратить необходимость в такой процедуре, как установка трубки Сенгстакена-Блейкмора.

G&H Какие ограничения связаны с гемостатическим спреем?

JS Гемостатический спрей можно использовать только на активно кровоточащих поражениях. После остановки активного кровотечения в очаге поражения, подверженном высокому риску дальнейшего кровотечения, может потребоваться второй метод, чтобы предотвратить повторное кровотечение.

G&H Каким образом гемостатический спрей можно сочетать с традиционными эндоскопическими гемостатическими методами?

JS Поражения с высоким риском кровотечения можно сначала контролировать с помощью гемостатического спрея, а затем с помощью обычного эндоскопического метода, чтобы предотвратить повторное кровотечение из очага поражения. Другим распространенным показанием является применение гемостатического спрея после того, как обычными методами не удалось остановить кровотечение, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение.

G&H Какие данные о безопасности и эффективности гемостатического спрея доступны на данный момент?

JS Доступно все большее количество исследований, большинство из которых представляют собой небольшие серии случаев или ретроспективные когортные исследования.Гемостатический спрей, по-видимому, довольно безопасен, с небольшим количеством сообщений об осложнениях, большинство из которых было связано с другими способами, которые применялись одновременно с спреем для спасения или лечения основного заболевания. В литературе сообщается, что гемостатический спрей эффективен на 98% во время начальной индексной эндоскопии и на 96% эффективен при достижении гемостаза в целом. В исследованиях также сообщается о частоте повторного кровотечения примерно 18% в течение 7 дней после лечения, хотя это может быть частично связано с отбором пациентов (т.е. пациентов с очень сильным кровотечением, с высоким риском повторного кровотечения и / или с несколькими сопутствующими заболеваниями), поскольку а также к поражениям, которые требуют второго метода контроля и предотвращения повторного кровотечения.

G&H Проводились ли прямые исследования по сравнению гемостатического спрея с существующими гемостатическими методами?

JS Было проведено всего несколько рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали гемостатический спрей с традиционными гемостатическими средствами. На ежегодном научном собрании Всемирного гастроэнтерологического конгресса в Американском колледже гастроэнтерологии в 2017 г. д-р Алан Баркун представил результаты пилотного исследования, в ходе которого были рандомизированы 20 пациентов с кровотечением из-за злокачественного новообразования желудочно-кишечного тракта для лечения гемостатическим спреем или коагуляцией аргоновой плазмы.Из 10 пациентов, которых лечили гемостатическим спреем, у 9 было остановлено кровотечение с начальным гемостазом, по сравнению с 4 из 10 пациентов, которых лечили с помощью коагуляции аргоновой плазмы. Среди 5 пациентов в группе свертывания аргоновой плазмы, которых затем лечили гемостатическим спреем, у 4 было кровотечение под контролем. Пациенты с кровотечением из-за злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта составляют небольшую, но важную подгруппу, так как частота повторного кровотечения очень высока и часто имеется несколько участков кровотечения.Традиционные методы лечения не работают, в то время как гемостатический спрей однозначно эффективен при контроле обширных участков и множественных участков сочащегося кровотечения. Таким образом, многие специализированные и академические центры используют гемостатические спреи у этой трудно поддающейся лечению популяции пациентов.

В другом исследовании оценивали лечение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, для которого спрей в настоящее время не одобрен FDA. Восемьдесят шесть пациентов были рандомизированы для начального лечения гемостатическим спреем или для получения стандартного лечения.Из 43 пациентов, которых лечили гемостатическим спреем, только у 5 было дальнейшее кровотечение, тогда как 13 пациентов, получивших стандартную помощь, нуждались в спасении для дальнейшего кровотечения.

G&H Каковы текущие показания для гемостатического спрея?

JS Показания к применению гемостатического спрея широки и включают кровотечение не из варикозно расширенных вен в верхних или нижних отделах желудочно-кишечного тракта, в том числе кровотечение из язвенной болезни, и кровотечение из других поражений, таких как поражение Дьелафуа или артериовенозная мальформация.Спрей также можно использовать у пациентов, которые проходят эндоскопическую терапию, вызывающую кровотечение (например, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки, сфинктеротомия), которые нельзя контролировать с помощью других методов. Другие применения включают в себя контроль кровотечения из дивертикулов, при портальной гипертонической гастропатии с множественными участками просачивающегося кровотечения и после полипэктомии, как правило, когда другие методы не смогли остановить кровотечение.

Использование не по назначению включает в себя контроль варикозного расширения вен желудка или пищевода у пациентов с кровотечением, которое либо невозможно контролировать стандартными методами лечения, либо настолько серьезным, что стандартная терапия не может быть применена.

G&H Насколько сложно применить кровоостанавливающий спрей?

JS В целом гемостатический спрей прост в применении. Однако система доставки должна быть очень сухой, так как порошок будет прилипать к любой жидкости и забивать катетер. Чтобы избежать непреднамеренного всасывания жидкости на кончик катетера, я обычно несколько раз промываю катетер доставки воздухом перед установкой, а затем удаляю отсасывание из эндоскопа после того, как катетер доставки установлен.Я также снимаю струю воды, чтобы случайно не очистить область водой. Обучение и подготовка персонала являются ключом к пониманию системы доставки.

G&H Насколько широко распространено использование гемостатического спрея в клинической практике?

JS Опыт в США ограничен примерно 6 месяцами, поскольку гемостатический спрей впервые стал доступен в июне 2018 года после его утверждения в мае. В академических центрах гемостатический спрей обычно используется в сложных группах пациентов, например, с кровотечением из злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта или после неэффективности других методов лечения, а не в качестве первичной терапии.В условиях клинической практики спрей все шире используется в качестве первичной терапии для остановки кровотечения, особенно среди врачей, которым не нравятся текущие методы лечения или для которых другие методы недоступны. Использование гемостатического спрея, вероятно, станет более распространенным, чем дольше он будет доступен.

G&H Каковы приоритеты исследований?

JS Одним из основных приоритетов исследований является проведение проспективных исследований, а также рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих гемостатический спрей с традиционными методами лечения стандартных поражений.Также было бы полезно изучить эффективность гемостатического спрея у трудных групп пациентов, таких как пациенты, принимающие антикоагулянты или антитромботики, или у пациентов с повышенным международным нормализованным соотношением. Для использования этой терапии также необходимы рентабельные исследования. В настоящее время гемостатический спрей сам по себе дороже любого другого доступного эндоскопического лечения; однако спрей может быть более предпочтительным за счет сокращения продолжительности пребывания в больнице или отделении интенсивной терапии и уменьшения использования продуктов крови, особенно в группах пациентов с высоким риском или пациентах с повторным кровотечением.Кроме того, необходимы дополнительные данные о применении спрея в толстой кишке, а также о применении не по назначению при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Д-р Зальцман не раскрывает информацию о конфликте интересов.

Рекомендуемая литература

Barkun AN, Adam V, Lu Y, Chen YI, Martel M. Использование Hemospray улучшает соотношение затрат и эффективности при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дж Клин Гастроэнтерол .2018; 52 (1): 36-44.

Чангела К., Папафрагкакис Х., Офори Э. и др. Гемостатический порошок-спрей: новый метод лечения желудочно-кишечных кровотечений. Терапевт Гастроэнтерол . 2015; 8 (3): 125-135.

Чен Ю.И., Баркун АН. Гемостатические порошки при желудочно-кишечном кровотечении: систематический обзор. Gastrointest Endosc Clin N Am . 2015; 25 (3): 535-552.

Хаддара С., Жак Дж., Леклер С. и др. Новый гемостатический порошок при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: многоцентровое исследование (регистр «GRAPHE»). Эндоскопия . 2016; 48 (12): 1084-1095.

Ибрагим М., Эль-Миккави А., Абдель Хамид М. и др. Раннее применение гемостатического порошка добавлено к стандартной методике лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: рандомизированное исследование [опубликовано в Интернете 5 мая 2018 г.]. Кишка . DOI: 10.1136 / gutjnl-2017-314653.

Pittayanon R, Rerknimitr R, Barkun A. Прогностические факторы, влияющие на исходы у пациентов со злокачественным желудочно-кишечным кровотечением, получавших новый гемостатический порошок с эндоскопической доставкой. Гастроинтест Эндоск . 2018; 87 (4): 994-1002.

Sinha R, Lockman KA, Church NI, Plevris JN, Hayes PC. Использование гемостатического спрея в качестве дополнения к обычным гемостатическим мерам при неварикообразном кровотечении из верхних отделов ЖКТ с высоким риском (с видео). Гастроинтест Эндоск . 2016; 84 (6): 900-906.e3.

Кровотечение у онкологических больных и его лечение: обзор — Джонстон

Объем проблемы

Кровотечение — частая проблема для пациентов с запущенным раком, примерно у 10% всех пациентов есть хотя бы один эпизод и почти у 30% — пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями (1).Эти эпизоды могут варьироваться от слабых выделений до сильных эпизодических кровотечений или даже катастрофических кровотечений. Кровотечение может быть вызвано самим раком, например, местной инвазией опухоли, аномальной сосудистой сетью опухоли или регрессией опухоли. Это также может быть связано с противоопухолевым лечением, включая предшествующую лучевую терапию или химиотерапию. Это может усугубиться иммунотерапией, такой как бевацизумаб, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и антикоагулянты, которые обычно используются у онкологических больных.Пациенты также могут быть предрасположены к кровотечению из-за тромбоцитопении, вызванной злокачественной опухолью, или вызванной химиотерапией.

Имеется ограниченное количество литературы, изучающей паллиативные методы лечения гемостаза в контексте запущенного рака, и нет рандомизированных терапевтических испытаний. Рандомизированные испытания затруднены в этой обстановке, учитывая сложную популяцию пациентов, разнообразие участков, затронутых кровотечением, и разнообразие методов лечения с участием нескольких медицинских специальностей.В большинстве исследований изучается один метод, и не существует однозначных определений кровотечения или реакции на лечение. Существующая литература также противоречит критериям результатов, временным точкам и оценке методов. Большая часть литературы является ретроспективной, поэтому стандартизация определения и оценки конечных точек сопряжена с определенными трудностями.

---

Цели ухода и коммуникации

Цели лечения следует обсуждать как неотъемлемую часть при рассмотрении методов лечения пациентов с высоким риском кровотечения или страдающих от его последствий.Кровотечение может казаться пациентам видимым и беспокоящим, или оно может существенно повлиять на качество их жизни. Также важно учитывать предполагаемую продолжительность жизни пациента, что может включать использование прогностических моделей (2-8). Следует учитывать скорость остановки кровотечения, но также следует учитывать комфорт пациента во время процесса лечения. Например, лучевая терапия обычно может остановить кровотечение в течение 24–48 часов, но пациенты должны удобно лежать на лечебном столе для планирования и процесса лечения.Хирургия также может помочь справиться с кровоточащими опухолями, но бремя и продолжительность выздоровления следует рассматривать в контексте ожидаемой продолжительности жизни пациента и целей лечения.

Для пациентов, которые страдают обильным кровотечением, но еще не достигли конца жизни, установление внутривенного доступа, стабилизация с помощью жидкости и гемодинамический мониторинг могут позволить выяснить причину кровотечения. Анализ должен включать общий анализ крови, профиль коагуляции и полную метаболическую панель с оценкой ферментов и функции печени.Может быть полезно выполнить визуализационные исследования, включая компьютерную томографию или ангиографию области с подозрением на кровотечение и / или эндоскопию. Следует изучить возможные способствующие факторы, включая сопутствующие заболевания, лекарства и недавние терапевтические вмешательства. В частности, если пациент принимает антикоагулянтную терапию, следует изучить и обсудить риски дальнейшего кровотечения по сравнению с рисками свертывания крови. Использование пероральных антикоагулянтов было связано с раком мочеполовой системы у пациентов с фибрилляцией предсердий и гематурией, поэтому важно рассмотреть возможность прекращения приема и тщательного обследования этих пациентов на предмет причины гематурии (9).

Для пациентов с риском катастрофического кровотечения пациенты и их семьи должны быть готовы к визуально и психически тревожным эффектам такого эпизода. Поощряйте использование темных простыней, полотенец, одеял и одежды, чтобы уменьшить визуальный шок от сильного кровотечения. Должны быть доступны седативные средства быстрого действия, такие как мидазолам для внутривенного или подкожного введения, и семьи должны быть проинструктированы об их применении, если пациент находится дома. Хотя терминальная седация может быть подходящей для кровотечения в конце жизни, катастрофическое кровотечение может быстро привести к смерти, и может не быть времени для седации.

---

Прекращение приема возбудителей / обостряющих агентов

Одним из наиболее важных компонентов оценки пациентов с кровотечением является тщательная оценка потенциальных причинных или обостряющих факторов. Очевидно, что лекарства, которые попадают в эту категорию, не могут быть полностью обсуждены в этой рукописи, но наиболее распространенные лекарства для пациентов с запущенным раком включают НПВП и антикоагулянты. Противовоспалительные средства часто используются для лечения боли у пациентов с запущенным раком, но важно учитывать их антитромбоцитарные и антикоагулянтные свойства, которые могут усугубить кровотечение.Точно так же пациенты с запущенным раком часто принимают антикоагулянты, такие как варфарин или эноксапарин, что требует рассмотрения рисков дальнейшего кровотечения в сравнении с рисками тромбоэмболии глубоких вен или легочной артерии. Среди пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, у больных раком кровотечения развиваются чаще, чем у пациентов без рака (10). Контроль МНО затруднен при лечении рака, поэтому использование пероральных антикоагулянтов в течение первого года после постановки диагноза рака может увеличить кровотечение и другие серьезные сердечные побочные эффекты (11).

Следует также учитывать влияние химиотерапевтических средств и лучевой терапии на тромбоцитопению, поскольку это может увеличить риск кровотечения. Если считать, что эти агенты имеют решающее значение, они могут способствовать восстановлению костного мозга и разрешению тромбоцитопении.

---

Системная терапия

Переливание цельной крови или продуктов крови может проводиться для реанимации гемодинамически нестабильных пациентов с активным кровотечением.AABB (ранее Американская ассоциация банков крови) разработала основанные на фактических данных рекомендации по переливанию эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (12–14). Менее ясно, как использовать переливание крови для паллиативного лечения пациентов с далеко зашедшими злокачественными новообразованиями, хотя у этих пациентов наблюдалось симптоматическое улучшение (15).

Витамин К может использоваться для коррекции коагуляции у пациентов, принимающих варфарин, или пациентов с дефицитом витамин К-зависимых факторов свертывания крови (факторы II, VII, IX, X).Витамин К можно вводить перорально, подкожно или внутривенно.

Транексамовая кислота не изучалась при запущенных формах рака, но она снижает смертность от кровотечений примерно на треть. Снижение примерно на треть потребности в кровопотере и переливании крови было замечено в мета-анализах его использования в плановой хирургии (16,17). Транексамовая кислота в настоящее время изучается при желудочно-кишечных кровотечениях. При его приеме были минимальные побочные эффекты, и ни одно исследование не показало повышенного риска тромбоза.Повышение дозы транексамовой кислоты увеличивает риск неврологических осложнений. Не было замечено доза-ответ для его терапевтического эффекта, и рекомендуемая доза составляет 10 мг / кг на дозу, вводимую внутривенно каждые 6-8 часов, без пользы для доз выше 1 грамма (18).

---

Местная терапия

Повязки, упаковки и средства местного действия

Пациентам с кровоточащими кожными поражениями можно накладывать неприлипающие повязки, а пациентам с кровотечением из доступных участков кожи или слизистых оболочек можно лечить местными агентами, включая рассасывающийся желатин или коллаген.Носовое, вагинальное или ректальное кровотечение можно ограничить тампонами. Вагинальное кровотечение также можно лечить с помощью местного нанесения пасты Мооса и раствора Монселя (19).

Лучевая терапия

Было показано, что лучевая терапия уменьшает желудочно-кишечное кровотечение (20). кровохарканье (21–31), гематурия (32–34) и вагинальное кровотечение (35). Если пациенты гемодинамически стабильны для транспортировки в отделение лучевой терапии, лучевая терапия для остановки кровотечения может проводиться в небольшом количестве процедур и может быть эффективной в течение 24–48 часов после введения первой дозы.Разнообразие схем лечения для остановки кровотечения, включая однократное лечение 8–10 Гр (Гр), промежуточные курсы 4–8 Гр в 3–5 сеансах или более длительные курсы 30–45 Гр в 10–15 сеансах. Доказано, что ни одна схема лечения не является более эффективной, чем другая при использовании для замедления кровотечения, но по крайней мере одно рандомизированное исследование предполагает, что побочные эффекты менее вероятны при более коротких курсах лечения (36).

Пациенты с запущенным и метастатическим раком могут иметь такое же или лучшее паллиативное лечение при более коротких курсах лучевой терапии, с повышенным удобством и меньшими затратами (37).Другая группа пациентов, которым может помочь паллиативная лучевая терапия, — это пациенты, у которых есть излечимый рак, но они слишком слабы с медицинской точки зрения для интенсивного лечебного лечения. Эти пациенты могут иметь более длительную продолжительность жизни, чем пациенты с запущенным раком, что подвергает их более высокому риску потенциальных поздних осложнений лучевой терапии от месяцев до лет после лечения. Таким образом, может быть менее целесообразно использовать некоторые схемы лечения с максимальной дозой на фракцию, поскольку они имеют повышенный риск поздних осложнений.Еще одно важное соображение — если у пациента в анамнезе ранее была лучевая терапия того же анатомического участка. Повторное облучение может быть вариантом, если преимущества перевешивают риски, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы соблюдать ограничения критически важных нормальных тканей, особенно спинного мозга.

Эндоскопические процедуры

Эндоскопические процедуры, включая бронхоскопию, эзофагогастродуоденоскопию, цистоскопию и колоноскопию, могут использоваться для выявления и лечения кровоточащих опухолей в визуализируемых органах.Описаны варианты лечения с использованием прижигания, коагуляции аргоновой плазмы, развертывания зажима, инъекций адреналина или других склерозирующих агентов или лазерной терапии. Показатели успеха и повторного кровотечения различаются, но эндоскопическое лечение, скорее всего, будет успешным при лечении менее запущенных опухолей и опухолей без диффузного кровотечения. Следует отметить, что две небольшие серии применения гемостатического порошка на кровоточащей опухоли сообщили о гемостазе у 100% пациентов, но повторное кровотечение оставалось проблемой (38,39).Точно так же коагуляция аргоновой плазмы, бесконтактное тепловое каутеризация, проникающая через 2–3 мм, показала немедленный гемостаз у 100% пациентов, но у 30% была частота повторного кровотечения (40).

Чрескожная эмболизация

Чрескожная эмболизация может использоваться с различными механическими устройствами (41) или склерозирующими агентами. Механические устройства, такие как катушки, определяются размером их сердечников, диаметром и длиной. Склерозирующие агенты могут быть биоразлагаемыми или постоянными, в зависимости от показаний; постоянные агенты, такие как поливиниловый спирт или микросферы, обычно используются при злокачественных кровотечениях (42).Соответствующие пациенты должны иметь возможность лежать ровно на протяжении всей процедуры с идентифицированным кровоточащим сосудом, который можно катетеризовать и выборочно эмболизировать. Сосуды, снабжающие нормальные ткани, должны быть защищены, пока кровоснабжение опухоли эмболизируется. Любые ранее существовавшие коагулопатии должны быть исправлены, и пациент должен быть хорошо гидратирован, поскольку для визуализации сосудистой сети используются контрастные вещества. В пределах этих параметров успешный гемостаз достигается у 70–99% пациентов (43), но возможно повторное кровотечение.Раннее повторное кровотечение обычно происходит из-за неполной эмболизации, тогда как позднее повторное кровотечение обычно происходит из-за реканализации сосудов. Осложнения включают синяк или гематому на локальном участке, кровотечение, миграцию спирали, окклюзию сосудов или постэмболизационный синдром. Некроз опухоли может последовать за эмболизацией и вызывать до нескольких дней боли, гриппоподобные симптомы или тошноту и рвоту (42,43).

Хирургия

Хирургические процедуры для облегчения кровотечения могут включать перевязку сосудов или резекцию кровоточащей опухоли и / или органа.Они могут облегчить кровотечение в зависимости от количества кровотечений, ожидаемой продолжительности жизни и отсутствия других вариантов лечения. Также важно учитывать риск анестезии. Лапароскопические процедуры могут вызывать меньшие острые осложнения, чем открытые процедуры, но могут иметь более высокую стоимость.

---

Лечение отдельных участков кровотечения

Поражения кожи

• Случай 1: 43-летний пациент с плоскоклеточной карциномой неизвестного первичного звена головы и шеи с кровоточащей раной.До лечения у него была большая кровоточащая рана подбородка ( Рисунок 1A ). После лучевой терапии в дозе 20 Гр, проводимой за 2 еженедельные фракции, его опухолевое бремя значительно уменьшилось, и его рана больше не кровоточила ( Рисунок 1B ).

Рисунок 1 Пациент с плоскоклеточным раком неизвестного первичного звена головы и шеи с кровоточащей раной. (А) До лечения; (B) после лучевой терапии до 20 Гр, доставленной за 2 фракции с интервалом в 7 дней.

Поражения кожи, вызванные метастазами, могут сочиться, кровоточить, иметь неприятный запах или быть болезненными. Варианты местного лечения кожных поражений включают использование неприлипающих повязок, хирургическое удаление, лучевую терапию или другую абляционную терапию. Поверхностные поражения можно лечить с помощью лазера или криотерапии. Паллиативную лучевую терапию для купирования симптомов боли и кровотечения можно лечить с помощью короткого гипофракционированного режима, например, 20 Гр, вводимых 5 ежедневными фракциями или 20 Гр, 2-недельными фракциями.

Электрохимиотерапия сочетает цитотоксическое лекарство с электрическими импульсами для увеличения проницаемости клеточной мембраны, что увеличивает поглощение лекарства. В одном примере с блеомицином в качестве цитотоксического препарата частота ответа составила 77–87%. Электрические импульсы, участвующие в этом лечении, обычно вызывают болезненные мышечные сокращения, поэтому обычно требуется местная или общая анестезия (44).

Инъекция интерлейкина-2 в опухоль может проводиться 2–3 сеанса в неделю в дозах 3–18 ММЕ за сеанс.Сообщается, что процент ответов составляет 70–80%. Меланому или саркому можно лечить изолированной перфузией конечностей (44).

Кровохарканье

• Случай 2: 55-летний пациент с немелкоклеточным раком легкого с кровохарканьем. До лечения у него было сильное частое кровохарканье, и его интубировали. Его лечили 17 Гр 2 еженедельными фракциями ( Рисунок 2A, B ) , и кровохарканье исчезло.Он был экстубирован, набрался сил и начал химиотерапию. Он умер через 4 месяца без повторного кровотечения.

Рисунок 2 Пациент с немелкоклеточным раком легкого с кровохарканьем. (A) Осевой вид плана лечения. Красный контур представляет общий объем опухоли, зеленая линия — линия изодозы для 17,5 Гр; (B) коронарный вид плана лечения.

Пациентам с кровохарканьем большого объема может потребоваться интубация для защиты дыхательных путей по желанию пациента.Затем лечение может продолжаться бронхоскопическими вмешательствами, ангиографией и эмболизацией или лучевой терапией. Следует отметить, что однопросветные трубки проходят через стандартный гибкий бронхоскоп, но они не позволяют надежно изолировать легкие. Жесткая бронхоскопия более полезна для быстрого отсасывания большого объема кровотечения, но она сложна, требует специальных знаний и лучше всего проводится в операционной.

Бронхоскопия может позволить визуализацию и различные лечебные вмешательства.Визуализация дыхательных путей и источников кровотечения возможна при отсасывании кровотечений и сгустков. Баллонные катетеры через эндоскоп могут помочь временно остановить кровотечение. Варианты вмешательства могут включать баллонную тампонаду, промывание ледяным физиологическим раствором, лазерную коагуляцию Nd-YAG, электрокоагуляцию или коагуляцию аргоноплазмы. Сообщалось о гемостазе от 60% (для Nd-YAG лазера) до 100% (для коагуляции аргоновой плазмы) (45).

Ангиография и эмболизация бронхиальной артерии могут быть подходящими для поражений, которые не поддаются бронхоскопии.Следует отметить, что особенно важно избегать попадания в спинную артерию во время эмболизации, поскольку это может привести к повреждению спинного мозга (46). Кровохарканье при ангиографии может указывать на покраснение опухоли или активную экстравазацию. Показатели гемостаза при эмболизации при злокачественных новообразованиях трудно определить, потому что большинство исследований не ограничиваются онкологическими пациентами.

Лучевая терапия приводит к гемостазу у 80–97% больных кровохарканьем (21,27). Режимы фракционирования включали 17 Гр за 2 еженедельные фракции (8.5 Гр / фракция) (28,30), 20 Гр в 5 суточных фракциях (4 Гр / фракция) и 30–39 Гр в 10–13 фракциях (3 Гр / фракция) (25,26). Не сообщалось о каких-либо устойчивых различиях в частоте паллиативной терапии. Исследования также продемонстрировали противоречивые результаты в отношении выживаемости, хотя исследования не позволяли выявить преимущества в отношении выживаемости и включали излечимых пациентов. О радиационном миелите сообщалось лишь в редких случаях как об осложнении у пациентов, выживших не менее 9 месяцев после облучения (47). Повышенное удобство и снижение стоимости более коротких курсов, таким образом, способствует их использованию по сравнению с более длительными курсами облучения (21,28,30).Методы трехмерной конформной лучевой терапии также могут использоваться для уменьшения дозы на спинной мозг и ограничения небольшого риска лучевого миелита.

Вагинальное кровотечение

Вагинальное кровотечение обычно возникает при запущенном гинекологическом раке, включая рак шейки матки и эндометрия. Местные методы лечения включают нанесение пасты Мооса или раствора Монселя на участки влагалищного кровотечения или тампон влагалища, который может пропитаться параформальдегидом.Службы интервенционной радиологии могут выполнять эмболизацию маточной или подвздошной артерии с использованием механических устройств, таких как спирали или склерозирующие агенты. Более инвазивным вариантом лечения может быть хирургическая перевязка сосудов, если услуги интервенционной радиологии недоступны (19).

Паллиативная лучевая терапия также может быть направлена ​​на матку и / или шейку матки. Были исследованы большие дозы 10-Гр, ежемесячные дозы облучения с мизонидазолом для паллиативного лечения запущенных злокачественных новообразований органов малого таза.Хотя примерно 40% пациентов достигли полного или частичного ответа, исследование было небольшим испытанием стадии I / II, и частота желудочно-кишечных осложнений была признана неприемлемо высокой (48). Однако многие другие схемы фракционирования эффективны для паллиативного лечения вагинального кровотечения, включая 21 Гр в 3 еженедельных фракциях (7 Гр / фракция), 20 Гр в 5 ежедневных фракциях (4 Гр / фракция) или 14,8 Гр в 4 фракциях, принимаемых дважды в день. (3,7 Гр / фракция). Для пациентов с потенциально излечимым заболеванием, которые могут жить достаточно долго, чтобы подвергаться риску поздних осложнений лучевой терапии, следует принимать меры для снижения рисков, связанных с большими размерами фракций.

Желудочно-кишечное кровотечение

• Случай 3: 90-летний пациент с локализованным раком прямой кишки с ректальным стентом с большим объемом ректального кровотечения, неспособный подвергнуться хирургической резекции из-за тяжелого стеноза аорты. Его лечили 20 Гр четырьмя ежедневными фракциями ( Рисунок 3 ). Его кровотечение прекратилось за несколько дней до завершения курса лечения. Он умер без рецидива рака.

Рисунок 3 Пациент в возрасте 90 лет с локализованным раком прямой кишки с ректальным стентом, у которого возникло ректальное кровотечение большого объема, который не мог подвергнуться хирургической резекции из-за тяжелого стеноза аорты. Его кровотечение прекратилось за несколько дней до завершения курса лечения. Он умер без рецидива рака. (A) Коронарная проекция плана лечения; (B) осевой вид плана лечения. Желтый контур представляет клинический целевой объем, золотая линия — линия изодозы для 20 Гр.

Паллиативная лучевая терапия использовалась для лечения кровотечений из различных опухолей желудочно-кишечного тракта с различными режимами. Хотя данных об исходах относительно немного, о гемостазе сообщалось у 50–73% пациентов с местнораспространенным раком желудка, получавших лучевую терапию (49). Такой широкий диапазон результатов может быть связан с различиями в определении гемостаза, включая отсутствие дальнейшего кровотечения, снижение потребности в переливании крови или повышение уровня гемоглобина.В недавнем систематическом обзоре 27 исследований использования лучевой терапии для лечения кровотечений у пациентов с раком прямой кишки сообщается, что 81% пациентов достигли гемостаза (50).

Гематурия

Гематурия часто возникает из-за опухолевой инвазии мочевого пузыря, поэтому начальное лечение может включать орошение мочевого пузыря и прекращение приема лекарств, повышающих риск кровотечения, таких как противовоспалительные или антикоагулянты. Хирургические варианты могут включать трансуретральную резекцию мочевого пузыря с коагуляцией или цистэктомию с отведением мочи.Лучевая терапия с различными режимами использовалась и сообщала о гемостазе 50–92% с диапазоном 3–8 Гр / фракция (51). Пациенты с кровотечением из опухолей мочевого пузыря также могут достичь гемостаза путем эмболизации ветвей переднего ствола подвздошной артерии (44). Эмболизация почечной артерии может использоваться для облегчения гематурии, вызванной злокачественными опухолями почек, а также при любой связанной с ней боли в боку (34). Историческим методом лечения гематурии была внутрипузырная инстилляция формалина, но она больше не используется из-за дискомфорта, риска почечной недостаточности и необходимости общей или спинномозговой анестезии (52).Вместо этого в мочевой пузырь можно закапывать квасцы или простагландины с различной скоростью гемостаза. Все эти процедуры закапывания работают, вызывая осаждение белка, который закупоривает кровоточащие сосуды. Инстилляция простагландина обычно применяется в случаях неэффективности квасцов из-за увеличения стоимости и проблем с доступностью и хранением (15).

---

Выводы

Кровотечение — частое осложнение для пациентов с запущенным раком, но подход к профилактике и лечению будет существенно различаться в зависимости от типа и места кровотечения.Универсальные принципы включают стабилизацию гемодинамики и лечение в соответствии с целями лечения пациента. Можно прекратить прием обостряющих агентов, таких как антикоагулянты, и назначать препараты крови по показаниям. Доступные участки, включая нос, кожу и влагалище, можно упаковывать и обрабатывать местными агентами. Более сложные или инвазивные вмешательства для лечения кровотечения включают лучевую терапию, эндоскопическое лечение, эмболизацию и хирургическое вмешательство. К сожалению, литература о паллиативном лечении кровотечений у пациентов с распространенным раком ограничена, включая несколько проспективных исследований, отсутствие согласованных конечных точек и отсутствие рандомизированных исследований.Лечение пациентов с кровотечением должно продолжаться в зависимости от предпочтений пациента и наличия ресурсов.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

---

Список литературы

1. Cartoni C, Niscola P, Breccia M, et al. Геморрагические осложнения у пациентов с запущенными гематологическими злокачественными новообразованиями, наблюдение в домашних условиях: опыт Италии.Лимфома Лейка 2009; 50: 387-91. [Crossref] [PubMed]
2. Чоу Э, Абдолелл М., Панцарелла Т. и др. Прогностическая модель выживаемости у пациентов с запущенным раком. Дж. Клин Онкол 2008; 26: 5863-9. [Crossref] [PubMed]
3. Глэр П., Синклер С., Даунинг М. и др. Прогнозирование выживаемости у пациентов с запущенным заболеванием. Eur J Cancer 2008; 44: 1146-56. [Crossref] [PubMed]
4. Гвиллиам Б., Кили В., Тодд С. и др. Разработка прогнозов в прогностических моделях исследования паллиативной помощи (PiPS) для улучшения прогноза при распространенном раке: проспективное когортное исследование.BMJ 2011; 343: d4920. [Crossref] [PubMed]
5. Морита Т., Цунода Дж., Иноуэ С. и др. Паллиативный прогностический индекс: система оценки для прогнозирования выживаемости неизлечимо больных раком. Поддержите лечение рака 1999; 7: 128-33. [Crossref] [PubMed]
6. Пировано М., Мальтони М., Нанни О. и др. Новая паллиативная прогностическая оценка: первый шаг к определению стадии неизлечимо больных раком. Итальянская многоцентровая и исследовательская группа по паллиативной помощи.J. Управление симптомами боли 1999; 17: 231-9. [Crossref] [PubMed]
7. Reuben DB, Mor V, Hiris J. Клинические симптомы и продолжительность выживания у пациентов с неизлечимым раком. Arch Intern Med 1988; 148: 1586-91. [Crossref] [PubMed]
8. Кришнан М.С., Эпштейн-Петерсон З., Чен Ю.Х. и др. Прогнозирование ожидаемой продолжительности жизни у пациентов с метастатическим раком, получающих паллиативную лучевую терапию: модель TEACHH. Рак 2014; 120: 134-41. [Crossref] [PubMed]
9. Yu HT, Kim TH, Uhm JS и др.Клиническое значение гематурии при фибрилляции предсердий при пероральной антикоагулянтной терапии. Цирк J 2017; 81: 158-64. [Crossref] [PubMed]
10. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Частота повторных тромбоэмболических и кровотечений среди пациентов с венозной тромбоэмболией в отношении как злокачественных новообразований, так и достигнутого международного нормализованного отношения: ретроспективный анализ. Дж. Клин Онкол 2000; 18: 3078-83. [Crossref] [PubMed]
11. Ли Й.Дж., Пак Дж. К., Ум Дж. С. и др.Риск кровотечения и основные побочные эффекты у онкологических больных, получающих пероральную антикоагулянтную терапию. Int J Cardiol 2016; 203: 372-8. [Crossref] [PubMed]
12. Карсон Дж. Л., Гроссман Б. Дж., Клейнман С. и др. Переливание эритроцитов: руководство по клинической практике AABB *. Энн Интерн Мед 2012; 157: 49-58. [Crossref] [PubMed]
13. Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Герншеймер Т. и др. Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике AABB. Энн Интерн Мед 2015; 162: 205-13.[Crossref] [PubMed]
14. Робак Дж. Д., Колдуэлл С., Карсон Дж. И др. Практические рекомендации по переливанию плазмы, основанные на фактических данных. Переливание 2010; 50: 1227-39. [Crossref] [PubMed]
15. Монти М., Кастеллани Л., Берлускони А. и др. Переливание эритроцитов неизлечимо больным раком, поступившим в отделение паллиативной помощи. J. Управление симптомами боли 1996; 12: 18-22. [Crossref] [PubMed]
16. Кер К., Эдвардс П., Перел П. и др.Влияние транексамовой кислоты на хирургическое кровотечение: систематический обзор и кумулятивный метаанализ. BMJ 2012; 344: e3054. [Crossref] [PubMed]
17. Кер К., Прието-Мерино Д., Робертс И. Систематический обзор, мета-анализ и мета-регрессия эффекта транексамовой кислоты на хирургическую кровопотерю. Br J Surg 2013; 100: 1271-9. [Crossref] [PubMed]
18. Hunt BJ. Текущее место транексамовой кислоты в лечении кровотечений. Анестезия 2015; 70 Приложение 1: 50-3, e18.
19. Eleje GU, Eke AC, Igberase GO, et al. Паллиативные вмешательства для остановки вагинального кровотечения при распространенном раке шейки матки. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 5: CD011000. [PubMed]
20. Crane CH, Janjan NA, Abbruzzese JL, et al. Эффективный контроль тазовых симптомов с использованием начальной химиолучевой терапии без колостомы при метастатическом раке прямой кишки. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 49: 107-16. [Crossref] [PubMed]
21. Неоперабельный немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ): рандомизированное исследование паллиативной лучевой терапии, проведенное Советом по медицинским исследованиям с использованием двух или десяти фракций.Отчет Рабочей группы по раку легких перед Советом по медицинским исследованиям. Br J Cancer 1991; 63: 265-70. [Crossref] [PubMed]
22. Рандомизированное исследование Совета медицинских исследований (MRC) паллиативной лучевой терапии с двумя фракциями или одной фракцией у пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) и плохим статусом работоспособности. Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Br J Cancer 1992; 65: 934-41. [Crossref] [PubMed]
23. Абратт Р.П., Шеперд Л.Дж., Солтон Д.Г.Паллиативное облучение при немелкоклеточном раке легкого 3 стадии — проспективное исследование двух схем умеренно высоких доз. Рак легких 1995; 13: 137-43. [Crossref] [PubMed]
24. Bezjak A, Dixon P, Brundage M, et al. Рандомизированное испытание фазы III: однократное и фракционированное облучение грудной клетки в качестве паллиативной терапии у пациентов с раком легкого (NCIC CTG SC.15). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 719-28. [Crossref] [PubMed]
25. Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM, et al.Результаты голландского национального исследования паллиативного эффекта облучения с использованием двух различных схем лечения немелкоклеточного рака легкого. Дж. Клин Онкол 2005; 23: 2962-70. [Crossref] [PubMed]
26. Macbeth FR, Bolger JJ, Hopwood P, et al. Рандомизированное испытание паллиативной двухфракционной лучевой терапии в сравнении с более интенсивной 13-фракционной радиотерапией для пациентов с неоперабельным немелкоклеточным раком легкого и хорошим показателем работоспособности. Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996; 8: 167-75.[Crossref] [PubMed]
27. Rees GJ, Devrell CE, Barley VL, et al. Паллиативная лучевая терапия при раке легких: две фракции против пяти. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9: 90-5. [Crossref] [PubMed]
28. Сенкус-Конефка Э., Дзядюшко Р., Беднарук-Млынский Э. и др. Проспективное рандомизированное исследование для сравнения двух схем паллиативной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Br J Cancer 2005; 92: 1038-45. [Crossref] [PubMed]
29. Симпсон Дж. Р., Фрэнсис М. Е., Перес-Тамайо Р. и др.Паллиативная лучевая терапия неоперабельной карциномы легкого: Заключительный отчет многоинституционального исследования RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985; 11: 751-8. [Crossref] [PubMed]
30. Sundstrøm S, Bremnes R, Aasebo U и др. Гипофракционированная паллиативная лучевая терапия (17 Гр на две фракции) при запущенной немелкоклеточной карциноме легкого сопоставима со стандартным фракционированием для контроля симптомов и выживаемости: национальное исследование фазы III. Дж. Клин Онкол 2004; 22: 801-10. [Crossref] [PubMed]
31. Teo P, Tai TH, Choy D, et al.Рандомизированное исследование паллиативной лучевой терапии неоперабельной немелкоклеточной карциномы легкого. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1988; 14: 867-71. [Crossref] [PubMed]
32. Dirix P, Vingerhoedt S, Joniau S и др. Гипофракционированная паллиативная лучевая терапия рака мочевого пузыря. Поддержка лечения рака. 2016; 24: 181-6. [Crossref] [PubMed]
33. Duchesne GM, Bolger JJ, Griffiths GO и др. Рандомизированное исследование гипофракционированных схем паллиативной лучевой терапии при лечении рака мочевого пузыря: результаты исследования ВА09 совета медицинских исследований.Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 47: 379-88. [Crossref] [PubMed]
34. Макларен ДБ, Морри Д., Мейсон Мэриленд. Гипофракционированная лучевая терапия при мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря у пожилых людей. Radiother Oncol 1997; 43: 171-4. [Crossref] [PubMed]
35. Ян Дж., Милошевич М., Файлс А. и др. Режим гипофракционированной лучевой терапии (0-7-21) для пациентов с запущенным гинекологическим раком. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2011; 23: 476-81. [Crossref] [PubMed]
36. Hartsell WF, Scott CB, Bruner DW и др.Рандомизированное испытание краткосрочного и длительного курса лучевой терапии для облегчения болезненных метастазов в кости. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 798-804. [Crossref] [PubMed]
37. van den Hout WB, van der Linden YM, Steenland E, et al. Однофракционная лучевая терапия по сравнению с многократной лучевой терапией у пациентов с болезненными метастазами в кости: анализ экономической целесообразности на основе рандомизированного исследования. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 222-9. [Crossref] [PubMed]
38. Чен Ю.И., Баркун А.Н., Сулеллис С. и др.Использование гемостатического порошка ТС-325, наносимого эндоскопически, при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, связанном с раком: предварительный опыт (с видео). Гастроинтест Эндоск 2012; 75: 1278-81. [Crossref] [PubMed]
39. Leblanc S, Vienne A, Dhooge M, et al. Ранний опыт использования нового гемостатического порошка, используемого для лечения кровотечений из верхних отделов ЖКТ, связанных со злокачественными новообразованиями или после терапевтических вмешательств (с видео). Гастроинтест Эндоск 2013; 78: 169-75. [Crossref] [PubMed]
40. Тосани Н., Рао Б., Гури И. и др.Роль коагуляции аргоновой плазмы в лечении кровоточащих опухолей ЖКТ: оценка результатов и выживаемости. Turk J Gastroenterol 2014; 25 Suppl 1: 38-42. [Crossref] [PubMed]
41. Delgal A, Cercueil JP, Koutlidis N, et al. Исход транскатетерной артериальной эмболизации при кровотечении из мочевого пузыря и простаты. Журнал Урол 2010; 183: 1947-53. [Crossref] [PubMed]
42. Ginat DT, Saad WE, Turba UC. Транскатетерная эмболизация почечной артерии для лечения опухолей почек и надпочечников.Tech Vasc Interv Radiol 2010; 13: 75-88. [Crossref] [PubMed]
43. Hague J, Tippett R. Эндоваскулярные методы паллиативной помощи. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010; 22: 771-80. [Crossref] [PubMed]
44. Kähler KC, Egberts F, Gutzmer R. Паллиативное лечение кожных метастазов в дерматоонкологии. J Dtsch Dermatol Ges 2013; 11: 1041-5. [Crossref] [PubMed]
45. Квале П.А., Симофф М., Пракаш У.Б. и др. Рак легких. Паллиативная помощь.Сундук 2003; 123: 284С-311С. [Crossref] [PubMed]
46. Ван Г.Р., Энсор Дж. Э., Гупта С. и др. Эмболизация бронхиальной артерии для лечения кровохарканья у онкологических больных: полезные и прогностические факторы. Журнал J Vasc Interv Radiol 2009; 20: 722-9. [Crossref] [PubMed]
47. Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ, et al. Лучевая миелопатия: оценка риска у 1048 пациентов в трех рандомизированных испытаниях паллиативной лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого.Рабочая группа Совета медицинских исследований по раку легких. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996; 8: 176-81. [Crossref] [PubMed]
48. Спанос В.Дж. младший, Вассерман Т., Меоз Р. и др. Паллиативное лечение запущенных злокачественных заболеваний органов малого таза с помощью облучения тазовых органов большой фракции и мизонидазола: окончательный отчет исследования фазы I / II RTOG. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13: 1479-82. [Crossref] [PubMed]
49. Чау С.Л., Ниблок П.Г., Чау С.С. и др. Роль паллиативной лучевой терапии для гемостаза при неоперабельном раке желудка: опыт одного учреждения.Ecancermedicalscience 2014; 8: 384. [PubMed]
50. Cameron MG, Kersten C, Vistad I и др. Паллиативная лучевая терапия тазовых органов симптоматического неизлечимого рака прямой кишки — систематический обзор. Acta Oncol 2014; 53: 164-73. [Crossref] [PubMed]
51. Johnstone C, Lutz ST. Роль гипофракционированного излучения в лечении некостных метастазов или неконтролируемого местного рака. Энн Паллиат Мед 2014; 3: 291-303. [PubMed]
52. Абт Д., Байуотер М., Энгелер Д.С. и др.Варианты лечения неизлечимой гематурии при распространенном раке мочевого пузыря. Int J Urol 2013; 20: 651-60. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Johnstone C, Rich SE. Кровотечение у онкологических больных и его лечение: обзор. Энн Паллиат Мед 2018; 7 (2): 265-273. doi: 10.21037 / apm.2017.11.01

Произошла ошибка при настройке пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

---

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

---

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

---

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файлах cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

систематический обзор и метаанализ

[37] Али Р., Карр-Локк Д., Командури С. и др.Hemospray для тугоплавких газов —

троинтестинальное кровотечение: первоначальный опыт в Соединенных Штатах. Am J Gastro-

энтерол 2014; 109: S585

[38] Masci E, Arena M, Morandi E et al. Активные верхние отделы желудочно-кишечного тракта

кровоточащие язвы: обзор литературы по результатам эндоскопических методов

и наш опыт применения Hemospray. Scand J Gastroen-

терол 2014; 49: 1290–1295

[39] Дисней Б., Куруп А.К., Исхак С. и др. Первоначальный опыт применения hemospray в

для лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.United Eur

Gastroenterol J 2014; 2: A252

[40] Томсон М., Урс А., Нарула П. и др. Применение и безопасность нового спрея HAE-

mostatic в эндоскопическом лечении острого неварикно-патологического кровотечения

из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. J Pediatr Gastroenterol

Nutr 2018; 67: e47 – e50

[41] Ибрагим М., Эль-Миккави А., Абдель Хамид М. и др. Раннее применение гемостатического порошка

, добавленного к стандартному лечению пищевода.

кровотечение из варикозно расширенных вен желудка: рандомизированное испытание.Gut 2018: 1–10

[42] Pittayanon R, Rerknimitr R, Barkun A. Прогностические факторы, влияющие на

исходы у пациентов со злокачественным желудочно-кишечным кровотечением, получавших новый гемостатический порошок

, вводимый эндоскопически. Гастроинтест Endosc

2018; 87: 994–1002

[43] Альзубайди Д., Гулати С., Мурино А. и др. Результаты международного многоцентрового регистра

пациентов с желудочно-кишечным кровотечением на фоне

, проходящих эндоскопическое лечение препаратом Гемосфрей.United Eur Gastroen-

terol J 2017; 5: A161 –A836

[44] Cahyadi O, Bauder M, Meier B et al. Эффективность TC-325 (Hemos-

молиться) для лечения диффузного или рефрактерного кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

— опыт одного центра. Endosc Int Open 2017; 05:

E1159 –E1164

[45] Kwek BEA, Ang TL, Ong PLJ et al. TC-325 по сравнению с традиционным комбинированным методом

для эндоскопического лечения пептических язв с

стигматами высокого риска кровотечения: рандомизированное пилотное исследование.J Dig Dis 2017;

18: 323–329

[46] Arena M, Masci E, Eusebi LH et al. Геммосрей для лечения острого кровотечения

, вызванного опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Dig Liver Dis 2017;

49: 514-517

[47] Хагель А.Ф., Альбрехт Х., Нэгель А. и др. Применение Геммосрея при желудочно-кишечных кровотечениях

при экстренной эндоскопии. Гастроен-

терол Рес Прак 2017; 2017: 6–8

[48] Джайлз Х., Лал Д., Герред С. и др. Эффективность и безопасность TC-325 (Hemos-

rayTM) при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, не связанном с варикозными расширениями, в среднем

подробнее Больница: ранний опыт Новой Зеландии.N Z Med J 2016;

129: 38 –43

[49] Хаддара С., Жак Дж., Леклер С. и др. Новый гемостатический порошок для лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

: многоцентровое исследование (регистр «GRAPHE»

). Эндоскопия 2016; 48: 1084–1095

[50] Синха Р., Локман К.А., Черч Н.И. и др. Использование гемостатического спрея

в качестве дополнения к обычным гемостатическим мерам при неварном кровотечении из верхних отделов ЖКТ с высоким риском (с видео). Гастроинтест Эндоск 2016; 84:

900–906.e3

[51] Питтаянон Р., Пруэксапанич П., Реркнимитр Р. Эффективность Хемос-

молиться у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из опухоли.

Endosc Int Open 2016; 04: E933 – E936

[52] Ибрагим М., Эль-Миккави А., Абдалла Х и др. Лечение острого вари-

кровотечения из толстой кишки с помощью гемостатического порошка. United Eur Gastroenterol J

2015; 3: 277–283

[53] Szalai M, Kullmann T., Durcsán H et al. [Hemospray: новый терапевтический вариант лечения острых кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

].Orv Hetil 2015; 156: 528–531

[54] Эпплби Р., Хоар Дж. PTH-022 Hemospray в большом третичном фонде NHS: описательный анализ

первых трех лет использования. Эндоскопия 2017:

A216.1 – A216

[55] Чен Ю.И., Баркун А.Н., Сулеллис С. и др. Использование гемостатического порошка

, нанесенного эндоскопически, ТС-325 при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанном с раком:

Предварительный опыт (с видео). Гастроинтест Эндоск 2012; 75:

1278–1281

[56] Чен И-И, Баркун А., Нолан С.Гемостатический порошок ТС-325 у мужчин-

Возраст верхних и нижних желудочно-кишечных кровотечений: двухлетний стаж

в одном учреждении. Эндоскопия 2015; 47: 167–171

[57] Smith LA, Stanley AJ, Bergman JJ et al. Применение Hemospray при кровотечении из варикозно расширенных вен верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отличном от

: результаты исследования

Оценка применения Hemospray в просвете просвета. J Clin

Гастроэнтерол 2014; 48: e89–92

[58] Баркун А., Адам V, Мартель М.TC-325 в лечении кровотечений из верхнего

и нижнего желудочно-кишечного тракта: двухлетний опыт работы в одном учреждении.

Value Heal 2014; 17: A749

[59] Sulz MC, Frei R, Meyenberger C et al. Регулярное использование Hemospray при желудочно-кишечном кровотечении

: предполагаемый двухцентровый опыт в Швейцарии. Эндоскопия 2014; 46: 619–624

[60] Яу АХЛ, Оу Г., Галорпорт С. и др. Безопасность и эффективность Hemospray®

при кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Can J Gastroenterol Hepatol 2014;

28: 72–76

[61] Ибрагим М., Эль-Миккави А., Мостафа И. и др. Эндоскопическое лечение острого кровотечения из варикозно расширенных вен

с использованием гемостатического порошка TC-325: проспективное пилотное исследование

. Гастроинтест Эндоск 2013; 78: 769–773

[62] Holster IL, Kuipers EJ, Tjwa ETTL. Hemospray в лечении ап-

желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, принимающих антитромботический тер-

апи. Эндоскопия 2013; 45: 63–66

[63] Sung JJ, Luo D, Wu JC et al.Ранний клинический опыт безопасности и эффективности

Hemospray в достижении гемостаза у пациентов с

острым кровотечением из язвенной болезни. Эндоскопия 2011; 43: 291-295

[64] Hanna MS. Hemospray при остром не варикозном кровотечении верхних отделов желудочно-кишечного тракта

: первые опыты в учебной больнице Великобритании. United Eur Gas-

троэнтерол J 2015; 3: 146–687

[65] Таяласекаран С., Диксон С., Мундре П. и др. PTH-054A Hemospray использует

для лечения кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: 2 года опыта

в 2 учебных больницах на севере и юге Англии.Gut 2017; 66: A232.1 – A232

[66] Алзубайди Д., Маги С., Гулати С. и др. Результаты международного многоцентрового регистра

пациентов с желудочно-кишечным кровотечением на фоне

, проходящих эндоскопическое лечение препаратом Гемосфрей. Gut 2017; 66: A65

[67] Häberle MF, Senler WA, Saenz R et al. Гемостатический спрей порошок,

критическое желудочно-кишечное кровотечение. высокоэффективный лечебный альтер-

родной. Гастроинтест Эндоск 2017; 85: AB522

[68] Eusebi LH, Arena M, Despott E et al.Острое кровотечение из-за опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта

, леченных с помощью hemospray: серия случаев из 4

европейских эндоскопических центров. Гастроинтест Эндоск 2017; 85: AB457 —

AB458

[69] Менг З.В., Марр К.Дж., Мохамед Р. JPD.

Исследование долгосрочной эффективности и безопасности TC-325 при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, связанных со злокачественными новообразованиями.

— многоцентровая ретроспектива. Гастроэнтерология 2017; 85: S256

[70] Sung JJY, Tsoi KKF, Lai LH et al. Эндоскопическое клипирование в сравнении с инъекцией

и термо-коагуляция при лечении неварикозных верхних газов —

троинтестинальное кровотечение: метаанализ.