Генерализованный амилоидоз – симптомы, лечение, причины болезни, первые признаки

Идиопатический генерализованный амилоидоз — Практика гистолога

ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».

Начальник бюро — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой судебной медицины ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава

Ардашкин Анатолий Пантелеевич.

Авторы-составители:

1.              Филиппенкова Елена Игоревна, врач — судебно-медицинский эксперт гистологического отделения ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 10 лет, 1 квалификационная категория.

2.              Звекова Ольга Михайловна, врач судебно-медицинский эксперт отдела экспертизы трупов ГУЗ «Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы», стаж экспертной работы 21 год, 1 квалификационная категория.

При активном участии и содействии заведующей отделом экспертизы трупов –

Юдиной Натальи Георгиевны, к.м.н., стаж экспертной работы 32 года, высшая квалификационная категория.

СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ ПЕРВИЧНОГО (ИДИОПАТИЧЕСКОГО) ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО АМИЛОИДОЗА. 

Труп мужчины, 47 лет.

Предварительный судебно-медицинский диагноз: Установление причины смерти отложено до окончания лабораторных исследований.

При исследовании трупа макрокартина, характерная для амилоидоза, отсутствовала.

При судебно-гистологическом исследовании экспертом-гистологом при окраске срезов гематоксилином-эозином был заподозрен системный амилоидоз, проведена дополнительная окраска на амилоид конго-красным.

Амилоидоз (по В.В.Серову, М.А.Пальцеву).

• Характеризуется появлением в строме органов и в стенках сосудов не встречающегося в норме сложного белка амилоида.
• Амилоид выпадает по ходу ретикулярных (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновых (периколлагеновый амилоидоз) волокон.
• Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, что сопровождается развитием их функциональной недостаточности.
• Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент), связанного с плазменными гликопротеидами (Р-компонент).
• Фибриллы амилоида синтезируются клетками — макрофагами, плазматическими клетками, кардиомиоцитами, гладкомышечными клетками сосудов, апудоцитами и др. из белков-предшественников.
• Выделено несколько видов специфичного фибриллярного белка амилоида: АА, AL, ASCI (ATTR), FAP (ATTR) и др.
• Для каждого вида фибриллярного белка идентифицированы обнаруживаемые в норме в крови белки-предшественники.
• Гетерогенность амилоида объясняет разнообразие его клинико-морфологических форм, которые могут быть самостоятельными заболеваниями или осложнениями других болезней.

Классификация амилоидоза (по В.В.Серову, М.А.Пальцеву)

1. Наиболее перспективной в настоящее время признается классификация амилоидоза, основанная набиохимической верификации специфического фибриллярного белка амилоида:

• АА-, AL-, FAP (ATTR), ASCI (ATTR) и другие формы амилоидоза;
• каждая форма характеризуется своим патогенезом, определенными клинико-морфологическими проявлениями.

2. Продолжает также использоваться классификация, основанная на этиологическом принципе:

• первичный (идиопатический),
• вторичный (приобретенный, реактивный),
• наследственный (генетический, семейный),
• старческий амилоидоз.

3.  По распространенности процесса:

• генерализованные формы: первичный, вторичный, наследственный, старческий амилоидоз;
• локальные формы: некоторые кардиальные, инсулярная и церебральная формы старческого амилоидоза, АПУД-амилоид и др.

Морфологическая диагностика амилоидоза (по В.В.Серову, М.А.Пальцеву).

Макроскопическая диагностика амилоидоза: при действии на ткань люголевского раствора и 10% серной кислоты амилоид приобретает сине-фиолетовый или грязно-зеленый цвет.

Микроскопическая диагностика амилоида):

а) при окраске гематоксилином и эозином амилоид представлен аморфными эозинофильными массами;

б) при окраске конго красным (специфическая окраска на амилоид) амилоид окрашивается в кирпично-красный цвет;

в) при просмотре окрашенных конго красным препаратов в поляризационном микроскопе обнаруживается двухцветность — дихроизм: красноватое и зелено-желтое свечение;

г) при просмотре окрашенных тиофлавином Т препаратов в люминесцентном микроскопе обнаруживается специфическое зеленое свечение.

При выраженном амилоидозе органы увеличиваются, становятся очень плотными и ломкими, на разрезе приобретают сальный вид.

В нашем случае при гистологическом исследовании был обнаружен идиопатический амилоидоз почки, селезёнки, надпочечника.

В почках амилоид отложился в почечных клубочках (по ходу капиллярных петель, в мезангии), по ходу базальных мембран канальцев, в стенках сосудов, в  строме.

Рис. 1. Отложение аморфного бледно-розового вещества по ходу капиллярных петель клубочков, мезангия, базальных мембран канальцев.
Окраска: гематоксилин-эозин.
Увеличение х250.

Рис. 2. Отложение амилоида кирпично-красного цвета по ходу капиллярных петель клубочков, мезангия, базальной мембраны канальцев. Окраска: конго красный.
Увеличение х250.

Рис. 3-6. Отложение амилоида кирпично-красного цвета по ходу капиллярных петель клубочков, мезангия, базальной мембраны канальцев, очаговое отложение амилоида в строме. Отдельные почечные клубочки полностью «задушены» амилоидом. Окраска: конго красный. Увеличение х250.

В селезёнке — диффузное отложение по всей пульпе селезёнки (II стадия, сальная селезёнка), по ходу пульпарных сосудов, а также — в большом количестве в толще капсулы селезёнки.

Рис. 7-10. Сальная селезёнка. Диффузное отложение аморфного розового вещества в толще пульпы селезёнки, по ходу пульпарных сосудов. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100 и х250.

Рис. 11, 12. Диффузное отложение кирпично-красного амилоида в толще белой и красной пульпы селезёнки, циркулярно в толще стенок пульпарных сосудов, в толще капсулы селезёнки. Окраска: конго красный. Увеличение х250.

В надпочечниках — резко выраженное циркулярное отложение амилоида в стенках сосудов, выраженное диффузное отложение амилоида по ходу капилляров, в строме коркового слоя надпочечника. Адренокортикоциты сдавлены амилоидом, в состоянии гипо — и атрофии.

Рис. 13-15. Амилоидоз надпочечника. Выраженное циркулярное отложение кирпично-красного амилоида по ходу сосудистых стенок, просветы ряда сосудов резко сужены (вплоть до точечных). Диффузное отложение амилоида в строме коркового слоя надпочечника. Окраска: конго красный. Увеличение х100 и х250.

Рис. 16-18. Амилоидоз надпочечника. Выраженное диффузное отложение кирпично-красного амилоида в строме коркового слоя надпочечника. Его клетки в различной степени сдавлены амилоидом, в состоянии гипо — и атрофии. Окраска: конго красный. Увеличение х100 и х250.

practicagystologa.ru

Наследственный амилоидоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

Наследственный амилоидоз – группа заболеваний, которые характеризуются накоплением нерастворимых белковых комплексов (амилоида) в различных тканях – главным образом, в нервной и пищеварительной системах, почках и миокарде. Симптомами являются неврологические нарушения, патологии сердца (кардиомиопатия), нефропатия и диспепсические расстройства. При различных формах наследственного амилоидоза превалирует поражение определенной системы. Диагностика производится на основании клинической картины и гистологического изучения тканей, для некоторых форм разработаны методы молекулярно-генетического определения. Лечение включает использование иммуносупрессивных препаратов, поддерживающую и симптоматическую терапию.

Общие сведения

Наследственный или семейный амилоидоз – генетически обусловленное нарушение обмена протеинов, при котором происходит образование аномального белка с его последующим осаждением в составе иммунных комплексов в различных тканях. Как нозологическая единица амилоидоз известен давно, но генетическая природа некоторых форм этого состояния была обнаружена только в последние десятилетия. Дифференцировка наследственных и ненаследственных форм значительно осложняется тем, что ряд генетически обусловленных патологий (например, периодическая болезнь) также характеризуются отложением амилоида, но сейчас принято считать, что белковые нарушения при таких заболеваниях имеют вторичный характер.

В настоящий момент к первичному наследственному амилоидозу достоверно относят только типы патологии, обусловленные мутацией гена TTR. Дискуссионным вопросом является классификация так называемого амилоидоза финского типа – установлено, что это заболевание обусловлено дефектом гена GSN, однако до сих пор неясно, являются ли отложения амилоида при этом первичным нарушением или же следствием каких-либо иных процессов. Некоторые врачи-генетики ассоциируют этот тип заболевания с наследственным амилоидозом 4-го типа, но имеющим другую генетическую природу. Встречаемость наследственного амилоидоза не определена по причине редкости этого состояния.

Наследственный амилоидоз

Причины наследственного амилоидоза

Непосредственной причиной первичного наследственного амилоидоза являются дефекты в гене TTR, который располагается на 18-й хромосоме. В настоящий момент идентифицировано более 80-ти разновидностей мутаций этого гена, многие из которых приводят к разнообразным патологиям – помимо всех форм наследственного амилоидоза, к ним относят дистранстиретинемическую гипертироксинемию и семейные формы запястного туннельного синдрома. Практически все дефекты TTR наследуются по аутосомно-доминантному механизму, продуктом экспрессии данного гена является белок транстиретин, выполняющий функции транспортного протеина для тироксина и ретинола. Известны и другие патологии, которые вызваны различными повреждениями структуры и образования транстиретина – среди них системный старческий амилоидоз и амилоидная полинейропатия.

Патогенез наследственного амилоидоза связан с нарушением стабильности молекул транстиретина – по причине мутации гена TTR изменяется структура этой белковой молекулы и она становится нестабильной. В ряде случаев нестабильность незначительно влияет на ее функции, но иногда конформация молекулы изменяется настолько, что она приобретает иммуногенные свойства. Аномальный протеин вызывает реакцию, сходную с аллергической (иммунокомплексный тип), в результате чего возникают нерастворимые белковые комплексы, склонные к отложению в экстрацеллюлярном пространстве тканей. Клинические проявления наследственного амилоидоза зависят от того, где преимущественно происходит отложение протеиновых комплексов, которые вызывают нарушения функциональности органов.

Классификация и симптомы наследственного амилоидоза

Наследственный амилоидоз, обусловленный мутациями гена TTR, способен проявляться нарушениями со стороны разных органов и тканей – нервов, желудка и 12-типерстной кишки, почек, сердца, глаз. При этом клиническая картина заболевания зависит от характера мутации, различные формы отличаются между собой превалирующим поражением каких-либо органов, выраженностью нарушений и длительностью течения. На сегодняшний день выделяют 6 основных фенотипических форм наследственного амилоидоза.

Тип 1 (синдром Андраде) – является наиболее распространенным вариантом наследственного амилоидоза, впервые был описан в 1952-м году. Наиболее распространен в Португалии, а также в бывших португальских колониях (Латинской Америке). Начало этой формы наследственного амилоидоза чаще всего регистрируется в возрасте 30-40 лет, первым симптомом является нарушение чувствительности (болевой, температурной, тактильной) на коже нижних конечностей. Полиневропатия постепенно становится все более выраженной, помимо поражения чувствительных нервов со временем присоединяются двигательные расстройства мышц дистальных отделов ног. Из-за нарушения иннервации наследственный амилоидоз часто приводит к трофическим язвам нижних конечностей. Патология затрагивает и вегетативную нервную систему – у больных наблюдаются нарушения потенции и ортостатическая гипотония. На конечных этапах развития наследственного амилоидоза 1-го типа отложения белка возникают в почках, сердце и роговице, вызывая нарушения в этих органах и приводя к летальному исходу – чаще всего, через 10-13 лет после появления первых симптомов.

Тип 2 (синдром Рукавина) – очень редкий тип наследственного амилоидоза, который достоверно был описан лишь у представителей двух семей в США в 1956-м году. Он проявляется в 35-45 лет и начинается с выраженного туннельного синдрома запястного канала, к которому через несколько лет присоединяются поражение чувствительных и вегетативных нервов. Этот тип наследственного амилоидоза прогрессирует очень медленно, через 15-20 лет после начала заболевания могут отмечаться отложения амилоида в кишечнике, сердце, почках.

Тип 3 (синдром Ван Аллена) – разновидность наследственного амилоидоза (наследственной амилоидной невропатии), характеризующаяся превалирующим поражением нервов и кишечника. Клинические проявления этого заболевания очень схожи с 1-м типом, основное отличие заключается в отсутствии значительного поражения вегетативной нервной системы. Также у больных этой формой наследственного амилоидоза часто отмечаются гастриты и язвы 12-типерстной кишки.

Тип 4 или наследственный амилоидоз финского типа был впервые описан в 1971-м году, по поводу его генетической природы, как уже было сказано выше, в настоящий момент ведется активная дискуссия. В основном при этой форме заболевания поражаются черепно-мозговые нервы, нарушается чувствительность верхних конечностей. Со временем возникает решетчатая атрофия роговицы и снижается тургор кожи, на заключительных этапах развития патологии возникают выраженная полинейропатия и отложения амилоида в сердце. В отличие от других форм наследственного амилоидоза, этот тип может наследоваться по аутосомно-рецессивному механизму (в том случае, если заболевание обусловлено мутациями гена GSN).

Наследственный кардиомиопатический амилоидоз или наследственный амилоидоз датского типа проявляется слабо выраженными неврологическими нарушениями и значительным поражением миокарда (амилоидоз сердца). Отложения амилоида приводят к быстрому развитию кардиомиопатии и сердечной недостаточности, что становится причиной летального исхода.

Нефропатический амилоидоз с глухотой, крапивницей и лихорадкой – редкая, но достаточно тяжелая форма наследственного амилоидоза, при котором у больных в возрасте 20-30 лет возникают лихорадка неустановленного генеза и частые приступы крапивницы. Затем к этим проявлениям присоединяется нейросенсорная тугоухость, которая в последующем осложняется полной глухотой. Поражение почек (амилоидоз почек) нередко приводит к хронической почечной недостаточности, что и становится причиной смерти от уремии большинства больных.

Диагностика и лечение наследственного амилоидоза

Диагностика наследственного амилоидоза производится на основании данных осмотра пациента, общеклинических анализов, оценки состояния ключевых органов (нервной системы, сердца, почек), гистологического изучения тканей, молекулярно-генетических исследований. При осмотре могут выявляться признаки неврологических поражений (нарушения чувствительности и двигательных функций, гипо- или арефлексия), в запущенных случаях отмечается атрофия мышц, обусловленная отсутствием иннервации. Офтальмологическое обследование при наследственном амилоидозе нередко обнаруживает признаки отложения амилоида в стекловидном теле, возможна атрофия или изъязвление роговицы. В ряде случаев могут отмечаться нарушения со стороны кожных покровов – снижение тургора, крапивница, трофические язвы.

Ультразвуковое исследование сердца и почек при наследственном амилоидозе также нередко дает немало информации об этом заболевании. В случае отложения амилоида в почках наблюдается их увеличение и уплотнение структуры, иногда определяется наличие кист. На конечных этапах развития амилоидоза может возникать уменьшение почек по причине их атрофии. На ЭКГ уменьшается амплитуда и вольтаж всех зубцов, ЭхоКГ обнаруживает значительное увеличение толщины миокарда и размеров левого желудочка. В ряде случаев методом УЗИ при наследственном амилоидозе можно выявить отложения амилоида и в других органах – печени, селезенке, крупных сосудах. При биопсии пораженных органов больных, страдающих наследственным амилоидозом, отмечается типичная для этого заболевания гистологическая картина – отложение эозинофильных масс с концентрацией вокруг кровеносных сосудов. Современная генетика способна выявлять мутации в гене TTR методом прямого секвенирования.

Специфического лечения наследственного амилоидоза не существует, в основном применяется симптоматическая и поддерживающая терапия. Для замедления течения заболевания используют иммуносупрессивные средства (в частности – кортикостероиды) изредка назначают цитотоксические препараты. В случае значительного поражения почек по причине наследственного амилоидоза показан гемодиализ. Симптоматическое лечение также необходимо при кардиомиопатии и сердечной недостаточности. Рекомендуется принимать повышенные дозировки витаминов группы В, так как они замедляют развитие нейропатии и способствуют улучшению общего состояния больного.

Прогноз наследственного амилоидоза

В большинстве случаев прогноз наследственного амилоидоза неблагоприятный, так как многие формы этого заболевания приводят к летальному исходу через 10-25 лет после его начала. Симптоматическая и поддерживающая терапия, гемодиализ, применение иммуносупрессоров способны замедлить развитие этой патологии. С учетом того, что чаще всего симптомы наследственного амилоидоза проявляются в 30-40 лет, своевременная диагностика заболевания и разумная поддерживающая терапия способны обеспечить выживаемость больных до старости без значительного ухудшения качества жизни.

www.krasotaimedicina.ru

4. Амилоидоз

Стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества — амилоида.

Причины. Чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аллергических и аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет

распространенный (системный) характер. Местнофибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом .

Исход фибриноидных изменений характеризуется развитием некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.

Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции

26, Фибриноидное набухание. Гиалиноз. Морфологическая характеристика, функциональное значение.

Фибриноидное набухание — глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, в основе которой лежит деструкция ее основного вещества и волокон, сопровождающаяся резким повышением сосудистой проницаемости и образованием фибриноида. Гистохимически при различных заболеваниях фибриноид различен, но обязательным компонентом его является фибрин)

Причины. Чаще всего это проявление инфекционно-аллергических, аллергических и аутоиммунных и ангионевротических реакций. В таких случаях фибриноидное набухание имеет распространенный (системный) характер. Местно фибриноидное набухание может возникать при воспалении, особенно хроническом .

Исход фибриноидных изменений характеризуется развитием некроза, замещением очага деструкции соединительной тканью (склероз) или гиалинозом.

Фибриноидное набухание ведет к нарушению, а нередко и прекращению функции

Гиалиноз – развивается в исходе предшествующих патологических процессов: мукоидное и фибриноидное набухание, плазматическое пропитывание, воспаление, некроз, склероз, в соединительной ткани образуются однородные полупрозрачные плотные массы (гиалин), напоминающие гиалиновый хрящ.

Механизм гиалиноза сложен. Ведущими в его развитии являются деструкция волокнистых структур и повышение тканево-сосудистой проницаемости (плазморрагия) в связи с ангионевротическими (дисциркуляторными), метаболическими и иммунопатологическими процессами. Гиалиноз может развиваться в исходе разных процессов: плазматического пропитывания, фибриноидного набухания (фибриноида), воспаления, некроза, склероза.

Различают гиалиноз сосудов(мелкие артерии и артериолы) и гиалиноз собственно соединительной ткани( в исходе фибриноидного набухания). Каждый из них может быть распространенным (системным) и местным.

Исход. В большинстве случаев неблагоприятный, но возможно и рассасывание гиалиновых масс.

Распространенный гиалиноз артериол может вести к функциональной недостаточности органа и местный тоже.

27 Амилоидоз, определение, классификация, морфогенез.

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал), или амилоидная дистрофия, — стромально-сосудистый диспротеиноз, сопровождающийся глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества — амилоида.

Физико – химическая структура :

1. F компонент – фибрилярный белок

2. P компонент – плазменный

Классификация :

1. По этиологии: -первичный (идиопатический)

— втоичный (приобретенный)

— наледственный (генетический, семейный)

— старческий

2) По специфике белка фибрилл:

— AL амилоидоз ( первичный, всегда генерализованный, с поражениям сердца, сосудов, легких

— АА амилоидоз ( вторичный, наследственный, генерализованный с поражениям почек)

— AF ( наследственный, поражаются переферические нервы)

— ASCL ( страческий , генерализованный или системный , поражает сердце и сосуды)

3) По распространенности : — генерализованный (первичный и вторичный)

— локальный( наслед, старческий)

3. По клиническим проявления :

-кардиопатический

— Нефропатический

— нейропатический

— гепатопатический

— эпинефропатический

— смешанный

— АПУД амилоидоз ( эндокринная форма , например: амилоидоз стромы Щитовид.железы)

Локализация амилоидных масс:

1. В стенках кровеносных и лимфатических сосудов

2. В строме по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон

3. В собственной оболочке (в базальной мембране железистых структур).

Макроскопические признаки амилоидоза:

1. Бледный анемичный орган

2. Увеличение в объеме

3. Плотный или ломкий

4. Восковидная или сальная поверхность разреза (блестящая)

Особые названия органов:

• Саговая селезенка – отложения амилоидных масс в области лимфатических фолликулов (очаговый процесс).

• Сальная, ветчинная селезенка – отложение амилоида равномерно по всей пульпе (процесс диффузный).

• Большая сальная почка – увеличена в размерах, бледная и пр.

При выраженном амилоидозе орган увеличивается в объеме , становится очень плотным или ломким , а на разрезе имеет своеобразный восковидный или сальный вид.

ПЕЧЕНЬ . В печени амилоид откладывается в синусоидах между купферовскими клетками, по ходу ретикулярной стромы долек, печеночные клетки сдавливаются и погибают от атрофии.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических во¬локон и резкой атрофией эпидермиса.

Функциональное значение определяется степенью развития амилоидоза. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органов, к их функциональной недостаточности. При выраженном амилоидозе возможна хроническая почечная печеночная сердечная легочная кишечная недпочечниковая недостаточность. Исход неблагоприятны1.

studfiles.net

Патогенез амилоидоза

В настоящее время конкурируют следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологическая, теория клеточной локальной секреции и мутационная.

По иммунологической теории амилоид рассматривался до некоторого времени, как продукт реакции антиген-антитело. В настоящее время эта теория считается несостоятельной. Доказано, что иммунные комплексы в амилоиде являются лишь гематогенными «добавками». Вместе с тем роль гуморального и клеточного иммунитета можно считать доказанной; с нарушениями в иммунологическом гомеостазе можно связать появление клеток пула амилоидобластов, способных секретировать аномальный фибриллярный белок. Однако, такое объяснение применимо лишь к экспериментальному амилоидозу и вторичному амилоидозу у человека (исключая параамилоидные синдромы). Механизм же развития идиопатического, семейного и старческого амилоидоза иммунными нарушениями объяснить нельзя.

По теории клеточного локального синтеза амилоид рассматривается, как продукт секреции клеток РЭС, а амилоидоз — как «мезенхимальная болезнь». Это хорошо аргументированная теория, так как синтез фибриллярного белка амилоида клетками мезенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Она, например, не позволяет раскрыть молекулярный механизм синтеза аномального белка клетками РЭС. Будучи приложима лишь к вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизм развития генетического , первичного и старческого амилоидозов.

Мутационная теория амилоидоза может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если представить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вторичном амилоидозе мутации связаны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутациях гена, которая может произойти в любом локусе, чем и определяются различия в составе амилоида у разных людей и животных. При старческом амилоидозе механизмы подобны, так как этот амилоидоз рассматривается, как фенокопия генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей обусловлены опухолевыми мутагенами.

Клиническая картина амилоидоза почек

Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их распространенности в органах, наличия сопутствующих осложнений. Особенно, развернутой клиническая картина становиться при поражении почек — наиболее частой локализации амилоида.

Хотя в последние годы в качестве причины смерти при амилоидозе все чаще описывается недостаточность различных жизненно важных органов, особенно сердечная, все же, несомненно, что наиболее обычна при этой болезни смерть от уремии. Вот почему поражение почек при амилоидозе по прежнему представляет преимущественный интерес. Теперь хорошо известна частота поражения почек при амилоидозе — не только вторичном, но и первичном и генетическом.

Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обуславливают развитие ведущих симптомов амилоидоза почек — нарастание и развитие протеинурии с типичным возникновением НС, постепенного снижения кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появления азотемии, нередко нефрогенной гипертонии. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут наблюдаться проявления того заболевания, при котором амилоидоз развился. Тогда клиническая картина приобретает своеобразный характер, на фоне которого признаки нефропатии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны.

Больных амилоидозом беспокоят слабость, отсутствие аппетита, наличие отеков, возникающих на нижних конечностях, а иногда и распространенных — ухудшающих дыхание, пищеварение, мочеотделение.

В ряде случаев могут появиться боли в области поясницы. Развитие ПН, артериальной гипертонии, присоединение осложнений или обострение заболевания, при котором развился амилоидоз делают жалобы больных амилоидозом более многообразными. Олигурия, встречающаяся во время больших отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но нередко снижение диуреза вместе с отеком сохраняется и в терминальный период болезни. Иногда возникает диарея. В некоторых случаях жалобы больных определяются амилоидным поражением сердца (одышка, аритмии), нервной системы (различные нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушения всасывания), описаны артральгии у больных амилоидозом, например в связи с миеломной болезнью.

Протеинурия — важнейший и наиболее достоверный симптом амилоидоза почек — развивается при всех его формах, однако является наиболее характерной и выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64 — 72 % случаев. Протеинурия может быть выявлена в разные сроки — одинаково часто как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило протеинурия сохраняется и при развитии ХПН, включая ее терминальную стадию. Возможно с мочой при амилоидозе выделяется и белок SAA, относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000 , особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крови больных как вторичным, так и первичным амилоидозом.

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиление выведения белка через ЖКТ) приводят к развитию гипопротеинемии с гипоальбуминемией и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с выраженными отеками — характерный клинический признак амилоидоза почек. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее развивается диспротеинемия. Характер ее может зависеть от особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз, но и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся специфическим, изменением отношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение фракции _— и -глобулинов сыворотки, причем гипер--глобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-диагностическим признаком. Можно обнаружить повышение гликопротеинов в _— и -фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах.

Одновременно с выраженной диспротеинемией, как ее проявление у большинства больных наблюдается повышение СОЭ и измененные осадочные пробы.

Весьма частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением b-липопротеидов, триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя и не столь высокой степени, как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолестеринемия обычно сохраняется у истощенных больных так же как в уремической стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии и отеков, составляющие классический нефротический синдром, является весьма характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС развивается в среднем у 60 % больных амилоидозом почек.

НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем рецидивирует. Правда, у некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания может также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если предшествующая стадия амилоидоза не была своевременно выявлена, могут быть ошибочно расценены, как признак острого или обострившегося хронического нефрита Возникновение НС, как и при других нефропатиях несомненно, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение при амилоиде отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны , по встречаются редко. Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны и по сравнению с другими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как «мертвого» правомерно не всегда. Обычно соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры, не обладающие основными свойствами амилоида — метахромазией с кристаллическим фиолетовым, дихроизмом, но дающие резко положительную ШИK-реакцию. Сравнительно часто (по данным Е. М. Тареева), в 11,5% случаев выявляются стойкая микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, как всегда, заставляет проводить дополнительное исследование для исключения опухолевого процесса. Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. При амилоидозе можно обнаружить липидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи. В последнее время появились сообщения о наличии в моче больных амилоидозом амилоидных фибрилл, что, однако, требует дальнейшего уточнения. Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе изучено недостаточно, однако отложение амилоида в мозговом слое может привести к полиурии и резистентности к вазопрессину затруднению реабсорбции воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом.

При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень гистологической загруженности их амилоидом: так, при наличии НС, несомненно свидетельствующего о значительных отложениях амилоида, экскреторная функция почек может быть сохранной. Обычно клинически почечная недостаточность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии — медленно развивающаяся азотемия со всеми известными ее симптомами, но нередко в сочетании с большой протеинурией (даже с НС) и отсутствием нефрогенной гипертонии. Быстрое (или внезапное) падение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, чему иногда способствует резкое обезвоживание в результате бесконтрольного применения мочегонных.

Клинические проявления поражения почек при наследственных формах амилоидоза во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетаются с рядом экстраренальных признаков (симптомы периодической болезни, гипертонический синдром, различные аллергические проявления).

До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе не считалось характерным, так как обычно внимание клиницистов при этом заболевании прежде всего привлекло поражение других органов и систем (сердце, нервная система, желудочно-кишечный тракт). Действительно при первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда имеется генерализованный процесс, но нередко с преобладающей патологией того или иного органа, системы, что и побуждало некоторых морфологов и клиницистов к выделению кардиопатического, нейропатического, нефропатического и других вариантов. Так как клиника поражения почек при этом может возникнуть лишь на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза, а следовательно, и возможность амилоидной нефропатии, должны обсуждаться во всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительное, реже быстрое, но всегда прогрессирующее течение болезни с драматическим финалом не могут быть объяснены наличием какого-либо другого заболевания. Из старых критериев, предложенных Lubarsch, выдержали испытание временем лишь склонность к образованию узловых отложений и отсутствие предшествующего заболевания, способного объяснить имеющиеся патологические проявления.

Частота заболевания среди мужчин и женщин при первичном амилоидозе одинакова. Возраст колеблется от 17 до 60 лет, а длительность болезни – от нескольких месяцев до 23 лет. Сроки начала заболевания трудно установить, так как первые клинические проявления не соответствуют началу отложения амилоида. Например, при биопсии десны амилоид обнаруживался без всяких признаков болезни. Начальные же симптомы заболевания разнообразны. Нередко это длительно существующий моносимптом (экстрасистолия и прочие нарушения ритма и т.д.), затем присоединяются другие признаки, не всегда связанные с первоначальными изменениями. Постепенно вовлекаются разные органы – пестрота симптомов нарастает. Общие проявления (утомляемость, слабость, похудание) возникают поздно и уже при развернутой картине болезни. Более чем у четверти больных поражается кожа. Особенно типичны параорбитальные подконъюнктивальные кровоизлияния, петехии, возникающие при малейшем напряжении. В ряде случаев наблюдаются плотные отеки на пальцах рук или более распространенные, в дальнейшем с атрофией мягких тканей, что симулирует склеродермию, а при болезненной отечности , скованности суставов – ревматоидный артрит. Нередко встречаются уплотнения и болезненность мышц, их атрофия, что является результатом поражения как самих мышц так и периферических нервов (полирадикулярный, полинейропатический симптомокомплексы и т. д.). Возможны нарушения и со стороны вегетативной нервной системы, проявляющиеся слабостью сфинктеров, ранней импотенцией и т. д., а также различными психическими отложениями при субарахноидальном отложении амилоида.

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается у всех больных. В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра, как артериальные , так и венозные. Патология сердца характеризуется большим числом неспецифических признаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменение границ и тонов, аритмии, симптомокомплекс того или иного порока сердца или инфаркта миокарда, перикардита и т. д. ЭКГ-картина также разнообразна и неспецифична. Важно подчеркнуть, что поражение сердца типично для первичного генерализованного амилоидоза (ПГА) и нередко сердечная недостаточность является непосредственной причиной смерти. Во всех случаях когда генез сердечной недостаточности, резистентной к терапии, неясен, следует думать о амилоидозе сердца, особенно у лиц пожилого возраста.

Поражение легких отмечается у половины больных и проявляется одышкой, кровохарканьем, геморрагическими инфарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недостаточностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и альвеолярно капиллярного блока. Сочетание легочной и сердечной недостаточности утяжеляет картину заболевания и затрудняет оценку легочной патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующая пневмония наряду с другими клиническими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.

Более чем у половины больных имеются изменения со стороны ЖКТ: болит в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония кишечника и желудка амилоидные язвы с развитием перитонита и т. п. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями, длина языка может достигать при этом 15 см. и более. Увеличение языка может вести к дизартрии, слюнотечению, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать и проглатывать пищу. Представляет интерес, что амилоид в языке не встречается при вторичных амилоидозах и генетических его формах.

Поражение органов РЭС встречается также у половины больных. Выраженное увеличение лимфатических узлов обычно служит основание для подозрения на лимфогранулематоз, саркоидоз, туберкулез, однако стоит учитывать и вероятность амилоидного генеза увеличения последних. Вовлечение в процесс печени и селезенки характеризуется увеличением и уплотнением органов при небольшой болезненности и относительной сохранности функций. Казуистическими случаями являются наличие портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и адинамии. Гипертония крайне редка, возможно, потому, что поражение почек в отличие от вторичного амилоидоза встречается реже (около 40%) и менее выражено.

У 10% больных нефропатия «открывала» болезнь, чаще небольшой протеинурией.

Появле­ние протеинурии при первичном амилоидозе, естественно, не всегда совпадает с началом болезни, при этом Протеинурическая стадия может продолжаться от 2 мес. до 16 лет, когда наступает смерть больных от недостаточности различных орга­нов (в первую очередь сердца) или наблюдается переход в нефротическую стадию, что иногда может произойти остро. Об­щая длительность НС в среднем составляет около 2 лет.

Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопро­вождается наличием в моче белка Бенс-Джонса.

Известно, что протеинурия Бенс-Джонса выявлена у 48% больных первичным амилоидозом. Хотя нередко она была перемежающейся, слабовы­раженной, тест термопреципитации был положителен у всех, кроме 1 боль­ного. Исследования крови и мочи методом электрофореза в агаре, иммуноэлектрофореза с применением антисывороток к легким цепям, выявило мало­заметный М-градиент в -зоне в крови лишь у 3 больных; из них у одного в моче с идентификацией белка Бенс-Джонса типа . В остальных случаях выявить моноклональные иммуноглобулины не удалось; это свидетельствует, что парапротеины не могут влиять на уровень протеинурии.

Почечная недостаточность при первичном амилоидозе реже определяет прогноз, может быть, еще и потому, что тяжесть поражения клубочков менее выражена, чем при вторичном амилоидозе.

Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны: гипохромная анемия в терминальной стадии бо­лезни, нейтрофильный лейкоцитоз при воспалении или инфек­ции, повышение СОЭ при белковых сдвигах и т. д. Таким об­разом, лабораторные сдвиги нередко обусловлены присоеди­нившимся осложнением. Все иммунные показатели как кле­точного, так и гуморального иммунитета снижены. Особый ин­терес представляет случай с изменением крови по типу моноклональной гаммапатии. Эти признаки позволяют предполагать реактивную гиперплазию иммунокомпетентной системы без тен­денции к агрессивному росту. Нельзя исключить возможности участия иммуноклеточных клонов в патогенезе первичного амилоидоза, что подтверждается более частым, чем при вто­ричном амилоидозе, обнаружением в моче и крови белка Бенс-Джонса и плазматизацией костного мозга.

Таким образом, поражение почек при различных вариантах амилоидоза выражено по-разному, но клинические его прояв­ления во многом совпадают (протеинурическая, нефротическая, уремическая стадии болезни).

Среди других проявлений амилоидоза следует отметить на­рушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде изменений артериального давления. Обыч­но гипертонию считают несвойственной амилоидозу в отличие от других поражений почек, но все же она описывается у та­ких больных. По мнению Е. М. Тареева (1958), у больных с распространенным амилоидозом гипертония не является боль­шой редкостью, что, очевидно, вполне совместимо с имеющим­ся представлением о типичности для амилоидоза гипотониче­ского состояния вследствие поражения надпочечников. Артериальная гипер­тония встречается у 12—20% больных амилоидозом, но некоторые исследователи находили артериальную гипертонию у 50% больных. Этот синдром чаще возникает в конечной ста­дии болезни, как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале ее, так же как в сочетании с НС. Сре­ди находившихся под наблюдением 97 больных у 15% артериальная гипертония обнаружена еще до появления ХПН. Патогенез гипертонии при амилоидозе изучен не до конца и, возможно, связан в большей степени с изменениями внутрипочечного кровотока из-за поражения артериол, чем с гипертро­фией ЮГА. Обычно артериальная гипертония стабильна, ча­ще невысокая, хотя может быть и злокачественной; редки, но возможны тяжелые гипертонические кризы.

Длительное существование артериальной гипертонии при­водит к поражению левого сердца с развитием сердечной недо­статочности. При амилоидозе возможны также коллапсы в ре­зультате присоединения, инфекционных и тромботических осложнений или поражения надпочечников. Однако выражен­ная картина ХПН в связи с их амилоидозом обычно не выяв­ляется.

В общем со стороны сердца при вторичном амилоидозе, как правило, хотя и не находят клинических изменений, обяза­тельных при некоторых формах первичного и наследственного амилоидоза, об их возможности следует думать, если на ЭКГ возникают признаки нарушения возбудимости, но особенно ­проводимости, а также различные варианты аритмий.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны в начальной стадии амилоидоза в виде неболь­ших неприятных ощущений из-за вздутия живота, понижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных возникно­вение поноса, приводящего к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно уменьшает отеки.

Диарея возникает нередко при более низких цифрах креатинина, чем при других нефропатиях: этому могут способство­вать «malabsorbtion-синдром», отек слизистой оболочки, дисбактериоз. Показателем поражения капилляров кишечника яв­ляется повышенное выведение альбумина, меченного I¹³¹. По нашим данным, поражение желудочно-кишечного тракта за­нимает второе место после поражения почек.

Весьма характерно вовлечение в процесс печени, се­лезенки и лимфатических узлов. Накопление амилоида в этих органах обычно существенно не нарушает их основных функций, если не считать часто обнаруживаемое по­вышение ЩФ крови при амилоидозе печени. Клинически до­статочно часто (в ²/з случаев) обнаруживается равномерное увеличение печени, реже — селезенки. Эти органы обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Правда, гепато- и спленомегалия могут быть свя­заны также с особенностями течения тех заболеваний, при ко­торых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз, сердечная недостаточность).

Поражение поджелудочной железы клинически проявляется мало, хотя возможно возникновение латентно те­кущего сахарного диабета (иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию), так же как изменений активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.).

Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни.

Среди других изменений, выявляемых при амилоидозе, сле­дует назвать гиперфибриногенемию, возможность гиперкоагуляции, лейкоцитоз крови, анемию (чаще в связи с развитием почечной недостаточности, но иногда и без нее или как про­явление заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой плазмоцитоз, повышение уровня гексозаминов к снижение кальция крови, развитие синдрома нефрогенного не­сахарного диабета в связи с поражением медуллярного слоя почек. Наконец, рентгенологически иногда обнаруживают уве­личение почек, не всегда сменяющееся по мере развития нефросклероза их уменьшением.

Таким образом, клиническая картина амилоидоза почек богата симптомами, и это связано, с одной стороны, с возмож­ностью многообразных проявлений тех заболеваний, при кото­рых развивается вторичный амилоидоз, с другой — с особен­ностями самого поражения почек, прежде всего с возникнове­нием нефротического, мочевого, гипертонического, азотемического синдромов. Определенное значение имеют и экстраренальные проявления, играющие более важную роль при пер­вичное и наследственных формах амилоидоза, когда пораже­ние почек может быть выражено меньше..

studfiles.net

Старческий амилоидоз: от тетрады Шварца до наших дней | Серов В.В.

Показана эволюция учения о старческом амилоидозе за последние четверть века. Тетрада Шварца по существу перестала существовать как клинико-морфологический субстрат старческого амилоидоза. Выявлены как системная, так и локальные формы старческого амилоидоза. Изучены их морфология и патогенез, дана клинико-морфологическая характеристика каждой из форм. Старческий системный амилоидоз, который следует дифференцировать с AL-амилоидозом, редок. Преобладают локальные формы старческого амилоидоза, представленные как эндокринным, так и неэндокринным амилоидозом. К эндокринным формам следует отнести старческий изолированный амилоидоз предсердий и старческий амилоидоз островков поджелудочной железы, а к неэндокринным – старческий амилоидоз аорты, старческий церебральный амилоидоз, старческий амилоидоз глаза и старческий амилоидоз простаты и/или семенных пузырьков. Помимо наиболее часто встречающихся при локальном старческом амилоидозе моноорганных проявлений возможны и полиорганные – старческий полиорганный (сочетанный) амилоидоз, который обнаруживается не более чем в 5% наблюдений. Наиболее частыми являются сочетания эндокринных форм амилоидоза с амилоидозом аорты или амилоидоза островков поджелудочной железы с церебральным амилоидозом и сопряженным с ним амилоидозом глаза.

Клинические проявления старческого амилоидоза крайне разнообразны: нарушения функций миокарда, инсулиннезависимый сахарный диабет, пресенильная и сенильная деменция, катаракта, глаукома, сенильная макулярная дистрофия и др. Однако при жизни старческий амилоидоз распознается крайне редко.

The paper shows the evolution of knowledge of senile amyloidosis in the past quarter of the century. Schwartz’s tetrad has generally stopped existing as a clinical and morphological substrate of senile amyloidosis. Both systemic and local types of the disease are revealed. Their morphology and pathogenesis are examined. Clinical and morphological characteristics of each type are given.

В. В. Серов, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова
V. V. Serov, I. M. Sechenov Moscow Medical Academy

В 1970 г. немецкий патолог Ph. Schwartz [1] описал характерную для старческого амилоидоза тетраду – содружественное поражение сердца, аорты, головного мозга и островков поджелудочной железы. Он считал, что эта тетрада лежит в основе физической и психической деградации в старческом возрасте и встречается у стариков чуть ли не постоянно.
   Раскрыть и расширить рамки тетрады Шварца стало возможным совсем недавно, когда амилоидоз был разделен на генерализованные и локальные формы и появились сообщения о различных предшественниках белка фибрилл амилоида. Среди генерализованных форм амилоидоза (АА, AL, FAР) был выделен четвертый тип – старческий системный амилоидоз (SSA), а среди локальных форм старческого амилоидоза – эндокринный и неэндокринный [2, 3]. Первый представлен изолированным амилоидозом предсердий и амилоидозом островков поджелудочной железы, второй – амилоидозом аорты, церебральным амилоидозом, амилоидозом глаза, амилоидозом простаты и семенных пузырьков.
   При генерализованных формах предшественники фибрилл белка амилоида циркулируют в крови (сывороточные предшественники) и для их преформации в фибриллярный белок амилоида требуется участие эффекторных клеток (макрофага, плазматической, миеломной клетки и др.) или клеток, к которым имеется сродство предшественника. При локальных же формах амилоидоза предшественник “синтезирует” та же клетка, которая строит из него амилоидные фибриллы, и среди этих клеток особое место занимают представители диффузной эндокринной системы – апудоциты. Исключение составляет церебральный амилоидоз, при котором предшественник белка фибрилл амилоида циркулирует в спинномозговой жидкости. Предшественники фибриллярного белка амилоида представлены в таблице.
   Старческий системный амилоидоз. Частота SSA по различным оценкам составляет от 3,6 до 46,0% [4] среди умерших старше 70 лет; несколько чаще он встречается у мужчин, хотя это мнение разделяют далеко не все авторы.
   Предшественником белка фибрилл амилоида – ASC1 – является транстиретин (преальбумин, см. таблицу), не идентичный таковому при ряде форм генерализованного наследственного и локального амилоидоза, что доказано иммуногистохимически. Ряд авторов считают, что ASC1 отражает эволюцию старческого варианта преальбумина и представляет собой мутантный белок [5]. P. Westermark и соавт. [6] обратили внимание на депрессию сывороточного преальбумина при SSA и корреляцию с уровнем сывороточных ретинолсвязаных белков. Эти исследования позволили предположить, что в пожилом возрасте имеются нарушения метаболизма преальбумина и повышенная склонность к амилоидообразованию, чем и объясняется снижение концентрации преальбумина в сыворотке.
   Механизм образования амилоидного белка из циркулирующего в крови предшественника изучен плохо. Не исключено сродство предшественника к мышечной ткани. Вероятно, этим объясняется тот факт, что в качестве амилоидобласта в миокарде выступает кардиомиоцит, а в сосудах – гладкомышечная клетка [4, 7].
   SSA – кардиоваскулярный амилоидоз. Поэтому большинство авторов отмечают его сходство с системным AL-амилоидозом по распространенности, локализации амилоидных отложений (сердце, сосуды, прежде всего легких, кишечника), а также выраженности поражения сердца, не достигающей, однако, такой степени, как при AL. Для SSA, в отличие от AL, типичны очаговость и малая концентрация амилоидных отложений, а также начало болезни в более позднем возрасте, нередкое сочетание с атеросклерозом.
   Патология сердца при SSA является ведущей. Вовлечение в патологический процесс предсердий отмечается у 71% больных, желудочков – у 67%, коронарных сосудов – у 50%, из них у 40% с сужением просвета, что симулирует ишемическую болезнь сердца и образование псевдоинфарктных очагов. Существенна и частота нарушения функции возбудимости сердца.
   Обнаруживается корреляция между степенью и типом отложений амилоида в сердце. При I и II степени находят узелковые отложения в миокарде, реже в мелких сосудах, при III и IV степени амилоид имеет вид россыпи с обязательным вовлечением сосудов. Возможно тотальное поражение сердца или только предсердий, только желудочков или клапанов.
   Среди причин летального исходa при SSA основное место занимает сердечная недостаточность. Наши данные показывают, что половина бльных SSA умирает от сердечной недостаточности и половина – от ишемического инсульта. У больных SSA инфаркт миокарда выявляется чаще, чем у больных того же возраста без амилоидоза.
   Диагностика SSA основывается на полиморфной клинической картине и данных биопсии органов, вовлеченных в патологический процесс. При этом учитываются методы идентификации белка ASC1: неспецифические и специфический иммуногистохимический с использованием антисыворотки к ASC1. При сочетании SSA с амилоидозом аорты, простаты, семенных пузырьков амилоидные массы в этих органах не реагируют с сывороткой к ASC1.

Предшественники фибриллярного белка амилоида при различных формах старческого амилоидоза

Форма заболевания	Предшественник белка фибрилл амилоида
Старческий системный амилоидоз	Транстиретин (“депрессивный” сывороточный преальбумин)
Изолированный амилоидоз предсердий	Предсердный натрий- уретический фактор
Амилоидоз островков поджелудочной железы	Амилин
Амилоидоз аорты	Преальбумин
Церебральный амилоидоз	b-Протеин
Амилоидоз глаза	Псевдоэксфолиативный материал, деградирующие фоторецепторные диски
Амилоидоз простаты и семенных пузырьков	?

   Старческий локальный амилоидоз, как уже говорилось, гетерогенен: одну группу его составляет старческий эндокринный, другую – старческий неэндокринный амилоидоз. Помимо моноорганных проявлений в каждой из этих групп возможны полиорганные проявления, что позволяет говорить о группе полиорганного старческого амилоидоза (см. рисунок). Каждая из этих групп требует, естественно, отдельного анализа.
   Старческий локальный эндокринный амилоидоз – наиболее частое проявление эндокринного амилоидоза, если не считать амилоидоз опухолей APUD-системы. Он представлен изолированным амилоидозом предсердий и амилоидозом островков поджелудочной железы.
   Изолированный амилоидоз предсердий (IAA) составляет почти 1/3 всех случаев старческого локального амилоидоза [7]. Предшественником белка фибрилл амилоида является пептидный гормон – предсердный натрийуретический фактор [8]. Строят фибриллы амилоида предсердные кардиомиоциты с секреторными гранулами, открытые B. Kisch [9] еще в 1956 г.
   Поражаются оба предсердия и межпредсердная перегородка. Важно отметить, что амилоид при IAA имеет характерные антигенные и биохимические свойства: не реагирует с белком ASC1 – предшественником белка фибрилл – при генерализованном старческом амилоидозе, не содержит триптофана [10]. Эти признаки подтверждают самостоятельность IAA среди локальных форм амилоидоза.
   О причастности этой формы эндокринного амилоидоза к старческому свидетельствует высокая частота встречаемости ее у пожилых и старых людей. Так, G. Cornwell и соавт. [10] находили IAA у умерших после 80 лет в 78 – 95% случаев. По нашим данным [11], пик встречаемости IAA приходится на возраст от 70 до 79 лет, причем у женщин его обнаруживают в 3 раза чаще.
   При жизни IAA практически не диагностируется, так как в половине случаев он сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, ревматизмом и другой патологией, т. е. представляет собой одно из проявлений полипатий у старых людей. Но несомненно, что он повинен в нарушениях функции прежде всего возбудимости миокарда (мерцательная аритмия, предсердные политопные экстрасистолии), которые связывают с атеросклерозом или гипертонической болезнью. Основная причина смерти при IAA – сердечная недостаточность.
   Амилоидоз островков поджелудочной железы (АОПЖ) составляет 1/4 случаев локального старческого амилоидоза, т. е. встречается несколько реже, чем IAA [4, 7]. Бытовавшее до недавнего времени мнение о том, что предшественником белка амилоидных фибрилл являются дериваты инсулина, в настоящее время опровергнуто. Установлено, что предшественник белка фибрилл амилоида представлен аналогом нейропептида человека – кальцитонингенсвязанным пептидом-1 – 2. После того, как было доказано, что этот пептид обладает гормональной активностью и содержится в панкреатических островках не только при инсулиннезависимом диабете, но и в норме, его стали называть амилином [6, 12, 13]. Иммуногистохимически амилин обнаруживается в тех же гранулах b-клеток островков, что и инсулин [14].
   О значении возраста в развитии АОПЖ свидетельствует тот факт, что средний возраст больных этой формой амилоидоза превышает 70 лет (вне зависимости от пола), а частота и степень амилоидоза островков резко резко возрастают после 80 лет [7].

   Клиника АОПЖ типична: примерно у 70% больных развивается инсулиннезависимый сахарный диабет, причем отмечается связь тяжести сахарного диабета со степенью амилоидоза островков [7, 15]. В связи с этим дискуссию о взаимоотношениях сахарного диабета с АОПЖ, начатую с первого его описания еще в 1900 г., можно считать законченной – речь идет не о диабетическом амилоидозе островков, а об амилоидном диабете [3].
   Диагностируется старческий амилоидный диабет, как и IAA, к сожалению, постмортально, хотя достижения современной медицинской инструментальной техники позволяют делать это и прижизненно.
   Закономерен вопрос, почему более половины случаев старческого локального амилоидоза представлены эндокринным амилоидозом, т. е. связаны с APUD-системой. На наш взгляд, это объясняется тем, что диффузная система биогенных моноаминов, работая там, где встречаются потоки метаболизма [16], первая служит гомеостазу и поэтому первая подвергается разрушению при нарастающей старческой брадитрофии. Причем это разрушение имеет прежде всего “конформационный характер” (в основе формирования фибриллярного белка амилоида лежит b-кросс-конформация).
   Старческий локальный неэндокринный амилоидоз представлен амилоидозом аорты, церебральным амилоидозом, амилоидозом глаза и довольно редко амилоидозом простаты и/или семенных пузырьков. Заслуживают внимания преимущественно первые три локализации.
   Старческий амилоидоз аорты (САА) составляет не более 1/5 всех случаев локального старческого амилоидоза. Его находят у 95 – 100% умерших старше 80 лет [10]. По нашим данным [17], частота САА в последнем десятилетии жизни (80 – 89 лет) возрастает в 5 раз по сравнению с предпоследним (70 – 79 лет), т. е. подобно взрыву, и это мало объяснимо.
   Предшественником белка фибрилл амилоида считают преальбумин (см. таблицу), при деградации (конформации) которого на цитолемме гладкомышечных клеток аорты образуются амилоидные фибриллы [17, 18]. Поэтому амилоид локализуется в средней оболочке аорты, но в субинтимальном ее слое, что определяет комбинации (сочетания) амилоидоза и атеросклероза. Сам амилоид уникален по антигенным свойствам – его белки не реагируют с антисыворотками к белкам фибрилл амилоида при генерализованных формах амилоидоза и содержат триптофан, что позволяет исключить его из группы эндокринного амилоидоза [19, 20].
   Поражается преимущественно не брюшной отдел аорты, как при атеросклерозе, а грудной, что ставит под сомнение роль гемодинамического фактора в амилоидогенезе. Но в подавляющем большинстве случаев имеется сочетание амилоидоза и атеросклероза в одних и тех же отделах аорты. Причем это сочетание в разные периоды старости носит различный характер: до 80 лет – редкое, от 80 до 89 лет – возможное, но корреляции отсутствуют, старше 90 лет – частое, причем доминирует амилоидоз [21]. Сочетание амилоидоза и атеросклероза аорты в старости не имеет однозначных патогенетических оценок и в его основе лежат биологические, точнее, геронтологические закономерности [22]. Не исключено, что атеросклероз аорты, способствуя конформационным превращениям плазменных белков, “прокладывает дорогу” амилоидозу.
   Случаи прижизненной диагностики САА неизвестны.
   Старческий церебральный амилоидоз (СЦА) встречается довольно редко: среди форм старческого локального амилоидоза он составляет не более 13% [7]. По мере старения частота СЦА прогрессивно возрастает: если у умерших до 80 лет его находят всего в 2,4% случаев, то после 80 лет – в 30 – 65% [4, 23]. При этом распространенность амилоидоза в структурах мозга и его оболочках увеличивается.
   Морфологическим субстратом СЦА являются старческие (амилоидные) бляшки, конгофильные нейрофибриллярные сплетения и амилоид внутримозговых сосудов, сосудов мозговых оболочек и сосудистых сплетений. Во всех этих образованиях фибриллы строятся не из преальбумина, как раньше считали [24], а из сывороточного предшественника b-протеина [3]. Недавно Н. В. Кудиновой [25] показано, что b-протеин, ассоциированный с липопротеидами высокой плотности, циркулирует в растворимой форме в спинномозговой жидкости здоровых людей. Это наблюдение позволяет предположить, что патогенез церебрального амилоидоза близок патогенезу амилоидоза АА, если будет доказано увеличение продукции b-протеина в старости.
   Образование основного слагаемого СЦА – старческой бляшки – связывают с разными структурами мозга: нейронами, глиальными клетками, дендритами, капиллярами головного мозга [26]. Результаты наших исследований [4, 7] позволяют считать, что к построению старческой бляшки причастен нейрон, в нем же образуются и нейрофибриллярные структуры; фибриллы сосудистого амилоида формируются на цитолемме гладкомышечных клеток.
   Особого рассмотрения требуют взаимоотношения СЦА с пресенильной (болезнь Альцгеймера) и сенильной деменцией. Поскольку при этих сенильных заболеваниях церебральный амилоидоз находят в 100% случаев [7, 26], его следует считать морфологическим субстратом этих заболеваний.
   Наши данные [3, 7], как и данные многих зарубежных авторов, свидетельствуют о том, что имеется прямая зависимость развития пресенильной и сенильной деменции от степени развития амилоидоза головного мозга. Причем при болезни Альцгеймера (средний возраст 66,6 года) амилоидоз мозга выражен сильнее, чем при сенильной деменции (средний возраст 80,3 гoда). Это касается как количества амилоидных бляшек, нейрофибриллярных сплетений, сохранных нейронов, так и степени амилоидоза сосудистых структур мозга.
   Важно отметить, что пресенильная и сенильная деменция клинически в подавляющем большинстве случаев протекают под маской атеросклероза, постмортальный же диагноз СЦА в этих случаях возможен в 78,6% [7].
   Старческий амилоидоз глаза (САГ), как показали исследования последних лет [27, 28], гетерогенен. Выделяют амилоидоз с преимущественным поражением переднего либо заднего отдела газа, морфогенез которого и клинические проявления различны. При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением переднего отдела глаза, частота которого возрастает после 70 лет, амилоид представлен псевдоэксфолиативным материалом [27, 29]. Клинически он проявляется псевдоэксфолиативным синдромом, катарактой и глаукомой.
   При изолированном амилоидозе с преимущественным поражением заднего отдела глаза с пиком встречаемости на десятом десятилетии жизни, амилоид строится, вероятно, из материала деградирующих фоторецепторных дисков [28], клиническим же прявлением этого вида амилоидоза глаза становится сенильная макулярная дистрофия.
   С большой долей вероятности можно предположить, что и при старческом локальном неэндокринном амилоидозе в основе формирования фибриллярного белка амилоида прежде всего нарушения конформационного характера. Сывороточные предшественники при САА (преальбумин) и СЦА (спинномозговой b-протеин, а, возможно, и сывороточный преальбумин), как и белки материала передней (псевдоэксфолиативный материал) и задней (материал фоторецепторных дисков) камер глаза, будучи естественными составляющими тела, способны, как это было показано, к b-кросс-конформации. При старческом амилоидозе различные белки тела под влиянием нарастающей брадитрофии приобретают новое качество, качество особого фибриллярного белка, причем в основе этого процесса лежат рекомбинантные преобразования на основе конформации.
   Старческий полиорганный амилоидоз. Наш опыт [4, 17] свидетельствует о том, что полная тетрада Шварца практически не встречается, а в редуцированном виде ее находят не более чем в 5,5% вскрытий умерших в старческом возрасте (средний возраст 72 года). Чаще всего старческий полиорганный амилоидоз представлен сочетанием IAA, САА и АОПЖ или АОПЖ, СЦА и САГ. Поскольку глаз – это “окно во внешний мир” зрительного анализатора головного мозга, при последнем сочетании САГ можно рассматривать как проявление СЦА [30].

Литература:

   1. Schwartz Ph. Causes and Manifestation of Senile Degeneration. Warren, 1970.
   2. Серов В. В. // Арх. патол. – 1989. – Вып. 10. – С. 3 – 11.
   3. Серов В. В. // Клин. геронт. – 1995. – №1. – С. 3 – 8.
   4. Серов В. В., Зыкова Л. Д. // Тер. архив. – 1987. – №8. – С. 14–20.
   5. Glenner G. N Engl J Med 1980;302:1283–92; 1333–42.
   6. Westermark P, Pitkanen P, Benson J, et al. Lab Invest 1985;52:314–8.
   7. Зыкова Л. Д. Старческий амилоидоз: клинико-морфологический аспект проблемы. – Автореф. дис. докт. мед. наук. – М. – 1989.
   8. Kayl GG, Butler MG, d`Ardenn A, et al. Brit Heart J 1986;56:317–20.
   9. Kisch B. Exp med Surg 1956;14:99–112.
   10.Cornwell GG, Kyle PA, Westermark P, et al. Am J Med 1983;75(4):618–23.
   11. Серов В. В., Зыкова Л. Д., Виноградова О. М. и др. // Арх. патол. – 1988. – Вып. 8. – С. 3–12.
   12. Cooper G, Willis A, Clarc A. Proc Nat Acad Sci USA 1987;84:8628–32.
   13. Westermark P, Wernstedt C, Wilander E, et al. Biochem Biophys Res Commun 1986;140:837–41.
   14. Cooper G, Gay A, Willis A, et al. Biochem Biophys Acta 1989;1014;247-58.
   15. Howard C. Diabetologia 1986;29:301–6.
   16. Райхлин Н. Т., Кветной И. М., Осадчук М. А. APUD-система (общепатологические и онкологические аспекты) – часть I и II – Обнинск, 1993.
   17. Зыкова Л. Д., Серов В. В., Секамова С. М. // Сов. мед. – 1989. – №9. – С. 74–8.
   18. Storkel S, Bohl J, Schneider H.–M. Virch Arch Pathol Anat 1983;44:145–61.
   19. Breathnach SM, Melrose SM, Bhoga CB, et al. Nature 1981;293:652–4.
   20. Cornwell GG, Westermark P, Murdoch W, et al. Amer J Path 1982;108:135–9.
   21. Vincent J, Choinet C, Durand M, et al. Ann Invest Med 1982;133:160–3.
   22. Давыдовский И. В. Геронтология. – М., 1966.
   23. Divry P. J Neurol Psychiatr 1927;27:643–57.
   24.Shirachama T, Skinner M, Westermasrk P, et al. Am J Path 1982;107:41–50.
   25. Кудинова Н. В. Амилоид бета и липидный метаболизм. Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1996.
   26. Ойфа А. И. Церебральный амилоидоз при сенильных заболеваниях. Автореф. дисс. докт. мед. наук. – М., 1983.
   27. Ермилов В. В. // Арх. патол. – 1993. – Вып. 6. – С. 43–5.
   28. Ермилов В. В., Серов В. В. // Арх. патол. – 1994. – Вып. 4. – С. 10–4.
   29. Ringvold A, Husy G. Ex Eye Res 1973;17:284–99.
   30. Ермилов В. В. // Арх. патол. – 1993. – Вып. 6. – С. 39–42.

 

www.rmj.ru

амилоидоз генерализованный — это… Что такое амилоидоз генерализованный?



• амилоидоз вторичный
• амилоидоз генетический

Смотреть что такое «амилоидоз генерализованный» в других словарях:

• Амилоидоз — I Амилоидоз (amyloidosis; греч. amylon крахмал + eidos вид + ōsis) разнородные по происхождению нарушения белкового метаболизма, характеризующиеся внеклеточным отложением в тканях разных органов особого гликопротеида амилоида, основным… …   Медицинская энциклопедия

• амилоидоз системный — (a. systemica; син.: Аберкромби синдром, А. генерализованный, А. общий, А. распространенный) А., характеризующийся одновременным отложением амилоида во многих органах и тканях организма; наиболее часто поражаются селезенка, почки, надпочечники,… …   Большой медицинский словарь

• Мезенхимальные диспротеинозы — (сосудисто стромальные диспротеинозы) дисметаболические (дистрофические) процессы, характеризующиеся преимущественным нарушением белкового обмена и первично развивающиеся в строме органов. Традиционно наряду с мезенхимальными диспротеинозами как… …   Википедия

• Патологическая анатомия пульпы зуба и пародонта — В пульпе зуба развиваются воспалительные изменения (пульпит) и различные реактивные процессы. Воспалительное поражение периапикального десмодонта в отечественной медицине традиционного обозначается как апикальный периодонтит. К заболеваниям… …   Википедия

• Туберкулёз о́рганов дыха́ния — Туберкулез органов дыхания. Органы дыхания при туберкулезе (Туберкулёз органов дыхания) поражаются наиболее часто. В соответствии с принятой в нашей стране клинической классификацией туберкулеза различают следующие формы Т. о. д.: первичный… …   Медицинская энциклопедия

• Периодическая болезнь — I Периодическая болезнь (синоним: армянская болезнь, пароксизмальный синдром Джэйнуэя Мозенталя, периодический перитонит, синдром Рейманна, болезнь Сигала Маму, средиземноморская лихорадка) сравнительно редкое генетически обусловленное… …   Медицинская энциклопедия

• ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ — ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ. Содержание: I. Патологическая анатомия………..110 II. Классификация легочного туберкулеза …. 124 III. Клиника…………………128 IV. Диагностика ………………160 V. Прогноз………………… 190 VІ. Лечение …   Большая медицинская энциклопедия

• Туберкулёз — I (tuberculosis; лат. tuberculum бугорок + ōsis) болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза. Наиболее часто поражаются органы дыхания (см. Туберкулез органов дыхания (Туберкулёз органов дыхания)), среди других органов и систем преимущественно …   Медицинская энциклопедия

• Отёки — (oedema, ед. ч.) избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма, проявляющееся изменениями их объема и других физических свойств (тургор, эластичность и др.), нарушением функции тканей и органов. О. важный симптом различных …   Медицинская энциклопедия

• Псориаз — I Псориаз (psoriasis; греч. psōra кожная болезнь, струпья; синоним чешуйчатый лишай) хроническое кожное заболевание, характеризующееся папулезными высыпаниями; возможно поражение ногтей и суставов. Псориаз одно из наиболее распространенных кожных …   Медицинская энциклопедия

dic.academic.ru

Амилоидоз — Болезни нефрологии

Амилоидоз — обычно системное заболевание, характеризующееся внеклеточным отложением рсобого эозинофильного белка, различающегося по происхождению, — амилоида, вызывающего нарушения функции различных органов. Амилоид является сложным гликопротеидом. в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридам^. С помощью электронной микроскопии и рентгеноструктурных методов четко показаны упорядоченность строения амилоида, наличие в нем волокнистых структур. Размеры фибрилл составляют 7,5- 10 нм в поперечнике и до 800 нм в длину. Фибрилла состоит из полипептидных цепей с кросс-бета-конформацией, что определяет двойное лучепреломление при окраске конго красным, свойственное амилоиду. Кроме фибриллярного белка, в состав амилоида входит другой белок — так называемый Р-компонент, который одинаков при всех формах амилоидоза. Роль Р-компонента в амилоидогенезе неясна. Возможно, это нормальный сывороточный белок, который связывается с амилоидными фибриллами.

Этиология и патогенез амилоидоза

В зависимости от этиологии и особенностей патогенеза выделяют: идиопатический (первичный), приобретенный (вторичный), наследственный (генетический), локальный амилоидоз, амилоидоз при миеломной болезни. Наиболее часто встречается вторичный амилоидоз, который по проА исхождению приближается к неспецифцческим (в частности иммунньда)..деацциям. Он развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях — остеомиелите, бронхоэктатической болезни, реже при лимфогранулематозе, опухолях почки, легкого и других органов, сифилисе, неспецифическом язвенном колите, болезнях Крона и Уиппла, подостром инфекционном эндокардите, псориазе и др. Казуистически редко амилоидоз наблюдается при диффузных болезнях соединительной ткани, саркоидозе. Наследственный амилоидоз в нашей стране обычно связан счфериодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Реже встречаются другие фопмы наследственного амилоидоза. В частности, выделяютй португальский нейропатический амилоидоз, характеризующийся периферической полинейропатией, нарушением функции кишечника, иногда изменением внутрисердечной проводимости, импотенцией. Отложения амилоида обнаруживают во многих органах, в основном в стенках мелких сосудов и нервах. Аналогичный вариант семейного амилоидоза описан в Японии. Другая форма наследственного нейропатического амилоидоза с поражением верхних конечностей, в основном кистей, помутнением стекловидного тела была прослежена в семье швейцарского происхождения. Сходный вариант амилоидоза с аутосомно-доминантным типом наследования наблюдали в немецкой семье. Финский вариант-амилоидоз с атрофией роговицы и краниальной невропатией. Известны также наследственный кардиопатический амилоидоз (датский тип), нефропатический амилоидоз с глухотой, лихорадкой и крапивницей.

В отличие от вторичного и наследственного амилоидоза при первичном амилоидозе установить причину или наследственный характер заболевания не удается. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который выделяют в отдельную группу. В последнее время обращают внимание на развитие амилоидоза в старческом возрасте (особенно у лиц старше 70-80 лет), когда поражаются головной мозг, аорта, сердце, поджелудочная железа. Описывают новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, характеризующийся деструктивной артропатией, синдромом запястного канала и костными дефектами. Вопрос о взаимоотношении между амилоидозом и атеросклерозом остается до настоящего времени открытым, хотя имеются указания, что атероматозные изменения могут способствовать отложению амилоида. APUD-амилоидоз — особый вид локальной эндокринной формы амилоидоза, при котором образование основного компонента амилоидной фибриллы происходит из продуктов жизнедеятельности клеток APUD-системы (апудоцитов), что характерно для опухолей — апудом. К APUD-амилоидозу относят амилоидоз стромы медуллярного рака щитовидной железы, островков поджелудочной железы, аденомы паращитовидных желез, гипофиза, а также изолированный старческий амилоидоз предсердий.
В последнее время предлагается подразделять амилоидоз по биохимическому составу амилоидных фибрилл.
АА-амилоид — наиболее часто встречающийся амит лоидный белок, аналогом которого в сыворотке является белок SAA. Данный тип амилоидного белка обнаруживают при вторичном амилоидозе и амилоидозе при периодической болезни. Его сывороточный предшественник (SAA) является белком, который появляется в сыворотке крови при остром воспалении, опухолях, беременности, ревматических заболеваниях и других состояниях. Показано, что белок SAA синтезируется гепатоцитами, инициатором его синтеза является интерлейкин.
AF-амилоид выявляют при наследственных формах амилоидной полиневропатии. Можно предположить, что сывороточным предшественником AF является одна из полиморфных форм нормального преальбумина. AL-амилоид состоит из Ig и фрагментов легких цепей Ig.
В 80-х годах у больных, длительно находящихся на гемодиализе, начали часто выявлять синдром запястного канала, причиной которого было отложение амилоида в синовиальной оболочке (АН-амилоид). Сывороточным предшественником этого типа амилоидного белка является Рг-микроглобулин.
AS-амилоид наблюдается у клинически гетерогенной группы больных пожилого возраста. Сывороточным предшественником данного типа амилоидного белка является преальбумин.

Клиника амилоидоза

Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, их распространенности. Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, долго протекают бессимптомно, как и старческий амйлоидоз, при котором отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце нередко обнаруживают только на вскрытии. Поражение почек наблюдают обычно при вторичном амилоидозе, реже при первичном и наследственном. Амилоид вначале откладывается в мезангиуме клубочков, затем вдоль базальных мембран. Постепенное распространение амилоидных отложений и вовлечение в процесс сосудистой стенки приводит к развитию основных проявлений амилоидоза почек — нарастающей протеинурии с возникновением нефротического синдрома, почечной недостаточности, иногда артериальной гипертензии. Нефротический синдром наблюдается у 50-60% больных. Обычно он развивается постепенно вслед за весьма длительной стадией умеренной протеинурии. У некоторых больных появление нефротического синдрома, спровоцированное интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными вещестйаШт, вакцинацией или обострением основного заболевания, может казаться внезапным.

Продолжительная потеря белка почками, достигающая 20-40 г/сут, а также ряд других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение всасывания и, следовательно, усиленное выведение белков через желудочно-кишечный тракт) приводят к развитию гипоальбуминемии и связанного с ней отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками — характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки развиваются рано и приобретают распространенный и упорный характер; они остаются значительными даже в терминальном уремическом периоде и отличаются резистентностью к мочегонным средствам. Как проявление выраженной диспротеинемии у большинства больных отмечают значительное увеличение СОЭ, измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.), увеличение содержания а2и у-глобулинов. Достаточно часто выявляют стойкую микрогематурию, иногда макрогематурию, которая заставляет проводить дополнительное обследование для исключения опухоли. Лейкоцитурия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. Поражение канальцевого аппарата почек изучено мало. Отложение амилоида в мозговом веществе почек может привести к нефрогенному несахарному диабету, нарушению реабсорбции воды в собирательных трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом. ХПН при амилоидозе характеризуется медленно развивающейся азотемией, нередко в сочетании с выраженной протеинурией и частым отсутствием артериальной гипертензии. Среди других проявлений амилоидоза следует отметить поражение сердца, которое особенно характерно для первичного амилоидоза. Основные проявления амилоидоза сердца — нарушения ритма и проводимости, прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиалгии, обусловленные, по-видимому, поражением мелких коронарных артерий. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа зубцов, инфарктоподобные изменения. При эхокардиографии выявляют резкое утолщение и уплотнение миокарда, уменьшение размера полости левого желудочка. В результате поражения надпочечников при амилоидозе развивается артериальная гипотензия.

Поражение желудочно-кишечного тракта может проявиться в начальной стадии вздутием живота, снижением аппетита. Значительно ухудшается состояние больных при развитии синдрома мальабсорбции, приводящего к резкому похуданию, изменениям водно-электролитного обмена. Иногда вследствие длительной диареи заметно уменьшаются отеки. Амилоидоз печени и селезенки обычно не сопровождается существенным нарушением функции этих органов, кроме часто обнаруживаемого повцшения уровня щелочной фосфатазы крови при отложении амилоида в печени. В /3 случаев выявляют увеличение печени, в 1/3 — селезенки. При амилоидозе могут поражаться также периферические лимфатические узлы. При поражении поджелудочной железы возможны развитие латентного сахарного диабета и изменения активности панкреатических ферментов. Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни. При амилоидозе наблюдаются также гиперфибриногенемия, тромбоцитоз, анемия (чаще при ХПН или как проявления заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой плазмоцитоз, повышение содержания гексозаминов и снижение уровня кальция крови.

Диагноз и дифференциальный диагноз амилоидоза

Амилоидоз следует подозревать при наличии нефропатии, стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома мальабсорбции, полиневропатии, которые трудно объяснить другими причинами. Во всяком случае при наличии нефротического синдрома у взрослых необходимо, помимо гломерулонефрита, исключить и амилоидоз, так же как при случайном обнаружении ХПН при обычных (или даже увеличенных) размерах почек и выраженной протеинурии. Вероятность амилоидоза увеличивается, если имеется гепатои спленомегалия. Достоверным методом диагностики амилоидоза является биопсия почки. Достаточно часто амилоид обнаруживают и при биопсии прямой кишки, печени, десны. При изолированном поражении сердца диагноз может быть поставлен при эндомиокардиальной биопсии.

vse-zabolevaniya.ru