Содержание

Интерстициальный нефрит

Нефрологическое отделение

Почка – это очень важный орган, который по средствам образования и выведения мочи поддерживает химический гомеостаз, выводит токсические вещества и лишнюю жидкость из организма человека. Любое нарушение в работе почек несет большую опасность для здоровья, поэтому практически все заболевания этого органа считаются тяжелыми. Не является исключением и нефрит.

Нефрит – это обобщенное название для большой группы почечных болезней, каждая из которых имеет свои причины, механизмы развития и симптомы. Единственная общая черта для всех них – это наличие в одной из структурных частей почки воспалительного процесса.

Интерстициальный нефрит вызывает острое или хроническое поражение почечного интерстиция. Изменения необратимы. При длительном течении заболевание приводит к недостаточности почек.

Причины:

Причина состояния окончательно не выяснена, но основным этиологическим фактором болезни считается реакция иммунной гиперчувствительности, возникающая в ответ на проникновение бета-гемолитического стрептококка в организм. Встречается патология на фоне других нозологических форм (подагра, мочекаменная болезнь), поэтому истинный этиологический фактор ее появления установить сложно.

Диагностика:

В диагностике заболевания используют ряд лабораторных и инструментальных методов исследования – анализы крови и мочи, гистологическое исследование пунктата ткани почек, рентгенологическое и ультразвуковое исследование почек.

Лечение:

Для лечения интерстициального нефрита пациенты госпитализируются в нефрологическое отделение. Лечение интерстициального нефрита в первую очередь заключается в выяснении причины заболевания. Очень часто специальная терапия не требуется. Огромное значение имеет отмена вещества, которое спровоцировало заболевание. В остальном назначается симптоматическая терапия и специальная диета с ограничением продуктов с высоким содержанием белков животного происхождения. При остром и хроническом интерстициальном нефрите из употребления исключаются продукты, раздражающие канальцевый аппарат почки – пряности, копчености, маринады, травы с острым вкусом.

Правила госпитализации в стационар

Услуги и цены отделения

Хронический интерстициальный нефрит.!

1.Что такое хронический интерстициальный нефрит и его причины?

Хронический интерстициальный (тубулоинтерстициальный) нефрит, сокращённо ХИН, – это неинфекционное воспалительное заболевание почек. При хроническом интерстициальном нефрите поражается почечные канальцы и межуточная (интерстициальная) ткань.

Причины хронического интерстициального нефрита

Причины ХИН могут быть самые разные. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) – невылеченный или вовсе не диагностированный – может перерасти в хронический интерстициальный нефрит. Однако гораздо чаще хронический интерстициальный нефрит появляется без ОИН. Причинами итерстициального нефрита могут быть:

  • Интоксикация организма;
  • Радиация;
  • Метаболические нарушения;
  • Проблемы с иммунной системой;
  • Инфекции;
  • Злоупотребление некоторыми лекарственными препаратами (анальгетики, антипиретики и нестероидные противовоспалительные средства).

Стоит также упомянуть, что примерно у каждого пятого пациента причину хронического интерстициального нефрита выяснить не удаётся.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в лечении и госпитализации!

2.Симптомы заболевания

Симптомы хронического интерстициального нефрита редко бывают ярко выраженными, часто они вообще отсутствуют. Если ХИН вызван злоупотреблением лекарств, то долгое время симптомы могут быть незаметны из-за симптомов той болезни, для лечения которой принимались эти лекарства.

Симптомами хронического интерстициального нефрита являются:

  • Мочевой синдром;
  • Анемия;
  • Артериальная гипертензия;
  • Почечная недостаточность.

Кроме того, больные хроническим интерстициальным нефритом отмечают у себя:

  • Усталость;
  • Головную боль;
  • Снижение аппетита;
  • Утомляемость и общая слабость;
  • Жажда;
  • Частые позывы к мочеиспусканию.

Посетите нашу страницу
Нефрология

3.Диагностика болезни

Для диагностики хронического интерстициального нефрита необходим анамнез, особенно информация о перенесённых болезнях и употребляемых лекарствах. Также проводятся различные анализы мочи на предмет наличия белка, отмерших почечных сосочков, крови. Для исследования почек может использоваться КТ, МРТ или рентген. Для подтверждения диагноза обычно проводится биопсия почек.

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Лечение хронического интерстициального нефрита

Первый шаг в лечении хронического интерстициального нефрита – отмена приёма лекарственных препаратов, которые негативно влияют на почки. При ранней диагностике это может предотвратить заболевание, на более поздних стадиях остановить или замедлить разрушительные процессы.

Остальное лечение хронического интерстициального нефрита является симптоматическим. Назначаются медикаменты, витамины, призванные поддерживать функции почек. В зависимости от симптомов и сопутствующих заболеваний может потребоваться изменение рациона. В тяжёлых случаях проводится внутривенное вливание электролитов и жидкости.

Интерстициальный нефрит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Интерстициальный нефрит — это острое или хроническое негнойное воспаление стромы и канальцев почек, обусловленное гиперергической иммунной реакцией. Проявляется болями в пояснице, нарушением диуреза (олигоанурией, полиурией), интоксикационным синдромом. Диагностируется с помощью общего и биохимического анализов мочи, крови, УЗИ почек, определения β2-микроглобулина, гистологического исследования биоптата. Схема лечения сочетает детоксикацию при отравлениях, этиопатогенетическую терапию основного заболевания с назначением иммуносупрессоров, антигистаминных средств, антикоагулянтов, антиагрегантов. В тяжелых случаях требуется проведение ЗПТ, трансплантация почки.

Общие сведения

Особенностью интерстициального нефрита является вовлечение в патологический процесс межуточной ткани, тубулярных структур, кровеносных и лимфатических сосудов без распространения на чашечно-лоханочную систему и грубой гнойной деструкции органа. Поскольку ведущую роль в патогенезе расстройства играет тубулярная дисфункция, в настоящее время заболевание принято называть тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН).

По данным масштабных популяционных исследований, острые варианты интерстициального воспаления составляют до 15-25% всех случаев острого повреждения почек. Распространенность хронических форм заболевания по результатам пункционной нефробиопсии колеблется от 1,8 до 12%. Патология может развиться в любом возрасте, однако чаще наблюдется у 20-50-летних пациентов.

Интерстициальный нефрит

Причины

Поражение ренального канальцевого аппарата и межуточной ткани имеет полиэтиологическую основу, при этом роль отдельных повреждающих факторов отличается в зависимости от характера течения процесса. Основными причинами острого негнойного интерстициального воспаления почек, по наблюдениям специалистов в сфере урологии и нефрологии, являются:

  • Прием нефротоксичных препаратов. Более 75% случаев острого тубулоинтерстициального нефрита развивается у чувствительных пациентов после приема антибиотиков, сульфаниламидов, НПВС, реже — тиазидных диуретиков, противовирусных средств, анальгетиков, барбитуратов, иммунодепрессантов.
  • Аналогичный эффект могут вызывать вакцины и сыворотки.
  • Системные процессы. У 10-15% больных патологические изменения в интерстициальной ткани и канальцах ассоциированы с аутоиммунными болезнями (синдромом Шегрена, СКВ), саркоидозом, лимфопролиферативными заболеваниями. В эту группу причин также входят случаи метаболических нарушений (гиперурикемии, оксалатемии) и острых токсических нефропатий.
  • Инфекционные агенты. Хотя воспаление носит негнойный характер, у 5-10% пациентов оно возникает на фоне или после перенесенного инфекционного процесса. Интерстициальные формы нефрита могут осложнить течение бруцеллеза, иерсиниоза, цитомегаловирусной инфекции, лептоспироза, риккетсиоза, шистоматоза, токсоплазмоза, других инфекций, сепсиса.
  • Неустановленные факторы. До 10% случаев внезапно развившегося нефрита с поражением интерстиция, канальцев имеют неуточненную этиологию и считаются идиопатическими. У части пациентов острая почечная патология сочетается с клиникой воспаления сосудистой оболочки глаз (синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом).

Как и острые формы заболевания, хронический тубулоинтерстициальный нефрит может сформироваться на фоне длительного приема нефротоксичных лекарственных средств (в первую очередь НПВС, цитостатиков, солей лития), отравления ядами (солями кадмия, свинца). Патология часто возникает у пациентов с метаболическими расстройствами (подагрой, цистинозом, повышенными уровнями оксалатов, кальция в крови), аллергическими и аутоиммунными болезнями.

Хронический ТИН осложняет течение туберкулеза, заболеваний крови (серповидно-клеточной анемии, синдрома отложения легких цепей). У больных с аутосомно-доминантной тубулоинтерстициальной болезнью негнойный нефрит имеет наследственную основу. При длительной постренальной обструкции мочевыводящих путей (везикоуретеральном рефлюксе, аденоме предстательной железы, мочеточниково-влагалищных свищах и т. п.), атеросклерозе ренальной артерии, гломерулопатиях хроническое интерстициальное воспаление является вторичным.

Патогенез

Механизм развития интерстициального нефрита зависит от характера, интенсивности действия повреждающего фактора. Зачастую воспаление имеет аутоиммунную основу и провоцируется осаждением циркулирующих в крови иммунных комплексов (при лимфопролиферативных процессах, системной красной волчанке, приеме нестероидных противовоспалительных средств) или антител к базальной мембране канальцев (при интоксикации антибиотиками, отторжении трансплантата).

При хронизации процесса важную роль играет патологическая активация макрофагов и T-лимфоцитов, вызывающих протеолиз тубулярных базальных мембран и усиливающих перекисное окисление с образованием свободных радикалов. Иногда канальцевый эпителий повреждается в результате селективной кумуляции и прямого разрушающего действия нефротоксичного вещества, реабсорбируемого из первичной мочи.

Локальное выделение медиаторов воспаления в ответ на действие повреждающего фактора вызывает отек интерстиция и спазм сосудов, который усугубляется их механическим сдавлением. Возникающая ишемия почечной ткани потенцирует дистрофические изменения в клетках, снижает их функциональность, в части случаев провоцирует развитие папиллярного некроза и массивную гематурию.

Из-за повышения давления в канальцах и снижения эффективного плазмотока вторично нарушается фильтрующая способность гломерулярного аппарата, что приводит к почечной недостаточности и увеличению уровня сывороточного креатинина. На фоне отека межуточной ткани и повреждения канальцевого эпителия снижается реабсорбция воды, усиливается мочевыделение.

При остром течении нефрита постепенное уменьшение отека интерстициального вещества сопровождается восстановлением ренального плазмотока, нормализацией скорости клубочковой фильтрации и эффективности канальцевой реабсорбции. Длительное присутствие повреждающих агентов в сочетании со стойкой ишемией стромы на фоне нарушений кровотока влечет за собой необратимые изменения эпителия и замещение функциональной ткани соединительнотканными волокнами.

Склеротические процессы усиливаются за счет стимуляции пролиферации фибробластов и коллагеногенеза активированными лимфоцитами. Существенную роль в возникновении гиперергической воспалительной реакции играет наследственная предрасположенность.

Классификация

При систематизации клинических форм интерстициального нефрита принимают в расчет такие факторы, как наличие предшествующей патологии, остроту возникновения симптоматики, развернутость клинической картины. Если острое межуточное воспаление развивается у ранее здоровых пациентов с интактными почками, процесс считается первичным. При вторичном тубулоинтерстициальном нефрите почечная патология осложняет течение подагры, сахарного диабета, лейкемии и других хронических болезней. Для прогнозирования исхода заболевания и выбора оптимальной терапевтической тактики важно учитывать характер течения воспалительного процесса. Урологи и нефрологи различают две формы интерстициального воспаления:

  • Острый нефрит. Возникает внезапно. Сопровождается значительными морфологическими изменениями стромы, канальцев, зачастую – обратимыми. Гломерулы обычно не повреждаются. Протекает бурно с выраженной клинической симптоматикой тубулярного поражения и вторичного нарушения клубочковой фильтрации. Часто наблюдается быстрое двухстороннее снижение или полное прекращение функции почек. Острые формы межуточного нефрита служат причиной 10-25% острой почечной недостаточности. Несмотря на серьезный прогноз, своевременное назначение адекватной терапии позволяет восстановить функциональные возможности органа.
  • Хронический нефрит. Морфологические изменения развиваются постепенно, преобладают процессы фиброзирования интерстициальной ткани, атрофии канальцевого аппарата с его замещением соединительной тканью и исходом в нефросклероз. Возможна вторичная гломерулопатия. Симптоматика нарастает медленно, при выраженных склеротических процессах является необратимой. У 20-40% пациентов с хронической почечной недостаточностью нарушение фильтрующей функции почек вызвано именно тубулоинтерстициальным нефритом. Прогноз заболевания серьезный, при возникновении ХПН необходимо проведение ЗПТ и пересадка почки.

При остром воспалении оправдано выделение нескольких вариантов заболевания с разной выраженностью симптомов. Для развернутой формы нефрита характерна классическая клиническая картина. Отличительной особенностью тяжелого воспаления является ОПН с анурией, требующая срочного проведения заместительной почечной терапии. При благоприятно протекающем абортивном воспалении отсутствует олигоанурия, преобладает полиурия, концентрационная функция восстанавливается за 1,5-2 месяца. При развитии интерстициального очагового нефрита симптоматика стертая, превалирует нарушение реабсорбции мочи.

Симптомы интерстициального нефрита

Признаки заболевания неспецифичны, сходны с проявлениями других видов нефрологической патологии. Клиника зависит от особенностей развития воспалительного процесса. При остром нефрите и обострении хронического воспаления наблюдаются нарушения общего состояния — головная боль, ознобы, лихорадка до 39-40° С, нарастающая слабость, утомляемость. Возможно повышение артериального давления. В моче появляется кровь.

Пациент жалуется на сильные боли в пояснице, количество мочи резко уменьшается вплоть до анурии, которая впоследствии сменяется полиурией. При прогредиентном заболевании больного беспокоят тупые боли в области поясницы, незначительное снижение объема суточной мочи, папулезная сыпь. Иногда наблюдается субфебрилитет. О возможном снижении фильтрационной способности органа при хроническом варианте нефрита свидетельствует появление симптомов уремической интоксикации — тошноты, рвоты, кожного зуда, сонливости.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии острый интерстициальный нефрит зачастую переходит в хроническую форму. Изменения в почечном интерстиции со временем приводят к снижению количества функционирующих нефронов. Следствием этого является развитие хронической почечной недостаточности, инвалидизирующей пациента и требующей проведения заместительной терапии. Воспалительный процесс может вызвать активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, стимулировать повышенный синтез вазоконстрикторных веществ, что проявляется стойкой артериальной гипертензией, рефрактерной к медикаментозной терапии. Нарушение синтеза эритропоэтинов при хронических нефритах интерстициального типа становится причиной тяжелых анемий.

Диагностика

В связи с неспецифичностью клинической симптоматики при постановке диагноза интерстициального нефрита важно исключить другие причины острой или хронической нефропатии. Как правило, окончательная диагностика заболевания проводится на основании результатов гистологического исследования с учетом вероятных повреждающих факторов. Рекомендованными методами лабораторно-инструментального обследования являются:

  • Общий анализ мочи. Характерна протеинурия — от небольшой и умеренной (суточное выделение с мочой 0,5-2 г белка) до нефротической (более 3,5 г белка /сут). У большинства больных определяется эритроцитурия, лейкоцитурия с наличием эозинофилов и лимфоцитов в моче. Возможна цилиндрурия. В анализе отсутствуют бактерии. Плотность мочи зависит от формы и стадии нефрита.
  • УЗИ почек. Для острого интерстициального процесса типичны нормальные или несколько увеличенные размеры почек, повышение кортикальной эхогенности. При хроническом нефрите органы уменьшены, эхогенность усилена, у некоторых пациентов отмечается деформация контура. Исследование дополняют УЗДГ почек, выявляющим нарушение ренальной гемодинамики.
  • Биохимический анализ крови. Результаты показательны при возникновении почечной недостаточности. Характерными признаками нарушения гломерулярной фильтрации служат повышение сывороточных уровней креатинина, мочевой кислоты, азота. Соответствующие изменения выявляются при проведении нефрологического комплекса и подтверждаются пробой Реберга.
  • Бета-2-микроглобулин. Специфическим маркером нарушения реабсорбции в тубулярном аппарате является повышение экскреции β2-микроглобулина с мочой и снижение его уровня в крови. При межуточном нефрите сывороточная концентрация белка, определенная иммунохемилюминесцентным методом, не превышает 670 нг/мл, а его содержание в моче составляет более 300 мг/л.
  • Пункционная биопсия почек. При остром процессе исследование биоптата позволяет обнаружить отек интерстиция, его инфильтрацию эозинофилами, плазмоцитами, мононуклеарные инфильтраты в перитубулярном пространстве, вакуолизацию канальцевого эпителия. О хроническом нефрите свидетельствует лимфоцитарная инфильтрация, атрофия канальцев и склероз стромы.

При хроническом интерстициальном воспалении наблюдается значительное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в общем анализе крови, при остром варианте нефрита возможна эозинофилия. Соответственно тяжести нарушений могут изменяться показатели электролитного баланса крови: увеличиваться или уменьшаться содержание калия, снижаться концентрации кальция, магния, натрия. При подозрении на возможную связь нефрита с системными заболеваниями дополнительно назначают анализы на выявление волчаночного антикоагулянта, антител к ds-ДНК, рибосомам, гистонам и другим нуклеарным компонентам. Часто определяется повышение уровней иммуноглобулинов — IgG, IgM, IgE.

Дифференциальная диагностика проводится между различными патологическими состояниями, которые осложняются интерстициальным воспалением. Заболевание также дифференцируют с острым, хроническим и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, опухолями почек. Кроме уролога и нефролога больным с подозрением на интерстициальный иммуновоспалительный процесс могут быть показаны консультации ревматолога, аллерголога-иммунолога, токсиколога, инфекциониста, фтизиатра, онколога, онкогематолога.

Лечение интерстициального нефрита

План ведения пациента определяется клинической формой и этиологическим фактором нефрологической патологии. Больных с симптоматикой острого межуточного нефрита экстренно госпитализируют в палату интенсивной терапии урологического или реанимационного отделения. При хроническом течении воспаления рекомендована плановая госпитализация в нефрологический стационар.

Основными терапевтическими задачами являются прекращение поступления и вывод из организма химического вещества, спровоцировавшего токсическое повреждение или гиперергическую иммуновоспалительную реакцию, десенсибилизация, детоксикация, стабилизация основного заболевания при вторичных формах нефрита, коррекция метаболических расстройств. С учетом стадии и течения болезни назначаются:

  • Этиопатогенетическая терапия основного заболевания. Устранение причины, вызвавшей тубулоинтерстициальное воспаление, при отсутствии необратимых изменений канальцев и стромы позволяет быстрее нормализовать реабсорбционную и фильтрующую функции. При острых процессах, спровоцированных токсическими воздействиями, эффективны антидоты, энтеросорбенты, методы экстракорпоральной детоксикации. Грамотное лечение системных процессов направлено на предупреждение раннего развития ХПН.
  • Иммуносупрессоры. При неэффективности детоксикационной терапии интерстициального медикаментозного нефрита, идиопатических формах заболевания, аутоиммунных болезнях часто применяют кортикостероиды в комбинации с антигистаминными средствами. Глюкокортикостероиды уменьшают отек межуточного вещества, ослабляют активность иммунного воспаления, противогистаминные препараты снижают выраженность гиперергического ответ. При дальнейшем нарастании симптоматики назначают цитостатики.
  • Симптоматическое лечение. Поскольку острая почечная дисфункция зачастую сопровождается метаболическими расстройствами, пациентам с тубулоинтерстициальным нефритом показана интенсивная инфузионная терапия. Обычно под контролем диуреза вводят коллоидные, кристаллоидные растворы, препараты кальция. При аутоиммунных заболеваниях рекомендован прием антикоагулянтов, антиагрегантов.
  • Для купирования возможной артериальной гипертензии используют блокаторы рецепторов ангиотензина.

При нарастании почечной недостаточности для предотвращения тяжелых уремических расстройств проводится заместительная терапия (перитонеальный диализ, гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация). Больным с исходом хронического воспаления в выраженные склеротические изменения интерстициального вещества, атрофию канальцев и гломерул требуется трансплантация почки.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и назначении адекватной этиотропной терапии полное выздоровление наступает более чем у 50% больных. Прогноз при интерстициальном нефрите благоприятный, если у пациента сохраняются нормальные показатели скорости гломерулярной фильтрации. Для предупреждения развития заболевания необходимо своевременное лечение инфекционных болезней почек, системных поражений соединительной ткани, ограничение приема нефротоксических препаратов (НПВС, антибиотиков из группы тетрациклина, петлевых диуретиков).

Меры индивидуальной профилактики нефрита включают употребление достаточного количества жидкости, отказ от самостоятельного приема лекарственных препаратов, прохождение регулярных медицинских осмотров, особенно при работе с производственными ядами.

Как вылечить тубулоинтерстициальный нефрит — цены и отзывы узнайте на DocDoc.ru

Нефрологи Москвы — последние отзывы

Данного специалиста нашел по отзывам. Хороший, вежливый врач. Прием прошел нормально, без нареканий. Дмитрий Сергеевич провел опрос, все понятно объяснил, сделал все необходимое. Я остался доволен приемом.

Сергей, 23 сентября 2021

На приёме доктор ответила на все мои вопросы, дала свои рекомендации и выписала лекарства. Врач внимательный, приятный в общении, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна. Большое спасибо за внимательность к пожилому человеку!

Рита, 22 сентября 2021

Доктор внимательный, небезразличный и очень грамотный. Она хорошо разбирается в том, чем занимается. Врач меня проконсультировала.

Аноним, 28 мая 2021

Доктор нашла причину болезни, подробно проконсультировала, дала рекомендации и выписала лечение. Марину Алексеевну можно назвать компетентным специалистом. Контактирует с детьми внимательно, вежливо и аккуратно. Врача выбирали по рейтингу и по удалённости от дома. Качеством остались довольны.

Алексей, 06 октября 2021

Врач изумительный! Приятная девушка. Хоть и молодая, но умная. Поставлю твёрдую пятёрку! Одиннадцать балов из десяти. Танзила Мусаевна очень культурно и уважительно выслушала нас, дала всяких наставлений и сказала, что бы мы сразу после операции обратились к ней. Доктор составит правильное лечение. При записи даже не думали, что попадём к такому хорошему специалисту!

Михаил, 06 октября 2021

Я обратился к специалисту с ребёнком. На приёме доктор провела осмотр, дала свои рекомендации и назначила лечение. Врач внимательный, отзывчивый, доброжелательный, всё понятно и доступно объясняет. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости мы можем обратиться повторно. Качеством приёма мы остались довольны.

Алексей, 29 сентября 2021

На приёме доктор меня выслушала, внимательно просмотрела мои анализы, прокомментировала их, дала свои рекомендации и назначила лечение на первое время. Врач внимательный, неравнодушный, всё понятно и доступно объясняет, профессионал своего дела. Могу рекомендовать данного специалиста своим знакомым, если потребуется и в случае необходимости могу обратиться повторно. Качеством приёма я осталась довольна.

Анна, 28 сентября 2021

Все прекрасно, доктора выбрал по хорошим отзывам. Я обращался для консультации. На приёме Наталия Ивановна выдала мне справку, посмотрела анализы. Прием длился около 10-15 минут. Врач высокопрофессиональный, внимательный, отзывчивый и понимающий. При необходимости я обращусь к ней повторно.

Дмитрий, 28 сентября 2021

Мне все понравилось. Людмила Игоревна ознакомилась с данными, просмотрела все материалы по моей болезни, задала вопросы. После она приняла решение о лечении и рассказала о своем заключении мне, назначил лечение. Приём длился достаточно долго. Как специалист она достаточно внимательная.

Евгений, 25 сентября 2021

Прием состоялся вовремя, очень приятный врач. Игорь Константинович все грамотно объяснил, даже нарисовал и назначил необходимое лечение, посоветовал, что нужно будет сделать дальше. Доктор компетентный и вежливый, мне все очень понравилось, прием длился час. Обращусь к данному специалисту повторно.

Яна, 23 сентября 2021

Показать 10 отзывов из 1274

Интерстициальный нефрит — цены на лечение интерстициального нефрита в Москве

Интерстициальный нефрит сегодня является еще не до конца изученной болезнью, поэтому мало практикующим врачам очень сложно его диагностировать. Существует две основные формы интерстициального нефрита – острая и хроническая, из которых каждая имеет свои особенности течения:

  • острый интерстициальный нефрит – отличается наличием воспалительных трансформаций межуточной ткани и зачастую становится первопричиной развития острой почечной недостаточности;
  • хронический интерстициальный нефрит характеризуется постепенным фиброзным изменением интерстициальной ткани, выраженной атрофией канальцев и серьезными поражениями клубочкового аппарата. Исходом хронического интерстициального нефрита является, как правило, нефросклероз.

Схема лечения интерстициального нефрита полностью зависит от тяжести, стадии и формы болезни, состояния пациента, выраженности и вариативности клинических проявлений.

Причины интерстициального нефрита

Поскольку заболевание в полной мере не изучено, этиология его развития сегодня еще оставляет массу вопросов. Причины, провоцирующие интерстициальный нефрит, самые разнообразные, но чаще развитие заболевания связывают с продолжительным приемом ряда лекарственных средств, особенно обладающих нефротоксическим действием.

Среди выдвинутых теорий о генезе болезни наиболее обоснованной считают гипотезу о ее иммунной причине. Однако основным негативным, провоцирующим фактором остается токсическое воздействие на мембранные белковые структуры канальцевого аппарата и интерстициальной ткани почек, и формирование специфических комплексов, обладающих антигенными качествами.

То есть иммунная реакция между антителами и антигенами приводит к формированию иммунных комплексов, которые, накапливаясь в межуточной ткани и базальных мембранах канальцев, провоцируют развитие воспалительного процесса. Кроме того, интерстициальный нефрит может быть спровоцирован другими патологиями почек и мочевой системы: обструкцией мочевыделительных путей, пузырно-мочеточниковым рефлюксом, злокачественными новообразованиями.

Диагностика

Поскольку в большинстве случаев интерстициальный нефрит имеет скрытую или слабовыраженную симптоматику, то постановка точного диагноза вызывает определенные трудности. Диагностика заболевания носит комплексный характер и включает широкий спектр лабораторно-инструментальных методик исследования:

  • анализы крови и мочи;
  • биопсию ткани почек;
  • рентгенологические исследования;
  • УЗИ, КТ, МРТ почек.

Дифференциальную диагностику интерстициального нефрита проводят с острым гломерулонефритом и пиелонефритом.

Симптомы интерстициального нефрита

Интерстициальный нефрит не имеет каких-либо специфичных, присущих только данному заболеванию симптомов. Клинические проявления этой патологии отличаются большим многообразием, а выраженность симптомов напрямую зависит от интоксикации организма и степени патологического процесса. Большинство пациентов с интерстициальным нефритом предъявляют жалобы на:

  • общую слабость;
  • головную боль;
  • потерю аппетита, тошноту;
  • стойкое повышение АД;
  • сонливость;
  • ноющие боли в пояснице;
  • полиурию или, наоборот, снижение объема мочи;
  • ломоту в мышцах, озноб.

Появление таких тревожных симптомов не должно оставаться без врачебного внимания. Интерстициальный нефрит – слишком серьезная патология, требующая компетентного подхода к лечению, поэтому при возникновении негативных ощущений в поясничной области, изменений в общем состоянии здоровья незамедлительно идите на прием к нефрологу. Заболевание легче предупредить, чем вылечить!

Острый вирусный интерстициальный нефрит отличается яркой симптоматикой почечного синдрома и почти полностью совпадает с клиникой острого пиелонефрита. Хронический интерстициальный нефрит отличается длительным бессимптомным течением. По мере дальнейшего развития болезни возникают такие симптомы: полиурия, бледность кожных покровов, слабость, боль в пояснице и животе. Лабораторные анализы выявляют в моче микрогематурию, протеинурию и лейкоцитоурию.

Дальнейшее прогрессирование заболевания снижает функциональность почек еще больше и приводит к развитию тяжелой почечной недостаточности, структурным и функциональным изменениям в клубочковом аппарате, развитию гломерулосклероза и сморщиванию почки.

Лечение интерстициального нефрита

В первую очередь лечение интерстициального нефрита направлено на устранение причины заболевания. Поскольку основной причиной болезни является нефротоксичное вещество, терапию начинают с его отмены. Также проводится симптоматическая терапия, назначается специальная диета, ограничивающая прием продуктов с повышенным содержанием животных белков, исключаются раздражающие почки продукты: различные пряности, маринады, копчености, острые приправы и блюда.

Для улучшения почечной микроциркуляции назначают препараты, улучшающие кровообращение. При развитии острой почечной недостаточности применяют гемодиализ. Специалисты Клиники Современной Медицины в Москве для диагностирования и лечения интерстициального нефрита применяют прогрессивное оборудование и новейшие, порой уникальные терапевтические схемы. Курс лечения подбирается нефрологом индивидуально, в зависимости от клинического случая, что обуславливает высокий терапевтический эффект.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам лечения нефрологических заболеваний. Мы готовы оказать вам услуги лечения кристаллурии и лечения лекарственного поражения почек.

Лечение интерстициальный нефрита. Список клиник, рейтинг, отзывы, цены

О заболевании

Интерстициальный нефрит – это заболевание почек, когда почечные канальцы опухают. В общем, почки несут ответственность за фильтрацию крови и избавление от всех отходов из тела. Почечные канальцы ресорбируют воду из веществ фильтрата и затем секретируют все ненужные элементы в мочу и оттуда они выводятся из организма. При интерстициальном нефрите, эти канальцы воспаляются и больше не способны выполнять свою функцию.

Существует две формы интерстициального нефрита: хронический и острый, вызваны различными факторами. Основной показатель интерстициального нефрита – это малый обьем мочи, что случается из-за того, что почечные канальцы больше не могут выводить отходы и избыточные вещества. Интерстициальный нефрит чаще встречается среди людей старше 50 с 70% всех случаев зарегистрированными именно в этой возрастной группе. Зачастую, заболевание является аллергической реакцией на обезболивающие и различные антибиотики. На самом деле, существует более 100 медицинских препаратов, способных вызывать интерстициальный нефрит. Именно поэтому так важно принимать только назначенные лекарства.  

Симптомы

  • Задержка воды
  • Редкие позывы к мочеиспусканию
  • Лихорадка
  • Увеличение веса, что есть результатом задержки воды
  • Усталость
  • Боль в почках и нижней части спины
  • Вздутие живота

Диагностика

  • Анализ крови делают, чтобы определить уровень креатинина и нитрогена, которые могут быть повышенными при интерстициальном нефрите.
  • Анализ мочи очень важен для постановки диагноза, так как он может указать на следы воспаления и проблемы с выведением отходов из почечных канальцев.
  • УЗИ почек определяет, распространился ли интерстициальный нефрит на другие части почек.

Виды лечения

  • Консервативное лечение обычно дает эффект полного излечения интерстициального нефрита. Прежде всего, доктор убирает препарат, который вызвал аллергическую реакцию, чтобы не провоцировать воспаление в почечных канальцах. Другие противовоспалительные препараты могут быть назначены для ускорения процесса выздоровления. Пациенту также часто рекомендуют сократить употребление соли, чтобы побороть удержание воды и сесть на диету с низким содержанием протеинов.
  • Диализ используют редко, если интерстициальный нефрит был обнаружен слишком поздно и повредил почки. В таких случаях, диализ помогает почкам нормально функционировать до полного их выздоровления. 

Автор: Доктор Надежда Иванисова

Что такое интерстициальный нефрит?

Интерстициальный нефрит, также называемый тубулоинтерстициальный нефрит, является заболеванием почек. Он влияет на интерстициальную жидкость почек, которая окружает канальцы органа. Это вызывает воспаление канальцев и может серьезно нарушить функцию почек.

Функция почек состоит в том, чтобы обрабатывать кровь, отсеивая отходы и избыток воды, превращая их в мочу. Крошечные компоненты внутри почек, называемые нефронами, несут основную ответственность за этот процесс. В каждой почке миллионы этих нефронов. Внутри каждого нефрона очень маленькие трубки, называемые канальцами. Они собирают мочу в почках, действуя как фильтр. Когда почечные контракты интерстициального нефрита, эти канальцы воспаляются. Когда это происходит, функция сильно ограничивается, что приводит к нарушению работы почек. Когда почки не могут больше функционировать должным образом, тело наполняется отходами и токсинами, которые должны были быть удалены.

Наиболее распространенным симптомом интерстициального нефрита является снижение выделения мочи. По мере прогрессирования, худшие симптомы могут стать распространенными. Эти симптомы могут включать лихорадку с тошнотой и рвотой, сыпь и отечность тела, увеличение веса в результате задержки воды, кровь в моче и изменение умственных способностей. Много раз люди, страдающие от болезни почек, становятся смущенными или сонливыми, поскольку токсины могут вызвать истощение и усталость.

Интерстициальный нефрит может быть острым или хроническим; либо кратковременное одноразовое возникновение, либо длительное расстройство, которое постепенно ухудшается со временем. Есть много разных причин для заболевания, и выяснение того, как корень причины обычно является первым шагом к полному выздоровлению. Реакции на определенные лекарства могут часто вызывать нефрит либо из-за аллергической реакции, либо из-за многократного использования лекарств, таких как аспирин или противовоспалительные препараты. Переключение или прекращение использования рассматриваемых препаратов обычно восстанавливает функцию почек. В других случаях заболевание может быть вызвано инфекцией или симптомом другого заболевания, такого как волчанка. Это также может быть побочным эффектом отторжения трансплантата.

В то время как большинство случаев интерстициального нефрита являются острыми, единовременным явлением, которое не вызывает длительных проблем, хронические случаи могут ослаблять расстройства, которые в конечном итоге становятся опасными для жизни. Это может в конечном итоге привести к хронической почечной недостаточности и завершить стадию заболевания почек, при котором почки практически полностью перестают функционировать. В этих случаях диализ и даже полная пересадка почки могут быть единственным способом успешной формы лечения.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Диагностика и лечение острого интерстициального нефрита

2. Michel DM, Келли CJ. Острый интерстициальный нефрит. Дж. Ам Соц Нефрол . 1998. 9: 506–15.

3. Нишитарумизу К., Токуда Y, Уэхара Х, Тайра М, Тайра К. Тубулоинтерстициальный нефрит, ассоциированный с болезнью легионеров. Intern Med . 2000; 39: 150–3.

4. Кабакус Н, Айдыноглу Х, Баккалоглу С.А., Екелер Х.Эпидемический паротит при интерстициальном нефрите: история болезни. Педиатр Нефрол . 1999; 13: 930–1.

5. Cruz DN, Perazella MA. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами: клинический спектр. Hosp Pract 1998; 33: 151–52, 157–8, 161–4.

6. Эндрюс, Пенсильвания, Робинсон GT. Внутрисосудистый гемолиз и интерстициальный нефрит в сочетании с ципрофлоксацином. Нефрон . 1999; 83: 359–60.

7. Вай, АО, Lo AM, Абдо А, Марра Ф.Острый интерстициальный нефрит, вызванный ванкомицином. Энн Фармакотер . 1998. 32: 1160–4.

8. Эджаз А.А., Фитцпатрик PM, Хейли МЫ, Василюк А, Дуркин А.Дж., Захария П.К. Безилат амлодипина вызывал острый интерстициальный нефрит. Нефрон . 2000; 85: 354–6.

9. Коши К.М., Грисволд Э, Schneeberger EE. Интерстициальный нефрит у пациента, принимающего креатин. N Engl J Med .1999; 340: 814–5.

10. Абадин Ж.А., Duran JA, Perez de Leon JA. Вероятный острый интерстициальный нефрит, вызванный дилтиаземом. Энн Фармакотер . 1998. 32: 656–8.

11. Джарадат М, Филлипс С, Ням МН, Кушинг Х, Мо С. Острый тубулоинтерстициальный нефрит, вызванный терапией индинавиром. Am J Kidney Dis . 2000; 35: E16.

12. Корриган Г, Стивенс PE. Обзорная статья: интерстициальный нефрит, связанный с применением месалазина при воспалительном заболевании кишечника. Алимент Фармакол Тер . 2000; 14: 1–6.

13. Пост АТ, Voorhorst G, Занен АЛ. Обратимая почечная недостаточность после лечения омепразолом. Нет Дж. Мед . 2000. 57: 58–61.

14. Марковиц Г.С., Тартини А, Д’Агати В.Д. Острый интерстициальный нефрит после лечения аноректическими средствами фентермин и фендиметразин. Клин Нефрол . 1998. 50: 252–4.

15. Шурман С.Ю., Олдермен Дж. М., Массанари М, Lacson AG, Перлман С.А.Тубулоинтерстициальный нефрит, индуцированный антагонистом лейкотриеновых рецепторов пран-лукастом. Сундук . 1998. 114: 1220–3.

16. Fang JT, Хуанг СС. Острый интерстициальный нефрит, вызванный пропилтиоурацилом, с острой почечной недостаточностью, требующей гемодиализа: успешная терапия стероидами. Циферблат нефрола . 1998. 13: 757–8.

17. Экноян Г. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. В: Schrier RW, Gottschalk CW, ред. Заболевания почек.6-е изд. Бостон: Литтл, Браун, 1997: 1249–72.

18. Растегар А, Кашгарян М. Клинический спектр тубулоинтерстициального нефрита. Почки Инт . 1998. 54: 313–27.

19. Toto RD. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Am J Med Sci . 1990; 299: 392–410.

20. Агравал М, Шварц Р. Острая почечная недостаточность. Ам Фам Врач . 2000; 61: 2077–88.

21. Corwin HL, Брей Р.А., Haber MH.Обнаружение и интерпретация эозинофилов в моче. Arch Pathol Lab Med . 1989; 113: 1256–8.

22. Нолан CR 3d, Kelleher SP. Эозинофилурия. Clin Lab Med 1988; 8: 555–65.

23. Раффинг К.А., Хоппес П, Смесь D, Куджино А, Джарджура Д, Уиттиер. Повторный анализ эозинофилов в моче. Клин Нефрол . 1994; 41: 163–6.

24. Линтон А.Л., Ричмонд Дж. М., Кларк ВФ, Линдси Р.М., Дридгер А.А., Ламки Л.М.Сцинтиграфия Gallium67 в диагностике острой почечной недостаточности. Клин Нефрол . 1985; 24: 84–7.

25. Шибасаки Т, Ишимото Ф, Сакаи О, Joh K, Айзава С. Клиническая характеристика лекарственного аллергического нефрита. Ам Дж. Нефрол . 1991; 11: 174–80.

26. Линтон А.Л., Кларк ВФ, Дридгер А.А., Тернбулл Д.И., Линдси Р.М. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарствами: обзор литературы с описанием девяти случаев. Энн Интерн Мед. . 1980; 93: 735–41.

27. Грэм Г.Д., Ланди ММ, Морено А.Дж. Неспособность сцинтиграфии с галлием-67 надежно идентифицировать неинфекционный интерстициальный нефрит: краткое сообщение. Дж Nucl Med . 1983; 24: 568–70.

28. Тишер С.С., Крокер Б.П. Показания и интерпретация биопсии почек: оценка с помощью световой, электронной и иммунофлуоресцентной микроскопии. В: Schrier RW, Gottschalk CW, ред. Заболевания почек.6-е изд. Бостон: Литтл, Браун, 1997: 435–41.

29. Кида Н, Эйб Т, Томосуги Н, Кошино Ю., Ёкояма Х, Хаттори Н. Прогнозирование отдаленных результатов при остром интерстициальном нефрите. Клин Нефрол . 1984; 22: 55–60.

30. Экнджоян Г. Острый гиперчувствительный интерстициальный нефрит. В: Glassock RJ, ed. Современная терапия в нефрологии и гипертонии. 4-е изд. Сент-Луис: Мосби, 1998: 99–101.

31. Олбрайт Р.К. Мл.Острая почечная недостаточность: практическое обновление. Mayo Clin Proc . 2001. 76: 67–74.

32. Pusey CD, Салтисси Д, Бладворт L, Рейнфорд ди-джей, Christie JL. Острый интерстициальный нефрит, ассоциированный с лекарственными средствами: клинические и патологические особенности и ответ на терапию высокими дозами стероидов. Q J Med . 1983; 52: 194–211.

33. Арадхай С., Нилсон Э.Г. Лечение острого интерстициального нефрита. В: Brady HR, Wilcox CS, ред.Терапия в нефрологии и гипертонии. Филадельфия: W.B. Сондерс, 1999: 232–5.

Интерстициальный нефрит — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Острый интерстициальный нефрит (ОИН) является одной из частых причин острого повреждения почек (ОПП). AIN представляет собой почечную недостаточность, и есть несколько внепочечных проявлений в зависимости от этиологии AIN. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение острого интерстициального нефрита и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Целей:

  • Определите этиологию и эпидемиологию интерстициального нефрита.

  • Изучите соответствующий анамнез, физическое состояние и оценку интерстициального нефрита.

  • Опишите доступные варианты лечения и лечения интерстициального нефрита.

  • Обобщите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения лечения интерстициального нефрита и улучшения результатов.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Диагноз острого интерстициального нефрита (AIN) был впервые описан в образце биопсии почки Уильямом Томасом Советником, главным патологом больницы Бригама в 1898 году. При патологоанатомическом исследовании 42 случаев он описал обнаруженные негнойные интерстициальные поражения. преимущественно у пациентов со стрептококковой инфекцией, которые позже были вовлечены в иммунопатогенез острого повреждения почек (ОПП).На протяжении многих лет AIN был связан с различными инфекциями, лекарствами и системными заболеваниями. [1] [2]

Этиология

Острый интерстициальный нефрит связан с приемом лекарств, инфекциями и системными заболеваниями. Наркотики — самая частая причина ОИН во всех возрастных группах. Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, ципрофлоксацин) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто связаны с ОИН. Ингибиторы протонной помпы (ИПП), 5-аминосалицилаты, рифампицин, аллопуринол и ацикловир — другие распространенные препараты, которые могут вызывать AIN.АИН также считается наиболее частым поражением почек при ОПП, связанным с ингибиторами иммунных контрольных точек (например, пембролизумабом) [3]. Теоретически любое лекарство может вызвать AIN, и список лекарств, вызывающих нарушение, со временем растет.

Инфекции, вызванные следующими микроорганизмами, могут вызывать AIN:

  • Бактерии — E. coli , Campylobacter , Salmonella , стрептококки

  • Вирусы — вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) вирус, корь, эпидемический паротит, полиома, вирус простого герпеса

  • Спирохеты — лептоспироз, сифилис

  • Паразиты — токсоплазмоз, лейшманиоз

  • Грибки — гистокоплазмоз,

    Кокосомиоз AIN включают саркоидоз, синдром Шегрена, системное заболевание, связанное с IgG-4, и системную красную волчанку (СКВ).

    Идиопатический AIN отмечен при некоторых уникальных патологиях, таких как синдром TINU (тубулоинтерстициальный нефрит и синдром увеита) и заболевание антитубулярной базальной мембраны (anti-TBM). Синдром TINU проявляется острым началом двустороннего гранулематозного увеита (покраснение, боль и светобоязнь) и нарушением функции почек из-за интерстициального нефрита. Поражение почек обычно предшествует глазным проявлениям, но может возникать одновременно. ТИНУ часто встречается у детей и молодых людей в возрасте <20 лет, хотя случаи заболевания зарегистрированы в более старших возрастных группах старше 60 лет.Женщины страдают больше, чем мужчины без определенного этнического преобладания. ТИНУ встречается в 1-2% офтальмологических практик, но составляет до трети случаев симптоматического острого двустороннего увеита у пациентов моложе 20 лет. Патогенез TINU остается неясным. Предполагается, что определенную роль играет сочетание генетической предрасположенности (подтипы лейкоцитарного антигена человека класса II), аутоиммунных, инфекционных и ятрогенных факторов [4] [5]. Окончательный диагноз TINU может быть установлен на основании комбинации наличия типичного увеита и интерстициального нефрита при биопсии почек (гистопатология) или наличия типичного увеита и соответствия всем трем клиническим критериям: [6]

    • Аномальный креатинин или сниженный клиренс креатинина

    • Аномальный анализ мочи (низкая протеинурия, микроскопическая гематурия, стерильная пиурия, цилиндры лейкоцитов, эозинофилурия, повышенный уровень микроглобулина b2)

    • Системное заболевание более двух недель (лихорадка, потеря веса, утомляемость и повышенная скорость оседания эритроцитов, анемия, аномальные ферменты печени)

    Заболевание Anti-TBM проявляется острым повреждением почек или хроническим заболеванием почек во всех возрастных группах.Обычными сопутствующими симптомами являются полиурия и полидипсия. Наблюдаются микроскопическая гематурия и протеинурия субнефротического диапазона. Антитела против TBM участвуют в патогенезе этого заболевания. Антитела против TBM направлены против антигена тубулоинтерстициального нефрита, в частности, в базальную мембрану проксимальных канальцев (TBM) почек. Образование антител может быть вызвано воздействием лекарства. Характерными признаками, подтверждающими диагноз, являются наличие антител против TBM в сыворотке, интерстициальный мононуклеарный инфильтрат с тубулитом, повреждение канальцев при световой микроскопии и сильное линейное окрашивание IgG вдоль TBM при иммунофлуоресценции.Электронная микроскопия не показывает никаких иммунных комплексов. [7]

    Эпидемиология

    Биопсия почки необходима для утвердительного диагноза ОИН. Поскольку в реальной практике не во всех случаях с подозрением на ОИН проводится биопсия либо из-за улучшения функции почек после прекращения действия возбудителя, либо из-за эмпирического лечения заболевания, истинная частота ОИН, вероятно, недооценивается. Согласно большим ретроспективным регистрам биопсии, AIN присутствовал в 1–10% всех биопсий почек, большинство из которых было выполнено при подозрении на гломерулонефрит.

    Среди биопсий, выполненных специально для оценки ОПП, частота ОИН была выше, от 6,5% до 35%. AIN, вызванный лекарствами, составляет почти две трети всех случаев AIN. Инфекции (от 10% до 15%), системные расстройства (от 10% до 15%) и идиопатические причины (от 5% до 10%) составляют большинство других причин ОИН. Пациенты пожилого возраста более уязвимы к лекарственному ИНН по сравнению с более молодыми. [2] [8]

    Патофизиология

    Иммунный механизм опосредует патогенез лекарственно-индуцированного AIN.Лекарства действуют как гаптены, которые связываются с цитоплазматическими или внеклеточными компонентами канальцевых клеток во время секреции и вызывают иммунный ответ хозяина. В сыворотке некоторых пациентов уровни IgE повышены, что свидетельствует о реакции гиперчувствительности типа -1. В то время как в других случаях латентный период между воздействием лекарства и развитием сыпи, эозинофилии и наличием положительных кожных тестов на лекарства предполагает реакцию гиперчувствительности типа IV, опосредованную Т-клетками.

    Точная патофизиология инфекции, связанной с ОИН, все еще неясна, хотя некоторые механизмы предложены.Некоторые микробные антигены могут откладываться в интерстиции (посаженный антиген), который может имитировать обычно присутствующий антиген в базальной мембране канальцев, вызывая иммунный ответ, направленный против этого антигена. Кроме того, прямое цитопатическое действие микроорганизма или цитокин-опосредованное воспаление может объяснить повреждение почек. [8] [9]

    Как указано выше, антитела против ТБМ участвуют в патогенезе заболевания против ТБМ. Антитела против TBM направлены против антигена тубулоинтерстициального нефрита, в частности, в базальную мембрану проксимальных канальцев (TBM) почек.

    Патогенез ТИНУ, вероятно, многофакторный. Повсеместные находки преимущественно лимфоцитарного и моноцитарного интерстициального инфильтрата в биоптатах почек и ассоциации со специфическими подтипами HLA подтверждают роль клеточного иммунитета. В частности, реакция типа замедленной гиперчувствительности, опосредованная осью Th2 / Th27 Т-хелперных клеток, участвует в патогенезе синдрома TINU. [2] [5] [10] [11]

    Гистопатология

    Интерстициальный отек и инфильтрация мононуклеарных клеток, в основном Т-лимфоцитов в канальцы и интерстициальное пространство, видны под световой микроскопией.В поражении также могут быть обнаружены рассеянные плазматические клетки, макрофаги и иногда неказеозная гранулема с эозинофилами. Часто присутствует интерстициальный фиброз. Степень фиброза является ключевым прогностическим фактором восстановления почек. Когда AIN ассоциируется с инфекцией, патоген-специфический молекулярный белок может быть идентифицирован в образцах тканей. [11] [12]

    История и физика

    Острый интерстициальный нефрит обычно проявляется неолигурическим острым повреждением почек, но может присутствовать олигурия.Латентный период между воздействием лекарства и началом почечной недостаточности может составлять от нескольких недель до месяцев (например, НПВП), если пациент не принимал лекарство. Напротив, повторное воздействие препарата может привести к почечным проявлениям в течение нескольких дней.

    Пациенты могут оставаться бессимптомными или иметь неспецифические симптомы, такие как тошнота, рвота, недомогание и боль в боку. В серии случаев из 121 пациента с ОИН у 40% развился диализ, требующий почечной недостаточности. Другие специфические клинические особенности могут быть связаны с основной этиологией AIN, такой как саркоидоз или СКВ.Индуцированный лекарствами ОИН обычно проявляется реакцией аллергического типа с кожной сыпью, субфебрильной температурой и эозинофилией, хотя все три проявления у пациента возникают нечасто.

    Внепочечные проявления инфекционно-ассоциированного ОИН в основном специфичны для инфекционного заболевания. Точно так же клинические особенности AIN, связанные с системными расстройствами, коррелируют со спектром этого конкретного расстройства (например, СКВ, саркоидоз или Sjogrens). TINU ассоциируется с двусторонним увеитом и почечной недостаточностью у детей и подростков.[8] [13] [14]

    Оценка

    При оценке пациента с ОПП клиницисты должны обращать внимание на временную взаимосвязь между временем начала ОПП и воздействием лекарственного препарата, который может стать потенциальным виновником. Классическая триада субфебрильной лихорадки, кожной сыпи и эозинофилии присутствует только в 10% случаев ОИН, вызванных лекарственными средствами.

    Наиболее частые результаты исследования мочи включают стерильную пиурию (82%) и протеинурию субнефротического диапазона (93%). При исследовании осадка могут присутствовать слепки лейкоцитов (WBC).Протеинурия нефротического диапазона может наблюдаться при применении НПВП при наличии сопутствующей болезни минимальных изменений или мембранозной нефропатии. О микроскопической гематурии сообщается в 67% случаев. Периферическая эозинофилия наблюдается примерно в 35% случаев ОИН, вызванных лекарственными препаратами, и реже при приеме НПВП. Эозинофилы мочи, которые когда-то считались диагностическим маркером, оказались недостаточно чувствительными и специфичными, что делает их ненадежным тестом для постановки диагноза. Для окончательного диагноза необходима биопсия почки.[8] [13] [14] [15]

    Лечение / ведение

    Основой лечения лекарственно-индуцированного ОИН является своевременное прекращение приема лекарственного препарата. Для установления окончательного диагноза необходимо незамедлительно провести биопсию почек. Возможность отсутствия AIN при биопсии может повлиять на режим приема лекарств пациента. Степень интерстициального фиброза и задержка начала терапии кортикостероидами являются факторами риска, связанными с остаточным повреждением почек. Если почечная недостаточность тяжелая, может потребоваться поддерживающая терапия диализом.

    Существует мало данных рандомизированных контролируемых исследований, чтобы определить подход к лечению ОИН. Наблюдательные исследования показали улучшение восстановления почек при раннем назначении кортикостероидов. Кортикостероиды подавляют воспаление, опосредованное Т-клетками, и могут значительно уменьшить развитие фиброза и остаточного поражения почек. Доступные проспективные исследования с ограниченным числом участников не показали различий в эффективности пероральных и внутривенных пульсовых доз стероидов для лечения ОИН.Одной из возможных схем стероидной терапии может быть введение метилпреднизолона 500 мг внутривенно в течение трех дней с последующим пероральным приемом преднизона 1 мг / кг в течение двух недель с последующим снижением дозы в течение 4-6 недель.

    Ожидается, что признаки восстановления почек появятся через две недели после начала терапии стероидами. В исследовании 182 пациентов с подтвержденным биопсией ОИН, прием высоких доз стероидов в течение более трех недель и постепенное снижение дозы в течение пяти недель не оказали существенного влияния на восстановление функции почек.Кортикостероиды рассматриваются для лечения ОИН, связанного с саркоидозом, ТИНУ и заболевания, опосредованного антителами против ТБМ, с разными результатами. [2] [8] [9] [10] [11] [13] [16] [17]] [18]

    Дифференциальная диагностика

    Все другие причины AKI могут учитываться при дифференциальной диагностике AIN. Васкулит может проявляться ОПП и сыпью. Васкулитная сыпь обычно бывает пурпурной, в то время как при АИН, вызванной лекарственными средствами, отмечается макулопапулезная сыпь, соответствующая аллергическому типу. Атероэмболия может проявляться сыпью (livedo reticularis) и периферической эозинофилией.Преренальная ОПП связана с анамнезом и результатами обследования, соответствующими уменьшению объема, и клинически хорошо реагирует на введение жидкости. Постпочечный ОПП может быть идентифицирован с помощью визуализации почек. Острый тубулярный некроз (ОТН) можно увидеть в контексте токсичности лекарств (например, ванкомицина) и связан с зернистыми или мутными коричневыми цилиндрами в осадке мочи. При гломерулярных заболеваниях наблюдаются дисморфические эритроциты (эритроциты), цилиндры красных кровяных телец и протеинурия нефротического диапазона.

    Прогноз

    Первоначальные исследования метициллин-ассоциированного АИН показали благоприятное восстановление функции почек у большинства пациентов.Однако недавние сообщения о лекарственно-индуцированном ОИН показывают более высокую частоту остаточного повреждения почек в 40–50% случаев. АИН, ассоциированный с НПВП, предвещает плохой прогноз. Прогноз ОИН другой этиологии до конца не изучен. Факторами, связанными с неполным восстановлением почек, являются задержка начала терапии кортикостероидами, продолжительность ОПН, НПВП-ассоциированный AIN и интерстициальный фиброз, атрофия канальцев при биопсии почек. [2] [8] [9]

    Осложнения

    ОПП, неполное восстановление почек с остаточной ХБП — основные осложнения ОИН.

    Сдерживание и обучение пациентов

    Антибиотики, НПВП и ингибиторы протонной помпы обычно назначаются и отпускаются без рецепта лекарствами, которые могут вызвать ОИН. Хотя у пациентов могут развиться или не развиться клинические симптомы АИН, это может привести к необратимой потере функции почек. Таким образом, обучение пациентов относительно побочных эффектов имеет первостепенное значение. Пациентам следует рекомендовать ограничить использование этих лекарств, за исключением случаев, когда это четко указано под тщательным наблюдением лечащего врача.Если у пациента появляются какие-либо клинические симптомы, такие как тошнота, рвота или сыпь, ему следует обратиться за медицинской помощью.

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    ОИН, вызванное лекарственными препаратами, является наиболее распространенной формой ОИН. Многие лекарства, отпускаемые без рецепта или по рецепту, могут вызывать ОИН. Клиницисты играют решающую роль в выборе лекарств в зависимости от состояния пациентов и в отслеживании побочных реакций. Следует проконсультироваться с нефрологом, чтобы оценить причину почечной недостаточности и дать рекомендации по лечению, биопсии почек и составить план лечения.Патологоанатом может подтвердить наличие АИН на биоптате почки. Фармацевты и медсестры жизненно важны для информирования пациентов о побочных эффектах лекарств. В тяжелых случаях ОИН пациент может быть госпитализирован. Межпрофессиональная координация медицинской помощи клиницистами, медсестрами, фармацевтами и другими медицинскими работниками имеет жизненно важное значение для улучшения ухода, ориентированного на пациента, и повышения безопасности пациентов и результатов.

    Список литературы

    1.
    Экноян Г. Ранняя современная почка — нефрология в девятнадцатом веке и около него.Часть 1. Semin Dial. 2013 январь-февраль; 26 (1): 73-84. [PubMed: 23278189]
    2.
    Рагхаван Р., Экноян Г. Острый интерстициальный нефрит — переоценка и обновление. Clin Nephrol. 2014 сентябрь; 82 (3): 149-62. [Бесплатная статья PMC: PMC4928030] [PubMed: 25079860]
    3.
    Wanchoo R, Karam S, Uppal NN, Barta VS, Deray G, Devoe C, Launay-Vacher V, Jhaveri KD., Международная сеть по раку и почкам Рабочая группа по ингибиторам иммунных контрольных точек. Неблагоприятные почечные эффекты ингибиторов иммунных контрольных точек: обзорный обзор.Am J Nephrol. 2017; 45 (2): 160-169. [PubMed: 28076863]
    4.
    Pakzad-Vaezi K, Pepple KL. Тубулоинтерстициальный нефрит и увеит. Curr Opin Ophthalmol. 2017 ноя; 28 (6): 629-635. [Бесплатная статья PMC: PMC5873972] [PubMed: 28806188]
    5.
    Клайв Д.М., Вангури В.К. Синдром тубулоинтерстициального нефрита с увеитом (ТИНУ). Am J Kidney Dis. 2018 июл; 72 (1): 118-128. [PubMed: 29429748]
    6.
    Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. Тубулоинтерстициальный нефрит и синдром увеита.Surv Ophthalmol. 2001 ноябрь-декабрь; 46 (3): 195-208. [PubMed: 11738428]
    7.
    Lusco MA, Fogo AB, Najafian B., Alpers CE. Атлас почечной патологии AJKD: болезнь антител к базальной мембране канальцев. Am J Kidney Dis. Июль 2017; 70 (1): e3-e4. [PubMed: 28646985]
    8.
    Praga M, González E. Острый интерстициальный нефрит. Kidney Int. 2010 июн; 77 (11): 956-61. [PubMed: 20336051]
    9.
    Каравака-Фонтан Ф., Фернандес-Хуарес Г., Прага М. Острое повреждение почек при интерстициальном нефрите.Curr Opin Crit Care. 2019 декабрь; 25 (6): 558-564. [PubMed: 31503026]
    10.
    Рагхаван Р., Шавар С. Механизмы индуцированного лекарственными средствами интерстициального нефрита. Adv Chronic Kidney Dis. 2017 Март; 24 (2): 64-71. [PubMed: 28284381]
    11.
    Krishnan N, Perazella MA. Медикаментозный острый интерстициальный нефрит: патология, патогенез и лечение. Iran J Kidney Dis. 2015 Янв; 9 (1): 3-13. [PubMed: 25599729]
    12.
    Fogo AB, Lusco MA, Najafian B., Alpers CE.Атлас почечной патологии AJKD: острый интерстициальный нефрит. Am J Kidney Dis. 2016 июн; 67 (6): e35-6. [PubMed: 27211376]
    13.
    Perazella MA, Markowitz GS. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Нат Рев Нефрол. 2010 август; 6 (8): 461-70. [PubMed: 20517290]
    14.
    Моледина Д.Г., Парих ЧР. Дифференциация острого интерстициального нефрита от острой травмы канальцев: проблема для клиницистов. Нефрон. 2019; 143 (3): 211-216. [Бесплатная статья PMC: PMC6821567] [PubMed: 31203275]
    15.
    Fogazzi GB, Ferrari B, Garigali G, Simonini P, Consonni D. Обнаружение мочевого осадка при остром интерстициальном нефрите. Am J Kidney Dis. 2012 август; 60 (2): 330-2. [PubMed: 22677261]
    16.
    Moledina DG, Perazella MA. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 декабря 07; 12 (12): 2046-2049. [Бесплатная статья PMC: PMC5718279] [PubMed: 28893923]
    17.
    Чаудри А.М., Азад Х., Мир I, Наджар М.С., Ашраф Б.М., Музафар В.М., Ахмед В.И. Острый интерстициальный нефрит, индуцированный лекарственными средствами: проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивают пероральные стероиды и внутривенную пульс-терапию высокими дозами стероидов при лечении этого состояния.Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018 май-июнь; 29 (3): 598-607. [PubMed: 29970736]
    18.
    Рамачандран Р., Кумар К., Нада Р., Джа В., Гупта К.Л., Кохли Х.С. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами: клинико-патологическое исследование и сравнительное исследование стероидных схем. Индийский Дж. Нефрол. 2015 сентябрь-октябрь; 25 (5): 281-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4588323] [PubMed: 26628793]

    Тубулоинтерстициальный нефрит: диагностика, лечение и мониторинг

    Abstract

    Тубулоинтерстициальный нефрит (TIN) является частой причиной острого почечного повреждения (ОПП). болезнь (ХБП).TIN связан с иммуноопосредованной инфильтрацией интерстиция почек воспалительными клетками, которая может прогрессировать до фиброза. У пациентов часто наблюдаются неспецифические симптомы, что может привести к поздней диагностике и лечению заболевания. Этиология TIN может быть лекарственной, инфекционной, идиопатической, генетической или связанной с системным воспалительным состоянием, таким как синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU), воспалительное заболевание кишечника или полиорганное аутоиммунное заболевание, связанное с иммунным комплексом IgG4 (MAD).Крайне важно иметь высокое клиническое подозрение на TIN, чтобы удалить потенциальных возбудителей болезни и лечить любые связанные с ними системные заболевания. Лечение в конечном итоге зависит от основной этиологии. Хотя не существует рандомизированных контролируемых клинических испытаний для оценки выбора лечения и эффективности при ТИН, кортикостероиды были основой терапии, а недавние исследования предполагают возможную роль микофенолятмофетила. Биомаркеры в моче, такие как альфа1-микроглобулин и бета2-микроглобулин, могут помочь диагностировать и контролировать активность заболевания в TIN.Скрининг на ТИН следует проводить у детей с воспалительным заболеванием кишечника, увеитом или IgG4-ассоциированным MAD.

    Ключевые слова: Тубулоинтерстициальный нефрит, острое поражение почек, хроническое заболевание почек, синдром TINU, воспалительное заболевание кишечника, лечение, мониторинг

    Введение

    Тубулоинтерстициальный нефрит (TIN) часто имеет хорошо описанный диагноз учитывая неспецифические признаки и симптомы. TIN можно разделить на категории в зависимости от этиологии, гистологии или продолжительности (острый или хронический).Этот обзор будет сосредоточен на распространенной этиологии TIN, а также на достижениях в области генетических открытий и новых биомаркеров, помогающих в диагностике, прогнозе и лечении заболевания.

    Определение

    TIN характеризуется иммуноопосредованной инфильтрацией интерстиция почек воспалительными клетками, что приводит к неолигурическому или олигурическому острому повреждению почек (AKI) [1-4]. Реже интерстициальное воспаление может приводить к хроническим изменениям с последующим развитием хронической болезни почек (ХБП) [5].Многочисленные генетические факторы и факторы окружающей среды могут вызывать или способствовать развитию TIN. Определенные аспекты гистологического диагноза (например, гранулемы) или сопутствующего системного заболевания могут помочь в выявлении основной этиологии. На TIN приходится 2% нативных биопсий почек [6] и до 27% случаев необъяснимых заболеваний почек у взрослых пациентов [3]. У детей ТИН (как острый, так и хронический) составляет 1-7% гистологических диагнозов при биопсии почек [7, 8].

    Этиология

    TIN имеет несколько этиологий, включая лекарственную, инфекционную, системную, аутоиммунную, генетическую и идиопатическую ().Наиболее частая причина TIN связана с приемом лекарств или их воздействием [2-4, 9]. Было задействовано множество лекарств, наиболее распространенными из которых являются бета-лактамные антибиотики и нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые имеют классический TIN (). Показания, связанные с использованием рифампицина, уникальны и могут сопровождаться внезапным появлением симптомов и результатами биопсии почек, варьирующимися от классического острого ТИН до острого канальцевого некроза [10–12]. В целом лекарственно-индуцированный ТИН отмечен у 7–27% взрослых пациентов с необъяснимым неолигурическим или олигурическим ОПП [13].Инфекционные причины TIN включают вирусные, бактериальные, грибковые или паразитарные [14–16]. Сообщается, что ТИН является третьей по значимости причиной дисфункции трансплантата у пациентов с трансплантатом почки [17]. TIN у реципиентов почечного трансплантата с ослабленным иммунитетом в первую очередь связан с инфекционными причинами, включая вирус полиомы или цитомегаловирус, и, к сожалению, может привести к повышенному риску последующего отторжения [17-20]. Сообщалось, что TIN, связанный с инфекцией вируса полиомы, связан с первичным иммунодефицитом [21].Реципиенты трансплантата костного мозга подвержены риску некротического TIN, вызванного аденовирусом [22-24], а пациенты с ВИЧ-ассоциированной нефропатией могут иметь компонент TIN [25]. Инфекции Эпштейна-Барра были связаны с синдромом TIN с увеитом (TINU) у детей и взрослых [26, 27]. Среди других инфекций, связанных с TIN, — Mycoplasma pneumoniae, Yersinia pseudotuberculosis и Leptospira shermani [28–31]. TIN был описан в связи с системными воспалительными состояниями, такими как воспалительное заболевание кишечника, синдром TINU, саркоидоз, системная красная волчанка (СКВ) и болезнь Шегрена.IgG4-ассоциированное иммунное комплексное полиорганное аутоиммунное заболевание (MAD) также было связано с развитием TIN с IgG4-положительными интерстициальными инфильтратами плазматических клеток и отложением C3 [32]. Аутоиммунный панкреатит относится к спектру IgG4-ассоциированных MAD, где TIN является частью проявления заболевания [33–35]. В условиях, связанных с IgG4, в дополнение к повышенным уровням IgG и IgE в сыворотке часто наблюдаются гипокомплементемия и интерстициальное отложение C3. Напротив, гипокомплементемический иммунный комплекс, опосредованный TIN, описанный на фоне выраженной почечной недостаточности, эозинофилии, эозинофилурии и лимфопении и характеризующийся почти чистыми интерстициальными инфильтратами плазматических клеток, не сопровождался какими-либо внепочечными проявлениями [36].Несмотря на тяжелую гипокомплементемию, комплемент C3, C4 или C1q отсутствовал в отложениях тубулоинтерстициального иммунного комплекса [36]. ТИН также описан у пациентов с антителами к базальной мембране канальцев [37]. Часто TIN не распознается при этих воспалительных состояниях и диагностируется позже в ходе болезни.

    Таблица 1

    Этиология ИНН [1, 3, 44, 46]

    , бруцелла, Hisinia, Brucella, Hisinia, Brucella, Hisinia Система LMATOSARCOUS Болезнь Болезнь
    Лекарственные препараты
    Противомикробные препараты
    НПВП
    75
    Инфекционные Вирусный:
    Цитомегаловирус, гепатит, ВИЧ, вирус Эпштейна — Барра, хантавирус, полиомавирус
    Бактериальный:
    Сальмонелла, стрептококк, иерсиния
    Паразитарные:
    Leishmania, Toxoplasma
    Локализованный TIN с острым пиелонефритом
    Иммунно-опосредованный
    LM
    Воспалительные Кишки Шегрена
    идиопатический
    Tinu
    Гранулематозные TIN
    Медикаменты
    Саркоидоз
    Туберкулез
    Бактериальный / Грибковые инфекции
    TINU
    Гранулематоз с полиангиитом

    Таблица 2

    Лекарства, участвующие в тубулоинтерстициальном нефрите (TIN) [1, 3, 44, 46]

    3 Micros Психоневрологические OLAC ингибиторы
    Другое

    Бета-лактамы Ибупрофен Фуросемид Карбамезепин 75
    тиазидных диуретики Ламотриджины азатиоприна
    Сульфаниламидов Леветирацетам противоэпилептических
    Макролидов Триамтерны Фенитойны протонного насоса
    Гентамицин Амилорид литий
    Нитрофурантоин Tienlinic кислота алендроната
    клотримазол Chlorpropamide
    доксициклин Каптоприл
    Рифампицин Сульфасалазин
    Этамбутол
    Изониазид
    Ванкомицин
    Ципрофлоксацин
    Ацикловир
    Индинавир

    Несколько генетических факторов были связаны с развитием TIN.Антиген TIN (TIN-ag) представляет собой белок базальной мембраны внеклеточного матрикса и антиген-мишень в TIN, опосредованном антителами к базальной мембране [38]. Делеция гена TIN-ag hTIN-ag , локализованного на хромосоме 6, приводит к нарушению структуры и функции тубулоинтерстициального эпителия и базальной мембраны [39]. Кроме того, компания Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) выпустила консенсусный отчет, описывающий аутосомно-доминантную тубулоинтерстициальную болезнь почек [14].К настоящему времени идентифицированы четыре причинных гена: уромодулин , ренин , гепатоцитарный ядерный фактор 1B и муцин-1 [40]. Это группа заболеваний, которые приводят к прогрессирующему тубулоинтерстициальному фиброзу, хронической форме ТИН, которая неизбежно приводит к терминальной стадии почечной недостаточности.

    Патофизиология

    Острые интерстициальные воспалительные реакции связаны с повреждением тубулоинтерстиция, что приводит к ОПП, связанной с ТИН [4].Высокая метаболическая потребность тубулоинтерстиция делает его особенно восприимчивым к травмам, поскольку воспаление и связанный с ним отек нарушают почечный кровоток, вызывая снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [5]. В некоторых ситуациях повреждение может привести к фиброзу (см. Ниже).

    Интерстициальный отек и инфильтрация лимфоцитов и плазматических клеток, а также нарушение функции канальцев при остром ТИН вызывают снижение СКФ. При хроническом ТИН фиброз интерстиция (в отличие от отека) вызывает снижение СКФ [5, 41].Если длительные, острые интерстициальные воспалительные реакции могут привести к накоплению внеклеточного матрикса, что вызывает необратимое нарушение функции почек с интерстициальным фиброзом и атрофией канальцев [4, 13]. Первоначально макрофаги могут помочь излечить острую травму, но в конечном итоге могут способствовать воспалению и выработке фиброгенных цитокинов [5]. Исследования показали, что цитокин-трансформирующий фактор роста-бета (TGF-β) может опосредовать профибротические реакции в тубулоинтерстиции [5, 42].Повреждение канальцев может уменьшить количество функциональных нефронов, что в конечном итоге приведет к гиперфильтрации и выгоранию оставшихся нефронов, что приведет к ХБП [5].

    Считается, что патофизиология лекарственно-индуцированного TIN является иммуноопосредованным и связана с аллергической реакцией. Есть пять концепций, поддерживающих эту точку зрения: (1) ИНН встречается только у небольшой части людей, принимающих определенные лекарства; (2) Нет зависимости от дозы; (3) у пациентов развиваются системные проявления реакции гиперчувствительности; (4) ИНН может повториться после повторного воздействия препарата; и (5) эозинофилы часто присутствуют при биопсии почек [4, 9].Этот процесс, вероятно, связан с клеточным иммунитетом, поскольку иммунофлуоресценция редко выявляет иммунные отложения при биопсии почек у пациентов с ТИН [4].

    Патология

    Независимо от основной этиологии, TIN гистопатологически характеризуется инфильтратом тубулоинтерстициальных воспалительных клеток (в основном лимфоцитарными и эозинофильными) и интерстициальным отеком [6] (). Когда присутствует значительное количество эозинофилов, необходимо учитывать лекарственный TIN, но ни присутствие, ни отсутствие эозинофилов не является абсолютно диагностическим [13].TIN, индуцированный НПВП, с меньшей вероятностью будет связан с эозинофилами при биопсии почек, вероятно, из-за противовоспалительных свойств НПВП. Более высокая плотность нейтрофилов и плазматических клеток указывает на бактериальную этиологию [13].

    Почечная гистопатология при тубулоинтерстициальном нефрите (TIN)

    A. TIN с преимущественно лимфоцитарным инфильтратом, связанным с повреждением канальцев и тубулитом ( стрелка ). Окраска Шиффа периодической кислотой, исходное увеличение × 400. B. Острое лекарственное поражение канальцев, в данном случае вторичное по отношению к цидофовиру. Имеется интерстициальный инфильтрат ( * ), отек ( # ) и выраженные тубулярные регенеративные изменения ( стрелки ). На клубочках мало изменений. Окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение × 200. C. Гранулематозный тубулоинтерстициальный нефрит ( стрелка ), в данном случае, вероятно, вторичный по отношению к ламотриджину. Окраска гематоксилином и эозином, исходное увеличение × 200.

    Гранулематозный TIN

    Воспалительные клетки, инфильтрирующие тубулоинтерстиций, могут образовывать гранулемы, которые обычно редки и не являются некротическими с небольшим количеством многоядерных гигантских клеток [4, 43] (). Напротив, некротические гранулемы обычно наблюдаются при TIN, связанном с бактериальными (туберкулез) или грибковыми инфекциями [44]. Наличие гранулем при биопсии почек определяет гранулематозный TIN, который встречается относительно редко, частота биопсии почек составляет 0,5% [9]. Со временем гранулемы часто замещаются фиброзом, но, несмотря на различную гистопатологию, диагноз гранулематозного ТИН не обязательно коррелирует с плохим прогнозом [43, 45].Основная этиология гранулематозного TIN подобна TIN, хотя саркоидоз, синдром TINU и некоторые случаи, связанные с лекарствами, встречаются чаще. Системные заболевания, такие как болезнь Крона, также были вовлечены, хотя и редко [46]. Одно исследование показало, что основная этиология гранулематозного ТИН не обнаруживается у 50% пациентов [45]. Интересно, что гранулематозный TIN был описан у реципиентов почечного трансплантата и предположительно возник в результате инфекций, которые чаще встречаются в этой популяции пациентов из-за использования иммунодепрессантов [44, 47].

    Клиническая картина

    Сложной особенностью TIN является неспецифическая симптоматическая картина, которая часто приводит к поздней диагностике, что может предвещать худшие результаты. Традиционно считается, что клинические проявления связаны с реакцией гиперчувствительности, включая сыпь, артралгию и лихорадку, но всего лишь 5-10% пациентов имеют все эти данные [3, 9]. В комплексном исследовании острого ТИН на момент обращения 15% пациентов имели сыпь, 27,3% — лихорадку, 23% — эозинофилию и только 10% имели все три результата [3].Тубулоинтерстициальный инфильтрат воспалительных клеток может вызывать отек и болезненное растяжение почечной капсулы, что приводит к боли в животе, боках или пояснице [6]. Таким образом, при ТИН почки обычно бывают нормального размера или увеличены с повышенной корковой эхогенностью при ультразвуковом исследовании. Если это связано с лекарством, TIN может проявляться через 1–3 недели после воздействия препарата в большинстве случаев [44], в среднем около 10 дней после воздействия [4], за исключением воздействия рифампицина, когда проявление может быть намного быстрее. , как описано выше.Наличие внепочечных проявлений может помочь в определении риска развития ИНН. Биопсия почек — единственный окончательный диагностический метод, который может подтвердить подозрение на ИНН на основании клинических данных. Биопсию почек следует рассматривать при тяжелой почечной дисфункции, отсутствии идентифицируемого возбудителя болезни, отсутствии восстановления функции почек, необычных признаках TIN или до начала лечения [1], но в остальном TIN остается клиническим диагнозом. Тубулоинтерстициальную дисфункцию следует подозревать у пациентов, у которых развивается гиперкалиемический, гиперхлоремический метаболический ацидоз, несоразмерный почечной дисфункции [9].У большинства пациентов изначально отмечается ОПП (повышенный уровень азота мочевины и / или креатинина), при дальнейшем обследовании обнаруживается ИНН. Другие признаки и симптомы отмечены в. Дисфункция канальцев может проявляться как синдром Фанкони, поэтому пациенты могут иметь электролитные нарушения (как указано выше), метаболический ацидоз, повышенное фракционное выведение натрия, глюкозурию и аминоацидурию. Кроме того, в различных случаях присутствуют эозинофилия, пиурия, гематурия, эозинофилурия и легкая протеинурия [2, 6].

    Таблица 3

    Клиническая картина тубулоинтерстициального нефрита (TIN) [9, 89]

    Симптомы
    Усталость
    Анорексия, потеря веса
    Головная боль
    Боль в боку
    Артралгии
    Миалгия Знаки
    Лихорадка
    Кожная сыпь
    Болезненность реберно-позвоночного угла
    Результаты лабораторных исследований
    Исследования крови: почечная недостаточность, анемия, эозинофилия
    Исследования мочи: стерильная пиурия, протеинурия, эозинофилурия, слепки белых кровяных телец, микро / макроскопическая гематурия (редко)
    9000 Острый дифференциальный диагноз обоих а хронический ИНН широк.Хронический TIN может проявляться аналогично обструктивной нефропатии, хроническому пиелонефриту, папиллярному некрозу, тубулопатиям, включая синдром Фанкони, прогрессирующий интерстициальный фиброз или балканскую эндемическую нефропатию (BEN), нефропатию китайских трав и лучевой нефрит [41, 48, 49]. Острый ТИН имеет дифференциальный диагноз, который может включать острый гломерулонефрит, пиелонефрит, атероэмболическое заболевание или любую причину ОПН (острый тубулярный некроз, преренальная азотемия, непроходимость мочевыводящих путей или ОПН, вызванная лекарственными средствами).

    Хотя эозинофилурия может помочь в диагностике TIN, она не является ни чувствительной, ни специфической. Эозинофилурия также может наблюдаться при цистите, простатите, пиелонефрите, атероэмболической болезни почек, остром канальцевом некрозе и быстро прогрессирующем гломерулонефрите [9]. В исследовании, посвященном оценке лекарственно-индуцированного TIN, у 67% пациентов с подтвержденным биопсией TIN была эозинофилурия, а у 33% — нет. Кроме того, у 13% пациентов без ТИН была эозинофилурия [4].

    Синдром тубулоинтерстициального нефрита и увеита (TINU)

    TINU — редкое заболевание, к 2001 г. в литературе было зарегистрировано всего 133 случая [50].На ТИНУ приходится менее 2% случаев увеита [1, 51, 52]. Средний возраст при обращении составляет 15 лет, а соотношение женщин и мужчин составляет 3: 1 [52, 53]. Диагноз требует наличия как ОИН, так и увеита, и предполагает наличие аномальной функции почек, аномального анализа мочи, светобоязни, боли в глазах и покраснения, отека век, быстро прогрессирующей потери зрения, а также симптомов системного заболевания, включая потерю веса, лихорадку. , и утомляемость [3, 50, 52]. В дополнение к вышеупомянутым глазным симптомам присутствуют конъюнктивальные и перилимбальные инъекции, а зрачки могут быть маленькими с вялой реакцией на свет или без нее.При офтальмологическом обследовании выявляются клетки передней камеры и отеки, гипопион, кератические негранулематозные преципитаты, клетки стекловидного тела, внутриретинальные кровоизлияния или сосудистая оболочка сетчатки, пятна ваты, расширенные сосуды сетчатки и отек сетчатки (). При длительном воспалительном процессе могут развиться передние (иридокорнеальные) или задние (иридо-линзовидные) синехии. Передний увеит () присутствует в 80% случаев ТИНУ, в то время как задний и панувеит () встречаются реже [50, 54].Около 80% случаев глазные изменения двусторонние [55]. Увеит обычно возникает после появления TIN (60% случаев), но может присутствовать в период между одним месяцем до и тремя месяцами после появления TIN [3, 52]. В целом течение и тяжесть увеита не коррелируют с TIN [52, 53, 56-59].

    Офтальмологические данные при тубулоинтерстициальном нефрите с увеитом (TINU)

    A. Передний увеит, осложненный задними (иридо-линзовидными) синехиями ( стрелки ). B. Панувеит с преципитатами эндотелия и хроническими передними синехиями ( стрелки, ). C. Фотография глазного дна пациента с панувеитом, демонстрирующая инфильтраты сетчатки.

    Рецидив увеита встречается примерно у 40% пациентов с ТИНУ, и рецидивы, как правило, более тяжелые, чем первоначальный эпизод. У более молодых пациентов более вероятно развитие хронического течения увеита продолжительностью более 3 месяцев [52, 53, 57, 58, 60, 61]. Внутриглазные осложнения возникают примерно у 20% пациентов с ТИНУ и включают задние синехии, отек диска зрительного нерва, катаракту, повышенное внутриглазное давление или хориоретинальные рубцы ().Важно отметить, что некоторые осложнения, особенно катаракта и повышенное внутриглазное давление, тесно связаны с применением системных кортикостероидов (см. Ниже). Синдром TINU остается диагнозом исключения [53, 60, 62, 63]. Саркоидоз и болезнь Шегрена входят в дифференциальный диагноз ТИНУ, хотя средний возраст и тип нефрита и увеита различаются.

    В целом прогноз почек хороший у большинства пациентов, получавших ТИНУ [50]. Хотя увеит сложнее контролировать, он имеет довольно хороший прогноз для остроты зрения, которая редко снижается ниже 20/40, при этом не сообщалось о случаях необратимой потери зрения [3, 54, 64].До 50% пациентов с TINU не имеют глазных симптомов [54], что подчеркивает критическую необходимость скрининга на увеит у пациентов с TIN. Это особенно важно для тех пациентов, у которых нет ТИН, вызванной лекарствами или системными заболеваниями. И наоборот, TINU может быть недооценен у пациентов с идиопатическим увеитом [50], что также подчеркивает важность скрининга пациентов с увеитом на TIN. Недавно были идентифицированы аллели HLA-DR и –DQ, которые ассоциированы с TINU и считаются «аллелями риска» [64].Типирование ДНК для этих аллелей может быть особенно полезным при скрининге педиатрических пациентов с идиопатическим панувеитом (в отличие от переднего увеита), что может помочь в диагностике TINU [64].

    TIN, связанный с воспалительным заболеванием кишечника (IBD)

    IBD был связан с различными почечными и урологическими осложнениями, которые встречаются почти у 23% пациентов [46]. ИНН тесно связан с ВЗК [65]. Другие почечные заболевания у пациентов с ВЗК включают нефролитиаз / мочекаменную болезнь, свищи, гломерулонефрит и амилоидоз почек [46, 66].Эти проявления могут быть вторичными по отношению к системному воспалению, предрасположенности к аутоиммунным заболеваниям, дефициту питания, использованию лекарств, генетической предрасположенности и инфекционным агентам [65, 67]. Одно исследование, посвященное биопсии почек у взрослых с ВЗК, показало, что TIN присутствует в 19% биопсий почек [65]. Из них 44% были острыми, 25% — хроническими и 31% — гранулематозными [65]. Месаламин, используемый для лечения ВЗК, является хорошо известным лекарством, связанным с TIN [9, 46, 66, 67], но было ясно продемонстрировано, что TIN может возникать независимо от использования лекарств при IBD.

    Воспаление и активность заболевания при ВЗК были связаны с низкомолекулярной протеинурией [46, 66], что увеличивает полезность биомаркеров мочи для мониторинга активности заболевания и скрининга на ТИН у пациентов с ВЗК. Исследования показали связь между активностью ВЗК и повышенным уровнем бета2-микроглобулина (B2M) в моче [68], альфа1-микроглобулина (A1M) [69] или N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы (NAG) [70]. Напротив, другие исследования не обнаружили такой корреляции [71, 72]. Одно исследование показало, что повышенный уровень A1M в моче был связан с ТИН и повреждением канальцев, но это не зависело от активности ВЗК [73].Возможное объяснение такого несоответствия в корреляции биомаркеров мочи с активностью заболевания — это время постановки диагноза TIN. Например, у тех пациентов с ВЗК, которые не проходят плановые исследования мочи, ТИН может быть диагностирован поздно, когда уже могло произойти необратимое повреждение почек, ведущее к ХБП [67, 74]. Вышеупомянутые исследования показывают, что рутинный скрининг на ТИН должен проводиться у пациентов с ВЗК. Это может быть особенно важно для пациентов, получающих месаламин, учитывая, что ассоциированный TIN может быть тяжелым, хроническим и прогрессирующим, если не обнаружен на ранней стадии [65].

    Лечение

    Лечение TIN зависит от предыдущего опыта клиницистов с этим заболеванием и поддерживается только несколькими небольшими исследованиями и отчетами о случаях с противоречивыми результатами. Рандомизированных контролируемых проспективных исследований не проводилось, и кортикостероиды являются основой лечения, хотя единого мнения относительно продолжительности или дозы терапии не достигнуто. Было высказано предположение, что раннее лечение стероидами может предотвратить фиброз за счет уменьшения воспалительных инфильтратов [75], но это еще не доказано.Лечение в первую очередь зависит от основной патофизиологии, если она может быть определена. Например, лекарственно-индуцированный ТИН может спонтанно восстанавливаться после прекращения приема лекарств-нарушителей, особенно если выявлен на ранней стадии [2]. Помимо лечения очевидных источников инфекции, другие варианты лечения TIN, связанного с инфекцией, не были хорошо описаны, хотя у пациентов с трансплантатами иммуносупрессивные препараты могут быть уменьшены [14] или цидофовир используется при инфекциях, связанных с вирусом полиомы [76]. Поскольку острый TIN, связанный с приемом лекарств, обычно проходит после отмены препарата-нарушителя, мы рекомендуем, чтобы первой линией лечения острого TIN, связанного с приемом антибиотиков, было его прекращение, пока инфекция лечится альтернативным агентом.Потребность в дополнительных лекарствах, таких как кортикостероиды, следует оценивать на основании последующего клинического курса. На противоположном конце спектра системные ревматологические и воспалительные состояния, связанные с TIN (включая TINU), чаще лечат кортикостероидами или другими агентами в зависимости от системного заболевания [34, 36, 77].

    Ретроспективное исследование 60 взрослых с острым ТИН с различной основной этиологией не показало различий в результатах при сравнении лечения кортикостероидами с только поддерживающей терапией при оценке креатинина сыворотки через 1, 6 и 12 месяцев наблюдения или независимости от диализа [ 6].Напротив, более недавнее проспективное исследование педиатрических пациентов с идиопатическим TIN или TINU показало, что кортикостероиды ускоряют восстановление TIN, особенно у пациентов с более тяжелым заболеванием [78]. Примечательно, однако, что функция почек существенно не различалась через 6 месяцев наблюдения. Исследование показало, что, поскольку TIN может быть самоограниченным, в неосложненных случаях лечение может быть отложено на две недели [78]. Одно многоцентровое ретроспективное исследование взрослых пациентов с лекарственно-индуцированной ТИН показало, что стероидная терапия, особенно если ее начать рано, может снизить риск неполного восстановления почек [75].Результаты показали, что пациенты, не получавшие кортикостероиды, с большей вероятностью имели более высокий конечный креатинин сыворотки и имели более высокую вероятность нужды в хроническом диализе. Наиболее заметное различие между пациентами, у которых восстановилась функция почек, и пациентами, у которых не восстановилась функция почек, заключалось во времени между отменой лекарственного препарата и началом лечения кортикостероидами [75].

    При гранулематозном TIN одно небольшое ретроспективное исследование показало, что лечение кортикостероидами связано с лучшим прогнозом, независимо от степени тубулоинтерстициального фиброза или воспаления при биопсии [45].В другом сообщении говорилось, что признаки легкого тубулоинтерстициального фиброза были связаны с лучшим ответом на стероидную терапию при гранулематозном ТИН [44]. IgG4-ассоциированный TIN характеризуется хорошим ответом на кортикостероиды [34].

    Помимо стероидной терапии, микофенолят мофетил был предложен в качестве возможного варианта лечения в TIN. Ретроспективный обзор небольшой группы взрослых пациентов с острым ТИН показал, что микофенолятмофетил хорошо переносится и может быть полезной терапией для лечения резистентных к стероидам ТИН или у пациентов с противопоказаниями к стероидной терапии [77].

    В TINU лечение переднего увеита включает местные кортикостероиды и циклоплегические препараты и эффективно примерно у 50% пациентов [53, 61, 78, 79]. Однако большинство пациентов (80%) получают системные кортикостероиды из-за ИНН. У пациентов, которые не реагируют на системные кортикостероиды или демонстрируют окулярную или системную токсичность этих препаратов, для лечения увеита применялись иммуномодуляторы, такие как метотрексат, циклоспорин А, азатиоприн и микофенолятмофетил [53, 58, 61].Хотя интерстициальный нефрит при ТИНУ может исчезнуть, увеит требует длительного офтальмологического лечения.

    Мониторинг

    Помимо отслеживания функции почек и электролитов, врачам часто бывает трудно контролировать TIN, особенно в хронических случаях. Комплемент C3 и C4 в сыворотке, изотипы IgG и уровни IgE могут помочь идентифицировать пациентов с IgG4-ассоциированными иммунными комплексами, опосредованными вариантами TIN. Биомаркеры в моче были предложены как способ идентификации и прогнозирования TIN.BEN представляет собой пример хронического прогрессирующего TIN, который преимущественно поражает проксимальные канальцы и служит полезной моделью для тестирования биомаркеров [80]. Низкомолекулярная протеинурия (LMW) указывает на тубулоинтерстициальное заболевание и возможный фиброз [78]. Бета-2-микроглобулин (B2M) и альфа-1-микроглобулин (A1M) являются белками LMW, которые обычно свободно фильтруются через клубочки и реабсорбируются клетками проксимального канальца [78, 81]. Когда почечные канальцы повреждены или дисфункциональны, наблюдается повышенная экскреция с мочой белков LMW.Одно исследование биомаркеров в моче у пациентов с BEN пришел к выводу, что B2M имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем A1M, в дифференциации здоровых контрольных пациентов от пациентов с BEN [81]. Исследование, оценивающее полезность A1M в качестве маркера хронического TIN, показало, что повышенное соотношение A1M / альбумин или A1M / белок в моче при 24-часовом сборе мочи показало соответствующую связь с хроническим TIN и помогло дифференцировать его от здоровых контрольных субъектов. и больные гломерулонефритом [41].В другом исследовании был проанализирован 61 белок в моче, присутствующий у пациентов с BEN, и было обнаружено, что A1M и B2M постоянно обнаруживались в больших количествах у пациентов с BEN по сравнению со здоровым контролем и пациентами с преренальным ОПП [80]. Кроме того, при сравнении BEN с гломерулонефритом повышенный уровень B2M был наиболее точным биомаркером для идентификации BEN в отличие от гломерулонефрита [80]. B2M в моче также был предложен в качестве меры скрининга лиц с увеитом для выявления синдрома ТИНУ [50].Одно исследование показало, что при использовании уровней креатинина сыворотки и B2M в моче у пациентов с увеитом прогностическая ценность положительного результата составляет 100%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 97% при оценке ассоциированного TIN [82]. В настоящее время, по сравнению с другими биомаркерами мочи, B2M и A1M чаще всего используются для тестирования на повреждение канальцев. B2M разлагается в моче, когда pH падает ниже 6, в то время как A1M остается стабильным [81]. Финское исследование педиатрических пациентов с TIN показало, что пациенты с повышенной и продолжительной экскрецией LMW-белка с мочой (B2M и A1M) имели ассоциированное снижение измеренной СКФ по сравнению с пациентами с нормальной экскрецией LMW-белка с мочой [78].Другая группа, изучающая биомаркеры мочи, пришла к выводу, что уровни хемотаксического пептида-1 моноцитов в моче (MCP-1) показывают тесную корреляцию с интерстициальным воспалением и отеком у пациентов с лекарственно-индуцированным ТИН [83]. В конце концов, MCP-1 может быть использован, чтобы помочь отличить TIN от ATN, но пока коммерчески недоступен. Взятые вместе, вышеупомянутые исследования демонстрируют, что измерение экскреции белка LMW с мочой может быть подходящим инструментом для мониторинга прогрессирования тубулоинтерстициального заболевания у пациентов с TIN.

    Хронический TIN

    В то время как некоторые эпизоды острого TIN обратимы (особенно, если прекращается прием вызывающего нарушение лекарства), другие могут переходить в хронический TIN. Вероятность повышается при системных воспалительных или ревматологических заболеваниях, а также при отсроченном отмене лекарственного средства при лекарственно-индуцированной ТИН [9], включая анальгетики и литиевую нефропатию [84]. В одном ретроспективном исследовании биопсий взрослых пациентов с ТИН средний процент интерстициального фиброза составил 30%, а средний гломерулосклероз — 8% [6], что указывает на хронические изменения.В итальянском регистре биопсий почек у детей с ХБП чаще всего наблюдались хронические интерстициальные заболевания, в том числе ювенильный нефронофтиз, хроническая TIN или рефлюкс-нефропатия [7]. Более редкие причины хронического ТИН у детей включают воздействие тяжелых металлов [85] и неоплазию [86, 87]. Как упоминалось ранее, TIN-ag является неотъемлемым компонентом базальной мембраны почечных канальцев. Дефекты базальной мембраны канальцев, наблюдаемые при ювенильном нефронофтисе, связаны с нарушениями синтеза TIN-ag, что в конечном итоге может привести к почечной недостаточности [39].Продолжающееся обнаружение белков LMW в моче может быть признаком продолжающегося почечного тубулоинтерстициального воспаления или фиброза, или того и другого, что снова поддерживает использование этих биомаркеров для последующего наблюдения за пациентами с ТИН [78]. Хронический ТИН редко возникает только в результате бактериальных инфекций [88].

    Прогноз

    Прогноз в первую очередь зависит от причины TIN, в сочетании с терапией системных заболеваний, времени терапии, предыдущей функции почек и удаления любых известных причиняющих вред агентов.Хроничность предвещает худший исход, а обнаружение фиброза при биопсии почек является маркером необратимых изменений. Раннее выявление ИНН часто может улучшить почечные исходы. Длительная протеинурия LMW является маркером худшего прогноза и снижения СКФ [78]. В обзоре взрослых с ТИН 64% полностью выздоровели, 23% — частично, а 13% остались на заместительной почечной терапии [3].

    Интерстициальный нефрит — обзор

    ГИСТОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

    По определению, TIN характеризуется интерстициальными клеточными инфильтратами, обычно с сохранением сосудов и клубочков, хотя отмечается, что тяжелое первичное повреждение клубочков редко возникает без сопутствующего тубулоинтерстициального повреждения ( Рисунок 34-1, A ).Повреждение клеток канальцев может проявляться в виде пролиферации эпителия и / или дилатации канальцев, а также часто присутствует образование гипса. 6 Хронический интерстициальный нефрит обычно связан с интерстициальным фиброзом и атрофией канальцев и часто сопровождается стойким инфильтратом мононуклеарных клеток. 6, 7 Инфильтрат состоит преимущественно из Т-клеток с некоторыми макрофагами и плазматическими клетками. 6–9 Может присутствовать впечатляющее количество эозинофилов, что указывает на лекарственную причину (рис. 34-1, D и E ).Образование гранулемы является признаком биопсии у 6% пациентов и может возникать при любой форме острого интерстициального нефрита; гранулемы считаются частыми при TIN, вызванном лекарствами, TIN, ассоциированном с инфекцией, и почечном васкулите 10 (Рисунок 34-1, B ). Степень тубулоинтерстициального воспаления может служить предиктором функционального исхода даже при первичных гломерулярных заболеваниях. 7, 11

    При первичном TIN иммунофлуоресцентное окрашивание на антитела и белки комплемента обычно отрицательно.Иногда линейные или гранулярные отложения иммуноглобулина G или M могут присутствовать вдоль трубчатых базальных мембран. 7 Электронная микроскопия может выявить нарушение целостности базальных мембран, а также утолщенные и многослойные области, которые указывают на хроническое повреждение. 7

    Эти гистопатологические данные, а также очевидный клинический ответ на стероидную терапию подтверждают роль иммуноопосредованных патогенетических механизмов. Хотя специфические иммунопатогенетические механизмы остаются неясными, недавние исследования предполагают активную роль хемокинов и медиаторов воспаления. 9 Идеальная животная модель, которая точно имитирует человеческий ОНН, вызванное острым лекарством или инфекцией, недоступна для выяснения конкретных путей. Современные концепции предполагают, что антиген — будь то гаптен, полученный из лекарства или микроба — представлен Т-хелперам, тем самым инициируя иммунный ответ и высвобождение цитокинов. Далее следует привлечение и активация макрофагов и естественных клеток-киллеров. Доказательства первичной патогенетической роли Т-клеток предоставлены недавним исследованием, которое продемонстрировало присутствие специфичных к лекарствам сенсибилизированных Т-клеток в периферической крови пациентов с острым лекарственно-индуцированным интерстициальным нефритом. 12 Дифференцировка В-клеток в плазматические клетки приводит к выработке специфических антител, хотя у большинства пациентов с ТИН внутрипочечные отложения антител явно отсутствуют. Были предложены четыре не исключающие друг друга теории иммунного патогенеза, которые суммированы на рис. 34-2. 13 Существует хорошо охарактеризованная животная модель заболевания противотубулярной базальной мембраны, в которой заболевание, как полагают, вызывается иммунным ответом на антиген эндогенной канальцевой базальной мембраны. 14 Однако нефрит противотубулярной базальной мембраны у человека является явно редким; это наиболее часто встречается в связи с заболеванием антигломерулярной базальной мембраны.

    Несмотря на несколько исследований, неясно, может ли специфическое клеточное фенотипирование клеток внутри интерстициального инфильтрата дифференцировать антигенный триггер. Единственным исключением является интерстициальный нефрит, вызванный лимфомой или лимфопролиферативным заболеванием, при котором одна мономорфная клеточная популяция проникает в интерстиций (рис. 34-1, C ).

    Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами | Nature Reviews Nephrology

  • 1

    Советник, У. Т. Острый интерстициальный нефрит. J. Exp. Med. 3 , 393–420 (1898).

    CAS Статья Google ученый

  • 2

    Корнелл, Л. Д. и др. . Псевдоопухоли, вызванные тубулоинтерстициальным нефритом с иммунным комплексом IgG4, связанным с аутоиммунным панкреатоцентрическим заболеванием. Am. Дж.Surg. Дорожка. 31 , 1586–1597 (2007).

    Артикул Google ученый

  • 3

    Болдуин, Д. С., Левин, Б. Б., Маккласки, Р. Т. и Галло, Г. Р. Почечная недостаточность и интерстициальный нефрит, вызванные пенициллином и метициллином. N. Engl. J. Med. 279 , 1245–1252 (1968).

    CAS Статья Google ученый

  • 4

    Байсен, Дж.G., Houtlhoff, H.J., Krediet, R.T. & Arisz, L. Острый интерстициальный нефрит: клиническое и морфологическое исследование с участием 27 пациентов. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 5 , 94–99 (1990).

    CAS Статья Google ученый

  • 5

    Дэвисон А. М. и Джонс К. Х. Острый интерстициальный нефрит у пожилых людей: отчет из Регистра гломерулонефрита MDC Великобритании и обзор литературы. Нефрол. Наберите. Пересадка. 13 (Дополнение 7), 12–16 (1998).

    Артикул Google ученый

  • 6

    Кларксон М. Р. и др. . Острый интерстициальный нефрит: клинические особенности и ответ на терапию кортикостероидами. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 19 , 2778–2783 (2004).

    CAS Статья Google ученый

  • 7

    Фаррингтон, К., Левисон, Д. А., Гринвуд, Р. Н., Кеттелл, В. Р. и Бейкер, Л. Р. Биопсия почек у пациентов с необъяснимой почечной недостаточностью и нормальным размером почек. Q. J. Med. 70 , 221–233 (1989).

    CAS PubMed Google ученый

  • 8

    Бейкер Р. Дж. И Пьюзи К. Д. Изменение профиля острого тубулоинтерстициального нефрита. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 19 , 8–11 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 9

    Биджол, В., Мендес, Г. П., Нос, В. и Реннке, Х. Г. Гранулематозный интерстициальный нефрит: клинико-патологическое исследование 46 случаев в одном учреждении. Внутр. J. Surg. Патол. 14 , 57–63 (2006).

    Артикул Google ученый

  • 10

    Мишель Д. М. и Келли К. Дж. Острый интерстициальный нефрит. J. Am. Soc. Нефрол. 9 , 506–515 (1998).

    CAS PubMed Google ученый

  • 11

    Коднер, К.М. и Кудримоти А. Диагностика и лечение острого интерстициального нефрита. Am. Fam. Врач 67 , 2527–2534 (2003).

    PubMed Google ученый

  • 12

    Алексопулос Э. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Ren. Неудача. 20 , 809–819 (1998).

    CAS Статья Google ученый

  • 13

    Россерт, Дж.Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Kidney Int. 60 , 804–817 (2001).

    CAS Статья Google ученый

  • 14

    Бхаумик, С. К. и др. . Оценка клинических и гистологических прогностических маркеров при лекарственном остром интерстициальном нефрите. Ren. Неудача. 18 , 97–104 (1996).

    CAS Статья Google ученый

  • 15

    Оои, Б.С., Джао, В., Ферст, М. Р., Мансилла, Р., Поллак, В. Е. Острый интерстициальный нефрит. Am. J. Med. 59 , 614–629 (1975).

    CAS Статья Google ученый

  • 16

    Тото, Р. Д. Острый тубулоинтерстициальный нефрит. Am. J. Med. Sci. 299 , 392–410 (1990).

    CAS Статья Google ученый

  • 17

    Миллс, Р.М. Тяжелые реакции гиперчувствительности, связанные с аллопуринолом. JAMA 216 , 799–802 (1971).

    Артикул Google ученый

  • 18

    Сименхофф, М. Л., Гилд, В. Р. и Даммин, Г. Дж. Острый диффузный интерсициальный нефрит: обзор литературы и описание случая. Am. J. Med. 44 , 618–625 (1968).

    CAS Статья Google ученый

  • 19

    Бейкер, С.Б. и Уильямс, Р. Т. Острый интерстициальный нефрит из-за лекарственной чувствительности. руб. Med. J. 1 , 1655–1658 (1963).

    CAS PubMed Google ученый

  • 20

    Корвин, Х. Л., Корбет, С. М. и Шварц, М. М. Клинические корреляты эозинофилурии. Arch. Междунар. Med. 145 , 1097–1099 (1985).

    CAS Статья Google ученый

  • 21

    Дитлов, Дж., Вайдманн, П., Бернштейн, М. и Массри, С. Г. Метициллин-нефрит. Медицина (Балтимор ) 56 , 483–491 (1977).

    CAS Статья Google ученый

  • 22

    Линтон А. Л., Кларк В. Ф., Дридгер А. А., Тернбулл И. и Линдси Р. М. Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными препаратами. Ann. Междунар. Med. 93 , 735–741 (1980).

    CAS Статья Google ученый

  • 23

    Нолан, К.Р., Энгер, М. С. и Келлехер, С. П. Эозинофилурия: новое обнаружение и определение клинического спектра. N. Engl. J. Med. 315 , 1516–1519 (1986).

    Артикул Google ученый

  • 24

    Корвин, Х. Л., Брей, Р. А. и Хабер, М. Х. Обнаружение и интерпретация эозинофилов в моче. Arch. Патол. Лаборатория. Med. 113 , 1256–1258 (1989).

    CAS PubMed Google ученый

  • 25

    Раффинг, К.А. и др. . Повторный анализ эозинофилов в моче. Clin. Нефрол. 41 , 163–166 (1994).

    CAS PubMed Google ученый

  • 26

    Косель, М., Кведер, Р., Брен, А. Ф. и Ротт, Т. Острая почечная недостаточность у пациентов с лекарственным острым интерстициальным нефритом. Ren. Неудача. 15 , 69–72 (1993).

    CAS Статья Google ученый

  • 27

    Д’Агати, В.Д., Тайз, Н. Д., Пирани, С. Л., Ноулз, Д. М. и Аппель, Г. Б. Интерстициальный нефрит, связанный с нестероидными противовоспалительными средствами и β-лактамными антибиотиками: сравнительное исследование интерстициальных инфильтратов с использованием моноклональных антител. Modern Pathol. 2 , 390–396 (1989).

    CAS Google ученый

  • 28

    Border, W. A. ​​ et al. . Антитубулярные антитела к базальной мембране при метициллин-ассоциированном интерстициальном нефрите. N. Engl. J. Med. 291 , 381–384 (1974).

    CAS Статья Google ученый

  • 29

    Пирани, К. Л., Валери, А., Д’Агати, В. и Аппель, Г. Б. Почечная токсичность нестероидных противовоспалительных препаратов. Contr. Нефрол. 55 , 159–175 (1987).

    CAS Статья Google ученый

  • 30

    Кампезе, В. М., Марзулло, Ф., Schena, F. P. & Coratelli, P. Острая почечная недостаточность во время прерывистой терапии рифампицином. Нефрон 10 , 256–261 (1973).

    CAS Статья Google ученый

  • 31

    Кляйнкнехт, Д. и др. . Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственной гиперчувствительностью. Актуальный обзор с отчетом о 19 случаях. Adv. Нефрол. Necker Hosp. 12 , 277–308 (1983).

    CAS PubMed Google ученый

  • 32

    Перацелла, М.A. Острая почечная недостаточность у ВИЧ-инфицированных пациентов: краткий обзор наиболее распространенных причин. Am. J. Med. Sci. 319 , 385–391 (2000).

    CAS Статья Google ученый

  • 33

    Perazella, M. A. Почечная недостаточность, вызванная лекарственными средствами: обновленная информация о новых лекарствах и уникальных механизмах нефротоксичности. Am. J. Med. Sci. 325 , 349–362 (2003).

    Артикул Google ученый

  • 34

    Перацелла, М.A. & Tray, K. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2: паттерн нефротоксичности, сходный с традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами. Am. J. Med. 111 , 64–67 (2001).

    CAS Статья Google ученый

  • 35

    Шварц А., Краузе П. Х., Келлер Ф., Офферманн Г. и Михатч М. Дж. Гранулематозный интерстициальный нефрит после приема нестероидных противовоспалительных препаратов. Am. J. Nephrol. 8 , 410–416 (1988).

    CAS Статья Google ученый

  • 36

    Диксит М. П. и др. . Острый интерстициальный нефрит, связанный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, с отложениями гранулярных канальцев на базальной мембране. Педиатр. Нефрол. 23 , 145–148 (2008).

    Артикул Google ученый

  • 37

    Салат, А. и др. . Острая почечная недостаточность и интерстициальный нефрит у пациента, получавшего рофекоксиб: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Arthritis Rheum. 51 , 670–673 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 38

    Эстев, Дж. Б., Лауна-Вашер, В., Брошериус, И., Гримальди, А. и Иззедин, Х. Ингибиторы ЦОГ-2 и острый интерстициальный нефрит: описание случая и обзор литературы. Clin.Нефрол. 63 , 385–389 (2005).

    CAS Статья Google ученый

  • 39

    Альпер А. Б., Мелег-Смит С. и Крейн Н. К. Нефротический синдром и интерстициальный нефрит, ассоциированные с целекоксибом. Am. J. Kidney Dis. 40 , 1086–1090 (2002).

    Артикул Google ученый

  • 40

    Марковиц, Г.С. и др. .Мембранозная гломерулопатия и острый интерстициальный нефрит после лечения целекоксибом. Clin. Нефрол. 59 , 137–142 (2003).

    CAS Статья Google ученый

  • 41

    Брюстер, У. С. и Перазелла, М. А. Ингибиторы протонной помпы и почки: критический обзор. Clin. Нефрол. 68 , 65–72 (2007).

    CAS Статья Google ученый

  • 42

    Ruffenach, S.Дж., Сискинд, М. С. и Лиен, Ю. Х. Острый интерстициальный нефрит, вызванный омепразолом. Am. J. Med. 93 , 472–473 (1992).

    CAS Статья Google ученый

  • 43

    Geevasinga, N., Coleman, P.L., Webster, A.C. & Roger, S.D. Ингибиторы протонной помпы и острый интерстициальный нефрит. Clin. Гастроэнтерол. Гепатол. 4 , 597–604 (2006).

    CAS Статья Google ученый

  • 44

    Kuzell, W.К. и Гарднер, Г. М. Салицилазосульфапиридин (салазопирин или азопирин) при ревматоидном артрите и экспериментальном полиартрите. Calif. Med. 73 , 476–480 (1950).

    CAS PubMed PubMed Central Google ученый

  • 45

    Мосс, А.С. и Пепперкорн, М.А. Риски и преимущества месалазина при лечении язвенного колита. Мнение эксперта. Drug Saf. 6 , 99–107 (2007).

    CAS Статья Google ученый

  • 46

    Уорлд, М. Дж., Стивенс, П. Э., Эштон, М. А. и Рейнфорд, Д. Дж. Интерстициальный нефрит, связанный с месаламином. Нефрол. Набирать номер. Пересадка. 11 , 614–621 (1996).

    CAS Статья Google ученый

  • 47

    Аренд, Л. Дж. И Спрингейт, Дж. Е. Интерстициальный нефрит от месаламина: отчет о болезни и обзор литературы. Педиатр. Нефрол. 19 , 550–553 (2004).

    Артикул Google ученый

  • 48

    Гисберт, Дж. П., Гонсалес-Лама, Ю. и Мате, Дж. 5-аминосалицилаты и функция почек при воспалительном заболевании кишечника: системный обзор. Inflamm. Кишечник. 13 , 629–638 (2007).

    Артикул Google ученый

  • 49

    Эльзевирс, М.М. и др. . Почечная недостаточность у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника: связь с терапией аминосалицилатами? Clin. Нефрол. 61 , 83–89 (2004).

    CAS Статья Google ученый

  • 50

    Corrigan, G. & Stevens, P.E. Интерстициальный нефрит, связанный с использованием месалазина при воспалительном заболевании кишечника. Алимент. Pharmacol. Ther. 14 , 1–6 (2000).

    CAS Статья Google ученый

  • 51

    Hiroaka, M. et al . Результаты ультразвукового исследования острого интерстициального нефрита. Am. J. Nephrol. 16 , 154–158 (1996).

    Артикул Google ученый

  • 52

    Линтон, А. Л. и др. . 67 Галлиевая сцинтиграфия в диагностике острых заболеваний почек. Clin.Нефрол. 24 , 84–87 (1985).

    CAS PubMed Google ученый

  • 53

    Грэм, Г. Д., Ланди, М. М. и Морено, Дж. Дж. Неудача сцинтиграфии галлия 67 для надежной идентификации неинфекционного интерстициального нефрита. J. Nucl. Med. 24 , 568–570 (1983).

    CAS PubMed Google ученый

  • 54

    Лаберке, Х.Г. и Боле, А. Острый интерстициальный нефрит: корреляция между клиническими и морфологическими данными. Clin. Нефрол. 14 , 263–273 (1980).

    CAS PubMed Google ученый

  • 55

    Пьюзи, К. Д. и др. . Острый интерстициальный нефрит, ассоциированный с лекарственными средствами: клинические и патологические особенности и ответ на терапию высокими дозами стероидов. Q. J. Med. 52 , 194–211 (1983).

    CAS PubMed Google ученый

  • 56

    Гонсалес, Э. и др. . Раннее лечение стероидами улучшает восстановление функции почек у пациентов с лекарственным острым интерстициальным нефритом. Kidney Int. 73 , 940–946 (2008).

    CAS Статья Google ученый

  • 57

    Предди, Д. К. и др. . Микофенилат мофетил для лечения интерстициального нефрита. Clin. Варенье. Soc. Нефрол. 1 , 718–722 (2006).

    CAS Статья Google ученый

  • Микофенолат мофетил для лечения интерстициального нефрита

    Abstract

    Острый интерстициальный нефрит (ОИН) — это клинико-патологическое заболевание, которое характеризуется острой почечной недостаточностью и интерстициальным воспалением и тубулитом по результатам биопсии почек. Существует несколько причин ОИН, большинство из которых, по-видимому, поддаются иммуносупрессивной терапии.Кортикостероиды являются основой лечения ОИН, но многие пациенты невосприимчивы к лечению или не переносят его или не могут прекратить терапию без клинического рецидива. Здесь сообщается о восьми случаях устойчивого к стероидам, подтвержденного биопсией AIN, которые успешно лечились микофенолятмофетилом (MMF) в одном учреждении. У пациентов наблюдалось среднее снижение креатинина сыворотки с 2,3 до 1,6 мг / дл в среднем за 24,3 месяца лечения. У шести из восьми пациентов уровень креатинина сыворотки снизился не менее чем на 0 баллов.3 мг / дл, а у оставшихся двух пациентов функция почек в течение периода лечения была стабильной. При последнем наблюдении пять из восьми пациентов успешно прекратили лечение ММФ в среднем на 6,4 мес. Все пациенты хорошо переносили ММФ. Сделан вывод, что MMF является полезным терапевтическим вариантом для стероид-резистентной AIN и может рассматриваться как потенциальная терапия первой линии в некоторых группах населения.

    Острый интерстициальный нефрит (ОИН) — это клинико-патологическое заболевание с типичными клиническими проявлениями острой почечной недостаточности (ОПН), стерильной лейкоцитурии и протеинурии низкой степени (1–4).Патологически AIN характеризуется острым интерстициальным воспалением, которое распространяется через базальные мембраны канальцев, вызывая тубулит и, как следствие, дегенеративные изменения канальцев (1–3). Интерстициальный инфильтрат обычно состоит из преобладающих лимфоцитов с различным количеством эозинофилов, нейтрофилов, плазматических клеток и гистиоцитов. Обнаружение большого количества интерстициальных эозинофилов способствует диагностике аллергического / лекарственно-индуцированного интерстициального нефрита (2,3).

    Несколько несвязанных условий могут быть связаны с AIN.Наиболее частая причина — аллергические / лекарственные заболевания. Пациенты с аллергическим интерстициальным нефритом часто демонстрируют один или несколько из триады клинических симптомов, которые включают лихорадку, эозинофилию и аллергическую сыпь (1,4). Хотя обнаружение заметных интерстициальных эозинофилов способствует развитию аллергических АИН, часто бывает трудно определить возбудителя. AIN также связан с аутоиммунными / коллагеновыми сосудистыми заболеваниями, включая системную красную волчанку («интерстициальный нефрит волчанки»), смешанное заболевание соединительной ткани (MCTD) и синдром Шегрена.AIN может представлять поражение почек саркоидозом, который обычно сопровождается гранулематозным воспалением. AIN также может быть результатом бактериальной или вирусной инфекции почечной паренхимы, и это характерная черта поражения почек при тубулоинтерстициальном нефрите с увеитом. Во многих случаях ОИН причину установить невозможно (1–4).

    Оптимальная терапия ОИН определяется предполагаемой причиной. Лекарственный AIN лечится путем прекращения приема потенциальных возбудителей болезни, хотя кортикостероиды обычно используются в резистентных случаях (1,4).Кортикостероиды являются основой лечения ОИН, связанного с системной красной волчанкой, MCTD, синдромом Шегрена, саркоидозом и тубулоинтерстициальным нефритом с увеитом, и часто используются в случаях ОИН неизвестной причины (1–4). Нет единого мнения о подходящей терапии для пациентов с непереносимостью кортикостероидов или у которых часто возникают рецидивы после снижения дозы или прекращения приема. Использование других иммунодепрессантов, таких как циклофосфамид, упоминается в литературе очень редко (5).

    Микофенолятмофетил (ММФ) является широко используемым иммунодепрессантом при трансплантации твердых органов и, как было показано, снижает риск острого отторжения у реципиентов почечного аллотрансплантата (6,7). Иммуносупрессивные и иммуномодулирующие свойства MMF, вероятно, являются результатом ингибирования ограничивающего скорость фермента в пути de novo синтеза пуринов. MMF снижает пролиферацию лимфоцитов, подавляет экспрессию молекул адгезии на клеточной поверхности и снижает выработку антител (8).MMF успешно используется для лечения различных заболеваний клубочков (9). В контролируемых исследованиях волчаночного нефрита было доказано, что MMF эквивалентен стандартной терапии циклофосфамидом или превосходит ее, а также имеет более низкую токсичность (10–14).

    Имеется небольшой опыт использования MMF в лечении AIN. В одном реферате описывается успешное использование MMF у одного пациента с AIN (15). Мы сообщаем историю болезни, патологические находки и исходы в когорте из восьми пациентов с резистентностью к стероидам или непереносимостью стероидов, которые имели ОИН и лечились ММФ.

    Материалы и методы

    Мы ретроспективно проанализировали медицинские записи и результаты биопсии почек у всех восьми пациентов Колумбийского университета, у которых был подтвержденный биопсией AIN и которые лечились MMF. Все восемь пациентов получали по крайней мере один курс кортикостероидов перед MMF, получали стероиды в течение не менее 6 месяцев и не могли прекратить терапию без ухудшения уровня креатинина в сыворотке. Все биопсии почек обрабатывались по стандартным методикам. Ткани были доступны для иммунофлуоресценции и электронной микроскопии в пяти и семи случаях соответственно.Это исследование было одобрено институциональным наблюдательным советом Колумбийского университета.

    Результаты

    Когорта пациентов с ОИН, получавших ММФ, состояла из пяти женщин и трех мужчин со средним возрастом 60 лет (диапазон от 53 до 67 лет; Таблица 1). Семь пациентов были белыми, а один — черным. У пяти пациентов в анамнезе была гипертония, но ни у одного из них не было диабета. У всех пациентов была почечная недостаточность, о чем свидетельствует средний креатинин сыворотки 2,3 мг / дл (от 1,5 до 3.2 мг / дл) и средний клиренс креатинина по формуле модификации диеты при почечных заболеваниях 37,2 мл / мин (диапазон от 20,8 до 49,5 мл / мин). 24-часовой сбор белка в моче был доступен у семи пациентов, у пяти из которых уровень белка в суточной моче составлял <1 г / день. Максимальный уровень белка в суточной моче 1,502 г был обнаружен у пациента 5. У одного пациента была умеренная гипоальбуминемия (альбумин 3,1 г / дл у пациента 8), и ни у одного из них не было признаков периферического отека. Насколько нам известно, в эту когорту вошли все известные пациенты с ОИН, которые лечились ММФ в нашем учреждении.

    Таблица 1 .

    Клинические данные и исходы a

    До лечения MMF все пациенты получали кортикостероиды. Все пациенты прошли терапию кортикостероидами> 6 месяцев с невозможностью прекратить лечение без ухудшения уровня креатинина в сыворотке. Большинство пациентов несколько раз пытались прекратить прием кортикостероидов. У одного пациента развился диабет в течение 6 месяцев стероидной терапии, и впоследствии он был переведен на MMF. Шесть из восьми пациентов считались зависимыми от стероидов или страдающими от них непереносимостью.У остальных двух пациентов недавно возник рецидив после прекращения приема стероидов. После отмены стероидов одному из двух пациентов была сделана повторная биопсия почек, которая показала активный интерстициальный нефрит. В результате стероиды были восстановлены.

    Всем пациентам выполнена биопсия почек. Образцы для световой микроскопии включали среднее значение 12,1 и среднее значение семи клубочков. Во всех случаях клубочки не обнаруживали значимых гистопатологических аномалий. Все биопсии демонстрировали признаки ОИН, включая интерстициальное воспаление, тубулит и последующее повреждение канальцев (рис. 1А).Интерстициальное воспаление и тубулит были тяжелыми во всех случаях, кроме одного (умеренная интенсивность у пациента 4). Заметные интерстициальные эозинофилы, маркер лекарственно-индуцированного АИН, были обнаружены в двух случаях. У двух дополнительных пациентов преобладала гранулематозная картина интерстициального нефрита (рис. 1В). Большинство биопсий выявляют только легкие сосудистые заболевания. Иммунофлуоресценция и электронная микроскопия были выполнены в пяти и семи случаях соответственно и не выявили признаков образования клубочковых, канальцевых или интерстициальных иммунных комплексов.

    Рисунок 1 .

    (A) Пример острого интерстициального нефрита (от пациента 5) с тяжелым интерстициальным воспалением, состоящим из лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов. Интерстициальное воспаление распространяется через базальные мембраны канальцев, вызывая тяжелый тубулит. (B) Гранулематозный интерстициальный нефрит характеризуется интерстициальным воспалением, состоящим из гистиоцитов и многоядерных гигантских клеток (от пациента 8). В этом поле видны четыре многоядерные гигантские клетки.В центре — признаки тубулита. Увеличение × 400 (гематоксилин и эозин).

    Вероятная причина AIN могла быть определена для некоторых пациентов. Пациенты 1 и 5 имели большое количество интерстициальных эозинофилов, что способствовало развитию аллергических / лекарственно-индуцированных заболеваний. Вероятно, это связано с недавним лечением ципрофлоксацином у пациента 1. У пациента 8 был гранулематозный интерстициальный нефрит в результате саркоидоза. У пациента 4 также был гранулематозный интерстициальный нефрит, возможно связанный с серопозитивностью перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител.Пациент 3 имел MCTD. Причина ОИН у пациентов 2, 6 и 7 не могла быть определена на основании истории болезни или патологических данных.

    Первоначально пациенты получали ММФ в дозах от 500 до 1000 мг два раза в день. Дозы титровали до 1000 мг перорально два раза в день в зависимости от переносимости путем мониторинга количества лейкоцитов и побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. За изменениями функции почек следили путем серийных измерений креатинина сыворотки.

    В начале лечения MMF средний креатинин сыворотки составлял 2.3 мг / дл. У шести из 8 пациентов отмечалось улучшение функции почек после лечения ММФ, о чем свидетельствует снижение уровня креатинина в сыворотке не менее чем на 0,3 мг / дл. У остальных двух пациентов креатинин сыворотки практически не изменился (пациенты 4 и 6). Средний креатинин сыворотки на момент завершения исследования составлял 1,6 мг / дл (рис. 2). При последнем наблюдении (в среднем 28 месяцев; диапазон от 14 до 40 месяцев) три пациента по-прежнему получают пониженные дозы MMF (от 250 до 500 мг два раза в день), и все они прекратили прием кортикостероидов.Пять пациентов прекратили прием ММФ и не получали иммуносупрессивную терапию в среднем в течение 6,4 мес. Пациент 1 прекратил прием ММФ через 24 мес. И имел стабильный креатинин 1,7 мг / дл в последующие 8 мес. Пациент 3 первоначально испытал рецидив после прекращения приема ММФ, но через несколько месяцев смогла прекратить его при второй попытке без повышения ее надира креатинина на 1,7 мг / дл. Один пациент перенес инфаркт миокарда во время терапии, прошел длительный курс лечения в стационаре, был отменен ММФ и в конечном итоге умер от сердечного заболевания.Прием ММФ был прекращен во время инфаркта миокарда, и его курс считался не связанным с лечением ММФ. Серьезных осложнений терапии ММФ не было.

    Рисунок 2 .

    Изменения функции почек после лечения микофенолятмофетилом (ММФ).

    Обсуждение

    AIN — частая причина ОПН, приводящая к биопсии почек. Это поражение будет у 15% пациентов с ОПН и перенесших биопсию (16). Большинство случаев ОИН связывают с приемом лекарств, а реакцию по-разному приписывают клеточно-опосредованному иммунитету или реакциям гиперчувствительности (17).Даже у пациентов с классическими признаками ОИН, вызванными аллергией / лекарственными препаратами, такими как лихорадка, сыпь и эозинофилия, связанные с неолигурической почечной недостаточностью, часто бывает трудно инкриминировать одно лекарство, вызывающее нарушение. Более того, некоторые лекарства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, могут вызывать атипичную картину без классических признаков гиперчувствительности (18,19). Обычная терапия, состоящая в прекращении приема всех потенциально опасных лекарств, часто помогает обратить вспять почечную дисфункцию.Повторный вызов потенциального лекарства, который задокументировал бы возбудителя, проводился очень редко и даже в этом случае обычно непреднамеренно.

    Кортикостероиды были обычным средством лечения прогрессирующего и резистентного лекарственно-индуцированного ОИН (1–4). Они также успешно использовались при интерстициальном нефрите, связанном с саркоидозом, волчанкой и синдромом Шегрена (20–22). Несмотря на отсутствие контролируемых рандомизированных исследований, ретроспективный анализ свидетельствует об улучшении функции почек и гистологических данных после лечения ОИН кортикостероидами (6).Систематическая ошибка отбора на самом деле может быть в пользу тех, кто не лечится, потому что пациенты с более прогрессивными курсами, не отвечающими на отмену потенциально опасных препаратов, с большей вероятностью получат лечение. Тем не менее, некоторые пациенты устойчивы к терапии, некоторые реагируют, но рецидивируют снижением дозировки кортикостероидов, а другие не переносят лечение, особенно если необходима длительная терапия (5).

    Другие методы лечения этих пациентов применялись редко.Отдельные пациенты получали другие иммунодепрессанты (6). Один случай, который был представлен как абстрактный, показал улучшение с MMF (1). В описанной здесь когорте все пациенты получали кортикостероиды и испытали рецидивы, непереносимость и устойчивость к терапии. MMF использовался из-за его известного иммунодепрессивного эффекта и переносимости пациентами в других популяциях почек. При трансплантации MMF успешно использовался в нескольких крупных исследованиях, которые документально подтвердили как эффективность, так и хороший профиль безопасности (7,8).При системной волчанке как индукционные, так и поддерживающие исследования показали преимущество перед потенциально более токсичными терапевтическими методами (13-15). MMF также успешно использовался в небольших неконтролируемых исследованиях при мембранозной нефропатии и фокально-сегментарном гломерулосклерозе (23–27). При IgA-нефропатии испытания лечения дали неоднозначные результаты, но лекарство хорошо переносится (28–31). Учитывая это и отсутствие других проверенных терапевтических возможностей, мы пролечили восемь пациентов с ММФ по поводу интерстициального нефрита.В каждом случае уровень креатинина в сыворотке стабилизировался или улучшался на фоне терапии. Пять пациентов смогли успешно прекратить лечение ММФ. Остальным трем пациентам поддерживается ММФ, и они не могут прекратить лечение без рецидива. Это может означать, что мы меняем стероидную зависимость и побочные эффекты на зависимость и побочные эффекты от MMF. Дальнейшее наблюдение за такими пациентами прояснит этот вопрос.

    Следует подчеркнуть, что ММФ не применялся в качестве начальной терапии ни у одного пациента и не сравнивался с терапией только стероидами или плацебо.В таком исследовании он может оказаться лучше или хуже кортикостероидов. Маловероятно, что такое исследование будет проведено, потому что многие пациенты с аллергическим / лекарственно-индуцированным ОИН реагируют исключительно на прекращение приема потенциально опасных агентов. При хорошей переносимости кортикостероиды эффективны у многих пациентов. В результате количество оставшихся пациентов достаточно низкое, и многим центрам придется объединить свои случаи, если будет проведено рандомизированное исследование. Следует отметить, что средний креатинин сыворотки 2.3 мг / дл в нашей когорте меньше, чем средний пик сывороточного креатинина в некоторых предыдущих исследованиях AIN (3). Тем не менее, для пациентов с устойчивостью к стероидам или с непереносимостью ММФ представляется полезным терапевтическим вариантом. Более того, у пациентов с ожирением, диабетом или другими факторами, которые делают кортикостероиды невкусным вариантом первого лечения, MMF можно рассматривать как терапию первой линии. В настоящее время у наших пациентов не было приписано серьезных побочных эффектов лечению MMF, и ремиссии сохранялись при снижении доз, что должно приводить к небольшому количеству побочных реакций.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить роль MMF в лечении AIN.

    • Получено 11 ноября 2005 г.
    • Принято 12 марта 2006 г.
    • Авторские права © 2006 Американского общества нефрологов

    Ссылки

    1. Appel GB: Interstitial nephritis. В: ACP Medicine, Нью-Йорк, Web MD Inc., стр. 2027–2042

    2. Rossert J: Острый интерстициальный нефрит, вызванный лекарственными средствами. Kidney Int 60: 804–817, 2001

    3. Clarkson MR, Giblin L, O’Connell FP, O’Kelly P, Walshe JJ, Conlon P, O’Meara Y, Dormon A, Campbell E, Donohoe J: Острый интерстициальный нефрит: клинические особенности и ответ на терапию кортикостероидами.Nephrol Dial Transplant 19: 2778–2783, 2004

    4. Бейкер Р.Дж., Пьюзи К.Д.: Изменяющийся профиль острого тубулоинтерстициального нефрита. Трансплантат Nephrol Dial 19: 11–16, 2004

    5. Neilson EG: Патогенез и терапия интерстициального нефрита. Kidney Int 35: 1257–1270, 1989

    6. Группа по изучению трехконтинентальной микофенолата мофетила по трансплантации почек: слепое рандомизированное клиническое испытание микофенолата мофетила для предотвращения острого отторжения при трансплантации трупной почки.Трансплантация 61: 1029–1037, 1996

    7. Halloran P, Mathew T, Tomlanovitch S, Groth C, Hooftman L, Barker C: микофенолят мофетил у реципиентов почечного аллотрансплантата: объединенный анализ эффективности трех рандомизированных, двойных- слепые, клинические исследования по предотвращению отторжения. Трансплантация 63: 39–47, 1997

    8. Allison AC, Eugui EM: Микофенолят мофетил и механизм его действия. Иммунофармакология 47: 85–118, 2000

    9. Аппель Г.Б., Радхакришнан Дж., Гинзлер Е.М.: Использование микофенолятмофетила при аутоиммунных и почечных заболеваниях.Трансплантация 80 [Дополнение]: S265 – S271, 2005

    10. Контрерас Г., Пардо В., Леклерк Б., Ленц О., Тозман Е., Онан П., Рот Д.: Последовательные методы лечения пролиферативного волчаночного нефрита. N Engl J Med 350: 971–980, 2004

    11. Chan TM, Tse KC, Tang CS, Mok MY, Li FK; Гонконгская группа по изучению нефрологии: долгосрочное исследование микофенолятмофетила в качестве непрерывного индукционного и поддерживающего лечения диффузного пролиферативного волчаночного нефрита. J Am Soc Nephrol 16: 1076–1084, 2005

    12. Ginzler EM, Dooley MA, Aranow C, Kim MY, Buyon J, Merrill JT, Petri M, Gilkeson GS, Wallace DJ, Weisman NH, Appel GB: Микофенолата мофетил или циклофосфамид внутривенно при волчаночном нефрите.N Engl J Med 353: 2219–2228, 2005

    13. Dooley MA, Cosio FG, Nachman PH, Falkenhain ME, Hogan SL, Falk RJ, Hebert LA: Терапия микофенолятмофетилом при волчаночном нефрите: клинические наблюдения. J Am Soc Nephrol 10: 833–839, 1999

    14. Карим М.Ю., Альба П., Куадрадо М.Дж., Аббс И.К., Д’Круз Д.П., Хамашта М.А., Хьюз Г.Р .: Микофенолят мофетил для системной красной волчанки, рефрактерной к другой иммунодепрессанты. Ревматология (Оксфорд) 41: 876–882, 2002

    15. Михиндукуласурия Дж. К., Гара П. Дж., Марковиц Г. С. Идиопатический гипокомплементемический интерстициальный нефрит с обширными тубулоинтерстициальными отложениями и почечной недостаточностью кортикостероновой кислоты [реверсивная почечная недостаточность] [устранение мочеполовой недостаточности].J Am Soc Nephrol 14: 800A, 2003

    16. Фаррингтон К., Левисон Д.А., Гринвуд Р.Н., Кеттелл В.Р., Бейкер Л.Р .: Биопсия почек у пациентов с необъяснимой почечной недостаточностью и нормальным размером почек. Q J Med 70: 221–233, 1989

    17. Appel GB: Острый интерстициальный нефрит. В: Immunologic Renal Disease, под редакцией Neilsen E, Couser W., Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, стр. 1269–1281

    18. Appel GB: Ингибиторы ЦОГ-2 и почки.Clin Exp Rheumatol 19 [Suppl 25]: S37 – S40, 2001

    19. Markowitz GS, Falkowitz DC, Isom R, Zaki M, Imaizumi S, Appel GB, D’Agati VD: Мембранозная гломерулопатия и острый интерстициальный нефрит после лечения целекоксибом. Clin Nephrol 59: 137–142, 2003

    20. Bossini N, Savoldi S, Franceschini F, Mombelloni S, Baronio M, Cavazzana I, Viola BF, Valzorio B, Mazzucchelli C, Cattaneo Rior, Scolari F, Maazzucchelli C, Cattaneo Rior Scolari F, Mazucchelli Р: Клинико-морфологические особенности поражения почек при первичном синдроме Шегрена.Nephrol Dial Transplant 16: 2328–2336, 2001

    21. Park MH, D’Agati V, Appel GB, Pirani CL: Тубулоинтерстициальное заболевание при волчаночном нефрите: связь с иммунными отложениями, интерстициальным воспалением, клубочковыми изменениями, функцией почек и прогноз. Nephron 44: 309–319, 1986

    22. Brause M, Magnusson K, Degenhardt S, Helmchen U, Grabensee B: Участие почек в саркоидозе: отчет о 6 случаях. Clin Nephrol 57: 142–148, 2002

    23. Cattran DC, Wang MM, Appel G, Matalon A, Briggs W. Микофенолят мофетил в лечении фокального сегментарного гломерулосклероза.Clin Nephrol 62: 405–411, 2004

    24. Briggs WA, Choi MJ, Scheel PJ Jr: Успешное лечение микофенолятмофетилом гломерулярной болезни. Am J Kidney Dis 31: 213–217, 1998

    25. Миллер Г., Циммерман Р. 3-й, Радхакришнан Дж., Аппель Г.: Использование микофенолятмофетила при резистентной мембранозной нефропатии. Am J Kidney Dis 36: 250–256, 2000

    26. Choi MJ, Eustace JA, Gimenez LF, Atta MG, Scheel PJ, Sothinathan R, Briggs WA: Лечение мофетилом микофенолата для первичных заболеваний клубочков.Kidney Int 61: 1098–1114, 2002

    27. DuBuf-Verejiken P, Wetzels J: Микофенолят мофетил против циклофосфамида у пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией и почечной недостаточностью [Резюме]. J Am Soc Nephrol 15: 341A, 2004

    28. Chen X, Chen P, Cai G, Wu J, Cui Y, Zhang Y, Liu S, Tang L: рандомизированное контрольное испытание лечения микофенолятмофетилом в тяжелых случаях. IgA-нефропатия [на китайском языке]. Чжунхуа И Сюэ За Чжи 82: 796–801, 2002

    29. Тан С., Леунг Дж.К.К., Тан А.В.К., Хо Ю.В., Чан ЛИЙ, Чан ТМ, Лай К.Н.; для Гонконгской группы изучения IgA-нефропатии: проспективное рандомизированное случай-контролируемое исследование эффективности микофенолата мофетила у пациентов с IgA-нефропатией со стойкой протеинурией, несмотря на ангиотензиновую блокаду [Резюме].J Am Soc Nephrol 14: 752A – 753A, 2003

    30. Maes BD, Oyen R, Claes K, Evenepoel P, Kuypers D, Vanwallenghem J, Van Damme B, Vanrenterghen YF: Микофенолят мофетил: результаты IgA нефропатии 3-летнее проспективное плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Kidney Int 65: 1842–1849, 2004

    31. Frisch G, Lin J, Rosenstock J, Markowitz G, D’Agati V, Radhakrishnan J, Preddie D, Crew J, Valeri A, Appel G: Mycophenolate mofetil (MMF) vs.плацебо у пациентов с умеренно выраженной IgA-нефропатией: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Nephrol Dial Transplant 21: 2139–2145, 2005

    32. Levey AS, Bosch JP, Льюис Дж. Б., Грин Т., Роджерс Н., Рот Д.; для группы исследования по модификации диеты почечных заболеваний: более точный метод оценки скорости клубочковой фильтрации по креатинину сыворотки: новое уравнение прогнозирования. Ann Int Med 130: 461–470, 1999

    Отличие острого интерстициального нефрита от острой травмы канальцев: проблема для клиницистов — FullText — Nephron 2019, Vol.143, № 3

    Абстрактные

    Справочная информация: Дифференциация этиологии острого повреждения почек (ОПП) имеет решающее значение при определении курса лечения в клинической практике. Например, острый интерстициальный нефрит (AIN) требует отмены вызывающего нарушения лекарственного препарата и иммуносупрессивной терапии, в то время как острое повреждение канальцев (ATI) не требует лечения, специфичного для конкретного заболевания. Несвоевременное различение AIN от ATI может привести к фиброзу почек и хроническому заболеванию почек.В этом обзоре мы обсуждаем текущие тесты и новые биомаркеры, позволяющие отличить ATI от AIN. Резюме: В проспективном когортном исследовании 32 участников с AIN и 41 с ATI, клиническими особенностями и текущим течением лабораторные тесты не предоставили достаточного различия между 2 субпопуляциями AKI. Результаты нашей когорты согласуются с нашим обзором литературы. Учитывая ограниченность клинических характеристик и лабораторных оценок, клиническая практика полагается на биопсию почки для гистологической диагностики, что не всегда возможно и связано с кровотечением в группах высокого риска.Кроме того, гистологический диагноз подвержен ошибкам выборки и межэкспертной вариабельности. С целью выявления нового биомаркера мы сравнили уровни цитокинов в моче и плазме крови в путях Th2, Th3 и Th9, которые участвуют в патогенезе AIN. TNF-α и интерлейкин-9 в моче были выше у участников AIN, чем в контрольной группе ATI, и помогли отличить AIN от ATI (площадь под кривой 0,83 [0,73–0,92]). Ключевые сообщения: Дифференциация между AIN и ATI у пациентов с AKI с использованием доступных в настоящее время тестов является сложной задачей.TNF-α и интерлейкин-9 в моче могут помочь клиницистам отделить AIN от ATI.

    © 2019 S. Karger AG, Базель


    Введение

    Острое повреждение почек (ОПП) состоит из группы заболеваний, характеризующихся потерей функции почек. Основной проблемой в клинической помощи пациентам с ОПН является дифференциация лежащих в их основе этиологий, таких как острое повреждение канальцев (ОПП) и острый интерстициальный нефрит (ОИН).Своевременная дифференциация этих этиологий ОПП имеет решающее значение из-за различий в их лечении. ATI не предлагает терапии для лечения конкретных заболеваний. Тем не менее, AIN лечится путем отмены вызывающего нарушения препарата и иммуносупрессивной терапии. Неспособность своевременно распознать и лечить ОИН может привести к фиброзу, необратимому повреждению почек и прогрессированию хронической болезни почек (ХБП) [1].

    В настоящем отчете мы рассматриваем данные опубликованных исследований, оценивающих клинические особенности и диагностические тесты, которые могут помочь клиницисту различать AIN и ATI.Кроме того, мы представляем данные проспективного обсервационного исследования участников, перенесших биопсию почки для оценки ОПН в период с 2015 по 2018 год в 2 больницах Йельского университета [2]. Мы обсуждаем клинические особенности, традиционные тесты (эозинофилы крови, общий анализ мочи и микроскопию мочи), гистологические особенности и новые биомаркеры для дифференциации AIN от ATI.

    Клинические особенности

    Из-за различных клинических особенностей, латентного периода проявления болезни и различной степени дисфункции почек, AIN часто путают с другими заболеваниями почек, такими как ATI или прогрессирующая ХБП.Несколько десятилетий назад возникновение ОИН было преимущественно связано с приемом лекарств, таких как бета-лактамные антибиотики и серосодержащие препараты, и у пациента в течение нескольких дней после начала лечения появились острые или подострые аллергические симптомы, такие как лихорадка, сыпь и эозинофилия. Наркотик. Однако в последнее время другие классы лекарств, такие как ингибиторы протонной помпы (ИПП), нестероидные противовоспалительные препараты и агенты иммунотерапии рака, стали частыми причинами ОИН. AIN от этих препаратов не имеют таких же аллергических свойств, и клиническая картина является длительной.Фактически, классическая триада, состоящая из лихорадки, сыпи и эозинофилии, наблюдалась только в 10% случаев AIN, вызванных антибиотиками, и эти особенности не присутствовали ни в одном из случаев AIN, индуцированных ИПП [3]. Кроме того, случаи ОИН, вызванные этими новыми классами лекарств, имеют значительно более длительные латентные периоды, чем случаи, вызванные бета-лактамными антибиотиками или серосодержащими препаратами. Например, исследования показали, что ОИН возникает через 8–15 дней после начала приема антибиотиков, через 76 дней после начала приема нестероидных противовоспалительных препаратов и через 234 дня после начала приема ИПП [3, 4].Это подострое или хроническое клиническое начало почечной дисфункции при АИН может быть скрыто за естественным течением прогрессирующей ХБП, задерживая диагностику и лечение ОИН. В исследовании AIN, подтвержденного биопсией, только у половины участников наблюдалось резкое повышение уровня креатинина сыворотки в течение 48 часов — 7 дней (AKI), тогда как у более 90% наблюдалось повышение креатинина сыворотки в течение более длительного периода времени <3 месяцев ( Острая болезнь почек) [5].

    Неинвазивные диагностические тесты

    Не существует надежного неинвазивного диагностического теста для клинической диагностики ОИН.Когда-то тест на эозинофилы в моче считался диагностическим тестом на АИН. Однако недавнее исследование показало, что чувствительность и специфичность теста на эозинофилы в моче составляли 31 и 68% соответственно, что указывает на то, что этот тест не может надежно дифференцировать АИН от других причин ОПП [6]. Эозинофилы в моче обнаруживаются не только при ОИН, но и при гломерулонефрите, атероэмболической болезни, множественной миеломе, а иногда и при ОТИ. Другой клинический тест, представляющий интерес для диагностики ОИН, — это исследование осадка мочи на стерильную пиурию и слепки лейкоцитов.Однако одна серия случаев в AIN показала, что только 15% имели слепки лейкоцитов [6]. Кроме того, исследование не оценивало наличие этих слепков при других причинах ОПП, и этот метод не подвергался систематической оценке. Хотя маркеры повреждения канальцев и дисфункции, такие как протеинурия низкой степени и повышенный уровень липокалина, ассоциированного с желатиназой, биомаркера нейтрофилов, липокалина в моче, присутствуют в AIN, они не специфичны для AIN, а также повышены при других причинах AKI, особенно при ATI [7 ].Сканирование галлием-67 было предложено в качестве теста AIN для обнаружения воспаления в ткани почек; одно исследование показало, что этот тест имел площадь под кривой рабочих характеристик приемника (AUC) 0,75 для диагностики AIN, хотя менее трети пациентов в этом исследовании прошли биопсию почки для подтверждения диагноза [8].

    Результаты исследования AIN в Йельском университете

    Мы сравнили различные клинические, лабораторные, тест-полоски мочи и результаты микроскопии между подтвержденным биопсией, подтвержденным AIN и ATI (таблица 1).Большинство клинических признаков AIN и ATI были сопоставимы, за исключением цирроза, который присутствовал только у пациентов с ATI. Лабораторные характеристики AIN и ATI также были сопоставимы, включая степень почечной дисфункции, уровни эозинофилов в крови и альбумин в моче. Однако пациенты с ОИН, как правило, имели более низкий уровень гемоглобина. Характеристики тест-полосок также были сопоставимы между двумя группами, включая уровни лейкоцитарной эстеразы. Участники AIN, как правило, имели более щелочную мочу, несмотря на несколько более низкие уровни бикарбоната в сыворотке, что может указывать на дисфункцию канальцев, описываемую с помощью AIN.Часто считается, что микроскопия мочи имеет решающее значение для дифференциации AIN от ATI. Однако анализ осадка мочи квалифицированным нефрологом в каждом случае не выявил каких-либо существенных различий между этими двумя заболеваниями. Учитывая эти результаты, неудивительно, что обзор медицинских карт показал, что предбиопсийный диагноз, поставленный клиницистом, имел низкую AUC для диагноза AIN после биопсии (0,58 [0,47–0,68]).

    Таблица 1.

    Сравнение клинических и лабораторных характеристик между AIN и ATI

    Гистология

    При отсутствии неинвазивного биомаркера диагноз AIN основан на выполнении биопсии для получения ткани почек для гистологического диагноза.Типичные находки AIN преимущественно проявляются в тубулоинтерстиции. AIN характеризуется инфильтрацией лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов в почечный интерстиций. Это также сопровождается наличием воспалительных клеток в почечных канальцах («тубулит»). Воспалительный инфильтрат часто сопровождается повреждением канальцев и интерстициальным фиброзом. В нашем исследовании мы отметили, что патологи с большей вероятностью диагностировали ОИН, если биопсии имели более высокую степень тяжести интерстициального лимфоцитарного инфильтрата, тубулита и эозинофилов (Таблица 2).Из 79 случаев с AIN при официальной интерпретации биопсии все 3 патолога согласились с диагнозом в 32 (41%) случаях и 2 из 3 согласились в 23 (29%) случаях. В 24 (30%) случаях АИН в официальном отчете о биопсии большинство патологов переклассифицировали диагноз как не АИН. Патологи с большей вероятностью классифицировали биопсию как AIN, когда она была указана как первый числовой диагноз в официальном отчете о биопсии (55%), чем когда она была указана как второй или третий (27%; p = 0,01).Мы отметили умеренное согласие между экспертами и статистику каппа среди патологов для диагностики ОИН (согласие 63–70%, каппа Флайсса = 0,35). Такая скромная степень согласия характерна не только для AIN; Плохое согласие между экспертами также было отмечено при других патологиях почек и представляет собой проблему для клинициста при интерпретации отчета о биопсии [9].

    Таблица 2.

    Гистологические особенности, связанные с AIN

    Новые биомаркеры

    Биопсия почки для гистологического диагноза представляет риск для пациентов с ОПП и может быть невозможна у некоторых лиц с повышенным риском кровотечения [10].В результате задержка в диагностике приводит к усилению фиброза, и в 40–60% случаев ОИН прогрессирует до ХБП [1, 11]. В результате для диагностики ОИН необходимы новые неинвазивные биомаркеры. Предыдущие исследования показали, что CD4 + Т-клетки играют важную роль в патогенезе AIN [12-14]. На основании предварительных данных мы отобрали 12 цитокинов в путях Th2 (интерферон-γ, IL-2, IL-12), Th3 (IL-4, IL-5, IL-13) и Th9 (IL-9). , а также другие воспалительные цитокины (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10) и сравнивали уровни этих цитокинов в моче и плазме между AIN и ATI.Мы обнаружили, что уровни TNF-α и интерлейкина-9 в моче были выше у пациентов с AIN, чем у контрольных пациентов с ATI (рис. 1а), тогда как другие цитокины мочи или плазмы не всегда были связаны с AIN. Эти 2 биомаркера мочи имели AUC 0,83 (0,73–0,92) для диагностики ОИН. Мы также проверили 2 пороговых значения IL-9 в моче: первое, соответствующее среднему значению в когорте (0,41 нг / г), а второе — верхним 15% значениям (2,53 нг / г). На рис. 1a и b мы показываем, как анализ мочи на IL-9 может помочь избежать биопсии почки при различных вероятностях AIN до биопсии.Например, если вероятность AIN перед биопсией составляет 0,25, значение ниже 0,41 может исключить диагноз AIN (вероятность после теста 0,07), тогда как значение выше 2,53 может иметь решающее значение при диагностике (вероятность после теста до 0,84). Значение между этими двумя пороговыми значениями, вероятно, потребует биопсии почки для диагностики.

    Рис. 1.

    Фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-9 являются биомаркерами для дифференциации AIN от ATI. a показывает медианное значение (горизонтальная линия), 25-й и 75-й процентили (прямоугольник), а также 5-й и 95-й процентили (усы) в сравнении между AIN и ATI.Значения теста Wilcoxon Ranksum p показаны красным. b , c показывают посттестовую вероятность AIN при различных предварительных вероятностях при двух пороговых значениях IL-9. АИН — острый интерстициальный нефрит; ОТИ — острая травма канальцев; ИЛ, интерлейкин.

    Выводы

    Дифференциация ОТИ и АИН, 2 распространенных этиологии ОПП, является сложной задачей для клиницистов из-за отсутствия надежного, неинвазивного диагностического теста. Установление диагноза ОИН требует выполнения биопсии почки для получения ткани для гистологической диагностики, что сопряжено с риском и не всегда может быть осуществимо.Новые биомаркеры, такие как TNF-α в моче и интерлейкин-9, могут отличать AIN от ATI. Однако перед более широким клиническим применением необходимы дальнейшие исследования для подтверждения наших результатов во внешних когортах, у пациентов с ОПП, которым не назначается биопсия, и у пациентов, у которых нет ОПП, но которые, тем не менее, подвержены высокому риску ОИН (например, , пользователи ИПП и иммунотерапевтических средств). Более того, биопсия почки может потребоваться, если результаты биомаркеров неоднозначны, или для получения прогностической информации, такой как степень фиброза, которая может служить ориентиром для лечения.Наконец, эти биомаркеры необходимо связать с результатами лечения пациента и ответом на терапию.

    Благодарности

    Авторы хотели бы поблагодарить участников Йельского исследования биопсии, без которых это исследование было бы невозможно.

    Заявление о раскрытии информации

    C.R.P. и Д.Г.М. названы изобретателями в предварительном патенте № 62/716 465, озаглавленном «Система и методы диагностики ОИН».

    Источники финансирования

    Эта работа была поддержана Национальными институтами здравоохранения (K23DK117065 — D.G.M., P30DK079310, D.G.M. и C.R.P .; UG3-DK114866 к CRP). Ответственность за контент несут только авторы, и он не обязательно отражает взгляды или политику Министерства здравоохранения и социальных служб, а упоминание торговых наименований, коммерческих продуктов или организаций не подразумевает одобрения со стороны правительства США.

    Авторские взносы

    C.R.P. и Д.Г.М. соответствовать критериям авторства ICMJE и нести полную ответственность за рецензирование.

    Список литературы

    1. Рагаван Р., Экноян Г.Острый интерстициальный нефрит — переоценка и обновление. Clin Nephrol. 2014 сентябрь; 82 (3): 149–62.
    2. Moledina DG, Wilson FP, Pober JS, Perazella MA, Singh N, Luciano RL и др. TNF-α и IL-9 в моче для клинической диагностики острого интерстициального нефрита. JCI Insight. 2019 Май; 4 (10): 4.
    3. Муриити А.К., Люнг Н., Валери А.М., Корнелл Л.Д., Сетхи С., Фидлер М.Э. и др. Клиническая характеристика, причины и исходы острого интерстициального нефрита у пожилых людей. Kidney Int. 2015 февраль; 87 (2): 458–64.
    4. Бхаумик С.К., Кхер В., Арора П., Рай П.К., Сингхал М., Гупта А. и др.Оценка клинических и гистологических прогностических маркеров при лекарственном остром интерстициальном нефрите. Ren Fail. 1996 Янв; 18 (1): 97–104.
    5. Chu R, Li C, Wang S, Zou W, Liu G, Yang L. Оценка определений KDIGO у пациентов с гистопатологическими признаками острой почечной недостаточности.Clin J Am Soc Nephrol. 2014 июл; 9 (7): 1175–82.
    6. Фогацци Г.Б., Феррари Б., Гаригали Дж., Симонини П., Консонни Д. Обнаружение мочевого осадка при остром интерстициальном нефрите. Am J Kidney Dis. 2012 август; 60 (2): 330–2.
    7. Ву И, Ян Л, Су Т, Ван Ц, Лю Г, Ли ХМ.Патологическое значение панели биомаркеров мочи у пациентов с лекарственно-индуцированным тубулоинтерстициальным нефритом. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 ноя; 5 (11): 1954–1959.
    8. Грэм Ф., Лорд М., Фромент Д., Кардинал Х., Болле Г. Использование сцинтиграфии с галлием-67 в диагностике острого интерстициального нефрита.Clin Kidney J. 2016 Февраль; 9 (1): 76–81.
    9. Liapis H, Gaut JP, Klein C, Bagnasco S, Kraus E, Farris AB 3rd и др .; Банфская рабочая группа. Гистопатологические критерии консенсуса Банфа для предимплантационной биопсии почек. Am J Transplant. 2017 Янв; 17 (1): 140–50.
    10. Моледина Д.Г., Лучано Р.Л., Кукова Л. и др.Осложнения, связанные с биопсией почек, у госпитализированных пациентов с острым заболеванием почек. Clin J Am Soc Nephrol. 2018 7 ноября; 13 (11): 1633–40.
    11. Муриити А.К., Люнг Н., Валери А.М., Корнелл Л.Д., Сетхи С., Фидлер М.Э. и др. Острый интерстициальный нефрит, подтвержденный биопсией, 1993-2011: серия случаев.Am J Kidney Dis. 2014 Октябрь; 64 (4): 558–66.
    12. Спаноу З., Келлер М., Бричги М., Явалкар Н., Фер Т., Нойвайлер Дж. И др. Участие лекарственно-специфических Т-клеток в остром лекарственно-индуцированном интерстициальном нефрите. J Am Soc Nephrol. 2006 Октябрь; 17 (10): 2919–27.
    13. Занд Л., Монаган М., Гриффин Б.Р., Вагнер С.Дж., Криачи И.М., Камаль А. и др.Роль реакции гиперчувствительности I типа и IgE-опосредованной активации тучных клеток в остром интерстициальном нефрите. Clin Nephrol. 2015 сентябрь; 84 (3): 138–44.
    14. Д’Агати В.Д., Тайзе Н.Д., Пирани К.Л., Ноулз Д.М., Аппель, Великобритания. Интерстициальный нефрит, связанный с нестероидными противовоспалительными средствами и бета-лактамными антибиотиками: сравнительное исследование интерстициальных инфильтратов с использованием моноклональных антител.Мод Pathol. Июль 1989 г., 2 (4): 390–6.

    Автор Контакты

    Чираг Р. Парих, доктор медицины, доктор философии

    Профессор медицины Рональда Петерсона, отделение нефрологии

    Школа медицины Университета Джона Хопкинса

    1830 E. Monument Street, 4-й этаж, Suite 416, Балтимор, Мэриленд 21287 (США)

    Электронная почта [email protected]


    Подробности статьи / публикации

    Предварительный просмотр первой страницы

    Поступила: 12 апреля 2019 г.
    Принята: 22 мая 2019 г.
    Опубликована онлайн: 14 июня 2019 г.
    Дата выпуска: ноябрь 2019 г.

    Количество страниц для печати: 6
    Количество рисунков: 1
    Количество столов: 2

    ISSN: 1660-8151 (печатный)
    eISSN: 2235-3186 (онлайн)

    Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/NEF


    Авторские права / Дозировка препарата / Заявление об ограничении ответственности

    Авторские права: Все права защищены. Никакая часть данной публикации не может быть переведена на другие языки, воспроизведена или использована в любой форме и любыми средствами, электронными или механическими, включая фотокопирование, запись, микрокопирование или с помощью какой-либо системы хранения и поиска информации, без письменного разрешения издателя. .
    Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новый и / или редко применяемый препарат.
    Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

    .
    Интерстициальный нефрит это: Дорожная клиническая больница

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *