Содержание

Анализ крови на Д-димер в лаборатории KDL

Д-димер – продукт распада фибрина, образуется в процессе лизиса тромба. Когда происходит повреждение кровеносного сосуда, то в организме запускается каскад свертывания крови, образуется фибриновый сгусток, который останавливает кровотечение. После того, как тромб выполнил свою функцию, то он должен разрушиться, чтобы восстановить проходимость сосуда.

Лизис тромба происходит под воздействием плазмина, фрагменты разрушения (деградации) фибрина можно определить в крови. Д-димер является одним из конечных продуктов разрушения фибрина. Уровень D-димера в крови может повышаться, когда в организме происходит тромбообразование и последующее разрушение тромботических масс, или идут процессы перестройки сосудистого русла, когда одни сосуды запустевают и тромбируются, а другие вновь образуются.

Нормальные значения Д-димера говорят о том, что наличие тромба маловероятно.

В каких случаях обычно назначают исследование Д-димера?

Исследование Д- димера используется при подозрении на тромботические состояния (например, тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии), а также в диагностике такого тяжелого состояния, как синдром диссеминированного сосудистого свертывания.

Что именно определяется в процессе анализа?

Определяется количество Д-димера в плазме крови методом иммунохемилюминесцентного анализа.

Что означают результаты теста?

Нормальный (в пределах референсных значений) результат Д-димера говорит о том, что у человека, сдавшего этот анализ скорее всего нет острого состояния, связанного с повышенном образованием и распадом фибриновых тромбов. Этот показатель имеет отрицательное прогностическое значение: при нормальном Д-димере вероятность тромбоза низкая, при повышенном – требуется дополнительное обследование пациента.

Повышенный D-димер не всегда указывает на наличие тромбообразования, потому что ряд других факторов может привести к увеличению уровня D-димера в крови:

  • недавняя операция (ранний послеоперационный период)
  • травма
  • заболевания печени
  • беременность

D-димер имеет высокую чувствительность, но недостаточную специфичность, его следует использовать только для исключения тромбозов, а не для подтверждения диагноза. Как увеличенные, так и нормальные уровни D-димера могут потребовать последующего наблюдения и могут привести к дальнейшему исследованию у больных с возможными признаками тромбоза. Люди с повышенными значениями D-димера и с умеренным и высоким риском тромбозов глубоких вен (по оценке лечащего врача) требуют дальнейшего изучения с помощью других инструментальных методов исследования.

Обычный срок выполнения теста

Обычно результат Д-димера можно получить в течение 1-2 дней.

Нужна ли специальная подготовка к анализу?

Кровь нужно сдавать утром натощак. Сообщить в лабораторию о всех принимаемых препаратах.

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов

COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации.

У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких — к уугублению дыхательной недостаточности. Интересно, что при поражении миокарда признаками воспаления и интерстициальным фиброзом вирусных частиц непосредственно в миокарде не обнаруживается. Исследователи предполагают, что повреждение миокарда может развиваться на фоне гипоксии, тромбоза микроциркуляторного русла и системной воспалительной реакции.

Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции.

Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты.

Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины. Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания — активное кровотечение, тромбоцитопения <25 -=»» 1500=»» 8=»» p=»»>В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.

rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf).

У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе.

Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений.

Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов.

У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции.

Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — эрмассу, далее тактика зависит от лабораторных показателей:

— при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — использовать СЗП

— если фибриноген менее 1,5 г/л — криопреципитат или концентрат фибриногена

— если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — трансфузия тромбомассы

— при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, — не следует использовать препараты рекомбинантного фактора VIIa.

По материалам:

  1. ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1. https://www.youtube.com/
  2. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (ссылка)
  3. Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on 

Текст: Шахматова О.О.

D-димер (D-dimer) — диагностическое значение — Твой Доктор

D-димер является наиболее специфичным маркером деградации фибриновых сгустков любой локализации, проще говоря, маркером интенсивности и характера процессов тромбообразования. Увеличение концентрации D-димера четко и однозначно свидетельствует об активации фибринолиза, чему в свою очередь, обязательно предшествует избыточное образование нерастворимого фибрина, т. е. тромба.

Таким образом, поскольку процессы образования и распада фибрина жестко связаны, врач по интенсивности фибринолиза (фактически – по уровню D-димера в крови!) может оперативно и эффективно оценивать , как интенсивность, так и характер тромбообразования.

Повышение содержания D-димера в плазме крови свидетельствует об активации процессов свертывания крови в результате повреждения тканей или развития вызывающих тромботические осложнения заболеваний. Отрицательные результаты теста на D‑димер, напротив, позволяют с высокой вероятностью исключить возможность таких заболеваний или осложнений.

Диагностически значимые уровни D‑димера характерны не только при тромбозе глубоких вен (ТГВ), при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС) крови, но и при различных травмах, при повышении вероятности развития инсульта и/или инфаркта, причем не только в пожилом, но и в молодом возрасте.

Физиологическое увеличение содержания D‑димера в крови наблюдается при нормальном прохождении беременности.

При этом, повышение уровней D‑димера может достаточно рано (когда еще не поздно принять соответствующие меры) указывать на осложнения беременности и на опасность развития ДВС‑синдрома.

Определение D‑димера рекомендуется также при злокачественных новообразованиях, перед хирургическими вмешательствами и для ранней диагностики фибринолитических процессов (претромботический риск), в мониторинге тромболитической терапии.

Отрицательные (низкие) результаты теста на D‑димер так же имеют чрезвычайно высокую прогностическую значимость – нормальный уровень D‑димера даже на фоне соответствующей клинической картины позволяет исключить венозную тромбоэмболию и ДВС‑синдром.

 

Чувствительность анализа – 10 нг/мл.

Диапазон измеряемых концентраций: 0 – 1500 нг/мл.

Диапазон нормальных значений: 0 – 250 нг/мл.

 

Не все показатели — показательны…

13 дек. 2018 г., 13:00

Иногда гинекологи направляют пациенток к гемостазиологу, обеспокоившись отклонениями в анализе на свертывание крови – коагулограмме. Этот анализ входит в число обязательных при беременности и любой госпитализации, так же как общий анализ крови или мочи

Но вот беда: к сожалению, те показатели свертывания, которые рутинно определяют в поликлиниках, практически бесполезны. То есть по ним нельзя сделать совершенно никакого вывода о том, что реально происходит в крови, как она свертывается и есть ли повод для беспокойства.

Что это значит?

Рассмотрим две ситуации, демонстрирующие наглядно, что опираться на коагулограмму бессмысленно.

1) Катастрофа в организме. Тяжелейшая пневмония (например), лихорадка, начинается септический шок – воспаление не поддается лечению. Свертывающая система переживает настоящую бурю, микротромбозы в жизненно важных органах, реанимация, вопрос жизни и смерти… В коагулограмме – норма. Да-да, может даже не быть повышен фибриноген, потому что уже отказывает печень, которая его производит. Такие случаи описаны в руководствах по лабораторной диагностике, и они не редкость. Конечно же, более современные методы покажут истинную картину: это тромбоэластография, метод тромбодинамики, тест генерации тромбина… Но обычная коагулограмма может быть без отклонений.

2) Все наоборот: молодая здоровая пациентка, нормально протекающая беременность, уже есть здоровый ребенок. Не было выкидышей, не было тромбозов ни у нее самой, ни у родственников. Но в коагулограмме высокий фибриноген (ну, скажем, 6 г/л в 1 триместре). А может еще и ПТИ повышен. И даже – ну пусть уж совсем все плохо – Д-димер 600, а должен быть не более 250. Срочно, срочно к гемостазиологу.

А что скажет гемостазиолог? – в лечении не нуждается. Потому что – смотри выше: нет ни осложнений беременности, ни факторов риска, а только отклонения в анализах. Анализы мы не лечим, мы лечим все-таки пациента. Кстати, если поспрашивать детально, может выясниться, что сдавала она анализы будучи простуженной — потенциальная причина повышения фибриногена…

Разумеется, это крайности. Но второй вариант регулярно встречается в работе.

Как же тогда работает гемостазиолог?

Вы, возможно, удивитесь, но гемостазиолог – это не врач, который «расшифровывает гемостазиограмму». И сам этот несчастный анализ я прошу показать мне в последнюю очередь. Даже если его нет, это не значит, что прием будет неполноценным.

Вернемся ко второй ситуации, со здоровой беременной. Может быть, гинеколог и прав, отправляя ее на консультацию. Потому что большую часть времени на приеме я трачу на выяснение многочисленных вопросов и нюансов – истории жизни и здоровья, в том числе семейной. И тут, на самом деле, нередко всплывают факты и обстоятельства, которые на приеме у гинеколога не прозвучали (ну, потому что другой у него профиль, как-никак), а для меня важны. Тогда отклонения в анализах становятся объяснимы, а лечение будет назначено не только и не столько из-за них, а в большей степени потому, что выявлены реальные факторы риска.

Повторюсь: даже если гемостазиограмма не предоставлена, все равно в подавляющем большинстве случаев можно сделать вывод о том, нуждается ли данная пациентка в лечении или нет. И даже при абсолютно нормальных анализах назначаются антикоагулянты, в том числе на длительный, непрерывный прием во время беременности, потому что риск осложнений без коррекции однозначно высок.

Так, может, вообще их не сдавать?

Нет-нет, я этого не говорила! Если коротенькая коагулограмма из поликлиники, содержащая только значения фибриногена, ПТИ, МНО и АЧТВ, действительно, бесполезна, то развернутая гемостазиограмма, конечно, помогает врачу принимать решения. В частности, важен уровень антитромбина. Если он снижен, скажем, до 70-75%, это серьезный повод задуматься о назначении разжижающего лечения, а если его уровень ниже 70%, то, как говорится, и думать нечего, это уже клинически значимая тромбофилия.

Также в развернутую гемостазиограмму может быть включен показатель «плазминоген», либо – вместо него – скорость фибринолиза: хагеман-зависимый и(ли) эуглобиновый лизис. Низкая активность плазминогена или увеличение времени лизиса может быть фактором риска ранних выкидышей, замершей беременности, неудач ЭКО. Поэтому если эта информация у врача есть, то проще сориентироваться и принять решение.

Уровень РФМК и фибриногена отражает активность процессов свертывания в настоящий момент. Они могут быть существенно повышены при беременности даже у здоровых женщин, и при отсутствии факторов риска это обычно не требует лечения. А вот если имеется, скажем, ожирение или выраженный варикоз вен, то слишком высокие показатели уже настораживают.

Агрегация тромбоцитов не входит в состав гемостазиограммы, ее сдают отдельно. Не всегда она нужна, но может быть важна, например, для оценки эффективности приема аспирина. Аспирин снижает агрегацию (слипаемость) тромбоцитов, и, если она снизилась недостаточно, это может быть основанием для коррекции дозы препарата.

Надо сказать, АЧТВ иногда тоже может быть полезным. Его увеличение может натолкнуть на мысли о присутствии антифосфолипидного синдрома, но – опять же – эта взаимосвязь косвенная, и удлинение АЧТВ в рутинной практике обычно ничего о состоянии свертывающей системы не говорит.

Дополнительные обследования

Практически всем, кто попадает ко мне на прием, я рекомендую проверить уровень гомоцистеина. Это белок, участвующий в обмене фолиевой кислоты: когда фолатов в организме недостаточно, гомоцистеин растет. А в высоких концентрациях он оказывает токсическое действие на клетки образующейся плаценты и значительно усиливает процессы свертывания крови, что в совокупности приводит к невынашиванию беременности либо более поздним нарушениям работы плаценты. Определить его можно в любой лаборатории, снизить при необходимости – достаточно легко, а вот если банально не знать о том, что он повышен, можно заполучить массу проблем. Безопасным для беременности уровнем считается 8 мкмоль/л и ниже. И, кстати, прием фолиевой кислоты не дает гарантии того, что гомоцистеин в норме, потому что дефицит фолатов субъективен и зависит от особенностей обмена веществ. Назначаемые при беременности профилактические дозы неэффективны для его снижения.

Д-димер во время беременности тоже смотрят далеко не у всех. По нему удобно отслеживать динамику – например, он часто значительно повышается после стимуляции овуляции, и мы следим, как он нормализуется на фоне приема антикоагулянтов. После тромбоза тоже снижение

Д-димера является критерием эффективности. В остальных случаях он имеет вспомогательное значение.

Остальные анализы – определение генетических мутаций, антифосфолипидные антитела, протеины С и S – назначаются далеко не всем, а только по показаниям.

Резюме

* Наиболее «интересные» показатели гемостазиограммы, которые действительно могут дать врачу ценную информацию, — это антитромбин, фибриноген, РФМК, АЧТВ, состояние фибринолиза (скорость лизиса либо активность плазминогена), иногда – агрегация тромбоцитов.

* Высокий гомоцистеин может принести массу хлопот, поэтому, если задаетесь вопросом, какие анализы сдать, планируя беременность, рекомендую включить его в список.

* Врач лечит не анализы, а пациента! Поэтому не стоит удивляться, когда лечение назначается при нормальных анализах или не назначается при «плохих».

 

Источник: http://involokolamsk.ru/novosti/zdravoohranenie/zdorove/ne-vse-pokazateli-pokazatelny

Д-димер: что это и как с этим бороться?

Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке.

Эта статья посвящена сложной теме, однако актуальность ее растет, как и уровень паники вокруг высоких значений Д-димера во время беременности. Итак, попробуем разобраться:

  • что такое Д-димер,
  • каковы его нормальные значения во время беременности,
  • кому нужно обследоваться на него,
  • в каких ситуациях требуется лечение.

Что такое Д-димер?

Точнее, Д-димеры.

Д-димеры – это фрагменты расщепляющегося фибрина, который, в свою очередь, является основой для формирования тромбов. В свертывающей системе крови постоянно происходит формирование и расщепление нитей фибрина, и возрастание уровня Д-димера косвенно говорит о потенциально нарастающей возможности тромбообразования (по крайней мере, так трактуется повышение уровня Д-димера при назначении терапии во время беременности). Во время беременности уровень Д-димера в крови повышается, и конечно, всех волнует вопрос, какое повышение можно считать нормальным, а когда пора начинать бить тревогу и предпринимать активные действия?

Почему все так боятся «склонности к  тромбообразованию» во время беременности?

Страх связан с возрастающим риском венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в принципе во время беременности и в послеродовом периоде, в контексте которых и рассматривается Д-димер. Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий (общее название — ВТЭО) при беременности – не страшилка, а вполне реальные серьезные патологии, которые могут приводить к самым тяжелым последствиям, в том числе, летальному исходу у беременной/недавно родившей женщины. ВТЭО встречается с частотой 1,9 случаев на 1000 беременностей!  Специалисты знают, что послеродовый период опаснее, чем период беременности в плане развития ВТЭО.

Осталось только разобраться, можно ли ставить знак равенства между нарастающим уровнем (и каким именно) Д-димера и риском ВТЭО.

Единицы измерения уровня Д-димера

Говоря о Д-димере, мы говорим о его концентрации, вернее об их концентрации (Д-димеров). То есть вес Д-димеров в определенном объеме. Соответственно, это могут быть любые единицы веса и любые единицы объема. И любые их «комбинации». Обычно вес обозначают в нг, мг, мкг. Объем: в мл или л. Соответственно, можно увидеть такую запись:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 0,3 мкг/мл = 3,0 мг/л

Существуют также «Д-димер единицы», DDU и «Фибриноген – эквивалентных единиц», FEU. Разница проста, масса 1 FEU = ½ DDU. Так что 600 нгFEU/мл = 300 нгDDU/мл.

Итого из множества вариантов единиц измерения имеем следующие соответствия:

300 нг/мл = 300 мкг/л = 3.0 мг/л = 0,3 мкг/мл = 600 нг FEU/ мл = 600 мкг FEU/л = 0,6 мкг FEU/мл

Как видите, вариантов единиц измерения множество, поэтому сравнивать результаты, полученные в разное время в разных лабораториях, надо очень аккуратно.

С определением уровня Д-димера есть и еще один узкий момент: разные тесты обладают разной чувствительностью и воспроизводимостью.

А это значит, что измерив уровень Д-димера (в одинаковых единицах!) разными приборами у одних и тех же пациенток, мы получим разные значения с очень большим разбросом! То есть доверять полученным значениям мы можем только с очень большим допущением.

Каковы нормальные значения уровня Д-димера во время беременности

Есть ли нормы уровня Д-димера для беременных?

Если поискать в интернете, можно найти огромное количество ресурсов с табличками норм по триместрам. Особенное доверие вызывает факт, что такие таблички есть на сайтах крупных лабораторных сетей. Проблема только в  том, что даже у крупных лабораторий нормы для Д-димера во время беременности отличаются в 2 раза (в одних единицах измерения!). Кому верить? Посмотрим, что об этом говорится в крупных международных исследованиях.

Оказывается, что ни о каких референсных значениях уровня Д-димера речи быть не может.

Основные причины для этого следующие:

1) Разные тесты дают колоссальный разброс значений. В разных тестах в первом триместре значения Д-димера различаются в 2 раза, а на 36 неделе – в 5 раз!

2) Цифры концентрации Д-димеров при нормально протекающей беременности могут существенно превышать псевдонормы, которыми пестрит интернет и которые приводятся во вполне официальных бланках лабораторий (например, в исследованиях показаны нормальные значения 4.6 мкг FEU /мл, в то время как в одной из самых крупных российских лабораторных сетей верхней границей для 3 триместра названо значение 1.23 мкг FEU /мл).

Итак, вроде бы очевидно, что:

  1. нет референса для Д-димера,
  2. тесты неточны,
  3. повышаться во время беременности он может, причем до очень больших значений.

Можно ли «сбить» Д-димер во время беременности?

Ни для кого не секрет, что часто врачи предлагают перестраховаться (и это касается далеко не только Д-димера). Так как мы не знаем, какие именно показатели Д-димера «опасны», при существенном его повышении часто предлагается «сбивать» его уровень путем назначения низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, и т.д.).

Давайте разберемся, можно ли «сбить» Д-димер?

Оказывается, до родов ни профилактические, ни даже лечебные дозы гепаринов не оказывают существенного влияния на уровень Д-димера.

Учитывая все вышесказанное, сложно представить, откуда берутся хитрые назначения гепаринов в самых причудливых дозах курсами по несколько дней – недель «под контролем Д-димера»!

Что говорят отечественные и международные рекомендации?

Перейдем к гайдлайнам (рекомендациям). Сначала посмотрим на место Д-димеров в гайдах по применению репродуктивных технологий, а потом – в разделах разных гайдлайнов по беременности и ВТЭО.

Рекомендовано ли определять уровень Д-димера и назначать какое-либо лечение при его повышении в основных документах по репродуктивным технологиям (ЭКО и др.)?

  1. 2007. Российская ассоциация репродукции человека. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) (рекомендации для врачей).

Нет упоминаний о Д-димере и гепаринах.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний  Д-димера.

  • Не рекомендуется рутинная профилактика ВТЭО
  • При синдроме гиперстимуляции яичников (СГЯ) средней и тяжелой степени предлагается проводить профилактику ВТЭО низкомолекулрными гепаринами в течение 3 мес после разрешения СГЯ  (Никакого контроля Д-димера!)
  1. 2014. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений  в акушерстве и гинекологии» (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)

Нет упоминаний  Д-димера.

Справедливости ради, стоит привести цитаты из еще одного документа, который идет вразрез со всеми имеющимися отечественными и зарубежными рекомендациями. Отдельно отмечу, что ни одно положение  в этом документе не подтверждено ссылками на исследования/обоснованиями и т.д. И даже в общем списке литературы к этому документу нет ни одного исследования, прямо или косвенно касающегося Д-димера!

  1. 2015. Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Клинические рекомендации.

«Основой профилактики тромботических осложнений при СГЯ является устранение гемоконцентрации. Антитромботическая терапия показана при появлении лабораторных признаков гиперкоагуляции. Показанием для назначения низкомолекулярных гепаринов является повышение концентрации D-димера в плазме крови…»

«Правила наблюдения при СГЯ. Исследование ПТИ, MHO и АЧТВ не дает информации для оценки риска тромботических осложнений. Наиболее информативны уровень Д-димера, AT III, фибриногена.»

«При манифестации СГЯ и подборе эффективной лечебной дозы гемостазиологический мониторинг осуществляют не менее двух раз в неделю, при регрессе симптомов — 1 раз в неделю или в 10 дней. Длительность терапии низкомолекулярными гепаринами определяется нормализацией уровня D-димера и при беременности может превышать 30 дней.»

«Показано динамическое наблюдение во время беременности. Контроль тромбинемии по данным коагулограммы. Назначение низкомолекулярных гепаринов прекращают при достижении нормативных значений Д-димера».

К счастью, на сегодняшний день эти рекомендации на сайте Минздрава отсутствуют.

Д-димер в рекомендациях по ВТЭО.

Ну а теперь блиц по месту Д-димера не только в разделах по репродуктивным технологиям, а вообще в различных крупных рекомендациях, касающихся вопросов профилактики ВТЭО при беременности.

  1. 2012 г. ACCP 9th edition.

Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2012. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism in Pregnancy.

Эти рекомендации выбиваются из общего ряда. Дело в том, что они предлагают не смотреть не только на повышенный уровень Д-димера, но считают (в отличие от других), что низкий Д-димер (в пределах референса для небеременных) во время беременности не исключает наличие тромбоза.

  1. 2014. ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

Данные о применимости Д-димера при беременности противоречивы, говорят авторы. И предлагают иметь его в виду в некоторых случаях, когда хочется при диагностике подозреваемых ВТЭО избежать лучевой нагрузки. Вспомогательное малозначимое средство с низким уровнем доказательности.

  1. 2015. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium от RCOG. (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) Green-top Guideline No. 37a).

 Нет упоминаний Д-димера.

  1. 2016. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH)

Наверное, самые взвешенные из рекомендаций. Резюме авторов:

  • Доступные тесты делятся на умеренно и высоко чувствительные. Результат тестирования существенно зависит от используемого теста.
  • Нет «доказанных» повышенных пороговых значений Д-димера для разных сроков беременности.
  • Применение пороговых значений для небеременных позволяет исключить клинически значимые ВТЭО при беременности.
  1. 2017. Кафедра репродуктивного здоровья женщин СЗГМУ им. И.И. Мечникова, СПб. Междисциплинарный экспертный совет. Рекомендации (протокол) «Ведение беременных женщин с риском тромбозов и осложнений беременности на фоне активации нарушений системы гемостаза»
  • В целом соответствуют RCOG 2015
  • Д-димер упоминается 1 раз

Резюме авторов: «Анамнестические данные, включающие акушерскую, соматическую и семейную историю женщины, являются ведущими в оценке риска акушерских осложнений … …по сравнению со скрининговыми тестами коагулограммы, включая определение концентрации D-димеров».

Надеюсь, все вышесказанное достаточно убедительно, чтобы не оценивать риск ВТЭО и не назначать гепарины во время беременности, исходя из значений Д-димера.

Как оценить риски ВТЭО во время беременности и послеродового периода?

К счастью, для этого имеются удобные алгоритмы:

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в период беременности:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом, кроме одиночного, спровоцированного большим хирургическим вмешательством

требуется дородовая профилактика

  • Госпитализация
  • Тромбофилия высокого риска без ВТЭО (дефицит антитромбина III, протеинов C, S, сочетание или гомозиготность полиморфизмов F2 и F5)
  •  Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т.д.)
  • Требуется хирургическое вмешательство (например, аппендэктомия)
  • Синдром гиперстимуляции яичников (первый триместр беременности после ЭКО)

рассмотреть необходимость дородовой профилактики

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • 4 фактора и более = высокий риск (тромбопрофилактика с первого триместра)
  • 3 фактора = средний риск (тромбопрофилактика с 28 недели)
  • менее 3 факторов = низкий риск (рекомендован подвижный образ жизни, достаточное поступление жидкости)

Оценка риска и тактика профилактики ВТЭО

в послеродовом периоде:
  • Любой эпизод ВТЭО в прошлом
  • Применение гепаринов до родов по любой причине
  • Тромбофилия высокого риска
  • Тромбофилия низкого риска + семейный анамнез по ВТЭО

требуется послеродовая профилактика

  • Кесарево сечение
  • ИМТ > 40
  • Повторная госпитализация в послеродовом периоде
  • Хирургическое вмешательство после родов (кроме ушивания разрывов/разрезов промежности)
  • Тяжелая сопутствующая патология (рак, сердечная патология, диабет 1 типа с нефропатией, и т.д.)

требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней

  • Ожирение (ИМТ>30)
  • Возраст > 35 лет
  • Множественные роды (3 и более)
  • Курение
  • Варикоз
  • Преэклампсия
  • Иммобилизация
  • Отягощенный семейный анамнез по ВТЭО
  • Тромбофилия низкого риска (гетерозиготы по F2, F5)
  • Многоплодная беременность
  • Экстренное кесарево сечение
  • Текущая системная инфекция
  • Преждевременные роды
  • Мертворождение
  • Оперативное родоразрешение (щипцы, вакуум)
  • Длительные роды (>24 часов)
  • Послеродовое кровотечение
  • 2 фактора и более = средний риск (требуется послеродовая профилактика не менее 10 дней)
  • менее 2 факторов = низкий риск (рекомендован ранняя мобилизация, достаточное поступление жидкости)

Как видите, для принятия решения о необходимости тромбопрофилактики (назначения гепаринов во время беременности и в послеродовом периоде) не имеет значения уровень Д-димера в крови.

Конкретные препараты и дозировки назначаются только лечащим врачом!

Резюме – основные положения по Д-димеру во время беременности и в послеродовом периоде:
  1. В период беременности концентрация Д-димеров растет.
  2. Норм или обоснованных референсных значений для концентрации Д-димеров в разные сроки беременности на сегодняшний день не существует.
  3. Высокие значения Д-димера не говорят о повышенном риске развития ВТЭО.
  4. Применение профилактических и лечебных доз низкомолекулярных гепаринов не влияет на уровень Д-димеров.
  5. Риски развития ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде оцениваются не по текущим показателям системы гемостаза (в том числе, Д-димеру), а преимущественно по анамнестическим данным.

Примечание. Сейчас появилась и обсуждается информация, которая может привести к признанию целесообразным рутинного скрининга на некоторые тромбофилии.

  1. Медикаментозная профилактика ВТЭО курсами в зависимости от показателей гемостаза — бессмысленная и потенциально опасная практика.

Источники

  1. Эта статья написана по материалам лекции и статьи флеболога Евгения Илюхина, оригинал статьи можно найти по ссылке
  2. Heit J. a, Kobbervig C.E., James A.H., Petterson T.M., Bailey K.R., Melton L.J. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: a 30-year population-based study. // Ann. Intern. Med. 2005. Vol. 143, № 10. P. 697–706.
  3. Силина Н., Головина О., Смирнова О., Николаева А., Папаян А. Сопоставление результатов определения уровня d-димера различными методами у женщин с нормально протекающей беременностью // Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Vol. 6. P. 74–79.
  4. Szecsi P.B., Jørgensen M., Klajnbard A., Andersen M.R., Colov N.P., Stender S. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. 2010. Vol. 103, № 4. P. 718–727.
  5. Wang M., Lu S., Li S., Shen F. Reference intervals of D-dimer during the pregnancy and puerperium period on the STA-R evolution coagulation analyzer // Clin Chim Acta. Elsevier B.V., 2013. Vol. 425, № August 2011. P. 176–180.
  6. Murphy N., Broadhurst D.I., Khashan A.S., Gilligan O., Kenny L.C., O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: A cross-sectional study // BJOG An Int. J. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 122, № 3. P. 395–400.
  7. Gong J.M., Shen Y., He Y.X. Reference Intervals of Routine Coagulation Assays During the Pregnancy and Puerperium Period // J Clin Lab Anal. 2016. Vol. 30, № 6. P. 912–917.
  8. Момот А.П., Молчанова И., Батрак Т., Белозеров Д., Трухина Д., Кудинова И., Максимова Н., Фадеева Н., Сердюк Г., Романов В. Референтные значения показателей системы гемостаза при физиологически протекающей беременности и после родоразрешения // Проблемы репродукции. 2015. № 1. P. 89–97.
  9. Patel J.P., Patel R.K., Roberts L.N., Marsh M.S., Green B., Davies J.G., Arya R. Changes in thrombin generation and D-dimer concentrations in women injecting enoxaparin during pregnancy and the puerperium // BMC Pregnancy Childbirth. 2014. Vol. 14, № 1. P. 384.
  10. Di Nisio M., Porreca E., Di Donato V., Tiboni G. Plasma concentrations of D-dimer and outcome of in vitro fertilization // J Ovarian Res. 2014. Vol. 7, № 1. P. 58.
  11. Lian R., Diao L., Xu J., Mo M., Zeng Y. The effect of plasma D-dimer on assisted reproduction technology treatment and outcome // J Reprod Immunol. Elsevier Ireland Ltd, 2017. Vol. 122. P. 44.
  12. Linnemann B., Bauersachs R., Rott H., Halimeh S., Zotz R., Gerhardt A., Boddenberg-Pätzold B., Toth B., Scholz U., Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis. Diagnosis of pregnancy-associated venous thromboembolism — position paper of the Working Group in Women’s Health of the Society of Thrombosis and Haemostasis (GTH). // VASA. 2016. Vol. 45, № 2. P. 87–101.

Похожее

Комментарии в Facebook

Нарушения свертывания крови у пациентов с COVID-19: рекомендации экспертов COVID-19 ассоциируется с усилением свертываемости крови. У пациентов с COVID-19 часто повышен уровень Д-димера, высокая концентрация которого является предиктором смерти. Эксперты Международного общества специалистов по тромбозу и гемостазу (ISTH) полагают, что повышение уровня Д-димера в 3-4 раза у пациента с COVID-19 является самостоятельным показанием для госпитализации. У пациентов с COVID-19 часто диагностируются как очевидные тромботические осложнения с выявлением крупных тромбов (причем не только в венах и легочных артериях, но и в сердце, сосудах головного мозга, почек, печени), так и признаки тромбоза на микроциркуляторном уровне, который прижизненно доказать довольно сложно. Часть исследователей предполагает, что при COVID-19 тромбоз микроциркуляторного русла может лежать в основе поражения многих органов вплоть до полиорганной недостаточности. Так, например, тромбоз сосудов почек может приводить к нарастающей почечной недостаточности, микроциркуляторного русла легких Механизм гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19, предположительно, связан с выраженной эндотелиальной дисфункцией и индукцией агрегации тромбоцитов (эндотелий несет на себе рецепторы АПФ2 и является мишенью для вируса SARS-COV-2). Также опубликованы отдельные серии работ, в которых у пациентов с COVID-19 и массивным тромбозом выявлено повышение титров антител к фосфолипидам (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007575), однако подобные транзиторные изменения могут носить неспецифический характер, поскольку часто выявляются при выраженной воспалительной реакции. Сейчас назначение антикоагулянтов в профилактической дозе у госпитализированных пациентов с тяжелым течением COVID-19 с целью профилактики венозной тромбоэмболии стало практически повсеместной практикой; показано, что такая терапия снижает смертность у пациентов с COVID-19. Не определены четкие показания к назначению антикоагулянтов, до конца не решен вопрос, какие препараты при этом лучше использовать. Теоретически представляется, что нефракционированный гепарин, обладающий собственным противовоспалительным действием, может иметь определенные преимущества. Более того, есть мнение, что он может снижать связывание вирусных частиц с клетками-мишенями. С другой стороны, использование НФГ требует более частого визита медсестры к пациенту (несколько раз в сутки), что подвергает персонал большему риску. Поэтому во многих клиниках в США для профилактики ВТЭО применяют прямые пероральные антикоагулянты. Тем не менее, на сегодняшний момент экспертные сообщества рекомендуют использовать у тяжелых пациентов с COVID-19 низкомолекулярные гепарины. Так, ISTH рекомендует назначать НМГ в профилактической дозе всем пациентам, госпитализированным в связи с COVID-19, даже если они не находятся в реанимации (противопоказания В последней версии временных рекомендаций Минздрава РФ по лечению пациентов с COVID-19 на этот счет сказано следующее: «Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК)» (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/951/original/09042020_%D0%9C%D0%A0_COVID-19_v5.pdf). У тяжелых пациентов с COVID-19 частота тромботических осложнений остается высокой даже на фоне применения антикоагулянтов в профилактической дозе, поэтому некоторыми экспертами обсуждается возможность назначения антикоагулянтов в полной, лечебной дозе. Учитывая отсутствие адекватной доказательной базы, тактика в отношении антикоагулянтной терапии у каждого тяжелого пациента с COVID-19 должна быть обсуждена индивидуально с учетом риска тромбозов и кровотечений. Эксперты рекомендуют контролировать такие показатели, характеризующие свертывание крови, как протромбиновое время, уровень Д-димера, фибриногена, число тромбоцитов. У пациентов с COVID-19 тяжелого течения достаточно часто развивается тромбоцитопения, однако геморрагические осложнения редки. Лабораторные признаки гипокоагуляции без кровотечения не требуют какой-либо коррекции. Если у пациентов развивается большое кровотечение, эмпирически следует использовать свежезамороженную плазму (СЗП), по показаниям — при МНО>1,5 или увеличении АЧТВ более, чем в 1,5 раза — если фибриноген менее 1,5 г/л — если тромбоциты менее 50 тыс/мкл — при отсутствии признаков ДВС может быть использована также транексамовая кислота, ACC/Chinese Cardiovascular Association COVID-19 Webinar 1. Thachil J et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. published: 25 March 25, 2020 (ссылка) Hunt B et al. Practical guidance for the prevention of thrombosis and management of coagulopathy and disseminated intravascular coagulation of patients infected with COVID-19. March 25, 2020. Published on (ссылка) Текст: Шахматова О.О. Больше новостей и информации о ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России на:https://www.cardioweb.ru/ #кардиология#кардиохирургия #cardiowebru #лечениеинфаркта#акш #стентирование #аритмия #здоровье#доктор #москва #россия #телемедицина#контрольартериальногодавления #стопкоронавирус #здоровьевприоритете #мывместе #coronavirus#лучшедома… — ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России — Чазовский кардиоцентр

Памяти Владимира Николаевича Смирнова

Ушел из жизни Владимир Николаевич Смирнов. Вместе с ним ушла целая эпоха в жизни каждого из нас – его близких, друзей, сотрудников, учеников, единомышленников.

В поезде жизни, стремительно несущим нас в неизбежную даль, мы встречаем множество людей, которые проносятся мимо нас и исчезают как небольшие, незапоминающиеся полустанки.

Но, случается, что мы встречаем людей, которые вносят важный вклад в развитие нашей жизни, нашей работы и нашего бытия, оставляя в них неизгладимый и глубокий след. Такие люди вызывают в нас прилив энергии, будят фантазию, развивают интересы и стремления сделать что-то большое и нужное. Таким человеком был Владимир Николаевич Смирнов. Умный, решительный, бесстрашный, настойчивый и напористый, он легко заражал всех, кто с ним общался и работал своим энтузиазмом, идеями и планами и было просто невозможно не окунуться в этот создаваемый им водоворот надежд, мечтаний, ожиданий и желаний, разочарований и радости, действовать, существовать и жить полной жизнью.

Создавая уникальный во всех отношениях Институт Экспериментальной Кардиологии, ИЭК, Владимир Николаевич смог привлечь самые лучшие умы уже состоявшихся ученых, старшего поколения, а также молодых энергичных сотрудников, из которых фонтаном бурлили идеи и энтузиазм. Будучи двигателем и движителем работы ИЭКа, Владимир Николаевич ухитрялся вникать во все детали работы института и его сотрудников, для него не существовало незначительных вопросов или проблем. Решительный, порою резкий, рассудительный, порою нетерпеливый, Владимир Николаевич руководил Институтом как опытный капитан управляет судном: и в штиль, и в непогоду напрвляя его твердой рукой вперед.

Хорошая зная механизмы функционирования Советского общества и умело лавируя в нем в интересах дела, Владимир Николаевич, в то же время прекрасно понимал и разбирался в психологии инивидуумов, в первую очередь своих сотрудников, не оставаясь равнодушным к их проблемам, и всегда оставался верным принципу – «все для своих». Поэтому сотрудники приходили к нему не итолько по научным вопросам, но и для того чтобы обсудить личные проблемы, что их беспокоит, чем живут, о чем думают. Способность отзываться на «ненаучные» проблемы и переживания других (а это талант, данный немногим) делали Владимира Николаевича уникальным, в своем роде, руководителем.

Я уверен, что нам — его ученикам, сотрудникам и соратникам, каждому, есть что рассказать из личного общения с Владимиром Николаевичем. Для непосвященных, Владимир Николаевич мог показаться резким и даже грубоватым, но на самом деле, часто за этим скрывалась его мягкая и добрая натура. Он мог вспылить, накричать, при этом никогда не оскоблял собеседника или подчиненного, и быстро отходил, даря свою до невозможности обаятельную улыбку и развеяв напряженность какой-нибудь шуткой. «Тебя вызывает Смирнов» — эта фраза равнодушно произносимая по телефону его секретаршей всегда вызывала прилив адреналина – можно было ожидать чего-то совершенно непредсказуемого — либо нареканий, либо похвалы, либо какой-нибудь совершенно новой идеи или безумных планов. Ах, как я любил эту фразу! Много есть чего вспомнить, и я надеюсь, что все бывшие ИЭКовцы (а если перефразировать известное выражение, то бывших ИЭКовцев не бывает) захотят поделиться своими личными воспоминаниями о Владимире Николаевиче во время Мемориального вечера.

Ядро ученых, сотрудников, студентов, созданное Владимиром Николаевичем, было прочным, эффективным и талантливым. Он был центром кристаллизации, магнитом, притягивающим к себе всех тех, кто верил, что можно изменить мир науки и медицины к лучшему, на благо людей. И хотя это ядро постепенно распалось, его составляющие не исчезли – сотрудники Владимира Николаевича продуктивно работают во многих ведущих лабораториях мира – Англии, Германии, Франции, Швейцарии, Австралии, Канаде, США, Израиле, странах СНГ, во многих других странах, и, конечно, России.

Среди его выпускников, академики, профессора, директора Интститутов и заведующие лабораторий. Созданный им конгломерат ученых фейерверком рассыпался по планете. И я уверен, все они несут частицу своего харизматического руководителя – Владимира Николаевича Смирнова. В этом отношении мы все – и те, кто в научной диаспоре, и те, кто остался в России не просто ИЭКовцы – мы Смирновцы.
Светлая память Вам, Владимир Николаевич и низкий поклон за то, что Вы составили эпоху в жизни каждого из нас…

От имени всех желающих присоединиться
Илья Трахт,
Смирновец, 1981-1990
Нью Йорк, 28 сентября, 2021

D-димер для исключения тромбоэмболии легочной артерии у пациентов амбулаторных отделений и отделений скорой и неотложной помощи

Вопрос обзора

Оценить возможности теста на D-димер исключать диагноз тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у пациентов, находящихся на лечении в амбулаторном отделении больницы и отделении скорой и неотложной помощи.

Актуальность

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это серьезное состояние с возможным смертельным исходом, которое развивается при закупорке тромбом кровеносных сосудов легких. Когда люди поступают в отделение скорой и неотложной помощи с жалобами на затруднение дыхания, одышку и боль в грудной клетке, возможны несколько объяснений появления этих жалоб, но диагноз необходимо установить быстро. Доступные исследования, позволяющие обнаружить тромбы в легких, могут быть инвазивными, отнимать много времени, нести радиационную нагрузку и могут быть затратными. Быстрые, простые в использовании и недорогие исследования/тесты, позволяющие исключать диагноз, были бы очень ценными.

Одним из таких тестов является тест на D-димер, названный так в связи с тем, что обнаруживает небольшие фрагменты белка в крови, которые называют D-димерами. Когда кто-нибудь поступает в отделение скорой и неотложной помощи стационара c одышкой и болью в грудной клетке, персонал проводит осмотр и расспрашивает пациента об истории его болезни и образе жизни. Это помогает им оценить риск того, что симптомы обусловлены ТЭЛА.

Если, по оценке, риск кровяного сгустка/тромба в легких высок, пациенты немедленно проходят диагностическое сканирование (или же получают лечение в ожидании результатов). Тест на D-димер может быть проведен людям с низким или умеренным (или маловероятным) риском; отрицательный результат на D-димер может исключить диагноз ТЭЛА без необходимости визуализации.

Характеристика исследований

В этом обзоре рассмотрены все доказательства, полученные из исследований, в которых оценивали возможности теста на D-димер исключать ТЭЛА у людей в амбулаторном отделении больницы или отделении скорой и неотложной помощи.

Мы оценили все доступные отчеты исследований, полученные в результате широкого поиска в базах данных медицинской литературы. Два автора обзора независимо оценивали исследования, соответствующие критериям обзора, включая использование дизайна исследования, называемого «поперечное (одномоментное) клиническое исследование»; включение людей с симптомами ТЭЛА, находящихся в амбулаторном отделении больницы и отделении скорой и неотложной помощи; использование шкалы оценки риска и затем теста на D-димер; и сравнение результатов теста на D-димер с результатами лучших из доступных тестов/исследований – вентиляционно-перфузионного сканирования (ВПС), ангиопульмонографии и КТ-ангиопульмонографии.

Основные результаты

Нашим критериям соответствовали 4 исследования, были доступны данные 1585 пациентов. Мы обнаружили доказательства, что отрицательные (отсутствие болезни) результаты теста на D-димер полезны в исключении ТЭЛА и выявлении пациентов без ТЭЛА, однако высокое число ложноположительных результатов теста позволяет предположить, что пациенты с повышенным D-димером могут и не иметь ТЭЛА; следовательно, при положительном результате далее следует провести визуализацию. В одном исследовании ложноположительные результаты чаще встречались у людей старше 65 лет.

Качество доказательств

Поток пациентов, время проведения теста на D-димер и стандартные эталонные тесты вызвали большие методологические опасения; никто из авторов исследований не предоставил диаграмм потока пациентов, и лишь в одном исследовании отчетливо сообщали о времени между назначением изучаемого теста и стандартных эталонных тестов. В оставшихся трех исследованиях о времени между проведением изучаемого теста и завершением стандартных эталонных тестов четко не сообщали, что привело к неясному риску смещения.

Выводы

Ограниченные доказательства из исследований, включенных в этот обзор, позволяют предположить, что количественные тесты на D-димер, применяемые в отделениях неотложной помощи, дают мало ложноотрицательных результатов, но очень много ложноположительных результатов, и имеют высокий уровень чувствительности, согласующийся во всех возрастных группах. Это делает этот тест полезным в качестве теста исключения, однако положительный результат нуждается в подтверждении методами диагностической визуализации.

Тест на D-димер для сгустков крови: нормальный диапазон, повышенные результаты

Тест на D-димер — это анализ крови, который можно использовать для исключения наличия серьезного сгустка крови.

Когда вы получаете порез, ваше тело делает несколько шагов, чтобы у вас образовался сгусток крови. Это нормальная часть исцеления — без него у вас продолжалось бы кровотечение, и у вас возникла бы гораздо более серьезная проблема.

Как только кровотечение остановится, сгусток больше не понадобится. Итак, ваше тело делает серию шагов в обратном направлении и разрушает сгусток.

В конце концов, у вас в крови плавают остатки веществ — например, после строительного проекта у вас есть древесная пыль.

Один из этих остатков называется D-димером. Это часть белка. Обычно, по прошествии некоторого времени, это проходит. Но вы можете получить высокий уровень D-димера в крови, если у вас большой сгусток, например, при тромбозе глубоких вен (ТГВ).

При ТГВ у вас есть сгусток глубоко в одной из ваших вен, обычно в ногах, и это может привести к серьезным проблемам.

Ваш врач может использовать этот тест, который проверяет уровень D-димера в вашей крови, чтобы выяснить, есть ли у вас тромб. Вы также можете услышать этот тест под названием:

  • Тест на фрагмент D-димера
  • Тест на фрагмент деградации фибрина

Когда мне нужен этот тест?

Некоторые тесты помогут вам точно узнать, что симптомы вызывают определенное заболевание или состояние. Другие тесты более полезны, чтобы исключить определенное состояние как причину. Тест на D-димер можно использовать в обоих направлениях, в зависимости от того, что ищет ваш врач.

Чтобы исключить ТГВ и другие состояния: Тест на D-димер наиболее полезен, когда ваш врач считает, что что-то еще вызывает ваши симптомы, и хочет быстро исключить эти причины:

В этом случае тест только полезен если у вас маловероятно образование тромбов. Положительный результат теста на D-димер не означает, что у вас есть тромб. Чтобы это проверить, потребуются другие тесты. Если у вас больше шансов получить тромб, вам понадобятся другие тесты. У вас есть более высокие шансы на образование сгустка с:

Для проверки на диссеминированное внутрисосудистое свертывание: D-димер также можно использовать для помощи в тестировании на так называемое диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), при котором сгустки крови образуются в мелких кровеносных сосудах повсюду. ваше тело, в то же время вызывая кровотечение.Это может быть опасно для жизни.

Он также используется для проверки лечения ДВС-синдрома. Если уровень D-димера падает, это признак того, что лечение работает.

Что происходит во время теста?

Вам не нужно делать ничего особенного, чтобы подготовиться к тесту на D-димер. Ваш врач использует тонкую иглу для взятия небольшого количества крови. Вы почувствуете пощипывание или покалывание, когда введете иглу. У вас может появиться болезненность или синяк в месте забора крови, но обычно это все.

Обычно результаты получаются быстро.Этот тест часто используется в отделениях неотложной помощи.

Что означают результаты?

В разных лабораториях тесты могут проводиться по-разному, поэтому имейте в виду, что нормальные результаты могут отличаться. Ваш врач может помочь вам более четко понять, что означают ваши результаты.

Если ваш результат «отрицательный», скорее всего, у вас нет проблем со сгустками крови, такими как ТГВ.

Если ваш результат «высокий», это означает, что вам потребуется дополнительное тестирование, чтобы определить, есть ли у вас сгусток крови. Этот тест не может подтвердить, что у вас ТГВ или ПЭ.Это может только помочь их исключить.

Вы также можете получить высокий результат по причинам, не связанным со сгустком, например:

  • Инфекция
  • Заболевание печени
  • Некоторые виды рака

Цветное допплеровское УЗИ: цель, подготовка, процедура, результаты

Иногда врачи Найдите способ использовать технологию, которая отвечает всем требованиям — она ​​легка для вашего тела, дает быстрые результаты и не вызывает никаких побочных эффектов. Это справедливо и для ультразвуковой допплерографии, которая дает врачам возможность увидеть, что происходит внутри вашего тела, без рентгеновских лучей или инъекций.

Вместо этого он превращает звуковые волны в изображения. Ваш врач может использовать его, чтобы проверить, нет ли проблем с кровотоком, таких как сгустки в венах или закупорки артерий.

Это один из основных способов проверки на тромбоз глубоких вен (ТГВ) — состояние, при котором сгустки крови образуются в венах глубоко в вашем теле, обычно в ногах. ТГВ может привести к более серьезным проблемам, таким как тромб в легких. Это может быть опасно для жизни. Поэтому важно пройти обследование, если у вас есть симптомы.

Зачем он мне?

Если у вас есть симптомы ТГВ, такие как отек или боль в ноге, ваш врач может использовать ультразвуковую допплерографию, чтобы увидеть, что происходит.На изображениях показано, где кровь замедляется или останавливается, что может означать, что у вас есть сгусток.

Ультразвуковая допплерография очень эффективна во многих случаях, но она не помогает обнаружить сгустки в тазу или мелкие кровеносные сосуды в икре.

В дополнение к обнаружению тромбов ультразвуковая допплерография может использоваться для:

  • Проверки кровотока в венах, артериях и сердце
  • Ищите суженные или закупоренные артерии
  • Посмотрите, как течет кровь после лечения
  • Ищите выпуклость в артерии, которая называется аневризмой

Когда это делается на животе, это может помочь найти:

Его также можно использовать для проверки притока крови к ребенку во время беременности.

Как мне к этому подготовиться?

Как правило, на тест полезно надевать свободную одежду, хотя врач может попросить вас переодеться в халат. Кроме того, вы можете оставить украшения дома, так как вам придется убирать их из любой области для проверки.

Если вы проходите тест на ТГВ или другие проблемы с ногами, вам больше ничего делать не нужно.

При проведении ультразвуковой допплерографии на животе врач может посоветовать вам голодать в течение 6–12 часов перед обследованием.Это означает, что в это время вы не сможете ничего есть или пить. Вы сможете пить лишь небольшое количество воды, чтобы принимать обычные лекарства.

Женщинам, которым делают тазовую допплерографию, необходимо выпить 32 унции воды за 1 час до обследования. Чтобы тест был эффективным, у вас должен быть полный мочевой пузырь.

Что происходит во время теста?

Вы будете лежать на столе, обычно на спине. Ваш врач или техник нанесет гель на исследуемую область.Это помогает звуковым волнам перемещаться и дает лучшие результаты.

Затем они будут прижимать к вашей коже небольшое устройство. Похоже на микрофон или жезл.

Когда они перемещают устройство, оно посылает звуковые волны в ваше тело. Волны отражаются от ваших клеток крови, органов и других частей тела, а затем возвращаются к устройству. Вы почувствуете некоторое давление со стороны устройства, но, если вы не чувствуете нежности, это не повредит.

Компьютер принимает все звуковые волны и превращает их в движущиеся изображения, которые вы можете видеть вживую на экране.По завершении теста вы стираете гель со своего тела, и все готово. Обычно это занимает от 30 до 60 минут.

Вы можете очень быстро получить результаты ультразвуковой допплерографии. Иногда человек, проводящий анализ, обучается делать УЗИ, но не врач. Даже в этом случае изображения сразу же доступны для просмотра врачом.

Этот тест очень безопасен, безболезнен и не использует радиацию.

Что означают результаты?

Ваш врач сообщит вам, что означают все изображения.Если вам сделали тест на ТГВ, они расскажут вам, что изображения показывают о вашем кровотоке, и подскажут, что нужно делать дальше.

Если у вас есть сгусток, вы можете пройти более одного ультразвукового допплера в течение нескольких дней, чтобы увидеть, растет ли сгусток или появляются новые.

Причины увеличения D-димера

D-димеры представляют собой белковые продукты разложения сшитого фибрина, которые присутствуют в крови большинства здоровых людей в незначительных количествах (порядка 100-200 нг / мл).Как объективное свидетельство повышенного фибринолиза, повышенная концентрация D-димера в крови является дополнительным свидетельством внутрисосудистого свертывания и тромботической болезни.

Тест на D-димер в настоящее время обычно используется в первичной оценке пациентов с подозрением на венозную тромбоэмболию (ВТЭ), которая может проявляться либо как тромбоз глубоких вен (ТГВ), либо как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Хотя повышение уровня D-димера неизменно очевидно у пациентов с ВТЭ, оно также может быть очевидным при многих других состояниях, связанных с прокоагулянтным состоянием; так что положительный тест на D-димер не может быть использован для диагностики ВТЭ — требуется дальнейшее визуализационное исследование для подтверждения или исключения ВТЭ.

Однако отрицательный тест на D-димер можно использовать для надежного исключения ВТЭ среди пациентов, у которых до-тестовая вероятность ВТЭ (на основании клинической оценки) низкая. Применение теста таким образом позволяет быстро исключить ВТЭ без необходимости в дорогостоящих и трудоемких визуализирующих исследованиях.

Низкая специфичность положительного D-димера в отношении ВТЭ ярко выражена в недавно опубликованном ретроспективном клиническом исследовании, посвященном использованию тестирования D-димера в условиях отделения неотложной помощи.В исследуемую популяцию вошли все 1819 пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи итальянской клинической больницы в 2012 году с подозрением на ВТЭ и получившими положительный результат теста на D-димер.

Для анализа D-димера, используемого в этой больнице, диагностическое пороговое значение для VTE, которое отличает положительный результат от отрицательного результата на D-димер, составляет 243 нг / мл. Все 1819 пациентов были отправлены на диагностические визуализационные тесты для выявления или исключения ВТЭ / ПЭ, поскольку их результат по D-димеру был> 243 нг / мл.Авторы этого исследования извлекли истории болезни каждого из этих пациентов, чтобы определить их окончательный диагноз.

Для 172 пациентов окончательный диагноз был либо недоступен, либо неясен, либо смешанный, поэтому окончательная когорта исследования включала 1647 пациентов; они были преимущественно пожилыми (средний возраст 77 лет, диапазон 25-102 года). Только 200 (12,1%) пациентов имели окончательный диагноз ВТЭ (ТГВ или ТЭЛА). Наиболее частым диагнозом в этой группе пациентов была инфекция.

Это было причиной положительного теста на D-димер для 257 (15.6%) пациенты. Другие диагнозы, не связанные с ВТЭ, включали: обмороки — 155 (9,4%) пациентов; сердечная недостаточность — 146 (8,9%) больных; травмы — 135 (8,2%) больных; и онкологические — 95 (5,8%) больных. В общей сложности для этой группы пациентов с положительным тестом на D-димер был зарегистрирован 31 различный окончательный диагноз, не связанный с ВТЭ.

Анализ данных подтвердил, что чем выше концентрация D-димера, тем выше вероятность ВТЭ. Средняя концентрация D-димера (межквартильный размах) среди пациентов с ВТЭ составила 2541 нг / мл (1133–3309 нг / мл) по сравнению с 1030 нг / мл (696–2413 нг / мл) у пациентов с альтернативным диагнозом.

Стратификация всей когорты по концентрации D-димера показала, что пока только 4% пациентов с D-димером 3000 нг / мл.

При обсуждении своих результатов авторы высказывают предположение о необходимости переоценки используемого в настоящее время порогового значения D-димера, чтобы исключить ВТЭ в условиях оказания неотложной помощи среди пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Они подразумевают, что может быть целесообразно ограничить визуализацию ВТЭ в этой группе теми, у кого D-димер> 1000 нг / мл, хотя они не дают таких рекомендаций.

Повышенный уровень D-димера обычно через несколько месяцев после диагноза COVID-19

8 апреля 2021 г.

2 мин чтения

Источник / Раскрытие информации
Опубликовано:

Раскрытие информации: Таунсенд не сообщает о раскрытии соответствующей финансовой информации.Соответствующую финансовую информацию всех авторов см. В исследовании.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей. Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос.Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

Вернуться в Healio

Согласно результатам исследования, опубликованным в журнале Journal of Thrombosis and Haemostasis , более четверти пациентов с COVID-19 имели повышенные уровни D-димера в течение 4 месяцев после постановки диагноза.

«Выяснение биологических механизмов, ответственных за устойчивый рост D-димера, может иметь значение в длительном патогенезе COVID-19 и иметь значение для клинического ведения этих пациентов», — Лиам Таунсенд, кандидат наук отделения инфекционных заболеваний в больнице Св.Больница Джеймса в Дублине и его коллеги написали. «Сообщалось о стойкой утомляемости, одышке и пониженной переносимости физических упражнений после острой инфекции COVID-19. Хотя иммунотромбоз был вовлечен в острый патогенез COVID-19, биологические механизмы, лежащие в основе длительного COVID-19, остаются неизвестными ».

Данные были получены из Townsend L, et al. J Тромб Haemost . 2021; DOI: 10.1111 / jth.15267.

Townsend и его коллеги исследовали клинические параметры в сочетании с биомаркерами коагуляции и воспаления у 150 пациентов (средний возраст 47 лет.3 года; 56,7% женщин; 71,3% белых) с COVID-19, который лечился в больнице Св. Джеймса в Дублине с мая по сентябрь 2020 г.

Более половины (54%) пациентов имели сопутствующие заболевания, включая артериальную гипертензию (18%), диабет 2 типа (9,3%), астму (9,3%), гиперлипидемию (8%), ишемическую болезнь сердца (6,7%) и злокачественные новообразования. (6,7%). Около 15% пациентов имели ожирение (ИМТ 30 кг / м 2 ) и 18,7% имели избыточный вес (ИМТ 25 кг / м 2 -30 кг / м 2 ). Большинство (n = 81) лечились исключительно в амбулаторных условиях, тогда как 69 пациентов были госпитализированы во время начальной болезни.

Стандартные дозы низкомолекулярного гепарина для профилактики вводились всем госпитализированным пациентам на протяжении всей госпитализации. По словам исследователей, доза для стационарной тромбопрофилактики была скорректирована в соответствии с массой тела и функцией почек, но не в соответствии с уровнями D-димера или уровнем лечения.

Пациенты прошли клиническое обследование, рентген грудной клетки и 6-минутную ходьбу. Исследователи также оценили маркеры свертывания и воспалительные процессы.

Среднее время до наблюдения составляло 80.5 дней после первоначального диагноза.

Результаты показали, что средний уровень D-димера составил 327 нг / мл, что считается нормальным локальным диапазоном. Однако у 25,3% пациентов уровень D-димера был выше 500 нг / мл в течение 4 месяцев после постановки диагноза, при этом средний уровень D-димера в этой группе составлял 744 нг / мл.

Исследователи также отметили, что у 8% пациентов, обследованных во время фазы восстановления, уровень D-димера более чем в два раза превышал верхний предел нормы.

Повышенный уровень D-димера оказался более распространенным среди пациентов с COVID-19, которым требовалась госпитализация, а также среди людей старше 50 лет ( P <.001 для обоих).

Около одной трети (29%) пациентов с повышенным уровнем D-димера в выздоравливающем состоянии получали лечение исключительно в амбулаторных условиях. Другие маркеры коагуляции и воспаления вернулись к нормальным уровням у более чем 90% выздоравливающих пациентов.

«Несмотря на продолжающиеся симптомы и повышенный уровень D-димеров, при КТ-ангиограмме легких у восьми пациентов не удалось выявить тромбоэмболию легочной артерии», — пишут исследователи. «Для выяснения механизмов, лежащих в основе повышенных уровней D-димера во время выздоровления от COVID-19, потребуются дальнейшие исследования с достаточной мощностью…. Более того, кажется вероятным, что внесосудистый фибринолиз легких может играть важную роль в этиологии повышенных D-димеров во время выздоровления от COVID-19. Учитывая появляющиеся данные о постинфекционном длительном синдроме COVID-19, а также продолжающиеся дискуссии об оптимальной продолжительности тромбопрофилактики у [пациентов с COVID-19] после выписки, определение этих механизмов может иметь прямое клиническое значение ».

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В ОПОВЕЩЕНИЯ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписывайся Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, попробуйте позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected]

Вернуться в Healio

Ресурсный центр COVID-19

Характеристики неотложных пациентов с заметно повышенным уровнем D-димера

Клиницисты обычно используют уровни D-димера как часть диагностического алгоритма для исключения диагноза VTE 10 , и ISTH также подтвердил роль тестирования D-димера в диагностическом алгоритме для ДВС 11 .В нашем исследовании пациенты неотложной помощи с уровнями D-димера, превышающими верхний предел нормы более чем в 10 раз, в основном из-за сепсиса, злокачественных новообразований, травм, венозной тромбоэмболии, нарушения мозгового кровообращения и т. Д. Было обнаружено более высокое количество госпитализаций у этих пациентов по сравнению с пациентами с D-димером ≤5,0 мкг / мл (89,2% против 52,2%). Хорошая корреляция между D-димером и TAT или PAP в нашем исследовании подтвердила большие поколения тромбина и плазмина у этих пациентов и указала на наличие коагулопатии.

TM, также называемый CD141, представляет собой антикоагулянтный белок, конститутивно распределенный на поверхности эндотелиальных клеток сосудов. ТМ связывается с тромбином, затем этот комплекс активирует протеин С и образует основной физиологический антикоагулянтный путь 12 . При сепсисе высвобождение TM с поверхности сосудистых эндотелиальных клеток в кровоток частично за счет протеолитического расщепления нейтрофильной эластазой 13,14 . Следовательно, он считается биомаркером повреждения эндотелиальных клеток, и то, что уровни TM в плазме повышены у пациентов с сепсисом, было описано ранее 15 .С другой стороны, в предыдущем исследовании 16 не было обнаружено никакой связи ТМ с венозной тромбоэмболией, также, как показано в нашем исследовании, это можно объяснить тем, что когда ВТЭ является первичным или единственным диагнозом пациента, а не вторичным. травмы или инфекции et al ., эндотелиальная дисфункция обычно не является основным фактором. Следовательно, разумно, что у наших пациентов неотложной помощи с заметно повышенным уровнем D-димера низкий или высокий уровень ТМ может быть полезным для исключения сепсиса или ВТЭ, соответственно.Кроме того, ТМ имела более высокие уровни при поступлении у не выживших по сравнению с выжившими, что согласуется с предыдущими исследованиями 17,18 , однако это не связано независимо с исходом согласно логистическому регрессионному анализу.

Как биомаркер, связанный с образованием тромбина, ТАТ имела самый высокий уровень у пациентов с травмами в нашем исследовании, что также было описано в предыдущих отчетах 19,20 . Хотя нет необходимости отличать пациента с травмой от других с помощью анализа крови, ТАТ может использоваться для прогноза, поскольку в этом исследовании он был связан с исходом и не зависел от дисфункции других органов.Кроме того, поскольку как ВТЭ, так и расслоение артерии могут проявлять заметно повышенный уровень D-димера и сходные симптомы 21 , пациенты с расслоением артерии показали более высокий уровень ТАТ, это указывает на более очевидную активацию коагуляции при расслоении артерии, чем при ВТЭ, и возможность дифференциальной диагностики. диагностировать, а также может использоваться, чтобы объяснить, почему у пациентов с расслоением артерии часто наблюдается ДВС-подобная коагулопатия 22 . Однако для подтверждения этого необходимо исследование с большим размером выборки.Относительно, как биомаркер образования плазмина, PAP, по-видимому, не имел большого значения для дифференциации или прогноза у пациентов с заметно повышенным D-димером.

Согласно этим результатам, казалось, что обнаружение этих специфических маркеров коагуляции может поддержать дальнейшее объяснение повышенного D-димера механически, более того, в отличие от большинства предыдущих исследований, уровни TM, TAT и PAP все измерялись автоматическим анализатором. В нашем исследовании более короткое время оборота и более простая методология гарантируют, что эти биомаркеры могут быть использованы в экстренных случаях.

Это исследование имело некоторые ограничения. Уровни TM, TAT и PAP у пациентов с D-димером менее 5,0 мкг / мл не были обнаружены и оценены. Кроме того, мы определили заметно повышенный уровень D-димера как более чем в 10 раз превышающий верхний нормальный предел (5,0 мкг / мл) согласно предыдущим исследованиям 5,6,7 , это определение все же может быть произвольным.

Тем не менее, текущие результаты показали, что неотложная медицинская помощь обычно связана с заметно повышенным уровнем D-димера, который коррелирует с большим производством тромбина и плазмина, и указывает на риск коагулопатии.Уровни ТМ и ТАТ в плазме, измеренные автоматическим анализатором, могут помочь в диагностике и прогнозировании исходов у этих пациентов, нуждающихся в неотложной помощи.

COVID-19 и D-димер — Hematology.org

(Версия 1.0; последнее обновление 20 апреля 2020 г.)

Информация от докторов Морайма Рейес Гил, Эгги Ли, Найджел Ки, Дэн Сабат, Синди Лейссинджер, Оксана Волод, Джефф Вул, Лиза Бауманн Кройцигер

Примечание. Ознакомьтесь с отказом от ответственности ASH в отношении использования следующей информации.

Что такое D-димер и как его измеряют?

D-димер представляет собой продукт разложения сшитого фибрина в результате расщепления плазмина. Во время фибринолиза плазмин может разрушать мономеры фибрина, сшитые полимеры фибрина и, возможно, фибриноген во время системного фибринолиза после истощения альфа-2. Все эти фрагменты вместе называются продуктами распада фибрина (FDP). D-димер состоит из двух соседних ‘D’ домена (концов) фибрина, которые сшиты и высвобождаются в виде интактного фрагмента, отсюда и название D-димер.

Существует два основных типа анализов D-димера, каждый из которых сообщает о различных единицах D-димера (см. Таблицу 1). Единица эквивалента фибриногена (FEU) сообщает об уровнях D-димера на основе молекулярной массы фибриногена (340 кДа), тогда как единица D-димера (DDU) сообщает об уровнях D-димера на основе его собственной молекулярной массы (195 кДа), что составляет примерно вдвое меньше фибриногена. Кроме того, отчет о единицах измерения различается в зависимости от производителя, что приводит к отображению до 9 различных результатов, включая мг / л, мг / дл, нг / дл, нг / мл, мкг / л, мкг / мл, мкг. / дл, мг / мл и нг / л.Уместно признать, что некоторые лаборатории не соблюдают рекомендации производителя в отношении отчетности или предельных значений. 1

Мы рекомендуем клиницистам ознакомиться со своей лабораторной методологией, отчетными единицами и пороговыми значениями, а также теми, которые используются в документах COVID-19, на которых они основывают решения о лечении, поскольку прямая экстраполяция может быть непростой. Мы также не рекомендуем преобразовывать DDU в FEU и наоборот, поскольку эти преобразования могут внести больше путаницы и должны быть сначала проверены.

Что означает повышенный уровень D-димера у пациентов с COVID-19?

Несколько исследований из Ухани показали, что повышенный уровень D-димера у пациентов с COVID-19 связан с более высокой смертностью, хотя профилактическая антикоагуляция у пациентов в ОИТ в Китае не была распространена, когда эти исследования проводились. Эти исследования предоставили мало информации об используемых анализах / типах единиц. Хотя неясно, какое влияние антикоагуляция оказывает на уровни D-димера в условиях COVID-19, у пациентов, получающих антикоагулянты, обычно наблюдаются очень низкие уровни D-димера.

Поскольку D-димер является продуктом сшитого фибрина, он считается чувствительным биомаркером для исключения венозной тромбоэмболии. Однако D-димер имеет низкую специфичность, так как существует множество других состояний с продолжающейся активацией гемостатической системы, при которых может быть повышен уровень D-димера, например беременность, воспаление, злокачественные новообразования, травмы, заболевания печени (снижение клиренса), болезни сердца, сепсис и т. Д. в результате гемодиализа, сердечно-легочной реанимации или недавней операции.

Когда и как часто следует измерять D-димер?

Пока нет единого мнения о том, как уровни D-димера следует использовать для ведения и / или мониторинга пациентов с COVID-19.Уместно проверить D-димер при первичном обращении в отделение неотложной помощи, учреждение неотложной помощи или амбулаторную клинику. Основываясь на имеющемся опыте COVID-19 (см. Таблицу 2), пороговое значение> 1 мкг / мл может стратифицировать пациентов с более высоким риском неблагоприятных исходов. Что касается госпитализированных пациентов, нет единого мнения относительно того, как часто следует измерять D-димер или как действовать в отношении результатов в отношении антикоагуляции.

Точны ли результаты по D-димеру у пациентов с COVID-19 или есть смешанные лабораторные проблемы?

Наиболее распространенные преаналитические ошибки включают неправильные методы рисования и ненадлежащую транспортировку и / или хранение.Медленный сбор крови может вызвать гемолиз; Следовательно, необходима игла размером не менее 19-22 калибра. Пробирки для сбора следует поддерживать в вертикальном положении во время транспортировки, хотя исследования показали, что транспортировка с помощью пневматических трубок приемлема. Стабильность для большинства анализов составляет 24 часа. при комнатной температуре, но мы рекомендуем врачам придерживаться индивидуальных правил лаборатории. В лаборатории мы наблюдали повышенную частоту засорения игл во время тестирования D-димера (игла 1, система STA-R Max), вероятно, из-за образцов с очень высокими концентрациями D-димера и фибриногена.Мы рекомендуем увеличить частоту обслуживания инструмента и чистки иглы не реже одного раза в смену, чтобы избежать этой проблемы.

Наиболее распространенными веществами, влияющими на аналитические уровни D-димера, являются парапротеины, билирубин, липиды и гемолиз. Постаналитические ошибки встречаются реже, но, как упоминалось выше, существует большая путаница, связанная с использованием разных типов единиц и разной величины единиц. Были опубликованы недавние доказательства полезности отсечения, скорректированного по возрасту.Также были предложены конкретные диапазоны для беременных и детей. Мы рекомендуем внимательно относиться к этим вопросам для правильной интерпретации результатов пациентов и опубликованных исследований, особенно если уровни D-димера будут использоваться для определения изменений в терапии.

Для получения дополнительной информации см .:

  • Анализы и единицы D-димера (только одобренные FDA анализы для исключения ВТЭ) — см. Таблицу 1
  • Доступные исследования уровней D-димера, анализов и связи с результатами — см. Таблицу 2

Список литературы

  1. Arch Pathol Lab Med.2013; 137: 1030–1038; DOI: 10.5858 / arpa.2012-0296-CP

Посмотреть все часто задаваемые вопросы о COVID-19

Легочная эмболия и повышенные уровни D-димера у пациентов с коронавирусной болезнью — Том 26, номер 8 — август 2020 — Журнал Emerging Infectious Diseases

Принадлежность к авторам: Медицинский центр Колумбийского университета, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США (Д.О. Гриффин); Колледж врачей и хирургов Колумбийского университета, Нью-Йорк (Д.О. Гриффин); Школа медицины Дональда и Барбары Цукер в Хофстра / Нортвелл, Хемпстед, Нью-Йорк, США (А. Дженсен, М. Хан, Дж. Чин, К. Чин, Дж. Саад, Р. Парнелл, К. Аввад, Д. Патель )

Коронавирусное заболевание (COVID-19), вызванное тяжелым острым респираторным синдромом, коронавирусом 2, было широко зарегистрировано после вспышки в Ухане, Китай, и может прогрессировать до серьезных респираторных осложнений ( 1 ). У пациентов обычно наблюдается жар, кашель, боль в животе и диарея.

Во время второй недели болезни у некоторых пациентов происходит декомпенсация, возможно, вызванная цитокиновым штормом, связанным с повышенным уровнем интерлейкина-6. Мы сообщаем о 3 пациентах с COVID-19, состояние которых улучшалось после успешного лечения в критический период, но у которых наблюдалась легочная эмболия (ТЭЛА), несмотря на профилактику тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Три пациента, госпитализированные в больницу Нортвелл-Плейнвью (Плейнвью, штат Нью-Йорк, США), показали положительные результаты на COVID-19 и имели острую гипоксическую дыхательную недостаточность, вызванную COVID-19.Все 3 пациента получали азитромицин и гидроксихлорохин, но их состояние продолжало прогрессировать до более тяжелой дыхательной недостаточности. Во время того, что, как предполагалось, было фазой цитокинового шторма, на основании лабораторных параметров и возрастающей потребности в кислороде пациенты получали внутривенные стероиды (солюмедрол, 1–2 мг / кг / сут в течение 5–8 дней) и интерлейкин- 6 антагонист рецепторов тоцилизумаб (400 мг внутривенно). Пациенты показали улучшение и не нуждались в интубации, но позже у них наблюдалось развитие стойкой гипоксемии с повышением уровня D-димера.Ангиограммы компьютерной томографии (КТА) подтвердили двустороннюю ПЭ, и пациенты нуждались в дополнительном кислороде (таблица).

Пациент 1, 52-летний мужчина, бывший курильщик с астмой в анамнезе, обратился в нашу больницу через 12 дней после появления симптомов. При поступлении он сообщил о стеснении в груди, затруднении дыхания и отсутствии лихорадки. Его частота дыхания составляла 34 вдоха / мин, частота сердечных сокращений 87 уд / мин, артериальное давление 117/67 мм рт. Уровень D-димера составил 2283 мкг / мл при поступлении и увеличился до 9698 мкг / мл на 6-й день госпитализации.Он получал эноксапарин (40 мг / сут подкожно) в качестве профилактики венозной тромбоэмболии (ЖТ). У него наблюдались обострение гипотонии, одышка при физической нагрузке, дискомфорт в груди и одышка. КТА, проведенная на 18-й день симптомов, показала двустороннюю ПЭ. Пациенту дали эноксапарин (1 мг / кг подкожно 2 раза в день), перешли на ривароксабан и выписали, получив дополнительный кислород.

Пациентка 2, 60-летняя некурящая женщина с хроническим бронхитом в анамнезе, постофорэктомией рака яичников и спровоцированным ТГВ 18 лет назад, поступила на 8-й день появления симптомов.При поступлении она сообщила об ухудшении кашля, тошноте и потере обоняния. Она была без лихорадки; частота ее дыхания составляла 20 вдохов / мин, частота сердечных сокращений 106 уд / мин, артериальное давление 145/68 мм рт. Уровень D-димера составлял 221 мкг / мл при поступлении и 2563 мкг / мл на 10-й день больницы. Ей была назначена профилактика ТГВ (эноксапарин, 40 мг / день подкожно, увеличился до 2х / день на 10-й день болезни). На 18-й день появления симптомов у нее была стойкая гипотоксия, тахикардия и гипотензия. КТА показала множественные двусторонние сегментарные и субсегментарные ТЭЛА с предположением о сердечном напряжении.Пациенту назначили ривароксабан и выписали, получив дополнительный кислород.

Пациент 3, 68-летний некурящий мужчина с артериальной гипертензией в анамнезе и сахарным диабетом 2 типа, поступил на 14-й день с появлением симптомов. При поступлении он сообщил о кашле, затрудненном дыхании и прогрессирующей слабости. Он был без лихорадки; его частота дыхания составляла 22 вдоха / мин, частота сердечных сокращений 107 ударов / мин, артериальное давление 144/92 мм / рт. ст., и он показал гипотоксичность. Уровень D-димера составил 33 318 мкг / мл при поступлении и 1554 мкг / мл на 7-й день госпитализации.Ему была назначена профилактика ТГВ (эноксапарин, 40 мг / сут подкожно). На 22-й день появления симптомов у него появилось развитие гипотонии, и его сатурация кислорода была <90% при использовании 100% невдыхательной маски. Это открытие послужило поводом для проведения КТА, которая показала двустороннюю ПЭ на 3-й день госпитализации. Пациенту давали эноксапарин (1 мг / кг подкожно 2 раза в день), и наблюдалось улучшение.

PE могут возникнуть после цитокинового шторма у пациентов с COVID-19, несмотря на профилактику DVT. После начальных улучшений у пациентов может сохраняться повышенная или увеличивающаяся потребность в кислороде из-за развития тромбоэмболической болезни.Предыдущие исследования показали, что низкий уровень тромбоцитов, повышенный уровень D-димера и повышенный уровень протромбина при COVID-19 были связаны с плохим исходом, что можно объяснить тромбоэмболическими осложнениями у пациентов с тяжелым заболеванием ( 2 ). Количество тромбоцитов оставалось в пределах нормы у 2 наших пациентов и снизилось только у 1 пациента. У двух пациентов было повышение уровня D-димера, а третий пациент был госпитализирован с сильно повышенным уровнем D-димера.

отчетов о вскрытии трупов пациентов с COVID-19 показали микротромбы в легких и других органах с ассоциированными очагами кровоизлияния ( 3 , 4 ).Эти данные свидетельствуют о том, что тяжелая эндотелиальная дисфункция, вызванная цитокиновым штормом и связанной с ним гипоксемией, приводит к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, вызывая тромбоэмболические осложнения. У этих пациентов другие параметры, такие как соотношение нейтрофилов и лимфоцитов, и маркеры воспаления, включая ферритин, С-реактивный белок и лактатдегидрогеназу, возвращались к референсным уровням, несмотря на повышение уровня D-димера и увеличение потребности в кислороде. Профилактика ТГВ стандартной дозой не предотвратила это осложнение.Эта гиперкоагуляция была чахоточной коагулопатией и не была вызвана ингибитором, таким как антикардиолипиновые антитела; лечение прямыми ингибиторами фактора Ха было бы целесообразным.

Хотя определенные основные условия могли повлиять на процесс коагуляции у этих пациентов, гипотеза о том, что гиперкоагуляция обусловлена ​​эндотелиальной дисфункцией, является правдоподобной. Эти тематические исследования подтверждают более раннее наблюдение, что антикоагуляция связана со снижением уровня смертности пациентов с COVID-19 ( 5 ).Мониторинг диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и измерение количества тромбоцитов, уровней D-димера и фибриногена, а также тенденции Международного общества тромбоза и гемостаза могут быть полезными для ранней диагностики ТЭЛА у пациентов с COVID-19.

Доктор Гриффин — преподаватель клинической медицины и младший научный сотрудник Медицинского центра Колумбийского университета, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк. Его основные исследовательские интересы — ВИЧ, стволовые клетки и злокачественные новообразования.

верхний

Выводы, выводы и мнения, высказанные авторами, пишущими для этого журнала, не обязательно отражают официальную позицию U.S. Министерство здравоохранения и социальных служб, Служба общественного здравоохранения, Центры по контролю и профилактике заболеваний или аффилированные с авторами учреждения.

Если д димер повышен: Анализ крови на Д-димер в лаборатории KDL

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *