Содержание

Гипертоническая болезнь: стадии, риски, лечение и профилактика

Описание гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь ─ это широко распространенная патология сердечно-сосудистой системы, для которой характерно стойкое или преходящее повышение артериального (кровяного) давления.

На сегодняшний день медицине известно, что гипертония ─ это системная болезнь, при которой страдают многие органы человека.

В начале заболевания повышение АД (артериального давления) может не отражаться на состоянии пациента. В зависимости от степени тяжести процесса гипертоническая болезнь может вызывать разрушения в структурах сердечной мышцы, головного мозга, почек и глаз.

Степени гипертонической болезни и группы риска

Выделяется три степени тяжести гипертонической болезни:

  1. Гипертоническая болезнь 1 степени (легкая форма).
  2. Гипертоническая болезнь 2 степени (гипертония средней тяжести).
  3. Гипертоническая болезнь 3 степени (наиболее тяжелая степень).

Степень тяжести гипертонической болезни всегда определяется вместе с факторами риска развития возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Исходя из этих факторов, кардиолог прогнозирует гипертоническую болезнь.

Выделяется четыре группы риска гипертонической болезни:

  • риск 1 (самый низкий)
  • риск 2 (средний)
  • риск 3 (высокий)
  • риск 4 (очень высокий).

Точное определение вида гипертонической болезни имеет важное терапевтическое значение. Отсутствие адекватного лечения при гипертонии может стать причиной развития гипертонического криза.

Факторы риска развития гипертонической болезни

Выделяются следующие возможные причины развития гипертонической болезни:

  • возрастные гормональные нарушения у женщин и мужчин
  • нарушение водно-солевого баланса, вызванное неправильным питанием
  • курение
  • алкоголизм
  • стрессы
  • низкая физическая активность
  • прием некоторых лекарственных препаратов
  • неблагоприятные условия окружающей среды.

Симптомы гипертонической болезни

Признаки заболевания могут проявляться по-разному в зависимости от того, на какой стадии протекает гипертоническая болезнь.

Симптомы, которые чаще всего наблюдаются при гипертонии:

  • головные боли и головокружения различного характера
  • ощущение тяжести и пульсация в области затылка
  • учащенное сердцебиение
  • общая слабость
  • проблемы с координацией движений (иногда)
  • непереносимость громких звуков
  • светобоязнь
  • носовые кровотечения
  • тошнота
  • чувство страха.

При проявлении симптомов, для диагностики и лечения возможного заболевания запишитесь на прием к врачу кардиологу.

Диагностика и лечение гипертонической болезни

Диагностика заболевания

Диагностика гипертонической болезни в клинике А-Медия проводится следующими методами:

Лечегие гипертонической болезни

Лечение гипертонической болезни в нашей клинике планирует квалифицированный кардиолог только после постановки точного диагноза.

Первый шаг: наш врач примет меры, направленные на понижение артериального давления у пациента.

Дальнейшая терапия планируется индивидуально исходя из типа гипертонической болезни. Легкая и средняя форма заболевания может лечиться лекарственными препаратами. При тяжелой гипертонии всегда назначаются гипотензивные средства. Обязательным условием является модификация образа жизни.

Профилактика гипертонической болезни

Для профилактики гипертонической болезни и возможных осложнений при данном заболевании кардиолог клиники А-Медия рекомендует принять следующие меры:

  1. отказаться от курения
  2. свести к минимуму употребления алкоголя
  3. контролировать массу тела
  4. обязательно иметь восьмичасовой сон
  5. наладить правильное питание
  6. ежедневно вести физическую активность.

Обратитесь в клинику А-Медия для лечения гипертонической болезни, и наш опытный кардиолог поможет вам избежать тяжелых осложнений этого заболевания и значительно улучшить качество вашей жизни.

Лечение гипертонической болезни 3 степени

 

Артериальная гипертония 3 степени характеризуется повышением показателей систолического давления до 180 мм р. ст. и диастолического – выше 110 мм рт. ст. При этом артериальное давление превышает допустимые нормы постоянно и без медикаментозного лечения не возвращается к нормальным показателям. Причины гипертонической болезни 3 стадии разнообразны: злоупотребление вредными привычками, ожирение, малоподвижный образ жизни, эндокринные расстройства, наследственная предрасположенность.

 

Болезнь сопровождается ярко выраженной симптоматикой, которая должна стать поводом немедленно посетить врача-кардиолога. Лечение патологии комплексное, проводится под строгим контролем специалиста. Отсутствие терапии приводит серьезным осложнениям, поражающим сердце, почки, головной мозг, зрительную систему. 

Степени гипертонии и их характеристика

Артериальная гипертензия – тяжелая патология, сопровождающаяся повышением артериального давления и прогрессированием сопутствующих осложнений. Если болезнь запущена до 3 стадии, полностью вылечить ее невозможно, потому что организм больного уже привык к стабильно повышенному АД. Все его системы перестроились на патологический лад, регулируя процессы сужения и расширения сосудов не так, как нужно.

В зависимости от характера течения и степени поражения организма, различают 3 стадии гипертонии:
  1. Первая степень. Легкая стадия характеризуется повышением показателей тонометра до отметки 140 – 159/90 – 99 мм рт. ст. Течение болезни нестабильное, сопровождается периодами ремиссии и обострения. Если начать лечение на первой стадии, можно полностью избавиться от заболевания и предупредить его прогрессирование. Терапия заключается в изменении образа жизни и редко предполагает применение медикаментозных средств.
  2. Вторая степень. На этой стадии давление поднимается до 160 – 179/100 – 109 мм рт.ст. Болезнь начинает проявлять себя патологической симптоматикой: мучительные головные боли, дискомфорт и болезненность в области сердца, одышка, головокружение, тремор. Вторая стадия опасна тем, что в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, а особенно глаза. Лечение только медикаментозное, под строгим наблюдением врача. Избавиться от патологии на 2 стадии невозможно, но соблюдая основы здорового образа жизни и проходя профилактическое медикаментозное лечение удастся добиться ремиссии и вернуться к нормальной жизни.
  3. Третья степень. Артериальное давление достигает показателей 180/110 и выше. Состояние больного определяется как тяжелое, требующее срочной медицинской помощи. На третьей стадии сосуды испытывают серьезную нагрузку, а сердечнососудистая система претерпевает необратимых патологических изменений. Если не купировать высокое АД, возрастает риск развития инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности, стенокардии, аритмии и прочих осложнений. Также на этой стадии высока опасность гипертонического криза, при котором давление резко повышается, а все симптомы гипертонии обостряются. Чтобы контролировать состояние, больной вынужден постоянно принимать гипертензивные медикаментозные средства, назначенные врачом.

Возможности медцентров

Самое современное оборудование

Операционный блок для хирургических операций

Современные процедурные кабинеты

Диагностика и лечение взрослых и детей

Услуга вызова врача или медсестры на дом

Риски 1-4 при ГБ крайнего этапа

В зависимости от вероятности развития осложнений, угрожающих здоровью и жизни больного, в кардиологической практике различают 4 фактора риска, у каждого из которых свои особенности и характер течения.

Риск 1 (низкий)

Развивается крайне редко при артериальной гипертензии 3 стадии. Зачастую диагностируется у пациентов, которые только встретились с патологией. Своевременное лечение и коррекция образа жизни помогают контролировать состояние и предупредить более серьезные осложнения. При гипертонической болезни, протекающей на последней стадии, такое состояние в принципе невозможно, потому что болезнь все время дает о себе знать и протекает почти всегда непредсказуемо.

Риск 2 (средний)

Средний риск тоже нехарактерен для гипертонической болезни, протекающей на 3 стадии. В этом случае опасность развития осложнений со стороны сердечнососудистой системы, а также поражение органов-мишеней не превышает 10 – 12%. Средний риск чаще встречается при антериальной гипертензии 1 – 2 стадии при условии наличия нескольких факторов, под влиянием которых исход болезни может ухудшиться.

Риск 3 (высокий)

Высокий риск течения гипертонической болезни говорит о том, что опасность развития сердечнососудистых осложнений и поражения органов-мишеней существенно возрастает. Процент вероятности летального исхода в этом случае составляет 15 – 25%.

 

Чтобы сохранить жизнь и здоровье больного, необходима регулярная медикаментозная терапия и изменение образа жизни. Риск 3 степени все еще не смертельный приговор, но уже и не указание на благоприятный исход заболевания.

Риск 4 (крайне высокий)

Риск 4 при гипертоническом заболевании 3 стадии – это наиболее вероятная картина течения патологии на данном этапе прогрессирования. Вероятность тяжелых осложнений и летального исхода находится в пределах 30 – 50% и выше. Комплексная медикаментозная терапия и регулярный контроль АД помогут снизить показатель до 25 – 30%, однако гарантировать стопроцентную выживаемость врачи не смогут.

При крайне высоких рисках развиваются тяжелые осложнения, сопровождающиеся поражением органов-мишеней. Смена схемы терапии проводится регулярно, в среднем 2 – 4 раза в год. На период лечения пациенту показана госпитализация. В условиях стационара врач сможет наблюдать за динамикой лечения и при необходимости вносить коррективы.

В клиниках «Президент-Мед» вы можете

  • пройти обследование и лечение по более чем 30 медицинским специализациям, реабилитацию после инсультов, операций, травм,
  • сдать различные виды анализов (более 5000 видов анализов и лабораторных исследований),
  • пройти функциональную диагностику (УЗИ, эндоскопия: гастроскопия), ЭКГ, установка и расшифровка СМАД и Холтер-ЭКГ и другие,
  • пройти медицинскую комиссию за один день, пройти профосмотр (как для организаций, так и для частных лиц), пройти профосмотр (как для организаций, так и для частных лиц),
  • получить всевозможные справки – справки в ГИБДД и для допуска к занятиям спортом, для приобретения оружия, в санаторий, 
  • при наличии показаний – оформить лист временной нетрудоспособности,
  • оформить и получить другие виды медицинской документации,
  • сделать любые инъекции,
  • воспользоваться услугами хирургии одного дня или дневного стационара.

Причины

Причины гипертонической болезни разнообразны. В зависимости от этиологии различают первичную и вторичную формы гипертензии, природа которых существенно отличается.

Первичная форма

Диагностируется у 50 – 60% пациентов, страдающих этим видом заболевания. Болезнь развивается на фоне поражение сердечной мышцы и сосудов. Другие внутренние органы в развитии патологии не участвуют.

Первичная гипертензия зачастую является осложнением таких ранее перенесенных заболеваний:
  • Инфаркт миокарда. Приступ сопровождается острым нарушением кровообращения в сердечной мышце. После госпитализации и оказания экстренной медицинской помощи развитие патологии может проходить по 2 сценариям: давление будет понижаться или, наоборот, повышаться.
  • Острая или хроническая сердечная недостаточность. Возникает на фоне нарушения работы сердечной мышцы, которая неспособна качать кровь с достаточной интенсивностью. Ишемия и инфаркт миокарда – распространенные осложнения острой или хронической сердечной недостаточности.
  • Ишемическая болезнь. Нередко развивается вместе с сердечной недостаточностью, при этом обе патологии имеют схожую симптоматику.
  • Атеросклероз аорты и ее ветвей. Развивается на фоне закупорки кровеносных сосудов жировыми бляшками или стойкого стеноза кровоснабжающих структур. Чтобы компенсировать сопротивление, вызванное закупоркой сосуда, сердце вынуждено работать активнее. Это приводит к стабильному повышению артериального давления и развития хронической гипертензии. Но если удалить липидные отложения, состояния здоровья заметно улучшиться.

Вторичная артериальная гипертензия

Вторичная артериальная гипертензия развивается на фоне других заболеваний и поражений внутренних органов. Распространенные причины ее возникновения:

  • гиперфункция щитовидной железы;
  • гиперкортицизм;
  • патологии почек: пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, гломерулонефрит, онкологическая опухоль;
  • остеохондроз, вертебробазилярный синдром;
  • декомпенсированный сахарный диабет.

Запись к врачу

Характерные симптомы

Симптомы развиваются изолировано только в случае первичного происхождения патологии. Если же гипертоническая болезнь является осложнением других заболеваний, симптоматика развивается неспецифическая.

Общие симптомы артериальной гипертензии 3 ступени:

  • Резкая, невыносимая головная боль, локализованная в области затылка, височной и теменной зоне.
  • Дезориентация в пространстве. Повышение АД приводит к дисфункции вестибулярного аппарата, в результате чего больному сложно ориентироваться в пространстве.
  • Звон, шум в ушах.
  • Слабость, сонливость или, наоборот, гиперактивность. В последнем случае больной сильно перевозбужден, ему сложно расслабиться, заснуть даже при сильной усталости и плохом самочувствии.
  • Ухудшение памяти, заторможенность мышления. Больной не всегда может следить за смыслом разговора, часто забывает недавно произошедшие события.
  • Аритмия. Проявляется учащенным или, наоборот, патологически редким сердцебиением.

При хроническом течении гипертонической болезни симптоматика смазывается. Боль в голове почти исчезает и дает о себе знать лишь периодически. Другие подозрительные симптомы могут полностью отсутствовать.

Диагностика

Гипертония 3 степени симптомы и лечение, необходимо вовремя диагностировать и как можно скорее приступать к терапии. Чтобы установить точный диагноз, врач дает направление на комплексное диагностическое обследование, включающее такие процедуры:

 

  • Измерение АД. Зачастую применяется метод суточного мониторинга АД. Для этого на пояснице больного устанавливается переносной прибор, а на плече – манжета. В определенные моменты времени манжета раздувается, а портативный прибор фиксирует уровень давления.
  • Анализ крови и мочи.
  • Оценка работы сердечной мышцы. Для этого провидится физикальная диагностика, во время которой сердечные ритмы прослушиваются фонендоскопом, а также электрокардиограмма – та же оценка работы мышцы миокарда, только более детальная. Дополнительно врач может назначить УЗИ с допплером, которое поможет определить движение крови по сосудам.
  • Осмотр глазного дна. При гипертонической болезни органы зрения страдают одними из первых, поэтому для диагностирования патологии обязательно дается направление на осмотр глазного дна окулистом. Гипертония 3 стадии сопровождается изменением состояния зрительного нерва, ухудшением остроты зрения, нарушением зрительных функций.
  • УЗИ почек. Повышенное давление негативно сказывается на работе и состоянии почек. При стабильно высоком давлении гибнут нефоры, что приводит к развитию почечной недостаточности. УЗИ поможет выявить такие нарушения и подтвердить предварительно установленный диагноз.

Методы лечения

Для стабилизации артериального давления назначаются такие группы препаратов:

  • блокаторы кальциевых каналов;
  • α и β-адреноблокаторы;
  • ингибиторы АПФ;
  • мочегонные;
  • седативные препараты;
  • лекарства, обладающие кроверазжижающим эффектом;
  • витаминно-минеральные комплексы, укрепляющие иммунитет.

В запущенных случаях проводится хирургическое вмешательство. Показания к операции при гипертонической болезни 3 степени:

  • острый стеноз сосудов;
  • запущенный атеросклероз;
  • почечные патологии;
  • порок сердца;
  • аневризма аорты.

Стоимость лечения гипертонии 3 степени

Стоимость лечения гипертонической болезни третьей степени для каждого пациента рассчитывается индивидуально, с учетом таких факторов, как:

  • возраст и общее состояние пациента;
  • наличие сопутствующих осложнений;
  • этиология болезни и пр.

С нами дешевле

  • Выгодные программы годового прикрепления, ведения беременности, диспансеризации и «check-up» со скидкам от цен прайс-листа до 25%
  • Скидки инвалидам, ветеранам, пенсионерам 10% 
  • Скидка по депозитной программе до 25%
  •  Скидки по акциям и сезонным предложениям до 50%

Возможности оплаты услуг

Наличная оплата

Безналичный перевод

Оплата картой

Оплата в кредит

Автор: Мамунц Цовинар Алексеевна

Главный врач Президент-Мед г. Видное

Высшее медицинское, Пермский государственный медицинский институт, лечебный факультет, специальность-лечебное дело

Записаться к врачу

ОТЗЫВЫ КЛИЕНТОВ

Татьяна

Роман Евгеньевич хороший,грамотный специалист.Я разбираюсь в медицине и могу полностью доверять доктору.Спасибо.[...]

Светлана

Выражаю благодарность Роману Евгеньевичу Бачурину. Доктор провел УЗИ брюшной полости на высшем уровне, проконсультировал по всем беспокоившим меня вопросам, показал на мониторе проблемные области и порекомендовал дальнейшие действия. Осталась очень довольна и отношением врача, и его работой. При необходимости буду вновь к нему обращаться.[...]

Артериальная гипертензия: стадии и риски

Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.

Классификации гипертензии и разница между ними

Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.

Степени артериальной гипертензии

Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).

Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация

Стадии артериальной гипертензии

Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.

Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.

На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.

Артериальная гипертензия Ⅰ стадии

  • При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.

  • Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.

Артериальная гипертензия Ⅱ стадии

  • Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.

Артериальная гипертензия Ⅲ стадии

  • В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.

Артериальная гипертензия — 4 группы риска

Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.

4 группы факторов риска:

  • низкий риск;

  • умеренный;

  • высокий;

  • очень высокий.

Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».

Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.

Группы высокого и очень высокого риска

Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.

При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:

  • повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),

  • гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),

  • хроническая болезнь почек третьей стадии,

  • гипертрофия левого желудочка,

  • сахарный диабет без поражения органов-мишеней.

К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:

  • Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.

  • Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).

  • Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).

  • Семейная гиперхолестеринемия с АССЗ или с другим значимым фактором риска.

Степень артериальной гипертонии при этом может быть первой, второй или третьей.

При любых провоцирующих факторах (например, при курении или злоупотреблении алкоголем) угроза для здоровья и жизни в таком состоянии возрастает.

Если вы обнаружили себя в группе высокого или умеренно высокого риска — стоит как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу

Общие факторы сердечно-сосудистого риска при гипертензии

  • Мужской пол.

  • Возраст более 55 лет у мужчин и более 65 лет у женщин.

  • Курение и чрезмерное употребление алкоголя.

  • Дислипидемии — повышенный уровень жиров в крови (принимается во внимание каждый показатель липидного обмена).

  • Уровень общего холестерина более 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

  • Альтернативные показатели: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности свыше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или уровень холестерина липопротеинов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

  • Триглицериды более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

  • Повышенный уровень глюкозы в крови натощак: 5,6–6,9 ммоль/л  при исследовании натощак (101–125 мг/дл) или н.

  • Нарушение толерантности к глюкозе: при проведении теста насторожить должны показатели глюкозы от 7,8 ммоль/л до 11,0 ммоль/л.

  • Ожирение: индекс массы тела, равный 30 кг/м2 или выше, окружность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин.

  • Наличие родственников, у которых сердечно-сосудистые заболевания проявились раньше 55 лет, если говорить о мужчинах, или раньше 65 лет, если говорить о женщинах.

По данным Европейского общества кардиологов, вероятность развития гипертонии у мужчин выше, чем у женщин — особенно после достижения 55 лет

Самые опасные состояния при артериальной гипертензии

  • Диагностированные заболевания сердца: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, стенокардия.

  • Заболевания сосудов: острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, транзиторные ишемические атаки, аневризма аорты, патологии периферических артерий.

  • Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах при визуализации.

  • Сахарный диабет с поражением органов-мишеней или сочетание его с основными провоцирующими факторами.

  • Тяжелая хроническая болезнь почек.

В любом из этих случаев пациенту нужна терапия под контролем врача

Если вы нашли себя в одной из категорий риска, необходимо:

  • каждый день измерять артериальное давление и записывать результаты;

  • даже при первой степени заболевания — обратиться к врачу, чтобы установить причины артериальной гипертензии;

  • контролировать состояние здоровья — например, не нарушать принципы питания при диабете;

  • проанализировать, какой образ жизни рекомендуется в вашем состоянии, и следовать этим правилам.

При выполнении всех рекомендаций врача и контроле своего самочувствия можно избежать критических последствий даже в группе высокого риска. Если исключить вредные привычки и пересмотреть образ жизни, давление может начать снижаться уже через 1-2 недели. При гипертонии первой степени такие меры, принятые вовремя, позволяют затормозить развитие болезни и в ряде случаев — уменьшить необходимость медикаментозной терапии.

Артериальная гипертензия (АГ)

Не смотря на то, что во всем мире ведется активное изучение артериальной _гипертензии (гипертонии), причины эссенциальной артериальной гипертензии до сих пор не установлены и в настоящее время считается, что это заболевание многофакторное, т.е. у него много причин. Большое значение имеет наследственная предрасположенность. Доказано повышение тонуса мелких артерий в ответ на длительное психоэмоциональное напряжение. Существует теория, что повышенное потребление соли приводит к увеличению объема циркулирующей крови. Ожирение практически всегда сопровождается повышением артериального давления. Более того, в некоторых исследованиях показано, что снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению давления минимум на 10 мм рт ст. На сегодняшний день выделяют три степени АГ, За нормальное артериальное давление принят уровень ниже 130/85 мм рт ст. Уровень артериального давления 130-139/85-89 считается повышенным нормальным: 1 степень АГ: 140-159/90-99; 2 степень АГ: 160-179/100-1094; 3 степень АГ: более 180/110; Диагноз артериальной гипертензии ставится при обнаружении артериального давления выше 140/90 мм рт ст. не менее двух раз при повторных визитах к врачу. Артериальное давление измеряется в положении сидя. У пожилых рекомендуется измерение АД и в положении стоя. Приборы для измерения давления в медицинских учреждениях всегда проверяются и калибруются. Необходимо делать это периодически и с домашними измерителями АД. Кроме степени АГ в диагнозе указывается еще степень риска. При определении степени риска учитывается очень много факторов: пол, возраст, цифры холестерина в крови, ожирение, наличие заболеваний с АГ у родственников, курение, малоподвижный образ жизни, поражение органов мишеней. Органами-мишенями называются те органы, которые при артериальной гипертензии страдают в первую очередь. Это сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаза и сосуды. Сердце. Так как нагрузка на сердечную мышцу при АГ увеличивается, происходит компенсаторная гипертрофия (увеличение) толщины мышцы сердца левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка считается более важным фактором риска чем сахарный диабет, повышение холестерина в крови и курение. В условиях гипертрофии сердце нуждается в повышенном кровоснабжении, а резерв при АГ сокращается. Поэтому у больных с гипертрофией стенки левого желудочка сердца чаще развиваются инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма или наступает внезапная коронарная смерть. Мозг. Уже на ранних стадиях АГ кровоснабжение головного мозга может снижаться. Появляется головная боль, головокружение, снижение работоспособности, шум в голове. В глубоких отделах мозга при длительном течении АГ происходят маленькие инфаркты (лакунарные), из-за нарушенного кровоснабжения масса мозга может уменьшаться. Это проявляется интеллектуальным снижением, нарушениями памяти, в далеко зашедших случаях деменцией (слабоумием). Почки. Происходит постепенный склероз сосудов и тканей почек. Нарушается их выделительная функция. В крови повышается количество продуктов обмена мочевины, в моче появляется белок. В конечном итоге возможна хроническая почечная недостаточность. При АГ выражаются также практически все сосуды. В зависимости от наличия этих факторов риск бывает 1, 2 или 3 степени: 1степень риска (низкий риск) означает, что вероятность сердечно- сосудистых осложнений у этого пациента составляет менее 15% в течение ближайших 10 лет; 2степень риска (средний риск) предполагает вероятность осложнений 15-20% в течение 10 лет; 3степень риска (высокий риск) - 20-30%; 4степень риска (очень высокий риск) предполагает вероятность осложнений более 30% в течение ближайших 10 лет; Лечение артериальной гипертензии В случае впервые выявленной артериальной гипертензии необходимо провести подробное исследование для исключения других болезней, которые могли вызвать повышение артериального давления, оценить факторы риска. При АГ первой степени и низких степенях риска назначают немедикаментозное лечение. В первую очередь это изменение образа жизни.Уменьшение употребления поваренной соли до 4,5 г в сутки. Прекратить или хотя бы уменьшить потребление алкоголя до 20-30 г чистого этанола в день для мужчин, что соответствует 200-250 мл сухого вина, 500-600 мл пива и 10-20 г чистого этанола для женщин. Отказ от курения. Снизить вес тела. Исследования показывают, что при снижении веса тела на 10 кг артериальное давление снижается на 10 мм рт ст. В пище должно присутствовать много фруктов, овощей, продуктов, богатых калием, кальцием, магнием, морепродуктов. Доказано положительное влияние физической нагрузки на течение артериальной гипертензии. Если степень АГ выше первой, или при первой степени АГ не удается достигнуть нормализации АД немедикаментозным путем, назначается медикаментозное лечение. Цель лечения АГ - максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности, что достигается снижением артериального давления до целевых цифр - менее 130/90 и коррекцией других факторов риска. Используется шесть основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина П. Все они имеют свои показания, противопоказания и назначать их должен только врач с учетом возраста, степени и риска АГ сопутствующих заболеваний. Препарат должен не только снижать уровень АД, но и облегчать состояние. Если одного препарата недостаточно, могут назначаться комбинации из двух и более препаратов. Пациент не должен забывать, что лечение артериальной гипертензии длительное, практически пожизненное. Если пациент не принимает препараты вовремя или делает перерывы в лечении, он усугубляет свое состояние.


3. Определение стадии гипертонической болезни ПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

действует Редакция от 01.01.1970 Подробная информация
Наименование документПРИКАЗ Минздрава РФ от 24.01.2003 N 4 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Вид документаприказ, инструкция, положение, порядок
Принявший органминздрав рф
Номер документа4
Дата принятия01.01.1970
Дата редакции01.01.1970
Дата регистрации в Минюсте01.01.1970
Статусдействует
Публикация
  • На момент включения в базу документ опубликован не был
НавигаторПримечания

3. Определение стадии гипертонической болезни

В Российской Федерации по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.

Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов-мишеней (табл.3)

Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (табл.3)

Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно-следственные взаимоотношение между АГ и имеющейся патологией (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов-мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.

Таблица 2


Определение и классификация уровней артериального давления

КатегорияАДс (мм рт.ст.)АДд (мм рт.ст.)
Нормальное АД
Оптимальное< 120< 80
Нормальное< 130< 85
Высокое нормальное130 - 13985 - 89
Артериальное гипертензия
АГ 1 степени ("мягкая")140 - 15990 - 99
Подгруппа: пограничная140 - 14990 - 94
АГ 2 степени ("умеренная")160 - 179100 - 109
АГ 3 степени ("тяжелая")>= 180>= 110
Изолированная систолическая гипертензия
>= 140< 90
Подгруппа: пограничная140 - 149< 90

Таблица 3

Критерии стратификации степеней риска

Факторы риска Поражение органов-мишеней (ГБ II стадии, ВОЗ 1993) Ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
Основные
- Мужчины > 55 лет
- Женщины > 65 лет
- Курение
- Холестерин > 6,5 ммоль/л
- Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет)
- Сахарный диабет
Дополнительные<*> факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ:
- Снижение холестерина ЛПВП
- Повышение холестерина ЛПНП
- Микроальбуминурия при диабете
- Нарушение толерантности к глюкозе
- Ожирение
- Малоподвижный образ жизни
- Повышение фибриногена
- Социально-экономическая группа риска
Гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенография)
Протеинурия и/или креатининемия 1.2 - 2.0 мг/дл
Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеросклеротической бляшки
Генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки
Цереброваскулярные заболевания
Ишемический инсульт
Геморрагический инсульт
Транзиторная ишемическая атака
Заболевания сердца
Инфаркт миокарда
Стенокардия
Коронарная реваскуляризация
Застойная сердечная недостаточность
Заболевания почек
Диабетическая нефропатия
Почечная недостаточность (креатининемия > 2,0 мг/дл)
Сосудистые заболевания Расслаивающая аневризма аорты Симптоматическое поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия Геморрагии или экссудаты
Отек соска зрительного нерва

<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.

Таблица 4

Определение степени риска

Факторы риска и анамнез Артериальное давление (мм рт.ст.)
Степень 1 (мягкая АГ) АДс 140 - 159 или АДд 90 - 99 Степень 2 (умеренная АГ) АДс 160 - 179 или АДд 100 - 109 Степень 3 (тяжелая АГ) АДс >= 180 или АДд >= 110
I. Нет ФР, ПОМ, АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск
II. 1 - 2 фактора риска (кроме СД) Средний риск Средний риск Очень высокий риск
III. 3 и более ФР и/или ПОМ, и/или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск
IV. АКС Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск

ФР - факторы риска,

ПОМ - поражение органов-мишеней,

АКС - ассоциированные клинические состояния

Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):

низкий риск (1) = менее 15%;

средний риск (2) = 15 - 20%;

высокий риск (3) = 20 - 30%;

очень высокий риск (4) = 30% или выше

COVID-19: каковы риски пациентов с артериальной гипертензией? | Коростовцева

1. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Intern J Infectious Dis. 2020; doi:10.1016/j.ijid.2020.03.017 [Epub ahead of print]

2. Xu X, Chen P, Wang J, Feng J, Zhou H, Li X et al. Evolution of the novel coronavirus from the ongoing Wuhan outbreak and modeling of its spike protein for risk of human transmission. Science China Life Sciences. 2020;63(3):457-60. doi:10.1007/s11427-020-1637-5

3. Alraddadi BM, Watson JT, Almarashi A, Abedi GR, Turkistani A, Sadran M et al. Risk factors for primary middle east respiratory syndrome coronavirus illness in humans, Saudi Arabia, 2014. Emerging Infectious Diseases. 2016;22(1):49-55. doi:10.3201/eid2201.151340

4. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395(10229):1054-62. dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

5. Li B, Yang J, Zhao F, Zhi L, Wang X, Liu L et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol. 2020;(0123456789). doi:10.1007/s00392-020-01626-9 [Epub ahead of print]

6. Lian J, Jin X, Hao S, Cai H, Zhang S, Zheng L et al. Analysis of epidemiological and clinical features in older patients with corona virus disease 2019 (COVID-19) out of Wuhan. Clin Infect Dis. 2020; pii: ciaa242. doi:10.1093/cid/ciaa242 [Epub ahead of print]

7. Chen T, Wu D, Chen H, Yan W, Yang D, Chen G et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: retrospective study. Br Med J. 2020;1091(March): m1091. dx.doi.org/doi:10.1136/bmj.m1091 [Epub ahead of print]

8. Wang L, He W, Yu X, Hu D, Bao M, Liu H et al. Coronavirus Disease 2019 in elderly patients: characteristics and prognostic factors based on 4-week follow-up. J Infection. 2020. doi:10.1016/j.jinf.2020.03.019 [Epub ahead of print]

9. Guan W, Ph D, Liang W, Zhao Y, Med M, Liang H et al. Comorbidity and its impact on 1,590 patients with COVID-19 in China: A Nationwide Analysis. Eur Respir J. 2020. doi:10.1183/13993003.00547-2020 [Epub ahead of print]

10. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T et al. Cardiovascular implications of fatal outcomes of patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19). JAMA cardiology. 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.1017 [Epub ahead of print]

11. Batlle D, Wysocki J, Satchell K. Soluble angiotensinconverting enzyme 2: a potential approach for coronavirus infection therapy? Clin Sci. 2020;134(5):543-5.

12. Gallagher P, Ferrario C, Tallant E. Regulation of ACE 2 in cardiac myocytes and fibroblasts. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008;295(6):h3373-h3379.

13. Imai Y, Kuba K, Penninger JM. The discovery of angiotensin-converting enzyme 2 and its role in acute lung injury in mice. Experimental Physiology. 2008;93(5):543-8.

14. Imai Y, Kuba K, Rao S, Huan Y, Guo F, Guan B et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005;436(7047):112-6.

15. Mendoza Torres E, Oyarzun A, Mondaca Ruff D, Azocar A, Chiong M, Castro PF et al. ACE 2 and vasoactive peptides: Novel players in cardiovascular/renal remodeling and hypertension. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2015;9(4):217-37.

16. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation. 2005;111(20): 2605-10.

17. Qiao W, Wang C, Chen B, Zhang F, Liu Y, Lu Q et al. Ibuprofen attenuates cardiac fibrosis in streptozotocin-induced diabetic rats. Cardiology. 2015;131(2):97-106.

18. Sommerstein R, Grani C. Preventing a covid-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal Covid-19. Br Med J. 2020;368:m810 [Epub ahead of print]

19. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020;2600(20):30116. http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8

20. Kuster GM, Pfister O, Burkard T, Zhou Q, Twerenbold R, Haaf P et al. SARS-CoV2: should inhibitors of the renin-angiotensin system be withdrawn in patients with COVID-19? Eur Heart J. 2020;1-3. 10.1093/eurheartj/ehaa235 [Epub ahead of print]

21. Sparks MA, South A, Welling P, Luther JM, Cohen J, Byrd JB et al. Sound Science before Quick Judgement Regarding RAS Blockade in COVID-19. Clin J Am Soc Nephrol. 2020;12-4. doi:10.2215/CJN.03530320 [Epub ahead of print]

22. Zou Z, Yan Y, Shu Y, Gao R, Sun Y, Li X et al. Angiotensinconverting enzyme 2 protects from lethal avian influenza A H5N 1 infections. Nature Communications. 2014;5(May):1-7.

23. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Development Research. 2020;(February):2-5. doi:10.1002/ddr.21656

24. Danser AHJ, Epstein M, Batlle D. Renin-Angiotensin System Blockers and the COVID-19 Pandemic: at present there is no evidence to abandon renin-angiotensin system blockers. Hypertension. 2020; HYPERTENSIONAHA12015082. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15082 [Epub ahead of print]

25. Suliburska J, Bogdanski P, Szulinska M, Pupek-Musialik D. The influence of antihypertensive drugs on mineral status in hypertensive patients. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2014;18(1):58-65.

26. Suliburska J, Skrypnik K, Szulinska M, Kupsz J, Markus-zewski L, Bogdanski P. Diuretics, ca-antagonists, and angiotensinconverting enzyme inhibitors affect zinc status in hypertensive patients on monotherapy: A randomized trial. Nutrients. 2018;10(9):1-15.

27. Chiba M, Katayama K, Takeda R, Morita R, Iwahashi K, Onishi Y, et al. Diuretics aggravate zinc deficiency in patients with liver cirrhosis by increasing zinc excretion in urine. Hepatol Res. 2013;43(4):365-73.

28. Read SA, Obeid S, Ahlenstiel C, Ahlenstiel G. The role of zinc in antiviral immunity. Adv Nutr. 2019;10(4):696-710.

29. Sprietsma JE. Modern diets and diseases: NO-zinc balance. Med Hypoth. 1999;53(1):6-16.

30. te Velthuis AJW, van den Worml SHE, Sims AC, Baric RS, Snijder EJ, van Hemert MJ. Zn2+ inhibits coronavirus and arterivirus RNA polymerase activity in vitro and zinc ionophores block the replication of these viruses in cell culture. PLoS Pathogens. 2010;6(11):1-10.

31. Prasad AS, Beck FWJ, Bao B, Fitzgerald JT, Snell DC, Steinberg JD et al. Zinc supplementation decreases incidence of infections in the elderly: Effect of zinc on generation of cytokines and oxidative stress. Am J Clin Nutr. 2007;85(3):837-44.

32. Houston MC. The role of cellular micronutrient analysis, nutraceuticals, vitamins, antioxidants and minerals in the prevention and treatment of hypertension and cardiovascular disease. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010;4(3):165-83.

33. Kim A, Sparks J, Liew J, Putman M, Berenbaum F, Duarte-Garda A et al. A rush to judgment? Rapid reporting and dissemination of results and its consequences regarding the use of hydroxychloroquine for COVID-19. Ann Intern Med. 2020; doi:10.7326/M20-1223 [Epub ahead of print]

34. Gautret P, Lagier J, Parola P, Hoang V, Meddeb L, Mailhe M. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J Antimicrob Agents. 2020;(January):105949. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949 [Epub ahead of print]

35. Xue J, Moyer A, Peng B, Wu J, Hannafon BN, Ding WQ. Chloroquine is a zinc ionophore. PLoS ONE. 2014;9(10):1—6. doi:10. 1371/journal.pone.0109180

36. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111—88. doi:10.1093/eurheartj/ehz455

37. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal. 2020;41(2):255-323. doi:10.1093/eurheartj/ehz486

38. Knuuti J, Wijns W, Achenbach S, Agewall S, Barbato E, Bax JJ et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407-77. doi:10.1093/eurheartj/ehz425

39. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2018;39(2):119-177. doi:10.1093/eurheartj/ehx393

40. Agabiti E, France MA, Uk AD, Germany FM, Kerins M, Germany RK, et al. 2018 ESC / ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021-104.

41. Шляхто Е. В., Конради А. О., Арутюнов Г. П., Арутюнов А. Г., Баутин А. Е., Бойцов С. А. и др. Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения в контексте пандемии COVID-19. Российский кардиологический журнал. 2020;25(3):21.

42. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5

43. Meng J, Xiao G, Zhang J, He X, Ou M, Bi J et al. Renin-angiotensin system inhibitors improve the clinical outcomes of COVID-19 patients with hypertension. Emerging Microbes Infections. 2020;9(1):757-60. doi:10.1080/22221751.2020.1746200

Факторы риска гипертонической болезни

Факторы риска гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь – это периодическое или стойкое повышение артериального давления выше 140/90 мм рт.ст.

Артериальное давление – сила, с которой поток крови давит на сосуды и питаемые ими органы: мозг, сердце, почки. Длительно текущая артериальная гипертония может привести к инсульту, инфаркту миокарда, сердечной и почечной недостаточности. Скачки артериального давления могут спровоцировать сильные головные боли, головокружение, при которых традиционные анальгетики не помогают. Нередко заболевание протекает бессимптомно, больные не предъявляют никаких жалоб. Заболевание можно выявить только измеряя артериальное давление!

Существуют определенные факторы, увеличивающие риск развития гипертонической болезни:

1.

Возраст. С возрастом стенки крупных артерий становятся более твердыми, из-за этого повышается сопротивление сосудов кровотоку, следовательно, и артериальное давление начинает повышаться. Чем старше человек, тем выше давление, но это не норма!

2.

Наследственная предрасположенность. Если у Ваших родителей, бабушек, дедушек, родных братьев и сестер имеется артериальная гипертония, то и у Вас значительного возрастает риск развития данного заболевания.

3.

Пол. Мужчины в большей степени предрасположены к развитию артериальной гипертензии, особенно в возрасте 35-50 лет. Однако после наступления менопаузы риск значительно увеличивается у женщин.

4.

Атеросклероз. Избыток холестерина ведет к потере сосудов эластичности, а атеросклеротические бляшки сужают просвет сосудов, затрудняя тем самым работу сердца. Все это ведет к повышению артериального давления. А гипертония, в свою очередь, подстегивает развитие атеросклероза, таким образом они являются факторами риска друг друга.

5.

Курение. Компоненты табачного дыма, попадая в кровь, вызывают спазм сосудов. Не только никотин, но и другие вещества, содержащиеся в табаке, способствуют образованию в этом месте атеросклеротических бляшек.

6.

Чрезмерное употребление алкоголя. Регулярное употребление алкоголя способствует потери эластичности сосудов, резким скачкам артериального давления, нарушению ритма сердца.

7.

Чрезмерное употребление соли. Человек потребляет с пищей гораздо больше соли, чем это необходимо его организму. Избыток соли, в свою очередь, ведет к спазму сосудов, задержке жидкости в организме и, соответственно, развитию гипертонии.

8.

Недостаточная физическая активность. У человека, ведущего малоподвижный образ жизни, риск заболеть гипертонической болезнью гораздо выше тех, кто физически активен. Нетренированное сердце хуже справляется с нагрузками, а обмен веществ происходит медленнее.

9.

Ожирение. Подсчитано, что каждый килограмм лишнего веса способствует увеличению артериального давления на 2 мм рт.ст.

Если Вы насчитали у себя хотя бы 2 фактора риска – опасность заболеть артериальной гипертонией достаточна велика. В поликлинике для измерения артериального давления можно обратиться в отделение профилактики, где Вам и измерят давление, расскажут подробнее о факторах риска данного заболевания и дадут рекомендации в соответствии с выявленными у Вас факторами риска.

Заведующая отделением профилактики Зайцева Н.В.

Высокое кровяное давление у детей и подростков

1. Хансен М.Л., Ганн П.В., Kaelber DC. Недостаточная диагностика артериальной гипертензии у детей и подростков. JAMA . 2007; 298 (8): 874–879 ....

2. Макнис К.Л., Поффенбаргер Т.С., Тернер Дж. Л., Франко К.Д., Сороф Дж. М., Портман Р.Дж. Распространенность гипертонии и предгипертонии среди подростков. Дж Педиатр . 2007. 150 (6): 640–644.

3.Чен Х, Ван Ю. Отслеживание артериального давления с детства до взрослой жизни: систематический обзор и мета-регрессионный анализ. Тираж . 2008. 117 (25): 3171–3180.

4. Мартино Ф, Пудду ЧП, Pannarale G, и другие. Артериальная гипертензия у детей и подростков, посещающих липидную клинику. Eur J Pediatr . 2013. 172 (12): 1573–1579.

5. Brady TM, Фивуш Б, Флинн Дж. Т., Парех Р.Способность артериального давления прогнозировать гипертрофию левого желудочка у детей с первичной гипертензией. Дж Педиатр . 2008. 152 (1): 73–78.

6. Урбина Е.М., Хури PR, Маккой C, Дэниэлс С.Р., Кимбалл Т.Р., Долан Л.М. Сердечные и сосудистые последствия прегипертонии в молодости. J Clin Hypertens (Гринвич) . 2011. 13 (5): 332–342.

7. Райли М., Добсон М, Сен А, Грин Л.Распознавание повышенного АД у детей и подростков: как у нас дела? Дж Фам Прак . 2013. 62 (6): 294–299.

8. Флинн Дж. Т., Кельбер, округ Колумбия, Бейкер-Смит К.М., и другие. Руководство по клинической практике по скринингу и лечению повышенного артериального давления у детей и подростков [опубликованная поправка опубликована в публикации «Педиатрия». 2017; 140 (6): e20173035]. Педиатрия . 2017; 140 (3): e20171904.

9. Хаук Л. Скрининг и лечение высокого АД у детей и подростков: обновленное руководство AAP [Практическое руководство]. Ам Фам Врач . 2018; 97 (8): 543–544.

10. Хури М., Хури П.Р., Долан Л.М., Кимбалл Т.Р., Урбина Е.М. Клинические последствия пересмотренных рекомендаций AAP по детской гипертензии. Опубликовано досрочно 5 июля 2018 г. Педиатрия. http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/07/03/peds.2018-0245. По состоянию на 25 июля 2018 г.

11. Lurbe E, Agabiti-Rosei E, Cruickshank JK, и другие. Руководство Европейского общества гипертонии по лечению повышенного артериального давления у детей и подростков, 2016 г. Дж Гипертенз . 2016; 34 (10): 1887–1920.

12. Vogt BA. Гипертония у детей и подростков: определение, патофизиология, факторы риска и отдаленные последствия. Current Therap Res . 2001. 62 (4): 283–297.

13. Капур Г, Ахмед М, Пан С, Мицнефес М, Чианг М, Mattoo TK. Вторичная гипертензия у детей с избыточным весом и гипертонической болезнью 1 стадии: отчет Midwest Pediatric Nephrology Consortium. J Clin Hypertens (Гринвич) . 2010. 12 (1): 34–39.

14. Фолкнер Б., Гиддинг СС, Рамирес-Гарника Г, Wiltrout SA, Запад D, Rappaport EB. Взаимосвязь индекса массы тела и артериального давления у педиатрических пациентов первичного звена. Дж Педиатр . 2006. 148 (2): 195–200.

15. Арчболд К.Х., Васкес М.М., Гудвин JL, Quan SF. Влияние режима сна и ожирения на повышение артериального давления за 5-летний период: отчет по оценке исследования апноэ сна у детей в Тусоне. Дж Педиатр . 2012. 161 (1): 26–30.

16. Флинн Дж. Т., Мицнефес М, Пирс С, и другие. Артериальное давление у детей с хронической болезнью почек: отчет исследования «Хроническая болезнь почек у детей». Гипертония . 2008. 52 (4): 631–637.

17. Brady TM, Фивуш Б, Парех Р.С., Флинн Дж. Т. Расовые различия среди детей с первичной артериальной гипертензией. Педиатрия .2010. 126 (5): 931–937.

18. Лоулор Д.А., Наджман Дж. М., Стерн Дж, Уильямс GM, Эбрагим С, Дэйви Смит Г. Связь характеристик родителей, рождения и раннего возраста с систолическим артериальным давлением в возрасте 5 лет: результаты исследования беременности и ее исходов, проведенного Университетом Матер. Тираж . 2004. 110 (16): 2417–2423.

19. Мартин Р.М., Несс АР, Ганнелл Д., Эммет П., Дэйви Смит Г.Снижает ли грудное вскармливание в младенчестве артериальное давление в детстве? Продольное исследование родителей и детей Avon (ALSPAC). Тираж . 2004. 109 (10): 1259–1266.

20. Мойер В.А. Скрининг первичной гипертонии у детей и подростков: рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США. Энн Интерн Мед. . 2013. 159 (9): 613–619.

21. Американская академия семейных врачей. Рекомендации клинико-профилактической службы.Гипертоническая болезнь у детей и подростков. https://www.aafp.org/patient-care/clinical-recommendations/all/hypertension.html. По состоянию на 12 февраля 2018 г.

22. Pickering TG, Зал JE, Аппель LJ, и другие. Рекомендации по измерению артериального давления у людей и экспериментальных животных: часть 1: измерение артериального давления у людей: заявление для профессионалов Подкомитета профессионального и общественного образования Совета Американской кардиологической ассоциации по исследованиям высокого артериального давления. Тираж . 2005. 111 (5): 697–716.

23. Luma GB, Spiotta RT. Гипертония у детей и подростков. Ам Фам Врач . 2006. 73 (9): 1558–1568.

24. Флинн Дж. Т., Пирс CB, Миллер ER III, и другие.; Группа изучения хронической болезни почек у детей. Надежность измерения и классификации артериального давления в состоянии покоя с помощью осциллометрического прибора у детей с хронической болезнью почек. Дж Педиатр . 2012; 160 (3): 434–440.e1.

25. Негрони-Баласквид X, Белл CS, Самуэль Дж, Samuels JA. Достаточно ли одного измерения для оценки артериального давления среди подростков? Опыт скрининга артериального давления у более чем 9000 детей со сравнением подгруппы аускультативных измерений с измерениями ртути. J Am Soc Hypertens . 2016; 10 (2): 95–100.

26. Салис П., Ардиссино Г, Занкетти А, и другие.Возрастные различия между кабинетами (ОБП) и амбулаторным мониторингом артериального давления (СМАД) у детей и подростков с гипертонической болезнью: 8C.03. Дж Гипертенз . 2010; 28 (1): e423 – e424.

27. Stein DJ, Скотт К, Аро Абад JM, и другие. Неблагоприятные факторы в раннем детстве и более поздняя гипертония: данные Всемирного исследования психического здоровья. Психиатрия Энн Клин . 2010. 22 (1): 19–28.

28. Визен Дж., Адкинс М, Фортуна S, и другие.Оценка педиатрических пациентов с легкой и умеренной артериальной гипертензией: результаты диагностического тестирования. Педиатрия . 2008; 122 (5): e988 – e993.

29. Фарпур-Ламберт, штат Нью-Джерси, Аггоун Y, Маршан Л.М., Мартин XE, Herrmann FR, Бегетти М. Физическая активность снижает системное артериальное давление и улучшает ранние маркеры атеросклероза у детей с ожирением в предпубертатном возрасте. Дж. Ам Кол Кардиол . 2009. 54 (25): 2396–2406.

30. Ян Цюй, Чжан З, Куклина Е.В., и другие. Потребление натрия и артериальное давление среди детей и подростков в США. Педиатрия . 2012. 130 (4): 611–619.

31. Damasceno MM, de Araújo MF, де Фрейтас RW, де Алмейда ПК, Zanetti ML. Связь между артериальным давлением у подростков и потреблением фруктов, овощей и фруктовых соков - предварительное исследование. J Clin Nurs .2011. 20 (11–12): 1553–1560.

32. Sieverdes JC, Мюллер М, Грегоски MJ, и другие. Влияние хатха-йоги на артериальное давление, α-амилазу слюны и функцию кортизола среди молодежи с нормальным и предгипертензивным давлением. Дж. Альтернативная медицина . 2014; 20 (4): 241–250.

33. Юнь М, Ли С, Вс D, и другие. Табакокурение усиливает связь повышенного артериального давления с ригидностью артерий: исследование сердца Богалуса. Дж Гипертенз . 2015; 33 (2): 266–274.

34. Jerez SJ, Ковьелло А. Употребление алкоголя и артериальное давление среди подростков. Спирт . 1998. 16 (1): 1–5.

35. McCambridge TM, Бенджамин HJ, Бреннер Дж. С., и другие.; Совет по спортивной медицине и фитнесу. Спортивные занятия детей и подростков с системной гипертонией. Педиатрия . 2010. 125 (6): 1287–1294.

36. Li JS, Бейкер-Смит К.М., Смит ПБ, и другие. Расовые различия в реакции артериального давления на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у детей: метаанализ [опубликованная поправка опубликована в Clin Pharmacol Ther. 2008; 84 (5): 636]. Clin Pharmacol Ther . 2008. 84 (3): 315–319.

37. Райли М, Блюм Б. Повышенное артериальное давление у детей и подростков. Ам Фам Врач . 2012. 85 (7): 693–700.

оценочная модель для прогнозирования риска событий у пациентов с синдромом Бругада | Европейский журнал сердца

5"> Аннотация

Цели

Стратификация риска при синдроме Бругада (СС) остается сложной задачей. Аритмические события могут происходить в течение всей жизни, и исследования с длительным периодом наблюдения немногочисленны. Целью нашего исследования было изучение долгосрочного прогноза и стратификации риска у пациентов с БС.

Методы и результаты

Была включена и проанализирована последовательная когорта из 400 пациентов с BS из одного центра.Средний возраст составил 41,1 года, у 78 пациентов (19,5%) была спонтанная электрокардиограмма (ЭКГ) I типа. Клиническая картина была прервана внезапной сердечной смертью (ВСС) у 20 пациентов (5,0%), обмороками у 111 (27,8%) и бессимптомно у 269 (67,3%). Семейные предшественники ВСС выявлены у 184 человек (46,0%), у 31 (7,8%) - у родственников первой степени родства моложе 35 лет. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) был установлен у 176 пациентов (44,0%). В течение среднего периода наблюдения 80,7 месяцев произошло 34 аритмических события (частота событий: 1.4% в год). Переменные, в значительной степени связанные с событиями, были: представление о прерванной ВСС (риск опасности [ОР] 20,0), обморок (ОР 3,7), спонтанный тип I (ОР 2,7), мужской пол (ОР 2,7), ранняя ВСС у родственников первой степени родства (ОР 2.9), SND (HR 5.0), индуцибельная VA (HR 4.7) и статус пробанда (HR 2.1). Прогнозирующая эффективность по оценке, включающей образец ЭКГ, ранние семейные антецеденты ВСС, индуцибельное электрофизиологическое исследование, проявление обморока или прерванной ВСС и СНД, составила 0,82. Оценка выше 2 означала 5-летнюю вероятность события 9.2%.

Выводы

Пациенты с BS остаются в группе риска через много лет после постановки диагноза. Ранняя ВСС у родственников первой степени родства и СНД являются факторами риска аритмических событий. Простая оценка риска может помочь в стратификации и ведении пациентов с BS.

7"> Введение

Синдром Бругада (БС) - наследственное заболевание, характеризующееся подъемом сегмента ST по типу коврового типа в правых прекардиальных отведениях и повышенным риском внезапной сердечной смерти (ВСС) при отсутствии структурного заболевания сердца. 1

С момента первого описания синдрома, более 20 лет назад, продолжается поиск предикторов для выявления пациентов с риском аритмических событий. Поскольку аритмический риск сохраняется на протяжении всей жизни, исследования с очень длительным периодом наблюдения имеют первостепенное значение. Тем не менее, средний период наблюдения в доступной литературе обычно составляет менее 3 лет. 2 , 3

Было описано множество факторов риска, о некоторых постоянно сообщалось, например, электрокардиограмма (ЭКГ) типа I или пациенты с симптомами, 2 , 4 , в то время как другие остаются предметом глубоких споров , специфически индуцируемые желудочковые аритмии (ВА) при электрофизиологическом исследовании (ЭПС). 3 , 5 , 6 Кроме того, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) является наиболее приемлемой терапией для пациентов из группы высокого риска. 4 , 7 Имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется тем пациентам с BS, которые перенесли прерывание SCD или имеют спонтанную устойчивую желудочковую тахикардию (VT), при наличии обморока и спонтанной ЭКГ I типа, и это может быть рассмотрено, когда VA индуцируются во время EPS. 8 Поскольку пациенты в остальном являются здоровыми людьми в возрасте от 40 до 40 лет, возникает риск осложнений, связанных с устройством, и несоответствующих электрошоковых воздействий. 9 Из-за всех этих соображений принятие решений при синдроме БС по-прежнему является сложной задачей.

Целью этого исследования было проанализировать 20-летний опыт работы нашего одноцентрового центра с пациентами с BS, сосредоточив внимание на поиске предикторов аритмических событий. Мы стремились построить всеобъемлющую и простую оценку риска, чтобы помочь в ведении пациентов.

2"> Методы

3"> Исследуемая популяция

С 1992 года все последовательные пациенты с диагнозом BS в Брюссельском университете были включены в регистр и отслеживались в проспективном порядке. Пациенты были включены до конца 2013 г. Комитет по этике одобрил протокол исследования. Критерии включения: спонтанная или вызванная препаратом ЭКГ по Бругада I типа и срок наблюдения более 1 года. Пациенты, наблюдаемые в нашем центре, использовались для анализа и создания баллов, а те пациенты, которые не наблюдались в нашем центре, использовались в качестве когорты для внешней проверки.Был получен анамнез, медицинский осмотр и исходная ЭКГ, при этом были исключены основные структурные аномалии сердца. Электрокардиограммы были классифицированы как тип Бругада I, тип II или нормальный. ЭКГ считалась диагностической, если элевация ST закрытого типа ≥2 мм была зарегистрирована в ≥1 отведении от V1 до V3 в присутствии или в отсутствие блокатора натриевых каналов. Электрокардиограммы были выполнены с отведениями, расположенными у края грудины третьего и четвертого межреберных промежутков. Два независимых электрофизиолога проанализировали все ЭКГ; в случае разногласий консультировалась треть.«Пробанд» был определен как первый пациент Бругада, которому в семье был поставлен диагноз на основании ЭКГ Бругада 1-го типа. Пациенты с прерванной ВСС или обмороком считались симптоматическими. Обморок рассматривался при подозрении на аритмическое происхождение. Обследование обморока включало трансторакальную эхокардиографию и холтеровское мониторирование. Это считалось аритмичным при отсутствии продромов и пусковых обстоятельств, а также при кратковременной потере сознания или тяжелой травме. Особое внимание уделялось исключению вазовагальных обмороков.Диагностика дисфункции синусового узла (SND) была основана на корреляции симптомов с наличием задокументированных аритмий, таких как синусовая брадикардия, остановка синусового узла, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, чередующаяся с периодами брадикардии, или даже асистолия. Хронотропная недостаточность, характеризующаяся нарушением реакции сердечного ритма на физическую нагрузку, рассматривалась как дополнительное проявление СНД и определялась как неспособность достичь 85% максимальной частоты сердечных сокращений, прогнозируемой возрастом. Обычный 24- или 48-часовой холтеровский мониторинг проводился в любом случае подозрения на СНД.Кроме того, у всех пациентов, перенесших ЭПС, была проведена электрофизиологическая оценка СНД. Электрофизиологическая оценка SND включала измерение времени восстановления синусового узла (SNRT) (считается ненормальным, если более 1500 мс), скорректированное SNRT (более 550 мс), SNRT / длина синусового цикла 100% (более 160%) и синоатриальная проводимость время (более 125 мс). Наджелудочковая аритмия как причина обморока также проверялась во время ЭПС, если это было необходимо.

5"> Препарат

Аджмалин (1 мг / кг) вводили внутривенно в течение 5 минут для выявления диагностической картины в случае недиагностической базовой ЭКГ.Флекаинид (2 мг / кг) или прокаинамид (10 мг / кг) вводили в течение 10 минут в качестве альтернативы. Тест считался положительным, если ЭКГ I типа регистрировалась в ≥1 правых прекардиальных отведениях. Инфузия препарата прекращалась, если удлинение QRS превышало 30%, имели место частые преждевременные желудочковые сокращения или ЭКГ Бругада I типа или развитие артриовентрикулярной блокады высокой степени.

7"> Электрофизиологическое исследование

В протоколе электрофизиологического исследования использовалось одно место стимуляции (верхушка правого желудочка), три основных цикла стимуляции (600, 500 и 430 мс) и введение до трех желудочковых преждевременных сокращений до минимум 200 мс.Он считался индуцибельным, если индуцировалась фибрилляция желудочков (ФЖ) или желудочковая тахикардия (ЖТ) продолжительностью не менее 30 с.

9"> Имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора

Начиная с 2005 г. показания к терапии ИКД определялись с использованием рекомендаций второй консенсусной конференции Бругада. 10 Программирование имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора во время имплантации со временем изменилось. Частота выявления фибрилляции желудочков увеличилась со 180 до более чем 200 b.вечера. для имплантатов первичной профилактики было принято 11 длинных интервалов обнаружения, чтобы избежать ненужного лечения. 12 И наоборот, у пациентов, получающих терапию ИКД для вторичной профилактики, были запрограммированы зона мониторинга (> 150 ударов в минуту) и зона быстрой ЖТ (180–200 ударов в минуту) с АТФ и разрядами и активировались суправентрикулярные дискриминаторы, если они были доступны.

1"> Последующая деятельность

Клиническое наблюдение за пациентами проводилось не реже одного раза в 6 месяцев в случае пациентов, получавших аппаратную терапию, и каждые 2 года в остальных случаях.Со всеми пациентами связывались по телефону и по почте в 2007 и 2012 годах. Мы ведем специальную базу данных, управляемую специальной медсестрой-исследователем (G.P.). Аритмические явления относятся к ВСС и соответствующим разрядам ИКД. Смерти, вторичные по отношению к другим причинам, подвергались цензуре. Имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора не из-за реанимированной ВСС не рассматривалась как событие. Все пациенты с явлением в течение первого года наблюдались дольше 1 года. Все доступные электрограммы разрядов анализировались как минимум двумя исследователями независимо.Электрический шторм определялся тремя или более продолжительными ударами ВА или соответствующими импульсами ИКД в течение 24 часов.

3"> Статистический анализ

Все данные и анализ, представленные в этом исследовании, были выполнены в обучающей когорте. Данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение или, при необходимости, в виде абсолютных значений и процентов. Сравнение непрерывных переменных проводилось с использованием непарного критерия Стьюдента t или теста Манна-Уитни U .Для сравнения категориальных переменных использовались критерий χ 2 или точный критерий Фишера. Выживаемость без событий оценивалась методом Каплана-Мейера и сравнивалась с помощью лог-рангового критерия. Было смоделировано время до первого события. Отношения рисков были рассчитаны с использованием моделей пропорциональных рисков Кокса. Для анализа были выбраны те переменные, которые ранее демонстрировали прогностическую ценность в литературе BS, и те, которые, как мы думали, имели биологическую достоверность для предсказания событий. Была построена прогностическая модель, содержащая все переменные, связанные с событиями в одномерном анализе.Прогнозирующая производительность оценивалась с помощью Хигарти C. 13 Среди сокращенных моделей в качестве окончательной была выбрана самая простая с прогнозируемой потерей производительности менее 10%. Выбранная модель была подтверждена во внешней когорте с помощью Хигарти C. Значение P- менее 0,05 считалось статистически значимым. Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения SPSS (v22, Чикаго, Иллинойс, США).

5"> Результаты

6"> Исследуемая популяция

Четыреста последовательных пациентов с BS соответствовали критериям включения (средний возраст 41 год.1 ± 17,8 года, диапазон: от 6 месяцев до 80 лет). В таблице 1 показаны базовые характеристики и эволюция по годам.

Таблица 1

Исходные клинические характеристики исследуемой популяции и согласно периоду диагностики

Тип , n (%)
. Всего ( n = 400) . Группа 1 ( n = 193) . Группа 2 ( n = 207) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 41,2 ± 16,6 40,6 ± 18,9 0,58
Возраст <18 лет (%) 50 (12285) 29 (14,0) 0,19
Мужской пол, n (%) 233 (58,3) 117 (60,6) 116 (56,0) 0,35
78 (19.5) 57 (29,5) 21 (10,1) <0,01
SCD, n (%) 20 (5,0) 11 (5,7) 9 (4,3) 0,54
Обморок, n (%) 111 (27,8) 41 (21,2) 70 (33,8) <0,01
Бессимптомное течение, n (%) 265 (67,3) 141 (73,1) 128 (61.8) 0,02
Пробанд, n (%) 122 (30,5) 32 (16,6) 90 (43,5) <0,01
Семейный анамнез 7 n SCD, (%) 184 (46,0) 102 (52,8) 82 (39,6) <0,01
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 31 (7,8) 13 (6,7) 18 (8.7) 0,46
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 23 (11,9) 11 (5,3) 0,02
Предыдущий SND, n %) 8 (2,0) 7 (3,6) 1 (0,5) 0,03
PR, мс 173,6 ± 32,6 173,6 ± 33,0 173,4 ± 31,5
QRS, мс 99.9 ± 20,5 102,6 ± 18,4 90,8 ± 24,6 <0,01
HV, мс 45,9 ± 9,8 46,1 ± 9,6 44,9 ± 10,9 0,53 72 (19,7) 51 (28,8) 21 (11,2) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 804 804 96 (46.4) 0,32
(%) 43,5) 102,6 ± 18,4 165
. Всего ( n = 400) . Группа 1 ( n = 193) . Группа 2 ( n = 207) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 41,2 ± 16,6 40,6 ± 18,9 0,58
Возраст <18 лет (%) 50 (12.5) 21 (10,9) 29 (14,0) 0,19
Мужской пол, n (%) 233 (58,3) 117 (60,6) 116 (56,0) 0,35
Самопроизвольный тип I, n (%) 78 (19,5) 57 (29,5) 21 (10,1) <0,01
SCD, n 20 (5,0) 11 (5,7) 9 (4.3) 0,54
Обморок, n (%) 111 (27,8) 41 (21,2) 70 (33,8) <0,01
бессимптомное, ) 269 (67,3) 141 (73,1) 128 (61,8) 0,02
Пробанд, n (%) 122 (30,5) 32 (16,6) <0,01
Семейный анамнез ВСС, n (%) 184 (46.0) 102 (52,8) 82 (39,6) <0,01
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 31 (7,8) 13 (6,7) 18 (8,7) 0,46
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 23 (11,9) 11 (5,3) 0,02
Предыдущий SND, n (%) 8 (2,0) 7 (3.6) 1 (0,5) 0,03
PR, мс 173,6 ± 32,6 173,6 ± 33,0 173,4 ± 31,5 0,97
90,8 ± 24,6 <0,01
HV, мс 45,9 ± 9,8 46,1 ± 9,6 44,9 ± 10,9 0,53
PES 19.7) 51 (28,8) 21 (11,2) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 80 (41,5) 96 (46,4) 0,32
Таблица 1

Исходные клинические характеристики исследуемой популяции и согласно периоду диагностики

Proband, )
. Всего ( n = 400) . Группа 1 ( n = 193) . Группа 2 ( n = 207) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 41,2 ± 16,6 40,6 ± 18,9 0,58
Возраст <18 лет (%) 50 (12285) 29 (14,0) 0,19
Мужской пол, n (%) 233 (58.3) 117 (60,6) 116 (56,0) 0,35
Самопроизвольный тип I, n (%) 78 (19,5) 57 (29,5) 21 (10,1) <0,01
SCD, n (%) 20 (5,0) 11 (5,7) 9 (4,3) 0,54
Обморок, n 111 (27,8) 41 (21,2) 70 (33.8) <0,01
Бессимптомно, n (%) 269 (67,3) 141 (73,1) 128 (61,8) 0,02
122 (30,5) 32 (16,6) 90 (43,5) <0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 184 (46,0) 102 (52,8) 82 (39,6) <0.01
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 31 (7,8) 13 (6,7) 18 (8,7) 0,46
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 23 (11,9) 11 (5,3) 0,02
Предыдущий SND, n (%) 8 (2,0) 7 (3,6) 1 (0,5) 0,03
PR, мс 173.6 ± 32,6 173,6 ± 33,0 173,4 ± 31,5 0,97
QRS, мс 99,9 ± 20,5 102,6 ± 18,4 90,8 ± 24,6
45,9 ± 9,8 46,1 ± 9,6 44,9 ± 10,9 0,53
ПЭС, индуцируемый a 72 (19,7) 51 (28,8) 21 (11,2) 21 (11,2) 01
Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 80 (41,5) 96 (46,4) 0,32
, n (%) (73,1) 9027 мс
. Всего ( n = 400) . Группа 1 ( n = 193) . Группа 2 ( n = 207) . P -значение .
Возраст, лет 41.1 ± 17,8 41,2 ± 16,6 40,6 ± 18,9 0,58
Возраст <18 лет (%) 50 (12,5) 21 (10,9) 29 (14,0) 0,129 0,19
Мужской пол, n (%) 233 (58,3) 117 (60,6) 116 (56,0) 0,35
Спонтанный тип I, n (%) 19,5) 57 (29.5) 21 (10,1) <0,01
SCD, n (%) 20 (5,0) 11 (5,7) 9 (4,3) 0,54
111 (27,8) 41 (21,2) 70 (33,8) <0,01
Бессимптомное, n (%) 269 (67285) 141 128 (61,8) 0.02
Пробанд, n (%) 122 (30,5) 32 (16,6) 90 (43,5) <0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 184 (46,0) 102 (52,8) 82 (39,6) <0,01
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 31 (7,8) 13 ( 6,7) 18 (8,7) 0.46
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 23 (11,9) 11 (5,3) 0,02
Предыдущий SND, n (%) 8 (2,0) 7 (3,6) 1 (0,5) 0,03
PR, мс 173,6 ± 32,6 173,6 ± 33,0 173,4 ± 31,5 0,97
99,9 ± 20.5 102,6 ± 18,4 90,8 ± 24,6 <0,01
HV, мс 45,9 ± 9,8 46,1 ± 9,6 44,9 ± 10,9 0,53 44,9 ± 10,9 0,53 72 (19,7) 51 (28,8) 21 (11,2) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 80 (41,5) 46.4) 0,32

У семидесяти восьми (19,5%) пациентов была спонтанная ЭКГ I типа, у остальных 322 (80,5%) диагноз был поставлен с помощью лекарственной провокации (303 (91,1%) аджмалин, 6 (1,9%) %) прокаинамид и 13 (4,0%) флекаинид).

Прерванная ВСС была клинической картиной у 20 (5,0%) пациентов, обмороки у 111 (27,8%), а у остальных 269 (67,3%) были бессимптомны. Тридцать четыре (8,5%) пациента имели в анамнезе фибрилляцию предсердий (ФП) и 8 (2,0%) пациентов имели СНД. Таблица 2 показывает исходные характеристики в соответствии с симптомами при обращении.

Таблица 2

Исходные клинические характеристики исследуемой популяции и согласно симптомам на момент постановки диагноза

68285 14 ( 61,3) 2 Пробанд, n (%) HV, мс
. SCD ( n = 20) . Обморок ( n = 111) . Бессимптомное ( n = 269) . P -значение .
Возраст, лет 37,9 ± 18,3 42,7 ± 17,6 40,7 ± 17,8 0,47
Мужской пол, n (%) 151 (56,1) 0,36
Самопроизвольный тип I, n (%) 8 (40,0) 26 (23,4) 44 (16,4) 0,02 10 (50.0) 56 (50,5) 56 (20,8) <0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 6 (30,0) 48 (43,2) 130 (39,6 ) 0,23
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 4 (20,0) 6 (5,4) 21 (7,8) 0,08
Предыдущий AF, n (%) 3 (15,0) 11 (9.9) 20 (7,4) 0,41
Предыдущий SND, n (%) 1 (5,0) 4 (3,6) 3 (1,1) 0,18
PR , мс 186,1 ± 44,3 181,9 ± 30,1 169,8 ± 31,8 0,02
QRS, мс 111,4 ± 32,8 104,3 ± 21,1 97,5 ± 18,6
48.0 ± 9,8 46,6 ± 11,5 45,5 ± 9,3 0,72
ПЭС, индуцируемый a 4 (20,0) 36 (32,4) 32 (11,9) Имплантация ИКД, n (%) 19 (95,0) 99 (89,2) 58 (21,6) <0,01
68285 14 ( 61,3) SND, n (%)
. SCD ( n = 20) . Обморок ( n = 111) . Бессимптомное ( n = 269) . P -значение .
Возраст, лет 37,9 ± 18,3 42,7 ± 17,6 40,7 ± 17,8 0,47
Мужской пол, n (%) 151 (56,1) 0,36
Спонтанный тип I, n (%) 8 (40.0) 26 (23,4) 44 (16,4) 0,02
Пробанд, n (%) 10 (50,0) 56 (50,5) 56 (20,8) 0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 6 (30,0) 48 (43,2) 130 (39,6) 0,23
Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 4 (20,0) 6 (5.4) 21 (7,8) 0,08
Предыдущий AF, n (%) 3 (15,0) 11 (9,9) 20 (7,4) 0,41
1 (5,0) 4 (3,6) 3 (1,1) 0,18
PR, мс 186,1 ± 44,3 181,9 ± 30,1 169 31,8 0,02
QRS, мс 111.4 ± 32,8 104,3 ± 21,1 97,5 ± 18,6 <0,01
HV, мс 48,0 ± 9,8 46,6 ± 11,5 45,5 ± 9,3 0,716 902ES a 4 (20,0) 36 (32,4) 32 (11,9) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 19 (95,0) 99 (89,2) 58 (21.6) <0,01
Таблица 2

Исходные клинические характеристики исследуемой популяции и в соответствии с симптомами при постановке диагноза

9028 .0 ± 9,8
. SCD ( n = 20) . Обморок ( n = 111) . Бессимптомное ( n = 269) . P -значение .
Возраст, лет 37.9 ± 18,3 42,7 ± 17,6 40,7 ± 17,8 0,47
Мужской пол, n (%) 14 (70,0) 68 (61,3) 151 (56,1)
Самопроизвольный тип I, n (%) 8 (40,0) 26 (23,4) 44 (16,4) 0,02
Proband, n 10285 (50,0) 56 (50.5) 56 (20,8) <0,01
Семейный анамнез ВСС, n (%) 6 (30,0) 48 (43,2) 130 (39,6) 0,23
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 4 (20,0) 6 (5,4) 21 (7,8) 0,08
Предыдущий AF, n (%) 3 (15,0) 11 (9,9) 20 (7.4) 0,41
Предыдущий SND, n (%) 1 (5,0) 4 (3,6) 3 (1,1) 0,18
PR, мс 186 ± 284 44,3 181,9 ± 30,1 169,8 ± 31,8 0,02
QRS, мс 111,4 ± 32,8 104,3 ± 21,1 97,5 ± 18,6 <0,01 46,6 ± 11,5 45,5 ± 9,3 0,72
ПЭС, индуцируемый a 4 (20,0) 36 (32,4) 32 (11,9) Имплантация ИКД, n (%) 19 (95,0) 99 (89,2) 58 (21,6) <0,01
68285 14 ( 61,3) SND, n (%)
. SCD ( n = 20) . Обморок ( n = 111) . Бессимптомное ( n = 269) . P -значение .
Возраст, лет 37,9 ± 18,3 42,7 ± 17,6 40,7 ± 17,8 0,47
Мужской пол, n (%) 151 (56,1) 0,36
Спонтанный тип I, n (%) 8 (40.0) 26 (23,4) 44 (16,4) 0,02
Пробанд, n (%) 10 (50,0) 56 (50,5) 56 (20,8) 0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 6 (30,0) 48 (43,2) 130 (39,6) 0,23
Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 4 (20,0) 6 (5.4) 21 (7,8) 0,08
Предыдущий AF, n (%) 3 (15,0) 11 (9,9) 20 (7,4) 0,41
1 (5,0) 4 (3,6) 3 (1,1) 0,18
PR, мс 186,1 ± 44,3 181,9 ± 30,1 169 31,8 0,02
QRS, мс 111.4 ± 32,8 104,3 ± 21,1 97,5 ± 18,6 <0,01
HV, мс 48,0 ± 9,8 46,6 ± 11,5 45,5 ± 9,3 0,716 902ES a 4 (20,0) 36 (32,4) 32 (11,9) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 19 (95,0) 99 (89,2) 58 (21.6) <0,01
Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов с дисфункцией синусового узла

Обморок Женский Нет
. Пол . Возраст a . Пробанд . Ранняя семейная история SCD b . Самопроизвольный тип I . Симптомы при предъявлении . Событие .
1 Мужской 35 Нет Нет Нет Бессимптомный Нет
2 Да
3 Наружный 2 Да Да Да SCD Да
4 Женский Бессимптомно Нет
5 Женский 71 Да Нет Нет Обморок Нет
Мужской Да Обморок Нет
7 Мужской 42 Нет Нет Нет Обморок Нет
8 Мужской 57 Нет Да
Обморок Женский Нет
. Пол . Возраст a . Пробанд . Ранняя семейная история SCD b . Самопроизвольный тип I . Симптомы при предъявлении . Событие .
1 Мужской 35 Нет Нет Нет Бессимптомный Нет
2 Да
3 Наружный 2 Да Да Да SCD Да
4 Женский Бессимптомно Нет
5 Женский 71 Да Нет Нет Обморок Нет
Мужской Да Обморок Нет
7 Мужской 42 Нет Нет Нет Обморок Нет
8 Мужской 57 Нет Да
Таблица 3

Клиническая характеристика пациентов с дисфункцией синусового узла

Обморок Женский Нет
. Пол . Возраст a . Пробанд . Ранняя семейная история SCD b . Самопроизвольный тип I . Симптомы при предъявлении . Событие .
1 Мужской 35 Нет Нет Нет Бессимптомный Нет
2 Да
3 Наружный 2 Да Да Да SCD Да
4 Женский Бессимптомно Нет
5 Женский 71 Да Нет Нет Обморок Нет
Мужской Да Обморок Нет
7 Мужской 42 Нет Нет Нет Обморок Нет
8 Мужской 57 Нет Да
Обморок Женский Нет
. Пол . Возраст a . Пробанд . Ранняя семейная история SCD b . Самопроизвольный тип I . Симптомы при предъявлении . Событие .
1 Мужской 35 Нет Нет Нет Бессимптомный Нет
2 Да
3 Наружный 2 Да Да Да SCD Да
4 Женский Бессимптомно Нет
5 Женский 71 Да Нет Нет Обморок Нет
Мужской Да Обморок Нет
7 Мужской 42 Нет Нет Нет Обморок Нет
8 Мужской 57 Нет Да

Семейные предшественники ВСС присутствовали у 184 (46.0%), у 31 (7,8%) - у родственника первой степени моложе 35 лет. Электрофизиологическое исследование выполнено 365 (91,3%) пациентам, у 72 (19,7%) была индуцирована стойкая ЖА. Сто двадцать два (30,5%) были пробандами. Всего было проведено 215 генетических тестов (53,8%) и 53 (25,5%) оказались положительными на мутацию гена SCN5A .

1"> Менеджмент

ИКД был имплантирован 176 (44,0%) пациентам. Он был применен у 95,0% (19) пациентов с прерванной ВСС, 89.2% (99) пациентов с обмороком и у 21,6% (58) без симптомов. Пациенты, получавшие ИКД, были значительно старше (43,5 ± 17,0 против 39,5 ± 18,1, P = 0,03), чаще мужчины (50,6% против 34,7%, P <0,01) и чаще имели спонтанный тип I типа. (64,1% против 39,1%, P <0,01). Более длинный PR (179,9 ± 31,3 мс против 169,3 ± 32,9 мс, P = 0,01) и более широкий QRS (106,2 ± 19,0 мс против 20,5 мс, P <0,01) были зарегистрированы у пациентов с ИКД.Пробанды чаще подвергались имплантации ИКД (71,3% против 32,0%, P <0,01).

3"> Последующая деятельность

После среднего периода наблюдения 80,7 ± 57,2 месяцев (диапазон 1,4–298,0) произошло 34 (8,5%) аритмических события, что составляет 1,4% в год. Последующее наблюдение было доступно для всех пациентов. Выживаемость без явлений Каплана – Мейера составила 96,5% через 1 год, 91,4% через 5 лет и 89,3% через 10 и 15 лет. События составили 4 (1%) ВСС (одна успешно реанимирована) и 30 (7.5%) VA, должным образом пролеченные терапией ICD.

У четырех (1,0%) пациентов во время наблюдения возникла электрическая буря. Все первоначально были представлены как прерванные ВСС, 3 (75,0%) были мужчинами, 2 (50,0%) имели спонтанную ЭКГ I типа, средний возраст составлял 41,0 ± 10,3 года и 2 (50,0%) уже получали соответствующую терапию ИКД.

Двенадцать (3%) пациентов умерли во время наблюдения. Этиология включала ВСС у трех пациентов, ишемическую болезнь сердца у одного, септический шок после ревизии устройства у одного, а остальные семь умерли вне сердца.

У восьми пациентов наблюдалась суправентрикулярная тахикардия во время наблюдения: шесть атриовентрикулярных узловых тахикардий с повторным входом, одно трепетание и одно фокальная предсердная тахикардия. У 34 пациентов была ФП. У четырех из них сосуществовали с СНД. В течение периода наблюдения восемь пациентов получали хинидин.

8"> Факторы риска, связанные с событиями

9"> Симптомы при предъявлении

Пациенты с исходными симптомами имели худший прогноз (HR 5.67, 95% доверительный интервал [ДИ] 2,6–12,7, P <0,01) ( Рисунок 1). Первоначальная картина прерванной ВСС составила HR 20,0 (95% ДИ 8,1 49,4, P <0,01) и обморок 3,7 (95% ДИ 1,6–8,6, P <0,01). Частота аритмических событий составила 11,1% в год для пациентов с прерванной ВСС, 2,2% в год для обмороков и 0,6% в год для пациентов без симптомов.

Рисунок 1

Вероятность события по методу Каплана-Мейера для различных факторов риска.Количество пациентов из группы риска показано под каждым графиком.

Рисунок 1

Вероятность события по методу Каплана-Мейера для различных факторов риска. Количество пациентов из группы риска показано под каждым графиком.

2"> Образец электрокардиограммы

Пациенты со спонтанной ЭКГ I типа имели более высокий риск аритмии (HR 2,7, 95% ДИ 1,3–5,4, P <0,01). Частота возникновения событий составила 2,3% в год для пациентов со спонтанным типом I и 1,1% в год для пациентов, вызванных лекарственными препаратами.

4"> Пол

Пациенты мужского пола имели худший прогноз (ОР 2,7, 95% ДИ 1,2–6,2, P = 0,02). Уровень заболеваемости у женщин составил 0,7% в год по сравнению с 2,0% в год у мужчин.

6"> Семейная история SCD

В семейном анамнезе ВСС отсутствует статистическая связь с событиями (ОР 0,6, 95% ДИ 0,3–1,3, P = 0,20). Напротив, при рассмотрении ВСС у родственников 1-й степени родства моложе 35 лет результат был значительным, с HR 2.9 (95% ДИ 1,2–7,0, P = 0,02) ( Рисунок 1). У пациентов с ранней ВСС у родственников первой степени родства частота событий составляла 3,1% в год по сравнению с 1,3% в год, если их не было.

8"> Дисфункция синусового узла

Пациенты с сопутствующей СНД имели значительно худший прогноз (ОР 5,0, 95% ДИ 1,5–16,3, P <0,01) (рис. 1). Уровень заболеваемости составил 4,3% в год у пациентов с СНД и 1,3% в год у пациентов без него. В таблице 3 показаны клинические характеристики и события у пациентов с СНД.

0"> Электрофизиологическое исследование

Индуцируемая VA во время EPS представляла значительно более высокий риск развития событий (HR 4,7, 95% ДИ 2,2–10,2, P <0,01) ( Рисунок 1). У пациентов с индуцибельной аритмией частота встречаемости составила 3,3% в год по сравнению с 0,7% в год у пациентов без индуцибельной аритмии. Среди пациентов, которым был поставлен диагноз после начала 2005 г., индуцибельная ЖА была значимо связана с событиями (скорректированный HR 4,7, 95% ДИ 2,1–10,4, P <0.01).

2"> Прочие факторы риска

Статус пробанда и продолжительность QRS (в мс) показали значительную связь с событиями (HR 2,1, 95% ДИ 1,0–4,2, P = 0,04 и HR 1,03, 95% ДИ 1,01–1,04, P <0,01, соответственно. ). В анамнезе ФП была выявлена ​​незначительная пограничная связь (ОР 2,3, 95% ДИ 0,9–5,6, P = 0,07).

4"> Модель оценки риска

Была создана модель со всеми переменными, показывающая статистическую связь с событиями.Включенные переменные включали пол, наличие обморока, прерванную ВСС, СНД, статус пробанда, ранние семейные предшественники ВСС у родственников первой степени родства, спонтанный тип I типа, продолжительность QRS и индуцибельность VA. Эта модель имела высокую прогностическую эффективность: 0,90.

Среди редуцированных моделей выбранная включала такие симптомы, как обморок, прерванная ВСС, спонтанный тип I типа, СНД, ранние семейные предшественники ВСС у родственников 1-й степени родства и индуцибельная ВА. Прогнозирующая способность этой модели была высокой: 0.82. При применении к бессимптомным пациентам он составил 0,81, для пациентов с обмороком: 0,63 и для пациентов, поступивших после и после прерывания ВСС, он составил 0,71. При применении к бессимптомным пациентам или пациентам с обмороком он составил 0,79.

Оценка риска для этой модели была построена путем округления коэффициентов регрессии. Результативность оценки была такой же, как у модели (0,82). Рисунок 2 показывает оценку и ее производительность. Изучая данные, мы обнаружили, что пациенты с оценкой более 2 имели значительно более высокую вероятность события по сравнению с более низкими оценками ( P = 0.02). По двум баллам выживаемость без событий составила 97,4% через 1 год и 90,8 через 5 и 10 лет с чувствительностью 79,4% и специфичностью 72,2%. Таблица 4 показывает клинические характеристики пациентов в соответствии с оценкой, а Таблица 5 показывает выживаемость без событий в каждой категории.

Рисунок 2

Выбранная модель риска для прогнозирования событий. ( A ) Оценка по каждому пункту. ВСС называется прерванной внезапной сердечной смертью.( B ) Вероятность события по методу Каплана – Мейера в каждой балльной категории.

Рисунок 2

Выбранная модель риска для прогнозирования событий. ( A ) Оценка по каждому пункту. ВСС называется прерванной внезапной сердечной смертью. ( B ) Вероятность события по методу Каплана – Мейера в каждой балльной категории.

Таблица 4

Исходные клинические характеристики и события в исследуемой популяции и в соответствии с пунктуацией баллов

23 (63,9)
. 0 (192) . 1 (40) . 2 (78) . 3 (25) . 4 ( n = 36) . ≥5 ( n = 29) . P -значение .
Возраст, лет 40,2 ± 18,7 41,0 ± 16,6 41,7 ± 18,1 45,2 ± 13,7 43.2 ± 16,3 40,4 ± 17,4 0,82
Мужской пол, n (%) 91 (47,4) 29 (72,5) 47 (60,3) 18 (72,0) 25 (86,2) <0,01
Спонтанный тип I, n (%) 0 (0) 25 (62,5) 3 (3,8) 21 ( 84,0) 5 (13,9) 24 (82,8) <0.01
SCD, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 9 (25,0) 11 (37,9) <0,01
Обморок, n (%) 0 (0) 0 (0) 59 (75,6) 10 (40,0) 25 (69,4) 17 (58,6 ) <0,01
Бессимптомно, n (%) 192 (100) 40 (100) 19 (24.4) 15 (60,0) 2 (5,6) 1 (3,4) <0,01
Пробанд, n (%) 36 (18,8) 9 (22,5) 47 (60,3) 9 (36,0) 12 (33,3) 9 (31,0) <0,01
Семейный анамнез ВСС, n (%) 91 (47,4) 19 (47,5) 27 (34,6) 15 (60,0) 17 (47.2) 15 (51,7) 0,25
Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 0 (0) 15 (37,5) 3 (3,8) 3 ( 12,0) 4 (11,1) 6 (20,7) <0,01
Предыдущий AF, n (%) 14 (7,3) 1 (2,5) 8 (10,3) 2 (8,0) 4 (11,1) 5 (17,2) 0.34
Предыдущий SND, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,0) 1 (2,8) 6 (20,7) <0,01
PES, индуцибельный a 0 (0) 0 (0) 16 (20,5) 14 (56,0) 23 (63,9) 19 (65,5) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 18 (9.4) 7 (17,5) 68 (87,2) 21 (84,0) 36 (100,0) 26 (89,7) <0,01
События 3 1 4 10 10 <0,01
n (%) 36 (100,0)
. 0 (192) . 1 (40) . 2 (78) . 3 (25) . 4 ( n = 36) . ≥5 ( n = 29) . P -значение .
Возраст, лет 40,2 ± 18,7 41,0 ± 16,6 41,7 ± 18,1 45,2 ± 13,7 43,2 ± 16,3 40,4 ± 17,4 0,82
91 (47.4) 29 (72,5) 47 (60,3) 18 (72,0) 23 (63,9) 25 (86,2) <0,01
Самопроизвольный тип I, n (%) 0 (0) 25 (62,5) 3 (3,8) 21 (84,0) 5 (13,9) 24 (82,8) <0,01
SCD, ( n %) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 9 (25.0) 11 (37,9) <0,01
Обморок, n (%) 0 (0) 0 (0) 59 (75,6) 10 (40,0) 25 (69,4) 17 (58,6) <0,01
Бессимптомно, n (%) 192 (100) 40 (100) 19 (24,4) 15 (60,0) 2 (5,6) 1 (3,4) <0.01
Пробанд, n (%) 36 (18,8) 9 (22,5) 47 (60,3) 9 (36,0) 12 (33,3) 9 (31,0) <0,01
Семейный анамнез ВСС, n (%) 91 (47,4) 19 (47,5) 27 (34,6) 15 (60,0) 17 (47,2) 15 (51,7) 0,25
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 0 (0) 15 (37.5) 3 (3,8) 3 (12,0) 4 (11,1) 6 (20,7) <0,01
Предыдущий AF, n (%) 14 (7,3) 1 (2,5) 8 (10,3) 2 (8,0) 4 (11,1) 5 (17,2) 0,34
Предыдущий SND, n (%) 0 (0 ) 0 (0) 0 (0) 1 (4,0) 1 (2.8) 6 (20,7) <0,01
PES индуцибельный a 0 (0) 0 (0) 16 (20,5) 14 (56,0) 23 (63,9 ) 19 (65,5) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 18 (9,4) 7 (17,5) 68 (87,2) 21 (84,0) 26 (89,7) <0.01
События 3 1 6 4 10 10 <0,01
Таблица 4

Исходные клинические характеристики и события в исследуемой популяции 8 и в соответствии с количеством баллов

. 0 (192) . 1 (40) . 2 (78) . 3 (25) . 4 ( n = 36) . ≥5 ( n = 29) . P -значение . Возраст, лет 40,2 ± 18,7 41,0 ± 16,6 41,7 ± 18,1 45,2 ± 13,7 43,2 ± 16,3 40,4 ± 17,4 0,82 n
(%) 91 (47,4) 29 (72.5) 47 (60,3) 18 (72,0) 23 (63,9) 25 (86,2) <0,01 Самопроизвольный тип I, n (%) 0 (0) 25 (62,5) 3 (3,8) 21 (84,0) 5 (13,9) 24 (82,8) <0,01 SCD, n (%) 0 0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 9 (25.0) 11 (37,9) <0,01 Обморок, n (%) 0 (0) 0 (0) 59 (75,6) 10 (40,0) 25 (69,4) 17 (58,6) <0,01 Бессимптомно, n (%) 192 (100) 40 (100) 19 (24,4) 15 (60,0) 2 (5,6) 1 (3,4) <0.01 Пробанд, n (%) 36 (18,8) 9 (22,5) 47 (60,3) 9 (36,0) 12 (33,3) 9 (31,0) <0,01 Семейный анамнез ВСС, n (%) 91 (47,4) 19 (47,5) 27 (34,6) 15 (60,0) 17 (47,2) 15 (51,7) 0,25 Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 0 (0) 15 (37.5) 3 (3,8) 3 (12,0) 4 (11,1) 6 (20,7) <0,01 Предыдущий AF, n (%) 14 (7,3) 1 (2,5) 8 (10,3) 2 (8,0) 4 (11,1) 5 (17,2) 0,34 Предыдущий SND, n (%) 0 (0 ) 0 (0) 0 (0) 1 (4,0) 1 (2.8) 6 (20,7) <0,01 PES индуцибельный a 0 (0) 0 (0) 16 (20,5) 14 (56,0) 23 (63,9 ) 19 (65,5) <0,01 Имплантация ИКД, n (%) 18 (9,4) 7 (17,5) 68 (87,2) 21 (84,0) 36 (100,0) 26 (89,7) <0.01 События 3 1 6 4 10 10 <0,01
. 0 (192) . 1 (40) . 2 (78) . 3 (25) . 4 ( n = 36) . ≥5 ( n = 29) . P -значение .
Возраст, лет 40,2 ± 18,7 41,0 ± 16,6 41,7 ± 18,1 45,2 ± 13,7 43,2 ± 16,3 40,4 ± 17,4 0,82 0,82 Пол, мужчина n (%) 91 (47,4) 29 (72,5) 47 (60,3) 18 (72,0) 23 (63,9) 25 (86,2) <0.01
Самопроизвольный тип I, n (%) 0 (0) 25 (62,5) 3 (3,8) 21 (84,0) 5 (13,9) 24 (82,8 ) <0,01
SCD, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 9 (25,0) 11 (37,9) <0,01
Обморок, n (%) 0 (0) 0 (0) 59 (75.6) 10 (40,0) 25 (69,4) 17 (58,6) <0,01
Бессимптомно, n (%) 192 (100) 40 (100) 19 (24,4) 15 (60,0) 2 (5,6) 1 (3,4) <0,01
Пробанд, n (%) 36 (18,8) 9 (22,5) 47 (60,3) 9 (36,0) 12 (33.3) 9 (31,0) <0,01
Семейный анамнез ВСС, n (%) 91 (47,4) 19 (47,5) 27 (34,6) 15 (60,0 ) 17 (47,2) 15 (51,7) 0,25
Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 0 (0) 15 (37,5) 3 (3,8 ) 3 (12,0) 4 (11,1) 6 (20.7) <0,01
Предыдущий AF, n (%) 14 (7,3) 1 (2,5) 8 (10,3) 2 (8,0) 4 (11,1) 5 (17,2) 0,34
Предыдущий SND, n (%) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (4,0) 1 (2,8 ) 6 (20,7) <0,01
PES индуцибельный a 0 (0) 0 (0) 16 (20.5) 14 (56,0) 23 (63,9) 19 (65,5) <0,01
Имплантация ИКД, n (%) 18 (9,4) 7 (17,5) 68 (87,2) 21 (84,0) 36 (100,0) 26 (89,7) <0,01
События 3 1 6 4 10284 <0,01
Таблица 5

Выживаемость без событий в возрасте 1, 5 и 10 лет, в каждой категории баллов

Оценка . 1 год . 5 лет . 10 лет . P -значение .
0 100% 98,4% 97,2%
1 100% 96,4% 96,4%
90,8% 90,8% 0.02
3 88,7% 83,4% 83,4% <0,01
4 91,2% 75,2% 70,1% 79,3% 68,2% 61,4% <0,01
%
Оценка . 1 год . 5 лет . 10 лет . P -значение .
0 100% 98,4% 97,2%
1 100% 96,4% 96,4% 90,8% 90,8% 0,02
3 88,7% 83,4% 83.4% <0,01
4 91,2% 75,2% 70,1% <0,01
≥5 79,3% 68,2%
Таблица 5

Выживаемость без событий в 1, 5 и 10 лет, в каждой балльной категории

%
Балл . 1 год . 5 лет . 10 лет . P -значение .
0 100% 98,4% 97,2%
1 100% 96,4% 96,4% 90,8% 90,8% 0,02
3 88,7% 83,4% 83.4% <0,01
4 91,2% 75,2% 70,1% <0,01
≥5 79,3% 68,2%
Оценка . 1 год . 5 лет . 10 лет . P -значение .
0 100% 98,4% 97,2%
1 100% 96,4% 96,4% 90,8% 90,8% 0,02
3 88,7% 83,4% 83,4% <0,01
4 91,2%2% 70,1% <0,01
≥5 79,3% 68,2% 61,4% <0,01
0"> Внешняя проверка предлагаемой оценки

Когорта из 150 пациентов с BS была оценена для внешней проверки модели. Когорта валидации имеет некоторые отличия по сравнению с когортой обучения. Таблица 6 показывает исходные клинические характеристики и частоту событий в обеих когортах.Пациенты в проверяющей когорте были старше, средний возраст 45,9 ± 13,2 года, мужской пол был более частым (83,3%), и пациенты имели более спонтанную картину ЭКГ I типа (52,7%). Симптомы при поступлении и индуцибельность ОА были распределены аналогично. Следовательно, средний балл по пунктуации был выше (1,89 ± 1,84 против 1,44 ± 1,79 балла). Частота событий также была выше (1,9% в год против 1,4% в год). Результативность в проверяющей когорте составила 0,81.

Таблица 6

Клинические характеристики исследуемой популяции и валидационной когорты

n (%) (%) 84
. Обучение ( n = 400) . Проверка ( n = 150) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 45,9 ± 13,2 <0,01
Мужской пол, n (%) 233 (58,3) <0,01
Спонтанный тип I, n (%) 78 (19.5) 79 (52,7) <0,01
SCD, n (%) 20 (5,0) 10 (6,7) 0,53
Обморок8 ( n %) ) 111 (27,8) 32 (21,3) 0,16
Бессимптомно, n (%) 269 (67,3) 108 (72,0) 0,30
122 (30.5) 63 (42) 0,01
Семейный анамнез SCD, n (%) 184 (46,0) 78 (52) 0,21
Семейный анамнез SCD < 35 лет, n (%) 31 (7,8) 19 (12,7) 0,09
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 9 (6,0) <0,01
Предыдущий SND, n (%) 8 (2.0) 4 (2,7%) 0,74
PES, индуцибельный a 72 (19,7) 36 (25,9) 0,29
Имплантация ICD (%) 176 (44,0) 54 (36,0) 0,10
Частота событий 1,40 1,90 0,42
Баллы 1,44 ± 1,79 0,01
4 Бессимптомная, n (%)
. Обучение ( n = 400) . Проверка ( n = 150) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 45,9 ± 13,2 <0,01
Мужской пол, n (%) 233 (58.3) 125 (83,3) <0,01
Спонтанный тип I, n (%) 78 (19,5) 79 (52,7) <0,01
SCD, (%) 20 (5,0) 10 (6,7) 0,53
Обморок, n (%) 111 (27,8) 32 (21,3) 0,16
269 (67.3) 108 (72,0) 0,30
Пробанд, n (%) 122 (30,5) 63 (42) 0,01
Семейный анамнез , (%) 184 (46,0) 78 (52) 0,21
Семейный анамнез ВСС <35 лет, n (%) 31 (7,8) 19 (12,7) 0,09
Предыдущий AF, n (%) 34 (8.5) 9 (6,0) <0,01
Предыдущий SND, n (%) 8 (2,0) 4 (2,7%) 0,74
PES 72 (19,7) 36 (25,9) 0,29
Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 54 (36,0) 0,10 Частота событий 902 1.40 1,90 0,42
Баллы 1,44 ± 1,79 1,89 ± 1,84 0,01
Таблица 6

Клинические характеристики исследуемой популяции и валидационная когорта

8

8 . Обучение ( n = 400) . Проверка ( n = 150) . P -значение . Возраст, лет 41,1 ± 17,8 45,9 ± 13,2 <0,01 Мужской пол, n (%) 233 (58,3) <0,01 Спонтанный тип I, n (%) 78 (19,5) 79 (52,7) <0,01 SCD, n (%) 20 (5,0) 10 (6.7) 0,53 Обморок, n (%) 111 (27,8) 32 (21,3) 0,16 Бессимптомное течение, n (%) 269 108 (72,0) 0,30 Пробанд, n (%) 122 (30,5) 63 (42) 0,01 Семейный анамнез SCD, n ( n n ) ) 184 (46.0) 78 (52) 0,21 Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 31 (7,8) 19 (12,7) 0,09 Предыдущий AF , n (%) 34 (8,5) 9 (6,0) <0,01 Предыдущий SND, n (%) 8 (2,0) 4 (2,7%) 0,74 PES индуцибельный a 72 (19.7) 36 (25,9) 0,29 Имплантация ИКД, n (%) 176 (44,0) 54 (36,0) 0,10 Частота событий 1,90 0,42 Баллы 1,44 ± 1,79 1,89 ± 1,84 0,01 (%) 84
. Обучение ( n = 400) . Проверка ( n = 150) . P -значение .
Возраст, лет 41,1 ± 17,8 45,9 ± 13,2 <0,01
Мужской пол, n (%) 233 (58,3) <0,01
Спонтанный тип I, n (%) 78 (19,5) 79 (52.7) <0,01
SCD, n (%) 20 (5,0) 10 (6,7) 0,53
Обморок, n (%) ) 32 (21,3) 0,16
Бессимптомно, n (%) 269 (67,3) 108 (72,0) 0,30
Proband (%) 122 (30,5) 63 (42) 0.01
Семейный анамнез SCD, n (%) 184 (46,0) 78 (52) 0,21
Семейный анамнез SCD <35 лет, n (%) 31 (7,8) 19 (12,7) 0,09
Предыдущий AF, n (%) 34 (8,5) 9 (6,0) <0,01
Предыдущий SND n (%) 8 (2.0) 4 (2,7%) 0,74
PES, индуцибельный a 72 (19,7) 36 (25,9) 0,29
Имплантация ICD (%) 176 (44,0) 54 (36,0) 0,10
Частота событий 1,40 1,90 0,42
Баллы 1,44 ± 1,79 0,01

Обсуждение

Наиболее сложной задачей при ведении пациентов с BS является выявление лиц с риском ВСС. Некоторые факторы риска, такие как симптомы или спонтанный характер I типа, постоянно ассоциировались с худшим прогнозом, 2 , 4 , 7 , в то время как вокруг других все еще существуют разногласия, например, о роли ЭПС. 5 Кроме того, в большинстве исследований БС средний период наблюдения не превышает 3 лет, и, поскольку аритмический риск сохраняется на протяжении всей жизни, необходимы исследования с очень длительным периодом наблюдения.

Мы представляем большую когорту пациентов с BS, наблюдаемых в среднем в течение 80 месяцев. Это является самым длинным последующим отчетом, опубликованным до сих пор. Среди основных регистров BS только FINGER включал больше пациентов, но наше наблюдение длилось почти в три раза дольше. 2

Целью нашего исследования было предложить простой инструмент для стабилизации аритмического риска при БС. Мы подтверждаем ценность некоторых общепринятых факторов риска, таких как спонтанный паттерн типа I и симптоматические проявления. Мы представляем дополнительные доказательства, подтверждающие другие, такие как индуцируемые ВА во время ЭПС, секса или СНД.Была обнаружена связь между аритмическими событиями и семейным анамнезом ранней ВСС. 14 Была построена модель оценки риска, обеспечивающая комплексный подход, который может помочь в ведении пациентов с BS.

Клинический профиль

Последние данные показывают сдвиг в клиническом профиле пациентов с BS. 15 Пациенты с повышенным риском были описаны в первые годы после описания синдрома.

В нашем исследовании пациенты имели средний возраст 41 год.Преобладали мужской пол, но более 40% составляли женщины, что уже подчеркивалось в недавней публикации. 16 Это контрастирует с основными реестрами BS: 2 , 3 , где женщины составляли только 20–30% населения. Мы полагаем, что это могло быть связано с тщательным семейным скринингом и проактивным поиском пациентов с подозрением на BS.

У 20 процентов пациентов была спонтанная ЭКГ I типа, и у большинства пациентов не было симптомов.Интересно, что у 46% пациентов в анамнезе была ВСС в семье и у 8% - родственники 1-й степени моложе 35 лет. В FINGER регистрационный возраст диагноза и симптоматический статус на момент обращения схожи, но примерно у половины пациентов наблюдалась спонтанная картина типа I. 2 Реестр PRELUDE представил аналогичный профиль. 3 Индуцибельная ВА при ЭПС обнаружена у 20% наших пациентов. Контраст с основными реестрами BS является печально известным, поскольку в предыдущих исследованиях уровень индуцибельности был намного выше.Это можно объяснить различиями в протоколе стимуляции, менее агрессивным в нашей когорте.

Таким образом, клинический профиль пациентов, представленных в этом исследовании, более благоприятен, чем профиль в основных регистрах BS, более того, он эволюционировал с течением времени. Это может иметь важное значение, поскольку может лучше представлять профиль пациентов с БС, диагностированных в настоящее время.

Долгосрочное наблюдение и факторы риска аритмических событий

Частота аритмических событий имеет решающее значение для предоставления надежных рекомендаций по ведению.Частота событий в нашем исследовании составляет 1,4% в год, что аналогично FINGER и PRELUDE (1,6% и 1,5% соответственно). 2 , 3 Среди факторов риска особого внимания заслуживают семейный анамнез ВСС, индуцируемость ЭПС и СНД.

Связь между семейным анамнезом ВСС и прогнозом не всегда сообщалось. Наша группа опубликовала специальное исследование, посвященное этой проблеме, в котором было обнаружено, что множественные ВСС у родственников первой степени моложе 35 лет позволяют прогнозировать будущие события. 14 В настоящем исследовании почти 50% пациентов имеют в семейном анамнезе ВСС, но только 10% - у молодых родственников первой степени родства. Генетический фон синдрома позволяет ожидать высокой частоты ВСС в семьях с более тяжелой формой заболевания. Тем не менее, все основные регистры не смогли найти эту связь. 2 , 3 В настоящем исследовании ранние семейные предшественники ВСС дают HR 2,9 (с поправкой на 4.0), такой же степени, как и у спонтанного типа I.

Еще одно интересное открытие заключается в том, что СНД связана с более тяжелой формой заболевания. Каннелопатии натрия уже были связаны с СНД. 17 Пациенты с СНД, как правило, молодые, в частности, 40% из них моложе 18 лет. Несмотря на то, что СНД присутствует только у 2% пациентов, он представляет высокий риск событий (HR 5,0), даже больший, чем обморок.

Индуцируемость желудочковой аритмии как метод стратификации до сих пор остается предметом глубоких споров с противоречивыми выводами. 3 , 18 Некоторые недавние данные подчеркивают значение EPS в стратификации риска. 19–21 По нашему опыту, ВА, индуцированная во время ЭПС, ассоциируется с худшим прогнозом.

Модель риска

Стратификация риска в BS является сложной задачей, и необходимо учитывать множество факторов. Имплантация имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора влечет за собой потенциальные долгосрочные осложнения, поэтому необходимо тщательно оценивать риски и преимущества.Мы стремились разработать модель риска с достаточной прогностической эффективностью, чтобы помочь в ведении пациентов. Основываясь на максимальной модели, мы упростили ее без существенной потери мощности. Выбранная модель включает шесть пунктов, включая новые маркеры, такие как СНД и ранний семейный анамнез ВСС. Эта модель имела хорошие прогностические характеристики в обучающей когорте

. Чтобы дополнительно подтвердить ценность нашей оценки, она была протестирована в проверяющей когорте из 150 пациентов с BS. Следует отметить, что когорта валидации показала некоторые отличия по сравнению с тренировочной.Вкратце, пациенты в проверяющей когорте имели более высокий профиль риска аритмии: спонтанный тип I типа был более частым, они чаще были мужчинами и пробандами. Как отражение этого, аритмические события были более частыми. Тем не менее, оценка показала хорошие результаты в проверяющей когорте с аналогичной производительностью.

Установление порогового значения, по которому пациенты относятся к группе высокого риска, сложно и открыто для различных мнений. Предполагаемый 5-летний риск развития событий в 6% кажется разумным, поскольку он используется для рекомендации имплантации ИКД пациентам с гипертрофической кардиомиопатией. 8 Это соответствует двум баллам в нашей модели. Тем не менее, решение об агрессивном лечении должно основываться на объективных данных, но должно приниматься индивидуально, с учетом предпочтений пациентов и опыта врачей.

Ограничения

Пациенты с BS представляют пожизненный риск аритмий, поэтому рекомендуется более длительное наблюдение. Общее количество событий может ограничить поиск предикторов. Это ограниченное количество событий может также не соответствовать модели оценки.Конкурирующие риски могут иметь значение; тем не менее, их влияние, вероятно, невелико, поскольку популяция состоит из здоровых людей. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор в качестве суррогата SCD в популяции BS переоценивает аритмические события, 22 , однако, является общей конечной точкой в ​​регистрах BS. 2 , 3 , 6 Валидация балльной системы в другой большой когорте добавит дополнительной поддержки ее полезности и подтвердит ценность выбранных факторов риска.

Выводы

Настоящее исследование, опубликованное на сегодняшний день с самым продолжительным последующим наблюдением, демонстрирует, что у пациентов с BS общая частота событий составляет 1,4% в год. Мы добавляем больше клинических данных к общепринятым факторам риска, таким как клинические проявления и картина ЭКГ. Индуцируемая VA во время EPS и другие новые факторы, такие как SND и ранний семейный анамнез SCD, предсказывают события. Предлагаемая модель риска имеет хорошую прогностическую ценность и может помочь в ведении пациентов с BS.

Конфликт интересов: C.dA. получает вознаграждение за обучение и надзор от AF Solutions, Medtronic, член руководящего комитета ETNA-AF-Europe Daiichi Sankyo Europe. G.B.C. получает вознаграждение за обучение и надзор от AF Solutions, Medtronic. П. Б. получает исследовательские гранты от имени центра от Biotronik, Medtronic, St Jude Medical, Sorin, Boston Scientific и гонорары докладчиков от Biosense-Webster, Biotronik, Medtronic и Boston Scientific.

Список литературы

1

Бругада

П

,

Бругада

Дж.

Блокада правой ножки пучка Гиса, стойкое повышение сегмента ST и внезапная сердечная смерть: отчетливый клинический и электрокардиографический синдром. Многоцентровый отчет

.

J Am Coll Cardiol

1992

;

20

:

1391

-

1396

,2

Probst

V

,

Veltmann

C

,

Eckardt

L

,

Meregalli

000

Tan

HL

,

Babuty

D

,

Sacher

F

,

Giustetto

C

,

Schulze-Bahr

E

,

Borggrefe

Borggrefe

Mabo

P

,

Le Marec

H

,

Wolpert

C

,

Wilde

AA.

Долгосрочный прогноз пациентов с диагнозом «синдром Бругада»: результаты реестра синдромов ФИНГЕРА-Бругада

.

Тираж

2010

;

121

:

635

-

643

,3

Priori

SG

,

Gasparini

M

,

Napolitano

C

,

Della Bella

P

Sassone

B

,

Giordano

U

,

Pappone

C

,

Mascioli

G

,

Rossetti

G

, 9000 Colom

De Nardis

000

Стратификация риска при синдроме Бругада: результаты реестра PRELUDE (PRogrammed ELectric StimUlation PreDictive Value)

.

J Am Coll Cardiol

2012

;

59

:

37

-

45

.4

Sacher

F

,

Probst

V

,

Maury

P

,

Babuty

D

000,

000 J Komatsu

Y

,

Marquie

C

,

Rosa

A

,

Diallo

A

,

Cassagneau

R

,

Loizeau

0002 C

ME

,

Derval

N

,

Miyazaki

S

,

Denis

A

,

Nogami

A

,

Ritter

P

x

P

x

P

,

S

,

Rollin

A

,

Zemmoura

A

,

Lamaison

D

,

Bordachar

P

,

Причал re

B

,

Jais

P

,

Pasquie

JL

,

Hocini

M

,

Legal

F

,

Defaye

P

a,

Defaye

P

a,

Y

,

Mabo

P

,

Haissaguerre

M.

Исход после имплантации кардиовертера-дефибриллятора у пациентов с синдромом Бругада: многоцентровое исследование-часть 2

.

Тираж

2013

;

128

:

1739

-

1747

.5

Sieira

J

,

Conte

G

,

Ciconte

G

,

de Asmundis

000 GB

000

GB

Baltogiannis

G

,

Di Giovanni

G

,

Saitoh

Y

,

Irfan

G

,

Casado-Arroyo

R

,

Julia

,

9000 Julia M

,

Wellens

F

,

Wauters

K

,

Van Malderen

S

,

Pappaert

G

,

Brugada

P.

Прогностическое значение программируемой электростимуляции при синдроме Бругада: 20-летний опыт

.

Электрофизиол циркулярной аритмии

2015

;

8

:

777

-

784

,6

Sroubek

J

,

Probst

V

,

Mazzanti

A

,

Delise

P

P 9000 Окубо

K

,

Zorzi

A

,

Шампанское

J

,

Kostopoulou

A

,

Yin

X

,

Napolitano

0005

A

,

Sacher

F

,

Borggrefe

M

,

Ellinor

PT

,

Theodorakis

G

,

Nault

I

Nault

I 9000

I

,

Antzelevitch

C

,

Allocca

G

,

Priori

SG

,

Lubitz

SA.

Запрограммированная стимуляция желудочков для стратификации риска при синдроме Бругада: объединенный анализ

.

Тираж

2016

;

133

:

622

-

630

,7

Conte

G

,

Sieira

J

,

Ciconte

G

,

de Asmundis

000 GB

000

GB

Baltogiannis

G

,

Di Giovanni

G

,

La Meir

M

,

Wellens

F

,

Czapla

J

,

000

000

000

000 Wauters 9000 Lea ,

Saitoh

Y

,

Irfan

G

,

Julia

J

,

Pappaert

G

,

Brugada

P.

Имплантируемая кардиовертер-дефибрилляторная терапия при синдроме бругада: 20-летний опыт работы в одном центре

.

J Am Coll Cardiol

2015

;

65

:

879

-

888

.8

Priori

SG

,

Blomstrom-Lundqvist

C

,

Mazzanti

A

,

9000 Borggre000

9000 Borggre000

000 9000 Borgg ,

Camm

J

,

Elliott

PM

,

Fitzsimons

D

,

Hatala

R

,

Hindricks

G

,

000 Kjsenhof

, Kirchsenhof

Kuck

KH

,

Эрнандес-Мадрид

A

,

Nikolaou

N

,

Norekval

TM

,

Spaulding

C

,

9000 Van Veldhuisen

2015 ESC Руководство по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и предотвращению внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC). Принято: Ассоциация европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC)

.

Eur Heart J

2015

;

36

:

2793

-

2867

.9

Olde Nordkamp

LR

,

Postema

PG

,

Кнопки

RE

,

van Dijk

N

,

Limpens

J

000

000 AA

JR.

Повреждение имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора у молодых пациентов с синдромами наследственной аритмии: систематический обзор и метаанализ несоответствующих разрядов и осложнений

.

Ритм сердца

2016

;

13

:

443

-

454

.10

Antzelevitch

C

,

Brugada

P

,

Borggrefe

M

,

Brugada

J

,

Brugada

R

000

ak

000

000 Corrado

ak Corrado ,

LeMarec

H

,

Nademanee

K

,

Perez Riera

AR

,

Shimizu

W

,

Schulze-Bahr

E

,

А.

Синдром Бругада: отчет о второй консенсусной конференции: одобрен Обществом сердечного ритма и Европейской ассоциацией сердечного ритма

.

Тираж

2005

;

111

:

659

-

670

.11

Саркози

A

,

Boussy

T

,

Kourgiannides

G

,

Chierchia

ter

G

De Potter

T

,

Geelen

P

,

Wellens

F

,

Spreeuwenberg

MD

,

Brugada

P.

Долгосрочное наблюдение за первичной профилактической имплантационной кардиовертер-дефибрилляторной терапией при синдроме Бругада

.

Eur Heart J

2007

;

28

:

334

-

344

.12

Мосс

AJ

,

Schuger

C

,

Beck

CA

,

Коричневый

MW

, DS

MW

, коричневый

MW

, Daubert

JP

,

Estes

NA

3rd,

Greenberg

H

,

Hall

WJ

,

Huang

DT

,

Kautzner

K

J

McNitt

S

,

Ольшанский

B

,

Shoda

M

,

Wilber

D

,

Zareba

W.

Снижение несоответствующей терапии и смертности за счет программирования МКБ

.

N Engl J Med

2012

;

367

:

2275

-

2283

.13

Heagerty

PJ

,

Zheng

Y.

Прогностическая точность модели выживания и кривые ROC

.

Биометрия

2005

;

61

:

92

-

105

.14

Саркози

A

,

Sorgente

A

,

Boussy

T

,

Casado

R

Capulzini

L

,

Chierchia

GB

,

Yazaki

Y

,

De Asmundis

C

,

Coomans

D

,

000 P.

000 Brugada

Значение семейного анамнеза внезапной смерти у пациентов с диагнозом I типа Бругада ЭКГ

.

Eur Heart J

2011

;

32

:

2153

-

2160

.15

Касадо-Арройо

R

,

Берн

P

,

Rao

JY

,

Rodriguez 9000 9000

000

000 Lego

000 M

,

Conte

G

,

Sieira

J

,

Namdar

M

,

Ricciardi

D

,

Chierchia

GB

,

de la As G

,

La Meir

M

,

Wellens

F

,

Brugada

J

,

Brugada

P.

Долгосрочные тенденции впервые диагностированного синдрома Бругада: значение для стратификации риска

.

J Am Coll Cardiol

2016

;

68

:

614

-

623

,16

Sieira

J

,

Conte

G

,

Ciconte

G

,

de Asmundis

000 GB

000

GB

Baltogiannis

G

,

Di Giovanni

G

,

Saitoh

Y

,

Irfan

G

,

Casado-Arroyo

R

,

Julia

,

9000 Julia M

,

Wellens

F

,

Wauters

K

,

Pappaert

G

,

Brugada

P.

Клиническая характеристика и отдаленный прогноз женщин с синдромом Бругада

.

Сердце (Британское кардиологическое общество)

2016

;

102

:

452

-

458

,17

Абэ

K

,

Мачида

T

,

Sumitomo

N

,

Ямамото

000

000

000

000

000 Watanabe

I

,

Makiyama

T

,

Fukae

S

,

Kohno

M

,

Harrell

DT

,

Ishikawa

000

000

Yhikawa

A

,

Watabe

T

,

Oginosawa

Y

,

Abe

H

,

Maemura

K

,

Motomura

H

N.

Натриевая каннелопатия, лежащая в основе семейного синдрома слабости синусового узла с ранним началом и преимущественно мужскими признаками

.

Электрофизиол циркулярной аритмии

2014

;

7

:

511

-

517

.18

Brugada

P

,

Geelen

P

,

Brugada

R

,

Mont

L

J.

Прогностическое значение электрофизиологических исследований при синдроме Бругада

.

J Кардиоваск Электрофизиол

2001

;

12

:

1004

-

1007

.19

Letsas

KP

,

Liu

T

,

Shao

Q

,

Korantzopoulos

0002 P0002 Vlachos

K

,

Georgopoulos

S

,

Trikas

A

,

Efremidis

M

,

Deftereos

S

,

Sideris 9000

Метаанализ стратификации риска бессимптомных лиц с фенотипом Бругада

.

Am J Cardiol

2015

;

116

:

98

-

103

.20

Окамура

H

,

Kamakura

T

,

Morita

H

,

Tokioka

000

K

,

, Tokioka

K

,

Wada

M

,

Ishibashi

K

,

Miyamoto

K

,

Noda

T

,

Aiba

T

,

Nishii

Nishii

Nishii

Nishii

Nishii

Nishii

W

,

Yasuda

S

,

Ogawa

H

,

Kamakura

S

,

Ito

H

,

Ohe

T

T

,

Стратификация риска у пациентов с синдромом бругада без остановки сердца в анамнезе

.

Circ J

2015

;

79

:

310

-

317

,21

Белхассен

B

,

Рахкович

M

,

Michowitz

Y

,

Glick

A

S.

Ведение синдрома Бругада: тридцатитрехлетний опыт использования электрофизиологической терапии антиаритмическими препаратами класса 1А

.

Электрофизиол циркулярной аритмии

2015

;

8

:

1393

-

1402

.22

Delise

P

,

Allocca

G

,

Sitta

N

,

DiStefano P.

Частота событий и факторы риска у пациентов с синдромом Бругада и без остановки сердца в анамнезе: совокупный анализ крупнейших доступных исследований, в которых различаются быстрые желудочковые аритмии, зарегистрированные по МКБ, и внезапная смерть

.

Ритм сердца

2014

;

11

:

252

-

258

.

Опубликовано от имени Европейского общества кардиологов. Все права защищены. © Автор, 2017. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Факторы риска рака щитовидной железы

Фактор риска - это все, что увеличивает вероятность заболевания, например, рака. Различные виды рака имеют разные факторы риска.Некоторые факторы риска, например, курение, можно изменить. Другие, такие как возраст человека или семейная история, изменить нельзя.

Но факторы риска не говорят нам всего. Наличие фактора риска или даже нескольких факторов риска не означает, что вы заболеете. И многие люди, которые заболевают этим заболеванием, могут иметь мало известных факторов риска или вообще не иметь их. Даже если у человека с раком щитовидной железы есть фактор риска, очень трудно понять, насколько этот фактор риска мог способствовать развитию рака.

Ученые обнаружили несколько факторов риска, повышающих вероятность развития рака щитовидной железы.

Факторы риска, которые нельзя изменить

Пол и возраст

По неясным причинам рак щитовидной железы (как и почти все заболевания щитовидной железы) у женщин встречается примерно в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Рак щитовидной железы может возникнуть в любом возрасте, но пики риска для женщин (которым на момент постановки диагноза чаще всего находится в возрасте от 40 до 50 лет), чем для мужчин (которым обычно от 60 до 70 лет).

Наследственные состояния

Несколько наследственных заболеваний, как и семейный анамнез, были связаны с различными типами рака щитовидной железы.Тем не менее, большинство людей, у которых развивается рак щитовидной железы, не имеют наследственного заболевания или семейной истории болезни.

Медуллярный рак щитовидной железы: Около 2 из 10 медуллярных карцином щитовидной железы (MTC) возникают в результате наследования аномального гена. Эти случаи известны как семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (FMTC). FMTC может возникать самостоятельно или вместе с другими опухолями.

Комбинация FMTC и опухолей других желез внутренней секреции называется множественной эндокринной неоплазией тип 2 (MEN 2).Существует 2 подтипа, MEN 2a и MEN 2b, оба из которых вызваны мутациями (дефектами) в гене RET .

  • В MEN 2a MTC возникает вместе с феохромоцитомами (опухолями, вырабатывающими адреналин) и опухолями паращитовидных желез.
  • В MEN 2b, MTC связан с феохромоцитомами и с доброкачественными разрастаниями нервной ткани на языке и в другом месте, называемым невромами . Этот подтип встречается гораздо реже, чем MEN 2a.

При этих унаследованных формах ЦПМ рак часто развивается в детстве или в раннем взрослом возрасте и может распространяться рано.MTC наиболее агрессивен при синдроме MEN 2b. Если в вашей семье есть MEN 2a, MEN 2b или изолированный FMTC, вы можете подвергаться очень высокому риску развития MTC. Спросите своего врача о регулярных анализах крови или ультразвуковых исследованиях для выявления проблем и возможности генетического тестирования.

Другие виды рака щитовидной железы: Люди с определенными наследственными заболеваниями имеют более высокий риск более распространенных форм рака щитовидной железы. Более высокие показатели рака щитовидной железы встречаются у людей с необычными генетическими заболеваниями, такими как:

Семейный аденоматозный полипоз (FAP): У людей с этим синдромом развивается множество полипов толстой кишки, и они имеют очень высокий риск рака толстой кишки.У них также повышен риск некоторых других видов рака, включая папиллярный рак щитовидной железы. Синдром Гарднера - это подтип FAP, при котором пациенты также получают определенные доброкачественные опухоли. И синдром Гарднера, и FAP вызваны дефектами гена APC .

Болезнь Каудена: Люди с этим синдромом имеют повышенный риск заболеваний щитовидной железы и некоторых доброкачественных новообразований (включая такие, которые называются гамартомами). У них также повышен риск рака щитовидной железы, матки, груди и некоторых других.Рак щитовидной железы, как правило, бывает папиллярного или фолликулярного типа. Этот синдром чаще всего вызывается дефектами гена PTEN . Он также известен как синдром множественной гамартомы и опухолевый синдром PTEN-гамартомы

.

Комплекс Карни, тип I: У людей с этим синдромом может развиться ряд доброкачественных опухолей и гормональных проблем. У них также повышен риск папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Этот синдром вызван дефектами гена PRKAR1A .

Семейная немедуллярная карцинома щитовидной железы : Рак щитовидной железы чаще встречается в некоторых семьях и часто встречается в более раннем возрасте. Папиллярный тип рака щитовидной железы чаще всего протекает в семье. Предполагается, что гены на хромосоме 19 и хромосоме 1 вызывают этот семейный рак.

Если вы подозреваете, что у вас есть семейное заболевание, поговорите со своим врачом, который может порекомендовать генетическую консультацию, если этого требует ваша история болезни.

Семейная история

Наличие родственника первой степени родства (родителя, брата, сестры или ребенка) с раком щитовидной железы, даже без известного наследственного синдрома в семье, увеличивает риск рака щитовидной железы.Генетическая основа этих видов рака не совсем ясна.

Факторы риска, которые можно изменить

Радиация

Радиационное облучение - доказанный фактор риска рака щитовидной железы. Источники такого излучения включают определенные виды лечения и радиационные выпадения в результате аварий на электростанциях или ядерного оружия.

Прохождение лучевой терапии головы или шеи в детстве является фактором риска рака щитовидной железы. Риск зависит от дозы облучения и возраста ребенка.Как правило, риск увеличивается с увеличением доз и с возрастом начала лечения.

До 1960-х годов детей иногда лечили низкими дозами радиации от вещей, которые мы не использовали бы сейчас, таких как прыщи, грибковые инфекции кожи головы (стригущий лишай) или увеличенные миндалины или аденоиды. Спустя годы выяснилось, что у людей, прошедших это лечение, повышен риск рака щитовидной железы. Лучевая терапия в детстве для некоторых видов рака, таких как лимфома, опухоль Вильмса и нейробластома, также увеличивает риск.Рак щитовидной железы, развивающийся после лучевой терапии, не более серьезен, чем другие виды рака щитовидной железы.

Визуализирующие тесты, такие как рентген и компьютерная томография, также подвергают детей воздействию радиации, но в гораздо более низких дозах, поэтому неясно, насколько эти тесты могут повысить риск рака щитовидной железы (или других видов рака). Если есть повышенный риск, он, вероятно, будет небольшим, но в целях безопасности детям не следует проходить эти тесты, если они не являются абсолютно необходимыми. Когда они необходимы, их следует делать с использованием самой низкой дозы радиации, которая все еще обеспечивает четкую картину.

Несколько исследований указали на повышенный риск рака щитовидной железы у детей из-за радиоактивных осадков от ядерного оружия или аварий на электростанциях. Например, рак щитовидной железы был во много раз более распространен, чем обычно, у детей, которые жили недалеко от Чернобыля, места аварии на атомной электростанции 1986 года, в результате которой миллионы людей подверглись радиоактивному воздействию. Взрослые, участвовавшие в уборке после аварии, и те, кто жил рядом с заводом, также страдали от рака щитовидной железы.Дети, в рационе которых было больше йода, оказались менее подвержены риску.

Некоторые радиоактивные осадки произошли в некоторых регионах Соединенных Штатов после испытаний ядерного оружия в западных штатах в 1950-х годах. Это воздействие было намного, намного ниже, чем в районе Чернобыля. Более высокий риск рака щитовидной железы при таких низких уровнях воздействия не доказан. Если вас беспокоит возможное воздействие радиоактивных осадков, обсудите это со своим врачом.

Воздействие радиации во взрослом возрасте сопряжено с гораздо меньшим риском рака щитовидной железы.

Избыточный вес или ожирение

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), люди с избыточным весом или ожирением имеют более высокий риск развития рака щитовидной железы, чем те, у кого нет. Риск возрастает по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ).

Йод в рационе

Фолликулярный рак щитовидной железы чаще встречается в тех регионах мира, где в рационе людей мало йода. С другой стороны, диета с высоким содержанием йода может увеличить риск папиллярного рака щитовидной железы.В Соединенных Штатах большинство людей получают достаточное количество йода в своем рационе, потому что его добавляют в поваренную соль и другие продукты.

Управление рисками и страхование, бакалавр наук

Дополнительная информация

Наряду с выдающимися курсами и известными профессорами, студенты, специализирующиеся на управлении рисками и страховании в Сент-Джонсе, пользуются академическими, профессиональными и технологическими ресурсами мирового класса The Peter J Колледж бизнеса Тобина и Школа менеджмента рисков, страхования и актуарных наук им. Мориса Р. Гринберга (GSRM), страхования и актуарных наук, подразделение Колледжа Тобина, которое является одной из ведущих университетских школ в стране в своем роде.

Школа управления рисками, страхования и актуарных наук им. Мориса Р. Гринберга (GSRM) находится в кампусе Сент-Джонс на Манхэттене, отмеченном наградами десятиэтажном здании с современными классными комнатами, бизнес-лабораториями и другие источники. Кампус Манхэттена находится недалеко от финансового района Нью-Йорка - мирового центра бизнеса и финансов. Соседние достопримечательности включают Бэттери-Парк-Сити, набережную реки Гудзон, Сохо, Трайбека, Чайнатаун ​​и Маленькая Италия.

Библиотека Кэтрин и Шелби Каллом Дэвис в кампусе Манхэттена хранит выдающуюся коллекцию материалов по управлению рисками и страхованию, датируемых 1569 годом.Лаборатория финансовой информации Tobin College оснащена самыми современными средствами обучения, включая 29 компьютерных рабочих станций. На каждом компьютере установлена ​​последняя версия финансового программного обеспечения FactSet. Лаборатория обеспечивает доступ к системам Bloomberg, а также к новостям, информации о фондовых рынках и финансовым данным, чтобы каждый студент мог лучше понять мир бизнеса.

Основанная на обширных контактах Сент-Джона в деловом секторе Нью-Йорка, программа Executive-in-Residence (EIRP) является уникальной особенностью Tobin College.Под руководством ведущих руководителей, которые служат учителями и наставниками, студенты участвуют в реальных консультациях для реальных предприятий и некоммерческих организаций.

Инвестиционный фонд, управляемый студентами бакалавриата, - это очень избирательная программа, которая дает студентам практический опыт управления значительным портфелем.

Кроме того, все крупные компании могут обслуживать нуждающихся, узнавая о мире микрофинансирования, участвуя в GLOBE. Эта управляемая студентами академическая программа работает со стратегическими партнерами Университета, чтобы предоставить ссуды начинающим предпринимателям, которые в противном случае не смогли бы получить ссуды.

Студенты получают академические и профессиональные преимущества, вступая в любой из более чем 180 студенческих клубов и организаций Сент-Джона. Клубы, связанные с бизнесом, в Колледже бизнеса Питера Дж. Тобина включают следующие:

  • Gamma Iota Sigma : Академическая организация актуарных наук и управления рисками.
  • APICS, Образовательное общество управления ресурсами
  • Экономическое и финансовое общество
  • Бухгалтерское общество
  • Актуарный клуб
  • Рекламный клуб
  • Национальный
  • 954 Ассоциация маркетинговых клубов Черные бухгалтеры

Колледж Тобина также предлагает членство в следующих обществах чести:

  • Beta Gamma Sigma: The Iota Chapter этого общества чести для колледжей делового администрирования
  • B eta Alpha Psi: Национальное схоластическое общество чести в бухгалтерском учете
  • Omicron Delta Epsilon: Theta Chapter этого национального общества чести в экономике
  • Sigma Iota Epsilon: Sigma Chapter национального общества чести в менеджменте

Конечно, риск Менеджмент и страхование Крупные компании также извлекают выгоду из выдающихся ресурсов, которыми располагает весь Санкт-Петербург.Студентам Джона нравится.

Услуги включают высокотехнологичные классы, лаборатории и нашу университетскую библиотеку объемом 1,7 миллиона томов. Наш новый центр D'Angelo - это пятиэтажный университетский и студенческий центр площадью 127 000 квадратных футов с классными комнатами, лекционными залами, кафе Starbucks и ресторанным двориком с полным спектром услуг.

Программа с отличием декана

Эта элитная программа предлагает возможность для успешных студентов бакалавриата поделиться своим академическим опытом с другими учеными, участвующими в программе.Он включает в себя обогащенные учебные мероприятия, разработанные для стимулирования интеллектуального, профессионального и личностного роста путем объединения возможностей для карьерного роста, глобального исследования, исследовательских проектов с преподавателями и академического обучения.

Студенты отбираются на программу факультетом Тобина. Только самые успешные новички рассматриваются для отбора на эту престижную программу.

Требования к участию в программе Dean's Honors Program включают:

  • Зачисление на курсы с отличием декана
  • Участие в субсидируемом Global Destination Course
  • Завершение как минимум одного курса стажировки
  • Участие в семинарах / лекциях / мероприятиях по развитию карьеры каждый семестр
  • Сопровождение 3.5 кумулятивных GPA, как в целом, так и в рамках специальности студента

У программы много преимуществ, в частности:

  • Участвующие студенты получают финансирование на курс Tobin Global Destination
  • Участвующие студенты имеют возможность проводить исследования с преподавателем по специальности
  • Участвующие студенты могут жить с другими участниками программы с отличием в одном из общежитий университета
  • Участвующие студенты получают раннее знакомство и консультации со специалистами службы карьеры

Брошюра программы

Lyso-Gb3 ассоциируется с неблагоприятными долгими - срочный исход у пациентов с болезнью Фабри

Введение

Болезнь Фабри (БФ) - это редкое Х-сцепленное заболевание накопления гликосфинголипидов, возникающее в результате мутаций в гене α-галактозидазы А ( GLA ), что приводит к снижению активности кодируемой лизосомальной экзогликогидролазы, α-галактозидазы A (α-Ga l A) (EC 3.2.1.22; α-Gal A) .1 2 Дефект α-Gal A вызывает прогрессирующее накопление глоботриаозилцерамида (Gb3) и других родственных гликосфинголипидов в лизосомах пациентов, пораженных FD.1

Клинические фенотипы включают классические фенотипы с более ранним началом и ослабленные , так называемые варианты с более поздним началом.1 3–5 При классическом фенотипе у мужчин с небольшой остаточной активностью α-Gal A или без нее развивается заметное внутриклеточное накопление Gb3 с признаками и симптомами заболевания, такими как акропарестезия, ангиокератома, помутнение роговицы. , гипогидроз и желудочно-кишечные симптомы, возникающие в детском или раннем подростковом возрасте.С возрастом прогрессирующее отложение гликосфинголипидов, особенно в лизосомах эндотелия сосудов, кардиомиоцитах и ​​подоцитах почек, связано с гипертрофией левого желудочка, гипертрофической кардиомиопатией, аритмиями, почечной недостаточностью и цереброваскулярными заболеваниями. Это приводит к ранней смерти, как правило, в четвертом или пятом десятилетии жизни.6, 7 Напротив, у мужчин с поздним фенотипом наблюдается остаточная активность α-Gal A, отсутствует накопление эндотелиальных гликосфинголипидов микрососудов и отсутствуют ранние проявления, наблюдаемые при классических исследованиях. пациенты мужского пола Fabry.В зрелом возрасте они проявляются сердечными или, реже, почечными заболеваниями.3 8–10 Примечательно, что легкая подтвержденная биопсией нефропатия Фабри также описана в сердечном подтипе ослабленного фенотипа.11 Гетерозиготы женского пола имеют вариабельную экспрессию FD, варьируется от бессимптомного до тяжелого, в первую очередь связанного с искаженной инактивацией Х-хромосомы.12

Недавно деацилированное производное Gb3, глоботриаозилсфингозин (Lyso-Gb3), было идентифицировано как отличительный признак FD.13 Тем не менее, он оставался предметом дискуссий. является ли Lyso-Gb3 независимым фактором риска неблагоприятных клинических событий.Арендс и его коллеги оценили продолжительность жизни без событий от рождения до первого клинического события с использованием плазменного Lyso-Gb3 при первой клинической оценке.5 Таким образом, авторы провели ретроспективный анализ, а не проспективное исследование смертности, поскольку измерения концентраций Lyso-Gb3 были разработаны и установлены только недавно.13 Основываясь на этих данных для комбинированной группы пациентов с ФД, было обнаружено, что более высокие концентрации Lyso-Gb3 при первом клиническом посещении связаны с частотой клинических событий, происходящих между рождением и временем Lyso-Gb3. Измерение Gb3.Напротив, при анализе концентраций Lyso-Gb3 только у классических мужчин и женщин, его уровни не были существенно связаны с предыдущими показателями клинических событий, хотя у классических пациентов чаще развиваются клинические события в проспективных анализах выживаемости5 и они страдают от более тяжелого фенотипа. Это отсутствие ясности снижает полезность Lyso-Gb3 в качестве биомаркера тяжести и прогрессирования FD.

Ранняя и точная стратификация риска пациентов с ФД остается неудовлетворенной клинической потребностью.Здесь мы оценили уровни Lyso-Gb3 в сыворотке как возможный фактор, связанный с неблагоприятными исходами в проспективном долгосрочном исследовании большой и четко определенной популяции генетически подтвержденных пациентов с Фабри. Важно отметить, что все измерения Lyso-Gb3 были выполнены в одной лаборатории и с использованием одних и тех же аналитических стандартов, 4 14 и их уровни, а также клинические ковариаты были стратифицированы по полу и фенотипу.

Методы

Исследуемая популяция и лечение

Это ретроспективный анализ проспективной когорты; Пробы на концентрацию Lyso-Gb3 были проспективно взяты во время рутинных ежегодных обследований.Весь период исследования длился с сентября 2013 года по апрель 2020 года. Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Информированное согласие на сбор клинических данных и образцов крови было получено от всех пациентов. Все авторы прочитали и одобрили рукопись.

Все пациенты имели подтвержденный диагноз мутации GLA и поступали на плановые ежегодные осмотры в наш центр FD. Когорта была создана в 2001 году, когда была одобрена заместительная ферментная терапия (ФЗТ) и предложена пациентам с ФД.ФЗТ назначали в лицензированной дозе либо 0,2 мг / кг массы тела рекомбинантной агалсидазы-α (Реплагал), либо 1 мг / кг массы тела агалсидазы-β (Фабразим) и вводились внутривенно каждые две недели. ФЗТ была инициирована в соответствии с письменными местными инструкциями и предписана, как сообщалось ранее.15

Мы измерили Lyso-Gb3 у 66 взрослых пациентов (мужчины: n = 26 (39%)) в университетской клинике Цюриха, Швейцария, в период с сентября 2013 г. по Декабрь 2016 г. Если у пациентов было более одного измерения Lyso-Gb3, первый результат использовался для настоящего продольного анализа выживаемости.Все клинические данные были извлечены из медицинских записей, а побочные эффекты оценивались во время ежегодных обследований, как сообщалось ранее.15

Фенотипирование

Все мутации классифицированы как кодирующие классический или более поздний фенотип на основе генотипа и остаточного α‐ Gal A у мужчин и опубликованы в Международной базе данных генотипов / фенотипов болезни Фабри (www.dbFGP.org) и в предыдущих исследованиях. акцепторные последовательности и изменяют зрелую матричную РНК, что приводит к продукции аномальных белков16), а некоторые миссенс-мутации кодируют от 0% до 2% остаточной активности α-Gal A и приводят к классическому фенотипу у мужчин.Альтернативные сплайсинговые мутации и некоторые другие миссенс-мутации кодируют> 2% средней нормальной активности α-Gal A и вызывают ослабление, так называемый фенотип с поздним началом у мужчин. Фенотипическое назначение мутаций подтверждается клиническими проявлениями у мужчин, возрастом появления симптомов и анализами экспрессии in vitro, как сообщалось ранее.17 18

Измерение Lyso-Gb3

Для определения уровней Lyso-Gb3 в сыворотке были взяты образцы крови. центрифугировали, и сыворотку немедленно замораживали при -80 ° C для последующего анализа партии.Образцы были измерены с помощью высокочувствительной тандемной масс-спектрометрии с ионизационной жидкостной хроматографией с электрораспылением с использованием адаптированного метода от Gold. Калибратор сыворотки с 7 точками и внутренний стандарт для количественного определения Lyso-Gb3 (охватывающий аналитический диапазон от 0 до 120 нг / мл; нижний предел количественного определения: 0,3 нг / мл) и трехуровневые контроли (3, 30 и 100 нг. / мл) для контроля качества (ARCHIMED Life Science GmbH, Вена, Австрия; www.archimedlife.com), как сообщалось ранее.14

Определение и оценка конечной точки

В качестве основной конечной точки мы определили совокупность необходимости замены почки терапия (ЗПТ) (трансплантация почки или хронический диализ), впервые выявленная фибрилляция предсердий (ФП) любого типа (пароксизмальная / стойкая), имплантация кардиостимулятора и / или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), цереброваскулярные события (инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) )) диагностирована неврологом и наступила смерть, в зависимости от того, что наступит раньше после определения исходного уровня Lyso-Gb3 в сыворотке.Эти конечные точки, за исключением смерти, были проспективно определены в соответствии с Arends et al .5 В отличие от этого исследования, смерть была добавлена ​​к основной конечной точке из-за проспективного периода наблюдения нашего исследования, в то время как это исследование ретроспективно оценило частота клинических событий от рождения до первого посещения. Важно отметить, что в этом предыдущем исследовании не проводилось исследование смертности, потому что их пациенты были включены при первом посещении и ретроспективно проанализированы.5 В нашем исследовании последующее наблюдение было подвергнуто цензуре на дату первого события после базового измерения Lyso-Gb3 для расчета HR. Время наблюдения за пациентами без явлений было подвергнуто цензуре 1 апреля 2020 года. Если пациенты умирали за пределами Центра Фабри, дату смерти оценивали, спрашивая ответственного врача общей практики, семью или медсестру, вводящую ФЗТ на дому. установка по уходу.

Уровень Lyso-Gb3 в сыворотке при первом измерении (1) и воздействие Lyso-Gb3 до лечения специфического заболевания (2) использовались в качестве переменных первичного воздействия.Для расчета кумулятивного воздействия Lyso-Gb3 перед лечением его сывороточные уровни, измеренные на исходном уровне периода наблюдения, все измерения были произведены после сентября 2013 года, были умножены на возраст в годах пациентов на момент начала ФЗТ, который находился в период с 2001 по 2019 год. , воздействие Lyso-Gb3 до диагностики FD, рассчитанное как произведение уровней Lyso-Gb3 на исходном уровне и возраста на момент постановки диагноза, использовалось в качестве исследовательской переменной. Мы сделали это, исходя из упрощенного предположения, что уровни Lyso-Gb3 линейны в зависимости от возраста.

Определение бинарных ковариат

Меры Lyso-Gb3 были классифицированы по их медианным значениям, стратифицированным по полу и фенотипу Фабри (т. Е. Классический против более позднего начала), чтобы сгенерировать двоичную ковариату с «0», соответствующей женскому полу, позже - начальный фенотип и уровень Lyso-Gb3 ниже среднего значения для каждого пола и каждого слоя фенотипа. Другие бинарные ковариаты включали медианный возраст, стратифицированный по полу и фенотипу при исходной оценке, пол, лечение ЗЗТ во время исходной оценки и фенотип Фабри.

Статистический анализ

Мы использовали описательную статистику для базовых характеристик во время первого измерения Lyso-Gb3. Категориальные переменные были выражены как пропорции, непрерывные переменные - как средние с SD или медианы с IQR. Нормальное распределение оценивали по критерию Шапиро-Уилка. Переменные первичной экспозиции показали непараметрическое распределение и, следовательно, были логарифмически преобразованы для моделирования. Сравнение групп Lyso-Gb3 в соответствии с полом и фенотипом было выполнено с использованием одностороннего дисперсионного анализа.

Был проведен анализ Каплана-Мейера и лог-ранговый тест равенства распределений выживаемости для пациентов с исходным сывороточным уровнем Lyso-Gb3 при первом измерении (1) и воздействием Lyso-Gb3 до лечения специфического заболевания (2) выше по сравнению с ниже медианы.

Регрессионный анализ Кокса был использован для изучения риска смертности, связанного с Lyso-Gb3 при первом измерении (1), и воздействия Lyso-Gb3 до лечения специфического заболевания (2). Многовариантные модели применялись для корректировки потенциальных факторов, влияющих на факторы, с использованием предварительных знаний о переменных, которые были связаны с риском у пациентов с ФД в предыдущих исследованиях.5 Мы определили модель 1 как иерархическую поправку на возраст; модель 2 для мужского пола; модель 3 для классического фенотипа. Эти модели использовались для всех многомерных регрессионных анализов Кокса.

Кривые рабочих характеристик приемника (ROC) были построены с помощью моделей многофакторной логистической регрессии, а эффект добавления конкретной ковариаты был оценен путем тестирования значительного изменения площади под кривой ROC (AUC). Оценивались индивидуальные вклады двух различных измерений концентраций Lyso-Gb3 (исходный уровень Lyso-Gb3 и совокупное воздействие Lyso-Gb3), а также сравнение вклада каждого измерения Lyso-Gb3.

Кривые ROC были построены и сравнены с использованием Stata V.16.1 и программы roccomp. Другой статистический анализ был выполнен с использованием SPSS / PC (V.26.0; SPSS). Все статистические тесты были двусторонними, и значения p <0,05 считались значимыми.

Результаты

Клинические характеристики на момент первого измерения Lyso-Gb3 у всех пациентов в зависимости от пола и фенотипа показаны в дополнительной онлайн-таблице 1, а подробные исходные демографические и биохимические характеристики - в онлайн-дополнительной таблице 2.

Всего в анализ были включены 66 пациентов (26 мужчин и 40 женщин) со средним возрастом 44 года. Самые высокие уровни Lyso-Gb3 были измерены у классических мужчин, за которыми следовали классические гетерозиготные женщины. Все пациенты на ЗПТ были мужчинами. Из 50 пациентов на ФЗТ 6 лечились агалсидазой-β, 44 - агалсидазой-α, все в лицензированной полной дозе каждого препарата.

События

Ни один из пациентов не был потерян для последующего наблюдения. В течение среднего периода наблюдения 68 (40–80) месяцев первое событие произошло у 19 (29%) пациентов.Клинические результаты суммированы в таблице 1 и подробно показаны в дополнительной онлайн-таблице 3. Пять классических пациентов (мужчины n = 4, женщины n = 1), и ни один из пациентов с более поздним началом заболевания не умер в течение периода наблюдения. Клинические события произошли у 18 пациентов с классическим диагнозом (мужчины n = 9, женщины n = 9) и у одного мужчины с более поздним началом (таблица 1).

Таблица 1

Клинические результаты

Семи пациентам была имплантирована кардиостимулятор и / или ИКД: трем из-за атриовентрикулярной блокады высокой степени, четырем в качестве первичной профилактики из-за гипертрофии и фиброза миокарда высокой степени; у трех пациентов произошло новое начало ФП; одному пациенту была сделана трансплантация почки, один находился на хроническом диализе; в одном случился инсульт; один перенес инфаркт миокарда, пять больных умерли.В целом, 21 событие произошло во всей популяции: одна женщина с имплантацией кардиостимулятора в качестве первого события впоследствии пострадала от двух инсультов. Распределение совокупного исхода инцидента и, отдельно, смерти в течение периода наблюдения, в зависимости от пола и фенотипа, показано в таблице 2. В этой таблице также суммированы поздние осложнения заболевания на исходном уровне, когда измеряли уровни Lyso-Gb3 в плазме.

Таблица 2

HR * (и 95% доверительный интервал) для возникновения первичной конечной точки † в соответствии с исходными уровнями Lyso-Gb3 в сыворотке и воздействием Lyso-Gb3 перед лечением, оба на естественный логарифм

У мужчин и женщин уровни сыворотки Lyso-Gb3 были значительно выше у пациентов, у которых развились события, по сравнению с пациентами без событий (рисунок 1).

Рисунок 1

Исходные уровни Lyso-Gb3 в сыворотке у пациентов, у которых развились события, по сравнению с отсутствием событий в течение периода наблюдения. Сравнение групп Lyso-Gb3 в соответствии с полом и фенотипом было выполнено с использованием одностороннего дисперсионного анализа. Горизонтальные линии внутри прямоугольных диаграмм представляют медианы, а белые кружки - выбросы; звезда представляет собой крайний выброс. Усы ограничивают расстояние в 1,5 значения IQR соответственно.

В анализе Каплана-Мейера медиана уровней Lyso-Gb3 в плазме и кумулятивного воздействия Lyso-Gb3 перед лечением (рисунок 2) лучше, чем возраст, пол и фенотип (онлайн-приложение 1), отдельные пациенты с и без клинические события.

Рисунок 2

Время до первого осложнения у пациентов с болезнью Фабри в соответствии с уровнями Lyso-Gb3 в сыворотке (A) и воздействием Lyso-Gb3 (B) до лечения, сгруппированные, как указано выше, и медиана ниже. На диаграмме показаны результаты анализа Каплана-Мейера и логрангового теста равенства распределения выживаемости.

В регрессионном анализе Кокса уровни Lyso-Gb3 и воздействие Lyso-Gb3 до лечения были значительно связаны с неблагоприятными исходами в грубой модели и после поправки на возраст в модели 1, мужской пол в модели 2 и классический фенотип в модели. 3.Эта ассоциация осталась неизменной после исключения шести пациентов с агалсидазой-β: для уровней Lyso-Gb3 HR 2,26 (от 1,38 до 3,71), p = 0,001 в грубой модели; HR 2,50 (от 1,48 до 4,27), p = 0,001 в модели 1; HR 4,36 (от 1,61 до 11,80), p = 0,004 в модели 2; HR 5,53 (от 1,80 до 17,00), p = 0,003 в модели 3; для предварительной обработки Lyso-Gb3 HR 2,93 (1,68 до 5,12), p <0,001 в необработанной модели; HR 2,76 (от 1,54 до 4,96), p = 0,001 в модели 1; HR 3,82 (от 1,66 до 8,79), p = 0,002 в модели 2; HR 3,59 (от 1,19 до 10,84), p = 0.02 в модели 3 (все на увеличение SD). Кроме того, кумулятивное воздействие Lyso-Gb3 до постановки диагноза Фабри было значимо связано с неблагоприятными исходами: HR 2,07 (1,52–2,82), p <0,001 в грубой модели; HR 2,01 (1,47–2,77), p <0,001 в модели 1; HR 2,21 (от 1,39 до 3,50), p = 0,001 в модели 2; HR 2,15 (от 1,31 до 3,53), p = 0,003 в модели 3 (все на увеличение SD).

Кривая ROC указала на умеренную или высокую связь исходного уровня Lyso-Gb3 и воздействия Lyso-Gb3 перед лечением с комбинированным исходом (рис. 3).

Рисунок 3

Точность исходных уровней Lyso-Gb3 и совокупное воздействие Lyso-Gb3 перед лечением для ассоциации с неблагоприятными исходами. На диаграмме представлены кривые рабочих характеристик приемника. AUC, площадь под кривой.

Если воздействие Lyso-Gb3 перед лечением было добавлено к модели многомерной логистической регрессии, содержащей возраст, пол, фенотип и ERT в качестве других ковариат, а составной результат в качестве зависимой переменной, AUC для составного результата значительно улучшилась с 0.От 72 до 0,86 (р сравнение = 0,04).

Если исходные уровни Lyso-Gb3 были добавлены к модели многомерной логистической регрессии, содержащей те же ковариаты, что и выше, AUC для комбинированного результата улучшилась незначительно с 0,72 до 0,77 (p сравнение = 0,16).

Обсуждение

В этой относительно большой хорошо охарактеризованной когорте генетически подтвержденных пациентов с ФД более высокие исходные уровни Lyso-Gb3 были связаны с более высоким риском таких осложнений, как смерть, инсульт / ТИА, новое проявление ФП, необходимость в Имплантация ЗПТ, кардиостимулятора или ИКД.Что еще более важно, совокупное воздействие Lyso-Gb3 в течение периода без лечения, по-видимому, предрасполагает пациентов с FD к худшим клиническим исходам.

Эти данные соответствуют тому факту, что Lyso-Gb3 отражает степень тяжести FD, показанную нами4 14 и другими группами, 19 20, а также тому факту, что уровни Lyso-Gb3 в сыворотке соответствуют нагрузке Gb3 в жизненно важных органах. FD, правильная стратификация риска, основанная на понимании взаимосвязи генотипа и фенотипа, является насущной, но все еще неудовлетворенной клинической потребностью.Повышение осведомленности о ФБ среди врачей и специалистов первичной медико-санитарной помощи, а также систематический скрининг среди групп высокого риска21 и новорожденных22 становятся все более частыми, что приводит к более частому выявлению мутаций с неизвестным клиническим прогрессом.23 24 Конкретный биомаркер может не только восполнить диагностический пробел, но также улучшить стадию заболевания и стратификацию риска, а также поддержать решение о том, следует ли пациенту начать ФЗТ и следует ли за ним более тщательно наблюдать.Следует отметить, что пациенты с FD с низкими или неопределяемыми уровнями Lyso-Gb3 все еще могут страдать от побочных эффектов из-за возможного наличия генетических и эпигенетических модификаторов их фенотипа, дополнительных заболеваний, условий окружающей среды, таких как токсины или модальности образа жизни. Таким образом, ни один биомаркер не может заменить тщательную клиническую мультидисциплинарную характеристику, генетическое тестирование и фенотипические описания членов семьи.

Lyso-Gb3 был описан как полезный инструмент для новорожденных22 и скрининга групп высокого риска, 21 25 для диагностики, 26–29 как биомаркер для фенотипического определения 14, инструмент, отражающий тяжесть заболевания4 и терапевтический мониторинг.30–32 В результате ферментативной недостаточности накопление Gb3 происходит у самцов классического фенотипа еще до проявления симптомов.33 34 Лизо-Gb3 может происходить из деацилирования сохраненного Gb3 или синтезироваться путем последовательного гликозилирования накапливающихся предшественников сфинголипидов.13 Как предполагается. по нашим результатам, токсические эффекты Lyso-Gb3, по-видимому, накапливаются в течение периода до лечения. Возможное объяснение может заключаться в том, что Lyso-Gb3 может не только действовать как маркер тяжести заболевания, но также иметь прямые токсические эффекты в качестве метаболита.Подтверждая это, было продемонстрировано, что Lyso-Gb3 способствует Notch2-опосредованному воспалительному и фиброгенному ответу в подоцитах, потенциально способствуя нефропатии Фабри.35 В исследованиях Санчес-Ниньо и его коллег было показано, что Lyso-Gb3 нарушает гомеостаз кишечной микробиоты. модулирование образования биопленок здоровых кишечных бактерий, потенциально усиливающее желудочно-кишечные симптомы у пациентов с FD.36 37 Кроме того, подошвенное введение Lyso-Gb3 стимулировало аллодинию у здоровых мышей; Применение in vitro Lyso-Gb3 активировало поглощение Ca 2+ потенциал-зависимыми ноцицептивными нейронами, предполагая, что этот токсичный метаболит может вызывать боль посредством прямого воздействия на сенсорные афференты.38 Более того, Aerts и его коллеги наблюдали, что концентрации Lyso-Gb3, аналогичные тем, которые наблюдаются в плазме пациентов с симптомами Фабри, способствовали пролиферации гладкомышечных клеток в культуре.13

Арендс и его коллеги наблюдали, что начало ERT в более молодом возрасте приводило к более выраженное устойчивое снижение Lyso-Gb3 у классических мужчин.31 Следует отметить, что Lyso-Gb3 в плазме адекватно отражает совокупный эффект лечения на протяжении всей жизни. Если добавить кумулятивное воздействие Lyso-Gb3 перед лечением в модель логистической регрессии, содержащую другие важные факторы риска, такие как возраст, пол, фенотип и требования ERT, AUC для комбинированного результата значительно улучшится.Наши исследования являются первыми, в которых анализируется совокупный токсический потенциал этого метаболита до лечения. Следствием этого знания может быть то, что лечение конкретного заболевания, направленное на снижение Lyso-Gb3, может снизить частоту комбинированной конечной точки, что может быть показано в будущих исследованиях. Возможный дизайн исследования под руководством Lyso-Gb3 мог бы заключаться в введении двух разных доз ERT, что в отсутствие антител привело бы к большему снижению уровней Lyso-Gb330 32 и, предположительно, к более низкой частоте встречаемости клинические события у пациентов с более высокой дозой.

Сила этих исследований включает длительный период наблюдения за соответствующими клиническими исходами в генетически подтвержденной когорте из одной страны, где пациенты получают одинаковое лечение и подвергаются аналогичным условиям окружающей среды, а также полные данные последующего наблюдения. Последнее связано с постановлением Швейцарии, согласно которому рецепт на прием и наблюдение за пациентом остается за Центром Фабри. Более того, занижение сведений о клинических событиях маловероятно в подобных условиях, когда когорта пациентов находится под личным наблюдением и лечением в одном специализированном центре и одним и тем же лечащим врачом.Такие недостатки, как неполная отчетность о клинических событиях и невозможность последующего наблюдения, иногда могут ограничивать масштабные исследования на основе регистров39. Кроме того, измерения Lyso-Gb3 проводились в одной лаборатории с теми же стандартами технических методов.

Эти исследования также ограничены, поскольку мы проанализировали кумулятивные долгосрочные эффекты Lyso-Gb3 в предположении, что его уровни увеличиваются с возрастом в горизонтальной линейной манере. Однако Lyso-Gb3, уже увеличенный у классических новорожденных мужского пола Fabry, 13-40 продолжает расти во время пресимптоматической фазы, представляя метаболический прогресс до клинического фенотипа, и достигает своего плато при появлении ранних симптомов.33 Затем он быстро снижается примерно на 70% после 2–3 месяцев начала ФЗТ, оставаясь стабильным, но повышенным у пациентов без антител к ФЗТ.30 Напротив, у пациентов с антителами Lyso-Gb3 постепенно снова увеличивается после снижения, после начала ФЗТ.32 У пациентов, получавших мигаластат, Lyso-Gb3 увеличивается, уменьшается или остается стабильным в зависимости от степени поддаемости мутации.41 В наших исследованиях нам пришлось упростить курс Lyso-Gb3 как линейный для расчета кумулятивного Воздействие Lyso-Gb3, потому что Lyso-Gb3 был обнаружен в качестве отличительного признака FD в 2007 году13, а надежные лабораторные измерения были доступны даже позже и применялись в этой когорте взрослых пациентов, начиная с 2013 года.14 Хотя Lyso-Gb3 уменьшается после начала ERT, 30 упрощенное предположение о линейности кажется полезным для оценки кумулятивных эффектов Lyso-Gb3 перед лечением, потому что (1) ERT была инициирована относительно поздно - во взрослом возрасте - в этом старом Fabry когорта, и потому что (2), после ERT, Lyso-Gb3 уменьшается, но остается значительно выше нормального диапазона.30 Следует отметить, что мы классифицировали фенотип, как опубликовано в Международной базе данных генотипов / фенотипов болезни Фабри (www.dbFGP.org) для всех мутаций, описанных в этом исследовании.Однако необходимо отметить, что пациенты с одним и тем же генотипом, полом и аналогичным возрастом могут иметь фенотипические вариации, как ранее было показано в нашей4 и других когортах 42, возможно, вызванные сопутствующими мутациями, эпигенетическими явлениями и условиями окружающей среды. Еще одним ограничением является то, что наши результаты не полностью соответствуют предыдущим отчетам, в которых было обнаружено, что Lyso-Gb3 не связан с клиническими событиями. Арендс и его коллеги проанализировали концентрации Lyso-Gb3 только у классических мужчин и женщин, его уровни не были существенно связаны с предыдущими клиническими проявлениями.5 Еще одним ограничением является то, что количество пациентов относительно невелико из-за природы редкого заболевания. В связи с этим для оценки факторов риска использовался заранее определенный комбинированный результат, а не только смертность. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить наши выводы. Наконец, для использования в качестве клинического биомаркера необходима стандартизация технических методов и межлабораторные испытания, чтобы сравнить измерения Lyso-Gb3 в разных лабораториях.

В заключение следует отметить, что основной метаболит FD Lyso-Gb3 является потенциальным маркером прогрессирования заболевания и связан с повышенным риском смертности и других значимых клинических событий.Кумулятивное воздействие Lyso-Gb3 перед лечением, по-видимому, ухудшает долгосрочные клинические результаты, в то время как лечение, специфичное для заболевания, должно улучшать кумулятивные токсические эффекты Lyso-Gb3.

Профилактика стрептококкового заболевания с ранним началом у новорожденных

Ведение женщин с аллергией на пенициллин

Когда женщина сообщает об аллергии на пенициллин, рекомендуемый антибиотик для интранатальной антибиотикопрофилактики, если она колонизирована GBS, основывается на ней риск тяжелой реакции (т. е. анафилаксии или не опосредованной иммуноглобулином E [IgE] реакции, такой как синдром Стивенса Джонсона) и чувствительность изолята GBS к клиндамицину. Рис. 3.Было продемонстрировано, что две пренатальные оценки, которые чаще всего опускаются в следующих рекомендациях GBS, - это определение природы аллергии на пенициллин и оценка чувствительности изолята GBS к клиндамицину 84 85.

Исторически сложилось так, что все люди, у которых в анамнезе были зарегистрированные Предполагалось, что аллергия на пенициллин имеет IgE-опосредованную реакцию гиперчувствительности. Однако, как было подтверждено в недавнем обзоре 86, большинство людей с аллергией на пенициллин толерантны к пенициллину.Приблизительно от 80% до 90% людей, которые сообщают об аллергии на пенициллин в анамнезе, не являются истинными аллергиками, потому что сенсибилизация со временем теряется или первоначальная реакция не была связана с пенициллином 73 74 86. Следовательно, клинически важно, чтобы описание Аллергическая реакция женщины на пенициллин должна быть получена пренатально, чтобы определить, имеет ли она низкий или высокий риск анафилактической реакции или тяжелой, редкой реакции с отсроченным началом. Таблица 2. Зудящая сыпь в анамнезе, крапивница (крапивница), немедленное покраснение, гипотония, ангионевротический отек, респираторный дистресс или анафилаксия после приема пенициллина или цефалоспорина считаются высоким риском анафилаксии 86.Эти реакции представляют собой немедленные реакции, опосредованные IgE типа I, которые быстро развиваются и возникают в первые часы после приема. Лица с рецидивирующими реакциями, реакциями на несколько бета-лактамных антибиотиков или с положительными результатами теста на аллергию на пенициллин или тяжелыми редкими реакциями с отсроченным началом, такими как эозинофилия и системные симптомы / синдром гиперчувствительности, индуцированной лекарственными средствами, синдром Стивенса-Джонсона или токсический эпидермальный некролиз также считается высоким риском 86. В целом, аллергические реакции, опосредованные IgE типа I, возникают примерно у 0.7–4% всех курсов лечения пенициллином, при этом риск анафилаксии оценивается примерно у 4/10 000–4 / 100 000 реципиентов 74 87. Сообщения об анафилактических реакциях во время беременности также редки и, по оценкам, встречаются примерно в 2,7 случаев на 100 000 родов. (95% ДИ, 1,7–4,2 на 100 000 рождений.) 88. Таким образом, польза антибиотикопрофилактики во время родов для предотвращения СГБ значительно перевешивает риски для женщины и ее плода, связанные с потенциальной аллергической реакцией матери на бета-лактамные антибиотики. вводится во время родов.

Поскольку тяжелые аллергические реакции встречаются редко, цефалоспорины первого поколения (например, цефазолин) рекомендуются женщинам, у которых аллергия на пенициллин указывает на низкий риск анафилаксии или неопределенной степени тяжести. Более ранние исследования показали, что 8–10% людей с аллергией на пенициллин также имеют значительные аллергические реакции на цефалоспорины 86 89. Однако более недавнее исследование, основанное на результатах кожных тестов на аллергию на пенициллин, показало, что аллергические реакции возникают только у 4 человек.3% пациентов с аллергией на пенициллин при приеме цефалоспоринов первого и второго поколения и менее 1% пациентов, принимавших цефалоспорины третьего и четвертого поколений 90. Хотя цефазолин является цефалоспорином первого поколения, он имеет уникальную конфигурацию и очень низкая перекрестная реактивность с пенициллином 86. Таким образом, GBS остается очень чувствительным к цефазолину 91 92 93, который имеет фармакокинетические свойства, аналогичные пенициллину, и обеспечивает высокие уровни внутриамниотической крови и крови плода 94 95 96.Даже принимая во внимание низкий риск перекрестных аллергических реакций, цефалоспорины первого поколения, такие как цефазолин, предпочтительнее цефалоспоринов третьего или четвертого поколения для профилактики СГБ во время родов, чтобы избежать потенциального появления резистентности у организмов, не связанных с СГБ, и других осложнения, связанные с такими агентами широкого спектра действия 97 98 99.

В качестве альтернативы, тестирование на пенициллин, если таковое возможно, безопасно во время беременности и может быть полезным для всех женщин, которые сообщают об аллергии на пенициллин, особенно тех, которые предполагают опосредование IgE. или неизвестной степени тяжести, или и то, и другое 86 100 101.Установление отсутствия реакции гиперчувствительности типа I устранит необходимость использования альтернатив пенициллину для профилактики EOD GBS и обеспечит долгосрочную пользу, если лечение бета-лактамными антибиотиками будет показано в их будущем лечении. Поскольку большинство женщин, у которых есть сообщения об аллергии на пенициллин, на самом деле толерантны к пенициллину, тестирование на аллергию на пенициллин все чаще используется во всех сферах здравоохранения в рамках инициатив по рациональному использованию антибиотиков 86, и поощряется расширение его использования у акушерских пациентов.Тестирование может быть проведено путем направления к специалисту по аллергии и иммунологии; в качестве альтернативы, успешное амбулаторное тестирование беременных женщин было описано как проводимое в условиях акушерской сортировки квалифицированным фармацевтическим и акушерским персоналом с использованием подкожного введения упакованных антигенов пенициллина 101. Такое пренатальное тестирование упростит подход к профилактике антибиотиками во время родов для женщин, колонизировавших GBS. В одном исследовании 56 беременных женщин с аллергией на пенициллин в анамнезе, у которых была вагинальная колонизация с помощью GBS, прошли кожную пробу на аллергию на пенициллин, и только у двух (3.6%) с подтвержденной аллергией на пенициллин. Ни у одной из 47 женщин, у которых результаты кожного теста на аллергию на пенициллин были отрицательными и которые получали пенициллин в родах, не было нежелательной реакции 100. Такое тестирование может снизить потенциальную заболеваемость и экономические затраты, связанные с лечением этих женщин альтернативными антибиотиками в течение всего периода лечения. их продолжительность жизни, а не только во время беременности, а также может предотвратить неблагоприятные последствия, связанные с некоторыми альтернативными схемами приема антибиотиков 74 86 102.

Для женщин с высоким риском анафилаксии или тяжелой редкой реакцией с отсроченным началом (не опосредованной IgE) клиндамицин является рекомендуемой альтернативой пенициллину только в том случае, если известно, что изолят GBS чувствителен к клиндамицину, поскольку уровень устойчивости приближается к 20%. или выше 3 20 103. Недавнее исследование показало, что текущая рекомендация по профилактической дозе клиндамицина с помощью GBS дает терапевтические уровни в материнской и пуповинной крови 104.

Для женщин, которые подвергаются высокому риску анафилаксии после воздействия пенициллина, лабораторные требования для назначения дородового Скрининговые посевы GBS (на бумаге или онлайн в электронных медицинских записях) должны четко указывать на наличие аллергии на пенициллин.Этот шаг предназначен для обеспечения того, чтобы необходимость тестирования изолятов GBS на чувствительность к клиндамицину была признана и выполнена персоналом лаборатории, а также чтобы поставщик медицинских услуг понимал важность проверки такого результата теста. Поставщики медицинских услуг не должны предполагать, что все лаборатории регулярно проводят такие тесты на чувствительность.

В более ранней версии рекомендаций по профилактике GBS эритромицин и клиндамицин были перечислены в качестве альтернативных методов лечения для женщин с высоким риском анафилаксии по сравнению с пенициллином 36.Однако, поскольку показатели устойчивости GBS к эритромицину продолжали расти (до 44,8%), использование эритромицина больше не рекомендуется 3 20 93 103. Кроме того, эритромицин плохо проникает через плаценту и не вызывает терапевтических уровней лекарств. в околоплодных водах или в крови плода, подтверждая, что это плохой выбор для профилактики СГБ во время родов 105.

Внутривенное введение ванкомицина остается единственным фармакокинетически и микробиологически подтвержденным вариантом антибиотикопрофилактики во время родов для женщин, которые сообщают об аллергии на пенициллин высокого риска и у которых имеется СГБ. Изолят не чувствителен к клиндамицину 106 107 108.Основываясь на самых последних данных, рекомендуемая дозировка ванкомицина для профилактики СГБ во время родов зависит от веса: 20 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов, максимум 2 г на разовую дозу. Использование ванкомицина по этому показанию должно быть предпринято после тщательного рассмотрения всех других вариантов, поскольку ненужное использование ванкомицина в целом было связано с появлением устойчивых организмов, таких как устойчивые к ванкомицину энтерококки, что имеет серьезные последствия для общественного здравоохранения 109 110 111 .Из-за доказанных рисков ненадлежащего или неизбирательного использования ванкомицина роль поставщиков медицинских услуг в содействии принятию рационального использования антибиотиков в целом и в отношении этого препарата в частности имеет решающее значение 112.

Хотя текущая дозировка ванкомицина для профилактики СГБ ( 1 г внутривенно каждые 12 часов), по-видимому, обеспечивает адекватные материнские уровни, остается спорным вопрос о том, обеспечивает ли эта доза адекватных уровней для плода и новорожденного. Два исследования плацентарной перфузии продемонстрировали ограниченный плацентарный перенос ванкомицина 113 114.Из-за этих опасений в более позднем исследовании сравнивали текущую стандартную дозу ванкомицина во время родов 1 г каждые 12 часов с протоколами на основе веса 15 мг / кг каждые 12 часов и 20 мг / кг каждые 8 ​​часов с максимальной индивидуальной дозой 2 г 106. В группе стандартной дозировки 32% материнской и 9% неонатальной крови находились в терапевтическом диапазоне для ванкомицина при рождении. Эти процентные значения были в отличие от 50% и 33% в группе с низкой дозой на основе веса и 83% для обеих групп в группе с более высокой дозой.Только у 3 из 55 женщин наблюдалось легкое покраснение, которое исчезло после снижения скорости инфузии. Это исследование и последующее исследование, проведенное той же группой 107, подтверждают рекомендацию о том, что дозировка ванкомицина для профилактики СГБ во время родов должна основываться на массе тела и исходной функции почек, аналогично тому, как обычно рассчитывается введение ванкомицина для большинства неакушерских больных. популяции 115 116 117 118. Поскольку более 80–90% ванкомицина выводится в неизмененном виде с мочой в течение 24 часов после приема дозы 119, перед началом приема ванкомицина обычно рекомендуются исходный уровень креатинина в сыворотке и расчетный клиренс креатинина.Медицинские работники должны обращаться к специальным протоколам аптек своего учреждения для корректировки веса и клиренса креатинина для приема ванкомицина.

Каждую дозу ванкомицина следует полностью ввести в течение как минимум 1 часа, чтобы свести к минимуму покраснение и другие побочные эффекты, связанные с более быстрым введением (более 500 мг в течение 30 минут или меньше). В частности, для женщин, получающих дозу более 1 г, можно рассмотреть возможность увеличения продолжительности приема до 2 часов и добавления премедикации антигистаминными препаратами 120.Терапия ванкомицином, которая приводит к минимальным уровням в сыворотке крови менее 10 мг / л, может прогнозировать терапевтическую неудачу и возможность появления резистентных организмов 115 121 122. Однако риск ототоксичности при монотерапии ванкомицином низкий, и рутинный мониторинг минимального или пикового уровня сыворотки Уровни ванкомицина для профилактики GBS не рекомендуются, если женщина также не принимает другой потенциально ототоксический агент, такой как аминогликозид 115 123. Аналогичные рекомендации рекомендуются в отношении проблем нефротоксичности для женщин с нормальной базовой функцией почек 115 124 125.

Иногда невозможно определить риск анафилаксии. В клинической ситуации, когда женщина заявляет, что ей с детства говорили, что у нее аллергия на пенициллин, но нельзя вспомнить никаких симптомов острой реакции гиперчувствительности, варианты могут включать тестирование на аллергию на пенициллин, введение цефалоспорина (например, цефазолина), введение клиндамицина (для чувствительных к клиндамицину изолятов) или профилактика ванкомицином, если изолят GBS не чувствителен к клиндамицину.В настоящее время нет данных, позволяющих определить, какой из этих вариантов является оптимальным. Для всех других пациентов с аллергией на пенициллин, колонизированных GBS, тестирование изолята GBS на чувствительность к клиндамицину стандартными лабораторными методами, вставка 2, является важным компонентом клинического ведения.

Желчные камни (холелитиаз): основы практики, история вопроса, патофизиология

Автор

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF Заведующий отделением гепатологии, Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра; Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии

Дуглас М. Хойман, доктор медицины, FACP, FACG, AGAF является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получены гранты / средства на исследования от Новартис для других целей; Получил грант / средства на исследования от Bayer для других целей; Получал грант / средства на исследования от Otsuka ни на что; Получил грант / средства на исследования от Bristol Myers Squibb для других целей; Не получал ни одного от Scynexis ни за что; Получил грант / средства на исследования от Salix для других; Получил грант / средства на исследования от MannKind для других.

Соавтор (ы)

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, FACP, FACG Профессор, факультет медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский факультет Университета Содружества Вирджинии; Консультант, Больницы и клиники Университета Содружества Вирджинии; Руководитель клинических исследований GI, директор амбулаторной службы GI, заместитель директора отделения гепатологии, Медицинский центр по делам ветеранов Хантера Холмса Макгуайра

Анастасиос Михас, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, FACP, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американская ассоциация Исследование заболеваний печени, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта, Sigma Xi, Общество чести научных исследований, Южное общество клинических исследований, Американская федерация клинических исследований, Группа исследований гастроэнтерологии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джефф Аллен, доктор медицинских наук Доцент кафедры хирургии Университета Луисвилля

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

BS Ананд, доктор медицины Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии. , Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Firass Abiad, MD Заведующий отделением общей и лапароскопической хирургии, Больница специализированного медицинского центра, Саудовская Аравия

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

BS Anand, MD Профессор кафедры внутренней медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский колледж Бейлора

BS Ананд, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицины Директор отделения гепатологии, Университетская больница Норт-Шор; Профессор клинической медицины, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Эрик Бернштейн, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американской гастроэнтерологической ассоциации и Американского общества гастроэнтерологической эндоскопии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Барри Э. Бреннер, доктор медицины, доктор философии, FACEP Профессор неотложной медицины, профессор внутренней медицины, директор программы неотложной медицины, Медицинский центр Кейс, университетские больницы, Медицинский факультет Университета Кейс Вестерн Резерв

Барри Э. Бреннер, доктор медицинских наук, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия неотложной медицины, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей неотложной помощи, Американский колледж врачей, Американская кардиологическая ассоциация, Американское торакальное общество, Медицинское общество Арканзаса, Нью-Йоркская медицинская академия, Нью-Йоркская академия наук и Общество академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицины Доцент, Отделение неотложной медицины, Гарвардская медицинская школа; Заместитель председателя, отделение неотложной медицины, Массачусетская больница общего профиля

Дэвид Ф.М. Браун, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям К. Чианг, доктор медицины Адъюнкт-профессор кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, отделение неотложной медицины, больничный центр Bellevue

Уильям К. Чианг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Альфред Кушьери, MD, ChM, FRSE, FRCS , руководитель, профессор кафедры хирургии и молекулярной онкологии, Университет Данди, Великобритания

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Имад С. Дандан, доктор медицинских наук Хирург-консультант, отделение хирургии, отделение травм, мемориальная больница Скриппса

Имад С. Дандан, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской ассоциации хирургии травм, Американского колледжа хирургов, Американской медицинской ассоциации, Американского общества травматологии, Калифорнийской медицинской ассоциации и Общества интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Дэвид Гринвальд, доктор медицины Доцент клинической медицины, директор программы стипендий, отделение медицины, отделение гастроэнтерологии, Медицинский центр Монтефиоре, Медицинский колледж Альберта Эйнштейна

Дэвид Гринвальд, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американский колледж гастроэнтерологии, Американский колледж врачей, Американская гастроэнтерологическая ассоциация, Американское общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта и Общество эндоскопии желудочно-кишечного тракта Нью-Йорка

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Юджин Хардин, доктор медицины, FAAEM, FACEP Бывший председатель и доцент кафедры неотложной медицины Медицинского и научного университета Чарльза Дрю; Бывший председатель отделения неотложной медицины, Медицинский центр Мартина Лютера Кинга / Дрю

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Faye Maryann Lee, MD штатный врач, отделение неотложной медицины, Нью-Йоркский университет / больничный центр Bellevue

Фэй Мэриэнн Ли, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Phi Beta Kappa

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Салли Сантен, доктор медицины Директор программы, доцент кафедры неотложной медицины, Университет Вандербильта

Салли Сантен, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей неотложной помощи и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Assaad M Soweid, MD, FASGE, FACG Доцент кафедры клинической медицины, эндосонографии и современной терапевтической эндоскопии, директор отделения эндоскопии-бронхоскопии, отделение гастроэнтерологии, отделение внутренней медицины, Медицинский центр Американского университета Бейрута, Ливан

Assaad M Soweid, MD, FASGE, FACG является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа гастроэнтерологии, Американского колледжа врачей, Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины, Американского гинекологического и акушерского общества и Американской медицинской ассоциации.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Medscape Salary Employment

.
Гб 3 степени риск 4: Гипертоническая болезнь: стадии, риски, лечение и профилактика

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *