Грыжа по белой линии живота: фоторезультаты и цены в Москве

Грыжа белой линии живота, параумбиликальная грыжа

Грыжа белой линии живота – дефект апоневроза в области белой линии живота, располагающейся между пупком и мечевидным отростком по средней линии. Белая линия живота образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков мышц живота, тянется от мечевидного отростка до симфиза, ширина ее увеличивается по направлению к пупку. В белой линии живота находятся сквозные щелевидные промежутки, которые проходят через всю ее толщу до брюшины, а через них – сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной.
Параумбиликальная грыжа –разновидность грыжи белой линии живота. При данной патологии грыжевой дефект располагается непосредственно над пупочным кольцом.
Грыжи белой линии живота чаще всего выявляют у детей старше 2-3 лет.  В отличие от паховой и пупочной, данная патология у детей возникает в 0.8% случаев.

Причины грыжи белой линии живота

— слабые мышцы брюшной стенки, физиологическое недоразвитие апоневроза

—  малый вес и недоношенность

—  наследственная предрасположенность,

—  травмы

Грыжа белой линии живота проявляется наличием  образования мягко-эластической консистенции в области передней брюшной стенки по средней линии, на начальных этапах свободно вправляющимся в брюшную полость. В последствии через дефект в апоневрозе начинает пролабировать предбрюшинная клетчатка  в большем объеме, чем сам дефект (жировая ткань, расположенная непосредственно под мышцами, над брюшиной, т.е. вне брюшной полости), за счет чего образование перестает вправляться, формируется так называемая «предбрюшинная липома». Грыжевое выпячивание как правило не достигает больших размеров.

При параумбиликальной грыже выпячивание может не определяется, она чаще проявляется наличием дефекта, который легко определяется при пальпации данной области.

Грыжи белой линии живота не склонны к ущемлению, однако в ряде случаев при чрезмерной нагрузке ущемление возможно.

Лечение грыжи белой линии живота

Лечение грыжи белой линии живота и параумбиликальной грыжи только оперативное.

Операция как правило проводится после 6-7 лет.

Техника операции.

Разрез проводится в проекции грыжевого выпячивания по нижней пупочной складке (до 2.0 см), выделяется грыжевой мешок, его содержимое вправляется в брюшную полость, при наличии крупной предбрюшинной липомы она удаляется. Затем производится пластика  апоневроза нерассасывающимся шовным материалом.

У детей пластика с использованием сеток не применяется. Ткани передней брюшной стенки у детей достаточно эластичны, что позволяет выполненить пластику местными, т.е. собственными  тканями.

Операции в детском возрасте переносятся значительно легче, чем во взрослом, не требуют применения сеток и дополнительных инородных материалов.

---

За 15 лет грыжа у меня на животе увеличилась до размеров большой дыни — Новости

Чтобы удалить такое огромное образование 65-летней женщине, столичные хирурги использовали щадящий лапароскопический метод

«Я настолько боялась операции, что никакие уговоры родных не воспринимала»

— Пятнадцать лет назад я уже перенесла операцию по поводу грыжи белой линии живота, — рассказывает 65-летняя Елена Борисовна. — Но вмешательство оказалось неудачным: рана заживала долго, из-за чего появилась еще одна грыжа, послеоперационная. Как оказалось, причиной тому стала аллергия на материал, из которого сделаны нитки. «Нужна повторная операция», — советовали уманские врачи. Но я боялась, поэтому однозначно решила: «С меня хватит, проживу и так!»

Первое время образование на животе особо не беспокоило. Когда грыжа выпячивалась, я самостоятельно вправляла ее и занималась своими делами: убирала, гладила, пересаживала цветы. Но позже грыжа начала увеличиваться в размерах и совершенно перестала вправляться. Внешне образование напоминало огромную дыню. «Без операции грыжа может ущемиться. Тогда вы умрете», — предупреждали врачи. Я это понимала, но не могла пересилить свой страх: боялась операционного стола, огромных шрамов, длительной реабилитации. И это при том, что меня беспокоили сильные боли, особенно ночью. Всю работу по дому взял на себя супруг. И он, и дочка пытались уговорить меня на операцию, но я отказывалась.

— Как же все-таки согласились?

— Однажды дочка пригласила нас с мужем к себе домой. Это был приятный семейный вечер: мы пили чай, разговаривали. Вдруг дочь завела разговор о киевской клинике, о которой узнала через интернет: «Мама, просто сходи на консультацию! Об операции речь не идет». Пришлось согласиться. В больнице меня осмотрели сразу несколько специалистов. Затем они принялись обсуждать мой случай, после чего профессор Ярослав Фелештинский предложил провести операцию с помощью щадящего метода, без разреза брюшной полости. Врач сказал, что уже через пару часов после операции я смогу ходить. Поразительно, но после этих слов у меня исчез страх.

— Лапароскопический метод, с помощью которого прооперировали Елену Борисовну, мы применяем уже более пяти лет, но настолько большую грыжу оперировали впервые, — говорит заведующий кафедрой хирургии и проктологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П. Л. Шупика доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач Украины Ярослав Фелештинский. — При этом методе не разрезается брюшная стенка, поэтому во всем мире он считается наименее травматичным для пациента. На животе больного делается три-пять небольших проколов, в зависимости от расположения и размера грыжи. Через них в брюшную полость вводят лапароскоп, хирургические инструменты и специальную композитную сетку для укрепления брюшной полости. Благодаря особому покрытию она не срастается с внутренними органами и предотвращает образование спаек. После такой операции у человека остаются лишь небольшие точки, которые со временем затягиваются. Уже на третий день мы выписываем пациента, а через неделю он возвращается к привычному образу жизни. Обычно малотравматичный метод применяю т для удаления небольших образований, но Елена Борисовна настолько боялась, что, оценив ее состояние, мы поняли: ей такая операция подойдет.

*Профессор Ярослав Фелештинский: «Малотравматичные операции мы применяем для удаления как больших, так и маленьких грыж»

— За 15 лет о моей проблеме узнали все: родственники, знакомые, соседи, — продолжает Елена Борисовна. — Помню, через несколько часов после операции мне позвонила знакомая — узнать, как я себя чувствую. «Отлично. Уже гуляю по коридору. Завтра планирую выйти на улицу». «Как ходишь? — удивилась она. — Тебя ведь только сегодня прооперировали». «А это все современные технологии, — смеюсь я. — Утром прооперировали, а вечером — здоров». Я бы и домой поехала на следующий день, но врачи не разрешили.

Первое время после операции мне было тяжело дышать, казалось, внутри какой-то комок мешал. Но врачи сказали, что это скоро пройдет. Также посоветовали придерживаться определенной диеты: первый день я пила лишь воду, на второй мне разрешили бульон, а теперь можно есть все, правда, небольшими порциями. Я, как и все члены моей семьи, очень благодарна врачам за их профессионализм и хорошее отношение. Сейчас уже собираюсь домой. Но через месяц приеду в столицу на плановый осмотр.

«Грыжа живота встречается у восьми человек из ста»

— Как часто вам приходится выполнять подобные операции? — спрашиваю профессора Ярослава Фелештинского.

— Когда малотравматичные операции только появились, их применяли в основном для удаления желчного пузыря, но сегодня при помощи лапароскопии мы лечим практически все заболевания органов брюшной полости: болезни кишечника, желудка, все виды грыж (паховые, пупочные, белой линии живота, пищевого отверстия диафрагмы, послеоперационные). Недавно я оперировал мужчину, у которого были две паховые грыжи с обеих сторон. В ходе одной лапароскопической операции, длившейся всего полтора часа, нам удалось избавить пациента от двух грыж. Уже через день он отлично себя чувствовал и уехал домой. Если оперировать такого больного традиционным способом, потребовались бы две операции и, соответственно, два наркоза.

— Существуют ли противопоказания для лапароскопии?

— Мы рекомендуем открытую операцию в случае сильно выраженного спаечного процесса (сращение органов брюшной полости). Тогда при помощи лапароскопа отделить один орган от другого практически невозможно. Как правило, такую патологию наблюдаем у пациентов, перенесших большое количество операций на брюшной полости, или у тех, кто ходил с грыжей длительное время. Согласно статистике, у восьми из ста жителей нашей страны есть грыжа. И, к большому сожалению, многие обращаются в больницу не сразу, а когда образование не дает нормально жить. Противопоказанием для операции могут стать серьезные недуги сердечно-сосудистой системы или дыхательных путей.

— По каким симптомам можно диагностировать заболевание?

— Сделать это достаточно просто: если на животе появилось выпячивание, которое вправляется в положении лежа, скорее всего, это грыжа. Как правило, при физической нагрузке или кашле человек чувствует боли в животе, не может носить тяжести, быстро устает. В такой ситуации необходимо обратиться к врачу. Ни в коем случае нельзя вправлять грыжу самостоятельно. Врач сразу направляет больного на операцию. Если вмешательство не провести вовремя, грыжа начнет увеличиваться и в любой момент может ущемиться. Тогда больного по «скорой» направляют в ближайший стационар, где проводят срочное хирургическое вмешательство. Если этого не сделать, у человека может произойти некроз зажатой части кишки, что приведет к кишечной непроходимости и перитониту.

— Почему возникают послеоперационные грыжи?

— У одних плохо заживают раны, кому-то некачественно обработали шов или же больной не соблюдает элементарных правил после операции. Например, первый месяц после любого вмешательства человеку нельзя носить тяжести, резко наклоняться, ходить по ступенькам, выполнять физические нагрузки. Желательно носить бандаж.

— Я слышала, что грыжи нередко возникают у полных людей…

— Это действительно так. Поэтому следить за весом необходимо. Более того, полные люди не сразу замечают образовавшуюся грыжу. Оперируя людей, страдающих избыточным весом, мы также удаляем свисающий жировой фартук. Брюшную стенку укрепляем специальной сеткой, не уменьшая объем брюшной полости. Это позволяет избежать тяжелых осложнений со стороны легких, сердца, а также развития повторной грыжи. Также грыжи возникают и у людей со слабой брюшной стенкой — при поднятии тяжестей. Сейчас мы применяем наиболее безопасные технологии. Перед операцией тщательно обследуем больного, нормализируем давление, подлечиваем сердце, подбираем щадящие методы обезболивания.

Фото Сергея Тушинского, «ФАКТЫ»

Грыжа белой линии живота: симптомы, диагностика, лечение грыжи белой линии живота

Грыжа белой линии живота: симптомы, диагностика, лечение грыжи белой линии живота — Хирургическое отделение – Государственная больница ЦКБ РАН

• МЕНЮ РАЗДЕЛА

Меню раздела

---

Акции

---

Контакты

---

Записаться на прием

Оставьте свои контактные данные чтобы записаться на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время

---

Последние новости

Соавтор

Врач-хирург, заведующий отделением хирургии

Эти грыжи чаще наблюдаются у мужчин 20-30 летнего возраста и выходят через щели в сухожильных волокнах белой линии живота, через которые в норме выходят сосуды и нервы. Белая линия живота – это узкая сухожильная пластинка между прямыми мышцами живота, которая простирается по срединной линии от грудины до лобка. Грыжевые ворота обычно овальной или округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см, но чаще всего грыжевые ворота не превышают 5 см. Нередко наблюдаются множественные грыжи белой линии живота.
В начале болезни грыжевое выпячивание может находиться в толще апоневроза, не выходить за его пределы и не сопровождаться никакими жалобами (бессимптомное течение). На этой стадии заболевания нередко через грыжевые ворота выходит предбрюшинный жир и только с течением времени – органы брюшной полости.

Различают надпупочные, околопупочные и подпупочные грыжи белой линии живота. При небольших грыжах вполне применима пластика местными тканями (методы Сапежко, Мэйо, которые применяются при пупочных грыжах) и даже под местной анестезией. В случае грыж белой линии живота средних и больших размеров предпочтение следует отдавать «ненатяжной» герниопластике.

Запись на прием

Заявка отправлена

Наши специалисты свяжутся с вами, в ближайшее время

Запись на прием по телефону

Многоканальный

• Адреса:

• м. Ясенево, Литовский бульвар, д 1 А
• м. Ленинский проспект, ул. Фотиевой, д.10

• Время работы колл-центра:

• Пн-Пт с 8:00 до 20:00
• Сб-Вс с 9:00 до 19:00

Online

Заявка отправлена

Мы перезвоним вам
в ближайшее время

Нам важно ваше мнение о сайте.
Пожалуйста, оставьте свой отзыв

Оставить отзыв

Центральная клиническая больница Российской академии наук Контакты:

Адрес: Литовский бульвар, дом 1а Москва,

Адрес: ул. Фотиевой, д. 10 Москва,

Телефон:+7 (495) 400-47-33, Электронная почта: [email protected] С понедельника по пятницу с 07:30 до 20:00 В субботу с 09:00 до 20:00 В воскресенье с 09:00 до 20:00

Спасибо за обращение

Мы получили вашу заявку и в ближайшее время с вами свяжется наш специалист

Услуги по лечению грыж — фото, цены в Москве

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату А.

за его проффесионализм, внимание и прекрасный труд! Очень рада, что попала именно в эту клинику, весь персонал очень вежлив, в стационаре все добро…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату

Хочу выразить свою благодарность Малкарову Марату А. за его проффесионализм, внимание и прекрасный труд! Очень рада, что попала именно в эту клинику, весь персонал очень вежлив, в стационаре все доброжелательны и заботливы. 🙂 Спасибо!

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor за отзывчивый персонал. Отдельное огромное спасибо оперирующему меня доктору Фирсову Андрею Валентиновичу, шла к нему по отзыву одной знакомой, которая тоже де.

..

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor

Я очень благодарна клинике Beauty Doctor за отзывчивый персонал. Отдельное огромное спасибо оперирующему меня доктору Фирсову Андрею Валентиновичу, шла к нему по отзыву одной знакомой, которая тоже делала абдоминопластику. Я очень довольна результатом после проведенной операции, ни разу не пожалела, что обартилась в данную клинику, к этому врачу. Также большое спасибо анестезиологу Архипову Игорю валентиновичу — уснула и проснулась очень легко, это был мой первый общий наркоз, не ожидала, что будет так — как-будто и не было операции, проснулась, и ничего не болело. Спасибо большое, обязательно буду рекомендовать вашу клинику.

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика хирургом Бытдаевым З. М. Операция прошла успешно. Период восстановления в клинике проходил в очень комфортных условиях в специально оборудованных палатах, под надзором…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика

Мне была сделана абдоминопластика хирургом Бытдаевым З.М. Операция прошла успешно. Период восстановления в клинике проходил в очень комфортных условиях в специально оборудованных палатах, под надзором квалифицированных медсестер. Хотелось бы выразить огромную благодарность Бытдаеву З.М. за его высочайший профессионализм и его золотые руки. Умение найти подход к каждому клиенту. А также огромная благодарность всему персоналу клиники Beauty Doctor за душевное, теплое отношение и готовность помочь в любом вопросе!

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Я очень рада, что выбрала эту клинику. Очень довольна как результатом операции, так и отношением персонала, и качеством обслуживания. Особую благодарность хотела бы выразить своему врачу Марату Азрето…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я очень рада, что выбрала эту клинику

Я очень рада, что выбрала эту клинику. Очень довольна как результатом операции, так и отношением персонала, и качеством обслуживания. Особую благодарность хотела бы выразить своему врачу Марату Азретовичу. Он великолепный специалист, чудесный хирург и просто чуткий человек! Также хочу сказать спасибо всему персоналу клиники – все прекрасные люди и профессионалы своего дела. Спасибо всем огромное!!!

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация про…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления

И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления. И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно об…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники

От знакомства с доктором Малкаровым Маратом Азретовичем остались самые хорошие и тёплые впечатления. И как врач, и как человек он вызывает полное доверие практически с первого взгляда. Всё доступно объясняет, честно отвечает на все возникающие вопросы, внушает спокойствие. Операция и реабилитация прошли успешно, и я ни дня не сомневалась в своем выборе доктора и клиники. Осталась очень довольна отношенияем и профессионализмом. Обязательно буду советовать клинику Бьюти Доктор и своего врача Марата Азретовича, как замечательного доктора и человека своим знакомым.

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10. 01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Р…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Рада, что обратилась в клинику

Операция 10.01.2018. Работа доктора Малкарова М.А. очень понравилась. Послеоперационный период проходил хорошо. Мед.центр очень понравился. Все добрые, хорошо относятся. Первые попались Вы и удачно. Рада, что обратилась в клинику.

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Я очень довольна врачом Бытдаевым Зауром Махаровичем — за профессионализм, внимательное отношение, качественную операцию и отличный результат! Отношение мед. персонала и администраторов как к родному ч…

Читать подробнее Посмотреть оригинал

Абдоминопластика

Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

Я очень довольна врачом Бытдаевым Зауром Махаровичем — за профессионализм, внимательное отношение, качественную операцию и отличный результат! Отношение мед.персонала и администраторов как к родному человеку. Очень приятно!!! Желаю процветания и благ! Огромное спасибо всем за такое теплое отношение!

🧬 Чем опасны грыжи живота и когда нужна операция?

Грыжи всегда возникают из-за чрезмерной нагрузки, но не бывает двух одинаковых. У разных пациентов одна и та же патология протекает по-разному: у одного происходит ущемление, а другой может случайно узнать о грыже во время планового осмотра. Рассказываем, что важно знать об этой распространенной детской проблеме, которая может возникнуть и у взрослых.

Что это такое

Грыжа живота — это дефект брюшной стенки, через который органы брюшной полости вместе с окружающими их тканями выходят за пределы живота. Они бывают врожденными или приобретенными — от этого зависит способ лечения.

Любая грыжа состоит из трех элементов: места выхода грыжи (шейка грыжи), грыжевого мешка и наполнения грыжевого мешка. Суть операции заключается в ликвидации места выхода, устранении грыжевого мешка и возвращении его содержимого на свое физиологическое место.

Но есть и такие грыжи, которые оперировать не надо. Например, грыжа белой линии живота с дефектом до 0,5 см не требует оперативного вмешательства, если не вызывает боль или дискомфорт.

Названия грыж на животе соответствуют местам появления:

• паховая
• пупочная (пупочное кольцо)
• белой линии живота (между прямыми мышцами живота)
• бедренная (в бедренном канале).

Грыжа — это бомба замедленного действия. В любой момент в имеющийся дефект ткани может выйти орган брюшной полости, а назад уже не возвратиться — произойдет ущемление. Сосуды ущемленного органа сдавливаются, и спустя 2-10 часов наступает омертвение тканей. Длинный временной интервал обусловлен тем, что степень пережатия сосудов разная: чем лучше кровообращение — тем дольше живет ущемленный орган или ткань.

У детей грыжи выявляют на плановых осмотрах перед садиком или школой. Врач-хирург может увидеть паховую грыжу, которая выглядит как выпячивание в паховой области. Этот дефект увеличивается при выполнении физических нагрузок, а в состоянии покоя уменьшается или вовсе исчезает. У мальчиков с паховой грыжей может увеличиваться в размерах мошонка. Осмотра специалистом достаточно, чтобы подтвердить диагноз.

Паховые грыжи у детей до года могут проходить самостоятельно. После года вероятность самоизлечения меньше 5%. Иногда грыжи, которые появились до года, могут превратиться в водянку яичка или кисту.

Взрослые приходят с паховой грыжей, когда она вызывает боль, косметический дефект или дискомфорт. На вид — это «шишка» в области паха, которая то увеличивается, то уменьшается, вызывает боль в яичках, иногда в паху. Если эти симптомы не заставили придти человека к врачу для лечения, то он обычно приходит с ущемленной грыжей и резкой болью. В таких случаях проводят экстренную операцию. Если ущемление длится больше 12 часов, потребуется удаление части кишки.

При подозрении на пупочную грыжу хирург должен прощупать пальцем пупок. Только так можно ощутить, что есть отверстие, которое сообщает полость живота с пупком. Выпячивание пупка бывает чаще у детей до пяти лет.

Пупочные грыжи у детей до года выявить проще, так как из-за слабости мышц живота пупок и кожа вокруг него сильно растягиваются и выпячиваются. У детей с пяти лет выпуклый пупок не всегда свидетельствует о наличии грыжи. Иногда это последствия прежнего дефекта, который самостоятельно закрылся после укрепления мышц пресса ребенка. Потому такие грыжи не оперируют в первые три года, дожидаясь возможного выздоровления без вмешательства.

Грыжи белой линии живота можно диагностировать на ощупь. Если у пациента много жировой клетчатки на животе — проводят УЗИ для подтверждения или исключения диагноза.

Бедренные грыжи часто ущемляются, и потому обычно их диагностируют только в случаях ущемления, когда у пациента возникает сильная боль и дискомфорт даже в состоянии покоя.

Паховая грыжа

До 15 лет все паховые грыжи — врожденные, они не связаны с дефектом или слабостью брюшной стенки.

В процессе развития мальчика, яички из брюшной полости опускаются в мошонку. В этот момент они захватывают «кусочек» тканей брюшной полости и тянут его за собой. Этот «кусочек» называется вагинальным отростком брюшины. После рождения он срастается изнутри, и пространство между яичком и брюшиной полостью закрывается навсегда.

Если это пространство не закрывается, через него в паховый канал и даже в мошонку выходят органы брюшной полости. В тяжелых случаях в паховый канал попадает мочевой пузырь.

У девочек область пахового канала — слабая анатомическая зона, в которой может появиться паховая грыжа. Но это происходит реже, чем у мальчиков.

У взрослых при паховых и пупочных грыжах в ходе операции применяют сетку. Сетка — это не каркас для укрепления, а дополнительное инородное тело, которое стимулирует развитие соединительной ткани, чтобы укрепить брюшную стенку.

«Современная гернипластика паховой грыжи у взрослых — это всегда использование сетчатого импланта, — объясняет хирург GMS Clinic Булат Юнусов, — лучше и правильнее использовать любую сетку, чем не использовать вовсе».

Продолжение статьи Вы можете прочитать по ссылке на ФОРМА — блог СБЕР ЕАПТЕКИ.

Грыжа паховая,пупочная,белой линии живота в Екатеринбурге, лечение в клинике РЖД-Медицина

 Хирургическая клиника | Стационар | Cпециалисты  | Стоимость

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки (грыжа паховая, пупочная, белой линии живота) успешно осуществляется в Клинической больнице «РЖД-Медицина» Екатеринбурга с применением современных медицинских технологий и синтетических имплантов (сеток).

Что такое грыжа

Для большинства обычных людей, которые не связаны с медициной любая грыжа ассоциируется с необычной выпуклостью в определенном участке живота. К образованию выпуклости приводят «выхождение» внутренних органов вод кожу через слабые места передней брюшной стенки, которые лишены мышц. Эти места находятся в области пупка, паху, на бедре, других отделах живота, а также в области послеоперационных рубцов.

В составе грыжевого содержимого через эти дефекты выходят жировая ткань или органы, например, петли кишечника. Это приводит к образованию заметной подкожной выпуклости, а давление тканей, выходящих через слабые места брюшной стенки, является причиной болей различной интенсивности, дискомфорта в области грыжи, иногда кишечной диспепсии.

Когда возникает грыжа

У большинства людей молодого возраста грыжи возникают на фоне чрезмерных физических нагрузок (подъем тяжестей), реже образование грыж у молодых носит врожденный характер. В пожилом и старческом возрасте грыжи могут возникать на фоне слабости мышц брюшной стенки, а также на фоне хронических запоров.

Чем опасно наличие грыжи

Основная опасность грыж заключается в возможности ущемления (сдавления) органа с последующим его омертвением. Проявляется резкой, нестерпимой болью в области грыжи. Эта ситуация напрямую угрожает жизни больного. Промедление может приводить к самым серьезным последствиям вплоть до смерти.

Диагностика грыжи живота

Диагностика грыж передней брюшной стенки, как правило не вызывает затруднений и основывается на определении грыжевого выпячивания либо самим пациентом, либо в ходе профилактического осмотра врачом-хирургом. Трудности в диагностике могут возникать у тучных пациентов. Для окончательной диагностики и определения размеров грыжевых ворот и характера грыжевого содержимого используют компьютерную томографию и ультразвуковое исследование.

Только квалифицированный специалист — хирург может подтвердить или снять диагноз грыжи, а также определить тактику лечения!!!

Лечение грыж передней брюшной стенки

Медикаментозного лечения грыж передней брюшной стенки не существует!

Важно вовремя начать лечение грыж. Если не лечить грыжу, она не только не пройдет самостоятельно, но будет увеличиваться в размере и становиться болезненной, что грозит серьезными осложнениями, тем самым создавая угрозу для жизни.

Хирургические операции, выполняемые в нашей клинике по поводу грыж, можно разделить на две большие группы:

• Эндоскопические;
• Открытые.

Суть операции заключается в удалении оболочки грыжи и закрытии дефекта в мышцах передней брюшной стенки лежащими рядом тканями или искусственными материалами — специальной сеткой. Сетка может устанавливаться через разрез или проколы. Это решает специалист – хирург.

Современным направлением, в хирургическом лечении грыж, является использование синтетических материалов (имплантов или сеток) для закрытия грыжевых ворот без натяжения. В «Клинической больнице» Екатеринбурга применяются только проверенные материалы зарубежного производства компаний Ethicon, Covidien, Bard. Индивидуальный подбор сетки позволяет повысить безопасность операций и исключить рецидив заболевания.

Разница между эндоскопическими и открытыми операциями заключается в том, что при эндоскопической операции хирург работает через проколы брюшной стенки, глядя на монитор, на который выводится изображение оперируемого органа.

Лапароскопическая герниопластика выполняется из 3 проколов по 5 и 10 мм и заключается в предбрюшинной установке сетчатого эндопротеза, который фиксируется специальным степлером.

Преимуществами данной методики являются раннее восстановление после операции, незначительный болевой синдром и отсутствие послеоперационного шва. Данный метод наряду с открытым хирургическим вмешательством в ряде клиник Европы и США является «золотым стандартом». Хирургами “Клинической больницы» накоплен многолетний опыт подобных вмешательств.

При открытой операции (герниопластика по Лихтенштейну) требуется выполнить разрез оболочек, начиная с кожи, брюшины над грыжей. Устанавливается сетчатый протез, после чего выполняется послойное ушивание тканей передней брюшной стенки.

На рисунках справа показана схема герниопластики по Лихтенштейну и внешний вид зоны оперативного вмешательства после герниопластики по Лихтенштейну.

В «Клинической больнице» г. Екатеринбурга выполняются все перечисленные операции

Грыжа: симптомы, лечение, причины появления

Пупочная грыжа или грыжа белой линии живота — это когда в области пупочного кольца или белой линии появляется дефект в апоневрозе (в тканях), через который могут выходить органы брюшной полости. Многие люди сталкиваются с грыжами, но, к сожалению, ввиду отсутствия ярко выраженной симптоматики, не все вовремя обращаются к специалисту. На вопросы о грыжах отвечает Людмила Андреевна Темежникова, врач-хирург медицинского центра «Гиппократ».

— Какие способы лечения грыжи существуют сегодня?

— Лечение пупочной грыжи или грыжи белой линии живота возможно только оперативным путем. Несмотря на отсутствие симптомов, операцию откладывать ни в коем случае нельзя, потому что грыжи склонны к ущемлению, а в этом случае операцию уже нужно будет делать по срочным показаниям.

— В каких условиях проводится операция?

— В Архангельске в настоящее время для оперативного лечения этой патологии необходима госпитализация в стационар. Время нахождения в больнице может варьироваться от 3 до 7 дней. Но, учитывая быстрый темп нашей жизни и занятость населения, не все пациенты могут найти свободное время для госпитализации. Кроме того, у многих присутствует психологический страх перед больницей. В условиях современно оснащенной клиники «Гиппократ» операцию по удалению грыжи можно провести в амбулаторных условиях. Для этого необходимо прийти на консультацию к специалисту — хирургу нашей клиники, определить наличие грыжи, подтвердить показания к операции и возможность прооперироваться в условиях медицинского центра, после чего пройти дообследование, которое также можно сделать в условиях нашего центра. Затем врач назначит операцию в удобное для пациента время.

— Когда обычно отпускают пациента домой после операции?

— Стоит отметить, что операция выполняется под местной анестезией. Проводится послеоперационное наблюдение и как только доктор видит, что самочувствие пациента нормальное и он готов уйти домой — его отпускают. После операции пациенту необходимо приходить на перевязки до момента снятия швов. Если пациенту необходим больничный лист, то в медицинском центре «Гиппократ» он оформляется согласно всем принятым нормам.

— Возможно ли повторное появление грыжи после ее удаления?

— Чтобы избежать повторного появления грыжи, пациенту необходимо соблюдать ограничения по физической нагрузке, в зависимости от ситуации может понадобиться ношение бандажа. Если соблюдать все рекомендации врача после операции, то рецидива грыжи, как правило, не возникает.

— Что способствует появлению грыжи?

— Причин появления такой патологии существует много. У некоторых грыжи могут быть врожденными, у других — способствуют их появлению тяжелая физическая нагрузка, работа, связанная с подъемом тяжестей (ткани живота не выдерживают, и появляется дефект). Кроме того, грыжу можно приобрести с годами, ввиду возрастных изменений в тканях. На появление патологии также может повлиять избыточный вес и хронические заболевания.

— Что ожидает человека, если пациент откладывает операцию по удалению грыжи?

— Если вовремя не обратиться к специалисту, то грыжа может увеличиться в размерах. В этом случае возрастает вероятность ее ущемления — боли в животе, тошнота, рвота, и расширяется объем оперативного лечения. А при ущемлении требуется срочное оперативное вмешательство.

— Связана ли грыжа с онкологией?

Мы рекомендуем пациентам проходить полное обследование, проверять желудок, желчный пузырь, печень, потому что иногда грыжу сложно дифференцировать с метастазами в пупок, но это бывает редко.

Лечение вентральной грыжи — Лихтенштейн на фоне грыжевой клиники Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе

Пластика эпигастральной и парамбальной грыжи

Эти грыжи появляются над «пупком» и проходят через дефект средней линии белой линии живота — сращение левой и правой прямых мышц живота (мышцы «шести кубиков»). При эпигастральных грыжах обычно внутрибрюшной жир выдавливается через небольшое отверстие в белой линии живота. Эти грыжи могут быть исключительно болезненными, но из-за очень небольшого размера дефекта риск грыжи или ущемления кишечника низкий.Околопупочные грыжи обычно больше, чем эпигастральные или пупочные грыжи, и обычно требуют пластики из-за риска ущемления или ущемления кишечника, содержащегося в них.

Лечение

Как эпигастральные, так и околопупочные грыжи могут быть устранены путем открытой или лапароскопической операции в зависимости от индивидуальных особенностей. Используя те же принципы пластики грыж без натяжения, эпигастральные и околопупочные грыжи диаметром более 2 см следует ушивать с помощью сетки, расположенной за мышцами брюшной стенки.Хирургия включает в себя восстановление области слабости и возвращение содержимого брюшной полости в нормальное положение. Открытая пластика эпигастральных и околопупочных грыж малых и средних размеров может выполняться под местной анестезией в амбулаторных условиях. Лапароскопическая пластика может быть показана пациентам с большими дефектами, скрытыми грыжами или большим габитусом тела.

---

Пластика спигелевой грыжи

Это редкий тип вентральной грыжи, которая появляется на краю прямой мышцы живота (мышцы «шести кубиков»), где она срастается с латеральными косыми мышцами.

Лечение

Спигелевы грыжи могут быть устранены путем открытой или лапароскопической операции в зависимости от индивидуальных особенностей. Используя те же принципы пластики грыж без натяжения, спигелевы грыжи следует восстанавливать с помощью сетки, помещаемой за мышцами брюшной стенки. Открытая пластика спигелевой грыжи может выполняться под местной анестезией в амбулаторных условиях. Тем не менее, этот тип грыжи иногда трудно оценить, и лапароскопическая пластика может быть показана пациентам со скрытыми грыжами или большим габитусом тела.

---

Послеоперационная грыжа

Всякий раз, когда делается разрез в брюшной полости, полученный рубец, даже если он полностью зажил, может быть не таким прочным, как первоначальная брюшная стенка. Если есть напряжение при закрытии или проблемы с заживлением раны, мускулатура брюшной стенки может отделиться, создавая послеоперационную грыжу. Эти грыжи чаще развиваются на фоне ожирения, кашля, напряжения, инфекции, недоедания, введения стероидов или химиотерапии, а также неотложной хирургии.

Послеоперационная грыжа может развиться в любое время после операции, однако в большинстве случаев она становится очевидной в течение 2 лет после первой операции. Эти грыжи постепенно увеличиваются в размерах и могут становиться более симптоматическими. Размер послеоперационной грыжи может значительно различаться. Небольшие грыжевые дефекты представляют больший риск ущемления и ущемления, в то время как более крупные грыжи могут становиться более симптоматичными и со временем увеличиваться в размерах. Настоятельно рекомендуется медицинское обследование послеоперационной грыжи.

Лечение

Послеоперационные грыжи сильно различаются по размеру и сложности. Для оценки и определения правильного лечения в каждом отдельном случае требуется подробная хирургическая консультация. Доступ к небольшим грыжам может быть открытым или лапароскопическим, в зависимости от локализации и содержимого. Большие грыжи часто требуют реконструкции брюшной стенки, чтобы снизить риск рецидива. Эффективная хирургия должна следовать принципам восстановления «без натяжения» с размещением сетки за мышцами брюшной стенки, поскольку эти грыжи во многих случаях развиваются в результате слишком большого напряжения при первоначальном закрытии брюшной полости.Каждый случай рассматривается индивидуально для определения оптимального метода ремонта. Лапароскопическая коррекция часто возможна при небольших дефектах. Крупные операции могут сочетать лапароскопический подход к реконструкции брюшной стенки с открытой техникой для укрепления мышц живота и закрытия дефекта.

Сложные случаи, такие как инфекции, предшествующие неудачные операции, сосуществующие стомы, потеря абдоминального домена, оцениваются индивидуально, а операция индивидуализируется, чтобы максимизировать шансы на успешную операцию. Обзор предыдущих оперативных отчетов и предшествующих изображений брюшной стенки часто помогает адаптировать каждую операцию и должен быть представлен на первичной консультации или представлен на рассмотрение.

Эпигастральная грыжа – обзор

Клиническая картина

Эпигастральные грыжи обычно появляются у детей раннего возраста в виде видимого или пальпируемого образования по средней линии, между пупком и мечевидным отростком грудины, которое отмечают родители или лечащий врач.Образование почти всегда небольшое (<1 см), бессимптомное и, как правило, присутствует всегда, но наиболее заметно в периоды раздражительности или напряжения. Иногда новообразование носит непостоянный характер, и ребенок отмечает локализованную в этом месте боль. Физикальное обследование показывает плотное образование прямо по средней линии, в любом месте между пупком и мечевидным отростком. Масса может быть прерывистой, если жир уменьшается при расслаблении мышц живота. Эпигастральные грыжи обычно содержат только предбрюшинную клетчатку и в большинстве случаев не поддаются вправлению из-за небольшого размера фасциального дефекта. Редко фасциальный дефект отмечается без пальпируемого образования. Грыжа кишечника или органов брюшной полости при эпигастральной грыже возникает исключительно редко, если дефект со временем увеличивается. Образование может быть болезненным при осмотре, но ущемление содержимого грыжи встречается редко. Физикальное обследование почти всегда является диагностическим, и визуализирующие исследования, как правило, не нужны. Если диагноз неясен, визуализация может быть полезной. Ультразвук обычно показывает небольшую массу, которая изоэхогенна соседней подкожной жировой клетчатке и, возможно, связана через небольшой фасциальный дефект с предбрюшинной жировой клетчаткой.МРТ-изображение может быть полезным в диагностике, но обычно не используется.

Естественным течением эпигастральной грыжи является постепенное ее увеличение с течением времени, так как периодически большее количество предбрюшинного жира выдавливается через дефект во время напряжения или повышения внутрибрюшного давления. При отсутствии лечения дефект может увеличиться и привести к грыже внутренних органов брюшной полости в брюшной мешок, что в основном наблюдается у взрослых. Эпигастральные грыжи не рассасываются самопроизвольно, поэтому рекомендуется оперативное вмешательство.Место должно быть тщательно отмечено перед операцией, потому что опухоль и дефект могут быть трудно локализованы в расслабленной брюшной стенке после индукции анестезии. Над образованием делают ограниченный поперечный разрез и выполняют диссекцию, чтобы очертить края фасциального дефекта. При наличии жировой грыжи ее отделяют от подкожной клетчатки, вправляют или перевязывают и иссекают. Дефект ушивают рассасывающимся швом. Кожу ушивают рассасывающимся подкожным швом.Послеоперационные осложнения редки, частота рецидивов низкая.

Границы | Эндоскопическая реконструкция белой линии живота с наращиванием сетки для лечения пупочных и/или эпигастральных грыж и диастаза прямых мышц живота – первые результаты

Введение

Диастаз прямых мышц живота (RAD) описывает состояние, при котором две прямые мышцы живота разнесены на аномально большое расстояние (1). Любое разделение более чем на 2 см считается ненормальным (1).РРП обычно хорошо заметна при физикальном обследовании (1). Когда пациент с РРП поднимает голову и начинает сидеть, повышение внутрибрюшного давления при сокращении двух прямых мышц может привести к диффузному веретенообразному выпячиванию (1). Белая линия живота может истончиться из-за растяжения, которое может быть вызвано повышенным внутрибрюшным давлением, например, при беременности и ожирении (1). Пациенты с РРП обычно имеют один из двух профилей: мужчины среднего и пожилого возраста с центральным ожирением или маленькие, здоровые женщины, которые вынашивали крупный плод или близнецов до срока (1).

Было продемонстрировано, что РРП вызывает ухудшение функций брюшной стенки с сопутствующим мышечным дисбалансом и хронической болью в спине (2).

Диастаз прямой мышцы живота часто наблюдается в сочетании с первичной грыжей брюшной стенки (пупочная и/или эпигастральная грыжа) (3). Например, Köhler et al. (3) диагностировали РРП у 45% пациентов с небольшими (<2 см) пупочными и эпигастральными грыжами. У 31,2% пациентов с небольшими пупочными и эпигастральными грыжами с сопутствующей РРП, которым была проведена пластика швами, частота рецидивов была значительно выше после среднего наблюдения в течение 31 месяца по сравнению с пациентами без РРП (3).Авторы пришли к выводу, что даже небольшие пупочные и эпигастральные грыжи часто возникают одновременно с РРП. Результаты подтверждают теорию о том, что срединные грыжи, независимо от размера, с сопутствующим диастазом прямой мышцы живота требуют пластики сеткой из-за недопустимо высокой частоты рецидивов (3).

В настоящее время среди международного хирургического сообщества нет единого мнения относительно хирургического лечения РРП в отношении показаний или хирургических методов (2). Если РРП является симптоматической или связана со срединными грыжами (пупочными и/или эпигастральными), наиболее рекомендуемым подходом может быть одновременная корригирующая хирургия всех патологий (2).

Существует множество способов ремонта RAD (1). Они различаются доступом (открытый или лапароскопический), количеством слоев швов, положением наложения швов, используемым шовным материалом и использованием сетки (4).

Лапароскопическая пликация белой линии живота рекомендуется как подход без использования сетки для лечения РРП (5). Пликация белой линии живота может сочетаться с наращиванием сетки в технике IPOM для усиленной стабилизации брюшной стенки (6).

Альтернативно, после пупочного разреза эндоскопическая процедура может быть выполнена в пространстве, созданном между подкожной клетчаткой и передним слоем влагалища прямой мышцы живота (2), при репозиции или резекции содержимого пупочной или эпигастральной грыжи. Далее, через дефекты, обусловленные диастазом прямой мышцы живота, сетки вводят в предбрюшинное пространство, где их фиксируют. Далее следует эндоскопическая пликация передних слоев влагалища прямой мышцы живота (2).

Техника sublay (7) и резекция диастаза прямой мышцы живота и истонченной белой линии живота с последующим наложением швов являются открытыми хирургическими процедурами, упоминаемыми в литературе для лечения РРП с сопутствующей первичной вентральной грыжей.

Reinpold (8) впервые применил третий гибридный метод, в котором метод подслоя реализуется посредством минимального разреза кожи; это известно как «мини-разрез без открытого подслоя» (MILOS).

Диастаз прямой мышцы живота также часто корректируется в ходе абдоминопластики (9–20).

Традиционным методом коррекции РРП во время абдоминопластики является наложение одного неповрежденного переднего влагалища прямой мышцы живота на противоположный член (9, 12–19). Этот метод обычно создает значительное напряжение, так как передняя фасция прямой мышцы живота продвигается над заключенными в нее прямыми мышцами к средней линии. Этот метод может вызвать сильную послеоперационную боль (12). Чтобы избежать этих проблем, Рамирез (12) применил к своей абдоминопластике технику, которую он назвал «миофасциальным релизом прямых мышц живота» (12).Первым делом рассекают переднее влагалище прямой мышцы живота в месте соединения внутренней трети со средней третью ширины прямой мышцы (12). Эти разрезы сходятся на уровне мечевидного отростка вверху и в подпупочной области внизу (12). Миофасциальный релиз прямой мышцы живота позволяет центробежным силам прямых мышц подтолкнуть мышцы к средней линии, способствуя закрытию с уменьшением напряжения (12).

Метод открытого миофасциального релиза прямой мышцы живота, описанный Ramirez (12), для пластики RAD во время абдоминопластики использовался несколькими рабочими группами с хорошими результатами для лечения послеоперационных грыж с реконструкцией белой линии живота и аугментацией сеткой в ​​открытой технике (21–26). ).

Ниже описана техника эндоскопической реконструкции белой линии живота плюс наращивание сетки (ELAR plus) для лечения РРП с сопутствующей первичной вентральной грыжей в дополнение к ранним результатам. Подобно технике MILOS, описанной Reinpold (8), это гибридная техника, реализованная через небольшой разрез.

Материалы и методы

Оперативная техника

При подъеме головы и начале вставания из положения лежа во время клинического осмотра у всех пациентов, оперированных по этой методике, отмечалось выраженное выпячивание, распространяющееся от мечевидного отростка к подпупочной области (рис. 1). Кроме того, у всех пациентов была симптоматическая пупочная грыжа или эпигастральная грыжа, или и то, и другое (рис. 2).Доказательства этих результатов были продемонстрированы с помощью УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (рис. 2).

Рис. 1. Клинические данные пациента с диастазом прямых мышц живота, пупочной и эпигастральной грыжами при попытке сесть .

Рисунок 2. КТ пациента с диастазом прямых мышц живота, пупочной и эпигастральной грыжами .

Помимо вправления симптоматической пупочной грыжи и/или эпигастральной грыжи с прочным закрытием грыжевого дефекта хирургическое вмешательство также направлено на устранение истинной причины — РРП. Это лучше всего сделать путем реконструкции новой белой линии живота из аутологичной ткани с последующим восстановлением прямых мышц до их нормального анатомического положения непосредственно на белой линии живота. Аугментация сеткой используется для дальнейшей стабилизации реконструированной брюшной стенки. Чтобы иметь возможность провести эту операцию через относительно небольшой путь доступа, используется гибридная техника с использованием видеоэндоскопического оборудования.

Разрез кожи производят с левой стороны, опоясывая пупок полупетлей и выходя на 2–3 см вверх (рис. 3). Затем проводят поэтапную диатермическую диссекцию подкожной клетчатки с отслойкой подкожной клетчатки от передних влагалищ прямых мышц живота слева и справа, а также ниже пупка. Далее вскрывают пупочный грыжевой мешок, вправляют или резецируют грыжевое содержимое и отделяют пупок от фасции брюшной стенки. Затем следует дальнейшее рассечение под кожей/подкожной клетчаткой живота и обоих передних влагалищ прямой мышцы живота с использованием видеоэндоскопического оборудования.Теперь операцию можно продолжить под невскрытой кожей живота до мечевидного отростка путем двусторонней диссекции передних слоев влагалищ прямых мышц живота. При эпигастральной грыже грыжевой мешок, содержащий предбрюшинную жировую клетчатку или части большого сальника, отделяют от подкожной жировой клетчатки и репозиционируют или резецируют.

Рисунок 3. Протяженность разреза и отношение размещения сетки к реконструкции белой линии живота .

Далее надсекают оба влагалища прямых мышц живота примерно на 2–3 см от медиального края на всем их протяжении от мечевидного отростка до подпупочной области и вскрывают (рис. 4). Это можно сделать ножницами или диатермическим ножом. После этого реконструируют новую белую линию путем сшивания двух медиальных частей правого и левого передних влагалищ прямых мышц живота. Ушивание выполняется нерассасывающимся шовным материалом, обеспечивающим стабильную новую белую линию живота, при этом прямые мышцы возвращаются в нормальное анатомическое положение рядом с реконструированной белой линией живота (рис. 5).Этот способ наложения швов с реконструкцией белой линии живота устраняет РРП и закрывает дефекты пупочной грыжи и/или эпигастральной грыжи. Используя технику непрерывного шва, сетка (TiMesh strong) для аугментации затем подшивается к краю разреза правого и левого передних влагалищ прямых мышц живота в качестве замены медиальной части обоих передних влагалищ прямых мышц живота (рис. 6). На этом реконструкция нормальной анатомии брюшной стенки в этой области завершается. На последнем этапе между сеткой и подкожной клетчаткой вставляется дренаж Редона; подкожную клетчатку ушивают одиночными пуговичными швами, заканчивая внутрикожным кожным швом (рис. 3).

Рисунок 4. Разрез правой прямой мышцы живота после рассечения последней .

Рисунок 5. Новая белая линия живота после сшивания медиальных частей двух влагалищ прямой мышцы живота по средней линии . Обе прямые мышцы живота перемещают рядом с реконструированной белой линией живота.

Рис. 6. Замена медиальных сегментов влагалищ прямой мышцы живота, используемых для реконструкции прямой кишки, на крупнопористую полипропиленовую сетку средней плотности (TiMesh strong) .

Результаты

30-дневный послеоперационный результат

В период с 15 июня 2015 г. по 31 января 2016 г. 40 пациентов с РРП и симптоматической пупочной грыжей и/или эпигастральной грыжей были оперированы. Все пациенты были оперированы старшим автором (Ferdinand Köckerling), который с 1 января 2000 г. приобрел опыт выполнения этой методики реконструкции через больший разрез кожи (25).

Все пациенты были проинформированы о деталях процедуры и дали свое согласие.Среди пациентов было 29 мужчин и 11 женщин (табл. 1). Средний возраст составил 53,6 года. Пациенты имели средний ИМТ 32,6. Средний балл по шкале ASA составил 1,9, а среднее время операции — 120 мин. Среднее удлинение сетки (TiMesh strong) в продольном направлении составило 18,6 см, а в поперечном — 9,1 см. У 37 из 40 пациентов послеоперационных осложнений не было (табл. 2). У одной пациентки был дискретный частичный некроз пупка, который подсох, зажил и был удален без повторной операции.Удалось сохранить пупок, и рана зажила без каких-либо последствий. Кроме того, был один случай послеоперационной серомы, не потребовавшей дальнейшего лечения. При 30-дневном наблюдении также был один пациент мужского пола с дискретным нарушением заживления пупочной раны, которая также зажила без дальнейших последствий. Трое из 40 пациентов по-прежнему жаловались на периодические боли при физической нагрузке. При необходимости двое из 40 пациентов принимали обезболивающие препараты (табл. 3).

Таблица 1.Характеристики пациентов, среднее время операции и средний размер сетки .

Таблица 2. Частота послеоперационных осложнений в конце стационарного лечения .

Таблица 3. Результаты контрольного визита через 30 дней .

Обсуждение

В настоящее время среди международных экспертов по грыжам нет единого мнения о наилучшей хирургической технике пластики пупочных и эпигастральных грыж с сопутствующей РРП (2).Используются как открытые, например, техника sublay, так и лапароскопические операции (4). Открытые методы, требующие большего разреза, связаны с большим количеством осложнений, таких как нарушение заживления ран и раневые инфекции, в то время как лапароскопические процедуры менее эффективны для устранения диастаза прямой мышцы живота. Reinpold, Гамбург, первым применил третий вариант со своей техникой MILOS (8), где с использованием гибридной техники операция подслоя выполняется через через очень маленький разрез (8). Вдохновленные его техникой и опытом, мы приступили к модификации техники, которую практиковали более 15 лет, для пластики вентральных и послеоперационных грыж.Детали этого метода были опубликованы в литературе под разными именами Rehn (21), Chevrel (22), Abrahamson et al. (23), Flament et al (24), Schug-Pass et al. (25), а Джоши и соавт. (26). Общим для этих методов является то, что все они используют часть переднего влагалища прямой мышцы живота для реконструкции новой белой линии живота и, таким образом, для закрытия грыжевых дефектов. Поскольку выполнение этой процедуры включает видеоэндоскопическую технику, она представляет собой гибридную технику, состоящую из открытого и эндоскопического доступа.Соответственно, мы использовали термин «эндоскопическая реконструкция белой линии живота» для обозначения этой техники. Поскольку не все методы, о которых сообщалось на сегодняшний день, использовали сетку для аугментации (12, 23), мы расширили термин, включив в него дополнительно «плюс аугментацию сеткой». Новая техника, которая выполняется через значительно меньший путь доступа, может быть стандартизирована аналогично процедуре, основанной на большем разрезе. Ни в одной из 40 операций, проведенных до сих пор с помощью этой гибридной техники, не было необходимости переходить на больший разрез, т. е.д., к обычной процедуре. Ранние послеоперационные 30-дневные результаты наблюдения показывают очень низкую частоту осложнений. Ни одному пациенту не потребовалось повторное хирургическое вмешательство из-за послеоперационных осложнений. Только в двух случаях наблюдалось дискретное нарушение заживления пупочной ранки, и эти случаи были успешно купированы консервативным лечением с сохранением пупка. Один случай дискретной серомы также легко лечился. Только очень немногие пациенты все еще испытывали боль при нагрузке или нуждались в обезболивающих через 4 недели.У всех пациентов успешно устранены как пупочная и/или эпигастральная грыжа, так и РРП и, соответственно, все пациенты удовлетворены косметическим результатом. Основываясь на долгосрочных наблюдениях, устойчивость этих результатов, конечно же, необходимо будет продемонстрировать в будущем. Это явное ограничение данного исследования. Наш собственный опыт применения этой методики через более широкий доступ показывает, что эта хирургическая процедура, в которой используется стабильная аутологическая ткань и дополнительно поддерживается аугментация сеткой, дает хорошие результаты с низкой частотой рецидивов (25). Аналогичным образом, в недавней публикации Joshi et al. (26) сообщили о нулевой частоте рецидивов при минимум 12-месячном наблюдении в 30 исследованных случаях. Таким образом, основной принцип, заложенный в этой методике, открывает многообещающие перспективы хорошего долгосрочного результата. Мини-разрез снижает частоту раневых осложнений, имеет меньше послеоперационных осложнений для пациентов, позволяет раньше возобновить повседневную и трудовую деятельность.

Благодаря методике MILOS, впервые предложенной Reinpold (8), и процедуре ELAR plus, представленной в этой статье, в настоящее время доступны две новые минимально инвазивные методики для лечения вентральных грыж и РРП.Они также подходят для пластики послеоперационных грыж, так как можно использовать как MILOS, так и ELAR plus хирургические процедуры. Оба метода направлены на уменьшение недостатков, связанных с традиционными открытыми и эндоскопическими процедурами, используемыми для пластики вентральных и послеоперационных грыж. Таким образом, они представляют собой альтернативу методам, используемым до сих пор. Уже на данном этапе есть основания полагать, что методики MILOS и ELAR plus в будущем будут играть роль в концепции «адаптированного подхода» к лечению вентральных и послеоперационных грыж.

Заявление об этике

Поскольку описанная техника операции выполнялась в течение многих лет через более крупный разрез в нашей больнице и результаты сообщаются во многих публикациях в литературе, одобрение этического комитета не требовалось.

Вклад авторов

FK, MB и CR лечили пациентов в своей больнице. Разработка дизайна исследования и последующее наблюдение за пациентами также осуществлялись FK, MB и CR.WR впервые описал хирургию грыжи брюшной стенки с помощью небольших разрезов. FK, MB, CR и WR несут ответственность за содержание рукописи.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Ссылки

2. Луке Х.Б., Луке А.Б., Вальдивия Х., Суарес Грау Х.М., Гомес Менчеро Х., Гарсия Морено Х. и др.Тотально эндоскопическая хирургия диастаза прямых мышц живота, связанного со срединной грыжей. Преимущества малоинвазивного подхода. Проспективное когортное исследование. Грыжа (2015) 19 : 493–501. doi: 10.1007/s10029-014-1300-2

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

3. Köhler G, Luketina RR, Emmanuel K. Ушивание первичных малых пупочных и эпигастральных грыж: сопутствующий диастаз прямой мышцы живота является значительным фактором риска рецидива. World J Surg (2015) 39 : 121–6. doi: 10.1007/s00268-014-2765-y

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

4. Hickey F, Finch JG, Khanna A. Систематический обзор результатов коррекции диастаза прямых мышц живота. Грыжа (2011) 15 :607–14. дои: 10.100/с10029-011-0839-4

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

5.Сиддики А.Х., Кападиа Ч.Р. Лапароскопическая пликация белой линии живота как коррекция диастаза прямых мышц живота – доступ без сетки. АОКР (2010) 5 :3.

Академия Google

6. Паланивелу С., Рангараджан М., Джатегаонкар П.А., Амар В., Гокул К.С., Шрикант Б. Лапароскопическая коррекция диастаза прямых мышц живота с использованием техники пликации «венецианских жалюзи» с протезным усилением: ретроспективное исследование. Грыжа (2009) 13 : 287–92.doi: 10.1007/s10029-008-0464-z

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

7. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Strigård K, Stark B. Ранние осложнения, боль и качество жизни после реконструктивной операции по поводу диастаза прямых мышц живота: 3-месячное наблюдение. J Plast Reconstr Aestet Surg (2014) 67 :1082–8. doi:10.1016/j.bjps.2014.04.015

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

8.Рейнпольд В. Neue Techniken in der Narben- und Bauchwandhernienchirurgie. Chirurgische Allgemeine (2013) 14 :331–7.

Академия Google

10. Локвуд Т. Диастаз прямой мышцы живота у мужчин: основное показание к эндоскопической абдоминопластике. Plast Reconstr Surg (1998) 101 :1685–91. дои: 10.1097/00006534-199805000-00042

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

11.Нахас Ф.Х., Исида Дж., Гемперли Р., Феррейра М.С. Закрытие брюшной стенки после селективного апоневротического разреза и подрыва. Ann Plast Surg (1998) 41 :606–17. дои: 10.1097/00000637-199812000-00005

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

13. Ван Ухелен Дж. Х., Кон М., Веркер П. М. Н. Длительность складок переднего отдела влагалища прямой мышцы живота оценивали с помощью УЗИ. Plast Reconstr Surg (2001) 107 :1578–84.дои: 10.1097/00006534-200105000-00046

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

15. Nahas FX, Masako Feirreira L, Muszkat Augusto S, Ghelfond C. Долгосрочное наблюдение за коррекцией диастаза прямой мышцы живота. Plast Reconstr Surg (2005) 115 :1736–41. doi:10.1097/01.PRS.0000161675.55337.F1

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16.Розен А., Хартман Т. Восстановление срединного фасциального дефекта при абдоминопластике с помощью зазубренных и гладких рассасывающихся швов длительного действия. Aestet Surg J (2011) 31 (6):668–73. дои: 10.1177/10X11415242

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

17. Тадипарти С., Шокроллахи К., Дойл Г.С., Фахми Ф.С. Пликация влагалища прямой мышцы живота при абдоминопластике: оценка ее долговечности и обзор литературы. J Plast Reconstr Aestet Surg (2012) 65 :328–32. doi:10.1016/j.bjps.2011.09.024

PubMed Резюме | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

18. Местак О., Куллак Р., Местак Дж., Носек А., Крайцова А., Сукоп А. Оценка долгосрочной стабильности пликации интродьюсера с использованием рассасывающихся швов у 51 пациента с диастазом прямых мышц живота: ультразвуковое исследование. Plast Reconstr Surg (2012) 130 :714e.дои: 10.1097/PRS.0b013e318267d806

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

19. Huguier V, Faure JL, Doucet C, Giot JP, Dagregorio G. Couplage coelioscopie-abdominoplastie dans dix cas d’important diastasis des grands droits. Ann Chir Plast Esthét (2012) 57 :350–5. doi:10.1016/j.anplas.2011.08.011

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

21.Рен Э. Хирургия грыж нижней брюшной стенки. 7-е изд. В: Фишер А.В., Горбрандт Э., Зауэрбрух Ф., редакторы. Хирургический операционный оркестр V . Лейпциг: Я.А. Барт Верлаг (1957). п. 92–3.

Академия Google

22. Шеврел Дж.П. Traitement des grandes éventrations medians par plastie en paletot et prothèse. Nouv Presse Méd (1979) 8 :695–6.

Академия Google

23.Абрахамсон Дж. Ремонт шнурков. В: Бендавид Р., Абрахамсон Дж., Арреги М.Е., Фламент Дж.Б., Филлипс Э.Х., редакторы. Грыжи брюшной стенки – принципы и лечение . Нью-Йорк, Берлин, Гейдельберг: Springer-Verlag (2001). п. 483–6.

Академия Google

24. Flament JB, Palot JP, Burde A, Delattre JF, Avisse C. Лечение больших послеоперационных грыж. В: Бендавид Р., Абрахамсон Дж., Арреги М.Е., Фламент Дж.Б., Филлипс Э.Х., редакторы. Грыжи брюшной стенки – принципы и лечение . Нью-Йорк, Берлин, Гейдельберг: Springer-Verlag (2001). п. 508–16.

Академия Google

25. Schug-Paß C, Trommer Y, Tamme C, Lippert H, Köckerling F. Динамическая лоскутная пластика – безнатяжная реконструкция послеоперационных грыж Langenbecks. Arch Surg (2006) 391 : 403–8. doi:10.1007/s00423-006-0053-5

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

26.Джоши М.А., Сингх М.Б., Гадир М.А. Изучение результатов модифицированной пластики шнурками при средней послеоперационной грыже. Грыжа (2015) 19 :503–8. дои: 10.1007/s10029-014-1234-8

Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

Какая связь между диастазом прямых мышц живота и грыжами живота?

Автор

Ассар А. Ратер, MBBS, MD, FACS Минимально инвазивный общий и колоректальный хирург, больница общего профиля Bayhealth Kent

Ассар А. Ратер, MBBS, MD, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж хирургов, American Medical Ассоциация, Американское общество хирургов толстой и прямой кишки, Американское общество хирургов желудочно-кишечного тракта и эндоскопических хирургов

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Соавтор (ы)

Брет А. Никс, доктор медицины, MHA Главный врач (DMC), профессор медицины неотложной помощи, отделение неотложной медицины, Wake Forest Baptist Health

Брет А. Никс, доктор медицины, MHA является членом следующих медицинских обществ: Американское Академия неотложной медицины, Американский колледж врачей скорой помощи, Христианские медицинские и стоматологические ассоциации, Международная федерация экстренной медицины, Общество академической неотложной медицины

Раскрытие информации: Информация не раскрывается.

Главный редактор

Джон Гейбель, MD, MSc, DSc, AGAF  Вице-председатель и профессор кафедры хирургии, отделение желудочно-кишечной медицины, профессор кафедры клеточной и молекулярной физиологии, Медицинский факультет Йельского университета; Директор хирургических исследований, отделение хирургии, Йельская больница Нью-Хейвен; член Американской гастроэнтерологической ассоциации; Fellow of the Royal Society of Medicine

John Geibel, MD, MSc, DSc, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское физиологическое общество, Американское общество нефрологов, Ассоциация академической хирургии, Международное общество нефрологов , Нью-Йоркская академия наук, Общество хирургии пищеварительного тракта

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Благодарности

Ким Аскью, доктор медицины Ассистент профессора, директор бакалавриата медицинского образования, отделение неотложной медицины, Медицинский факультет Университета Уэйк Форест

webmd.com»> Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Steven C Dronen, MD, FAAEM Заведующий отделением неотложной медицины, Медицинский центр LeConte

Стивен С. Дронен, доктор медицинских наук, FAAEM является членом следующих медицинских обществ: Американской академии экстренной медицины и Общества академической неотложной медицины

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Кимберли М. Эриксон, доктор медицины Доцент отделения детской хирургии Университета Северной Каролины в Медицинской школе Чапел-Хилл; Директор детского травматологического отделения Детской больницы Северной Каролины

Кимберли М. Эриксон, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американского колледжа хирургов и Группы детской онкологии

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Юстас Стеверс Голладей, доктор медицины Заслуженный профессор клинической детской хирургии, Медицинский центр Мичиганского университета; Консультирующий персонал, отделение детской хирургии, Детская больница Мотта

Юстас Стивенс Голладей, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американская медицинская ассоциация, Американская детская хирургическая ассоциация, Центральная хирургическая ассоциация, Медико-хирургическая ассоциация Джона Хопкинса, Юго-Восточный хирургический конгресс и Южная медицинская ассоциация

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицинских наук, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Университета медицины и науки им. Чарльза Дрю; Бывший заведующий отделением неотложной медицины Медицинского центра Мартина Лютера Кинга-младшего/Дрю

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Richard Lavely, MD, JD, MS, MPH Преподаватель политики и управления в области здравоохранения, Департамент общественного здравоохранения, Медицинский факультет Йельского университета

Richard Lavely, MD, JD, MS, MPH, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей скорой помощи, Американского колледжа судебной медицины и Американской медицинской ассоциации

.

Раскрытие информации: Нечего раскрывать.

Франсиско Талавера, PharmD, PhD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

webmd.com»> Раскрытие информации: Заработная плата Medscape

Грыжи брюшной стенки у взрослых: диагностика и лечение | 2014-07-27 | AHC Media: Издательство о непрерывном медицинском образовании | Релиас Медиа

Грыжи брюшной стенки у взрослых: диагностика и лечение

Резюме

• Некоторые грыжи вправляются самостоятельно.Пациенты с ущемленной грыжей и отсутствием признаков странгуляции могут быть переведены в отделение неотложной помощи. Дайте обезболивающее, легкую седацию и мышечную релаксацию, поместите пациента в Тренделенбург, приложите пакет со льдом к пораженному участку и подождите.
• Ручное вправление проводят, если самостоятельное вправление не происходит в течение 15-30 минут. Аккуратно надавите на дистальную часть, направляя проксимальную часть к дефекту.
• Ущемленные грыжи не следует вправлять.Признаки странгуляции включают повышенную болезненность, лейкоцитоз, лихорадку, покраснение или экхимоз кожи и повышенный уровень лактата.
• Сетка часто используется при пластике грыжи и может инфицироваться. Может быть трудно отличить инфекцию сетки от целлюлита. Признаки инфекции сетки включают лихорадку, эритему, боль, гнойные выделения и повышенную скорость седации.

Каждый год только в Соединенных Штатах сотни тысяч пациентов подвергаются различным видам хирургии грыжи брюшной стенки.Многие из этих пациентов первоначально обращаются в отделение неотложной помощи (ED) с жалобами, относящимися к их грыже — боль, беспокойство по поводу появления их грыжи или более неотложные или неотложные проблемы, связанные с ущемлением или ущемлением грыжи. Рубец никогда не бывает таким прочным, как исходная ткань, поэтому пациенты, перенесшие операцию по поводу грыжи брюшной стенки, по-прежнему имеют пожизненный риск рецидива. Эти пациенты с рецидивирующей грыжей также могут обращаться в отделение неотложной помощи.

Пациенты, перенесшие операцию по удалению грыжи, также обращаются в отделение неотложной помощи с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде. Эти хирургические осложнения включают инфекцию, серому, ишемию раны и расхождение швов. Пациенты с определенными факторами риска, такими как курение, ожирение, плохой гликемический контроль, недоедание, контаминация области хирургического вмешательства и другие, подвергаются повышенному риску этих осложнений и часто впервые появляются в отделении неотложной помощи.

Наконец, в то время как диагноз «простой» паховой грыжи может быть простым, встречаются редкие и необычные или осложненные грыжи брюшной стенки. Многие пациенты с этими необычными грыжами имеют очень неспецифические симптомы (лихорадка, боль в ягодицах, спине, бедре или тазобедренном суставе, рвота, неопределенный дискомфорт или жалобы в животе и т. д.) и представляют собой диагностическую и терапевтическую проблему.

Эта статья поможет практикующим врачам неотложной помощи оценить весь спектр грыж брюшной стенки у взрослых. Это также предупредит их об опасностях, ловушках, признаках и симптомах, связанных с различными проявлениями грыжи брюшной стенки. Наконец, в этой статье будет предпринята попытка представить актуальный обзор быстро развивающейся науки «герниологии» (особенно сосредоточенной на лапароскопии, пластике с использованием сетки и без натяжения грыжи), актуальной для врачей скорой помощи.

Определения и классификации

Проще говоря, «грыжа — это выпячивание какого-либо органа из его собственной полости. ¹ В частности, для грыж брюшной стенки: «Грыжи возникают из-за ранее сформированных или приобретенных дефектов или слабых участков брюшной стенки, незащищенных мышцами или апоневрозом». ² Существуют буквально десятки типов и подтипов грыж брюшной стенки, начиная от ранее считавшейся простой паховой грыжи до невероятно сложной и редкой

Недавно, стремясь сделать возможным сравнение научных исследований в растущей области «герниологии», Европейское общество герниологов сформулировало классификационную матрицу для первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки.Головокружительный набор факторов, рассматриваемых в матрице, выходит за рамки этой статьи и выходит за рамки базы знаний, необходимой большинству специалистов по оказанию неотложной помощи. Тем не менее, основной точкой разветвления этой схемы является рассмотрение первичных вентральных грыж, отличных от послеоперационных грыж из-за их разной этиологии. Первичные вентральные грыжи являются многофакторными, как правило, в результате нескольких врожденных или приобретенных состояний, тогда как послеоперационные грыжи, как следует из названия, возникают в результате несостоятельности хирургического разреза. ³ ( См. Таблицу 1. )

Парастомальные грыжи рассматриваются Европейским обществом грыж как отдельная категория. ⁴ Традиционно это грыжи вокруг стомы, такие как колостомия или илеостома. Как к стоме, так и к послеоперационным грыжам относятся портовые грыжи, возникающие после лапароскопической хирургии. Интерес к этой конкретной категории грыж возрастает, поскольку все большее число абдоминальных операций выполняется лапароскопически, а точки входа в брюшную стенку для этих операций предрасполагают к образованию грыжи и последующим осложнениям.

Много написано об оптимальном окончательном хирургическом лечении всех типов грыж, перечисленных ниже. Эти знания явно выходят за рамки того, что необходимо знать специалисту по оказанию неотложной помощи. Однако общее признание того, что грыжи могут возникать и возникают в необычных или редко встречающихся местах, может привести к тому, что симптоматическое выпячивание или неровность брюшной стенки будет рассматриваться по-другому. Точно так же некоторые острые или хронические симптомы, пусть и неопределенные, возможно, возникающие в брюшной полости, могут быть связаны с образованием грыжи.

Врач скорой помощи должен знать следующие типы грыж брюшной стенки.

• Пах. К паховым грыжам относятся паховые грыжи — как непрямые, так и прямые — и бедренные грыжи. ⁵

• Паховые (косые и прямые грыжи). Непрямой: грыжа выпячивается за внутреннее паховое кольцо. У мужчин это место выхода семенного канатика через брюшную полость. У женщин внутреннее паховое кольцо является местом выхода круглой связки в брюшную полость.

Прямая: грыжа выпячивается медиальнее нижних надчревных сосудов в пределах треугольника Гессельбаха. Треугольник Гессельбаха ограничен снизу паховой связкой, латерально нижними надчревными сосудами и медиально прямой мышцей живота. ⁵

• Бедренный. Грыжа выпячивается через бедренное кольцо ниже паховой связки и медиальнее бедренных сосудов. ⁵

Лечение паховых и бедренных грыж с точки зрения врача неотложной помощи одинаково.Однако различение между ними может произвести впечатление на ваших коллег-хирургов. Бедренные грыжи появляются ниже складки паховой связки, тогда как паховые грыжи появляются выше. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин. Прямые паховые грыжи почти всегда приобретаются. Косые грыжи пересекают гораздо меньший канал и, следовательно, более склонны к странгуляции. Прямые грыжи поражают сторону пальца исследователя во время кашля; непрямые ударяют по кончику пальца. Также выпячивание прямой грыжи появляется своевременно, когда больной стоит.

• Hiatal (Хиатус). Выпячивание внутрибрюшного содержимого через пищеводное отверстие диафрагмы. ⁷ В данном обзоре не рассматриваются.

• Спигелева (спонтанный латеральная вентральная грыжа). Грыжа выпячивается между прямой мышцей живота и полулунной линией. Этот тип часто является межпариетальным, что означает, что грыжа возникает между мускулатурой брюшной стенки, состоящей из поперечной мышцы живота и внутренних косых мышц сзади, и наружных косых мышц живота спереди.Встречаются также подкожные (через наружную косую мускулатуру) спигелевы грыжи. ^9,20

Таблица 1: Классификация грыж

Средняя линия

Боковой

• Спигелиан
• пах
  • Паховый: прямой, непрямой
• Бедренный

Послеоперационный

Парастомальный

Адаптировано из Европейского общества грыж

• Вентральный. Общий термин для аномального выпячивания обычно внутрибрюшного содержимого через фасцию передней брюшной стенки. ¹⁰

• Эпигастральная. Как видно из названия, эти грыжи возникают в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. ¹⁰

• Подмечевидный. Аномальные выпячивания (как правило, в области предыдущих разрезов) непосредственно под мечевидным отростком. Часто клинически не проявляются/бессимптомны, поскольку печень препятствует выпячиванию внутрибрюшного содержимого. ¹¹

• Пупочный (часто рассматривается наряду с околопупочным). Грыжа выпячивается через отверстие белой линии живота в области пупка. ^6,9

• Надлобковая (также называемая паралобковой). Грыжа выпячивается через дефект брюшной стенки чуть выше лобкового симфиза. ¹¹

• Инцизионный. Грыжа выпячивается на месте хирургического разреза.

• Парастомальный. Тип послеоперационной грыжи с выпячиванием грыжи на месте стомы или рядом с ним.

• Фланг (поясничный отдел) (редко). Грыжа выпячивается через дефект заднебоковой брюшной стенки. ¹²

• Обтуратор (редко). Грыжа выпячивается через запирательное отверстие. ¹⁷

• Травматический. Тупая травма может вызвать мышечную или фасциальную слабость с образованием грыжи. Диафрагмальные грыжи распространены после травмы туловища, но также встречаются травматические паховые грыжи (редко) и травматические грыжи передней брюшной стенки (редко). ^13,14 Травматические грыжи встречаются и в других местах.

• Надпузырный (редко). Возникает в надпузырной ямке между остатками мочевого пузыря и любой пупочной артерией. ¹⁵

• Перинеальные (разные виды, редко). Возникает из-за слабости мышц тазового дна и фасциальной ткани. ¹⁶

• Ишиас (редко). Выпячивание грыжи через большое или малое седалищное отверстие. ¹⁸

• Внутренний. В этом обзоре не рассматривается.

Многочисленные другие описания грыж также появляются в медицинской и непрофессиональной литературе.Так называемая «грыжа швейцарского сыра» возникает, когда множественные грыжи возникают в локализованной области брюшной стенки. Панталонная грыжа описывает появление прямой и косой паховой грыжи, возникающей на одной и той же стороне. Однако эти и подобные им термины мало что добавляют к базовому пониманию грыж, поскольку они являются вариантами типов грыж, перечисленных выше.

Другие полезные определения, классификации и разъяснения

• Уменьшаемый. Грыжа, которая может быть возвращена спонтанно или вручную в нормальную полость тела. ¹⁹

• Заключенный (неснижаемый). Грыжа, которая не может быть возвращена в нормальную полость тела. Ущемленная грыжа может стать ущемленной или вызвать непроходимость кишечника, но не обязательно. ¹⁹

• Удушение. Грыжа, при которой нарушается кровоснабжение ее содержимого. ¹⁹

• Рихтер (Рихтер). Грыжа, при которой выпячивается только часть окружности кишечника — обычно противобрыжеечная граница кишечника.Таким образом, кишечная непроходимость с последующей рвотой может отсутствовать. Это может иметь место, даже если грыжа ущемлена или ущемлена. ¹

• Скольжение. Грыжа, при которой часть грыжевого мешка образована внутренним органом. ²¹

• Диастаз прямых мышц живота. Не совсем грыжа, а надпупочное выпячивание внутрибрюшного содержимого через ослабленную и расширенную белую линию живота. Обычно протекает бессимптомно и чаще всего наблюдается у тучных людей среднего возраста и в плохом физическом состоянии, особенно когда они поднимают голову в положении лежа на спине.

• Потеря домена. Этот термин относится к массивным грыжам, как правило, длительно существующим, которые уже не могут быть заменены внутри брюшной полости. ¹⁰

• Внешний и внутренний. Наружная грыжа. О чем чаще всего думают при рассмотрении «грыжи», то есть выпячивания обычно внутрибрюшного содержимого через дефект брюшно-тазовой стенки. ³⁹

Внутренняя грыжа (гораздо реже). Выпячивание полых органов через нормальное или аномальное отверстие брюшины или брыжейки в самой брюшной полости.Обратите внимание, что отверстие, через которое выпячивается грыжа, может быть как приобретенным (например, постоперационным), так и врожденным. ^39,42,43

Определение проблемы

Пластика грыжи и связанные с ней осложнения, часто включающие циклы пластики, рецидива и повторной пластики, представляют собой трудоемкую и дорогостоящую часть системы здравоохранения США. Пациенты страдают от боли, потерянных рабочих дней, беспокойства по поводу косметических средств, медицинских и хирургических осложнений, как до, так и после операции, а также снижения способности функционировать с полной физической работоспособностью.Врачи заняты диагностикой и лечением грыж различного типа. Многие грыжи трудно диагностировать, и они вызывают хронические симптомы в течение многих лет, прежде чем их обнаруживают и лечат. Даже относительно простые и легко диагностируемые грыжи представляют собой проблемы. Когда оптимальное время для ремонта? Какой оптимальный метод ремонта? Как можно свести к минимуму или устранить осложнения? Исследования многих аспектов пластики и лечения грыж начинают отвечать на некоторые из этих вопросов, но многие остаются не до конца решенными.

Актуальность проблемы для взрослого населения

В Соединенных Штатах количество грыжевых операций ежегодно увеличивается, а рецидивы грыж остаются довольно постоянными. Эти факты в сочетании со старением, постоянно растущим населением и частотой полостных операций означают, что расходы, связанные с грыжами, и социальная нагрузка, вызванная проблемами, связанными с грыжами, будут продолжать расти. ²²

На уровне отдельного пациента грыжи вызывают боль и другие симптомы, потерю рабочих дней, потерю физической функциональности, значительную дополнительную заболеваемость и иногда смертность из-за осложнений, связанных с грыжей (т. д., лишение свободы, ведущее к перфорации кишечника, сепсису и смерти).

Эпидемиология

В целом герниорафии (паховые, пупочные и эпигастральные) являются наиболее распространенными операциями, выполняемыми хирургами общей практики. Ежегодные расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах на герниорафию составляют миллиарды долларов.

Удивительно, однако, что точные данные о количестве и типах пластики грыж в настоящее время недоступны в Соединенных Штатах. Причиной этого пробела в знаниях являются федеральные бюджетные ограничения и массовый переход от больничных операций к амбулаторным хирургическим центрам, а также другие факторы.Однако для ощущения масштаба оценки операций по поводу грыжи брюшной стенки в 2003 г. в Соединенных Штатах были следующими: паховая 770 000; пупочный 175 000; послеоперационный 105 000; эпигастральные, спигелевы и другие 80 000; бедренная 30000.

Хорошо известно, что, начиная с 1980-х годов и продолжаясь в настоящее время, пластика паховой грыжи эволюционировала от наложения швов (так называемые процедуры, основанные на натяжении, создающие натяжение линии шва) к методам без натяжения, основанным на применении сетки. .Есть надежда, что эта эволюция уменьшит осложнения, уменьшит дискомфорт пациента и инвалидность, ускорит послеоперационную реабилитацию и снизит частоту рецидивов грыжи. Есть некоторые новые свидетельства того, что эта надежда сбывается. ⁸

Этиология и патофизиология

Как отмечалось ранее, в самом широком смысле грыжи можно подразделить на послеоперационные (связанные с той или иной формой оперативного вмешательства) и первичные (возникающие из-за фактора или факторов — врожденных или приобретенных — связанных с конкретным пациентом, но не связанных с операцией). .Однако даже в случае послеоперационных грыж это четкое разделение размывается из-за взаимодействия связанных с пациентом, хирургических и послеоперационных факторов, которые влияют на нормальное заживление раны и риск развития грыжи.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи чаще встречаются у тех, кто перенес серьезные операции, такие как открытая пластика аневризмы аорты. Как и следовало ожидать, у лиц с определенными заболеваниями соединительной ткани — синдромом Марфана, несовершенным остеогенезом и синдромом Элерса-Данлоса — чаще развиваются послеоперационные грыжи.Другие связанные с пациентом риски (доказанные или предполагаемые в медицинской литературе) развития послеоперационных грыж включают: возраст старше 65 лет, мужской пол (возможно), атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, почечную недостаточность, дефицит белка, дефицит витамина С. , иммуносупрессия, курение и различные лекарства и методы лечения (кортикостероиды, химиотерапевтические средства, лучевая терапия, варфарин). ²³

Любой тип лапаротомного разреза может привести к развитию послеоперационной грыжи, но срединные и поперечные разрезы, по-видимому, особенно подвержены этому осложнению.Этот вывод, однако, основан на более старой литературе, основанной на оперативных методах, распространенных в 1980-х и 1990-х годах. Новые методы закрытия могут уменьшить это осложнение. ²³ Недавно было исследовано использование профилактической пластики сеткой при срединной лапаротомии, чтобы определить, снизит ли эта технология частоту послеоперационных грыж в определенных группах высокого риска. ²⁴ Долгосрочные результаты в настоящее время отсутствуют. Точно так же изучаются методы наложения швов различных типов, чтобы определить их влияние на частоту послеоперационных грыж. ²⁵ Аналогичным образом ожидаются долгосрочные результаты. Также еще предстоит выяснить, какие подгруппы пациентов с лапаротомией выиграют от этих новых методов.

Послеоперационные факторы также увеличивают риск образования послеоперационной грыжи. Послеоперационная инфекция (риск которой сам по себе является многофакторным) является единственным наиболее важным фактором риска образования послеоперационной грыжи. Другими сопутствующими факторами являются те, которые повышают внутрибрюшное давление вскоре после операции, такие как кишечная непроходимость, повторные катетеризации мочевого пузыря, кашель, рвота и искусственная вентиляция легких. ²³

Парастомальный. Хотя существует несколько сложных классификационных схем парастомальных грыж ⁴ (ни одна из них не является общепринятой), в самом широком смысле парастомальная грыжа представляет собой особый тип послеоперационной грыжи, при котором обычно внутрибрюшное содержимое выпячивается рядом со стомой «через брюшную стенку». дефект, образовавшийся при формировании стомы». ²⁹ Частота возникновения парастомальной грыжи сильно различается в зависимости от типа выполненной энтеростомии, и большинство из них возникает в течение двух лет после наложения стомы. ²⁹ Известны многочисленные факторы риска образования парастомальной грыжи, в том числе пожилой возраст, технические неисправности, повышенное внутрибрюшное давление, эмфизема, ожирение, недоедание, использование кортикостероидов, злокачественные новообразования и раневая инфекция. ^29,30

Многие парастомальные грыжи можно лечить консервативно, но значительная их часть требует пластики из-за непроходимости или ущемления кишечника, пролапса, образования гигантской грыжи, боли, кровотечения и протекания аппарата или дискомфорта из-за плохого прилегания. ²⁹ Принятие управленческих решений лучше доверить специалисту по парастомальным грыжам, поскольку оптимальные методы пластики и профилактики парастомальных грыж в настоящее время находятся в постоянном развитии.

Первичные грыжи

Развитию грыж предрасполагают различные факторы риска. Каждая обзорная статья о грыжах, по-видимому, представляет немного отличающийся список факторов риска с соответствующими ссылками, но некоторые из наиболее часто упоминаемых рисков включают любую историю грыжи или пластику грыжи, пожилой возраст, мужской пол, европеоидную расу, хронический кашель, хронический запор. , другие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (беременность, асцит), аневризма брюшной аорты в анамнезе, травмы брюшной стенки, курение и наличие грыжи в семейном анамнезе. ⁵

Однако следует отметить, что для пациентов с большей вероятностью развития каждого типа грыжи может быть разработан более конкретный профиль.

Паховые грыжи. Наиболее распространенным типом грыжи у обоих полов является косая паховая грыжа. Они должным образом считаются врожденными грыжами, хотя часто клинически незаметны в раннем возрасте, из-за неполного или ослабленного закрытия влагалищного отростка. Связанное с возрастом снижение мышечного тонуса в сочетании с другими факторами, такими как повышенное внутрибрюшное давление или аномалии соединительной ткани, выталкивает органы брюшной полости через ослабленное и расширенное внутреннее паховое кольцо в паховый канал.Результатом является клинически очевидная грыжа. Чаще всего это происходит справа как у мужчин, так и у женщин. ⁵

Слабость дна пахового канала приводит к возникновению прямой паховой грыжи. Мышечная слабость от множества факторов, возможно, в сочетании с аномалиями соединительной ткани, приводит к развитию прямой грыжи. ⁵

Травма или возрастные изменения бедренного кольца приводят к расширению и развитию бедренных грыж.Это наименее распространенный тип паховой грыжи и чаще всего встречается у женщин. Хотя паховая грыжа встречается нечасто, бедренная грыжа чаще всего проявляется ущемлением или ущемлением. Таким образом, даже бессимптомные бедренные грыжи должны быть устранены при обнаружении. ⁵

Спигелева (спонтанная латеральная вентральная стенка) грыжа. Эта необычная грыжа обычно считается приобретенным заболеванием у взрослых. Факторы риска развития спигелевой грыжи (на основании ограниченных данных) включают: патологическое ожирение, многоплодие, быструю потерю веса, ХОБЛ, хронические запоры, увеличение предстательной железы, асцит, травму и предшествующие операции, нарушающие целостность полулунной линии.

Спигелевы грыжи имеют небольшое преобладание у женщин и мужчин и обычно возникают у пациентов в возрасте 60–70 лет. Спигелиевые грыжи ущемляются часто. ⁹

Вентральный. Подтипы грыж вентральной стенки и их этиология, предрасполагающие состояния, факторы риска и сопутствующие заболевания обсуждаются ниже.

Важно отметить, что распространение лапароскопической пластики вентральной грыжи привело к осознанию того, что многие дефекты вентральной грыжи остаются скрытыми до тех пор, пока их не обнаружит прямая визуализация во время операции.В одном исследовании почти у половины пациентов, перенесших лапароскопическую пластику вентральной грыжи, были обнаружены скрытые грыжевые дефекты, не обнаруженные при дооперационном физикальном обследовании. ²⁸

Подмечевидный. Большинство подмечевидных грыж возникают в результате предшествующей хирургической операции и классифицируются как послеоперационные, а не первичные грыжи. Особые риски образования подмечевидной грыжи включают лапаротомию по верхней срединной линии, срединную стернотомию, разрез дренажной трубки средостения и лапароскопическую процедуру.Стернотомия представляет наибольший риск.

Примечательно, что, несмотря на наличие подмечевидного грыжевого дефекта, грыжа внутрибрюшного содержимого может не возникать из-за наличия печени, лежащей в основе дефекта. ¹¹

Пластика подмечевидной грыжи затруднена из-за близости грыжи к костным структурам. ²⁶

Эпигастральная. Предполагается, что первичные (безоперационные) эпигастральные грыжи возникают либо из-за сосудистых лакун, пронизывающих белую линию живота и вызывающих слабость, либо из-за отсутствия так называемых тройных линий мышечно-фасциального перекреста.Оба фактора могут играть роль. Как и при многих других грыжах, нарушения коллагена и состояния, вызывающие повышенное внутрибрюшное давление, также способствуют образованию грыжи. ²⁷

Эпигастральная грыжа почти всегда является приобретенным, а не врожденным заболеванием. Он обычно проявляется в среднем возрасте с преобладанием мужчин и женщин в соотношении три к одному. Значительный процент эпигастральных грыж бывает множественным. ⁶

Пупочный. Детские пупочные грыжи отличаются от взрослых пупочных грыж, имеют разные причины и далее в этой статье не рассматриваются.

Пупочные грыжи у взрослых выпячиваются через пупочный канал и чаще всего являются приобретенными состояниями при постепенном ослаблении — вследствие повышения внутрибрюшного давления — рубцовой ткани, уплотняющей пупочное кольцо. Факторы риска развития пупочных грыж у взрослых включают ожирение, многоплодие, асцит и большие образования в брюшной полости.

Пупочные грыжи у взрослых проявляют преобладание у женщин и мужчин и чаще всего возникают в возрасте от 50 до 70 лет. Возникают небольшие осложнения, хотя небольшие грыжи значительно чаще ущемляются, чем большие грыжи.У пациентов с асцитом повреждение кожи может привести к хронической утечке жидкости и перитониту. ⁹

Инфраумбиликальный. Те же самые общие факторы риска, которые способствуют образованию грыжи в другом месте на вентральной стенке (дефицит коллагена и повышенное внутрибрюшное давление, с предшествующей операцией или без нее), способствуют образованию грыжи в этой области.

Надлобковая (также называемая паралобковой). Большинство надлобковых грыж возникают в результате предшествующей хирургической операции и классифицируются как послеоперационные, а не первичные грыжи.Низкие срединные разрезы и разрезы по Пфанненштилю (часто используемые при гинекологических, колоректальных и урологических операциях) подвергают пациентов особому риску. ¹¹

Пластика надлобковой грыжи затруднена из-за близости грыжи к костным структурам. ²⁶

Пашина (поясничная). Боковые грыжи возникают в задней брюшной стенке. Большинство грыж в этой области выпячиваются через два разных места, известных как нижний и верхний поясничные треугольники. Большинство из них являются приобретенными состояниями (а не врожденными) из-за определенных факторов риска или предшествующей хирургической операции (часто урологической, т.д., нефрэктомия). Известные или предполагаемые риски включают пожилой возраст, ожирение, крайнюю худобу или потерю веса, хроническую слабость, мышечную атрофию, хронический бронхит и интенсивную физическую активность. ^9,12

Эти грыжи редки; поэтому типичный профиль пациента не может быть установлен. Тем не менее, включите поясничную грыжу в свой дифференциальный диагноз объемных образований в боку, понимая, что в грыжу может попасть различное обычно внутрибрюшное содержимое, которое может привести к ущемлению, вызывая симптомы кишечной непроходимости.

Обтюратор. Это еще один редкий тип грыжи, наблюдаемый почти исключительно у очень пожилых, ослабленных женщин, у многих из которых в анамнезе непроходимость кишечника, которая разрешилась без хирургического вмешательства. Они чаще встречаются на правой стороне. ⁹

Грыжа выпячивается через запирательное отверстие, глубокую структуру, поэтому внешнее выпячивание не будет видно или ощущаться, хотя тазовое или ректальное исследование может выявить выпячивание грыжи. Пациенты могут жаловаться только на медиальную боль в бедре (которая может быть неправильно истолкована как артритная боль) с иррадиацией в колено или, реже, в бедро из-за давления грыжи на запирательный нерв. Сгибание бедра часто облегчает боль. Разгибание бедра, отведение и медиальное вращение часто усиливают боль. ^9,17,31,32 Также может наблюдаться потеря приводящего рефлекса с сохранением пателлярного рефлекса, опять же из-за импинджмента запирательного нерва. Приводящий рефлекс оценивается редко, но его можно вызвать, поместив указательный палец исследователя на приводящие мышцы бедра примерно на два дюйма выше медиального надмыщелка бедренной кости и сильно ударив по этому пальцу рефлекторным молоточком.При непатологических обстоятельствах будет видно и ощущаться сокращение приводящих мышц. ^31,32

Непроходимость тонкого кишечника наблюдается у большого процента пациентов с запирательной грыжей и обычно проявляется типичными симптомами. ⁹

Травматический. Различные травматические грыжи брюшной стенки (поясничные, вентральные и паховые, вероятно, другие) были предметом нескольких описаний случаев и небольших серий случаев. ^33,34,35 Хотя об этих грыжах редко сообщается в медицинской литературе, существует интерес к созданию единой схемы классификации для них, чтобы облегчить клинические испытания и сравнить результаты лечения.В настоящее время не существует общепринятой схемы классификации. Подсказки в недавней медицинской литературе, пытающейся создать классификационную схему, включают такие элементы, как: отсутствие ранее существовавшей грыжи, сила, достаточная для образования грыжи, внезапное повышение внутрибрюшного давления, сдвигающая и сжимающая сила ускорения-замедления (обычно ремня безопасности, но возможны и другие механизмы, т. е. велосипедные рули). ^36,37,38

Надпузырный. Это чрезвычайно редкие типы грыж, выпячивание происходит через надпузырную ямку. ^9,15 Существует четыре подтипа надпузырных грыж, которые могут быть как внутренними, так и наружными, иногда проявляясь как паховая грыжа. Если бы для этого типа грыжи было описано характерное проявление, то это был бы пожилой истощенный мужчина с кишечной непроходимостью и жалобами на мочеиспускание . ⁹

Промежностный. Это грыжи — иногда довольно большие — через тазовую диафрагму/дно, и они возникают в различных местах. ⁹ Первичные промежностные грыжи встречаются крайне редко, чаще всего после травмы таза или хирургического вмешательства. «Классическая» пациентка с промежностной грыжей повторнородящая и «пожилого возраста». Если выпячивание грыжи видно, оно появится в губной, ягодичной или промежностной области, возможно, лучше всего видно, когда пациент стоит или напрягается. Это также может ощущаться при бимануальном ректовагинальном исследовании. Пациенты с промежностными грыжами могут предъявлять неопределенные жалобы на тазовые органы (например, «на распирание») в течение различных периодов времени. ^9,16

Ишиалгия. Некоторые авторы считают эту чрезвычайно редкую грыжу разновидностью грыжи тазового дна, объединяя их — в порядке убывания частоты — с запирательными, промежностными и, наконец, седалищными грыжами. ⁴⁰ Выпячивание через большое или малое седалищное отверстие. ¹⁹ Большинство из них являются приобретенными, и считается, что причиной является повышенное внутрибрюшное давление. Классическое описание проявления седалищной грыжи невозможно, так как диапазон признаков и симптомов включает отсутствие боли в животе, пальпируемое образование в ягодицах, ишиас, неясную тазовую боль, кишечную непроходимость и образование ягодичных абсцессов. ^9,19,40,41

Общие клинические и исторические характеристики

Большинство пациентов с ЭД с проблемами, связанными с грыжей, имеют либо выпуклость в области грыжи, либо боль, либо локализованную в области грыжи, либо диффузно по всему животу. Кишечник и/или жир являются наиболее распространенным содержимым грыжи и объясняют эти общие признаки и симптомы. Помните, однако, что практически любой плотный внутрибрюшной орган (включая, помимо прочего, селезенку, яичник и печень) и практически любую полую структуру (мочеточник, мочевой пузырь, желудок, кровеносные сосуды) может находиться внутри грыжевого мешка. также.Этим объясняются некоторые необычные и неожиданные проявления грыжи. ^21,44,45

Основываясь не на контролируемых клинических испытаниях, а на большом клиническом опыте, большинство экспертов рекомендуют, чтобы пациенты с возможными жалобами, связанными с грыжей, обследовались в положении лежа и стоя и, возможно, в положении, в котором грыжа наиболее заметна. ^5,10 Особенно при паховых грыжах кашель или напряжение пациента могут облегчить выявление грыжи. ¹⁰ Иногда аналогичный эффект дает то, что пациент некоторое время ходит или стоит. ¹⁰

При рассмотрении менее распространенных типов грыж (спигелевых, запирательных и других) необходимо проводить специальные целенаправленные обследования (описанные ниже).

Помните, что грыжи различных типов могут самостоятельно вправляться в определенных положениях. Поэтому их можно пропустить при физикальном обследовании или даже при диагностической визуализации с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Опять же, наличие у пациента Вальсальвы или определенных положений может облегчить идентификацию грыжи в этих необычных обстоятельствах.

Особые клинические и исторические особенности

Послеоперационные грыжи. Эти грыжи возникают только в области предшествующих хирургических рубцов на брюшной стенке. Однако некоторые факторы риска делают их более вероятными. В частности, спросите о предшествующей операции по поводу аневризмы брюшной аорты, заболеваниях соединительной ткани, послеоперационных осложнениях (особенно раневой инфекции и/или расхождении швов), атеросклерозе, сахарном диабете, почечной недостаточности, дефиците белка, иммуносупрессии и курении.Соберите подробный анамнез приема лекарств/медицинских вмешательств, поскольку у некоторых пациентов существует риск развития послеоперационных грыж (кортикостероиды, химиотерапевтические препараты, лучевая терапия и варфарин). ²³ Другие факторы риска послеоперационной грыжи включают возраст старше 65 лет, мужской пол и ожирение.

Физический осмотр

Пальпируйте выпуклость в области хирургического разреза(ов) пациента. Нащупайте также края фасциального дефекта(ов). Помните, что послеоперационные грыжи часто бывают множественными («грыжа швейцарского сыра»), и многие участки грыжи не выявляются при медицинском осмотре. ^23,28 Проверка на истончение кожи и мышц. Эти изменения связаны с большими и застарелыми грыжами. ²³

Доказательный подход к большинству результатов физикального обследования, связанных с грыжей, отсутствует. Но сочетание кожной эритемы, выраженной локальной болезненности, увеличенного размера грыжи и невправимости, особенно у пациента с грыжей, которая ранее была минимально симптоматической и легко вправимой, должны заставить вас серьезно задуматься об ущемлении грыжи и, возможно, ущемлении.

Первичные грыжи. Паховая (паховая, прямая и непрямая, бедренная). При обследовании пациента с известной или предполагаемой паховой грыжей спросите о других грыжах, пластике грыжи, особенно осложненной инфекцией, хроническом кашле или запоре, и других факторах, повышающих внутрибрюшное давление, аневризме брюшной аорты в анамнезе с или без ремонт, травма брюшной стенки и семейный анамнез грыжи.

Паховые грыжи чаще встречаются у пожилых мужчин европеоидной расы. ⁵ Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и чаще бывают ущемленными или ущемленными. Их также труднее обнаружить (или вообще невозможно обнаружить) при медицинском осмотре.

Выпячивание грыжи, которая может затрагивать мошонку, прощупывается над паховой связкой, обычно представляет собой паховую грыжу. Однако отличить прямую грыжу от косой не имеет значения, поскольку хирургический подход одинаков.

Выпячивание грыжи ниже паховой связки и медиальнее бедренных сосудов обычно является бедренной грыжей.Примечательно, что их обычно ремонтируют в момент обнаружения, даже если они бессимптомны, из-за высокого риска лишения свободы и удушения. ¹⁰

Вправление грыжи

Решение о вправлении симптоматической грыжи должно основываться на местной практике и клинической оценке. Медицинская литература по этому вопросу предлагает взвешенное мнение, но не исследования или выводы, основанные на доказательствах. По мнению хирургов, явно ущемленную грыжу вправлять не следует, так как при этом мертвая или плохо васкуляризированная кишка возвращается в брюшную полость, превращая локальный процесс в генерализованный перитонит.Кроме того, это требует лапаротомии или лапароскопии для оценки жизнеспособности кишечника, когда местное исследование могло быть адекватным.

Остро ущемленные грыжи можно аккуратно вправить в соответствующих клинических условиях. Избегайте насильственных и/или повторных попыток сокращения.

Имейте в виду, что грыжа Рихтера может проявляться без признаков кишечной непроходимости и иметь ограниченные местные признаки и симптомы. Трудно, если вообще возможно, отличить деваскуляризированную грыжу Рихтера от гораздо более доброкачественной простой ущемленной грыжи.Признаки ущемленной или ущемленной кишки (нет безошибочных или хорошо изученных) включают: повышенную болезненность, повышенное количество лейкоцитов, лихорадку, кожные изменения и повышенный уровень лактата/молочной кислоты в сыворотке. ( См. Таблицу 2 . ) Грыжи, ущемленные в течение короткого периода времени, может быть легче (и более целесообразно) вправить. Даже в этом случае хирурги могут отложить операцию у пациента, у которого ущемленная грыжа была вправлена, в попытке выявить тех, чей нежизнеспособный кишечник был возвращен в брюшную полость. ¹⁹

Таблица 2: Признаки ущемления кишечника

• Повышенная нежность
• Лейкоцитоз
• Лихорадка
• Изменения кожи (эритема, экхимозы)
• Повышенный лактат

Общая методика вправления грыжи (могут не потребоваться все этапы). Обеспечьте пациенту адекватное обезболивание, анксиолизис и мышечную релаксацию. Помните, что боль, связанное с ней беспокойство, мышечное напряжение — с последующим повышением внутрибрюшного давления — будут усиливаться во время фактической попытки вправления грыжи.Уложите больного в положение Тренделенбурга. Приложите пакет со льдом к области над грыжей и подождите. Грыжа может спонтанно вправиться. Пациент также может помочь вправлению, если он или она знакомы с приемами самостоятельного вправления, которые оказались успешными. При необходимости медленно и осторожно надавливайте на дистальную часть грыжи, проводя ее проксимальную часть через фасциальный дефект. Сначала вправление самой проксимальной части грыжи позволит избежать проблемы «раздутия» грыжи вокруг фасциального дефекта.Ручное уменьшение может занять до 15 минут. Повторные принудительные попытки сокращения не рекомендуются. ⁴⁶

Рекомендовано вправление под ультразвуковым контролем, и оно может быть доступно в вашем учреждении.

Спигелева грыжа. Исторические особенности, связанные со спигелевыми грыжами, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление по разным причинам, травму и предшествующую операцию. Единственным признаком физического осмотра может быть выпячивание грыжи латеральнее прямой мышцы живота ниже уровня пупка.Даже этот признак может отсутствовать или его трудно оценить, если грыжа межтеменная (как это часто бывает) или пациент страдает ожирением. ^19,20 Точечная болезненность может быть единственным признаком в этом случае. ¹⁹ Спигелевы грыжи подвержены высокому риску ущемления с последующей кишечной непроходимостью, поэтому пластику проводят при обнаружении. ^19,20

Вентральные грыжи. От краниального к каудальному типу грыжи вентральной стенки возникают в следующих местах: под мечевидным отростком, надчревной, пупочной, подпупочной и надлобковой.

Общие исторические признаки, предрасполагающие к этим грыжам, включают нарушения коллагена и повышенное внутрибрюшное давление. Операция с рубцом в области грыжи является еще одним фактором риска.

При физикальном осмотре оцените срединную и/или парамедианную грыжу. Оцените пациента в положении лежа, стоя и во время динамических маневров, чтобы лучше видеть и чувствовать грыжу. Помните, что у одного пациента могут возникать множественные грыжи вентральной стенки. Оцените наличие множественных фасциальных дефектов, особенно в случае эпигастральных грыж. ⁶

Фланговые, запирательные, надпузырные, промежностные и седалищные грыжи. См. раздел «Этиология и патофизиология» для получения информации о факторах риска и типичных профилях пациентов (если они известны) для этих редких грыж. Также были рассмотрены результаты физического осмотра, связанные с каждым из них.

Травматические грыжи. Обширная травма брюшной стенки может привести к внезапному образованию грыж различного типа. Обследование пациентов с подозрением на острые грыжи, вызванные травмой, должно основываться на принципах лечения травм и далее в этой статье не рассматривается.

Дополнительные соображения. Хотя жир и кишечник чаще всего находятся внутри грыж, практически любая внутрибрюшная структура может образовывать грыжи. Таким образом, широкий спектр странных, кажущихся не связанными между собой жалоб, физических данных и аномалий визуализации может сопровождать то, что кажется еще одним простым проявлением грыжи. Два сообщения о случаях (существует гораздо больше) иллюстрируют этот момент. В первом случае речь идет о мужчине с болью в левом боку и вправимой левосторонней паховой грыжей.УЗИ показало гидронефроз слева. При компьютерной томографии петля левого мочеточника выпячивается в грыжевой мешок. ²¹ Второй случай связан с пожилым мужчиной, у которого была невправимая левая паховая грыжа, острая сильная боль внизу живота и неспособность к мочеиспусканию. Его обследование в конечном итоге выявило почти полное ущемление цистоцеле мошонки или грыжу мочевого пузыря в паховый грыжевой мешок. ⁴⁴

Диагностические исследования

Многие пациенты с паховыми грыжами, особенно с известным заболеванием, не нуждаются в диагностическом обследовании как таковом.Возможно, их просто необходимо подготовить к работе в соответствии с местными стандартами — ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, лабораторные исследования, НПО, внутривенный катетер и т.п.

Тем, чей диагноз вызывает сомнения, может потребоваться дополнительное обследование, большая часть которого зависит от визуализации. Ультрасонография дает некоторую ценность в оценке некоторых типов грыж и может диагностировать спигелевы и паховые грыжи. ^47,48,51 Однако КТ остается тестом выбора в большинстве случаев, когда диагноз вызывает сомнения или требуется предоперационная анатомическая оценка с высоким разрешением.КТ может показать содержимое грыжи и признаки странгуляции. МРТ была выдвинута как «наилучший достоверный диагностический инструмент для дифференциации причин неопределенной боли в паху». ⁵² Это вполне может быть правдой, но мнение меньшинства основано на ограниченном клиническом опыте. Кроме того, МРТ является дорогостоящим, трудоемким, редко необходимым и недоступным во многих медицинских учреждениях.

При уходе за больным пациентом, состояние которого кричит об удушении: реанимируйте, устраните симптомы и обратитесь к хирургу.Изображение, скорее всего, не требуется.

Идеальный предоперационный тест для диагностики ишемии кишечника остается святым Граалем оценки грыжи. Такого идеального теста не существует и вряд ли появится в ближайшем будущем. Молочная кислота/лактат в сыворотке является лучшим доступным в настоящее время тестом, но его чувствительность и специфичность в отношении нежизнеспособного кишечника в лучшем случае составляет примерно 85%. ⁴⁹ Дооперационный уровень D-димера менее эффективен при выявлении ишемии кишечника. ⁵⁰ Другие сывороточные маркеры, изученные на сегодняшний день, не имеют диагностической или прогностической ценности. ^49,50 Суть такова: подумайте об определении уровня молочной кислоты у тех пациентов с грыжами, которых вы обследуете на предмет ишемии кишечника. Однако нормальный уровень не исключает состояния.

Дифференциальная диагностика

Обсуждение полного дифференциального диагноза для каждой выпуклости брюшной стенки или симптома, возможно, связанного с грыжей любого типа, потребовало бы нескольких статей, сравнимых по объему с этой. Тем не менее, дифференциальная диагностика паховых и мошоночных образований включает: паховую грыжу, водянку яичка, варикоцеле, эктопию яичка, эпидидимит, перекрут яичка, втянутое или неопустившееся яичко, злокачественные новообразования, сперматоцеле, венозный варикоз, липому, гематому, кисту сальной железы, гнойный гидраденит, лимфаденопатию. , лимфома, метастатический рак, абсцесс, венерическая лимфогранулема, бедренная грыжа, аневризма/псевдоаневризма и отслеживание внутрибрюшинного процесса (кровь, инфекция). ^10,46

Управление и распоряжение

Многим пациентам с грыжами с минимальными симптомами или без них, или с проблемой косметических средств может потребоваться только симптоматическое облегчение, надлежащие меры предосторожности при возвращении и направление к хирургу.

Другие, с, возможно, более тревожными признаками и симптомами (например, несколько усилением боли в месте грыжи), могут быть выписаны из отделения неотложной помощи после обнадеживающего обследования, лечения и устранения симптомов. Обеспечьте тщательное наблюдение и надлежащие меры предосторожности при возвращении таких пациентов.

Больным пациентам с аномальными жизненными показателями, метаболическими нарушениями, признаками кишечной непроходимости, ишемии или некроза или другими соответствующими симптомами (т. е. выраженной локальной болью/чувствительностью при грыже) следует проводить адекватную реанимацию жидкости, оперативное обследование, лечение инфекционных осложнений. если они есть и готовы к работе. Антибиотики показаны при ишемии/некрозе кишечника и должны воздействовать на кишечную флору. Зосин 4,5 г (пиперациллин/тазобактам) внутривенно является разумным выбором.В этой ситуации можно использовать несколько других антибиотиков.

Однако окончательной терапией остается хирургическое вмешательство с оценкой жизнеспособности кишечника. Заранее проконсультируйтесь с хирургом при непроходимости или ишемии кишечника, ишемии или поражении других органов, содержащихся в грыжевом мешке, а также при симптоматических ущемленных грыжах.

Рассмотрите вправление грыжи (см. ранее обсуждение этой темы).

Для пациентов с определенными типами грыжи (особенно эпигастральной и бедренной) многие хирурги предпочитают оперировать во время постановки диагноза из-за высокого риска ущемления и/или ущемления грыжи. Это может быть правдой, даже если у пациента проявляются ограниченные симптомы или они отсутствуют вовсе.

Что касается мужчин с минимально симптоматической паховой грыжей, не удивляйтесь, если ваши хирурги предпочтут выжидательную тактику немедленной операции. Этот подход в значительной степени основан на ключевой и часто цитируемой статье, опубликованной в Journal of the American Medical Association в 2006 году. В исследовании мужчины с минимально симптоматической паховой грыжей были рандомизированы для выжидательной тактики или проведения пластики. Последующее наблюдение было проведено до 4.5 лет. Хотя 23% пациентов, назначенных для выжидательной тактики, перешли на пластику (в основном из-за усиления болей при грыжах), было очень мало серьезных осложнений, связанных с грыжами (кишечная непроходимость или ущемление), и не было ущемленных грыж. Следует отметить, что 17% пациентов, первоначально направленных на восстановление, перешли на выжидательную тактику. ⁵³

В более позднем исследовании (2011 г. ) была предпринята попытка «стратифицировать риск» тех пациентов из группы бдительного ожидания, которые с наибольшей вероятностью перейдут на восстановление.Было обнаружено множество факторов, которые предсказывали переход, в том числе боль при физической нагрузке, хронические запоры, простатит, замужество и здоровье. Считается, что эти уточненные факторы могут помочь хирургам и пациентам решить, кому лучше помочь: восстановление или выжидательная тактика. ⁵⁴

Дополнительные аспекты

За последние несколько десятилетий герниопластика претерпела три значительных изменения. Эти изменения включают использование сетки, лапароскопию для хирургии грыжи и переход от закрытия с натяжением к закрытию без натяжения.За это время появились буквально тысячи медицинских статей, посвященных различным аспектам этих новейших методов и технологий. Ниже приводится краткое изложение, относящееся к практике ЭМ.

У значительного процента пациентов после абдоминальной хирургии развиваются послеоперационные грыжи. Рецидив грыжи также возникает после первоначальной и последующей герниопластики. Риск рецидива прогрессирует. ⁵⁵ То есть частота рецидивов грыж возрастает с каждой последующей попыткой пластики. В попытке решить эти проблемы были разработаны новые методы пластики грыжи (сетка, лапароскопия, закрытие без натяжения).

Сетка бывает двух основных видов: биологическая и синтетическая. Существует множество вариаций этих двух форм. Все они предназначены для стимулирования роста тканей, обеспечивая при этом достаточную прочность для удовлетворения функциональных потребностей места, в которое они вставлены. ⁵⁶ Сетка может быть помещена поверх, под или между слоями хирургически восстанавливаемой ткани. Оптимальное место размещения сетки, оптимальный тип сетки для использования в данных клинических обстоятельствах и многие другие аспекты использования сетки в настоящее время изучаются.По многим из этих важных вопросов нет единого мнения. ⁵⁶ Сетку можно использовать во время открытых или лапароскопических операций.

Осложнения, связанные с использованием сетки, включают инфекцию, миграцию, эрозию окружающих структур, образование свищей и хроническую боль или ощущение присутствия имплантата. ⁶⁰

Заражение сетки считается катастрофическим осложнением. Он может проявиться в ближайшем послеоперационном периоде, но более вероятно, что через месяцы или годы после установки сетки.Раннюю инфекцию сетки бывает трудно отличить от поверхностного/инцизионного целлюлита. Признаки включают лихорадку, боль, местную эритему, инфицированный дренаж, лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и признаки сепсиса. Визуализация может показать скопление жидкости, но это может быть нормальным послеоперационным явлением. Газ в жидкости может указывать на анаэробную инфекцию или связь с кишечником. Окончательный диагноз зависит от положительных результатов глубоких культур жидкости, окружающей сетку. ⁵⁷ Лечение проводится в каждом конкретном случае в зависимости от клинического состояния пациента, включая антибиотики, поддерживающую терапию, дренирование и эксплантацию сетки — все это входит в арсенал хирурга. Эксплантация сетки часто связана с рецидивом грыжи и другими осложнениями. ⁵⁷

Факторами риска для эксплантации сетки являются длительное время операции, инфекции области хирургического вмешательства, раневые осложнения и выполнение других интраабдоминальных операций во время пластики послеоперационной грыжи. ⁵⁹

С положительной стороны, некоторые обнаружили, что пластика послеоперационных грыж сеткой (по сравнению со стандартной пластикой швами) связана с более низкой частотой рецидивов грыжи и меньшей болью в животе. ^58,62 Однако это остается предметом споров. ⁵⁶

В настоящее время ушивание брюшной стенки после герниопластики производится «без натяжения». Старый метод простого повторного сближения ткани и закрытия швами (и тканью) под натяжением — вышел из моды. Это связано с неприемлемо высокой частотой рецидивов грыжи при таком подходе. Новым стандартом является так называемое «разделение компонентов» и закрытие (часто с промежуточной сеткой). Разделение компонентов включает разделение мышц брюшной стенки и фасциальное высвобождение. Это позволяет продвигать ткань к краям разреза и закрывать ее без натяжения. По состоянию на 2013 год Американское общество герниологов считает этот подход золотым стандартом для открытой пластики вентральной грыжи. ⁶¹

Лапароскопическая герниопластика (при различных типах грыж) стала нормой во многих центрах. ^16,63,64,65 Предлагаемые преимущества лапароскопического подхода включают: меньшее количество раневых инфекций и осложнений, более быстрое восстановление нормальной активности, более низкую частоту рецидивов и более короткое пребывание в стационаре.Также надеялись на время операции, эквивалентное открытым процедурам. Эти положительные моменты, кажется, были реализованы. ^63,64,65 Лапароскопический подход часто сочетается с пластикой с использованием сетки. ^63,64

Резюме

«Ни одна болезнь человеческого тела, относящаяся к компетенции хирурга, не требует при своем лечении большего сочетания точных анатомических знаний с хирургическим мастерством, чем грыжа во всех ее разновидностях». (Сэр Эстли Пастон Купер, 1804 г.) Верно тогда, верно и сейчас; актуален и для врачей скорой помощи.

«Герниология» — это быстро развивающаяся область. Быстрый экран PubMed для статей о грыжах брюшной стенки, опубликованных за последнее десятилетие, выдал более 4000 просмотров. ^{По мере прогресса во многих аспектах этого распространенного заболевания врачи скорой помощи должны быть в курсе бесчисленных опасностей, ловушек, проявлений и проблем, связанных с грыжей. Кроме того, в нашей роли распорядителей системы здравоохранения нам надлежит осознавать огромные затраты — человеческие и финансовые — связанные с грыжами различных типов.Наконец, в то время как почти каждый может распознать «разрыв» паха, скрываются редкие и атипичные грыжи. Врачи скорой помощи должны уметь распознавать эти необычные грыжевые проявления.}

Каталожные номера

1. http://emedicine.medscape.com/article/775630-обзор. Последний доступ 6.12.13.
2. Абрахамсон Дж. Механизмы образования грыж. В: Бендавид Р. и др., ред. Грыжи брюшной стенки. Нью-Йорк: Спрингер; 2001: 133-138.
3. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al.Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа 2009;13:407-414.
4. Сметанский М., Щепковский М., Александр Дж. А. и соавт. Классификация парастомальных грыж Европейского общества грыж, Hernia 2014;18:1-6.
5. Своевременно. www.uptodate.com Классификация клинических особенностей и диагностика паховых и бедренных грыж у взрослых. Последний доступ 7.12.13.
6. Своевременно. www.uptodate.com Обзор грыж живота.Последний доступ 7.12.13.
7. Своевременно. www.uptodate.com Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Последний доступ 7.12.13.
8. Рутков ИМ. Демографические и социально-экономические аспекты грыжесечения в США в 2003 г. Surg Clin North Am 2003;83:1045-1051.
9. Саламе Дж.Р. Первичные и необычные грыжи брюшной стенки. Surg Clin North Am 2008; 88:45-60.
10. Малангони М.А., Розен М.Дж. Грыжи. В: Townsend: Учебник по хирургии Sabiston , 19-е изд.Таунсенд и др., ред. Нью-Йорк: Сондерс; 2012: 1114-1140.
11. Романелли Дж. Р., Эспинель Дж. Э. Сложные локализации грыжи: надлобковая и подмечевидная. Руководство SAGES по пластике грыж 2013:541-551.
12. Дакин Г.Ф., Кендрик М.Л. Сложные локализации грыж: Боковые грыжи. Руководство SAGES по пластике грыж 2013:531-540.
13. Агарвал Н., Кумар С., Джоши М.К. и др. Травматическая грыжа брюшной стенки у двух взрослых: серия случаев. J Med Case Rep 2009:3;7324.
14. Бисвас С., Веданаягам М., Хипкинс Г. и соавт. Острая прямая паховая грыжа в результате тупой травмы живота: клинический случай. World J Emerg Surg 2010:5;16.
15. Сиссе М., Конате И., Ка О и др. Внутренняя надпузырная грыжа как редкая причина кишечной непроходимости: клинический случай. J Med Case Rep 2009:3;9333.
16. Райханабад Дж., Сассани П., Аббас М.А. Лапароскопическая пластика промежностной грыжи. JSLS 2009:13;237-241.
17. Le HT, Burg MD.Неясная причина боли в бедре. J Emerg Med 2012;42(6):
    e129-131.
18. Читранджан, Кандпал Х, Мадхусудхан К.С. Седалищная грыжа, вызывающая ишиас: МРТ и МР-нейрография, показывающие защемление седалищного нерва. Br J Радиол 2010:83;e65–e66.
19. Йе ДД, Алам ХБ. Неотложная помощь при грыже. Surg Clin North Am 2014; 94:97-130.
20. Мартин М., Пакетт Б., Бадет Н. и др. Спигелева грыжа: данные КТ и клиническая значимость. Abdom Imaging 2012;38:
    260-264.
21. Масуд В.А., Эшвеге П., Хайдж П. и др. Гидронефроз, вторичный по отношению к скользящей паховой грыже, содержащей мочеточник. Урол Ж 2011;8:333-334.
22. Бауэр С., Рот Дж. С. Экономика реконструкции брюшной стенки. Surg Clin North Am 2013;93:1241-1253.
23. Сандерс Д.Л., Кингснорт А.Н. Современное лечение послеоперационных грыж. БМЖ 2012;344:e2843.
24. Nieuwenhulzen J, Eker HH, Timmermans L, et al. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали первичное закрытие швов с закрытием сеткой для снижения частоты послеоперационных грыж. BMC Surg 2013; 13:48-58.
25. Harlaar JJ, Deerenberg EB, van Ramshorst GH, et al. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее влияние небольших швов на частоту послеоперационных грыж при срединных разрезах. BMC Surg 2011; 11:20-28.
26. Надежда ВВ, Крючки ВБ. Атипичные грыжи — надлобковые, подмечевидные и боковые. S urg Clin North Am 2013;93:
    1135-1162.
27. Эрл Д.Б., Маклеллан Дж.А. Пластика пупочных и эпигастральных грыж. Surg Clin North Am 2013;93:1057-1089.
28. Сабер А.А., Рао А.Дж., Итави Э.А. и др. Скрытые дефекты вентральной грыжи: частая находка во время лапароскопической пластики вентральной грыжи. Am J Surg 2008; 195:471-473.
29. Шах Н.Р., Крафт Р.О., Гарольд К.Л. Пластика парастомальной грыжи. Surg Clin North Am 2013;93:1185-1198.
30. Рипоче Дж., Басурко С., Фаббро-Перрей П. и др. Парастомальная грыжа: исследование Французской федерации пациентов со стомой.
    J Visc Surg 2011;148:e435-441.
31. Скандалакис Л.Дж., Скандалакис П.Н., Колборн Г.Л. и др. Запирательная грыжа: эмбриология, анатомия, хирургия. Грыжа 2000;4:
    121-128.
32. Ханнингтон-Кифф Дж. Г. Отсутствие приводящего рефлекса бедра при запирательной грыже. Ланцет 1980;8161:180.
33. Агарвал Н., Кумар С., Джоши М.К. и др. Травматическая грыжа брюшной стенки у двух взрослых: серия случаев. J Med Case Rep 2009; 3:7324-7326.
34. Бисвас С., Веданаягам М., Хипкинс Г. и соавт. Острая прямая паховая грыжа в результате тупой травмы живота: клинический случай. World J Emerg Surg 2010;10:
    16-18.
35. Шибер Дж., Путешествие Дж. Травматическая вентральная грыжа: знак ремня безопасности. J Emerg Med 2014:46:e19-20.
36. Лиасис Л., Тьеррис И., Лазариоти Ф. и др. Травматическая грыжа брюшной стенки: так ли важна стратегия лечения?
    J Хирург неотложной помощи при травмах 2013;74:
    1156-1162.
37. Кульватунёв Н., Бендер Ю.С., Альбрехт Р.М. Классификация травматических грыж брюшной стенки (письмо). J Хирург неотложной помощи при травмах 2013;75:536.
38. Liasis L, Tierris I, Fotini L. Re: классификация травматических грыж брюшной стенки (письмо). J Хирург неотложной помощи при травмах 2013;75:537.
39. Мартин Л.С., Меркл Э.М., Томпсон В.М. Обзор внутренних грыж: рентгенологические и клинические данные. AJR Am J Roentgenol 2006;186:703-717.
40. Losanoff Je, Basson MD, Gruber SA, et al. Седалищная грыжа: всесторонний обзор мировой литературы (1900-2008 гг.). Am J Surg 2010;199:52-59.
41. Читранджан, Кандпал Х, Мадхусудхан К.С. Седалищная грыжа, вызывающая ишиас: МРТ и МР-нейрография, показывающие защемление седалищного нерва. BrJ Radiol 2010;83:e65-66.
42. Обейд А., Макнил С., Бреланд М. и др. Внутренняя грыжа после лапароскопического шунтирования желудка по Ру. J Gastrointestinal Surg 2014;18:250-256.
43. Puig CA, Lillegard JB, Fisher JE, et al. Грыжа слепой и восходящей ободочной кишки через отверстие Уинслоу. Int J Surg Case Rep 2013; 4:879-881.
44. Hipskind JE, Burg MD. Определенно не просто еще одна грыжа. West J Emerg Med 2012; 13:492-493.
45. Бург, доктор медицины, ван дер Хейден Ф. Беременная пациентка с одышкой. Am Fam Physician 2005;72:1811-1812.
46. Fitch MT, Manthey DE. Вправление брюшной грыжи.В: Робертс. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицине , 6-е изд. Нью-Йорк: Сондерс; 2013: 873–879.
47. Алам А., Найс С., Уберол Р. Точность ультразвука в диагностике клинически скрытых паховых грыж у взрослых. Евро Радиол 2005;15:2457-2461.
48. Брэдли М., Морган Дж., Пентлоу Б. и др. Положительная прогностическая ценность ультразвуковой диагностики скрытых грыж. Ann R Coll Surg Engl 2006;88:165-167.
49. Танака К., Ханью Н., Иида Т. и др.Уровни лактата при обнаружении предоперационной непроходимости кишечника. Am Surg 2012; 78:86-88.
50. Икоз Г., Макай О., Созбилен М. и др. Является ли D-димер предиктором ущемленной кишечной грыжи? World J Surg 2006;30:
    2165-2169.
51. Лайт Д., Чаттопадхьяй Д., Бава С. Рентгенологическое и клиническое обследование в диагностике спигелевых грыж. Ann R Coll Surg Engl 2013;95:98-100.
52. Kingsnorth A, LeBlanc K. Грыжи: паховые и послеоперационные. Ланцет 2003;362:1561-1571.
53. Фитцгиббонс Р.Дж., Джобби-Хердер А., Гиббс Дж.О. и др. Выжидательная тактика против пластики паховой грыжи у мужчин с минимальными симптомами. JAMA 2006; 295:285-293.
54. Сароси Г.А., Вей Ю., Гиббс Д.О. и др. Руководство для врачей по отбору пациентов для выжидательной тактики лечения паховой грыжи. Энн Сург 2011;253:605-610.
55. Flum DR, Horvath K, Koepsell T. Улучшились ли со временем результаты пластики послеоперационной грыжи? Энн Сург 2003; 237:129-135.
56. Bellows CF, Smith A, Malsbury J, et al. Исправление послеоперационных грыж биологическим протезом: систематический обзор современных данных. Am J Surg 2013; 205:85-101.
57. Санчес В.М., Аби-Хайдар Ю.Е., Итани К.М.Ф. Сетчатая инфекция при пластике вентральной послеоперационной грыжи: заболеваемость, способствующие факторы и лечение. Surg Infect 2011;12:
    205-210.
58. Burger JWA, Luijendijk RW, Hop WCJ и др. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым испытанием швов по сравнению с пластикой послеоперационной грыжи сеткой. Энн Сург 2004; 240:578-585.
59. Хоун М.Т., Грей С.Х., Снайдер К.В. и др. Предикторы эксплантации сетки после пластики послеоперационной грыжи. Am J Surg 2011; 202:28-33.
60. Секер Д., Кулакоглу Х. Долгосрочные осложнения пластики сетки при грыжах брюшной стенки. J Long Term Eff Med Implants 2011;21:205-218.
61. Паули Э.М., Розен М.Дж. Открытая пластика вентральной грыжи с разделением компонентов. Surg Clin North Am 2013;93:1111-1133.
62. Хоун М.Т., Снайдер К.В., Грэм Л.А. и др. Долгосрочное наблюдение за техническими результатами пластики послеоперационной грыжи. J Am Coll Surg 2010;210:648-657.
63. Li J, Ji Z, Li Y. Сравнение лапароскопической и открытой процедур при лечении рецидивирующей паховой грыжи: метаанализ результатов. Am J Surg 2014; 207:602-612.
64. Каваццола Л.Т., Розен М.Дж. Лапароскопическая и открытая пластика паховой грыжи. Surg Clin North Am 2013;93:1269-1279.
65. Александр AM, Скотт DJ. Лапароскопическая пластика вентральной грыжи. Surg Clin North Am 2013;93:1091-1110.

Разделение заднего компонента/рассечение поперечной мышцы живота

Введение

Основными задачами герниорафии и реконструкции брюшной стенки являются вправление грыжи, закрытие дефекта и усиление заживления сеткой. В то время как небольшие вентральные дефекты поддаются различным методам герниорафии, более крупные, рецидивирующие и более сложные грыжи требуют более тонких подходов.Stoppa и др. . ^[1] опубликовал свой оригинальный метод предбрюшинной пластики рецидивирующих двусторонних паховых грыж полиэфирной сеткой в ​​1973 году. Вскоре за ним последовал его коллега, Rives et al . ^[2] , который описал пластику послеоперационной грыжи с помощью сетки, помещенной позади прямой мышцы, для защиты висцерального мешка от контакта с сеткой. С небольшими модификациями пластика Ривса-Стоппа стала широко использоваться благодаря хорошо доказанным результатам с низкой общей заболеваемостью ^[3,4] .Однако, несмотря на большой успех этой пластики, ретроректальная пластика не облегчает миофасциальное продвижение, а ограниченная площадь поверхности в ретроректальном пространстве препятствует широкому перекрытию сетки.

Чтобы преодолеть эти ограничения, Ramirez et al . ^[5] выполнил анатомические исследования, описывающие разделение компонентов брюшной стенки, чтобы обеспечить медиальную подвижность (миофасциальное продвижение) для закрытия больших вентральных грыж с восстановлением белой линии живота.Этот метод включал создание бессосудистого слоя между слоями наружной и внутренней косых мышц посредством расслабляющих разрезов латеральнее влагалища прямой мышцы живота и стал известен как разделение переднего компонента (ACS). С помощью этой техники авторам удалось продемонстрировать миофасциальное продвижение до 10 см в области пупка. При раннем внедрении этой техники последующие исследования выявили некоторые заметные недостатки, в том числе технические проблемы у пациентов с энтеростомами, трудности с пластикой грыж латеральнее прямых мышц или вблизи костных выступов, а также частоту рецидивов до 32%.В частности, поднятие больших подкожных лоскутов для выполнения ОКС подвергает пациентов риску некроза кожи или раневых осложнений, частота которых достигает 40% ^[6] .

Принимая во внимание ограничения, связанные с методами Ривса-Стоппа и ACS, Novitsky et al . ^[7] разработали разделение задних компонентов (PCS). Два года спустя Карбонелл и др. . ^[8] описали свою технику рассечения поперечного апоневроза живота латеральнее полулунной линии и создания плоскости между TA и IO, что позволило медиально продвигать наружную косую мышцу живота (EO) и IO с большим пространством для размещения сетки в скрытая мода.Одной из основных ловушек этого метода является разделение сосудисто-нервных пучков, снабжающих прямую мышцу живота латерально, что может привести к атрофии мышц, выпячиванию брюшной стенки, рецидивной грыже и асимметрии ^[6] .

Чтобы развить новую идею разделения задних компонентов, но избежать разделения сосудисто-нервных пучков, Novitsky et al . ^[9] описал поперечное высвобождение живота (TAR) в 2012 году, при котором после расширения техники Rives-Stoppa в боковом направлении делается разрез в заднем влагалище прямой мышцы живота, чтобы обнажить TA.Мышца связанного с ней апоневроза затем пересекается по его медиальному краю, отделяя ТА от нижележащей поперечной фасции и брюшины.

Эта модификация позволяет хирургу развивать ретромускулярное пространство латерально до забрюшинного пространства и поясничной мышцы. Первоначальное изучение этой методики продемонстрировало низкий уровень рецидивов грыж и ИОХВ с улучшением функции прямых мышц ^[9-11] .

Отбор пациентов

Отбор пациентов для подходящей герниорафии имеет первостепенное значение, поскольку существует широкий спектр методов, плоскостей брюшной стенки и характеристик пациентов.Авторы, как правило, прибегают к лапароскопической пластике дефектов малого и среднего размера (2-7 см) у пациентов, не перенесших в анамнезе множественные операции на органах брюшной полости или предшествующую имплантацию сетки. Пациентам с дефектами более 8 см в диаметре подходит роботизированная или открытая пластика. В некоторых случаях повторная аппроксимация заднего интродьюсера по средней линии достижима при пластике по Ривсу-Стоппа. Тем не менее, TAR может потребоваться, если классическая стопа Ривса не может обеспечить закрытие по средней линии, при недостаточном покрытии сеткой позади прямой мышцы или в следующих случаях: большие дефекты, множественные рецидивирующие грыжи, несоответствующие брюшные стенки, требующие миофасциального релиза. и парастомальные грыжи.Хотя трудно точно предсказать до операции, какие пациенты потребуют TAR в дополнение к пластике Rives-Stoppa, Love et al . ^[12] предположили, что операция по Ривсу-Стоппа приведет к закрытию средней линии, если сумма ширины прямых мышц живота в два раза превышает ширину дефекта при измерении на КТ. Авторы рекомендуют лечить предшествующие подкожные или раневые осложнения с помощью ТАР, а не открытого ОКС. У пациентов с тонкой васкуляризацией (диабетики, курильщики и пациенты с васкулопатиями) мы избегаем открытого ОКС и рекомендуем доступ ТАР, хотя минимально инвазивное разделение компонентов (по сравнению с открытым ОКС) может быть подходящим вариантом, поскольку этот подход продемонстрировал лучшие результаты. открыть ACS ^[13] .

Относительных противопоказаний к проведению TAR немного. TAR может быть исключительно сложной задачей у пациентов с ранее установленной предбрюшинной или ретромускулярной сеткой. У пациентов, перенесших резекцию компонентов задней брюшной стенки (например, во время радикальной цистэктомии или процедур по удалению перитонеальных раковых имплантатов), потеря плоскостей тканей может сделать невозможным создание или продолжение ретромускулярной плоскости. Точно так же TAR следует использовать с осторожностью у пациентов, перенесших ранее ОКС, поскольку это может привести к образованию боковой грыжи, хотя Pauli et al сообщили о положительных результатах. ^[14] при краткосрочном наблюдении.

Предоперационная подготовка

Авторы настоятельно рекомендуют предоперационную КТ брюшной полости и таза, так как она хорошо выявляет мускулатуру брюшной стенки, грыжевой дефект, содержимое и размеры. КТ также может показать признаки активной инфекции, предыдущую сетку и любые признаки лежащих в основе висцеральных аномалий. В рутинном использовании контраста нет необходимости, хотя внутривенное введение контраста рекомендуется при подозрении на внутрибрюшную инфекцию, а пероральное введение контраста следует использовать для оценки желудочно-кишечных патологий, таких как непроходимость или свищи.Визуализация также полезна у пациентов с ожирением, у которых физикальный осмотр ограничен для оценки грыжи.

Первостепенное значение имеет предоперационная оптимизация пациента. Осложнения после герниопластики увеличиваются у пациентов, которые активно курят, плохо контролируют диабет, страдают ожирением или плохо питаются. Курение сигарет отрицательно влияет на заживление ран ^[15] . Через 4 недели отказа от курения воспалительный аспект заживления ран нормализуется ^[16] .Таким образом, перед плановым восстановлением рекомендуется бросить курить как минимум на один месяц. Подобно курению, плохой контроль уровня глюкозы (HbA1c > 7%) увеличивает частоту инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ) ^[17] . Исследования показали увеличение SSI на 30% при каждом повышении уровня глюкозы на 40 мг/дл сверх 110 мг/дл ^[18] . Мы рекомендуем HbA1c < 7%, прежде чем предлагать плановую пластику грыжи с разделением компонентов.

Ожирение сильно влияет на образование грыж, рецидивы грыж и заболеваемость грыжесечением.Существует также связь между внутрибольничной инфекцией, повторными госпитализациями и потребностью в переливании крови у пациентов с ожирением. Заболеваемость ранами резко увеличивается с индексом массы тела (ИМТ), где ИМТ> 40 влечет за собой 1,66 шансов появления хирургического вмешательства (SSO) ^[19] . Мы регулярно рекомендуем пациентам с избыточным весом проводить активную программу по снижению веса с целью достижения ИМТ < 40. Учитывая часто выборный характер грыжесечения, мы обычно наблюдаем за пациентами в течение трех месяцев.Пациенты поддерживаются нашей институциональной программой по снижению веса; однако, если разумная потеря веса не достигается, несмотря на все усилия, мы часто направляем пациентов в нашу программу бариатрической хирургии.

Наконец, мы обеспечиваем нашим пациентам оптимальное питание. Большое многоцентровое исследование, в котором приняли участие почти 90 000 ветеранов, показало, что единственным наиболее ценным предиктором хирургической заболеваемости является уровень сывороточного альбумина < 3,0 г/дл, что подчеркивает необходимость оценки и решения нутритивного статуса пациентов до операции ^{[20]. ]} .Утвержденные инструменты оценки пищевых рисков легко доступны ^[21] . Существует много данных в поддержку пищевых добавок перед операцией. Одним из распространенных режимов лечения является добавка аргинина/омега-3 (Impact Advanced Recovery; Nestle Healthcare Nutrition Inc., Florham Park, NJ) 3 раза в день в течение 5 дней до операции ^[22] .

Релевантная анатомия для поперечной мышцы живота, выпуск

В связи с вышеупомянутой эволюцией от метода Carbonell PCS до TAR Новицкого, понимание анатомии ТА имеет жизненно важное значение.Тазобедренная мышца является самой глубокой из латеральных мышц, и ее волокна проходят в горизонтальном направлении, под углом 90 градусов к волокнам прямой мышцы живота. Внизу она начинается от передней поверхности гребня подвздошной кости и латеральной трети паховой связки. Ниже дугообразной линии TA вставляется в лобковый гребень и гребенчатую линию, образуя соединенное сухожилие с вкладами от IO. В верхней трети брюшной полости ТА мышца прикрепляется к реберным хрящам 7-12 ребер, а также к мечевидному отростку.В этой области она проходит медиально за полулунную линию и латеральный край прямой мышцы живота (ПП). В головном мозгу волокна ТА также переплетаются с мышцей диафрагмы. По мере того как TA-мышца движется каудально, ее медиальная граница смещается косо и латерально. На уровне дугообразной линии мышечные волокна ТА могут быть уже не видны; скорее, замечается только апоневроз.

ПЛА и внутренние косые мышцы играют ключевую роль в формировании внутрибрюшного тонуса в грудопоясничном пространстве.Мобилизация ТА от подлежащей фасции устраняет ее вклад в латеральную брюшную стенку, оставляя вклад IO нетронутым. Это позволяет расширить брюшную полость и, таким образом, миофасциальное продвижение к средней линии как латерального, так и медиального компонентов брюшной стенки, до 8-12 см с каждой стороны в исследованиях, проведенных Novitsky et al . ^[9] . Кроме того, TAR позволяет выполнять обширную латеральную диссекцию для герниорафии крупных рецидивирующих дефектов вне срединной линии, а также дефектов, приближающихся к костным ориентирам.

Операционная техника

Положение пациента

Пациент должен лежать на спине на операционном столе с вытянутыми руками. Поле должно быть обработано от линии сосков вверху до середины бедра внизу и до края стола сбоку. Эта широкая препарация позволяет при необходимости использовать широкие точки фиксации сетки. Некоторые хирурги обычно накладывают на поле пропитанную йодом салфетку, чтобы защитить сетчатый протез от контакта с кожной флорой.

Введение в брюшную полость

Хирург должен обратить внимание на предыдущие шрамы; мы обычно маркируем все предшествующие хирургические разрезы перед наложением пропитанной йодом повязки.Плохо зажившие срединные рубцы или изъязвленная кожа могут быть удалены с помощью эллиптического срединного разреза для косметического эффекта. Выполняется широкий срединный разрез сверху вниз от грыжевого дефекта. Мы определяем место для начального доступа в брюшную полость на основании физического осмотра (в идеале в месте, где ранее не было нарушений) и обзора компьютерной томографии (в идеале в области, где присутствует явный сальниковый или предбрюшинный жир, отделяющий фасцию от внутренних органов). При грыжах, когда грыжевой мешок близко подходит к коже, следует соблюдать осторожность при входе в грыжевой мешок, так как внутренние органы могут располагаться неглубоко к разрезу.Оказавшись внутри брюшной полости, мы сосредоточимся на завершении срединной лапаротомии, прежде чем заняться спайками, которые могут быть обнаружены сбоку. Тем не менее, следует провести обильный лизис спаек, чтобы освободить нижнюю поверхность слоев задней брюшной стенки, чтобы обеспечить медиальное продвижение и освободить любые прикрепления, которые могут привести к внутренним грыжам. После завершения на внутренние органы накладывают счетное рентгеноконтрастное полотенце, чтобы защитить их во время последующего рассечения.

Вход в ретропрямокишечное пространство

Следует пальпировать медиальный край прямой мышцы, так как грыжевой мешок или диастаз прямых мышц может вызвать латерализацию мышцы.С помощью пальцевого щипка можно пальпировать прямую мышцу и наложить зажим Кохера на фасцию у передне-медиального края мышцы. Заднее влагалище прямой мышцы живота рассекают на 5-10 мм латеральнее медиального края. Мышечные волокна должны быть видны, чтобы обеспечить вход в ретропрямокишечное пространство (а не пересечение белой линии живота) [Рисунок 1]. За некоторыми исключениями (в частности, ранее проведенной ПКС) эта плоскость должна легко открываться и обнажать рыхлую альвеолярную ткань. Затем с помощью электрокоагуляции разрез задней оболочки расширяется вверх и вниз.Важно провести этот разрез близко к медиальному краю мышцы, а не латерально, чтобы сохранить как можно больше заднего влагалища для реаппроксимации. По мере расширения разреза мы накладываем дополнительные зажимы (Кохера или Лахея) как на переднюю белую линию влагалища, так и на освободившуюся заднюю часть влагалища. Чем больше зажимов на фасции, тем более равномерно распределяется ретракция (натяжение) и меньше вероятность разрыва фасции. Затем используют тупую и электрокоагуляционную диссекцию, чтобы расширить диссекцию до латерального края recuts мышцы, где встречается полулунная линия.Работая латерально, полезно, чтобы ассистент использовал ретрактор Ричардсона для подъема прямой мышцы живота вверх и от заднего интродьюсера, когда хирург перемещается латерально. Диссекторы Киттнера (арахисовые) являются полезными инструментами для удаления рыхлой альвеолярной ткани с заднего влагалища при работе сбоку.

Рисунок 1. Вход в ретропрямокишечное пространство: после пальпации края прямой мышцы влагалище прямой мышцы надсекают на 5-10 мм латеральнее медиального края, обнажая мышечные волокна

Рассечение расширяют краниально к краю реберной дуги.Протяженность зависит от размера грыжи, хотя обычно она распространяется на эпигастральную или подмечевидную область. Внизу хирург работает в направлении пространства Ретциуса. Ниже дугообразной линии заднее влагалище прямой мышцы живота истончается (состоит только из брюшины и поперечной фасции). Переход из одного ретроректального пространства в другое по нижней срединной линии требует разделения точек прикрепления поперечной мышцы живота к белой линии для создания одной конфлюэнтной плоскости [Рисунок 2]. На этом уровне необходимо соблюдать осторожность, чтобы идентифицировать и сохранить глубокие нижние надчревные сосуды, поскольку они проходят вдоль заднелатеральной поверхности прямой мышцы в препоперечной плоскости.Обычно они вложены в фиброзно-жировую ткань, которую можно отодвинуть от заднего влагалища/поперечной фасции к мышце при расслоении, которое имитирует маневры, выполняемые во время лапароскопической пластики паховой грыжи. Часто каудальная часть диссекции переходит в пространство Ретциуса, обнажая лобковый симфиз и связки Купера. Это завершает экспозицию Rives-Stoppa.

Рис. 2. Соединительные плоскости (нижние): пересечение одного ретроректального пространства с другим нижним, чтобы создать одну конфлюэнтную плоскость.Синяя звездочка отмечает лобковый симфиз

Разделение поперечной мышцы живота

На этом этапе, если белая линия живота не может быть реконструирована по средней линии без чрезмерного натяжения или недостаточно места под слоем для широкого перекрытия сетки, необходимо выполнить TAR. TAR можно начинать сначала краниально (подход «сверху вниз») или с каудальной стороны («подход снизу вверх»), что часто выбирается по желанию хирурга или диктуется анатомией пациента. Доступ «сверху вниз» начинается с верхней части диссекции, где латеральная мышца медиальнее полулунной линии и обычно толще.Начало диссекции на этом уровне обеспечивает определенный уровень безопасности, поскольку мышечное брюшко является хорошим анатомическим ориентиром и достаточно толстое, чтобы предотвратить случайное образование отверстий в подлежащей поперечной фасции/брюшине. Важно помнить, что латеральное сосудисто-нервное кровоснабжение прямых мышц проникает в заднюю пластинку IO на латеральной границе прямых мышц; необходимо соблюдать осторожность, чтобы начать ТАР медиальнее этих пучков, чтобы предотвратить денервацию самой прямой мышцы живота. Чтобы начать TAR, заднюю пластинку апоневроза IO рассекают непосредственно медиальнее перфорирующих сосудисто-нервных пучков, обнажая нижележащее брюшко TA-мышечного брюшка [Рис. 3].Волокна ТА отделяются от подлежащей поперечной фасции/брюшины [рис. 4]. Выпуск ТА должен продолжаться хуже. Как только край ТА освобожден, его можно захватить зажимом и осторожно отвести вперед, чтобы еще больше освободить его от задних элементов.

Рисунок 3. Доступ к поперечной мышце живота: надрезается задняя пластинка внутренней косой мышцы живота (синяя стрелка), чтобы обнажить подлежащую поперечную мышцу живота затем разделены с помощью электрокоагуляции

Существуют 2 плоскости, в которых может происходить диссекция.Рассечение между ТА и поперечной фасцией позволяет получить доступ к пре-поперечной плоскости. Рассечение в этом слое немного сложнее, так как фасция, как правило, плотно прилегает к мышечному брюшку. Это может затруднить рассечение, что приведет к большему кровотечению/выделению. Однако он также оставляет как поперечную фасцию, так и брюшину в качестве задних слоев реконструкции, что делает ее более толстой и менее склонной к образованию отверстий и разрывов. В качестве альтернативы диссекцию можно проводить между поперечной фасцией и брюшиной в преперитонеальной плоскости.Диссекция в этом слое, как правило, намного проще, так как между слоями меньше соединительной ткани и отсутствуют кровеносные сосуды. Тем не менее, брюшина исключительно тонкая и склонна к разрывам (и распространение разрывов, как только они начинаются, может быть трудно исправить). Можно использовать любую плоскость, и хирургам должно быть удобно учиться «перепрыгивать» между этими двумя плоскостями по мере необходимости для каждого пациента и в зависимости от необходимости решать проблемные области у каждого отдельного пациента.

Диссекцию в предбрюшинной или пре-поперечной плоскости продолжают, двигаясь латерально, чтобы расширить пространство в направлении забрюшинного пространства и поясничной мышцы [Рисунок 5].Краниально диссекция может проходить выше края реберной дуги на диафрагме. Плоскость останавливается у центрального сухожилия диафрагмы по средней линии. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы выполнить ограниченную пальцевую диссекцию под реберным краем, дорсально к ребрам, и не допустить непреднамеренного разделения волокон диафрагмы, которые соединяются с ТА в краниально-медиальном аспекте. Это может привести к ятрогенной диафрагмальной грыже. В верхней/медиальной части диссекции выпуск ТА соединяется с субксифоидальной предбрюшинной плоскостью диссекции (обсуждается в следующем разделе).

Рисунок 5. Латеральная диссекция: латеральная диссекция может продолжаться до поясничной мышцы в забрюшинном пространстве брюшная полость. На уровне пупка имеется только двухслойное апоневротическое прикрепление ТА, которое делится как часть ТАО. Плоскость между апоневрозом ТА (сухожилием) и подлежащей брюшиной может быть рассечена тупым путем относительно простым способом.Далее в каудальном направлении в предбрюшинной плоскости будет значительное количество жира, что еще больше облегчает эту диссекцию [Рисунок 6]. Простота разделения слоев является основой для TAR «снизу вверх». Путем прямого рассечения от ретропрямокишечного пространства к мышечно-гребенчатому отверстию можно создать преперитонеальную/претрансверсальную плоскость. Дальнейшая тупая диссекция краниально отделяет апоневроз ТА от нижележащих слоев, после чего апоневроз может быть разделен. Некоторые хирурги предпочитают метод TAR «снизу вверх» из-за легкости запуска плоскости на этом уровне.

Рис. 6. Вид снизу: при этой диссекции необходимо удалить жир в нижней предбрюшинной плоскости, чтобы открыть мышечно-гребешковое отверстие. Синяя звездочка отмечает лобковый симфиз

Срединный перекрест/переход

Когда подслойная плоскость полностью рассечена вверх и вниз, необходимо соединить правую и левую ретромускулярные плоскости. Иногда это называют «прыжками с самолета» или «пересечением». Внизу пространство Ретциуса должно быть открыто до лобка.Соединение правой и левой сторон на этом уровне требует не более чем обеспечения плоскости рассечения (преперитонеальной или препоперечной) на средней линии. Если одна сторона выполняется предбрюшинно, а другая — препоперечно, они не сойдутся должным образом по средней линии без дополнительного разделения поперечных волокон от белой линии живота по средней линии. При низких грыжах (классификация Европейского общества герниологов: зона M4 или M5) связки Купера должны быть обнажены и могут использоваться в качестве точек фиксации для сетки ^[23] .Любые грыжи мышечно-гребешкового отверстия должны быть выявлены и вправлены (включая липомы спинного мозга). Круглая связка у женщин обычно может быть разделена, в то время как семенной канатик у мужчин должен быть тщательно рассечен вокруг. При таком обнажении плоскости нижнего слоя будут соединяться в каудальной части.

При краниальной диссекции при подходе грыжевого дефекта к мечевидному отростку в зоне М1 пересечение впадения заднего влагалища прямой мышцы живота в белую линию живота до уровня мечевидного отростка.Во-первых, необходимо разработать плоскость, поверхностную к серповидной связке и глубокую к белой линии живота. Затем необходимо получить доступ к ретроксифоидному пространству. Это жировая подмечевидная плоскость, доходящая до грудины. Его можно провести пальцем кзади от мечевидного отростка. Кроме того, это предбрюшинное пространство можно обработать вдоль диафрагмы до центрального сухожилия. Процесс соединения правого и левого заднепрямокишечных пространств с предбрюшинной плоскостью серповидной связки по средней линии некоторые называют «маневром штанин» из-за появления неразделенных плоскостей [Рис. 7].Место введения должно быть обрезано на 0,5 см латеральнее белой линии живота с каждой стороны, при этом край заднего интродьюсера опустится, чтобы обеспечить повторную аппроксимацию. Разделение прикрепления заднего влагалища к белой линии живота, двигаясь краниально вдоль мечевидного отростка, соединяет эти промежутки [рис. 8].

Рис. 7. Маневр штанин: рассечение подмечевидного отростка. После того, как правое и левое ретроректальные пространства сформированы, пальцы хирурга могут раздвинуть эти плоскости, демонстрируя две «штанины».Синими стрелками показаны правая и левая «штанины» (вставка белой линии живота), которые охватывают подмечевидное/предбрюшинное пространство (синяя звездочка)

оболочка (синие стрелки). Он соединяет двусторонние заднепрямокишечное пространство с подмечевидным/предбрюшинным пространством (синяя звездочка)

Закрытие заднего влагалища

После того, как ретромускулярная плоскость сформирована, заднее влагалище закрывается.Небольшие дефекты заднего влагалища следует закрыть рассасывающимся швом, как правило, в поперечном направлении (перпендикулярно средней линии), чтобы предотвратить грыжу кишки в ретромускулярный карман. Большие дефекты или области, которые очень тонкие, не могут быть закрыты в первую очередь. В таких случаях для заплаты трансплантата можно использовать кусочек аутологичной ткани (грыжевой мешок и сальник). Иногда трудности с реконструкцией заднего слоя можно предсказать еще до выполнения миофасциального релиза.В таких случаях мы обычно отделяем грыжевой мешок от подкожных тканей по средней линии и оставляем его прикрепленным к заднему влагалищу прямой мышцы живота, чтобы он служил непрерывным слоем для последующей реконструкции. Более крупные дефекты также можно закрыть полигликолевой кислотой, биологической сеткой или сеткой с покрытием из 4-гидроксибутерата, если аутологичная ткань недоступна. Сетка из полигликолевой кислоты является самой недорогой из трех, и доказана ее безопасность для таких целей реконструкции ^[24] .

Двусторонний TAR должен обеспечивать достаточное миофасциальное продвижение, чтобы позволить задним влагалищам встретиться по средней линии [Рисунок 9].Если имеется чрезмерное натяжение на закрытии по средней линии, можно выполнить дополнительную латеральную диссекцию тупым путем, чтобы получить дополнительное продвижение по средней линии. Правая и левая стороны заднего листка ушиваются по средней линии рассасывающимся непрерывным швом с верхнего и нижнего концов. Если среднюю линию можно приблизить, но она смыкается с некоторым натяжением, блокирующий прикус можно выполнять через каждые несколько проходов. Перед закрытием средней части счетное полотенце должно быть удалено из брюшной полости.

Рис. 9. Реапроксимация заднего влагалища: аппроксимация висцерального мешка и создание большого подслойного пространства. Мешок и любые непригодные фасциальные тяжи резецируются, обнажая здоровую фасцию ЭО на медиальной границе ПП. Некоторые хирурги рутинно промывают ретромускулярное пространство лаважным раствором антибиотиков. Цель состоит в том, чтобы уменьшить бионагрузку пространства до размещения сетки.Warren и коллеги показали, что орошение комбинацией гентамицина и клиндамицина значительно снижает частоту ИОХВ/ОССО и повторных операций по поводу раневых осложнений ^[25] . Аналогично Majumder и др. . ^[26] показали, что импульсный лаваж антибиотиков под давлением был эффективен для снижения бионагрузки в плоскости TAR как в чистых, так и в зараженных случаях. Хотя ирригация не может устранить ИОХВ, мы используем лаваж как часть наших стандартных оперативных методов, чтобы снизить риск загрязнения сетки.

Затем мы выполняем блокады поперечной плоскости живота путем введения липосомального бупивакаина (266 мг/20 мл, разведенного в 180 мл физиологического раствора) во внутримышечную плоскость между внутренней косой мышцей и ТА мышцами с помощью иглы 18-го калибра под прямой визуализацией. Ранее мы показали, что этот метод обеспечивает превосходную анальгезию (о чем свидетельствует значительно меньшее послеоперационное использование наркотиков) по сравнению с введением того же агента под ультразвуковым контролем в той же плоскости ^[27] .

Размещение сетки и фиксация

Размер сетки должен быть достаточным для перекрытия большого дефекта (~8 см), заполняющего все ретромускулярное пространство. Обычно мы отдаем предпочтение изделиям из полипропилена средней массы с большими порами, чтобы обеспечить прочное врастание и встраивание тканей. Наш типичный сетчатый имплантат имеет размер 30 см × 30 см, который при ориентации в виде ромба имеет краниально-каудальный размер 42 см [Рисунок 10]. В этой ориентации часто бывает недостаточное перекрытие в верхних аспектах (над реберным краем).В таких случаях второй кусок сетки 30 см × 30 см размещают в виде квадрата, перекрывая верхнюю часть первой сетки, расположенной в виде ромба. Эту конфигурацию обычно называют конфигурацией сетки «домашняя пластина» из-за сходства с базовой пластиной бейсбольного поля. Перекрытие сетки по средней линии, по нашему опыту, кажется несущественным, хотя ни одно исследование не изучало этот вопрос конкретно.

Рис. 10. Наложение сетки: после орошения подслоя антибиотиками накладывается сетка.В этом случае квадратный кусок сетки, ориентированный в виде ромба с вершинами, идущими вертикально и горизонтально

Фиксация сетки является активной темой для обсуждения среди хирургов-герниологов. Большинство согласится с тем, что нижняя фиксация важна. При низких грыжевых дефектах нижнюю часть сетки можно пришивать к связке Купера билатерально двумя узловыми монофиламентными медленно рассасывающимися швами. Если каудальная часть находится более чем на 5 см выше лобка, трансфасциальная фиксация (описанная ниже) может быть достигнута без наложения швов на связку Купера.Сторонники «минимальной» или «отсутствующей» фиксации поддерживают идею о том, что широкое размещение сетки наряду с радиальным внутрибрюшным давлением будет удерживать сетку на месте. Одним из методов «минимальной фиксации» является использование фиксации фибриновым герметиком к нижележащему заднему интродьюсеру [Рис. 11]. Другие просто помещают сетку в ретромускулярное пространство без фиксации. Когда возникает необходимость в наложении швов, мы накладываем 6-8 #1 медленно рассасывающихся монофиламентных медленно рассасывающихся швов радиально вокруг сетки с помощью проводника шовного материала, введенного через чрескожные колотые разрезы ^[28] .В этом методе используются трансфасциальные швы для «разгрузки» натяжения с закрытия по средней линии на сетку и предотвращения прогиба сетки во время закрытия ^[29] .

Рисунок 11. Фиксация: фибриновый клей используется для фиксации сетки в подслоевом пространстве

Закрытие передней фасции и кожи

При открытых ТАР-операциях мы обычно помещаем один дренаж 19Fr в ретромускулярный карман, чтобы уменьшить объем серома, которая может накапливаться в ближайшем послеоперационном периоде.Затем белая линия живота повторно аппроксимируется либо непрерывным швом (закрытие с низким натяжением), либо прерывистым швом № 1 (рис. 8) (закрытие с высоким натяжением) медленно рассасывающейся мононитью [рис. 12]. Любой дополнительный кожный рубец, ишемизированная кожа и, как правило, пупок удаляются до здоровой кровоточащей кожи. Подкожная клетчатка ушивается послойно. Если остаются большие подкожные пространства, дренаж 19Fr помещают на левую сторону пациента (слева = подкожно-жировая клетчатка). Периферические колотые разрезы можно закрыть кожным клеем.Если имеется значительное радиальное натяжение кожного шва, если во время операции имело место заражение желудочно-кишечного тракта или имеется стома, мы выбираем закрытую инцизионную вакуумную повязку для дополнительной защиты раны. Эта практика может оказаться бесполезной в обычных случаях TAR ^[30] .

Рис. 12. Реаппроксимация передней фасции: передняя фасция закрыта. В этом случае он был закрыт узловыми швами, чтобы снять напряжение по средней линии. Ретромускулярный дренаж устанавливается с правой стороны пациента (синяя стрелка)

Послеоперационное ведение

Одной из самых больших непосредственных периоперационных проблем являются пациенты с потерей доменных дефектов, которые подвергают их риску послеоперационного абдоминального компартмент-синдрома и респираторных осложнений.Если давление легочного плато увеличивается более чем на 6 мм рт. ст. после закрытия, пациенты остаются интубированными в отделении интенсивной терапии на ночь. У пациентов с повышением плато давления более чем на 11 мм рт. ст. следует учитывать 24-часовой паралич ^[31] . Как правило, податливость брюшной полости улучшается в течение первого дня. Всем пациентам перед выходом из операционной накладывают абдоминальный бандаж, а катетер мочевого пузыря оставляют на месте.

Большое внимание уделяется методам ускоренного восстановления после операции (ERAS), и ранние результаты реконструкции брюшной стенки обнадеживают ^[32] .За исключением обширного лизиса спаек или резекции кишечника, жидкая диета начинается в послеоперационный день и на следующий день увеличивается по мере переносимости. Алвимопан можно использовать для ускорения восстановления кишечника, но первая доза должна быть введена в предоперационной зоне ожидания. Профилактика тромбоза глубоких вен начинается вечером после операции или на следующее утро и продолжается на протяжении всей госпитализации. Внутривенные жидкости отменяют и приостанавливают на 2-й послеоперационный день, если пациент самостоятельно обезвоживается.Катетер мочевого пузыря обычно удаляют в 1-й день после операции.

Анальгезия может быть предложена во многих формах. Для тех, кто получил интраоперационную ТАР-блокаду, в послеоперационном периоде используются минимальные наркотические средства. В противном случае используются запланированные ацетаминофен и габапентин. Если требуются наркотики, мы часто используем по мере необходимости оксикодон перорально и контролируемое пациентом обезболивающее введение гидроморфона внутривенно. Пациентам рекомендуется ходить, как только они смогут, и как можно чаще.Особое внимание уделяется гигиене легких. Выход дренажа должен записываться ежедневно. Наша практика заключается в удалении ретромускулярного дренажа перед выпиской, если за 24 часа до выписки выброс не является исключительно высоким (> 150-200 мл). Подкожные дренажи (если используются) оставляются до тех пор, пока диурез не будет < 30 мл в сутки в течение двух дней подряд.

Обычно послеоперационный осмотр проводится через 4–6 недель и через 1 год после операции. В нашей практике мы регулярно проводим КТ после операции для выявления скрытых проблем (включая скопления жидкости и рецидивирующие грыжи).

Особые ситуации

Техника освобождения поперечной мышцы живота также может быть использована при уникальных грыжах. Мы обнаружили, что TAR эффективна при лечении парастомальной грыжи (или больших срединных грыж, возникающих у пациентов со стомой, прилегающей к дефекту) ^[33,34] . Если стома не требует перемещения, вокруг стомы осторожно проводят TAR, как описано выше. Затем дефект заднего влагалища стомы намеренно расширяют латерально.Кишечник проксимальнее стомы выводится в забрюшинную плоскость, а дефект задней оболочки закрывается латерализованно в ретромускулярном пространстве. Сетка располагается вокруг кишки по схеме Шугарбейкера, что обеспечивает широкое перекрытие грыжевых дефектов без необходимости разрезания сетки или перемещения стомы ^[33] .

Другой особой ситуацией является рецидив грыжи после ОКС, регистрируемый в 7-32% случаев ^[35] . Как указывалось ранее, опасения при выполнении ТАР после ОКС связаны с возможностью образования боковой грыжи.Предыдущая оценка TAR после выпуска ЭО привела к рецидиву грыжи только у 3% пациентов после 11-месячного наблюдения, что позволяет предположить, что метод может быть успешно использован в опытных руках ^[12] .

Миниинвазивные доступы к ТАР

В эпоху новых хирургических технологий большое внимание уделяется разработке малоинвазивных доступов к ТАР. В следующих подразделах кратко описаны некоторые из новых методов.

Мини-операция или менее открытая подслойная операция

Техника мини-или менее открытой подслойной операции (MILOS) была разработана доктором К.Рейнпольд и др. . ^[36] из-за желания свести к минимуму осложнения и боль, связанные с открытой пластикой, но позволить разместить большую подкладочную сетку через небольшой разрез через грыжу. Вкратце, эта процедура начинается с разреза по центру грыжевого дефекта и обнажения грыжевого мешка. Назначают трансгерниальную лапароскопию и проводят адгезиолизис для обнажения кольца грыжевого дефекта. Брюшину отделяют от брюшной стенки и вводят задний интродьюсер.Ассистент приподнимает брюшную стенку и лапароскопически или с прямой визуализацией с помощью 10-мм световой трубки (Endo-torch, Wolf TM, Knittlingen, Германия) выделяют ретроректальное пространство. После достижения 8 см внебрюшинного пространства по окружности брюшина ушивается и операция преобразуется в лапароскопическую экстраперитонеальную пластику [расширенная тотальная экстраперитонеальная пластика (eTEP)]. Задний интродьюсер закрывается при низкой инсуффляции газа, сетка скручивается, вводится в поле и затем разворачивается.

В 2019 году эта группа сообщила о своих результатах после 615 ремонтов MILOS ^[36] . Наблюдалось статистически значимое снижение послеоперационных осложнений, рецидивов и хронической боли по сравнению с лапароскопической техникой интраперитонеальной накладной сетки (IPOM).

Расширенная тотальная экстраперитонеальная пластика TAR

ЭТЭП вентральных грыж была создана как расширение тотальной экстраперитонеальной (ТЭП) пластики паховых грыж. Основным преимуществом этого доступа является отсутствие входа в брюшную полость, что исключает манипуляции с кишечником, закрытие дефекта брюшины и образование внутрибрюшных спаек.Классическая ТЕР-пластика ограничена минимальным пространством диссекции, таким образом, пространством для перекрытия сетки, а также ограниченным размещением порта. Daes ^[37] популяризировал «расширенный вид» ТЕР пластики паховой грыжи, чтобы упростить создание внебрюшинного пространства в большом операционном поле, чтобы облегчить мастерство пластики и полезность в сложных случаях. Впоследствии Белянский и др. . ^[38] и международная группа специалистов по грыжам сообщили о распространении этой техники на лапароскопическую пластику вентральной грыжи (eTEP).Кратко описана их техника.

Пациента укладывают на операционный стол на спину в согнутом положении для расширения пространства между краем реберной дуги и передней верхней остью подвздошной кости. Расположение порта зависит от локализации дефекта, но основные принципы eTEP основаны на начале диссекции в заднепрямокишечном пространстве с одной стороны и «переходе» в контралатеральное заднепрямокишечное пространство в жировых подушечках серповидной связки промежутка или Ретциус. Рассечение проводят по длине мышц правого предплечья и высвобождают билатеральные задние влагалища для соединения контралатеральных пространств по средней линии путем мобилизации грыжевого мешка из дефекта, сохраняя его непрерывность с задними влагалищами прямой мышцы живота.Для более крупных дефектов TAR можно добавить с любой стороны (или с обеих сторон), чтобы обеспечить дальнейшую мобилизацию заднего и переднего интродьюсера. Дефекты заднего влагалища ушивают рассасывающимся швом, а передний фасциальный дефект ушивают непрерывным колючим швом под пневмоперитонеумом низкого давления. Затем помещают сетку для заполнения ретромускулярного кармана и фиксируют по желанию. Ранние результаты Высвобождение заднего компонента eTEP показало многообещающие результаты. Из 79 пациентов, зарегистрированных в этой группе, частота раневых осложнений составила 3%, ни одной 30-дневной повторной госпитализации и только у одного рецидива грыжи за 11 месяцев наблюдения ^[39] .

Robotic TAR

Дальнейшее развитие хирургических технологий привело к развитию робототехники, которая имеет дополнительные преимущества в виде более точных движений инструментов, большей свободы и устранения тремора. Основное внимание уделяется размещению троакара и стыковке робота. Больных укладывают в положение лежа на спине. Руки выдвинуты на 90 градусов, что позволяет расположить манипулятор робота сбоку, чтобы получить больше рабочего пространства и полный диапазон движений. Роботизированный троакар диаметром 8 мм помещается в нижний латеральный отдел брюшной полости, а также в верхний отдел брюшной полости с ипсилатеральной стороны, а троакар диаметром 12 мм помещается посередине между ними как можно дальше латерально.В будущем сетку можно разместить через 12-мм порт камеры или можно использовать четвертый дополнительный порт (12 мм) и разместить его под мечевидным отростком или надлобковым расположением. Как правило, используются захватывающий инструмент с биполярной энергией и ножницы с монополярной энергией.

Начальные этапы роботизированной TAR аналогичны этапам открытой хирургии. Когда камера находится в конфигурации, направленной вверх на 30 градусов, выполняется обширный адгезиолиз для отделения кишечника от брюшной стенки. Контралатеральный край прямой мышцы идентифицируют и захватывают, и ножницами проникают в ретропрямокишечное пространство.Это пространство развито как снизу, так и сверху, оставаясь параллельно волокнам прямой мышцы. Как только заднепрямокишечное пространство сформировано, камеру поворачивают на 30 градусов вниз, чтобы начать диссекцию TAR либо сверху вниз, либо снизу вверх (как обсуждалось выше). Ниже дугообразной линии развито пространство Богроса. Оставаясь медиальнее полулунной линии и сосудисто-нервных пучков, рассекают заднюю пластинку апоневроза IO, обнажая TA мышцу. Волокна отделяются от подлежащей поперечной фасции/брюшины и проходят латерально к поясничной мышце.Рассечение может быть расширено как латерально, так и снизу и сверху, как описано ранее.

После образования достаточного пространства подслоя для адекватного перекрытия сетки и закрытия отверстий в заднем интродьюсере задний интродьюсер повторно аппроксимируется непрерывным рассасывающимся швом с шипами 2-0. Затем грыжевой дефект и белую линию живота ушивают непрерывным швом №1 с шипами. Пневмоперитонеум можно опустить, чтобы уменьшить натяжение закрытия. Сетка вводится и разворачивается, чтобы заполнить пространство подслоя.Фиксация сетки является обсуждаемой темой, хотя многие специалисты используют спрей фибринового герметика для фиксации и гемостаза. Затем может быть введен хирургический дренаж.

Результаты ремонта роботов обнадеживают. В исследовании, проведенном двумя институтами, Martin-Del-Campo et al . ^[39] сообщили о снижении кровопотери и системных осложнений. Пациенты, подвергшиеся роботизированному ремонту, также выиграли от более короткой продолжительности пребывания и меньшего количества повторных госпитализаций по сравнению с соответствующей группой пациентов с открытым TAR.Продолжается изучение этого нового подхода, и приближаются долгосрочные данные.

Исходы

Пластика грыжи с использованием TAR безопасна и эффективна в опубликованных сериях. Новицкий и др. . ^[11] описали свой опыт в 428 последовательных случаях в 2016 году. При последующем наблюдении в течение как минимум одного года частота рецидивов у них составила 3%, а частота ИОХВ — всего 9%. Ни одно сетчатое протезирование не потребовало эксплантации, хотя трем пациентам потребовалась санация. Наиболее частой причиной рецидива была центральная несостоятельность сетки, за которой следовали латеральные, надлобковые и подмечевидные рецидивы.

В исследованиях сравнивали PCS с ACS, чтобы определить, какая версия дает лучшие результаты. Что касается миофасциального продвижения, анатомическое исследование 13 человеческих трупов оценивало PCS, ACS и восстановление Rives-Stoppa ^[40] . Авторы обнаружили, что ACS обеспечивает незначительно большую медиализацию передней оболочки по сравнению с PCS. Наоборот, PCS больше продвигала задний интродьюсер. Последующее исследование 10 трупов показало, что каждый последующий этап TAR (высвобождение влагалища прямой мышцы живота, высвобождение пластинки внутрикостного тракта, разделение TA-мышцы и латеральная ретромускулярная диссекция) позволяет увеличить миофасциальное продвижение примерно до 10 см с каждой стороны ^[41] .

Аналогичным образом оценивались клинические результаты этих методов. Ретроспективное сравнение 56 случаев ОКС с 55 случаями ПКШ выявило значительно большее количество раневых осложнений в группе ОКС (48,2% против ,25,5%, P = 0,01) и более высокую частоту рецидивов грыж (14,3% против ,3,6). %, P = 0,09) ^[42] . Для уменьшения осложнений при заживлении ран, связанных с ОКС, было разработано несколько минимально инвазивных методик (МИ-ОКС) ^[43] .Однако, несмотря на то, что исследование 2017 года, сравнивающее MIS-ACS с TAR, выявило эквивалентную частоту ИОХВ/SSO, в группе MIS-ACS наблюдалась незначительная, хотя и двойная, частота рецидивов. В недавнем метаанализе сравнивали расположение сетки в брюшной стенке и сообщалось о снижении частоты рецидивов и ИОХВ при использовании предбрюшинной сетки (как выполнено в TAR) по сравнению с внутрибрюшинным и накладным (в большинстве подходов ACS) ^[44] .

Большинство сравнительных данных являются ретроспективными и разнородными. В настоящее время не было завершено рандомизированное контролируемое проспективное исследование, сравнивающее ОКС и ПКС.Тем не менее, данные подтверждают улучшение показателей качества жизни и функции брюшной стенки после реконструкции брюшной стенки с высвобождением поперечной мышцы живота ^[10,45,46] .

Заключение

Техника освобождения поперечной мышцы живота для устранения больших вентральных дефектов долговечна и надежна. Это предотвращает создание и болезненность большого жирово-кожного лоскута, выполняемого при ОКС. TAR-подход полезен в случаях предшествующей пластики передней грыжи и обеспечивает сетку хорошо васкуляризированным пространством для врастания и включения тканей.Этот метод можно использовать в особых случаях и в новых методах, ориентированных на минимально инвазивные подходы.

Декларации

Вклады авторов

Внесли существенный вклад в подготовку всего обзора: Siegal SR, Pauli EM

Доступность данных и материалов

Неприменимо.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов

Этическое одобрение и согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

Неприменимо.

Copyright

© Автор(ы), 2019.

Цитировать эту статью

Сигал СР, Паули Э.М. Разделение заднего компонента/высвобождение поперечной мышцы живота. Пласт Эстет Рез  2019;6:25. http://dx.doi.org/10.20517/2347-9264.2019.35

Статистика доступа к статьям

полнотекстовых просмотра каждый месяц

PDF-загрузки каждый месяц

Количество цитирований каждый год

* Все данные взяты из Crossref

Абдоминальная грыжа — эпигастральная — спигелева — запирательная

Грыжа определяется как выпячивание части или всего органа или ткани через стенку полости , которая обычно содержит его.

Существует многочисленных типов грыж живота, наиболее распространенными из которых являются грыжа пищеводного отверстия, паховая, бедренная и послеоперационная грыжи. Однако существует ряд менее распространенных грыж живота, которые требуют идентификации и соответствующего лечения.

---

Эпигастральная грыжа

Эпигастральная грыжа возникает в верхней срединной линии через волокна белой линии живота (рис. 1). Обычно они являются вторичными по отношению к повышенному хроническому внутрибрюшному давлению , например, при ожирении, беременности или асците.

Они  относительно распространены  с распространенностью до 10 %, в основном поражают мужчин среднего возраста. В то время как обычно бессимптомны , они могут проявляться как объемное образование по средней линии, которое исчезает в положении лежа на спине.

Важным дифференциальным диагнозом является  расхождение прямых мышц живота , косметическое состояние, вызванное ослаблением и расширением белой линии живота. Ключевое отличие состоит в том, что при диварификации белая линия живота растягивается и ослабевает, но остается интактной (т.е. нет дискретного дефекта и, следовательно, по определению нет грыжи).

Рисунок 1. Эпигастральная грыжа

---

Околопупочная грыжа

A  околопупочная грыжа  является грыжей, возникающей  через белую линию живота  вокруг пупочной области * (не через сам пупок).

Они также, как правило, являются вторичными по отношению к повышенному хроническому внутрибрюшному давлению и проявляются в виде уплотнения вокруг пупочной области .Они чрезвычайно распространены, с факторами риска, включая ожирение и беременность.

Как правило, они содержат предбрюшинный жир , хотя иногда могут содержать кишечник. Хотя они довольно часто встречаются в общей хирургии, они обычно не вызывают удушья.

*Также могут возникать пупочные грыжи, обычно у детей (врожденной этиологии), либо омфалоцеле, либо гастрошизис, вызванные неспособностью брюшного содержимого вернуться обратно в брюшную полость во время внутриутробного развития

---

Спигелева грыжа

A  пигелева грыжа  это редкая форма грыжи живота, которая возникает на полулунной линии (сухожильный латеральный край прямой мышцы живота, где срастаются апоневрозы), на уровне дугообразной линии .

Клинически они представляют собой небольшое болезненное образование на нижнем латеральном крае прямой мышцы живота*. Они имеют высокий риск удушения, поэтому их следует срочно ремонтировать.

*Одно исследование показало, что крипторхизм также присутствует в 75% случаев спигелевой грыжи у младенцев мужского пола, что, вероятно, связано с нарушением развития gubernaculum

Рисунок 2. Спигелева грыжа, как видно (A) клинически и (B) на КТ

---

Запирательная грыжа

Рисунок 3. Запирательный канал

Запирательная грыжа  является грыжей тазового дна, проходящей через запирательное отверстие в запирательный канал (рис.3). Они чаще встречаются у женщин (из-за более широкого таза), чаще у пациентов пожилого возраста *.

Пациенты обычно имеют объемное образование в верхней медиальной части бедра , и часто пациенты имеют признаки тонкокишечной непроходимости .

Примерно в половине случаев компрессия запирательного нерва , проходящего через запирательный канал, приводит к положительному симптому Хошипа-Ромберга (боль в бедре и колене, усиливающаяся при разгибании бедра, медиальной ротации и отведении).

* Из-за значительного количества жира, содержащегося в запирательном канале, многие запирательные грыжи возникают у тех, кто перенес быструю потерю веса; потеря жира, расположенного в канале, приводит к увеличению пространства для развития потенциальной грыжи

---

Грыжа Литтре

A Грыжа Литтре — очень редкая форма грыжи живота, при которой возникает грыжа дивертикула Меккеля . Это чаще всего происходит в паховом канале , и многие становятся удушенными .

---

Поясничная грыжа

Поясничные грыжи  являются редкими задними грыжами, которые обычно возникают спонтанно или ятрогенно  после операции (обычно после открытой операции на почках). Они представляют собой объемное образование сзади , часто сопровождающееся болью в спине.

---

Грыжа Рихтера

A  Грыжа Рихтера может возникнуть в любом из вышеперечисленных мест и представляет собой частичное выпячивание  кишки, в результате чего антибрыжеечная граница становится ущемленной, поэтому только часть просвета кишки находится в пределах грыжевого мешка ( Инжир.4).

Пациенты будут иметь болезненное невправимое образование  в грыжевом отверстии и будут иметь различные уровни непроходимости (исключительно в зависимости от того, насколько вовлечена окружность кишечника). Из-за непроходимости часто требуется неотложная хирургическая помощь , требующая срочного хирургического вмешательства.

Рисунок 4. Схематическое изображение грыжи Рихтера

[старт-клинический]

Ключевые моменты

• Эпигастральные грыжи возникают в верхней срединной линии через волокна белой линии живота
• Парапупочные грыжи возникают через белую линию живота вокруг пупочной области
• Спигелевы грыжи возникают по полулунной линии на уровне дугообразной линии
• Запирательная грыжа возникает через запирательное отверстие в запирательный канал
• Грыжи Рихтера — частичные грыжи кишечника с вовлечением противобрыжеечного края

[конечная клиническая]

.