Гемоглобин в 6 месяцев норма: какой должен быть у женщин и мужчин

Нормы гемоглобина при беременности

Если в обычном состоянии норма гемоглобина для женщин до 40 лет 120-140 г/л, то для будущих мам пороговые значения нормы немного меньше. Уровень гемоглобина во время беременности снижается по естественным причинам. Объем крови у женщин в это время увеличивается более чем на 30%. Расход железа повышается, так как формируется и растет плацента, образуется и развивается кровеносная система плода. 

Нижняя граница нормы гемоглобина при беременности — 110 г/л. При уровне 109 г/л беременной уже ставят легкую степень анемии и назначают препараты железа.

Гемоглобин в пределах 89-70 г/л говорит об анемии средней степени, а ниже 70 г/л – о тяжелой анемии. Беременные с тяжелой анемией нуждаются в стационарном лечении.

Как проявляется анемия при беременности?

Анемия – это состояние, при котором в крови снижается количество красных телец – эритроцитов, а значит и гемоглобина. Коварство анемии при беременности в том, что ее симптомы легко принять за проявления токсикоза: повышенная утомляемость, сонливость, бледная кожа, отсутствие аппетита, ухудшение памяти, раздражительность, одышка, иногда шум в ушах – идеально вписывается в картину беременности, не так ли? При этом легкая степень анемии может протекать и вовсе бессимптомно.

Именно поэтому для контроля уровня гемоглобина женщине трижды за беременность назначается общий анализ крови. А если анемия подтверждается, то чаще, чтобы следить за динамикой.

Чем опасна анемия

Гемоглобин – это железосодержащий белок, основная составляющая эритроцитов. Он помогает доставлять кислород к клеткам тканей и органов. Следовательно, если в организме его мало, то и кислорода будет поступать недостаточно. Чем это грозит беременной и растущему малышу?

Риски для беременной:

• угроза выкидыша – у 20-40% беременных;
• риск преждевременных родов – 10-40%;
• развитие гестоза – до 50% случаев;
• преждевременная отслойка плаценты – 25-35%;
• ослабленный иммунитет;
• в родах – слабая родовая деятельность, риск послеродового кровотечения;
• после родов – утомляемость, высокая вероятность послеродовой депрессии.

Риски для ребенка:

• задержка внутриутробного развития из-за гипоксии – нехватки кислорода;
• низкая масса тела при рождении;
• врожденная анемия и как следствие – отставание в развитии.

Таким образом, анемия грозит серьезными осложнениями, вплоть до прерывания беременности и неблагоприятного исхода родов. Поэтому нужно прислушиваться к рекомендациям врачей и выполнять все назначенные предписания.

Как повысить гемоглобин?

Считается, что повысить гемоглобин можно, налегая на яблоки и мясо. К сожалению, это маловероятно. Сбалансированное питание с обязательным включением продуктов животного происхождения: красного мяса, печени, яиц, а также богатой железом растительной пищи, действительно, основа профилактики анемии. А вот вылечить ее только с помощью “правильной” еды вряд ли удастся: железо из продуктов усваивается не полностью, а то, что усваивается, не закрывает потребности организма беременной.

Это важно!

Кроме того, железо, поступающее с пищей, усваивается хуже, если будущая мама пьет крепкий чай и кофе, ест шоколад, рис, кукурузу. Все эти продукты, а также кальций из молока и кисломолочной продукции, мешают всасыванию железа. Лечебная диета – обязательный шаг для лечения анемии, но только его будет недостаточно.

Поэтому даже при легкой степени анемии беременной назначаются препараты железа в форме таблеток и поливитамины, которые помогают железу усваиваться. Если женщина плохо переносит такие препараты или эффекта от них нет, а также при тяжелой степени анемии лекарство ей вводят внутривенно.

Таким образом, анемия – распространенное осложнение беременности:

1. гемоглобин от 109 г/л и ниже говорит о развитии у будущей мамы дефицита железа;
2. признаки анемии могут быть неявными, так как они схожи с симптомами токсикоза, диагноз ставится только по результатам анализа крови;
   
3. анемия опасна и для мамы, и для ребенка, при самом плохом исходе может случиться выкидыш, произойти преждевременные роды, развиться послеродовое кровотечение;
   
4.  гемоглобин повышают с помощью правильной диеты, а также приемом препаратов железа: в форме таблеток или внутривенно.

(0 оценок; рейтинг статьи 0)

Диагностика гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в диагностическом центре им. Вытнова Д.И.

Сахарный диабет (СД), без преувеличения, продолжает играть одну из самых драматических ролей в истории мировой медицины.

Своевременная диагностика сахарного диабета позволяет провести профилактику, предупреждение развития СД и его осложнений.

Одним из методов диагностики является определение уровня глюкозы в крови. Поскольку измеренный уровень глюкозы показывает концентрацию на момент взятия крови, то сделать выводы о состоянии углеводного обмена в промежутках между измерениями сложно.

Показателем, который может дать усредненный уровень глюкозы в крови в течении длительного времени является гликозилированный гемоглобин (HbA1c).

Гликозилированный гемоглобин (употребляется также термин «гликированный гемоглобин») образуется в результате неферментативного присоединения глюкозы к N-концевым участкам R-цепей глобина гемоглобина А1 и обозначается как HbA1c. Концентрация HbA1c прямо пропорциональна средней концентрации глюкозы в крови. У здоровых концентрация HbA1c в крови от 4 до 6 %, у больных сахарным диабетом его уровень в 2-3 раза выше (в зависимости от степени гипергликемии). Образовавшийся HbA1c аккумулируется внутри эритроцитов и сохраняется в течение всего срока жизни эритроцита. Полупериод циркуляции эритроцита в кровяном русле составляет 60 суток, таким образом, концентрация HbA1c отражает уровень гликемии пациента за 60-90 дней до исследования [5, 6]. Огромное число исследований с использованием традиционных методов измерения содержания глюкозы подтвердило взаимосвязь HbA1c и уровня гликемии пациента. Результаты исследований, проведенных ГССТ в 90-х годах прошлого века, послужили основанием для подтверждения гипотезы о том, что уровень HbA1c отражает уровень глюкозы в крови и является эффективным критерием при мониторинге больных сахарным диабетом.

Уровень HbA1c признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с диабетом.

Многочисленные проспективные и эпидемиологические исследования указывают на улучшение гликемического контроля, оцененного по уровню HbA1c.

По многочисленным исследованиям гликированный гемоглобин доказал свою достоверность, продемонстрировав корреляцию со средними значениями гликемии, и отражает среднюю концентрацию глюкозы крови за предшествующие 2-3 месяца.

Исследования, выполняемые в лабораториях и по месту лечения, являются точными и правильными, если их соответствующим образом контролируют и адаптируют к международным стандартам.

Полагают, что случайное определение уровня глюкозы в плазме крови в клинических условиях не играет особой роли для качественного лечения больных СД.

В настоящее время все диабетические ассоциации используют понятие целевых значений гликированного гемоглобина. Так, последнее целевое значение HbA1c, рекомендуемое в Согласованном алгоритме ADA/ЕАSD на основании практичности и снижения развития осложнений, «в общей популяции <7%», с оговоркой «для конкретных пациентов HbA1c следует, насколько это возможно, приблизить к нормальному (<6%) без значимых гипогликемий».

Cоответствия уровня HbA1c среднесуточному уровню глюкозы в плазме в течение трех месяцев

Лаборатория «ДиаЛаб» рада сообщить Вам, что с недавних пор данное исследование выполняется на высококачественном анализаторе D10 (Bio Rad) с референсным методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, который является золотым стандартом в количественном определении гликозилированного гемоглобина.

Правила взятия материала:

Перед взятием крови на данный анализ достаточно не употреблять пищу в течение двух часов.

Взятие крови осуществляют в пробирку с ЭДТА (сиреневая крышка).

Сразу же после взятия крови, не встряхивая, перевернуть пробирку 6-8 раз (пробирка перевернута правильно, если воздушный пузырек переместился из одного конца пробирки в другой). Резкое смешивание может вызвать пенообразование и гемолиз (агглютинация тромбоцитов).

Температура хранения: от 2 до 8 °С.

Срок выполнения: 1 рабочий день.

Анализ гемоглобина на первом году жизни

Mediterr J Hematol Infect Dis. 2016; 8(1): e2016012.

Пирапон Вонг

¹ Исследовательский отдел талассемии, медицинский факультет Университета Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

Джиранун Виракул

² Кафедра педиатрии, медицинский факультет, Университет Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

Сучила Шритиппаяван

³ Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

¹ Исследовательский отдел талассемии, медицинский факультет Университета Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

² Кафедра педиатрии, медицинский факультет, Университет Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

³ Кафедра акушерства и гинекологии, медицинский факультет Университета Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд

Поступила в редакцию 21 августа 2015 г .; Принято 19 января 2016 г.

Abstract

Предпосылки и цели

У новорожденных и детей первого года жизни наблюдается динамическое изменение фракции гемоглобина (Hb). Чтобы применить анализ гемоглобина в качестве фенотипического диагноза талассемии у новорожденных и младенцев, нам нужны нормальные значения каждой фракции гемоглобина для справки.

Методы

Для анализа было взято семнадцать образцов пуповинной крови от нормальных родов. Были набраны 137 младенцев из педиатрической амбулаторной клиники, которые были разделены по возрасту на серию коротких периодов (месяц ± 2 недели).Обнаруженные носители как альфа-, так и бета-талассемии были исключены. Образцы с уровнем гемоглобина менее 10,0 г/дл также были исключены. Доля Hb A (α ₂ β ₂ ), A ₂ (α ₂ δ ₂ ) и F (α ₂ γ ₂ ) была получена хроматографии и проанализированы в соответствии с его категоризированными периодами.

Результаты

Для оценки осталось 90 (58,4%) образцов. Процентное содержание Hb A, A ₂ и F постепенно менялось с возрастом.Процентное содержание Hb A составляло 21,14±7,04% (среднее ± стандартное отклонение) в пуповинной крови и существенно увеличивалось до 83,38±1,31% на шестом месяце. После этого уровень поддерживался. Характер прироста Hb A ₂ был аналогичен Hb A. Значение составляло 0,32 ± 0,19% в начале и достигло плато с 2,78 ± 0,25% на шестом месяце. Процентное содержание Hb F начиналось с 78,39±7,59% в пуповинной крови и быстро снижалось в течение первых 6 мес.

Выводы

Данные, возможно, могут быть использованы в качестве краткого руководства для интерпретации анализа гемоглобина у новорожденных и детей первого года жизни.

Введение

Талассемия является наиболее распространенным генетическим заболеванием в Юго-Восточной Азии. Скрининг и диагностика пар из группы риска и проведение пренатальной диагностики (ПНД) пораженных плодов являются практическими стратегиями решения этой проблемы. При массовом скрининге и диагностике у взрослых большую роль играет анализ гемоглобина (Hb). Используя долю и относительное количество нормальной фракции Hb, а именно Hb A (α ₂ β ₂ ), A ₂ (α ₂ δ ₂ ) и F (α ₂ γ ₂ ), фенотип талассемии может быть идентифицирован, что приводит к дальнейшему специфическому методу ДНК для окончательной генотипической диагностики. Помимо программы профилактики и контроля талассемии у взрослых, в некоторых особых ситуациях родители могут потребовать обследования своего новорожденного ребенка на предмет талассемии. Для установления диагноза этиологии анемии или для подтверждения их статуса талассемии после предшествующей PND также обычно проводится анализ Hb. У новорожденных и детей грудного возраста в течение первого года жизни наблюдается динамическое изменение доли гемоглобина, что делает их анализы гемоглобина совершенно отличными от результатов для взрослых.Устойчивое увеличение синтеза цепи бета-(β)-глобина обратно пропорционально снижению образования цепи гамма-(γ)-глобина. В результате количество Hb A постоянно растет, а Hb F продолжает падать. У взрослых нормальная доля Hb A ₂ составляет 2,5–3,5%. ¹ При превышении этого значения (> 3,5%), ^{1 , 2} может быть установлен диагноз носительства бета-талассемии. Однако, поскольку у новорожденных постепенно увеличивается небольшое количество дельта (δ) цепи глобина, доля Hb A ₂ постоянно ниже, чем у взрослых, что делает невозможным диагностику носительства бета-талассемии при использовании порогового значения Hb для Взрослые. Поэтому при применении Hb-анализа в качестве скринингового инструмента для дальнейшего сужения генотипического диагноза у новорожденных и детей первого года жизни необходимы нормальные значения относительного количества фракции Hb в этом возрасте. Имеющаяся информация о гемоглобине новорожденных имеет некоторые ограничения в клинической практике. В одном отчете представлена ​​только доля Hb F по методу щелочной денатурации, и он был классифицирован только в определенные моменты времени. ³ В другом анализе определяется доля Hb A ₂ методом капиллярного изоэлектрического фокусирования только в 3 возрастных группах: от 5 месяцев и младше, от 6 месяцев до 1 года и от 1 года и старше. ⁴ Однако в реальных жизненных ситуациях новорожденные могут появиться в любой конкретный момент времени, и все фракции гемоглобина вместе необходимы, чтобы помочь в интерпретации их фенотипов талассемии. Кроме того, эти анализы гемоглобина также должны выполняться современным методом, используемым во всем мире. В заключение, цель нашего исследования состояла в том, чтобы предоставить ориентировочные значения Hb A, A ₂ и F с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) и классифицировать результаты по ряду периодов времени в течение развития новорожденных и младенцев.

Материалы и методы

Проспективное исследование проводилось в период с июля 2010 г. по апрель 2011 г. Были последовательно взяты 137 образцов крови детей первого года жизни из педиатрической поликлиники и 17 образцов пуповинной крови при нормальных родах. в университетской больнице Наресуан, Пхитсанулок, Таиланд. Каждый младенец посещал клинику по поводу любых заболеваний, требующих проверки крови. Образцы крови были взяты для исследования параллельно с их необходимым исследованием.Сто тридцать семь младенцев, отобранных последовательно, были разделены по возрасту на ряд коротких периодов. Это были первый, второй, третий, четвертый, пятый, шестой, восьмой, десятый и двенадцатый месяц ± 2 недели. Соотношение Hb A, A ₂ и F было получено с помощью ВЭЖХ (ВАРИАНТ ) с использованием короткой программы по β-талассемии (Bio-Rad Laboratories, Калифорния, США) в каждом образце и проанализировано в соответствии с его категоризированными периодами в среднее ± стандартное отклонение. Каждое значение Hb было рассчитано непосредственно с помощью машины без изменений.В каждом случае также проводили полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления генотипа альфа-талассемии-1 (делеции Юго-Восточной Азии и Таиланда) и альфа-талассемии-2 (делеции 3,7 т.п.н. и 4,2 т.п.н.). Вместе с ПЦР на альфа-талассемию выявлено 6 распространенных мутаций бета-талассемии (кодон 41/42 (-TTCT), кодон 17 (АТ), IVS-I nt1 (GT), IVS-I nt5 (GC), кодон 71/72 (+A) и кодон 26 (GA) или Hb E) проводили с использованием системы мультиплексной амплификации рефрактерных мутаций (ARMS). ^{5 , 6} Выявленные носители как альфа-, так и бета-талассемии были исключены из исследования.Общий анализ крови был выполнен во всех образцах. Образцы с уровнем гемоглобина менее 10 г/дл также были исключены. Относительные количества фракции гемоглобина от исключенных носителей талассемии использовали для сравнения с полученными ориентировочными значениями. Исследование было одобрено институциональным комитетом по этике (5302040017). Перед включением в исследование от всех родителей было получено письменное информированное согласие.

Результаты

Среди 154 образцов после исключения носителей талассемии было 100 (64.Осталось 9%) образцов: 10 пуповинной крови и 90 образцов от младенцев. Из этих образцов младенцев было 10 с уровнем гемоглобина менее 10,0 г/дл, и их пришлось дополнительно исключить. Гестационный возраст для 10 образцов пуповинной крови варьировал от 37,3 до 40,1 недели (в среднем 38,7±0,8 недели). Среди 80 младенцев, подлежащих оценке, посещавших педиатрическую поликлинику, было 66 (82,5%) с инфекционными заболеваниями и 14 (17,5%) с неинфекционными заболеваниями. Инфекционные заболевания включали 25 гастроэнтеритов, 19 инфекций нижних дыхательных путей, 14 инфекций верхних дыхательных путей и 8 других инфекций. Неинфекционными заболеваниями были 4 конъюгированные гипербилирубинемии, 3 неконъюгированные гипербилирубинемии, 3 открытых артериальных протока, 2 гидроцефалии и 2 другие причины. Доля Hb A, A ₂ и F, проанализированная в соответствии с категоризированными периодами, показана в и . Сумма других неспецифических второстепенных пиков (P ₁ , P ₂ и P ₃ ) также представлена ​​().

Динамика изменения доли гемоглобина А, А ₂ и F у новорожденных и детей первого года жизни

Таблица 1

Классифицированный период	4 N	4	Hb (г/дл)	Hb A (%)	Hb A 2 (%)	Hb F (%)	Незначительные пики (%)
10	15. 25 ± 2,56	21,14 ± 7,04	0,32 ± 0,19	78,39 ± 7,59	0,67 ± 0,92
1 ул месяц ± 2 неделя	10	12,64 ± 1,75	27.20 ± 14,20	0,55 ± 0,68	71,49 ± 16,03	1,28 ± 1,17
2 -й месяц ± 2 неделя	8	11,03 ± 0,64	53,04 ± 13,93	1,40 ± 0,54	42. 79 ± 15,36	2,78 ± 1,22
3 -й месяц ± 2 неделя	10	10,84 ± 0,76	72,23 ± 8,11	2,14 ± 0,47	20,04 ± 11,32	5,59 ± 3,03
4 -й месяц ± 2 неделя	7	11,27 ± 0,63	71,73 ± 9,49	2,09 ± 0,57	19,19 ± 11,74	7,00 ± 3,34
5 -й месяц ± 2 неделя	11	11. 65 ± 1,02	79,91 ± 6,52	2,65 ± 0,37	9,01 ± 7,54	8,43 ± 1,26
6 -й месяц ± 2 неделя	8	11,28 ± 0,68	83,38 ± 1,31	2,78 ± 0,25	4,08 ± 1,62	9,78 ± 0,97
8 -й месяц ± 2 неделя	6	11,23 ± 0,38	84,13 ± 1,72	2,98 ± 0,17	3. 47 ± 1,92	9,42 ± 0,84
10 -й месяц ± 2 неделя	9	12,14 ± 1,03	84,38 ± 1,46	2,67 ± 0,21	2,53 ± 1,58	10,42 ± 1,32
12 -й месяц ± 2 неделя	11	11,58 ± 0,89	83,67 ± 1,76	2,78 ± 0,20	3,16 ± 1,86	10,38 ± 1,44

Из 54 исключенных носителей талассемии было 17 гетерозигот по альфа-талассемии-2, 13 гетерозигот по Hb E, 10 гетерозигот по альфа-талассемии-1, 7 двойных гетерозигот по Hb E и альфа-талассемии-2, 2 двойных гетерозигот по Hb E и альфа-талассемии-1. , 1 бета-талассемия и альфа-талассемия-1 двойная гетерозигота, 1 бета-талассемия составная гетерозигота, 2 альфа-талассемия-2 гомозигота и 1 Hb E-гомозигота.Когда мы сравнили анализ гемоглобина этих носителей талассемии с нашими ориентировочными значениями в соответствии с их возрастными группами, можно было увидеть некоторые рекомендации для фенотипической интерпретации (). Hb A ₂ и Hb E обычно элюируются из ВЭЖХ с одинаковым временем удерживания, но в разных количествах. Все 23 образца с генотипом, связанным с Hb E, имели высокую долю Hb A ₂ /Hb E, выходящую за пределы диапазона (> 2 SD) для каждого категоризированного периода. Более низкие значения Hb F и A ₂ наблюдались у большинства гетерозигот альфа-талассемии-1.Однако эти значения все еще находились в наших ориентировочных диапазонах. Фенотипических различий у новорожденных с гетерозиготой альфа-талассемии-2 выявить не удалось. Одна двойная гетерозигота с бета-талассемией и альфа-талассемией-1 имела высокое значение Hb A ₂ за пределами нашего ориентировочного диапазона без мутации бета-талассемии, первоначально идентифицированной с использованием нашего мультиплексного ARMS. Однако при дальнейшем исследовании ДНК в конечном итоге был обнаружен кодон 27/28 (+C). У одной гетерозиготы с соединением бета-талассемии был высокий уровень Hb F без Hb A.Кроме того, мутации бета-талассемии [кодон 17 (AT) и кодон 26 (G-T)] были окончательно идентифицированы с использованием метода секвенирования ДНК.

Таблица 2

Доля гемоглобина A, A _2, и F у новорожденных и детей первого года жизни в сравнении между нормальным и носителем талассемии.

Квалифицированный период	Генотип	N	HB A (%)	HB A 2 / E (%)	HB F (%)
при рождении / шнурном крови	β А /β А , αα/αα	10	21. 14 ± 7.04	0.32 ± 0.19	78.39 ± 7.59
	β E / β , αα / α 73 2	5.80 ± 1,27	3.40 ± 1,56	90,0 ± 1,98
	β A / β A , _ _ A , _ _ Sea / αα	2	2	24.90 ± 5.37	24.90 ± 5.37	0,15 ± 0. 21	74.30 ± 6.36
	β A / β A , _ 3,7 α/αα	2	22,30±11.74	0.55 ± 0.21	76.25 ± 11.10
	β A / β A , _ 3.7 α / _ 3.7 α / _ 3.7 α / _ 3,7 α	1	28.50	0,40	69.70
1 st месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / α A , αα / αα	10	27. 0174	27.20174	27.20 ± 14.20	0,55 ± 0,68	71.49 ± 16.03
	β E /β А , αα/αα	2	17.50 ± 9.76	7.25 ± 4.17	75.20 ± 14.57
	β A / β A , _ _ / αα	1	47.60	47,60174	50. 00
	β A / β A , β A , _ 3.7 α / αα	3	24.73 ± 11.88	0.37 ± 0,40174	73,57 ± 12.56
	β E / β A , _ _ SEA /αα	1	26.70	60174	60174	60174	62. 10
β E / β A , _ 3.7 α / αα	2	25.70 ± 1,98	6.70 ± 4.24	65.80 ± 2.40
2 ND месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	8	53.04 ± 13.93	1.40 ± 0,54	42,79 ± 15.36
	β E / β A , αα/αα	2	24. 45 ± 19.59	10.40 ± 7.35	63.75 ± 27.65
	β A / β A , _ 3,7 α / αα	1	43.10	1.20	53.10
3 RD месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	10	10	72.23 ± 8.11	2. 14 ± 0,47	20.04 ± 11.32
	β A / β A , _ 3,7 α/αα	1	76.20	2	2.30	14.80
	β E / β A , _ 3.7 α / αα	1	1	44.10	19.10	19,	34. 90
4 месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	7	7	7	71.73 ± 9.49	2,09 ± 0,57	19,19 ± 11.74
	β E / β A , αα /αα	1	54,50	25.30	12. 30
β E / β A , _ 3.7 α / αα	1	60.10	22.10	9.10	9.10
5 месяцев ± 2 недели	β A / β A / β A , αα / αα	11	79,91 ± 6.52	2,65 ± 0,37	9,01 ± 7.54
	β E / β A , αα / αα	1	57,00	21,80	5. 50
	β A / β A , _ _ A , _ _ A / α / αα	2	83,25 ± 1,20	2,55 ± 0,07	4,35 ± 0,64
6 месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	8	838 ± 1,31	83.38 ± 1,31	2,78 ± 0,25	4,08 ± 1,62
	β E / β A , αα /αα	1	59,80	23,90	4. 50
	β A / β A / _ _ A , _ _ A , _ _ A / α / αα	2	2	78,90 ± 3.25	2,20 ± 0,00	4,95 ± 3.18
	β A / β a / β a , _ 3,7 α / αα	4	4	82.43 ± 1,69	82,43 ± 1,69	263 ± 0,17	4,85 ± 2,51
β E / β A / _ _ Sea / αα	1	54,30	6,30	9,30
β E /β A , _ 902 α / αα	1	61. 10	17.30	60174	60174
	8 месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	6	84.13 ± 1,72	298 ± 0.17	3.47 ± 1,92
		β E / β A , αα / αα	1	56. 80	22.30	17.20
		β A / β A , _ _ SEA /αα	2	81.80 ± 3.39	2,45 ± 0,35	6.10-40180174
		β A / β A , _ 3.7 α / αα	3	81.83 ± 1,97	2,67 ± 0.15	4. 87 ± 2.10
		β E / β A , _ 3.7 α / αα	1	60.90	24.10	24.10	7.20
		β 0 / β A , _ _ SEA /αα	1	65.10	4.70	5.50	5.50
β 0 / β 0 , αα / αα		1	0,70	3,00	99. 70	99.70
10 месяц ± 2 неделя	β A / β A , α 9 / αα	9	9	9	84.38 ± 1.46	2,67 ± 0.21	293 ± 1,58
	β A / β A , _ _ Sea / αα	1	83,00	2,60	1. 90
	β A / β A , _ 3.7 α / αα	1	85.50	2,70174	1.20	1.20
β A / β A , _ 3.7 α / _ 3.7 α	1	81.0	2,80174	6.10	6.10	6. 10
12 месяц ± 2 неделя	β A / β A , αα / αα	11	83,67±1,76	2,78±0.20	3	3.16 ± 1.86
	β E / β A , αα / αα	3	66.03 ± 8.58	66.03 ± 8,58	20. 07 ± 6.59	3.10 ± 1,49
	β A / β A , _ A , _ 3.7 α / αα	2	84,25 ± 1,06	84,25 ± 1,06	2,80173	1,75 ± 0,07
	β E / β A , _ 3.7 α / αα	1	64,00	25,00	2.40
	β E / β E / β E , α 9 / αα	1	80174	8. 60	75.90	11.10

Обсуждение

Из-за его общепринятой высокой точности и опыта нашего центра , ВЭЖХ была методом, выбранным в этом исследовании для определения значения Hb. Процентное содержание Hb A, A ₂ и F постепенно менялось с возрастом в соответствии с нормальным развитием. Hb A и A ₂ продолжали расти с возрастом, обратно пропорции Hb F.Процентное содержание Hb A составляло 21,14±7,04% (среднее ± стандартное отклонение) в пуповинной крови и существенно увеличивалось до 83,38±1,31% на шестом месяце. После этого уровень поддерживался. Характер прироста Hb A ₂ был аналогичен Hb A. Значение составляло 0,32 ± 0,19% в начале и достигло плато с 2,78 ± 0,25% на шестом месяце. Процентное содержание Hb F начиналось с 78,39±7,59% в пуповинной крови и быстро снижалось в течение первых 6 мес. Самое низкое значение было около 3% на десятом и двенадцатом месяцах.В первые 6 мес жизни после рождения наблюдается более динамичное изменение фракции Hb по сравнению с периодом после 6 мес, что отражается высокими значениями SD в каждом категоризированном периоде. Разница в возрасте в неделях или даже днях может повлиять на большее относительное количество каждой фракции гемоглобина в этот более ранний период. По сравнению с доступной информацией, представленной в литературе, ^{3 , 4} в деталях есть некоторые различия в значениях, которые могут быть связаны с различными применяемыми методами и разными периодами классификации.В противном случае могут быть региональные и этнические различия в процентном содержании Hb. По сравнению с ранее опубликованными значениями с середины 1980-х годов с использованием метода щелочной денатурации ( ³ ) процент Hb F после 8-месячного возраста в нашем исследовании кажется выше, что может быть связано с точностью используемой ВЭЖХ. ⁷ Однако основная тенденция снижения Hb F по предыдущим данным выглядит так же, как и наша. По сравнению с другим отчетом, в котором значение Hb A ₂ для возрастной группы от 6 месяцев до 1 года равнялось 2.2±0,9%, ⁴ процент Hb A ₂ в каждом классифицированном периоде после 6-месячного возраста кажется выше в нашем исследовании с меньшими вариациями (значение SD) (). Эта разница может быть связана с различной техникой выполнения. ^{8 , 9} Значение Hb A ₂ для возрастной группы менее 5 месяцев из того же отчета составило 1,2 ± 1,5%, что нельзя сравнивать с нашими данными, в которых было классифицировано больше периодов.

Таблица 3

Доля гемоглобина (Hb) F у новорожденных и детей первого года жизни в сравнении с нашим исследованием и ранее опубликованным исследованием (%) Классифицированный период предыдущего исследования ³ Hb F (%) ^* При рождении/пуповинная кровь 78. 39 ± 7.59 1 день 1 день 77,0 ± 7.3 97,0179 5 дней 5 дней 76,8 ± 5.8 1 ^ST месяц ± 2 неделя 71.49 ± 16.03 3 недели 70,0 ± 7,3 2 ^ND месяц ± 2 недели 42.79 ± 15.36 6-9 недель 52,9 ± 11,0 3 ^Rd месяц ± 2 неделя 20. 04 ± 11.32 3-4 месяца 3-4 месяца 23,2±16,0 4 ^-й месяц±2 неделя 19.19 ± 11.74 5 ^{5 Th месяц ± 2 недели 9.01 ± 7.54 6 месяц ± 2 недели 4,08 ± 1,62 6 месяцев 4,7 ± 2,2 8 TH месяц ± 2 неделя 3. 47 ± 1,92 8-11 месяцев 1,6 ± 1,0 10 10 месяцев ± 2 неделя 253 ± 1,58 12 -й месяц±2 неделя 3.16±1,86}

Табл. Классифицированный период из нашего исследования

При сравнении относительных количеств фракции гемоглобина у носителей талассемии с нашими ориентировочными значениями гемоглобина были обнаружены некоторые различия, пригодные для интерпретации фенотипа. у взрослых.Все образцы с генотипом, связанным с Hb E, можно было явно идентифицировать из каждого категоризированного периода с высоким уровнем Hb E. Как и у взрослых, у новорожденных с гетерозиготой альфа-талассемия-1 или альфа-талассемия-2 не было обнаружено явных различий, несмотря на несколько более низкие значения Hb F и A ₂ , наблюдаемые у гетерозиготы альфа-талассемии-1. У гетерозигот бета-талассемии может быть обнаружен более высокий уровень Hb A ₂ , как и у взрослых. Однако у нас все еще не было достаточно данных, чтобы увидеть истинные различия.Клиническое применение наших ориентировочных значений Hb может быть более очевидным при использовании для сравнения образцов с талассемией. В гомозиготе бета-талассемии, сложной гетерозиготе или сложной гетерозиготе Hb E/бета-талассемии Hb A не обнаруживается, как указано в одном из наших образцов талассемии.

Для ограничения исследования нельзя полностью исключить некоторые возможные вмешивающиеся факторы, которые могут повлиять на долю каждого гемоглобина. Шесть проверенных мутаций бета-талассемии могут охватывать 91.8%, но не все мутации бета-глобина на севере Таиланда. ⁶ Кроме того, анализ ДНК для выявления альфа-Hb Constant Spring не проводился. Исследование не исключало дефицита железа, который теоретически может снижать синтез цепи альфа-глобина и влиять на количество фракции Hb, особенно Hb A ₂ . ^{10 , 11} Однако более поздние исследования показали, что этот эффект минимален и им можно пренебречь. ^{12 – 14} Инфекция и основное заболевание завербованных младенцев также могут частично подавлять уровень, но не пропорцию, их гемоглобина в зависимости от тяжести их заболеваний. ¹⁵ Это ограничение напрямую связано с этическими проблемами. Представляется неуместным собирать образцы крови у здоровых младенцев для исследования без необходимого исследования или какой-либо пользы. Поэтому мы решили набирать как можно более здоровых младенцев из поликлиники. Тем не менее, чтобы убедиться, что анемия не повлияла на уровень каждой фракции Hb, мы также исключили образцы с уровнем Hb менее 10,0 г/дл, что является нижним пределом (-2 SD), принятым для нормального уровня Hb у младенцев. . ¹⁶

Результаты Hb A, A ₂ и F новорожденных и детей первого года жизни в нашем исследовании более практичны в деталях для конкретного возраста, разделенного по месяцам, младенца по сравнению с имеющейся информацией. Генотип талассемии набранных образцов, который был наиболее важным искажающим фактором, был практически исключен. Однако к ограничениям исследования относятся относительно небольшое количество младенцев и разнообразие заболеваний в амбулаторных выборках.С учетом этих ограничений наблюдаемые проценты гемоглобина можно рассматривать только как ориентировочные, а не как референсные значения. Тем не менее, данные, возможно, могут быть использованы в качестве краткого руководства для интерпретации анализа гемоглобина у пациентов в течение первого года жизни.

Благодарности

Источник финансирования: исследовательский грант Университета Наресуан

Сноски

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Каталожные номера

Уровни гемоглобина у нормальных детей в возрасте от 3 до 24 месяцев и влияние железа

Arch Dis Child. 1972 апрель; 47(252): 261–271.

Abstract

В возрасте от 3 до 24 месяцев у нормальных доношенных детей, которые не получали лекарственное железо из какого-либо источника, измеряли уровни гемоглобина в капиллярах. Среднее значение и стандартное отклонение регистрируют с интервалом в 3 месяца. Женщины имели более высокий Hb, чем мужчины, если рассматривать их как общую тенденцию на протяжении всего периода. Не было никакого влияния социального класса или увеличения веса от рождения ни у одного из полов. Масса тела при рождении была достоверно связана с Hb в 3 месяца только у мальчиков и ни в каком другом возрасте. Не было никакой связи между болезнью и Hb.

По сравнению с более ранними исследованиями в Англии, уровень гемоглобина у младенцев сейчас в целом выше, чем раньше, особенно на втором году жизни. Младенцам давали либо 10 мг железа в виде коллоидного гидроксида железа ежедневно, либо плацебо. Железо повышало уровень гемоглобина у мужчин из социальных классов I и II, с массой тела при рождении менее 3,18 кг и у тех, кто набрал больше всего веса. Железо не влияло на частоту инфекций. При отсутствии доказанной связи между низким уровнем гемоглобина и заболеваемостью в обеспеченном обществе рутинное назначение препаратов железа или других кроветворных средств нормальным доношенным детям не может быть оправдано.

Полный текст

Полный текст доступен в виде отсканированной копии оригинальной печатной версии. Получите копию для печати (файл PDF) полной статьи (1,5M) или щелкните изображение страницы ниже, чтобы просмотреть страницу за страницей. Ссылки на PubMed также доступны для Selected References .

Избранные ссылки

Эти ссылки находятся в PubMed. Возможно, это не полный список литературы из этой статьи.

• БИЛ В.А., МЕЙЕРС А.Дж., МАККАММОН Р.В.Потребление железа, гемоглобин и физическое развитие в течение первых двух лет жизни. Педиатрия. 1962, октябрь; 30: 518–539. [PubMed] [Google Scholar]
• Brigety RE, Pearson HA. Влияние пищевых добавок и добавок железа на уровень гематокрита у детей дошкольного возраста. J Педиатр. 1970 г., май; 76 (5): 757–760. [PubMed] [Google Scholar]
• Burman D. Анемия в младенчестве — важно ли железо? Proc R Soc Med. 1971 г., май; 64 (5): 579–580. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бурман Д. Потребность в железе в младенчестве.Бр Дж Гематол. 1971 март; 20 (3): 243–247. [PubMed] [Google Scholar]
• CHAKRAVARTHY A, VAHLQUIST B. Характер заболеваний крови у шведских детей. Анализ клинического материала за 10-летний период. Акта Педиатр. 1962 г., ноябрь; 51: 635–642. [PubMed] [Google Scholar]
• ДЭВИС Л.Р., МАРТЕН Р.Х., САРКАНИ I. Железодефицитная анемия у младенцев из Европы и Вест-Индии в Лондоне. Br Med J. 12 ноября 1960 г .; 2 (5210): 1426–1428. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• De Castro FJ, Miller FL.Обзор различий в стоимости рационов анемичных и неанемичных детей. Представитель общественного здравоохранения, декабрь 1970 г .; 85 (12): 1087–1090. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Elwood PC, Sweetnam P, Welsby E, Mahler R, Moore F. Связь между уровнем циркулирующего гемоглобина, сывороточным холестерином и артериальным давлением. Ланцет. 1970 г., 21 марта; 1 (7647): 589–590. [PubMed] [Google Scholar]
• FARQUHAR JD. ДОПОЛНЕНИЕ ЖЕЛЕЗОМ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ. Am J Dis Чайлд. 1963 г., август; 106: 201–206. [PubMed] [Google Scholar]
• FRY J.Клиника и течение анемий в общей практике. Br Med J. 1961, 30 декабря; 2 (5269): 1732–1736. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• GAIRDNER D, MARKS J, ROSCOE JD. Кроветворение в младенчестве. Часть II. Нормальный эритропоэз. Арч Дис Чайлд. 1952 июнь; 27 (133): 214–221. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Гарби Л. Нормальный уровень гемоглобина. Бр Дж Гематол. 1970 окт; 19 (4): 429–434. [PubMed] [Google Scholar]
• Гарби Л., Ирнелл Л., Вернер И. Дефицит железа у женщин фертильного возраста в шведской общине.II. Эффективность нескольких лабораторных тестов для прогнозирования реакции на добавки железа. Акта Мед Сканд. 1969 г., январь-февраль; 185 (1-2): 107–111. [PubMed] [Google Scholar]
• HORAN M. Исследования анемии в младенчестве и детстве; гемоглобин, количество эритроцитов и объем эритроцитов у нормальных английских младенцев в течение первого года жизни. Арч Дис Чайлд. 1950 июнь; 25 (122): 110–128. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Крипке С.С., Сандерс Э. Распространенность железодефицитной анемии среди младенцев и детей раннего возраста, наблюдаемая в сельских амбулаторных клиниках.Am J Clin Nutr. 1970 июнь; 23 (6): 716–724. [PubMed] [Google Scholar]
• Ловрик В.А. Нормальные гематологические показатели у детей в возрасте от 6 до 36 месяцев и социально-медицинские последствия. Мед J Aust. 1970 г., 22 августа; 2 (8): 366–370. [PubMed] [Google Scholar]
• МАТЕРИК D. Некоторые нежелательные последствия лабораторных традиций. Методы Med Res. 1954; 6: 172–183. [PubMed] [Google Scholar]
• MOE PJ. НОРМАЛЬНАЯ КАРТИНА КРАСНОЙ КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ. Acta Pediatr Scand. 1965 г., январь; 54: 69–80.[PubMed] [Google Scholar]
• Murphy EA, Abbey H. Нормальный диапазон — распространенное неправильное использование. J хронический дис. 1967 г., февраль; 20 (2): 79–88. [PubMed] [Google Scholar]
• НАТВИГ Х. , БЬЕРКЕДАЛ Т., ЙОНАССЕН О. ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОГЛОБИНА В НОРВЕГИИ. II. ВЛИЯНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРИЕМА АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТЫ И ЖЕЛЕЗА НА УРОВЕНЬ ГЕМОГЛОБИНА У ШКОЛЬНИКОВ И МУЖЧИН. Акта Мед Сканд. 1963, сен; 174: 341–350. [PubMed] [Google Scholar]
• Натвиг Х., Веллар О.Д., Андерсен Дж. Исследования значений гемоглобина в Норвегии.VII. Показатели гемоглобина, гематокрита и МСНС у мальчиков и девочек 7-20 лет в начальной и гимназии. Акта Мед Сканд. 1967 г., август; 182 (2): 183–191. [PubMed] [Google Scholar]
• O’Brien RT, Pearson HA. Физиологическая анемия новорожденного. J Педиатр. 1971 г., июль; 79 (1): 132–138. [PubMed] [Google Scholar]
• Owen GM, Nelsen CE, Garry PJ. Нутритивный статус детей дошкольного возраста: показатели гемоглобина, гематокрита и железа плазмы. J Педиатр. 1970 г., май; 76 (5): 761–763. [PubMed] [Google Scholar]
• Vanier TM, Tyas JF.Статус фолиевой кислоты у нормальных детей первого года жизни. Арч Дис Чайлд. 1966 г., декабрь; 41 (220): 658–665. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Walker AR. Споры о потребностях в железе, уровнях потребления, стигматах дефицита и преимуществах добавок железа. Postgrad Med J. 1969 Dec; 45 (530): 747–753. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• WOODRUFF CW. Множественные причины дефицита железа у детей раннего возраста. J Am Med Assoc. 1958 г., 7 июня; 167 (6): 715–720. [PubMed] [Google Scholar]
• Zee P, Walters T, Mitchell C.Питание и бедность у детей дошкольного возраста. Обследование питания детей дошкольного возраста из бедных черных семей, Мемфис. ДЖАМА. 1970 г., 3 августа; 213 (5): 739–742. [PubMed] [Google Scholar]

Здесь представлены статьи из Архива болезней в детском возрасте, любезно предоставленные BMJ Publishing Group

Электрофорез гемоглобина

Определение

Гемоглобин представляет собой белок крови, который переносит кислород. Электрофорез гемоглобина измеряет уровни различных типов этого белка в крови.

Альтернативные названия

Электрофорез гемоглобина; электрофорез ртути; Электрофорез — гемоглобин; Таллаземия — электрофорез; серповидноклеточная — электрофорез; Гемоглобинопатия – электрофорез

Как проводится тест

Необходим образец крови.

В лаборатории лаборант помещает образец крови на специальную бумагу и пропускает электрический ток. Гемоглобины движутся по бумаге и образуют полосы, которые показывают количество каждого типа гемоглобина.

Как подготовиться к тесту

Для этого теста не требуется специальной подготовки.

Ощущения при тестировании

При введении иглы для забора крови некоторые люди чувствуют умеренную боль. Другие чувствуют только покалывание или покалывание. После этого может быть некоторая пульсация или небольшой синяк. Это скоро проходит.

Зачем проводится этот тест

Вы можете пройти этот тест, если ваш поставщик медицинских услуг подозревает, что у вас заболевание, вызванное аномальными формами гемоглобина (гемоглобинопатия).

Существует множество различных типов гемоглобина (Hb). Наиболее распространенными являются HbA, HbA2, HbE, HbF, HbS, HbC, HbH и HbM. Здоровые взрослые имеют значительные уровни только HbA и HbA2.

У некоторых людей также может быть небольшое количество HbF. Это основной вид гемоглобина в организме будущего ребенка. Некоторые заболевания связаны с высоким уровнем HbF (когда HbF составляет более 2% от общего гемоглобина).

HbS представляет собой аномальную форму гемоглобина, связанную с серповидноклеточной анемией.У людей с этим заболеванием эритроциты иногда имеют форму полумесяца или серпа. Эти клетки легко разрушаются или могут блокировать мелкие кровеносные сосуды.

HbC представляет собой аномальную форму гемоглобина, связанную с гемолитической анемией. Симптомы гораздо мягче, чем при серповидноклеточной анемии.

Другие, менее распространенные, аномальные молекулы гемоглобина вызывают другие виды анемии.

Нормальные результаты

У взрослых это нормальное процентное содержание различных молекул гемоглобина:

• HbA: от 95% до 98% (0.95 до 0,98)
• HBA2: 2% до 3% (0,02 до 0,03)
• HBE: отсутствует
• HBF: 0,8% до 2% (0,008 до 0,02)
• HBC: отсутствует
• HBC: отсутствует

У младенцев и детей это нормальный процент молекул HbF:

• HbF (новорожденные): от 50% до 80% (от 0,5 до 0,8)
• HbF (6 месяцев): 8%
• HbF (старше 6 месяцев): от 1% до 2%

adam.com»> Диапазоны нормальных значений могут немного различаться в разных лабораториях. Некоторые лаборатории используют разные измерения или могут тестировать разные образцы.Поговорите со своим поставщиком медицинских услуг о значении ваших конкретных результатов теста.

Что означают аномальные результаты

Значительные уровни аномальных гемоглобинов могут указывать на:

У вас могут быть ложнонормальные или аномальные результаты, если вам сделали переливание крови в течение 12 недель после этого теста.

Риски

Существует очень небольшой риск, связанный с забором крови. Вены и артерии различаются по размеру от одного человека к другому и от одной стороны тела к другой. Взять кровь у одних людей может быть сложнее, чем у других.

Другие риски, связанные с забором крови, незначительны, но могут включать:

adam.com»>
• Обильное кровотечение
• Обморок или головокружение
• Гематома (скопление крови под кожей)
• Инфекция (небольшой риск при каждом повреждении кожи)

Ссылки

Калихан Дж.Гематология. В: Клейнман К., Макдэниел Л., Моллой М., ред. Справочник Гарриет Лейн . 22-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021:глава 14.

Эльгетани М.Т., Шекснейдер К.И., Банки К. Эритроцитарные нарушения. В: Макферсон Р.А., Пинкус М.Р., ред. Клиническая диагностика Генри и лечение с помощью лабораторных методов . 23-е изд. Сент-Луис, Миссури: Elsevier; 2017: глава 32.

Средства РТ. Подход к анемиям. В: Goldman L, Schafer AI, ред. Медицина Голдман-Сесил .26-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2020:глава 149.

Потребности младенцев и детей в железе

Железо — это минерал, необходимый младенцам и детям для хорошего здоровья и развития.

Эритроциты содержат гемоглобин, белок, который переносит кислород ко всем клеткам организма. Наше тело нуждается в железе для производства гемоглобина. Железо придает красным кровяным тельцам их цвет. Когда у вас недостаточно железа, эритроциты становятся маленькими и бледными. Они не могут переносить достаточное количество кислорода к органам и мышцам вашего тела.Это называется анемией.

Каковы симптомы дефицита железа?

Младенцам и детям железо необходимо для нормального развития мозга. Младенцы, которые не получают достаточного количества железа («дефицит железа»), могут быть менее физически активными и развиваться медленнее. У них также могут проявляться следующие симптомы:

• медленное увеличение веса,
• бледная кожа,
• нет аппетита, а
• раздражительность (капризный, суетливый).

Дефицит железа может повлиять на успеваемость детей старшего возраста в школе.Низкий уровень железа может мешать детям концентрироваться и вызывать у них чувство усталости и слабости.

Сколько железа нужно младенцам и детям?

Доношенные дети рождаются с запасом железа, которое поступает из крови их матери, пока они находятся в утробе матери.

В течение первых 6 месяцев дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают все необходимое из молока матери. Однако слишком долгое ожидание введения других продуктов после 6 месяцев увеличивает риск дефицита железа у вашего ребенка.Если грудное вскармливание невозможно, используйте обогащенную железом детскую смесь, купленную в магазине, в течение первых 12 месяцев. Смесь должна быть на основе коровьего молока.

Когда дети начинают есть твердую пищу, количество железа, которое им необходимо, зависит от их возраста. Рекомендуемая диетическая норма (RDA) — это количество, необходимое человеку каждый день, чтобы оставаться здоровым.

Источник: Министерство здравоохранения Канады, Справочное потребление продуктов питания

Какие продукты являются хорошими источниками железа?

Есть два разных типа железа:

• Гемовое железо легче усваивается организмом. Он содержится в мясе.
• Негемовое железо поступает из растительных источников, таких как бобовые, овощи и злаки.

Продукты, богатые железом, включают:

• Мясо: говядина, баранина, свинина, телятина, печень, курица, индейка, тюлень (особенно печень).
• Рыба
• Яйца
• Крупы и злаки: обогащенные железом хлопья, цельнозерновой хлеб, обогащенный хлеб, макаронные изделия и рис.

Другие источники железа включают:

• Бобовые: Нут, чечевица, сушеный горох и фасоль.
• Овощи: шпинат, брокколи, брюссельская капуста, зеленый горошек, фасоль.

Чтобы помочь организму усваивать железо, сочетайте эти продукты с хорошими источниками витамина С, такими как апельсины, помидоры и красный перец. Например, подавайте обогащенные железом хлопья для завтрака с ломтиками апельсина. Или сверху спагетти с мясом и томатным соусом.

Является ли коровье молоко хорошим источником железа?

Нет, коровье молоко не является хорошим источником железа. Несмотря на то, что в коровьем молоке содержится примерно столько же железа, сколько в человеческом, организм плохо усваивает его.

• Убедитесь, что ваш ребенок получает другие источники железа и витамина С, прежде чем вы начнете давать ему коровье молоко. Подождите, пока вашему ребенку исполнится 9-12 месяцев, прежде чем вводить цельное коровье молоко.
• Употребление слишком большого количества коровьего молока может привести к дефициту железа (ограничение до 500 мл после 12-месячного возраста).

Должен ли я давать ребенку препараты железа?

• Доношенные дети, находящиеся на грудном вскармливании или получающие обогащенную железом детскую смесь с рождения, не нуждаются в добавках железа.
• Детям с низкой массой тела при рождении необходимы добавки железа. Какая добавка, сколько и как долго зависит от их веса при рождении и их диеты. Поговорите со своим врачом о правильном количестве для вашего ребенка.
• Детям старше года не нужны добавки железа, если они не едят достаточно продуктов, богатых железом. Поговорите с врачом вашего ребенка, если вы думаете, что это так.

Врач моего ребенка предложил препараты железа. Как лучше их дать?

• Старайтесь давать таблетки натощак (примерно за 1 час до или через 2 часа после еды).Некоторым детям может потребоваться принимать железо во время еды, чтобы избежать болей в животе.
• Витамин С помогает организму усваивать железо. Попробуйте давать таблетки железа со стаканом апельсинового сока или другой пищей с высоким содержанием витамина С.
• Не давайте ребенку антациды и не позволяйте ребенку пить молоко или напитки с кофеином, такие как газированные напитки, одновременно или в течение 2 часов после приема таблеток железа. Они могут помешать организму правильно усваивать железо.
• Таблетки железа могут вызывать изжогу, тошноту, диарею, запор и судороги.Убедитесь, что ваш ребенок пьет много жидкости и ест фрукты, овощи и клетчатку каждый день.
• Ребенку необходимо принимать таблетки в течение нескольких месяцев (от 3 до 6 месяцев), чтобы восполнить запасы железа в организме.

Имеют ли добавки железа побочные эффекты?

Существует мало доказательств того, что обогащенные железом смеси, злаки или продукты, богатые железом, вызывают неблагоприятные желудочно-кишечные расстройства, такие как запоры, у младенцев или детей ясельного возраста.

Общие побочные эффекты добавок железа могут включать:

• Боль в животе
• Тошнота
• Диарея
• Запор
• Черные табуретки

Большинство детей начинают чувствовать себя нормально после нескольких недель приема таблеток железа.

Есть что-нибудь еще, что я должен знать?

• Таблетки железа могут сделать стул вашего ребенка зеленоватым или серовато-черным. Это нормально.
• Жидкие формы железа могут окрашивать зубы. Протрите зубы вашего ребенка мочалкой после, чтобы предотвратить постоянное окрашивание.
• Храните таблетки железа в недоступном для детей месте. Слишком много железа может быть очень опасным.

Дополнительная информация от CPS

Рассмотрено следующими комитетами CPS

• Комитет по питанию и гастроэнтерологии

Особая благодарность Dr.Радхе Джетти, председателю Комитета по здравоохранению коренных народов, инуитов и метисов, за ее вклад в этот документ

Последнее обновление: январь 2019 г.

Вариабельность уровня гемоглобина: связь с сопутствующими заболеваниями, интеркуррентными событиями и госпитализациями

Резюме

Национальная политика оплаты нацелена на диапазон гемоглобина от 11 до 12.5 г/дл для пациентов с терминальной почечной недостаточностью. Тем не менее, клинические осложнения и практика поставщиков услуг могут способствовать значительным колебаниям с течением времени. В этом исследовании оценивалась частота, с которой пациенты поддерживают стабильный уровень гемоглобина ниже, в пределах и выше целевого диапазона Центров услуг Medicare и Medicaid, а также оценивались закономерности изменения уровня гемоглобина, которые приводили к значительным колебаниям в пределах целевого диапазона в течение 6-месячного периода. Были изучены все пациенты, находящиеся на гемодиализе, которые пережили первые 6 месяцев 2003 г., имели Medicare в качестве основного плательщика и имели заявки на эритропоэтин в амбулаторных условиях Medicare в каждом из первых 6 месяцев 2003 г. ( n = 152 846).Шесть групп пациентов были определены на основе характера колебаний уровня гемоглобина: стабильно низкий (<11 г/дл), стабильно целевой диапазон (от 11 до 12,5 г/дл), стабильно высокий (≥12,5 г/дл), низкоамплитудный колебания с низким уровнем гемоглобина, низкоамплитудные колебания с высоким уровнем гемоглобина и высокоамплитудные колебания. Только 10,3% пациентов поддерживали стабильный уровень гемоглобина в течение 6 мес и только 6,5% находились на целевом уровне. Стабильно низкая группа имела самый высокий процент госпитализаций и наибольшее количество сопутствующих заболеваний.Высокоамплитудные колебания были наиболее распространенным паттерном (39,5%), при этом уровни гемоглобина падали ниже и поднимались выше целевого диапазона в течение 6-месячного периода. Уровни гемоглобина почти у 90% пациентов в какой-то степени меняются в любой момент времени, и эти колебания тесно связаны с клиническими осложнениями и практикой врача.

Лечение анемии значительно изменилось с момента введения эпоэтина альфа в июне 1989 г. Первоначальные клинические испытания были нацелены на уровень гематокрита 35%, но когда уровни повышались более чем на 4% в неделю, возникли опасения по поводу гипертензии и судорог (1).На основании этих наблюдений Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило эпоэтин альфа для клинического применения, указав целевой диапазон гематокрита от 30 до 36% и включив инструкции по маркировке, требующие снижения дозировки, когда уровни превышают верхнюю границу диапазона. Первоначальная политика оплаты Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) за лечение эпоэтином допускала фиксированную плату в размере 40 долларов за введение, что привело к некоторому улучшению уровней гематокрита, но привело к различиям между демографическими группами.Более поздняя политика оплаты позволяла 11 долларов, затем 10 долларов, а теперь 9,76 долларов за 1000 единиц эпоэтина, при этом пациенты, у которых уровень гематокрита превышает 37,5%, проходят аудит по медицинским показаниям. Эти изменения были связаны с повышением уровня гемоглобина, что уменьшило диспропорции, отмеченные в рамках политики фиксированных платежей. В 1997 г. CMS стремилась сократить число пациентов с уровнем гематокрита выше 36% путем удержания платежей за лечение эпоэтином, если уровень превышал 37,5% (аудит измерения гематокрита). Гематокриты на всех уровнях впоследствии снизились, и CMS отменила политику (2).

Также в 1997 г. в рамках Инициативы качества исходов заболеваний почек (K/DOQI) Национального почечного фонда были разработаны рекомендации по клинической практике лечения анемии, устанавливающие целевой уровень гематокрита в диапазоне от 33 до 36% (уровень гемоглобина от 11 до 12 г/дл) для пациентов. с ХПН (3). CMS по-прежнему требовало медицинского обоснования для лечения эпоэтином, когда уровень гематокрита превышал 37,5%, при этом поставщики потенциально проверялись на предмет погашения. Таким образом, медицинские работники могут прерывать дозировку эпоэтина, чтобы поддерживать уровень гемоглобина в пределах целевого диапазона, что со временем может привести к дальнейшим колебаниям.К сожалению, на момент введения политики было мало данных о колебаниях уровня гемоглобина, их причинах или частоте возникновения.

Последующие обсервационные исследования показали значительные колебания во времени: только 5% пациентов оставались в целевом диапазоне в течение 6-месячного периода (4). В дополнительных исследованиях сообщалось о клинических состояниях, связанных с постоянным уровнем гемоглобина ниже целевого диапазона (5). О частоте, с которой уровень гемоглобина пациента колеблется в пределах целевого диапазона, и о величине изменения во времени недавно сообщили Fishbane и Berns (6), которые описали феномен циклического повышения и понижения уровня гемоглобина, проходя через целевой диапазон от 11 до 12. 5 г/дл, однако последствия этого наблюдения неизвестны на национальном уровне.

Чтобы охарактеризовать степень колебаний уровня гемоглобина и связанные с этим клинические обстоятельства, мы изучили частоту, с которой пациенты поддерживают стабильный уровень гемоглобина ниже, в пределах и выше целевого диапазона от 11 до 12,5 г/дл. Мы также оценили закономерности изменения уровня гемоглобина, которые приводят к большим колебаниям в пределах целевого диапазона в течение 6-месячного периода. В этом отчете обобщены результаты и представлена ​​национальная точка зрения на сложность управления коррекцией анемии до определенного целевого диапазона.

Материалы и методы

Исследуемая популяция включала всех пациентов, находящихся на гемодиализе, которые пережили первые 6 мес. 2003 г., имели Medicare в качестве основного плательщика и имели заявки на амбулаторное лечение эритропоэтином (ЭПО) Medicare в каждом из первых 6 мес. 2003 г. ( n = 152 846). Уровни гемоглобина были получены из заявлений ЭПО, единственного источника этих данных, и классифицированы как низкие (<11,0 г/дл), в пределах целевого значения (от 11,0 до <12,5 г/дл) или высокие (≥12,5 г/дл) для каждый из 6 мес. Эта система классификации трех групп гемоглобина в каждом из 6 месяцев приводит к 729 (3 ⁶ ) возможных закономерностей колебаний уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода.

Для оценки частоты и размера колебаний уровня гемоглобина с течением времени мы выделили шесть групп пациентов на основе их общей картины колебаний: Стабильно низкий уровень (все 6 месяцев с низким уровнем гемоглобина), постоянно в пределах целевого уровня диапазон (все 6 мес. с целевым уровнем гемоглобина), постоянно высокий (все 6 мес. с высоким уровнем гемоглобина), низкоамплитудные колебания с низким уровнем гемоглобина (LAL; все 6 мес. с низким или целевым уровнем гемоглобина), низкий — колебания амплитуды с высоким уровнем гемоглобина (LAH; все 6 месяцев с целевым диапазоном или высоким уровнем гемоглобина) и колебания высокой амплитуды (HA; низкий, целевой диапазон и высокий уровень гемоглобина в течение 6-месячного периода).Коды

Международной классификации болезней, девятый пересмотр, клиническая модификация и коды Текущая процедурная терминология использовались для определения сопутствующих заболеваний на основе заявлений Medicare, части A, учреждения и части B, заявлений врача/поставщика. Сопутствующее заболевание считалось присутствующим, когда Medicare, часть A или часть B, предъявляла требования в течение 6-месячного периода исследования, как указано. Были включены следующие сопутствующие состояния: атеросклеротическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, аритмия, другие заболевания сердца (включая пороки клапанов), нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака, заболевания периферических сосудов, хроническая обструктивная болезнь легких, рак, желудочно-кишечные кровотечения и заболевания печени. .

Число госпитализаций и количество дней госпитализации за период исследования были получены из стандартного аналитического файла Medicare для стационарных больных. Причина госпитализации определялась по коду основного диагноза Международной классификации болезней , Девятый пересмотр, клиническая модификация .

Для более полного описания взаимосвязи между характером колебаний, госпитализацией и сопутствующими заболеваниями были созданы три модели логистической регрессии, каждая из которых была скорректирована с учетом возраста, пола и расы, и в каждой из них в качестве первичной независимой интересующей переменной использовался характер колебаний. Зависимыми переменными для трех моделей были ( 1 ) госпитализация в течение 6-месячного периода исследования, да против нет; ( 2 ) как минимум одно сопутствующее заболевание, да против нет; и ( 3 ) инфекционная госпитализация, да против нет.

Результаты

Распределение месячных уровней гемоглобина для всей исследуемой популяции представлено на Рисунке 1, поперечный, популяционный вид, показывающий процент пациентов, которые находились в группах с низким, целевым диапазоном и высоким уровнем гемоглобина. и оставался стабильным в течение 6-месячного периода.Напротив, на рисунке 2 представлены представления пациентов, показывающие среднемесячные значения и стандартное отклонение уровней гемоглобина для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие в каждом месяце периода исследования. Панель 1 показывает данные для пациентов, которые были классифицированы в месяц 1; панель 2 показывает данные для пациентов, которые были классифицированы в месяц 2. Остальные панели показывают данные для пациентов, которые были классифицированы в месяцы с 3 по 6. В течение 1 месяца средний уровень гемоглобина для каждой группы начинает регрессировать к среднему значению для популяции.Через 6 месяцев средний уровень гемоглобина в каждой группе неотличим от среднего по популяции. Эти наблюдения согласуются с попытками медицинских работников со временем приблизить уровень гемоглобина к рекомендуемому целевому диапазону.

Распределение месячных уровней гемоглобина для всего исследуемого населения.

Среднемесячные значения и стандартное отклонение уровней гемоглобина для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие. (Панель 1) Средние уровни гемоглобина в каждом месяце периода исследования для пациентов, которые были классифицированы как низкие, целевые или высокие в течение 1 месяца.(Панель 2) Средние уровни гемоглобина в каждый месяц периода исследования для пациентов, которые были классифицированы как низкие, средние или высокие в течение месяца 2. Остальные панели показывают средние уровни гемоглобина в каждый месяц периода исследования для пациентов, которые были классифицируется с 3-го по 6-й месяцы. В течение 1 месяца средний уровень гемоглобина для каждой группы начинает регрессировать к среднему по популяции. Через 6 месяцев среднее значение гемоглобина для каждой группы неотличимо от среднего по популяции. Hb, гемоглобин. Черная линия, низкий уровень гемоглобина, <11 г/дл; пунктирная линия, целевой уровень гемоглобина, от 11 до <12.5 г/дл; серая линия, высокий уровень гемоглобина, ≥12,5 г/дл.

При отслеживании пациентов вперед в течение 6 мес или назад с шестого по первый месяцы на рис. 2 показано перераспределение пациентов на основе колебаний уровня гемоглобина от месяца к месяцу с высоким стандартным отклонением. Следовательно, хотя процент населения в каждой группе остается довольно постоянным с течением времени, разные пациенты составляют группы в любой момент времени.

Мы наблюдали 727 из 729 возможных моделей колебаний уровня гемоглобина в нашей исследуемой популяции. В таблице 1 показаны характеристики пациентов для групп с низким, целевым диапазоном, высоким, LAL, LAH и HA уровнями гемоглобина. Пациенты, которые были отнесены к низкой (<11 г/дл; 1,8% пациентов), целевому диапазону (от 11 до 12,5 г/дл; 6,5%) и высокой (≥12,5 г/дл; 2,0%) группам, оставались стабильными. в пределах их исходных диапазонов уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода исследования. Эти группы составляют лишь 10,3% исследуемой популяции. Почти у 90% пациентов наблюдалась некоторая картина колебаний уровня гемоглобина с течением времени, как показано на рисунке 3, диаграмме Парето, отображающей процент пациентов в каждой группе, упорядоченный по убыванию процента.

Диаграмма Парето, показывающая процент пациентов в каждой группе колебаний уровня гемоглобина, отсортированная по убыванию доли в каждой категории. Линия показывает кумулятивную долю пациентов. HA, высокоамплитудные колебания; LAH — низкоамплитудные колебания при высоком гемоглобине; LAL, низкоамплитудные колебания при низком гемоглобине.

Характеристики пациентов по классификации колебаний уровня гемоглобина ^a

Пациенты, которые были классифицированы в LAL (21.В группах 3%) и LAH (28,9%) наблюдались колебания уровня гемоглобина вблизи нижнего и верхнего уровней целевого диапазона, так что их уровни гемоглобина пересекали одну из границ 11 или 12,5 г/дл в течение 6-месячного периода. . У пациентов, которые были отнесены к группе ГК, наблюдались значительные колебания уровня гемоглобина, так что они пересекали как верхнюю, так и нижнюю границы целевого диапазона. Это была наиболее распространенная картина (39,5%) колебаний уровня гемоглобина с течением времени, когда уровни падали ниже или поднимались выше целевого диапазона от 11 до <12.5 г/дл в течение 6 месяцев. Группа с постоянно низким уровнем гемоглобина была моложе и имела самый высокий процент чернокожих пациентов. В группе HA был самый низкий процент мужчин. Другие характеристики были одинаковыми в разных группах.

В таблице 2 показаны результаты госпитализации и сопутствующих заболеваний. Пациенты со стойко низким уровнем гемоглобина в течение периода исследования составляют 1,8% исследуемой популяции и имеют самый высокий процент госпитализаций, самый высокий процент госпитализаций по поводу инфекций, самые длительные сроки пребывания в больнице и наибольшее количество сопутствующих заболеваний по сравнению с другими группами. .Группа с постоянным целевым уровнем гемоглобина имела самый низкий процент госпитализаций, самый низкий процент госпитализаций по поводу инфекции, самые короткие сроки пребывания в больнице и наименьшее количество сопутствующих заболеваний. Те же закономерности были и в отношении числа госпитализаций (данные не показаны). Мы проанализировали каждое из 10 сопутствующих заболеваний отдельно, получив одинаковые результаты по группам (данные не показаны).

Госпитализация и сопутствующие заболевания по классификации колебаний уровня гемоглобина ^a

На рисунках с 4 по 6 показаны результаты моделей логистической регрессии, связывающие характер колебаний с частотой госпитализаций (рисунок 4), количеством сопутствующих заболеваний (рисунок 5), и частота инфекционных госпитализаций (рис. 6).Модели на трех рисунках аналогичны, показывая, что пациенты с шестью или более днями пребывания в стационаре, с двумя или более сопутствующими заболеваниями или с инфекционной госпитализацией значительно чаще попадают в группу со стабильно низким уровнем, чем в группу целевого диапазона. Эти пациенты также чаще попадают в группу LAL или HA, чем в группу целевого диапазона. Благодаря большому размеру выборки почти все результаты статистически значимы.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и госпитализацией, да по сравнению с нет.Все отношения шансов (OR) являются статистически значимыми.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и количеством сопутствующих заболеваний, 1 или более по сравнению с 0. Все ОШ статистически значимы.

Модель логистической регрессии, показывающая взаимосвязь между группой колебаний уровня гемоглобина и инфекционными госпитализациями, да по сравнению с нет. Все ОШ статистически значимы.

Обсуждение

Мы определили, что колебания уровня гемоглобина очень распространены: почти у 90% пациентов уровень гемоглобина в той или иной степени изменяется в любой момент времени. Наша детальная оценка возможных закономерностей колебаний уровня гемоглобина в течение 6-месячного периода исследования выявила 729 возможных закономерностей, из которых 727 представлены в национальных данных. Характер колебаний уровня гемоглобина с течением времени был в значительной степени связан с сопутствующими заболеваниями и тяжестью заболевания, что измерялось госпитализацией, госпитализацией по поводу инфекции, продолжительностью пребывания в больнице и количеством сопутствующих заболеваний.Неудивительно, что пациенты с постоянно низким уровнем гемоглобина имели самую высокую степень сопутствующей патологии и госпитализации, что согласуется с более ранними исследованиями, в которых сообщалось о характеристиках лиц с постоянно низким уровнем гемоглобина (7). Удивительно, однако, что группа HA, которая имела большие колебания уровня гемоглобина, имела степень сопутствующей патологии и госпитализации, аналогичную группе с уровнем гемоглобина, близким к нижней границе целевого диапазона.

Клинический мониторинг уровня гемоглобина традиционно основывался на перекрестном просмотре ежемесячных данных о гемоглобине, которые представляются плательщикам.Основываясь на этом подходе, общее распределение уровней гемоглобина в популяции, проходящей лечение, кажется, меняется очень мало (рис. 1). С этой точки зрения кажется, что поставщики медицинских услуг мало что делают для того, чтобы довести уровень гемоглобина пациентов до целевого диапазона K/DOQI. Однако, как показано на рис. 2, при наблюдении за пациентами, которые были классифицированы в первый месяц, уровни гемоглобина в группе регрессируют к среднему для популяции, перемещаясь в пределах целевого диапазона K/DOQI с большим SD.Когда пациентов, которые были классифицированы в конце 6-месячного периода исследования, проследили назад до 1 месяца, их уровни гемоглобина также приблизились к среднему значению популяции в пределах целевого диапазона в начале периода исследования. С этой точки зрения уровень гемоглобина у пациентов с терминальной почечной недостаточностью редко остается стабильным.

Паттерны, описанные в нашем исследовании на уровне большой популяции, аналогичны тем, которые описаны Fishbane и Berns (6) как доказательство цикличности уровней гемоглобина у пациентов с течением времени.Колебание уровня гемоглобина, по-видимому, является обычным клиническим явлением и, по-видимому, связано с сопутствующими заболеваниями и инфекционными осложнениями. Fishbane и Berns (6) предположили, что корректировка доз эпоэтина, когда уровень гемоглобина пациента превышает контрольный уровень 12,5 г/дл, может быть основным источником колебаний уровня гемоглобина пациента, когда он достигает этой точки. В нашем исследовании не использовались данные на уровне поставщиков; влияние этой и других практик поставщика услуг следует подробно оценивать на основе статуса собственности поставщика и его изменения с течением времени.

Хотя Fishbane и Berns (6) предположили, что основной причиной цикличности уровней гемоглобина являются методы работы медицинских работников, их исследование также показало значительную степень сопутствующих заболеваний и госпитализаций, даже несмотря на то, что они оценивали пациентов с госпитализацией менее 10 дней в течение периода исследования. . В отличие от их анализов, мы обнаружили, что сопутствующие заболевания и госпитализация по поводу инфекции играют важную роль как случайные события, которые могут не контролироваться поставщиками медицинских услуг. Катетерные инфекции, пневмонии и эпизоды желудочно-кишечных кровотечений способствуют колебаниям уровня гемоглобина и помогают создать заметную нестабильность уровня гемоглобина с течением времени.Предотвращение этих клинических инфекционных событий может быть трудным, но попытки сделать это могут помочь снизить как заболеваемость, так и колебания уровня гемоглобина, что приведет к более рентабельному лечению анемии. Программа Fistula First, инициированная CMS, способствует сокращению использования диализных катетеров и сопутствующих инфекционных осложнений и дорогостоящих госпитализаций. Прививки от гриппа и пневмококковой пневмонии потенциально могут уменьшить эти осложнения. К сожалению, мало данных, указывающих на то, что эти меры изменят частоту колебаний уровня гемоглобина.

Наше исследование имеет важные ограничения, которые следует учитывать. Данные, доступные для этой крупной общенациональной оценки, были получены из зарегистрированных заявок на лечение эпоэтином, которые требуют представления данных о последнем уровне гемоглобина перед последней дозой эпоэтина за расчетный период. Многие медицинские работники оценивают уровень гемоглобина еженедельно или каждые 2 недели, что, возможно, влияет на изменения доз эпоэтина и последующие уровни гемоглобина и затрудняет определение точной зависимости уровня гемоглобина от изменения дозировки ЭПО.Клинические протоколы поставщиков, которые касаются рекомендаций по корректировке дозировок эпоэтина, могут различаться, но не сообщаются в заявлениях CMS, что затрудняет оценку влияния различий поставщиков с этим набором данных. Сходство результатов нашего исследования, основанного на большом размере выборки, и исследования Fishbane and Berns (6), основанного на всех данных об уровне гемоглобина, полученных от одного поставщика, указывает на вероятность того, что отмеченные закономерности сохранятся и могут отражать как методы дозирования поставщика и факторы заболеваемости.

Поскольку заявления об ЭПО являются единственным источником данных об уровне гемоглобина, влияние исключения пациентов, у которых не было заявлений в течение 1 или более месяцев периода исследования, невозможно оценить в полной мере. Хотя дозы ЭПО могут быть отложены, когда уровень гемоглобина у пациента повышен, это, как правило, является случайным событием преходящего характера. Поскольку некоторые поставщики медицинских услуг вводят дозу даже при повышенных уровнях, удерживаемые дозы могут оказывать незначительное влияние на наблюдения. Почти у 90% пациентов, получавших ЭПО, наблюдалась значительная вариабельность, что свидетельствует о влиянии других паттернов.

Влияние колебаний уровня гемоглобина на результаты лечения пациентов неясно и должно быть оценено. Существенные связи между моделями колебаний и степенью заболеваемости и инфекционных осложнений свидетельствуют о том, что данные об уровне гемоглобина сильно искажены практикой медицинских работников и медицинскими осложнениями. Заметные колебания уровня гемоглобина с течением времени создают существенную погрешность классификации, которая меняется даже в течение нескольких месяцев. Зависимый от времени характер колебаний уровня гемоглобина и частые случаи заболеваемости делают исследования результатов, связанных с анемией, более сложными, чем предполагалось ранее, так что результаты простой регрессии Кокса с фиксированными ковариатами могут иметь существенные смещения, основанные на неправильной классификации.Для решения этих сложных биохимических и коморбидных взаимосвязей могут потребоваться более продвинутые маргинальные структурные модели, зависящие от времени, и структурные вложенные модели. Будущие анализы также должны проводиться для определения степени изменчивости; различать более сложные модели изменчивости и их влияние на результаты; определить практику корректировки дозирования врачом; и сосредоточиться на основных причинах изменчивости, таких как медицинские и хирургические госпитализации, инфекции и желудочно-кишечные кровотечения.

По состоянию на апрель 2006 г. политика CMS предписывает снижение дозы ЭПО на 25% для пациентов, у которых уровень гемоглобина превышает 13 г/дл в любой данный месяц, и снижает оплату на 25% независимо от того, снижается ли дозировка. Новая политика оплаты, вероятно, снизит дозы ЭПО для пациентов, у которых уровень гемоглобина превышает 13 г/дл. Однако неясно, снизит ли политика, увеличит или не повлияет на изменчивость, и это следует оценивать по мере поступления данных.

В целом, наше исследование показывает, что в течение 6-месячного периода уровни гемоглобина почти у 90% пациентов изменяются, выходя за пределы целевых значений K/DOQI, так что перекрестная оценка лечения анемии не может дать точную картину лечение анемии.Сорок процентов пациентов, по-видимому, имеют большие колебания уровня гемоглобина, которые могут представлять собой некоторый тип цикличности, интеркуррентные заболевания или гиперкоррекцию низкого уровня гемоглобина. Нестабильность уровня гемоглобина у пациентов может иметь серьезные последствия в исследованиях исходов, в которых пытаются оценить уровни гемоглобина, поскольку они связаны с заболеваемостью, смертностью и стоимостью. Точная взаимосвязь между практиками медицинских работников по изменению дозировок эпоэтина и сопутствующими заболеваниями, а также моделями колебаний требует дальнейшего изучения.Как минимум, лечение анемии представляется очень сложным, и к уровням гемоглобина в любой момент времени следует относиться с осторожностью, поскольку они могут меняться. Кроме того, уровни гемоглобина, которые усредняются с течением времени, также могут быть неточными, поскольку средние значения не учитывают изменения уровней почти у 90% и большие изменения у 40% пациентов, находящихся на гемодиализе. Исследователям необходимо решить эти сложные вопросы, прежде чем можно будет внести какую-либо ясность в взаимосвязь между лечением анемии и связанными с ней заболеваемостью и смертностью.

Благодарности

Это исследование было поддержано неограниченным исследовательским грантом от Amgen Inc. (Thousand Oaks, CA).

Мы благодарим Чарену Лэнкфорд и Нэн Бут, MSW, MPH, Исследовательскую группу хронических заболеваний, за подготовку и редактирование рукописи соответственно.

• получил 31 марта 2006.
• Принят 19 июля 2006 г.

• Copyrology © 2006
• Copyrology © 2006
  1. ↵

     Eschbach JW, Abdulhadi MH, Browne JK, Delano Б.Г., Даунинг М.Р., Эгри Дж.К., Эванс Р.В., Фридман Э.А., Грабер С.Е., Хейли Н.Р., и др. : Рекомбинантный человеческий эритропоэтин у пациентов с анемией и терминальной стадией почечной недостаточности. Результаты многоцентрового клинического исследования III фазы. Энн Интерн Med111 :992– 1000,1989

  2. ↵

     Berns JS, Fishbane S, Elzein H, Lynn RI, Deoreo PB, Tharpe DL, Meisels IS: Влияние изменения политики возмещения расходов на эпоэтин альфа на исходы анемии у пациентов, находящихся на гемодиализе. Гемодиал Int9 :255– 263,2005

  3. ↵

     National Kidney Foundation: клинические рекомендации DOQI по лечению анемии при хронической почечной недостаточности. Am J Kidney Dis30 [Приложение 3] :S194– S240,1997

  4. ↵

     Lacson E Jr, Ofsthun N, Lazarus JM: Влияние вариабельности лечения анемии на исходы гемоглобина при тХПН. Am J почек Dis41 :111– 124,2003

  5. ↵

     Li S, Foley RN, Gilbertson DT, Liu J, Collins AJ: Клинические факторы, связанные с достижением целевых показателей гемоглобина K/DOQI у пациентов, находящихся на гемодиализе. Инт Урол Нефрол35 :399– 405,2003

  6. ↵

     Fishbane S, Berns JS: Круговорот гемоглобина у пациентов на гемодиализе, получавших рекомбинантный человеческий эритропоэтин.Почки Int68 :1337– 1343,2005

  7. ↵

     Kausz AT, Solid C, Pereira BJ, Collins AJ, St Peter W: Неизлечимая анемия среди гемодиализных пациентов: признак субоптимального лечения или маркер заболевания? Am J почек Dis45 : 136– 147,2005

  Возраст и высота проживания определяют распространенность анемии у перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев

  Аннотация

  Фон

  В Перу ежегодно проводится обследование демографии и здоровья семьи (ENDES, Encuesta Demográfica y de Salud Familiar). Исходя из этого, распространенность анемии составила 43,6% в 2016 г. и 43,8% в 2017 г. с использованием порогового значения ВОЗ 11 г/дл и уравнения с поправкой на высоту.

  Цель

  Для оценки факторов, способствующих анемии, и определения ее распространенности у перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев.

  Методы

  Мы использовали исследование ENDES на основе MEASURE DHS для получения репрезентативных данных о гемоглобине и детерминантах здоровья для 11 364 детей в возрасте от 6 до 35 месяцев. Для оценки нормального уровня гемоглобина мы использовали исходный критерий ВОЗ 5^-й -й процентиль у детей без хронического недоедания, а затем применили его ко всему населению.Взаимосвязь между уровнем гемоглобина и высотой над уровнем моря, использованием методов очистки для обеззараживания воды, пригодной для питья, использованием твердого топлива и уровнем бедности были проверены с использованием методологии комплексных данных обследования. Процентильные кривые были построены для высотных интервалов путем построения зависимости гемоглобина от возраста. Новые показатели анемии представлены на графиках по политическим регионам Перу в соответствии со степенью значимости для общественного здравоохранения.

  Результаты

  Гемоглобин повышался с увеличением возраста и высоты проживания.Используя процентиль 5 ^th , распространенность анемии составляла 7,3% в 2016 и 2017 годах. У детей, живущих в малых высотах, распространенность анемии была выше (8,5%), чем у детей, проживающих на больших высотах (1,2%, p<0,0001). В тропических лесах Перу распространенность анемии была самой высокой (13,5%), а в горной местности она была самой низкой (3,3%, p<0,0001). При наличии доступа к безопасной питьевой воде и отсутствии хронического недоедания показатели анемии в тропических лесах могут быть снижены на 45% и 33% соответственно.

  Заключение

  Распространенность анемии у перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев составила 7. 3% в 2016 и 2017 гг.

  Образец цитирования: Accinelli RA, Leon-Abarca JA (2020) Возраст и высота проживания определяют распространенность анемии у перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев. ПЛОС ОДИН 15(1): е0226846. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226846

  Редактор: James West, Медицинский центр Университета Вандербильта, США

  Получено: 25 июля 2019 г.; Принято: 5 декабря 2019 г.; Опубликовано: 15 января 2020 г.

  Copyright: © 2020 Accinelli, Leon-Abarca.Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

  Доступность данных: Материалы, использованные в этом исследовании, находятся в свободном доступе на веб-странице Национального института статистики и информатики Перу (INEI): http://iinei. inei.gob.pe/microdatos/. Если вы войдете по ссылке, в правой части экрана появится вкладка с надписью «Consulta por Encuestas», после нажатия на которую отобразится большое раскрывающееся меню, в котором вы можете выбрать нужный опрос.Это будет «ENCUESTA DEMOGRAFICA Y DE SALUD FAMILIAR — ENDES». Под этим первым выпадающим меню слева есть еще одно, где вы выбираете год. Рядом с ним есть еще одна вкладка, где вы можете выбрать период. Это будет «Único». Процесс необходимо повторять столько раз, сколько вам нужно. Мы использовали с 2009 по 2017 год. Любые заинтересованные исследователи могут использовать как наборы данных, так и метод, предоставленный в исследовании, чтобы повторить исследование самостоятельно.

  Финансирование: Это исследование было самофинансируемым.Опрос ENDES финансировался Министерством экономики Перу. Факультет медицины Альберто Уртадо де ла Университет Перуана Кайетано Эредиа поддерживает публикацию этой статьи в журнале PLOS ONE.

  Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

  Введение

  В 1959 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила первые рекомендации по анемии, определяя ее как уровень гемоглобина (Hb) ниже 10,8–11,5 г/дл для 0.6-4-летних детей, не признавая произвольности таких значений [1]. Эти рекомендации были обновлены в 1968 г. до 11 г/дл для детей в возрасте от шести месяцев до 6 лет, которые используются и в настоящее время [2].

  Анемия остается серьезной проблемой для здоровья детей младшего возраста, живущих в развивающихся странах. Высокая распространенность анемии была связана, среди прочего, с дефицитом железа, недоеданием [3], бедностью, использованием твердого топлива и отсутствием безопасной питьевой воды [4]. Стремясь снизить распространенность анемии, многие страны реализовали программы по улучшению этих условий.Хотя это и кажется тривиальным, определение факторов, способствующих анемии, и оценка успеха любой профилактической программы зависят от способности самой диагностировать анемию. К сожалению, определение анемии в странах со значительным населением, проживающим в высокогорье, — непростая задача. Горы Анды являются самой длинной горной цепью в мире и могут похвастаться одними из самых высоких пиков. Протянувшись более чем на 4500 миль, Анды охватывают семь стран — Венесуэлу, Колумбию, Эквадор, Перу, Боливию, Чили и Аргентину.В Перу, например, 27,3% детей в возрасте до пяти лет проживают на высоте 2500 метров [5]. Эти жители реагировали на хронические гипоксические состояния повышенным уровнем гемоглобина. Таким образом, введена корректирующая формула для более точной оценки уровня гемоглобина у детей, проживающих на большой высоте, по сравнению с детьми, проживающими на уровне моря. Этот поправочный коэффициент, предназначенный для создания простого и уникального способа диагностики анемии без учета фактора изменчивости высоты [6,7], также был принят перуанскими рекомендациями, которые следуют стандартам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).Этот поправочный коэффициент никогда не подвергался критическому анализу. Это удивительно, поскольку все стратегии профилактики и измерения успеха в конечном итоге опираются на этот фактор.

  Уровень гемоглобина повышается пропорционально высоте проживания из-за последствий гипобарической гипоксии. Поэтому ВОЗ рекомендует скорректировать значения Hb для людей, живущих выше 1000 метров, чтобы получить эквивалентные значения Hb для тех, кто живет на уровне моря. Эта поправка была определена при исследовании популяции детей старше 12 месяцев, проживающих на высоте 3320 м [8].

  Поскольку железодефицитная анемия имеет несколько негативных последствий для здоровья и, что более важно, для развития нервной системы [9], перуанские дети из группы риска ежедневно получают микронутриенты, включающие 12,5 мг элементарного железа [10]. Несмотря на усилия правительства и устойчивый рост валового внутреннего продукта (ВВП) страны с 1999 г. [11], распространенность анемии среди детей в возрасте от 6 до 35 месяцев составила 43,8% в 2017 г. и 43,6% в 2016 г. Пуно, где проживает большая часть населения вокруг озера Титикака на высоте 3848 метров (м) — это регион с самой высокой распространенностью анемии — 75. 9%. Однако показатели хронического недоедания там снизились с 28% (2008 г.) до 13% (2016 г.) [12]. Это представляет собой парадокс на уровне страны: как и почему две программы, направленные на повышение и повышение уровня жизни одной и той же группы населения, показывают показатели анемии у детей в возрасте от 6 до 35 месяцев, которые не смогли снизиться и остановились выше 40% в последние два десятилетия.

  Согласно рекомендациям ВОЗ, 45,2% боливийских детей в возрасте до пяти лет страдают анемией, и только 11,8% случаев приходится на железодефицитную анемию.Авторы исследования предположили, что ошибочная поправка на высоту для концентрации Hb или другие причины анемии были ответственны за высокие показатели анемии, а не дефицит железа [13]. Среди перуанских беременных подростков, живущих на высоте менее 1000 метров над уровнем моря, уровень анемии составляет 20,7%. Однако на больших высотах этот показатель удваивается (например, Уанкавелика на высоте 3600 м с 48,3% и Пуно на высоте 3848 м с 45,6%) [14]. Исследователи предположили, что высокая доля коренного населения с другим языком и культурными верованиями объясняет эту разницу, несмотря на то, что беременные женщины-подростки, живущие в этих регионах, имеют более высокий процент потребления добавок железа [15,16].

  Gonzales предположил, что рекомендации ВОЗ по коррекции значений гемоглобина на высоте привели к завышенной оценке распространенности анемии в Перу [17]. В андском населении это способствовало увеличению диагноза анемии и снижению распространенности чрезмерного эритроцитоза [18]. Когда он применил критерии ВОЗ к младенцам из Пуно с адекватными запасами железа, распространенность анемии увеличилась с 11,3% до 94,7%. В Эфиопии, например, при применении руководства ВОЗ к анемичным мужчинам и женщинам, живущим на высоте 3700 м над уровнем моря, было зарегистрировано увеличение анемии с нуля до 28.3% и 48,5% соответственно [19].

  Для диагностики анемии у детей необходимо использовать возрастные критерии, поскольку гематологические уровни увеличиваются по мере роста детей. Пороговое значение Hb ВОЗ в 11 г/дл[2] для анемии было определено с использованием Второго национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES II, 1976–1980 гг.). Это исследование оценило нормальные значения гемоглобина в зависимости от возраста, с пороговым значением для детей в возрасте от 12 до 35 месяцев на уровне 10,7 г/дл и в возрасте от 36 до 59 месяцев на уровне 10,9 г/дл, не включая детей в возрасте от 6 до 11 месяцев.Напротив, ENDES, Перуанское демографическое и семейное обследование ( Encuesta Demográfica y de Salud Familiar , ENDES , по его аббревиатуре на испанском языке) действительно включало группу в возрасте от 6 до 11 месяцев [20].

  Наконец, ВОЗ указала, что у лиц африканского происхождения, независимо от возраста, пороговое значение гемоглобиновой анемии должно быть скорректировано в сторону понижения на 1 г/дл [21], но в исследовании, которое легло в основу этой коррекции (NHANES II), разница, обнаруженная у афроамериканцев, составила 0. 8 г/дл у детей и 0,3 г/дл у взрослых [22]. За исключением афроамериканцев, этническая принадлежность не учитывается в пороговом уровне анемии ВОЗ, равном 11 г/дл. В Перу люди жили на больших высотах в Андах в течение по крайней мере десяти тысяч лет, демонстрируя множество генетических адаптаций, но на сегодняшний день не установлено никаких поправок на коренное происхождение [23].

  Здесь мы намереваемся определить нормальные уровни гемоглобина у детей, живущих на больших высотах, и ввести более точное приближение пороговых значений анемии у перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев, используя информацию ENDES.Это исследование является своевременным, поскольку в настоящее время не существует информации, описывающей уровни гемоглобина (Hb) у маленьких детей, живущих на высоте. Мы свяжем уровни гемоглобина с социально-демографическими данными и данными о высоте над уровнем моря, чтобы определить наиболее важные факторы для определения уровня гемоглобина у маленьких детей в Перу. Рассчитано распределение гемоглобина здоровых перуанских детей в зависимости от высоты над уровнем моря и возраста в соответствии с первоначальным предложением ВОЗ; а именно, что все дети ниже 5-го процентиля (p5) будут считаться анемичными[2].

  Методы

  Перуанское демографическое и семейное обследование ( Encuesta Demográfica y de Salud Familiar , ENDES , (аббревиатура на испанском языке)) ежегодно собирает общенациональные репрезентативные данные о нескольких факторах здоровья и социально-экономических факторах. Его методология соответствует рекомендуемым руководящим принципам, изложенным в программе «Мониторинг и оценка для оценки и использования результатов демографических и медицинских обследований» (MEASURE DHS)[20]. Чтобы выбрать год для анализа, используется подход программы DHS для образцов крови на основе Hemocue® для определения лет, для которых SD был меньше 1.1 или выше 1,5 г/дл (таблица S1). Мы использовали последнюю доступную версию (2017 г. ), в которой было опрошено 35 900 домохозяйств, чтобы получить данные о детях в возрасте от 6 до 35 месяцев. Данные включали факторы по возрасту (месяцы), полу, высоте проживания (метры, над уровнем моря), росту (метры), статусу хронической белково-калорийной недостаточности, весу (в граммах), гемоглобину (Hb, в г/дл), статусу анемии. , статус бедности (указывается по квинтилям и преобразуется в дихотомические переменные), использование методов доступа к чистой воде и использование твердого топлива.После исключения записей с недействительными или отсутствующими данными о гемоглобине, определенными ENDES в соответствии с методами DHS [24], в исследование были включены 11 364 ребенка.

  В целях сравнения анемия была определена с использованием исходного определения анемии ВОЗ как пороговое значение, при котором более 95% здоровых людей имеют более высокие уровни гемоглобина [2] (5-й процентиль или p5), и уровни гемоглобина с поправкой на высоту, установленные на уровне менее 11 г/дл, используя формулу CDC (Hb _{, скорректированный} = Hb _{, измеренный} — Корректировка высоты; Корректировка высоты = -0. 032*MASL + 0,022*MASL ² ) [7,25]. Мы исключили из этого исследования всех детей со значениями гемоглобина <2,5 г/дл или >20,0 г/дл, как это было сделано ранее в предыдущем отчете ВОЗ по анемии [26].

  Поскольку нормальные уровни гемоглобина рекомендуется оценивать у здоровых людей, стандартная классификация Waterlow [27–29] использовалась для исключения детей с хроническим недоеданием, определяемым как <95% ожидаемого соотношения роста к возрасту. Для целей данной статьи «здоровые дети» используются как синоним детей без хронического недоедания.Затем мы применили процентили гемоглобина в общей популяции для оценки новых показателей анемии.

  Дети были классифицированы по возрасту как от 6 до 23 месяцев и от 24 до 35 месяцев с учетом ранее выявленного изменения значений Hb в двухлетнем возрасте[6]. Линейная регрессия с анализом субпопуляции использовалась в соответствии с планом данных обследования для определения взаимосвязи между несколькими переменными и уровнями гемоглобина. Использование твердого топлива определялось как процент людей, использующих уголь, бурый уголь, древесный уголь, древесину, солому, кустарники, траву, сельскохозяйственные культуры или навоз животных для приготовления пищи или отопления.Статус бедности определялся как первые две категории (беднейшие и беднейшие) индекса благосостояния [30], который является составным показателем совокупного уровня жизни домохозяйства. Использование методов доступа к чистой воде определялось как процент людей, применяющих какой-либо метод, чтобы сделать воду безопасной для питья, например, кипячение, добавление хлора или использование фильтров. Высота над уровнем моря была классифицирована как низкая (от 0 до 1524 м), умеренная (от 1524 до 2438 м), высокая (от 2438 до 3657 м) и очень высокая (от 3657 до 5486 м), поскольку сатурация артериальной крови снижается по мере увеличения высоты, и эти пороговые значения различаются. изменения физиологической реакции человека на высоту [31,32].

  Графики

  процентилей были получены с использованием квантильной оценки без распределения Харрелла-Дэвиса, а затем сглажены с использованием линий квадратичной регрессии [33]. Степень значимости заболеваемости анемией для общественного здравоохранения [34] представлена ​​на различных графиках по перуанским политическим регионам. Дополнительный анализ перуанских природных регионов Коста (побережье, в основном низменности), Сьерра (Андское нагорье) и Сельва (тропический лес)) на предмет показателей анемии и связанных с ними факторов, таких как воздействие твердого топлива, доступ к безопасной питьевой воде и наличие хронического недоедания. представлены как дополнительные данные.Веса, страты и первичные единицы выборки использовались в соответствии с дизайном комплексных обследований в рамках демографических и медицинских обследований (DHS) для сохранения репрезентативности данных на национальном уровне. Программное обеспечение STATA 15 использовалось для анализа данных, и p<0,05 считалось эталонным значением статистической значимости. При необходимости применялась поправка Бонферрони для внесения поправок на количество проведенных испытаний.

  Заявление об этике

  Комитет по этике университета Cayetano Heredia одобрил это исследование с регистрационными номерами 103317 и 103318. В этом исследовании использовались обезличенные вторичные данные INEI ENDES. Для участия в этом опросе требовалось письменное информированное согласие.

  Заявление о совместном использовании данных

  Материалы, использованные в этом исследовании, находятся в открытом доступе на веб-странице Instituto Nacional de Estadística e Informática del Perú (INEI): http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/

  Результаты

  Среди детей в возрасте от 6 до 35 месяцев 27,2% имеют хроническое недоедание, 34,8% живут в домах, где для приготовления пищи использовалось твердое топливо, 48.9% живут в бедности, а 89,4% имеют доступ к безопасной питьевой воде. Большинство обследованных детей живут на малых высотах (69,7%) в возрасте от 6 до 23 месяцев (60,5%) (табл. 1).

  Двумерный (нескорректированный) анализ показал, что гемоглобин был выше у девочек, чем у мальчиков (11,7 против 11,6 г/дл) и у детей старшего возраста по сравнению с детьми младшего возраста (12,1 против 11,4 г/дл) (таблица 2). У тех, кто подвергался воздействию твердого топлива, были более высокие значения гемоглобина (11,6 против 11,9 г/дл, p<0,0001) (таблица 1), и процент детей, живущих в этих условиях, увеличивался с высотой; а именно 24.1% на малой высоте и возрастает до 63,5% на большой высоте (табл. 2). У детей с хроническим недоеданием уровень гемоглобина был выше (таблица 1), а процент детей с хроническим недоеданием увеличивался с высотой проживания, более чем в два раза (46,7%) у детей, проживающих на очень больших высотах, по сравнению с детьми, проживающими на малых высотах (21,5%). %) (Таблица 2). Более высокие значения гемоглобина наблюдались у детей, живущих в бедности, а у детей, проживающих на очень больших высотах, удвоились (82,3%) по сравнению с детьми, живущими на низких высотах (38,3%).5%) (табл. 2).

  Уровень гемоглобина

  увеличивался с увеличением высоты от 11,2 г/дл для тех, кто живет на малых высотах, до 13,5 г/дл для тех, кто живет на очень больших высотах, при этом уровни гемоглобина значительно различаются между четырьмя высотными уровнями (таблица 1). На малых высотах уровень гемоглобина у детей отрицательно ассоциировался с воздействием твердого топлива, хроническим недоеданием и бедностью и положительно зависел от чистой воды, возраста и пола. На больших или очень больших высотах возраст был единственным фактором, связанным с уровнями гемоглобина.Однако на средней высоте (от 1524 до 2438 м) пол был фактором положительной связи, в то время как бедность и ее взаимодействие с твердым топливом были связаны отрицательно (таблица 3).

  На рис. 1 нанесен Hb (г/дл) при проживании на высоте над уровнем моря (м). Жирная красная линия представляет наблюдаемое среднее значение гемоглобина, которое соответствует квадратичной схеме с положительной вогнутостью. Мы также показываем синей линией среднее значение Hb с поправкой ВОЗ, которое также имеет квадратичную форму, но с отрицательной вогнутостью.

  Рис. 1. Тенденции гемоглобина в соответствии с наблюдаемыми и скорректированными по высоте значениями ВОЗ.

  Красная линия, параллельная оси X, представляет собой пороговое значение анемии 11 г/дл, а красная линия, параллельная оси Y, представляет собой границу 11000 футов уравнения ВОЗ/CDC для коррекции высоты над уровнем моря.

  https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226846.g001

  Средние значения гемоглобина по возрасту показаны в таблицах 4 и 5 вместе с расчетной распространенностью обоих состояний применительно к общей популяции.Самые высокие средние значения Hb обнаруживаются у детей в возрасте 24–35 месяцев, живущих на очень большой высоте (14,0 г/дл) и высокогорьях (13,3 г/дл), в то время как самые низкие средние значения были обнаружены у детей, живущих на малых высотах с 6–23 годами. месяцев (11,0 г/дл) и 24–35 месяцев (11,5 г/дл). Показатели анемии (p5) отличались (7,3% на 2017 г.) от показателей, полученных согласно рекомендациям ВОЗ (43,6% на 2016 и 2017 гг.). Самые высокие показатели обнаруживаются у детей в возрасте 24–35 месяцев, проживающих на малых высотах (11,4%). Самые низкие показатели наблюдаются у детей в возрасте от 24 до 35 месяцев, проживающих на большой высоте (1.0%). (Таблица 3 и Рис. 2)

  Рис. 2. Процентили гемоглобина по возрастным и высотным категориям (н. у.м.).

  По порядку, снизу вверх: стр.5 (синий), стр.50 (красный), стр.95 (зеленый). Процентильные кривые, рассчитанные с использованием высоты проживания, показывают, что Hb увеличивается с возрастом. Однако возникают некоторые различия: на более низких высотах кривая p5 следует уравнению 8,47+ 2,87*10 ⁻² *x+ 6,04*10 ⁻⁴ *x ² , а p50 следует уравнению 10,16+ 6,12*10 ^−2* х- 5.02*10 ⁻⁴ *x ² . На умеренных высотах кривая p5 следует уравнению 9,94–5,17*10 ^-2 *x+ 2,45*10 ^-3 *x ² с наименьшим оценочным значением, полученным в 10,6 месяцев, а кривая p50 следует уравнению 11,20. + 5,81*10 ⁻² *x- 2,72*10 ⁻⁵ *x ² , что показывает тенденцию к росту во всем возрастном диапазоне. На больших высотах кривая p5 следует уравнению 10,55–4,08*10 ⁻² *x+ 2,38*10 ⁻³ *x ² , при этом наименьшее оценочное значение найдено на уровне 8. 6 месяцев. Уравнение p50 имеет вид 12,20+ 2,42*10 ^-2 *x+ 4,11*10 ^-4 *x ² , что соответствует восходящей кривой для возрастного диапазона. На очень больших высотах p5 следует за 11,49–10,09 * 10 ^-2 * x + 4 * 10 ^-3 * x ² , при этом наименьшее оценочное значение обнаружено в 12,5 месяцев. Значение p50 соответствует 13,15+ 1,31*10 ^-3 *x+ 9,78*10 ^-4 *x ² , что имеет тенденцию к росту для данного возрастного диапазона.

  https://doi.org/10.1371/journal.pone.0226846.g002

  В таблице 6 и на рис. 3 25 регионов показаны вместе с соответствующими уровнями анемии в 2017 г. с использованием определения ВОЗ, Hb ниже 11 г/дл и пороговыми значениями p5, полученными в настоящее время. учиться. Тремя регионами с самым высоким уровнем анемии в соответствии с определением ВОЗ были Пуно (75,6%), Лорето (61,5%) и Укаяли (59,2%), в то время как пороговое значение p5 показало Укаяли (15,5%), Лорето (12,5%) и Мадре-де-Диос (11,7%) — самые высокие регионы. Три последних региона — это регионы в тропических лесах Перу, а Пуно — в основном высокогорный регион.Перуанские природные регионы имеют разные наборы экологических и социально-экономических факторов, что может привести к разным показателям анемии у детей. Как видно на рис. 1, у детей, живущих на очень больших высотах, высокий уровень гемоглобина. Таким образом, в тропических лесах (низкая высота), как правило, наблюдаются самые высокие показатели анемии (ВОЗ: 53,8%, p5: 13,5%), в то время как в горной местности наблюдается различная распространенность (ВОЗ: 52,4%, p5: 3,3%). Критерии ВОЗ не выявляют различий в показателях анемии между высокогорьем и тропическим лесом (p>0.05), но критерий p5 соответствует (p<0,0001). Кроме того, самые высокие показатели анемии, как правило, концентрируются на очень больших высотах в соответствии с критериями ВОЗ (70,5%, p<0,0001), в то время как p5 показывает самые высокие показатели у детей из низкогорья (8,8%, p<0,0001). (Таблица 7)

  Показатели анемии, рассчитанные с помощью p5, выше в тропических лесах среди детей с хроническим недоеданием и среди тех, чьи родители не сообщают об использовании каких-либо методов для получения чистой питьевой воды (p<0,05). По определению ВОЗ показатели анемии у детей, подвергающихся воздействию твердого топлива, хронически недоедающих и не использующих какие-либо способы получения чистой питьевой воды, выше (p<0,0.05), за исключением детей, чьи родители сообщают об использовании мер по очистке воды в горной местности, у которых значения аналогичны тем, у которых их не было (52,5 против 52,4%, р = 0,998). (Таблица S3)

  Обсуждение

  Мы обнаружили, что у перуанских детей в возрасте от 6 до 23 месяцев среднее значение гемоглобина составляло 11,4 ± 0,1, а в возрасте от 24 до 35 месяцев — 12,1 ± 0,1 г/дл (<0,0001). (Таблица 1) Используя данные о белых детях из Второго национального обследования состояния здоровья и питания в США (США, NHANES II), Даллман нашел 0.На 3 г/дл выше значение Hb в возрасте от 36 до 59 месяцев, чем у детей в возрасте от 12 до 35 месяцев [35]. Для детей в возрасте от 6 до 60 месяцев пороговое значение гемоглобина ВОЗ для анемии составляет 11 г/дл, и оно не меняется в возрасте от 6 до 35 месяцев [36]. Таким образом, пороговое значение ВОЗ определяет более высокую распространенность анемии у самых маленьких детей (у которых самый низкий показатель гемоглобина). Например, в Перу 59,6% детей в возрасте от 6 до 11 месяцев считаются анемичными по сравнению с 23,6% в возрасте от 12 до 35 месяцев[34].Чтобы проиллюстрировать дальнейшее использование базы данных NHANES II, Yip нашел 10,7 г/дл в качестве точки отсечки анемии у детей в возрасте от 12 до 35 месяцев и 10,9 г/дл для детей в возрасте от 36 до 59 месяцев [37].

  Таким образом, если мы используем пороговое значение ВОЗ в 11 г/дл у тех же американских детей, распространенность анемии будет завышена. Аналогичная ситуация может произойти и в неразвитых странах. В Руанде у детей в возрасте до пяти лет распространенность анемии составила 30,9%. Однако распространенность дефицита железа, определяемая по низкому уровню ферритина в сыворотке, составила 5.9%, а сывороточным трансферриновым рецептором – 3,1% [38]. Поскольку ожидается, что от 42% до 50% анемии у детей вызвано дефицитом железа ⁴ [34], распространенность анемии в Руанде будет завышена примерно у двух третей детей при использовании порогового значения ВОЗ 11 г/дл. . Кроме того, использование порогового критерия ВОЗ 11 г/дл может объяснить, почему 88% детей с анемией в возрасте от 6 до 30 месяцев из северной Индии, которые получали препараты железа в течение двух месяцев, оставались анемичными даже после коррекции дефицита железа [39].

  Использование пороговых значений для классификации анемии было впервые опубликовано в отчете Исследовательской группы ВОЗ 1958 года [2], и они были выбраны произвольно. Пересмотр ВОЗ 1968 г. для детей в возрасте от 6 до 59 месяцев, рекомендовавший 11 г/дл в качестве порогового уровня анемии [2], был основан на пяти исследованиях, одно из которых было неопубликованной статьей [40–43]. Более того, ни одно из этих исследований не проводилось в педиатрической популяции. При единственной точке отсечения и с учетом повышения уровня гемоглобина с возрастом распространенность анемии всегда будет выше у детей в возрасте до одного года и будет снижаться по мере увеличения возраста ребенка.Этот эффект возраста, вероятно, объясняет высокую распространенность анемии у детей в Руанде (2007–2008 гг. ), которая составляла 74,8% в возрасте от 6 до 8 месяцев, 69,8% в возрасте от 9 до 11 месяцев, 53,4% в возрасте от 12 до 17 месяцев, 43,4% в возрасте от 18 до 23 месяцев, 36,6% в возрасте от 24 до 35 месяцев, 30,6% в возрасте от 36 до 47 месяцев и 25,5% в возрасте от 48 до 59 месяцев [44].

  Ожидается, что дети, имеющие доступ к небезопасной питьевой воде или подвергающиеся воздействию твердого топлива, хронического недоедания или бедности, будут иметь более низкие значения[45,46].Так как можно ожидать более высокой частоты острых диарейных и паразитарных заболеваний, что подвергает этих детей хроническому воспалению и в некоторых случаях желудочно-кишечной кровопотере [47]. Кроме того, на глобальном уровне показатели анемии у детей связаны с частотой использования твердого топлива [48], учитывая, что традиционные неэффективные печи загрязняют помещения, большее количество твердых частиц в альвеолах, где их фагоцитируют макрофаги, инициируют воспалительную реакцию. [49,50].Тем не менее, мы обнаружили в Перу, что дети, живущие в бедности, подвергающиеся воздействию твердого топлива или страдающие хроническим недоеданием, имели более высокие значения гемоглобина (таблица 1). Этот кажущийся парадокс можно объяснить тем, что перуанские дети в 2,6 раза больше подвергаются воздействию твердого топлива (24,1% против 62,6%) на больших высотах, чем на более низких, и в 2,2 и 2,1 раза больше страдают от хронического недоедания (21,5% против 46,7%). ) или бедности (38,5% против 82,3%, табл. 2) соответственно. Несмотря на влияние небезопасной питьевой воды, недоедания или бедности, у высокогорных детей в среднем 2.На 3 г/дл выше уровень гемоглобина (таблица 1).

  Для адекватной оценки анемии у населения, проживающего в высокогорье, ВОЗ предложила корректировать значения Hb в зависимости от высоты проживания. Это уравнение коррекции было построено для детей старше 12 месяцев, живущих от 0 до 3352 м [7,8]. С поправкой Hb ВОЗ на высоту кривая Hb-возраст для перуанских детей имеет отрицательную вогнутость и квадратичную траекторию, которая заметно отличается от кривой зависимости Hb от высоты с положительной вогнутостью, показанной на рис. 1.При применении этой поправки на Пуно (3848 м) у детей раннего возраста с адекватными запасами железа распространенность анемии увеличивается с 11,3% до 94,7% [17]. Точно так же у здоровых взрослых из Эфиопии (3700 м) с запасами железа выше нуля уровни анемии увеличились у мужчин и женщин с нуля до 28,3% и 48,5% соответственно [19]. Таким образом, поправка ВОЗ завышает анемию.

  Мы обнаружили у перуанских детей, что гемоглобин увеличивается с высотой (таблица 1). Только на малых высотах уровни гемоглобина в детстве отрицательно связаны с воздействием твердого топлива, хроническим недоеданием и бедностью и положительно зависят от чистой воды, возраста и пола (таблица 4).На средней высоте (от 1524 до 2438 м) женский пол положительно связан с гемоглобином, в то время как бедность и его взаимодействие с твердым топливом отрицательно связаны. Кроме того, на большой высоте женский пол положительно связан с Hb. Линейная регрессия гемоглобина (г/дл) в зависимости от высоты показывает, что возраст связан исключительно с уровнем гемоглобина (таблица 3).

  Таким образом, наши результаты свидетельствуют о том, что уровни Hb у детей связаны с возрастом и высотой проживания. На высотах выше 1524 м гипобарическая гипоксия является сильнейшим фактором, определяющим уровень гемоглобина [51].Социальные условия связаны со значениями Hb на уровне моря и до 1524 м; на больших высотах (более 2438 м) их эффекты как бы исчезают. Снижение распространенности анемии на больших высотах, скорее всего, связано с влиянием гипоксии на стимуляцию продукции и высвобождения эритропоэтина (ЭПО), наиболее мощного стимулятора эритропоэза, в почечных [52] и внепочечных тканях [53–62]. ]. Анемия — это состояние, при котором количество эритроцитов или их способность переносить кислород недостаточны для удовлетворения физиологических потребностей [63].Заболеваемость варьирует в зависимости от возраста, пола, высоты проживания, курения и беременности [64]. Железодефицитная анемия у детей раннего возраста оказывает пагубное влияние на неврологическое развитие, когнитивные функции, толерантность к физическим нагрузкам, иммунную функцию и успеваемость в школе [65,66]. ВОЗ определяет анемию как состояние, при котором концентрация гемоглобина ниже нормы и диагностируется, когда концентрация Hb падает ниже установленных пороговых значений [67] (5-й процентиль от таковых, полученных у здоровых людей того же пола, возраста и состояния беременности).

  Мы обнаружили, что разница между полами составляет всего 0,1 г/дл гемоглобина, она выше у девочек (таблица 1), а с учетом высоты над уровнем моря и возраста эта разница исчезает. Учитывая различную природу уровня Hb в зависимости от пола и высоты, мы считаем нецелесообразным разрабатывать поправочную формулу, сочетающую возраст и высоту проживания. Поэтому мы использовали данные более чем 11 000 перуанских детей в исследовании ENDES в возрасте от 6 до 35 месяцев, которые ежегодно проходили скрининг на уровень гемоглобина, чтобы построить четыре кривые отсечки анемии, по одной для каждого высотного интервала проживания, связанные с уровнем гемоглобина и возрастом в месяцах (рис. 2).Используя процентиль 5   в качестве порогового значения для определения анемии, мы обнаружили, что распространенность анемии составила 7,3% в 2017 и 2016 годах (таблицы 4 и 5). С другой стороны, с пороговым значением ВОЗ 11 г/дл и использованием поправочного коэффициента ВОЗ для высотной местности показатели анемии в Перу в 2016 и 2017 гг. распространенность рассчитана в настоящем исследовании. В более общем плане и на глобальном уровне использование порогового значения ВОЗ, не зависящего от возраста, является причиной того, что самая высокая распространенность анемии наблюдается у детей дошкольного возраста [37], поскольку самые низкие уровни Hb отмечаются в возрасте от 6 до 11 месяцев, а значения увеличиваются с возрастом. возраст [47,68,69], как показано в NHANES II и перуанском населении (таблица 1).В дальнейшем мы рекомендуем использовать возрастные критерии для диагностики анемии.

  Можно найти популяционные различия в уровнях гемоглобина. В рекомендациях ВОЗ по пороговому уровню гемоглобиновой анемии к значению, полученному для людей африканского происхождения, независимо от возраста добавляется один г/дл [70]. Однако никакие другие расовые различия не принимаются во внимание, несмотря на то, что ВОЗ указывает разные пороговые значения для определения анемии у афроамериканцев (-1,0 г/дл), ямайских девочек (-1,07 г/дл), вьетнамок (-1,0 г/дл), Женщины Гренландии (-0. 6 г/дл) и гренландских мужчин (-0,8 г/дл) [40]. Точно так же существует разница в уровне гемоглобина 0,28 г/дл среди белых людей северного и южноевропейского происхождения [71]. Люди живут на больших высотах, в Андах, Тибете и Эфиопии, тысячи лет [72]; тибетское и эфиопское население проживало на больших высотах намного дольше [73]. На аналогичной высоте проживания жители Анд имеют более высокие значения гемоглобина; возможно, потому, что тибетское и эфиопское население развило генетические адаптации, влияющие на регуляцию уровня гемоглобина [74].Однако андское население также демонстрирует, хотя и генетические адаптации, влияющие на сердечно-сосудистую [23] и другие системы, участвующие в регуляции роста плода и массы тела при рождении [75]. Построив наши уравнения с перуанскими детьми, включенными в исследование ENDES, мы приняли во внимание и включили генетические и другие факторы, на которые влияют популяционные различия в регуляции уровней Hb.

  На региональном уровне в Пуно (3848 м) отмечена самая высокая распространенность анемии по данным ВОЗ (75,5%). 6%) (рис. 3). С пороговым значением ВОЗ в 11 г/дл, но без поправки ВОЗ на высоту над уровнем моря детская анемия в Пуно составила бы только 5,8%. Точно так же регионом со вторым по величине процентом анемии по критериям ВОЗ будет регион тропических лесов Лорето, тогда как без порогового значения ВОЗ в 11 г / дл он будет иметь самый высокий уровень (61,5%). (Таблица 6) Высота над уровнем моря является решающим фактором для определения анемии. ВОЗ попыталась учесть влияние высоты, используя поправочный коэффициент высоты; тем не менее, распространенность анемии в высотных образцах из Боливии [13], Перу [17] и Эфиопии [19] по-прежнему завышена.Используя наши четыре кривые гемоглобина, связанные с высотой над уровнем моря (рис. 2) и возрастом детей в месяцах, мы смогли более точно определить распространенность анемии. Когда мы используем наши процентили гемоглобина, стратифицированные по кривым возраста и высоты, в тропических лесах наблюдается самая высокая распространенность анемии, а у тех, кто живет на больших высотах, самая низкая. В одиннадцати регионах Перу показатели анемии превышают средние показатели по стране, в том числе в пяти районах тропических лесов (таблица 3 и рис. 3). Первые три расположены на границе перуанско-бразильских тропических лесов.Учитывая три перуанских природных региона (горная местность, тропический лес, побережье), анемия более распространена в тропическом лесу (13,5%) и реже встречается в высокогорье (3,3%, p<0,0001, таблица 7). Дети, живущие в тропических лесах, более склонны к анемии, потому что у них самый низкий доступ к постоянным общественным канализации и водоснабжению [76], более высокая заболеваемость диарейными заболеваниями [77], более высокий риск малярии [78], более низкое содержание белка потребление пищи [79], недостаточно питательная диета для детей [80], меньший доступ к чистой питьевой воде и более частая открытая дефекация и гельминты, передающиеся через почву [81].Вот почему ошибочно использовать пороговые значения Hb ВОЗ, которые не показывают различий между высокогорными (52,4%) и тропическими лесами (53,8%, p = 0,395) регионами в распространенности анемии и противоположны тому, что мы обнаружили в нашем анализе. В частности, наши кривые отсечения анемии для четырех различных уровней высоты показали, что у жителей малой высоты была самая высокая распространенность анемии (8,8%), а у жителей большой высоты самая низкая (1,2%). Таким образом, 70,5% анемии на очень больших высотах, выявленные с использованием критериев ВОЗ, скорее всего, представляют собой завышенную оценку.

  Мы предполагаем, что меры по расширению доступа к безопасной питьевой воде и снижению хронического недоедания, а также использование традиционных печей на твердом топливе в тропических лесах могут снизить распространенность анемии на 45%, 33% и 25% соответственно. (Таблица S2) Эти меры еще предстоит предложить в перуанских национальных кампаниях по борьбе с анемией.

  Ограничения нашего анализа аналогичны ограничениям других исследований, пытающихся получить популяционные кривые гемоглобина. Во-первых, отсечение 5^-го -го процентиля является произвольным.Мы использовали его, потому что он был основой для порогового значения 11 г/дл ВОЗ, и он использовался в США и других странах для сравнения показателей. Другое ограничение заключается в том, что у нас был доступ только к гемоглобину, а не к другим лабораторным показателям для определения анемии, как в других исследованиях [82].

  В заключение мы приводим данные, позволяющие предположить, что распространенность анемии среди перуанских детей в возрасте от 6 до 35 месяцев в 2016 и 2017 годах составляла 7,3%. Влияние возраста и высоты проживания.Мы построили четыре различные таблицы гемоглобина, используя высоту проживания и возраст, чтобы можно было легко определить, страдает ли ребенок анемией или нет. (Таблица 3)

  Благодарности

  Авторы хотели бы поблагодарить г-жу Терезу Мельгарехо-Ронкал за пересмотр языка этой рукописи.

  Каталожные номера

  1. 1. Всемирная организация здравоохранения. Железодефицитная анемия: отчет исследовательской группы. Технический представитель Всемирной организации здравоохранения Сер. 1959;(182):4.
  2. 2.Научная группа ВОЗ по пищевой анемии, Всемирная организация здравоохранения. Пищевые анемии: отчет научной группы ВОЗ [‎совещание состоялось в Женеве с 13 по 17 марта 1967 г.]‎. Представитель World Health Organ Tech Rep. 1968; 405. пмид:4975372
  3. 3. Дин З.У., Первез Л., Амир А., Аббас М., Хан И., Икбал З. и др. Паразитарные инфекции, недоедание и анемия среди детей дошкольного возраста, проживающих в сельской местности Пешавара, Пакистан. Нутр Хосп. 2018 5 октября; 35 (5): 1145–52. пмид:30307299
  4. 4.Каво К.Н., Асфау З.Г., Йоханнес Н. Многоуровневый анализ детерминант распространенности анемии среди детей в возрасте 6–59 месяцев в Эфиопии: классический и байесовский подход. Анемия. 3 июня 2018 г .: 3087354. пмид:29973986
  5. 5. Монж МС. La enfermedad de los Andes (Эритремический синдром). Аналес де ла Facultad де Медицина. 1928 год; 14:1–314.
  6. 6. Hurtado A, Merino C, Delgado E. Влияние аноксемии на гемопоэтическую активность. Arch Intern Med. 1945; 75 (5): 284–323.
  7. 7. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Критерии анемии у детей и женщин детородного возраста. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: 400–4. пмид:2542755
  8. 8. Центры по контролю и профилактике заболеваний. Рекомендации по профилактике и контролю дефицита железа в США. ММВР 1998; 47(№ РР-3): стр.13.
  9. 9. Лозофф Б., Берд Дж., Коннор Дж., Барбара Ф., Георгифф М., Шаллерт Т. Длительные нервные и поведенческие эффекты дефицита железа в младенчестве.Nutr Rev. 2006 May; 64 (5 Pt 2): S34–43; обсуждение S72-91.
  10. 10. Министрио де Салуд. Guía técnica: Guía de práctica clinica para el diagnóstico y tratamiento де ла анемия пор дефицита де hierro en niñas, niños yteentes en establecimientos de salud del primer nivel de atención. Лима, Перу: МИНСА; 2016.
  11. 11. Всемирный банк. Индикаторы мирового развития: Перу, ВВП (текущий доллар США) [Интернет]. Доступно по адресу: https://data.worldbank.org/country/peru?view=chart
  12. 12.Instituto Nacional de Estadística e Informática. Informe Perú: Indicadores de Resultados de los Programas Presupuestales, 2013–2018 гг. – первый семестр. Лима, Перу. июль 2018 г.
  13. 13. Cook JD, Boy E, Flowers C, Daroca M del C. Влияние высокогорной жизни на содержание железа в организме. Кровь. 2005 г., 15 августа; 106 (4): 1441–1446. пмид:15870179
  14. 14. Мунарес-Гарсия О, Гомес-Гисадо Г. Нивелес де гемоглобина и анемия у беременных подростков, атендидас и стабильное состояние дел Министрио де Салуд-дель-Перу, 2009–2012 гг.Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(3):501–8 вечера:25418649
  15. 15. Министр экономики и финансов. Informe de cumplimiento de metas de indicadores Priorizados del Convenio de apoyo presupuestario al programa articulado nutricional-EUROPAN Tramo Variable año 2011. Лима, Перу: MEF; 2012.
  16. 16. Гонсалес ГФ. [Точка отсечки гемоглобина для определения материнской анемии в условиях высокогорья не должна корректироваться]. [Статья на испанском языке]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.2015 г., январь-март; 32(1):198. пмид:26102130
  17. 17. Гонсалес Г.Ф., Рубин де Селис В., Бегазо Дж., Дель Росарио Инохоса М., Юкра С., Зеваллос-Конча А. и др. Коррекция точки отсечки гемоглобина на большой высоте способствует неправильной классификации анемии, эритроцитоза и чрезмерного эритроцитоза. Am J Гематол. 2018 Январь; 93 (1): E12–E16. пмид:28983947
  18. 18. Гонсалес Г.Ф., Фано Д., Васкес-Веласкес К. [Диагностика анемии у высокогорного населения]. Rev Peru Med Exp Salud Publica.2017 г., октябрь-декабрь; 34 (4): 699–708. пмид:29364423
  19. 19. Сарна К., Гебремедин А., Бриттенхэм Г.М., Билл К.М. Пороговые значения гемоглобина ВОЗ для высокогорья увеличивают распространенность анемии среди горцев Эфиопии. Am J Гематол. 2018 сен; 93 (9): E229–E231. пмид:30040139
  20. 20. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar — ENDES 2017. Лима, Перу: INEI; 2018.
  21. 21. Международный чрезвычайный детский фонд Организации Объединенных Наций, Университет Организации Объединенных Наций, Всемирная организация здравоохранения.Железодефицитная анемия: оценка, профилактика и контроль: руководство для руководителей программ. Женева, Швейцария: ВОЗ; 2001.
  22. 22. Earl R, Woteki CE, изд. от. Железодефицитная анемия: рекомендуемые рекомендации по профилактике, выявлению и лечению среди детей в США и женщин детородного возраста. Совет по пищевым продуктам и питанию, Медицинский институт. Вашингтон, округ Колумбия: Издательство Национальной академии. 1993.
  23. 23. Кроуфорд Дж.Э., Амару Р., Сонг Дж., Джулиан К.Г., Расимо Ф., Ченг Дж.И. и другие.Естественный отбор генов, связанных со здоровьем сердечно-сосудистой системы, у адаптированных к высокогорью жителей Анд. Am J Hum Genet. 2 ноября 2017 г.; 101 (5): 752–67. пмид:288
  24. 24. Крофт Т.Н., Маршалл А.М.Дж., Аллен К.К., Арнольд Ф. , Ассаф С., Балиан С. и др. Руководство по статистике DHS. Роквилл, Мэриленд, США: 338 ICF. 2018.
  25. 25. Центры по контролю за заболеваниями. Руководство пользователя расширенной системы наблюдения за питанием детей. Отдел питания, Национальный центр профилактики хронических заболеваний и укрепления здоровья, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Служба общественного здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США, Атланта, Джорджия, 1994 г.
  26. 26. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная распространенность анемии в 2011 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения. 2015.
  27. 27. Уотерлоу Дж. Классификация и определение белково-калорийной недостаточности. Br Med J. 1972, 2 сентября; 3 (5826): 566–9. пмид:4627051
  28. 28. Уотерлоу Дж. К., Бузина Р., Келлер В., Лейн Дж. М., Ничаман М. З., Таннер Дж. М. Представление и использование данных о росте и весе для сравнения состояния питания групп детей в возрасте до 10 лет. Всемирный орган здравоохранения Быка. 1977; 55 (4): 489–98. пмид:304391
  29. 29. Всемирная организация здравоохранения. Физический статус: использование и интерпретация антропометрии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Технический представитель Всемирной организации здравоохранения Сер. 1995; (854).
  30. 30. Рутштейн С.О., Джонсон К. Индекс благосостояния DHS. Сравнительные отчеты DHS № 6 Калвертон, Мэриленд: ORC Macro. 2004.
  31. 31. Департамент армии. Военный альпинизм. Полевое руководство №3-97.61. Жизнь в горах.Вашингтон. 2002.
  32. 32. Министерство транспорта США. Полеты воздушных судов на высотах выше среднего уровня моря 25 000 футов или при числах Маха выше 0,75. Консультативный циркуляр 61-107B. 2013.
  33. 33. Харрелл Ф.Э., Дэвис К.Э. Новая квантильная оценка без распределения. Биометрика. 1982;69: 635–640
  34. 34. Де Бенуа Б., Маклин Э., Когсвелл М., изд. от. Распространенность анемии в мире, 1993–2005 гг. Глобальная база данных ВОЗ по анемии. Джинебра, Швейцария: ВОЗ; 2008.
  35. 35. Dallman PR, Yip R, Johnson C. Распространенность и причины анемии в Соединенных Штатах с 1976 по 1980 год. Am J Clin Nutr 1984; 39: 437–45. пмид:6695843
  36. 36. Всемирная организация здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний. Оценка статуса железа в популяции: Отчет совместной технической консультации Всемирной организации здравоохранения/Центров по контролю и профилактике заболеваний по оценке статуса железа на уровне населения. Женева, Швейцария.2007.
  37. 37. Ип Р., Джонсон С., Даллман PR. Возрастные изменения лабораторных показателей, используемых в диагностике анемии и дефицита железа. Ам Дж. Клин Нутр 1984; 39: 427–36. пмид:6695842
  38. 38. Донахью А.М., Берти П., Сикманс К., Тугиримана П.Л., Бой Э. Распространенность дефицита железа и железодефицитной анемии в северных и южных провинциях Руанды. Еда Нутр Бык. 2017 г., декабрь; 38 (4): 554–563. пмид:28826251
  39. 39. Kumar T, Taneja S, Sachdev HPS, Refsum H, Yajnik CS, Bhandari N, et al.Добавление витамина B12 или фолиевой кислоты на концентрацию гемоглобина у детей в возрасте 6–36 месяцев: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Клин Нутр. 2017 авг; 36 (4): 986–91. пмид:27486122
  40. 40. Натвиг К. Исследования значений гемоглобина в Норвегии. V. Концентрация гемоглобина и гематокрит у мужчин в возрасте 15–21 года. Акта Мед Сканд. 1966; 180(5):613–20. пмид:53
  41. 41. Килпатрик Г.С., Хардисти Р.М. Распространенность анемии в обществе. Опрос случайной выборки населения.Br Med J. 1961;1(5228):778–82. пмид:13830948
  42. 42. Де Леу Н.К., Лёвенштейн Л., Се Ю.С. Дефицит железа и гидремия при нормально протекающей беременности. Медицина (Балтимор), 1966, 45:291–315.
  43. 43. Стерджен П. Исследования потребности в железе у младенцев. III. Влияние дополнительного железа во время нормальной беременности на мать и ребенка. Мать. Бр Дж Гематол. 1959 год; 5(1):31–44. пмид:13628927
  44. 44. Национальный институт статистики Руанды (NISR) [Руанда], Министерство здравоохранения (МЗ) [Руанда] и ICF International.Медико-демографическое обследование Руанды, 2014–2015 годы. Роквилл, Мэриленд, США: NISR, Минздрав и ICF International. 2015.
  45. 45. Чоудхури С.Д., Гош Т. Недоедание у детей Сантала: биохимическое и гематологическое исследование. Гомо. 2013 г., июнь; 64 (3): 215–27. пмид:23587130
  46. 46. Нгуен П.Х., Скотт С., Авула Р., Тран Л.М., Менон П. Тенденции и факторы изменения распространенности анемии среди 1 миллиона женщин и детей в Индии, с 2006 по 2016 год. BMJ Glob Health. 2018 19 октября; 3 (5): e001010.пмид:30397516
  47. 47. Циммерманн М.Б., Харрелл Р.Ф. Пищевой дефицит железа. Ланцет. 2007 г.; 370 (9586): 511–520. пмид:17693180
  48. 48. Ачинелли Р.А., Леон-Абарка Дж.А. Использование твердого топлива связано с анемией у детей. Окружающая среда Рез. 2017; 158:431–5. пмид:28689034
  49. 49. Немет Э., Ривера С., Габаян В., Келлер С., Таудорф С., Педерсен Б.К. и др. ИЛ-6 опосредует гипоферремию воспаления, индуцируя синтез гормона регуляции железа гепсидина.Дж. Клин. Вкладывать деньги. 2004; 113(9): 1271–1276. пмид:15124018
  50. 50. Риши Г., Уоллес Д.Ф., Субраманиам В.Н. Гепсидин: регуляция главного регулятора железа. Представитель Biosci, 31 марта 2015 г.; 35(3). номер: e00192. пмид:26182354
  51. 51. Окас-Кордова С., Тапиа В., Гонсалес Г.Ф. Концентрация гемоглобина у детей на разной высоте в Перу: предложение по поправке [hb] на высоту для диагностики анемии и полицитемии. High Alt Med Biol. 2018 дек; 19 (4): 398–403. пмид:30251888
  52. 52.Джелкманн В. Эритропоэтин: структура, контроль производства и функция. Physiol Rev. 1992 Apr; 72 (2): 449–89. пмид:1557429
  53. 53. Дигикайлиоглу М., Липтон С.А. Опосредованная эритропоэтином нейропротекция включает перекрестную связь между сигнальными каскадами Jak2 и NF-kappaB. Природа. 2001 г., 9 августа; 412 (6847): 641–7. пмид:11493922
  54. 54. Гримм С., Венцель А., Грозер М., Майзер Х., Зилигер М., Самарджия М. и др. HIF-1-индуцированный эритропоэтин в гипоксической сетчатке защищает от индуцированной светом дегенерации сетчатки.Нат Мед. 2002 г., июль; 8 (7): 718–24. пмид:12068288
  55. 55. Рэтклифф П.Дж. HIF-1 и HIF-2: работают по отдельности или вместе при гипоксии? Джей Клин Инвест. 2007 г., апрель; 117 (4): 862–5 вечера: 17404612
  56. 56. Даугас Э., Канде С., Кремер Г. Эритроциты: смерть мумии. Смерть клеток 2001 г., декабрь; 8 (12): 1131–3. пмид:11753560
  57. 57. Кури М.Дж., Бондюран М.С. Эритропоэтин замедляет расщепление ДНК и предотвращает запрограммированную гибель эритроидных клеток-предшественников. Наука.1990 г., 20 апреля; 248 (4953): 378–81. пмид:2326648
  58. 58. Адамсон Дж. В. Связь метаболизма эритропоэтина и железа с образованием эритроцитов у человека. Семин Онкол. 1994 г., 21 апреля (2 Приложение 3): 9–15.
  59. 59. Кимура Т., Сонода Ю., Иваи Н., Сато М., Ямагути-Цукио М., Изуи Т. и др. Пролиферация и гибель эмбриональных примитивных эритроцитов. эксп Гематол. 2000 июнь; 28 (6): 635–41. пмид:10880749
  60. 60. Оркин С.Х., Вайс М.Дж. Апоптоз.Сокращение производства эритроцитов. Природа. 1999;401(6752): 433, 435–6. пмид:10519540
  61. 61. Поленакович М., Сиколе А. Является ли эритропоэтин фактором выживания эритроцитов? J Am Soc Нефрол. 1996 г., август; 7 (8): 1178–82. пмид:8866410
  62. 62. Тан Ф., Фэн Л., Ли Р., Ван В., Лю Х., Ян Ц. и др. Ингибирование суицидальной гибели эритроцитов при хронической гипоксии. High Alt Med Biol. 2019 июнь; 20 (2): 112–9. пмид:301

  63. 63. Всемирная организация здравоохранения.Концентрации гемоглобина для диагностики анемии и оценки тяжести. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения. 2011.
  64. 64. Коллер О. Клиническое значение гемодилюции во время беременности. Акушерско-гинекологическое обследование, 1982, 37:649–52. пмид:7145246
  65. 65. Лозофф Б., Хименес Э., Хаген Дж., Моллен Э., Вольф А.В. Более плохие результаты в поведении и развитии более чем через 10 лет после лечения дефицита железа в младенчестве. Педиатрия.2000;105:E51. пмид:10742372
  66. 66. Бротанек Дж. М., Гош Дж., Вейцман М., Флорес Г. Вековые тенденции распространенности дефицита железа среди детей ясельного возраста в США, 1976–2002 гг. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008; 162: 374–81. пмид:183
  67. 67. Всемирная организация здравоохранения. Пищевые анемии: средства эффективной профилактики и контроля. Женева, Швейцария: ВОЗ; 2017.
  68. 68. Центральное статистическое агентство и ICF International. Демографическое и медицинское обследование Эфиопии, 2011 г.Аддис-Абеба, Эфиопия и Калвертон, Мэриленд, США: Центральное статистическое агентство и ICF International. 2012.
  69. 69. Нкого П., Ромай-Барха М., Бенито А., Апарисио П., Нсенг Г., Берзоса П. и др. Распространенность анемии и связанных с ней факторов у детей, проживающих в городских и сельских районах округа Бата, Экваториальная Гвинея, 2013 г. PLoS One. 3 мая 2017 г .; 12 (5): e0176613. пмид:28467452
  70. 70. Робинс Э.Б., Блюм С. Гематологические эталонные значения для афроамериканских детей и подростков.Am J Гематол. 2007 г., июль; 82 (7): 611–4. пмид:17177189
  71. 71. Бейтлер Э., Фелитти В., Гелбарт Т., Ваален Дж. Гематологические эффекты мутации C282Y HFE в гомозиготных и гетерозиготных состояниях среди субъектов северного и южного европейского происхождения. Бр Дж Гематол. 2003; 120:887–93. пмид:12614226
  72. 72. Rademaker K, Hodgins G, Moore K, Zarrillo S, Miller C, Bromley GR, et al. Палеоиндейское поселение высокогорных Перуанских Анд. Наука. 2014 г., 24 октября; 346 (6208): 466–9.пмид:25342802
  73. 73. Белл СМ. Андские, тибетские и эфиопские модели адаптации к высокогорной гипоксии. Интегр Комп Биол. 2006 г., февраль; 46 (1): 18–24. пмид:21672719
  74. 74. Бигэм А.В., Ли Ф.С. Адаптация человека к высокогорью: передовая генетика соответствует пути HIF. Гены Дев. 2014 15 октября; 28 (20): 2189–204. пмид:25319824
  75. 75. Bigham AW, Julian CG, Wilson MJ, Vargas E, Browne VA, Shriver MD, et al. Материнские генотипы PRKAA1 и EDNRA связаны с массой тела при рождении, а PRKAA1 — с диаметром маточных артерий и метаболическим гомеостазом на большой высоте.Физиол Геномика. 2014 г., 15 сентября; 46 (18): 687–97. пмид:25225183
  76. 76. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Перу: Formas de Acceso al Agua y Saneamiento Básico. Лима, Перу: INEI, март 2018 г.
  77. 77. Главное управление эпидемиологии, Министерство здравоохранения Перу. Número de episodios de diarreas agudas Perú 2013 a 2018 – DGE [Интернет]. Доступно по адресу: www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/sala/2018/SE03/edas.pdf
  78. 78. Министрио де Салуд.Sala de sinuación de salud—Casos según tipo de malaria, tasas y fallecidos, Perú 2018 hasta la SE 23–2018 [Интернет]. Доступно по адресу: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/2018/SE362018/01.pdf
  79. 79. Дюфур Д.Л., Пиперата Б.А., Мурриета Р.С., Уилсон В.М., Уильямс Д.Д. Амазонские продукты и значение для биологии человека. Энн Хам Биол. 2016 июль; 43 (4): 330–48. пмид:27337942
  80. 80. Алаофэ Х., Берни Дж., Нейлор Р., Тарен Д. Распространенность анемии, дефицита железа и витамина А и их детерминанты у сельских женщин и детей младшего возраста: перекрестное исследование в районе Калале на севере Бенина.Нутр общественного здравоохранения. 2017 май; 20 (7): 1203–13. пмид:28120735
  81. 81. Кабада М.М., Лопес М., Арке Э., Клинтон Уайт А. Распространенность передающихся через почву гельминтов после массового введения альбендазола в коренной общине джунглей Ману в Перу. Патог Глоб Здоровье. 2014 июнь; 108 (4): 200–5. пмид:24934795
  82. 82. Пуллум Т., Коллисон Д.К., Намасте С., Гарретт Д. Данные о гемоглобине в исследованиях DHS: внутренняя вариация и ошибка измерения. Методологические отчеты DHS No.18. Роквилл, Мэриленд, США: ICF. 2017.

  Анемия и отсроченная диагностика рака толстой кишки

  Цели клинического случая

  • Опишите начальную оценку железодефицитной анемии у пожилых людей.
  • Имейте в виду, что и верхняя эндоскопия, и колоноскопия обычно показаны при железодефицитной анемии.
  • Признайте, что пациенты с анемией, принимающие антикоагулянты, нуждаются в полном обследовании на предмет желудочно-кишечного кровотечения.
  • Дайте определение интервальному колоректальному раку.
  • Перечислите распространенные ошибки при лечении железодефицитной анемии и скрининге рака толстой кишки.

  Чемодан

  81-летний мужчина с мерцательной аритмией в анамнезе, принимавший ривароксабан, обратился к лечащему врачу с гемоглобином 11,1 г/дл (нормальный диапазон для мужчин: от 13,5 до 17,5 г/дл). Его гемоглобин был в норме 6 месяцев назад. Колоноскопия для скрининга колоректального рака была нормальной за 2 года до этой презентации.

  Во время этого визита к лечащему врачу его основные показатели жизнедеятельности были нормальными, а физикальное обследование ничем не примечательно.Анализ кала на скрытую кровь не проводился. Пациент был направлен на верхнюю эндоскопию, которая показала легкий гастрит. Ему прописали ингибитор протонной помпы и пероральные препараты железа, а также уменьшили дозу ривароксабана. Ему сказали, что ему не потребуется повторная колоноскопия, потому что 2 года назад у него не было обнаружено никаких поражений. У пациента не было семейной истории рака толстой кишки.

  Через два месяца гемоглобин пациента оказался 8,5 г/дл. Ему дали две дозы железа внутривенно и продолжали принимать железо перорально.Его гемоглобин впоследствии улучшился до 12 г/дл в течение следующих 2 месяцев.

  Через восемь месяцев пациент сообщил о прогрессирующей усталости и одышке. Было обнаружено, что повторный гемоглобин составляет 6,7 г/дл. Были проведены капсульная эндоскопия и повторная эндоскопия верхних отделов, и оба были нормальными. Ему сделали переливание крови, а также дополнительные инфузии железа, что привело к улучшению его гемоглобина до 10 г/дл.

  Четыре месяца спустя — через 2 года после первого обращения — его гемоглобин снова упал до 7.4 г/дл, и пациент получил еще одно переливание крови и железа. Через два дня после этой инфузии он поступил в отделение неотложной помощи с кишечной непроходимостью, и впоследствии у него был диагностирован рак толстой кишки. Он перенес операцию по удалению новообразования и, к счастью, по-прежнему находится в состоянии ремиссии.

  Комментарий Mythili P. Pathipati, MD, и James M. Richter, MD

  У этого пациента неоднократно возникала анемия, причина которой была обнаружена только через 2 года после его первоначального обращения.Первым шагом в оценке новой анемии у пожилых людей (после оценки возможной гиповолемии и оптимизации функции кровообращения) является попытка определить этиологию — является ли это железодефицитной анемией, возможно, из-за неадекватного поступления, всасывания или кровопотери, или это что-то другое? Стандартная оценка может включать сбор анамнеза и физикальное обследование, общий анализ крови, количество ретикулоцитов, исследование функции почек, исследование железа, витамина B12, фолиевой кислоты, скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка.Если у больного обнаруживается железодефицитная анемия, которая является наиболее частой причиной (и, вероятно, имеет место у данного больного), то для постановки диагноза требуется поиск источника кровопотери. У пожилых пациентов этот поиск обычно должен быть сосредоточен на оценке желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), поскольку он, вероятно, является источником кровотечения (1,2)

  .

  Скрытые кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут быть пропущены при оценке анемии. В исследовании, в котором приняли участие 438 пациентов, обратившихся с кодами ректального кровотечения, геморроя или кровянистого стула в 10 клиниках первичной медико-санитарной помощи для взрослых, клиницисты не документировали ректальное исследование в 29% случаев и не назначали визуализацию или диагностическую процедуру в 29% случаев. 32% случаев.(3) Другое исследование 300 пациентов, обратившихся к своему основному лечащему врачу по поводу ректального кровотечения, показало, что клиницисты назначили колоноскопию 74% пациентов, которым эта процедура была показана, и только 56% завершили колоноскопию в течение 1 года.(4)

  У 20-40% пожилых пациентов с железодефицитной анемией источником являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта, а этиологией являются язвенная болезнь, гастрит, эзофагит или рак желудка. В 15-30% случаев кровопотеря происходит из толстой кишки, чаще всего из-за рака толстой кишки, ангиодисплазии, полипов или колита; От 1% до 15% пациентов имеют кровопотерю из-за других заболеваний.У остальных 10-40% пациентов источник остается неизвестным. (5) Учитывая такое распределение, при обследовании пациента с железодефицитной анемией следует рассматривать как верхнюю эндоскопию, так и колоноскопию. (6) Часто неясно, является ли обнаружение при одном эндоскопическом исследовании представляет собой истинную причину скрытого кровотечения, поэтому в большинстве случаев рекомендуются как верхняя эндоскопия, так и колоноскопия. В этом случае у пожилого пациента с железодефицитной анемией и отсутствием явных кровотечений наиболее вероятным источником была хроническая желудочно-кишечная кровопотеря.Для подтверждения этого можно было бы провести либо анализ кала на скрытую кровь, либо иммунохимический анализ кала, но независимо от результатов пациенту потребовалась повторная колоноскопия.

  Если эндоскопия и колоноскопия не выявляют источник кровотечения, следующим шагом является оценка тонкой кишки. Хотя кровотечение из тонкой кишки менее распространено, чем кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта или толстой кишки, оно может быть причиной железодефицитной анемии. Видеокапсульная эндоскопия обычно является тестом выбора для оценки подозрения на скрытое тонкокишечное кровотечение, если результаты эндоскопии и колоноскопии с хорошей визуализацией отрицательны.Есть несколько других тестов, которые можно использовать в зависимости от обстоятельств. Если на основании клинических проявлений подозревается поражение проксимального отдела тонкой кишки, то первым тестом выбора является толчковая энтероскопия. Если видеокапсула выполнена и неинформативна, то следует провести компьютерную томографическую энтерографию или магнитно-резонансную энтерографию. Если при этих методах визуализации источник не идентифицируется, то выполняется глубокая энтероскопия тонкой кишки, а если при этом источник не идентифицируется, то можно рассмотреть возможность компьютерной томографической ангиографии.Выбор теста, конечно, зависит от скорости кровотечения, характеристик пациента и степени подозрения на поражение тонкой кишки. (7) В этом случае пациенту сначала была проведена эндоскопия верхних отделов, а затем эндоскопия капсулы для оценки тонкой кишки, но — вероятно, успокоил отрицательный результат колоноскопии 2 годами ранее — не было оценки толстокишечного источника кровотечения. Легкий гастрит был отмечен при его первой эндоскопии, но не объяснял серьезность его анемии. Капсульная эндоскопия редко приводит к осмысленному обследованию толстой кишки, и она не была утверждена или признана средством скрининга рака толстой кишки.

  Несмотря на то, что этот пациент принимал антикоагулянты, ему следовало пройти дальнейшее обследование для выявления скрытых желудочно-кишечных кровотечений, а не просто снизить дозу. Данные о влиянии антикоагулянтов на анализ кала на скрытую кровь противоречивы. Одно исследование показало, что пациенты, которые принимали аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), клопидогрель или варфарин, имели более низкую положительную прогностическую ценность анализа кала на скрытую кровь для прогрессирующей колоректальной неоплазии по сравнению с пациентами, не принимавшими эти препараты.(8) Другое исследование показало, что пациенты, принимавшие аспирин в низких дозах, имели значительно более высокую чувствительность для выявления запущенных колоректальных новообразований по сравнению с пациентами, не принимавшими аспирин. (9) Другое исследование, сравнивающее пациентов, принимавших варфарин, с теми, кто не принимал антитромботические препараты, не обнаружило различий в частота выявления карциномы между группой варфарина и группой без антитромботических средств. (10) В любом случае железодефицитная анемия или положительный анализ кала на скрытую кровь у пациента, принимающего антикоагулянты, не должны рассматриваться как ложноположительные и должны рассматриваться как реальная находка, требующая оценки.Таким образом, прием антикоагулянтов не снижает важности поиска места кровотечения. На самом деле, антикоагулянты с большей вероятностью обнаружат источник кровотечения, чем вызовут кровотечение из нормальной слизистой оболочки. (11)

  К сожалению, рак толстой кишки может быть пропущен или может развиться между скрининговыми колоноскопиями; такие виды рака называются интервальными колоректальными карциномами. Комитет по скринингу колоректального рака Всемирной организации эндоскопии стандартизировал определение интервальной колоректальной карциномы как «колоректальный рак, диагностированный после скринингового или контрольного обследования, при котором рак не обнаружен, и до даты следующего рекомендованного обследования.«(12) Небольшое, но значительное количество интервальных раков выявляется после колоноскопии для скрининга колоректального рака. (13) Когортное исследование населения показало, что 6% колоректальных раков развиваются в течение 6-60 месяцев после скрининговой колоноскопии. (14) В В исследовании, в котором приняли участие 75 314 пациентов, которым была проведена колоноскопия в скрининговых или диагностических целях, интервальный рак чаще встречался у пациентов в возрасте 60 лет и старше, рак, развившийся в правой части толстой кишки и в печеночном изгибе, а также у пациентов, которым не проводилась колоноскопия. полный экзамен.(15)

  В то время как некоторые интервальные колоректальные карциномы могут быть не обнаружены во время первоначальной колоноскопии, другие, вероятно, будут проигнорированы. Опыт эндоскопистов в скрининговой колоноскопии является важным фактором, так как менее опытные специалисты с большей вероятностью не завершат полное обследование или не выявят очаги поражения. Эндоскописты, выполняющие скрининговые колоноскопии, должны иметь пожизненный опыт проведения колоноскопии, включающий не менее 400 процедур вместе с минимальным количеством 200 скрининговых колоноскопий в год, чтобы иметь адекватные показатели завершенности.(16) Скрининговые колоноскопии, проводимые негастроэнтерологами, чаще связаны с появлением интервального колоректального рака, что может означать, что некоторые из этих колоректальных раков были пропущены. (17) Другими факторами, которые могут влиять на развитие интервального колоректального рака, являются качество подготовка к процедуре, возраст пациента, семейный анамнез желудочно-кишечной неоплазии, а также пропущенные или не полностью иссеченные поражения. полип, который позже станет раком.

  Неявный вопрос в этом случае заключается в том, когда уместно проводить скрининговую или диагностическую колоноскопию после 75 лет. Целевая группа профилактических служб США, Американский колледж гастроэнтерологии, Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии рекомендуют взрослые в возрасте от 50 до 75 лет должны проходить скрининг на колоректальный рак с последующими интервалами каждые 10 лет при отсутствии в личном анамнезе аденом или семейного анамнеза колоректального рака.Они также рекомендуют, чтобы лица в возрасте от 76 до 85 лет проходили скрининг на индивидуальной основе с учетом предпочтений пациента, общего состояния здоровья, ожидаемой продолжительности жизни и предшествующего анамнеза скрининга (18,19). обычно не рекомендуется, учитывая более короткую среднюю продолжительность жизни, диагностические колоноскопии отличаются. Для пациентов с железодефицитной анемией или признаками кровотечения, как правило, следует выполнить либо эндоскопию верхних отделов, либо колоноскопию.(20) Пациентов с уровнем гемоглобина менее 10 г/дл (как в случае с этим пациентом) следует срочно обследовать сначала с помощью колоноскопии, а при отрицательном результате — эндоскопии. (21)

  В данном случае ошибки в лечении анемии привели к задержке диагностики. В частности, имело место смещение привязки, связанное с недавно проведенной колоноскопией, которая неправомерно сформировала ожидания относительно курса лечения пациента. Мы считаем, что эта привязка была связана с двумя последующими ошибками в суждениях.Во-первых, это привело к упущению в клинических рассуждениях относительно ценности теста. Колоноскопия является полезным инструментом скрининга (с оценочной чувствительностью от 75% до 93% для аденом 6 мм и более) (22), однако она не выявляет все виды рака или развитие интервальных видов рака. Во-вторых, это побудило клинициста искать альтернативное объяснение кровопотери пациента, например, что антикоагулянтная терапия может объяснить даже тяжелую анемию.

  Нормальная колоноскопия обнадеживает, но не гарантирует, что не разовьется рак в интервале.С точки зрения клинициста важно убедиться, что предшествующие скрининговые тесты не искажают оценку интервалов появления новых симптомов. Возможно, самый важный шаг, который учреждения и их клиницисты могут предпринять, чтобы избежать этой ошибки, — это установить и следовать четким протоколам диагностического тестирования. Например, подозрение на желудочно-кишечное кровотечение следует тщательно обследовать независимо от результатов предыдущей колоноскопии. Основываясь на клинической картине, даже при колоноскопии 2 года назад, которая не выявила каких-либо поражений, пациент должен был пройти колоноскопию, которая почти наверняка обнаружила бы рак, предотвратила бы кишечную непроходимость и повысила бы вероятность излечения пациента.

  Баллы на вынос

  • Обследование на железодефицитную анемию должно включать систематический поиск источника кровопотери, который может быть обнаружен в любом месте желудочно-кишечного тракта.
  • Как колоноскопию, так и эндоскопию верхних отделов следует рассмотреть у пациентов с железодефицитной анемией, потому что часто неясно, представляют ли результаты одного эндоскопического исследования истинную причину скрытого кровотечения.
  • Прием антикоагулянтов не снижает важности обследования пациента с железодефицитной анемией; антикоагулянты скорее ускорят существующее кровотечение, чем вызовут кровотечение из нормальной слизистой оболочки.
  • Колоноскопия несовершенна. Почти 6% колоректальных карцином распознаются в течение 6–60 месяцев после кажущейся нормальной скрининговой колоноскопии.
  • У пациентов с высоким риском должен быть низкий порог для повторной колоноскопии.
  • Хотя скрининговая колоноскопия у пациентов старше 80 лет, как правило, не рекомендуется, диагностическая колоноскопия у пациентов с симптомами должна проводиться независимо от предыдущих результатов скрининговой колоноскопии.

  Мифили П.Патипати, MD Врач-резидент Массачусетской больницы общего профиля Бостон, Массачусетс

  Джеймс М. Рихтер, MD Лечащий врач Директор отдела управления качеством гастроэнтерологии Massachusetts General Hospital Boston, MA

  Рассылка факультета: Drs. Патипати и Рихтер заявили, что ни они, ни кто-либо из ближайших членов их семей не имеют финансовых договоренностей или иных отношений с производителями каких-либо коммерческих продуктов, обсуждаемых в рамках этого мероприятия по непрерывному медицинскому обучению.Кроме того, комментарий не включает информацию об использовании фармацевтических продуктов или медицинских устройств в исследованиях или не по прямому назначению.

  Подтверждение: Этот случай был создан в сотрудничестве с Обучающей сетью по исследованию ошибок диагностики первичной медико-санитарной помощи (PRIDE).

  Каталожные номера

  1. Rockey DC, Cello JP. Оценка желудочно-кишечного тракта у больных железодефицитной анемией. N Engl J Med. 1993; 329:1691-1695. [перейти в пабмед]

  2.Кук Д.Д., Скикне Б.С. Дефицит железа: определение и диагностика. J Интерн Мед. 1989; 226:349-555. [перейти в пабмед]

  3. Weingart SN, Stoffel EM, Chung DC, et al. Лечение ректального кровотечения в практике первичной медико-санитарной помощи для взрослых. J Eval Clin Pract. 2017;23:279-287. [перейти в пабмед]

  4. Percac-Lima S, Pace LE, Nguyen KH, et al. Диагностическая оценка пациентов, обращающихся за первичной медико-санитарной помощью с ректальным кровотечением. J Gen Intern Med. 2018;33:415-422. [перейти в пабмед]

  5. Смит Д.Л. Анемия в пожилом возрасте.Ам семейный врач. 2000;62:1565-1572. [перейти в пабмед]

  6. Булл-Генри К., Аль-Кавас Ф.Х. Оценка скрытого желудочно-кишечного кровотечения. Ам семейный врач. 2013;87:430-436. [перейти в пабмед]

  7. Гуруду С.Р., Брюнинг Д.Х., Акоста Р.Д. и др.; Комитет по стандартам практики ASGE. Роль эндоскопии в лечении подозрения на тонкокишечное кровотечение. Гастроинтест Эндоск. 2017;85:22-31. [перейти в пабмед]

  8. Сони М.С., Макдугалл Х., Нельсон Д.Б., Бонд Дж.Х. Анализ кала на скрытую кровь у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина, варфарина, клопидогреля или нестероидных противовоспалительных препаратов.Dig Dis Sci. 2010;55:1637-1642. [перейти в пабмед]

  9. Brenner H, Tao S, Haug U. Применение низких доз аспирина и проведение иммунохимических анализов кала на скрытую кровь. ДЖАМА. 2010;304:2513-2520. [перейти в пабмед]

  10. Кершенбаум А., Лави И., Реннерт Г., Алмог Р. Показатели эффективности анализа кала на скрытую кровь у пациентов, получавших варфарин. Расстройство прямой кишки. 2010;53:224-229. [перейти в пабмед]

  11. Лин О.С., Козарек Р.А., Schembre DB, et al. Скрининговая колоноскопия у очень пожилых пациентов: распространенность неоплазии и предполагаемое влияние на ожидаемую продолжительность жизни.ДЖАМА. 2006; 295:2357-2365. [перейти в пабмед]

  12. Sanduleanu S, Le Clercq CMC, Dekker E, et al; Экспертная рабочая группа по «Правосторонним поражениям и межреберному раку», Комитет по скринингу колоректального рака, Всемирная эндоскопическая организация. Определение и таксономия интервального колоректального рака: предложение по стандартизации номенклатуры. Кишка. 2015;64:1257-1267. [перейти в пабмед]

  13. Эртем Ф.У., Мехротра А., Гуревич Р.А., Ладабаум У., Шон Р.Э. 636 Какова ожидаемая частота интервального колоректального рака (CRC) для эндоскописта в активной клинической практике? Гастроинтест Эндоск.2017;85:AB93. [Доступно по адресу]

  14. Samadder NJ, Curtin K, Tuohy TMF, et al. Характеристики пропущенного или интервального колоректального рака и выживаемость пациентов: популяционное исследование. Гастроэнтерология. 2014;146:950-960. [перейти в пабмед]

  15. Рихтер Дж.М., Кэмпбелл Э.Дж., Чанг Д.К. Интервальный колоректальный рак после колоноскопии. Клин Колоректальный рак. 2015;14:46-51. [перейти в пабмед]

  16. Ховер Р., Эррайс М., Аларкон О. и др.; Испанское общество гастроэнтерологов; Рабочая группа Испанского общества желудочно-кишечной эндоскопии.Клинические рекомендации: качество колоноскопии при скрининге колоректального рака. Эндоскопия. 2012;44:444-451. [перейти в пабмед]

  17. Сингх Х., Нуджент З., Махмуд С.М., Демерс А.А., Бернштейн С.Н. Предикторы колоректального рака после отрицательной колоноскопии: популяционное исследование. Am J Гастроэнтерол. 2010;105:663-673. [перейти в пабмед]

  18. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Скрининг колоректального рака: Рекомендательное заявление Целевой группы профилактических служб США. ДЖАМА.2016;315:2564-2575. [перейти в пабмед]

  19. Rex DK, Boland CR, Dominitz JA, et al. Скрининг колоректального рака: рекомендации для врачей и пациентов Межобщественной целевой группы США по колоректальному раку. Am J Гастроэнтерол. 2017;112:1016-1030. [перейти в пабмед]

  20. Чайт ММ. Нижние желудочно-кишечные кровотечения у пожилых людей. World J Gastrointest Endosc. 2010;2:147-154. [перейти в пабмед]

  21. Смит Д.Л. Анемия в пожилом возрасте. В: Гарнизон C, изд. Руководство Института заболеваний железа по анемии.Камберленд Хаус: 2009; 9:96-103. ISBN: 9781581826920.

  22. Лин Дж.С., Пайпер М.А., Пердью Л.А. и соавт. Скрининг колоректального рака: обновленный отчет о фактических данных и систематический обзор для Целевой группы профилактических служб США. ДЖАМА. 2016;315:2576-2594. [перейти в пабмед]

  .
  Гемоглобин в 6 месяцев норма: какой должен быть у женщин и мужчин