Содержание

Лечение эрозии шейки матки у нерожавших женщин

Среди патологических состояний шейки наиболее распространенными являются фоновые заболевания. Сами они являются по природе доброкачественными процессами, но при определенных условиях могут служить пусковым механизмом для развития онкологии. Поэтому распространенное среди части наших граждан убеждение, что лечить эрозию молодым девушкам и нерожавшим женщинам не надо, является неправильным и даже вредным.

Эрозия шейки матки проходит безболезненно, поэтому женщины узнают о подобной проблеме лишь после визита к гинекологу. Заболевание практически не имеет симптоматики и может быть врожденным, поэтому не пренебрегайте профилактическими походами к врачу.

К сожалению, даже узнав о заболевании, пациентки не спешат что-либо делать с этим. Это очень большая ошибка, поскольку недуг может обернуться дисплазией, а это – уже предраковое состояние! Конечно, это грозит не сразу и не каждой женщине, однако не стоит идти на такие эксперименты. Причины эрозии шейки матки у нерожавших самые разные. И все чаще возникает необходимость в прохождении лечения.

Стоит упомянуть тот факт, что многие женщины пытаются вылечиться самостоятельно. Какие только народные рецепты не передаются из уст в уста теми, кто уже столкнулся с проблемой на собственном опыте! Но мало кто знает, что их эффективность практически равна нулю. Существует четкий протокол лечения эрозий, который может варьироваться в зависимости от некоторых факторов. Но ни о каком самолечении не может быть и речи!

Симптомы заболевания

Эрозия шейки может протекать бессимптомно. Но стоит насторожиться, если:

  • Появляются выделения после полового акта. Они могут быть коричневатыми или с прожилками крови.
  • Беспокоят бели на протяжении всего цикла. Они также могут быть кровянистыми, а могут быть бесцветными и не иметь запаха.
  • Во время или сразу после полового акта ощущается боль – от незначительной, тянущей до интенсивной, сжимающей.
  • Кандидоз (молочница) вновь рецидивирует через 2- 3 недели после окончания лечения.

Бессимптомное течение вовсе не гарантирует, что эрозии нет. Подтвердить или исключить диагноз может только врач.

Более информативным окажется дополнительное обследование: кольпоскопия, ПЦР, мазок на исследование микрофлоры, цитология мазка флоры влагалища.

Причины возникновения эрозия шейки матки?

Среди причин возникновения эрозии шейки матки у нерожавших женщин можно выделить наиболее распространенные:

  1. Заболевания половой сферы инфекционного характера: ИППП, спровоцированные гонореей, трихомонадой, уреаплазмой, хламидией.
  2. Физические воздействия: аборт, половой акт, оперативное вмешательство.
  3. Заражения внутренних половых органов вирусами: герпес, папиллома.
  4. Воспалительные заболевания.
  5. В работе организма имеются эндокринные нарушения, в том числе прием гормональной контрацепции.
  6. Задержки менструации.
  7. Сахарный диабет.
  8. Введение внутриматочной спирали.
  9. Частые смены полового партнера.

Почему нерожавшим нельзя применять определенные методы терапии?

При неправильно подобранном методе лечения возможно образование рубцов, а также сращивание канала. Следствием последнего является бесплодие. При получении серьезных травм может развиться недостаточность, вызывающая самопроизвольное раскрытие шейки матки в период беременности (риск выкидыша).

Поэтому необходимо тщательно подойти к выбору методики. Лечение эрозии шейки матки нерожавшим нельзя проводить методами прижигания, воздействием низких температур (криодеструкция), электродеструкции. Все вышеперечисленные методики обладают высокой вероятностью образования рубцов, сращений канала, нарушением менструации, обострениями воспалительных заболеваний, обширной раневой поверхностью и уничтожением здорового плоского эпителия.

Кроме того, реабилитация порой занимает от одного до трех месяцев, необходимо отказаться от половых отношений, принятия ванны, физических нагрузок. Во время самих процедур пациентка испытывает болевые ощущения.

Безопасный метод лечения:

Радиоволновая терапия – один из лучших способов лечения данного патологического состояния. Особенно в том случае, если речь идет о женщинах, никогда ранее не рожавших, либо планирующих повторную беременность.

Радиоволновый нож одновременно рассекает ткани, дезинфицирует и коагулирует вскрывающиеся сосуды. Ткани после его применения восстанавливаются очень быстро, рубцовые изменения и деформации стенок шейки отсутствуют. При этом операция займет всего 10-15 минут!

Для того, чтобы пройти обследование в нашем медицинском центре, Вам необходимо записаться на прием по телефону 8 (7232) 25-00-70, либо оставив заявку на сайте.

Эрозия шейки матки : Симптомы, Лечение, Профилактика

Кропотливое лечение необходимо при эктопии. Оно делится на терапевтическое (медикаментозное) и хирургическое. В качестве дополнения применяют народные средства, но под контролем врача.

Терапевтическое лечение включает применение противовоспалительных препаратов, медикаментов, нормализующих гормональный баланс. Местно, во влагалище назначают тампоны с мазями, ванночки. Однако доказано, что такие методы малоэффективны.

Еще известны такие методы лечения эрозии:

Химическая коагуляция – наименее эффективный метод. Пораженный участок обрабатывают специальным раствором с помощью кольпоскопа. Под воздействием раствора больные ткани начинают отмирать через несколько дней. После их отторжения образуется здоровый слой эпителия. Несмотря на то, что процедура практически безболезненна, ее приходится повторять неоднократно, ввиду малоэффективности.

Жидкий азот – замораживают больной участок. Эффективность процедуры высокая, однако, может иметь негативные последствия в виде рубцевания ткани. Особенно это нежелательно женщинам, которые хотят забеременеть.

Диатермия или электрокоагуляция – на ткани воздействуют нагретым электродом и электрическим током. Метод довольно болезненный и требует высокого профессионализма.

Радиоволны – высокочастотными волнами воздействуют на эрозию, что вызывает ее некроз. Недостаток – радиоволны могут очень глубоко проникать в здоровые ткани.

Коагуляция или аргоноплазменная абляция – прогрессивный и безболезненный метод, при котором контролируется глубина проникновения. На ткань воздействуют плазмой. Коагуляция хороша тем, что ее применение безопасно для нерожавших женщин. Через 2 месяца после процедуры наступает полное заживление.

Лазерное лечение – имеет высокий эффект. Обработка лазером безболезненна и безопасна.

Самые современные и безопасные операции вам могут сделать в Медицинском центре ilaya в Киеве.

Лечение эрозии шейки матки

Рак шейки матки – одно из самых распространенных и «коварных» женских онкологических заболеваний у женщин. В последние годы рак стремительно «молодеет» - все чаще им болеют женщины до 30 лет. Известно, что эрозия шейки матки - фоновое заболевание для развития рака. На самые животрепещущие вопросы об эрозии шейки матки отвечает к.м.н., заведующая гинекологическим отделением Центра косметологии и пластической хирургии Елена Владиславовна Пискунова.

Что такое эрозия шейки матки?

Это дефект слизистой оболочки шейки. Эрозия – проблема очень многих женщин, в том числе совсем молодых.

Каковы причины эрозии?

Причин возникновения эрозии множество: половые инфекции, дисбактериоз влагалища и воспалительные заболевания женской половой сферы; травмы шейки матки (во время родов или при половом акте), а также нарушение гормонального фона и снижение защитных функций организма.

Каковы симптомы эрозии?

Боли, кровянистые выделения во время или после полового акта; обильные слизистые выделения из влагалища в течение менструального цикла. Однако зачастую эрозия проходит бессимптомно. Поэтому очень важно дважды в год проходить осмотр у врача-гинеколога.

Чем опасна эрозия?

Эрозия может служить фоном для возникновения злокачественных перерождений. Процент онкологических заболеваний шейки матки растет с каждым годом. Многие молодые женщины думают, что рак шейки матки им не грозит, и приходят к врачу уже с запущенными формами эрозии. Эрозия должна быть вовремя диагностирована и ОБЯЗАТЕЛЬНО ВЫЛЕЧЕНА.

В последнее время в СМИ широко обсуждается вакцина от рака шейки матки. Может ли она помочь?

Да, вакцина действительно существует и эффективна. В ряде европейских стран такая прививка является обязательной. Вакцинация обеспечивает максимальную защиту, если проводится до начала половой жизни. Взрослые женщины тоже могут защитить себя прививкой от рака шейки матки, но только по показаниям врача.

Нужно ли лечить эрозию нерожавшим женщинам?

Обязательно! В репродуктивной системе женщины шейка матки – важный орган, здоровье которого необходимо для нормального течения беременности и родов. При эрозии шейка теряет свою эластичность и не выполняет функцию барьера между влагалищем и маткой, что во время беременности может привести к инфицированию плода и выкидышу. В родах нездоровая шейка плохо раскрывается, рвется. Но даже если женщина не планирует роды, она должна понимать: в ее организме находится больной орган.

Но ведь врачи не рекомендуют лечить эрозию до родов?

Это заблуждение. Большинству женщин знакома диатермокоагуляция («прижигание») – травматичный метод лечения эрозии, который имеет множество побочных эффектов, в частности, образование на шейке грубого рубца. Однако сегодня есть другие, щадящие методы лечения, которые подходят для нерожавших женщин.

На чем основан выбор того или иного метода лечения?

На результатах тщательного обследования: гистологического исследования (биопсии шейки матки), видеокольпоскопии (осмотра шейки матки под микроскопом, во время которого изображение выводится на экран монитора) и лабораторных исследований на микрофлору, вирус папилломы человека и ЗПП. Мы делаем все это в один день, сразу на первом же приеме.

Убедившись в доброкачественности эрозии, подбираем адекватный метод лечения. Мы учитываем все факторы: возраст женщины, ее планы на будущее материнство, гормональный фон, сопутствующие соматические заболевания.

Какие методы лечения вы используете?

Мы располагаем всеми возможными методами лечения эрозии шейки матки. Одним из современных методов лечения является криодеструкция. Участок эрозии замораживают жидким азотом. Во время процедуры здоровые ткани практически не повреждаются. Вмешательство безболезненно, не образует рубцов.

К щадящим методам лечения эрозии относится и аргон-усиленная коагуляция. Этот метод отличается комфортным периодом реабилитации (без выделений).

К новейшим методам относится лазерное лечение. Обычно используют СО2 лазеры, которыми производят лазерную коагуляцию (прижигание). Наши пациенты получают лечение эрбиевым лазером. Принципиальное отличие этого лазера в том, что не оставляет вообще никаких рубцов, шейка после лечения сохраняет свою природную эластичность. Эрбиевый лазер и криодеструкция - наиболее оптимальные методы лечения эрозий шейки матки у нерожавших женщин.

Если шейка матки сильно деформирована, травмирована после родов, используется метод электроконизации.

Следует отметить, что эффективность лечения во многом зависит от правильного определения показаний к применению того или иного метода, а также от техники выполнения лечебного воздействия.

Современные высокотехнологичные методы лечения дорого стоят?

В нашей клинике Вы платите не за проведение процедуры, а за достижение результата, ЗА ИЗЛЕЧЕНИЕ ЭРОЗИИ. Это значит, что если Вам потребуются повторные сеансы (криодеструкции, лазерного лечения) – за них не придется вновь платить. Доктор ведет Вас до диагноза: «здоровая шейка матки».

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Эрозии шейки матки | РЕАЛМЕД

По статистике каждой второй женщине детородного возраста хотя бы раз в жизни ставили диагноз «эрозия шейки матки». Эрозия это дефект слизистой оболочки шейки матки. Эрозии бывают истинными и ложными(псевдоэрозии). Истинная эрозия (когда на эпителии появляется ранка) встречается не часто. Такая ранка обычно заживает сама за несколько недель. Самая распространенная – это ложная или псевдоэрозия. Она не заживает сама. Нежная влагалищная ткань, которая от природы не одарена защитными функциями, поддается губительному влиянию агрессивной среды и различных инфекций. Закончиться это может очень плачевно. В этом случае, безусловно, необходимо лечение.

 

Причины возникновения эрозий.

Эрозия может быть спровоцирована гормональными нарушениями. Это как раз и происходит у девочек возрастом от 13 лет. Гормональное становление, возрастные изменения в организме могут вызвать появление эрозии. Вторая причина – раннее начало половой жизни. Для несозревшей слизистой оболочки шейки матки попадание любой инфекции в 99% случаев вызывает эрозию.

Третья причина – воспалительные процессы органов женской половой сферы. Вот почему лечение обычно начинают c лечения воспалений.

Четвертая причина – механические повреждения. Чаще всего имеются ввиду роды, аборты, да и просто травмы во время секса. Вследствие появившихся разрывов или трещин тканей шейки матки и возникает эрозия.

 

Симптомы эрозии шейки матки.

Эрозия чаще всего протекает безболезненно. Её трудно диагностировать по симптомам, так как они сопутствуют еще многим заболеваниям. Эрозия диагностируется гинекологом только при осмотре.

Кровянистые выделения, в особенности, появляющиеся после полового акта – это первый признак эрозии. Такие выделения являются еще и признаками срыва беременности или предракового состояния половых органов, поэтому поспешите к врачу. Несмотря на то, что чаще всего женщины, у которых находят эрозию, чувствуют себя абсолютно здоровыми, у них все-таки появляются периодически тянущие боли внизу живота, боли при половом акте, обильные беловатые выделения. К симптомам можно отнести и сбои менструального цикла.

 

Лечение эрозии

Эрозия – сама по себе не проходит!

Неправильное лечение, или полное отсутствие лечения может рано или поздно плачевно закончиться – эрозия перерастет в злокачественную опухоль или другие, не менее неприятные заболевания.

Единственный случай, после которого эрозия исчезнет без лечения – роды (опять же в случае врожденной эрозии). После родов все ткани матки и шейки матки обновляются. И даже здесь 100% гарантии излечения нет. Для нерожавших девушек не рекомендуется лечение хирургическими методами. Для рожавших существует немало хирургических методов лечения. У каждого из них есть свои плюсы и минусы. Прежде чем лечить эрозию, нужно устранить причину, исходя из результатов анализов. Например, излечить воспаление, возникшее на фоне инфекций, передающихся половым путем, и непосредственно сами эти инфекции.

 

Методы лечения эрозий

1. Диатермокоагуляция

В результате этой процедуры образуется ожог, а после и рубец на шейке матки. Её разновидность – диатермоконизация, при которой ткань не только прижигается, но и полностью удаляется с зоны эрозии.

После процедуры около месяца идут очень обильные прозрачные, а иногда кровянистые выделения, часто ноет поясница, мучает слабость. Вот как все происходит.

С первого раза эрозия может не исчезнуть и потребуется повтор процедуры. Помимо этого возможны осложнения: проблемы с вынашиванием детей, бесплодие, обострение воспалений, кровотечения, гематомы.

2. Криотерапия

Суть данного метода в том, что ткани участка, пораженного эрозией, разрушаются под действием потока жидкого азота из специального криозонда. Участок выбирается предельно точно и здоровые ткани практически не повреждаются, рубец на шейке матки не образуется. Процедура длится около 10 минут. Она безболезненна, ощущаешь лишь то, что внутри что-то происходит, немного живот тянет. Обычно две недели после процедуры бывают довольно обильные водянистые выделения. Этот метод бескровный и очень щадящий. Но он не всегда применим в случаях глубокой эрозии. Да и в редких случаях может понадобиться повторная криотерапия.

Полное заживление за 4-6 недель.

Применение у нерожавших: возможно

3. Лазеротерапия

Новый современный метод. Его считают эффективным и наименее опасным. Правда, пройти лазеротерапию можно лишь в нескольких современных клиниках, так как хирургический лазер – довольно дорогое оборудование. Суть процедуры – участок эрозии поддается прицельному воздействию лазерным лучом, полностью контролируется глубина деструкции. Рубцов не остается.

Полное заживление месяц.

Применение у нерожавших: возможно

5. Химическая коагуляция

Применяется только при незначительных размерах эрозии (меньше 2-х копеечной монеты). По сути это обработка эрозии специальными препаратами (такими как солковагин), которые губят цилиндрический эпителий. Требуется несколько (до пяти) процедур. Не гарантирует полное заживление.

Полное заживление индивидуально.

Применение у нерожавших: рекомендуется.

Все эти методы прижигания делаются только в начале менструального цикла. До полного заживления запрещается половая активность, принятие ванн, общий перегрев. И если вы не хотите осложнений, необходимо строго следовать рекомендациям врача.

Здоровья вам! Запись по телефону (845-2) 69-25-96, 53-95-86.

Эрозия шейки матки или эктопия?

Эрозия шейки матки или эктопия?

Эрозия (лат. - разъедание) — это слущивания клеток покровного эпителия с влагалищной части шейки матки.

Является наиболее частой патологией женских половых органов. Нередко, обратившись к врачу гинекологу совсем по другому поводу, женщина узнает о том, что у нее обнаружена эрозия на шейке матке.

Кратко об особенности строения шейки матки

В шейке матки различают часть, которую врач видит при осмотре гинекологическим зеркалом – влагалищную часть, в центре которой проходит канал шейки матки. Его называют цервикальный канал.

Влагалищная часть шейки матки покрыта слизистой оболочкой бледно-розового цвета с гладкой блестящей поверхностью, и она состоит из многослойного плоского эпителия.

Цервикальный канал покрыт слизистой, состоящей из цилиндрического эпителия.

Получается, что рядом соседствуют две совершенно разные слизистые оболочки. Зона, где они граничат между собой, называется переходной.

В норме должна быть видна только слизистая влагалищной части матки.

Если же становится видна еще и слизистая цервикального канала, то гинекологи говорят об измененной слизистой или эктопии.

Изменения слизистой, возникающей в этой зоне, гинекологи выявляют при обычном гинекологическом осмотре в зеркалах.

Для описания увиденной картины гинекологи используют два термина - это псевдоэрозия (эктопия) илиистинная эрозия шейки матки.

При псевдоэрозии (эктопии) происходит замещение клеток эпителия на цилиндрический эпителий цервикального канала, т. е. слизистая цервикального канала «наползает» на слизистую шейки и становится видна на «глаз» при обычном осмотре.

Женщину, как правило, при этом ничего не беспокоит. Но если присоединится инфекция, то могут появиться жалобы на бели из половых путей, боль внизу живота, появление контактных кровянистых выделений после полового акта.

Истинная эрозия сопровождается действительным отторжением клеток с настоящим дефектом покровной ткани шейки матки (выглядит как багровая ссадина). При этом страдают поверхностные кровеносные сосуды, а больные жалуются на кровянистые выделения из половых путей после интимного контакта. Из-за присоединившегося к этому процессу воспаления часто появляются боли и патологическая секреция (бели).

Поскольку истинная эрозия, чаще всего эпителизируется (заживает) самостоятельно и наступает самоизлечение, мы далее продолжим разговор об эктопии или псевдоэрозии.

Откуда все это берется? Причины возникновения?

Женщины часто подолгу не могут понять причину возникновения этого заболевания. Почему именно у меня, я ведь никогда ничем не болела?

Согласно медицинским исследованиям, никто не сможет точно сказать, чем вызывается этот дефект тканей шейки матки.

Но основными причинами являются:

  • Гормональные нарушения. Гормональное становление, возрастные изменения в организме могут вызвать появление эрозии. Поэтому, уважаемые мамы, раз в полгода водите свою подрастающую дочь на осмотр к гинекологу. Ведь для нерожавших самое главное – постоянное наблюдение за течением болезни. И не ругайте неповинного ребенка, так как в таком возрасте болезнь возникает даже у девственниц.
  • Раннее начало половой жизни. Для несозревшей слизистой оболочки шейки матки попадание любой инфекции, даже самой, казалось, безобидной, может в 99% случаях вызывать появление эрозии. Обостряются инфекции особенно на фоне пониженного иммунитета. Кстати, не стоит забывать, что защитой от инфекций является использование презерватива.
  • Воспалительные процессы органов женской половой сферы. Вот почему лечение обычно начинают c лечения воспалений.
  • Механические повреждения. В основном это роды, аборты, да и просто травмы во время секса. Вследствие появившихся разрывов или трещин тканей шейки матки и возникает эрозия.

Диагностика

Врач-гинеколог выявляет заболевание при простом осмотре шейки матки в зеркалах.

Детальное и тщательное обследование проводят при кольпоскопии.

Что такое кольпоскопия, зачем ее делают ине больно ли это?

Кольпоскопия– это метод исследования шейки матки под большим увеличением.

При этом используют или специальный микроскоп или более современные приборы –видеокольпоскопы

(цифровая видеокольпоскопия с выводом изображения на монитор).

В обоих случаях многократное увеличение позволяет детально рассмотреть поверхность слизистой, оценить сосудистый рисунок, границы и рельеф измененной поверхности.

В процедуру кольпоскопии, при необходимости, входит не только простой осмотр, но и осмотр после окраски шейки матки специальными красителями. Окрашивание тканей позволяет увидеть скрытые изменения. Такая кольпоскопия называют расширенной.

Кольпоскопия – это не больно! Кольпоскоп устанавливается на небольшом расстоянии от вас на специальный штатив или может быть подвешен к потолку.

К сожалению кольпоскопияне может ответить на вопрос, что послужило причиной заболевания шейки матки.

Поэтому сразу же после выявления изменений в слизистой шейки матки, необходимо сдать следующие анализы:

1. Онкоцитологическое исследование: материалом для анализа является соскоб с поверхности шейки матки и цервикального канала.

2. Биопсия шейки матки: проводится по показаниям по результатам онкоцитологического исследования.

3. Анализ на 10 половых инфекций методом ДНК-диагностики (ПЦР): проводится с целью выявления возбудителей 10 основных наиболее распространенных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (например, вирус папилломы). Анализ берется с помощью небольшого одноразового зонда из уретры.

4. Бактериологические посевы на флору, мико - и уреаплазму, грибы рода Candida. Материалом для анализа является отделяемое из влагалища и цервикального канала.

5. Анализ крови методом ИФА на антитела к хламидиозу, цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса, вирус папилломы и др.

6. Мазок на флору для определения степени чистоты влагалища, цервикального канала, уретры, присутствия возбудителей эрозии шейки матки, одним из которых является вирус папилломы человека (ВПЧ). Материалом для анализа является отделяемое из влагалища, цервикального канала и уретры.

7. Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатит В, С.

Важно! Без кольпоскопии осмотр шейки матки неполноценный и не информативный и в целом не может выявить большинства изменений, которые могут быть.

Кольпоскопию надо выполнять не реже 1-го раза в год после начала половой жизни. Если врач регулярно осматривает вашу шейку и говорит, что все в порядке, не делая при этом кольпоскопии – можно сказать, что шейка вообще не осмотрена.

Бывает так, что на вид абсолютно нормальная шейка матки после окраски ее растворами и выполнения кольпоскопии проявляет такие состояния, которые требует скорейшего принятия решения о начале лечения. Помните об этом и если вам давно не проводили кольпоскопию – напомните об этом врачу.

Почему важно регулярно выполнять кольпоскопию?

Заболевания шейки матки долгое время себя никак не проявляют. В связи с анатомическими особенностями – ее невозможно самостоятельно осмотреть, а наблюдать за шейкой матки необходимо.

Регулярно проходя кольпоскопическое исследование, вы полноценно застрахованы от того, что у вас незаметно разовьется рак шейки матки.

Опасна ли эктопия (псевдоэрозия) шейки матки и надо ли ее лечить?

Эктопия шейки матки не опасна для жизни, но лечить ее надо. Само по себе наличие вышедшего за пределы канала шейки матки цилиндрического эпителий – не опасно и может вообще себя никак не проявлять (за исключением случаев, описанных выше).

Нестабильным моментом является «зона трансформации» - место, где соприкасаются плоский и цилиндрический эпителии. Именно в этой зоне наиболее вероятно развитие рака.

Как правило, рак шейки матки развивается не сразу, а проходит через несколько последовательных предраковых изменений.

Все эти изменения, от начальных до фактически предраковых - четко визуализируются при помощи кольпоскопии, и если необходимо, подтверждаются биопсией. Самое главное, что все эти изменения – быстро поддаются полному излечению.

Милые девушки и женщины, эрозия – не насморк и сама по себе не проходит! Это доказанный многолетней врачебной практикой факт.Более того, самолечение «как подружка рассказала» или полное отсутствие лечения может рано или поздно плачевно закончиться – эрозия перерастет в злокачественную опухоль или другие, не менее неприятные заболевания.

Можно ли и стоит ли лечить эктопию шейки матки нерожавшим?

Этот вопрос задается пациентками постоянно – так как бытует два мнения: одни врачи утверждают, что нерожавшим эктопию лечить нельзя, другие – можно и нужно.

Итак, почему считают, что ЛЕЧИТЬ НЕЛЬЗЯ.

Много лет назад, до появления современных приборов и препаратов, эктопии шейки матки прижигали электрокоагуляцией или попросту иссекали. Эти методы лечения сильно травмируют шейку матки, что приводит к тому, что в ней развивается соединительная ткань (по-другому рубец), которая лишает шейку матки присущей ей эластичности.А эластичность требуется шейке в родах, так как она должна растянуться до таких размеров, чтобы пропустить головку новорожденного. При разрастании соединительной ткани эластичность шейки снижается и это приводит к тому, что шейка не растягивается, а рвется.

Итак, почему считают, что ЛЕЧИТЬ НАДО.

Современные методы лечения не травмируют шейку матки, поэтому не влияют на ее функциональное состояние. Эктопию шейки матки у нерожавших женщин надо лечить обязательно. При наличии большой эктопии в момент родов повышается риск разрывов шейки матки во время ее расширения, и разрыв, как правило, происходит в зоне эктопии.

Лечение

Лечение эрозии рекомендуют проводить комплексно, с учетом причины возникновения. Необходимо ликвидировать воспалительный процесс, а при выявлении специфической инфекции провести соответствующее лечение.Можно использовать, как дополнение, физиотерапию — низкочастотный ультразвук, или терапевтический лазер.

Женщины в возрасте 18-21 года, если эрозия у них без признаков воспаления и при обследовании у них не выявлен вирус папилломы человека (ВПЧ), подлежат только наблюдению, лечение им не назначается.

Хирургические методы лечения эктопии или псевдоэрозии шейки матки

Диатермокоагуляция или электрокоагуляция

Очень старый метод. Эта процедура проводится с помощью прибора электрокоагулятора.

При этом прижигание шейки матки осуществляется при помощи высокочастотного электрического тока, который на месте соприкосновения электрода с тканями вызывает сильный нагрев и обугливание тканей (глубокий) ожог. При этом ткани пораженные эрозией разрушаются, но повреждение при этом получают и здоровые ткани.

Одним из режимов работы электрокоагулятора является возможность спрей-коагуляции. По сути, это такое же воздействие на ткани высокочастотного электрического тока, только бесконтактным способом - на расстоянии от 0,5 до 2 см от тканей. Этот режим работы так же сопровождается сильным нагревом и обугливанием тканей.

У метода диатермокоагуляции или электрокоагуляции существует много отрицательных эффектов: это сильный и глубокий (фактически неуправляемый) нагрев тканей, а так же их обугливание с образованием грубой неэластичной «корочки».Соответственно это, приводит к длительным срокам заживления, а так же к формированию грубого рубца на шейке матки.

Данный метод особенно НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ нерожавшим женщинам или женщинам, собирающимся родить повторно.

Кроме того, по истечении времени, возможны рецидивы, нарушения менструального цикла, развитие эндометриоза и деформация шейки матки.Методика считается устаревшей, поскольку сегодня в медицине появились современные и безопасные аппараты для лечения эктопии.Часто встречающееся описание указанного способа лечения в числе первых, скорее, стоит рассматривать только как исторический факт, и не более.

Криотерапия

Очень старый метод. Суть данного метода состоит в том, что ткани участка, пораженного эрозией, разрушаются под действием потока жидкого азота, направляемого из специального криозонда. Метод бескровный, но не всегда радикальный. Невозможно использовать при глубоких эрозиях. При использовании данного метода, происходит неуправляемое воздействие на ткани, вследствие чего, возникает глубокое поражение холодом. Ведь «на глаз» невозможно определить, как глубоко произошла разрушающая заморозка. Как следствие, могут возникнуть и рубцовая деформация шейки матки и рецидивы. Не рекомендуется нерожавшим или желающим родить повторно женщинам.

Лечение лазером (лазеротерапия)

Новый современный метод. Его считают эффективным и наименее опасным. Правда, пройти лазеротерапию можно лишь в нескольких клиниках, так как хирургический лазер – довольно дорогое оборудование.

При использовании данного метода участок эрозии подвергается, в отличие от вышеперечисленных способов, прицельному воздействию лазерным лучом. Здесь удается более точно контролировать и глубину деструкции, но это зависит в основном от опыта врача, выполняющего манипуляцию.

При умелом выполнении процедуры, не оставляет грубых рубцов, но все же некоторые врачи считают этот метод не подходящим для применения у нерожавших.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК)

Новый современный метод. Эффективен при поверхностных эрозиях. Суть метода заключается в том, что высокочастотный ток, вырабатываемый электрокоагулятором, воздействует на ткани бесконтактным способом. И происходит все это в газовой аргоновой струе, которая подается на участок ткани вместе с током.

В виду отсутствия в зоне воздействия обычного воздуха (кислорода), обугливание тканей не происходит, а глубина коагуляции (ожога) составляет не более 3 мм. Соответственно, термическое повреждение прилежащих тканей незначительно. После воздействия на зону эрозии, остается эластичная нежная «корочка», сроки заживления не затягиваются.

Хорошо сочетается в «паре» с радиоволновым методом. Рекомендуется нерожавшим женщинам.

Радиоволновая хирургия (другие названия - радионож, радиоскальпель, радиочастотный нож)

Новый современный метод. Правильно название - радиочастотная электрохирургия.

Это метод иссечения мягких тканей радиочастотным электродом, на который подается переменный электрический ток частотой мегагерцового диапазона колебаний. Результаты этого метода разрезания, известного как высокочастотная резка, достигаются без сдавления или разрушения тканевых клеток. Этот эффект является следствием теплоты, образуемой за счёт сопротивления

тканей, когда с помощью высокочастотных волн создаётся ток. Под воздействием теплоты закипает внутриклеточная вода, что в свою очередь приводит к повышениювнутриклеточного давления и разрыву клеточных мембран.

Этот процесс называется клеточным испарением.

При этом не происходит термического разрушения окружающих тканей. А раз нет ожога, то заживление происходит значительно быстрее, но самое главное - без образования рубцов. Применение метода радиочастотной хирургии при выполнении пластических операций на лице говорит само за себя. Рекомендуется для нерожавших женщин.

Бытует ошибочное мнение, что данный метод является бесконтактным, а так же, что существует только один единственный в мире прибор «Сургитрон» производства США. На самом деле, приборы для радиочастотной электрохирургии под разными названиями выпускаются и в Германии, Бразилии и др. странах.

Химическая коагуляция

Новый современный метод. Применяется только при незначительных размерах эрозии. По сути это обработка эрозии специальными препаратами (такими, как Солковагин), которые губят цилиндрический эпителий. Требуется несколько (иногда до пяти) процедур. Не гарантирует полного заживления. Заживление в каждом случае индивидуально.

Другие заболевания шейки матки

  • Эктропионэто выворот слизистой цервикального канала, возникающий после родов, травматичного расширения шейки матки при абортах и диагностических выскабливания. Специфических жалоб пациентка, как правило, не предъявляет.
  • Лейкоплакия – это появление на эпителии шейки матки участков с ороговением (они похожи на обычную кожу). Причины разнообразны: инфекция, травмы, нарушения гормонального фона и иммунитета. Эта патология никак себя не проявляет, однако, в большинстве случаев рано или поздно перерождается в рак. Перед лечением этого заболевания рекомендуется брать биопсию с подозрительного участка слизистой шейки матки.
  • Дисплазии - этот термин (CIN) используется для обозначения нарушений созревания и строения многослойного плоского эпителия. Изменения оцениваются при цитологическом исследовании клеточного соскоба с поверхности шейки и/или при гистологическом исследовании биопсийного материала. Данная патология связана с нарушением клеточной дифференцировки и созревания.

Все эти заболевания подлежат обязательному лечению, потому что все они являются фоновыми процессами, на которых впоследствии развивается рак шейки матки.

С целью профилактики эктопии шейки матки многие гинекологи рекомендуют рациональную контрацепцию, чтобы максимально снизить риск нежелательной беременности и аборта. Также не стоит забывать, что при наличии нескольких половых партнеров необходимо использовать презерватив (для защиты от инфекций!). Регулярный осмотр у гинеколога позволяет вовремя выявить заболевания шейки матки, что обеспечит благоприятный исход лечения.

Дорогие женщины!

При выявлении эктопии не паникуйте!

Сегодня существуют современные, безболезненные, эффективные и радикальные способы лечения заболеваний шейки матки.

Обязательно проводите лечение там, где есть современное и необходимое оборудование и приборы. Не забывайте, что хорошее оборудование правильно работает только в умелых руках профессионала!

Вернуться

симптомы, причины, лечение и профилактика — Клиника ISIDA Киев, Украина

Содержание

Эрозия – заболевание, которое характеризуется возникновением нарушения целостности слизистой оболочки шейки матки в виде небольших изъязвлений. Эта патология одна из самых распространенных проблем у женщин детородного возраста. С ней сталкивается каждая вторая девушка в мире. Эрозивная поверхность может стать воротами для переноса болезнетворных микроорганизмов в матку и придатки с формированием хронической патологии.

Причины заболевания

К формированию эрозивной поверхности на слизистой могут привести масса факторов. К самым распространенным причинам относятся:

  • Раннее начало половой жизни, беременность и роды в подростковом возрасте.
  • Частая смена сексуальных партнеров, активная половая жизнь.
  • Механические повреждения слизистой в результате медицинских вмешательств, абортов, послеродовые осложнения.
  • Наличие хронических заболеваний урогенитального тракта
  • Гормональные сбои, нарушения работы иммунной системы.
  • Неправильное использование гормональных противозачаточных препаратов.

Чаще всего о наличии эрозии женщина не знает, поэтому важно своевременно и регулярно посещать гинеколога и проходить профилактические осмотры.

Симптомы и признаки эрозии шейки матки

Клинические проявления заболевания очень трудно обнаружить. Только в процессе развития патологии пациентка может обнаружить:

  • Обильные выделения с неприятным запахом.
  • Болезненные ощущения в нижней части живота во время полового акта, менструаций, мочеиспускания.
  • Выделения с примесью крови или гноя, которые возникают в середине цикла после полового акта.
  • Длительные частые менструации.

Выделяют эктопию (псевдоэрозия), которая может проявляться небольшими язвами или обширными раневыми поверхностями, поражающих большую часть шейки матки. Могут образовываться полые ходы, которые впоследствии приводят к формированию кист. Истинная эрозия встречается редко. Она сопровождается признаками воспалительной реакции. Раневая поверхность легко кровоточит при осмотре специалистом или во время сексуальных контактов.

Эрозия шейки матки при беременности

Эта патология часто встречается у женщин, ожидающих рождения ребенка. Опасность наличия эрозии при беременности в том, что:

  • Шейка матки может легко инфицироваться патогенными микроорганизмами с развитием тяжелого воспалительного процесса. Поражение может распространиться на плодные оболочки и эмбрион.
  • Высокий риск превращения эрозии в злокачественное новообразование за счет не стойкого иммунитета беременной.

Но чаще всего при наличии дефекта слизистой шейки матки женщина может выносить и родить здорового малыша.

Данная патология никак не влияет на вынашивание и родовой процесс, поэтому ее лечение откладывают на время после родов. Медикаментозное лечение назначают только при наличии клинических или лабораторных проявлений воспалительной реакции. Иногда повреждение слизистой может исчезнуть самостоятельно, после родов.

Диагностика

Обнаружить признаки эрозии можно только на приеме у врача-гинеколога. С помощью осмотра в зеркалах врач обнаруживает дефекты эпителия на слизистой оболочке шейки матки. При контакте с инструментом, ранки могут кровоточить.

Также дополнительно проводится:

  • Кольпоскопия. Обследование слизистой влагалища и шейки матки под увеличением.
  • Мазок для исследования эпителия слизистой. Проводится для исключения онкологической патологии.

Такие манипуляции позволяют доктору более подробно изучить структуру клеток шейки матки и поставить более точный диагноз. Также пациентке необходимо провести анализ на наличие возбудителей инфекций передающихся половым путем.

Лечение эрозии шейки матки

Если женщина не рожала до 24 лет, то лечение эрозии шейки матки не проводится. Достаточно динамического наблюдения 1 раз в году у гинеколога, с проведением ПАП-теста и кольпоскопии.

При наличии клинических проявлений для терапии патологии шейки матки может использоваться медикаментозный метод. Применяются противовоспалительные, противомикробные средства, и препараты, обладающие восстановительным эффектом.

Для лечения обширной эрозии раньше применялись хирургические методы лечения, к которым относятся:

  • Криодеструкция - использование жидкого азота.
  • Прижигание с применением электрического тока.

На сегодняшний день эффективными хирургическими методами является лазерная коррекция и радиоволновое лечение.

В клинике Исида применяется лечение с помощью самых современных и новых технологий.

Осложнения эрозии шейки матки

К возможным осложнениям могут относиться:

  • Нарушение микрофлоры влагалища с формированием дисбактериоза.
  • Кольпит и цервицит - воспалительный процесс слизистой влагалища и шейки матки.
  • Перерождение доброкачественного процесса в злокачественный.

Хронический процесс может привести к формированию дисплазии шейки матки с образованием атипичных структур. При осложнении течения эрозивного процесса во время беременности может привести к невынашиванию и выкидышу.

Профилактика эрозии

Каждое заболевание легче предупредить, чем лечить его. К основным профилактическим мероприятиям относят:

  • Соблюдения правил личной гигиены с применением специальных средств для купания.
  • Использование надежных барьерных средств контрацепции.
  • Отказ от привычных интоксикаций.
  • Наличие постоянного полового партнера.
  • Своевременное лечение любого воспалительного заболевания органов мочеполовой системы.
  • Регулярное посещение с целью профилактических осмотров у гинеколога с проведением кольпоскопии.

При возникновении любых симптомов заболевания, или малейшего дискомфорта важно сразу обращаться к гинекологу. Врач проведет комплексное обследование и назначит качественное лечение патологии.

Эрозия шейки матки - цены на лечение, симптомы и диагностика заболевания в клинике «Мать и дитя» в Новокузнецке

Эрозия шейки матки - распространенное гинекологическое заболевание. Этой патологии подвержен большой контингент молодых женщин, что нередко отражается на их репродуктивном здоровье. Однако не всегда эрозия требует лечения, врожденная эктопия шейки матки является вариантом нормы и требует лишь наблюдения у гинеколога. Чтобы разобраться чем отличаются различные проявления этой патологии, необходимо уделить внимание анатомии.

Шейка матки условно делится на две части – маточную (цервикальный канал) и влагалищную (наружный зев). В связи с тем, что они выполняют разные функции, эпителиальная выстилка тоже разная. Цервикальный канал покрыт однорядным цилиндрическим эпителием. Эти клетки способны вырабатывать слизь и образовывать слизистую пробку, которая защищает матку от проникновения микроорганизмов. У здоровой женщины полость матки стерильна.

Влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием. Эти клетки расположены в несколько рядов и обладают высокой способностью к регенерации. На клеточном уровне половой акт достаточно травматичный процесс, поэтому влагалище и наружный зев шейки матки покрыты клетками, которые быстро восстанавливают свою структуру.

Граница цилиндрического и многослойного эпителия, так называемая зона трансформации, привлекает наибольшее внимание врачей, так как в 90% случаев, заболевания шейки матки возникают именно в ней. На протяжении жизни женщины эта граница смещается - в пубертатном периоде она расположена во влагалищной части, в репродуктивном возрасте на уровне внешнего зева, а в постменопаузе в цервикальном канале.

Эктопия шейки матки - смещение цилиндрического эпителия из цервикального канала во влагалищную часть шейки матки. Выделяют врожденную и приобретенную эктопию (псевдоэрозию). Если в пубертатном периоде граница двух видов эпителия не смещается к наружному зеву, как это происходит в норме, то в репродуктивном периоде наблюдается врожденная эктопия шейки матки. Это состояние относят к физиологическому, поэтому в случае отсутствия осложнений, его лишь наблюдают, не прибегая к лечению.

Истинная эрозия шейки матки выглядит как дефект многослойного эпителия на влагалищной части шейки матки. Клетки эпителия слущиваются, образуя неправильной формы эрозию ярко-красного цвета. Если дефект не затрагивает базальную мембрану, эрозия замещается клетками многослойного плоского эпителия, происходит восстановление тканей шейки матки.

В случае псевдоэрозии - замещение дефекта происходит за счет цилиндрических клеток цервикального канала. Замещение одного вида клеток другим - является патологией и предраковым состоянием, именно поэтому эрозия шейки матки требует тщательного обследования и своевременного лечения. 

Причины эрозии

Причинами возникновения эрозии шейки матки являются:

  • Воспаление, вызванное урогенитальными инфекциями, а также инфекциями передающимися половым путем.
  • Гормональные нарушения.
  • Вирус папилломы человека.
  • Аборт.
  • Травма.
  • Нарушения иммунной системы.

Симптомы эрозии шейки матки

Характерные симптомы при эрозии шейки матки часто отсутствуют, и она может быть обнаружена на плановом осмотре у гинеколога. Поэтому ежегодные профилактические осмотры так важны для здоровья каждой женщины.

Любой из ниже перечисленных симптомов требует консультации врача:

  • Нарушения менструального цикла.
  • Боли внизу живота.
  • Боли во время полового акта.
  • Кровянистые выделения после полового акта.
  • Зуд и рези в области гениталий.
  • Выделения с резким неприятным запахом.

Диагностика

В клиниках «Мать и дитя» работают квалифицированные гинекологи с большим опытом диагностики и ведения больных с различными гинекологическими заболеваниями в том числе, с эрозией матки. В наших клиниках вы можете получить полный комплекс обследования:

  • Гинекологический осмотр.
  • Мазок с влагалищной части шейки матки и цервикального канала.
  • Расширенную кольпоскопию (с пробой Шиллера).
  • Микрокольпоскопию.
  • Цервикоскопию.
  • Жидкостную цитологию (наиболее современный и информативный метод диагностики).
  • Биопсию.
  • Соскоб из цервикального канала.
  • Анализ на ПЦР.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).
  • Допплеровское картирование.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ).

Объем диагностических мероприятий определяет врач в каждом случае индивидуально. Диагностика эрозии шейки матки требует комплексного подхода и определение не только диагноза - эрозия, но и причины, вызвавшей патологию. Если в процессе диагностики обнаружена дисплазия шейки матки, необходимо гистологическое исследование для определения степени дисплазии. В зависимости от результата врачом будет выбрана оптимальная тактика лечения.

Лечение эрозии шейки матки

После тщательной диагностики и окончательного диагноза врач выбирает оптимальную тактику лечения. Она зависит от многих факторов, к которым относятся:

  • размеры эрозии;
  • наличие осложнений;
  • наличие воспалительного процесса или патогенной микрофлоры;
  • возраст женщины;
  • гормональный фон;
  • наличие сопутствующей патологии или хронических заболеваний;
  • желание сохранить репродуктивную функцию.

ГК «Мать и дитя» может предоставить широкий спектр терапевтических процедур. Лечение может проводиться амбулаторно или в условиях стационара.

Если эрозия была выявлена на ранних этапах заболевания, достаточно пройти курс медикаментозной терапии и физиопроцедур. Лекарственные средства помогут убрать причину, вызвавшую эрозию - воспаление, инфекции, гормональный дисбаланс - и избавиться от неприятной симптоматики.

Физиопроцедуры улучшают кровоток и ускоряют заживление поврежденных тканей. В наших клиниках богатый выбор различных физиопроцедур, среди которых:

  • Лазеротерапия
  • Магнитотерапия
  • Электротерапия
  • Ультразвуковая терапия
  • Воздействие холодом и теплом
  • Ударно-волновая терапия
  • Грязелечение
  • Вибротерапия.

В случаях, когда эрозия имеет большие размеры (на всю шейку матки) или сопровождается осложнениями, следует прибегнуть к более решительным мерам: криодеструкция, диатермокоагуляция, конизация, лазерная вапоризация.

Криодеструкция -  метод удаления патологических участков с помощью хладагента. Процедура проводится в течение 10-15 минут и не требует анестезии. Ощущения, которые женщина испытывает в процессе криодеструкции,  небольшое жжение и покалывание. В наших клиниках этот вид лечения, по желанию пациентки и при отсутствии противопоказаний, можно провести под анестезией, как местной, так и кратковременной общей.

Во влагалище вводится криозонд, его прижимают к патологическим участкам и в течение 5 минут воздействуют хладагентом на пораженные ткани. Это приводит к их ишемии, отторжению и восстановлению нормальной структуры.

Полное восстановление шейки матки происходит через 1,5-2 месяца после процедуры.  Метод криодеструкции хорошо себя зарекомендовал, как малоинвазивный, быстрый и щадящий. Он рекомендован нерожавшим, так как не оказывает отрицательного влияния на репродуктивную функцию женщины.

Диатермокоагуляция - этот метод направлен на выжигание патологических клеток с поверхности шейки матки. Процедура проводится в течение 20 минут.

Во влагалище вводится электрод, он может быть в форме петли или иглы. На пораженные участки производится воздействие высокочастотным током, который прижигает патологические очаги. На их месте образуется ожог, а спустя 2 месяца рубец. Этот метод применяется в гинекологической практике с XVIII века и его эффективность проверена временем. Он не показан нерожавшим и женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, так как приводит к стенозу шейки матки.

Конизация - это иссечение патологических тканей с конусообразной части шейки матки. Она применяется при диагнозе осложненной эрозии с наличием дисплазии.

В клиниках «Мать и дитя» конизация проводится двумя способами - при помощи лазера или высокочастотных радиоволн.

Лазерная конизация проводится под общей анестезией. С высокой точностью патологические ткани иссекаются лазером, как хирургическим инструментом.

Принцип радиоволновой конизации такой же как при термокоагуляции, при этом выжигание происходит с помощью высокочастотных радиоволновых излучений и распространяется на всю конусообразную часть шейки матки. Этот метод также требует анестезии.

Конизация шейки матки осуществляется в условиях стационара. Если проводился общий наркоз, после процедуры женщина остается на пару дней для наблюдения и затем реабилитация продолжается амбулаторно.

Лазерная вапоризация - этот метод направлен на выпаривание патологических очагов при помощи лазера. В процессе образуется коагуляционная пленка, способствующая восстановлению здоровых тканей шейки матки без образования рубца. Этот метод проводится без анестезии, процедура длится в среднем 20-30 минут. Лазерную вапоризацию  можно применять нерожавшим и женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию. Шейка матки не травмируется и после восстановления сохраняет свою функцию.

Восстановление после лечения эрозии шейки матки

В зависимости от предложенного врачом типа лечения, период восстановления будет разным. При медикаментозной терапии и физиопроцедурах достаточно контрольных осмотров в гинекологическом кресле и анализа мазков в течение месяца.

Если же проводились процедуры по деструкции очагов или удаление участка шейки матки - период восстановления может занять до двух месяцев. В это время важно соблюдать рекомендации гинеколога, чтобы не нарушить естественное восстановление тканей и не усугубить ситуацию.

Первый месяц после лечения эрозии шейки матки:

  • воздержаться от половых контактов;
  • нельзя принимать ванны, париться в бане/сауне;
  • нельзя купаться в открытых водоемах или бассейнах;
  • отказаться от использования тампонов;
  • нельзя поднимать тяжести;
  • нельзя заниматься спортом.

Второй месяц после лечения:

  • половые контакты только с использованием презерватива, даже если это постоянный партнер, чужеродная флора может привести к дисбалансу;
  • можно поднимать до двух килограмм;
  • не возбраняются небольшие физические нагрузки

Через месяц после лечения необходимо контрольное обследование - осмотр в гинекологическом кресле, анализ мазков, видеокольпоскопия.

Нарушения цикла после деструкции эрозии является нормой. Если цикл не восстановился спустя два месяца после лечения необходимо обратиться к гинекологу.

Специалисты в клиниках «Мать и дитя» подбирают необходимый объем лечебных процедур индивидуально для каждой пациентки. Главной задачей в лечении эрозии шейки матки стоит полное избавление от патологических тканей с сохранением детородной функции. Учитывая, что эрозии возникают чаще всего у молодых девушек и протекают бессимптомно, необходимо проходить осмотры регулярно. Если этого не делать эрозия шейки матки грозит перейти в предраковое состояние и может привести к опухоли, клинические проявления которой выявляются на поздних стадиях.

Важное условие успешного лечения - своевременная диагностика. Профилактический осмотр у гинеколога 1-2 раза в год - это жизненная необходимость и залог здоровья каждой женщины. Записаться на прием можно на нашем сайте или по телефону call - центра +7 800 700 700 1

Шейка матки и общие патологии шейки матки

Анатомия шейки матки

[1]

Шейка матки - это часть перевернутой грушевидной матки, которая соответствует узкому ножковому концу груши. Эта мышечная структура цилиндрической формы имеет длину около 3-5 см и частично располагается в верхней части влагалища, переходя вверх в забрюшинное пространство позади мочевого пузыря и перед прямой кишкой.

Поддерживается связками (кардинальные связки латерально и маточно-крестцовые связки заднебоковые).Из-за антеверсии и ретроверсии шейка матки редко лежит в одной продольной плоскости с маткой и подвижна. Шейка матки открывается в полость матки сверху (через внутренний зев) и во влагалище снизу (через наружный зев). У нерожавших женщин зев кажется круглым, но у рожениц может быть виден как поперечная щель.

В основном состоит из непроизвольных мышц вверху и волокнистой соединительной ткани внизу. Шейка матки в верхних двух третях выстлана реснитчатым цилиндрическим эпителием, который меняется на многослойный плоский эпителий в чешуйчато-столбчатом соединении или зоне трансформации, обычно обнаруживаемой у наружного зева.Его расположение относительно внешнего зева зависит от возраста, использования эстрогенов и других факторов, включая беременность. Зона трансформации является местом инициации рака шейки матки, второго по распространенности рака у женщин.

Кровоснабжение шейки матки осуществляется из яичниковой и маточной артерий (берущих начало из аорты и внутренних подвздошных артерий соответственно). Он имеет автономное (симпатическое и парасимпатическое) нервное питание и лимфатический дренаж к внешним и внутренним подвздошным лимфатическим узлам, а также запирательному узлу и крестцовым узлам.

Физиология шейки матки

Шейка матки действует как канал между влагалищем и телом матки. Многочисленные глубокие железистые фолликулы, выстилающие слизистую оболочку эндоцервикса, ответственны за выработку слизи. Эта слизь меняет консистенцию в зависимости от уровня эстрогена: она становится обильной, водянистой и щелочной при высоких уровнях, но по мере снижения уровня после овуляции становится густой, скудной и кислой. Во время беременности он становится еще толще и цепче, образуя пробку, богатую лейкоцитами.Гиперплазия микрогландул может возникнуть во время беременности и сразу после родов, а также у женщин, принимающих прогестерон.

Осмотр шейки матки

Общие вопросы

  • Осмотр шейки матки следует проводить вместе с осмотром других связанных структур.
  • Предложите сопровождающего (задокументируйте это). [2]
  • Всегда с самого начала точно объясняйте, что вы собираетесь делать.
  • Подготовьте все заранее, чтобы не прерывать осмотр.
  • Посоветуйте пациенту опорожнить мочевой пузырь перед началом обследования.

Подготовка и необходимые предметы

  • Устное согласие пациента.
  • Удобная кушетка с одноразовой простыней.
  • Простыня для пациента, закрывающая туловище и ноги.
  • Гибкий источник света.
  • Перчатки нестерильные (двойные перчатки, если вы планируете потом делать ректальное исследование).
  • Теплая проточная вода.
  • Вагинальные воронки разных размеров (поместите в теплую воду, если они металлические).
  • Смазочный гель.
  • Любые дополнительные инструменты, которые могут вам понадобиться, например, набор для мазка из шейки матки.

Обследование

[3]
  • Позиционируйте пациента правильно: она должна лежать на спине, пятки подтянуты к ее ягодицам, а колени слегка расслаблены; ноги могут быть вместе или врозь, в зависимости от того, что ей удобнее.
  • Разогрейте зеркало, если необходимо, и добавьте в него небольшое количество смазывающего желе. [4]
  • Сообщите пациенту, что вы собираетесь начать.
  • Осмотрите вульву, обнажите интроитус, втягивая половые губы и волосы на лобке, и вставьте закрытое зеркало, сначала с ручками в одну сторону, затем, когда вы вставляете его направленным вниз, к пояснице, постепенно поверните его на 90 °, чтобы ручки передние.
  • Когда ручки зеркала почти на одном уровне с промежностью, осторожно откройте его, не оказывая давления на чувствительные ткани уретры и клитора. Расположите его так, чтобы шейка матки находилась между двумя плечами зеркала.
  • Осмотрите шейку матки, отметив форму зева, однородность цвета и любую асимметрию, уплотнения или другие отклонения.
  • При необходимости проведите мазок.
  • Осторожно потяните зеркало назад, пока оно еще открыто, ровно настолько, чтобы очистить шейку матки (1-2 см), затем ослабьте зеркало перед тем, как полностью вынуть его.
  • Неуловимая шейка матки :
    Если шейка матки не видна сразу, не извлекайте ее немедленно:
    • Попробуйте наклонить лезвия зеркала (кпереди или кзади), пока он не станет виден.
    • Если он частично скрыт, можно использовать тампон, чтобы полностью вывести его (важно иметь возможность видеть всю окружность).
    • Сопровождающая или сама женщина могут слегка надавливать на надлобковую область.
    • Может помочь, если положить руки на поясницу и наклонить таз.
    • Выполнение бимануального исследования определит расположение шейки матки, и затем вы сможете определить, правильный ли размер зеркала (если он слишком мал, он не достигнет свода).
    • Укладывание пациента на бок также применяется с переменным успехом.

    У полных и повторнородящих женщин стенки влагалища могут выпадать между сторонами зеркала, закрывая обзор. В этом случае презерватив или палец перчатки с отрезанным кончиком можно надеть на зеркало. Это будет удерживать стенку влагалища между пластинами зеркала.

    Если обзор все еще недостаточен, прекратите процедуру и либо верните пациента на другой день, либо обратитесь к коллеге или в клинику для кольпоскопии.Обязательно объясните, что происходит и почему.

Интимные гинекологические осмотры могут быть особенно стрессовыми для женщин с историей сексуального насилия из-за параллелей с ситуацией насилия, включая предполагаемую потерю контроля, несоответствие власти и физические ощущения от осмотра. [5] Клиницисты должны помнить об этом.

Дальнейшие исследовательские процедуры

Кольпоскопия

В определенных ситуациях осмотра с помощью зеркала недостаточно (чаще всего, если аномальные клетки обнаруживаются при обычном мазке мазка, но также в случаях кровотечения после полового акта, стойких сильных выделений из влагалища, межменструального кровотечения и у пациентов с ослабленным иммунитетом) и шейку матки дополнительно оценивают с помощью кольпоскопа (установленного бинокулярного микроскопа).С точки зрения пациента, это процедура, аналогичная осмотру в зеркалах, хотя процедура более длительная. Женщина обследуется в положении литотомии с использованием стремена, при этом может потребоваться нанесение уксусной кислоты или йода. Также может быть взята биопсия и проведено лазерное лечение. Кольпоскопию можно безопасно проводить во время беременности, но биопсия и лечение будут отложены до родов.

Другие процедуры

Дальнейшее обследование шейки матки обычно проводится в связи с подозрением на аномалию матки, и в этом случае может быть показана гистероскопия или лапароскопия.

Для получения информации о раке шейки матки и связанных темах см. Отдельные статьи «Скрининг шейки матки (тест на мазок из шейки матки)» и «Карцинома шейки матки».

Структурные аномалии

Врожденные аномалии

Они относительно редки и возникают как одна из трех проблем:

  • Нарушение сращения протоков Мюллера во время развития, что приводит к дублированию или разделению шейки матки (одна шейка матки с двумя отверстиями ).
  • Врожденное отсутствие или гипоплазия шейки матки - они могут быть связаны с аномалиями мочевыводящих путей или опорно-двигательного аппарата (особенно позвоночника).Может произойти частичная агенезия; если есть примитивная матка, содержащая эндометрий, гематометра возникает в период полового созревания, вызывая циклическую боль в животе.
  • Внутриутробное воздействие нестероидных эстрогенов , таких как диэтилстильбестрол (DES), который широко использовался в США до 1971 года для предотвращения преждевременных родов и выкидыша. У 1 из 1000-1500 подвергшихся облучению плодов женского пола развивается светлоклеточная вагинальная аденокарцинома влагалища или шейки матки в подростковом возрасте или в начале двадцатых годов. Другие проблемы включают гипоплазию матки Т-образной формы, а также различные макроскопические и микроскопические кольпоскопические аномалии (например, шейные кольца, воротнички и капюшоны, изменения эпителия и смещение расположения чешуйчато-столбчатого перехода). [6]

Доброкачественные опухоли

[6]

Полипы
Это наиболее часто встречающиеся доброкачественные новообразования шейки матки (обнаруживаются у 4% гинекологов). Они могут быть эндоцервикальными или шейными:

  • Эндоцервикальные полипы чаще всего обнаруживаются на четвертом-шестом десятилетии жизни. Это вишнево-красные поражения, которые могут быть одиночными или множественными и могут проявляться как поражение на ножке на стебле различной длины.
  • Полипы шейки матки столь же доброкачественны и, как правило, представляют собой единичные гладкие серо-белые образования, которые легко кровоточат при прикосновении.

Полипы, как правило, протекают бессимптомно, но могут также проявляться ненормальным кровотечением (например, во время полового акта, при обильных менструациях, между менструациями или после менопаузы). [7] Иногда они могут вырасти достаточно большими, чтобы закрыть наружный зев и вызвать бесплодие. Злокачественные новообразования встречаются редко (менее 1 случая из 200), и они, как правило, возникают из источников за пределами шейки матки. [8]

Полипы можно удалить, но все они должны быть отправлены на гистологию.Если у женщины нет симптомов, это можно сделать, просто открутив их. Пациенты могут быть направлены для этого, но, если он небольшой (менее 2 x 1 см) и вы уверены в выполнении этой процедуры, ее можно будет сделать в вашей хирургии. лечение атропином. [10] Может также произойти кровотечение, требующее прижигания для гемостаза. Хирургическое расширение и выскабливание, электрохирургическое иссечение или гистероскопическая полипэктомия могут быть выполнены для более стойких поражений. [7] Иногда вид зажившей шейки матки после биопсии конуса может имитировать большой полип.

Всех пациентов с подозрительными поражениями или симптомами следует направлять в специализированную клинику, а пораженные участки - на гистологию.

Миома (миома / лейомиома )
При обнаружении в шейке матки фибромы (миома / лейомиома) представляют собой гладкие, твердые образования, которые часто единичны и имеют тенденцию быть небольшими (5-10 мм в диаметре). На их долю приходится около 3-9% миом матки.Более распространенная ситуация - миома, прорастающая в шейку матки сверху вниз. Симптомы связаны с его размером и точным расположением: дизурия, ургентность, непроходимость шейки матки и диспареуния.

При лечении следует руководствоваться размером поражения и возрастом пациентки (желает ли она сохранить фертильность). Он варьируется от простого наблюдения до лечения агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) и хирургического вмешательства. Последнее сложно из-за относительной недоступности этих поражений и близости к мочевому пузырю и мочеточникам.

Эндометриоз шейки матки
Эндометриоз шейки матки не редкость и обычно считается безобидным. Это может быть сине-красное или сине-черное поражение диаметром 1-3 мм. Иногда это может вызвать посткоитальное кровотечение и может проявляться в виде образования. Был зарегистрирован случай, когда он проявлялся как массивное вагинальное кровотечение. [11] Если нет значительных симптомов, подавляющее большинство пациентов лечатся консервативно, но любого пациента с подозрением на эндометриоз шейки матки следует направить к гинекологу для подтверждения диагноза и исключения более серьезных поражений.

Более необычные опухоли

  • Плоская папиллома
  • Микрогландулярная гиперплазия
  • Папиллярная аденофиброма
  • Гемангиома
  • Остатки мезонефрального протока
  • Гетерологичная ткань

3 Гетерологичная ткань

3 98221 1 форма 1 98221 1 98221 [форма] эта проблема может быть врожденной или приобретенной и обычно возникает на уровне внутреннего зева. Существует ряд причин и ассоциаций:

  • Диатермия иссечения поражений шейки матки является наиболее частой причиной стеноза (встречается в 1.3% случаев).
  • Другие приобретенные причины включают лучевую терапию, инфекцию, неоплазию и атрофию после биопсии конуса.
  • Это также может быть связано с эндометриозом.
Пациенты в пременопаузе обращаются с нарушениями менструального цикла, болями и бесплодием, тогда как пациенты в постменопаузе могут оставаться бессимптомными или проявлять симптомы в течение очень длительного периода времени, после чего у них могут появиться гематометра, гидрометра или пиометра. Диагноз ставится при невозможности введения расширителя на 1-2 мм в полость матки и подтверждается при обнаружении большой, но безболезненной пальпируемой матки.Лечение проводится с помощью расширителей под ультразвуковым контролем или осмотических расширителей, таких как палатки из ламинарии (где высушенные морские водоросли ламинарии упаковываются в шейку матки и медленно расширяются). Пессарии с простагландином можно использовать для смягчения шейки матки, когда доступ необходим для таких процедур, как гистероскопия.
  • Эктропион (ранее называемый эрозией шейки матки или абразией) - это происходит, когда столбчатый эпителий эндоцервикса выходит за пределы зева:
    • Шейка матки увеличивается под действием эстрогена, и в результате эндоцервикальный канал расширяется. вывернутый.При осмотре он проявляется в виде красного кольца вокруг зева и встречается настолько часто, что считается нормальным.
    • Чаще всего встречается у подростков, во время беременности и у женщин, принимающих комбинированные гормональные контрацептивы.
    • Обычно это бессимптомное состояние, но у пациентов иногда появляются кровотечения или обильные выделения.
    • После подтверждения нормального мазка из шейки матки его начинают активно лечить только при наличии симптомов. Со временем повышенная кислотность влагалища приводит к метаплазии плоского эпителия, когда симптомы исчезают.
    • После прекращения приема любых эстрогеносодержащих контрацептивов варианты лечения спорны, но включают диатермию, криотерапию, хирургическое лечение с помощью лазера и микроволновую терапию. [12]
  • Наботианские кисты (наботийские фолликулы / кисты эпителиальных включений / муцинозные ретенционные кисты) :
    • Подобно эктропиону, эти наполненные слизью поражения настолько распространены, что их можно считать нормальной частью взрослого человека. шейка матки. Они выглядят как множественные полупрозрачные или непрозрачные, белые или желтые образования размером от 2 мм до 10 мм.
    • Они возникают в результате метаплазии, приводящей к образованию плоского клеточного покрытия над столбчатым эпителием со слизистыми криптами внутри него. Когда слизь больше не выводится, образуется киста Наботиана.
    • Они бессимптомны и не нуждаются в лечении. Очень редко они могут быть проблематичными, если вырастают очень большими, и в этом случае их можно лечить с помощью прижигания или криотерапии.
  • Разрыв :
    • Это может произойти после механического расширения шейки матки; таким образом, разрыв шейки матки может осложнить гистероскопию и аборт.
    • Мизопростол перед гистероскопией снижает риск разрыва шейки матки у женщин в пременопаузе, но не влияет на женщин в постменопаузе. [13]
    • Чаще возникает при стенозе или атрофии шейки матки, а также во время родов.
    • Острые рваные раны с кровотечением, которые требуют наложения швов после установления размера рваной раны.
    • Плохой ремонт может привести к последующей цервикальной недостаточности.

Цервицит

  • Симптомы - от отсутствия до патологических желто-зеленых выделений, кровотечения (особенно посткоитального), дизурии.
  • Признаки - зеленые / желтые / непрозрачные слизисто-гнойные выделения. Эндоцервикальная рыхлость (легко кровоточит).
  • Распространенные виновники - Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis , вирус папилломы человека, вирус простого герпеса и Trichomonas vaginalis . [14]
  • Лечение - противомикробное, на основании результатов мазков. [15] .

Дополнительную информацию см. В отдельной статье Инфекции, передаваемые половым путем.

Воспалительный цервицит также может быть вызван механической травмой (тампоны, пессарии, нити внутриматочной спирали), химическими раздражителями (спринцевание, спермициды) и системным воспалительным заболеванием, таким как болезнь Бехчета. Лечение зависит от причины.

Проблемы с шейкой матки при беременности

Цервикальная недостаточность

[16]

Обычно это диагностируется в контексте выкидыша, произошедшего через 12-14 недель, или при преждевременных родах.Он представляет собой безболезненное расширение шейки матки, через которое мембраны выпячиваются и в конечном итоге спонтанно прорезываются. Диагноз основывается на анамнезе выкидышей во втором триместре, а ультразвуковое сканирование может подтвердить укорочение или воронку шейки матки.

Лечение включает профилактическое наложение шейного шва (серкляжа) с целью предотвращения потери беременности (также может быть проведена экстренная процедура). Тем не менее, существуют разногласия по поводу эффективности этой процедуры: она, по-видимому, снижает частоту преждевременных родов, но не снижает перинатальную смертность или неонатальную заболеваемость и повышает вероятность кесарева сечения. [17] Было высказано предположение, что его использование ограничено двумя группами пациентов: [18]

  • Те, у кого в анамнезе было три или более самопроизвольных преждевременных родов или потери во втором триместре.
  • Пациенты группы высокого риска с одноплодной беременностью с короткой шейкой матки во втором триместре.

Неудачные вагинальные процедуры можно повторить трансабдоминально [19] или лапароскопически. [20]

Внематочная беременность в шейке матки

[16]

Шейка матки является наименее частым местом внематочной беременности, наступающей в 0.2% внематочных беременностей. Это может быть синюшный оттенок шейки матки, и, в редких случаях, гестационный мешок и живой плод можно идентифицировать на УЗИ. Это настолько редкое явление, что протокола лечения не существует, но, судя по имеющимся тематическим исследованиям, медицинское прерывание является лучшим вариантом, поскольку может произойти опасное для жизни кровотечение.

Обзор этиологии, диагностики и ведения

Посткоитальное кровотечение - это кровянистые выделения или кровотечения, возникающие после полового акта и не связанные с менструацией.Распространенность посткоитальных кровотечений колеблется от 0,7 до 9,0 процента менструирующих женщин. Эта распространенная жалоба имеет несколько этиологий, большинство из которых доброкачественные, например цервицит или полипы шейки матки. Однако наиболее серьезной причиной посткоитального кровотечения является рак шейки матки. В настоящее время нет рекомендаций от руководящих органов, таких как Американский колледж акушеров и гинекологов, по оценке и лечению женщин с посткоитальным кровотечением. Целью данной статьи является обсуждение распространенных причин посткоитального кровотечения, этиологии посткоитального кровотечения и вероятности того, что злокачественная опухоль является основной причиной.После обширного обзора литературы мы составили документ, иллюстрирующий ключевые концепции, которые практикующий врач должен знать, когда речь идет о посткоитальном кровотечении. Наконец, этот обзор завершится вариантами лечения для женщин, у которых обнаружен идентифицируемый источник кровотечения, и обсуждением естественного течения посткоитального кровотечения у женщин, у которых при оценке установлено, что этиология не установлена.

1. Введение

Вагинальное кровотечение, не связанное с менструацией, является распространенной многофакторной гинекологической жалобой, которую видит врач первичной медико-санитарной помощи, и является источником беспокойства как для врача, так и для пациента, поскольку это может быть признаком основного злокачественного новообразования.Посткоитальное кровотечение состоит из кровянистых выделений или кровотечений, не связанных с менструацией и возникающих во время или после полового акта. Точечная распространенность колеблется от 0,7 до 9,0%, причем в одном отчете указывается, что ежегодная кумулятивная заболеваемость среди менструирующих женщин составляет 6% [1–3]. Для женщин в пременопаузе с естественной менструацией спонтанное разрешение было зарегистрировано у 51% через два года без дальнейших признаков рецидива [4]. Около 30% пациенток с посткоитальным кровотечением также испытывают патологическое маточное кровотечение и 15% страдают диспареунией [5, 6].

Посткоитальное кровотечение в основном происходит из-за поверхностных поражений половых путей, включая полипы шейки матки, цервицит, эктропион, цервикальное интраэпителиальное поражение (CIN) или карциному [7]. Распространенность рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением составляет от 3,0 до 5,5%, а распространенность ЦИН - от 6,8 до 17,8% [6, 8–13]. Большой разброс в распространенности объясняется различиями в дизайне исследования, но, что более важно, местом проведения исследования. Исследования, проведенные в развитых странах, имеют более низкую распространенность рака шейки матки и CIN из-за доступа к программам скрининга [10–13].Американский колледж акушеров и гинекологов и Общество гинекологических онкологов не имеют рекомендаций по оценке посткоитального кровотечения у менструирующих женщин. В Соединенном Королевстве также нет установленных руководящих принципов для обеспечения последовательной практики. Министерство здравоохранения Соединенного Королевства сообщило в Руководстве по подозрению на рак, что срочное направление (в течение 2 недель) следует делать женщинам старше 35 лет с посткоитальным кровотечением более 4 недель из-за повышенного риска основного рака шейки матки и раннего направление к специалисту (в течение 4–6 недель) может быть сделано во всех других случаях необъяснимого посткоитального кровотечения [14].Эти рекомендации опровергаются Khattab et al. которые сообщают об отсутствии значительных различий в распространенности рака шейки матки или CIN у женщин старше или младше 35 лет [15].

Королевский австралийский колледж акушеров и гинекологов, Королевский австралийский колледж врачей общей практики, Австралийское общество кольпоскопии и патологии шейки матки и Министерство социальных служб и здравоохранения Содружества Наций сообщают, что кольпоскопия должна быть основной диагностической процедурой при оценке женщин с стойкое посткоитальное кровотечение и подозрительное поражение шейки матки или женщины с хрупкой шейкой матки [7].Тем не менее, эти руководящие органы сообщают, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [16].

Целью данной статьи является обсуждение различных этиологий посткоитального кровотечения, изучение современной литературы, касающейся диагностической оценки, и обзор методов лечения этого симптома в соответствии с основной этиологией. В настоящее время нет данных рандомизированных клинических испытаний или рекомендаций Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов в отношении стандартов оказания помощи при оценке посткоитального кровотечения [12].

2. Этиология

Дифференциальный диагноз для женщин с посткоитальным кровотечением обширен. Большинство женщин с посткоитальным кровотечением имеют доброкачественное заболевание, что обнадеживает, учитывая, что первоначальное беспокойство как для пациента, так и для поставщика медицинских услуг заключается в возможности основного злокачественного новообразования. В таблице 1 представлены некоторые из наиболее частых причин посткоитального кровотечения.

3

903 Сифилис 3 903 3 903 903 903 2.1. Рак

Самый большой страх для пациентов, страдающих посткоитальным кровотечением, и медицинских работников, заботящихся о таких пациентах, - это опасения по поводу лежащих в основе злокачественных новообразований. Посткоитальное кровотечение является жалобой у 11% женщин с раком шейки матки [13]. Рак шейки матки - второй по распространенности рак у женщин во всем мире. Ежегодные глобальные оценки за 2000 год составили 233 400 смертей и 470 600 новых случаев заболевания; в США в 2009 г., по оценкам, было 11 270 новых случаев рака шейки матки и 4 070 летальных исходов [17, 18].Средний возраст рака шейки матки - 51,4 года [17]. Наиболее важным фактором риска этого заболевания являются женщины, инфицированные штаммом высокого риска вируса папилломы человека (ВПЧ), вируса, который, как считается, вызывает рак шейки матки. Другие факторы риска включают иммуносупрессию и курение. Таблица 2 иллюстрирует риск рака шейки матки у женщин с посткоитальным кровотечением в зависимости от возраста [19]. Частота женщин с посткоитальным кровотечением из-за рака шейки матки значительно снизилась за последние десятилетия благодаря усиленному скринингу на рак шейки матки.Скрининг на рак шейки матки с помощью цитологического исследования шейки матки с тестированием на ВПЧ или без него позволяет выявить предраковые и злокачественные заболевания шейки матки, что важно, учитывая, что ЦИН в значительной степени протекает бессимптомно [9, 20]. Наиболее распространенные гистопатологические типы рака шейки матки включают плоскоклеточный рак (69%) и аденокарциному (25%) [21]. Из двух типов аденокарцинома с меньшей вероятностью проявляется посткоитальным кровотечением, поскольку поражения могут быть выше в цервикальном канале и защищены от травм во время полового акта [1, 9].У женщин с посткоитальным кровотечением, у которых обнаружен рак шейки матки, часто диагностируется более высокая стадия рака, чем у бессимптомных женщин [11, 22].


Доброкачественные новообразования
Полипы эндометрия
Полипы шейки матки
Цервицит
Воспалительные заболевания органов малого таза
Эндометрит
Вагинит
Шанкроид
Венерическая лимфогранулема
Кондилома Accuminata
Доброкачественные состояния
Атрофия влагалища
Выпадение тазового органа
Доброкачественные сосудистые новообразования
Эндометриоз

65
Рак влагалища
Рак эндометрия
Травма
Сексуальное насилие
Инородные тела

Возраст (лет) Риск

20–24 1: 44,000
00 2570370
35–44 1: 2,800
45–54 1: 2,400

Хотя рак шейки матки может быть первоначальной проблемой для пациентов с посткоитальным кровотечением, рак - еще одно гинекологическое злокачественное новообразование, симптомом которого может быть посткоитальное кровотечение.Первичный рак влагалища является причиной 3% злокачественных новообразований женских половых путей. Ежегодно в США диагностируется около 3000 случаев заболевания и около 900 случаев смерти [23]. Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN), предшественник инвазивной карциномы влагалища, также редко встречается с частотой примерно 0,2-0,3 случая на 100 000 женщин в США [24]. У большинства пациентов с VAIN или раком влагалища симптомы отсутствуют, но многие женщины сообщают о посткоитальных кровянистых выделениях и необычных выделениях из влагалища [25].Первичная карцинома влагалища часто может располагаться в задней части верхней трети влагалища. Эта область влагалища находится в непосредственной близости от шейки матки, и считается, что одним из наиболее важных факторов риска развития VAIN является предшествующая или сопутствующая дисплазия шейки матки [26, 27].

Рак эндометрия - самый распространенный гинекологический рак в США. В 2008 г. было зарегистрировано 40 100 случаев рака эндометрия и 7474 случая смерти от этого заболевания [28].Вагинальное кровотечение у женщин в постменопаузе в первую очередь является вторичным по отношению к атрофическим изменениям, но этот симптом может быть основной жалобой у 90% женщин с карциномой эндометрия [29].

Наконец, есть первичные злокачественные новообразования, которые могут проявляться в нижних отделах половых путей и проявляться посткоитальным кровотечением. Первичная злокачественная лимфома женских половых путей встречается редко [30]. Неходжкинская лимфома обнаруживается в шейке матки, влагалище и матке. Имеется более ста сообщений о первичной шейной неходжкинской лимфоме шейки матки, при которой первичная шейная лимфома составляет менее 1% экстранодальных лимфом [31].Тем не менее, поражение шейки матки лимфомой является более частым вторичным по отношению к широко распространенному заболеванию [32].

2.2. Цервицит

Цервицит - это воспаление стромы шейки матки, которое может быть острым или хроническим. Цервицит обычно проявляется водянистыми и слизисто-гнойными выделениями; однако посткоитальное кровотечение также связано с этим состоянием. Острый цервицит может быть вызван инфекцией C. trachomatis, N. gonorrhea, T. vaginalis, G. vaginalis и видами микоплазм [2].Хронический цервицит обычно не имеет инфекционного источника. Инфекцию шейки матки важно диагностировать и лечить на ранней стадии, поскольку эта инфекция может распространяться в верхние отделы половых путей и приводить к серьезным осложнениям, включая воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие, хроническую тазовую боль и повышенный риск внематочной беременности.

2.3. Эндометрит

Эндометрит - это воспаление эндометрия, которое может быть острым или хроническим; дифференциация основана на патологической оценке.При остром эндометрите в эндометриальных железах присутствуют микроабсцессы, тогда как при хроническом эндометрите в строме эндометрия присутствуют множественные плазматические клетки [33, 34]. Хронический эндометрит часто вызывается инфекционными агентами, но также может быть вызван инородными телами, полипами или фибромами в полости матки; тем не менее, у одной трети пациентов не обнаруживается идентифицируемый источник [35]. У большинства женщин с симптоматическим хроническим эндометритом могут наблюдаться обильные менструальные или межменструальные кровотечения; однако некоторые женщины могут изначально жаловаться на посткоитальное кровотечение.

2.4. Полипы шейки матки

Полипы шейки матки нередко встречаются при осмотре зеркал и могут быть источником посткоитального кровотечения, вторичного по отношению к травме шейки матки во время полового акта. Как эндоцервикальный, так и цервикальный полипы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями шейки матки, встречающимися у 4% гинекологических пациентов [36]. Полипы обычно возникают у повторнородящих пациентов в возрасте от 40 до 50 лет. У большинства пациентов с полипом шейки матки есть только один полип, но нередко бывает и более одного.При макроскопическом осмотре они выглядят как гладкие красновато-пурпурные дольчатые структуры, рыхлые и легко кровоточащие при прикосновении. Большинство полипов имеют размер всего несколько сантиметров. Полипы могут возникать из эндоцервикальной части шейки матки или появляться на шейной части. Считается, что эти полипы возникают из-за рецидивирующего воспаления шейки матки, а не из-за очаговой реакции на гормональную стимуляцию.

2,5. Выворот шейки матки

Выворот шейки матки относится к выворачиванию эндоцервикса, при котором столбчатый эпителий обнажается во влагалищной среде.Важно отметить, что наличие эктропиона не указывает на патологическое состояние. Эта область шейки матки может иметь красноватый оттенок и быть покрыта выделениями желтого цвета, при которых большинство женщин с симптомами выворота шейки матки жалуются на выделения из влагалища. Это состояние часто наблюдается в подростковом возрасте, у женщин, принимающих оральные противозачаточные таблетки, и во время беременности из-за процесса ремоделирования шейки матки. Воздействие столбчатого эпителия эндоцервикса на влагалище увеличивает риск кровотечения во время полового акта из-за хрупкости этих клеток [37].

2.6. Выпадение тазового органа

Выпадение тазового органа относится к грыже тазовых органов [шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки и матки] до стенок влагалища или за их пределами. Трудно определить точную распространенность пролапса тазовых органов по нескольким причинам: большинство женщин обращаются только тогда, когда симптомы становятся серьезными, медработники плохо проводят скрининг женщин во время обычных посещений, многие женщины стесняются сообщать об этих симптомах медработникам, а женщины с несовершеннолетними при пролапсе часто не сообщают об этих симптомах своим поставщикам.Факторы риска пролапса тазовых органов включают паритет, ожирение, возраст, гистерэктомию, расовую принадлежность, запор и хронический кашель. При выпадении этих органов через интроитус может возникнуть сильное раздражение и травма влагалища и шейки матки, что может привести к посткоитальному кровотечению [38].

2.7. Вагинальная / вульварная этиология

Атрофия влагалища, также известная как урогенитальная атрофия, атрофический вагинит или вульвовагинальная атрофия, возникает в результате потери эстрогена, что может привести к вульвовагинальным жалобам, таким как посткоитальное кровотечение.Это состояние обычно возникает у женщин в период менопаузы, но может также возникать у женщин, у которых наблюдается снижение уровня эстрогена. К другим жалобам относятся сухость влагалища, жжение во влагалище, диспареуния, уменьшение смазки, выделения из влагалища и давление в области таза. Наконец, поражения лихеноидом, такие как красный плоский лишай и склероз лишая, также могут привести к посткоитальному кровотечению.

2,8. Доброкачественные сосудистые новообразования

Сосудистые опухоли женских половых путей встречаются редко [39]. Эти поражения включают гемангиомы, лимфангиомы, ангиоматоз и артериовенозную мальформацию.Большинство опухолей обнаруживаются случайно при обследовании из-за их бессимптомного характера. Однако при наличии симптомов посткоитальное кровотечение может быть симптомом, связанным с этими состояниями [40].

2.9. Сексуальное насилие

Домашнее и сексуальное насилие - серьезная проблема общественного здравоохранения в Соединенных Штатах, от которой страдают 32 миллиона американцев [41]. Гинекологи должны проверять женщин на предмет жестокого обращения при каждом посещении, независимо от жалоб. Например, одно исследование показало, что у 5,6% женщин было диагностировано сексуальное насилие до начала универсальной программы скрининга, тогда как после проведения универсального скрининга было обнаружено, что 30% населения пострадали от насилия [42].В зависимости от степени жестокого обращения жертвы могут получить серьезные травмы половых органов.

3. Диагноз

В настоящее время нет установленных руководств Американского колледжа акушеров и гинекологов или Королевского колледжа акушеров и гинекологов или данных рандомизированных клинических испытаний, которые могли бы основать рекомендации по диагностике и лечению посткоитального кровотечения. В следующем обсуждении представлены различные соображения, которые следует учитывать при обращении к пациенту с посткоитальным кровотечением.На рисунке 1 представлен диагностический алгоритм для женщин с посткоитальным кровотечением.


3.1. Анамнез

Тщательное внимание к анамнезу пациента часто приводит к точному диагнозу посткоитального кровотечения. Для всех гинекологических пациентов важно получить точный менструальный анамнез. Факторы, которые следует выяснить у пациентки, включают частоту менструального цикла пациентки, дни менструации, наличие сильного кровотечения, наличие межменструального кровотечения, а также то, являются ли циклы регулярными или нерегулярными.Продолжительность нормального менструального цикла составляет 5 дней, цикл обычно составляет 21–35 дней [43]. Клиницисты также должны оценить, находится ли пациентка в постменопаузе, которая определяется как 12-месячная аменорея без какой-либо другой физиологической или патологической причины. Более того, анамнез должен быть сосредоточен на том, действительно ли посткоитальное кровотечение у пациентки является кровотечением, возникшим в результате полового акта, или оно является вторичным по отношению к нерегулярному менструальному кровотечению. Анамнез также может помочь определить, происходит ли кровотечение из матки или шейки матки.Пациенты с аномальным маточным кровотечением часто сообщают об обильных менструациях, межменструальных кровотечениях, не связанных с половым актом, и о нерегулярных менструальных циклах.

При изучении истории болезни пациентов необходимо учитывать несколько факторов. Следует проводить скрининг на предмет того, был ли у пациента диагностирован или есть какие-либо симптомы, связанные с нарушением свертываемости крови. Что касается хирургического анамнеза, определите, проводились ли операции на половых путях, уделяя особое внимание срокам и показаниям для операции.Необходимо получить подробный сексуальный анамнез с акцентом на количество партнеров, новых партнеров и анамнез любых инфекций, передающихся половым путем, для пациента или ее партнеров. Крайне важно также обследовать пациентов на предмет домашнего и / или сексуального насилия, поскольку травма половых путей может привести к посткоитальному кровотечению. Пациенты могут не захотеть добровольно предоставлять эту информацию из-за смущения или страха перед ответными мерами. Медицинские работники должны попытаться установить контакт с пациентом и создать среду, в которой пациенты могут быть готовы поделиться этой информацией.Если партнер пациента присутствует, то можно использовать стратегии, чтобы партнер вышел из комнаты для осмотра во время гинекологического осмотра, после чего можно также в частном порядке оценить пациента на предмет опасений о жестоком обращении. Наконец, медицинские работники должны обеспечить своевременность скрининга на рак шейки матки.

Существует также множество факторов, которые необходимо учитывать при рассмотрении симптомов, которые могут помочь установить диагноз. Например, следует спрашивать о боли, уделяя особое внимание боли во время менструации (дисменорея) или во время полового акта (диспареуния).Что касается последнего, необходимо получить подробный анамнез относительно того, когда возникает диспареуния: всегда, при глубоком проникновении или в определенных положениях. Пациентов следует спросить, изменились ли выделения, в частности цвет, консистенция, частота и запах. Наконец, пациенты должны быть обследованы на наличие симптомов, связанных с пролапсом тазовых органов, таких как чувство тяжести во влагалище, ощущение, что что-то падает, необходимость наложения шины для дефекации или мочеиспускания, а также визуализация выпадения органов из влагалища.

3.2. Медицинский осмотр

Каждой женщине с посткоитальным кровотечением необходимо тщательное обследование половых путей. Для оценки влагалищных складок и шейки матки необходимо провести осмотр зеркала двустворчатых моллюсков. Следует сосредоточить внимание на том, чтобы определить, есть ли порезы или травмы стенок влагалища. При осмотре шейки матки следует оценить любые явные грубые поражения на шейке матки или поражения, выступающие через канал шейки матки. Кольпоскопия может быть рассмотрена при наличии каких-либо подозрительных поражений на шейке матки для дальнейшей оценки поражения при высоком увеличении.При получении посевов или очистке шейки матки от слизи следует также определить, может ли только нежная пальпация шейки матки с помощью мазка воссоздать кровотечение.

Затем можно рассмотреть возможность сломать зеркало двустворчатого моллюска и выполнить осмотр влагалища одним лезвием зеркала. Это может обеспечить лучшую визуализацию влагалищных складок, поскольку уменьшается риск закупорки лезвиями зеркала. Этот метод можно использовать для оценки признаков пролапса тазовых органов.Лезвие должно быть размещено вдоль передней стенки влагалища во время процедуры Вальсальвы для оценки пролапса задних структур.

Бимануальное исследование проводится для оценки размера и контура матки, а также наличия любых образований в придатках. Во время этого обследования можно определить, есть ли болезненность при движении шейки матки, что может помочь в диагностике основной инфекции. Если пациент жаловался на диспареунию или боль в области таза, также важно обозначить место боли.Большинству женщин бимануальное обследование будет неудобно, поэтому важно конкретно спросить, что во время обследования воспроизводит боль пациента. Наконец, если есть опасения по поводу злокачественного новообразования, следует также обследовать паховые лимфатические узлы, чтобы определить, есть ли лимфаденопатия. Необходимо провести ректовагинальное обследование, чтобы определить, есть ли какие-либо образования или узелки, расположенные на передней поверхности прямой кишки, или распространение болезни на параметрий.

3.3. Лабораторные исследования

При осмотре зеркала можно получить несколько культур для дальнейшей оценки посткоитального кровотечения.Тест на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT) для N. gonorrhoeae , C. trachomatis, и T. vaginalis должен регулярно проводиться у женщин с посткоитальным кровотечением. Несмотря на то, что влажное крепление является наиболее экономичным способом диагностики Trichomonas , общая чувствительность невысока и зависит от размера посевного материала; Таким образом, тестирование NAAT стало популярным из-за его относительно высокой чувствительности и специфичности. Женщины, не прошедшие недавно обследование на рак шейки матки, также могут пройти цитологическое исследование шейки матки с тестированием на ВПЧ высокого риска или без него.Тем не менее, важно отметить, что количество ложноотрицательных результатов мазка Папаниколау при инвазивном раке составляет 50%; таким образом, гинекологи должны знать, что нормальный мазок не исключает наличия злокачественных новообразований у женщин с посткоитальным кровотечением [44].

Существует несколько вариантов, основанных на мнении экспертов, какие пациенты с посткоитальным кровотечением должны направляться на кольпоскопию. Мало кто спорит о том, что женщин с ненормальным мазком Папаниколау или явно видимым поражением, подозрительным на злокачественную опухоль, следует направлять на кольпоскопию.Тем не менее, существуют разногласия по поводу того, следует ли проводить кольпоскопию женщинам без видимых поражений и отрицательных результатов скрининга на рак шейки матки при недавно проведенном обследовании. Можно возразить, что одно только посткоитальное кровотечение не является абсолютным показанием для кольпоскопии [12]. Медицинские работники должны обсудить со своими пациентами отсутствие руководящих принципов или доказательств для обоснования рекомендаций в этих сценариях [19]. Одно ретроспективное исследование 314 женщин с посткоитальным кровотечением, наблюдаемое гинекологической службой, показало, что у 20% женщин, у которых при кольпоскопии был диагностирован рак шейки матки или рак влагалища, до процедуры было нормальное обследование в зеркале с отрицательной цитологией [11].Короче говоря, существует ограниченное количество доказательств для обоснования рекомендаций по кольпоскопии для женщин с отрицательными мазками Папаниколау и без явных поражений при осмотре. Однако рабочая группа Королевского австралийского колледжа общей практики, акушерства и гинекологии [7] рекомендует врачам общей практики направлять женщин на кольпоскопию, если они имеют одну из следующих квалификаций; тем не менее, важно понимать, что эти рекомендации не основаны на фактических данных [15]: (1) стойкое посткоитальное кровотечение, (2) посткоитальное кровотечение, связанное с одним мазком, указывающим на LGSIL или хуже, (3) посткоитальное кровотечение, связанное с повторными мазками. с незначительными изменениями вируса атипии или бородавки.

Направленная биопсия с кольпоскопией остается стандартом для выявления заболеваний [43]. Однако недавние исследования сравнивали направленную биопсию со слепой четырехквадрантной эктоцервикальной биопсией или процедурой удаления петли в качестве диагностических критериев [45, 46]. Эти исследования показали, что наличие CIN 2 и выше было упущено при направленной биопсии, но обнаружено при случайной четырехквадрантной биопсии в 18,6–31,6% раз [46, 47]. Другое исследование, однако, показало, что диагноз CIN 2 и выше был обнаружен у 57 пациентов.1% женщин с кольпоскопической направленной биопсией по сравнению с 37,4% с произвольной биопсией [48]. На основании этих исследований Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендует проводить биопсию всех видимых поражений [49]. Эти рекомендации и исследования относятся к пациентам с аномальной цитологией. Эти рекомендации трудно интерпретировать женщинам с посткоитальным кровотечением и без аномальных цитологических данных в анамнезе.

Существует несколько способов оценки эндоцервикальной полости и полости эндометрия на предмет источников посткоитального кровотечения.Один из вариантов - выполнить офисную биопсию эндометрия, которая может оценить наличие гиперплазии эндометрия, злокачественных новообразований и полипов эндометрия. Если пациентка не поддается этой процедуре или если показаны дополнительные изображения, то соногистерограмма с введением физиологического раствора является еще одним полезным диагностическим методом для оценки контуров полости матки. Наконец, в зависимости от наличия других жалоб, можно также рассмотреть диагностическую гистероскопию для оценки цервикального канала и полости матки; хотя эта процедура должна быть зарезервирована для пациентов с жалобами на аномальное маточное кровотечение, которое может указывать на эндометриальный источник аномального кровотечения.

Клинический подход к женщинам в постменопаузе с посткоитальным кровотечением требует других соображений для исключения карциномы эндометрия. Американский колледж акушеров и гинекологов сообщает, что существует два приемлемых метода оценки злокачественности: биопсия эндометрия или трансвагинальное ультразвуковое исследование. Толщина эндометрия более 4 мм у пациентки с постменопаузальным кровотечением требует дальнейшего обследования с помощью соногистерографии, офисной биопсии эндометрия или гистероскопии.В качестве альтернативы, медицинские работники могут также решить начать оценку кровотечения в постменопаузе с проведения биопсии эндометрия [50].

4. Ведение

Большинство женщин, обращающихся к своему лечащему врачу с жалобами на посткоитальное кровотечение, не имеют очевидной основной причины кровотечения на основании анамнеза, осмотра или лабораторных исследований [11]. Тем не менее обнадеживает тот факт, что у 60% женщин с естественной менструацией и посткоитальным кровотечением симптомы спонтанно исчезают в течение шести месяцев [4].Половина из этих женщин сохранит разрешение в течение двух лет [4].

4.1. Инфекция

Любая женщина, у которой обнаружены признаки инфекции половых путей, должна быть немедленно подвергнута лечению, чтобы предотвратить долгосрочные последствия. Варианты лечения следует выбирать на основе результатов лабораторных исследований и микроскопии. Что касается клинического диагноза воспалительного заболевания органов малого таза, не следует отказываться от лечения, если анализы на хламидиоз и гонорею отрицательны, поскольку три основных критерия, необходимых для диагностики воспалительного заболевания органов малого таза, согласно Центрам по контролю заболеваний и Всемирной организации здравоохранения, включают шейный отдел позвоночника. болезненность движения, болезненность придатков с обеих сторон и болезненность живота.

4.2. Эктропион шейки матки

Эктропион шейки матки не требует лечения, если кровотечение не является постоянным и беспокоящим пациента. Прежде чем приступить к лечению, следует убедиться, что они исключили лежащее в основе злокачественное новообразование, поскольку определенные методы лечения выворота шейки матки могут маскировать или усугублять злокачественные поражения. Абляция шейки матки с помощью криотерапии или электрокоагуляции эффективна для смягчения дальнейшего посткоитального кровотечения. Однако существуют значительные побочные эффекты, включая обильные выделения из влагалища до полного заживления и стеноз шейки матки, которые могут повлиять на последующие беременности [51].Альтернативной терапией может быть использование подкисляющих агентов, таких как суппозитории борной кислоты по 600 мг вагинально перед сном [52].

4.3. Полипы

Клиницисты должны рассмотреть возможность удаления полипов с симптомами или если они выглядят нетипичными, из-за опасений по поводу злокачественности. Полипэктомию шейки матки часто можно выполнить в офисе без седативных средств. Удаление выполняется путем помещения зеркала во влагалище для визуализации полипа шейки матки. Затем можно использовать пинцет, чтобы захватить полип у его основания и открутить его.Если основание визуализируется, то следует провести прижигание, чтобы предотвратить дальнейшее кровотечение. Все удаленные полипы должны быть отправлены в патологоанатомическое отделение для оценки злокачественности [52–54]. Кроме того, если есть опасения по поводу полипов эндометрия, пациента следует направить на оперативную гистероскопию с возможным расширением и выскабливанием.

4.4. Рак

Кольпоскопия с направленной биопсией показана пациентам с ненормальным цитологическим исследованием. Если при биопсии шейки матки у пациентов обнаруживается КИН, то можно следовать рекомендациям, установленным Американским колледжем акушеров и гинекологов или Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки, чтобы определить, нужно ли направлять пациента на эксцизионную процедуру, а не на наблюдение. .Пациентов, у которых обнаружен рак половых путей, например, рак влагалища или шейки матки, следует направлять к онкологу-гинекологу для дальнейшего обследования и лечения.

4.5. Атрофия влагалища

Посткоитальное кровотечение, связанное с сухостью влагалища, можно сначала лечить с помощью влагалищных увлажнителей и лубрикантов, которые можно использовать до и во время полового акта. Хотя эти методы могут помочь уменьшить дискомфорт во время полового акта, они не имеют прямого влияния на улучшение атрофических изменений.Женщинам, у которых продолжается посткоитальное кровотечение, несмотря на смазку, может потребоваться вагинальная терапия эстрогенами. Эстрогеновая терапия - один из наиболее эффективных вариантов лечения атрофии влагалища, поскольку она утолщает вагинальный эпителий и уменьшает сухость. Терапия низкими дозами вагинального эстрогена должна быть терапией первой линии для женщин в постменопаузе с только вагинальными жалобами, поскольку она более эффективна и предотвращает возможные побочные эффекты системного лечения. Особое внимание следует уделять использованию терапии эстрогенами у женщин с раком груди и / или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Заключение

Посткоитальное кровотечение может быть раздражающей жалобой для пациентов и тревожным симптомом для медицинских работников из-за риска основного злокачественного новообразования. Несмотря на то, что это обычная гинекологическая проблема, среди гинекологов существует большое разнообразие методов лечения посткоитального кровотечения [55]. В отличие от аномального маточного кровотечения или лечения аномальной цитологии, руководящие органы не дают никаких рекомендаций по лечению посткоитального кровотечения. Пациентам с посткоитальным кровотечением требуется полный анамнез и физическое обследование, чтобы помочь в разработке дифференциального диагноза для оценки и лечения.Хотя у большинства пациентов с посткоитальным кровотечением нет основной злокачественной опухоли, медицинские работники должны внимательно следить за тем, чтобы соответствующие скрининговые тесты были актуальными. Врачи также должны знать, что у значительной части женщин с посткоитальным кровотечением не будет очевидного источника кровотечения; однако до тех пор, пока исключено злокачественное новообразование, большинство этих женских симптомов естественным образом проходят у женщин в пременопаузе.

Заявление об ограничении ответственности

Мнения или утверждения, содержащиеся в данном документе, являются частными взглядами авторов и не должны рассматриваться как официальная политика Министерства армии, Министерства обороны или США.С. Правительство.

Конфликт интересов

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Проблемы фертильности, связанные с хламидийными инфекциями у женщин

Содержание этой страницы

  1. Передача и ранние симптомы
  2. Изменения шейки матки
  3. Микроскопические изменения шейки матки
  4. Изменения эндометрия
  5. Вовлечение яичников
  6. Лечение хламидиозной инфекции
  7. Проблемы с воспроизводством

Введение

Chlamydia trachomatis проникает в организм через слизистые оболочки.Инфекции слизистых оболочек глаз Chlamydia trachomatis были наиболее частой причиной тропической слепоты (трахомы) до эры антибиотиков. Во второй половине двадцатого века исследования окончательно задокументировали связь между Chlamydia trachomatis и множеством инфекций половых путей, как у мужчин, так и у женщин, и их роль в возникновении бесплодия. В последнее время хламидийные инфекции стали причиной многих других заболеваний, которые, как считалось ранее, имели генетические или экологические причины.

Передача и ранние симптомы

Передача Chlamydia trachomatis человеку происходит через слизистую оболочку гениталий, носа или прямой кишки. Заражение Chlamydia trachomatis протекает бессимптомно примерно в 60% случаев колонизации женских половых путей. Легкие симптомы, которые часто игнорируются, могут проявляться в виде повышенной вагинальной секреции, мутных желтоватых или зеленоватых выделений и уменьшения цервикальной слизи во время овуляции. 40% с симптомами будут жаловаться на местное раздражение, от легкого дискомфорта до инвалидизирующего болезненного полового акта, обычно связанного с циститом и другими симптомами, связанными с мочеиспусканием.Слишком часто эту стадию инфекции приписывают дрожжевым грибкам и управляют соответствующим образом. Если выделения показывают зеленоватый оттенок с многочисленными бактериями и кокками, присутствующими при микроскопическом исследовании, женщины, осмотренные в офисах гинекологов, должны получить вагинальный крем с клиндамицином (рекомендуется при бактериальном вагинозе) или флагил (метронидазол), если есть подозрение на инфекцию трихомонады. К счастью, оба этих антибиотика обладают широким спектром действия против Chlamydia trachomatis. Поэтому во многих случаях, несмотря на неточный диагноз, назначенная терапия часто облегчает симптомы.По нашему опыту, хламидийный цервицит часто сопровождается чрезмерным ростом аэробных и анаэробных бактерий. Путем инфицирования моноцитов и полиморфноядерных лейкоцитов инвазия хламидий снижает местную резистентность и позволяет другим бактериям колонизировать верхнюю часть влагалища и цервикальный канал (бактериальный вагиноз).

Изменения шейки матки

На внешнем виде хронически воспаленной шейки матки, вторичной по отношению к инфекции Chlamydia trachomatis, будет виден эктропион (выпячивание воспаленной слизистой оболочки шейки матки вокруг отверстия шейки матки) с минимальным или значительным количеством прозрачной или мутной слизистой шейки матки.На рисунке 1 показано кольпоскопическое изображение первородящей (никогда не беременной) шейки матки с умеренным эктропионом. Инфекция цервикального канала подозревается, если и когда пациентка сообщает об уменьшении и изменении цервикального секрета во время овуляции.

Микроскопические изменения шейки матки

Микроскопически липкая и мутная слизистая выявляет многочисленные лейкоциты и лимфоциты, рис. 2а (низкое и высокое увеличение). Нередко на слизистой видны отслоившиеся островки эндоцервикальных клеток, рис. 2b.Под слизистой оболочкой эндоцервикса наблюдается диффузная полиморфно-ядерная лейкоцитарная инфильтрация, рис. 3. В более глубоких слоях шейки матки инфекция стимулирует молодые фибробласты в завитушках, рис. 4а, сужая шейные железы с обширной гиалинизацией, рис. 4b. Самые старые поражения покажут отложения кальция, рис. 4c. По мере сужения протоков оттока из шейных желез полная непроходимость приведет к образованию кисты Наботиана (рис. 5а и b). Рисунок 6 а.представляет собой ультразвуковое изображение продольного сечения шейки матки, на котором видны бусинки, рубцы с отложениями кальция. Более светлый серый цвет обусловлен образованием рубцовой ткани и уменьшением кровотока в этих областях. Отложения кальция вызывают появление блестящих белых пятнышек. Рисунок 6 б. показан поперечный разрез шейки матки с очаговым рубцеванием.

Изменения эндометрия

За исключением тяжелых инфекций, ежемесячное отслаивание эндометрия предотвращает прогрессирование местной инфекции с образованием рубцов и отложений кальция в биоптатах эндометрия.Однако большинство образцов все еще очевидны для воспалительной клеточной инфильтрации. Рисунок 7. При тяжелой инфекции эндометрия, вызванной хламидиями, рубцевание может полностью уничтожить полость эндометрия. Рисунок 7а.

Хроническая тяжелая хламидийная инфекция. Полость эндометрия облитирована рубцовой тканью.

Клинически пациентка сообщила бы об уменьшении менструального цикла и обесцвечивании на коричневатый оттенок в начале менструального цикла. Конец периода снова описывается как коричневатое окрашивание. Объяснение этого явления - разная интенсивность инфекции в разных частях слизистой оболочки матки.Поток начинается с окрашивания менее вовлеченных участков, которые созревают первыми, затем осыпается основная часть подкладки, где воспаление примерно одинаково во всех областях. Наиболее задействованные участки созревают в последнюю очередь и компенсируют хвостовую часть потока коричневатым окрашиванием в течение нескольких дней. Дополнительные клинические симптомы включают уменьшение менструальных спазмов из-за уменьшения секреции простагландинов в инфицированном эндометрии, отсутствие тройного слоя на сонограмме эндометрия в лютеиновой фазе (рис. 8) и замедленное развитие слизистой оболочки, состояние, называемое дефектом лютеиновой фазы.Если выполнить серию D&C для удаления остатков выкидышей из инфицированной полости матки, менструальный цикл может полностью прекратиться из-за спаек, которые развиваются между передней и задней стенками матки.

Вовлечение яичников

Нарушения овуляции, развитие предменструального синдрома, снижение полового влечения и постепенное повышение уровня ФСГ на третий день будут сигнализировать о вовлечении яичников.

Лечение хламидиозной инфекции

Лечение следует начинать с удаления эндоцервикального и эндометриального рубцов и поврежденного эпителия.Гистологическое исследование покажет остро или хронически инфицированные ткани. На микрофотографии флуоресценции тканей, окрашенных антителами, меченными флуоресцеином против Chlamydia trachomatis, видны сетчатые тельца внутри эпителиальных клеток и элементарные тельца вне эпителиальных клеток. См. Рисунок 8. Схема антибиотикотерапии должна включать как внутривенное введение антибиотиков, так и промывание матки. После этой начальной терапии назначаются длительные пероральные схемы с использованием комбинированных антибиотиков.

Проблемы с воспроизводством

Особые соображения необходимы при ведении беременности. Из-за состояния подавления иммунитета во время беременности внутриклеточные формы покоя (или формы спор) Chlamydia trachomatis могут размножаться и осложнять беременность. Послеродовая антибактериальная терапия и периодическая антибактериальная терапия на протяжении всей беременности являются неотъемлемой частью лечения.

Микроскопические снимки, подтверждающие женскую хламидийную инфекцию

Рисунок 1.Микрофотография, показывающая острый цервицит с эктопическим эндоцервиксом (эктропион), обнаруженный у пациента с хроническим бактериальным вагинозом в анамнезе и положительным результатом на Chlamydia trachomatis. Плоскоклеточно-столбчатое соединение видно, а красноватое изменение цвета над экзоцервиксом вызвано местным воспалением. Кольпоскопическое изображение увеличено в 1,5 раза

Рис. 2 а. Полиморфно-ядерные лейкоциты заполняют слизистую шейки матки, иногда также присутствуют лимфоциты. Также присутствуют многочисленные бактериальные формы

Рисунок 4 а.В строме очевидна завитковидная пролиферация молодых фибробластов. H и E X400.

Рисунок 4 б. Гиалинизированная строма закупоривает железистые структуры. При пролиферации более старых фибробластов рядом с железистыми структурами наблюдается частичная гиалинизация (белая стрелка).

Рисунок 4 в. Самые старые поражения показывают клеточные элементы, замещенные коллагеном (красная стрелка). В центральных областях виден кальциноз (белая стрелка). H и E, X400.

Рисунок 5а. Волокнистые ткани, образующиеся вокруг протоков оттока шейных желез, создают постепенную окклюзию, что является первым шагом в формировании кисты Наботи.

Рисунок 5б. Ранняя стадия окклюзии протока показывает выраженную дилатацию желез, предвестник наботианских кист. H и E X400.

Рисунок 6 а. Сонографический снимок продольного среза шейки матки, на котором видны бусинки, похожие на рубцы, с отложениями кальция. Более светлый серый цвет обусловлен образованием рубцовой ткани и уменьшением кровотока в этих областях. Отложения кальция вызывают блестящие белые пятна.

Рисунок 6 б. Поперечный разрез шейки матки с очаговым рубцеванием.

На рис. 7 показан образец эндометрия с 17-го дня цикла.Подслизистые полиморфно-ядерные лейкоциты и стромальные лимфоциты в избытке.

Рисунок 8 Ультразвуковая микрофотография эндометрия на 17 день, которая показывает случайное развитие эндометрия без наличия тройного слоя

Рисунок 8. Иммерсионная микрофотография сетчатых тел внутри эпителиальных клеток после выскабливания X1000. Предметные стекла окрашены гематоксилином для идентификации клеточной структуры.

Том 1, Глава 30. Кольпоскопия

У пациента с ненормальным мазком Папаниколау можно ожидать, что кольпоскопия поможет. определить ненормальную область в TZ, которая соответствует мазку Папаниколау Выводы.В большинстве случаев диагноз аномальной ЗТ основывается на выявление сосудистых паттернов, указывающих на неоплазию шейки матки (рис. 8). Большинство этих узоров не видны невооруженным глазом и действительно не виден во время кольпоскопического исследования, если не раствор сначала на шейку матки наносится от 3% до 5% уксусной кислоты. Хотя точный механизм действия уксусной кислоты не известен, любая область с увеличенное ядерное / цитоплазматическое соотношение будет казаться белее окружающего область после нанесения разбавленной уксусной кислоты.Потому что плоскоклеточный метаплазия имеет повышенное ядерное / цитоплазматическое соотношение, она будет кажутся слегка белыми. Однако новообразование гораздо более отличается от фон, чем плоскоклеточная метаплазия.

Рис. 8. Атипичная плоскоклеточная метаплазия. Метапластический эпителий неизвестен разум начинает расти бутонами или блоками. Отдельные клетки становятся неотличимы от явной инвазивной карциномы. Центральный сосудистая сеть ворсинок столбчатого эпителия остается пунктированной или мозаичные сосуды, которые простираются близко к поверхности эпителия.В мозаичные сосуды образуют корзинообразные структуры вокруг блоков аномальные клетки. (Kolstad P, Stafl A: Atlas of Colposcopy. Baltimore, University Park Press, 1972)

Ацетобелый эпителий (белый эпителий)

Области, которые выглядят белыми после нанесения уксусной кислоты, называются ацетобелый эпителий или белый эпителий. Эти области можно наблюдать либо внутри, либо за пределами ТЗ. Находясь за пределами ТЗ, они часто представляют собой области инфекции, травмы или восстановления ВПЧ (рис.9).

Рис. 9. На передней губе шейки матки видны отверстия железы, плоскоклеточная метаплазия и локализованный участок белого эпителия с очень тонкими сосудами мозаика. Биопсия показала только хронический цервицит и плоскоклеточную метаплазию.

Белый эпителий можно классифицировать на основе контура его поверхности, белизны и его граница с окружающими тканями. В целом новообразования четкая граница, скорее серовато-белая, чем жемчужно-белая, и несколько приподняты над окружающими тканями.Области заражения ВПЧ только обычно намного белее с нечеткими границами (Color Plate 1C). Области ВПЧ могут быть, а могут и не быть выше окружающих тканей. Наиболее участки белого эпителия имеют сосудистые изменения (см. ниже).

Когда на шейке матки наблюдается белая область до применения уксусная кислота, это называется лейкоплакией. Эти области представляют гиперкератоз (рис. 10) и часто вызваны инфицированием вирусом ВПЧ. К сожалению, без биопсия, невозможно узнать, находится ли эпителий под ней гиперкератотическая область ненормальна.Поэтому обычно рекомендуется провести биопсию хотя бы одного репрезентативного участка лейкоплакии во время кольпоскопического исследования.

Рис. 10. Шейка матки до нанесения уксусной кислоты. Очень плотный гиперкератоз. отмечается узор вокруг зева шейки матки. Никаких комментариев не может быть об основном эпителиальном сосудистом паттерне.

Сосудистые паттерны

Если неопластический стимулятор (некоторая комбинация инфекции ВПЧ, иммунного статуса и генетика) применяется к области метаплазии, в результате неопластический эпителий заставляет кровеносные сосуды врастать в эпителий.Некоторые авторы предполагают, что неоплазия вызывает неоваскуляризацию, тогда как другие считают, что новообразование влияет только на капиллярные сосуды обнаруживается в столбчатом эпителии, чтобы сохраняться и расти. 7 Независимо от причины, наиболее частая находка, когда присутствует CIN * изменение сосудистой сети. С CIN сосуды больше не ограничены в область под прозрачным плоским эпителием, но встречаются внутри самого эпителия. Повышенное ядерное / цитоплазматическое соотношение в CIN приводит к потере прозрачности эпителия после нанесения уксусной кислоты.

Иногда сосуды ЦИН остаются отдельными капиллярными петлями, но расширяются на поверхность. При поражениях более высокой степени (CIN III) эти сосуды может фактически выступать на миллиметр или два над поверхностью. Это может быть признаны, так как кончики этих сосудистых петель часто отражают свет. Когда эти петли являются преобладающим рисунком, это называется пунктировкой. (Рис. 11, Рис. 12 и Рис. 13)

Рис. 11. Точечные сосуды, как видно на CIN. (Kolstad P, Stafl A: Atlas of Colposcopy.Baltimore, University Park Press, 1972)

Рис. 12. A. Перед нанесением уксусной кислоты. B. После нанесения уксусной кислоты. Задняя губа шейки матки демонстрирует грубый белый эпителий в пунктировке и резко контрастирующий граница с нормальной тканью. Биопсия показала CIN III.

Рис. 13. Широкая зона трансформации демонстрирует белый эпителий с грубой пунктировкой.Слизь затемняет шейный зев слева вверху. Биопсия показала КИН III.

В других случаях неоплазии интраэпителиальные сосуды не образуют простых петли, но общаются друг с другом, образуя мозаичный узор вокруг эпителиальное ядро ​​(рис. 14). Этот узор называется мозаикой. Не похоже, что точечные узоры становятся мозаичными узорами, а скорее временем, когда опухоль оскорбление происходит определяет, какой образец будет присутствовать.Обе мозаики и пунктация может присутствовать в поражениях CIN I, CIN II и CIN III (рис. 15, рис. 16, рис. 17, а также цветная пластина 1D и цветная пластина 1E), то есть ни одно из них не является более серьезным, чем другое. .

Рис. 14. Мозаичные сосуды. Общая находка во всех классах КИН. Большее расстояние между капиллярами предполагает более высокую степень заболевания (Kolstad P, Stafl A: Atlas of Colposcopy. Baltimore, University Park Press, 1972)

Рис.15. A. Перед нанесением уксусной кислоты. Шейка матки демонстрирует прекрасную сеть капиллярный узор. Зев шейки матки находится вверху справа. B. После нанесения уксусной кислоты. Белый эпителий с мелкой мозаикой отмечается. Биопсия продемонстрировала CIN I.

Рис. 16. A. До применения уксусной кислоты. Зев шейки матки находится внизу по центру. B. После нанесения уксусной кислоты. Белый эпителий с острыми краями и мелкая пунктировка и крупная мозаика.Биопсия показала ЦИН III.

Рис. 17. На шейке матки видна локализованная область плотного белого эпителия в районе 9–11 часов. позиция. Также отмечается умеренно грубая мозаика. как пунктуация. Зев шейки матки находится внизу справа. Продемонстрированная биопсия КИН III.

В общем, при капиллярных петлях пунктировки или плитке мозаики производят сосуды, расстояние между которыми превышает 200 микрон (0.2 мм), это предполагает более серьезное поражение. Кроме того, если сосудистые петли или мозаичные плитки различаются по размеру, форме и плотности, более серьезное поражение подозревается (цветная пластина 1F).

Термин «атипичные сосуды» относится только к сосудистой сети, которая предполагает наличие инвазивного рака. Этот термин не следует использовать для описания пунктировки или мозаики. Атипичные сосуды никогда не наблюдаются в нормальный эпителий, плоскоклеточная метаплазия или Cin. Эти суда обычно большие, ветвятся необычным, неправильным образом, часто идут горизонтально через эпителий и образуют причудливые формы (рис.18, рис. 19 и цветная пластина 2А). Поскольку инвазивный рак шейки матки встречается редко, кольпоскопистам следует: иметь справочные материалы для просмотра всякий раз, когда причудливое судно виден. Если есть какие-либо вопросы относительно картины, биопсии или направления к специалисту более опытному кольпоскописту - это разумно.

Цветная пластина 2A. Атипичные сосуды. Поражение передней губы шейки матки проявляется большие суда, идущие горизонтально к поверхности.Граница очень отчетливые, а край приподнят. Цвет поражения более желтый, чем белый. Биопсия выявила инвазивную плоскоклеточную карциному на глубину до 4 мм. Конизация была последовательной, радикальная гистерэктомия не обнаружила доказательств распространения болезни. Спустя 17 лет пациент жив-здоров. B. Нормальная сеть капилляров под нормальным эпителием, которая прозрачна. Цветная пластина 2C. Бактериальный вагиноз. Обратите внимание на размытие краев субэпителиального сосуды.Плоский эпителий остается прозрачным. D. Трихомонадный цервиковагинит. «Клубничные пятна» на самом деле расширенные сосуды. У них нет аномального ветвления. Цветная пластина 2E. Белый эпителий на задней губе шейки матки. Экзамены неудовлетворительно, потому что всю зону трансформации нельзя увидеть и степень поражения неизвестна. F. Эндоцервикальное зеркало используется для обнажения верхней части поражения. Хотя это видно целиком, это скорее иссечение, чем абляционная процедура. предлагается из-за эндоцервикального расширения.

Рис. 18. Наружный зев шейки матки заполнен сидячей неровной поверхностью. полиповидная структура, демонстрирующая сильно искаженные, расширенные и нерегулярные капилляры. Биопсия подтвердила инвазивный плоскоклеточный рак.

Рис. 19. Нормальная зона трансформации с большими сосудами, покрывающими кисты наботиана. Примечание что эти сосуды нормально ветвятся (ветвятся). Они не похожи сосуды на Рисунке 18 или на цветной пластине 2A.

Контур поверхности

Гладкий ровный контур поверхности нормален для зрелого плоского эпителия и плоскоклеточная метаплазия. Когда возникает КИН, по мере того, как она прогрессирует по степени тяжести, поверхность может стать более шероховатой и неровной, чем мозаика отжимайтесь между краями сосудов. В областях инвазивной карциномы контур поверхности может быть сильно неровным, иметь вид цветной капусты. Области гиперкератоза может быть очень неправильным по контуру, но в этих областях отсутствуют какие-либо сопутствующие сосудистые аберрации. в КИН.

Граница с нормальной тканью

Области со значительным CIN демонстрируют резкую границу с окружающей средой. бледно-розовая нормальная ткань. Резко контрастирующая граница вокруг географического область белого эпителия означает область эпителиальной аномалии ( чем резче граница, тем более выражена гистологическая аномалия). Области плоскоклеточной метаплазии или ВПЧ демонстрируют диффузный, плохо определяется граница с нормальной тканью. Контраст границы часто может можно улучшить за счет использования зеленого фильтра.

Воспаление

Наличие инфекции или воспаления может осложнить кольпоскопическую операцию. экспертиза. При бактериальном вагинозе, трихомониазе или кандидозе присутствует, часто бывают значительные выделения, а также некоторая гиперемия это может затруднить оценку шейки матки (рис. 20 и цветная пластина 2B и цветная пластина 2C). Особенно при работе с мазками Папаниколау, предполагающими менее значимые поражения, рекомендуется очистить цервиковагинит перед кольпоскопией. выполняется.Трихомониаз может вызвать расширение петель капилляров (клубника пятна), которые затрудняют оценку TZ (Color Plate 2D).

Рис. 20. Типичный пятнистый вид воспаленной шейки матки.

Естественная история CIN

Кольпоскописты должны досконально разбираться в естественной истории поражений CIN, поскольку а также многочисленные термины, которые использовались для описания их. На рисунке 21 показано соотношение терминологии, используемой для описания интраэпителиального новообразование шейки матки.В США дисплазия / карцинома терминология in situ использовалась много лет. Однако это было убедительно продемонстрировали, что световая микроскопия не может различать тяжелая дисплазия и карцинома in situ (CIS). Таким образом, КИН терминология, объединяющая тяжелую дисплазию и CIS, была разработана Доктор Ральф Ричарт. Терминология CIN по-прежнему наиболее широко используется для описать гистопатологические изменения.

Рис. 21. Дисплазия, термины CIN и SIL для неоплазии шейки матки.

Система отчетности по цитологии Bethesda разработала терминология плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени злокачественности. 1 Эта терминология также быстро применяется для отчетов по гистопатологии. Это было продемонстрировано, что цитология с использованием световой микроскопии не может различать инфекцию ВПЧ и поражение, способное прогрессировать (легкая дисплазия). Теперь выясняется, что различие также нельзя сделать на гистологических препаратах.

Действительно, не важно различать ВПЧ и легкую дисплазию. Что клиницист должен знать, есть ли у раннего поражения способность прогрессировать. К сожалению, световая микроскопия не может этого сделать. различие. В настоящее время нет техники, которая могла бы это сделать.

Рисунок 22 графически демонстрирует возможность самопроизвольного разрешения различных интраэпителиальные проблемы. В целом считается, что инфекции ВПЧ быть полностью обратимым, хотя они также могут сохраняться бесконечно. 8 Организм действительно способен вырабатывать антитела, которые могут успешно избавьтесь от вируса у некоторых людей. Однако во многих случаях вирус сохраняется, и у некоторых женщин некоторые клетки могут претерпевать изменения, которые начинаются каскад, который в конечном итоге может привести к раку шейки матки. Это изменение не могут быть обнаружены с помощью световой микроскопии, ДНК-зондов или подтипа ВПЧ в настоящий момент.

Рис. 22. ВПЧ-инфекции обычно обратимы. Однако шанс регресса уменьшается по мере увеличения серьезности.

Тело, кажется, способно очистить многие интраэпителиальные опухоли. поражения. Однако, как только поражение прогрессирует до изменения полной толщины (CIN III / тяжелая дисплазия / CIS), если поражение не лечить, оно вероятно станет инвазивным раком.

Таким образом, роль цитологии и кольпоскопии заключается в обнаружении очаговых интраэпителиальных явлений. поражения, что позволяет врачу вылечить их перед инвазивным вмешательством. возникает рак. В большинстве случаев лечение КИН проводится в офисе. процедура.Гистерэктомия не показана при ЦИН, за исключением самых необычных обстоятельства.

Этиология CIN

С 1842 г. исследователи занимались поиском этиологии рака шейки матки. 9 Первоначальные грубые эпидемиологические исследования показали, что женщины, никогда не при половом акте никогда не развивался инвазивный плоскоклеточный рак шейки матки. Более сложные исследования продолжают предполагать, что неоплазия шейка матки - заболевание, передающееся половым путем. То есть какой-то фактор или факторы, передаваемые во время половой жизни, приводят к развитию рака шейки матки.

В 1960-х и начале 1970-х годов выяснилось, что вирус простого герпеса-2 (ВПГ-2) может быть трансмиссивным фактором, вызывающим неоплазию шейки матки. 10 Более поздние исследования показали, что инфекция ВПГ-2 в значительной степени является индикатором повышенного риска, основанного на сексуальной активности, а не на истинной этиологической агент неоплазии шейки матки.

В 1977 г. Майзельс и его сотрудники сообщили, что подавляющее большинство случаев ранее диагностированной как легкая дисплазия была инфекция вируса папилломы человека. 11 Это замечательное открытие - как и в случае с большинством недавно открытых биологических события - вызвали немедленную, далеко идущую и чрезмерно рьяную реакцию. Это наблюдалось, что койлоциты, плоскоклеточные клетки с четким ореолом окружающие каждое ядро, указывали на инфекцию ВПЧ. Это было позже было показано, что эти чистые области часто были заполнены ВПЧ. Многие вещества может вызвать койлоцитоз (хотя инфекция ВПЧ наиболее распространена). Однако когда койлоциты также имеют складки и скопления ядер ДНК (изюмные ядра), изменения почти всегда свидетельствуют о ВПЧ-инфекция. 12

Почти десятилетие было потрачено много времени на то, чтобы решить, стоит ли у пациента была «просто инфекция ВПЧ» или «CIN I.» Первоначально оба объекта чаще всего лечились недавно доступными абляционная техника, CO 2 лазер. Неудивительно, что в конце концов стало известно, что абляционные методы часто не излечивал пациента от ВПЧ-инфекции. Поэтому клиницисты начали по-разному лечить эти две сущности, то есть пациентов с «только» ВПЧ не лечились, тогда как пациенты с ЦИН Я лечился.

К сожалению, теперь стало ясно, что световая микроскопия не может различить между инфекцией ВПЧ и CIN I. По этой причине TBS помещает свидетельства как инфекции ВПЧ, так и легкой дисплазии в одну и ту же категорию, LGSIL. Это также согласны с большинством гистопатологов, что это невозможно чтобы отличить эти две сущности на биоптатах. Таким образом клиницист не может отличить пациента только по доказательствам инфекции ВПЧ от пациента с наиболее ранними изменениями новообразований.

ВПЧ - это ДНК-вирус, специфичный для человека. Есть сейчас выявлено более 70 подтипов; большинство, как правило, локализовано в определенных участки тела. Например, один подтип имеет тенденцию давать подошвенный бородавки, другие распространенные бородавки на пальцах и руках, а также несколько типов обычно находятся в области гениталий. Обнаружены инфекции ВПЧ в ротовой полости, пищеводе, анальной области и многих других места. 13

ВПЧ типов 6 и 11, как правило, вызывают общие остроконечные кондиломы.Эти подтипы имеют редко выявлялись при инвазивном раке нижних половых органов. тракта, за исключением бородавчатой ​​карциномы вульвы. ВПЧ 6 и 11 являются редко встречается в CIN II и III. 14

Остроконечные кондиломы обычно становятся очевидными для пациента и ее врача только когда присутствует на вульве (рис. 23). Однако всякий раз, когда задействован один половой участок (вульва, влагалище или шейка матки), там вероятность того, что вся нижняя гениталия тракт содержит вирус ВПЧ.То есть ВПЧ имеет тенденцию быть полевой инфекцией. а не один сайт. Инфекции шейки матки обычно приводят к acetowhite меняется (рис. 24). Иногда на шейке матки наблюдается дискретная бородавка (рис. 25).

Рис. 23. Типичная генитальная бородавка. Это поражение прилегает к уретре.

Рис. 24. ВПЧ-инфекция передней губы шейки матки.

Рис. 25. Шейная бородавка.Дискретная экзофитная бородавка шейки матки - относительно необычная находка.

Многие типы ВПЧ были выделены из инвазивных карцином нижних половых путей. По На сегодняшний день наиболее частым изолированным типом плоскоклеточных поражений является ВПЧ 16. ВПЧ 18 также с некоторой частотой обнаруживается при плоскоклеточных поражениях и обычно при аденокарциномах эндоцервикса. 15 ДНК ВПЧ также может быть обнаружена включенной в клеточную ДНК в большинстве случаев CIN III и во многих случаях CIN II.При инвазивном раке ДНК ВПЧ включается непосредственно в геном клетки и посредством различных прерывания нормального клеточного цикла приводят к тому, что клеточная линия (клон) развиваться бессмертно. Точный механизм, благодаря которому такое бессмертие вызвано вирусом, в настоящее время изучается.

ВПЧ нельзя выращивать в обычных условиях микробиологии или вирусологии. лаборатория. Было разработано несколько сложных лабораторных систем. для определения наличия ВПЧ и назначения соответствующего подтип.В течение нескольких лет метод «Саузерн-блот» наиболее часто используется исследовательскими лабораториями. Совсем недавно полимераза Методики цепной реакции (ПЦР) смогли идентифицировать низкий уровень вирусной ДНК. Хотя ранние отчеты ПЦР показали чрезвычайно высокая распространенность вируса среди населения, эти отчеты теперь известно, что они были вызваны загрязнением идентификационных система. Тем не менее, ПЦР остается мощным и важным инструментом. в расследовании этих вирусов.

Распространенность ВПЧ среди женщин в США недостаточно изучена. Исследования образцов, полученных от молодых, сексуально активных женщин предполагают, что распространенность ВПЧ может достигать 30%. 16 Эти группы могут быть репрезентативными, а могут и не быть репрезентативными для женщин США в Общая. Кроме того, было показано, что распространенность ВПЧ, идентифицированный в любой группе, зависит от того, сколько раз группа была изучена. 17 Хотя методы ПЦР должны позволять выявлять скрытые инфекции которые не являются гистологически или клинически очевидными, кажется что любой метод идентификации пропускает некоторые инфекции.Например, популяция может продемонстрировать 20% -ную распространенность инфекции ВПЧ, если выборка проводилась один раз, но общая распространенность в той же популяции может составлять 25% при повторной выборке.

С открытием того, что ВПЧ (особенно подтипы 16, 18, 30, 45, 56 и несколько других) можно найти практически во всех случаях плоскоклеточного рака шейки матки внимание исследователей было сосредоточено на этом возбудителе. Это сейчас оказывается, что почти во всех случаях неоплазии шейки матки предшествующее инфицирование с ВПЧ необходимо.Когда был проведен многомерный анализ, все другие факторы риска, кроме курения, исчезают. То есть рано половой акт, наличие нескольких половых партнеров и заражение ВПГ-2 не имеет значения по сравнению с инфекцией ВПЧ.

Однако ВПЧ не является полным канцерогеном, и инфекция ВПЧ не является достаточным причина развития новообразований. То есть из миллионов и у миллионов женщин, инфицированных ВПЧ, лишь у немногих из них возникает шейка матки. неоплазия, и почти ни у одного из них не развивается рак шейки матки.Комбинация событий, вероятно, ответственен за это наблюдение. Во-первых, тело иммунная система может победить вирус ВПЧ и / или может атаковать и уничтожить клоны ранних опухолевых клеток. Кроме того, многие ранние интраэпителиальные новообразования уничтожаются при офисном лечении и, таким образом, никогда не приводят к инвазивному раку шейки матки.

Курение является независимым фактором риска развития неоплазия шейки матки у женщин с инфекциями ВПЧ. 18 Неоплазия шейки матки увеличена примерно вдвое, а неоплазия вульвы увеличивается примерно в 4 раза. Некоторые канцерогены в вдыхаемый дым появляется в высокой концентрации в цервикальной слизи. Кроме того, там потеря иммунокомпетентных клеток в эпителии шейки матки и строма при сравнении биопсий курильщиков с некурящими.

Эрозия шейки матки - обзор

Случай 3 Комбинированное шинирование с заменой зуба и мягких тканей, прямой и косвенный метод

Основные цели дооперационного протезирования у пародонта пациента включают стабилизацию подвижных зубов, замену утраченных или отсутствующих зубы, а также эстетическая коррекция дефектов, возникших в результате предыдущей операции, травмы или самого процесса заболевания.Этот случай демонстрирует использование ряда стоматологических реставраций уникальным образом для достижения этих целей.

Система армирования стекловолокном GlasSpan, состоящая из канатов и лент из травленого стекловолокна, обработанных силаном, служила для укрепления пародонтальной шины из композитной пластмассы, устраняя при этом необходимость в неприглядной металлической опоре или изогнутой проволоке при окончательной реставрации. . Он также служил матрицей, на которой был построен понтик. Понтик был изготовлен косвенно в лаборатории с использованием обычного композитного полимера для боковых отделов зубов.Высокая температура плавления керамического волокна GlasSpan позволила термическому отверждению понтика под давлением повысить твердость его поверхности. Композитный полимер цвета десны был прикреплен непосредственно к поверхности зубов, где произошла рецессия, и включен в тканевую основу понтика, чтобы заменить потерянную ткань альвеолярного гребня. Приведенное ниже описание случая призвано дать клиницисту представление о полезности этих современных материалов и методов и о том, как они могут упростить проблемы, обычно встречающиеся на этапе дооперационного протезирования при комплексной терапии пародонта или альтернативной терапии, если это необходимо.

Пациентка 61 года сообщила о дискомфорте в верхнем правом квадранте, вызванном подвижностью ее второго двустворчатого зуба при жевании (рис. 12-8, A ). Клиническое и рентгенологическое обследование показало, что зуб, хотя и демонстрирует степень подвижности 2, имеет достаточную опору, чтобы гарантировать включение в будущий постоянный протез, но требует немедленной стабилизации (рис. 12-8, B ). Первая и вторая двустворчатые кости, на которых были обнаружены участки рецессии десны, эрозия шейки матки и ранее наложенные реставрации с текущим кариесом на их лицевых поверхностях, были неэстетично «длинными» на вид.Верхний правый первый коренной зуб отсутствовал, а второй коренной зуб был сильно восстановлен амальгамой.

Во время первого клинического посещения были получены: альгинатный оттиск восстанавливаемой дуги, контр-оттиск для непрямого лабораторного изготовления переходного моста и регистрация прикуса (рис. 12-8, C ).

В это время были выбраны оттенки для понтика и основы мягких тканей (рис. 12-8, D ). Для промежуточного звена был выбран Lumin A-3.5, и с помощью цветовой шкалы Gingiblend было определено, что композит со средним тонированием десны был наиболее близким оттенком к прилегающей прикрепленной десне.Добавив модификатор белого цвета, удалось добиться более точного соответствия оттенка натуральным мягким тканям. Тестовый образец смешивали и полимеризовали на зубочистке, чтобы подтвердить пригодность цветовой смеси. Впечатления лились. Клиническое примечание: Все последующие этапы изготовления протеза могут быть выполнены стоматологом или лаборантом.

В лаборатории модели были смонтированы и сочленены. Место крепления было отмечено карандашом (Рисунок 12-8, E ).Опорные зубы были подготовлены на модели для приема непрерывной нити веревки GlasSpan (рис. 12-8, F и G ). Это может быть прямой канал, канал в форме подковы или препарирование класса II. Веревку GlasSpan поместили в препарат на модели и прикрепили к области понтика с помощью текучей композитной смолы (рис. 12-8, H ). Свободные концы GlasSpan были обрезаны (рис. 12-8, I ). Вся часть GlasSpan для установки понтика также была обработана прозрачной смолой и покрыта пастой для фиксации фарфорового шпона (рис. 12-8, J ).Понтик был построен непосредственно на веревке с использованием композитной пластмассы для задней части (рис. 12-8, K ). Для этой цели можно использовать реставрационную систему из самоотверждаемой, светоотверждаемой или термически обработанной смолы. Поскольку GlasSpan принимает все композитные и акриловые смолы, технический специалист может выбрать систему, с которой он или она лучше всего знаком или которая уже доступна в лаборатории.

Тканевая основа понтика была создана из предварительно определенной цветовой смеси композитной пластмассы цвета десен.Из-за смещения зуба доступное пространство позволило создать промежуточный мостик с мезио-дистальным размером, приближенным к двустворчатому (рис. 12-8, L и M ).

Во время второго визита была проведена местная анестезия для обеспечения комфорта пациента. Хотя окклюзионные каналы или препараты класса II обычно подходят для установки веревки GlasSpan, второй моляр с обширной реставрацией амальгамой и рецидивирующим кариесом требовал более обширной подготовки (рис. 12-8, N ).Примерка комбинации шины GlasSpan и мостовидного протеза подтвердила правильную посадку и адаптацию гребня, а также адекватную подготовку зубов, хорошее соответствие цвета и достаточное удлинение опорного материала GlasSpan (Рисунок 12-8, O ). Второй моляр протравили 37% фосфорной кислотой в течение 10-15 секунд и наложили стоматологический клей. Утраченную структуру зуба восстановили композитным полимером для боковых зубов цвета зуба. В окклюзионной поверхности композита был проделан канал для приема веревки GlasSpan.В композит также было помещено углубление, простирающееся от существующего края мягких тканей на губной поверхности до уровня, на котором должен был создаваться новый край десны. Он был заполнен ранее выбранным оттенком композитного материала цвета десны, а затем подвергнут световой полимеризации.

Гибкие крепления мостовидного протеза были обработаны соответствующими смолами, как описано ранее (Рисунок 12-8, P ). Поверхности зубов были подготовлены с использованием стоматологического адгезива (рис. 12-8, Q ).Слой заднего композитного материала был помещен на дно препарированного зуба, и мост был установлен на место (Рисунок 12-8, R ). Пациента попросили прикусить, чтобы помочь установить мост, пока композит светоотверждается. Аттачменты GlasSpan были полностью покрыты реставрационной композитной смолой до уровня окклюзионных поверхностей, которые затем были полимеризованы с помощью полимеризационной лампы (Рисунок 12-8, S ). Окклюзия была проверена и скорректирована (Рисунок 12-8, T ).Для открытия проемов, получения приемлемых контуров и придания реставрации окончательного блеска поверхности использовались обычные рифленые карбиды, интерпроксимальные резцы и полировальные средства (рис. 12-8, U ).

Удалили существующие реставрации с лицевых поверхностей двустворчатых зубов и удалили рецидивирующий кариес (рис. 12-8, V ). Чтобы избежать «длинного» вида зубов и установить более приятный баланс между длиной коронки и высотой мягких тканей, была использована комбинация композитного материала цвета зуба и десны, как описано ранее (Рис. 12-8, W и X ).Рифленые карбиды, за которыми следовала композитная полировальная паста (Рис. 12-8, Y ), придали окончательный контур и блеск композитным поверхностям.

Эстетический результат успешно устранил подвижность в квадранте и предложил уникальный метод замены зубов (рис. 12-8, Z ). Эта реставрация оставалась клинически неповрежденной и эстетически привлекательной в течение 15 лет на момент написания этой статьи.

Аномальный вид шейки матки: что делать, когда беспокоиться?

Фон Шейка матки играет важную роль в репродуктивном здоровье женщины, но мало что известно о генетических детерминантах биологии и патологии шейки матки.Полногеномные исследования ассоциации (GWAS) с увеличивающимися размерами выборки сообщили о нескольких генетических ассоциациях рака шейки матки. Однако GWAS - это только первый шаг в картировании генетической предрасположенности, и, таким образом, биология, лежащая в основе рака шейки матки и других фенотипов шейки матки, все еще не полностью изучена. Здесь мы используем данные из крупных биобанков для характеристики генетики фенотипов шейки матки (включая рак шейки матки) и применяем новейшие вычислительные методы и данные об экспрессии генов для уточнения сигналов ассоциации для рака шейки матки.Методы Используя данные Эстонского биобанка и FinnGen, мы охарактеризовали генетические сигналы, связанные с эктропионом шейки матки (10 162 случая / 151 347 контрольных), цервицитом (19 285/185 708) и дисплазией шейки матки (14 694/150 563). Мы представляем результаты крупнейшего межэтнического метаанализа рака шейки матки GWAS, в который вошли до 9 229 случаев и 490 304 контрольной группы из Эстонского Биобанка, исследования FinnGen, Британского Биобанка и Биобанка Японии. Мы объединяем результаты GWAS с данными экспрессии генов и регуляторными аннотациями хроматина в клетках карциномы шейки матки HeLa, чтобы предложить наиболее вероятные гены-кандидаты и причинные варианты для каждого локуса, связанного с раком шейки матки.Мы дополнительно анализируем связь HLA с патологией шейки матки, используя вмененные данные об аллелях и полиморфизмах аминокислот. Результаты Мы сообщаем об одном ассоциированном локусе на 2q13 как для эктропиона шейки матки (rs3748916, p = 5,1 x 10-16), так и для цервицита (rs1049137, p = 3,9 x 10-10), а также пять сигналов для дисплазии шейки матки - 6p21.32 (rs1053726, p = 9,1 x 10-9; rs36214159, 1,6 x 10-22), 2q24.1 (rs12611652, p = 3,2 x 10-9) около DAPL1, 2q13 ns1049137, p = 6,4 x 10-9) около PAX8 и 5p15 0,33 (rs6866294, p = 2,1 x 10-9), после CLPTM1L.Мы идентифицировали пять локусов, связанных с раком шейки матки в трансэтническом метаанализе: 1p36.12 (rs2268177, p = 3,1 x 10-8), 2q13 (rs4849177, p = 9,4 x 10-15), 5p15.33 (rs27069). , p = 1,3 x 10-14), 17q12 (rs12603332, p = 1,2 x 10-9) и 6p21.32 (rs35508382, p = 1,0 x 10-39). Совместный анализ наборов данных о дисплазии и раке выявил ассоциацию на хромосоме 19 (rs425787, p = 3,5 x 10-8), рядом с CD70. Выводы Наши результаты отображают PAX8 / PAX8-AS1, LINC00339, CDC42, CLPTM1L, HLA-DRB1, HLA-B и GSDMB как наиболее вероятные гены-кандидаты для рака шейки матки, что дает новое понимание патогенеза рака шейки матки и подтверждает роль вовлеченных генов. в развитии репродуктивного тракта, иммунном ответе и клеточной пролиферации / апоптозе.Мы также показываем, что PAX8 / PAX8-AS1 играет центральную роль в биологии и патологии шейки матки, поскольку он связан со всеми проанализированными фенотипами. Подробная характеристика ассоциативных сигналов вместе с картированием причинных вариантов и генов дает ценные основания для дальнейших функциональных исследований.

Исследование и лечение аномального вагинального кровотечения: обзор

Установление источника кровотечения является важным первым шагом при оценке женщин * , у которых обнаружено на влагалище (PV) кровотечение.Часто источником кровотечения является матка, однако кровотечение из других частей половых путей (например, вульвы, влагалище или шейка матки) также следует учитывать. Пациенты могут ошибочно принять кровотечение из мочевыводящих или желудочно-кишечных трактов. для PV кровотечения и его следует исключить.

Аномальное кровотечение из матки может быть вызвано широким спектром местных и системных состояний или может быть связано с к использованию лекарств. Ановуляторные циклы, беременность, климакс, структурные аномалии (например,г. миомы, полипы, аденомиоз, опущение матки), нарушения свертываемости крови и злокачественные новообразования - все это возможные причины аномального маточного кровотечения. Причины снижения кровотечение из половых путей включает инфекцию, травму, урогенитальную атрофию или злокачественное новообразование.

Дополнительная сложность при попытке определить причину аномального кровотечения состоит в том, что в некоторых случаях может быть больше чем одна причина, а в других случаях может быть обнаружено отклонение от нормы, но оно не является причиной кровотечения.Работая логически с помощью анамнеза, клинического обследования и запроса соответствующих лабораторных и визуализирующих исследований клиницисты могут установить причину кровотечения и определить, подходит ли лечение в первичной медико-санитарной помощи или показано направление на вторичную помощь.

* Термин «женщины» используется для описания группы пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет наблюдаться патологическое кровотечение из ЛВ, однако мы признаем, что это может не отражать личность пациента; девочки, подростки, мальчики-трансгендеры или у мужчин и небинарных людей может наблюдаться патологическое кровотечение из ЛВ.

Подкаст Goodfellow с доктором Анил Шарма об аномальном маточном кровотечении доступен по адресу: www.goodfellowunit.org/podcast/abnormal-uterine-bleeding-dr-anil-sharma

Любое кровотечение, выходящее за рамки ожидаемых норм, определяемых возрастом или репродуктивным статусом пациента, может быть считается ненормальным (см .: «Нормальные и ненормальные образцы менструального кровотечения»). Тип аномального кровотечения, например тяжелый менструальное кровотечение, межменструальное или внеплановое, посткоитальное или постменопаузальное кровотечение может быть использовано для выявления наиболее вероятная причина и, следовательно, соответствующая стратегия управления.Это также включает случаи, когда аномалия отсутствие кровотечения (см .: «Исследование нечастых или отсутствующих менструальных циклов»). В большинстве случаев будет уместно сначала исключить беременность как причину аномального кровотечения из ЛВ, кроме случаев, когда пациентка находится в возрасте менопаузы и в последний раз менструальный цикл был> 12 месяцев назад. Геморрагическое PV-кровотечение обычно следует лечить в неотложной вторичной помощи. установка по уходу.

N.B. Лечение аномального кровотечения из ЛВ во время беременности далее не обсуждается.

Создание целенаправленной истории - первый шаг

Аспекты, которые следует учитывать при обращении женщины с патологическим кровотечением из ЛВ, должны включать:

  • Возраст
  • Характер менструальных кровотечений, то есть частота, продолжительность, регулярность и объем кровотечения (см .: «Нормальный и ненормальные менструальные кровотечения »)
  • Характеристики и время кровотечения, например посткоитальный, межменструальный, внеплановый * (у женщин, использующих гормональные контрацептивы), после мочеиспускания или дефекации в постменопаузе
  • Сопутствующие симптомы, такие как дискомфорт или боль, зуд, выделения или диспареуния
  • Использование любых рецептурных или внебиржевых продуктов, в том числе: 1
    • Гормональная контрацепция
    • Гормональная терапия менопаузы
    • Антикоагулянты
    • Тамоксифен
    • Нейролептики
    • Травяные продукты, эл.г. соя, гинкго, женьшень
  • Анамнез сексуального здоровья, например сексуально ли они активны, есть ли у них один или несколько половых партнеров, есть ли у них половые отношения? партнеры мужчины, женщины или оба
  • Акушерский анамнез
  • История операции
  • Симптомы, вызванные системным заболеванием, например: легкие синяки, носовые кровотечения, кровоточивость десен, которые могут указывать на нарушение свертываемости крови

* Также называется прорывным кровотечением

Н.B. У некоторых пациенток могут быть отклонения как в характере менструального кровотечения, так и в характеристиках и сроках кровотечения.

Нормальные и патологические менструальные кровотечения

Любое маточное кровотечение, выходящее за рамки нормального менструального цикла с точки зрения частоты, объема и регулярности. или продолжительность кровотечения * считается ненормальной (Таблица 1).

* Такие термины, как меноррагия, метроррагия, олигоменорея и дисфункциональное маточное кровотечение больше не рекомендованы Международной федерацией гинекологии и акушерства Комитетом по нарушениям менструального цикла из-за запутанного и плохо определенного использования. 2

Таблица 1. Классификация типов менструальных кровотечений 2, 3

Параметр Терминология Определение
Частота Отсутствует Нет кровотечения (аменорея)
Нечасто > 38 дней
Обычное от ≥ 24 дней до ≤ 38 дней
Часто <24 дней
Продолжительность нормальный ≤ 8 дней
Продленный > 8 дней
Регулярность Обычный Продолжительность цикла (от самого короткого до самого длинного) составляет ≤ 7–9 дней
Нерегулярное Продолжительность цикла составляет ≥ 8–10 дней
Объем потока * Свет Субъективное
Обычное
Тяжелая

* Некоторые источники определяют обильное кровотечение как объем менструальной кровопотери ≥ 80 мл за цикл, по сравнению с нормальной потерей от 30 до 40 мл за цикл. 3, 6 Поскольку точные измерения обычно невозможны, объем кровотечения субъективно определяется пациентом.

Медицинский осмотр будет проводиться с учетом истории болезни

Физикальное обследование женщины с аномальным кровотечением из ЛВ будет зависеть от таких факторов, как ее возраст, тип кровотечения и т. Д. и другие симптомы или признаки. Экзамен может включать:

  • Общая оценка физического состояния, включая вес, артериальное давление и частоту пульса
  • Оценка на признаки, указывающие на основное заболевание, например: 4
    • Узелок щитовидной железы или зоб - заболевание щитовидной железы
    • Акне, гирсутизм, андрогенная алопеция - синдром поликистозных яичников
    • Галакторея - гиперпролактинемия
    • Экхимозы и петехии - нарушение свертывания крови
  • Обследование брюшной полости - для исключения любых новообразований, пальпируемых в брюшной полости
  • Тазовый осмотр * - осмотр наружных половых органов, осмотр в зеркалах влагалища и шейки матки, бимануальный обследование матки для оценки ее размера и выявления структурных аномалий

* Может не понадобиться для более молодых пациентов или для пациентов с аномальным кровотечением, имеющим очевидную причину, например.г. Связанный к гормональной контрацепции.

Обильное менструальное кровотечение

Обильное менструальное кровотечение можно охарактеризовать как объем кровотечения, снижающий качество жизни женщины. 5 дюйм в некоторых источниках это определяется как объем менструальной кровопотери ≥ 80 мл за цикл, по сравнению с нормальной потерей от 30 до 40 мл на цикл. 3, 6 Пациент может сообщить, что измерения сильного кровотечения должны измениться. гигиенические изделия каждые один-два часа, необходимо использовать два типа санитарных изделий вместе, кровотечение через одежду или на подстилку, или при прохождении тромбов.

Распространенные этиологии обильных менструальных кровотечений можно сгруппировать в следующие категории: 2, 7

  • Причины, связанные со строением матки:
    • Миома
    • Полипы
    • Аденомиоз
    • Рак или гиперплазия эндометрия
  • Причины, не связанные со строением матки:
    • Ятрогенные, например внутриматочная спираль из меди, тамоксифен, депо медроксипрогестерона ацетат, менопаузальная гормональная терапия (МГТ), антикоагулянты, аспирин, некоторые растительные добавки
    • Овуляторная дисфункция, e.г. психологический стресс, увеличение или уменьшение веса, чрезмерные физические нагрузки, синдром поликистозных яичников, заболевание щитовидной железы
    • Нарушения свертывания крови, например Болезнь фон Виллебранда
    • Заболевания эндометрия, * напр. недостаточность вазоконстрикторов (например, эндотелин-1, простагландин F1a) и чрезмерное производство плазминогена, эндометрит

Могут быть и другие причины, не соответствующие этим классификациям, например.г. кесарево сечение рубцовый дефект (перешеек), артериовенозный пороки развития, псевдоаневризмы эндометрия, гипертрофия миометрия. 2

* Возникают из-за первичной дисфункции местного гомеостаза эндометрия; этиология полностью не определена. 7 Женщины присутствуют предсказуемые и циклические менструации, указывающие на нормальную овуляцию, но у них сильное менструальное кровотечение. 7

Лабораторные тесты и методы визуализации , которые могут быть показаны при исследовании обильных менструальных кровотечений, включают:

  • Тест на беременность в моче, * сыворотка на ХГЧ, если требуется
  • Общий анализ крови - рекомендуется всем пациенткам с обильным менструальным кровотечением. 5 Рекомендации рекомендуют против обычного включения ферритина; 5 на практике, однако, часто бывает целесообразно добавить этот тест, например если кровотечение продолжается или есть другие факторы, способствующие дефициту железа, например диета.
  • Тиреотропный гормон (ТТГ) - при наличии других симптомов или признаков заболевания щитовидной железы 5
  • Коагуляция и функциональные пробы печени - если в анамнезе можно предположить гемостатический дефект, e.г. частые носовые кровотечения, легкие синяки, обильные менструальные кровотечения при менархе, нарушения свертываемости крови в семейном анамнезе. 8 Тест на болезнь фон Виллебранда, если имеется положительный семейный анамнез, а также у подростков или молодых людей с тяжелым менструальное кровотечение.
  • Пипелле биопсия - для исследования эндометрия для исключения гиперплазии или злокачественных новообразований
  • УЗИ органов малого таза ** (включая толщину эндометрия) - при подозрении на структурную причину обильного менструального кровотечения

* Положительный результат теста на беременность в моче возможен в первый день задержки менструации, однако отсрочка теста уменьшается вероятность ложноотрицательного результата.В качестве альтернативы пациентка может повторить тест дома, если есть подозрение на беременность.

Протромбиновое время [PT], международное нормализованное отношение [INR], активированное частичное тромбопластиновое время [APTT] и фибриноген

** Обычно включает трансвагинальное УЗИ

Ключевые сообщения при обильных менструальных кровотечениях:

  • Структурные причины обильных менструальных кровотечений становятся более частыми с возрастом; миома, полипы, аденомиоз и злокачественные новообразования являются редкими причинами обильных менструальных кровотечений у лиц в возрасте <40 лет, хотя есть некоторые части страны, где высока заболеваемость злокачественными новообразованиями среди молодых женщин (см .: «Факторы риска для рак или гиперплазия эндометрия »). 9 Ультразвуковое исследование, пипель-биопсия или гистероскопия необходимы для диагностики структурной аномалии или злокачественные новообразования.
  • Обильное менструальное кровотечение, связанное с небольшими миомами, например <3 см, обычно можно лечить в первичной медико-санитарной помощи с фармакологическим лечением (таблица 2). 5 Женщины с более крупными миомами, вызывающими значительное увеличение матки или деформация полости, или полипы эндометрия должны быть направлены на гинекологическое обследование.
  • Обильное менструальное кровотечение при менархе может указывать на основное нарушение свертывания крови. Если тестирование указывает на коагулопатию, направить пациента к гематологу или обсудить его лечение. 8
  • ановуляторные циклы в перименопаузе * могут вызывать обильные менструальные кровотечения. 10 Однако структурные причины следует исключить при помощи ультразвукового исследования.
  • Для лечения обильных менструальных кровотечений доступны различные гормональные и негормональные фармакологические методы лечения. (Таблица 2).Выбор лечения будет зависеть от причины кровотечения, необходимости в контрацепции и любых других факторов. противопоказания к применению эстрогенов или прогестагенов и предпочтения пациента.
  • Хирургические методы лечения, например абляция эндометрия или гистерэктомия, могут быть рассмотрены, если стратегии фармакологического лечения неэффективны

* Перименопауза начинается с наступлением нерегулярности цикла и прекращается через год после последней менструации. 10

Факторы риска рака или гиперплазии эндометрия

Факторы риска рака или гиперплазии эндометрия у женщин с патологическим кровотечением из ЛВ включают:

  • Возраст> 45 лет *
  • Возраст> 35 с одним или несколькими из следующих:
    • Индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг / м 2
    • Диабет
    • Гипертония
    • Воздействие беспрепятственного эстрогена, e.г. в связи с менопаузальной гормональной терапией (МГТ)
    • Неспособность, бесплодие, синдром поликистозных яичников
    • Маори или тихоокеанская этническая принадлежность
    • Семейный анамнез эндометрия, колоректального рака , рака тонкой кишки, мочеточника или почек
  • Принимая тамоксифен

* В некоторых частях страны, например В уездах Манукау высока заболеваемость раком эндометрия и гиперплазией.Женщины в возрасте> 35 лет и женщины с ИМТ> 30 кг / м 2 2 относятся к группе высокого риска. Обратитесь в местный отдел здравоохранения Путь к информации по региону.

Женщины с синдромом Линча имеют высокий риск гиперплазии эндометрия и злокачественных новообразований

Таблица 2. Варианты фармакологического лечения пациенток с постоянными обильными менструальными кровотечениями *

Лечение Рекомендации

Гормональный

52 мг левоноргестрела внутриматочная система (ВИУС) , i.е. Мирена

Это первый выбор для женщин с обильным менструальным кровотечением, которым также требуется длительная контрацепция (вверх до пяти лет). 5 LIUS уменьшает менструальное кровотечение, и от половины до двух третей пациенток сообщают о более легком и легком кровотечении. менее частые кровотечения в течение трех месяцев использования. 11

Для получения дополнительной информации о LIUS см .: www.bpac.org.nz/2019/contraception/long-acting.aspx

Комбинированный пероральный контрацептив (КОК)

Этому варианту могут отдать предпочтение женщины, желающие забеременеть в ближайшем будущем. Противопоказания к КОК использование включает текущую или прошлую венозную тромбоэмболию, тромбогенную мутацию, множественные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, мигрень с аурой и рак груди.

Выберите КОК, содержащие 30–35 мкг этинилэстрадиола, так как они с большей вероятностью стабилизируют эндометрий, чем составы с более низкой дозой. 8 Если это не эффективно, попробуйте 50 мкг этинилэстрадиола, однако это должно следует использовать как можно более короткий срок из-за повышенного риска побочных эффектов при приеме более высоких доз эстрогена. Рассмотрите возможность длительного или непрерывного режима, чтобы избежать сильного кровотечения отмены в период отсутствия гормонов.

Для получения дополнительной информации о назначении КОК, в том числе при противопоказаниях или предостережениях, см .: www.bpac.org.nz/2019/contraception/oral-contraceptives.aspx

Противозачаточные средства, содержащие только прогестагены, например депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА) инъекция или только прогестаген таблетки (POP)

Инъекции DMPA могут вызвать изменения в характере кровотечения, такие как аменорея, нерегулярные кровотечения или кровянистые выделения, или длительное кровотечение. 12 Аменорея становится более вероятной по мере увеличения продолжительности использования.Использование DMPA связано с задержкой восстановления фертильности и поэтому не рекомендуется для женщин, которые хотят забеременеть в ближайшее время. в будущем или вскоре после прекращения приема противозачаточных средств. 12

Для получения дополнительной информации о DMPA см .: www.bpac.org.nz/2019/contraception/depot.aspx

POP могут предпочесть женщины с противопоказаниями к применению эстрогена, которые не хотят, чтобы возврат был отложен. к плодородию.Однако характер кровотечения, связанный с использованием POP, может быть непредсказуемым и может не исчезнуть с течением времени. 13 The Препарат, содержащий только дезогестрел (Cerazette), постоянно подавляет овуляцию и может улучшить кровотечение у некоторых женщин, однако, этот POP не финансируется. 13

Дополнительную информацию о СОЗ см .: www.bpac.org.nz/2019/contraception/oral-contraceptives.aspx

Циклические гестагены, i.е. медроксипрогестерона ацетат или норэтистерон

Циклические гестагены могут быть предпочтительнее для женщин с противопоказаниями к применению эстрогенов, которые не хотят принимать прогестаген непрерывно. Циклические схемы приема прогестагена менее эффективны для снижения менструальной кровопотери, чем другие варианты лечения, например ЛИУС, КОК и транексамовая кислота. 14

Циклические схемы приема прогестагенов не обеспечивают контрацепции.

Дайте ацетат медроксипрогестерона (начиная с 10 мг один раз в день) или норэтистерон (начиная с 5 мг дважды в день). в день) с 5 по 25 день цикла. N.B. в этой дозе норэтистерон имеет такие же противопоказания к применению, как и КОК. 15

Если появляются кровянистые выделения, удвойте дозу. Если кровянистые выделения прекратились и у пациента наблюдаются прогестагенные побочные эффекты, рассмотреть возможность снижения обратно к начальной дозе.

Негормональный

Транексамовая кислота

1 г три раза в день на срок до 4 дней; инициировать, когда начинается менструация (максимум 4 г в день) 16, 17

N.B. Одновременное применение транексамовой кислоты и КОК может привести к дополнительным эффектам на риск ВТЭ, и его следует избегать. 16 См. NZF для получения дополнительной информации о мерах предосторожности и противопоказаниях к применению транексамовой кислоты: www.nzf.org.nz/nzf_1581

НПВП

Мефенамовая кислота (частично финансируемая) показана для лечения обильных менструальных кровотечений. Рекомендуемый режим составляет 500 мг три раза в день. 16, 17 Посоветуйте пациенту начать лечение непосредственно перед или как можно раньше. менструаций и продолжайте принимать их регулярно каждые шесть-восемь часов в течение первых трех-четырех дней цикла.

* На выбор будут влиять различные факторы, включая возраст пациента, индекс массы тела, историю курения, предыдущее употребление гормонов. варианты контрацепции и личные предпочтения

С 1 ноября 2019 года изменения в критериях доступа LIUS означают, что теперь они могут быть предписаны полностью финансируемыми без ограничений специальных полномочий. Пациентам по-прежнему необходимо будет покрыть расходы на установку устройств и связанные с ними сборы за прием, за исключением случаев, когда они имеют право на субсидируемое или бесплатное включение.В аптеке обычно взимается стандартная плата за рецепт. Для дополнительную информацию см .: www.bpac.org.nz/2019/iud.aspx

Межменструальное или внеплановое кровотечение

Межменструальное кровотечение - это любое циклическое или случайное кровотечение между менструальными периодами. 2 Незапланированное кровотечение (также называемое прорывным кровотечением) кровотечение за пределами ожидаемого времени кровотечения отмены у женщин. с использованием гормональной контрацепции или МГТ. 2

Общие причины межменструального или незапланированного кровотечения включают: 18

  • Овуляция
  • Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), особенно хламидиоз или гонорея
  • Полипы эндометрия или шейки матки
  • Использование противозачаточных средств, содержащих только прогестагены
  • Гиперплазия или злокачественное новообразование эндометрия
  • Дефект рубца после кесарева сечения (перешеек)

Лабораторные тесты и методы визуализации , которые могут быть показаны при исследовании межменструального или внепланового кровотечения, включают:

  • Тест на беременность в моче, ХГЧ сыворотки при необходимости
  • Тестирование НТИ
  • Исследование мазка из шейки матки - если последний анализ мазка из шейки матки проводился более 6–12 месяцев назад
  • УЗИ органов малого таза (включая толщину эндометрия) - при постоянном межменструальном кровотечении или бимануальное исследование выявляет отклонения от нормы

Ключевые сообщения при межменструальном или внеплановом кровотечении:

  • Некоторые женщины могут испытывать легкие межменструальные кровянистые выделения или кровотечения во время овуляции; если история и обследование не предполагает риска инфицирования или патологии шейки матки, дальнейшее обследование может потребоваться не сразу. 18
  • В идеале всем сексуально активным женщинам с межменструальным или внеплановым кровотечением следует пройти осмотр в зеркалах. для проверки наличия кожных повреждений, высыпаний, изъязвлений * и выделений из влагалища или шейки матки
  • Спросите женщин с незапланированным кровотечением о соблюдении ими режима пероральных контрацептивов или МГТ, а также о том, использование любых других лекарств или продуктов, отпускаемых без рецепта, поскольку они могут повлиять на абсорбцию пероральных лекарств
  • Если межменструальное кровотечение не проходит, выполните мазок из шейки матки и направьте на УЗИ органов малого таза.Если результаты являются ненормальными, обратитесь к гинекологу. 18
  • Ведение внепланового кровотечения будет зависеть от типа контрацептива: 19
    • Для женщин, использующих КОК, рассмотрите возможность увеличения дозы этинилэстрадиола (максимум до 35 мкг) и / или изменения типа прогестагена
    • Если женщина принимает КОК непрерывно и незапланированное кровотечение сохраняется в течение трех-четырех дней, прием таблеток следует прекратить на четыре дня, а затем возобновить.
    • Непредсказуемая форма кровотечения чаще встречается у женщин, использующих только гестагеновые противозачаточные средства; проблемное кровотечение не всегда проходит со временем

* Шанкры сифилиса (большие, обычно безболезненные язвы) могут возникать на наружных гениталиях или вокруг них, внутри влагалища. или на шейке матки.Серологический анализ необходим для диагностики сифилиса, и его следует регулярно включать в тестирование на ИППП. Для дальнейшего информацию см .: www.bpac.org.nz/2019/syphilis.aspx

Для получения информации о лечении кровотечений, связанных с гормональной контрацепцией, см .: www.bpac.org.nz/2019/contraception/options.aspx и www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceuguidanceproblematicbleedinghormonalcontraception/

С 1 ноября 2019 года возраст начала участия в Национальной программе скрининга шейки матки изменен с 20 до 25 лет.Рак шейки матки у женщин в возрасте <25 лет встречается редко, и данные свидетельствуют о том, что скрининг не предотвращает цервикальный рак. рак в этой возрастной группе. Исследование мазка из шейки матки у женщин в возрасте <25 лет с патологическим кровотечением из ЛВ может быть показано в зависимости от истории болезни и результатов гинекологического осмотра. Для получения дополнительной информации см .: www.nsu.govt.nz/health-professionals/national-cervical-screening-programme/age-range-change-cervical-screening-0

Исследование нечастых или отсутствующих менструальных циклов

Редкие менструальные циклы определяются как периоды между менструальными циклами> 38 дней. 2 Аменорея (отсутствие менструальных циклов) можно разделить на первичные и вторичные: 21

  • Первичная аменорея - невозможность достичь менархе. Отсутствие пубертатного развития к 13 годам, следует исследовать отсутствие менструаций к пяти годам после начального развития груди или отсутствие менструаций к 15 годам.
  • Вторичная аменорея - это прекращение регулярных менструаций на срок более трех месяцев или прекращение нерегулярные менструации более шести месяцев

Ключевые сообщения:

  • Наиболее частой причиной первичной аменореи у девочек без вторичных половых признаков является конституциональная задержка роста и полового созревания.Если нет очевидной причины, например анорексия, бдительное ожидание может быть самым соответствующий курс.
  • Самая частая причина вторичной аменореи - беременность. Другие причины нечастых или отсутствующих менструальных циклов включают ановуляторные циклы, синдром поликистозных яичников или функциональную ановуляцию, например чрезмерные физические нагрузки, расстройство пищевого поведения, стресс, некоторые лекарства. Заболевания щитовидной железы и гиперпролактинемия - менее частые причины.
  • Редкие менструации после менархе обычно связаны с ановуляторными циклами и гипоталамо-гипофизарно-яичниковым циклом. незрелость оси. 22 Это часто становится нормальным в течение двух-трех лет. 22 Менструальный циклы также могут стать нечастыми в перименопаузе из-за ановуляции.
  • Рассмотреть первичную недостаточность яичников у женщин в возрасте до 40 лет с нарушениями менструального цикла и менопаузой. симптомы
  • Лечение будет зависеть от основной причины; в некоторых случаях может быть указано направление на вторичную медицинскую помощь, например.г. женщины с гиперпролактинемией или гипертиреозом

Дополнительная информация о диагностике и лечении первичной недостаточности яичников будет доступна в следующей статье.

Посткоитальное кровотечение

Посткоитальное кровотечение определяется как любое кровотечение в течение 24 часов после вагинального полового акта. Существует ряд причин, в том числе:

  • ИППП, например хламидиоз или гонорея
  • Эктропион или полипы шейки матки
  • Атрофический вагинит
  • Рак шейки матки
  • Рак влагалища
  • Травма

Лабораторные и визуализирующие тесты , которые могут быть показаны при исследовании посткоитального кровотечения, включают:

  • Тест на беременность в моче, ХГЧ сыворотки при необходимости
  • Тестирование на ИППП - рекомендуется независимо от оценки риска
  • Мазок из шейки матки - если последний мазок из шейки матки проводился более 6–12 месяцев назад
  • УЗИ органов малого таза - при бимануальном исследовании обнаружены отклонения

Ключевые сообщения о посткоитальном кровотечении:

  • Как правило, единичный эпизод посткоитального кровотечения у женщины с нормальным видом шейки матки и мазком из шейки матки результаты не требуют немедленного дальнейшего исследования патологии шейки матки 18
  • Атрофический вагинит часто встречается у женщин в постменопаузе, и его можно лечить с помощью увлажняющих средств для влагалища, лубрикантов или местных средств. вагинальные эстрогены
  • Рекомендуется удалить полипы шейки матки.Полипы шейки матки <1,5 см могут быть удалены в отделении первичной медико-санитарной помощи и отправлены для гистологического исследования; если полипы> 1,5 см, обратитесь к гинекологу
  • Если матка увеличена или при бимануальном исследовании обнаружено образование в малом тазу неизвестного происхождения, обратитесь к специалисту по тазу. ультразвук
  • Женщины с постоянным или рецидивирующим посткоитальным кровотечением, аномальным внешним видом шейки матки, влагалища или вульвы или аномальный результат мазка из шейки матки следует направить на кольпоскопию

Кровотечение в постменопаузе

Кровотечение в постменопаузе определяется как любое кровотечение, которое происходит после 12 месяцев или более менопаузальной аменореи. 20 Постменопаузальный кровотечение - это красный флаг для рака эндометрия, и его следует исключить как причину кровотечения в постменопаузе с высоким приоритетом.

Диагностические тесты и методы визуализации , которые могут быть показаны при исследовании кровотечения в постменопаузе, включают:

  • Мазок из шейки матки - если последний мазок из шейки матки проводился более 6–12 месяцев назад *
  • Тестирование на ИППП в соответствии с риском
  • Пипелле биопсия - для исследования эндометрия для исключения гиперплазии или злокачественных новообразований
  • УЗИ органов малого таза - исключением могут быть те, кто недавно начал МГТ
  • Гистероскопия - для женщин с постменопаузальным кровотечением, принимающих тамоксифен

* Национальная программа скрининга шейки матки прекращается в возрасте 69 лет, однако некоторые женщины могут продолжать проходить их после возраст 70 лет, в зависимости от клинических обстоятельств и личных предпочтений.

Ключевые сообщения о кровотечении в постменопаузе:

  • Наиболее частой причиной кровотечения в постменопаузе является атрофия эндометрия или влагалища (60–80%), за которой следует менопаузальный период. гормональная терапия (МГТ) (15–25%), полипы эндометрия или шейки матки (2–12%), гиперплазия эндометрия (10%), эндометрий рак (10%), рак шейки матки (<1%) 20
  • Всех женщин с кровотечением в постменопаузе, недавно не начавших МГТ, следует направить на лечение в тазовые органы. УЗИ с высоким приоритетом (т.е. в течение двух-четырех недель). Если женщина принимает тамоксифен, обратитесь к гистероскопия и УЗИ органов малого таза.
  • Следует исследовать кровотечение после шести месяцев непрерывной МГТ или внеплановое кровотечение у женщин, принимающих циклическую МГТ. с УЗИ органов малого таза
  • Если есть сильное подозрение на рак эндометрия, проведите пипель-биопсию в ожидании результатов ультразвукового исследования.
  • Кровотечение в постменопаузе, вызванное атрофическим вагинитом, можно купировать с помощью увлажняющих средств для влагалища, лубрикантов или средств местного действия. вагинальные эстрогены.Если у женщины был рак груди, проконсультируйтесь с соответствующим специалистом вторичной медико-санитарной помощи.
    Эрозия шейки матки причины появления у нерожавших: Эрозия шейки матки у нерожавших: лечение и причины

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *