Роль диспансеризации в выявлении рака почки в России
В России большинство злокачественных новообразований (ЗНО) почки, свыше 92%, представляет собой почечно-клеточный рак (C 64), переходно-клеточный рак лоханки (C 65) и мочеточника (C 66) встречается значительно реже [1]. Рак почки (РП) входит в первую десятку самых распространенных ЗНО, а по среднегодовому темпу прироста стандартизованного показателя заболеваемости населения обоих полов, равного 2,51%, проигрывает лишь раку предстательной железы — 7,3%. ЗНО почки занимают 8-е место (4,7%) в структуре заболеваемости мужчин и 11-е (3,3%) в структуре заболеваемости женщин. Абсолютное число РП, выявленных в 2013 г., составило 20 892 случая, из которых 11 442 установлены в мужской популяции и 9450 — в женской [2].
В структуре смертности РП находится на 10-м месте как у мужчин, так и у женщин, составляя соответственно 3,4 и 2,4%. Всего в 2013 г. от РП умерли 5192 мужчины и 3267 женщин [2].
Согласно базе мировых данных по раку GLOBOCAN 2012, являющейся совместным проектом Международного агентства исследований рака с ВОЗ и содержащей информацию по 28 нозологическим формам ЗНО в 184 странах мира, РП также вошел в десятку наиболее распространенных в мужской популяции ЗНО.
Динамика показателей заболеваемости и смертности от РП среди обоих полов за 10-летний период с 2003 по 2013 г. в РФ подтверждает прирост «грубого» показателя заболеваемости на 41,1%, стандартизованного — на 29,1%; в отношении показателя смертности наблюдается более положительная динамика: прирост «грубого» показателя составил 8,4% и отмечена убыль стандартизованного показателя смертности на 4,3% (см. рисунок).
Динамика показателей заболеваемости и смертности от ЗНО почки в России (на 100 000 населения).
На наш взгляд, эти данные связаны с активным использованием малоинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография, позволяющих выявлять бессимптомный рак паренхимы почки, т.
е. локализованные формы заболевания, тем самым повышая выживаемость больных. УЗИ является высокоинформативным, неинвазивным, безопасным и недорогим диагностическим методом. Большинство опухолей почки выявляется при УЗИ, которое выполняется по поводу других заболеваний. В настоящее время до 48—66% первично выявленных опухолей диагностируют случайно как бессимптомные маленькие опухоли почки, размер которых не превышает 3—4 см, без признаков отдаленного метастазирования. Около 15—20% солидных маленьких опухолей почки относят к доброкачественным [4]. Среди всех случайно выявленных новообразований от 50 до 85% составляют локализованные формы. Однако в 40—45% случаев при локализованном процессе уже имеется клиническая симптоматика [5]. Результатом ранней диагностики и радикального хирургического лечения стало улучшение до 95—98,5% отдаленной специфической выживаемости больных клинически локализованным РП [6, 7].
Отмеченные тенденции положительно отражаются на динамике основных показателей онкологической помощи населению при РП (см.
таблицу). За период с 2011 по 2013 г. на 16% выросла численность контингента больных РП, более половины которого находится под наблюдением 5 лет и более. Активная выявляемость выросла на 30%, достигнув показателя 12,5% от числа всех впервые выявленных в 2013 г. Одной из важнейших характеристик качества онкологической помощи является показатель одногодичной летальности. По данным онкологической статистики за 2013 г. на первом году с момента установления диагноза от РП погибли 18% пациентов, что свидетельствует о необходимости проведения профилактических мероприятий в отношении рака данной локализации.
Динамика показателей онкологической помощи населению России при ЗНО почки
В 2013 г. в России стартовала масштабная диспансеризация определенных групп взрослого населения. Алгоритм ее проведения позволяет выявить как заболевания на ранней стадии, так и наличие факторов риска их развития, что является принципиальным отличием данной профилактической программы от ранее проводившихся в стране.
Каждый гражданин, прошедший диспансеризацию, по итогам комплексной оценки состояния своего здоровья получает рекомендации относительно сохранения здоровья или необходимой медицинской помощи. С 2013 г. проведение диспансеризации было регламентировано приказом Минздрава России № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 03.12.2012, а с 1 апреля 2015 г. вступил в силу обновленный приказ Минздрава России № 36ан от 03.02.2015, в соответствии с которыми диспансеризация включает два этапа [8, 9].
Первый этап проводится с целью выявления признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, определения медицинских показаний к выполнению уточняющих диагностических обследований на втором этапе.
Алгоритм выявления ЗНО почки включает на первом этапе опрос (анкетирование), позволяющий выявить факторы риска РП, такие как табакокурение, избыточная масса тела, артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность; общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови и УЗИ органов брюшной полости, выполняемое гражданам в возрасте 39 лет и старше с периодичностью 1 раз в 6 лет.
Курение является основным фактором риска РП, повышая его в 2—3 раза. Популяционный атрибутивный риск РП равен 30—37% у мужчин и 14—24% у женщин [10]. Риск возникновения заболевания выше у тех, кто выкуривает большее число сигарет в день и курит в течение длительного времени (20 сигарет в день в течение 30 лет).
Ожирение и избыточная масса тела также являются доказанными факторами риска РП, особенно выраженными у женщин [10].
Генетически детерминированные формы РП составляют около 2,4% всех опухолей почки [11]. Примерно в ¼ случаев РП является компонентом синдрома Гиппеля—Линдау (цереброретинальный ангиоматоз) — наследственного заболевания, при котором гемангиобластомы мозжечка сочетаются с ангиомами спинного мозга, множественными врожденными кистами поджелудочной железы и почек.
По изменениям некоторых показателей лабораторного анализа мочи и крови врач-терапевт может заподозрить клинические проявления бессимптомного Р.П. Симптомы делятся на ренальные и экстраренальные.
При микроскопии осадка мочи можно обнаружить клетки РП, рака мочеточника и мочевого пузыря.
Тест на наличие крови в моче активно используется в мире, поскольку гематурия является патогномоничным признаком Р.П. Микрогематурия, как первый симптом РП, наблюдается достаточно редко, в среднем в 2,9% случаев, однако это серьезный повод для направления обследуемого на второй этап диспансеризации к врачу-урологу [12].
Макрогематурия наблюдается примерно в 20% случаев и долгое время может оставаться единственным симптомом. Гематурия может быть обусловлена прорастанием опухоли в стенку лоханки или стенку чашечки, деструкцией сосудов в опухолевой ткани, венозной гипертензией в почке. Безболевая гематурия может быть первым признаком РП.
К экстраренальным симптомам относят паранеопластический синдром. Паранеопластический синдром отмечен в 20—50% случаев опухолей почки и связан как с избыточным синтезом паренхимой почки биологически активных веществ при ее опухолевом поражении, так и их синтезом клетками почечно-клеточного рака [5, 11]. Проводящий диспансеризацию терапевт должен знать следующие паранеопластические синдромы, возникающие при РП.
Синдром Штауффера (нефрогенная гепатопатия) характеризуется повышением в сыворотке крови уровня щелочной фосфатазы, билирубина, трансаминаз, гипоальбуминемией и гиперглобулинемией.
Эритроцитоз (симптоматический эритроцитоз) — повышение уровня эритроцитов, достигающее 8 млн/л, при нормальном уровне других клеток крови и нормальном размере селезенки.
Наблюдается у 2—12% больных РП и обусловлен как патологическим синтезом эритропоэтина опухолью, так и повышением его выработки нормальной паренхимой почки в ответ на ишемию [5]. К ситуациям, сопровождающимся ишемией почек, могут привести кисты почек, различные воспаления, стеноз почечных артерий, гидронефроз.
Артериальная гипертензия, протекающая с высокими цифрами систолического и диастолического давления, достигающими 220—230/160—180 мм рт.ст., также является одним из частых паранеопластических синдромов при РП, наблюдается у 10—15% пациентов. Основной механизм развития — ишемия паренхимы почки, приводящая к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [11].
В 2013 г. диспансеризацию завершили 20,5 млн человек. Удельный вес лиц возрастной группы 21—36 лет составил 36,0%, 39—60 лет — 42,0%, старше 60 лет — 22,0%. Во всех группах преобладали женщины, с увеличением их доли в более старших возрастных группах — 55,0, 58,0 и 64,0% соответственно.
Выявлены следующие факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, в том числе ЗНО: нерациональное питание — 23,5%, низкая физическая активность — 19,7%, курение табака — 17,5%, избыточная масса тела (ожирение) — 16,1%, отягощенная наследственность по хроническим неинфекционным заболеваниям — 12,2%, чрезмерное потребление алкоголя — 1,5%.
По результатам диспансеризации было выявлено 27 173 пациента с ЗНО. Абсолютное большинство (77,8%) всех диагностированных случаев заболевания составили те виды рака, для выявления которых в программу диспансеризации были включены скрининговые тесты и диагностические исследования: рак молочной железы, рак легкого, рак желудка, колоректальный рак, рак шейки матки, рак предстательной железы, рак почки, рак поджелудочной железы, рак пищевода. Ведущими локализациями в общей (для обоих полов) структуре выявленных ЗНО оказались: молочная железа (28,1%), предстательная железа (14,0%), прямая кишка (6,5%), желудок (6,4%), трахея, бронхи, легкое (6,2%). Затем следовали ЗНО шейки (5,8%) и тела матки (4,8%), почки (4,4%), ободочной кишки (3,1%), яичников (2,3%), поджелудочной железы (1,9%), пищевода (1,5%). Прочие локализации солидных опухолей суммарно составили 15,0%. Установлено 1185 случаев РП, что соответствует 8-му месту в структуре выявленных ЗНО.
В женской популяции удельный вес выявленных при диспансеризации случаев РП среди всех впервые выявленных ЗНО почки составил в возрастной группе 21—36 лет 18,9%, 39—60 лет — 8,5%, старше 60 лет — 4,0%.
В мужской популяции соответственно 11,3, 6,0 и 4,7%. Полученные результаты соответствуют половозрастной характеристике обследованного контингента: диспансеризацию прошли, в основном, лица трудоспособного возраста — 78%, с преобладанием женской части населения — 58%. В России пик заболеваемости РП обоих полов приходится на 65—69 лет. При этом показатель заболеваемости у мужчин почти в 2 раза выше, чем у женщин: 75,4 и 39,7 случаев на 100 000 населения соответствующего пола [2]. В связи с этим следует подчеркнуть необходимость активизации работы медицинских работников первичной медико-санитарной помощи, на которых возложена организация проведения диспансерных мероприятий, с прикрепленным населением, особенно старшей возрастной группы.
Был проведен сравнительный анализ выявляемости РП при диспансеризации (форма № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения») с данными онкологической статистики (форма № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и форма № 35 «Сведения о больных со злокачественными новообразованиями»).
В соответствии с онкологической статистикой в 2013 г. в России взят на диспансерный учет 18 901 пациент с впервые установленным диагнозом РП, среди которых активно выявлено 12,5%. При диспансеризации выявлено 5,9% от числа всех впервые выявленных или 50,1% среди всех активно выявленных больных РП.
Важнейшим критерием, раскрывающим качественную сторону медицинской помощи, в частности диспансеризации, является распределение выявленных больных по стадиям заболевания. По данным онкологической статистики, I—II стадия РП была выявлена в 56,6% случаев, при диспансеризации этот показатель оказался на 5% выше и составил 59,3% случаев.
Достаточно высокая выявляемость при диспансеризации РП, в том числе ранних стадий, можно объяснить введением впервые в алгоритм первого этапа диспансеризации УЗИ. Почка относится к органам, хорошо доступным для УЗИ, не имеет невизуализируемых зон. Полипозиционное УЗИ позволяет получить представление о топографии и глубине инвазии опухоли в почечную паренхиму.
С широким внедрением в медицинскую практику УЗИ значительно выросла выявляемость почечно-клеточного рака на ранних стадиях. В то же время в 5 раз, с 25 до 5%, уменьшилось число больных с отдаленными метастазами РП [13, 14].
Классическая триада симптомов: боль в боку, макрогематурия и пальпируемое абдоминальное опухолевое образование, в настоящее время встречается не чаще чем в 6,0—10,0% наблюдений, является проявлением опухоли в развитой ее фазе, так как свидетельствует о прорастании опухоли в почечную лоханку либо о вовлечении в процесс капсулы органа [5, 15].
Исследования, проведенные в ряде медицинских центров России, показали, что чаще всего ранние формы РП выявляются при проведении профилактического УЗИ, а также при динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенного онкологического риска. В поликлинических условиях РП удается выявить у 69% больных, при этом в 70% случаев на I—II стадии заболевания [16, 17].
Вместе с тем анализ эффективности диспансеризации населения по первому году ее внедрения выявил определенные проблемы, требующие решения [18, 19].
Во-первых, необходима коррекция перечня нозологических форм, с учетом которых участковый врач формирует группы диспансерного наблюдения. Во-вторых, установлен недостаточный охват углубленным профилактическим консультированием лиц, у которых при диспансеризации основные хронические неинфекционные заболевания выявлены не были, но определен высокий или очень высокий риск их развития (2-я группа здоровья). В-третьих, отмечена не только низкая кадровая укомплектованность первичного звена здравоохранения для обеспечения требуемых объемов медицинской профилактики хронических неинфекционных заболеваний, но и недостаточный уровень подготовки специалистов первичного звена по профилактической медицине для проведения поведенческого консультирования. Совершенствование указанных направлений профилактической помощи населению будет способствовать повышению ее диагностической и реабилитационной эффективности.
Подводя итоги диспансеризации, следует еще раз подчеркнуть, что 50% всех активно выявленных случаев РП в 2013 г.
было выявлено именно при диспансеризации, из них I—II стадия составили 59%. Правомерно ожидать в дальнейшем, что с введением нового порядка диспансеризации (приказ Минздрава России № 36ан от 03.02.2015), где конкретизирована задача УЗИ по выявлению новообразований, в том числе и в почках, выявление РП будет еще более целенаправленно.
Для раннего обнаружения ЗНО почки необходимо применение комплексной диагностики, в которой ведущее место принадлежит методам визуализации, для чего в алгоритм диспансеризации включено УЗИ. Однако следует иметь в виду, что при диспансеризации УЗИ применяется не как скрининговый метод выявления РП, а как метод визуализации патологии, в том числе и злокачественного генеза, всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что существенно повышает его диагностическую эффективность и экономическую целесообразность.
Одним из направлений работы по снижению смертности от ЗНО является выявление факторов риска и их коррекция. Диспансеризация должна решать задачи коррекции факторов риска и организации диспансерного наблюдения, что в комплексе позволит увеличить темпы снижения смертности населения.
Конфликт интересов отсутствует.
Первичные абсолютные эритроцитозы — Справочник по медицине PRO7
Выделяют также первичный абсолютный эритроцитоз, обусловлен-ный эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (чаще всего речь вдет о рецессивно-наследственном заболевании). I… [Стр.337]Этиология. Причиной первичного абсолютного эритроцитоза, как правило, служит наследственное, генетически детерминированное усиление эритропоэза. Такой эритроцитоз может быть вызван генетически обусловленным дефицитом в… [Стр.438]
Абсолютные эритроцитозы наследственные первичные). Такие эритроцитозы подразделяют на несколько видов … [Стр.89]
Первичный абсолютный эритроцитоз — наследственная гиперпродукция эритропоэтина (встречается редко). [Стр.784]
Наиболее частой формой первичного абсолютного эритроцитоза является эритремия (собственно или болезнь Вакеза), описанная этим испанским гематологом в 1892 г.
[Стр.52]
I Эритремия не является единственной причиной эритроцитоза. Эритремию необходимо дифференцировать с вторичными абсолютными эритроцитозами, вто- ричными относительными эритроцитозами, исключить первичный эритроцитоз. [Стр.314]
Абсолютные эритроцитозы возникают в результате усиления эритропоэза и сопровождаются увеличением массы циркулирующих эритроцитов. Они бывают первичными и вторичными. [Стр.49]
Первичные абсолютные эритроцитозы представляют большой интерес для онкогематологии. Это результат независимой от эритропоэтина моно- или олигоклональной пролиферации эритроидных клеток. [Стр.52]
Абсолютные эритроцитозы наследственные (первичные) могут быть нескольких видов … [Стр.108]
Абсолютные эритроцитозы (обусловленные повышенной продукцией эритроцитов) Первичный эритроцитоз Симптоматические эритроцитозы вызванные общей гипоксией Эритремия… [Стр.527]
Абсолютный эритроцитоз в свою очередь подразделяют на первичный (в виде самостоятельных болезней) и вторичный (симптоматический), а последний — на физиологический (компенсаторный) и патологический .
.. [Стр.438]
ЦП при большинстве вторичных абсолютных эритроцитозов нормальный, при первичных опухолевых эритроцитозах, как правило, уменьшен. [Стр.23]
При выявлении эритроцитоза предположить его вид — первичный или вторичный, абсолютный или относительный (Таблица 10, схема 2). [Стр.47]
Эритроцитозы истинные (первичные, абсолютные) — группа заболеваний системы крови, обусловленная активацией эритропоэза в костном мозге и увеличением в крови эритроцитов. [Стр.1223]
Смотреть другие источники с термином Первичные абсолютные эритроцитозы: [Стр.49] [Стр.80] [Стр.49] [Стр.80] [Стр.451] [Стр.356] [Стр.17] [Стр.983] [Стр.58] [Стр.111] [Стр.51] [Стр.51] [Стр.234] [Стр.515] [Стр.368] [Стр.
26]
[Стр.73]
[Стр.408]
[Стр.93]
[Стр.680]
[Стр.685]
[Стр.187]
[Стр.192]
[Стр.13]
[Стр.480]
[Стр.58]
[Стр.715]
[Стр.54]
[Стр.20]
[Стр.77]
[Стр.747]
[Стр.147]
[Стр.527]
[Стр.302]
КРОВЬ ГУСТЕЕТ ПО МНОГИМ ПРИЧИНАМ
Что означает выражение «густая кровь»? Отчего это бывает?
Без подписи.
На этот вопрос мы попросили ответить главного внештатного гематолога управления здравоохранения Казани Фирдаус САДЫКОВУ:
— В медицине этому понятию соответствует такое заболевание, как эритроцитоз. Это означает изменение некоторых характеристик крови, в частности, эритроцитов и гемоглобина. Если организм живет и функционирует нормально, то количество, например, гемоглобина в крови у взрослых мужчин не должно превышать 180 г/л, а у женщин — 160 г/л.
Превышение этих показателей говорит об эритроцитозе либо симптоматическом, либо как о самостоятельном заболевании кроветворной системы. Симптоматический эритроцитоз может служить признаком таких заболеваний, как гипертония, сердечная патология (в частности, пороки сердца), хроническая недостаточность кровообращения, ряда заболеваний дыхательной системы с явлениями дыхательной недостаточности, отравления окисью углерода; а также заболеваний почек, опухолей мозга, язвенной болезни желудка. Истинный эритроцитоз — заболевание собственно крови, и оно должно лечиться у врача-гематолога.
Признаками эритроцитоза могут быть тяжесть в груди, головокружение и шум в голове, покраснение кожных покровов, а также зуд кожи после приема ванны.
Следует добавить, что эритроцитоз может быть также относительным, или временным. Этому способствуют состояния после сильной рвоты, поноса, ожогов, потения, тяжелой физической нагрузки, приема мочегонных препаратов, а также при курении и приеме алкоголя; он может отмечаться у заядлых мясоедов и тех, кто в больших количествах ест овощи и фрукты красного цвета.
Соответственно, в целях профилактики возникновения такого состояния можно порекомендовать не злоупотреблять приемом мочегонных препаратов без контроля со стороны врача, а также не допускать все перечисленные выше провоцирующие факторы.
Помните, что правильно дифференцировать эритроцитоз может только врач, поэтому никакое самолечение недопустимо.
Подготовила= Светлана ГОРДЕЕВА.
Летом эритроцитоз может развиться даже у здорового человека из-за обезвоживания организма при усиленном потоотделении. При этом появляются сильные головные боли, иногда возникает боль в сердце, ноют кости, суставы. Характерный симптом — сосуды в белках глаз увеличиваются, из-за чего глаза краснеют. В этом случае для консультации надо обратиться к кардиологу или пульмонологу.
КСТАТИ
Очень часто эритроцитоз бывает симптомом острого бронхита токсико-химического происхождения. Эта форма заболевания возникает при воздействии на организм ряда газообразных токсических продуктов (окислы азота, производные серы, хлор, аммиак, пары брома и др.
). В этом случае борьбой с эритроцитозом должно стать лечение основного заболевания, которое заключается в улучшении дренажной функции дыхательных путей; закаливании организма и тренировке сердечно-сосудистой и дыхательной систем; активизации иммунитета и улучшении общего качества жизни, включая отказ от курения.
Симптоматический эритроцитоз — Вопрос гематологу
Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте.
Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 74 направлениям: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского онколога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, липидолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, подолога, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.
Мы отвечаем на 97.34% вопросов.
Оставайтесь с нами и будьте здоровы!
Страница не найдена |
Страница не найдена |404. Страница не найдена
Архив за месяц
ПнВтСрЧтПтСбВс
21222324252627
28
12
12
1
3031
12
15161718192021
25262728293031
123
45678910
12
17181920212223
31
2728293031
1
1234
567891011
12
891011121314
11121314151617
28293031
1234
12
12345
6789101112
567891011
12131415161718
19202122232425
3456789
17181920212223
24252627282930
12345
13141516171819
20212223242526
2728293031
15161718192021
22232425262728
2930
Архивы
Мар
Апр
Май
Июн
Июл
Авг
Сен
Окт
Ноя
Дек
Метки
Настройки
для слабовидящих
Наследственно-семейный эритроцитоз
Генетическое состояние, для которого характерны повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов в крови.
В результате нарушаются реологические свойства крови. Выраженность симптоматики напрямую связана с тяжестью течения недуга. Заболевание часто протекает латентно, однако может проявляться головными болями, геморрагией, сбоями ритма сердца, тромботическими нарушениями, цианозом либо малиновым оттенком кожных и слизистых покровов. Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, изучает семейный анамнез, проводит физикальный осмотр и направляет больного на дополнительные обследования. В целях диагностики выполняют общий анализ крови, электрофорез гемоглобина, исследование уровня эритропоэтина, молекулярно-генетическое исследование и биопсию костного мозга. Специфическая терапия недуга не разработана, потому применяют симптоматическое лечение. Чтобы уменьшить риск образования тромбоза, больному назначают прием антиагрегантов или других аналогичных средств, к примеру ацетилсалициловой кислоты. При тяжелом течении заболевания возможно применение антикоагулянтов: гепарина, варфарина и их аналогов.
Прогноз благоприятный. Тяжелая аутосомно-рецессивная форма болезни может привести к летальному исходу. Если недуг возникает в детском возрасте, у больного может развиться задержка психического развития и слабоумие.
Заболевание может образоваться на фоне мутации генов гемоглобина, нарушений обмена веществ в эритроцитах, а также чрезмерной выработки эритропоэтина.
Симптомы наследственно-семейного эритроцитозаВыраженность симптоматики напрямую связана с формой и причиной болезни. При патологических формах гемоглобина недуг протекает легче, а первые симптомы возникают в пубертатном периоде, либо во взрослом возрасте. Как правило, патология проявляется головными болями, цианозом и перебоями сердечного ритма после физических нагрузок. Заболевание может длительное время протекать латентно. Если эритроцитоз развивается на фоне метаболических нарушений в эритроцитах, симптоматика дебютирует в раннем детском возрасте и выражается: красным цианозом кожных покровов, одышкой во время физических нагрузок, тахикардией и перебоями в работе сердца.
В некоторых случаях возможно образование варикозного расширения вен, геморроя и гепатоспленомегалии. На фоне тромботических нарушений может возникнуть инсульт или инфаркт. Если причиной недуга являются мутации гена, заболевание манифестирует очень рано. У пациента наблюдается пониженное артериальное давление, выраженный красный цианоз кожи и слизистых, а также частые кровотечения.
Чтобы установить и подтвердить диагноз, врач анализирует клиническую картину, изучает семейный анамнез, проводит физикальный осмотр и направляет больного на дополнительные обследования. В целях диагностики выполняют общий анализ крови, электрофорез гемоглобина, исследование уровня эритропоэтина, молекулярно-генетическое исследование и биопсию костного мозга. Патологию отличают от полицитемии и вторичных эритроцитозов. Кроме того, специалисты измеряют внутричерепное давление и проверяют работу сердца.
Лечение наследственно-семейного эритроцитозаСпецифическая терапия недуга не разработана, потому применяют симптоматическое лечение.
Чтобы уменьшить риск образования тромбоза, больному назначают прием антиагрегантов или других аналогичных средств, к примеру ацетилсалициловой кислоты. При тяжелом течении заболевания возможно применение антикоагулянтов: гепарина, варфарина и их аналогов. Незначительное улучшение состояния пациента наблюдается после цитотоксической терапии, однако ее назначение требует осторожности.
Специальных превентивных мер не существует. Некоторые формы недуга выявляют во время пренатальной генетической диагностики. Парам, планирующим беременность, рекомендовано посетить консультацию генетика, а также пройти исследование на наличие дефектов в гене VHL. После выявления наследственно-семейного эритроцитоза, больному необходимо придерживаться рекомендаций врача, чтобы избежать развития осложнений.
Эритроцитоз — обзор | ScienceDirect Topics
При подозрении на эссенциальную тромбоцитемию или первичный миелофиброз и отрицательном результате молекулярного анализа на JAK2 V617F проводится скрининг на наличие мутаций CALR и/или MPL .
Исследование костного мозга с интерпретацией экспертной патологии имеет решающее значение для различения эссенциальной тромбоцитемии (рис. 157-4), префибротического миелофиброза и явного первичного миелофиброза (рис. 157-5), а также между клональными и реактивными формами миелопролиферации, особенно в случаях, когда клональный маркер не может быть найден (т.г., трижды отрицательные пациенты). Мазок периферической крови может выявить крупные или гигантские тромбоциты во всех трех миелопролиферативных новообразованиях. При первичном миелофиброзе могут наблюдаться лейкоэритробластозы различной степени, состоящие из циркулирующих незрелых гранулоцитов, ядерных и каплевидных эритроцитов (дакроцитов) (гл. 148). В крови можно обнаружить повышенное количество циркулирующих клеток CD34 + , и их количество увеличивается с тяжестью заболевания. В костном мозге выявляют миелоидную гиперплазию, скопления атипичных мегакариоцитов и ретикулиновый (или коллагеновый) фиброз различной степени (а также остеосклероз) в зависимости от стадии заболевания (см.
157-5). Определенные клинические и лабораторные критерии были систематизированы для диагностики истинной постполицитемии и постэссенциальной тромбоцитемии миелофиброза, включая подтверждение предшествующего диагноза истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии и минимальные пороги фиброза костного мозга. В таблице 157-6 перечислены другие причины фиброза костного мозга. фиброз с вовлечением костного мозга.
Лечение
Эссенциальная тромбоцитемия и истинная полицитемия
Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и истинной полицитемией не было показано, что терапия изменяет естественное течение болезни (например,g., трансформация в истинную постполицитемию или постэссенциальный тромбоцитемический миелофиброз, острый миелоидный лейкоз или общую выживаемость), а терапия направлена на снижение риска будущих сосудистых осложнений и конституциональных симптомов, связанных с заболеванием. 8 , 8b Терапевтические подходы к этим двум состояниям во многом схожи (таблица 157-7).
Аспирин
В исследовании III фазы ECLAP 518 пациентов с истинной полицитемией были рандомизированы для приема низких доз аспирина (100 мг в день) или плацебо.По сравнению с плацебо лечение низкими дозами аспирина (100 мг в день) приводило к снижению примерно на 60% относительного риска комбинированной конечной точки нефатального инфаркта миокарда, нефатального инсульта или смерти от сердечно-сосудистых причин. Частота больших эпизодов кровотечения не была значительно увеличена в группе аспирина. Фаза III, рандомизированное исследование Cyto-PV , показало, что более интенсивное лечение для поддержания целевого гематокрита менее 45% привело к значительному, почти 4-кратному снижению риска сердечно-сосудистой смерти и большого тромбоза, чем у тех, у кого был целевой гематокрит. от 45 до 50%. A1 , A2 Меньшее пороговое значение гематокрита (42%) может быть подходящим для женщин (обусловлено более низкой массой эритроцитов по сравнению с мужчинами) или для пациентов с прогрессирующими симптомами, но рандомизированные данные отсутствуют поддержать эту рекомендацию.
При эссенциальной тромбоцитемии решения о лечении основываются на классификации пациентов на группы очень низкого, низкого, промежуточного и высокого риска в соответствии с пересмотренной стратификацией риска IPSET-тромбоза. 9 Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией с очень низким риском (возраст ≤60 лет, отсутствие мутации JAK2 , отсутствие тромбоза в анамнезе) можно рассмотреть применение только аспирина или наблюдения. Фармакологические данные предполагают оптимальную схему приема аспирина в дозе 100 мг два раза в день для максимального ингибирования тромбоцитов без побочных эффектов. A2b Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией низкого риска (возраст ≤60 лет, с мутацией JAK2 , отсутствие тромбоза в анамнезе) или эссенциальной тромбоцитемией промежуточного риска (возраст >60 лет, без мутации JAK2 , без анамнеза тромбоза), рекомендуется только аспирин 81 мг в день.Хотя эффективность низких доз аспирина для профилактики тромбоза у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией не оценивалась в рандомизированных клинических исследованиях, 10 она подтверждается экстраполяцией результатов исследования ECLAP (см.
пациентов с истинной полицитемией и результаты ретроспективного анализа.
Циторедуктивная терапия
Циторедуктивную терапию следует назначать пациентам с эссенциальной тромбоцитемией высокого риска (тромбоз в анамнезе в любом возрасте или в возрасте старше 60 лет с мутацией JAK2 ) или пациентам с формами эссенциальной тромбоцитемии с низким риском, у которых развивается любая признаки или симптомы нового тромбоза, приобретенной болезни Виллебранда или большого кровотечения, связанного с заболеванием, симптоматическая прогрессирующая спленомегалия, прогрессирующий лейкоцитоз или тромбоцитоз, ухудшение связанных с заболеванием симптомов (зуд, ночная потливость, утомляемость) или вазомоторные/микрососудистые нарушения (головные боли, грудная боль, эритромелалгия), рефрактерная к аспирину. 11
Гидроксимочевина
В исследовании 114 пациентов с эссенциальной тромбоцитемией высокого риска, рандомизированных для получения гидроксимочевины или без миелосупрессивной терапии, частота тромбозов была значительно ниже у пациентов, получавших гидроксимочевину (3,6% по сравнению с 24%).
В рандомизированном исследовании PT-1 с участием 809 пациентов с эссенциальной тромбоцитемией высокого риска комбинация гидроксимочевины с низкими дозами аспирина превосходила анагрелид с низкими дозами аспирина. После медианы наблюдения 39 месяцев долгосрочный контроль количества тромбоцитов был одинаковым в обеих группах, а анагрелид плюс аспирин лучше предотвращал венозный тромбоз.Однако частота артериального тромбоза, серьезного кровотечения и трансформации в миелофиброз была значительно выше при приеме анагрелида в сочетании с аспирином. Кроме того, частота прекращения лечения также была значительно выше при приеме анагрелида в сочетании с аспирином. Диагноз эссенциальной тромбоцитемии в этом исследовании был основан на критериях Polycythemia True Study Group. Последующее рандомизированное исследование III фазы ANAHYDRET и метаанализ показали, что анагрелид не уступает гидроксимочевине в качестве терапии первой линии для профилактики тромботических осложнений у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией высокого риска, диагностированной по критериям ВОЗ.
A3 , A4
В нерандомизированном исследовании 51 пациента с истинной полицитемией со средним периодом наблюдения 8,6 года применение гидроксимочевины с кровопусканием по мере необходимости значительно снижало риск тромбоза по сравнению с когортой в анамнезе пациентов, получавших только флеботомию. Частота лейкемической трансформации составила 5,9% при применении гидроксимочевины по сравнению с 1,5% при флеботомии (статистически не значимо). Однако исследование ECLAP выявило пожилой возраст и использование других алкилирующих агентов (например,g., P 32 , бусульфан, пипоброман), но не гидроксимочевина как независимые факторы риска лейкемической трансформации. В рандомизированном исследовании, сравнивавшем гидроксимочевину и пипоброман в качестве терапии первой линии у 285 пациентов с истинной полицитемией в возрасте до 65 лет, кумулятивная частота лейкемической трансформации при медиане наблюдения 15 лет была значительно выше при применении пипобромана (34%), чем с гидроксимочевиной (16,5%).
В совокупности эти результаты и данные нескольких ретроспективных анализов не демонстрируют повышенной лейкемогенности при применении гидроксимочевины при истинной полицитемии или эссенциальной тромбоцитемии.
Интерфероны
Для пациентов с эссенциальной тромбоцитемией или истинной полицитемией интерфероны (интерферон альфа-2b, ПЭГ-интерферон альфа-2a или ПЭГ-интерферон альфа-2b) являются альтернативой терапии первой линии гидроксимочевине, особенно для более молодых пациентов или у беременных женщин, нуждающихся в циторедуктивной терапии (см. табл. 157–7). Добавление фрагмента полиэтиленгликоля (ПЭГ) к IFN-α приводит к более длительному периоду полувыведения, что означает менее частое введение, большую стабильность препарата, меньшую иммуногенность и меньшую токсичность, что является предпочтительным для большинства практикующих врачей.Тем не менее, в зависимости от исследования, ПЭГ-интерфероны приводили к прекращению лечения от 15 до 40%. Токсичность включает миелосупрессию, гриппоподобные симптомы (например, утомляемость, миалгии/артралгии), трансаминит, аутоиммунные явления, гипотиреоз и депрессию.
Исследования пег-ИФН-α2а у пациентов с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией выявили полную гематологическую ремиссию у 75–95% и полную молекулярную ремиссию мутации JAK2 V617F у 17–24% пациентов.Наличие мутаций TET2, ASXL1, EZh3, DNMT3A, и IDh2/2 ассоциировано с невозможностью достижения полной молекулярной ремиссии.
В рандомизированном проспективном исследовании, включавшем 136 пациентов с истинной полицитемией с мутацией JAK2 , IFN-α2b приводил к значительно более высокой частоте молекулярного ответа (55% против 19%) и 5-летней ВБП (66% и 47%). %) по сравнению с гидроксимочевиной. Среди пациентов с эссенциальной тромбоцитемией показатель 5-летней ВБП составил 76% у пациентов с JAK2 -мутированной эссенциальной тромбоцитемией по сравнению с 48% у пациентов с немутантным JAK2. Хотя фаза III, рандомизированное исследование пег-ИФН-α2а по сравнению с гидроксимочевиной при истинной полицитемии высокого риска и эссенциальной тромбоцитемии не показало значительных различий в частоте ответа через 24 месяца, 36-месячное обновление PROUD-PV (и CONTI- исследование расширения PV) показало, что ропгинтерферон-α2b вызывал более высокие и стойкие гематологические и молекулярные показатели ответа по сравнению с гидроксимочевиной/наилучшей доступной терапией.
На основании этих результатов Европейское агентство по лекарственным средствам в 2018 году предоставило регистрационное удостоверение ропгинтерферону-α2b (Бесреми) для лечения пациентов с истинной полицитемией без симптоматической спленомегалии.
Руксолитиниб
У пациентов с истинной полицитемией резистентность к гидроксимочевине связана с 5,6-кратным увеличением риска смерти и 6,8-кратным увеличением риска трансформации в постполицитемический истинный миелофиброз и ОМЛ. 12 , 13 У пациентов, нуждающихся в кровопускании, со спленомегалией и неадекватным ответом на гидроксимочевину или ее непереносимостью, контроль гематокрита без кровопускания и уменьшение объема селезенки не менее чем на 35% (по данным визуализации) к 32 неделям с Ингибитор JAK1/JAK2 руксолитиниб A5 может контролировать гематокрит у 60% пациентов по сравнению с 20% пациентов, получавших другие наилучшие доступные методы лечения.Уменьшение объема селезенки (≥35%), полный гематологический ответ и по крайней мере 50% снижение тяжести симптомов могут быть достигнуты у 38%, 24% и 49% пациентов соответственно при применении руксолитиниба по сравнению с 1%, 9% и 5% пациентов, соответственно, с другими лучшими доступными методами лечения.
Данные четырехлетнего наблюдения демонстрируют устойчивый ответ у этой популяции пациентов.
Анагрелид
Анагрелид (начиная с 1 мг два раза в день и не превышая 10 мг/день), который ингибирует созревание мегакариоцитов, может снижать количество тромбоцитов при эссенциальной тромбоцитемии.Однако он может быть связан с большим количеством тромботических явлений и кровотечений, чем гидроксимочевина. A5b
Бусульфан
Бусульфан представляет собой алкилирующий агент, который можно использовать в качестве альтернативного циторедуктивного агента у пожилых пациентов с истинной полицитемией или эссенциальной тромбоцитемией. Особое внимание следует уделить корректировке дозы на основании анализа крови, поскольку сообщалось о длительной тяжелой миелосупрессии/аплазии.
Первичный миелофиброз
Схема стратификации риска DIPSS-(Plus) используется для принятия решений относительно вариантов лечения (рис.157-6), при этом клинические испытания поощряются во всех группах риска.
13b Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является единственным лечебным методом, а все остальные методы лечения используются с паллиативной целью. Основные клинические проблемы, связанные с первичным миелофиброзом, включают изнурительные конституциональные симптомы, спленомегалию, прогрессирующую цитопению, возможность развития ОМЛ (от 15 до 20% пациентов) и сокращение выживаемости. Общая оценка симптомов формы оценки симптомов миелопролиферативного новообразования (MPN-SAF TSS 10) представляет собой валидированный инструмент оценки результатов, сообщаемый пациентами, который был включен в клинические испытания для отслеживания изменений тяжести симптомов во время терапии.
Лица с бессимптомным первичным миелофиброзом низкого риска не нуждаются в лечении и регулярно контролируются на наличие симптомов и признаков прогрессирования заболевания. 14 , 14b Симптоматические пациенты с заболеванием низкого или промежуточного риска продемонстрировали ответ в виде спленомегалии и конституциональных симптомов на руксолитиниб в нерандомизированных исследованиях.
15 Хотя интерфероны могут вызывать гематологические реакции, уменьшение спленомегалии и улучшение гистопатологии костного мозга на ранних стадиях миелофиброза, реакции при более поздних формах заболевания скромны.
Медицинская терапия
Два рандомизированных исследования III фазы (с перекрестным дизайном) оценивали руксолитиниб по сравнению с плацебо (COMFORT-I) или по сравнению с наилучшей доступной терапией (COMFORT-II) у пациентов с первичным миелофиброзом промежуточного уровня 2 и высокого риска и после — истинная полицитемия/эссенциальная тромбоцитемия с миелофиброзом. Оба исследования продемонстрировали, что руксолитиниб превосходил других в отношении уменьшения размера селезенки (рис. 157-7), облегчения симптомов, связанных с заболеванием, и улучшения качества жизни. A6 , A7 Пятилетний анализ данных COMFORT-I и COMFORT-II показал достижение стойкого ответа селезенки у 53–59% пациентов (медиана 3,2 года для обоих испытаний).
Как в COMFORT-I, так и в COMFORT-II медиана общей выживаемости не была достигнута в группах, получавших руксолитиниб; Напротив, медиана общей выживаемости составила 3,84 года в когорте плацебо в исследовании COMFORT-I и 4,1 года в группе наилучшего доступного лечения в исследовании COMFORT-II.
Объединенный анализ COMFORT-I и -II подтвердил снижение риска смерти на 30% у пациентов, получавших руксолитиниб, по сравнению с контрольной группой, которое было более выраженным у пациентов, которые изначально были рандомизированы в группу лечения руксолитинибом, по сравнению с пациентами, которые перешли из контроль к руксолитинибу.Общая выживаемость пациентов с высоким риском заболевания в группе руксолитиниба была аналогична выживаемости пациентов с миелофиброзом INT-2 в контрольной группе. Больший размер селезенки на исходном уровне был связан с сокращением выживаемости, тогда как любое уменьшение объема селезенки (>10% уменьшение размера селезенки) и ощутимое уменьшение длины селезенки на 25% или более коррелировали с более длительной выживаемостью.
Хотя одно исследование показало, что руксолитиниб улучшал выживаемость и снижал риск смерти у пациентов из когорты COMFORT-II с мутациями более высокого молекулярного риска ( ASXL1, EZh3, SRSF2, IDh2 или IDh3 ), исследование в одном учреждении 95 пациентов, получавших руксолитиниб, показали, что эти мутации были связаны с неблагоприятными исходами, включая более короткое время до прекращения лечения и меньшую вероятность реакции селезенки.Пациенты с более чем 3 мутациями показали наихудшие результаты.
У большинства пациентов, получавших руксолитиниб, не наблюдалось значительного снижения аллельной нагрузки JAK2 V617F или фиброза костного мозга; Мониторинг аллельной нагрузки JAK2 не является частью рутинной клинической практики, и при отсутствии признаков прогрессирования заболевания серийные биопсии костного мозга не требуются. Анемия высокой степени и тромбоцитопения характерны для руксолитиниба, обычно улучшаются после первых 8–12 недель терапии и требуют тщательной коррекции дозы для достижения максимальной эффективности при минимизации миелосупрессии.
Руксолитиниб также связан с повышенным риском оппортунистических инфекций, с сообщениями о опоясывающем герпесе, реактивации вируса гепатита В, туберкулезе и прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии. Пациенты должны быть оценены для активной инфекции и латентного гепатита или туберкулеза до начала терапии.
Альтернативным ингибитором JAK является федратиниб (от 400 до 500 мг в день в течение не менее 6 циклов), который может уменьшить спленомегалию и улучшить симптомы. Однако он может вызывать серьезную энцефалопатию, включая энцефалопатию Вернике (глава 288), поэтому необходимо контролировать уровень тиамина и лечить его по мере необходимости. A7b
Хотя применение некоторых других ингибиторов JAK было прекращено, обычно из соображений безопасности, некоторые из них (например, пакритиниб, момелотиниб) все еще проходят испытания, в основном в качестве «дополнительной» терапии, чтобы попытаться улучшить спленомегалию, показатели крови, симптомы , и выживание.
Другие оцениваемые препараты включают ингибиторы теломеразы, ингибиторы BET, антифибротики, ингибиторы BCL2 и ингибиторы LSD1.
Анемия является неудовлетворенной потребностью, которая не удовлетворяется (и нередко ухудшается) при лечении руксолитинибом.Анемия, связанная с миелофиброзом, может быть вызвана несколькими причинами, включая неэффективное кроветворение, секвестрацию селезенки, желудочно-кишечное кровотечение, аутоиммунную гемолитическую анемию или дефицит питательных веществ (например, витамин B 12 ). В дополнение к поддержке переливаниями эритроцитов стимулирующие эритропоэз агенты, такие как эритропоэтин и дарбэпоэтин альфа, продемонстрировали ответ (независимость от переливания или устойчивое повышение уровня гемоглобина) у 45–60% пациентов с миелофиброзом.Андрогены, такие как даназол, могут уменьшить анемию у 30% людей (чаще у пациентов, не зависимых от переливания крови). Пациентам, получающим даназол, рекомендуется скрининг рака предстательной железы и контроль показателей функции печени.
Низкие дозы талидомида (от 50 до 200 мг в день) и леналидомида являются иммуномодулирующими препаратами, которые использовались отдельно или в комбинации с преднизоном для смягчения анемии у отдельных пациентов с миелофиброзом. Анализ 125 пациентов, получавших лечение в трех исследованиях фазы 2, показал, что комбинация леналидомида и преднизолона была более эффективной и безопасной, чем монотерапия талидомидом или леналидомидом.Цитогенетическая аномалия del(5q) связана с лучшими показателями ответа на лечение леналидомидом, сходным с сильным ответом, наблюдаемым при миелодиспластическом синдроме (глава 172) с этим кариотипом. Связанная с талидомидом усталость и невропатия, а также связанная с леналидомидом миелосупрессия ограничивают их использование.
Спленэктомия
Потребность в спленэктомии, вероятно, уменьшилась с появлением руксолитиниба. Однако для пациентов с симптоматической спленомегалией, рефрактерной к ингибиторам JAK и гидроксимочевине, пациенты могут быть кандидатами на спленэктомию (или облучение селезенки).
Исторические ряды из клиники Майо показывают, что польза от спленэктомии в течение 1 года зависит от показаний к процедуре: 67% при дискомфорте, связанном со спленомегалией, 50% при портальной гипертензии и 23% при трансфузионно-зависимой анемии. Смертность, связанная с хирургическим вмешательством, составила 9%, а заболеваемость, связанная с хирургическим вмешательством, — 31%. Осложнения после спленэктомии (глава 159) включают инфекцию, кровотечение, тромбоз, гепатомегалию, выраженный тромбоцитоз или лейкоцитоз и увеличение количества циркулирующих бластов.
Лучевая терапия
Лучевая терапия является вариантом лечения как гепатолиенального, так и непеченочно-селезеночного экстрамедуллярного кроветворения, которое может быть связано с такими осложнениями, как сдавление спинного мозга, плевральный выпот или асцит, легочная гипертензия, тампонады сердца и гидронефроз.Облучение селезенки (от 100 до 500 сГр за 5–10 фракций) вызывает временное уменьшение спленомегалии, но может быть связано с персистирующей, опасной для жизни панцитопенией.
Было показано, что более низкие дозы облучения (общая доза 100 сГр в четырех ежедневных фракциях по 25 сГр) безопасны и эффективны.
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Аллогенная ТГСК (Глава 168) является единственным потенциально излечивающим методом лечения миелофиброза. 15b Кандидат на трансплантацию основывается на возрасте, функциональном состоянии, основных сопутствующих заболеваниях, психосоциальном статусе, предпочтениях пациента и наличии лиц, осуществляющих уход.Миелоаблативное кондиционирование связано с более высокими показателями безрецидивной смертности, связанной с лечением, по сравнению с кондиционированием пониженной интенсивности, тогда как последнее связано с более высоким риском рецидива заболевания. Долгосрочная выживаемость наблюдается примерно у 30–60% пациентов и зависит от режима кондиционирования и источника стволовых клеток (например, совместимый родной брат или неродственный донор). В проспективных исследованиях и ретроспективном анализе аллогенной трансплантации с пониженной интенсивностью соответствующая 5-летняя общая выживаемость и безрецидивная смертность колебались от 47 до 67% и от 16 до 24%.
Возраст (> 55 лет) и тип донора (HLA-идентичный трансплантат родственного донора против HLA-хорошо совместимого неродственного донорского трансплантата или частично/несовместимый трансплантат неродственного донора) были наиболее важными прогностическими факторами для общей выживаемости и безрецидивной смертности.
Анализы продемонстрировали тенденцию к снижению уровня смертности у пациентов с заболеванием низкого/промежуточного риска 1 и более высокой безрецидивной смертности у пациентов с заболеванием среднего/высокого риска. В многомерном анализе пациентов, перенесших кондиционирующую трансплантацию пониженной интенсивности, только мутационный статус JAK2 дикого типа, возраст 57 лет и старше и наличие конституциональных симптомов были независимыми предикторами общей выживаемости.Пятилетняя общая выживаемость составила 90%, 74% и 50% при наличии 0, 1 и 2 факторов риска.
В ретроспективном анализе 438 пациентов с миелофиброзом, которые получили аллогенную трансплантацию или традиционную терапию в возрасте 65 лет и младше, относительный риск смерти после аллогенной ТГСК по сравнению с пациентами, получавшими лечение без трансплантации, составил 5,6, 1,6.
0,55 и 0,37 соответственно. 16 Эти данные показывают, что трансплантацию следует рекомендовать пациентам с заболеванием промежуточного-2 или высокого риска, терапию без трансплантации — с заболеванием низкого риска, а более индивидуальное консультирование по риску требуется для пациентов с заболеванием промежуточного-1 риска, где риск- соотношение выгод менее ясно.У таких людей низкое количество тромбоцитов и идентификация мутаций потенциально высокого молекулярного риска (например, ASXL1 ) могут помочь в принятии решения. Роль ингибирования JAK в качестве стратегии перед трансплантацией оценивается в клинических испытаниях, учитывая их способность уменьшать спленомегалию, улучшать симптомы заболевания и снижать провоспалительные цитокины. Поскольку симптомы заболевания возвращаются после прекращения терапии ингибиторами JAK, прием этих препаратов обычно постепенно снижают непосредственно перед началом предтрансплантационного кондиционирования.
Особые ситуации
Беременность в условиях истинной полицитемии и эссенциальной тромбоцитемии представляет собой клиническую ситуацию с повышенным риском, требующую консультации с акушером с высоким риском.
Пациентки с эссенциальной тромбоцитемией имеют повышенный риск потери беременности в первом триместре. Мутация JAK2 V617F является неблагоприятным прогностическим фактором исхода беременности, и ретроспективный анализ показал, что низкие дозы аспирина связаны с уменьшением осложнений беременности, особенно у пациенток с эссенциальной тромбоцитемией с мутацией JAK2 .При беременности низкого риска рекомендуются низкие дозы аспирина на протяжении всей беременности и в течение 6 недель после родов; при беременности высокого риска (нарушения микроциркуляции в анамнезе, наличие двух и более наследственных тромбофилических факторов, тяжелые осложнения предыдущей беременности, возраст >35 лет, количество тромбоцитов >1 млн/мкл) профилактическое назначение низкомолекулярного гепарина с низкими дозами аспирин рекомендуется во время беременности и после родов. Интерферон считается безопасным во время беременности и является предпочтительным средством, когда требуется циторедукция; следует избегать применения гидроксимочевины, в том числе в период грудного вскармливания.
Учитывая тромбогеморрагические диатезы, наблюдаемые при миелопролиферативных новообразованиях, оптимизация анализа крови (например, флеботомия или циторедукция) является первоочередной задачей перед плановой операцией. Рекомендуется мультидисциплинарное сотрудничество с хирургической бригадой для оценки типа и продолжительности профилактической антитромбоцитарной или антикоагулянтной терапии, необходимой в периоперационных условиях, в сочетании с тщательным наблюдением за тромбоэмболией.
Полная оценка эритроцитоза: врожденного и приобретенного
Hollowell JG, van Assendelft OW, Gunter EW, Lewis BG, Najjar M, Pfeiffer C .Гематологические и связанные с железом аналиты — справочные данные для лиц в возрасте 1 года и старше: США, 1988–1994 гг. Vital Health Stat 11 2005; 247 : 1–156.
Google ученый
Йоханссон П.Л., Сафаи-Кутти С., Кутти Дж. Повышенная концентрация венозного гемоглобина не может использоваться в качестве суррогатного маркера абсолютного эритроцитоза: исследование пациентов с истинной полицитемией и выраженной полицитемией.
BrJ Гематол 2005; 129 : 701–705.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Спивак ЖЛ, Серебряный РТ . Пересмотренные диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения для истинной полицитемии, эссенциального тромбоцитоза и первичного миелофиброза: альтернативное предложение. Кровь 2008; 112 : 231–239.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Сильвер Р.Т., Беннет Дж.М., Голдман Дж.М., Спивак Дж.Л., Теффери А. .Третий Международный конгресс по миелопролиферативным и миелодиспластическим синдромам. Лейк Рез 2007; 31 : 11–17.
КАС пабмед Google ученый
Джеймс С., Деломмо Ф., Марзак С., Тейссандье И., Куэдик Дж. П., Жиродье С. и др. . Обнаружение JAK2 V617F в качестве диагностического теста первого намерения на эритроцитоз.
Лейкемия 2006; 20 : 350–353.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Ди Нисио М., Барбуи Т., Ди Дженнаро Л., Боррелли Г., Финацци Г., Ландольфи Р. и др. .Целевые показатели гематокрита и тромбоцитов при истинной полицитемии. Бр Дж Гематол 2007; 136 : 249–259.
Артикул Google ученый
Теффери А., Тиле Дж., Орази А., Квасницка Х.М., Барбуи Т., Хэнсон К.А. и др. . Предложения и обоснование пересмотра диагностических критериев Всемирной организации здравоохранения для истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и первичного миелофиброза: рекомендации международной группы экспертов ad hoc . Кровь 2007; 110 : 1092–1097.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Теффери А.
, Вардиман Дж.В. Классификация и диагностика миелопролиферативных новообразований: критерии Всемирной организации здравоохранения 2008 г. и алгоритмы диагностики по месту оказания медицинской помощи. Лейкемия 2008; 22 : 14–22.
КАС Статья Google ученый
Гу Ю.З., Моран С.М., Хогенеш Дж.Б., Вартман Л., Брэдфилд К.А.Молекулярная характеристика и хромосомная локализация третьей субъединицы фактора, индуцируемого гипоксией альфа-класса, HIF3alpha. Gene Expr 1998; 7 : 205–213.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Хуан Л.Э., Арани З., Ливингстон Д.М., Банн Х.Ф. Активация фактора транскрипции, индуцируемого гипоксией, зависит прежде всего от окислительно-восстановительной стабилизации его альфа-субъединицы. J Biol Chem 1996; 271 : 32253–32259.
КАС пабмед Google ученый
Тиан Х.
, Макнайт С.Л., Рассел Д.В. Эндотелиальный белок домена PAS 1 (EPAS1), фактор транскрипции, селективно экспрессируемый в эндотелиальных клетках. Гены Дев 1997; 11 : 72–82.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Шофилд С.Дж., Рэтклифф П.Дж. Чувствительность кислорода HIF-гидроксилазами. Nat Rev Mol Cell Biol 2004; 5 : 343–354.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Скортеганья М., Моррис М.А., Октай Ю., Беннетт М., Гарсия Дж.А. Член семейства HIF EPAS1/HIF-2alpha необходим для нормального кроветворения у мышей. Кровь 2003; 102 : 1634–1640.
КАС пабмед Google ученый
Percy MJ, Furlow PW, Lucas GS, Li X, Lappin TR, McMullin MF и др. .Мутация с усилением функции в гене HIF2A при семейном эритроцитозе.
N Engl J Med 2008; 358 : 162–168.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Иван М., Кондо К., Ян Х., Ким В., Валиандо Дж., Ох М. и др. . HIF-альфа, нацеленный на VHL-опосредованное разрушение путем гидроксилирования пролина: последствия для восприятия O2. Наука 2001; 292 : 464–468.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Кокман М.Е., Массон Н., Моул Д.Р., Яаккола П., Чанг Г.В., Клиффорд С.К. и др. .Индуцируемое гипоксией связывание фактора-альфа и убиквитилирование белком-супрессором опухоли фон Хиппеля-Линдау. J Biol Chem 2000; 275 : 25733–25741.
КАС пабмед Google ученый
Цзян Б.Х., Рю Э., Ван Г.Л., Роу Р., Семенца Г.Л. Димеризация, связывание ДНК и трансактивационные свойства фактора 1, индуцируемого гипоксией.
J Biol Chem 1996; 271 : 17771–17778.
КАС пабмед Google ученый
Stolze IP, Tian YM, Appelhoff RJ, Turley H, Wykoff CC, Gleadle JM и др. .Генетический анализ роли аспарагинилгидроксилазного фактора, ингибирующего гипоксию-индуцируемый фактор (HIF), в регуляции генов-мишеней транскрипции HIF. J Biol Chem 2004; 279 : 42719–42725.
КАС пабмед Google ученый
Manalo DJ, Rowan A, Lavoie T, Natarajan L, Kelly BD, Ye SQ и др. . Транскрипционная регуляция ответов эндотелиальных клеток сосудов на гипоксию с помощью HIF-1. Кровь 2005; 105 : 659–669.
КАС пабмед Google ученый
Константинеску С.Н., Гаффари С., Лодиш Х.Ф. Рецептор эритропоэтина: структура, активация и передача внутриклеточного сигнала.
Trends Endocrinol Metab 1999; 10 : 18–23.
КАС пабмед Google ученый
Чжао В., Китидис С., Флеминг М.Д., Лодиш Х.Ф., Гаффари С. .Эритропоэтин стимулирует фосфорилирование и активацию GATA-1 через сигнальный путь PI3-киназы/AKT. Кровь 2006; 107 : 907–915.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Вормолд С., Хилтон Д.Дж. Ингибиторы передачи цитокинового сигнала. J Biol Chem 2004; 279 : 821–824.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Кайл Б.Т., Александр В.С.Супрессоры цитокиновой сигнализации (SOCS). Cell Mol Life Sci 2001; 58 : 1627–1635.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Гадина М.
, Хилтон Д., Джонстон Дж.А., Моринобу А., Лигвани А., Чжоу Ю.Дж. и др. . Передача сигналов цитокиновыми рецепторами I и II типов: десять лет спустя. Курр Опин Иммунол 2001; 13 : 363–373.
КАС пабмед Google ученый
Тонг В., Чжан Дж., Лодиш Х.Ф.Lnk ингибирует эритропоэз и Epo-зависимую активацию JAK2 и нижестоящие сигнальные пути. Кровь 2005; 105 : 4604–4612.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Банн HF, Забудьте BG (ред.). Гемоглобин: молекулярные, генетические и клинические аспекты . В.Б. Saunders Co.: Филадельфия, 1986, vii, 690 стр.
Google ученый
Шараш С., Уэзеролл Д.Дж., Клегг Дж.Б.Полицитемия, ассоциированная с гемоглобинопатией. Дж Клин Инвест 1966; 45 : 813–822.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Гонсалес Фернандес Ф.А., Вильегас А., Роперо П., Каррено М.Д., Ангита Э., Поло М. и др. . Гемоглобинопатии с высоким сродством к кислороду. Опыт Кооперативной испанской группы эритропатологов. Энн Хематол 2009; 88 : 235–238.
КАС пабмед Google ученый
Руми Э., Пассамонти Ф., Пагано Л., Аммирабиле М., Аркаини Л., Елена С и др. . Оценка р50 в крови повышает диагностическую точность изолированного эритроцитоза. J Intern Med 2009; 265 : 266–274.
КАС пабмед Google ученый
Лихтман М.А., Мерфи М.С., Адамсон Дж.В. Обнаружение мутантных гемоглобинов с измененным сродством к кислороду.Упрощенная техника. Ann Intern Med 1976; 84 : 517–520.
КАС пабмед Google ученый
Хойер Д.Д., Аллен С.Л., Бейтлер Э., Кубик К., Уэст С., Фэрбенкс В.Ф. Эритроцитоз из-за дефицита бисфосфоглицератмутазы с одновременным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Am J Гематол 2004; 75 : 205–208.
КАС пабмед Google ученый
Картье П., Лаби Д., Леру Ж.П., Наджман А., Демогр Ф. .[Семейный дефицит дифосфоглицератмутазы: гематологическое и биохимическое исследование]. Nouv Rev Fr Hematol 1972; 12 : 269–287.
КАС пабмед Google ученый
Галактерос Ф., Роза Р., Преху М.О., Нажан Ю., Кальвин М.С. Дефицит дифосфоглицеромутазы: новые случаи, связанные с эритроцитозом. Nouv Rev Fr Hematol 1984; 26 : 69–74.
КАС пабмед Google ученый
до Nascimento TS, Pereira RO, de Mello HL, Costa J .
Метгемоглобинемия: от диагностики к лечению. Rev Bras Anestesiol 2008; 58 : 657–664, 651–657.
Google ученый
Fermo E, Bianchi P, Vercellati C, Marcello AP, Garatti M, Marangoni O и др. . Рецессивная наследственная метгемоглобинемия: две новые мутации в гене NADH-цитохром b5 редуктазы. Клетки крови Mol Dis 2008; 41 : 50–55.
КАС пабмед Google ученый
Дэвис К.А., Кроули Л.Дж., Барбер М.Дж.Цитохром b5 редуктаза: роли рецессивных врожденных мутантов метгемоглобинемии P144L, L148P и R159 * . Arch Biochem Biophys 2004; 431 : 233–244.
ПабМед Google ученый
Йылмаз Д., Когулу О., Озкинай Ф., Каваклы К., Роос Д. . Новая мутация в гене DIA1 у пациента с метгемоглобинемией II типа.
Am J Med Genet A 2005; 133А : 101–102.
ПабМед Google ученый
Liu E, Percy MJ, Amos CI, Guan Y, Shete S, Stockton DW и др. .Распространение мутации VHL 598C>T по всему миру указывает на одно основополагающее событие. Кровь 2004; 103 : 1937–1940.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Перси М.Дж., Макмаллин М.Ф., Джовитт С.Н., Поттер М., Трейси М., Уотсон В.Х. и др. . Врожденная полицитемия чувашского типа в 4 семьях азиатского и западноевропейского происхождения. Кровь 2003; 102 : 1097–1099.
КАС пабмед Google ученый
Perrotta S, Nobili B, Ferraro M, Migliaccio C, Borriello A, Cucciolla V и др. . Зависимая от фон Хиппеля-Линдау полицитемия эндемична на острове Искья: идентификация нового кластера.
Кровь 2006; 107 : 514–519.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Анг С.О., Чен Х., Гордеук В.Р., Сергеева А.И., Полякова Л.А., Мясникова Г.Ю. и др. .Эндемическая полицитемия в России: мутация в гене VHL. Клетки крови Mol Dis 2002; 28 : 57–62.
ПабМед ПабМед Центральный Google ученый
Анг С.О., Чен Х., Хирота К., Гордеук В.Р., Елинек Дж., Гуань Ю. и др. . В основе врожденной чувашской полицитемии лежит нарушение кислородного гомеостаза. Нат Жене 2002; 32 : 614–621.
КАС пабмед Google ученый
Перси М.Дж., Борода М.Э., Картер С., Тейн С.Л.Эритроцитоз и чувашская мутация фон Гиппеля-Линдау. BrJ Гематол 2003; 123 : 371–372.
ПабМед Google ученый
Гордеук В.Р., Сергеева А.И., Мясникова Г.Ю., Охотин Д., Волошин Ю., Чойке П.Л. и др. . Врожденное нарушение кислородной чувствительности: ассоциация гомозиготной мутации VHL чувашской полицитемии с тромбозом и сосудистыми аномалиями, но не с опухолями. Кровь 2004; 103 : 3924–3932.
КАС пабмед Google ученый
Ню Х, Мясникова Г.Ю., Сергеева А.И., Полякова Л.А., Охотин Д.Дж., Туктанов Н.В. и др. . Измененный цитокиновый профиль у больных чувашской полицитемией. Am J Hematol 2008; 84 : 74–78.
Google ученый
Сергеева А.И., Мясникова Г.Ю., Охотин Д.Ж., Левина А.А., Дебебе З., Аммосова Т. и др. .Повышенные концентрации гомоцистеина, глутатиона и цистеинилглицина у пациентов, гомозиготных по мутации VHL чувашской полицитемии.
Гематологические 2008; 93 : 279–282.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Bento MC, Chang KT, Guan Y, Liu E, Caldas G, Gatti RA и др. . Врожденная полицитемия с гомозиготными и гетерозиготными мутациями гена фон Хиппеля-Линдау: пять новых пациентов европеоидной расы. Гематологические 2005; 90 : 128–129.
КАС пабмед Google ученый
Рэнди М.Л., Мургия А., Путти М.С., Мартелла М., Казарин А., Опочер Г. и др. . Низкая частота мутаций гена VHL у лиц молодого возраста с полицитемией и высоким уровнем эритропоэтина в сыворотке крови. Гематологические 2005; 90 : 689–691.
КАС пабмед Google ученый
Пасторе Ю., Джедличкова К., Гуань Ю., Лю Э., Фахнер Дж.
, Хасле Х. и др. .Мутации гена опухолевого супрессора фон Хиппеля-Линдау и врожденная полицитемия. Am J Hum Genet 2003; 73 : 412–419.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Пасторе Ю.Д., Елинек Дж., Анг С., Гуан Ю., Лю Э., Джедличкова К. и др. . Мутации в гене VHL при спорадической, по-видимому, врожденной полицитемии. Кровь 2003; 101 : 1591–1595.
КАС пабмед Google ученый
Cario H, Schwarz K, Jorch N, Kyank U, Petrides PE, Schneider DT и др. .Мутации в гене онкосупрессора фон Хиппеля-Линдау (VHL) и анализ VHL-гаплотипов у больных с предполагаемым врожденным эритроцитозом. Гематологические 2005; 90 : 19–24.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Хортон Дж.
К., Харш И. В. Г. Р., Фишер Дж. В., Хойт В. Ф. . Болезнь фон Гиппеля-Линдау и эритроцитоз: радиоиммуноанализ эритропоэтина в кистозной жидкости гемангиобластомы ствола головного мозга. Неврология 1991; 41 : 753–754.
КАС пабмед Google ученый
Уэйли Дж.М., Наглич Дж., Гелберт Л., Хсиа Ю.Е., Ламиелл Дж.М., Грин Дж.С. и др. . Мутации зародышевой линии в гене-супрессоре опухоли фон Хиппеля-Линдау сходны с соматическими аберрациями фон Хиппеля-Линдау при спорадической почечно-клеточной карциноме. Am J Hum Genet 1994; 55 : 1092–1102.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Percy MJ, Zhao Q, Flores A, Harrison C, Lappin TR, Maxwell PH и др. .Семья с эритроцитозом устанавливает роль белка 2 домена пролилгидроксилазы в кислородном гомеостазе. Proc Natl Acad Sci USA 2006; 103 : 654–659.
КАС пабмед Google ученый
Перси М.Дж., Ферлоу П.В., Бир П.А., Лаппин Т.Р., Макмаллин М.Ф., Ли Ф.С. Новая мутация PHD2, связанная с эритроцитозом, указывает на расположение бороздки, связывающей HIF. Кровь 2007; 110 : 2193–2196.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Аль-Шейх М., Морадхани К., Лопес М., Вайцман Х., Преху К. . Нарушение пути HIF-1альфа, связанное с эритроцитозом: дополнительные доказательства, полученные в результате сдвига рамки считывания и нонсенс-мутаций в гене белка 2 домена пролилгидроксилазы (PHD2). Клетки крови Mol Dis 2008; 40 : 160–165.
КАС пабмед Google ученый
Ладро С., Карсенак Р., Лепорье М., Гад С., Ле Хелло С., Галато-Салле Ф. и др. .
Мутация PHD2 и врожденный эритроцитоз с параганглиомой. N Engl J Med 2008; 359 : 2685–2692.
КАС пабмед Google ученый
Percy MJ, Beer PA, Campbell G, Dekker AW, Green AR, Oscier D и др. . Новые мутации экзона 12 в гене HIF2A, связанные с эритроцитозом. Кровь 2008; 111 : 5400–5402.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Мартини М., Теофили Л., Ченчи Т., Гиона Ф., Торти Л., Ри М. и др. .Новая гетерозиготная мутация HIF2AM535I усиливает роль нарушений кислородного пути в патогенезе семейного эритроцитоза. Гематологические 2008; 93 : 1068–1071.
КАС пабмед Google ученый
Д’Андреа А.Д., Йошимура А., Юссуфиан Х., Зон Л.И., Ку Дж.В., Лодиш Х.Ф.
Цитоплазматическая область рецептора эритропоэтина содержит неперекрывающиеся положительные и отрицательные домены, регулирующие рост. Мол Селл Биол 1991; 11 : 1980–1987.
ПабМед ПабМед Центральный Google ученый
Аль-Шейх М., Мазурье Э., Гарди Б., Касадевалл Н., Галактерос Ф., Гуссенс М. и др. . Изучение 36 неродственных случаев с чистым эритроцитозом выявило три новые мутации в гене рецептора эритропоэтина. Гематологические 2008; 93 : 1072–1075.
КАС пабмед Google ученый
Перси МЛ .Генетически гетерогенные причины идиопатического эритроцитоза. Гематология 2007; 12 : 131–139.
КАС пабмед Google ученый
Фурукава Т., Нарита М., Сакауэ М., Оцука Т., Куроха Т., Масуко М.
и др. . Первичная семейная полицитемия, связанная с новой точечной мутацией в рецепторе эритропоэтина. BrJ Haematol 1997; 99 : 222–227.
КАС пабмед Google ученый
Аркасой МО, Караял АФ .Гиперчувствительность к эритропоэтину при первичной семейной и врожденной полицитемии: роль тирозинов Y285 и Y344 в цитоплазматическом домене рецептора эритропоэтина. Биохим Биофиз Акта 2005; 1740 : 17–28.
КАС пабмед Google ученый
Тримбл М., Каро Дж., Талалла А., Брейн М. . Вторичный эритроцитоз из-за гемангиобластомы мозжечка: демонстрация мРНК эритропоэтина в опухоли. Кровь 1991; 78 : 599–601.
КАС пабмед Google ученый
Ёсида М., Косияма М., Фуджи Х., Кониси М. . Эритроцитоз и миома.
Ланцет 1999; 354 : 216.
КАС пабмед Google ученый
Дрену Б., Ле Тулзо Ю., Коле-Можендр С., Ле Геррье А., Леклерк С., Гильем I и др. . Феохромоцитома и вторичный эритроцитоз: роль опухолевой секреции эритропоэтина. Nouv Rev Fr Hematol 1995; 37 : 197–199.
КАС пабмед Google ученый
Хама Ю., Кадзи Т., Ито К., Хаякава М., Тобе М., Косуда С. . Эритропоэтин-продуцирующая почечно-клеточная карцинома, возникающая при аутосомно-доминантном поликистозе почек. Бр Дж Радиол 2005; 78 : 269–271.
КАС пабмед Google ученый
Ширамидзу М., Кацуока Ю., Гродберг Дж., Коури С.Т., Флетчер Дж.А., Дэвис К.Л. и др. .Конститутивная секреция эритропоэтина клетками аденокарциномы почки человека in vivo и in vitro .
Exp Cell Res 1994; 215 : 249–256.
КАС пабмед Google ученый
Мута Х., Фунакоши А., Баба Т., Уике Н., Вакасуги Х., Кодзуру М. и др. . Экспрессия гена эритропоэтина при гепатоцеллюлярной карциноме. Интерн Мед 1994; 33 : 427–431.
КАС пабмед Google ученый
Годо П., Блетри О., Брошар С., Юссонуа С. . Истинная полицитемия и первичный гиперпаратиреоз. Arch Intern Med 1981; 141 : 951–953.
КАС пабмед Google ученый
Брюневаль П., Сасси С., Майе П., Белэр М.Ф., Касадевалл Н., Ру FX и др. . Синтез эритропоэтина опухолевыми клетками при менингиоме, ассоциированной с эритроцитозом. Кровь 1993; 81 : 1593–1597.
КАС пабмед Google ученый
Адамсон Дж.В., Фиалков П.Дж., Мерфи С., Прчал Дж.Ф., Штайнманн Л. . Истинная полицитемия: стволовые клетки и возможное клональное происхождение болезни. N Engl J Med 1976; 295 : 913–916.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Прчал Дж.Ф., Аксельрад А.А.Письмо: реакции костного мозга при истинной полицитемии. N Engl J Med 1974; 290 : 1382.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Гесс Г., Роуз П., Гамм Х., Пападилерис С., Хубер С., Селигер Б. . Молекулярный анализ рецепторной системы эритропоэтина у больных истинной полицитемией. BrJ Haematol 1994; 88 : 794–802.
КАС пабмед Google ученый
Мирза А.М., Корреа П.Н., Аксельрад А.А.Повышенное базальное и индуцированное тирозиновое фосфорилирование бета-субъединицы рецептора инсулиноподобного фактора роста I в циркулирующих мононуклеарных клетках пациентов с истинной полицитемией. Кровь 1995; 86 : 877–882.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Викрема А., Чен Ф., Намин Ф., Йи Т., Ахмад С., Уддин С. и др. . Дефектная экспрессия фосфатазы SHP-1 при истинной полицитемии. Exp Hematol 1999; 27 : 1124–1132.
КАС пабмед Google ученый
Sui XW, Krantz SB, Zhao ZH . Выявление повышенной активности протеинтирозинфосфатазы в эритроидных клетках-предшественниках истинной полицитемии. Кровь 1997; 90 : 651–657.
КАС пабмед Google ученый
Родер С., Штаймле С., Мейнхардт Г., Пал Х.Л.STAT3 конститутивно активен у некоторых пациентов с истинной красной полицитемией. Эксперт Гематол 2001; 29 : 694–702.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Дай К., Кранц С.Б. Повышенная экспрессия локуса INK4a/ARF при истинной полицитемии. Кровь 2001; 97 : 3424–3432.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Сильва М., Ричард С., Бенито А., Санс С., Олалла И., Фернандес-Луна Х.Л.Экспрессия Bcl-x в эритроидных предшественниках у пациентов с истинной полицитемией [см. комментарии]. N Engl J Med 1998; 338 : 564–571.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Левин Р.Л., Уодли М., Кулс Дж., Эберт Б.Л., Верниг Г., Хантли Б.Дж. и др. . Активирующая мутация тирозинкиназы JAK2 при истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии и миелоидной метаплазии с миелофиброзом. Раковая ячейка 2005; 7 : 387–397.
КАС Google ученый
Джеймс С., Уго В., Ле Куэдик Дж. П., Старк Дж., Деломмо Ф., Лакоут С. и др. . Уникальная клональная мутация JAK2, приводящая к конститутивной передаче сигналов, вызывает истинную полицитемию. Природа 2005; 434 : 1144–1148.
КАС Google ученый
Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, Teo SS, Tiedt R, Passweg JR и др. .Мутация JAK2 с усилением функции при миелопролиферативных заболеваниях. N Engl J Med 2005; 352 : 1779–1790.
КАС Google ученый
Бакстер Э.Дж., Скотт Л.М., Кэмпбелл П.Дж., Ист С., Фуруклас Н., Суонтон С. и др. . Приобретенная мутация тирозинкиназы JAK2 при миелопролиферативных заболеваниях человека. Ланцет 2005; 365 : 1054–1061.
КАС Google ученый
Пикман Ю., Ли Б.Х., Мерчер Т., Макдауэлл Э., Эберт Б.Л., Гозо М. и др. .MPLW515L представляет собой новую соматическую активирующую мутацию при миелофиброзе с миелоидной метаплазией. PLoS Med 2006; 3 : е270.
ПабМед ПабМед Центральный Google ученый
Скотт Л.М., Тонг В., Левин Р.Л., Скотт М.А., Бир П.А., Стрэттон М.Р. и др. . Мутации экзона 12 JAK2 при истинной полицитемии и идиопатическом эритроцитозе. N Engl J Med 2007; 356 : 459–468.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Парданани А.Д., Левин Р.Л., Лашо Т., Пикман Ю., Меса Р.А., Уодли М. и др. .Мутации MPL515 при миелопролиферативных и других миелоидных заболеваниях: исследование 1182 пациентов. Кровь 2006; 108 : 3472–3476.
КАС пабмед Google ученый
Парданани А., Лашо Т.Л., Финке С., Хэнсон К.А., Теффери А. . Распространенность и клинико-патологические корреляты мутаций экзона 12 JAK2 при истинной полицитемии JAK2V617F-отрицательной. Лейкемия 2007; 21 : 1960–1963.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Пьетра Д., Ли С., Бриши А., Пассамонти Ф., Руми Э., Теохаридес А. и др. .Соматические мутации экзона 12 JAK2 у пациентов с JAK2 (V617F)-негативными миелопролиферативными заболеваниями. Кровь 2008; 111 : 1686–1689.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Мессинези М., Вествуд Н.Б., Эль-Хемайди И., Марсден Дж.Т., Шервуд Р.С., Пирсон Т.К. Значения сывороточного эритропоэтина при эритроцитозе и первичной тромбоцитемии. BrJ Гематол 2002; 117 : 47–53.
КАС пабмед Google ученый
Моссуз П., Жиродон Ф., Доннард М., Латгер-Каннард В., Добо И., Буаре Н. и др. . Диагностическое значение уровня эритропоэтина в сыворотке крови у больных с абсолютным эритроцитозом. Гематологические 2004; 89 : 1194–1198.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Тиле Дж., Квасницка Х.М., Мюльхаузен К., Вальтер С., Занкович Р., Диль В. .Истинная полицитемия красная против вторичной полицитемии. Клинико-патологическая оценка отличительных признаков у 199 пациентов. Патол Res Pract 2001; 197 : 77–84.
КАС пабмед ПабМед Центральный Google ученый
Гангат Н., Стрэнд Дж., Лашо Т.Л., Финке К.М., Кнудсон Р.А., Парданани А. и др. . Цитогенетические исследования при постановке диагноза истинной полицитемии: коррелирует клиническая и аллельная нагрузка JAK2V617F. евро J Haematol 2008; 80 : 197–200.
ПабМед ПабМед Центральный Google ученый
Александреску Д.Т., МакКлюр Р., Фарзанмер Х., Дасану К.А. Вторичный эритроцитоз, вызванный ингибиторами тирозинкиназы сунитинибом и сорафенибом. J Clin Oncol 2008; 26 : 4047–4048.
ПабМед Google ученый
Синдром полицитемии-повышенной вязкости | Семейная детская больница Стед Университета Айовы
Джон А.Widness, MD
Статус независимой экспертизы: Внутренняя экспертная оценка
Диагностика:
Истинная вязкость цельной крови не может быть рутинно измерена на образцах крови. Вязкость увеличивается при повышении центрального венозного или артериального гематокрита, диагноз основывается на наличии полицитемии (гематокрит > 65%) и при наличии клинических признаков, соответствующих диагнозу. Это состояние почти всегда встречается у детей из группы высокого риска в течение первых 24 часов жизни.
Младенцы высокого риска:
- Младенцы SGA
- Младенцы LGA
- IDM
- Пережатие шнура с задержкой
- Трансфузии, e.г., близнец-близнец, материнский -> плодный
- Трисомии, например, синдром Дауна, 13 и 18
Клинические признаки повышенной вязкости:
- Вялость
- Гипотония
- Слабый отсос
- Трудно возбудить
- раздражителен при возбуждении
- Дрожь
- Приступы
- Изобилие
- Тахипноэ или респираторный дистресс
- Вздутие живота
Скрининг:
Детям из группы высокого риска, у которых нет симптомов повышенной вязкости крови, необходимо провести скрининг капиллярного гематокрита в возрасте 4–6 часов.Это позволяет уравновесить постнатальный гематокрит после переливания плаценты при родах. Младенцы с симптомами, соответствующими повышенной вязкости, должны быть немедленно обследованы.
- Капиллярный гематокрит > 65% в возрасте 4-6 часов жизни следует немедленно проверить с помощью периферического венозного (или артериального) гематокрита.
- Капиллярный гематокрит > 60%, взятый до 4 часов жизни, следует повторить со вторым капиллярным гематокритом в 4-6 часов жизни.
Связанные лабораторные данные:
- Рентгенологические изменения грудной клетки: кардиомегалия, повышенная васкуляризация, гипераэрация, альвеолярные инфильтраты, плевральный выпот.
- Тромбоцитопения
- Гипогликемия
- Гипербилирубинемия (не проявляющаяся по крайней мере в течение дня или двух)
Сопутствующие клинические состояния, связанные с повышенной вязкостью:
- Повышенное сопротивление легочных сосудов, ведущее к легочной гипертензии
- Повышенное системное сосудистое сопротивление
- Повышенная нагрузка на миокард
- Гипоксемия
- Легочный венозный застой
- Снижение регионарного кровотока
- Гут (NEC)
- Почки
- Мозг
- Миокард (ЗСН)
- Тромбоз и гангрена
- Повышенная утилизация глюкозы
- Местное потребление тромбоцитов
Лечение:
- Лечение бессимптомного младенца с гематокритом 65-70% вызывает споры.
- Лечение младенцев с симптомами частичной обменной трансфузией.
Расчетный объем крови = 80–85 мл/кг; Желание Hct = 50-55%
Предполагаемый объем крови = 80-85 мл/кг; желаемый Hct = 50-55%;
Пример. Новорожденный с массой тела 3,3 кг имеет венозный гематокрит 72% и нуждается в частичном обменном переливании крови. Вы хотели бы, чтобы его постобмен Hct составлял 50%:
Избегайте техники «тяни-толкай» через УФ-катетер. Для этого удалите кровь через пупочный венозный (или артериальный, если необходимо) катетер, вливая равный объем физиологического раствора с той же скоростью через периферическую вену.Многим пациентам может потребоваться введение одного и того же объема физиологического раствора в течение часа во второй раз при тахикардии, пока их объем крови не уравновешивается.
- Двухтактный метод был связан с повышенным риском НЭК.
Каталожные номера:
Голдберг К.Е., Вирт Ф.Х., Хэтэуэй В.Е., Гуггенхайм М.А., Мерфи Дж.Р., Брейтуэйт В.Р. и Лубченко Л.О. Неонатальная гипервязкость II. Эффект частичного переливания плазмы. Педиатрия 1982;69:419-425.
Gross GP, Hathaway WE и McGaughy HR.Повышенная вязкость у новорожденного. Дж. Педиатр 1973; 82:1004.
Хейн Х.А. и Латроп С.С. Частичное обменное переливание крови у доношенных новорожденных с полицитемией: отсутствие связи с тяжелым поражением желудочно-кишечного тракта. Педиатрия 1987;80:75-78.
Оски Ф.А., Найман Дж.Л., Стокман III Дж.А. и Пирсон Х.А. Полицитемия и гипервязкость в неонатальном периоде. В: М. Марковиц, изд. Гематологические проблемы у новорожденных: Том IV. Основные проблемы клинической педиатрии (3-е изд.). Филадельфия: Пенсильвания: Сондерс, 1982:87-96.
Все пациенты с истинной полицитемией с симптомами могут получить пользу от лечения часто недооценивается семьей и поставщиками. До недавнего времени единственными вариантами лечения пациентов с ИП были флеботомия и гидроксимочевина (ГУ). Однако разработка и одобрение ингибитора JAK2, руксолитиниба (Jakafi), привели к эффективному облегчению этих симптомов у многих пациентов.
Jakafi в основном используется для уменьшения симптомов у лиц с тяжелой ИП, у которых есть три или более из этих изнурительных симптомов. На этой неделе на встречах Американского общества гематологов было представлено международное исследование, демонстрирующее, что многие симптомы ИП остаются тяжелыми независимо от общего количества присутствующих признаков.1 Результаты этого исследования показывают, что бремя симптомов у пациентов с ИП является существенным, независимо от использовал ли пациент HU, получил кровопускание или имеет спленомегалию.
Проспективное рандомизированное исследование III фазы эффективности и безопасности при истинной полицитемии с ингибитором JAK INCB018424 по сравнению с лучшей поддерживающей терапией (RESPONSE) ранее продемонстрировало, что Jakafi эффективно облегчал симптомы и контролировал гематокрит у пациентов с PV с по крайней мере тремя изнурительными признаками. исследование предполагает, что пациенты с ИП, у которых есть только один или два признака, также могут получить пользу от лечения ингибитором JAK2.
В текущем исследовании 1334 пациента с PV, которые характеризовали бремя симптомов, были набраны из международных, академических, частных и государственных медицинских учреждений во время обычных посещений офиса.Были тщательно оценены демографические данные пациентов, лабораторные данные, известное использование HU, известные требования к флеботомии и наличие спленомегалии.
Исследование показало, что наличие каждого признака ИП по отдельности было связано с умеренно высоким бременем симптомов и что симптомы постепенно увеличивались в тяжести с добавлением других признаков. Основываясь на этих выводах, пациенты с ИП с любым из этих трех признаков могут получить пользу от более агрессивной терапии, и им следует обсудить роль ингибитора JAK2 в контроле их симптомов.
Ссылка :
- Geyer H, Scherber R, Kosiorek H, et al. Симптоматические профили пациентов с истинной полицитемией: последствия неадекватно контролируемого заболевания. Журнал клинической онкологии . Опубликовано в Интернете перед печатью 23 ноября 2015 г., doi:10.1200/JCO.2015.62.9337
- Vannucchi A, Kiladjian J, Grieshammer M, et al. Руксолитиниб в сравнении со стандартной терапией для лечения истинной полицитемии. Медицинский журнал Новой Англии .2015 г.; 372:426-435. 29 января 2015 г. DOI: 10.1056/NEJMoa1409002
Copyright © 2018 CancerConnect. Все права защищены.
Эритроцитоз и статус железа при синдроме Эйзенменгера: наглядный пример | Journal of Congenital Cardiology
ES характеризуется повышенным сопротивлением легочных сосудов, приводящим к хронической гипоксемии из-за сброса крови справа налево через внутрисердечный дефект или персистирующий артериальный проток. Доставка кислорода (DO 2 ) может быть описана уравнением:
$$ {\mathrm{DO}}_2=\mathrm{CO}\ \mathrm{x}\ {\mathrm{CaO}}_2 $$
Где CO — сердечный выброс, а CaO 2 — системный артериальный содержание кислорода.CaO 2 описывается как:
$$ {\mathrm{CaO}}_2=\mathrm{кислород}\\mathrm{насыщение}\\mathrm{x}\ \mathrm{гемоглобин}\\left(\mathrm{g}/\mathrm{dL }\right)\ \mathrm{x}\ 0,0134 $$
Для поддержания системного содержания кислорода и, следовательно, физиологического гомеостаза у пациентов с ЭС должен развиться компенсаторный вторичный эритроцитоз. Это приводит к повышению гематокрита с сопутствующим увеличением вязкости цельной крови (WBV) [1], что может способствовать развитию симптомов гипервязкости и увеличению постнагрузки правого желудочка (ПЖ) [2, 3].Кроме того, существуют опасения, что эритроцитоз может способствовать развитию тромботических явлений, как у пациентов с полицитемией вследствие миелопролиферативного заболевания [4]. Следовательно, исторической стандартной практикой было выполнение венесекции у пациентов с ЭС для снижения риска тромботических событий, особенно инсульта. Однако несколько исследований поставили под сомнение эту практику. В обсервационном исследовании 162 пациентов с ЭС Ammash и соавт. обнаружили, что риск инсульта фактически был повышен у пациентов с низким MCV и предшествующей венесекцией [5].Van De Bruaene et al впоследствии изучили 68 пациентов с ЭС и наблюдали худшие результаты у пациентов с дефицитом железа [6]. Они также обнаружили, что дефицит железа чаще встречался у пациентов, перенесших венесекцию или получавших антикоагулянтную терапию. Тай и др. изучили 25 пациентов с цианотичным врожденным пороком сердца и продемонстрировали улучшение переносимости физических нагрузок и качества жизни после заместительной терапии железом [7]. Таким образом, текущие рекомендации не рекомендуют рутинную венесекцию у пациентов с ЭС [8].
Некоторым пациентам с симптомами повышенной вязкости (такими как головная боль, головокружение и вялость) при отсутствии обезвоживания может помочь венесекция; обычно у этих пациентов гематокрит > 0,65 [9]. Однако подобные симптомы могут развиваться у пациентов с дефицитом железа, и венесекция не должна выполняться в связи с истощением запасов железа [1]. Таким образом, отбор пациентов с симптомами для венесекции не является простым, и его следует повторять только в том случае, если это связано с определенным симптоматическим улучшением.При выполнении вливание кристаллоидов должно соответствовать объему удаляемой крови: «изоволюмическая венесекция» [10]. Дополнительным редким показанием к венесекции является увеличение числа тромбоцитов перед операцией.
Вместо венесекции более распространенным решением для лечения пациентов с ЭС является назначение препаратов железа. Diller и соавторы изучили 171 пациента с ЭС и обнаружили положительную корреляцию между сатурацией периферического кислорода в покое и уровнями гемоглобина у пациентов с избытком железа, которой не было у пациентов с дефицитом железа [11].Броберг и др. впоследствии изучили 65 пациентов с ЭС и вывели прогностическое уравнение для концентрации гемоглобина при наличии нормальных исследований железа и уровней витамина B12 и фолиевой кислоты:
$$ \mathrm{Прогноз}\\mathrm{гемоглобин}\\left(\mathrm{g}/\mathrm{dL}\right)=61-\left({\mathrm{SaO}}_2/2\ справа) $$
Наш пациент с SaO 2 в покое 84%, следовательно, имел ожидаемую концентрацию гемоглобина 19 г/дл и соответственно начал прием препаратов железа.Хотя существует опасение, что чрезмерная реакция на добавки железа, приводящая к «рикошетному эритроцитозу» и развитию симптомов повышенной вязкости, Tay et al. не наблюдали никаких симптомов, связанных с повышенной вязкостью, у 23 пациентов после 3 месяцев приема пероральных добавок железа с фумаратом железа. 200 мг тд [7]. Некоторые пациенты плохо переносят пероральные препараты железа даже в низких дозах, и может потребоваться внутривенная заместительная терапия железом. Blanche et al. недавно сообщили о безопасности внутривенного введения препаратов железа (в их случае в форме карбоксимальтозы железа — доступны другие формы внутривенного замещения) у пациентов с цианозом, легочной гипертензией и/или врожденным пороком сердца [12].
PolyCicatemia Vera — Гематология и онкология
полное количество крови (CBC)
тестирование на JAK2 , CALR , или LNK Мутации (выполнено последовательно)
Иногда экзамен костного мозга уровень эритропоэтина в сыворотке
Иногда определение массы эритроцитов
Истинная полицитемия часто сначала подозревается из-за отклонений от нормы в общем анализе крови (например, гемоглобин > 16.5 г/дл [> 165 г/л] у мужчин или > 16,0 г/дл [> 160 г/л] у женщин). Однако уровни гемоглобина и гематокрита могут вводить в заблуждение. Гематокрит может быть нормальным из-за увеличения объема плазмы, а гемоглобин может быть нормальным, если имеется сопутствующий дефицит железа. Таким образом, повышенное количество эритроцитов является наиболее полезным показателем эритроцитоза. Наряду с эритроцитозом число нейтрофилов и тромбоцитов обычно, но не всегда, увеличивается. У пациентов только с повышенным гематокритом может присутствовать истинная полицитемия, но вторичный эритроцитоз Вторичный эритроцитоз Вторичный эритроцитоз — это эритроцитоз, который развивается вторично по отношению к нарушениям, вызывающим тканевую гипоксию, неадекватно повышенную продукцию эритропоэтина или повышенную чувствительность к эритропоэтину… читать далее , в первую очередь необходимо рассмотреть более распространенную причину повышенного гематокрита. Истинную полицитемию всегда следует подозревать у пациентов с нормальным гематокритом, но микроцитарным эритроцитозом и признаками дефицита железа. Диагноз Дефицит железа является наиболее частой причиной анемии и обычно возникает в результате кровопотери; мальабсорбция, например, при глютеновой болезни, является гораздо менее распространенной причиной. Симптомы обычно неспецифичны… читать дальше ; эта комбинация результатов является отличительной чертой истинной полицитемии.
Истинная полицитемия также может быть заподозрена на основании клинических данных, включая тромбоз в необычной локализации, такой как синдром Бадда-Киари у женщин или тромбоз воротной вены у мужчин.
Проблема диагностики истинной полицитемии заключается в том, что несколько других миелопролиферативных новообразований могут иметь такие же генетические мутации и изменения в костном мозге. Хотя отличительной чертой истинной полицитемии является эритроцитоз, у некоторых пациентов выявляют изолированный лейкоцитоз или изолированный тромбоцитоз, при этом изначально не наблюдается повышенного уровня гематокрита.Таким образом, несколько результатов должны быть объединены.
Пациенты с подозрением на истинную полицитемию обычно должны пройти тестирование на мутации JAK2V617F (экзон 14) и JAK2 экзон 12. Если эти результаты отрицательные, проводится тестирование на мутации CALR и LNK . Наличие известной причинной мутации у пациента с явным эритроцитозом убедительно свидетельствует об истинной полицитемии. Если четко выражен эритроцитоз , а не , проводят прямое измерение массы эритроцитов и объема плазмы (например, с помощью меченых хромом эритроцитов, хотя этот тест обычно доступен только в специализированных центрах), чтобы помочь дифференцировать истинную и относительную полицитемию и между истинная полицитемия и другие миелопролиферативные заболевания (которые не сопровождаются увеличением массы эритроцитов).Если имеется эритроцитоз, но не исключены вторичные причины, следует измерить уровень эритропоэтина в сыворотке крови; пациенты с истинной полицитемией обычно имеют низкий или низкий уровень эритропоэтина в сыворотке крови; повышенные уровни свидетельствуют о вторичном эритроцитозе.
Исследование костного мозга не является диагностическим признаком истинной полицитемии. Когда это сделано, исследование костного мозга обычно показывает панмиелоз, большие и скопления мегакариоцитов, а иногда и увеличение ретикулиновых волокон. Тем не менее, никакие изменения в костном мозге не позволяют точно отличить истинную полицитемию от других нарушений избыточного эритроцитоза (например, врожденной семейной полицитемии) или от других миелопролиферативных новообразований, из которых истинная полицитемия является наиболее распространенной.
Неспецифические лабораторные нарушения, которые могут возникать при истинной полицитемии, включают повышенный уровень витамина B12 и способности связывать B12, гиперурикемию и гиперурикозурию (присутствуют у ≥ 80% пациентов) и снижение экспрессии MPL (рецептор тромбопоэтина) в мегакариоцитах и тромбоциты. Эти тесты не нужны для диагностики.
Диагностические рекомендации Всемирной организации здравоохранения основаны на уровнях гемоглобина и гематокрита, а также определении массы эритроцитов, но они ограничены, поскольку не учитывают лейкоцитоз, тромбоцитоз и спленомегалию.
Диагностика и лечение немутантного эритроцитоза JAK2
Диагностика и лечение немутантного эритроцитоза JAK2 | ПрактикаОбновление центр передового опытазакладказакладкакалендарьпроверить-буфер обменапо часовой стрелкекомпас-навигациякомпаспротив часовой стрелкиудалитьзагрузить-книгуобразование-историяэлектронная почтаполучить-помощьgizmo-флагпомощь-значокжурналлевыйссылкаблокировкавход-входнавигация-внизнавигация-влевонавигация-вправонавигация-вверхуведомления-отключенооткрыть-книгучеловекигра-видеоиграобновитьправоправопоискнастройкиподелиться-2стартгумбы-вверхподелитьсяфлажок-бокс социальная ссылказначок-социальная-твиттерзначок-социальная-youtubeprinter-2insert-boxeshelp-iconlocationpluspaperclipскачатьпо часовой стрелкеcheck-circleexclamation Мы обнаружили, что вы используете блокировщик рекламы.
PracticeUpdate является бесплатным для конечных пользователей, но мы полагаемся на рекламу, чтобы финансировать наш сайт. Пожалуйста, поддержите PracticeUpdate, добавив нас в белый список вашего блокировщика рекламы.
Войдите в систему PracticeUpdate
Только зарегистрированные пользователи имеют полный доступ к материалам PracticeUpdate.
Дополнительное чтение
история недели
Сравнение однократной дозы ритуксимаба с низкой дозой при резистентной к кортикостероидам или рецидивирующей ИТП
Являюсь.Дж. Гематол · 17 февраля 2022 г.
обновлен
показанный
Оптимальные сроки начала приема ПОАК после ишемического инсульта с мерцательной аритмией
Инсульт · 17 февраля 2022 г.
обновлен
история недели
Низкие дозы апиксабана при ВТЭ у онкологических больных
Дж.тромб. Гемост. · 17 февраля 2022 г.
показанный
Влияние ацетата десмопрессина на острое спонтанное внутричерепное кровоизлияние
Дж.Нейрол. науч. · 10 февраля 2022 г.
показанный
Влияние ингибиторов P2Y12 на выживаемость без поддержки органов у некритических госпитализированных пациентов с COVID-19
ДЖАМА · 09 февраля 2022 г.
обновлен
история недели
Ассоциация расы/этнической принадлежности и антикоагулянтной терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий, зарегистрированных в VA и Medicare
Circ Cardiovasc Qual Outcomes · 08 февраля 2022 г.
обновлен
показанный
Ортопедическая хирургия и кровотечение при гемофилии
Дж.тромб. Гемост. · 07 февраля 2022 г.
показанный
Уровни сывороточного эритропоэтина у пациентов с эритроцитозом с мутацией JAK2
Являюсь.Дж. Гематол · 05 февраля 2022 г.
обновлен
показанный
Прогнозирование кровотечения 4 степени у пациентов с ОМЛ
Кровь Adv · 05 февраля 2022 г.
показанный
Серия случаев тромбоза с синдромом тромбоцитопении после вакцинации против COVID-19
Анна.Стажер Мед · 03 февраля 2022 г.
обновлен
показанный
Влияние вакцинации против COVID-19 на пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией в анамнезе
бр.Дж. Гематол · 03 февраля 2022 г.
обновлен
Доброкачественная гематологияДоброкачественная гематология
.