Содержание

Головокружение

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Головокружение — причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Каждый человек в течение жизни хотя бы раз испытывал головокружение – состояние, при котором кажется, что тело и/или окружающая среда вращаются, появляется ощущение неустойчивости, теряется равновесие, нарушается ориентация в пространстве.

Однократное головокружение не является причиной для беспокойства, но если приступы повторяются регулярно, а также становятся продолжительными, сопровождаются другими симптомами (тошнотой, рвотой, учащенным сердцебиением и т.

д.) – это повод обратиться к врачу.

Очень важно своевременно выявить причину головокружения, ведь, во-первых, оно может быть симптомом серьезных заболеваний, а во-вторых, головокружения опасны сами по себе, т. к. могут привести к травмам.

Разновидности головокружения

Принято различать следующие виды головокружения::

— проприоцептивное – с ощущением движения (вращения) тела в пространстве;


— тактильное – с ощущением движения, качания, неустойчивости опоры под ногами;

— зрительное – с ощущением движения окружающей среды вокруг себя.

Также головокружения разделяют на центральное и периферическое. Периферическое головокружение начинается остро: человек не может стоять без опоры, вынужден сесть или даже лечь. При этом, как правило, возникают тошнота, рвота, повышенная потливость, учащенное сердцебиение, шум в ушах.

Центральное головокружение выражено слабее, но отличается длительностью. При этом виде головокружения наблюдаются такие неврологические симптомы, как затуманивание зрения, нарушения тактильной и болевой чувствительности, координации.

Возможные причины головокружения

Головокружение может возникать по самым разным причинам, в том числе и у вполне здоровых людей: например, при стрессе, в результате плохого питания, частого курения и алкогольной интоксикации, нарушения фокусировки зрения, быстрого нелинейного перемещения (например, на карусели) и т. д.

Головокружение может быть вызвано приемом лекарств,

среди которых антибиотики, диуретики, нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, ибупрофен и др.), противоопухолевые препараты (применяемые для химиотерапии), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, фозиноприл), антидепрессанты, противомалярийные препараты, блокаторы кальциевых каналов (нифедипин и др.

) и т. д.

Чтобы узнать точную причину головокружения, необходимо обратиться к врачу, который проведет первичное обследование и назначит методы дальнейшей диагностики. Следует помнить, что

головокружение может быть симптомом десятка различных заболеваний, диагностика которых требует проведения различных исследований.

При каких заболеваниях возникают головокружения

Заболевания внутреннего уха

Интенсивное вращательное головокружение – типичный симптом заболеваний внутреннего уха (органа, который отвечает не только за слух, но и за равновесие),



таких как:

— доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Причиной этой патологии является смещение отолитов – мельчайших кристаллов, расположенных на поверхности клеток внутреннего уха, и изменение нормальной гидромеханики жидкостей внутреннего уха. ДППГ проявляется внезапными, кратковременными, сильными головокружениями при изменении положения тела, иногда сопровождаемыми тошнотой и рвотой;

— Болезнь Меньера. Заболевание, при котором наблюдается увеличение объема жидкости во внутреннем ухе и повышение давления в нем. У больного появляются рецидивирующие приступы прогрессирующей глухоты (чаще односторонней), шум в ушах и головокружение. Причины этого заболевания до конца не ясны, но они могут быть связаны с сосудистыми патологиями, последствиями травм (головы, уха), воспалительными и инфекционными болезнями внутреннего уха.

Головокружения могут быть вызваны воспалением (лабиринтит) и травмами (акустической, механической, баротравмой) внутреннего уха.

Болезни сосудов головного мозга (цереброваскулярные болезни)

Головокружение может быть связано с патологиями, при которых нарушается кровоснабжение головного мозга:

— атеросклероз сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз) – серьезное заболевание, сопровождаемое образованием атеросклеротических бляшек в сосудах головного мозга и приводящее к нарушению мозгового кровообращения. На ранних стадиях проявляется такими симптомами, как головокружение, повышенная утомляемость, раздражительность, трудности с концентрацией внимания;

— хроническая ишемия головного мозга – заболевание, которое характеризуется прогрессирующим ухудшением кровоснабжения головного мозга. Человек страдает от головокружений, головных болей, нарушений координации, ухудшается память, общее психологическое состояние.

Объемные внутричерепные образования

Головокружение может быть связано с новообразованиями (например, невринома слухового нерва и др.), воспалительными поражениями мозжечка и т. д



Сердечно-сосудистые заболевания

Головокружение может возникать при различных сердечно-сосудистых патологиях: нарушениях сердечного ритма (аритмии, тахикардии, брадикардии), артериальной гипо- или гипертензии, сердечной недостаточности и т. д.

Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника

Головокружения часто встречаются у пациентов с проблемами шейного отдела позвоночника, такими как остеохондроз, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков, унковертебральный артроз шейного отдела позвоночника.

Головокружение возникает вследствие затруднения поступления крови к головному мозгу из-за сдавливания позвоночных артерий.

Также головокружения могут быть вызваны неврологическими и психическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона, мигрень, болезнь Альцгеймера, рядом инфекционных заболеваний, анемией (снижением уровня гемоглобина в крови).

К каким врачам обращаться?

При появлении головокружений следует обратиться в первую очередь к терапевту (детям – к педиатру), который и определит, к какому специалисту направить дальше. Если возможная причина головокружений связана с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, понадобится консультация кардиолога. Если симптомы указывают на патологию внутреннего уха – невролога и отоларинголога. При неврозах, тревожных состояниях пациента направят к психотерапевту, неврологу.

Диагностика и обследования

Точно диагностировать цереброваскулярные заболевания, приводящие к головокружениям, позволяют ультразвуковое исследование сосудов головного мозга,

Какие исследования необходимо сделать при головокружении? – Медцентр ЕЛАМЕД

Многим известно, что головокружение — не отдельная болезнь, а лишь
симптом. Причём симптом огромного количества заболеваний вестибулярного аппарата, нервной системы, сердечно-сосудистой, ЛОР-заболеваний, а также психоэмоциональных проблем.

Как известно, любую болезнь проще вылечить на первых стадиях заболевания, поэтому при первых симптомах важна скорейшая встреча врача и пациента. На консультации будет проведен тест на доброкачественное позиционное головокружение, после которого уже будут назначены те или иные обследования.

Вот список самых часто назначаемых в МЦ «ЕЛАМЕД»: 

  • Исследования слуха, причём первым делом всегда идёт тональная пороговая аудиометрия
  • МРТ головного мозга с исследованием мосто-мозжечковых углов/внутренних слуховых проходов
  • Общий анализ крови/ Биохимический анализ крови/Показатели функции щитовидной железы
  • Мониторинг АД, ЭКГ и ЭЭГ
  • УЗИ сосудов головы и шеи.

    Чаще головокружение выражается в ощущении общей нестабильности объектов и самого человека, нарушении чувства равновесия – больной испытывает неуверенность при ходьбе, ему кажется, что он вот-вот упадет или оступится, земля «уходит» у него из-под ног.

    Для системного головокружения характерны:

  • Ощущение вращения вокруг своей оси, либо вращения окружающей обстановки вокруг, чувство неправильного положения тела в пространстве (с наклоном в одну или другую сторону).
  • Похолодание конечностей.
  • Гипергидроз (повышенная потливость), которая может локализоваться в области конечностей или же охватывать все тело.
  • Чувство страха, нехватки воздуха.
  • Ощущение неестественной легкости в голове, отсутствия мыслей.
  • Онемение губ, лица и другие предвестники обморока, слабость.
  • Тошнота и рвота.
  • Ускорение пульса, повышение артериального давления.
  • Шум в ушах, потерю слуха.
  • Мерцание «мушек», потемнение в глазах.
  • Нистагм (непроизвольное подергивание глазных яблок).

Неврология: Головокружение — диагностика и лечение в СПб, цена

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

 

В ряде случаев сопровождается тошнотой, рвотой, повышенной потливостью, изменением частоты пульса, колебаниями АД. Приступы продолжаются от нескольких минут до многих часов.

Как «головокружение», описывают самые разнообразные ощущения, поэтому первоочередной диагностической задачей является уточнение характера жалоб больного. Как правило, их можно отнести к одному из четырех клинических типов головокружения.

Системное, или вестибулярное головокружение — ощущение вращения, падения, наклона или раскачивания собственного тела или окружающих предметов. Нередко сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением слуха и равновесия.  Системное головокружение характерно для поражения вестибулярной системы — периферического или центрального ее отделов. Две самые частые причины вестибулярного головокружения: вестибулярный нейронит, доброкачественное позиционное головокружение.

В ряде случаев под «головокружением» больные подразумевают нарушение равновесия. Наблюдается неустойчивость, шаткость при ходьбе, «пьяная» походка. Характерно сочетание с парезами, расстройствами чувствительности, дискоординацией. Симптомы, вызванные нарушением равновесия, отмечаются при стоянии и ходьбе и отсутствуют в положении сидя и лежа.

Распространенные заболевания, сопровождающиеся вестибулярным головокружением:

1. Периферические нарушения:
  • функциональное головокружение (укачивание, высотное головокружение),
  • вестибулярный нейронит,
  • лабиринтит,
  • доброкачественное позиционное головокружение,
  • Синдром Меньера,
  • посттравматическое головокружение,
  • перилимфатическая фистула.
2. Центральные нарушения:
  • преходящая ишемия ствола мозга,
  • рассеянный склероз,
  • Базилярная мигрень,
  • опухоли задней черепной ямки.

Причины вестибулярного нейронита неизвестны. Предполагается вирусная этиология (причина), однако доказательств этого нет. Неврологическое и отоневрологическое исследование помогают исключить поражение центральной нервной системы, обычно имеющие менее благоприятный прогноз. Лечение симптоматическое.

Доброкачественное позиционное головокружение- является наиболее распространенным вестибулярным нарушением. Головокружение появляется при движении или изменении положения головы, в особенности при ее наклоне вперед-назад.

Причины заболевания:

  • черепно — мозговая травма,
  • вирусные инфекции,
  • средний отит,
  • некоторые интоксикации (алкоголем).

Течение заболевания может быть разным. Во многих случаях симптомы самостоятельно проходят в течение нескольких недель и затем возникают лишь через месяцы или годы

Лечение:

  • симптоматическое,
  • вестибулярная гимнастика,
  • крайне редко оперативное лечение.

При позиционном головокружении как и при вестибулярном нейроните, важно знать, что несмотря на крайне неприятные ощущения, заболевание не угрожает жизни, хотя снижает ее качество. 

Существует особый вариант головокружения, преимущественно связанный с искажением  импульсации от шейных структур, которая в норме свидетельствует о положении головы относительно туловища. Головокружение в этом случае, как правило, возникает на фоне боли и ограничения подвижности шейного отдела позвоночника.

Установить причину головокружения может только квалифицированный врач — невролог. Ранняя диагностика причины головокружения поможет уберечь пациента от такого грозного заболевания, как инсульт, распознать на ранней стадии патологию мозговых сосудов, патологию внутреннего уха и т. д.

Для проведения дифференциальной диагностики наше медицинское учреждение располагает всеми необходимыми приборами и методиками, включая МРТ, КТ, ультразвуковую допплерографию. В отделениях стационара пациенту могут быть произведены различные виды контрастных исследований магистральных сосудов шеи и сосудов головного мозга, а также оперативное лечение патологии указанных сосудов.

Вестибулярное головокружение (вертиго — или истинное головокружение) — иллюзия движения собственного тела или окружающих предметов. При этом возникают ощущения вращения, падения, наклона или раскачивания.

Острое головокружение часто сопровождается вегетативными симптомами (тошнотой, рвотой), чувством страха.


Диагностика головокружения — Неврология с мануальной терапией — Отделения

Диагностика головокружения

Головокружение — это распространенная проблема, которая затрагивает 40% людей хотя бы раз в жизни.

Наша поликлиника входит в реестр обследования и лечения ДППГ (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение).

Для пациентов с головокружениями, нарушением координации движений и нарушением устойчивости мы предлагаем услугу «Лечебный позиционный маневр Эпли».

Процедуру проводят врачи-неврологи: Хохлова Л.М., Хомякова Н.А., Кузнецова Ю.И..

Наша поликлиника входит в перечень лечебно-профилактических учреждений, в которых проводится диагностика причин головокружения и лечение у соответствующего специалиста (сурдолог, оториноларинголог, невролог). 

Наверное, каждый человек хотя бы раз в жизни чувствовал головокружение. Как это было у вас? После долгого катания на карусели в детстве? Или, когда вы резко вскочили с кровати, осознав, что проспали важную встречу? А может, вы и сами не успели понять, отчего вдруг закружилась голова? Не отмахивайтесь от этой проблемы, ведь головокружение может быть симптомом серьезного заболевания.

Сегодня вопросам диагностики и лечения головокружения уделяется особое внимание как в России, так и за рубежом. И это не случайно, ведь головокружение является одной из наиболее частых жалоб на приеме у отоларинголога (ЛОР-врача) и невролога. При этом каждый пациент описывает головокружение по-своему: кто-то жалуется на то, что «все плывет», кто-то – на то, что «земля из-под ног уходит», а некоторые ошибочно принимают за головокружение мелькание «мушек», туман или пелену перед глазами.

Так как же в таком случае понять, отчего кружится голова?

В первую очередь, важно помнить о том, что правильно диагностировать причину головокружения и назначить необходимое лечение может только специалист.

1. Сбор анамнеза

Любой прием у врача должен начинаться с выяснения симптомов, которые беспокоят пациента, их частоты, интенсивности и сопутствующих недомоганий (например, тошнота, рвота, головная боль, потеря равновесия и т.д.). Важное значение имеет информация о хронических заболеваниях, а также перенесенных травмах и операциях. Правильно собранный анамнез позволяет установить причину головокружения в 75% случаев!

2. Лабораторная диагностика

включает в себя ряд анализов, тестов и процедур, которые позволяют врачу получить информацию о состоянии организма пациента. В первую очередь смотрят на такие биохимические параметры, как уровень сахара в крови, гемоглобин, насыщенность крови кислородом (оксигенометрия), показатели печени и т.д.

3. Консультации специалистов

Исследование и диагностика головокружения – это междисциплинарная проблема, т.е. проблема, которой занимаются врачи самых разных направлений: вертебро-невролог (мануальный терапевт), невролог, отоневролог, сурдолог, отоларинголог (ЛОР), кардиолог и другие. Поэтому для выяснения подлинной причины головокружения может понадобиться обследование у нескольких специалистов.

4. Лучевая диагностика

Т.е. диагностика на основе использования различных видов излучения (например, рентгенография, КТ и МРТ).

5. Дополнительные исследования

В некоторых случаях при обнаружении патологии специалисты могут также назначить дополнительные исследования: например, исследование состояния внутреннего уха, ЭКГ, УЗИ состояния сосудов, аудиологическое, вестибулометрическое и офтальмоневрологическое обследования, а также постурографию (исследование равновесия).

Многие специалисты сегодня указывают на то, что качество диагностики вестибулярных нарушений напрямую зависит от качества оборудования. Важно, чтобы в медицинском центре были:

  • Видеонистагмограф с функцией исследования следящих и саккадических движений глаз, оптокинетического нистагма и пр.
  • Отокалоризатор
  • Отоскоп
  • Аудиометр
  • Стабилограф.

Головокружение опасно не только потому, что может являться симптомом серьезного заболевания. Нередко люди, страдающие от головокружения, становятся жертвами бытовых и производственных травм, ведь случается, что голова начинает кружиться за рулем или, к примеру, дома, пока вы совсем одни. Поэтому, если вы почувствовали головокружение, не игнорируйте «сигналы» своего организма, обратитесь к врачу и пройдите полный курс лечения!

Головокружение (вертиго)

Жалобы на головокружение предъявляют:

  • 5-10% пациентов на приеме врача общей практики;
  • 10-20% на приеме невролога;
  • У пациентов женского пола старше 70 лет – головокружение является самой частой жалобой.   (Brandt T.)

Головокружение (вертиго) это ощущение мнимого вращения или движения окружающего пространства или самого пациента в пространстве.

Различают центральное вестибулярное головокружение, при поражении структур центральной нервной системы (ствол мозга, мозжечок) и периферическое вестибулярное головокружение, при поражении лабиринта и вестибулярного нерва (первичный аппарат равновесия во внутреннем ухе). 

Не являются головокружением следующие состояния, которые часто ошибочно называют головокружением:

  • Липотимия: предобморочное состояние: дурнота, потемнение в глазах, «проваливание»;
  • Неустойчивость вследствие диффузного поражения коры головного мозга, проводящих путей ЦНС: нарушение равновесия и походки, шаткость;
  • Психогенное головокружение
  • Мультисенсорная недостаточность: неустойчивость вследствие поражения чувствительных окончаний в стопах, суставах, позвоночнике, вследствие снижения зрения.

В медицинском сообществе и среди населения существует множество мифов относительно причин головокружения. Данные состояния не имеют отношения к головокружению:

  • Шейный остеохондроз;
  • Дисциркуляторная энцефалопатия;
  • Патология позвоночных артерий;
  • Вегетативная дистония.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ)

  • Острое кратковременное вестибулярное головокружение при перемене положения тела и головы.
  • Самая частая причина истинного головокружения во всем мире.
  • Головокружение появляется или резко усиливается при определенной перемене положения тела и/или головы.
  • Вероятность развития ДППГ в течение жизни составляет около 10 %.
  • Поражение лабиринта: каналолитиаз, купололитиаз – миграция отолитов в лабиринте внутреннего уха.
  • В Германии только 10 % пациентов с ДППГ получают адекватное лечение (Brandt T.)

Диагностика каналолитиаза заднего или переднего полукружного канала

Диагностика доброкачественного позиционного головокружения осуществляется путем проведения диагностических маневров – при последовательном изменении положения тела и головы пациента провоцируется миграция отолитов в пораженном канале лабиринта внутреннего уха, что позволяет выявить локализацию и выраженность поражения.

Лечение каналолитиаза заднего или переднего полукружного канала

Лечение приступа (серии приступов) доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении лечебных позиционных маневров, когда путем последовательного изменения положения головы и тела пациента производится выведение инородных элементов из пораженного канала лабиринта. 

Реабилитация пациента с ДППГ

В течение нескольких дней или недель показано самостоятельное занятие гимнастикой Брандта-Дарофа, а так же общей вестибулярной гимнастикой. Цель – улучшение адаптационных способностей вестибулярного аппарата.

Во многих случаях целесообразно провести курс лечения на стабилоплатформе.

Что делать, если кружится голова? — публикации семейной клиники Детство Плюс

Головокружение (вертиго) — состояние, при котором человеку кажется, будто его тело или предметы вокруг движутся, хотя на самом деле они неподвижны. Это распространенная причина обращений к врачу. Неприятные ощущения доставляют человеку дискомфорт и служат симптомом патологии, происходящей в организме, особенно если появляются постоянно и имеют продолжительное действие. Поэтому очень важно выяснить причины частых головокружений.

Диагностика

Состояние, когда часто кружится голова, является симптомом множества заболеваний. Соответственно, и причин, которые могут его вызвать, много. Вот почему диагностика должна проводиться комплексно.

Специалисты используют для диагностики различные методы:

  • физикальное обследование — врач выясняет жалобы пациента;
  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови — системное головокружение может быть следствием пониженного уровня железа сыворотки крови и т. д.;
  • рентген — позволяет обнаружить остеохондроз шейных позвонков;
  • УЗИ сосудов головного мозга — оценивается состояние сосудов и кровотока;
  • магнитно-резонансную томографию — дает возможность обнаружить воспалительные процессы, атеросклероз, опухоли и т. п.;
  • ЭКГ — для выявления сердечных патологий, в которых могут заключаться причины постоянного головокружения;
  • провести ЭЭГ — для оценки состояния коры головного мозга;
  • компьютерную томографию — оценивается состояние вен и артерий.

Причины появления сильного и длительного головокружения

Постоянные головокружения у женщин и мужчин в отличие от редких, которые возникают при резких движениях, отравлении или алкогольном опьянении, могут быть вызваны серьезными заболеваниями, поэтому необходимо знать их симптомы и лечение.

Неврологические причины

Частые приступы головокружения могут возникать из-за поражения нервных окончаний, а также системы кровообращения головного мозга. Системное вертиго вызывает мигрень, менингит, энцефалит, опухоли различного происхождения, рассеянный склероз, эпилепсия, инсульты в стволовых мозговых структурах и в отделе мозжечка, вертебро-базилярный синдром, возникающий из-за недостаточного притока крови к тканям мозга.

ЛОР-патологии

Хроническое головокружение вызывает воспаление вестибулярного аппарата, которое протекает в органах слуха или нервных волокнах, расположенных рядом. В этих случаях нередко возникает хроническая тошнота. Это такие патологии, как травмы внутренних органов слуха, ишемия сосудов этих органов, гнойные процессы в них, болезнь Меньера и другие.

Сердечно-сосудистые нарушения

Частое головокружение у женщины могут вызывать менопаузы или климакс. Кроме того, распространены случаи, когда постоянное вертиго возникает из-за недугов сердца и сосудов, аритмии, сахарного диабета, дисфункции щитовидной железы, резких скачков артериального давления.

Расстройства психоэмоционального характера

Психоэмоциональные причины скрываются во внешних факторах. Это стрессы, сильное волнение. Излишне эмоциональная женщина, например, может чувствовать, что у нее кружится голова, несколько раз в день, приобретая хронический характер. Такое состояние нередко усугубляется тахикардией, учащенным дыханием, слабостью рук и ног.

Что делать, когда кружится голова?

В момент приступа человека следует уложить на кровать, положить на лоб мокрое полотенце. Обеспечить приток в помещение свежего воздуха. Больной должен пытаться зафиксировать взгляд на одном неподвижном предмете. Можно дать ему выпить стакан воды. Если такие приступы носят системный характер или долго не проходят, следует сделать запись к врачу (на дом). 

Лечение постоянных головокружений направлено на устранение патологий, которые вызывают этот симптом. Врач по жалобам и визуальным признакам устанавливает предварительный диагноз и направляет пациента на консультацию к профильным специалистам.

Дата публикации: 21.09.2017  |  Дата изменения: 14.01.2021


Головокружение

Резкий скачок адреналина в крови, вызванный внезапным или пугающим для человека событием. Высокий уровень адреналина в крови провоцирует спазм сосудов головного мозга, поступление крови к нему снижается. При поездке на воздушном или водном транспорте головокружение является признаком «морской болезни» — кинетоза. Так происходит потому, что мозг не успевает обрабатывать информацию — возникает конфликт между сигналом, поступающим в нервную систему из вестибулярного аппарата и сигналом, передаваемым органами зрения

Если голова начала кружится при ограничении себя в еде — это связано с дефицитом глюкозы в организме. Как правило, такое состояние сопровождается слабостью и тошнотой. Недостаток питания может привести к ослаблению защитных функций организма и спровоцировать серьезное заболевание.

При выполнении упражнений, направленных на укрепление мышц шеи, возникает ощущение потери координации. Когда вы делаете резко поворот головы, кровоснабжение мозга значительно падает. Так же происходит в случае, когда вы резко встаете. Поэтому необходимо внимательно и плавно совершать движения в повседневной жизни и при физических нагрузках.
Зачастую голова начинает кружиться при употреблении лекарств седативного, гипоаллергенного действия, а также антибиотиков.
Заболевания, вызывающие головокружение


  • При вертиго (заболевании вестибулярного аппарата) начинает кружиться голова, возникает учащенное или замедленное сердцебиение, скачки давления, тошнота и рвота. Для поддержания нормально функционирования вестибулярного аппарата рекомендуют принимать один из препаратов: Драмина, Рекланиум, Флунаризин, Седуксен. Облегчение симптомов происходит в течение двух месяцев принятия лекарства.
  • Отит — воспаление среднего уха. Распостраненное заболевание, сопровождающееся болью и головокружением
  • Мигрень — головная боль, боязнь света и звуков, возникновение шума в ушах. Поскольку мигрень — заболевание, требующее длительного лечения, при обнаружении похожих симптомов нужно обратиться к врачу.
  • Интоксикация организма связанная с употреблением некачественных продуктов и алкоголя, отравлением парами ртути, облучением — является причиной головокружения. Такое состояние требует срочного обращения за медицинской помощью
  • Гиперлипидемия — возникновение бляшек в сосудах, вызванных чрезмерным употреблением пищи, т.е. ожирением. В случае если вы страдаете избыточным весом, у вас внезапно начинает кружиться голова, когда встаете, нужно подкорректировать рацион своего питания. Обязательно употреблять достаточное количество воды, каждодневно употреблять фрукты и овощи, ограничить потребление сладкого, соленого, жирного. При гиперлипедимии назначают таблетки Бетасерк или Анальгин. Для уточнения дозировки необходимо проконсультироваться у специалиста.
  • Если резко ухудшилось зрение, трудно контролировать движения, возникла слабость, начала кружится голова – нужно вызвать скорую помощь. Все это симптомы инсульта — нарушения мозговой деятельности.
  • При возникновении необъяснимых резких головокружений и потере слуха нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. Данные симптомы могут являться признаком опухоли мозга.
  • При периодическом головокружении в течение полугода и более, обратитесь к невропатологу. Возможно, причиной является нервное истощение или серьезная депрессия.

Как себя вести, если начала кружиться голова

Если вас застало головокружение в общественном месте, постарайтесь присесть на любую доступную поверхность, чтобы не потерять равновесие. В домашней обстановке нужно прилечь на кровать или диван. Такое положение нормализует мозговое кровоснабжение. Закройте глаза, глубоко дышите, постарайтесь успокоиться.

Для выявления причин головокружения необходимо пройти прием терапевта, невролога и отоларинголога. А также пройти полное обследование, включающее: рентген шейного отдела позвоночники, МРТ головного мозга, ЭКГ и КТ сосудов и сердечной мышцы, проверку слухового и вестибулярного аппарата.

На основании данных исследований и ваших показаний специалист назначит курс лечения. В 80% случаев головокружение проходит, если достаточно отдыхать, избегать укачивания и оградить себя от стрессов.

причины, симптомы и диагностика, показания для обращения к врачу

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду «ПЕРВЫЙ20».

Нет ничего приятного в том, что кружится голова – мы испытываем беспокойство, можем травмироваться. Что такое головокружение и чем оно может быть вызвано? Стоит ли его оставлять без внимания, как часто бывает при головокружениях у мужчин, пить самостоятельно выбранные таблетки, как чаще делают при головокружениях женщины, или немедленно идти к врачу? Как помочь себе в момент приступа? Рассмотрим эти и другие вопросы подробней.

Симптомы головокружения

Головокружение (медицинский термин «вертиго») – это дезориентация в пространстве. Человеку кажется, что он вращается, двигается, хотя на самом деле он неподвижен. Бывает и наоборот – возникает чувство, что крутится и двигается все вокруг – предметы, деревья, земля под ногами.

Ощущения могут быть разными – от вращательных движений, до впечатления нестабильности, когда все вокруг (или ты сам) дрожит, пошатывается, двигается. Может казаться, что двигается тело или его части. Описывая свое состояние, многие говорят, что чувствуют себя, как при сильной морской качке, катании на качелях.

Дополнительные симптомы, когда кружится голова:

  • Кружится голова.
  • Создается иллюзия подвижности своего тела или окружающих предметов.
  • Появляется тошнота, слабость, вплоть до обморочного состояния.
  • Проступает холодный пот.
  • Учащается сердцебиение.
  • Появляется страх, паника.
  • Немеют ноги или руки.
  • Ухудшается слух или беспокоит звон в ушах.

Резко закружиться голова может на несколько секунд или дольше – до получаса, часа и постоянного чувства. Разная и частота приступов – кто-то сталкивается с ними регулярно при определенных условиях, а кто-то испытывал всего пару раз в жизни. Некоторые пациенты замечают частые закономерности, кода появляются головокружения. Это могут быть поездки в транспорте, переживания.

Причины головокружения

Их условно можно разделить на физиологические – нормальные, которые не служат симптомом заболеваний, и ситуации, когда вертиго сигнализирует о какой-то болезни, сбое в организме.

Основные причины, когда кружится голова у здорового человека:

  • Внезапный испуг, когда происходит резкий выброс гормонов стресса.
  • Необычных и резких движениях, например, при парашютных прыжках, катании на аттракционах, долгом вращении по кругу.

Головокружениями организм предупреждает нас, что с ним не все в порядке при:

  • Сильном алкогольном опьянении.
  • Жестких и несбалансированных диетах.
  • Обезвоживании, тепловом ударе.
  • Чрезмерных физических нагрузках.
  • Снижении уровня сахара.
  • Низком артериальном давлении.
  • Приеме некоторых медикаментов (такой побочный эффект указывается в инструкции).

Среди причин, почему кружится голова у женщин, могут быть беременность и обильные менструации.

Но не все так безобидно с вертиго. Этот симптом может быть у самых разных заболеваний. Всего – их около восьмидесяти.

Основные заболевания, состояния, которые становятся причинами, почему кружится голова:

  • Патологии ЛОР-органов, которые затрагивают внутреннее ухо (оно служит элементом вестибулярного аппарата) – отиты, болезнь Меньера и прочие.
  • Нарушения кровообращения головного мозга, сосудистые патологии – аневризмы, ВСД, инсульт.
  • Опухоли любого характера в головном мозге, шее, черепных структурах.
  • Дегенеративные изменения в головном мозге – рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и другие.
  • Воспалительные и другие заболевания ЦНС – менингит, энцефаломиелит и другие.
  • Сердечно-сосудистые заболевания – инфаркт, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия и гипотензия.
  • Психические заболевания – фобии, невротический синдром.
  • Остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Что делать, если кружится голова

Во время приступа желательно не поворачивать голову в сторону, не делать резких движений, например, стараться сразу лечь. Можно присесть, лечь постепенно, сосредоточиться на глубоком дыхании. Можно умыться, сделать холодный компресс на лицо.

Если головокружения повторяются, приступы становятся все более сильными, есть дополнительные симптомы – необходимо принимать меры и обратиться к врачую

Необходимо понять симптомом какого заболевания служит головокружение. Поможет в этом врач-невролог или терапевт, который по жалобам пациента ставит предполагаемый диагноз. При необходимости к диагностике и лечению подключаются другие специалисты – отоларинголог, кардиолог и другие.

Методы диагностики будут отличаться при разных заболеваниях, ставшими причиной вертиго. Нет и единого рецепта от головокружения. Патологии уха или сердечные заболевания, опухоли мозга или остеохондроз – все это лечится по-разному.

Выяснить, почему беспокоят головокружения, как избавиться от них и сохранить здоровье помогут врачи ЛДЦ «Кутузовский». Ждем вас в клинике ежедневно по предварительной записи.


Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским стандартам врачом-терапевтом Буцких Юлией Владимировной.


Головокружение: диагностический подход — Американский семейный врач

1. Шапперт С.М., Берт CW. Посещение врачебных кабинетов, поликлиник и отделений неотложной помощи в амбулаторных условиях. Vital Health Stat . 13. 2006; (159): 1–66 ….

2. Sloane PD. Головокружение в отделении первичной медико-санитарной помощи. Дж Фам Прак . 1989. 29 (1): 33–38.

3. Кербер К.А., Meurer WJ, Западный БТ, и другие. Представления головокружения в U.С. Отделения неотложной помощи, 1995–2004 гг. Acad Emerg Med . 2008. 15 (8): 744–750.

4. Кроенке К, Лукас Калифорния, Розенберг М.Л., и другие. Причины стойкого головокружения. Энн Интерн Мед. . 1992. 117 (11): 898–904.

5. Герр Р.Д., Zun L, Мэтьюз Дж. Дж. Направленный подход к больному головокружением. Энн Эмерг Мед . 1989. 18 (6): 664–672.

6. Newman-Toker DE, Пушка LM, Стофферан М.Э., и другие.Неточность в отчетах пациентов о качестве симптомов головокружения: перекрестное исследование, проведенное в условиях неотложной помощи. Mayo Clin Proc . 2007. 82 (11): 1329–1340.

7. Хоффман Р.М., Эйнштадтер Д, Кроенке К. Оценка головокружения. Ам Дж. Мед . 1999. 107 (5): 468–478.

8. Кентала Э, Раух SD. Практический алгоритм оценки для диагностики головокружения. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2003. 128 (1): 54–59.

9. Goebel JA. Десятиминутный осмотр больного головокружением. Семин Нейрол . 2001. 21 (4): 391–398.

10. Гупта В., Lipsitz LA. Ортостатическая гипотензия у пожилых людей: диагностика и лечение. Ам Дж. Мед . 2007. 120 (10): 841–847.

11. Седьмой отчет Объединенного национального комитета по профилактике, обнаружению, оценке и лечению высокого кровяного давления. Бетесда, штат Мэриленд: Национальный институт сердца, легких и крови; Август 2004 г.Публикация NIH № 04-5230. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. Проверено 2 сентября 2009 г.

12. Fitzgerald DC. Травма головы: потеря слуха и головокружение. J Травма . 1996. 40 (3): 488–496.

13. Хэнли К., О’Дауд Т, Консидайн Н. Систематический обзор головокружения в первичной медико-санитарной помощи. Br J Gen Pract . 2001. 51 (469): 666–671.

14. Агравал Y, Кэри JP, Делла Сантина СС, и другие.Нарушения баланса и вестибулярной функции у взрослых в США: данные Национального исследования здоровья и питания, 2001–2004 гг. [Опубликованные исправления опубликованы в Arch Intern Med. 2009; 169 (15): 1419]. Arch Intern Med . 2009. 169 (10): 938–944.

15. Лемперт Т., Neuhauser H, Дарофф РБ. Головокружение как симптом мигрени. Ann N Y Acad Sci . 2009; 1164: 242–251.

16. Колледж NR, Барр-Гамильтон Р.М., Льюис SJ, и другие.Оценка исследований для диагностики причины головокружения у пожилых людей: контролируемое исследование на уровне сообщества. BMJ . 1996. 313 (7060): 788–792.

17. Недзельский Ю.М., Парикмахерская Х.о., Макилмойл Л. Диагностика в отделении головокружения. Дж Отоларингол . 1986. 15 (2): 101–104.

18. Gardner WN. Патофизиология нарушений гипервентиляции. Сундук . 1996. 109 (2): 516–534.

19. МакГи С, Абернети WB III, Симел ДЛ.Рациональное клиническое обследование. У этого пациента гиповолемия? JAMA . 1999. 281 (11): 1022–1029.

20. Эберсбах Г, Сойер М, Валльдеориола F, и другие. Сравнительный анализ походки при болезни Паркинсона, мозжечковой атаксии и подкорковой артериосклеротической энцефалопатии. Мозг . 1999; 122 (часть 7): 1349–1355.

21. Newman-Toker DE, Хси ЙХ, Камарго Калифорния младший, и другие.Спектр посещений отделений неотложной помощи США в связи с головокружением: перекрестный анализ репрезентативной на национальном уровне выборки. Mayo Clin Proc . 2008. 83 (7): 765–775.

22. Кроенке К, Хоффман Р.М., Эйнштадтер Д. Насколько распространены различные причины головокружения? Критический обзор. Южный Мед J . 2000. 93 (2): 160–167.

23. Дерево К.А., Дрю Би Джей, Шейнман ММ. Частота инвалидизирующих симптомов при наджелудочковой тахикардии. Ам Дж. Кардиол . 1997. 79 (2): 145–149.

24. Фик Д.М., Купер Дж. У., Уэйд WE, и другие. Обновление критериев Бирса для потенциально несоответствующего использования лекарств пожилыми людьми: результаты консенсусной группы экспертов в США [опубликованное исправление опубликовано в Arch Intern Med. 2004, 164 (3): 298]. Arch Intern Med . 2003. 163 (22): 2716–2724.

25. Кербер К.А., Браун DL, Лизабет Л.Д., и другие.Инсульт среди пациентов с головокружением, головокружением и дисбалансом в отделении неотложной помощи: популяционное исследование. Инсульт . 2006. 37 (10): 2484–2487.

26. Уилтинк Дж., Чан Р, Михал М, и другие. Головокружение: беспокойство, обращение за медицинской помощью и поведение, связанное со здоровьем. J Psychosom Res . 2009. 66 (5): 417–424.

27. Ярдли Л, Оуэн Н, Назарет I, и другие. Паническое расстройство с агорафобией, сопровождающееся головокружением. Дж. Нерв Мент Дис . 2001. 189 (5): 321–327.

28. Тегги Р, Калдирола Д, Бонди С, и другие. Вестибулярное исследование у пациентов с паническим расстройством и хроническим головокружением. Acta Otorhinolaryngol Ital . 2007. 27 (5): 243–247.

29. Staab JP, Рукенштейн MJ. Расширение дифференциальной диагностики хронического головокружения. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2007. 133 (2): 170–176.

30. Надь Э, Клауссен К.Ф., Бенче Г, и другие. Депрессивные расстройства в связи с нейроотологическими жалобами. Интенсивный тиннитус J . 2004. 10 (1): 58–64.

31. Колледж N, Льюис С, Мид G, и другие. Магнитно-резонансная томография головного мозга у людей с головокружением: сравнение с людьми без головокружения. J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2002. 72 (5): 587–589.

32. Васай М, Дубей Н, Бакши Р.Головокружение и результативность экстренной компьютерной томографии головы: насколько это рентабельно? Emerg Med J . 2005; 22 (4): 312.

33. Swartz R, Лонгвелл П. Лечение головокружения. Am Fam Врач . 2005. 71 (6): 1115–1122.

34. Бриньоль М, Альбони П., Бендитт Д.Г., и другие. Рекомендации по ведению (диагностике и лечению) обмороков. Europace . 2004. 6 (6): 467–537.

35. Шеннон-младший, Дидрих А, Бьяджони I, и другие.Питье воды как лечение ортостатических синдромов. Ам Дж. Мед . 2002. 112 (5): 355–360.

36. Низкий PA, Гилден JL, Фриман Р, и другие. Эффективность мидодрина по сравнению с плацебо при нейрогенной ортостатической гипотензии. [опубликованное исправление появляется в JAMA. 1997, 278 (5): 388]. JAMA . 1997. 277 (13): 1046–1051.

37. Фриман Р. Клиническая практика. Нейрогенная ортостатическая гипотензия. N Engl J Med .2008. 358 (6): 615–624.

38. Hain TC, Уддин М. Фармакологическое лечение головокружения. Препараты для ЦНС . 2003. 17 (2): 85–100.

39. Kuo CH, Пан Л, Чанг Р. Головокружение — часть 2 — ведение общей практики. Врач Aust Fam . 2008. 37 (6): 409–413.

40. Файф ТД, Айверсон DJ, Лемперт Т, и другие. Параметр практики: методы лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (обзор, основанный на фактах): отчет Подкомитета по стандартам качества Американской академии неврологии. Неврология . 2008. 70 (22): 2067–2074.

41. Хилтон М, Пиндер Д. Маневр Эпли (изменение положения канала) при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (2): CD003162.

42. Ярдли Л, Донован-Холл М, Смит HE, и другие. Эффективность вестибулярной реабилитации на базе первичной медико-санитарной помощи при хроническом головокружении. Энн Интерн Мед. . 2004. 141 (8): 598–605.

43. Thirlwall AS, Кунду С. Диуретики при болезни или синдроме Меньера. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; 3: CD003599.

44. van Deelen GW, Huizing EH. Использование диуретика (диазида) при лечении болезни Меньера. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec . 1986. 48 (5): 287–292.

45. Сантос П.М., Зал РА, Снайдер Дж. М., и другие. Влияние диуретиков и диеты на болезнь Меньера оценено в соответствии с рекомендациями Комитета по слуху и равновесию 1985 года. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 1993. 109 (4): 680–689.

46. Garduño-Anaya MA, Couthino De Toledo H, Инохоса-Гонсалес Р., и другие. Перфузия внутреннего уха дексаметазоном с помощью интратимпанальной инъекции при односторонней болезни Меньера. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2005. 133 (2): 285–294.

47. De Beer L, Стокроос Р, Кингма Х. Интратимпаническая терапия гентамицином при трудноизлечимой болезни Меньера. Акта Отоларингол . 2007. 127 (6): 605–612.

48. Wetmore SJ. Хирургия эндолимфатического мешка при болезни Меньера. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 2008. 134 (11): 1144–1148.

49. Strupp M, Zingler VC, Арбусов V, и другие. Метилпреднизолон, валаци-кловир или их комбинация при вестибулярном неврите. N Engl J Med . 2004. 351 (4): 354–361.

Тактика лечения головокружения в общей практике

Синдху Доммараджу

Эшини Перера

Предпосылки

Головокружение — частое и очень неприятное проявление в общей практике.Более чем в половине этих случаев головокружение возникает из-за головокружения, которое является иллюзией движения тела или его окружения. Он может иметь центральные или второстепенные причины, и определение причины может быть затруднено.

Objective / s

Цель этой статьи — предоставить четкую основу для обращения к пациентам с головокружением. Излагается предлагаемый подход к оценке головокружения.

Обсуждение

Причины головокружения могут быть центральными (вовлечение ствола мозга или мозжечка) или периферическими (вовлекающими внутреннее ухо).Тщательный анамнез и физикальное обследование могут помочь различить эти причины. Наиболее частыми причинами головокружения, наблюдаемыми в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, являются доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ), вестибулярный нейронит (ВН) и болезнь Меньера. Эти периферические причины головокружения являются доброкачественными, и лечение включает в себя успокоение и устранение симптомов.

Головокружение — обычное неприятное проявление в общей практике, составляющее примерно 54% ​​случаев головокружения. 1 Классически головокружение проявляется как ощущение движения окружающей среды вокруг пациента. 2 Часто пациенты описывают ощущение «вращения» своего тела или окружающей среды. Это ощущение можно спутать с головокружением, которое является неспецифическим термином, поэтому требуется адекватный анамнез, чтобы дифференцировать этот симптом. Головокружение можно разделить на четыре группы:

  • головокружение (ощущение вращения)
  • нарушение равновесия (ощущение дисбаланса)
  • головокружение (ощущение головокружения) 3
  • предобморочное состояние (ощущение дурноты).

Головокружение можно разделить на центральное или периферическое на основании патологии вестибулярных симптомов. 4 Вестибулярные симптомы, возникающие в результате патологии мозжечка или ствола мозга, относятся к центральному типу. И наоборот, симптомы, возникающие во внутреннем ухе или вестибулярном нерве, классифицируются как периферические.

Баланс контролируется мозжечком, который получает информацию от вестибулярных ядер ствола головного мозга. 5 Он, в свою очередь, получает входные данные от зрительного пути, проприоцепции и внутреннего уха.Вестибулярный аппарат внутреннего уха состоит из трех полукружных каналов и двух отолитовых органов, называемых матрицей и мешочком. 6 Мешочек и мешочек содержат волосковые клетки, заключенные в кристаллы карбоната кальция. Эти клетки контролируют вертикальные и невращательные движения. Рецепторы в полукружных каналах реагируют на положение головы. Когда голова наклоняется, рецепторы на ипсилатеральном ухе стимулируются, а рецепторы в контралатеральном ухе подавляются. Они посылают импульсы в ствол мозга и мозжечок для контроля баланса.Любое нарушение этого пути может привести к головокружению. 7

История

Часто пациенты с головокружением не могут описать ощущения и могут быть расплывчатыми, особенно если это первоначальное проявление. Важно отличать головокружение от других форм головокружения без вращения. Как только диагноз головокружения установлен, его необходимо дифференцировать на центральный или периферический подтип. 3

Необходимо учитывать более серьезные центральные причины, такие как нарушения мозгового кровообращения (ССН), опухоли и рассеянный склероз (РС).Центральные причины подозреваются, если у пациента наблюдаются сопутствующие неврологические симптомы, такие как слабость, дизартрия, сенсорные изменения, атаксия или спутанность сознания. У пациентов, у которых головокружение является единственным симптомом, может быть трудно различить центральные и периферические причины. Необходимо оценить факторы риска сосудистых заболеваний, включая курение, диабет, ожирение, гипертонию и гиперхолестеринемию, чтобы исключить сердечно-сосудистые заболевания, которые могут привести к головокружению в результате ишемии или инфаркта. 8

Периферическая патология связана с симптомами тошноты, рвоты и потери слуха.Головокружение может быть вызвано изменением положения головы, недавней инфекцией верхних дыхательных путей (ИВДП), стрессом или травмой. Пациенты, которые испытывают тревогу или панические атаки, могут иметь головокружение в результате гипервентиляции. 8 Громкие звуки могут вызвать головокружение у пациентов с периферическими причинами, что называется феноменом Туллио. 9 Лекарства, включая фуросемид, салицилаты и гипотензивные средства, могут влиять на вестибулярную систему, что, в свою очередь, вызывает головокружение. 10,11 Перилимфатический свищ следует рассматривать, если в анамнезе есть недавняя травма головы.

Головокружение с потерей слуха наблюдается при лабиритите и болезни Меньера, тогда как потеря слуха не наблюдается при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) и вестибулярном нейроните (ВН). Краткий подход к оценке головокружения представлен на Рисунке 1.

Медицинский осмотр

Медицинский осмотр может помочь дифференцировать центральный и периферический подтипы головокружения.Экспертиза должна включать следующее:

  • Обследование ушей: необходимо выполнить отоскопическое обследование для визуализации барабанных перепонок на предмет наличия пузырьков, которые можно увидеть при инфекции Herpes zoster или ретракционных карманах, как при холестеотоме. 2 Головокружение, вызванное нажатием на козелок или маневром Вальсальвы, наблюдается в перилимфатической фистуле. Следует провести оценку слуха.
  • Неврологическое обследование: сначала необходимо провести специализированное неврологическое обследование, включая походку, равновесие и координацию.Оценка походки и равновесия (признак Ромберга и тест пятка-носок), 12 и обследование на признаки мозжечка могут исключить основные причины.
  • Обследование глаз: необходимо обследовать глаза на предмет нистагма и отека диска зрительного нерва. Нистагм — это быстрые, отрывистые, непроизвольные движения глаза. Вертикальный нистагм наблюдается только в том случае, если причина является центральной. 7 Нистагм, вызванный центральными причинами, может быть горизонтальным, вращательным или вертикальным и не исчезает при фиксации взгляда. 13 Нистагм по периферическому типу исчезает при фиксации взгляда.
  • Обследование сердечно-сосудистой системы: необходимо проверить пульс, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и ритм. 14 Обследование сонной артерии для выявления синяков (в случае CVA) необходимо. Дальнейшая визуализация для исключения ЦВН может быть выполнена, если есть клинические подозрения.

Для определения причин головокружения требуется ряд специализированных тестов. Они выделены в таблице 1.

Таблица 1. Расписание собеседований: ключевые темы и вопросы
Медицинский осмотр Описание
Маневр Дикс-Холлпайка Пациент сидит на краю кровати, и экзаменатор поворачивает голову пациента на 30–45 градусов в сторону исследуемой стороны.Пациенту необходимо держать глаза открытыми и сосредоточиться на устойчивой точке, а затем быстро лечь на спину и чрезмерно вытянуть шею. Горизонтальный нистагм свидетельствует о положительном результате теста. Этот тест может вызвать головокружение, поэтому пациентов следует предупредить об этом до его проведения. 2,7
Ортостатическое измерение артериального давления Падение систолического артериального давления более чем на 20 мм / рт.ст. из положения лежа в положение стоя является значительным для снижения осанки. Это наблюдается у пациентов с обезвоживанием или с вегетативной дисфункцией. 2 Вегетативная дисфункция может возникать остро и быть вызвана головокружением.
Испытание импульсом головы Пациента просят посмотреть на нос экзаменатора, и экзаменатор быстро поворачивает голову пациента на 10–20 градусов. Это ненормально, если глаза двигаются быстро и периодически, не фиксируя повторную фиксацию на носу экзаменатора. Положительный результат теста свидетельствует о нарушении вестибулярно-глазного рефлекса. 7

Причины

Наиболее частыми причинами головокружения, наблюдаемыми в учреждениях первичной медико-санитарной помощи, являются ДППГ, ВН и болезнь Меньера (таблица 2). 2 Хотя большинство причин головокружения являются доброкачественными, необходимо учитывать более серьезные причины, в том числе сердечно-сосудистые заболевания, рассеянный склероз, опухоли, психогенные причины и перилимфатический свищ, 2 , особенно у пожилых пациентов или пациентов с факторами риска сосудистых заболеваний. болезни.

Таблица 2. Наиболее частые дифференциальные диагнозы головокружения
Дифференциальный диагноз Начало и продолжительность каждого приступа головокружения Провоцирующие факторы Особенности Результаты физикального осмотра
Лабиринтит От нескольких секунд до минут Изменение положения головы Тиннитус Имеется потеря слуха
Вестибулярный нейронит секунд в минуты Недавняя инфекция верхних дыхательных путей Дисбаланс, когда нистагм является горизонтальным или вращательным, направление быстрого компонента — от стороны поражения Отсутствие потери слуха
Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение секунд Изменение положения головы Позиционная Положительный Дикс-Холлпайк
Болезнь Меньера Часы Спонтанное Потеря слуха и шум в ушах Оценка слуха при нейросенсорной тугоухости

BPPV

ДППГ — наиболее частая причина головокружения в клинической практике. 15 Это вызвано скоплением кристаллов кальция в заднем полукружном канале. Эти кристаллы влияют на движение эндолимфы в полукружных каналах, что вызывает головокружение. 15 Классическими симптомами ДППГ являются кратковременные приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой и нистагмом.

Эпизоды головокружения вызываются быстрыми изменениями положения головы. 1 Симптомы могут длиться неделями и повторяться после ремиссии. Нистагм при ДППГ имеет ротационную природу. 1 Маневр Дикс-Холлпайка используется для диагностики ДППГ. Напротив, маневр Эпли можно использовать для лечения ДППГ (вставка 1). 1 Эта процедура выполняется для удаления отолитов из полукружных каналов. У него 77% успеха при первой попытке и 100% при последующих попытках. 15

Вставка 1. Маневр Эпли для лечения ДППГ
  1. Сядьте пациента на кровать.
  2. С чрезмерно вытянутой шеей и поворотом в стороны на 45 градусов пациента просят лечь на спину.
  3. Пациенту необходимо оставаться в положении лежа на спине в течение одной минуты.
  4. Голова поворачивается в противоположную сторону с боковым вращением на 45 градусов и остается в этом положении в течение одной минуты.
  5. Голова, грудь и таз наклонены вниз на 135 градусов (почти лежат), и это положение сохраняется в течение одной минуты.
  6. Быстро усадите пациента вертикально, наклонив голову в сторону поражения.
Этот маневр не следует выполнять у пациентов с травмой шеи, стенозом сонной артерии и сердечными заболеваниями 1

Острый лабиринтит

Внутреннее ухо состоит из костного и перепончатого лабиринта.Острый лабиринтит — это воспаление этого лабиринта. Он проявляется головокружением и потерей слуха, которым предшествует вирусная инфекция. 16 Инфекции среднего уха могут распространяться на внутреннее ухо и вызывать лабиритит. Продолжительность симптомов колеблется от дней до недель. Потеря слуха — главный отличительный фактор между лабирититом и ДППГ. Обычно при лабиритите лечение не требуется. Однако при подозрении на гнойный лабиринтит пациента следует направить в отделение неотложной помощи для дренирования среднего отита. 17

Болезнь Меньера

Болезнь Меньера — редкая причина головокружения. 18 Считается, что это вызвано увеличением жидкости в эндолимфической части улитки, что в конечном итоге влияет на полукружные каналы. 18 У большинства пациентов этиология неизвестна. 18 Болезнь Меньера обычно встречается у женщин, и заболеваемость возрастает у мужчин и женщин после 60 лет. 18

Болезнь Меньера обычно проявляется приступами головокружения продолжительностью более 20 минут, шумом в ушах, нейросенсорной тугоухостью и переполнением слуха.Со временем потеря слуха становится постоянной. Аудиометрия чистым тоном — самый полезный тест для оценки нейросенсорной тугоухости.

Не существует известного лекарства от болезни Меньера, и лечение в основном симптоматическое. 19 Бетагистин в настоящее время является основой лечения. Существуют варианты хирургического лечения; тем не менее, большинство пациентов получают адекватную медицинскую помощь.

Вестибулярный нейронит

ВН вызвано воспалением вестибулярного нерва. Это воспаление предшествует вирусной инфекции мочевыводящих путей или опоясывающего герпеса и вызвано иммунными последствиями вирусного заболевания. 15 Обычно встречается у взрослых обоих полов среднего возраста. 8 ВН часто встречается в эпидемиях во время вспышек респираторных инфекций. 15 Основная характеристика ВН — острое начало головокружения без потери слуха или шума в ушах. Как и при ДППГ, симптомы головокружения усугубляются изменением положения головы. Потеря равновесия более выражена при ВН по сравнению с другими причинами головокружения, и пациенты обычно могут падать.

Первоначально головокружение сильное, длится от двух до трех дней, а затем постепенно выздоравливает, что может занять от двух до шести недель. 20 Постельный режим и противорвотные средства можно использовать в первые 24–72 часа. Пациенты могут быть уверены, что со временем симптомы улучшатся. 20

Расследования

Анализы крови обычно не назначают пациентам с головокружением. Однако рекомендуется проверять уровень глюкозы у всех пациентов с головокружением. 21 Радиологические исследования, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или магнитно-резонансную ангиографию (МРА), показаны, если:

  • осмотр не соответствует периферическому поражению
  • Наличие
  • заметных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний
  • Присутствуют
  • неврологические признаки и симптомы, или
  • симптом головокружения сопровождаются головной болью.

В этих случаях рекомендуется направление к неврологу. 22,23

Лечение

Лечение адаптировано к конкретным причинам головокружения. Противорвотные препараты, такие как бетагистин, используются для симптоматического лечения острого головокружения. Эти лекарства не следует применять в течение длительного времени. Следует предупредить пациентов о побочных эффектах сонливости, сухости во рту и нечеткости зрения. Бензодиазепины не показаны, и их следует избегать из-за их аддиктивного характера. 16,24

Рекомендуется изменить образ жизни, включая ограничение соли и отказ от алкоголя и кофе. 24 При головокружении очень важны оценка и управление риском падения пациента. Направление к опытному физиотерапевту для вестибулярной реабилитации может помочь предотвратить рецидивы. 16 Упражнения, предписанные физиотерапевтами, включают движение глазных яблок вверх, вниз и в стороны в положении лежа на спине или сидя. Упражнения по стабилизации равновесия помогают быстрее вернуться к нормальной активности. 24

Пациентов следует направлять на осмотр специалиста, если у них наблюдаются симптомы продолжающегося головокружения, прогрессирующей потери слуха, продолжающейся сильной головной боли, мозжечковых признаков или если диагноз неясен. 7

Ключевые моменты

  • Головокружение — обычное проявление в общей практике.
  • Требуется тщательный анамнез, чтобы выявить центральные или периферические причины головокружения.
  • Необходимо учитывать серьезные причины, включая сердечно-сосудистые заболевания и рассеянный склероз.
  • Физическое обследование включает неврологическое обследование, обследование сердечно-сосудистой системы, глаз и ушей.
  • Лечение зависит от причины головокружения.
Авторы

Синдху Доммараджу MBBS, FRACGP, DCH, врач общей практики, Университет Ньюкасла, Каллаган, Новый Южный Уэльс. [email protected]

Эшини Перера MBBS, BMedSci, MMed, MPH, FRACGP, регистратор дерматологии, Университет Мельбурна, Парквилл, Виктория

Конкурирующие интересы: Нет.
Происхождение и экспертная оценка: Не поручено, внешняя экспертная оценка.

Список литературы

  1. Cranfield S, Mackenzie I, Gabbay M. Могут ли врачи общей практики диагностировать доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение и работает ли маневр Эпли в первичной медико-санитарной помощи? Br J Gen Pract 2010; 60 (578): 698–99.
  2. Labuguen RH. Первоначальная оценка головокружения. Am Fam Physician 2006; 73 (2): 244–51.
  3. Post RE, Дикерсон LM. Головокружение: диагностический подход. Am Fam Physician 2010; 82 (4): 361–69.
  4. Kuo CH, Pang L, Chang R. Головокружение — Часть 1 — Оценка в общей практике.Врач Ост Фам. 2008. 37 (5): 341–47.
  5. Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, et al. Центральные вестибулярные пути: рефлексы глаз, головы и тела. Неврология. 2-е изд. Сандерленд, Массачусетс: Sinauer Associates, 2001.
  6. Ли С.К., Абдель Разек О.А., Дорфман Б.Е. и др. Анатомия вестибулярной системы. Нью-Йорк: Medscape, 2010.
  7. Хрупкое равновесие: управление головокружением в общей практике. Best Practice Journal 2012; 46 (сентябрь): 30–37.
  8. Пейн М. Работа с головокружением. Aust Prescr 2005; 28 (1): 94–97.
  9. Colebatch JG, Day BL, Bronstein AM и др. Вестибулярная гиперчувствительность к щелчкам характерна для феномена Туллио, J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 65 (5): 670−78.
  10. Дрозд CE. Острое головокружение: периферическая или центральная этиология. Практика медсестер 1999; 24 (4): 147–48.
  11. Baloh RW. Пациент с головокружением. Postgrad Med 1999; 105: 161–64, 167–72.
  12. Baloh RW. Различение периферических и центральных причин головокружения. Отоларингол Хирургия головы и шеи 1998; 119 (1): 55–59.
  13. Макинтайр АК. Быстрый компонент нистагма. J. Physiol 1939; 97 (1): 8–16.
  14. Каратас М. Сосудистое головокружение: эпидемиология и клинические синдромы. Невролог 2011; 17 (1): 1–10.
  15. Мэтьюз Т. Периферическое головокружение в общей практике. Непрерывное медицинское образование 2006; 33: 267–70.
  16. Шварц Р., Лонгвелл П. Лечение головокружения. Am Fam Physician 2005; 71 (6): 1115–22.
  17. Бостон, штат Мэн. Лечение и лечение лабиринтита. Нью-Йорк: Medscape, 2016. Доступно по адресу http: // emedicine.medscape.com/article/856215-treatment [доступ 22 февраля 2016 г.].
  18. Cruz MD. Болезнь Меньера. Пошаговый подход. Медицина сегодня. 2014; 15 (3): 15–26.
  19. Берджесс А., Кунду С. Диуретики для лечения болезни или синдрома Меньера. Кокрановская база данных Syst Rev 2006; (3): CD003599. Обновлено 2010г.
  20. Cooper CW. Вестибулярный нейронит: обзор частых причин головокружения в общей практике. Br J Gen Pract 1993; 43 (369): 164–67.
  21. Herr RD, Zun L, Mathews JJ.Направленный подход к больному головокружением. Энн Эмерг Мед 1989; 18: 664–72.
  22. Wippold FJ, 2nd, Turski PA. Головокружение и потеря слуха. Am J Neuroradiol 2009; 30 (8): 1623–25.
  23. Gizzi M, Riley E, Molinari S. Диагностическая ценность визуализации пациента с головокружением. Байесовский подход. Arch Neurol 1996: 53 (12): 1299–304.
  24. Сура DS, Ньюэлл С. Диагностика головокружения и лечение в первичной медико-санитарной помощи. БЖМП 2010; 3 (4): а351.

Загрузки

AFP Clinical Dommaraju Vertigo обновлено (PDF 144 КБ)

Переписка afp @ racgp.org.au

Использование медицинского осмотра для диагностики пациентов с острым головокружением и головокружением

Задний план: Пациентам отделения неотложной помощи (ED), у которых возникает острое головокружение или головокружение, бывает сложно поставить диагноз. Примерно у половины есть общие медицинские расстройства, которые обычно проявляются из контекста, сопутствующих симптомов или начальных лабораторных тестов.Остальные включают сочетание общих заболеваний внутреннего уха и необычных неврологических, особенно вертебробазилярных инсультов или массовых поражений задней черепной ямки. В этих последних случаях неправильный диагноз может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для пациентов.

Задача: Наша цель состояла в том, чтобы помочь врачам скорой помощи эффективно использовать физикальное обследование для постановки конкретного диагноза пациентам с острым головокружением или головокружением.

Обсуждение: Последние данные показывают, что физикальное обследование может помочь врачам точно различать доброкачественные состояния внутреннего уха и опасные заболевания центрального уха, позволяя правильно лечить периферические вестибулярные заболевания и избегать опасных ошибочных диагнозов центральных заболеваний. У пациентов с острым вестибулярным синдромом чаще бывает вестибулярный неврит, но у некоторых случается инсульт.Данные свидетельствуют о том, что обследование фокусированного движения глаз, по крайней мере, когда его проводят специалисты, более чувствительно для выявления раннего инсульта, чем визуализация мозга, включая диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию. Пациенты с триггером эпизодического вестибулярного синдрома чаще всего имеют доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), но у некоторых наблюдаются массовые поражения задней черепной ямки. Специфические позиционные тесты, провоцирующие нистагм, могут подтвердить диагноз ДППГ у постели больного, что позволяет проводить немедленную лечебную терапию или указать на необходимость визуализации.

Выводы: Врачи скорой помощи могут эффективно использовать физикальное обследование для постановки конкретного диагноза пациентам с острым головокружением или головокружением. Они должны понимать ограничения изображений мозга. Это может уменьшить количество ошибочных диагнозов серьезных центральных причин головокружения, включая инсульт в области заднего кровообращения и массовые поражения задней черепной ямки, а также улучшить использование ресурсов.

Ключевые слова: ДППГ; головокружение; неправильный диагноз; физический осмотр; инсульт заднего кровообращения; головокружение.

Головокружение — Диагностика и лечение

Диагноз

Если ваш врач подозревает, что у вас или мог быть инсульт, вы старше или получили удар по голове, он может немедленно назначить МРТ или компьютерную томографию.

Большинство людей, посещающих врача из-за головокружения, сначала спрашивают об их симптомах и лекарствах, а затем проводят медицинский осмотр. Во время этого осмотра ваш врач проверит, как вы ходите, поддерживаете равновесие и как работают основные нервы центральной нервной системы.

Вам также может потребоваться проверка слуха и равновесия, в том числе:

  • Тестирование движения глаз. Ваш врач может следить за движением ваших глаз, когда вы отслеживаете движущийся объект.И вам могут сделать тест движения глаз, при котором вода или воздух попадают в ваш слуховой проход.
  • Тестирование движения головы. Если ваш врач подозревает, что ваше головокружение вызвано доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, он или она может провести простой тест движения головы, называемый маневром Дикса-Холлпайка, чтобы проверить диагноз.
  • Постурография. Этот тест расскажет вашему врачу, на какие части системы балансировки вы полагаетесь больше всего и какие части могут вызывать у вас проблемы.Вы стоите босиком на платформе и пытаетесь сохранить равновесие в различных условиях.
  • Испытания вращающегося кресла. Во время этого теста вы сидите в кресле с компьютерным управлением, которое очень медленно совершает полный круг. На более высоких скоростях он движется вперед и назад по очень маленькой дуге.

Кроме того, вам могут сдать анализы крови для проверки на наличие инфекции и другие анализы для проверки здоровья сердца и кровеносных сосудов.

Лечение

Головокружение часто проходит без лечения.В течение пары недель организм обычно адаптируется к тому, что его вызывает.

Если вы обратитесь за лечением, ваш врач будет определять причину вашего состояния и симптомы. Он может включать в себя лекарства и упражнения на равновесие. Даже если причина не найдена или головокружение не проходит, отпускаемые по рецепту лекарства и другие методы лечения могут облегчить симптомы.

Лекарства

  • Водные пилюли. Если у вас болезнь Меньера, ваш врач может прописать водные таблетки (мочегонное средство).Это вместе с диетой с низким содержанием соли может помочь уменьшить частоту приступов головокружения.
  • Лекарства, снимающие головокружение и тошноту. Ваш врач может назначить лекарства для немедленного облегчения головокружения, головокружения и тошноты, включая рецептурные антигистаминные и холинолитики. Многие из этих препаратов вызывают сонливость.
  • Лекарства от беспокойства. Диазепам (валиум) и алпразолам (ксанакс) относятся к классу бензодиазепинов, которые могут вызывать привыкание.Они также могут вызывать сонливость.
  • Профилактика мигрени. Некоторые лекарства могут помочь предотвратить приступы мигрени.

Therapy

  • Маневры положения головы. Техника, называемая репозиционированием канала (или маневром Эпли), обычно помогает разрешить доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение быстрее, чем просто ожидание, пока головокружение пройдет. Это может сделать ваш врач, аудиолог или физиотерапевт и включает в себя изменение положения головы.Обычно он эффективен после одной или двух процедур. Перед тем, как пройти эту процедуру, сообщите своему врачу, если у вас есть заболевание шеи или спины, отслоение сетчатки или проблемы с кровеносными сосудами.
  • Терапия равновесием. Вы можете изучить специальные упражнения, которые помогут сделать вашу систему равновесия менее чувствительной к движению. Этот метод физиотерапии называется вестибулярной реабилитацией. Он используется для людей с головокружением от состояний внутреннего уха, таких как вестибулярный неврит.
  • Психотерапия. Этот вид терапии может помочь людям, у которых головокружение вызвано тревожными расстройствами.

Хирургические или другие процедуры

  • Инъекции. Ваш врач может ввести во внутреннее ухо антибиотик гентамицин, чтобы отключить функцию баланса. Эту функцию берет на себя здоровое ухо.
  • Удаление органа чувств внутреннего уха. Процедура, которая используется редко, называется лабиринтэктомией. Он выводит из строя вестибулярный лабиринт в пораженном ухе.Другое ухо берет на себя функцию баланса. Этот метод можно использовать, если у вас серьезная потеря слуха и ваше головокружение не поддается лечению.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Если вы склонны испытывать повторяющиеся приступы головокружения, примите во внимание следующие советы:

  • Помните о возможности потери равновесия, что может привести к падению и серьезным травмам.
  • Избегайте резких движений и при необходимости ходите с тростью для устойчивости.
  • Защитите свой дом от падений, удалив такие опасности, как коврики и оголенные электрические шнуры. Используйте нескользящие коврики на полу в ванной и в душе. Используйте хорошее освещение.
  • Сядьте или лягте немедленно, если почувствуете головокружение. Если вы испытываете сильный приступ головокружения, лягте с закрытыми глазами в затемненной комнате.
  • Избегайте управления автомобилем или тяжелой техникой, если вы без предупреждения часто испытываете головокружение.
  • Избегайте употребления кофеина, алкоголя, соли и табака. Чрезмерное употребление этих веществ может ухудшить ваши признаки и симптомы.
  • Пейте достаточно жидкости, придерживайтесь здоровой диеты, высыпайтесь и избегайте стрессов.
  • Если головокружение вызвано лекарством, поговорите со своим врачом о прекращении его приема или снижении дозы.
  • Если головокружение сопровождается тошнотой, попробуйте безрецептурные антигистаминные препараты, такие как меклизин или дименгидринат (драмамин).Это может вызвать сонливость. Антигистаминные препараты, не вызывающие сонливости, не так эффективны.
  • Если головокружение вызвано перегревом или обезвоживанием, отдохните в прохладном месте и выпейте воды или спортивного напитка (Gatorade, Powerade и др.).

Подготовка к приему

Ваш семейный врач или поставщик медицинских услуг, вероятно, сможет диагностировать и устранить причину вашего головокружения. Он или она может направить вас к специалисту по лечению ушей, горла и носа (ЛОР) или к врачу, специализирующемуся на головном мозге и нервной системе (неврологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

  • Помните о любых ограничениях, связанных с предварительной записью. Во время записи на прием не забудьте спросить, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион. Если вам назначено вестибулярное тестирование, ваш врач предоставит инструкции относительно любых лекарств, которые нельзя принимать накануне вечером, и того, что есть в день тестирования.
  • Будьте готовы описать свое головокружение конкретными словами. Когда у вас случается головокружение, чувствуете ли вы, как будто комната вращается, или как будто вы вращаетесь в комнате? Вы чувствуете, что можете потерять сознание? Описание этих симптомов имеет решающее значение для постановки диагноза врачу.
  • Перечислите любые другие состояния или симптомы, которые у вас есть, включая те, которые могут показаться не связанными с вашим головокружением. Например, если вы недавно чувствовали депрессию или тревогу, это важная информация для вашего врача.
  • Перечислите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
  • Составьте список всех лекарств, отпускаемых по рецепту и без рецепта, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
  • Список вопросов, которые нужно задать своему врачу.

Ваше время с врачом ограничено, поэтому предварительная подготовка списка вопросов поможет вам максимально эффективно проводить время вместе. При головокружении вам следует задать врачу следующие основные вопросы:

  • Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
  • Есть ли другие возможные причины моих симптомов?
  • Какие тесты вы рекомендуете?
  • Вероятно, эта проблема временная или длительная?
  • Могут ли мои симптомы исчезнуть без лечения?
  • Какие варианты лечения могут помочь?
  • Нужно ли мне соблюдать какие-либо ограничения? Например, безопасно ли мне водить машину?
  • Следует ли мне обратиться к специалисту?
  • Есть ли общая альтернатива лекарству, которое вы прописываете?
  • У вас есть брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете?

Чего ожидать от врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам ряд вопросов о вашем головокружении, например:

  • Можете ли вы описать, что вы чувствовали в первый раз, когда у вас случился приступ головокружения?
  • Ваше головокружение непрерывно или периодически или эпизодически?
  • Если у вас эпизодическое головокружение, как долго длятся эти эпизоды?
  • Как часто случаются приступы головокружения?
  • Когда возникают приступы головокружения и что их вызывает?
  • Вызывает ли ваше головокружение вращение комнаты или ощущение движения?
  • Когда вы чувствуете головокружение, вы также чувствуете слабость или головокружение?
  • Из-за головокружения вы теряете равновесие?
  • Ваши симптомы сопровождаются звоном или полнотой в ушах (тиннитус) или проблемами со слухом?
  • У вас нечеткое зрение?
  • Усиливается ли ваше головокружение при движении головой?
  • Какие лекарства, витамины или добавки вы принимаете?

Что вы можете сделать за это время

Если вы склонны чувствовать головокружение при вставании, не торопитесь, меняя позу.Если у вас были приступы головокружения во время вождения, договоритесь о другом транспорте, пока вы ждете своего врача.

Если из-за головокружения вы чувствуете, что можете упасть, примите меры, чтобы снизить риск. Следите за тем, чтобы ваш дом был хорошо освещен, и в нем не было опасностей, которые могут споткнуться. Избегайте использования ковриков и открытых электрических шнуров. Размещайте мебель там, где вы вряд ли с ней столкнетесь, и используйте нескользящие коврики в ванной и на полу душа.

Октябрь15, 2020

Оценка пациента с головокружением

Оценка пациента с головокружением

Этот материал предназначен для врачей.

Тимоти К. Хейн, MD

Последнее изменение страницы: 24 августа 2020 г.

ПРОБЛЕМА головокружения
  1. Головокружение — основная жалоба в 2,5% всех обращений за первичной медико-санитарной помощью = 8 миллионов в год посещает (Слоан). Практически гораздо больше пациентов с головокружением / атаксией. чем открываются клиники, в которых врачи заинтересованы в уходе за ними.
  2. Существуют основные отологические (40-50%), неврологические (10-30%), лечебные (10-30%), и психиатрические / невыявленные причины головокружения (15-50%).
  3. Головокружение представляет собой серьезную проблему при сортировке. Из-за разнообразия причины, пациенты предпочитают настройку, ориентированную на симптомы (например, головокружение клиники) на «причинную» обстановку (т.е. последовательные посещения и тестирование по специальности ЛОР, неврология, кардиология или психиатрия).

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН Головокружения:
  1. Отологические причины (около 50% головокружений в условиях отологии, например.г. см. Недзельского ссылка)
    1. Физиология
      1. Каналы регистрируют скорость напора
      2. Отолиты регистрируют линейное ускорение
      3. Вместе обеспечивают вход в два центральных рефлекса, VOR (вестибуло-окулярный рефлекс) и VSR (вестибуло-спинальный рефлекс)
    2. Три модели травмы
      1. Асимметричная односторонняя потеря (головокружение и «распечатка»)
      2. Симметричная двусторонняя потеря (осциллопсия и атаксия)
      3. Перекрестная связь (позиционное головокружение, чувствительность к давлению, синдром Туллио) явление)
    3. Наиболее распространенные виды отологического головокружения
      1. Асимметричная дисфункция:
        1. Вестибулярный нейронит — монофазное заболевание без нарушения слуха.
        2. Болезнь Меньера — эпизодическое нарушение слуха и головокружение
      2. Симметричная дисфункция
        1. Ототоксины — выглядят как заболевание средней линии мозжечка. Диагноз часто имеет судебно-медицинские последствия.
        2. Двусторонние формы односторонних заболеваний, например вестибулярных неврит может вызывать аналогичные симптомы.
      3. Перекрестная муфта
        1. Доброкачественная пароксизмальная позиционная Головокружение (ДППГ) — около 20% всех пациентов, самый важный тип головокружения, чтобы распознать.
        2. Перилимфический свищ и ВСС (синдром расхождения верхнего канала) — редкая форма головокружения с внутренним или изменения внешнего давления или звук вызывают головокружение (Tullio’s явление).
        3. Редко центральное головокружение вызывает перекрестную калорийность или дрожание головы нистагм. В этом контексте это можно назвать «извращенным» нистагмом.
    4. Неврологическое головокружение — 10-30% всех головокружений у неврологических настроек (Drachman, Hart, 1972; авторский материал, 1992), около 5% головокружение повсюду.
      1. Физиология: вестибулярное ядро ​​в стволе мозга получает информацию от глаз, уши, суставы. Разрешает противоречия / двусмысленность (соматосенсорная интеграция), и производит выходные данные для управления рефлексами VOR и VSR. Некоторые соматосенсорные интеграция также может происходить в спинном мозге. Ремонт / переналадка эти рефлексы — это непрерывный процесс. В значительной степени восстановление происходит через мозжечок, но процессы восстановления также включают локальное восстановление нейронных цепей и когнитивные приспособления.Травмы мозжечка особенно опасны, потому что ЦНС может быть не в состоянии восстановить травму, или процесс восстановления, вышедший из-под контроля, может способствуют инвалидности.
      2. Общие признаки: Центральное головокружение восстанавливается медленнее, чем отологическое. причины головокружения. Обычно на него не влияет сенсорный ввод. Могут быть очевидные несоответствия между нистагмом и вегетативными симптомами. (т.е. головные боли, тошнота, утомляемость).
      3. Наиболее распространенные типы: участки повреждения включают вестибулярное ядро ​​и мозжечок.
        1. Вертебробазилярная недостаточность и инсульт — самый распространенный
        2. Мультисенсорное нарушение равновесия — важная причина атаксии у пожилых людей.
        3. Мигрень — о нас 10% центрального головокружения
        4. Шейное «Головокружение» — очень редко.
        5. Синдром низкого давления спинномозговой жидкости (пост-LP, утечка спинномозговой жидкости) — могут напоминать симптомы болезни Меньера, потому что шум в ушах — обычное явление.
    5. Общие медицинские проблемы — только около 5% специализированных клиник, но 30% диагнозов ER (ER: Madlon-Kay)
      1. Артериальное давление / аритмия (обморок, ортостатическая гипотензия, сердечная аритмия и стенокардия с выраженными эффектами артериального давления)
      2. Гипогликемия (диабетики, люди, которые не едят регулярно)
      3. Лекарства (в основном гипотензивные и вазодилатирующие)
      4. Инфекция (в основном ER, гастроэнтерит, пневмония, ИМП, среднее ухо)
      5. Дефицит B12 — около 10% 80-летних есть дефицит B12.Причина атаксии.
    6. Нелокализованные причины головокружения 35-50% головокружений (Madlon-Kay, Nedzelski, Драхман-Харт, Кронке).
      1. Психиатрическая — при головокружении Пациенту, диагноз психического заболевания часто ставят отоларингологи. По мнению авторов, хотя психогенное головокружение явно существует, в во многих случаях это просто неизвестный вариант. Частота этого диагноза очень существенно различается между авторами (15% — за «головокружение»). врачей, 50% типично для отделений скорой помощи, для специализированных клиник, которые не рассматривать весь спектр диагнозов (т.е. Недзельски и др.) И в условиях семейной практики (например, Kroenke et al)). Беспокойство и паника наиболее распространенные узнаваемые объекты. Избегание школы наблюдается у подростков. Синдром соматизации, тревожность и симуляция возникают у молодых людей. и среднего возраста. Эквивалент депрессии и тревога чаще встречаются у пожилых людей.
      2. Гипервентиляция — этот диагноз также сильно различается между ряд. По мнению авторов, это обычно просто вариант неизвестного.Другие авторы рассматривают это как вариант беспокойства.
      3. Неизвестно — Опять же, этот диагноз существенно различается между сериями. Это наиболее частый диагноз в отделении неотложной помощи (вероятно, потому, что они есть только один шанс поставить диагноз).

    ИСТОРИЯ БОЛЬНОГО головокружением

    1. История часто важнее экзамена. Например, обычно легко определить ДППГ в анамнезе (около 20% пациентов с головокружением).Это позволяет сосредоточить всестороннее длительное обследование. Анкета очень полезно.
      1. Определите: головокружение пациента: головокружение, импульс, головокружение, осциллопсия, атаксия, спутанность сознания.
      2. Время: (ДППГ-секунды, ТИА-минуты, Меньеры-часы, Вестибулярный нейронит-дни, Ототоксины-лет). См. Ссылку Hain, 1997 для более подробной информации о времени. категории.
      3. Ассоциации: движение головы или изменение положения головы, нарушение слуха, головная боль, когнитивные симптомы, отношение к стрессу.
      4. Обзор систем: особенно факторы риска сосудов и хирургия ушей.
      5. Семейный анамнез: похожее расстройство? Мигрень
      6. История лекарств: настоящее и прошлое воздействие ототоксинов, гипотензивных средств.
      7. Предыдущие исследования

    Обследование пациента с головокружением

    1. Общий медицинский осмотр — редко оплачиваемый, но важный из-за опасного для жизни характера сердечных заболеваний.
      1. Артериальное давление — Ортостатические изменения артериального давления или пульса, гипертоническая болезнь ?
      2. Сердце — аритмия, шум, шум? (аритмии чаще всего встречаются источник головокружения у лиц с сердечными нарушениями)
    2. Офтальмологический осмотр
      1. Офтальмоскопический — отек папиллоэ? Гипертонические изменения?
      2. Глазодвигательное обследование
        1. Нистагм (саккадический, вестибулярный, маятниковая, врожденная, чередующаяся)
        2. Нистагм отскока
        3. Саккады, погоня, сближение, взгляд
    3. Отологический осмотр
      1. Слух — часто помогает
      2. Осмотр барабанных перепонок — редко помогает
      3. Будьте готовы удалить воск
    4. Неврологическое обследование — редко продуктивно, но должно проводиться в целях безопасности
      1. Черепные нервы, особенно 7
      2. Двигательная сила и рефлексы, патологические рефлексы (e.г. Бабинского)
      3. Сенсорная (проприоцепция)
      4. Признаки мозжечка — палец к носу, тандемная походка.
      5. Походка и остановка (Timed Tandem Romberg (TTR), мозжечковая атаксия, болезнь Паркинсона, функциональная)
    5. Вестибулярное исследование — обычно очень помогает при постановке диагноза
      1. а. Спонтанный нистагм наиболее полезен для диагностики болезни Меньера, Вестибулярный нейронит, центральные расстройства, исключить Психиатрические.
        1. Очки Френцеля — Исключительно полезный. Видеосистема, закрывающая зрение лучший.
        2. Тест офтальмоскопа — плохая замена Frenzel
      2. Подавление фиксации — умеренно полезно, когда оно плохое, но это встречается редко. Недостатки преследования у здоровых пожилых людей сделать этот тест бесполезным для лиц старше 60 лет.
        1. Периферический вестибулярный аппарат — хорошее подавление, если не очень сильный нистагм
        2. Центральный вестибулярный — подавление варьирует.Если слабый нистагм и нет подавление, скорее всего центральное.
      3. Асимметрия VOR наиболее полезна для диагностики вестибулярного неврита, акустики, и исключить психическое расстройство
        1. Тест покачивания головой — (Hain et al, 1987). Полезно, если все сделано правильно. Чувствительность около 75%, но предлагает неправильную сторону примерно в 1/4 случаев.
        2. Тест на импульс головы (Rapid Dolls) — (Halmagyi, 1988; Harvey and Wood, 1996). Изредка полезно — чувствительность около 40%.
        3. Испытание поднятой головой (Мандала и др., 2008).
        4. Вибрация грудино-ключично-сосцевидной мышцы в сочетании с видео frenzels — чувствительность около 90% к односторонней вестибулярной потере.
      4. Усиление VOR наиболее полезно для диагностики ототоксичности и других двусторонних вестибулопатии
        1. Динамический неразборчивый тест ‘E’ или DIE (Лонгридж, 87). Очень полезно.
        2. Тест офтальмоскопа (Zee, 78).Не всегда положительно, когда DIE положительный.
      5. Специальные приемы, в основном связанные с вызванным нистагмом, полезны для диагностики ДППГ (20% всех головокружений), Свищ, обморок, тест на гипервентиляцию
        1. Dix-Hallpike — ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНО.
        2. Тест на свищ или тест Вальсальвы. Иногда полезно
        3. Тест на гипервентиляцию — 30 секунд, ищите нистагм. Полезен, когда нистагм меняет направление по сравнению с нистагмом, вызывающим вибрацию или сотрясение головы.
        4. Компрессия каротидного синуса — для пациентов с синкопальными состояниями. Не желая делать регулярно.
        5. Тест позвоночной артерии — для людей с головокружением, вызванным положением шеи (шейное головокружение).

    ФОРМУЛИРОВАНИЕ ВАШЕГО ВПЕЧАТЛЕНИЯ

    Думайте об этом как о процессе сортировки или сопоставления, а не как о дереве решений. Диагнозы проваливаются через сортировочное сито. Деревья решений подвержены ошибкам как неправильным вилка может завести в тупик.Перегруппируйтесь, если лечение не увенчалось успехом и обратно.

    1. Диагнозы, поставленные непосредственно на основании обследования, включая общие медицинские.
      1. ДППГ — положительный Dix / Hallpike
      2. Свищ или родственный синдром, такой как ВСС — Чувствительность к давлению или чувствительность к звуку
      3. Шейное головокружение — нистагм, вызванный изменением положения шеи r.e. ствол.
      4. Ототоксичность — Неудачная динамика неразборчивый тест E и тандемный тест Ромберга
      5. Проблемы с сердцем — артериальное давление / аритмия / чувствительность каротидного синуса
      6. Мультисенсор — значительный дефицит зрительной / соматосенсорной функции
      7. Гипервентиляция — воспроизводит симптомы, других результатов анализов нет.Быть здесь будьте осторожны, потому что акустика и рассеянный склероз могут иметь существенные Чувствительность HVT.
    2. Другие периферические вестибулярные проблемы — вестибулярные пробы положительные. Вестибулярный неврит / лабиринтит, болезнь Меньера. ENG, аудиометрия, ВЭМП и ЭКохГ в этой группе часто бывают полезны тесты.
    3. Неврологическая проблема — центральный анамнез или экзамен. Инсульт, сенсорный атаксия, мозжечковая атаксия, мигрень, центральный нистагм.МРТ — самый полезный тест. ЭЭГ пароксизмального качества. Испытания лекарств часто помогают при мигрени / судорогах.
    4. Психиатрические проблемы — нормальный или несоответствующий экзамен, анамнез. Агорафобия, панические атаки, депрессия, симуляция. Рассмотрите возможность направления к психиатру. А Испытания бензодиазепинов или препаратов СИОЗС могут быть полезны, хотя они также могут помочь при головокружении непсихиатрического характера.
    5. Другие проблемы со здоровьем — редко гастрит вызывает тошноту и т. Д.
    6. Причина неизвестна — неспецифическая экзамен / история. Это может быть значительная группа, особенно если вы не очень уверен в распознавании образов. На этом этапе может быть полезно для перегруппировки и сортировки пациентов по времени (см. Hain, 1997, ссылку список).

    Список литературы

    1. Драхман Д., Харт CW. Неврология 1972, 22, 323-334 (Классическая статья о сортировке)
    2. Hain TC, Fetter M, Zee DS. Am J Otol, 8: 36-47, 1987 (Нистагм, дрожащий головой )
    3. Hain TC.Подход к пациенту с головокружением в практической неврологии (под ред. Дж. Биллер), 1997. Эта ссылка дает более подробную информацию об изложенном подходе. здесь.
    4. Halmagyi GM, Curthoys IS. Arch Neurol 45: 737-740, 1988 (Rapid Dolls)
    5. Харви С.А., Вуд ди-джей. Окулоцефальный ответ при оценке головокружение у пациента. Ларингоскоп 106: 6-9, 1996
    6. Kroenke K et al. Ann Int Med, 117, 898-904, 1992 (Психиатрическая больница)
    7. Лонгридж Н.С., Маллинсон А.И.Динамический неразборчивый тест E (DIE): простой методика оценки способности вестибулоокулярного рефлекса преодолевать вестибулярная патология. J Otolaryngol 1987; 16: 97-103, Acta Otol (Stockh) 103: 273-279, 1987; Отоларигол HNS 1984: 92: 671-7
    8. Madlon-Kay DJ. J. Семейная практика, 21, 109-113, 1985 (ER)
    9. Nedzelski et al. Отоларингол 1986: 15: 101-104 (Настройка отологии)
    10. Нельсон-младший. Неврология 19: 577, 1969 (Неврология)
    11. Zee DS.Ann Neurol 3: 373, 1978 (Офтальмоскопический тест)
    12. Lanska DJ, Goetz CG, знак Ромберга. Разработка, принятие и адаптация в 19 ​​веке. Неврология 2000: 55: 1201-1206

    Вопросы для самопроверки:

    (верно / неверно)

    1. Чаще всего головокружение возникает из-за нарушений внутреннего уха.

    2. В маневре Дикса / Холлпайка можно ожидать увидеть нистагм, как вертикальные, так и вращающиеся компоненты


    Ответы:

    1. Ложь.Головокружение имеет множество причин — доля случаев с медицинскими, отологическими, неврологическими, психиатрическими и недиагностируемыми источниками головокружения зависит от вашей справочной базы.
    2. Верно. Классический задний канал (ПК) ДППГ — это приподнятый торсионный нистагм.
Обследование пациента с головокружением

Получите ПОДСКАЗКУ о центральном головокружении в отделении неотложной помощи EMRA

Отличить доброкачественные периферические состояния от поражений центральной нервной системы, таких как инсульты, может быть сложно.Введите экзамен HINTS — объективная мера.

Если бы кто-то опросил группу врачей-медиков по поводу основной жалобы, которая их больше всего раздражает, «головокружение», вероятно, возглавит этот список.

Хотя головокружение составляет лишь 3,5% от всех посещений отделения неотложной помощи в год 1 , оно вызывает тревогу из-за своего большого опасного различия. Жителей учат разделять головокружение, субъективно прося пациентов разделить его на категории «головокружение» или «головокружение».Этот вопрос часто сбивает пациента с толку и может привести к неверному диагнозу. Например, почти половина пациентов с диагнозом сердечной этиологии изначально поддерживали симптомы головокружения. 1 Вместо того, чтобы спрашивать «Что вы имеете в виду под головокружением?», Мы должны попытаться описать головокружение, как и любую другую главную жалобу, сосредоточив внимание на сроках, триггерах, сопутствующих симптомах и соответствующей истории болезни. Нам также необходимо объективное обследование, чтобы отличить периферическое головокружение от центрального.

Отличить доброкачественные периферические состояния от поражений центральной нервной системы, таких как инсульты, может быть сложно, поскольку очаговые неврологические нарушения, которые могут сопровождать центральные причины, по существу незаметны.

Пройдите экзамен HINTS — объективная мера.

Что такое НАМЕКИ?
В 2009 году Kattah et al. проверили диагностическую точность сочетания 3 ранее установленных прикроватных диагностических тестов:

  1. Импульсное испытание с горизонтальной головкой ( H ead I mpulse)
  1. Нистагм с изменением направления при эксцентрическом взгляде ( N истагм)
  1. Вертикальный перекос ( T от S kew)

Эти тесты были объединены и с тех пор использовались в качестве инструмента для определения инсульта заднего кровообращения: импульс головы, нистагм, тест перекоса (HINTS). 2 Одно центральное обнаружение на любом из трех компонентов «исключает» инсульт в области заднего кровообращения и требует дальнейшего обследования / лечения.

Исследование Kattah показало, что исследование HINTS было более чувствительным, чем МРТ, в первые 24 часа. Интересно, что у пациентов с положительным результатом исследования HINTS и исходным отрицательным результатом МРТ позже было обнаружено, что результаты МРТ были положительными для инсульта. Исследования показали, что чувствительность HINTS составляет 96–100%, а специфичность — 96–98%. 3

Самым сложным аспектом исследования HINTS является определение подходящего пациента.Во-первых, у пациента должен быть острый вестибулярный синдром (АВС): головокружение, нистагм, тошнота / рвота, непереносимость движений головой, шаткая походка. Во-вторых, в настоящее время у пациента должны быть симптомы нистагма либо в покое, либо при боковом взгляде. Если у пациента в настоящее время нет симптомов, это может привести к ложноотрицательным результатам. Например, отсутствие корректирующей саккады в тесте на импульс головы указывает на центральную причину головокружения, но саккада также, вероятно, будет отсутствовать у любого пациента, у которого в настоящее время нет симптомов.

Проведение экзамена
Импульсное испытание с горизонтальной головкой (Head Impulse)

  • Держите пациента за голову, позволяя его нижней челюсти расслабиться и расслабиться в ладонях. Попросите пациента зафиксировать объект (например, ваш нос). Затем быстро и осторожно переместите голову пациента влево или вправо, а затем снова вернитесь в нейтральное положение.
  • Центральное открытие: Вызывает беспокойство отсутствие саккады (отсутствие сильных ударов нистагма, когда глаза «догоняют», чтобы снова зафиксироваться на носу экзаменатора).

Нистагм с изменением направления при эксцентрическом взгляде (Нистагм)

  • Оцените наличие нистагма.
  • Центральный результат: Любой вертикальный или горизонтальный нистагм, который меняет направление при взгляде сбоку («двунаправленный нистагм»).

Вертикальный перекос (испытание на перекос)

  • Закройте один глаз на несколько секунд, а затем быстро откройте этот глаз.
  • Центральный результат: Вызывает беспокойство вертикальное выравнивание глаза.
  • Предостережение: этот ответ может утомить серийные экзамены в течение короткого периода времени.

HINTS в ED
Экзаменационное исследование HINTS 2009 года было частью 9-летнего периода сбора данных об инсульте при AVS в региональном центре помощи при инсульте для 25 общественных больниц. Он включал когорту высокого риска с критериями включения АВС и, по крайней мере, одним фактором риска инсульта, при этом у большинства пациентов было более 2 факторов риска.Хотя общая частота инсульта как причины АВС составляет примерно 6%, в этих исследованиях она составляла> 50%.

Хотя экзамен HINTS изначально был разработан и проводился нейроофтальмологами, его использование врачами неотложной помощи растет. 4,5 При правильном выполнении и интерпретации исследование HINTS является полезным прикроватным инструментом для выявления заднего инсульта у пациентов с АВС. Таким образом, при обследовании пациентов с головокружением первостепенное значение приобретает проведение объективного исследования, такого как НАМЕКИ, чтобы выделить центральные и центральные элементы.периферический.


Ссылки
1. Тегерани А.С., Каттах Дж. К., Кербер К. А., Голд Д. Р., Зи Д. С., Уррутия В. К., Ньюман-Токер, Делавэр. Диагностика инсульта при остром головокружении и головокружении: подводные камни и жемчуг. Инсульт . 2018; 49 (3): 788-795.
2. Эдлоу Дж. А., Герли К. Л., Ньюман-Токер, Делавэр. Новый диагностический подход к взрослому пациенту с острым головокружением. J Emerg Med . 2018; 54 (4): 469–483.
3. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. СОВЕТЫ по диагностике инсульта при остром вестибулярном синдроме: трехэтапное прикроватное глазодвигательное обследование более чувствительно, чем ранняя МРТ-диффузионно-взвешенная визуализация. Инсульт . 2009. 40: 3504–3510.
4. Newman-Toker DE, Kerber KA, Hsieh YH, Pula JH, Omron R, et al. HINTS превосходит ABCD2 в диагностике инсульта при остром продолжительном головокружении и головокружении. Acad Emerg Med . 2013. 20 (10): 987–996.
5. Ванни С., Назериан П., Касати С. и др. Могут ли врачи скорой помощи точно и надежно оценить острое головокружение в отделении неотложной помощи? Emerg Med Australas . 2015; 27: 126–31.
6. Хенриксен А.С., Халлас П. Межэкспертная изменчивость в интерпретации результатов импульсного теста головы. Clin Exp Emerg Med . 2018; 5 (1): 69–70.

Использование физикального обследования для диагностики пациентов с острым головокружением и головокружением

Abstract

Предпосылки

Пациентам отделения неотложной помощи (ED), поступившим с острым головокружением или головокружением, бывает сложно поставить диагноз. Примерно у половины есть общие медицинские расстройства, которые обычно проявляются из контекста, сопутствующих симптомов или начальных лабораторных тестов. Остальные включают сочетание общих заболеваний внутреннего уха и необычных неврологических, особенно вертебробазилярных инсультов или массовых поражений задней черепной ямки.В этих последних случаях неправильный диагноз может привести к серьезным неблагоприятным последствиям для пациентов.

Цель

Наша цель заключалась в том, чтобы помочь врачам скорой помощи эффективно использовать физикальное обследование для постановки конкретного диагноза пациентам с острым головокружением или головокружением.

Обсуждение

Последние данные свидетельствуют о том, что физикальное обследование может помочь врачам точно различать доброкачественные состояния внутреннего уха и опасные заболевания центрального уха, позволяя правильно лечить периферические вестибулярные заболевания и избегать опасных ошибочных диагнозов центральных.У пациентов с острым вестибулярным синдромом чаще бывает вестибулярный неврит, но у некоторых случается инсульт. Данные свидетельствуют о том, что обследование фокусированного движения глаз, по крайней мере, когда его проводят специалисты, более чувствительно для выявления раннего инсульта, чем визуализация мозга, включая диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию. Пациенты с триггером эпизодического вестибулярного синдрома чаще всего имеют доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), но у некоторых наблюдаются массовые поражения задней черепной ямки. Специфические позиционные тесты, провоцирующие нистагм, могут подтвердить диагноз ДППГ у постели больного, что позволяет проводить немедленную лечебную терапию или указать на необходимость визуализации.

Выводы

Врачи скорой помощи могут эффективно использовать физикальное обследование для постановки конкретного диагноза пациентам с острым головокружением или головокружением. Они должны понимать ограничения изображений мозга. Это может уменьшить количество ошибочных диагнозов серьезных центральных причин головокружения, включая инсульт в области заднего кровообращения и массовые поражения задней черепной ямки, а также улучшить использование ресурсов.

Ключевые слова

головокружение

головокружение

медицинский осмотр

инсульт заднего кровообращения

неправильный диагноз

BPPV

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

Copyright © 2016 Elsevier Inc.

Головокружение обследование: Головокружение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.