Эндогенные психические расстройства

Содержание

Классификация психических расстройств, отзывы | MedApteka.net

Прочитав статью, Вы узнаете, что собой представляют основные типы психических расстройств. Какая между ними разница? И какие группы заболеваний объединяют? К тому же получите ответ на вопрос, чем страдают 6% жителей планеты.

Реальность современного мира

Что такое расстройство? Психологи утверждают, в той или иной степени это зависит от способности человека приспосабливаться к реалиям жизни. Преодолевать проблемы и трудности, достигать поставленных целей. Справляться с задачами в личной жизни, семье и на работе.

В современном мире психическое расстройство – явление распространенное. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) у каждого 5 жителя планеты диагностируют такую проблему.

Более того, к 2017 году будет принят обновленный вариант международной классификации, в котором отдельное место занимает зависимость современного человека от социальных сетей, селфи и видео-игр. С того момента врачи смогут официально поставить диагноз и начать лечение.

В ходе исследований количества посетителей в интернет-пространстве ученые из Гонконга пришли к выводу, 6% жителей планеты страдают интернет-зависимостью.

Само по себе слово “эндогенный” обозначает развитие в результате внутренних причин. Поэтому, эндогенные расстройства возникают спонтанно, без влияния внешнего раздражителя. Чем и отличается от других типов.

Прогрессируют под действием внутренних общебиологических изменений работы мозга. Третьей отличительной чертой выступает наследственность. В большинстве случаев четко прослеживается наследственная предрасположенность.

Объединяет 4 основные болезни:

Шизофрения
Циклотимия (нестабильное настроение)
Маниакально-депрессивный психоз
Функциональные расстройства позднего возраста (меланхолия, пресенильный параноид)

Например, шизофрения затрагивает эмоции и мыслительный процесс. Для таких людей действительность воспринимается в искаженном виде. Они мыслят, выражаются и поступают не так, как все. И это их реальность.

Более того, в повседневной жизни бытует мнение, что раздвоение личности это и есть шизофрения. Нет, между двумя понятиями нет ничего общего. Шизофрения – это, прежде всего искаженность восприятия окружающего мира.

Знаете ли Вы, что у знаменитого американского математика, нобелевского лауреата Джона Нэша была параноидная шизофрения. История его жизни легла в основу популярного фильма «Игры разума».

Под классификацию эндогенных расстройств подпадает еще одна подкатегория: эндогенно-органические заболевания. Их возбудителем является органическое поражение головного мозга действиями внутренних факторов.

К ним относят:

Эпилепсию
Атрофическое заболевание головного мозга (болезнь Альцгеймера, сенильную деменцию)
Болезнь Пика и другие расстройства

Соматогенные психические расстройства

Категория совмещает большое количество заболеваний, причиной которых являются внешние факторы. Сюда же относят и соматические заболевания, то есть болезни внутренних органов.

В целом группа представлена расстройствами, которые вызваны:

Лекарственной, промышленной и прочей интоксикацией
Инфекцией внемозговой локализации
Алкоголизмом
Токсикоманией и наркоманией
Соматическими заболеваниями
Опухолью мозга
Нейроинфекцией или черепно-мозговой травмой

Психогенные психические расстройства

Возбудителями данного типа являются микро- и макросоциальные факторы, неблагоприятная психологическая ситуация, стресс и отрицательные эмоции (гнев, страх, ненависть, отвращение).

Чем отличаются психогенные расстройства от двух предыдущих? Прежде всего, отсутствием четких органических нарушений работы головного мозга.

Объединяет следующие пять отклонений:

Неврозы
Психозы
Психосоматические нарушения
Аномальные реакции организма на то или иное явление

Психогенное развитие личности после пережитой травмы

Например, неврозы характеризуются навязчивыми, порой истерическими проявлениями. Временным снижением умственной активности, повышенной тревожностью. Чувствительностью к стрессам, раздражительностью и неадекватной самооценкой. Нередко у пациентов наблюдаются фобии, панические страхи и навязчивые идеи, а также противоречивость жизненных принципов и ценностей.

Понятие невроз известно медицине еще с 1776 года. Именно тогда термин ввел в повседневный обиход шотландский врач Уильямом Калленом.

Патологии психического развития

Двигаемся далее и на очереди у нас заключительная группа расстройств – патологии психического развития.

Данный класс связан с отклонениями и патологиями формирования психической индивидуальности. Аномалии наблюдаются в разных областях – интеллекте, поведение, навыках и даже способностях.

К ним относят:

Психопатию (неуравновешенное, неустойчивое поведение и психика человека)

Олигофрению (умственная отсталость)
Прочие задержки и нарушения

Подытожим

К какой бы категории не относилось Ваше заболевание (возможно, им болеют родные и близкие люди), важно понимать одно – без поддержки не только врачей, но и друзей справиться сложно. Протяните руку помощи. Не отказывайтесь, если ее предлагают Вам. Все преодолимо, главное в это верить!

P.S. Как вылечить расстройство личности? Рассказывает известный психотерапевт в видеосюжете ниже.

MedApteka.net — это исключительно справочная информация, собранная из нескольких источников. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны только под наблюдением добросовестного врача.

Статья

Классификация психических расстройств: эндогенные, соматогенные, психогенные виды

Автор

Александр Роттерман

О чем?

Классификация психических расстройств ➨ Формы ➨ Интернет-зависимость ➨ Шизофрения ➨ Неврозы ➨ Психопатия

Классификация психических расстройств: эндогенные, соматогенные, психогенные виды — отзывы и комментарии к обзору

medapteka.net

Эндогенное заболевание и его лечение

Эндогенные заболевания — группа болезней психики, причины и механизм развития которых связан с внутренними факторами: предрасположенность, нарушения биохимических и биофизических процессов в нервной системе.

Эндогенным болезням врачами психиатрами противопоставляются экзогенные расстройства, развившиеся вследствие внешних воздействий на нервную систему и психику: после психических травм (так называемые реактивные состояния), механических повреждений мозговой ткани (органические психические расстройства).

То есть, по-большому счету, все психические расстройства разделяются на две группы: эндогенные и экзогенные.

Такое разделение имело большое значение в 20 веке. В настоящее время в связи с развитием науки и появлением более тонких диагностических критериев и внедрением классификации болезней (международная классификация болезней 10 пересмотра, МКБ-10) в официальных диагнозах все реже звучит фраза «эндогенный» или «экзогенный».

Выделение эндогенных психических заболеваний в отдельную группу важно с точки зрения понимания причин болезни, прогноза и выбора методов лечения и реабилитации.

При эндогенных заболеваниях важную часть лечения играет психофармакотерапия. Определение эндогенного заболевания исключает наличие грубых органических (структурных) повреждений в ткани мозга. Целые группы препаратов (например, нейролептики) имеют своим основным показанием к лечению эндогенные заболевания.

Эндогенное заболевание и шизофрения – не одно и то же. Шизофрения – одно из эндогенных заболеваний, характеризующееся хроническим течением и прогрессированием (постепенным усилением болезненной симптоматики).

К примеру, эндогенная депрессия – наверное, самое распространенное из всех эндогенных расстройств заболевание, характеризующееся благоприятным прогнозом в виде полной обратимости, иногда даже без лечения.

Основные эндогенные психические заболевания, состояния и симптомы:

Депрессия
Биполярное аффективное расстройство
Обсессивно-компульсивное расстройство
Психоз
Шизофрения, шизотипическое расстройство, шизоаффективное расстройство, другие расстройства шизофренического спектра
Шизоидное расстройство личности
Дереализация и деперсонализация
Аутизм

rosaclinic.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Общая психиатрия››

В большинстве классификаций психических болезней неизменно приводятся три основных вида патологии психики:

— эндогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют экзогенные факторы;

— экзогенные психические болезни, в возникновении которых участвуют эндогенные факторы;

— состояния, обусловленные патологией развития.

Причинно-следственные отношения в двух основных группах психических болезней — эндогенных и экзогенных — не абсолютно противоположны. Экзогенные факторы (инфекции, интоксикации, травмы, психогении, социальные вредности) в том или ином виде участвуют в возникновении или течении эндогенных психических заболеваний, предрасполагая к ним, провоцируя болезненный процесс, видоизменяя и отягчая его развитие. В свою очередь эндогенные факторы также участвуют в возникновении и течении всех экзогенных психозов. Экзогенные психозы возникают, как правило, не у всех подверженных той или иной вредности (инфекция, интоксикация, травма, психогения), а у некоторых конституционально предрасположенных людей при скрытой готовности к возникновению психоза.

Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенна и весьма условна, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы. Здесь отдана дань и некоторой терминологической традиции (эндогенный, экзогенный, органический, симптоматический и т.п.), что облегчает использование классификации в практике и сопоставление с существующей психиатрической литературой.

В некоторых классификациях более или менее жестко все болезни разделены на эндогенные и экзогенные. В данной систематике выделены промежуточные группы заболеваний — эндогенно-органическая и экзогенно-органическая.

В группу эндогенно-органических заболеваний, с одной стороны, включены болезни типа эпилепсии, которую в рассматриваемом аспекте с равным успехом можно отнести и к эндогенным, и к экзогенным заболеваниям. Однако в ее основе лежит органический мозговой процесс, проявляющийся клинически достаточно очерченным эпилептическим синдромом, что позволяет на современном этапе наших знаний выделять эпилепсию как единую болезнь. С другой стороны, в эту группу включены заболевания, характеризующиеся прежде всего развитием органического процесса в мозге, генез которого в значительной степени обусловлен эндогенными (генетическими) механизмами, хотя и недостаточно изученными. К этой группе отнесены атрофические процессы, особые формы психозов позднего возраста, сосудистые заболевания, а также системные наследственные формы патологии головного мозга.

В группу экзогенно-органических болезней входят заболевания, в развитии которых большую роль играют внешние факторы, но генез болезни в целом, ее клинические проявления и особенности течения определяются в основном формированием органического мозгового процесса.

Группа экзогенных заболеваний объединяет психические расстройства, в генезе которых существенную роль играют внемозговые биологические факторы — общие заболевания организма, при которых мозг поражается наряду с другими органами, расстройства, обусловленные вредностями внешней среды (интоксикации, инфекции). Биологический характер этих вредностей позволяет отграничить указанные заболевания от психогенных расстройств.

Все перечисленное составляет основу преемственности приводимой нами классификации и классификации, опубликованной в «Руководстве по психиатрии», вышедшем под редакцией А.В.Снежневского в 1983 г. Вместе с тем прошедшие почти два десятилетия и накопленные за это время новые научные данные позволяют сейчас представить несколько измененную систематику. Она отражает как расширение наших знаний в области клинической психиатрии, так и сближение точек зрения отечественных специалистов с некоторыми концепциями зарубежных психиатрических школ. Нельзя не заметить, что такое сближение происходило на основе интенсификации международного сотрудничества в области клинической и биологической психиатрии, в том числе в процессе подготовки МКБ-10.

Изменения отечественной классификации коснулись практически всех основных групп болезней. Группа эндогенных психозов в этом отношении не составила исключения, поскольку до настоящего времени не существует их единой классификации, объединяющей клинические позиции и нозологические концепции разных национальных школ. Составители настоящего руководства сочли целесообразным внести терминологические изменения, заменив название «Маниакально-депрессивный психоз» на более широко используемое в мировой психиатрии «Аффективные заболевания» с выделением подгрупп «Аффективные психозы» и аффективные расстройства непсихотического уровня — «Циклотимия» и «Дистимия». Кроме того, в эту же группу болезней впервые введены «Шизоаффективные психозы», несмотря на всю дискуссионность их нозологической самостоятельности и, несомненно, промежуточное положение между шизофренией и аффективными заболеваниями. Основанием для этого послужила частота такого рода расстройств в клинической практике, попытка их выделения во многих национальных классификациях, а также, несомненно, существующие особенности клинических проявлений, течения и лечения.

В группе эндогенно-органических заболеваний отражена современная точка зрения на атрофические процессы головного мозга, согласно которой болезнь Альцгеймера и сенильная деменция объединены понятием «деменции альцгеймеровского типа», которые входят в группу «Дегенеративных (атрофических) процессов головного мозга», характеризующихся сходным биологическим субстратом заболевания.

Наибольшие изменения внесены в группу психических нарушений, которые в более ранних отечественных систематиках традиционно выделялись как «Психогенные заболевания». Прогресс в области изучения клинических проявлений и условий возникновения соответствующих расстройств дает достаточно оснований для более дифференцированного подхода к их классификации с выделением таких самостоятельных групп болезней, как «Психосоматические расстройства», «Психогенные заболевания» и «Пограничные психические нарушения».

Понятием «психосоматические расстройства» объединяется группа состояний, характеризующихся «перекрыванием» (сочетанием) симптоматики, отражающей нарушения как психической, так и соматической сфер организма и выходящих за рамки соматогений в виде симптоматических психозов и психогенных реакций на соматические заболевания. Выделение группы психосоматических расстройств, знаменующее тесную связь психиатрии с общей медициной, подчеркивает необходимость взаимодействия психиатров с интернистами в диагностике и лечении заболеваний.

В группе «Психогенные заболевания» объединены психотические и непсихотические расстройства, составляющие подгруппы «Реактивные психозы» и «Посттравматический стрессовый синдром». Расшифровка последнего в рамках психогенных заболеваний должна облегчить врачам сопоставление этого понятия с традиционными для отечественной психиатрии обозначениями различных вариантов «реактивных состояний».

В группу «Пограничные психические нарушения» включены не только типичные невротические расстройства, но и личностная патология — «Расстройства личности», которые в предыдущей классификации были отнесены к группе «Патология психического развития» (как психопатии). Понятие «расстройства личности» вместо определения «психопатии» стало вводиться в психиатрическую литературу с 70-х годов. Было признано, что термин «расстройство личности» точнее отражает имеющиеся у больных нарушения, не заключая в себе отрицательного социального смысла, который свойствен представлениям о психопатиях. Как синоним «психопатий» термин «расстройства личности» употребляется в МКБ-9 и МКБ-10. Под определением «расстройство личности» (психопатии) в предлагаемой классификации имеется в виду необходимость его отграничения как от акцентуаций характера и личностных девиаций — крайних вариантов нормы, так и от вторичных личностных расстройств (нажитых психопатических состояний), относимых к другим группам болезней (например, от психопатоподобного дефекта при шизофрении).

Более широкий спектр расстройств отражен в группе «Патология психического развития». Сюда включены задержки психического развития разной степени выраженности и вовлеченности различных психических функций — тотальные («умственная отсталость») и парциальные. И, кроме того, выделяются «Искажения психического развития». К последним в настоящее время относят не только аутистические первазивные расстройства, но и более легкие проявления дизонтогенеза, в частности, установленные у детей из групп высокого риска по психическим заболеваниям.

Классификация психических заболеваний

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения Аффективные заболевания

Аффективные психозы

Циклотимия

Дистимия

Шизоаффективные психозы Функциональные психозы позднего возраста

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга Деменции альцгеймеровского типа Болезнь Альцгеймера Сенильная деменция Системно-органические заболевания Болезнь Пика Хорея Гентингтона Болезнь Паркинсона

Особые формы психозов позднего возраста Острые психозы Хронические галлюцинозы Сосудистые заболевания головного мозга Наследственные органические заболевания

Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга Психические нарушения при опухолях головного мозга Инфекционно-органические заболевания мозга

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм

Наркомании и токсикомании

Симптоматические психозы

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами

Психосоматические расстройства Психогенные заболевания

Реактивные психозы Посттравматический стрессовый синдром

Пограничные психические нарушения

Невротические расстройства

Тревожно-фобические состояния

Неврастения

Обсессивно-компульсивные нарушения

Истерические нарушения невротического уровня Расстройства личности

Патология психического развития

Умственная отсталость Задержки психического развития Искажения психического развития

ncpz.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в детском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также при лечении и организации помощи пациентам. ^ч

Аффективные нарушения у детей

К аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризующиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа. 570

Первые казуистические случаи меланхолических расстройств у детей были описаны еще в работах психиатров XIX в. [Ковалевский И. П., 1890; Esquirol J. E., 1838; Maudsley G., 1867; Kraepelin E., 1883; Emminghaus H., 1887]. В начале XX в. ряд авторов стали уже более определенно говорить о возможности возникновения помешательства с циркулярным течением у детей и подростков [Чиж В. Ф., 1904; Суханов С. А., 1906; Сербский В. П., 1912; Каннабих Ю. В., 1914; Ziehen L., 1904]. В дальнейшем встал вопрос о нозологической принадлежности аффективных расстройств, в частности, к маниакально-депрессивному психозу [Бернштейн А. Н., 1912; Симеон Т. П., 1932; Гиляровский В. А., 1935; Homburger А, 1926].

В связи с незрелостью эмоциональной сферы у детей, ее неустойчивостью и недостаточностью отражения проявлений аффекта в идеаторной сфере некоторые психиатры сомневались в возможности развития аффективных расстройств в раннем детстве [Лапидес М. И., 1940; Ушаков Г. К., 1973; Annel A, 1972; Kuhn V. et al., 1972; Nissen L., 1977]. Этот вопрос был поставлен на обсуждение IV Конгресса Европейского союза детских психиатров в 1971 г., где были представлены убедительные данные о депрессии в детстве, после чего аффективные расстройства у детей и подростков стали признаваться большинством специалистов по детской психиатрии и включаться в общие систематики психических расстройств.

В настоящее время аффективные расстройства у детей и подростков рассматриваются в рамках маниакально-депрессивного психоза, т. е. аффективного психоза (по современной терминологии) и его мягких форм — циклотимии, шизофрении, реактивных состояний, а также при органических поражениях мозга [Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972; Башина В. М., 1980; Вроно М. Ш., 1983; Буреломова И. В., 1986; Данилова Л. Ю., 1986; Иовчук Н. М., 1986; Симашкова Н. В., 1986; Воронцова Е. А, 1988; Коренев АН., 1995; Corvell W. et al., 1980; Carlson L. A, 1984; Larralda M., Weller R. A. et al., 1986; Nurcombe B. et al., 1989; Lillberg C., 1992]. Такой же позиции придерживались Г. Е. Сухарева (1964) и АС. Тиганов (1963, 1969).

Наиболее признанной в детской психиатрии является нозологическая классическая классификация аффективных расстройств [Kielholz P., 1970]. Достаточно распространена и систематика аффективных расстройств в детстве на основе синдромального подхода [Башина В. М., 1980, 1989; Пантелеева Г. П., Цуцульковская М. Я., 1986]. При этом у детей могут наблюдаться как простые, так и сложные аффективные синдромы.

Клиническая картина аффективных расстройств у детей характеризуется изменением настроения в виде снижения, подавленности или повышения, что соответственно сопровождается снижением или повышением активности в речевой и моторной сферах с изменениями в соматической сфере. Очень часто у детей аффективные расстройства сочетаются с психопатическими чертами в поведении, тиками, навязчивостями, а в возрасте после 3 лет наряду с перечисленными симптомами могут наблюдаться Деперсонализационные, кататонические и галлюцинаторные явления.

Аффективные расстройства могут быть монополярными и биполярными. Течение в целом фазное, с достаточно хорошо очерченными приступами — однократными, повторяющимися или серийными. Что касается выхода из приступа, то положение о полном возврате к преморбидному уровню в детской психиатрии относительное, поскольку выход из фазы у ребенка соотносится не только с исчезновением собственно аффективных расстройств, но и с иным возрастным периодом, на который приходится выход из болезни. Особую значимость приобретает совпадение аффективной фазы с критическими периодами онтогенеза. Это наиболее опасно в период жизни ребенка от 12 до 20 мес. Совпадение с ним аффективного приступа нередко приводит к тяжелому регрессу всех функционирующих систем ребенка по типу «психического истощения» [Trainer М., 1964], или «анаклитической депрессии» [Spitz R., 1967].

При развитии аффективных расстройств у детей до 10 лет они особенно часто маскируются соматовегетативными, моторными и поведенческими нарушениями. В целом же опыт показывает, что у детей сочетанные аффективные расстройства, сложные аффективные синдромы более характерны для шизофренического или шизоаффективного психоза, более простые — для психоза собственно аффективного.

Рассмотрим психопатологические особенности отдельных аффективных синдромов у детей.

Депрессии. Меланхолическая депрессия может развиваться с первых лет жизни ребенка. Приступы болезни этого типа начинаются с появления нарастающей безучастности, моторной вялости, бездеятельности с потускнением эмоциональных проявлений, снижением настроения. У ребенка наблюдаются без причин то нытье, то длительные периоды плача. Дети, ранее приветливые, активные, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам. Будучи поднятыми, подолгу остаются вялыми, безучастными, имеют усталый вид. Лицо приобретает страдальческое выражение, кожа — сероватый оттенок. Движения замедляются (во время ходьбы ребенок как бы волочит ноги). Дети отказываются от игр и прогулок. Если и пытаются играть, то в игре заметно однообразие. Речь видоизменяется, становится тихой, смазанной, фразы — укороченными или бессвязными. Дети почти перестают выражать свои желания и почти не обращаются к родным. Нарушается сон, отмечаются позднее засыпание и пробуждение без чувства свежести, нередки пробуждения и лежание без сна в ночное время; аппетит снижен.

Периоды заторможенности могут сменяться состояниями беспокойства, которое в разное время суток может быть выражено в разной степени. Так, с утра дети более подавлены и бездеятельны, ни во что не играют, лишь иногда бесцельно перемещаются с места на место. К вечеру же появляются некоторое оживление, способность откликнуться на ласку, хотя с утратой прежней живости и синтонности. Иногда несколько большая живость отмечается после дневного сна. В таких состояниях всегда наблюдается несоответствие между плохим соматическим видом, плохим самочувствием и отсутствием каких бы то ни было соматических болезней.

Депрессивные состояния становятся более явными и очерченными в возрасте после 3—4 лет, когда дети приобретают способность их словесно, хотя и элементарно, выразить. Они в этих случаях жалуются на боли без четкой локализации (в руках, ногах, животе), усталость, нежелание двигаться. Дети более старшего возраста говорят о скуке (реже тоске), своей несостоятельности в играх и общении со сверстниками, о том, что у них все воспоминания печального содержания.

Когда острота состояния смягчается, длительное время сохраняются монотонность аффекта и малая подвижность, что несвойственно здоровым детям.

Приступ может продолжаться 3—5 нед, но иногда он длится 4—6 мес. У детей наблюдаются и затяжные депрессивные состояния с незначительными колебаниями настроения — до 3—5 лет. В последнем случае может происходить смена психопатологической структуры депрессии с формированием смешанных состояний в виде адинамической, слезливой, астенической депрессии со слезливостью и чертами раздражительной слабости. При этом могут изменяться и двигательные нарушения — от заторможенности с почти полной акинезией до двигательного беспокойства и суетливости.

Идеаторное выражение состояния зависит от возраста: от сенестоалгических жалоб в первые годы жизни до жалоб на «скуку», «тоску», а затем высказывания идей неполноценности и, наконец, «вины».

При меланхолической депрессии всегда выражены соматовегетативные симптомы в виде повышенной чувствительности к холоду, знобкости, потливости, сердцебиений, низкого АД, потери аппетита и массы тела, а также симптомокомплекса д из бактериоза. Поэтому такие дети, прежде чем попасть к психиатрам, обычно подвергаются многократным обследованиям в соматических учреждениях разного профиля.

Адинамическая депрессия у детей характеризуется вялостью, медлительностью, снижением интереса к окружающему, однообразием поведения и сужением круга интересов (практически ко всему). Настроение отличается монотонностью с безучастностью, но типичной тоски в этих случаях не бывает. Настроение лишено лабильности. Жалоб дети не высказывают. Общение расстраивается. Превалирует моторная вялость с адинамией, длительным пребыванием в однообразных позах. Возможна гиперестезия, когда шумы, громкие голоса или музыка вызывают беспокойство ребенка. В этих условиях у некоторых детей появляются тики, изменения в осанке, сгорбленная поза, старческая походка. Адинамия сопровождается чувством усталости и равнодушия. Если, подчиняясь воле родных, дети пытаются играть, то они вяло перекладывают игрушки и вскоре оставляют их. Побуждение к деятельности иногда вызывает быстро иссякающее раздражение, недовольство.

Адинамические депрессии у детей до 3—4 лет иногда развиваются с явлениями элективного мутизма. Дети перестают говорить, не задают вопросов и сами не отвечают на них, хотя изредка могут выполнить примитивные требования. Поведение их стереотипизируется, в отдельных случаях возможны частичный регресс речи, возобновление ранних, примитивных форм деятельности.

Суточные колебания поведения в этих случаях минимальны, к вечеру практически не наступает облегчения, нет даже моторного оживления. Меняется внешний облик ребенка: взгляд потухший, лицо утрачивает выразительность, становится заметной амимия, утрачивается пластичность движений, кожные покровы приобретают землистую окраску, аппетит снижен.

У окружающих ребенка лиц возникает предположение о снижении интеллекта, так как дети словно бы утрачивают недавно приобретенные знания, навыки, не запоминают сказок, стихов.

Выход ребенка из этого состояния постепенный, но нужно иметь в виду, что при достаточно длительной депрессии возможна некоторая приостановка в развитии с регрессом первых и ранее приобретенных ребенком навыков. Однако такие явления обратимы. Длительность адинамической депрессии от нескольких недель до 3—4 мес.

Астеническая депрессия характеризуется сниженным настроением, повышенной истощаемостью, чувством бессилия и явлениями раздражительной слабости с легко возникающей капризностью и плачем. Самочувствие больных при этом виде депрессии меняется многократно в течение дня.

В любой деятельности быстро наступает истощение, когда затруднены выполнение простейших заданий игрового плана и переход от одной деятельности к другой с достижением завершенности. Одновременно отмечается и быстрое истощение интереса к начатому делу. При этом капризность часто связана с осознанием ребенком своей несостоятельности. У этих детей обычно имеются множественные жалобы алгического характера, летучие боли, не купирующиеся анальгетиками. Нередки жалобы на скуку и невозможность ни на чем остановиться.

Эти дети становятся несостоятельными в детском саду, с трудом обслуживают себя, не успевают в срок съедать предложенную пищу. Они перестают участвовать в общих занятиях, становятся рассеянными, не отвечают на вопросы, не слушают чтение, не «запоминают» предлагаемые стихи перестают участвовать в играх со сверстниками, обидчивы. Временами у них наступают состояния повышенной слезливости с отсутствием объяснений причины слез. Сон у них прерывист, иногда бывают повторяющиеся сновидения печального содержания; всегда значительно выражены соматовегетативные проявления.

При астенической депрессии характерны изменчивость ее глубины и тенденция к смене не только другими типами депрессивных состояний (меланхолического или тревожного типов), но и нормотимией, т. е. выходом из депрессии. Длительность астенической депрессии обычно от нескольких недель до 2—4 мес.

Тревожная (ажитированная) депрессия. Этот вариант депрессии у детей характеризуется пониженным настроением с утратой уверенности в себе, падением активности, робостью, повышенной чувствительностью, общей вялостью; у них периодически в течение суток наступает тревога, сочетающаяся с истероформным поведением. Тревога безотчетна, глубина ее колеблется и периодически достигает раптоидного уровня. Необоснованная раздражительность нарастает. Дети мечутся, кричат, царапают себе лицо, руки, бросаются на пол, иногда они куда-то стремятся, ничего не поясняя, не обращая внимания на уговоры окружающих. Депрессивный аффект в этом периоде очень лабилен, окрашен то недовольством, то тревогой, то печалью и сопровождается плачем. Наблюдаются выраженные сосудисто-вегетативные расстройства с покраснением или побледнением кожных покровов, потливость, сменяющаяся ознобом, неожиданно возникающие жажда или голод (вплоть до булимии), гипер- и гипотермия. Эти явления напоминают диэнцефальные расстройства. Иногда тревога неожиданно прекращается. У детей старше 5 лет возможны высказывания, близкие к самоосуждению, желанию себе плохого. Подобные состояния тревожности могут быть разной степени выраженности в течение дня. В вечерние часы состояние может несколько улучшаться, но легко вспыхивает недовольство с раздражительностью или на смену беспокойству приходит безотчетная тревога.

Состояния тревожной депрессии у детей напоминают иногда депрессию с ажитацией в позднем возрасте, но в отличие от последних они лишены ипохондричности и в них больше выступают соматовегетативные нарушения. Общение детей с родными при тревожной депрессии полностью расстраивается, так как стремление близких общаться с ними усиливает раздражительность, беспокойство и даже самоагрессию. Длительность тревожной депрессии — от нескольких недель до 2—4 мес.

Депрессия с идеями вины наиболее близка к классическим депрессиям эндогенного типа с характерной триадой. Настроение снижено, выражение лица детей страдальческое, они малоподвижны. В этих случаях отмечаются и суточные колебания настроения, к вечеру или перед дневным сном несколько нарастает двигательное беспокойство (часто это бесцельная ходьба). При углублении собственно депрессивного состояния у детей старше 4—5 лет возможны жалобы на неприятные или болевые ощущения в разных частях тела. Иногда возникают жалобы, отражающие переживания скуки, вины, самоосуждения, желаемого себе ущерба. Но такие идеи неполноценности отличаются наивным содержанием (в какой-то степени они напоминают идеи вины «малого размаха» лиц пожилого возраста). В отдельных случаях дети называют себя «плохими», просят прощения за прошлые проказы, обещают слушаться. Иногда эти же переживания выступают в виде утрированного чувства жалости к себе, окружающим или ко всем и ко всему, когда дети говорят: «Всех жалко, небо, землю…». Могут выявляться и отрывочные формы фантастического меланхолического бреда с переживаниями гибели, ощущением «возможной болезни у всех». Нигилистические высказывания обычно неустойчивы. Следует также заметить, что, желая себе гибели, дети редко переживают ощущение собственной гибели.

Внешний облик детей с рассматриваемым типом депрессии характеризуется старообразностью; дети как бы съеживаются, голова у них опущена и втянута в плечи, при ходьбе они шаркают ногами. Становится невнятной речь, они стараются говорить шепотом. Расстраиваются сон и аппетит.

В приступах депрессии с идеями вины встречается и чувственный бред с симптомом Капгра—Фреголи. Дети в этих случаях воспринимают окружающее в двух планах — реальном и иллюзорном, возникает симптом отрицательного и положительного двойника, причем нередко отрицательный двойник предстает в облике злого зверя. Дети воспринимают и себя иногда в двух планах; один ребенок представляет себя как бы дома и одновременно сражается с черными силами. Характерна также быстрая, последовательная смена симптома отрицательного двойника симптомом положительного двойника. Эти расстройства связаны не только с глубиной депрессивного состояния, но и с разной степенью психической зрелости детей. Заметное усложнение идеаторных расстройств наблюдается у больных старше 5—6 лет, а симптом Капгра—Фреголи — преимущественно у детей старше 6—8 лет.

Депрессия с идеями вины нередко сменяется смешанным состоянием, для которого характерны сниженное настроение без идеаторной заторможенности, но с моторной вялостью или акинезией. Такие дети проводят подолгу время в одиночестве, почти в полной обездвиженности, предаваясь фантазиям, обычно мрачного, печального содержания. Дети думают о смерти, представляя сцены погребения. В сновидениях переживают катастрофы с гибелью себя и близких людей. Тоска в таких случаях может сменяться депрессией со слезливостью.

Депрессия с дисфорией характеризуется слабовыраженным аффектом тоски с преимущественным недовольством, которое направлено на окружающих, и агрессивностью. Характерны фантазии перверзного содержания с тематикой разрушения, убийств. В поведении отмечаются неустойчивость, аффективная взрывчатость с мрачностью, что и придает депрессии дисфорический оттенок. При утяжелении состояния в этих случаях нередки навязчивые опасения за собственную жизнь без углубления собственно депрессии.

Депрессии с навязчивостями отличаются наличием двигательных и идеаторных навязчивостей, фобий на фоне сниженного настроения, алгических ощущений. Заметна связь между глубиной депрессии и усилением навязчивостей. В таких случаях фабула навязчивых опасений отражает депрессивное состояние, дети опасаются умереть, потерять близких. У них нередко отмечается агрессия, направленная на себя. В этих случаях депрессию маскирует психопатическое поведение.

Депрессии с деперсонализационными расстройствами. Этот вид аффективных расстройств возникает у детей 3 и более лет. В периоде первого возрастного криза, приходящегося на этот этап происходит первое формирование самосознания, ребенок начинает отчетливо дифференцировать себя от окружающих одушевленных и неодушевленных объектов. Это различение сопровождается осознанием частей тела физической целостности, своих действий, себя. В депрессии это самосознание расстраивается и в соответствии с этим появляются своеобразные нарушения. К таким нарушениям относятся прежде всего расстройства психического самосознания ребенка, т. е. расстройство к способности разграничения Я собственного и окружающих, сопровождающееся тревожным аффектом; нарушение сознания Я с заменой его иным Я, когда дети начинают упорно отказываться от собственного имени, перестают откликаться на свое имя. Отказ от имени собственного обычно не корригируется уговорами и разъяснениями, хотя дети не понимают причину своих переживаний. Эти состояния отличаются суточными колебаниями. Так, в вечерние часы дети начинают откликаться на свое имя. Следует также заметить, что эти расстройства не связаны с игровым перевоплощением.

Помимо расстройств самосознания Я, наблюдаются нарушения восприятия своей физической целостности, т. е. физического самосознания, когда отдельные стороны тела, члены его перестают восприниматься больным в своем единстве и как собственные. Это чувство сопровождается тревогой, плачем, беспокойством, иногда с элементами ажитации. Дети жалуются, что «руки плохие, их не слушаются», иногда просят избавить их от «этой плохой руки.., завязать ее бинтом…». Отчуждение физической целостности встречается как на фоне отчуждения психического самосознания, так и без такового.

Отмечаются нарушения в виде отчуждения действий, когда больные дети утрачивают уверенность в выполнении своих действий. В этих случаях дети в тревоге спрашивают: «Я одевался?..», «Я пил или не пил?». При этом они повторяют по несколько раз одно и то же действие, испытывая смятение от нарушения восприятия собственных действий. Осознание деятельности относится к одному из главных признаков самосознания. Эти нарушения наблюдаются, как правило, на фоне углубления депрессии и появления тревоги и аффекта недоумения.

Наконец, могут отмечаться нарушения в виде отчуждения своих чувств, сна, расстройства восприятия своего возраста и собственного пола и как бы времени в целом — симптомы уже виденного, ускоренного течения времени со страхом старости, краткости жизни.

При рассматриваемом варианте депрессии наблюдается и дереализация. Она обычно проста и сводится к жалобам на нечеткое, туманное, «как во сне», «непонятное» восприятие окружающего. Но такие переживания обычно нестойки, эпизодичны. Речь идет о том, что для детей более значимы феномены аутопсихической, а не аллопсихической деперсонализации. Это, по-видимому, объясняется особенностью онтогенеза ребенка, меньшей значимостью для ребенка явлений внешнего мира в сравнении с большей значимостью собственной персоны.

Мании. Гипомании у детей характеризуются повышенным настроением с чертами веселости, двигательным беспокойством. Движения становятся размашистыми, неточными, оживляются мимические реакции, гримасничанье. Глаза становятся блестящими, выражение лица радостным. Идеаторное возбуждение проявляется в виде многоречивости, речь ускорена, постоянны перескакивания с одной темы на другую. Внимание становится поверхностным, с чертами гиперметаморфоза. В высказываниях отражаются переоценка своей силы, удовлетворенность «своими» достижениями. Дети кривляются, паясничают, утрачивают стыдливость. При этом они как бы не испытывают усталости. Интерес к сверстникам не пропадает, но общение с ними в силу перечисленных особенностей поведения затруднено.

У таких детей оживлены инстинкты и влечения. Засыпание затруднено, длительность ночного сна снижена, от дневного сна дети отказываются. Аппетит может быть нормальным.

Глубина выраженности гипоманий варьирует как у различных детей, так и у одного в течение приступа, иногда достигая выраженной мании.

Непродуктивная мания отличается дурашливостью, снижением критики к собственному поведению, чертами бесцеремонности, расторможением влечений, моторным беспокойством, отсутствием какой-либо продуктивности в игровой деятельности; целенаправленная деятельность вообще невозможна.

Мания, маскированная психопатоподобным поведением, наблюдается особенно часто. У одних детей при этом резко обозначены инстинктивная жизнь с расторможением примитивных влечений, у других наблюдается реализация идеаторного возбуждения в фантазиях, однообразных игровых увлечениях («фантастическая мания»). Аффект в этих состояниях неустойчив, иногда достигает степени экзальтации. Дети весьма настойчивы в реализации своих влечений, бесцеремонны; они легко ссорятся, у некоторых возможны аффективная взрывчатость с агрессией, редко с истериформностью. Характерна повышенная гневливость с импульсивностью, агрессией. Речь ускорена, иногда с элементами «речевого напора» и гиперметаморфозом внимания. Больные склонны к клоунаде, подражанию, шуткам. Для них типичны эмоциональная невосприимчивость, неадекватность реагирования на неудачи. Поведение в целом также отличается непродуктивностью. В вечернее время усиливаются беспокойство, озорство, шалости. Отмечаются расстройства засыпания даже при отказе от сна в дневное время, а также раннее пробуждение без чувства усталости.

Мания со спутанностью и кататоно-регрессивными симптомами характеризуется приподнятым настроением, дезориентировкой в окружающем и в собственной личности и подчас нелепым поведением. Обращают на себя внимание речевой напор, несвязность речи в виде выкриков, отдельных слов, фраз. Выражено возбуждение в виде бега, прыжков с принятием вычурных поз. Отмечается гиперметаморфоз внимания. Дети конфликтны, импульсивны. Естественные инстинкты и влечения усилены, утрачиваются навыки опрятности, стыдливость. Дети неряшливо едят, заглатывая пищу кусками. Они могут также открыто онанировать. Больные сопротивляются осмотру, безразличны к родителям, не узнают персонал.

Приступы болезни с описанными видами маниакальных расстройств возникают подостро, остро, захватывают период времени от нескольких недель до нескольких месяцев и иногда носят более затяжной характер. Особенно выраженную тенденцию к длительному течению имеют маскированные мании с психопатоподобным поведением. Они могут затягиваться на несколько лет. В детском возрасте может быть отчетливо выраженное биполярное течение и в некоторых случаях отмечается смена депрессивных состояний гипоманиакальными по типу континуального течения. Иногда может наблюдаться определенная сезонность аффективных нарушений.

Необходимо подробно рассмотреть аффективные расстройства с неврозоподобными проявлениями в двигательной сфере в виде тиков, гиперкинезов, лишних движений или страхов примитивного содержания. Депрессии в этих случаях стерты и матовы, а гипомании, как правило, непродуктивны.

Аффективные нарушения могут сочетаться также с аутистическим фантазированием. В одних случаях фантазирование тесно связано с интимными личностными переживаниями и сопровождается эгоцентрической речью. По Пиаже, такие фантазии при нормальном онтогенезе свойственны играм 1,5—2-летних детей, погруженных в мир фантазий. В данных случаях игра проходит только на идеаторном уровне, лишь иногда сопровождается бедными стереотипными действиями в виде манипуляций с лентами, веревками, палочками, бумагой. В других случаях фантазии и соответствующая им игровая деятельность приобретают характер одержимости. Фабула таких фантазий практически не отражает реальности и разрабатывается в рамках одной, реже нескольких повторяющихся тем. Такие фантазии возникают обычно в период первого возрастного криза в виде так называемой золотой детской лжи. При видоизменении состояния, потускнении аффективных расстройств, появлении личностных изменений, аутизации, эмоциональном опустошении возникают устойчивые, почти монотематические фантазии, охватывающие сознание ребенка. Фабула таких фантазий конкретна и нелепа. Нередко образы фантазий больные дети представляют перед собой, т. е. фантазирование сочетается с визуализацией фантастических представлений. Такое фантазирование возможно по типу галлюцинаций воображения, когда фантастические образы с характером насильственности возникают помимо воли ребенка. Основную линию поведения в этих случаях определяют фантазии, которыми полностью заслоняется окружающая реальность, причем дети с убежденностью отстаивают существование фантастических вымыслов.

Таким образом, разным онтогенетическим периодам развития ребенка свойственна определенная «предпочтительность» аффективных расстройств: адинамические депрессии с элективным мутизмом и регрессом навыков, речи, мании с недоуменностью и кататоническими расстройствами, соматизированность с ее преобладанием в структуре депрессии чаще встречаются до 3—5-летнего возраста; депрессии с расстройствами самосознания, деперсонализационными расстройствами формируются в возрасте после 3—5 лет; депрессии с идеями вины, меланхолическим бредом свойственны детям старше 5—6 лет; аффективные расстройства, маскированные психопатоподобным поведением, характерны для детей, прошедших период первого возрастного криза. Аффективным расстройствам у детей свойственны также изменчивость, подверженность экзогенным влияниям, иногда сезонность и сменяемость состояний в течении болезни. В детстве возможны как простые, так и сложные аффективные синдромы. Их разнообразие далеко выходит за рамки маскированных и соматизированных депрессий, которыми иные исследователи ограничивали аффективные расстройства у детей.

Течение аффективных расстройств в детстве. Социальные исследования [Башина В. М., Симашкова Н. В., 1989] показали, что в */4 случаев имеет место отчетливо приступообразное течение болезни с формированием дефицитарности личности. В этих случаях, как правило, наблюдается усложнение психопатологической картины в приступах от тревожных к аффективно-бредовым, аффективно-галлюцинаторным, аффективно-адинамическим и даже к кататоно-регрессивным. Почти в 50 % случаев простые аффективные, аффективно-неврозоподобные приступы заболевания перемежаются с полиморфными приступами, в структуре которых, помимо собственно аффективных расстройств, отмечаются острый чувственный бред и галлюцинации. В личностной структуре этих больных появляются черты ювенилизма и псевдопсихопатическое поведение. Тем не менее такие больные способны продолжать обучение, заниматься трудовой деятельностью. И, наконец, еще в */4 случаев после однократного или нескольких приступов процесс протекает регредиентно. Оказалось, что большинство больных имели высшее или среднетехническое образование и занимались высококвалифицированным трудом.

Существенное влияние на реабилитацию лиц, заболевших в детстве, оказывает рано и правильно поставленная коррекционно-педагогическая, логопедическая, психологическая работа в сочетании с активной терапией, которая в этих случаях проводится с соответствующими поправками на возраст.

Синдромальная незавершенность аффективных расстройств, их фрагментарность, многообразие и изменчивость симптомов в раннем детстве, естественно, затрудняют нозологическую диагностику, т. е. отнесение к аффективным психозам (маниакально-депрессивному психозу), эндогенным расстройствам непсихотического уровня, реактивным депрессиям или шизофрении. В связи с этим можно лишь подчеркнуть, что психогенные депрессии просты, в них всегда можно найти отражение психореактивных наслоений, переживаний, связанных с травмирующей ситуацией; они монофазны, обычно легче купируются. Маскированные психопатоподобными расстройствами мании, депрессии с навязчивостями, дисфорические депрессии имеют тенденцию к более затяжному течению. Адинамические депрессии с мутизмом, мании с кататоническими симптомами прогностически наименее благоприятны.

Депрессии в круге циклотимии, как и мании, нередко характеризуются реактивным фазообразованием, преобладанием в межфазовых периодах явлений реактивной лабильности, но с тенденцией к постепенному удлинению продолжительности фаз при сохранении в ремиссиях высокого уровня активности ребенка, способности к обучаемости и, по данным катамнеза, с тенденцией к высокой социальной реабилитации. Усложнение клинической картины аффективных расстройств, обусловленное сочетанием последних с симптомами более тяжелых регистров в повторных приступах болезни, сглаживание аффективных расстройств, нарастание изменений личности — вплоть до формирования олигофреноподобного дефекта характерны для течения аффективных расстройств при шизофрении.

Диагностика детских аффективных расстройств в рамках психотических или непсихотических эндогенных аффективных нарушений должна учитываться в терапии этих расстройств.

ncpz.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

В наиболее типичных случаях инволюционная меланхолия проявляется развернутым синдромом тревожно-бредовой депрессии, клиническая картина которой складывается из угнетенного настроения, тревожного возбуждения со страхом, вербальных иллюзий, бреда осуждения и бреда Котара. Формирование этого синдрома происходит довольно стереотипно. На инициальном этапе отмечается подавленность настроения с угрюмостью, дисфорией, нарушением сна. В дальнейшем нарастают явления тревоги с двигательным беспокойством и идеаторным возбуждением, развиваются различные формы депрессивного бреда — осуждения, наказания, гибели, ипохондрические идеи; суицидальные идеи. Бред трансформируется в нигилистический и депрессивный вариант бреда Котара.

Особенностью инволюционной меланхолии является наличие некоторых симптомов, придающих этому психозу характерные клинические черты. Среди них преобладает двигательный аспект психоза. Тревожное двигательное беспокойство на высоте развития психоза достигает степени выраженного двигательного возбуждения, может чередоваться с состоянием заторможенности в виде двигательного оцепенения, отражающего переживаемые больным страх и отчаяние. Особая выразительность жестов, демонстративно-вычурное поведение больных иногда расцениваются как истероформный компонент.

Другой симптоматологической особенностью этого психоза является уже отмеченное своеобразие депрессивного бреда. Бредовые переживания охватывают практически все многообразие тем «вины» и «наказания». Характерен также ипохондрический бред, содержание которого обычно сосредоточено на нарушениях функции кишечника и связанных с ними «разрушительных» для организма последствиях (гниение, отравление, атрофия органов). Ипохондрический бред при инволюционной меланхолии часто приобретает мегаломаническую нигилистическую окраску и отличается особой причудливостью и нелепостью содержания.

Третья особенность инволюционных депрессий состоит в динамике проявлений психоза. На отдаленных этапах развития заболевания клиническая картина стабилизируется, становится все более однообразной, снижается острота напряженности депрессивного аффекта, трансформирующегося в состояние монотонной тревоги с однообразным двигательным беспокойством.

Психоз завершается формированием особого дефекта, обозначаемого как «депрессивная психическая слабость» [Bumke О., 1924], который характеризуется снижением психической активности, постоянной угнетенностью настроения и уменьшением эмоционального резонанса.

В настоящее время общепризнано, что типичные случаи инволюционной меланхолии встречаются редко. Возможно, это связано с общим патоморфозом психических заболеваний, а также с введением активных методов терапии (психофармакотерапии, электросудорожной терапии). Диагноз «инволюционная меланхолия» стал исчезать из современных классификаций. После работ A. Stenstedt (1959), доказавшего, что «инволюционная меланхолия» не может быть отграничена от других депрессий, этот диагноз был исключен из международных классификаций МКБ-9 и DSM-III. Несмотря на то что термин «инволюционная меланхолия» был снят и так называемые «собственно возрастные депрессии» исчезли из международных классификаций; весь комплекс вопросов, связанных с природой возникновения, диагностикой и терапией депрессивных состояний в старости, остался.

Ранние исследования поздних депрессий, как уже было отмечено, были направлены на поиски клинических признаков, либо обосновывающих, либо отрицающих нозологическую самостоятельность депрессий позднего возраста. Кроме того, изучались признаки нозологического разграничения депрессий внутри группы поздних эндогенных психозов. Современные исследования ориентированы прежде всего на синдромологические принципы диагностики собственно депрессивных состояний в старости.

Как известно, диагностические системы (DSM-III-R, DSM-IV, МКБ-10) применительно к аффективной патологии основаны на симптоматологии депрессий молодого возраста. Некоторые критерии применимы и к депрессиям старческого возраста (депрессивное настроение, утрата интересов, похудение или прибавка массы тела, трудность концентрации внимания и затруднения мышления, мысли о смерти и суицидальные идеи). Однако нередко депрессии в старости проявляются многообразными атипичными симптомами, которые затрудняют распознавание соответствующих аффективных расстройств. Одно из направлений современных исследований связано с определением, чем депрессии старости отличаются от депрессий более ранних периодов жизни.

При анализе клинических проявлений депрессий позднего возраста под таким углом зрения можно выделить некоторые симптоматологические особенности, наиболее связанные с возрастными изменениями психической деятельности. В структуре депрессий позднего возраста чаще всего встречаются тревога, ипохондрия, симптомы бреда и мнестико-интеллектуальные нарушения.

Тревога в структуре старческих депрессий наблюдается в 55,6—84 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1982; Blazer D. et al., 1991]. Тревога может доминировать в картине развернутого депрессивного состояния (тревожная ажитация, острая фобическая реакция) или быть компонентом клинических разновидностей «малых депрессий» (беспокойная суетливость, тревожные жалобы).

Ипохондрические расстройства в структуре старческих депрессий отмечаются с частотой от 47 до 97 % случаев [Вертоградова О. П. и др., 1986; Grunhause L. et al., 1983], т. е. значительно чаще, чем у больных молодого возраста. Ипохондрия при таких депрессиях включает широкий спектр нарушений. Наблюдается тревожная фиксация на соматовегетативных компонентах самой депрессии (похудение, расстройство сна), а также на реально существующих хронических соматических заболеваниях. При более сложной психопатологической структуре депрессий в ипохондрические проявления включаются разнообразные соматические сенсации (патологические ощущения, различные алгии). Сочетание ипохондрических расстройств со снижением витального тонуса и анестезией витальных чувств придает клинической картине старческих депрессий оттенок физического страдания. При старческих депрессиях часто собственно депрессивные симптомы «скрыты» за массивными соматоформными расстройствами в рамках невротической ипохондрии. Такие больные, по данным Т. Ban (1984), составляют от 1/2 до 1/3 обращающихся к врачам общесоматического профиля.

Бредовые расстройства встречаются в клинической картине поздних депрессий в 27,9—37 % случаев [Штернберг Э. Я., Рохлина М. Л., 1970; Cole M. et al., 1976]. Бред при депрессиях включает бредовую тематику: виновность, страх наказания, обнищание, нигилистические идеи, высказывания о гниении внутренних органов и предстоящей смерти. Характерно сочетание «мелкомасштабных» бредовых тем с гиперболическими бредовыми представлениями. При наличии бредовых расстройств формируется классическая картина «психотической депрессии», соответствующая инволюционной меланхолии.

Мнестико-интеллектуальные изменения встречаются в клинической картине поздних депрессий в 5—25 % случаев [Glatzel J., 1982]. Обычно в период старения при депрессиях бывает нарушена концентрация внимания и имеются затруднения в принятии решений. Однако при проведении психометрических исследований и тестов, непосредственно направленных на изучение способности к репродукции, значительные отличия от здоровых пожилых людей часто не выявляются [Murphy E., 1989]. Однако есть небольшая группа пожилых депрессивных больных, которых трудно отграничить от больных деменцией. Эта группа и определяет существование одной из актуальных проблем современной геронтопсихиатрии — проблему «псевдодеменции».

Полученные в многочисленных исследованиях данные свидетельствуют о гетерогенности психоорганических симптомов (в отношении их феноменологической структуры и механизмов развития) при поздних депрессиях. Некоторые из этих симптомов связаны с депрессией, возникают в период пониженного настроения и подвергаются редукции по мере исчезновения аффективных расстройств. Такая дисфункция познавательной деятельности при поздних депрессиях может рассматриваться как специфическая реакция стареющего мозга. Однако ряд когнитивных расстройств, встречающихся в период депрессии, генетически с ней не связан, а представляет собой отдельные дефицитарные симптомы старения.

Течение депрессивных состояний в позднем возрасте оказывается менее благоприятным, чем в более ранние возрастные периоды. В этих случаях наряду с существованием относительно непродолжительных (по 3—6 мес) периодически рецидивирующих депрессивных фаз (эпизодов) нарастает частота затяжных депрессий, длящихся от 12 до 18 мес. Особенностью течения депрессий является также ухудшение исхода отдельных депрессивных фаз. Частота развития полных ремиссий в позднем возрасте по сравнению с более молодым сокращается в 2—3 раза и составляет примерно 28—40 % случаев. Депрессивные фазы чаще завершаются формированием резидуальных расстройств, которые в основном представляют собой отдельные симптоматологические компоненты депрессивного синдрома. После завершения депрессивного эпизода у больных обнаруживаются остаточные аффективные нарушения либо в виде стойкого гипотимного фона, либо в виде периодических спадов настроения. Эти расстройства сочетаются с отдельными соматовегетативными проявлениями депрессии (расстройствами сна, аппетита). На фоне аффективных изменений развиваются рудиментарные признаки соматоформных расстройств, появляются элементы сверхценной ипохондрии. Для поздних депрессий характерно развитие феномена, получившего название «двойной депрессии», когда на фоне стойкой гипотимии возникают повторные очерченные депрессивные фазы. Кроме того, на более отдаленных этапах рецидивирования нередко наблюдаются инверсия полюса аффективных фаз и развиваются атипичные маниакальные состояния.

ncpz.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенные психические заболевания››

Дифференциальная диагностика непсихотических аффективных расстройств предполагает три основные диагностические альтернативы: 1) исключение вторичных аффективных расстройств, формирующихся при органических поражениях ЦНС; 2) отграничение от истинных психогений, особенно при психогенных дебютах аффективных расстройств; 3) отграничение от вялотекущей шизофрении при развитии атипичных по клинической картине нарушений или их хронизации.

Необходимость дифференциации непсихотических аффективных расстройств от так называемых вторичных гипоманий и депрессий [Levis D., Smith S., 1983] возникает при условии провокации расстройства соматическими или другими вредностями и особенно при отсутствии соответствующего аффективным заболеваниям конституционального предрасположения и семейного отягощения.

«Вторичная депрессия» может определять синдром отнятия при употреблении кокаина или амфетамина [Schilder R., 1994] и возникать как проявление симптоматического психоза при тяжелых соматических заболеваниях (поражение почек с картиной уремии, гипотиреоидизм, цирроз печени, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекциях (СПИД), органических поражениях ЦНС (болезнь Паркинсона, дегенеративные заболевания), как результат длительной психофармакотерапии (нейролептические депрессии). Гипомания может также манифестировать при тяжелых соматических заболеваниях, в том числе при инфекционных (гипертиреоз, опухоли коры надпочечников, туберкулез и др.), оперативных вмешательствах, отравлениях, злоупотреблении психоактивными веществами (амфетамины и родственные субстанции, наркотические средства и др.), органических поражениях ЦНС (рассеянный склероз, опухоли мозга, энцефалиты, гепатолентикулярная дегенерация), атрофических процессах головного мозга.

Основные дифференцирующие признаки — соответствие наблюдаемого расстройства экзогенному типу реакции (преобладание эйфории, двигательного беспокойства, инсомнии в картине гипоманий и гиперестетически-астенических проявлений с истощаемостью, слезливостью в структуре депрессии), сочетание анестетических расстройств с экстрапирамидной симптоматикой и дискинезиями при нейролептических депрессиях.

Гипоманий, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, характеризуются дисфорическими проявлениями. Такие гипоманиакальные состояния нестойки, кратковременны (несколько часов, реже — дней), возникают непосредственно после приема наркотика и сменяются усталостью, апатией.

Гипомания при старческой деменции сопровождается эйфорией, явлениями расстроенного сознания. Постинфекционные и послеоперационные гипоманий чаще развиваются у пожилых лиц, злоупотребляющих алкоголем, у лиц, страдающих сердечно-сосудистой патологией, и протекают с эйфорией и делириозными расстройствами; при эндокринных заболеваниях на первом плане нарушения сна, повышенная возбудимость, ускорение темпа мышления, подъем настроения сочетается с гиперестезией, быстрой истощаемостью, тревожностью.

Дифференциальный диагноз стертых форм гипоманий и субдепрессии с конституциональными формами аффективного круга не имеет практического смысла, так как фазовые аффективные расстройства могут рассматриваться в соответствии со взглядами П. Б. Ганнушкина, E. Kretschmer, H. S. Akiskal в качестве девиаций, формирующихся на базе аномального личностного склада. Однако при этом не исключается необходимость отграничения стертых гипоманий от «расстройств привычек и влечений», объединяемых в МКБ-10 с собственно личностными расстройствами. В частности, патологическое влечение к азартным играм, по данным E. Hollander (1996), может сосуществовать с гипоманией. Однако собственно гипоманий у патологических игроков транзиторны, возникают при реализации влечения и отражают его аффективную заряженность. Подобным образом выделявшаяся в свое время E. Kraepelin (1915) и E. Bleuler (1903) в качестве характерной черты маний онимомания («мания покупок») может представлять собой потерю самоконтроля в виде неудержимого влечения к разорительным покупкам. Приобретая больше, чем это необходимо, и больше, чем они могут себе позволить, эти пациенты не испытывают подъема и не получают свойственного гипоманиакальным больным удовольствия — напротив, реализация влечения завершается преходящим чувством раскаяния, вины в сочетании с тревогой и напряжением.

Дифференциация непсихотических аффективных и психогенных заболеваний проводится с учетом соответствия их клинической картины триаде критериев K. Jaspers (1923) для психогений: 1) обусловленность психической травмой; 2) адекватность содержания воздействию причинного фактора; 3) редукция симптоматики после устранения причины. Выявление этих признаков решает вопрос в пользу психогении, однако «классические» формы на практике встречаются достаточно редко. Первостепенное значение при установлении диагноза «циклотимии» (даже при мотивированной манифестации патологически измененного аффекта) имеет оценка выраженности витального симптомокомплекса, подчиненности расстройства правильному суточному ритму, предпочтительных для циклотимии черт гипер-тимического или циклоидного темперамента, а также стертых аффективных фаз в доманифестном периоде. Основой диагностического суждения в этих случаях является характер динамики депрессивного или гипоманиакального синдрома с появлением аутохтонных фазовых расстройств или переходом в хроническое непсихотическое аффективное расстройство (хроническая гипомания, кататимическая дистимия). Типичным признаком заболевания становится снижение чувствительности к психогенным воздействиям, отражающее смену реактивной лабильности аутохтонной [Kleist К., 1918].

Стереотип развития психогенно провоцированных депрессий в рамках дистимии отличается от динамики «истинных психогений», завершающихся редукцией психопатологических образований. Формирование дистимического расстройства, хотя и допускает ретенцию психогенного комплекса и депрессивных руминаций (навязчивые воспоминания о перенесенной травме) психогенного содержания, как правило, сопровождается витализацией депрессии. При экзацербациях аффективных расстройств, реализующихся в рамках динамики дистимии, происходит «оживление» эндогенных механизмов с генерализацией идей самообвинения, распространяющихся на события, не имеющие отношения к психотравмирующей ситуации. Возможно формирование катестетического или анестетического симптомокомплекса.

Психогенно провоцированные гипомании при циклотимии существенно отличаются от сходных проявлений истинных психогений, при которых «ключевое переживание», образующее психогенный комплекс, длительное время остается «сверхзначимой проблемой», фокусирующей гипоманиакальную (экстатически заряженную) активность, нарастающую в преддверии дат, связанных с психотравмирующим событием. Гипомании, при которых психическая травма запускает эндогенные механизмы («сдвиг почвы»), характеризуются неизменностью стойко повышенного аффекта и нарастающей диспропорцией соотношения психогенного комплекса с аффективными расстройствами: в то время как патогенная ситуация утрачивает субъективную значимость, гипоманиакальные проявления персистируют и имеют признаки аутохтонной динамики. Повышается интенсивность гипертимических нарушений, сопровождающаяся выявлением витальных расстройств; по мере формирования стойкой гипертимии обнаруживается резистентность к психотравмирующим воздействиям. Следует отметить и отсутствие критики к болезненному состоянию в подобных случаях в отличие от двойственного отношения к нему при истинных психогениях, когда повышенный аффект проявляется соответствующим поведением и одновременно стремлением психологически аргументировать его парадоксальность и неадекватность в смысле эмоциональной реакции на «удар судьбы» [Белокрылов И. В., 1997].

При дифференциации с шизофренией утвердиться в диагностике последней помогает констатация соответствия между характеристикой аффективных проявлений и симптоматикой, свойственной эндогенному процессу на том или ином этапе его динамики (инициальный, манифестный период, стабилизация). Выявление рудиментарных расстройств (оклики, «звучание мыслей», галлюцинации общего чувства, обонятельные и гаптические галлюцинации, аутохтонное бредовое восприятие), свойственных психотическим формам (симптомы первого ранга — по K. Schneider), нарушений мышления (ментизм, шперрунги, внезапные наплывы мыслей, амбивалентность), изменений личности по шизофреническому типу существенно упрощает диагностику; при их отсутствии используются другие опорные пункты, а иногда и косвенные признаки. В этом плане должны настораживать сдвиги в структуре личности, появляющиеся после очередной аффективной фазы и гетерономные по отношению к доманифестному конституциональному складу патохарактерологические свойства, углубление шизоидных черт, усиление сенситивности, тревожности, неуверенности в себе.

Необходимо также иметь в виду, что аффективные синдромы могут включать психопатологические симптомокомплексы, относящиеся к латентным проявлениям шизофрении и свидетельствующие о возможности развития прогредиентного эндогенного процесса. В рассматриваемом аспекте должны обращать на себя внимание аффективные состояния, резистентные к интенсивной биологической терапии, депрессии и гипомании, отличающиеся большим полиморфизмом проявлений (преобладание дисфорической симптоматики, тревоги, чувства неопределенной угрозы, ожидание катастрофы).

Наибольшие сложности для дифференциальной диагностики представляют стертые депрессии. Применительно к конкретным клиническим формам речь в первую очередь может идти об отграничении циклотимических депрессий, развивающихся с преобладанием негативной аффективности (апатии, ангедонии), астенических и анестетических депрессий от шизофренических, развивающихся по типу юношеской астенической несостоятельности [Glatzel J., Huber G., 1972]. В отличие от обратимых астенических проявлений, наблюдающихся при циклотимических депрессиях, астеническая симптоматика при депрессиях у больных шизофренией приобретает персистирующий характер и сопровождается формированием феноменов соматопсихической хрупкости [Внуков В. А., 1937]. На первое место в клинической картине выступают проявления астенического дефекта [Смулевич А. Б., 1987, 1994; Воробьев В. Ю., 1990; Huber G., 1976] с ослаблением интенциональных компонентов деятельности (истощаемость, нарушения концентрации внимания, падение спонтанности психических процессов, объективно регистрируемая утрата активности).

Если при анестетических депрессиях, развивающихся в рамках циклотимии, психическая анестезия избирательна, относится к патологии сферы воображения и подвержена полной редукции, то при процессуально обусловленных депрессиях явления психической анестезии имеют более генерализованный характер («тотальное переживание существования в пустоте» — по von. E. Gebsattel, 1937), свидетельствующий о принадлежности гипотимических состояний к негативным расстройствам. Последние определяются картиной дефектной деперсонализации (стойкое отчуждение высших эмоций, сознание собственной психической измененности, недостаточности всей психической жизни на фоне утрированной рефлексии), выделенной K. Haug (1939). Аффективные приступы, при которых депрессивные симптомы интегрируются в структуру дефицитарных расстройств, формируются в рамках «переходного синдрома» [Лукьянова Л. Л., Дробижев М. Ю., 1991; Gross G., 1989]. Анестетические проявления в структуре переходного синдрома в отличие от сходных симптомокомплексов циркулярной депрессии включают симптомы (снижение интересов, анергия, падение активности собственного Я, эмоциональная дефицитарность), выражающие истинную утрату аллопсихического резонанса, распространяющуюся не только на предметную реальность, но и на область интерперсональных отношений (утрата эмоциональных привязанностей, стремления к общению). Отчуждение в соматопсихической сфере включает уже не парциальные проявления, характерные для фазовых аффективных расстройств, а выделявшиеся K. Jaspers (1923) симптомы раздвоения телесного восприятия (ощущение фрагментарности, раздельности, независимости друг от друга частей собственного тела), распространяется на область общего чувства (ощущение изменения контуров тела, мышечного тонуса, привычного контроля над функциями) и сочетается с сенестопатической симптоматикой в картине «моральной ипохондрии» [Falret J., 1854].

В картине хронических гипомании при шизофрении (в отличие от наблюдающихся при циклотимии) формируются свойственные личностям типа Verschroben изменения внешнего вида, моторики и всей психической жизни [Мороз И. Б., 1983; Нефедьев О. П., 1983]. Наряду с оптимизмом, излишней (граничащей с явлениями регрессивной синтонности) неуместной откровенностью, безапелляционностью эти изменения проявляются также нарастанием эмоциональной холодности, эгоцентризма, неадекватности и эксцентричности поведения (дисгармоничность мимики и движений, немотивированная многозначительность и вычурность высказываний, неряшливость). Такие расстройства интерпретируются по E. Minkowsky (1927) как аутистическая активность, сменяющая при шизофрении собственно аффективную мотивацию поведения. В качестве признаков атипии картины процессуально обусловленных гипоманиакальных состояний отмечаются нарушения сферы самосознания (аутопсихическая деперсонализация), парадоксальность эмоций и влечений, нелепые поступки, а также симптоматика фобий и патологических телесных сенсаций (включая сенестопатии).

Следует отметить, что происхождение дисфорических проявлений может быть связано не только с аффективным заболеванием («депрессивная дисфория» — по Р. Berner, 1990), а иметь иную природу. Так, выделяемая J. Endicott (1997) в качестве «специфически женского психиатрического расстройства» предменструальная дисфория, составляющая 2—9 % от числа всех этих расстройств (предменструальный синдром — 30—40 %, депрессии беременности — 10—20 %, послеродовые депрессии — 10—15 %), характеризуется циклической повторяемостью депрессивных эпизодов в лютеиновую фазу менструального цикла и ремиссией в период фолликулярной фазы. Критерий повторяемости дисфории в связи с фазами менструального цикла (не менее 2 циклов) определяет правильную диагностику. Формирующаяся в части случаев как осложнение психофармакотерапии у больных шизофренией «нейролептическая дисфория» выделяется W. Greil и N. Kleindienst (1997) в самостоятельный вариант дисфорического расстройства, сопутствующий депрессии процессуального генеза. Наличие признаков дефекта позволяет высказать правильное диагностическое суждение.

ncpz.ru

ФГБНУ НЦПЗ. ‹‹Эндогенно-органические психические заболевания››

В эту группу входят психические нарушения, клинико-психопатологические проявления которых сходны с симптомами «эндогенных психических заболеваний» — шизофрении, бредовых психозов, аффективных расстройств. Генез этих нарушений не может быть объяснен только сосудистым поражением мозга. Сосудистый фактор играет лишь частичную и не всегда убедительно доказуемую роль в их развитии, а нередко лишь предположительную и обычно в комплексе с другими факторами, к важнейшим из которых относятся конституционально-генетические. Кроме того, сам фактор сосудистого поражения мозга оказывается в этих случаях весьма многозначным и включает в себя разные составляющие: структурно-органические и функционально-гемодинамические изменения мозга, неврологический дефект, изменения когнитивной сферы, реагирование личности на возможные многообразные последствия (физические, психологические, социальные) сосудистого заболевания мозга. Именно в качестве потенциально многообразного стрессорного воздействия фактор сосудистого поражения мозга может рассматриваться как условно- и неспецифически-патогенное звено в случаях развития при нем эндоформных психических нарушений

Как и при любых других «психозах на соматической основе» основным критерием эндоформных психозов у больных с сосудистым заболеванием мозга является наличие связи их развития, течения и исхода с динамикой сосудистого поражения мозга. Нужно, однако, отметить, что полного параллелизма между клинической картиной эндоформного психоза, с одной стороны, и особенностями сосудисто-мозгового процесса, с другой, как правило, не наблюдается. Вместе с тем при диагностике эндоформного психоза должны выявляться патогенетические звенья между различными сторонами сосудистого поражения мозга и клиническими проявлениями психоза, что не сводится к констатации лишь провоцирующей роли сосудистого заболевания Эндоформные психозы могут возникать как при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, так и в связи с инсультами.

Различают бредовые психозы, депрессии и другие эндоформные расстройства

Бредовые психозы. Острые и подострые сосудистые (постинсультные) бредовые психозы развиваются непосредственно после инсульта и продолжаются от нескольких часов до нескольких дней. Они характеризуются выраженным аффектом страха с иллюзорно-бредовым восприятием окружающей обстановки как несущей угрозу больному. Обычно отмечаются элементы спутанности Состояние отличается значительной лабильностью Оно усиливается или провоцируется попаданием больного в незнакомую обстановку (больницу) По миновании бреда характерна по крайней мере частичная его амнезия. В целом эти бредовые психозы имеют сходство с острыми параноидами («реакциями измененной почвы» — по С. Г. Жислину, 1967).

Протрагированные и хронические бредовые психозы определяются преимущественно паранойяльным малосистематизированным бредом ревности, ущерба, отравления Они могут возникать как на фоне постепенно прогрессирующего психоорганического синдрома при клинически безынсультном течении болезни, так и на фоне постинсультных психоорганических расстройств Развитие этих психозов возможно по механизмам резидуального бреда, содержанием которого являются воспоминания о пережитых в постинсультном делирии сценах воровства или грабежа в квартире (резидуальный бред ущерба) или о супружеской неверности (резидуальный бред ревности). Протрагированные и хронические формы бреда обычно развиваются у лиц с гипопараноическим или шизоидным складом, который может заостряться перед развитием бреда Возможны более редкие психозы в виде зрительных галлюцинозов с конфабуляторным компонентом. Например, больная с клинически безынсультной сосудистой формой деменции (ишемические очаги в височно-теменно-затылочной области правой гемисферы) в течение нескольких месяцев «видела маленьких медвежат и негритят» вокруг дома и в квартире, мысленно и вслух общалась с ними и рассказывала о них различные вымышленные истории.

В случаях с более сложными по структуре бредовыми расстройствами (с явлениями вербального истинного и псевдогаллюциноза, бреда воздействия, развернутых картин параноида жилья с обонятельным или слуховым галлюцинозом) у больных с сосудистым поражением головного мозга обычно отмечается сочетание психозов иной природы (шизофренических или бредовых). Вместе с тем при таких психозах сосудистый мозговой процесс, несомненно, может играть роль провоцирующего или патопластического фактора. Например, после инсульта может возникать бред физического воздействия у больных с афазией и явлениями световой и звуковой гиперестезии, которая вместе с нарушениями речевой коммуникации становится своего рода физикальной основой для развития этого бреда.

Депрессии. Несмотря на то что депрессивные состояния, как правило, не достигающие значительной глубины, весьма часто наблюдаются у больных с сосудистым поражением головного мозга, они не могут быть однозначно объяснены лишь самим этим поражением, поскольку выступают с комплексом психогенных факторов, обычно находящих отражение в структуре депрессии, и поэтому не могут рассматриваться только как «органические» или «соматогенные» депрессии. Среди депрессивных расстройств у больных с сосудистой патологией головного мозга к собственно «сосудистым» депрессиям более всего приближаются гипотимические состояния (различной степени выраженности), возникающие у лиц, перенесших инсульт. Частота таких постинсультных депрессий составляет от 25 до 60 %. Они могут возникать в различные сроки после перенесенного инсульта и в соответствии с этим коррелировать с различными патогенетическими факторами [Astrom M. et al., 1993]: ранние депрессии, развивающиеся в первые 3 мес после инсульта, чаще коррелируют с поражением левой гемисферы и с нарушениями речи; поздние депрессии (срок развития после 2 лет) — с поражением правого полушария и мозговой атрофией. Развитие же депрессий в сроки между 3 мес и 2 годами после инсульта совпадает с повышенной частотой психогенных факторов (неблагоприятные внутрисемейные отношения). Постинсультная депрессия является фактором, ухудшающим прогноз: у лиц с такой депрессией отмечается более высокая смертность, чем у лиц без нее [Astrom M. et al., 1993].

Другие психозы. Описаны случаи кататоноподобных психозов у больных с субарахноидальными кровоизлияниями вследствие разрыва артериальных и артериовенозных аневризм [Разумовская-Молукало Л. П., 1971], при маниакальном [Kulisevsky J. et al., 1993] и биполярном аффективных расстройствах [Berthier M. et al., 1996], развившихся после инсульта правой гемисферы.

ncpz.ru

Эндогенные психические расстройства – Классификация психических расстройств, отзывы | MedApteka.net

Классификация психических расстройств, отзывы | MedApteka.net

Реальность современного мира