Современные подходы к диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori в Украине в свете Маастрихтского консенсуса V
Авторы: С.М. Ткач
С.М. ТкачВ ноябре 2015 года в г. Флоренция (Италия) состоялась очередная согласительная конференция Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (Hp), на которой был принят Маастрихтский консенсус V (Маастрихт V), посвященный современным аспектам диагностики и лечения инфекции Hp. Среди основных рассматриваемых проблем особое внимание было уделено повышению резистентности Hp к ранее эффективным схемам антибактериального лечения, что вызывает большое беспокойство и требует доработки терапевтических стратегий. Кроме того, были проведены исследования, в которых продемонстрированы новые возможности и высокая эффективность первичной и вторичной профилактики рака желудка.
Ниже в свете основных положений Маастрихта V даны непосредственные рекомендации по диагностике и лечению инфекции Hp в Украине, а также особенностям ведения Hp-инфицированных пациентов.
Диагностика Helicobacter pylori
Наилучшим методом неинвазивной диагностики и подтверждения эрадикации Hp с высокой чувствительностью и специфичностью является 13С-мочевинный дыхательный тест, альтернатива ему – фекально-антигенный тест с применением моноклональных антител. Для исключения ложноотрицательных результатов минимум за 2 недели до диагностики Hp с помощью этих методов прекращается лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП), минимум за 4 недели – лечение антибиотиками и соединениями висмута.
Диагностическая ценность популярного в Украине неизотопного дыхательного теста (хелик-теста) крайне низка, потому в диагностике Hp этот метод применять нельзя.
Серологические тесты допустимо использовать только в общеклинической практике для первичной диагностики Hp при применении стратегии test-and-treat. Учитывая хронический характер инфекции, при помощи иммуноферментного анализа следует определять только IgG. Для подтверждения эрадикации инфекции Hp данный метод применять нельзя. Серологические тесты на Hp вместе с определением соотношения пепсиногена I/II в сыворотке, несмотря на их ограниченную чувствительность и специфичность, могут служить дополнительным скрининговым методом диагностики предраковых состояний.
В тех случаях, когда есть показания к эндоскопии и нет противопоказаний для биопсии, в качестве первой линии диагностики рекомендуется быстрый уреазный тест (биопсия должна быть взята из антрального отдела и тела желудка). К сожалению, этот тест может дать ложноотрицательные результаты при свежем (недавнем) гастроинтестинальном кровотечении, использовании ИПП, антибиотиков или висмут-содержащих комплексов, выраженной атрофии и кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка (СОЖ).
В большинстве случаев наличие Hp обнаруживается также в биоптатах СОЖ при морфологическом исследовании после соответствующей окраски.
Для диагностики, оценки выраженности и морфологических особенностей хронического гастрита, вызванного Hp, следует брать биопсию (по два биоптата) из антрального отдела и тела желудка. Кроме того, диагностика атрофии и кишечной метаплазии может быть проведена при помощи имеющихся в Украине новых методов эндоскопии, таких как хромоэндоскопия, эндоскопия высокого разрешения с увеличением и эндоскопия в узком спектре (NBI-эндоскопия) с увеличением, даже без взятия биопсии и проведения гистологического исследования.
Лечение инфекции Helicobacter pylori
Эффективность лечения инфекции Hp зависит от ее резистентности к метронидазолу, кларитромицину и другим антибиотикам, приверженности больного лечению, продолжительности лечения, наличия сопутствующего ожирения, курения и некоторых других факторов.
Во всех случаях эффективность и переносимость лечения можно повысить путем дополнительного применения пробиотиков (содержащих лактобактерии или Saccharomyces boulardii), а также усиления кислотоснижающей терапии.
Первая линия терапии. Учитывая то, что в Украине прогнозируемая метронидазол-резистентность высока (больше 30%), а кларитромицин-резистентность относительно низка (менее 15%), в качестве первичного эмпирического лечения рекомендуется классическая тройная терапия: ИПП (стандартная доза) + кларитромицин (500 мг) + амоксициллин (1000 мг) – все 2 р/сут в течение 10-14 дней (минимально – 10 дней, при хорошей переносимости – лучше 14 дней).
Альтернативой (при предшествующем применении метронидазола или кларитромицина по другим показаниям) может служить невисмутовая сопутствующая квадротерапия: амоксициллин (1000 мг) + кларитромицин (500 мг) + тинидазол (500 мг) или метронидазол (500 мг) + ИПП (стандартная доза) – все 2 р/сут в течение 10-14 дней.
При известной или установленной аллергии на пенициллины рекомендуется квадротерапия на основе висмута: висмута субцитрат (субсалицилат) 120 мг + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 р/сут + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 р/сут + ИПП (стандартная доза) 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Вторая линия терапии. Применяется в случаях отсутствия эрадикации после лечения первой линии (эрадикация обычно диагностируется через 4 недели при помощи 13С-мочевинного дыхательного теста или фекально-антигенного теста), при этом повторно назначать препараты 1-й линии, удлиняя сроки лечения, нецелесообразно.
В случае отсутствия эффекта от эмпирической тройной терапии рекомендуется квадротерапия на основе висмута: висмута субцитрат (субсалицилат) 120 мг + тетрациклина гидрохлорид (500 мг) 4 р/сут + метронидазол (500 мг) или тинидазол (500 мг) 3 р/сут + ИПП (стандартная доза) 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Альтернативой (или в случае отсутствия эффекта от висмут-содержащей квадротерапии) является тройная терапия с фторхинолонами: ИПП (стандартная доза) + левофлоксацин (500 мг) + амоксициллин (1000) мг – все 2 р/сут в течение 10-14 дней.
Третья линия терапии. Рекомендуется только с учетом установления чувствительности Hp к антибиотикам.
Особенности ведения больных, инфицированных Helicobacter pylori
При неисследованной диспепсии в общеклинической практике следует по-прежнему применять стратегию test-and-treat (т.е. неинвазивным методом устанавливать наличие Hp и при положительном результате назначать 1-ю линию эрадикации). У молодых пациентов с неисследованной диспепсией эта стратегия является более предпочтительной, чем назначение ИПП и проведение эндоскопии, поскольку позволяет уменьшить затраты на диагностику и исключить дискомфорт, связанный с использованием инвазивной диагностики. У пациентов с симптомами тревоги, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и пациентов пожилого возраста (старше 50 лет) данную стратегию применять нельзя – рекомендуется стратегия scope-and-treat (обязательное эндоскопическое обследование и последующее лечение).
Хотя инфекция Hр сама по себе может приводить к появлению симптоматики у части больных с диспепсией, рекомендуется отдельно рассматривать Hр-ассоциированную диспепсию и функциональную диспепсию (ФД).
Если у Hр-инфицированного больного с диспепсией при отсутствии структурных изменений со стороны СОЖ после эрадикационной терапии отмечается стойкое улучшение симптоматики (в течение 6-12 мес), то его следует относить в категорию пациентов, имеющих Hр-ассоциированную диспепсию. Всех других пациентов, не давших первичный ответ на эрадикационную терапию или имеющих рецидив симтоматики, рекомендуется рассматривать как больных с ФД, требующих другого лечения. Тем не менее эрадикационное лечение инфекции
Установлено, что инфекция Hp и НПВП (включая низкие дозы аспирина) являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и связанных с ней кровотечений.
Поэтому у лиц, инфицированных Hp, применение аспирина и НПВП увеличивает риск развития пептических язв и их осложнений. Предварительная эрадикация Hp у пациентов, планирующих краткосрочно или длительно принимать аспирин и НПВП, но ранее их не принимавших, имеет очевидные преимущества, в то время как при длительном приеме НПВП отчетливых преимуществ эрадикации Hp нет. Во всех случаях эрадикация Hp с целью профилактики НПВП-ассоциированных язв менее эффективна, чем длительная поддерживающая терапия ИПП. При приеме аспирина (даже в низких дозах) эрадикация Hp может предотвратить поражение желудка, и ее следует проводить у пациентов с пептическими язвами в анамнезе. У таких пациентов после успешного лечения Hp остаточный риск язвенного кровотечения крайне низок даже при отсутствии гастропротективного лечения.
Поскольку инфекция Hp связана с развитием железодефицитной анемии неуточненной этиологии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры и дефицитом витамина В12, при этих заболеваниях необходимо провести диагностические тесты на наличие Hp и в случае положительного результата провести антихеликобактерную терапию.
Потенциальные преимущества эрадикации для каждого инфицированного пациента включают в себя прекращение прогрессирования повреждения СОЖ, стабилизацию или уменьшение риска развития рака желудка и пептических язв, разрешение воспаления СОЖ, стабилизиацию или восстановление функции желудка, включая желудочную секрецию, излечение пептических язв и снижение риска НПВП-гастропатий. При прогрессировании хронического гастрита до атрофических форм с кишечной метаплазией или без нее, а также при тяжелых фундальных хронических гастритах риск развития рака желудка все равно повышен, поэтому в таких случаях эрадикация инфекции должна сочетаться с последующим наблюдением.
Потенциальные преимущества эрадикации для общества в целом заключаются в уменьшении резервуара инфицированных, что снижает риск трансмиссии инфекции другим индивидуумам, а также в уменьшении стоимости диагностики и лечения Hр-ассоциированных заболеваний.
Поэтому большинству инфицированных пациентов рекомендуется проведение эрадикационной терапии, если нет противопоказаний или конкурирующих соображений, например сопутствующей патологии, высокого риска реинфекции, других приоритетов здоровья в обществе или высокой стоимости. Максимальные преимущества эрадикации отмечаются в тех случаях, когда еще не развивалась атрофия СОЖ, поэтому ее желательно проводить как можно раньше, прежде всего у лиц молодого возраста. Следует, однако, помнить, что эрадикация таит в себе и определенные риски для здоровья, такие как повышение риска развития аллергии и ожирения, а также различные нарушения кишечного микробиома.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія
02.
02.2022
Гастроентерологія Ураження кишечнику в умовах пандемії COVID-19Під час науково-практичної конференції «Сучасні проблеми медицини», що відбулася в онлайн-форматі, доктор медичних наук, професор Андрій Едуардович Дорофєєв (Національний університет охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика, м. Київ) висвітлив питання уражень кишечнику в умовах пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19). У цьому матеріалі представлено виступ Андрія Едуардовича у форматі «запитання – відповідь»….
01.02.2022 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Сучасні можливості замісної терапії за допомогою травних ферментів мікробного походженняНалежне травлення є важливим фактором здоров’я та добробуту людини.
Оскільки великі частинки їжі не можуть потрапити до клітин, процес травлення готує їжу для використання клітинами, розщеплюючи її на поживні речовини, які можуть усмоктуватися в кров і потрапляти до клітин. Ефективне травлення – це складний та багатоетапний процес, що включає механічне і ферментативне розщеплення їжі. Механічне травлення – фізичне розщеплення харчових речовин на дрібніші частинки для ефективнішого хімічного. Роль хімічного травлення полягає у подальшому спрощенні травними ферментами молекулярної структури харчових субстратів, основними з котрих є жири, складні вуглеводи та протеїни….
Хронічні захворювання органів травлення є найчастішою патологією, що трапляється як у дорослих, так і в дітей.
Серед гастроентерологічних захворювань перше місце посідає патологія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, що становить майже половину всіх захворювань, передусім за рахунок патології гастродуоденальної зони [2]. Хронічні запальні захворювання верхніх відділів органів травлення досить часто супроводжуються ураженням підшлункової залози (ПЗ)….
Синдром подразненого кишечнику (СПК) – доволі поширений (5,8-17,5%) розлад роботи шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що асоціюється зі значним медичним та фінансовим навантаженням на систему охорони здоров’я і суттєвими негативними наслідками для якості життя пацієнта.
І лікарі, і пацієнти часто бувають незадоволені ефективністю наявних фармакологічних засобів та нерідко розглядають додаткову так звану комплементарну та/або альтернативну медицину (КAM), яка є унікальним та цілісним підходом до лікування, а не типовим компонентом традиційної медицини….
Лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Как упоминалось в разделе «Как развивается гастрит», инфекция Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) является одной из основных причин развития гастрита и дуоденита – «предвестников» язвенной болезни. Следовательно, основа лечения ЯБ – ликвидация или, как обычно говорят гастроэнтерологи, эрадикация этой инфекции.
Терапия первой линии
Если больной не лечился от хеликобактерной инфекции ранее, назначается схема первой линии:
x 2
антибиотика
препарат, подавляющий продукцию соляной кислоты
(ингибитор протонной помпы)Последний необходим для усиления эффекта антибактериальных средств и ускорения заживления язвы.
Совокупность данных препаратов является достаточно эффективным средством от язвы желудка. Стандартная продолжительность терапии составляет 10-14 дней. Эрадикация инфекции Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) достигается у 80-90% пациентов, что ведет к исчезновению признаков воспаления и заживлению язвы. Этот эффект приравнивается к выздоровлению, поскольку у подавляющего большинства пациентов без данного вида лечения обострение в дальнейшем никогда не наступает. При неосложненной язве двенадцатиперстной кишки данная схема достаточно эффективна, и продолжения курса не требуется; при ЯБ желудка или наличии осложнений после окончания приема антибиотиков курс ингибитора протонной помпы продлевается врачом, как правило, еще на 2-3 недели, часто с добавлением препарата висмута (препарата Улькавис®) в связи с его способностью образовывать защитные пленки на поверхности язв и эрозий, тем самым ускоряя процесс заживления.
Через 1,5-2 месяца после курса антихеликобактерной терапии пациента приглашают для контроля эффективности лечения.
Совокупность данных препаратов является достаточно эффективным средством от язвы желудка. Стандартная продолжительность терапии составляет 10-14 дней. Эрадикация инфекции Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) достигается у 80-90% пациентов, что ведет к исчезновению признаков воспаления и заживлению язвы. Этот эффект приравнивается к выздоровлению, поскольку у подавляющего большинства пациентов без данного вида лечения обострение в дальнейшем никогда не наступает. При неосложненной язве двенадцатиперстной кишки данная схема достаточно эффективна, и продолжения курса не требуется; при ЯБ желудка или наличии осложнений после окончания приема антибиотиков курс ингибитора протонной помпы продлевается врачом, как правило, еще на 2-3 недели, часто с добавлением препарата висмута (препарата Улькавис®) в связи с его способностью образовывать защитные пленки на поверхности язв и эрозий, тем самым ускоряя процесс заживления.
Для этого обычно выполняют либо дыхательный тест, либо определение антигена Хеликобактера в кале. При ЯБ желудка или осложненного течения заболевания также может быть выполнена контрольная ЭГДС.Резервная схема
Если терапия первой линии не привела к ликвидации Хеликобактера, назначают резервную схему лечения из 4-х лекарственных препаратов, эффективных при язве желудка.
x 4
лекарственных препаратов
Часто она включает соль висмута – трикалия дицитрат (Улькавис®), поскольку последний обладает способностью преодолевать устойчивость бактерии Хеликобактер пилори к антибиотикам и ускоряет заживление слизистой оболочки. К дополнительным свойствам препарата Улькавис® относится защита клеток желудка от повреждающих факторов, таких как соляная кислота, лекарства и химические субстанции.
Чтобы избежать повторного назначения схемы эрадикации для увеличения эффективности стандартной терапии первой линии врачи часто рекомендуют сразу включать в нее 4-м компонентом препарат висмута трикалия дицитрат (Улькавис®).
В редких случаях, когда терапия первой и второй линии не приводит к эрадикации Хеликобактера и заживлению язвы, гастроэнтеролог еще раз тщательно исключает симптоматические язвы. Однако следует отметить, что самая частая причина неудачи лечения заключается в нарушении больным режима приема лекарств. При доказанной устойчивости Хеликобактер пилори (H. pylori) к стандартной терапии проводится его выделение для определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам.
Тест на хеликобактер в Туле по выгодной цене в поликлинике «Вирмед»
Тест на хеликобактер
Мучают боли в животе, тошнота, изжога, отрыжка?
Причиной такого набора симптомов может быть инфекция хеликобактер пилори. Бактерия хеликобактер пилори является одной из причин язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки. Кроме того, научно доказано, что длительное носительство этой бактерии, может привести к раку желудка.
Но есть и хорошие новости! Хеликобактер пилори полностью уничтожается курсом антибиотиков и препаратов, регулирующих кислотность.
Главная задача — своевременно определить причину недомоганий и начать лечение. Таким образом удастся легко избежать негативных последствий влияния бактерии.
Диагностируется наличие хеликобактер просто и быстро — с помощью хелик-теста. Хелик-тест очень удобен и не вызывает у пациента неприятных ощущений.
Тест на хеликобактер заключается в том
что пациенту в рот помещается трубочка с индикатором,
подсоединенным к специальному аппарату.В течении 14 минут пациент дышит в трубку.
Если трубочка изменила окраску, значит пациент инфицирован. То есть в выдыхаемом воздухе содержится уреаза — вещество, выделяемое хеликобактером при расщеплении мочевины. Затем врач ставит диагноз на основе разницы показателей в трубочке до приема раствора и после. Контрольный хелик-тест проводится не раньше чем, через 4 недели с начала лечения.
Тест на хеликобактер требует несложной подготовки
- Обследование должно проводиться утром натощак (последний прием пищи не позднее 22-00 накануне) Допускается употребление воды,но за час до обследования можно выпить не более 100 мл.
- Нельзя принимать некоторые лекарства (антибиотики и антисекреторные средства в течение 2 недель,противо-воспалительные,антацидные препараты и анальгетики в течении 5 дней)
- Нельзя принимать крепкие спиртные напитки в течении 3 суток перед обследованием
- Нельзя есть бобовые в течение суток перед обследованием
- Отказаться от жевательной резинки за 3 часа до обследования
- Не курить 3 часа до обследования
- Обязательно почистить зубы и тщательно прополоскать рот
«Залить» кефиром гастрит не получится — Российская газета
Можно ли «подхватить» гастрит через поцелуй? В каких случаях не стоит лечить ребенка от хеликобактерной инфекции? Об этом «РГ» рассказал главный гастроэнтеролог департамента здравоохранения Москвы, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Бордин.
Дмитрий Станиславович, рак желудка — из самых распространенных онкоболезней в России. Кто в зоне риска?
Дмитрий Бордин: Рак желудка занимает четвертое место среди онкологических заболеваний у мужчин и женщин.
В 90% случаев его вызывает бактерия Helicobacter pylori. Эта инфекция одна из самых распространенных в России, она вызывает хронические воспаления слизистой оболочки желудка (то есть активный гастрит) у всех инфицированных. Долгое время он может никак себя не проявлять, но при этом спровоцировать развитие язвы, аденокарциномы или мальтомы желудка. В особой зоне риска люди, чьи родственники уже столкнулись с этими болезнями. Им обязательно нужно обследоваться на хеликобактерную инфекцию и, если она обнаружена, лечиться.
Статистика говорит сама за себя: в Москве с 1994 по 2016 год заболеваемость язвой желудка и двенадцатиперстной кишки упала на 77 процентов. Благодаря тому, что ученым удалось доказать ключевую роль Helicobacter pylori при болезнях желудка и разработать эффективное лечение. За это австралийские исследователи Робин Уоррен и Барри Маршалл в 2005 году получили Нобелевскую премию.
Нужно ли проверять на инфекцию всю семью?
Дмитрий Бордин: Да.
Хотя вероятность инфицирования всей семьи не абсолютна. Были случаи, когда у одного из супругов инфекцию находили, а у второго — нет, хотя они и прожили вместе многие годы. Так что не стоит пугаться «страшилок» о том, что гастрит можно «подцепить» через поцелуй. Гораздо важнее соблюдать обычные правила гигиены: Helicobacter pylori передается именно через грязные руки.
Стоит ли лечить гастрит у маленького ребенка?
Дмитрий Бордин: Это очень непростой вопрос. Если у взрослых поводом для лечения является сам по себе позитивный тест, то маленьких детей, если нет осложнений, в большинстве случаев лечить не стоит. Почему? Есть высокий риск, что ребенок заразится хеликобактерией снова. К тому же лечение предполагает прием антибиотиков и других препаратов в течение двух недель. Это серьезная нагрузка для детского организма, она должна быть обоснована. А вот у взрослых вероятность повторного заражения при соблюдении мер гигиены не высока, всего 1-3 процента в год.
У них лечить гастрит нужно обязательно: это профилактика рака желудка, профилактика язвы и устранение источника инфекции. Только так можно справиться с эпидемией. Наглядный пример: в Тайване благодаря массовому лечению хеликобактерной инфекции заболеваемость раком желудка за 13 лет снизилась более чем на 50 процентов.
Не стоит пугаться «страшилок» о том, что гастрит можно «подцепить» через поцелуй
Гастроскопия — не самая приятная процедура. Правда ли, что гастрит можно диагностировать «по воздуху»?
Дмитрий Бордин: Если есть минимальные симптомы — боль или дискомфорт в верхних отделах живота, то гастроскопию сделать надо, так как за этими симптомами может скрываться серьезное заболевание. Если симптомов нет и возраст пациента меньше 30-35 лет, то для обнаружения хеликобактерной инфекции идеально подходит 13С-уреазный дыхательный тест. Пациент натощак делает выдох в специальный мешок, выпивает тестовый раствор и через полчаса выдыхает в другой мешок.
Прибор оценивает эти пробы и сразу показывает результат. Главное условие — месяц перед исследованием не принимать антибиотики и две недели — препараты, снижающие кислотность желудка.
Кроме того, дыхательный тест — это еще и самый оптимальный метод оценки успешности лечения, которую нужно провести через месяц после его окончания. Контролировать эффективность терапии нужно повсеместно, в том числе и для того, чтобы была возможность вовремя корректировать рекомендации для врачей, оставляя в них только эффективные схемы. На днях этот тест включен в федеральный перечень медицинских услуг. Мы будем ходатайствовать о внесении 13С-уреазного дыхательного теста в систему ОМС.
В Европе ученые собирают банк геномов Helicobacter pylori. Бактерия мутирует?
Дмитрий Бордин: Эта бактерия вызывает гастрит у всех, а язву и рак — далеко не у всех зараженных. Ученые хотят понять, какие факторы, в том числе и генетические, ответственны за развитие таких тяжелых последствий.
В этом направлении мы ждем серьезных открытий. Глобальная же тенденция такая: Helicobacter pylori становится более устойчивой к антибиотикам. И за это тоже отвечают генетические мутации бактерии. Эффективный ранее 7-дневный курс лечения из трех препаратов перестал работать. Сегодня терапию назначают на 14 дней. Обычно в связке идут два сильных антибиотика и таблетки, понижающие кислотность в желудке. Эффективность терапии улучшается при добавлении препаратов висмута, которые повышают чувствительность бактерии к антибиотикам.
Знания быстро обновляются. Но, к сожалению, врачи нередко используют устаревшие клинические рекомендации и назначают утратившие эффективность схемы лечения. Ситуацию нужно менять. Но для этого мы должны дать врачам возможность контроля эффективности лечения.
А модные пробиотики и пребиотики в борьбе с гастритом не помогут?
Дмитрий Бордин: В желудке в норме живет хорошо сбалансированное сообщество бактерий. Часть из них при наличии хеликобактера могут способствовать развитию заболевания.
Другие, наоборот, могут защищать (например, некоторые штаммы лактобактерии). Поэтому пробиотики, которые положительно влияют на микрофлору, улучшают эффективность и переносимость антихеликобактерной терапии. Но «залить» кефиром гастрит не получится: его можно вылечить только у квалифицированного врача.
*Это расширенная версия текста, опубликованного в номере «РГ»
ТЕКСТ. Инфографика: Инфографика «РГ» / Леонид Кулешов / Ксения Колесникова
ПУТЬ КОРОНАВИРУСА ЛЕЖИТ… ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОК? Новые факты и рекомендации экспертов
Известно, что важную роль в развитии гастрита, язвенной болезни и даже рака желудка играет бактерия хеликобактер пилори. А знаете ли вы, что она может способствовать заражению COVID-19? Сегодня в России доступен уникальный1 метабиотик на основе метаболитов специального штамма лактобактерий, который разработан именно для борьбы с хеликобактером.
А согласно новым клиническим рекомендациям ведущих экспертов, этот препарат можно применять и при COVID-диарее.2 Она нередко возникает, когда коронавирус попадает в организм через желудочно-кишечный тракт.
Начнем с главной новости. Недавно группа российских ученых представила клинические рекомендации по лечению хронических диарей у взрослых.2 Документ был разработан ведущими экспертами Российского научного медицинского общества терапевтов и Научного общества гастроэнтерологов России. Особое внимание в новых рекомендациях уделено диарее при COVID-19. Специалисты включили в перечень препаратов, которые можно применять при коронавирусе, метабиотик на основе метаболитов инновационного1 штамма лактобактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (PylopassTM).2
Хеликобактер, на выход!
А теперь вспомним о хеликобактере.
Если у человека, страдающего гастритом или язвенной болезнью, выявили данную бактерию, то проводится ее эрадикация, то есть уничтожение. Для этой цели применяются антибиотики в комплексе с другими препаратами. Но в настоящее время ряд экспертов рекомендуют по возможности отложить проведение такой терапии до окончания пандемии COVID-19 из-за возможного негативного влияния антибиотиков на иммунитет, их токсичного действия на организм и риска формирования множественной устойчивости бактерий к противомикробным препаратам.
Впрочем, сегодня ученые включают в свои протоколы лечения специальное средство, способствующее борьбе с хеликобактером, которое может применяться без таких ограничений и не проявляет указанных побочных действий. Это уже известный нам метабиотик на основе инновационного1 штамма полезных бактерий Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (PylopassTM). Попадая в желудок, данный штамм распознает хеликобактер пилори, соединяется с ним и выводит его из организма естественным путем.
При этом препарат не только борется с хеликобактером, но и способствует улучшению микрофлоры кишечника, устранению дискомфорта в желудке, более комфортному пищеварению и снижению резистентности хеликобактера к противомикробной терапии.
|
Где найти инновационный1 штамм?
Средства на основе уникального1 штамма Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™)3 сегодня представлены в 30 странах мира. В России такой препарат только один4 – это Хелинорм. Хелинорм применяется при COVID-диарее2 и способствует:5
Хелинорм не имеет противопоказаний кроме индивидуальной непереносимости.5 Его могут принимать беременные, кормящие женщины и даже дети старше 6 лет.5,6 Только обратите внимание на важность соблюдения рекомендации по длительности курса приема Хелинорма – она составляет 28 дней.5 |
А теперь мы расскажем, каким же образом хеликобактер пилори, с которым борется наш уникальный1 штамм лактобактерий, может способствовать заражению COVID-19. Заселение желудка хеликобактером, о наличии которого мы иногда даже не подозреваем, сопровождается развитием поверхностного гастрита и приводит к повышению уровня гормона гастрина с усилением секреции соляной кислоты. А бразильские ученые установили, что при смещении pH в кислую сторону повышается активность рецепторов АСЕ2.Коронавирус, который способен попадать в организм не только через дыхательные пути, но и через пищеварительный тракт, использует эти рецепторы для проникновения в клетки.
Кроме того, по словам ученого с мировым именем, доктора медицинских наук, профессора, президента Научного общества гастроэнтерологов России и вице-президента Российского научного медицинского общества терапевтов Л.Б. Лазебника, хеликобактер нарушает структуру защитной слизи. В ней образуются «дырки», через которые коронавирусу гораздо легче проникнуть в клетки стенок желудка.7 Вот почему сейчас, в период пандемии, важно поддерживать баланс микрофлоры желудка с помощью специальных штаммов полезных микроорганизмов, которые помогают устранить агрессивность хеликобактера и поставить щит на пути вируса.
Поддержи желудок в норме – не забывай о Хелинорме!
—
1 Патент ЕА028340 от 06.08.2012 г.
2
Лазебник Л.Б., Сарсенбаева А.С., Авалуева Е.Б., Орешко С.Л., Ситкин С.
И., Голованова Е.В., Туркина С.В., Хлынова О.В., Сагалова О.И., Мирончев О.В. Клинические рекомендации «Хронические диареи у взрослых». Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2021; 188(4): 7–67.
3 Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (PylopassTM) – Лактобациллус реутери DSMZ 17648 (ПилопассТМ).
4 Единственная БАД на основе PylopassТМ на аптечном рынке РФ, по данным АО «Группа ДСМ» на 31.05.2021 г.
5 Подтверждено СоГР № АМ.01.07.01.003.R.000254.09.20 от 18.09.2020 г.
6 По консультации с врачом.
7 Электронный ресурс: https://shop.evalar.ru/health/item/novye-vozmozhnosti-zashchity-ot-gastrita-i-yazvy-zheludka-rasskazyvaet-ekspert/ (дата обращения: 27.12.2021 г.).
| Краткое содержание | Helicobacter pylori (H. |
|---|
pylori) является важным причинным фактором хронического гастрита, пептической язвенная болезнь, рак желудка и лимфома желудка. Всемирная организация здравоохранения классифицировала H. pylori как канцероген группы 1 в 1994 г. Для подтверждения вышеуказанный диагноз для пациента с инфекцией H. pylori. Эрадикация H. pylori может уменьшить частоту рецидивов язвенной болезни и даже может предотвратить желудочное рак. H. pylori является наиболее распространенной хронической бактериальной инфекцией у людей. Распространенность H. pylori составляет около 30-50% взрослого населения западных стран. Подсчитано, что около 50% человек заражены этой бактерией на Тайване. Тройная терапия, которая включает ингибитор протонной помпы и два антибиотика среди Кларитромицин, амоксициллин и метронидазол являются наиболее часто используемыми схемами лечения H. эрадикация пилори. Продолжительность лечения составляет от 7 до 14 дней. Однако скорость эрадикации стандартная тройная терапия упала ниже 80% во многих странах из-за увеличение распространенности устойчивых к антибиотикам штаммов.
Было предложено несколько стратегий для повышения уровня эрадикации в первой линии. терапии или в качестве терапии спасения, включая увеличение продолжительности лечения до 14 дней, увеличение доз антибиотиков, применение четырех и даже пяти препаратов по схеме (последовательная, сопутствующая, четырехкратная или пятикратная терапия) и другие антибиотики, такие как левофлоксацин. Однако эти методы лечения могут увеличить побочные эффекты и стоимость лечения, уменьшить приверженности пациентов и неуклонно увеличивать уровень устойчивости к антибиотикам во всем мире. То ВОЗ включила H. Pylori в список 16 устойчивых к антибиотикам бактерий, обладающих наибольшей угроза здоровью человека в феврале 2017 года. Наиболее часто используемые пероральные антибиотики для лечения H. pylori: Амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, левофлоксацин и тетрациклин. Тем не менее, с увеличением частоты антибиотикорезистентности к кларитромицину и Метронидазол, кларитромицин и метронидазол были заменены левофлоксацином в качестве первого лечение линии или второй линии в какой-либо области.
Однако скорость эрадикации Тройная терапия, содержащая левофлоксацин, не является оптимальной во многих странах. Цель следователей сравнить эффективность различных составов левофлоксацина порошка и левофлоксацина Раствор для внутрипросветной терапии левофлоксацином, а также для повышения эрадикационной эффективности недельная тройная терапия, содержащая левофлоксацин, посредством внутрипросветной терапии.Ученые открыли, когда одно из самых популярных лекарств ведет к раку
https://ria.ru/20210911/antibiotiki-1749508716.html
Ученые открыли, когда одно из самых популярных лекарств ведет к раку
Ученые открыли, когда одно из самых популярных лекарств ведет к раку — РИА Новости, 11.09.2021
Ученые открыли, когда одно из самых популярных лекарств ведет к раку
По данным сотрудников Сеченовского университета, за год потребление антибиотиков в стране выросло на 30 процентов. Это связывают с эпидемией ковида, однако… РИА Новости, 11.09.2021
2021-09-11T08:00
2021-09-11T08:00
2021-09-11T08:02
наука
здоровье
инфекции
рак
биология
бактерии
ожирение
россия
/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content
/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content
https://cdnn21.
img.ria.ru/images/07e5/09/0a/1749511738_0:0:3068:1727_1920x0_80_0_0_4e8801c016681f5ff7278ef10e643d7e.jpg
МОСКВА, 11 сен — РИА Новости, Альфия Еникеева. По данным сотрудников Сеченовского университета, за год потребление антибиотиков в стране выросло на 30 процентов. Это связывают с эпидемией ковида, однако специалисты отмечают: даже в более спокойные времена россияне склонны принимать эти препараты без назначения врача, например, при легкой простуде или вирусных инфекциях, когда это практически бесполезно, а вот здоровью может навредить. Согласно различным исследованиям, злоупотребление антибиотиками чревато сбоями в работе иммунитета, развитием рака и уменьшением продолжительности жизни. От мозгов до самых до окраинСвязь микроорганизмов, обитающих в человеческом кишечнике, с опасными заболеваниями доказали в конце 1980-х. Австралийские ученые продемонстрировали, что бактерия Helicobacter pylori — она живет в желудке у большинства людей — может вызвать рак при ослабленном иммунитете.
Патоген размножается, возникает воспаление, и образуется злокачественная опухоль. Доминирование в кишечнике тех или иных бактерий способно обернуться целым букетом болезней — от сердечно-сосудистых, аллергии и ожирения до психических, нарушений памяти и даже депрессии. Микробиом нужно беречь смолоду: стараться питаться правильно, внимательно следить за здоровьем и ни в коем случае не заниматься самолечением. Прежде всего это касается бесконтрольного приема антибиотиков, которые с легкостью нарушают микробное равновесие в желудке. Порой даже одноразовое употребление таких препаратов на годы меняет микробиоту — ведь они действуют не только на патогены, но и на полезные бактерии. Исследователи отмечали: чрезмерное увлечение антибиотиками в лучшем случае закончится диареей, в худшем — уменьшит устойчивость всей микробиомы к патогенам. В результате можно заработать кишечную инфекцию и спровоцировать воспалительные процессы. Те, в свою очередь, дадут толчок образованию злокачественных опухолей.
Помочь патогенамНедавняя работа шведских ученых наглядно показывает связь антибактериальных препаратов с колоректальным раком. Между курсом антибиотиков и первыми симптомами болезни проходит пять-десять лет. Исследователи проанализировали сведения о состоянии здоровья более 250 тысяч человек за 2010–2016 годы. Около 40 тысяч страдали раком толстой и прямой кишки, остальные выступали в качестве контрольной группы. Эти данные сопоставили со статистикой употребления антибиотиков с 2005 по 2016 год. Выяснилось, что у принимавших антибактериальные препараты более полугода риск злокачественной опухоли в первой части толстой кишки — сюда пища попадает из тонкого кишечника — выше на 17 процентов. Как отмечают авторы работы, антибиотики нарушают баланс микробиоты и патогенные бактерии вроде кишечной палочки (Escherichia coli) или клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) размножаются там, где обычно их подавляют другие микроорганизмы. В частности, в толстой кишке.Для сравнения проанализировали также эффект от лечения гиппуратом метенамина.
Этот антисептик борется с инфекциями мочеполовых путей, но не затрагивает кишечную микрофлору. Связи с онкологическими заболеваниями не обнаружили. Минус годыВызванные антибиотиками изменения в кишечной микробиоте не только увеличивают риск заболеть раком, но и в целом могут негативно сказаться на продолжительности жизни. К таким выводам пришли австралийские ученые после серии экспериментов на мышах. Животным в раннем возрасте давали антибактериальные препараты. Это снизило видовое разнообразие их кишечной микробиоты. Часть грызунов восстановила исходное микробное сообщество, в котором преобладали грамположительные бактерии из семейства Erysipelotrichaceae (Turicibacter). Его ученые назвали PAM I. В микробиоме остальных мышей (под кодовым названием PAM II) стали доминировать представители семейства Lachnospiraceae (Blautia и Coprococcus). Через некоторое время после эксперимента кишечные микробные сообщества в обеих группах пришли в норму, однако бывшие обладатели PAM II отличались особой болезненностью.
В зрелом возрасте у них фиксировали повышенную инсулинорезистентность и воспаление во многих тканях организма, в том числе в печени и мозге. Такие особи умирали примерно в два раза чаще, чем те, которые были повторно заселены микробиотой PAM I, даже несмотря на то, что все подопытные были из одного помета и подвергались воздействию одних и тех же антибиотиков. Как указывают авторы работы, микробиом, повторно заселяющий кишечник после приема антибиотиков, может перепрограммировать иммунную систему млекопитающих с долгосрочными эффектами, в том числе влияющими на метаболизм и даже продолжительность жизни. Это согласуется с результатами прошлогоднего исследования, когда выяснили, что применение антибиотиков в раннем возрасте, особенно для терапии недоношенных детей, связано с повышенным риском метаболических заболеваний, ожирения и аллергии впоследствии. Впрочем, практически всех исследователи предупреждают, что речь идет лишь о корреляции между антибиотиками и теми или иными недугами. Антибактериальные препараты нужны, особенно при серьезных инфекциях, но назначать их должен врач.
Нельзя ни в коем случае заниматься самолечением.
https://ria.ru/20200603/1572416743.html
https://ria.ru/20200408/1569747118.html
https://ria.ru/20210824/antibiotiki-1747088807.html
россия
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
2021
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
Новости
ru-RU
https://ria.ru/docs/about/copyright.html
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
https://cdnn21.img.ria.ru/images/07e5/09/0a/1749511738_107:0:2838:2048_1920x0_80_0_0_b2f5784cc190992aa4d1287f0ad3e084.jpgРИА Новости
internet-group@rian.
ru
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
РИА Новости
7 495 645-6601
ФГУП МИА «Россия сегодня»
https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/
здоровье, инфекции, рак, биология, бактерии, ожирение, россия, коронавирус covid-19, рак толстой кишки
МОСКВА, 11 сен — РИА Новости, Альфия Еникеева. По данным сотрудников Сеченовского университета, за год потребление антибиотиков в стране выросло на 30 процентов. Это связывают с эпидемией ковида, однако специалисты отмечают: даже в более спокойные времена россияне склонны принимать эти препараты без назначения врача, например, при легкой простуде или вирусных инфекциях, когда это практически бесполезно, а вот здоровью может навредить. Согласно различным исследованиям, злоупотребление антибиотиками чревато сбоями в работе иммунитета, развитием рака и уменьшением продолжительности жизни.
От мозгов до самых до окраин
Связь микроорганизмов, обитающих в человеческом кишечнике, с опасными заболеваниями доказали в конце 1980-х. Австралийские ученые продемонстрировали, что бактерия Helicobacter pylori — она живет в желудке у большинства людей — может вызвать рак при ослабленном иммунитете. Патоген размножается, возникает воспаление, и образуется злокачественная опухоль.
Доминирование в кишечнике тех или иных бактерий способно обернуться целым букетом болезней — от сердечно-сосудистых, аллергии и ожирения до психических, нарушений памяти и даже депрессии. Микробиом нужно беречь смолоду: стараться питаться правильно, внимательно следить за здоровьем и ни в коем случае не заниматься самолечением. Прежде всего это касается бесконтрольного приема антибиотиков, которые с легкостью нарушают микробное равновесие в желудке. Порой даже одноразовое употребление таких препаратов на годы меняет микробиоту — ведь они действуют не только на патогены, но и на полезные бактерии.
Исследователи отмечали: чрезмерное увлечение антибиотиками в лучшем случае закончится диареей, в худшем — уменьшит устойчивость всей микробиомы к патогенам. В результате можно заработать кишечную инфекцию и спровоцировать воспалительные процессы. Те, в свою очередь, дадут толчок образованию злокачественных опухолей.
Помочь патогенам
Недавняя работа шведских ученых наглядно показывает связь антибактериальных препаратов с колоректальным раком. Между курсом антибиотиков и первыми симптомами болезни проходит пять-десять лет.Исследователи проанализировали сведения о состоянии здоровья более 250 тысяч человек за 2010–2016 годы. Около 40 тысяч страдали раком толстой и прямой кишки, остальные выступали в качестве контрольной группы. Эти данные сопоставили со статистикой употребления антибиотиков с 2005 по 2016 год.
3 июня 2020, 18:00НаукаСоздан антибиотик, против которого бактерии бессильныВыяснилось, что у принимавших антибактериальные препараты более полугода риск злокачественной опухоли в первой части толстой кишки — сюда пища попадает из тонкого кишечника — выше на 17 процентов.
Как отмечают авторы работы, антибиотики нарушают баланс микробиоты и патогенные бактерии вроде кишечной палочки (Escherichia coli) или клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae) размножаются там, где обычно их подавляют другие микроорганизмы. В частности, в толстой кишке.
Для сравнения проанализировали также эффект от лечения гиппуратом метенамина. Этот антисептик борется с инфекциями мочеполовых путей, но не затрагивает кишечную микрофлору. Связи с онкологическими заболеваниями не обнаружили.
Минус годы
Вызванные антибиотиками изменения в кишечной микробиоте не только увеличивают риск заболеть раком, но и в целом могут негативно сказаться на продолжительности жизни. К таким выводам пришли австралийские ученые после серии экспериментов на мышах.Животным в раннем возрасте давали антибактериальные препараты. Это снизило видовое разнообразие их кишечной микробиоты. Часть грызунов восстановила исходное микробное сообщество, в котором преобладали грамположительные бактерии из семейства Erysipelotrichaceae (Turicibacter).
Его ученые назвали PAM I. В микробиоме остальных мышей (под кодовым названием PAM II) стали доминировать представители семейства Lachnospiraceae (Blautia и Coprococcus).
Через некоторое время после эксперимента кишечные микробные сообщества в обеих группах пришли в норму, однако бывшие обладатели PAM II отличались особой болезненностью. В зрелом возрасте у них фиксировали повышенную инсулинорезистентность и воспаление во многих тканях организма, в том числе в печени и мозге. Такие особи умирали примерно в два раза чаще, чем те, которые были повторно заселены микробиотой PAM I, даже несмотря на то, что все подопытные были из одного помета и подвергались воздействию одних и тех же антибиотиков.
Как указывают авторы работы, микробиом, повторно заселяющий кишечник после приема антибиотиков, может перепрограммировать иммунную систему млекопитающих с долгосрочными эффектами, в том числе влияющими на метаболизм и даже продолжительность жизни.
Впрочем, практически всех исследователи предупреждают, что речь идет лишь о корреляции между антибиотиками и теми или иными недугами. Антибактериальные препараты нужны, особенно при серьезных инфекциях, но назначать их должен врач. Нельзя ни в коем случае заниматься самолечением.
Руководство по двум ключевым вопросам лечения H. pylori
Как одна из наиболее распространенных хронических бактериальных инфекций, Helicobacter pylori является известным врагом из-за его способности вызывать язвенную болезнь и рак желудка.
Но в сегодняшнюю эпоху устойчивости к антибиотикам для инфекции теперь требуется больше боеприпасов.
быть побежденным.
В течение многих лет стандартная обработка для H.pylori была тройная терапия кларитромицином, комбинация кларитромицина, амоксициллина или метронидазол и ингибитор протонной помпы (ИПП) в течение 14 дней. Но трехчастный режим впал в немилость, сказал гастроэнтеролог Колин В. Хауден, доктор медицинских наук, во время своего сеанса. о распространенных проблемах верхних отделов желудочно-кишечного тракта на конференции по внутренним болезням 2018 г.
Лучшие и наиболее экономически эффективные методы лечения H.pylori , по словам Колина В. Хаудена, доктора медицинских наук, являются эффективными. Фото Кевина Берн «В большей части страны я бы сказал, что это больше не рекомендуется
и это лечение в значительной степени устарело», — сказал он.
Итак, каковы наилучшие и наиболее рентабельные методы лечения инфекции H. pylori ? Проще говоря, те, которые работают, сказал доктор.Хауден, профессор медицины в Центре медицинских наук Университета Теннесси в Мемфисе.
«Независимо от долларов и центов, самое дорогое лечение — это то, это не работает», — сказал он. «И есть чертовски много методов лечения там для H. pylori , которые не работают».
Новое руководство по лечению
В то время как тестирование на чувствительность к противомикробным препаратам часто определяет лечение других бактериальных
инфекции, он обычно не доступен для H.pylori , отметил д-р Хауден. «Это дорого, его трудно достать, и многие из
у нас нет к нему доступа, поэтому лечение инфекции H.
pylori в значительной степени эмпирическое».
Недавнее руководство указывает новое направление. В 2017 году Американский колледж гастроэнтерологии опубликовал обновленное клиническое руководство по лечению инфекции H. pylori .Доктор Хауден, соавтор руководства, описал две схемы лечения. на что терапевты должны обращать внимание при лечении большинства своих пациентов.
Первая квадротерапия на основе висмута включает висмут, тетрациклин, метронидазол, и ИЦП от 10 до 14 дней, но предпочтительно 14 дней, сказал он. «На основе висмута квадротерапия была одним из первоначальных методов лечения H.pylori и сейчас снова в моде».
Второй режим, называемый сопутствующей терапией, включает кларитромицин, амоксициллин,
метронидазол и ИПП от 10 до 14 дней (опять же, предпочтительно 14 дней).
«Его
своего рода подход кухонной раковины. Бросьте все на жука, — сказал доктор Хауден.
«По сути, сопутствующая терапия представляет собой тройную терапию кларитромицином с
Добавление метронидазола.”
Поскольку лечение в значительной степени эмпирическое, «Мы должны быть осторожны, когда выбираем конкретный режим лечения для конкретного пациента», — предупредил он.
Д-р Хауден сказал, что есть два ключевых вопроса, которые следует учитывать при выборе схемы лечения. индивидуальный пациент:
- 1. Был ли ранее прием макролидных антибиотиков (например,г., кларитромицин, азитромицин, эритромицин) по любой причине, и
- 2. Есть ли у больного аллергия на пенициллин?
Дополнительным фактором является местная резистентность к антибиотикам, хотя это
информация не всегда доступна, отметил он.
«Если пациент по какой-либо причине подвергся воздействию макролидов, вам следует вероятно, следует избегать кларитромицина для лечения H.pylori », — сказал доктор Хауден. Почему? Потому что ошибка, вероятно, помнит, как противостоять это, сказал он, отметив, что практически все взрослые с H. pylori заразились инфекцией в детстве.
«Этот жук прожил у них в желудке большую часть жизни», — сказал доктор Хауден. «Каждая таблетка антибиотика, которую когда-либо проглотил этот пациент, был обнаружен H.pylori , и если пациент ранее получал макролиды, по поводу респираторной инфекции например, вы должны предположить, что микроб устойчив к кларитромицину».
Что касается аллергии на пенициллин, ожидайте, что это будет редкостью.
«До 10% взрослых
Население США утверждает, что у них аллергия на пенициллин, и это просто неправда. Из
из них около 90% имеют отрицательные кожные пробы, указывающие на отсутствие истинной аллергии», — сказал он.
отметил, подчеркнув, что ненужный отказ от пенициллина является проблемой общественного здравоохранения
потому что это приводит к чрезмерному использованию небета-лактамных антибиотиков.
Это важно при лечении инфекции H. pylori , потому что амоксициллин остается важным лекарством, сказал д-р Хауден. « H. pylori почти никогда не становится устойчивым к амоксициллину. Просто нужно понюхать кларитромицин и устойчив к нему, но по непонятным, по крайней мере мне, причинам амоксициллин резистентность среди H. pylori встречается крайне редко», — сказал он.
Если в анамнезе нет применения макролидов или аллергии на пенициллин, квадротерапия с висмутом
и сопутствующая терапия являются хорошим выбором, сказал д-р Хауден, добавив, что кларитромицин
Тройную терапию также можно использовать, если местная резистентность к кларитромицину у штаммов H.
pylori составляет менее 15%. «Бьюсь об заклад, что большая часть Соединенных Штатов не станет
соответствует этому критерию», — сказал он.
Если аллергии на пенициллин нет, но пациент ранее получал макролиды, тогда идеальным вариантом будет четырехкратная терапия висмутом, сказал доктор Хауден. Если пациент аллергия на пенициллин, но никогда не получала макролиды, квадротерапию с висмутом по-прежнему является хорошим вариантом, хотя тройная терапия кларитромицином также может быть использована если амоксициллин заменить метронидазолом, сказал он.Для тех, кто одновременно аллергик для пенициллина и ранее принимавших макролиды четырехкратная терапия висмутом по существу единственный вариант, сказал доктор Хауден.
«Я говорю коллегам из GI, где я работаю, [что] висмутовая квадротерапия никогда не
неправильный ответ» при лечении инфекции H.
pylori , сказал он.
После обработки
Несмотря на эффективность 14-дневного курса четырех разных препаратов, режим сложно для пациентов принять.Доктор Хауден советует обсудить как обоснование режима и любых нежелательных явлений, которые можно ожидать.
Во-первых, важно, чтобы пациенты придерживались полного режима лечения. Неспособность принять на не менее 80% назначенного лекарства является сильным предиктором неудачи эрадикации, неэффективность эрадикации часто приводит к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий, он сказал.
«Я бы предпочел, чтобы вы проигнорировали инфекцию H. pylori и не лечили ее, чем лечили неадекватно или давали неэффективный режим
потому что это только способствует появлению резистентных штаммов», — д-р Хауден.
сказал.
Что касается нежелательных явлений, диарея очень часто встречается при применении этих комбинаций антибиотиков. он отметил, что кларитромицин и метронидазол также могут вызывать нарушение вкуса.В Кроме того, существует алкогольное взаимодействие с метронидазолом. «Это не серьезно, но это не особенно приятно, поэтому пациентам следует рекомендовать избегать употребления алкоголя когда они принимают метронидазол», — сказал доктор Хауден.
Хотя диагностика и лечение H. pylori важны, поскольку инфекция может быть связана с серьезными долгосрочными последствиями,
«Есть не менее хороший случай, чтобы убедиться, что заражение было успешно
вылечены, потому что уровень повторного заражения очень, очень низок, менее 1% в течение года».
он сказал.«Как только эта инфекция вылечена, она, как правило, остается излеченной».
Кроме того, общие показатели эрадикации составляют всего 70-80% (даже при полном соблюдении режима лечения). и такие симптомы, как диспепсия, не указывают на успех или неудачу эрадикации. — сказал Хауден. «Мы считаем, что есть веские основания для рутинной послеоперационной терапии. тестирование».
Таким образом, управление H.pylori включает тестирование, лечение и повторное тестирование. Доктор Хауден подчеркнул, что после лечения
тестирование должно проводиться с тестом на активную инфекцию H. pylori , таким как дыхательный тест с мочевиной, тест на фекальный антиген или тест на основе биопсии.
если пациенту проводят эндоскопию. Серология после лечения — это большое нет-нет.
«Я говорю своим пациентам: «Если кто-нибудь предложит анализ крови на H.pylori , будьте вежливы, помните Нэнси Рейган, просто скажите «нет»… Вы можете вылечить инфекцию H. pylori , и серология будет оставаться положительной в течение многих лет, если не бесконечно». он сказал. «Я видел пациентов с вылеченной инфекцией H. pylori , которых отправили обратно ко мне из-за положительного анализа крови».
Тестирование для подтверждения эрадикации должно проводиться не ранее, чем через четыре недели после окончания лечения, и пациент не должен был принимать ИПП, антибиотики или препараты висмута. за две недели до теста, Др.— сказал Хауден.
Двумя важными предикторами неудачи эрадикации являются плохая приверженность схемам лечения.
и устойчивость к антибиотикам (особенно к кларитромицину), сказал он.
«Повторное лечение по первоначальному неудавшемуся режиму — это то, что я неоднократно наблюдаю. в клинической практике, особенно с кларитромицином», — сказал д-р Хауден. «Если Терапия на основе кларитромицина потерпела неудачу один раз, она потерпит неудачу еще раз.Так что просто не делай Это.» Квадратная терапия висмутом особенно уместна, когда пациенты не отвечает на схему, содержащую кларитромицин, добавил он.
В целом следует избегать повторного использования одних и тех же антибиотиков при неэффективности терапии первой линии, — сказал доктор Хауден. «Двумя исключениями являются амоксициллин и тетрациклин. … Устойчивость к этим антибиотикам практически нулевая.”
И когда лечение не помогает: «Я думаю, вы можете свободно проконсультироваться со своим
гастроэнтеролог, и режимы спасения должны быть тщательно подобраны», — сказал он.
сказал. «Руководство Американского колледжа гастроэнтерологов дает несколько советов.
об этом.»
Если лечение не помогло три раза или более, доктор Хауден сказал, что, возможно, пора сдаться — ибо в настоящее время.Он предложил лечить диспепсические симптомы в меру своих возможностей и успокоить пациенты, что лучшие схемы могут стать доступными для лечения инфекции.
«Когда ничего не помогает, как это происходит при лечении инфекции H. pylori , я напоминаю пациентам, что есть вещи похуже, чем H. pylori », — сказал он.
Рекомендации по подходу, медицинское обслуживание, профилактика
[рекомендации] Сугано К., Тэк Дж., Куйперс Э.Дж. и др. для преподавателей Киотской конференции глобального консенсуса.
Киотский протокол глобального консенсуса по гастриту, вызванному Helicobacter pylori. Гут . 2015 Сентябрь 64 (9): 1353-67. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Младенова И., Дураццо М. Передача Helicobacter pylori. Минерва Гастроэнтерол Дитол . 2018 Сентябрь 64 (3): 251-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Хорики Н., Омата Ф., Уэмура М. и др. Годовое изменение первичной устойчивости к кларитромицину среди изолятов Helicobacter pylori с 1996 по 2008 год в Японии. Хеликобактер . 2009 14 октября (5): 86-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Фаллоне, Калифорния. Эпидемиология антибиотикорезистентности Helicobacter pylori в Канаде. Кан J Гастроэнтерол . 2000 14 ноября (10): 879-82. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Hage N, Renshaw JG, Winkler GS, Gellert P, Stolnik S, Falcone FH.
Улучшенная экспрессия и очистка адгезина Helicobacter pylori BabA за счет включения гексализиновой метки. Protein Expr Purif . 2015 фев. 106:25-30. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Tomb JF, White O, Kerlavage AR и др. Полная последовательность генома желудочного патогена Helicobacter pylori. Природа . 1997, 7 августа. 388(6642):539-47. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Lowenthal AC, Hill M, Sycuro LK, et al. Функциональный анализ жгутиковых переключающих белков Helicobacter pylori. J Бактериол . 2009 г., декабрь 191 (23): 7147-56.[Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Яннакис М., Чен С.Л., Карам С.М. и др. Эволюция Helicobacter pylori при переходе от хронического атрофического гастрита к раку желудка и ее влияние на стволовые клетки желудка. Proc Natl Acad Sci U S A .
2008 март 105(11):4358-63. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Lehours P. Фактический диагноз инфекции Helicobacter pylori. Минерва Гастроэнтерол Дитол . 2018 Сентябрь 64 (3): 267-79. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Пуллен ЛК. Объясняет ли эрадикация H. pylori рост ожирения? Медицинские новости Medscape от WebMD. 9 июня 2014 г. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/826406. Доступ: 19 июня 2014 г.
Лендер Н., Тэлли Н.Дж., Энк П. и др. Обзорная статья: связь между Helicobacter pylori и ожирением — экологическое исследование. Алимент Фармакол Тер . 2014 г. 40 июля (1): 24-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].
[Руководство] Шах С.К., Айер П.Г., Мосс С.Ф.Обновление клинической практики AGA по лечению рефрактерной инфекции Helicobacter pylori: экспертный обзор.
Гастроэнтерология . 2021 Апрель 160 (5): 1831-41. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Koletzko L, Macke L, Schulz C, Malfertheiner P. Эрадикация Helicobacter pylori при диспепсии: новые доказательства симптоматической пользы. Best Pract Res Clin Gastroenterol . 2019 июнь — авг. 40-1:101637. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Лютер Дж., Дэйв М., Хиггинс П.Д., Као Дж.Ю.Связь между инфекцией Helicobacter pylori и воспалительным заболеванием кишечника: метаанализ и систематический обзор литературы. Воспаление кишечника Dis . 2010 16 июня (6): 1077-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Джексон Л., Бриттон Дж., Льюис С.А. и др. Популяционное эпидемиологическое исследование инфекции Helicobacter pylori и ее связи с системным воспалением. Хеликобактер . 2009 14 октября (5): 108-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].
[Рекомендации] Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL, et al.Перфоративная и кровоточащая пептическая язва: рекомендации WSES. World J Emerg Surg . 2020. 15:3. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Хсу П.И., Ву Д.К., Чен В.К. и др. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее 7-дневную тройную, 10-дневную последовательную и 7-дневную сопутствующую терапию инфекции Helicobacter pylori. Антимикробные агенты Chemother . 2014 Октябрь 58 (10): 5936-42. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Пелликано Р., Загари Р.М., Чжан С., Саракко Г.М., Мосс С.Ф.Фармакологические соображения и пошаговое предложение по лечению инфекции Helicobacter pylori в 2018 году. Minerva Gastroenterol Dietol . 2018 Сентябрь 64 (3): 310-21. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Папастергиу В., Георгопулос С.Д., Каратапанис С. Лечение инфекции Helicobacter pylori: решение проблемы устойчивости к противомикробным препаратам. Мир J Гастроэнтерол . 2014 7 августа. 20(29):9898-911. [Ссылка QxMD MEDLINE].Гисберт Дж. П., Кастро-Фернандес М., Перес-Айса А. и др.Терапия спасения четвертой линии с рифабутином у пациентов с тремя неудачными попытками эрадикации Helicobacter pylori. Алимент Фармакол Тер . 2012 г. 35 апреля (8): 941-7. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Лю X, Ван Х, Lv Z и др. Спасательная терапия ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином при инфекции Helicobacter pylori: систематический обзор и метаанализ. Gastroenterol Res Pract . 2015. 2015:415648. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) требует убрать с рынка все препараты ранитидина (Зантак).
Выпуск новостей FDA . 1 апреля 2020 г. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market.
Сокращение до: Пероральный прием ранитидина увеличивает экскрецию N-нитрозодиметиламина с мочой. Канцерогенез . 2021 16 июля. 42(7):1008. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Флориан Дж., Матта М.К., ДеПальма Р. и др.Влияние перорального ранитидина на экскрецию N-нитрозодиметиламина (NDMA) с мочой: рандомизированное клиническое исследование. ЯМА . 2021 20 июля. 326(3):240-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Douglas D. Использование ранитидина не приводит к увеличению экскреции канцерогена NDMA с мочой. Новости Medscape от WebMD. 8 июля 2021 г. Доступно по ссылке https://www.medscape.com/viewarticle/954328. Доступ: 20 июля 2021 г.
Сафаров Т., Киран Б., Багирова М., Аллахвердиев А.М., Абамор Э.С.Обзор подходов к лечению Helicobacter Pylori на основе нанотехнологий. Expert Rev Anti Infect Ther . 2019 17 октября (10): 829-40. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Ниаз Т., Ихсан А., Аббаси Р., Шаббир С., Нур Т., Имран М. Наноантимикробные препараты на основе хитозана и альбумина для уничтожения резистентных желудочных патогенов. Int J Biol Macromol . 2019 1 окт. 138:1006-18. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Zhi X, Liu Y, Lin L, et al.Пероральные рН-чувствительные нанозонды GNS@ab для таргетной терапии Helicobacter pylori без нарушения микробиома кишечника. Наномедицина . 2019 авг. 20:102019. [Ссылка QxMD MEDLINE].
де Авила Б.Е., Ангсантикул П., Ли Дж. и др. Микромоторная активная доставка лекарств для лечения желудочной инфекции in vivo.
Нац Коммуна . 2017 16 августа. 8(1):272. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].
Гринберг Э.Р., Андерсон Г.Л., Морган Д.Р. и др.14-дневная тройная, 5-дневная сопутствующая и 10-дневная последовательная терапия инфекции Helicobacter pylori в семи латиноамериканских учреждениях: рандомизированное исследование. Ланцет . 2011 6 августа. 378(9790):507-14. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Liou JM, Lin JT, Chang CY, et al. Тройная терапия на основе левофлоксацина и кларитромицина в качестве первой и второй линии лечения инфекции Helicobacter pylori: рандомизированное сравнительное исследование с перекрестным дизайном. Гут .2010 май. 59(5):572-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Апостолопулос П., Кумутсос И., Экмекцоглу К. и др. Сопутствующая и последовательная терапия для лечения инфекции Helicobacter pylori: греческое рандомизированное проспективное исследование.
Scand J Гастроэнтерол . 2016 Февраль 51 (2): 145-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Юн Х., Ким Н., Ли Б.Х. и др. Тройная терапия, содержащая моксифлоксацин, в качестве терапии второй линии при инфекции Helicobacter pylori: влияние продолжительности лечения и устойчивости к антибиотикам на скорость эрадикации. Хеликобактер . 2009 14 октября (5): 77-85. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Эрадикация Helicobacter pylori с помощью капсул, содержащих субцитрат висмута калия, метронидазол и тетрациклин, в сочетании с омепразолом по сравнению с тройной терапией на основе кларитромицина: рандомизированное открытое исследование не меньшей эффективности, фаза 3. Ланцет . 2011 12 марта. 377 (9769): 905-13. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Ли С.Б., Ян Дж.В., Ким К.
С.Связь между конъюнктивальной MALT-лимфомой и Helicobacter pylori. Br J Офтальмол . 2008 г., апрель 92 (4): 534-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Aanpreung P. Рекомендуемые параметры эрадикационной терапии у детей с Helicobacter pylori гастритом. J Med Assoc Thai . 2005 Ноябрь 88 Дополнение 8:S21-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Адачи К., Хашимото Т., Комадзава Ю. и др. Инфекция Helicobacter pylori влияет на симптоматический ответ на антисекреторную терапию у пациентов с ГЭРБ — перекрестное сравнительное исследование с фамотидином и низкими дозами лансопразола. Раскопки печени Dis . 2005 г. 37 июля (7): 485-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Александр Г.А., Броули В.В. Ассоциация инфекции Helicobacter pylori с раком желудка. Мил Мед . 2000 янв. 165(1):21-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Сепонис П.Дж., Джонс Н.Л. Модуляция путей передачи сигнала клетки-хозяина инфекцией Helicobacter pylori. Кан J Гастроэнтерол . 2005 г. 19 июля (7): 415-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].Ченг Т.И., Лин Дж.Т., Чен Л.Т. и др.Ассоциация полиморфизмов регуляторных генов Т-клеток с предрасположенностью к лимфоме лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка. J Клин Онкол . 2006 20 июля. 24(21):3483-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Краанен М.Е., Блок П., Деккер В. и др. Helicobacter pylori и ранний рак желудка. Гут . 1994 35 октября (10): 1372-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Давыдов Л., Ченг Д.В. Ассоциация инфекции и ишемической болезни сердца: обновление. Экспертное заключение по расследованию наркотиков . 2000 9 ноября (11): 2505-17. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Демирель А., Онсель С., Кайдере М., Доган А., Устен Х., Онгорен А. Инфекция Helicobacter pylori в образцах гастрэктомии. Интернет J Гастро . 1999. 1(1): [Полный текст].
Данн Б.Э., Коэн Х., Блазер М.Дж. Хеликобактер пилори. Clin Microbiol Rev . 1997 10 октября (4): 720-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Eaton KA, Benson LH, Haeger J, et al.Роль экспрессии транскрипционного фактора T-bet клетками CD4+ при гастрите, вызванном Helicobacter pylori у мышей. Заразить Иммуном . 2006 авг. 74(8):4673-84. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Эль-Омар Э.М., Каррингтон М., Чоу В.Х. и др. Полиморфизмы интерлейкина-1 связаны с повышенным риском рака желудка. Природа . 2000 23 марта. 404 (6776): 398-402. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Эрджан И., Чакир Б.О., Узел Т.С. и др. Роль желудочной инфекции Helicobacter pylori в развитии ларингофарингеальной рефлюксной болезни. Отоларингол Head Neck Surg . 2006 г., июль 135 (1): 52–55. [Ссылка QxMD MEDLINE].Фиорини Г., Вакил Н., Зулло А. и др. Селективная терапия на основе культуры для пациентов, которые не ответили на предыдущее лечение инфекции Helicobacter pylori. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2013 май. 11(5):507-10. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Fischbach W. Первичная лимфома желудка MALT: соображения патогенеза, диагностики и терапии. Кан J Гастроэнтерол . 2000 г., 14 ноября, Приложение D:44D-50D. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Фок К.М., Кателарис П., Сугано К. и др. Второе Азиатско-Тихоокеанское согласованное руководство по инфекции Helicobacter pylori. J Гастроэнтерол Гепатол .
2009 24 октября (10): 1587-600. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Гарсия-Альтес А., Рота Р., Баренис М. и др. Экономическая эффективность стратегии «оценка и объем» для лечения диспепсии. Eur J Гастроэнтерол Гепатол .2005 г. 17 июля (7): 709-19. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Гатопулу А., Мимидис К., Джатроманолаки А. и др. Влияние инфекции Helicobacter pylori на гистологические изменения при неэрозивной рефлюксной болезни. Мир J Гастроэнтерол . 2004 г., 15 апреля. 10(8):1180-2. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Грэм Д.Ю. Терапия Helicobacter pylori: современное состояние и проблемы. Гастроэнтерология . 2000 г., февраль 118 (2 Дополнение 1): S2-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Graham DY, Lew GM, Lechago J. Количество антральных G-клеток и D-клеток при инфекции Helicobacter pylori: эффект эрадикации H.
pylori. Гастроэнтерология . 1993 июнь 104(6):1655-60. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Грэм Д.Ю., Лью Г.М., Малати Х.М. и др. Факторы, влияющие на эрадикацию Helicobacter pylori при тройной терапии. Гастроэнтерология . 1992, февраль 102(2):493-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Грэм Д.Ю., Малати Х.М., Эванс Д.Г. и др.Эпидемиология Helicobacter pylori среди бессимптомной популяции в США. Влияние возраста, расы и социально-экономического статуса. Гастроэнтерология . 1991 июнь 100(6):1495-501. [Ссылка QxMD MEDLINE].
[Рекомендация] Howden CW, Hunt RH. Руководство по лечению инфекции Helicobacter pylori. Специальный комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Гастроэнтерол . 1998 г., декабрь 93 (12): 2330-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Цзя С.Л., Цзян Г.С., Ли Ч., Ли Ч.Р. Влияние контроля зубного налета на инфекцию Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка. J Пародонтология . 2009 Октябрь 80 (10): 1606-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].Кустерс Дж.Г., ван Влит А.Х., Куйперс Э.Дж. Патогенез инфекции Helicobacter pylori. Clin Microbiol Rev . 2006 г. 19 июля (3): 449-90. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Лейнонен М., Сайкку П. Инфекции и атеросклероз. Scand Cardiovasc J . 2000. 34(1):12-20. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Лопес А.И., Викторино Р.М., Палха А.М. и др. Субпопуляции лимфоцитов слизистой оболочки и экспрессия антигена HLA-DR при педиатрическом гастрите, ассоциированном с Helicobacter pylori. Клин Экспер Иммунол . 2006 г., июль 145 (1): 13–20. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Mueller A, Sayi A, Hitzler I. Защитная и патогенная функции Т-клеток неразделимы при взаимодействии Helicobacter-хозяин. Дисков Мед . 2009 8 августа (41): 68-73. [Ссылка QxMD MEDLINE].Накадзима С., Кришнан Б., Ота Х. и др. Вовлечение тучных клеток при гастрите с инфекцией Helicobacter pylori или без нее. Гастроэнтерология . 1997, сен. 113(3):746-54. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Падол С., Юань Ю., Табане М. и др. Влияние полиморфизмов CYP2C19 на скорость эрадикации H. pylori при двойной и тройной терапии ИПП первой линии: метаанализ. Am J Гастроэнтерол . 2006 г., июль 101 (7): 1467-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Пич Х.Г., Барнетт, штат Небраска. Детерминанты базального уровня гастрина в плазме у населения в целом. J Гастроэнтерол Гепатол . 2000 15 ноября (11): 1267-71.
[Ссылка QxMD MEDLINE].
Pratt JS, Sachen KL, Wood HD и др. Модуляция иммунных ответов хозяина цитолетальным токсином Helicobacter hepaticus. Заразить Иммуном . 2006 авг.74(8):4496-504. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Рейрат Дж.М., Раппуоли Р., Телфорд Дж.Л. Структурный обзор цитотоксина Helicobacter. Int J Med Microbiol . 2000 г., октябрь 290 (4-5): 375-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Родригес М.Н., Кейрос Д.М., Безерра Филью Х.Г. и др. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у детей из городского сообщества на северо-востоке Бразилии и факторы риска инфекции. Eur J Гастроэнтерол Гепатол .2004 г., 16 февраля (2): 201-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Сантакроче Л., Буфо П., Латорре В. и др. Роль тучных клеток в физиопатологии поражений желудка, вызванных Helicobacter pylori.
Чир Итал . 2000 сен-окт. 52(5):527-31. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Smoot DT, Mobley HL, Chippendale GR и др. Активность уреазы Helicobacter pylori токсична для эпителиальных клеток желудка человека. Заразить Иммуном . 1990 июнь 58(6):1992-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Stahler FN, Odenbreit S, Haas R, et al. Новый насос для оттока металлов Helicobacter pylori CznABC необходим для устойчивости к кадмию, цинку и никелю, модуляции уреазы и колонизации желудка. Заразить Иммуном . 2006 г., июль 74 (7): 3845-52. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Цай С.Дж., Перри С., Санчес Л. и др. Инфекция Helicobacter pylori у разных поколений латиноамериканцев в районе залива Сан-Франциско. Am J Эпидемиол .2005 г., 15 августа. 162(4):351-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Тытгат Г.Н. Обзорная статья: Helicobacter pylori: где мы и куда идем? Алимент Фармакол Тер . 2000 г., 14 октября, Приложение 3:55-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].Warren JR, Marshall B. Неопознанные изогнутые бациллы на эпителии желудка при активном хроническом гастрите. Ланцет . 1983, 4 июня. 1(8336):1273-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Вайра Д., Гатта Л., Риччи С. и др.Пептическая язва и Helicobacter pylori: обновленная информация о тестировании и лечении. Постград Мед . 2005 Jun. 117(6):17-22, 46. [Ссылка на MEDLINE QxMD].
Wang X, Wattiez R, Paggliacia C, et al. Мембранная топология цитотоксина VacA из H. pylori. Письмо FEBS . 2000 г., 15 сентября. 481(2):96-100. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Вт TL. Курение, Helicobacter pylori и пародонтит.
БМЖ . 2006 г., 24 июня. 332 (7556): 1513. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Уотерспун AC. Критический обзор влияния эрадикации Helicobacter pylori на MALT-лимфому желудка. Curr Gastroenterol Rep . 2000 г., декабрь 2(6):494-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Чао С.И., Ван Ч., Че Ю.Дж., Као С.И., Ву Д.Дж., Ли ГБ. Комплексная микрофлюидная система для диагностики устойчивости Helicobacter pylori к антибиотикам на основе хинолонов. Биосенс Биоэлектрон . 2016 15 апр. 78:281-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Lee YC, Chiang TH, Liou JM, Chen HH, Wu MS, Graham DY. Массовая эрадикация Helicobacter pylori для профилактики рака желудка: теоретические и практические соображения. Кишечник Печень . 2016 23 января. 10(1):12-26. [Ссылка QxMD MEDLINE].
webmd.com»> Коно Ю., Окада Х., Такенака Р. и др. Усугубляет ли Helicobacter pylori повреждение слизистой оболочки желудка у пациентов, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты? Многоцентровое ретроспективное исследование случай-контроль. Кишечник Печень . 2016 23 января. 10(1):69-75. [Ссылка QxMD MEDLINE].Исаева Г.С., Фагуни С. Биологические свойства и факторы патогенности Helicobacter pylori. Минерва Гастроэнтерол Дитол . 2018 Сентябрь 64 (3): 255-66. [Ссылка QxMD MEDLINE].
Лечение после неудачи: проблема «не ответивших»
Резюме
Несмотря на то, что в настоящее время наиболее эффективные схемы лечения излечивают около 90% инфекций, 10% пациентов остаются Helicobacter pylori положительными.Несколько факторов способствуют неэффективности лечения. К ним относятся соблюдение пациентом режима лечения, устойчивость бактерий к антибиотикам и вопросы, связанные с лечением.
Неэффективность лечения приводит к развитию резистентности бактерий к метронидазолу и кларитромицину. Повторное лечение может быть предпринято после рассмотрения нескольких различных стратегий: повторить ту же схему с полными дозами лекарств и увеличить продолжительность лечения, или выбрать другие схемы, чтобы избежать ранее использовавшегося антибиотика, или перейти на ингибитор протонной помпы (ИПП) на основе квадротерапии. терапия или тройная терапия на основе ранитидина висмута цитрата (RBC).В принципе, желательны полные дозы и более длительная продолжительность лечения. Поскольку повторное лечение всегда сложно, выбор наилучшей доступной схемы лечения первой линии по-прежнему является лучшим «спасательным» лечением.
Прошло более 12 лет с тех пор, как было опубликовано первое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование по эрадикации инфекции H pylori . один или несколько антибиотиков.2 ,3 Методы лечения, которые достигают уровня эрадикации более 80%, на основе намерения лечить, были рекомендованы большинством консенсусных конференций и авторитетных органов.4-7 В настоящее время они включают тройную терапию на основе висмута, тройную терапию, включающую ИПП и два антибиотика. , четырехкомпонентная терапия или, в последнее время, комбинации с эритроцитами и двумя антибиотиками. Хотя эти комбинированные методы лечения очень эффективны для эрадикации инфекции H pylori у большинства пациентов, у значительной части пациентов эти методы лечения оказываются неэффективными по целому ряду различных причин, таких как бактериальная резистентность, несоблюдение режима лечения или факторы, связанные с лечением.8 ,9 Повторное лечение этих пациентов, не ответивших на лечение, остается сложной проблемой, поскольку некоторым пациентам может потребоваться более двух попыток для эрадикации инфекции. В этой статье представлен обзор современной литературы о возможных причинах неудач лечения H. pylori , обсуждаются несколько подходов к повторному лечению и даются предложения для будущих исследований.
Насколько серьезна проблема неэффективности лечения?
Чтобы ответить на этот вопрос, нам необходимо оценить эффективность наиболее рекомендуемых в настоящее время схем лечения.В комплексном мета-анализе, включающем 294 группы лечения и 15 971 пациента, мы обнаружили, что наиболее эффективными схемами лечения, о которых сообщалось до 1997 г., была семидневная тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицина (С) по 500 мг два раза в день и амоксициллина (А). или метронидазол (М), или квадротерапия с ИПП и висмутом (В), метронидазолом (М) и тетрациклином (Т).10 Эти схемы позволяют достичь суммарного уровня эрадикации не менее 90% при анализе лечения. Однако существует большая разница в эффективности между исследованиями этих схем лечения с 95% доверительными интервалами (ДИ) в диапазоне от 81% до 100%.Это означает, что до 19% пациентов не справятся с этим лечением и останутся положительными на H pylori (таблица 1). В недавнем обзоре тройной терапии, основанной на эритроцитах, Pipkin et al показали, что суммарная частота эрадикации для семидневной терапии эритроцитами, кларитромицином и метронидазолом составила 89% (95% ДИ от 87 до 91%) по анализу намерения лечить и 82% (95% ДИ от 79 до 85%) для эритроцитов, кларитромицина и амоксициллина, соответственно.11 Это говорит о том, что до 21% пациентов не будут получать тройную терапию на основе эритроцитов и потребуют повторного лечения инфекции.
Таблица 1Эрадикация H. pylori: объединенные показатели успешности и неэффективности наиболее часто используемых схем
Факторы, ведущие к неэффективности лечения
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПАЦИЕНТОМ
Несоблюдение режима лечения
Несоблюдение режима лечения считается основным фактором неэффективности лечения. В пошаговом регрессионном анализе факторов, влияющих на эффективность тройной терапии на основе висмута, Graham и соавт. показали, что соблюдение пациентом режима лечения является наиболее важным фактором, определяющим успех лечения.9Показатель излечения H. pylori составил 96% у пациентов, которые принимали более 60% назначенных лекарств, и только 69% у тех, кто принимал меньше (p = 0,001). В недавнем исследовании неэффективности лечения инфекции H. pylori в амбулаторной популяции 30 инфицированных H. pylori пациентов получали лансопразол (L) 30 мг два раза в день, амоксициллин 1000 мг два раза в день и кларитромицин 500 мг два раза в день для семь дней.12 Соблюдение режима лечения пациентом оценивали с помощью контейнеров системы мониторинга лекарственных препаратов (MEMS), которые содержали скрытое электронное устройство, регистрирующее время открытия.Общий уровень эрадикации составил 63%. У пациентов, принимавших более 60 % назначенных лекарств, показатель излечения составил 72 % (18/25), тогда как показатель эрадикации составил всего 20 % (1/5) у тех, кто принимал менее 60 % назначенных таблеток. (p=0,028).12 Эти результаты подтверждают, что приверженность пациентов лечению играет важную роль в успехе эрадикационной терапии H. pylori . Тем не менее, значительную часть неудач лечения в этом исследовании нельзя объяснить несоблюдением режима лечения, поскольку показатель эрадикации составил всего 72% у пациентов, которые принимали более 60% назначенных препаратов.
Бактериальная резистентность
Бактериальная резистентность к метронидазолу или кларитромицину является важным фактором, приводящим к неэффективности лечения. Существует хорошая корреляция между резистентностью бактерий к кларитромицину и неудачей эрадикации; однако клиническая значимость устойчивости H pylori к нитроимидазолам, обнаруженной in vitro, остается спорной. Некоторые исследования показывают, что тройная терапия, состоящая из ИПП, кларитромицина и нитроимидазола, эффективна для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов с штаммами, устойчивыми к метронидазолу13-15; другие показывают, что эффективность значительно снижается при наличии резистентности к метронидазолу.16-19 Этим различиям могли способствовать несколько факторов, в том числе разные методы, используемые для диагностики резистентности к метронидазолу,20 ,21 различные пороговые значения для определения минимальных ингибирующих концентраций,22 ,23 и, возможно, в других местах, где были взяты образцы биопсии.24 У пациентов, у которых есть штаммы, устойчивые к метронидазолу, уровень эрадикации примерно на 30% ниже, чем у пациентов, инфицированных штаммами, чувствительными к метронидазолу, при лечении висмутом, метронидазолом и тетрациклином или тройным амоксициллином. терапия.8 Хотя ИПП может частично компенсировать влияние резистентности к метронидазолу на эрадикацию H. pylori 25, уровень эрадикации, достигаемый с помощью PAM у пациентов, инфицированных штаммами, устойчивыми к метронидазолу, примерно на 30% ниже, чем у тех, кто инфицирован штаммами, чувствительными к метронидазолу.8 ,23 ,26 ,27 Подобная разница также наблюдается, когда пациентов лечат комбинацией PMC.8 ,28
Распространенность резистентности H pylori к кларитромицину, как правило, во всем мире намного ниже, чем к метронидазолу.8 Однако резистентность H. pylori к кларитромицину оказывает существенное влияние на эффективность лечения схемами, содержащими этот препарат. Наличие первичной бактериальной резистентности к кларитромицину является почти 100% предиктором неэффективности лечения двойной терапией, состоящей из омепразола и кларитромицина.29 Следовательно, двойная терапия не должна использоваться. В исследованиях комбинаций PAC, назначаемых в течение 10–14 дней, показатели эрадикации H. pylori варьировали от 83% до 98% у пациентов, инфицированных штаммами, чувствительными к кларитромицину, тогда как только 25–50% инфекций были эрадикированы у тех, у кого были штаммы, устойчивые к кларитромицину. кларитромицин.8
Вторичная бактериальная резистентность к метронидазолу или кларитромицину значительно возрастает у пациентов, у которых предыдущая эрадикационная терапия оказалась неэффективной. Buckley и соавт. сообщили, что из 87 пациентов, получавших семидневную ПМК (омепразол 20 мг один раз в день), 31 пациент (35,6%) был инфицирован штаммами, устойчивыми к метронидазолу, и трое (3,4%) были инфицированы штаммами, устойчивыми к метронидазолу. обоим антибиотикам.16 Вторичная бактериальная резистентность к кларитромицину развилась у семи (58.3%) из 12 пациентов с резистентными к метронидазолу штаммами, у которых лечение оказалось неэффективным.16 В другом исследовании резистентность к метронидазолу была обнаружена у 28% пациентов (7/25) до эрадикационной терапии, но увеличилась до 66,7% (12/18) после безуспешного лечения. со схемами, содержащими метронидазол.30 Резистентные к кларитромицину штаммы также увеличились с 32% до лечения до 70,6% после безуспешного лечения.30 Это говорит о том, что предшествующая неудача лечения является важным фактором, способствующим приобретенной бактериальной резистентности как к метронидазолу, так и к кларитромицину.
Штаммы H pylori
Результаты недавних исследований также показывают, что статус cagA − бактериальных штаммов также является фактором риска неэффективности лечения. В многоцентровом исследовании Marais и соавт. было показано, что эрадикация H. pylori была достигнута у 87% пациентов (54/62), инфицированных штаммами cagA + , при лечении семидневной тройной терапией на основе ИПП по сравнению с 69 % (47/68) носителей штаммов cagA − .31 Это наблюдение может объяснить, по крайней мере частично, разницу в показателях эрадикации 90 003 H pylori 90 004, о которых сообщается между пациентами с язвенной болезнью (ЯБ) и пациентами с неязвенной диспепсией (НЯД), когда пациентов лечили одни и те же схемы. 32 Вирулентные штаммы инфекции H pylori более распространены у пациентов с ЯБ, чем у пациентов с ЯБ. 33 Это могло способствовать более высоким показателям эрадикации, достигнутым у пациентов с ЯБ по сравнению с НЯ в некоторых исследованиях.34 35 Однако, как обсуждалось ранее, соблюдение пациентом режима лечения играет важную роль в определении успеха лечения. По сравнению с пациентами с ЯБ, пациенты с ЯБ могут хуже переносить эрадикационную терапию из-за рефрактерности и разнообразия симптомов. Действительно, когда приверженность пациентов более 90%, эрадикация может быть достигнута более чем у 90% пациентов с НЯД, получающих ИПП, кларитромицин и амоксициллин или нитроимидазол.36 ,37
ФАКТОРЫ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЕЧЕНИЕМ
Компоненты схемы лечения
Компоненты схемы лечения также играют важную роль в эрадикации H. pylori , например, какие препараты выбираются, количество и дозы препаратов, используемых в комбинации, дозирование частота и продолжительность лечения.Тройная терапия на основе ИПП значительно более эффективна для эрадикации H. pylori , чем двойная терапия, состоящая из двух антибиотиков или ИПП плюс антибиотик.2 28 ИПП, принимаемые два раза в день, значительно эффективнее, чем один раз в день в комбинации с кларитромицином и амоксициллином или нитроимидазолом.11 ,38 Тройная терапия на основе ИПП может эрадикировать больше инфекций H pylori при приеме в течение 10-14 дней, чем в течение семи дней.39 Таким образом, хорошая комбинированная терапия должна включать полные дозы лекарств, оптимальную частоту дозирования и адекватную продолжительность лечения.
Стратегии экстренного лечения после неудачи
При лечении пациентов с неудачей лечения можно предпринять несколько шагов. К ним относятся определение статуса бактериальной резистентности к метронидазолу и/или кларитромицину (или, реже, к амоксициллину), и соблюдение пациентом предыдущей схемы лечения. Эта информация полезна для выбора надлежащей неотложной терапии в отношении того, следует ли проводить повторное лечение полными дозами лекарств и дольше с той же комбинацией или с другими комбинациями, чтобы избежать антибиотика, ранее использовавшегося при подозрении на устойчивость бактерий к антибиотику.
Ricci и соавт. сообщили об исследовании 123 инфицированных H. pylori пациентов, получавших ИПП по 20 мг два раза в день, амоксициллин по 1 г два раза в день и кларитромицин по 250 мг два раза в день в течение семи дней.40 H. pylori эрадикация была достигнута у 85% из 123 пациентов. Пятнадцать пациентов не прошли терапию и остались H pylori положительными через четыре недели после лечения. Эти пациенты прошли второй курс эрадикационной терапии полной дозой кларитромицина 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.Инфекция H. pylori была излечена у 67% (6/9) поддающихся оценке пациентов.40 Этот результат свидетельствует о том, что повторное лечение инфекции H. pylori с той же комбинацией по-прежнему является выбором, когда статус бактериальной резистентности к антибиотикам не определен. известен. Однако необходимо использовать полные дозы и более длительную продолжительность лечения. Если пациентов лечат одной и той же комбинацией и в течение одной и той же продолжительности лечения, обычно сообщается о низкой частоте эрадикации.41
Поскольку приобретенная бактериальная резистентность к метронидазолу или кларитромицину возникает в первую очередь из-за неэффективности предшествующего лечения, при неотложной терапии обычно следует избегать этих антибиотиков и использовать различные комбинации для достижения высокой степени эрадикации.Тройная терапия на основе ИПП, как правило, очень эффективна для лечения пациентов, у которых двойная терапия на основе ИПП оказалась неэффективной.42 ,43 В случае неэффективности тройной терапии на основе ИПП, такой как семидневный омепразол (О), амоксициллин (А) и метронидазол (М), повторное лечение семидневным омепразолом 20 мг два раза в день, амоксициллином 1 г два раза в день и кларитромицин (С) в дозе 500 мг два раза в день оказался очень эффективным с показателем успеха 85%.44 При наличии резистентности к метронидазолу и/или кларитромицину показано повторное семидневное лечение ОМЦ в рандомизированном контролируемом исследовании Houben . et al ,41 неэффективны в предотвращении терапевтической неудачи по сравнению с семидневной четырехкомпонентной терапией, состоящей из висмута (В), метронидазола (М), тетрациклина (Т) и омепразола. Эрадикация H. pylori была достигнута у 100% (11/11) пациентов, получавших ОБМТ, включая 8 пациентов, инфицированных штаммами
4, устойчивыми к метронидазолу и/или кларитромицину, тогда как показатель успеха составил лишь 25% (2). /8) у пациентов, получавших ОМС. Ни один из пациентов, инфицированных штаммами, устойчивыми к метронидазолу и/или кларитромицину, не ответил на ОМЦ.41
Более свежие данные свидетельствуют о том, что тройная терапия на основе эритроцитов может преодолеть влияние штаммов, устойчивых к метронидазолу и кларитромицину, на эрадикационную терапию H. pylori .В исследовании, опубликованном Wouden et al. , 111 пациентов, инфицированных H. pylori , получали 400 мг эритроцитов два раза в день, кларитромицин 500 мг два раза в день и метронидазол 500 мг два раза в день в течение семи дней. Общий уровень успеха составил 96% по намерению лечить анализ. Инфекция была излечена у 95% (20/21) пациентов с резистентными штаммами к метронидазолу и у 100% (4/4) пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, или штаммами, резистентными к метронидазолу и кларитромицину.45 Поскольку число пациентов, включенных в это исследование, было небольшим, эти многообещающие результаты должны быть подтверждены будущими исследованиями. В одном недавнем анекдотическом отчете также предполагалось, что фуразолидон можно использовать для замены либо кларитромицина, либо метронидазола в тройной терапии на основе ИПП для лечения H. pylori . В этом небольшом исследовании участвовали 12 пациентов, инфицированных чувствительными к метронидазолу и чувствительными к кларитромицину штаммами H. pylori. , Graham и соавт. сообщили, что тройная терапия, состоящая из фуразолидона 100 мг 3 раза в сутки, омепразола 20 мг 4 раза в сутки и метронидазола 500 мг 3 раза в сутки или кларитромицина 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней, успешно ликвидировала все инфекции.46 Этот многообещающий результат также нуждается в подтверждении в более крупных рандомизированных исследованиях.
Рекомендации основных консенсусных конференций
Рекомендации по повторному лечению инфекции H pylori были сделаны на нескольких крупных консенсусных конференциях по всему миру. Схему повторного лечения следует выбирать с учетом предшествующего лечения или микробной чувствительности, или того и другого.В случае неэффективности тройной терапии можно использовать четырехкомпонентную терапию на основе ИПП.6 В Азиатско-Тихоокеанском консенсусе предполагается, что после неэффективности лечения комбинацией кларитромицина и амоксициллина на основе АКП или эритроцитов можно повторить тот же режим.7 После одной неудачи лечения по схеме, содержащей метронидазол, лечение можно повторить, заменив метронидазол амоксициллином. Группа также рекомендовала семидневную четырехкратную терапию на основе ИПП в качестве резервного лечения.7 В Соединенных Штатах продолжительность лечения больше, чем рекомендовано в Европе, Азиатско-Тихоокеанском регионе и Канаде. неудачи, что может повысить вероятность успеха повторного лечения.40
Какова наилучшая стратегия «спасения»?
Поскольку неэффективность предшествующего лечения приводит к развитию вторичной бактериальной резистентности как к метронидазолу, так и к кларитромицину30, а эффективность повторного лечения также значительно снижается за счет количества предыдущих курсов47, понятно, что более высокий показатель успеха при лечении первой линии, тем ниже будет неудача лечения.Таким образом, выбор наилучшей доступной схемы лечения первой линии следует рассматривать как наилучший подход к «спасательному» лечению. В районах с высокой распространенностью резистентности к метронидазолу среди населения в целом следует использовать семидневную тройную терапию, включающую ИПП в рекомендуемых дозах, кларитромицин 500 мг два раза в день и амоксициллин 1 г два раза в день, если бактериальная чувствительность неизвестна. . В случае резистентности к кларитромицину следует рассмотреть семидневную четырехкомпонентную терапию на основе ИПП или 14-дневную четырехкомпонентную терапию на основе антагонистов рецепторов H 2 .5 ИПП и антагонист рецептора H 2 следует назначать в рекомендуемых дозах. Коллоидный салицилат висмута назначается по 120 мг четыре раза в день, метронидазол — по 250 мг четыре раза в день и тетрациклин — по 500 мг четыре раза в день. дней также можно рассматривать как альтернативный режим лечения первой линии.
Заключение
В заключение отметим, что информации о неэффективности лечения инфекции H. pylori в современной литературе недостаточно.Многие отчеты публикуются только в абстрактной форме и ограничены небольшим количеством пациентов и дизайном исследования. Тем не менее, даже при современных наиболее эффективных схемах лечения около 10% пациентов не справляются с различными видами лечения и остаются H pylori положительными. При рассмотрении вопроса о повторном лечении необходимо оценить соблюдение пациентом режима лечения, резистентность бактерий к антибиотикам и компоненты режима. Следует использовать полные дозы всех компонентов комбинации и проводить лечение в течение двух недель.Поскольку приобретенная бактериальная резистентность в основном является результатом неэффективности предыдущего лечения, наиболее эффективную схему лечения первой линии следует рассматривать как наилучшую стратегию «спасательного» лечения.
Сокращения, используемые в настоящем документе
- PPI
- протонного насоса ингибитор
- RBC
- ранитидинвисмутцитрата
- PUD
- язвенная болезнь
- NUD
- неязвенной диспепсии
доксициклина в эрадикации хеликобактерной pylori — Систематический обзор и метаанализ — Полный текст — Digestion 2016, Vol.93, No. 2
Справочная информация: Поскольку резистентность Helicobacter pylori развивается очень быстро во всем мире, срочно необходимы новые схемы лечения для эрадикации. Цель: Сравнить показатели успешности эрадикации схем лечения H. pylori с доксициклином и без него. Методы: Поиск в английской медицинской литературе был проведен для схем, включающих доксициклин для эрадикации H.пилори . Поиск проводился до 31 августа 2015 г. с использованием MEDLINE, PubMed, EMBASE, Scopus и CENTRAL. Метаанализ был выполнен с использованием комплексного программного обеспечения для метаанализа. Сводные ОШ и 95% ДИ были рассчитаны для сравнения схем лечения для эрадикации инфекции H. pylori с доксициклином и без него. Результаты: ОШ для показателя успешности эрадикации в фиксированной модели было в пользу схем лечения с доксициклином: 1,292, 95% ДИ 1,048-1.594, р = 0,016. Во включенных исследованиях не было значительной гетерогенности: Q = 15,130, d.f. (Q) = 8, I 2 = 47,126, p > 0,10. При сравнении схем лечения доксициклином только со схемами лечения тетрациклином достоверной разницы в частоте успеха эрадикации обнаружено не было: ОШ 0,95, 95% ДИ 0,68-1,32, р = 0,77. Но когда схемы лечения с доксициклином сравнивали со схемами лечения без тетрациклина, ОШ в пользу доксициклина было еще выше: ОШ 1.59, 95% ДИ 1,21–2,09, стр. Заключение: В этом метаанализе мы подтвердили эффективность доксициклина в эрадикации H. pylori . Таким образом, следует рассмотреть тройную, четверную или даже двойную терапию высокими дозами со схемами, содержащими доксициклин.
© 2016 S. Karger AG, Базель
Введение
Поскольку резистентность Helicobacter pylori развивается очень быстро во многих странах мира, срочно необходимы новые схемы лечения для эрадикации.Амоксициллин является очень эффективной частью любой схемы лечения, и резистентность к этому антибиотику встречается очень редко. Пациенты с аллергией на пенициллин не могут принимать амоксициллин и нуждаются в замене. Терапевтический диапазон тетрациклина аналогичен амоксициллину, и он может быть активен против H. pylori . Замена тетрациклина HCL на доксициклин дает преимущества менее частого дозирования и внепочечной экскреции. Впервые было показано, что доксициклин является эффективным препаратом против H.pylori в 1992 г. с МПК 0,25–8,0 мкг/мл [1]. Первые сообщения о замене тетрациклина доксициклином в этом отношении были разочаровывающими [2,3]. Но результаты статьи Realdi et al. [3] несколько сбивали с толку из-за высокой частоты резистентности не только к доксициклину (33,3%), но и к амоксициллину (26%). Напротив, Уста и соавт. [4] обнаружили более высокую частоту эрадикации при четырехкомпонентной терапии второй линии, включающей доксициклин, по сравнению с двумя тройными препаратами первой линии у детей: 64,6 против 60.5 и 55,8% соответственно. Недавно в качестве терапии третьей линии была опробована комбинация эзомепразола, левофлоксацина и доксициклина с низкой эрадикационной эффективностью, которую несколько усиливали пробиотики [5].
В этом мета-анализе мы рассмотрели исследования, в которых сравнивалась эффективность эрадикации схем лечения H. pylori с доксициклином и без него. Высокий показатель успешной эрадикации даст право на использование доксициклина вместо амоксициллина в случаях аллергии на пенициллин или в качестве спасательной квадротерапии.
Методы
Стратегия поиска
Поиск английской медицинской литературы был проведен для схем лечения, которые включали доксициклин для эрадикации H. pylori . Поиск проводился до 31 августа 2015 г. с использованием MEDLINE, PubMed, EMBASE, Scopus и CENTRAL. Условия поиска были следующими: («доксициклин» (термины MeSH) ИЛИ «доксициклин» (все поля)) И («Helicobacter pylori» (термины MeSH) ИЛИ («Helicobacter» (все поля) И «pylori» (все поля)) ИЛИ «Helicobacter pylori» (все поля)).Ручной поиск статей выполнялся после первоначального поиска и включал библиографию статей. Были включены только полностью опубликованные исследования человека на английском языке (рис. 1).
Рис. 1
Блок-схема статей, отобранных для метаанализа.
Выбор исследования
Были включены исследования типа «случай-контроль», в которых сравнивали схемы лечения для эрадикации H. pylori с доксициклином и без него. Инфекция H. pylori должна быть диагностирована с помощью 13 С-уреазного дыхательного теста, антигена в кале, быстрого уреазного теста или гистологического исследования и успешной эрадикации с помощью одного из тех же тестов, по крайней мере, через месяц после лечения и по крайней мере через 2 недели без лечения. антибиотики, висмут или ингибиторы протонной помпы.Мы отобрали только рандомизированные проспективные контролируемые исследования, в которых для выражения результатов использовался метод намерения лечить.
Извлечение данных
Были извлечены показатели успешной эрадикации для схем лечения с доксициклином и без него. В исследованиях, в которых проводились суб-исследования, такие как сравнение первого и второго режимов, пол, спецификация лечения, такая как тройные, четверные, сопутствующие или последовательные режимы, их результаты сравнивались во врожденных исследованиях.
Метаанализ был выполнен с использованием комплексного программного обеспечения для метаанализа (версия 3, Biostat Inc., Энглвуд, Нью-Джерси, США). Совокупные ОШ и 95% ДИ были рассчитаны для сравнения показателя успешности эрадикации в отдельных исследованиях с использованием модели фиксированных эффектов.
Неоднородность между исследованиями оценивалась с использованием критерия Q Кохрана, и считалось, что она присутствует, если значение р теста Q было <0,10. Статистические данные I 2 использовались для измерения доли несогласованности в отдельных исследованиях, при этом I 2 >50% представляли существенную неоднородность. Мы также рассчитали потенциальную предвзятость публикации.
Результаты
Всего мы нашли 53 подходящих исследования. Двадцать одно исследование было отклонено из-за языка, проведения на животных или отсутствия полного текста. Двадцать четыре статьи были исключены как редакционные, обзорные статьи или из-за дублирования. У нас осталось 8 исследований случай-контроль из 8 стран, в которых сравнивали эрадикационное лечение H. pylori с доксициклином или без него, которые соответствовали критериям включения, опубликованным до 31 августа 2015 г. [2,3,6,7,8, 9,10,11] (рис.1; Таблица 1). Имеется 15 дополнительных исследований (врожденные исследования, стратификация данных в зависимости от схемы лечения или продолжительности). В исследовании, проведенном в Техасе [3], было проведено 5 вспомогательных исследований, сравнивающих один и тот же режим с доксициклином с 5 различными режимами без доксициклина. Исследования из Италии, Ирана и Нью-Йорка [6,8,10] включают по 2 суб-исследования каждое. Поскольку Техас и Нью-Йорк — большие штаты в США с разными демографическими характеристиками (много чернокожих в Нью-Йорке и много латиноамериканцев в Техасе), мы предпочли разделить результаты.Используемые схемы были разными, а исследования из Техаса и Нью-Йорка были опубликованы с разницей в 12 лет.
Таблица 1
Исследования случай-контроль, сравнивающие H. pylori схемы эрадикационной терапии с доксициклином и без него
Из 15 дополнительных исследований результаты 8 достигли значимости (таблица 1) [2,3,6,10 ]. В 5 подисследованиях схемы лечения с доксициклином имели значительно более высокую скорость эрадикации, чем схемы лечения без доксициклина (таблица 1) [3, 6, 10].В 3 дополнительных исследованиях схемы лечения без доксициклина показали лучшие результаты (таблица 1) [2,3]. В 6 дополнительных исследованиях схемы лечения доксициклином сравнивали со схемами лечения, содержащими тетрациклин (таблица 1) [2,3,6,9,11]. В 2 подисследованиях тетрациклин был лучше [2,3], в 1 подисследовании доксициклин был лучше [6], а в другом между ними не было продемонстрировано никакой разницы (таблица 1) [6,9,11].
ОШ частоты эрадикации в фиксированной модели было в пользу схем лечения доксициклином: 1.292, 95% ДИ 1,048–1,594, р = 0,016 (рис. 2). График воронки отрицает значительную предвзятость публикации (рис. 3). Во включенных исследованиях не было значительной гетерогенности: Q = 15,130, d.f. (Q) = 8, I 2 = 47,126, p > 0,10.
Рис. 2
Мета-анализ исследований, сравнивающих показатели успешности эрадикации при схемах лечения с доксициклином и без него (8 статей и 15 исследований). a Мета-анализ исследований, сравнивающих показатель успешности эрадикации при схемах лечения доксициклином и тетрациклином (5 статей и 6 исследований). b Мета-анализ исследований, сравнивающих показатель успешности эрадикации при схемах лечения с доксициклином и без тетрациклина (4 статьи и 9 исследований). Д = доксициклин; B = субцитрат висмута; М = метронидазол; Т = тетрациклин; О = омепразол; А = амоксициллин; С = кларитромицин; L = лансопразол; R = ранитидин; F = фуразолидон; CO = коамоксилав; N = нитаноксанид; LE = левофлоксацин; Е = эзомепразол; д = дни.
Рис. 3
Воронкообразный график систематической ошибки публикации.
При сравнении только схем лечения доксициклином со схемами лечения тетрациклином не было обнаружено существенных различий в частоте успешной эрадикации: ОШ 0,95, 95% ДИ 0,68–1,32, р = 0,77 (рис. 2а). Но когда схемы лечения с доксициклином сравнивали со схемами лечения без тетрациклина, ОШ в пользу доксициклина было еще выше: ОШ 1,59, 95% ДИ 1,21-2,09, p < 0,001.
Обсуждение
Доксициклин был клинически разработан в начале 1960-х годов и одобрен FDA в 1967 году [12].Он принадлежит к группе тетрациклиновых антибиотиков с улучшенной стабильностью и фармакологической эффективностью. Терапевтический диапазон тетрациклина и доксициклина аналогичен пенициллину, поэтому теоретически они могут заменить амоксициллин в схеме лечения H. pylori . Это может быть особенно важно для пациентов с аллергией на пенициллин. Оба препарата, тетрациклин и доксициклин, действуют системно после всасывания в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Основным преимуществом доксициклина перед тетрациклином является его более длительная активность, и его можно принимать дважды или один раз в день.Пиковая концентрация обоих препаратов одинакова, но в случае доксициклина время достижения пиковой концентрации короче, а период полувыведения значительно больше [13].
В этом мета-анализе мы подтвердили эффективность доксициклина в эрадикации H. pylori . Схемы лечения, содержащие доксициклин, имели такую же эффективность эрадикации, как и схемы, содержащие тетрациклин, но лучше, чем схемы без антибиотиков семейства тетрациклинов. Когда схемы лечения с тетрациклином HCL были исключены, ОШ для схем, содержащих доксициклин, достигало 1.59 и является очень значимым (p < 0,001).
Я полагаю, что, согласно этому мета-анализу, тройная, четверная или даже двойная терапия высокими дозами со схемами, содержащими доксициклин, будет рассматриваться как терапевтический вариант. Это наблюдение особенно важно в эпоху лекарственной устойчивости и растущей потребности в альтернативных схемах эрадикации и экстренной терапии [14].
Это исследование ограничено отсутствием многих испытаний схем лечения, содержащих доксициклин, и сообщается только о 8 исследованиях случай-контроль.Кроме того, в некоторых исследованиях описывалась терапия первой линии и терапия спасения, поэтому успех эрадикации был разным и составлял <85%. Таким образом, к результатам следует относиться с осторожностью, и для окончательных выводов необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования.
Резюме
В этом мета-анализе мы рассмотрели исследования, в которых сравнивалась эффективность эрадикации схем лечения H. pylori с доксициклином и без него. ОШ частоты эрадикации в фиксированной модели был в пользу схем лечения доксициклином: 1.292, 95% ДИ 1,048–1,594, р = 0,016. Во включенных исследованиях не было значительной гетерогенности: Q = 15,130, d.f. (Q) = 8, I 2 = 47,126, p > 0,10. Когда схемы лечения доксициклином сравнивали только со схемами лечения тетрациклином, не было обнаружено существенной разницы в частоте успешной эрадикации. Но когда схемы лечения с доксициклином сравнивали со схемами лечения без тетрациклина, ОШ в пользу доксициклина было еще выше. Таким образом, следует рассмотреть тройную, четверную или даже двойную терапию высокими дозами со схемами, содержащими доксициклин.
Заявление о раскрытии информации
Профессор Ю. Нив не имеет конфликта интересов, о котором следует заявить.
Заявление об обмене данными
Техническое приложение, статистический код и набор данных можно получить у соответствующего автора по адресу [email protected]. Дополнительные данные отсутствуют.
Авторское право: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или любую систему хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
Дозировка препарата: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор препарата и дозировка, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации. Тем не менее, в связи с продолжающимися исследованиями, изменениями в правительственных постановлениях и постоянным потоком информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на лекарства, читателю настоятельно рекомендуется проверять вкладыш в упаковке для каждого лекарства на предмет любых изменений в показаниях и дозировке, а также для дополнительных предупреждений. и меры предосторожности.Это особенно важно, когда рекомендуемый агент является новым и/или редко используемым лекарственным средством.
Отказ от ответственности: заявления, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и участникам, а не издателям и редакторам. Появление рекламы и/или ссылок на продукты в публикации не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности.Издатель и редактор(ы) отказываются от ответственности за любой ущерб людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в содержании или рекламе.
Helicobacter pylori | Навигатор здоровья NZ
Helicobacter pylori (H. pylori) — это тип бактерий, которые могут инфицировать ваш кишечник (желудок).
Ключевые точки
- Большинство людей с инфекцией H. pylori не имеют симптомов.
- У некоторых людей с инфекцией H. pylori может развиться гастрит (воспаление желудка) и язва желудка.
- Большинство людей подхватывают инфекцию в детстве. Скорее всего, он передается через воду и пищу, загрязненные фекалиями.
- H. pylori можно лечить с помощью 2 антибиотиков и другого типа лекарств, называемого ингибитором протонной помпы (ИПП). Это называется эрадикационной терапией.
- В Новой Зеландии скорость H.pylori намного выше среди маори и пасифика.
Что такое инфекция H. pylori?
H. pylori – это бактерия, которая обычно встречается в вашем желудке. Наиболее вероятно, что он передается через пищу и воду, загрязненные фекалиями (фекалиями). Существует больший риск распространения в районах с перенаселенными условиями проживания, плохой гигиеной и небезопасной питьевой водой.
Считается, что бактерии обычно подхватываются в детстве и редко подхватываются во взрослом возрасте.
Инфекция не проходит естественным путем, но у большинства людей симптомы никогда не проявляются. Неизвестно, почему некоторые люди получают проблемы из-за бактерий, а другие нет. Это может вызвать проблемы с пищеварением, повреждая защитную оболочку желудка и вызывая воспаление. Это может увеличить шанс развития:
- диспепсия (несварение)
- пептические язвы (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки)
- острый и хронический гастрит (воспаление слизистой оболочки желудка)
- рак желудка (редко).
Не все люди с язвами имеют H. pylori . Некоторые обезболивающие препараты (например, аспирин, ибупрофен, напроксен) также могут вызывать язвы. Язвы также чаще встречаются у курильщиков. Подробнее о язвах.
В Новой Зеландии уровень заражения H. pylori ниже, чем во многих других развитых странах, со средним показателем 18,6%. Однако этот показатель варьируется в зависимости от этнической группы: 90 005
- Около 7 из каждых 100 жителей пакеха инфицированы, что является одним из самых низких показателей для H.pylori в мире.
- В общинах, не принадлежащих к пакеха, этот показатель выше: маори, около 35 на каждые 100 человек; пасифика, около 30 на каждые 100 человек; азиаты, около 24 на каждые 100 человек; Индийцы, около 10 на каждые 100 человек.
- Эти показатели могут значительно различаться (на 20–35%).
Каковы симптомы инфекции H. pylori?
Хотя у большинства людей симптомы отсутствуют, инфекция H. pylori может вызвать:
- боль в верхней части живота
- изжога
- вздутие живота
- тошнота или рвота
- плохой аппетит
- чувство сытости после небольшого приема пищи.
| Некоторые признаки того, что вам необходимо срочно обратиться к врачу, включают: |
|
Как диагностируется H. pylori?
Ваш врач может провести анализ на бактерии H. pylori . Это можно сделать, проверив образец кала или анализ крови. Анализ мочи является более точным, но его нельзя провести, если вы недавно принимали антибиотики или препараты, подавляющие желудочную кислоту, такие как ИПП. Анализ крови не подходит, если вы ранее лечились от инфекции. В некоторых регионах Новой Зеландии анализ крови может быть недоступен.
H. pylori также обычно диагностируется при биопсии желудка во время гастроскопии. Дыхательный тест — еще один метод диагностики, но в Новой Зеландии его обычно не делают.
Кто должен пройти тестирование на H. pylori?
Ваш врач может провести тест, если он считает, что вероятность заражения высока в зависимости от вашей этнической принадлежности и места рождения, или если ваши симптомы сохраняются, несмотря на лечение.
Как лечится инфекция H. pylori?
Х.pylori можно лечить, принимая 2 антибиотика и другой тип лекарств, называемый ингибитором протонной помпы (ИПП). Антибиотики убивают бактерии, а ИПП снижают кислотность желудка, поэтому антибиотики могут работать хорошо. Эту комбинацию лекарственных средств часто называют эрадикационной терапией.
Вам потребуется курс эрадикационной терапии в течение 14 дней. Важно принимать все лекарства точно по назначению и заканчивать курс.
Эрадикационная терапия излечивает H.pylori для 9 из 10 человек при правильном приеме в течение полного курса. Если вы не пройдёте полный курс лечения, то оно не будет работать так хорошо.
Второй курс эрадикационной терапии с использованием других антибиотиков обычно помогает, если первый курс не привел к устранению инфекции. Курение снижает шансы на успешное лечение, поэтому очень важно бросить курить.
Есть ли побочные эффекты лечения?
До 3 из 10 человек имеют некоторые побочные эффекты при проведении эрадикационной терапии.К ним относятся расстройство желудка, плохое самочувствие (тошнота), нарушение вкуса, диарея (жидкий кал) и головные боли. Эти побочные эффекты обычно проходят через несколько дней.
Могу ли я повторно заразиться?
После успешного лечения H. pylori вероятность повторного заражения очень мала, поскольку большинство инфекций происходит в детстве. Очень редко можно получить его во взрослом возрасте. Если у вас есть повторяющиеся симптомы, скорее всего, это связано с тем, что лекарство для избавления от бактерий не сработало, а не с тем, что вы снова заразились бактериями.
Как я могу предотвратить инфекцию H. pylori?
Точный способ распространения бактерий H. pylori между людьми до конца не изучен, но соблюдение правил гигиены может уменьшить распространение. В том числе:
- мытье рук водой с мылом после посещения туалета и перед едой
- есть только хорошо вымытую и правильно приготовленную пищу
- питьевая вода только из чистого, безопасного источника.
Узнать больше
Следующие ссылки содержат дополнительную информацию о H.пилори . Имейте в виду, что на веб-сайтах из других стран может быть информация, которая отличается от рекомендаций Новой Зеландии.
Helicobacter pylori и боль в животе Информация для пациентов, Великобритания
Каталожные номера
- Меняющееся лицо тестирования Helicobacter pylori BPAC, Новая Зеландия, 2014 г.
- Инфекция Helicobacter pylori Новозеландский формуляр
Отзыв от
| Джереми Стейнберг — врач общей практики, специализирующийся на скелетно-мышечной медицине, доказательной медицине и использовании ультразвука.С 2017 года он просматривает темы для «Навигатора здоровья», а в свободное время любит программировать. Вы можете увидеть некоторые из разработанных им инструментов на его веб-сайте. |
Ликвидация Helicobacter pylori – обновленная информация о новейших методах лечения
Справочная информация
Ликвидация Helicobacter pylori (H. pylori) может быть сложной задачей при определенных обстоятельствах. В настоящее время не существует терапии первой линии, излечивающей всех пациентов.Цель
В этой статье обобщается роль новых новых методов лечения в лечении H.пилори . Считается, что эти новые терапевтические стратегии, известные как последовательная терапия и терапия спасения, обеспечивают более высокие показатели эрадикации, чем рекомендуемые в настоящее время терапии первой линии. В этой статье описывается растущее количество доказательств, подтверждающих их эффективность.Обсуждение
Последовательная терапия и терапия спасения недавно появились в качестве альтернативных схем эрадикации H. pylori . Несмотря на то, что текущие руководства по-прежнему рекомендуют общепризнанные методы лечения для лечения первой линии инфекции H.pylori , врачи общей практики должны быть осведомлены об этих новых стратегиях, чтобы их можно было применять в случае неэффективности традиционной терапии.Сегодня новые схемы эрадикации изменяют естественное течение пептической язвы и все чаще предлагают долгосрочное лечение. Тем не менее постоянно меняющееся лицо терапии H. pylori , обусловленное устойчивостью организма к различным антибиотикам, продолжает создавать проблемы для врачей.
Патогенез заболевания, вызванного H. pylori
H. pylori представляет собой грамотрицательную бациллу, которая естественным образом колонизировала желудок человека в течение как минимум 50 000 лет. 1 Обычно приобретается в детстве, в какой-то момент жизни колонизирует слизистую оболочку желудка примерно у 50% населения мира. 1 В западных странах распространенность инфекции H. pylori составляет приблизительно 30%. 1
H. pylori впервые был идентифицирован и выделен из образца биопсии желудка в 1983 году. 2 Открытие было сделано в Австралии Маршаллом и Уорреном, которые поняли, что почти все пациенты с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, которых они наблюдали в период с 1979 по 1984 год, были инфицированы одним и тем же микроорганизмом. 3 H. pylori с тех пор стал важным патогеном, ассоциированным с гастродуоденальной областью и играющим важную роль в патогенезе большинства случаев ЯБ. 2
Инфекция H. pylori вызывает стойкий иммунный ответ.Поскольку организм имеет многочисленные приспособления для предотвращения иммунного обнаружения, выведение организмом никогда не бывает полным. Возникающие в результате устойчивые воспалительные процессы в желудке вызывают снижение популяции D-клеток, продуцирующих соматостатин. 1 Это вызывает последующее повышение секреции гастрина с последующим увеличением выделения желудочного сока, что может привести к пептической язве у некоторых пациентов.
Во всем мире более 80% язв двенадцатиперстной кишки и более 60% язв желудка связаны с H.пилори . 1 У большинства пациентов, колонизированных микроорганизмом, пептические язвы не развиваются, хотя у большинства развивается гастрит. Пожизненный риск язвы желудка или двенадцатиперстной кишки составляет всего 10%, что несколько меньше, чем риск колонизации H. pylori . Причина, по которой язвы развиваются только у некоторых, остается нерешенной, хотя, вероятно, определенную роль играет сочетание различий штаммов бактерий, восприимчивости хозяина и факторов окружающей среды. 1
Исследования и диагностика инфекций
Ретроспективное исследование, проведенное в Калифорнии в 1998 году, показало, что менее половины пациентов с диагнозом ЯББ прошли скрининг на H.pylori своим врачом общей практики (GP). 5 К счастью, по мере того, как растет понимание естественного течения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, тестирование на H. pylori стало более распространенным за последнее десятилетие.
Пептическая язва, связанная с H. pylori , должна рассматриваться у пациентов с эпигастральной болью или диспепсией. Колонизацию также следует подозревать и проводить скрининг у пациентов с семейным анамнезом рака желудка или лимфомы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (MALT). 6 Также важно проводить скрининг на инфекцию H. pylori у любого пациента, которому предстоит кратковременная или длительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), поскольку эрадикация снижает частоту язвенной болезни у этих пациентов . 7
Было бы нецелесообразно исследовать H. pylori первоначально при наличии тревожных симптомов, таких как потеря веса, кровотечение, дисфагия или симптомы у пациента старше 55 лет. 4 В этом контексте исследования должны быть в первую очередь направлены на исключение злокачественных новообразований, например, с помощью гастроскопии.
Исследования на H. pylori в целом делятся на инвазивные и неинвазивные методы. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки ( Таблица 1 ). Наиболее широко используемым неинвазивным тестом в общей практике является серологический тест. Если пациент демонстрирует высокий титр, это свидетельствует об активной инфекции, в то время как низкий титр может просто отражать предшествующее воздействие H.пилори . Дыхательный уреазный тест является лучшим тестом для контроля эффективности эрадикации после лечения, хотя он может быть доступен не всем врачам общей практики.
| Тест | Механизм | Примечания |
|---|---|---|
| Инвазивный | ||
Быстрый уреазный тест 12
| ||
| Культура |
|
|
| Гистология |
|
|
| Неинвазивный | ||
| Серология |
|
|
| Дыхательный тест на мочевину |
|
|
| Анализ кала на антиген |
|
|
| IgG, иммуноглобулин G; MALT, лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочкой | ||
Традиционные схемы эрадикации
Схемы эрадикации H. pylori продолжали развиваться в течение последних 20 лет.Первоначально основная терапия включала блокаторы рецепторов гистамина H 2 с антибиотиком. Уровень успешной эрадикации составил 73–84%. 5 Со временем эта терапия стала использоваться реже, так как появились новые схемы с лучшими результатами.
Приблизительно 15 лет назад были введены тройная терапия на основе висмута и двойная терапия на основе ингибитора протонной помпы (ИПП). Они стали наиболее широко используемыми методами лечения в течение следующего десятилетия или около того, пока их не вытеснили более новые альтернативы.Двойная терапия на основе ИПП не имела адекватных показателей успеха, в то время как тройная и четырехкомпонентная терапия на основе висмута имела значительные побочные эффекты. По анекдотическому опыту одного из авторов, эти побочные эффекты часто приводили к госпитализации пожилых пациентов.
Сегодня тройная терапия на основе ИПП является наиболее часто используемым методом во всем мире. 8 Этот режим включает использование ИПП в сочетании с амоксициллином и кларитромицином. Текущие терапевтические рекомендации в Австралии, пересмотренные в июле 2013 года, рекомендуют тройную терапию на основе ИПП в качестве меры первой линии для эрадикации H.pylori 9 ( Таблица 2 ).
| Эрадикационная терапия | Компоненты | Примечания |
|---|---|---|
| Тройная терапия на основе ИПП |
|
|
| Четырехкомпонентная терапия |
|
|
| ACG, Американский колледж гастроэнтерологии | ||
В этих рекомендациях указано, что резистентность к кларитромицину до лечения в Австралии составляет 5–7%, и указывается, что она может возрасти. 9 Таким образом, во избежание неэффективности лечения было бы разумно рассмотреть рекомендацию Американской коллегии гастроэнтерологов (ACG) о том, что в районах с известной высокой резистентностью к кларитромицину может быть предпочтительнее четырехкомпонентная терапия на основе висмута. 10 Однако висмут доступен только в Австралии по специальной схеме доступа. 9
Эффективность тройной терапии была широко проверена и не доказала превосходства над схемами, использовавшимися два десятилетия назад. 11,12 Стандартная тройная терапия на основе ИПП имеет показатель успеха 70–85%. 1 Кроме того, недавнее рандомизированное исследование 169 пациентов, которые попробовали четырехкомпонентную терапию после неудачной тройной терапии, показало, что четырехкомпонентная терапия, рекомендованная для лечения резистентности к кларитромицину, также неэффективна в 20–25% случаев. 13 Сопоставимые результаты были получены в обширном объединенном анализе, проведенном в Швеции, в котором тройная терапия на основе ИПП сравнивалась с различными другими традиционными методами лечения H.пилори . 14 Они включали квадротерапию, терапию на основе висмута и двойную терапию на основе ИПП. Во всех группах лечения частота успешной эрадикации была одинаковой. Вывод, который следует сделать из шведского исследования, заключается в том, что при всех традиционно назначаемых схемах эрадикация достигается лишь частично.
Доказательства новых методов лечения
Последовательная терапия
В то время как стандартная тройная терапия остается протоколом первой линии для инфекции H. pylori , 15 растущая устойчивость к антибиотикам, используемым в этом лечении, вызывает озабоченность.В последнее время это привело к возрождению интереса к новым терапевтическим стратегиям, одной из которых является последовательная терапия.
Доказательства эффективности последовательной терапии обнадеживают: в ряде исследований сообщается о более высоких показателях эрадикации, чем при любом широко используемом в настоящее время лечении. Последовательная терапия представляет собой двухэтапную 10-дневную программу, состоящую из приема ИПП с амоксициллином в течение первых 5 дней, после чего следует тройная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и тинидазол, еще 5 дней.
Примером схемы может быть эзомепразол 20 мг два раза в день в сочетании с амоксициллином 1 г два раза в день, назначенный на 5 дней. Затем следует тройная терапия: эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки и тинидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение следующих 5 дней. 16
Lancet опубликовал рандомизированное контролируемое исследование в январе 2013 года, в котором сравнивалась последовательная терапия с тройной терапией на основе ИПП. Было обнаружено, что группа последовательного лечения обеспечивает более высокие показатели эрадикации по сравнению со стандартной терапией [87].0% и 82,3% соответственно. 17 В этом испытании также изучалась 14-дневная последовательная терапия, которая оказалась еще более эффективной с показателем успеха 90,7%. 15
Последовательная терапия доказала свою высокую эффективность в других исследованиях. Недавний анализ намерения лечить 22 рандомизированных исследования последовательной терапии с участием 2388 пациентов показал уровень эрадикации порядка 91,3%. 18 Если этот ряд данных расширить до анализа по протоколу, последовательная терапия предвещает 93.7% Уровень эрадикации H. pylori . 18
Спасательная терапия
Несмотря на высокую эффективность последовательной терапии, некоторые пациенты не реагируют на нее. Имеются некоторые данные о варианте второй линии для этой когорты, так называемой спасительной терапии. Терапия спасения представляет собой тройную терапию, включающую ИПП, амоксициллин и левофлоксацин, назначаемые в течение 10 дней. Предлагаемый рецепт будет включать эзомепразол 20 мг два раза в день, амоксициллин 500 мг два раза в день и левофлоксацин 500 мг два раза в день. 18
Ограниченные доказательные данные, доступные в настоящее время в Австралии, позволяют предположить, что спасительная терапия достигает высоких показателей успеха. 9 ACG сообщает, что спасательная терапия эффективна на 76%, если она применяется после неудачного последовательного режима. 8 Небольшое проспективное пилотное исследование, проведенное Zullo и другими, также показало, что спасительная терапия является действенной альтернативой в случае неэффективности эрадикации последовательной терапией. 19 В исследование были включены 35 пациентов, получавших 10-дневную тройную терапию рабепразолом, левофлоксацином и амоксициллином после неэффективности последовательной терапии.При анализе намерения лечить это лечение было успешным в 85,7% случаев. 19
Решение проблемы устойчивости к антибиотикам
Антимикробная резистентность к антибиотикам является проблемой для эрадикационной терапии. Считается, что неэффективность лечения обычно связана с ростом резистентности к противомикробным препаратам. Несколько исследований показали, что эрадикация H. pylori более успешна, если до начала лечения проводится тестирование на чувствительность. 6 Позволяет выбирать антибиотики в зависимости от чувствительности организма.
Также важно спросить пациентов о предыдущих лекарствах. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что предыдущее воздействие на пациента метронидазола или антибиотиков-макролидов снижает эффективность эрадикации. 9 Если они подвергались такому воздействию в прошлом, следует выбрать препараты замещающих классов, чтобы избежать неэффективности лечения.
За последние 10 лет было отмечено снижение эффективности стандартной тройной терапии. 17 Хотя данные указывают на более низкие показатели неудач лечения при использовании новых методов лечения, вполне вероятно, что они также будут испытывать подобное явление. 17 Поскольку эволюция лекарственной устойчивости будет оставаться проблемой, новые методы лечения необходимо внедрять как можно раньше. Таким образом, важно подчеркнуть, что после первоначальной неудачи стандартной тройной терапии этот режим не следует повторять, 9 скорее следует рассмотреть возможность проведения последовательных или спасательных терапий.
Обеспечение соответствия требованиям
Хорошее соблюдение пациентом режима лечения также является важным предиктором исхода лечения. 10 Поэтому важно подчеркнуть его актуальность для пациентов.Несоблюдение режима лечения не только способствует развитию устойчивости к антибиотикам, но и у пациентов, не прошедших полный курс лечения антибиотиками, вероятность того, что лечение будет неудачным, выше. В Австралии неполное соблюдение режима является наиболее распространенной причиной неудачи эрадикации. 9
Побочные эффекты являются основной причиной несоблюдения режима эрадикации. Хотя они встречаются примерно у 5–20% пациентов, 10 было бы благоразумно сообщить пациентам о возможных побочных эффектах до начала лечения.Важные побочные эффекты перечислены в Таблице 3 . Профили побочных эффектов последовательной терапии и стандартной тройной терапии аналогичны. 16
Финансовые затраты на последовательную и спасительную терапию также являются фактором, определяющим соблюдение пациентом режима лечения. Поскольку 10-дневная последовательная терапия дает результаты лишь незначительно хуже, чем 14-дневная последовательная терапия, экономически выгодно рекомендовать более короткое лечение. 9,16
| Противомикробное средство | Побочные эффекты | |
|---|---|---|
| Часто | Редко | |
| Ингибитор протонной помпы (ИПП) |
|
|
| Кларитромицин |
| |
| Амоксициллин | ||
| Метронидазол |
|
|
| Соли висмута |
|
|
| Тетрациклин | ||
| Тинидазол |
|
|
| Левофлоксацин |
|
|
Заключение
Х.pylori остается серьезной причиной заболеваемости во всем мире. На сегодняшний день полностью успешная терапевтическая стратегия остается труднодостижимой, однако последовательная терапия и терапия спасения становятся признанными эффективными альтернативами первой и второй линии. Хотя преждевременно рекомендовать их рутинное использование во всех случаях, эти новые варианты следует рассматривать для лечения инфекции H. pylori , когда стандартная тройная терапия не дает результатов.
Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и рецензирование: Не введено в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.
Эффективное лечение Helicobacter pylori при сведении к минимуму неправильного использования антибиотиков
H Инфекция, вызванная elicobacter pylori , является инфекционным заболеванием, и лечить его следует как единое целое с должным учетом устойчивости к антибиотикам и рационального использования. 1–4
Это был консенсус Киотской конференции H pylori , 2 , 2 , и это сигнализировало о фундаментальном сдвиге в мышлении.До сих пор лечение H pylori не основывалось на принципах инфекционных заболеваний, что приводило к субоптимальным результатам и резистентности к антибиотикам. Кроме того, конференция рекомендовала лечить инфекцию H pylori всякий раз, когда она обнаруживается, если только нет веских причин не делать этого.
Здесь мы рассматриваем существующие и возможные в будущем схемы эрадикации H. pylori , которые, как мы надеемся, будут более эффективными и приведут к меньшей резистентности, чем в прошлом.
H Pylori КАК ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕТолько в конце 1980-х годов H pylori был признан причиной язвенной болезни, которая до этого была причиной сотен тысяч госпитализаций и более 100 000 хирургических процедур ежегодно. 5 В настоящее время язвенная болезнь обычно лечится путем эрадикации H. pylori. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала рассмотреть вопрос об эрадикации H pylori для снижения риска рака желудка, 6 , от которого во всем мире ежегодно умирает 738 000 человек. 7
Проблемами диагностики и лечения инфекции H pylori занимались гастроэнтерологи, а не инфекционисты. 1 Даже сейчас почти все основные обзоры и консенсусные заявления по H pylori исходят от гастроэнтерологов и публикуются в гастроэнтерологических журналах. 2,8,9
Но инфекционные заболевания отличаются от большинства желудочно-кишечных заболеваний. При желудочно-кишечных проблемах, таких как запор или воспалительное заболевание кишечника, 10 причины, как правило, неизвестны, и существует значительный плацебо-ответ на терапию. Напротив, при инфекционных заболеваниях причина общеизвестна, плацебо-эффект отсутствует, а успех лечения зависит от восприимчивости организма. Неудача проверенных схем обычно связана с резистентными микроорганизмами, плохой приверженностью или, в случае H pylori , плохо разработанными схемами с точки зрения доз, частоты введения или продолжительности терапии.
Различия распространяются на клинические испытания лечения. 3 При других инфекционных заболеваниях лечение основано на восприимчивости. Обычный сравнительный подход к инфекционным заболеваниям представляет собой исследование не меньшей эффективности, в котором новое лечение сравнивают со стандартной терапией, т. е. со схемой, которая надежно обеспечивает почти 100% уровень излечения. Не так с H. pylori. Большинство исследований терапии H pylori сравнивали схемы в популяциях с высокой, но неизвестной распространенностью резистентности, и, следовательно, мало или совсем не помогают клиницисту в выборе наилучшей схемы для отдельного пациента. 3
Многие тысячи пациентов, инфицированных H pylori, участвовали в клинических испытаниях, результаты которых были бы предсказуемы, если бы исследователи оценивали восприимчивость до введения препаратов. 11–13 Хуже того, многие пациенты также были рандомизированы для получения схем, которые, как знали исследователи, обеспечивали низкие показатели излечения в изучаемой популяции. Эти знания, как правило, не сообщались пациентам. Этот подход был использован для демонстрации того, что новый режим лучше старого, хотя уже было известно, что новый режим менее подвержен влиянию резистентности к ключевому элементу в компараторе.
Клиницисты обычно не проводят тесты на чувствительность при лечении H pylori , одна из причин заключается в том, что такие тесты часто недоступны. 3 Однако почти каждая больница, клиника и крупная лаборатория в мире проводят тесты на чувствительность к другим распространенным местным патогенам. H pylori легко вырастить, и лаборатории могли бы провести тест на чувствительность, если бы мы попросили их об этом.
Текущие рекомендации H pylori также могут способствовать глобальному увеличению устойчивости к противомикробным препаратам.
Как обсуждается ниже, все недавние руководства рекомендовали сопутствующую терапию 4-мя препаратами, не содержащими висмут, в качестве терапии первой линии. Коллега-инфекционист назвал это «терапией надежды», потому что врач надеялся, что инфекция будет чувствительна к метронидазолу или кларитромицину. Все, кто получает эту комбинацию, получают антибиотик, который им не нужен. Это целесообразный, а не рациональный с медицинской точки зрения выбор, вытекающий из неспособности справиться с H. pylori как с инфекционным заболеванием.
H PYLORI ТЕРАПИИКонцептуально лечение инфекционных заболеваний является простым: необходимо назначать противомикробные препараты, к которым чувствителен организм 3 (таблица 1). Тем не менее, клинический успех зависит от деталей, которые включают дозы, частоту приема, продолжительность терапии, время приема по отношению к приему пищи и использование адъювантов, таких как антисекреторные препараты, антациды и пробиотики. Ряд режимов надежно обеспечивает высокие показатели излечения — 95% или выше — если микроорганизм чувствителен и пациенты соблюдают режим лечения.
ТАБЛИЦА 1Рекомендуемые схемы для Helicobacter pylori
Эффективность любой схемы может различаться в зависимости от популяции, в которой она используется, из-за полиморфизма ферментов, метаболизирующих лекарственные средства, таких как CYP2C19.
Последовательная терапия устарела
Последовательная терапия инфекции H pylori состояла из амоксициллина плюс ингибитора протонной помпы в течение 7 дней, а затем кларитромицина, тинидазола или метронидазола плюс ингибитора протонной помпы в течение еще 7 дней.Эту схему больше не следует использовать, поскольку сопутствующая терапия всегда будет более эффективной (см. ниже).
Потребность в 14-дневной терапии
H. pylori занимает ряд различных ниш в организме, начиная от слизи желудка (которая технически находится вне тела) и заканчивая клетками желудочного эпителия. Как правило, 14-дневная терапия дает наилучшие результаты, отчасти потому, что более длительная продолжительность помогает убить микроорганизмы, которые сохраняются в разных нишах. 14,15
Кроме того, ингибиторы протонной помпы, входящие в состав всех рекомендуемых в настоящее время схем, требуют 3 или более дней для достижения полной антисекреторной эффективности, что еще больше ограничивает эффективность краткосрочной терапии.
Более короткие схемы следует использовать только в том случае, если доказано, что они так же хороши, как 14-дневные схемы, и если обе схемы обеспечивают 95% или более высокий уровень излечения при чувствительных инфекциях.
Как выбрать терапию
Поскольку рациональная терапия инфекционных заболеваний основана на восприимчивости, следует начать с рассмотрения модели восприимчивости местного населения и, следовательно, вероятной восприимчивости пациента перед нами.
К сожалению, у нас пока нет данных о локальной или региональной чувствительности H. pylori для большинства регионов.До тех пор, пока эти данные не будут доступны, мы должны использовать доступную косвенную информацию, такую как история использования антибиотиков пациентом.
Тройная терапия не должна использоваться эмпирически
Тройная терапия (таблица 1) состоит из комбинации:
Однако предварительное применение макролидов (например, эритромицина, кларитромицина или азитромицина), метронидазола или фторхинолонов (например, ципрофлоксацина, левофлоксацина) почти гарантирует устойчивость к этим препаратам. В Соединенных Штатах устойчивость к кларитромицину, метронидазолу, левофлоксацину и родственным препаратам уже широко распространена, и ни один из них не должен использоваться эмпирически в тройной терапии.Напротив, амоксициллин, тетрациклин и фуразолидон часто можно использовать повторно, поскольку резистентность к ним возникает редко даже при предшествующем применении.
Например, можно ожидать, что 14-дневная тройная терапия кларитромицином (кларитромицин, амоксициллин и ингибитор протонной помпы) излечит более 95% пациентов с восприимчивыми инфекциями и около 20% пациентов с резистентными инфекциями. 16 Эти 20% связаны с ингибитором протонной помпы и амоксициллином, так как вклад кларитромицина в частоту излечения близок к нулю.
Если распространенность резистентности к кларитромицину составляет 25 %, показатель излечения во всей популяции будет немногим более 75 % — 97 % у 75 % популяции с чувствительными инфекциями и 20 % у пациентов, ранее получавших кларитромицин (Рисунок 1).
РИСУНОК 1Номограмма ожидаемых показателей излечения (вертикальная ось) при тройной терапии (т. е. кларитромицин или метронидазол плюс амоксициллин плюс ингибитор протонной помпы) для инфекции Helicobacter pylori , если превалирует резистентность к кларитромицину или метронидазолу в население (горизонтальная ось) составляет 20% ( A ), 40% ( B ) или 8% ( C ).Даже если распространенность устойчивости к компонентам схемы кларитромицина или метронидазола составляет 100% (крайняя правая часть графика), можно ожидать, что компоненты схемы, включающие амоксициллин и ингибиторы протонной помпы, излечивают примерно 20% случаев. Желателен уровень излечения не менее 90%.
Основано на Graham DY. Hp-нормограмма (normo-graham) для оценки исхода терапии H. pylori : эффект резистентности, продолжительность и генотип CYP2C19. Хеликобактер 2015; 21:85-90.
Если мы знаем, что у нашего пациента есть инфекция, чувствительная к кларитромицину, метронидазолу или левофлоксацину, хороших результатов можно добиться с помощью тройной терапии, включающей ингибитор протонной помпы, в течение 14 дней. Фторхинолоны имеют ряд предостережений «черного ящика» Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm500143.htm) и всегда должны быть последним выбором. Однако в Соединенных Штатах, где отсутствуют определенные данные о чувствительности к кларитромицину, метронидазолу и левофлоксацину, мы должны предполагать наличие резистентности и использовать схему из 4 препаратов (например, сопутствующую терапию или квадротерапию висмутом).
Предпочтительна сопутствующая терапия
Сопутствующая терапия представляет собой комбинацию:
Амоксициллин
Метронидазол
Кларитромицин
Ингибитор протонной помпы.
Функционально это комбинация тройной терапии кларитромицином и метронидазолом, применяемая одновременно. 17 Предпосылка заключается в том, что, несмотря на то, что распространенность устойчивости к метронидазолу в Соединенных Штатах высока (20–40%), а также распространенность устойчивости к кларитромицину (около 20%), распространенность устойчивости к обоим препаратам в то же время ожидается низким (например, 0.4 × 0,2 = 0,08, или 8%), если только препараты ранее не использовались вместе, как в некоторых старых схемах, которые содержали оба препарата. Таким образом, метронидазол убивает штаммы, устойчивые к кларитромицину, но чувствительные к метронидазолу, а кларитромицин убивает штаммы, чувствительные к кларитромицину и устойчивые к метронидазолу. Только в случае штаммов с двойной резистентностью этот режим будет неэффективным (при частоте излечения 20% из-за ингибитора протонной помпы и амоксициллина и частоте излечения в популяции чуть более 90%).
Обратной стороной этой настоятельно рекомендуемой терапии является то, что все, кто ее получает, получают антибиотик, который им не нужен, что в глобальном смысле неуместно. Другими словами, все те, кого вылечил кларитромицин, также получают метронидазол, который не играет никакой роли в успехе лечения, а те, кто вылечился метронидазолом, получают ненужный кларитромицин (рис. 2). Если бы тестирование на чувствительность было доступно, лица с чувствительными штаммами получали бы соответствующую тройную терапию, а лица с двойной устойчивостью не получали бы ни один из антибиотиков.
РИСУНОК 2«Маленьким грязным секретом» сопутствующей терапии (комбинация амоксициллина, метронидазола, кларитромицина и ингибитора протонной помпы) при инфекции Helicobacter pylori является высокий уровень ненужного использования антибиотиков. Показаны показатели ненужного использования антибиотиков в популяции с 20% резистентностью к кларитромицину, 40% резистентностью к метронидазолу и 8% двойной резистентностью.
Таким образом, несмотря на то, что мы рекомендуем сопутствующую терапию в качестве эмпирического режима в популяциях, которые не имеют высокого уровня устойчивости к метронидазолу или кларитромицину (поскольку у них также будет высокая распространенность двойной резистентности), необходимо помнить о «грязных маленьких секрет» ненадлежащего использования антибиотиков, который сопровождает его, и некоторые другие методы лечения H pylori (например, тройная терапия вонопразаном в Японии). 18–20
Висмут-квадротерапия является альтернативой
Висмут-квадротерапия (таблица 1) состоит из:
Висмут
Тетрациклин
Метронидазол
Ингибитор протонной помпы.
Это была первая по-настоящему эффективная схема лечения H. pylori. Его преимущество заключается в том, что он может частично или полностью преодолеть резистентность к метронидазолу. 21,22 Таким образом, он потенциально идеален, так как должен быть эффективным, несмотря на резистентность к кларитромицину, метронидазолу или левофлоксацину, и может использоваться у пациентов с аллергией на пенициллин.
Основным недостатком является высокая частота побочных эффектов, особенно болей в животе, тошноты и рвоты, что часто приводит к плохой приверженности лечению. Большинство схем, содержащих антибиотики, имеют побочные эффекты, но приверженность, по-видимому, является большей проблемой при квадротерапии висмута, вероятно, из-за комбинации высоких доз метронидазола и тетрациклина. 22 По нашему опыту, этот режим может быть эффективным, если врач не пожалеет времени, чтобы объяснить пациенту, что побочные эффекты распространены, но успех лечения зависит от прохождения полного 14-дневного курса.
Еще одна проблема заключается в том, что тетрациклин стало трудно достать во многих регионах, а доксициклин нельзя заменить у пациентов с резистентностью к метронидазолу. На сегодняшний день было трудно или невозможно получить такие же превосходные результаты с доксициклином, какие можно получить с тетрациклином. Непонятно почему. 21
Для проведения квадротерапии с висмутом часто необходимо использовать фирменный продукт Pylera. Pylera упакован в виде 10-дневного курса, который эффективен против инфекций, чувствительных к метронидазолу.Однако обычно требуется 14 дней для достижения высокой степени излечения при инфекциях, устойчивых к метронидазолу, которые являются основным показанием к применению этого продукта. Кроме того, в состав Pylera не входит ингибитор протонной помпы, который необходимо назначать отдельно.
В Соединенных Штатах Pylera стоит дорого: от 740 до 790 долларов с купоном на 10-дневный курс и пропорционально больше на необходимый 14-дневный курс (www.goodrx.com/pylera?drug-name=pylera). тогда как в Европе он стоит менее 70 евро (73 доллара США). 21 При наличии непатентованного тетрациклина стоимость 14-дневной четырехкратной терапии непатентованным препаратом висмута в США составляет менее 50 долларов США.
Альтернативным и более простым подходом является замена тетрациклина амоксициллином. 23 Этот режим успешно применялся в Китае, и в прямом сравнении было показано, что он не уступает схеме, содержащей тетрациклин. 24
Недавние исследования подтвердили более ранние итальянские исследования, предполагающие эффективность приема висмута и тетрациклина два раза в день, что еще больше упростит терапию и, возможно, уменьшит побочные эффекты. 21,23,24 Эти варианты квадротерапии с висмутом еще не оптимизированы, чтобы можно было надежно достичь 95% или более показателей излечения, и необходимы дальнейшие исследования.
Зачем включать более 1 антибиотика?
Нагрузка H pylori в желудке обычно велика, что увеличивает вероятность присутствия субпопуляции резистентных микроорганизмов. Устойчивость может быть связана с относительно высокой частотой мутаций в определенных бактериальных генах. 25 Это особенно проблема с кларитромицином, метронидазолом и фторхинолонами, что отражается в высокой частоте резистентности среди пациентов, у которых однокомпонентные схемы оказались неэффективными.Эти препараты всегда назначаются вместе со вторым противомикробным средством, к которому H. pylori редко становится резистентным, например, амоксициллин или тетрациклин.
Зачем включать ингибитор протонной помпы?
Антисекреторный препарат необходим для повышения рН желудка, что делает антимикробную терапию более эффективной. Он также уменьшает вымывание антибиотиков из желудка и, вероятно, защищает и увеличивает концентрацию некоторых антибиотиков в желудке.
Активность амоксициллина, фторхинолонов и, в меньшей степени, кларитромицина зависит от рН.Например, поддержание pH желудка выше 6,0 способствует репликации H pylori , 26,27 делая его более чувствительным к амоксициллину (подробно рассмотрено Dore et al. 21 ). рН желудка 6,0 или выше очень трудно достичь с помощью ингибиторов протонной помпы, и это достигается регулярно только у людей с медленным метаболизмом этих препаратов («медленные метаболизаторы»), которые получали и ингибитор протонной помпы, и амоксициллин каждые 6 часов в течение 14 часов. дней. 21
Со стандартной тройной терапией кларитромицином, метронидазолом или фторхинолоном ингибиторы протонной помпы обеспечивают удовлетворительные показатели излечения при приеме в течение 14 дней в стандартных дозах.Однако двойные дозы (например, 40 мг омепразола или эквивалента) могут быть немного лучше, особенно при наличии резистентности.
Коэффициент излечения отражает сумму двух популяций организмов: восприимчивых и резистентных. При тройной терапии повышение pH желудка с помощью ингибитора протонной помпы делает амоксициллиновый компонент схемы более эффективным против резистентных микроорганизмов и, таким образом, увеличивает скорость излечения. Например, в западных странах эзомепразол 40 мг (приблизительно эквивалентен 40 мг рабепразола, 60 мг омепразола или лансопразола или 240 мг пантопразола) 28 , назначаемый два раза в день по 14-дневной схеме тройной терапии, излечивает примерно от 40% до 50 % резистентных инфекций.Это преимущество будет проявляться в улучшении показателей излечения в популяциях, в которых резистентность снизила средний показатель излечения. По этой же причине метаанализы показали лучшие результаты при применении ингибиторов протонной помпы второго поколения и при более длительной терапии. 29,30
Как правило, мы рекомендуем 40 мг омепразола два раза в день или эквивалент (таблицы 1–3).
ТАБЛИЦА 2Рекомендуемые схемы спасения для Helicobacter pylori
ТАБЛИЦА 3Возможные будущие схемы для Helicobacter pylori
Будет ли блокатор кислоты, конкурирующий с калием, лучше, чем ингибитор протонной помпы?
Вонопразан – блокатор кислоты, конкурирующий с калием.Он не требует образования промежуточных комплексов и стабилен при низких значениях pH. Он имеет более длительный период полувыведения, чем ингибиторы протонной помпы, и его биодоступность не зависит от пищи. 31 Недавно он был одобрен в Японии для эрадикации H pylori в комбинации с кларитромицином или метронидазолом плюс амоксициллин. 18
Вонопразан более эффективен, чем современные ингибиторы протонной помпы, для поддержания высокого pH желудка. Нет опубликованных исследований двойной терапии вонопразаном в западных странах, но прием два раза в день в течение 7 дней вместе с амоксициллином два раза в день излечил только приблизительно 80% штаммов, устойчивых к кларитромицину.Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимального ингибитора протонной помпы или блокатора кислоты, конкурирующего с калием, дозы и продолжительности.
Неправильное использование антибиотиков
При тройной терапии второй противомикробный препарат (например, амоксициллин) вводится частично для предотвращения развития резистентности. Неясно, является ли комбинация аддитивной или синергетической, но до тех пор, пока мы не сможем надежно поддерживать внутрижелудочный рН выше 6,0, что повысит эффективность амоксициллинового компонента схемы, эту практику нельзя рассматривать как неправильное использование антибиотиков.
Напротив, в комбинациях из 4-х препаратов без висмута (сопутствующая, последовательная и гибридная терапия) и новой тройной терапии вонопразаном, кларитромицином и метронидазолом 1 из антибиотиков не приносит пользы некоторым, часто большинству пациентов. 18–20,32 Эта практика должна быть прекращена, когда данные о чувствительности станут более доступными и когда станет доступен вонопразан, чтобы мы могли проводить эффективную двойную терапию вонопразан-амоксициллин.
Терапия первой, второй и третьей линии
Многие рекомендации содержат рекомендации относительно терапии первой, второй и третьей линии.На практике у врача должно быть как минимум 2 схемы первого ряда (первый и второй выбор). Оба должны быть очень успешными в качестве эмпирических методов лечения в популяции пациентов, но различаются с точки зрения первичных антибиотиков. Этот подход позволяет клиницисту адаптировать терапию в зависимости от того, подозревает ли он или она устойчивость к антибиотикам (например, если пациент принимал ранее кларитромицин) или у пациента аллергия или он не может принимать 1 или более препаратов.
Две неудачи при лечении двумя разными схемами, которые, как известно, эффективны, предполагают несоблюдение режима лечения (сложный пациент) или инфекцию с множественной лекарственной устойчивостью (сложная инфекция).Этому пациенту потребуется спасительная терапия (табл. 2), которая по логике вещей должна основываться на антимикробном тестировании или, как минимум, на консультации с кем-то, кто часто сталкивается с этой проблемой.
Тест на излечение
Мониторинг результатов терапии (тест на излечение) имеет важное значение, так как он обеспечивает надежную оценку местной эффективности конкретных методов лечения, а также служит ранним предупреждением о развитии резистентности у пациентов. 14
Если нет веских причин, при тестировании на излечение следует использовать неинвазивное тестирование с помощью уреазного дыхательного теста или теста на антигены в кале.Рекомендуется отложить это как минимум на 4 недели, чтобы позволить микроорганизмам, если они все еще присутствуют, заселить желудок в достаточной степени, чтобы тесты стали положительными. Поскольку антибиотики, висмут и ингибиторы протонной помпы снижают бактериальную нагрузку, их следует воздержать как минимум за 2 недели до тестирования. Антагонисты рецепторов гистамина-2 могут быть заменены ингибиторами протонной помпы, если для устранения симптомов требуется антисекреторная терапия, и продолжаться до дня, предшествующего тестированию. Дыхательный тест с мочевиной должен содержать лимонную кислоту, чтобы преодолеть любые остаточные эффекты pH.Группы врачей должны делиться своим опытом, чтобы предупредить сообщество о том, каких методов лечения, вероятно, следует избегать. 33
Терапия спасения
Терапия спасения назначается после 2 или более неудач лечения различными антибиотиками. В идеале режим должен основываться на результатах антимикробного тестирования. Текущие схемы включают тройную терапию рифабутином, двойную терапию (ингибитор протеиновой помпы или вонопразан и амоксициллин) или четырехкомпонентную терапию фуразолидоном (таблица 2).
Фуразолидон представляет собой синтетическое производное нитрофурана, которое эффективно против многих кишечных организмов, включая грамотрицательные бактерии и простейшие. Он недоступен в большинстве западных стран, но доступен во многих других частях мира. 34,35 Он также является ингибитором моноаминоксидазы и поэтому взаимодействует со многими лекарствами и продуктами питания (например, соевым соусом, выдержанными сырами), что приводит к относительно высокой частоте побочных эффектов, таких как лихорадка, сердцебиение и кожная сыпь.
Схемы, содержащие рифабутин , как правило, ингибитор протонной помпы, амоксициллин 1 г и рифабутин 150 мг, все два раза в день (таблица 3), обеспечивают среднюю частоту излечения менее 80% (обычно в середине 70% диапазон).