Колит в поджелудочной железе: Лечение боли в поджелудочной железе

Общий стаж работы: 14 лет.

С 2011 года активный член общества ESR.

Специализируется на:

• нейрорадиологии;
• ангиографии;
• обследовании пациента с помощью Компьютерной томографии, Магнитно-резонансной томографии головы, грудного отдела, позвоночника, а также конечностей.

Место работы: Краевая больница им. Вагнера Е.А. г. Березники

где находится и как болит

Болезненные ощущения в области поджелудочной железы могут быть признаками очень грозных заболеваний. Эти ощущения зачастую можно перепутать с болью в соседних органах. Очень важно знать, как болит поджелудочная железа и что делать при этих симптомах.

Содержание:

Где расположен орган

Необходимо знать точное расположение поджелудочной железы. Она находится за желудком в области эпигастриума и левого подрёберья. Железа занимает верх и среднюю части брюшной полости слева. Этот орган пересекает плоскость Аддисона и находится на одной высоте с первым и вторым поясничными позвонками.

Где ощущается боль

Строение поджелудочной железы поможет понять, почему боль может отдавать в другие части тела. Этот орган весит около 70–80 г. В нём выделяются головка, тело и хвост. У взрослого человека этот орган вырастает в длину до 14–22 см. Ширина железы в головке составляет 3–9 см. Её строение чрезвычайно сложное: в ней расположено множество протоков, альвеол, ганглиев, нервов и сосудов. Основная функция этого органа — выработка жизненно важных ферментов, секретов и гормонов.

Боль может ощущаться вверху живота и исходить как будто бы из глубины. Она часто отдаёт в левое плечо и спину, бывает опоясывающей. По характеру боль может быть грызущей, ноющей или рвущей.

Если болят соседние органы

Со всех сторон поджелудочная тесно закрыта другими органами, поэтому их болезни и патологии можно перепутать. Это случается при заболеваниях многих органов:

• печень;

• желчный пузырь;

• желудок;

• двенадцатиперстная кишка;

• толстый кишечник;

• селезёнка;

• почки;

• сердце.

Отличать местоположение и характер боли чрезвычайно важно, чтобы вовремя начать грамотное лечение, которое спасёт жизнь.

Боль при гастрите

При остром или хроническом воспалении желудка часто появляются боли в левой верхней доле живота. Жгучая или грызущая боль может становиться острее во время приёма еды или из-за голода. Подобные ощущения возникают при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Боль при желчекаменной болезни

Если в желчном пузыре образовались камни, то периодически могут возникать мучительные колики. Интенсивная острая боль продолжается около 2 часов. Если приступ длится дольше, это свидетельствует о холецистите (воспалении желчного пузыря) или холангите (болезнях желчных протоков). Желчекаменная болезнь зачастую может сопровождаться холециститом. Желчные (печёночные) колики проявляются резкой болью в верхней части живота и возникают изредка. В зависимости от тяжести состояния они могут появляться часто или редко. Жирная пища провоцирует болевые приступы при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы.

Брюшная стенка

Когда болит брюшная стенка, мучительные ощущения возникают ближе к поверхности живота, а не из глубины. Тем не менее такое состояние может наблюдаться в начале приступа боли в поджелудочной.

Боль из-за разрыва органа брюшной полости

Сквозное повреждение, прободение или разрыв любого органа, расположенного в брюшной полости, вызывает мучительную боль. У пациента начинается перитонит, напрягается мускулатура, возникают тошнота и рвота, повышается температура. В брюшную полость попадает содержимое пострадавшего органа.

Боль при инфаркте

Боль при таком угрожающем жизни состоянии, как инфаркт миокарда, может перемещаться в эпигастриум и маскироваться под боль в поджелудочной железе. Пациенту всегда делают ЭКГ, чтобы поставить верный диагноз.

Почему болит поджелудочная железа

Человек может чувствовать небольшие неприятные симптомы или, наоборот, мучительную боль. Болезненные ощущения возникают при самых разных болезнях поджелудочной железы. Она может болеть постоянно или периодически, но почти всегда становится более сильной после приёма пищи. Симптомы заболеваний одинаковы у мужчин и женщин. Наиболее распространёнными заболеваниями являются рак и панкреатит. Они требуют серьёзного и сложного лечения.

Острый панкреатит

Чаще всего поджелудочная болит при остром воспалении — панкреатите. Сильная, непрекращающаяся боль начинается резко и внезапно и длится дольше суток. Она локализована в эпигастриуме и слева под рёбрами, но часто отдаёт в спину и левое плечо. Если немного наклониться вперёд или свернуться калачиком, станет немного легче. Наоборот, не стоит стоять или лежать, вытянувшись, это обостряет боль.

Другие симптомы острого панкреатита:

• частое сердцебиение;

• рвота;

• тошнота;

• головокружение;

• пожелтение кожи и слизистых оболочек;

• потливость;

• обмороки.

Из-за тахикардии и обморока панкреатит часто путают с сердечным приступом. В любом случае нужно немедленно вызывать «скорую помощь». Острый панкреатит протекает стремительно и может привести к некрозу. Тогда больной погибает в течение 1–2 суток. По статистике умирает около 30% пациентов. Если у больного возникли серьёзные осложнения, то смерть практически неизбежна.

Хронический панкреатит

Боль часто повторяется при хроническом панкреатите. В запущенных случаях она сопровождает человека постоянно. Но у некоторых больных не возникает никакой боли. Дополнительные симптомы заболевания — диарея, стеаторея (жирный стул), жёлтый цвет кожи и слизистых, резкое снижения массы тела. Прогрессируя, болезнь вызывает необратимые нарушения в работе поджелудочной. При этом заболевании нужно соблюдать строгую диету и принимать назначенные лекарства.

Рак

Онкологические заболевания поджелудочной железы проявляют себя теми же симптомами, что и панкреатит, поэтому трудно сразу поставить верный диагноз.

Общие признаки:

• потеря веса;

• мучительная грызущая или рвущая боль;

• тяжесть в животе;

• тошнота, рвота, отсутствие аппетита;

• сильная желтуха — желтеет всё тело;

• кахексия.

Чаще всего опухоль возникает в головке железы и стремительно разрастается. Быстро прорастают метастазы в другие органы.

Рак поджелудочной железы — очень коварное и трудноизлечимое заболевание. Его сложно диагностировать вовремя. Часто бывает, что правильный диагноз ставят уже тогда, когда драгоценное время упущено, и лечение не поможет. На начальных стадиях его могут обнаружить случайно в ходе планового УЗИ или МРТ.

После постановки диагноза больные не живут дольше 1,5 лет. Если диагноз был поставлен на поздней стадии, пациенты живут около 7 месяцев или меньше.

Что делать

Необходимо как можно скорее обращаться к врачу — сначала к терапевту, а затем к гастроэнтерологу или онкологу. Если боль невозможно терпеть, надо вызывать «скорую помощь». Нельзя есть, пить и принимать никакие обезболивающие таблетки. Запрещено класть на живот грелку, потому что это может ускорить попадание инфекции в кровь и усугубить воспалительный процесс.

Диагностика и лечение

Гастроэнтеролог направит пациента на несколько исследований, которые нужно пройти как можно скорее:

По результатам осмотра и исследований больному назначают лекарства и строгую диету. Если болезнь опасна, пациента срочно направляют на операцию.

Заболевания поджелудочной железы при воспалительном заболевании кишечника

World J Gastrointest Pathophysiol. 2016 Aug 15; 7 (3): 276–282.

Филиппо Антонини, Джампьеро Макарри, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, 63900 Фермо, Италия

Рафаэле Пеццилли, отделение болезней органов пищеварения и внутренней медицины, больница Сант’Орсола-Мальпиги, 40138 Болонья, Италия

Люсия Анджелелли, Медицинская онкология, Госпиталь Маццони, 63100 Асколи-Пичено, Италия

Для корреспонденции: Филиппо Антонини, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, больница «А.Мурри», 63900 Фермо, Италия. ti.oohay@eroppilif

Телефон: + 39-0734-6252249 Факс: + 39-0734-6252252

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г .; Пересмотрено 8 июля 2016 г .; Принято 20 июля 2016 г.

Abstract

У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) было зарегистрировано повышение частоты заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит или хронический панкреатит, по сравнению с населением в целом.Хотя большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, по-видимому, связана с билиарным литиазом или лекарственным препаратом, в некоторых случаях панкреатит определялся как идиопатический, что свидетельствует о прямом поражении поджелудочной железы при ВЗК. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. В этом обзоре обсуждаются наиболее распространенные заболевания поджелудочной железы, наблюдаемые у пациентов с ВЗК.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, панкреатит, внекишечные проявления, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, язвенный колит, болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника

Основной совет: Заболевания поджелудочной железы не редкость у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).Наиболее частое проявление — острый панкреатит (ОП). Причины АП — это, в основном, сопутствующий желчный литиаз или препараты, применяемые для лечения ВЗК. Однако для некоторых панкреатитов, связанных с ВЗК, идиопатических по определению, где нельзя распознать связь с литиазом или лекарствами, предполагается прямое повреждение поджелудочной железы.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона и язвенный колит являются двумя основными клинически определенными формами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя они поражают в основном кишечник, часто проявляются системно и вовлекаются не только желудочно-кишечный тракт, но и другие органы.Однако различая правильные внекишечные проявления (EIM), , т.е. ., Системные изменения, непосредственно связанные с заболеванием, и внекишечные осложнения, , т.е. ., Состояния, вторичные по отношению к метаболическим нарушениям, анатомическим изменениям или побочным эффектам лечения, не всегда просто. Хотя наиболее распространенными ВЗК являются кожно-слизистые, офтальмологические, артритные, гепатобилиарные, легочные, у пациентов с ВЗК была зарегистрирована повышенная частота заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит (ОП) или хронический панкреатит (ХП), по сравнению с общей популяцией [1].Первое сообщение о связи между ВЗК и панкреатитом датируется 1950 годом, когда Ball et al [2] опубликовали посмертное исследование 86 пациентов с язвенным колитом, при котором макроскопические или микроскопические поражения поджелудочной железы были обнаружены у 14% и 53% соответственно. Аналогичное исследование аутопсии 39 пациентов с болезнью Крона выявило фиброз поджелудочной железы у 38% из них [3]. Ни в одном из случаев в обоих исследованиях не было симптомов или признаков панкреатита, что позволяет предположить, что заболевание поджелудочной железы было субклиническим или бессимптомным.Начиная с [4-7] сообщалось о росте числа случаев острого или ХП.

В педиатрической популяции заболевание поджелудочной железы встречается редко (0,7% -1,6%), но выше, чем в общей популяции. Заболеваемость ОП выше у женщин, чем у мужчин, чаще у пациентов с активной и тяжелой ВЗК. Дети с ВЗК также имеют повышенный риск развития ХП и бессимптомной гиперамилаземии [8].

Однако большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, как взрослых, так и детей, по-видимому, связана с желчнокаменной болезнью или лекарственной активностью [9].

AP

Эпидемиология

AP — наиболее частое заболевание поджелудочной железы, связанное с ВЗК; он также связан с самой высокой заболеваемостью. Окончательных данных относительно частоты идиопатического АП при ВЗК нет. Цифры, полученные из небольших серий, оценивают заболеваемость от 1,2% до 3,1%, что выше при болезни Крона, чем при язвенном колите [10,11]. Шанс для AP составляет 4,3 и 2,1 раза при болезни Крона и при язвенной болезни, соответственно, по сравнению с общей популяцией [12].Одно исследование с участием пациентов с болезнью Крона после 10 лет наблюдения показало значительно более высокую частоту ОП, чем в общей популяции (1,4% против 0,007%) [13]. Большое количество пациентов с болезнью Крона изучали этиологию ОП: 21% и 15% случаев были вызваны желчнокаменной болезнью и алкоголем соответственно; 12% и 13% случаев были связаны с лекарствами или болезнью Крона двенадцатиперстной кишки; 8% ОП были определены как «идиопатические» [7]. В исследовании Сейриг идиопатическое АД было только 1.5% (5 из 331 пациента с ВЗК), но не все пациенты были исследованы с помощью ЭРХПГ [10]. В исследовании Heikius частота идиопатического ОП составляла 3% у пациентов с ВЗК, но 4% в подгруппе с болезнью Крона [13].

Диагноз

Основной проблемой при анализе связи между АП и ВЗК является количество общих либо клинических признаков, либо лабораторных отклонений. Для постановки диагноза ОП необходимы два из следующих трех критериев: (1) типичная боль в животе; (2) трехкратное или более повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови; и (3) изображение, подтверждающее воспаление поджелудочной железы [14].Однако боль в животе также является одним из краеугольных камней в диагностике ВЗК, а также типичные симптомы панкреатита, такие как тошнота, рвота и диарея, могут присутствовать при болезни Крона и язвенном колите. Более того, повышение ферментов поджелудочной железы может быть обнаружено у пациентов с ВЗК без клинических признаков заболевания поджелудочной железы [15]. Следовательно, обострение ВЗК может быть ошибочно принято за AP и , наоборот, .

Этиология

Билиарный литиаз: Частота билиарного литиаза увеличивается при ВЗК по сравнению с общей популяцией, в частности, при болезни Крона с цифрами от 13% до 34%, где эта вариабельность зависит либо от дизайна исследования, либо от критериев отбора [ 16-19].Тем не менее, это, по-видимому, также связано с локализацией и распространением кишечного заболевания (дистальный против проксимального отдела подвздошной кишки). Риск желчнокаменной болезни у пациентов с обширным поражением подвздошной кишки в три раза выше, что может быть объяснено снижением энтерогепатического кровообращения в результате воспаления [18]. Фактически, после хирургического вмешательства на тонком кишечнике, при котором поглощающая поверхность для желчных кислот уменьшается, частота желчного литиаза составляет около 24% [20].

Лекарства: Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, могут быть связаны с повышенным риском панкреатита [21-23].Азатиоприн (АЗА) и его активный метаболит 6-меркаптопурин имеют АП как хорошо известный побочный эффект [24–27]. Однако сообщается, что другие препараты, такие как месаламин, салазопирин, метронидазол и стероиды, вызывают панкреатит [28–35]. Токсический панкреатит обычно возникает в течение первых недель лечения, имеет легкое клиническое течение и быстро проходит после отмены препарата [21–23]. Проспективное многоцентровое регистрационное исследование было недавно проведено у 510 пациентов с ВЗК, из которых 338 — с болезнью Крона, 117 — с язвенным колитом и 15 — с неуточненным колитом [36].Все пациенты были включены в исследование сразу после начала приема АЗА; Диагноз AP был поставлен в соответствии с международными рекомендациями. АЗА остановили 186 пациентов (36,5%). Наиболее частой причиной прекращения лечения была тошнота (12,2%). Панкреатит развился у 37 пациентов (7,3%): 43% были госпитализированы со средней продолжительностью пребывания в стационаре 5 дней (у 10% было скопление перипанкреатической жидкости, у 24% была рвота и у 14% была лихорадка). Ни одному пациенту не проводились консервативные или хирургические вмешательства. При однофакторном и многофакторном анализах было установлено, что курение является самым сильным фактором риска АЗ-индуцированного ОП [36].Однако метаанализ показал, что риск АП, вызванного АЗА, очень низок [37].

Однако лекарственный панкреатит может развиться в любое время в течение курса лечения, и не всегда легко установить прямую корреляцию между исчезновением симптомов и отменой препарата. Повторный тест может быть проведен в некоторых случаях легкого панкреатита, как это определено в соответствии с индексом тяжести КТ [38].

Дуоденальная непроходимость: Наконец, причину АП можно распознать в поражении двенадцатиперстной кишки, обнаруженном в 0.5–4% пациентов с болезнью Крона, часто со стенозом двенадцатиперстной кишки [39,40]. Как обструкция поджелудочной железы может вызвать панкреатит, неясно, но другие состояния, связанные с аналогичными анатомическими изменениями, такие как стенозирующий рак или кольцевидная поджелудочная железа, могут вызывать панкреатит [41]. В целом случаев панкреатита, связанного с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки, в литературе немного.

Естественное течение и лечение

Нет данных относительно естественного течения идиопатического АП при ВЗК, но, как правило, оно имеет доброкачественное течение [9].Самой молодой зарегистрированной пациенткой является девочка 6 лет с язвенным колитом [42]. В то время как ОП возникает у пациентов с болезнью Крона, когда у них установлен диагноз, у пациентов с язвенным колитом он может либо предвосхищать диагноз колита, либо возникать позже в ходе болезни, либо проявляться в начале самого кишечного заболевания [43, 44]. Запись ряда случаев, когда эффективное лечение основного ВЗК приводило к улучшению сопутствующего АП, подтверждает теорию прямого вовлечения поджелудочной железы в ВЗК, хотя это требует подтверждения в продольных исследованиях [45].

В большинстве случаев АП у пациентов с ВЗК легкие. Лечение должно быть таким же, как и у населения в целом, и включать поддерживающую терапию с инфузионной терапией, заменой электролитов, контролем боли и нутриционной поддержкой [46]. Лечение активного ВЗК у пациента с ОП может быть сложной задачей, поскольку большинство препаратов, используемых для лечения ВЗК (включая полное парентеральное питание), могут привести к обострению панкреатита. Сообщается об успешном использовании инфликсимаба для лечения идиопатического ОП у молодого пациента мужского пола с тяжелой активной болезнью Крона [47].

CP

ХП, связанный с ВЗК, по-видимому, отличается от кальцифицирующего хронического панкреатита (ХПК), связанного со злоупотреблением алкоголем. Прежде всего клиническая картина бывает разной. Фактически боль в животе, самый ранний и наиболее частый симптом ХП (> 80%), редко присутствует при ХП, связанном с ВЗК (16% при язвенном колите и 48% при болезни Крона) [48]. Более того, КПК чаще встречается у мужчин, тогда как при ВЗК соотношение мужчин и женщин составляет 3/10 при язвенном колите и 6/10 при болезни Крона [48].Кроме того, псевдокисты и кальцификаты поджелудочной железы типичны для ХП, но почти отсутствуют при ХП, связанном с ВЗК [43]. Идиопатический ХП при ВЗК встречается в 1,2–1,5% случаев, в зависимости от метода диагностики [43].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

О панкреатической недостаточности сообщается у пациентов с ВЗК от 18 до 80% случаев [15,43,44]. Maconi et al [49] показали снижение уровня эластазы в кале у 18% пациентов с ВЗК. Heikius et al [50] обнаружили, что 19% не выбранных пациентов с ВЗК имели признаки недостаточности поджелудочной железы либо с помощью теста на параминобензойную кислоту (PABA), либо с помощью теста на секретин-церулеин.Во время теста на секретин-церулеин Анджелини и др. [51] наблюдали снижение уровня бикарбоната плазмы и ферментов сыворотки у 35% пациентов с болезнью Крона и у 50% пациентов с язвенным колитом, тогда как изолированное снижение липазы отмечалось у 58% пациентов с болезнью Крона. Болезнь Крона и в 80% случаев язвенный колит. В более крупной серии исследований Hegnohj et al [52] подтвердили, что выход амилазы и липазы может быть значительно снижен с помощью теста Лунда. По всей видимости, недостаточность поджелудочной железы связана с распространением болезни Крона, в основном с локализацией в подвздошной кишке и в активной фазе.

Бессимптомная гиперферментемия поджелудочной железы

Уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или пониженным. У пациентов с ВЗК было замечено повышение уровня амилазы и липазы наряду с изменениями в системе протоков поджелудочной железы, в основном у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) [50-52]. Katz et al [53] описали гиперамилаземию без панкреатита у 8% пациентов, страдающих болезнью Крона. Tromm et al [54] обнаружили бессимптомную гиперамилаземию и гиперлипаземию у 16% пациентов с болезнью Крона и 21% пациентов с язвенным колитом при отсутствии морфологических аномалий поджелудочной железы на УЗИ и без связи с активностью заболевания, продолжительностью или приемом лекарств.С другой стороны, в исследовании Хейкиуса повышение сывороточной амилазы и липазы (на 11% и 7% для болезни Крона и язвенного колита соответственно) связано с более обширным и активным заболеванием, а также с сопутствующим ПСХ [13]. Может ли незначительное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови быть ранним признаком значительного повреждения поджелудочной железы, это должно быть оценено с помощью продольных исследований и расширенного наблюдения.

Кроме того, следует учитывать, что в случае отсутствия амилазы в моче источником повышенного содержания амилазы могут быть слюнные железы.Даже липаза, которая, как известно, специфична для панкреатита, иногда может быть повышена без каких-либо симптомов.

Аномалии протоковой системы при ВЗК

Распространенность изменений внутри протоковой системы при ВЗК является спорной, однако не всегда кажется, что корреляция с панкреатической недостаточностью. Аномалии могут быть такими, как неровность стенок, короткий стеноз или расширение основного протока поджелудочной железы. Heikius et al [50] обнаружили аномалии протоков у 8,4% (20 из 237) пациентов с ВЗК, обследованных с помощью ERCP (золотой стандарт визуализации).Однако ERCP имеет ограничения, поскольку является инвазивным исследованием и вызывает сам по себе панкреатит: в результате его будут предлагать избранной группе населения, что может недооценить результаты. В двух исследованиях использовалась МР-холангиопанкреатография с усилением секретина: Toda et al [55] обследовали 79 пациентов с язвенным колитом без панкреатических симптомов и с изменениями в тестах функции поджелудочной железы или без них: 16,4% имели поражения, указывающие на ХП, половина из них с нормальной амилазой. С другой стороны, Barthet et al [44] обнаружили аномалию протока у 11% из 79 пациентов с ВЗК, но не признали ни связи с панкреатитом в анамнезе, ни панкреатической недостаточностью.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенез панкреатита, вызванного ВЗК, неизвестен. Был предложен иммунный патогенез, но вопрос о том, является ли идиопатический панкреатит при ВЗК типом аутоиммунного панкреатита (АИП), остается спорным [56] (таблица).

Таблица 1

Кардинальные признаки для дифференциальной диагностики

AIP — это редкое, отчетливое и все чаще узнаваемое заболевание предполагаемой аутоиммунной этиологии, которое подразделяется на два типа, которые в основном различаются по клиническим и гистологические особенности [57]. Тип 1 AIP является наиболее распространенным типом во всем мире, поражает преимущественно мужчин в шестом десятилетии, и поджелудочная железа вовлечена как часть системного IgG4-положительного заболевания, часто связанного с поражением других органов, сопутствующими состояниями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинное пространство. фиброз.Лечение стероидами обычно эффективно, и когда возникает быстрый клинико-радиологический ответ, это можно рассматривать как диагностический критерий [58]. Напротив, АИП 2 типа не характеризуется повышенным уровнем IgG4, поражает более молодых пациентов, равномерно распределенных между полами, и часто связан с ВЗК. Оба типа AIP могут проявляться безболезненной желтухой, потерей веса, диабетом и легкой болью в животе [57]. Клинические проявления АП с высоким содержанием амилазы сыворотки редки. Распространенность ВЗК у пациентов с АИП выше, чем в общей популяции [59].Связь между IBD и AIP в основном связана с язвенным колитом и AIP 2 типа. В частности, частота язвенного колита у пациентов с АИП составляет до 35% [60,61]. С другой стороны, частота АИП у пациентов с ВЗК низкая. Японское исследование, проведенное с участием 1751 пациента с ВЗК, показало распространенность ОИП 2 типа на 0,4% ( n = 7) [62].

Существует сходство между идиопатическим панкреатитом при ВЗК (панкреатит, связанное с ВЗК) и АИП, либо по визуализации (изменение системы протоков), либо по патологии (если таковая имеется).Изменение протоковой системы с сужением (сегментарным или диффузным) главного протока поджелудочной железы является отличительной чертой AIP, тем не менее, это также частая находка при панкреатите, связанном с ВЗК [63,64]. Более того, при АИП, как и при панкреатите, связанном с ВЗК, кальцификаты и псевдокисты отсутствуют. В недавнем ретроспективном исследовании 71 пациента с AIP, 4 (5,6%) имели ВЗК (3 язвенных колита и 1 болезнь Крона), и ВЗК была диагностирована до или одновременно с AIP [59]. В образце кишечника одного пациента с язвенным колитом была обнаружена тканевая инфильтрация IgG4, но отсутствовала в образце единственного пациента с болезнью Крона.Во французском многоцентровом исследовании 38% пациентов с АИП имели диагноз ВЗК [65]. Эти данные позволяют предположить, что AIP можно рассматривать как EIM, когда он встречается вместе с IBD. Повышение уровня IgG4 считается типичным для AIP: у 71–92% пациентов оно обычно снижается на стероидах [63,64]. Напротив, при панкреатите, связанном с ВЗК, уровень IgG4 почти всегда находится в пределах нормы. В ранее упомянутом исследовании Barthet et al [44] у 5 пациентов было диффузное сужение системы протоков, а у 1 пациента была патология, указывающая на AIP.Тем не менее, у всех этих пациентов был низкий уровень IgG4, что может указывать на то, что идиопатический панкреатит, обнаруженный наряду с ВЗК, можно рассматривать как отдельный, но, возможно, тесно связанный тип AIP. Более того, в недавнем ретроспективном исследовании 104 пациентов с AIP, у 6 был обнаружен язвенный колит, из которых у 2 была обнаружена ткань толстой кишки с повышенной инфильтрацией IgG4-положительных плазматических клеток, тогда как инфильтрация не была обнаружена у 24 пациентов с язвенным колитом без AIP ( P = 0.006): это говорит о том, что язвенный колит может быть внепанкреатическим проявлением AIP [66].

Что также поддерживает иммунный патогенез, так это обнаружение антител против поджелудочной железы (PAB), в основном при болезни Крона, где они присутствуют в 27-39% случаев, тогда как при язвенном колите они встречаются редко (0 % -5%) [9]. При ВЗК ПАК обычно выявляются примерно в 20% случаев, но без связи с панкреатической недостаточностью или изменением системы протоков [43,44]. Stöcker et al [67] описали присутствие PAB у 39% пациентов с болезнью Крона и 4% с язвенным колитом, тогда как Seibold et al [68] обнаружили PAB у 27% из 212 пациентов с болезнью Крона.Эти антитела направлены против экзокринной части поджелудочной железы и расположены в ацинарном просвете или в ацинарных клетках. Однако четкая патогенетическая роль PAB в панкреатите, связанном с воспалительным заболеванием кишечника, еще не доказана, и они, по-видимому, не связаны ни с активностью заболевания, ни с началом панкреатита. Их присутствие может отражать иммунную дерегуляцию, вызванную воспалением кишечника или перекрестной реактивностью, а также другими аутоантителами [69]. Еще одно свидетельство, подтверждающее прямую связь между ВЗК и воспалением поджелудочной железы, получено в исследовании, проведенном на животных, с изучением MUC1, трансмембранного гликопротеина, экспрессируемого на апикальной поверхности эпителиальных клеток протоков во многих органах, а также присутствующего на эпителии толстой кишки людей с ВЗК [70 ].MUC1 был аномально экспрессирован и гипогликозилирован и проявлял хемотаксические свойства для клеток врожденной иммунной системы, что способствовало развитию острого и хронического воспаления. В этой статье MUC1-специфические Т-клетки мигрировали не только в толстую кишку, но и в поджелудочную железу мышей с ВЗК, предполагая, что воспаление поджелудочной железы может быть EIM ВЗК, характеризующимся провоспалительной аномальной экспрессией MUC1 [70].

Почему секреция поджелудочной железы снижена при ВЗК, не ясно. Одной из причин болезни Крона может быть недоедание, часто встречающееся у многих пациентов, или снижение секреции гормонов стенкой кишечника из-за воспаления или последствий рубцевания [13].Важный вопрос заключается в том, вызвано ли повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови прямым повреждением поджелудочной железы или другими причинами, например, повышенным прохождением в кишечнике внутрипросветных ферментов. Гиперэнзимемия при более обширном и тяжелом кишечном заболевании поддерживает последнее, как и по аналогии с гиперамилаземией, обнаруживаемой при других воспалительных состояниях кишечника, таких как ишемический колит [13].

Были предложены другие механизмы, объясняющие прямое повреждение поджелудочной железы при ВЗК. Сообщалось об одном случае пациента с болезнью Крона, обнаруженной с гранулемой поджелудочной железы при патологии: это может быть первым случаем гистологически подтвержденной внекишечной локализации заболевания [71].

Наконец, в случае панкреатита следует учитывать возможное сосуществование ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как мезентериальный васкулит волчанки, поскольку ВЗК преимущественно поражает желудочно-кишечный тракт, а мезентериальный васкулит волчанки может также проявляться внекишечным поражением, таким как панкреатит [72].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с диагнозом ВЗК имеют повышенный риск либо острого, либо ХП. Причины в основном — сопутствующий желчный литиаз или препараты, используемые для лечения ВЗК.Однако ряд панкреатитов, «идиопатических» по определению, следует рассматривать как EIM. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Однако только повышение уровня ферментов поджелудочной железы без симптомов или визуализации, указывающих на панкреатит, не является показанием для начала лечения, но в первую очередь следует рекомендовать последующее наблюдение. С другой стороны, пациенты с ВЗК с болями в животе, напоминающими панкреатит, должны быть обследованы, чтобы исключить сопутствующее заболевание поджелудочной железы.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ: Эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: Италия

Классификация отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): D

Оценка E (плохая): 0

Началась экспертная оценка: 25 мая 2016 г.

Первое решение: 17 июня 2016 г.

Статья в прессе: 22 июля 2016 г.

P- Рецензент: Акьюз Ф., Хокама А., Сипос Ф. S- Редактор: Джи Ф.Ф. L- Редактор: A E- Редактор: Лу YJ

Ссылки

Заболевания поджелудочной железы при воспалительном заболевании кишечника

World J Gastrointest Pathophysiol. 2016 Aug 15; 7 (3): 276–282.

Филиппо Антонини, Джампьеро Макарри, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, 63900 Фермо, Италия

Рафаэле Пеццилли, отделение болезней органов пищеварения и внутренней медицины, больница Сант’Орсола-Мальпиги, 40138 Болонья, Италия

Люсия Анджелелли, Медицинская онкология, Госпиталь Маццони, 63100 Асколи-Пичено, Италия

Для корреспонденции: Филиппо Антонини, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, больница «А.Мурри», 63900 Фермо, Италия. ti.oohay@eroppilif

Телефон: + 39-0734-6252249 Факс: + 39-0734-6252252

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г .; Пересмотрено 8 июля 2016 г .; Принято 20 июля 2016 г.

Abstract

У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) было зарегистрировано повышение частоты заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит или хронический панкреатит, по сравнению с населением в целом.Хотя большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, по-видимому, связана с билиарным литиазом или лекарственным препаратом, в некоторых случаях панкреатит определялся как идиопатический, что свидетельствует о прямом поражении поджелудочной железы при ВЗК. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. В этом обзоре обсуждаются наиболее распространенные заболевания поджелудочной железы, наблюдаемые у пациентов с ВЗК.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, панкреатит, внекишечные проявления, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, язвенный колит, болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника

Основной совет: Заболевания поджелудочной железы не редкость у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).Наиболее частое проявление — острый панкреатит (ОП). Причины АП — это, в основном, сопутствующий желчный литиаз или препараты, применяемые для лечения ВЗК. Однако для некоторых панкреатитов, связанных с ВЗК, идиопатических по определению, где нельзя распознать связь с литиазом или лекарствами, предполагается прямое повреждение поджелудочной железы.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона и язвенный колит являются двумя основными клинически определенными формами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя они поражают в основном кишечник, часто проявляются системно и вовлекаются не только желудочно-кишечный тракт, но и другие органы.Однако различая правильные внекишечные проявления (EIM), , т.е. ., Системные изменения, непосредственно связанные с заболеванием, и внекишечные осложнения, , т.е. ., Состояния, вторичные по отношению к метаболическим нарушениям, анатомическим изменениям или побочным эффектам лечения, не всегда просто. Хотя наиболее распространенными ВЗК являются кожно-слизистые, офтальмологические, артритные, гепатобилиарные, легочные, у пациентов с ВЗК была зарегистрирована повышенная частота заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит (ОП) или хронический панкреатит (ХП), по сравнению с общей популяцией [1].Первое сообщение о связи между ВЗК и панкреатитом датируется 1950 годом, когда Ball et al [2] опубликовали посмертное исследование 86 пациентов с язвенным колитом, при котором макроскопические или микроскопические поражения поджелудочной железы были обнаружены у 14% и 53% соответственно. Аналогичное исследование аутопсии 39 пациентов с болезнью Крона выявило фиброз поджелудочной железы у 38% из них [3]. Ни в одном из случаев в обоих исследованиях не было симптомов или признаков панкреатита, что позволяет предположить, что заболевание поджелудочной железы было субклиническим или бессимптомным.Начиная с [4-7] сообщалось о росте числа случаев острого или ХП.

В педиатрической популяции заболевание поджелудочной железы встречается редко (0,7% -1,6%), но выше, чем в общей популяции. Заболеваемость ОП выше у женщин, чем у мужчин, чаще у пациентов с активной и тяжелой ВЗК. Дети с ВЗК также имеют повышенный риск развития ХП и бессимптомной гиперамилаземии [8].

Однако большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, как взрослых, так и детей, по-видимому, связана с желчнокаменной болезнью или лекарственной активностью [9].

AP

Эпидемиология

AP — наиболее частое заболевание поджелудочной железы, связанное с ВЗК; он также связан с самой высокой заболеваемостью. Окончательных данных относительно частоты идиопатического АП при ВЗК нет. Цифры, полученные из небольших серий, оценивают заболеваемость от 1,2% до 3,1%, что выше при болезни Крона, чем при язвенном колите [10,11]. Шанс для AP составляет 4,3 и 2,1 раза при болезни Крона и при язвенной болезни, соответственно, по сравнению с общей популяцией [12].Одно исследование с участием пациентов с болезнью Крона после 10 лет наблюдения показало значительно более высокую частоту ОП, чем в общей популяции (1,4% против 0,007%) [13]. Большое количество пациентов с болезнью Крона изучали этиологию ОП: 21% и 15% случаев были вызваны желчнокаменной болезнью и алкоголем соответственно; 12% и 13% случаев были связаны с лекарствами или болезнью Крона двенадцатиперстной кишки; 8% ОП были определены как «идиопатические» [7]. В исследовании Сейриг идиопатическое АД было только 1.5% (5 из 331 пациента с ВЗК), но не все пациенты были исследованы с помощью ЭРХПГ [10]. В исследовании Heikius частота идиопатического ОП составляла 3% у пациентов с ВЗК, но 4% в подгруппе с болезнью Крона [13].

Диагноз

Основной проблемой при анализе связи между АП и ВЗК является количество общих либо клинических признаков, либо лабораторных отклонений. Для постановки диагноза ОП необходимы два из следующих трех критериев: (1) типичная боль в животе; (2) трехкратное или более повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови; и (3) изображение, подтверждающее воспаление поджелудочной железы [14].Однако боль в животе также является одним из краеугольных камней в диагностике ВЗК, а также типичные симптомы панкреатита, такие как тошнота, рвота и диарея, могут присутствовать при болезни Крона и язвенном колите. Более того, повышение ферментов поджелудочной железы может быть обнаружено у пациентов с ВЗК без клинических признаков заболевания поджелудочной железы [15]. Следовательно, обострение ВЗК может быть ошибочно принято за AP и , наоборот, .

Этиология

Билиарный литиаз: Частота билиарного литиаза увеличивается при ВЗК по сравнению с общей популяцией, в частности, при болезни Крона с цифрами от 13% до 34%, где эта вариабельность зависит либо от дизайна исследования, либо от критериев отбора [ 16-19].Тем не менее, это, по-видимому, также связано с локализацией и распространением кишечного заболевания (дистальный против проксимального отдела подвздошной кишки). Риск желчнокаменной болезни у пациентов с обширным поражением подвздошной кишки в три раза выше, что может быть объяснено снижением энтерогепатического кровообращения в результате воспаления [18]. Фактически, после хирургического вмешательства на тонком кишечнике, при котором поглощающая поверхность для желчных кислот уменьшается, частота желчного литиаза составляет около 24% [20].

Лекарства: Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, могут быть связаны с повышенным риском панкреатита [21-23].Азатиоприн (АЗА) и его активный метаболит 6-меркаптопурин имеют АП как хорошо известный побочный эффект [24–27]. Однако сообщается, что другие препараты, такие как месаламин, салазопирин, метронидазол и стероиды, вызывают панкреатит [28–35]. Токсический панкреатит обычно возникает в течение первых недель лечения, имеет легкое клиническое течение и быстро проходит после отмены препарата [21–23]. Проспективное многоцентровое регистрационное исследование было недавно проведено у 510 пациентов с ВЗК, из которых 338 — с болезнью Крона, 117 — с язвенным колитом и 15 — с неуточненным колитом [36].Все пациенты были включены в исследование сразу после начала приема АЗА; Диагноз AP был поставлен в соответствии с международными рекомендациями. АЗА остановили 186 пациентов (36,5%). Наиболее частой причиной прекращения лечения была тошнота (12,2%). Панкреатит развился у 37 пациентов (7,3%): 43% были госпитализированы со средней продолжительностью пребывания в стационаре 5 дней (у 10% было скопление перипанкреатической жидкости, у 24% была рвота и у 14% была лихорадка). Ни одному пациенту не проводились консервативные или хирургические вмешательства. При однофакторном и многофакторном анализах было установлено, что курение является самым сильным фактором риска АЗ-индуцированного ОП [36].Однако метаанализ показал, что риск АП, вызванного АЗА, очень низок [37].

Однако лекарственный панкреатит может развиться в любое время в течение курса лечения, и не всегда легко установить прямую корреляцию между исчезновением симптомов и отменой препарата. Повторный тест может быть проведен в некоторых случаях легкого панкреатита, как это определено в соответствии с индексом тяжести КТ [38].

Дуоденальная непроходимость: Наконец, причину АП можно распознать в поражении двенадцатиперстной кишки, обнаруженном в 0.5–4% пациентов с болезнью Крона, часто со стенозом двенадцатиперстной кишки [39,40]. Как обструкция поджелудочной железы может вызвать панкреатит, неясно, но другие состояния, связанные с аналогичными анатомическими изменениями, такие как стенозирующий рак или кольцевидная поджелудочная железа, могут вызывать панкреатит [41]. В целом случаев панкреатита, связанного с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки, в литературе немного.

Естественное течение и лечение

Нет данных относительно естественного течения идиопатического АП при ВЗК, но, как правило, оно имеет доброкачественное течение [9].Самой молодой зарегистрированной пациенткой является девочка 6 лет с язвенным колитом [42]. В то время как ОП возникает у пациентов с болезнью Крона, когда у них установлен диагноз, у пациентов с язвенным колитом он может либо предвосхищать диагноз колита, либо возникать позже в ходе болезни, либо проявляться в начале самого кишечного заболевания [43, 44]. Запись ряда случаев, когда эффективное лечение основного ВЗК приводило к улучшению сопутствующего АП, подтверждает теорию прямого вовлечения поджелудочной железы в ВЗК, хотя это требует подтверждения в продольных исследованиях [45].

В большинстве случаев АП у пациентов с ВЗК легкие. Лечение должно быть таким же, как и у населения в целом, и включать поддерживающую терапию с инфузионной терапией, заменой электролитов, контролем боли и нутриционной поддержкой [46]. Лечение активного ВЗК у пациента с ОП может быть сложной задачей, поскольку большинство препаратов, используемых для лечения ВЗК (включая полное парентеральное питание), могут привести к обострению панкреатита. Сообщается об успешном использовании инфликсимаба для лечения идиопатического ОП у молодого пациента мужского пола с тяжелой активной болезнью Крона [47].

CP

ХП, связанный с ВЗК, по-видимому, отличается от кальцифицирующего хронического панкреатита (ХПК), связанного со злоупотреблением алкоголем. Прежде всего клиническая картина бывает разной. Фактически боль в животе, самый ранний и наиболее частый симптом ХП (> 80%), редко присутствует при ХП, связанном с ВЗК (16% при язвенном колите и 48% при болезни Крона) [48]. Более того, КПК чаще встречается у мужчин, тогда как при ВЗК соотношение мужчин и женщин составляет 3/10 при язвенном колите и 6/10 при болезни Крона [48].Кроме того, псевдокисты и кальцификаты поджелудочной железы типичны для ХП, но почти отсутствуют при ХП, связанном с ВЗК [43]. Идиопатический ХП при ВЗК встречается в 1,2–1,5% случаев, в зависимости от метода диагностики [43].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

О панкреатической недостаточности сообщается у пациентов с ВЗК от 18 до 80% случаев [15,43,44]. Maconi et al [49] показали снижение уровня эластазы в кале у 18% пациентов с ВЗК. Heikius et al [50] обнаружили, что 19% не выбранных пациентов с ВЗК имели признаки недостаточности поджелудочной железы либо с помощью теста на параминобензойную кислоту (PABA), либо с помощью теста на секретин-церулеин.Во время теста на секретин-церулеин Анджелини и др. [51] наблюдали снижение уровня бикарбоната плазмы и ферментов сыворотки у 35% пациентов с болезнью Крона и у 50% пациентов с язвенным колитом, тогда как изолированное снижение липазы отмечалось у 58% пациентов с болезнью Крона. Болезнь Крона и в 80% случаев язвенный колит. В более крупной серии исследований Hegnohj et al [52] подтвердили, что выход амилазы и липазы может быть значительно снижен с помощью теста Лунда. По всей видимости, недостаточность поджелудочной железы связана с распространением болезни Крона, в основном с локализацией в подвздошной кишке и в активной фазе.

Бессимптомная гиперферментемия поджелудочной железы

Уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или пониженным. У пациентов с ВЗК было замечено повышение уровня амилазы и липазы наряду с изменениями в системе протоков поджелудочной железы, в основном у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) [50-52]. Katz et al [53] описали гиперамилаземию без панкреатита у 8% пациентов, страдающих болезнью Крона. Tromm et al [54] обнаружили бессимптомную гиперамилаземию и гиперлипаземию у 16% пациентов с болезнью Крона и 21% пациентов с язвенным колитом при отсутствии морфологических аномалий поджелудочной железы на УЗИ и без связи с активностью заболевания, продолжительностью или приемом лекарств.С другой стороны, в исследовании Хейкиуса повышение сывороточной амилазы и липазы (на 11% и 7% для болезни Крона и язвенного колита соответственно) связано с более обширным и активным заболеванием, а также с сопутствующим ПСХ [13]. Может ли незначительное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови быть ранним признаком значительного повреждения поджелудочной железы, это должно быть оценено с помощью продольных исследований и расширенного наблюдения.

Кроме того, следует учитывать, что в случае отсутствия амилазы в моче источником повышенного содержания амилазы могут быть слюнные железы.Даже липаза, которая, как известно, специфична для панкреатита, иногда может быть повышена без каких-либо симптомов.

Аномалии протоковой системы при ВЗК

Распространенность изменений внутри протоковой системы при ВЗК является спорной, однако не всегда кажется, что корреляция с панкреатической недостаточностью. Аномалии могут быть такими, как неровность стенок, короткий стеноз или расширение основного протока поджелудочной железы. Heikius et al [50] обнаружили аномалии протоков у 8,4% (20 из 237) пациентов с ВЗК, обследованных с помощью ERCP (золотой стандарт визуализации).Однако ERCP имеет ограничения, поскольку является инвазивным исследованием и вызывает сам по себе панкреатит: в результате его будут предлагать избранной группе населения, что может недооценить результаты. В двух исследованиях использовалась МР-холангиопанкреатография с усилением секретина: Toda et al [55] обследовали 79 пациентов с язвенным колитом без панкреатических симптомов и с изменениями в тестах функции поджелудочной железы или без них: 16,4% имели поражения, указывающие на ХП, половина из них с нормальной амилазой. С другой стороны, Barthet et al [44] обнаружили аномалию протока у 11% из 79 пациентов с ВЗК, но не признали ни связи с панкреатитом в анамнезе, ни панкреатической недостаточностью.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенез панкреатита, вызванного ВЗК, неизвестен. Был предложен иммунный патогенез, но вопрос о том, является ли идиопатический панкреатит при ВЗК типом аутоиммунного панкреатита (АИП), остается спорным [56] (таблица).

Таблица 1

Кардинальные признаки для дифференциальной диагностики

AIP — это редкое, отчетливое и все чаще узнаваемое заболевание предполагаемой аутоиммунной этиологии, которое подразделяется на два типа, которые в основном различаются по клиническим и гистологические особенности [57]. Тип 1 AIP является наиболее распространенным типом во всем мире, поражает преимущественно мужчин в шестом десятилетии, и поджелудочная железа вовлечена как часть системного IgG4-положительного заболевания, часто связанного с поражением других органов, сопутствующими состояниями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинное пространство. фиброз.Лечение стероидами обычно эффективно, и когда возникает быстрый клинико-радиологический ответ, это можно рассматривать как диагностический критерий [58]. Напротив, АИП 2 типа не характеризуется повышенным уровнем IgG4, поражает более молодых пациентов, равномерно распределенных между полами, и часто связан с ВЗК. Оба типа AIP могут проявляться безболезненной желтухой, потерей веса, диабетом и легкой болью в животе [57]. Клинические проявления АП с высоким содержанием амилазы сыворотки редки. Распространенность ВЗК у пациентов с АИП выше, чем в общей популяции [59].Связь между IBD и AIP в основном связана с язвенным колитом и AIP 2 типа. В частности, частота язвенного колита у пациентов с АИП составляет до 35% [60,61]. С другой стороны, частота АИП у пациентов с ВЗК низкая. Японское исследование, проведенное с участием 1751 пациента с ВЗК, показало распространенность ОИП 2 типа на 0,4% ( n = 7) [62].

Существует сходство между идиопатическим панкреатитом при ВЗК (панкреатит, связанное с ВЗК) и АИП, либо по визуализации (изменение системы протоков), либо по патологии (если таковая имеется).Изменение протоковой системы с сужением (сегментарным или диффузным) главного протока поджелудочной железы является отличительной чертой AIP, тем не менее, это также частая находка при панкреатите, связанном с ВЗК [63,64]. Более того, при АИП, как и при панкреатите, связанном с ВЗК, кальцификаты и псевдокисты отсутствуют. В недавнем ретроспективном исследовании 71 пациента с AIP, 4 (5,6%) имели ВЗК (3 язвенных колита и 1 болезнь Крона), и ВЗК была диагностирована до или одновременно с AIP [59]. В образце кишечника одного пациента с язвенным колитом была обнаружена тканевая инфильтрация IgG4, но отсутствовала в образце единственного пациента с болезнью Крона.Во французском многоцентровом исследовании 38% пациентов с АИП имели диагноз ВЗК [65]. Эти данные позволяют предположить, что AIP можно рассматривать как EIM, когда он встречается вместе с IBD. Повышение уровня IgG4 считается типичным для AIP: у 71–92% пациентов оно обычно снижается на стероидах [63,64]. Напротив, при панкреатите, связанном с ВЗК, уровень IgG4 почти всегда находится в пределах нормы. В ранее упомянутом исследовании Barthet et al [44] у 5 пациентов было диффузное сужение системы протоков, а у 1 пациента была патология, указывающая на AIP.Тем не менее, у всех этих пациентов был низкий уровень IgG4, что может указывать на то, что идиопатический панкреатит, обнаруженный наряду с ВЗК, можно рассматривать как отдельный, но, возможно, тесно связанный тип AIP. Более того, в недавнем ретроспективном исследовании 104 пациентов с AIP, у 6 был обнаружен язвенный колит, из которых у 2 была обнаружена ткань толстой кишки с повышенной инфильтрацией IgG4-положительных плазматических клеток, тогда как инфильтрация не была обнаружена у 24 пациентов с язвенным колитом без AIP ( P = 0.006): это говорит о том, что язвенный колит может быть внепанкреатическим проявлением AIP [66].

Что также поддерживает иммунный патогенез, так это обнаружение антител против поджелудочной железы (PAB), в основном при болезни Крона, где они присутствуют в 27-39% случаев, тогда как при язвенном колите они встречаются редко (0 % -5%) [9]. При ВЗК ПАК обычно выявляются примерно в 20% случаев, но без связи с панкреатической недостаточностью или изменением системы протоков [43,44]. Stöcker et al [67] описали присутствие PAB у 39% пациентов с болезнью Крона и 4% с язвенным колитом, тогда как Seibold et al [68] обнаружили PAB у 27% из 212 пациентов с болезнью Крона.Эти антитела направлены против экзокринной части поджелудочной железы и расположены в ацинарном просвете или в ацинарных клетках. Однако четкая патогенетическая роль PAB в панкреатите, связанном с воспалительным заболеванием кишечника, еще не доказана, и они, по-видимому, не связаны ни с активностью заболевания, ни с началом панкреатита. Их присутствие может отражать иммунную дерегуляцию, вызванную воспалением кишечника или перекрестной реактивностью, а также другими аутоантителами [69]. Еще одно свидетельство, подтверждающее прямую связь между ВЗК и воспалением поджелудочной железы, получено в исследовании, проведенном на животных, с изучением MUC1, трансмембранного гликопротеина, экспрессируемого на апикальной поверхности эпителиальных клеток протоков во многих органах, а также присутствующего на эпителии толстой кишки людей с ВЗК [70 ].MUC1 был аномально экспрессирован и гипогликозилирован и проявлял хемотаксические свойства для клеток врожденной иммунной системы, что способствовало развитию острого и хронического воспаления. В этой статье MUC1-специфические Т-клетки мигрировали не только в толстую кишку, но и в поджелудочную железу мышей с ВЗК, предполагая, что воспаление поджелудочной железы может быть EIM ВЗК, характеризующимся провоспалительной аномальной экспрессией MUC1 [70].

Почему секреция поджелудочной железы снижена при ВЗК, не ясно. Одной из причин болезни Крона может быть недоедание, часто встречающееся у многих пациентов, или снижение секреции гормонов стенкой кишечника из-за воспаления или последствий рубцевания [13].Важный вопрос заключается в том, вызвано ли повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови прямым повреждением поджелудочной железы или другими причинами, например, повышенным прохождением в кишечнике внутрипросветных ферментов. Гиперэнзимемия при более обширном и тяжелом кишечном заболевании поддерживает последнее, как и по аналогии с гиперамилаземией, обнаруживаемой при других воспалительных состояниях кишечника, таких как ишемический колит [13].

Были предложены другие механизмы, объясняющие прямое повреждение поджелудочной железы при ВЗК. Сообщалось об одном случае пациента с болезнью Крона, обнаруженной с гранулемой поджелудочной железы при патологии: это может быть первым случаем гистологически подтвержденной внекишечной локализации заболевания [71].

Наконец, в случае панкреатита следует учитывать возможное сосуществование ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как мезентериальный васкулит волчанки, поскольку ВЗК преимущественно поражает желудочно-кишечный тракт, а мезентериальный васкулит волчанки может также проявляться внекишечным поражением, таким как панкреатит [72].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с диагнозом ВЗК имеют повышенный риск либо острого, либо ХП. Причины в основном — сопутствующий желчный литиаз или препараты, используемые для лечения ВЗК.Однако ряд панкреатитов, «идиопатических» по определению, следует рассматривать как EIM. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Однако только повышение уровня ферментов поджелудочной железы без симптомов или визуализации, указывающих на панкреатит, не является показанием для начала лечения, но в первую очередь следует рекомендовать последующее наблюдение. С другой стороны, пациенты с ВЗК с болями в животе, напоминающими панкреатит, должны быть обследованы, чтобы исключить сопутствующее заболевание поджелудочной железы.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ: Эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: Италия

Классификация отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): D

Оценка E (плохая): 0

Началась экспертная оценка: 25 мая 2016 г.

Первое решение: 17 июня 2016 г.

Статья в прессе: 22 июля 2016 г.

P- Рецензент: Акьюз Ф., Хокама А., Сипос Ф. S- Редактор: Джи Ф.Ф. L- Редактор: A E- Редактор: Лу YJ

Ссылки

Заболевания поджелудочной железы при воспалительном заболевании кишечника

World J Gastrointest Pathophysiol. 2016 Aug 15; 7 (3): 276–282.

Филиппо Антонини, Джампьеро Макарри, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, 63900 Фермо, Италия

Рафаэле Пеццилли, отделение болезней органов пищеварения и внутренней медицины, больница Сант’Орсола-Мальпиги, 40138 Болонья, Италия

Люсия Анджелелли, Медицинская онкология, Госпиталь Маццони, 63100 Асколи-Пичено, Италия

Для корреспонденции: Филиппо Антонини, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, больница «А.Мурри», 63900 Фермо, Италия. ti.oohay@eroppilif

Телефон: + 39-0734-6252249 Факс: + 39-0734-6252252

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г .; Пересмотрено 8 июля 2016 г .; Принято 20 июля 2016 г.

Abstract

У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) было зарегистрировано повышение частоты заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит или хронический панкреатит, по сравнению с населением в целом.Хотя большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, по-видимому, связана с билиарным литиазом или лекарственным препаратом, в некоторых случаях панкреатит определялся как идиопатический, что свидетельствует о прямом поражении поджелудочной железы при ВЗК. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. В этом обзоре обсуждаются наиболее распространенные заболевания поджелудочной железы, наблюдаемые у пациентов с ВЗК.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, панкреатит, внекишечные проявления, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, язвенный колит, болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника

Основной совет: Заболевания поджелудочной железы не редкость у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).Наиболее частое проявление — острый панкреатит (ОП). Причины АП — это, в основном, сопутствующий желчный литиаз или препараты, применяемые для лечения ВЗК. Однако для некоторых панкреатитов, связанных с ВЗК, идиопатических по определению, где нельзя распознать связь с литиазом или лекарствами, предполагается прямое повреждение поджелудочной железы.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона и язвенный колит являются двумя основными клинически определенными формами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя они поражают в основном кишечник, часто проявляются системно и вовлекаются не только желудочно-кишечный тракт, но и другие органы.Однако различая правильные внекишечные проявления (EIM), , т.е. ., Системные изменения, непосредственно связанные с заболеванием, и внекишечные осложнения, , т.е. ., Состояния, вторичные по отношению к метаболическим нарушениям, анатомическим изменениям или побочным эффектам лечения, не всегда просто. Хотя наиболее распространенными ВЗК являются кожно-слизистые, офтальмологические, артритные, гепатобилиарные, легочные, у пациентов с ВЗК была зарегистрирована повышенная частота заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит (ОП) или хронический панкреатит (ХП), по сравнению с общей популяцией [1].Первое сообщение о связи между ВЗК и панкреатитом датируется 1950 годом, когда Ball et al [2] опубликовали посмертное исследование 86 пациентов с язвенным колитом, при котором макроскопические или микроскопические поражения поджелудочной железы были обнаружены у 14% и 53% соответственно. Аналогичное исследование аутопсии 39 пациентов с болезнью Крона выявило фиброз поджелудочной железы у 38% из них [3]. Ни в одном из случаев в обоих исследованиях не было симптомов или признаков панкреатита, что позволяет предположить, что заболевание поджелудочной железы было субклиническим или бессимптомным.Начиная с [4-7] сообщалось о росте числа случаев острого или ХП.

В педиатрической популяции заболевание поджелудочной железы встречается редко (0,7% -1,6%), но выше, чем в общей популяции. Заболеваемость ОП выше у женщин, чем у мужчин, чаще у пациентов с активной и тяжелой ВЗК. Дети с ВЗК также имеют повышенный риск развития ХП и бессимптомной гиперамилаземии [8].

Однако большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, как взрослых, так и детей, по-видимому, связана с желчнокаменной болезнью или лекарственной активностью [9].

AP

Эпидемиология

AP — наиболее частое заболевание поджелудочной железы, связанное с ВЗК; он также связан с самой высокой заболеваемостью. Окончательных данных относительно частоты идиопатического АП при ВЗК нет. Цифры, полученные из небольших серий, оценивают заболеваемость от 1,2% до 3,1%, что выше при болезни Крона, чем при язвенном колите [10,11]. Шанс для AP составляет 4,3 и 2,1 раза при болезни Крона и при язвенной болезни, соответственно, по сравнению с общей популяцией [12].Одно исследование с участием пациентов с болезнью Крона после 10 лет наблюдения показало значительно более высокую частоту ОП, чем в общей популяции (1,4% против 0,007%) [13]. Большое количество пациентов с болезнью Крона изучали этиологию ОП: 21% и 15% случаев были вызваны желчнокаменной болезнью и алкоголем соответственно; 12% и 13% случаев были связаны с лекарствами или болезнью Крона двенадцатиперстной кишки; 8% ОП были определены как «идиопатические» [7]. В исследовании Сейриг идиопатическое АД было только 1.5% (5 из 331 пациента с ВЗК), но не все пациенты были исследованы с помощью ЭРХПГ [10]. В исследовании Heikius частота идиопатического ОП составляла 3% у пациентов с ВЗК, но 4% в подгруппе с болезнью Крона [13].

Диагноз

Основной проблемой при анализе связи между АП и ВЗК является количество общих либо клинических признаков, либо лабораторных отклонений. Для постановки диагноза ОП необходимы два из следующих трех критериев: (1) типичная боль в животе; (2) трехкратное или более повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови; и (3) изображение, подтверждающее воспаление поджелудочной железы [14].Однако боль в животе также является одним из краеугольных камней в диагностике ВЗК, а также типичные симптомы панкреатита, такие как тошнота, рвота и диарея, могут присутствовать при болезни Крона и язвенном колите. Более того, повышение ферментов поджелудочной железы может быть обнаружено у пациентов с ВЗК без клинических признаков заболевания поджелудочной железы [15]. Следовательно, обострение ВЗК может быть ошибочно принято за AP и , наоборот, .

Этиология

Билиарный литиаз: Частота билиарного литиаза увеличивается при ВЗК по сравнению с общей популяцией, в частности, при болезни Крона с цифрами от 13% до 34%, где эта вариабельность зависит либо от дизайна исследования, либо от критериев отбора [ 16-19].Тем не менее, это, по-видимому, также связано с локализацией и распространением кишечного заболевания (дистальный против проксимального отдела подвздошной кишки). Риск желчнокаменной болезни у пациентов с обширным поражением подвздошной кишки в три раза выше, что может быть объяснено снижением энтерогепатического кровообращения в результате воспаления [18]. Фактически, после хирургического вмешательства на тонком кишечнике, при котором поглощающая поверхность для желчных кислот уменьшается, частота желчного литиаза составляет около 24% [20].

Лекарства: Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, могут быть связаны с повышенным риском панкреатита [21-23].Азатиоприн (АЗА) и его активный метаболит 6-меркаптопурин имеют АП как хорошо известный побочный эффект [24–27]. Однако сообщается, что другие препараты, такие как месаламин, салазопирин, метронидазол и стероиды, вызывают панкреатит [28–35]. Токсический панкреатит обычно возникает в течение первых недель лечения, имеет легкое клиническое течение и быстро проходит после отмены препарата [21–23]. Проспективное многоцентровое регистрационное исследование было недавно проведено у 510 пациентов с ВЗК, из которых 338 — с болезнью Крона, 117 — с язвенным колитом и 15 — с неуточненным колитом [36].Все пациенты были включены в исследование сразу после начала приема АЗА; Диагноз AP был поставлен в соответствии с международными рекомендациями. АЗА остановили 186 пациентов (36,5%). Наиболее частой причиной прекращения лечения была тошнота (12,2%). Панкреатит развился у 37 пациентов (7,3%): 43% были госпитализированы со средней продолжительностью пребывания в стационаре 5 дней (у 10% было скопление перипанкреатической жидкости, у 24% была рвота и у 14% была лихорадка). Ни одному пациенту не проводились консервативные или хирургические вмешательства. При однофакторном и многофакторном анализах было установлено, что курение является самым сильным фактором риска АЗ-индуцированного ОП [36].Однако метаанализ показал, что риск АП, вызванного АЗА, очень низок [37].

Однако лекарственный панкреатит может развиться в любое время в течение курса лечения, и не всегда легко установить прямую корреляцию между исчезновением симптомов и отменой препарата. Повторный тест может быть проведен в некоторых случаях легкого панкреатита, как это определено в соответствии с индексом тяжести КТ [38].

Дуоденальная непроходимость: Наконец, причину АП можно распознать в поражении двенадцатиперстной кишки, обнаруженном в 0.5–4% пациентов с болезнью Крона, часто со стенозом двенадцатиперстной кишки [39,40]. Как обструкция поджелудочной железы может вызвать панкреатит, неясно, но другие состояния, связанные с аналогичными анатомическими изменениями, такие как стенозирующий рак или кольцевидная поджелудочная железа, могут вызывать панкреатит [41]. В целом случаев панкреатита, связанного с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки, в литературе немного.

Естественное течение и лечение

Нет данных относительно естественного течения идиопатического АП при ВЗК, но, как правило, оно имеет доброкачественное течение [9].Самой молодой зарегистрированной пациенткой является девочка 6 лет с язвенным колитом [42]. В то время как ОП возникает у пациентов с болезнью Крона, когда у них установлен диагноз, у пациентов с язвенным колитом он может либо предвосхищать диагноз колита, либо возникать позже в ходе болезни, либо проявляться в начале самого кишечного заболевания [43, 44]. Запись ряда случаев, когда эффективное лечение основного ВЗК приводило к улучшению сопутствующего АП, подтверждает теорию прямого вовлечения поджелудочной железы в ВЗК, хотя это требует подтверждения в продольных исследованиях [45].

В большинстве случаев АП у пациентов с ВЗК легкие. Лечение должно быть таким же, как и у населения в целом, и включать поддерживающую терапию с инфузионной терапией, заменой электролитов, контролем боли и нутриционной поддержкой [46]. Лечение активного ВЗК у пациента с ОП может быть сложной задачей, поскольку большинство препаратов, используемых для лечения ВЗК (включая полное парентеральное питание), могут привести к обострению панкреатита. Сообщается об успешном использовании инфликсимаба для лечения идиопатического ОП у молодого пациента мужского пола с тяжелой активной болезнью Крона [47].

CP

ХП, связанный с ВЗК, по-видимому, отличается от кальцифицирующего хронического панкреатита (ХПК), связанного со злоупотреблением алкоголем. Прежде всего клиническая картина бывает разной. Фактически боль в животе, самый ранний и наиболее частый симптом ХП (> 80%), редко присутствует при ХП, связанном с ВЗК (16% при язвенном колите и 48% при болезни Крона) [48]. Более того, КПК чаще встречается у мужчин, тогда как при ВЗК соотношение мужчин и женщин составляет 3/10 при язвенном колите и 6/10 при болезни Крона [48].Кроме того, псевдокисты и кальцификаты поджелудочной железы типичны для ХП, но почти отсутствуют при ХП, связанном с ВЗК [43]. Идиопатический ХП при ВЗК встречается в 1,2–1,5% случаев, в зависимости от метода диагностики [43].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

О панкреатической недостаточности сообщается у пациентов с ВЗК от 18 до 80% случаев [15,43,44]. Maconi et al [49] показали снижение уровня эластазы в кале у 18% пациентов с ВЗК. Heikius et al [50] обнаружили, что 19% не выбранных пациентов с ВЗК имели признаки недостаточности поджелудочной железы либо с помощью теста на параминобензойную кислоту (PABA), либо с помощью теста на секретин-церулеин.Во время теста на секретин-церулеин Анджелини и др. [51] наблюдали снижение уровня бикарбоната плазмы и ферментов сыворотки у 35% пациентов с болезнью Крона и у 50% пациентов с язвенным колитом, тогда как изолированное снижение липазы отмечалось у 58% пациентов с болезнью Крона. Болезнь Крона и в 80% случаев язвенный колит. В более крупной серии исследований Hegnohj et al [52] подтвердили, что выход амилазы и липазы может быть значительно снижен с помощью теста Лунда. По всей видимости, недостаточность поджелудочной железы связана с распространением болезни Крона, в основном с локализацией в подвздошной кишке и в активной фазе.

Бессимптомная гиперферментемия поджелудочной железы

Уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или пониженным. У пациентов с ВЗК было замечено повышение уровня амилазы и липазы наряду с изменениями в системе протоков поджелудочной железы, в основном у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) [50-52]. Katz et al [53] описали гиперамилаземию без панкреатита у 8% пациентов, страдающих болезнью Крона. Tromm et al [54] обнаружили бессимптомную гиперамилаземию и гиперлипаземию у 16% пациентов с болезнью Крона и 21% пациентов с язвенным колитом при отсутствии морфологических аномалий поджелудочной железы на УЗИ и без связи с активностью заболевания, продолжительностью или приемом лекарств.С другой стороны, в исследовании Хейкиуса повышение сывороточной амилазы и липазы (на 11% и 7% для болезни Крона и язвенного колита соответственно) связано с более обширным и активным заболеванием, а также с сопутствующим ПСХ [13]. Может ли незначительное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови быть ранним признаком значительного повреждения поджелудочной железы, это должно быть оценено с помощью продольных исследований и расширенного наблюдения.

Кроме того, следует учитывать, что в случае отсутствия амилазы в моче источником повышенного содержания амилазы могут быть слюнные железы.Даже липаза, которая, как известно, специфична для панкреатита, иногда может быть повышена без каких-либо симптомов.

Аномалии протоковой системы при ВЗК

Распространенность изменений внутри протоковой системы при ВЗК является спорной, однако не всегда кажется, что корреляция с панкреатической недостаточностью. Аномалии могут быть такими, как неровность стенок, короткий стеноз или расширение основного протока поджелудочной железы. Heikius et al [50] обнаружили аномалии протоков у 8,4% (20 из 237) пациентов с ВЗК, обследованных с помощью ERCP (золотой стандарт визуализации).Однако ERCP имеет ограничения, поскольку является инвазивным исследованием и вызывает сам по себе панкреатит: в результате его будут предлагать избранной группе населения, что может недооценить результаты. В двух исследованиях использовалась МР-холангиопанкреатография с усилением секретина: Toda et al [55] обследовали 79 пациентов с язвенным колитом без панкреатических симптомов и с изменениями в тестах функции поджелудочной железы или без них: 16,4% имели поражения, указывающие на ХП, половина из них с нормальной амилазой. С другой стороны, Barthet et al [44] обнаружили аномалию протока у 11% из 79 пациентов с ВЗК, но не признали ни связи с панкреатитом в анамнезе, ни панкреатической недостаточностью.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенез панкреатита, вызванного ВЗК, неизвестен. Был предложен иммунный патогенез, но вопрос о том, является ли идиопатический панкреатит при ВЗК типом аутоиммунного панкреатита (АИП), остается спорным [56] (таблица).

Таблица 1

Кардинальные признаки для дифференциальной диагностики

AIP — это редкое, отчетливое и все чаще узнаваемое заболевание предполагаемой аутоиммунной этиологии, которое подразделяется на два типа, которые в основном различаются по клиническим и гистологические особенности [57]. Тип 1 AIP является наиболее распространенным типом во всем мире, поражает преимущественно мужчин в шестом десятилетии, и поджелудочная железа вовлечена как часть системного IgG4-положительного заболевания, часто связанного с поражением других органов, сопутствующими состояниями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинное пространство. фиброз.Лечение стероидами обычно эффективно, и когда возникает быстрый клинико-радиологический ответ, это можно рассматривать как диагностический критерий [58]. Напротив, АИП 2 типа не характеризуется повышенным уровнем IgG4, поражает более молодых пациентов, равномерно распределенных между полами, и часто связан с ВЗК. Оба типа AIP могут проявляться безболезненной желтухой, потерей веса, диабетом и легкой болью в животе [57]. Клинические проявления АП с высоким содержанием амилазы сыворотки редки. Распространенность ВЗК у пациентов с АИП выше, чем в общей популяции [59].Связь между IBD и AIP в основном связана с язвенным колитом и AIP 2 типа. В частности, частота язвенного колита у пациентов с АИП составляет до 35% [60,61]. С другой стороны, частота АИП у пациентов с ВЗК низкая. Японское исследование, проведенное с участием 1751 пациента с ВЗК, показало распространенность ОИП 2 типа на 0,4% ( n = 7) [62].

Существует сходство между идиопатическим панкреатитом при ВЗК (панкреатит, связанное с ВЗК) и АИП, либо по визуализации (изменение системы протоков), либо по патологии (если таковая имеется).Изменение протоковой системы с сужением (сегментарным или диффузным) главного протока поджелудочной железы является отличительной чертой AIP, тем не менее, это также частая находка при панкреатите, связанном с ВЗК [63,64]. Более того, при АИП, как и при панкреатите, связанном с ВЗК, кальцификаты и псевдокисты отсутствуют. В недавнем ретроспективном исследовании 71 пациента с AIP, 4 (5,6%) имели ВЗК (3 язвенных колита и 1 болезнь Крона), и ВЗК была диагностирована до или одновременно с AIP [59]. В образце кишечника одного пациента с язвенным колитом была обнаружена тканевая инфильтрация IgG4, но отсутствовала в образце единственного пациента с болезнью Крона.Во французском многоцентровом исследовании 38% пациентов с АИП имели диагноз ВЗК [65]. Эти данные позволяют предположить, что AIP можно рассматривать как EIM, когда он встречается вместе с IBD. Повышение уровня IgG4 считается типичным для AIP: у 71–92% пациентов оно обычно снижается на стероидах [63,64]. Напротив, при панкреатите, связанном с ВЗК, уровень IgG4 почти всегда находится в пределах нормы. В ранее упомянутом исследовании Barthet et al [44] у 5 пациентов было диффузное сужение системы протоков, а у 1 пациента была патология, указывающая на AIP.Тем не менее, у всех этих пациентов был низкий уровень IgG4, что может указывать на то, что идиопатический панкреатит, обнаруженный наряду с ВЗК, можно рассматривать как отдельный, но, возможно, тесно связанный тип AIP. Более того, в недавнем ретроспективном исследовании 104 пациентов с AIP, у 6 был обнаружен язвенный колит, из которых у 2 была обнаружена ткань толстой кишки с повышенной инфильтрацией IgG4-положительных плазматических клеток, тогда как инфильтрация не была обнаружена у 24 пациентов с язвенным колитом без AIP ( P = 0.006): это говорит о том, что язвенный колит может быть внепанкреатическим проявлением AIP [66].

Что также поддерживает иммунный патогенез, так это обнаружение антител против поджелудочной железы (PAB), в основном при болезни Крона, где они присутствуют в 27-39% случаев, тогда как при язвенном колите они встречаются редко (0 % -5%) [9]. При ВЗК ПАК обычно выявляются примерно в 20% случаев, но без связи с панкреатической недостаточностью или изменением системы протоков [43,44]. Stöcker et al [67] описали присутствие PAB у 39% пациентов с болезнью Крона и 4% с язвенным колитом, тогда как Seibold et al [68] обнаружили PAB у 27% из 212 пациентов с болезнью Крона.Эти антитела направлены против экзокринной части поджелудочной железы и расположены в ацинарном просвете или в ацинарных клетках. Однако четкая патогенетическая роль PAB в панкреатите, связанном с воспалительным заболеванием кишечника, еще не доказана, и они, по-видимому, не связаны ни с активностью заболевания, ни с началом панкреатита. Их присутствие может отражать иммунную дерегуляцию, вызванную воспалением кишечника или перекрестной реактивностью, а также другими аутоантителами [69]. Еще одно свидетельство, подтверждающее прямую связь между ВЗК и воспалением поджелудочной железы, получено в исследовании, проведенном на животных, с изучением MUC1, трансмембранного гликопротеина, экспрессируемого на апикальной поверхности эпителиальных клеток протоков во многих органах, а также присутствующего на эпителии толстой кишки людей с ВЗК [70 ].MUC1 был аномально экспрессирован и гипогликозилирован и проявлял хемотаксические свойства для клеток врожденной иммунной системы, что способствовало развитию острого и хронического воспаления. В этой статье MUC1-специфические Т-клетки мигрировали не только в толстую кишку, но и в поджелудочную железу мышей с ВЗК, предполагая, что воспаление поджелудочной железы может быть EIM ВЗК, характеризующимся провоспалительной аномальной экспрессией MUC1 [70].

Почему секреция поджелудочной железы снижена при ВЗК, не ясно. Одной из причин болезни Крона может быть недоедание, часто встречающееся у многих пациентов, или снижение секреции гормонов стенкой кишечника из-за воспаления или последствий рубцевания [13].Важный вопрос заключается в том, вызвано ли повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови прямым повреждением поджелудочной железы или другими причинами, например, повышенным прохождением в кишечнике внутрипросветных ферментов. Гиперэнзимемия при более обширном и тяжелом кишечном заболевании поддерживает последнее, как и по аналогии с гиперамилаземией, обнаруживаемой при других воспалительных состояниях кишечника, таких как ишемический колит [13].

Были предложены другие механизмы, объясняющие прямое повреждение поджелудочной железы при ВЗК. Сообщалось об одном случае пациента с болезнью Крона, обнаруженной с гранулемой поджелудочной железы при патологии: это может быть первым случаем гистологически подтвержденной внекишечной локализации заболевания [71].

Наконец, в случае панкреатита следует учитывать возможное сосуществование ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как мезентериальный васкулит волчанки, поскольку ВЗК преимущественно поражает желудочно-кишечный тракт, а мезентериальный васкулит волчанки может также проявляться внекишечным поражением, таким как панкреатит [72].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с диагнозом ВЗК имеют повышенный риск либо острого, либо ХП. Причины в основном — сопутствующий желчный литиаз или препараты, используемые для лечения ВЗК.Однако ряд панкреатитов, «идиопатических» по определению, следует рассматривать как EIM. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Однако только повышение уровня ферментов поджелудочной железы без симптомов или визуализации, указывающих на панкреатит, не является показанием для начала лечения, но в первую очередь следует рекомендовать последующее наблюдение. С другой стороны, пациенты с ВЗК с болями в животе, напоминающими панкреатит, должны быть обследованы, чтобы исключить сопутствующее заболевание поджелудочной железы.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ: Эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: Италия

Классификация отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): D

Оценка E (плохая): 0

Началась экспертная оценка: 25 мая 2016 г.

Первое решение: 17 июня 2016 г.

Статья в прессе: 22 июля 2016 г.

P- Рецензент: Акьюз Ф., Хокама А., Сипос Ф. S- Редактор: Джи Ф.Ф. L- Редактор: A E- Редактор: Лу YJ

Ссылки

Заболевания поджелудочной железы при воспалительном заболевании кишечника

World J Gastrointest Pathophysiol. 2016 Aug 15; 7 (3): 276–282.

Филиппо Антонини, Джампьеро Макарри, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, 63900 Фермо, Италия

Рафаэле Пеццилли, отделение болезней органов пищеварения и внутренней медицины, больница Сант’Орсола-Мальпиги, 40138 Болонья, Италия

Люсия Анджелелли, Медицинская онкология, Госпиталь Маццони, 63100 Асколи-Пичено, Италия

Для корреспонденции: Филиппо Антонини, доктор медицины, отделение гастроэнтерологии, больница А.Мурри, Политехнический университет Марке, больница «А.Мурри», 63900 Фермо, Италия. ti.oohay@eroppilif

Телефон: + 39-0734-6252249 Факс: + 39-0734-6252252

Поступила в редакцию 24 мая 2016 г .; Пересмотрено 8 июля 2016 г .; Принято 20 июля 2016 г.

Abstract

У пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК) было зарегистрировано повышение частоты заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит или хронический панкреатит, по сравнению с населением в целом.Хотя большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, по-видимому, связана с билиарным литиазом или лекарственным препаратом, в некоторых случаях панкреатит определялся как идиопатический, что свидетельствует о прямом поражении поджелудочной железы при ВЗК. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. В этом обзоре обсуждаются наиболее распространенные заболевания поджелудочной железы, наблюдаемые у пациентов с ВЗК.

Ключевые слова: Поджелудочная железа, панкреатит, внекишечные проявления, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, язвенный колит, болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника

Основной совет: Заболевания поджелудочной железы не редкость у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК).Наиболее частое проявление — острый панкреатит (ОП). Причины АП — это, в основном, сопутствующий желчный литиаз или препараты, применяемые для лечения ВЗК. Однако для некоторых панкреатитов, связанных с ВЗК, идиопатических по определению, где нельзя распознать связь с литиазом или лекарствами, предполагается прямое повреждение поджелудочной железы.

ВВЕДЕНИЕ

Болезнь Крона и язвенный колит являются двумя основными клинически определенными формами воспалительного заболевания кишечника (ВЗК). Хотя они поражают в основном кишечник, часто проявляются системно и вовлекаются не только желудочно-кишечный тракт, но и другие органы.Однако различая правильные внекишечные проявления (EIM), , т.е. ., Системные изменения, непосредственно связанные с заболеванием, и внекишечные осложнения, , т.е. ., Состояния, вторичные по отношению к метаболическим нарушениям, анатомическим изменениям или побочным эффектам лечения, не всегда просто. Хотя наиболее распространенными ВЗК являются кожно-слизистые, офтальмологические, артритные, гепатобилиарные, легочные, у пациентов с ВЗК была зарегистрирована повышенная частота заболеваний поджелудочной железы, будь то острый панкреатит (ОП) или хронический панкреатит (ХП), по сравнению с общей популяцией [1].Первое сообщение о связи между ВЗК и панкреатитом датируется 1950 годом, когда Ball et al [2] опубликовали посмертное исследование 86 пациентов с язвенным колитом, при котором макроскопические или микроскопические поражения поджелудочной железы были обнаружены у 14% и 53% соответственно. Аналогичное исследование аутопсии 39 пациентов с болезнью Крона выявило фиброз поджелудочной железы у 38% из них [3]. Ни в одном из случаев в обоих исследованиях не было симптомов или признаков панкреатита, что позволяет предположить, что заболевание поджелудочной железы было субклиническим или бессимптомным.Начиная с [4-7] сообщалось о росте числа случаев острого или ХП.

В педиатрической популяции заболевание поджелудочной железы встречается редко (0,7% -1,6%), но выше, чем в общей популяции. Заболеваемость ОП выше у женщин, чем у мужчин, чаще у пациентов с активной и тяжелой ВЗК. Дети с ВЗК также имеют повышенный риск развития ХП и бессимптомной гиперамилаземии [8].

Однако большая часть панкреатита у пациентов с ВЗК, как взрослых, так и детей, по-видимому, связана с желчнокаменной болезнью или лекарственной активностью [9].

AP

Эпидемиология

AP — наиболее частое заболевание поджелудочной железы, связанное с ВЗК; он также связан с самой высокой заболеваемостью. Окончательных данных относительно частоты идиопатического АП при ВЗК нет. Цифры, полученные из небольших серий, оценивают заболеваемость от 1,2% до 3,1%, что выше при болезни Крона, чем при язвенном колите [10,11]. Шанс для AP составляет 4,3 и 2,1 раза при болезни Крона и при язвенной болезни, соответственно, по сравнению с общей популяцией [12].Одно исследование с участием пациентов с болезнью Крона после 10 лет наблюдения показало значительно более высокую частоту ОП, чем в общей популяции (1,4% против 0,007%) [13]. Большое количество пациентов с болезнью Крона изучали этиологию ОП: 21% и 15% случаев были вызваны желчнокаменной болезнью и алкоголем соответственно; 12% и 13% случаев были связаны с лекарствами или болезнью Крона двенадцатиперстной кишки; 8% ОП были определены как «идиопатические» [7]. В исследовании Сейриг идиопатическое АД было только 1.5% (5 из 331 пациента с ВЗК), но не все пациенты были исследованы с помощью ЭРХПГ [10]. В исследовании Heikius частота идиопатического ОП составляла 3% у пациентов с ВЗК, но 4% в подгруппе с болезнью Крона [13].

Диагноз

Основной проблемой при анализе связи между АП и ВЗК является количество общих либо клинических признаков, либо лабораторных отклонений. Для постановки диагноза ОП необходимы два из следующих трех критериев: (1) типичная боль в животе; (2) трехкратное или более повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови; и (3) изображение, подтверждающее воспаление поджелудочной железы [14].Однако боль в животе также является одним из краеугольных камней в диагностике ВЗК, а также типичные симптомы панкреатита, такие как тошнота, рвота и диарея, могут присутствовать при болезни Крона и язвенном колите. Более того, повышение ферментов поджелудочной железы может быть обнаружено у пациентов с ВЗК без клинических признаков заболевания поджелудочной железы [15]. Следовательно, обострение ВЗК может быть ошибочно принято за AP и , наоборот, .

Этиология

Билиарный литиаз: Частота билиарного литиаза увеличивается при ВЗК по сравнению с общей популяцией, в частности, при болезни Крона с цифрами от 13% до 34%, где эта вариабельность зависит либо от дизайна исследования, либо от критериев отбора [ 16-19].Тем не менее, это, по-видимому, также связано с локализацией и распространением кишечного заболевания (дистальный против проксимального отдела подвздошной кишки). Риск желчнокаменной болезни у пациентов с обширным поражением подвздошной кишки в три раза выше, что может быть объяснено снижением энтерогепатического кровообращения в результате воспаления [18]. Фактически, после хирургического вмешательства на тонком кишечнике, при котором поглощающая поверхность для желчных кислот уменьшается, частота желчного литиаза составляет около 24% [20].

Лекарства: Большинство лекарств, используемых для лечения ВЗК, могут быть связаны с повышенным риском панкреатита [21-23].Азатиоприн (АЗА) и его активный метаболит 6-меркаптопурин имеют АП как хорошо известный побочный эффект [24–27]. Однако сообщается, что другие препараты, такие как месаламин, салазопирин, метронидазол и стероиды, вызывают панкреатит [28–35]. Токсический панкреатит обычно возникает в течение первых недель лечения, имеет легкое клиническое течение и быстро проходит после отмены препарата [21–23]. Проспективное многоцентровое регистрационное исследование было недавно проведено у 510 пациентов с ВЗК, из которых 338 — с болезнью Крона, 117 — с язвенным колитом и 15 — с неуточненным колитом [36].Все пациенты были включены в исследование сразу после начала приема АЗА; Диагноз AP был поставлен в соответствии с международными рекомендациями. АЗА остановили 186 пациентов (36,5%). Наиболее частой причиной прекращения лечения была тошнота (12,2%). Панкреатит развился у 37 пациентов (7,3%): 43% были госпитализированы со средней продолжительностью пребывания в стационаре 5 дней (у 10% было скопление перипанкреатической жидкости, у 24% была рвота и у 14% была лихорадка). Ни одному пациенту не проводились консервативные или хирургические вмешательства. При однофакторном и многофакторном анализах было установлено, что курение является самым сильным фактором риска АЗ-индуцированного ОП [36].Однако метаанализ показал, что риск АП, вызванного АЗА, очень низок [37].

Однако лекарственный панкреатит может развиться в любое время в течение курса лечения, и не всегда легко установить прямую корреляцию между исчезновением симптомов и отменой препарата. Повторный тест может быть проведен в некоторых случаях легкого панкреатита, как это определено в соответствии с индексом тяжести КТ [38].

Дуоденальная непроходимость: Наконец, причину АП можно распознать в поражении двенадцатиперстной кишки, обнаруженном в 0.5–4% пациентов с болезнью Крона, часто со стенозом двенадцатиперстной кишки [39,40]. Как обструкция поджелудочной железы может вызвать панкреатит, неясно, но другие состояния, связанные с аналогичными анатомическими изменениями, такие как стенозирующий рак или кольцевидная поджелудочная железа, могут вызывать панкреатит [41]. В целом случаев панкреатита, связанного с болезнью Крона двенадцатиперстной кишки, в литературе немного.

Естественное течение и лечение

Нет данных относительно естественного течения идиопатического АП при ВЗК, но, как правило, оно имеет доброкачественное течение [9].Самой молодой зарегистрированной пациенткой является девочка 6 лет с язвенным колитом [42]. В то время как ОП возникает у пациентов с болезнью Крона, когда у них установлен диагноз, у пациентов с язвенным колитом он может либо предвосхищать диагноз колита, либо возникать позже в ходе болезни, либо проявляться в начале самого кишечного заболевания [43, 44]. Запись ряда случаев, когда эффективное лечение основного ВЗК приводило к улучшению сопутствующего АП, подтверждает теорию прямого вовлечения поджелудочной железы в ВЗК, хотя это требует подтверждения в продольных исследованиях [45].

В большинстве случаев АП у пациентов с ВЗК легкие. Лечение должно быть таким же, как и у населения в целом, и включать поддерживающую терапию с инфузионной терапией, заменой электролитов, контролем боли и нутриционной поддержкой [46]. Лечение активного ВЗК у пациента с ОП может быть сложной задачей, поскольку большинство препаратов, используемых для лечения ВЗК (включая полное парентеральное питание), могут привести к обострению панкреатита. Сообщается об успешном использовании инфликсимаба для лечения идиопатического ОП у молодого пациента мужского пола с тяжелой активной болезнью Крона [47].

CP

ХП, связанный с ВЗК, по-видимому, отличается от кальцифицирующего хронического панкреатита (ХПК), связанного со злоупотреблением алкоголем. Прежде всего клиническая картина бывает разной. Фактически боль в животе, самый ранний и наиболее частый симптом ХП (> 80%), редко присутствует при ХП, связанном с ВЗК (16% при язвенном колите и 48% при болезни Крона) [48]. Более того, КПК чаще встречается у мужчин, тогда как при ВЗК соотношение мужчин и женщин составляет 3/10 при язвенном колите и 6/10 при болезни Крона [48].Кроме того, псевдокисты и кальцификаты поджелудочной железы типичны для ХП, но почти отсутствуют при ХП, связанном с ВЗК [43]. Идиопатический ХП при ВЗК встречается в 1,2–1,5% случаев, в зависимости от метода диагностики [43].

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы

О панкреатической недостаточности сообщается у пациентов с ВЗК от 18 до 80% случаев [15,43,44]. Maconi et al [49] показали снижение уровня эластазы в кале у 18% пациентов с ВЗК. Heikius et al [50] обнаружили, что 19% не выбранных пациентов с ВЗК имели признаки недостаточности поджелудочной железы либо с помощью теста на параминобензойную кислоту (PABA), либо с помощью теста на секретин-церулеин.Во время теста на секретин-церулеин Анджелини и др. [51] наблюдали снижение уровня бикарбоната плазмы и ферментов сыворотки у 35% пациентов с болезнью Крона и у 50% пациентов с язвенным колитом, тогда как изолированное снижение липазы отмечалось у 58% пациентов с болезнью Крона. Болезнь Крона и в 80% случаев язвенный колит. В более крупной серии исследований Hegnohj et al [52] подтвердили, что выход амилазы и липазы может быть значительно снижен с помощью теста Лунда. По всей видимости, недостаточность поджелудочной железы связана с распространением болезни Крона, в основном с локализацией в подвздошной кишке и в активной фазе.

Бессимптомная гиперферментемия поджелудочной железы

Уровень ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови может быть повышенным, нормальным или пониженным. У пациентов с ВЗК было замечено повышение уровня амилазы и липазы наряду с изменениями в системе протоков поджелудочной железы, в основном у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (ПСХ) [50-52]. Katz et al [53] описали гиперамилаземию без панкреатита у 8% пациентов, страдающих болезнью Крона. Tromm et al [54] обнаружили бессимптомную гиперамилаземию и гиперлипаземию у 16% пациентов с болезнью Крона и 21% пациентов с язвенным колитом при отсутствии морфологических аномалий поджелудочной железы на УЗИ и без связи с активностью заболевания, продолжительностью или приемом лекарств.С другой стороны, в исследовании Хейкиуса повышение сывороточной амилазы и липазы (на 11% и 7% для болезни Крона и язвенного колита соответственно) связано с более обширным и активным заболеванием, а также с сопутствующим ПСХ [13]. Может ли незначительное повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови быть ранним признаком значительного повреждения поджелудочной железы, это должно быть оценено с помощью продольных исследований и расширенного наблюдения.

Кроме того, следует учитывать, что в случае отсутствия амилазы в моче источником повышенного содержания амилазы могут быть слюнные железы.Даже липаза, которая, как известно, специфична для панкреатита, иногда может быть повышена без каких-либо симптомов.

Аномалии протоковой системы при ВЗК

Распространенность изменений внутри протоковой системы при ВЗК является спорной, однако не всегда кажется, что корреляция с панкреатической недостаточностью. Аномалии могут быть такими, как неровность стенок, короткий стеноз или расширение основного протока поджелудочной железы. Heikius et al [50] обнаружили аномалии протоков у 8,4% (20 из 237) пациентов с ВЗК, обследованных с помощью ERCP (золотой стандарт визуализации).Однако ERCP имеет ограничения, поскольку является инвазивным исследованием и вызывает сам по себе панкреатит: в результате его будут предлагать избранной группе населения, что может недооценить результаты. В двух исследованиях использовалась МР-холангиопанкреатография с усилением секретина: Toda et al [55] обследовали 79 пациентов с язвенным колитом без панкреатических симптомов и с изменениями в тестах функции поджелудочной железы или без них: 16,4% имели поражения, указывающие на ХП, половина из них с нормальной амилазой. С другой стороны, Barthet et al [44] обнаружили аномалию протока у 11% из 79 пациентов с ВЗК, но не признали ни связи с панкреатитом в анамнезе, ни панкреатической недостаточностью.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патогенез панкреатита, вызванного ВЗК, неизвестен. Был предложен иммунный патогенез, но вопрос о том, является ли идиопатический панкреатит при ВЗК типом аутоиммунного панкреатита (АИП), остается спорным [56] (таблица).

Таблица 1

Кардинальные признаки для дифференциальной диагностики

AIP — это редкое, отчетливое и все чаще узнаваемое заболевание предполагаемой аутоиммунной этиологии, которое подразделяется на два типа, которые в основном различаются по клиническим и гистологические особенности [57]. Тип 1 AIP является наиболее распространенным типом во всем мире, поражает преимущественно мужчин в шестом десятилетии, и поджелудочная железа вовлечена как часть системного IgG4-положительного заболевания, часто связанного с поражением других органов, сопутствующими состояниями, такими как склерозирующий холангит, склерозирующий сиаладенит и забрюшинное пространство. фиброз.Лечение стероидами обычно эффективно, и когда возникает быстрый клинико-радиологический ответ, это можно рассматривать как диагностический критерий [58]. Напротив, АИП 2 типа не характеризуется повышенным уровнем IgG4, поражает более молодых пациентов, равномерно распределенных между полами, и часто связан с ВЗК. Оба типа AIP могут проявляться безболезненной желтухой, потерей веса, диабетом и легкой болью в животе [57]. Клинические проявления АП с высоким содержанием амилазы сыворотки редки. Распространенность ВЗК у пациентов с АИП выше, чем в общей популяции [59].Связь между IBD и AIP в основном связана с язвенным колитом и AIP 2 типа. В частности, частота язвенного колита у пациентов с АИП составляет до 35% [60,61]. С другой стороны, частота АИП у пациентов с ВЗК низкая. Японское исследование, проведенное с участием 1751 пациента с ВЗК, показало распространенность ОИП 2 типа на 0,4% ( n = 7) [62].

Существует сходство между идиопатическим панкреатитом при ВЗК (панкреатит, связанное с ВЗК) и АИП, либо по визуализации (изменение системы протоков), либо по патологии (если таковая имеется).Изменение протоковой системы с сужением (сегментарным или диффузным) главного протока поджелудочной железы является отличительной чертой AIP, тем не менее, это также частая находка при панкреатите, связанном с ВЗК [63,64]. Более того, при АИП, как и при панкреатите, связанном с ВЗК, кальцификаты и псевдокисты отсутствуют. В недавнем ретроспективном исследовании 71 пациента с AIP, 4 (5,6%) имели ВЗК (3 язвенных колита и 1 болезнь Крона), и ВЗК была диагностирована до или одновременно с AIP [59]. В образце кишечника одного пациента с язвенным колитом была обнаружена тканевая инфильтрация IgG4, но отсутствовала в образце единственного пациента с болезнью Крона.Во французском многоцентровом исследовании 38% пациентов с АИП имели диагноз ВЗК [65]. Эти данные позволяют предположить, что AIP можно рассматривать как EIM, когда он встречается вместе с IBD. Повышение уровня IgG4 считается типичным для AIP: у 71–92% пациентов оно обычно снижается на стероидах [63,64]. Напротив, при панкреатите, связанном с ВЗК, уровень IgG4 почти всегда находится в пределах нормы. В ранее упомянутом исследовании Barthet et al [44] у 5 пациентов было диффузное сужение системы протоков, а у 1 пациента была патология, указывающая на AIP.Тем не менее, у всех этих пациентов был низкий уровень IgG4, что может указывать на то, что идиопатический панкреатит, обнаруженный наряду с ВЗК, можно рассматривать как отдельный, но, возможно, тесно связанный тип AIP. Более того, в недавнем ретроспективном исследовании 104 пациентов с AIP, у 6 был обнаружен язвенный колит, из которых у 2 была обнаружена ткань толстой кишки с повышенной инфильтрацией IgG4-положительных плазматических клеток, тогда как инфильтрация не была обнаружена у 24 пациентов с язвенным колитом без AIP ( P = 0.006): это говорит о том, что язвенный колит может быть внепанкреатическим проявлением AIP [66].

Что также поддерживает иммунный патогенез, так это обнаружение антител против поджелудочной железы (PAB), в основном при болезни Крона, где они присутствуют в 27-39% случаев, тогда как при язвенном колите они встречаются редко (0 % -5%) [9]. При ВЗК ПАК обычно выявляются примерно в 20% случаев, но без связи с панкреатической недостаточностью или изменением системы протоков [43,44]. Stöcker et al [67] описали присутствие PAB у 39% пациентов с болезнью Крона и 4% с язвенным колитом, тогда как Seibold et al [68] обнаружили PAB у 27% из 212 пациентов с болезнью Крона.Эти антитела направлены против экзокринной части поджелудочной железы и расположены в ацинарном просвете или в ацинарных клетках. Однако четкая патогенетическая роль PAB в панкреатите, связанном с воспалительным заболеванием кишечника, еще не доказана, и они, по-видимому, не связаны ни с активностью заболевания, ни с началом панкреатита. Их присутствие может отражать иммунную дерегуляцию, вызванную воспалением кишечника или перекрестной реактивностью, а также другими аутоантителами [69]. Еще одно свидетельство, подтверждающее прямую связь между ВЗК и воспалением поджелудочной железы, получено в исследовании, проведенном на животных, с изучением MUC1, трансмембранного гликопротеина, экспрессируемого на апикальной поверхности эпителиальных клеток протоков во многих органах, а также присутствующего на эпителии толстой кишки людей с ВЗК [70 ].MUC1 был аномально экспрессирован и гипогликозилирован и проявлял хемотаксические свойства для клеток врожденной иммунной системы, что способствовало развитию острого и хронического воспаления. В этой статье MUC1-специфические Т-клетки мигрировали не только в толстую кишку, но и в поджелудочную железу мышей с ВЗК, предполагая, что воспаление поджелудочной железы может быть EIM ВЗК, характеризующимся провоспалительной аномальной экспрессией MUC1 [70].

Почему секреция поджелудочной железы снижена при ВЗК, не ясно. Одной из причин болезни Крона может быть недоедание, часто встречающееся у многих пациентов, или снижение секреции гормонов стенкой кишечника из-за воспаления или последствий рубцевания [13].Важный вопрос заключается в том, вызвано ли повышение уровня ферментов поджелудочной железы в сыворотке крови прямым повреждением поджелудочной железы или другими причинами, например, повышенным прохождением в кишечнике внутрипросветных ферментов. Гиперэнзимемия при более обширном и тяжелом кишечном заболевании поддерживает последнее, как и по аналогии с гиперамилаземией, обнаруживаемой при других воспалительных состояниях кишечника, таких как ишемический колит [13].

Были предложены другие механизмы, объясняющие прямое повреждение поджелудочной железы при ВЗК. Сообщалось об одном случае пациента с болезнью Крона, обнаруженной с гранулемой поджелудочной железы при патологии: это может быть первым случаем гистологически подтвержденной внекишечной локализации заболевания [71].

Наконец, в случае панкреатита следует учитывать возможное сосуществование ВЗК с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как мезентериальный васкулит волчанки, поскольку ВЗК преимущественно поражает желудочно-кишечный тракт, а мезентериальный васкулит волчанки может также проявляться внекишечным поражением, таким как панкреатит [72].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты с диагнозом ВЗК имеют повышенный риск либо острого, либо ХП. Причины в основном — сопутствующий желчный литиаз или препараты, используемые для лечения ВЗК.Однако ряд панкреатитов, «идиопатических» по определению, следует рассматривать как EIM. Панкреатит и ВЗК могут иметь сходные проявления, поэтому заболевание поджелудочной железы не может быть распознано у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом. Однако только повышение уровня ферментов поджелудочной железы без симптомов или визуализации, указывающих на панкреатит, не является показанием для начала лечения, но в первую очередь следует рекомендовать последующее наблюдение. С другой стороны, пациенты с ВЗК с болями в животе, напоминающими панкреатит, должны быть обследованы, чтобы исключить сопутствующее заболевание поджелудочной железы.

Сноски

Заявление о конфликте интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Открытый доступ: Эта статья является статьей с открытым доступом, которая была выбрана штатным редактором и полностью рецензирована внешними рецензентами. Он распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution Non-Commercial (CC BY-NC 4.0), которая позволяет другим распространять, ремикшировать, адаптировать, использовать эту работу в некоммерческих целях и лицензировать свои производные работы на других условиях, при условии, что оригинальная работа правильно цитируется и используется в некоммерческих целях.См .: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/

Источник рукописи: Приглашенная рукопись

Тип специальности: Гастроэнтерология и гепатология

Страна происхождения: Италия

Классификация отчета экспертной оценки

Оценка A (отлично): 0

Оценка B (очень хорошо): B

Оценка C (хорошо): C

Оценка D (удовлетворительная): D

Оценка E (плохая): 0

Началась экспертная оценка: 25 мая 2016 г.

Первое решение: 17 июня 2016 г.

Статья в прессе: 22 июля 2016 г.

P- Рецензент: Акьюз Ф., Хокама А., Сипос Ф. S- Редактор: Джи Ф.Ф. L- Редактор: A E- Редактор: Лу YJ

Ссылки

Хронический панкреатит — причины хронического панкреатита

Большинство случаев хронического панкреатита связано с употреблением чрезмерного количества алкоголя в течение длительного периода времени.

Однако до 3 из 10 человек с этим заболеванием не могут определить причину & ​​тире; известен как «идиопатический» хронический панкреатит.

Некоторые из известных причин хронического панкреатита описаны ниже.

Употребление алкоголя

Пьянство в течение многих лет может вызвать повторные эпизоды острого панкреатита. Острый панкреатит обычно является кратковременным заболеванием, но может повториться, если вы продолжите употреблять алкоголь.

Со временем повторное воспаление вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы, что приводит к хроническому панкреатиту.

Любой, кто регулярно употребляет алкоголь, имеет повышенный риск хронического панкреатита, хотя заболевание развивается лишь у меньшинства.

Подробнее о злоупотреблении алкоголем.

Проблемы с иммунной системой

Редкие случаи хронического панкреатита являются результатом проблем с иммунной системой, которые заставляют ее атаковать поджелудочную железу. Это известно как «аутоиммунный панкреатит», и точно неясно, почему это происходит.

Многие люди с аутоиммунным панкреатитом также имеют другие заболевания, вызванные атакой иммунной системы на здоровые ткани. К ним относятся язвенный колит или болезнь Крона, которые вызывают воспаление в пищеварительной системе.

Генетика

Некоторые случаи хронического панкреатита передаются по наследству. Считается, что это вызвано мутациями (изменениями) в ряде генов, включая гены PRSS1 и SPINK-1. Эти мутации нарушают нормальную работу поджелудочной железы.

Генетические мутации также могут влиять на воздействие алкоголя на поджелудочную железу. Данные свидетельствуют о том, что определенные генетические мутации делают поджелудочную железу более уязвимой для вредного воздействия алкоголя.

Некоторые мутации гена CFTR, ответственного за кистозный фиброз, также считаются причиной хронического панкреатита в небольшом количестве случаев.

Другие причины

Также было выявлено несколько других редких причин хронического панкреатита, в том числе:

• повреждение поджелудочной железы
• заблокированные или суженные отверстия (протоки) поджелудочной железы
• курение
• лучевая терапия брюшной полости (животик) )

Аутоиммунный панкреатит и язвенный колит: клиническая проблема истинной ассоциации

Abstract

Аутоиммунный панкреатит становится четко определенной клинической сущностью, однако его диагностика и терапевтический подход по-прежнему представляют собой клиническую проблему.Связь с другими аутоиммунными заболеваниями, а именно с язвенным колитом, известна, хотя точная связь между этими двумя формами полностью не выяснена.

Мы представляем случай пациента, у которого развилась механическая желтуха с более поздним началом кровянистой диареи, что привело к окончательному диагнозу аутоиммунного панкреатита и язвенного колита.

Мы делаем краткий обзор аутоиммунного панкреатита, его связи с язвенным колитом и терапевтических подходов к нему, а именно, возможную необходимость иммуносупрессивной терапии.

Resumo

Автоиммунный панкреатит — это комплексная клиника, которая определяется как определенная, контрольная или диагностическая и лечебная, составляющая клиническую практику. Sua associação com outras doenças auto-imunes, nomeadamente com a colite ulcerosa é conhecida porém a verdadeira relação entre as duas entidades não está totalmente esclarecida.

Apresentamos o caso clínico de um doente que iniciou quadro de icterícia obstrutiva chegando-se ao diagnóstico final de pancreatite auto-imune.Durante a investigação clínica o doente apresenta quadro de diarreia sanguinolenta diagnosticando-se colite ulcerosa extensa associada.

Fazemos uma breve revisão da pancreatite auto-imune, da sua relação com a colite ulcerosa e abordagem terapêutica das mesmas nomeadamente perante, в конечном счете, необходимо de terapêutica imunosupressora.

Ключевые слова

Аутоиммунный панкреатит

Хронический панкреатит

Язвенный колит

Воспалительное заболевание кишечника

Иммуносупрессия

Palavras-chave

Pancreatite auto-imune

Pancreatite auto-imune

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Copyright © 2011 Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia.Опубликовано Elsevier España, S.L.

Рекомендуемые статьи

Ссылки на статьи

EPI и IBD Link

ВЗК — это общий термин для обозначения состояний, которые вызывают хроническое воспаление в пищеварительном тракте, и, по оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), им страдают около 3 миллионов взрослых в США.

ВЗК чаще всего проявляется как болезнь Крона или язвенный колит. Для обоих характерно хроническое воспаление пищеварительного тракта, но есть некоторые различия: в то время как болезнь Крона может поражать любую часть желудочно-кишечного тракта (хотя чаще всего тонкую кишку), язвенный колит, как правило, ограничивается толстой и прямой кишкой. CDC.

«ВЗК может проявляться такими симптомами, как диарея, боль в животе, кровотечение и потеря веса, в зависимости от того, где находится воспаление в желудочно-кишечном тракте», — говорит д-р Регейро.

Хотя эксперты не совсем уверены, почему у людей с IBD может развиться EPI, скорее всего, это связано с нарушением работы иммунной системы. «Поскольку ВЗК является заболеванием аутоиммунного типа, иногда существуют антитела, которые могут фактически атаковать поджелудочную железу, что приводит к повреждению поджелудочной железы и недостаточности ферментов», — объясняет Регейро.

Другая теория гласит, что EPI является внекишечным проявлением ВЗК — проблемой, которая возникает вне кишечника. «Воспалительное заболевание кишечника имеет целый ряд внекишечных проявлений, таких как артрит», — объясняет Регейро. «Очень часто у людей, страдающих болезнью Крона или язвенным колитом, возникают воспаления в суставах».

«Точно так же, — говорит он, — воспаление поджелудочной железы может быть внекишечным проявлением ВЗК, и со временем достаточное повреждение поджелудочной железы может привести к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.«

EPI, вероятно, недооценивают, потому что воспаление поджелудочной железы трудно диагностировать, а анализы крови не всегда могут определить это состояние», — отмечает он. Кроме того, люди с РПИ могут не испытывать симптомов. «Если ваша поджелудочная железа слегка воспаляется в течение длительного периода времени, возможно, у вас не будет сильной боли или других классических симптомов панкреатита», — говорит Регейро. «Но со временем ваша поджелудочная железа перестает работать и перестает вырабатывать необходимые ей пищеварительные ферменты».

Если ваше ВЗК в целом хорошо контролируется лекарствами, но вы начинаете замечать странные испражнения, сообщите об этом своему врачу, потому что это может быть признаком РПИ.«Если ваш стул плавает и вы видите в нем много жира, это признак EPI», — говорит Регейро.

Ваш врач проверит ваш стул на наличие лишнего жира, и, если он окажется положительным, он, скорее всего, назначит вам лечение, называемое заместительной терапией ферментами поджелудочной железы (PERT). Ферменты обычно хорошо переносятся, и их можно принимать в форме таблеток. Они заменяют пищеварительные ферменты, которые ваша поджелудочная железа не вырабатывает, помогая вашей желудочно-кишечной системе перерабатывать питательные вещества, содержащиеся в пище.

«Лечение хорошо помогает большинству людей», — говорит Регейро.