Грыжи пищевода операция: Операция при грыже пищеводного отдела в Москве в Клиническом госпитале на Яузе

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве в Клиническом госпитале на Яузе

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы встречается у 40% взрослого населения России. При этом во многих случаях она протекает бессимптомно, диагностируется случайно во время плановых обследований. Симптоматику при грыже часто путают с другими патологиями, неверно подбирая терапию. Между тем это состояние довольно опасное, без надлежащего лечения способное вызвать ряд осложнений. В Клиническом госпитале на Яузе проводится тщательное обследование для выявления патологии, а опытные специалисты подбирают максимально эффективную терапию.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: что это

Патология развивается вследствие растяжения фасциальных связок между отверстием диафрагмы, через которое проходит пищевод, и самим пищеводом. В результате этого органы частично смещаются в грудную клетку. Болезнь может быть врожденной или развиваться с возрастом.

В зависимости от стадии развития заболевания смещение может быть не постоянным, а появляться при определенных факторах (кашель, переедание, физические нагрузки). Грыжа пищевода определяется двух типов:

• скользящая;
• параэзофагеальная.

Оба вида патологии требуют обязательного лечения. Без надлежащей терапии у пациента могут развиться прободение, кровотечение и ущемление органов.

Клинические рекомендации при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: хирургия и консервативное лечение

При выявлении патологии лечение назначается в зависимости от ее размеров и особенностей течения.

Используются медикаментозные способы лечения грыжи пищеводного отдела диафрагмы или операция.

Консервативный метод не приводит к полному выздоровлению. Назначается при небольших размерах грыжи, если отсутствуют риски развития осложнений. Цель медикаментозного лечения — устранение симптоматики. Для этого больному назначают специальную диету, исключающую острую, жирную и тяжелую пищу, алкоголь. Рекомендуют дробное питание небольшими порциями. Для снятия болевого синдрома и остальной симптоматики назначают:

• прокинетики;
• антациды;
• спазмолитики.

Операция по ушиванию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Хирургия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является единственным эффективным методом устранения патологии. В Клиническом госпитале на Яузе выполняют лапароскопические операции для устранения проблемы. Метод малоинвазивный, практически не вызывает осложнений. Уникальная методика, используемая врачами клиники, позволяет снизить риск повторного развития патологии.

Через небольшие проколы обеспечивается подача инструментов к операционному полю. Хирург возвращает ткани в анатомически правильное положение. Затем формируется «манжета», которой укрепляется стенка пищевода. Это препятствует повторному смещению органов.

Процедура проводится под общим наркозом. После операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, выполненной лапароскопически, пациент не испытывает болевых ощущений. Благодаря малоинвазивному вмешательству постоперационный дискомфорт максимально снижен, легко купируется обезболивающими средствами.

Операция при грыже пищеводного отдела в Москве

Пациенты Клинического госпиталя на Яузе получают качественное лечение в медицинском центре европейского уровня. Клиника оснащена новейшим медицинским оборудованием. Опытные специалисты владеют уникальными инновационными методиками лечения грыжи.

Клиника оказывает комплексные услуги. Здесь вы можете пройти полное обследование, чтобы установить причину развития патологии и подобрать наиболее эффективное лечение.

Послеоперационный период пациенты проводят в условиях комфортабельного стационара. При выписке они получают подробные рекомендации по дальнейшему лечению и периоду реабилитации.

Стоимость операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы не превышает средние расценки в регионе. Клиника предоставляет немало медицинских услуг в рамках действия ОМС.

Точные цены на операции грыжи пищеводного отверстия диафрагмы указаны в прайсе клиники. Также можно уточнить стоимость услуг во время консультации у хирурга.

Записаться на процедуру

Операции при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа – патологическое состояние, при котором формируются грыжевые ворота (расширяется отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод). При этом часть желудка перемещается в грудную полость, в нижнее средостение.

Приобретенные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы развиваются в результате ослабления связочного аппарата. Изменения обусловлены утратой тканями эластичности, наличием дистрофических процессов или атрофии. Диагностируют патологию и у молодых пациентов. Она может возникать при слабости мышц брюшного пресса или на фоне астении.

Выделяют следующие факторы развития диафрагмальной грыжи:

• заболевания кишечника и желудка
• хронические запоры
• ожирение
• продолжительная рвота
• скопление в брюшной полости патологической жидкости (асцит)
• метеоризм
• беременность
• длительный кашель
• поднятие тяжестей и тяжелый физический труд

При всех этих состояниях повышается внутрибрюшное давление. Оно и создает необходимые условия для формирования грыжевого выпячивания.

В большинстве случаев грыжа протекает бессимптомно или отличается слабовыраженными признаками. Часть пациентов жалуется на изжогу и стойкий болевой синдром. Дискомфорт возникает в верхней части живота и за грудиной по ходу пищевода.

В некоторых случаях боль иррадиирует в спину (преимущественно в область между лопатками). Также к симптомам грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относят: нарушения сердечного ритма; пекущие боли за грудиной, напоминающие сердечные; дискомфорт после физических нагрузок, употребления воды и приема пищи, глубокого вдоха; горечь во рту, отрыжку, тошноту, непроизвольные срыгивания пищи.

Иногда пациенты жалуются на ощущение кома в горле, охриплость голоса, постоянную изжогу, жжение на корне языка и во рту, длительные приступы икоты.

Опасными являются осложнения грыжи.

Если пища попадает в дыхательные пути, может развиваться тяжелый бронхит. Также больные нередко страдают от железодефицитной анемии. Она возникает при наличии пептических язв пищевода и эрозивного гастрита в связи с желудочным кровотечением.

Для обследования пациента проводятся:

• Эзофагофиброгастроскопия
• Рентгенография пищевода и желудка с контрастом

Чтобы выявить желудочные кровотечения, обязательно сдается кал на скрытую кровь. Также пациенту могут назначить эзофагеальную манометрию.

ГАУЗ СО «ЦГБ № 20» :: «Недуг меня покинул навсегда!



      Плохая экология, стрессы, неправильное питание…Сегодня это уже норма жизни, а потому все больше и больше людей начинают сталкиваться с болезнями пищеварительного тракта.

     Отрыжка, изжога и неприятные болевые ощущения — все это является симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Одна из ее основных причин — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Именно такой диагноз был поставлен Анатолию Алтыбаеву, пациенту ЦГБ №20.

     С жалобами на самочувствие молодой человек обратился в больницу еще летом. После обследования и постановки диагноза лечащий врач рекомендовал Анатолию сделать плановую операцию.  Чтобы избавиться раз и навсегда от мучительной болезни, пациент был готов на все, а потому дал согласие на хирургическое вмешательство. 20 сентября операция была успешно проведена.  Каково же было удивление Анатолия, когда, очнувшись после наркоза, он обнаружил в качестве следов операции лишь несколько точечных надрезов. Все пять проколов, спустя четыре дня, практически полностью затянулись.

«Если первые два дня я еще чувствовал, что был недавно прооперирован, то сейчас никаких неприятных ощущений не осталось – я здоров на все 100%. Результатом лечения и памятью на всю жизнь не стал длинный рубец — это меня очень радует. Ведь хоть и говорят, что шрамы украшают мужчину, но все же как-то неэстетично они выглядят. Самый большой плюс, конечно, что недуг меня покинул. Надеюсь, что навсегда,» — делится радостью вчерашний больной.

Лапароскопические вмешательства

На самом деле, подобного рода операции – это новинка для ЦГБ №20. С приходом нового главного врача Мейлах Бориса Львовича, доктора медицинских наук, вхирургическом отделении стали выполнятьсялапароскопические вмешательства.

Уже давно особой гордостью больницы на Химмаше является роддом, а сейчас стали активно развивать и стационар, в частности, направление малоинвазивной хирургии.

Это стало возможным, благодаря высококлассным специалистам и новейшему эндоскопическому оснащению фирмы Olympus (Япония). 

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – это операция высокой степени сложности. Грыжа разрушает клапан между пищеводом и желудком, который не дает содержимому желудка попадать в пищевод. В связи с этим и возникает рефлюксная болезнь. В Екатеринбурге операции такого уровня проводят в настоящее время только в 2 больницах города. И одна из них –  центральная городская больница № 20.

«Если говорить об основном оперативном приеме (о том, что делается внутри), то все  то же самое, что и при обычном оперировании. Но в то же время у современной альтернативы классической хирургии большое число преимуществ.  Во-первых, при использовании лапароскопического доступа пациент поправляется гораздо быстрее, чем при открытой операции. Во-вторых, новый метод малотравматичен: гораздо меньше повреждений тканей, минимальная кровопотеря.  Если быть более наглядным, то одно дело – прокол,  другое дело — огромный разрез.

Одно дело — работать в животе руками,  другое — тончайшими микрохирургическими инструментами. Также исключается риск нагноения шва или послеоперационной грыжи. А поскольку нет раны – нет и раневых осложнений. Для многих, особенно для женщин, важен отличный косметический эффект: вместо больших уродливых рубцов, остаются только практически незаметные следы от проколов,» — поясняет главврач ЦГБ №20 Борис Львович.

И, действительно, пациент ЦГБ №20 Анатолий уже на следующий день после операции ощутил все положительные стороны подобного рода хирургического воздействия. Он мог с легкостью самостоятельно вставать и ходить, боли были минимальными и очень быстро прекратились. Кроме того, симптомы болезни полностью пропали.

Золотой стандарт

Не только для пациента, но и для хирурга подобный метод малоинвазивного вмешательства имеет массу преимуществ. Врач отслеживает на мониторе процесс, а увеличенное до 75 крат и освещенное изображение позволяет четче видеть оперируемый участок и совершать более точные действия. Подобного рода операции возможны на брюшной полости, почках, женских половых органах, мочевом пузыре.

Вообще, эндоскопические практики – это сегодня золотой стандарт в разных областях медицины. ЦГБ №20 в скором времени активно начнет внедрение эндоскопического оборудования в поликлиническое звено. В планах: оснащение всех направлений, первый на очереди – ЛОР-кабинет.

На сегодняшний день, помимо традиционных лапароскопических или мини-лапароскопических воздействий, при которых необходимо сделать 3-5 разрезов (проколов) на передней брюшной стенке, возможно проведение операций через пупок или естественные  отверстия  организма. Когда совершается один — единственный разрез в области пупка, протяженностью 2-2.5 см – это называется S.I.L.S. (single incision laparoscopic surgery – “лапароскопия через один разрез”). В том случае, если операция ведется вообще без надрезов: через влагалище, рот, задний проход, мочеиспускательный канал, тогда используемый метод именуется —  N.O.T.E. S. (Natural  Orifice  Translumenal  Endoscopic  Surgery  — “натуральная световая эндоскопическая хирургия“).

Эти бескровные, современные операции выполняет узкий круг врачей в разных уголках мира, а наши отечественные специалисты делают это в Екатеринбурге, в ЦГБ №20!

 

СПРАВКА:

N.O.T.E.S — эндохирургические вмешательства, где гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту.

S.I.L.S. — лапароскопия через единственный разрез в областипупочного кольцапротяженностью 2-2.5 см.





Хирурги ОКБ№3 совершенствуют новые малотравматичные операции

На Южном Урале благодаря внедрению новых технологий и использованию малотравматичного эндоскопического метода ведения операций стало возможным успешно помогать пациентам, качество жизни которых серьезно подрывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

По наблюдению врачей, сегодня самыми распространенными среди болезней желудочно-кишечного тракта остаются гастрит, язвенная болезнь, холецистит и панкреатит. Вместе с тем имеют место быть случаи диагностики и другого серьезного заболевания — грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

«В последнее время ситуация с диагностикой и лечением этого заболевания изменилась. Раньше хирургическое вмешательство осуществлялось через большой разрез, через который, несмотря на его размер, было трудно подобраться к месту проведения операции. Поэтому подобные вмешательства были единичными. Терапевтическое лечение, к сожалению, далеко не всегда эффективно, поскольку лекарственная терапия направлена на снятие симптомов, а не на устранение причины их возникновения. Сейчас же благодаря новым технологиям стало возможно помогать пациентам с таким заболеванием более эффективно», — пояснил заведующий хирургическим отделением №1 Челябинской ОКБ №3 Леонид Чубатов.

Более того, хирурги больницы постоянно совершенствуют методику и стали использовать протезирующую герниопластику, применять различные сетчатые импланты. Новые технологии позволяют оперировать различные отделы пищеварительного тракта из одного доступа, свести к минимуму риск рецидивов грыжи, уменьшить сроки реабилитации и госпитализации, а также значительно уменьшить травматичность вмешательства и послеоперационный дискомфорт.

«Главное преимущество такой операции — это прежде всего малая травматичность. Хирург делает не разрез, а несколько проколов, через которые вводятся специальные трубки, видеокамера и рабочий инструмент. Ушиваем мышцы диафрагмы, сужаем грыжевые ворота до нормального состояния», — подчеркнул Леонид Чубатов.

Но это еще не все. После этих манипуляций выполняется пластика: формируется специальная муфта, которая должна выполнять функцию клапанного механизма между пищеводом и желудком, а также будет противодействовать повторному попаданию желудка из брюшной полости в ту область, где находятся легкие и сердце.

«У меня сегодня самый счастливый день, потому что я выписываюсь здоровой после очень серьезной болезни и сложной операции. Она шла часов пять. А на следующий день я уже стала ходить. Я поразилась тому, как меня приняли: все медицинские работники очень вежливые, такие молодцы. А самое главное, ум и золотые руки профессора Александра Николаевича Пряхина меня поставили на ноги и вернули к полноценной жизни», — рассказала пациентка Любовь Александровна.

За три года в ОКБ №3 оперативное вмешательство по поводу грыжи пищевода проведено уже более 70 пациентам. Как отмечают врачи, после такой операции к привычной жизни пациент возвращается уже через пару дней.

«Уже на следующие сутки можно пить воду, затем употреблять жидкую пищу. Организм должен адаптироваться к тому, что все теперь работает немного иначе. Постепенно нити и сетчатый эндопротез замещаются рубцовой тканью, все становится более эластичным, и пациент возвращается к нормальной жизни», — заключил Леонид Чубатов.

Хирурги больницы Вересаева смогут проводить одновременно две операции одному пациенту

Симультанный подход ведения операций начали активно использовать специалисты городской клинической больницы им. В.В. Вересаева Департамента здравоохранения Москвы. Благодаря такой технике за один подход врачи избавляют пациента сразу от нескольких патологий.

В настоящее время метод уже эффективно используется при лечении рефлюксной болезни, причиной которой в большинстве случаев становится грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, а ее частым спутником, в свою очередь, является холецистит.

С начала года врачи больницы Вересаева провели уже несколько десятков симультанных операций, когда в рамках одного хирургического вмешательства работа параллельно велась сразу по нескольким направлениям.

Как правило, одновременно можно оперировать патологии одной системы или заболевания, ассоциированные с определенной особенностью организма: например, слабая соединительная ткань, которая играет не последнюю роль в появлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, также создает «благоприятные» условия для возникновения грыж других локализаций – паховой, пупочной, бедренной.

Специалисты уже четко отработали комплексные операции по лечению рефлюксной болезни: так, во время одного вмешательства они методом фундопликации – суживания пищеводного отверстия диафрагмы – убирают грыжу пищевода, а также проводят холецистэктомию – удаление желчного пузыря. В ряде случаев врачи больницы Вересаева симультанно удаляли сразу и несколько грыж разной локализации.

По словам хирурга больницы Вересаева Загира Бегова, который в паре с заведующим хирургическим отделением Алексеем Бобылевым регулярно проводит такие операции, время, затрачиваемое на манипуляции формата «два или даже три в одном», как правило, меньше или равно сумме времени, требующегося для каждой из процедур, однако преимуществ у параллельного подхода все равно много.

– Например, раньше комплекс мероприятий по удалению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и холецистэктомии мог занять не один месяц и требовал как минимум двух госпитализаций пациента. Кроме того, каждая операция предполагала анестезиологическую нагрузку и сопровождалась операционной травмой. Теперь же все это можно сделать за один раз, что, несомненно, удобно и врачу, и пациенту, – отмечает врач-хирург Загир Бегов.

Сроки восстановления пациента, который перенес единовременно несколько операций, такие же, как и после одной операции: в случае отсутствия осложнений уже на третий день больной может покинуть медицинское учреждение.

Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева – многопрофильная клиника, где оказывают специализированную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.

 

пластика, резекция, удаление ≫ Цена в клинике им. Пирогова

В центре им. Н.И. Пирогова успешно проводятся операции на пищеводе: фундопликация, удаление, пластика и резекция органа. Процедуры проводятся современными методами — с минимальным ущербом для организма и возможностью быстрого восстановления.

Полная и частичная резекция пищевода

Резекция пищевода — сложная и травматичная операция, которая должна осуществляться опытным хирургом. Для доступа к пищеводу вскрывается брюшная и грудная полость, затем удаляется часть органа. Процедура проводится с целью для устранения грыжи, опухоли, рубцовых сужений и т.п.

Экстирпация пищевода — это тотальное удаление пищевода, который заменяется трансплантатом. Необходимость в полной резекции обычно возникает при:

• обширной злокачественной опухоли;
• 4-й стадии ахалазии;
• болезни Баррета;
• рубцовых изменениях органа.

Трансплантат формируется из части желудка, тонкой или толстой кишки. В некоторых случаях после операции на диафрагме и пищеводе временно устанавливается гастростома, которая позволяет вводить питательные вещества напрямую через брюшную область.

Пластика пищевода

Пластика необходима для восстановления структуры органа после ожога, резекции или тяжелой травмы. Хирург формирует пищевод из тканей и органов пациента. При должной подготовке организма и профессионализме врача операция проходит без осложнений. Пищевод может функционировать, как прежде, долгие годы.

Фундопликация

Фундопликация – эффективный метод борьбы с изжогой. Это кардинальный способ лечения, который применяется по следующим причинам:

• медикаментозное лечение не приводит к желаемым результатам;
• пациент страдает астмой, а изжога провоцирует приступы;
• изжога вызвана грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
• попадание кислоты в пищевод вызвало серьезные осложнения.

Операция проводится лапароскопическим путем и занимает 2-4 часа. Во время процедуры хирург делает небольшой разрез, в который вводится лапароскоп с камерой. Хирург может визуально контролировать ход операции на мониторе. Для улучшения обзора в брюшную полость закачивается газ. В дополнительные разрезы в коже вводятся небольшие хирургические инструменты, которыми осуществляются манипуляции.

На фундопликацию цена составляет 10000 грн. Опытные хирурги клиники Пирогова гарантируют безопасность процедуры, быстрое восстановление и минимальные шрамы.

Дважды рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.

Николай Сивец, заведующий хирургическим отделением 6-й ГКБ Минска, профессор кафедры военно-полевой хирургии БГМУ, доктор мед. наук

Суть операции — в коррекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты из дна желудка вокруг абдоминального отдела пищевода и кардии. Вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), как правило, выполняются лапароскопическим доступом, что уменьшает травматичность, сокращает срок нетрудоспособности и ускоряет реабилитацию. 

Хирургическое лечение ГПОД в отдаленном послеоперационном периоде сопровождается достаточно высоким процентом рецидивов (от 11 % до 30 %). Хорошие и отличные результаты находятся в пределах 84–86 %. По данным ряда авторов, частота рецидивов после лапароскопической коррекции гигантских ГПОД (с площадью поверхности пищеводного отверстия диафрагмы более 20 см²) составляет 25–40 %. 

Характерная особенность операции: наложение швов производится на уже разволокненные и подвергшиеся дегенерации диафрагмальные ножки. В результате ткани диафрагмы прорезываются, создаются условия для миграции наложенной фундопликационной манжеты в заднее средостение с развитием рецидива патологии. Попытка наложить швы на неизмененные ткани, захватывая при этом большое число диафрагмальных ножек, может привести к стойкой послеоперационной дисфагии в связи с чрезмерным сужением пищеводного отверстия диафрагмы.  

Общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты, или синдром телескопа, смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или швов ножек диафрагмы, формирование параэзофагеальной грыжи. Наиболее часто отмечается скольжение фундопликационной манжеты выше диафрагмы при несостоятельности крурорафического шва. На втором месте рецидив вследствие разрыва и разволокнения диафрагмальной ножки. В литературе описаны механическая (проявляющаяся дисфагией) и функциональная (проявляющаяся изжогой) формы рецидива.

Для улучшения результатов хирургического лечения выполняется пластика пищеводного отверстия диафрагмы с применением сетчатого имплантата. Многие авторы считают, что использование сетки целесообразно только при больших размерах пищеводного отверстия диафрагмы, атрофии диафрагмальных ножек и в пожилом возрасте. Отношение к полипропиленовым сеткам в настоящее время весьма сдержанное. Ограниченность их применения в пластике пищеводного отверстия диафрагмы объясняется частыми осложнениями (длительной дисфагией в послеоперационном периоде, рубцовыми стриктурами, аррозией пищевода имплантатом и миграцией имплантата). При этом показания к постановке сетки не отработаны.

При повторно выполняемых операциях по поводу рецидивных ГПОД примерно в 70 % случаев используется фундопликация по Ниссену (Nissen), в 17–20 % — по Тупе (Toupet). Показания к повторному вмешательству: рецидивная ГПОД, особенно если отмечается повторное развитие рефлюкса, рефлюкс-эзофагита или других проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, дисфагия, рвота, боли в грудной клетке). Доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность каждого последующего. Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации. Чтобы точно установить, выполнима ли повторная операция, необходимо провести комплексное клиническое и рентген-эндоскопическое обследование.

Пациентка В., 69 лет, жительница Полоцка, госпитализирована в хирургическое отделение 6-й ГКБ Минска 29 мая 2017 года с рецидивной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.  

Из анамнеза: в 2009 году оперирована в одной из клиник Витебска. Выполнена эндоскопическая операция в объеме задней крурорафии с установкой полипропиленовой сетки позади пищевода, фундопликация по Nissen. Спустя год возник рецидив ГПОД, больная была прооперирована повторно в той же клинике. Выполнена левосторонняя торакотомия, пластика пищеводного отверстия диафрагмы путем его ушивания. Около четырех лет после второй операции чувствовала себя удовлетворительно. Ухудшение состояния отмечает в течение последних двух лет. Стали беспокоить боли за грудиной, горечь во рту, отрыжка. 

В апреле 2017 года пациентку консультировали в хирургическом отделении 6-й ГКБ Минска. Для проведения дифференциальной диагностики было рекомендовано дообследование. По месту жительства проведено комплексное клиническое, эндоскопическое и рентгенологическое обследование, в результате которого установлен клинический диагноз: рецидивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. 29 мая пациентка госпитализирована, на следующий день прооперирована. Выполнена реконструктивная операция на пищеводе и желудке: лапаротомия, грыжесечение, передняя крурорафия, рефундопликация по Nissen. Длительность операции 3 часа 40 минут.

ИЗ ПРОТОКОЛА ОПЕРАЦИИ: 

верхне-срединная лапаротомия с обходом пупка слева. Ревизией органов брюшной полости установлено, что в брюшной полости имеется умеренный спаечный процесс после предыдущей операции. Большой сальник припаян к передней брюшной стенке, к печени, к ложу желчного пузыря. В подпеченочном пространстве слева, в области пищеводного отверстия диафрагмы, массивный спаечный процесс. 

При дальнейшей ревизии установлено, что имеется рецидив грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Спайки разделены, выделены грыжевые ворота (диаметр около 5 см). Позади пищевода пальпируется сетчатый имплантат, который фиксирован к ножкам диафрагмы. К имплантату плотно фиксирована область пищеводно-желудочного перехода справа снизу. Попытка извлечения сетчатого имплантата сопровождалась травматизацией тканей и умеренным диффузным кровотечением.

Удалены две металлические скобки. Сетчатый имплантат оставлен на прежнем месте. Рассечена париетальная брюшина в области грыжевых ворот по левой стенке пищеводного отверстия диафрагмы. Мобилизован желудок в кардиальном отделе по малой кривизне, пересечены две короткие желудочно-селезеночные ветви по большой кривизне. Выделен абдоминальный отдел пищевода. Произведена мобилизация грудного отдела пищевода до 3 см. Пищевод смещен книзу. Признаков наличия фундопликационной манжеты по Nissen, сформированной на первой операции, не выявлено. Самоликвидация манжеты произошла, по-видимому, вследствие рассасывания шовного материала или прорезывания швов.

Учитывая вышеизложенное, сформировано пищеводное отверстие диафрагмы до 2,5 см в диаметре путем наложения двух швов на ножки диафрагмы впереди пищевода. Выполнена фундопликация по Nissen с формированием манжеты четырьмя швами. Желудок вместе с пищеводом фиксирован к правой ножке диафрагмы одним швом. Слева манжета фиксирована к диафрагме одним швом. Контроль гемостаза. Дренажная трубка в подпеченочное пространство к зоне пластики, вторая — над селезенкой. Из брюшной полости удалены инструменты. Послойный шов раны с механическим кожным швом. Повязка. 

В первые дни после операции наблюдалась выраженная дисфагия. Пациентка могла принимать только жидкую пищу небольшими порциями. На 9-е сутки после операции выполнена контрольная ФЭГДС. 

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА: 

пищевод свободно проходим, слизистая розовая, на ней творожистые микотические наложения. Кардия смыкается. Манжета сформирована в области кардии, без усилия проходима для эндоскопов последовательно 5,2 мм и 8,0 мм в диаметре. Тощаковое содержимое с обильной примесью желчи. Слизистая желудка очагово гиперемирована, отечна, рельеф сохранен. Пилорус, луковица и полость 12-перстной кишки без особенностей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: 

состояние после герниопластики с фундопликацией по Nissen. Эритематозная гастропатия 1-й степени. Микоз пищевода. 

В течение последующих четырех дней была продолжена консервативная терапия. Спустя две недели после операции, 13 июня, пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение.

Выводы1. В современных условиях использование малоинвазивного эндоскопического метода оперативного лечения ГПОД является перспективным направлением в хирургии пищевода.

2. Для предупреждения рецидива ГПОД необходимо соблюдать основной принцип хирургического лечения: не только устранить грыжу, сузить грыжевые ворота, но и обязательно восстановить нормальное взаимодействие между желудком и пищеводом.

3. При несостоятельности крурорафических швов, прорезывании швов или расслоении диафрагмальной ножки задачей повторной операции является восстановление полноценности пластики и величины пищеводного отверстия диафрагмы. 

4. Применение синтетических сетчатых эндопротезов при хирургической коррекции ГПОД считается удобным сиюминутным решением вопроса, но в случае рецидивирования грыжи это может помешать качественно выполнить реконструктивную операцию. Сетчатые имплантаты могут рассматриваться как вариант лишь при хирургическом лечении гигантских грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Медицинский вестник, 18 июля 2017

Пластика параэзофагеальной грыжи и фундопликация | Желудочно-кишечная хирургия | ДЖАМА

Пластика параэзофагеальной грыжи включает восстановление нормальной анатомии пищевода и желудка путем закрытия дефекта диафрагмы.

Диафрагма представляет собой куполообразную мышцу, разделяющую грудную клетку и брюшную полость. Параэзофагеальные грыжи вызваны отверстием или дефектом диафрагмы, что может привести к смещению желудка, тонкой кишки, толстой кишки и селезенки из брюшной полости, где они обычно находятся, в грудную клетку.Не все параэзофагеальные грыжи требуют пластики, поэтому пациенты должны обсудить риски и преимущества операции со своим хирургом. Очень большая грыжа или такие симптомы, как изжога, давление в груди и неспособность нормально питаться, могут потребовать хирургического вмешательства.

Процедура пластики параэзофагеальной грыжи

Цели операции: (1) восстановить нормальную анатомию для предотвращения осложнений; (2) закрыть дефект диафрагмы, чтобы предотвратить рецидив; и (3) улучшить такие симптомы, как изжога и рефлюкс.Хирургия этих грыж часто является минимально инвазивной, с небольшими разрезами и камерой, лапароскопически или роботизированно. В некоторых случаях может потребоваться открытая операция с большим разрезом. Все операции по поводу параэзофагеальной грыжи проводятся под общим наркозом. Операция состоит из 2 основных частей.

• Пластика параэзофагеальной грыжи: Сначала хирург восстанавливает нормальное положение органов, соскользнувших в грудную клетку.Затем отверстие в диафрагме, которое привело к грыже, закрывается. Его можно закрыть швами, но может потребоваться укрепление сеткой, если отверстие большое или швы слишком сильно натянуты.

• Фундопликация: Затем выполняется фундопликация желудка для облегчения таких симптомов, как рефлюкс и изжога. Это включает в себя обертывание верхней части желудка ( дно ) вокруг желудочно-кишечного соединения, чтобы сжать его достаточно, чтобы предотвратить рефлюкс пищи и желудочного сока обратно в пищевод, но достаточно свободно, чтобы пища могла легко проходить в желудок.Пациенты часто должны поддерживать жидкую или частично жидкую диету в течение нескольких дней после операции.

Существует риск рецидива параэзофагеальной грыжи. Кроме того, фундопликация может быть слишком свободной (в этом случае сохраняются симптомы рефлюкса) или слишком тугой (в этом случае у пациента могут возникнуть трудности с глотанием). Если повязка слишком тугая, может потребоваться расширение пищевода, чтобы растянуть его, чтобы можно было нормально есть и пить.

Большие параэзофагеальные грыжи, при которых желудок, кишечник или другие органы защемляются в грудной клетке, могут привести к проблемам с кровоснабжением этих органов, вызывая такие симптомы, как боль в груди, сердцебиение, одышка, рвота, отсутствие дефекации , и сильные боли в животе. Это требует незамедлительной медицинской помощи, и проводится экстренная операция, чтобы свести к минимуму травмирование этих органов.

Box Section Ref ID

Для получения дополнительной информации

Чтобы найти эту и другие страницы JAMA для пациентов, перейдите в коллекцию «Для пациентов» на сайте jamanetworkpatientpages.com. Страница пациента JAMA о том, что спросить у хирурга перед операцией, была опубликована в выпуске JAMA от 3 февраля 2015 года.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Не сообщалось.

Источники: Патти М.Г. JAMA Surg . 2016;151(1):73-78. doi:10.1001/jamasurg.2015.4233

Kaplan JA, Schecter S, Lin MYC, et al. JAMA Surg . 2015;150(11):1094-1096. doi:10.1001/jamasurg.2015.1867

McLaren PJ, Hart KD, Hunter JG, Dolan JP. JAMA Surg . 2017;152(12):1176-1178. doi:10.1001/jamasurg.2017.2868

Lidor AO, Steele KE, Stem M, et al. JAMA Surg . 2015;150(5):424-431. дои: 10.1001 / джамасург.2015.25

Хирургия ГЭРБ и грыж пищеводного отверстия диафрагмы

С момента своего появления лапароскопическая хирургия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) стала одной из наиболее распространенных операций, выполняемых в Соединенных Штатах.

 

Узнайте больше о лапароскопической хирургии

Интересно, что среди врачей до сих пор нет единого мнения относительно роли этой процедуры в лечении ГЭРБ. Многие врачи (особенно хирурги) очень любят эту операцию.Однако многие врачи (в основном нехирурги) категорически против этого. Следовательно, пациенты часто сталкиваются с информацией из разных источников, которая оказывается полностью противоречивой.

Основная проблема у пациентов с ГЭРБ заключается в том, что кислота из желудка забрасывается в пищевод (пищевод). Барьер, препятствующий этому, сложен. Однако здесь есть только пара вещей, которые могут пойти не так:

1. Мышца дна пищевода – нижний пищеводный сфинктер – может ослабнуть.
2. Возможна грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. (В здоровом состоянии пищевод должен находиться в грудной клетке, а желудок — в брюшной полости. Диафрагма представляет собой тонкую мышцу, отделяющую грудную клетку от брюшной полости. У людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы желудок сместился вверх над диафрагмой и в грудь.)

Когда возникает любая из этих проблем, барьер между желудком и пищеводом становится менее прочным и с большей вероятностью допускает рефлюкс желудочной кислоты в пищевод.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы имеет тенденцию к открытию и ослаблению антирефлюксного барьера. Следовательно, это способствует более легкому возникновению кислотного рефлюкса. Грыжа пищеводного отверстия сама по себе обычно не вызывает симптомов, если только она не очень велика.

Хирургическая терапия устраняет эти основные проблемы. Хирург может втянуть желудок обратно в брюшную полость, исправив грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Кроме того, независимо от того, имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или нет, хирург может взять верхнюю часть желудка (дно) и обернуть ее вокруг нижней части пищевода, подобно тому, как портной надевает манжеты на штаны (процедура, называемая фундопликацией). .Это укрепляет нижний пищеводный сфинктер и помогает предотвратить кислотный рефлюкс.

Операцию почти всегда можно выполнить лапароскопически, используя очень маленькие разрезы. Как правило, пациенты проводят следующие один-два дня в больнице и 2-4 недели дома, выздоравливая. В идеале через несколько недель у пациентов больше не будет изжоги, и им больше не нужно будет принимать лекарства от изжоги.

Большая часть данных о показателях успеха поступает из специализированных центров, где этот тип хирургии выполняется каждый день, и пациенты очень довольны.Такие же результаты не наблюдаются в менее опытных центрах, где уровень удовлетворенности ниже, а осложнения возникают чаще.

Наиболее частыми осложнениями являются затрудненное глотание, вздутие живота, диарея и тошнота. Большинство пациентов не могут отрыгивать так же хорошо, как до операции, хотя неспособность отрыгнуть встречается довольно редко. Около 25% пациентов не могут рвать после операции. Недавно опубликованное исследование Управления по делам ветеранов показало, что 62% пациентов, перенесших операцию, нуждались в лекарствах от изжоги через 10–13 лет.

Есть несколько особых ситуаций, заслуживающих упоминания. Похоже, что идеальным кандидатом на операцию является пациент с изжогой, хорошо поддающийся медикаментозной терапии. Пациенты с атипичными симптомами ГЭРБ, такими как ларингит, хронический кашель или астма, похоже, чувствуют себя не так хорошо. Пациенты с плохим ответом на медикаментозную терапию также могут не чувствовать себя хорошо. Основная причина этого заключается в том, что у этих пациентов могут быть проблемы, помимо ГЭРБ, которые вызывают эти симптомы, не поддающиеся лечению (резистентные симптомы).

У некоторых пациентов развивается стриктура, представляющая собой сужение пищевода, вызванное тяжелым кислотным рефлюксом. Хирургические результаты у этих пациентов не так хороши, как у пациентов без стриктур. Вопрос об операции по поводу стриктуры все еще остается спорным, но я считаю, что большинству пациентов с этой проблемой лучше не делать операцию.

Еще одна спорная область — пищевод Барретта. Это ситуация, когда слизистая оболочка пищевода превращается в потенциально предраковую ткань.Некоторые хирурги твердо убеждены, что операция снизит риск развития рака, и информируют об этом своих пациентов. К сожалению, нет убедительных научных доказательств того, что это правда. Большинство специалистов в этой области считают, что хирургическое вмешательство не должно проводиться с единственной целью предотвращения рака пищевода.

Есть люди с очень большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, когда половина желудка или более находится в грудной клетке. Имеющаяся в настоящее время медикаментозная терапия редко помогает этим людям, и обычно требуется хирургическое вмешательство.

Операция по поводу ГЭРБ должна рассматриваться в трех случаях:

1. Людям с побочными эффектами медикаментозной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако имейте в виду, что в настоящее время существует несколько ингибиторов протонной помпы. Редко можно увидеть человека, который не может терпеть ни одно из них.
2. Людям, которые плохо реагируют на медикаментозную терапию, может помочь хирургическое вмешательство. Однако, как указано выше, некоторые рефрактерные симптомы могут быть не связаны с ГЭРБ. Врач должен быть максимально уверен, что симптомы действительно связаны с ГЭРБ.
3. Люди, которые хотят избавиться от необходимости принимать лекарства для лечения ГЭРБ, могут сделать операцию. [Обратите внимание, что некоторые пациенты должны продолжать принимать антирефлюксные препараты даже после операции.]

Люди должны знать, что общий уровень удовлетворенности составляет около 95%, а вероятность отсутствия симптомов составляет около 70%. Я редко слышу, чтобы пациенты спрашивали меня о том, что происходит с пациентами, которые не чувствуют себя хорошо; они, кажется, предполагают, что они будут одними из 95%, у которых будет хороший результат.Многие из этих пациентов просто не реагируют на лечение и вынуждены продолжать прием лекарств.

Однако у 1–2% всех хирургических пациентов состояние после процедуры ухудшается. Следует отметить, что те немногие пациенты, которые плохо справляются с этой операцией, имеют судьбоносный опыт. У них часто возникают трудности с глотанием, тошнота, боль в груди или боль в животе, которые не поддаются никаким медикаментозным и хирургическим методам лечения и возникают при каждом приеме пищи на протяжении всей оставшейся жизни.

Опыт преподал нам несколько важных уроков:

1. Хирургический опыт ничто не заменит.Если вы рассматриваете возможность хирургического лечения ГЭРБ, спросите своего врача, сколько таких операций он уже сделал. Наилучших результатов можно ожидать от хирургов, сделавших 200–400 операций и более.
2. Лучше всего себя чувствуют пациенты с простой изжогой, которая хорошо поддается медикаментозной терапии. Если ваши симптомы не реагируют на медикаментозное лечение, спросите своего врача, насколько он уверен, что симптомы связаны с ГЭРБ, а не с чем-то другим.
3. Перед операцией необходимо провести несколько диагностических тестов. Обязательно спросите своего врача, были ли проведены все необходимые анализы и предполагают ли результаты, что при успешной операции будет получен хороший результат.

При соблюдении этих критериев шансы на хороший долгосрочный ответ на хирургическое лечение ГЭРБ благоприятны.

Хиатальная грыжа | Колумбийская хирургия

При грыже пищеводного отверстия (также называемой грыжей пищеводного отверстия или диафрагмальной грыжей) часть желудка проникает (грыжа) из-за слабости или разрыва пищеводного отверстия диафрагмы, небольшого отверстия, которое позволяет пищеводу проходить от шеи и грудной клетки до ее соединения с желудком.Часто симптомы отсутствуют, и состояние может не вызывать никаких проблем. Пациент может не знать, что у него грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Термин скользящий  используется, когда грыжа пищеводного отверстия затрагивает нижний пищеводный сфинктер, где пищевод прикрепляется к желудку. Он также может затрагивать небольшую часть желудка. Больной может испытывать изжогу и гастроэзофагеальный рефлюкс. Поскольку рефлюкс может повредить слизистую оболочку пищевода, необходимо лечение.Симптомы обычно можно контролировать с помощью лекарств и модификации поведения, например, приподнимая верхнюю часть тела на подушке во время сна. Иногда может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления скользящей грыжи пищевода.

Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной отдел желудка

В более тяжелых случаях грыжи пищеводного отверстия дно или верхняя часть желудка могут скользить вверх в грудную полость через пищеводное отверстие. Состояние возникает как обострение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В редких случаях весь желудок и даже часть кишечника могут мигрировать через пищевод и лежать на верхней части диафрагмы рядом с пищеводом, состояние, известное как гигантская пищеводная грыжа .

Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: подкаст Лайалла А. Горенштейна, доктора медицины »  

Факторы риска

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в результате давления на брюшную полость через:

• Подъем тяжелых грузов
• Сильный кашель или чихание
• Сильная рвота
• Беременность и роды
• Ожирение также может вызвать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы из-за давления на живот, вызванного лишним весом.
• Наследственность
• Курение
• Стресс
• Короткий пищевод (параэзофагеальная грыжа)

Признаки и симптомы

Большинство небольших грыж пищеводного отверстия диафрагмы не вызывают симптомов.Наиболее частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭРБ).

Гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать такие симптомы, как изжога/регургитация, анемия, аспирация, боль в груди, связанная с едой, рвота после еды, затрудненное глотание, утомляемость и одышка.

Симптомы паразофагеальной грыжи могут включать проблемы с глотанием, обмороки и рвоту.

Диагностика

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы диагностируется с помощью рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта или эндоскопии.

При исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта, серия , или при глотании бария, также называемом контрастной рентгенографией с барием, пациент проглатывает раствор бария, соединение, которое появляется внутри тела во время рентгенографии, чтобы врач мог наблюдать, как движется жидкость. через пищевод, а также внешний вид желудка.

При эзофагоскопии/эндоскопии пищевода тонкая гибкая трубка с камерой вводится через рот в пищевод, что позволяет врачу осмотреть внутреннюю часть пищевода и, при необходимости, получить небольшие образцы ткани для биопсии.

Лечение

Хиатальные грыжи требуют пластики по двум основным причинам:

1. Симптомы рефлюкса пациента не контролируются медикаментозной терапией ГЭРБ.
2. У пациента гигантская грыжа пищевода (также известная как внутригрудная грыжа желудка).

Если требуется хирургическое лечение, наши хирурги почти всегда используют минимально инвазивные антирефлюксные методы, включая лапароскопию и эндоскопию, при этом тип используемой процедуры зависит от объема желудка, мигрировавшего через диафрагму в грудную клетку.Лекарства от ГЭРБ не нужны после операции.

Ремонт Hiatus

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на ранней стадии может быть устранена путем уменьшения размера расширенного отверстия диафрагмы (отверстия в диафрагме, через которое проходит пищевод на пути к желудку). Это достигается с помощью швов и протезной сетки для укрепления ткани диафрагмы.

Фундопликация по Ниссену

Для восстановления и предотвращения скользящей грыжи пищеводного отверстия фундопликация по Ниссену включает в себя обертывание дна (верхней части) желудка вокруг нижней части пищевода для создания выпуклости ткани, которая удерживает желудок на месте ниже диафрагмального отверстия. Фундопликация по Ниссену также укрепляет нижний пищеводный сфинктер и уменьшает рефлюкс, если он присутствует.

Коллис-Ниссен Гастропластика

Параэзофагеальная грыжа и внутригрудной отдел желудка могут осложниться, когда короткий пищевод тянет вверх желудок. При гастропластике по Коллису-Ниссену хирург использует верхнюю часть желудка, чтобы растянуть пищевод и снять это напряжение. Наша команда обычно использует минимально инвазивную лапароскопию для выполнения этой процедуры, которая традиционно выполнялась через большой разрез грудной клетки.

Следующие шаги

Если вам нужна помощь при заболеваниях пищевода, мы здесь для вас. Позвоните нам сейчас по телефону (212) 305-1909 или заполните нашу онлайн-форму, чтобы начать сегодня.

Связанные темы 

Лечение и разногласия при лечении параэзофагеальной грыжи

Abraham Lebenthal

¹ Хирургическое отделение, Brigham and Women’s Hospital, Boston VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

² Отделение торакальной хирургии, торакальная хирургия Hospital, Boston VA Health Care System, Бостон, Массачусетс, США

Стивен Д.

Waterford

³ Отделение общей хирургии, Massachusetts General Hospital, Бостон, Массачусетс, США

P. Marco Fisichella

¹ Отделение хирургии, Brigham and Women’s Hospital, Boston VA Health Care System, Boston, MA, США

¹ Отделение хирургии, Больница Бригама и Женской больницы, Бостон, Система здравоохранения штата Вирджиния, Бостон, Массачусетс, США

² Отделение торакальной хирургии, Больница Бригама и женской больницы, Бостон, Система здравоохранения штата Вирджиния, Бостон, Массачусетс , USA

³ Отделение общей хирургии Массачусетской больницы общего профиля, Бостон, Массачусетс, США

Под редакцией: Hesham Abdeldayem, Национальный институт печени, Египет

Рецензент: Jose M.Ramia, Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), Испания; Эссам Салах Хаммад, Университет Менуфия, Египет,

*Переписка: П. Марко Физикелла, кафедра хирургии, Гарвардская медицинская школа, Бостон, штат Вирджиния, система здравоохранения, 1400 VFW Parkway, West Roxbury, MA 02132, США vog. [email protected]

Специальность раздел: Эта статья была отправлена ​​в Visceral Surgery, раздел журнала Frontiers in Surgery

Поступила в редакцию 6 марта 2015 г.; Принято 31 марта 2015 г.

Copyright © 2015 Lebenthal, Waterford and Fisichella.

Это статья с открытым доступом, распространяемая на условиях лицензии Creative Commons Attribution License (CC BY). Использование, распространение или воспроизведение на других форумах разрешено при условии указания автора(ов) или лицензиара оригинала и ссылки на оригинальную публикацию в этом журнале в соответствии с принятой академической практикой. Запрещается использование, распространение или воспроизведение без соблюдения этих условий.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

История вопроса

Исторически все параэзофагеальные грыжи лечили хирургическим путем, в настоящее время хирургическое вмешательство проводят только при симптоматических параэзофагеальных грыжах.В этом обзоре мы описываем показания к пластике и исследуем противоречия в пластике параэзофагеальной грыжи, которые включают сравнение открытой и лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи, необходимость полного иссечения мешка, рутинное выполнение фундопликации и использование сетки для пластики пищевода. грыжесечение.

Методы

Мы провели поиск в Pubmed статей, опубликованных в период с 1980 по 2015 год, используя следующие ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, регургитация, дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация, ГЭРБ, эндоскопия, манометрия, рН-мониторинг, ингибиторы протонной помпы, анемия. , железодефицитная анемия, фундопликация по Ниссену, иссечение мешка, сетка и восстановление сетки.

Результаты

Показания к пластике параэзофагеальных грыж изменились, и в настоящее время рекомендуется хирургия симптоматических параэзофагеальных грыж. Кроме того, важно не упускать из виду железодефицитную анемию и легочные жалобы, которые имеют тенденцию к улучшению после восстановления. Современная практика отдает предпочтение лапароскопическому подходу, полному иссечению мешка, первичной пластике голени с использованием сетки или без нее и рутинной фундопликации.

Ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, железодефицитная анемия, пластика сеткой

Введение

Параэзофагеальные грыжи составляют 5% всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Хотя исторически все параэзофагеальные грыжи лечили хирургическим путем, в настоящее время вмешательство зарезервировано для симптоматических параэзофагеальных грыж. В этом обзоре мы описываем показания к пластике параэзофагеальной грыжи. Далее мы исследуем противоречия в пластике параэзофагеальной грыжи, которые включают сравнение открытой и лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи, необходимость полного иссечения мешка, рутинное выполнение фундопликации и использование сетки для пластики грыжи.

Методы

Мы провели поиск в Pubmed статей, опубликованных между 1980 и 2015 годами, используя следующие ключевые слова: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, параэзофагеальные грыжи, регургитация, дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, аспирация, ГЭРБ, эндоскопия, манометрия, рН-мониторинг, ингибиторы протонной помпы, анемия. , железодефицитная анемия, фундопликация по Ниссену, иссечение мешка, сетка и восстановление сетки.Всего мы нашли 5743 статьи. Поскольку мы не проводили метаанализ всех клинических результатов по параэзофагеальной грыже, а скорее представляли основанный на опыте обзор наиболее важных публикаций в литературе, мы выбрали 36 статей для включения в наш обзор. Они представляют собой существенный вклад в области лечения параэзофагеальной грыжи.

Частота возникновения и клиническая картина

Параэзофагеальная грыжа проявляется в среднем в возрасте 65–75 лет, основываясь на нескольких крупных сериях литературы (1–3).Считается, что у большинства пациентов параэзофагеальная грыжа протекает бессимптомно. Симптомы могут возникать из-за обструкции, рефлюкса или кровотечения. Непроходимость в гастроэзофагеальном соединении (ГЭП) или на уровне привратника может возникать из-за периодического перекручивания желудка вдоль его длинной оси при вклинении в грудную клетку. Если ГЭП обтурирован, пациент будет жаловаться на дисфагию и регургитацию, в то время как обструкция выхода из желудка вызывает тошноту, рвоту и боль в эпигастрии или груди. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чаще встречается при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы, но может возникать и при параэзофагеальной грыже.В серии из 95 последовательных пациентов с ГЭРБ у пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы более 3 см был значительно более короткий нижний пищеводный сфинктер (НПС) и более выраженный рефлюкс при мониторировании рН по сравнению с пациентами без скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или со скользящей грыжей пищеводного отверстия <3 см. см (4). Кровотечение из грыжи дна желудка из-за язв слизистой оболочки, известных как очаги Кэмерона, может привести к железодефицитной анемии. Независимо от механизма, многие пациенты с параэзофагеальной грыжей имеют другие неспецифические симптомы, такие как постпрандиальная боль в груди, постпрандиальное чувство переполнения и одышка.Наконец, у пациентов может возникнуть острое ущемление желудка из-за острого заворота желудка, что требует неотложной хирургической помощи. Эти пациенты испытывают рвоту, но не могут рвать, и назогастральный зонд не может быть введен в желудок (5).

Диагностика

Важным диагностическим тестом при параэзофагеальной грыже является глотание бария, которое показывает размер и положение желудка в грудной клетке. Мы обнаружили, что эти изображения имеют решающее значение, поскольку они демонстрируют расположение GEJ, отличая тип II от параэзофагеальной грыжи типа III (5).Хиатальные грыжи подразделяются на четыре типа (5) и тип III, известный как «смешанная» параэзофагеальная грыжа, представляет собой истинную параэзофагеальную грыжу и возникает в результате сочетания скользящей грыжи I типа и перекатывающей грыжи II типа, при которой желудок мигрирует в грудную клетку. и «перекатывается» по животу с сопутствующей миграцией ГЭП в грудную клетку (рис. ). При оценке параэзофагеальной грыжи проводят верхнюю эндоскопию, чтобы продемонстрировать наличие поражений слизистой оболочки, а также определить наличие эзофагита и пищевода Барретта.Наконец, эзофагеальная манометрия используется для оценки моторики пищевода, что влияет на выбор типа фундопликации (частичная или тотальная). Установка катетера для манометрии может быть затруднена при наличии параэзофагеальной грыжи и при необходимости может проводиться под контролем эндоскопии. Мониторинг рН пищевода обычно проводится при наличии симптомов ГЭРБ, чтобы документировать наличие аномального воздействия кислоты на пищевод. Однако, если у пациента имеется дисфагия, рН-мониторинг не проводится, так как одной дисфагии достаточно в качестве показания к операции, а рН-мониторинг не является более поздним алгоритмом лечения.

Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы: параэзофагеальные грыжи III типа по Ref. (5) .

Лечение

Традиционно все параэзофагеальные грыжи рекомендовалось ушивать, чтобы предотвратить ущемление содержимого грыжи и избежать летальности при неотложной герниопластике, но эта рекомендация изменилась, так как оценка заболеваемости и смертности при плановой пластике увеличилась (5) . Анализ общенациональной стационарной выборки (NIS) в 1997 году показал, что смертность при неотложной хирургии была ниже, чем ожидалось, и составляла 5.4%, а годовая вероятность необходимости экстренной операции при выжидательной тактике параэзофагеальной грыжи составила 1,1% (6). Это контрастирует со смертностью при плановом ремонте 1,4%. Эти результаты свидетельствуют о том, что выжидательная тактика является подходящей стратегией для бессимптомных или малосимптомных параэзофагеальных грыж. Минимально симптоматические грыжи были определены как те, которые не влияли на качество жизни пациента и включали такие симптомы, как отрыжка и изжога.И наоборот, симптоматические параэзофагеальные грыжи были рекомендованы для пластики.

Основным вопросом при принятии клинических решений при параэзофагеальной грыже является оценка симптомов. Некоторые исследования предполагают, что более половины пациентов с параэзофагеальными грыжами не имеют симптомов (7), но истинное число остается неизвестным из-за отсутствия популяционных исследований. Carrott и его коллеги предположили, что симптомы, связанные с параэзофагеальной грыжей, гораздо шире, чем предполагалось ранее, и что действительно бессимптомные пациенты на самом деле встречаются редко (8).Они также описывают, что тип симптомов коррелирует с анатомией грыжи. В этом одноцентровом обзоре 270 последовательных пациентов, перенесших хирургическую коррекцию параэзофагеальной грыжи, они обнаружили, что симптомы были разнообразными и включали изжогу (65%), раннее чувство насыщения (50%), боль в груди (48%), одышку ( 48%), дисфагия (48%) и регургитация (47%). Кроме того, анемия присутствовала у 41%. В частности, у 269 из 270 пациентов в этой серии были симптомы, а среднее число симптомов составило 4. При медиане послеоперационного наблюдения 103 дня симптомы улучшились у пациентов с изжогой (93%), ранним чувством насыщения (79%), болью в груди (76%), одышкой (67%), дисфагией (81%), и регургитация (92%). Это исследование было ограниченным, поскольку все пациенты перенесли операцию по поводу симптоматической грыжи, и, следовательно, популяция пациентов с параэзофагеальными грыжами не могла определить, действительно ли они были бессимптомными (8). Тем не менее, авторы предполагают, что пациенты с параэзофагеальными грыжами часто считаются бессимптомными или малосимптомными, потому что грыжа присутствует в течение многих лет у пожилых пациентов, а постепенные изменения в еде и постпрандиальные симптомы связаны со старением.Более того, симптомы, характерные для больших параэзофагеальных грыж, такие как дисфагия, раннее чувство насыщения и позиционная одышка, часто малозаметны и усиливаются только с годами. Carrott и его коллеги также предположили, что хирург, имеющий опыт пластики, должен оценивать всех хирургически подходящих пациентов с параэзофагеальной грыжей, поскольку хирургическая смертность в их серии равнялась 0.

В то время как гастроинтестинальные симптомы параэзофагеальной грыжи являются основными показаниями к пластике, легочные симптомы представляют собой недооцененный симптом параэзофагеальной грыжи.На самом деле, во многих опубликованных в литературе сериях пластики параэзофагеальных грыж пациентов не оценивают на наличие одышки, вероятно, потому, что в этой пожилой популяции часто предполагается, что одышка возникает из-за других сопутствующих заболеваний (9). Были изучены преимущества параэзофагеальной пластики у пациентов с респираторными жалобами. В серии из 120 пациентов, у которых до и после операции по поводу гигантской параэзофагеальной грыжи выполнялись тесты функции легких (ФЛП), 52% до операции жаловались на одышку (9). Среднее изменение составило 10.3% в процентах прогнозировали объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ ₁ ) после пластики в целом по группе, а 75% пациентов с жалобами на одышку описали полное облегчение после пластики (9). PFT больше всего улучшились у пациентов с наибольшим объемом внутригрудного желудка. Механизм поражения легких при параэзофагеальной грыже, вероятно, включает уменьшение объема грудной клетки, а также втягивание желудка в грудную клетку во время вдоха за счет отрицательного внутриплеврального давления, что указывает на то, что содержимое грыжи ведет себя как внутренний цепляющий сегмент (9).Эти результаты показывают, что симптоматические опросники для пациентов с параэзофагеальной грыжей должны включать респираторные симптомы, а одышку следует рассматривать как симптом параэзофагеальной грыжи, который может быть купирован оперативным вмешательством.

Менее оценена возможность того, что большая параэзофагеальная грыжа может сдавливать сердце, вызывая одышку при физической нагрузке по механизму, отличному от компрессии легких или дисфункции диафрагмы. В исследовании 30 пациентов с параэзофагеальной грыжей, у которых до операции были нормальные PFT со средним FEV ₁ 99% от должного, 25 жаловались на одышку при физической нагрузке (10).Авторы выполнили эхокардиографию в покое, стресс-эхокардиографию и компьютерную томографию (КТ) сердца всем 30 пациентам и обнаружили, что у 23 (77%) была компрессия левого предсердия от умеренной до тяжелой, у 11 (37%) была компрессия правой нижней легочной вены, у 12 (40%) имели компрессию левой нижней легочной вены, а 26 (87%) имели компрессию коронарного синуса на КТ сердца. У пациентов с тяжелой компрессией левого предсердия наблюдалось значительное увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка после восстановления по данным эхокардиографии, а объем левого предсердия значительно увеличивался после восстановления.Наконец, большинство пациентов в исследовании имели функциональный класс II и III по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) до операции, и большинство из них улучшилось до класса I по NYHA после операции. Выявление компрессии левого предсердия перед операцией может выявить группу пациентов, которым может помочь пластика параэзофагеальной грыжи.

Среди других симптомов железодефицитная анемия может быть связана с параэзофагеальной грыжей. Распространенность пациентов с параэзофагеальной грыжей, страдающих железодефицитной анемией, широко изучалась.Segal сообщил, что грыжа пищеводного отверстия диафрагмы была связана с анемией в 1931 году (11), а Bock и его коллеги сообщили в New England Journal of Medicine в 1933 году о серии из 10 пациентов, у которых была диафрагмальная грыжа и анемия (12). Было высказано предположение, что венозный застой и закупорка артерий в грыже желудка были источником кровотечения. Сам Collis в 1967 г. описал 400 пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, из которых 15% страдали анемией (13). Он продемонстрировал, что 37 из 326 пациентов со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (11%) страдали анемией, а 22 из 74 пациентов с параэзофагеальной грыжей (30%) страдали анемией.Кроме того, при эзофагоскопии он обнаружил низкую частоту рефлюкс-эзофагита при параэзофагеальных грыжах, что свидетельствует о том, что ГЭРБ не была причиной анемии. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы было связано со средним повышением уровня ртути на 5,4 г/дл у пациентов с анемией, подвергающихся пластике. В 1986 г. Cameron описал группу из 109 пациентов с большой параэзофагеальной грыжей, определяемой как внутригрудное присутствие одной трети желудка, у 55 из которых была анемия, а у 54 — нет (14). Как и Коллис, Камерон обнаружил, что частота ГЭРБ и пептической язвы не отличалась между группами, но линейные эрозии желудка вблизи отверстия диафрагмы были обнаружены у 23 (42%) пациентов с анемией и у 13 (24%) пациентов с анемией. пациентов без анемии.Теперь их называют «поражениями Кэмерона». Более поздние сообщения подтверждают высокую частоту поражений Кэмерона и железодефицитной анемии. В серии из 77 пациентов с анемией, перенесших пластику гигантской параэзофагеальной грыжи, определяемой в этой серии как грыжа, поражающая более половины желудка, у 32% были очаги Кэмерона, а уровень гемоглобина повысился по сравнению со средним дооперационным уровнем 9,6–13,2 мг. /дл при последующем наблюдении от 3 до 12 месяцев и 13,6 мг/дл при последующем наблюдении в течение 1 года (15). В другой серии из 183 пациентов, перенесших пластику параэзофагеальной грыжи, 37% страдали анемией, а 57% пациентов с анемией имели симптомы анемии или были специально направлены на операцию по поводу анемии (16).При последующем наблюдении у 60% пациентов было разрешение анемии: у 70% в симптоматической группе и у 48% в бессимптомной группе. В подгруппе пациентов с поражениями Кэмерона, обнаруженными при предоперационной эндоскопии, у 88% было разрешение анемии, хотя у 50% пациентов без видимых поражений Кэмерона также было разрешение анемии, что позволяет предположить, что у некоторых пациентов без поражений Кэмерона было кровотечение, связанное с отсутствием грыжи. во время эндоскопии. В целом, эти исследования показывают, что анемия часто встречается у пациентов с параэзофагеальной грыжей, и рутинное обследование на железодефицитную анемию у пациентов с параэзофагеальной грыжей является оправданным.

Пациентам моложе 65  лет с минимальной сопутствующей патологией и бессимптомными параэзофагеальными грыжами часто рекомендуют пластику, учитывая низкую болезненность операции у этих пациентов (17). Наконец, многие пациенты с параэзофагеальной грыжей имеют патологическое ожирение, учитывая, что повышенное внутрибрюшное давление предрасполагает к параэзофагеальной грыже, и этим пациентам следует рассматривать возможность комбинированной бариатрической хирургии и пластики параэзофагеальной грыжи. Этот подход снижает риск рецидива параэзофагеальной грыжи, которая увеличивается при ожирении, и устраняет патологическое ожирение при той же операции (18).Пациенты могут подвергаться либо рукавной гастрэктомии, либо желудочному шунтированию одновременно с пластикой параэзофагеальной грыжи, хотя тем, у кого тяжелая ГЭРБ, предпочтительнее пройти желудочное шунтирование, поскольку рукавная гастрэктомия не устраняет ГЭРБ и может даже усугубить ее. В ретроспективном обзоре 4832 пациентов, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию, у 44,5% пациентов была ГЭРБ до операции, а у 84,1% пациентов с дооперационной ГЭРБ симптомы ГЭРБ сохранялись, и только у 15.9% демонстрируют разрешение (19). Среди пациентов с лапароскопической рукавной гастрэктомией, у которых до операции не было ГЭРБ, у 8,6% она развилась после операции. Авторы предположили, что ГЭРБ может представлять собой относительное противопоказание к рукавной гастрэктомии.

Споры по пластике параэзофагеальной грыжи

Лапароскопическая пластика по сравнению с открытой пластикой

Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи недавно приобрела популярность. Тем не менее, недавний анализ NIS с 1999 по 2008 год показывает, что 91% пластики параэзофагеальной грыжи были выполнены открытым способом (74.4% вскрывали брюшную полость, 17% — торакотомию), а 9% — лапароскопически (20). Авторы обнаружили, что, хотя смертность была одинаковой, пациенты, перенесшие открытую пластику грыжи, дольше оставались в стационаре. Обзор литературы также показал, что, несмотря на отсутствие рандомизированных исследований для сравнения лапароскопической и открытой пластики, лапароскопическая пластика также может быть связана с меньшим количеством осложнений, таких как пневмония, тромбоз, кровотечение, инфекция мочевыводящих путей и раневые инфекции (21). Несколько серий лапароскопических вмешательств при гигантских параэзофагеальных грыжах также показали отличные результаты (1).Тем не менее сохраняется беспокойство по поводу рецидива грыжи после лапароскопической пластики. В одной серии из 60 операций по поводу параэзофагеальной грыжи частота рецидивов составила 44 % при лапароскопической пластике по сравнению с 23 % при открытой пластике, хотя это не было статистически значимым (22). В другом отчете указано, что частота рецидивов после лапароскопической пластики после введения лапароскопической пластики составила 44% по сравнению с 15% для открытой пластики, но с опытом лапароскопическая частота рецидивов достигла уровня, наблюдаемого после открытой пластики (23). Оптимизация технических характеристик операции может позволить предложить лапароскопическую операцию большинству пациентов, обеспечивая преимущества снижения заболеваемости при приемлемой частоте рецидивов.

Торакальный доступ по сравнению с абдоминальным

Данные NIS показывают, что торакотомия связана с длительным пребыванием в стационаре, меньшей выпиской на дом, большей потребностью в послеоперационной искусственной вентиляции легких и повышенной частотой легочной эмболии (20). Был использован торакальный доступ, потому что он обеспечивает прямой доступ к грыжевому мешку, возможность мобилизовать пищевод дальше вверх, простоту выполнения гастропластики по Коллису и свободный доступ для релаксирующего разреза в левой половине диафрагмы.В серии из 94 пациентов с массивными ущемленными параэзофагеальными грыжами, которым была выполнена торакотомия с фундопликацией при медиане наблюдения 72 месяца, только 2 пациентам потребовалась повторная операция по поводу рецидива грыжи (24). Тем не менее, средняя продолжительность пребывания в стационаре 7,8 дня в ННГ привела к тенденции отказа от торакотомии при пластике параэзофагеальной грыжи (20). Сегодня абдоминальный лапароскопический доступ по-прежнему остается стандартным методом лечения.

Иссечение мешка

По поводу необходимости полного иссечения мешка ведутся споры.Некоторые предполагают, что частичного иссечения мешка, особенно когда он толстый или плотно сращен со структурами средостения, достаточно. Однако представляется, что полное иссечение мешковины является фактором, который приводит к снижению частоты рецидивов (25). Одна группа сообщила, что полное иссечение мешка снижает риск раннего рецидива параэзофагеальной грыжи (25). В другой группе из 86 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сравнивали стратегию оставления мешка в средостении со стратегией первичной диссекции мешка перед мобилизацией пищевода.Конверсия в открытую потребовалась у 40 % пациентов, у которых грыжа осталась в средостении, по сравнению с 9 % пациентов, у которых была выполнена полная диссекция грыжи (26). Вероятным объяснением лучших результатов при полном иссечении мешка является способность мобилизовать адекватный сегмент интраабдоминального пищевода после иссечения мешка (рис. 1).

Полное иссечение мешка и мобилизация адекватного сегмента внутрибрюшного отдела пищевода из Ref. (27) .

Антирефлюксная процедура

Фундопликация является стандартным компонентом пластики параэзофагеальной грыжи.20-летнее ретроспективное исследование 95 хирургических вмешательств на параэзофагеальных грыжах без фундопликации, опубликованное в 1973 г., показало, что после хирургического вмешательства частота рецидивов по рентгенологическим данным составляет 33% (28). В результате фундопликация была включена в пластику параэзофагеальной грыжи. В недавнем исследовании этот вопрос изучался у 60 пациентов, перенесших пластику параэзофагеальной грыжи, 35 из которых выполняли пластику с фундопликацией, а 25 — без фундопликации (29). Всем пациентам с предоперационной ГЭРБ была выполнена фундопликация. У 25 пациентов, которым не выполнялась фундопликация, в 28 % случаев наблюдался эзофагит и в 39 % — патологическое воздействие кислоты на пищевод. Авторы предположили, что фундопликация должна быть рутинной частью пластики параэзофагеальной грыжи. Исследование 4 пациентов с параэзофагеальной грыжей II типа и 11 пациентов с параэзофагеальной грыжей III типа, всем из которых была выполнена пластика фундопликацией, показало, что через 1 год все пациенты были бессимптомными, без дисфагии или рефлюкса.Авторы предположили, что фундопликация восстанавливает функции НПС и предотвращает послеоперационный рефлюкс, который в противном случае возник бы в результате обширной диссекции, необходимой для пластики параэзофагеальной грыжи. Фундопликация также может помочь зафиксировать желудок ниже диафрагмы, предотвращая рецидив (30).

Использование сетки

Использование сетки при пластике параэзофагеальной грыжи вызывает споры. Высокая частота рецидивов, наблюдаемая при пластике параэзофагеальной грыжи, особенно при лапароскопической серии, привела к интересу к использованию сетки для снижения частоты рецидивов, даже несмотря на то, что многие рецидивы параэзофагеальной грыжи протекают бессимптомно (28). В одной серии частота бессимптомных рентгенологических рецидивов после лапароскопической пластики составила 21%, а частота симптоматических рецидивов, требующих повторной операции после лапароскопической пластики, составила 12% (31). Аналогично, в серии из 85 лапароскопических операций по поводу параэзофагеальной грыжи только 1 пациенту потребовалась повторная операция из-за симптоматического рецидива, в то время как у 23 из 35 (66%) пациентов, перенесших глотание бария в среднем через 99 месяцев, был рентгенологический рецидив (32). Другая серия продемонстрировала частоту рецидивов в 42% после лапароскопической пластики грыж пищеводного отверстия диафрагмы III типа, но большинство из них были бессимптомными (33).

Было показано, что использование сетки снижает частоту рецидивов после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи по сравнению с одной круропластикой. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование фундопликации по Ниссену с задней круропластикой по сравнению с фундопликацией по Ниссену с задней круропластикой и накладкой сетки из политетрафторэтилена (ПТФЭ) у 72 пациентов продемонстрировало частоту рецидивов 22% в группе только круропластики и отсутствие рецидивов в группе с сеткой (34). . Остальные данные в этой области получены из наблюдательных исследований.Обзор нескольких исследований, опубликованных в литературе, показал, что протезная сетка снижает частоту рецидивов параэзофагеальной грыжи после лапароскопической пластики (35). Однако использование сетчатого протеза связано с серьезными осложнениями, включая эрозию пищевода и стеноз пищевода (36). Заражение Mesh может создавать уникальные проблемы управления. Некоторым пациентам может потребоваться гастрэктомия для удаления сетки, впавшей в пищевод или кардию желудка (36). Дисфагия вследствие стеноза пищевода также требует повторной операции по удалению сетки.

Биологическая сетка была изучена, чтобы определить, может ли она снизить частоту рецидивов после пластики параэзофагеальной грыжи, не вызывая серьезных осложнений постоянных протезных сеток. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование первичной пластики по сравнению с биологическим протезом, состоящим из подслизистой оболочки тонкой кишки, рандомизировало 108 пациентов, перенесших лапароскопическую пластику параэзофагеальной грыжи, в одну из двух групп (37). В то время как частота краткосрочных рецидивов была более чем удвоена через 6 месяцев в группе первичной пластики, при медиане наблюдения 58 месяцев у 59% пациентов в группе первичной пластики рецидив был по сравнению с 54% в группе биологической сетки. .Также не было статистически значимой разницы в качестве жизни между двумя группами. В результате из-за бессимптомного характера большинства рецидивов правильно выполненная круропластика может быть подходящим выбором для пластики параэзофагеальных грыж без дополнительных затрат и потенциальных побочных эффектов использования сетки.

Заключение

Показания к пластике параэзофагеальных грыж изменились, и в настоящее время рекомендуется хирургия симптоматических параэзофагеальных грыж.Однако из-за отсутствия популяционных данных трудно определить процент пациентов с параэзофагеальными грыжами, у которых есть симптомы, и многие авторы считают, что у большинства пациентов с параэзофагеальными грыжами есть симптомы при тщательном опросе. Многие пациенты имеют медленно прогрессирующую дисфагию или одышку в течение нескольких лет, которые облегчаются после герниопластики. Кроме того, важно не упускать из виду железодефицитную анемию и легочные жалобы, которые имеют тенденцию к улучшению после восстановления.В последние десятилетия лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи стала операцией выбора по сравнению с открытой пластикой, учитывая более низкие показатели заболеваемости и более короткую продолжительность пребывания в стационаре. Есть несколько противоречий в лечении параэзофагеальной грыжи; Современная практика отдает предпочтение лапароскопическому подходу, полному иссечению мешка, первичной пластике голени с использованием сетки или без нее и стандартной фундопликации. Существует ограниченное количество рандомизированных контролируемых исследований в области параэзофагеальной грыжи, и дальнейшие исследования параэзофагеальной грыжи прояснят эти спорные области и направят будущее лечение.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

1. Luketich JD, Nason KS, Christie NA, Pennathur A, Jobe BA, Landreneau RJ, et al. Результаты после десятилетия лапароскопической пластики гигантской параэзофагеальной грыжи. J Thorac Cardiovasc Surg (2010) 139:395–404.10.1016/j.jtcvs.2009.10.005 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2.Пердикис Г., Хиндер Р.А., Валенц Т., Макбрайд П.Дж., Смит С.Л., Катада Н. и др. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Arch Surg (1997) 132:586–9.10.1001/archsurg.1997.01430300028005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Геха А.С., Массад М.Г., Сноу Н.Дж., Бауэ А.Е. 32-летний опыт лечения 100 пациентов с гигантскими параэзофагеальными грыжами: случай абдоминального доступа и селективной антирефлюксной пластики. Surgery (2000) 128:623–30.10.1067/msy.2000.108425 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Патти М.Г., Голдберг Х.И., Арсерито М., Бортоласи Л., Тонг Дж., Уэй Л.В.Размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, воздействие кислоты на пищевод и степень повреждения слизистой оболочки. Am J Surg (1996) 171:182–6.10.1016/S0002-9610(99)80096-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Джалилванд А., Димик Дж., Физикелла П.М. Параэзофагеальные грыжи: диагностика и лечение. В: Fisichella PM, Allaix ME, Morino M, Patti MG, редакторы. Заболевания пищевода: от патофизиологии до лечения. Лондон: Springer-Verlag; (2014). п. 83–94. [Google Академия]7. Шиман С., Грондин СК.Параэзофагеальная грыжа: клиническая картина, оценка и лечение. Thorac Surg Clin (2009) 19:473–84.10.1016/j.thorsurg.2009.08.006 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Кэрротт П.В., Хонг Дж., Куппусами М., Келер Р.П., Лоу Д.Э. Клинические разветвления гигантских параэзофагеальных грыж недооцениваются: это требует рутинного хирургического вмешательства. Ann Thorac Surg (2012) 94:421–6.10.1016/j.athoracsur.2012.04.058 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]9. Кэрротт П.В., Хонг Дж., Куппусами М., Киртланд С., Келер Р.П., Лоу Д.Э.Пластика гигантских параэзофагеальных грыж обычно приводит к улучшению дыхательной функции. J Thorac Cardiovasc Surg (2012) 143:398–404.10.1016/j.jtcvs.2011.10.025 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]10. Naoum C, Falk GL, Ng AC, Lu T, Ridley L, Ing AJ, et al. Компрессия левого предсердия и механизм нарушения физической нагрузки у больных с большой грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. J Am Coll Cardiol (2011) 58:1624–34.10.1016/j.jacc.2011.07.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]11. Сигал ХЛ. Вторичная анемия, связанная с диафрагмальной грыжей.NY State J Med (1931) 31:692. [Google Академия] 12. Боч А.В., Дулин Ю.В., Брук П.А. Диафрагмальная грыжа и вторичная анемия: 10 случаев. N Engl J Med (1933) 209:615–2510.1056/NEJM193309282091301 [CrossRef] [Google Scholar]14. Кэмерон А.Дж., Хиггинс Дж.А. Линейная эрозия желудка. Поражение, связанное с большой диафрагмальной грыжей и хронической кровопотерей. Гастроэнтерология (1986) 91:338–42. [PubMed] [Google Scholar] 15. Кэрротт П.В., Маркар С.Р., Хонг Дж., Куппусами М.К., Келер Р.П., Лоу Д.Э. Железодефицитная анемия является частой проблемой при гигантских параэзофагеальных грыжах и проходит после пластики. J Gastrointest Surg (2013) 17:858–62.10.1007/s11605-013-2184-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]16. Хаурани С., Карлин А.М., Хаммуд З.Т., Веланович В. Распространенность и разрешение анемии при пластике параэзофагеальной грыжи. J Gastrointest Surg (2012) 16:1817–20.10.1007/s11605-012-1967-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]17. Агвуноби А.О., Банцевиц Дж., Эттвуд С.Е. Просто лапароскопическая гастропексия в качестве начального лечения параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Br J Surg (1998) 85:604–6.10.1046/j.1365-2168.1998.00639.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]18. Куэнка-Абенте Ф., Парра Д.Д., Эльшлагер Б.К. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия: альтернатива рецидивным параэзофагеальным грыжам у пациентов с ожирением. JSLS (2006) 10:86–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]19. DuPree CE, Блэр К., Стил С.Р., Мартин М.Дж. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия у пациентов с ранее существовавшей гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: национальный анализ. JAMA Surg (2014) 149:328–34.10.1001/jamasurg.2013.4323 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]20.Пол С., Насар А., Порт Дж. Л., Ли П. С., Стайлз Б. С., Нгуен А. Б. и др. Сравнительный анализ результатов пластики диафрагмальной грыжи с использованием общероссийской базы данных стационарных пациентов. Arch Surg (2012) 147:607–1210.1001/archsurg.2012.127 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]21. Драайсма В.А., Гусен Х.Г., Турноджи Э., Бродерс И.А. Противоречия в лечении параэзофагеальной грыжи: обзор литературы. Surg Endosc (2005) 19:1300–8.10.1007/s00464-004-2275-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]22. Ферри Л.Э., Фельдман Л.С., Стэнбридж Д., Майранд С., Штейн Л., Фрид Г.М.Следует ли отказаться от лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи в пользу открытого доступа? Surg Endosc (2005) 19:4–8.10.1007/s00464-004-8903-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]23. Zehetner J, Demeester SR, Ayazi S, Kilday P, Augustin F, Hagen JA, et al. Лапароскопическая и открытая пластика параэзофагеальной грыжи: второе десятилетие. J Am Coll Surg (2011) 212:813–20.10.1016/j.jamcollsurg.2011.01.060 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]24. Мазиак Д.Э., Тодд Т.Р., Пирсон Ф.Г. Массивная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: оценка и хирургическое лечение.J Thorac Cardiovasc Surg (1998) 115:53–60.10.1016/S0022-5223(98)70442-8 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]25. Edye M, Salky B, Posner A, Fierer A. Иссечение мешка необходимо для адекватной лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи. Surg Endosc (1998) 12:1259–63.10.1007/s004649

2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]26. Уотсон Д.И., Дэвис Н., Девитт П.Г., Джеймисон Г.Г. Значение рассечения грыжевого мешка в лапароскопической хирургии больших грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg (1999) 134:1069–73.10.1001/archsurg.134.10.1069 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Джолли Дж., Киндел Т., Олейников Д. Пластика параэзофагеальной грыжи и гастропластика коллиса. В: Fisichella PM, Patti MG, редакторы. Атлас хирургии пищевода. Лондон: Springer-Verlag; (2015). (в прессе). [Google Академия] 29. Furnee EJ, Draisma WA, Gooszen HG, Hazebroek EJ, Smout AJ, Broeders IA. Индивидуальное или рутинное добавление антирефлюксной фундопликации при лапароскопической пластике большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: сравнительное когортное исследование. Мир J Surg (2011) 35: 78–84.10.1007/s00268-010-0814-8 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]30. Касабелла Ф., Синанан М., Хорган С., Пеллегрини К.А. Систематическое использование фундопликации желудка при лапароскопической пластике параэзофагеальных грыж. Am J Surg (1996) 171:485–9.10.1016/S0002-9610(97)89609-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]31. Смит Г.С., Исааксон Дж.Р., Драганик Б.Д., Баладас Х.Г., Фальк Г.Л. Симптоматическое и рентгенологическое наблюдение после пластики параэзофагеальной грыжи. Dis Esophagus (2004) 17:279–84.10.1111/j.1442-2050.2004.00426.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]32. Dallemagne B, Kohnen L, Perretta S, Weerts J, Markiewicz S, Jehaes C. Лапароскопическая пластика параэзофагеальной грыжи. Длительное наблюдение показывает хороший клинический результат, несмотря на высокую частоту рентгенологических рецидивов. Ann Surg (2011) 253:291–6.10.1097/SLA.0b013e3181ff44c0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]33. Hashemi M, Peters JH, Demeester TR, Huprich JE, Quek M, Hagen JA, et al. Лапароскопическая пластика большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы III типа: при объективном наблюдении выявляется высокая частота рецидивов.J Am Coll Surg (2000) 190:553–60.10.1016/S1072-7515(00)00260-X [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]34. Францидес К.Т., Мадан А.К., Карлсон М.А., Ставропулос Г.П. Проспективное рандомизированное исследование лапароскопической пластики политетрафторэтилена (ПТФЭ) в сравнении с простой круропластикой при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Arch Surg (2002) 137:649–52.10.1001/archsurg.137.6.649 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]35. Джонсон Дж. М., Карбонелл А. М., Кармоди Б. Дж., Джамал М. К., Махер Дж. В., Келлум Дж. М. и др. Лапароскопическая сетчатая хиатопластика при параэзофагеальных грыжах и фундопликациях: критический анализ доступной литературы. Surg Endosc (2006) 20:362–6.10.1007/s00464-005-0357-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]36. Татум Р.П., Шалхуб С., Эльшлагер Б.К., Пеллегрини К.А. Осложнения фторопластовой сетки на диафрагмальном отверстии. J Gastrointest Surg (2008) 12:953–7.10.1007/s11605-007-0316-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]37. Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, Brunt ML, Soper NJ, Sheppard BC, et al. Биологический протез для предотвращения рецидива после лапароскопической пластики параэзофагеальной грыжи: долгосрочное наблюдение в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании.J Am Coll Surg (2011) 213:461–8.10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Op — Отдел желудочно-кишечной хирургии

Пластика параэзофагеальной грыжи включает перемещение желудка и других органов обратно в брюшную полость, сужение щели швами, а иногда и сеткой, а затем создание фундопликации для ограничения гастроэзофагеального рефлюкса.

Перед операцией могут потребоваться анализы, чтобы ваш хирург мог больше узнать о расположении и функционировании пищевода и желудка.

Тесты, которые

могут быть необходимы, включают:

• Рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта
• 24-часовой pH-тест
• Пищеводная манометрия
• Кровь
• Рентген грудной клетки
• ЭКГ

Ласточка с барием или рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводится для определения размера и положения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это также дает хирургу информацию о том, как ваш пищевод и желудок функционируют во время глотания.

Эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, , также известная как ЭГДС, представляет собой визуальное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с использованием небольшого оптоволоконного эндоскопа с подсветкой. Это делается для того, чтобы слизистую оболочку пищевода и желудка можно было увидеть и оценить до операции. Чаще всего это проводится амбулаторно, и вам сделают анестезию горла и внутривенную седацию, чтобы обследование было комфортным. Вам не разрешат есть или пить что-либо после полуночи перед процедурой.Пациенты должны иметь ответственного человека, чтобы отвезти их домой. Этот тест может быть выполнен либо в больницах UNC, либо в другой больнице или клинике. Хирургу потребуется полный отчет об этой процедуре, прежде чем принимать решение о хирургическом вмешательстве.

24-часовой рН-тест фактически измеряет время, в течение которого желудочная кислота попадает в пищевод, и насколько высоко кислота поднимается в пищевод. Обычно это требует введения в пищевод небольшого тонкого катетера, подключенного к компьютеру, и ношения трубки в течение 24 часов.Проводится компьютерный анализ, и хирургу предоставляется отчет. В большинстве случаев ваш хирург или специалист по желудочно-кишечному тракту попросят вас прекратить прием лекарств от рефлюкса как минимум за 5 дней до этого теста.

Пищеводная манометрия — это исследование, проводимое путем установки небольшого тонкого катетера и измерения давления в пищеводе. Он сообщает хирургу о функции вашего антирефлюксного клапана и давлении при глотании, создаваемом пищеводом, когда он выталкивает жидкость в желудок.

Анализ крови, ЭКГ и рентген грудной клетки являются частью предоперационной «обработки». Некоторые или все из них могут потребоваться перед операцией в зависимости от вашего возраста и общего физического состояния. Предоперационная «обработка» также означает, что вам нужно будет потратить время на беседу с анестезиологом и полное медицинское обследование у местного врача. Это делается во время визита в клинику. Накануне операции вас вызовет медсестра Pre-Care.Медсестра сообщит вам, в какое время вы должны прибыть в Pre-Care, чтобы начать подготовку к операции

.

Лапароскопическая пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация:

Предоперационная

Во второй половине дня перед операцией (или в пятницу, если операция запланирована на понедельник) медсестра Pre-Care позвонит и сообщит вам, во сколько вам следует прибыть на операцию. Если вас не будет дома или медсестра не сможет до вас дозвониться, вы можете позвонить по номеру (919) 966-2273 с 15:00 до 18:00, чтобы узнать, во сколько нужно быть в больнице в день операции.Вам могут порекомендовать прекратить прием лекарств за ночь до операции. Вы получите инструкции от анестезиолога на «обработке». Воздержитесь от курения перед операцией. Не ешьте и не пейте после полуночи накануне операции.

День операции

Вы должны прибыть в Pre-Care в указанное время. Ваша семья может находиться с вами во время подготовки к операции, а также с вами в зоне ожидания операционной. Они будут проинструктированы ждать в комнате ожидания хирургической семьи на 2-м или 4-м этаже Андерсон Билдинг, пока выполняется операция.

В Pre-Care вас подготовят к операции. Это означает переодевание в больничную одежду, получение основных показателей жизнедеятельности и собеседование с медсестрой. Затем вас отведут в операционную, где вы встретитесь с анестезиологом, и вам снова могут задать дополнительные вопросы. После того, как вас поместят в операционную, вам введут внутривенный катетер (IV) и сделают анестезию для начала операции.

В отделении амбулаторных процедур вас подготовят к операции.Это означает переодевание в больничную одежду, получение основных показателей жизнедеятельности и собеседование с медсестрой. Затем вас отведут в операционную, где вы встретитесь с анестезиологом, и вам снова могут задать дополнительные вопросы. После того, как вас поместят в операционную, вам введут внутривенный катетер (IV) и сделают анестезию для начала операции.

Хирург использует лапароскоп (маленький «телескоп», прикрепленный к камере), чтобы увидеть увеличенное изображение ваших внутренних органов на мониторе.Операция требует 4 крошечных (1/2 дюйма) надрезов вдоль живота возле грудной клетки и пятого разреза (1 дюйм) возле пупка, куда вводятся лапароскоп и хирургические инструменты.

Через эти разрезы хирург оперирует грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, а затем оборачивает верхнюю часть желудка вокруг нижней части пищевода, создавая эффект «воротника». Иногда через брюшную стенку оставляют трубку, чтобы связать исправленный желудок до тех пор, пока не произойдет заживление. Наружные разрезы обычно закрываются рассасывающимися швами и хирургическим клеем.Клей отойдет сам по себе, или вы можете удалить его через 7-10 дней.

Небольшой процент операций, которые невозможно выполнить лапароскопически и которые необходимо перевести в «открытую» операцию. Ваш хирург обсудит это с вами.

Операция длится от 2 до 4 часов (в среднем 3 часа). Сразу после операции вас переведут в отделение постанестезиологического ухода (PACU) или послеоперационную палату примерно на 1–2 часа. За вами будут внимательно наблюдать, пока вы не очнетесь, а затем вас переведут в больничную палату.Продолжительность времени, в течение которого вы будете вдали от своей семьи, может составлять 6 или 7 часов. Ваша семья будет уведомлена хирургом о вашем состоянии после завершения операции.

В послеоперационном периоде у вас будет :

• Внутривенный шланг (IV) для жидкостей и обезболивающих. Вы будете контролировать свое лекарство от боли, получая анальгезию, контролируемую пациентом, или «PCA» после операции. Это означает, что компьютеризированная помпа будет подключена к вашей внутривенной системе, и вы будете контролировать свое обезболивающее, нажимая кнопку, чтобы дать себе обезболивающее по мере необходимости.Сумма, которую вы можете получить, будет ограничена, но этого будет достаточно, чтобы вы чувствовали себя комфортно. Как и при любом типе операции, разумно ожидать некоторой боли. Это зависит от индивидуальных особенностей пациентов и от реакции вашего организма на обезболивающие препараты.

Кроме того, вы можете иметь:

• Назогастральный зонд (NG) небольшая трубка, которая проходит через нос в желудок для предотвращения тошноты. Его можно удалить в течение нескольких часов или оставить на ночь, если это необходимо.

• Катетер Фолея — трубка для сбора мочи в мешок, чтобы можно было контролировать точный учет вашей мочи.

Пребывание в стационаре после этой операции обычно составляет 2 дня. В это время за вами внимательно наблюдает медперсонал. Они специально обучены уходу за пациентами, перенесшими операцию, и помогут вам на начальном этапе выздоровления.

Операция по восстановлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы | Фундопликация по Ниссену и параэзофагеальные грыжи, процесс восстановления после операции на грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Чего ожидать

После операции

Ожидайте пребывания в больнице от одного до двух дней после этой процедуры.На следующее утро после процедуры вы проведете исследование глотания, чтобы убедиться, что все в порядке. После этого вы перейдете на жидкую диету.

Диета

Эта хирургическая процедура действительно требует ограничений в питании после операции. Вам нужно будет соблюдать жидкую/мягкую диету примерно 3 недели после операции. В течение этого времени вы можете попробовать или поэкспериментировать с употреблением мягких, кашицеобразных продуктов, таких как тунец, картофельное пюре, яйца, творог и густые супы.Причина введения жидкости в том, что в пищеводе, где была ушита грыжа, может образоваться отек. Вы также можете заметить, что глотание ощущается немного «туго» — это улучшится по мере уменьшения отека. Со временем вы сможете нормально переваривать пищу. ТАКЖЕ НЕ ПЕЙТЕ ГАЗИРОВАННЫЕ НАПИТКИ В ТЕЧЕНИЕ ТРЕХ НЕДЕЛЬ .

Некоторые пациенты обнаруживают, что у них плохой аппетит или что пища не имеет вкуса после операции. Это нормальный результат стресса от операции и манипуляций внутри живота — ваш аппетит должен вернуться через несколько недель.Если вы не едите, это нормально; главное пить жидкости. Если вы обнаружите, что вас постоянно тошнит или вы не можете принимать жидкости, свяжитесь с нашим офисом и сообщите нам об этом.

Уход за ранами

Принимать душ можно примерно через 36 часов после операции. Если у вас есть небольшие участки белой марли или пластырей на разрезах, снимите марлю/пластыри перед тем, как принять душ.

Вы можете увидеть маленькие кусочки ленты (так называемые стерильные полоски), прикрепленные непосредственно к вашей коже.Можно намочить эти маленькие ленты в душе. Тейпы начнут отслаиваться на концах через 7–10 дней после операции — на этом этапе они сделали свою работу, и вы можете отклеить их до конца, если хотите. Вы должны иметь , а не , когда приходите на послеоперационный визит.

Никаких бань, бассейнов и джакузи в течение двух недель.

Мы стараемся закрыть ваши разрезы, чтобы оставить как можно меньший шрам. Наносите ли , а не какие-либо мази или другие лекарства на разрезы — это не улучшит их заживление.»

Деятельность

Существуют нет существенных ограничений активности после операции. Это означает, что можно ходить, подниматься по лестнице, заниматься сексом, косить газон или заниматься спортом, если это не причиняет боли. На самом деле, скорейшее возвращение к нормальной деятельности, скорее всего, ускорит ваше выздоровление. Тем не менее, если вам это не нравится, не делайте этого . Успокойтесь и позвольте боли быть вашим проводником. Избегайте поднятия тяжестей, чтобы способствовать заживлению разрезов.

Вы также можете чувствовать себя легко утомленным и «вымотанным» в течение недели или двух после операции. Эти факторы наложат некоторые ограничения на вашу деятельность, но вы не причините никакого вреда, даже если испытаете некоторую болезненность .

У всех разные мотивы в отношении работы, поэтому все возвращаются на работу в разное время. В качестве приблизительного ориентира большинство людей берут отпуск как минимум на 1–2 недели, прежде чем вернуться к работе. Если вам нужна конкретная документация для вашей работы, позвоните в офис.

Вождение

Обычно вы можете водить машину, если вам не нужны наркотические (рецептурные) обезболивающие в течение двух дней .

Испражнения

Первая дефекация может произойти через 1–5 дней после операции — если у вас нет тошноты или болей в животе, этот вариант допустим. Помните, что очень часто из прямой кишки выходит намного больше газа, чем раньше, потому что вы не сможете по-настоящему отрыгнуть.Некоторые пациенты также обнаруживают диарею или «жидкий кишечник» в первые дни после пластики грыжи — в подавляющем большинстве случаев функция кишечника со временем нормализуется. Запор также может быть обычным явлением из-за обезболивающих. Мы рекомендуем принимать магнезиальное молоко (2 столовые ложки два раза в день) одновременно с обезболивающими, чтобы избежать запоров.

Когда звонить

Позвоните в офис своего хирурга, если произойдет одно из следующего:

• Лихорадка до 100.4 или больше
• Озноб
• Боль, усиливающаяся со временем
• Покраснение, повышение температуры или выделение гноя из мест разрезов
• Постоянная тошнота или неспособность принимать жидкости

Хиатальные грыжи | Michigan Medicine

Грыжа возникает, когда орган выпячивается сквозь мышечную стенку, окружающую его. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы означает, что верхняя часть вашего желудка выпячивается в грудь, проталкиваясь через маленькое отверстие (или щель) в диафрагме (которая отделяет живот от груди).

В большинстве случаев грыжи пищеводного отверстия диафрагмы настолько малы, что могут вообще не ощущаться. Но если грыжа немного больше, это также может привести к увеличению отверстия в диафрагме. В этот момент весь желудок и другие органы находятся в опасности соскользнуть в грудь.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может оказывать чрезмерное давление на желудок, сдавливая или скручивая его. Это давление может вызвать задержку кислоты в желудке, которая затем может попасть в пищевод. У вас может развиться боль в груди, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и/или изжога, а также проблемы с глотанием или даже дыханием.Кислота также может вызывать язвы в желудке, которые могут кровоточить и приводить к острой или хронической анемии (низкие показатели крови).

Существует несколько различных видов грыж пищеводного отверстия диафрагмы. Грыжи типа I, или скользящие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, являются самой маленькой и наиболее распространенной разновидностью. Эти грыжи заставляют ваш желудок скользить через небольшое отверстие в диафрагме и подниматься в грудь. Они часто не требуют операции или лечения.

Гораздо реже встречаются грыжи типов II, III и IV или параэзофагеальные грыжи.Это происходит, когда часть желудка выпячивается в грудную клетку рядом с пищеводом. Эта часть желудка «заперта» над диафрагмой и не может снова соскользнуть вниз. Хотя эти грыжи встречаются гораздо реже, они могут быть более опасными, поскольку вызывают более серьезные симптомы и могут быть нарушены притоки крови к желудку.

Факторы риска

Люди старше 50 лет, беременные женщины и люди, страдающие ожирением, подвергаются более высокому риску. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы также может быть вызвана постоянным давлением на мышцы пищеводного отверстия диафрагмы.Это давление может быть вызвано кашлем, рвотой, чрезмерным напряжением во время дефекации, поднятием тяжестей и/или чрезмерной физической нагрузкой.

Симптомы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно грыжи типа I, обычно не вызывают симптомов. Однако они могут быть связаны со следующим: отрыжка, изжога, тошнота, рвота и/или регургитация в пищевод.

Параэзофагеальная грыжа или грыжа типа II, III или IV могут вызывать более тяжелые симптомы. Они могут включать:

• Боль в животе/груди
• Брюшное кровотечение (на которое может указывать кровь в рвотных массах, красный или черный стул, анемия, анализ крови, указывающий на потерю крови)
• Изменение голоса
• Раннее чувство сытости (или насыщение после употребления небольшого количества пищи)
• Периодические проблемы с глотанием (особенно твердой пищи)
• Одышка или затрудненное дыхание после еды
• Кислотный рефлюкс
• Срыгивание или ощущение «прилипания» пищи

Диагностика

Наряду с полным обследованием и подробной историей болезни ваш хирург может использовать один или несколько диагностических тестов для определения наилучшего курса лечения.

Глотание с барием / Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта требует, чтобы вы проглотили небольшое количество контрастного вещества или жидкого бария, который покрывает слизистую оболочку пищевода, чтобы можно было получить рентгеновские изображения. Если у вас возникли проблемы с глотанием, эта процедура может помочь обнаружить суженные участки пищевода. Эти участки называются стриктурами.

Рентген грудной клетки: Электромагнитная энергия дает изображения внутренних тканей, костей и органов.

КТ-сканы: Эти сканы составляют серию изображений внутренней части вашего тела, сделанных под разными углами, чтобы выявить высокий уровень детализации. Чтобы убедиться, что ваши вены и органы четко видны на этих сканах, вам может потребоваться проглотить краситель, используемый для этой цели, или ввести его в вену.

Верхняя эндоскопия (ЭГДС): Процедура, при которой эндоскоп вводят через рот, а затем в пищевод. Эта процедура позволяет вашему хирургу фактически увидеть ваш верхний пищеварительный тракт, который включает в себя пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку или первую часть тонкой кишки.Затем ваш хирург может также взять образец ткани.

Процедуры

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не всегда требуют лечения, кроме регулярного наблюдения и приема лекарств. Однако при определенных условиях лечение будет необходимо. Эти состояния включают: хроническую анемию; хроническая боль; осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; осложнения эзофагитом; опасность удушения; невозможность рвоты; рецидивирующая пневмония или другие инфекции. Следующие методы лечения доступны для тех, у кого есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Минимально инвазивная пластика грыжи

Минимально инвазивная хирургия может эффективно уменьшить размер грыжи, а также уменьшить отверстие в диафрагме, тем самым предотвращая странгуляцию. Во время этой процедуры хирурги вставят вам в брюшную полость крошечную видеокамеру. Они смогут просматривать изображения, проецируемые на монитор, что позволит им выполнить процедуру с большим контролем и точностью. Цель этой операции — вернуть желудок в брюшную полость и закрыть отверстие в диафрагме.Минимально инвазивная хирургия связана с более быстрым восстановлением и более быстрым возвращением к функциям, чем традиционная открытая пластика. Ваш врач определит, подходите ли вы для этого подхода. (Видео)

Фундопликация

Ваши хирурги могут также выполнить фундопликацию, которая поможет предотвратить подъем кислоты через желудок.

Записаться на прием

Чтобы обсудить возможное лечение грыжи или хирургическое вмешательство, позвоните в колл-центр хирургии по телефону (734) 936-5738.

 

.

Грыжи пищевода операция: Операция при грыже пищеводного отдела в Москве в Клиническом госпитале на Яузе