Грыжа диафрагмы диагностика – Диафрагмальная грыжа: диагностика и лечение

6. Диафрагмальные грыжи. Классификация. Клиника, диагностика. Показания и методы хирургического лечения. Релаксация диафрагмы.

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через

дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием

грыжевых ворот, гры мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии

грыжево мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок

образован париетальной брюшиной, сверху покрытой парие плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят на травматические (см. раздел

«Повреждения диафрагмы») и нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты)

диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диаф, истинные грыжи атипичной

локализации, грыжи естествен отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия,

редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения

существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повы внутрибрюшного

давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство

(грыжа Ларрея — Морганьи—ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное

про (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слабо­развито

грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка

могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка

(парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от

релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью

развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдель группу, так как они

возникают наиболее часто, имеют особен анатомического строения,

клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел

«Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных отверстий диафрагмы

(щели симпатического нерва, отверстия ниж полой вены).

Клиника и диагностика: появление и степень выра симптомов

диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в

плевральную полость, их объе, степени наполнения перемещенных полых органов,

сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и

смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к

повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания

в связи с увели содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной

клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема

пищи. Часто отмечают буль и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота при­нято

пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, соп­ровождающемс

перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит

лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности

клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей

половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину,

лопатку. Ущемление полого орга может привести к некрозу и перфорации его

стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в ана травмы,

перечисленных выше жалоб, уменьшении подвиж грудной клетки и сглаживании

межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших

длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над

соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интен в зависимости

от степени наполнения желудка и кишеч, выслушивании перистальтики кишечника

или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии

дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непоражен сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в

грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного

тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой

половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пиши. При выпадении

петель тонкой кишки на фоне легочного поля опре отдельные участки

просветления и затемнения. Перемеще селезенки или печени дает затемнение в

соответствующем отде

ле легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диаф и брюшные

органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер

выпавших органов (полый или паренхима), уточняют локализацию и размеры

грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне

отвер в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для

уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной

грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют

картину пневмоторакса).

Лечение: в связи с возможностью ущемления при диафраг грыже показана

операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через

трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах

лучший до — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан

трансторакальный доступ в седьмом — восьмом меж.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят

перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами

с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к

аллопласти-ческому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона,

лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят

перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают

и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний

листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диаф ушивают

трансабдоминально отдельными швами с образо дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ транстора. После рассечения

ущемляющего кольца исследуют содер грыжевого мешка. При сохранении

жизнеспособности выпав орган вправляют в брюшную полость, при необратимых

изме — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

7. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Классификация. Патофизиология. Особенности клиники аксиальных и параэзофагеальных грыж. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения аксиальных и параэзофагеальных грыж.

Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные)

и параэзофагеальные грыжи пищеводно отверстия диафрагмы .

Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположен мезоперитонеально,

перемещается выше диафрагмы по оси пищевода и принимает участие в образовании

стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи по классификации Б. В. Петровского и Н.

Н. Каншина подразделяют на пищеводные, кардиальные,

кардиофундальные и гигантские (субтотальные и тотальные желу), при

которых происходит заворот желудка в грудную по. Скользящая грыжа может

быть фиксированной и нефикси. Кроме того, выделяют приобретенный

короткий пищевод (кардия расположена над диафрагмой на уровне 4 см I степень,

выше 4 см — II степень) и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). По

этиологическому фактору скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и

смешанными. Основное зна в развитии приобретенных скользящих грыж

пищеводного

отверстия диафрагмы имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении

продольной мускулатуры пищевода в результате вагальных рефлексов с желудка и

других органов при язвенной болезни, холецистите и других заболеваниях. К

развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость межуточной

тка, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие

повышению внутрибрюшного давления. При сколь грыжах пищеводного отверстия

диафрагмы часто развива ется недостаточность кардии, приводящая к

желудочно-пищеводному рефлюксу (см. раздел «Недостаточность кардии»).

Клиника и диагностика: при скользящих грыжах пи отверстия диафрагмы

симптомы обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые

боли за гру, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в

подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо Нередко

больных наблюдают терапевты по поводу стенокар. Боль усиливается в

горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах

туловища вперед (симптом, «шнурования ботинка»), т. е. когда легче происходит

желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием,

изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит

перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической

стриктуры пищевода. Частый симптом — кровотечение, которое обычно бывает

скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или цвета кофейной гущи,

дегтеобраз-ным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболе.

Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом

эзофагите.

Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищевод отверстия диафрагмы

имеет рентгенологическое исследование.

Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном поло больного и в

положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола).

При скользящих грыжах отмечают продолжение складок сли оболочки

кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения

пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение

газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком

кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При сопутствующем

рефлюкс-эзофагите пищевод может быть рас и укорочен. Эзофагоскопия

целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак,

кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита,

определить степень недостаточности кардии, исключить малигнизацию язвенных

дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными

внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) (см. раздел «Пищевод»,

«Спе методы исследования»).

Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные, антральные, кишечные,

кишечно-желудочные, сальниковые . Кардия остается, на месте, а через пищеводное

отверстие диафрагмы рядом с пищеводом происходит смещение в средостение желудка

или кишечника. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах

возможно развитие ущемления. Чаще наблюдают фундальные грыжи.

При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида и содержимого

грыжи, степени смещения окружающих ор. Замыкательная функция кардии не

нарушена (нет симпто желудочно-пищеводного рефлюкса) Могут преобладать

желудочно-кишечные или сердечно-легочные жалобы. Наиболее часто бывает

перемещение в грудную полость желудка, проявляющееся болями в эпигастральной

области и за грудиной, возникающими после приема пищи, дисфагией, отрыжкой. При

ущемлении наблю резкие боли, рвота с примесью крови.

При параэзофагеальных грыжах во время рентгеноскопии груд клетки выявляют в

заднем средостении на фоне тени сердца округлое просветление, иногда с уровнем

жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение кардии по отношению

к диафрагме, изучают состояние перемещенной в груд клетку части желудка и ее

взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при

подозрении на язву полип или на рак желудка.

Лечение: при неосложненных скользящих грыжах пищевод отверстия диафрагмы

проводят консервативное лечение, ко направлено на снижение

желудочно-пищеводного рефлюкса уменьшение явлений эзофагита, предупреждение

повышения внутрибрюшного давления. Больным рекомендуют спать с приподнятым

изголовьем кровати, избегать положений тела, облегчающих воз­никновени

рефлюкса, следить за регулярной функцией кишечника Питание должно быть

небольшими порциями 5—6 раз в день последний прием пищи за 3—4 ч до сна. В

зависимости от выраженности эзофагита назначают механически и химически щадящую

диету (стол 1а, 16, 1 по Певзнеру). Пища должна содержать боль количество

белков. Назначают ощелачивающие, обволаки, вяжущие средства,

местноанестезирующие препараты, спазмолитики, антациды, церукал, седативные

средства и витамины Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного

отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры

пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных

с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита (см. раздел «Пищевод»).

При параэзофагеальных грыжах всем больным показано хирур лечение в

связи с возможностью развития ее ущемления Операция состоит в низведении брюшных

органов и сшивании кра пищеводного отверстия диафрагмы (крурорафия) позади

пище. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточнос кардии

операцию дополняют фундопликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных

оперируют так же, как при других диафрагмальных грыжах.

studfiles.net

Диафрагмальная грыжа: симптомы, признаки, диагностика и лечение

Описание

Диафрагмальная грыжа – это разновидность грыжи, при которой происходит патологический диафрагмальный дефект, отверстие в диафрагме, через которое внутренние органы брюшной полости могут попадать в полость грудной клетки.

Диафрагма представляет собой тонкую пленку, разграничивающую грудную клетку и брюшную полость. Состав диафрагмы: соединительные и мышечные ткани. В диафрагме имеются так называемые слабые места, именно в них, как правило, и образуются грыжи.

Причиной возникновения диафрагмальной грыжи является врожденное порочное развитие диафрагмы. Следовательно, данное заболевание относят к разряду врожденных. Диагноз ставится при рождении, тогда же и начинается лечение.

Редкие случаи, когда диафрагмальная грыжа является приобретенной. В данном случае, как правило, причиной является серьезная травма грудной клетки с повреждением диафрагмы.

В медицине принято разделять диафрагмальные грыжи на два вида: истинная грыжа диафрагмы (без наличия отверстия, но с выпячиванием внутренних органов брюшины, то есть имеется внутренний грыжевый мешок) и ложная грыжа диафрагмы (собственно диафрагмальное отверстие, через которое органы брюшины попадают в область грудной клетки).

Размеры диафрагмальных грыж обоих видов могут быть очень разными, от микроскопических до гигантских.

Осложнения диафрагмальных грыж так же носят достаточно опасный для жизни человека характер. Самое легкое осложнение — рефлюкс-эзофагит (развитие воспалительного процесса в желудке). Более сильные осложнения, это возникновения пептических язв на пищеводе, рубцовые сужения пищевода, кровотечения пищевода.

Симптомы

Симптоматика диафрагмальной грыжи достаточно яркая и зависит от размеров порока, места локализации мешка, степени сдавления органов.

Проявления такой грыжи у детей будут отличны от проявлений у взрослого человека.

У новорожденных будет нарушено и затруднено дыхание. После процесса кормления, как правило, у ребенка с диафрагмальной грыжей возникает одышка. Его кожа становится синюшного оттенка.

Диафрагмальную грыжу сопровождают боли в брюшной области, рвоты с примесями крови. При попадании крови и рвотных масс в дыхательные пути ребенка он начинает часто болеть пневмониями.

В определенных случаях, в зависимости от расположения грыжи симптоматика может вообще отсутствовать или быть крайне скудной.

У взрослых людей диафрагмальные грыжи проявляются следующим образом:

• периодические боли в области грудины различной интенсивности, в зависимости от положения тела;
• мучающая отрыжка;
• процесс проглатывания пищи крайне затруднен, ощущается комок в пищеводе;
• периодическое появление чувства жжения в области грудины (не изжога), усиливающееся при наклоне вперед.

Диагностика

Диагностирование предварительное происходит при осмотре пациента. Окончательное диагностирование проводится при помощи дополнительных инструментальных исследований.

К таким исследованиям в данном случае относятся: рентгенография с контрастным веществом, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография (в раннем младенческом возрасте эти методы применяются под наркозом, поскольку необходимо спокойное положение тела малыша), ультразвуковое исследование.

Профилактика

Поскольку диафрагмальная грыжа относится в большинстве случаев к врожденному пороку, то профилактических методов предупреждающих ее развитие не существует. В случаях приобретенной грыжи диафрагмы профилактикой будет служить полное избегание тяжелого травмирования грудной клетки и диафрагмы.

Лечение

При некоторых условиях, диафрагмальная грыжа лечится с помощью консервативных методов. Условия: нет яркой симптоматики, грыжевой мешок небольшого размера.

Больному в таком случае запрещается поднимать тяжести, перенапрягать брюшину, грудину. Нельзя допускать запоры, заболевания ОРЗ с кашлем и чиханием. Питание происходит часто, малыми порциями. Из рациона вычеркиваются продукты, которые могут привести к запору или вздутию. Сразу после еды категорически запрещено ложиться. Так же исключены блюда, которые вызывают обильное выделение желудочного и кишечного соков.

Важно такому пациенту сохранять нармальный вес. Спать необходимо в положении полусидя. Употреблять исключительно минеральную воду. Из лекарственных препаратов назначаются те, которые способны уменьшить кислотность в желудке, улучшить пищеварение.

Оперативное лечение проводится в случаях осложнений диафрагмальной грыжи и когда имеются определенные показания: большие размеры мешка, существенные нарушения дыхания, неэффективность консервативного лечения, ярко выраженные симптомы, снижающие уровень качества жизни пациента.

nebolet.com

Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа — перемещение органов брюшной полости в грудную полость (или средостение) через естественные или приобретенные слабые отверстия или дефекты в диафрагме врожденного либо травматического происхождения.

Классификация. По происхождению различают травматические и нетравматические диафрагмальные грыжи. Нетравматические грыжи делят на ложные врожденные грыжи, истинные грыжи слабых зон, истинные грыжи атипичных локализаций, грыжи естественных отверстий диафрагмы. Грыжу называют ложной, когда при ней отсутствует грыжевой мешок, при наличии его грыжа называется истинной.

При истинной грыже грыжевой мешок образован пристеночной брюшиной, сверху покрытой пристеночной плеврой. Среди нетравматических грыж выделяют: ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, истинные грыжи слабых зон диафрагмы, истинные грыжи атипичной локализации, грыжи естественных отверстий (пищеводное) диафрагмы.

К истинным грыжам слабых зон диафрагмы относятся парастернальные грыжи («передняя диафрагмальная грыжа», «реброксифоидальная», «субстернальная», «грыжа Морганьи», «грыжи Ларрея»). Парастернальная грыжа бывает ретростернальной, когда выходит через грудино-реберный треугольник Ларрея или через дефект недоразвитой грудинной части диафрагмы (Ю.М. Панцырев, 1988).

Содержимым грыжевого мешка при парастернальных грыжах обычно бывает сальник или поперечная ОК. В грыжевом мешке часто оказываются парастернальные липомы. При них через грыжевые ворота в диафрагме, как при скользящих грыжах, выпячивается предбрюшинная жировая клетчатка. Истинные грыжи пояснично-реберного треугольника (грыжа Бохдалека) встречаются редко.

Еще реже встречаются истинные грыжи атипичной локализации.

При подобных грыжах нередко отсутствуют выраженные грыжевые ворота. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления. При этом брюшные органы перемещаются через указанные пространства. Ложные врожденные грыжи диафрагмы возникают в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Клиническая картина истинных грыж слабых зон диафрагмы зависит от характера переместившихся в грудную клетку брюшных органов и от степени их сдавления и перегиба в грыжевых воротах, а также от выраженности коллапса легкого и смешения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Нередко даже большие диафрагмальные грыжи протекают без каких-либо клинических симптомов и обнаруживаются случайно при РИ. Жалобы больных при парастернальных грыжах весьма нехарактерные, особенно при небольших грыжах. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области и грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи. Одышка усиливается в горизонтальном положении и уменьшается в вертикальном положении. При завороте желудка развивается парадоксальная дисфагия (твердая пиша проходит лучше жидкой).

Ущемление диафрагмальной грыжи проявляется резкими болями в соответствующей половине грудной клетки или в надчревной области, иррадиирующими в спину, лопатку.

О наличии диафрагмальной грыжи может свидетельствовать перенесенная раньше травма, перечисленные выше жалобы, а также такие симптомы, как уменьшение подвижности грудной клетки и сглаживание межреберных промежутков на стороне поражения, западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника; выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне и одновременное ослабление или полное отсутствие дыхательных шумов, смещение тупости средостения в противоположную поражению сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при РИ. При перемещении желудка в грудную полость выявляется большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. Для перемещения петель тонкой кишки характерно появление на фоне легочного поля отдельных участков просветления и затемнения. Для перемещения селезенки или печени характерно затемнение в соответствующем отделе легочного поля. В отдельных случаях виден купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше его.

При контрастном РИ ЖКТ определяют характер переместившихся в грудную полость органов, уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот. Для уточнения диагноза в отдельных случаях накладывают пневмоперитонеум.

Лечение истинных грыж диафрагмы оперативное. При правостороннем расположении грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальном расположении лучшим доступом считают верхнюю срединную лапаротомию, при левосторонних грыжах используют трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. При ущемленных диафрагмальных грыжах, установленных до операции, применяют трансторакальный доступ.

После разделения спаек, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дупликатуры. При больших дефектах диафрагмы производят аллопластику с замещением дефекта протезами из капрона, нейлона, тефлона и др.

При парастернальных грыжах низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально с образованием дупликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка и вправляют в брюшную полость при жизнеспособности выпавших органов, а при необратимых изменениях их резецируют. Восстанавливают дефект диафрагмы.

Григорян Р.А.

medbe.ru

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой патологическое состояние обусловленное проникновением органов брюшной полости в грудную полость через патологическое либо естественное отверстие в диафрагме.

Причины

Диафрагмальная грыжа формируется на фоне повышенной эластичности тканей, которые ограничивают пищеводное отверстие диафрагмы, связки, располагающейся между пищеводом и диафрагмой либо одной из ножек диафрагмы.

Довольно редко повышенная эластичность является врожденной. Гораздо чаще наблюдается формирование диафрагмальной грыжи на протяжении жизни под влиянием факторов, способных провоцировать развитие повышенного внутрибрюшного давления, таких как тяжелый физический труд, упорный кашель, повышенная масса тела. Помимо этого, иногда отмечается возникновение диафрагмальной грыжи во время беременности, что также обусловлено значительным повышением давления внутри брюшной полости.

Симптомы

Клиническая картина заболевания, связанная с перемещением органов, расположенных в брюшной полости в плевральную полость, формированием перегибов органов в грыжевых воронках, а также смещением органов средостения. В связи с этим все клинические симптомы делятся условно на две группы – сердечно-легочные и желудочно-кишечные. До приема пищи у пациентов практически не возникает никаких симптомов, указывающих на данную патологию. Довольно часто у таких больных возникновение клинических проявлений недуга наблюдается после еды. У больных может отмечаться возникновение рвоты, приносящей значительное облегчение. Также у пациентов может отмечаться возникновение урчания или бульканья в грудной клетке. На начальных стадиях заболевания смещение органов брюшной полости в грудную клетку наблюдается только эпизодически, при кашле, рвоте, физических нагрузках либо переедании.

По мере прогрессирования недуга случаи перемещения учащаются либо становятся постоянными. Такие больные жалуются на боли в области сердца и возникновение изжоги после приема пищи, которая усиливается при физических нагрузках и в горизонтальном положении

Диагностика

При подозрении на диафрагмальную грыжу пациенту назначается рентгенологическое исследование. Также может потребоваться проведение эзофагогастроскопии, магниторезонансной либо компьютерной томографии.

Лечение

При незначительных диафрагмальных грыжах применяют консервативное лечение, обусловленное назначением диеты, основанной на дробном приеме пищи и лечении запоров.

Также таким больным могут быть назначены антацидные лекарственные средства, позволяющие снизить кислотность и уменьшить выработку желудочного секрета, может потребоваться назначение лекарственных средств, нормализующих работу пищеварительной системы.

При выявлении у пациента диафрагмальных грыж большого диаметра либо развитии осложнений показано проведение хирургического лечения, основанного на закрытии диафрагмальных воронок.

Профилактика

Профилактика развития, а также предупреждение возникновения рецидивов диафрагмальной грыжи основывается на укреплении мышц передней брюшной стенки, ограничении физических нагрузок, ношение бандажа в течение беременности, организации правильного питания, своевременное лечения кашля, а также других заболеваний способных вызвать формирования диафрагмальных воронок.

www.obozrevatel.com

Диафрагмальная грыжа: причины, симптомы, лечение

Диафрагмальная грыжа является рецидивирующим заболеванием, при котором диафрагма смещается в верхний желудочный отдел, кишечные петли, абдоминальный пищеводный отдел. Практически все грыжи протекают без симптомов. Диагноз можно подтвердить с помощью рентгеноскопии. Какие причины возникновения диафрагмальной грыжи? Возможно ли излечить диафрагмальную грыжу?

Причины развития диафрагмальной грыжи

Точная причина грыжи диафрагмы неизвестна. Чаще всего заболевание развивается, если растягиваются фасциальные связки между щелью диафрагмы и пищеводом. Если грыжа является скользящей, гастроэзофагеальный переход и часть желудка находятся выше диафрагмы. В случае параэзофагеальной грыжи отверстие пищевода имеет нормальное положение, а часть желудка прилегает к пищеводу.

Статистические данные! Скользящий вид диафрагмы наблюдается у 40% больных. Для предотвращения осложнений важно своевременно диагностировать и лечить заболевание.

Причины возникновения диафрагмальной грыжи

Пищевод и отверстие диафрагмы соединяются с помощью тоненькой ткани, которая отделяет брюшную область от грудной. Чаще всего повышается давление в брюшной области, именно она подвержена растяжению.

Грыжу диафрагмы могут спровоцировать такие факторы:

• Повышенное внутрибрюшное давление.
• Слабая соединительно-тканая структура, которая должна укреплять пищевод в диафрагмальном отверстии.
• Дискинезия пищеварительного тракта.

Связочный аппарат и ткани пищеводного диафрагмального отверстия значительно ослабевают с возрастом. Чаще всего проблемы возникают у больных после 60 лет. В соединительной тканой структуре, которая должна укреплять пищеводное диафрагмальное отверстие, возникают дистрофические процессы, поэтому ткани становятся неэластичными и полностью атрофируются.

Диафрагмальная грыжа может появиться у нетренированного человека или у того, кто имеет врожденное заболевание – синдром Марфана, плоскостопие.

Симптомы развития диафрагмальной грыжи

Чаще всего выпячивание протекает без симптомов, иногда может возникать боль в груди. Параэзофагеальный вид грыжи протекает без симптомов, но довольно часто осложняется именно этот вид – возникает ущемление, в результате может открыться желудочно-кишечное кровотечение.

Как показывает врачебная практика, диафрагмальную грыжу часто случайно обнаруживают на рентгене, после проведенной эндоскопии желудка, пищевода. При патологии может нарушаться сердечный ритм, тревожит сильная боль в сердца.

Особенности боли при диафрагмальной грыже

Неприятные ощущения возникают под ложечкой, редко могут отдавать в спину, между лопаток. Иногда боли являются опоясывающими, поэтому заболевание путают с панкреатитом. В некоторых ситуациях появляется сердечная боль, часто напоминает ту, которая развивается при инфаркте миокарда, стенокардии.

Боль при грыже является особенной:

• Возникает после приема пищи или физических нагрузок.
• Неприятные ощущения появляются при повышенном метеоризме, кашле, подъеме тяжелого.
• Легче становится после рвоты, отрыжки, когда человек вдыхает, меняется положение тела.
• Боль умеренная и тупая, редко может быть сильной.
• Неприятные ощущения могут усугубляться, когда человек наклоняется вперед.

Почему возникает боль при диафрагмальной грыже?

• Сдавливаются сосудистые и нервные окончания кардии.
• Растягиваются пищеводные стенки в случае гастроэзофагеального рефлюкса.
• Развивается кардиологический спазм.
• Появляется пилороспазм.

Если присоединяются осложнения, боль может изменяться. В случае солярита возникают интенсивные, упорные, жгучие боли, которые увеличиваются, когда врач надавливает на солнечное сплетение.

В случае развития перивисцерита возникает ноющая, постоянная и тупая боль. Когда ущемляется грыжевой мешок появляется интенсивная загрудная боль, в некоторых ситуациях она может отдавать в область между лопатками.

Чем опасна диафрагмальная грыжа?

Если своевременно не излечить диафрагмальную грыжу, все может закончиться язвой желудка, хроническим гастритом. Опасна грыжа, потому что часто является причиной развития анемии, кровотечения. Когда атрофируется фундальный желудочный отдел, может появиться В12 анемия.

Серьезным и опасным осложнением является ущемление грыжи пищеводного отдела. В данном случае очень важно обратить внимание на такие симптомы:

• Сильная схваткообразная боль в эпигастриальной области.
• Тошнота и рвота с кровью.
• Тахикардия, гипотония, одышка.
• Проблемы с дыханием.

Довольно часто последствием диафрагмальной грыжи является рефлюкс-эзофагит.

Диагностика и лечение грыжи диафрагмы

Врач терапевт проводит пальпацию, дополнительно расспрашивает пациента о его симптоматике. Чтобы уточнить диагноз проводится рентгеноконтрастное исследование. Для этого больной должен выпить контрастное вещество – бариевую взвесь. Обязательно выполняется эзофагогатродуоденоскопия.

Сначала при диафрагмальной грыже может быть назначена диета, при которой больной должен питаться дробно и часто. Также лечащий врач выписывает препараты, с помощью которых можно уменьшить выделение желудочной секреции и снизить кислотность. Пациенту, у которого диафрагмальная грыжа, нельзя:

• Носить тяжелое.
• Запрещено носить тугие пояса, бандажи, которые могут значительно повысить внутрибрюшное давление.
• В тяжелых случаях требуется немедленное оперативное вмешательство.

Таким образом, диафрагмальная грыжа опасна тем, что протекает без симптомов. Если ее своевременно не выявить, все может закончиться тяжелыми последствиями – заболеваниями желудочно-кишечного тракта, анемией, проблемами с сердцем. Лечение на ранней стадии заключается в приеме полезной пищи, в соблюдении щадящего режима. Операция проводится крайне редко, если пациенту становится хуже и образование приводит к тяжелым последствиям.

Читайте также:

medportal.su

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафраг­мы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, от­сутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.Травматические:

а) Истинные;

б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы:

а) пищеводного отверстия;

б) редкие грыжи естественных отвер­стий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

Клинические проявления грыж диафрагмы зависит от трех основных факторов: 1) сдавления и перегибов в грыже­вых воротах органов брюшной полости, перемещенных в грудную клетку; 2) компрессии легкого и смещения средостения выпавшими через отверстие диа­фрагмы органами и 3) нарушения функции самой диафрагмы. Все симптомы грыжи могут быть разделены на: 1) гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной по­лости, и 2) кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. К симптомам, которые можно связать непосредственно с поражением самой диафрагмы, следует отнести лишь боли, иррудиирующие в надключичное пространство и надплечье, что связано особенностями иннервации диафрагмы («френикус-симптом»). При релаксации диафрагмы причины проявления симпто­мов те же, но отсутствие грыжевых ворот обусловливает невозможность ущемления или даже выраженного сдавления переместившихся органов. Степень выраженности клинических симптомов зависит главным обра­зом от характера, объема и степени наполнения перемещенных брюшных органов, а при грыжах, кроме того, от размеров, формы и характера грыжевых ворот. Чем больше объем сместившихся органов, тем более выражены симптомы сдавления легкого и смещения средостения. Все моменты, способствующие повышению внутрибрюшного давления, на­пример поднятие тяжестей, беременность, запор, а также прием пищи, вызывают усиление или появление симптомов.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких гры­жевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиниче­скую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состоя­ния больного. На клинические проявления заболевания оказывает опре­деленное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как пра­вило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствую­щей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу пос­ле еды, особенно обильной. Это за­ставляет больных, нередко чувст­вующих себя натощак практиче­ски здоровыми, резко ограничи­вать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает об­легчение. Оно отмечается больны­ми также после опорожнения ки­шечника. Весьма типичным симп­томом для диафрагмальной гры­жи является ощущение «булька­нья» или урчание в грудной клет­ке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизон­тальное положение. Зависимость между выраженностью указан­ных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи.

Первое подробное описание травматической диафрагмальной грыжи принадлежит Амбруазу Паре. Еще в 1594 году описание двух наблюдений травматической диафрагмальной грыжи, одна из которых развилась после огнестрельного торакоабдоминального ранения.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. вклю­чительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

Источником развития травматических диафрагмальных грыж может быть любое как открытое, так и закрытое повреждение грудобрюшной преграды. Эвентрация органов брюшной полости через рану на диафрагме происходит либо в момент травмы, либо через тот или иной промежуток времени после нее, иногда даже через многие месяцы и годы.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова (1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту ор­ганами. Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и ниж­него серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота при­обретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологиче­ском исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в не­измененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом прохо­дящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается попереч­ная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выра­женными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в резуль­тате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается боль­шой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут пре­терпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной не­проходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части же­лудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кро­вотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформи­руясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячива­ние, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится не­обратимой.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком не­редко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону сре­достения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.

Френоперикардиальная травматическая грыжа явля­ется весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж мо­гут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыже­вых ворот и характера выпавших органов.

Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптома­тику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диа­фрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно на­растают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным перио­дом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще до­бавить общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связан­ной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в вер­ном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и умень­шается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблю­дается отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить на­личие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени напол­нения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела боль­ного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпа­ниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсут­ствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависи­мости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответст­вующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противополож­ную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перене­сенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травма­тической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы мо­жет быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

studfiles.net

Грыжи переднего отдела диафрагмы

Грыжи переднего отдела диафрагмы бывают истинными и ложными. Их принято делить на два вида: ретростернальные (или парастернальные) и френо-перикардиальные. Ретростернальные образуются на месте щели Ларрея, всегда имеют грыжевой мешок и располагаются в переднем средостении экстраплеврально между перикардом и грудиной.

Френо-перикардиальные грыжи в отличие от парастернальных представляют собой ложные грыжи; в сухожильном центре по проекции перикарда имеется сквозной дефект, соединяющий полость перикарда с брюшной полостью. В обоих случаях содержимым грыжи являются кишечные петли, однако могут наблюдаться ретроградные френо-перикардиальные грыжи, когда сердце или его верхушка выпадает в брюшную полость.

Схема грыж переднего отдела диафрагмы:
а  — ретростернальная грыжа; б — френо-перикардиальная грыжа

Клиника

При грыжах переднего отдела диафрагмы клиническая картина зависит от их вида. Ретростернальные грыжи обычно не дают никаких симптомов. Большинство детей ни на что не жалуются. Иногда у детей более старшего возраста отмечаются боль в области сердца, напоминающая стенокардию, урчание за грудиной, приступы упорного сухого кашля. Чаще же всего родители обращают внимание на деформацию грудной клетки; она наблюдается почти у всех больных и состоит в более или менее выраженном расширении передне-заднего диаметра грудной клетки. При повторных исследованиях методом аускультации и перкуссии удается прослушать звуки кишечной перистальтики за грудиной и по проекции грыжевого выпячивания определить тимпанит.

Симптоматика при френо-перикардиальных грыжах более яркая. Ввиду того что выпавшие в полость перикарда кишечные петли непосредственно соприкасаются с сердцем, болезнь проявляется с первых часов или дней жизни ребенка. Возникают приступы цианоза. Наблюдается постоянная одышка, нередко рвота. Иногда смещенные кишечные петли настолько нарушают функцию сердца, что наступает резкая аритмия или остановка сердечной деятельности. Однако возможно субкомпенсированное и даже компенсированное течение френо-перикардиальной грыжи, когда упомянутые симптомы выражены в минимальной степени или совсем отсутствуют.

Диагностика

При грыжах переднего отдела диафрагмы диагноз несложен. Производят обзорное и контрастное рентгенологическое исследование. Многоосевое просвечивание позволяет обнаружить патологическое образование — единичные или множественные газовые пузыри, расположенные загрудинно по средней линии, в правом сердечно-диафрагмальном синусе или же наслаивающиеся на фон сердечной тени. Точный диагноз устанавливают при заполнении контрастным веществом толстой кишки. Чаще всего в грыжевое выпячивание перемещается поперечная ободочная кишка.

Лечение

Хирургическое. Несмотря на бессимптомность заболевания или незначительные жалобы больного, операцию производят вслед за установлением диагноза в плановом порядке. При выраженной симптоматике хирургическое вмешательство показано в срочном порядке.

Техника операции при ретростернальной грыже проста. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка или несколько ниже. После ревизии верхнего отдела брюшной полости органы, сместившиеся в переднее средостение, осторожно низводят путем потягивания. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости, так как рецидивов при данном виде грыж не наблюдается. Грыжевые ворота ушивают отдельными швами, наложенными на мышечные слои диафрагмы; первый ряд швов прикрывают вторым, наложенным на париетальную брюшину.

При френо-перикардиальной грыже после низведения кишечных петель становится видным пульсирующее сердце. Отверстий в перикарде ушивают отдельными шелковыми или капроновыми швами. Однако френо-перикардиальные грыжи ставят перед хирургом более сложную задачу, ибо простое ушивание даже сравнительно небольшого дефекта может повлечь за собой возникновение рецидива, что объясняется пульсацией сердца, которая постоянно травмирует линию швов. Поэтому при значительных размерах дефекта в перикарде целесообразно произвести пластическое закрытие грыжевых ворот без их сужения.

С. Я. Долецкий (1960) подчеркивает необходимость соблюдать при этом правило, установленное для зашивания значительных дефектов ложных грыж собственно диафрагмы: к сердцу должна прилегать серозная оболочка. С этой целью выкраивают и поворачивают лоскут париетальной брюшины или сальника на ножке. Под аутолоскут укладывают прочный ауто- или аллотрансплантат. Изоляция последнего от брюшной стенки не обязательна, так как печень быстро и прочно с ним срастается. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Послеоперационное лечение больного проводят, как и при других видах диафрагмальных грыж.

Прогноз

Благоприятный.

Приобретенные диафрагмальные грыжи

У детей приобретенные диафрагмальные грыжи встречаются значительно реже врожденных и, как правило, являются результатом травмы, ранения. При закрытой травме туловища разрыв диафрагмы обусловлен сильным толчком. В момент удара возникает сила, направленная в наиболее слабое место, как при выбивании пробки из бутылки, по принципу противоудара. Разрыв диафрагмы происходит в наиболее тонком ее месте.

Иногда диафрагма отделяется от ребер, что обычно наблюдается при травме таза, когда сила противоудара направлена снизу вверх. Через возникший дефект в диафрагме органы брюшной полости перемещаются в грудную. В зависимости от вида травмы или ранения, характера и полноценности первой помощи и ряда других моментов хирург может встретиться с ост-рои и хронической грыжей. Она, как правило, бывает ложной.

Клиника

Проявления острой диафрагмальной грыжи характеризуются сочетанием симптомов общей тяжелой травмы с признаками легочной недостаточности. На фоне более или менее выраженного травматического шока и локальной болезненности отмечается нарушение дыхания в виде одышки, приступов цианоза. При объективном исследовании обнаруживается притупление перкуторного звука на стороне грыжи, ослабление дыхания. Границы сердца смещены в противоположную сторону. Общее состояние зависит главным образом от тяжести травмы, степени кровопотери. Если внутренние органы не пострадали и не ущемились в дефекте диафрагмы, состояние ребенка после травмы быстро улучшается. Наступает адаптация организма и функция дыхания компенсируется. В таких; случаях нередко диафрагмальную грыжу не обнаруживают, ребенка выписывают домой и болезнь переходит в хроническую стадию.

При хронической посттравматической диафрагмальной грыже жалобы появляются периодически. Иногда детей наблюдает педиатр, который диагностирует у них посттравматический плеврит. Отмечаются одышка, боли в области грудной клетки и в животе, усиливающиеся при беге и быстрой ходьбе, а также после еды. Данные перкуссии и аускультации непостоянны.

Диагностика

Определить острую диафрагмальную грыжу не всегда просто. О ней необходимо думать, когда имеются выраженные дыхательные расстройства. Целенаправленное, в частности рентгенологическое, исследование помогает уточнить диагноз. Иногда ввиду тяжести состояния при явлениях внутрибрюшного кровотечения времени для точной диагностики не остается. В таких случаях при лапаротомии по поводу острой травмы живота и таза наряду с другими органами производят тщательную ревизию диафрагмы и обнаруживают в ней дефект.

В диагностике хронической посттравматической диафрагмальной грыжи большое значение имеет анамнез (указание на травму или ранение). Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование, как и при врожденных грыжах собственно диафрагмы, позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение

Приобретенные диафрагмальные грыжи требуют хирургического вмешательства. Операция показана по установлении диагноза. В случаях экстренной лапаротомии ушивают дефект диафрагмы отдельными узловыми швами.

Техника операции

При хронической грыже целесообразно применять трансторакальный доступ, ибо вследствие попадания крови в плевральную полость, а также десерозирования кишечных петель они могут быть фиксированы в грудной клетке, низведение же их через трансабдоминальный доступ сильно затруднено и даже бывает невозможно. В отличие от врожденной грыжи обратное перемещение органов в брюшную полость из трансторакального доступа не встречает затруднения, так как брюшная полость развита достаточно. Дефект в диафрагме всегда удается ушить отдельными узловыми шелковыми или капроновыми швами без натяжения краев. По окончании операции воздух из плевральной полости удаляют путем одномоментной пункции. Легкое расправляют мешком наркозного аппарата. Дренирования плевральной полости не требуется.

Прогноз

Зависит от тяжести травмы. При хронических грыжах хирургическое вмешательство обеспечивает 100% выздоровление. Дети переносят эту операцию значительно легче, чем вмешательство по поводу врожденной грыжи, так как патология не успевает стать «нормой».

А. И. Ленюшкин

medbe.ru