Содержание

Лечение грибкового фарингита в современном ЛОР-центре

Дискомфорт в горле – подозрительный симптом, который может указывать на фарингомикоз. Узнайте, как проявляется это заболевание, и как его вылечить.

Фарингомикоз – это воспаление глоточной слизистой оболочки, вызванное грибковой инфекцией. Он протекает более тяжело, чем бактериальные воспалительные процессы в глотке, а также может привести к серьезным осложнениям. Данное инфекционное заболевание довольно распространено – его доля в клинической отоларингологии составляет свыше 30%.

Навигация по странице:

Симптомы и причины фарингомикоза

Заболевание проявляется дискомфортом в горле, а его возбудителем является грибковая флора.

Симптомы

Главным признаком патологии являются дискомфортные ощущения в горле:

  • першение;
  • сухость;
  • жжение;
  • зуд;
  • царапанье;
  • боль, отдающая в шею, ухо и нижнюю челюсть.

Эта симптоматика усиливается во время и после еды – особенно если человек есть острое, соленое и другие продукты, раздражающие слизистую оболочку. Кроме того, можно заметить белый налет на

стенках глотки, иногда происходит его отделение при кашле. Также в некоторых случаях могут увеличиваться шейные лимфоузлы, повышаться температура.

Причины

Фарингомикоз возникает, когда на слизистой оболочке глотки развивается грибковая инфекция сапрофитного типа. Сопутствующими факторами являются:

  • ослабленный иммунитет;
  • эндокринные нарушения;
  • туберкулез;
  • ВИЧ;
  • долгий прием антибиотиков, химиотерапии и других сильнодействующих препаратов;
  • ношение съемных протезов;
  • плохая гигиена полости рта.

Грибковый фарингит у детей и младенцев

Заболевание встречается с примерно одинаковой частотой у детей и взрослых. При этом дети в основном заражаются им на фоне сопутствующих инфекционных патологий ротовой полости – хейлита, гингивита, стоматита и т д. при диагнозе грибковый фарингит у ребенка лечение нужно начинать при первых же симптомах. Дети переносят эту болезнь тяжелее взрослых, и у них чаще встречаются осложнения. Опытный врач поможет устранить грибковую флору быстро и эффективно.

Как лечить фарингомикоз

Заболевание нуждается в тщательной

диагностике – ведь она помогает увидеть воспалительный очаг, оценить состояние слизистой оболочки и определить тип возбудителя. Для этого ЛОР-врач проводить фарингоскопию и берет мазки с зева. В нашем ЛОР-центре пациентам доступна комплексная диагностика, которая позволяет правильно подобрать терапию.

При диагнозе фарингомикоз лечение медикаментозное – пациенту подбирают антимикотические препараты. Также нужно проводить лечебные процедуры, убирающие воспалительный очаг и инфекцию. Для этого назначаются полоскания горла, обработка задней стенки глотки, промывания небных миндалин, эндофарингеальные инстилляции.

В нашем центре для детей и взрослых для каждого пациента индивидуально подбирают препараты. Мы лечим инфекционные заболевания ЛОР-органов грибкового, бактериального и вирусного характера. Запишитесь к нам на прием, если почувствовали описанные выше симптомы!

Возможные осложнения

Запущенный грибковый фарингит может привести к паратонзиллярному или заглоточному абсцессу. Также инфекция может распространиться на другие органы и системы – это грозит тяжелыми последствиями в виде грибкового сепсиса. Если человек своевременно обращается к врачу, то прогноз благоприятный. Поэтому не нужно откладывать лечение.

Профилактика болезни

Чтобы исключить риск грибкового воспаления, рекомендуется:

  • поддерживать гигиену ротовой полости;
  • укреплять иммунитет;
  • следить за уровнем сахара в крови;
  • вовремя лечить инфекционные и системные заболевания.

Если же вы заразились фарингомикозом, вам помогут в нашем ЛОР-центре. Запишитесь на прием прямо сейчас!

Подробную информацию можно получить в колл-центре нашего ЛОР-центра для взрослых и детей по телефону:

+38 (050) 035 87 17

Эффективное лечение фарингомикоза и другие болезней ЛОР-органов

Навигация по странице:

Фарингомикоз – воспалительное заболевание грибковой природы, поражающее слизистую оболочку глотки. По частоте встречаемости в отоларингологии его доля составляет 30-40%. Грибковое воспаление глотки протекает довольно мучительно, к тому же может привести к серьезным последствиям. Поэтому при первых же симптомах нужно обратиться за помощью к ЛОР-врачу.

Причины и симптомы заболевания

Возбудителем данного заболевания является грибковая флора сапрофитного происхождения. Чаще всего это дрожжеподобные грибки, но и иногда и плесневые. По клиническим проявления фарингомикоз напоминает фарингит, но с некоторыми нюансами.

Причины

Грибковая инфекция чаще всего попадает в глотку из ротовой полости. Риску заражения и развития воспалительного процесса подвержены люди, которые:

  • не следят за гигиеной ротовой полости;
  • носят съемные зубные протезы;
  • бессистемно принимают антибиотики и другие лекарственные препараты;
  • недавно прошли или проходят химиотерапию;
  • часто болеют ОРВИ и другими инфекционными заболеваниями;
  • страдают системными эндокринными патологиями – сахарным диабетом, ожирением, гипотиреозом.

Симптомы

Грибковый фарингит протекает тяжелее, чем бактериальное воспаление глотки. Его основные признаки:

  • сильный дискомфорт в горле – першение, сухость, жжение, зуд, царапанье, боль;
  • покраснение, налет, белые бляшки на стенках глотки;
  • отделение белесых масс;
  • увеличение шейных лимфоузлов;
  • повышение температуры, головная боль и другие общие симптомы.

Диагностика фарингомикоза

Любой из описанных выше симптомов нуждается в профессиональной диагностике у ЛОР-врача. Пациенту проводят фарингоскопию – исследование глотки и окружающих структур. Это позволяет увидеть очаги грибкового поражения. Также диагностика включает мазок из зева – его отправляют на лабораторный анализ, чтобы определить тип грибковой микрофлоры и подобрать необходимые препараты.

Фарингомикоз у детей

Если вы подозреваете фарингомикоз у ребенка, то не нужно терять времени – сразу же обращайтесь к отоларингологу. Дети переносят это заболевание тяжелее взрослых и больше склонны к развитию осложнений. При диагнозе грибковый фарингит у ребенка лечение должен назначать только врач. Без правильной диагностики невозможно подобрать препараты, которые помогут убрать инфекционный очаг.

Как вылечить фарингомикоз

При диагнозе фарингомикоз лечение включает прием антимикотических препаратов и промывания горла. Чтобы правильно подобрать лекарственные средства, обратитесь в наш центр. Мы лечим любые болезни глотки и других ЛОР-органов.

Возможные осложнения

Если пустить на самотек развитие грибкового фарингита, могут быть серьезные последствия. Воспаление прогрессирует и может распространиться. Сначала оно поражает ближайшие органы – например, ухо, провоцируя отомикоз и другие разновидности отита. Затем распространяется на более дальние структуры. В итоге у пациента может развиться заглоточный абсцесс, грибковый сепсис и другие тяжелые осложнения. Риски повышаются, если к грибковой инфекции присоединяется бактериальная.

Если лечиться самостоятельно, неправильно подобранными препаратами, то грибки выработают резистентность (устойчивость) к лекарствам. Из-за этого в дальнейшем врачу будет сложнее подобрать эффективную терапию, потребуются большие дозы и больше времени на лечение.

В некоторых случаях болезнь переходит в хроническую форму, при которой обострения чередуются с ремиссиями. Из-за этого в структуре слизистой оболочки глотки могут развиться изменения, которые в дальнейшем способны привести к развитию новообразований, в том числе и злокачественных. Поэтому не стоит запускать болезнь – обращайтесь за помощью к врачам при любом, даже малейшем, дискомфорте в горле.

Профилактика фарингомикоза

Чтобы не заболеть грибковым фарингитом, рекомендуется поддерживать гигиену ротовой полости, следить за уровнем сахара в крови, укреплять иммунитет и вовремя лечить воспалительные болезни ЛОР-органов.

Запись на консультацию

Фарингомикоз, грибковый фарингит лечение

Грибковый фарингит — это воспалительное заболевание слизистой глотки грибковой этиологии. Фарингомикоз имеет несколько разновидностей:  псевдомембранозный, гиперпластический, эритематозный и эрозивно-язвенный.

Медики говорят об учащении случаев этого  заболевания среди населения. Оно одинаково поражает  детей и взрослых и порой  сочетается с грибковым стоматитом, хейлитом, гингивитом, глосситом.

В большинстве случаев поражение происходит дрожжеподобными грибами Candida, а болезнь, вызванная плесневыми грибами (Geotrichum, Aspergillus, Penicillium), встречается в 5% случаев.

В развитии заболевания основная причина – снижение иммунитета, которое происходит у пациентов с частыми ОРВИ, ВИЧ, туберкулезом, эндокринными нарушениями (гипотиреоз, сахарный диабет, ожирение).

Симптомы фарингомикоза:

  • чувство жжения и ссаднения в горле;
  • першение;
  • ощущение сухости и царапанья;
  • боль усиливается при приеме пищи и может отдавать на переднюю поверхность шеи, в нижнюю челюсть и ухо.

Острая форма фарингомикоза часто трансформируется в хроническую, которая сопровождается обострениями до 10 раз в году.

Если пациент часто и долго болеет воспалительными заболеваниями глотки, уже ранее проводилась иммуносупрессорная терапия, то врач проверяет вероятность диагноза фарингомикоз. Подтверждают данный диагноз только лабораторные исследования на обнаружение грибов в мазках с поверхности миндалин и глотки.

Далее пациентам назначают консультацию эндокринолога и иммунолога, выполняют иммунологические и эндокринологические исследования, делают клинические анализы, RPR-тест на сифилис, анализ крови на ВИЧ,определение сахара крови,  маркеры гепатита В и С.

Лечение фарингомикоза

Заболевание при обострении требует одновременного использования антимикотических препаратов для общего и местного применения.

Лечение занимает в среднем 7-14 дней, далее проводится противорецидивная терапия. Фарингомикоз, сопровождающийся осложнениями  – показание для госпитализации пациента.

Терапия включает в себя коррекцию тех патологий, которые вызвали  развитие фарингомикоза. С этой целью в соответствии с  результатами иммунограммы назначается иммуномодулирующее лечение, а по результатам гормональных тестов — проводят терапию эндокринных заболеваний.

причины, симптомы и принцип терапии

Причины патологии

Клиницисты выделяют две основные формы фарингита – острую и хроническую. Острый фарингит впервые манифестирует в детском возрасте, а хронизирует ближе к 25–35 годам, а эпизоды обострения могут сохраняться до конца жизни. Причина болезни – вирусы: аденовирусы, риновирусы, коронавирус, парагрипп, грипп, цитомегаловирус. Вирусный фарингит встречается в 94–96% клинических случаях. Реже патология возникает в результате бактериальной или грибковой инфекции. Вирусный фарингит нередко осложняется бактериальной инфекцией, что затягивает течение болезни, затрудняет лечение.

В группе риска больные с аутоиммунными патологиями, рефлюкс-гастритом, грыжей пищеводного отверстия. Спровоцировать фарингит могут аллергические реакции, хронические заболевания ЛОР-органов, раздражение слизистых оболочек щелочью, кислотами, горячими напитками, травмами. Более подвержены фарингиту курильщики и лица, злоупотребляющие алкоголем.

Признаки заболевания

Острый фарингит практически никогда не протекает как изолированный процесс, а потому имеет яркую симптоматику:

  • раздражение ротоглотки;
  • боль в горле;
  • сильные спазмы при вдыхании сухого или холодного воздуха;
  • ощущение инородного тела при глотании;
  • иррадиация болей в височные доли, уши.

У детей отмечается гипертермия с повышением температуры до 39°С. У взрослых температура редко повышается выше 37,5°С. Воспаление нередко переходит в носовые ходы, приводит к отиту.

Хронический фарингит протекает намного мягче. При фарингоскопии отмечается истончение слизистых оболочек, глянцевость ротоглотки, чувство саднения и першения. Любое раздражение может спровоцировать приступообразный кашель, который нередко завершается рвотой.

Если фарингит вызван грибковой инфекцией, то больные жалуются на першение в горле, жжение, сухость, периодические боли при глотании. Чаще всего грибковый фарингит вызван существующей в организме грибковой инфекцией, интоксикацией организма и снижением общего иммунитета.

При микозном фарингите образуется бело-желтый налет с локализацией на небных дужках, небном пространстве. Он сложно удаляется скребком, обнажая кровоточащие ранки. При снятии налета повышается риск присоединения вторичной инфекции.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляется врачом-отоларингологом на основании жалоб больного, изучения клинического анамнеза, данных фарингоскопии, осмотра полости рта и ротоглотки. Чтобы определить природу заболевания, важно пройти бактериоскопию мазка из глотки. При осмотре врач обнаруживает отечность, гиперемию, гнойно-слизистое отделяемое. При гипертрофии на слизистых отмечаются диффузные изменения, которые в дальнейшем преобразуются в гиперплазию лимфоидной ткани.

Фарингит дифференцируют с трахеитом, ринофарингитом, ларингитом, лимфаденитом. Практически все воспалительные заболевания гортани и ротоглотки схожи симптоматически, однако имеют различные принципы лечения.

Лечение

Лечением фарингита у детей и взрослых занимается врач-отоларинголог, терапевт, педиатр. При отягощенном клиническом анамнезе к терапии подключаются специалисты иного медицинского профиля. Учитывая, что специфической терапии при вирусном фарингите не предусмотрено, пациенты нуждаются в симптоматическом лечении:

  • полоскание горла антисептиками, противовоспалительными препаратами;
  • ингаляции с минеральной водой, лекарствами;
  • прием нестероидных противовоспалительных средств;
  • курс иммуностимуляторов;
  • витаминотерапия.

При атрофии слизистых оболочек показаны прижигания коллоидным серебром или трихлоруксусной кислотой. При хронизации патологического процесса рекомендован курс физиотерапии. Если к вирусной инфекции присоединяется патогенная бактериальная микрофлора, требуется назначение антибиотиков.

Осложнения при фарингите достаточно серьезные, но возникают они только при отсутствии лечения и у больных из группы риска. Наиболее частые – это паратонзиллярный абсцесс, генерализация воспаления и развитие ларингита, трахеита. Иногда стрептококковый фарингит может запустить суставной ревматизм.

Прогноз при фарингите благоприятный. Сегодня заболевание хорошо поддается лекарственной терапии. Своевременное лечение обычно позволяет не прибегать к антибиотикотерапии.

Фарингит

Фарингит: разновидности, симптомы, лечение

Боли при глотании, сухость и першение в горле, частый сухой кашель – если вы наблюдаете у себя такие симптомы, это может быть признаком фарингита, распространенного заболевания слизистой глотки.

Симптомы и причины появления фарингита

Развитию заболевания способствуют разные факторы:

  • запущенные простудные болезни и аллергия;
  • курение, регулярные стрессы;
  • слабый иммунитет, плохая экология;
  • бесконтрольный прием лекарств.

Многие люди в разном возрасте сталкиваются с таким заболеванием, как фарингит. Симптомы и лечение у взрослых определяются врачом. Взрослые люди чаще всего заболевают хроническим фарингитом, для которого характерны головные боли, беспокойство сна, утомляемость, слабость и прочие симптомы.

Опасность заболевания в том, что если его не лечить, оно перейдет в хроническую форму, а это грозит целым рядом серьезных осложнений, включая проблемы с почками, возникновение отитов, гайморита и пр.

Лечение должно проходить под контролем опытного врача. Острый фарингит часто является причиной развития других болезней инфекционного характера: скарлатина, корь и др.

Острый фарингит: симптомы и лечение

Данная форма заболевания вызывается разными причинными: вирусами, болезнетворными бактериями, грибком, в зависимости от этого различают несколько разновидностей:

  • вирусный фарингит – распространенная форма воспаления слизистой, провоцируемая различными вирусами, может передаваться воздушно-капельным путем и во время контакта с больным.
  • грибковый фарингит – возникновению этой формы заболевания способствуют заболевания, связанные с желудочно-кишечным трактом, регулярным приемом антибиотиков и пр.

Воспаление имеет аллергические и травматические формы. Точный диагноз может поставить только опытный врач, поэтому если вы замечаете у себя симптомы болезни, обращайтесь к специалистам.

Комплексное лечение острого фарингита состоит из нескольких обязательных компонентов: соблюдение определенного режима и диеты, прием лекарственных препаратов, физиотерапевтические процедуры.

Хронический фарингит: симптомы и лечение у взрослых

Для данного вида болезни характерен сухой кашель, боли при глотании, першение и др. Различают несколько видов хронического фарингита, которым обычно болеют взрослые:

  • катаральный фарингит – эта форма характеризуется признаками отечности, изменениями в голосе, увеличением мягкого неба, повышенной усталостью, сухостью во рту, болями;
  • гранулезный фарингит – еще одна разновидность хронического воспаления слизистой, возникающая по причине слабого иммунитета, долгом нахождении на морозе, частом курении и пр.

Для лечения хронических форм воспалений врач устраняет первичные симптомы заболевания и назначает специальные процедуры и прием лекарств, укрепляющих иммунную систему человека.

Фарингит у детей: симптомы и лечение

Опытный врач легко распознает заболевание у ребенка, основные симптомы: першение в горле, сложности с глотанием, кашель. При визуальном осмотре можно проверить состояние стенок глотки, если они красные и имеют бугорки – это признак воспаления. Чаще всего дети болеют острым фарингитом, возникающим на фоне различных простудных болезней. Современное лечение фарингита у детей предполагает снятие симптомов, использование специальных мер, усиливающих работу защитных систем организма.

Врач назначает диету, прописывает антисептики, средства на основе трав. Рекомендованы ингаляции (проводятся дома или в клинике). При необходимости выписываются антибиотики. На протяжении всего хода лечения врач наблюдает ребенка.

Диагностируем и лечим фарингомикоз – грибковый фарингит

Чувствуете дискомфорт в горле? Это может быть признаком фарингомикоза. Узнайте, что это за болезнь, почему развивается, и чем опасна. Помогаем лечить фарингомикоз эффективными методами!

Фарингомикоз – это инфекционное грибковое заболевание, при котором воспаляется слизистая оболочка глотки. Он протекает довольно тяжело и может привести к серьезным осложнениям – например, заглоточному абсцессу или сепсису. В отоларингологии эта болезнь составляет примерно 30-40 % случаев всех патологий глотки. Также ее называют грибковый фарингит.

Навигация по странице: 

Симптомы и причины фарингомикоза

Возбудителем заболевания является грибковая флора сапрофитного происхождения. Проявляется оно дискомфортом в глотке.

Причины

Существует ряд факторов, провоцирующих грибковое заражение глотки:

частые ОРВИ;

  • ослабление иммунитета в связи с ВИЧ-инфекцией и другими причинами;
  • хронические заболевания – сахарный диабет, эндокринные патологии и т д;
  • туберкулез;
  • долгое лечение антибиотиками, цитостатиками и химиотерапией;
  • ношение съемных зубных протезов;
  • длительное лечение ингаляционными кортикостероидами.

Симптомы

При фарингомикозе у человека:

  • першит, царапает и жжет в горле;
  • затрудняется глотание;
  • чувствуется сухость в глотке;
  • длительный непродуктивный кашель.

Диагностика фарингомикоза

Самое главное – отличить грибковое воспаление от ангины, фарингита и других патологий. Для этого врач проводит фарингоскопию – исследует глотку с помощью специального оптического прибора. Это позволяет увидеть очаги поражения, на миндалинах, небных дужках и стенках глотки. Также в ходе обследования видно покраснение слизистой, белый налет и другие характерные признаки грибкового воспаления. Чтобы уточнить тип возбудителя, проводится лабораторная диагностика – у пациента берут мазки зева для исследования на микрофлору.

Фарингомикоз у детей

У маленьких детей еще не до конца сформирован иммунитет, поэтому они более уязвимы перед грибковой инфекцией. Риски повышаются при бесконтрольном приеме антибиотиков, которые негативно влияют на детский организм. В таких случаях она, как правило, распространяется из полости рта. При этом ни в коем случае нельзя запускать болезнь – это может вызвать тяжелые осложнения. Еще более опасно лечиться самостоятельно, народными методами или антибиотиками. При подозрении на грибковый фарингит у ребенка лечение должно быть правильным – самостоятельно вы не сможете определить тип инфекции и подобрать препараты от нее. В этом поможет лишь врач.

Особенности лечения фарингомикоза в «Беттертон»

При любых дискомфортных ощущениях в горле обращайтесь в наш ЛОР-центр. Мы лечим грибковый фарингит, а также многие другие патологии горла, носа и ушей. При диагнозе фарингомикоз лечение заключается в приеме антимикотических препаратов. Их назначает врач, подбирая по результатам лабораторных анализов. Важно подобрать правильную группу лекарств, действующих на конкретный возбудитель. Также дополнительно назначаются лечебные процедуры: промывание лакун небных миндалин, обработка задней стенки глотки и другие.

В нашем центре применяются современные стандарты лечения данной патологии. Здесь работают толковые врачи, которые подбирают индивидуальный подход к каждому пациенту.

Возможные осложнения

Без правильного лечения патология может вызвать:

  • шейный лимфаденит;
  • заглоточный абсцесс;
  • грибковый сепсис.

Поэтому важно не пускать ее на самотек. При своевременной диагностике и грамотном лечении шансы вылечиться довольно высоки.

Профилактика фарингомикоза

Чтобы защитить глотку от грибковых инфекций, рекомендуется поддерживать гигиену ротовой полости, следить за уровнем сахара в крови, вовремя лечить инфекционные заболевания. Также полезно будет укреплять иммунитет витаминами и другими способами.

Записаться на прием к врачу:

Записаться на прием к врачу:

Об авторе статьи:

Отоларинголог (ЛОР) для детей и взрослых

Доктор Антоневич С. С. лечит все виды ЛОР-заболеваний, проводит лечебные процедуры для уха, носа и горла, проверяет слух, делает щадящие амбулаторные операции.

Опыт работы:

более 12 лет


Последние публикации от автора

Опыт применения микофлюкана (флуконазола) при лечении фарингомикоза | #01/05

Проблема диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов остается актуальной, так как тенденция к снижению удельного веса данной патологии в структуре ЛОР-заболеваний в настоящее время отсутствует. Особенно в последние годы возросла заболеваемость фарингомикозами. Слизистая оболочка глотки, в том числе и миндалин, служит входными воротами для грибковой инфекции. Основными возбудителями микозов слизистой оболочки ротоглотки являются различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida. Частота кандидозного фарингита и кандидозного тонзиллита за последние 10 лет резко возросла и составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин [1, 2]. Рост числа больных фарингомикозами обусловлен существенным увеличением факторов риска их развития, среди которых ведущие позиции занимают ятрогенные иммунодефицитные состояния, возникающие вследствие массивной антибиотикотерапии, длительного использования глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов при онкозаболеваниях, болезнях крови, СПИДе, при трансплантации органов, а также в случаях, когда имеет место тяжелая соматическая патология, например сахарный диабет. При этом создаются оптимальные предпосылки для развития фарингомикоза, возбудителями которого являются оппортунистические грибы рода Candida, которые могут сапрофитировать на слизистой оболочке ротоглотки и в окружающей среде и при вышеперечисленных условиях активно размножаются, становятся патогенными.

Проблема выявления и рационального лечения фарингомикозов приобретает важное значение не только вследствие их все более широкого распространения, но также и потому, что грибковые хронические тонзиллиты и фарингиты протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. Несмотря на создание и внедрение в клиническую практику большого числа местных и ряда системных противогрибковых препаратов, лечение кандидозного фарингита и кандидозного тонзиллита представляет собой достаточно сложную задачу. При этом проблематичным представляется подбор терапии для больных со сформировавшейся резистентностью грибов к различным антимикотическим средствам. Во многом это обусловлено естественной устойчивостью определенных видов грибов рода Candida к используемым в клинической практике противогрибковым препаратам. Большинство из них обладают в основном фунгистатическим действием, что и способствует формированию устойчивости к антимикотикам [4].

Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерола, основного компонента клеточной мембраны грибов, действуя на фермент 14a-деметилазу, входящий в систему цитохрома Р450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях - повреждения мембраны, в ходе перекисного окисления и других процессов приводит к гибели клетки гриба (фунгицидный эффект). В отличие от других азольных препаратов флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам гриба.

Целью настоящей работы явилась оценка эффективности нового препарата из группы азолов микофлюкана в лечении кандидозных заболеваний ротоглотки.

Микофлюкан (флуконазол) - представитель класса триазольных противогрибковых средств - является мощным селективным ингибитором синтеза стеролов в клетке грибов. Для того чтобы ингибиторы эргостеролового синтеза начали действовать, необходимо обеспечить условия для их проникновения внутрь грибковой клетки, накопления в достаточной концентрации, перемещения к микросомам, на которых расположен фермент-мишень, и связь с этим ферментом [3]. Микофлюкан (флуконазол), разработанный компанией «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.» (Индия), высоко эффективен при оппортунистических микозах. Высокую эффективность и хорошую переносимость микофлюкана (флуконазола) при приеме внутрь для лечения кандидозного вульвовагинита отметили А. С. Анкирская и соавторы [5], С. Н. Роговская и соавторы [6], В. П. Сметник и соавторы [3]. Для лечения фарингомикоза этот препарат не использовался. Нами были проведены клинические испытания микофлюкана в ходе терапии 44 больных с фарингомикозом, из них 28 человек - с грибковым хроническим фарингитом и 16 - с грибковым хроническим тонзиллитом. В число 28 пациентов с грибковым фарингитом входили 16 женщин и 12 мужчин в возрасте от 17 до 53 лет. Длительность заболевания составляла от 2 мес до 7 лет. Из 16 больных с хроническим грибковым тонзиллитом были обследованы 9 женщин и 7 мужчин в возрасте от 32 до 58 лет. Длительность заболевания - от 3 до 15 лет. Всем больным были проведены общие клинические и микологические исследования. Диагностика заболевания включала анализ результатов следующих исследований:

  • Изучение объективной клинической картины заболевания в очаге поражения, т. е. в месте обитания гриба, включая описание всех клинических проявлений, а также вид и характер патологического отделяемого.
  • Изучение особенностей гриба в патологическом материале методом микроскопического исследования нативных и окрашенных препаратов.
  • Выяснение культуральных особенностей гриба, предусматривающее описание первоначальных колоний грибов, полученных при посевах патологического материала на различные питательные среды.
  • Идентификация вида гриба с применением ряда сред и изучение как микроскопической картины гриба, особенностей его развития, так и его биологической активности.

Клиническое течение фарингомикоза у таких больных характеризовалось рядом особенностей. При хроническом грибковом тонзиллите основными жалобами больных являются боли в горле, ощущения инородного тела, покалывание, зуд в горле, жжение. Объективно: гиперемия, отечность дужек (как передней, так и задней) без видимой инфильтрации, что отличает грибковый процесс от бактериального; сами миндалины гиперемированы, лакуны расширены, слизистая оболочка частично эрозирована. Одним из характерных объективных признаков микотического заболевания миндалин является наличие налетов как на миндалинах, так и на дужках; иногда налеты распространяются и на другие отделы ротоглотки. Налеты образуются не только в период обострения, но и при отсутствии обострения хронического тонзиллита. Чаще всего они небольшого размера, точечные или островчатые, расположены около лакун миндалин, они беловатого цвета, творожистого характера, мягкие, легко снимаются. Для грибкового хронического тонзиллита характерны частые обострения (от 2 до 10 раз в год).

Грибковые хронические фарингиты отличаются от микоза миндалин в основном локализацией патологического процесса. Характерным клиническим признаком хронического фарингита грибковой этиологии является неравномерная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки задней стенки ротоглотки. На фоне субатрофии отмечаются увеличение боковых валиков и единичный, округлой формы инфильтративный воспалительный процесс в центре. Наличие небольших налетов также есть признак микотического фарингита. Характер воспаления - хронический, сопровождающийся частыми обострениями.

В результате микологической диагностики были установлены возбудители фарингомикоза у 44 больных. При грибковом фарингите - Candida albicans (22), Candida krusei (2), Candida tropicalis (3), Candida guilliermondi (1). При грибковом хроническом тонзиллите - Candida albicans (10), Candida stellatoidea (3), Candida intermedia (2), Candida pseudotropicalis (1). Всем больным назначали препарат микофлюкан перорально в дозе по 50 мг

1 раз в сутки. Продолжительность лечения при хроническом грибковом фарингите составила 14 дней, при грибковом хроническом тонзиллите - 20 дней.

Контрольное клиническое и микологическое обследование проводилось через 10 дней, через 1 мес и через 2 мес после приема препарата. Результаты лечения представлены в таблице.

Таким образом, в результате лечения 44 больных фарингомикозом микофлюканом излечение, подтвержденное микологическим и клиническим исследованиями, было достигнуто у 29 (65%), улучшение - у 14 (33%), не отмечено эффекта - у 1(2%) больного. При анализе результатов исследования отдельно по нозологическим группам (форма заболевания) удалось установить, что излечение грибкового процесса при кандидозном фарингите было достигнуто у 71% пациентов, а при кандидозном тонзиллите - у 56%. Это вполне объяснимо, поскольку грибковый хронический тонзиллит представляет собой более тяжелое заболевание, чем хронический грибковый фарингит, и терапия его сопряжена с большими трудностями и при применении других антимикотических средств редко бывает достаточно эффективной. Установлена отчетливая зависимость эффективности лечения от длительности заболевания. Во всех случаях, когда терапия была безрезультатной (1) или не было достигнуто полного излечения, длительность грибкового процесса составляла от 7 до 15 лет. Проведенное исследование не позволило выявить взаимосвязи между результативностью лечения и видом гриба - возбудителя заболевания. По-видимому, микофлюкан обладает фунгицидным действием на все виды Candida, которые были выявлены как возбудители фарингомикоза в настоящем исследовании.

Следует отметить хорошую переносимость препарата. При приеме микофлюкана не было зарегистрировано каких-либо побочных реакций и проявлений аллергии.

На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что в целом положительный эффект от лечения микофлюканом 44 больных фарингомикозом был достигнут у 97% больных.

Нами также проведены сравнительные клинические исследования эффективности другого препарата азольного ряда - дифлюкана (флуконазола) компании «Пфайзер Интернэшнл Инк.». В настоящее время этот системный препарат широко используется при различных микозах, в основном кандидозной этиологии.

В сравнительных клинических испытаниях дифлюкана (флуконазола) приняли участие 27 больных фарингомикозом (15 женщин и 12 мужчин в возрасте от 17 до 58 лет) с длительностью заболевания от 3 мес до 8 лет. Возбудителями заболевания были Candida albicans (21), Candida stellatoidea (4), Candida krusei (2). У всех больных проводились общие клинические и микологические исследования, аналогичные тем, которые осуществлялись в ходе обследования больных при терапии микофлюканом. Лечение дифлюканом проводили в аналогичных дозах, что и при терапии микофлюканом, т. е. по 50 мг 1 раз в сутки. Продолжительность лечения составила: при хроническом грибковом фарингите - 14 дней, при хроническом грибковом тонзиллите - 20 дней.

В результате терапии 27 больных фарингомикозом препаратом дифлюкан излечение, подтвержденное микологическими и клиническими исследованиями, было достигнуто у 18 больных, улучшение - у 8 и без эффекта - у одного. Таким образом, излечения удалось достичь в 66% случаев, и в целом положительный эффект от лечения препаратом дифлюкан был получен у 96% больных фарингомикозом. Переносимость препарата оценивалась как хорошая. Только у трех больных в процессе лечения отмечались абдоминальные явления в виде тошноты, диспепсии, диареи.

Таким образом, при сравнительном анализе эффективности терапии препаратами класса азолов: микофлюканом и дифлюканом - были получены аналогичные результаты. Переносимость микофлюкана оказалась более высокой, так как ни в одном случае не было отмечено побочных реакций на фоне его приема, что в значительной степени повышает приверженность пациентов к лечению этим препаратом.

Таким образом, высокая эффективность препарата микофлюкан (флуконазол) компании «Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.» при лечении больных фарингомикозом (положительный эффект 97%), его хорошая переносимость и удобство в применении (1 раз в сутки) позволяют считать это лекарственное средство наиболее перспективным при терапии хронического тонзиллита и хронического фарингита кандидозной этиологии.

Литература
  1. Кунельская В. Я. Микозы в оториноларингологии. - М.: Медицина, 1989. - 320 с.
  2. Старосветский Б. М. Хронический фарингит грибковой этиологии: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1990.
  3. Сметник В. П., Марченко Л. А., Чернуха Г. Е. Опыт применения Микофлюкана (флуконазола) для лечения кандидозного вульвовагинита // Лечащий Врач. - 2004. - № 2. - С. 2 - 3.
  4. Маликов В. Е., Жарикова Н. Е., Романовская Т. А., Рассказов Д. Н. Этиология вагинального кандидоза и проблема устойчивости к антимикотикам // Контрацепция и здоровье женщин. - 2002. - № 1. - С. 9 - 16.
  5. Анкирская А. С., Муравьева В. В., Демидова Е. М., Карпова О. Ю., Зайдиева Я. З., Фурсова С. А. Дифлюкан 150: опыт лечения и профилактика вагинального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. - 1998. - № 3. - С. 65 - 67.
  6. Роговская С. Н., Прилепская В. Н., Байрамова Г. Р. Опыт применения дифлюкана при лечении генитального кандидоза // Вестник дерматологии и венерологии. - 1997. - № 1. - С. 100 - 101.

В. Я. Кунельская, доктор медицинских наук, профессор ГКБ № 31, Москва

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных обращений за первичной медико-санитарной помощью для взрослого и педиатрического населения, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на конец зимы - начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные - бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 ().Здесь мы предоставляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывающие фарингит

900toc39 900avirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae
ВИРУСНЫЙ ФАРИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВЫЙ ФАРИНГИТ
python • Rhinov • Rhinov (ГАЗ) Candida albicans
• Аденовирус Haemophilus influenzae
• Вирус Коксаки Chlamydophila pneumoniae
• Респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
• Вирус Эпштейна-Барра • Вирус Эпштейна-Барра Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

Ms Z.- 18-летняя женщина, поступающая в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом боли в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее была лихорадка с перемежающимся ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. Несколько лет назад у нее были похожие симптомы, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, можно заподозрить фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на исследованиях и клинических обзорах с 1989 по 2018 год.

Основное сообщение

Хотя вирусный фарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальный и грибковые инфекции более серьезны. Streptococcus pyogenes - стрептококк группы А (ГАЗ) - инфекции («стрептококковая ангина») встречаются в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых, соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% педиатрических и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острый ревматизм, гломерулонефрит, детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический яремно-венозный тромбофрит) медицинское или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Профилактика осложнений требует противомикробного лечения, но растущая устойчивость к антибиотикам привела к сокращению использования антибиотиков. 7 К сожалению, дифференцировать бактериальный фарингит от других инфекций сложно.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита является сложной задачей из-за сходства в представлении. Боль в горле, одинофагия и лихорадка - все это общие черты.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 8 Хотя сообщалось о некоторых патоген-специфических симптомах, прогностические значения были сформулированы только для ГАЗ-фарингита (). 2 , 3 , 9 - 14

Таблица 2.

Сводка общих признаков и симптомов вирусного, бактериального и грибкового фарингита: Признаки и симптомы бактериального фарингита могут перекрываться те из стрептококкового фарингита.

iform 902 19 3.91 (2,00–7,62)
ПАТОГЕН ПРИЗНАК ИЛИ СИМПТОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ LR (95% ДИ) СПЕЦИФИЧНОСТЬ (95% ДИ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (95% ДИ )
Вирусный Кашель 3 , 9 , 10 NA NA NA
Ринорея 3 ,
Диарея 3 , 9 , 10
Усталость 3 , 900
Конъюнктивит 3 , 9 , 10
Гипертрофия миндалин 2
Орофарингеальная эритема или отек 2
Бактериальные Тошнота и рвота 3 , 10 , 11 NA NA , 11
Боль в животе 3 , 10 , 11
Группа A раттокартин , 10 - 12 0,98 (0,95–0,99) 0,08 (0,05–0,14)
Небные петехии 11 - 13 2,69 (1,92–3,77) 0,95 –0,97) 0,15 (0,10–0,21)
Экссудат миндалин 11 - 13 1,53 (1,00–2,24) 0,74 (0,64–0,83) 0,38 (0,27–0,51)
Артралгия или миалгия 11 - 13 1.42 (1,00–1,91) 0,87 (0,70–0,95) 0,18 (0,06–0,44)
Аденопатия шейки матки 11 - 13 1,40 (1,12–1,89) 0,40 –0,61) 0,82 (0,71–0,89)
Грибковые Потеря вкуса 14 NA NA NA
Онемение во рту 14

901

9
Орофарингеальные белые творожистые бляшки 14
Орофарингеальные гладкие красные пятна 14 75

0

14 75

0

Физические данные могут помочь в постановке диагноза ().Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «брусчатка» задней части глотки свидетельствуют о вирусных инфекциях. 2 Такие симптомы, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфные высыпания, повышают подозрение на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, кожные (скарлатиноподобные) высыпания, экссудат миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами внутри ротоглотки. 14

Основные физические данные о ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не проявлять их вовсе. Были разработаны прогностические алгоритмы, чтобы направлять исследования и предотвращать чрезмерное назначение антибиотиков путем присвоения признакам и симптомам агрегированной предтестовой вероятности бактериального фарингита. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом лечения стрептококкового фарингита. 18 Те, у кого оценка 1 или меньше, относятся к группе очень низкого риска (<10%), в то время как те, у кого оценка 4 или выше, относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. С другой стороны, в Соединенном Королевстве популярность приобрела оценка FeverPAIN (). 19 Он позволяет прогнозировать фарингит на основании появления острых симптомов (<3 дней), недавней лихорадки (<24 часов), отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При оценке ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при оценке 4 баллов риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентен, если не превосходит модифицированный счет Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без отрицательного влияния на исходы лечения пациентов. 19

Модифицированная система оценки Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и антимикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницисты должны рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (ослабленный иммунитет или слабость) или если они кажутся клинически нездоровыми.

GAS - стрептококк группы A, RADT - экспресс-тест на определение антигена.

* Матрица решений была определена для возраста 5–14 лет, так как лицам в возрасте до 3 лет требуется резервная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Великобритании для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле.В дальнейшем баллы могут быть использованы для принятия решения о целесообразности противомикробной терапии по сравнению с последующим наблюдением.

ГАЗ — стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартом критерия для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90 до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может задержать прием антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотиков, поскольку практика назначения в настоящее время распространяется на ГАЗ. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-ГАЗ и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) позволяет проводить диагностику в одно посещение. Эти тесты позволяют выявлять бактериальные и вирусные антигены в мазках из горла, взятых из миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для лечения стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 - 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 - 27 Хотя результаты получаются незамедлительно, каждый набор специфичен для патогена и не позволяет провести широкую дифференциацию между вирусным и бактериальным фарингитом. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с ГАЗ.

Тесты титра антистрептолизина O используются для пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАЗ. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку пик серологических маркеров составляет от 3 до 8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфицирование EBV должны пройти точечное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 дает 25% ложноотрицательных результатов при использовании в первые 10 дней презентации. 31 Neisseria gonorrhoeae Традиционно фарингит диагностировали с помощью посева мазков из полости рта; недавно тесты амплификации нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены общественным здравоохранением Онтарио, Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Лечение фарингита направлено на принятие решения о том, следует ли наблюдать и ждать, проводить симптоматическое лечение или начинать противомикробную терапию.Это основано на точном различении бактериальных и вирусных инфекций. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны откладывать или определять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить людей с острыми инфекциями от носителей. Альтернативно, технология RADT специфична, но в равной степени не должна служить руководством для изолированного лечения, поскольку ее чувствительность может быть разной, а RADT не имеет высококачественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, дети младше 3 лет не должны проходить тестирование, если нет высокой вероятности воздействия ГАЗ, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Примерно 7% педиатрических и 20% взрослых пациентов являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАЗ. 36 Излишнее использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличению затрат на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторных исследований и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при баллах 1, а противомикробное лечение под контролем RADT или посевом рекомендуется при баллах от 2 до 3 (). 18 К сожалению, этот инструмент имеет 54% специфичность у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет. 37 Клиницисты должны проявлять осторожность при применении этой схемы в этой популяции из-за ограниченной диагностической точности. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для управления последующим наблюдением и началом назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется получать симптоматическое лечение с периодом наблюдения в течение 1 недели. Пациентам с промежуточным риском ГАЗ рекомендуется отсроченное назначение рецептов с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней. 38

Обобщенный подход к фарингиту: Противомикробную терапию следует начинать у пациентов, которые тяжело больны или у которых есть серьезные подозрения на стрептококковые инфекции. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN <3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением в случае ухудшения симптомов или отсроченного назначения, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Те, кто подвержен риску осложнений (пожилые, слабые, с ослабленным иммунитетом), могут получить пользу от RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для оказания неотложной помощи и обследования.

RADT - экспресс-тест на определение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и качества ухода. 38

Традиционно был низкий порог для лечения фарингита из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка противомикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление от болезни 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактериальных носителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный подход к противомикробным препаратам, представленный рекомендациями Национального института здравоохранения и повышения квалификации (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченными назначениями в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на целых 27%, наблюдаемых в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти основы должны руководствоваться, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с экстренной или неотложной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Тактика ведения зависит от причины, провоцирующей фарингит, но в конечном итоге может быть разделена на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, поскольку эти инфекции, как правило, проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1-2 дней уменьшают одинофагию (необходимое количество для лечения 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Пастилки и полоскания рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое обезболивание, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, наряду с парацетамолом, могут использоваться для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана педиатрическим пациентам из-за риска развития синдрома Рейе. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на искоренение ГАЗ. 6-10-дневный курс амоксициллина является основным для кандидатов, которым требуется противомикробная терапия. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин-пенициллина G, если соблюдение режима лечения вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю использования антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, составляет 21.Исторические данные, полученные до 1975 года, также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматической лихорадки на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Сопутствующая терапия антибиотиками и кортикостероидами не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью (сыпью) к пенициллину или амоксициллину 4 типа, требующие антибиотиков, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогичным образом пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 Этим пациентам следует избегать применения цефалексина, поскольку существует 2,5% риск гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения. 47 Негиперчувствительные макулопапулезные экзантемы могут появиться у 70% EBV-инфицированных пациентов после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в отношении уменьшения симптомов при лечении цефалоспорином или макролидами по сравнению с пенициллином не сообщалось. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, резистентными к лечению первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллин – клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на наличие атипичных бактерий, таких как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампицином или цефподоксим проксетилом. Пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 в прошлом году,> 5 в год в течение последних 2 лет или> 3 в год в течение последних 3 лет) могут быть направлены к специалисту по отоларингологии - хирургии головы и шеи. рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Ликвидация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие 10 дней приема клиндамицина или пенициллин-рифампицина или 1 дозы бензатин пенициллина G и рифампицина. 51 - 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных посещений первичной медико-санитарной помощи для взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на конец зимы - начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные - бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы предоставляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывающие фарингит

900toc39 900avirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae
ВИРУСНЫЙ ФАРИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВЫЙ ФАРИНГИТ
python • Rhinov • Rhinov (ГАЗ) Candida albicans
• Аденовирус Haemophilus influenzae
• Вирус Коксаки Chlamydophila pneumoniae
• Респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
• Вирус Эпштейна-Барра • Вирус Эпштейна-Барра Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

Ms Z.- 18-летняя женщина, поступающая в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом боли в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее была лихорадка с перемежающимся ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. Несколько лет назад у нее были похожие симптомы, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, можно заподозрить фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на исследованиях и клинических обзорах с 1989 по 2018 год.

Основное сообщение

Хотя вирусный фарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальный и грибковые инфекции более серьезны. Streptococcus pyogenes - стрептококк группы А (ГАЗ) - инфекции («стрептококковая ангина») встречаются в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых, соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% педиатрических и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острый ревматизм, гломерулонефрит, детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический яремно-венозный тромбофрит) медицинское или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Профилактика осложнений требует противомикробного лечения, но растущая устойчивость к антибиотикам привела к сокращению использования антибиотиков. 7 К сожалению, дифференцировать бактериальный фарингит от других инфекций сложно.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита является сложной задачей из-за сходства в представлении. Боль в горле, одинофагия и лихорадка - все это общие черты.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 8 Хотя сообщалось о некоторых патоген-специфических симптомах, прогностические значения были сформулированы только для ГАЗ-фарингита (). 2 , 3 , 9 - 14

Таблица 2.

Сводка общих признаков и симптомов вирусного, бактериального и грибкового фарингита: Признаки и симптомы бактериального фарингита могут перекрываться те из стрептококкового фарингита.

iform 902 19 3.91 (2,00–7,62)
ПАТОГЕН ПРИЗНАК ИЛИ СИМПТОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ LR (95% ДИ) СПЕЦИФИЧНОСТЬ (95% ДИ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (95% ДИ )
Вирусный Кашель 3 , 9 , 10 NA NA NA
Ринорея 3 ,
Диарея 3 , 9 , 10
Усталость 3 , 900
Конъюнктивит 3 , 9 , 10
Гипертрофия миндалин 2
Орофарингеальная эритема или отек 2
Бактериальные Тошнота и рвота 3 , 10 , 11 NA NA , 11
Боль в животе 3 , 10 , 11
Группа A раттокартин , 10 - 12 0,98 (0,95–0,99) 0,08 (0,05–0,14)
Небные петехии 11 - 13 2,69 (1,92–3,77) 0,95 –0,97) 0,15 (0,10–0,21)
Экссудат миндалин 11 - 13 1,53 (1,00–2,24) 0,74 (0,64–0,83) 0,38 (0,27–0,51)
Артралгия или миалгия 11 - 13 1.42 (1,00–1,91) 0,87 (0,70–0,95) 0,18 (0,06–0,44)
Аденопатия шейки матки 11 - 13 1,40 (1,12–1,89) 0,40 –0,61) 0,82 (0,71–0,89)
Грибковые Потеря вкуса 14 NA NA NA
Онемение во рту 14

901

9
Орофарингеальные белые творожистые бляшки 14
Орофарингеальные гладкие красные пятна 14 75

0

14 75

0

Физические данные могут помочь в постановке диагноза ().Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «брусчатка» задней части глотки свидетельствуют о вирусных инфекциях. 2 Такие симптомы, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфные высыпания, повышают подозрение на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, кожные (скарлатиноподобные) высыпания, экссудат миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами внутри ротоглотки. 14

Основные физические данные о ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не проявлять их вовсе. Были разработаны прогностические алгоритмы, чтобы направлять исследования и предотвращать чрезмерное назначение антибиотиков путем присвоения признакам и симптомам агрегированной предтестовой вероятности бактериального фарингита. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом лечения стрептококкового фарингита. 18 Те, у кого оценка 1 или меньше, относятся к группе очень низкого риска (<10%), в то время как те, у кого оценка 4 или выше, относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. С другой стороны, в Соединенном Королевстве популярность приобрела оценка FeverPAIN (). 19 Он позволяет прогнозировать фарингит на основании появления острых симптомов (<3 дней), недавней лихорадки (<24 часов), отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При оценке ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при оценке 4 баллов риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентен, если не превосходит модифицированный счет Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без отрицательного влияния на исходы лечения пациентов. 19

Модифицированная система оценки Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и антимикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницисты должны рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (ослабленный иммунитет или слабость) или если они кажутся клинически нездоровыми.

GAS - стрептококк группы A, RADT - экспресс-тест на определение антигена.

* Матрица решений была определена для возраста 5–14 лет, так как лицам в возрасте до 3 лет требуется резервная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Великобритании для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле.В дальнейшем баллы могут быть использованы для принятия решения о целесообразности противомикробной терапии по сравнению с последующим наблюдением.

ГАЗ — стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартом критерия для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90 до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может задержать прием антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотиков, поскольку практика назначения в настоящее время распространяется на ГАЗ. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-ГАЗ и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) позволяет проводить диагностику в одно посещение. Эти тесты позволяют выявлять бактериальные и вирусные антигены в мазках из горла, взятых из миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для лечения стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 - 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 - 27 Хотя результаты получаются незамедлительно, каждый набор специфичен для патогена и не позволяет провести широкую дифференциацию между вирусным и бактериальным фарингитом. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с ГАЗ.

Тесты титра антистрептолизина O используются для пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАЗ. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку пик серологических маркеров составляет от 3 до 8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфицирование EBV должны пройти точечное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 дает 25% ложноотрицательных результатов при использовании в первые 10 дней презентации. 31 Neisseria gonorrhoeae Традиционно фарингит диагностировали с помощью посева мазков из полости рта; недавно тесты амплификации нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены общественным здравоохранением Онтарио, Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Лечение фарингита направлено на принятие решения о том, следует ли наблюдать и ждать, проводить симптоматическое лечение или начинать противомикробную терапию.Это основано на точном различении бактериальных и вирусных инфекций. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны откладывать или определять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить людей с острыми инфекциями от носителей. Альтернативно, технология RADT специфична, но в равной степени не должна служить руководством для изолированного лечения, поскольку ее чувствительность может быть разной, а RADT не имеет высококачественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, дети младше 3 лет не должны проходить тестирование, если нет высокой вероятности воздействия ГАЗ, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Примерно 7% педиатрических и 20% взрослых пациентов являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАЗ. 36 Излишнее использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличению затрат на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторных исследований и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при баллах 1, а противомикробное лечение под контролем RADT или посевом рекомендуется при баллах от 2 до 3 (). 18 К сожалению, этот инструмент имеет 54% специфичность у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет. 37 Клиницисты должны проявлять осторожность при применении этой схемы в этой популяции из-за ограниченной диагностической точности. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для управления последующим наблюдением и началом назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется получать симптоматическое лечение с периодом наблюдения в течение 1 недели. Пациентам с промежуточным риском ГАЗ рекомендуется отсроченное назначение рецептов с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней. 38

Обобщенный подход к фарингиту: Противомикробную терапию следует начинать у пациентов, которые тяжело больны или у которых есть серьезные подозрения на стрептококковые инфекции. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN <3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением в случае ухудшения симптомов или отсроченного назначения, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Те, кто подвержен риску осложнений (пожилые, слабые, с ослабленным иммунитетом), могут получить пользу от RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для оказания неотложной помощи и обследования.

RADT - экспресс-тест на определение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и качества ухода. 38

Традиционно был низкий порог для лечения фарингита из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка противомикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление от болезни 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактериальных носителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный подход к противомикробным препаратам, представленный рекомендациями Национального института здравоохранения и повышения квалификации (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченными назначениями в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на целых 27%, наблюдаемых в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти основы должны руководствоваться, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с экстренной или неотложной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Тактика ведения зависит от причины, провоцирующей фарингит, но в конечном итоге может быть разделена на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, поскольку эти инфекции, как правило, проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1-2 дней уменьшают одинофагию (необходимое количество для лечения 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Пастилки и полоскания рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое обезболивание, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, наряду с парацетамолом, могут использоваться для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана педиатрическим пациентам из-за риска развития синдрома Рейе. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на искоренение ГАЗ. 6-10-дневный курс амоксициллина является основным для кандидатов, которым требуется противомикробная терапия. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин-пенициллина G, если соблюдение режима лечения вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю использования антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, составляет 21.Исторические данные, полученные до 1975 года, также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматической лихорадки на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Сопутствующая терапия антибиотиками и кортикостероидами не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью (сыпью) к пенициллину или амоксициллину 4 типа, требующие антибиотиков, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогичным образом пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 Этим пациентам следует избегать применения цефалексина, поскольку существует 2,5% риск гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения. 47 Негиперчувствительные макулопапулезные экзантемы могут появиться у 70% EBV-инфицированных пациентов после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в отношении уменьшения симптомов при лечении цефалоспорином или макролидами по сравнению с пенициллином не сообщалось. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, резистентными к лечению первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллин – клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на наличие атипичных бактерий, таких как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампицином или цефподоксим проксетилом. Пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 в прошлом году,> 5 в год в течение последних 2 лет или> 3 в год в течение последних 3 лет) могут быть направлены к специалисту по отоларингологии - хирургии головы и шеи. рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Ликвидация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие 10 дней приема клиндамицина или пенициллин-рифампицина или 1 дозы бензатин пенициллина G и рифампицина. 51 - 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных посещений первичной медико-санитарной помощи для взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на конец зимы - начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные - бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы предоставляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывающие фарингит

900toc39 900avirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae
ВИРУСНЫЙ ФАРИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВЫЙ ФАРИНГИТ
python • Rhinov • Rhinov (ГАЗ) Candida albicans
• Аденовирус Haemophilus influenzae
• Вирус Коксаки Chlamydophila pneumoniae
• Респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
• Вирус Эпштейна-Барра • Вирус Эпштейна-Барра Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

Ms Z.- 18-летняя женщина, поступающая в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом боли в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее была лихорадка с перемежающимся ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. Несколько лет назад у нее были похожие симптомы, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, можно заподозрить фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на исследованиях и клинических обзорах с 1989 по 2018 год.

Основное сообщение

Хотя вирусный фарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальный и грибковые инфекции более серьезны. Streptococcus pyogenes - стрептококк группы А (ГАЗ) - инфекции («стрептококковая ангина») встречаются в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых, соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% педиатрических и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острый ревматизм, гломерулонефрит, детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический яремно-венозный тромбофрит) медицинское или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Профилактика осложнений требует противомикробного лечения, но растущая устойчивость к антибиотикам привела к сокращению использования антибиотиков. 7 К сожалению, дифференцировать бактериальный фарингит от других инфекций сложно.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита является сложной задачей из-за сходства в представлении. Боль в горле, одинофагия и лихорадка - все это общие черты.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 8 Хотя сообщалось о некоторых патоген-специфических симптомах, прогностические значения были сформулированы только для ГАЗ-фарингита (). 2 , 3 , 9 - 14

Таблица 2.

Сводка общих признаков и симптомов вирусного, бактериального и грибкового фарингита: Признаки и симптомы бактериального фарингита могут перекрываться те из стрептококкового фарингита.

iform 902 19 3.91 (2,00–7,62)
ПАТОГЕН ПРИЗНАК ИЛИ СИМПТОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ LR (95% ДИ) СПЕЦИФИЧНОСТЬ (95% ДИ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (95% ДИ )
Вирусный Кашель 3 , 9 , 10 NA NA NA
Ринорея 3 ,
Диарея 3 , 9 , 10
Усталость 3 , 900
Конъюнктивит 3 , 9 , 10
Гипертрофия миндалин 2
Орофарингеальная эритема или отек 2
Бактериальные Тошнота и рвота 3 , 10 , 11 NA NA , 11
Боль в животе 3 , 10 , 11
Группа A раттокартин , 10 - 12 0,98 (0,95–0,99) 0,08 (0,05–0,14)
Небные петехии 11 - 13 2,69 (1,92–3,77) 0,95 –0,97) 0,15 (0,10–0,21)
Экссудат миндалин 11 - 13 1,53 (1,00–2,24) 0,74 (0,64–0,83) 0,38 (0,27–0,51)
Артралгия или миалгия 11 - 13 1.42 (1,00–1,91) 0,87 (0,70–0,95) 0,18 (0,06–0,44)
Аденопатия шейки матки 11 - 13 1,40 (1,12–1,89) 0,40 –0,61) 0,82 (0,71–0,89)
Грибковые Потеря вкуса 14 NA NA NA
Онемение во рту 14

901

9
Орофарингеальные белые творожистые бляшки 14
Орофарингеальные гладкие красные пятна 14 75

0

14 75

0

Физические данные могут помочь в постановке диагноза ().Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «брусчатка» задней части глотки свидетельствуют о вирусных инфекциях. 2 Такие симптомы, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфные высыпания, повышают подозрение на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, кожные (скарлатиноподобные) высыпания, экссудат миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами внутри ротоглотки. 14

Основные физические данные о ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не проявлять их вовсе. Были разработаны прогностические алгоритмы, чтобы направлять исследования и предотвращать чрезмерное назначение антибиотиков путем присвоения признакам и симптомам агрегированной предтестовой вероятности бактериального фарингита. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом лечения стрептококкового фарингита. 18 Те, у кого оценка 1 или меньше, относятся к группе очень низкого риска (<10%), в то время как те, у кого оценка 4 или выше, относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. С другой стороны, в Соединенном Королевстве популярность приобрела оценка FeverPAIN (). 19 Он позволяет прогнозировать фарингит на основании появления острых симптомов (<3 дней), недавней лихорадки (<24 часов), отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При оценке ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при оценке 4 баллов риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентен, если не превосходит модифицированный счет Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без отрицательного влияния на исходы лечения пациентов. 19

Модифицированная система оценки Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и антимикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницисты должны рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (ослабленный иммунитет или слабость) или если они кажутся клинически нездоровыми.

GAS - стрептококк группы A, RADT - экспресс-тест на определение антигена.

* Матрица решений была определена для возраста 5–14 лет, так как лицам в возрасте до 3 лет требуется резервная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Великобритании для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле.В дальнейшем баллы могут быть использованы для принятия решения о целесообразности противомикробной терапии по сравнению с последующим наблюдением.

ГАЗ — стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартом критерия для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90 до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может задержать прием антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотиков, поскольку практика назначения в настоящее время распространяется на ГАЗ. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-ГАЗ и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) позволяет проводить диагностику в одно посещение. Эти тесты позволяют выявлять бактериальные и вирусные антигены в мазках из горла, взятых из миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для лечения стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 - 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 - 27 Хотя результаты получаются незамедлительно, каждый набор специфичен для патогена и не позволяет провести широкую дифференциацию между вирусным и бактериальным фарингитом. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с ГАЗ.

Тесты титра антистрептолизина O используются для пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАЗ. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку пик серологических маркеров составляет от 3 до 8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфицирование EBV должны пройти точечное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 дает 25% ложноотрицательных результатов при использовании в первые 10 дней презентации. 31 Neisseria gonorrhoeae Традиционно фарингит диагностировали с помощью посева мазков из полости рта; недавно тесты амплификации нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены общественным здравоохранением Онтарио, Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Лечение фарингита направлено на принятие решения о том, следует ли наблюдать и ждать, проводить симптоматическое лечение или начинать противомикробную терапию.Это основано на точном различении бактериальных и вирусных инфекций. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны откладывать или определять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить людей с острыми инфекциями от носителей. Альтернативно, технология RADT специфична, но в равной степени не должна служить руководством для изолированного лечения, поскольку ее чувствительность может быть разной, а RADT не имеет высококачественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, дети младше 3 лет не должны проходить тестирование, если нет высокой вероятности воздействия ГАЗ, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Примерно 7% педиатрических и 20% взрослых пациентов являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАЗ. 36 Излишнее использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличению затрат на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторных исследований и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при баллах 1, а противомикробное лечение под контролем RADT или посевом рекомендуется при баллах от 2 до 3 (). 18 К сожалению, этот инструмент имеет 54% специфичность у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет. 37 Клиницисты должны проявлять осторожность при применении этой схемы в этой популяции из-за ограниченной диагностической точности. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для управления последующим наблюдением и началом назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется получать симптоматическое лечение с периодом наблюдения в течение 1 недели. Пациентам с промежуточным риском ГАЗ рекомендуется отсроченное назначение рецептов с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней. 38

Обобщенный подход к фарингиту: Противомикробную терапию следует начинать у пациентов, которые тяжело больны или у которых есть серьезные подозрения на стрептококковые инфекции. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN <3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением в случае ухудшения симптомов или отсроченного назначения, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Те, кто подвержен риску осложнений (пожилые, слабые, с ослабленным иммунитетом), могут получить пользу от RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для оказания неотложной помощи и обследования.

RADT - экспресс-тест на определение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и качества ухода. 38

Традиционно был низкий порог для лечения фарингита из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка противомикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление от болезни 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактериальных носителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный подход к противомикробным препаратам, представленный рекомендациями Национального института здравоохранения и повышения квалификации (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченными назначениями в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на целых 27%, наблюдаемых в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти основы должны руководствоваться, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с экстренной или неотложной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Тактика ведения зависит от причины, провоцирующей фарингит, но в конечном итоге может быть разделена на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, поскольку эти инфекции, как правило, проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1-2 дней уменьшают одинофагию (необходимое количество для лечения 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Пастилки и полоскания рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое обезболивание, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, наряду с парацетамолом, могут использоваться для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана педиатрическим пациентам из-за риска развития синдрома Рейе. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на искоренение ГАЗ. 6-10-дневный курс амоксициллина является основным для кандидатов, которым требуется противомикробная терапия. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин-пенициллина G, если соблюдение режима лечения вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю использования антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, составляет 21.Исторические данные, полученные до 1975 года, также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматической лихорадки на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Сопутствующая терапия антибиотиками и кортикостероидами не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью (сыпью) к пенициллину или амоксициллину 4 типа, требующие антибиотиков, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогичным образом пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 Этим пациентам следует избегать применения цефалексина, поскольку существует 2,5% риск гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения. 47 Негиперчувствительные макулопапулезные экзантемы могут появиться у 70% EBV-инфицированных пациентов после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в отношении уменьшения симптомов при лечении цефалоспорином или макролидами по сравнению с пенициллином не сообщалось. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, резистентными к лечению первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллин – клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на наличие атипичных бактерий, таких как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампицином или цефподоксим проксетилом. Пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 в прошлом году,> 5 в год в течение последних 2 лет или> 3 в год в течение последних 3 лет) могут быть направлены к специалисту по отоларингологии - хирургии головы и шеи. рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Ликвидация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие 10 дней приема клиндамицина или пенициллин-рифампицина или 1 дозы бензатин пенициллина G и рифампицина. 51 - 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных посещений первичной медико-санитарной помощи для взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на конец зимы - начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные - бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы предоставляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывающие фарингит

900toc39 900avirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae
ВИРУСНЫЙ ФАРИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВЫЙ ФАРИНГИТ
python • Rhinov • Rhinov (ГАЗ) Candida albicans
• Аденовирус Haemophilus influenzae
• Вирус Коксаки Chlamydophila pneumoniae
• Респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
• Вирус Эпштейна-Барра • Вирус Эпштейна-Барра Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

Ms Z.- 18-летняя женщина, поступающая в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом боли в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее была лихорадка с перемежающимся ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. Несколько лет назад у нее были похожие симптомы, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, можно заподозрить фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на исследованиях и клинических обзорах с 1989 по 2018 год.

Основное сообщение

Хотя вирусный фарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальный и грибковые инфекции более серьезны. Streptococcus pyogenes - стрептококк группы А (ГАЗ) - инфекции («стрептококковая ангина») встречаются в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых, соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% педиатрических и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острый ревматизм, гломерулонефрит, детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический яремно-венозный тромбофрит) медицинское или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Профилактика осложнений требует противомикробного лечения, но растущая устойчивость к антибиотикам привела к сокращению использования антибиотиков. 7 К сожалению, дифференцировать бактериальный фарингит от других инфекций сложно.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита является сложной задачей из-за сходства в представлении. Боль в горле, одинофагия и лихорадка - все это общие черты.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 8 Хотя сообщалось о некоторых патоген-специфических симптомах, прогностические значения были сформулированы только для ГАЗ-фарингита (). 2 , 3 , 9 - 14

Таблица 2.

Сводка общих признаков и симптомов вирусного, бактериального и грибкового фарингита: Признаки и симптомы бактериального фарингита могут перекрываться те из стрептококкового фарингита.

iform 902 19 3.91 (2,00–7,62)
ПАТОГЕН ПРИЗНАК ИЛИ СИМПТОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ LR (95% ДИ) СПЕЦИФИЧНОСТЬ (95% ДИ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (95% ДИ )
Вирусный Кашель 3 , 9 , 10 NA NA NA
Ринорея 3 ,
Диарея 3 , 9 , 10
Усталость 3 , 900
Конъюнктивит 3 , 9 , 10
Гипертрофия миндалин 2
Орофарингеальная эритема или отек 2
Бактериальные Тошнота и рвота 3 , 10 , 11 NA NA , 11
Боль в животе 3 , 10 , 11
Группа A раттокартин , 10 - 12 0,98 (0,95–0,99) 0,08 (0,05–0,14)
Небные петехии 11 - 13 2,69 (1,92–3,77) 0,95 –0,97) 0,15 (0,10–0,21)
Экссудат миндалин 11 - 13 1,53 (1,00–2,24) 0,74 (0,64–0,83) 0,38 (0,27–0,51)
Артралгия или миалгия 11 - 13 1.42 (1,00–1,91) 0,87 (0,70–0,95) 0,18 (0,06–0,44)
Аденопатия шейки матки 11 - 13 1,40 (1,12–1,89) 0,40 –0,61) 0,82 (0,71–0,89)
Грибковые Потеря вкуса 14 NA NA NA
Онемение во рту 14

901

9
Орофарингеальные белые творожистые бляшки 14
Орофарингеальные гладкие красные пятна 14 75

0

14 75

0

Физические данные могут помочь в постановке диагноза ().Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «брусчатка» задней части глотки свидетельствуют о вирусных инфекциях. 2 Такие симптомы, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфные высыпания, повышают подозрение на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, кожные (скарлатиноподобные) высыпания, экссудат миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами внутри ротоглотки. 14

Основные физические данные о ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не проявлять их вовсе. Были разработаны прогностические алгоритмы, чтобы направлять исследования и предотвращать чрезмерное назначение антибиотиков путем присвоения признакам и симптомам агрегированной предтестовой вероятности бактериального фарингита. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом лечения стрептококкового фарингита. 18 Те, у кого оценка 1 или меньше, относятся к группе очень низкого риска (<10%), в то время как те, у кого оценка 4 или выше, относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. С другой стороны, в Соединенном Королевстве популярность приобрела оценка FeverPAIN (). 19 Он позволяет прогнозировать фарингит на основании появления острых симптомов (<3 дней), недавней лихорадки (<24 часов), отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При оценке ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при оценке 4 баллов риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентен, если не превосходит модифицированный счет Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без отрицательного влияния на исходы лечения пациентов. 19

Модифицированная система оценки Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и антимикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницисты должны рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (ослабленный иммунитет или слабость) или если они кажутся клинически нездоровыми.

GAS - стрептококк группы A, RADT - экспресс-тест на определение антигена.

* Матрица решений была определена для возраста 5–14 лет, так как лицам в возрасте до 3 лет требуется резервная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Великобритании для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле.В дальнейшем баллы могут быть использованы для принятия решения о целесообразности противомикробной терапии по сравнению с последующим наблюдением.

ГАЗ — стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартом критерия для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90 до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может задержать прием антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотиков, поскольку практика назначения в настоящее время распространяется на ГАЗ. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-ГАЗ и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) позволяет проводить диагностику в одно посещение. Эти тесты позволяют выявлять бактериальные и вирусные антигены в мазках из горла, взятых из миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для лечения стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 - 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 - 27 Хотя результаты получаются незамедлительно, каждый набор специфичен для патогена и не позволяет провести широкую дифференциацию между вирусным и бактериальным фарингитом. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с ГАЗ.

Тесты титра антистрептолизина O используются для пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАЗ. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку пик серологических маркеров составляет от 3 до 8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфицирование EBV должны пройти точечное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 дает 25% ложноотрицательных результатов при использовании в первые 10 дней презентации. 31 Neisseria gonorrhoeae Традиционно фарингит диагностировали с помощью посева мазков из полости рта; недавно тесты амплификации нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены общественным здравоохранением Онтарио, Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Лечение фарингита направлено на принятие решения о том, следует ли наблюдать и ждать, проводить симптоматическое лечение или начинать противомикробную терапию.Это основано на точном различении бактериальных и вирусных инфекций. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны откладывать или определять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить людей с острыми инфекциями от носителей. Альтернативно, технология RADT специфична, но в равной степени не должна служить руководством для изолированного лечения, поскольку ее чувствительность может быть разной, а RADT не имеет высококачественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, дети младше 3 лет не должны проходить тестирование, если нет высокой вероятности воздействия ГАЗ, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Примерно 7% педиатрических и 20% взрослых пациентов являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАЗ. 36 Излишнее использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличению затрат на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторных исследований и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при баллах 1, а противомикробное лечение под контролем RADT или посевом рекомендуется при баллах от 2 до 3 (). 18 К сожалению, этот инструмент имеет 54% специфичность у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет. 37 Клиницисты должны проявлять осторожность при применении этой схемы в этой популяции из-за ограниченной диагностической точности. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для управления последующим наблюдением и началом назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется получать симптоматическое лечение с периодом наблюдения в течение 1 недели. Пациентам с промежуточным риском ГАЗ рекомендуется отсроченное назначение рецептов с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней. 38

Обобщенный подход к фарингиту: Противомикробную терапию следует начинать у пациентов, которые тяжело больны или у которых есть серьезные подозрения на стрептококковые инфекции. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN <3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением в случае ухудшения симптомов или отсроченного назначения, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Те, кто подвержен риску осложнений (пожилые, слабые, с ослабленным иммунитетом), могут получить пользу от RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для оказания неотложной помощи и обследования.

RADT - экспресс-тест на определение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и качества ухода. 38

Традиционно был низкий порог для лечения фарингита из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка противомикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление от болезни 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактериальных носителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный подход к противомикробным препаратам, представленный рекомендациями Национального института здравоохранения и повышения квалификации (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченными назначениями в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на целых 27%, наблюдаемых в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти основы должны руководствоваться, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с экстренной или неотложной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Тактика ведения зависит от причины, провоцирующей фарингит, но в конечном итоге может быть разделена на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, поскольку эти инфекции, как правило, проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1-2 дней уменьшают одинофагию (необходимое количество для лечения 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Пастилки и полоскания рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое обезболивание, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, наряду с парацетамолом, могут использоваться для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана педиатрическим пациентам из-за риска развития синдрома Рейе. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на искоренение ГАЗ. 6-10-дневный курс амоксициллина является основным для кандидатов, которым требуется противомикробная терапия. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин-пенициллина G, если соблюдение режима лечения вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю использования антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, составляет 21.Исторические данные, полученные до 1975 года, также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматической лихорадки на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Сопутствующая терапия антибиотиками и кортикостероидами не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью (сыпью) к пенициллину или амоксициллину 4 типа, требующие антибиотиков, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогичным образом пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 Этим пациентам следует избегать применения цефалексина, поскольку существует 2,5% риск гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения. 47 Негиперчувствительные макулопапулезные экзантемы могут появиться у 70% EBV-инфицированных пациентов после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в отношении уменьшения симптомов при лечении цефалоспорином или макролидами по сравнению с пенициллином не сообщалось. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, резистентными к лечению первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллин – клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на наличие атипичных бактерий, таких как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампицином или цефподоксим проксетилом. Пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 в прошлом году,> 5 в год в течение последних 2 лет или> 3 в год в течение последних 3 лет) могут быть направлены к специалисту по отоларингологии - хирургии головы и шеи. рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Ликвидация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие 10 дней приема клиндамицина или пенициллин-рифампицина или 1 дозы бензатин пенициллина G и рифампицина. 51 - 54

Фарингит

Боль в горле и фарингит составляют более 2% и 5% всех амбулаторных посещений первичной медико-санитарной помощи для взрослых и детей, соответственно. 1 Характеризуется воспалением тканей глотки, носоглотки и миндалин. 2 Пик заболеваемости приходится на конец зимы - начало весны. Восемьдесят процентов случаев вызваны вирусными агентами, а остальные - бактериальными и, реже, грибковыми инфекциями 3 (). Здесь мы предоставляем обновленный клинический обзор фарингита для канадских семейных врачей.

Таблица 1.

Наиболее распространенные организмы, вызывающие фарингит

900toc39 900avirus Coronavirus Mycoplasma pneumoniae
ВИРУСНЫЙ ФАРИНГИТ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ФАРИНГИТ ГРИБКОВЫЙ ФАРИНГИТ
python • Rhinov • Rhinov (ГАЗ) Candida albicans
• Аденовирус Haemophilus influenzae
• Вирус Коксаки Chlamydophila pneumoniae
• Респираторно-синцитиальный вирус
-Parainfluenza
Arcanobacterium haemolyticum
Neisseria gonorrhoeae
• Вирус Эпштейна-Барра • Вирус Эпштейна-Барра Treponema pallidum
• Orthomyxoviridae

Описание случая

Ms Z.- 18-летняя женщина, поступающая в клинику семейной медицины с 3-дневным анамнезом боли в горле и одинофагии. Она отрицает кашель или насморк, но у нее была лихорадка с перемежающимся ознобом. Она отрицает недавние контакты с больными и не путешествовала последние 2 месяца. Несколько лет назад у нее были похожие симптомы, которые лечили антибиотиками. Она надеется получить рецепт на антибиотики, чтобы облегчить симптомы. Учитывая симптомы г-жи З. и возможную лихорадку при отсутствии кашля и ринореи, можно заподозрить фарингит.

Источники информации

Описанный подход основан на клинической практике авторов, а также на исследованиях и клинических обзорах с 1989 по 2018 год.

Основное сообщение

Хотя вирусный фарингит обычно проходит самостоятельно с минимальными последствиями, бактериальный и грибковые инфекции более серьезны. Streptococcus pyogenes - стрептококк группы А (ГАЗ) - инфекции («стрептококковая ангина») встречаются в 30% и 15% случаев ангины у детей и взрослых, соответственно. 2 Инфекции, вызванные стрептококком группы А, могут иметь опасные для жизни осложнения менее чем у 0,015% педиатрических и 0,05% взрослых пациентов. 4 , 5 Их можно разделить на негнойные (острый ревматизм, гломерулонефрит, детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковыми инфекциями) и гнойные (перитонзиллярный абсцесс, септический яремно-венозный тромбофрит) медицинское или хирургическое вмешательство. 2 , 6

Профилактика осложнений требует противомикробного лечения, но растущая устойчивость к антибиотикам привела к сокращению использования антибиотиков. 7 К сожалению, дифференцировать бактериальный фарингит от других инфекций сложно.

Признаки и симптомы.

Клиническая дифференциация вирусного, бактериального и грибкового фарингита является сложной задачей из-за сходства в представлении. Боль в горле, одинофагия и лихорадка - все это общие черты.Эти симптомы обычно достигают пика в течение 3-5 дней и исчезают к 10-му дню. 8 Хотя сообщалось о некоторых патоген-специфических симптомах, прогностические значения были сформулированы только для ГАЗ-фарингита (). 2 , 3 , 9 - 14

Таблица 2.

Сводка общих признаков и симптомов вирусного, бактериального и грибкового фарингита: Признаки и симптомы бактериального фарингита могут перекрываться те из стрептококкового фарингита.

iform 902 19 3.91 (2,00–7,62)
ПАТОГЕН ПРИЗНАК ИЛИ СИМПТОМ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ LR (95% ДИ) СПЕЦИФИЧНОСТЬ (95% ДИ) ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ (95% ДИ )
Вирусный Кашель 3 , 9 , 10 NA NA NA
Ринорея 3 ,
Диарея 3 , 9 , 10
Усталость 3 , 900
Конъюнктивит 3 , 9 , 10
Гипертрофия миндалин 2
Орофарингеальная эритема или отек 2
Бактериальные Тошнота и рвота 3 , 10 , 11 NA NA , 11
Боль в животе 3 , 10 , 11
Группа A раттокартин , 10 - 12 0,98 (0,95–0,99) 0,08 (0,05–0,14)
Небные петехии 11 - 13 2,69 (1,92–3,77) 0,95 –0,97) 0,15 (0,10–0,21)
Экссудат миндалин 11 - 13 1,53 (1,00–2,24) 0,74 (0,64–0,83) 0,38 (0,27–0,51)
Артралгия или миалгия 11 - 13 1.42 (1,00–1,91) 0,87 (0,70–0,95) 0,18 (0,06–0,44)
Аденопатия шейки матки 11 - 13 1,40 (1,12–1,89) 0,40 –0,61) 0,82 (0,71–0,89)
Грибковые Потеря вкуса 14 NA NA NA
Онемение во рту 14

901

9
Орофарингеальные белые творожистые бляшки 14
Орофарингеальные гладкие красные пятна 14 75

0

14 75

0

Физические данные могут помочь в постановке диагноза ().Гипертрофия миндалин, эритема, отек или «брусчатка» задней части глотки свидетельствуют о вирусных инфекциях. 2 Такие симптомы, как отек верхней губы, спленомегалия, задняя шейная лимфаденопатия и полиморфные высыпания, повышают подозрение на инфицирование вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ). 9 , 15 Бактериальные патогены могут вызывать переднюю шейную лимфаденопатию, кожные (скарлатиноподобные) высыпания, экссудат миндалин и небные петехии. 16 Грибковый фарингит проявляется угловатым хейлитом и болезненными белыми творожистыми бляшками или гладкими красными пятнами внутри ротоглотки. 14

Основные физические данные о ротоглотке при вирусном, бактериальном и грибковом фарингите

Пациенты могут иметь некоторые из этих признаков и симптомов или не проявлять их вовсе. Были разработаны прогностические алгоритмы, чтобы направлять исследования и предотвращать чрезмерное назначение антибиотиков путем присвоения признакам и симптомам агрегированной предтестовой вероятности бактериального фарингита. 17 Модифицированная шкала Центора () остается наиболее широко используемым методом лечения стрептококкового фарингита. 18 Те, у кого оценка 1 или меньше, относятся к группе очень низкого риска (<10%), в то время как те, у кого оценка 4 или выше, относятся к группе высокого риска (53%) стрептококковых инфекций. С другой стороны, в Соединенном Королевстве популярность приобрела оценка FeverPAIN (). 19 Он позволяет прогнозировать фарингит на основании появления острых симптомов (<3 дней), недавней лихорадки (<24 часов), отсутствия кашля или насморка, а также гнойных или воспаленных миндалин. При оценке ниже 2–3 вероятность стрептококковой инфекции составляет до 40%, а при оценке 4 баллов риск увеличивается до 65%. 19 Этот подход может быть эквивалентен, если не превосходит модифицированный счет Centor для снижения потребности в диагностических тестах и ​​антибиотиках без отрицательного влияния на исходы лечения пациентов. 19

Модифицированная система оценки Centor: Используется для расчета риска стрептококкового фарингита и принятия решения о том, следует ли начинать RADT и антимикробную терапию у пациентов с болью в горле. Клиницисты должны рассмотреть возможность проведения RADT для пациентов с оценкой 2, если они являются педиатрическими пациентами, если они подвержены риску осложнений (ослабленный иммунитет или слабость) или если они кажутся клинически нездоровыми.

GAS - стрептококк группы A, RADT - экспресс-тест на определение антигена.

* Матрица решений была определена для возраста 5–14 лет, так как лицам в возрасте до 3 лет требуется резервная проверка с помощью посева из горла независимо от оценки. Значения McIsaac et al. 18

Система оценки FeverPAIN: Разработана в Великобритании для расчета риска стрептококкового фарингита у пациентов с болью в горле.В дальнейшем баллы могут быть использованы для принятия решения о целесообразности противомикробной терапии по сравнению с последующим наблюдением.

ГАЗ — стрептококк группы А.

Значения Little et al. 19

Лабораторные исследования.

Посев из горла остается стандартом критерия для диагностики бактериального фарингита со специфичностью от 97% до 100% 20 и чувствительностью от 90 до 95%. 10 К сожалению, посев образцов из горла затруднен и может задержать прием антибиотиков. 21 Культуры редко влияют на выбор антибиотиков, поскольку практика назначения в настоящее время распространяется на ГАЗ. Скорее, они могут исключить атипичные инфекции, такие как не-ГАЗ и грибковый фарингит, которые требуют альтернативных режимов антимикробной терапии. 22

Экспресс-тест на обнаружение антигена (RADT) позволяет проводить диагностику в одно посещение. Эти тесты позволяют выявлять бактериальные и вирусные антигены в мазках из горла, взятых из миндалин или задней части ротоглотки с помощью тест-полосок.В настоящее время они разработаны для лечения стрептококковых инфекций, респираторно-синцитиального вируса и гриппа. 23 - 25 Специфичность и чувствительность RADT широко варьируются от 54% до 100% и от 38% до 100% соответственно. 2 , 23 , 25 - 27 Хотя результаты получаются незамедлительно, каждый набор специфичен для патогена и не позволяет провести широкую дифференциацию между вирусным и бактериальным фарингитом. Следовательно, отрицательные результаты не могут исключить бактериальный фарингит, не связанный с ГАЗ.

Тесты титра антистрептолизина O используются для пациентов с подозрением на гнойные осложнения ГАЗ. Однако они не рекомендуются при остром заболевании, поскольку пик серологических маркеров составляет от 3 до 8 недель после появления симптомов. 28 , 29

Лица с подозрением на инфицирование EBV должны пройти точечное тестирование на мононуклеоз. Несмотря на чувствительность от 70% до 92% и специфичность от 96% до 100%, 30 дает 25% ложноотрицательных результатов при использовании в первые 10 дней презентации. 31 Neisseria gonorrhoeae Традиционно фарингит диагностировали с помощью посева мазков из полости рта; недавно тесты амплификации нуклеиновых кислот для экстрагенитального тестирования были одобрены общественным здравоохранением Онтарио, Управлением по контролю за продуктами и лекарствами и Центрами по контролю и профилактике заболеваний. 32 , 33

Принятие клинических решений.

Лечение фарингита направлено на принятие решения о том, следует ли наблюдать и ждать, проводить симптоматическое лечение или начинать противомикробную терапию.Это основано на точном различении бактериальных и вирусных инфекций. Культуры эффективно идентифицируют патогены, но не должны откладывать или определять начальное лечение при атипичных проявлениях, поскольку результаты имеют латентный период от 5 до 10 дней и не позволяют отличить людей с острыми инфекциями от носителей. Альтернативно, технология RADT специфична, но в равной степени не должна служить руководством для изолированного лечения, поскольку ее чувствительность может быть разной, а RADT не имеет высококачественных доказательств в педиатрической популяции. 23 Отрицательные результаты RADT у пациентов в возрасте от 5 до 15 лет должны быть подтверждены посевом из зева. 34 Кроме того, дети младше 3 лет не должны проходить тестирование, если нет высокой вероятности воздействия ГАЗ, поскольку заболеваемость в этой популяции составляет менее 14%, а инфекция редко вызывает острую ревматическую лихорадку. 35

Примерно 7% педиатрических и 20% взрослых пациентов являются бессимптомными и неинфекционными носителями ГАЗ. 36 Излишнее использование антибиотиков может привести к ненужным побочным эффектам и увеличению затрат на здравоохранение.В рекомендациях Американского общества инфекционных болезней 2012 г. предполагается, что модифицированная шкала Centor может служить ориентиром для лабораторных исследований и антимикробной терапии. 10 , 34 Симптоматическое лечение рекомендуется при баллах 1, а противомикробное лечение под контролем RADT или посевом рекомендуется при баллах от 2 до 3 (). 18 К сожалению, этот инструмент имеет 54% специфичность у пациентов в возрасте от 3 до 14 лет. 37 Клиницисты должны проявлять осторожность при применении этой схемы в этой популяции из-за ограниченной диагностической точности. 12 , 37

Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации одобряет комбинацию модифицированных показателей Centor и FeverPAIN для управления последующим наблюдением и началом назначения противомикробных препаратов (). 38 Пациентам из группы низкого риска рекомендуется получать симптоматическое лечение с периодом наблюдения в течение 1 недели. Пациентам с промежуточным риском ГАЗ рекомендуется отсроченное назначение рецептов с инструкциями по применению, если симптомы не улучшаются в течение 3-5 дней. 38

Обобщенный подход к фарингиту: Противомикробную терапию следует начинать у пациентов, которые тяжело больны или у которых есть серьезные подозрения на стрептококковые инфекции. Модифицированные баллы Centor и FeverPAIN <3 следует лечить симптоматически с возможным последующим наблюдением в случае ухудшения симптомов или отсроченного назначения, если есть опасения по поводу потери для последующего наблюдения. Те, кто подвержен риску осложнений (пожилые, слабые, с ослабленным иммунитетом), могут получить пользу от RADT, чтобы исключить бактериальные причины.Тяжелобольных пациентов следует немедленно направлять в больницу или за неотложной помощью для оказания неотложной помощи и обследования.

RADT - экспресс-тест на определение антигена.

По материалам Национального института здравоохранения и качества ухода. 38

Традиционно был низкий порог для лечения фарингита из-за риска бактериальных осложнений. Появляются доказательства того, что отсрочка противомикробной терапии на 3 дня может не продлить выздоровление от болезни 39 , 40 и что лабораторная диагностика не может адекватно дифференцировать субклинических бактериальных носителей. 41 Может оказаться полезным более консервативный подход к противомикробным препаратам, представленный рекомендациями Национального института здравоохранения и повышения квалификации (). 38 С акцентом на лечение симптомов с тщательным наблюдением за случаями с низкой вероятностью предварительного тестирования и отсроченными назначениями в группах среднего риска, эта стратегия может снизить использование антибиотиков в Канаде на целых 27%, наблюдаемых в Соединенном Королевстве. без увеличения частоты осложнений или смертности. 41

Эти основы должны руководствоваться, но не заменять клиническую оценку врача. Не следует откладывать тестирование и эмпирическое лечение тяжелобольных или лиц с повышенным риском осложнений (например, пожилых, ослабленных пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом). Врачи также должны иметь низкий порог подозрения на гнойные осложнения, поскольку они опасны для жизни, если их не лечить. Их следует немедленно лечить вместе с экстренной или неотложной консультацией отоларинголога.

Лечение.

Тактика ведения зависит от причины, провоцирующей фарингит, но в конечном итоге может быть разделена на симптоматическую и противомикробную терапию. Поддержание адекватной гидратации имеет решающее значение независимо от стратегии лечения.

Вирусный фарингит: Лечение консервативное, поскольку эти инфекции, как правило, проходят самостоятельно. Было показано, что пероральные кортикостероиды в течение 1-2 дней уменьшают одинофагию (необходимое количество для лечения 4), но они не влияют на клиническое течение. 6 , 42 Пастилки и полоскания рта с бензокаином или лидокаином также обеспечивают легкое обезболивание, вызывая онемение ротоглотки. 10 Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, наряду с парацетамолом, могут использоваться для уменьшения боли и лихорадки у взрослых и детей. 43 Ацетилсалициловая кислота противопоказана педиатрическим пациентам из-за риска развития синдрома Рейе. 10 Пациентам с подозрением на ВЭБ-инфекцию следует рекомендовать воздерживаться от контактных видов спорта из-за повышенного риска разрыва селезенки вследствие ВЭБ.В настоящее время нет единого мнения о продолжительности ограничения. 44

Бактериальный фарингит: Лечение бактериального фарингита направлено на искоренение ГАЗ. 6-10-дневный курс амоксициллина является основным для кандидатов, которым требуется противомикробная терапия. В качестве альтернативы можно использовать однократную внутримышечную дозу бензатин-пенициллина G, если соблюдение режима лечения вызывает сомнения. 3 , 27 Число, необходимое для предотвращения 1 боли в горле за 1 неделю использования антибиотиков у пациентов с положительным мазком из зева, составляет 21.Исторические данные, полученные до 1975 года, также предполагают, что антибиотики снижают риск ревматической лихорадки на 67%, но необходимы новые исследования, изучающие это осложнение. 45 Сопутствующая терапия антибиотиками и кортикостероидами не показана, так как она не уменьшает боль и может задержать выздоровление от бактериального фарингита. 46

Пациенты с гиперчувствительностью (сыпью) к пенициллину или амоксициллину 4 типа, требующие антибиотиков, должны получать цефалексин, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней. 3 Аналогичным образом пациентам с гиперчувствительностью к β-лактамазам 1 типа (анафилаксия) может быть назначено 5-дневное лечение цефдиниром или цефподоксимом. 3 Этим пациентам следует избегать применения цефалексина, поскольку существует 2,5% риск гиперчувствительности к цефалоспоринам второго поколения. 47 Негиперчувствительные макулопапулезные экзантемы могут появиться у 70% EBV-инфицированных пациентов после приема амоксициллина, но не требуют лечения. 48 Статистических различий в отношении уменьшения симптомов при лечении цефалоспорином или макролидами по сравнению с пенициллином не сообщалось. 49

Атипичный фарингит: Пациентов с инфекциями, резистентными к лечению первой линии, можно лечить в течение 72 часов амоксициллин – клавулановой кислотой или клиндамицином. При подозрении на наличие атипичных бактерий, таких как N gonorrhoeae или Corynebacterium diphtheriae , пациентам следует начать лечение цефтриаксоном или эритромицином соответственно. 3 Грибковый фарингит следует подозревать у пациентов с ослабленным иммунитетом и пожилых людей, для которых следует использовать лечение флуконазолом и миконазолом. 14

Рецидивирующий фарингит следует лечить пенициллин-рифампицином или цефподоксим проксетилом. Пациенты с рецидивирующими эпизодами стрептококкового бактериального тонзиллита (> 7 в прошлом году,> 5 в год в течение последних 2 лет или> 3 в год в течение последних 3 лет) могут быть направлены к специалисту по отоларингологии - хирургии головы и шеи. рассмотрение тонзиллэктомии. 35 Ликвидация бессимптомных колонизированных носителей в настоящее время не показана. 50 Однако острые обострения следует лечить как сопутствующие инфекции, требующие 10 дней приема клиндамицина или пенициллин-рифампицина или 1 дозы бензатин пенициллина G и рифампицина. 51 - 54

Фарингит и тонзиллит | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое фарингит и тонзиллит?

Фарингит и тонзиллит - инфекции горла, вызывающие воспаление.Если поражаются в основном миндалины, это называется тонзиллитом. Если в основном поражается горло, это называется фарингитом. Если у вас есть оба, это называется фаринготонзиллит. Эти инфекции передаются при тесном контакте с другими людьми. Наиболее случаи случаются зимой или в более холодные месяцы.

Что вызывает фарингит и тонзиллит?

Есть много причин горла инфекции.Вирусы - самая частая причина, и антибиотики не помогут. Причины из Инфекции горла включают:

  • Вирусы (наиболее распространенные)
  • Бактерии, такие как стрептококк
  • Грибковые инфекции
  • Паразитарные инфекции
  • Сигаретный дым
  • Другие причины

Каковы симптомы фарингита и тонзиллита?

Симптомы фарингита и тонзиллита во многом зависят от того, что их вызывает.Для у некоторых людей симптомы могут проявляться быстро. У других симптомы начинаются медленно. Эти самые частые симптомы фарингита и тонзиллита:

  • Боль в горле
  • Лихорадка (субфебрильная или субфебрильная)
  • Головная боль
  • Потеря аппетита
  • Плохое самочувствие
  • Тошнота
  • Рвота
  • Болит живот
  • Болезненное глотание
  • Покраснение или дренаж в горле

Симптомы фарингита и тонзиллит может выглядеть как другие проблемы со здоровьем.Всегда проверяйте с Ваш лечащий врач для диагностики.

Как диагностируют фарингит и тонзиллит?

В большинстве случаев трудно сказать разница между вирусной ангиной и ангины на основе физического экзамен. Но важно знать, вызвана ли ангина стрептококковыми бактериями. Затем антибиотики необходимы, чтобы предотвратить осложнения, которые могут произойти с этими бактерии.

В результате большинство людей с Вышеуказанные симптомы получат тест на стрептококк и посев из горла, чтобы узнать, является ли это инфекция, вызванная стрептококком. Это будет сделано с помощью мазка из горла в медицинском учреждении. офис провайдера.

Можно проводить быстрые тесты, называемые экспресс-тестами на стрептококк. Это может сразу же проявиться как положительное. от стрептококка и антибиотиков можно начинать. Если результат отрицательный, часть мазка из зева будет сохранен для посева из горла.Это позволит идентифицировать стрептококк через 2–3 дня. Ваш лечащий врач обсудит с вами план лечения на основе полученных результатов.

Как лечат фарингит и тонзиллит?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть от степени тяжести состояния.

Если бактерии не являются причиной инфекции, лечение часто больше для комфорта.Антибиотики не помогут рассматривать вирусные ангины. Лечение может включать:

  • Ацетаминофен или ибупрофен от боли и лихорадка
  • Пить больше жидкости
  • Леденцы от горла
  • Полоскание горла теплой соленой водой

Антибиотики назначают, если причина инфекции - бактериальная.

Каковы возможные осложнения фарингита и тонзиллит?

Большинство случаев фарингита и тонзиллита проходят без осложнений. Но если болезнь вызвана стрептококком, редкие осложнения. может случаться. К ним относятся ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца и заболевание почек. Лечение антибиотиками может предотвратить эти осложнения.В редких случаях карман из Инфекция (перитонзиллярный абсцесс) может развиться в тканях вокруг миндалин. Этот может потребоваться операция.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если боль в горле серьезная и включает проблемы с глотанием, слюнотечение или отек шеи, немедленно обратитесь к врачу.

Основные сведения о фарингите и тонзиллите

  • Фарингит и тонзиллит горла инфекции, вызывающие воспаление.
  • Фарингит и тонзиллит могут быть вызвано вирусами, бактериями, грибками, паразитами и курением сигарет.
  • Большинство инфекций вызывается вирусами. Антибиотики не лечат вирусную инфекцию, и их нельзя использовать.
  • Если диагностирована бактериальная инфекция, лечится антибиотиками.
  • Фарингит и тонзиллит могут быть лечится болеутоляющими, пить больше жидкости, леденцы от горла и полоскать горло теплая соленая вода.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

  • Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
  • Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
  • Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что говорит ваш поставщик ты.
  • Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения, или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
  • Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знать, каковы побочные эффекты.
  • Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
  • Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
  • Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
  • Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого визит.
  • Узнайте, как можно связаться со своим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский обозреватель: Ашутош Какер, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Рональд Карлин, доктор медицины

Медицинский обозреватель: Дафна Пирс-Смит, RN MSN CCRC

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC.Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Не то, что вы ищете?

Затяжная ангина (хронический фарингит) | Продвинутый ЛОР Ассошиэйтс

Advanced Ear Nose & Throat Associates в Атланте
Advanced Hearing Center
Постоянная или повторяющаяся боль в горле может указывать на ряд состояний, большинство из которых очень излечимы. Острый фарингит - это боль в горле, которая появляется и может длиться до месяца, прежде чем полностью исчезнет. Обычно это результат инфекции - вирусной, бактериальной или, реже, грибковой (дрожжевой грибок Candida). Острый фарингит может быть проверен, чтобы убедиться, что это не Streptococcal , который требует лечения антибиотиками для предотвращения возможного ревматизма. Вирусный фарингит обычно проходит, если его лечить только с помощью успокаивающих лекарств. Редкая боль в горле или во рту, вызванная дрожжевой инфекцией, требует дальнейшего обследования, чтобы убедиться, что это не признак чего-то более серьезного.

Хронический фарингит часто бывает труднее лечить. Если боль в горле длится более нескольких недель, ее должен обследовать врач по лечению ушей, носа и горла. Самая частая причина - стойкое инфицирование миндалин (если, конечно, они еще остались!). Обычно назначают длительный курс антибиотиков, чтобы «по-настоящему убить инфекцию». Когда это не работает и когда ангина в достаточной мере мешает жизни пациента, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства по удалению миндалин и значительному облегчению проблемы.

Другая причина хронической ангины - рак , о котором, я знаю, очень страшно думать. Курение, а также инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) связаны с раком миндалин и горла. Обычно их можно найти при осмотре врача или, возможно, с помощью простой процедуры эндоскопии.

Новый диагноз, который в последнее время подвергается большим исследованиям, - это эозинофильный эзофагит , аллергоподобное воспаление пищевода, которое может привести к хронической ангине и симптомам кислотного рефлюкса.Часто пища становится триггером аллергии. Обычно это требует тщательного обследования и эндоскопии для постановки диагноза.

Наконец, вероятно, наиболее частой причиной легкой хронической боли в горле является кислотный рефлюкс из желудка в горло, называемый ларинго-глоточный рефлюкс . Это приводит к ощущению «комка в горле», колеблющейся охриплости и хроническому откашливанию. Часто лекарство, блокирующее кислоту, может быть назначено на 6-недельное испытание, чтобы увидеть, исчезнут ли симптомы. Конечно, правильный выбор диеты во многом связан с повышением кислотности желудка.

Грибковый фарингит: Фарингомикоз

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *