Дисплазия шейки матки 2 3 степени лечение: Лечение дисплазии шейки матки — клиника Семейный доктор

Введение

Мазок Папаниколау снижает заболеваемость и смертность от рака шейки матки.Мазок Папаниколау (Пап) представляет собой набор клеток из плоскостолбикового соединения шейки матки, где столбчатый эпителий соседствует с гладким плоским эпителием. В этой области плоскоклеточная метаплазия заставляет плоскоклеточные клетки замещать столбчатые клетки. Этот рост и изменение клеток может способствовать проникновению вируса папилломы человека (ВПЧ), который является причиной более 90% рака шейки матки. Мазок Папаниколау — это образец клеток из этой области для выявления у пациента аномалий, таких как дисплазия шейки матки.[1] [2] [3] [4]

Этиология

Дисплазия шейки матки является предшественником рака шейки матки. Это вызвано стойкой инфекцией вируса папилломы человека (ВПЧ) в ткани шейки матки. Самый распространенный тип — это ВПЧ 16, вызывающий 50% рака шейки матки. ВПЧ 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 являются другими онкогенными типами ВПЧ. ВПЧ — это распространенная инфекция, передающаяся половым путем, которая обычно проходит в течение 8–24 месяцев после заражения. Стойкая инфекция приводит к дисплазии, которая, если ее не лечить, может привести к раку шейки матки.Процесс обычно медленный и занимает несколько лет. Из-за медленного прогрессирования этой идентифицируемой и поддающейся лечению инфекции, ее можно подвергнуть стандартному скринингу с мазком Папаниколау и / или анализом на ВПЧ в зависимости от возраста и истории болезни пациента. [5] [6] [7]

Эпидемиология

Вирус ВПЧ передается через кожу к коже, чаще всего при половом контакте. Несексуальная передача может происходить с фомитами, но передача обычно наблюдается при генитальном контакте и сексуальной активности.Несколько сексуальных партнеров или партнер, у которого есть несколько сексуальных партнеров, значительно увеличивает риск заражения. Воздействие в молодом возрасте также увеличивает риск стойкого ВПЧ. Это основано на наблюдении, что инфекция ВПЧ чаще всего встречается у молодых женщин в возрасте 18–30 лет, причем частота резко снижается после 30 лет. Наибольшая метапластическая активность шейки матки наблюдается в период полового созревания и первой беременности; ВПЧ должен инфицировать эти области, чтобы ДНК вошла в клетку. Средний возраст диагностированного рака шейки матки, ассоциированного с ВПЧ, составляет 49 лет.Это подразумевает более ранний возраст воздействия, потому что он имеет медленно растущий диспластический процесс, который приводит к раку примерно через 10-30 лет.

Патофизиология

ВПЧ поражает базальные клетки плоского эпителия шейки матки. Оказавшись внутри клетки-хозяина, ДНК ВПЧ реплицируется по мере того, как базальные клетки дифференцируются и продвигаются к поверхности эпителия. Экспрессия гена HPV становится несвязанной с состоянием клеточной дифференцировки инфицированных эпителиальных клеток, и нарушение регуляции экспрессии ранней области вирусного генома приводит к резкому увеличению экспрессии двух онкопротеинов HPV (E6 и E7).Это приводит к потере нормального контроля клеточного цикла эпителия, и клетки развивают морфологические особенности с незрелыми плоскими клетками «базалоидного типа» и митотическими фигурами в верхней половине эпителия шейки матки. Эти особенности можно увидеть при кольпоскопии, когда на шейку матки наносят уксусную кислоту. Биопсия этой области выполняется и отправляется патологу для оценки степени дисплазии.

История и физика

Связь папилломавирусов с плоскоклеточным раком была впервые обнаружена в 1930-х годах исследованием доктора Х.Ричард Шоп. К 1950-м и 1960-м годам была отмечена потенциальная связь между вирусными инфекциями и раком шейки матки. В 1984 году Харальд цур Хаузен открыл, клонировал и отнес рак шейки матки к ВПЧ 16 и 18; Позже он получил Нобелевскую премию за свою работу. В течение следующих 15 лет ученые работали, чтобы связать рак шейки матки и ВПЧ, показывая, что ВПЧ является триггером рака шейки матки.

Оценка

Самый распространенный способ выявления дисплазии шейки матки начинается с мазка Папаниколау. Большинство мазков Папаниколау в настоящее время представляют собой жидкостную цитологию, которая позволяет определить нормальную и аномальную клеточность.Молекулярное тестирование на типы подтипов ВПЧ высокого риска может быть выполнено из жидких образцов, если показано. Мазок Папаниколау — это скрининговый тест, и в зависимости от отклонений скринингового теста следующим шагом в оценке может быть кольпоскопия. Во время этой процедуры шейку матки исследуют под микроскопом, и на шейку матки наносят 5% уксусную кислоту для выявления аномальных участков. Диспластические области приобретут белый цвет. Иногда можно использовать раствор Люголя, если не удается увидеть отклонения от нормы при приеме уксусной кислоты; это приведет к появлению пятен на поверхности.Биопсия любых аномальных участков отправляется патологу, который идентифицирует любые признаки дисплазии шейки матки. [8] [9] [10] [11]

Лечение / ведение

Существуют различные степени дисплазии. Основываясь на проекте нижней аногенитальной плоской терминологии (LAST), патологи должны называть образец плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени (LSIL) или плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени (HSIL). LSIL, классически обозначаемый как CIN1 или легкая дисплазия, не требует лечения и должен соблюдаться консервативно.Пациенты с LSIL должны вернуться через год для совместного тестирования. Это включает повторный мазок Папаниколау с молекулярным тестом на ВПЧ, поскольку большинство поражений регрессируют сами по себе. HSIL, обычно называемый CIN2 / 3 или CIS, обычно требует иссечения для лечения. Могут быть предложены абляционные процедуры, но большинство клиницистов проводят эксцизионные процедуры, чтобы дать патологу лучший образец для оценки. Эксцизионные процедуры обеспечивают уверенность в том, что выявлен основной рак и обеспечено адекватное лечение поражения.Процедура электрохирургического удаления петли (LEEP) для удаления аномальной ткани с помощью тонкой наэлектризованной проволоки, которая отрезает образец от шейки матки, может быть выполнена в офисе. Холодный конус ножа (CKC) обычно выполняется в операционной, с использованием ножа для резекции конусообразной части ткани шейки матки. Преимущество CKC заключается в том, что патолог может более четко идентифицировать края и потому, что они не закрываются артефактом ожога, созданным наэлектризованной проволокой. После полного иссечения и отрицательных полей пациентам требуется ежегодное наблюдение с взятием мазка Папаниколау.При обнаружении основного рака планы лечения расширяются, и проводится консультация онколога. Если процедура эксцизии дает положительные результаты по марже LEEP, решение о повторной акцизии или консервативном применении основывается на возрасте пациента и репродуктивном статусе. [12] [13] [14]

Жемчуг и другие проблемы

Гистерэктомия не является стандартом лечения дисплазии шейки матки. Однако при обнаружении рецидива дисплазии шейки матки можно провести гистерэктомию.У пациентов после гистерэктомии не разовьется рак шейки матки, поскольку шейка матки была удалена, но они все равно должны получать мазки Папаниколау оставшейся вагинальной манжеты в течение 20 лет из-за риска дисплазии влагалища и последующего рака. Рак влагалища встречается крайне редко, менее 5000 случаев в год, но наибольшему риску этого заболевания подвержены люди с тяжелой дисплазией шейки матки в анамнезе. Пациенты, перенесшие гистерэктомию по доброкачественным показаниям без анамнеза, значимого для дисплазии шейки матки высокой степени, больше не нуждаются в цитологическом скрининге или скрининге на ВПЧ, поскольку ее риск рака влагалища очень низок.Три вакцины, разработанные для предотвращения инфекции ВПЧ, — одна, которая обеспечивает защиту от ВПЧ 16 и 18, другая — для вакцины 6, 11, 16 и 18, а также выпущенная совсем недавно — 9-валентная вакцина, которая защищает от ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 и 58. Хотя 6 и 11 не являются онкогенными подтипами ВПЧ, они несут ответственность за остроконечные кондиломы, которые являются проблематичными для пациента и могут передаваться младенцу во время беременности. Остроконечные кондиломы — значительный источник медицинских расходов в США.После того, как вакцины Гардасил 4 будут исчерпаны, единственной вакциной, которая будет производиться в Соединенных Штатах, будет Гардасил 9. Эта вакцина показана девочкам и мальчикам в возрасте от 9 до 26 лет, предпочтительно перед любым половым контактом или контактом, чтобы предотвратить цервикальный, вагинальный и рак вульвы, а также рак полового члена, анального канала и некоторые виды рака головы и шеи. Это вирусоподобная вакцина из частиц, которая не может воспроизводиться в организме человека и считается безопасной Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC).

Улучшение результатов группы здравоохранения

Скринингом и лечением цервикальной инфекции ВПЧ лучше всего управляет межпрофессиональная группа, в которую входят практикующая медсестра, поставщик первичной медико-санитарной помощи, патолог и гинеколог. Есть разные степени дисплазии. Основываясь на проекте нижней аногенитальной плоской терминологии (LAST), патологи должны называть образец плоскоклеточным интраэпителиальным поражением низкой степени (LSIL) или плоскоклеточным интраэпителиальным поражением высокой степени (HSIL).LSIL, классически обозначаемый как CIN1 или легкая дисплазия, не требует лечения и должен соблюдаться консервативно. Пациенты с LSIL должны вернуться через год для совместного тестирования. Это включает повторный мазок Папаниколау с молекулярным тестом на ВПЧ, поскольку большинство поражений регрессируют сами по себе. HSIL, обычно называемый CIN2 / 3 или CIS, обычно требует иссечения для лечения. Могут быть предложены абляционные процедуры, но большинство клиницистов проводят эксцизионные процедуры, чтобы дать патологу лучший образец для оценки.Эксцизионные процедуры обеспечивают уверенность в том, что выявлен основной рак и обеспечено адекватное лечение поражения. Главное, чтобы поставщик медицинских услуг порекомендовал изменить образ жизни и пройти вакцинацию против ВПЧ. Фармацевты часто вводят вакцину и консультируют пациентов относительно рисков и преимуществ. Амбулаторное лечение и детские медсестры также вводят вакцины и следят за пациентами. [12] [13] [14]

Ссылки

1.

Stumbar SE, Stevens M, Feld Z.Рак шейки матки и его предшественники: превентивный подход к скринингу, диагностике и лечению. Prim Care. 2019 Март; 46 (1): 117-134. [PubMed: 30704652]

2.

Castle PE, Pierz A. (По крайней мере) Один раз в жизни: Глобальная профилактика рака шейки матки. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019 Март; 46 (1): 107-123. [PubMed: 30683258]

3.

Брюсселаерс Н., Шреста С., ван де Вейгерт Дж., Верстрален Х. Дисбактериоз влагалища и риск папилломавируса человека и рака шейки матки: систематический обзор и метаанализ.Am J Obstet Gynecol. 2019 июл; 221 (1): 9-18.e8. [PubMed: 30550767]

4.

Полман, штат Нью-Джерси, Снайдерс П.Дж., Кентер Г.Г., Беркхоф Дж., Мейер CJLM. Скрининг шейки матки на основе ВПЧ: обоснование, ожидания и перспективы новой голландской программы скрининга. Предыдущая Мед. 2019 Февраль; 119: 108-117. [PubMed: 30594536]

5.

Fan Y, Meng Y, Yang S, Wang L, Zhi W, Lazare C, Cao C, Wu P. Скрининг рака шейки матки с использованием самовыборных образцов шейки матки и секвенирование следующего поколения .Маркеры Дис. 2018; 2018: 4826547. [Бесплатная статья PMC: PMC6261398] [PubMed: 30538783]

6.

Арбин М., Смит С.Б., Темин С., Султана Ф., Касл П., Сотрудничество по самостоятельному отбору проб и тестированию на ВПЧ. Выявление предрака шейки матки и охват женщин, прошедших недостаточный скрининг, с помощью тестирования на ВПЧ на собственных образцах: обновленные метаанализы. BMJ. 5 декабря 2018 г .; 363: k4823. [Бесплатная статья PMC: PMC6278587] [PubMed: 30518635]

7.

Kleinsorge F, Schmidmayr M. [Инфекция HPV у женщин: диагностика, лечение и актуальность вакцинации].Уролог А. 2018 декабрь; 57 (12): 1445-1451. [PubMed: 30357448]

8.

Polman NJ, Ebisch RMF, Heideman DAM, Melchers WJG, Bekkers RLM, Molijn AC, Meijer CJLM, Quint WGV, Snijders PJF, Massuger LFAG, van Kemenade FJ, Berkhof Performance J. of Тестирование на вирус папилломы человека на образцах, собранных самостоятельно, в сравнении с образцами, собранными клиницистом для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени или хуже: рандомизированное парное исследование не меньшей эффективности с положительным результатом скрининга. Ланцет Онкол. 2019 Февраль; 20 (2): 229-238.[PubMed: 30658933]

9.

Castle PE, Kinney WK, Xue X, Cheung LC, Gage JC, Poitras NE, Lorey TS, Katki HA, Wentzensen N, Schiffman M. Роль истории скрининга в клиническом значении и оптимальном Управление положительными результатами скрининга шейки матки. J Natl Cancer Inst. 1 августа 2019 г .; 111 (8): 820-827. [Бесплатная статья PMC: PMC6695308] [PubMed: 30576462]

10.

Эбина Ю., Миками М., Нагасе С., Табата Т., Канеучи М., Таширо Х., Мандаи М., Эномото Т., Кобаяси Ю., Катабучи Х., Яэгаши Н. , Удагава Ю., Аоки Д.Рекомендации Японского общества гинекологической онкологии по лечению рака шейки матки, 2017 г. Int J Clin Oncol. 2019 Янв; 24 (1): 1-19. [PubMed: 302

]

11.

Заключение комитета ACOG № 754 Резюме: Полезность и показания для рутинного тазового осмотра. Obstet Gynecol. Октябрь 2018; 132 (4): 1080-1083. [PubMed: 30247359]

12.

Райх О, Браун Дж., Эппель В., Фидлер Т., Граф А, Хефлер Л., Джура Е., Кёльбл Х., Март С., Покизер В., Регитниг П., Рейнталлер А., Тамуссино К., Widschwendter A, Zeimet A, Kohlberger P.Совместное руководство OEGGG, AGO, AGK и ÖGZ по диагностике и лечению цервикальной интраэпителиальной неоплазии и соответствующим процедурам, когда цитологические образцы неудовлетворительны. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018 декабрь; 78 (12): 1232-1244. [Бесплатная статья PMC: PMC6301212] [PubMed: 30651661]

13.

Mark K, Frost A, Hussey H, Lopez-Acevedo M, Burke AE, Edwardson J, Solaru O, Gravitt P. Темпы регресса дисплазии шейки матки между первичной биопсией и эксцизионной процедурой в повседневной клинической практике.Arch Gynecol Obstet. 2019 Март; 299 (3): 841-846. [PubMed: 30607589]

14.

Бюн Дж.М., Чон Д.Х., Ким Ю.Н., Юнг Э.Дж., Ли КБ, Сун М.С., Ким К.Т. Стойкая инфекция ВПЧ-16 приводит к рецидиву интраэпителиальной неоплазии шейки матки высокой степени. Медицина (Балтимор). 2018 декабрь; 97 (51): e13606. [Бесплатная статья PMC: PMC6320141] [PubMed: 30572469]

Аномальные результаты мазка Папаниколау: Центр рака Киммела

Нормальный мазок Папаниколау показывает здоровые плоские клетки (плоские клетки, похожие на чешую рыб) с поверхности шейки матки.Признаков инфекции и аномальных клеток нет. Даже если ваши результаты Папаниколау здоровы, вам следует регулярно проходить обследование. Тесты проверяют наличие инфекционных агентов, которые могут быть опасными, если сохранятся. Раннее обнаружение любой инфекции позволит улучшить лечение и поможет вам сохранить здоровье.

Аномальные результаты мазка Папаниколау включают:

Этот диагноз означает, что некоторые клетки в вашем мазке Папаниколау не выглядели полностью нормальными, но не соответствовали диагностическим критериям поражения.Ваш врач может повторить мазок Папаниколау или сделать кольпоскопию. Лаборатория может проверить ваш мазок Папаниколау на ВПЧ.

Этот диагноз означает ранние изменения размера и формы клеток. LSIL часто связаны с ВПЧ, который также может вызывать остроконечные кондиломы. Эти поражения у женщин с неповрежденной иммунной системой часто проходят без вмешательства в течение 18–24 месяцев. Поражения низкой степени могут также называться легкой дисплазией или CIN1.Если это ваш первый аномальный мазок Папаниколау, ваш врач, скорее всего, порекомендует кольпоскопию.

Этот диагноз означает, что клетки сильно отличаются от нормальных клеток. Эти предраковые поражения более серьезны, чем при LSIL, но включают клетки на поверхности шейки матки. Их также можно назвать умеренной или тяжелой дисплазией или CIN 2 или 3. Лечение HSIL заключается в удалении аномальной ткани. Это можно сделать несколькими способами.См. Раздел лечения для получения дополнительной информации.

Другие состояния / особые группы населения

Предраковое состояние, при котором в шейке матки присутствуют раковые клетки, которые еще не распространились от того места, где они зародились, или начали прорастать в более глубокие ткани шейки матки . Диагноз обычно ставится с помощью биопсии или эндоцервикального выскабливания (легкое соскабливание цервикального отверстия). Обычное лечение — биопсия конуса. В некоторых ситуациях ваш врач может порекомендовать гистерэктомию (хирургическое удаление матки).

Состояние, при котором ткани вульвы или внешней части влагалища начинают расти необычным образом, вызывая зуд или жжение; развитие высыпаний или бородавок; и кровотечение. Если не лечить, это может перерасти в рак влагалища. Как правило, наиболее эффективным методом лечения является хирургическое удаление патологической ткани. Это может быть сделано скальпелем или лазером в зависимости от специфики состояния.

Женщины с заболеваниями, влияющими на иммунную систему, такими как ВИЧ или волчанка; или кто принимает лекарства, подавляющие иммунитет; или те, кто является реципиентом трансплантата, подвергаются большему риску дисплазии шейки матки.

Лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки

ВВЕДЕНИЕ

Программы скрининга на рак шейки матки оказались эффективными в снижении смертности от рака шейки матки среди обследованных групп населения. ¹ Несмотря на разработку и постоянное совершенствование мазка Папаниколау и других инструментов скрининга, таких как тестирование на вирус папилломы человека (ВПЧ), мечта об обнаружении предшественников поражения и устранении всех случаев смерти от рака не осуществилась, и рак шейки матки остается серьезной проблемой для здоровья женщин по всему миру.В таких странах, как США, где широко доступны программы скрининга, ежегодно диагностируется 12 200 новых случаев инвазивных заболеваний, и эти случаи являются причиной 4100 смертей ежегодно. ² Необходимы постоянные усилия по повышению точности диагностики и методов лечения прединвазивных заболеваний шейки матки. К сожалению, изменение терминологии и стратегии ведения часто может сбивать с толку практикующего врача, выполняющего скрининг на рак шейки матки. Стратегии скрининга и оценка аномального результата мазка Папаниколау для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии обсуждаются в других разделах этой библиотеки.В этой главе основное внимание уделяется лечению и надзору после лечения прединвазивных поражений шейки матки с упором на выбор стратегии, которая наилучшим образом соответствует клиническому сценарию.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) — это биологический спектр заболеваний, предшествующих инвазивной плоскоклеточной карциноме. ^{3 , 4} Гистопатологический диагноз требует распознавания неупорядоченного паттерна созревания плоскоклеточных клеток и ядерной атипии.Плотность клеток увеличивается, а нормальный цитоплазматический гликоген уменьшается. Спектр заболевания характеризуется легкими (CIN I), умеренными (CIN II) и тяжелыми (CIN III) диспластическими изменениями.

Поражения, вызванные ВПЧ, возможно, являются самой ранней формой цервикальной интраэпителиальной неоплазии и часто неотличимы от легкой дисплазии. Легкая дисплазия характеризуется патологическими изменениями, ограниченными нижней третью эпителия. Поражение умеренной дисплазии затрагивает нижние две трети эпителия.Патологические изменения, связанные с тяжелой дисплазией и карциномой in situ (CIS), занимают всю толщину эпителия. Карцинома in situ и тяжелая дисплазия биологически и гистологически неотличимы. ³

Введение классификации CIN в 1960-х годах Ричардом было попыткой разъяснить, что тяжелая дисплазия и карцинома in situ были одним болезненным процессом. Точно так же теперь подозревается, что изменения, связанные с ВПЧ и легкой дисплазией, биологически и гистопатологически неотличимы. ⁵ Система Bethesda, первоначально задуманная в 1988 году и впоследствии модифицированная в 1991 и 2001 годах, ⁶ учитывает это, группируя ВПЧ и CIN I вместе как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) и CIN II и CIN III. / CIS вместе как плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) по мазку Папаниколау. Естественное течение и морфологические особенности этих поражений схожи, и имеется значительное совпадение. ⁷ Кроме того, отсутствует воспроизводимость между наблюдателями и внутри наблюдателя среди отчетных степеней дисплазии, особенно между отчетами об изменениях ВПЧ и CIN I. ^{8 , 9} Для практического планирования лечения преинвазивные поражения шейки матки лучше всего разделить на две подгруппы: интраэпителиальная неоплазия шейки матки низкой степени (HPV и CIN I) и интраэпителиальная неоплазия шейки матки высокой степени (CIN II – III / CIS ).

ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ

Самая важная цель кольпоскопии при оценке аномального результата мазка Папаниколау — исключение инвазивной карциномы. После исключения рака основное внимание уделяется определению серьезности и степени любых прединвазивных поражений шейки матки.Ключевые особенности успеха кольпоскопической оценки шейки матки включают соответствующие инструменты и методику. Необходимо внимательно обследовать всю шейку матки на малом увеличении, уделяя особое внимание деталям зоны трансформации. Чтобы обследование было удовлетворительным, необходимо визуализировать всю зону трансформации, включая весь плоскоколонный переход. Следует проявлять осторожность при признании результатов кольпоскопического исследования удовлетворительным, если ранее проводилось лечение шейки матки. Следует видеть нижнюю часть эндоцервикального железистого эпителия.Если визуализация всей зоны трансформации затруднена, эндоцервикальное зеркало может быть полезным для завершения исследования. Следует отметить изменение цвета, детали сосудов и нарушения контура поверхности. Любое сосудистое изменение, обнаруженное при малом увеличении, следует повторно исследовать при большом увеличении. После систематической оценки с низкой и высокой мощностью и обильного использования уксусной кислоты наиболее подозрительные области должны пройти биопсию. ¹⁰ Глубина биопсии должна быть достаточной для получения стромы, а эпителий должен быть разрезан под прямым углом, чтобы избежать тангенциальных разрезов.Эндоцервикальный кюретаж (ECC) показан, когда поражение распространяется вверх по эндоцервикальному каналу, или если верхняя часть поражения не может быть визуализирована или не может быть подвергнута биопсии.

Спорный вопрос о том, следует ли проводить ЭКК при каждой кольпоскопии у небеременных женщин. ^{10 , 11 , 12 , 13 , 14} Обычное использование ECC сопровождается как высокой частотой ложных срабатываний, так и высокой частотой ложноотрицательных результатов .Кроме того, обычная неотложная хирургическая помощь вызывает дискомфорт у пациента и большой процент неадекватных образцов. Ложноположительные результаты могут увеличить количество ненужных эксцизионных процедур. Недавние данные свидетельствуют о том, что оценка эндоцервикального канала с помощью цитощетки более чувствительна, чем ECC, и некоторые авторы предлагают проводить ECC у пациентов с удовлетворительной кольпоскопией только при положительном результате теста эндоцервикальной щетки (ECB). ^{15 , 16} Цель состоит в том, чтобы выявить скрытый рак шейки матки, поэтому начинающий кольпоскопист должен ошибиться при дополнительной оценке эндоцервикального канала с помощью цитощетки или эндоцервикального кюретажа.В исследовании, проведенном с участием 66 пациентов с инвазивным раком, отказ от проведения неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях был наиболее частой причиной неудачного диагноза. ¹¹ Метаанализ литературы показал, что кольпоскопия без эндоцервикального кюретажа приводила к большему количеству пропущенных инвазивных карцином (34%), чем кольпоскопия с эндоцервикальным кюретажем (15%). ¹⁷ Хотя некоторые авторы предполагают, что ЭКК можно отменить, если кольпоскопия будет неудовлетворительной, поскольку эти пациенты будут подвергнуты конизации, это может привести к упущенной возможности диагностировать инвазивный рак и избежать конизации.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

За последние пять десятилетий было разработано множество методов лечения КИН, каждая из которых основана на концепции абляции или иссечения поражений. Абляционные методы включают криохирургию и лазерное испарение двуокиси углерода (CO ₂ ). Криохирургия, как следует из названия, использует метод замораживания для разрушения аномального эпителия. Это более старый метод, который остается популярным, потому что он прост в применении, требует минимального оборудования или обслуживания и связан с минимальным дискомфортом пациента в амбулаторных / офисных условиях.В качестве хладагента для криохирургической установки используется углекислый газ или закись азота. Тонкий слой водорастворимой смазки на датчике криотерапии обеспечивает более равномерный контакт между датчиком и шейкой матки и способствует полному замораживанию. Зонд должен покрывать все поражение и образовывать ледяной шар размером 4–5 мм за краем зонда. Использование плоского криозонда без наконечника сосков, который выходит в цервикальный канал, как показано на рисунке 1, снижает вероятность стеноза и с меньшей вероятностью приведет к отступлению плоскоколонного перехода в эндоцервикальный канал, что делает последующие оценки сложно.Использование метода двойного замораживания с 3-минутными интервалами каждое из замораживания-оттаивания-замораживания, по-видимому, повышает эффективность. Местная анестезия лидокаином снижает дискомфорт пациента во время процедуры. ¹⁸ Поскольку иссушенная ткань в зоне трансформации не удаляется во время процедуры, она будет шелушиться в виде прозрачных водянистых выделений в течение 10–14 дней после лечения; однако это может продолжаться до 4–6 недель, и женщины должны быть готовы к этому с помощью предварительного обучения.

CO ₂ лазерная вапоризация шейки матки приобрела популярность в середине 1980-х годов.Это также процедура, которую легко выполнить в амбулаторных условиях. Обычно используется лазер CO ₂ , установленный на приборе для кольпоскопии, и очертания очага поражения разграничиваются. Энергия лазера поглощается водой в ткани, и разрушение происходит в основном за счет испарения. Большинство инструментов имеют различные настройки мощности, и скорость разрушения ткани зависит от настройки мощности, размера лазерного пятна и продолжительности воздействия на ткань. В отличие от криотерапии, лазер обеспечивает очень точное разрушение тканей и может избавить от ненужного разрушения нормальной ткани, согласовывая лечение с формой поражения.Для удаления всей зоны трансформации и связанных с ней эндоцервикальных желез требуется испарение на глубину 6–7 мм. Лечение вызывает лишь незначительный дискомфорт в виде спазмов матки и обычно может проводиться под местной инфильтративной анестезией или парацервикальной блокадой. Преимущества процедуры включают точность инструмента для лечения всего поражения до соответствующей глубины и возможность лечения сопутствующих прединвазивных изменений влагалища и вульвы, как показано на рисунке 2.Недостатки лазера CO ₂ по сравнению с другими методами включают увеличенное время процедуры, стоимость лазерного блока (и его обслуживания), а также повышенный дискомфорт и осложнения, связанные с кровотечением.

Абляционные или деструктивные методы лечения зоны трансформации шейки матки подходят только в том случае, если известна степень дисплазии, кольпоскопия с направленной биопсией соответствует преинвазивному заболеванию шейки матки и не подозревается инвазивная карцинома. Если эти критерии не соблюдаются, необходимо провести эксцизионную (конизацию шейки матки) процедуру. Хотя эксцизионная техника может быть выбрана в качестве терапии для большинства случаев CIN, конизация шейки матки в первую очередь считается диагностической процедурой.Показания для конизации шейки матки представлены в таблице 1. Эксцизионные техники включают конизацию холодным ножом, петлевую электрохирургическую процедуру иссечения (LEEP) в виде конуса и лазерную конизацию CO ₂ . Использование скальпеля для вырезания конусообразного куска ткани или конизация холодным ножом является классической техникой и имеет то преимущество, что позволяет делать конусную биопсию различных форм и размеров в соответствии с клиническим сценарием (рис. 3). Недостатком этого метода является необходимость регионарной или общей анестезии в амбулаторных условиях хирургического отделения.

Таблица 1. Показания для конизации шейки матки

, Нет.183, 1993)

Электрокаутеризация широко использовалась в других странах как деструктивный метод; разработка тонких проволочных петель, которые иссекают ткань и обеспечивают гистопатологический образец, является более поздней разработкой (рис.4). Обе термины иссечение большой петли зоны (LLETZ) и LEEP были использованы для описания техники вырезания зоны трансформации током электрокаутеризации. Этот метод также называют иссечением петли диатермии. Первоначально он был описан в Европе и широко использовался в Великобритании. ¹⁹ Он стал терапией выбора для многих клиницистов, потому что он лечит зону трансформации аналогично абляционным методам и может использоваться в этих клинических ситуациях; однако он также предоставляет образец ткани для гистопатологической оценки, аналогичной хирургической конизации.

Процедура LEEP для шейки матки обычно может выполняться в амбулаторных условиях или в клинике. Рекомендуется местная инфильтрация шейки матки или парацервикальная блокада лидокаином. При инфильтрации самой шейки матки использование лидокаина с адреналином 1: 100 000 вызывает локальную вазоконстрикцию, которая способствует коагуляции мелких сосудов в ложе конуса, тем самым уменьшая кровотечение в результате процедуры.Выполнение процедуры под кольпоскопическим контролем облегчает визуализацию удаляемой области. Соответствующий размер петли выбирается так, чтобы вырезать зону трансформации на глубину 6–7 мм, выходящую на 4–5 мм за пределы пораженного участка. Установка 60–80 Вт в режиме разреза на электрокоагуляторе позволит плавно иссечь и снизить сопротивление ткани (рис. 5). В некоторых случаях, чтобы избежать использования слишком больших петель, иссечение передней, а затем задней части зоны трансформации может быть выполнено за два отдельных прохода, с третьей петлей меньшего размера для иссечения определенного эндоцервикального образца.Петли шириной менее 20 мм и глубиной 15 мм помогают избежать иссечения большого количества нормальной ткани шейки матки. После удаления образца кровоточащие участки прижигают шаровым электродом с использованием тока коагуляции, а затем на шейку матки наносят раствор Монселя (субсульфат железа).

Хотя LEEP чаще всего выполняется в амбулаторных условиях, определенные обстоятельства требуют использования общей анестезии.Показания включают случаи, когда хорошая визуализация и доступ к шейке матки затруднены или невозможны из-за анатомических особенностей пациента или дискомфорта, атрофического или стенозированного слияния шейки матки со стенкой влагалища и больших поражений, которые широко распространяются на шейку матки или на эпителий влагалища.

Поскольку лазер CO ₂ приобрел популярность в 1980-х годах, были также разработаны методы лазерной конизации. Этот метод осложнен необходимостью регионарной или общей анестезии в амбулаторном хирургическом кабинете, хотя в некоторых случаях ее можно выполнить и в амбулаторных условиях.Кроме того, хирургические образцы с лазерным конусом могут иметь значительные артефакты прижигания, которые затрудняют гистопатологическую оценку. Поскольку методика LEEP более эффективна по времени, широко применяется и ее легче освоить, она заменила лазерный конус в большинстве центров. При соответствующих настройках мощности и технике иссечение LEEP дает минимальный артефакт прижигания. ²⁰

ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И ВЫБОР МЕТОДИКИ

После проведения кольпоскопии решения относительно лечения должны включать оценку степени дисплазии, степени заболевания, возраста пациентки и ее пожеланий относительно фертильности. .Основное обоснование выявления ЦИН и последующего лечения заключается в том, что значительный процент нелеченных поражений ЦИН будет прогрессировать до инвазивной карциномы шейки матки. Действительно точные прогнозы скорости прогрессирования и регресса поражений дисплазии шейки матки ограничены многими факторами; однако общепризнано, что поражения низкой степени злокачественности имеют высокую частоту регресса и низкую скорость прогрессирования, в то время как поражения высокой степени имеют значительно больший риск прогрессирования, если их не лечить.Имея это в виду, решения относительно ведения пациентов с дисплазией шейки матки можно разделить на две подгруппы: пациенты с интраэпителиальной неоплазией шейки матки низкой степени (HPV и CIN I) и пациенты с интраэпителиальной неоплазией шейки матки высокой степени (CIN II – III / CIS. ). В 2006 году группа экспертов разработала набор согласованных рекомендаций по лечению CIN в каждой из этих двух групп. ²¹

Существуют разногласия по поводу рекомендаций по лечению пациентов с поражениями CIN низкой степени злокачественности, в первую очередь из-за разногласий относительно естественного течения этих поражений.В обзоре более чем одной дюжины серий, включающих более 4000 пациентов с КИН, последующее наблюдение в основном с помощью биопсии, Митчелл показал, что 45% этих поражений регрессировали, 31% сохранялись и 23% прогрессировали. Из тех, кто прогрессировал, 14% прогрессировали до CIS, и только 1,4% прогрессировали до инвазивной карциномы. ²² Напротив, ее обзор 353 пациентов с CIN III / CIS из нескольких серий показал, что 127 (36%) прогрессировали до инвазивной карциномы. Хотя существуют противоречия и противоречивые сообщения о результатах, общепринято считать, что поражения ЦИН низкой степени имеют высокий уровень спонтанной ремиссии и что большинство поражений регрессируют в течение 2-летнего периода наблюдения. ²³ Поскольку время, необходимое для прогрессирования инвазивного рака, достаточно велико, риск возникновения инвазивного рака в течение того же двухлетнего периода наблюдения незначителен. В прошлом было невозможно определить, какие поражения низкой степени злокачественности будут прогрессировать, а какие с большей вероятностью регрессируют. По мере совершенствования технологии обнаружения ВПЧ использование тестирования на ВПЧ высокого риска во время наблюдения за низкоуровневыми поражениями может заполнить эту пустоту. ^{24 , 25 , 26 , 27}

Варианты лечения низкосортных поражений ЦИН включают консервативное лечение путем абляции или иссечения зоны трансформации или тщательное наблюдение без лечение (наблюдение, выжидательная тактика).Пациенты, подходящие для последующего наблюдения без терапии, должны соответствовать выбранным критериям. Во-первых, пациентка должна пройти полное кольпоскопическое обследование шейки матки, включая биопсию шейки матки и эндоцервикальный кюретаж. Поражение низкой степени злокачественности должно быть полностью визуализировано и подтверждено биопсией. Во-вторых, пациент должен быть послушным и надежным для последующей оценки. Этот вариант особенно привлекателен для молодых пациентов с ограниченными факторами риска инвазивной карциномы шейки матки, которые хотят фертильности.Консенсусные рекомендации 2006 г. рекомендуют наблюдение за поражениями CIN I, которым предшествует диагностика атипичных плоскоклеточных клеток по мазку Папаниколау — неустановленное значение (ASC-US), ASC — не может исключить плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (ASC-H) или плоскоклеточное поражение низкой степени. интраэпителиальное поражение (LSIL) и подтверждают предыдущие рекомендации о том, что CIN I, которому предшествует плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) или атипичные железистые клетки (AGC), требует направления на эксцизионную биопсию. ²¹ Традиционно последующее наблюдение включало эпиднадзор за мазками по Папаниколау каждые 4–6 месяцев в течение 2 лет, а затем два раза в год, если незначительные изменения сохраняются.В этом алгоритме женщины могут вернуться к ежегодному скринингу только в том случае, если будут получены последовательные нормальные результаты мазка Папаниколау. Если в период наблюдения поражение прогрессирует, его следует лечить. Использование тестирования на ВПЧ высокого риска предлагает дополнительную информацию, которая поможет в выборе пациентов, подходящих для наблюдения. В этой популяции женщин имеются обширные данные, указывающие на то, что стойкая колонизация ВПЧ необходима для прогрессирования низкосортных поражений. Используя данные последующего наблюдения из исследования сортировки ASCUS / LSIL (ALTS), Guido ²⁷ сравнил две стратегии последующего наблюдения, серийные мазки Папаниколау (Пап-мазок через 6 и 12 месяцев) с повторным тестированием на ВПЧ через 12 месяцев для женщин, у которых было обнаружено низкосортные образования при кольпоскопии.В этой группе женщин общая скорость прогрессирования CIN III составила 7%. Обе стратегии последующего наблюдения привели к повторному направлению на кольпоскопию примерно у 50% женщин. Алгоритм повторного Папаниколау выявил 85% CIN III и повторно направил 60% женщин на кольпоскопию, тогда как тестирование на ВПЧ выявило 95% прогрессирования до высокозлокачественных поражений и отправило 50% женщин на повторную кольпоскопию. Эти данные в сочетании с тем фактом, что для прогрессирования до CIN III требуется стойкая инфекция ВПЧ, указывают на то, что у женщин с поражениями низкой степени злокачественности при кольпоскопии, соответствующих критериям для наблюдения, можно лечить с помощью одного контрольного визита через 12 месяцев по поводу повторного ВПЧ. тестирование.Согласно этой стратегии, женщины со стойкой инфекцией ВПЧ повторно направляются на кольпоскопию с соответствующим лечением любых выявленных поражений высокой степени или с продолжением тщательного наблюдения, если поражение высокой степени не обнаружено. В некоторых случаях стратегии наблюдения без терапии могут быть более дорогостоящими и обременительными как для пациента, так и для клинициста, и лечение стойких незначительных изменений является вариантом в любое время. У пациентов, наблюдаемых после гистологического диагноза CIN I или менее, степень информированности и просвещения пациента в отношении ВПЧ и дисплазии может значительно снизить количество психосоциального стресса, который может вызвать диагноз дисплазии.Некоторым женщинам может казаться неприемлемым беспокойство, связанное с наблюдением / отсутствием лечения, даже после того, как они хорошо осведомлены о ВПЧ, КИН и предлагаемых стратегиях наблюдения. Учитывая тот факт, что и консервативное лечение, и наблюдение без лечения являются разумными вариантами лечения женщин с CIN I и без убедительных доказательств того, что одна стратегия поддерживает одну стратегию по сравнению с другой, предпочтение женщины лечиться следует рассматривать как ключевой компонент в принятие решений в индивидуальном порядке. ^{28 , 29 , 30}

При выборе метода лечения низкоуровневого поражения шейки матки абляционные методы имеют отличные показатели успеха, с коэффициентом излечения более 90%; однако, с легкостью офисного LEEP, он остается очень распространенным методом лечения низкосортных поражений. ^{31 , 32 , 33}

Небеременным пациентам с интраэпителиальной неоплазией шейки матки высокой степени (CIN II – III / CIS) требуется лечение.Руководящие принципы консенсуса 2006 г. усиливают эту концепцию. ²¹ Абляционные методы подходят только в том случае, если инвазивный рак исключен и нет показаний для конизации шейки матки (Таблица 1). Противопоказания к абляционной терапии приведены в Таблице 2. Если поражение небольшое, все поражение хорошо визуализируется и нет эндоцервикального заболевания, то для лечения поражений высокой степени можно использовать криотерапию. Однако большие поражения, превышающие 2,5 см в квадрате, имеют более высокий процент неудач. ³⁴ Криотерапия не рекомендуется при больших и сложных поражениях высокой степени злокачественности. CO ₂ лазерная вапоризация остается популярной, поскольку позволяет с большей точностью разрушать аномальные ткани. Для небольших поражений у него нет особых преимуществ перед криотерапией. ^{34 , 35} Основное преимущество лазера CO ₂ заключается в лечении поражений, охватывающих широкую зону трансформации, и в ситуациях, когда лечение дисплазии шейки матки проводится одновременно с лазерным лечением диспластических поражений влагалище и вульва (см. рис.2).

Таблица 2. Противопоказания к абляционной терапии при ЦИН

Благодаря широкой доступности и простоте использования процедура LEEP имеет завоевали популярность для лечения поражений ЦИН высокой степени.Основное преимущество LEEP перед традиционными абляционными процедурами заключается в том, что для оценки имеется гистологический образец. В ряде исследований был продемонстрирован инвазивный рак, возникающий в течение 2 лет после абляционной терапии, что свидетельствует о неполном лечении скрытой инвазивной карциномы. ^{11 , 35} Другие преимущества включают простоту использования в амбулаторных условиях и низкий уровень осложнений. Эти методы, такие как криохирургия и лазерная терапия, вызывают минимальный дискомфорт. Фактическое время, необходимое для выполнения иссечения LEEP, меньше, чем время лазерной абляции шейки матки.С момента внедрения этой техники в ряде больших серий лечения тысяч пациентов были документально подтверждены превосходные результаты лечения в диапазоне от 91% до 98%. ^{19 , 36 , 37 , 38 , 39} меньше кровотечений, меньше дискомфорта для пациента и сокращается время процедуры. ³⁹

Две уникальные проблемы возникли с увеличением использования процедур LEEP, включая удаление чрезмерного количества ткани и опасность чрезмерной обработки.Хотя многие отстаивают философию «видеть и лечить» , в этом подходе есть подводные камни. Преимущества выполнения кольпоскопической оценки и лечения за одно посещение кабинета (осмотр и лечение) включают в себя предотвращение потери пациентов для последующего наблюдения в несоблюдаемых группах населения и снижение затрат на посещение кабинета. В центральной части города Нью-Йорка 26,9% пациентов не соблюдали назначенные визиты для лазерной вапоризации CO ₂ после обсуждения результатов биопсии. ³⁶ Однако агрессивный подход к лечению до получения результатов биопсии может привести к чрезмерному лечению.Количество отрицательных образцов в сериях «Видеть и лечить» колеблется от 14% до 32,5%. ^{38 , 40} Отрицательные образцы были связаны с меньшими поражениями и с более молодыми женщинами. Факторы, способствующие более высокому уровню отрицательных результатов при осмотре и лечении, могут также включать более широкое использование кольпоскопии для оценки поражений низкой степени злокачественности на мазке Папаниколау. Это особенно актуально для молодых женщин, желающих сохранить фертильность. Подход «увидеть и лечить» может быть подходящим для пациентов, не соблюдающих комплаенс, с высокой степенью поражения на Папаниколау, которые однозначны при кольпоскопии.Однако большинству женщин в Соединенных Штатах, вероятно, будет полезно обсуждение и запланированная терапия после получения результатов биопсии. Как и в случае с тревогой, связанной с первоначальной аномальной диагностикой Папаниколау и процессом кольпоскопии, акцент на просвещении пациентов, подчеркивающий важность лечения без угрозы, может значительно снизить тревожность, связанную с лечением, и, таким образом, улучшить соблюдение запланированной терапии. ^{29 , 41}

При наличии показаний к эксцизионной операции обязательно конизация шейки матки.Показания к диагностической конизации приведены в таблице 1. Как упоминалось ранее, методы конизации шейки матки включают конизацию холодным ножом, лазерную конизацию и использование LEEP в качестве конуса. В то время как некоторые практикующие врачи продолжают использовать лазер для конизации шейки матки, использование LEEP в качестве конуса многих заменило лазер, потому что его проще использовать. Выбор метода часто зависит от характера поражения. Как показано на рисунке 3, полученные образцы конизации будут варьироваться в зависимости от техники.

Хирург имеет наибольший контроль и способность получить неповрежденный образец, когда скальпель используется для выполнения биопсии конуса. Хотя проволочная петля может использоваться в определенных обстоятельствах для выполнения конической биопсии, есть ситуации, в которых предпочтительна традиционная конизация холодным ножом. В случаях микроинвазивной карциномы, диагностированной с помощью биопсии под контролем кольпоскопии, важен неповрежденный образец биопсии конусной конуса для определения глубины инвазии и состояния краев, которые являются важными факторами, используемыми для принятия дальнейших решений о лечении.Точно так же биопсия конуса, выполняемая для оценки предракового или злокачественного железистого эпителия, должна включать конус соответствующей глубины. Хотя проволочные петли в некоторых случаях позволяют получить узкий и глубокий неповрежденный образец, это сложнее, чем при использовании скальпеля. Следует также оценить действительно положительный эндоцервикальный кюретаж, уделяя особое внимание глубине образца конизации. Поскольку использование LEEP для выполнения биопсии конуса дешевле и может выполняться в амбулаторных условиях, существуют обстоятельства, при которых его использование может быть выгодным.Когда опасения по поводу инвазивной карциномы невысоки, а цитология не соответствует биопсии ткани или вся зона трансформации не видна, может потребоваться иссечение LEEP для дальнейшей оценки поражения. Это также может быть полезно для пациентов, у которых положительный результат эндоцервикального выскабливания или цитощетки может быть ложноположительным или артефактом. Сложность использования LEEP для иссечения заключается в том, что сложнее адаптировать иссечение в соответствии с показаниями, а при фрагментированной биопсии конуса патологу часто трудно оценить и четко определить состояние края.Таким образом, в то время как LEEP может использоваться для процедуры конизации вместо традиционной конизации холодным ножом, его использование таким образом должно быть ограничено отдельными случаями.

CIN, осложняющая беременность

Те же методы скрининга и диагностики, включая цитологию, тестирование на ВПЧ и кольпоскопию, используются для оценки состояния женщин во время беременности. Беременность дает возможность провести обследование на рак шейки матки для женщин, которые в противном случае могли бы никогда не пройти обследование, потому что это часто один из немногих случаев, когда некоторые женщины обращаются к системе здравоохранения.Если нет серьезных подозрений на инвазивный рак, диагностическая кольпоскопическая биопсия с наблюдением на протяжении всей беременности в настоящее время рекомендуется для всех степеней дисплазии. ^{42 , 43 , 44} Эксцизионные процедуры, включая конизацию и LEEP во время беременности, повышают риск преждевременных схваток и / или родов и оба связаны со значительной кровопотерей. ^{42 , 43} Конизация должна рассматриваться во время беременности только при подозрении на инвазивный рак, который не был диагностирован или полностью исключен с помощью кольпоскопической биопсии.Женщины, наблюдающие дисплазию во время беременности, должны быть повторно обследованы с помощью кольпоскопии после полной инволюции матки и шейки матки (6–8 недель) с соответствующим лечением, основанным на отклонениях, обнаруженных в то время. ⁴⁴

ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИИ

В целом, абляционное или эксцизионное лечение КИН является успешным; однако женщины, получавшие лечение от CIN, остаются в группе повышенного риска развития рака шейки матки по сравнению с женщинами без CIN. Эпиднадзор после лечения должен быть разработан для выявления женщин с неэффективным лечением, а также тех, у которых развивается рецидив CIN.Сохранение поражения (неполное лечение) или рецидив CIN описан в 1–20% случаев. Факторы, связанные с персистирующим или рецидивирующим заболеванием, включают возраст старше 40 лет, поражение желез, большие поражения и положительные границы лечения. Серийные повторные мазки Папаниколау, выполняемые с интервалами 3–6 месяцев в течение нескольких лет, в целом успешно выявляют стойкую или рецидивирующую ЦИН; однако, как это имело место при сортировке, диагностике и наблюдении за низкоуровневыми поражениями, выявление стойких типов ВПЧ высокого риска оказывается важной частью алгоритмов после лечения.В нескольких исследованиях было показано, что отрицательный результат тестирования на ВПЧ после лечения позволяет прогнозировать успех лечения. Большинство женщин с рецидивирующим КИН имеют стойкие положительные результаты тестов на ВПЧ высокого риска, в то время как рецидивы редки при отрицательных результатах последующих тестов на ВПЧ. ^{45 , 46 , 47 , 48} Использование тестирования на ВПЧ особенно привлекательно, поскольку часто бывает трудно визуализировать всю зону трансформации после предыдущей криохирургии, CO ₂ лазер, или LEEP.В некоторых случаях врачи могут рассмотреть возможность проведения контрольной кольпоскопии через 3–6 месяцев после лечения, но обычно в этом нет необходимости. Если результаты нескольких последовательных мазков находятся в пределах нормы и / или повторный тест на ВПЧ высокого риска дает отрицательный результат на стойкую инфекцию, пациент может вернуться к ежегодному скринингу. Если рецидив дисплазии отмечается при контрольном Папстве, пациенту следует пройти повторную кольпоскопию. Рецидивирующую дисплазию, подтвержденную направленной биопсией, следует лечить с помощью конизации холодным ножом или конизации LEEP.В случаях, когда инвазивная карцинома исключена и фертильность нежелательна, можно рассмотреть вагинальную гистерэктомию. Следует проявлять осторожность при оценке вовлечения влагалища в этих рецидивирующих случаях, потому что отказ от лечения сопутствующей дисплазии влагалища может привести к устойчиво ненормальным мазкам.

Важной частью эпиднадзора после лечения является обучение пациентов изменениям здорового образа жизни, которые потенциально могут снизить риск рецидива заболевания или прогрессирования поражений низкой степени злокачественности после выявления.Обширный сбор эпидемиологических данных показал, что дефицит некоторых пищевых микроэлементов статистически связан с развитием и / или прогрессированием уже имеющейся дисплазии шейки матки. ^{49 , 50 , 51 , 52 , 53 , 54} Хотя эпидемиологические данные связывают низкий уровень витамина С в сыворотке, фолиевая кислота B6, витамин B12, бета-каротин, индол-3-карбинолы и ликопин при наличии дисплазии, ни одно клиническое испытание на сегодняшний день не смогло продемонстрировать терапевтический эффект этих микронутриентов для лечения установленной дисплазии. ⁵⁵ Несмотря на отсутствие терапевтических данных в установленной CIN, эпидемиологические данные достаточно убедительны, чтобы рекомендовать диету, богатую антиоксидантными витаминами, бета-каротином, индол-3-карбинолами и ликопином в качестве потенциальной стратегии профилактики. ⁵⁵ Было доказано, что другие методы здорового образа жизни, включая отказ от чрезмерного употребления алкоголя, достаточный сон и регулярные физические упражнения, способствуют здоровой иммунной системе, что является важным фактором предотвращения неоплазии шейки матки.Безусловно, наиболее важным и хорошо задокументированным фактором образа жизни является курение сигарет. Курение напрямую связано с развитием неоплазии шейки матки. Во многих исследованиях было показано, что отказ от курения снижает риск рецидива дисплазии. ^{56 , 57 , 58} Посредством обучения и поддержки пациентов все эти факторы могут способствовать минимизации риска хронической или рецидивирующей диспластической болезни для каждой отдельной женщины.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ

Несмотря на то, что криотерапия, лазерная терапия CO ₂ и удаление LEEP имеют отличные показатели успеха при лечении дисплазии, каждое из них связано с некоторым риском осложнений. Криотерапия имеет самый низкий уровень кровотечений и инфекций, но имеет более высокую частоту неудач при лечении больших поражений. И лазер, и LEEP могут быть связаны с кровотечением, но частота осложнений низкая. Кровотечение после лечения возникает в 2–7% процедур LEEP, ^{20 , 38 , 59 , 60} с кровотечением, достаточно значительным, чтобы привести к госпитализации только в 1-2%.Длительная болезненность этих процедур минимальна. Рубцы, достаточно серьезные, чтобы привести к неудовлетворительному кольпоскопическому обследованию, наблюдаются у 1,3–9% пациентов, перенесших LEEP, и у 1,3–3,8% пациентов со стенозом шейки матки после процедуры. ⁵⁹ Риск стеноза шейки матки и связанной с ним гидро-гематометры намного выше у женщин с LEEP, которая распространяется на 1,5 см и более в эндоцервикальный канал, и у женщин, которые ранее получали абляционную терапию.

Абляционные методы, такие как криотерапия или CO ₂ лазер для лечения дисплазии, оказывают меньшее влияние на фертильность в будущем, чем хирургическая конизация.В нескольких исследованиях с положительными результатами изучалось влияние процедур LEEP на последующий исход беременности. Два исследования «случай – контроль» показали, что по сравнению с контрольной группой у пациентов, перенесших в анамнезе процедуру LEEP на шейке матки, не было более высоких показателей преждевременных родов или кесарева сечения. ^{61 , 62} Влияние на фертильность получить труднее, но четкой связи между снижением фертильности и процедурами LEEP продемонстрировано не было. В целом, глубина иссечения должна быть ограничена менее 7–10 мм у пациентов, желающих сохранить фертильность, а повторное иссечение следует проводить с осторожностью и по уважительной причине у молодых пациентов.

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Нацеливание на ВПЧ посредством вакцинации может в конечном итоге оказаться полезным для предотвращения значительного числа дисплазий шейки матки и рака во всем мире. Стратегии иммунизации, аналогичные лечению дисплазий, имели умеренный успех. В текущих стратегиях иммунизации в качестве антигенов, связанных с опухолью, используются фрагменты ДНК, РНК и белков, связанных с ВПЧ, и в стратегиях иммунизации используется множество различных адъювантов. Большинство предложенных на сегодняшний день стратегий оказались успешными с иммунологической точки зрения, поскольку они приводят к образованию опухолеспецифичных / специфичных для ВПЧ цитотоксических Т-клеток.К сожалению, эти иммунологические реакции не привели к значительным клиническим ответам, и у большинства пролеченных женщин по-прежнему наблюдаются стойкие дисплазии. ^{63 , 64 , 65} Продолжаются дальнейшие исследования иммуносупрессивных свойств дисплазии, связанной с ВПЧ, и они будут иметь ключевое значение для обеспечения эффективной иммунизации в качестве лечения дисплазии или инвазивного рака.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Хотя цель ликвидации всех случаев рака шейки матки не была достигнута, были достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении прединвазивных поражений шейки матки.Совершенствование методов лечения позволило многим женщинам пройти консервативное лечение и избежать хирургической конизации и гистерэктомии. Тщательно выбирая методы лечения для отдельных пациентов, врачи могут избежать ненужного дискомфорта и затрат, связанных с чрезмерным лечением доброкачественных образований или, что более серьезно, недостаточным лечением или неправильной диагностикой злокачественного новообразования.

Лечение гистологических аномалий шейки матки

1. Solomon D, Шиффман М, Tarone R, ALTS Учебная группа.Сравнение трех стратегий ведения пациентов с атипичными плоскоклеточными клетками неопределенной значимости: исходные результаты рандомизированного исследования. Национальный институт рака . 2001; 93: 293–9 ….

2. Wright TC Jr, Кокс JT, Массад Л.С., Твиггс LB, Уилкинсон EJ. Консенсусная конференция, спонсируемая ASCCP. 2001 Консенсусное руководство по ведению женщин с цитологическими аномалиями шейки матки. JAMA . 2002; 287: 2120–9.

3. Райт Т.С. Младший, Кокс JT, Массад Л.С., Карлсон Дж. Твиггс LB, Уилкинсон EJ. Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки. 2001 Консенсусное руководство по ведению женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189: 295–304.

4. Wright TC Jr, Кокс JT, Массад Л.С., Карлсон Дж. Твиггс LB, Уилкинсон EJ. 2001 Консенсусное руководство по ведению женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией. J Диск нижних отделов мочеполовых путей . 2003. 7: 154–67.

5. Stoler MH, Шиффман М. Воспроизводимость цитологических и гистологических интерпретаций шейки матки между наблюдателями: реалистичные оценки из исследования ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA . 2001; 285: 1500–5.

6. Хопман Э. Х., Voorhorst FJ, Кенеманс П., Мейер CJ, Helmerhorst TJ. Согласие наблюдателя на интерпретацию кольпоскопических изображений КИН. Гинеколь Онкол .1995. 58: 206–209.

7. Spitzer M, Черныс А.Е., Шифрин А, Рыскин М. Показания к биопсии конуса: патологическая взаимосвязь. Am J Obstet Gynecol . 1998. 178: 74–9.

8. Массад Л.С., Гальперин CJ, Биттерман П. Корреляция между кольпоскопической биопсией и иссечением петли шейки матки. Гинеколь Онкол . 1996. 60: 400–3.

9. Ostor AG. Естественная история цервикальной интраэпителиальной неоплазии: критический обзор. Int J Gynecol Pathol . 1993; 12: 186–92.

10. Мельников Я., Нуово Дж, Виллан А.Р., Чан Б.К., Хауэлл LP. Естественная история плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки: метаанализ. Акушерский гинекол . 1998. 92: 727–35.

11. Кокс Дж. Т., Шиффман М, Соломон Д, Группа изучения сортировки ASCUS-LSIL (ALTS). Проспективное наблюдение предполагает аналогичный риск последующей интраэпителиальной неоплазии шейки матки 2 или 3 степени среди женщин с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1 степени или отрицательной кольпоскопией и направленной биопсией. Am J Obstet Gynecol . 2003; 188: 1406–12.

12. Шафи М.И., Люсли Д.М., Иордания JA, Данн Дж. А., Ролласон Т.П., Йейтс М. Рандомизированное исследование немедленных и отложенных стратегий лечения незначительных цитологических аномалий шейки матки. Br J Obstet Gynaecol . 1997; 104: 590–4.

13. Насиелл К., Роджер V, Насиэлл М. Поведение при легкой дисплазии шейки матки во время длительного наблюдения. Акушерский гинекол . 1986; 67: 665–9.

14. Уивер М.Г., Абдул-Карим FW, Дейл Джи, Соренсен К, Хуанг Ю.Т. Результат: дисплазия шейки матки легкой и средней степени тяжести, связанная с наличием определенных типов вируса папилломы человека. Мод Патол . 1990; 3: 679–83.

15. Манос М.М., Кинни В.К., Херли Л. Б., Шерман М.Э., Шие-Нгай Дж, Курман Р.Ж., и другие. Выявление женщин с неоплазией шейки матки: использование ДНК-тестирования вируса папилломы человека для получения сомнительных результатов по Папаниколау. JAMA . 1999; 281: 1605–10.

16. Райт ТК, Вс XW, Кулос Дж. Сравнение алгоритмов ведения для оценки женщин с цитологическими аномалиями низкой степени. Акушерский гинекол . 1995; 85: 202–10.

17. Гвидо Р., Соломон Д, Шиффман М, Берк Л. Сравнение стратегий ведения женщин с диагнозом CIN 1 или менее после постколпоскопической оценки: данные многоцентрового рандомизированного исследования ASCUS и LSIL Triage Study (ALTS). J Диск тракта нижнего поколения . 2002; 6: 176.

18. Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, Розендааль L, Remmink AJ, Рисе EK, и другие. Связь статуса вируса папилломы человека с поражениями шейки матки и последствия для скрининга рака шейки матки: проспективное исследование. Ланцет . 1999; 354: 20–5.

19. Holowaty P, Миллер А.Б., Рохан Т, Т. Естественное течение дисплазии шейки матки. Национальный институт рака . 1999. 91: 252–8.

20. Brotzman G, Spitzer M, Apgar B. CD-ROM библиотеки изображений кольпоскопии 2003. Сент-Луис: SABK Inc., 2003.

21. Shafi MI, Luesley DM. Ведение низкосортных поражений: наблюдение или лечение ?. Baillieres Clin Obstet Gynaecol . 1995; 9: 121–31.

22. Митчелл М.Ф., Тортолеро-Луна Г, Повар E, Уиттакер L, Родос-Моррис H, Сильва Э. Рандомизированное клиническое испытание криотерапии, лазерной вапоризации и петлевой электрохирургической эксцизии для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки. Акушерский гинекол . 1998. 92: 737–44.

23. Nuovo J, Мельников J, Виллан А.Р., Чан Б.К. Результаты лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений. Int J Gynaecol Obstet . 2000. 68: 25–33.

24. Джакалон PL, Лаффарг Ф, Алижье Н, Роджер П., Комбекаль J, Daures JP. Рандомизированное исследование, сравнивающее две техники конизации: холодный нож и удаление петли. Гинеколь Онкол .1999; 75: 356–60.

25. Митчелл М.Ф., Тортолеро-Луна Г, Райт Т, Саркар А, Ричардс-Кортум Р, Hong WK, и другие. Цервикальная папилломавирусная инфекция и интраэпителиальная неоплазия: обзор. Национальный институт рака, монография . 1996; 21: 17–25.

26. Wright TC Jr, Ганьон S, Ричарт Р.М., Ференци А. Лечение интраэпителиальной неоплазии шейки матки с использованием процедуры электрохирургического удаления петли. Акушерский гинекол . 1992; 79: 173–8.

27. Дугган Б.Д., Феликс JC, Мудершпах Л.И., Гебхардт JA, Грошен С, Морроу CP, и другие. Конизация холодным ножом против конизации с помощью процедуры электрохирургического удаления петли: рандомизированное проспективное исследование. Am J Obstet Gynecol . 1999; 180: 276–82.

28. Felix JC, Мудершпах Л.И., Дагган Б.Д., Роман ЛД. Значение положительных границ при петлевой электрохирургической конусной биопсии. Акушерский гинекол . 1994; 84: 996–1000.

29. Gardeil F, Барри-Уолш C, Prendiville W, Клинч J, Тернер MJ. Стойкая интраэпителиальная неоплазия после удаления по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки III степени. Акушерский гинекол . 1997; 89: 419–22.

30. Спитцер М, Черныс А.Е., Зельцер ВЛ. Использование большой петли иссечения зоны трансформации у городского населения. Акушерский гинекол .1993; 82: 731–5.

31. Economos K, Перес Веридиано N, Дельке I, Collado ML, Tancer ML. Аномальная цитология шейки матки при беременности: 17-летний опыт. Акушерский гинекол . 1993; 81: 915–8.

32. Йост Н.П., Сантосо JT, Макинтайр Д.Д., Илья Ф.А. Частота послеродового регресса дородовых интраэпителиальных неоплазий шейки матки II и III. Акушерский гинекол . 1999; 93: 359–62.

33. Коннор JP. Неинвазивный рак шейки матки, осложняющий беременность. Obstet Gynecol Clin North Am . 1998; 25: 331–42.

34. Робинсон В.Р., Уэбб С, Тирпак Дж, Дегефу С, O’Quinn AG. Ведение интраэпителиальной неоплазии шейки матки во время беременности с иссечением LOOP. Гинеколь Онкол . 1997. 64: 153–5.

35. Национальный институт рака. Эпиднадзор, эпидемиология и конечные результаты (SEER).Доступ онлайн 3 августа 2005 г. по адресу: http://seer.cancer.gov.

36. Встреча, посвященная 50-летию Американского колледжа акушеров и гинекологов. 28 апреля — 2 мая 2001 г. Чикаго, Иллинойс, США. Рефераты. Акушерский гинекол . 2001; 97 (приложение 4): 1С – 90С.

37. Холкомб К, Мэтьюз Р.П., Чепмен Дж. Э., Абулафия О, Ли YC, Борхес А, и другие. Эффективность конизации шейки матки в лечении интраэпителиальной неоплазии шейки матки у ВИЧ-инфицированных женщин. Гинеколь Онкол . 1999; 74: 428–31.

38. Лопес А, Мор-Йосеф С, Пирсон С, Ирландия D, Monaghan JM. Необходима ли плановая кольпоскопическая оценка после лазерной аблации интраэпителиальной неоплазии шейки матки? Br J Obstet Gynaecol . 1990; 97: 175–7.

39. Параскевайдис Э., Китченер Х, Адонакис Г, Паркин Д, Лолис Д. Неполное удаление ЦИН при конизации: дальнейшее удаление или консервативное лечение ?. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1994; 53: 45–7.

40. Strand A, Виландер Э, Зехбе I, Райландер Э. ВПЧ высокого риска сохраняется после лечения генитальной папилломавирусной инфекции, но не после лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Acta Obstet Gynecol Scand . 1997. 76: 140–4.

41. Джайн С, Ценг CJ, Хорнг С.Г., Сун Ю.К., Pao CC. Отрицательная прогностическая ценность теста на вирус папилломы человека после конизации шейки матки. Гинеколь Онкол . 2001; 82: 177–80.

42. Nagai Y, Маэхама Т, Асато Т, Канадзава К. Персистирование инфекции вируса папилломы человека после терапевтической конизации по поводу CIN 3: это сигнал о рецидиве заболевания ?. Гинеколь Онкол . 2000; 79: 294–9.

43. Браун СП, Питерс WA, Корвин DJ. Инвазивная карцинома после биопсии конуса по поводу интраэпителиальной неоплазии шейки матки. Гинеколь Онкол . 1991; 40: 25–8.

Лечение дисплазии шейки матки: Онкологический центр Киммела

Биология рака шейки матки — одна из наиболее хорошо изученных из всех видов рака. Его предшественник, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), поддается обнаружению и количественной оценке, что дает много возможностей для оценки или раннего лечения, вмешательства и, в конечном итоге, для профилактики рака.

Специфическое лечение поражений шейки матки, вызванных ВПЧ, будет определено вашим врачом на основании:

1. вашего общего состояния здоровья и истории болезни
2. степени поражения
3. вашей переносимости определенных лекарств, процедур или методов лечения
4. течение поражения
5. Ваше мнение или предпочтения

Хирургическое лечение

Если ваш врач определит, что у вас поражение шейки матки высокой степени, он или она может посоветовать вам удалить поражение.Два наиболее распространенных метода удаления поражений шейки матки — это процедуры, называемые LEEP или Cold Knife Cone . Обе процедуры выполняются быстро и обычно быстро восстанавливаются.

LEEP (процедура электрохирургического удаления петли) может выполняться либо в кабинете врача, либо амбулаторно в операционной. Процедура начинается так же, как обычный гинекологический осмотр. Вам нужно будет лечь на стол для осмотра и положить ноги на стремена.Затем во влагалище вводится инструмент, называемый зеркалом, который удерживает стенки влагалища открытыми, чтобы врач мог осмотреть стенки влагалища и шейку матки изнутри. На шейку матки наносят разбавленный раствор уксуса, чтобы увидеть аномальные клетки. Инструмент, называемый кольпоскопом, будет использоваться для визуализации шейки матки. Шейку матки обезболивают под местной анестезией. Электрически заряженная петля из тонкой проволоки вводится через зеркало в шейку матки. Когда петля проходит через шейку матки, она срезает тонкий слой поверхностной ткани, удаляя аномальные клетки.Затем эту ткань отправляют в лабораторию для проверки на наличие аномальных клеток. В некоторых случаях на эту область наносят лечебную пасту, чтобы предотвратить кровотечение. Если вся патологическая ткань шейки матки удалена, дальнейшее хирургическое вмешательство не требуется, хотя патологические клетки могут появиться снова в будущем.

Ваш врач даст вам инструкции по выздоровлению в домашних условиях, включая использование прокладок для сбора любых выделений, воздержание от физических нагрузок в течение 48 часов и воздержание от половых контактов в течение трех-четырех недель.Также следует избегать ванн, тампонов и спринцеваний. Для снятия спазмов можно использовать безрецептурные болеутоляющие.

Конизация холодным ножом выполняется в операционной с помощью скальпеля. Вы получите успокоительное под наркозом. Вы лягте на стол и положите ступни на стремена, чтобы расположить таз для обследования. Во влагалище будет вставлен инструмент, называемый расширителем, чтобы удерживать стенки влагалища открытыми, чтобы врач мог осмотреть стенки влагалища и шейку матки изнутри.Врач вырежет из шейки матки небольшой образец ткани конической формы. Патологи исследуют его под микроскопом на предмет выявления признаков рака или аномальных клеток. Процедура может использоваться для лечения дисплазии от умеренной до тяжелой (CIN II или III). С помощью этой процедуры также можно лечить рак шейки матки очень ранней стадии (стадия 0 или IA1). Аномальные клетки цервикального канала, включая аденокарциному in situ, могут быть диагностированы, а иногда лечиться конизацией холодным ножом.

Ваш врач даст вам инструкции, как подготовиться к процедуре и выздороветь дома.Перед процедурой вам может потребоваться голодание в течение шести-восьми часов. В течение двух-трех недель после процедуры у вас могут быть обильные, кровянистые или желтые выделения. В течение недели или около того вы можете испытывать спазмы или дискомфорт. Избегайте половых сношений, спринцеваний и использования тампонов в течение примерно четырех-шести недель.

Терапевтические вакцины против ВПЧ

Благодаря усилиям группы исследователей из Центра дисплазии шейки матки Джона Хопкинса в настоящее время открыто несколько клинических испытаний иммунотерапевтических препаратов для лечения ВПЧ.Разработка этих нацеленных на ВПЧ иммунных терапий, о которой говорится в более чем 20 публикациях в ведущих биомедицинских исследовательских журналах, стала результатом работы группы исследователей-переводчиков в трех различных дисциплинах: иммунология, гинекологическая патология и гинекология. Первоначальное поколение вакцин против ВПЧ включало использование сигналов нацеливания, которые делали антигены ВПЧ более заметными для иммунной системы. В моделях на животных эти вакцины вызывали сильный иммунный ответ против ВПЧ. Кроме того, стратегическое сотрудничество с рядом компаний открывает путь к разработке комбинированных иммунотерапевтических средств с еще большей потенциальной эффективностью.Наша цель — разработать комбинаторный подход к иммунотерапии против ВПЧ, который можно было бы применить ко всем женщинам с установленными инфекциями ВПЧ, что в конечном итоге устранит необходимость в сложном и дорогостоящем скрининге, долгосрочном наблюдении и хирургических вмешательствах, используемых в настоящее время для лечения Болезнь ВПЧ. Идентификация специфических антигенов ВПЧ делает это заболевание идеальной моделью для разработки антиген-специфических иммунотерапевтических средств для лечения других хронических вирусных заболеваний, таких как гепатит, и, в конечном итоге, не связанных с вирусами видов рака.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — обзор

Иммуноцитохимия при интраэпителиальной неоплазии и инвазивном раке

Чтобы классифицировать интраэпителиальную неоплазию шейки матки, цитопатологи полагаются на цитомоцитарные, нуклеотидные и ядерные гиперхромоплазии. Эта форма классификации не может предсказать биологическое поведение поражений CIN. Разработано огромное количество биологических маркеров или биомаркеров суррогатных конечных точек, которые в значительной степени применимы для гистологических тканей шейки матки.Эти маркеры обычно называют «очень многообещающими» для правильного прогнозирования регрессивного или прогрессирующего поведения шейных поражений. В повседневной практике применение этих маркеров оставляет желать лучшего. Поскольку самые ранние наблюдения предполагают, что CIN включает прогрессирующую дисфункцию пролиферативной активности эпителиальных клеток шейки матки, большинство разработанных биологических маркеров представляют собой белки, которые играют решающую роль в регуляторных путях клеточного цикла. Мы отсылаем к Главе 1 для подробного обзора этих биологических маркеров, специально оборудованных для гистологии шейки матки.В цитологии шейки матки выбор биологических маркеров исторически гораздо более ограничен, так как скрининг проводится с мазками, окрашенными по Папаниколау, и обычно нет остаточного материала для дополнительных исследований. Более того, если иммуноцитохимия на прямых влажных цитологических образцах, таких как жидкостная цитология, хочет быть успешной, необходима мягкая короткая фиксация в спиртах или ацетоне. Только в высококвалифицированных и хорошо контролируемых лабораториях эта мягкая фиксация может быть выполнена должным образом, чтобы можно было получить воспроизводимые результаты иммуноцитохимического окрашивания.Эта проблема не возникает в гистологии из-за надежной рутинной фиксации тканей в формалине.

Разработка цепно-специфических моноклональных антител (mAb) к отдельным кератинам позволяет иммуноцитохимически различать резервные клетки, незрелую и зрелую плоскоклеточную метаплазию и нормальный плоский эктоцервикальный и эндоцервикальный столбчатый эпителий, а также различные типы эпителиальных аномалий (степени CIN). 1, 2 и 3). ^{123,228–230}

Используя несколько моноклональных антител, направленных против разных эпитопов одного и того же полипептида кератина (например,грамм. различные mAb против кератина 18), можно обнаружить структурные изменения, возникающие в результате биологической активности или неопластической трансформации. Степень дифференцировки плоскоклеточного рака можно определить с помощью антител к кератину 10 или 13. Кератин 10 — маркер ороговения. Он может быть экспрессирован в клетках более поверхностных слоев плоского эпителия, даже если при оптическом микроскопе не обнаруживаются никаких признаков ороговения.

Широко реагирующие mAb дают положительные реакции практически во всех эпителиальных тканях, а также при первичном и метастатическом эпителиальном раке, включая плоскоклеточные карциномы различной степени дифференцировки и мелкоклеточные анапластические карциномы.Антитела к кератину 18 могут, среди прочего, распознавать аденокарциномы, но обычно не реагируют с плоскоклеточными карциномами. ²³¹ Аденокарциномы почти всегда отрицательны на кератины 5, 10, 13 и 16. Плоскоклеточные карциномы почти всегда положительны на кератины 5, 10 и 13. Экспрессия кератина 16 ограничивается ороговевшими плоскоклеточными карциномами. Кератиновые 7 mAb в целом не давали реакции окрашивания (ороговения) плоского эпителия. Это антитело реагирует с столбчатыми клетками шейки матки. ²³²

Moll и соавторы показали присутствие цитокератинов 5, 7, 8, 17, 18 и 19 при незрелой плоской метаплазии и измененный характер экспрессии кератина в зрелом плоском эпителии и легкой дисплазии ²³³ (рис. 8.125). Они обнаружили аналогичную картину в инвазивной карциноме, что и в зрелом плоском эпителии.

Смедтс и его коллеги при аномальном эпителии шейки матки обнаружили, что цитокератины 10, 11, 13 и 16 неравномерно распределяются при 3 степени ЦИН. ^{234 235} Они отметили неоднородную картину распределения позитива. Положительные стороны чередовались с отрицательными. Они не смогли продемонстрировать последовательное и прогрессирующее изменение содержания цитокератина от нормального эпителия до 1 и 2 степени CIN. Их наблюдения показывают, что резкое изменение произошло во время развития поражения, морфологически описываемого как 3 степень CIN. инвагинации эндоцервикального канала имели картину, идентичную поражениям на поверхности канала.Картина окрашивания 3 степени по CIN была сопоставима с картиной окрашивания инвазивной плоскоклеточной карциномы. Путс и соавторы использовали антицитокератиновые антитела к кератинам и не обнаружили качественных различий в реакциях окрашивания между поражениями эпителия различной степени тяжести. ²³⁶ Они действительно обнаружили переменное количество клеток Лангерганса в 32 диспластических поражениях, но не обнаружили специфического паттерна в распределении между поражениями разной степени тяжести. ⁶ Они предположили, что различия в количестве клеток Лангерганса могут быть связаны с различиями в диспластических процессах, а также с различиями в ответе хозяина и, таким образом, потенциально могут быть индикатором тенденции к регрессу или прогрессированию.

Smedts и соавторы исследовали экспрессию кератинов в нормальном эпителии шейки матки, метапластическом эпителии и CIN 1, 2 и 3 степени с помощью панели моноклональных антител, специфичных для цепей. ^{237 238} Это позволило обнаружить отдельные кератины 4, 5, 7, 8, 10, 13, 14, 18 и 19 на уровне отдельных клеток. Результаты показали, что при трансформации резервных клеток в незрелую плоскоклеточную метаплазию этот эпителий приобретал кератины, типичные для эктоцервикального плоского эпителия, тогда как кератины, характерные для резервных клеток и столбчатых клеток, были потеряны.Это изменение продолжалось во время дальнейшей дифференцировки в зрелую плоскоклеточную метаплазию. Предраковая трансформация привела к частичной потере кератинов, типичных для плоского эпителия, и приобретению кератинов, нетипичных для простого эпителия.

В ходе нарастающей эпителиальной атипии до 1-3 степени интраэпителиальной неоплазии кератины, характерные для простого эпителия, появляются в диспластических поражениях (рис. 8.126). При CIN степени 1 примерно в половине, а при CIN степени 2 (умеренная дисплазия) в трети случаев наблюдается некоторая дисперсная положительная реакция на кератины 8 и 18, тогда как кератин 19, который в зрелом плоском эпителии окрашивает базальные слои, теперь демонстрирует потерю полярности и окрашивает увеличивающаяся часть всей толщины диспластического эпителия, часто по неправильной схеме.

По сравнению со зрелым плоским эпителием экспрессия кератинов 4, 5, 13 и 14 снизилась, а картина окрашивания стала изменчивой (рис. 8.127 и 8.128). Это указывало на то, что диспластический эпителий, связанный с прогрессированием серьезности аномалии, постепенно терял свой фенотип плоскоклеточного кератина и приобретал кератиновые характеристики простого эпителия.

Эти изменения были еще более очевидны в случаях 3 степени CIN; во всех случаях экспрессия кератинов 8 и 18 была обильной, а экспрессия кератинов 13 и 14 снижалась, а в некоторых областях полностью отсутствовала.Это подчеркивает усиление экспрессии кератинового рисунка, характерного для простого эпителия, с увеличением диспластических изменений.

Кератины 8, 18 и 19 были обнаружены в плоскоклеточном раке шейки матки, а также в аденокарциноме. Экспрессия этих кератинов в резервных клетках может указывать на то, что эти клетки являются обычными клетками-предшественниками с двойным потенциалом дифференцировки, с одной стороны, через фазу метаплазии в плоские эпителиальные аномалии, а с другой — через дифференцировку в столбчатые клетки. тип аномалии.Двойная экспрессия кератинов плоскоклеточного и столбчатого клеточного типа при незрелой плоской метаплазии, по-видимому, подтверждает эту гипотезу. ^{228 229}

Рак шейки матки: основы практики, история вопроса, патофизиология