Герниография паховой грыжи – Паховая грыжа > Клинические протоколы МЗ РК

Паховая грыжа симптомы и диагностика, признаки паховой грыжи

Диагностика паховой грыжи проходит довольно быстро, и определить наличие грыжи (hernia на латыни), как правило, не составляет большого труда. Важно обратиться к доктору вовремя, когда заболевание находится в спокойной стадии. Тогда можно более точно диагностировать паховую грыжу.

Осматривает выпячивание хирург. От его заключения зависит дальнейшее решение по поводу лечения или оперирование грыжи.

Признаки паховой грыжи могут появляться мгновенно или постепенно. Например, грыжа может возникнуть в результате резкого поднятия тяжести. Ее будет видно невооруженным взглядом. А иногда, грыжа находится в плавающем состоянии, когда она выпячивается лишь при определенных условиях.

Определить наличие грыжи можно несколькими способами.  Все эти методы достаточно хороши и являются вспомогательными средствами друг друга.

Важно!

При диагностики важно определить паховое выпячивание. Иногда бывает, что симптомы совпадают с другими заболеваниями. Чаще всего с выпячиванием паховой области путают такие недуги, как гидроцеле, варикоцеле, лимфаденит, бедренная грыжа.

Гидроцеле – это водянка оболочки яичек. При ее проявлении происходит увеличение мошонки. Поэтому вначале гидроцеле можно спутать с образованием паховой грыжи.

При варикоцеле происходит варикозное расширение семенного канала. Это вызывает боли в паховой зоне и увеличение размеров мошонки. Похожие симптомы вызывает лимфаденит – воспаление лимфатических узлов. При бедренной hernia выпячивание происходит немного ниже семенного канала.

На первых этапах все эти заболевания напоминают паховую грыжу. Поэтому для правильного лечения, необходимо пройти полное обследование, чтобы поставить диагноз и назначить оптимальное лечение.

Способы диагностики hernia:

• пройти обследование у доктора;
• сделать УЗИ;
• ирригоскопия;
• герниография.

Обследование у хирурга

Как правило, для составления более точного диагноза хирург осматривает пациента в несколько этапов. Очень часто хирург после осмотра еще назначает УЗИ, чтобы подтвердить поставленный диагноз.

Для начала доктор проводит внешний осмотр паховой зоны. Также больному нужно будет ответить на некоторые вопросы. Например, врач может поинтересоваться наличием болей в паху, как давно образовалось выпячивание, связана ли работа пациента с большими физическими нагрузками и так далее.

Паховая грыжа может и не вызывать особых неудобств у человека. Иногда может быть тупая ноющая боль внизу живота около выпячивания. Боли могут усиливаться после совершения физических нагрузок или поднятия тяжести. Хватает даже небольшого перенапряжения, чтобы грыжа дала о себе знать.

Появление резких болей и эффект невправляемости выпячивания служит первым сигналом начального ущемления. При этом диагнозе врач может отправить на операцию.

Пациента осматривают в положении стоя. Врач оценивает размер выпячивания, его месторасположение.

Следует определить — грыжа косая, прямая или комбинированная.

Если грыжа опустилась в мошонку — это вероятность косого выпячивания. Прямая чаще всего не имеет четко определенных границ и располагается над семенным каналом. Относительного лобкового бугорка, паховая грыжа будет находиться над лобковой костью или поблизости нее. Если же выпячивание находится ниже лобка и больше наружу – это бедренная hernia.

После осмотра внешне и опроса больного, происходит процесс пальпации пахового вываливания. Для этого пациент занимает положение лежа. Хирург пробует вправить образование, после чего немного надавливает на паховое кольцо. Находится оно немного выше середины паховой связки. Пациента просят покашлять.

При этой манипуляции прямая грыжа проявится медиально к месту надавливания. Если бугорок не образовался, доктор прекращает надавливание. При этом, если во время повторного кашля больного выпячивание проявилось, значит это косая hernia.

Фактически диагноз прямого или косого образования не влияет на способ проведения операции. В ходе хирургического вмешательства в организм человека, врачи внимательно изучают место проявления грыжи в любом случае.

Если врач не может определить скользящую грыжу, которая не проявляется при классических методах осмотра, он прибегает к услугам специальных дополнительных технологий. Например, назначается УЗИ.

УЗИ мошонки и паховых каналов

Ультразвуковое исследование (УЗИ) мошонки и паховых каналов является одним из методов обследование пахового дефекта. К нему опытный врач может и не прибегать, поскольку диагностировать выпячивание можно и без помощи аппарата.

Как правило, УЗИ назначается в тех случаях, когда врач имеет некоторые сомнения, или в особом случае пациента. Например, если у человека образование маленькое по размеру и тяжело поставить диагноз при осмотре и пальпации.

Нецелесообразно использовать метод до того, как грыжа проявится, поскольку УЗИ ничего не покажет. Ультразвуковое исследование (УЗИ) будет актуальным, когда в грыжевый мешок уже попали отдельные части организма человека, поскольку только при заполненном мешке можно будет что-то увидеть. В противном случае УЗИ просто ничего не покажет.

Как знать, есть ли части брюшины и кишечника в грыжевом мешке? Определить это довольно просто. Если hernia выпячивается, значит, в мешке есть содержимое. Если выпячивания не видно — мешок пуст.

Чтобы определить содержимое вываливания проводят УЗИ не только паховых каналов и мошонки. Делают также исследование брюшной полости.  У женщин целесообразно провести исследование малого таза.

Ирригоскопия

Ирригоскопия – это метод определения пахового нароста. Врачи прибегают к такому способу диагностики, как правило, при подозрении на скользящую грыжу, которая имеет плохо проявляющуюся симптоматику. Такую грыжу тяжело установить, поэтому прибегают к рентгенологическому исследованию.

При ирригоскопии происходит обследование толстой кишки, во время которого делают рентгеновские снимки.

Это довольно неприятная процедура. До начала процедуры следует хорошо очистить кишечник, чтобы можно было более точно поставить диагноз.

За несколько дней до проведения исследования человек садится на специальную диету, исключающую любые овощи и фрукты. В основу рациона ложатся мясные продукты в небольшом количестве.

Вечером перед исследованием нельзя ужинать, а утром перед процедурой – завтракать. Разрешается лишь негазированная вода.

Во время ирригоскопии толстая кишка заполняется специальным веществом и в нее вводится рентгеноконтрастный препарат. Этот способ позволяет изучить кишечник и установить наличие дефектов и разного рода заболеваний.

При скользящей грыже еще могут применять цистографию, цистоскопию и УЗИ мочевого пузыря.

Герниография

Еще одним довольно распространенным способом диагностики грыж является герниография. Этот метод предполагает введение в брюшную полость специальное вещество. Происходит это при помощи тонкой иглы.

После этого человека просят лечь на живот, сильно натужиться и покашлять. При этом врачи делают рентгеновские снимки, на которых получается четкая визуализация грыжевого мешка.

В основном, этот метод применяют при наличии сомнений касательно наличия грыжи с противоположной стороны.

---

Рекомендуем прочитать:

grizhy.ru

Современные методы лечения брюшных грыж

101

время клинического обследования больного это различие можно выявить только тогда, когда отчетливо прощупывается надчревная артерия. Однако у тучных больных, а так же у пациентов с утолщенным от грыжи семенным канатиком это редко удается сделать и потому не имеет практического значения. Кроме того, косая грыжа чаще, чем прямая, образует мошоночную грыжу.

Неосложненная грыжа проявляется тянущей болью в паховой области или в нижних отделах живота, усиливающейся при ходьбе и поднятии тяжестей. Часто грыжу обнаруживают случайно при врачебном осмотре или появлении выпячивания, заставляющего обратиться к врачу. У пожилых больных грыжа может впервые появиться вследствие повышенного внутрибрюшного давления при аденоме предстательной железы, хроническом бронхите, длительных запорах. Во время осмотра грыжу выявляют путем сравнения с противоположной стороной. При пальпации наличие грыжи подтверждается симптомом кашлевого толчка – при кашле грыжевой мешок ударяет в палец, введенный в паховый канал. Также определяют консистенцию грыжевого выпячивания, возможность его вправления в брюшную полость, размеры грыжевых ворот. Дифференциальную диагностику проводят с паховым лимфаденитом, бедренной грыжей, онкологической патологией.

Классификация. По времени возникновения паховые грыжи подразделяют на первичные врожденные, первичные приобретенные, рецидивные. По анатомическому признаку делят на прямые, косые, надпузырные, мошоночные, скользящие. По клиническому состоянию содержимого грыжевого мешка различают вправимые, невправимые, ущемленные.

За рубежом (в основном в США) распространена классификация американского хирурга Lloyd M. Nyhus. Эту классификацию достаточно часто используют в современных

102

научных разработках и статьях, в которых сравнивают результаты открытых и лапароскопических методов пластики паховых грыж. По классификации L.M. Nyhus (1995) все грыжи делятся на 4 типа (рис. 56).

I тип – косые паховые грыжи, встречающиеся в основном у детей, подростков, молодых людей. При этом типе внутреннее паховое кольцо, как правило, не расширено, и грыжевое выпячивание распространяется от внутреннего пахового кольца до средней трети пахового канала. (В отечественной литературе этот тип грыж называют «канальные пахове грыжи».)

II тип – косые паховые грыжи при значительно расширенном внутреннем паховом кольце. При этом типе грыжевой мешок не спускается в мошонку, однако при натуживании грыжевое выпячивание определяется под кожей в паховой области.

III тип – подразделяется на: а) прямые, б) косые паховые и в) бедренные грыжи.

IIIа тип – все виды прямых паховых грыж. При этих грыжах имеется слабость и растяжение поперечной фасции, что приводит к нарушению строения задней стенки пахового канала.

IIIб тип – косые паховые грыжи больших размеров, как правило, пахово-мошоночные. При этом типе имеется дефект как передней, так и задней стенки пахового канала. Внутреннее паховое кольцо, как правило, значительно расширено. Нередко наблюдаются скользящие грыжи. Могут быть одновременно прямые и косые паховые грыжи, что в зарубежной литературе носит название «панталонная грыжа» (рис. 57).

IIIв тип – это бедренные грыжи.

IV тип – это рецидивные грыжи.

IVа тип – рецидивные прямые паховые грыжи.

IVб тип – рецидивные косые паховые грыжи. IVв тип – рецидивные бедренные грыжи.

103

IVг тип – комбинация рецидивных прямых, косых паховых и бедренных грыж.

Классификация L.M. Nyhus позволяет достаточно точно определить тип грыж и при изучении различных видов герниопластик объективно оценить достоинства и недостатки каждого метода в зависимости от типа грыж.

Герниография. Хотя герниография стала доступной много лет назад, она не пользовалась популярностью, за исключением нескольких специализированных учреждений (О. Ekberg, 1981; A. Gullrno, 1989; C. Hall и соавт., 1990). Многие хирурги попросту не осведомлены об этой технике и показаниях к ее применению. От применения герниографии у детей отказались (L.L. Leape, 1978).

Герниография не показана при любой боли в паху, и обнаруживаемые грыжи не обязательно являются причиной этой боли. В действительности часто обнаруживают бессимптомные грыжи на противоположной стороне тела (О. Ekberg и соавт., 1984). Это, естественно, вызывает вопрос – что делать с герниографически обнаруживаемыми, но не дающими клинических проявлений грыжами? Для ответа на него потребуются долгосрочные исследования и длительное врачебное наблюдение.

Герниография приносит результаты только при использовании выработанных критериев отбора пациентов для данного исследования (I. Terry и соавт., 1999). Основным показанием к герниографии является боль в паху, локализованная возле пахового канала (или в нем) или иррадиирующая в мошонку (О. Ekberg, 1981; A. Gullrno, 1989; R.O. Binswanger и соавт., 1995). В большинстве случаев это основной проявляющийся симптом, если пропальпировать опухоль не удается (P. van Ginderachter и соавт., 1990). Очевидно, нет необходимости подчеркивать, что другие возможные причины возникновения боли должны быть исключены до назначения герниографии. Эти причины – прямая травма, острое

104

растяжение, поражение мышц в области паха – аддукторов, m. iliopsoas, прямой мышцы бедра; остит лобка, усталостные переломы, бурситы трохантерной бурсы или бурсы m. iliopsoas, остеоартриты, аваскулярный некроз, болезнь Пертеса бедра, а также боль, связанная с поясничным отделом позвоночника. Герниографию обычно не проводят спортсменам с “пахом Гилмора” (OJA. Gilmore, 1983), ее роль у таких пациентов противоречива. Некоторые авторы встают на защиту методики, хотя сам Гилмор подчеркивает, что, как правило, в этих случаях грыжи нет. Правильнее утверждать, что патология состоит в разрушении апоневроза наружной косой мышцы живота или объединенного сухожилия либо объединенное сухожилие оторвано от паховой связки или от лонного бугорка, и герниография дает отрицательный ответ.

Герниография показана при обследовании пациентов, у которых в анамнезе есть опухоль в паху, подозрительная на грыжу, однако при обследовании в амбулаторных условиях грыжа не пальпируется (N.W. Eames и соавт., 1994). Большинство хирургов считают достоверный анамнез достаточным основанием для выполнения операции. Однако анамнез может быть недостоверным или нельзя быть уверенным, какой тип грыжи у пациента – паховая или бедренная. Если нет подобной уверенности, обычно назначают повторный осмотр пациента через несколько месяцев.

При паховой грыже герниография перед операцией оправдана не во всех случаях (J. Magnusson и соавт., 1985), хотя некоторые авторы считают возможным ее использование для определения сложной анатомии. Иногда больные, оперированные ранее по поводу паховой грыжи, предъявляют жалобы на боль в паху, появившуюся через некоторое время после операции. В этом случае герниография не проводится пациентам, болевой синдром у которых обусловлен повреждением подвздошно-пахового или

105

генитофеморального нервов. Герниография позволяет точно установить наличие и локализацию рецидивной грыжи у некоторых пациентов (S.G. Smedberg и соавт., 1986; J.A. Hamlin и соавт., 1995), однако не является необходимой для выявления рецидивных грыж, которые очевидны клинически (I. Terry и соавт., 1999).

S.G. Smedberg (1984) предложил герниографию как метод для оценки отдаленных результатов после герниопластики с целью точного учета частоты рецидивов. Мы считаем такую тактику крайностью, в которой нет необходимости.

Появляется все больше сторонников точки зрения, что при выполнении герниопластики нет необходимости в лигировании грыжевого мешка. Обычно после инвагинации грыжевого мешка в брюшную полость герниограмма нормальная (S.G. Smedberg и соавт., 1984). Интересно, что A.M. Kahn и J.A. Hamlin (1995) показали, что герниография не дает ложноположительного результата после пластики с использованием «вставок» (“plug”) из полипропиленовых сеток.

Хорошо известно, что отличить прямую паховую грыжу от косой бывает довольно сложно (D.L. Ralphs, 1980). Хотя это важное наблюдение изменило процесс обучения и методику обследования больного, оно не может оправдать применение герниографии, поскольку характер выполняемой операции в настоящее время не зависит от вида грыжи.

Герниографию использовали для диагностики более редких видов грыж (J.F. Ratcliffe и соавт., 1986), включая запирательные (N.H. Persson и соавт., 1987) и грыжи спигелевой линии (L.A. Harrison и соавт., 1995), к сожалению, она оказалась ненадежной (N.H. Persson и соавт., 1987). Для диагностики грыж спигелевой линии можно использовать компьютерную томографию (I. Terry и соавт., 1999).

106

Герниографию производят амбулаторно (I. Terry и соавт., 1999). Накануне исследования ограничений в рационе питания нет, в день исследования можно сїесть небольшой завтрак примерно за 3 ч. до герниографии. Непосредственно перед исследованием пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Герниографию выполняют на поворачиваемом столе для рентгеновского исследования в асептических условиях. В каждом случае заполняют форму, в которой фиксируют согласие пациента на проведение исследования, как и перед любым оперативным вмешательством.

Кожу передней брюшной стенки обрабатывают антисептиком. Исследование выполняют под местной анестезией. Точка пункции находится по средней линии на 4–5 см ниже пупка. Кожу инфильтрируют местным анестетиком (5 мл 2% раствора лидокаина). Затем устанавливают иглу для люмбальной пункции и удаляют мандрен. Вводят 50 мл неионизированного йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества. Важно контролировать его введение рентгенографически. Если обнаруживается, что контрастное вещество собирается вокруг кончика иглы, ее перемещают, обычно слегка извлекая. Как только контрастное вещество введено в брюшную полость, пациента просят лечь на живот и поворачивают стол на 35–40° в положение Тренделенбурга. Рентгеновскую трубку наклоняют примерно на 35° краниально. Снимки выполняют в положении больного на животе, а затем с наклоном на 40° налево и направо, при этом пациента просят покашлять и выполнить прием Вальсальвы (попытка выдоха при закрытых воздухоносных путях – нос и рот). Стол поворачивают вертикально, так что пациент находится в положении стоя, а трубка располагается горизонтально; рентгенограммы производят в передне-задней и боковых проекциях, а также, если необходимо – в косой и дополнительных проекциях.

107

Пациента просят пинцетом указать место, где проявляются болевые симптомы, и фиксируют его на рентгенограмме. При положительных результатах исследования часто место, указываемое пациентом, точно соответствует грыже. После исследования пациент отдыхает под наблюдением врача в рентгенологическом отделении в течение 20–30 мин. До конца дня больной должен избегать избегать энергичной деятельности, а в случае возникновения значительной боли в животе – немедленно обратиться в отделение или к своему врачу.

Ошибки. Можно ошибочно ввести контрастное вещество в переднюю брюшную стенку, забрюшинное пространство, брыжейку, в просвет кишечника или кровеносных сосудов (I. Terry и соавт., 1999). Это легко обнаруживается под контролем рентгеноскопии.

Герниография противопоказана пациентам с повышенной чувствительностью к компонентам контрастного вещества. Относительное противопоказание – перенесенные ранее обширные полостные операции.

Положительной считается герниограмма, на которой определяется выпячивание брюшины, выполненное контрастным веществом, в котором может содержаться или не содержаться петля кишки. Если грыжевой мешок пережат, он не контрастируется и не будет обнаружен на рентгенограмме. Грыжа, не имеющая брюшинного грыжевого мешка, на герниограмме не выявляется; это касается и «паха Гилмора».

В положениях, описанных выше, контрастное вещество выполняет соответствующую часть брюшной полости. Когда пациента просят повернуться на бок и выполнить прием Вальсальвы, контрастное вещество заполняет грыжевой мешок и позволяет выявить грыжу.

108

Существует значительная вариабельность нормальной герниограммы, поскольку у разных пациентов складки и карманы в различной степени выражены, кроме того у одного и того же человека часто существует определенная ассимметрия между левой и правой сторонами. Часто при рентгеноскопии видно связанное с кашлевым импульсом непостоянное выпячивание по типу прямой паховой грыжи, однако диагноз прямой грыжи можно поставить лишь в том случае, если выпячивание четко распространяется ниже уровня паховой связки (I. Terry и соавт., 1999).

По данным I. Terry и соавт. (1999), во время исследования, проводимого в течение трех лет, герниография была проведена 52 пациентам – 36 мужчинам и 16 женщинам в возрасте 20–89 лет (в среднем 46 лет). Все пациенты жаловались на боль в паху, при этом грыжа физикальными методами исследования не определялась.

У 14 пациентов боль в паховой области возникала при нагрузке, а у 10 появлялась после герниопластики. Персистирующая боль неизвестного происхождения была у 28 пациентов (табл. 2). Во всех случаях герниографию проводили амбулаторно. Клиническое обследование не выявило патологии в 32 случаях, в 20 было обнаружено возможное выпячивание при кашле.

Таблица 2. Данные о пациентах с болью в паху

	Тип боли	Количество	Мужчины/	Средний возраст,
		пациентов	Женщины	лет
	Постоянная	28	17/11	55 (20-89)
	При нагрузке	14	12/2	35 (23-47)
	Боль и подозрение на	10	7/3	54 (39-70)
	рецидив грыжи
	Всего	52	36/16	46 (20-89)

Осложнений при выполнении герниографии не было. Во время проведения исследования у 2 пациентов были жалобы на боль. Однако она полностью исчезла к концу процедуры, обоим

109

больным вводили ионизированный контраст; оба случая наблюдались на раннем этапе исследования. При этом небольшое количество контрастного вещества было введено в переднюю брюшную стенку 3 пациентам, в просвет кишки – 3, в забрюшинное пространство – 1; во всех случаях осложнений не наблюдалось.

Результаты исследования представлены в таб. 3. При помощи герниографии у 18 пациентов удалось выявить 19 паховых, 2 бедренные и 1 грыжу запирательного отверстия; диффузное выпячивание брюшины – у 9 пациентов.

Таблица 3. Результаты герниографии

	Тип боли	Грыжа	Грыжа не	Всего
		обнаружена	обнаружена
	Постоянная	13	15	28
	При нагрузке	2	12	14
	Боль и подозрение на рецидив	3	7	10
	грыжи
	Всего	18	34	52

У 4 пациентов с односторонними симптомами, с помощью герниографии выявлены билатеральные грыжи. При этом 2 из этих пациентов ранее перенесли герниопластику, а 2 постоянно жаловались на боль в покое. У 1 больного грыжа стала клинически проявляться с противоположной стороны. Только 7 выявленных грыж были связаны с симптомом кашлевого толчка, тогда как в остальных 15 случаях клинически патологии не было. Только у 2 пациентов из 14, предъявляющих жалобы на боль после или во время нагрузки, был положительный результат на герниограмме.

Положительные результаты на герниограмме были подтверждены на операции у 16 пациентов, при этом ложноположительных результатов не было; 2 пациента от операции отказались. Одного пациента, имевшнго клинически положительный симптом кашлевого толчка и отрицательную

110

герниограмму, впоследствии прооперировали. У него была выявлена липома семенного канатика, грыжевой мешок обнаружен не был. За период длительного наблюдения у всех 16 прооперированных пациентов болевого синдрома не было. Из 34 пациентов с отрицательной герниограммой ни у одного грыжа не развилась. При отдаленном исследовании (от 6 месяцев до 3 лет) боль разрешилась самостоятельно у 29 из 34 наблюдаемых. Ни один из этих пациентов не придерживался особого режима физической нагрузки. Остальные 5 пациентов были направлены в неврологическую клинику для дальнейшего лечения – было решено, что причиной их страданий является мышечно-скелетная боль; 4 из них помогло лечение инъекциями местных анестетиков, у 1 боль не купировалась никакими методами лечения.

Данное исследование (I. Terry и соавт., 1999), помимо изучения чувствительности герниографии, осветило слабое соответствие между возможно положительным симптомом кашлевого толчка (клинически сомнительным) и наличием грыжи. Также была продемонстрирована безопасность процедуры – у 3 пациентов, которым был пропунктирован кишечник, не развилось никаких осложнений.

Следующее исследование 100 пациентов, которым была проведена герниография, подтвердило результаты первого. У этих пациентов не было клинических признаков грыжи, и снова были оценены оперативные и клинические результаты. Побочные эффекты также были минимальными, без значимых последствий. Контрастное вещество было ошибочно введено в переднюю брюшную стенку или просвет кишечника в 7% случаев, в 11% выявилось его скопление в брыжейке кишки. У 26 пациентов была обнаружена 31 грыжа, подтвержденная впоследствии на операции у 17 пациентов, у 5 из них грыжи были двусторонними. У 14 из этих пациентов после герниопластики боль не возникала. Пяти

studfiles.net

Паховые грыжи

Анатомия

Паховый канал представляет собой щель в передней брюшной стенке, которая спереди ограничена апоневрозом наружной косой мышцы, а сзади поперечной фасцией и в различной степени апоневрозом поперечной мышцы живота (рис. 16.1). Снизу паховый канал ограничен паховой и лакунарной связкой, а сверху внутренней косой и поперечной мышцами и их апоневрозами. Семенной канатик у мужчин и круглая связка у женщин входят в паховый канал через глубокое (внутреннее) паховое кольцо в поперечной фасции живота. Семенной канатик затем проходит через весь канал и выходит через поверхностное (наружное) паховое кольцо в апоневрозе наружной косой мышцы.

Рис.16.1. Анатомия пахового канала, сагиттальный срез через середину канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — кожа

2 — апоневроз наружной косой мышцы живота

3 — мышца, поднимающая яичко

4 — семенной канатик

5 — паховая связка

6 — подкожная жировая клетчатка

7 — лобковая кость

8 — верхняя лобковая связка (Купера)

9 — подвздошно-лобковый тракт

10 — поперечная фасция (задняя стенка пахового канала)

11 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

12 — предбрюшинная жировая клетчатка

13 — внутренняя косая мышца

14 — поперечная мышца живота

15 — брюшина

Патофизиология

Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо и проникает в паховый канал. Со временем она может спускаться по каналу и выходить через поверхностное паховое кольцо в мошонку. Обычно это происходит в результате неполного заращения в процессе развития влагалищного отростка или во внутриутробном периоде. Прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала через образующийся дефект в поперечной фасции. Нередко такие грыжи спускаются по каналу в мошонку. Основным этиологическим фактором формирования прямой грыжи являются любые действия, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления, например частое поднимание тяжестей. Факторами риска также являются курение, пожилой возраст и хронические заболевания. Чаще всего у обоих полов во всех возрастах выявляют косую паховую грыжу, даже несмотря на то, что у пожилых пациентов чаще встречаются прямые грыжи, а для женщин более характерны бедренные.

Дифференциальная диагностика

В паховой области могут выявляться другие образования, которые могут быть приняты за грыжу. Бедренная грыжа может быть ошибочно принята за паховую грыжу при расположении выше паховой складки. Липома семенного канатика может проявляться в виде выпячивания в области пахового канала, которое выделяется при кашле. Даже опытный специалист в подобной ситуации может совершить ошибку. Паховая лимфаденопатия, также проявляющаяся ниже пахового канала, неопытным врачом может быть ошибочно принята за паховую грыжу. Крупное гидроцеле, распространяющееся кверху до уровня поверхностного пахового кольца, обычно отличают от грыжи по отсутствию выпячивания в области пахового канала и нормальному размеру семенного канатика при пальпации.

Обследование

Наиболее важным аспектом обследования пациента при подозрении на паховую грыжу является тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. В лабораторных исследованиях редко возникает необходимость до тех пор, пока нет подозрения о наличии другого заболевания, например лимфомы. Большинство пациентов не предъявляют никаких жалоб или жалуются на выпячивание в паховой области, которое появляется или увеличивается при кашле, продолжительном стоянии или повышении внутрибрюшного давления во время подъема тяжестей или других упражнений. Выпячивание обычно может вправляться вручную или просто при переходе в горизонтальное положение. Боль без выпячивания не характерна для паховой грыжи.

Обследование пациентов с паховой грыжей начинают в положении стоя. Паховую область осматривают, выявляют выпячивание или другое изменение. Если видно выпячивание, его необходимо пальпировать, пытаясь уменьшить его размер. Если размер образования не уменьшается, а само образование упругое или твердое, диагноз грыжи следует рассматривать как сомнительный. Следующий шаг — выявить образование в паховой области, появляющиеся при кашле. Для этого латеральную часть кожи мошонки инвагинируют указательным пальцем до достижения поверхностного кольца пахового канала. При наличии грыжи при кашле пальцем определяется толчок. Важно помнить, что даже при отсутствии грыжи во время кашля может ощущаться толчок, который ошибочно может быть принят за грыжевое выпячивание, поэтому диагноз всегда необходимо ставить по совокупности всех признаков. Поскольку кашель приводит к проявлению грыжи лишь на очень короткое время, нужно попросить пациента выполнить прием Вальсальвы, который приводит к проявлению грыжи на значительно более продолжительное время и позволяет более достоверно выявить выпячивание. У больных ожирением III-IV степени, которым сложно стоять, обследование необходимо повторить в положении лежа, однако с использованием обоих проб — кашлевой пробы и приема Вальсальвы, чтобы добиться выявления выпячивания. Дифференциальная диагностика между прямой и косой паховой грыжей имеет небольшое значение, поскольку оперативный доступ при обеих грыжах одинаков. Тем не менее при одинаковом подходе, чтобы дифференцировать косую и прямую грыжу, надавливают большим пальцем в проекции глубокого пахового кольца, на середине расстояния между лобковым бугорком и передней верхней остью подвздошной кости и продолжают давление, пока пациент выполняет прием Вальсальвы. Если грыжевое выпячивание не проявляется, то считают что грыжа косая. Если определяется выпячивание медиальнее большого пальца, то более вероятно наличие прямой или очень большой косой грыжи.

Инструментальное обследование при грыжах не показано, за исключением пациентов с неубедительными данными обследования и пациентов с болью в паховой области неустановленной этиологии без признаков грыжи. Герниография с введением контрастного препарата в брюшную полость обладает высокой точностью в сомнительных наблюдениях. В указанных ситуациях рекомендовано применять КТ и УЗИ, однако их эффективность не изучена.

Лечение

В связи с риском образования невправимой грыжи и ущемления консервативное лечение при паховой грыже не рекомендуется, за исключением пациентов, имеющих недопустимо высокий риск любого оперативного вмешательства. Применение бандажа не гарантирует, что грыжа не будет увеличиваться, не станет невправимой или не произойдет ее ущемление.

Описано множество способов пластики, которые можно разделить на следующие категории: 1) передний доступ или доступ через паховый канал, 2) задний доступ или предбрюшинный и 3) задний лапароскопический доступ. Существуют причины рекомендовать все три способа.

Паховый доступ?

Разрез кожи начинают на 2 см выше лобкового бугорка и ведут в латеральном направлении кверху до пересечения с проекцией глубокого пахового кольца (на середине расстояния между бугорком лобковой кости и верхней передней остью подвздошной кости). Разрез проводят через подкожную клетчатку до апоневроза наружной косой мышцы. Выполняют небольшой разрез апоневроза наружной косой мышцы и продолжают его медиально, так чтобы разрез соединился с поверхностным паховым кольцом. Подлежащие мышцы и нервы отсепаровывают от апоневроза наружной косой мышцы. Разрез выполняют между волокнами апоневроза в направлении соединения с поверхностным кольцом пахового канала. Следует уделить внимание выделению подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов. Нервы мобилизуют и отводят за зажимы, прикрепленные к краю апоневроза. Семенной канатик тупо освобождают от паховой связки и отводят кверху.

Затем канатик отводят книзу, а внутреннюю косую мышцу и ее апоневроз отводят кверху, чтобы освободить зону между двумя указанными структурами. Тупым и острым путем разделяют структуры. Продолжая диссекцию книзу, обнажают поперечную фасцию, являющуюся задней стенкой пахового канала. После этого становится возможным, отведя канатик кпереди, провести инструмент через оставшееся соединение позади семенного канатика и тупым и острым путем освободить канатик от всех соединений на протяжении пахового канала (рис. 16.2). Под канатиком проводят, например, дренаж Пенроуза.

Рис. 16.2. Этап операции. Выделение семенного канатика из структур пахового канала (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora P.F. (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia, W.B. Saunders, 1990).

1 — подвздошно-подчревный нерв

2 — мышца, поднимающая яичко

3 — подвздошно-паховый нерв

4 — семенной канатик

5 — паховая связка

6 — задняя стенка пахового канала (поперечная фасция)

7 — апоневроз наружной косой мышцы

8 — внутренняя косая мышца

Если у пациента прямая грыжа, то нет необходимости в дальнейшем выделении. Если у пациента косая грыжа, то разделяют мышцу, поднимающую яичко, и тупо выделяют подлежащие структуры. Выделяют и вскрывают грыжевой мешок. Вводят палец в грыжевой мешок и отделяют его от мышцы, поднимающей яичко, и остальных тканей. Если грыжевой мешок расположен на всем протяжении пахового канала, его необходимо освободить от окружающих тканей до глубокого пахового кольца. Осматривают мешок и вводят указательный палец в брюшную полость, чтобы исключить прямую паховую или бедренную грыжу. При наличии дефектов предпринимают соответствующие меры для их устранения. Грыжевой мешок скручивают, прошивают и перевязывают на уровне глубокого пахового кольца. Избыток мешка отсекают. Если грыжевой мешок спускается в мошонку, его в разумных пределах выделяют в дистальном направлении и пересекают. В такой ситуации нет необходимости удалять спустившуюся в мошонку часть грыжевого мешка.

Существует множество методов пластики паховой грыжи из переднего доступа.

Метод Бассини

Метод Бассини или одну из его модификаций часто используют для пластики при прямых и косых паховых грыжах. Хотя для верхнего лоскута достаточно апоневроза поперечной мышцы живота, чаще все-таки используют объединенное сухожилие поперечной и внутренней косой мышцы. Указанное образование подшивают книзу к паховой связке, подвздошно-лобковому тракту или, предпочтительнее, к обеим структурам. Швы толстыми плетеными нерассасывающимися нитями накладывают через каждые 5-7 мм, начиная от бугорка лобковой кости до уровня медиальнее глубокого пахового кольца (рис. 16.3). Латеральнее глубокого пахового кольца накладывают один-два шва между поперечной мышцей живота и ниже паховой связки. Швы медиальнее и латеральнее глубокого пахового кольца затягивают аккуратно и проверяют надежность пластики. Отверстие должно пропускать кончик зажима, но не палец. В зависимости от результатов следует ослабить или натянуть швы (рис. 16.4). При небольшой косой паховой грыже производят пластику только глубокого пахового кольца и нет необходимости укреплять на всем протяжении всю заднюю стенку пахового канала. Для указанного способа пластики можно обходиться без медиальных швов. При большой косой паховой грыже (полной), необходимо выполнять пластику в полном объеме. При прямой паховой грыже можно отказаться от наложения швов латеральнее глубокого пахового кольца.

Рис. 16.3. Этап операции. Медиальные швы на подвздошно-лобковый тракта при косой паховой грыже. Швы наложены от лобкового бугорка до места непосредственно медиальнее глубокого пахового кольца. На данном рисунке показана надсеченная поперечная фасция (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — подвздошно-паховый нерв

2 — подвздошно-лобковый тракт

3 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

4 — паховая связка

Рис.16.4. Этап операции. Медиальный ряд швов на подвздошно-лобковый тракт завершен, наложены два шва латерального ряда. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — край поперечной фасции

2 — паховая связка

3 — апоневротическая арка поперечной мышцы живота

4 — подвздошно-лобковый тракт

Если пластика выполнена при значительном натяжении, следует выполнить послабляющие разрезы, чтобы снизить риск рецидива (рис. 16.5). Апоневроз наружной косой мышцы (поверхностный листок передней пластинки влагалища прямой мышцы) тупым путем отделяют от апоневроза внутренней косой мышцы (глубокий листок передней пластинки влагалища прямой мышцы), начиная непосредственно выше лобковой кости и продолжая кверху и латеральнее на 10 см. Послабляющие разрезы выполняют на глубоком листке передней пластинки влагалища прямой мышцы параллельно линии, соединяющей два листка, и обнажая прямую мышцу. Разрез начинают на 2 см выше лобковой кости и продолжают кверху, до тех пор пока не уменьшится напряжение тканей в области пластики.

Рис. 16.5. Этап операции. Послабляющий разрез глубокой пластинки переднего листка влагалища прямой мышцы живота. (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia: WB Saunders, 1990).

1 — апоневротическая часть поперечной мышцы живота

2 — подвздошно-лобковый тракт

3 — линия швов пластики

4 — глубокая пластинка влагалища прямой мышцы

5 — прямая мышца живота

6 — поверхностная пластинка влагалища прямой мышцы (апоневроз наружной косой мышцы)

Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида и проводят тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы живота восстанавливают любым доступным способом.

Пластика по Мак-Вею

Некоторые хирурги считают показанием к пластике связки Купера прямую грыжу, большую косую грыжу и рецидивную паховую грыжу. При этой операции выполняют уже описанный передний доступ к паховому каналу. Поперечную фасцию на задней стенке канала рассекают от лобкового бугорка до глубокого пахового кольца.? Тупым путем выделяют связку Купера. Пластику выполняют наложением швов прочными, плетеными нерассасывающимися нитями между объединенным сухожилием и связкой Купера от бугорка лобковой кости до бедренного канала. Пластику продолжают кпереди накладывая швы между объединенными сухожилием и паховой связкой, до полного восстановления глубокого пахового кольца. Выполняют послабляющие разрезы.

Ключевые моменты

Острое ущемление грыжи является экстренным хирургическим состоянием

  

Лучшим выбором при рецидивных грыжах является задний или предбрюшинный доступ (открытый или лапароскопический)

  

Частота рецидива паховых грыж составляет 5-10% при прямых и 1-5% при косых.

  

Использование ненатяжной пластики обязательно при чрезмерном натяжении тканей в результате использования стандартных методов восстановления

  

Послеоперационные вентральные грыжи часто возникают в результате инфекционных осложнений в ране, при ожирении, недостатке питания и при других факторах, приводящих к плохому заживлению ран

  

Ненатяжная пластика

Если не удается выполнить пластику грыжи указанными выше способами без чрезмерного натяжения, даже при выполнении послабляющих разрезов, то необходимо соединить края грыжевых ворот эндопротезом. Для этих целей используется полипропиленовая или политетрафторэтиленовая сетка. Протез снизу подшивают к связке Купера, подвздошно-лобковому тракту и/или к паховой связке (рис. 16.6), а сверху к соединительному сухожилию или к апоневрозу внутренней косой мышцы. Наружный край сетки надсекают, чтобы пропустить через него семенной канатик. После проведения семенного канатика наружный край сетки ушивают, соединяя паховую связку и поперечную мышцу живота (рис. 16.6).

Рис.16.6. Этапы пластики с использованием эндопротеза:

Ненатяжная пластика паховой грыжи из переднего доступа. А — нижний край сетчатого эндопротеза подшит к паховой связке, верхний край — к апоневрозу внутренней косой мышцы, эндопротез надшит с латерального края для проведения семенного канатика. В ― завершение операции (Knol J.A., Eckhauser F.E. Inguinal anatomy and abdominal wall hernias. In Greenfield L.J. (ed). Surgery: Scientific Principles and Practice, 2nd ed. — Philadelphia: JB Lippincott, 1997).

1 — край апоневроза наружной косой мышцы

2 — паховая связка

3 — семенной канатик

4 — апоневроз внутренней косой мышцы

В последнее время разработано множество различных вариантов ненатяжной пластики при паховых грыжах. Они включают имплантацию полипропиленовой заплатки в грыжевой дефект с фиксацией ее швами или без фиксации. Примечательно, что при подобных методах получены очень хорошие результаты. Вероятно, основной причиной низкой частоты рецидивов при подобных пластиках является то, что они выполняются без натяжения окружающих тканей. Безусловно, для успешной пластики, независимо от способа выполнения, необходимо отсутствие натяжения.

Предбрюшинный доступ

Ключевые моменты

Граница пахового канала: 1) передняя — апоневроз наружной косой мышцы; 2) задняя — поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота; 3) нижняя — паховая связка и лакунарная связка; 4) верхняя — край внутренней косой и поперечной мышц и их апоневрозы

  

Косая паховая грыжа проходит через внутреннее или глубокое паховое кольцо, тогда как прямая паховая грыжа проходит через заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию)

  

Два широко применяемых способа пластики при паховых грыжах — метод Бассини, при котором апоневроз поперечной мышцы живота и апоневроз внутренней косой мышцы (объединенное сухожилие) сверху подшивают к паховой связке снизу; и пластика связки Купера (по Мак-Вэю), при котором объединненное сухожилие сверху подшивают снизу к связке Купера

  

Границы бедренного канала: 1) передняя — подвздошно-лобковый тракт и паховая связка; 2) задняя — связка Купера; 3) медиальная — лакунарная связка; 4) латеральная — бедренная вена

  

Гематомы и инфекционные осложнения после операции по поводу паховой грыжи развиваются в 1-2% наблюдений

Предбрюшинный доступ для пластики при паховых грыжах идеально подходит при рецидиве грыж, невправимых и ущемленных грыжах, а также при осложненных грыжах. На 3 см выше бугорка лобковой кости выполняют поперечный разрез кожи длиной 8-10 см. Поперечным разрезом вскрывают переднюю пластинку влагалища прямой мышцы и апоневроз наружной косой мышцы. Более глубокие мышцы разделяют по ходу их волокон. Рассекают апоневроз поперечной мышцы и проникают в предбрюшинную клетчатку. Брюшину тупо отделяют от передней брюшной стенки и задней стенки пахового канала и обнажают грыжу. Вправляют грыжевой мешок, а его избыток перевязывают и отсекают. Если не удается вправить грыжевой мешок, его вскрывают, содержимое вправляют. После этого грыжевой мешок обычно удается вправить. При выполнении пластики швы накладывают между апоневротической частью поперечной мышцы живота сверху и связкой Купера и/или подвздошно-лобковым трактом снизу, начиная от лонного бугорка и продолжая до глубокого пахового кольца (рис. 16.7). При косых грыжах один-два дополнительных шва накладывают медиальнее и латеральнее глубокого кольца. Послойно восстанавливают рассеченные фасциальные элементы.

Рис.16.7. Этап операции. Наложение швов при пластике по поводу прямой паховой грыжи из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed): Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. — Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 — связка Купера

2 — подвздошно-лобковый тракт

3 — семенной канатик

4 — апоневротическая часть поперечной мышцы живота

В случае большого грыжевого дефекта может возникнуть необходимость в использовании протеза. Материал подшивают снизу к связке Купера и подвздошно-лобковому тракту, а сверху к мышцам брюшной стенки (рис. 16.8). Существует множество вариантов подобной пластики, включая метод Стоппа, при котором большой участок сетки фиксируют всего несколькими швами.

Рис. 16.8. Расположение эндопротеза в предбрюшиной клетчатке после пластики, выполненной из предбрюшинного доступа (Condon R.E., Telford G.L. Hernia. In Nora PF (ed). Operative Surgery: Principles and Techniques, 3rd ed. -Philadelphia, WB Saunders, 1990).

1 — семенной канатик

2 — паховая связка

3 — связка Купера

4 — дефект в апоневрозе поперечной мышцы живота

5 — эндопротез в предбрюшинной клетчатке

6 — поперечная мышца живота

7 — апоневроз наружной косой мышцы

Лапароскопическая пластика

Для лапароскопической пластики при паховых грыжах применяют два основных метода: трансабдоминальный предбрюшинный и полностью внебрюшинный доступ. При трансабдоминальном предбрюшинном доступе проникают в брюшную полость и выполняют пластику. При полностью внебрюшинном доступе проникают в предбрюшинную клетчатку и с помощью баллона-дилататора формируют рабочее пространство, обнажают заднюю стенку пахового канала. Для пластики обычно применяют сетчатые эндопротезы, которые прикрепляют снизу к связке Купера, сверху и медиально к задней пластинке влагалища прямой мышцы (поперечной фасции), и латерально к апоневротической части поперечной мышцы живота. Сообщается о многочисленных вариантах указанных методов, но по своей сути они одинаковы.

Исходы

Частота рецидивов при прямых и косых паховых грыжах различна. Рецидивы прямых грыж выявляются в 5-10% наблюдений, тогда как рецидивы косых грыж выявляют с частотой 1-5%.

Осложнения

Риск раневой инфекции и гематомы составляет приблизительно 1%. Симптоматические невромы подвздошно-пахового и бедренно-полового неврвов развиваются менее чем у 1% пациентов.

studfiles.net

Диагностика паховой грыжи у мужчин в медцентре Андрея Бегмы в Москве

Паховой грыжей называется выпячивание брюшной стенки, располагающееся в нижней части живота (в паху), возникающее вследствие локальной слабости мышечно-апоневротических тканей. Паховые грыжи — самые часто встречающиеся среди всех видов грыжевых выпячиваний, на этот тип грыжи приходится до 90% от общего их количества. При этом, из-за особенностей устройства паховой области, у мужчин такой тип грыж можно обнаружить намного чаще, нежели у женщин. Следовательно, и вопросы диагностических мероприятий, связанных с такими грыжами у мужчин, весьма актуальны: лечение грыжи будет значительно эффективнее, если оно начато своевременно, с первых признаков патологии. Более того, нужно помнить, что сама по себе грыжа может лишь причинять дискомфорт, но при возникновении некоторых осложнений (например, при ущемлении в грыжевом мешке его содержимого) создается реальная опасность для жизни больного.

Какие бывают грыжи паха?

Паховая грыжа — название, объединяющее в себе несколько разных по происхождению патологических состояний. Это нужно учитывать, чтобы в дальнейшем определиться с максимально успешной программой лечения. В первую очередь паховые грыжи разделяют по происхождению: они могут иметь врожденный характер, то есть сформироваться до рождения, или же возникнуть позднее, в зрелом возрасте.

Первый тип грыжи формируется внутриутробно; он связан с тем, что отросток брюшины, выстилающий мошонку, зарастает не полностью — остается канал, связанный с брюшной полостью. Соответственно, симптоматика такой грыжи появляется уже в детстве. Паховые грыжи могут развиваться и у взрослых. Такие грыжи бывают прямые или косые, это зависит от того, в какой части пахового канала образовалось выпячивание.

Нельзя забывать об опасном осложнении паховой грыжи — ущемлении, когда вследствие определенных факторов содержимое грыжи зажимается устьем мешка, после чего кровообращение в нем нарушается, ущемленные ткани начинают отмирать. Такое состояние опасно для жизни, нужно в срочном порядке проводить операцию.

Ущемленную грыжу следует отличать от невправимой. Последняя не сопровождается нарушениями кровообращения и некрозом содержимого грыжевого мешка, однако в последнем возникают сращения, которые не позволяют содержимому быть вправленным. Невправимая грыжа не является опасной для жизни, однако она тоже может ущемляться, поэтому хирургическое лечение такого состояния откладывать не стоит.

Паховая грыжа: характерные проявления

Главная жалоба мужчины, страдающего паховой грыжей — появление подкожного выпячивания в паху или же в подвздошной области. Больной при этом чувствует определенный дискомфорт в месте выпячивания, ощущение растяжения, напряжения или боль. Выпячивание увеличивается при натуживании, кашле или подъеме тяжелой вещи, после чего может полностью исчезнуть или уменьшиться.

Для косо расположенной паховой грыжи более характерно одностороннее расположение; собственно выпячивание продолговатое, проходит косо вниз, фактически повторяет форму пахового канала, достаточно часто проникает в мошонку. При крупных косых грыжах может наблюдаться увеличение объема мошонки. Прямая паховая грыжа по своей форме округлая, достигает мошонки нечасто. Для прямых грыж является нормой симметричное формирование, сразу с обеих сторон.

Чем больше по размерам грыжа — тем больший дискомфорт для больного она создает. Крупные выпячивания могут даже мешать при ходьбе, не говоря уже о снижении трудоспособности. Частично симптоматика грыжи зависит от того, какие именно внутренние органы оказываются внутри грыжевого мешка. Попадание в него петли кишки может провоцировать запор, вздутие живота. При нахождении в грыже органов мочеиспускательной системы может наблюдаться учащение мочеиспусканий, их болезненность, или даже задержка мочи. Перечисленные явления после того, как грыжа будет вправлена, исчезают, однако при новом ее появлении возвращаются.

В грыжевое образование может входить аппендикс; в таком случае характерные для грыжи болезненность и задержка испражнений могут сопровождаться тошнотой вплоть до рвоты, повышением общей температуры и учащением сердечных сокращений. Частое проникновение аппендикса в грыжу может стать причиной его хронического воспаления.

Как проходит осмотр хирурга

Диагностика паховой грыжи начинается с опроса пациента и его дальнейшего осмотра. В ходе опроса врач выясняет, на что именно жалуется больной, как давно его беспокоят перечисленные явления, с какой частотой, что им предшествует и служит причиной. Также в ходе опроса могут быть выявлены факторы, способствующие развитию грыжи: условия и особенности быта, профессиональной деятельности, досуга, наличие травм и хирургических вмешательств в прошлом. Хирург может поинтересоваться тем, не страдали ли грыжей ближайшие родственники, и это не праздный вопрос: сама по себе грыжа, конечно, по наследству не передаётся, но от родителей ребенку может быть передано специфическое строение связок, апоневрозов (соединительной ткани) и мышечной ткани области паха. Поэтому нередко можно увидеть именно «семейный» характер паховой грыжи, который объясняется элементарным наследованием характерной слабости определенных участков брюшной стенки.

В ходе осмотра врач оценивает величину и форму грыжи, причем делает это в разном положении тела: когда обследуемый стоит и лежит. Обращают внимание на кожу над образованием и вокруг него: наличие в ней расширенных вен, опрелостей, расчесов и других повреждений. У тучных пациентов такой осмотр затруднен тем, что вследствие большой толщины жировой прослойки на животе грыжа становится незаметной для осмотра. Кроме того, на момент осмотра грыжа может «соскользнуть» в брюшную полость. Поэтому после осмотра следует провести пальпацию (ощупывание) паха.

В ходе пальпации определяют:

• какая грыжа по форме, ее размер, как она меняется если пациент покашливает или тужится;
• возможно ли вправить образование обратно в полость живота;
• болит ли грыжа при ощупывании;
• увеличены ли мошонка и яички в ней, в каком состоянии семенные канатики;
• что с паховым каналом — при грыжах он может значительно увеличиваться;
• состояние лимфатических узлов области паха.

Именно в ходе пальпации, как правило, точно определяют разновидность паховой грыжи, а также ее отличие от других заболеваний данной области.

Дифференциальная диагностика: отличия паховой грыжи от других патологий

Сначала следует провести отличительную диагностику паховой грыжи от грыж прочих типов. Кроме того, требуется дифференциация паховой грыжи от прочих патологий паховой области. Грыжу паха следует дифференциировать с наружной надпузырной и грыжей бедра. Наружная надпузырная грыжа также размещена в паховой области, но ближе к средней линии. При бедренной грыже опухолевидное выпячивание располагается ниже, чем проходит паховая связка, тогда как при паховой грыжа всегда расположена выше.

Среди патологий, не связанных с образованием истинной грыжи, но визуально схожих с паховыми грыжами, у мужчин следует выделить водянку яичка и варикоцеле. У женщин грыжу могут напоминать некоторые кисты связок.

Водянка яичка — патологический процесс, в ходе которого в мошонке скапливается жидкость. Мошонка увеличивается в размерах, консистенция плотная, кожа из-за растяжения становится гладкой, может лосниться. Однако в отличие от грыжи, при водянке нет как таковой боли, только определенный дискомфорт, чувство распирания. В ходе диафаноскопии (просвечивания) мошонки водянка дает равномерное красноватое свечение без затемнений, так как по сути является скоплением жидкости и какие-либо прочие включения в ней отсутствуют. При паховой грыже грыжевое содержимое будет давать затемнение во время диафаноскопии. Яичко при водянке оттесняется вниз и назад. При постукивании пальцами по поверхности мошонки можно ощутить тупой звук. Еще одно характерное отличие водянки яичка от пахово-мошоночной грыжи — отсутствие какой-либо реакции грыжевого выпячивания на кашель, натуживание.

Варикоцеле или варикоз семенного канатика обычно развивается с левой стороны; при данной патологии также может отмечаться отечность мошонки, ее увеличение. Больного беспокоит ощущение тяжести в мошонке, ее распирание, «наполнение», а также боль в паховой области, которая отдает в область члена, промежности или в поясничный отдел. При осмотре и ощупывании выявляется расширение просвета вен, проходящих в семенном канатике. Увеличение мошонки при варикоцеле также никоим образом не реагирует на кашель и попытки натужиться. При этом следует помнить о возможности сочетания грыжи и варикоцеле или водянки яичка.

Также при наличии подкожного образования в паховой области нужно дифференцировать его от лимфаденита (воспаления паховых лимфатических узлов) или натечного абсцесса — скопления гноя из источника гнойного воспаления при туберкулезе позвонков. Опухолевидное образование воспалительного характера никогда не реагирует на кашлевой толчок или натуживание, не уменьшается при положении больного лежа, не вправляется в брюшную полость. При этом, как правило, присутствуют характерные для воспалительного процесса изменения кожи: ее покраснение, боль, локальное повышение температуры. Прикосновение к образованию при этом болезненно. Натечный абсцесс сопровождается прочими симптомами туберкулеза позвоночника — болью, нарушением функций позвоночника. Для уточнения диагноза при этом рекомендуется сделать рентгеноскопию позвоночника, которая продемонстрирует характерную картину деструкции тел позвонков вследствие их воспаления.

Методы дополнительной диагностики паховойгрыжи

Как правило, постановка диагноза паховой грыжи не составляет труда. Однако для уточнения диагноза, проведения дифференциальной диагностики или выявления вовлеченных в патологический процесс внутренних органов могут потребоваться дополнительные исследования.

Ультразвуковое исследование — малоинвазивный и высокоинформативный диагностический метод, широко применяющийся во всех областях медицины, в том числе в хирургии грыж. Чтобы уточнить наличие паховой грыжи, применяют УЗИ области паха и мошонки. Как правило, при наличии грыжи средних или больших размеров в проведении УЗИ нет необходимости, достаточно данных, которые получают во время осмотра. Однако если речь идет о небольшой грыже, УЗИ может дать ту информацию, которую сложно получить при простом осмотре. Следует помнить, что информативным УЗИ будет только в том случае, если в грыжевом мешке есть содержимое. Дополнительно можно провести общее УЗИ брюшной полости и малого таза. Как правило, УЗИ не требует предварительной подготовки, единственным условием может быть необходимость проведения процедуры при наполненном мочевом пузыре (не всегда), о чем врач предупредит заранее.

Ирригоскопия — одно из разновидностей рентгеноскопического исследования толстой кишки. Позволяет диагностировать вовлечение кишки в грыжевой процесс; особенно ценно такое исследование для уточнения содержимого невправимых грыж, что важно для выбора хирургической тактики. Ирригоскопия требует предварительной подготовки, которая заключается в очищении кишечника. Для этого за несколько дней до процедуры больному рекомендуется перейти на специальную диету с высоким содержанием клетчатки. В последний день перед ирригоскопией следует исключить ужин, а в день процедуры — завтрак. В качестве питья разрешена чистая негазированная вода. Также врач может рекомендовать очищение кишечника путем приема специальных препаратов или постановки клизм.

В ходе ирригоскопии в толстую кишку вводится рентгеноконтрастная субстанция, после чего производится собственно рентгеновское исследование, делаются снимки. В результате можно достаточно наглядно увидеть наличие петли кишечника в грыжевом мешке, ее точное расположение.

Рентгеноконтрастное исследование органов ЖКТ также может иметь определенную диагностическую ценность. В отличие от ирригоскопии оно не требует специальной подготовки и дополнительной очистки кишечника: рентгеноконтрастная субстанция дается больному перорально, после чего спустя определенные промежутки времени делаются рентгеновские снимки, которые позволяют отследить перемещение контраста по пищеварительной системе, в том числе по кишечнику.

Герниография — еще один метод рентгеноконтрастного исследования грыжи, весьма информативный, а потому ценный в диагностическом отношении. В отличие от ирригоскопии или рентгеноконтрастного исследования ЖКТ, при которых контраст проходит внутри пищеварительного тракта, герниография позволяет контрастировать органы внутри грыжевого мешка. Исследование является достаточно простым и безопасным, позволяет эффективно определить тип грыжи и увидеть, что именно находится внутри грыжевого мешка. Специальной подготовки к исследованию не требуется, достаточно отказаться от плотного ужина накануне и завтрака в день процедуры. Кроме того, собственно герниография проводится после опустошения мочевого пузыря во избежание искажения результатов обследования.

Процедура проводится под местной анестезией. После обезболивания кожи и подлежащих тканей в полость грыжевого мешка вводится контрастная субстанция, после чего делается серия рентгеновских снимков. Врач может попросить покашлять, натужиться, сменить положение тела для лучшего распределения контраста. Как правило, снимки делаются и в положении на спине, и в положении на животе.

В том случае, если существуют подозрения о вовлечении в патологический процесс мочевого пузыря или мочеточников, может быть рекомендовано одно из диагностических исследований органов мочеполовой системы: цистоскопия, цистография (снимок с контрастированием), инфузионная урография (исследование с введением контраста внутривенно).

Детальная диагностика паховой грыжи позволяет увидеть ясную клиническую картину, определить точную хирургическую тактику, избежать ошибок в дальнейших лечебных мероприятиях. Остается лишь добавить, что очень важно как можно раньше обратиться к врачу. Обращение с первых признаков дискомфорта — залог своевременной операции и предотвращения развития осложнений. Кроме того, для грыж справедлива простая закономерность: чем раньше начато лечение — тем меньше растяжение апоневрозов. Следовательно, такое лечение будет более эффективным.

blog.begma.ru

Паховая грыжа. Хирургия

Паховая грыжа проявляется опухолевидным выпячиванием в паховой области и болями различной интенсивности (особенно при физическом напряжении).

Лечением паховой грыжи занимается хирург. Обращаться к врачу желательно при первых признаках дискомфорта.

Читайте также: Грыжи: вопросы, ответы, решения

Симптомы паховой грыжи

• чувство тяжести в животе;
• появление в паховой области меняющегося в размерах вздутия, исчезающего в лежачем положении;
• возникновение боли в области грыжи после поднятия тяжестей или напряжения;
• чувство неудобства при ходьбе.

Методы диагностики паховой грыжи:

• обследование у хирурга;
• ирригоскопия;
• герниография — рентенологический метод, заключающийся в введении в брюшную полость специального контрастного вещества с целью исследования грыжи;
• УЗИ мошонки и паховых каналов.

Заболевания с похожими симптомами:

• гидроцеле;
• варикоцеле;
• лимфаденит;
• бедренная грыжа.

Течение заболевания

Симптомы паховой грыжи могут проявиться неожиданно или развиться постепенно.

Паховые грыжи малых размеров могут не причинять никаких неудобств и болезненных ощущений. При длительном существовании грыжи, больших её размерах, а также при скользящих и рецидивирующих формах боль в нижних отделах живота или в паху беспокоят постоянно. Иногда она отдает в поясницу и крестец. Возможны запоры. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. При скользящей грыже мочевого пузыря присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лобком, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи.

Различают следующие виды паховых грыж:

1) Косая грыжа — внутренние органы выходят через семенной канатик (семявыводящий проток, кровеносные и лимфатические сосуды, окруженные единой оболочкой), располагаясь внутри него. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной.

2) Прямая грыжа — внутренние органы выходят в паховый канал вне семенного канатика. Она бывает только приобретенной. Причина появления паховой грыжи — слабость мышц и связок.

3) Комбинированная паховая грыжа характеризуется тем, что у больного на одной стороне имеется два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и представляющих прямые и косые грыжи. Или их сочетание.

Осложнения паховой грыжи

• ущемление паховой грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах;
• ишемический орхит – воспаление яичка;
• копростаз – застой каловых масс в толстом кишечнике;
• воспаление грыжи.

Неотложная помощь требуется при ущемлении паховой грыжи и появлении следующих симптомов:

• тошнота, рвота;
• кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;
• быстро нарастающая боль в паху или мошонке;
• грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.

Прогноз

Паховая грыжа успешно лечится хирургическим путем. При отсутствии лечения возможно формирование невправимой грыжи.

Причины паховой грыжи

Паховые грыжи чаще всего встречаются у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у них менее укреплён мышцами и сухожильными слоями, короче и шире, чем у женщин.

Под действием повышенного внутрибрюшного давления в паховом канале образуется дефект (грыжевые ворота), в который выходит грыжа. Этому могут способствовать слабость мышц и связок живота, а также следующие факторы риска:

• хронический кашель, например кашель курильщика;
• избыточный вес;
• запоры;
• беременность;
• частый подъем тяжестей;
• частое чихание, например, вследствие аллергии.

Профилактика паховой грыжи

• ношение бандажа во время беременности;
• правильное питание;
• тренировка мышц живота;
• отказ от курения, ведущего к кашлю.

Лечение паховой грыжи

Избавиться от паховой грыжи можно только хирургическим путем в условиях стационара.

Операции при паховой грыже (герниопластика):

1. Эндоскопическая герниопластика — через маленькие проколы в брюшную полость вводятся специальные инструменты, грыжевой мешок отсекается и подшивается сетка для укрепления брюшной стенки.

Послеоперациионный период:

• незначительный болевой синдром;
• пребывание в стационаре 2-3 дня;
• рецидивы бывают редко (1-4%).

1. Операция Лихтенштейна – через кожный разрез (10-12 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и подшивается сетка для укрепления грыжевых ворот.

Послеоперационный период:

• минимальный болевой синдром;
• пребывание в стационаре 1 день;
• рецидивы бывают крайне редко (до 1%).

1. Обтурационная герниопластика — через кожный разрез (3-4 см) выделяется грыжевой мешок, вправляется в брюшную полость и в паховый канал подшивается обтурационная сетка, которая полностью предотвращает возможность последующего формирования грыжи.

Послеоперационный период:

• практически полное отсутствие боли:
• можно покинуть стационар через несколько часов после операции;
• рецидив маловероятен (0,1%).

medportal.ru

Клиника и диагностика паховых грыж

1ПАХОВЫЕ ГРЫЖИвстречаются гораздо чаще, чем все другие грыжи живота. Если больные с вентральными грыжами составляют 8-18 % от общего числа больных хирургических стационаров, то 75-80 % из них больные с паховыми грыжами.

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) ипрямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи.

Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Этокосые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированныепаховые грыжи.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К нимотносятся прежде всего грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Косые паховыегрыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными. Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади инаперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий: 1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле; 2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

По данным Н.И. Кукуджанова врождённые грыжи наблюдаются у 1-2 % мужчин, а различные аномалии, связанные с облитерацией влагалищного отростка брюшины, наблюдаются, в среднем, у 10 % мужчин.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются кповерхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыввнутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа — когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховаягрыжа — которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи — относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи — грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.

Рецидивные паховые грыжи. Следует различать рецидивную паховую грыжу, возникшую через какой-либо промежуток времени после грыжесечения, и многократно рецидивирующую, когда она вновь появлялась после 2-3 и большего количества операций. Это наиболее сложные формы паховых грыж, лечение которых требует высокого мастерства хирурга.

Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи.Наклонность к повторным рецидивам у оперированных очень велика, составила в среднем 35-40 %. Основной причиной рецидива грыжи является неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи и технические погрешности самой операции. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров по этому поводу писал: “у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.”

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Диагностические трудности возникают в тех случаях, когда грыжевое выпячивание невелико, например, при начинающихся или канальных грыжах, а также, когда оно атипично расположено, например, при межстеночных грыжах. В этих случаях диагноз ставят на основании изучения анамнеза, осмотра и пальпации паховой области. Паховые грыжи малых размеров могут не причинять каких-либо неудобств и болезненных ощущений. В то же время, при длительном существовании грыжи, больших её размерах, при скользящих и рецидивирующих формах боли являются постоянным симптомом и основной жалобой больных. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, иррадиируют в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической работе, резко ограничивая трудоспособность. Часто больные с паховой грыжей жалуются на хронические запоры. При скользящей грыже мочевого пузыря к обычным симптомам присоединяются учащённое мочеиспускание, рези в мочеиспускательном канале, боли над лоном, исчезающие после вправления грыжи. У пожилых больных нередко наблюдается задержка мочи. Соскальзывание в грыжевые ворота слепой кишки сопровождается болями и вздутием живота, запорами.

Яркая клиническая картина наблюдается при воспалении червеобразного отростка в грыже. При этом наряду с усилением болей появляется тошнота, рвота, задержка стула и газов, повышается температура тела,учащается пульс и определяются симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. Следует подчеркнуть, что хроническое воспаление червеобразного отростка в грыже привносит особенности в клиническую картину: чаще возникают боли внизу живота, запоры, тошнота, ухудшается аппетит. У женщин, при вовлечении в грыжевые ворота внутренних половых органов, также наблюдаются боли в животе, иногда иррадиирующие в поясницу.

При осмотре хирург должен обращать внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного — вертикальном и горизонтальном. Прикосой паховой грыже выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку. Припрямой грыже оно округлое или овальное, находится у медиальной части паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда грыжевое выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеночной грыжи. Если имеются два выпячивания, возможнакомбинированная грыжа. При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа её растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах он скрывается в складках кожи.

Нередко, в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется: оно вправлено в брюшную полость или скрывается у тучных больных в толще жира. В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при которой производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика. Проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж.

В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже, в зависимости от её величины, диаметр отверстия увеличивается до 2-3 см и более, пропуская 2-3 пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая палец, хирург предлагает больному натужиться или покашлять. При этом он ощущает толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной или канальной грыж.

При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток. Иногда удаётся определить пульсацию a. epigastrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой — кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно дифференцировать косую паховую грыжуот прямой.

Диагностикапаховой грыжи у женщин отличается тем, что введение пальца в наружное отверстие пахового канала практически невозможно. Приходится ограничиваться осмотром и пальпацией грыжевого выпячивания, которое при прямой грыже располагается над паховой связкой, а при косой опускается в наружную половую губу.

Диагностикаскользящих паховых грыж до операции очень важна, так как определяет действия хирурга во время вмешательства, исключая случайное ранение органов. Наличие скользящей грыжи следует предполагать: 1) при длительно существующих грыжах больших размеров с широкими грыжевыми воротами; 2) при многократно рецидивирующих грыжах, когда нередко происходит разрушение задней стенки пахового канала; 3) при наличии жалоб больного, характерных для соскальзывания того или иного органа; 4)при частичной или полной невправимости грыжи;5) когда при пальпации грыжевого мешка (после вправления содержимого) определяется тестоватость консистенции; иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей, одна из которых более утолщена; 6) когда наблюдается мочеиспускание в два приёма (при скользящих грыжах мочевого пузыря вначале больной опорожняет мочевой пузырь, а затем, после вправления грыжи, у него появляется позыв на мочеиспускание).

При подозрении на наличие скользящей грыжи целесообразно применять дополнительные методы исследования: ирригоскопию, цистографию, цистоскопию, бимануальное гинекологическое исследование. Если возникла мысль о вовлечении в процесс мочеточника или почки, необходимо произвести инфузионную урографию. При наличии опухолевидного образования в паховой областиследует прежде всего исключить лимфаденит и натёчные абсцессы. В отличие от паховой грыжи воспалительная опухоль не изменяется в размерах, невправима. Паховый канал не расширен. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела, пальпация опухоли безболезненна. Натёчные абсцессы наблюдаются при туберкулёзе позвоночника. Для этого заболевания характерны нарушения функции позвоночника и специфические рентгенологические изменения тел позвонков. Невправимость опухоли и отсутствие расширения наружного отверстия пахового канала, а также наличие флюктуации позволяют исключить грыжу.

Иногда, у тучных женщин с отвислым животом, возникают затруднения при дифференциации паховой или бедренной грыжи. В этом случае важно, ориентируясь на костные выступы, осматривая больную в горизонтальном положении, точно определить проекцию паховой связки.Если грыжевое выпячивание выше этой проекции, то грыжа паховая, если ниже — бедренная.

Отличие косой пахово-мошоночной грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы,плотно-эластическуюконсистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже — чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. Больного помещают против источника света — электрической лампы и выявляют просвечивание через стетоскоп (диафаноскопия), приставленный к мошонке. Водяночная жидкость прозрачная и пропускает свет, тогда как кишечные петли исальник световые лучи не пропускают. Однако, нужно помнить о возможном сочетании водянки яичка или семенного канатика и грыжи.Отличить приобретённую косую грыжу от врождённой до операции можно только предположительно, но это не имеет большого практического значения.

studfiles.net

Рецидивная паховая грыжа — причины, симптомы, диагностика и лечение

Рецидивная паховая грыжа — повторный выход органов брюшной полости через паховый канал после ранее выполненной герниопластики. Проявляется наличием выпячивания в области постгерниопластического рубца, тянущими болями в паху, дискомфортом при ходьбе, диспепсическими и дизурическими расстройствами. Диагностируется с помощью физикального осмотра, герниографии, сонографии пахового канала, МРТ области паха. Для лечения рекомендованы ненатяжные методы открытой и эндохирургической герниопластики. В редких случаях неблагоприятного течения заболевания у пожилых пациентов паховый канал ликвидируется.

Общие сведения

Рецидивное грыжеобразование — одно из наиболее частых осложнений паховых герниопластических операций. При использовании натяжных методов грыжесечения рецидив болезни возникает у 15-30% пациентов, переход на протезирующие техники позволил уменьшить этот показатель до 1-5%. Заболеванию более подвержены мужчины, что связано с большей распространенностью первичных грыж паха у представителей мужского пола и анатомическими особенностями строения их пахового канала. В полость грыжевого мешка рецидивного выпячивания обычно попадает петля тонкого кишечника, большой сальник, реже — мочевой пузырь, слепая, сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, мочеточник, почка, у женщин — яичник, матка. Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена риском ущемления.

Рецидивная паховая грыжа

Причины рецидивной паховой грыжи

Повторному образованию грыжевого выпячивания в паху способствуют технические нюансы предыдущей герниопластики, течение послеоперационного периода, индивидуальные особенности пациента. Специалисты в сфере герниологии, общей хирургии, гастроэнтерологии связывают формирование рецидивной грыжи с наличием таких этиологических факторов, как:

• Врачебные ошибки. Рецидивное грыжеобразование чаще всего вызвано неправильным выбором метода грыжесечения без достаточного учета анатомических особенностей строения пахового канала, срока существования дефекта, преморбидных особенностей пациента. Причиной повторной грыжи также могут стать нарушения техники операции, приводящие к неверному сопоставлению или натяжению сшиваемых тканей.
• Особенности послеоперационного периода. Вероятность расхождения швов, возникновения других видов несостоятельности стенок пахового канала после выполненного грыжесечения возрастает при развитии гнойно-воспалительного раневого процесса. Нормальному течению восстановительного периода препятствуют ранние нагрузки — поднятие тяжелых грузов, интенсивные занятия спортом с напряжением брюшного пресса.
• Реакция на установленный аллотрансплантат. Рецидивные грыжи при протезирующих методах пахового грыжесечения диагностируются редко, однако возрастающая популярность метода привела к увеличению общего количества таких осложнений. Повторное грыжевое выпячивание образуется при хроническом воспалении в зоне фиксации синтетического протеза к тканям или возникновении аутоиммунной реакции на материал имплантата.
• Сохранение предпосылок к грыжевой болезни. При наличии причин, спровоцировавших развитие первичной паховой грыжи, вероятен поздний рецидив. В группу риска входят больные пожилого возраста, астенического телосложения, страдающие заболеваниями, при которых повышается абдоминальное давление (запорами, аденомой предстательной железы, стриктурами уретры, бронхолегочной патологией с упорным кашлем).

По данным наблюдений, важную роль в формировании рецидивной грыжи играет наличие у пациента врожденной системной дисплазии соединительной ткани. Среди больных с повторным грыжеобразованием у 45-47% выявляются двухсторонние паховые грыжи, грыжевые выпячивания другой локализации (пупочные, бедренные, пищеводного отверстия диафрагмы). 19-20% пациентов страдает варикозной болезнью нижних конечностей, 3,5-4% — пролапсом митрального клапана, до 5% — дивертикулами мочевого пузыря, дивертикулезом тонкого кишечника. У 7-8% больных обнаруживаются стрии на коже.

Патогенез

Механизм формирования рецидивной паховой грыжи зависит от использованного ранее способа грыжесечения. При натяжных методах герниопластики разрушению восстановленных тканей обычно способствует прорезывание лигатурами. Патогенез грыжевого рецидива после пластики пахового канала с помощью синтетического имплантата основан на смещении протеза или его отрыве от точек фиксации. Выбор техники для укрепления передней стенки канала при слабости задней, недостаточное ушивание поперечной фасции, использование для пластики разволокненного апоневроза абдоминальных мышц, оставление широкого пахового промежутка, другие тактические и технические ошибки при выполнении различных видов герниопластики способствуют повторному грыжеобразованию с формированием нового грыжевого мешка в наиболее ослабленной зоне канала.

Классификация

Рецидивные грыжевые выпячивания паха принадлежат к категории приобретенных, отнесены к типу IV современной систематизации паховых грыж. На основании особенностей анатомического прохождения через структуры пахового канала выделяют прямые (IVa), косые (IVb), бедренные (IVc), комбинированные (IVd) повторные грыжи. Как и другие грыжевые образования, они могут быть вправимыми и невправимыми, неосложненными и осложненными. С учетом механизма грыжеобразования различают следующие виды рецидивных грыж по их локализации внутри пахового канала:

• Латеральный рецидив. Грыжевой дефект расположен рядом с глубоким паховым кольцом. Рецидивное грыжеобразование обусловлено нарушением техники обшивания семенного канатика.
• Срединный рецидив. Грыжа выходит в паховый канал в его средней части. Рецидивирование связано с разволокнением апоневроза или расхождением швов между ним и пупартовой связкой.
• Медиальный рецидив. Выпячивание выходит под кожу из наружного пахового отверстия. Возникает при укреплении передней стенки вместо ослабленной задней. Выявляется у 50-51% пациентов.
• Тотальный рецидив. Развивается в результате полного разрушения задней стенки канала. Отличается большими размерами и расположением по всей длине послеоперационного рубца.
• Ложный рецидив. Проявляется прямой рецидивной грыжей у больных, много лет назад прооперированных по поводу косой грыжи. Обнаруживается в 20-22% случаев повторного грыжеобразования.

Симптомы рецидивной паховой грыжи

Повторное возникновение заболевания чаще всего наблюдается в течение первых 3 лет после герниопластики. Основной признак рецидивной грыжи – появление в зоне послеоперационного рубца выпячивания, которое на начальных этапах может самопроизвольно вправляться в брюшную полость. Отмечаются постоянные тянущие боли в области паха, дискомфорт при ходьбе. По мере увеличения грыжи прогрессируют диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, хронические запоры, чувство неполного опорожнения кишечника). При попадании в грыжевой мешок части мочевого пузыря развиваются дизурические явления, боли при мочеиспускании. Общее состояние больных с рецидивом паховой грыжи обычно не нарушено.

Осложнения

При условии постоянной травматизации рецидивной грыжи может возникать пластический воспалительный процесс с формированием спаек, сращение содержимого грыжевого мешка с его стенками. Длительное течение заболевания вызывает нарушение моторной функции кишечника, задержку каловых масс, что чревато развитием острой кишечной непроходимости с сильными болями в животе, отсутствием стула, метеоризмом, многократной рвотой. Наиболее серьезное осложнение — ущемление паховой грыжи, которое приводит к нарушению кровоснабжения в петле кишки, ее некрозу, при отсутствии своевременной помощи зачастую осложняется перитонитом.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичного выпячивания в паховой области и анамнестических сведений о проведении герниопластики. Сложности могут возникать при развитии болевого синдрома неясного генеза, который не сопровождается формированием пальпируемого образования, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Для верификации диагноза рецидивной паховой грыжи наиболее информативными являются:

• Физикальный осмотр. При помощи пальпации врач может определить наличие опухолевидного образования в области послеоперационного рубца, увеличивающегося во время кашля или натуживания. Проводится пальцевое исследование пахового канала, выявляется положительный симптом «кашлевого толчка».
• Герниография. При введении в полость брюшины контрастного вещества с помощью специальной иглы с мандреном удается обнаружить грыжу любых размеров, в том числе при ее атипичной локализации. Для улучшения визуализации грыжевого мешка проводят пробу Вальсальвы – просят больного натужиться в момент выполнения рентгенограммы.
• УЗИ пахового канала. Во время ультразвукового исследования оценивают локализацию и размеры рецидивной грыжи, визуализируют органы, расположенные в грыжевом мешке. С помощью сонографии можно детально изучить особенности анатомических структур паховой области, чтобы выбрать наиболее рациональный метод герниопластики.
• МРТ паховой области. Магнитно-резонансная томография имеет высокую чувствительность и специфичность, в 94% случаев позволяет достоверно исключить другую мышечно-сухожильную, абдоминальную и андрологическую патологию. Метод используется при недостаточной информативности других инструментальных исследований.

Лабораторные анализы крови и мочи имеют низкую диагностическую ценность, изменения показателей наблюдаются только при развитии осложнений рецидивной грыжи. Для исключения патологии со стороны органов малого таза проводится ультразвуковое исследование. Выполнение ирригоскопии, рентгенографии, МСКТ брюшной полости позволяет оценить состояние пищеварительного тракта. Дифференциальная диагностика производится с бедренной грыжей, паховой лимфаденопатией, туберкулезными холодными абсцессами, у мужчин – с гидроцеле, варикоцеле, гематоцеле, липомой семенного канатика, у женщин — с кистой круглой связки матки. Кроме осмотра хирурга-герниолога пациенту рекомендованы консультации гастроэнтеролога и онколога.

Лечение рецидивной паховой грыжи

Устранение повторно образовавшегося грыжевого дефекта выполняется хирургическим путем. Особенностями оперативных вмешательств при рецидивной грыже являются большая травматичность, необходимость глубокого проникновения в паховую область для надежного укрепления или воссоздания конкретных структур канала, широкое использование аллопластических материалов. При выборе метода герниопластики учитывают причины рецидива, состояние стенок, глубокого и наружного паховых отверстий, возраст пациента. Рекомендованными видами вмешательств являются:

• Открытая внебрюшинная аллопластика. Показана мужчинам репродуктивного возраста с предыдущей пластикой передней стенки. Сетчатым аллотрансплантатом укрепляется задняя стенка канала. При этом семенной канатик испытывает минимальное повреждающее воздействие, что позволяет предотвратить атрофию яичка и сохранить фертильность. В качестве альтернативы применяется полная реконструктивная обтурационная паховая герниопластика.
• Частичная обтурационная герниопластика. Рекомендована пациентам с ранее проведенной пластикой задней стенки и небольшими грыжевыми воротами. Отличается низкой травматичностью, возможностью проведения под местной анестезией, коротким реабилитационным периодом. Предполагает выполнение обтурации (пломбировки) грыжевых ворот моделированной частью протеза и предотвращение за счет этого выхода абдоминальных органов в просвет канала.
• Операция Лихтенштейна. Метод выбора при неоднократно рецидивирующей паховой грыже, больших размерах дефекта брюшной стенки, комбинированных образованиях. Преимущества вмешательства — отсутствие натяжения тканей за счет установки сетчатого протеза подходящей площади, низкий риск повторного рецидива (до 1%). При значительном разрушении канала в качестве альтернативной операции рекомендована его ауто- или аллопластическая реконструкция.
• Ликвидация пахового канала. Назначается в исключительных случаях больным старческого возраста, которым многократно выполнялась герниопластика. Первым этапом операции является орхиэктомия и удаление семенного канатика на стороне рецидивной грыжи, после чего грыжевые ворота ушиваются по стандартам лечения послеоперационных грыж. Радикальный подход предотвращает проведение повторных герниопластических вмешательств.

Вне зависимости от ранее использованных способов пластики открытые методы при наличии показаний могут заменяться эндохирургическими техниками (TAPP, TEP). На этапе предоперационной подготовки пациенту рекомендуется носить специальный бандаж, исключить факторы, способные повысить внутрибрюшное давление, — отказаться от физических нагрузок, проводить профилактику запоров, кашля.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от наличия у больного сопутствующей патологии и своевременности диагностических мероприятий. Прогноз относительно благоприятный при небольшой паховой грыже, протекающей без осложнений. Риск многократного рецидивирования составляет от 18% до 43% в зависимости от типа проведенной операции. Профилактика рецидивных грыж включает тщательный выбор метода грыжесечения с учетом анатомических особенностей и состояния тканей, предупреждение развития послеоперационных гнойно-септических осложнений, терапию болезней, сопровождающихся увеличением внутрибрюшного давления, ограничение физических нагрузок.

www.krasotaimedicina.ru