Содержание

⚕ Геморрагический и ишемический инсульт ⏩ 【Лечение】

Локальные и системные факторы риска – морфологические и атеросклеротические изменения магистральных артерий головы (МАГ), атеросклеротические поражения массовых артерий и сосудов дуги аорты, поражение сердца вследствие тромбэкстракции инфарктов мозга, фибромышечная дисплазия, разрывы стенок МАГ и мозговых артерий. А также, воспаление стенок артерий, нарушения в шейном отделе позвоночника, патологии центрального и церебрального движения крови по сосудам, болезнь Вакеза, нарушения гемостаза, некоторые формы лейкозов, угнетение газотранспортной функции крови и др.

Кроме того, возникновению инсульта способствуют разного рода поражения сердца – фибрилляция предсердий, нарушения сердечного ритма, инфаркт миокарда, постинфарктные аневризмы, сопровождающиеся тромбообразованием, ревматизм сердца, идиопатические кардиомиопатии, эндокардиты, миокардиопатии и др.

Геморрагия в мозг возникает при разрыве сосуда или выходе форменных элементов крови через стенки капилляров и мелких вен в окружающие ткани.

Причины кровоизлияния в мозг при геморрагическом инсульте:

  • травмы головы;
  • резкое повышение АД;
  • вторичная геморрагия в стволе головного мозга;
  • новообразования мозга, артерииты, коагулопатии.

В развитии геморрагического инсульта большую роль играют некоторые гены (ген ренин-ангиотензивной системы, гены системы гомеостаза и др.).

При нарушении мозгового кровообращения в организме пациента очень быстро развиваются патобиохимические изменения, приводящие к необратимому повреждению нервной ткани мозга вследствие омертвения участка мозга и запрограммированной гибели клеток.

Кровоизлияние в головной мозг приводит к гибели нервной ткани на поврежденных участках. Гематома сдавливает ткани мозга, в результате чего резко повышается внутричерепное давление. Интенсивность неприродных изменений прямо пропорциональна размерам геморрагии. Отек головного мозга возникает уже через несколько минут после развития локальной ишемии в результате повреждения клеточной мембраны и накопления в клетке жидкости.

Отек мозга вызывает повышение внутричерепного давления, что в свою очередь, ведет к геморрагической трансформации инфаркта и смещению отделов мозга.

Если летального исхода не наступает, отек мозга постепенно спадает на протяжении одной-двух недель, некротическая ткань мозга подвергается резорбции или разжижению. В последующем на месте инфаркта формируется рубец из соединительной ткани и/ или кистообразная полость.

1.2.1 ТИА/Артериальный инсульт / КонсультантПлюс

1.2.1 ТИА/Артериальный инсульт

Этиологические факторы и патогенез ТИА связаны, в основном, с тремя основными механизмами локальной церебральной ишемии: церебральной эмболией (гетерогенные источники эмболов), стеноокклюзирующими поражениями брахиоцефальных или интракраниальных артерий, которые приводят к локальным нарушениям гемодинамики при временной декомпенсации коллатерального кровотока. Регресс неврологической симптоматики связан с восстановлением МК (55 мл/100 г/мин) после обратимой локальной ишемии ткани мозга, которая развивается при снижении объемного кровотока до 19 мл/100 г/мин.

При дальнейшем снижение МК ниже критического порога ишемии формируется инфаркт мозга, который определяется, преимущественно по данным МРТ головного мозга с использованием диффузионно-взвешенных изображений и градиентных T2* — взвешенных изображений. Длительность неврологической симптоматики более 30 мин увеличивает вероятность развития инфаркта мозга [10].

Этиология ишемического инсульта подробно представлена в разделе «Классификация церебрального ишемического инсульта».

Патогенез фокальной церебральной ишемии (в бассейне отдельных артерий вследствие тромбоза или эмболии) описывается классической триадой Вирхова: снижение скорости кровотока, повреждение сосудистой стенки и повышение свертываемости крови. Острая фокальная ишемия мозга вызывает определенную последовательность молекулярно-биохимических изменений в веществе мозга, способных привести к тканевым нарушениям, заканчивающимся гибелью клеток (инфарктом мозга). Характер изменений зависит от величины снижения мозгового кровотока, длительности этого снижения, а также от чувствительности вещества мозга к ишемии.

В норме объемный мозговой кровоток составляет 50 — 55 мл крови на 100 г вещества мозга в минуту. Умеренное снижение кровотока ( 40 мл/100 г/мин) сопровождается селективной экспрессией генов и изменением процессов синтеза белка. Более выраженное снижение кровотока (до 30 мл на 100 г/мин) сопровождается активацией анаэробного гликолиза и развитием лактатацидоза. При снижении объемного мозгового кровотока до 20 мл на 100 г/мин развивается глутаматная эксайтотоксичность и увеличивается содержание внутриклеточного кальция, что запускает механизмы структурного повреждения мембран и других внутриклеточных образований. При значительной ишемии (до 10 мл на 100 г/мин) происходит аноксическая деполяризация мембран, гибель клеток обычно наступает в течение 6 — 8 мин [11, 12, 13, 14].

При фокальной ишемии головного мозга степень снижения скорости мозгового кровотока различна (в центре очага — полное прекращение, по направлению к периферии скорость увеличивается до нормальной). Область вещества головного мозга, в которой кровоток снизился до величины менее 10 — 12 мл/100 г в минуту называется зоной «некроза»/»ядерная зона инфаркта». Изменения в мозговой ткани сопровождаются выраженным энергодефицитом, потерей ионного градиента, деполяризацией мембран с необратимым повреждением клеток (в виде разрушения мембраны клетки, митохондрий и деструкции ДНК). В большинстве случаев некроз в ядерной зоне инфаркта формируется в течение 5 минут после окклюзии артерии [11, 12, 13, 14]. Располагающееся вокруг ядерной зоны инфаркта вещество головного мозга, где величина МК составляет от 15 мл/100 г в минуту до 20 мл/100 г в минуту называется зоной «пенумбры» (ишемическая полутень — лат. paene- «почти» и umbra «тень»). В зоне «пенумбры» мозговая ткань функционально неактивна (недостаточно энергетического субстрата для адекватного функционирования), но жизнеспособна (сохранена структурная целостность нейронов и глиальных клеток). Зона ишемической полутени включает области, которые восстанавливаются самостоятельно («доброкачественная олигемия») и участки, которые без успешной реперфузионной терапии, превращаются в инфаркт головного мозга.

Ключевую роль в трансформации зоны «пенумбры» в очаг некроза играет длительность ишемии и степень снижения МК. Скорость необратимого повреждения мозговой ткани определяется также показателями кислородотранспортных свойств крови (анемия, нарушения оксигенации гемоглобина и его химических свойств), электролитного баланса, осмотического давления, температуры, содержания глюкозы и состоянием коллатерального кровотока [15, 16]. Принцип «время — мозг» (англ. Time is brain) отражает быстрый темп гибели клеток мозговой ткани под действием неблагоприятных факторов. Концепция ишемической полутени обосновывает необходимость экстренного оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения [11, 12, 13, 14].

При обширной зоне ишемии, занимающей не менее 50% бассейна кровоснабжения СМА, заболевание может сопровождаться выраженным отеком с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, смещением структур головного мозга с развитием височно-тенториального вклинения.

Причиной большинства таких инсультов является кардиоэмболическая или тромботическая окклюзия внутренней сонной артерии или М1 СМА. Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 36 — 78% пациентов с массивным полушарным ишемическим инсультом [18, 19]. Отек головного мозга с выраженным масс-эффектом и неврологическим ухудшением может развиваться как в течение 24 — 36 часов с момента дебюта инсульта, так и более постепенно (в течение нескольких дней — недели) [4, 20]. Каскад местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов ведет к значительному повреждению мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера и определяет запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% пациентов со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания [21, 22]. У пациентов со злокачественным инсультом летальность достигает 78% (при проведении только медикаментозного лечения) [4].

Открыть полный текст документа

«тихий» инсульт.

Смертельно опасные симптомы Диагностика Юнимед
Почему случается «тихий» инсульт и как он остается незамеченным?

Острые нарушения мозгового кровообращения — первая по частоте причина ранней инвалидизации и смертности в Украине. Лишь 15% случаев припадает на внутримозговые или субарахноидальные кровоизлияния (геморрагии), а 85% занимают ишемии (инфаркты мозга). Именно ишемический инсульт может протекать бессимптомно у некоторых пациентов, за что его называют «тихий» инсульт. Не стоит недооценивать опасность этого заболевания и его грозные последствия.

При закупорке мозговых (или позвоночных) артерий атеросклеротическими массами участки головного мозга недополучают кислород и глюкозу. Если поражены крупные сосуды, происходят инфаркты в бассейне соответствующей артерии, а если мелкие (микроангиопатия) — то происходят лакунарные инфаркты. В пораженных участках страдают метаболические и развиваются ишемические процессы. Впоследствии там происходят некротические изменения.

При этом нарушение функций происходит постепенно, в зависимости от того, насколько компенсировано кровоснабжение за счет коллатералей из неповрежденных сосудов. Чем лучше развит коллатеральный кровоток и чем дольше он формируется, тем выше толерантность мозга к нарушениям кровообращения. Это и объясняет, почему у одних пациентов стенозы и окклюзии мозговых артерий протекают асимптомно, а у других приводят к грубейшим неврологическим нарушениям.

Симптомы, по которым можно заподозрить «тихий» инсульт

Всем известно, что если у человека внезапно исказилась мимика лица, появилась ассиметрия в движениях конечностей, то его стоит немедленно показать врачу. Какие еще симптомы может увидеть каждый и понять, что необходима срочная медицинская помощь?

  • Головная боль, головокружение, тошнота.
  • Шаткость при ходьбе, слабость в мышцах лица или конечностей, потеря способности выполнить привычное движение.
  • Расстройство зрения.
  • Нарушение чувствительности — чувство онемения или «ползания мурашек» по коже.
  • Нарушение четкости речи.
  • Сложность в обозначении понятий, человек не может произнести знакомые и простые слова, как будто ему трудно их вспомнить.

Симптомы могут беспокоить в течении нескольких дней, а потом и вовсе исчезнуть, если ишемия была динамической. Но, к сожалению, «тихий» инсульт склонен к рецидивам. Усугубляется серьезность ситуации тем, что как раз молодые и активные люди не обращают внимания на незначительное недомогание. Обычной головной боли не придают значения или неправильно ее интерпретируют. Часто заболевание диагностируют, уже когда очаги инфаркта сливаются, поражения мозга становятся необратимыми и требуют долгого лечения и реабилитации.

Диагностика нарушений мозгового кровообращения

Методы нейровизуализации являются единственным способом верификации мозгового ишемического инсульта (так называемый «тихий» инсульт).

В ранние сроки с момента развития заболевания магнитно-резонансная томография дает возможность установить его причину. Подобрать надежную терапевтическую тактику. На МРТ повышение сигнала на фоне ишемического инсульта наблюдается на несколько часов раньше, чем гиподенсивные изменения на КТ-изображениях. Высокая контрастность тканей позволяет диагностировать массивные патологические процессы в паренхиме мозга. А также найти небольшие ишемические очаги, вызванные микроангиопатией.

Пациентам с подозрением на инсульт проводят не только МРТ головного мозга, но и МР-ангиографию. С помощью этого исследования можно увидеть окклюзии и стенозы мозговых артерий. Оценить кровоток по ним. Это помогает четко определить участок артерии, пораженный патологическим процессом. Определить, необходимо консервативное или хирургическое лечение.

Профилактика сосудистых нарушений

В первую очередь необходимо устранение и коррекция факторов риска:

  • артериальной гипертензии;
  • гиперлипидемии;
  • сахарного диабета;
  • курения;
  • употребления алкоголя;
  • избыточного веса;
  • сильных эмоциональных стрессов.

Очень важно сделать частью образа жизни дозированные физические нагрузки и здоровое питание с ограничением соли, животных жиров и углеводов.

Описание нарушения мозгового кровообращения — Краткое изложение соответствующих условий

Независимо от специфической этиологии, ишемический инсульт возникает при критическом снижении мозгового кровоснабжения в сосудистом бассейне вследствие окклюзии либо стеноза мозговой артерии критической степени. В редких случаях ишемические инсульты возникают вследствие тромбоза синусов твердой мозговой оболочки либо кортикальных вен головного мозга. К факторам риска, тесно связанным с ишемическим инсультом, относят пожилой возраст, транзиторные ишемические атаки в анамнезе, ишемический инсульт в анамнезе, наличие инсульта в молодом возрасте в семейном анамнезе, артериальную гипертензию, курение, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий, сопутствующие заболевания сердца, стеноз сонной артерии, серповидноклеточную анемию и дислипидемию. [1]Benjamin EJ, Virani SS, Callaway CW, et al; American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics — 2018 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2018 Mar 20;137(12):e67-492. [Erratum in: Circulation. 2018 Mar 20;137(12):e493.] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIR.0000000000000558 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29386200?tool=bestpractice.com [2]Amarenco P, Lavallée PC, Labreuche J, et al. One-year risk of stroke after transient ischemic attack or minor stroke. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1533-42. https://www.doi.org/10.1056/NEJMoa1412981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27096581?tool=bestpractice.com [3]Giles MF, Rothwell PM. Risk of stroke early after transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2007 Dec;6(12):1063-72. http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/17993293?tool=bestpractice.com [4]Simons LA, McCallum J, Friedlander Y, et al. Risk factors for ischemic stroke: Dubbo study of the elderly. Stroke. 1998 Jul;29(7):1341-6. https://www.doi.org/10.1161/01.str.29.7.1341 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9660384?tool=bestpractice.com [5]Flossmann E, Schulz UG, Rothwell PM. Systematic review of methods and results of studies of the genetic epidemiology of ischemic stroke. Stroke. 2004 Jan;35(1):212-27. https://www.doi.org/10.1161/01.STR.0000107187.84390.AA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14684773?tool=bestpractice.com [6]Kannel WB, Wolf PA, Verter J, et al. Epidemiologic assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham study. JAMA. 1970;214:301-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5469068?tool=bestpractice.com [7]Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB, et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham study. JAMA. 1988 Feb 19;259(7):1025-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3339799?tool=bestpractice.com [8]Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease: the Framingham study. JAMA. 1979 May 11;241(19):2035-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/430798?tool=bestpractice.com [9]Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham study. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1866765?tool=bestpractice.com [10]Best JG, Bell R, Haque M, et al. Atrial fibrillation and stroke: a practical guide. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):208-24. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30826740?tool=bestpractice.com [11]Goldstein LB, Adams R, Becker K, et al. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke. 2001 Jan;32(1):280-99. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/01.STR.32.1.280 http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11136952?tool=bestpractice.com [12]Chambers BR, Norris JW. Outcome in patients with asymptomatic neck bruits. N Engl J Med. 1986 Oct 2;315(14):860-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3528855?tool=bestpractice.com [13]Barnett HJ, Taylor DW, Haynes RB, et al; North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991 Aug 15;325(7):445-53. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199108153250701 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1852179?tool=bestpractice.com [14]Adams RJ, McKie VC, Hsu L, et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med. 1998 Jul 2;339(1):5-11. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJM199807023390102 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9647873?tool=bestpractice. com [15]Boehme AK, Esenwa C, Elkind MS. Stroke risk factors, genetics, and prevention. Circ Res. 2017 Feb 3;120(3):472-95. https://www.doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.308398 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28154098?tool=bestpractice.com

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ. ТРОМБОЛИЗИС И ТРОМБОЭКСТРАКЦИЯ |

Инсульт занимает одно из ведущих мест среди причин смерти и первое место среди причин стойкой утраты трудоспособности.

Ишемический инсульт это тяжелое заболевание, при котором прекращается кровоток по одной из артерий, питающих головной мозг. Причинами инсульта чаще всего являются тромбы, образованные на атеросклеротических бляшках или в полостях сердца.

Головной мозг очень чувствителен к отсутствию кровотока и когда тромб закрывает просвет сосуда, ткань мозга начинает стремительно умирать, что приводит к появлению таких симптомов, как нарушение речи, слабости или отсутствию движений в руке и ноге, асимметрии лица и других симптомов, которые зависят от локализации патологического процесса.

Инсульт может случиться в любом возрасте–как у пожилых, так и у людей трудоспособного возраста, находящихся на пике интеллектуального и творческого потенциала, что приводит к длительной госпитализации, стойкой инвалидизации, являясь трагедией для семей и нанося значительный социально-экономический урон государству.

В последние годы появились новые методы лечения инсульта, направленные на восстановление кровотока в закрытом сосуде. К данным методам относятся системный тромболизис (введение препарата, растворяющего тромбы) и эндоваскулярная тромбоэкстракция (высокотехнологичная методика извлечения тромбов при помощи специальных инструментов при поражениях наиболее крупных артерий головного мозга).

Применение данных методов требует четкого междисциплинарного взаимодействия, высокого уровня подготовки медицинских кадров, быстрой и координированной работы всех членов «инсультной бригады» на каждом этапе оказания помощи от двери до операционной или до блока интенсивной терапии. При помощи данных методов появилась возможность восстановить кровоток в закрытом сосуде и предотвратить необратимое повреждение мозга.

Ключевым фактором, который определяет эффективность данных методов, является время от начала заболевания. Каждая минута имеет значение, ведь чем раньше удастся открыть сосуд, тем больше ткани мозга будет спасено. Поэтому крайне важно, что бы сами пациенты или их окружение как можно быстрее вызывали бригаду скорой медицинской помощи, не дожидаясь, что симптомы пройдут самостоятельно. Как бы быстро и координировано не работали медицинские службы, применить самые современные методы лечения может быть уже поздно, если большая часть ткани мозга уже будет нежизнеспособна. От того, насколько быстро сами пациенты или их окружение реагируют на симптомы инсульта, зависит время начала специализированной терапии, что напрямую влияет на успех лечения.

Эндоваскулярные хирурги ГКБ им. И.В.Давыдовского провели успешную операцию тромбоэкстракции за пределами «терапевтического окна» пациентке 76 лет.
Операция проводилась под руководством заведующего отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения, к.м.н., доцента кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Скрыпника Д.В.

Женщина, 76 лет проснулась после ночного сна и дольше чем обычно оставалась в своей комнате. Родственники не сразу обратили внимание, что пациентка не разговаривает, а когда обратили – не придали этому значения, связав это с плохим настроением. Однако позже присоединились асимметрия лица и нарушились движения в правой руке и ноге. После обнаружения симптомов родственникам потребовалосьне меньше 40 минут, что бы принять решение обратиться за помощью, после чего пациентка была госпитализирована в ГКБ им. И.В. Давыдовского.

При поступлении в стационар больная была доставлена напрямую в кабинет компьютерной томографии (КТ) минуя приемное отделение. Данный способ госпитализации существенно сокращает время от «двери» до начала терапии. Для определения пораженного сосудавсем пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) кроме стандартной КТ также выполняется исследование сосудов головного мозга. У пациентки была выявлена окклюзия крупного сосуда  — крупной ветви средней мозговой артерии. «Т.к. точное время начала симптомов было неизвестно (инсульт развился после ночного сна) для принятия решения о дальнейшей терапевтической стратегии требовалось применить расширенные методы нейровизуализации (КТ-перфузия). Данный метод позволяет оценить объем жизнеспособной ткани мозга и объем ткани безвозвратно утраченной. Убедившись в наличии большого объема жизнеспособной ткани в бассейне закрытого сосуда, было принято решение о выполнении эндоваскулярнойтромбоэкстракции», — объясняет эндоваскулярный хирург, Кирилл Анисимов.

Непосредственно из кабинета КТ пациентка была транспортирована в рентгеноперационную, где при помощи специального инструмента – комбинацистентретривера и аспирационного катетера – под контролем рентгена были извлечены тромбы из сосудов головного мозга и полностью восстановлен кровоток по артерии.

Особый интерес представлял тот факт, что что решение об операции было принято несмотря на неизвестное точное время начала заболевания, ведь симптомы развились после ночного сна (т. н. «Wake-upstroke»), а для принятия решения использовались современные методы визуализации структур головного мозга и их функционального состояния.

Через 2 недели после операции были полностью восстановлены движения в руке и ноге, вернулась речь. На контрольной МРТ была выявлена небольшая область мозга, необратимо утраченная в условиях ограниченного кровотока. Тем не менее, большой объем вещества мозга был спасен, благодаря чему женщину удалось уберечь от инвалидизации и вернуть к своему обычному жизненному ритму.

Если вам нужна консультация врача, заполните эту форму

Ишемические повреждения головного мозга после каротидного стентирования

ЖУРНАЛ «АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ» • 

2015 • ТОМ 21 • №1

Медведев Р.Б.1, Танашян М.М.1, Кунцевич Г.И.1, Лагода О.В.1, Скрылев С.И.1, Кротенкова М.В.1, Кощеев А.Ю.1, Суслин А.С.1, Гемджян Э.Г. 2

1) Научный центр неврологии РАН,
2) Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва, Россия

Каротидная ангиопластика со стентированием является надежным способом первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта у больных со стенозирующим поражением внутренней сонной артерии. Однако иногда проведение подобных операций сопряжено с риском развития интраоперационных нарушений мозгового кровообращения в связи с артерио-артериальной эмболией в артерии мозга, а также вазоспазмом.

Приводятся результаты собственного наблюдения за 64 пациентами с выраженными атеросклеротическими поражениями внутренних сонных артерий (>70%) – «симптомными» и «асимптомными», подвергшимися каротидному стентированию.

Острые очаги ишемии в головном мозге после стентирования, по данным диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии, обнаружены в 40% наблюдений, при этом только у 6% пациентов они проявились симптомами острого нарушения мозгового кровообращения. Выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством, размером инфарктов в головном мозге и появлением неврологической симптоматики. Интраоперационное мониторирование кровотока в средней мозговой артерии во время стентирования позволяет прогнозировать появление острых очагов ишемии в головном мозге, уточнить генез периоперационного инсульта, а также оценить клиническую значимость вазоспазма и материальной микроэмболии.

Полученные данные должны акцентировать внимание неврологов на активном послеоперационном наблюдении подвергшихся КАС пациентов с целью адекватной персонифицированной нейропротекторной коррекции, в том числе превентивной.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная ангиопластика со стентированием, острые очаги ишемии мозга, диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография, периоперационный инсульт, интраоперационное мониторирование мозгового кровотока.

Стр. 65-70

« Назад

Диагностика и лечение церебральной ишемии — NYC

К основным симптомам ишемии относятся:

  • нарушения зрения, движений тела и речи
  • потеря сознания
  • слепота
  • проблемы с координацией
  • слабость в организме

Другими состояниями, которые могут возникнуть в результате ишемии головного мозга, являются инсульт, кардиореспираторная остановка и необратимое повреждение головного мозга. Причины ишемии головного мозга могут варьироваться от серповидноклеточной анемии до врожденных пороков сердца.

Термин «инсульт» можно разделить на три категории: ишемия головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и внутримозговое кровоизлияние. Ишемию головного мозга можно разделить на тромботическую, эмболическую и гипоперфузионную. Тромботические и эмболические поражения носят очаговый или многоочаговый характер, в то время как гипоперфузия поражает головной мозг в целом.

  • Очаговая церебральная ишемия : Очаговая церебральная (или головного мозга) ишемия возникает, когда сгусток крови блокирует церебральный сосуд. Очаговая церебральная ишемия снижает приток крови к определенной области мозга, увеличивая риск гибели клеток в этой области.Это может быть вызвано тромбозом или эмболией.
  • Глобальная церебральная ишемия : Глобальная церебральная ишемия возникает, когда приток крови к мозгу останавливается или уменьшается. Обычно это вызвано остановкой сердца. Если адекватное кровообращение восстанавливается в течение короткого периода времени, симптомы могут быть кратковременными. Однако, если до восстановления проходит большое количество времени, повреждение головного мозга может быть необратимым. Хотя реперфузия может быть необходима для защиты как можно большей ткани головного мозга, она также может привести к реперфузионному повреждению или повреждению, возникающему в результате восстановления кровоснабжения ишемизированной ткани.

Симптомы церебральной ишемии включают:

  • слабость в одной руке или ноге
  • слабость во всей одной стороне тела
  • головокружение, головокружение, двоение в глазах
  • слабость с обеих сторон тела
  • трудности с речью
  • невнятная речь
  • потеря координации

Симптомы церебральной ишемии варьируются от легких до тяжелых. Симптомы могут длиться от нескольких секунд до нескольких минут или в течение длительного периода времени. Если мозг повреждается необратимо и происходит отмирание тканей, симптомы могут быть постоянными

Церебральная ишемия связана со многими заболеваниями или нарушениями. Пациенты со сдавленными сосудами, бляшками в артериях, тромбами, очень низким артериальным давлением в результате инфаркта, врожденными пороками сердца и даже серповидно-клеточной анемией имеют более высокую склонность к церебральной ишемии по сравнению со своими здоровыми сверстниками.

Серповидноклеточная анемия может вызвать ишемию головного мозга, связанную с неправильной формой клеток крови.Серповидные клетки крови сгущаются легче, чем нормальные клетки крови, препятствуя притоку крови к мозгу.

Сдавление кровеносных сосудов также может привести к церебральной ишемии из-за закупорки артерий, доставляющих кислород в мозг. Опухоли могут быть причиной сдавления кровеносных сосудов.

Скопление бляшек в артериях также может привести к ишемии. Даже малейшее накопление зубного налета может привести к сужению проходов, в результате чего эта область становится более склонной к образованию тромбов. Большие сгустки крови также могут вызывать ишемию, блокируя кровоток.

Сердечный приступ также может привести к церебральной ишемии из-за связи, которая существует между сердечным приступом и низким кровяным давлением. Чрезвычайно низкое артериальное давление обычно характеризует недостаточное насыщение тканей кислородом. Невылеченные сердечные приступы замедляют кровоток настолько, что кровь может начать свертываться и остановить приток крови к мозгу или другим основным органам. Церебральная ишемия может быть результатом событий, отличных от сердечных приступов.

Врожденные пороки сердца могут привести к церебральной ишемии из-за отсутствия правильного формирования и соединения артерий. Пациенты с врожденными пороками сердца также могут быть предрасположены к образованию тромбов.

Для лечения ишемии головного мозга врачи могут назначать лекарства от ишемического инсульта. Альтеплаза — лекарство, применяемое при остром ишемическом инсульте. Если это лекарство вводится в течение четырех с половиной часов, лечение tpa повышает вероятность многообещающего результата по сравнению с лечением плацебо. Системное артериальное давление должно поддерживаться для восстановления притока крови к головному мозгу. Также обычно назначают противосудорожные препараты, чтобы избежать судорог.

Церебральная ишемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Церебральная ишемия — это распространенный механизм острого повреждения головного мозга, возникающий в результате нарушения притока крови к мозгу. Церебральная ишемия требует неотложной медицинской помощи; при отсутствии лечения это может привести к инфаркту мозга или глобальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, которая может привести к смерти или постоянной инвалидности.В этом мероприятии рассматриваются этиология, эпидемиология, патофизиология, оценка и лечение церебральной ишемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию ишемии головного мозга.

  • Опишите соответствующее обследование пациента с подозрением на церебральную ишемию.

  • Кратко опишите возможные варианты лечения церебральной ишемии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Человеческий мозг является высоко метаболически активным органом, на долю которого приходится около 25% метаболических потребностей человека, несмотря на то, что он составляет всего 2,5% массы тела типичного человека. Следовательно, мозг чрезвычайно чувствителен к нарушениям кровотока. Сложные гомеостатические механизмы действуют для поддержания мозгового кровотока с относительно стабильной скоростью около 50 мл/100 г мозговой ткани в минуту посредством процесса, известного как цереброваскулярная ауторегуляция.Когда этот кровоток нарушается, результатом является церебральная ишемия, один из наиболее распространенных механизмов дисфункции и повреждения головного мозга. Степень повреждения нейронов в результате нарушения церебральной перфузии зависит как от степени, так и от продолжительности гипоперфузии.

Этиология

Церебральная ишемия может быть глобальной или очаговой. Глобальная ишемия головного мозга является следствием системных процессов, чаще шока. Наиболее частой причиной глобальной ишемии головного мозга является системная гипотензия. Преходящая церебральная гипоперфузия может возникать при нарушении вегетативных и нейрогормональных механизмов, контролирующих артериальное давление и частоту сердечных сокращений, например, при вазовагальном обмороке и синдромах постуральной тахикардии.Структурные и функциональные проблемы с сердцем, в основном аритмии, являются второй наиболее частой причиной транзиторной глобальной ишемии головного мозга. Когда эффект преходящий, состояние часто проявляется как предобморочное состояние или обморок. С другой стороны, длительная глобальная ишемия может привести к стойкому неврологическому повреждению.[1]

Напротив, очаговая ишемия головного мозга чаще всего возникает из-за обструкции артериального кровотока в мозг, часто в результате тромбоза или эмболии. Если ишемия сохраняется достаточно долго, происходит необратимая гибель нейронов, что приводит к ишемическому инсульту.Внезапный тромбоз ранее стенозированной мозговой или внутренней сонной артерии с разрывом бляшки приведет к ишемии в области, кровоснабжаемой пораженной артерией. Эмболизация тромба, образовавшегося в сердце или крупной артерии, является наиболее частым источником ишемии головного мозга, на ее долю приходится почти 60-70% случаев ТИА головного мозга и инсульта. Эмболы из другого материала, такого как жир, воздух ятрогенного происхождения или амниотическая жидкость во время беременности, возможны, но гораздо реже.

Существуют различные дополнительные редкие причины ишемии.Расслоение шейных кровеносных сосудов редко может вызвать ишемию головного мозга и может быть причиной инсульта у молодых пациентов. Вазоспазм является относительно редкой вторичной причиной ишемии головного мозга. Это может быть вызвано приемом лекарств, а может быть вторичным по отношению к травме, воспалению или недавнему субарахноидальному кровоизлиянию. В редких случаях инфекция может привести к инсульту. Примечательно, что с COVID-19 произошло увеличение частоты инсульта. [2]

Одним из простых методов классификации причин ишемии головного мозга и ишемического инсульта являются критерии TOAST.[3] Это делит этиологию ишемического инсульта на категории заболевания крупных артерий (обычно вторичное по отношению к атеросклерозу, окклюзионное), кардиоэмболическое (кардиальные причины, такие как фибрилляция предсердий, клапанные аномалии или нарушения движения стенки сердца), окклюзионное заболевание мелких сосудов (поражает мелкие перфорирующие артерии, часто вторичные по отношению к сопутствующей гипертензии), инсульт другой этиологии (известная этиология инсульта, например, васкулит или употребление наркотиков) или инсульт неизвестной этиологии (также называемый криптогенным инсультом, причина которого после медицинского обследования не установлена).

Эпидемиология

Инсульт является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний в мире и неизменно занимает 5-е место среди основных причин смерти в Соединенных Штатах. В отчете AHA за 2019 год о статистике сердечных заболеваний и инсультов указано, что 20 миллионов американцев старше 20 лет перенесли инсульт. Приблизительно 795 000 человек ежегодно переносят инсульт.[4] Распространенность увеличивается с возрастом, при этом почти 75% случаев затрагивают людей старше 65 лет. Распространенность инсультов выше среди афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки, чем среди представителей европеоидной расы.Распространенность инсульта примерно одинакова как у женщин, так и у мужчин, с небольшим преобладанием женщин, поскольку за последние 15 лет распространенность среди мужчин снизилась.

Инсульт — это широкий термин, охватывающий неврологическое повреждение, вызванное любой сосудистой причиной. Ишемический инсульт является наиболее распространенным типом, составляющим 87% всех инсультов. Они вызваны острой ишемией области мозга, снабжаемой одной артерией (очаговая ишемия), и являются одной из основных причин инвалидности и смерти в США и во всем мире. Обморок, следствие временной ишемии всего мозга (глобальная ишемия), является одним из наиболее распространенных «симптомов» во всех популяциях. Итак, ишемия головного мозга является одной из самых частых причин инвалидности в мире.

Патофизиология

Ишемия головного мозга в широком смысле может быть фокальной или мультифокальной, вызванной внезапным закрытием или заметным уменьшением диаметра артерии, кровоснабжающей область мозга, будь то ранее стенозированные или нормальные артерии (например, аорта, супра- ствол аорты или внутричерепные артерии).Ишемия головного мозга часто может быть вызвана недостатком глобального кровоснабжения головного мозга, что является более проксимальными причинами гемодинамической дисфункции, вызывающей внезапное падение артериального давления.

Ишемизированная ткань мозга перестает работать в считанные секунды и подвергается некрозу уже через 5 минут после полного отсутствия поступления кислорода и глюкозы, по сравнению с 20-40 минутами в других частях тела. Некоторые области особенно подвержены ишемии, феномену, известному как избирательная уязвимость. Эти области включают артериальные пограничные зоны, пирамидные клетки в области CA1 гиппокампа и мозжечковые клетки Пуркинье.Артериальные пограничные зоны также известны как водоразделы; Одним из распространенных мест является верхняя выпуклость головного мозга, которая представляет собой область между территориями передней и средней мозговых артерий, которая очень чувствительна к снижению церебрального перфузионного давления. Причина селективной уязвимости определенных типов нейронов до конца не понятна, но считается, что она связана с вариациями экспрессии возбуждающих глутаматных нейротрансмиттерных рецепторов на нейронах.

Стойкие осложнения ишемии головного мозга связаны с необратимым повреждением головного мозга и являются конечным распространенным путем к некрозу: уменьшение и гибель нейронов, глиоз с астроцитозом и потеря объема.Чувствительность нейронов к ишемии является многофакторной: мозг имеет высокий уровень основного метаболизма, а высокая передача сигналов между клетками активирует такие пути, как глутамат-индуцированная гибель нейронов, дофамин-индуцированное потенцирование ишемического повреждения, высвобождение свободных радикалов, токсичность цинка и высвобождение ферментов. что приводит к сочетанию апоптоза и катаболического некроза.[6]

Гистопатология

При глобальном ишемическом повреждении гистологические изменения становятся очевидными в течение 12–24 часов после повреждения. Первые заметные изменения — это сморщивание или набухание нейронов.После этого могут развиваться «красные нейроны» как следствие цитоплазматической эозинофилии, ядерного пикноза и других некротических изменений. Другие признаки отека также могут стать очевидными, например, пустые участки в паренхиме с расширенными перицеллюлярными и периваскулярными пространствами.

Грубо это может выглядеть как неравномерные зоны обесцвечивания с размытием зон между серым и белым веществом. Со временем это приводит к потере нейронов и глиозу. В то время как большинство частей тела, пораженных ишемией, подвергаются коагуляционному некрозу, мозг уникален тем, что он подвергается разжижающему некрозу.Под микроскопом это выглядит как вязкий материал, содержащий многочисленные воспалительные клетки, такие как нейтрофилы и клеточный дебрис.

Анамнез и физикальное исследование

Наиболее важной частью обследования любого пациента с неврологическими симптомами является сбор анамнеза жалобы. Церебральная ишемия приводит к негативным симптомам, связанным с потерей функции ишемизированной ткани. Глобальная церебральная ишемия обычно проявляется изменением сознания. Временные изменения сознания, такие как обмороки или предобморочные состояния, могут быть спровоцированы маневрами, такими как стояние, что может привести к падению церебрального перфузионного давления.Часто симптомы облегчаются при опускании головы больного. Тяжелая или персистирующая глобальная церебральная ишемия может привести к развитию у пациента комы.

Симптомы очаговой церебральной ишемии будут зависеть от конкретных участков мозга, которые подвержены ишемии. Важно установить время возникновения и течение жалобы, поскольку это может оказать существенное влияние на решения о лечении. Идеально определить время появления симптомов, но это может оказаться невозможным. В случаях, когда точное начало не может быть определено, принятие клинического решения определяется последним известным временем, когда пациент был нормальным.

Квалифицированные клиницисты учатся распознавать специфические синдромы инсульта, представляющие собой модели неврологической дисфункции, связанные с закупоркой определенных кровеносных сосудов. Например, поражение полушарий головного мозга может привести к контралатеральной слабости и/или потере чувствительности. Признаки корковой дисфункции вызывают подозрение на закупорку крупных артерий, например окклюзию средней мозговой артерии.Корковая дисфункция в доминантном полушарии, обычно левом, часто приводит к афазии. Недоминантная корковая дисфункция обычно проявляется геминиглектом, хотя это также можно наблюдать при инфарктах доминантного полушария. Другими потенциальными признаками коркового поражения могут быть дефекты полей зрения, акалькулия и гемиагнозия. Инсульты, связанные с патологией заднего отдела кровообращения, например, вертебробазилярной системы, могут проявляться атаксией, диплопией или офтальмопарезом или перекрестными проявлениями. Раннее распознавание синдромов инсульта, связанных с окклюзией крупных сосудов, имеет решающее значение, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на эндоваскулярную тромбэктомию, которая более подробно обсуждается ниже.

Поскольку исходы инсульта в значительной степени зависят от времени до лечения, неврологическое сообщество предприняло многочисленные усилия для информирования населения о признаках и симптомах острого инсульта. Одна из распространенных мнемоник — БУДЬ БЫСТРО: Баланс — потеря равновесия, Глаза — изменение зрения, Опущение лица, Руки — асимметрия силы верхних конечностей, Речь — трудности с речью или невнятная речь, и Время — чтобы предупредить общественность о том, что ускорение времени больница необходима для лечения.

В дополнение к установлению времени появления симптомов следует собрать подробный анамнез.Следует установить наличие сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, гиперлипидемия и злоупотребление табаком, поскольку эта информация может дать ключ к пониманию этиологии инсульта. Актуальный список лекарств также важен, поскольку внутривенные тромболитики, которые часто используются для лечения ишемического инсульта, противопоказаны пациентам, принимающим антикоагулянты.

Физическая оценка должна быть направлена ​​на выявление признаков неврологической дисфункции для определения локализации поражения головного мозга.Одним из инструментов, обычно используемых врачами для оценки инсульта, является шкала инсульта NIH [8]. Это скрининговое обследование позволяет быстро оценить уровень сознания пациента, глазодвигательную функцию, поля зрения, двигательную функцию, чувствительность, функцию мозжечка, язык, а также внимание или пренебрежение. Результаты экзамена оцениваются по шкале от 0 до 40, что облегчает общение между поставщиками и позволяет отслеживать колебания дефицита с течением времени.

Оценка

Первоначальная диагностика симптомов, указывающих на церебральную ишемию, должна включать основные лабораторные исследования, включая определение уровня глюкозы в крови, общий анализ крови, химический анализ, факторы свертывания крови, ЭКГ и сердечные ферменты. Статистическая неконтрастная КТ головы должна быть проведена для исключения кровоизлияния или объемного поражения [9]. Сосудистая визуализация, такая как КТ-ангиограмма или МРТ-ангиограмма, может быть очень ценной в острой ситуации. Визуализация сосудов может помочь определить этиологию инсульта, особенно в случаях атеросклероза крупных сосудов; в случае острой окклюзии крупных сосудов может быть очевиден участок сосудистой обструкции.

Часто в условиях острого ишемического инсульта КТ головы без контраста может не выявить заметных отклонений, особенно если пациент поступает на ранней стадии заболевания.В этом случае МРТ или КТ перфузии могут быть полезны для определения жизнеспособности ишемизированной ткани. Поскольку судьба ишемизированной ткани нейронов зависит как от степени, так и от продолжительности ишемии, у пациентов с острой очаговой церебральной ишемией часто имеется область инфарктной ткани головного мозга (сердцевинный инфаркт), окруженная большей областью ишемизированного мозга, которая все еще может быть повреждена. жизнеспособный. Эта потенциально жизнеспособная область известна как полутень. В последнее десятилетие были проведены обширные исследования методов нейровизуализации для определения объема ишемической полутени.[10][11][12]

Хотя тщательный анализ методов визуализации при остром инсульте выходит за рамки данной статьи, важно понимать, что пациентам с подозрением на окклюзию крупных сосудов может быть полезна расширенная визуализация для определения кандидатуры на эндоваскулярное вмешательство. вмешательства. Если у пациента проявляются симптомы окклюзии крупных сосудов, в том числе признаки цереброкортикальной ишемии, следует рассмотреть вопрос о переводе в комплексный инсультный центр или инсультный центр с возможностью тромбэктомии.

Лечение/управление

Лечение глобальной ишемии головного мозга обычно направлено на устранение основной причины. Следует проводить поддерживающую терапию для обеспечения адекватного мозгового кровотока; этому может способствовать размещение пациента в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга, пока принимаются другие поддерживающие меры.

В случае острого ишемического инсульта первоочередной задачей является определение того, является ли пациент кандидатом на острую реперфузионную терапию.Внутривенные тромболитики используются для лечения острого ишемического инсульта уже более 25 лет. Активатор тканевого плазминогена (ТРА) в настоящее время является единственным тромболитическим средством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения острого ишемического инсульта, хотя исследования эффективности тенектеплазы продолжаются [13]. ТРА одобрен для лечения острого ишемического инсульта, если его можно ввести в течение 3 часов после появления симптомов; однако исследования показывают, что он может быть безопасным и эффективным, если его принимать до 4.через 5 часов после появления симптомов.[14]

Пациентам с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда может быть показана механическая тромбэктомия. Как обсуждалось выше, определение того, является ли пациент кандидатом на тромбэктомию, зависит от времени появления симптомов, тяжести нарушений у пациента, локализации окклюзии крупных сосудов и жизнеспособности ишемизированной ткани. Пациенты с подозрением на окклюзию крупных сосудов должны быть переведены в комплексный инсультный центр или центр, где можно провести тромбэктомию, как можно скорее.Однако решение о переводе пациента не должно задерживать или исключать лечение тромболитиками, если пациент также соответствует критериям ТПА.

Вне острого периода лечение ишемического инсульта направлено на вторичную профилактику и ускорение выздоровления. Тщательный сбор анамнеза необходим для оценки факторов риска инсульта, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, употребление табака, гиперлипидемию и мерцательную аритмию. Управление факторами риска должно быть оптимизировано, чтобы свести к минимуму риск повторного инсульта.Большинству выживших после инсульта антиагреганты, такие как аспирин или клопидогрел, показаны для вторичной профилактики инсульта. При некоторых подтипах инсульта короткий курс двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем может снизить риск раннего рецидива [15].

Кроме того, было показано, что эффективна высокоинтенсивная терапия статинами. [16] При инсульте, связанном с мерцательной аритмией, показана антикоагулянтная терапия; Ингибиторы фактора Ха предпочтительнее варфарина из-за улучшенных профилей безопасности.[17] Пациенты с симптоматическим каротидным стенозом, например, гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, ипсилатеральной по отношению к инсульту или транзиторной ишемической атаке, должны быть обследованы на предмет каротидной эндартерэктомии или стентирования.

Всем перенесшим инсульт следует рекомендовать отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и регулярные физические упражнения. На самом деле есть доказательства того, что изменения образа жизни приносят больше пользы, чем лекарства для профилактики инсульта.[18] Для обеспечения оптимального выздоровления пациенты с острым инсультом должны находиться под наблюдением междисциплинарных бригад, включающих трудотерапевтов, физиотерапевтов и логопедов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз симптомов, подобных ишемическому инсульту, включает гипогликемию, дисбаланс электролитов, например гипонатриемию, употребление наркотиков, инфекции, включая менингит, кардиогенный обморок, ТИА, васкулит, мигрень, опухоль, кровоизлияние в мозг и судороги.

Прогноз

В зависимости от продолжительности ишемии головного мозга может наблюдаться легкая мозговая дисфункция, длительная дисфункция с необратимым повреждением головного мозга, с постоянными симптомами и инвалидностью или без них.

Исходы у пациентов после церебральной ишемии могут варьироваться от отсутствия необратимых последствий (транзиторная ишемическая атака) до стойкой инвалидности и смерти. Тяжесть нарушений связана с функциональным состоянием пациента до ишемического события. Например, у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или деменцией относительные когнитивные нарушения после ишемического инсульта были более значительными, что свидетельствует о более низкой толерантности нейронов к ишемии [19]. Это также связано с возрастом пациента.[20]

Осложнения

Хотя быстрая реперфузия после ишемии/инфаркта необходима для сохранения неврологической функции, она может ускорить дисфункцию тканей и некроз клеток в результате разрушения обратимо поврежденных клеток. Церебральное ишемически-реперфузионное повреждение может возникнуть после тромболизиса или механической тромбэктомии. Хотя это восстанавливает мозговой кровоток и спасает обратимо поврежденную ткань, реперфузия после более длительного периода ишемии может вызвать более крупный инфаркт, чем первоначальная окклюзия. Механизм этого повреждения включает инфильтрацию лейкоцитов, активацию тромбоцитов, активацию комплемента и нарушение гематоэнцефалического барьера, что приводит к вазогенной ишемии.

Еще одним осложнением является конверсия геморрагического инсульта после tPA.Следует серьезно задуматься, если состояние пациента ухудшается после введения тромболитиков. Симптомы могут включать изменение сознания или сознания, ухудшение неврологического осмотра, повышенную слабость, новую или усиливающуюся головную боль или изменения артериального давления или пульса. Если это произойдет, первым шагом должна быть немедленная КТ головы, базовые лабораторные исследования и консультация нейрохирурга.

Пациенты с острым ишемическим инсультом также подвержены риску осложнений неподвижности, включая инфекции и тромбоэмболические осложнения.Из-за риска аспирации пациенты должны пройти глотательный тест перед тем, как им будет предложена еда или питье через рот. Следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму инфекцию, используя меры предосторожности при аспирации и минимизируя использование инвазивных устройств, таких как мочевые катетеры. Кроме того, по возможности следует применять механическую профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ). Фармакологическая профилактика ТГВ также должна быть рассмотрена, хотя она противопоказана в течение 24 часов после введения ТРА и может быть противопоказана пациентам с геморрагической конверсией.

Сдерживание и обучение пациентов

Факторы риска церебральной ишемии включают болезни сердца, в том числе сердечные заболевания, такие как мерцательная аритмия, диабет, ожирение, гипертония, атеросклероз/гиперлипидемия и инсульты в анамнезе. Поведенческие факторы риска включают отсутствие физической активности, плохой сон, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и употребление табака. Серповидно-клеточная анемия и другие гематологические нарушения, особенно состояния с гиперкоагуляцией, также могут повышать риск ишемического инсульта.Минимизация риска инсульта включает лечение этих состояний с помощью здорового питания, физических упражнений и соблюдения режима приема лекарств. В частности, было доказано, что статины и антикоагулянты снижают риск ишемического инсульта.[22][23]

Улучшение результатов медицинских бригад

Пациенты, перенесшие инсульт, нуждаются в уходе в многопрофильных командах для оптимизации результатов. Потребность в междисциплинарной помощи возникает на догоспитальном этапе из-за раннего выявления, а быстрое лечение симптомов ишемического инсульта имеет решающее значение.[24] Поставщики неотложной медицинской помощи играют важную роль в ранней диагностике, и системы помощи все чаще организуются для направления пациентов в больницы, готовые к инсульту. В некоторых районах используются мобильные инсультные отделения для облегчения сортировки больных и раннего лечения инсульта.[25] Было показано, что по прибытии в отделение неотложной помощи внедрение, способствующее быстрой оценке и облегчению введения тромболитиков, улучшает результаты лечения пациентов. [26]

После принятия решений о неотложной терапии госпитализация в специализированные инсультные отделения продемонстрировала улучшение результатов.Эти подразделения в идеале включают обученный медицинский персонал, а также специалистов по реабилитации, таких как физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды. Организованные инсультные отделения позволяют на раннем этапе выявлять потенциальные осложнения и облегчают реабилитационное лечение, что снижает смертность и оказывает длительное влияние на инвалидность пациентов.[27][28][29] [Уровень 1]

Рисунок

Инфаркт СМА. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Рисунок

Последовательность MR ADC при инфаркте MCA. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.
Li Y, Zhang E, Yuan H. Церебральная эмболия углекислым газом после лапароскопической операции по поводу рака почки с полным неврологическим восстановлением: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2020 июль 02;99(27):e20986. [Бесплатная статья PMC: PMC7337529] [PubMed: 32629713]
2.
Zhou Y, Li W, Wang D, Mao L, Jin H, Li Y, Hong C, Chen S, Chang J, He Q, Wang M , Ху Б. Клиническое течение COVID-19, его неврологические проявления и некоторые мысли о его лечении.Инсульт Васк Нейрол. 2020 июнь;5(2):177-179. [Бесплатная статья PMC: PMC7211099] [PubMed: 32366614]
3.
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Классификация подтипов острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Гладить. 1993 янв; 24(1):35-41. [PubMed: 7678184]
4.
Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Das SR, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Фергюсон Дж. Ф., Форнейдж М., Джордан Л. С., Хан С. С., Киссела Б. М., Кнутсон К. Л., Кван Т. В., Лэкленд Д. Т., Льюис Т. Т., Лихтман Д. Х., Лонгенекер К. Т., Петля М. С., Лутси П. Л., Мартин С. С., Мацусита К., Моран А. Э., Муссолино М. Э. , О’Флаэрти М., Пандей А., Перак А.М., Розамонд В.Д., Рот Г.А., Сэмпсон Ю.К.А., Сату Г.М., Шредер Э.Б., Шах С.Х., Спартано Н.Л., Стоукс А., Тиршвелл Д.Л., Цао К.В., Турахия М.П., ​​ВанВагнер Л.Б., Уилкинс Д.Т. , Вонг С.С., Вирани С.С., Совет Американской кардиологической ассоциации по эпидемиологии и статистическому комитету по профилактике и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2019 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2019 05 марта; 139 (10): e56-e528. [PubMed: 30700139]
5.
Formisano L, Guida N, Mascolo L, Serani A, Laudati G, Pizzorusso V, Annunziato L. Транскрипционная и эпигенетическая регуляция ncx1 и ncx3 в головном мозге. Клеточный кальций. 2020 Май; 87:102194. [PubMed: 32172011]
6.
Lee JM, Grabb MC, Zipfel GJ, Choi DW. Реакция мозговой ткани на ишемию. Джей Клин Инвест. 2000 г., сен; 106 (6): 723-31. [Бесплатная статья PMC: PMC381398] [PubMed: 10995780]
7.
Такасе К.И. Кардиогенный инфаркт головного мозга в теменной доле является прогностическим фактором развития постинсультной эпилепсии. Захват. 2020 авг;80:196-200. [PubMed: 32623354]
8.
Kwah LK, Дионг Дж. Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS). J Физиотер. 2014 март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]
9.
Byrne D, Walsh JP, Sugrue G, Nicolaou S, Rohr A. КТ-визуализация острого ишемического инсульта [формула: см. текст]. Can Assoc Radiol J. 2020 Aug;71(3):266-280. [PubMed: 32157894]
10.
Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, Tsai JP, Lavori P, Christensen S, Mlynash M, Kim S, Hamilton S, Yeatts SD, Palesch Y, Bammer R, Broderick J, Марки МП. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эндоваскулярной терапии после оценки изображений при ишемическом инсульте (DEFUSE 3). Инт J Инсульт.2017 Октябрь; 12 (8): 896-905. [Статья бесплатно PMC: PMC5916787] [PubMed: 28946832]
11.
Atchaneeyasakul K, Shang T, Haussen D, Ortiz G, Yavagal D. Влияние выбора МРТ на сортировку эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте: МРТ в Реестр острого ведения ишемического инсульта (MIAMIS). Интерв Нейрол. 2020 Январь; 8 (2-6): 135-143. [Бесплатная статья PMC: PMC7253863] [PubMed: 32508895]
12.
Silva GS, Nogueira RG. Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта.Континуум (Миннеап Минн). 2020 апр; 26 (2): 310-331. [PubMed: 32224754]
13.
Рамакришнан ТКР, Кумаравелу С., Нараян С.К., Будда С.С., Мурали С., Маджид П.А., Минакши-Сундарам С., Вадиа Р.С., Шарма В., Басу И., Виджая П., Салам К.А., Бармаре С., Вайд З., Нирмал Радж К.К., Ваттамвар П.Р., Асокан К. , Донге В., Нелликунджа С., Намджоши Д., Сриниваса Р., Ладдхад Д.С., Дешпанде С.Д., Рагхунатх Б., Калита Дж., Кумар М., Мисра Великобритания, Прадип М., Тенектепласе в Исследователях инсульта. Эффективность и безопасность внутривенного болюсного введения тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: результаты двух открытых многоцентровых исследований.Am J Cardiovasc Drugs. 2018 Октябрь; 18 (5): 387-395. [PubMed: 29948822]
14.
Кронин CA. Внутривенный тканевый активатор плазминогена при инсульте: обзор результатов ECASS III по сравнению с предыдущими клиническими испытаниями. J Emerg Med. 2010 Январь; 38 (1): 99-105. [PubMed: 19765940]
15.
Pan Y, Elm JJ, Li H, Easton JD, Wang Y, Farrant M, Meng X, Kim AS, Zhao X, Meurer WJ, Liu L, Dietrich D, Wang Y, Джонстон СК. Исходы, связанные с применением клопидогрела и аспирина при легком инсульте или транзиторной ишемической атаке: объединенный анализ клопидогрела у пациентов с высоким риском развития острых цереброваскулярных событий, не приводящих к инвалидности (CHANCE), и тромбоцитарно-ориентированное ингибирование при новой ТИА и малом ишемическом инсульте (POINT) Испытания. ДЖАМА Нейрол. 2019 01 декабря; 76 (12): 1466-1473. [Бесплатная статья PMC: PMC6704730] [PubMed: 31424481]
16.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC , Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к Руководству по раннему ведению острого ишемического инсульта 2018 г.: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2019 дек;50(12):e344-e418. [PubMed: 31662037]
17.
Casula M, Fortuni F, Fabris F, Leonardi S, Gnecchi M, Sanzo A, Greco A, Rordorf R. Прямые пероральные ингибиторы Xa по сравнению с варфарином у пациентов с раком и мерцательной аритмией: a метаанализ. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2020 авг; 21 (8): 570-576. [PubMed: 32628422]
18.
Liljehult J, Christensen T, Molsted S, Overgaard D, Mesot Liljehult M, Møller T. Эффект и эффективность вмешательств в образ жизни в качестве вторичной профилактики.Акта Нейрол Сканд. 2020 окт.; 142(4):299-313. [Бесплатная статья PMC: PMC7540464] [PubMed: 32620044]
19.
Béjot Y, Duloquin G, Crespy V, Durier J, Garnier L, Graber M, Giroud M. Влияние ранее существовавших когнитивных нарушений на клиническую тяжесть ишемического инсульта : Реестр инсульта Дижона. Гладить. 2020 июнь;51(6):1667-1673. [PubMed: 32397931]
20.
Квах Л.К., Харви Л.А., Дионг Дж., Герберт Р.Д. Модели, учитывающие возраст и NIHSS, предсказывают восстановление способности передвигаться и функции верхних конечностей через шесть месяцев после инсульта: обсервационное исследование.J Физиотер. 2013 г., сен; 59 (3): 189–97. [PubMed: 23896334]
21.
Pan J, Konstas AA, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Реперфузионное повреждение после ишемии головного мозга: патофизиология, МРТ-визуализация и возможные методы лечения. Нейрорадиология. 2007 г., февраль; 49 (2): 93–102. [Бесплатная статья PMC: PMC1786189] [PubMed: 17177065]
22.
Katsanos AH, Lioutas VA, Charidimou A, Catanese L, Ng KKH, Perera K, de Sa Boasquevisque D, Tsivgoulis G, Smith EE, Sharma M, Селим М.Х., Шоаманеш А.Лечение статинами и выявление скрытой ишемии головного мозга при нейровизуализации: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Евр Дж Нейрол. 2020 июнь;27(6):1023-1027. [PubMed: 32133735]
23.
Sussman ES, Jin M, Pendharkar AV, Pulli B, Feng A, Heit JJ, Telischak NA. Двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования сонных артерий: тенденции и результаты в большой национальной базе данных. J Нейроинтерв Хирург. 2021 янв;13(1):8-13. [PubMed: 32414894]
24.
Фассбендер К., Вальтер С., Грюнвальд IQ, Мерзу Ф., Матур С., Лесмайстер М., Лю Ю., Берч Т., Гротта Дж. К.Догоспитальное лечение инсульта в эпоху тромбэктомии. Ланцет Нейрол. 2020 июль; 19 (7): 601-610. [PubMed: 32562685]
25.
Фатима Н., Саккур М., Хуссейн М.С., Шуайб А. Мобильное инсультное отделение по сравнению со стандартной медицинской помощью при лечении пациентов с острым инсультом: систематический обзор и метаанализ. Инт J Инсульт. 2020 авг; 15 (6): 595-608. [PubMed: 32515695]
26.
Дарехед Д., Блом М., Глэдер Э.Л., Никлассон Дж., Норрвинг Б., Эрикссон М. Задержки в больнице при тромболизисе при инсульте: каждая минута на счету.Гладить. 2020 авг; 51 (8): 2536-2539. [PubMed: 32586222]
27.
Glader EL, Stegmayr B, Johansson L, Hulter-Asberg K, Wester PO. Различия в долгосрочных результатах между пациентами, получавшими лечение в инсультных отделениях и в общих отделениях: 2-летнее наблюдение за пациентами, перенесшими инсульт, в Швеции. Гладить. 2001 Сентябрь; 32 (9): 2124-30. [PubMed: 11546906]
28.
Krespi Y, Gurol ME, Coban O, Tuncay R, Bahar S. Инсультное отделение по сравнению с неврологическим отделением — до и после исследования. Дж Нейрол. 2003 г., ноябрь; 250 (11): 1363-9.[PubMed: 14648154]
29.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Винтермарк М., Йонас Х., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Совет по заболеваниям периферических сосудов. Совет по клинической кардиологии. Рекомендации по раннему лечению пациентов с острым ишемическим инсультом: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2013 март; 44(3):870-947. [PubMed: 23370205]

Церебральная ишемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Церебральная ишемия — распространенный механизм острого повреждения головного мозга, который возникает в результате нарушения притока крови к мозгу. Церебральная ишемия требует неотложной медицинской помощи; при отсутствии лечения это может привести к инфаркту мозга или глобальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, которая может привести к смерти или постоянной инвалидности. В этом мероприятии рассматриваются этиология, эпидемиология, патофизиология, оценка и лечение церебральной ишемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию ишемии головного мозга.

  • Опишите соответствующее обследование пациента с подозрением на церебральную ишемию.

  • Кратко опишите возможные варианты лечения церебральной ишемии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Человеческий мозг является высоко метаболически активным органом, на долю которого приходится около 25% метаболических потребностей человека, несмотря на то, что он составляет всего 2.5% от массы тела типичного человека. Следовательно, мозг чрезвычайно чувствителен к нарушениям кровотока. Сложные гомеостатические механизмы действуют для поддержания мозгового кровотока с относительно стабильной скоростью около 50 мл/100 г мозговой ткани в минуту посредством процесса, известного как цереброваскулярная ауторегуляция. Когда этот кровоток нарушается, результатом является церебральная ишемия, один из наиболее распространенных механизмов дисфункции и повреждения головного мозга. Степень повреждения нейронов в результате нарушения церебральной перфузии зависит как от степени, так и от продолжительности гипоперфузии.

Этиология

Церебральная ишемия может быть глобальной или очаговой. Глобальная ишемия головного мозга является следствием системных процессов, чаще шока. Наиболее частой причиной глобальной ишемии головного мозга является системная гипотензия. Преходящая церебральная гипоперфузия может возникать при нарушении вегетативных и нейрогормональных механизмов, контролирующих артериальное давление и частоту сердечных сокращений, например, при вазовагальном обмороке и синдромах постуральной тахикардии. Структурные и функциональные проблемы с сердцем, в основном аритмии, являются второй наиболее частой причиной транзиторной глобальной ишемии головного мозга.Когда эффект преходящий, состояние часто проявляется как предобморочное состояние или обморок. С другой стороны, длительная глобальная ишемия может привести к стойкому неврологическому повреждению.[1]

Напротив, очаговая ишемия головного мозга чаще всего возникает из-за обструкции артериального кровотока в мозг, часто в результате тромбоза или эмболии. Если ишемия сохраняется достаточно долго, происходит необратимая гибель нейронов, что приводит к ишемическому инсульту. Внезапный тромбоз ранее стенозированной мозговой или внутренней сонной артерии с разрывом бляшки приведет к ишемии в области, кровоснабжаемой пораженной артерией.Эмболизация тромба, образовавшегося в сердце или крупной артерии, является наиболее частым источником ишемии головного мозга, на ее долю приходится почти 60-70% случаев ТИА головного мозга и инсульта. Эмболы из другого материала, такого как жир, воздух ятрогенного происхождения или амниотическая жидкость во время беременности, возможны, но гораздо реже.

Существуют различные дополнительные редкие причины ишемии. Расслоение шейных кровеносных сосудов редко может вызвать ишемию головного мозга и может быть причиной инсульта у молодых пациентов. Вазоспазм является относительно редкой вторичной причиной ишемии головного мозга.Это может быть вызвано приемом лекарств, а может быть вторичным по отношению к травме, воспалению или недавнему субарахноидальному кровоизлиянию. В редких случаях инфекция может привести к инсульту. Примечательно, что с COVID-19 произошло увеличение частоты инсульта. [2]

Одним из простых методов классификации причин ишемии головного мозга и ишемического инсульта являются критерии TOAST.[3] Это делит этиологию ишемического инсульта на категории заболевания крупных артерий (обычно вторичное по отношению к атеросклерозу, окклюзионное), кардиоэмболическое (сердечные причины, такие как фибрилляция предсердий, клапанные аномалии или нарушения движения стенки сердца), окклюзионное заболевание мелких сосудов (поражает мелкие перфорирующие артерии). , часто вторичный по отношению к сопутствующей гипертензии), инсульт другой этиологии (известная этиология инсульта, такая как васкулит или употребление наркотиков) или инсульт неизвестной этиологии (также называемый криптогенным инсультом, причина которого после медицинского обследования не установлена).

Эпидемиология

Инсульт является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний в мире и неизменно занимает 5-е место среди основных причин смерти в Соединенных Штатах. В отчете AHA за 2019 год о статистике сердечных заболеваний и инсультов указано, что 20 миллионов американцев старше 20 лет перенесли инсульт. Приблизительно 795 000 человек ежегодно переносят инсульт.[4] Распространенность увеличивается с возрастом, при этом почти 75% случаев затрагивают людей старше 65 лет. Распространенность инсультов выше среди афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки, чем среди представителей европеоидной расы.Распространенность инсульта примерно одинакова как у женщин, так и у мужчин, с небольшим преобладанием женщин, поскольку за последние 15 лет распространенность среди мужчин снизилась.

Инсульт — это широкий термин, охватывающий неврологическое повреждение, вызванное любой сосудистой причиной. Ишемический инсульт является наиболее распространенным типом, составляющим 87% всех инсультов. Они вызваны острой ишемией области мозга, снабжаемой одной артерией (очаговая ишемия), и являются одной из основных причин инвалидности и смерти в США и во всем мире.Обморок, следствие временной ишемии всего мозга (глобальная ишемия), является одним из наиболее распространенных «симптомов» во всех популяциях. Итак, ишемия головного мозга является одной из самых частых причин инвалидности в мире.

Патофизиология

Ишемия головного мозга в широком смысле может быть фокальной или мультифокальной, вызванной внезапным закрытием или заметным уменьшением диаметра артерии, кровоснабжающей область мозга, будь то ранее стенозированные или нормальные артерии (например, аорта, супра- ствол аорты или внутричерепные артерии).Ишемия головного мозга часто может быть вызвана недостатком глобального кровоснабжения головного мозга, что является более проксимальными причинами гемодинамической дисфункции, вызывающей внезапное падение артериального давления.

Ишемизированная ткань мозга перестает работать в считанные секунды и подвергается некрозу уже через 5 минут после полного отсутствия поступления кислорода и глюкозы, по сравнению с 20-40 минутами в других частях тела. Некоторые области особенно подвержены ишемии, феномену, известному как избирательная уязвимость. Эти области включают артериальные пограничные зоны, пирамидные клетки в области CA1 гиппокампа и мозжечковые клетки Пуркинье.Артериальные пограничные зоны также известны как водоразделы; Одним из распространенных мест является верхняя выпуклость головного мозга, которая представляет собой область между территориями передней и средней мозговых артерий, которая очень чувствительна к снижению церебрального перфузионного давления. Причина селективной уязвимости определенных типов нейронов до конца не понятна, но считается, что она связана с вариациями экспрессии возбуждающих глутаматных нейротрансмиттерных рецепторов на нейронах.

Стойкие осложнения ишемии головного мозга связаны с необратимым повреждением головного мозга и являются конечным распространенным путем к некрозу: уменьшение и гибель нейронов, глиоз с астроцитозом и потеря объема.Чувствительность нейронов к ишемии является многофакторной: мозг имеет высокий уровень основного метаболизма, а высокая передача сигналов между клетками активирует такие пути, как глутамат-индуцированная гибель нейронов, дофамин-индуцированное потенцирование ишемического повреждения, высвобождение свободных радикалов, токсичность цинка и высвобождение ферментов. что приводит к сочетанию апоптоза и катаболического некроза.[6]

Гистопатология

При глобальном ишемическом повреждении гистологические изменения становятся очевидными в течение 12–24 часов после повреждения. Первые заметные изменения — это сморщивание или набухание нейронов.После этого могут развиваться «красные нейроны» как следствие цитоплазматической эозинофилии, ядерного пикноза и других некротических изменений. Другие признаки отека также могут стать очевидными, например, пустые участки в паренхиме с расширенными перицеллюлярными и периваскулярными пространствами.

Грубо это может выглядеть как неравномерные зоны обесцвечивания с размытием зон между серым и белым веществом. Со временем это приводит к потере нейронов и глиозу. В то время как большинство частей тела, пораженных ишемией, подвергаются коагуляционному некрозу, мозг уникален тем, что он подвергается разжижающему некрозу.Под микроскопом это выглядит как вязкий материал, содержащий многочисленные воспалительные клетки, такие как нейтрофилы и клеточный дебрис.

Анамнез и физикальное исследование

Наиболее важной частью обследования любого пациента с неврологическими симптомами является сбор анамнеза жалобы. Церебральная ишемия приводит к негативным симптомам, связанным с потерей функции ишемизированной ткани. Глобальная церебральная ишемия обычно проявляется изменением сознания. Временные изменения сознания, такие как обмороки или предобморочные состояния, могут быть спровоцированы маневрами, такими как стояние, что может привести к падению церебрального перфузионного давления.Часто симптомы облегчаются при опускании головы больного. Тяжелая или персистирующая глобальная церебральная ишемия может привести к развитию у пациента комы.

Симптомы очаговой церебральной ишемии будут зависеть от конкретных участков мозга, которые подвержены ишемии. Важно установить время возникновения и течение жалобы, поскольку это может оказать существенное влияние на решения о лечении. Идеально определить время появления симптомов, но это может оказаться невозможным. В случаях, когда точное начало не может быть определено, принятие клинического решения определяется последним известным временем, когда пациент был нормальным.

Квалифицированные клиницисты учатся распознавать специфические синдромы инсульта, представляющие собой модели неврологической дисфункции, связанные с закупоркой определенных кровеносных сосудов. Например, поражение полушарий головного мозга может привести к контралатеральной слабости и/или потере чувствительности. Признаки корковой дисфункции вызывают подозрение на закупорку крупных артерий, например окклюзию средней мозговой артерии.Корковая дисфункция в доминантном полушарии, обычно левом, часто приводит к афазии. Недоминантная корковая дисфункция обычно проявляется геминиглектом, хотя это также можно наблюдать при инфарктах доминантного полушария. Другими потенциальными признаками коркового поражения могут быть дефекты полей зрения, акалькулия и гемиагнозия. Инсульты, связанные с патологией заднего отдела кровообращения, например, вертебробазилярной системы, могут проявляться атаксией, диплопией или офтальмопарезом или перекрестными проявлениями. Раннее распознавание синдромов инсульта, связанных с окклюзией крупных сосудов, имеет решающее значение, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на эндоваскулярную тромбэктомию, которая более подробно обсуждается ниже.

Поскольку исходы инсульта в значительной степени зависят от времени до лечения, неврологическое сообщество предприняло многочисленные усилия для информирования населения о признаках и симптомах острого инсульта. Одна из распространенных мнемоник — БУДЬ БЫСТРО: Баланс — потеря равновесия, Глаза — изменение зрения, Опущение лица, Руки — асимметрия силы верхних конечностей, Речь — трудности с речью или невнятная речь, и Время — чтобы предупредить общественность о том, что ускорение времени больница необходима для лечения.

В дополнение к установлению времени появления симптомов следует собрать подробный анамнез.Следует установить наличие сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, гиперлипидемия и злоупотребление табаком, поскольку эта информация может дать ключ к пониманию этиологии инсульта. Актуальный список лекарств также важен, поскольку внутривенные тромболитики, которые часто используются для лечения ишемического инсульта, противопоказаны пациентам, принимающим антикоагулянты.

Физическая оценка должна быть направлена ​​на выявление признаков неврологической дисфункции для определения локализации поражения головного мозга.Одним из инструментов, обычно используемых врачами для оценки инсульта, является шкала инсульта NIH [8]. Это скрининговое обследование позволяет быстро оценить уровень сознания пациента, глазодвигательную функцию, поля зрения, двигательную функцию, чувствительность, функцию мозжечка, язык, а также внимание или пренебрежение. Результаты экзамена оцениваются по шкале от 0 до 40, что облегчает общение между поставщиками и позволяет отслеживать колебания дефицита с течением времени.

Оценка

Первоначальная диагностика симптомов, указывающих на церебральную ишемию, должна включать основные лабораторные исследования, включая определение уровня глюкозы в крови, общий анализ крови, химический анализ, факторы свертывания крови, ЭКГ и сердечные ферменты. Статистическая неконтрастная КТ головы должна быть проведена для исключения кровоизлияния или объемного поражения [9]. Сосудистая визуализация, такая как КТ-ангиограмма или МРТ-ангиограмма, может быть очень ценной в острой ситуации. Визуализация сосудов может помочь определить этиологию инсульта, особенно в случаях атеросклероза крупных сосудов; в случае острой окклюзии крупных сосудов может быть очевиден участок сосудистой обструкции.

Часто в условиях острого ишемического инсульта КТ головы без контраста может не выявить заметных отклонений, особенно если пациент поступает на ранней стадии заболевания.В этом случае МРТ или КТ перфузии могут быть полезны для определения жизнеспособности ишемизированной ткани. Поскольку судьба ишемизированной ткани нейронов зависит как от степени, так и от продолжительности ишемии, у пациентов с острой очаговой церебральной ишемией часто имеется область инфарктной ткани головного мозга (сердцевинный инфаркт), окруженная большей областью ишемизированного мозга, которая все еще может быть повреждена. жизнеспособный. Эта потенциально жизнеспособная область известна как полутень. В последнее десятилетие были проведены обширные исследования методов нейровизуализации для определения объема ишемической полутени.[10][11][12]

Хотя тщательный анализ методов визуализации при остром инсульте выходит за рамки данной статьи, важно понимать, что пациентам с подозрением на окклюзию крупных сосудов может быть полезна расширенная визуализация для определения кандидатуры на эндоваскулярное вмешательство. вмешательства. Если у пациента проявляются симптомы окклюзии крупных сосудов, в том числе признаки цереброкортикальной ишемии, следует рассмотреть вопрос о переводе в комплексный инсультный центр или инсультный центр с возможностью тромбэктомии.

Лечение/управление

Лечение глобальной ишемии головного мозга обычно направлено на устранение основной причины. Следует проводить поддерживающую терапию для обеспечения адекватного мозгового кровотока; этому может способствовать размещение пациента в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга, пока принимаются другие поддерживающие меры.

В случае острого ишемического инсульта первоочередной задачей является определение того, является ли пациент кандидатом на острую реперфузионную терапию.Внутривенные тромболитики используются для лечения острого ишемического инсульта уже более 25 лет. Активатор тканевого плазминогена (ТРА) в настоящее время является единственным тромболитическим средством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения острого ишемического инсульта, хотя исследования эффективности тенектеплазы продолжаются [13]. ТРА одобрен для лечения острого ишемического инсульта, если его можно ввести в течение 3 часов после появления симптомов; однако исследования показывают, что он может быть безопасным и эффективным, если его принимать до 4.через 5 часов после появления симптомов.[14]

Пациентам с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда может быть показана механическая тромбэктомия. Как обсуждалось выше, определение того, является ли пациент кандидатом на тромбэктомию, зависит от времени появления симптомов, тяжести нарушений у пациента, локализации окклюзии крупных сосудов и жизнеспособности ишемизированной ткани. Пациенты с подозрением на окклюзию крупных сосудов должны быть переведены в комплексный инсультный центр или центр, где можно провести тромбэктомию, как можно скорее.Однако решение о переводе пациента не должно задерживать или исключать лечение тромболитиками, если пациент также соответствует критериям ТПА.

Вне острого периода лечение ишемического инсульта направлено на вторичную профилактику и ускорение выздоровления. Тщательный сбор анамнеза необходим для оценки факторов риска инсульта, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, употребление табака, гиперлипидемию и мерцательную аритмию. Управление факторами риска должно быть оптимизировано, чтобы свести к минимуму риск повторного инсульта.Большинству выживших после инсульта антиагреганты, такие как аспирин или клопидогрел, показаны для вторичной профилактики инсульта. При некоторых подтипах инсульта короткий курс двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем может снизить риск раннего рецидива [15].

Кроме того, было показано, что эффективна высокоинтенсивная терапия статинами. [16] При инсульте, связанном с мерцательной аритмией, показана антикоагулянтная терапия; Ингибиторы фактора Ха предпочтительнее варфарина из-за улучшенных профилей безопасности.[17] Пациенты с симптоматическим каротидным стенозом, например, гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, ипсилатеральной по отношению к инсульту или транзиторной ишемической атаке, должны быть обследованы на предмет каротидной эндартерэктомии или стентирования.

Всем перенесшим инсульт следует рекомендовать отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и регулярные физические упражнения. На самом деле есть доказательства того, что изменения образа жизни приносят больше пользы, чем лекарства для профилактики инсульта.[18] Для обеспечения оптимального выздоровления пациенты с острым инсультом должны находиться под наблюдением междисциплинарных бригад, включающих трудотерапевтов, физиотерапевтов и логопедов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз симптомов, подобных ишемическому инсульту, включает гипогликемию, дисбаланс электролитов, например гипонатриемию, употребление наркотиков, инфекции, включая менингит, кардиогенный обморок, ТИА, васкулит, мигрень, опухоль, кровоизлияние в мозг и судороги.

Прогноз

В зависимости от продолжительности ишемии головного мозга может наблюдаться легкая мозговая дисфункция, длительная дисфункция с необратимым повреждением головного мозга, с постоянными симптомами и инвалидностью или без них.

Исходы у пациентов после церебральной ишемии могут варьироваться от отсутствия необратимых последствий (транзиторная ишемическая атака) до стойкой инвалидности и смерти. Тяжесть нарушений связана с функциональным состоянием пациента до ишемического события. Например, у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или деменцией относительные когнитивные нарушения после ишемического инсульта были более значительными, что свидетельствует о более низкой толерантности нейронов к ишемии [19]. Это также связано с возрастом пациента.[20]

Осложнения

Хотя быстрая реперфузия после ишемии/инфаркта необходима для сохранения неврологической функции, она может ускорить дисфункцию тканей и некроз клеток в результате разрушения обратимо поврежденных клеток. Церебральное ишемически-реперфузионное повреждение может возникнуть после тромболизиса или механической тромбэктомии. Хотя это восстанавливает мозговой кровоток и спасает обратимо поврежденную ткань, реперфузия после более длительного периода ишемии может вызвать более крупный инфаркт, чем первоначальная окклюзия. Механизм этого повреждения включает инфильтрацию лейкоцитов, активацию тромбоцитов, активацию комплемента и нарушение гематоэнцефалического барьера, что приводит к вазогенной ишемии.

Еще одним осложнением является конверсия геморрагического инсульта после tPA.Следует серьезно задуматься, если состояние пациента ухудшается после введения тромболитиков. Симптомы могут включать изменение сознания или сознания, ухудшение неврологического осмотра, повышенную слабость, новую или усиливающуюся головную боль или изменения артериального давления или пульса. Если это произойдет, первым шагом должна быть немедленная КТ головы, базовые лабораторные исследования и консультация нейрохирурга.

Пациенты с острым ишемическим инсультом также подвержены риску осложнений неподвижности, включая инфекции и тромбоэмболические осложнения.Из-за риска аспирации пациенты должны пройти глотательный тест перед тем, как им будет предложена еда или питье через рот. Следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму инфекцию, используя меры предосторожности при аспирации и минимизируя использование инвазивных устройств, таких как мочевые катетеры. Кроме того, по возможности следует применять механическую профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ). Фармакологическая профилактика ТГВ также должна быть рассмотрена, хотя она противопоказана в течение 24 часов после введения ТРА и может быть противопоказана пациентам с геморрагической конверсией.

Сдерживание и обучение пациентов

Факторы риска церебральной ишемии включают болезни сердца, в том числе сердечные заболевания, такие как мерцательная аритмия, диабет, ожирение, гипертония, атеросклероз/гиперлипидемия и инсульты в анамнезе. Поведенческие факторы риска включают отсутствие физической активности, плохой сон, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и употребление табака. Серповидно-клеточная анемия и другие гематологические нарушения, особенно состояния с гиперкоагуляцией, также могут повышать риск ишемического инсульта.Минимизация риска инсульта включает лечение этих состояний с помощью здорового питания, физических упражнений и соблюдения режима приема лекарств. В частности, было доказано, что статины и антикоагулянты снижают риск ишемического инсульта.[22][23]

Улучшение результатов медицинских бригад

Пациенты, перенесшие инсульт, нуждаются в уходе в многопрофильных командах для оптимизации результатов. Потребность в междисциплинарной помощи возникает на догоспитальном этапе из-за раннего выявления, а быстрое лечение симптомов ишемического инсульта имеет решающее значение.[24] Поставщики неотложной медицинской помощи играют важную роль в ранней диагностике, и системы помощи все чаще организуются для направления пациентов в больницы, готовые к инсульту. В некоторых районах используются мобильные инсультные отделения для облегчения сортировки больных и раннего лечения инсульта.[25] Было показано, что по прибытии в отделение неотложной помощи внедрение, способствующее быстрой оценке и облегчению введения тромболитиков, улучшает результаты лечения пациентов. [26]

После принятия решений о неотложной терапии госпитализация в специализированные инсультные отделения продемонстрировала улучшение результатов.Эти подразделения в идеале включают обученный медицинский персонал, а также специалистов по реабилитации, таких как физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды. Организованные инсультные отделения позволяют на раннем этапе выявлять потенциальные осложнения и облегчают реабилитационное лечение, что снижает смертность и оказывает длительное влияние на инвалидность пациентов.[27][28][29] [Уровень 1]

Рисунок

Инфаркт СМА. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Рисунок

Последовательность MR ADC при инфаркте MCA. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.
Li Y, Zhang E, Yuan H. Церебральная эмболия углекислым газом после лапароскопической операции по поводу рака почки с полным неврологическим восстановлением: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2020 июль 02;99(27):e20986. [Бесплатная статья PMC: PMC7337529] [PubMed: 32629713]
2.
Zhou Y, Li W, Wang D, Mao L, Jin H, Li Y, Hong C, Chen S, Chang J, He Q, Wang M , Ху Б. Клиническое течение COVID-19, его неврологические проявления и некоторые мысли о его лечении.Инсульт Васк Нейрол. 2020 июнь;5(2):177-179. [Бесплатная статья PMC: PMC7211099] [PubMed: 32366614]
3.
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Классификация подтипов острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Гладить. 1993 янв; 24(1):35-41. [PubMed: 7678184]
4.
Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Das SR, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Фергюсон Дж. Ф., Форнейдж М., Джордан Л. С., Хан С. С., Киссела Б. М., Кнутсон К. Л., Кван Т. В., Лэкленд Д. Т., Льюис Т. Т., Лихтман Д. Х., Лонгенекер К. Т., Петля М. С., Лутси П. Л., Мартин С. С., Мацусита К., Моран А. Э., Муссолино М. Э. , О’Флаэрти М., Пандей А., Перак А.М., Розамонд В.Д., Рот Г.А., Сэмпсон Ю.К.А., Сату Г.М., Шредер Э.Б., Шах С.Х., Спартано Н.Л., Стоукс А., Тиршвелл Д.Л., Цао К.В., Турахия М.П., ​​ВанВагнер Л.Б., Уилкинс Д.Т. , Вонг С.С., Вирани С.С., Совет Американской кардиологической ассоциации по эпидемиологии и статистическому комитету по профилактике и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2019 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2019 05 марта; 139 (10): e56-e528. [PubMed: 30700139]
5.
Formisano L, Guida N, Mascolo L, Serani A, Laudati G, Pizzorusso V, Annunziato L. Транскрипционная и эпигенетическая регуляция ncx1 и ncx3 в головном мозге. Клеточный кальций. 2020 Май; 87:102194. [PubMed: 32172011]
6.
Lee JM, Grabb MC, Zipfel GJ, Choi DW. Реакция мозговой ткани на ишемию. Джей Клин Инвест. 2000 г., сен; 106 (6): 723-31. [Бесплатная статья PMC: PMC381398] [PubMed: 10995780]
7.
Такасе К.И. Кардиогенный инфаркт головного мозга в теменной доле является прогностическим фактором развития постинсультной эпилепсии. Захват. 2020 авг;80:196-200. [PubMed: 32623354]
8.
Kwah LK, Дионг Дж. Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS). J Физиотер. 2014 март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]
9.
Byrne D, Walsh JP, Sugrue G, Nicolaou S, Rohr A. КТ-визуализация острого ишемического инсульта [формула: см. текст]. Can Assoc Radiol J. 2020 Aug;71(3):266-280. [PubMed: 32157894]
10.
Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, Tsai JP, Lavori P, Christensen S, Mlynash M, Kim S, Hamilton S, Yeatts SD, Palesch Y, Bammer R, Broderick J, Марки МП. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эндоваскулярной терапии после оценки изображений при ишемическом инсульте (DEFUSE 3). Инт J Инсульт.2017 Октябрь; 12 (8): 896-905. [Статья бесплатно PMC: PMC5916787] [PubMed: 28946832]
11.
Atchaneeyasakul K, Shang T, Haussen D, Ortiz G, Yavagal D. Влияние выбора МРТ на сортировку эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте: МРТ в Реестр острого ведения ишемического инсульта (MIAMIS). Интерв Нейрол. 2020 Январь; 8 (2-6): 135-143. [Бесплатная статья PMC: PMC7253863] [PubMed: 32508895]
12.
Silva GS, Nogueira RG. Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта.Континуум (Миннеап Минн). 2020 апр; 26 (2): 310-331. [PubMed: 32224754]
13.
Рамакришнан ТКР, Кумаравелу С., Нараян С.К., Будда С.С., Мурали С., Маджид П.А., Минакши-Сундарам С., Вадиа Р.С., Шарма В., Басу И., Виджая П., Салам К.А., Бармаре С., Вайд З., Нирмал Радж К.К., Ваттамвар П.Р., Асокан К. , Донге В., Нелликунджа С., Намджоши Д., Сриниваса Р., Ладдхад Д.С., Дешпанде С.Д., Рагхунатх Б., Калита Дж., Кумар М., Мисра Великобритания, Прадип М., Тенектепласе в Исследователях инсульта. Эффективность и безопасность внутривенного болюсного введения тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: результаты двух открытых многоцентровых исследований.Am J Cardiovasc Drugs. 2018 Октябрь; 18 (5): 387-395. [PubMed: 29948822]
14.
Кронин CA. Внутривенный тканевый активатор плазминогена при инсульте: обзор результатов ECASS III по сравнению с предыдущими клиническими испытаниями. J Emerg Med. 2010 Январь; 38 (1): 99-105. [PubMed: 19765940]
15.
Pan Y, Elm JJ, Li H, Easton JD, Wang Y, Farrant M, Meng X, Kim AS, Zhao X, Meurer WJ, Liu L, Dietrich D, Wang Y, Джонстон СК. Исходы, связанные с применением клопидогрела и аспирина при легком инсульте или транзиторной ишемической атаке: объединенный анализ клопидогрела у пациентов с высоким риском развития острых цереброваскулярных событий, не приводящих к инвалидности (CHANCE), и тромбоцитарно-ориентированное ингибирование при новой ТИА и малом ишемическом инсульте (POINT) Испытания. ДЖАМА Нейрол. 2019 01 декабря; 76 (12): 1466-1473. [Бесплатная статья PMC: PMC6704730] [PubMed: 31424481]
16.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC , Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к Руководству по раннему ведению острого ишемического инсульта 2018 г.: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2019 дек;50(12):e344-e418. [PubMed: 31662037]
17.
Casula M, Fortuni F, Fabris F, Leonardi S, Gnecchi M, Sanzo A, Greco A, Rordorf R. Прямые пероральные ингибиторы Xa по сравнению с варфарином у пациентов с раком и мерцательной аритмией: a метаанализ. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2020 авг; 21 (8): 570-576. [PubMed: 32628422]
18.
Liljehult J, Christensen T, Molsted S, Overgaard D, Mesot Liljehult M, Møller T. Эффект и эффективность вмешательств в образ жизни в качестве вторичной профилактики.Акта Нейрол Сканд. 2020 окт.; 142(4):299-313. [Бесплатная статья PMC: PMC7540464] [PubMed: 32620044]
19.
Béjot Y, Duloquin G, Crespy V, Durier J, Garnier L, Graber M, Giroud M. Влияние ранее существовавших когнитивных нарушений на клиническую тяжесть ишемического инсульта : Реестр инсульта Дижона. Гладить. 2020 июнь;51(6):1667-1673. [PubMed: 32397931]
20.
Квах Л.К., Харви Л.А., Дионг Дж., Герберт Р.Д. Модели, учитывающие возраст и NIHSS, предсказывают восстановление способности передвигаться и функции верхних конечностей через шесть месяцев после инсульта: обсервационное исследование.J Физиотер. 2013 г., сен; 59 (3): 189–97. [PubMed: 23896334]
21.
Pan J, Konstas AA, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Реперфузионное повреждение после ишемии головного мозга: патофизиология, МРТ-визуализация и возможные методы лечения. Нейрорадиология. 2007 г., февраль; 49 (2): 93–102. [Бесплатная статья PMC: PMC1786189] [PubMed: 17177065]
22.
Katsanos AH, Lioutas VA, Charidimou A, Catanese L, Ng KKH, Perera K, de Sa Boasquevisque D, Tsivgoulis G, Smith EE, Sharma M, Селим М.Х., Шоаманеш А.Лечение статинами и выявление скрытой ишемии головного мозга при нейровизуализации: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Евр Дж Нейрол. 2020 июнь;27(6):1023-1027. [PubMed: 32133735]
23.
Sussman ES, Jin M, Pendharkar AV, Pulli B, Feng A, Heit JJ, Telischak NA. Двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования сонных артерий: тенденции и результаты в большой национальной базе данных. J Нейроинтерв Хирург. 2021 янв;13(1):8-13. [PubMed: 32414894]
24.
Фассбендер К., Вальтер С., Грюнвальд IQ, Мерзу Ф., Матур С., Лесмайстер М., Лю Ю., Берч Т., Гротта Дж. К.Догоспитальное лечение инсульта в эпоху тромбэктомии. Ланцет Нейрол. 2020 июль; 19 (7): 601-610. [PubMed: 32562685]
25.
Фатима Н., Саккур М., Хуссейн М.С., Шуайб А. Мобильное инсультное отделение по сравнению со стандартной медицинской помощью при лечении пациентов с острым инсультом: систематический обзор и метаанализ. Инт J Инсульт. 2020 авг; 15 (6): 595-608. [PubMed: 32515695]
26.
Дарехед Д., Блом М., Глэдер Э.Л., Никлассон Дж., Норрвинг Б., Эрикссон М. Задержки в больнице при тромболизисе при инсульте: каждая минута на счету.Гладить. 2020 авг; 51 (8): 2536-2539. [PubMed: 32586222]
27.
Glader EL, Stegmayr B, Johansson L, Hulter-Asberg K, Wester PO. Различия в долгосрочных результатах между пациентами, получавшими лечение в инсультных отделениях и в общих отделениях: 2-летнее наблюдение за пациентами, перенесшими инсульт, в Швеции. Гладить. 2001 Сентябрь; 32 (9): 2124-30. [PubMed: 11546906]
28.
Krespi Y, Gurol ME, Coban O, Tuncay R, Bahar S. Инсультное отделение по сравнению с неврологическим отделением — до и после исследования. Дж Нейрол. 2003 г., ноябрь; 250 (11): 1363-9.[PubMed: 14648154]
29.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Винтермарк М., Йонас Х., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Совет по заболеваниям периферических сосудов. Совет по клинической кардиологии. Рекомендации по раннему лечению пациентов с острым ишемическим инсультом: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2013 март; 44(3):870-947. [PubMed: 23370205]

Церебральная ишемия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Церебральная ишемия — распространенный механизм острого повреждения головного мозга, который возникает в результате нарушения притока крови к мозгу. Церебральная ишемия требует неотложной медицинской помощи; при отсутствии лечения это может привести к инфаркту мозга или глобальной гипоксически-ишемической энцефалопатии, которая может привести к смерти или постоянной инвалидности. В этом мероприятии рассматриваются этиология, эпидемиология, патофизиология, оценка и лечение церебральной ишемии, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Определите этиологию ишемии головного мозга.

  • Опишите соответствующее обследование пациента с подозрением на церебральную ишемию.

  • Кратко опишите возможные варианты лечения церебральной ишемии.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Человеческий мозг является высоко метаболически активным органом, на долю которого приходится около 25% метаболических потребностей человека, несмотря на то, что он составляет всего 2.5% от массы тела типичного человека. Следовательно, мозг чрезвычайно чувствителен к нарушениям кровотока. Сложные гомеостатические механизмы действуют для поддержания мозгового кровотока с относительно стабильной скоростью около 50 мл/100 г мозговой ткани в минуту посредством процесса, известного как цереброваскулярная ауторегуляция. Когда этот кровоток нарушается, результатом является церебральная ишемия, один из наиболее распространенных механизмов дисфункции и повреждения головного мозга. Степень повреждения нейронов в результате нарушения церебральной перфузии зависит как от степени, так и от продолжительности гипоперфузии.

Этиология

Церебральная ишемия может быть глобальной или очаговой. Глобальная ишемия головного мозга является следствием системных процессов, чаще шока. Наиболее частой причиной глобальной ишемии головного мозга является системная гипотензия. Преходящая церебральная гипоперфузия может возникать при нарушении вегетативных и нейрогормональных механизмов, контролирующих артериальное давление и частоту сердечных сокращений, например, при вазовагальном обмороке и синдромах постуральной тахикардии. Структурные и функциональные проблемы с сердцем, в основном аритмии, являются второй наиболее частой причиной транзиторной глобальной ишемии головного мозга.Когда эффект преходящий, состояние часто проявляется как предобморочное состояние или обморок. С другой стороны, длительная глобальная ишемия может привести к стойкому неврологическому повреждению.[1]

Напротив, очаговая ишемия головного мозга чаще всего возникает из-за обструкции артериального кровотока в мозг, часто в результате тромбоза или эмболии. Если ишемия сохраняется достаточно долго, происходит необратимая гибель нейронов, что приводит к ишемическому инсульту. Внезапный тромбоз ранее стенозированной мозговой или внутренней сонной артерии с разрывом бляшки приведет к ишемии в области, кровоснабжаемой пораженной артерией.Эмболизация тромба, образовавшегося в сердце или крупной артерии, является наиболее частым источником ишемии головного мозга, на ее долю приходится почти 60-70% случаев ТИА головного мозга и инсульта. Эмболы из другого материала, такого как жир, воздух ятрогенного происхождения или амниотическая жидкость во время беременности, возможны, но гораздо реже.

Существуют различные дополнительные редкие причины ишемии. Расслоение шейных кровеносных сосудов редко может вызвать ишемию головного мозга и может быть причиной инсульта у молодых пациентов. Вазоспазм является относительно редкой вторичной причиной ишемии головного мозга.Это может быть вызвано приемом лекарств, а может быть вторичным по отношению к травме, воспалению или недавнему субарахноидальному кровоизлиянию. В редких случаях инфекция может привести к инсульту. Примечательно, что с COVID-19 произошло увеличение частоты инсульта. [2]

Одним из простых методов классификации причин ишемии головного мозга и ишемического инсульта являются критерии TOAST.[3] Это делит этиологию ишемического инсульта на категории заболевания крупных артерий (обычно вторичное по отношению к атеросклерозу, окклюзионное), кардиоэмболическое (сердечные причины, такие как фибрилляция предсердий, клапанные аномалии или нарушения движения стенки сердца), окклюзионное заболевание мелких сосудов (поражает мелкие перфорирующие артерии). , часто вторичный по отношению к сопутствующей гипертензии), инсульт другой этиологии (известная этиология инсульта, такая как васкулит или употребление наркотиков) или инсульт неизвестной этиологии (также называемый криптогенным инсультом, причина которого после медицинского обследования не установлена).

Эпидемиология

Инсульт является одним из наиболее распространенных сосудистых заболеваний в мире и неизменно занимает 5-е место среди основных причин смерти в Соединенных Штатах. В отчете AHA за 2019 год о статистике сердечных заболеваний и инсультов указано, что 20 миллионов американцев старше 20 лет перенесли инсульт. Приблизительно 795 000 человек ежегодно переносят инсульт.[4] Распространенность увеличивается с возрастом, при этом почти 75% случаев затрагивают людей старше 65 лет. Распространенность инсультов выше среди афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки, чем среди представителей европеоидной расы.Распространенность инсульта примерно одинакова как у женщин, так и у мужчин, с небольшим преобладанием женщин, поскольку за последние 15 лет распространенность среди мужчин снизилась.

Инсульт — это широкий термин, охватывающий неврологическое повреждение, вызванное любой сосудистой причиной. Ишемический инсульт является наиболее распространенным типом, составляющим 87% всех инсультов. Они вызваны острой ишемией области мозга, снабжаемой одной артерией (очаговая ишемия), и являются одной из основных причин инвалидности и смерти в США и во всем мире.Обморок, следствие временной ишемии всего мозга (глобальная ишемия), является одним из наиболее распространенных «симптомов» во всех популяциях. Итак, ишемия головного мозга является одной из самых частых причин инвалидности в мире.

Патофизиология

Ишемия головного мозга в широком смысле может быть фокальной или мультифокальной, вызванной внезапным закрытием или заметным уменьшением диаметра артерии, кровоснабжающей область мозга, будь то ранее стенозированные или нормальные артерии (например, аорта, супра- ствол аорты или внутричерепные артерии).Ишемия головного мозга часто может быть вызвана недостатком глобального кровоснабжения головного мозга, что является более проксимальными причинами гемодинамической дисфункции, вызывающей внезапное падение артериального давления.

Ишемизированная ткань мозга перестает работать в считанные секунды и подвергается некрозу уже через 5 минут после полного отсутствия поступления кислорода и глюкозы, по сравнению с 20-40 минутами в других частях тела. Некоторые области особенно подвержены ишемии, феномену, известному как избирательная уязвимость. Эти области включают артериальные пограничные зоны, пирамидные клетки в области CA1 гиппокампа и мозжечковые клетки Пуркинье.Артериальные пограничные зоны также известны как водоразделы; Одним из распространенных мест является верхняя выпуклость головного мозга, которая представляет собой область между территориями передней и средней мозговых артерий, которая очень чувствительна к снижению церебрального перфузионного давления. Причина селективной уязвимости определенных типов нейронов до конца не понятна, но считается, что она связана с вариациями экспрессии возбуждающих глутаматных нейротрансмиттерных рецепторов на нейронах.

Стойкие осложнения ишемии головного мозга связаны с необратимым повреждением головного мозга и являются конечным распространенным путем к некрозу: уменьшение и гибель нейронов, глиоз с астроцитозом и потеря объема.Чувствительность нейронов к ишемии является многофакторной: мозг имеет высокий уровень основного метаболизма, а высокая передача сигналов между клетками активирует такие пути, как глутамат-индуцированная гибель нейронов, дофамин-индуцированное потенцирование ишемического повреждения, высвобождение свободных радикалов, токсичность цинка и высвобождение ферментов. что приводит к сочетанию апоптоза и катаболического некроза.[6]

Гистопатология

При глобальном ишемическом повреждении гистологические изменения становятся очевидными в течение 12–24 часов после повреждения. Первые заметные изменения — это сморщивание или набухание нейронов.После этого могут развиваться «красные нейроны» как следствие цитоплазматической эозинофилии, ядерного пикноза и других некротических изменений. Другие признаки отека также могут стать очевидными, например, пустые участки в паренхиме с расширенными перицеллюлярными и периваскулярными пространствами.

Грубо это может выглядеть как неравномерные зоны обесцвечивания с размытием зон между серым и белым веществом. Со временем это приводит к потере нейронов и глиозу. В то время как большинство частей тела, пораженных ишемией, подвергаются коагуляционному некрозу, мозг уникален тем, что он подвергается разжижающему некрозу.Под микроскопом это выглядит как вязкий материал, содержащий многочисленные воспалительные клетки, такие как нейтрофилы и клеточный дебрис.

Анамнез и физикальное исследование

Наиболее важной частью обследования любого пациента с неврологическими симптомами является сбор анамнеза жалобы. Церебральная ишемия приводит к негативным симптомам, связанным с потерей функции ишемизированной ткани. Глобальная церебральная ишемия обычно проявляется изменением сознания. Временные изменения сознания, такие как обмороки или предобморочные состояния, могут быть спровоцированы маневрами, такими как стояние, что может привести к падению церебрального перфузионного давления.Часто симптомы облегчаются при опускании головы больного. Тяжелая или персистирующая глобальная церебральная ишемия может привести к развитию у пациента комы.

Симптомы очаговой церебральной ишемии будут зависеть от конкретных участков мозга, которые подвержены ишемии. Важно установить время возникновения и течение жалобы, поскольку это может оказать существенное влияние на решения о лечении. Идеально определить время появления симптомов, но это может оказаться невозможным. В случаях, когда точное начало не может быть определено, принятие клинического решения определяется последним известным временем, когда пациент был нормальным.

Квалифицированные клиницисты учатся распознавать специфические синдромы инсульта, представляющие собой модели неврологической дисфункции, связанные с закупоркой определенных кровеносных сосудов. Например, поражение полушарий головного мозга может привести к контралатеральной слабости и/или потере чувствительности. Признаки корковой дисфункции вызывают подозрение на закупорку крупных артерий, например окклюзию средней мозговой артерии.Корковая дисфункция в доминантном полушарии, обычно левом, часто приводит к афазии. Недоминантная корковая дисфункция обычно проявляется геминиглектом, хотя это также можно наблюдать при инфарктах доминантного полушария. Другими потенциальными признаками коркового поражения могут быть дефекты полей зрения, акалькулия и гемиагнозия. Инсульты, связанные с патологией заднего отдела кровообращения, например, вертебробазилярной системы, могут проявляться атаксией, диплопией или офтальмопарезом или перекрестными проявлениями. Раннее распознавание синдромов инсульта, связанных с окклюзией крупных сосудов, имеет решающее значение, поскольку эти пациенты могут быть кандидатами на эндоваскулярную тромбэктомию, которая более подробно обсуждается ниже.

Поскольку исходы инсульта в значительной степени зависят от времени до лечения, неврологическое сообщество предприняло многочисленные усилия для информирования населения о признаках и симптомах острого инсульта. Одна из распространенных мнемоник — БУДЬ БЫСТРО: Баланс — потеря равновесия, Глаза — изменение зрения, Опущение лица, Руки — асимметрия силы верхних конечностей, Речь — трудности с речью или невнятная речь, и Время — чтобы предупредить общественность о том, что ускорение времени больница необходима для лечения.

В дополнение к установлению времени появления симптомов следует собрать подробный анамнез.Следует установить наличие сосудистых факторов риска, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, гиперлипидемия и злоупотребление табаком, поскольку эта информация может дать ключ к пониманию этиологии инсульта. Актуальный список лекарств также важен, поскольку внутривенные тромболитики, которые часто используются для лечения ишемического инсульта, противопоказаны пациентам, принимающим антикоагулянты.

Физическая оценка должна быть направлена ​​на выявление признаков неврологической дисфункции для определения локализации поражения головного мозга.Одним из инструментов, обычно используемых врачами для оценки инсульта, является шкала инсульта NIH [8]. Это скрининговое обследование позволяет быстро оценить уровень сознания пациента, глазодвигательную функцию, поля зрения, двигательную функцию, чувствительность, функцию мозжечка, язык, а также внимание или пренебрежение. Результаты экзамена оцениваются по шкале от 0 до 40, что облегчает общение между поставщиками и позволяет отслеживать колебания дефицита с течением времени.

Оценка

Первоначальная диагностика симптомов, указывающих на церебральную ишемию, должна включать основные лабораторные исследования, включая определение уровня глюкозы в крови, общий анализ крови, химический анализ, факторы свертывания крови, ЭКГ и сердечные ферменты.Статистическая неконтрастная КТ головы должна быть проведена для исключения кровоизлияния или объемного поражения [9]. Сосудистая визуализация, такая как КТ-ангиограмма или МРТ-ангиограмма, может быть очень ценной в острой ситуации. Визуализация сосудов может помочь определить этиологию инсульта, особенно в случаях атеросклероза крупных сосудов; в случае острой окклюзии крупных сосудов может быть очевиден участок сосудистой обструкции.

Часто в условиях острого ишемического инсульта КТ головы без контраста может не выявить заметных отклонений, особенно если пациент поступает на ранней стадии заболевания.В этом случае МРТ или КТ перфузии могут быть полезны для определения жизнеспособности ишемизированной ткани. Поскольку судьба ишемизированной ткани нейронов зависит как от степени, так и от продолжительности ишемии, у пациентов с острой очаговой церебральной ишемией часто имеется область инфарктной ткани головного мозга (сердцевинный инфаркт), окруженная большей областью ишемизированного мозга, которая все еще может быть повреждена. жизнеспособный. Эта потенциально жизнеспособная область известна как полутень. В последнее десятилетие были проведены обширные исследования методов нейровизуализации для определения объема ишемической полутени.[10][11][12]

Хотя тщательный анализ методов визуализации при остром инсульте выходит за рамки данной статьи, важно понимать, что пациентам с подозрением на окклюзию крупных сосудов может быть полезна расширенная визуализация для определения кандидатуры на эндоваскулярное вмешательство. вмешательства. Если у пациента проявляются симптомы окклюзии крупных сосудов, в том числе признаки цереброкортикальной ишемии, следует рассмотреть вопрос о переводе в комплексный инсультный центр или инсультный центр с возможностью тромбэктомии.

Лечение/управление

Лечение глобальной ишемии головного мозга обычно направлено на устранение основной причины. Следует проводить поддерживающую терапию для обеспечения адекватного мозгового кровотока; этому может способствовать размещение пациента в горизонтальном положении или в положении Тренделенбурга, пока принимаются другие поддерживающие меры.

В случае острого ишемического инсульта первоочередной задачей является определение того, является ли пациент кандидатом на острую реперфузионную терапию.Внутривенные тромболитики используются для лечения острого ишемического инсульта уже более 25 лет. Активатор тканевого плазминогена (ТРА) в настоящее время является единственным тромболитическим средством, одобренным Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения острого ишемического инсульта, хотя исследования эффективности тенектеплазы продолжаются [13]. ТРА одобрен для лечения острого ишемического инсульта, если его можно ввести в течение 3 часов после появления симптомов; однако исследования показывают, что он может быть безопасным и эффективным, если его принимать до 4.через 5 часов после появления симптомов.[14]

Пациентам с острым ишемическим инсультом вследствие окклюзии крупного сосуда может быть показана механическая тромбэктомия. Как обсуждалось выше, определение того, является ли пациент кандидатом на тромбэктомию, зависит от времени появления симптомов, тяжести нарушений у пациента, локализации окклюзии крупных сосудов и жизнеспособности ишемизированной ткани. Пациенты с подозрением на окклюзию крупных сосудов должны быть переведены в комплексный инсультный центр или центр, где можно провести тромбэктомию, как можно скорее.Однако решение о переводе пациента не должно задерживать или исключать лечение тромболитиками, если пациент также соответствует критериям ТПА.

Вне острого периода лечение ишемического инсульта направлено на вторичную профилактику и ускорение выздоровления. Тщательный сбор анамнеза необходим для оценки факторов риска инсульта, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию, употребление табака, гиперлипидемию и мерцательную аритмию. Управление факторами риска должно быть оптимизировано, чтобы свести к минимуму риск повторного инсульта.Большинству выживших после инсульта антиагреганты, такие как аспирин или клопидогрел, показаны для вторичной профилактики инсульта. При некоторых подтипах инсульта короткий курс двойной антиагрегантной терапии аспирином и клопидогрелем может снизить риск раннего рецидива [15].

Кроме того, было показано, что эффективна высокоинтенсивная терапия статинами.[16] При инсульте, связанном с мерцательной аритмией, показана антикоагулянтная терапия; Ингибиторы фактора Ха предпочтительнее варфарина из-за улучшенных профилей безопасности.[17] Пациенты с симптоматическим каротидным стенозом, например, гемодинамически значимым стенозом сонной артерии, ипсилатеральной по отношению к инсульту или транзиторной ишемической атаке, должны быть обследованы на предмет каротидной эндартерэктомии или стентирования.

Всем перенесшим инсульт следует рекомендовать отказ от курения, поддержание идеальной массы тела и регулярные физические упражнения. На самом деле есть доказательства того, что изменения образа жизни приносят больше пользы, чем лекарства для профилактики инсульта.[18] Для обеспечения оптимального выздоровления пациенты с острым инсультом должны находиться под наблюдением междисциплинарных бригад, включающих трудотерапевтов, физиотерапевтов и логопедов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз симптомов, подобных ишемическому инсульту, включает гипогликемию, дисбаланс электролитов, например гипонатриемию, употребление наркотиков, инфекции, включая менингит, кардиогенный обморок, ТИА, васкулит, мигрень, опухоль, кровоизлияние в мозг и судороги.

Прогноз

В зависимости от продолжительности ишемии головного мозга может наблюдаться легкая мозговая дисфункция, длительная дисфункция с необратимым повреждением головного мозга, с постоянными симптомами и инвалидностью или без них.

Исходы у пациентов после церебральной ишемии могут варьироваться от отсутствия необратимых последствий (транзиторная ишемическая атака) до стойкой инвалидности и смерти. Тяжесть нарушений связана с функциональным состоянием пациента до ишемического события. Например, у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или деменцией относительные когнитивные нарушения после ишемического инсульта были более значительными, что свидетельствует о более низкой толерантности нейронов к ишемии [19]. Это также связано с возрастом пациента.[20]

Осложнения

Хотя быстрая реперфузия после ишемии/инфаркта необходима для сохранения неврологической функции, она может ускорить дисфункцию тканей и некроз клеток в результате разрушения обратимо поврежденных клеток.Церебральное ишемически-реперфузионное повреждение может возникнуть после тромболизиса или механической тромбэктомии. Хотя это восстанавливает мозговой кровоток и спасает обратимо поврежденную ткань, реперфузия после более длительного периода ишемии может вызвать более крупный инфаркт, чем первоначальная окклюзия. Механизм этого повреждения включает инфильтрацию лейкоцитов, активацию тромбоцитов, активацию комплемента и нарушение гематоэнцефалического барьера, что приводит к вазогенной ишемии.

Еще одним осложнением является конверсия геморрагического инсульта после tPA.Следует серьезно задуматься, если состояние пациента ухудшается после введения тромболитиков. Симптомы могут включать изменение сознания или сознания, ухудшение неврологического осмотра, повышенную слабость, новую или усиливающуюся головную боль или изменения артериального давления или пульса. Если это произойдет, первым шагом должна быть немедленная КТ головы, базовые лабораторные исследования и консультация нейрохирурга.

Пациенты с острым ишемическим инсультом также подвержены риску осложнений неподвижности, включая инфекции и тромбоэмболические осложнения.Из-за риска аспирации пациенты должны пройти глотательный тест перед тем, как им будет предложена еда или питье через рот. Следует соблюдать осторожность, чтобы свести к минимуму инфекцию, используя меры предосторожности при аспирации и минимизируя использование инвазивных устройств, таких как мочевые катетеры. Кроме того, по возможности следует применять механическую профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ). Фармакологическая профилактика ТГВ также должна быть рассмотрена, хотя она противопоказана в течение 24 часов после введения ТРА и может быть противопоказана пациентам с геморрагической конверсией.

Сдерживание и обучение пациентов

Факторы риска церебральной ишемии включают болезни сердца, в том числе сердечные заболевания, такие как мерцательная аритмия, диабет, ожирение, гипертония, атеросклероз/гиперлипидемия и инсульты в анамнезе. Поведенческие факторы риска включают отсутствие физической активности, плохой сон, ожирение, чрезмерное употребление алкоголя и употребление табака. Серповидно-клеточная анемия и другие гематологические нарушения, особенно состояния с гиперкоагуляцией, также могут повышать риск ишемического инсульта.Минимизация риска инсульта включает лечение этих состояний с помощью здорового питания, физических упражнений и соблюдения режима приема лекарств. В частности, было доказано, что статины и антикоагулянты снижают риск ишемического инсульта.[22][23]

Улучшение результатов медицинских бригад

Пациенты, перенесшие инсульт, нуждаются в уходе в многопрофильных командах для оптимизации результатов. Потребность в междисциплинарной помощи возникает на догоспитальном этапе из-за раннего выявления, а быстрое лечение симптомов ишемического инсульта имеет решающее значение.[24] Поставщики неотложной медицинской помощи играют важную роль в ранней диагностике, и системы помощи все чаще организуются для направления пациентов в больницы, готовые к инсульту. В некоторых районах используются мобильные инсультные отделения для облегчения сортировки больных и раннего лечения инсульта.[25] Было показано, что по прибытии в отделение неотложной помощи внедрение, способствующее быстрой оценке и облегчению введения тромболитиков, улучшает результаты лечения пациентов. [26]

После принятия решений о неотложной терапии госпитализация в специализированные инсультные отделения продемонстрировала улучшение результатов.Эти подразделения в идеале включают обученный медицинский персонал, а также специалистов по реабилитации, таких как физиотерапевты, эрготерапевты и логопеды. Организованные инсультные отделения позволяют на раннем этапе выявлять потенциальные осложнения и облегчают реабилитационное лечение, что снижает смертность и оказывает длительное влияние на инвалидность пациентов.[27][28][29] [Уровень 1]

Рисунок

Инфаркт СМА. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Рисунок

Последовательность MR ADC при инфаркте MCA.Предоставлено Sunil Munakomi, MD

Ссылки

1.
Li Y, Zhang E, Yuan H. Церебральная эмболия углекислым газом после лапароскопической операции по поводу рака почки с полным неврологическим восстановлением: клинический случай. Медицина (Балтимор). 2020 июль 02;99(27):e20986. [Бесплатная статья PMC: PMC7337529] [PubMed: 32629713]
2.
Zhou Y, Li W, Wang D, Mao L, Jin H, Li Y, Hong C, Chen S, Chang J, He Q, Wang M , Ху Б. Клиническое течение COVID-19, его неврологические проявления и некоторые мысли о его лечении.Инсульт Васк Нейрол. 2020 июнь;5(2):177-179. [Бесплатная статья PMC: PMC7211099] [PubMed: 32366614]
3.
Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE. Классификация подтипов острого ишемического инсульта. Определения для использования в многоцелевом клиническом исследовании. ТОСТ. Испытание Org 10172 в лечении острого инсульта. Гладить. 1993 янв; 24(1):35-41. [PubMed: 7678184]
4.
Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, Bittencourt MS, Callaway CW, Carson AP, Chamberlain AM, Chang AR, Cheng S, Das SR, Delling FN, Djousse L, Elkind MSV, Фергюсон Дж. Ф., Форнейдж М., Джордан Л. С., Хан С. С., Киссела Б. М., Кнутсон К. Л., Кван Т. В., Лэкленд Д. Т., Льюис Т. Т., Лихтман Д. Х., Лонгенекер К. Т., Петля М. С., Лутси П. Л., Мартин С. С., Мацусита К., Моран А. Э., Муссолино М. Э. , О’Флаэрти М., Пандей А., Перак А.М., Розамонд В.Д., Рот Г.А., Сэмпсон Ю.К.А., Сату Г.М., Шредер Э.Б., Шах С.Х., Спартано Н.Л., Стоукс А., Тиршвелл Д.Л., Цао К.В., Турахия М.П., ​​ВанВагнер Л.Б., Уилкинс Д.Т. , Вонг С.С., Вирани С.С., Совет Американской кардиологической ассоциации по эпидемиологии и статистическому комитету по профилактике и Подкомитет по статистике инсульта. Обновление статистики сердечных заболеваний и инсультов за 2019 год: отчет Американской кардиологической ассоциации. Тираж. 2019 05 марта; 139 (10): e56-e528. [PubMed: 30700139]
5.
Formisano L, Guida N, Mascolo L, Serani A, Laudati G, Pizzorusso V, Annunziato L. Транскрипционная и эпигенетическая регуляция ncx1 и ncx3 в головном мозге. Клеточный кальций. 2020 Май; 87:102194. [PubMed: 32172011]
6.
Lee JM, Grabb MC, Zipfel GJ, Choi DW. Реакция мозговой ткани на ишемию. Джей Клин Инвест. 2000 г., сен; 106 (6): 723-31. [Бесплатная статья PMC: PMC381398] [PubMed: 10995780]
7.
Такасе К.И. Кардиогенный инфаркт головного мозга в теменной доле является прогностическим фактором развития постинсультной эпилепсии. Захват. 2020 авг;80:196-200. [PubMed: 32623354]
8.
Kwah LK, Дионг Дж. Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS). J Физиотер. 2014 март; 60 (1): 61. [PubMed: 24856948]
9.
Byrne D, Walsh JP, Sugrue G, Nicolaou S, Rohr A. КТ-визуализация острого ишемического инсульта [формула: см. текст]. Can Assoc Radiol J. 2020 Aug;71(3):266-280. [PubMed: 32157894]
10.
Albers GW, Lansberg MG, Kemp S, Tsai JP, Lavori P, Christensen S, Mlynash M, Kim S, Hamilton S, Yeatts SD, Palesch Y, Bammer R, Broderick J, Марки МП. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование эндоваскулярной терапии после оценки изображений при ишемическом инсульте (DEFUSE 3). Инт J Инсульт.2017 Октябрь; 12 (8): 896-905. [Статья бесплатно PMC: PMC5916787] [PubMed: 28946832]
11.
Atchaneeyasakul K, Shang T, Haussen D, Ortiz G, Yavagal D. Влияние выбора МРТ на сортировку эндоваскулярной терапии при остром ишемическом инсульте: МРТ в Реестр острого ведения ишемического инсульта (MIAMIS). Интерв Нейрол. 2020 Январь; 8 (2-6): 135-143. [Бесплатная статья PMC: PMC7253863] [PubMed: 32508895]
12.
Silva GS, Nogueira RG. Эндоваскулярное лечение острого ишемического инсульта.Континуум (Миннеап Минн). 2020 апр; 26 (2): 310-331. [PubMed: 32224754]
13.
Рамакришнан ТКР, Кумаравелу С., Нараян С.К., Будда С.С., Мурали С., Маджид П.А., Минакши-Сундарам С., Вадиа Р.С., Шарма В., Басу И., Виджая П., Салам К.А., Бармаре С., Вайд З., Нирмал Радж К.К., Ваттамвар П.Р., Асокан К., Донге В., Нелликунджа С., Намджоши Д., Сриниваса Р., Ладдхад Д.С., Дешпанде С.Д., Рагхунатх Б., Калита Дж., Кумар М., Мисра Великобритания, Прадип М., Тенектепласе в Исследователях инсульта. Эффективность и безопасность внутривенного болюсного введения тенектеплазы при остром ишемическом инсульте: результаты двух открытых многоцентровых исследований.Am J Cardiovasc Drugs. 2018 Октябрь; 18 (5): 387-395. [PubMed: 29948822]
14.
Кронин CA. Внутривенный тканевый активатор плазминогена при инсульте: обзор результатов ECASS III по сравнению с предыдущими клиническими испытаниями. J Emerg Med. 2010 Январь; 38 (1): 99-105. [PubMed: 19765940]
15.
Pan Y, Elm JJ, Li H, Easton JD, Wang Y, Farrant M, Meng X, Kim AS, Zhao X, Meurer WJ, Liu L, Dietrich D, Wang Y, Джонстон СК. Исходы, связанные с применением клопидогрела и аспирина при легком инсульте или транзиторной ишемической атаке: объединенный анализ клопидогрела у пациентов с высоким риском развития острых цереброваскулярных событий, не приводящих к инвалидности (CHANCE), и тромбоцитарно-ориентированное ингибирование при новой ТИА и малом ишемическом инсульте (POINT) Испытания.ДЖАМА Нейрол. 2019 01 декабря; 76 (12): 1466-1473. [Бесплатная статья PMC: PMC6704730] [PubMed: 31424481]
16.
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, Biller J, Brown M, Demaerschalk BM, Hoh B, Jauch EC , Kidwell CS, Leslie-Mazwi TM, Ovbiagele B, Scott PA, Sheth KN, Southerland AM, Summers DV, Tirschwell DL. Руководство по раннему ведению пациентов с острым ишемическим инсультом: обновление 2019 г. к Руководству по раннему ведению острого ишемического инсульта 2018 г.: руководство для медицинских работников от Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2019 дек;50(12):e344-e418. [PubMed: 31662037]
17.
Casula M, Fortuni F, Fabris F, Leonardi S, Gnecchi M, Sanzo A, Greco A, Rordorf R. Прямые пероральные ингибиторы Xa по сравнению с варфарином у пациентов с раком и мерцательной аритмией: a метаанализ. J Cardiovasc Med (Хагерстаун). 2020 авг; 21 (8): 570-576. [PubMed: 32628422]
18.
Liljehult J, Christensen T, Molsted S, Overgaard D, Mesot Liljehult M, Møller T. Эффект и эффективность вмешательств в образ жизни в качестве вторичной профилактики.Акта Нейрол Сканд. 2020 окт.; 142(4):299-313. [Бесплатная статья PMC: PMC7540464] [PubMed: 32620044]
19.
Béjot Y, Duloquin G, Crespy V, Durier J, Garnier L, Graber M, Giroud M. Влияние ранее существовавших когнитивных нарушений на клиническую тяжесть ишемического инсульта : Реестр инсульта Дижона. Гладить. 2020 июнь;51(6):1667-1673. [PubMed: 32397931]
20.
Квах Л.К., Харви Л.А., Дионг Дж., Герберт Р.Д. Модели, учитывающие возраст и NIHSS, предсказывают восстановление способности передвигаться и функции верхних конечностей через шесть месяцев после инсульта: обсервационное исследование.J Физиотер. 2013 г., сен; 59 (3): 189–97. [PubMed: 23896334]
21.
Pan J, Konstas AA, Bateman B, Ortolano GA, Pile-Spellman J. Реперфузионное повреждение после ишемии головного мозга: патофизиология, МРТ-визуализация и возможные методы лечения. Нейрорадиология. 2007 г., февраль; 49 (2): 93–102. [Бесплатная статья PMC: PMC1786189] [PubMed: 17177065]
22.
Katsanos AH, Lioutas VA, Charidimou A, Catanese L, Ng KKH, Perera K, de Sa Boasquevisque D, Tsivgoulis G, Smith EE, Sharma M, Селим М.Х., Шоаманеш А.Лечение статинами и выявление скрытой ишемии головного мозга при нейровизуализации: систематический обзор и метаанализ рандомизированных исследований. Евр Дж Нейрол. 2020 июнь;27(6):1023-1027. [PubMed: 32133735]
23.
Sussman ES, Jin M, Pendharkar AV, Pulli B, Feng A, Heit JJ, Telischak NA. Двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования сонных артерий: тенденции и результаты в большой национальной базе данных. J Нейроинтерв Хирург. 2021 янв;13(1):8-13. [PubMed: 32414894]
24.
Фассбендер К., Вальтер С., Грюнвальд IQ, Мерзу Ф., Матур С., Лесмайстер М., Лю Ю., Берч Т., Гротта Дж. К.Догоспитальное лечение инсульта в эпоху тромбэктомии. Ланцет Нейрол. 2020 июль; 19 (7): 601-610. [PubMed: 32562685]
25.
Фатима Н., Саккур М., Хуссейн М.С., Шуайб А. Мобильное инсультное отделение по сравнению со стандартной медицинской помощью при лечении пациентов с острым инсультом: систематический обзор и метаанализ. Инт J Инсульт. 2020 авг; 15 (6): 595-608. [PubMed: 32515695]
26.
Дарехед Д., Блом М., Глэдер Э.Л., Никлассон Дж., Норрвинг Б., Эрикссон М. Задержки в больнице при тромболизисе при инсульте: каждая минута на счету.Гладить. 2020 авг; 51 (8): 2536-2539. [PubMed: 32586222]
27.
Glader EL, Stegmayr B, Johansson L, Hulter-Asberg K, Wester PO. Различия в долгосрочных результатах между пациентами, получавшими лечение в инсультных отделениях и в общих отделениях: 2-летнее наблюдение за пациентами, перенесшими инсульт, в Швеции. Гладить. 2001 Сентябрь; 32 (9): 2124-30. [PubMed: 11546906]
28.
Krespi Y, Gurol ME, Coban O, Tuncay R, Bahar S. Инсультное отделение по сравнению с неврологическим отделением — до и после исследования. Дж Нейрол. 2003 г., ноябрь; 250 (11): 1363-9.[PubMed: 14648154]
29.
Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Connors JJ, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA, Summers DR, Wang DZ, Винтермарк М., Йонас Х., Совет по инсульту Американской кардиологической ассоциации. Совет по уходу за сердечно-сосудистыми заболеваниями. Совет по заболеваниям периферических сосудов. Совет по клинической кардиологии. Рекомендации по раннему лечению пациентов с острым ишемическим инсультом: руководство для медицинских работников Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации инсульта.Гладить. 2013 март; 44(3):870-947. [PubMed: 23370205]

Ишемия головного мозга — обзор

Когда у пациента наблюдаются острые очаговые неврологические расстройства, характерные для ишемического инсульта, ближайшая цель — определить, подходит ли пациент для реперфузионной терапии с внутривенным тромболизисом (тканевой активатор плазминогена). , tPA) и/или эндоваскулярную терапию с механической тромбэктомией (МТ). Оценка основана на клинических симптомах, которые обычно оцениваются по шкале инсульта Национального института здравоохранения (NIHSS), времени и нейровизуализации.Подробное описание шкалы NIHSS можно найти в Приложении 2. Решения об оценке и лечении должны приниматься как можно быстрее, помня о том, что «время — это мозг». Имеются четкие доказательства того, что более быстрое лечение приводит к большей вероятности неврологическое восстановление.

A.

Подробный анамнез должен установить время появления симптомов. Когда точное время появления симптомов неясно, следует использовать время, когда пациент был в последний раз известен как нормальный.NIHSS служит быстрым неврологическим обследованием для количественной оценки неврологического дефицита. Следует проверить глюкозу из пальца, чтобы убедиться, что гипо- или гипергликемия не вызывает имитацию инсульта.

B.

У пациентов с легким дефицитом, не приводящим к инвалидности, риск тромболитической терапии, вероятно, перевешивает пользу, поэтому отказ от tPA является разумным. Никакое конкретное пороговое значение NIHSS не может различать инвалидизирующие и неинвалидизирующие дефициты, поэтому требуется клиническая оценка для каждого отдельного пациента.

C.

Пациентам в течение 4,5 часов после последнего известного нормального состояния может быть показан внутривенный (в/в) тромболизис. Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головы позволяет исключить кровоизлияние. Критерии исключения внутривенного введения tPA следует быстро оценить (см. Таблицу 41.1), и tPA следует ввести как можно быстрее, если дефицит воспринимается как инвалидизирующий (см. Таблицу 41.1 в Приложении 1). Если повышение артериального давления препятствует tPA, введите внутривенно антигипертензивные препараты, такие как лабеталол или никардипин, для достижения приемлемого артериального давления.Нет необходимости ждать результатов лабораторных анализов, кроме глюкозы из пальца, за исключением случаев, когда пациент принимает антикоагулянты (при приеме варфарина международное нормализованное отношение [МНО] > 1,7 исключает tPA) или если у пациента есть история болезни, вызывающая подозрение на тромбоцитопению (например, сепсис, злокачественные новообразования).

D.

Пациентам с тяжелым дефицитом и противопоказаниями к tPA может быть полезна МТ, поэтому для оценки окклюзии крупных сосудов следует выполнить КТ-ангиограмму (КТА).В зависимости от рабочего процесса CTA также может быть получен вместе с первоначальным CT, чтобы ускорить оценку.

E.

Когда > 4,5 часов от начала заболевания, tPA не следует назначать, но при наличии значительного неврологического дефицита следует использовать быструю КТА (MRA также приемлема, хотя, как правило, занимает больше времени) для оценки при наличии окклюзии крупного сосуда, в этом случае следует рассматривать МТ. Когда менее 6 часов от начала заболевания, визуализация перфузии, как правило, не требуется.

F.

В течение 6–24 часов при наличии окклюзии крупного сосуда следует выполнить визуализацию перфузии для выявления пациентов, у которых МТ может принести пользу (небольшой очаг инфаркта и большая зона риска) .

G.

При выявлении окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) или проксимального отдела средней мозговой артерии (СМА) МТ следует проводить у пациентов со значительным дефицитом менее 6 часов от начала, если нет обширного ишемического повреждения на КТ.В интервале от 6 до 24 часов результаты визуализации перфузии следует учитывать при оценке потенциальной пользы от лечения. Тромбэктомия при окклюзии базилярной артерии недостаточно изучена, но, учитывая тяжесть заболевания, целесообразно проводить лечение на основе аналогичных принципов. Если нет окклюзии крупных сосудов, пациенту нельзя проводить МТ.

H.

По прошествии 24 часов польза МТ неясна; срочная КТА целесообразна, если есть колебания или прогрессирование симптомов.

I.

Пациенты, получающие реперфузионную терапию, нуждаются в интенсивном наблюдении в соответствии со стандартным протоколом, особенно в течение первых 24 часов, из-за риска внутричерепного кровотечения. Подходящим является целевое артериальное давление <180/105 мм рт.ст. Антитромботическую терапию и профилактику тромбоза глубоких вен следует приостановить на 24 часа после в/в tPA, пока визуализация головы не подтвердит отсутствие кровотечения. После МТ антитромботическая терапия может быть начата немедленно, если риск процедурных геморрагических осложнений оценивается как низкий; это часто оценивается с помощью повторной КТ головы после процедуры, чтобы исключить внутричерепное кровотечение.

J.

Пациентам, не получавшим tPA или МТ, показано раннее введение аспирина для снижения риска повторного инсульта. В течение первых 24 часов после появления симптомов пациентам с легким инсультом следует назначить комбинированное лечение аспирином и клопидогрелем, при условии отсутствия противопоказаний, в течение 21 дня, а затем перейти на антитромбоцитарную монотерапию.

K.

Интенсивная внутривенная гидратация должна быть назначена всем пациентам с инсультом, за исключением случаев сердечной недостаточности.Плоское расположение изголовья кровати может улучшить мозговой кровоток у некоторых пациентов. Формальный скрининг дисфагии должен быть выполнен до того, как будет разрешен пероральный прием.

Границы | Взаимосвязь между аутофагией и церебральной ишемией

Введение

Частота ишемического инсульта увеличилась в последние годы, составляя 60-80% всех инсультов. Как правило, гипоксически-ишемическая энцефалопатия и острые нарушения мозгового кровообращения вызывают недостаточное кровоснабжение тканей головного мозга, что, в свою очередь, приводит к нарушению метаболизма клеток головного мозга, приводящему к гибели клеток головного мозга и необратимому повреждению тканей.Тромболитическая терапия является клинически эффективным методом лечения, но ее ограниченное временное окно и связанная с этим высокая частота рецидивов ограничивают ее клиническое применение. Поэтому существует крайне острая необходимость в поиске новых и эффективных терапевтических мишеней и препаратов для лечения ишемического инсульта.

Аутофагия представляет собой процесс фагоцитарной деградации инородных тел, поврежденных или стареющих органелл в цитоплазме путем аутофагии лизосомальной системы. Он относится к некаспазозависимой запрограммированной смерти. Из-за транспорта и свойств активных белков после аутофагического митоза выживание нейронов сильно зависит от аутофагии в физиологических условиях.Однако недавние исследования показали, что (Liu et al., 2018; Wang P. et al., 2018) после ишемического инсульта активируется аутофагия, которая может быть вовлечена в развитие ишемического инсульта. Ряд молекулярных механизмов вовлечен в регуляцию аутофагии. Этот обзор посвящен роли аутофагии при ишемическом инсульте и ее возможным молекулярным механизмам.

Обзор аутофагии

Аутофагия происходит от греческих слов, означающих «фагия себя». Это высококонсервативное поведение клеток, в основном связанное с циркуляцией, а также с повторным использованием макромолекулярных веществ в клетках.Он также участвует в удалении поврежденных органелл и играет важную роль в поддержании гомеостаза внутриклеточной среды.

Аутофагия может быть вызвана изменениями внутренних условий клетки, такими как накопление или повреждение органелл и цитоплазмы, или клетки стимулируются внешними условиями, такими как голод, высокая температура, гипоксия и гормональная стимуляция (Doherty and Baehrecke, 2018). Аутофагию млекопитающих часто делят на три типа: макроаутофагию, микроаутофагию и аутофагию, опосредованную шаперонами (CMA).В общих чертах, «аутофагия» относится к крупной аутофагии, которая отвечает за деградацию внутриклеточных стабильных и стойких белков с образованием аминокислот для поддержания выживания клеток в отсутствие питательных веществ. Микроаутофагия представляет собой депрессию лизосомальной мембраны, прямой фагоцитоз цитоплазмы, органелл или ядра с образованием аутофагосом, которые затем разрушаются лизосомальными ферментами. Аутофагия, опосредованная шаперонами, является селективной, например, шаперон HSC70 распознает растворимый цитозольный белковый субстрат с последовательностью KFERQ и, наконец, расщепляет белковый субстрат с последовательностью KFERQ.Его основная роль в центральной нервной системе заключается в макрофагии и аутофагии, опосредованной молекулярными шаперонами (Nikoletopoulou et al., 2015).

Связь между аутофагией и ишемическим инсультом

Митохондриальная дисфункция, ацидоз, окислительный стресс, перегрузка кальцием, эксайтотоксичность и воспалительная реакция участвуют в развитии церебрального ишемически-реперфузионного повреждения (Halestrap, 2006) и приводят к накоплению инородных тел в ткани головного мозга в разной степени.Увеличение количества поврежденных клеток может, в свою очередь, вызывать аутофагию. Ниттори и др. (1995) наблюдали значительное увеличение числа катепсин-В-иммунопозитивных лизосом и усиление аутофагического фагоцитоза с использованием транзиторной передачи после церебральной ишемии у песчанок. Это первый случай активации аутофагии при церебральной ишемии. Впоследствии структура аутофагосомы наблюдалась с помощью просвечивающей электронной микроскопии, и было подтверждено участие аутофагии в церебральной ишемии-реперфузии (И/Р) (Kuma et al., 2004; Рами и Когель, 2008 г.; Ли и др., 2018). Некоторые исследователи дополнительно использовали фармакологические инструменты или нокаутных мышей, связанных с аутофагией, для изучения индукции или ингибирования аутофагии и подтвердили биологическую значимость функциональной аутофагии при инсульте (Li et al., 2018). Приведенные выше данные указывают на то, что аутофагия участвует в развитии инсульта.

Недавние исследования показали, что (Morselli et al., 2008) острая и тяжелая ишемия может вызывать «чрезмерную аутофагию», тем самым способствуя гибели и повреждению клеток.Однако хроническое и легкое гипоксическое состояние запускает «умеренную аутофагию», тем самым защищая клетки за счет удаления поврежденных тканей и белков. Видно, что при развитии церебральной ишемии аутофагия является «палкой о двух концах». Однако, независимо от роли аутофагии при ишемическом инсульте, для завершения вовлеченного процесса требуется ряд сигнальных путей.

Возможные молекулярные механизмы аутофагии, участвующие в ишемическом инсульте

Аутофагия, опосредованная сигнальным путем mTOR

Воспроизведение аутолизосом (ALR) представляет собой аутофагию млекопитающих, которая распространяется на трубчатую структуру и отделяет исходную лизосому, которая в дальнейшем созревает в новую лизосому.Этот процесс требует активации мишени рапамицина у млекопитающих (mTOR). mTOR представляет собой серин/треониновую протеинкиназу, которая включает mTORC1 (чувствительный к рапамицину) и mTORC2 (нечувствительный к рапамицину), где mTORC1 является основной регуляторной мишенью. Клеточные ответы на гипоксию и воспаление у млекопитающих сигнализируются путем mTOR, включая индукцию аутофагии и выживания клеток (Sciarretta et al., 2018), где mTORC1 негативно регулирует аутофагию. При недостатке кислорода и сахара или при использовании рапамицина киназная активность mTORC1 ингибируется, тем самым способствуя аутофагии.Хей и др. (2017) обнаружили, что ишемический инсульт может индуцировать аутофагию путем ингибирования mTOR и может уменьшить степень церебральной ишемии у крыс с острым церебральным ишемическим повреждением, вызванным гипергликемией, что может объяснить вывод о том, что «умеренная аутофагия» может оказывать защитное действие на «медленное и легкое» ишемическое поражение головного мозга.

Семейство белков фосфоинозитид-3-киназы (PI3K) участвует в регуляции различных клеточных функций, таких как клеточная пролиферация, дифференцировка, апоптоз и транспорт глюкозы.PI3K представляет собой внутриклеточную фосфатидилинозитолкиназу. По специфичности строения и субстрата выделяют три типа: I, II и III. Среди них PI3K III типа (Vps34) может образовывать комплекс с беклином-1 для участия в формировании аутофагии. В то же время он катализирует фосфорилирование фосфатидилинозитола в положении D3 с образованием 3-фосфофосфатидилинозитола, который рекрутирует мотив «-FYVE-» или «-PX-» в цитоплазме клетки. Этот белок используется для формирования мембран аутофагосом.Следовательно, образование аутофагосом зависит от действия PI3K III типа (Vps34). Akt является основным нижестоящим эффектором PI3K. Akt фосфорилирует TSC1/2 (комплекс туберозного склероза), предотвращая его негативную регуляцию Rab (гомология Ras, обогащенная в головном мозге) и дополнительно активируя обогащение Rheb и mTORC1. Согласно предыдущим исследованиям, через 3 ч после ишемического инсульта значительно снижалась экспрессия протеинкиназы PI3K/Akt; через 12 часов высокие уровни фактора роста нервов (NGF) ингибировали цистилирование, активируя сигнальный путь протеинкиназы PI3K/Akt, тем самым уменьшая повреждение ишемизированной ткани головного мозга.Таким образом, сигнальный путь PI3K/Akt участвует в регуляции острого неврологического повреждения при инсульте (Shioda et al., 2009; Hong et al., 2014; Xu et al., 2018).

Предыдущее исследование показало, что селективный ингибитор аутофагии 3-метиладенин (3-МА) может предотвращать церебральную ишемию через путь PI3K в зависимости от времени (Yu et al., 2017). Хуанг и др. (2018) обнаружили, что куркумин может ослаблять аутофагию в нервных клетках, активируя путь PI3K/Akt-mTOR, тем самым ослабляя церебральную ишемию-реперфузию у взрослых крыс.Однако в модели гипоксии новорожденных крыс после лечения ингибитором mTOR рапамицином фосфорилирование p70S6K ниже mTOR может быть ингибировано путем активации пути PI3K/Akt, тем самым индуцируя аутофагию и проявляя нейропротекцию. С другой стороны, 3-MA уменьшает экспрессию белка beclin1, связанного с аутофагией, и отменяет нейропротекторный эффект rapamycin (Carloni et al., 2010). Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что сигнальный путь PI3K/Akt-mTOR может быть новой мишенью для инсульта.Однако, основываясь на различных ишемических моделях животных, регуляторные эффекты PI3K/Akt на передачу сигналов mTOR и его эффекты на аутофагию противоречивы, и соответствующие механизмы нуждаются в дальнейшем изучении.

AMP-зависимая протеинкиназа и аутофагия играют важную роль в толерантности к ишемии, вызванной депрессией распространения коры (CSD), AMPK-опосредованная аутофагия может представлять собой новую мишень для инсульта (Ronnett et al., 2009). Сигнальный путь AMPK является важным путем усиления аутофагии при клеточном голодании.Когда запас энергии в головном мозге снижается, соотношение АТФ/АМФ снижается и активируется AMPK, что подавляет активность mTOR ниже по течению и активирует аутофагию для увеличения выработки энергии (Dai et al., 2017; Wang JF et al., 2018). ; Чжан и Мяо, 2018). Активированная AMPK может ингибировать mTORC1 двумя способами: один — путем регуляции аутофагии через TSC2 и белки, связанные с регуляцией mTOR; другой — индуцируя аутофагию путем регуляции пути AMPK-mTOR. AMPK-опосредованная аутофагия способствует нейропротекции ишемического прекондиционирования, что позволяет предположить, что AMPK можно использовать в качестве мишени для профилактики и лечения ишемического инсульта (Liu H.и др., 2016).

Кроме того, Li et al. (2013) обнаружили, что нокаут гена p50 (NF-kB) во время церебральной ишемии ингибирует путь Akt-mTOR и усиливает аутофагию, что, в свою очередь, вызывает аутофагическую гибель клеток. Цитоплазматический p53 может непосредственно ингибировать образование аутофагосом, в то время как активированный p53 перемещается в ядро, чтобы стимулировать экспрессию AMPKβ, и трансактивирует сестрин-1, 2 и, наконец, ингибирует нижележащую активность mTOR, вызывая аутофагию (Morselli et al., 2008). Ишемия/реперфузия головного мозга может индуцировать экспрессию p53-зависимого ядерного фактора NF-κB, в то время как модулятор аутофагии, регулируемый повреждением (DRAM), является положительным регулятором p53-зависимой аутофагии.Во время процесса ишемии/реперфузии DRAM-опосредованный сигнальный путь NF-κB/p53 участвует в апоптозе и аутофагической гибели клеток. Механизмы аутофагии и апоптоза также могут участвовать в запрограммированной гибели клеток путем регуляции пути р53 (Cui et al., 2013). Это говорит о том, что сигнальная молекула NF-κB-p53 в конечном итоге опосредована аутофагией через mTOR, который также может служить потенциальной мишенью для инсульта.

Аутофагия, опосредованная сигнальным путем MAPK

Активируемая митогеном протеинкиназа (MAPK) состоит из p38, внеклеточно регулируемых протеинкиназ (ERK) и N-концевой киназы c-Jun (JNK).Активация сигнального пути p38 MAPK при раннем ишемическом инсульте способствует тому, что Elk1, CHOP10, LEF2C и протеинкиназа MAPKK2/3 поддерживают выживаемость нейронов и оказывают противовоспалительное и антиапоптотическое действие. На поздней стадии p38 MAPK чрезмерно активируется, что может способствовать экспрессии генов-мишеней путем активации факторов транскрипции и белков, таких как каспазы и т. д., что приводит к апоптозу нейронов (Ferrer et al., 2003; Li et al., 2015; Сонг и др., 2016). Следовательно, в разные периоды ишемического инсульта следует назначать различные вмешательства, направленные на сигнальные молекулы p38 MAPK.Связанные исследования подтвердили упомянутую выше гипотезу и показали, что многочисленные препараты, которые усиливают аутофагию путем активации ERK, ингибирования JNK и p38 MAPK, полезны для лечения ишемического инсульта (Jiang et al., 2014; Vercelli et al., 2015). ; Ван и др., 2015). Сигнальный путь Akt/Smads негативно регулирует аутофагию в клетках PC12, индуцированную лишением кислорода и глюкозы (ODD), путем ингибирования молекул JNK и p38 MAPK (Xue et al., 2016). Ингибиторы p38 стимулируют сигнальные пути выживания клеток (такие как ERK), ослабляют фрагментацию митохондрий, вызванную ишемией или митохондриальной аутофагией, тем самым уменьшая объем церебрального инфаркта после ишемии и защищая нервную функцию (Han et al., 2015). Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что ERK, JNK и p38MAPK опосредуют молекулярный процесс аутофагии при ишемическом инсульте, при котором ERK активирует, а также ингибирует аутофагию, тогда как JNK и p38MAPK вызывают противоположные эффекты.

Аутофагия, опосредованная сигнальным путем HIF-1α

Молекулярно-генетические исследования показали, что активность фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1α), тесно связана с индуцированной ишемией гибелью нейронов. На ранней стадии острого инсульта двойной нокаут HIF-1α/HIF-2α у мышей показал снижение экспрессии факторов антивыживания Bnip3, Bnip3L и Pmaip1, что предотвращало раннюю острую гибель нейронов и неврологическое повреждение (Barteczek et al., 2017). При сверхэкспрессии HIF-1α развитие митохондриальной аутофагии часто сопровождается ингибированием пути mTOR, тем самым увеличивая выживаемость нейронов, выделяя новую молекулу-мишень, которую можно использовать против ишемической нейропротекции (Doeppner et al., 2012; Koh et al. , 2015). Когда mTOR инактивируется высокой экспрессией HIF-1α, активируется AMPK, что может объяснить выживаемость мезенхимальных стволовых клеток костного мозга (СКМСК), индуцированных после трансплантации HIF-1α. Когда СККМ со сверхэкспрессией HIF-1α трансплантируют крысам MCAO, происходит уменьшение объема церебрального инфаркта, улучшение нейроповеденческих исходов, ингибирование продукции провоспалительных цитокинов и усиление секреции нейротрофических факторов, что позволяет предположить, что HIF-1α может способствовать выживанию СККМ. путем регуляции активации AMPK и mTOR для стимуляции аутофагии (Lv et al., 2017).

BNIP3 является одним из важных генов-мишеней HIF-1α, и экспрессия гена BNIP3 в значительной степени коррелирует с экспрессией гена HIF-1α (Feng et al., 2016). Повышенная экспрессия HIF-1α способствует экспрессии гена BNIP3, который затем активирует аутофагию. Церебральная ишемия часто вызывает серьезное повреждение митохондрий. Изучая механизм митохондриальной аутофагии, можно обнаружить новые мишени для ишемического повреждения головного мозга. В соответствии с этим направлением мысли Yuan et al. (2017) обнаружили, что BNIP3L/NIX участвует в митохондриальной аутофагии, индуцированной церебральной ишемией-реперфузией, предполагая, что BNIP3L может быть новой терапевтической мишенью для лечения ишемического инсульта.Кроме того, другие исследования показали, что члены семейства сиртуинов оказывают защитное действие на нейроны и ослабляют церебральную ишемию (Carloni et al., 2014; Yang F. et al., 2015; Shimizu et al., 2016).

Кроме того, посттрансляционная регуляция HIF-1α, SIRT1 и AMPK играет ключевую роль в контроле оси гликолитической митохондриальной энергии в ответ на гипоксически-ишемические состояния. В условиях псевдогипоксии сочетание снижения аутофагии, стресса и дисрегуляции усиливает реакцию поврежденного хозяина на гипоксически-ишемическое повреждение (Ham and Raju, 2017).Лечение дексмедетомидином в начале реперфузии может ингибировать аутофагию нейронов путем активизации HIF-1α, тем самым защищая мозг от ишемически-реперфузионного повреждения. Это открытие подчеркивает потенциал этого белка для лечения острого ишемического повреждения (Zhang et al., 2016; Zhang and Zhang, 2017; Wang YQ et al., 2018).

Белки, связанные с формированием аутофагии

Беклин1, LC3-II и P62

Beclin1, конъюгаты LC3-фосфатидилэтаноламина (LC3-II) и P62 являются тремя основными белками, участвующими в процессе аутофагии.Beclin1 играет важную роль в инициации аутофагии, прежде всего, путем образования тримера с PI3K и Atg14 и непрерывного рекрутирования ассоциированных с аутофагией белков для обеспечения инициации аутофагии (Shao et al., 2016; Qian et al., 2017). Ассоциированный с микротрубочками белок легкой цепи 3 (LC3) подвергается двум стадиям процессинга: одна представляет собой протеолитическое расщепление про-LC3 (предшественник LC3), а другая представляет собой делипидизацию LC3-PE из аутофагосом. Оба процесса требуют участия цистеиновой протеазы Atg4.Под действием Atg4 предшественник LC3 процессируется в растворимый LC3-I, который связывается с фосфатидилэтаноламином (ФЭ) под действием Atg7 и Atg3 с образованием жирорастворимого LC3-II-PE, который участвует в аутофагоцитозе, участвуя в расширение оболочки тела до образования аутофагической лизосомы (Maejima et al., 2013; Khaminets et al., 2016; Chu, 2018). Кроме того, Р62, находящийся в цитоплазме, связывается с убиквитинированными белками, которые, в свою очередь, образуют комплекс с белком LC3-II перед его деградацией в лизосомах.В процессе аутофагии P62 постоянно потребляется (Moscat and Diaz-Meco, 2009; Jiang et al., 2015; Liu WJ et al., 2016). Следовательно, эти три белка являются ключевыми биомаркерами для определения уровня аутофагии. В случае ишемического инсульта внутриклеточное содержание LC3 и трансформация LC3-I в LC3-II значительно увеличиваются, что свидетельствует о высоком уровне аутофагии.

Интересно, что другое исследование показало, что уровень трансформации транскриптов аденокарциномы легкого, ассоциированной с метастазами днРНК (MALAT1), и связанных с аутофагией белков LC3-I, LC3-II и беклина-1 повышался после окклюзии средней мозговой артерии и реперфузии.Они обнаружили, что подавление MALAT1 ингибирует беклин-1-зависимую аутофагию, регулируя экспрессию miR-30a при церебральном ишемическом инсульте. Было обнаружено, что MALAT1-miR-30a-Beclin1 образует сеть регуляции днРНК-миРНК-мРНК, тем самым уменьшая гибель нейронов, что позволяет предположить, что MALAT1 может действовать как молекулярный шаперон miR-30a, который негативно регулирует ее экспрессию (Wang P. et al. , 2014; Го и др., 2017).

Белки, связанные с апоптозом, и белок теплового шока

Некоторые гены, связанные с апоптозом, такие как Bcl-2, Bcl-xl, Bax и каспаза, могут лечить инсульт, регулируя аутофагию.Поскольку каспаза и Bcl-2 могут расщеплять белки, связанные с аутофагией, снижение уровня апоптотических белков активирует аутофагию. Предыдущие исследования показали, что баклофен, агонист рецепторов ГАМКβ, может повышать соотношение Bcl-2/Bax, повышать активацию Akt, GSK-3β и ERK, которые ингибируют аутофагию, и значительно облегчать повреждение нейронов после длительного приема. Лю и др., 2015). Это говорит о том, что гены, связанные с апоптозом, могут ослаблять церебральную ишемию, регулируя аутофагию (Yang Y.и др., 2015; Он и др., 2016; Сюй и др., 2017).

Белок теплового шока 27 (Hsp27) недавно стал новым эффективным нейропротекторным средством при церебральной ишемии, но механизм нейропротекции, опосредованной Hsp27, в значительной степени неизвестен. Жан и др. (2017) обнаружили, что экспрессия фосфорилированного MK2 (MAPKAP-киназа 2) и Hsp27 снижалась под действием ингибитора p38MAPK SB203580. Их результаты показали, что ингибирование деградации Hsp27 после подавления аутофагии индуцирует толерантность к ишемии после гипоксии после кондиционирования.Было высказано предположение, что MK2-индуцированное фосфорилирование Hsp27 может приводить к нейропротекции после лечения гипоксией (Zhan et al., 2017). Блокирование пути передачи сигнала катепсин-t Bid-митохондриального апоптоза путем ингибирования аутофагии и стабилизации лизосомной мембраны связано с активацией лизосомального Hsp70.1B в астроцитах (Zhou et al., 2017). Кроме того, другие исследования показали, что белки HSP участвуют в патофизиологии церебральной ишемии (Qi et al., 2015; Shi et al., 2017; Choi et al., 2018; Ямамото и др., 2018). Это говорит о том, что дополнительные исследования белков теплового шока могут предоставить новые возможности для клинического лечения инсульта.

Другие родственные белки

Недавние исследования показали, что α-синуклеин (α-Syn) является потенциальной терапевтической мишенью для уменьшения повреждения головного мозга после инсульта. Нокаут α-Syn значительно уменьшает инфаркт у крыс-грызунов с очаговой церебральной ишемией и способствует неврологическому восстановлению. Нокаут PLK2 (Polo-подобная киназа 2, основная киназа, которая опосредует фосфорилирование α-Syn S129) у мышей во время транзиторной фокальной ишемии головного мозга показал лучшее функциональное восстановление и меньшие инфаркты, что указывает на вредный эффект фосфорилирования сайта S129 α-Syn. Ким и др., 2016).

На поздней стадии церебральной ишемии уровень экспрессии рецептора NGF Trk A снижается, и его эндогенный нейропротекторный эффект значительно подавляется. Природный лиганд Trk A, нейротрофический фактор, может затем спасать нервные клетки за счет усиления сигнального пути рецептора Trk A. Некоторые ученые использовали нейротрофический фактор глиальной клеточной линии (нейротрофический фактор глиальной клеточной линии, GDNF) и фактор роста гепатоцитов (HGF) для лечения ишемических крыс, оба из которых значительно уменьшали размер инфаркта, количество LC3 и апоптоз-положительных клеток. клетки.Эти результаты указывают на то, что GDNF и HGF не только участвуют в антиапоптозе, но также связаны с ингибированием аутофагии (Shang et al., 2010; Yamashita and Abe, 2016). Это обеспечивает новую научную основу для клинического применения нейротрофических факторов.

Проспект

Таким образом, аутофагия и различные пути передачи сигнала, а также другие механизмы участвуют в развитии ишемического инсульта. Необходимы непрерывные исследования и исследования, чтобы установить точные основные механизмы.Полезная или вредная роль аутофагии при ишемическом инсульте зависит не только от степени стресса в клетках головного мозга и механизма аутофагии, но и от экспериментальных моделей, методов обнаружения и методов исследования (Descloux et al., 2015; Tang et al., 2015; Tang et al., 2015; Tang et al., 2015; и др., 2016; Ван П. и др., 2018; Вольф и др., 2018). Поэтому изучение возникновения и развития аутофагии, усиление роли аутофагии на разных стадиях ишемического инсульта, изучение ее молекулярных механизмов и путей передачи сигнала поможет практикующим врачам в полной мере использовать аутофагию в клинической практике, минимизировать или избежать причиняемого ущерба. путем аутофагии в нормальные клетки при лечении ишемического инсульта.

Вклад авторов

Все авторы участвовали в разработке концепции этой рукописи. YS, YZ и XZ проанализировали литературу и подготовили статью. XZ, XC и GY доработали документ и внесли предложения по его улучшению.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Каталожные номера

Бартечек, П., Ли, Л., Эрнст, А.С., Болер, Л.И., Марти, Х.Х., и Кунце, Р. (2017). Нейрональный дефицит HIF-1альфа и HIF-2альфа улучшает выживаемость нейронов и сенсомоторную функцию в ранней острой фазе после ишемического инсульта. Дж. Цереб. Кровоток Метаб. 37, 291–306. дои: 10.1177/0271678X15624933

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Карлони, С., Альбертини, М. К., Галлуцци, Л., Буонокор, Г., Пройетти, Ф., и Балдуини, В. (2014). Мелатонин снижает стресс эндоплазматического ретикулума и сохраняет экспрессию сиртуина 1 в нейрональных клетках новорожденных крыс после гипоксии-ишемии. J. Шишковидная Рез. 57, 192–199. doi: 10.1111/jpi.12156

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Карлони, С., Джирелли, С., Скопа, К., Буонокор, Г., Лонгини, М., и Балдуини, В. (2010). Активация аутофагии и передачи сигналов Akt/CREB играют эквивалентную роль в нейропротекторном эффекте рапамицина при неонатальной гипоксии-ишемии. Аутофагия 6, 366–377. дои: 10.4161/авто.6.3.11261

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чой, Дж.И., Ха, С.К., Лим, Д.Дж., Ким, С.Д., и Ким, С.Х. (2018). S100ss, матриксная металлопротеиназа-9, D-димер и белок теплового шока 70 являются серологическими биомаркерами острого церебрального инфаркта в мышиной модели транзиторной окклюзии СМА. J. Корейский нейрохирург. соц. 61, 548–558. doi: 10.3340/jkns.2017.0200

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чу, Коннектикут (2018). Механизмы селективной аутофагии и митофагии: последствия нейродегенеративных заболеваний. Нейробиол. Дис. doi: 10.1016/j.nbd.2018.07.015 [Epub перед печатью].

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Цуй, Д. Р., Ван, Л., Цзян, В., Ци, А. Х., Чжоу, К. Х., и Чжан, С. Л. (2013). Пропофол предотвращает вызванную ишемией головного мозга активацию аутофагии и гибель клеток в гиппокампе крысы через сигнальный путь NF-kappaB/p53. Неврология 246, 117–132. doi: 10.1016/j.neuroscience.2013.04.054

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Дай, С.H., Chen, T., Li, X., Yue, K.Y., Luo, P., Yang, L.K., et al. (2017). Sirt3 обеспечивает защиту от ишемии нейронов, индуцируя аутофагию: участие пути AMPK-mTOR. Свободный радикал. биол. Мед. 108, 345–353. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2017.04.005

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Descloux, C., Ginet, V., Clarke, P.G., Puyal, J., and Truttmann, A.C. (2015). Нейрональная гибель после перинатальной церебральной гипоксии-ишемии: внимание на аутофагию-опосредованную гибель клеток. Междунар. Дж. Дев. Неврологи. 45, 75–85. doi: 10.1016/j.ijdevneu.2015.06.008

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Доеппнер, Т.Р., Млынарчук-Биали, И., Кукелькорн, У., Кальтвассер, Б., Герц, Дж., Хасан, М.Р., и соавт. (2012). Новый ингибитор протеасом BSc2118 защищает от церебральной ишемии за счет накопления HIF1A и усиления ангионейрогенеза. Мозг 135, 3282–3297. дои: 10.1093/мозг/aws269

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Фэн, К.C., Lin, C.C., Lai, Y.P., Chen, T.S., Marthandam Asokan, S., Lin, J.Y., et al. (2016). Гипоксия подавляет путь выживания миокарда посредством HIF-1альфа-IGFBP-3-зависимой передачи сигналов и усиливает аутофагические и апоптотические эффекты кардиомиоцитов, главным образом посредством FoxO3a-индуцированной экспрессии BNIP3. Факторы роста 34, 73–86. дои: 10.1080/08977194.2016.1191480

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Феррер И., Фригулс Б., Далфо Э. и Планас А. М.(2003). Ранние модификации экспрессии митоген-активируемой протеинкиназы (MAPK/ERK), стресс-активируемых киназ SAPK/JNK и p38 и их фосфорилированных субстратов после очаговой церебральной ишемии. Акта Нейропатол. 105, 425–437.

Реферат PubMed | Академия Google

Guo, D., Ma, J., Yan, L., Li, T., Li, Z., Han, X., et al. (2017). Понижающая регуляция lncrna MALAT1 ослабляет гибель нейронов за счет подавления beclin1-зависимой аутофагии путем регуляции Mir-30a при церебральном ишемическом инсульте. Клеточная физиол. Биохим. 43, 182–194. дои: 10.1159/000480337

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Halestrap, AP (2006). Кальций, митохондрии и реперфузионное повреждение: путь к смерти. Биохим. соц. Транс. 34, 232–237. дои: 10.1042/BST0340232

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Хан Д., Скотт Э. Л., Донг Ю., Раз Л., Ван Р. и Чжан К. (2015). Ослабление митохондриальной и ядерной передачи сигналов p38alpha: новый механизм эстрогеновой нейропротекции при церебральной ишемии. Мол. Клетка. Эндокринол. 400, 21–31. doi: 10.1016/j.mce.2014.11.010

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

He, G., Xu, W., Tong, L., Li, S., Su, S., Tan, X., et al. (2016). Gadd45b предотвращает аутофагию и апоптоз на фоне кислородно-глюкозной депривации/реперфузионного повреждения нейронов головного мозга крыс. Апоптоз 21, 390–403. doi: 10.1007/s10495-016-1213-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хей, К., Лю, П., Ян, X., Ню, Дж., и Ли, П.А. (2017). Ингибирование передачи сигналов mTOR обеспечивает защиту от ишемического повреждения головного мозга у крыс с острой гипергликемией. Междунар. Дж. Биол. науч. 13, 878–887. doi: 10.7150/ijbs.18976

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хун, Ю., Шао, А., Ван, Дж., Чен, С., Ву, Х., Макбрайд, Д. В., и соавт. (2014). Нейропротекторный эффект богатого водородом физиологического раствора против неврологических повреждений и апоптоза при раннем повреждении головного мозга после субарахноидального кровоизлияния: возможная роль сигнального пути Akt/GSK3beta. PLoS One 9:e96212. doi: 10.1371/journal.pone.0096212

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Хуан Л., Чен С., Чжан С., Ли С., Чен З., Ян С. и др. (2018). Нейропротекторный эффект куркумина против церебральной ишемии-реперфузии посредством опосредования аутофагии и воспаления. Дж. Мол. Неврологи. 64, 129–139. doi: 10.1007/s12031-017-1006-x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Цзян, М., Li, J., Peng, Q., Liu, Y., Liu, W., Luo, C., et al. (2014). Нейропротекторные эффекты билобалида при церебральной ишемии и реперфузионном повреждении связаны с ингибированием продукции провоспалительных медиаторов и подавлением активации JNK1/2 и p38 MAPK. Дж. Нейровоспаление 11:167. doi: 10.1186/s12974-014-0167-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Цзян Т., Хардер Б., Рохо де ла Вега М., Вонг П. К., Чепмен Э. и Чжан Д.Д. (2015). p62 связывает аутофагию и передачу сигналов Nrf2. Свободный радикал. биол. Мед. 88, 199–204. doi: 10.1016/j.freeradbiomed.2015.06.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ким Т., Мехта С. Л., Каймал Б., Лайонс К., Демпси Р. Дж. и Вемуганти Р. (2016). Постинсультная индукция альфа-синуклеина опосредует ишемическое повреждение головного мозга. J. Neurosci. 36, 7055–7065. doi: 10.1523/JNEUROSCI.1241-16.2016

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кох, Х.S., Chang, C.Y., Jeon, S.B., Yoon, H.J., Ahn, Y.H., Kim, H.S., et al. (2015). Ось HIF-1/глиальная TIM-3 контролирует повреждение головного мозга, связанное с воспалением, в условиях гипоксии. Нац.коммун. 6:6340. doi: 10.1038/ncomms7340

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Кума А., Хатано М., Мацуи М., Ямамото А., Накая Х., Йошимори Т. и др. (2004). Роль аутофагии в раннем неонатальном периоде голодания. Природа 432, 1032–1036.doi: 10.1038/nature03029

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Li, H., Wu, J., Shen, H., Yao, X., Liu, C., Pianta, S., et al. (2018). Аутофагия при геморрагическом инсульте: механизмы и клинические последствия. Прог. Нейробиол. 16, 79–97. doi: 10.1016/j.pneurobio.2017.04.002

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ли Х., Чжоу С., Ву Л., Лю К., Чжан Ю., Ма Г. и др. (2015). Роль сигнального пути p38MAPK в нейропротективном механизме посткондиционирования конечностей против ишемии/реперфузионного повреждения головного мозга крыс. Дж. Нейрол. науч. 357, 270–275. doi: 10.1016/j.jns.2015.08.004

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Li, W.L., Yu, S.P., Chen, D., Yu, S.S., Jiang, Y.J., Genetta, T., et al. (2013). Регуляторная роль NF-kappaB в аутофагоподобной гибели клеток после фокальной ишемии головного мозга у мышей. Неврология 244, 16–30. doi: 10.1016/j.neuroscience.2013.03.045

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Лю, Х., Zhang, Y., Wu, H., D’Alessandro, A., Yegutkin, G.G., Song, A., et al. (2016). Благоприятная роль эритроцитарной аденозиновой A2B-рецептор-опосредованной активации AMP-активируемой протеинкиназы при высокогорной гипоксии. Тираж 134, 405–421. doi: 10.1161/РАСПИСАНИЕAHA.116.021311

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Liu, L., Li, C.J., Lu, Y., Zong, X.G., Luo, C., Sun, J., et al. (2015). Баклофен опосредует нейропротекцию пирамидных клеток CA1 гиппокампа посредством регуляции аутофагии при хронической церебральной гипоперфузии. науч. Респ. 5:14474. дои: 10.1038/srep14474

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Liu, W.J., Ye, L., Huang, W.F., Guo, L.J., Xu, Z.G., Wu, H.L., et al. (2016). p62 связывает путь аутофагии и убиквитин-протеасомную систему при деградации убиквитинированного белка. Клеточная мол. биол. лат. 21:29. doi: 10.1186/s11658-016-0031-z

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Лю, Ю., Сюэ, X., Zhang, H., Che, X., Luo, J., Wang, P., et al. (2018). Нацеленный на нейроны TFEB восстанавливает дисфункцию пути аутофагии-лизосом и облегчает ишемическое повреждение при постоянной церебральной ишемии. Аутофагия 2018, 1–17. дои: 10.1080/15548627.2018.1531196

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Lv, B., Li, F., Han, J., Fang, J., Xu, L., Sun, C., et al. (2017). Сверхэкспрессия Hif-1альфа улучшает выживаемость трансплантированных костных мезенхимальных стволовых клеток в модели инсульта у крыс MCAO. Перед. Мол. Неврологи. 10:80. doi: 10.3389/fnmol.2017.00080

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки

Maejima, Y., Kyoi, S., Zhai, P., Liu, T., Li, H., Ivessa, A., et al. (2013). Mst1 ингибирует аутофагию, способствуя взаимодействию между Beclin1 и Bcl-2. Нац. Мед. 19, 1478–1488. doi: 10.1038/nm.3322

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Морселли Э., Тасдемир Э., Майури М. К., Галлуцци Л., Кепп О., Криолло, А., и др. (2008). Мутантный белок р53, локализованный в цитоплазме, ингибирует аутофагию. Клеточный цикл 7, 3056–3061. doi: 10.4161/cc.7.19.6751

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Николетопулу, В., Папандреу, М.Е., и Тавернаракис, Н. (2015). Аутофагия в физиологии и патологии центральной нервной системы. Гибель клеток Отличие. 22, 398–407. doi: 10.1038/cdd.2014.204

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ниттатори, Т., Сато Н., Вагури С., Карасава Ю., Араки Х., Шибанай К. и др. (1995). Отсроченная гибель нейронов в слое пирамидальных клеток СА1 гиппокампа песчанок после транзиторной ишемии называется апоптозом. J. Neurosci. 15, 1001–1011. doi: 10.1523/JNEUROSCI.15-02-01001.1995

Полнотекстовая перекрестная ссылка | Академия Google

Qi, J., Liu, Y., Yang, P., Chen, T., Liu, X. Z., Yin, Y., et al. (2015). Ингибирование белка теплового шока 90 17-диметиламиноэтиламино-17-деметоксигельданамицином защищает целостность гематоэнцефалического барьера при церебральном ишемическом инсульте. утра. Дж. Пер. Рез. 7, 1826–1837 гг.

Реферат PubMed | Академия Google

Qian, X., Li, X., Cai, Q., Zhang, C., Yu, Q., Jiang, Y., et al. (2017). Фосфоглицераткиназа 1 фосфорилирует беклин 1, вызывая аутофагию. Мол. Клетка. 65, 917.e6–931.e6. doi: 10.1016/j.molcel.2017.01.027

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Рами, А., и Когель, Д. (2008). Апоптоз встречает аутофагоподобную гибель клеток в ишемической полутени: две стороны одной медали? Аутофагия 4, 422–426.

Реферат PubMed | Академия Google

Роннетт Г.В., Рамамурти С., Клеман А.М., Ландри Л.Е. и Аджа С. (2009). AMPK в головном мозге: его роль в энергетическом балансе и нейропротекции. J. Нейрохим. 109 (Прил. 1), 17–23. doi: 10.1111/j.1471-4159.2009.05916.x

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Шарретта, С., Форте, М., Фрати, Г., и Садошима, Дж. (2018). Новое понимание роли передачи сигналов mtor в сердечно-сосудистой системе. Обр. Рез. 122, 489–505. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.117.311147

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Шанг Дж., Дегучи К., Ямасита Т., Охта Ю., Чжан Х., Моримото Н. и др. (2010). Антиапоптотические и антиаутофагические эффекты нейротрофического фактора, полученного из линии глиальных клеток, и фактора роста гепатоцитов после транзиторной окклюзии средней мозговой артерии у крыс. J. Neurosci. Рез. 88, 2197–2206. doi: 10.1002/jnr.22373

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Шао, А., Wang, Z., Wu, H., Do-ng, X., Li, Y., Tu, S., et al. (2016). Усиление аутофагии ингибитором гистондеацетилазы трихостатином А улучшает апоптоз нейронов после субарахноидального кровоизлияния у крыс. Мол. Нейробиол. 53, 18–27. doi: 10.1007/s12035-014-8986-0

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Shi, Y., Jiang, X., Zhang, L., Pu, H., Hu, X., Zhang, W., et al. (2017). Направленная на эндотелий избыточная экспрессия белка теплового шока 27 улучшает нарушение гематоэнцефалического барьера после ишемического повреждения головного мозга. Проц. Натл. акад. науч. США 114, E1243–E1252. doi: 10.1073/pnas.1621174114

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Симидзу, К., Куиллинан, Н., Орфила, Дж. Э., и Херсон, П. С. (2016). Сиртуин-2 опосредует специфическое повреждение мужских нейронов после экспериментальной остановки сердца посредством активации ионных каналов TRPM2. Эксп. Нейрол. 275 (часть 1), 78–83. doi: 10.1016/j.expneurol.2015.10.014

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сиода, Н., Хан Ф. и Фукунага К. (2009). Роль передачи сигналов Akt и ERK в нейрогенезе после ишемии головного мозга. Междунар. Преподобный Нейробиол. 85, 375–387. doi: 10.1016/S0074-7742(09)85026-5

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сонг, Ю. К., Цзоу, Х. Л., Чжао, Ю. Дж., Ю, Л. К., Тан, З. К., и Конг, Р. (2016). Активация р38-митоген-активируемой протеинкиназы способствует реперфузии ишемии в головном мозге крыс. Жен. Мол. Рез. 15, 1–13.doi: 10.4238/gmr.15038492

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Vercelli, A., Biggi, S., Sclip, A., Repetto, I.E., Cimini, S., Falleroni, F., et al. (2015). Изучение роли MKK7 в эксайтотоксичности и церебральной ишемии: новая фармакологическая стратегия против повреждения головного мозга. Дис. клеточной смерти. 6:e1854. doi: 10.1038/cddis.2015.226

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ван, Дж. Ф., Мэй, З. Г., Fu, Y., Yang, S.B., Zhang, S.Z., Huang, W.F., et al. (2018). Пуэрарин защищает мозг крысы от ишемии/реперфузии путем подавления аутофагии через сигнальный путь AMPK-mTOR-ULK1. Нейронная регенерация. Рез. 13, 989–998. дои: 10.4103/1673-5374.233441

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Wang, P., Liang, J., Li, Y., Li, J., Yang, X., Zhang, X., et al. (2014). Понижающая регуляция miRNA-30a облегчает ишемическое повреждение головного мозга за счет усиления аутофагии, опосредованной beclin 1. Нейрохим. Рез. 39, 1279–1291. doi: 10.1007/s11064-014-1310-6

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ван П., Шао Б. З., Дэн З., Чен С., Юэ З. и Мяо К. Ю. (2018). Аутофагия при ишемическом инсульте. Прог. Нейробиол. 163–164, 98–117. doi: 10.1016/j.pneurobio.2018.01.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ван Ю., Чжэнь Ю., Ву Х., Цзян К., Ли Х., Чен З. и др. (2015).Витексин защищает мозг от ишемии/реперфузии посредством модулирования митоген-активируемой протеинкиназы и передачи сигналов апоптоза у мышей. Фитомедицина 22, 379–384. doi: 10.1016/j.phymed.2015.01.009

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ван, Ю. К., Тан, Ю. Ф., Ян, М. К., и Хуанг, X. Z. (2018). Дексмедетомидин облегчает церебральное ишемически-реперфузионное повреждение у крыс за счет ингибирования индуцируемого гипоксией фактора-1α. J. Cell Biochem. doi: 10.1002/jcb.28058 [Epub перед печатью].

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Вольф, М.С., Байир, Х., Кочанек, П.М., и Кларк, Р.С.Б. (2018). Роль аутофагии при остром повреждении головного мозга: состояние постоянного изменения? Нейробиол. Дис. doi: 10.1016/j.nbd.2018.04.018 [Epub перед печатью].

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сюй Дж., Хуай Ю., Мэн Н., Донг Ю., Лю З., Ци Q. и др. (2017).L-3-н-бутилфталид активирует передачу сигналов Akt/mTOR, ингибирует апоптоз нейронов и аутофагию и улучшает когнитивные нарушения у мышей с повторным церебральным ишемически-реперфузионным повреждением. Нейрохим. Рез. 42, 2968–2981. doi: 10.1007/s11064-017-2328-3

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Сюй В., Гао Л., Ли Т., Чжэн Дж., Шао А. и Чжан Дж. (2018). Нейротрофический фактор мезэнцефальных астроцитов (MANF) защищает от апоптоза нейронов посредством активации сигнального пути Akt/MDM2/p53 в крысиной модели внутримозгового кровоизлияния. Перед. Мол. Неврологи. 11:176. doi: 10.3389/fnmol.2018.00176

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Xue, L.X., Xu, Z.H., Wang, J.Q., Cui, Y., Liu, H.Y., Liang, W.Z., et al. (2016). Сигнальный путь Activin A/Smads негативно регулирует аутофагию, вызванную депривацией кислорода и глюкозы, посредством подавления путей JNK и p38 MAPK в нейрональных клетках PC12. Биохим. Биофиз. Рез. коммун. 480, 355–361. doi: 10.1016/j.bbrc.2016.10.050

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ямамото Ю., Хосода К., Имахори Т., Танака Дж., Мацуо К., Накаи Т. и др. (2018). Активация пентозофосфатного пути через фосфорилирование HSP27 киназой ATM: предполагаемый механизм эндогенной антиоксидантной защиты во время церебральной ишемии-реперфузии. Мозг Res. 1687, 82–94. doi: 10.1016/j.brainres.2018.03.001

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Ян, Ф., Чжоу Л., Ван Д., Ван З. и Хуанг К.Ю. (2015). Миноциклин улучшает вызванное гипоксией повреждение гематоэнцефалического барьера путем ингибирования HIF-1-альфа через путь деградации SIRT-3/PHD-2. Неврология 304, 250–259. doi: 10.1016/j.neuroscience.2015.07.051

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Yang, Y., Gao, K., Hu, Z., Li, W., Davies, H., Ling, S., et al. (2015). Активация аутофагии и подавление апоптоза при ишемии головного мозга, леченной DAHP и триптолидом. Медиаторы воспаления. 2015, 120198. doi: 10.1155/2015/120198

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Yu, J., Li, C., Ding, Q., Que, J., Liu, K., Wang, H., et al. (2017). Нетрин-1 улучшает нарушение гематоэнцефалического барьера, вторичное по отношению к ишемическому инсульту, посредством активации пути PI3K. Перед. Неврологи. 11:700. doi: 10.3389/fnins.2017.00700

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Юань Ю., Zheng, Y., Zhang, X., Chen, Y., Wu, X., Wu, J., et al. (2017). BNIP3L/NIX-опосредованная митофагия защищает от ишемического повреждения головного мозга независимо от PARK2. Аутофагия 13, 1754–1766. дои: 10.1080/15548627.2017.1357792

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чжан Л., Лю Л., Ли К., Ву Б., Лю Д., Лян Д. и др. (2017). Нейропротекция гипоксического посткондиционирования против глобальной церебральной ишемии посредством влияния на посттрансляционную регуляцию белка теплового шока 27 у взрослых крыс. Патология головного мозга. 27, 822–838. doi: 10.1111/bpa.12472

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чжан В. и Чжан Дж. (2017). Прекондиционирование дексмедетомидином защищает от повреждения легких, вызванного ишемией-реперфузией, за счет ингибирования аутофагии. Эксп. тер. Мед. 14, 973–980. doi: 10.3892/etm.2017.4623

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чжан В., Чжан Дж. К., Мэн Ф. М. и Сюэ Ф.С. (2016). Дексмедетомидин защищает от ишемии-реперфузии легких посредством сигнального пути PI3K/Akt/HIF-1alpha. Дж. Анест. 30, 826–833. doi: 10.1007/s00540-016-2214-1

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Чжан Ю. и Мяо Дж. М. (2018). Гинкголид К способствует пролиферации и миграции астроцитов после кислородно-глюкозного голодания, индуцируя защитную аутофагию через сигнальный путь AMPK/mTOR/ULK1. евро. J. Pharmacol 832, 96–103.doi: 10.1016/j.ejphar.2018.05.029

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Zhou, X.Y., Luo, Y., Zhu, Y.M., Liu, Z.H., Kent, T.A., Rong, J.G., et al. (2017). Ингибирование аутофагии блокирует катепсины-tBid-митохондриальный апоптотический сигнальный путь посредством стабилизации лизосомальной мембраны в ишемизированных астроцитах. Дис. клеточной смерти. 8:e2618. doi: 10.1038/cddis.2017.34

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Оптимизированное дистанционное ишемическое кондиционирование (RIC) для лечения пациентов с хронической церебральной ишемией — Просмотр полного текста

1.Получал внутривенную или внутриартериальную тромболитическую терапию, такую ​​как рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPA), в течение 24 часов до включения.

2. Прогрессирующее ухудшение неврологических проявлений в течение 24 часов до включения.

3. Стеноз внутричерепных артерий любой из следующих неатеросклеротических этиологий, например, болезнь моямоя, расслоение артерии, любое известное васкулитное заболевание, любая внутричерепная инфекция, радиационно-индуцированная васкулопатия, спинномозговая жидкость (ЦСЖ), плеоцитоз, ассоциированный с внутриартериальным стенозом, генетический или аномалии развития, такие как фибромускулярная дисплазия, нейрофиброматоз, серповидно-клеточная анемия и митохондриальная энцефалопатия, внутричерепной гранулематозный артериит, послеродовая ангиопатия, подозрение на спазм сосудов или эмболию, ятрогенную травму.

4. Внутричерепные аномалии, такие как опухоль, абсцесс, сосудистая мальформация, стеноз или тромбоз церебрального венозного синуса.

5. Любая геморрагическая трансформация или большая площадь инфаркта головного мозга (более 1/3 площади перфузии средней мозговой артерии).

6. Внутричерепное кровоизлияние любого типа в течение 90 дней до включения.

7. Потенциальный сердечный источник эмболии, такой как ревматический митральный и/или аортальный стеноз, протезы клапанов сердца, трепетание предсердий, фибрилляция предсердий, миксома левого предсердия, синдром слабости синусового узла, открытое овальное окно, пристеночный тромб левого желудочка или вегетация на клапане, застойная сердечная недостаточность и бактериальный эндокардит.

8. Стентирование, ангиопластика или другое механическое устройство в целевом очаге в анамнезе или план проведения любой из вышеперечисленных процедур в течение 12 месяцев после включения.

9. Рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление (САД) >180 мм рт.ст.; диастолическое артериальное давление (ДАД) >110 мм рт.ст.), не поддающаяся медикаментозному контролю.

10. Стеноз экстракраниальной артерии (сонной артерии или позвоночной артерии) более 50%.

11.Стеноз подключичной артерии более 50% или синдром подключичного обкрадывания.

12. Кровоизлияние в сетчатку или висцеральное кровотечение в течение 30 дней до включения.

13. Инфаркт миокарда в течение предшествующих 30 дней до включения.

14. Предшествующая обширная операция в течение 30 дней до включения или подготовка к любой процедуре в течение 12 месяцев после включения.

15. Тяжелые нарушения гемостаза или коагуляции (гемоглобин <10 г/дл, количество тромбоцитов <100 × 109/л).

16. Нарушения функции печени или почек (аспартаттрансаминаза (АСТ) и/или аланинаминотрансфераза (АЛТ) >3 раз выше верхней границы нормы, клиренс креатинина <0,6 мл/с и/или креатинин сыворотки >265 мкмоль/л (>3,0). мг/дл)).

17. Текущие или имеющие в анамнезе хронические соматические заболевания или психические расстройства.

18. Ожидаемая продолжительность жизни < 3 лет в связи с сопутствующим опасным для жизни заболеванием.

19. Противопоказания к дистанционному ишемическому кондиционированию: значительное заболевание периферических артерий, повреждение мягких тканей или сосудов, раны и переломы верхних конечностей.

20. Беременные или кормящие женщины.

21. Маловероятно, что пациенты согласятся на вмешательство или вернутся на контрольные визиты.

22. Согласие пациента или законных представителей не получено.

23. Пациенты, включенные в другое клиническое исследование с лекарствами или устройствами, которые могут повлиять на исход этого исследования.

.
Ишемия инсульт головного мозга: причины, симптомы и лечение всех видов заболеваний в ФНКЦ ФМБА

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *