Содержание

Особенности развития и течения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания при хирургических вмешательствах у детей с онкологическими заболеваниями | Леонов

1. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Pedersen O.B., Erikstrup Ch., Nielsen K.R., Titlestad K., Ullum H., Hjal-grim H, Edgren G. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410.

2. Ramirez M. Multiple organ dysfunction syndrome. Curr ProblPediatr Adolesc Health Care. 2013; 43 (10): 273-277. DOI: 10.1016/j.cppeds.2013.10.003.

3. Halmin M., Chiesa F., Vasan S.K., Wikman A., Norda R., Rostgaard K., Birger O., Pedersen V, Erikstrup Ch., Nielsen K. R., Titlestad K., Ullum H., Hjalgrim H., Edgren G.. Epidemiology of Massive Transfusion: A Binational Study From Sweden and Denmark. Crit Care Med. 2016; 44 (3): 468-477. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001410. PMID: 26901542

4. Saito S., Uchino S., Hayakawa M., Yamakawa K., Kudo D., Iizuka Y., Sanui M., Takimoto K., Mayumi T., Sasabuchi Y. Japan Septic Disseminated Intravascular Coagulation (JSEPTIC DIC)study group. Epidemiology of disseminated intravascular coagulation in sepsis and validation of scoring systems. J Crit Care. 2019; 50: 23-30. DOI: 10.1016/j.jcrc.2018.11.009. Epub 2018 Nov 14.

5. Hernandez-Ramirez O., Sanchez-Hurtado L.A., Ferrer-Burgos G., Gue-vara-Garcia H., Garcia,-Guillen FJ., Namendys-Silva SA. Incidence of disseminated intravascular coagulation in critically ill cancer patients. J Intensive Care Soc. 2019; 20 (3): NP17-NP18.

DOI: 10.1177/1751143719840262. Epub 2019 Apr 15.

6. Levi M., Si vapalarntna,m S. Disseminated intravascular coagulation: an update on pathogenesis and diagnosis. Expert Rev Hematol. 2018; 11 (8): 663-672. DOI: 10.1080/17474086.2018.1500173. Epub 2018 Jul 20.

7. Levi M., Toh C.H., Thachil J., WatsonH.G. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009; 145 (1): 24-33. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x. Epub 2009 Feb 12.

8. WadaH., Matsumoto T., Hatada T. Diagnostic criteria and laboratory tests for disseminated intravascular coagulation. Expert Rev Hematol. 2012; 5 (6): 643-652. DOI: 10.1586/ehm.12.57.

9. Куликов А.В., Шифман Е.М., Буланов А.Ю., Заболотских И.Б., Синьков С.В. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения). Анестезиология и реаниматология. 2017; 62 (5): 399-406. DOI: 10.18821/0201-7563-2017-62-5-399-406

10. Goobie S.M., Haas T. Perioperative bleeding management in pediatric patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2016; 29 (3): 352-358. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000308.

11. Gando S. Microvascular thrombosis and multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med. 2010; 38 (2 Suppl): S35-42. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181c9e31d.

12. Kawasaki T., Shime N., Straney L., Bellomo R., MacLaren G., Pilcher D., Schlapbach L.J. Paediatric sequential organ failure assessment score (pSOFA): a plea for the world-wide collaboration for consensus. Intensive Care Med. 2018; 44 (6): 995-997. DOI: 10.1007/s00134-018-5188-7. Epub 2018 Apr 27.

13. Sarganas G., Schaffra,th Rosario A., Berger S., Neuhauser H.K. An unambiguous definition of pediatric hypotension is still lacking: Gaps between two percentile-based definitions and Pediatric Advanced Life Support/Advanced Trauma Life Support guidelines. J Trauma Acute Care Surg. 2019; 86 (3): 448-453. DOI: 10.1097/TA.0000000000002139.

14. Maw G, Furyk C. Pediatric Massive Transfusion: A Systematic Review. Pediatr Emerg Care. 2018 Aug; 34 (8): 594-598. DOI: 10.1097/PEC.0000000000001570

15. Oh G.J., Sutherland S.M. Perioperative fluid management and postoperative hyponatremia in children. Pediatr Nephrol. 2016 Jan; 31 (1): 53-60. DOI: 10.1007/s00467-015-3081-y. Epub 2015 Mar 18.

16. Lison S., Weiss G., Spannagl M., Heindl B. Postoperative changes in procoagulant factors after major surgery. Blood Coagul Fibrinolysis. 2011; 22 (3): 190-196. DOI: 10.1097/MBC.0b013e328343f7be.

17. Byuk S.K., Hyun Y.Ch, SeungM.R., MyungCh.K., WoongJ, SungH.P., Lee Ch.M, Kim W.Y. The Prevalence and Significance of Overt Disseminated Intravascular Coagulation in Patients with Septic Shock in the Emergency Department According to the Third International Consensus Definition. Korean J Crit Care Med. 2016; 31 (4): 334-341 DOI: 10.4266/kjccm.2016.00339

18. Wada H, Ma,tsumoto T., Suzuki K., Imai H., Katayama N., Iba T., Mat-sumoto M. Differences and similarities between disseminated intravascular coagulation and thrombotic microangiopathy. Thromb J. 2018; 16: 14. DOI: 10.1186/s12959-018-0168-2. eCollection 2018.

19. Levi M. Pathogenesis and diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol. 2018; 40 Suppl 1: 15-20. DOI: 10.1111/ijlh.12830.

20. Disma N., Ma.meli L., Pistorio A., Davidson A., Barabino P, Locatelli B.G., Sonzogni V, Montobbio G. A novel balanced isotonic sodium solution vs normal saline during major surgery in children up to 36 months: a multicenter RCT. Paediatr Anaesth. 2014; 24 (9): 980-986. DOI: 10.1111/pan.12439. Epub 2014 May 14.

21. Александрович Ю.С., Воронцова Н.Ю., Гребенников В.А., Диор-диев А.В., Жиркова Ю.В., Кочкин В.С., Лазарев В.В., Лекманов А.У., Ма.тинян Н.В., Пшениснов К.В., Степаненко С.М., Цыпин Л.Е., Щукин В.В., Хамин И.Г. Рекомендации по проведению инфу-зионно-трансфузионной терапии у детей во время хирургических операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2018; 15 (2): 68-84. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-2-68-84

22. Giancarelli A., Birrer K.L., Alban R.F., Hobbs B.P., Liu-DeRykeX. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. J Surg Res. 2016; 202 (1): 182-187. DOI: 10.1016/j.jss.2015.12.036. Epub 2015 Dec 30.

23. Ho K.M., Pa.vey W. Applying the cell-based coagulation model in the management of critical bleeding. Anaesth Intensive Care. 2017; 45 (2): 166-176. DOI: 10.1177/0310057X1704500206

24. Gando S. Hemostasis and thrombosis in trauma patients. Semin Thromb Hemost. 2015; 41 (1): 26-34. DOI: 10.1055/s-0034-1398378. Epub 2015 Jan 20.

25. Cha.ngJ.C. Disseminated intravascular coagulation: is it fact or fancy? Blood Coagul Fibrinolysis.

2018; 29 (3): 330-337. DOI: 10.1097/MbC.0000000000000727.

26. DeppeA.C., Weber C.,Zimmermann J., KuhnE. W., Slottosch I., Liako-poulos O.J., Choi Y.H., Wahlers T. Point-of-care thromboelastog-raphy/thromboelastometry-based coagulation management in cardiac surgery: a meta-analysis of 8332 patients. J Surg Res. 2016; 203 (2): 424-433. DOI: 10.1016/j.jss.2016.03.008. Epub 2016 Mar 26.

27. Fmncis R.C.E, TheurlI., MaegeleM., Graw J.A. Point-of-Care diagnostics of coagulation in the management of bleeding and transfusion in trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Feb 4. DOI: 10.1097/ACO.0000000000000836.

28. Dias J.D., Saua.ia A., Achneck H.E., Hartmann J., Moore E.E. Throm-boelastography-guided therapy improves patient blood management and certain clinical outcomes in elective cardiac and liver surgery and emergency resuscitation: A systematic review and analysis.

J Thromb Haemost. 2019; 17 (6): 984-994. DOI: 10.1111/jth.14447. Epub 2019 May 13.

29. FominskiyE., Nepomniashchikh V.A., LomivorotovV.V., MonacoF, Vi-tiello C., Zangrillo A., Landoni G. Efficacy and Safety of Fibrinogen Concentrate in Surgical Patients: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. JCardiothorac Vasc Anesth. 2016; 30 (5): 1196-1204. DOI: 10.1053/j.jvca.2016.04.015. Epub 2016 Apr 16.

30. Ra,nucci M., Baryshnikova E., Pistuddi V, Menicanti L., FrigiolaA. for the Surgical a.nd Clinical Outcome REsearch (SCORE)Group The effectiveness of 10 years of interventions to control postoperative bleeding in adult cardiac surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017; 24 (2): 196-202. DOI: 10.1093/icvts/ivw339.

31. Bhardwaj N. Perioperative fluid therapy and intraoperative blood loss in children. Indian J Anaesth. 2019; 63 (9): 729-736. DOI: 10.4103/ija.IJA_493_19

32. DingX.F., Ya,ngZ.Y., XuZ.T., L.-F. Li, Yuan B., Guo L.-N., WangL.-X., ZhuX., Sun T.-W. Early goal-directed and lactate-guided therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Transl Med. 2018; 16 (1): 331. Published 2018 Nov 29. DOI: 10.1186/s12967-018-1700-7

33. DengQ.W., Tan W.C., Zhao B.C., Wen S.H., Shen J.T., Xu M. Is goal-directed fluid therapy based on dynamic variables alone sufficient to improve clinical outcomes among patients undergoing surgery? A meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 298. Published 2018 Nov 14. DOI: 10.1186/s13054-018-2251-2

34. Osawa E.A., Rhodes A., Landoni G., Galas FR., Fukushima J. T., Park C.H., Clarice H. L., Almeida J.P., Nakamura R.E., Strabelli T.M.V., Pi-leggi B., Leme A., Fominskiy E., Sakr Y., Lima M., Franco R., Chan R., Piccion, M., Mendes P, Menezes S., Bruno T., Gaiotto F, Lisboa L., Dal-lan L., Hueb A., Pomerantzeff P, Kalil Filho R., Jatene F, Auler Junior J.O.C., Hajjar L.A. Effect of Perioperative Goal-Directed Hemodynamic Resuscitation Therapy on Outcomes Following Cardiac Surgery: A Randomized Clinical Trial and Systematic Review. Crit Care Med. 2016; 44 (4): 724-733. DOI: 10.1097/CCM.0000000000001479.

35. GerentA.R.M, Almeida J.P., Fominskiy E., Landoni G.,Queiroz de Oliveira G., Itala Rizk S., Tizue Fukushima J., Marques Simoes C., Ribeiro U.Jr3, Lee Park C., Ely Nakamura R., Alves Franco R., Ines Candido P.,Tavares C. R., Camara L., dos Santos Rocha Ferreira G., Pinto Ma-rinho de Almeida E., Filho R. K., Barbosa Gomes Galas FR., Abrahao Hajjar L. Effect of postoperative goal-directed therapy in cancer patients undergoing high-risk surgery: a randomized clinical trial and meta-analysis. Crit Care. 2018; 22 (1): 133. Published 2018 May 23. DOI: 10.1186/s13054-018-2055-4

36. Сомонова О.В., Маджуга А.В., Елизарова А.Л. Тромбозы и тромбоэмболии в онкологии. Современный взгляд на проблему. Злокачественные опухоли. 2014; (3): 172-176. DOI: 10.18027/2224-5057-2014-3-172-176

37. Мишенина С.В., Мадонов П.Г., Байкалов Г.И., Леонтьев С.Г., Зотов С.П. Пероральный тромболизис при венозных тромбозах (клиническое исследование) Тромбоз, гемостаз и реология. 2019. №4 (80): 54-67. DOI: 10.25555/THR.2019.4.0900

ДВС-синдром:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Данный патологический процесс является не самостоятельной болезнью, а осложнением уже протекающего заболевания, поэтому у патологии «ДВС-синдром» лечение назначается в зависимости от протекания первичного болезненного очага. Кроме этого, данный патологический процесс выражается сильнее, если основное заболевание находится на тяжелой степени протекания.

Классификация

При протекании данной патологии выделены стадии ДВС-синдрома, в характеристике которых есть определенные нарушения гемокоагуляционного процесса, а также имеется конкретная клиническая картина. Так, согласно с данными, которые определили разные авторы при обозначении фаз гипокоагуляции, у ДВС-синдрома количественные показатели стадий колеблются в разных пределах. Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя. Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.

В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.

На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования. В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты. Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.

II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.

Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина. Кроме этого, несмотря на то, что у патологии «ДВС-синдром» диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.

III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.

Причины

Патогенез ДВС-синдрома в главной роли имеет появляющиеся факторы в крови, которые активируют кровяную свертываемость или меняют ее агрегационное состояние на клеточном уровне. При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при «вылущивании» аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину. Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.

Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:

  • внешний фактор, связанный с действием выброшенных соединений в кровяное русло: тканевый тромблопластин и тромбопластинподобные вещества;
  • внутренний фактор, появляющийся после контакта с поврежденными стенками сосудов. Также ДВС-синдром при беременности может активироваться иммунными комплексами;
  • клеточная агрегация, появляющаяся вследствие контакта тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов, чужеродным телом, а также из-за выброса катехоламинов или возникновения тромбина.

Существует еще один существенный фактор, который приводит к ДВС-синдрому – это сниженные показатели наличия антитромбина III в крови. Данное вещество является основным естественным антикоагулянтом. Здоровые люди имеют колебание уровня данного вещества от 70% до 100%, но при протекании беременности, наличии инфекционного процесса или после хирургического вмешательства уровень антитромбина III может снижаться на 25%, поэтому и возникает риск внутрисосудистого свертывания крови.

Симптомы

Несмотря на то, что гиперкоагуляционный синдром может ликвидироваться самостоятельно, отменять лечение нецелесообразно из-за того, что для больного важной является активная реабилитационная терапия. Именно от наличия реабилитационных манипуляций зависит появление окончательного исхода.

Кроме этого, в характеристике ТГС существует еще один процесс. Когда происходит активирование факторов, свертывающих кровь, в этот же период наблюдается и активация простагландинов из-за выброса в кровь калликреина, кинина, фибрина. Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови. Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.

В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:

  • на компенсированной стадии наблюдается гиперемия кожного покрова, артериальная гипертензия, тахикардия. Также присутствуют явления метаболического ацидоза и увеличения уровня гематокрита на 0,6–8%. Как правило, данная стадия протекает во время I фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, компенсированная стадия улавливается сложно в случае, если у патологии ДВС-синдром клиника определяет его быстрое развитие;
  • субкомпенсированная стадия имеет в характеристике признаки централизованного кровообращения, при этом наблюдается бледность кожи, явление геморрагической сыпи и повышения диастолического давления при артериальной гипертензии. Гематокрит увеличивается на 10%. Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.

Характеристика декомпенсированной стадии имеет парезы сосудов периферии. Наблюдается серовато-цианотичный цвет кожи, снижение артериального давления, но если возникла патология «ДВС-синдром» в акушерстве, как правило, происходит его значительное повышение. У пациентов на декомпенсированной стадии имеется тахикардия, которая превышает 200/1 минуту, или же брадикардия, а также возможно возникновение анурии и повышенной температуры тела, прогресс неврологических расстройств. Вследствие лабораторных анализов определяется смешанный ацидоз и снижение гематокрита из-за анемии. Стадия декомпенсации, как правило, выявляется уже в протекании фазы гипокоагуляции в глубокой степени.

Диагностика

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это патология, которая входит в число наиболее сложно диагностируемых дисфункций. Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии. После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.

Лечение

ДВС-синдром лечится затруднительно, если заболевание проходит в острой форме, то около 30% случаев имеют летальный исход. Первоочередно лечение направлено на устранение патологических процессов, провоцирующих развитие синдрома. Применяется терапия, направленная на устранение гнойно-септических процессов, которые зачастую лежат в основании этого синдрома. Пациенту необходима ранняя антимикробная терапия, которая основана на клинических показаниях. Важным моментов в лечении этого синдрома является процедура купирования развивающегося состояния шока, быстрое устранение которого может оборвать ДВС-синдром, который начался или же смягчить его течение.

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

19202122232425

262728293031 

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии – Вестник интенсивной терапии имени А.

И. Салтанова

С.В. Синьков1,2, Е.В. Ройтман3, И.Б. Заболотских1,2

1ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК, Краснодар, Россия

2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

3ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Синьков Сергей Васильевич — д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППК Кубанского государственного медицинского университета; заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 3 Краевой клинической больницы № 2, Краснодар; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:52–57. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-52-57


Реферат

В 2017 г. были опубликованы критерии сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК), разработанные в соответствии с новым определением сепсиса (2016). Целью их создания явилась необходимость наиболее раннего выявления тромботического фенотипа диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), специфичного для сепсиса, при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения. Проведенный в последующем анализ предложенной шкалы СИК продемонстрировал ее большую прогностическую ценность и показал более сильную корреляцию с летальностью по сравнению с ранее опубликованными шкалами диагностики ДВС-синдрома.

В перспективе Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС-синдрома, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС-синдрома у пациентов, которые соответствуют критериям СИК. Следствием этого должна стать возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза с целью повышения эффективности лечения сепсиса.

Ключевые слова: сепсис-индуцированная коагулопатия, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Поступила: 12.08.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF


Считается, что первым описание клинической картины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) как типичного синдрома после укуса змей в виде одновременного развития тромбозов и кровотечений дал в своих трудах Авиценна. Однако фактический приоритет в изучении этиологии и патогенеза ДВС, а также в разработке методов диагностики и терапии ДВС-синдрома принадлежит советским и российским ученым. Так, в 1962 г. Мачабели М.С. первой в мире подробно описала тромбогеморрагический синдром, в основе которого как раз и лежит ДВС крови. Несколько позднее большой вклад в изучение данной проблемы внесли Балуда В.П., Бышевский А.Ш., Воробьев А.И., Зубаиров Д.М., Кузник Б.И. Но, несомненно, особняком стоит фигура выдающегося специалиста в области клинической физиологии и патологии системы гемостаза, члена-корреспондента РАМН Баркагана З.С. (1925–2006), чьи фундаментальные исследования этиологии и патогенеза, а также поиск и разработки методов диагностики и терапии ДВС-синдрома получили международное признание.

ДВС-синдром был и остается грозным осложнением критических состояний, поэтому его изучение закономерно продолжается и в XXI веке как в России [1–6], так и за ее пределами. Следует специально отметить работы японских исследователей, доказавших, что если выраженная активация гемокоагуляции наблюдается при ДВС во всех случаях, то в отношении активации фибринолиза наблюдаются значительные различия (в зависимости от причинного заболевания) [7, 8].

Кратко суммируя, можно сказать, что патогенез ДВС-синдрома включает в себя гиперактивацию гемокоагуляции, чрезмерную агрегацию тромбоцитов и повреждение эндотелия. Тканевой фактор, экспрессируемый эндотелием и лейкоцитами, сам по себе и в составе микрочастиц, а также фосфатидилсерины поврежденной клеточной мембраны избыточно активируют процесс свертывания крови, что приводит к закономерному потреблению физиологических антикоагулянтов. В свою очередь, сам поврежденный эндотелий также утрачивает свой антитромботический потенциал.

Шок и ДВС — две основные причины развития дисфункции органов и сильные предикторы летальности у пациентов с тяжелым сепсисом [8, 9]. Важной особенностью патогенеза ДВС-синдрома при сепсисе является дисфункция эндотелия [10]. Усиленное образование ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) снижает общую фибринолитическую активность, что приводит к диссеминированному микрососудистому тромбозу [11]. Уровень PAI-1 в плазме, судя по опубликованным исследованиям, является прогностическим фактором тяжести состояния и летальности у больных с сепсисом [12].

Тромбоцитопения также является важным критерием диагностики ДВС, т. к. снижение количества тромбоцитов отмечается практически у всех пациентов с ДВС-синдромом. Избыточная активация тромбоцитов тромбином и медиаторами воспаления, включая комплемент, приводит к их потреблению [13]. Тромбин индуцирует активацию тромбоцитов путем расщепления экспрессируемых на тромбоцитах рецепторов, активированных протеазой (PAR), что сопровождается высвобождением содержимого гранул тромбоцитов, таких как АДФ и серотонин [14]. Активация тромбоцитов через рецепторы PAR также связана с генерацией тромбоксана А2 и разнообразных провоспалительных цитокинов [15].

Основным ингибитором тромбина (ключевого медиатора патогенеза ДВС-синдрома) является антитромбин III [16, 17]. Помимо связывания тромбина и ряда других факторов свертывания, антитромбин III оказывает местное противовоспалительное действие на поверхности эндотелиальных клеток путем взаимодействия с гликозаминогликанами [18]. Если повреждение гликокаликса при сепсисе увеличивает капиллярную проницаемость и клеточную адгезию поврежденного эндотелия, то антитромбин III, проникая в гликокаликс и связываясь с его гликозаминогликанами, тем самым сохраняет его при сепсисе [19, 20]. Другой важной антикоагулянтной системой является тромбомодулин/ протеин С. Протеин С выполняет множество биологических функций, включая антитромботическую, цитопротективную и противовоспалительную, поддерживает целостность сосудов [21]. Активируется протеин С на поверхности эндотелия тромбомодулином. Уровень протеина С и тромбомодулина коррелирует с тяжестью эндотелиального повреждения и летальностью при сепсисе [22, 23].

Диагностические критерии ДВС были  предложены довольно давно [24–26]. Международное общество по тромбозам и гемостазу (ISTH) в 2001 г. разработало шкалу явного и неявного ДВС-синдрома, включающую количество тромбоцитов, уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и протромбиновое время [8]. Японская ассоциация неотложной медицины (JAAM) дополнила шкалу ISTH критериями системной воспалительной реакции (SIRS) (шкала JAAM-DIC), а Министерство здравоохранения, труда и социального развития Японии (JMHLW) включило в шкалу клинические проявления — кровотечения и органную дисфункцию (шкала JMHLW-DIC) [8]. Скрининг пациентов на наличие явного ДВС в день поступления в клинику способствовал снижению летальности, эта закономерность усиливалась при повторении скрининга через двое суток [27]. Тем не менее выявление ДВС на стадии клинических проявлений — констатация декомпенсации системы гемостаза, при которой патогенетическая терапия антикоагулянтами уже невозможна [28].

Несмотря на разнообразие шкал диагностики ДВС-синдрома, до 2017 г. не было представлено ни одной шкалы диагностики ДВС при сепсисе, который характеризуется активацией коагуляции с избыточной супрессией фибринолиза и высокой частотой развития дисфункции органов [29]. Полиорганная недостаточность при сепсис-индуцированном ДВС развивается вследствие гипоперфузии тканей, диссеминированные кровотечения для этих пациентов нетипичны [7]. Гипофибриногенемия и повышение уровня продуктов деградации фибрина (критерии диагностики ДВС по шкале ISTH) не связаны с тяжестью сепсиса [30]. Разработка новых диагностических критериев была обусловлена необходимостью более раннего выявления специфичного для сепсиса тромботического фенотипа ДВС [7], при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения [31]. Проведенные ранее клинические исследования применения антикоагулянтов (антитромбин, тромбомодулин, активированный протеин С) при сепсисе не выявили их статистически значимого влияния на выживаемость [32, 33]. Главная причина этого — в том, что данные препараты чаще применялись у пациентов с сепсисом без выраженных нарушений гемокоагуляции, чем у пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией (СИК). В дальнейшем Vincent J.L. et al. показали, что рекомбинантный тромбомодулин проявлял эффективность у пациентов с дисфункцией органов, имевших удлинение МНО > 1,4 до начала лечения [34]. Кроме того, Yamakawa K. et al. сообщили о взаимосвязи между применением антикоагулянтной терапии и снижением смертности среди пациентов с высоким баллом по шкале SOFA [35].

В 2017 г. были опубликованы критерии СИК [36].

Авторы постарались соблюсти следующие условия:

1) легкодоступность критериев и простота использования; 2) точность диагностики; 3) высокая прогностическая ценность. Данные критерии были разработаны в соответствии с новым определением сепсиса, которое появилось в 2016 г. [37].

Многофакторный анализ, проведенный Iba T. et al. [36], показал, что с 28-дневной летальностью у пациентов с сепсисом были достоверно связаны: снижение количества тромбоцитов (р = 0,005), повышение МНО (р = 0,024) и высокий балл по шкале SOFA (р < 0,001). На основании полученных данных были предложены диагностические критерии СИК (табл. 1).

Таблица. 1. Диагностические критерии сепсис- индуцированной коагулопатии

Параметр

Баллы

Диапазон значений

 

Тромбоциты (×109/л)

2

< 100

1

≥ 100 < 150

 

МНО

2

> 1,4

1

>  1,2 ≤ 1,4

 

Шкала SOFA

2

≥ 2

1

1

Общее количество баллов для СИК

≥ 4

МНО — международное нормализованное отношение; СИК — сепсис-индуцированная коагулопатия.

По сравнению с ранее представленными критериями ДВС [25] из шкалы СИК был исключен уровень продуктов деградации фибрина, раннее повышение которого прежде всего характерно для пациентов  с ДВС-синдромом по фибринолитическому фенотипу, который не характерен для больных с сепсисом. Шкала SIRS, используемая в системе JAAM-DIC, была заменена на шкалу SOFA, которая используется в любом отделении интенсивной терапии и является основополагающим компонентом современной концепции диагностики сепсиса. Сравнив прогноз выживаемости пациентов с сепсисом по шкалам СИК и JAAM-DIC, авторы обнаружили более значимую прогностическую ценность шкалы СИК [36]. У этой шкалы была более сильная корреляция с летальностью, чем у шкалы JAAM-DIC. Авторы также сделали предположение, что применение критериев СИК позволит лучше идентифицировать пациентов, нуждающихся в ранней антикоагулянтной терапии [36].

В дальнейших публикациях шкала СИК была валидизирована [38–40]. Показано, что почти у всех пациентов с явным ДВС-синдромом по критериям Международного общества по тромбозам и гемостазу была выявлена СИК, которая предшествовала развитию явного ДВС. Летальность при наличии явного ДВС была значительно выше, чем при СИК (32,5 vs 23,1 %) [38]. Ding et al. [39] сообщили о сильной корреляции между категориями СИК и явного ДВС согласно критериям ISTH. В последнем валидационном исследовании значимости критериев СИК показано, что число пациентов с диагностированным явным ДВС согласно критериям ISTH составляет примерно половину от количества больных с подтвержденной СИК, тогда как показатели летальности на основе применения обеих шкал были сопоставимы [40]. Кроме того, положительные эффекты антикоагулянтной терапии наблюдались у пациентов с коагулопатией, определенной с использованием обеих шкал [40].

Практическое применение критериев СИК позволило определить эффективность и безопасность использования антикоагулянтов при сепсисе и коагулопатии. Метаанализ, опубликованный в 2018 г., показал, что высокие дозы антитромбина статистически значимо повышают выживаемость у пациентов с сепсисом, имеющих признаки коагулопатии [41]. Недавно были опубликованы результаты III фазы мультицентрового исследования применения рекомбинантного тромбомодулина у пациентов с СИК [42]. В целом 28-дневная летальность на фоне применения тромбомодулина снизилась всего на 2,6 %, что не достигло статистической значимости. Тем не менее у пациентов, которые соответствовали критериям СИК на момент включения в исследование, удалось уменьшить летальность на 5 % без повышения риска кровотечения. Yamakawa et al. (2019) провели метаанализ публикаций, включая исследование SCARLET, и сообщили о снижении летальности почти на 13 % при использовании тромбомодулина у пациентов с СИК; частота серьезных геморрагических осложнений при этом не увеличилась [43]. Помимо коррекции нарушений системы гемостаза, тромбомодулин также оказывал положительное влияние на функциональные характеристики респираторной, почечной и сердечно-сосудистой систем, что обусловлено его противовоспалительными свойствами [44].

Дальнейшая перспектива применения шкалы СИК заключается в том, что Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует в ближайшее время предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС у пациентов, которые соответствуют критериям СИК [45].

В заключение необходимо сказать, что разработка новых критериев СИК — перспективное направление для ранней диагностики расстройств системы гемостаза, предшествующих развитию явного ДВС-синдрома. Как следствие этого — возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза, позволяющая улучшить эффективность лечения сепсиса.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. —  разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Синьков С.В. — 0000-0003-4483-4077

Ройтман Е.В. — 0000-0002-3015-9317

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546


Литература

  1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 3-е изд. М.: ООО «Медико-технологическое предприятие “Ньюдиамед”», 2008. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Diagnostika i kontroliruyemaya terapiya narusheniy gemostaza. 3-e izd. Moscow: OOO “Mediko-tekhnologicheskoye predpriyatiye ‘Nyudiamed’”, 2008. (In Russ)]
  2. Баркаган З., Буторина Е., Гольдберг Е. и др. Дизрегуляционная патология системы крови. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. [Barkagan Z.S. Butorina E.V. Goldberg E.D., et al. Dizregulyatsionnaya patologiya sistemy krovi. Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2009. (In Russ)]
  3. Баркаган З., Момот А. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. Медицина неотложных состояний. 2013; 5: 146. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Sovremennyye aspekty patogeneza. diagnostiki i terapii DVS-sindroma. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2013; 5: 146. (In Russ)]
  4. Давыдкин И., Момот А., Зозуля Н., Ройтман Е. Основы клинической гемостазиологии и гемореологии. Самара: ООО ИПК «Самарская Губерния», 2017. [Davydkin I.L., Momot A.P., Zozulya N.I., Roytman E.V. Osnovy klinicheskoy gemostaziologii i gemoreologii. Samara, OOO IPK «Samarskaya Guberniya», 2017. (In Russ)]
  5. Кузник Б., Стуров В., Левшин Н. и др. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков. Патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика. Новосибирск: ФГУП Издательство «Наука», 2018. [Kuznik B.I., Sturov V.G., Levshin N.Yu., et al. Gemorragicheskiye i tromboticheskiye zabolevaniya i sindromy u detey i podrostkov. Patogenez. klinika. diagnostika. terapiya i profilaktika. Novosibirsk. FGUP Izdatelstvo “Nauka”, 2018. (In Russ)]
  6. Продеус А.П., Устинова М.В., Лекманов А.У. и др. Ингибитор С1-эстеразы: подходы к рациональной фармакотерапии неонатального сепсиса. Педиатрия. 2019; 98 (3): 188–194. [Prodeus A.P., Ustinova M.V., Lekmanov A.U. et al. C1-esterase inhibitor: approaches to rational pharmacotherapy of neonatal sepsis. Pediatria. 2019; 98(3): 188–194. (In Russ)] DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-3-188-194
  7. Asakura H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. J. Intensive Care. 2014; 2: 20. DOI: 10.1186/2052-0492-2-20
  8. Gando S., Levi M., Toh C.H. Disseminated intravascular coagulation. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16037. DOI: 10.1038/nrdp.2016.37
  9. Dhainaut J.F., Yan S.B., Joyce D.E., et al. Treatment effects of drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis with or without overt disseminated intravascular coagulation. J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1924–1933.
  10. Madoiwa S. Recent advances in disseminated intravascular coagulation: Endothelial cells and fibrinolysis in sepsis-induced DIC. J. Intensive Care. 2015; 3: 8. DOI: 10.1186/s40560-015-0075-6
  11. Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci  M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thromb. Res. 2012; 129: 290–295. DOI: 10.1016/j.thromres.2011.10.013
  12. Lorente L., Martín M.M., Borreguero-León J.M., et al. Sustained high plasma plasminogen activator inhibitor-1 levels are associated with severity and mortality in septic patients. Thromb. Res. 2014; 134: 182–186. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.04.013
  13. Kitchens C.S. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation (DIC). Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2009; 2009: 240–246.
  14. Lopez E., Bermejo N., Berna-Erro A., et al. Relationship between calcium mobilization and platelet α- and δ-granule secretion. A role for TRPC6 in thrombin-evoked δ-granule exocytosis. Arch. Biochem. Biophys. 2015; 585: 75–81. DOI: 10.1016/j.abb.2015.09.012
  15. Coppinger J.A.; Cagney G.; Toomey S., et al. Characterization of the proteins released from activated platelets leads to localization of novel platelet proteins in human atherosclerotic lesions. Blood. 2004; 103: 2096–2104.
  16. Iba T., Gando S., Thachil J. Anticoagulant therapy for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation: The view from Japan. J. Thromb. Haemost. 2014; 12(7): 1010–1009. DOI: 10.1111/jth.12596
  17. Levy J.H., Sniecinski R.M., Welsby I.J., Levi M. Antithrombin: Anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb. Haemost. 2016; 115: 712–728.
  18. Chappell D., Brettner F., Doerfler N., et al. Protection of glycocalyx decreases platelet adhesion after ischaemia/reperfusion: An animal study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 474–481.
  19. Mehta D., Ravindran K., Kuebler W.M. Novel regulators of endothelial barrier function. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2014; 307: L924–L935.
  20. Chappell D.; Jacob M.; Hofmann-Kiefer K., et al. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Cardiovasc. Res. 2009, 83, 388–396.
  21. Griffin J.H., Zlokovic B.V., Mosnier L.O. Activated protein C: Biased for translation. Blood. 2015; 125: 2898–2907.
  22. Choi Q., Hong K.H., Kim J.E., Kim H.K. Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: High prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection. Ann. Lab. Med. 2014; 34: 85–91. DOI: 10.3343/alm.2014.34.2.85
  23. Reinhart K., Bayer O., Brunkhorst F., Meisner M. Markers of endothelial damage in organ dysfunction and sepsis. Crit. Care Med. 2002; 30: S302–S312.
  24. Kobayashi N., Maekawa T., Takada M., et al. Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan. Bibl. Haematol. 1983; 49: 265–275.
  25. Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001; 86: 1327–1330.
  26. Gando S., Iba T., Eguchi Y., et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit. Care Med., 2006; 34: 625–631.
  27. Umemura Y., Yamakawa K., Hayakawa M., et al. Screening itself for disseminated intravascular coagulation may reduce mortality in sepsis: A nationwide multicenter registry in Japan. Thromb. Res. 2018; 161: 60–66. DOI: 10.1016/j.thromres.2017.11.023
  28. Iba T., Levy J.H., Warkentin T.E., et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. SSC recommendations. DOI: 10.1111/jth.14578
  29. Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N. Engl J. Med. 1999; 341: 586–592.
  30. Iba T., Di Nisio M., Thachil J., et al. A Proposal of the Modification of Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Diagnostic Criteria for Sepsis-Associated DIC. Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24: 439–445. DOI: 10.1177/1076029617720069
  31. Iba T., Umemura Y., Watanabe E., et al. Diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and coagulopathy. Acute Medicine & Surgery. 2019; 6: 223–232. DOI: 10.1002/ams2.411
  32. Warren B.L., Eid A., Singer P., et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286: 1869–1878.
  33. Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S., et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N. Engl. J. Med. 2012; 366(22): 2055–2064. DOI: 10.1056/NEJMoa1202290
  34. Vincent J.L., Ramesh M.K., Ernest D., et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled, Phase 2b study to evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected disseminated intravascular coagulation. Crit. Care Med. 2013; 41: 2069–2079. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828e9b03
  35. Yamakawa K., Umemura Y., Hayakawa M., et al. Benefit profile of anticoagulant therapy in sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit. Care. 2016; 20: 229. DOI: 10.1186/s13054-016-1415-1
  36. Iba T., Nisio M.D., Levy J.H., et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7: e017046. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017046
  37. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
  38. Iba T, Arakawa M., Di Nisio M., et al. Newly proposed sepsis-induced coagulopathy precedes international society on thrombosis and haemostasis overt-disseminated intravascular coagulation and predicts high mortality. J. Intensive Care Med. 2018; 885066618773679. DOI: 10.1177/0885066618773679
  39. Ding R., Wang Z., Lin Y., et al. Comparison of a new criteria for sepsis-induced coagulopathy and International Society on Thrombosis and Haemostasis disseminated intravascular coagulation score in critically ill patients with sepsis 3.0: a retrospective study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2018; 29(6): 551–558. DOI: 10.1097/MBC.0000000000000755
  40. Yamakawa K., Yoshimura J., Ito T., et al. External validation of the two newly proposed criteria for assessing coagulopathy in sepsis. Thromb. Haemost. 2018; 119: 203–212. DOI: 10.1055/s-0038-1676610
  41. Wiedermann C.J. Antithrombin concentrate use in disseminated intravascular coagulation of sepsis: meta-analyses revisited. J. Thromb. Haemost. 2018; 16:455–457. DOI: 10.1111/jth.13950
  42. Vincent J.L., Francois B., Zabolotskikh I., et al. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(20): 1993–2002. DOI: 10.1001/jama.2019.5358
  43. Yamakawa K., Murao S., Aihara M. Recombinant Human Soluble Thrombomodulin in Sepsis-Induced Coagulopathy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019; 119: 56–65. DOI: 10.1055/s-0038-1676345
  44. Ito T., Thachil J., Asakura H., et al. Thrombomodulin in disseminated intravascular coagulation and other critical conditions —a multi-faceted anticoagulant protein with therapeutic potential. Crit Care. 2019; 23(1): 280. DOI: 10.1186/s13054-019-2552-0
  45. Iba T., Levy J.H., Raj A., Warkentin T.E. Advance in the Management of Sepsis-Induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. J. Clin. Med. 2019; 8, 728. DOI: 10.3390/jcm8050728

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

1. Uddin M., Mustafa F., Rizvi T.A. et al. SARS-CoV-2/ COVID-19: Viral genomics, epidemiology, vaccines, and therapeutic interventions. Viruses. 2020; 12 (5): 526. DOI: 10.3390/v12050526.

2. Ashour H.M., Elkhatib W.F., Rahman M. et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020; 9 (3): 1–15. DOI: 10.3390/pathogens9030186.

3. Guglielmetti G., Quaglia M., Sainaghi P.P. et al. “War to the knife” against thromboinflammation to protect endothelial function of COVID-19 patients. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03060-9.

4. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020; 180 (7): 934. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

5. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 9]. DOI: 10.1101/2020.01.26.919985.

6. Udugama B., Kadhiresan P., Kozlowski H.N. et al. Diagnosing COVID-19: The disease and tools for detection. ACS Nano. 2020; 14 (4): 3822–3835. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

7. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1511–1513. DOI: 10.1111/jth.14818.

8. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020; 24 (1): 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.

9. Chang J.C. Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2019; 17 (1): 10. DOI: 10.1186/s12959-0190198-4.

10. Iba T., Miki T., Hashiguchi N. et al. Is the neutrophil a “prima donna” in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014; 18 (4): 230. DOI: 10.1186/cc13983.

11. Yang S., Qi H., Kan K. et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis. Shock. 2017; 47 (2): 132–139. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000741.

12. Østerud B., Bjørklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb. Hemost. 2001; 27 (6): 605–617. DOI: 10.1055/s-2001-18866.

13. Галстян Г.М., Кречетова А.В., Васильев С. и др. Система фибринолиза при сепсисе у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57 (2): 41–47.

14. Wada H., Thachil J., Di Nisio M. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J. Thromb. Haemost. 2013; 11 (4): 761–767. DOI: 10.1111/jth.12155.

15. Iba T., Di Nisio M., Levy J.H. et al. New criteria for sepsisinduced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: A retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7 (9): e017046. DOI: 10.1136/bmjopen2017-017046.

16. Takeda M., Moroi R., Harada T. et al. Relationship between protein C and antithrombin III deficiencies in sepsis without disseminated intravascular coagulation status. Ctit. Care. 2008; 12 (Suppl. 5): P40. DOI: 10.1186/cc7073.

17. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb. Haemost. 2020; 120 (6): 998–1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

18. Panigada M., Bottino N., Tagliabue P. et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1738–1742. DOI: 10.1111/jth.14850.

19. Yang M., Ng M.H.L., Li C.K. et al. Thrombopoietin levels increased in patients with severe acute respiratory syndrome. Thromb. Res. 2008; 122 (4): 473–477. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.021.

20. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

21. Zuo Y., Yalavarthi S., Shi H. et al. Neutrophil extracellular traps in COVID-19. JCI Insight. 2020; 5 (11): e138999. DOI: 10.1172/jci.insight.138999.

22. Gould T.J., Vu T.T., Swystun L.L. et al. Neutrophil extracellular traps promote thrombin generation through platelet-dependent and platelet-independent mechanisms. Arter. Thromb. Vasc. Biol. 2014; 34 (9): 1977–1984. DOI: 10.1161/ATVBAHA.114.304114.

23. Zuo Y., Zuo M., Yalavarthi S. et al. Neutrophil extracellular traps and thrombosis in COVID-19. medRxiv. [Preprint. Posted: 2020, May 29]. DOI: 10.1101/2020.04.30.20086736.

24. Zhang Y., Xiao M., Shulan Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020; 38 (1): 1–3. DOI: 10.1056/nejmc2007575.

25. Harzallah I., Debliquis A., Drénou B. Lupus anticoagulant is frequent in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 2064–2065. DOI: 10.1111/JTH.14867.

26. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–1098. DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

27. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

28. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

29. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768.

30. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020; 191: 9–14. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.

31. Zhang L., Yan X., Fan Q. et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1324–1329. DOI: 10.1111/jth.14859.

32. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 3]. DOI: 10.1007/s11239-020-02105-8.

33. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

34. Ranucci M., Ballotta A., Di Dedda U. et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 17471751. DOI: 10.1111/jth.14854.

35. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta. 2020; 506: 145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.

36. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID19_v7.pdf

37. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1023–1026. DOI: 10.1111/jth.14810.

38. Jing-Chun S., Gang W., Wei Z. et al. Chinese expert consensus for diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil. Med. Res. 2020; 7 (1): 335–344. DOI: 10.1186/s40779-020-00247-7.

39. Fraissé M., Logre E., Pajot O. et al. Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: A French monocenter retrospective study. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03025-y.

40. Paranjpe I., Fuster V., Lala A. et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (1): 122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.

41. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

42. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F. et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to D-Dimer levels. Radiology. 2020; 296 (3): e189–191. DOI: 10.1148/radiol.2020201561.

43. Tavazzi G., Civardi L., Caneva L. et al. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1121–1123. DOI: 10.1007/s00134-020-06040-3.

44. Middeldorp S., Coppens M., van Haaps T.F. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 1995–2002. DOI: 10.1111/jth.14888.

45. Oudkerk M., Büller H.R., Kuijpers D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of thromboembolic complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020; 297 (1): e216–222. DOI: 10.1148/radiol.2020201629.

46. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020; 173 (4): 268–277. DOI: 10.7326/m20-2003.

47. Ramachandra S., Zaid F., Aggarwal A. et al. Recent advances in diagnostic and therapeutic guidelines for primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 64: 53–57. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.023.

48. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395 (10229): 1033–1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

49. Loscocco G.G. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, HScore and COVID-19. Int. J. Hematol. 2020; 112 (1): 125–126. DOI: 10.1007/s12185-020-02895-w.

50. Azoulay E., Knoebl P., Garnacho-Montero J. et al. Expert statements on the standard of care in critically Ill adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Chest. 2017; 152 (2): 424–434. DOI: 10.1016/j.chest.2017.03.055.

51. Козловская Н.Л., Галстян Г.М., Степанюк В.Н. Сложные вопросы диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (4): 65–76. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-65-76.

52. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130 (10): 1181–1188. DOI: 10.1182/blood-2017-04-636431.

53. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl. Res. 2020; 220: 1–13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.

54. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br. J. Haematol. 2020; 189 (6): e227–230. DOI: 10.1111/bjh.16783.

55. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1165–1176. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259538.02375.A5.

56. Al-Eidan F. Is the incidence trend of heparin-induced thrombocytopenia decreased by the increased use of low-molecular-weight-heparin? Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7 (1): e2015029. DOI: 10.4084/MJHID.2015.029.

57. Patell R., Khan A., Bogue T. et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95 (10): e295–296. DOI: 10.1002/ajh.25935.

58. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1020–1022. DOI: 10.1111/jth.14821.

59. Vicenzi E., Canducci F., Pinna D. et al. Coronaviridae and SARS-associated coronavirus strain HSR1. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10 (3): 413–418. DOI: 10.3201/eid1003.030683.

60. Mycroft-West C., Su D., Elli S. The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 receptor binding domain undergoes conformational change upon heparin binding. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Mar. 2]. DOI: 10.1101/2020.02.29.971093.

61. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A. et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med. Wkly. 2020; 150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

62. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1094–1099. DOI: 10.1111/jth.14817.

63. Ayerbe L., Risco C., Ayis S. The association between treatment with heparin and survival in patients with COVID-19. J. Thromb. Thrombolysis. 2020; 50 (2): 298–301. DOI: 10.1007/s11239-020-02162-z.

64. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. Available at: https://www.biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clinical-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

65. Wang J., Hajizadeh N., Moore E.E. et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): A case series. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1752–1755. DOI: 10.1111/jth.14828.

66. Benamu E., Montoya J.G. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opini. Infect. Dis. 2016; 29 (4): 319–329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279.

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.



ОСЛОЖНЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ / КонсультантПлюс

Клиническая характеристика

Септический шок

клинический синдром, возникающий на фоне течения тяжелого инфекционного процесса (чаще Грам-отрицательной инфекции, протекающей с синдромом сепсиса), сопровождающийся расстройством микро- и макроциркуляции, ведущий к нарушению тканевой перфузии, гипоксии, изменению клеточного метаболизма и развитию полиорганной недостаточности. В развитии СШ отмечается определенная стадийность, однако у детей при ГМИ, патологические изменения происходят настолько стремительно, что в ряде случаев не удается диагностировать осложнение на ранних стадиях.

Синдром Уотерхауза-Фридериксена (СУФ)

при ГМИ проявляется острой надпочечниковой недостаточностью, вследствие частичного или тотального кровоизлияния в надпочечники. В клинике — резкий кратковременный подъем температуры до 39 — 41 °C, с последующим быстрым падением ее до субнормальных цифр, катастрофическим снижением АД; пульс нитевидный, испарина, появляется распространенная обширная геморрагическая сыпь, в дальнейшем быстро нарастает ДВС-синдром до полного фибринолиза, проявления СПОНа. Встречается в 3 — 5% случаев ГМИ; до применения методов экстракорпоральной терапии, летальность при развитии синдрома СУФ приближалась к 100%.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром)

— поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. В процессе развития ДВС-синдрома выделяют 3 стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления: I стадия — гиперкоагуляция и гипертромбообразование:

— отмечается повышенная свертываемость крови;

— при остром процессе обычно просматривается.

II стадия — переход от гиперкоагуляции к гипокоагуляции (коагулопатия потребления). Проявляется появлением:

— множественных геморрагий в местах инъекций, ниже места наложения манжетки при измерении АД, при пальпации и др.;

— длительного и повторного кровотечения из мест уколов, носа, матки; появление примеси крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах, вплоть до рвоты «кофейной гущей».

III стадия — глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении.

Острая почечная недостаточность (ОПН) —

— острое нарушение выделительной функции почек с задержкой воды, азотистых продуктов метаболизма, калия, магния в сочетании с метаболическим ацидозом. При ГМИ развивается преренальную, ренальную формы ОПН.

Преренальная ОПН возникает при СШ, снижении почечного кровотока, до степени прекращения фильтрации. Нарушение микроциркуляции в почках более 8 часов ведет к гипоксии, ацидозу и необратимым структурным изменениям.

Ренальная ОПН — следствие непосредственного первичного поражения нефронов, эндотелия почечных канальцев возникающее на фоне ДВС-синдрома.

Отек головного мозга (ОГМ)

— универсальное патологическое состояние при котором происходит увеличение объема вне и/или внутриклеточной жидкости, что приводит к увеличению объема мозга, повышению внутричерепного давления и прогрессированию церебральной недостаточности. Развитие ОГМ при ГМИ опосредованно как непосредственно интратекальным воспалением (менингит, менингоэнцефалит, смешанные формы МИ), так и вследствие церебральной ишемии, гипоксии, метаболических нарушений при тяжелой менингококкемии, осложненной септическим шоком, полиорганной недостаточностью. Характерно сочетание различных форм ОГМ: вазогенной (вследствии нарушении проницаемости гематоэнцефалического барьера, церебральных капилляров), цитотоксической (за счет непосредственного воздействия токсинов на клетки мозга), осмотической (при повышении осмолярности ткани мозга) и гидростатической (при окклюзии ликворопроводящих путей, вследствии высокого гидростатического давления в желудочковой системе). Клинически проявляется нарушением сознания (Приложение Г10).

Дислокационный синдром (синдромы вклинения)

— грыжевидное выпячивание участка головного мозга в естественные отверстия черепа (большое затылочное отверстие) или твердой мозговой оболочки, развивающееся в результате резкого повышения внутричерепного давления. Клинически дислокационный синдром проявляется сочетанием общемозговой симптоматики, появлением очаговых неврологических симптомов, судорог, гемодинамических нарушений.

Мозговая кома

остро развивающееся тяжелое патологическое состояние, характеризующееся угнетением функций ЦНС с утратой сознания, нарушением реакции на внешние раздражители, расстройствами регуляции жизненно важных органов и систем.

Субдуральный выпот (СДВ)

— накопление серозной жидкости в субдуральном пространстве, может быть одно- и двустороннее. Чаще развивается у детей первых лет жизни. Точный патогенез развития СДВ не установлен. В клинической картине отмечается повторное повышение температуры на 3 — 6 сутки заболевания, не снижающиеся в течение 72 часов, появление локальных судорог и гемипареза, уплотнение в области большого родничка и отсутствие его пульсации.

Церебральный инфаркт

— синдром локального или диффузного повреждения мозга в результате поражения церебральных сосудов (васкулита, тромбоза, кровоизлияния). Клиника зависит от калибра пораженного сосуда и его локализации.

Синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

— тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма при которой возникает недостаточность двух и более функциональных систем с вовлечением в патологические процессы всех органов и тканей организма вследствие выделения медиаторов агрессии у больных с критическими состояниями с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности в зависимости от особенностей этиопатогенеза основного заболевания. (Шкалы для оценки степени полиорганной недостаточности представлены в Приложении Г7, Г8).

Судорожный синдром

— в 30 — 40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга.

Эпилептический статус —

— наличие эпилептического приступа продолжающегося более 30 мин или повторных эпиприступов или их серий без полного восстановления сознания между ними (Приложение Г9).

Некрозы кожи, мягких тканей

— возникают у больных с ГМИ, осложненных рефрактерным септическим шоком, сопровождающимся длительной тканевой гипоперфузией, венозными стазами, ДВС синдромом. При отторжении некротических масс формируются рубцы различной глубины и величины; тяжелые некробиотические изменениях мягких тканей дистальных отделов конечностей могут приводить к их ампутации.

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Biomed Res Int. 2015; 2015: 763093.

, 1 , * , 2 , 3 , 4 , 1 и 1

Marta Sacchetti

1 Отделение роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Флавио Мантелли

2 Департамент биологии, Колледж науки и технологий, Университет Темпл, 1900 Н.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

Marco Marenco

3 Кафедра органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

Илария Макки

4 Кафедра офтальмологии лагеря офтальмологии -Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Rome, Italy

Oriella Ambrosio

1 Отделение поверхности роговицы и глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Паоло Рама

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

2 Отделение биологии, колледж науки и технологий, университет Темпл, 1900 г.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

3 Департамент органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

4 Кафедра офтальмологии, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Рим, Италия

Академический редактор: Ахим Лангенбухер

Поступила в редакцию 27 марта 2015 г .; Пересмотрено 2 июля 2015 г .; Принято 26 июля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки. Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера.Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Клинический анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию, необходимы для постановки диагноза. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры. Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы.Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734, доступное по адресу http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734), характеризующееся пролиферативным структурные аномалии эндотелия роговицы, прогрессирующая обструкция иридокорнеального угла и аномалии радужной оболочки, такие как атрофия и образование отверстий [1].Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6].Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7]. Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенетические механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется спорадически; он обычно односторонний и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства при этих состояниях имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС все еще в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Патель и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными расстройствами, предполагая, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой влаге у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод наконец позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и в образцах водянистой влаги от пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также выполнили ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на здоровом глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая на сегодняшний день остается частично неизвестной.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют кзади за линию Швальбе, чтобы заблокировать иридокорнеальный угол, в переднюю камеру, чтобы покрыть радужку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.В качестве альтернативы, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями при визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ДВС: обследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с клетками ICE, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки заменяют вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Он позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая изображения in vivo всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиально-подобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, следует иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать с помощью гониоскопии, и состояние пациентов можно спутать с более распространенной открытоугольной глаукомой. . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили об UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными субъектами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, тогда как PAS были менее выражены. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае, у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследования поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, имеется по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС ().Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение в течение 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки ().

Таблица 1

Клинические особенности различных подтипов синдрома ДВС.

с ранней атрофией эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Прогрессирующая периферическая 8 периферическая передняя синус. характеризуется выраженной атрофией радужки и образованием отверстий, которые могут быть двух различных подтипов: отверстия растяжения, возникающие в результате истончения радужной оболочки по другую сторону от направления зрачкового искажения, и отверстия плавления, в которых ткань радужки исчезает без предварительного признаки ишемии тканей ().Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

Два пациента с эссенциальной атрофией радужки с обширной атрофией радужной оболочки и периферическими передними синехиями (a, b) и отеком роговицы (b).

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и заболевание чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, могут наблюдаться области атрофии радужки, но обычно никогда не приводят к полному отверстию радужной оболочки ().Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Пациентка с синдромом Чандлера и глаукомой правого глаза с умеренным отеком роговицы (a), поликорией (b) и периферическими передними синехиями. 7 лет назад перенесла трабекулэктомию. Острота зрения правого глаза 0,2 десятичной единицы.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости.Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях болезни, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышесказанного может показаться, что диагноз различных синдромов ДВС довольно прост, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни.Как будет подробно обсуждено позже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно связано не с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в контралатеральном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1]. Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные нарушения роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужной оболочки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50]. Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, поскольку это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не показывает изменения передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько признаков, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49]. Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос.Однако, вероятно, наиболее очевидным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера. Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток.Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что у Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными, часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени. Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное ее отсутствие, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии.Фактически, оба заболевания могут быть осложнены глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток. Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужной оболочки и саркоидоз.Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена показывает пигментные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55]. Наличие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза ВПГ в патогенезе синдрома ДВС предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12]. Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно, роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы. Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль ВПГ в синдромах ДВС не исключена полностью, простагландины следует применять с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ДВС, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58].В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11]. В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операции по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показали меньшую эффективность, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59].Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС. Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62].В этом исследовании также сообщалось, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62]. Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны в месте фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий уровень успеха около 70% через 1 год, из 70 % до 40% через 3 года и 53% через 5 лет [62, 63].В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов требовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку, чтобы обеспечить возможность изменения положения в будущем, и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] .Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень сложен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли.Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения и с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ICE; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой. Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK.Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней недостаточности трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента. В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 году М.О.Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы. Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK.Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73]. Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента.DSEK проще и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75]. Недавно была введена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77].Однако эффективность этого хирургического вмешательства у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Список литературы

1. Шилдс М. Б. Прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 3–20. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шей Х. Г., Янофф М. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы. Архив офтальмологии . 1975. 93 (10): 963–970. DOI: 10.1001 / archopht.1975.01010020761004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Шилдс М. Б., Кэмпбелл Д. Г., Симмонс Р. Дж. Атрофия эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 85 (6): 749–759. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (14) 78101-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1994. 112 (12): 1601–1609. DOI: 10.1001 / archopht.1994.010

107034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Патель А., Кеньон К. Р., Херст Л. В. и др. Клинико-патологические особенности синдрома Чандлера. Обзор офтальмологии . 1983. 27 (5): 327–344. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (83)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Охаши Ю., Ямамото С., Нисида К. и др. Демонстрация ДНК вируса простого герпеса при идиопатической эндотелиопатии роговицы. Американский журнал офтальмологии . 1991. 112 (4): 419–423. DOI: 10.1016 / S0002-9394 (14) 76251-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Цай С., Ритч Р., Страус С. Э., Перри Х. Д., Сие Ф. Ю. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1990. 108 (11): 1572–1576. DOI: 10.1001 / archopht.1990.01070130074034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Лю Ю.-К., Ван И.-Дж., Ху Ф.-Р., Хунг П.-Т., Чанг Х.-В. Клинические и зеркально-микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Японский офтальмологический журнал . 2001. 45 (3): 281–287. DOI: 10.1016 / s0021-5155 (00) 00383-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства . 1985. 104 (7): 766–774. [PubMed] [Google Scholar] 18. Херст Л. В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В. Р. Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (5): 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уилсон Р. С., Ропер-Холл М. Дж. Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток в нормальном глазу. Британский офтальмологический журнал .1982; 66 (8): 513–515. DOI: 10.1136 / bjo.66.8.513. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Тафт С. Дж., Костер Д. Дж. Эндотелий роговицы. Глаз . 1990. 4 (3): 389–424. DOI: 10,1038 / глаз.1990.53. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Херст Л. В., Куигли Х. А., Старк В. Дж., Шилдс М. Б. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия. Американский журнал офтальмологии . 1980. 89 (1): 11–21. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (80)

-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.Ли В. Р., Маршалл Г. Э., Киркнесс К. М. Аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Британский офтальмологический журнал . 1994. 78 (8): 624–631. DOI: 10.1136 / bjo.78.8.624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К. О морфологии клеток задней роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 1991. 10 (3): 233–243. DOI: 10.1097 / 00003226-19

00-00009.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Куигли Х. А., Форстер Р. Ф. Гистопатология роговицы и радужной оболочки при синдроме Чандлера. Архив офтальмологии . 1978; 96 (10): 1878–1882. DOI: 10.1001 / archopht.1978.030382018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Херст Л. В., Грин В. Р., Луккенбах М., де ла Круз З., Старк В. Дж. Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чандлера. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1983. 24 (5): 603–611. [PubMed] [Google Scholar] 26.Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Британский офтальмологический журнал . 1980. 64 (6): 446–452. DOI: 10.1136 / bjo.64.6.446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Борн В. М., Брубакер Р. Ф. Снижение проницаемости эндотелия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 1982. 89 (6): 591–595. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (82) 34745-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Минковски Дж. С., Бартельс С. П., Делори Ф. С., Ли С. Р., Кеньон К. Р., Нойфельд А. Х. Функция и структура эндотелия роговицы после крио-травмы у кролика. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1984. 25 (12): 1416–1425. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт Дж. Л. младший, Грин В. Р. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1997. 38 (9): 1896–1901. [PubMed] [Google Scholar] 31.Крамер Т. Р., Гроссниклаус Х. Э., Виньесваран Н., Варинг Г. О., Козарский А. Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1992. 33 (13): 3581–3585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леви С. Г., Маккартни А. С. Э., Багхай М. Х., Барретт М. К., Мосс Дж. Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ICE-клетки. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (13): 2592–2601.[PubMed] [Google Scholar] 33. Салим С., Шилдс М. Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. Журнал детской офтальмологии и косоглазия . 2006. 43 (5): 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан В., Ван К., Чжан К., Сунь С., Чжан Ю., Ву З. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка. Глазная наука . 2013. 28 (3): 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 35. Уилсон М.С., Шилдс М.Б. Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1989. 107 (10): 1465–1468. DOI: 10.1001 / archopht.1989.01070020539035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Лихтер П. Р. Спектр синдрома Чандлера: часто упускаемая из виду причина односторонней глаукомы. Офтальмология . 1978. 85 (3): 245–251. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (78) 35677-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Le Q.-H., Sun X.-H., Xu J.-J. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Международная офтальмология .2009. 29 (1): 11–18. DOI: 10.1007 / s10792-007-9187-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Чиу А. Г.-Й., Кауфман С. С., Бойерман Р. В., Охта Т., Яйлали В., Кауфман Х. Э. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Британский офтальмологический журнал . 1999. 83 (6): 697–702. DOI: 10.1136 / bjo.83.6.697. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Le Q.-H., Xu J.-J., Sun X.-H., Zheng T.-Y. Морфологические изменения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме под конфокальной микроскопией. Китайский офтальмологический журнал . 2008. 44 (11): 987–992. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пецци П. П., Маренко М., Козими П., Маннино Г., Яннетти Л. Прогресс эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученный с помощью конфокальной микроскопии и ультразвуковой биомикроскопии: отчет о болезни за 5 лет. Роговица . 2009. 28 (1): 99–102. DOI: 10.1097 / ico.0b013e3181822579. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Дада Т., Гадиа Р., Шарма А. и др. Ультразвуковая биомикроскопия при глаукоме. Обзор офтальмологии .2011. 56 (5): 433–450. DOI: 10.1016 / j.survophthal.2011.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Чжан М., Чен Дж., Лян Л., Латиес А. М., Лю З. Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Британский офтальмологический журнал . 2006. 90 (1): 64–69. DOI: 10.1136 / bjo.2005.074864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Скудери Г. Л., Чезарео М., Пердикки А., Рекуперо С. М. Стандартная автоматическая периметрия и алгоритмы для мониторинга прогрессирования глаукомы. Прогресс в исследованиях мозга . 2008. 173: 77–99. DOI: 10.1016 / s0079-6123 (08) 01107-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Истер М., Пердикки А., Каприс Э., Синискалько А., Калабрия Г., Рекуперо С. М. Сравнение моделей дискриминантного анализа и «шкалы вероятности глаукомы» для обнаружения глаукоматозных изменений головки зрительного нерва. Журнал глаукомы . 2008. 17 (7): 535–540. DOI: 10.1097 / ijg.0b013e3181622568. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лукас-Гласс Т. К., Барац К. Х., Нельсон Л. Р., Ходж Д. О., Борн В. М. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1997. 115 (1): 40–44. DOI: 10.1001 / archopht.1997.01100150042006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю З., Чжан М., Чен Дж. И др. Контралатеральный глаз у пациентов с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Китайский офтальмологический журнал . 2002. 38 (1): 16–20. [PubMed] [Google Scholar] 47. Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. Журнал глаукомы . 1996. 5 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лобо А.-М., Ри Д. Дж. Отсроченный интервал поражения второго глаза у пациента мужского пола с двусторонним синдромом Чандлера. Британский офтальмологический журнал . 2012. 96 (1): 134–147. DOI: 10.1136 / bjo.2009.177931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Андерсон Н. Дж., Бадави Д. Ю., Гроссниклаус Х.Э., Стултинг Р. Д. Задняя полиморфная мембранная дистрофия с перекрывающимися признаками иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 2001. 119 (4): 624–625. DOI: 10.1001 / archopht.119.4.624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Хидаят А.А., Кокерхэм Г.С. Эпителиальная метаплазия эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. Роговица . 2006. 25 (8): 956–959. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000228786.84581.ee. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Шеппард Дж.Д., младший, Латтанцио Ф. А., младший, Уильямс П. Б., Митрев П. В., Аллен Р. С. Конфокальная микроскопия, используемая в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера. Роговица . 2005. 24 (2): 227–229. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000141233.41343.d4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Лагановски Х. С., Шеррард Э. С., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Британский офтальмологический журнал .1991. 75 (4): 212–216. DOI: 10.1136 / bjo.75.4.212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шилдс М. Б. Аксенфельд-Ригер и иридокорнеальные эндотелиальные синдромы: два спектра заболеваний с поразительными сходствами и различиями. Журнал глаукомы . 2001; 10 (5): S36 – S38. DOI: 10.1097 / 00061198-200110001-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Вайс Дж. С., Демартини Д., Браун Р., Форстер Р. К. Зеркальная микроскопия при аниридиях. Роговица . 1987. 6 (1): 27–31. DOI: 10.1097 / 00003226-198706010-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Рикетта А., Джустини С., Рекуперо С. М. и др. Узелки Лиша радужки при нейрофиброматозе 1 типа. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 2004. 18 (3): 342–344. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2004.00915.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Шилдс К. Л., Шилдс М. В., Вилория В., Перлштейн Х., Сэй Э. А. Т., Шилдс Дж. А. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром, маскирующийся под меланому радужной оболочки в 71 случае. Архив офтальмологии . 2011. 129 (8): 1023–1029. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2011.70. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистан . 2014; 24: S112 – S114. [PubMed] [Google Scholar] 58. Палочка М., Гилберт С. М., Лизеганг Т. Дж. Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Американский журнал офтальмологии . 1999. 127 (5): 602–604. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (99) 00050-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1988. 106 (2): 199–201. DOI: 10.1001 / archopht.1988.01060130209027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Ланцл И. М., Уилсон Р. П., Дадли Д., Аугсбургер Дж. Дж., Асланидес И. М., Спет Г. Л. Результат трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 2000. 107 (2): 295–297. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00077-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Райт М. М., Граевски А. Л., Кристол С. М., Пэрриш Р. К. 5-фторурацил после трабекулэктомии и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология . 1991. 98 (3): 314–316. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (91) 32294-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Доу Э. А., Буденц Д. Л., Гедде С. Дж., Имами Н. Р. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология .2001. 108 (10): 1789–1795. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (01) 00725-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Ким Д. К., Асланидес И. М., Шмидт К. М., младший, Спет Г. Л., Уилсон Р. П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология . 1999. 106 (5): 1030–1034. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00529-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Шилдс М. Б., Маккракен Дж. С., Клинтворт Г. К., Кэмпбелл Д. Г. Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология . 1979. 86 (8): 1533–1548. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (79) 35384-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Бакстон Дж. Н., Лэш Р. С. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Американский журнал офтальмологии . 1984. 98 (3): 297–301. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (84) -2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кроуфорд Дж. Дж., Салтинг Р. Д., Кавана Х. Д., Уоринг Г. О., III. Проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 1989. 8 (1): 34–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Чанг П. С. Т., Сунг Х. К., Коуто М. Ф., Мейер Р. Ф., Шугар А. Прогноз при проникающей кератопластике при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Рефракционная хирургия и хирургия роговицы . 1993. 9 (2): 129–132. [PubMed] [Google Scholar] 68. ДеБрофф Б. М., Тофт Р. А. Хирургические результаты проникающей кератопластики при атрофии эссенциальной радужки. Журнал рефракционной и роговичной хирургии . 1994. 10 (4): 428–432. [PubMed] [Google Scholar] 69.Алвим П. Д. Т. С., Коэн Э. Дж., Рапуано К. Дж. И др. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 2001. 20 (2): 134–140. DOI: 10.1097 / 00003226-200103000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Прайс М.О., Прайс Ф.У., мл. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 2007. 26 (4): 493–497. DOI: 10.1097 / ICO.0b013e318030d274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Терри М. А., Оусли П.J. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика: острота зрения, астигматизм и выживаемость эндотелия в большой проспективной серии. Офтальмология . 2005. 112 (9): 1541–1548. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2005.03.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бахар И., Кайзерман И., Байс Ю., Рутман Д. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры и визуализация для офтальмологической хирургии . 2008. 39 (1): 54–56. DOI: 10.3928 / 15428877-20080101-01. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73.Кимионис Г. Д., Контадакис Г. А., Агорогианнис Г. И., Беннетт М., Ангелиду Ф. Десцемет-автоматическая эндотелиальная кератопластика в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Европейский журнал офтальмологии . 2011. 21 (4): 495–497. DOI: 10.5301 / ejo.2010.6210. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Прайс М.О., Прайс Ф.У., младший эндотелиальная кератопластика Десцемета. Текущее мнение в офтальмологии . 2007. 18 (4): 290–294. DOI: 10.1097 / ICU.0b013e3281a4775b.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Хуанг Т., Ван Ю., Цзи А., Гао Н., Чен Дж. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз. Архив офтальмологии . 2009. 127 (1): 33–36. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2008.537. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Yoeruek E., Bayyoud T., Röck D., Szurman P., Bartz-Schmidt K.-U. Клинические результаты после эндотелиальной кератопластики десцеметной мембраны. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde .2012. 229 (6): 615–619. DOI: 10.1055 / с-0032-1312913. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Велдман П. Б., Терри М. А., Страйко М. Д. Новые показания к автоматизированной эндотелиальной кератопластике по десцемету. Текущее мнение в офтальмологии . 2014. 25 (4): 306–311. DOI: 10.1097 / ICU.0000000000000073. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Хнг К., Снайдер М. Э. Реконструкция радужной оболочки глаза с помощью многосекционного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии .2005. 31 (11): 2051–2054. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2005.04.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Biomed Res Int. 2015; 2015: 763093.

, 1 , * , 2 , 3 , 4 , 1 и 1

Marta Sacchetti

1 Отделение роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Флавио Мантелли

2 Департамент биологии, Колледж науки и технологий, Университет Темпл, 1900 Н.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

Marco Marenco

3 Кафедра органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

Илария Макки

4 Кафедра офтальмологии лагеря офтальмологии -Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Rome, Italy

Oriella Ambrosio

1 Отделение поверхности роговицы и глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Паоло Рама

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

2 Отделение биологии, колледж науки и технологий, университет Темпл, 1900 г.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

3 Департамент органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

4 Кафедра офтальмологии, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Рим, Италия

Академический редактор: Ахим Лангенбухер

Поступила в редакцию 27 марта 2015 г .; Пересмотрено 2 июля 2015 г .; Принято 26 июля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки. Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера.Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Клинический анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию, необходимы для постановки диагноза. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры. Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы.Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734, доступное по адресу http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734), характеризующееся пролиферативным структурные аномалии эндотелия роговицы, прогрессирующая обструкция иридокорнеального угла и аномалии радужной оболочки, такие как атрофия и образование отверстий [1].Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6].Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7]. Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенетические механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется спорадически; он обычно односторонний и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства при этих состояниях имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС все еще в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Патель и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными расстройствами, предполагая, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой влаге у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод наконец позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и в образцах водянистой влаги от пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также выполнили ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на здоровом глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая на сегодняшний день остается частично неизвестной.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют кзади за линию Швальбе, чтобы заблокировать иридокорнеальный угол, в переднюю камеру, чтобы покрыть радужку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.В качестве альтернативы, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями при визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ДВС: обследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с клетками ICE, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки заменяют вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Он позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая изображения in vivo всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиально-подобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, следует иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать с помощью гониоскопии, и состояние пациентов можно спутать с более распространенной открытоугольной глаукомой. . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили об UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными субъектами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, тогда как PAS были менее выражены. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае, у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследования поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, имеется по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС ().Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение в течение 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки ().

Таблица 1

Клинические особенности различных подтипов синдрома ДВС.

Радужная оболочка Зрачок Роговица Угол передней камеры
Синдром Чандлера Зоны атрофии Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужной оболочки Отверстие на всю толщину Поликория Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать Передняя периферическая синехия 3
Синдром Когана-Риза Узелки и атрофия радужки Изменения нечастые Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать
-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Лагановски Х. С., Мьюир М. Г. К., Хитчингс Р. А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1992. 110 (3): 346–350. DOI: 10.1001 / archopht.1992.01080150044025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1979. 97 (11): 2104–2111. DOI: 10.1001 / archopht.1979.01020020422002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Harms C. Einseitige spontone Liickenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde . 1903; 41: 522–528. [Google Scholar] 5. Lohelein H. Ztur Kenntnis der essentiellen fortschreitenideni Irisatrophie Illit Lochbildung unld Glaukom. Клин Монбл Augenheilkd Augenarztl Fortbild . 1951; 118: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чандлер П. А. Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Американский журнал офтальмологии . 1956. 41 (4): 607–615. DOI: 10,1016 / 0002-9394 (56)

-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Кэмпбелл Д. Г., Шилдс М. Б., Смит Т. Р. Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 86 (3): 317–324. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (78)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коган Д. Г., Риз А. Б. Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Документа офтальмологическая . 1969; 26 (1): 424–433. DOI: 10.1007 / bf03186675. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Янов М. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 1-2. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
с ранней атрофией эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Прогрессирующая периферическая 8 периферическая передняя синус. характеризуется выраженной атрофией радужки и образованием отверстий, которые могут быть двух различных подтипов: отверстия растяжения, возникающие в результате истончения радужной оболочки по другую сторону от направления зрачкового искажения, и отверстия плавления, в которых ткань радужки исчезает без предварительного признаки ишемии тканей ().Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

Два пациента с эссенциальной атрофией радужки с обширной атрофией радужной оболочки и периферическими передними синехиями (a, b) и отеком роговицы (b).

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и заболевание чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, могут наблюдаться области атрофии радужки, но обычно никогда не приводят к полному отверстию радужной оболочки ().Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Пациентка с синдромом Чандлера и глаукомой правого глаза с умеренным отеком роговицы (a), поликорией (b) и периферическими передними синехиями. 7 лет назад перенесла трабекулэктомию. Острота зрения правого глаза 0,2 десятичной единицы.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости.Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях болезни, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышесказанного может показаться, что диагноз различных синдромов ДВС довольно прост, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни.Как будет подробно обсуждено позже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно связано не с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в контралатеральном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1]. Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные нарушения роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужной оболочки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50]. Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, поскольку это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не показывает изменения передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько признаков, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49]. Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос.Однако, вероятно, наиболее очевидным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера. Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток.Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что у Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными, часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени. Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное ее отсутствие, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии.Фактически, оба заболевания могут быть осложнены глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток. Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужной оболочки и саркоидоз.Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена показывает пигментные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55]. Наличие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза ВПГ в патогенезе синдрома ДВС предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12]. Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно, роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы. Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль ВПГ в синдромах ДВС не исключена полностью, простагландины следует применять с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ДВС, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58].В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11]. В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операции по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показали меньшую эффективность, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59].Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС. Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62].В этом исследовании также сообщалось, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62]. Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны в месте фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий уровень успеха около 70% через 1 год, из 70 % до 40% через 3 года и 53% через 5 лет [62, 63].В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов требовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку, чтобы обеспечить возможность изменения положения в будущем, и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] .Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень сложен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли.Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения и с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ICE; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой. Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK.Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней недостаточности трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента. В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 году М.О.Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы. Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK.Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73]. Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента.DSEK проще и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75]. Недавно была введена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77].Однако эффективность этого хирургического вмешательства у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Список литературы

1. Шилдс М. Б. Прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 3–20. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шей Х. Г., Янофф М. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы. Архив офтальмологии . 1975. 93 (10): 963–970. DOI: 10.1001 / archopht.1975.01010020761004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Шилдс М. Б., Кэмпбелл Д. Г., Симмонс Р. Дж. Атрофия эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 85 (6): 749–759. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (14) 78101-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1994. 112 (12): 1601–1609. DOI: 10.1001 / archopht.1994.010

107034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Патель А., Кеньон К. Р., Херст Л. В. и др. Клинико-патологические особенности синдрома Чандлера. Обзор офтальмологии . 1983. 27 (5): 327–344. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (83)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Охаши Ю., Ямамото С., Нисида К. и др. Демонстрация ДНК вируса простого герпеса при идиопатической эндотелиопатии роговицы. Американский журнал офтальмологии . 1991. 112 (4): 419–423. DOI: 10.1016 / S0002-9394 (14) 76251-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Цай С., Ритч Р., Страус С. Э., Перри Х. Д., Сие Ф. Ю. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1990. 108 (11): 1572–1576. DOI: 10.1001 / archopht.1990.01070130074034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Лю Ю.-К., Ван И.-Дж., Ху Ф.-Р., Хунг П.-Т., Чанг Х.-В. Клинические и зеркально-микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Японский офтальмологический журнал . 2001. 45 (3): 281–287. DOI: 10.1016 / s0021-5155 (00) 00383-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства . 1985. 104 (7): 766–774. [PubMed] [Google Scholar] 18. Херст Л. В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В. Р. Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (5): 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уилсон Р. С., Ропер-Холл М. Дж. Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток в нормальном глазу. Британский офтальмологический журнал .1982; 66 (8): 513–515. DOI: 10.1136 / bjo.66.8.513. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Тафт С. Дж., Костер Д. Дж. Эндотелий роговицы. Глаз . 1990. 4 (3): 389–424. DOI: 10,1038 / глаз.1990.53. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Херст Л. В., Куигли Х. А., Старк В. Дж., Шилдс М. Б. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия. Американский журнал офтальмологии . 1980. 89 (1): 11–21. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (80)

-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.Ли В. Р., Маршалл Г. Э., Киркнесс К. М. Аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Британский офтальмологический журнал . 1994. 78 (8): 624–631. DOI: 10.1136 / bjo.78.8.624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К. О морфологии клеток задней роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 1991. 10 (3): 233–243. DOI: 10.1097 / 00003226-19

00-00009.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Куигли Х. А., Форстер Р. Ф. Гистопатология роговицы и радужной оболочки при синдроме Чандлера. Архив офтальмологии . 1978; 96 (10): 1878–1882. DOI: 10.1001 / archopht.1978.030382018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Херст Л. В., Грин В. Р., Луккенбах М., де ла Круз З., Старк В. Дж. Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чандлера. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1983. 24 (5): 603–611. [PubMed] [Google Scholar] 26.Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Британский офтальмологический журнал . 1980. 64 (6): 446–452. DOI: 10.1136 / bjo.64.6.446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Борн В. М., Брубакер Р. Ф. Снижение проницаемости эндотелия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 1982. 89 (6): 591–595. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (82) 34745-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Минковски Дж. С., Бартельс С. П., Делори Ф. С., Ли С. Р., Кеньон К. Р., Нойфельд А. Х. Функция и структура эндотелия роговицы после крио-травмы у кролика. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1984. 25 (12): 1416–1425. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт Дж. Л. младший, Грин В. Р. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1997. 38 (9): 1896–1901. [PubMed] [Google Scholar] 31.Крамер Т. Р., Гроссниклаус Х. Э., Виньесваран Н., Варинг Г. О., Козарский А. Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1992. 33 (13): 3581–3585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леви С. Г., Маккартни А. С. Э., Багхай М. Х., Барретт М. К., Мосс Дж. Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ICE-клетки. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (13): 2592–2601.[PubMed] [Google Scholar] 33. Салим С., Шилдс М. Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. Журнал детской офтальмологии и косоглазия . 2006. 43 (5): 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан В., Ван К., Чжан К., Сунь С., Чжан Ю., Ву З. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка. Глазная наука . 2013. 28 (3): 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 35. Уилсон М.С., Шилдс М.Б. Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1989. 107 (10): 1465–1468. DOI: 10.1001 / archopht.1989.01070020539035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Лихтер П. Р. Спектр синдрома Чандлера: часто упускаемая из виду причина односторонней глаукомы. Офтальмология . 1978. 85 (3): 245–251. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (78) 35677-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Le Q.-H., Sun X.-H., Xu J.-J. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Международная офтальмология .2009. 29 (1): 11–18. DOI: 10.1007 / s10792-007-9187-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Чиу А. Г.-Й., Кауфман С. С., Бойерман Р. В., Охта Т., Яйлали В., Кауфман Х. Э. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Британский офтальмологический журнал . 1999. 83 (6): 697–702. DOI: 10.1136 / bjo.83.6.697. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Le Q.-H., Xu J.-J., Sun X.-H., Zheng T.-Y. Морфологические изменения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме под конфокальной микроскопией. Китайский офтальмологический журнал . 2008. 44 (11): 987–992. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пецци П. П., Маренко М., Козими П., Маннино Г., Яннетти Л. Прогресс эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученный с помощью конфокальной микроскопии и ультразвуковой биомикроскопии: отчет о болезни за 5 лет. Роговица . 2009. 28 (1): 99–102. DOI: 10.1097 / ico.0b013e3181822579. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Дада Т., Гадиа Р., Шарма А. и др. Ультразвуковая биомикроскопия при глаукоме. Обзор офтальмологии .2011. 56 (5): 433–450. DOI: 10.1016 / j.survophthal.2011.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Чжан М., Чен Дж., Лян Л., Латиес А. М., Лю З. Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Британский офтальмологический журнал . 2006. 90 (1): 64–69. DOI: 10.1136 / bjo.2005.074864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Скудери Г. Л., Чезарео М., Пердикки А., Рекуперо С. М. Стандартная автоматическая периметрия и алгоритмы для мониторинга прогрессирования глаукомы. Прогресс в исследованиях мозга . 2008. 173: 77–99. DOI: 10.1016 / s0079-6123 (08) 01107-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Истер М., Пердикки А., Каприс Э., Синискалько А., Калабрия Г., Рекуперо С. М. Сравнение моделей дискриминантного анализа и «шкалы вероятности глаукомы» для обнаружения глаукоматозных изменений головки зрительного нерва. Журнал глаукомы . 2008. 17 (7): 535–540. DOI: 10.1097 / ijg.0b013e3181622568. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лукас-Гласс Т. К., Барац К. Х., Нельсон Л. Р., Ходж Д. О., Борн В. М. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1997. 115 (1): 40–44. DOI: 10.1001 / archopht.1997.01100150042006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю З., Чжан М., Чен Дж. И др. Контралатеральный глаз у пациентов с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Китайский офтальмологический журнал . 2002. 38 (1): 16–20. [PubMed] [Google Scholar] 47. Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. Журнал глаукомы . 1996. 5 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лобо А.-М., Ри Д. Дж. Отсроченный интервал поражения второго глаза у пациента мужского пола с двусторонним синдромом Чандлера. Британский офтальмологический журнал . 2012. 96 (1): 134–147. DOI: 10.1136 / bjo.2009.177931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Андерсон Н. Дж., Бадави Д. Ю., Гроссниклаус Х.Э., Стултинг Р. Д. Задняя полиморфная мембранная дистрофия с перекрывающимися признаками иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 2001. 119 (4): 624–625. DOI: 10.1001 / archopht.119.4.624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Хидаят А.А., Кокерхэм Г.С. Эпителиальная метаплазия эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. Роговица . 2006. 25 (8): 956–959. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000228786.84581.ee. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Шеппард Дж.Д., младший, Латтанцио Ф. А., младший, Уильямс П. Б., Митрев П. В., Аллен Р. С. Конфокальная микроскопия, используемая в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера. Роговица . 2005. 24 (2): 227–229. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000141233.41343.d4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Лагановски Х. С., Шеррард Э. С., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Британский офтальмологический журнал .1991. 75 (4): 212–216. DOI: 10.1136 / bjo.75.4.212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шилдс М. Б. Аксенфельд-Ригер и иридокорнеальные эндотелиальные синдромы: два спектра заболеваний с поразительными сходствами и различиями. Журнал глаукомы . 2001; 10 (5): S36 – S38. DOI: 10.1097 / 00061198-200110001-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Вайс Дж. С., Демартини Д., Браун Р., Форстер Р. К. Зеркальная микроскопия при аниридиях. Роговица . 1987. 6 (1): 27–31. DOI: 10.1097 / 00003226-198706010-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Рикетта А., Джустини С., Рекуперо С. М. и др. Узелки Лиша радужки при нейрофиброматозе 1 типа. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 2004. 18 (3): 342–344. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2004.00915.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Шилдс К. Л., Шилдс М. В., Вилория В., Перлштейн Х., Сэй Э. А. Т., Шилдс Дж. А. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром, маскирующийся под меланому радужной оболочки в 71 случае. Архив офтальмологии . 2011. 129 (8): 1023–1029. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2011.70. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистан . 2014; 24: S112 – S114. [PubMed] [Google Scholar] 58. Палочка М., Гилберт С. М., Лизеганг Т. Дж. Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Американский журнал офтальмологии . 1999. 127 (5): 602–604. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (99) 00050-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1988. 106 (2): 199–201. DOI: 10.1001 / archopht.1988.01060130209027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Ланцл И. М., Уилсон Р. П., Дадли Д., Аугсбургер Дж. Дж., Асланидес И. М., Спет Г. Л. Результат трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 2000. 107 (2): 295–297. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00077-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Райт М. М., Граевски А. Л., Кристол С. М., Пэрриш Р. К. 5-фторурацил после трабекулэктомии и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология . 1991. 98 (3): 314–316. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (91) 32294-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Доу Э. А., Буденц Д. Л., Гедде С. Дж., Имами Н. Р. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология .2001. 108 (10): 1789–1795. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (01) 00725-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Ким Д. К., Асланидес И. М., Шмидт К. М., младший, Спет Г. Л., Уилсон Р. П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология . 1999. 106 (5): 1030–1034. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00529-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Шилдс М. Б., Маккракен Дж. С., Клинтворт Г. К., Кэмпбелл Д. Г. Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология . 1979. 86 (8): 1533–1548. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (79) 35384-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Бакстон Дж. Н., Лэш Р. С. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Американский журнал офтальмологии . 1984. 98 (3): 297–301. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (84) -2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кроуфорд Дж. Дж., Салтинг Р. Д., Кавана Х. Д., Уоринг Г. О., III. Проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 1989. 8 (1): 34–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Чанг П. С. Т., Сунг Х. К., Коуто М. Ф., Мейер Р. Ф., Шугар А. Прогноз при проникающей кератопластике при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Рефракционная хирургия и хирургия роговицы . 1993. 9 (2): 129–132. [PubMed] [Google Scholar] 68. ДеБрофф Б. М., Тофт Р. А. Хирургические результаты проникающей кератопластики при атрофии эссенциальной радужки. Журнал рефракционной и роговичной хирургии . 1994. 10 (4): 428–432. [PubMed] [Google Scholar] 69.Алвим П. Д. Т. С., Коэн Э. Дж., Рапуано К. Дж. И др. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 2001. 20 (2): 134–140. DOI: 10.1097 / 00003226-200103000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Прайс М.О., Прайс Ф.У., мл. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 2007. 26 (4): 493–497. DOI: 10.1097 / ICO.0b013e318030d274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Терри М. А., Оусли П.J. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика: острота зрения, астигматизм и выживаемость эндотелия в большой проспективной серии. Офтальмология . 2005. 112 (9): 1541–1548. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2005.03.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бахар И., Кайзерман И., Байс Ю., Рутман Д. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры и визуализация для офтальмологической хирургии . 2008. 39 (1): 54–56. DOI: 10.3928 / 15428877-20080101-01. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73.Кимионис Г. Д., Контадакис Г. А., Агорогианнис Г. И., Беннетт М., Ангелиду Ф. Десцемет-автоматическая эндотелиальная кератопластика в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Европейский журнал офтальмологии . 2011. 21 (4): 495–497. DOI: 10.5301 / ejo.2010.6210. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Прайс М.О., Прайс Ф.У., младший эндотелиальная кератопластика Десцемета. Текущее мнение в офтальмологии . 2007. 18 (4): 290–294. DOI: 10.1097 / ICU.0b013e3281a4775b.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Хуанг Т., Ван Ю., Цзи А., Гао Н., Чен Дж. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз. Архив офтальмологии . 2009. 127 (1): 33–36. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2008.537. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Yoeruek E., Bayyoud T., Röck D., Szurman P., Bartz-Schmidt K.-U. Клинические результаты после эндотелиальной кератопластики десцеметной мембраны. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde .2012. 229 (6): 615–619. DOI: 10.1055 / с-0032-1312913. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Велдман П. Б., Терри М. А., Страйко М. Д. Новые показания к автоматизированной эндотелиальной кератопластике по десцемету. Текущее мнение в офтальмологии . 2014. 25 (4): 306–311. DOI: 10.1097 / ICU.0000000000000073. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Хнг К., Снайдер М. Э. Реконструкция радужной оболочки глаза с помощью многосекционного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии .2005. 31 (11): 2051–2054. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2005.04.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Biomed Res Int. 2015; 2015: 763093.

, 1 , * , 2 , 3 , 4 , 1 и 1

Marta Sacchetti

1 Отделение роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Флавио Мантелли

2 Департамент биологии, Колледж науки и технологий, Университет Темпл, 1900 Н.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

Marco Marenco

3 Кафедра органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

Илария Макки

4 Кафедра офтальмологии лагеря офтальмологии -Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Rome, Italy

Oriella Ambrosio

1 Отделение поверхности роговицы и глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Паоло Рама

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

2 Отделение биологии, колледж науки и технологий, университет Темпл, 1900 г.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

3 Департамент органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

4 Кафедра офтальмологии, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Рим, Италия

Академический редактор: Ахим Лангенбухер

Поступила в редакцию 27 марта 2015 г .; Пересмотрено 2 июля 2015 г .; Принято 26 июля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки. Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера.Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Клинический анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию, необходимы для постановки диагноза. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры. Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы.Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734, доступное по адресу http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734), характеризующееся пролиферативным структурные аномалии эндотелия роговицы, прогрессирующая обструкция иридокорнеального угла и аномалии радужной оболочки, такие как атрофия и образование отверстий [1].Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6].Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7]. Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенетические механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется спорадически; он обычно односторонний и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства при этих состояниях имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС все еще в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Патель и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными расстройствами, предполагая, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой влаге у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод наконец позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и в образцах водянистой влаги от пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также выполнили ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на здоровом глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая на сегодняшний день остается частично неизвестной.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют кзади за линию Швальбе, чтобы заблокировать иридокорнеальный угол, в переднюю камеру, чтобы покрыть радужку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.В качестве альтернативы, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями при визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ДВС: обследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с клетками ICE, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки заменяют вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Он позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая изображения in vivo всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиально-подобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, следует иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать с помощью гониоскопии, и состояние пациентов можно спутать с более распространенной открытоугольной глаукомой. . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили об UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными субъектами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, тогда как PAS были менее выражены. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае, у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследования поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, имеется по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС ().Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение в течение 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки ().

Таблица 1

Клинические особенности различных подтипов синдрома ДВС.

Радужная оболочка Зрачок Роговица Угол передней камеры
Синдром Чандлера Зоны атрофии Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужной оболочки Отверстие на всю толщину Поликория Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать Передняя периферическая синехия 3
Синдром Когана-Риза Узелки и атрофия радужки Изменения нечастые Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать
-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Лагановски Х. С., Мьюир М. Г. К., Хитчингс Р. А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1992. 110 (3): 346–350. DOI: 10.1001 / archopht.1992.01080150044025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1979. 97 (11): 2104–2111. DOI: 10.1001 / archopht.1979.01020020422002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Harms C. Einseitige spontone Liickenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde . 1903; 41: 522–528. [Google Scholar] 5. Lohelein H. Ztur Kenntnis der essentiellen fortschreitenideni Irisatrophie Illit Lochbildung unld Glaukom. Клин Монбл Augenheilkd Augenarztl Fortbild . 1951; 118: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чандлер П. А. Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Американский журнал офтальмологии . 1956. 41 (4): 607–615. DOI: 10,1016 / 0002-9394 (56)

-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Кэмпбелл Д. Г., Шилдс М. Б., Смит Т. Р. Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 86 (3): 317–324. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (78)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коган Д. Г., Риз А. Б. Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Документа офтальмологическая . 1969; 26 (1): 424–433. DOI: 10.1007 / bf03186675. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Янов М. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 1-2. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
с ранней атрофией эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Прогрессирующая периферическая 8 периферическая передняя синус. характеризуется выраженной атрофией радужки и образованием отверстий, которые могут быть двух различных подтипов: отверстия растяжения, возникающие в результате истончения радужной оболочки по другую сторону от направления зрачкового искажения, и отверстия плавления, в которых ткань радужки исчезает без предварительного признаки ишемии тканей ().Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

Два пациента с эссенциальной атрофией радужки с обширной атрофией радужной оболочки и периферическими передними синехиями (a, b) и отеком роговицы (b).

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и заболевание чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, могут наблюдаться области атрофии радужки, но обычно никогда не приводят к полному отверстию радужной оболочки ().Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Пациентка с синдромом Чандлера и глаукомой правого глаза с умеренным отеком роговицы (a), поликорией (b) и периферическими передними синехиями. 7 лет назад перенесла трабекулэктомию. Острота зрения правого глаза 0,2 десятичной единицы.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости.Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях болезни, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышесказанного может показаться, что диагноз различных синдромов ДВС довольно прост, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни.Как будет подробно обсуждено позже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно связано не с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в контралатеральном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1]. Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные нарушения роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужной оболочки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50]. Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, поскольку это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не показывает изменения передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько признаков, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49]. Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос.Однако, вероятно, наиболее очевидным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера. Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток.Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что у Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными, часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени. Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное ее отсутствие, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии.Фактически, оба заболевания могут быть осложнены глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток. Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужной оболочки и саркоидоз.Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена показывает пигментные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55]. Наличие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза ВПГ в патогенезе синдрома ДВС предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12]. Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно, роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы. Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль ВПГ в синдромах ДВС не исключена полностью, простагландины следует применять с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ДВС, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58].В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11]. В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операции по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показали меньшую эффективность, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59].Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС. Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62].В этом исследовании также сообщалось, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62]. Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны в месте фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий уровень успеха около 70% через 1 год, из 70 % до 40% через 3 года и 53% через 5 лет [62, 63].В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов требовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку, чтобы обеспечить возможность изменения положения в будущем, и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] .Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень сложен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли.Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения и с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ICE; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой. Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK.Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней недостаточности трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента. В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 году М.О.Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы. Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK.Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73]. Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента.DSEK проще и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75]. Недавно была введена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77].Однако эффективность этого хирургического вмешательства у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Список литературы

1. Шилдс М. Б. Прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 3–20. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шей Х. Г., Янофф М. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы. Архив офтальмологии . 1975. 93 (10): 963–970. DOI: 10.1001 / archopht.1975.01010020761004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Шилдс М. Б., Кэмпбелл Д. Г., Симмонс Р. Дж. Атрофия эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 85 (6): 749–759. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (14) 78101-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1994. 112 (12): 1601–1609. DOI: 10.1001 / archopht.1994.010

107034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Патель А., Кеньон К. Р., Херст Л. В. и др. Клинико-патологические особенности синдрома Чандлера. Обзор офтальмологии . 1983. 27 (5): 327–344. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (83)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Охаши Ю., Ямамото С., Нисида К. и др. Демонстрация ДНК вируса простого герпеса при идиопатической эндотелиопатии роговицы. Американский журнал офтальмологии . 1991. 112 (4): 419–423. DOI: 10.1016 / S0002-9394 (14) 76251-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Цай С., Ритч Р., Страус С. Э., Перри Х. Д., Сие Ф. Ю. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1990. 108 (11): 1572–1576. DOI: 10.1001 / archopht.1990.01070130074034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Лю Ю.-К., Ван И.-Дж., Ху Ф.-Р., Хунг П.-Т., Чанг Х.-В. Клинические и зеркально-микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Японский офтальмологический журнал . 2001. 45 (3): 281–287. DOI: 10.1016 / s0021-5155 (00) 00383-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства . 1985. 104 (7): 766–774. [PubMed] [Google Scholar] 18. Херст Л. В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В. Р. Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (5): 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уилсон Р. С., Ропер-Холл М. Дж. Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток в нормальном глазу. Британский офтальмологический журнал .1982; 66 (8): 513–515. DOI: 10.1136 / bjo.66.8.513. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Тафт С. Дж., Костер Д. Дж. Эндотелий роговицы. Глаз . 1990. 4 (3): 389–424. DOI: 10,1038 / глаз.1990.53. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Херст Л. В., Куигли Х. А., Старк В. Дж., Шилдс М. Б. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия. Американский журнал офтальмологии . 1980. 89 (1): 11–21. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (80)

-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.Ли В. Р., Маршалл Г. Э., Киркнесс К. М. Аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Британский офтальмологический журнал . 1994. 78 (8): 624–631. DOI: 10.1136 / bjo.78.8.624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К. О морфологии клеток задней роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 1991. 10 (3): 233–243. DOI: 10.1097 / 00003226-19

00-00009.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Куигли Х. А., Форстер Р. Ф. Гистопатология роговицы и радужной оболочки при синдроме Чандлера. Архив офтальмологии . 1978; 96 (10): 1878–1882. DOI: 10.1001 / archopht.1978.030382018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Херст Л. В., Грин В. Р., Луккенбах М., де ла Круз З., Старк В. Дж. Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чандлера. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1983. 24 (5): 603–611. [PubMed] [Google Scholar] 26.Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Британский офтальмологический журнал . 1980. 64 (6): 446–452. DOI: 10.1136 / bjo.64.6.446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Борн В. М., Брубакер Р. Ф. Снижение проницаемости эндотелия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 1982. 89 (6): 591–595. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (82) 34745-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Минковски Дж. С., Бартельс С. П., Делори Ф. С., Ли С. Р., Кеньон К. Р., Нойфельд А. Х. Функция и структура эндотелия роговицы после крио-травмы у кролика. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1984. 25 (12): 1416–1425. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт Дж. Л. младший, Грин В. Р. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1997. 38 (9): 1896–1901. [PubMed] [Google Scholar] 31.Крамер Т. Р., Гроссниклаус Х. Э., Виньесваран Н., Варинг Г. О., Козарский А. Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1992. 33 (13): 3581–3585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леви С. Г., Маккартни А. С. Э., Багхай М. Х., Барретт М. К., Мосс Дж. Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ICE-клетки. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (13): 2592–2601.[PubMed] [Google Scholar] 33. Салим С., Шилдс М. Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. Журнал детской офтальмологии и косоглазия . 2006. 43 (5): 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан В., Ван К., Чжан К., Сунь С., Чжан Ю., Ву З. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка. Глазная наука . 2013. 28 (3): 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 35. Уилсон М.С., Шилдс М.Б. Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1989. 107 (10): 1465–1468. DOI: 10.1001 / archopht.1989.01070020539035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Лихтер П. Р. Спектр синдрома Чандлера: часто упускаемая из виду причина односторонней глаукомы. Офтальмология . 1978. 85 (3): 245–251. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (78) 35677-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Le Q.-H., Sun X.-H., Xu J.-J. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Международная офтальмология .2009. 29 (1): 11–18. DOI: 10.1007 / s10792-007-9187-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Чиу А. Г.-Й., Кауфман С. С., Бойерман Р. В., Охта Т., Яйлали В., Кауфман Х. Э. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Британский офтальмологический журнал . 1999. 83 (6): 697–702. DOI: 10.1136 / bjo.83.6.697. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Le Q.-H., Xu J.-J., Sun X.-H., Zheng T.-Y. Морфологические изменения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме под конфокальной микроскопией. Китайский офтальмологический журнал . 2008. 44 (11): 987–992. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пецци П. П., Маренко М., Козими П., Маннино Г., Яннетти Л. Прогресс эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученный с помощью конфокальной микроскопии и ультразвуковой биомикроскопии: отчет о болезни за 5 лет. Роговица . 2009. 28 (1): 99–102. DOI: 10.1097 / ico.0b013e3181822579. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Дада Т., Гадиа Р., Шарма А. и др. Ультразвуковая биомикроскопия при глаукоме. Обзор офтальмологии .2011. 56 (5): 433–450. DOI: 10.1016 / j.survophthal.2011.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Чжан М., Чен Дж., Лян Л., Латиес А. М., Лю З. Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Британский офтальмологический журнал . 2006. 90 (1): 64–69. DOI: 10.1136 / bjo.2005.074864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Скудери Г. Л., Чезарео М., Пердикки А., Рекуперо С. М. Стандартная автоматическая периметрия и алгоритмы для мониторинга прогрессирования глаукомы. Прогресс в исследованиях мозга . 2008. 173: 77–99. DOI: 10.1016 / s0079-6123 (08) 01107-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Истер М., Пердикки А., Каприс Э., Синискалько А., Калабрия Г., Рекуперо С. М. Сравнение моделей дискриминантного анализа и «шкалы вероятности глаукомы» для обнаружения глаукоматозных изменений головки зрительного нерва. Журнал глаукомы . 2008. 17 (7): 535–540. DOI: 10.1097 / ijg.0b013e3181622568. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лукас-Гласс Т. К., Барац К. Х., Нельсон Л. Р., Ходж Д. О., Борн В. М. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1997. 115 (1): 40–44. DOI: 10.1001 / archopht.1997.01100150042006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю З., Чжан М., Чен Дж. И др. Контралатеральный глаз у пациентов с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Китайский офтальмологический журнал . 2002. 38 (1): 16–20. [PubMed] [Google Scholar] 47. Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. Журнал глаукомы . 1996. 5 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лобо А.-М., Ри Д. Дж. Отсроченный интервал поражения второго глаза у пациента мужского пола с двусторонним синдромом Чандлера. Британский офтальмологический журнал . 2012. 96 (1): 134–147. DOI: 10.1136 / bjo.2009.177931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Андерсон Н. Дж., Бадави Д. Ю., Гроссниклаус Х.Э., Стултинг Р. Д. Задняя полиморфная мембранная дистрофия с перекрывающимися признаками иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 2001. 119 (4): 624–625. DOI: 10.1001 / archopht.119.4.624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Хидаят А.А., Кокерхэм Г.С. Эпителиальная метаплазия эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. Роговица . 2006. 25 (8): 956–959. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000228786.84581.ee. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Шеппард Дж.Д., младший, Латтанцио Ф. А., младший, Уильямс П. Б., Митрев П. В., Аллен Р. С. Конфокальная микроскопия, используемая в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера. Роговица . 2005. 24 (2): 227–229. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000141233.41343.d4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Лагановски Х. С., Шеррард Э. С., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Британский офтальмологический журнал .1991. 75 (4): 212–216. DOI: 10.1136 / bjo.75.4.212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шилдс М. Б. Аксенфельд-Ригер и иридокорнеальные эндотелиальные синдромы: два спектра заболеваний с поразительными сходствами и различиями. Журнал глаукомы . 2001; 10 (5): S36 – S38. DOI: 10.1097 / 00061198-200110001-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Вайс Дж. С., Демартини Д., Браун Р., Форстер Р. К. Зеркальная микроскопия при аниридиях. Роговица . 1987. 6 (1): 27–31. DOI: 10.1097 / 00003226-198706010-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Рикетта А., Джустини С., Рекуперо С. М. и др. Узелки Лиша радужки при нейрофиброматозе 1 типа. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 2004. 18 (3): 342–344. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2004.00915.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Шилдс К. Л., Шилдс М. В., Вилория В., Перлштейн Х., Сэй Э. А. Т., Шилдс Дж. А. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром, маскирующийся под меланому радужной оболочки в 71 случае. Архив офтальмологии . 2011. 129 (8): 1023–1029. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2011.70. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистан . 2014; 24: S112 – S114. [PubMed] [Google Scholar] 58. Палочка М., Гилберт С. М., Лизеганг Т. Дж. Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Американский журнал офтальмологии . 1999. 127 (5): 602–604. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (99) 00050-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1988. 106 (2): 199–201. DOI: 10.1001 / archopht.1988.01060130209027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Ланцл И. М., Уилсон Р. П., Дадли Д., Аугсбургер Дж. Дж., Асланидес И. М., Спет Г. Л. Результат трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 2000. 107 (2): 295–297. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00077-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Райт М. М., Граевски А. Л., Кристол С. М., Пэрриш Р. К. 5-фторурацил после трабекулэктомии и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология . 1991. 98 (3): 314–316. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (91) 32294-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Доу Э. А., Буденц Д. Л., Гедде С. Дж., Имами Н. Р. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология .2001. 108 (10): 1789–1795. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (01) 00725-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Ким Д. К., Асланидес И. М., Шмидт К. М., младший, Спет Г. Л., Уилсон Р. П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология . 1999. 106 (5): 1030–1034. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00529-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Шилдс М. Б., Маккракен Дж. С., Клинтворт Г. К., Кэмпбелл Д. Г. Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология . 1979. 86 (8): 1533–1548. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (79) 35384-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Бакстон Дж. Н., Лэш Р. С. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Американский журнал офтальмологии . 1984. 98 (3): 297–301. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (84) -2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кроуфорд Дж. Дж., Салтинг Р. Д., Кавана Х. Д., Уоринг Г. О., III. Проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 1989. 8 (1): 34–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Чанг П. С. Т., Сунг Х. К., Коуто М. Ф., Мейер Р. Ф., Шугар А. Прогноз при проникающей кератопластике при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Рефракционная хирургия и хирургия роговицы . 1993. 9 (2): 129–132. [PubMed] [Google Scholar] 68. ДеБрофф Б. М., Тофт Р. А. Хирургические результаты проникающей кератопластики при атрофии эссенциальной радужки. Журнал рефракционной и роговичной хирургии . 1994. 10 (4): 428–432. [PubMed] [Google Scholar] 69.Алвим П. Д. Т. С., Коэн Э. Дж., Рапуано К. Дж. И др. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 2001. 20 (2): 134–140. DOI: 10.1097 / 00003226-200103000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Прайс М.О., Прайс Ф.У., мл. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 2007. 26 (4): 493–497. DOI: 10.1097 / ICO.0b013e318030d274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Терри М. А., Оусли П.J. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика: острота зрения, астигматизм и выживаемость эндотелия в большой проспективной серии. Офтальмология . 2005. 112 (9): 1541–1548. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2005.03.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бахар И., Кайзерман И., Байс Ю., Рутман Д. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры и визуализация для офтальмологической хирургии . 2008. 39 (1): 54–56. DOI: 10.3928 / 15428877-20080101-01. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73.Кимионис Г. Д., Контадакис Г. А., Агорогианнис Г. И., Беннетт М., Ангелиду Ф. Десцемет-автоматическая эндотелиальная кератопластика в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Европейский журнал офтальмологии . 2011. 21 (4): 495–497. DOI: 10.5301 / ejo.2010.6210. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Прайс М.О., Прайс Ф.У., младший эндотелиальная кератопластика Десцемета. Текущее мнение в офтальмологии . 2007. 18 (4): 290–294. DOI: 10.1097 / ICU.0b013e3281a4775b.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Хуанг Т., Ван Ю., Цзи А., Гао Н., Чен Дж. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз. Архив офтальмологии . 2009. 127 (1): 33–36. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2008.537. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Yoeruek E., Bayyoud T., Röck D., Szurman P., Bartz-Schmidt K.-U. Клинические результаты после эндотелиальной кератопластики десцеметной мембраны. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde .2012. 229 (6): 615–619. DOI: 10.1055 / с-0032-1312913. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Велдман П. Б., Терри М. А., Страйко М. Д. Новые показания к автоматизированной эндотелиальной кератопластике по десцемету. Текущее мнение в офтальмологии . 2014. 25 (4): 306–311. DOI: 10.1097 / ICU.0000000000000073. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Хнг К., Снайдер М. Э. Реконструкция радужной оболочки глаза с помощью многосекционного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии .2005. 31 (11): 2051–2054. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2005.04.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Biomed Res Int. 2015; 2015: 763093.

, 1 , * , 2 , 3 , 4 , 1 и 1

Marta Sacchetti

1 Отделение роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Флавио Мантелли

2 Департамент биологии, Колледж науки и технологий, Университет Темпл, 1900 Н.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

Marco Marenco

3 Кафедра органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

Илария Макки

4 Кафедра офтальмологии лагеря офтальмологии -Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Rome, Italy

Oriella Ambrosio

1 Отделение поверхности роговицы и глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

Паоло Рама

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

1 Блок роговицы и поверхности глаза, Ospedale San Raffaele IRCCS, Via Olgettina 60, 20132 Милан, Италия

2 Отделение биологии, колледж науки и технологий, университет Темпл, 1900 г.12 Street, Philadelphia, PA 19122, USA

3 Департамент органов чувств, Университет Сапиенца, Viale del Policlinico 155, 00186 Рим, Италия

4 Кафедра офтальмологии, Campus Bio-Medico University, Via Alvaro del Portillo 200, 00128 Рим, Италия

Академический редактор: Ахим Лангенбухер

Поступила в редакцию 27 марта 2015 г .; Пересмотрено 2 июля 2015 г .; Принято 26 июля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки. Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера.Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Клинический анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию, необходимы для постановки диагноза. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры. Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы.Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734, доступное по адресу http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734), характеризующееся пролиферативным структурные аномалии эндотелия роговицы, прогрессирующая обструкция иридокорнеального угла и аномалии радужной оболочки, такие как атрофия и образование отверстий [1].Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6].Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7]. Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенетические механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется спорадически; он обычно односторонний и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства при этих состояниях имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС все еще в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Патель и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными расстройствами, предполагая, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой влаге у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод наконец позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и в образцах водянистой влаги от пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также выполнили ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на здоровом глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая на сегодняшний день остается частично неизвестной.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют кзади за линию Швальбе, чтобы заблокировать иридокорнеальный угол, в переднюю камеру, чтобы покрыть радужку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.В качестве альтернативы, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями при визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ДВС: обследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с клетками ICE, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки заменяют вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Он позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая изображения in vivo всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиально-подобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, следует иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать с помощью гониоскопии, и состояние пациентов можно спутать с более распространенной открытоугольной глаукомой. . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили об UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными субъектами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, тогда как PAS были менее выражены. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае, у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследования поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, имеется по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС ().Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение в течение 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки ().

Таблица 1

Клинические особенности различных подтипов синдрома ДВС.

Радужная оболочка Зрачок Роговица Угол передней камеры
Синдром Чандлера Зоны атрофии Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужной оболочки Отверстие на всю толщину Поликория Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать Передняя периферическая синехия 3
Синдром Когана-Риза Узелки и атрофия радужки Изменения нечастые Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать
-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Лагановски Х. С., Мьюир М. Г. К., Хитчингс Р. А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1992. 110 (3): 346–350. DOI: 10.1001 / archopht.1992.01080150044025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1979. 97 (11): 2104–2111. DOI: 10.1001 / archopht.1979.01020020422002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Harms C. Einseitige spontone Liickenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde . 1903; 41: 522–528. [Google Scholar] 5. Lohelein H. Ztur Kenntnis der essentiellen fortschreitenideni Irisatrophie Illit Lochbildung unld Glaukom. Клин Монбл Augenheilkd Augenarztl Fortbild . 1951; 118: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чандлер П. А. Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Американский журнал офтальмологии . 1956. 41 (4): 607–615. DOI: 10,1016 / 0002-9394 (56)

-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Кэмпбелл Д. Г., Шилдс М. Б., Смит Т. Р. Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 86 (3): 317–324. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (78)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коган Д. Г., Риз А. Б. Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Документа офтальмологическая . 1969; 26 (1): 424–433. DOI: 10.1007 / bf03186675. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Янов М. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 1-2. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
с ранней атрофией эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Прогрессирующая периферическая 8 периферическая передняя синус. характеризуется выраженной атрофией радужки и образованием отверстий, которые могут быть двух различных подтипов: отверстия растяжения, возникающие в результате истончения радужной оболочки по другую сторону от направления зрачкового искажения, и отверстия плавления, в которых ткань радужки исчезает без предварительного признаки ишемии тканей ().Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

Два пациента с эссенциальной атрофией радужки с обширной атрофией радужной оболочки и периферическими передними синехиями (a, b) и отеком роговицы (b).

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и заболевание чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, могут наблюдаться области атрофии радужки, но обычно никогда не приводят к полному отверстию радужной оболочки ().Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Пациентка с синдромом Чандлера и глаукомой правого глаза с умеренным отеком роговицы (a), поликорией (b) и периферическими передними синехиями. 7 лет назад перенесла трабекулэктомию. Острота зрения правого глаза 0,2 десятичной единицы.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости.Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях болезни, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышесказанного может показаться, что диагноз различных синдромов ДВС довольно прост, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни.Как будет подробно обсуждено позже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно связано не с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в контралатеральном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1]. Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные нарушения роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужной оболочки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50]. Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, поскольку это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не показывает изменения передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько признаков, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49]. Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос.Однако, вероятно, наиболее очевидным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера. Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток.Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что у Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными, часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени. Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное ее отсутствие, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии.Фактически, оба заболевания могут быть осложнены глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток. Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужной оболочки и саркоидоз.Нейрофиброматоз фон Реклингхаузена показывает пигментные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55]. Наличие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза ВПГ в патогенезе синдрома ДВС предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12]. Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно, роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы. Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль ВПГ в синдромах ДВС не исключена полностью, простагландины следует применять с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ДВС, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58].В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11]. В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операции по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показали меньшую эффективность, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59].Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС. Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62].В этом исследовании также сообщалось, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62]. Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны в месте фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий уровень успеха около 70% через 1 год, из 70 % до 40% через 3 года и 53% через 5 лет [62, 63].В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов требовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку, чтобы обеспечить возможность изменения положения в будущем, и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] .Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень сложен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли.Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения и с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ICE; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой. Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK.Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней недостаточности трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента. В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 году М.О.Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы. Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK.Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73]. Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента.DSEK проще и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75]. Недавно была введена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77].Однако эффективность этого хирургического вмешательства у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Список литературы

1. Шилдс М. Б. Прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 3–20. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)
-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 10. Шей Х. Г., Янофф М. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы. Архив офтальмологии . 1975. 93 (10): 963–970. DOI: 10.1001 / archopht.1975.01010020761004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Шилдс М. Б., Кэмпбелл Д. Г., Симмонс Р. Дж. Атрофия эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 85 (6): 749–759. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (14) 78101-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1994. 112 (12): 1601–1609. DOI: 10.1001 / archopht.1994.010

107034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Патель А., Кеньон К. Р., Херст Л. В. и др. Клинико-патологические особенности синдрома Чандлера. Обзор офтальмологии . 1983. 27 (5): 327–344. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (83)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Охаши Ю., Ямамото С., Нисида К. и др. Демонстрация ДНК вируса простого герпеса при идиопатической эндотелиопатии роговицы. Американский журнал офтальмологии . 1991. 112 (4): 419–423. DOI: 10.1016 / S0002-9394 (14) 76251-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15. Цай С., Ритч Р., Страус С. Э., Перри Х. Д., Сие Ф. Ю. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1990. 108 (11): 1572–1576. DOI: 10.1001 / archopht.1990.01070130074034. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Лю Ю.-К., Ван И.-Дж., Ху Ф.-Р., Хунг П.-Т., Чанг Х.-В. Клинические и зеркально-микроскопические проявления иридокорнеального эндотелиального синдрома. Японский офтальмологический журнал . 2001. 45 (3): 281–287. DOI: 10.1016 / s0021-5155 (00) 00383-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Труды офтальмологических обществ Соединенного Королевства . 1985. 104 (7): 766–774. [PubMed] [Google Scholar] 18. Херст Л. В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В. Р. Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (5): 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 19. Уилсон Р. С., Ропер-Холл М. Дж. Влияние возраста на количество эндотелиальных клеток в нормальном глазу. Британский офтальмологический журнал .1982; 66 (8): 513–515. DOI: 10.1136 / bjo.66.8.513. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 20. Тафт С. Дж., Костер Д. Дж. Эндотелий роговицы. Глаз . 1990. 4 (3): 389–424. DOI: 10,1038 / глаз.1990.53. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 21. Херст Л. В., Куигли Х. А., Старк В. Дж., Шилдс М. Б. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия. Американский журнал офтальмологии . 1980. 89 (1): 11–21. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (80)

-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 22.Ли В. Р., Маршалл Г. Э., Киркнесс К. М. Аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Британский офтальмологический журнал . 1994. 78 (8): 624–631. DOI: 10.1136 / bjo.78.8.624. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 23. Шеррард Э. С., Франгулис М. А., Мьюир М. Г. К. О морфологии клеток задней роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 1991. 10 (3): 233–243. DOI: 10.1097 / 00003226-19

00-00009.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 24. Куигли Х. А., Форстер Р. Ф. Гистопатология роговицы и радужной оболочки при синдроме Чандлера. Архив офтальмологии . 1978; 96 (10): 1878–1882. DOI: 10.1001 / archopht.1978.030382018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 25. Херст Л. В., Грин В. Р., Луккенбах М., де ла Круз З., Старк В. Дж. Эпителиальные характеристики эндотелия при синдроме Чандлера. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1983. 24 (5): 603–611. [PubMed] [Google Scholar] 26.Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): наблюдения с помощью светового и электронного микроскопа. Британский офтальмологический журнал . 1980. 64 (6): 446–452. DOI: 10.1136 / bjo.64.6.446. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 27. Борн В. М., Брубакер Р. Ф. Снижение проницаемости эндотелия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 1982. 89 (6): 591–595. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (82) 34745-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 28.Минковски Дж. С., Бартельс С. П., Делори Ф. С., Ли С. Р., Кеньон К. Р., Нойфельд А. Х. Функция и структура эндотелия роговицы после крио-травмы у кролика. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1984. 25 (12): 1416–1425. [PubMed] [Google Scholar] 30. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт Дж. Л. младший, Грин В. Р. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1997. 38 (9): 1896–1901. [PubMed] [Google Scholar] 31.Крамер Т. Р., Гроссниклаус Х. Э., Виньесваран Н., Варинг Г. О., Козарский А. Экспрессия цитокератина в эндотелии роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1992. 33 (13): 3581–3585. [PubMed] [Google Scholar] 32. Леви С. Г., Маккартни А. С. Э., Багхай М. Х., Барретт М. К., Мосс Дж. Патология иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ICE-клетки. Исследовательская офтальмология и визуализация . 1995. 36 (13): 2592–2601.[PubMed] [Google Scholar] 33. Салим С., Шилдс М. Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. Журнал детской офтальмологии и косоглазия . 2006. 43 (5): 308–310. [PubMed] [Google Scholar] 34. Тан В., Ван К., Чжан К., Сунь С., Чжан Ю., Ву З. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у китайского ребенка. Глазная наука . 2013. 28 (3): 153–156. [PubMed] [Google Scholar] 35. Уилсон М.С., Шилдс М.Б. Сравнение клинических вариаций иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1989. 107 (10): 1465–1468. DOI: 10.1001 / archopht.1989.01070020539035. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 36. Лихтер П. Р. Спектр синдрома Чандлера: часто упускаемая из виду причина односторонней глаукомы. Офтальмология . 1978. 85 (3): 245–251. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (78) 35677-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 37. Le Q.-H., Sun X.-H., Xu J.-J. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Международная офтальмология .2009. 29 (1): 11–18. DOI: 10.1007 / s10792-007-9187-х. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 38. Чиу А. Г.-Й., Кауфман С. С., Бойерман Р. В., Охта Т., Яйлали В., Кауфман Х. Э. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Британский офтальмологический журнал . 1999. 83 (6): 697–702. DOI: 10.1136 / bjo.83.6.697. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 39. Le Q.-H., Xu J.-J., Sun X.-H., Zheng T.-Y. Морфологические изменения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме под конфокальной микроскопией. Китайский офтальмологический журнал . 2008. 44 (11): 987–992. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пецци П. П., Маренко М., Козими П., Маннино Г., Яннетти Л. Прогресс эссенциальной атрофии радужной оболочки, изученный с помощью конфокальной микроскопии и ультразвуковой биомикроскопии: отчет о болезни за 5 лет. Роговица . 2009. 28 (1): 99–102. DOI: 10.1097 / ico.0b013e3181822579. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 41. Дада Т., Гадиа Р., Шарма А. и др. Ультразвуковая биомикроскопия при глаукоме. Обзор офтальмологии .2011. 56 (5): 433–450. DOI: 10.1016 / j.survophthal.2011.04.004. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 42. Чжан М., Чен Дж., Лян Л., Латиес А. М., Лю З. Ультразвуковая биомикроскопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Британский офтальмологический журнал . 2006. 90 (1): 64–69. DOI: 10.1136 / bjo.2005.074864. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 43. Скудери Г. Л., Чезарео М., Пердикки А., Рекуперо С. М. Стандартная автоматическая периметрия и алгоритмы для мониторинга прогрессирования глаукомы. Прогресс в исследованиях мозга . 2008. 173: 77–99. DOI: 10.1016 / s0079-6123 (08) 01107-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 44. Истер М., Пердикки А., Каприс Э., Синискалько А., Калабрия Г., Рекуперо С. М. Сравнение моделей дискриминантного анализа и «шкалы вероятности глаукомы» для обнаружения глаукоматозных изменений головки зрительного нерва. Журнал глаукомы . 2008. 17 (7): 535–540. DOI: 10.1097 / ijg.0b013e3181622568. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 45. Лукас-Гласс Т. К., Барац К. Х., Нельсон Л. Р., Ходж Д. О., Борн В. М. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Архив офтальмологии . 1997. 115 (1): 40–44. DOI: 10.1001 / archopht.1997.01100150042006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 46. Лю З., Чжан М., Чен Дж. И др. Контралатеральный глаз у пациентов с односторонним иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Китайский офтальмологический журнал . 2002. 38 (1): 16–20. [PubMed] [Google Scholar] 47. Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. Журнал глаукомы . 1996. 5 (1): 60–62. [PubMed] [Google Scholar] 48. Лобо А.-М., Ри Д. Дж. Отсроченный интервал поражения второго глаза у пациента мужского пола с двусторонним синдромом Чандлера. Британский офтальмологический журнал . 2012. 96 (1): 134–147. DOI: 10.1136 / bjo.2009.177931. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 49. Андерсон Н. Дж., Бадави Д. Ю., Гроссниклаус Х.Э., Стултинг Р. Д. Задняя полиморфная мембранная дистрофия с перекрывающимися признаками иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 2001. 119 (4): 624–625. DOI: 10.1001 / archopht.119.4.624. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 50. Хидаят А.А., Кокерхэм Г.С. Эпителиальная метаплазия эндотелия роговицы при эндотелиальной дистрофии Фукса. Роговица . 2006. 25 (8): 956–959. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000228786.84581.ee. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 51. Шеппард Дж.Д., младший, Латтанцио Ф. А., младший, Уильямс П. Б., Митрев П. В., Аллен Р. С. Конфокальная микроскопия, используемая в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера. Роговица . 2005. 24 (2): 227–229. DOI: 10.1097 / 01.ico.0000141233.41343.d4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 52. Лагановски Х. С., Шеррард Э. С., Мьюир М. Г. К., Бакли Р. Дж. Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Британский офтальмологический журнал .1991. 75 (4): 212–216. DOI: 10.1136 / bjo.75.4.212. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 53. Шилдс М. Б. Аксенфельд-Ригер и иридокорнеальные эндотелиальные синдромы: два спектра заболеваний с поразительными сходствами и различиями. Журнал глаукомы . 2001; 10 (5): S36 – S38. DOI: 10.1097 / 00061198-200110001-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 54. Вайс Дж. С., Демартини Д., Браун Р., Форстер Р. К. Зеркальная микроскопия при аниридиях. Роговица . 1987. 6 (1): 27–31. DOI: 10.1097 / 00003226-198706010-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 55. Рикетта А., Джустини С., Рекуперо С. М. и др. Узелки Лиша радужки при нейрофиброматозе 1 типа. Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 2004. 18 (3): 342–344. DOI: 10.1111 / j.1468-3083.2004.00915.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 56. Шилдс К. Л., Шилдс М. В., Вилория В., Перлштейн Х., Сэй Э. А. Т., Шилдс Дж. А. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром, маскирующийся под меланому радужной оболочки в 71 случае. Архив офтальмологии . 2011. 129 (8): 1023–1029. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2011.70. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 57. Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Журнал Колледжа врачей и хирургов Пакистан . 2014; 24: S112 – S114. [PubMed] [Google Scholar] 58. Палочка М., Гилберт С. М., Лизеганг Т. Дж. Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Американский журнал офтальмологии . 1999. 127 (5): 602–604. DOI: 10,1016 / s0002-9394 (99) 00050-1.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 59. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Архив офтальмологии . 1988. 106 (2): 199–201. DOI: 10.1001 / archopht.1988.01060130209027. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 60. Ланцл И. М., Уилсон Р. П., Дадли Д., Аугсбургер Дж. Дж., Асланидес И. М., Спет Г. Л. Результат трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология . 2000. 107 (2): 295–297. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00077-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 61. Райт М. М., Граевски А. Л., Кристол С. М., Пэрриш Р. К. 5-фторурацил после трабекулэктомии и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Офтальмология . 1991. 98 (3): 314–316. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (91) 32294-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 62. Доу Э. А., Буденц Д. Л., Гедде С. Дж., Имами Н. Р. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология .2001. 108 (10): 1789–1795. DOI: 10.1016 / s0161-6420 (01) 00725-4. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 63. Ким Д. К., Асланидес И. М., Шмидт К. М., младший, Спет Г. Л., Уилсон Р. П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология . 1999. 106 (5): 1030–1034. DOI: 10.1016 / S0161-6420 (99) 00529-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 64. Шилдс М. Б., Маккракен Дж. С., Клинтворт Г. К., Кэмпбелл Д. Г. Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология . 1979. 86 (8): 1533–1548. DOI: 10,1016 / s0161-6420 (79) 35384-2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 65. Бакстон Дж. Н., Лэш Р. С. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Американский журнал офтальмологии . 1984. 98 (3): 297–301. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (84) -2. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 66. Кроуфорд Дж. Дж., Салтинг Р. Д., Кавана Х. Д., Уоринг Г. О., III. Проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 1989. 8 (1): 34–40. [PubMed] [Google Scholar] 67. Чанг П. С. Т., Сунг Х. К., Коуто М. Ф., Мейер Р. Ф., Шугар А. Прогноз при проникающей кератопластике при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Рефракционная хирургия и хирургия роговицы . 1993. 9 (2): 129–132. [PubMed] [Google Scholar] 68. ДеБрофф Б. М., Тофт Р. А. Хирургические результаты проникающей кератопластики при атрофии эссенциальной радужки. Журнал рефракционной и роговичной хирургии . 1994. 10 (4): 428–432. [PubMed] [Google Scholar] 69.Алвим П. Д. Т. С., Коэн Э. Дж., Рапуано К. Дж. И др. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Роговица . 2001. 20 (2): 134–140. DOI: 10.1097 / 00003226-200103000-00003. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 70. Прайс М.О., Прайс Ф.У., мл. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица . 2007. 26 (4): 493–497. DOI: 10.1097 / ICO.0b013e318030d274. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 71. Терри М. А., Оусли П.J. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика: острота зрения, астигматизм и выживаемость эндотелия в большой проспективной серии. Офтальмология . 2005. 112 (9): 1541–1548. DOI: 10.1016 / j.ophtha.2005.03.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 72. Бахар И., Кайзерман И., Байс Ю., Рутман Д. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры и визуализация для офтальмологической хирургии . 2008. 39 (1): 54–56. DOI: 10.3928 / 15428877-20080101-01. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 73.Кимионис Г. Д., Контадакис Г. А., Агорогианнис Г. И., Беннетт М., Ангелиду Ф. Десцемет-автоматическая эндотелиальная кератопластика в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Европейский журнал офтальмологии . 2011. 21 (4): 495–497. DOI: 10.5301 / ejo.2010.6210. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 74. Прайс М.О., Прайс Ф.У., младший эндотелиальная кератопластика Десцемета. Текущее мнение в офтальмологии . 2007. 18 (4): 290–294. DOI: 10.1097 / ICU.0b013e3281a4775b.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 75. Хуанг Т., Ван Ю., Цзи А., Гао Н., Чен Дж. Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз. Архив офтальмологии . 2009. 127 (1): 33–36. DOI: 10.1001 / archophthalmol.2008.537. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 76. Yoeruek E., Bayyoud T., Röck D., Szurman P., Bartz-Schmidt K.-U. Клинические результаты после эндотелиальной кератопластики десцеметной мембраны. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde .2012. 229 (6): 615–619. DOI: 10.1055 / с-0032-1312913. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 77. Велдман П. Б., Терри М. А., Страйко М. Д. Новые показания к автоматизированной эндотелиальной кератопластике по десцемету. Текущее мнение в офтальмологии . 2014. 25 (4): 306–311. DOI: 10.1097 / ICU.0000000000000073. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 78. Хнг К., Снайдер М. Э. Реконструкция радужной оболочки глаза с помощью многосекционного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Журнал катарактальной и рефракционной хирургии .2005. 31 (11): 2051–2054. DOI: 10.1016 / j.jcrs.2005.04.030. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром у девочки с синдромом Дауна

Indian J Ophthalmol. 2009 январь-февраль; 57 (1): 61–63.

Вини Гупта

Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Рандхир Кумар

Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Ритеш Гупта

Dr.Центр офтальмологических наук имени Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Гита Шринивасан

Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Раманджит Сихота

Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Центр офтальмологических наук доктора Раджендры Прасада, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели 110 029, Индия

Доктор.Вини Гупта, доктор Р.П. Центр офтальмологических наук, Всеиндийский институт медицинских наук, Нью-Дели-29, Индия. E-mail: [email protected]_atpug

Поступила в редакцию 22 июля 2007 г .; Принято 6 апреля 2008 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что оригинальная работа надлежащим образом цитируется.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Мы описываем возникновение двустороннего иридокорнеального эндотелиального синдрома (ICE) с глаукомой у молодой девушки с синдромом Дауна. У 16-летней девочки с синдромом Дауна выявлена ​​вторичная глаукома правого глаза с признаками прогрессирующей атрофии радужной оболочки обоих глаз. Она не контролировала максимально переносимую медикаментозную терапию глаукомы. Ей была проведена трабекулэктомия без осложнений с введением митомицина-С в правый глаз. Описана сканирующая электронная микроскопия трабекулярной сети, полученной в этом случае.

Ключевые слова: Синдром Дауна, глаукома, иридокорнеальный эндотелиальный синдром, сканирующая электронная микроскопия

Иридокорнеальный эндотелиальный (ICE) синдром обычно является односторонним заболеванием, которое чаще встречается у пациентов женского пола в раннем и среднем взрослом возрасте. Сообщается, что это заболевание приобретено, и нет систематических сообщений о системных ассоциациях. Глаукома встречается почти в 50% этих случаев. Мы сообщаем о редком случае молодой девушки с синдромом Дауна и двусторонним синдромом ДВС с односторонней глаукомой.

История болезни

16-летняя девочка с синдромом Дауна обратилась с жалобами на боль, покраснение и слезотечение в течение 5 месяцев в правом глазу. У нее были типичные черты: низкий рост, умственная отсталость, брахицефалия, монголоидный наклон трещин век, короткие и широкие руки с обезьяньей складкой. Вскоре после родов в анамнезе была операция по поводу неперфорированного заднего прохода. Кариотипирование выявило дополнительный комплемент 21 хромосомы [].

Кариотипический анализ, показывающий трисомное состояние 21

При осмотре глаза ее наиболее скорректированная острота зрения составила 20/60 в правом глазу (RE) и 20/20 в левом глазу (LE).Ее ошибка рефракции составила +3,5 диоптрийной сферы (Dsph) в RE и +0,5 Dsph в LE. Ее зрение вблизи было N / 12 RE и N / 6 LE.

Роговицы обоих глаз имели нормальный диаметр 12 мм по горизонтали и 11,5 мм по вертикали. Задний эмбриотоксон отсутствовал. На правом глазу рисунок радужной оболочки был утрачен с участками пятнистой атрофии радужки, эктропионом uveae на 360 ° и множественными передними синехиями по всей окружности, доходящими до периферии роговицы. Были обширные передние синехии даже в левом глазу [].В передней камере не было никаких кератических преципитатов, каких-либо клеток или вспышек. Пятен Брашфилда на радужной оболочке обоих глаз не наблюдалось. Иридотомия, которую девочка перенесла 2 года назад, также была замечена на обоих глазах. Иридотомия была сделана, вероятно, из-за подозрения на вторичное закрытие угла. Узелков радужки не наблюдалось. Зрачок правого глаза был 6 мм с вялой прямой и согласованной реакцией, тогда как в ее левом глазу зрачок был 3 мм и реактивный. Глазные признаки у родителей и двух братьев и сестер были нормальными.

Фотография переднего сегмента RE (A), показывающая области пятнистой атрофии радужки с эктропионом uvea и LE (B), показывающая наличие передних синехий

Ее максимальное зарегистрированное внутриглазное давление (ВГД) составляло 38 мм рт. LE. При гониоскопии угол передней камеры был полностью закрыт, и ни одна из угловых структур не могла быть визуализирована в RE, тогда как в LE углы были закрыты в верхних 180 ° из-за обширных синехий. Правый диск зрительного нерва показал соотношение чашечек диска 0.7: 1 с нижним истончением нейроретинального обода, и левый диск зрительного нерва имел соотношение чашечек 0,5: 1 со здоровым нейроретинальным ободком.

Пахиметрия выявила центральную толщину роговицы в RE 637 и 630 мкм в LE. При зеркальной микроскопии наблюдалась разная степень плеоморфизма и отсутствие четкого гексагонального рисунка с некоторыми клетками, показывающими темные центры (диссеминированные клетки ICE). Число зеркальных отражений в RE составляло 1700 / мм 2 по сравнению с 3000 / мм 2 в LE.

Пациентке вводили лекарство от глаукомы в RE, которое включало тимолол 0,5% два раза в день и латанопрост один раз в день, после чего ее ВГД составляло 30 мм рт.ст. в RE. Был добавлен системный ацетазоламид, после чего ее ВГД в RE все еще оставалось 24 мм рт.ст., и была рекомендована трабекулэктомия RE с митомицином-C. Пациенту была проведена безболезненная операция под общим наркозом. Ее ВГД поддерживалось на уровне 12 мм рт.ст. без лечения глаукомой до 3-х месяцев наблюдения после операции.Оценка образца трабекулэктомии с помощью сканирующей электронной микроскопии выявила ткань радужки, простирающуюся на трабекулярную сеть с схлопыванием трабекулярных лучей, утолщение трабекулярных лучей и уменьшение межтрабекулярных пространств [].

(A) Сканирующая электронная микрофотография (× 194) показывает вогнутость трабекулярной сети (TM) и переднюю вставленную ткань радужки (Ir). (B) Трабекулярная сеть (× 447) показывает утолщенные трабекулярные пучки (черные стрелки) с уменьшенными межтрабекулярными пространствами.

Обсуждение

В данном случае были типичные черты синдрома ICE, а именно атрофия радужки с эктропионом uveae и эндотелиальными изменениями.Двусторонность расстройства также описывалась ранее. Синдром ICE включает в себя спектр одного заболевания, охватывающего три клинических варианта — прогрессирующую атрофию радужной оболочки, синдром Чандлера и синдром Когана-Риза. У нашего пациента были признаки прогрессирующей атрофии радужной оболочки и односторонняя глаукома, которая, как известно, чаще встречается в глазах с прогрессирующей атрофией радужной оболочки, чем в глазах с синдромом Чандлера или вариантами болезни Когана-Риза. [2,3]

Механизм повышенного ВГД, постулируемый при синдроме ICE, включает дистрофический эндотелий, образующий мембрану, которая проходит через угол передней камеры на радужную оболочку, вызывая образование синехий.Сканирующая электронная микроскопия образца трабекулярной сети у нашей пациентки выявила наличие сжатых трабекулярных пучков и уменьшение межтрабекулярных пространств, что также могло быть причиной увеличения ВГД в ее RE.

Инфантильная глаукома, как известно, возникает при синдроме Дауна [4,5], и ее распространенность, как сообщается, составляет от 6 до 12%; [6,7] однако глаукома при синдроме Дауна обычно двусторонняя и постулируется как следствие. к вставке высокой диафрагмы. Насколько нам известно, это первый зарегистрированный случай двустороннего ДВС-синдрома и глаукомы у пациента с синдромом Дауна.Синдром Дауна является проявлением хромосомной аберрации, в то время как синдром ICE, как известно, приобретается с предполагаемой вирусной этиологией [8].

Синдром Аксенфельда Ригера также встречается у пациентов с синдромом Дауна. [9,10] Однако отсутствие заднего эмбриотоксона и характерные эндотелиальные изменения были против синдрома Аксенфельда Ригера у нашего пациента.

Генетическая ассоциация синдрома ДВС широко не изучена из-за его редкости.Было ли это случайной ассоциацией или дупликацией определенных генов в трисомном состоянии, которая привела к аномалиям в глазах нашего пациента, может быть решено только с помощью подробного генетического анализа. Возможность генетической ассоциации между двумя синдромами подтверждается относительно молодым возрастом нашего пациента. Насколько нам известно, имеется только один случай, когда у 11-летней девочки проявился синдром ДВС с глаукомой [11], хотя эти авторы не сообщили о генетическом анализе ребенка.

Таким образом, у молодых пациентов с синдромом Дауна следует помнить о наличии синдрома ДВС как причины ранней вторичной глаукомы.

Ссылки

1. Лагановски Х.С., Керр Мьюир М.Г., Хитчингс Р.А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol. 1992; 110: 346–50. [PubMed] [Google Scholar] 2. Teekhasaenee C, Ritch R. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов. Arch Ophthalmol. 2000; 118: 187–92. [PubMed] [Google Scholar] 3. Уилсон М.К., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома.Arch Ophthalmol. 1989; 107: 1465–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Трабулси Э.И., Левин Э., Мец М.Б., Парелхофф Э.С., О’Нил Дж. Ф., Гаастерленд, Делавэр. Детская глаукома при синдроме Дауна (трисомия 21) Am J Ophthalmol. 1988; 105: 389–94. [PubMed] [Google Scholar] 5. Jerndal T. Детская глаукома при синдроме Дауна (трисомия 21) Am J Ophthalmol. 1988; 106: 638–9. [PubMed] [Google Scholar] 6. Йокояма Т, Тамура Х, Цукамото Х, Яманэ К., Мисима ХК. Распространенность глаукомы у взрослых с синдромом Дауна. Jpn J Ophthalmol.2006; 50: 274–6. [PubMed] [Google Scholar] 7. Лиза-Шармини А.Т., Азлан З.Н., Зильфалил Б.А. Окулярные данные у малазийских детей с синдромом Дауна. Singapore Med J. 2006; 47: 14–9. [PubMed] [Google Scholar] 8. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р., Ву С., Мерфи К. Г., Хван Д. Г. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1994; 112: 1601–9. [PubMed] [Google Scholar] 9. Темный AJ, Киркхэм TH. Врожденное помутнение роговицы у пациента с аномалией Ригера и синдромом Дауна.Br J Ophthalmol. 1968; 52: 631–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Стокс DW, Пэрриш CM. Аномалия Аксенфельда, связанная с синдромом Дауна. Роговица. 1992; 11: 163–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Салим С., Шилдс МБ, Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006; 43: 308–10. [PubMed] [Google Scholar]

Синдром Когана-Риза — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Durcan FJ. Синдром Когана-Риза.В: Справочник НОРД по редким заболеваниям. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2003: 644.

Shields MB, Иридокорнеальные эндотелиальные синдромы. В: Справочник НОРД по редким заболеваниям. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. Филадельфия, Пенсильвания. 2003: 649.

Кански JJ. Эд. Клиническая офтальмология. 4-е изд. Баттерворт-Хайнеманн. Оксфорд, Великобритания; 1999: 233–34 323.

Ньюэлл ФВ. Эд. Офтальмология: принципы и концепции. 7-е изд. Ежегодник Мосби, Сент-Луис, Миссури; 1991: 275-76.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Halhal M, D’hermies F, Morel X, et al.[Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Серия из 7 случаев] J Fr Ophthalmol. 2001; 24: 628-34. Французский.

Teekhasaenee C, Ritch R. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у тайских пациентов: клинические вариации. Arch Ophthalmol. 2000; 118: 187-92.

Оздемир Ю., Ондер Ф., Косар С.Б. и др. Клинические и гистопатологические данные о невусе радужки (синдром Когана-Риза). Acta Ophthalmol Scand, 1999; 77: 234-37.

Tester RA, Durcan FJ, Mamalis N, et al. Синдром Когана-Риза. Прогрессирующий рост эндотелия над радужной оболочкой.Arch Ophthalmol. 1998; 116: 1126-27.

Хуна Р., Барак А., Меламед С. Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный как синдром Когана-Риза и Чандлера. J Glaucoma. 1996; 5: 60-62.

Уилсон М.С., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthamol. 1989; 107: 1465-68.

Маклей Т.А., Капетанский ФМ. Синдром невуса радужки. Энн Офтальмол. 1988; 20: 311-15.

ИНТЕРНЕТ
Синдром Когана-Риза. Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD).Последнее обновление 30.09.2014. https://rarediseases.info.nih.gov/gard/6125/cogan-reese-syndrome/resources/1 По состоянию на 26 мая 2016 г.

Факты о роговице и ее заболеваниях. Национальный глазной институт (NEI). Последнее обновление: май 2013 г. Доступно по адресу: http://www.nei.nih.gov/health/cornealdisease/#g По состоянию на 27 мая 2016 г.

Devine N. ed. Основные моменты чата по синдрому ICE. «Синдром ICE» 23 июля 2003 г. Доступно по адресу: http://willsglaucoma.org/ice-syndrome-2 Доступно с 27 мая 2016 г.

Синдром иридокорнеального эндотелия у тайских пациентов: клинические вариации | Врожденные пороки | JAMA Офтальмология

Цель Чтобы оценить спектр иридокорнеального эндотелиального синдрома, насколько нам известно, никогда ранее не изучался на Востоке.

Методы С 1986 по 1998 год мы последовательно обследовали 60 пациентов (20 мужчин, 40 женщин) с характерными признаками иридокорнеального эндотелиального синдрома и сравнили клинические проявления с таковыми у белых пациентов.

Результаты Синдром Когана-Риза (CRS) был наиболее распространенным (38 пациентов), у 14 пациентов был синдром Чандлера (CS), а у 8 — прогрессирующая атрофия радужки. Три пациента, первоначально классифицированные как имеющие КС, и 1 — с прогрессирующей атрофией радужной оболочки, прогрессировали до СВК.Глаукома возникла у 46 пациентов (76,7%), чаще всего у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки или ХРС. У десяти пациентов болезнь прогрессировала медленно в течение периода наблюдения до 12 лет. У трех пациентов (2 с CRS, 1 с CS) имелись бессимптомные локализованные островки вида «молотого серебра», а у 11 (8 с CRS, 2 с CS и 1 с прогрессирующей атрофией радужной оболочки) наблюдались субклинические аномалии эндотелия в контралатеральных глазах. На коричневой поверхности радужной оболочки обычно наблюдалась полупрозрачная мембрана.Полное поражение эндотелия присутствовало у 49 пациентов, в то время как 6 (4 с CRS, 2 с CS) имели очаговые эндотелиальные аномалии с резкой границей от прилегающего нормального эндотелия.

Выводы Иридокорнеальный эндотелиальный синдром встречается у жителей Востока. Синдром Когана-Риза — наиболее распространенная форма, тесно связанная с глаукомой. Хотя некоторые клинические проявления были схожи между белыми и восточными людьми (средний возраст начала заболевания, предрасположенность к полу, изменения радужной оболочки, формирование периферических передних синехий или отек роговицы), наиболее распространенным был CRS; полупрозрачные мембраны были более заметны у жителей Востока.

ИРИДОКОРНЕАЛЬНЫЙ эндотелиальный синдром (ICE) характеризуется расширением или пролиферацией эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны по трабекулярной сети и радужной оболочке. Сокращение этой мембраны приводит к искажению структуры радужки. Блокада трабекулярной сети из-за разрастания мембраны или образования периферических передних синехий (PAS) из-за сокращения мембраны приводит к вторичной глаукоме. Синдром ICE включает 3 клинических варианта — синдром Чандлера (CS), 1 прогрессирующая атрофия радужной оболочки (PIA), 2 и синдром Когана-Риза (CRS) 3 , которые, как полагают, образуют спектр проявлений заболевания. 4 -6

Синдром ДВС чаще встречается у белых, проявляется в раннем и среднем зрелом возрасте и чаще поражает женщин, чем мужчин. 7 -9 Среди ранее опубликованных серий, в которых была указана расовая принадлежность, ни один пациент не был восточным, включая большую серию из Сан-Франциско, Калифорния, где проживает большая часть населения Восточной Азии (Таблица 1). 10 О нескольких случаях было зарегистрировано из Китая 11 и Японии. 12 Мы описываем клинические варианты синдрома ДВС у 60 тайских пациентов и сравниваем их с ранее опубликованными сериями белых.

Все 60 последовательных пациентов (20 мужчин, 40 женщин) с клиническими признаками синдрома ДВС, наблюдавшиеся в отделении офтальмологии больницы Раматибоди, Бангкок, Таиланд, в период с 1 июля 1986 г. по 31 августа 1998 г., прошли полное офтальмологическое обследование, включая зеркальная микроскопия. Пациенты, у которых в анамнезе была глазная травма или увеит, были исключены из исследования.Диагноз синдрома ДВС ставился по наличию типичного «серебряного» вида на задней поверхности роговицы (рис. 1) или отека роговицы, который не позволял визуализировать заднюю часть роговицы, и характерных аномалий стромы радужки. На основании изменений радужной оболочки пациенты были разделены на 3 клинических варианта. 9 Синдром Чандлера диагностировали при минимальной или легкой атрофии стромы (рис. 2). Пациенты с обширной атрофией стромы радужки и деформацией с отверстиями растяжения и таяния были диагностированы как имеющие ПИА (рис. 3).Пациентам с узелками радужки и любой степенью атрофии стромы радужной оболочки был поставлен диагноз ХРС (рис. 4).

Двусторонняя фотография эндотелия роговицы была выполнена 49 пациентам с достаточной прозрачностью роговицы с использованием зеркального микроскопа (модель CSP 580; Конан, Токио, Япония). Кроме того, периодически выполнялись угловые фотографии переднего сегмента и передней камеры.

Полная биомикроскопия с щелевой лампой, аппланационная тонометрия, гониоскопия и дилатационная офтальмоскопия были выполнены для определения отека роговицы, изменений радужной оболочки, внутриглазного давления (ВГД) и степени ПА.У некоторых пациентов из-за сильного отека роговицы не удалось оценить ПАВ и выполнить зеркальную микроскопию. Степень наличия ПАВ при гониоскопии оценивалась как отсутствующая, легкая (<90 °), умеренная (90 ° -180 °) или обширная (> 180 °). Автоматизированная периметрия выполнялась пациентам с достаточной остротой зрения и четкостью роговицы. Поскольку большинство пациентов уже лечились противоглаукомными препаратами при первом осмотре, первичные ВГД перед лечением были недоступны. Были записаны предыдущие и последующие хирургические вмешательства с фильтрацией или проникающая кератопластика.Также регистрировались начальные симптомы, возраст начала, а также история болезни и семейный анамнез.

Пятьдесят один пациент находился под наблюдением от 6 месяцев до 12 лет (среднее ± стандартное отклонение продолжительности наблюдения, 3,9 ± 3,1 года), в то время как 9 пациентов наблюдались только за один визит. Информированное согласие было получено при показаниях для диагностических процедур и вмешательства. Мы сравнили наши результаты с результатами, полученными для аналогичных белых групп населения, обращающихся к специалистам. 7 , 9

Мы диагностировали у 60 последовательных пациентов (20 мужчин, 40 женщин) синдром ДВС.Все были восточными. Средний (± стандартное отклонение) возраст пациентов на момент появления симптомов составил 43,7 ± 12,3 года (возрастной диапазон от 24 до 70 лет) (таблица 2). Правый глаз был задействован у 26 пациентов; левый глаз был задействован у 34 пациентов. Другие заболевания включали сахарный диабет (2 пациента), гипертонию (2), геморрагический узелок щитовидной железы (1), инсульт (1), гипертиреоз (1) и злокачественное новообразование груди (1). Семейный анамнез во всех случаях не влиял.

Первоначальные жалобы касались нечеткости зрения, ореолов, глазной боли и / или покраснения или аномальных зрачков.Первоначально 34 пациентам был поставлен диагноз CRS, 17 — CS и 9 — PIA. У трех пациентов с КС и у 1 с ПИА во время наблюдения развились узелки радужной оболочки, и они прогрессировали до СВК. Окончательное распределение для анализа было 38 пациентов с CRS, 14 с CS и 8 с PIA. Пациенты в 3 группах были похожи друг на друга по возрастному распределению ( P = 0,34, дисперсионный анализ) (Таблица 2).

Характерный серебристый вид задней поверхности роговицы наблюдался у всех пациентов, кроме 11, у которых был отек роговицы, затрудняющий визуализацию.Зеркальная микроскопия выявила характерное округление эндотелиальных клеток и плеоморфизм с внутриклеточными темными участками. У 43 пациентов были генерализованные эндотелиальные аномалии, в то время как у 6 (4 с CRS, 2 с CS) были локализованные островки эндотелиальных аномалий с резкой границей, разделяющей соседние нормальные области эндотелия.

Отек роговицы присутствовал при первом посещении у 22 пациентов и наиболее часто встречался при КС (8 пациентов [57,1%]) (Таблица 2).У двух пациентов с СВК и у одного пациента с ПИА во время наблюдения развился отек роговицы. 8 пациентам потребовалась проникающая кератопластика.

Полупрозрачная мембрана с четкой границей обычно видна на передней поверхности радужки, скрывая крипты радужки. Поверхность радужной оболочки под мембраной казалась нечеткой по сравнению с более темной прилегающей областью (Рисунок 2).

Corectopia присутствовала у 59 пациентов (13 с CS, 38 с CRS и 8 с PIA).У пациентов с CS было небольшое отклонение зрачка, в то время как у пациентов с CRS и PIA было более сильное смещение. Зрачки, как правило, отклоняются в сторону мембраны и прилегающей к ней PAS. Эктропион сосудистой оболочки глаза имел место у 42 пациентов (5 с CS, 30 с CRS и 7 с PIA). Его расположение обычно соответствовало направлению корэктопии.

Атрофия стромы радужки была легкой или минимальной у пациентов с CS и обширной у пациентов с PIA. Поликория присутствовала у всех пациентов с ПИА и у 5 пациентов с СВК.Отверстия радужной оболочки обычно были противоположны направлению корэктопии.

Узелки радужки в глазах с CRS обычно были круглыми или плоскими, неправильной формы, гиперпигментированными поражениями и никогда не были на ножке. Они располагались группами в области, охватываемой полупрозрачной мембраной на поверхности радужки. На поверхности радужки узелков не было.

Выводы угла передней камеры

Периферические передние синехии наблюдались у 56 пациентов при первом посещении.У двух пациентов с CS не было PAS, а у 2 пациентов с CRS был отек роговицы, затрудняющий обзор. Синехии были широкими и простирались кпереди от линии Швальбе и были видны при обычном осмотре с щелевой лампой. Периферические передние синехии у пациентов с очаговой эндотелиальной аномалией возникали в областях, прилегающих к аномальному эндотелию. Периферические передние синехии протяженностью более 180 ° чаще встречались у пациентов с ХРС (22 пациента) и ПИА (5 пациентов), чем у пациентов с КС (4 пациента) (Таблица 3).

Повышенное ВГД с глаукомным купированием или без него и / или повреждением поля зрения наблюдалось у 46 пациентов. У одного пациента с CS и очаговыми эндотелиальными изменениями медленно развивалось прогрессирующее PAS от менее 90 ° до более 180 ° в течение 11 лет наблюдения. Узелки радужки развиваются на 4-м году, а повышенное ВГД — на 11-й год.

Среди пациентов с повышенным ВГД состояние 14 контролировалось медикаментозно, а 32 потребовалось хирургическое вмешательство.Пациенты с ХРС нуждались в хирургическом вмешательстве чаще, чем пациенты с ХК или ПИА.

Автоматическая периметрия, выполненная у 37 пациентов с достаточной остротой зрения и ясностью роговицы, выявила интактные поля зрения у 21 и типичное глаукомное повреждение у 16. Дефекты полей зрения чаще всего возникали у пациентов с ХРС (36,8%) и реже у пациентов с КС (14,3 %).

Десять пациентов (3 с CS, 6 с CRS и 1 с PIA) имели медленное прогрессирование заболевания в течение периода наблюдения до 12 лет.Минимальные изменения были отмечены в отношении отека роговицы, ПАВ и глаукомы в течение периода наблюдения. Ни у одного не было спонтанного разрешения. Их средний возраст и период наблюдения составляли 40 ± 8,6 года (средний возраст 27-58 лет) и 7,2 ± 2,6 года (средний период наблюдения 3,4-11 лет), соответственно. У пяти пациентов была глаукома, у остальных — нет. Среди 5 пациентов с глаукомой состояние 2 находилось под медицинским контролем, а 3 были подвергнуты трабекулэктомии. У девяти из 10 пациентов были общие эндотелиальные аномалии, а у 1 — очаговые изменения.

У одного пациента с СВК после неосложненной операции по фильтрации глаукомы развилось обширное прогрессирование радужной оболочки. У одного пациента с ПИА, у которого не было глаукомы, развилось ипсилатеральное идиопатическое макулярное отверстие.

У одного пациента с CRS был оптический неврит, а у одного с CS была глазная гипертензия в контралатеральных глазах без аномалий радужной оболочки или PAS. У двух пациентов с CRS и у одного с CS были бессимптомные локализованные островки серебристого цвета.Зеркальная микроскопия выявила нерегулярные, увеличенные и искаженные эндотелиальные клетки (типичные для клеток ICE) в этих очаговых областях. Кроме того, 8 пациентов с CRS, 2 с CS и 1 с PIA имели увеличение эндотелиального плеоморфизма по данным зеркальной микроскопии, но без заметных аномалий радужной оболочки или PAS.

Сравнение с ледяным синдромом у белых пациентов

Существует значительная разница в распределении болезни между глазами жителей Востока и белых ( P <.001, точный критерий Фишера) (таблица 4). В то время как CS является наиболее распространенным вариантом у белых, 7 , 9 CRS был наиболее распространен у тайских пациентов. Прогрессирующая атрофия радужки наименее распространена в обеих популяциях. Полупрозрачная мембрана была отчетливо заметна в 80% (48 из 60) глаз наших пациентов с темно-коричневыми радужками, у которых была достаточная прозрачность роговицы для детального просмотра поверхности радужной оболочки. Насколько нам известно, ранее об этом знаке не сообщалось. Не было отмечено значительных различий в отношении среднего возраста начала заболевания, половой принадлежности, изменений радужной оболочки, образования ПАВ или отека роговицы.В обеих расах CRS имеет более высокую распространенность развития глаукомы и дефектов поля зрения.

Эндотелиальная аномалия считается первичным событием патогенеза синдрома ДВС, определяющим все аспекты заболевания. 4 , 13 Аномальные эндотелиальные клетки могут происходить либо из ткани нервного гребня 14 , либо представлять эпителиоподобную метапластическую трансформацию. 15 , 16 Аномальный эндотелий приводит как к отеку роговицы, так и к пролиферации эндотелия роговицы и десцеметовой мембраны через угол передней камеры и на поверхность радужки.Сокращение этой мембраны приводит к образованию PAS с ассоциированной глаукомой, коректопией и эктропионом uveae. Растяжение радужки в направлении, противоположном коректопии, приводит к атрофии радужной оболочки и образованию отверстий. Кроме того, эта мембрана может быть ответственна за развитие узелков радужки, возможно, за счет защемления частей стромы радужки. 17 , 18

У наших пациентов CRS возникал наиболее часто. В темно-коричневых радужках эндотелиальная десцеметовая мембрана была клинически различима с помощью биомикроскопии с щелевой лампой.Структура поверхности радужки и крипты были скрыты мембраной, и покрытые области казались гипохромными по сравнению с соседними областями с резким переходом. Насколько нам известно, этот вывод ранее не отмечался. Как упоминалось ранее, узелки радужки гистологически представляют собой участки стромы радужки, содержащие пигментированные меланоциты, выходящие через отверстия в мембране. Более темные радужки содержат больше гранул пигмента меланина в поверхностных меланоцитах стромы, чем более светлые радужки.Более густо пигментированная строма радужки может быть более заметной клинически.

Глаза с CS, наиболее распространенной формой синдрома ДВС среди белого населения, имеют тенденцию к более низкому ВГД и большей склонности к развитию отека роговицы, чем глаза с CRS или PIA. У наших пациентов с CS также чаще возникал отек роговицы, чем у пациентов с CRS или PIA.

Поскольку указанные серии изучались в клиниках по лечению глаукомы, могла быть ошибка направления. Хотя ПИА легче диагностировать, чем КС или СВК, она имеет самую низкую распространенность как в нашем исследовании, так и в исследовании Уилсона и Шилдса. 9 Исследование Shields et al. 7 было ретроспективным исследованием, и критерии классификации тогда окончательно не установлены. Они разделили синдром только на 2 единицы — CS (55) и PIA (27) — отметив в разделе «Обсуждение», что среди всех 82 пациентов у 9 был обнаружен ХРС радужки.

Хотя синдром ICE был описан как одностороннее состояние, субклинический слабый или умеренный плеоморфизм эндотелия роговицы контралатерального глаза присутствовал у 14 наших пациентов.У трех были характерные островки эндотелиальных аномалий с резким переходом от соседнего эндотелия. Сообщалось о субклинических эндотелиальных аномалиях контралатерального глаза 14 , 19 -21 или пациентов с двусторонним поражением 14 , 22 -24 . Остается без ответа, представляют ли эти эндотелиальные изменения ранее существовавшие аномалии, которые приведут к развитию заболевания, или ICE является двусторонним заболеванием.

У двух пациентов была глазная гипертензия и папиллит контралатерального глаза при отсутствии ПАВ или аномалий эндотелия или радужной оболочки. У одного из наших пациентов с ПИА, у которого не было глаукомы, развилось ипсилатеральное идиопатическое макулярное отверстие. Поскольку глазные изменения были непоследовательными, ассоциации не было, и они могут просто представлять собой случайные результаты.

Описано частичное или очаговое поражение роговицы с резким переходом между нормальными эндотелиальными и ICE-клетками. 9 , 25 Уилсон и Шилдс 9 обследовали 12 пациентов с очаговым эндотелиальным поражением и не обнаружили корреляции между локализацией очаговых эндотелиальных аномалий и PAS. У шести пациентов (4 с CRS, 2 с CS) у наших пациентов были очаговые эндотелиальные изменения с демаркационным переходом. Однако у них развился ПАВ с соответствующей коректопией и эктропионом сосудистой оболочки только в областях, прилегающих к аномальному эндотелию.

Сообщения о распространенности глаукомы в глазах с синдромом ДВС колеблются от 46% до 82%. 7 , 9 , 20 , 26 Распространенность повышенного ВГД была сходной при CS и PIA и выше при CRS. 9 Однако в другом исследовании сообщается о наибольшей распространенности повышения ВГД при КС. 26 Хотя глаукома при CS, как сообщалось, была менее тяжелой и более легкой для лечения большинством исследователей, 5 , 9 , 27 другое исследование не подтвердило этот вывод. 26

Глаукома возникла у 46 (76.7%) из 60 наших пациентов. Синдром Когана-Риза и ПИА, по-видимому, имели более обширное образование ПАВ и глаукому, чем КС. Дефекты поля зрения чаще всего возникали при ХРС (36,8%), и большему количеству пациентов с ХРС потребовалась операция фильтрации.

В исследовании сообщается, что успех дополнительных операций при синдроме ДВС сопоставим с успехами первоначального хирургического вмешательства у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. 28 Было предложено раннее хирургическое вмешательство после того, как ВГД было максимально нормализовано с помощью лекарств. 26 Однако у 1 из наших пациентов после неосложненной трабекулэктомии развилось обширное изменение радужки. Не исключено, что хирургическая травма может усугубить болезнь.

Десять наших пациентов, у 5 из которых была глаукома, имели медленное клиническое течение во время наблюдения с минимальными изменениями отека роговицы, ПАВ и глаукомы. Из 5 пациентов с глаукомой состояние 2 контролировалось медикаментозно и 3 подверглись трабекулэктомии. У девяти были общие эндотелиальные аномалии, а у 1 — очаговые изменения.Кажется, что болезнь становится латентной или переходит в ремиссию независимо от начальной степени тяжести. Bourne and Brubaker 29 описали пациента, у которого произошло спонтанное разрешение отека роговицы и эндотелиальных аномалий. Однако ни у одного из наших пациентов не было разрешения радужной оболочки или зеркальных микроскопических изменений. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса было зарегистрировано 30 при синдроме ICE. Как и в случае с другими инфекциями вируса простого герпеса, возможно, что наши 10 пациентов находятся в неактивной или латентной стадии естественного течения герпетических заболеваний.

Таким образом, синдром ДВС восточных глаз, о котором, насколько нам известно, никогда не сообщалось в американской литературе, действительно существует. Хотя большинство клинических и зеркальных микроскопических находок были аналогичны тем, о которых сообщалось у белых, полупрозрачная мембрана была отчетливо заметна у восточных глаз с более темными (коричневыми) радужками, и CRS, казалось, был наиболее распространенным вариантом с сильной ассоциацией с глаукомой.

Принята к публикации 5 августа 1999 г.

Это исследование было частично поддержано Фондом Раматибоди, Бангкок, Таиланд, и Исследовательским фондом Брука и Маргарет Танстолл Нью-Йоркского исследовательского института глаукомы, Нью-Йорк.

Частично представлено на Ежегодном собрании Американской академии офтальмологии, Сан-Франциско, Калифорния, 26 октября 1997 г.

Перепечатки: Чайват Тикхасани, доктор медицины, отделение офтальмологии, больница Раматибоди, Рама VI Rd, Бангкок 10400, Таиланд (электронная почта: chaiwatk @ loxinfo.co.th).

1. обработчик П.А. Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Am J Ophthalmol. 1956; 41607-615Google Scholar2.Harms HAulhorn E Vergleichende Untersuchungen über den Wert der Quantitativen Perimetrie, Skiaskotometrie und Verschmelzungsfrequenz fur die Erkennung beginnender Gesichtsfeldstorungen beim Glaukom. Док офтальмол. 1903; 13303Google ScholarCrossref 3.Коган DGReese AB Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Док офтальмол. 1969; 26424-433Google ScholarCrossref 4. Кэмпбелл DGShields MBSmith TR Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Am J Ophthalmol. 1978; 86317-324. MB Прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Surv Ophthalmol. 1979; 243-20Google ScholarCrossref 6.Yanoff M Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Surv Ophthalmol. 1979; 241-2Google ScholarCrossref 7. Щиты МБКэмпбелл DGSimmons RJ Атрофируется эссенциальная радужка. Am J Ophthalmol. 1978; 85749-759Google Scholar9.Wilson MCShields М.Б. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol. 1989; 1071465–1468Google ScholarCrossref 10.

Hetherington J Младший Роберт Н. Шаффер Лекция: односторонняя глаукома. Представлено на: Ежегодном собрании Американской академии офтальмологии, 2 октября 1985 г., Сан-Франциско, Калифорния,

11. Да TPang YLiu Y Синдром невуса радужки: сообщение о 9 случаях. Йен Ко Сюэ Пао. 1991; 734-39 Google Scholar 12. Ямагути M и другие. Случай синдрома Чендлера. Folia Ophthalmol Jpn. 1992; 43862-865Google Scholar13.Alvarado JAMurphy CGMaglio MHetherington J Патогенез синдрома Чандлера, эссенциальной атрофии радужной оболочки и синдрома Когана-Риза, I: изменения эндотелия роговицы. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1986; 27853-872Google Scholar 14. Купфер CKaiser-Kupfer MIDatiles MMcCain L Контралатеральный глаз при иридокорнеальном эндотелиальном (ICE) синдроме. Офтальмология. 1983;

3-1350Google ScholarCrossref 15.Хауэлл DNDamms TBurchette JL JrGreen WR Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997; 381896-1901Google Scholar16.Lee WRMarshall GE Киркнесс CM Аномалии эндотелиальных клеток роговицы на ранней стадии иридокорнеального эндотелиального синдрома. Br J Ophthalmol. 1994; 78624-631Google ScholarCrossref 17. Кэмпбелл Д.Г. Формирование узелков радужки при первичной пролиферативной дегенерации эндотелия [аннотация]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1979; 20 (доп.) 142Google Scholar 18.Eagle RC JrFont RLYanoff MGreen WR Синдром радужной оболочки глаза (Когана-Риза): световые и электронные микроскопические наблюдения. Br J Ophthalmol. 1980; 64446-452Google ScholarCrossref 19. Лукас-Гласс TBaratz К.Х.Нельсон LRHodge ДОБурн В.М. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1997; 11540-44Google ScholarCrossref 20. Hirst LWQuigley HAStark WJShields М.Б. Зеркальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома. Am J Ophthalmol. 1980; 8911-21Google Scholar21.Eagle RC JrShields JA Иридокорнеальный эндотелиальный синдром с контралатеральной каплевидной эндотелиальной дистрофией: световое и электронно-микроскопическое исследование. Офтальмология. 1987; 94862-870Google ScholarCrossref 22.Kaiser-Kupfer MKuwabara ТКупфер C Прогрессирующая двусторонняя атрофия эссенциальной радужки. Am J Ophthalmol. 1977; 83340-346Google Scholar23.Hemady РКПатель ABlum SNirankari VS Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром: описание случая и обзор литературы. Роговица. 1994; 13368-372Google ScholarCrossref 24.Huna РБарак AMelamed S Двусторонний иридокорнеальный эндотелиальный синдром, представленный синдромом Когана-Риза и Чандлера. J Glaucoma. 1996; 560-62Google ScholarCrossref 25.Bourne WM Частичное вовлечение роговицы в иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Am J Ophthalmol. 1982; 94774-781Google ScholarCrossref 26.Laganowski ХККерр Мьюир MGHitchings РА Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol. 1992; 110346-350Google ScholarCrossref 27. Richardson TM Декомпенсация роговицы при синдроме Чандлера: исследование с помощью сканирующей и просвечивающей электронной микроскопии. Arch Ophthalmol. 1979; 972112-2119Google ScholarCrossref 28.Kidd MHetherington JJMagee S Хирургические результаты при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1988; 106199-201Google ScholarCrossref 29.Bourne WMBrubaker RF Снижение проницаемости эндотелия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология. 1982; 89591-595Google ScholarCrossref 30. Alvarado JAUnderwood JLGreen WR и другие. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при синдроме ICE. Arch Ophthalmol. 1994; 1121601-1609Google ScholarCrossref .

Двс синдром у детей: синдром — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Радужная оболочка Зрачок Роговица Угол передней камеры
Синдром Чандлера Зоны атрофии Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужной оболочки Отверстие на всю толщину Поликория Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать Передняя периферическая синехия 3
Синдром Когана-Риза Узелки и атрофия радужки Изменения нечастые Эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы могут возникать
-7. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Лагановски Х. С., Мьюир М. Г. К., Хитчингс Р. А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1992. 110 (3): 346–350. DOI: 10.1001 / archopht.1992.01080150044025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Игл Р. К., младший, Фонт Р. Л., Янофф М., Файн Б. С. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Архив офтальмологии . 1979. 97 (11): 2104–2111. DOI: 10.1001 / archopht.1979.01020020422002. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Harms C. Einseitige spontone Liickenbildung der Iris durch Atrophie ohne Mechanische Zerrung. Klinische Monatsblätter für Augenheilkunde . 1903; 41: 522–528. [Google Scholar] 5. Lohelein H. Ztur Kenntnis der essentiellen fortschreitenideni Irisatrophie Illit Lochbildung unld Glaukom. Клин Монбл Augenheilkd Augenarztl Fortbild . 1951; 118: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 6. Чандлер П. А. Атрофия стромы радужной оболочки: эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Американский журнал офтальмологии . 1956. 41 (4): 607–615. DOI: 10,1016 / 0002-9394 (56)

-5.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 7. Кэмпбелл Д. Г., Шилдс М. Б., Смит Т. Р. Эндотелий роговицы и спектр атрофии эссенциальной радужки. Американский журнал офтальмологии . 1978. 86 (3): 317–324. DOI: 10.1016 / 0002-9394 (78)

-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 8. Коган Д. Г., Риз А. Б. Синдром узелков радужки, эктопической десцеметовой мембраны и односторонней глаукомы. Документа офтальмологическая . 1969; 26 (1): 424–433. DOI: 10.1007 / bf03186675. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 9.Янов М. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: унификация спектра заболеваний. Обзор офтальмологии . 1979; 24 (1): 1-2. DOI: 10.1016 / 0039-6257 (79)