Фарингит гнойный: Гнойный фарингит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве

Фарингит: признаки, симптомы, лечение — МедКом

Причины развития болезни

Естественный процесс для человека — носовое дыхание. Носовые ходы устроены так, чтобы вдыхаемый воздух поступал с небольшой задержкой. За эти паузы он согревается, фильтруется и в таком виде подается в организм. Когда нос заложен, а дыхание происходит через рот, возрастает риск заболевания фарингитом — ведь воздух не проходит через «фильтры» и поступает через рот с бактериями, вирусами, пылью и пр. Неестественный процесс заставляет глотку пересыхать, она становится благоприятной средой для развития патогенной флоры.

Вторая частая причина заболевания фарингитом — насморк на фоне ОРВИ. При этом очаг воспаления находится в горле, развиваясь постепенно. Частая обработка носовых ходов сосудосужающими каплями негативно отражается на состоянии глотки, что также вызывает развитие болезни.

Среди других причин называют:

• авитаминоз и неполноценное питание;
• вредные привычки;
• травмы;
• индивидуальные особенности в строении носоглотки;
• длительное лечение антибиотиками;
• химические испарения;
• попадание аллергенов.

Нередко фарингиту способствуют перенесенные заболевания, например, сахарный диабет, зубной кариес, сердечная, почечная недостаточность, синусит, гайморит и другие.

Стадии и симптоматика болезни

Симптомы фарингита часто путают с обычными проявлениями ОРВИ и ангины. Пациент начинает самостоятельное лечение, которое оказывается малоэффективным и ведет к осложнениям.

Специалисты выделяют четыре стадии болезни, для каждой их которых присущи свои видимые признаки и симптомы:

1. Катаральный — сопровождается покашливанием и першением в горле.
2. Гранулезный — появляется чувство «щекотки» в горле. Небольшие бугорки на слизистой горла увеличиваются в размерах.
3. Гнойный — бугорки воспалены, наблюдается отечность, гнойный налет и язвы.
4. Атрофический — приводит к атрофированию тканей горла, глотательные функции почти невозможны.

При первых признаках болезни стоит не медлить. Обращайтесь к лечащему врачу за помощью как можно скорее. Фарингит может быть острым и хроническим. Для первого типа характерны следующие симптомы:

• першение и сухость горла;
• севший голос;
• повышение температуры тела;
• увеличение лимфоузлов.

В глотке присутствует ощущение инородного предмета, наблюдаются проблемы со сглатыванием, общие недомогания, как при вирусных болезнях (головная боль, ломота, жар). Еще один признак — в горле чувствуются слизистые скопления, от которых невозможно избавиться.

При хроническом фарингите пациенты жалуются на сухость и першение в горле, часто наблюдается сухой кашель, сильные гнойные выделения, постоянное желание сглотнуть комок, откашлять. Часто такие позывы сопровождает рвотный позыв. Кашель усиливается по утрам и сопровождается тошнотой. Еще один симптом — отечность и боль в горле, усиливающаяся при глотании.

Диагностика и лечение

Диагностикой и лечением фарингита занимается профильный специалист отоларинголог (ЛОР). Для постановки диагноза используется ряд лабораторных исследований (анализы крови, мазок из зева и другие). По результатам анализов и осмотра пациента подбирается схема лечения фарингита.

Выбор терапии зависит и от возраста пациента. При лечении детей методы значительно отличаются. К обязательным рекомендациям относится обильное теплое питье, проветривание и влажная уборка в помещении. Ингаляции и спреи — только с разрешения врача и под присмотром взрослых. Такой же осторожный подход к процедурам требуется и для беременных. Прием медикаментов может стать опасным для ребенка, поэтому профильным специалистом составляется щадящая схема.

Выбор курса зависит от причин возникновения и возбудителей заболевания. Среди эффективных методов лечения фарингита называют:

1. Медикаментозное лечение — антибиотики, противовирусные, противовоспалительные препараты.
2. Комплексы витаминов и минералов.
3. Физиотерапию (электрофорез, УВЧ, ингаляции).

В некоторых случаях для лечения фарингита в острой форме требуется инструментальное вмешательство.

К общим рекомендациям при лечении фарингитов разного происхождения относится: обильное теплое питье, диета, отказ от вредных привычек. Лечение может включать таблетки и леденцы для рассасывания, аэрозольные и масляные средства.

Хорошо при лечении фарингитов зарекомендовали себя и народные средства. Это могут быть травяные полоскания, ножные ванны, содовые ингаляции. Чтобы лечение народными методами не стало причиной осложнений, помните: назначения должен давать врач.

Осложнения болезни

Лечить фарингит необходимо своевременно и с соблюдением всех предписаний. Казалась бы, безобидная болезнь может вызвать серьезные последствия для организма.

В зависимости от природы возбудителя фарингит дает разные осложнения. К ним относится:

1. Снижение иммунитета и, как следствие, повышенная чувствительность к вирусным заболеваниям.
2. Воспаление лимфоузлов и слюнных желез.
3. Воспалительные процессы среднего уха и слуховой трубы, ведет к потере слуха.
4. Трахеиты и хронические бронхиты.

При не долеченном фарингите всегда есть шанс, что он перейдет в хроническую форму.

Профилактические меры

В целях профилактики специалисты рекомендуют придерживаться следующих рекомендаций. Вести здоровый образ жизни, отказавшись от табака, алкоголя и чрезмерно острой еды. Больше гулять на свежем воздухе и не забывать о физкультуре. Не вдыхать вредные пары и испарения, холодный воздух и дышать правильно носом.

Своевременное лечение органов дыхания также снизит риск развития фарингитов любой природы. Противостоять болезни бактериального происхождения помогут простые правила гигиены: регулярная смена зубной щетки, полоскание горла, лечение зубного кариеса.

Фарингит: лечение, симптомы у детей и взрослых

Фарингит — это воспаление внутреннего слизистого слоя и лимфоидных включений глотки (лат. рharynx). Глотка представляет собой полую трубку, соединяющую ротовую и носовую полости с гортанью и пищеводом. Лечением фарингита у детей и взрослых занимается врач-отоларинголог.

Почему возникает фарингит

Воспалительную реакцию на слизистой оболочке глотки могут вызвать:

• воздействие слишком холодного или горячего воздуха;
• контакт с агрессивными химикатами;
• слишком пыльная и загрязненная атмосфера;
• курение как частный случай вдыхания токсинов;
• травматические повреждения слизистой в результате операционных вмешательств или извлечения из глотки инородных предметов.

Очень часто причиной становится инфекция. Вызывать воспаление могут как бактерии (преимущественно стрепто- и стафилококки), так и вирусы и даже грибы (например, рода Candida). Инфекционные агенты могут сразу поражать слизистую глотки или распространяться на нее из зубов и носовых пазух. Поэтому для избавления от фарингита необходимо сначала уничтожить сторонние инфекционные очаги.

Помимо прямых причин воспалению могут способствовать:

• снижение иммунитета;
• дефицит витаминов;
• патологии пищеварительного тракта и печени;
• сердечно-сосудистая, почечная и легочная недостаточность;
• затрудненное носовое дыхание;
• аллергические нарушения;
• расстройства эндокринной системы.

Какие бывают формы фарингита

Симптомы и лечение фарингита у взрослых и детей различаются в зависимости от формы протекания патологии у пациента. Воспаление слизистой оболочки глотки может быть острым или хроническим.

Острый фарингит часто развивается в результате химических и термических ожогов, массивных и инфекционных заражений

Хронический фарингит — это результат недолеченного острого воспаления. Как отдельная патология он возникает при долгом контакте слизистой с медленно действующими раздражающими факторами. Среди них нужно особо отметить курение, загазованную и пыльную атмосферу промышленных городов, а также профессиональные вредности. По статистике хронический фарингит выявляют у 7–8% взрослого населения. Это заболевание — наиболее распространенный диагноз при обращении к отоларингологам «СМ-Клиника».

Выделяют три формы хронического фарингита:

1. Катаральная.

В этом случае воспаление слизистой оболочки глотки никак не изменяет структуру ее тканей. Обычно эта форма развивается на начальных этапах хронического фарингита.

3. Атрофическая.

При данном нарушении слизистая оболочка глотки становится со временем все более тонкой, страдает ее секреторная функция. Эта форма фарингита особенно опасна развитием различных инфекционных осложнений, поскольку патогенным микроорганизмам теперь намного проще прикрепиться к клеткам эпителия, не защищенным слизью. Атрофический фарингит характерен в первую очередь для курильщиков.

3. Гипертрофическая.

Здесь воспаление поражает преимущественно лимфоидную ткань на задней стенке глотки, вызывая ее покраснение, разрастание и отечность. Может также отмечаться увеличение размеров миндалин и лимфатических узлов, расположенных в области шеи.

Симптомы фарингита

Общие признаки воспалительного поражения слизистого слоя глотки — это:

• першение и сухость в горле;
• болезненность при глотании;
• ощущение инородного тела в горле;
• непродуктивный кашель (без откашливания).

При острой форме патологии все эти признаки имеют большую интенсивность, чем при хронической. Боль из глотки может отдавать в ухо, скулу и нижнюю челюсть. Также чаще всего наблюдается повышение температуры в пределах 38 °С, появляется слабость, вялость и утомляемость. При активном инфекционном процессе нередко отмечается увеличение шейных и околоушных лимфатических узлов. Симптоматика нарастает очень быстро, выходя на пик в течение 12 часов после первого недомогания.

Хронический фарингит характеризуется периодами обострения и ремиссии. В ремиссии пациент чувствует себя относительно неплохо, сохраняется лишь дискомфорт в гортани. Больные жалуются на комок в горле, вызывающий желание откашляться. Это спровоцировано слизью, которая накапливается на задней стенке глоточной трубки и ощущается как инородное тело. Избавиться от этого чувства пациенты пытаются несильным покашливанием. Классическим примером служит кашель курильщика.

В фазе обострения хронический фарингит напоминает острый, но проявления обычно выражены не так резко. В отличие от острой формы нет повышения температуры и существенного ухудшения состояния. Зато хронический характер заболевания приводит к частым ОРВИ, постоянной заложенности носовых ходов, а следовательно, к дыхательным нарушениям, особенно во время сна.

Рекомендации при появлении фарингита у взрослых и детей

Болезненность и сухость, как первые симптомы острого воспалительного процесса, можно облегчить:

• обильным употреблением теплой жидкости;
• полосканиями с солевыми растворами или антисептиками;
• использованием обезболивающих препаратов в форме таблеток для рассасывания;
• активным увлажнением воздуха в комнате.

Неосложненный острый фарингит не всегда требует медицинского вмешательства. При грамотном подходе можно самостоятельно справиться с симптоматикой и добиться полного выздоровления. Но абсолютным критерием для посещения врача, особенно при лечении фарингита у детей, служит появление дыхательных нарушений.

Если воспалительная симптоматика не стихает 48 часов, и после начала активной терапии вы отмечаете нарастание болевых ощущений, также необходимо обратиться к отоларингологу. Если вовремя не принять интенсивных лечебных мер, риск развития серьезных осложнений возрастает. Воспаление трахеи, среднего уха или бронхиального дерева, а также гнойных абсцессов на миндалинах или в заглоточном пространстве потребуют хирургического вмешательства.

Как лечат фарингит отоларингологи «СМ-Клиника»

Основа лечения острого неосложненного фарингита — это симптоматическая терапия:

• теплое питье;
• ингаляции и полоскания с противовоспалительными и анестезирующими соединениями, например, ментолом;
• нанесение на слизистую оболочку глотки антисептиков;
• физиотерапевтические мероприятия;
• диета с исключением острых, слишком горячих или слишком холодных блюд.

Антибиотики при остром фарингите назначают только в случаях, если микробиологический анализ мазка из глотки подтвердил бактериальную природу заболевания. Часто в системном использовании таких препаратов (таблетки, внутримышечные инъекции) нет необходимости. Местного применения неспецифических противомикробных средств (раствора хлоргексидина, эфирных масел, лекарственных растений, препаратов календулы, эвкалипта и ромашки) оказывается достаточно.

При существенном повышении температуры тела показана жаропонижающая терапия. В более серьезных случаях, при нарастающем отеке слизистой и аллергических реакциях, назначают антигистаминные препараты.

Для лечения хронического фарингита у взрослых важнейшее значение имеет образ жизни. Необходим безусловный отказ от курения, изменение рациона питания пациента, забота о температурном режиме. Обязательно нужно избавиться от других очагов инфекции в организме, санировать ротовую полость. Для лечения вялотекущих воспалительных явлений на слизистой глотки иногда используют курсовой прием кортикостероидов. При гипертрофической форме хронического фарингита врачи «СМ-Клиника» могут выполнить прижигание разросшихся лимфоидных тканей жидким азотом или электрической петлей.

Острый фарингит — Медицинский центр «ТерраМедика»

Острый фарингит может быть самостоятельным заболеванием или сочетаться с острым воспалением верхних дыхательных путей.

Этиология и патогенез

Причиной острого фарингита может быть прием горячей или холодной пищи, вдыхание через рот холодного воздуха, курение, принятие алкоголя, вдыхание производственной ныли.

Хронический фарингит возникает при запоздалом лечении или при отсутствии лечения острого фарингита, а также является одним из проявлений хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушения обмена веществ, воздействия профессиональных вредностей, злоупотребления алкоголем и курением.

Клиническая картина и диагностика

В воспалительном процессе острого фарингита различают катаральную и гнойную формы. При катаральном фарингите наблюдается покраснение слизистой глотки, отек. На задней стенке глотки в виде красных зерен выступают отдельные фолликулы, скопление слизи; язычок отечный. При гнойном фарингите к описанному добавляется наличие гноя на задней стенке глотки и другие деструктивные процессы (язвочки).

Клиническая картина хронического фарингита разнообразна. Больных беспокоит чувство сухости в глотке, наличия инородного тела, умеренная боль. Хронический фарингит подразделяется на гипертрофический, атрофический и катаральный.

При гипертрофическом фарингите в глотке скапливается вязкое слизистое отделяемое, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Фарингоскопия: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки, вязкий слизисто-гнойный секрет, увеличение группы фолликулов, мягкое небо и язычок отечны и утолщены, скопление лимфоидной ткани задней стенки глотки носит название гранулезного фарингита, а на боковых стенках глотки за задними небными дужками — боковой фарингит.

Клиническая картина катарального фарингита характеризуется ощущением сухости, саднения, першения в глотке, небольшой болью при глотании. Общее состояние удовлетворительное, температура тела в пределах нормы.

Гнойный фарингит протекает тяжелее. Температура повышенная, головная боль, боль в горле, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии в глотке находят гнойно-некротические налеты.

Диагноз ставится на основании данных опроса и методов обследования.

Лечение

Лечение острого фарингита заключается в щадящем режиме питания (теплая, мягкая, не раздражающая пища), полоскании теплым щелочным раствором, отварами трав (ромашка, шалфей), лечении кариозных зубов.

Лечение хронического фарингита индивидуальное. Назначаются вяжущие средства для полоскания, ингаляции и пульверизации, смазывание слизистой глотки раствором Люголя с глицерином, 2%-ным раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме — прижигание гранул 5- 10%-ным раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. Применяют также криохирургию и новокаиновую блокаду глотки.

Гранулёзный фарингит — ЛОР.

3D томография

Гранулёзный фарингит является разновидностью гипертрофического фарингита. Данное заболевание представляет собой воспаление глотки. При гранулёзной форме на поверхности глотки (на задней её стенке) образуются некие гранулы, которые состоят из частичек разросшейся лимфоидной ткани, а также бактерий, омертвевших клеток ткани и лейкоцитов. При фарингоскопии это выглядит в виде отдельных красных зерен, разбросанных по задней стенке глотки. Образовавшиеся гранулы, имеющие большие размеры, могут вызывать раздражение нервных окончаний, что сделает течение болезни ещё более явным и острым.

Причины гранулёзного фарингита

• Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или носоглотки.
• Вирусные, грибковые или бактериальные инфекции.
• Аллергические реакции.
• Заброс в глотку кислого содержимого желудка через пищевод (такое возможно при гастроэзофагеальном рефлюксе).
• Постоянное раздражение слизистой оболочки глотки агрессивными веществами (алкогольные напитки, острая, солёная или кислая пища, табачный дым).
• Негативные факторы окружающей среды, например, сухой, пыльный или загрязнённый воздух.
• Наследственный фактор (хронический гранулёзный фарингит чаще всего возникает у членов одной семьи или у родственников, особенно при постоянном влиянии негативных факторов).
• Некоторые эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы).

Симптомы гранулёзного фарингита

• Чувство дискомфорта при глотании.
• Жжение, сухость, ощущение першения и присутствия инородного тела, особенно по утрам.
• Скопление в большом количестве вязкого слизистого отделяемого, которое вызывает своим присутствием раздражение и необходимость постоянного откашливания и отхаркивания.
• При раздражении нервных окончаний может возникать сухой приступообразный кашель.
• Постоянная или периодическая головная боль.

Способы лечения гранулёзного фарингита

• Главное – выявить и устранить причины заболевания (хронический насморк, гнойные заболевания придаточных пазух носа, кариес, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и другие заболевания верхних дыхательных путей).
• Полоскание горла отварами трав (ромашки, календулы, шалфея, липы), растворами прополиса, мёда, эфирных масел (туи, эвкалипта, лаванды). Использование солевых растворов может привести к ещё большему раздражению и разрастанию тканей.
• С помощью хирургического лазера под местной анестезией в течение одной процедуры удаляются гипертрофированные лимфоидные гранулы, увеличенные боковые валики на слизистой оболочке задней стенке глотки.
• Прижигание гранул раствором йода, протаргола, колларгола, 3-5-10% раствором нитрата серебра.
• Физиотерапевтические процедуры, такие как лазерная терапия, электрофорез.
• Использование местных антибактериальных, противогрибковых или противовоспалительных средств, таких как «Биопарокс», «Ангилекс», «Хлоргексидин», «Декасан» и прочие.
• Ингаляции с использованием отваров трав, физиологических растворов, эфирных масел и минеральной воды. Паровые ингаляции нежелательны, лучше использовать специальный прибор – небулайзер.
• Отказ от употребления спиртных напитков и курения.
• Из рациона на время лечения исключить острые, солёные, кислые продукты, а также слишком холодную или горячую пищу. Обильное питьё (оно позволит сделать более жидкой и быстрее вывести слизь).
• Воздух в помещении должен быть чистым и увлажнённым, поэтому должна регулярно проводиться влажная уборка и при необходимости использоваться увлажнитель.
• Витаминотерапия — особенно важны витамины группы А, Е и В.

Для записи на консультацию к Доктору ЛОРу позвоните в рабочее время по телефону:
+38 099 611 25 25
и получите ответы на все вопросы

(приём у доктора ведётся только по предварительной записи)

Будьте здоровы!

Напоминаем, что указанная на сайте информация не заменяет консультацию доктора, а только поддерживает и дополняет её

Хронический фарингит — ЛОР. 3D томография

Хронический фарингит – это воспаление слизистой оболочки глотки, носит вялый характер, проявляется непостоянным ощущением болей, сухости и дискомфорта в глотке, быстрой утомляемостью голоса. Данное заболевание часто сочетается с острыми воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей и патологией других органов.

Как и любое хроническое заболевание, фарингит склонен к обострениям при снижении защитных функций организма, стрессовых состояниях, частых переохлаждениях, чрезмерных физических нагрузках, а также при наличии других инфекционных патологий.

Фарингит чаще встречается у женщин, лиц среднего и старческого возраста.

Воспалительные заболевания верхних дыхательных путей или носоглотки.

Вирусные, грибковые или бактериальные инфекции.

Аллергические реакции.

Заброс в глотку кислого содержимого желудка через пищевод (такое возможно при гастроэзофагеальном рефлюксе).

Шейный остеохондроз.

Постоянное раздражение слизистой оболочки глотки агрессивными веществами (алкогольные напитки, острая, солёная или кислая пища, табачный дым).

Негативные факторы окружающей среды, например, сухой, пыльный или загрязнённый воздух.

Хирургическое лечение тонзиллита — тонзиллэктомия (удаление миндалин) может привести к развитию хронического фарингита.

Некоторые эндокринные заболевания (сахарный диабет, нарушений функций щитовидной железы).

Бесконтрольное применение сосудосуживающих капель (эти средства могут спровоцировать истончение слизистых носоглотки и глотки).

Чувство дискомфорта при глотании.

Жжение, сухость, ощущение першения и присутствия инородного тела, особенно по утрам.

Скопление в большом количестве вязкого слизистого отделяемого, которое вызывает своим присутствием раздражение и необходимость постоянного откашливания и отхаркивания.

Постоянная или периодическая головная боль.

Небольшое повышение температуры и слабость бывают при обострениях.

Появление гнойного отделяемого на задней стенке глотки.

Увеличение подчелюстных и затылочных лимфоузлов, болезненность при их надавливании.

Заложенность и боль в ушах свидетельствуют о распространении инфекции, что может вызвать сильное воспаление и даже потерю слуха.

Главное – выявить и устранить причины заболевания (хронический насморк, гнойные заболевания придаточных пазух носа, кариес, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и другие заболевания верхних дыхательных путей).

Полоскание горла отварами трав (ромашки, календулы, шалфея, липы), растворами прополиса, мёда, эфирных масел (туи, эвкалипта, лаванды). Использование солевых растворов может привести к ещё большему раздражению.

Исключение на время лечения острые, солёные, кислые продукты, а также слишком холодную и горячую пищу. Обильное питьё (оно позволит сделать слизь более жидкой и быстрее ее вывести).

Воздух в помещении должен быть чистым и увлажнённым, поэтому регулярно проводите влажную уборку и используйте увлажнитель.

Отказ от употребления спиртных напитков и курения.

Ингаляции с использованием отваров трав, физиологических растворов, эфирных масел и минеральной воды. Паровые ингаляции нежелательны, лучше использовать специальный прибор – небулайзер.

Использовать местные антибактериальные, противогрибковые или противовоспалительные средства, такие как «Биопарокс», «Хепилор», «Мирамистин», «Гексализ» и прочие.

Приём противокашлевых препаратов, разжижающих мокроту и снимающих воспаление («Эреспал», «Флюдитек»).

Витаминотерапия — особенно важны витамины группы А, Е и В.

Физиотерапевтические процедуры: электрофорез, УВЧ, ультразвук, фонофорез.

Кроме того рекомендуется пить теплый чай, заваренный на листьях зверобоя, малины, крапивы и мяты. Поможет устранить симптомы фарингита настой из листьев и ягод черники, который следует принимать в течение дня, а также полоскать им горло.

причины, симптомы, диагностика и лечение

Фарингит – это воспалительный процесс острого или хронического характера, который поражает лимфоидную ткань и слизистую оболочку в глотке.

Эффективное лечение заболевания зависит от своевременно поставленного диагноза, поэтому при появлении первых симптомов фарингита следует немедленно обратиться к специалисту.  

Причины возникновения

Достаточно часто эта болезнь горла возникает из-за вирусного или бактериологического поражения тканей в глотке. Но патология возникает также и при:

• переохлаждении;
• травмах горла или некачественной хирургической операции;  
• задымленности;
• воздействии аллергенов и ядовитых веществ.

Помимо этого, симптомы фарингита проявляются вследствие курения, употребления алкогольных напитков, наличия лежащих рядом с горлом очагов инфекции. 

Хронический воспалительный процесс развивается при:

• сбоях в работе эндокринной системы;
• заболеваниях пищеварительной системы; 
• инвазиях паразитов;
• плохой экологии и неблагоприятном климате;
• аномальном строении носоглотки.

На выраженность симптоматики влияют особенности организма пациента, этиология и вид фарингита.

Виды фарингита

Специалистами в области отоларингологии выделяется острая и хроническая формы болезни.

Острую форму отличает быстрое развитие заболевания, протекающего на фоне сильного воспаления носоглотки, отечности и появления густой слизи. Острый фарингит в свою очередь принято делить на несколько типов.

Грибковый 

Воспалительный процесс развивается из-за поражения слизистой глотки грибком. Фарингомикоз бывает псевдомембранозным, гиперпластическим, эритематозным и эрозивно-язвенным.

Вирусный 

Воспаление горла, вызванное вирусной инфекцией, часто сопровождается такими симптомами, как насморк, заложенность носа, покраснение глаз, сухой кашель или охриплость. 

Бактериальный

Этот вид фарингита сопровождается небольшим кашлем, при котором выделяется светлая, а в сложных случаях и гнойная мокрота. Фарингит у детей может сопровождаться также диареей.

Аллергический

При аллергическом фарингите слизистая оболочка воспаляется вследствие воздействия аллергенов. Часто эту болезнь сопровождает аллергический ринит.

Хронический фарингит также делят на несколько видов. Воспалительный процесс гипертрофического типа ведет к утолщению и разрастанию эпителиального слоя, укрупнению лимфоидных образований, нарушению нормальной работы носоглотки. 

Атрофический фарингит характеризуется истончением слизистой, сухостью, уменьшением объема желез. При катаральном фарингите наблюдается застой крови в горле, появляется отечность, нарушаются функции тканей горла.

Симптомы 

Какой бы ни была причина фарингита – первая симптоматика характеризуется неприятными ощущениями и жжением в горле, усиливающимися во время глотания. Вместе с этим наблюдается повышение температуры и скапливание слизи в носоглотке. Позже появляются и другие признаки фарингита:

• покраснение и отечность тканей в горле;
• лимфоидная ткань становится зернистой;
• пациент страдает от стойкого сухого кашля.

Заболевание сопровождается болями в мышцах и голове, слабостью и повышенной утомляемостью. Кроме того, регулярный кашель ведет к ухудшению сна. Несвоевременное лечение воспаления может привести к различным осложнениям и гнойному фарингиту.

Методы диагностики

Диагноз ставится отоларингологом на основе жалоб пациента, его истории болезни, результатов первичного осмотра. Воспаление слизистой горла определяется с помощью фарингоскопа. Врач может назначить ряд лабораторных исследований, если это необходимо. В таком случае пациент сдает кровь и мочу на анализ. После определения стадии и вида фарингита, специалист назначает курс лечения.

Методы лечения

Лечение фарингита включает в себя комплекс мероприятий, направленных на борьбу с симптомами и причинами воспалительного процесса. 

Чем лечить фарингит? Обычно специалисты назначают:

• противовирусные препараты;
• растворы для полосканий, которые снимают раздражение;
• анестетики, направленные на снижение болевых ощущений. 

Для борьбы с жаром врачи пользуются нестероидными противовоспалительными препаратами. Антибиотики назначают в крайних случаях. Если заболевание вызвано аллергеном, отоларинголог прописывает антигистаминное средство, которое поможет снять отечность и восстановить функции слизистой. Также, в качестве вспомогательного терапевтического средства используется ряд физиотерапевтических процедур. 

Как лечить фарингит, если не помогают консервативные методы? В этом случае лечащий врач может назначить:

• коррекцию перегородки в носу, 
• удаление аденоидов и полипов в носоглотке;
• тонзиллэктомию (удаляются небные миндалины) на фоне хронического тонзиллита.

Решение о лечении фарингита с помощью хирургического вмешательства принимает исключительно специалист после проведения комплексного обследования пациента.

Как вылечить фарингит в домашних условиях у взрослых и детей

Воспаление, поражающее слизистую глотки и прилегающие к ней ткани, называют фарингитом.
Симптомы болезни схожи с ОРВИ:

• Першение в горле;
• Болезненность во время глотания;
• Отечность глотки;
• Сухой кашель;
• Общая слабость, недомогание, повышенная температура, увеличение прилегающих лимфатических узлов.

При осмотре специалистом выявляется воспаление, отечность, наличие гнойного налета. После подтверждение диагноза, допускается лечение фарингита в домашних условиях, проводимое до полного выздоровления как взрослых пациентов, так и детей.

Рис. 1. Признаки фарингита.

Формы, виды и причины возникновения фарингита

Главной причиной появления заболевания считается переохлаждение гортани, возникающее при вдыхании холодного воздуха. Также патология может возникнуть при вирусной инфекции в ротовой полости, при наличии патогенных микроорганизмов (стафилококки, стрептококки), грибков Candida, попадание в горло химических реагентов, слишком горячей или холодной пищи.

Гранулезный фарингит может быть следствием профессиональной работы пациента (певцы, преподаватели, экскурсоводы, дикторы, комментаторы). Также существует аллергическая форма фарингита, проявляющаяся как реакция на некоторые продукты или вещества, укусы насекомых и пыльцу растений. Аллергический фарингит считается сезонным заболеванием и кроме самой терапии, требует обязательного устранения раздражающего фактора.  

По форме протекания заболевания, его можно разделить на острую и хроническую фазы:

• Острый фарингит отличается более выраженной симптоматикой, наблюдаемой при агрессивном воздействии инфекции на глотку больного;
• Хронический фарингит проявляется периодически, и является следствием игнорирования заболевания в его острой фазе.

Рис. 2. Стадии хронического фарингита.

Лечение острого фарингита у ребенка – методы и подходы

Острая фаза возникает при непосредственном воздействии вирусов или бактерий на ткани глотки, имеет выраженную симптоматику. Болезнь развивается быстрее в совокупности нескольких факторов: попадание патогенной флоры в глотку и ее резкое переохлаждение.

Типичный пример – это поедание ребенком снега, или игнорирование использования защиты для горла в холодный период года. У детей заболевание опасно многими серьезными осложнениями, катаральный фарингит может перейти в хроническую форму, спровоцировать воспалительные процессы в носу и ушах.

Лечение острого фарингита заключается в необходимости устранить возникший очаг воспаления и не допустить вероятность возникновения рецидивов. Заболевание лечится медикаментозными и аппаратными методами, в частности используются аппараты ОУФ для непосредственного воздействия ультрафиолетовым излучением на очаг воспаления.

Как лечить фарингит в домашних условиях? Преимущества использования облучателей «Солнышко».

Заболевание характеризуется сезонностью, чаще возникает в холодную сырую погоду. Амбулаторное лечение подразумевает посещение поликлиник, проведение процедур с потребностью после добираться домой, подвергаясь риску нового переохлаждения и инфицирования глотки. Поэтому лечение атрофического фарингита и других форм заболевания лучше осуществлять в домашних условиях, используя медикаменты и специализированное оборудование.

Аппараты, производимые компанией «Солнышко» (ОУФк-01, ОУФд-01, ОУФ-06, ОУФв-02, ОУФб-04), эффективно воздействуют на патогенную флору слизистой оболочки глотки. Уже после первого сеанса больной ощутит серьезное облегчение, станет легче глотать пищу и говорить. Лечение острого фарингита при появлении первых симптомов заболевания происходит значительно быстрее, благодаря использованию аппаратных методов. Процесс выздоровления занимает меньше времени, минимизируется риск возникновения осложнений.

Бактериальный стрептококковый фарингит при аппаратном методе лечения подразумевает непосредственное воздействие на источник инфицирования, в результате чего выздоровление наступает уже после нескольких процедур. В лечении хронического фарингита в домашних условиях также актуально применение аппаратов «Солнышко». Устройства показаны в качестве профилактического использования для людей, чьи профессии связаны с потребностью много говорить. Периодическое использование аппарата позволяет не допустить развитие инфекции в глотке.

Облучатели «Солнышко» подходят для профилактики и лечения фарингита любой формы как у взрослых, так и у детей. Выбрать подходящий аппарат можно в нашем Каталоге.

Бактериальный фарингит: история вопроса, патофизиология, эпидемиология

[Рекомендации] Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis . 2012 15 ноября. 55 (10): 1279-82. [Медлайн].

Spellerberg B, Brandt C. Streptococcus. Руководство по клинической микробиологии . 9-е издание.2007. 412-29.

Гильерме Л., Калил Дж., Каннингем М. Молекулярная мимикрия в аутоиммунном патогенезе ревматической болезни сердца. Аутоиммунитет . 2006 Февраль 39 (1): 31-9. [Медлайн].

Дейл JB. Текущее состояние разработки вакцины против стрептококка группы А. Adv Exp Med Biol . 2008. 609: 53-63. [Медлайн].

Столлерман Г. Х., Дейл Дж. Б. Значение капсулы стрептококка в патогенезе инфекций человека: историческая перспектива. Clin Infect Dis . 2008 г., 1. 46 (7): 1038-45. [Медлайн].

Sriskandan S, Faulkner L, Hopkins P. Streptococcus pyogenes: понимание функции стрептококковых суперантигенов. Int J Biochem Cell Biol . 2007. 39 (1): 12-9. [Медлайн].

Musher DM. Насколько заразны распространенные инфекции дыхательных путей ?. N Engl J Med . 2003 27 марта. 348 (13): 1256-66. [Медлайн].

Ручей I, Гобер А.Е.Сохранение бета-гемолитических стрептококков группы А в зубных щетках и съемных ортодонтических аппаратах после лечения фаринготонзиллита. Arch Otolaryngol Head Neck Surg . 1998 сентябрь 124 (9): 993-5. [Медлайн].

Roos K, Lind L, Holm SE. Бета-гемолитические стрептококки группы А у кошки, как возможный источник повторного тонзиллита в семье. Ланцет . 5 ноября 1988 г. (8619): 1072. [Медлайн].

Уилсон К.С., Марони С.А., Гандер Р.М.Домашнее животное как маловероятный источник бета-гемолитической стрептококковой инфекции группы А. Pediatr Infect Dis J . 1995 Май. 14 (5): 372-5. [Медлайн].

Schappert SM, Rechtsteiner EA. Оценка использования амбулаторной медицинской помощи на 2006 г. Национальный статистический отчет по здравоохранению . 2008 6. 1-29 августа. [Медлайн].

Карапетис Дж. Р., Стир А. К., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Ланцет Infect Dis .2005 5 ноября (11): 685-94. [Медлайн].

Pfoh E, Wessels MR, Goldmann D, Lee GM. Бремя и экономические издержки стрептококкового фарингита группы А. Педиатрия . 2008 Февраль 121 (2): 229-34. [Медлайн].

Alter SJ, Vidwan NK, Sobande PO, Omoloja A, Bennett JS. Общие детские бактериальные инфекции. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care . 2011 ноябрь 41 (10): 256-83. [Медлайн].

Dagnelie CF, van der Graaf Y, De Melker RA.Польза от пенициллина у пациентов с ангиной? Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование пенициллина V в общей практике. Br J Gen Pract . 1996 Октябрь 46 (411): 589-93. [Медлайн].

Shapiro DJ, Линдгрен CE, Neuman MI, Fine AM. Вирусные свойства и тестирование на стрептококковый фарингит. Педиатрия . 2017 май. 139 (5): [Medline].

Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Ведение фарингита: определение противоречия. J Gen Intern Med . 2007 22 января (1): 127-30. [Медлайн].

Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Мартин Нью-Джерси, Ризкаллах М.Ф., Клири П.П., Каплан ЭЛ. Вспышка стрептококкового фарингита группы G. Педиатрия . 1991 Май. 87 (5): 598-603. [Медлайн].

Коэн Д., Ферн М., Руах Т., Бергнер-Рабинович С. Вспышка стрептококковой ангины группы G пищевого происхождения на израильской военной базе. Эпидемиол. Инфекция .1987 Октябрь 99 (2): 249-55. [Медлайн]. [Полный текст].

Страйкер WS, Фрейзер DW, Facklam RR. Пищевая вспышка стрептококкового фарингита группы G. Am J Epidemiol . 1982 Сентябрь 116 (3): 533-40. [Медлайн].

Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Эпидемиологические данные о бета-гемолитических стрептококках группы C по Лэнсфилду как причины экссудативного фарингита у студентов колледжей. Дж. Клин Микробиол . 1997 Янв.35 (1): 1-4. [Медлайн].

Заутис Т., Аттиа М., Гросс Р., Кляйн Дж. Роль стрептококков группы C и G в остром фарингите у детей. Clin Microbiol Infect . 2004 г., 10 (1): 37-40. [Медлайн].

Llor C, Madurell J, Balagué-Corbella M, Gómez M, Cots JM. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое исследование. Br J Gen Pract . 2011 Май.61 (586): e244-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST. Профилактика ревматической лихорадки, а также диагностика и лечение острого стрептококкового фарингита: научное заявление Комитета по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезням Кавасаки Американской кардиологической ассоциации Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи, Междисциплинарного совета по функциональной геномике и трансляционной биологии, и Междисциплинарный совет по качеству лечения и исследованиям результатов: одобрен Американской академией педиатрии. Тираж . 2009 24 марта. 119 (11): 1541-51. [Медлайн].

Шах М., Центор Р.М., Дженнингс М. Тяжелый острый фарингит, вызванный стрептококком группы С. J Gen Intern Med . 2007 22 февраля (2): 272-4. [Медлайн].

Marchello C, Ebell MH. Распространенность группы C Streptococcus и Fusobacterium Necrophorum у пациентов с болезнью горла: метаанализ. Энн Фам Мед . 2016 14 ноября (6): 567-574.[Медлайн].

Американская академия педиатрии. Arcanobacterium haemolyticum Инфекции. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 238-9.

Миллер Р.А., Бранкато Ф., Холмс К.К. Corynebacterium hemolyticum как причина фарингита и скарлатиноидной сыпи у молодых людей. Энн Интерн Мед. . 1986 декабрь 105 (6): 867-72. [Медлайн].

Моррис С.Р., Клауснер Д.Д., Бухбиндер С.П. и др.Распространенность и частота глоточной гонореи в продольной выборке мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами: исследование EXPLORE. Clin Infect Dis . 2006 15 ноября. 43 (10): 1284-9. [Медлайн].

Держатель NA. Гонококковые инфекции. Педиатр Ред. . 29 июля 2008 г. (7): 228-34. [Медлайн].

Папп Дж. Р., Аренс К., Филлипс К., Кент С. К., Филип С., Клауснер Дж. Использование и эффективность полосканий горла для выявления инфекций глотки Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Диагностика микробиологических инфекций . 2007 ноябрь 59 (3): 259-64. [Медлайн].

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Пресс-релиз. Первая линия лечения оральной гонореи снова доступна в Соединенных Штатах. 25 апреля 2008 г.

Esposito S, Blasi F, Bosis S и др. Этиология острого фарингита: роль атипичных бактерий. J Med Microbiol . 2004 Июль 53: 645-51. [Медлайн].

Сэнди П., Грабер П., Лепере Ф., Шиллер П., Циммерли В.Инфекция Mycoplasma pneumoniae, осложненная тяжелыми кожно-слизистыми поражениями. Ланцет Infect Dis . 2008 Апрель 8 (4): 268. [Медлайн].

Арбаджи А., Харабшех С., Аль-Азаб С. и др. Вспышка глоточной чумы из 12 случаев после употребления в пищу верблюжьего мяса на северо-востоке Иордании. Энн Троп Мед Паразитол . 2005 декабрь 99 (8): 789-93. [Медлайн].

Американская академия педиатрии. Туляремия. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням .29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 768-9.

Американская академия педиатрии. Дифтерия. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 307-11.

Amess JA, O’Neill W, Giollariabhaigh CN, Dytrych JK. Шестимесячный аудит изоляции Fusobacterium necrophorum от пациентов с ангиной в районной больнице общего профиля. Br J Biomed Sci . 2007. 64 (2): 63-5. [Медлайн].

Американская академия педиатрии. Инфекции Fusobacterium. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням . 29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 331-2.

Бэтти А., Рен М.В. Распространенность Fusobacterium necrophorum и других патогенов верхних дыхательных путей, выделенных из мазков из зева. Br J Biomed Sci . 2005 г.62 (2): 66-70. [Медлайн].

Йенсен А., Хагельшер Кристенсен Л., Праг Дж. Обнаружение Fusobacterium necrophorum subsp. Funduliforme при тонзиллите у молодых людей с помощью ПЦР в реальном времени. Clin Microbiol Infect . 2007 июля 13 (7): 695-701. [Медлайн].

Лундин М.С., Бастакоти С., Хавличек Д., Синдром Лейрда-Фика Х. Лемьера и рекомендации Американского колледжа врачей по фарингиту 2016: нет эмпирическому охвату бактериального фарингита.Хотя стандартная ПЦР на Fusobacterium не играет роли, сохраняйте подозрение на этот патоген. BMJ Case Rep . 2018 г. 19 июля 2018 г .: [Medline].

Катандзаро Ф.Дж., Стетсон Калифорния, Моррис А.Дж. и др. Роль стрептококка в патогенезе ревматической лихорадки. Am J Med . 1954 17 декабря (6): 749-56. [Медлайн].

Американская академия педиатрии. Стрептококковые инфекции группы А. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням .29 изд. Деревня Элк-Гроув, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2012. 668-80.

Steer AC, Danchin MH, Carapetis JR. Стрептококковые инфекции группы А у детей. J Детский педиатр . 2007 апр. 43 (4): 203-13. [Медлайн].

Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Рекомендации по клинической практике: тонзиллит I. Диагностика и консервативное лечение. евро Арка Оториноларингол . 2016 апр.273 (4): 973-87. [Медлайн].

Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med . 2012 г. 11 июня. 172 (11): 847-52. [Медлайн].

Калра М.Г., Хиггинс К.Э., Перес Э.Д. Общие вопросы о стрептококковом фарингите. Am Fam Врач . 2016 1 июля. 94 (1): 24-31. [Медлайн].

Гербер М.А. Диагностика и лечение фарингита у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2005 июн. 52 (3): 729-47, vi. [Медлайн].

Танз Р. Р., Гербер М. А., Кабат В., Риппе Дж., Сешадри Р., Шульман СТ. Проведение экспресс-теста на выявление антигенов и посев из горла в педиатрических отделениях по месту жительства: значение для лечения фарингита. Педиатрия . 2009 Февраль 123 (2): 437-44. [Медлайн].

Гербер М.А., Шульман УЛ. Экспресс-диагностика фарингита, вызванного стрептококками группы А. Clin Microbiol Ред. .2004 Jul.17 (3): 571-80, содержание. [Медлайн].

Додд М., Адольф А, Парада А, Бретт М., Калбрет К., Мерсье, RC. Клиническое влияние экспресс-теста на стрептококковый антиген на использование антибиотиков у взрослых пациентов. Диагностика микробиологических инфекций . 2018 августа 91 (4): 339-344. [Медлайн].

Salkind AR, Wright JM. Экономическое бремя фарингита у взрослых: взгляд плательщика. Значение здоровья . 2007 17 декабря [Medline].

Altamimi S, Khalil A, Khalaiwi KA, Milner R, Pusic MV, Al Othman MA.Короткая по сравнению со стандартной длительностью антибактериальная терапия острого стрептококкового фарингита у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 21 января. CD004872. [Медлайн].

Мур Мур, Стюарт Б., Хоббс Ф.Р., Батлер С.К., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж. И др. Влияние продолжительности назначения пенициллина на исходы острой ангины у взрослых: проспективное когортное исследование DESCARTE в общей врачебной практике Великобритании. Br J Gen Pract . 2017 сентябрь 67 (662): e623-e633. [Медлайн].

Леннон Д. Р., Фаррелл Э., Мартин Д. Р., Стюарт Дж. М.. Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день в группе А, бета-гемолитический стрептококковый фарингит. Арч Дис Детский . 2008 июнь 93 (6): 474-8. [Медлайн].

Clegg HW, Ryan AG, Dallas SD, et al. Лечение стрептококкового фарингита приемом амоксициллина один раз в сутки по сравнению с приемом два раза в сутки: исследование не меньшей эффективности. Pediatr Infect Dis J . 2006 Сентябрь 25 (9): 761-7.[Медлайн].

Шварцман П., Табенкин Х., Розенцвайг А., Долгинов Ф. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином один раз в сутки. BMJ . 1993 г., 1 мая. 306 (6886): 1170-2. [Медлайн]. [Полный текст].

ван Дриэль М.Л., Де Саттер А.И., Кебер Н., Хабракен Х., Кристиаенс Т. Различные методы лечения антибиотиками стрептококкового фарингита группы А. Кокрановская база данных Syst Rev . 6 октября 2010 г. CD004406. [Медлайн].

Пичичеро МЭ, Кейси-младший.Показатели бактериальной эрадикации при сокращенных курсах цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений по сравнению с 10-дневным курсом пенициллина для лечения стрептококкового тонзиллофарингита группы А у взрослых. Диагностика микробиологических инфекций . 2007 Октябрь 59 (2): 127-30. [Медлайн].

Lakoš AK, Gašparic M, Kovacic D, Pangercic A, Kukuruzovic MM, Baršic B. Безопасность и эффективность азитромицина при лечении респираторных инфекций у детей. Curr Med Res Opin .1 декабря 2011 г. [Medline].

Чан ДС, Демерс ДМ, Бас Дж. Жидкие противомикробные препараты: слепое сравнение трех марок пенициллина ВК и трех марок амоксициллина. Энн Фармакотер . 1996 Февраль 30 (2): 130-2. [Медлайн].

Gruchalla RS, Пирмохамед М. Клиническая практика. Аллергия на антибиотики. N Engl J Med . 2006 9 февраля. 354 (6): 601-9. [Медлайн].

Richter SS, Heilmann KP, Beekmann SE и др.Устойчивый к макролидам Streptococcus pyogenes в США, 2002-2003 гг. Clin Infect Dis . 2005 сен 1. 41 (5): 599-608. [Медлайн].

Малхотра-Кумар С., Ламменс С., Шапель С. и др. Streptococcus pyogenes, устойчивый к макролидам и телитромицину, Бельгия, 1999-2003 гг. Emerg Infect Dis . 2005 июн.11 (6): 939-42. [Медлайн].

Танц Р.Р., Шульман С.Т., Шортридж В.Д. и др. Эпиднадзор на уровне сообществ в США за устойчивыми к макролидам стрептококками группы А из глотки у детей в течение 3 сезонов респираторных заболеваний. Clin Infect Dis . 2004 15 декабря. 39 (12): 1794-801. [Медлайн].

Каплан ЭЛ. Состояние носителя стрептококка верхних дыхательных путей группы А: загадка. J Педиатр . 1980 сентябрь 97 (3): 337-45. [Медлайн].

Munck H, Jørgensen AW, Klug TE. Антибиотики при рецидивирующем остром фаринго-тонзиллите: систематический обзор. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2018 июл. 37 (7): 1221-1230. [Медлайн].

Американская педиатрическая академия.Стрептококковые инфекции группы А. Кимберлин Д.В., Брэди М.Т., Джексон Массачусетс, Лонг СС. Красная книга: Отчет Комитета по инфекционным болезням за 2018 год . 31-й. Итаска, Иллинойс: Американская академия педиатрии; 2018. 755-756.

Мур Мур, Стюарт Б., Хоббс Ф.Р., Батлер С.К., Хэй А.Д., Кэмпбелл Дж. И др. Симптоматическая реакция на стратегии назначения антибиотиков при острой боли в горле у взрослых: проспективное когортное исследование DESCARTE в общей врачебной практике Великобритании. Br J Gen Pract .2017 сентябрь 67 (662): e634-e642. [Медлайн].

Хейворд Г. Н., Хей А. Д., Мур М. В., Джавад С., Уильямс Н., Войси М. и др. Эффект перорального приема дексаметазона без антибиотиков немедленного действия по сравнению с плацебо при острой боли в горле у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. JAMA . 2017 18 апреля. 317 (15): 1535-1543. [Медлайн].

Francis DO, Merati AL. Дексаметазон без антибиотиков при боли в горле. JAMA . 2017 22 августа. 318 (8): 753. [Медлайн].

Сардовски С. Дексаметазон без антибиотиков при боли в горле. JAMA . 2017 22 августа. 318 (8): 752-753. [Медлайн].

Георгалас CC, Толлей Н.С., Нарула ПА. Тонзиллит. BMJ Clin Evid . 2014 22 июля 2014: [Medline].

Windfuhr JP, Toepfner N, Steffen G, Waldfahrer F, Berner R. Рекомендации по клинической практике: тонзиллит II. Хирургическое лечение. евро Арка Оториноларингол .2016 апр. 273 (4): 989-1009. [Медлайн].

Орвидас Л.Дж., Сент-Совер-Дж. Л., Уивер А.Л. Эффективность тонзиллэктомии в лечении рецидивирующего бета-гемолитического стрептококкового фарингита группы А. Ларингоскоп . 2006 ноябрь 116 (11): 1946-50. [Медлайн].

[Рекомендации] Боуг Р.Ф., Арчер С.М., Митчелл Р.Б. и др. Руководство по клинической практике: тонзиллэктомия у детей. Отоларингол Хирургия головы и шеи . 2011, январь 144 (1 приложение): S1-30. [Медлайн].

Steer AC, Дейл Дж. Б., Карапетис Дж. Р. Продвижение к глобальной группе стрептококковой вакцины. Pediatr Infect Dis J . 2013 Февраль 32 (2): 180-2. [Медлайн].

Стир А.С., Карапетис Дж. Р., Дейл Дж. Б., Фрейзер Дж. Д., Гуд М. Ф., Гильерме Л. и др. Состояние исследований и разработки вакцин против Streptococcus pyogenes. Вакцина . 2016 г. 3 июня. 34 (26): 2953-2958. [Медлайн].

Возняк А., Скиошиа Н., Гарсия П.С., Дейл Дж. Б., Пайлавил Б. А., Легаррага П. и др.Защитный иммунитет, индуцированный интраназальной поливалентной вакциной, содержащей 10 штаммов Lactococcus lactis, экспрессирующих широко распространенные антигены М-белка, полученные из Streptococcus группы А. Микробиол Иммунол . 2018 июн.62 (6): 395-404. [Медлайн].

Кассутто С., Розенберг Е.С. Первичная ВИЧ-инфекция 1 типа. Clin Infect Dis . 2004 15 мая. 38 (10): 1447-53. [Медлайн].

Фарингит

Острый фарингит — одно из наиболее распространенных заболеваний, от которых дети в Соединенных Штатах обращаются к поставщикам первичной медицинской помощи.Диагноз острого фарингита, острого тонзиллита или «ангины» ставится более 12 миллионов раз в год. ^{1 , 2}

дается неполный список этиологических агентов острого фарингита. Большинство случаев у детей и подростков вызваны вирусами, доброкачественны и проходят самостоятельно. Β-гемолитический Streptococcus (GAS) группы A (например, Streptococcus pyogenes ) является наиболее важной бактериальной причиной. Стратегии диагностики и лечения фарингита у детей и подростков зависят от дифференциации большой группы пациентов с вирусным фарингитом, которые не могут получить пользу от противомикробной терапии, от небольшой группы пациентов с ГАЗ-фарингитом, которые могут.Различие между группами важно для сведения к минимуму ненужного использования антибиотиков у детей и подростков при диагностике и лечении пациентов, для которых вероятна польза.

ТАБЛИЦА 27.1

Причины острого фарингита

924 905 BACTERIAL 905

---

905 905 905 905 905 905 905 905 9galov5 ВИЧ) Аллергическая чувствительность 905

---

Этиологические агенты	Сопутствующие заболевания или клинические результаты
		BACTERIAL
Стрептококки групп С и G
Смешанные анаэробы	Винсент стенокардия
		Corynebacterium diphtheriae	Дифтерия
Arcanobacterium haemolyticum	Скарлатинообразная сыпь
24
5 litica		энтероколит
чумной палочка	чумы
Francisella tularensis	туляремийных
Fusobacterium necrophorum	Синдром Лемьера (септический тромбофлебит яремной вены)
ВИРАЛ
Риновирус	905 905 905 905 905 905 905
Аденовирус	Фарингоконъюнктивальная лихорадка; острое респираторное заболевание
Вирус простого герпеса 1 и 2 типов	Гингивостоматит
Вирус парагриппа	Простуда; круп
Вирус Коксаки А	Герпетическая ангина; болезнь рук-ящура
Вирус Эпштейна-Барра	Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирус
Цитомегаловирус	Вирус иммунодефицита	Первичная ВИЧ-инфекция
МИКОПЛАЗМАЛЬ
Mycoplasma pneumoniae	Острое респираторное заболевание; пневмония
ХЛАМИДИАЛ
Chlamydophila psittaci	Острое респираторное заболевание; пневмония
Chlamydophila пневмонии	Пневмония
неинфекционной ПРИЧИНЫ
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни	изжога
гортаноглотки рефлюкс	Кашель, охриплость
Синдром PFAPA	Периодическая лихорадка, афтозные язвы, аденит
905 фа24		24
Болезнь Кавасаки	Другие типичные находки (изменения конечностей, конъюнктивит)

По данным Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Этиология

Вирусы — наиболее частая причина острого фарингита у детей и подростков. Респираторные вирусы (например, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус человека, респираторно-синцитиальный вирус), энтеровирусы (например, вирус Коксаки, эховирус), вирус простого герпеса (HSV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV): частые причины фарингита.ВЭБ-фарингит часто сопровождается другими клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза (например, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией) и может быть экссудативным и неотличимым от ГАЗ-фарингита. Фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, часто ассоциируется со стоматитом у детей и имеет тенденцию поражать переднюю слизистую оболочку полости рта, включая десну, слизистую оболочку щеки и язык. Энтеровирусный фарингит может быть изолированной находкой (например, герпангиной) или частью синдрома кистозно-ягодичного фарингита, и он имеет типичный вид.Системные инфекции, вызванные другими вирусами (например, цитомегаловирусом, вирусом краснухи, вирусом кори), могут включать фарингит.

ГАЗ — наиболее часто определяемая бактериальная причина острого фарингита, составляющая от 15% до 30% всех детских фарингитов. Fusobacterium necrophorum, , типичный этиологический агент синдрома Лемьера, все чаще становится причиной неосложненного фарингита, особенно у детей старшего возраста и молодых людей. ^{3 , 4} Другие причины включают β-гемолитические стрептококки групп C и G (GCS и GGS соответственно). Arcanobacterium haemolyticum — редкая причина у подростков, а Neisseria gonorrhoeae может вызвать острый фарингит у сексуально активных подростков. Другие бактерии, такие как Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, и Corynebacterium diphtheriae , и смешанные инфекции анаэробными бактериями (например, стенокардия Винсента) являются редкими причинами.

Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae проявляются редко, особенно у взрослых.Хотя такие бактерии, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, и Streptococcus pneumoniae , часто выделяются из глоточных культур детей и подростков с острым фарингитом, их этиологическая роль не установлена. Неинфекционные случаи рецидивирующего или длительного фарингита и ангины включают периодическую лихорадку, аденит, фарингит и синдром афтозных язв (PFAPA); гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс; и аллергический ринит.

Эпидемиология

Большинство случаев острого фарингита происходит в холодные месяцы года, когда преобладают респираторные вирусы.Распространение среди членов семьи в доме — характерная черта эпидемиологии большинства возбудителей, при этом дети являются основным резервуаром. ГАЗ-фарингит — это в первую очередь заболевание детей в возрасте от 5 до 15 лет, а в умеренном климате наиболее часто встречается зимой и ранней весной. Энтеровирусный фарингит обычно возникает летом и ранней осенью.

Гонококковый фарингит возникает у сексуально активных подростков и молодых людей. Обычно инфекция передается половым путем.Когда N. gonorrhoeae изолированы от глотки ребенка препубертатного возраста, необходимо строго учитывать сексуальное насилие. Широко распространенная иммунизация дифтерийным анатоксином сделала дифтерию редким заболеванием в Соединенных Штатах: ежегодно регистрируется менее 5 случаев.

GCS и GGS экспрессируют многие из тех же токсинов, что и GAS, включая стрептолизин S и O. GCS-фарингит может иметь клинические признаки, сходные с GAS, и может вызывать повышенные уровни сывороточных антител к антистрептолизину O (ASO). ⁵ ГКС — относительно частая причина острого фарингита среди студентов колледжей и взрослых, обращающихся за неотложной помощью. ^{6 , 7} Вспышки ГКС-фарингита, связанные с употреблением загрязненных пищевых продуктов (например, непастеризованного коровьего молока), были зарегистрированы в семьях и школах. ⁸ Хотя также имеется несколько хорошо задокументированных вспышек фарингита GGS пищевого происхождения, роль GGS в остром эндемическом фарингите остается неясной. Была описана вспышка фарингита среди детей в масштабах всего сообщества, в которой GGS был изолирован от 25% из 222 последовательных детей с острым фарингитом, наблюдаемых в частном педиатрическом кабинете.Результаты фингерпринта ДНК показали, что 75% изолятов принадлежали к одному и тому же клону GGS. ⁹

Роль GCS и GGS при остром фарингите может быть недооценена, и многие лаборатории не сообщают GCS или GGS, даже если микроорганизмы идентифицированы в культурах из горла. Лаборатории могут использовать чувствительность к бацитрацину для определения ГАЗ; многие GCS и GGS устойчивы к бацитрацину. Тесты на быстрое обнаружение антигенов (RADT) распознают углевод клеточной стенки GAS, но не реагируют с углеводами GCS или GGS. ¹⁰

Клинические проявления

Группа A

Streptococcus

Некоторые клинические и эпидемиологические данные позволяют предположить, что ГАЗ является причиной острого фарингита (вставка 27.1). ). У пациентов с ГАЗ-фарингитом обычно возникает боль в горле (обычно внезапная), сильная боль при глотании и лихорадка. У них также может быть головная боль, тошнота, рвота и боли в животе. При обследовании обычно выявляется тонзилло-глоточная эритема с экссудатом или без него, а также болезненные увеличенные передние шейные лимфатические узлы.Другие находки могут включать мясистый, красный, опухший язычок; петехии на небе; и скарлатинообразная сыпь. Нет данных, специфичных для GAS.

Вставка 27.1

Клинические и эпидемиологические характеристики β-гемолитического стрептококка и вирусного фарингита группы А

Признаки, предполагающие β-гемолитический стрептококк группы А

• • Внезапное начало
9000 • Лихорадка • Внезапное начало
• • Сыпь при скарлатине
• • Головная боль
• • Тошнота, рвота и боль в животе
• • Воспаление глотки и миндалин
• • Пятнистый дискретный экссудат миндалин
• • Нежные, увеличенные передние шейные узлы
52 • Пациенты возраст
• • Проявление зимой или ранней весной
• • История воздействия

Признаки, предполагающие наличие вирусов

• • Конъюнктивит
• • Насморк
• • Кашель
• • Охриплость
• • Миалагия • Миалагия Характерные экзантемы

Изменено из Bisno AL, Gerber MA, Gwaltn ey JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Многие пациенты с ГАЗ-фарингитом проявляют более легкие признаки и симптомы, чем классические проявления болезни. У некоторых есть настоящая GAS-инфекция (т. Е. Повышенные титры антител ASO), тогда как у других просто колонизация и интеркуррентная вирусная инфекция. ГАЗ-назофарингит у младенцев (т. Е. Стрептококкоз) встречается редко, и его трудно отличить от вирусных инфекций, поскольку ГАЗ-назофарингит может вызвать гнойные выделения из носа и раздражение носа, а инфекция может протекать без фарингита.

Скарлатина связана с характерной сыпью, вызванной ГАЗом, который продуцирует пирогенный экзотоксин (т. Е. Эритрогенный токсин). Скарлатина возникает у людей, у которых отсутствуют антитоксиновые антитела. Заболеваемость скарлатиной, хотя и менее распространенная и клинически менее тяжелая, чем в прошлом, носит циклический характер и зависит от распространенности токсин-продуцирующих штаммов ГАЗ и иммунного статуса населения. Способы передачи, возрастное распределение и другие эпидемиологические особенности в остальном аналогичны таковым при ГАЗ-фарингите.

Сыпь при скарлатине появляется в течение 24–48 часов с момента появления признаков и симптомов и может быть первым признаком. Сыпь часто начинается вокруг шеи и распространяется по туловищу и конечностям. Это диффузная мелко-папулезная (похожая на наждачную бумагу) эритематозную сыпь, которая вызывает ярко-красное изменение цвета кожи, которая бледнеет при надавливании. Поражение часто более интенсивно вдоль складок в антекубитальной области, подмышечных впадинах и паху, а вдоль складок могут возникать петехии (т.е.э., линии Пастии). Лицо обычно сохраняется, хотя щеки могут быть эритематозными с бледностью вокруг рта ( ). Через 3–4 дня сыпь начинает исчезать, а за ней следует мелкое шелушение, сначала на лице, а затем вниз. Иногда пластинчатое шелушение возникает вокруг ногтей рук, ладоней и подошв. Находки из глотки такие же, как и при ГАЗ-фарингите. Язык обычно обложен, сосочки опухшие. При десквамации выделяются покрасневшие сосочки, что придает языку клубничный вид.

У ребенка стрептококковый фарингит группы А, скарлатинообразная сыпь с характерной бледностью околоротовой полости.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Результаты исследования скарлатины и болезни Кавасаки могут существенно совпадать. Отсутствие ответа на терапию антибиотиками при подозрении на скарлатину должно побуждать к рассмотрению болезни Кавасаки.

Вирусы

Клинические данные, такие как конъюнктивит, кашель, охриплость голоса, насморк, передний стоматит, отдельные язвенные поражения, вирусная экзантема, миалгия и диарея, позволяют предположить, что причиной острого фарингита является вирус, а не ГАЗ (см. Вставку 27.1).

Аденовирусный фарингит обычно связан с лихорадкой, эритемой глотки, увеличенными миндалинами с экссудатом и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Аденовирусный фарингит может быть связан с конъюнктивитом, который обозначается как фарингоконъюнктивальная лихорадка . Аденовирусный фарингит может сохраняться до 7 дней, а конъюнктивит — до 14 дней, после чего оба заболевания проходят спонтанно. Вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки были связаны с передачей инфекции в бассейнах.Встречаются также широко распространенные эпидемии и спорадические случаи.

Энтеровирусы (т. Е. Вирус Коксаки, эховирус и энтеровирусы) связаны с эритематозным фарингитом, но миндалинный экссудат и шейная лимфаденопатия встречаются редко. Может быть заметна лихорадка. Разрешение обычно происходит в течение нескольких дней. Герпетическая ангина — это специфический синдром, вызываемый вирусами Коксаки А или В или эховирусами. Он характеризуется лихорадкой и болезненными, дискретными серо-белыми папуловезикулярными или язвенными образованиями на эритематозной основе в задней части ротоглотки ( ).Заболевание, связанное с кистью, ногой и ртом, характеризуется болезненными пузырьками и язвами по всей ротоглотке, связанными с пузырьками на ладонях, подошвах, а иногда и на туловище или конечностях. Энтеровирусные поражения обычно проходят в течение 7 дней.

У ребенка задние глоточные серо-белые папуловезикулярные поражения, характерные для энтеровирусной герпангины.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Первичные оральные инфекции HSV обычно возникают у маленьких детей и обычно вызывают острый гингивостоматит, связанный с язвенными везикулярными поражениями на передней поверхности рта и губ, с сохранением задней части глотки.Гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса, может длиться до 2 недель и часто сопровождается высокой температурой. Боль может быть сильной, а плохое пероральное употребление может привести к обезвоживанию. У подростков и взрослых ВПГ также может вызывать легкий фарингит, который может быть связан или не быть связан с типичными везикулярными язвенными поражениями.

Фарингит, вызванный ВЭБ, при инфекционном мононуклеозе может быть тяжелым, с клиническими симптомами, идентифицируемыми при ГАЗ-фарингите ( ). Также возможны генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.Отличительными признаками являются задняя шейная лимфаденопатия, отек грудины и периорбитала. Лихорадка и фарингит обычно длятся от 1 до 3 недель, тогда как лимфаденопатия и гепатоспленомегалия проходят через 3-6 недель. Лабораторные данные включают атипичный лимфоцитоз (см.), Гетерофильные антитела, виремию (выявляемую методами полимеразной цепной реакции [ПЦР]) и специфические антитела к антигенам EBV. Если был назначен амоксициллин, часто возникает интенсивная макулопапулезная сыпь (см.).

(A) Эритема и экссудат глотки, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV).(B) Мазок периферической крови показывает атипичные лимфоциты (стрелки) у пациента с мононуклеозом EBV. Обратите внимание на обильную цитоплазму с вакуолями и деформацию клетки окружающими клетками. (C) диффузный. эритематозный. сыпь у подростка с мононуклеозом ВЭБ, получавшего амоксициллин. Обратите внимание на преобладание экзантемы на стволе и сращивание очагов поражения.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Другие бактерии

A. haemolyticum фарингит может напоминать ГАЗ-фарингит, включая скарлатинообразную сыпь.Редко, A. haemolyticum может вызвать перепончатый фарингит, который можно спутать с дифтерией.

Дифтерия глотки характеризуется серовато-коричневой псевдомембраной, которая может ограничиваться одной или обеими миндалинами или может широко распространяться, затрагивая ноздри, язычок, мягкое небо, глотку, гортань и трахеобронхиальное дерево. Поражение трахеобронхиального дерева может привести к опасной для жизни респираторной обструкции. Отек мягких тканей и выраженная шейная и субментальная лимфаденопатия могут вызывать появление бычьей шеи.

F. necrophorum может быть причиной фарингита у 10–20% подростков и молодых людей. ^{3 , 11 , 12} F. necrophorum , по-видимому, вызывает типичные признаки бактериального фарингита (например, высокая температура, одинофагия, лимфаденопатия и экссудативный тонзиллит) и может вызывать сопутствующий бактериальный инфекционный тонзиллит. ¹³ Частота прогрессирования тонзиллита в синдром Лемьера неизвестна.

Диагноз

Различение ГАЗ и вирусного фарингита является ключевым моментом в практике лечения в США.Системы оценки, которые включают клинические и эпидемиологические особенности, пытаются предсказать вероятность того, что болезнь вызвана ГАЗ. ^{14 , 15} Клинические балльные системы лучше всего нацелены на выявление лиц с таким низким риском ГАЗ-инфекции, что посев из горла или RADT обычно не требуется. В систематическом обзоре 2012 года 34 статей с оцененными отдельными симптомами и признаками фарингита и 15 статей с данными о правилах прогнозирования, никакие отдельные или комбинированные симптомы или признаки не позволили сформировать рекомендации, которые можно было бы использовать для диагностики ГАЗ-фарингита с вероятностью 85%. или выше. ¹⁶ Аналогичным образом, обзор 2015 года обнаружил диапазон вероятности от 64% до 87%. В рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), ¹⁷ , Американской академии педиатрии (AAP), ¹⁸ и Американской кардиологической ассоциации (AHA) ¹⁹ требуется микробиологическое подтверждение с посевом из горла или RADT для диагностика ГАЗ-фарингита.

Решение о проведении микробиологического исследования ребенка или подростка с острым фарингитом должно основываться на клинических и эпидемиологических характеристиках заболевания (см. Вставку 27.1). Также может оказаться полезным наличие в анамнезе тесного контакта с задокументированным случаем ГАЗ-фарингита или высокой распространенности ГАЗ в сообществе. Более избирательное использование диагностических исследований для GAS может увеличить долю положительных результатов тестов и прогностическую ценность положительных тестов (т.е. процент пациентов с положительными тестами, которые инфицированы, а не просто колонизированы GAS).

Поскольку взрослые нечасто заражаются ГАЗ и редко заболевают ревматической лихорадкой, в 2001 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американская академия семейных врачей (AAFP) и Американский колледж врачей при Американском обществе внутренних болезней Медицина (ACP-ASIM) рекомендовала использовать клинический алгоритм без микробиологического подтверждения как приемлемый подход к диагностике ГАЗ-фарингита только у взрослых. ²⁰ Хотя цель этой стратегии, основанной на алгоритмах, заключалась в сокращении ненадлежащего использования антибиотиков, исследование, направленное на оценку воздействия шести различных руководств на выявление и лечение ГАЗ-фарингита у детей и взрослых ²¹ , показало, что селективный Использование RADT с посевом из горла или без него и лечение, основанное только на положительных результатах тестов, значительно снизило ненадлежащее использование антибиотиков у взрослых. Напротив, эмпирическая стратегия, предложенная в руководствах CDC, AAFP и ACP-ASIM, привела к назначению ненужных антибиотиков недопустимо большому количеству взрослых.Поэтому в последнем научном заявлении AHA не рекомендуется ставить диагноз взрослым только на основании симптомокомплекса. ¹⁹ Руководство ACP-ASIM было деактивировано, и теперь CDC рекомендует диагностическое тестирование для взрослых, у которых есть симптомы, соответствующие ГАЗ-фарингиту. ²²

Посев из горла

Посев на агаре с овечьей кровью образца, полученного с помощью мазка из горла, является стандартной лабораторной процедурой для микробиологического подтверждения ГАЗ-фарингита. ²³ При правильном выполнении посев из зева имеет чувствительность от 90% до 95%. ²⁴ Отрицательный результат может быть получен, если пациент получил антибиотик перед взятием образца.

Несколько переменных влияют на точность результатов посева из горла. Одним из наиболее важных является способ получения образца. ^{25 , 26} Следует соскоблить поверхность миндалин или миндалин и заднюю стенку глотки. Другие области глотки и рта (например, передняя слизистая оболочка, язык, слюна) не являются приемлемыми участками для отбора проб, и к ним нельзя прикасаться во время процедуры.

Анаэробная инкубация и использование селективных питательных сред могут повысить чувствительность культур из горла к выделению ГАЗА. ^{27 , 28} Однако данные о влиянии атмосферы инкубации и культуральной среды противоречивы, и в отсутствие определенной пользы увеличение затрат и усилий, связанных с анаэробной инкубацией и селективной питательной средой, затруднено оправдывать. ^{28 , 29 , 30 , 31}

Продолжительность инкубации может повлиять на выход культур из зева.Перед считыванием культуры необходимо инкубировать при температуре от 35 ° C до 37 ° C в течение не менее 18–24 часов. Однако дополнительная инкубация в течение ночи при комнатной температуре позволяет идентифицировать значительно больше положительных культур. В исследовании пациентов с фарингитом и отрицательными результатами RADT 40% положительных культур GAS были отрицательными через 24 часа инкубации, но положительными через 48 часов. ³² Хотя первоначальные терапевтические решения могут быть основаны на отрицательных результатах через 24 часа, для окончательных результатов рекомендуется подождать 48 часов.

Клиническое значение количества колоний GAS, растущих на засеянном агаре, является спорным. Хотя плотность бактерий, вероятно, будет выше для пациентов с истинным острым ГАЗ-фарингитом, чем для ГАЗ-носителей, количество колоний слишком сильно перекрывается, чтобы можно было провести дифференциацию на основе плотности колоний. ²⁹

Тест с бацитрациновым диском — это наиболее широко используемый прямой микробиологический метод дифференциации ГАЗ от других β-гемолитических стрептококков с использованием выращивания на агаре с овечьей кровью.Предполагаемая идентификация основана на наблюдении, что более 95% ГАЗ демонстрируют зону ингибирования вокруг диска, содержащего 0,04 единицы бацитрацина, тогда как от 83% до 97% не-ГАЗ не ингибируются бацитрацином. ²⁹ Альтернативный и высокоспецифичный метод дифференциации β-гемолитических стрептококков — это коммерчески доступный группоспецифичный тест на определение углеводного антигена клеточной стенки, применяемый непосредственно к изолированным колониям. Дополнительные затраты на минимальное повышение точности не могут быть оправданы. ²⁹

Тесты быстрого обнаружения антигена и обнаружение нуклеиновых кислот

RADT, разработанные для идентификации ГАЗА непосредственно из мазков из горла, дороже, чем культуры кровяного агара, но они обеспечивают скорость получения результатов. Быстрое выявление и лечение пациентов с ГАЗ-фарингитом может снизить риск распространения ГАЗ, ускорить клиническое улучшение и позволить пациенту быстрее вернуться в школу или на работу. ^{24 , 33} В определенных средах (например,g., отделения неотложной помощи), использование RADT по сравнению с посевами из горла значительно увеличило количество пациентов, должным образом пролеченных по поводу ГАЗ-фарингита. ^{34 , 35}

Большинство RADT имеют специфичность 95% или выше по сравнению с культурами кровяного агара. ³⁶ Терапевтические решения могут быть приняты с уверенностью на основании положительного результата RADT. Однако чувствительность RADT составляет от 70% до 90%. ³⁶ Два больших метаанализа, объединившие 55 766 и 23 934 пациентов, пришли к выводу, что чувствительность современных RADT у детей составляет 86%. ^{37 , 38} Хотя некоторые пациенты с положительными результатами RADT просто являются носителями ГАЗ, большая часть инфицирована ГАЗ. ³⁹

Первые RADT использовали методологию латексной агглютинации, были относительно нечувствительны и имели нечеткие конечные точки. ³⁶ Последующие тесты, основанные на методах иммуноферментного анализа, имели более четко определенную конечную точку и повышенную чувствительность. RADT с использованием оптического иммуноанализа (OIA), концентрации антигенов в гранулах и флуоресцентного обнаружения, а также хемилюминесцентные ДНК-зонды могут быть более чувствительными, чем другие RADT, возможно, столь же чувствительны, как культуры на чашках с кровяным агаром, ^{36 , 40} , но потому что наиболее быстро обнаружение осуществляется с помощью RADT с предельной чувствительностью, консультативные группы по-прежнему рекомендуют подтверждающую культуру кровяного агара для детей и подростков, у которых есть клинические подозрения на ГАЗ-фарингит и отрицательный результат RADT.Из-за более высокой чувствительности RADT у взрослых, чем у детей, ³⁸ IDSA позволяет исключить ГАЗ-фарингит только на основании отрицательного результата RADT, хотя врачи могут продолжать использовать посев из горла для достижения максимальной чувствительности. ¹⁷

Хотя обнаружение нуклеиновых кислот имеет более высокую чувствительность по сравнению с RADT и чувствительность, аналогичную культуре в большинстве случаев, ^{41 , 42} клинические результаты могут быть не быстрее, чем посев.Несмотря на то, что становятся доступными более быстрые технологии, с обнаружением нуклеиновых кислот за 8 минут в тестах на месте, ⁴³ высокая стоимость новых технологий может ограничивать их практическое использование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Тесты на культивирование, RADT и амплификацию нуклеиновых кислот не могут точно отличить людей с ГАЗ-фарингитом от носителей. Однако окончательное тестирование облегчает отказ от лечения большинства пациентов (то есть тех, у кого нет ГАЗ). По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах Америки посещают от 12 до 15 миллионов медицинских работников по поводу боли в горле.Исторически антимикробная терапия назначалась в 60–73% таких посещений. ^{2 , 44} Образование может сократить назначение антибиотиков детям и подросткам с фарингитом. ^{45 , 46} Одно исследование задокументировало общее снижение количества рецептов для детей с фарингитом с 65% в 1998 году до 56% в 2010 году, хотя это сокращение было компенсировано увеличением количества рецептов на макролиды. ²

Контрольное обследование

Большинство бессимптомных людей с положительным посевом из горла или результатом RADT после завершения курса соответствующей антимикробной терапии ГАЗ-фарингита являются носителями ГАЗ, ⁴⁷ и рутинное последующее обследование не показано . Последующий посев из горла или RADT для бессимптомных лиц следует проводить только для пациентов с ревматической лихорадкой в ​​анамнезе и его следует рассматривать у пациентов, у которых развивается острый фарингит во время вспышек острого ревматизма или постстрептококкового острого гломерулонефрита, а также для лиц в закрытых или полузакрытых сообществах во время вспышек ГАЗ-фарингита. ⁴⁷

Другие диагностические соображения

Титры антистрептококковых антител не имеют значения в диагностике острого ГАЗ-фарингита, но они полезны в проспективных эпидемиологических исследованиях для дифференциации истинных ГАЗ-инфекций от ГАЗ-носительства. Антистрептококковые антитела полезны для подтверждения предшествующей инфекции ГАЗ у пациентов с подозрением на острую ревматическую лихорадку или другие негнойные осложнения.

Необходимость окончательной диагностики не связанных с ГАЗ причин фарингита возникает редко и обычно только у тех, кто очень болен или имеет длительные симптомы. A. haemolyticum не идентифицируется с использованием стандартных методов культивирования, предназначенных только для идентификации ГАЗ, и требует использования стандартных методов респираторного культивирования. N. gonorrhoeae можно идентифицировать с помощью селективной агаровой среды для выращивания или тестов амплификации нуклеиновых кислот. ВЭБ обычно диагностируется с использованием гетерофильных антител (т. Е. Моноспот), но низкая чувствительность у детей младшего возраста требует использования специфических тестов на антитела или методов сывороточной ПЦР. Другие распространенные вирусы, такие как HSV, аденовирусы и энтеровирусы, могут быть идентифицированы в общих вирусных культурах или с помощью ПЦР, или и того, и другого.

Поиск диагноза фарингита F. necrophorum является спорным. ³ Изоляция этого анаэроба требует специальных лабораторных методов, или для обнаружения необходимы молекулярные методы. Нет данных о том, что лечение фарингита F. necrophorum ускоряет облегчение симптомов или предотвращает болезнь Лемьера.

Лечение

Противомикробная терапия показана пациентам с симптоматическим фарингитом, когда GAS подтверждается RADT или посевом. ¹⁷ Когда клинические и эпидемиологические данные убедительно указывают на наличие ГАЗ, противомикробная терапия может быть начата в ожидании микробиологического подтверждения, при условии, что лечение прекращено, если результат RADT или посев отрицательный.

Антимикробная терапия ГАЗ-фарингита сокращает клиническое течение болезни. ³³ Однако ГАЗ-фарингит обычно проходит самостоятельно, и большинство признаков и симптомов исчезают спонтанно в течение 3 или 4 дней после начала. ⁴⁸ Начало антимикробной терапии может быть отложено на срок до 9 дней после начала ГАЗ-фарингита и все же предотвратить возникновение острой ревматической лихорадки. ⁴⁹

Противомикробные препараты

Пенициллин и его аналоги (например, ампициллин, амоксициллин) и многочисленные цефалоспорины, макролиды и клиндамицин являются эффективным средством лечения ГАЗ-фарингита. Несколько консультативных групп рекомендовали пенициллин в качестве лечения выбора. ^{17 , 18} ГАЗ оставался чрезвычайно чувствительным к β-лактамным агентам на протяжении пяти десятилетий. ^{17 , 18 , 50} Амоксициллин часто используется из-за приемлемого вкуса суспензии, хотя эффективность, похоже, равна пенициллину.Также эффективны пероральные кларитромицин и азитромицин (обсуждается позже). Сульфатные препараты, включая триметоприм-сульфаметоксазол и тетрациклины, неэффективны и не должны использоваться для лечения ГАЗ-фарингита.

На основе метаанализа 35 клинических испытаний, завершенных между 1970 и 1999 годами, в которых цефалоспорин сравнивали с пенициллином для лечения ГАЗ-тонзиллофарингита, авторы пришли к выводу, что цефалоспорины должны быть препаратом выбора при ГАЗ-тонзиллофарингите. ⁵¹ Тем не менее, несколько методологических недостатков (особенно включение газовозов) привели к противоречиям относительно этого вывода. ⁵² Продолжают появляться косвенные доказательства превосходства цефалоспоринов над пенициллинами в предотвращении неудач лечения и рецидивов. ^{53 , 54 , 55} Тем не менее, не было проспективного исследования, чтобы прояснить этот вопрос вне всяких сомнений, а искоренение состояния носительства противоречит многим исследованиям.Хотя использование цефалоспоринов для лечения ГАЗ-фарингита могло бы уменьшить количество людей (особенно хронических носителей), у которых ГАЗ был укрыт после завершения терапии, эмпирическое применение первой линии будет связано со значительными экономическими затратами и риском повышения устойчивости к противомикробным препаратам без существенной пользы. Существуют веские причины (например, узкий спектр противомикробных препаратов, низкая стоимость, впечатляющий профиль безопасности) для продолжения использования пенициллина в качестве препарата выбора при неосложненном ГАЗ-фарингите.

Интервалы дозирования и продолжительность терапии

Пероральный пенициллин необходимо вводить много раз каждый день в течение 10 дней для достижения максимальной скорости эрадикации ГАЗ. Попытки лечить ГАЗ-фарингит однократной суточной дозой пенициллина не увенчались успехом. ⁵⁶ Уменьшение частоты дозирования и более короткие курсы лечения (<10 дней) могут привести к лучшему соблюдению пациентом режима терапии. Некоторые противомикробные агенты, включая кларитромицин, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен, цефдинир и цефподоксим, эффективны при эрадикации ГАЗ при введении в течение 5 дней или меньше, ^{57 , 58 , 59} 60 ^{, 61 , 62} и эффективная эрадикация с дозированием один раз в день была описана для амоксициллина, азитромицина, цефадроксила, цефиксима, цефтибутена, цефподоксима, цефпрозила и цефдинира. ^{18 , 58 , 61 , 63 , 64 , 65 , 66}

конец 9049 устранение ГАЗ, а не улучшение симптомов или профилактика ревматической лихорадки, которые являются двумя основными клиническими причинами для лечения. Многие агенты обладают более широким спектром действия и даже при введении короткими курсами могут быть более дорогостоящими, чем стандартная терапия. ⁵⁸ Необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти краткосрочные или однократные режимы дозирования можно будет регулярно рекомендовать вместо пенициллина.

дает рекомендации по нескольким схемам с доказанной эффективностью при ГАЗ-фарингите. ^{14 , 18} Внутримышечный бензатин пенициллин G предпочтительнее у пациентов, которые вряд ли завершат полный 10-дневный курс пероральной терапии.

ТАБЛИЦА 27.2

Антимикробная терапия для β-гемолитического стрептококкового фарингита группы А

24 905 2 раза в день

---

913 75

---

908rolide Резистентность

Хотя резистентность ГАЗА к пенициллину не наблюдалась нигде в мире, ⁶⁷ существуют географические районы с относительно высоким уровнем устойчивости к макролидным антибиотикам. ^{68 , 69} Средняя устойчивость к макролидам в многоцентровом исследовании в США в 2002 г. составляла 6,1% (диапазон 3–8,7%). ⁷⁰ Проспективное многоцентровое эпиднадзорное исследование изолятов глоточного GAS у детей в возрасте от 3 до 18 лет в течение трех последовательных респираторных сезонов в период с 2000 по 2003 год показало, что устойчивость к макролидам составляет менее 5%, а к клиндамицину — 1% и не обнаружили доказательств увеличения минимальных ингибирующих концентраций эритромицина в течение 3-летнего периода исследования. ⁷¹ Однако имелись значительные географические различия в показателях устойчивости к макролидам в каждый год исследования и от года к году в отдельных исследовательских центрах.

Иногда сообщалось о более высоких показателях сопротивления. Например, 9% глоточных и 32% инвазивных штаммов ГАЗ, собранных в ходе исследования в Сан-Франциско в период с 1994 по 1995 год, были устойчивыми к макролидам. ⁷² В ходе длительного исследования болезни ГАЗ в одной начальной школе в Питтсбурге исследователи обнаружили, что 48% изолятов ГАЗ, собранных в период с 2000 по 2001 год, были устойчивы к эритромицину; ни один из них не был устойчив к клиндамицину. ⁷³ Молекулярное типирование показало, что эта вспышка была вызвана одним штаммом GAS. Клиницисты должны знать о местных показателях резистентности и риске изменений за короткий период.

Другие рекомендации по лечению

В контролируемых исследованиях нет доказательств для руководства лечением острого фарингита при выделении β-гемолитических стрептококков группы C или G. Если врач выбирает лечение, схема должна быть аналогична схеме лечения ГАЗ-фарингита, с пенициллином в качестве противомикробного средства выбора. ¹⁰

Лечение гингивостоматита, вызванного вирусом простого герпеса, ацикловиром, начатое в течение 72 часов после появления симптомов, сокращает продолжительность заболевания. ⁷⁴ Хотя использование противовирусных препаратов при первичном фарингите EBV может временно прервать репликацию вируса, облегчение симптомов незначительно и не оправдывает использование ацикловира.

Кортикостероиды рекомендуются при фарингите ВЭБ только тогда, когда увеличение миндалин угрожает проходимости дыхательных путей или при других системных заболеваниях, таких как миокардит или массивная спленомегалия. ¹⁸ Несколько обзоров (включая Кокрановский обзор 2012 г.) гетерогенных исследований использования кортикостероидов при ГАГ и не ГАЗ-фарингите выявили небольшое, но измеримое преимущество в уменьшении боли, особенно когда они были начаты на ранней стадии тяжелого заболевания. ^{75 , 76 , 77 , 78 , 79} Тем не менее, увеличение числа инфекций глубокого отдела шеи было временно связано с увеличением использования противовоспалительных препаратов, включая кортикостероиды. , от фарингита. ⁸⁰ Скромную и краткосрочную пользу лечения необходимо сопоставить с потенциальным вредом. Использование кортикостероидов при фарингите не рекомендуется AAP или IDSA. ¹⁷

Неудачи лечения, хроническое носительство и рецидивы

Неудача антибактериального лечения ГАЗ-фарингита может быть классифицирована как клиническая или бактериологическая неэффективность. Значимость клинического неэффективного лечения (то есть постоянных или повторяющихся признаков или симптомов, указывающих на ГАЗ-фарингит) трудно определить без повторного выделения инфицирующего штамма ГАЗ (т.е., истинная неудача бактериологического лечения).

Неудачи бактериологического лечения можно далее классифицировать как истинные или очевидные . Истинная бактериологическая недостаточность относится к неспособности уничтожить специфический штамм ГАЗ, вызывающий острый эпизод фарингита, с помощью полного курса соответствующей противомикробной терапии. При отсутствии устойчивости к пенициллину были предложены, но окончательно не установлены причины, следующие факторы: толерантность к пенициллину (т.е. несоответствие между концентрацией пенициллина, необходимой для подавления и уничтожения организмов) ^{81 , 82} ; усиление колонизации и роста ГАЗ флорой глотки или инактивация пенициллина путем продукции β-лактамаз ⁶⁷ ; и устойчивость внутриклеточных организмов к уничтожению антимикробных препаратов. ⁸³

Очевидная бактериологическая недостаточность может возникнуть, когда вновь приобретенные изоляты GAS ошибочно принимают за исходный инфекционный штамм, когда инфекционный штамм GAS уничтожается, но затем быстро восстанавливается, или когда плохо соблюдается режим антимикробной терапии.Тем не менее, большинство неудач бактериологического лечения является проявлением состояния носительства ГАЗ. Хронические носители не имеют клинических заболеваний или иммунологической реакции на организм, могут быть колонизированы в течение 6–12 месяцев или дольше, маловероятно, чтобы распространять ГАЗ на близких людей, и они имеют очень низкий риск развития гнойных или негнойных осложнений или его отсутствие. ^{84 , 85}

Зимой и весной в умеренном климате до 20% бессимптомных детей школьного возраста переносят ГАЗ. ⁸⁴ Носителей ГАЗА не следует искать или назначать противомикробную терапию; Первичный подход к подозреваемому или подтвержденному носителю — заверение. Посев из горла или RADT следует выполнять, если у пациента есть симптомы и признаки, указывающие на ГАЗ-фарингит, но его следует избегать, когда симптомы более типичны для вирусных заболеваний (см. Вставку 27.1). Каждый клинический эпизод, подтвержденный положительным посевом или RADT, следует лечить. Идентификация и устранение носительства стрептококков желательны в редких конкретных ситуациях.Когда применяется противомикробная терапия, предпочтительнее пероральный клиндамицин (от 30 мг / кг / день до 900 мг, разделенный на 3 приема) в течение 10 дней, но внутримышечный бензатин-пенициллин (отдельно или в комбинации с прокаин-пенициллином) плюс пероральный рифампицин (20 мг / кг / день, разделенные на 2 приема; максимальная доза 300 мг в течение 4 дней, начиная со дня инъекции пенициллина ( ⁸⁶ ), также эффективна. Хроническое носительство может повториться при повторном контакте с ГАЗОМ.

У пациента с симптомами, указывающими на ГАЗ после лечения, обычно выполняется посев из горла или RADT.Если результат положительный, многие врачи проводят второй курс терапии пенициллином.

Пациент с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанными с положительным посевом из горла или результатом RADT, является распространенной и сложной проблемой для практикующего врача. Фундаментальный вопрос заключается в том, испытывает ли пациент повторяющиеся эпизоды ГАЗ-фарингита или он является носителем ГАЗ, испытывая повторяющиеся эпизоды вирусного фарингита. Последняя ситуация гораздо более распространена.

Пациент, вероятно, является носителем ГАЗ, если: (1) клинические и эпидемиологические данные указывают на вирусную причину, (2) имеется слабый клинический ответ на соответствующую противомикробную терапию, (3) посев из горла или результат RADT положительный между эпизоды фарингита и (4) отсутствие серологического ответа на внеклеточный антиген GAS (например, ASO, антидезоксирибонуклеаза B). Напротив, у пациента с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанного с положительными посевами из горла или результатами RADT, вероятно, будут повторяться эпизоды GAS-фарингита, если (1) клинические и эпидемиологические данные предполагают GAS-фарингит, (2) имеется очевидный клинический ответ. для соответствующей противомикробной терапии, (3) посев из горла или результат RADT отрицательный между эпизодами фарингита, и (4) имеется серологический ответ на внеклеточные антигены GAS.

Если установлено, что у пациента повторяются эпизоды истинного ГАЗ-фарингита, некоторые врачи рекомендуют использовать пероральный пенициллин V с профилактической целью. Однако эффективность этого режима не была доказана, и противомикробная профилактика не рекомендуется, за исключением предотвращения рецидивов ревматической лихорадки у пациентов, перенесших предыдущий эпизод ревматической лихорадки. Тонзиллэктомия может быть рассмотрена у редких пациентов, у которых частота симптоматических эпизодов не уменьшается с течением времени и у которых нет очевидного альтернативного объяснения рецидивирующего ГАЗ-фарингита.Тем не менее, тонзиллэктомия оказалась полезной для относительно небольшой группы этих пациентов, и любые преимущества относительно недолговечны. ^{87 , 88} Кокрановский обзор 2014 года показал, что у детей, перенесших тонзиллэктомию, в первый год после операции было 3 эпизода боли в горле по сравнению с 3,6 эпизодами в год для тех, кому не проводилась тонзиллэктомия, и у детей с более тяжелой формой. или более частые эпизоды получили наибольшую пользу. ⁸⁹

Фарингит

Острый фарингит — одно из наиболее распространенных заболеваний, от которых дети в Соединенных Штатах обращаются к поставщикам первичной медико-санитарной помощи.Диагноз острого фарингита, острого тонзиллита или «ангины» ставится более 12 миллионов раз в год. ^{1 , 2}

дается неполный список этиологических агентов острого фарингита. Большинство случаев у детей и подростков вызваны вирусами, доброкачественны и проходят самостоятельно. Β-гемолитический Streptococcus (GAS) группы A (например, Streptococcus pyogenes ) является наиболее важной бактериальной причиной. Стратегии диагностики и лечения фарингита у детей и подростков зависят от дифференциации большой группы пациентов с вирусным фарингитом, которые не могут получить пользу от противомикробной терапии, от небольшой группы пациентов с ГАЗ-фарингитом, которые могут.Различие между группами важно для сведения к минимуму ненужного использования антибиотиков у детей и подростков при диагностике и лечении пациентов, для которых вероятна польза.

ТАБЛИЦА 27.1

Причины острого фарингита

Противомикробный агент	Дозировка	Продолжительность
Продолжительность
10 дней
	Подростки и взрослые: 250 мг 3 раза в день	10 дней
500	10 дней
Эритромицин a	Зависит от состава	10 дней
9049 b494 cephalories первого поколения	10 дней
ВНУТРЕННЯЯ МЫШЕЧНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
Бензатин пенициллин G	600 000 Ед (для пациентов весом до 27 кг)	1 доза
			1 доза
			9052 миллиона ЕД (для пациентов> 27 кг)	1 доза
Смеси бензатина и прокаина пенициллина G	В зависимости от состава c	—

924 905 BACTERIAL 905

---

905 905 905 905 905 905 905 905 9galov5 ВИЧ) Аллергическая чувствительность 905

---

Этиологические агенты	Сопутствующие заболевания или клинические результаты
		BACTERIAL
Стрептококки групп С и G
Смешанные анаэробы	Винсент стенокардия
		Corynebacterium diphtheriae	Дифтерия
Arcanobacterium haemolyticum	Скарлатинообразная сыпь
24
5 litica		энтероколит
чумной палочка	чумы
Francisella tularensis	туляремийных
Fusobacterium necrophorum	Синдром Лемьера (септический тромбофлебит яремной вены)
ВИРАЛ
Риновирус	905 905 905 905 905 905 905
Аденовирус	Фарингоконъюнктивальная лихорадка; острое респираторное заболевание
Вирус простого герпеса 1 и 2 типов	Гингивостоматит
Вирус парагриппа	Простуда; круп
Вирус Коксаки А	Герпетическая ангина; болезнь рук-ящура
Вирус Эпштейна-Барра	Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирус
Цитомегаловирус	Вирус иммунодефицита	Первичная ВИЧ-инфекция
МИКОПЛАЗМАЛЬ
Mycoplasma pneumoniae	Острое респираторное заболевание; пневмония
ХЛАМИДИАЛ
Chlamydophila psittaci	Острое респираторное заболевание; пневмония
Chlamydophila пневмонии	Пневмония
неинфекционной ПРИЧИНЫ
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни	изжога
гортаноглотки рефлюкс	Кашель, охриплость
Синдром PFAPA	Периодическая лихорадка, афтозные язвы, аденит
905 фа24		24
Болезнь Кавасаки	Другие типичные находки (изменения конечностей, конъюнктивит)

По данным Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Этиология

Вирусы — наиболее частая причина острого фарингита у детей и подростков. Респираторные вирусы (например, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус, коронавирус, аденовирус, метапневмовирус человека, респираторно-синцитиальный вирус), энтеровирусы (например, вирус Коксаки, эховирус), вирус простого герпеса (HSV) и вирус Эпштейна-Барра (EBV): частые причины фарингита.ВЭБ-фарингит часто сопровождается другими клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза (например, генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией) и может быть экссудативным и неотличимым от ГАЗ-фарингита. Фарингит, вызванный вирусом простого герпеса, часто ассоциируется со стоматитом у детей и имеет тенденцию поражать переднюю слизистую оболочку полости рта, включая десну, слизистую оболочку щеки и язык. Энтеровирусный фарингит может быть изолированной находкой (например, герпангиной) или частью синдрома кистозно-ягодичного фарингита, и он имеет типичный вид.Системные инфекции, вызванные другими вирусами (например, цитомегаловирусом, вирусом краснухи, вирусом кори), могут включать фарингит.

ГАЗ — наиболее часто определяемая бактериальная причина острого фарингита, составляющая от 15% до 30% всех детских фарингитов. Fusobacterium necrophorum, , типичный этиологический агент синдрома Лемьера, все чаще становится причиной неосложненного фарингита, особенно у детей старшего возраста и молодых людей. ^{3 , 4} Другие причины включают β-гемолитические стрептококки групп C и G (GCS и GGS соответственно). Arcanobacterium haemolyticum — редкая причина у подростков, а Neisseria gonorrhoeae может вызвать острый фарингит у сексуально активных подростков. Другие бактерии, такие как Francisella tularensis, Yersinia enterocolitica, и Corynebacterium diphtheriae , и смешанные инфекции анаэробными бактериями (например, стенокардия Винсента) являются редкими причинами.

Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae проявляются редко, особенно у взрослых.Хотя такие бактерии, как Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, и Streptococcus pneumoniae , часто выделяются из глоточных культур детей и подростков с острым фарингитом, их этиологическая роль не установлена. Неинфекционные случаи рецидивирующего или длительного фарингита и ангины включают периодическую лихорадку, аденит, фарингит и синдром афтозных язв (PFAPA); гастроэзофагеальный или ларингофарингеальный рефлюкс; и аллергический ринит.

Эпидемиология

Большинство случаев острого фарингита происходит в холодные месяцы года, когда преобладают респираторные вирусы.Распространение среди членов семьи в доме — характерная черта эпидемиологии большинства возбудителей, при этом дети являются основным резервуаром. ГАЗ-фарингит — это в первую очередь заболевание детей в возрасте от 5 до 15 лет, а в умеренном климате наиболее часто встречается зимой и ранней весной. Энтеровирусный фарингит обычно возникает летом и ранней осенью.

Гонококковый фарингит возникает у сексуально активных подростков и молодых людей. Обычно инфекция передается половым путем.Когда N. gonorrhoeae изолированы от глотки ребенка препубертатного возраста, необходимо строго учитывать сексуальное насилие. Широко распространенная иммунизация дифтерийным анатоксином сделала дифтерию редким заболеванием в Соединенных Штатах: ежегодно регистрируется менее 5 случаев.

GCS и GGS экспрессируют многие из тех же токсинов, что и GAS, включая стрептолизин S и O. GCS-фарингит может иметь клинические признаки, сходные с GAS, и может вызывать повышенные уровни сывороточных антител к антистрептолизину O (ASO). ⁵ ГКС — относительно частая причина острого фарингита среди студентов колледжей и взрослых, обращающихся за неотложной помощью. ^{6 , 7} Вспышки ГКС-фарингита, связанные с употреблением загрязненных пищевых продуктов (например, непастеризованного коровьего молока), были зарегистрированы в семьях и школах. ⁸ Хотя также имеется несколько хорошо задокументированных вспышек фарингита GGS пищевого происхождения, роль GGS в остром эндемическом фарингите остается неясной. Была описана вспышка фарингита среди детей в масштабах всего сообщества, в которой GGS был изолирован от 25% из 222 последовательных детей с острым фарингитом, наблюдаемых в частном педиатрическом кабинете.Результаты фингерпринта ДНК показали, что 75% изолятов принадлежали к одному и тому же клону GGS. ⁹

Роль GCS и GGS при остром фарингите может быть недооценена, и многие лаборатории не сообщают GCS или GGS, даже если микроорганизмы идентифицированы в культурах из горла. Лаборатории могут использовать чувствительность к бацитрацину для определения ГАЗ; многие GCS и GGS устойчивы к бацитрацину. Тесты на быстрое обнаружение антигенов (RADT) распознают углевод клеточной стенки GAS, но не реагируют с углеводами GCS или GGS. ¹⁰

Клинические проявления

Группа A

Streptococcus

Некоторые клинические и эпидемиологические данные позволяют предположить, что ГАЗ является причиной острого фарингита (вставка 27.1). ). У пациентов с ГАЗ-фарингитом обычно возникает боль в горле (обычно внезапная), сильная боль при глотании и лихорадка. У них также может быть головная боль, тошнота, рвота и боли в животе. При обследовании обычно выявляется тонзилло-глоточная эритема с экссудатом или без него, а также болезненные увеличенные передние шейные лимфатические узлы.Другие находки могут включать мясистый, красный, опухший язычок; петехии на небе; и скарлатинообразная сыпь. Нет данных, специфичных для GAS.

Вставка 27.1

Клинические и эпидемиологические характеристики β-гемолитического стрептококка и вирусного фарингита группы А

Признаки, предполагающие β-гемолитический стрептококк группы А

• • Внезапное начало
9000 • Лихорадка • Внезапное начало
• • Сыпь при скарлатине
• • Головная боль
• • Тошнота, рвота и боль в животе
• • Воспаление глотки и миндалин
• • Пятнистый дискретный экссудат миндалин
• • Нежные, увеличенные передние шейные узлы
52 • Пациенты возраст
• • Проявление зимой или ранней весной
• • История воздействия

Признаки, предполагающие наличие вирусов

• • Конъюнктивит
• • Насморк
• • Кашель
• • Охриплость
• • Миалагия • Миалагия Характерные экзантемы

Изменено из Bisno AL, Gerber MA, Gwaltn ey JM, et al.Практическое руководство по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А. Clin Infect Dis 2002; 35: 113–125.

Многие пациенты с ГАЗ-фарингитом проявляют более легкие признаки и симптомы, чем классические проявления болезни. У некоторых есть настоящая GAS-инфекция (т. Е. Повышенные титры антител ASO), тогда как у других просто колонизация и интеркуррентная вирусная инфекция. ГАЗ-назофарингит у младенцев (т. Е. Стрептококкоз) встречается редко, и его трудно отличить от вирусных инфекций, поскольку ГАЗ-назофарингит может вызвать гнойные выделения из носа и раздражение носа, а инфекция может протекать без фарингита.

Скарлатина связана с характерной сыпью, вызванной ГАЗом, который продуцирует пирогенный экзотоксин (т. Е. Эритрогенный токсин). Скарлатина возникает у людей, у которых отсутствуют антитоксиновые антитела. Заболеваемость скарлатиной, хотя и менее распространенная и клинически менее тяжелая, чем в прошлом, носит циклический характер и зависит от распространенности токсин-продуцирующих штаммов ГАЗ и иммунного статуса населения. Способы передачи, возрастное распределение и другие эпидемиологические особенности в остальном аналогичны таковым при ГАЗ-фарингите.

Сыпь при скарлатине появляется в течение 24–48 часов с момента появления признаков и симптомов и может быть первым признаком. Сыпь часто начинается вокруг шеи и распространяется по туловищу и конечностям. Это диффузная мелко-папулезная (похожая на наждачную бумагу) эритематозную сыпь, которая вызывает ярко-красное изменение цвета кожи, которая бледнеет при надавливании. Поражение часто более интенсивно вдоль складок в антекубитальной области, подмышечных впадинах и паху, а вдоль складок могут возникать петехии (т.е.э., линии Пастии). Лицо обычно сохраняется, хотя щеки могут быть эритематозными с бледностью вокруг рта ( ). Через 3–4 дня сыпь начинает исчезать, а за ней следует мелкое шелушение, сначала на лице, а затем вниз. Иногда пластинчатое шелушение возникает вокруг ногтей рук, ладоней и подошв. Находки из глотки такие же, как и при ГАЗ-фарингите. Язык обычно обложен, сосочки опухшие. При десквамации выделяются покрасневшие сосочки, что придает языку клубничный вид.

У ребенка стрептококковый фарингит группы А, скарлатинообразная сыпь с характерной бледностью околоротовой полости.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Результаты исследования скарлатины и болезни Кавасаки могут существенно совпадать. Отсутствие ответа на терапию антибиотиками при подозрении на скарлатину должно побуждать к рассмотрению болезни Кавасаки.

Вирусы

Клинические данные, такие как конъюнктивит, кашель, охриплость голоса, насморк, передний стоматит, отдельные язвенные поражения, вирусная экзантема, миалгия и диарея, позволяют предположить, что причиной острого фарингита является вирус, а не ГАЗ (см. Вставку 27.1).

Аденовирусный фарингит обычно связан с лихорадкой, эритемой глотки, увеличенными миндалинами с экссудатом и увеличенными шейными лимфатическими узлами. Аденовирусный фарингит может быть связан с конъюнктивитом, который обозначается как фарингоконъюнктивальная лихорадка . Аденовирусный фарингит может сохраняться до 7 дней, а конъюнктивит — до 14 дней, после чего оба заболевания проходят спонтанно. Вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки были связаны с передачей инфекции в бассейнах.Встречаются также широко распространенные эпидемии и спорадические случаи.

Энтеровирусы (т. Е. Вирус Коксаки, эховирус и энтеровирусы) связаны с эритематозным фарингитом, но миндалинный экссудат и шейная лимфаденопатия встречаются редко. Может быть заметна лихорадка. Разрешение обычно происходит в течение нескольких дней. Герпетическая ангина — это специфический синдром, вызываемый вирусами Коксаки А или В или эховирусами. Он характеризуется лихорадкой и болезненными, дискретными серо-белыми папуловезикулярными или язвенными образованиями на эритематозной основе в задней части ротоглотки ( ).Заболевание, связанное с кистью, ногой и ртом, характеризуется болезненными пузырьками и язвами по всей ротоглотке, связанными с пузырьками на ладонях, подошвах, а иногда и на туловище или конечностях. Энтеровирусные поражения обычно проходят в течение 7 дней.

У ребенка задние глоточные серо-белые папуловезикулярные поражения, характерные для энтеровирусной герпангины.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Первичные оральные инфекции HSV обычно возникают у маленьких детей и обычно вызывают острый гингивостоматит, связанный с язвенными везикулярными поражениями на передней поверхности рта и губ, с сохранением задней части глотки.Гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса, может длиться до 2 недель и часто сопровождается высокой температурой. Боль может быть сильной, а плохое пероральное употребление может привести к обезвоживанию. У подростков и взрослых ВПГ также может вызывать легкий фарингит, который может быть связан или не быть связан с типичными везикулярными язвенными поражениями.

Фарингит, вызванный ВЭБ, при инфекционном мононуклеозе может быть тяжелым, с клиническими симптомами, идентифицируемыми при ГАЗ-фарингите ( ). Также возможны генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.Отличительными признаками являются задняя шейная лимфаденопатия, отек грудины и периорбитала. Лихорадка и фарингит обычно длятся от 1 до 3 недель, тогда как лимфаденопатия и гепатоспленомегалия проходят через 3-6 недель. Лабораторные данные включают атипичный лимфоцитоз (см.), Гетерофильные антитела, виремию (выявляемую методами полимеразной цепной реакции [ПЦР]) и специфические антитела к антигенам EBV. Если был назначен амоксициллин, часто возникает интенсивная макулопапулезная сыпь (см.).

(A) Эритема и экссудат глотки, вызванные инфекцией вируса Эпштейна-Барра (EBV).(B) Мазок периферической крови показывает атипичные лимфоциты (стрелки) у пациента с мононуклеозом EBV. Обратите внимание на обильную цитоплазму с вакуолями и деформацию клетки окружающими клетками. (C) диффузный. эритематозный. сыпь у подростка с мононуклеозом ВЭБ, получавшего амоксициллин. Обратите внимание на преобладание экзантемы на стволе и сращивание очагов поражения.

(любезно предоставлено J.H. Brien ©.)

Другие бактерии

A. haemolyticum фарингит может напоминать ГАЗ-фарингит, включая скарлатинообразную сыпь.Редко, A. haemolyticum может вызвать перепончатый фарингит, который можно спутать с дифтерией.

Дифтерия глотки характеризуется серовато-коричневой псевдомембраной, которая может ограничиваться одной или обеими миндалинами или может широко распространяться, затрагивая ноздри, язычок, мягкое небо, глотку, гортань и трахеобронхиальное дерево. Поражение трахеобронхиального дерева может привести к опасной для жизни респираторной обструкции. Отек мягких тканей и выраженная шейная и субментальная лимфаденопатия могут вызывать появление бычьей шеи.

F. necrophorum может быть причиной фарингита у 10–20% подростков и молодых людей. ^{3 , 11 , 12} F. necrophorum , по-видимому, вызывает типичные признаки бактериального фарингита (например, высокая температура, одинофагия, лимфаденопатия и экссудативный тонзиллит) и может вызывать сопутствующий бактериальный инфекционный тонзиллит. ¹³ Частота прогрессирования тонзиллита в синдром Лемьера неизвестна.

Диагноз

Различение ГАЗ и вирусного фарингита является ключевым моментом в практике лечения в США.Системы оценки, которые включают клинические и эпидемиологические особенности, пытаются предсказать вероятность того, что болезнь вызвана ГАЗ. ^{14 , 15} Клинические балльные системы лучше всего нацелены на выявление лиц с таким низким риском ГАЗ-инфекции, что посев из горла или RADT обычно не требуется. В систематическом обзоре 2012 года 34 статей с оцененными отдельными симптомами и признаками фарингита и 15 статей с данными о правилах прогнозирования, никакие отдельные или комбинированные симптомы или признаки не позволили сформировать рекомендации, которые можно было бы использовать для диагностики ГАЗ-фарингита с вероятностью 85%. или выше. ¹⁶ Аналогичным образом, обзор 2015 года обнаружил диапазон вероятности от 64% до 87%. В рекомендациях Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA), ¹⁷ , Американской академии педиатрии (AAP), ¹⁸ и Американской кардиологической ассоциации (AHA) ¹⁹ требуется микробиологическое подтверждение с посевом из горла или RADT для диагностика ГАЗ-фарингита.

Решение о проведении микробиологического исследования ребенка или подростка с острым фарингитом должно основываться на клинических и эпидемиологических характеристиках заболевания (см. Вставку 27.1). Также может оказаться полезным наличие в анамнезе тесного контакта с задокументированным случаем ГАЗ-фарингита или высокой распространенности ГАЗ в сообществе. Более избирательное использование диагностических исследований для GAS может увеличить долю положительных результатов тестов и прогностическую ценность положительных тестов (т.е. процент пациентов с положительными тестами, которые инфицированы, а не просто колонизированы GAS).

Поскольку взрослые нечасто заражаются ГАЗ и редко заболевают ревматической лихорадкой, в 2001 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Американская академия семейных врачей (AAFP) и Американский колледж врачей при Американском обществе внутренних болезней Медицина (ACP-ASIM) рекомендовала использовать клинический алгоритм без микробиологического подтверждения как приемлемый подход к диагностике ГАЗ-фарингита только у взрослых. ²⁰ Хотя цель этой стратегии, основанной на алгоритмах, заключалась в сокращении ненадлежащего использования антибиотиков, исследование, направленное на оценку воздействия шести различных руководств на выявление и лечение ГАЗ-фарингита у детей и взрослых ²¹ , показало, что селективный Использование RADT с посевом из горла или без него и лечение, основанное только на положительных результатах тестов, значительно снизило ненадлежащее использование антибиотиков у взрослых. Напротив, эмпирическая стратегия, предложенная в руководствах CDC, AAFP и ACP-ASIM, привела к назначению ненужных антибиотиков недопустимо большому количеству взрослых.Поэтому в последнем научном заявлении AHA не рекомендуется ставить диагноз взрослым только на основании симптомокомплекса. ¹⁹ Руководство ACP-ASIM было деактивировано, и теперь CDC рекомендует диагностическое тестирование для взрослых, у которых есть симптомы, соответствующие ГАЗ-фарингиту. ²²

Посев из горла

Посев на агаре с овечьей кровью образца, полученного с помощью мазка из горла, является стандартной лабораторной процедурой для микробиологического подтверждения ГАЗ-фарингита. ²³ При правильном выполнении посев из зева имеет чувствительность от 90% до 95%. ²⁴ Отрицательный результат может быть получен, если пациент получил антибиотик перед взятием образца.

Несколько переменных влияют на точность результатов посева из горла. Одним из наиболее важных является способ получения образца. ^{25 , 26} Следует соскоблить поверхность миндалин или миндалин и заднюю стенку глотки. Другие области глотки и рта (например, передняя слизистая оболочка, язык, слюна) не являются приемлемыми участками для отбора проб, и к ним нельзя прикасаться во время процедуры.

Анаэробная инкубация и использование селективных питательных сред могут повысить чувствительность культур из горла к выделению ГАЗА. ^{27 , 28} Однако данные о влиянии атмосферы инкубации и культуральной среды противоречивы, и в отсутствие определенной пользы увеличение затрат и усилий, связанных с анаэробной инкубацией и селективной питательной средой, затруднено оправдывать. ^{28 , 29 , 30 , 31}

Продолжительность инкубации может повлиять на выход культур из зева.Перед считыванием культуры необходимо инкубировать при температуре от 35 ° C до 37 ° C в течение не менее 18–24 часов. Однако дополнительная инкубация в течение ночи при комнатной температуре позволяет идентифицировать значительно больше положительных культур. В исследовании пациентов с фарингитом и отрицательными результатами RADT 40% положительных культур GAS были отрицательными через 24 часа инкубации, но положительными через 48 часов. ³² Хотя первоначальные терапевтические решения могут быть основаны на отрицательных результатах через 24 часа, для окончательных результатов рекомендуется подождать 48 часов.

Клиническое значение количества колоний GAS, растущих на засеянном агаре, является спорным. Хотя плотность бактерий, вероятно, будет выше для пациентов с истинным острым ГАЗ-фарингитом, чем для ГАЗ-носителей, количество колоний слишком сильно перекрывается, чтобы можно было провести дифференциацию на основе плотности колоний. ²⁹

Тест с бацитрациновым диском — это наиболее широко используемый прямой микробиологический метод дифференциации ГАЗ от других β-гемолитических стрептококков с использованием выращивания на агаре с овечьей кровью.Предполагаемая идентификация основана на наблюдении, что более 95% ГАЗ демонстрируют зону ингибирования вокруг диска, содержащего 0,04 единицы бацитрацина, тогда как от 83% до 97% не-ГАЗ не ингибируются бацитрацином. ²⁹ Альтернативный и высокоспецифичный метод дифференциации β-гемолитических стрептококков — это коммерчески доступный группоспецифичный тест на определение углеводного антигена клеточной стенки, применяемый непосредственно к изолированным колониям. Дополнительные затраты на минимальное повышение точности не могут быть оправданы. ²⁹

Тесты быстрого обнаружения антигена и обнаружение нуклеиновых кислот

RADT, разработанные для идентификации ГАЗА непосредственно из мазков из горла, дороже, чем культуры кровяного агара, но они обеспечивают скорость получения результатов. Быстрое выявление и лечение пациентов с ГАЗ-фарингитом может снизить риск распространения ГАЗ, ускорить клиническое улучшение и позволить пациенту быстрее вернуться в школу или на работу. ^{24 , 33} В определенных средах (например,g., отделения неотложной помощи), использование RADT по сравнению с посевами из горла значительно увеличило количество пациентов, должным образом пролеченных по поводу ГАЗ-фарингита. ^{34 , 35}

Большинство RADT имеют специфичность 95% или выше по сравнению с культурами кровяного агара. ³⁶ Терапевтические решения могут быть приняты с уверенностью на основании положительного результата RADT. Однако чувствительность RADT составляет от 70% до 90%. ³⁶ Два больших метаанализа, объединившие 55 766 и 23 934 пациентов, пришли к выводу, что чувствительность современных RADT у детей составляет 86%. ^{37 , 38} Хотя некоторые пациенты с положительными результатами RADT просто являются носителями ГАЗ, большая часть инфицирована ГАЗ. ³⁹

Первые RADT использовали методологию латексной агглютинации, были относительно нечувствительны и имели нечеткие конечные точки. ³⁶ Последующие тесты, основанные на методах иммуноферментного анализа, имели более четко определенную конечную точку и повышенную чувствительность. RADT с использованием оптического иммуноанализа (OIA), концентрации антигенов в гранулах и флуоресцентного обнаружения, а также хемилюминесцентные ДНК-зонды могут быть более чувствительными, чем другие RADT, возможно, столь же чувствительны, как культуры на чашках с кровяным агаром, ^{36 , 40} , но потому что наиболее быстро обнаружение осуществляется с помощью RADT с предельной чувствительностью, консультативные группы по-прежнему рекомендуют подтверждающую культуру кровяного агара для детей и подростков, у которых есть клинические подозрения на ГАЗ-фарингит и отрицательный результат RADT.Из-за более высокой чувствительности RADT у взрослых, чем у детей, ³⁸ IDSA позволяет исключить ГАЗ-фарингит только на основании отрицательного результата RADT, хотя врачи могут продолжать использовать посев из горла для достижения максимальной чувствительности. ¹⁷

Хотя обнаружение нуклеиновых кислот имеет более высокую чувствительность по сравнению с RADT и чувствительность, аналогичную культуре в большинстве случаев, ^{41 , 42} клинические результаты могут быть не быстрее, чем посев.Несмотря на то, что становятся доступными более быстрые технологии, с обнаружением нуклеиновых кислот за 8 минут в тестах на месте, ⁴³ высокая стоимость новых технологий может ограничивать их практическое использование в учреждениях первичной медико-санитарной помощи.

Тесты на культивирование, RADT и амплификацию нуклеиновых кислот не могут точно отличить людей с ГАЗ-фарингитом от носителей. Однако окончательное тестирование облегчает отказ от лечения большинства пациентов (то есть тех, у кого нет ГАЗ). По оценкам, ежегодно в Соединенных Штатах Америки посещают от 12 до 15 миллионов медицинских работников по поводу боли в горле.Исторически антимикробная терапия назначалась в 60–73% таких посещений. ^{2 , 44} Образование может сократить назначение антибиотиков детям и подросткам с фарингитом. ^{45 , 46} Одно исследование задокументировало общее снижение количества рецептов для детей с фарингитом с 65% в 1998 году до 56% в 2010 году, хотя это сокращение было компенсировано увеличением количества рецептов на макролиды. ²

Контрольное обследование

Большинство бессимптомных людей с положительным посевом из горла или результатом RADT после завершения курса соответствующей антимикробной терапии ГАЗ-фарингита являются носителями ГАЗ, ⁴⁷ и рутинное последующее обследование не показано . Последующий посев из горла или RADT для бессимптомных лиц следует проводить только для пациентов с ревматической лихорадкой в ​​анамнезе и его следует рассматривать у пациентов, у которых развивается острый фарингит во время вспышек острого ревматизма или постстрептококкового острого гломерулонефрита, а также для лиц в закрытых или полузакрытых сообществах во время вспышек ГАЗ-фарингита. ⁴⁷

Другие диагностические соображения

Титры антистрептококковых антител не имеют значения в диагностике острого ГАЗ-фарингита, но они полезны в проспективных эпидемиологических исследованиях для дифференциации истинных ГАЗ-инфекций от ГАЗ-носительства. Антистрептококковые антитела полезны для подтверждения предшествующей инфекции ГАЗ у пациентов с подозрением на острую ревматическую лихорадку или другие негнойные осложнения.

Необходимость окончательной диагностики не связанных с ГАЗ причин фарингита возникает редко и обычно только у тех, кто очень болен или имеет длительные симптомы. A. haemolyticum не идентифицируется с использованием стандартных методов культивирования, предназначенных только для идентификации ГАЗ, и требует использования стандартных методов респираторного культивирования. N. gonorrhoeae можно идентифицировать с помощью селективной агаровой среды для выращивания или тестов амплификации нуклеиновых кислот. ВЭБ обычно диагностируется с использованием гетерофильных антител (т. Е. Моноспот), но низкая чувствительность у детей младшего возраста требует использования специфических тестов на антитела или методов сывороточной ПЦР. Другие распространенные вирусы, такие как HSV, аденовирусы и энтеровирусы, могут быть идентифицированы в общих вирусных культурах или с помощью ПЦР, или и того, и другого.

Поиск диагноза фарингита F. necrophorum является спорным. ³ Изоляция этого анаэроба требует специальных лабораторных методов, или для обнаружения необходимы молекулярные методы. Нет данных о том, что лечение фарингита F. necrophorum ускоряет облегчение симптомов или предотвращает болезнь Лемьера.

Лечение

Противомикробная терапия показана пациентам с симптоматическим фарингитом, когда GAS подтверждается RADT или посевом. ¹⁷ Когда клинические и эпидемиологические данные убедительно указывают на наличие ГАЗ, противомикробная терапия может быть начата в ожидании микробиологического подтверждения, при условии, что лечение прекращено, если результат RADT или посев отрицательный.

Антимикробная терапия ГАЗ-фарингита сокращает клиническое течение болезни. ³³ Однако ГАЗ-фарингит обычно проходит самостоятельно, и большинство признаков и симптомов исчезают спонтанно в течение 3 или 4 дней после начала. ⁴⁸ Начало антимикробной терапии может быть отложено на срок до 9 дней после начала ГАЗ-фарингита и все же предотвратить возникновение острой ревматической лихорадки. ⁴⁹

Противомикробные препараты

Пенициллин и его аналоги (например, ампициллин, амоксициллин) и многочисленные цефалоспорины, макролиды и клиндамицин являются эффективным средством лечения ГАЗ-фарингита. Несколько консультативных групп рекомендовали пенициллин в качестве лечения выбора. ^{17 , 18} ГАЗ оставался чрезвычайно чувствительным к β-лактамным агентам на протяжении пяти десятилетий. ^{17 , 18 , 50} Амоксициллин часто используется из-за приемлемого вкуса суспензии, хотя эффективность, похоже, равна пенициллину.Также эффективны пероральные кларитромицин и азитромицин (обсуждается позже). Сульфатные препараты, включая триметоприм-сульфаметоксазол и тетрациклины, неэффективны и не должны использоваться для лечения ГАЗ-фарингита.

На основе метаанализа 35 клинических испытаний, завершенных между 1970 и 1999 годами, в которых цефалоспорин сравнивали с пенициллином для лечения ГАЗ-тонзиллофарингита, авторы пришли к выводу, что цефалоспорины должны быть препаратом выбора при ГАЗ-тонзиллофарингите. ⁵¹ Тем не менее, несколько методологических недостатков (особенно включение газовозов) привели к противоречиям относительно этого вывода. ⁵² Продолжают появляться косвенные доказательства превосходства цефалоспоринов над пенициллинами в предотвращении неудач лечения и рецидивов. ^{53 , 54 , 55} Тем не менее, не было проспективного исследования, чтобы прояснить этот вопрос вне всяких сомнений, а искоренение состояния носительства противоречит многим исследованиям.Хотя использование цефалоспоринов для лечения ГАЗ-фарингита могло бы уменьшить количество людей (особенно хронических носителей), у которых ГАЗ был укрыт после завершения терапии, эмпирическое применение первой линии будет связано со значительными экономическими затратами и риском повышения устойчивости к противомикробным препаратам без существенной пользы. Существуют веские причины (например, узкий спектр противомикробных препаратов, низкая стоимость, впечатляющий профиль безопасности) для продолжения использования пенициллина в качестве препарата выбора при неосложненном ГАЗ-фарингите.

Интервалы дозирования и продолжительность терапии

Пероральный пенициллин необходимо вводить много раз каждый день в течение 10 дней для достижения максимальной скорости эрадикации ГАЗ. Попытки лечить ГАЗ-фарингит однократной суточной дозой пенициллина не увенчались успехом. ⁵⁶ Уменьшение частоты дозирования и более короткие курсы лечения (<10 дней) могут привести к лучшему соблюдению пациентом режима терапии. Некоторые противомикробные агенты, включая кларитромицин, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен, цефдинир и цефподоксим, эффективны при эрадикации ГАЗ при введении в течение 5 дней или меньше, ^{57 , 58 , 59} 60 ^{, 61 , 62} и эффективная эрадикация с дозированием один раз в день была описана для амоксициллина, азитромицина, цефадроксила, цефиксима, цефтибутена, цефподоксима, цефпрозила и цефдинира. ^{18 , 58 , 61 , 63 , 64 , 65 , 66}

конец 9049 устранение ГАЗ, а не улучшение симптомов или профилактика ревматической лихорадки, которые являются двумя основными клиническими причинами для лечения. Многие агенты обладают более широким спектром действия и даже при введении короткими курсами могут быть более дорогостоящими, чем стандартная терапия. ⁵⁸ Необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти краткосрочные или однократные режимы дозирования можно будет регулярно рекомендовать вместо пенициллина.

дает рекомендации по нескольким схемам с доказанной эффективностью при ГАЗ-фарингите. ^{14 , 18} Внутримышечный бензатин пенициллин G предпочтительнее у пациентов, которые вряд ли завершат полный 10-дневный курс пероральной терапии.

ТАБЛИЦА 27.2

Антимикробная терапия для β-гемолитического стрептококкового фарингита группы А

24 905 2 раза в день

---

913 75

---

908rolide Резистентность

Хотя резистентность ГАЗА к пенициллину не наблюдалась нигде в мире, ⁶⁷ существуют географические районы с относительно высоким уровнем устойчивости к макролидным антибиотикам. ^{68 , 69} Средняя устойчивость к макролидам в многоцентровом исследовании в США в 2002 г. составляла 6,1% (диапазон 3–8,7%). ⁷⁰ Проспективное многоцентровое эпиднадзорное исследование изолятов глоточного GAS у детей в возрасте от 3 до 18 лет в течение трех последовательных респираторных сезонов в период с 2000 по 2003 год показало, что устойчивость к макролидам составляет менее 5%, а к клиндамицину — 1% и не обнаружили доказательств увеличения минимальных ингибирующих концентраций эритромицина в течение 3-летнего периода исследования. ⁷¹ Однако имелись значительные географические различия в показателях устойчивости к макролидам в каждый год исследования и от года к году в отдельных исследовательских центрах.

Иногда сообщалось о более высоких показателях сопротивления. Например, 9% глоточных и 32% инвазивных штаммов ГАЗ, собранных в ходе исследования в Сан-Франциско в период с 1994 по 1995 год, были устойчивыми к макролидам. ⁷² В ходе длительного исследования болезни ГАЗ в одной начальной школе в Питтсбурге исследователи обнаружили, что 48% изолятов ГАЗ, собранных в период с 2000 по 2001 год, были устойчивы к эритромицину; ни один из них не был устойчив к клиндамицину. ⁷³ Молекулярное типирование показало, что эта вспышка была вызвана одним штаммом GAS. Клиницисты должны знать о местных показателях резистентности и риске изменений за короткий период.

Другие рекомендации по лечению

В контролируемых исследованиях нет доказательств для руководства лечением острого фарингита при выделении β-гемолитических стрептококков группы C или G. Если врач выбирает лечение, схема должна быть аналогична схеме лечения ГАЗ-фарингита, с пенициллином в качестве противомикробного средства выбора. ¹⁰

Лечение гингивостоматита, вызванного вирусом простого герпеса, ацикловиром, начатое в течение 72 часов после появления симптомов, сокращает продолжительность заболевания. ⁷⁴ Хотя использование противовирусных препаратов при первичном фарингите EBV может временно прервать репликацию вируса, облегчение симптомов незначительно и не оправдывает использование ацикловира.

Кортикостероиды рекомендуются при фарингите ВЭБ только тогда, когда увеличение миндалин угрожает проходимости дыхательных путей или при других системных заболеваниях, таких как миокардит или массивная спленомегалия. ¹⁸ Несколько обзоров (включая Кокрановский обзор 2012 г.) гетерогенных исследований использования кортикостероидов при ГАГ и не ГАЗ-фарингите выявили небольшое, но измеримое преимущество в уменьшении боли, особенно когда они были начаты на ранней стадии тяжелого заболевания. ^{75 , 76 , 77 , 78 , 79} Тем не менее, увеличение числа инфекций глубокого отдела шеи было временно связано с увеличением использования противовоспалительных препаратов, включая кортикостероиды. , от фарингита. ⁸⁰ Скромную и краткосрочную пользу лечения необходимо сопоставить с потенциальным вредом. Использование кортикостероидов при фарингите не рекомендуется AAP или IDSA. ¹⁷

Неудачи лечения, хроническое носительство и рецидивы

Неудача антибактериального лечения ГАЗ-фарингита может быть классифицирована как клиническая или бактериологическая неэффективность. Значимость клинического неэффективного лечения (то есть постоянных или повторяющихся признаков или симптомов, указывающих на ГАЗ-фарингит) трудно определить без повторного выделения инфицирующего штамма ГАЗ (т.е., истинная неудача бактериологического лечения).

Неудачи бактериологического лечения можно далее классифицировать как истинные или очевидные . Истинная бактериологическая недостаточность относится к неспособности уничтожить специфический штамм ГАЗ, вызывающий острый эпизод фарингита, с помощью полного курса соответствующей противомикробной терапии. При отсутствии устойчивости к пенициллину были предложены, но окончательно не установлены причины, следующие факторы: толерантность к пенициллину (т.е. несоответствие между концентрацией пенициллина, необходимой для подавления и уничтожения организмов) ^{81 , 82} ; усиление колонизации и роста ГАЗ флорой глотки или инактивация пенициллина путем продукции β-лактамаз ⁶⁷ ; и устойчивость внутриклеточных организмов к уничтожению антимикробных препаратов. ⁸³

Очевидная бактериологическая недостаточность может возникнуть, когда вновь приобретенные изоляты GAS ошибочно принимают за исходный инфекционный штамм, когда инфекционный штамм GAS уничтожается, но затем быстро восстанавливается, или когда плохо соблюдается режим антимикробной терапии.Тем не менее, большинство неудач бактериологического лечения является проявлением состояния носительства ГАЗ. Хронические носители не имеют клинических заболеваний или иммунологической реакции на организм, могут быть колонизированы в течение 6–12 месяцев или дольше, маловероятно, чтобы распространять ГАЗ на близких людей, и они имеют очень низкий риск развития гнойных или негнойных осложнений или его отсутствие. ^{84 , 85}

Зимой и весной в умеренном климате до 20% бессимптомных детей школьного возраста переносят ГАЗ. ⁸⁴ Носителей ГАЗА не следует искать или назначать противомикробную терапию; Первичный подход к подозреваемому или подтвержденному носителю — заверение. Посев из горла или RADT следует выполнять, если у пациента есть симптомы и признаки, указывающие на ГАЗ-фарингит, но его следует избегать, когда симптомы более типичны для вирусных заболеваний (см. Вставку 27.1). Каждый клинический эпизод, подтвержденный положительным посевом или RADT, следует лечить. Идентификация и устранение носительства стрептококков желательны в редких конкретных ситуациях.Когда применяется противомикробная терапия, предпочтительнее пероральный клиндамицин (от 30 мг / кг / день до 900 мг, разделенный на 3 приема) в течение 10 дней, но внутримышечный бензатин-пенициллин (отдельно или в комбинации с прокаин-пенициллином) плюс пероральный рифампицин (20 мг / кг / день, разделенные на 2 приема; максимальная доза 300 мг в течение 4 дней, начиная со дня инъекции пенициллина ( ⁸⁶ ), также эффективна. Хроническое носительство может повториться при повторном контакте с ГАЗОМ.

У пациента с симптомами, указывающими на ГАЗ после лечения, обычно выполняется посев из горла или RADT.Если результат положительный, многие врачи проводят второй курс терапии пенициллином.

Пациент с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанными с положительным посевом из горла или результатом RADT, является распространенной и сложной проблемой для практикующего врача. Фундаментальный вопрос заключается в том, испытывает ли пациент повторяющиеся эпизоды ГАЗ-фарингита или он является носителем ГАЗ, испытывая повторяющиеся эпизоды вирусного фарингита. Последняя ситуация гораздо более распространена.

Пациент, вероятно, является носителем ГАЗ, если: (1) клинические и эпидемиологические данные указывают на вирусную причину, (2) имеется слабый клинический ответ на соответствующую противомикробную терапию, (3) посев из горла или результат RADT положительный между эпизоды фарингита и (4) отсутствие серологического ответа на внеклеточный антиген GAS (например, ASO, антидезоксирибонуклеаза B). Напротив, у пациента с повторяющимися эпизодами острого фарингита, связанного с положительными посевами из горла или результатами RADT, вероятно, будут повторяться эпизоды GAS-фарингита, если (1) клинические и эпидемиологические данные предполагают GAS-фарингит, (2) имеется очевидный клинический ответ. для соответствующей противомикробной терапии, (3) посев из горла или результат RADT отрицательный между эпизодами фарингита, и (4) имеется серологический ответ на внеклеточные антигены GAS.

Если установлено, что у пациента повторяются эпизоды истинного ГАЗ-фарингита, некоторые врачи рекомендуют использовать пероральный пенициллин V с профилактической целью. Однако эффективность этого режима не была доказана, и противомикробная профилактика не рекомендуется, за исключением предотвращения рецидивов ревматической лихорадки у пациентов, перенесших предыдущий эпизод ревматической лихорадки. Тонзиллэктомия может быть рассмотрена у редких пациентов, у которых частота симптоматических эпизодов не уменьшается с течением времени и у которых нет очевидного альтернативного объяснения рецидивирующего ГАЗ-фарингита.Тем не менее, тонзиллэктомия оказалась полезной для относительно небольшой группы этих пациентов, и любые преимущества относительно недолговечны. ^{87 , 88} Кокрановский обзор 2014 года показал, что у детей, перенесших тонзиллэктомию, в первый год после операции было 3 эпизода боли в горле по сравнению с 3,6 эпизодами в год для тех, кому не проводилась тонзиллэктомия, и у детей с более тяжелой формой. или более частые эпизоды получили наибольшую пользу. ⁸⁹

Фарингит

Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета.2015: 753–759..e2.

Приглашенный редактор (ы): Джон Э. Беннетт, доктор медицины, MACP

Адъюнкт-профессор медицины, Университет медицинских наук, Медицинская школа Ф. Эдварда Хеберта, Бетесда, Мэриленд

Приглашенный редактор (и): Рафаэль Долин, MD

Максвелл, Финляндия, профессор медицины (микробиология и молекулярная генетика), Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс

Лечащий врач, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконесса, Бостон, Массачусетс

Бригам и женская больница, Бостон, Массачусетс

Приглашенный редактор (s): Мартин Дж.Blaser, MD

Мюриэл Г. и Джордж У. Сингер, профессор трансляционной медицины, профессор микробиологии, директор программы микробиома человека, кафедры медицины и микробиологии, Школа медицины Нью-Йоркского университета, Медицинский центр Лангоне, Нью-Йорк, Нью-Йорк

Ключевые слова: аденовирус, Arcanobacterium hemolyticum: Fusobacterium , группа A Streptococcus , не относящиеся к группе A Streptococcus , глоточный экссудат, боль в горле, тонзиллит, вирусная инфекция верхних дыхательных путей Copyright © Elsevier Inc., 2015 9000Все права защищены.

С января 2020 года компания Elsevier создала ресурсный центр COVID-19 с бесплатной информацией на английском и китайском языках о новом коронавирусе COVID-19. Ресурсный центр COVID-19 размещен на сайте публичных новостей и информации компании Elsevier Connect. Elsevier настоящим разрешает сделать все свои исследования, связанные с COVID-19, которые доступны в ресурсном центре COVID-19, включая этот исследовательский контент, немедленно в PubMed Central и других финансируемых государством репозиториях, таких как база данных COVID ВОЗ с правами на неограниченное исследование, повторное использование и анализ в любой форме и любыми средствами с указанием первоисточника.Эти разрешения предоставляются Elsevier бесплатно до тех пор, пока ресурсный центр COVID-19 остается активным.

Острый фарингит обычно описывают как триаду боли в горле, лихорадки и воспаления глотки, характеризующейся эритемой и отеком, хотя также могут присутствовать экссудаты, пузырьки или язвы. ¹ Хотя фарингит может быть первичным заболеванием, боль в горле и эритема глотки также могут быть заметными при системных заболеваниях, таких как острый ретровирусный синдром или часть более генерализованной инфекции верхних дыхательных путей.В большинстве случаев острый фарингит возникает из-за обычных вирусных инфекций и является доброкачественным, самоограничивающимся процессом. Надлежащее распознавание пациентов с более сложными инфекциями, требующими диагностической оценки и лечения, является одной из проблем первичной медицины.

Этиология

Вирусы являются единственной наиболее частой причиной фарингита и составляют от 25% до 45% всех случаев, часто возникающих с другими признаками или симптомами инфекции верхних дыхательных путей (URI). ^{2 , 3 , 4} Практически все известные вирусы, вызывающие URI, были описаны как у взрослых, так и у детей с фарингитом ( ). Хотя методология различных исследований сильно различается, аденовирус часто определяется как наиболее распространенная вирусная причина фарингита, о чем сообщается в 12–23% случаев. ^{2 , 3 , 5 , 6} Другие респираторные вирусы, вызывающие фарингит, включают риновирусы, энтеровирусы, грипп A и B, вирусы парагриппа, респираторно-синцивирусный вирус, вирус метапневмонии человека, коронавирус человека. бокавирус человека. ^{3 , 4 , 5 , 7 , 8 , 9} Несколько простых вирусов герпеса человека, такие как вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса Барра, вирус герпеса Барра , и цитомегаловирус человека (ЦМВ), как сообщалось, вызывают фарингит, а также вирус иммунодефицита человека 1 типа (ВИЧ-1).

ТАБЛИЦА 59-1

Микробные причины острого фарингита

Противомикробный агент	Дозировка	Продолжительность
Продолжительность
10 дней
	Подростки и взрослые: 250 мг 3 раза в день	10 дней
500	10 дней
Эритромицин a	Зависит от состава	10 дней
9049 b494 cephalories первого поколения	10 дней
ВНУТРЕННЯЯ МЫШЕЧНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ
Бензатин пенициллин G	600 000 Ед (для пациентов весом до 27 кг)	1 доза
			1 доза
			9052 миллиона ЕД (для пациентов> 27 кг)	1 доза
Смеси бензатина и прокаина пенициллина G	В зависимости от состава c	—

905 , тонзиллит, скарлатина 905 rsinia pestis Treponema pallidum 905 24 905 Герпетическая ангина, болезнь кисти и ягодиц Вирус иммунодефицита 27 V-инфекция 905 905 905 905 905 905 пневмония

5 пневмония фарингит

ПАТОГЕН	АССОЦИАЦИОННОЕ НАРУШЕНИЕ (S)
0 Бактерии
Streptococcus , группы C и G	Фарингит, тонзиллит
Смешанные анаэробы	Ангина Винсента
24
Neisseria gonorrhoeae	Фарингит, тонзиллит
Corynebacterium diphtheria	Diphtheria
2ematin	Чума
Francisella tularensis	Туляремия, ротоглоточная форма
Treponema pallidum
Коронавирус	Простуда
Аденовирус	Фарингоконъюнктивальная лихорадка
Простой герпес 1-го и 2-го типов	Фарингит, гингивостоматит
Вирус Эпштейна-Барра	Инфекционный мононуклеоз
Цитомегаловирус	ЦМВ-мононуклеоз
Вирус иммунодефицита человека
Грипп A и B	Грипп
Респираторно-синцитиальный вирус	Холод, бронхиолит, пневмония
Метапневмовирус человека
Метапневмовирус человека
Mycoplasma pneumoniae	Пневмония, бронхит, фарингит
Хламидия
Хламидия 5 927d пневмония 5

Изменено из Alcaide ML, Bisno AL.Фарингит и эпиглоттит. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21: 449-469, vii; с разрешения.

Streptococcus pyogenes , группа A Streptococcus (GAS), бактериальная этиология вызывает наибольшее беспокойство в случаях острого фарингита из-за связи между GAS и острой ревматической лихорадкой (ARF). ГАЗ является причиной примерно от 10% до 15% случаев фарингита у взрослых ^{10 , 11} и от 15% до 30% случаев у детей. ¹² Fusobacterium necrophorum , грамотрицательный, неспорообразующий анаэроб, является бактериальной причиной боли в горле в 10% случаев фарингита ¹³ и этиологическим агентом в 23% случаев случаи перитонзиллярного абсцесса. ¹⁴ Организм также вовлечен в рецидивирующие или хронические синдромы ангины и может быть идентифицирован в 21% таких случаев. ¹⁵ Arcanobacterium haemolyticum (ранее Corynebacterium haemolyticum ), грамположительная палочка, признанная причиной фарингита более 60 лет. A. haemolyticum имеет заболеваемость от 0,2% до 0,5%, с наибольшей частотой инфицирования среди подростков и молодых людей. ^{16 , 17} Corynebacterium diphtheriae также является причиной фарингита и вызывает особую озабоченность у путешественников в районы, где программы вакцинации недостаточно развиты или потерпели неудачу. ¹⁸ Нетоксигенные штаммы C. diphtheria все чаще обнаруживаются у людей с ангиной, но их роль в качестве возбудителя фарингита остается под вопросом. ¹⁹ Фарингит, вызванный гонореей, следует рассматривать у сексуально активных подростков и молодых людей. Посев из горла дает Neisseria gonorrhoeae у 1–6% пациентов в клиниках по лечению заболеваний, передающихся половым путем. ^{20 , 21} Mycoplasma pneumoniae, , выявляемый в 3–14% случаев фарингита, и Chlamydia pneumoniae , реже обнаруживаемый в 3–8% случаев, также следует рассматривать как потенциальные этиологические агенты. фарингита. ^{4 , 5 , 22}

Эпидемиология

Фарингит — распространенное заболевание у взрослых и детей. В проспективном семейном исследовании 16% взрослых и 41% детей сообщили о заболевании с болью в горле в течение 1 года. ²³ Уровень заболеваемости тонзиллитом у детей, получаемый при медицинском обслуживании, оценивается в 15-25 случаев на 1000 детей в год. ²⁴ Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи и Национальное обследование больничной амбулаторной медицинской помощи задокументировали 6.От 2 до 9,7 миллионов посещений врачей первичного звена, клиник и отделений неотложной помощи ежегодно для детей с фарингитом и более 5 миллионов посещений в год для взрослых. ^{25 , 26 , 27}

На эпидемиологию фарингита, описанную в литературе, влияют четыре фактора. К ним относятся возраст изучаемого населения, лабораторные методы, используемые для выявления возбудителей болезней, время года и клиническая тяжесть заболевания.Несмотря на эти предостережения, наибольшее бремя заболеваний фарингитом постоянно наблюдается у детей и молодых людей, причем примерно 50% случаев диагностируются у пациентов в возрасте от 5 до 24 лет. ²⁸ Дети школьного возраста от 5 до 18 лет обычно составляют наибольшее общее число случаев фарингита, аналогичного заболеванию от ГАЗ. ²³ Сообщаемая распространенность ГАЗ-фарингита зависит как от возраста пациента, так и от условий обследования, причем более высокие показатели обнаруживаются у молодых людей, обследуемых в центрах неотложной помощи и неотложной помощи. ²⁹ Последние исследования показывают, что распространенность ГАЗ в случаях фарингита достигает 37% у детей ³⁰ и 17% у взрослых. ³¹ Данные по населению показывают, что серологически подтвержденный ГАЗ-фарингит встречается со скоростью 0,14 случая на ребенка в год в развитых странах и, по оценкам, в 5-10 раз чаще в развивающихся странах. ³²

В умеренном климате большинство случаев фарингита происходит зимой и ранней весной, что соответствует пиковой активности респираторных вирусов.Это также верно для ГАЗ-фарингита, где до половины случаев у детей могут быть вызваны этим агентом в эти пиковые месяцы. ^{22 , 33}

От 49% до 57% детей и 64% взрослых, прошедших обследование на фарингит, получают рецепт на антибиотики, что намного выше, чем распространенность ГАЗ-инфекции, для которой показано лечение. ^{25 , 26 , 27} Кроме того, недавние исследования продемонстрировали значительный рост использования антибиотиков широкого спектра действия для лечения фарингита, практика, которая, как считается, способствует обострению проблемы. устойчивости к антибиотикам и «медикализации» в целом доброкачественного заболевания. ²⁷

Патогенез

Точные механизмы, ответственные за развитие признаков и симптомов фарингита, полностью не определены. Ранние исследования показали, что брадикинин индуцируется при симптоматических риновирусных инфекциях и что провокация брадикинином у здоровых добровольцев вызывает значительную боль в горле при попадании либо в ротоглотку, либо на слизистую носа. ^{34 , 35} Было высказано предположение, что другие медиаторы воспаления, включая простагландины, играют роль с брадикинином через свое действие на сенсорные нервные окончания в глотке. ³⁶ Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали положительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов или кортикостероидов на боль в горле, что также свидетельствует о том, что медиаторы воспаления играют ключевую роль в патофизиологии боли в горле. ^{37 , 38 , 39}

Среди бактериальных причин фарингита патогенез ГАЗ изучен наиболее широко. Выявлены множественные факторы вирулентности, которые в конечном итоге приводят к проявлению острого фарингита.Несмотря на этот растущий фонд знаний, существуют серьезные пробелы в отношении событий, ведущих к глоточной миндалине. Более того, механизм, лежащий в основе бессимптомного носительства, был предметом множества предположений. Роль иммунной системы и возможных молекулярно-генетических изменений в ГАЗ в бессимптомном носительстве остается неясной. Белки, участвующие в иммунном избегании (белок М, капсула гиалуроновой кислоты, пептидаза C5a), адгезии к эпителиальным клеткам (пилус, фибронектин-связывающие белки, липотейхоевая кислота), распространяются через ткани хозяина (гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеазы [ДНКазы]) и многочисленные экзотоксины. (стрептолизины, суперантигенные токсины) были описаны ^{40 , 41} , но выходят за рамки данной главы.Выражение этих факторов вирулентности приводит к симптоматическому фарингиту и осложнениям, таким как инвазивное заболевание, острая ревматическая лихорадка и острый гломерулонефрит. Механизм, по которому ГАЗ-фарингит приводит к острой ревматической лихорадке, неизвестен. Однако подозревается аутоиммунитет через молекулярную мимикрию. Все больше данных подтверждают существование ревматогенных серотипов ГАЗ. Сравнивая распределение M-типа между двумя периодами, разделенными 40 годами, Шульман и его коллеги ⁴² смогли продемонстрировать, что уменьшение или полное исчезновение определенных типов M было связано со снижением заболеваемости острой ревматической лихорадкой.Неизвестно, участвуют ли другие штамм-специфические факторы вирулентности GAS.

Клинические проявления

Хотя хорошо известно, что этиология фарингита у отдельных пациентов не может быть точно определена только на основании клинических характеристик, определенные патогены могут вызывать более легко распознаваемые синдромы, как описано ниже.

Группа A

Streptococcus

Фарингит, вызванный ГАЗ, возникает внезапно у детей старшего возраста и взрослых.Боль в горле, связанная с ГАЗом, может привести к затруднению глотания. Лихорадка, головная боль и желудочно-кишечные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе) также связаны с ангины, но не всегда. При физикальном обследовании обычно выявляется эритема глотки, увеличение миндалин и серо-белый экссудат, покрывающий заднюю часть глотки и миндалины. Иногда наблюдаются петехии на мягком небе с эритемой и отеком язычка. Для ГАЗ-фарингита типична передняя шейная лимфаденопатия, часто возникающая при угле челюсти, при этом узлы могут быть довольно большими и болезненными.Пациенты также могут иметь характерную скарлатинообразную сыпь, которая обычно начинается на туловище, распространяется на конечности и щадит ладони и подошвы. Сыпь обычно описывается как сливная, напоминающая наждачную бумагу. Скарлатина вызывается одним или несколькими пирогенными экзотоксинами, продуцируемыми глоточными штаммами ГАЗ. Признаки и симптомы, наиболее характерные для ГАЗ-фарингита: миндалин или глоточный экссудат, болезненные передние шейные узлы, лихорадка или лихорадка в анамнезе и отсутствие кашля. ²⁹

Стрептококки, не относящиеся к группе A

Streptococcus

Стрептококки групп C и G обычно встречаются как нормальная микробиота в глотке человека; тем не менее, они также стали все чаще признаваться потенциальными причинами фарингита. S. dysgalactiae subsp. equisimilis (группа C) является наиболее часто изолированным не ГАЗ, связанным с болью в горле, ⁴³ , хотя в последнее время S. equi subsp. zooepidemicus оказался потенциально важным патогеном для человека. ⁴⁴ Известно, что стрептококки группы C вызывают эндемические заболевания, ⁴⁵ , тогда как группа G чаще связана с эпидемическим фарингитом ⁴⁶ после употребления зараженной пищи, включая салаты (особенно с яйцами) и молочные продукты. Признаки и симптомы фарингита, вызванного стрептококками группы C и G, могут быть неотличимы от инфекции GAS. Необходимость лечения в этих случаях неясна, поскольку они не были связаны с развитием острой ревматической лихорадки.

Fusobacterium necrophorum

Хотя текущие руководящие принципы делают упор на выявление ГАЗ в диагностике и лечении острого фарингита, F. necrophorum чаще признается возбудителем эндемического фарингита у молодых людей. Клинические признаки и симптомы фарингита, вызванного F. necrophorum , могут быть неотличимы от тех, которые вызывают ГАЗ-фарингит. Однако клиницист должен поддерживать высокий индекс подозрительности из-за возможности серьезного осложнения синдрома Лемьера.Пациенты с синдромом Лемьера могут первоначально иметь симптомы фарингита, тонзиллита или перитонзиллярного абсцесса и демонстрировать первоначальное клиническое улучшение. Недавнее исследование, проведенное в Дании, выявило F. necrophorum как наиболее часто обнаруживаемые бактерии в перитонзиллярных абсцессах. ¹⁴ Примерно через 4 дня после клинического улучшения фарингита могут появиться признаки и симптомы бактериемии (например, озноб), связанных с синдромом Лемьера. Было высказано предположение, что F.necrophorum является основным фактором при лечении фарингита у подростков и молодых людей в зависимости от тяжести осложнений, вызванных F. necrophorum, . ⁴⁷ в отличие от заметно сниженной заболеваемости острой ревматической лихорадкой.

Arcanobacterium haemolyticum

Результаты исследования горла у пациентов с инфекцией A. haemolyticum включают эритему и экссудат глотки, лихорадку и шейную лимфаденопатию, аналогично ГАЗ-фарингиту.Отличительной клинической особенностью фарингита, вызываемого A. haemolyticum , является сыпь, которая может возникать почти у половины инфицированных людей. Сыпь бывает скарлатиниформной, макулярной или макулопапулезной и чаще всего встречается у подростков и молодых людей. ¹⁷ Сыпь начинается на дистальных отделах конечностей, обычно затрагивая разгибательные поверхности, но щадя ладони и подошвы, с последующим центростремительным распространением. ⁴⁸ Редко A. haemolyticum может вызвать более тяжелую инфекцию (например,g., пневмония и пиомиозит), но в этих случаях чаще всего является коинфекционным агентом. ⁴⁹

Corynebacterium diphtheriae

Дифтерия редко встречается в развитых странах из-за широко распространенной вакцинации. Большинство респираторных инфекций, вызываемых C. diphtheriae , — это глоточные миндалины. Боль в горле — один из наиболее частых симптомов дифтерии, который обычно сопровождается субфебрильной температурой и недомоганием. ⁵⁰ Образование мембраны на поверхности миндалин или глотки является признаком дифтерии, но встречается только у одной трети пациентов.Относительное отсутствие лихорадки и образования мембраны отличают дифтерию от фарингита, вызванного β-гемолитическими стрептококками группы А и вирусной этиологии. Мембрана, которая образуется при дифтерии, описывается как белая в начале болезни, становится темно-серой и похожей на кожу, с попытками сместить мембрану, что может вызвать кровотечение. ⁵¹ Образование мембраны является результатом местного производства токсинов, а распространение мембраны указывает на более системную токсичность.Обширное распространение перепонки может привести к миндалинной, передней шейной и подчелюстной лимфаденопатии, а также к отеку шеи (так называемая бычья шея). Продолжение прогрессирования может привести к респираторной недостаточности и смерти.

Neisseria gonorrhoeae

Хотя инфекция глотки N. gonorrhoeae часто протекает бессимптомно, пациенты с поражением миндалин сообщают о боли в горле. Обзор опубликованных случаев гонореи ротоглотки показал, что более 10% были классифицированы как тонзиллит. ⁵² Лихорадка, как и шейная лимфаденопатия, редки. Среди больных тонзиллитом беловато-желтый экссудат наблюдался у 20%. ⁵² Поскольку клинические проявления фарингита, вызванного N. gonorrhoeae , неспецифичны, а симптомы могут быть легкими, у подростков и молодых людей с фарингитом необходимо собрать подробный анамнез, включая факторы риска инфекций, передаваемых половым путем, для постановки этого диагноза. .

Атипичные бактерии

Оба Mycoplasma pneumoniae и C.pneumoniae были идентифицированы как причина фарингита во всех возрастных группах, при этом более высокая распространенность обычно отмечается для M. pneumoniae. ^{5 , 53} Заболевание возникает круглый год, но также описаны сезонные пики и вспышки среди населения, происходящие каждые несколько лет. ⁵⁴ Большинство случаев у взрослых проявляются как недифференцированная острая респираторная инфекция или гриппоподобное заболевание; однако отмечен и изолированный фарингит. ⁵⁵ При вспышке респираторного заболевания, вызванного M. pneumoniae в воинской части, боль в горле отмечалась у 35–70% пациентов, утомляемость, головная боль и кашель отмечались чаще. Единственным фактором риска симптоматического заболевания, выявленным после вспышки, было курение сигарет. ⁵⁶ Эспозито и его коллеги ⁵ описали несколько серий случаев у детей с фарингитом, вызванным M. pneumoniae или C. pneumoniae , и выявили дисфагию у 25–36%, гипертрофию миндалин в 76–83%, шейная лимфаденопатия примерно у половины, а экссудат — у 25–39%.Хотя эти данные не были специфичными для фарингита, вызванного атипичной бактериальной инфекцией, по сравнению с обычными вирусными причинами фарингита, дети с инфекцией, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae , имели значительно более высокую вероятность повторного фарингита в анамнезе. ⁵⁷ Кроме того, дети с фарингитом, вызванным атипичными бактериальными инфекциями, получавшие азитромицин, имели более низкие показатели последующих респираторных инфекций, включая заболевания нижних отделов тракта, по сравнению с детьми, получавшими только симптоматическое лечение. ⁵⁸

Вирус Эпштейна-Барра

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) — это мультисистемное заболевание, вызванное первичной инфекцией вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) и определяемое триадой: лихорадка, фарингит и аденопатия. ⁵⁹ Среди 150 молодых людей с серологически подтвержденной острой EBV-инфекцией три четверти сообщили о боли в горле и утомляемости, при этом примерно половина отметили лихорадку, болезненную шейную лимфаденопатию и головную боль при первом посещении. ⁶⁰ Другие симптомы включали кашель, миалгию, артралгию и тошноту.Сыпь была необычной и обычно описывалась как диффузная макулопапулезная сыпь у пациентов, получавших ампициллин или родственные соединения. При осмотре фарингит с умеренно болезненной передней и задней шейной лимфаденопатией был обнаружен у 75% пациентов, тогда как спленомегалия и гепатомегалия были редкостью, несмотря на минимально повышенные уровни трансаминаз более чем в половине группы. ⁶⁰ Фарингит, сопровождающий IM, имеет подострое начало и может сопровождаться легким или умеренным увеличением миндалин, а также экссудатом и небными петехиями. ⁵⁹ Симптомы значительно улучшаются в течение первого месяца болезни и почти полностью исчезают через 6 месяцев. ⁶⁰

Хотя ИМ традиционно описывается у подростков и молодых людей, у детей также часто развивается лихорадка, экссудативный фарингит и болезненная аденопатия шейки матки во время первичной инфекции ВЭБ. ⁶¹ Кроме того, сыпь и спленомегалия чаще встречаются у маленьких детей с первичной инфекцией ВЭБ, чем у подростков или взрослых. ⁶¹ Периорбитальный отек или отек век как симптом первичной ВЭБ-инфекции, по-видимому, характерен только для детей. ⁶¹ Также было описано заболевание, подобное мононуклеозу, вызванное первичной инфекцией ЦМВ, вирусом герпеса 6 человека, ВПГ-1 и ВИЧ-1.

Вирус иммунодефицита человека

Симптомы, связанные с первичной инфекцией ВИЧ-1, развиваются у 40–90% инфицированных людей и называются острым ретровирусным синдромом. ^{1 , 62 , 63} Это заболевание является мультисистемным заболеванием, которое обычно возникает через 5–29 дней после заражения и характеризуется острым началом одной или нескольких из следующих жалоб: лихорадка, сыпь. , фарингит, усталость, потеря веса, миалгия, артралгия, головная боль, ночная потливость, аденопатия шейки матки, тошнота, рвота или диарея. ⁶² Hecht и соавторы ⁶⁴ идентифицировали 145 пациентов с первичной инфекцией ВИЧ-1 или недавней сероконверсией и обнаружили, что наиболее чувствительными симптомами первичной инфекции были лихорадка (80%) и недомогание (68%), причем большинство пациентов, сообщающих о заболевании продолжительностью от 1 до 2 недель. Комбинация лихорадки и сыпи была идентифицирована как важные независимые предикторы первичной инфекции ВИЧ-1, при этом сыпь описывалась чаще всего как полиморфная сыпь без зуда, начинающаяся на лице и груди и распространяющаяся наружу. ^{1 , 59} Фарингит распознается у 50–70% пациентов, тогда как аденопатия шейки матки отмечается у 25–50%. ^{63 , 64} Хотя подробные описания глоточных находок, связанных с первичной ВИЧ-инфекцией, отсутствуют, экссудаты, по-видимому, присутствуют у меньшинства пациентов. ^{1 , 64} Кроме того, аденопатия имеет тенденцию быть безболезненной и может быть генерализованной. ⁵⁹ Болезненные изъязвления полости рта — один из наименее распространенных симптомов у пациентов с первичной инфекцией ВИЧ-1, выявляемый только у 10–35%, но они очень специфичны. ⁶⁴ Изъязвления можно найти практически в любом месте ротовой полости, включая дно рта, внутренние губы, слизистую оболочку щеки, десну, твердое и мягкое небо, а также пищевод, задний проход и половой член. ^{63 , 65} Также описан сопутствующий молочница полости рта.

Основываясь на общих симптомах лихорадки, фарингита, сыпи и лимфаденопатии, легко понять, как первичную инфекцию ВИЧ-1 можно спутать с инфекционным мононуклеозом, вторичным сифилисом, острым гепатитом A или B, токсоплазмозом или другими вирусными инфекциями. синдромы.Фактически, Шакер и его сотрудники ⁶² отметили, что только у четверти пациентов с симптомами первичной инфекции ВИЧ-1 диагноз был заподозрен при первичной медицинской оценке. Недавний отчет, в котором оценивалась распространенность первичной инфекции ВИЧ-1 у подростков и взрослых амбулаторных пациентов с симптомами, показал, что фарингит был вызван первичной инфекцией ВИЧ-1 у 1,3 пациентов на 1000 случаев. ⁶⁶ Поскольку до половины всех новых случаев инфицирования ВИЧ-1 приходится на подростков, врачи, осуществляющие уход за взрослыми и детьми, должны быть знакомы с клиническими характеристиками первичной инфекции ВИЧ-1, чтобы поддерживать высокий индекс подозрения на это заболевание. ⁶⁵ Ранняя диагностика с помощью вирусспецифических тестов, таких как антиген p24 или обнаружение РНК ВИЧ-1 в плазме, надежно идентифицирует людей с первичной инфекцией ВИЧ-1 до сероконверсии и потенциально может помочь как в контроле передачи вируса, так и в решения о лечении для отдельных пациентов (см. главу 122).

Энтеровирусы

Энтеровирусы классически вызывают недифференцированное лихорадочное заболевание, но также считаются причиной фарингита и инфекций верхних дыхательных путей, при этом большинство заболеваний возникает летом и осенью.Неполиомиелитные энтеровирусы были идентифицированы в 8–29% случаев фарингита у детей с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). ^{67 , 68} Лихорадка является обычным явлением, но при осмотре горла обычно выявляется только легкая эритема без значительной аденопатии. Хотя экссудаты обычно не описываются, в недавнем отчете энтеровирусы были обнаружены у 16% детей с экссудативным фарингитом. ⁶

Два специфических глоточных синдрома, которые обычно ассоциируются с энтеровирусными инфекциями, — это герпангина и болезнь ладони-ящура (HFM).Среди детей с лихорадкой и клиническими признаками инфекции глотки или миндалин у 24 была выявлена ​​герпангина, у 75% из них энтеровирус был обнаружен в мазке из горла. ⁶⁷ Большинство случаев герпангины вызвано вирусами Коксаки группы А. однако также были обнаружены вирусы Коксаки, эховирусы, энтеровирус 71, аденовирус и HSV группы B. ^{69 , 70} Эндемическая и эпидемическая герпангина хорошо описаны, при этом дети раннего возраста поражаются чаще, чем новорожденные и взрослые.Клинические проявления включают гиперемию глотки с отдельными эритематозными пузырьками размером от 1 до 4 мм или язвами, редко расположенными на миндалинах, небном язычке, мягком небе или задней части глотки. ⁷¹ Боль в горле и лихорадка присутствуют всегда, но симптомы обычно проходят спонтанно примерно через неделю. Подобно герпангине, HFM характеризуется наличием пузырьков на эритематозной основе и изъязвлений в глотке у пациента со значительной болью в горле.В отличие от герпангины, у пациентов с HFM пузырьки также отмечаются на руках, ногах и ягодицах, а лихорадка имеет тенденцию быть менее выраженной. ⁷¹ Хотя большинство случаев являются самоограничивающимися, тяжелое мультисистемное заболевание, особенно поражающее центральную нервную систему, сопровождающее HFM и герпангины, было описано во время вспышек, связанных с энтеровирусом 71 (см. Главу 174). ^{72 , 73}

Аденовирус

Респираторные инфекции, вызванные аденовирусом, хорошо описаны у детей и молодых людей, возникают круглый год и вызывают заболевания как верхних, так и нижних мочевых путей.В частности, при исследовании боли в горле или фарингита аденовирусные инфекции выявляются в качестве этиологического агента в 25% случаев у детей и в 3% амбулаторных взрослых. ^{4 , 5 , 6 , 74} Не только аденовирусы являются частой причиной фарингита, но и инфекции, вызванные аденовирусом, также часто вызывают фарингит. Ретроспективные обзоры показали, что фарингит или тонзиллит встречается у 40–88% детей с аденовирусными инфекциями. ^{75 , 76} Экссудаты отмечаются примерно в половине случаев и часто описываются как густые и белые с выраженной болью в горле. Кроме того, почти три четверти детей с аденовирусными инфекциями имеют лихорадку выше 39 ° C, которая сохраняется в среднем в течение 6 дней. ⁷⁷ Среди призывников, за которыми следовали проспективно, примерно 35% с подтвержденной культурой аденовирусной инфекции страдали ангиной, а 29% страдали лихорадкой. ⁷⁸ Двусторонняя шейная лимфаденопатия (32%), конъюнктивит (17%) и сыпь (12%) также были описаны у пациентов с аденовирусными инфекциями дыхательных путей. ⁷⁶

Фарингоконъюнктивальная лихорадка — это специфический синдром, вызываемый аденовирусными инфекциями, часто возникающий во время вспышек и связанный с плаванием или купанием. ⁷⁹ Пациенты обычно жалуются на лихорадку, конъюнктивит, фарингит и кашель, но могут также жаловаться на головную боль, миалгию и недомогание. Лимфаденопатия выявляется при осмотре примерно у половины пациентов, а у четверти также имеется насморк. ⁸⁰ Это заболевание очень заразно, с частотой приступов около 50% и распространяется через прямую инокуляцию в конъюнктиву.Хотя конъюнктивит может быть довольно интенсивным и длиться от 1 до 2 недель, все симптомы неизменно исчезают без последствий. ⁸⁰

Вирус простого герпеса

Первичная инфекция HSV обычно вызывает гингивостоматит у маленьких детей, тогда как фарингит отмечается среди подростков и молодых людей. У 35 студентов колледжа с фарингитом, вызванным вирусом простого герпеса, инфекции происходили круглый год, при этом у большинства пациентов наблюдались лихорадка, эритема глотки, экссудаты и увеличенная болезненная аденопатия шейки матки. ⁸¹ Примерно у одной трети также наблюдались симптомы, более характерные для ВПГ, включая изъязвления во рту; губы; или глотка; или опухшая, болезненная, эритематозная десна. Одним из ключей к диагнозу фарингита, вызванного вирусом простого герпеса, является то, что эзофагит также может присутствовать у иммунокомпетентных подростков и молодых людей, и его следует рассматривать у пациентов, жалующихся на боль в груди и дисфагию в грудной клетке в дополнение к боли в горле.

Диагноз

Поскольку фарингит — одна из наиболее частых жалоб, с которыми может столкнуться врач, диагностика излечимой этиологии имеет первостепенное значение.Профилактика ревматической лихорадки требует антимикробного лечения и устранения ГАЗ из глотки. ⁸² Некоторые клинические данные помогают отличить ГАЗ от вирусной причины фарингита ( ). Как уже отмечалось, экссудат миндалин или глотки, болезненная передняя шейная лимфаденопатия и лихорадка обычно связаны с ГАЗ. Кроме того, такие симптомы, как конъюнктивит, насморк, язвы во рту, кашель и диарея, указывают на вирусную причину.

ТАБЛИЦА 59-2

Клинические и эпидемиологические результаты, связанные с группой A Streptococcus Фарингит

9denset yngitis

Предполагается, что группа A Streptococcus
Лихорадка Головная боль Тошнота, рвота и боль в животе Воспаление глотки и миндалин 9492 передних шейных лимфоузлов Пациент в возрасте 5-15 лет Представление зимой или ранней весной История контакта
Предполагает вирусную этиологию
Дисфагия Стридор слюнотечение Дисфония Отмеченный шеи отек респираторный дистресс Фарингальный дифтерическая Гемодинамические нестабильность Поведенческий риск ВИЧ Путешествие или контакт с людьми из региона, эндемичного по дифтерии Отсутствие иммунизации против дифтерии

ST, Модифицировано Шулно и другие.Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней . Clin Infect Dis. 2012; 55: e86-e102; и Коциолек Л.К., Шульман С.Т. В клинике. Фарингит. Ann Intern Med. 2012; 157: ITC3-1-ITC3-16; с разрешения.

Для помощи в диагностике ГАЗ-фарингита было разработано несколько правил клинического прогнозирования. Системы оценки пытаются использовать клинические и эпидемиологические данные для определения вероятности того, что острый фарингит связан с ГАЗ ( ). ^{11 , 83 , 84} Правила прогнозирования для диагностики ГАЗ-фарингита ограничены, потому что признаки и симптомы многих вирусных причин острого фарингита совпадают с инфекцией, вызванной ГАЗ, и правила лучше всего подходят для выявление пациентов с низкой вероятностью заражения ГАЗ. Крупномасштабное исследование, оценивающее модифицированное правило клинического прогноза (см.), Подтвердило, что даже у субъектов со всеми клиническими признаками стрептококковый фарингит можно было подтвердить только в 57% случаев. ⁸⁵ По этим причинам самые последние рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA) и Комитета по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии (AAP) рекомендуют подтверждение инфекции ГАЗ с помощью экспресс-теста на обнаружение антигенов (RADT). посев из горла или и то, и другое. ^{86 , 87} Напротив, рекомендации, выпущенные Центрами по контролю и профилактике заболеваний и Американским колледжем врачей и Американским обществом внутренней медицины, предлагают эмпирическое лечение, основанное только на оценке фарингита, с микробиологическим подтверждением или без него. ⁸⁸

ТАБЛИЦА 59-3

Модифицированный метод оценки Centor и управления культурой для фарингита

905 905 905 ISOR 9022 СТРЕПТОКОККАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

КРИТЕРИИ	ТОЧКИ
Температура> 24	905	Отсутствие кашля	1
Опухшие, болезненные передние шейные узлы	1
Отек или экссудат миндалин	1	905
3-14 лет	1
15-44 года	0
45 лет или старше	-1
ПРЕДЛАГАЕМОЕ УПРАВЛЕНИЕ
≤0	1% -2.5%	Никаких дополнительных тестов или антибиотиков
1	5% -10%
2	11% -17%	Посев всех: антибиотики только для положительных результатов посева
3	28% -35%
≥4	51% -53%	Эмпирическое лечение антибиотиками и / или посевом

From McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P, et al. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. JAMA. 2004; 291: 1587-1595; с разрешения.

Различия в этих рекомендациях были предметом интенсивных дискуссий, и эмпирическая терапия, основанная на использовании правил предикации, была связана с чрезмерным использованием антибиотиков для лечения фарингита. ⁸⁴ Исследование эффективности этих стратегий показало, что эмпирическое лечение является разумной стратегией для тех, кто с наименьшей вероятностью болеет ГАЗ-фарингитом, но микробиологическое подтверждение было наиболее эффективным и наименее дорогостоящим, если учесть все факторы. ⁸⁹ Кроме того, в 78% случаев врачи не придерживались каких-либо рекомендаций, что приводило к чрезмерному использованию антибиотиков для лечения фарингита. ⁹⁰ Совсем недавно повышенная точность оценки Centor ⁸³ была достигнута за счет добавления местного бионаблюдения за ГАЗ-фарингитом в реальном времени. Однако в большинстве случаев бионаблюдение в реальном времени нецелесообразно. В настоящее время данные подтверждают практику получения микробиологического подтверждения ГАЗ как причины фарингита до начала лечения антибиотиками.

Определение присутствия ГАЗ с помощью посева из горла на чашке с агаром с овечьей кровью (БАП), как впервые было описано Бризом и Диснеем, ⁹¹ , является общепринятой практикой для диагностики стрептококкового фарингита более 50 лет. В некоторых лабораториях используются селективные стрептококковые среды, которые снижают количество загрязняющих нормальную флору и могут повысить чувствительность и специфичность посева. ⁹² Однако использование селективных сред может также снизить вероятность восстановления других бактериальных этиологических агентов.В идеале образцы следует брать с двусторонних поверхностей миндалин и задней части глотки, избегая при этом рта, языка и других поверхностей глотки. Основным недостатком посева из зева для подтверждения ГАЗ-фарингита является то, что для точного обнаружения требуется от 24 до 48 часов. RADT стал более доступным и, как сообщалось, в некоторых случаях равнялся или превышал чувствительность и специфичность посева из горла. Быстрое тестирование может привести к более своевременному лечению и, таким образом, может уменьшить распространение ГАЗ, время, пропущенное из школы или работы, избыточное лечение вирусных причин фарингита и минимизировать гнойные и негнойные последствия ГАЗ.Исходные RADT были основаны на обнаружении углеводного антигена клеточной стенки GAS с помощью иммуноферментного анализа. В новых анализах используются методы молекулярной биологии для обнаружения ДНК, специфичной для ГАЗ, с помощью хемилюминесценции или ПЦР в реальном времени, но они ограничены из-за необходимости группирования образцов и необходимого специализированного оборудования. Чувствительность RADT составляет от 70% до 90% по сравнению с культурой BAP, со специфичностью примерно 95%, и все тесты выполняются практически одинаково. ⁹³ Важно, что образцы RADT должны собираться аналогично культивированию BAP.Мазки, полученные изо рта и подвергнутые RADT, имеют чувствительность менее 20% по сравнению с 80% для мазков, полученных должным образом из задней части глотки и миндалин. ⁹⁴ В настоящее время рекомендуется, чтобы отрицательный результат RADT подтверждался культурой BAP для всех детей. ^{86 , 87} Поскольку частота первого приступа ревматической лихорадки у взрослых в Соединенных Штатах мала, а распространенность ГАЗ-фарингита минимальна, необходимость в подтверждении отрицательного RADT у взрослых не всегда рекомендуется. . ⁸⁴

Диагноз фарингита, не связанного с ГАЗ, специфичен для соответствующего этиологического агента. Для альтернативных диагнозов в соответствующих эпидемиологических условиях необходимо поддерживать высокий индекс подозрительности, поскольку многие патогены не проверяются даже в крупных клинических лабораториях. Посев на стандартную BAP или селективную стрептококковую среду идентифицирует Streptococcus группы C и G ; , однако, они могут быть идентифицированы только как β-гемолитический стрептококк , не относящийся к группе А.Arcanobacterium haemolyticum также растет на стандартном кровяном агаре или селективных стрептококковых средах, но их можно пропустить, поскольку для появления колоний обычно требуется до 72 часов, они маленькие и сухие.

Для выявления других причин фарингита необходимы специальные среды и методы. При подозрении на дифтерию необходимо уведомить лабораторию, чтобы для изоляции использовались селективные среды. Недавно мультиплексная ПЦР была использована для идентификации C. diphtheriae и для дифференциации токсин-продуцирующих штаммов от нетоксигенных штаммов ⁹⁵ , но требует дальнейшего исследования перед использованием в клинических условиях.Диагноз фарингита Fusobacterium может быть поставлен путем выделения микроорганизма в анаэробных питательных средах, хотя большинство клинических лабораторий полагаются на коммерческие наборы и автоматизированные системы для идентификации. Точность этих систем варьируется и может привести к первоначальной неправильной идентификации. Молекулярное обнаружение Fusobacterium использовалось в некоторых исследованиях ⁹⁶ , но в настоящее время коммерчески недоступно. Диагноз фарингита, вызванного Neisseria gonorrhoeae , подтверждается выделением микроорганизма из мазка из зева на селективных средах.Тесты амплификации нуклеиновых кислот чувствительны и специфичны для урогенитальных образцов. Легкость тестирования образцов из глотки может быть упрощена путем амплификации нуклеиновой кислоты в образцах слюны, но это все еще находится на стадии исследования. ⁹⁷

Серологическое исследование образцов сыворотки в остром периоде и в период выздоровления является стандартной процедурой для диагностики фарингита, вызванного M. pneumoniae или C. pneumoniae ; однако ПЦР и посев обычно используются в исследовательских целях в дополнение к серологии.Диагноз первичной ВЭБ-инфекции также подтверждается серологическим исследованием либо с помощью теста на гетерофильные антитела (моноспот или монослайд), либо с помощью обнаружения антител иммуноглобулина М (IgM) к антигену вирусного капсида вируса ВЭБ в образце сыворотки острой фазы. Хотя у 85% подростков и взрослых вырабатываются гетерофильные антитела, обычно примерно через 1 неделю после начала заболевания, для постановки диагноза у детей, особенно детей младше 4 лет, обычно требуется специфическая серология на ВЭБ. ^{59 , 61} Распространенные респираторные вирусы, вызывающие фарингит, можно идентифицировать либо с помощью вирусной культуры из носоглоточного мазка, либо с помощью методов молекулярного обнаружения, таких как ПЦР или ОТ-ПЦР.

Терапия

Назначение антибиотиков пациентам с ангиной — обычная практика и часто делается для предотвращения возможных осложнений фарингита. Систематический обзор использования антибиотиков при ангине, в котором приняли участие почти 13 000 пациентов, показал, что антибиотики действительно снижают частоту возникновения среднего отита, острого синусита, перитонзиллярного абсцесса и острой ревматической лихорадки. ⁹⁸ Однако только 7 из 58 исследований, включенных в обзор, были опубликованы с 1996 г., и включенные популяции были очень разнородными, в том числе с ГАС и без него.В более поздней оценке использовалась национальная база данных о более чем одном миллионе случаев боли в горле, и было обнаружено, что, хотя частота ангины (перитонзиллярного абсцесса) снизилась после применения антибиотиков, количество, необходимое для лечения, чтобы предотвратить один случай, было меньше. 4300, предполагая, что небольшое снижение риска необычного осложнения не оправдывает широкого использования антибиотиков для лечения самостоятельно купируемого заболевания. ⁹⁹

Целью терапии ГАЗ-фарингита является сокращение времени до исчезновения симптомов, снижение риска передачи и снижение частоты гнойных и негнойных осложнений.Это достигается за счет вывода ГАЗА из глотки. Пенициллин был основой терапии ГАЗ-фарингита более 60 лет. Несмотря на это длительное использование, еще не было подтвержденных случаев устойчивости к пенициллину в ГАЗ. 10-дневный курс пенициллина или амоксициллина является методом выбора и рекомендован IDSA и AAP для лечения фарингита, вызванного ГАЗ ( ). ^{86 , 87} Пациентам с аллергией на пенициллин следует назначать макролид (эритромицин) или цефалоспорин первого поколения при аллергии, не опосредованной IgE.В настоящее время использование цефалоспоринов широкого спектра действия, таких как цефиксим и цефтибутен, хотя и одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения ГАЗ-фарингита, не одобрено.

ТАБЛИЦА 59-4

Противомикробная терапия для стрептококкового фарингита группы А

9052 7 600000 единиц для пациентов <27 кг

ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО	ДОЗА	ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
	905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 : 250 мг 2 раза в день или 3 раза в день Подростки и взрослые: 250 мг 3 раза в день или 4 раза в день или 500 мг 2 раза в день	10 дней
Амоксициллин	50 мг / кг один раз в день (максимум 1000 мг) Альтернатива: 25 мг / кг 2 раза в день ( максимум 500 мг)	10 дней
Для пациентов с аллергией на пенициллин
Эритромицин	В зависимости от препарата	10 дней
Цефалайз			Цепарины первого поколения
Внутримышечные схемы
Бензатин пенициллин G	1 доза
	1.2 миллиона единиц для пациентов ≥27 кг	1 доза
Смеси бензатина и прокаина пенициллина G	Зависит от состава	1 доза

Изменено на основе Alcaide ML, Bisno AL. Фарингит и эпиглоттит. Infect Dis Clin North Am. 2007; 21: 449-469, vii; с разрешения.

Использование амоксициллина для лечения ГАЗ-фарингита увеличилось из-за улучшенного вкуса и менее частых интервалов дозирования по сравнению с пенициллином, что привело к лучшему соблюдению пациентом режима лечения.Два относительно небольших исследования показали, что лечение ГАЗ-фарингита амоксициллином один раз в день в течение 10 дней дает аналогичные клинические и бактериологические результаты по сравнению с традиционным дозированием пенициллина. ^{100 , 101} Кроме того, более крупное исследование подтвердило, что режим приема амоксициллина один раз в сутки не уступает режиму приема пенициллина два раза в день. ¹⁰² Учитывая доказательства, самые последние руководящие принципы рекомендуют использование амоксициллина, если ожидается большее соблюдение режима лечения. ⁸⁷

Противомикробную терапию нельзя использовать для профилактики ГАЗ-фарингита, за исключением особых обстоятельств. Посев или RADT для диагностики в сочетании с лечением показаны пациентам с предыдущим эпизодом ревматической лихорадки, во время вспышки острой ревматической лихорадки или постстрептококкового гломерулонефрита или в тесном контакте с людьми с инвазивными инфекциями, такими как некротический фасциит или стрептококковый токсический шок. синдром. ^{86 , 87} Также нет необходимости в рутинном получении посевов из горла в конце лечения у бессимптомных пациентов для документирования клиренса ГАЗ, за исключением случаев, указанных выше.

Рекомендации по лечению инфекций Fusobacterium включают пенициллин в сочетании с ингибитором β-лактамазы (например, ампициллин / сульбактам) вместе с метронидазолом. ¹⁰³ Сообщалось о резистентности к пенициллину, но это не является широко распространенным явлением. Пенициллин и эритромицин — единственные два препарата, рекомендованные для лечения C. diphtheriae, , хотя в клинической практике обычно используются более новые макролиды, такие как азитромицин. Лечение Arcanobacterium haemolyticum должно включать макролидный или β-лактамный антибиотик.Сообщалось о резистентности к пенициллину, которая, по-видимому, чаще встречается в случаях фарингита. ¹⁰⁴ Лечение фарингита, вызванного N. gonorrhoeae , проблематично, потому что уничтожение организма через глотку труднее, чем из урогенитального тракта. Таким образом, рекомендуется получить повторные посевы в конце терапии для подтверждения эрадикации. Специфические схемы лечения гонореи обсуждаются в другом месте. ¹⁰⁵

Осложнения

Возможные гнойные осложнения фарингита (см.) Включают перитонзиллярный абсцесс, абсцесс парафарингеального пространства, лимфаденит, синусит, средний отит, мастоидит и инвазивные инфекции (напр.g., некротический фасциит и синдром токсического шока с ГАЗ). Перитонзиллярный абсцесс обычно встречается у подростков и молодых людей, но был описан во всех возрастных группах. Пациенты жалуются на лихорадку, недомогание, боль в горле и дисфагию. Может быть тризм или ипсилатеральная боль в ушах. При физикальном обследовании выявляются слюнотечение и приглушенный голос («горячий картофельный голос»), болезненная шейная лимфаденопатия и отек передней миндалины и мягкого неба на пораженной стороне. Язычок смещен абсцессом на контралатеральную сторону. ¹⁰⁶ У пожилых людей признаки и симптомы абсцесса перитонзиллярного или парафарингеального пространства могут быть незаметными, и заболевание, по-видимому, чаще встречается у людей с основными иммунодефицитными состояниями. ¹⁰⁷ В серии из 14 пациентов старше 50 лет лихорадка, тризм и изменения голоса присутствовали менее чем у одной трети пациентов с перитонзиллярным абсцессом или абсцессом парафарингеального пространства. ¹⁰⁷ Дренирование гнойного материала в сочетании с антибиотиками — стандарт лечения. ¹⁰⁸ Поскольку перитонзиллярные и парафарингеальные абсцессы часто являются полимикробными и включают аэробные и анаэробные бактерии, одним из предлагаемых средств для лечения является ампициллин / сульбактам. ¹⁰⁶

Острая ревматическая лихорадка (ОПН) и острый гломерулонефрит являются потенциальными негнойными осложнениями фарингита, вызванного ГАЗ. Ревматическая болезнь сердца и ее осложнения ежегодно поражают почти два миллиона человек, главным образом в развивающихся странах. ³² Острая ревматическая лихорадка стала редкостью в Соединенных Штатах, за исключением спорадических вспышек ревматогенных штаммов ГАЗ. ¹⁰⁹ Острый гломерулонефрит связан с кожными инфекциями, вызываемыми ГАЗ, и редко — с фарингитом, вызванным ГАЗ. В редких случаях острый гломерулонефрит возникает после стрептококкового фарингита группы C или G, но эти микроорганизмы никогда не были связаны с ОПН.

Синдром Лемьера — редкое осложнение фарингита у подростков и молодых людей, характеризующееся септическим тромбофлебитом внутренней яремной вены и метастатическими поражениями (септическими эмболами) отдаленных участков после острой ангины, чаще всего вызываемой F.некрофор. ¹⁰³ Клинические характеристики фарингита, вызванного Fusobacterium , неспецифичны и похожи на ГАЗ, и системное заболевание может проявиться после исчезновения глоточных симптомов.

Основные ссылки

Полный список ссылок доступен в Интернете на сайте Expert Consult.

4. Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med.1989; 110: 612–616. [PubMed] [Google Scholar] 5. Esposito S, Blasi F, Bosis S. Этиология острого фарингита: роль атипичных бактерий. J Med Microbiol. 2004. 53: 645–651. [PubMed] [Google Scholar] 6. Hsieh TH, Chen PY, Huang FL. Нужны ли детям эмпирические антибиотики при остром экссудативном тонзиллите? J Microbiol Immunol Infect. 2011; 44: 328–332. [PubMed] [Google Scholar] 9. Луи Дж. К., Хакер Дж. К., Гонсалес Р. Характеристика вирусных агентов, вызывающих острую респираторную инфекцию, в клинике Медицинского центра Университета Сан-Франциско во время сезона гриппа.Clin Infect Dis. 2005. 41: 822–828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ. 1998. 158: 75–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Каплан Э.Л., Топ Ф.Х., младший, Даддинг Б.А., Ваннамейкер Л.В. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами. J Infect Dis. 1971; 123: 490–501. [PubMed] [Google Scholar] 14.Элерс Клуг Т., Русан М., Фурстед К., Овесен Т. Fusobacterium necrophorum: наиболее распространенный патоген в перитонзиллярных абсцессах в Дании. Clin Infect Dis. 2009. 49: 1467–1472. [PubMed] [Google Scholar] 17. Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT. Заболеваемость и патогенность Arcanobacterium haemolyticum в ходе двухлетнего исследования в Оттаве. Clin Infect Dis. 1995; 21: 177–181. [PubMed] [Google Scholar] 21. Wiesner PJ, Tronca E, Bonin P. Клинический спектр глоточной гонококковой инфекции. N Engl J Med.1973; 288: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 23. Данчин М.Х., Роджерс С., Келпи Л. Бремя острой ангины и стрептококкового фарингита группы А у детей школьного возраста и их семей в Австралии. Педиатрия. 2007; 120: 950–957. [PubMed] [Google Scholar] 25. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М., Финкельштейн Дж. А. Лечение антибиотиками детей при ангине. ДЖАМА. 2005; 294: 2315–2322. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нэш Д.Р., Харман Дж., Уолд Е.Р., Келлехер К.Дж. Назначение антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи детям с инфекциями верхних дыхательных путей.Arch Pediatr Adolesc Med. 2002; 156: 1114–1119. [PubMed] [Google Scholar] 27. Штейнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С.. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Ann Intern Med. 2003. 138: 525–533. [PubMed] [Google Scholar] 29. Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри ХК. Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шейх Н., Леонард Э., Мартин Дж. М.. Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ.Педиатрия. 2010; 126: e557 – e564. [PubMed] [Google Scholar] 31. Llor C, Madurell J, Balague-Corbella M. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract. 2011; 61: e244 – e251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Карапетис Дж. Р., Стир А. С., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005. 5: 685–694. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мартин Дж. М., Грин М., Барбадора К. А., Вальд ER.Стрептококки группы А у детей школьного возраста: клиническая характеристика и носительство. Педиатрия. 2004. 114: 1212–1219. [PubMed] [Google Scholar] 38. Wing A, Villa-Roel C, Yeh B. Эффективность лечения кортикостероидами при остром фарингите: систематический обзор литературы. Acad Emerg Med. 2010. 17: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 39. Thomas M, Del Mar C, Glasziou P. Насколько эффективны другие методы лечения острой ангины, помимо антибиотиков? Br J Gen Pract. 2000; 50: 817–820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42.Шульман С.Т., Столлерман Г., Билл Б. Временные изменения стрептококковых типов белка М и почти исчезновение острой ревматической лихорадки в Соединенных Штатах. Clin Infect Dis. 2006; 42: 441–447. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мейер Ф.А., Центор Р.М., Грэм Л, младший, Далтон Х.П. Клинические и микробиологические доказательства эндемического фарингита среди взрослых, вызванного стрептококками группы C. Arch Intern Med. 1990; 150: 825–829. [PubMed] [Google Scholar] 47. Centor RM. Расширьте парадигму фарингита для подростков и молодых людей.Ann Intern Med. 2009; 151: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 48. Миллер Р.А., Бранкато Ф., Холмс К.К. Corynebacterium hemolyticum как причина фарингита и скарлатинообразной сыпи у молодых людей. Ann Intern Med. 1986; 105: 867–872. [PubMed] [Google Scholar] 56. Клемент Э., Токингтон Д.Ф., Вассерзуг О. Идентификация факторов риска инфицирования при вспышке Mycoplasma pneumoniae заболевания дыхательных путей. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1239–1245. [PubMed] [Google Scholar] 57. Эспозито С., Каванья Р., Бозис С.Новая роль Mycoplasma pneumoniae у детей с острым фарингитом. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21: 607–610. [PubMed] [Google Scholar] 58. Esposito S, Bosis S, Begliatti E. Острый тонзиллофарингит, связанный с атипичной бактериальной инфекцией у детей: естественное течение и влияние терапии макролидами. Clin Infect Dis. 2006; 43: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 59. Hurt C, Tammaro D. Диагностическая оценка заболеваний, подобных мононуклеозу. Am J Med. 2007; 120: 911.e1–911.e8. [PubMed] [Google Scholar] 61. Сумая К.В., Энч Ю. Инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра у детей. I. Клинические и общие лабораторные данные. Педиатрия. 1985; 75: 1003–1010. [PubMed] [Google Scholar] 62. Шакер Т., Кольер А.С., Хьюз Дж. Клинические и эпидемиологические особенности первичной ВИЧ-инфекции. Ann Intern Med. 1996. 125: 257–264. [PubMed] [Google Scholar] 64. Hecht FM, Busch MP, Rawal B. Использование лабораторных тестов и клинических симптомов для выявления первичной ВИЧ-инфекции. СПИД. 2002; 16: 1119–1129.[PubMed] [Google Scholar] 71. Ротбарт Х.А., Хайден Ф.Г. Пикорнавирусные инфекции: учебник для практикующего врача. Arch Fam Med. 2000; 9: 913–920. [PubMed] [Google Scholar] 73. Jiang M, Wei D, Ou WL. Результаты вскрытия у детей с заболеваниями рук, ног и рта. N Engl J Med. 2012; 367: 91–92. [PubMed] [Google Scholar] 74. Чи Х, Чиу, NC, Ли У., Хуан Ф.Й. Этиология острого фарингита у детей: нужна ли антибактериальная терапия? J Microbiol Immunol Infect. 2003; 36: 26–30. [PubMed] [Google Scholar] 76. Домингес О, Рохо П., де Лас Эрас С.Клиника и характеристика аденовирусных инфекций глотки. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 733–734. [PubMed] [Google Scholar] 81. Макмиллан Дж. А., Вайнер Л. Б., Хиггинс А. М., Лампарелла В. Дж.. Фарингит, связанный с вирусом простого герпеса, у студентов колледжа. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 280–284. [PubMed] [Google Scholar] 82. Катандзаро Ф.Дж., Раммелькамп С.Х., младший, Чамовиц Р. Профилактика ревматической лихорадки путем лечения стрептококковых инфекций. II. Факторы, приводящие к сбоям. N Engl J Med.1958; 259: 53–57. [PubMed] [Google Scholar] 83. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон ХП. Диагноз ангины у взрослых в отделении неотложной помощи. Принятие решений в медицине. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 84. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ДЖАМА. 2004; 291: 1587–1595. [PubMed] [Google Scholar] 85. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А.Arch Intern Med. 2012; 172: 847–852. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Комитет по инфекционным болезням. Стрептококковые инфекции группы А. В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга. 29 изд. Американская академия педиатрии; Elk Grove Village, IL: 2012. pp. 668–680. [Google Scholar] 87. Шульман ST, Бисно А.Л., Клегг HW. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2012; 55: e86 – e102.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88. Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р.Дж., Хоффман-младший. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых. Ann Intern Med. 2001. 134: 506–508. [PubMed] [Google Scholar] 89. Нойнер Дж. М., Хамель М. Б., Филлипс Р. С.. Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Анализ экономической эффективности. Ann Intern Med. 2003. 139: 113–122. [PubMed] [Google Scholar] 90. Линдер Дж. А., Чан Дж. К., Бейтс Д. В.. Оценка и лечение фарингита в практике первичной медико-санитарной помощи: разница между рекомендациями в основном академическая.Arch Intern Med. 2006. 166: 1374–1379. [PubMed] [Google Scholar] 98. Дель Мар CB, Glasziou PP, Spinks AB. Антибиотики при ангине. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; (4) [PubMed] [Google Scholar] 102. Леннон Д.Р., Фаррелл Э., Мартин Д.Р., Стюарт Дж. М.. Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день в группе А, бета-гемолитический стрептококковый фарингит. Arch Dis Child. 2008. 93: 474–478. [PubMed] [Google Scholar] 103. Риордан Т. Инфицирование человека Fusobacterium necrophorum (некробациллез) с акцентом на синдром Лемьера.Clin Microbiol Rev.2007; 20: 622–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 110. Коциолек Л.К., Шульман СТ. В клинике. Фарингит. Ann Intern Med. 2012; 157 ITC3-1 – ITC3-16. [PubMed] [Google Scholar]

Ссылки

2. Путто А. Фебрильный экссудативный тонзиллит: вирусный или стрептококковый? Педиатрия. 1987. 80: 6–12. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бастьен Н., Робинсон Дж. Л., Це А. Инфекции коронавируса человека NL-63 у детей: годичное исследование. J Clin Microbiol. 2005; 43: 4567–4573. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4.Huovinen P, Lahtonen R, Ziegler T. Фарингит у взрослых: наличие и сосуществование вирусов и бактериальных организмов. Ann Intern Med. 1989; 110: 612–616. [PubMed] [Google Scholar] 5. Esposito S, Blasi F, Bosis S. Этиология острого фарингита: роль атипичных бактерий. J Med Microbiol. 2004. 53: 645–651. [PubMed] [Google Scholar] 6. Hsieh TH, Chen PY, Huang FL. Нужны ли детям эмпирические антибиотики при остром экссудативном тонзиллите? J Microbiol Immunol Infect. 2011; 44: 328–332. [PubMed] [Google Scholar] 7.Чой Дж. Х., Чунг Ю. С., Ким К. С.. Разработка ПЦР в реальном времени для обнаружения и количественного определения бокавируса человека. J Clin Virol. 2008. 42: 249–253. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Доллнер Х., Риснес К., Радтке А, Нордбо С.А. Вспышка метапневмовирусной инфекции человека среди норвежских детей. Pediatr Infect Dis J. 2004; 23: 436–440. [PubMed] [Google Scholar] 9. Луи Дж. К., Хакер Дж. К., Гонсалес Р. Характеристика вирусных агентов, вызывающих острую респираторную инфекцию, в клинике Медицинского центра Университета Сан-Франциско во время сезона гриппа.Clin Infect Dis. 2005. 41: 822–828. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Комаров А.Л., Пасс ТМ, Аронсон М.Д. Прогнозирование стрептококкового фарингита у взрослых. J Gen Intern Med. 1986; 1: 1–7. [PubMed] [Google Scholar] 11. McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D, Low DE. Клиническая оценка для снижения ненужного использования антибиотиков у пациентов с ангиной. CMAJ. 1998. 158: 75–83. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Каплан Э.Л., Топ Ф.Х., младший, Даддинг Б.А., Ваннамейкер Л.В. Диагностика стрептококкового фарингита: дифференциация активной инфекции от носительства у ребенка с симптомами.J Infect Dis. 1971; 123: 490–501. [PubMed] [Google Scholar] 13. Amess JA, O’Neill W, Giollariabhaigh CN, Dytrych JK. Шестимесячный аудит выделения Fusobacterium necrophorum у пациентов с ангиной в районной больнице общего профиля. Br J Biomed Sci. 2007; 64: 63–65. [PubMed] [Google Scholar] 14. Элерс Клуг Т., Русан М., Фурстед К., Овесен Т. Fusobacterium necrophorum: наиболее распространенный патоген в перитонзиллярных абсцессах в Дании. Clin Infect Dis. 2009. 49: 1467–1472. [PubMed] [Google Scholar] 15.Бэтти А., Рен М.В., Гал М. Fusobacterium necrophorum как причина рецидивирующей ангины: сравнение изолятов синдрома постоянной ангины и болезни Лемьера. J Infect. 2005. 51: 299–306. [PubMed] [Google Scholar] 16. Карлсон П., Ренконен О.В., Контиайнен С. Arcanobacterium haemolyticum и стрептококковый фарингит. Scand J Infect Dis. 1994; 26: 283–287. [PubMed] [Google Scholar] 17. Mackenzie A, Fuite LA, Chan FT. Заболеваемость и патогенность Arcanobacterium haemolyticum в ходе двухлетнего исследования в Оттаве.Clin Infect Dis. 1995; 21: 177–181. [PubMed] [Google Scholar] 18. Диттманн С., Уортон М., Витек С. Успешная борьба с эпидемией дифтерии в государствах бывшего Союза Советских Социалистических Республик: извлеченные уроки. J Infect Dis. 2000; 181 (приложение 1): S10 – S22. [PubMed] [Google Scholar] 19. Ричер М., Рамзи М., Уайт Дж. Нетоксигенная коринебактерия дифтерии: новый патоген в Англии и Уэльсе? Emerg Infect Dis. 2000. 6: 640–645. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 21. Визнер П.Дж., Тронка Э., Бонин П.Клинический спектр гонококковой инфекции глотки. N Engl J Med. 1973; 288: 181–185. [PubMed] [Google Scholar] 22. Глезен В.П., Клайд В.А., старший RJ. Стрептококки, микоплазмы и вирусы группы А, ассоциированные с острым фарингитом. ДЖАМА. 1967. 202: 119–124. [PubMed] [Google Scholar] 23. Данчин М.Х., Роджерс С., Келпи Л. Бремя острой ангины и стрептококкового фарингита группы А у детей школьного возраста и их семей в Австралии. Педиатрия. 2007; 120: 950–957. [PubMed] [Google Scholar] 24. Uijen JH, Bindels PJ, Schellevis FG, van der Wouden JC.Проблемы ЛОР у голландских детей: тенденции в уровне заболеваемости, назначении антибиотиков и направлениях в 2002-2008 гг. Scand J Prim Health Care. 2011; 29: 75–79. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Линдер Дж. А., Бейтс Д. В., Ли Г. М., Финкельштейн Дж. А. Лечение антибиотиками детей при ангине. ДЖАМА. 2005; 294: 2315–2322. [PubMed] [Google Scholar] 26. Нэш Д.Р., Харман Дж., Уолд Е.Р., Келлехер К.Дж. Назначение антибиотиков врачами первичной медико-санитарной помощи детям с инфекциями верхних дыхательных путей. Arch Pediatr Adolesc Med.2002; 156: 1114–1119. [PubMed] [Google Scholar] 27. Штейнман М.А., Гонсалес Р., Линдер Дж. А., Ландефельд К.С.. Изменение использования антибиотиков в амбулаторной практике по месту жительства, 1991–1999 гг. Ann Intern Med. 2003. 138: 525–533. [PubMed] [Google Scholar] 28. Андре М., Оденхольт И., Шван А. Инфекции верхних дыхательных путей в общей практике: диагностика, назначение антибиотиков, продолжительность симптомов и использование диагностических тестов. Scand J Infect Dis. 2002; 34: 880–886. [PubMed] [Google Scholar] 29. Эбелл М. Х., Смит М. А., Барри ХК.Рациональное клиническое обследование. У этого пациента ангина? ДЖАМА. 2000; 284: 2912–2918. [PubMed] [Google Scholar] 30. Шейх Н., Леонард Э., Мартин Дж. М.. Распространенность стрептококкового фарингита и стрептококкового носительства у детей: метаанализ. Педиатрия. 2010; 126: e557 – e564. [PubMed] [Google Scholar] 31. Llor C, Madurell J, Balague-Corbella M. Влияние на назначение антибиотиков быстрого тестирования антигена при остром фарингите у взрослых: рандомизированное клиническое испытание. Br J Gen Pract.2011; 61: e244 – e251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 32. Карапетис Дж. Р., Стир А. С., Малхолланд Е. К., Вебер М. Глобальное бремя стрептококковых заболеваний группы А. Lancet Infect Dis. 2005. 5: 685–694. [PubMed] [Google Scholar] 33. Мартин Дж. М., Грин М., Барбадора К. А., Вальд ER. Стрептококки группы А у детей школьного возраста: клиническая характеристика и носительство. Педиатрия. 2004. 114: 1212–1219. [PubMed] [Google Scholar] 34. Proud D, Reynolds CJ, Lacapra S. Назальная провокация брадикинином вызывает симптомы ринита и боли в горле.Am Rev Respir Dis. 1988. 137: 613–616. [PubMed] [Google Scholar] 35. Rees GL, Eccles R. Боль в горле после введения брадикинина в нос и ротоглотку. Acta Otolaryngol. 1994; 114: 311–314. [PubMed] [Google Scholar] 37. Пирс К.А., Восс Б. Эффективность и безопасность ибупрофена и парацетамола у детей и взрослых: метаанализ и качественный обзор. Энн Фармакотер. 2010. 44: 489–506. [PubMed] [Google Scholar] 38. Wing A, Villa-Roel C, Yeh B. Эффективность лечения кортикостероидами при остром фарингите: систематический обзор литературы.Acad Emerg Med. 2010. 17: 476–483. [PubMed] [Google Scholar] 39. Thomas M, Del Mar C, Glasziou P. Насколько эффективны другие методы лечения острой ангины, помимо антибиотиков? Br J Gen Pract. 2000; 50: 817–820. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Бисно А.Л., Брито Миссури, Коллинз СМ. Молекулярные основы вирулентности стрептококков группы А. Lancet Infect Dis. 2003; 3: 191–200. [PubMed] [Google Scholar] 41. Олсен Р. Дж., Шелбурн С. А., Мюссер Дж. М.. Молекулярные механизмы, лежащие в основе патогенеза стрептококков группы А.Cell Microbiol. 2008; 11: 1–12. [PubMed] [Google Scholar] 42. Шульман С.Т., Столлерман Г., Билл Б. Временные изменения стрептококковых типов белка М и почти исчезновение острой ревматической лихорадки в Соединенных Штатах. Clin Infect Dis. 2006; 42: 441–447. [PubMed] [Google Scholar] 43. Тернер Дж.С., Хайден Ф.Г., Лобо М.С. Эпидемиологические доказательства бета-гемолитических стрептококков группы C Лансфилда как причины экссудативного фарингита у студентов колледжа. J Clin Microbiol. 1997; 35: 1–4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44.Балтер С., Бенин А, Пинто SW. Эпидемический нефрит в Нова Серрана, Бразилия. Ланцет. 2000; 355: 1776–1780. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мейер Ф.А., Центор Р.М., Грэм Л, младший, Далтон Х.П. Клинические и микробиологические доказательства эндемического фарингита среди взрослых, вызванного стрептококками группы C. Arch Intern Med. 1990; 150: 825–829. [PubMed] [Google Scholar] 46. Гербер М.А., Рэндольф М.Ф., Мартин Нью-Джерси. Вспышка стрептококкового фарингита группы G. Педиатрия. 1991; 87: 598–603. [PubMed] [Google Scholar] 47. Centor RM.Расширьте парадигму фарингита для подростков и молодых людей. Ann Intern Med. 2009; 151: 812–815. [PubMed] [Google Scholar] 48. Миллер Р.А., Бранкато Ф., Холмс К.К. Corynebacterium hemolyticum как причина фарингита и скарлатинообразной сыпи у молодых людей. Ann Intern Med. 1986; 105: 867–872. [PubMed] [Google Scholar] 49. Террио Б.Л., Дэниэлс Л.М., Картер Ю.Л., Рааш Р.Х. Тяжелый сепсис, вызванный Arcanobacterium haemolyticum: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Энн Фармакотер.2008; 42: 1697–1702. [PubMed] [Google Scholar] 50. Найдич MJ, Bower AG. Дифтерия; исследование 1433 случаев, наблюдаемых в течение десятилетнего периода в больнице округа Лос-Анджелес. Am J Med. 1954. 17: 229–245. [PubMed] [Google Scholar] 51. Фаризо К.М., Штребель П.М., Чен Р.Т. Смертельное респираторное заболевание, вызванное Corynebacterium diphtheriae: отчет о случае и обзор руководящих принципов по ведению, расследованию и контролю. Clin Infect Dis. 1993; 16: 59–68. [PubMed] [Google Scholar] 52. Балмелли К., Гунтхард Х.Ф.Гонококковая инфекция миндалин — клинический случай и обзор литературы. Инфекция. 2003. 31: 362–365. [PubMed] [Google Scholar] 53. Мейер А., Дагнели К.Ф., Де Йонг Дж.С. Низкая распространенность Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae среди пациентов с симптомами инфекций дыхательных путей в общей практике Нидерландов. Eur J Epidemiol. 2000. 16: 1099–1106. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 54. Layani-Milon MP, Gras I, Valette M. Заболеваемость верхними дыхательными путями Mycoplasma pneumoniae инфекций среди амбулаторных пациентов в Рона-Альпах, Франция, в течение пяти последовательных зимних периодов.J Clin Microbiol. 1999; 37: 1721–1726. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Том Д., Грейстон Дж. Т., Кэмпбелл Л.А. Респираторная инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae , у взрослых амбулаторных пациентов среднего и старшего возраста. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1994; 13: 785–792. [PubMed] [Google Scholar] 56. Клемент Э., Токингтон Д.Ф., Вассерзуг О. Идентификация факторов риска инфицирования при вспышке Mycoplasma pneumoniae заболевания дыхательных путей. Clin Infect Dis. 2006; 43: 1239–1245.[PubMed] [Google Scholar] 57. Эспозито С., Каванья Р., Бозис С. Новая роль Mycoplasma pneumoniae у детей с острым фарингитом. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002; 21: 607–610. [PubMed] [Google Scholar] 58. Esposito S, Bosis S, Begliatti E. Острый тонзиллофарингит, связанный с атипичной бактериальной инфекцией у детей: естественное течение и влияние терапии макролидами. Clin Infect Dis. 2006; 43: 206–209. [PubMed] [Google Scholar] 59. Hurt C, Tammaro D. Диагностическая оценка заболеваний, подобных мононуклеозу.Am J Med. 2007; 120: 911.e1–911.e8. [PubMed] [Google Scholar] 60. Rea TD, Russo JE, Katon W. Проспективное исследование естественной истории инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна-Барра. J Am Board Fam Pract. 2001. 14: 234–242. [PubMed] [Google Scholar] 61. Сумая К.В., Энч Ю. Инфекционный мононуклеоз вируса Эпштейна-Барра у детей. I. Клинические и общие лабораторные данные. Педиатрия. 1985; 75: 1003–1010. [PubMed] [Google Scholar] 62. Шакер Т., Кольер А.С., Хьюз Дж. Клинические и эпидемиологические особенности первичной ВИЧ-инфекции.Ann Intern Med. 1996. 125: 257–264. [PubMed] [Google Scholar] 63. Кан Дж.О., Уокер Б.Д. Инфекция, вызванная вирусом острого иммунодефицита человека 1 типа. N Engl J Med. 1998. 339: 33–39. [PubMed] [Google Scholar] 64. Hecht FM, Busch MP, Rawal B. Использование лабораторных тестов и клинических симптомов для выявления первичной ВИЧ-инфекции. СПИД. 2002; 16: 1119–1129. [PubMed] [Google Scholar] 65. Аггарвал М., Рейн Дж. Синдром вируса острого иммунодефицита человека у подростков. Педиатрия. 2003; 112: e323. [PubMed] [Google Scholar] 67.Хосоя М., Ишико Х., Шимада Ю. Диагностика инфекции Коксаки группы А с использованием полимеразной цепной реакции. Arch Dis Child. 2002. 87: 316–319. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Шарланд М, Ходжсон Дж, Дэвис Э.Г. Энтеровирусный фарингит диагностируется методом обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции. Arch Dis Child. 1996. 74: 462–463. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Накаяма Т., Урано Т., Осано М. Вспышка герпангины, связанная с инфекцией В3 вируса Коксаки. Педиатр Infect Dis J.1989; 8: 495–498. [PubMed] [Google Scholar] 70. Цай ХП, Куо PH, Лю СС, Ван младший. Респираторные вирусные инфекции среди педиатрических стационарных и амбулаторных пациентов на Тайване с 1997 по 1999 год. J Clin Microbiol. 2001; 39: 111–118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 71. Ротбарт Х.А., Хайден Ф.Г. Пикорнавирусные инфекции: учебник для практикующего врача. Arch Fam Med. 2000; 9: 913–920. [PubMed] [Google Scholar] 72. Чен К-Т, Чанг Х-Л, Ван С-Т. Эпидемиологические особенности заболевания ладонно-ягодичной полости и герпангины, вызванной энтеровирусом 71, на Тайване, 1998-2005 гг.Педиатрия. 2007; 120: e244 – e252. [PubMed] [Google Scholar] 73. Jiang M, Wei D, Ou WL. Результаты вскрытия у детей с заболеваниями рук, ног и рта. N Engl J Med. 2012; 367: 91–92. [PubMed] [Google Scholar] 74. Чи Х, Чиу, NC, Ли У., Хуан Ф.Й. Этиология острого фарингита у детей: нужна ли антибактериальная терапия? J Microbiol Immunol Infect. 2003; 36: 26–30. [PubMed] [Google Scholar] 75. Чанг SY, Ли CN, Линь PH. Вспышка аденовируса типа 3 у детей на Тайване в период с 2004 по 2005 год.J Med Virol. 2008. 80: 102–112. [PubMed] [Google Scholar] 76. Домингес О., Рохо П., де Лас Херас С. Клиническая картина и характеристики аденовирусных инфекций глотки. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 733–734. [PubMed] [Google Scholar] 77. Lin CH, Huang YC, Chiu CH. Кластер инфекций аденовируса серотипа 3 у детей на севере Тайваня: клинические особенности и лабораторные данные. J Microbiol Immunol Infect. 2007; 40: 302–309. [PubMed] [Google Scholar] 78. Макнамара MJ, Пирс WE, Кроуфорд YE, Миллер LF.Паттерны аденовирусной инфекции при респираторных заболеваниях военно-морских новобранцев: продольное исследование двух рот военно-морских новобранцев. Am Rev Respir Dis. 1962. 86: 485–497. [PubMed] [Google Scholar] 79. Центры по контролю и профилактике заболеваний Вспышка фарингоконъюнктивальной лихорадки в летнем лагере — Северная Каролина, 1991 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1992; 41: 342–344. [PubMed] [Google Scholar] 80. Накаяма М., Миядзаки С., Уэда К. Фарингоконъюнктивальная лихорадка, вызванная аденовирусом 11 типа. Pediatr Infect Dis J.1992; 11: 6–9. [PubMed] [Google Scholar] 81. Макмиллан Дж. А., Вайнер Л. Б., Хиггинс А. М., Лампарелла В. Дж.. Фарингит, связанный с вирусом простого герпеса, у студентов колледжа. Pediatr Infect Dis J. 1993; 12: 280–284. [PubMed] [Google Scholar] 82. Катандзаро Ф.Дж., Раммелькамп С.Х., младший, Чамовиц Р. Профилактика ревматической лихорадки путем лечения стрептококковых инфекций. II. Факторы, приводящие к сбоям. N Engl J Med. 1958; 259: 53–57. [PubMed] [Google Scholar] 83. Центор Р.М., Уизерспун Дж. М., Далтон ХП. Диагноз ангины у взрослых в отделении неотложной помощи.Принятие решений в медицине. 1981; 1: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 84. McIsaac WJ, Kellner JD, Aufricht P. Эмпирическая проверка рекомендаций по лечению фарингита у детей и взрослых. ДЖАМА. 2004; 291: 1587–1595. [PubMed] [Google Scholar] 85. Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Широкомасштабная проверка оценок Centor и McIsaac для прогнозирования стрептококкового фарингита группы А. Arch Intern Med. 2012; 172: 847–852. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 86. Комитет по инфекционным болезням. Стрептококковые инфекции группы А.В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга. 29 изд. Американская академия педиатрии; Elk Grove Village, IL: 2012. pp. 668–680. [Google Scholar] 87. Шульман ST, Бисно А.Л., Клегг HW. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней. Clin Infect Dis. 2012; 55: e86 – e102. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 88. Сноу В., Моттур-Пилсон С., Купер Р.Дж., Хоффман-младший. Принципы правильного применения антибиотиков при остром фарингите у взрослых.Ann Intern Med. 2001. 134: 506–508. [PubMed] [Google Scholar] 89. Нойнер Дж. М., Хамель М. Б., Филлипс Р. С.. Диагностика и лечение взрослых с фарингитом. Анализ экономической эффективности. Ann Intern Med. 2003. 139: 113–122. [PubMed] [Google Scholar] 90. Линдер Дж. А., Чан Дж. К., Бейтс Д. В.. Оценка и лечение фарингита в практике первичной медико-санитарной помощи: разница между рекомендациями в основном академическая. Arch Intern Med. 2006. 166: 1374–1379. [PubMed] [Google Scholar] 91. Бриз BB, Дисней FA. Точность диагностики бета-стрептококковой инфекции по клиническим признакам.J Pediatr. 1954. 44: 670–673. [PubMed] [Google Scholar] 92. Bellon J, Weise B, Verschraegen G, De Meyere M. Селективный стрептококковый агар по сравнению с кровяным агаром для обнаружения бета-гемолитических стрептококков группы A у пациентов с острым фарингитом. J Clin Microbiol. 1991; 29: 2084–2085. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 94. Фокс JW, Маркон MJ, Бонсу Б.К. Диагностика стрептококкового фарингита путем обнаружения Streptococcus pyogenes в образцах из задней глотки по сравнению с образцами из полости рта.J Clin Microbiol. 2006. 44: 2593–2594. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Пимента Ф.П., Хирата Р., младший, Роза А.С. Мультиплексный ПЦР-анализ для одновременного обнаружения Corynebacterium diphtheriae и различения нетоксигенных и токсигенных изолятов. J Med Microbiol. 2008; 57: 1438–1439. [PubMed] [Google Scholar] 96. Алию Ш., Марриотт РК, Курран MD. Исследование значения Fusobacterium necrophorum в режиме реального времени с помощью ПЦР в качестве причины острого фарингита в общей практике.J Med Microbiol. 2004. 53: 1029–1035. [PubMed] [Google Scholar] 97. Папп Дж. Р., Аренс К., Филлипс С. Использование и эффективность полосканий ротовой полости для выявления инфекций глотки Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis . Диагностика Microbiol Infect Dis. 2007. 59: 259–264. [PubMed] [Google Scholar] 98. Дель Мар CB, Glasziou PP, Spinks AB. Антибиотики при ангине. Кокрановская база данных Syst Rev.2006; (4) [PubMed] [Google Scholar] 99. Петерсен И., Джонсон А.М., Ислам А. Защитный эффект антибиотиков против серьезных осложнений распространенных инфекций дыхательных путей: ретроспективное когортное исследование с базой данных исследований общей практики Великобритании.BMJ. 2007; 335: 982. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 100. Федер Х.М., младший, Гербер М.А., Рэндольф М.Ф. Ежедневная терапия стрептококкового фарингита амоксициллином. Педиатрия. 1999; 103: 47–51. [PubMed] [Google Scholar] 101. Шварцман П., Табенкин Х., Розенцвайг А., Долгинов Ф. Лечение стрептококкового фарингита амоксициллином один раз в сутки. BMJ. 1993; 306: 1170–1172. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 102. Леннон Д.Р., Фаррелл Э., Мартин Д.Р., Стюарт Дж. М.. Амоксициллин один раз в день по сравнению с пенициллином V два раза в день в группе А, бета-гемолитический стрептококковый фарингит.Arch Dis Child. 2008. 93: 474–478. [PubMed] [Google Scholar] 103. Риордан Т. Инфицирование человека Fusobacterium necrophorum (некробациллез) с акцентом на синдром Лемьера. Clin Microbiol Rev.2007; 20: 622–659. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 104. Найман М., Бэнк Г., Тор М. Толерантность к пенициллину в Arcanobacterium haemolyticum . J Infect Dis. 1990; 161: 261–265. [PubMed] [Google Scholar] 105. Ворковский К.А., Берман С.М. Руководство по лечению заболеваний, передающихся половым путем, 2006 г.MMWR Recomm Rep. 2006; 55: 1–94. [PubMed] [Google Scholar] 106. Галиото, штат Нью-Джерси. Паратонзиллярный абсцесс. Я семейный врач. 2008. 77: 199–202. [PubMed] [Google Scholar] 107. Franzese CB, Isaacson JE. Абсцесс перитонзиллярного и парафарингеального пространства у пожилых людей. Am J Otolaryngol. 2003. 24: 169–173. [PubMed] [Google Scholar] 108. Брук И. Микробиология и лечение перитонзиллярных, заглоточных и парафарингеальных абсцессов. J Oral Maxillofac Surg. 2004. 62: 1545–1550. [PubMed] [Google Scholar] 109. Veasy LG, Wiedmeier SE, Orsmond GS.Возрождение острой ревматической лихорадки в межгорной зоне США. N Engl J Med. 1987; 316: 421–427. [PubMed] [Google Scholar]

Фарингит — обзор | Темы ScienceDirect

ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Острый фарингит и тонзиллит часто встречаются у здоровых детей и подростков. Миндалины и аденоиды, расположенные у портала проникновения многих антигенов, переносимых по воздуху и пищеварительной системе, предотвращают бактериальную колонизацию и образуют антитела. Они влияют как на местный, так и на системный иммунитет и часто считаются первой линией защиты от респираторных инфекций. ^1,2

Большинство случаев фарингита имеют вирусную этиологию, такую ​​как риновирус, аденовирус, вирус Эпштейна-Барра (мононуклеоз) и грипп A и B. ^3,4 У детей младшего возраста бывают частые эпизоды, тогда как у подростков в среднем от двух до четырех инфекций носоглотки ежегодно. ⁵ Бактериальный фарингит возникает, когда патогены прикрепляются к слизистым оболочкам и колонизируют их. Степень патогенного поражения варьируется в зависимости от иммунной системы хозяина.У здорового человека могут возникнуть лишь легкие отеки и припухлости. ⁶ Наиболее важным бактериальным агентом является β-гемолитический стрептококк группы А (GABHS). ⁷ Заболеваемость БГСА у детей колеблется от 5% ⁸ до 20% ^9-12 до 35%. ^12-15 Даже в периоды пика стрептококковой инфекции зимой и ранней весной ³ БГСА встречается менее чем в 40% случаев фарингита. ¹⁶ GABHS — это заболевание, в первую очередь, у детей в возрасте от 5 до 15 лет. ³ Клинические проявления БГСА включают внезапное начало боли в горле, лихорадки и боли при глотании. ^3,17 У детей также могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота и боль в животе. ^3,18 При физикальном обследовании выявляется эритема глотки миндалин с экссудатом или без него и болезненная передняя шейная аденоаптия. ^3,17 Однако только от 15% до 30% детей имеют классические клинические признаки, ^17,18 такие, что клинически вирусный фарингит и GABHS часто неотличимы, ³ , что затрудняет надежное определение даже для опытных врачей. диагностировать GABHS-фарингит исключительно на основании клинических проявлений. ^7,19

Нечасто другие инфекционные агенты вызывают боль в горле, в том числе не относящиеся к группе A Streptococcus spp., Arcanobacterium haemolyticum, Haemophilus influenzae, Mycoplasma spp., Chlamydia. Moraxella catarrhalis и Corynebacterium diphtheriae . Их можно отличить от БГСА, поскольку они обычно сопровождаются другими сопутствующими клиническими заболеваниями. ^14,15,20,21 Из-за распространенности вирусного фарингита и ненадежных клинических данных Американское общество инфекционных болезней ³ и Принципы лечения общих офисных инфекций ²² Американской академии педиатрии (AAP) рекомендуют посев из горла и / или экспресс-тест на обнаружение стрептококкового антигена (RADT) для точной диагностики GABHS. ^7,8,12-14,17 Как правило, посев из зева дешевле, но считается эффективным диагностическим инструментом ^11,12 ; Некоторые клиницисты предпочитают более дорогие RADT, поскольку они обеспечивают более быстрые результаты, обладают высокой специфичностью (95% или выше) и имеют большую чувствительность, так что их связывают с уменьшением риска распространения GABHS, что позволяет пациентам вернуться к учеба или работа раньше, и может снизить острую заболеваемость этим заболеванием. ¹⁹ Разрабатываемые новые иммуноанализы и методы нуклеиновых кислот будут более чувствительными и специфичными. ²³

Вирусный фарингит является доброкачественным и самоограничивающимся заболеванием, требующим только симптоматического лечения без применения антибиотиков. ^3,24,25 Заявление AAP 1995 г .; Комитет по ревматической лихорадке, эндокардиту и болезни Кавасаки Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодежи; Американская кардиологическая ассоциация рекомендует правильное выявление и адекватное лечение антибиотиками тонзиллофарингита, вызванного GABHS, в качестве первичной профилактики острой ревматической лихорадки. Пенициллин остается предпочтительным методом лечения из-за его экономической эффективности, узкого спектра действия и его давно доказанной эффективности. ²⁶ Примечательно, что GABHS никогда не развивал устойчивость ни к одному из пенициллинов. ²⁷ Альтернативная терапия (например, цефалоспорином или эритромицином) назначается при аллергии на пенициллин, несоблюдении режима лечения и неэффективности лечения. ^3,7,14,17,25

10-дневный курс перорального приема пенициллина или внутримышечная инъекция пенициллина G бензатина считается эквивалентным лечением. Сообщается, что ранняя антибактериальная терапия сокращает продолжительность фарингита и сводит к минимуму образование перитонзиллярных заглоточных и парафарингеальных абсцессов. ^5,17,28 Однако основной целью антибактериальной терапии БГСА является профилактика ревматической лихорадки. ¹⁸ Заболеваемость ревматической лихорадкой снизилась в промышленно развитых странах с 1950-х годов и в настоящее время составляет около 0,5 случая на 100 000 детей школьного возраста в год. В развивающихся странах это заболевание остается эндемическим с ежегодной заболеваемостью от 100 до 200 на 100 000 детей школьного возраста и является основной причиной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.Риск развития ревматической лихорадки после нелеченного тонзиллофарингита составляет 1%. ^9,10 В настоящее время считается, что генетически детерминированная предрасположенность ²⁹ приводит к аутоиммунному ответу хозяина на GABHS. ^9,10 Во Франции и большей части Европы молчаливо согласовано, что все случаи фарингита и тонзиллита следует лечить антибиотиками без идентификации возбудителя. ^9,10

Рецидивы могут возникнуть у 35% детей, ^6,13,18,23 с повышенной распространенностью среди детей младше 8 лет. ¹⁵ Объяснения рецидива включают плохое соблюдение режима приема лекарств из-за частого приема лекарств в течение 10 дней и / или плохой вкусовой привлекательности жидкого состава, ^30,31 совместное заселение другими организмами и повторное заражение от члена семьи или сверстника. ^14,18 Комплаентность может быть улучшена с помощью более удобного дозирования два раза в день (два раза в день), которое оказалось столь же эффективным, как и более частый режим, ³² , а также с помощью коротких курсов непенициллиновых антибиотиков, которые имеют более широкий спектр и часто более дорогие, ³³ , хотя они могут иметь меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). ³⁴ В настоящее время не рекомендуется рутинная лабораторная оценка или лечение близких домашних контактов. ³

Хотя литературы в поддержку лечения антибиотиками предостаточно, она остается противоречивой. Четыре Кокрановских обзора показывают, что использование антибиотиков при фарингите является дискреционным, а не обязательным, поскольку облегчение симптомов происходит всего на 16 часов быстрее по сравнению с плацебо, и что серьезные осложнения, такие как ревматическая лихорадка и гломерулонефрит, в настоящее время редки в развитых странах. ³⁵ Также существует опасение, что антибиотики могут подавлять естественный иммунный ответ посредством уничтожения нормальной глоточной флоры, которая действует как естественная защита хозяина ¹⁴ , препятствуя патогенной активности и предотвращая инфекцию. ²⁵ Растет количество доказательств того, что антибиотики могут иметь незначительное влияние на продолжительность симптомов боли в горле, независимо от этиологии. Осложнения ангины сейчас настолько редки, что более вероятна нежелательная лекарственная реакция на терапию антибиотиками. ³⁶ Тонзиллэктомия и аденоидэктомия при рецидивирующем фарингите остаются спорными. ^1,37 Нет убедительных доказательств долгосрочной пользы от хирургических вмешательств. ³⁸

emDOCs.net — Обучение неотложной медицинской помощи Имитаторы горла: жемчуг и ловушки — emDOCs.net

Авторы: Маргарет Кребс, доктор медицины (врач-резидент, медицинский центр Векснера Университета штата Огайо) и Марк Дж. Конрой, доктор медицины (доцент кафедры неотложной медицины, медицинский центр Векснера Университета штата Огайо) // Под редакцией: Алекс Койфман, MD (@EMHighAK, врач-терапевт, Юго-западный медицинский центр Юго-Западного университета / Мемориальная больница Паркленда) и Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit, врач-терапевт в SAUSHEC)

Клинический случай

19-летний студент местного колледжа обратился в отделение неотложной помощи по поводу боли в горле и нескольких связанных жалоб через неделю после возвращения с каникул.Начало было 4 или 5 дней назад, и с каждым днем ​​он чувствовал себя все хуже. Дополнительные симптомы включают анорексию, миалгию, легкую головную боль и субъективную лихорадку. Он сообщает о легком непостоянном кашле и не чувствует одышки. Он попробовал избавиться от симптомов ибупрофена и парацетамола, но без особого облегчения. Он не знает никого из окружающих, кто болен и перенес в прошлом один или два случая ангины, которые, по его мнению, лечили антибиотиками. У него все еще есть миндалины, и он убежден, что это похоже на его последний случай ангины 2 года назад.Его экспресс-тест на антиген стрептококка POC дал отрицательный результат при сортировке.

Фон

Мы все раньше видели пациента, похожего на того, что описан выше, возможно, несколько человек за смену, иногда в зависимости от времени года. Хотя пациент подозревает бактериальный фарингит и может ожидать, а может и не ожидать назначения антибиотиков, есть несколько других ключевых диагнозов, которые следует учитывать при обследовании этих пациентов.

Фарингит, острое воспаление слизистых оболочек ротоглотки, вызывает большое количество обращений в отделения неотложной помощи и неотложной помощи каждый год.Хотя большинство случаев фарингита имеют вирусную этиологию, наиболее частым возбудителем бактериального фарингита является гемолитический стрептококк группы А (БГСА) или стрептококковая ангина. Немаловажно, что на БГСА приходится 15–30% случаев фарингита у детей. ¹

H&P

Бактериальный фарингит обычно встречается у пациентов в возрасте 5-15 лет и редко встречается у пациентов младше 2 лет. Характеризуется болью в горле, лихорадкой выше 100.4 ° F (38 ° C) и шейная лимфаденопатия. 2 Могут присутствовать головная боль, тошнота, рвота и боль в животе. При осмотре у пациентов обычно обнаруживается тонзилло-глоточная эритема с миндалинным экссудатом или без него. Также часто наблюдается эритема язычка. ¹ Небные петехии и скарлатинообразная сыпь специфичны для бактериального фарингита, но встречаются редко. ²

Дифференциация бактериального и вирусного фарингита важна для каждого врача неотложной помощи, чтобы быть хорошими антибиотиками.Модифицированная шкала Centor — это одна из систем, которую врачи могут использовать для диагностики бактериального фарингита. Пациенты получают по одному баллу за каждое из следующих состояний:
(1) возраст 3-14 лет
(2) миндалин экссудаты или отек
(3) нежная передняя шейная аденопатия
(4) кашель
(5) лихорадка в анамнезе

При оценке 0-1 риск стрептококковой ангины ≤10% и дальнейшие исследования не показаны.Показано 2 или более баллов, показано тестирование с помощью экспресс-теста на антиген или посева. ² Раньше пациентам с высоким показателем Centor рекомендовалось эмпирическое лечение антибиотиками, но согласно обновленной версии Общества инфекционных болезней 2012 года эмпирические антибиотики больше не рекомендуются пациентам без положительного экспресс-теста на антиген или посева из горла. ³ Посев из горла рекомендуется только в случае отрицательного результата экспресс-теста на антиген. Пероральный пенициллин V по 500 мг два раза в день в течение 10 дней остается препаратом первой линии для лечения ангины. ²

Мимика

Несмотря на то, что большое внимание уделяется диагностике и лечению стрептококкового фарингита, некоторые другие патологические процессы могут проявляться аналогичным образом и их важно распознать врачу неотложной помощи. Мы надеемся, что своевременное и надлежащее распознавание может предотвратить пропущенный диагноз, угрожающий жизни, свести к минимуму тестирование, сократить время посещения и уменьшить использование антибиотиков.

Вирусный фарингит

Большинство случаев острого фарингита вызвано вирусными заболеваниями.Три наиболее распространенных вирусных агента — это риновирус, коронавирус и аденовирус, но есть несколько других, которые обсуждаются ниже. ⁴ Симптомы кашля, конъюнктивита, ринита и диареи чаще встречаются при вирусном фарингите, чем при бактериальном фарингите. ² Такие симптомы, как тризм, приглушенный голос, ограниченный диапазон движений шеи и трудности с выделением секрета, должны побуждать к рассмотрению альтернативных диагнозов. При физикальном осмотре небные петехии и пузырьки часто встречаются при вирусных заболеваниях, тогда как миндалинный экссудат и аденопатия шейки матки чаще обнаруживаются при стрептококковом фарингите.Как и при всех вирусных инфекциях, лечение обычно является поддерживающим. ²

Инфекционный мононуклеоз

Хотя мононуклеоз является вирусной инфекцией, он заслуживает отдельной категории из-за некоторых уникальных особенностей его диагностики. Симптомы вызваны инфекцией вируса Эпштейна-Барра. Симптомы часто начинаются с недомогания, головной боли и лихорадки до развития экссудативного фарингита . Лимфаденопатия задней шейной цепи также является типичной.Пациентов следует тщательно обследовать на предмет гепато- или спленомегалии, но это не требует каких-либо расширенных визуализаций, если только пациент не жалуется на боль в животе и не имеет подтвержденного диагноза. У пациентов, ошибочно пролеченных от бактериального фарингита амоксициллином или ампициллином, может развиться характерная зудящая макулопапулезная сыпь. ⁵ Тест «Моноспот» (гетерофильные антитела) обычно не дает положительных результатов, пока симптомы не проявляются в течение одной недели или более. Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция часто клинически идентична, и пациенты с отрицательным моноспотом с аналогичным набором симптомов часто инфицированы ЦМВ. ⁶

Болезнь Кавасаки

Хотя мы ориентировались на взрослых, у педиатрических пациентов могут быть симптомы фарингита, о которых важно помнить. Болезнь Кавасаки — это острый васкулит неизвестной этиологии, который чаще всего поражает детей в возрасте до 5 лет. Хотя фарингит не является одним из основных признаков заболевания, такие симптомы, как конъюнктивит и шейная лимфаденопатия, можно принять за простую вирусную инфекцию. Признание жизненно важно для этих пациентов, поскольку у 15-25% нелеченных детей развиваются аневризмы коронарных артерий, которые могут привести к ишемической болезни сердца или внезапной смерти.Заболевание характеризуется лихорадкой продолжительностью не менее 5 дней плюс следующих основных клинических признака:

• конъюнктивит
• шейная лимфаденопатия
• эритема губ и слизистой оболочки полости рта
• кожные изменения конечностей
• сыпь

Как и следовало ожидать, эти дети часто очень привередливы. ^7,8 При подозрении на болезнь Кавасаки пациент должен быть госпитализирован для лечения с применением высоких доз аспирина и ВВИГ . ⁶ Из-за потенциальных разрушительных последствий важно, чтобы врач отделения неотложной помощи поддерживал высокий индекс подозрения на болезнь Кавасаки у ребенка младше 5 лет с лихорадкой в ​​течение 5 дней или более.

Перитонзиллярный абсцесс

Перитонзиллярные абсцессы — это полимикробные инфекции, вызывающие скопление гнойного материала между капсулой миндалин и мышцами задней части глотки. Чаще всего они возникают у молодых людей, и к факторам риска относятся плохое прорезывание зубов и курение.Признаки включают приглушенный голос и тризм. Физический осмотр покажет нижнее смещение пораженной миндалины и контралатеральное отклонение язычка. ⁶ Ультразвуковое исследование по месту лечения сканирование может помочь отличить перитонзиллярный абсцесс от простого тонзиллита. ⁹ Варианты лечения включают пункционную аспирацию, разрез и дренирование, а иногда и экстренную тонзиллэктомию.

Заглоточный абсцесс

Заглоточные абсцессы (RPA) возникают в пространстве между задней стенкой глотки и предвертебральной фасцией. ⁶ Они встречаются гораздо чаще у детей, чем у взрослых, обычно после легкой инфекции верхних дыхательных путей, но также могут быть вторичными по отношению к случайной травме задней стенки глотки. Как и в случае перитонзиллярных абсцессов, пациенты часто отмечают одинофагию, приглушенный голос и тризм. Физический осмотр может выявить отек задней стенки глотки, но это часто трудно оценить, особенно у педиатрических пациентов с тяжелым тризмом. Чтобы не пропустить диагноз, важно поддерживать высокий уровень подозрительности у пациентов с осложненной болью в горле.Традиционно боковые рентгенограммы шеи использовались для поиска расширения ткани перед шейными позвонками для оценки RPA, но в настоящее время предпочтение отдается компьютерной томографии шеи. ¹⁰

Стенокардия Людвига

Ангина Людвига — это быстро распространяющаяся некротическая инфекция мягких тканей поднижнечелюстного пространства. Самая частая причина ангины Людвига — заболевание зубов. ¹⁰ Пациенты обычно жалуются на боль во рту и шее, боль в горле и одинофагию.Также может наблюдаться неспособность глотать выделения. ⁶ При физикальном обследовании часто выявляется токсичный и тревожный пациент. Поднижнечелюстная область опухла и напряжена, кожа под подбородком и слизистая дна ротовой полости эритематозная и болезненная, а сам язык может опух . КТ-сканирование может быть полезным с диагностической точки зрения для определения степени инфекции, но расширенные изображения следует получать с осторожностью у пациента без окончательного установления проходимости дыхательных путей из-за возможности быстрого нарушения проходимости дыхательных путей.Пациента с подозрением на стенокардию Людвига должен осмотреть отоларинголог, поместить в отделение интенсивной терапии для тщательного наблюдения и лечить антибиотиками широкого спектра действия, направленными на грамположительные, грамотрицательные и анаэробные бактерии. ¹¹

Синдром Лемьера

Синдром Лемьера — редкое заболевание, которое начинается с бактериальной ротоглоточной инфекции (чаще всего фарингит или тонзиллит), которая затем распространяется в заглоточное пространство, в конечном итоге вызывая тромбофлебит внутренней яремной вены, ведущий к бактериемии и септической эмболии .Пораженные люди чаще молодые, здоровые и мужчины. Наиболее распространенным возбудителем является Fusobacterium necrophorum , анаэробные грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся во рту. Первоначально поступающие пациенты обычно сообщают о симптомах, типичных для тонзиллита или фарингита, но по мере вовлечения внутренней яремной вены развиваются усиливающаяся боль и односторонний отек угла челюсти и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Тризм также распространен. При подозрении на синдром Лемьера необходимо провести КТ с внутривенным контрастированием для оценки признаков тромбоза внутренней яремной вены.Рекомендуемые варианты лечения антибиотиками включают пенициллин в сочетании с метронидазолом или монотерапию клиндамицином. ¹²

Эпиглоттит

Эпиглоттит — это целлюлит надгортанника, включая надгортанник и язычок. Несмотря на то, что повсеместная иммунизация против Haemophilus influenza снизила заболеваемость эпиглоттитом, случаи заболевания все же встречаются, теперь чаще вызываемые стрептококками группы А. Могут быть затронуты как дети, так и взрослые, при этом у детей обычно протекает более быстрое течение и повышается риск нарушения дыхательных путей.У пораженных пациентов наблюдается высокая температура и сильная одинофагия. Классически больные пациенты находятся в положении «тренога» с высунутым языком и слюнотечением. Также может наблюдаться приглушенный голос и инспираторный стридор. Взрослые, страдающие этим заболеванием, одобряют сильную боль в горле и приглушенный голос, но реже демонстрируют стридор и респираторный дистресс. Диагноз в первую очередь является клиническим, но на боковой рентгенограмме шеи может быть обнаружен классический «отпечаток большого пальца» — отек надгортанника. ¹³ Обструкция дыхательных путей может возникнуть быстро, и оборудование для эндотрахеальной интубации и крикотиротомии должно быть доступно немедленно.Пациенты с поражением должны быть госпитализированы для тщательного наблюдения за их дыхательными путями. Лечение включает антибиотики, стероиды и адреналин в небулайзерах. ¹⁰

Жемчуг

• Руководства Общества по инфекционным заболеваниям больше не рекомендуют эмпирические антибиотики для лечения стрептококка у пациентов без положительного экспресс-теста на антиген или посева из горла .
• Симптомы кашля, конъюнктивита, ринита и диареи чаще встречаются при вирусном фарингите, чем при бактериальном фарингите.
• Задняя шейная цепная лимфаденопатия типичен для мононуклеоза.
• Из-за потенциальных разрушительных последствий важно, чтобы врач отделения неотложной помощи поддерживал высокий индекс подозрения на болезнь Кавасаки у ребенка младше 5 лет с лихорадкой в ​​течение 5 дней или более .
• Ультразвуковое исследование по месту лечения сканирование может помочь отличить перитонзиллярный абсцесс от простого тонзиллита.
• Тризм, приглушенный голос, снижение амплитуды движений шеи следует побудить к рассмотрению инфекций глубокого шейного пространства (перитонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, стенокардия Людвига и синдром Лемьера) и следует рассмотреть возможность проведения компьютерной томографии.
• Токсичный ребенок в положении штатива должен побудить задуматься об эпиглоттите.

Ссылки / Дополнительная литература

1. Гербер М. Диагностика и лечение фарингита у детей. Pediatr Clin N Am. 2005; 52: 729-747.
2. Чоби Б. Диагностика и лечение стрептококкового фарингита. Я семейный врач. 2009; 79 (5): 383-390.
3. Sulman S, Bisno A, Clegg H et al. Руководство по клинической практике по диагностике и лечению стрептококкового фарингита группы А: Обновление 2012 г., подготовленное Американским обществом инфекционных болезней.Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e91.
4. Neumar J, Hamel M, Phillips R, Bona K и Aronson M. Диагностика и лечение взрослых с фарингитом: анализ экономической эффективности. Ann Intern Med. 2003; 139 (2): 113-127.
5. Данмир С., Хогквист К. и Бальфур Х. Инфекционный мононуклеоз. Curr Top Microbiol Immunol. 2015; 390: 211-240.
6. Tintinalli J, et al. Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие, 8 ^th Edition. McGraw-Hill, 2015.
.
7. Ньюбургер Дж., Такахаши М., Гербер М. и др.Диагностика, лечение и долгосрочное ведение болезни Кавасаки. Педиатрия. 2004: 114 (6): 1708-1733.
8. Уэхара Р., Белэй Э. Эпидемиология болезни Кавасаки в Азии, Европе и США. J Epidemiol. 2012; 22 (7): 79-85.
9. Secko M, Sivitz A. Сначала подумайте об УЗИ при отеке перитонзилляра. Am J Emerg Med. 2015; 33: 569-572.
10. Стюарт, К. «Убийственная» боль в горле: быстрое обнаружение и лечение серьезных и потенциально опасных для жизни причин боли в глотке.Отчеты Emerg Med. 2001; 22 (10): 103-118.
11. Ангина Костейна Н. Людвига. Am J Med. 2011; 124 (2): 115-117.
12. Риджуэй Дж., Парих Д., Райт Р. и др. Синдром Лемьера: серия детских случаев и обзор литературы. Am J Otolaryngol Head Neck Med Surg. 2010; 31: 38-45.
13. Лихтор Дж., Родригес М., Ааронсон Н. и др. Эпиглоттит: он никуда не делся. Анестезиология. 2016; 124: 1404-1407.

Тайны стрептококкового фарингита

Советы и рекомендации по лечению

Лечение стрептококкового фарингита следует проводить детям с совместимыми симптомами и положительным результатом теста на этот возбудитель.Их следует лечить антибиотиками, которые обладают активностью против ГАЗ. В оригинальных клинических исследованиях профилактики ревматической лихорадки использовался пенициллин внутримышечно [15]. С тех пор было проведено множество других исследований с различными антибиотиками. Предполагалось, что курс антибиотиков, который эффективно уничтожает патоген из глотки, также предотвратит осложнение ревматической лихорадки [11].

К счастью, хотя некоторые виды Streptococcus, такие как Streptococcus pneumoniae , со временем выработали устойчивость и требуют более высоких концентраций пенициллина для подавления роста бактерий, S.pyogenes остались чувствительными к пенициллину [16–18]. Как правило, при лечении бактериальной инфекции предпочтительно использовать антибиотик самого узкого спектра действия, который будет лечить инфекцию. Пенициллин — это антибиотик узкого спектра действия, который является привлекательным вариантом, поскольку он хорошо переносится, имеет низкую частоту побочных эффектов, недорогой и доказал свою эффективность при лечении стрептококкового фарингита. Амоксициллин, также являющийся антибиотиком узкого спектра действия, часто заменяют пенициллин для детей младшего возраста, которые предпочитают жидкую суспензию с более приятным вкусом.Это текущие рекомендации по лечению от нескольких групп, включая следующие: Американское общество инфекционных заболеваний, Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии и Американская кардиологическая ассоциация [10, 11, 12].

Наконечник дозатора

Упростите себе жизнь. Не вынимайте калькулятор, чтобы определить, какую дозу прописать. Для лечения стрептококкового фарингита требуется очень мало пенициллина, а пенициллин имеет большой терапевтический индекс, и поэтому его токсичность при более высоких дозах очень мала.Я стараюсь, чтобы все было просто. Я использую только две дозы для лечения детей с ГАЗ-фарингитом. Если вес пациента менее 27 кг (60 фунтов), я прописываю пенициллин или амоксициллин 250 мг (мг) два раза в день в течение 10 дней. Если ребенок больше 27 кг (60 фунтов), я прописываю 500 мг два раза в день в течение 10 дней. Имеются недавние данные в поддержку дозирования амоксициллина один раз в день, и это было рекомендовано Комитетом по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии, а также руководящими принципами Американской кардиологической ассоциации 2009 года [10, 12, 19, 20].Однако он не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для детей младше 12 лет. Итог — если семье проще вводить амоксициллин один раз в день, то используйте 50 мг / кг (максимальная доза 1000 мг). Это следует назначать только в том случае, если вы уверены, что семья будет придерживаться графика приема препарата один раз в день (см. Таблицу 1).

Таблица 1 Дозировки антибиотиков, обычно используемые для лечения стрептококкового фарингита у детей

Что делать, если ребенок настолько болен, что не может принимать какие-либо пероральные лекарства?

Лучшая альтернатива, если ребенок серьезно болен и не переносит проглатывание перорального лекарства или когда ожидается, что ежедневное введение антибиотика в течение 5-10 дней будет затруднено, тогда врачу следует рассмотреть возможность использования бензатин-пенициллина G.Это может быть одноразовая внутримышечная доза. Он будет медленно всасываться с течением времени и обеспечит достаточный уровень антибиотика в сыворотке крови и эффективную терапию для лечения стрептококкового фарингита и предотвращения ревматической лихорадки [15].

Что делать, если у моего пациента аллергия на пенициллин или амоксициллин?

Детям с аллергией на амоксициллин или пенициллин, у которых не было анафилаксии на эти препараты, могут быть назначены цефалоспорины первого поколения, такие как цефалексин.Многочисленные исследования показали эффективность пероральных цефалоспоринов для лечения ГАЗ-фарингита (см. Таблицу 1) [21, 22]. В некоторых исследованиях сообщается о более высоких показателях бактериологического излечения цефалоспоринов по сравнению с пенициллинами [21–23]. Из-за этого некоторые врачи предпочитают назначать цефалоспорины. Однако важно отметить, что различия в показателях бактериологического успеха в некоторых исследованиях могут быть связаны с включением детей, которые были носителями ГАЗ, а не детей с острой инфекцией.Известно, что цефалоспорины более эффективны в устранении состояния носительства по сравнению с пенициллином [21, 22]. Хотя цефалоспорины могут иметь некоторые преимущества, они более дороги, имеют более широкий спектр действия и в целом имеют более сильные побочные эффекты, чем пенициллин [23].

А как насчет макролидных антибиотиков?

Для детей, у которых была тяжелая аллергическая реакция на амоксициллин или пенициллин, можно использовать антибиотики группы макролидов. Азитромицин используется чаще, чем эритромицин, из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдаемых при приеме эритромицина.Преимущество использования азитромицина в том, что можно назначить 5 дней терапии. Это связано с фармакокинетикой и фармакодинамикой этого лекарства, которые обеспечивают более длительный терапевтический эффект. Однако доза азитромицина, рекомендованная для лечения стрептококкового фарингита у детей, составляет 12 мг / кг один раз в день с максимальной дозой 500 мг [24]. Обычно назначаемые предварительно расфасованные таблетки азитромицина содержат 500 мг однократно в день 1, а затем 250 мг один раз в день в дни 2-5.Для ребенка весом 20 кг (44 фунта) это вдвое больше, чем необходимо в первый день терапии, и это подходящая доза для дней со 2 по 5. Любой ребенок весом более 20 кг, которому прописан этот пакет доз, будет не принимайте рекомендуемые 12 мг / кг в дни со 2 по 5. Поэтому я предпочитаю использовать суспензию для детей с массой тела менее 40 кг или принимать 500 мг один раз в день в течение 5 дней для детей с массой тела более 40 кг.

Еще одна важная проблема, которую следует помнить при использовании макролидных антибиотиков, заключается в том, что есть несколько сообщений о сообществах, которые наблюдали высокий уровень резистентных к макролидам организмов, включая ГАЗ [25–27].Недавно Logan et al. сообщили о двух детях, которые заболели ревматической лихорадкой, которая считалась вторичной по отношению к инфекции, вызванной устойчивым к макролидам изолятом ГАЗ [28]. Важно знать уровень сопротивления в вашем районе.

Как насчет использования клиндамицина?

Клиндамицин является альтернативой для лечения ГАЗ-фарингита; это следует учитывать в тех редких случаях, когда у ребенка аллергия на пенициллин и известно или подозревается, что ГАЗ устойчив к макролидам [29].Суспензия клиндамицина неприятна на вкус и плохо переносится детьми младшего возраста. Поэтому при назначении этого лекарства я предпочитаю назначать капсулы клиндамицина. Доза для лечения составляет 20–30 мг / кг / сут, разделенная на три приема (максимальная доза 300 мг). Лекарственные формы капсул следующие: 150 или 300 мг. Для ребенка весом от 15 до 23 кг, который не может глотать капсулы, я обычно прописываю капсулы по 150 мг, которые можно открывать, и лекарство, смешанное с небольшим количеством яблочного пюре.Капсулы по 300 мг можно применять детям старше 30 кг.

Обращение к ребенку с множественными эпизодами фарингита

Клинический случай

• Сэм, 7-летний мальчик, учится во втором классе школы. Сейчас март, он приходит в кабинет с болью в горле и субфебрильной температурой. У него нет заложенности носа, кашля или сыпи. При осмотре у него эритематозный глотка, миндалины тоже эритематозные, +2 размера без экссудата.У него передняя и задняя шейная лимфаденопатия без эритемы на коже. Остаток его обследования находится в пределах нормы.

• На основании его истории болезни и медицинского осмотра вы решаете провести лучевую терапию на стрептококки, и она дает положительный результат на ГАЗ. Его мать отмечает, что это его третий эпизод стрептококкового фарингита в этом учебном году. Вы просматриваете его медицинскую карту и замечаете, что он неоднократно посещал его по поводу респираторных заболеваний и ему было выполнено несколько RADT.Было три теста, которые дали положительный результат на ГАЗ. Ему прописали амоксициллин в соответствующей дозе для всех трех эпизодов, и его мать утверждает, что он каждый раз завершал 10-дневный курс терапии. Его мать хочет знать, почему у него все еще возникает ангина.

Во-первых, важно установить, более вероятно, что у этого ребенка будут рецидивирующие эпизоды ГАЗ-фарингита или он может быть ГАЗ-носителем. Ключевым моментом является попытка провести различие между ними, потому что управление каждым из них отличается.Положительный результат RADT или посев на ГАЗ во время острого фарингита не доказывает, что Сэм болен ГАЗ-фарингитом. Доказательство ГАЗ-фарингита потребует следующих титров антител, что непрактично при обычном клиническом лечении. Вместо этого важно тщательно собрать анамнез симптомов, которые присутствовали при каждом заболевании, и оценить клиническую реакцию ребенка на назначенную антибактериальную терапию. Ребенок с истинно рецидивирующими эпизодами, скорее всего, будет иметь классические симптомы при каждой болезни.

Дети с фарингитом, вызванным ГАЗ, обычно быстро реагируют на лечение антибиотиками [13]. Напротив, у детей с вирусным заболеванием, у которых посев из горла положительный на ГАЗ, которые являются носителями ГАЗ, менее вероятно, что их симптомы быстро улучшатся. Хотя эти подсказки полезны, лучший способ различить эти две возможности — это получить посев из горла после того, как пациент завершит терапию, в то время, когда они не имеют никаких симптомов. У ребенка с истинно рецидивирующими инфекциями будет отрицательный тест на ГАЗ, в то время как у ребенка, который является носителем ГАЗ, будет положительный посев из горла в то время, когда он выздоровеет (см. Таблицу 2).

Таблица 2 Полезные советы, чтобы отличить ребенка с истинно рецидивирующими эпизодами стрептококкового фарингита от ребенка, являющегося носителем стрептококка

Пациент с истинно рецидивирующими эпизодами

• Сэм завершил 10-дневный курс амоксициллина и вернулся в ваш офис через неделю. Он здоров и полностью вернулся в норму. Вы получили бактериальный посев из горла, и он отрицательный на ГАЗ. Вы определяете, что у него, скорее всего, рецидивирующие эпизоды стрептококкового фарингита.Что вы посоветуете этой семье?

По моему опыту, есть много детей, которым не повезло иметь несколько эпизодов фарингита за один учебный год, особенно мальчики в первом и втором классе. Однако у ребенка в течение нескольких лет рецидивирующие эпизоды редко встречаются [4]. Вполне вероятно, что по мере того, как дети становятся старше, со временем развивается некоторый иммунитет, и, кроме того, они улучшают гигиену рук, что снижает передачу инфекции.Некоторые врачи рекомендуют тонзиллэктомию при рецидивирующих эпизодах фарингита. Однако в рекомендациях Американского общества инфекционистов не рекомендуется тонзиллэктомия как способ предотвращения дальнейших эпизодов [11 •]. Это подтверждается исследованием Paradise et al. в котором дети были рандомизированы для тонзиллэктомии по сравнению с наблюдением за рецидивирующими эпизодами фарингита. Он сообщил, что, хотя у детей, перенесших операцию, было меньше эпизодов фарингита в течение 2 лет после операции по сравнению с группой без хирургического вмешательства, это преимущество длилось недолго.В обеих группах каждый последующий год было меньше эпизодов [30]. Кроме того, операция связана с определенными рисками. Поэтому я советую этим семьям, что, если мы сможем провести их до конца текущего учебного года, они, вероятно, будут хорошо себя чувствовать летом, когда стрептококковый фарингит встречается нечасто. После этого есть шансы, что они будут хорошо учиться в следующем учебном году.

Для необычного ребенка, у которого было несколько [3, 4] задокументированных истинных рецидивов стрептококкового фарингита, у которого семья подумывает о тонзиллэктомии, я обсуждаю с ними риски и преимущества ежедневной профилактики амоксициллином до конца учебного года (поздно Мая), чтобы предотвратить еще один эпизод.В то время как использование постоянной антибиотикопрофилактики в целом не рекомендуется из-за потенциальных побочных эффектов и способности способствовать развитию резистентности бактерий, это может быть связано с меньшими рисками, чем хирургическое вмешательство.

Пациент — носитель стрептококка

• Допустим, Сэм возвращается через неделю после завершения 10-дневного курса антибиотиков, и его мать сообщает вам, что амоксициллин не очень эффективен.Она сообщает, что он болел больше недели. В настоящее время у него нет боли в горле или респираторных симптомов. Вы получаете бактериальный посев из горла, и он дает положительный результат на ГАЗ. Вы определяете, что он, скорее всего, является носителем стрептококка. Что вы посоветуете этой семье?

Положительный посев на ГАЗ в то время, когда у ребенка отсутствуют симптомы, вероятно, указывает на носительство этого микроорганизма в его глотке. Его недавняя болезнь, скорее всего, была вызвана вирусной инфекцией.Даже без лечения антибиотиками лихорадка и симптомы стрептококкового фарингита быстро проходят в течение нескольких дней от начала болезни [14]. Сохранение симптомов за пределами этого периода времени обычно наблюдается у ребенка с вирусной инфекцией, который может быть носителем ГАЗ (а не острой инфекции). Когда он стал перевозчиком, сказать сложно. Возможно, в начале года у него был настоящий эпизод стрептококкового фарингита, и в какой-то момент ГАЗ стал одной из бактерий, колонизирующих его глотку.

Дети, являющиеся носителями стрептококков, не считаются заразными, а ГАЗ просто колонизирует глотку и не вызывает заболеваний. Иммунный ответ на присутствие бактерий отсутствует. Кроме того, считается, что у этих детей низкий риск развития гнойных или негнойных осложнений, таких как острая ревматическая лихорадка, или отсутствует вовсе [31].

Ребенок, являющийся носителем ГАЗ, сталкивается с проблемами в клиническом ведении. В большинстве случаев этим детям не показана противомикробная терапия.Однако Комитет по инфекционным заболеваниям Американской академии педиатрии предлагает несколько ситуаций, когда может быть полезно искоренить колонизацию ГАЗ [10 •]. К ним относятся случаи, когда в семейном анамнезе имеется ревматическая лихорадка, когда семья обеспокоена или рассматривает возможность хирургического вмешательства из-за ГАЗ-носительства, или когда есть вспышки ГАЗ-фарингита [10 •]. Обзор литературы показывает, что определенные противомикробные препараты связаны с более высокой вероятностью успешной ликвидации [29–32].Однако есть только два исследования, первичным результатом которых было определение эффективности в устранении ГАЗ-носительства. Десятидневный курс перорального приема клиндамицина оказался эффективным с успешной эрадикацией у 85–90% детей, являющихся носителями ГАЗ [29]. Второе исследование продемонстрировало успех комбинации бензатин-пенициллина G и перорального рифампицина [32]. Обычные альтернативы, которые назначают, включают 10-дневный курс амоксициллина плюс клавулановую кислоту или пероральный цефалоспорин первого поколения, который может быть назначен при последующем эпизоде ​​фарингита у ребенка с положительным мазком из горла на ГАЗ в надежде искоренить ГАЗ [33 ] (см. таблицу 3).

Таблица 3 Дозы антибиотиков, обычно используемые для искоренения состояния носительства стрептококков у детей .

Фарингит гнойный: Гнойный фарингит: описание болезни, причины, симптомы, стоимость лечения в Москве