Эпидермис стафилококк в моче: симптомы, норма, причины и лечение

Поиск литературы в PubMed проводился с использованием следующих терминов: Staphylococcus epidermidis, инфекция мочевыводящих путей , здоровых и пиелонефритов и отфильтрованных до возраста от 0 до 18 лет.Было выявлено четыре случая ИМП, вызванных S. epidermidis, которые подробно описаны в таблице 1. Все выявленные случаи произошли у ранее здоровых мальчиков, большинство из которых были обрезаны. Большинство пациентов предъявляли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта и им был неправильно поставлен диагноз вирусного гастроэнтерита после исключения аппендицита. Хотя не у всех пациентов наблюдалась явная пиурия в анализе мочи, во всех случаях посев мочи увеличивался более чем на 100 000 КОЕ / мл. Все пациенты лечились антибиотиками и полностью выздоровели в течение нескольких дней.Наибольшее значение имеет то, что у всех детей были выявлены основные аномалии мочевыводящих путей, подробно описанные в таблице 1, которые были выявлены с помощью УЗИ почек и пузырно-цистоуретограммы.

Заключение

Хотя S. epidermidis классически считался загрязнителем мочи, следует соблюдать осторожность, прежде чем делать это предположение. У пациента с симптомами и повторным положительным посевом мочи возможность ИМП, вызванного S. epidermidis, должна рассматриваться как причина симптомов пациента.Помимо лечения соответствующими антибиотиками, необходимо дальнейшее обследование основных патологий мочевыводящих путей.

• Получено для публикации 10 апреля 2014 г.
• Исправление получено 21 июля 2014 г.
• Принято к публикации 29 июля 2014 г.

Пиелонефрит, устойчивый к метициллину, Staphylococcus epidermidis, приобретенный у ребенка: отчет о клиническом случае | Журнал медицинских историй болезни

S. epidermidis обязан своим патогенетическим успехом двум основным характеристикам: его естественной нише на коже человека, что обеспечивает легкий доступ к любому устройству, вставленному или имплантированному через кожу, и его способности прикрепляться к биоматериалам и формировать биопленку [10, 11].Организмы прикрепляются к протезному материалу, а затем образуют многослойные кластеры, которые внедряются в матрицу экзополисахарида, образуя таким образом биопленку. Биопленка защищает организмы от фагоцитарных клеток и снижает проникновение антибиотиков, и, таким образом, по-видимому, облегчает инфекцию, защищая эти обычно низковирулентные организмы от уничтожения защитой хозяина или антимикробной терапией [3, 10, 11].

Лечение инфекций, вызванных S. epidermidis , как правило, затруднено из-за повышения устойчивости ко многим антибиотикам.В частности, количество штаммов, проявляющих устойчивость к метициллину, антибиотику первого выбора против стафилококков, быстро растет в течение многих лет [12]. Приблизительно от 75 до 90% госпитальных изолятов S. epidermidis проявляют устойчивость к метициллину во всем мире [13]. Помимо устойчивости к метициллину, большинство изолятов S. epidermidis устойчивы к другим антибиотикам; большинство штаммов оказались устойчивыми к фторхинолонам и макролидам, а многие штаммы были устойчивы к клиндамицину и TMP / SMX в Северной Америке и Великобритании [10].Хотя это в основном связано с высокими показателями устойчивости к антибиотикам среди нозокомиальных изолятов S. epidermidis , неэффективность лечения также связана со способностью S. epidermidis образовывать биопленки на инертных поверхностях медицинских устройств, что увеличивает сложность удаления эти липкие многослойные скопления бактерий [14].

При ИМП у детей S. epidermidis выделяется редко; действительно, в обзоре английской литературы мы нашли только шесть зарегистрированных случаев (Таблица 2) [6–9].В отличие от нашего случая, во всех шести зарегистрированных случаях впервые развился пиелонефрит, вызванный S. epidermidis , и ранее не применялись антибиотики. Ни в одном из случаев, включая наш случай, не использовался мочевой катетер, и все они были иммунокомпетентными. Кроме того, все пациенты, кроме одного, были подростками. Примечательно, что во всех случаях были нарушения мочеиспускания; у четырех был тяжелый ПМР (степень III и выше), и хотя у двух других не было рефлюкса, у них действительно был дивертикул мочевого пузыря, который может привести к застою мочи.Эти предыдущие отчеты и подробности нашего случая демонстрируют, что ИМП, вызванная S. epidermidis , может возникать у людей любого возраста, даже у иммунокомпетентных детей, и все восприимчивые пациенты имеют очевидные лежащие в основе аномалии мочевыводящих путей. Несмотря на то, что подробное описание модели восприимчивости не было предоставлено, а метициллин-резистентный S. epidermidis не был указан в предыдущих отчетах, в таких случаях считаются необходимыми антибиотики, отличные от пенициллинов и цефалоспоринов.

Патогенез S. epidermidis ИМП в ранее описанных случаях и в нашем случае остается неясным. Многочисленные исследования ясно показали, что способность образовывать биопленки на инертных поверхностях является типичной чертой внутрибольничных инфекций.Бактерии прикрепляются к поверхности за счет неспецифических факторов, таких как гидрофобность и поверхностный заряд, а за начальной стадией прилипания следует накопление биопленки [11, 12]. Как упоминалось выше, в нашем случае при обращении не было мочевого катетера и никаких признаков иммунологической проблемы. Следовательно, согласно предыдущим сообщениям, тяжелая ПМР, связанная с расширенными мочеточниками, может каким-то образом быть предрасполагающим фактором риска для инфекции S. epidermidis . Более того, примечательно, что в нашем случае S.epidermidis был чувствителен к TMP / SMX, хотя наш пациент ранее получал CAP с профилактической дозой TMP / SMX. У нашего пациента уже был пиелонефрит, вызванный энтерококками, которые были устойчивы к TMP / SMX; однако мы выбрали TMP / SMX в качестве противомикробной профилактики для предотвращения ИМП, вызванных не энтерококками, а грамотрицательными палочками, которые являются первичными уропатогенами даже при рецидивирующих ИМП или тяжелой ПМР. В соответствии с этими условиями мы предположили, что наличие билатерально расширенных мочеточников, вызывающих стойкий застой мочи, позволило выявить S.epidermidis для образования защитной биопленки и усиления ее адгезии к поверхности слизистой оболочки мочеточников. Кроме того, наиболее вероятное объяснение того, почему у нашего пациента развился пиелонефрит, вызванный S. epidermidis , чувствительным к TMP / SMX, независимо от приема CAP с TMP / SMX, заключается в следующем. Обычно простые и сложные сосочки в почках имеют антирефлюксный механизм, который предотвращает попадание мочи из почечной лоханки в собирающие канальцы. Однако некоторые ПМР вызывают внутрипочечный рефлюкс, и впоследствии инфицированная моча стимулирует иммунологический и воспалительный ответ в паренхиме почек, вызывая пиелонефрит [15].Кроме того, поскольку S. epidermidis окружен биопленкой, он может противостоять фагоцитозу и еще больше ухудшать проникновение многих антибиотиков. Следовательно, хотя организмы были восприимчивы к TMP / SMX in vitro , профилактический эффект мог стать слабым in vivo .

При ретроспективном обзоре клинического течения нашего случая мы выделили основные факторы, способствующие возможности заниженного или неправильного диагноза S.epidermidis пиелонефрит. Хотя у нашего пациента не было никаких других симптомов, кроме высокой температуры, а анализ мочи по определению показал пиурию, результаты теста на нитраты были отрицательными, а уровень СРБ как маркера воспаления в сыворотке был повышен лишь незначительно. Следовательно, мы не могли бы заподозрить пиелонефрит при первичном обращении только на основании этих результатов обследования. Однако окрашивание по Граму образцов мочи, полученных в асептических условиях посредством катетеризации, показало значительно положительные грамположительные кокки, что указывало на возможность пиелонефрита.Таким образом, мы эмпирически решили назначать антибиотики. Двумя днями позже его уровень CRP был заметно повышен до 12,2 мг / дл, несмотря на то, что его лихорадка исчезла, а АНК снизились. В конечном итоге было обнаружено, что один S. epidermidis , идентифицированный из пробы мочи, полученной в асептических условиях путем катетеризации, растет со скоростью 10 ⁷ колониеобразующих единиц на миллилитр. На основании этих результатов и ответа на лечение противомикробными препаратами мы подтвердили, что S.epidermidis был уропатогеном. К счастью, мы смогли выбрать антибиотики, подходящие для метициллин-резистентного S. epidermidis . Если бы мы изначально полагали, что присутствие S. epidermidis было связано с загрязнением образца, соответствующая терапия, включая подходящие антибиотики в течение достаточного времени и последующее хирургическое вмешательство, не была бы предоставлена. Кроме того, несоответствующее или недостаточное лечение антибиотиками могло вызвать уросепсис или повреждение почек.Наш случай показывает, что в амбулаторной практике условно-патогенные микроорганизмы, такие как S. epidermidis , могут быть недооценены или неправильно диагностированы, что увеличивает риск неудачи лечения.

Что касается лабораторных данных о пиелонефрите, лейкоцитоз, нейтрофилия и повышенный уровень СРБ являются обычными явлениями в острой фазе пиелонефрита [15]. Однако это неспецифические маркеры бактериальной инфекции, и их повышенный уровень не свидетельствует об остром пиелонефрите [15].Хотя у нашего пациента впервые выявили лейкоцитоз и нейтрофилию при втором пиелонефрите, его уровень СРБ не был значительно повышен (1,81 мг / дл). Однако через два дня после поступления у него уровень СРБ был заметно повышен (12,2 мг / дл), в то время как клинические симптомы улучшились. В некоторых клинических исследованиях изучали значение лабораторных данных, включая CRP, для диагностики острого пиелонефрита у детей (таблица 3) [16–19]. Эти исследования показали, что уровни CRP имеют широкий диапазон и не всегда повышаются даже при остром пиелонефрите.Кроме того, было показано, что, хотя специфичность CRP была низкой, чувствительность была относительно высокой. Кроме того, эти исследования имели важные ограничения. Несмотря на то, что хорошо известно, что на уровень CRP влияет время исследования, время исследования крови с самого начала не было описано. Таким образом, как было замечено у нашего пациента, низкие уровни CRP (особенно ниже 2 мг / дл) не могли исключить острый пиелонефрит, и считалось, что CRP был только одним из «прогностических», но плохих «диагностических» маркеров пиелонефрита.

Тем не менее, дифференцировать истинную инфекцию S. epidermidis от контаминантов остается сложной задачей. Это связано с тем, что S. epidermidis занимают видное место в комменсальной флоре кожи и слизистых оболочек человека и поэтому часто встречаются в качестве загрязнителей культур.Что касается бактериемии, примерно от 1 до 6% посевов крови загрязнены, а коагулазонегативные стафилококки (обычно S. epidermidis ) являются причиной от 70 до 80% таких случаев [10]. Однако при ИМП эпидемиология контаминантов не очевидна. Следовательно, клиницистам важно знать о возможности « истинной » инфекции S. epidermidis , когда она обнаруживается в посеве мочи, даже в иммунокомпетентных случаях или в случаях без постоянных медицинских устройств, а не просто предполагать, что бактерии представляют собой загрязнение.В таких случаях следует исследовать и оценивать различные клинические и лабораторные параметры, включая методы сбора мочи, изображения мочевыводящих путей и последующий ответ на лечение антибиотиками. Основываясь на клиническом течении нашего случая и обзоре литературы, мы предполагаем, что аномалии мочевыводящих путей являются фактором риска инфекции S. epidermidis при ИМП у детей. Необходимы дальнейшие исследования для определения распространенности ИМП S. epidermidis у детей и факторов, ответственных за развитие ИМП.

Инфекция стафилококка | Johns Hopkins Medicine

Что такое стафилококковая инфекция?

Золотистый стафилококк, или «стафилококк», — это обычные бактерии, которые обычно обитают на коже. Бактерии также безвредно живут в носовых проходах примерно 30 процентов населения США. Стафилококк может вызвать инфекцию, когда попадает на кожу через порез или рану. Заражение также может произойти, когда бактерии перемещаются внутрь тела через катетер или дыхательную трубку.

Золотистый стафилококк, или S.epidermidis, может вызывать стафилококковый менингит, инфекцию оболочек головного и спинного мозга, вызванную: обычно он развивается как осложнение хирургической процедуры или инфекция, передающаяся с кровью.

Диагностика

В зависимости от степени и серьезности ваших симптомов ваш врач может порекомендовать следующие тесты:

• Биопсия кожи и посев из инфицированного участка

• Посев дренажа (жидкости) от инфекции, чтобы увидеть, какой организм в нем растет

• Культура крови

• Посев мокроты при кашле или бронхоскопии при наличии или подозрении на пневмонию

• Посев мочи при наличии или подозрении на инфекцию мочевыводящих путей

Лечение

Лечение зависит от типа стафилококковой инфекции.Некоторым требуется внутривенное введение антибиотиков. При местной кожной инфекции, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), дренирование абсцесса в кабинете врача обычно является единственным необходимым лечением. Для лечения более серьезных инфекций MRSA доступно немного антибиотиков. К ним относятся ванкомицин (Vancocin, Vancoled), триметоприм-сульфаметоксазол (Bactrim, Bactrim DS, Septra, Septra DS) и линезолид (Zyvox).

Примечание: критически важно завершить все введенные вам дозы антибиотиков, даже если вы почувствуете себя лучше перед последней дозой.Незаконченные дозы могут привести к развитию лекарственной устойчивости бактерий.

Выделение Staphylococcus aureus из мочевыводящих путей: связь выделения с симптоматической инфекцией мочевыводящих путей и последующей стафилококковой бактериемией | Клинические инфекционные болезни

Материалы и методы

Пациенты были идентифицированы на основании отчетов микробиологических лабораторий специалистами по инфекционному контролю в ходе рутинных мероприятий по эпиднадзору. Все пациенты, у которых S. aureus было выделено из посевов мочи, заказанных врачами пациентов по клиническим показаниям, были включены в проспективное обсервационное исследование.Культуры ноздрей получали при входе. Клинические изоляты S. aureus были идентифицированы системой Vitek (bioMérieux) с использованием стандартных критериев. Устойчивость к метициллину подтверждали посевом на агар Мюллера-Хинтона с добавлением 4% NaCl и оксациллина, 6 мкг / мл, с последующей инкубацией при 35 ° C в течение 24 часов [13]. Образцы мазков из носа помещали на агар с маннитовой солью; Устойчивость к метициллину S. aureus , выделенного таким образом, была подтверждена, как описано ранее [13].Собранные клинические данные включали демографические характеристики пациентов, исходное местонахождение (например, учреждение долгосрочного ухода, отделение неотложной помощи или дом), основное заболевание (я) и статус катетеризации мочевыводящих путей. Первичный очаг инфекции был классифицирован на основе определений нозокомиальной инфекции Центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC) [14]. Однако для диагностики симптоматической инфекции мочевыводящих путей для целей настоящего исследования требовалось извлечение 10 ⁵ бактерий / мл из пробы с мочеиспусканием или 10 ⁴ бактерий / мл из пробы с катетера, никаких клинических доказательств отсутствия — очаг инфекции мочевыводящих путей и минимум 2 из следующих симптомов: температура> 38.5 ° C, изменение психического статуса, макрогематурия, надлобковый дискомфорт, дизурия или боль в боку. Мы намеренно выбрали строгое определение, требующее как минимум 2 симптомов, потому что одна только лихорадка имеет низкую прогностическую ценность в локализации инфекции в мочевыводящих путях у пожилых пациентов с бактериурией [8].

Посев из носа и мочи повторяли каждые 2 месяца до тех пор, пока результаты посева на S. aureus не были отрицательными для 2 последовательных проб или пока пациент не был потерян для последующего наблюдения.Остальные образцы были взяты для посева на усмотрение лечащих пациентов. Пациенты наблюдались на предмет развития инвазивной стафилококковой инфекции в течение всего периода наблюдения. Позднее начало стафилококковой инфекции было определено как инфекция, которая произошла ≥ 7 дней после первоначального положительного результата посева мочи. Антистафилококковая терапия определялась как ванкомицин, вводимый пациенту с метициллин-устойчивой бактериурией S. aureus (MRSA), и как ванкомицин, так и β-лактамный антибиотик, вводимый пациенту с метициллин-чувствительной стафилококковой бактериурией.

Изоляты S. aureus охарактеризовали макрорестрикционным анализом геномной ДНК, расщепленной Sma I, с помощью PFGE. Пробки агарозы бактериальной ДНК переваривали в течение ночи 20 ед. Sma I (New England Biolabs). PFGE выполняли с использованием системы CHEF-DR-II (Bio-Rad). ДНК подвергали электрофорезу в течение 23 ч при 14 ° C в 1% -ном агарозном геле при 6 В / см с временем переключения 5-40 с. Гели окрашивали бромистым этидием и фотографировали при УФ-освещении [15].Штаммы были классифицированы [15] как идентичные (0 различных полос), близкородственные (≤ 3 разных полос), возможно родственные (4–6 разных полос) или несвязанные (≥ 7 разных полос).

Данные пациентов были лишены идентификаторов и введены в компьютерную базу данных. Таблицы непредвиденных обстоятельств были проанализированы с использованием двустороннего критерия χ ² или точного критерия Фишера. Было сочтено, что исследование не подлежало рассмотрению местным наблюдательным советом учреждения.

Результаты

Мы идентифицировали и включили в исследование 102 последовательных пациента, у которых по крайней мере 1 посев мочи был положительным на S.aureus; В таблице 1 представлены характеристики пациентов. Восемьдесят шесть процентов исходных изолятов стафилококка были MRSA. Все пациенты были мужчинами, что соответствует популяции пациентов по делам ветеранов, средний возраст 72,8 года. Семьдесят процентов были резидентами учреждения длительного ухода, 82% имели мочевой катетер того или иного типа, а 7% недавно перенесли инвазивные процедуры на мочевыводящие пути. Только 11% были с мочой и без мочевыводящего устройства. В таблице 2 показаны клинические данные на момент первоначального положительного результата посева мочи.Тридцать три процента пациентов имели симптоматическую инфекцию мочевыводящих путей, как определено на основе критериев исследования на момент первоначального выделения S. aureus из мочи. 48% пациентов диагностировали инфекцию мочевыводящих путей, поставленную врачом. В таблице 3 показана частота симптомов среди пациентов с диагнозом «инфекция мочевыводящих путей» на основании критериев исследования. Шестнадцать (48%) из 33 пациентов имели по крайней мере 1 новый симптом (гематурия, дизурия, надлобковая боль или боль в боку), специфичных для мочевыводящих путей; 26 (79%) из 33 страдали пиурией.

Таблица 1

Характеристики 102 пациентов на момент их первого положительного посева мочи на Staphylococcus aureus .

Таблица 1

Характеристики 102 пациентов во время их первого положительного посева мочи на Staphylococcus aureus .

Таблица 2

Симптомы при проявлении у 33 пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, согласно определению исследования.

Таблица 2

Симптомы при проявлении у 33 пациентов с инфекцией мочевыводящих путей, согласно определению исследования.

Таблица 3

Факторы риска бактериемии во время положительного результата посева мочи на Staphylococcus aureus .

Таблица 3

Факторы риска бактериемии во время положительного результата посева мочи на Staphylococcus aureus .

У 13 пациентов была выявлена ​​бактериемия S. aureus в связи с первым положительным результатом посева мочи. У трех пациентов были положительные результаты посева крови до (за 1-2 дня до этого) образцы мочи для посева, у 6 были положительные результаты посева крови и посев мочи в тот же день, а у 4 были положительные результаты посева крови через 1-4 дня. далее) положительный результат посева мочи. Только 2 пациента получали противомикробные препараты ≤ 14 дней после начала бактериемии.В таблице 2 представлены характеристики пациентов с бактериемией и пациентов без нее. Десять (77%) из 13 пациентов имели катетер мочевого пузыря в начале бактериемии. Пациенты с бактериемией значительно чаще имели гематурию, но это происходило только у одной трети пациентов с бактериемией. Пациенты с бактериурией MRSA не имели значительно большей вероятности развития бактериемии, чем пациенты, инфицированные чувствительными к метициллину изолятами. Первоначальные культуры носовых ходов были выполнены 76 пациентам, 57 (75%) из которых имели носовую колонизацию стафилококками.

Шестнадцать пациентов страдали стафилококковыми инфекциями с поздним началом, то есть инфекциями, которые возникли после первоначального положительного результата посева мочи (от 7 дней до 12 месяцев). У восьми пациентов была обнаружена бактериемия S. aureus с поздним началом, которая возникла через 1–12 месяцев после первоначального посева мочи. Первичными очагами бактериемической инфекции были мочевыводящие пути у 5 пациентов; Образцы крови и мочи для посева были взяты в один и тот же день для всех 5. Пациенты с небактериемическими инфекциями включали 5 пациентов с инфекцией мочевыводящих путей.из 10 пациентов с инфекцией мочевыводящих путей (в том числе 5 с бактериемией) у 7 была пиурия, а у 4 был по крайней мере 1 новый симптом, специфичный для мочевыводящих путей. У всех 5 пациентов с бактериемией были взяты образцы мочи и крови для посева в один и тот же день.

Тринадцать пациентов умерли в течение 30 дней после первоначального посева мочи. из выживших 52% выполнили ≥ 2 дополнительных посевов, 26% выполнили одну дополнительную культуру и 19% были выписаны или иным образом потеряны для последующего наблюдения, и дополнительные посевы не проводились.из 71 пациента, получившего по крайней мере 1 дополнительный посев мочи, у 41 (58%) был по крайней мере 1 положительный посев на S. aureus. Средняя продолжительность колонизации S. aureus составила 4,3 месяца. Пациенты со стойкой колонизацией S. aureus в моче имели более высокую вероятность последующей инфекции, чем пациенты, в моче которых не было S. aureus (34,6% против 10,5%; P = 0,086). У 27 пациентов был проведен как минимум 1 контрольный посев мочи после того, как они получили антистафилококковую терапию антибиотиками.из них 20 (84%) имели отрицательные культуры на S. aureus .

PFGE-типирование было выполнено для исходных изолятов мочи, а также для последующих изолятов крови 7 из 8 пациентов с поздней бактериемией. из них 5 изолятов крови соответствовали изоляту из мочи, при этом 3 пары изолятов кровь / моча были идентичными, а 2 изолятов различались только одной полосой. Три изолята крови отличались от исходного изолята из мочи.

Обсуждение

с.aureus — относительно редко встречающийся изолят мочевыводящих путей среди населения в целом. В многоцентровом исследовании на уровне сообщества, проведенном в Великобритании, S. aureus составляли лишь 0,5% изолятов [2]. Аналогичное лабораторное исследование, проведенное во Франции, показало, что на S. aureus приходилось только 1,3% изолятов из образцов мочи, полученных от местного населения [16]. Предыдущие исследования показывают, что выделение S. aureus из мочи часто является вторичным по отношению к стафилококковой бактериемии, возникающей в другом месте (например,г., при эндокардите) [17]. Таким образом, выделение S. aureus из образцов мочи в отсутствие бактериемии часто рассматривается как колонизация.

Однако в определенных популяциях пациентов S. aureus может быть важным первичным патогеном мочевыводящих путей. Например, инфекция мочевыводящих путей MRSA встречается как эндемически, так и эпидемически среди пациентов, перенесших хирургические хирургические вмешательства [18–20]. Бактериурия MRSA также встречается у пациентов, находящихся на длительном лечении, и в значительной степени связана с катетеризацией мочи и применением антибиотиков [4].Проблематично определить точную роль S. aureus как причины симптоматической инфекции мочевыводящих путей, а не колонизации в этой популяции. У пациентов, находящихся на длительном лечении, часто наблюдается бессимптомная бактериурия [5, 6]. Имеются данные, позволяющие предположить, что большинство эпизодов лихорадки у пациентов с бактериурией, находящихся на длительном лечении, на самом деле не связаны с инфекцией мочевыводящих путей [7, 8]. Кроме того, у пациентов, находящихся на длительном лечении, могут появиться атипичные симптомы в ответ на истинную инфекцию [19].Таким образом, значительная проблема с интерпретацией предшествующих исследований заключается в присущей сложности постановке окончательного диагноза инфекции мочевыводящих путей у лиц, получающих долгосрочное лечение.

Например, Capitano et al. [21] идентифицировали 90 инфекций S. aureus во время ретроспективного когортного исследования в доме престарелых. из них 48% были классифицированы как инфекция мочевыводящих путей с использованием определения лихорадки (температура> 37,5 ° C) в сочетании со стафилококковой бактериурией.Как отмечалось выше, это определение инфекции мочевыводящих путей имеет низкую специфичность в популяции лиц, нуждающихся в длительном лечении. В наблюдательном когортном исследовании Pacio et al. [22] сообщили, что у 13% пациентов длительного лечения, колонизированных MRSA в любом месте, развилась симптоматическая инфекция мочевыводящих путей. Не было дано определения инфекции мочевыводящих путей, и молекулярное типирование для подтверждения идентичности первоначального колонизирующего и последующего заражающего штаммов не проводилось.

Есть данные, что S.aureus является основным возбудителем мочевыводящих путей в этой популяции. Используя критерии CDC для внутрибольничной инфекции для определения инфекции мочевыводящих путей, мы обнаружили, что 4% случаев бактериемии мочевыводящих путей среди пациентов длительного лечения были вызваны S. aureus [10]. В последующем исследовании госпитализированных пациентов домов престарелых Mylotte et al. [12] сообщили, что 11% эпизодов бактериемии с инфекцией мочевыводящих путей в качестве предполагаемого источника были вызваны MRSA, что было определено на основе симптомов и сопутствующего выделения MRSA из образцов мочи.Специфические симптомы мочевыводящих путей, подтверждающие диагноз инфекции мочевыводящих путей, не приводились.

В нашем проспективном исследовании 102 пациентов с бактериурией S. aureus мы использовали априорное определение инфекции мочевыводящих путей, которое требовало наличия как минимум 2 клинических показателей инфекции. Мы намеренно использовали более ограничительное определение инфекции, чем то, которое используется при описании внутрибольничной инфекции, из-за трудности дифференциации бессимптомной бактериурии от инфекции мочевыводящих путей у пожилых людей и у лиц с установленными постоянными катетерами.Даже с использованием строго ограничительного определения мы обнаружили, что у одной трети пациентов (33 из 102) с бактериурией S. aureus имелись признаки первичной инфекции мочевыводящих путей, а у одной трети (13 из 33) этих пациентов была бактериемия. презентация. Кроме того, мы обнаружили, что среди пациентов, у которых была стойкая стафилококковая бактериурия, 14 (34%) из 41 имели последующую стафилококковую инфекцию. из них у 12 были случаи, которые были классифицированы как инфекция мочевыводящих путей на основании нашего априорного определения.Шесть поздних инфекций (43%) у этих пациентов были связаны с бактериемией. PFGE-типирование исходных изолятов и последующих изолятов, связанных с инфекцией, показало, что исходный и последующие изоляты были идентичны или тесно связаны у 5 из 7 пациентов, изоляты которых были типированы. Таким образом, мы документально подтверждаем, что в популяции длительного лечения мочевыводящие пути, которые постоянно колонизированы S. aureus , могут быть важным очагом для последующего возникновения стафилококковой инфекции.Этот риск, по-видимому, больше, чем риск, связанный только с колонизацией ноздрей. В предыдущем исследовании, проведенном в том же медицинском центре, мы отметили, что частота инфекций, связанных со стойкой колонизацией носовых ходов MRSA, составляла 25% [23].

Эти результаты имеют важное значение для ухода за пациентами. Поскольку катетеризация мочи является основным фактором риска бактериурии S. aureus , сокращение распространенности катетеризации должно быть полезным. Усилия по ограничению приобретения MRSA катетеризованными пациентами с помощью соответствующих мер инфекционного контроля и ограничения ненужного введения антибиотиков оправданы в учреждениях долгосрочного ухода.

Учитывая высокий риск последующей инфекции у пациентов, чья моча постоянно колонизирована S. aureus , уместно поставить под вопрос, может ли устранение колонизации MRSA у этих пациентов быть полезным. В общей популяции пациентов длительного лечения с колонизацией ноздрей MRSA применение мупироцина в ноздри не показало значительного снижения риска инфекции MRSA [24]. Маловероятно, что интраназальный мупироцин в любом случае будет иметь какое-либо влияние на колонизацию мочи.Системная терапия антимикробными препаратами, которые выделяются с мочой, является возможным подходом, но результаты ограниченных клинических испытаний с участием этой группы пациентов неутешительны. Например, комбинация рифампицина и миноциклина имела высокую частоту неудач в отношении эрадикации MRSA у пациентов, находящихся на длительном лечении; возникла устойчивость как к рифампицину, так и к миноциклину [25].

Наше исследование имеет некоторые потенциальные ограничения. Во-первых, для первоначального выявления стафилококковой бактериурии необходимо, чтобы образец мочи был взят по распоряжению врача.Таким образом, идентифицированная популяция пациентов могла отличаться от той, которая была идентифицирована при систематическом наблюдении за всеми пациентами на S. aureus в моче. Во-вторых, не всем пациентам со стафилококковой бактериурией проводились сопутствующие посевы крови; некоторые случаи бактериемии могли быть пропущены. Мы отмечаем, что это привело бы к недооценке важности мочевыводящих путей как источника бактериемии S. aureus .

Таким образом, наше исследование показывает, что S.aureus — и в частности MRSA — является основным патогеном мочевыводящих путей среди пациентов, находящихся на длительном лечении. Одна треть пациентов с бактериурией MRSA имеет симптоматическую инфекцию мочевыводящих путей при поступлении, а одна треть этих пациентов имеет сопутствующую бактериемию. Стойкая колонизация мочевыводящих путей связана с высоким риском последующей инфекции и бактериемии. У пациентов с лихорадкой или сепсисом предыдущее выявление колонизации мочевыводящих путей S. aureus может быть полезным при выборе эмпирической антимикробной терапии.Это исследование демонстрирует, что концентрация внимания на моче как потенциальном резервуаре инфекции может быть эффективной стратегией профилактики.

Благодарности

Мы благодарим Ларри М. Баддура, Кента Кроссли и Дэниела М. Мушера за их ценные обзоры рукописи.

Возможный конфликт интересов . Все авторы: без конфликтов.

Список литературы

Staphylococcus aureus bacteriuria

Arch Intern Med

1979

139

78

80

Чувствительность к антибиотикам бактерий, ассоциированных с внебольничной инфекцией мочевыводящих путей в Великобритании

J Antimicrob Chemother

1999

44

359

65

Связь между бактериемией Staphylococcus aureus и бактериурией

Am J Med

1978

65

303

6

Клинические факторы риска метициллин-резистентной Бактериурия Staphylococcus aureus в доме престарелых с квалифицированным уходом

Arch Fam Med

1994

3

357

60

Бактериальные изменения в образцах мочи пациентов с длительно установленными катетерами

Arch Intern Med

1984

144

1585

8

Лихорадка, бактериемия и смерть как осложнения бактериурии у женщин с длительными уретральными катетерами

J Infect Dis

1987

155

1151

8

Локализация инфекции мочевыводящих путей у пожилых, госпитализированных женщин с бессимптомной бактериурией

J Infect Dis

1988

157

65

70

Фебрильная инфекция мочевыводящих путей у пожилых людей в специализированных учреждениях

Am J Med

1996

100

71

7

Инфекция мочевыводящих путей у пациентов стационара

Clin Infect Dis

2000

31

757

61

Бактериемия в учреждении длительного ухода: пятилетнее проспективное исследование 163 последовательных эпизодов

Clin Infect Dis

1992

14

647

54

Клиническое значение золотистого стафилококка бактериурия

Дж Урол

1984

132

697

700

Эпидемиология инфекции кровотока у жителей домов престарелых: оценка в большой когорте из нескольких домов

Clin Infect Dis

2002

35

1484

90

Успешное использование микроразведений бульона в тестах на чувствительность к метициллин-резистентным (гетерорезистентным) стафилококкам

J Clin Microbiol

1983

18

1084

91

Определения CDC для нозокомиальных инфекций, 1988

Am J Infect Control

1988

16

128

40

Интерпретация паттернов рестрикции хромосомной ДНК, полученных с помощью гель-электрофореза в импульсном поле: критерии типирования бактериального штамма

J Clin Microbiol

1995

33

2233

9

Чувствительность к антибиотикам бактериальных штаммов, выделенных от пациентов с внебольничными инфекциями мочевыводящих путей во Франции

Eur J Clin Microbiol Infect Dis

2000

19

112

7

Инфекции, вызванные Staphylococcus aureus

Лекарство

1977

56

383

409

Молекулярно-эпидемиологические исследования Staphylococcus aureus при инфекциях мочевыводящих путей

J Infect Chemother

2002

8

168

74

Вспышка MRSA в отделении мочеиспускания и ее связь с лечением простаты коагуляционным лазером Nd: YAG

J Hosp Infect

1999

41

39

44

Практическое руководство по оценке лихорадки и инфекции в учреждениях длительного ухода

J Am Geriatr Soc

2001

49

210

22

Рентабельность лечения метициллин-резистентных Staphylococcus aureus в учреждении длительного ухода

J Am Geriatr Soc

2003

51

10

6

Естественная история колонизации устойчивых к ванкомицину энтерококков, метициллин-устойчивых Staphylococcus aureus и устойчивых грамотрицательных бацилл среди пациентов стационара

Infect Control Hosp Epidemiol

2003

24

246

50

Колонизация и инфекция устойчивых к метициллину стафилококков в учреждении длительного ухода

Ann Intern Med

1991

114

107

12

Деколонизация Staphylococcus aureus на основе мупироцина у пациентов в 2 учреждениях длительного ухода: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование

Clin Infect Dis

2003

37

1467

74

Контролируемое испытание рифампицина, миноциклина и рифампицина плюс миноциклин для эрадикации метициллин-резистентного Staphylococcus у пациентов длительного лечения

J Antimicrob Chemother

1994

34

189

90

© 2005 Американского общества инфекционистов

Staphylococcus aureus Инфекция кровотока, исходящая из мочевыводящих путей: характеристики и 30-дневная смертность

Staphylococcus aureus является одновременно комменсальным организмом, колонизирующим кожу и верхние дыхательные пути, и патогеном человека, вызывающим широкий спектр инфекций от довольно доброкачественных инфекций кожи и мягких тканей до опасных для жизни состояний, таких как бактериемия и эндокардит. S. aureus — нечастая причина инфекции мочевыводящих путей в общей популяции, на которую приходится 0,4% -4% положительных посевов мочи. ^1-3

S . Бактериурия aureus (SABU) чаще встречается у пациентов с постоянными катетерами мочевыводящих путей или предшествующими инструментами для мочевыводящих путей ⁴ и может отражать колонизацию мочевыводящих путей только у бессимптомных лиц. Однако при выделении из мочи без явного мочевого фокуса SABU может быть маркером гематогенного засева мочевыводящих путей с предполагаемой распространенностью 7–16% у пациентов с S .aureus инфекция кровотока (SABSI). ^5-7 Инфекция кровотока S. aureus из источника мочевыводящих путей (SABSI-UTS) является нечастым осложнением инфекции мочевыводящих путей S. aureus и составляет лишь 3-6% пациентов с SABSI. ^8,9 Интерпретация частоты SABSI-UTS была сложной задачей, учитывая трудности приписывания эпизода SABSI источнику мочевыводящих путей и вариации в определении этого синдрома.

Грилло и его коллеги провели многоцентровое ретроспективное когортное исследование взрослых пациентов, госпитализированных с SABSI, для определения характеристик и 30-дневной смертности пациентов с SABSI-UTS. ¹⁰ В этом исследовании исследователи определили SABSI как наличие по крайней мере одного положительного посева крови, полученного у пациента с признаками и симптомами инфекции. SABSI-UTS был диагностирован у пациентов с SABSI и наличием признаков / симптомов со стороны мочевыводящих путей, отсутствием вероятного внемочечного источника инфекции и посевом мочи, увеличивающим ≥ 105 колониеобразующих единиц / мл.

Из 4181 эпизода SABSI исследователи выявили 132 (3,16%) случая SABSI-UTS, аналогично оценкам предыдущих исследований. ^8,9 Среди пациентов с SABSI-UTS 116 (87,9%) были мужчинами, средний возраст составлял 70 лет, а средний балл коморбидности по Чарлсону составлял 5 баллов. 104 (78,7%) инфекций были классифицированы как внутрибольничные или связанные с оказанием медицинской помощи, а 28 (21,2%) инфекций были внебольничными. Постоянные мочевые катетеры присутствовали у 94 (71,2%) пациентов, а манипуляции с мочеиспусканием (например, смена катетера, хирургическое вмешательство) произошли у 85 (64,4%) пациентов до начала SABSI, со средним временем от манипуляции до бактериемии 9. дней.

Восприимчивость к S . aureus и 30-дневная смертность пациентов, определяемая как смерть по любой причине в течение 30 дней после начала бактериемии, сравнивали между пациентами с SABSI-UTS и пациентами с SABSI из другого источника. Исследователи обнаружили, что SABSI-UTS чаще вызывается метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (MRSA) по сравнению с SABSI из не мочевыводящих путей (40,9% против 17,5%, P <0,001). 30-дневная смертность была значительно ниже у пациентов с SABSI-UTS по сравнению с пациентами с SABSI из источника, не связанного с мочевыводящими путями (14.4% против 23,8%, P = 0,02). Пациенты с SABSI-UTI, вызванной MRSA, получали адекватную эмпирическую антибактериальную терапию реже по сравнению с пациентами с метициллин-чувствительными штаммами (40,3% против 79,6%, P <0,001), однако не было значительных различий в смертности между группами ( Смертность 18,5% (10 из 54) при MRSA против 11,5% (9 из 78) смертности при MSSA, P = 0,261). Разница в смертности между группами могла не быть обнаружена из-за небольшого размера выборки и небольшого количества смертей.

При многомерном анализе пациенты, которые зависели от повседневной активности (скорректированное отношение шансов [AOR], 3,9; 95% ДИ, 1,2-13,8) или имели стойкую бактериемию, определяемую как длительность бактериемии ≥3 дней после соответствующей противомикробной терапии, (AOR, 7,9; 95% ДИ, 1,6-39,5) имели повышенные шансы 30-дневной смертности с поправкой на возраст> 70 ​​лет и оценку коморбидности Чарлсона> 5 баллов.

Результаты этого исследования имеют важное значение для ухода за пациентами. Хотя это и редко, клиницисты должны признать, что S.Инфекция кровотока aureus может быть напрямую связана с мочевыводящими путями. Недавняя катетеризация мочевыводящих путей и / или манипуляции с мочевыводящими путями могут быть факторами риска развития инфекции мочевыводящих путей S. aureus и последующей инфекции кровотока. Поскольку MRSA был причиной 40% SABI-UTI, клиницистам следует рассмотреть возможность эмпирического охвата MRSA пациентов с возможной инфекцией кровотока S. aureus из мочевыводящих путей. Наконец, это исследование подчеркивает еще одну причину важности сокращения использования катетеризации мочи и манипуляций только для лиц с четкими показаниями для этого.

Полли ван ден Берг, доктор медицины, в настоящее время второй год работает научным сотрудником по инфекционным заболеваниям в Медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне, Массачусетс. Ее клинические интересы включают инфекционный контроль и применение антимикробных препаратов.

Особое исследование: Grillo S, Cuervo G, Carratalà J, et al. Характеристики и исходы инфекции кровотока Staphylococcus aureus, исходящей из мочевыводящих путей: многоцентровое когортное исследование. Открытый форум Infect Dis. 2020; 7 (7): ofaa216.

Список литературы

1. ^{Арпи М., Реннеберг Дж. Клиническое значение бактериурии золотистого стафилококка. Дж Урол . 1984; 132 (4): 697-700}
2. ^{Demuth PJ, Gerding DN, Crossley K. Staphylococcus aureus bacteriuria. Arch Intern Med . 1979; 139 (1): 78-80.}
3. ^{Al Mohajer M, Musher DM, Minard CG, Darouiche RO. Клиническое значение бактериурии золотистого стафилококка в больнице третичного уровня. Scand J Infect Dis . 2013; 45 (9): 688-695.}
4. ^{Караконстантис С., Калемаки Д. Оценка и лечение бактериурии золотистого стафилококка: обновленный обзор. Инфекция . 2018; 46 (3): 293-301.}
5. ^{Асгейрссон Х., Кристьянссон М., Кристинссон К.Г., Гудлаугссон О. Клиническое значение бактериурии золотистого стафилококка в общенациональном исследовании взрослых с бактериемией, вызванной S. aureus. J Заразить . 2012; 64 (1): 41-46.}
6. ^{Стокс В., Паркинс Мэриленд, Парфитт ЭСТ, Руис Дж. К., Магфорд Дж., Грегсон Д.Б.Заболеваемость и исходы бактериурии Staphylococcus aureus: популяционное исследование. Clin Infect Dis . 2019; 69 (6): 963-969.}
7. ^{Караконстантис С., Калемаки Д. Клиническое значение сопутствующей бактериурии у пациентов с бактериемией Staphylococcus aureus. Обзор и метаанализ. Infect Dis (Лондон) . 2018; 50 (9): 648-659.}
8. ^{Jacobsson G, Gustafsson E, Andersson R. Исход инвазивных инфекций Staphylococcus aureus. евро J Clin Microbiol Infect Dis . 2008; 27 (9): 839-848.}
9. ^{Бенфилд Т., Эсперсен Ф., Фримодт-Мёллер Н. и др. Увеличение заболеваемости, но снижение внутрибольничной смертности от бактериемии взрослых Staphylococcus aureus в период с 1981 по 2000 год. Clin Microbiol Infect . 2007; 13 (3): 257-263.}
10. ^{Grillo S, Cuervo G, Carratalà J и др. Характеристики и исходы Staphylococcus aureus Инфекция кровотока из мочевыводящих путей: многоцентровое когортное исследование. Открытый форум Infect Dis . 2020; 7 (7): ofaa216.}

Золотистый стафилококк Бактериурия: какое значение? | 2019-10-19 | Relias Media

Автор Ричард Р. Уоткинс , MD, MS, FACP, FIDSA

Профессор внутренней медицины, Медицинский университет Северо-Восточного Огайо; Отделение инфекционных заболеваний, Кливлендская клиника Акрон Дженерал, Акрон, Огайо

Д-р Уоткинс сообщает об отсутствии финансовых отношений, относящихся к этой области исследования.

СИНОПСИС: В ретроспективном исследовании, проведенном в Канаде, исследователи сообщили о нескольких факторах риска серьезных инфекций Staphylococcus aureus , включая бактериемию и вертебральный остеомиелит, у пациентов с бактериурией S. aureus .

ИСТОЧНИК: Stokes W, Parkins MD, Parfitt ECT, et al. Заболеваемость и исходы бактериурии Staphylococcus aureus : популяционное исследование. Clin Infect Dis 2019; 69: 963-969.

S taphylococcus aureus бактериурия (SABU) — частая клиническая головоломка. Он редко вызывает инфекции мочевыводящих путей и обычно представляет собой колонизацию мочи, особенно у пациентов с постоянными катетерами Фолея. Однако SABU может быть зловещим признаком серьезной инфекции, такой как бактериемия S. aureus (SAB) или скрытый абсцесс. Таким образом, Stokes и его коллеги стремились определить характеристики, связанные с SABU, которые устанавливают более высокий риск системной инфекции.

В исследование были включены все посевы мочи от пациентов в возрасте ≥ 18 лет с положительным результатом на S. aureus в период с 1 января 2010 г. по 31 декабря 2013 г. из централизованной лаборатории в Калгари. Исследователи исключили посевы мочи с разницей в три месяца и с одной и той же антибиотикограммы, поскольку предполагалось, что это рецидивы исходной инфекции. Исследователи включали посевы крови и культуры из стерильной жидкости, ткани, оборудования, наконечников катетеров и глубоких абсцессов в анализ, если они произошли в течение трех месяцев после любого SABU.Из-за неполных данных исследователи исключили лабораторные данные из многомерного регрессионного анализа.

Из более чем 800 000 посевов мочи, собранных в течение периода исследования, 3739 (0,4%) выросли S. aureus. После исключения в анализ были включены 2540 культур от 2054 пациентов. По сравнению с населением Калгари в целом, SABU чаще встречается у мужчин и у пожилых пациентов (то есть от 60 до 85 лет, средний возраст 74 года). Диабет был в два раза чаще у пациентов с SABU, чем в общей популяции, и даже выше у пациентов с SABU и SAB.По сравнению с пациентами с SABU, пациенты с SABU и SAB с большей вероятностью были моложе, были госпитализированы, недавно перенесли урологическую процедуру и имели чистую культуру S. aureus (т. Е. Не смешанную).

Дополнительные факторы риска, связанные с SABU и SAB, включали наличие незрелых нейтрофилов, сывороточных тромбоцитов <120, сывороточных лейкоцитов> 15000, стационарного статуса, процедуры мочеиспускания, мужского пола и чистого S. aureus посев мочи. Наиболее частыми источниками выявленной бактериемии были остеомиелит позвоночника или таза (23% случаев) и инфекционный эндокардит (11% случаев).

Факторами, защищающими от SAB, были деменция, уровень лейкоцитов в моче> 10 клеток / hpf, стойкий SABU, возраст> 65 лет и наличие нитритов в моче. При оценке САБ у амбулаторных пациентов с САБУ уровень лейкоцитов> 15000 был связан с более высоким риском, наряду с диабетом и наличием мочевого катетера. Проживание в доме престарелых было связано с более низким риском, но деменция, возраст> 65 лет и недавняя урологическая процедура не повлияли на частоту САБ среди амбулаторных пациентов с САБУ.Наконец, повышенный уровень С-реактивного белка был идентифицирован как предиктор SAB с SABU при одномерном анализе, но не при многомерном анализе из-за нечастого тестирования.

КОММЕНТАРИЙ

Это крупнейшее исследование по оценке связи между SABU и SAB. Выявленные факторы риска должны помочь клиницистам определить значимость SABU и необходимость дальнейшего обследования. Примечательно, что SABU, обнаруженный за ≥ 48 часов до SAB, был связан с более высоким риском смерти по сравнению с теми, у кого одновременно диагностировали SAB и SABU.Этот вывод подчеркивает важность быстрого определения SAB при обнаружении SABU. Как отметили авторы, микробиологические лаборатории должны играть активную роль в распространении информации о значении SABU, особенно при его первом обнаружении.

Обнаружение SABU особенно сложно в амбулаторных условиях. В этой группе пациентов клиницисты не могут позволить себе тщательного обследования и наблюдения, которые доступны в стационарных условиях. Интересно, что наличие мочевого катетера было фактором риска САБ у амбулаторных пациентов, но не у стационарных.Вероятное объяснение состоит в том, что использование мочевых катетеров у госпитализированных пациентов является временной мерой, более часто по сравнению с амбулаторными пациентами, для которых катетер, скорее всего, будет хроническим. Таким образом, существует повышенный риск осложнений, таких как восходящая инфекция мочевыводящих путей.

Из пациентов с САБУ и САБ у большого числа были инфекции позвоночника. Предыдущие исследования документально подтвердили повышенный риск остеомиелита из-за грамотрицательных патогенов в моче, особенно среди пожилых людей с бактериурией.Считается, что это явление связано с соединением венозных сетей между тазом, позвоночником и мочевым пузырем. Поэтому при обнаружении SABU необходимо провести подробный анамнез и провести обследование у врача на предмет остеомиелита позвоночника.

У исследования было несколько ограничений. Как и во всех ретроспективных исследованиях, неизмеряемые искажающие переменные могли повлиять на наблюдаемые уровни заболеваемости и смертности. Неясно, действительно ли повышенный уровень СРБ связан с SAB у пациентов с SABU из-за небольшого количества результатов тестов (n = 39).На это можно ответить путем дальнейшего расследования. Наконец, смерть была определена как произошедшая во время госпитализации, поэтому те, кто умер вне больницы, не были бы обнаружены.

Несмотря на эти недостатки, это исследование предоставляет полезные данные, которые должны быть полезны клиницистам, когда они размышляют о значении SABU. Микробиологические лаборатории должны рассмотреть возможность добавления к отчету о культуре того, что SABU может представлять тяжелое системное заболевание и что рекомендуется клиническая корреляция.

Инфекции мочевыводящих путей: эпидемиология, механизмы заражения и варианты лечения