Инфекции цнс: Инфекции центральной нервной системы

Спинномозговая (поясничная пункция) мало эффективна и может быть опасной, если в полости черепа имеется большой абсцесс, эмпиема, удаление спинномозговой жидкости во время пункции может привести к тому, что мозг сдвинется вниз и может произойти его вклинение в естественные отверстия и щели. Ущемление стволовых отделов мозга может привести к летальному исходу.

При мозговых абсцессах размером более 2 см в диаметре, эмпиемах, вызывающих смещение головного мозга, используют метод хирургического дренирования, который заключается в установки в полость гнойника тонкой трубочки, для удаления гноя и промывания антисептиками. Хирургия подобных образований является крайне важной и необходимой процедурой, поскольку прорыв гноя в окружающие мозг пространства приводит к тяжелейшим осложнениям и даже к смерти больного. Крайне важно своевременное проведение лечения, поскольку затягивание с операцией может привести к существенному увеличению поражения мозга. Поэтому своевременное и максимально радикальное лечение у профессионалов является залогом успеха в лечения этого сложного и смертельно опасного заболевания.

У младенцев иногда можно выполнить пункцию абсцесса или эмпиемы непосредственно через родничок черепа, для того, чтобы удалить гной и уменьшить внутричерепное давление.

Если источник инфекции находится в соседних синусах или среднем ухе, возможно, потребуется одновременная операция для санации этих гнойных очагов.

В Роспотребнадзоре допустили поражение ЦНС при легкой форме COVID-19 :: Общество :: РБК

Фото: Александр Авилов / АГН «Москва»

COVID-19 может поражать центральную нервную систему (ЦНС) даже при легком течении заболевания. Об этом в интервью «РИА Новости» заявила заместитель директора по клинико-аналитической работе Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Наталья Пшеничная.

«Поражение ЦНС после перенесенного COVID-19 закладывается во время острой инфекции, причем наблюдается это состояние не только при тяжелых, но и при легких формах COVID-19», — отметила она.

По словам Пшеничной, вирус может поражать клетки центральной нервной системы, если попадет в человеческий организм через нос. Заражение в таком случае начинается с обонятельного нерва.

Кроме того, повлиять на ЦНС COVID-19 может, проникнув в головной мозг через повреждения в эндотелии его кровеносных сосудов, заметила эксперт. Эндотелий — это слой клеток на внутренней поверхности кровеносных и лимфатических сосудов, а также полостей сердца.

Нарушения центральной нервной системы, заболевания ЦНС

Головная боль

В зависимости от причины существует 4 вида головной боли: кластерная головная боль, боль напряжения, боль от пониженного или повышенного артериального давления, мигрень. Подход к лечению отличается.

Нарушения сна

Длительность сна здорового человека варьирует от 5–6 до 9–10 часов. Но если трудности с засыпанием или сонливость мешают жить и работать, нужно обратиться к опытному неврологу или психотерапевту.

Нарушение координации движений

Центральная нервная система отвечает за ловкость походки, плавность движений, тонкую работу рук. Если эти функции нарушаются, нужно обратиться к неврологу.

Энцефалопатия

Энцефалопатия — невоспалительные заболевания головоного мозга (из-за травмы, интоксикации, нарушения кровообращения), которые нарушают его главные функции.

Инсульт

Инсульт — это резкое нарушение кровотока в головном мозге, из-за которой гибнет нервная ткань. Успех лечения зависит от скорости обращения за помощью (это нужно сделать в первые несколько часов), но современная комплексная терапия у опытного реабилитога может вернуть многие функции нервной системы.

Черепно-мозговые травмы

Из-за травмы головы могут возникнуть серьезные последствия: регулярная тяжелая головная боль, нарушения памяти, снижение работоспособности или даже эпилептические припадки. За диагностикой и лечением нужно своевременно обратиться к опытному неврологу.

Возрастные нейродегенеративные нарушения

Нейродегенеративные изменения — это возрастные, старческие изменения в мозге, которые развиваются быстрее, чем положено, мешают жить и работать и потому требуют лечения у невролога.

Последствия удаления опухоли мозга

Онкологические заболевания — тяжелая патология, с которой нелегко справиться даже современной медицине. Но опытный невролог всегда сможет облегчить симптомы и сделает всё, чтобы пациент чувствовал себя лучше.

Реабилитация новорожденных после инфекционных поражений в центре ДокторНейро

Инфекционные перинатальные поражения – группа заболеваний у новорожденных детей, обусловленных внутриутробными инфекциями или неонатальным сепсисом.

Причины

Чаще всего инфекционное заражение ребенка связано с острыми инфекционными заболеваниями или обострением хронических очагов в организме матери в период беременности. Возбудители сифилиса, хламидиоза, токсоплазмоза, гепатита, герпеса и цитомегаловирус могу проникать через плаценту из организма матери и повреждать нервную систему плода. В процессе родов также есть риск инфицирования плода при прохождении его через родовые пути, инвазивных мероприятиях во время и сразу после родов, что может привести к развитию неонатального сепсиса (заражение крови).

Последствия

Перинатальные инфекционные поражения нервной системы чаще всего не касаются структур головного мозга, однако, их последствия могут существенно повлиять на дальнейшее созревание и развитие высшей нервной деятельности. Перенесенная при рождении инфекция может привести к различным психоневрологическим расстройствам: церебрастенический синдром, задержка речевого и психомоторного развития, речевые дефекты, вегетативные нарушения, расстройства поведения и социализации, гиперактивность.

Диагностика и лечение

При наличии признаков психоневрологического дефицита у ребенка, родителям немедленно необходимо обратиться к невропатологу и как можно раньше начать коррекцию последствий перенесенной инфекции. Механизм повреждения центральной нервной системы определяется типом возбудителя и тяжестью перенесенного в перинатальном периоде заболевания. Об этом необходимо сообщить врачу-неврологу, при составлении анамнеза и диагностики. Основными методами диагностики последствий перинатальных повреждений являются:

ЭЭГ (оценивает биоэлектрическую активность мозга),

Вызванные потенциалы (определяет специфическую биоэлектрическую активность мозга в ответ на конкретный раздражитель),

КТ, МРТ (визуализация структурных изменений тканей мозга)

Лечение последствий инфекционного перинатального повреждения включает в себя медикаментозную терапию (ноотропные и витаминные препараты), массаж, остеопатию, иглорефлексотерапию, педагогическую и логопедическую коррекцию, а также ТМС — транскраниальную магнитную стимуляцию, которая запускает моторные зоны коры головного мозга. Для восстановления социальной адаптации показаны занятия с психологом.

Инфекций центральной нервной системы | Riley Children’s Health

Похоже, ваш браузер устарел! Для максимального удобства пользователей обновите браузер до более современного, например Chrome или Edge.

Обновления COVID-19: правила для посетителей, вакцины и многое другое

Меры безопасности при охране здоровья детей Райли

Мы делаем все возможное, чтобы наши помещения оставались безопасными для пациентов, родителей и опекунов. Просмотрите меры безопасности, правила использования масок и правила посещения.

Вакцины против COVID-19

Вакцина от COVID-19 доступна любому человеку от 12 лет и старше. Люди моложе 18 лет должны получить вакцину Pfizer. Чтобы записаться на прием, позвоните по телефону 211 или посетите сайт ourshot.in.gov . Несколько пунктов вакцинации COVID-19 также предлагают приемы без выходных. Просмотр полной информации .

Обновления COVID-19: Políticas para visitantes, vacunas y más

Medidas de seguridad en Riley Children’s Health

Estamos acceptando medidas reflexivas para garantizar que nuestros espacios sigan siendo seguros para los pacientes, los padres y los cuidadores.Vea las medidas de seguridad, la política de uso de mascarillas y las directrices de visitas.

Вакуны против COVID-19

La vacuna contra la COVID-19 является доступным para cualquier persona mayor de 12 años. Las personas menores de 18 años deben recibir la vacuna de Pfizer. Для программирования у вас есть все, что вам нужно, 211 или посетить страницу ourshot.in.gov. Varios centros de vacunación contra la COVID-19 atienden sin cita previa.Vea todos los detalles.

Меню Поиск

Центральная нервная система (ЦНС) — это часть нервной системы организма, которая включает головной и спинной мозг. Он контролирует большинство функций тела и разума. Инфекция центральной нервной системы может быть опасным для жизни состоянием, особенно для детей с ослабленной иммунной системой.Эти инфекции требуют быстрой диагностики и немедленного лечения у инфекциониста. Бактерии, грибки и вирусы — наиболее частые причины инфекций ЦНС.

Инфекции центральной нервной системы, вызванные бактериями или грибками, могут вызывать такие заболевания, как:

• Абсцессы головного мозга. Это скопление гноя и инфицированной ткани в головном мозге.
• Бактериальный менингит. Это происходит, когда бактериальные инфекции попадают в кровоток и попадают в головной и спинной мозг.

Симптомы бактериальных или грибковых инфекций центральной нервной системы могут включать:

• Сильная головная боль
• Боль в спине
• Скованность в шее
• Путаница
• Слабость
• Лихорадка
• Судороги
• Паралич

Инфекции центральной нервной системы, вызванные вирусами, могут вызывать такие заболевания, как:

• Вирусный менингит. Это воспаление слоев ткани, покрывающих головной и спинной мозг.
• Энцефалит. Это инфекция и воспаление самого мозга.

Симптомы вирусных инфекций центральной нервной системы могут включать:

• Лихорадка
• Раздражительность
• Нежелание есть
• Высокий крик
• Боль в голове и шее
• Судороги

Если вы подозреваете, что у вашего ребенка инфекция ЦНС, немедленно обратитесь к врачу.

Диагностика инфекций центральной нервной системы

Врач осмотрит вашего ребенка и найдет признаки и симптомы инфекции ЦНС. Тестирование может включать:

Лечение

Процедуры

Лечение инфекций ЦНС зависит от типа инфекции, локализации инфекции и общего состояния здоровья вашего ребенка.

При бактериальных или грибковых инфекциях ЦНС лечение может включать антибиотики, внутривенное введение жидкостей, противосудорожные препараты при судорогах и стероиды при отеке мозга.

Многие вирусные инфекции ЦНС проходят без противовирусного лечения, но могут потребовать поддерживающей терапии и вызвать длительное повреждение головного мозга. Для лечения инфекции, вызванной вирусом простого герпеса ЦНС, существуют эффективные противовирусные препараты, которые следует немедленно давать детям с этой инфекцией.

Ключевые моменты, о которых следует помнить

Ключевые моменты, которые следует запомнить

• Бактерии, грибки и вирусы являются наиболее частыми причинами инфекций центральной нервной системы (ЦНС).
• Инфекция центральной нервной системы может быть опасным для жизни состоянием, особенно для детей с ослабленной иммунной системой.
• Инфекции центральной нервной системы, вызванные бактериями или грибками, могут привести к абсцессу мозга или бактериальному менингиту.
• Инфекции центральной нервной системы, вызываемые вирусами, могут привести к вирусному менингиту или энцефалиту.
• Лечение инфекций ЦНС зависит от типа инфекции, локализации инфекции и общего состояния здоровья вашего ребенка.

Службы поддержки и ресурсы

Службы поддержки и ресурсы

Узнайте больше об инфекциях центральной нервной системы на указанных ниже веб-сайтах.

Локации

Филиалы

Филиалы

В дополнение к нашей основной больнице в Академическом медицинском центре в Индианаполисе, штат Индиана, у нас есть удобные места, чтобы лучше обслуживать наши сообщества по всему штату.

Отделения, занимающиеся лечением этого состояния

© 2021 Детская больница Райли при
Здравоохранение Университета Индианы
Услуги для взрослых: iuhealth.org

Общая информация

Связаться с Райли в IU Health

© 2021 Детская больница Райли при
Здравоохранение Университета Индианы
Услуги для взрослых: iuhealth.org

Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи

Abstract

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС), включая менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга, являются редкими, но своевременные диагнозы отделений неотложной помощи (ED).Пациенты с инфекцией ЦНС могут обращаться в отделение неотложной помощи с множеством неспецифических признаков и симптомов, включая головную боль, лихорадку, изменение психического статуса и изменения поведения. При менингите классическая триада, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, встречается лишь у меньшинства пациентов. Классические методы физического обследования, такие как признаки Кернига и Брудзинского, относительно нечувствительны, хотя и специфичны для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Пациенты с поражением паренхимы, как при энцефалите и абсцессе головного мозга, также могут иметь очаговые неврологические нарушения или судороги.Нейровизуализация и анализ спинномозговой жидкости могут показаться доброкачественными на ранних стадиях менингита и энцефалита, и клиницистов не следует ложно успокаивать. Отсрочка антибиотикотерапии и противовирусной терапии отрицательно сказывается на результатах, особенно при бактериальном менингите и энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса. Как и в случае с другими редкими, опасными для жизни диагнозами, встречающимися в экстренной медицине, диагностика и лечение инфекций ЦНС требует бдительности и высокого индекса подозрительности, основанного на анамнезе и физическом обследовании, которые должны быть подтверждены соответствующими изображениями и лабораторными исследованиями.

Ключевые слова: менингит, энцефалит, абсцесс мозга, отделение неотложной помощи, диагностика, лечение

ВВЕДЕНИЕ

Ключевой клинической обязанностью врача неотложной помощи является рассмотрение «наихудшего сценария» для данной основной жалобы. Когда дело доходит до инфекций центральной нервной системы (ЦНС), самой большой проблемой является выявление пациентов с редким опасным для жизни диагнозом среди множества пациентов с неспецифическими симптомами.По отдельности или в сочетании лихорадка, головная боль, изменение психического статуса и изменения поведения составляют широкий дифференциальный диагноз. Неучтенный диагноз — это никогда не поставленный диагноз. В этом ключе в этом обзоре будут обсуждаться клинические признаки и симптомы, которые должны побудить врачей скорой помощи рассматривать инфекцию ЦНС, уделяя особое внимание чувствительности и специфичности различных клинических проявлений у постели больного. Затем обсуждается диагностическое обследование и ведение пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию ЦНС.

МЕНИНГИТ

Термин «менингит» широко применяется к воспалению мозговых оболочек. Хотя менингит может возникать в результате широкого спектра патологий, как инфекционных, так и неинфекционных, для целей этого обзора мы специально обращаемся к острым инфекциям мозговых оболочек бактериального, вирусного или грибкового происхождения. Бактериальный менингит возникает, когда организмы получают доступ к субарахноидальному пространству либо через бактериемию (обычно из источника верхних дыхательных путей), либо через непрерывное распространение от зубных инфекций или инфекций носовых пазух, травматические или врожденные связи с внешним миром, либо в результате нейрохирургической процедуры. ¹ Тяжелое воспаление, связанное с бактериальным менингитом, приводит к отеку мозга и мозговых оболочек и, в конечном итоге, к повышению внутричерепного давления, когда компенсаторные механизмы смещения спинномозговой жидкости (СМЖ) нарушены. ¹ Бактериальный менингит ассоциируется со значительной заболеваемостью со смертностью от 13 до 27%. ²

В отличие от бактериальной инфекции менингит, вызванный вирусной инфекцией, обычно протекает менее серьезно.Наиболее частыми причинами являются энтеровирусы (, например, , Coxsackie A & B, эховирус). Вирус простого герпеса (HSV, типы 1 и 2), цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус ветряной оспы (VZV), вирус паротита и ВИЧ также могут вызывать вирусный менингит. ³ Грибковый менингит обычно является вторичным по отношению к системным микозам ( например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum ), возникающим в других частях тела, обычно из легочного очага инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом. ⁴ Редкие грибковые инфекции также были связаны с инъекциями загрязненных глюкокортикоидов для лечения хронической боли. ⁵

Менингит — это пример успеха детской вакцинации в снижении заболеваемости многими опасными для жизни инфекционными заболеваниями. До введения в действие эффективной вакцины в 1988 г. вирус Haemophilus influenzae типа B (Hib) (Hib) был ведущей причиной бактериального менингита в США. После рекомендации о вакцинации всех младенцев в возрасте 2 месяцев от Hib-инфекции заболеваемость Hib-менингитом среди детей младше 5 лет снизилась более чем на 99%. ⁶ Точно так же появление пневмококковой семивалентной конъюгированной вакцины (PCV7) и ​​менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) значительно снизило заболеваемость и смертность от пневмококкового и менингококкового менингита в США. ⁷ Менингит, вызванный нозокомиальными патогенными микроорганизмами. -отрицательные бактерии и Staphylococcus в настоящее время превзошли по заболеваемости N. meningitidis и H. influenzae . ⁷ С изменением демографии патогенов средний возраст пациента с менингитом увеличился с 15 месяцев в 1986 году до 35 лет в настоящее время. ⁸

Менингит — относительно редкий диагноз в отделениях неотложной помощи США. В период с 1993 по 2008 год примерно у 66000 пациентов с ЭД в США ежегодно диагностировали менингит с частотой 62 случая на 100000 посещений. ⁹ Что касается этиологии менингита, диагнозы ЭД включают неуточненные (60%), вирусные (31%), бактериальные (8%) и грибковые (1%) причины. Бактериальный менингит гораздо более распространен в развивающихся странах, где средняя заболеваемость приближается к 50 случаям на 100 000 и 1 из 250 детей заболевает в течение первого года жизни. ⁸

Клиническая картина

Количество пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на менингит, намного превышает количество пациентов, которые действительно страдают этим заболеванием. Классическая триада симптомов, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, присутствует только у меньшинства пациентов. ¹⁰ Другие связанные симптомы могут включать тошноту и рвоту, аномалии черепных нервов, сыпь и судороги. Младенцы также могут иметь неспецифические симптомы, такие как вялость и раздражительность.Что касается точности истории болезни и физического обследования при диагностике менингита у взрослых, низкая чувствительность вызывает общие жалобы и результаты, включая головную боль (27–81%), тошноту и рвоту (29–32%) и боль в шее (28%). ). ¹¹ Чувствительность варьируется для отдельных компонентов «классической триады»: лихорадка (42–97%), ригидность шеи (15–92%) и измененное психическое состояние (32–89%). В некоторых случаях 99–100% пациентов с менингитом имели хотя бы один компонент классической триады.Следовательно, если у пациента с острой головной болью нет ригидности шеи или лихорадки и он нормально мыслящий, крайне маловероятно, что у него есть менингит. ^12,13 Проспективное исследование детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет из Израиля также продемонстрировало недискриминационную ценность симптомов при диагностике менингита. ¹⁴

Классическим методам физического осмотра для оценки менингита обучали поколения врачей. Признак Кернига, впервые описанный в 1882 году, состоит в том, что пациент сгибает шею, а затем разгибает колени.Считается положительным, когда маневр вызывает боль под углом менее 135 °. ¹⁵ Впервые описанный в 1909 году, симптом Брудзинского, когда пациент пассивно сгибает шею в положении лежа на спине, считается положительным, если он приводит к сгибанию бедер и колен. Чувствительность знаков Кернига и Брудзинского, описанная в оригинальной статье Брудзинского, составила 42% и 97% соответственно. Однако большинство пациентов Кернига и Брудзински были детьми с менингитом, вызванным M.tuberculosis и S. pneumoniae , оба из которых связаны с тяжелым менингеальным воспалением. ¹⁵ Несколько недавних исследований изучали полезность этих классических признаков в современных популяциях пациентов. Эти исследования в совокупности демонстрируют, что эти признаки имеют низкую чувствительность в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (2). ^10,16,17 Таким образом, отсутствие этих клинических признаков не может полностью исключить наличие менингита или избавить от необходимости люмбальной пункции (LP).Однако признаки Кернига и Брудзинского довольно специфичны (92–98%) для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости, и, следовательно, их наличие должно повысить клиническое подозрение на менингит.

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия классических менингеальных признаков в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости

Дополнительным маневром для выявления раздражения мозговых оболочек является тест «тряска головой». Пациенту предлагается двигать головой вперед и назад в горизонтальной плоскости со скоростью 2–3 оборота в секунду. Считается положительным, если у пациента усиливается головная боль. Первоначально он был протестирован на когорте пациентов с лихорадкой и головной болью, и его чувствительность к плеоцитозу спинномозговой жидкости составила 97%. ¹⁸ Два последующих исследования в U.Пациенты S. ED и пациенты отделения интенсивной терапии (ICU) в Индии продемонстрировали гораздо более низкую чувствительность (6–21%), что позволяет предположить, что отсутствие положительного толчка головы не исключает эффективно менингит. ^10,16

Учитывая низкую эффективность клинических признаков и физическое обследование для исключения менингита, общий клинический гештальт остается важной частью постановки диагноза. В проспективной когорте Nakoa et al . обнаружили, что подозрение врача имеет чувствительность только 44% при прогнозировании плеоцитоза. ¹⁶ Однако у трех пациентов, у которых в культуре спинномозговой жидкости вырос инфекционный организм ( N. meningitidis, C. neoformans и Enterovirus ), клиницисты заподозрили бактериальный менингит перед выполнением ЛП, что позволяет предположить, что оценка врача может быть нашим лучшим текущим диагнозом. орудие труда.

Диагностическое обследование

При отсутствии явных противопоказаний пациентам с подозрением на менингит следует проводить ЛП. Если клиническое подозрение на бактериальный менингит велико, следует немедленно начать прием эмпирических антибиотиков, если ЛП не может быть проведена сразу . ^19–21 Хотя чувствительность посевов спинномозговой жидкости снижается при введении антибиотиков, после этого посевы могут оставаться положительными до 4 часов. ²²

У пациентов с риском внутричерепного новообразования или сдвига средней линии рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) головы до ЛП, учитывая возможность грыжи головного мозга. ²³ Текущие руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют проведение КТ головы перед LP у пациентов с ослабленным иммунитетом, с заболеваниями ЦНС в анамнезе, у которых впервые возник приступ в течение одной недели после обращения или у пациентов. результаты обследования, соответствующие отеку диска зрительного нерва, аномальному уровню сознания или очаговой неврологической недостаточности. ²⁴ У пациентов, которым, как считается, необходима КТ головы, правильная последовательность действий — это сначала немедленное введение антибиотиков, затем КТ, а затем как можно скорее ЛП.

В Швеции было обнаружено, что принятие руководящих принципов, рекомендующих КТ головы перед ЛП у пациентов с измененным психическим статусом, привело к увеличению использования КТ даже у пациентов, которые не соответствовали критериям. Что еще хуже, соблюдение рекомендаций по применению ранних эмпирических антибиотиков при подозрении на бактериальный менингит было плохим. ²⁵ Этот нежелательный образец практики был воспроизведен и в других средах. ²² В 2009 г. умеренное и тяжелое нарушение психического статуса и новые приступы были исключены из списка показаний для КТ головы перед ЛП в шведских руководствах, что привело к значительно более раннему лечению бактериального менингита и снижению общей смертности. ²⁵

После завершения LP, в идеале с выполнением давления открытия, анализ ликвора может помочь предсказать бактериальную, вирусную или грибковую этиологию менингита (). ^1,2 Помимо подсчета клеток, глюкозы и белка, CSF следует отправлять на посев. Молекулярные исследования, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПГ, следует рассматривать у иммунокомпетентных лиц. Специальное исследование спинномозговой жидкости на грибковые (, например, , криптококковый антиген, грибковая культура) и микобактериальная инфекция (, например, , окрашивание кислотоустойчивых бактерий и микобактериальная культура) может быть отправлено в случаях, когда есть более высокое клиническое подозрение на атипичную инфекцию, особенно в пациенты с ослабленным иммунитетом.

Таблица 2

Типичные профили жидкости спинномозговой жидкости при бактериальном, вирусном и грибковом менингите

Вирусный профиль CSF бактериальной инфекции, врачей неотложной помощи не следует ложно успокаивать профили жидкости в спинномозговой жидкости, предполагающие, что у пациента вирусный, а не бактериальный менингит. В проспективном исследовании 696 пациентов с бактериальным менингитом, подтвержденным посевом, только 88% пациентов имели одно или несколько результатов ЦСЖ, позволяющих прогнозировать бактериальный менингит. ²⁶ Пятый имел отрицательное окрашивание ЦСЖ по Граму. В двух исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лабораторных тестов спинномозговой жидкости при различении вирусного и бактериального менингита в условиях отрицательного окрашивания по Граму. ^27,28 Оба исследования обнаружили низкую дискриминационную ценность для классических параметров спинномозговой жидкости, включая значительно повышенное количество нейтрофилов, высокое содержание белка или низкое содержание глюкозы в различении бактериального менингита от вирусного. ²⁸ Например, 50% пациентов с бактериальным менингитом имели количество нейтрофилов <440 / мм ³ и> 10% пациентов с вирусным менингитом имели количество нейтрофилов> 500 / мм ³ .

В нескольких исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лактата спинномозговой жидкости при различении вирусного менингита от бактериального. На лактат спинномозговой жидкости, продуцируемый бактериальным анаэробным метаболизмом или ишемической тканью мозга, не влияет концентрация лактата в крови. ²⁹ Метаанализ, оценивающий диагностическую точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от вирусного, обнаружил, что как у детей, так и у взрослых пациентов с бактериальным менингитом с положительным окрашиванием по Граму или подтвержденным культурой бактериальным менингитом уровень лактата в спинномозговой жидкости превышает 3.9 ммоль / л имели чувствительность 96% [95% доверительный интервал (ДИ) 93–98%) и специфичность 97% (95% ДИ 96–99%) для дифференциации бактериального менингита. ³⁰ Чувствительность теста резко упала до 29% (95% ДИ 23–75%) в подгруппе пациентов, предварительно получавших антибиотики.

Помимо анализа ЦСЖ, прокальцитонин является маркером сыворотки, который показал многообещающие отличия бактериального менингита от вирусного. В целом прокальцитонин в сыворотке крови является маркером воспаления, уровень которого непропорционально увеличивается у пациентов с основной бактериальной инфекцией. ^31,32 Он использовался в самых разных клинических условиях для оценки вероятности основной бактериальной инфекции. ³² При подозрении на менингит, но при отрицательном окрашивании по ЦСЖ по Граму обнаружено, что уровень прокальцитонина в сыворотке выше 0,98 нг / мл имеет чувствительность 87%, специфичность 100%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательная прогностическая ценность 99% для выявления бактериального менингита. ²⁷

Как правило, у пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости или с клиническим подозрением на бактериальный менингит от умеренного до высокого следует продолжать прием эмпирических антибиотиков до завершения посева спинномозговой жидкости и других диагностических тестов, если это показано.В педиатрической популяции шкала бактериального менингита — это проверенный инструмент клинического прогноза, позволяющий выявлять детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости с очень низким риском бактериального менингита. Пациенты считаются «очень низким риском» бактериального менингита, если у них отсутствуют все следующие критерии: положительное окрашивание ЦСЖ по Граму, абсолютное количество нейтрофилов в ЦСЖ не менее 1000 клеток / мкл, белок ЦСЖ не менее 80 мг / дл, АНК периферической крови не менее 10 000 клеток / мкл и судороги в анамнезе до или во время обращения. ^33–35 Поскольку шкала бактериального менингтита была разработана, чтобы помочь клиницистам решить, какие пациенты требуют приема исходных антибиотиков при наличии плеоцитоза спинномозговой жидкости, пациенты, требующие госпитализации, были исключены из когорт вывода и валидации. Таким образом, оценка не применяется к пациентам моложе 29 дней или пациентам с критическим заболеванием, желудочковым шунтирующим устройством, недавним нейрохирургическим вмешательством, иммуносупрессией или другой бактериальной инфекцией, требующей стационарной антибактериальной терапии.Также были исключены пациенты, которые предварительно получали антибиотики. В метаанализе восьми независимых валидационных исследований показатель бактериального менингита оказался чувствительным к бактериальному менингиту на 99,3% (95% ДИ от 98,7% до 99,7%) с отрицательной прогностической ценностью 99,7% (95% ДИ от 99,3% до 99,9%). ). Из 4896 пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости по шкале бактериального менингита девять были ошибочно классифицированы как пациенты с асептическим, а не бактериальным менингитом. Поскольку семеро из этих детей были либо младше двух месяцев, либо имели петехии или пурпуру на экзамене, авторы рекомендовали применять оценку только к здоровым детям старше двух месяцев, у которых нет петехий или пурпуры. экзамен и не проходили предварительное лечение антибиотиками.

Лечение

Бактериальный менингит

Распространенные возбудители бактериального менингита зависят от возраста, степени иммунодефицита и истории болезни (). ⁸ Например, у новорожденных наиболее распространенные возбудители первой недели жизни, Streptococcus galactiae, E. coli и L. monocytogenes , заменяются на S. pneumoniae и N. meningitidis. к шестой неделе. Антибактериальная терапия должна быть направлена ​​на наиболее вероятный патоген (). ⁸ За исключением очень маленьких пациентов, недавно перенесших нейрохирургические процедуры или перенесших проникающую травму головы, S. pneumoniae остается наиболее распространенным бактериальным патогеном. Это лечится внутривенно с помощью комбинации высоких доз цефалоспорина третьего поколения (, например, , цефтриаксон) и ванкомицина в свете появления во всем мире резистентного S. pneumoniae . ⁸

Таблица 3

Этиологическая и рекомендуемая антимикробная терапия в зависимости от возраста и клинического контекста

Помимо незамедлительной антибактериальной терапии, в некоторых случаях подозрения на бактериальный менингит следует рассматривать кортикостероиды в качестве дополнительной терапии.Использование кортикостероидов для лечения менингита было вызвано открытием на моделях животных, что исходы менингита ухудшались с увеличением тяжести воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. ³⁶ Получены противоречивые результаты относительно их пользы при бактериальном менингите с тех пор, как в 1960-х годах были опубликованы первые клинические испытания, посвященные их применению. В Кокрановском обзоре 2013 года было проанализировано 25 рандомизированных контрольных испытаний с участием пациентов всех возрастов и типов бактериального менингита, чтобы определить пользу кортикостероидов в снижении общей смертности, глухоты и других неврологических последствий. ³⁷ В целом наблюдалось незначительное снижение смертности [17,7% против . 19,9%; отношение рисков (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал 0,80–1,01] при использовании кортикостероидов. Однако в анализе подгрупп кортикостероиды снижали смертность у пациентов с бактериальным менингитом, вызванным S. pneumoniae (ОР 0,84, 95% ДИ 0,72–0,98), но не H. influenzae или N. meningitidis . Было отмечено значительное снижение потери слуха (ОР 0,74, 95% ДИ 0,63-0.87) и последующие неврологические последствия (ОР 0,83, 95% ДИ 0,69 — 1). Не было обнаружено никаких преимуществ для пациентов, получавших кортикостероиды в странах с низким уровнем дохода. Что касается времени введения кортикостероидов, традиционно считается, что их следует вводить до или во время инфузии антибиотика. Однако результаты Кокрановского обзора показывают, что нет существенной разницы в снижении смертности, если кортикостероиды вводятся до, с или после назначения антибиотиков.Несколько более благоприятный эффект на снижение потери слуха и краткосрочных неврологических осложнений наблюдался, если кортикостероиды вводились до или вместе с антибиотиками.

Вирусный менингит

Специфической противовирусной терапии для большинства вирусных причин менингита не существует, и лечение в основном является поддерживающим, и в большинстве случаев ожидается спонтанное выздоровление. Вирусы простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) вызывают различные заболевания ЦНС у взрослых. В то время как ВПГ-1 связан с разрушительным энцефалитом, ВПГ-2 вызывает доброкачественный вирусный менингит с менингеальными признаками и плеоцитозом спинномозговой жидкости, обычно в сочетании с первичной генитальной инфекцией. ³⁸ Если у взрослого подозревается или подтверждается менингит, связанный с ВПГ-2, можно начать лечение ацикловиром, но его польза не ясна. Напротив, инфекция HSV-2 у младенца может привести к опасному для жизни энцефалиту.

Грибковый менингит

Грибковый менингит почти всегда является заболеванием с ослабленным иммунитетом. Если клиническое подозрение на грибковый менингит велико, целесообразна эмпирическая противогрибковая терапия амфотерицином B до выделения определенного грибка для адаптации противогрибковой терапии.

ЭНЦЕФАЛИТ

Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга. Технически это патологический диагноз, но этот термин обычно используется для описания клинического синдрома воспаления головного мозга. ³⁹ Дифференциальный диагноз энцефалита широкий, с возможными инфекционными (вирусными, бактериальными или паразитарными), постинфекционными и неинфекционными (метаболическими, токсическими, аутоиммунными, паранеопластическими) причинами. Вирусные инфекции связаны с двумя различными формами энцефалита.Первый — это прямая инфекция паренхимы головного мозга из-за вирусемии (, например, , вирус Западного Нила) или вирусной реактивации в нейрональной ткани (, например, , HSV, VZV). ⁴⁰ Второй — постинфекционный энцефаломиелит [также известный как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM)], вероятно, аутоиммунное явление, которое чаще встречается у детей и молодых людей после диссеминированного вирусного заболевания или вакцинации. ^40,41 Мы сосредоточим внимание на вирусном энцефалите, вызванном прямой инфекцией, поскольку он является причиной большинства острых энцефалитов, возникающих при оказании неотложной помощи.

В западном мире энцефалит — необычное заболевание. Зарегистрированная заболеваемость энцефалитом любой этиологии колеблется от 0,7 до 12,6 на 100 000 взрослых и от 10,5 до 13,8 на 100 000 детей. ³⁹ Во всем мире причины энцефалита остаются неустановленными почти в 85% случаев, отчасти из-за ограниченных диагностических возможностей, а также из-за появления новых патогенов. ⁴² Даже в британском исследовании, в котором 203 образца пациентов прошли исчерпывающее тестирование на инфекционные и неинфекционные причины энцефалита, 37% причин были неизвестны. ⁴² ВПГ-энцефалит (ВПГ-1) остается наиболее частой причиной спорадических вирусных энцефалитов в промышленно развитых странах, составляя 10–15% случаев с ежегодной заболеваемостью от 1 из 250 000 до 500 000 и бимодальным возрастным распределением, в первую очередь затрагивающим очень молодые и пожилые. ^43,44 Вирус ветряной оспы (VZV) занимает второе место и на самом деле более распространен, чем ВПГ, у лиц с ослабленным иммунитетом, составляя 19–29% случаев энцефалита. ^42,45,46

Клиническая презентация

Первым шагом в обращении к пациенту с подозрением на инфекцию ЦНС является определение наличия бактериального менингита, что требует неотложной эмпирической терапии антибиотиками.Однако, когда есть доказательства вовлечения паренхимы головного мозга в виде очаговых неврологических симптомов или судорог, следует также учитывать энцефалит. Клиническая картина энцефалита коррелирует с основной функцией вовлеченной паренхимы головного мозга (). Например, поскольку энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно ассоциируется с височными долями, он может проявляться изменениями личности, психозом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями или острыми приступами ужаса, которые изначально могут быть ошибочно диагностированы как психическое расстройство. ^40,47 Вовлечение нижних лобных и височных долей также может проявляться дефицитом поля зрения в верхнем квадранте, трудностями с запоминанием или воспроизведением новой информации, гемипарезом с большим вовлечением лица и руки или афазией при поражении доминантного полушария. ⁴⁰ Некоторые вирусы, такие как вирус Западного Нила и вирус восточного конского энцефалита, имеют предрасположенность к базальным ганглиям и таламусу и связаны с тремором или другими двигательными нарушениями. ^48,49,50 Ряд бактериальных и вирусных причин, включая Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis , Enterovirus-71, флавивирусы ( e.грамм. , вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита) и альфавирусы (, например, , вирус восточного конского энцефалита) могут вызывать энцефалит ствола головного мозга, проявляющийся в виде вегетативной дисфункции, поражения нижних черепных нервов и нарушения дыхания. ^39,42 Несмотря на эти классические ассоциации, ни один признак, симптом или обнаружение спинномозговой жидкости по отдельности или в сочетании с другими не могут точно отличить одну причину энцефалита от другой. ⁴²

Таблица 4

Демография, клинические проявления и лечение некоторых этиологий вирусного энцефалита

Диагноз

Поскольку у пациента с подозрением на инфекцию ЦНС лечение антибиотиками следует начинать быстро, наиболее актуальный вопрос, который следует задать при подозрении на энцефалит, — требуется ли пациенту антивирусное покрытие в дополнение к стандартным антибиотикам. Первоначальный подход к диагностике аналогичен менингиту (). Все пациенты должны иметь LP, если нет явных клинических противопоказаний, таких как нарушение коагуляции, местная инфекция в месте люмбальной пункции или свидетельства значительного массового эффекта при визуализирующих исследованиях.КТ головы следует выполнять перед LP, если у пациента имеется нарушение сознания от умеренного до тяжелого, очаговый неврологический дефицит, позы, отек диска зрительного нерва, судороги, относительная брадикардия с гипертензией или иммунодефицит. ³⁹ В дополнение к стандартной лабораторной оценке все пациенты с подозрением на энцефалит должны пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, поскольку это может изменить объем последующих диагностических тестов и эмпирического лечения. Показатели CSF при энцефалите HSV варьируются по спектру от нормального до лимфоцитарного плеоцитоза и до геморрагического.Однако никакие общие данные по ЦСЖ не могут надежно отличить ВПГ от других причин вирусного энцефалита. ^43,47 Следовательно, молекулярное (, например, , ПЦР) и серологическое тестирование важны для установления конкретного диагноза (). На ранней стадии заражения первоначальные диагностические тесты могут быть отрицательными. Приблизительно 5–10% взрослых с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, изначально будут иметь нормальный профиль спинномозговой жидкости и отрицательный результат ПЦР на ВПГ. Пациентам, у которых есть серьезные подозрения на этот диагноз, рекомендуется повторная LP через 24–48 часов. ³⁹ С точки зрения неотложной медицины, излечимые причины вирусного энцефалита ограничиваются преимущественно HSV и VZV, и маловероятно, что отправка разнообразных дорогостоящих диагностических молекулярных тестов повлияет на немедленную помощь. Тем не менее, может быть полезно, чтобы микробиологическая лаборатория сохраняла CSF, чтобы другие врачи могли расширить первоначальную диагностику по мере необходимости, не повторяя LP.

Общий анализ крови = Общий анализ крови; CMP = Полная метаболическая панель; PT / PTT = протромбиновое время / частичное тромбопластиновое время; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; ЦМВ цитомегаловирус; ПЦР = полимеразная цепная реакция

Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно более чувствительна, чем КТ, в обнаружении ранних церебральных изменений при вирусном энцефалите.При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, КТ отклоняется от нормы примерно у четверти пациентов. МРТ отклоняется от нормы примерно у 90% пациентов, наиболее характерными признаками являются отечные изменения орбитальных поверхностей лобных долей и медиальной височной доли. ³⁹ МРТ также дает преимущество в выявлении альтернативных причин энцефалита, поэтому ее следует проводить всем пациентам с подозрением на энцефалит, у которых диагноз остается неопределенным. ^39,51

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не требует рутинного выполнения всем пациентам с подозрением на энцефалит.Однако это потенциально полезное дополнение в нескольких ситуациях. Во-первых, у пациентов, находящихся в коме или плохо реагирующих на лечение, ЭЭГ может выявить бессудорожный эпилептический статус, требующий противоэпилептического лечения. У части пациентов с психиатрическими симптомами аномальная ЭЭГ может указывать на органическую причину. Например, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, связан с характерными неспецифическими диффузными медленными волнами высокой амплитуды, иногда с импульсной активностью височной доли и периодическими латерализованными эпилептиформными разрядами. ³⁹

Лечение

Лечение энцефалита должно быть направлено на основную этиологию. Поскольку никакие клинические признаки, симптомы или обнаружение спинномозговой жидкости не могут надежно отличить ВПГ от энцефалита с другой вирусной этиологией, начало эмпирического лечения внутривенным ацикловиром показано любому пациенту с подозрением на вирусный энцефалит до установления окончательного диагноза. Наиболее важным фактором, определяющим исход при ВПГ-энцефалите, является как можно более раннее начало противовирусной терапии, в идеале в течение 6 часов после обращения. ^52,53 Многоцентровое обсервационное исследование 93 пациентов показало, что единственными двумя факторами, значимо связанными с плохим исходом, были степень болезни пациента на момент обращения (оценка по упрощенной острой физиологии> 27) и начало приема ацикловира более чем через два дня после первоначального лечения. презентация. ⁵⁴

В вышеупомянутом исследовании 41% пациентов не принимали ацикловир только через два дня после начала лечения. ⁵⁴ Эта доля пациентов была аналогична второму ретроспективному исследованию 184 пациентов, в котором ацикловир был назначен более чем через 1 день после поступления в больницу у 37% пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. ⁵⁵ Эти данные свидетельствуют о том, что энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, трудно диагностировать и требует высокой степени первоначального клинического подозрения. В ретроспективном исследовании несколько характеристик пациентов были значительно связаны с задержкой начала приема ацикловира, включая тяжелое основное заболевание (OR 4,1; 95% ДИ 1,5 — 11,7), злоупотребление алкоголем (OR 3,4; 95% ДИ 1,3 — 8,9), задержка> 1 день от поступления до первого исследования головного мозга (OR 8,4; 95% CI 3,9 — 18,0) и обнаружение <10 лейкоцитов / мм ³ в спинномозговой жидкости при поступлении (OR 2.5; 95% ДИ 0,7 — 5,8).

Ацикловир дозируется в зависимости от веса и возраста. Для расчета дозы ацикловира следует использовать идеальную массу тела [Мужчины: IBW (кг) = 50 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов; Женщины: IBW (кг) = 45,5 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов]. ⁵⁶ Дозу следует уменьшить у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, так как ацикловир выводится через почки. Чтобы предотвратить индуцированную ацикловиром кристаллурию и нефротоксичность, пациенты должны быть хорошо гидратированы для поддержания адекватного диуреза.Следует свести к минимуму одновременный прием нефротоксических препаратов.

АБСЦЕСС МОЗГА

Абсцесс головного мозга — это скопление гнойного материала, возникшего в результате инфекции в паренхиме головного мозга. Очаговое воспаление и отек (ранний церебрит) расширяются и прогрессируют в течение нескольких дней до более широкой воспалительной реакции в белом веществе, окружающем все более некротизированное ядро ​​(поздний церебрит). В течение нескольких недель коллагеновая капсула окружает и ограничивает сердцевину, хотя окружающее воспаление и отек могут сохраняться.Предрасполагающие смежные очаги инфекции присутствуют более чем в половине всех случаев бактериальных (гнойных) абсцессов, причем наиболее распространены отиты, мастоидиты, синуситы, менингиты и одонтогенные инфекции. ⁵⁷ Метастатические или гематогенные посевы паренхимы головного мозга из удаленного источника инфекции (, например, , бактериальный эндокардит, врожденный порок сердца с шунтом справа налево, легочная инфекция) составляют до трети случаев. Травматическая прививка через огнестрельные ранения и другие проникающие ранения также может предрасполагать к формированию абсцесса головного мозга, как и открытые нейрохирургические процедуры.

Streptococcus и Staphylococcus виды участвуют в подавляющем большинстве бактериальных абсцессов головного мозга, хотя были обнаружены грамотрицательные бактерии ( Proteus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli ac и Enterobace). в 15% случаев, особенно в Европе, Азии и Африке. ⁵⁷ Почти четверть всех абсцессов головного мозга имеют полимикробную природу. Nocardia , грибок ( e.g., Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans ) и паразитарные (, например, Toxoplasma gondii ) абсцессы головного мозга наиболее часто встречаются в условиях тяжелого иммунодефицита (, например, , ВИЧ-инфекция). , трансплантация).

Зарегистрированная частота абсцесса головного мозга колеблется от 0,4 до 0,9 случая на 100 000 человек, при этом более высокая заболеваемость сообщается в группах населения с ослабленным иммунитетом. ^58,59 Большинство пациентов поступают на лечение на третьем или четвертом десятилетии жизни, и абсцесс головного мозга чаще диагностируется у мужчин. ^57,59 Смертность от абсцесса головного мозга исторически достигала 40%, но снизилась до 10% с 2000 г., во многом благодаря достижениям в диагностической визуализации и стратегиях лечения. ⁵⁷

Клиническая картина

Классическая триада головной боли, лихорадки и очаговых неврологических нарушений, связанных с абсцессом головного мозга, присутствует только у 20% пациентов. ⁵⁷ Лихорадка присутствует только в половине случаев. ⁵⁷ Неврологические симптомы могут быть незаметными и вялыми, продолжаться от нескольких дней до недель, проявляться в виде гемипареза, паралича черепных нервов, нарушений походки или признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления ( e.грамм. , тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, изменение психического статуса). ⁶⁰ До четверти случаев могут сопровождаться фокальными или генерализованными припадками. ⁵⁷ Абсцесс лобной доли может проявляться головной болью и изменением поведения. Абсцесс затылочной доли, абсцесс мозжечка или абсцесс с сопутствующим менингитом или внутрижелудочковым разрывом может проявляться ригидностью шеи. Во многих случаях головная боль сама по себе может быть единственным начальным симптомом абсцесса головного мозга, особенно на самых ранних стадиях.В отсутствие сопутствующих неврологических признаков необходимо повышенное клиническое подозрение на абсцесс мозга, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, для продолжения оценки.

Диагностика

Визуализация имеет первостепенное значение для диагностики абсцесса головного мозга. Экстренная компьютерная томография с контрастированием может выявить очаги с усилением кольца, характерные для абсцесса на поздних стадиях церебрита и по мере того, как поражение инкапсулируется. ⁶¹ МРТ с гадолинием остается наиболее чувствительным методом для поиска и определения степени абсцесса головного мозга, особенно при раннем церебрите, а также в задней черепной ямке ( e.грамм. , ствол мозга), где визуализация с помощью КТ может быть ограничена. Учитывая гематогенную природу многих абсцессов головного мозга, посев крови может помочь в выявлении возбудителя в четверти случаев. ⁵⁷ В большинстве случаев спинномозговая жидкость стерильна; однако, если есть подозрение на сопутствующий менингит или разрыв абсцесса желудочка, LP может быть полезен для получения спинномозговой жидкости для посева. В этой ситуации противопоказания к LP, включая риск грыжи головного мозга из-за масс-эффекта, должны быть тщательно взвешены с любой потенциальной пользой, особенно если нейрохирургическая аспирация, дренирование или удаление абсцесса уже ожидается.

Лечение

Междисциплинарный подход, сочетающий хирургическое и медикаментозное лечение абсцесса головного мозга, оптимизирует клинические исходы. Следует обратиться за консультацией к нейрохирургу, чтобы определить, необходима ли инвазивная процедура для получения посева из абсцесса для проведения антибактериальной терапии и окончательного дренирования его содержимого. Аспирация абсцесса стереотаксической иглой под контролем КТ или другим методом визуализации предпочтительна в большинстве ситуаций, хотя в других случаях может потребоваться хирургическое удаление ( e.грамм. , пациенты с высоким риском грыжи мозга из-за масс-эффекта или с множественным абсцессом).

Если хирургическое вмешательство планируется в течение нескольких часов и состояние пациента клинически стабильно, эмпирическая антибактериальная терапия может быть приостановлена ​​для оптимизации выхода бактериальных культур, полученных из абсцесса, но это решение лучше всего принимать совместно с нейрохирургом. Эмпирическая терапия антибиотиком широкого спектра действия , направленная против стафилококка , стрептококка, грамотрицательных организмов и анаэробов, может быть достигнута с помощью комбинации внутривенного ванкомицина, цефалоспорина третьего или четвертого поколения ( e.грамм. , цефтриаксон, цефепим) и метронидазол. Предпочтение отдается длительной внутривенной антибактериальной терапии, адаптированной к возбудителям, выявленным в культуре, и обычно составляет от 6 до 8 недель. ⁵⁷

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Фебрильный новорожденный

У младенцев младше 48 часов инфекция ЦНС может проявляться в виде температурной нестабильности, приступов апноэ и брадикардии, затруднений при кормлении и раздражительности, чередующихся с летаргией. В возрасте> 48 часов у младенцев с инфекцией ЦНС чаще наблюдаются неврологические симптомы, включая судороги, выпуклость переднего родничка, положение разгибателей, очаговые церебральные признаки или паралич черепных нервов.В то время как обследование и лечение плохо выглядящего младенца относительно однозначны (посев крови, мочи и спинномозговой жидкости, сопровождаемый своевременным назначением эмпирических антибиотиков), наиболее распространенной клинической проблемой является диагностическое обследование и лечение хорошо выглядящего ребенка. лихорадка у младенцев младше 90 дней. У многих младенцев с лихорадкой в ​​этой возрастной группе не будет очага инфекции при физикальном обследовании, но ~ 10% будут иметь серьезную бактериальную инфекцию (SBI). ⁶² Большинство из них — инфекции мочевыводящих путей (7–9% в целом), тогда как менингит составляет <0.5%. Это открывает дверь к большому разнообразию шаблонов практики, когда дело доходит до решения, когда уместно исполнять LP. ^62–64 Поскольку младенцы младше 28 дней подвержены большему риску ВБИ (общая распространенность 11–25%), общее мнение в пользу выполнения LP во всех случаях и госпитализации в ожидании результатов посева. ⁶² Хорошо выглядящие младенцы с лихорадкой в ​​возрасте 28–90 дней представляют собой большую дилемму ведения. Был разработан ряд критериев (Рочестер, Бостон, Филадельфия и последующие производные), чтобы определить, какие пациенты должны пройти LP в первую очередь, и кого следует госпитализировать для эмпирических антибиотиков в ожидании результатов посева. ^65–67 Только критерии Рочестера не включают обязательный анализ спинномозговой жидкости (). В первоначальном исследовании у 1% младенцев с низким риском был ИМП, который включал ИМП и один случай бактериемии, вызванной N. meningitidis . ⁶⁷ Прокальцитонин является многообещающим маркером ВБН (включая менингит) в педиатрической популяции, но может не быть широко доступным в качестве экспресс-диагностического теста. ⁶⁸ Как правило, младенцам с низким уровнем риска в возрасте до 90 дней не следует назначать эмпирические антибиотики без проведения LP.

Таблица 5

Критерии Рочестера для выявления новорожденных с лихорадкой и низким риском серьезной бактериальной инфекции (SBI)

В дополнение к SBI, новорожденные, особенно между 9-17 днями жизни, подвергаются значительному риску заражения HSV-2.Помимо типичных признаков инфекции у новорожденных, следует подозревать ВПГ, если у новорожденного наблюдаются судороги, печеночная недостаточность, характерные поражения кожи (присутствуют у 35% новорожденных с ВПГ) или если в анамнезе у матери имеется генитальный ВПГ-2. инфекционное заболевание. ⁶⁹ Эмпирическая антибиотикотерапия новорожденных () обычно состоит из цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с ампициллином. Ацикловир следует добавить, если есть достаточные подозрения на инфекцию ВПГ.

Пациент пожилого возраста

На противоположном конце жизненного цикла клинические признаки и симптомы инфекции ЦНС различаются, и имеется множество атипичных проявлений.Лихорадка, головная боль и ригидность шеи у пожилых пациентов с бактериальным менингитом встречаются реже, чем неспецифические симптомы, такие как изменение психического статуса, ступор или кома. ^70–73 Знаки Кернига и Брудзинского также менее вероятны или надежны. В свете этого, выполнение LP как часть оценки изменения психического статуса, даже при отсутствии лихорадки, должно быть настоятельно рекомендовано в этой популяции. В отличие от более молодых людей, у которых бактериальный менингит, вызванный N.meningitidis является распространенным заболеванием, у пациентов старше 65 лет чаще развивается менингит, вызванный S. pneumoniae, Listeria monocytogenes , грамотрицательными бактериями или неизвестного происхождения. ^70,71 Таким образом, эмпирическая антибиотикотерапия пожилого пациента должна включать расширенный охват для L. monocytogenes внутривенным ампициллином в дополнение к ванкомицину и цефалоспорину третьего поколения.

Хотя дифференциальные диагнозы изменения психического статуса и поведенческих изменений у пожилых пациентов могут иметь широкий диапазон, всегда следует учитывать энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.В шведском национальном ретроспективном исследовании ВПГ-энцефалит чаще выявлялся у лиц старше 60 лет и был связан со значительно большей смертностью у лиц старше 70 лет. ⁷⁴ Если клиническое подозрение на ВПГ-энцефалит высокий, следует выполнить ЛП и начать эмпирический прием ацикловира в ожидании молекулярного тестирования ЦСЖ на ВПГ.

Пациенты, подвергшиеся воздействию членистоногих-переносчиков

Членистоногие-переносчики, включая клещей и комаров, могут передавать ряд патогенов, способных вызывать инфекцию ЦНС.Болезнь Лайма, клещевая инфекция, связанная преимущественно со спирохетами Borrelia burgdorferi и наиболее распространенная трансмиссивная болезнь в США, может приводить к неврологическим заболеваниям у 12% нелеченных пациентов. ⁷⁵ Лимфоцитарный менингит и энцефалит, связанные с болезнью Лайма, имеют острое начало и их трудно отличить от вирусных инфекций ЦНС. Лайм-менингит часто связан с черепными невропатиями, особенно с поражением седьмого черепного нерва (паралич лицевого нерва), а также с радикулоневритом, приводящим к боли в периферических нервных отделах.Пациентам с подозрением на инфекцию ЦНС, вызванную B. burgdorferi , следует направить СМЖ для оценки наличия антител к этому патогену. Антибиотикотерапия должна включать внутривенное введение цефтриаксона, цефотаксима или пенициллина G. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF), инфекция, вызываемая Rickettsia rickettsii , классически связана с сочетанием лихорадки, головной боли и диффузного макулярного и / или петехиального поражения. сыпь на ладонях и подошвах. В некоторых случаях лимфоцитарный менингит и энцефалит также можно увидеть при RMSF.Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для лечения RMSF. Моноцитарный эрлихиоз человека (HME), вызванный Ehrlichia chaffeensis , и гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), вызванный Anaplasma phagocytophilum , также передаются клещами и могут проявляться лимфоцитарным плеоцитозом CSF; оба также лечатся доксициклином. Помимо клещей, комары-переносчики могут нести арбовирусы (, например, , вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луиса, вирус восточного и западного энцефалита лошадей), вызывающие менингит и / или энцефалит, как уже обсуждалось ранее.

Инфекции, передаваемые членистоногими, следуют сезонным и географическим моделям, в основе которых лежат жизненный цикл и распространение переносчиков. Инфекция обычно достигает пика в теплые летние месяцы (июнь, июль и август), когда переносчики активны и пациенты, скорее всего, вступят с ними в контакт. Такие переносчики, как клещ Ixodes , передающий болезнь Лайма, встречаются в основном на востоке США, тогда как клещ Dermacentor , ответственный за RMSF, имеет более широкое распространение в юго-восточных и южных центральных штатах.Инфекции, связанные с этими клещами, имеют тенденцию распространяться по схожим географическим линиям. То же самое можно сказать о HME и HGA. Следовательно, знание географического распределения потенциальных переносчиков членистоногих и тщательная оценка других эпидемиологических факторов риска в сочетании с недавней историей контакта с членистоногими и / или укусов являются важными факторами при рассмотрении диагноза инфекции ЦНС, передаваемой членистоногими.

ВИЧ и другие государства с ослабленным иммунитетом

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), преимущественно нарушает клеточный иммунитет, предрасполагая пациентов к вирусным, грибковым и паразитарным заболеваниям.Помимо обычных инфекций ЦНС, наблюдаемых у населения в целом, связанные с ВИЧ инфекции ЦНС часто бывают условно-патогенными и возникают в результате реактивации латентных патогенов, таких как вирус JC, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и T. gondii . ^76,77 Диссеминированный гистоплазмоз с поражением ЦНС может быть результатом острой инфекции или реактивации. Восприимчивость к таким инфекциям возникает, когда количество CD4 ⁺ падает ниже 200 клеток на мкл, и многие из них считаются заболеваниями, определяющими синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Оппортунистическую инфекцию ЦНС всегда следует рассматривать у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ, у которых имеются признаки или симптомы инфекции ЦНС, включая изменение психического статуса, лихорадку, головную боль, судороги или очаговые неврологические признаки. Основная этиология зависит от общей клинической картины, течения болезни, анализа спинномозговой жидкости и рентгенологических характеристик (). Хроническая головная боль с вялотекущими симптомами (, например, , субфебрильная температура) может быть характерной чертой туберкулеза ЦНС, а также грибкового менингита, вызванного C.neoformans, C. immitis или H. capsulatum. Множественные абсцессы головного мозга при визуализации и положительный результат в анамнезе. T. gondii сывороточный иммуноглобулин G (IgG) должен вызывать опасения по поводу токсоплазмоза. Сопутствующие инфекции могут присутствовать до 15% пациентов. ⁷⁶ Первоначальное диагностическое обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией и предполагаемой оппортунистической инфекцией ЦНС описано в. Лечение зависит от наиболее вероятной причины и изначально должно быть широким до результатов этого обследования.Помимо эмпирической антибактериальной терапии, лечение может состоять из начала или продолжения антиретровирусной терапии (АРТ). Парадоксальное обострение инфекции после начала АРТ может произойти в результате воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), следствия чрезмерной активации восстанавливающейся иммунной системы, обычно встречающейся у пациентов с туберкулезом, криптококковым менингитом или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). ). ⁷⁸

Изменено из {Lin Tan 2012}.EBV = вирус Эпштейна-Барра; ЦМВ = цитомегаловирус; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; IgG = иммуноглобулин G.

Таблица 6

Клиническая картина, диагностика и лечение условно-патогенных инфекций при ВИЧ-инфекции

В то время как сифилис может вызывать инфекции ЦНС у иммунокомпетентных пациентов, нейросифилис стал тесно связан с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в постпенициллиновую эру. ^79–81 В целом неврологические проявления сифилиса классифицируются как ранний или поздний нейросифилис. Ранний симптоматический нейросифилис (также известный как острый сифилитический менингит) обычно возникает в течение первых 12 месяцев после инфицирования и включает диффузное воспаление мозговых оболочек, которое приводит к головной боли, светобоязни, тошноте, рвоте и параличам черепных нервов. ⁷⁹ Также могут наблюдаться глазные изменения, чаще всего увеит. ⁸¹ Острый сифилитический менингит с глазными проявлениями и без них стал наиболее частой неврологической инфекцией у ВИЧ-инфицированных и может возникать даже после того, как пациент получил первоначальное лечение от первичного или вторичного сифилиса. ⁸¹ Поздний нейросифилис может развиться через 15–20 лет и включает такие проявления, как менинговаскулярный сифилис, спинная мышца и гумма ЦНС. Низкое количество CD4 (<350 клеток / мл) является независимым фактором риска развития нейросифилиса. ⁸⁰ Пациентам с подозрением на нейросифилис следует направить сывороточный нетрепонемный тест, обычно экспресс-анализ плазмы (RPR) или лабораторию исследования венерических заболеваний (VDRL), но он может быть нереактивным на поздних стадиях заболевания. В таких случаях также следует направить сывороточный трепонемный тест, такой как абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), поскольку эти тесты остаются реактивными на протяжении всей жизни после заражения сифилисом.Диагноз нейросифилиса обычно устанавливается по наличию реактивного CSF-VDRL, но его нельзя исключить, если тест нереактивен. ⁸¹ Лечение пенициллином G — стандарт нейросифилиса.

Помимо ВИЧ, другие пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно те, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, или пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, подвергаются повышенному риску не только бактериальной инфекции ЦНС, но и оппортунистических инфекций. ^82–84 Реципиенты трансплантата твердых органов имеют повышенную предрасположенность к развитию абсцесса мозга, вызванного Nocardia , а также грибами (, например, Aspergillus spp, Candida spp). В дополнение к эмпирической терапии антибиотиками, направленной против обычных бактерий, может потребоваться соответствующая терапия, направленная на эти организмы. Консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям могут быть полезны для оптимизации эмпирической терапии в этих сложных группах пациентов.

Инфекции шунта CSF

Инфекция шунта CSF может быть причиной недостаточности шунта и проявляется признаками повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии ( например, , снижение уровня сознания, тошнота, рвота, головная боль, раздражительность у маленьких детей). Это наиболее частое осложнение операции по шунтированию спинномозговой жидкости (> 11% в одном многоцентровом проспективном исследовании) и наиболее часто наблюдается в течение 6 месяцев после установки шунта из-за интраоперационного заражения кожной флорой. ^85,86 Что касается клинической картины, существует несколько факторов, которые увеличивают вероятность того, что инфекция шунта является основной этиологией нарушения функции шунта. К ним относятся история недавнего пересмотра шунта [скорректированное отношение шансов (aOR) 2,4; 95% ДИ 1,3 — 4,4), наличие лихорадки (СО 8,4; 95% ДИ 4,3 — 16,3) и лейкоцитов> 15000 / мкл (aOR 3,2; 95% ДИ 1,5 — 6,6). ^87,88 У пациентов с вентрикулоперитонеальным шунтом боль в животе и перитонит наблюдаются реже, но с высокой вероятностью позволяют прогнозировать инфекцию шунта. ⁸⁹ Обследование пациентов с подозрением на инфекцию шунта спинномозговой жидкости включает визуализацию для оценки нарушения функции шунта с помощью компьютерной томографии головы (чувствительность 53–92%) или быстрой краниальной МРТ (чувствительность 51–59%), рентгеновских снимков серии шунтов и взятия образцов спинномозговой жидкости с помощью LP или шунтирующей аспирации, что должно включать в себя консультацию нейрохирурга. ⁹⁰ Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть направлена ​​в первую очередь против кожной флоры и нозокомиальных патогенов, включая S. aureus и Pseudomonas aeruginosa .

Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи

Abstract

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС), включая менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга, являются редкими, но своевременные диагнозы отделений неотложной помощи (ED). Пациенты с инфекцией ЦНС могут обращаться в отделение неотложной помощи с множеством неспецифических признаков и симптомов, включая головную боль, лихорадку, изменение психического статуса и изменения поведения. При менингите классическая триада, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, встречается лишь у меньшинства пациентов.Классические методы физического обследования, такие как признаки Кернига и Брудзинского, относительно нечувствительны, хотя и специфичны для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Пациенты с поражением паренхимы, как при энцефалите и абсцессе головного мозга, также могут иметь очаговые неврологические нарушения или судороги. Нейровизуализация и анализ спинномозговой жидкости могут показаться доброкачественными на ранних стадиях менингита и энцефалита, и клиницистов не следует ложно успокаивать. Отсрочка антибиотикотерапии и противовирусной терапии отрицательно сказывается на результатах, особенно при бактериальном менингите и энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса.Как и в случае с другими редкими, опасными для жизни диагнозами, встречающимися в экстренной медицине, диагностика и лечение инфекций ЦНС требует бдительности и высокого индекса подозрительности, основанного на анамнезе и физическом обследовании, которые должны быть подтверждены соответствующими изображениями и лабораторными исследованиями.

Ключевые слова: менингит, энцефалит, абсцесс мозга, отделение неотложной помощи, диагностика, лечение

ВВЕДЕНИЕ

Ключевой клинической обязанностью врача неотложной помощи является рассмотрение «наихудшего сценария» для данной основной жалобы.Когда дело доходит до инфекций центральной нервной системы (ЦНС), самой большой проблемой является выявление пациентов с редким опасным для жизни диагнозом среди множества пациентов с неспецифическими симптомами. По отдельности или в сочетании лихорадка, головная боль, изменение психического статуса и изменения поведения составляют широкий дифференциальный диагноз. Неучтенный диагноз — это никогда не поставленный диагноз. В этом ключе в этом обзоре будут обсуждаться клинические признаки и симптомы, которые должны побудить врачей скорой помощи рассматривать инфекцию ЦНС, уделяя особое внимание чувствительности и специфичности различных клинических проявлений у постели больного.Затем обсуждается диагностическое обследование и ведение пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию ЦНС.

МЕНИНГИТ

Термин «менингит» широко применяется к воспалению мозговых оболочек. Хотя менингит может возникать в результате широкого спектра патологий, как инфекционных, так и неинфекционных, для целей этого обзора мы специально обращаемся к острым инфекциям мозговых оболочек бактериального, вирусного или грибкового происхождения. Бактериальный менингит возникает, когда организмы получают доступ к субарахноидальному пространству либо через бактериемию (обычно из источника верхних дыхательных путей), либо через непрерывное распространение от зубных инфекций или инфекций носовых пазух, травматические или врожденные связи с внешним миром, либо в результате нейрохирургической процедуры. ¹ Тяжелое воспаление, связанное с бактериальным менингитом, приводит к отеку мозга и мозговых оболочек и, в конечном итоге, к повышению внутричерепного давления, когда компенсаторные механизмы смещения спинномозговой жидкости (СМЖ) нарушены. ¹ Бактериальный менингит ассоциируется со значительной заболеваемостью со смертностью от 13 до 27%. ²

В отличие от бактериальной инфекции менингит, вызванный вирусной инфекцией, обычно протекает менее серьезно.Наиболее частыми причинами являются энтеровирусы (, например, , Coxsackie A & B, эховирус). Вирус простого герпеса (HSV, типы 1 и 2), цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус ветряной оспы (VZV), вирус паротита и ВИЧ также могут вызывать вирусный менингит. ³ Грибковый менингит обычно является вторичным по отношению к системным микозам ( например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum ), возникающим в других частях тела, обычно из легочного очага инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом. ⁴ Редкие грибковые инфекции также были связаны с инъекциями загрязненных глюкокортикоидов для лечения хронической боли. ⁵

Менингит — это пример успеха детской вакцинации в снижении заболеваемости многими опасными для жизни инфекционными заболеваниями. До введения в действие эффективной вакцины в 1988 г. вирус Haemophilus influenzae типа B (Hib) (Hib) был ведущей причиной бактериального менингита в США. После рекомендации о вакцинации всех младенцев в возрасте 2 месяцев от Hib-инфекции заболеваемость Hib-менингитом среди детей младше 5 лет снизилась более чем на 99%. ⁶ Точно так же появление пневмококковой семивалентной конъюгированной вакцины (PCV7) и ​​менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) значительно снизило заболеваемость и смертность от пневмококкового и менингококкового менингита в США. ⁷ Менингит, вызванный нозокомиальными патогенными микроорганизмами. -отрицательные бактерии и Staphylococcus в настоящее время превзошли по заболеваемости N. meningitidis и H. influenzae . ⁷ С изменением демографии патогенов средний возраст пациента с менингитом увеличился с 15 месяцев в 1986 году до 35 лет в настоящее время. ⁸

Менингит — относительно редкий диагноз в отделениях неотложной помощи США. В период с 1993 по 2008 год примерно у 66000 пациентов с ЭД в США ежегодно диагностировали менингит с частотой 62 случая на 100000 посещений. ⁹ Что касается этиологии менингита, диагнозы ЭД включают неуточненные (60%), вирусные (31%), бактериальные (8%) и грибковые (1%) причины. Бактериальный менингит гораздо более распространен в развивающихся странах, где средняя заболеваемость приближается к 50 случаям на 100 000 и 1 из 250 детей заболевает в течение первого года жизни. ⁸

Клиническая картина

Количество пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на менингит, намного превышает количество пациентов, которые действительно страдают этим заболеванием. Классическая триада симптомов, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, присутствует только у меньшинства пациентов. ¹⁰ Другие связанные симптомы могут включать тошноту и рвоту, аномалии черепных нервов, сыпь и судороги. Младенцы также могут иметь неспецифические симптомы, такие как вялость и раздражительность.Что касается точности истории болезни и физического обследования при диагностике менингита у взрослых, низкая чувствительность вызывает общие жалобы и результаты, включая головную боль (27–81%), тошноту и рвоту (29–32%) и боль в шее (28%). ). ¹¹ Чувствительность варьируется для отдельных компонентов «классической триады»: лихорадка (42–97%), ригидность шеи (15–92%) и измененное психическое состояние (32–89%). В некоторых случаях 99–100% пациентов с менингитом имели хотя бы один компонент классической триады.Следовательно, если у пациента с острой головной болью нет ригидности шеи или лихорадки и он нормально мыслящий, крайне маловероятно, что у него есть менингит. ^12,13 Проспективное исследование детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет из Израиля также продемонстрировало недискриминационную ценность симптомов при диагностике менингита. ¹⁴

Классическим методам физического осмотра для оценки менингита обучали поколения врачей. Признак Кернига, впервые описанный в 1882 году, состоит в том, что пациент сгибает шею, а затем разгибает колени.Считается положительным, когда маневр вызывает боль под углом менее 135 °. ¹⁵ Впервые описанный в 1909 году, симптом Брудзинского, когда пациент пассивно сгибает шею в положении лежа на спине, считается положительным, если он приводит к сгибанию бедер и колен. Чувствительность знаков Кернига и Брудзинского, описанная в оригинальной статье Брудзинского, составила 42% и 97% соответственно. Однако большинство пациентов Кернига и Брудзински были детьми с менингитом, вызванным M.tuberculosis и S. pneumoniae , оба из которых связаны с тяжелым менингеальным воспалением. ¹⁵ Несколько недавних исследований изучали полезность этих классических признаков в современных популяциях пациентов. Эти исследования в совокупности демонстрируют, что эти признаки имеют низкую чувствительность в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (2). ^10,16,17 Таким образом, отсутствие этих клинических признаков не может полностью исключить наличие менингита или избавить от необходимости люмбальной пункции (LP).Однако признаки Кернига и Брудзинского довольно специфичны (92–98%) для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости, и, следовательно, их наличие должно повысить клиническое подозрение на менингит.

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия классических менингеальных признаков в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости

Дополнительным маневром для выявления раздражения мозговых оболочек является тест «тряска головой». Пациенту предлагается двигать головой вперед и назад в горизонтальной плоскости со скоростью 2–3 оборота в секунду. Считается положительным, если у пациента усиливается головная боль. Первоначально он был протестирован на когорте пациентов с лихорадкой и головной болью, и его чувствительность к плеоцитозу спинномозговой жидкости составила 97%. ¹⁸ Два последующих исследования в U.Пациенты S. ED и пациенты отделения интенсивной терапии (ICU) в Индии продемонстрировали гораздо более низкую чувствительность (6–21%), что позволяет предположить, что отсутствие положительного толчка головы не исключает эффективно менингит. ^10,16

Учитывая низкую эффективность клинических признаков и физическое обследование для исключения менингита, общий клинический гештальт остается важной частью постановки диагноза. В проспективной когорте Nakoa et al . обнаружили, что подозрение врача имеет чувствительность только 44% при прогнозировании плеоцитоза. ¹⁶ Однако у трех пациентов, у которых в культуре спинномозговой жидкости вырос инфекционный организм ( N. meningitidis, C. neoformans и Enterovirus ), клиницисты заподозрили бактериальный менингит перед выполнением ЛП, что позволяет предположить, что оценка врача может быть нашим лучшим текущим диагнозом. орудие труда.

Диагностическое обследование

При отсутствии явных противопоказаний пациентам с подозрением на менингит следует проводить ЛП. Если клиническое подозрение на бактериальный менингит велико, следует немедленно начать прием эмпирических антибиотиков, если ЛП не может быть проведена сразу . ^19–21 Хотя чувствительность посевов спинномозговой жидкости снижается при введении антибиотиков, после этого посевы могут оставаться положительными до 4 часов. ²²

У пациентов с риском внутричерепного новообразования или сдвига средней линии рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) головы до ЛП, учитывая возможность грыжи головного мозга. ²³ Текущие руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют проведение КТ головы перед LP у пациентов с ослабленным иммунитетом, с заболеваниями ЦНС в анамнезе, у которых впервые возник приступ в течение одной недели после обращения или у пациентов. результаты обследования, соответствующие отеку диска зрительного нерва, аномальному уровню сознания или очаговой неврологической недостаточности. ²⁴ У пациентов, которым, как считается, необходима КТ головы, правильная последовательность действий — это сначала немедленное введение антибиотиков, затем КТ, а затем как можно скорее ЛП.

В Швеции было обнаружено, что принятие руководящих принципов, рекомендующих КТ головы перед ЛП у пациентов с измененным психическим статусом, привело к увеличению использования КТ даже у пациентов, которые не соответствовали критериям. Что еще хуже, соблюдение рекомендаций по применению ранних эмпирических антибиотиков при подозрении на бактериальный менингит было плохим. ²⁵ Этот нежелательный образец практики был воспроизведен и в других средах. ²² В 2009 г. умеренное и тяжелое нарушение психического статуса и новые приступы были исключены из списка показаний для КТ головы перед ЛП в шведских руководствах, что привело к значительно более раннему лечению бактериального менингита и снижению общей смертности. ²⁵

После завершения LP, в идеале с выполнением давления открытия, анализ ликвора может помочь предсказать бактериальную, вирусную или грибковую этиологию менингита (). ^1,2 Помимо подсчета клеток, глюкозы и белка, CSF следует отправлять на посев. Молекулярные исследования, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПГ, следует рассматривать у иммунокомпетентных лиц. Специальное исследование спинномозговой жидкости на грибковые (, например, , криптококковый антиген, грибковая культура) и микобактериальная инфекция (, например, , окрашивание кислотоустойчивых бактерий и микобактериальная культура) может быть отправлено в случаях, когда есть более высокое клиническое подозрение на атипичную инфекцию, особенно в пациенты с ослабленным иммунитетом.

Таблица 2

Типичные профили жидкости спинномозговой жидкости при бактериальном, вирусном и грибковом менингите

Вирусный профиль CSF бактериальной инфекции, врачей неотложной помощи не следует ложно успокаивать профили жидкости в спинномозговой жидкости, предполагающие, что у пациента вирусный, а не бактериальный менингит. В проспективном исследовании 696 пациентов с бактериальным менингитом, подтвержденным посевом, только 88% пациентов имели одно или несколько результатов ЦСЖ, позволяющих прогнозировать бактериальный менингит. ²⁶ Пятый имел отрицательное окрашивание ЦСЖ по Граму. В двух исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лабораторных тестов спинномозговой жидкости при различении вирусного и бактериального менингита в условиях отрицательного окрашивания по Граму. ^27,28 Оба исследования обнаружили низкую дискриминационную ценность для классических параметров спинномозговой жидкости, включая значительно повышенное количество нейтрофилов, высокое содержание белка или низкое содержание глюкозы в различении бактериального менингита от вирусного. ²⁸ Например, 50% пациентов с бактериальным менингитом имели количество нейтрофилов <440 / мм ³ и> 10% пациентов с вирусным менингитом имели количество нейтрофилов> 500 / мм ³ .

В нескольких исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лактата спинномозговой жидкости при различении вирусного менингита от бактериального. На лактат спинномозговой жидкости, продуцируемый бактериальным анаэробным метаболизмом или ишемической тканью мозга, не влияет концентрация лактата в крови. ²⁹ Метаанализ, оценивающий диагностическую точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от вирусного, обнаружил, что как у детей, так и у взрослых пациентов с бактериальным менингитом с положительным окрашиванием по Граму или подтвержденным культурой бактериальным менингитом уровень лактата в спинномозговой жидкости превышает 3.9 ммоль / л имели чувствительность 96% [95% доверительный интервал (ДИ) 93–98%) и специфичность 97% (95% ДИ 96–99%) для дифференциации бактериального менингита. ³⁰ Чувствительность теста резко упала до 29% (95% ДИ 23–75%) в подгруппе пациентов, предварительно получавших антибиотики.

Помимо анализа ЦСЖ, прокальцитонин является маркером сыворотки, который показал многообещающие отличия бактериального менингита от вирусного. В целом прокальцитонин в сыворотке крови является маркером воспаления, уровень которого непропорционально увеличивается у пациентов с основной бактериальной инфекцией. ^31,32 Он использовался в самых разных клинических условиях для оценки вероятности основной бактериальной инфекции. ³² При подозрении на менингит, но при отрицательном окрашивании по ЦСЖ по Граму обнаружено, что уровень прокальцитонина в сыворотке выше 0,98 нг / мл имеет чувствительность 87%, специфичность 100%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательная прогностическая ценность 99% для выявления бактериального менингита. ²⁷

Как правило, у пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости или с клиническим подозрением на бактериальный менингит от умеренного до высокого следует продолжать прием эмпирических антибиотиков до завершения посева спинномозговой жидкости и других диагностических тестов, если это показано.В педиатрической популяции шкала бактериального менингита — это проверенный инструмент клинического прогноза, позволяющий выявлять детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости с очень низким риском бактериального менингита. Пациенты считаются «очень низким риском» бактериального менингита, если у них отсутствуют все следующие критерии: положительное окрашивание ЦСЖ по Граму, абсолютное количество нейтрофилов в ЦСЖ не менее 1000 клеток / мкл, белок ЦСЖ не менее 80 мг / дл, АНК периферической крови не менее 10 000 клеток / мкл и судороги в анамнезе до или во время обращения. ^33–35 Поскольку шкала бактериального менингтита была разработана, чтобы помочь клиницистам решить, какие пациенты требуют приема исходных антибиотиков при наличии плеоцитоза спинномозговой жидкости, пациенты, требующие госпитализации, были исключены из когорт вывода и валидации. Таким образом, оценка не применяется к пациентам моложе 29 дней или пациентам с критическим заболеванием, желудочковым шунтирующим устройством, недавним нейрохирургическим вмешательством, иммуносупрессией или другой бактериальной инфекцией, требующей стационарной антибактериальной терапии.Также были исключены пациенты, которые предварительно получали антибиотики. В метаанализе восьми независимых валидационных исследований показатель бактериального менингита оказался чувствительным к бактериальному менингиту на 99,3% (95% ДИ от 98,7% до 99,7%) с отрицательной прогностической ценностью 99,7% (95% ДИ от 99,3% до 99,9%). ). Из 4896 пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости по шкале бактериального менингита девять были ошибочно классифицированы как пациенты с асептическим, а не бактериальным менингитом. Поскольку семеро из этих детей были либо младше двух месяцев, либо имели петехии или пурпуру на экзамене, авторы рекомендовали применять оценку только к здоровым детям старше двух месяцев, у которых нет петехий или пурпуры. экзамен и не проходили предварительное лечение антибиотиками.

Лечение

Бактериальный менингит

Распространенные возбудители бактериального менингита зависят от возраста, степени иммунодефицита и истории болезни (). ⁸ Например, у новорожденных наиболее распространенные возбудители первой недели жизни, Streptococcus galactiae, E. coli и L. monocytogenes , заменяются на S. pneumoniae и N. meningitidis. к шестой неделе. Антибактериальная терапия должна быть направлена ​​на наиболее вероятный патоген (). ⁸ За исключением очень маленьких пациентов, недавно перенесших нейрохирургические процедуры или перенесших проникающую травму головы, S. pneumoniae остается наиболее распространенным бактериальным патогеном. Это лечится внутривенно с помощью комбинации высоких доз цефалоспорина третьего поколения (, например, , цефтриаксон) и ванкомицина в свете появления во всем мире резистентного S. pneumoniae . ⁸

Таблица 3

Этиологическая и рекомендуемая антимикробная терапия в зависимости от возраста и клинического контекста

Помимо незамедлительной антибактериальной терапии, в некоторых случаях подозрения на бактериальный менингит следует рассматривать кортикостероиды в качестве дополнительной терапии.Использование кортикостероидов для лечения менингита было вызвано открытием на моделях животных, что исходы менингита ухудшались с увеличением тяжести воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. ³⁶ Получены противоречивые результаты относительно их пользы при бактериальном менингите с тех пор, как в 1960-х годах были опубликованы первые клинические испытания, посвященные их применению. В Кокрановском обзоре 2013 года было проанализировано 25 рандомизированных контрольных испытаний с участием пациентов всех возрастов и типов бактериального менингита, чтобы определить пользу кортикостероидов в снижении общей смертности, глухоты и других неврологических последствий. ³⁷ В целом наблюдалось незначительное снижение смертности [17,7% против . 19,9%; отношение рисков (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал 0,80–1,01] при использовании кортикостероидов. Однако в анализе подгрупп кортикостероиды снижали смертность у пациентов с бактериальным менингитом, вызванным S. pneumoniae (ОР 0,84, 95% ДИ 0,72–0,98), но не H. influenzae или N. meningitidis . Было отмечено значительное снижение потери слуха (ОР 0,74, 95% ДИ 0,63-0.87) и последующие неврологические последствия (ОР 0,83, 95% ДИ 0,69 — 1). Не было обнаружено никаких преимуществ для пациентов, получавших кортикостероиды в странах с низким уровнем дохода. Что касается времени введения кортикостероидов, традиционно считается, что их следует вводить до или во время инфузии антибиотика. Однако результаты Кокрановского обзора показывают, что нет существенной разницы в снижении смертности, если кортикостероиды вводятся до, с или после назначения антибиотиков.Несколько более благоприятный эффект на снижение потери слуха и краткосрочных неврологических осложнений наблюдался, если кортикостероиды вводились до или вместе с антибиотиками.

Вирусный менингит

Специфической противовирусной терапии для большинства вирусных причин менингита не существует, и лечение в основном является поддерживающим, и в большинстве случаев ожидается спонтанное выздоровление. Вирусы простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) вызывают различные заболевания ЦНС у взрослых. В то время как ВПГ-1 связан с разрушительным энцефалитом, ВПГ-2 вызывает доброкачественный вирусный менингит с менингеальными признаками и плеоцитозом спинномозговой жидкости, обычно в сочетании с первичной генитальной инфекцией. ³⁸ Если у взрослого подозревается или подтверждается менингит, связанный с ВПГ-2, можно начать лечение ацикловиром, но его польза не ясна. Напротив, инфекция HSV-2 у младенца может привести к опасному для жизни энцефалиту.

Грибковый менингит

Грибковый менингит почти всегда является заболеванием с ослабленным иммунитетом. Если клиническое подозрение на грибковый менингит велико, целесообразна эмпирическая противогрибковая терапия амфотерицином B до выделения определенного грибка для адаптации противогрибковой терапии.

ЭНЦЕФАЛИТ

Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга. Технически это патологический диагноз, но этот термин обычно используется для описания клинического синдрома воспаления головного мозга. ³⁹ Дифференциальный диагноз энцефалита широкий, с возможными инфекционными (вирусными, бактериальными или паразитарными), постинфекционными и неинфекционными (метаболическими, токсическими, аутоиммунными, паранеопластическими) причинами. Вирусные инфекции связаны с двумя различными формами энцефалита.Первый — это прямая инфекция паренхимы головного мозга из-за вирусемии (, например, , вирус Западного Нила) или вирусной реактивации в нейрональной ткани (, например, , HSV, VZV). ⁴⁰ Второй — постинфекционный энцефаломиелит [также известный как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM)], вероятно, аутоиммунное явление, которое чаще встречается у детей и молодых людей после диссеминированного вирусного заболевания или вакцинации. ^40,41 Мы сосредоточим внимание на вирусном энцефалите, вызванном прямой инфекцией, поскольку он является причиной большинства острых энцефалитов, возникающих при оказании неотложной помощи.

В западном мире энцефалит — необычное заболевание. Зарегистрированная заболеваемость энцефалитом любой этиологии колеблется от 0,7 до 12,6 на 100 000 взрослых и от 10,5 до 13,8 на 100 000 детей. ³⁹ Во всем мире причины энцефалита остаются неустановленными почти в 85% случаев, отчасти из-за ограниченных диагностических возможностей, а также из-за появления новых патогенов. ⁴² Даже в британском исследовании, в котором 203 образца пациентов прошли исчерпывающее тестирование на инфекционные и неинфекционные причины энцефалита, 37% причин были неизвестны. ⁴² ВПГ-энцефалит (ВПГ-1) остается наиболее частой причиной спорадических вирусных энцефалитов в промышленно развитых странах, составляя 10–15% случаев с ежегодной заболеваемостью от 1 из 250 000 до 500 000 и бимодальным возрастным распределением, в первую очередь затрагивающим очень молодые и пожилые. ^43,44 Вирус ветряной оспы (VZV) занимает второе место и на самом деле более распространен, чем ВПГ, у лиц с ослабленным иммунитетом, составляя 19–29% случаев энцефалита. ^42,45,46

Клиническая презентация

Первым шагом в обращении к пациенту с подозрением на инфекцию ЦНС является определение наличия бактериального менингита, что требует неотложной эмпирической терапии антибиотиками.Однако, когда есть доказательства вовлечения паренхимы головного мозга в виде очаговых неврологических симптомов или судорог, следует также учитывать энцефалит. Клиническая картина энцефалита коррелирует с основной функцией вовлеченной паренхимы головного мозга (). Например, поскольку энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно ассоциируется с височными долями, он может проявляться изменениями личности, психозом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями или острыми приступами ужаса, которые изначально могут быть ошибочно диагностированы как психическое расстройство. ^40,47 Вовлечение нижних лобных и височных долей также может проявляться дефицитом поля зрения в верхнем квадранте, трудностями с запоминанием или воспроизведением новой информации, гемипарезом с большим вовлечением лица и руки или афазией при поражении доминантного полушария. ⁴⁰ Некоторые вирусы, такие как вирус Западного Нила и вирус восточного конского энцефалита, имеют предрасположенность к базальным ганглиям и таламусу и связаны с тремором или другими двигательными нарушениями. ^48,49,50 Ряд бактериальных и вирусных причин, включая Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis , Enterovirus-71, флавивирусы ( e.грамм. , вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита) и альфавирусы (, например, , вирус восточного конского энцефалита) могут вызывать энцефалит ствола головного мозга, проявляющийся в виде вегетативной дисфункции, поражения нижних черепных нервов и нарушения дыхания. ^39,42 Несмотря на эти классические ассоциации, ни один признак, симптом или обнаружение спинномозговой жидкости по отдельности или в сочетании с другими не могут точно отличить одну причину энцефалита от другой. ⁴²

Таблица 4

Демография, клинические проявления и лечение некоторых этиологий вирусного энцефалита

Диагноз

Поскольку у пациента с подозрением на инфекцию ЦНС лечение антибиотиками следует начинать быстро, наиболее актуальный вопрос, который следует задать при подозрении на энцефалит, — требуется ли пациенту антивирусное покрытие в дополнение к стандартным антибиотикам. Первоначальный подход к диагностике аналогичен менингиту (). Все пациенты должны иметь LP, если нет явных клинических противопоказаний, таких как нарушение коагуляции, местная инфекция в месте люмбальной пункции или свидетельства значительного массового эффекта при визуализирующих исследованиях.КТ головы следует выполнять перед LP, если у пациента имеется нарушение сознания от умеренного до тяжелого, очаговый неврологический дефицит, позы, отек диска зрительного нерва, судороги, относительная брадикардия с гипертензией или иммунодефицит. ³⁹ В дополнение к стандартной лабораторной оценке все пациенты с подозрением на энцефалит должны пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, поскольку это может изменить объем последующих диагностических тестов и эмпирического лечения. Показатели CSF при энцефалите HSV варьируются по спектру от нормального до лимфоцитарного плеоцитоза и до геморрагического.Однако никакие общие данные по ЦСЖ не могут надежно отличить ВПГ от других причин вирусного энцефалита. ^43,47 Следовательно, молекулярное (, например, , ПЦР) и серологическое тестирование важны для установления конкретного диагноза (). На ранней стадии заражения первоначальные диагностические тесты могут быть отрицательными. Приблизительно 5–10% взрослых с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, изначально будут иметь нормальный профиль спинномозговой жидкости и отрицательный результат ПЦР на ВПГ. Пациентам, у которых есть серьезные подозрения на этот диагноз, рекомендуется повторная LP через 24–48 часов. ³⁹ С точки зрения неотложной медицины, излечимые причины вирусного энцефалита ограничиваются преимущественно HSV и VZV, и маловероятно, что отправка разнообразных дорогостоящих диагностических молекулярных тестов повлияет на немедленную помощь. Тем не менее, может быть полезно, чтобы микробиологическая лаборатория сохраняла CSF, чтобы другие врачи могли расширить первоначальную диагностику по мере необходимости, не повторяя LP.

Общий анализ крови = Общий анализ крови; CMP = Полная метаболическая панель; PT / PTT = протромбиновое время / частичное тромбопластиновое время; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; ЦМВ цитомегаловирус; ПЦР = полимеразная цепная реакция

Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно более чувствительна, чем КТ, в обнаружении ранних церебральных изменений при вирусном энцефалите.При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, КТ отклоняется от нормы примерно у четверти пациентов. МРТ отклоняется от нормы примерно у 90% пациентов, наиболее характерными признаками являются отечные изменения орбитальных поверхностей лобных долей и медиальной височной доли. ³⁹ МРТ также дает преимущество в выявлении альтернативных причин энцефалита, поэтому ее следует проводить всем пациентам с подозрением на энцефалит, у которых диагноз остается неопределенным. ^39,51

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не требует рутинного выполнения всем пациентам с подозрением на энцефалит.Однако это потенциально полезное дополнение в нескольких ситуациях. Во-первых, у пациентов, находящихся в коме или плохо реагирующих на лечение, ЭЭГ может выявить бессудорожный эпилептический статус, требующий противоэпилептического лечения. У части пациентов с психиатрическими симптомами аномальная ЭЭГ может указывать на органическую причину. Например, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, связан с характерными неспецифическими диффузными медленными волнами высокой амплитуды, иногда с импульсной активностью височной доли и периодическими латерализованными эпилептиформными разрядами. ³⁹

Лечение

Лечение энцефалита должно быть направлено на основную этиологию. Поскольку никакие клинические признаки, симптомы или обнаружение спинномозговой жидкости не могут надежно отличить ВПГ от энцефалита с другой вирусной этиологией, начало эмпирического лечения внутривенным ацикловиром показано любому пациенту с подозрением на вирусный энцефалит до установления окончательного диагноза. Наиболее важным фактором, определяющим исход при ВПГ-энцефалите, является как можно более раннее начало противовирусной терапии, в идеале в течение 6 часов после обращения. ^52,53 Многоцентровое обсервационное исследование 93 пациентов показало, что единственными двумя факторами, значимо связанными с плохим исходом, были степень болезни пациента на момент обращения (оценка по упрощенной острой физиологии> 27) и начало приема ацикловира более чем через два дня после первоначального лечения. презентация. ⁵⁴

В вышеупомянутом исследовании 41% пациентов не принимали ацикловир только через два дня после начала лечения. ⁵⁴ Эта доля пациентов была аналогична второму ретроспективному исследованию 184 пациентов, в котором ацикловир был назначен более чем через 1 день после поступления в больницу у 37% пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. ⁵⁵ Эти данные свидетельствуют о том, что энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, трудно диагностировать и требует высокой степени первоначального клинического подозрения. В ретроспективном исследовании несколько характеристик пациентов были значительно связаны с задержкой начала приема ацикловира, включая тяжелое основное заболевание (OR 4,1; 95% ДИ 1,5 — 11,7), злоупотребление алкоголем (OR 3,4; 95% ДИ 1,3 — 8,9), задержка> 1 день от поступления до первого исследования головного мозга (OR 8,4; 95% CI 3,9 — 18,0) и обнаружение <10 лейкоцитов / мм ³ в спинномозговой жидкости при поступлении (OR 2.5; 95% ДИ 0,7 — 5,8).

Ацикловир дозируется в зависимости от веса и возраста. Для расчета дозы ацикловира следует использовать идеальную массу тела [Мужчины: IBW (кг) = 50 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов; Женщины: IBW (кг) = 45,5 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов]. ⁵⁶ Дозу следует уменьшить у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, так как ацикловир выводится через почки. Чтобы предотвратить индуцированную ацикловиром кристаллурию и нефротоксичность, пациенты должны быть хорошо гидратированы для поддержания адекватного диуреза.Следует свести к минимуму одновременный прием нефротоксических препаратов.

АБСЦЕСС МОЗГА

Абсцесс головного мозга — это скопление гнойного материала, возникшего в результате инфекции в паренхиме головного мозга. Очаговое воспаление и отек (ранний церебрит) расширяются и прогрессируют в течение нескольких дней до более широкой воспалительной реакции в белом веществе, окружающем все более некротизированное ядро ​​(поздний церебрит). В течение нескольких недель коллагеновая капсула окружает и ограничивает сердцевину, хотя окружающее воспаление и отек могут сохраняться.Предрасполагающие смежные очаги инфекции присутствуют более чем в половине всех случаев бактериальных (гнойных) абсцессов, причем наиболее распространены отиты, мастоидиты, синуситы, менингиты и одонтогенные инфекции. ⁵⁷ Метастатические или гематогенные посевы паренхимы головного мозга из удаленного источника инфекции (, например, , бактериальный эндокардит, врожденный порок сердца с шунтом справа налево, легочная инфекция) составляют до трети случаев. Травматическая прививка через огнестрельные ранения и другие проникающие ранения также может предрасполагать к формированию абсцесса головного мозга, как и открытые нейрохирургические процедуры.

Streptococcus и Staphylococcus виды участвуют в подавляющем большинстве бактериальных абсцессов головного мозга, хотя были обнаружены грамотрицательные бактерии ( Proteus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli ac и Enterobace). в 15% случаев, особенно в Европе, Азии и Африке. ⁵⁷ Почти четверть всех абсцессов головного мозга имеют полимикробную природу. Nocardia , грибок ( e.g., Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans ) и паразитарные (, например, Toxoplasma gondii ) абсцессы головного мозга наиболее часто встречаются в условиях тяжелого иммунодефицита (, например, , ВИЧ-инфекция). , трансплантация).

Зарегистрированная частота абсцесса головного мозга колеблется от 0,4 до 0,9 случая на 100 000 человек, при этом более высокая заболеваемость сообщается в группах населения с ослабленным иммунитетом. ^58,59 Большинство пациентов поступают на лечение на третьем или четвертом десятилетии жизни, и абсцесс головного мозга чаще диагностируется у мужчин. ^57,59 Смертность от абсцесса головного мозга исторически достигала 40%, но снизилась до 10% с 2000 г., во многом благодаря достижениям в диагностической визуализации и стратегиях лечения. ⁵⁷

Клиническая картина

Классическая триада головной боли, лихорадки и очаговых неврологических нарушений, связанных с абсцессом головного мозга, присутствует только у 20% пациентов. ⁵⁷ Лихорадка присутствует только в половине случаев. ⁵⁷ Неврологические симптомы могут быть незаметными и вялыми, продолжаться от нескольких дней до недель, проявляться в виде гемипареза, паралича черепных нервов, нарушений походки или признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления ( e.грамм. , тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, изменение психического статуса). ⁶⁰ До четверти случаев могут сопровождаться фокальными или генерализованными припадками. ⁵⁷ Абсцесс лобной доли может проявляться головной болью и изменением поведения. Абсцесс затылочной доли, абсцесс мозжечка или абсцесс с сопутствующим менингитом или внутрижелудочковым разрывом может проявляться ригидностью шеи. Во многих случаях головная боль сама по себе может быть единственным начальным симптомом абсцесса головного мозга, особенно на самых ранних стадиях.В отсутствие сопутствующих неврологических признаков необходимо повышенное клиническое подозрение на абсцесс мозга, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, для продолжения оценки.

Диагностика

Визуализация имеет первостепенное значение для диагностики абсцесса головного мозга. Экстренная компьютерная томография с контрастированием может выявить очаги с усилением кольца, характерные для абсцесса на поздних стадиях церебрита и по мере того, как поражение инкапсулируется. ⁶¹ МРТ с гадолинием остается наиболее чувствительным методом для поиска и определения степени абсцесса головного мозга, особенно при раннем церебрите, а также в задней черепной ямке ( e.грамм. , ствол мозга), где визуализация с помощью КТ может быть ограничена. Учитывая гематогенную природу многих абсцессов головного мозга, посев крови может помочь в выявлении возбудителя в четверти случаев. ⁵⁷ В большинстве случаев спинномозговая жидкость стерильна; однако, если есть подозрение на сопутствующий менингит или разрыв абсцесса желудочка, LP может быть полезен для получения спинномозговой жидкости для посева. В этой ситуации противопоказания к LP, включая риск грыжи головного мозга из-за масс-эффекта, должны быть тщательно взвешены с любой потенциальной пользой, особенно если нейрохирургическая аспирация, дренирование или удаление абсцесса уже ожидается.

Лечение

Междисциплинарный подход, сочетающий хирургическое и медикаментозное лечение абсцесса головного мозга, оптимизирует клинические исходы. Следует обратиться за консультацией к нейрохирургу, чтобы определить, необходима ли инвазивная процедура для получения посева из абсцесса для проведения антибактериальной терапии и окончательного дренирования его содержимого. Аспирация абсцесса стереотаксической иглой под контролем КТ или другим методом визуализации предпочтительна в большинстве ситуаций, хотя в других случаях может потребоваться хирургическое удаление ( e.грамм. , пациенты с высоким риском грыжи мозга из-за масс-эффекта или с множественным абсцессом).

Если хирургическое вмешательство планируется в течение нескольких часов и состояние пациента клинически стабильно, эмпирическая антибактериальная терапия может быть приостановлена ​​для оптимизации выхода бактериальных культур, полученных из абсцесса, но это решение лучше всего принимать совместно с нейрохирургом. Эмпирическая терапия антибиотиком широкого спектра действия , направленная против стафилококка , стрептококка, грамотрицательных организмов и анаэробов, может быть достигнута с помощью комбинации внутривенного ванкомицина, цефалоспорина третьего или четвертого поколения ( e.грамм. , цефтриаксон, цефепим) и метронидазол. Предпочтение отдается длительной внутривенной антибактериальной терапии, адаптированной к возбудителям, выявленным в культуре, и обычно составляет от 6 до 8 недель. ⁵⁷

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Фебрильный новорожденный

У младенцев младше 48 часов инфекция ЦНС может проявляться в виде температурной нестабильности, приступов апноэ и брадикардии, затруднений при кормлении и раздражительности, чередующихся с летаргией. В возрасте> 48 часов у младенцев с инфекцией ЦНС чаще наблюдаются неврологические симптомы, включая судороги, выпуклость переднего родничка, положение разгибателей, очаговые церебральные признаки или паралич черепных нервов.В то время как обследование и лечение плохо выглядящего младенца относительно однозначны (посев крови, мочи и спинномозговой жидкости, сопровождаемый своевременным назначением эмпирических антибиотиков), наиболее распространенной клинической проблемой является диагностическое обследование и лечение хорошо выглядящего ребенка. лихорадка у младенцев младше 90 дней. У многих младенцев с лихорадкой в ​​этой возрастной группе не будет очага инфекции при физикальном обследовании, но ~ 10% будут иметь серьезную бактериальную инфекцию (SBI). ⁶² Большинство из них — инфекции мочевыводящих путей (7–9% в целом), тогда как менингит составляет <0.5%. Это открывает дверь к большому разнообразию шаблонов практики, когда дело доходит до решения, когда уместно исполнять LP. ^62–64 Поскольку младенцы младше 28 дней подвержены большему риску ВБИ (общая распространенность 11–25%), общее мнение в пользу выполнения LP во всех случаях и госпитализации в ожидании результатов посева. ⁶² Хорошо выглядящие младенцы с лихорадкой в ​​возрасте 28–90 дней представляют собой большую дилемму ведения. Был разработан ряд критериев (Рочестер, Бостон, Филадельфия и последующие производные), чтобы определить, какие пациенты должны пройти LP в первую очередь, и кого следует госпитализировать для эмпирических антибиотиков в ожидании результатов посева. ^65–67 Только критерии Рочестера не включают обязательный анализ спинномозговой жидкости (). В первоначальном исследовании у 1% младенцев с низким риском был ИМП, который включал ИМП и один случай бактериемии, вызванной N. meningitidis . ⁶⁷ Прокальцитонин является многообещающим маркером ВБН (включая менингит) в педиатрической популяции, но может не быть широко доступным в качестве экспресс-диагностического теста. ⁶⁸ Как правило, младенцам с низким уровнем риска в возрасте до 90 дней не следует назначать эмпирические антибиотики без проведения LP.

Таблица 5

Критерии Рочестера для выявления новорожденных с лихорадкой и низким риском серьезной бактериальной инфекции (SBI)

В дополнение к SBI, новорожденные, особенно между 9-17 днями жизни, подвергаются значительному риску заражения HSV-2.Помимо типичных признаков инфекции у новорожденных, следует подозревать ВПГ, если у новорожденного наблюдаются судороги, печеночная недостаточность, характерные поражения кожи (присутствуют у 35% новорожденных с ВПГ) или если в анамнезе у матери имеется генитальный ВПГ-2. инфекционное заболевание. ⁶⁹ Эмпирическая антибиотикотерапия новорожденных () обычно состоит из цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с ампициллином. Ацикловир следует добавить, если есть достаточные подозрения на инфекцию ВПГ.

Пациент пожилого возраста

На противоположном конце жизненного цикла клинические признаки и симптомы инфекции ЦНС различаются, и имеется множество атипичных проявлений.Лихорадка, головная боль и ригидность шеи у пожилых пациентов с бактериальным менингитом встречаются реже, чем неспецифические симптомы, такие как изменение психического статуса, ступор или кома. ^70–73 Знаки Кернига и Брудзинского также менее вероятны или надежны. В свете этого, выполнение LP как часть оценки изменения психического статуса, даже при отсутствии лихорадки, должно быть настоятельно рекомендовано в этой популяции. В отличие от более молодых людей, у которых бактериальный менингит, вызванный N.meningitidis является распространенным заболеванием, у пациентов старше 65 лет чаще развивается менингит, вызванный S. pneumoniae, Listeria monocytogenes , грамотрицательными бактериями или неизвестного происхождения. ^70,71 Таким образом, эмпирическая антибиотикотерапия пожилого пациента должна включать расширенный охват для L. monocytogenes внутривенным ампициллином в дополнение к ванкомицину и цефалоспорину третьего поколения.

Хотя дифференциальные диагнозы изменения психического статуса и поведенческих изменений у пожилых пациентов могут иметь широкий диапазон, всегда следует учитывать энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.В шведском национальном ретроспективном исследовании ВПГ-энцефалит чаще выявлялся у лиц старше 60 лет и был связан со значительно большей смертностью у лиц старше 70 лет. ⁷⁴ Если клиническое подозрение на ВПГ-энцефалит высокий, следует выполнить ЛП и начать эмпирический прием ацикловира в ожидании молекулярного тестирования ЦСЖ на ВПГ.

Пациенты, подвергшиеся воздействию членистоногих-переносчиков

Членистоногие-переносчики, включая клещей и комаров, могут передавать ряд патогенов, способных вызывать инфекцию ЦНС.Болезнь Лайма, клещевая инфекция, связанная преимущественно со спирохетами Borrelia burgdorferi и наиболее распространенная трансмиссивная болезнь в США, может приводить к неврологическим заболеваниям у 12% нелеченных пациентов. ⁷⁵ Лимфоцитарный менингит и энцефалит, связанные с болезнью Лайма, имеют острое начало и их трудно отличить от вирусных инфекций ЦНС. Лайм-менингит часто связан с черепными невропатиями, особенно с поражением седьмого черепного нерва (паралич лицевого нерва), а также с радикулоневритом, приводящим к боли в периферических нервных отделах.Пациентам с подозрением на инфекцию ЦНС, вызванную B. burgdorferi , следует направить СМЖ для оценки наличия антител к этому патогену. Антибиотикотерапия должна включать внутривенное введение цефтриаксона, цефотаксима или пенициллина G. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF), инфекция, вызываемая Rickettsia rickettsii , классически связана с сочетанием лихорадки, головной боли и диффузного макулярного и / или петехиального поражения. сыпь на ладонях и подошвах. В некоторых случаях лимфоцитарный менингит и энцефалит также можно увидеть при RMSF.Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для лечения RMSF. Моноцитарный эрлихиоз человека (HME), вызванный Ehrlichia chaffeensis , и гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), вызванный Anaplasma phagocytophilum , также передаются клещами и могут проявляться лимфоцитарным плеоцитозом CSF; оба также лечатся доксициклином. Помимо клещей, комары-переносчики могут нести арбовирусы (, например, , вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луиса, вирус восточного и западного энцефалита лошадей), вызывающие менингит и / или энцефалит, как уже обсуждалось ранее.

Инфекции, передаваемые членистоногими, следуют сезонным и географическим моделям, в основе которых лежат жизненный цикл и распространение переносчиков. Инфекция обычно достигает пика в теплые летние месяцы (июнь, июль и август), когда переносчики активны и пациенты, скорее всего, вступят с ними в контакт. Такие переносчики, как клещ Ixodes , передающий болезнь Лайма, встречаются в основном на востоке США, тогда как клещ Dermacentor , ответственный за RMSF, имеет более широкое распространение в юго-восточных и южных центральных штатах.Инфекции, связанные с этими клещами, имеют тенденцию распространяться по схожим географическим линиям. То же самое можно сказать о HME и HGA. Следовательно, знание географического распределения потенциальных переносчиков членистоногих и тщательная оценка других эпидемиологических факторов риска в сочетании с недавней историей контакта с членистоногими и / или укусов являются важными факторами при рассмотрении диагноза инфекции ЦНС, передаваемой членистоногими.

ВИЧ и другие государства с ослабленным иммунитетом

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), преимущественно нарушает клеточный иммунитет, предрасполагая пациентов к вирусным, грибковым и паразитарным заболеваниям.Помимо обычных инфекций ЦНС, наблюдаемых у населения в целом, связанные с ВИЧ инфекции ЦНС часто бывают условно-патогенными и возникают в результате реактивации латентных патогенов, таких как вирус JC, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и T. gondii . ^76,77 Диссеминированный гистоплазмоз с поражением ЦНС может быть результатом острой инфекции или реактивации. Восприимчивость к таким инфекциям возникает, когда количество CD4 ⁺ падает ниже 200 клеток на мкл, и многие из них считаются заболеваниями, определяющими синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Оппортунистическую инфекцию ЦНС всегда следует рассматривать у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ, у которых имеются признаки или симптомы инфекции ЦНС, включая изменение психического статуса, лихорадку, головную боль, судороги или очаговые неврологические признаки. Основная этиология зависит от общей клинической картины, течения болезни, анализа спинномозговой жидкости и рентгенологических характеристик (). Хроническая головная боль с вялотекущими симптомами (, например, , субфебрильная температура) может быть характерной чертой туберкулеза ЦНС, а также грибкового менингита, вызванного C.neoformans, C. immitis или H. capsulatum. Множественные абсцессы головного мозга при визуализации и положительный результат в анамнезе. T. gondii сывороточный иммуноглобулин G (IgG) должен вызывать опасения по поводу токсоплазмоза. Сопутствующие инфекции могут присутствовать до 15% пациентов. ⁷⁶ Первоначальное диагностическое обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией и предполагаемой оппортунистической инфекцией ЦНС описано в. Лечение зависит от наиболее вероятной причины и изначально должно быть широким до результатов этого обследования.Помимо эмпирической антибактериальной терапии, лечение может состоять из начала или продолжения антиретровирусной терапии (АРТ). Парадоксальное обострение инфекции после начала АРТ может произойти в результате воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), следствия чрезмерной активации восстанавливающейся иммунной системы, обычно встречающейся у пациентов с туберкулезом, криптококковым менингитом или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). ). ⁷⁸

Изменено из {Lin Tan 2012}.EBV = вирус Эпштейна-Барра; ЦМВ = цитомегаловирус; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; IgG = иммуноглобулин G.

Таблица 6

Клиническая картина, диагностика и лечение условно-патогенных инфекций при ВИЧ-инфекции

В то время как сифилис может вызывать инфекции ЦНС у иммунокомпетентных пациентов, нейросифилис стал тесно связан с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в постпенициллиновую эру. ^79–81 В целом неврологические проявления сифилиса классифицируются как ранний или поздний нейросифилис. Ранний симптоматический нейросифилис (также известный как острый сифилитический менингит) обычно возникает в течение первых 12 месяцев после инфицирования и включает диффузное воспаление мозговых оболочек, которое приводит к головной боли, светобоязни, тошноте, рвоте и параличам черепных нервов. ⁷⁹ Также могут наблюдаться глазные изменения, чаще всего увеит. ⁸¹ Острый сифилитический менингит с глазными проявлениями и без них стал наиболее частой неврологической инфекцией у ВИЧ-инфицированных и может возникать даже после того, как пациент получил первоначальное лечение от первичного или вторичного сифилиса. ⁸¹ Поздний нейросифилис может развиться через 15–20 лет и включает такие проявления, как менинговаскулярный сифилис, спинная мышца и гумма ЦНС. Низкое количество CD4 (<350 клеток / мл) является независимым фактором риска развития нейросифилиса. ⁸⁰ Пациентам с подозрением на нейросифилис следует направить сывороточный нетрепонемный тест, обычно экспресс-анализ плазмы (RPR) или лабораторию исследования венерических заболеваний (VDRL), но он может быть нереактивным на поздних стадиях заболевания. В таких случаях также следует направить сывороточный трепонемный тест, такой как абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), поскольку эти тесты остаются реактивными на протяжении всей жизни после заражения сифилисом.Диагноз нейросифилиса обычно устанавливается по наличию реактивного CSF-VDRL, но его нельзя исключить, если тест нереактивен. ⁸¹ Лечение пенициллином G — стандарт нейросифилиса.

Помимо ВИЧ, другие пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно те, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, или пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, подвергаются повышенному риску не только бактериальной инфекции ЦНС, но и оппортунистических инфекций. ^82–84 Реципиенты трансплантата твердых органов имеют повышенную предрасположенность к развитию абсцесса мозга, вызванного Nocardia , а также грибами (, например, Aspergillus spp, Candida spp). В дополнение к эмпирической терапии антибиотиками, направленной против обычных бактерий, может потребоваться соответствующая терапия, направленная на эти организмы. Консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям могут быть полезны для оптимизации эмпирической терапии в этих сложных группах пациентов.

Инфекции шунта CSF

Инфекция шунта CSF может быть причиной недостаточности шунта и проявляется признаками повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии ( например, , снижение уровня сознания, тошнота, рвота, головная боль, раздражительность у маленьких детей). Это наиболее частое осложнение операции по шунтированию спинномозговой жидкости (> 11% в одном многоцентровом проспективном исследовании) и наиболее часто наблюдается в течение 6 месяцев после установки шунта из-за интраоперационного заражения кожной флорой. ^85,86 Что касается клинической картины, существует несколько факторов, которые увеличивают вероятность того, что инфекция шунта является основной этиологией нарушения функции шунта. К ним относятся история недавнего пересмотра шунта [скорректированное отношение шансов (aOR) 2,4; 95% ДИ 1,3 — 4,4), наличие лихорадки (СО 8,4; 95% ДИ 4,3 — 16,3) и лейкоцитов> 15000 / мкл (aOR 3,2; 95% ДИ 1,5 — 6,6). ^87,88 У пациентов с вентрикулоперитонеальным шунтом боль в животе и перитонит наблюдаются реже, но с высокой вероятностью позволяют прогнозировать инфекцию шунта. ⁸⁹ Обследование пациентов с подозрением на инфекцию шунта спинномозговой жидкости включает визуализацию для оценки нарушения функции шунта с помощью компьютерной томографии головы (чувствительность 53–92%) или быстрой краниальной МРТ (чувствительность 51–59%), рентгеновских снимков серии шунтов и взятия образцов спинномозговой жидкости с помощью LP или шунтирующей аспирации, что должно включать в себя консультацию нейрохирурга. ⁹⁰ Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть направлена ​​в первую очередь против кожной флоры и нозокомиальных патогенов, включая S. aureus и Pseudomonas aeruginosa .

Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи

Abstract

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС), включая менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга, являются редкими, но своевременные диагнозы отделений неотложной помощи (ED). Пациенты с инфекцией ЦНС могут обращаться в отделение неотложной помощи с множеством неспецифических признаков и симптомов, включая головную боль, лихорадку, изменение психического статуса и изменения поведения. При менингите классическая триада, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, встречается лишь у меньшинства пациентов.Классические методы физического обследования, такие как признаки Кернига и Брудзинского, относительно нечувствительны, хотя и специфичны для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Пациенты с поражением паренхимы, как при энцефалите и абсцессе головного мозга, также могут иметь очаговые неврологические нарушения или судороги. Нейровизуализация и анализ спинномозговой жидкости могут показаться доброкачественными на ранних стадиях менингита и энцефалита, и клиницистов не следует ложно успокаивать. Отсрочка антибиотикотерапии и противовирусной терапии отрицательно сказывается на результатах, особенно при бактериальном менингите и энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса.Как и в случае с другими редкими, опасными для жизни диагнозами, встречающимися в экстренной медицине, диагностика и лечение инфекций ЦНС требует бдительности и высокого индекса подозрительности, основанного на анамнезе и физическом обследовании, которые должны быть подтверждены соответствующими изображениями и лабораторными исследованиями.

Ключевые слова: менингит, энцефалит, абсцесс мозга, отделение неотложной помощи, диагностика, лечение

ВВЕДЕНИЕ

Ключевой клинической обязанностью врача неотложной помощи является рассмотрение «наихудшего сценария» для данной основной жалобы.Когда дело доходит до инфекций центральной нервной системы (ЦНС), самой большой проблемой является выявление пациентов с редким опасным для жизни диагнозом среди множества пациентов с неспецифическими симптомами. По отдельности или в сочетании лихорадка, головная боль, изменение психического статуса и изменения поведения составляют широкий дифференциальный диагноз. Неучтенный диагноз — это никогда не поставленный диагноз. В этом ключе в этом обзоре будут обсуждаться клинические признаки и симптомы, которые должны побудить врачей скорой помощи рассматривать инфекцию ЦНС, уделяя особое внимание чувствительности и специфичности различных клинических проявлений у постели больного.Затем обсуждается диагностическое обследование и ведение пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию ЦНС.

МЕНИНГИТ

Термин «менингит» широко применяется к воспалению мозговых оболочек. Хотя менингит может возникать в результате широкого спектра патологий, как инфекционных, так и неинфекционных, для целей этого обзора мы специально обращаемся к острым инфекциям мозговых оболочек бактериального, вирусного или грибкового происхождения. Бактериальный менингит возникает, когда организмы получают доступ к субарахноидальному пространству либо через бактериемию (обычно из источника верхних дыхательных путей), либо через непрерывное распространение от зубных инфекций или инфекций носовых пазух, травматические или врожденные связи с внешним миром, либо в результате нейрохирургической процедуры. ¹ Тяжелое воспаление, связанное с бактериальным менингитом, приводит к отеку мозга и мозговых оболочек и, в конечном итоге, к повышению внутричерепного давления, когда компенсаторные механизмы смещения спинномозговой жидкости (СМЖ) нарушены. ¹ Бактериальный менингит ассоциируется со значительной заболеваемостью со смертностью от 13 до 27%. ²

В отличие от бактериальной инфекции менингит, вызванный вирусной инфекцией, обычно протекает менее серьезно.Наиболее частыми причинами являются энтеровирусы (, например, , Coxsackie A & B, эховирус). Вирус простого герпеса (HSV, типы 1 и 2), цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус ветряной оспы (VZV), вирус паротита и ВИЧ также могут вызывать вирусный менингит. ³ Грибковый менингит обычно является вторичным по отношению к системным микозам ( например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum ), возникающим в других частях тела, обычно из легочного очага инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом. ⁴ Редкие грибковые инфекции также были связаны с инъекциями загрязненных глюкокортикоидов для лечения хронической боли. ⁵

Менингит — это пример успеха детской вакцинации в снижении заболеваемости многими опасными для жизни инфекционными заболеваниями. До введения в действие эффективной вакцины в 1988 г. вирус Haemophilus influenzae типа B (Hib) (Hib) был ведущей причиной бактериального менингита в США. После рекомендации о вакцинации всех младенцев в возрасте 2 месяцев от Hib-инфекции заболеваемость Hib-менингитом среди детей младше 5 лет снизилась более чем на 99%. ⁶ Точно так же появление пневмококковой семивалентной конъюгированной вакцины (PCV7) и ​​менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) значительно снизило заболеваемость и смертность от пневмококкового и менингококкового менингита в США. ⁷ Менингит, вызванный нозокомиальными патогенными микроорганизмами. -отрицательные бактерии и Staphylococcus в настоящее время превзошли по заболеваемости N. meningitidis и H. influenzae . ⁷ С изменением демографии патогенов средний возраст пациента с менингитом увеличился с 15 месяцев в 1986 году до 35 лет в настоящее время. ⁸

Менингит — относительно редкий диагноз в отделениях неотложной помощи США. В период с 1993 по 2008 год примерно у 66000 пациентов с ЭД в США ежегодно диагностировали менингит с частотой 62 случая на 100000 посещений. ⁹ Что касается этиологии менингита, диагнозы ЭД включают неуточненные (60%), вирусные (31%), бактериальные (8%) и грибковые (1%) причины. Бактериальный менингит гораздо более распространен в развивающихся странах, где средняя заболеваемость приближается к 50 случаям на 100 000 и 1 из 250 детей заболевает в течение первого года жизни. ⁸

Клиническая картина

Количество пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на менингит, намного превышает количество пациентов, которые действительно страдают этим заболеванием. Классическая триада симптомов, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, присутствует только у меньшинства пациентов. ¹⁰ Другие связанные симптомы могут включать тошноту и рвоту, аномалии черепных нервов, сыпь и судороги. Младенцы также могут иметь неспецифические симптомы, такие как вялость и раздражительность.Что касается точности истории болезни и физического обследования при диагностике менингита у взрослых, низкая чувствительность вызывает общие жалобы и результаты, включая головную боль (27–81%), тошноту и рвоту (29–32%) и боль в шее (28%). ). ¹¹ Чувствительность варьируется для отдельных компонентов «классической триады»: лихорадка (42–97%), ригидность шеи (15–92%) и измененное психическое состояние (32–89%). В некоторых случаях 99–100% пациентов с менингитом имели хотя бы один компонент классической триады.Следовательно, если у пациента с острой головной болью нет ригидности шеи или лихорадки и он нормально мыслящий, крайне маловероятно, что у него есть менингит. ^12,13 Проспективное исследование детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет из Израиля также продемонстрировало недискриминационную ценность симптомов при диагностике менингита. ¹⁴

Классическим методам физического осмотра для оценки менингита обучали поколения врачей. Признак Кернига, впервые описанный в 1882 году, состоит в том, что пациент сгибает шею, а затем разгибает колени.Считается положительным, когда маневр вызывает боль под углом менее 135 °. ¹⁵ Впервые описанный в 1909 году, симптом Брудзинского, когда пациент пассивно сгибает шею в положении лежа на спине, считается положительным, если он приводит к сгибанию бедер и колен. Чувствительность знаков Кернига и Брудзинского, описанная в оригинальной статье Брудзинского, составила 42% и 97% соответственно. Однако большинство пациентов Кернига и Брудзински были детьми с менингитом, вызванным M.tuberculosis и S. pneumoniae , оба из которых связаны с тяжелым менингеальным воспалением. ¹⁵ Несколько недавних исследований изучали полезность этих классических признаков в современных популяциях пациентов. Эти исследования в совокупности демонстрируют, что эти признаки имеют низкую чувствительность в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (2). ^10,16,17 Таким образом, отсутствие этих клинических признаков не может полностью исключить наличие менингита или избавить от необходимости люмбальной пункции (LP).Однако признаки Кернига и Брудзинского довольно специфичны (92–98%) для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости, и, следовательно, их наличие должно повысить клиническое подозрение на менингит.

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия классических менингеальных признаков в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости

Дополнительным маневром для выявления раздражения мозговых оболочек является тест «тряска головой». Пациенту предлагается двигать головой вперед и назад в горизонтальной плоскости со скоростью 2–3 оборота в секунду. Считается положительным, если у пациента усиливается головная боль. Первоначально он был протестирован на когорте пациентов с лихорадкой и головной болью, и его чувствительность к плеоцитозу спинномозговой жидкости составила 97%. ¹⁸ Два последующих исследования в U.Пациенты S. ED и пациенты отделения интенсивной терапии (ICU) в Индии продемонстрировали гораздо более низкую чувствительность (6–21%), что позволяет предположить, что отсутствие положительного толчка головы не исключает эффективно менингит. ^10,16

Учитывая низкую эффективность клинических признаков и физическое обследование для исключения менингита, общий клинический гештальт остается важной частью постановки диагноза. В проспективной когорте Nakoa et al . обнаружили, что подозрение врача имеет чувствительность только 44% при прогнозировании плеоцитоза. ¹⁶ Однако у трех пациентов, у которых в культуре спинномозговой жидкости вырос инфекционный организм ( N. meningitidis, C. neoformans и Enterovirus ), клиницисты заподозрили бактериальный менингит перед выполнением ЛП, что позволяет предположить, что оценка врача может быть нашим лучшим текущим диагнозом. орудие труда.

Диагностическое обследование

При отсутствии явных противопоказаний пациентам с подозрением на менингит следует проводить ЛП. Если клиническое подозрение на бактериальный менингит велико, следует немедленно начать прием эмпирических антибиотиков, если ЛП не может быть проведена сразу . ^19–21 Хотя чувствительность посевов спинномозговой жидкости снижается при введении антибиотиков, после этого посевы могут оставаться положительными до 4 часов. ²²

У пациентов с риском внутричерепного новообразования или сдвига средней линии рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) головы до ЛП, учитывая возможность грыжи головного мозга. ²³ Текущие руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют проведение КТ головы перед LP у пациентов с ослабленным иммунитетом, с заболеваниями ЦНС в анамнезе, у которых впервые возник приступ в течение одной недели после обращения или у пациентов. результаты обследования, соответствующие отеку диска зрительного нерва, аномальному уровню сознания или очаговой неврологической недостаточности. ²⁴ У пациентов, которым, как считается, необходима КТ головы, правильная последовательность действий — это сначала немедленное введение антибиотиков, затем КТ, а затем как можно скорее ЛП.

В Швеции было обнаружено, что принятие руководящих принципов, рекомендующих КТ головы перед ЛП у пациентов с измененным психическим статусом, привело к увеличению использования КТ даже у пациентов, которые не соответствовали критериям. Что еще хуже, соблюдение рекомендаций по применению ранних эмпирических антибиотиков при подозрении на бактериальный менингит было плохим. ²⁵ Этот нежелательный образец практики был воспроизведен и в других средах. ²² В 2009 г. умеренное и тяжелое нарушение психического статуса и новые приступы были исключены из списка показаний для КТ головы перед ЛП в шведских руководствах, что привело к значительно более раннему лечению бактериального менингита и снижению общей смертности. ²⁵

После завершения LP, в идеале с выполнением давления открытия, анализ ликвора может помочь предсказать бактериальную, вирусную или грибковую этиологию менингита (). ^1,2 Помимо подсчета клеток, глюкозы и белка, CSF следует отправлять на посев. Молекулярные исследования, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПГ, следует рассматривать у иммунокомпетентных лиц. Специальное исследование спинномозговой жидкости на грибковые (, например, , криптококковый антиген, грибковая культура) и микобактериальная инфекция (, например, , окрашивание кислотоустойчивых бактерий и микобактериальная культура) может быть отправлено в случаях, когда есть более высокое клиническое подозрение на атипичную инфекцию, особенно в пациенты с ослабленным иммунитетом.

Таблица 2

Типичные профили жидкости спинномозговой жидкости при бактериальном, вирусном и грибковом менингите

Вирусный профиль CSF бактериальной инфекции, врачей неотложной помощи не следует ложно успокаивать профили жидкости в спинномозговой жидкости, предполагающие, что у пациента вирусный, а не бактериальный менингит. В проспективном исследовании 696 пациентов с бактериальным менингитом, подтвержденным посевом, только 88% пациентов имели одно или несколько результатов ЦСЖ, позволяющих прогнозировать бактериальный менингит. ²⁶ Пятый имел отрицательное окрашивание ЦСЖ по Граму. В двух исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лабораторных тестов спинномозговой жидкости при различении вирусного и бактериального менингита в условиях отрицательного окрашивания по Граму. ^27,28 Оба исследования обнаружили низкую дискриминационную ценность для классических параметров спинномозговой жидкости, включая значительно повышенное количество нейтрофилов, высокое содержание белка или низкое содержание глюкозы в различении бактериального менингита от вирусного. ²⁸ Например, 50% пациентов с бактериальным менингитом имели количество нейтрофилов <440 / мм ³ и> 10% пациентов с вирусным менингитом имели количество нейтрофилов> 500 / мм ³ .

В нескольких исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лактата спинномозговой жидкости при различении вирусного менингита от бактериального. На лактат спинномозговой жидкости, продуцируемый бактериальным анаэробным метаболизмом или ишемической тканью мозга, не влияет концентрация лактата в крови. ²⁹ Метаанализ, оценивающий диагностическую точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от вирусного, обнаружил, что как у детей, так и у взрослых пациентов с бактериальным менингитом с положительным окрашиванием по Граму или подтвержденным культурой бактериальным менингитом уровень лактата в спинномозговой жидкости превышает 3.9 ммоль / л имели чувствительность 96% [95% доверительный интервал (ДИ) 93–98%) и специфичность 97% (95% ДИ 96–99%) для дифференциации бактериального менингита. ³⁰ Чувствительность теста резко упала до 29% (95% ДИ 23–75%) в подгруппе пациентов, предварительно получавших антибиотики.

Помимо анализа ЦСЖ, прокальцитонин является маркером сыворотки, который показал многообещающие отличия бактериального менингита от вирусного. В целом прокальцитонин в сыворотке крови является маркером воспаления, уровень которого непропорционально увеличивается у пациентов с основной бактериальной инфекцией. ^31,32 Он использовался в самых разных клинических условиях для оценки вероятности основной бактериальной инфекции. ³² При подозрении на менингит, но при отрицательном окрашивании по ЦСЖ по Граму обнаружено, что уровень прокальцитонина в сыворотке выше 0,98 нг / мл имеет чувствительность 87%, специфичность 100%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательная прогностическая ценность 99% для выявления бактериального менингита. ²⁷

Как правило, у пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости или с клиническим подозрением на бактериальный менингит от умеренного до высокого следует продолжать прием эмпирических антибиотиков до завершения посева спинномозговой жидкости и других диагностических тестов, если это показано.В педиатрической популяции шкала бактериального менингита — это проверенный инструмент клинического прогноза, позволяющий выявлять детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости с очень низким риском бактериального менингита. Пациенты считаются «очень низким риском» бактериального менингита, если у них отсутствуют все следующие критерии: положительное окрашивание ЦСЖ по Граму, абсолютное количество нейтрофилов в ЦСЖ не менее 1000 клеток / мкл, белок ЦСЖ не менее 80 мг / дл, АНК периферической крови не менее 10 000 клеток / мкл и судороги в анамнезе до или во время обращения. ^33–35 Поскольку шкала бактериального менингтита была разработана, чтобы помочь клиницистам решить, какие пациенты требуют приема исходных антибиотиков при наличии плеоцитоза спинномозговой жидкости, пациенты, требующие госпитализации, были исключены из когорт вывода и валидации. Таким образом, оценка не применяется к пациентам моложе 29 дней или пациентам с критическим заболеванием, желудочковым шунтирующим устройством, недавним нейрохирургическим вмешательством, иммуносупрессией или другой бактериальной инфекцией, требующей стационарной антибактериальной терапии.Также были исключены пациенты, которые предварительно получали антибиотики. В метаанализе восьми независимых валидационных исследований показатель бактериального менингита оказался чувствительным к бактериальному менингиту на 99,3% (95% ДИ от 98,7% до 99,7%) с отрицательной прогностической ценностью 99,7% (95% ДИ от 99,3% до 99,9%). ). Из 4896 пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости по шкале бактериального менингита девять были ошибочно классифицированы как пациенты с асептическим, а не бактериальным менингитом. Поскольку семеро из этих детей были либо младше двух месяцев, либо имели петехии или пурпуру на экзамене, авторы рекомендовали применять оценку только к здоровым детям старше двух месяцев, у которых нет петехий или пурпуры. экзамен и не проходили предварительное лечение антибиотиками.

Лечение

Бактериальный менингит

Распространенные возбудители бактериального менингита зависят от возраста, степени иммунодефицита и истории болезни (). ⁸ Например, у новорожденных наиболее распространенные возбудители первой недели жизни, Streptococcus galactiae, E. coli и L. monocytogenes , заменяются на S. pneumoniae и N. meningitidis. к шестой неделе. Антибактериальная терапия должна быть направлена ​​на наиболее вероятный патоген (). ⁸ За исключением очень маленьких пациентов, недавно перенесших нейрохирургические процедуры или перенесших проникающую травму головы, S. pneumoniae остается наиболее распространенным бактериальным патогеном. Это лечится внутривенно с помощью комбинации высоких доз цефалоспорина третьего поколения (, например, , цефтриаксон) и ванкомицина в свете появления во всем мире резистентного S. pneumoniae . ⁸

Таблица 3

Этиологическая и рекомендуемая антимикробная терапия в зависимости от возраста и клинического контекста

Помимо незамедлительной антибактериальной терапии, в некоторых случаях подозрения на бактериальный менингит следует рассматривать кортикостероиды в качестве дополнительной терапии.Использование кортикостероидов для лечения менингита было вызвано открытием на моделях животных, что исходы менингита ухудшались с увеличением тяжести воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. ³⁶ Получены противоречивые результаты относительно их пользы при бактериальном менингите с тех пор, как в 1960-х годах были опубликованы первые клинические испытания, посвященные их применению. В Кокрановском обзоре 2013 года было проанализировано 25 рандомизированных контрольных испытаний с участием пациентов всех возрастов и типов бактериального менингита, чтобы определить пользу кортикостероидов в снижении общей смертности, глухоты и других неврологических последствий. ³⁷ В целом наблюдалось незначительное снижение смертности [17,7% против . 19,9%; отношение рисков (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал 0,80–1,01] при использовании кортикостероидов. Однако в анализе подгрупп кортикостероиды снижали смертность у пациентов с бактериальным менингитом, вызванным S. pneumoniae (ОР 0,84, 95% ДИ 0,72–0,98), но не H. influenzae или N. meningitidis . Было отмечено значительное снижение потери слуха (ОР 0,74, 95% ДИ 0,63-0.87) и последующие неврологические последствия (ОР 0,83, 95% ДИ 0,69 — 1). Не было обнаружено никаких преимуществ для пациентов, получавших кортикостероиды в странах с низким уровнем дохода. Что касается времени введения кортикостероидов, традиционно считается, что их следует вводить до или во время инфузии антибиотика. Однако результаты Кокрановского обзора показывают, что нет существенной разницы в снижении смертности, если кортикостероиды вводятся до, с или после назначения антибиотиков.Несколько более благоприятный эффект на снижение потери слуха и краткосрочных неврологических осложнений наблюдался, если кортикостероиды вводились до или вместе с антибиотиками.

Вирусный менингит

Специфической противовирусной терапии для большинства вирусных причин менингита не существует, и лечение в основном является поддерживающим, и в большинстве случаев ожидается спонтанное выздоровление. Вирусы простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) вызывают различные заболевания ЦНС у взрослых. В то время как ВПГ-1 связан с разрушительным энцефалитом, ВПГ-2 вызывает доброкачественный вирусный менингит с менингеальными признаками и плеоцитозом спинномозговой жидкости, обычно в сочетании с первичной генитальной инфекцией. ³⁸ Если у взрослого подозревается или подтверждается менингит, связанный с ВПГ-2, можно начать лечение ацикловиром, но его польза не ясна. Напротив, инфекция HSV-2 у младенца может привести к опасному для жизни энцефалиту.

Грибковый менингит

Грибковый менингит почти всегда является заболеванием с ослабленным иммунитетом. Если клиническое подозрение на грибковый менингит велико, целесообразна эмпирическая противогрибковая терапия амфотерицином B до выделения определенного грибка для адаптации противогрибковой терапии.

ЭНЦЕФАЛИТ

Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга. Технически это патологический диагноз, но этот термин обычно используется для описания клинического синдрома воспаления головного мозга. ³⁹ Дифференциальный диагноз энцефалита широкий, с возможными инфекционными (вирусными, бактериальными или паразитарными), постинфекционными и неинфекционными (метаболическими, токсическими, аутоиммунными, паранеопластическими) причинами. Вирусные инфекции связаны с двумя различными формами энцефалита.Первый — это прямая инфекция паренхимы головного мозга из-за вирусемии (, например, , вирус Западного Нила) или вирусной реактивации в нейрональной ткани (, например, , HSV, VZV). ⁴⁰ Второй — постинфекционный энцефаломиелит [также известный как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM)], вероятно, аутоиммунное явление, которое чаще встречается у детей и молодых людей после диссеминированного вирусного заболевания или вакцинации. ^40,41 Мы сосредоточим внимание на вирусном энцефалите, вызванном прямой инфекцией, поскольку он является причиной большинства острых энцефалитов, возникающих при оказании неотложной помощи.

В западном мире энцефалит — необычное заболевание. Зарегистрированная заболеваемость энцефалитом любой этиологии колеблется от 0,7 до 12,6 на 100 000 взрослых и от 10,5 до 13,8 на 100 000 детей. ³⁹ Во всем мире причины энцефалита остаются неустановленными почти в 85% случаев, отчасти из-за ограниченных диагностических возможностей, а также из-за появления новых патогенов. ⁴² Даже в британском исследовании, в котором 203 образца пациентов прошли исчерпывающее тестирование на инфекционные и неинфекционные причины энцефалита, 37% причин были неизвестны. ⁴² ВПГ-энцефалит (ВПГ-1) остается наиболее частой причиной спорадических вирусных энцефалитов в промышленно развитых странах, составляя 10–15% случаев с ежегодной заболеваемостью от 1 из 250 000 до 500 000 и бимодальным возрастным распределением, в первую очередь затрагивающим очень молодые и пожилые. ^43,44 Вирус ветряной оспы (VZV) занимает второе место и на самом деле более распространен, чем ВПГ, у лиц с ослабленным иммунитетом, составляя 19–29% случаев энцефалита. ^42,45,46

Клиническая презентация

Первым шагом в обращении к пациенту с подозрением на инфекцию ЦНС является определение наличия бактериального менингита, что требует неотложной эмпирической терапии антибиотиками.Однако, когда есть доказательства вовлечения паренхимы головного мозга в виде очаговых неврологических симптомов или судорог, следует также учитывать энцефалит. Клиническая картина энцефалита коррелирует с основной функцией вовлеченной паренхимы головного мозга (). Например, поскольку энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно ассоциируется с височными долями, он может проявляться изменениями личности, психозом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями или острыми приступами ужаса, которые изначально могут быть ошибочно диагностированы как психическое расстройство. ^40,47 Вовлечение нижних лобных и височных долей также может проявляться дефицитом поля зрения в верхнем квадранте, трудностями с запоминанием или воспроизведением новой информации, гемипарезом с большим вовлечением лица и руки или афазией при поражении доминантного полушария. ⁴⁰ Некоторые вирусы, такие как вирус Западного Нила и вирус восточного конского энцефалита, имеют предрасположенность к базальным ганглиям и таламусу и связаны с тремором или другими двигательными нарушениями. ^48,49,50 Ряд бактериальных и вирусных причин, включая Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis , Enterovirus-71, флавивирусы ( e.грамм. , вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита) и альфавирусы (, например, , вирус восточного конского энцефалита) могут вызывать энцефалит ствола головного мозга, проявляющийся в виде вегетативной дисфункции, поражения нижних черепных нервов и нарушения дыхания. ^39,42 Несмотря на эти классические ассоциации, ни один признак, симптом или обнаружение спинномозговой жидкости по отдельности или в сочетании с другими не могут точно отличить одну причину энцефалита от другой. ⁴²

Таблица 4

Демография, клинические проявления и лечение некоторых этиологий вирусного энцефалита

Диагноз

Поскольку у пациента с подозрением на инфекцию ЦНС лечение антибиотиками следует начинать быстро, наиболее актуальный вопрос, который следует задать при подозрении на энцефалит, — требуется ли пациенту антивирусное покрытие в дополнение к стандартным антибиотикам. Первоначальный подход к диагностике аналогичен менингиту (). Все пациенты должны иметь LP, если нет явных клинических противопоказаний, таких как нарушение коагуляции, местная инфекция в месте люмбальной пункции или свидетельства значительного массового эффекта при визуализирующих исследованиях.КТ головы следует выполнять перед LP, если у пациента имеется нарушение сознания от умеренного до тяжелого, очаговый неврологический дефицит, позы, отек диска зрительного нерва, судороги, относительная брадикардия с гипертензией или иммунодефицит. ³⁹ В дополнение к стандартной лабораторной оценке все пациенты с подозрением на энцефалит должны пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, поскольку это может изменить объем последующих диагностических тестов и эмпирического лечения. Показатели CSF при энцефалите HSV варьируются по спектру от нормального до лимфоцитарного плеоцитоза и до геморрагического.Однако никакие общие данные по ЦСЖ не могут надежно отличить ВПГ от других причин вирусного энцефалита. ^43,47 Следовательно, молекулярное (, например, , ПЦР) и серологическое тестирование важны для установления конкретного диагноза (). На ранней стадии заражения первоначальные диагностические тесты могут быть отрицательными. Приблизительно 5–10% взрослых с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, изначально будут иметь нормальный профиль спинномозговой жидкости и отрицательный результат ПЦР на ВПГ. Пациентам, у которых есть серьезные подозрения на этот диагноз, рекомендуется повторная LP через 24–48 часов. ³⁹ С точки зрения неотложной медицины, излечимые причины вирусного энцефалита ограничиваются преимущественно HSV и VZV, и маловероятно, что отправка разнообразных дорогостоящих диагностических молекулярных тестов повлияет на немедленную помощь. Тем не менее, может быть полезно, чтобы микробиологическая лаборатория сохраняла CSF, чтобы другие врачи могли расширить первоначальную диагностику по мере необходимости, не повторяя LP.

Общий анализ крови = Общий анализ крови; CMP = Полная метаболическая панель; PT / PTT = протромбиновое время / частичное тромбопластиновое время; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; ЦМВ цитомегаловирус; ПЦР = полимеразная цепная реакция

Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно более чувствительна, чем КТ, в обнаружении ранних церебральных изменений при вирусном энцефалите.При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, КТ отклоняется от нормы примерно у четверти пациентов. МРТ отклоняется от нормы примерно у 90% пациентов, наиболее характерными признаками являются отечные изменения орбитальных поверхностей лобных долей и медиальной височной доли. ³⁹ МРТ также дает преимущество в выявлении альтернативных причин энцефалита, поэтому ее следует проводить всем пациентам с подозрением на энцефалит, у которых диагноз остается неопределенным. ^39,51

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не требует рутинного выполнения всем пациентам с подозрением на энцефалит.Однако это потенциально полезное дополнение в нескольких ситуациях. Во-первых, у пациентов, находящихся в коме или плохо реагирующих на лечение, ЭЭГ может выявить бессудорожный эпилептический статус, требующий противоэпилептического лечения. У части пациентов с психиатрическими симптомами аномальная ЭЭГ может указывать на органическую причину. Например, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, связан с характерными неспецифическими диффузными медленными волнами высокой амплитуды, иногда с импульсной активностью височной доли и периодическими латерализованными эпилептиформными разрядами. ³⁹

Лечение

Лечение энцефалита должно быть направлено на основную этиологию. Поскольку никакие клинические признаки, симптомы или обнаружение спинномозговой жидкости не могут надежно отличить ВПГ от энцефалита с другой вирусной этиологией, начало эмпирического лечения внутривенным ацикловиром показано любому пациенту с подозрением на вирусный энцефалит до установления окончательного диагноза. Наиболее важным фактором, определяющим исход при ВПГ-энцефалите, является как можно более раннее начало противовирусной терапии, в идеале в течение 6 часов после обращения. ^52,53 Многоцентровое обсервационное исследование 93 пациентов показало, что единственными двумя факторами, значимо связанными с плохим исходом, были степень болезни пациента на момент обращения (оценка по упрощенной острой физиологии> 27) и начало приема ацикловира более чем через два дня после первоначального лечения. презентация. ⁵⁴

В вышеупомянутом исследовании 41% пациентов не принимали ацикловир только через два дня после начала лечения. ⁵⁴ Эта доля пациентов была аналогична второму ретроспективному исследованию 184 пациентов, в котором ацикловир был назначен более чем через 1 день после поступления в больницу у 37% пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. ⁵⁵ Эти данные свидетельствуют о том, что энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, трудно диагностировать и требует высокой степени первоначального клинического подозрения. В ретроспективном исследовании несколько характеристик пациентов были значительно связаны с задержкой начала приема ацикловира, включая тяжелое основное заболевание (OR 4,1; 95% ДИ 1,5 — 11,7), злоупотребление алкоголем (OR 3,4; 95% ДИ 1,3 — 8,9), задержка> 1 день от поступления до первого исследования головного мозга (OR 8,4; 95% CI 3,9 — 18,0) и обнаружение <10 лейкоцитов / мм ³ в спинномозговой жидкости при поступлении (OR 2.5; 95% ДИ 0,7 — 5,8).

Ацикловир дозируется в зависимости от веса и возраста. Для расчета дозы ацикловира следует использовать идеальную массу тела [Мужчины: IBW (кг) = 50 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов; Женщины: IBW (кг) = 45,5 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов]. ⁵⁶ Дозу следует уменьшить у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, так как ацикловир выводится через почки. Чтобы предотвратить индуцированную ацикловиром кристаллурию и нефротоксичность, пациенты должны быть хорошо гидратированы для поддержания адекватного диуреза.Следует свести к минимуму одновременный прием нефротоксических препаратов.

АБСЦЕСС МОЗГА

Абсцесс головного мозга — это скопление гнойного материала, возникшего в результате инфекции в паренхиме головного мозга. Очаговое воспаление и отек (ранний церебрит) расширяются и прогрессируют в течение нескольких дней до более широкой воспалительной реакции в белом веществе, окружающем все более некротизированное ядро ​​(поздний церебрит). В течение нескольких недель коллагеновая капсула окружает и ограничивает сердцевину, хотя окружающее воспаление и отек могут сохраняться.Предрасполагающие смежные очаги инфекции присутствуют более чем в половине всех случаев бактериальных (гнойных) абсцессов, причем наиболее распространены отиты, мастоидиты, синуситы, менингиты и одонтогенные инфекции. ⁵⁷ Метастатические или гематогенные посевы паренхимы головного мозга из удаленного источника инфекции (, например, , бактериальный эндокардит, врожденный порок сердца с шунтом справа налево, легочная инфекция) составляют до трети случаев. Травматическая прививка через огнестрельные ранения и другие проникающие ранения также может предрасполагать к формированию абсцесса головного мозга, как и открытые нейрохирургические процедуры.

Streptococcus и Staphylococcus виды участвуют в подавляющем большинстве бактериальных абсцессов головного мозга, хотя были обнаружены грамотрицательные бактерии ( Proteus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli ac и Enterobace). в 15% случаев, особенно в Европе, Азии и Африке. ⁵⁷ Почти четверть всех абсцессов головного мозга имеют полимикробную природу. Nocardia , грибок ( e.g., Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans ) и паразитарные (, например, Toxoplasma gondii ) абсцессы головного мозга наиболее часто встречаются в условиях тяжелого иммунодефицита (, например, , ВИЧ-инфекция). , трансплантация).

Зарегистрированная частота абсцесса головного мозга колеблется от 0,4 до 0,9 случая на 100 000 человек, при этом более высокая заболеваемость сообщается в группах населения с ослабленным иммунитетом. ^58,59 Большинство пациентов поступают на лечение на третьем или четвертом десятилетии жизни, и абсцесс головного мозга чаще диагностируется у мужчин. ^57,59 Смертность от абсцесса головного мозга исторически достигала 40%, но снизилась до 10% с 2000 г., во многом благодаря достижениям в диагностической визуализации и стратегиях лечения. ⁵⁷

Клиническая картина

Классическая триада головной боли, лихорадки и очаговых неврологических нарушений, связанных с абсцессом головного мозга, присутствует только у 20% пациентов. ⁵⁷ Лихорадка присутствует только в половине случаев. ⁵⁷ Неврологические симптомы могут быть незаметными и вялыми, продолжаться от нескольких дней до недель, проявляться в виде гемипареза, паралича черепных нервов, нарушений походки или признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления ( e.грамм. , тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, изменение психического статуса). ⁶⁰ До четверти случаев могут сопровождаться фокальными или генерализованными припадками. ⁵⁷ Абсцесс лобной доли может проявляться головной болью и изменением поведения. Абсцесс затылочной доли, абсцесс мозжечка или абсцесс с сопутствующим менингитом или внутрижелудочковым разрывом может проявляться ригидностью шеи. Во многих случаях головная боль сама по себе может быть единственным начальным симптомом абсцесса головного мозга, особенно на самых ранних стадиях.В отсутствие сопутствующих неврологических признаков необходимо повышенное клиническое подозрение на абсцесс мозга, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, для продолжения оценки.

Диагностика

Визуализация имеет первостепенное значение для диагностики абсцесса головного мозга. Экстренная компьютерная томография с контрастированием может выявить очаги с усилением кольца, характерные для абсцесса на поздних стадиях церебрита и по мере того, как поражение инкапсулируется. ⁶¹ МРТ с гадолинием остается наиболее чувствительным методом для поиска и определения степени абсцесса головного мозга, особенно при раннем церебрите, а также в задней черепной ямке ( e.грамм. , ствол мозга), где визуализация с помощью КТ может быть ограничена. Учитывая гематогенную природу многих абсцессов головного мозга, посев крови может помочь в выявлении возбудителя в четверти случаев. ⁵⁷ В большинстве случаев спинномозговая жидкость стерильна; однако, если есть подозрение на сопутствующий менингит или разрыв абсцесса желудочка, LP может быть полезен для получения спинномозговой жидкости для посева. В этой ситуации противопоказания к LP, включая риск грыжи головного мозга из-за масс-эффекта, должны быть тщательно взвешены с любой потенциальной пользой, особенно если нейрохирургическая аспирация, дренирование или удаление абсцесса уже ожидается.

Лечение

Междисциплинарный подход, сочетающий хирургическое и медикаментозное лечение абсцесса головного мозга, оптимизирует клинические исходы. Следует обратиться за консультацией к нейрохирургу, чтобы определить, необходима ли инвазивная процедура для получения посева из абсцесса для проведения антибактериальной терапии и окончательного дренирования его содержимого. Аспирация абсцесса стереотаксической иглой под контролем КТ или другим методом визуализации предпочтительна в большинстве ситуаций, хотя в других случаях может потребоваться хирургическое удаление ( e.грамм. , пациенты с высоким риском грыжи мозга из-за масс-эффекта или с множественным абсцессом).

Если хирургическое вмешательство планируется в течение нескольких часов и состояние пациента клинически стабильно, эмпирическая антибактериальная терапия может быть приостановлена ​​для оптимизации выхода бактериальных культур, полученных из абсцесса, но это решение лучше всего принимать совместно с нейрохирургом. Эмпирическая терапия антибиотиком широкого спектра действия , направленная против стафилококка , стрептококка, грамотрицательных организмов и анаэробов, может быть достигнута с помощью комбинации внутривенного ванкомицина, цефалоспорина третьего или четвертого поколения ( e.грамм. , цефтриаксон, цефепим) и метронидазол. Предпочтение отдается длительной внутривенной антибактериальной терапии, адаптированной к возбудителям, выявленным в культуре, и обычно составляет от 6 до 8 недель. ⁵⁷

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Фебрильный новорожденный

У младенцев младше 48 часов инфекция ЦНС может проявляться в виде температурной нестабильности, приступов апноэ и брадикардии, затруднений при кормлении и раздражительности, чередующихся с летаргией. В возрасте> 48 часов у младенцев с инфекцией ЦНС чаще наблюдаются неврологические симптомы, включая судороги, выпуклость переднего родничка, положение разгибателей, очаговые церебральные признаки или паралич черепных нервов.В то время как обследование и лечение плохо выглядящего младенца относительно однозначны (посев крови, мочи и спинномозговой жидкости, сопровождаемый своевременным назначением эмпирических антибиотиков), наиболее распространенной клинической проблемой является диагностическое обследование и лечение хорошо выглядящего ребенка. лихорадка у младенцев младше 90 дней. У многих младенцев с лихорадкой в ​​этой возрастной группе не будет очага инфекции при физикальном обследовании, но ~ 10% будут иметь серьезную бактериальную инфекцию (SBI). ⁶² Большинство из них — инфекции мочевыводящих путей (7–9% в целом), тогда как менингит составляет <0.5%. Это открывает дверь к большому разнообразию шаблонов практики, когда дело доходит до решения, когда уместно исполнять LP. ^62–64 Поскольку младенцы младше 28 дней подвержены большему риску ВБИ (общая распространенность 11–25%), общее мнение в пользу выполнения LP во всех случаях и госпитализации в ожидании результатов посева. ⁶² Хорошо выглядящие младенцы с лихорадкой в ​​возрасте 28–90 дней представляют собой большую дилемму ведения. Был разработан ряд критериев (Рочестер, Бостон, Филадельфия и последующие производные), чтобы определить, какие пациенты должны пройти LP в первую очередь, и кого следует госпитализировать для эмпирических антибиотиков в ожидании результатов посева. ^65–67 Только критерии Рочестера не включают обязательный анализ спинномозговой жидкости (). В первоначальном исследовании у 1% младенцев с низким риском был ИМП, который включал ИМП и один случай бактериемии, вызванной N. meningitidis . ⁶⁷ Прокальцитонин является многообещающим маркером ВБН (включая менингит) в педиатрической популяции, но может не быть широко доступным в качестве экспресс-диагностического теста. ⁶⁸ Как правило, младенцам с низким уровнем риска в возрасте до 90 дней не следует назначать эмпирические антибиотики без проведения LP.

Таблица 5

Критерии Рочестера для выявления новорожденных с лихорадкой и низким риском серьезной бактериальной инфекции (SBI)

В дополнение к SBI, новорожденные, особенно между 9-17 днями жизни, подвергаются значительному риску заражения HSV-2.Помимо типичных признаков инфекции у новорожденных, следует подозревать ВПГ, если у новорожденного наблюдаются судороги, печеночная недостаточность, характерные поражения кожи (присутствуют у 35% новорожденных с ВПГ) или если в анамнезе у матери имеется генитальный ВПГ-2. инфекционное заболевание. ⁶⁹ Эмпирическая антибиотикотерапия новорожденных () обычно состоит из цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с ампициллином. Ацикловир следует добавить, если есть достаточные подозрения на инфекцию ВПГ.

Пациент пожилого возраста

На противоположном конце жизненного цикла клинические признаки и симптомы инфекции ЦНС различаются, и имеется множество атипичных проявлений.Лихорадка, головная боль и ригидность шеи у пожилых пациентов с бактериальным менингитом встречаются реже, чем неспецифические симптомы, такие как изменение психического статуса, ступор или кома. ^70–73 Знаки Кернига и Брудзинского также менее вероятны или надежны. В свете этого, выполнение LP как часть оценки изменения психического статуса, даже при отсутствии лихорадки, должно быть настоятельно рекомендовано в этой популяции. В отличие от более молодых людей, у которых бактериальный менингит, вызванный N.meningitidis является распространенным заболеванием, у пациентов старше 65 лет чаще развивается менингит, вызванный S. pneumoniae, Listeria monocytogenes , грамотрицательными бактериями или неизвестного происхождения. ^70,71 Таким образом, эмпирическая антибиотикотерапия пожилого пациента должна включать расширенный охват для L. monocytogenes внутривенным ампициллином в дополнение к ванкомицину и цефалоспорину третьего поколения.

Хотя дифференциальные диагнозы изменения психического статуса и поведенческих изменений у пожилых пациентов могут иметь широкий диапазон, всегда следует учитывать энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.В шведском национальном ретроспективном исследовании ВПГ-энцефалит чаще выявлялся у лиц старше 60 лет и был связан со значительно большей смертностью у лиц старше 70 лет. ⁷⁴ Если клиническое подозрение на ВПГ-энцефалит высокий, следует выполнить ЛП и начать эмпирический прием ацикловира в ожидании молекулярного тестирования ЦСЖ на ВПГ.

Пациенты, подвергшиеся воздействию членистоногих-переносчиков

Членистоногие-переносчики, включая клещей и комаров, могут передавать ряд патогенов, способных вызывать инфекцию ЦНС.Болезнь Лайма, клещевая инфекция, связанная преимущественно со спирохетами Borrelia burgdorferi и наиболее распространенная трансмиссивная болезнь в США, может приводить к неврологическим заболеваниям у 12% нелеченных пациентов. ⁷⁵ Лимфоцитарный менингит и энцефалит, связанные с болезнью Лайма, имеют острое начало и их трудно отличить от вирусных инфекций ЦНС. Лайм-менингит часто связан с черепными невропатиями, особенно с поражением седьмого черепного нерва (паралич лицевого нерва), а также с радикулоневритом, приводящим к боли в периферических нервных отделах.Пациентам с подозрением на инфекцию ЦНС, вызванную B. burgdorferi , следует направить СМЖ для оценки наличия антител к этому патогену. Антибиотикотерапия должна включать внутривенное введение цефтриаксона, цефотаксима или пенициллина G. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF), инфекция, вызываемая Rickettsia rickettsii , классически связана с сочетанием лихорадки, головной боли и диффузного макулярного и / или петехиального поражения. сыпь на ладонях и подошвах. В некоторых случаях лимфоцитарный менингит и энцефалит также можно увидеть при RMSF.Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для лечения RMSF. Моноцитарный эрлихиоз человека (HME), вызванный Ehrlichia chaffeensis , и гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), вызванный Anaplasma phagocytophilum , также передаются клещами и могут проявляться лимфоцитарным плеоцитозом CSF; оба также лечатся доксициклином. Помимо клещей, комары-переносчики могут нести арбовирусы (, например, , вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луиса, вирус восточного и западного энцефалита лошадей), вызывающие менингит и / или энцефалит, как уже обсуждалось ранее.

Инфекции, передаваемые членистоногими, следуют сезонным и географическим моделям, в основе которых лежат жизненный цикл и распространение переносчиков. Инфекция обычно достигает пика в теплые летние месяцы (июнь, июль и август), когда переносчики активны и пациенты, скорее всего, вступят с ними в контакт. Такие переносчики, как клещ Ixodes , передающий болезнь Лайма, встречаются в основном на востоке США, тогда как клещ Dermacentor , ответственный за RMSF, имеет более широкое распространение в юго-восточных и южных центральных штатах.Инфекции, связанные с этими клещами, имеют тенденцию распространяться по схожим географическим линиям. То же самое можно сказать о HME и HGA. Следовательно, знание географического распределения потенциальных переносчиков членистоногих и тщательная оценка других эпидемиологических факторов риска в сочетании с недавней историей контакта с членистоногими и / или укусов являются важными факторами при рассмотрении диагноза инфекции ЦНС, передаваемой членистоногими.

ВИЧ и другие государства с ослабленным иммунитетом

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), преимущественно нарушает клеточный иммунитет, предрасполагая пациентов к вирусным, грибковым и паразитарным заболеваниям.Помимо обычных инфекций ЦНС, наблюдаемых у населения в целом, связанные с ВИЧ инфекции ЦНС часто бывают условно-патогенными и возникают в результате реактивации латентных патогенов, таких как вирус JC, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и T. gondii . ^76,77 Диссеминированный гистоплазмоз с поражением ЦНС может быть результатом острой инфекции или реактивации. Восприимчивость к таким инфекциям возникает, когда количество CD4 ⁺ падает ниже 200 клеток на мкл, и многие из них считаются заболеваниями, определяющими синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Оппортунистическую инфекцию ЦНС всегда следует рассматривать у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ, у которых имеются признаки или симптомы инфекции ЦНС, включая изменение психического статуса, лихорадку, головную боль, судороги или очаговые неврологические признаки. Основная этиология зависит от общей клинической картины, течения болезни, анализа спинномозговой жидкости и рентгенологических характеристик (). Хроническая головная боль с вялотекущими симптомами (, например, , субфебрильная температура) может быть характерной чертой туберкулеза ЦНС, а также грибкового менингита, вызванного C.neoformans, C. immitis или H. capsulatum. Множественные абсцессы головного мозга при визуализации и положительный результат в анамнезе. T. gondii сывороточный иммуноглобулин G (IgG) должен вызывать опасения по поводу токсоплазмоза. Сопутствующие инфекции могут присутствовать до 15% пациентов. ⁷⁶ Первоначальное диагностическое обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией и предполагаемой оппортунистической инфекцией ЦНС описано в. Лечение зависит от наиболее вероятной причины и изначально должно быть широким до результатов этого обследования.Помимо эмпирической антибактериальной терапии, лечение может состоять из начала или продолжения антиретровирусной терапии (АРТ). Парадоксальное обострение инфекции после начала АРТ может произойти в результате воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), следствия чрезмерной активации восстанавливающейся иммунной системы, обычно встречающейся у пациентов с туберкулезом, криптококковым менингитом или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). ). ⁷⁸

Изменено из {Lin Tan 2012}.EBV = вирус Эпштейна-Барра; ЦМВ = цитомегаловирус; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; IgG = иммуноглобулин G.

Таблица 6

Клиническая картина, диагностика и лечение условно-патогенных инфекций при ВИЧ-инфекции

В то время как сифилис может вызывать инфекции ЦНС у иммунокомпетентных пациентов, нейросифилис стал тесно связан с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в постпенициллиновую эру. ^79–81 В целом неврологические проявления сифилиса классифицируются как ранний или поздний нейросифилис. Ранний симптоматический нейросифилис (также известный как острый сифилитический менингит) обычно возникает в течение первых 12 месяцев после инфицирования и включает диффузное воспаление мозговых оболочек, которое приводит к головной боли, светобоязни, тошноте, рвоте и параличам черепных нервов. ⁷⁹ Также могут наблюдаться глазные изменения, чаще всего увеит. ⁸¹ Острый сифилитический менингит с глазными проявлениями и без них стал наиболее частой неврологической инфекцией у ВИЧ-инфицированных и может возникать даже после того, как пациент получил первоначальное лечение от первичного или вторичного сифилиса. ⁸¹ Поздний нейросифилис может развиться через 15–20 лет и включает такие проявления, как менинговаскулярный сифилис, спинная мышца и гумма ЦНС. Низкое количество CD4 (<350 клеток / мл) является независимым фактором риска развития нейросифилиса. ⁸⁰ Пациентам с подозрением на нейросифилис следует направить сывороточный нетрепонемный тест, обычно экспресс-анализ плазмы (RPR) или лабораторию исследования венерических заболеваний (VDRL), но он может быть нереактивным на поздних стадиях заболевания. В таких случаях также следует направить сывороточный трепонемный тест, такой как абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), поскольку эти тесты остаются реактивными на протяжении всей жизни после заражения сифилисом.Диагноз нейросифилиса обычно устанавливается по наличию реактивного CSF-VDRL, но его нельзя исключить, если тест нереактивен. ⁸¹ Лечение пенициллином G — стандарт нейросифилиса.

Помимо ВИЧ, другие пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно те, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, или пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, подвергаются повышенному риску не только бактериальной инфекции ЦНС, но и оппортунистических инфекций. ^82–84 Реципиенты трансплантата твердых органов имеют повышенную предрасположенность к развитию абсцесса мозга, вызванного Nocardia , а также грибами (, например, Aspergillus spp, Candida spp). В дополнение к эмпирической терапии антибиотиками, направленной против обычных бактерий, может потребоваться соответствующая терапия, направленная на эти организмы. Консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям могут быть полезны для оптимизации эмпирической терапии в этих сложных группах пациентов.

Инфекции шунта CSF

Инфекция шунта CSF может быть причиной недостаточности шунта и проявляется признаками повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии ( например, , снижение уровня сознания, тошнота, рвота, головная боль, раздражительность у маленьких детей). Это наиболее частое осложнение операции по шунтированию спинномозговой жидкости (> 11% в одном многоцентровом проспективном исследовании) и наиболее часто наблюдается в течение 6 месяцев после установки шунта из-за интраоперационного заражения кожной флорой. ^85,86 Что касается клинической картины, существует несколько факторов, которые увеличивают вероятность того, что инфекция шунта является основной этиологией нарушения функции шунта. К ним относятся история недавнего пересмотра шунта [скорректированное отношение шансов (aOR) 2,4; 95% ДИ 1,3 — 4,4), наличие лихорадки (СО 8,4; 95% ДИ 4,3 — 16,3) и лейкоцитов> 15000 / мкл (aOR 3,2; 95% ДИ 1,5 — 6,6). ^87,88 У пациентов с вентрикулоперитонеальным шунтом боль в животе и перитонит наблюдаются реже, но с высокой вероятностью позволяют прогнозировать инфекцию шунта. ⁸⁹ Обследование пациентов с подозрением на инфекцию шунта спинномозговой жидкости включает визуализацию для оценки нарушения функции шунта с помощью компьютерной томографии головы (чувствительность 53–92%) или быстрой краниальной МРТ (чувствительность 51–59%), рентгеновских снимков серии шунтов и взятия образцов спинномозговой жидкости с помощью LP или шунтирующей аспирации, что должно включать в себя консультацию нейрохирурга. ⁹⁰ Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть направлена ​​в первую очередь против кожной флоры и нозокомиальных патогенов, включая S. aureus и Pseudomonas aeruginosa .

Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи

Abstract

Инфекции центральной нервной системы (ЦНС), включая менингит, энцефалит и абсцесс головного мозга, являются редкими, но своевременные диагнозы отделений неотложной помощи (ED). Пациенты с инфекцией ЦНС могут обращаться в отделение неотложной помощи с множеством неспецифических признаков и симптомов, включая головную боль, лихорадку, изменение психического статуса и изменения поведения. При менингите классическая триада, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, встречается лишь у меньшинства пациентов.Классические методы физического обследования, такие как признаки Кернига и Брудзинского, относительно нечувствительны, хотя и специфичны для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ). Пациенты с поражением паренхимы, как при энцефалите и абсцессе головного мозга, также могут иметь очаговые неврологические нарушения или судороги. Нейровизуализация и анализ спинномозговой жидкости могут показаться доброкачественными на ранних стадиях менингита и энцефалита, и клиницистов не следует ложно успокаивать. Отсрочка антибиотикотерапии и противовирусной терапии отрицательно сказывается на результатах, особенно при бактериальном менингите и энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса.Как и в случае с другими редкими, опасными для жизни диагнозами, встречающимися в экстренной медицине, диагностика и лечение инфекций ЦНС требует бдительности и высокого индекса подозрительности, основанного на анамнезе и физическом обследовании, которые должны быть подтверждены соответствующими изображениями и лабораторными исследованиями.

Ключевые слова: менингит, энцефалит, абсцесс мозга, отделение неотложной помощи, диагностика, лечение

ВВЕДЕНИЕ

Ключевой клинической обязанностью врача неотложной помощи является рассмотрение «наихудшего сценария» для данной основной жалобы.Когда дело доходит до инфекций центральной нервной системы (ЦНС), самой большой проблемой является выявление пациентов с редким опасным для жизни диагнозом среди множества пациентов с неспецифическими симптомами. По отдельности или в сочетании лихорадка, головная боль, изменение психического статуса и изменения поведения составляют широкий дифференциальный диагноз. Неучтенный диагноз — это никогда не поставленный диагноз. В этом ключе в этом обзоре будут обсуждаться клинические признаки и симптомы, которые должны побудить врачей скорой помощи рассматривать инфекцию ЦНС, уделяя особое внимание чувствительности и специфичности различных клинических проявлений у постели больного.Затем обсуждается диагностическое обследование и ведение пациентов с высоким клиническим подозрением на инфекцию ЦНС.

МЕНИНГИТ

Термин «менингит» широко применяется к воспалению мозговых оболочек. Хотя менингит может возникать в результате широкого спектра патологий, как инфекционных, так и неинфекционных, для целей этого обзора мы специально обращаемся к острым инфекциям мозговых оболочек бактериального, вирусного или грибкового происхождения. Бактериальный менингит возникает, когда организмы получают доступ к субарахноидальному пространству либо через бактериемию (обычно из источника верхних дыхательных путей), либо через непрерывное распространение от зубных инфекций или инфекций носовых пазух, травматические или врожденные связи с внешним миром, либо в результате нейрохирургической процедуры. ¹ Тяжелое воспаление, связанное с бактериальным менингитом, приводит к отеку мозга и мозговых оболочек и, в конечном итоге, к повышению внутричерепного давления, когда компенсаторные механизмы смещения спинномозговой жидкости (СМЖ) нарушены. ¹ Бактериальный менингит ассоциируется со значительной заболеваемостью со смертностью от 13 до 27%. ²

В отличие от бактериальной инфекции менингит, вызванный вирусной инфекцией, обычно протекает менее серьезно.Наиболее частыми причинами являются энтеровирусы (, например, , Coxsackie A & B, эховирус). Вирус простого герпеса (HSV, типы 1 и 2), цитомегаловирус (CMV), вирус Эпштейна-Барра (EBV), вирус ветряной оспы (VZV), вирус паротита и ВИЧ также могут вызывать вирусный менингит. ³ Грибковый менингит обычно является вторичным по отношению к системным микозам ( например, Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum ), возникающим в других частях тела, обычно из легочного очага инфекции у пациента с ослабленным иммунитетом. ⁴ Редкие грибковые инфекции также были связаны с инъекциями загрязненных глюкокортикоидов для лечения хронической боли. ⁵

Менингит — это пример успеха детской вакцинации в снижении заболеваемости многими опасными для жизни инфекционными заболеваниями. До введения в действие эффективной вакцины в 1988 г. вирус Haemophilus influenzae типа B (Hib) (Hib) был ведущей причиной бактериального менингита в США. После рекомендации о вакцинации всех младенцев в возрасте 2 месяцев от Hib-инфекции заболеваемость Hib-менингитом среди детей младше 5 лет снизилась более чем на 99%. ⁶ Точно так же появление пневмококковой семивалентной конъюгированной вакцины (PCV7) и ​​менингококковой конъюгированной вакцины (MCV4) значительно снизило заболеваемость и смертность от пневмококкового и менингококкового менингита в США. ⁷ Менингит, вызванный нозокомиальными патогенными микроорганизмами. -отрицательные бактерии и Staphylococcus в настоящее время превзошли по заболеваемости N. meningitidis и H. influenzae . ⁷ С изменением демографии патогенов средний возраст пациента с менингитом увеличился с 15 месяцев в 1986 году до 35 лет в настоящее время. ⁸

Менингит — относительно редкий диагноз в отделениях неотложной помощи США. В период с 1993 по 2008 год примерно у 66000 пациентов с ЭД в США ежегодно диагностировали менингит с частотой 62 случая на 100000 посещений. ⁹ Что касается этиологии менингита, диагнозы ЭД включают неуточненные (60%), вирусные (31%), бактериальные (8%) и грибковые (1%) причины. Бактериальный менингит гораздо более распространен в развивающихся странах, где средняя заболеваемость приближается к 50 случаям на 100 000 и 1 из 250 детей заболевает в течение первого года жизни. ⁸

Клиническая картина

Количество пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с симптомами, указывающими на менингит, намного превышает количество пациентов, которые действительно страдают этим заболеванием. Классическая триада симптомов, состоящая из лихорадки, ригидности шеи и изменения психического статуса, присутствует только у меньшинства пациентов. ¹⁰ Другие связанные симптомы могут включать тошноту и рвоту, аномалии черепных нервов, сыпь и судороги. Младенцы также могут иметь неспецифические симптомы, такие как вялость и раздражительность.Что касается точности истории болезни и физического обследования при диагностике менингита у взрослых, низкая чувствительность вызывает общие жалобы и результаты, включая головную боль (27–81%), тошноту и рвоту (29–32%) и боль в шее (28%). ). ¹¹ Чувствительность варьируется для отдельных компонентов «классической триады»: лихорадка (42–97%), ригидность шеи (15–92%) и измененное психическое состояние (32–89%). В некоторых случаях 99–100% пациентов с менингитом имели хотя бы один компонент классической триады.Следовательно, если у пациента с острой головной болью нет ригидности шеи или лихорадки и он нормально мыслящий, крайне маловероятно, что у него есть менингит. ^12,13 Проспективное исследование детей в возрасте от 2 месяцев до 16 лет из Израиля также продемонстрировало недискриминационную ценность симптомов при диагностике менингита. ¹⁴

Классическим методам физического осмотра для оценки менингита обучали поколения врачей. Признак Кернига, впервые описанный в 1882 году, состоит в том, что пациент сгибает шею, а затем разгибает колени.Считается положительным, когда маневр вызывает боль под углом менее 135 °. ¹⁵ Впервые описанный в 1909 году, симптом Брудзинского, когда пациент пассивно сгибает шею в положении лежа на спине, считается положительным, если он приводит к сгибанию бедер и колен. Чувствительность знаков Кернига и Брудзинского, описанная в оригинальной статье Брудзинского, составила 42% и 97% соответственно. Однако большинство пациентов Кернига и Брудзински были детьми с менингитом, вызванным M.tuberculosis и S. pneumoniae , оба из которых связаны с тяжелым менингеальным воспалением. ¹⁵ Несколько недавних исследований изучали полезность этих классических признаков в современных популяциях пациентов. Эти исследования в совокупности демонстрируют, что эти признаки имеют низкую чувствительность в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости (ЦСЖ) (2). ^10,16,17 Таким образом, отсутствие этих клинических признаков не может полностью исключить наличие менингита или избавить от необходимости люмбальной пункции (LP).Однако признаки Кернига и Брудзинского довольно специфичны (92–98%) для прогнозирования плеоцитоза спинномозговой жидкости, и, следовательно, их наличие должно повысить клиническое подозрение на менингит.

Таблица 1

Чувствительность, специфичность и отношения правдоподобия классических менингеальных признаков в прогнозировании плеоцитоза спинномозговой жидкости

Дополнительным маневром для выявления раздражения мозговых оболочек является тест «тряска головой». Пациенту предлагается двигать головой вперед и назад в горизонтальной плоскости со скоростью 2–3 оборота в секунду. Считается положительным, если у пациента усиливается головная боль. Первоначально он был протестирован на когорте пациентов с лихорадкой и головной болью, и его чувствительность к плеоцитозу спинномозговой жидкости составила 97%. ¹⁸ Два последующих исследования в U.Пациенты S. ED и пациенты отделения интенсивной терапии (ICU) в Индии продемонстрировали гораздо более низкую чувствительность (6–21%), что позволяет предположить, что отсутствие положительного толчка головы не исключает эффективно менингит. ^10,16

Учитывая низкую эффективность клинических признаков и физическое обследование для исключения менингита, общий клинический гештальт остается важной частью постановки диагноза. В проспективной когорте Nakoa et al . обнаружили, что подозрение врача имеет чувствительность только 44% при прогнозировании плеоцитоза. ¹⁶ Однако у трех пациентов, у которых в культуре спинномозговой жидкости вырос инфекционный организм ( N. meningitidis, C. neoformans и Enterovirus ), клиницисты заподозрили бактериальный менингит перед выполнением ЛП, что позволяет предположить, что оценка врача может быть нашим лучшим текущим диагнозом. орудие труда.

Диагностическое обследование

При отсутствии явных противопоказаний пациентам с подозрением на менингит следует проводить ЛП. Если клиническое подозрение на бактериальный менингит велико, следует немедленно начать прием эмпирических антибиотиков, если ЛП не может быть проведена сразу . ^19–21 Хотя чувствительность посевов спинномозговой жидкости снижается при введении антибиотиков, после этого посевы могут оставаться положительными до 4 часов. ²²

У пациентов с риском внутричерепного новообразования или сдвига средней линии рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) головы до ЛП, учитывая возможность грыжи головного мозга. ²³ Текущие руководящие принципы Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) рекомендуют проведение КТ головы перед LP у пациентов с ослабленным иммунитетом, с заболеваниями ЦНС в анамнезе, у которых впервые возник приступ в течение одной недели после обращения или у пациентов. результаты обследования, соответствующие отеку диска зрительного нерва, аномальному уровню сознания или очаговой неврологической недостаточности. ²⁴ У пациентов, которым, как считается, необходима КТ головы, правильная последовательность действий — это сначала немедленное введение антибиотиков, затем КТ, а затем как можно скорее ЛП.

В Швеции было обнаружено, что принятие руководящих принципов, рекомендующих КТ головы перед ЛП у пациентов с измененным психическим статусом, привело к увеличению использования КТ даже у пациентов, которые не соответствовали критериям. Что еще хуже, соблюдение рекомендаций по применению ранних эмпирических антибиотиков при подозрении на бактериальный менингит было плохим. ²⁵ Этот нежелательный образец практики был воспроизведен и в других средах. ²² В 2009 г. умеренное и тяжелое нарушение психического статуса и новые приступы были исключены из списка показаний для КТ головы перед ЛП в шведских руководствах, что привело к значительно более раннему лечению бактериального менингита и снижению общей смертности. ²⁵

После завершения LP, в идеале с выполнением давления открытия, анализ ликвора может помочь предсказать бактериальную, вирусную или грибковую этиологию менингита (). ^1,2 Помимо подсчета клеток, глюкозы и белка, CSF следует отправлять на посев. Молекулярные исследования, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ВПГ, следует рассматривать у иммунокомпетентных лиц. Специальное исследование спинномозговой жидкости на грибковые (, например, , криптококковый антиген, грибковая культура) и микобактериальная инфекция (, например, , окрашивание кислотоустойчивых бактерий и микобактериальная культура) может быть отправлено в случаях, когда есть более высокое клиническое подозрение на атипичную инфекцию, особенно в пациенты с ослабленным иммунитетом.

Таблица 2

Типичные профили жидкости спинномозговой жидкости при бактериальном, вирусном и грибковом менингите

Вирусный профиль CSF бактериальной инфекции, врачей неотложной помощи не следует ложно успокаивать профили жидкости в спинномозговой жидкости, предполагающие, что у пациента вирусный, а не бактериальный менингит. В проспективном исследовании 696 пациентов с бактериальным менингитом, подтвержденным посевом, только 88% пациентов имели одно или несколько результатов ЦСЖ, позволяющих прогнозировать бактериальный менингит. ²⁶ Пятый имел отрицательное окрашивание ЦСЖ по Граму. В двух исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лабораторных тестов спинномозговой жидкости при различении вирусного и бактериального менингита в условиях отрицательного окрашивания по Граму. ^27,28 Оба исследования обнаружили низкую дискриминационную ценность для классических параметров спинномозговой жидкости, включая значительно повышенное количество нейтрофилов, высокое содержание белка или низкое содержание глюкозы в различении бактериального менингита от вирусного. ²⁸ Например, 50% пациентов с бактериальным менингитом имели количество нейтрофилов <440 / мм ³ и> 10% пациентов с вирусным менингитом имели количество нейтрофилов> 500 / мм ³ .

В нескольких исследованиях оценивалась дискриминационная ценность лактата спинномозговой жидкости при различении вирусного менингита от бактериального. На лактат спинномозговой жидкости, продуцируемый бактериальным анаэробным метаболизмом или ишемической тканью мозга, не влияет концентрация лактата в крови. ²⁹ Метаанализ, оценивающий диагностическую точность лактата спинномозговой жидкости для дифференциации бактериального менингита от вирусного, обнаружил, что как у детей, так и у взрослых пациентов с бактериальным менингитом с положительным окрашиванием по Граму или подтвержденным культурой бактериальным менингитом уровень лактата в спинномозговой жидкости превышает 3.9 ммоль / л имели чувствительность 96% [95% доверительный интервал (ДИ) 93–98%) и специфичность 97% (95% ДИ 96–99%) для дифференциации бактериального менингита. ³⁰ Чувствительность теста резко упала до 29% (95% ДИ 23–75%) в подгруппе пациентов, предварительно получавших антибиотики.

Помимо анализа ЦСЖ, прокальцитонин является маркером сыворотки, который показал многообещающие отличия бактериального менингита от вирусного. В целом прокальцитонин в сыворотке крови является маркером воспаления, уровень которого непропорционально увеличивается у пациентов с основной бактериальной инфекцией. ^31,32 Он использовался в самых разных клинических условиях для оценки вероятности основной бактериальной инфекции. ³² При подозрении на менингит, но при отрицательном окрашивании по ЦСЖ по Граму обнаружено, что уровень прокальцитонина в сыворотке выше 0,98 нг / мл имеет чувствительность 87%, специфичность 100%, положительную прогностическую ценность 100% и отрицательная прогностическая ценность 99% для выявления бактериального менингита. ²⁷

Как правило, у пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости или с клиническим подозрением на бактериальный менингит от умеренного до высокого следует продолжать прием эмпирических антибиотиков до завершения посева спинномозговой жидкости и других диагностических тестов, если это показано.В педиатрической популяции шкала бактериального менингита — это проверенный инструмент клинического прогноза, позволяющий выявлять детей с плеоцитозом спинномозговой жидкости с очень низким риском бактериального менингита. Пациенты считаются «очень низким риском» бактериального менингита, если у них отсутствуют все следующие критерии: положительное окрашивание ЦСЖ по Граму, абсолютное количество нейтрофилов в ЦСЖ не менее 1000 клеток / мкл, белок ЦСЖ не менее 80 мг / дл, АНК периферической крови не менее 10 000 клеток / мкл и судороги в анамнезе до или во время обращения. ^33–35 Поскольку шкала бактериального менингтита была разработана, чтобы помочь клиницистам решить, какие пациенты требуют приема исходных антибиотиков при наличии плеоцитоза спинномозговой жидкости, пациенты, требующие госпитализации, были исключены из когорт вывода и валидации. Таким образом, оценка не применяется к пациентам моложе 29 дней или пациентам с критическим заболеванием, желудочковым шунтирующим устройством, недавним нейрохирургическим вмешательством, иммуносупрессией или другой бактериальной инфекцией, требующей стационарной антибактериальной терапии.Также были исключены пациенты, которые предварительно получали антибиотики. В метаанализе восьми независимых валидационных исследований показатель бактериального менингита оказался чувствительным к бактериальному менингиту на 99,3% (95% ДИ от 98,7% до 99,7%) с отрицательной прогностической ценностью 99,7% (95% ДИ от 99,3% до 99,9%). ). Из 4896 пациентов с плеоцитозом спинномозговой жидкости по шкале бактериального менингита девять были ошибочно классифицированы как пациенты с асептическим, а не бактериальным менингитом. Поскольку семеро из этих детей были либо младше двух месяцев, либо имели петехии или пурпуру на экзамене, авторы рекомендовали применять оценку только к здоровым детям старше двух месяцев, у которых нет петехий или пурпуры. экзамен и не проходили предварительное лечение антибиотиками.

Лечение

Бактериальный менингит

Распространенные возбудители бактериального менингита зависят от возраста, степени иммунодефицита и истории болезни (). ⁸ Например, у новорожденных наиболее распространенные возбудители первой недели жизни, Streptococcus galactiae, E. coli и L. monocytogenes , заменяются на S. pneumoniae и N. meningitidis. к шестой неделе. Антибактериальная терапия должна быть направлена ​​на наиболее вероятный патоген (). ⁸ За исключением очень маленьких пациентов, недавно перенесших нейрохирургические процедуры или перенесших проникающую травму головы, S. pneumoniae остается наиболее распространенным бактериальным патогеном. Это лечится внутривенно с помощью комбинации высоких доз цефалоспорина третьего поколения (, например, , цефтриаксон) и ванкомицина в свете появления во всем мире резистентного S. pneumoniae . ⁸

Таблица 3

Этиологическая и рекомендуемая антимикробная терапия в зависимости от возраста и клинического контекста

Помимо незамедлительной антибактериальной терапии, в некоторых случаях подозрения на бактериальный менингит следует рассматривать кортикостероиды в качестве дополнительной терапии.Использование кортикостероидов для лечения менингита было вызвано открытием на моделях животных, что исходы менингита ухудшались с увеличением тяжести воспалительного процесса в субарахноидальном пространстве. ³⁶ Получены противоречивые результаты относительно их пользы при бактериальном менингите с тех пор, как в 1960-х годах были опубликованы первые клинические испытания, посвященные их применению. В Кокрановском обзоре 2013 года было проанализировано 25 рандомизированных контрольных испытаний с участием пациентов всех возрастов и типов бактериального менингита, чтобы определить пользу кортикостероидов в снижении общей смертности, глухоты и других неврологических последствий. ³⁷ В целом наблюдалось незначительное снижение смертности [17,7% против . 19,9%; отношение рисков (ОР) 0,90, 95% доверительный интервал 0,80–1,01] при использовании кортикостероидов. Однако в анализе подгрупп кортикостероиды снижали смертность у пациентов с бактериальным менингитом, вызванным S. pneumoniae (ОР 0,84, 95% ДИ 0,72–0,98), но не H. influenzae или N. meningitidis . Было отмечено значительное снижение потери слуха (ОР 0,74, 95% ДИ 0,63-0.87) и последующие неврологические последствия (ОР 0,83, 95% ДИ 0,69 — 1). Не было обнаружено никаких преимуществ для пациентов, получавших кортикостероиды в странах с низким уровнем дохода. Что касается времени введения кортикостероидов, традиционно считается, что их следует вводить до или во время инфузии антибиотика. Однако результаты Кокрановского обзора показывают, что нет существенной разницы в снижении смертности, если кортикостероиды вводятся до, с или после назначения антибиотиков.Несколько более благоприятный эффект на снижение потери слуха и краткосрочных неврологических осложнений наблюдался, если кортикостероиды вводились до или вместе с антибиотиками.

Вирусный менингит

Специфической противовирусной терапии для большинства вирусных причин менингита не существует, и лечение в основном является поддерживающим, и в большинстве случаев ожидается спонтанное выздоровление. Вирусы простого герпеса (HSV-1 и HSV-2) вызывают различные заболевания ЦНС у взрослых. В то время как ВПГ-1 связан с разрушительным энцефалитом, ВПГ-2 вызывает доброкачественный вирусный менингит с менингеальными признаками и плеоцитозом спинномозговой жидкости, обычно в сочетании с первичной генитальной инфекцией. ³⁸ Если у взрослого подозревается или подтверждается менингит, связанный с ВПГ-2, можно начать лечение ацикловиром, но его польза не ясна. Напротив, инфекция HSV-2 у младенца может привести к опасному для жизни энцефалиту.

Грибковый менингит

Грибковый менингит почти всегда является заболеванием с ослабленным иммунитетом. Если клиническое подозрение на грибковый менингит велико, целесообразна эмпирическая противогрибковая терапия амфотерицином B до выделения определенного грибка для адаптации противогрибковой терапии.

ЭНЦЕФАЛИТ

Энцефалит — это воспаление паренхимы головного мозга. Технически это патологический диагноз, но этот термин обычно используется для описания клинического синдрома воспаления головного мозга. ³⁹ Дифференциальный диагноз энцефалита широкий, с возможными инфекционными (вирусными, бактериальными или паразитарными), постинфекционными и неинфекционными (метаболическими, токсическими, аутоиммунными, паранеопластическими) причинами. Вирусные инфекции связаны с двумя различными формами энцефалита.Первый — это прямая инфекция паренхимы головного мозга из-за вирусемии (, например, , вирус Западного Нила) или вирусной реактивации в нейрональной ткани (, например, , HSV, VZV). ⁴⁰ Второй — постинфекционный энцефаломиелит [также известный как острый диссеминированный энцефаломиелит (ADEM)], вероятно, аутоиммунное явление, которое чаще встречается у детей и молодых людей после диссеминированного вирусного заболевания или вакцинации. ^40,41 Мы сосредоточим внимание на вирусном энцефалите, вызванном прямой инфекцией, поскольку он является причиной большинства острых энцефалитов, возникающих при оказании неотложной помощи.

В западном мире энцефалит — необычное заболевание. Зарегистрированная заболеваемость энцефалитом любой этиологии колеблется от 0,7 до 12,6 на 100 000 взрослых и от 10,5 до 13,8 на 100 000 детей. ³⁹ Во всем мире причины энцефалита остаются неустановленными почти в 85% случаев, отчасти из-за ограниченных диагностических возможностей, а также из-за появления новых патогенов. ⁴² Даже в британском исследовании, в котором 203 образца пациентов прошли исчерпывающее тестирование на инфекционные и неинфекционные причины энцефалита, 37% причин были неизвестны. ⁴² ВПГ-энцефалит (ВПГ-1) остается наиболее частой причиной спорадических вирусных энцефалитов в промышленно развитых странах, составляя 10–15% случаев с ежегодной заболеваемостью от 1 из 250 000 до 500 000 и бимодальным возрастным распределением, в первую очередь затрагивающим очень молодые и пожилые. ^43,44 Вирус ветряной оспы (VZV) занимает второе место и на самом деле более распространен, чем ВПГ, у лиц с ослабленным иммунитетом, составляя 19–29% случаев энцефалита. ^42,45,46

Клиническая презентация

Первым шагом в обращении к пациенту с подозрением на инфекцию ЦНС является определение наличия бактериального менингита, что требует неотложной эмпирической терапии антибиотиками.Однако, когда есть доказательства вовлечения паренхимы головного мозга в виде очаговых неврологических симптомов или судорог, следует также учитывать энцефалит. Клиническая картина энцефалита коррелирует с основной функцией вовлеченной паренхимы головного мозга (). Например, поскольку энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, обычно ассоциируется с височными долями, он может проявляться изменениями личности, психозом, обонятельными или вкусовыми галлюцинациями или острыми приступами ужаса, которые изначально могут быть ошибочно диагностированы как психическое расстройство. ^40,47 Вовлечение нижних лобных и височных долей также может проявляться дефицитом поля зрения в верхнем квадранте, трудностями с запоминанием или воспроизведением новой информации, гемипарезом с большим вовлечением лица и руки или афазией при поражении доминантного полушария. ⁴⁰ Некоторые вирусы, такие как вирус Западного Нила и вирус восточного конского энцефалита, имеют предрасположенность к базальным ганглиям и таламусу и связаны с тремором или другими двигательными нарушениями. ^48,49,50 Ряд бактериальных и вирусных причин, включая Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis , Enterovirus-71, флавивирусы ( e.грамм. , вирус Западного Нила, вирус японского энцефалита) и альфавирусы (, например, , вирус восточного конского энцефалита) могут вызывать энцефалит ствола головного мозга, проявляющийся в виде вегетативной дисфункции, поражения нижних черепных нервов и нарушения дыхания. ^39,42 Несмотря на эти классические ассоциации, ни один признак, симптом или обнаружение спинномозговой жидкости по отдельности или в сочетании с другими не могут точно отличить одну причину энцефалита от другой. ⁴²

Таблица 4

Демография, клинические проявления и лечение некоторых этиологий вирусного энцефалита

Диагноз

Поскольку у пациента с подозрением на инфекцию ЦНС лечение антибиотиками следует начинать быстро, наиболее актуальный вопрос, который следует задать при подозрении на энцефалит, — требуется ли пациенту антивирусное покрытие в дополнение к стандартным антибиотикам. Первоначальный подход к диагностике аналогичен менингиту (). Все пациенты должны иметь LP, если нет явных клинических противопоказаний, таких как нарушение коагуляции, местная инфекция в месте люмбальной пункции или свидетельства значительного массового эффекта при визуализирующих исследованиях.КТ головы следует выполнять перед LP, если у пациента имеется нарушение сознания от умеренного до тяжелого, очаговый неврологический дефицит, позы, отек диска зрительного нерва, судороги, относительная брадикардия с гипертензией или иммунодефицит. ³⁹ В дополнение к стандартной лабораторной оценке все пациенты с подозрением на энцефалит должны пройти тестирование на ВИЧ-инфекцию, поскольку это может изменить объем последующих диагностических тестов и эмпирического лечения. Показатели CSF при энцефалите HSV варьируются по спектру от нормального до лимфоцитарного плеоцитоза и до геморрагического.Однако никакие общие данные по ЦСЖ не могут надежно отличить ВПГ от других причин вирусного энцефалита. ^43,47 Следовательно, молекулярное (, например, , ПЦР) и серологическое тестирование важны для установления конкретного диагноза (). На ранней стадии заражения первоначальные диагностические тесты могут быть отрицательными. Приблизительно 5–10% взрослых с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, изначально будут иметь нормальный профиль спинномозговой жидкости и отрицательный результат ПЦР на ВПГ. Пациентам, у которых есть серьезные подозрения на этот диагноз, рекомендуется повторная LP через 24–48 часов. ³⁹ С точки зрения неотложной медицины, излечимые причины вирусного энцефалита ограничиваются преимущественно HSV и VZV, и маловероятно, что отправка разнообразных дорогостоящих диагностических молекулярных тестов повлияет на немедленную помощь. Тем не менее, может быть полезно, чтобы микробиологическая лаборатория сохраняла CSF, чтобы другие врачи могли расширить первоначальную диагностику по мере необходимости, не повторяя LP.

Общий анализ крови = Общий анализ крови; CMP = Полная метаболическая панель; PT / PTT = протромбиновое время / частичное тромбопластиновое время; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; ЦМВ цитомегаловирус; ПЦР = полимеразная цепная реакция

Магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно более чувствительна, чем КТ, в обнаружении ранних церебральных изменений при вирусном энцефалите.При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса, КТ отклоняется от нормы примерно у четверти пациентов. МРТ отклоняется от нормы примерно у 90% пациентов, наиболее характерными признаками являются отечные изменения орбитальных поверхностей лобных долей и медиальной височной доли. ³⁹ МРТ также дает преимущество в выявлении альтернативных причин энцефалита, поэтому ее следует проводить всем пациентам с подозрением на энцефалит, у которых диагноз остается неопределенным. ^39,51

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) не требует рутинного выполнения всем пациентам с подозрением на энцефалит.Однако это потенциально полезное дополнение в нескольких ситуациях. Во-первых, у пациентов, находящихся в коме или плохо реагирующих на лечение, ЭЭГ может выявить бессудорожный эпилептический статус, требующий противоэпилептического лечения. У части пациентов с психиатрическими симптомами аномальная ЭЭГ может указывать на органическую причину. Например, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, связан с характерными неспецифическими диффузными медленными волнами высокой амплитуды, иногда с импульсной активностью височной доли и периодическими латерализованными эпилептиформными разрядами. ³⁹

Лечение

Лечение энцефалита должно быть направлено на основную этиологию. Поскольку никакие клинические признаки, симптомы или обнаружение спинномозговой жидкости не могут надежно отличить ВПГ от энцефалита с другой вирусной этиологией, начало эмпирического лечения внутривенным ацикловиром показано любому пациенту с подозрением на вирусный энцефалит до установления окончательного диагноза. Наиболее важным фактором, определяющим исход при ВПГ-энцефалите, является как можно более раннее начало противовирусной терапии, в идеале в течение 6 часов после обращения. ^52,53 Многоцентровое обсервационное исследование 93 пациентов показало, что единственными двумя факторами, значимо связанными с плохим исходом, были степень болезни пациента на момент обращения (оценка по упрощенной острой физиологии> 27) и начало приема ацикловира более чем через два дня после первоначального лечения. презентация. ⁵⁴

В вышеупомянутом исследовании 41% пациентов не принимали ацикловир только через два дня после начала лечения. ⁵⁴ Эта доля пациентов была аналогична второму ретроспективному исследованию 184 пациентов, в котором ацикловир был назначен более чем через 1 день после поступления в больницу у 37% пациентов, у которых в конечном итоге был диагностирован энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса. ⁵⁵ Эти данные свидетельствуют о том, что энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, трудно диагностировать и требует высокой степени первоначального клинического подозрения. В ретроспективном исследовании несколько характеристик пациентов были значительно связаны с задержкой начала приема ацикловира, включая тяжелое основное заболевание (OR 4,1; 95% ДИ 1,5 — 11,7), злоупотребление алкоголем (OR 3,4; 95% ДИ 1,3 — 8,9), задержка> 1 день от поступления до первого исследования головного мозга (OR 8,4; 95% CI 3,9 — 18,0) и обнаружение <10 лейкоцитов / мм ³ в спинномозговой жидкости при поступлении (OR 2.5; 95% ДИ 0,7 — 5,8).

Ацикловир дозируется в зависимости от веса и возраста. Для расчета дозы ацикловира следует использовать идеальную массу тела [Мужчины: IBW (кг) = 50 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов; Женщины: IBW (кг) = 45,5 кг + 2,3 кг на каждый дюйм более 5 футов]. ⁵⁶ Дозу следует уменьшить у пациентов с уже существующей почечной недостаточностью, так как ацикловир выводится через почки. Чтобы предотвратить индуцированную ацикловиром кристаллурию и нефротоксичность, пациенты должны быть хорошо гидратированы для поддержания адекватного диуреза.Следует свести к минимуму одновременный прием нефротоксических препаратов.

АБСЦЕСС МОЗГА

Абсцесс головного мозга — это скопление гнойного материала, возникшего в результате инфекции в паренхиме головного мозга. Очаговое воспаление и отек (ранний церебрит) расширяются и прогрессируют в течение нескольких дней до более широкой воспалительной реакции в белом веществе, окружающем все более некротизированное ядро ​​(поздний церебрит). В течение нескольких недель коллагеновая капсула окружает и ограничивает сердцевину, хотя окружающее воспаление и отек могут сохраняться.Предрасполагающие смежные очаги инфекции присутствуют более чем в половине всех случаев бактериальных (гнойных) абсцессов, причем наиболее распространены отиты, мастоидиты, синуситы, менингиты и одонтогенные инфекции. ⁵⁷ Метастатические или гематогенные посевы паренхимы головного мозга из удаленного источника инфекции (, например, , бактериальный эндокардит, врожденный порок сердца с шунтом справа налево, легочная инфекция) составляют до трети случаев. Травматическая прививка через огнестрельные ранения и другие проникающие ранения также может предрасполагать к формированию абсцесса головного мозга, как и открытые нейрохирургические процедуры.

Streptococcus и Staphylococcus виды участвуют в подавляющем большинстве бактериальных абсцессов головного мозга, хотя были обнаружены грамотрицательные бактерии ( Proteus spp, Klebsiella spp, Escherichia coli ac и Enterobace). в 15% случаев, особенно в Европе, Азии и Африке. ⁵⁷ Почти четверть всех абсцессов головного мозга имеют полимикробную природу. Nocardia , грибок ( e.g., Aspergillus spp, Candida spp, C. neoformans ) и паразитарные (, например, Toxoplasma gondii ) абсцессы головного мозга наиболее часто встречаются в условиях тяжелого иммунодефицита (, например, , ВИЧ-инфекция). , трансплантация).

Зарегистрированная частота абсцесса головного мозга колеблется от 0,4 до 0,9 случая на 100 000 человек, при этом более высокая заболеваемость сообщается в группах населения с ослабленным иммунитетом. ^58,59 Большинство пациентов поступают на лечение на третьем или четвертом десятилетии жизни, и абсцесс головного мозга чаще диагностируется у мужчин. ^57,59 Смертность от абсцесса головного мозга исторически достигала 40%, но снизилась до 10% с 2000 г., во многом благодаря достижениям в диагностической визуализации и стратегиях лечения. ⁵⁷

Клиническая картина

Классическая триада головной боли, лихорадки и очаговых неврологических нарушений, связанных с абсцессом головного мозга, присутствует только у 20% пациентов. ⁵⁷ Лихорадка присутствует только в половине случаев. ⁵⁷ Неврологические симптомы могут быть незаметными и вялыми, продолжаться от нескольких дней до недель, проявляться в виде гемипареза, паралича черепных нервов, нарушений походки или признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления ( e.грамм. , тошнота, рвота, отек диска зрительного нерва, изменение психического статуса). ⁶⁰ До четверти случаев могут сопровождаться фокальными или генерализованными припадками. ⁵⁷ Абсцесс лобной доли может проявляться головной болью и изменением поведения. Абсцесс затылочной доли, абсцесс мозжечка или абсцесс с сопутствующим менингитом или внутрижелудочковым разрывом может проявляться ригидностью шеи. Во многих случаях головная боль сама по себе может быть единственным начальным симптомом абсцесса головного мозга, особенно на самых ранних стадиях.В отсутствие сопутствующих неврологических признаков необходимо повышенное клиническое подозрение на абсцесс мозга, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, для продолжения оценки.

Диагностика

Визуализация имеет первостепенное значение для диагностики абсцесса головного мозга. Экстренная компьютерная томография с контрастированием может выявить очаги с усилением кольца, характерные для абсцесса на поздних стадиях церебрита и по мере того, как поражение инкапсулируется. ⁶¹ МРТ с гадолинием остается наиболее чувствительным методом для поиска и определения степени абсцесса головного мозга, особенно при раннем церебрите, а также в задней черепной ямке ( e.грамм. , ствол мозга), где визуализация с помощью КТ может быть ограничена. Учитывая гематогенную природу многих абсцессов головного мозга, посев крови может помочь в выявлении возбудителя в четверти случаев. ⁵⁷ В большинстве случаев спинномозговая жидкость стерильна; однако, если есть подозрение на сопутствующий менингит или разрыв абсцесса желудочка, LP может быть полезен для получения спинномозговой жидкости для посева. В этой ситуации противопоказания к LP, включая риск грыжи головного мозга из-за масс-эффекта, должны быть тщательно взвешены с любой потенциальной пользой, особенно если нейрохирургическая аспирация, дренирование или удаление абсцесса уже ожидается.

Лечение

Междисциплинарный подход, сочетающий хирургическое и медикаментозное лечение абсцесса головного мозга, оптимизирует клинические исходы. Следует обратиться за консультацией к нейрохирургу, чтобы определить, необходима ли инвазивная процедура для получения посева из абсцесса для проведения антибактериальной терапии и окончательного дренирования его содержимого. Аспирация абсцесса стереотаксической иглой под контролем КТ или другим методом визуализации предпочтительна в большинстве ситуаций, хотя в других случаях может потребоваться хирургическое удаление ( e.грамм. , пациенты с высоким риском грыжи мозга из-за масс-эффекта или с множественным абсцессом).

Если хирургическое вмешательство планируется в течение нескольких часов и состояние пациента клинически стабильно, эмпирическая антибактериальная терапия может быть приостановлена ​​для оптимизации выхода бактериальных культур, полученных из абсцесса, но это решение лучше всего принимать совместно с нейрохирургом. Эмпирическая терапия антибиотиком широкого спектра действия , направленная против стафилококка , стрептококка, грамотрицательных организмов и анаэробов, может быть достигнута с помощью комбинации внутривенного ванкомицина, цефалоспорина третьего или четвертого поколения ( e.грамм. , цефтриаксон, цефепим) и метронидазол. Предпочтение отдается длительной внутривенной антибактериальной терапии, адаптированной к возбудителям, выявленным в культуре, и обычно составляет от 6 до 8 недель. ⁵⁷

ОСОБЫЕ СИТУАЦИИ

Фебрильный новорожденный

У младенцев младше 48 часов инфекция ЦНС может проявляться в виде температурной нестабильности, приступов апноэ и брадикардии, затруднений при кормлении и раздражительности, чередующихся с летаргией. В возрасте> 48 часов у младенцев с инфекцией ЦНС чаще наблюдаются неврологические симптомы, включая судороги, выпуклость переднего родничка, положение разгибателей, очаговые церебральные признаки или паралич черепных нервов.В то время как обследование и лечение плохо выглядящего младенца относительно однозначны (посев крови, мочи и спинномозговой жидкости, сопровождаемый своевременным назначением эмпирических антибиотиков), наиболее распространенной клинической проблемой является диагностическое обследование и лечение хорошо выглядящего ребенка. лихорадка у младенцев младше 90 дней. У многих младенцев с лихорадкой в ​​этой возрастной группе не будет очага инфекции при физикальном обследовании, но ~ 10% будут иметь серьезную бактериальную инфекцию (SBI). ⁶² Большинство из них — инфекции мочевыводящих путей (7–9% в целом), тогда как менингит составляет <0.5%. Это открывает дверь к большому разнообразию шаблонов практики, когда дело доходит до решения, когда уместно исполнять LP. ^62–64 Поскольку младенцы младше 28 дней подвержены большему риску ВБИ (общая распространенность 11–25%), общее мнение в пользу выполнения LP во всех случаях и госпитализации в ожидании результатов посева. ⁶² Хорошо выглядящие младенцы с лихорадкой в ​​возрасте 28–90 дней представляют собой большую дилемму ведения. Был разработан ряд критериев (Рочестер, Бостон, Филадельфия и последующие производные), чтобы определить, какие пациенты должны пройти LP в первую очередь, и кого следует госпитализировать для эмпирических антибиотиков в ожидании результатов посева. ^65–67 Только критерии Рочестера не включают обязательный анализ спинномозговой жидкости (). В первоначальном исследовании у 1% младенцев с низким риском был ИМП, который включал ИМП и один случай бактериемии, вызванной N. meningitidis . ⁶⁷ Прокальцитонин является многообещающим маркером ВБН (включая менингит) в педиатрической популяции, но может не быть широко доступным в качестве экспресс-диагностического теста. ⁶⁸ Как правило, младенцам с низким уровнем риска в возрасте до 90 дней не следует назначать эмпирические антибиотики без проведения LP.

Таблица 5

Критерии Рочестера для выявления новорожденных с лихорадкой и низким риском серьезной бактериальной инфекции (SBI)

В дополнение к SBI, новорожденные, особенно между 9-17 днями жизни, подвергаются значительному риску заражения HSV-2.Помимо типичных признаков инфекции у новорожденных, следует подозревать ВПГ, если у новорожденного наблюдаются судороги, печеночная недостаточность, характерные поражения кожи (присутствуют у 35% новорожденных с ВПГ) или если в анамнезе у матери имеется генитальный ВПГ-2. инфекционное заболевание. ⁶⁹ Эмпирическая антибиотикотерапия новорожденных () обычно состоит из цефалоспоринов третьего поколения в сочетании с ампициллином. Ацикловир следует добавить, если есть достаточные подозрения на инфекцию ВПГ.

Пациент пожилого возраста

На противоположном конце жизненного цикла клинические признаки и симптомы инфекции ЦНС различаются, и имеется множество атипичных проявлений.Лихорадка, головная боль и ригидность шеи у пожилых пациентов с бактериальным менингитом встречаются реже, чем неспецифические симптомы, такие как изменение психического статуса, ступор или кома. ^70–73 Знаки Кернига и Брудзинского также менее вероятны или надежны. В свете этого, выполнение LP как часть оценки изменения психического статуса, даже при отсутствии лихорадки, должно быть настоятельно рекомендовано в этой популяции. В отличие от более молодых людей, у которых бактериальный менингит, вызванный N.meningitidis является распространенным заболеванием, у пациентов старше 65 лет чаще развивается менингит, вызванный S. pneumoniae, Listeria monocytogenes , грамотрицательными бактериями или неизвестного происхождения. ^70,71 Таким образом, эмпирическая антибиотикотерапия пожилого пациента должна включать расширенный охват для L. monocytogenes внутривенным ампициллином в дополнение к ванкомицину и цефалоспорину третьего поколения.

Хотя дифференциальные диагнозы изменения психического статуса и поведенческих изменений у пожилых пациентов могут иметь широкий диапазон, всегда следует учитывать энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса.В шведском национальном ретроспективном исследовании ВПГ-энцефалит чаще выявлялся у лиц старше 60 лет и был связан со значительно большей смертностью у лиц старше 70 лет. ⁷⁴ Если клиническое подозрение на ВПГ-энцефалит высокий, следует выполнить ЛП и начать эмпирический прием ацикловира в ожидании молекулярного тестирования ЦСЖ на ВПГ.

Пациенты, подвергшиеся воздействию членистоногих-переносчиков

Членистоногие-переносчики, включая клещей и комаров, могут передавать ряд патогенов, способных вызывать инфекцию ЦНС.Болезнь Лайма, клещевая инфекция, связанная преимущественно со спирохетами Borrelia burgdorferi и наиболее распространенная трансмиссивная болезнь в США, может приводить к неврологическим заболеваниям у 12% нелеченных пациентов. ⁷⁵ Лимфоцитарный менингит и энцефалит, связанные с болезнью Лайма, имеют острое начало и их трудно отличить от вирусных инфекций ЦНС. Лайм-менингит часто связан с черепными невропатиями, особенно с поражением седьмого черепного нерва (паралич лицевого нерва), а также с радикулоневритом, приводящим к боли в периферических нервных отделах.Пациентам с подозрением на инфекцию ЦНС, вызванную B. burgdorferi , следует направить СМЖ для оценки наличия антител к этому патогену. Антибиотикотерапия должна включать внутривенное введение цефтриаксона, цефотаксима или пенициллина G. Пятнистая лихорадка Скалистых гор (RMSF), инфекция, вызываемая Rickettsia rickettsii , классически связана с сочетанием лихорадки, головной боли и диффузного макулярного и / или петехиального поражения. сыпь на ладонях и подошвах. В некоторых случаях лимфоцитарный менингит и энцефалит также можно увидеть при RMSF.Доксициклин является предпочтительным антибиотиком для лечения RMSF. Моноцитарный эрлихиоз человека (HME), вызванный Ehrlichia chaffeensis , и гранулоцитарный анаплазмоз человека (HGA), вызванный Anaplasma phagocytophilum , также передаются клещами и могут проявляться лимфоцитарным плеоцитозом CSF; оба также лечатся доксициклином. Помимо клещей, комары-переносчики могут нести арбовирусы (, например, , вирус Западного Нила, вирус энцефалита Сент-Луиса, вирус восточного и западного энцефалита лошадей), вызывающие менингит и / или энцефалит, как уже обсуждалось ранее.

Инфекции, передаваемые членистоногими, следуют сезонным и географическим моделям, в основе которых лежат жизненный цикл и распространение переносчиков. Инфекция обычно достигает пика в теплые летние месяцы (июнь, июль и август), когда переносчики активны и пациенты, скорее всего, вступят с ними в контакт. Такие переносчики, как клещ Ixodes , передающий болезнь Лайма, встречаются в основном на востоке США, тогда как клещ Dermacentor , ответственный за RMSF, имеет более широкое распространение в юго-восточных и южных центральных штатах.Инфекции, связанные с этими клещами, имеют тенденцию распространяться по схожим географическим линиям. То же самое можно сказать о HME и HGA. Следовательно, знание географического распределения потенциальных переносчиков членистоногих и тщательная оценка других эпидемиологических факторов риска в сочетании с недавней историей контакта с членистоногими и / или укусов являются важными факторами при рассмотрении диагноза инфекции ЦНС, передаваемой членистоногими.

ВИЧ и другие государства с ослабленным иммунитетом

Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), преимущественно нарушает клеточный иммунитет, предрасполагая пациентов к вирусным, грибковым и паразитарным заболеваниям.Помимо обычных инфекций ЦНС, наблюдаемых у населения в целом, связанные с ВИЧ инфекции ЦНС часто бывают условно-патогенными и возникают в результате реактивации латентных патогенов, таких как вирус JC, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус и T. gondii . ^76,77 Диссеминированный гистоплазмоз с поражением ЦНС может быть результатом острой инфекции или реактивации. Восприимчивость к таким инфекциям возникает, когда количество CD4 ⁺ падает ниже 200 клеток на мкл, и многие из них считаются заболеваниями, определяющими синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Оппортунистическую инфекцию ЦНС всегда следует рассматривать у пациентов с продвинутой стадией ВИЧ, у которых имеются признаки или симптомы инфекции ЦНС, включая изменение психического статуса, лихорадку, головную боль, судороги или очаговые неврологические признаки. Основная этиология зависит от общей клинической картины, течения болезни, анализа спинномозговой жидкости и рентгенологических характеристик (). Хроническая головная боль с вялотекущими симптомами (, например, , субфебрильная температура) может быть характерной чертой туберкулеза ЦНС, а также грибкового менингита, вызванного C.neoformans, C. immitis или H. capsulatum. Множественные абсцессы головного мозга при визуализации и положительный результат в анамнезе. T. gondii сывороточный иммуноглобулин G (IgG) должен вызывать опасения по поводу токсоплазмоза. Сопутствующие инфекции могут присутствовать до 15% пациентов. ⁷⁶ Первоначальное диагностическое обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией и предполагаемой оппортунистической инфекцией ЦНС описано в. Лечение зависит от наиболее вероятной причины и изначально должно быть широким до результатов этого обследования.Помимо эмпирической антибактериальной терапии, лечение может состоять из начала или продолжения антиретровирусной терапии (АРТ). Парадоксальное обострение инфекции после начала АРТ может произойти в результате воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ), следствия чрезмерной активации восстанавливающейся иммунной системы, обычно встречающейся у пациентов с туберкулезом, криптококковым менингитом или прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатией (ПМЛ). ). ⁷⁸

Изменено из {Lin Tan 2012}.EBV = вирус Эпштейна-Барра; ЦМВ = цитомегаловирус; HSV = вирус простого герпеса; VZV = вирус ветряной оспы; IgG = иммуноглобулин G.

Таблица 6

Клиническая картина, диагностика и лечение условно-патогенных инфекций при ВИЧ-инфекции

В то время как сифилис может вызывать инфекции ЦНС у иммунокомпетентных пациентов, нейросифилис стал тесно связан с сопутствующей ВИЧ-инфекцией в постпенициллиновую эру. ^79–81 В целом неврологические проявления сифилиса классифицируются как ранний или поздний нейросифилис. Ранний симптоматический нейросифилис (также известный как острый сифилитический менингит) обычно возникает в течение первых 12 месяцев после инфицирования и включает диффузное воспаление мозговых оболочек, которое приводит к головной боли, светобоязни, тошноте, рвоте и параличам черепных нервов. ⁷⁹ Также могут наблюдаться глазные изменения, чаще всего увеит. ⁸¹ Острый сифилитический менингит с глазными проявлениями и без них стал наиболее частой неврологической инфекцией у ВИЧ-инфицированных и может возникать даже после того, как пациент получил первоначальное лечение от первичного или вторичного сифилиса. ⁸¹ Поздний нейросифилис может развиться через 15–20 лет и включает такие проявления, как менинговаскулярный сифилис, спинная мышца и гумма ЦНС. Низкое количество CD4 (<350 клеток / мл) является независимым фактором риска развития нейросифилиса. ⁸⁰ Пациентам с подозрением на нейросифилис следует направить сывороточный нетрепонемный тест, обычно экспресс-анализ плазмы (RPR) или лабораторию исследования венерических заболеваний (VDRL), но он может быть нереактивным на поздних стадиях заболевания. В таких случаях также следует направить сывороточный трепонемный тест, такой как абсорбция флуоресцентных трепонемных антител (FTA-ABS), поскольку эти тесты остаются реактивными на протяжении всей жизни после заражения сифилисом.Диагноз нейросифилиса обычно устанавливается по наличию реактивного CSF-VDRL, но его нельзя исключить, если тест нереактивен. ⁸¹ Лечение пенициллином G — стандарт нейросифилиса.

Помимо ВИЧ, другие пациенты с ослабленным иммунитетом, особенно те, которые получают иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток, или пациенты с гематологическими злокачественными новообразованиями, подвергаются повышенному риску не только бактериальной инфекции ЦНС, но и оппортунистических инфекций. ^82–84 Реципиенты трансплантата твердых органов имеют повышенную предрасположенность к развитию абсцесса мозга, вызванного Nocardia , а также грибами (, например, Aspergillus spp, Candida spp). В дополнение к эмпирической терапии антибиотиками, направленной против обычных бактерий, может потребоваться соответствующая терапия, направленная на эти организмы. Консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям могут быть полезны для оптимизации эмпирической терапии в этих сложных группах пациентов.

Инфекции шунта CSF

Инфекция шунта CSF может быть причиной недостаточности шунта и проявляется признаками повышенного внутричерепного давления и гидроцефалии ( например, , снижение уровня сознания, тошнота, рвота, головная боль, раздражительность у маленьких детей). Это наиболее частое осложнение операции по шунтированию спинномозговой жидкости (> 11% в одном многоцентровом проспективном исследовании) и наиболее часто наблюдается в течение 6 месяцев после установки шунта из-за интраоперационного заражения кожной флорой. ^85,86 Что касается клинической картины, существует несколько факторов, которые увеличивают вероятность того, что инфекция шунта является основной этиологией нарушения функции шунта. К ним относятся история недавнего пересмотра шунта [скорректированное отношение шансов (aOR) 2,4; 95% ДИ 1,3 — 4,4), наличие лихорадки (СО 8,4; 95% ДИ 4,3 — 16,3) и лейкоцитов> 15000 / мкл (aOR 3,2; 95% ДИ 1,5 — 6,6). ^87,88 У пациентов с вентрикулоперитонеальным шунтом боль в животе и перитонит наблюдаются реже, но с высокой вероятностью позволяют прогнозировать инфекцию шунта. ⁸⁹ Обследование пациентов с подозрением на инфекцию шунта спинномозговой жидкости включает визуализацию для оценки нарушения функции шунта с помощью компьютерной томографии головы (чувствительность 53–92%) или быстрой краниальной МРТ (чувствительность 51–59%), рентгеновских снимков серии шунтов и взятия образцов спинномозговой жидкости с помощью LP или шунтирующей аспирации, что должно включать в себя консультацию нейрохирурга. ⁹⁰ Эмпирическая антибиотикотерапия должна быть направлена ​​в первую очередь против кожной флоры и нозокомиальных патогенов, включая S. aureus и Pseudomonas aeruginosa .

Инфекция центральной нервной системы — обзор

Инфекции центральной нервной системы

Инфекции центральной нервной системы встречаются у 5–7% пациентов с трансплантацией твердых органов (Sila, 1989a). Пациенты, пораженные инфекциями центральной нервной системы, имеют высокую смертность. Инфекции обычно возникают через 2–6 месяцев после трансплантации. Бактериальные инфекции чаще возникают на ранних стадиях, от 0 до 2 месяцев. Вирусные и грибковые инфекции возникают позже, с большей частотой через 6 месяцев после трансплантации.Их появление связано с более высокими дозами иммуносупрессии, особенно на ранних этапах после трансплантации, и связано с системными инфекциями. Они часто вызываются оппортунистическими агентами. Они могут быть бактериальными, такими как Nocardia , Mycobacterium tuberculosis (Singh and Paterson, 1998), Listeria monocytogenes ; грибок, такой как Cryptococcus neoformans (Wu et al., 2002), Aspergillus fumigatus (Hall et al., 1989b), Candida и Pneumocystis carinii ; и вирусные, такие как цитомегаловирус (CMV), ветряная оспа, вирус Эпштейна-Барра (EBV), герпес типа 1, 2, 6 (Nash et al., 2004), реже полиомавирусы JC (Lewis et al., 1993). Пациенты могут иметь симптомы, сопоставимые с менингитом, энцефалитом (Murtagh et al., 2005) и очаговой недостаточностью с наличием абсцесса (Weigel et al., 2003; Marchiori et al., 2007). Эти симптомы могут быть притуплены из-за иммуносупрессии, которая уменьшает симптомы, связанные с воспалением. Бактериальная оппортунистическая инфекция, вызванная Nocardia , была обнаружена у 16% пациентов с трансплантацией солидных органов. Обычный путь проникновения — через легкие.После первичной пневмонии наиболее частым местом вторичного распространения является центральная нервная система. Это может вызвать один или несколько абсцессов головного мозга. Инфекция или реактивация микобактерии Mycobacterium tuberculosis редко вызывает абсцессы головного мозга. Сообщается о заболеваемости 1%. Listeria monocytogenes может проявляться симптомами менингита, а также энцефалитом ствола мозга с параличом черепных нервов и признаками мозжечка. Оппортунистические инфекции, вызываемые разновидностями Candida , редко вызывают инфекции центральной нервной системы. Aspergillus fumigatus — наиболее частая причина грибковых абсцессов головного мозга (Hotson and Enzmann, 1988b). Как и Nocardia , путь проникновения для Aspergillus — легкие. Признаки легочной инфекции имеются у 83–90% пациентов. Aspergillus Инфекция ЦНС может вызвать ишемический или геморрагический инфаркт и множественные абсцессы. Пациенты могут иметь измененное психическое состояние (86%), судороги (41%), очаговые неврологические нарушения (32%) и менингеальные признаки (19%). Cryptococcus neoformans — инкапсулированные дрожжи. Это редкая причина инфекции ЦНС (0,36%). Симптомы развиваются от 2 до 90 дней после заражения и совместимы с подострым менингитом (Wu et al., 2002).

Инфекция, вызванная протозойными возбудителями, также увеличивается у пациентов с ослабленным иммунитетом. Toxoplasma gondii — облигатный межклеточный паразит. Это вторая причина менингеального энцефалита и абсцессов головного мозга. Абсцессы головного мозга обычно множественные.Он также может, как и другие агенты, вызывать другие инфекции, такие как хориоретинит, миокардит и пневмонит.

Фокальный энцефалит — обычное проявление у пациентов с вирусом герпеса (ВПГ) и агентом ВГЧ-6. Цитомегаловирус (ЦМВ) — редкая причина инфекции ЦНС из-за профилактики валганцикловиром (Valcyte). Риск инфицирования повышен у пациентов, которые на момент трансплантации были отрицательными по ЦМВ и получали орган от ЦМВ-положительного донора. Существует повышенный риск реактивации у ЦМВ-положительных реципиентов, которые не получают профилактику вальцитов, или пациентов, получающих интенсивную иммуносупрессию в качестве терапии для спасения отторжения сердца.Наконец, полиомавирус JC вызывает прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию (ПМЛ) с симптомами деменции, атаксии, нарушениями зрения и переходом в вегетативное состояние через 6 месяцев. Не существует лечения полиомной инфекции (Hall et al., 1988a; van de Beek et al., 2007).

Важно помнить, что симптомы инфекции ЦНС могут быть незаметными из-за присутствия иммунодепрессантов. Следует с большой степенью подозрения относиться к изменениям психического статуса или очаговым признакам в контексте системной инфекции.Диагностическая визуализация должна использоваться на ранней стадии, а диагностические инвазивные процедуры, такие как люмбальная пункция и биопсия головного мозга, должны использоваться для выявления оппортунистического агента, если в других местах, таких как легкие, не обнаруживаются признаки инфекции, которые можно было бы устранить с помощью диагностической процедуры.

Какие категории инфекций центральной нервной системы (ЦНС)?

Автор

Родриго Хасбун, доктор медицины, магистр здравоохранения Доцент кафедры инфекционных заболеваний Медицинской школы Техасского университета в Хьюстоне

Раскрытие информации: Получен исследовательский грант от: Biofire
Спикер Biofire.

Главный редактор

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицины Дэвид Росс Бойд Профессор и председатель медицинского факультета, кафедра внутренней медицины, кафедра медицины, Научный центр здравоохранения Университета Оклахомы; Магистр Американского колледжа врачей; Научный сотрудник Американского общества инфекционных болезней; Член Королевского колледжа врачей, Лондон

Майкл Стюарт Бронз, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация профессоров медицины, Общество инфекционных болезней Америки, Медицинская ассоциация штата Оклахома, Южное общество клинических исследований

Раскрытие информации: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Суур Билицилер, доктор медицины Нейромышечный научный сотрудник, отделение неврологии, Медицинский колледж Бейлора

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тимоти С. Браннан, доктор медицины Директор отделения неврологии, Медицинский центр Джерси-Сити; Профессор кафедры неврологии Школы последипломного медицинского образования Сетон Холл

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Роберт Кавальер, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицины, Медицинский колледж Университета штата Огайо

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Сидней Э. Кроул, доктор медицины Директор отделения невропатологии, профессор кафедры патологии и лабораторной медицины Медицинского колледжа Пенсильванского университета Ганемана

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии Доцент кафедры неврологии и психиатрии медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Франсиско де Ассис Акино Гондим, доктор медицинских наук, магистр наук, доктор философии является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Общества двигательных расстройств

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Алан Гринберг, доктор медицины Директор, доцент кафедры внутренней медицины, Медицинский центр Джерси-Сити, Университет Сетон-Холл

Алан Гринберг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha и Американского колледжа врачей

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Рональд А. Гринфилд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины Медицинского колледжа Университета Оклахомы

Рональд Гринфилд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Центрального общества клинических исследований, Американского общества инфекционных болезней, Американского общества медицинской микологии, Фи Бета Каппа, Южное общество клинических исследований и Юго-западная ассоциация клинической микробиологии

Раскрытие информации: Pfizer Honoraria Выступление и обучение; Gilead Honoraria Выступление и обучение; Орто Макнил Гонорария Выступление и преподавание; Abbott Honoraria Выступление и преподавание; Астеллас Хонорария Выступление и обучение; Кубистская Гонорария Выступление и преподавание; Лесная фармацевтика Выступление и обучение

Дж. Стивен Хафф, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины и неврологии, факультет неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Вирджинии

Дж. Стивен Хафф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лютфи Инчесу, доктор медицины Профессор отделения радиологии медицинского факультета Университета Ондокуз Майис; Заведующий отделением нейрорадиологии и МРТ отделения радиологии, Университетская больница Ондокуз Майис, Турция

Лютфи Инчесу, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американское общество нейрорадиологии и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ума Айер, MD Врач-резидент, отделение неврологии, Медицинский центр штата Нью-Йорк Государственный университет штата Нью-Йорк

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Pieter R Kark, MD, MA, FAAN, FACP Инструктор по паллиативной помощи, The Lifetime Healthcare Companies

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Майкл Р. Китинг, доктор медицинских наук Доцент кафедры инфекционных заболеваний, кафедра медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Майкл Р. Китинг, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества трансплантологии, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества хозяев с ослабленным иммунитетом

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Анил Хосла, MBBS, MD Доцент кафедры радиологии Медицинской школы Университета Сент-Луиса, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса

Анил Хосла, MBBS, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества нейрорадиологии, Североамериканского общества позвоночника и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джон Кинг, доктор медицины Профессор медицины, начальник отдела инфекционных заболеваний, директор клиники вирусной терапии гепатита, Центр медицинских наук Университета штата Луизиана; Консультант по инфекционным заболеваниям, Медицинский центр по делам ветеранов Овертон-Брукс

Джон Кинг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации развития науки, Американского колледжа врачей, Американской федерации медицинских исследований, Американского общества микробиологии, Ассоциации профессоров узких специальностей, Американского общества инфекционных болезней, и Sigma Xi

Раскрытие информации: MERCK Нет Другое

Марджори Лазофф, главный редактор, MD , Medical Computing Review

Марджори Лазофф, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской ассоциации медицинской информатики и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Glenn Lopate, MD Доцент кафедры неврологии отделения нервно-мышечных заболеваний Медицинской школы Вашингтонского университета; Директор неврологической клиники St Louis ConnectCare; Консультант отделения неврологии, Еврейская больница Барнс

Гленн Лопейт, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской ассоциации нервно-мышечной и электродиагностической медицины и Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: Грант Бакстера / исследовательские фонды Прочее; Грант Amgen / исследовательские фонды Нет

Джозеф Ричард Маски, доктор медицины Профессор медицины, профессор профилактической медицины, Медицинская школа Маунт-Синай; Директор по медицине, Больничный центр Элмхерст

Джозеф Ричард Маски, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж врачей, Ассоциация профессоров медицины и Королевское медицинское общество

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

C Дуглас Филлипс, MD Директор отделения визуализации головы и шеи, Отделение нейрорадиологии, Пресвитерианская больница Нью-Йорка, Медицинский колледж Weill Cornell

C Дуглас Филлипс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американской медицинской ассоциации, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Ассоциации университетских радиологов и Радиологического общества Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP Профессор неврологии, клинический профессор медицины, клинический профессор семейной медицины, клинический профессор нейрохирургии, Государственный университет Нью-Йоркского государственного медицинского университета; Заведующий отделением неврологии, Мемориальная больница Крауса Ирвинга

Таракад С. Рамачандран, MBBS, FRCP (C), FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американского колледжа судебно-медицинских экспертов, Американского колледжа международных врачей, Американского колледжа управляемой помощи. Медицина, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американская ассоциация инсультов, Королевский колледж врачей, Королевский колледж врачей и хирургов Канады, Королевский колледж хирургов Англии и Королевское медицинское общество

Раскрытие информации: Abbott Labs Нет Нет; Тева Марион Нет Нет; Boeringer-Ingelheim Honoraria Выступление и обучение

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицинских наук , консультант, отделение инфекционных болезней, клиника Мэйо в Рочестере; Адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж клиники Мэйо

Раймунд Р. Разонабл, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской медицинской ассоциации, Американского общества микробиологов, Американского общества инфекционных болезней и Международного общества принимающих больных с ослабленным иммунитетом

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины Невролог, Медицинский центр по делам ветеранов Милуоки; Клинический профессор, Медицинский колледж Висконсина

Норман С. Рейнольдс-младший, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Ассоциации военных хирургов США, Общества двигательных расстройств, Sigma Xi и Общества неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Роберт Стэнли Раст-младший, доктор медицины, магистр медицины Томас Уоррелл-младший, профессор эпилептологии и неврологии, содиректор клиники детской неврологии и эпилепсии FE Dreifuss, директор детской неврологии Медицинской школы Университета Вирджинии; Избранный председатель секции детской неврологии Американской академии неврологии

Роберт Стэнли Раст младший, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского общества эпилепсии, Американского общества головной боли, Американской неврологической ассоциации, Общества детской неврологии, Международной ассоциации детской неврологии и Общества педиатрических исследований

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Прем С. Шукла, доктор медицины Заместитель председателя, доцент кафедры неотложной медицины Университета медицинских наук Арканзаса

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Маниш К Сингх, доктор медицины Доцент кафедры неврологии, преподавательский факультет по программе ординатуры по лечению боли и неврологии, Университетская больница Ганемана, Медицинский колледж Дрекселя; Медицинский директор, неврология и лечение боли, Институт нейробиологии Джерси

Маниш К Сингх, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской академии медицины боли, Американской ассоциации врачей индийского происхождения, Американского общества головной боли, Американской медицинской ассоциации и Американского общества региональной анестезии и боли. Медицина

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Ниранджан Н Сингх, MD, DNB Доцент неврологии, Медицинский факультет Университета Миссури-Колумбия

Ниранджан Н Сингх, доктор медицины, DNB является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Mark S Slabinski, MD, FACEP, FAAEM Вице-президент, EMP Medical Group

Марк С. Слабински, доктор медицины, FACEP, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской академии экстренной медицины, Американского колледжа врачей скорой помощи, Американской медицинской ассоциации и Медицинской ассоциации штата Огайо

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины Профессор радиологии, неврологии и биомедицинской информатики, директор программы диагностической визуализации, Центр неврологии и регенеративной медицины (CNRM), Университет медицинских наук унифицированных служб

Джеймс Дж. Смирниотопулос, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа радиологии, Американского общества рентгеновских лучей, Американского общества радиологии головы и шеи, Американского общества нейрорадиологов, Американского общества детской нейрорадиологии, Ассоциации университетских радиологов и Радиологическое общество Северной Америки

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

Флориан П. Томас, MD, MA, PhD, Drmed Директор отделения травм спинного мозга, Медицинский центр по делам ветеранов Сент-Луиса; Директор Центра рассеянного склероза Национального общества рассеянного склероза; Директор Центра передового опыта Ассоциации невропатологов, профессор кафедры неврологии и психиатрии, доцент Института молекулярной вирусологии и кафедры молекулярной микробиологии и иммунологии Медицинского факультета Университета Сент-Луиса

Флориан П. Томас, доктор медицины, магистр наук, доктор философии, Drmed является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американской неврологической ассоциации, Американского общества параплегии, Консорциума центров рассеянного склероза и Национального общества рассеянного склероза

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицинских наук Клинический профессор, кафедра неврологии и офтальмологии, Колледжи гуманитарной и остеопатической медицины Мичиганского государственного университета

Фредерик М. Винсент старший, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неврологии, Американская ассоциация нервно-мышечной и электродиагностической медицины, Американский колледж судебно-медицинских экспертов, Американский колледж судебной медицины, Американский колледж врачей, и Медицинское общество штата Мичиган

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Амир Вокшур, MD Штатный нейрохирург, Отделение нейрохирургии, Хирург позвоночника, Диагностическая и интервенционная помощь позвоночника, Центр Здоровья Св. Иоанна

Амир Вокшур, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американской ассоциации неврологических хирургов, Американской медицинской ассоциации и Североамериканского общества позвоночника

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Cordia Wan, MD Взрослый невролог, Kaiser Permanente Hawaii, Kaiser Permanente Southern California

Кордиа Ван, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия неврологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Эрик Л. Вайс, доктор медицинских наук, DTM и H Медицинский директор, Управление непрерывности обслуживания и планирования на случай стихийных бедствий, директор по стипендии, Стипендия по медицине стихийных бедствий Медицинского центра Стэнфордского университета, председатель SUMC и LPCH Целевая группа по биотерроризму и готовности к чрезвычайным ситуациям, младший клинический исследователь, Департамент Хирургия (неотложная медицина), Медицинский центр Стэнфордского университета

Эрик Л. Вайс, доктор медицины, DTM & H является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа медицины труда и окружающей среды, Американской медицинской ассоциации, Американского общества тропической медицины и гигиены, Врачи за социальную ответственность, Юго-восточный хирургический Конгресс, Южная ассоциация онкологии, Южное клиническое неврологическое общество и Общество дикой медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Лоуренс Зумо, доктор медицины Невролог, частная практика

Лоуренс Зумо, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неврологии, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации и Южной медицинской ассоциации

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.