Дисплазия плода при беременности: Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани | Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А.А., Коркоташвили Л.В., Гусева О.И., Верткин А.Л., Ткачева О.Н.

Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани | Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А.А., Коркоташвили Л.В., Гусева О.И., Верткин А.Л., Ткачева О.Н.

Л.В. Коркоташвили

НИИ детской гастроэнтерологии, Москва

О.И. Гусева

Нижегородская медицинская академия

А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Дисплазия соединительной ткани – группа генетически гетерогенных и клинически полиморфных патологических состояний, характеризующихся нарушением формирования соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах и объединяющая ряд генных синдромов (Марфана, Элерса–Данлоса) и недифференцированные (несиндромные) формы с мультифакториальными механизмами развития. На практике особенно часто приходится сталкиваться с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (НДСТ). В отличие от синдромных форм проявления НДСТ не столь манифестны и нередко остаются без должного внимания. Вместе с тем универсальность соединительнотканого дефекта при НДСТ предполагает разнообразие висцеральных изменений, часть из которых может иметь серьезные клинические последствия. В частности, генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и родов. Однако данный аспект проблемы НДСТ изучен недостаточно.

Целью настоящей работы являлось изучение особенностей течения и исходов беременности у женщин с НДСТ и возможностей профилактики осложнений пре– и перинатального периода.

Материал и методы

В основную группу вошло 56 первородящих женщин в возрасте от 18 до 32 лет (средний возраст 23,6±0,49 года) с внешними и висцеральными фенотипическими маркерами дисплазии соединительной ткани.

К внешним проявлениям «слабости» соединительной ткани относились астеническое телосложение, некоторые особенности строения скелета и связочного аппарата (аномалии прикуса, искривленные мизинцы, сколиоз, плоскостопие, миопия).

За висцеральные фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани принимались аномалии развития сердечно–сосудистой и мочевыделительной систем, диагностированные в ходе ультразвукового обследования, и варикозное расширение вен нижних конечностей, устанавливаемое при общем осмотре (табл. 1). В среднем у женщин основной группы выявлялось по 1,4 висцеральных маркера дисплазии соединительной ткани, поэтому общая сумма превышала 100%. Наиболее распространенными изменениями оказались микроаномалии сердца – первичный пролапс митрального клапана и дефект межпредсердной перегородки.

 

Сопоставимую по возрасту контрольную группу составили 45 первородящих без вышеуказанных изменений и явной соматической патологии.

Достоверность различий в частоте анализируемых осложнений в указанных группах пациенток оценивалась по критерию c2, при анализе количественных признаков использовался критерий Стьюдента, порядковых – критерий Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение

Сведения об особенностях течения беременности и родов у женщин с НДСТ противоречивы. Изучая пре– и перинатальные исходы у женщин с одним из наиболее известных висцеральных проявлений дисплазии соединительной ткани – первичным пролапсом митрального клапана, ряд авторов отмечали значительное увеличение частоты осложнений родов и послеродового периода по сравнению с соматически здоровыми [1–4], другие не наблюдали подобной закономерности [5–7].

По нашим данным, у женщин с НДСТ значительно чаще отмечалось осложненное течение беременности и родов (87,5% против 53,3%, р<0,001). Распространенность отдельных патологических состояний пре– и перинатального периода у пациенток обследуемых групп отражена в таблице 2. В основной группе достоверно чаще встречались случаи поздних гестозов (включая отеки, нефропатию, преэклампсию и эклампсию), преждевременных родов, родового травматизма (разрывы промежности и влагалища), а также иные осложнения. Кроме того, у женщин с НДСТ отмечен больший объем кровопотери в родах: 348,2±53,4 мл против 310,7±45,1 мл.

 

Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Родоразрешение путем кесарева сечения по акушерским показаниям было предпринято в 57,1% случаев в основной и в 17,8% – контрольной группе, амниотомия – соответственно в 5,4% и 2,2%, эпизио– и перинеотомия – в 10,7% и 4,4%. Все роды завершились рождением живых младенцев.

Отдельному анализу были подвергнуты случаи патологии плода и новорожденного у женщин обследуемых групп (табл. 3). У женщин с НДСТ более часто регистрировались задержка внутриутробного развития и хроническая гипоксия плода. В основной группе втрое чаще рождались недоношенные дети, выше был процент больных новорожденных – соответственно 42,9% и 37,8%. В структуре заболеваемости младенцев, рожденных от матерей с НДСТ, преобладало ишемически–гипоксическое повреждение центральной нервной системы, несколько чаще встречались врожденные пороки развития (крипторхизм, дисплазия тазобедренного сустава). Кроме того, в основной группе отмечены более низкая масса тела детей при рождении (3633,3±54,0 г против 3990,8±69,8 г, р<0,001) и более низкий балл по шкале Апгар (7,5±0,2 против 8,0±0,1, р<0,05).

 

Итак, у женщин с НДСТ более часто развиваются осложнения беременности и родов и наблюдается патология плода и новорожденного. Однако связь генетически предопределенного дефекта соединительной ткани с возникновением указанной акушерской и перинатальной патологии пока не нашла должного объяснения. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на наличие у пациенток основной группы микроаномалий сердца и/или почек, ни у одной из них не было недостаточности кровообращения, превышающей I класс по NYHA, почечной недостаточности или признаков активного воспаления мочевыводящих путей. Таким образом, отмеченные осложнения не могут быть связаны с соматической патологией, являющейся висцеральным проявлением НДСТ.

Одним из возможных объяснений акушерских осложнений у женщин с НДСТ может служить эндокринный дисбаланс, установленный у подобной категории пациентов. В ряде работ показана распространенность нейроэндокринных расстройств в виде нарушений менструального цикла и предместруального синдрома, высокая частота гипоэстрогенного гормонального фенотипа и овариальных дисфункций у девушек и женщин с фенотипическими проявлениями дисплазии соединительной ткани [8,9].

Однако наше внимание было привлечено к иной потенциальной причине анте–, пери– и неонатальных осложнений у женщин с НДСТ – дефициту магния. Последнее время нарушению магниевого обмена уделяется большое внимание как существенному фактору многих патологических состояний, включая дисплазию соединительной ткани и ряд акушерских осложнений.

Ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма, в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [10,11]. Подтвержден дефицит магния при первичном пролапсе митрального клапана [11–13], на практике показана эффективность препаратов магния при данной патологии [14].

С другой стороны, недостаток магния сопряжен с широким спектром осложнений беременности и родов. В частности, снижение содержания магния приводит к повышению тонуса миометрия и лежит в основе преждевременных родов [15,16]. Нарушению гомеостаза магния придается особое место в патогенезе преэклампсии и эклампсии, очевидное снижение его уровня при этом показано во многих работах [17–19].

Низкий уровень внутриклеточного магния может способствовать развитию артериальной гипертонии беременных [19], выявлена связь между уровнем магния в эритроцитах и величиной АД в III триместре беременности [18]. В экспериментальных и клинических исследованиях доказана способность препаратов магния защищать мозг у новорожденных [20–22], установлено, что дефицит магния при беременности может выступать причиной задержки внутриутробного развития плода [23] и ухудшения выживаемости потомства [24]. Участие магния в процессе родоразрешения и значение его дефицита в возникновении неблагоприятных исходов у матери, плода и новорожденного обусловливают широкое применение его препаратов в акушерской практике.

Установленная в настоящем исследовании распространенность позднего гестоза, преждевременных, стремительных и быстрых родов, задержки развития плода и повреждения центральной нервной системы у новорожденного заставила обратиться к изучению особенностей магниевого гомеостаза у обследованных пациенток.

Было предпринято исследование концентрации магния в сыворотке крови и слюне беременных основной и контрольной групп. Выбор в качестве объекта исследования двух биологических сред организма обусловлен отсутствием четкой корреляции между сывороточным и внутритканевым содержанием магния и низкой чувствительностью гипомагниемии в отражении истинного дефицита магния [25,26].

Как следует из таблицы 4, уровни магниемии у женщин основной и контрольной групп достоверно не отличались, тогда как исследование концентрации магния в слюне документировало дефицит данного макроэлемента у пациенток с НДСТ.

 

Теоретические сведения о неблагоприятном влиянии дефицита магния на течение пре– и перинатального периода и выявленный нами дефицит данного электролита у беременных с НДСТ дали основание оценить эффективность заместительной терапии препаратом магния при указанной патологии. Для лечения было отобрано 15 женщин со сроком беременности 26–32 недель с признаками НДСТ, гестационной гипертонией и наиболее низким уровнем магния в слюне. Пациенткам был назначен двухнедельный курс терапии магниевой солью оротовой кислоты (препарат «Магнерот», фирма «Верваг фарма») в суточной дозе 3,0 (по 2 таблетки 3 раза в день).

Даже под влиянием столь непродолжительного лечения Магнеротом была достигнута нормализация магниевого гомеостаза: концентрация магния в слюне достигла 0,34±0,02 при исходной 0,14±0,02 ммоль/л (р<0,001). Наряду с этим отмечались снижение уровня систолического и диастолического АД в среднем соответственно на 7,3±1,4 и 2,4±0,7 мм рт.ст., а также улучшение самочувствия в виде уменьшения слабости, исчезновения головных болей.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют отнести женщин с генетически предопределенной «слабостью» соединительной ткани, обозначаемой как НДСТ, к группе риска по акушерской и перинатальной патологии. Одним из реальных факторов развития осложнений беременности и родов у данной категории лиц может выступать дефицит магния, а заместительная терапия препаратом Магнерот может оказать отчетливое положительное действие.

 

 

Литература:

1. Jana N., Vasishta K., Khunnu B. Pregnancy in association with mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1993; 19 (1): 61–65

2. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome. J Obstet Gynaecol Res 1996; 22 (2): 185–191

3. Chia Y.T., Yeoh S.C., Lim M.C. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994; 20 (4): 383–388

4. Елисеева И.В. Клинико–функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана. Клин мед 2003; 81 (3): 22–24

5. Rayburn W.F., Fontana M.E. Mitral valve prolapse and pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 141 (1): 9–11

6. Tang L.C., Chan S.Y., Wong V.C., Ma H.K. Pregnancy in patients with mitral valve prolapse. Int J Gynaecol Obstet 1985; 23 (3): 217–221

7. Plotti G., Tropeano G., Colucci P. et al. Mitral valve prolapse and pregnancy. Minerva Med 1985; 76 (42): 2007–2010

8. Перекальская М.А., Макарова Л.И., Верещагина Г.Н. Нейроэндокринная дисфункция у женщин с системной дисплазией соединительной ткани //Клиническая медицина.– 2002.– Т.80, № 4.– С.48–51

9. Куликов А.М., Медведев В.П. Роль семейного врача в охране здоровья подростка: YI. Дисплазии соединительной ткани у подростков и их распознавание. Росс семейный врач 2000; 4: 37–51

10. Levi–Schaffer F., Shani J., Politi Y. et al. Inhibition of proliferation of psoriatic and healthy fibroblasts in cell culture by selected Dead–sea salts. Pharmacology 1996; 52 (5): 321–329

11. Zeana C.D. Recent data of mitral valve prolapse and magnesium deficit. Magnes Res 1988 l1 (3–4): 203–211

12. Coghlan H.C., Natello G. Erythrocyte magnesium in synptomatic patients with primary mitral valve prolapse: relationship to symptoms, mitral leaflet thickness, joint hypermobility and autonomic regulation. Magnes Trace Flem 1991; 10 (2–4): 205–214

13. Lichodziejewska B., Klos J., Rezler J. et al. Clinical symptoms of mitral valve prolapse are related to hypomagnesemia and attenuated by magnesium supplementation. Amer J Cardiol 1997; 79 (6): 768–772

14. Степура О.Б., Мельник О.О., Шехтер А.Б. и др. Результаты применения магниевой соли оротовой кислоты (Магнерот( при лечении больных с идиопатическим пролапсом митрального клапана. Росс мед вести 1999; 4 (2): 64–69

15. Lemancewicz A., Laudanska H., Laudanski T. et al. Permeability of fetal membranes to calcium and magnesium: possible role in preterm labour. Hum Reprod 2000; 15 (9): 2018–2222

16. Wojcicka–Jagodzinska J., Romejko E., Piekarski P. et al. Second trimester calcium–phosphorus–magnesium homeostasis in women with threatened preterm delivery. Int J Gynaecol Obstet 1998; 61 (2): 121–125

17. Manyemba J. Magnesium sulphate for eclampsia: putting the evidence into clinical practice. Cent Afr J Med 2000; 46 (6): 166–169

18. Dawson E.B., Evans D.R., Kelly R. et al. Blood cell lead, calcium, and magnesium levels associated with pregnancy–induced hypertension and preeclampsia. Biol Trace Elem Res 2000; 74 (2): 107–116

19. Kisters K., Barenbrock M., Louwen F. et al. Membrane, intracellular, and plasma magnesium and calcium concentrations in preeclampsia Am J Hypertens 2000; 13 (7): 765–769

20. Sameshima H., Ikenoue T. Long–term magnesium sulfate treatment as protection against hypoxic–ischemic brain injury in seven–day–old rats. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (2): 185–190

21. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury. J Perinat Med 2000; 28 (4): 261–285

22. Matsuda Y., Kouno S., Hiroyama Y. et al. Intrauterine infection, magnesium sulfate exposure and cerebral palsy in infants born between 26 and 30 weeks of gestation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 91 (2): 159–164

23. Tan Y., Zhang W. , Lu B. Treatment of intrauterine growth retardation with magnesium sulfate. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2000; 35 (11): 664–666

24. Caddell J.L. The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res 2001; 14 (4): 291–303

25. Taber E.B., Tan L., Chao C.R. et al. Pharmacokinetics of ionized versus total magnesium in subjects with preterm labor and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): 1017–1021

26. Школьникова М.А., Чупрова С.Н., Калинин Л.А. и др. Метаболизм магния и терапевтическое значение его препаратов: Пособие для врачей. М: Медпрактика–М; 2002

.

Особенности течения беременности у пациенток с дисплазией соединительной ткани | Ильина И.Ю., Чикишева А.А.

Введение

Значительное внимание к проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ) связано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции, которая колеблется от 26 до 80% [1, 2]. Так, например, встречаемость малых недифференцированных форм составляет 68,8% [3, 4].

Различные сочетания внешних и внутренних проявлений ДСТ обусловливают разнообразные соединительнотканные синдромы и несиндромные формы [5–7].

ДСТ — это нутрициально и генетически детерминированное состояние, которое развивается в результате нарушения метаболизма соединительной ткани в эмбрио­нальном и постнатальном периодах и характеризуется аномалиями структуры компонентов внеклеточного матрикса (волокон и основного вещества гелеобразной среды) с прогредиентными морфофункциональными изменениями различных систем и органов [8–13].

В зависимости от особенностей этиологии различают дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ. К дифференцированным (синдромным) формам ДСТ относят болезни монофакторного характера с установленным генным дефектом, известным типом наследования и с выраженной и четко очерченной клинической картиной. Классическим примером синдромных форм ДСТ являются синдромы Марфана и Элерса — Данло, несовершенный остеогенез и некоторые другие редкие генетические синдромы [14–17].

Недифференцированные формы ДСТ (нДСТ) имеют полигенно-мультифакторную природу. То есть причинами развития данного патологического процесса являются полиморфизмы или мутации большого числа генов в различных сочетаниях, а также воздействие разнообразных факторов внешней среды. Клинические проявления нДСТ (сколиоз, выраженное плоскостопие, гиперподвижность суставов, варикозная болезнь, геморрой, пролапс митрального клапана, грыжи, миопия, пролапс гениталий и т. д.) не укладываются ни в одну из известных дифференцированных наследственных болезней, хотя иногда клиническая картина может быть сходной [1, 5, 10, 18, 19]. Однако, несмотря на высокую распространенность нДСТ среди населения, распознаваемость ее не превышает 2,4% [3, 5, 9].

Интересен тот факт, что сочетание отдельных признаков нДСТ является основой для постановки диагноза ДСТ, но отдельно взятый признак может не быть строго специфичным для дисплазии [10, 20]. Генерализованный характер повреждения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы значительно отражается на течении беременности и родов. Однако данный аспект проблемы нДСТ остается недостаточно изученным [3, 9].

Контроль синтеза коллагена осуществляется на всех его этапах и зависит от специфических ферментов (на разных этапах это аскорбиновая кислота, медь, кальций, железо, селен, цинк и др.) [1, 21]. Известно, что в сложном биосинтезе экстрацеллюлярного матрикса при формировании соединительной ткани и морфофункциональном состоянии фибробластов одна из определяющих ролей принадлежит магнию [22, 23].

Магний является одним из основных элементов, который участвует в обеспечении важных биохимических и физиологических процессов в организме человека, он принимает участие в энергетическом, пластическом и электролитном обмене, стимулирует многие клеточные процессы [1, 22]. Физиологически обмен магния в организме является обязательным условием здоровья человека [10, 24]. Всемирная организация здравоохранения в 1994 г. классифицировала недостаточность магния как заболевание, имеющее свой код в МКБ-10: Е 61. 3. Диагноз «недостаточность магния» чаще встречается как сопутствующий. В России распространенность дефицита магния среди населения колеблется от 16 до 42% [25], т. е. это один из самых распространенных видов нутриентного дефицита в популяции, что, безусловно, не может не сказаться на качестве протекания беременности [26, 27].

Для женщин детородного возраста потребность в магнии, при условии исходно нормального его содержания, составляет 280 мг/сут, для женщин в период беременности — 350 мг/сут, в период лактации — 390 мг/сут [10]. Более точная суточная потребность в магнии для беременных и кормящих составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела и 5 мг на 1 кг массы тела для взрослых здоровых лиц [10].

Дефицит магния у беременных с ДСТ усугубляет уже имеющиеся нарушения синтеза коллагена и формирует порочный круг, ухудшающий течение беременности. В целом у пациенток с ДСТ, особенно на фоне дефицита магния, риск развития осложнений во время беременности и родов значительно выше, чем в популяции [26, 27]. Дефицит упомянутых выше витаминов и микроэлементов также может стать причиной развития осложнений беременности [2, 5]. 

Особенности течения беременности у пациенток с ДСТ

ДСТ — это состояние, сопряженное с риском развития различных акушерских осложнений [9, 28–30].

Соединительная ткань образует опорный каркас для всех тканей и органов и имеет формоопределяющее значение, поэтому ее состояние в значительной степени влияет, в частности, на течение и исход беременности. Известно, что при патологии соединительной ткани достоверно чаще встречается преэклампсия, которая занимает 2–3-е место в структуре причин материнской смертности и является основной причиной перинатальной смертности и заболеваемости [3]. У 12,5–21,9% женщин с нДСТ имеют место преждевременные роды [3, 31]. У данной категории пациенток часто наблюдаются аномалии родовой деятельности, несвоевременное излитие околоплодных вод, чаще развивается первичная слабость схваток [32, 33]. Прежде­временное излитие околоплодных вод, в свою очередь, существенно повышает риск отслойки плаценты, развития инфекционных осложнений [26, 29, 33]. Кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах возникают у 7–12,7% рожениц с нДСТ [34], что, возможно, вызвано нарушением сократительной активности и изменениями сосудистой системы. Изменение скорости кровотока и венозного давления у пациенток с нДСТ с висцеральными проявлениями, особенно при сердечно-сосудистой патологии, влияет на маточно-плацентарное кровообращение и в конечном итоге на сократительную деятельность матки и состояние плода [35]. Также у женщин с нДСТ частота родового травматизма (разрывы промежности, влагалища и шейки матки) достигает 21,7–26,8%, что связывают с системным дефектом соединительной ткани [3, 9]. Кроме того, у пациенток с ДСТ нередко возникает несостоятельность рубца на матке [36].

Перечисленные осложнения во время беременности, в родах и в послеродовом периоде являются причиной высокой потребности в оперативных пособиях: амнио-, эпизио- и перинеотомии, кесаревом сечении [36].

Не последнюю роль ДСТ играет в развитии истмико-цервикальной недостаточности. Некоторые авторы утверждают, что при низком индексе Варге, наличии фенотипических маркеров ДСТ, повышении уровня оксипролина в суточной моче можно с высокой вероятностью прогнозировать развитие истмико-цервикальной недостаточности [37, 38].

Чем более выражены проявления ДСТ на полиорганном уровне, тем чаще имеют место быстрые и стремительные роды. Патологические роды в этом случае являются провоцирующим фактором, запускающим механизм формирования пролапса гениталий, который быстро прогрессирует, сложнее поддается хирургической коррекции и характеризуется высокой частотой развития рецидива в послеоперационном периоде [4, 5]. Степень тяжести пролапса гениталий и сроки его возникновения находятся в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений нДСТ [4].

У женщин с нДСТ чаще регистрируются патология плода и новорожденного, задержка внутриутробного развития плода, хроническая гипоксия плода, втрое чаще рождаются недоношенные дети, выше процент больных новорожденных. В структуре заболеваемости новорожденных от матерей с нДСТ чаще встречаются врожденные пороки развития (крипторхизм, дисплазия тазобедренного сустава). Дети рождаются с более низкой массой тела, низким баллом по шкале Апгар [9, 29].

И беременность, и нДСТ отрицательно влияют на метаболизм коллагена. Дефицит ряда микроэлементов у беременных с нДСТ способствует ее утяжелению. Магний — один из основных кофакторов ферментов метаболизма соединительной ткани. Известно, что дефицит магния способствует развитию плацентарной недостаточности с 12-кратным увеличением частоты задержки развития плода (отношение шансов 12,6; 95% доверительный интервал 1,5–106; р=0,0015) [36].

Для физиологической беременности характерно возрастание коагулянтного потенциала и почти двукратное увеличение содержания всех факторов свертывания на фоне снижения фибринолитической и антикоагулянтной активности [39]. Инвазия трофобласта и нормальное функционирование плаценты являются сложным процессом эндотелиально-гемостазиологических взаимодействий со сложной регуляцией. Нарушение процессов инвазии трофобласта на фоне синдрома дисфункции эндотелия не приводит к физиологической перестройке спиральных артерий, и они остаются чувствительными к патологическим изменениям гемодинамики материнского организма. Прогрессирование беременности в таких условиях ведет к нарушению плацентарной перфузии и последующим осложнениям — невынашиванию беременности, преэклампсии, плацентарной недостаточности, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, задержке роста плода [29, 34, 36]. Вероятно, именно дисфункция эндотелия, развивающаяся у беременных, страдающих сахарным диабетом, хронической артериальной гипертензией, аутоиммунными заболеваниями, тромбофилиями, приводит к нарушению микроциркуляции в плаценте и препятствует нормальному течению беременности [7].

Генерализованное уменьшение содержания коллагена в тканях при нДСТ у беременных нередко ассоциируется с неполноценностью сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, ослаблением способности тромбоцитов к агрегации и нарушением реакции высвобождения, адгезии тромбоцитов, ретракции сгустка [40], нарушением коагуляционного гемостаза, характеризующегося количественным снижением факторов свертывания крови (VIII, IX) [40–42].

Тромбогеморрагический синдром при беременности у пациенток с нДСТ характеризуется рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови с образованием в ней множества микросгустков фибрина и агрегатов клеток крови, блокирующих микроциркуляцию в жизненно важных органах. Однако сдвиги гемостатического потенциала крови у пациенток с нДСТ возникают также из-за дисбаланса макро- и микроэлементов, недостаточного содержания эссенциальных металлов [40]. В литературе имеются данные, указывающие на то, что дефицит микро- и макроэлементов у беременных с нДСТ способствует нарушению гемокоагуляционного каскада и маточно-
плацентарного кровотока [43].

Диагностика ДСТ

Существуют клинические критерии оценки выраженности ДСТ [4]. Каждый симптом оценивается в баллах, количество баллов суммируется, и определяется степень тяжести ДСТ. Сумма баллов до 9 соответствует легкой степени тяжести (маловыраженная), от 10 до 16 — средней степени тяжести (умеренно выраженная), от 17 и выше — тяжелой степени (выраженная).

У пациентов более старшего возраста бывает трудно дифференцировать инволютивные изменения и проявления ДСТ, так как часто диспластические признаки после 25 лет отражают генетически запрограммированный процесс деградации соединительной ткани [44]. Специалистами рассчитаны коэффициенты для многих внешних и внутренних признаков ДСТ, определяющие их значимость в постановке диагноза. Так, например, диагностический коэффициент для сколиоза позвоночника с юности равен 13,53, для мио­пии — 5,74 и т. д. Если сумма баллов при сложении диагностических коэффициентов симптомов достигает минимального порога, равного 17, то это с вероятностью 95% свидетельствует о наличии у пациента ДСТ [2].

Как уже было указано выше, несмотря на высокую распространенность нДСТ среди населения и на разработанные специальные диагностические критерии [1, 2, 4], основанные на клинических проявлениях, распознаваемость данного патологического процесса не превышает 2,4% [3, 5, 9].

В связи с несовершенством методов диагностики ДСТ очевидна необходимость биохимического исследования метаболизма структурных компонентов соединительной ткани. С этой целью определяются метаболиты распада коллагена, которые активно используются в качестве лабораторных маркеров остеопороза, указывающих на степень резорбции костной ткани. По результатам исследований мы косвенно можем судить и о степени выраженности ДСТ. Кроме того, биохимические методики можно использовать в ходе динамического наблюдения для оценки эффективности проводимых мероприятий по профилактике соединительнотканных осложнений и составления прогноза течения диспластического процесса [5].

Из белковых компонентов волокнистой части соединительной ткани чаще всего исследуют оксипролин в сыворотке крови по методике R.E. Neuman и M.A. Logan и в моче — по методике L. Bergman и R. Loxley. Забор биоматериала проводится после соблюдения в течение трех предшествующих суток ограничивающей диеты [1, 2, 5].

По соотношению общего и свободного оксипролина в суточной моче можно судить о степени нарушений метаболизма соединительной ткани. Однако для диагностических целей важно, что интенсивность выделения оксипролина существенно зависит от возраста пациента, времени суток, характера питания [1, 4]. Количество оксипролина в моче зависит от поступления коллагена с пищей, поэтому некоторые авторы предлагают проводить данный метод исследования после 12-часового голодания, что, по их мнению, исключает влияние коллагена пищи на результат обследования [9, 45, 46].

Также имеются данные о высокой корреляции между повышением уровня оксипролина в сыворотке крови и результатами иммуногистохимического исследования тканей, что указывает на несостоятельность мышц тазового дна. В ходе исследования выявлено, что определение уровня оксипролина имеет низкую специфичность и само по себе малоинформативно. Для повышения качества диагностики нДСТ необходимо сопоставлять лабораторные маркеры с клиническими данными [45, 46].

Определенное значение имеет также содержание С-концевых (карбокситерминальных) и N-концевых (аминотерминальных) телопептидов (продуктов распада коллагена I типа) в сыворотке крови. Это неспирализованные концы проколлагена, отщепляемые при созревании коллагена [1, 4]. Между количеством этих телопептидов и синтезом коллагена в клетке наблюдается обратная зависимость, т. е. чем больше телопептидов вне клетки, тем меньше синтез коллагена [4].

Определение в моче уровня пирилинкса D (ДПИД, дезоксипиридинолин), традиционно используемого в качестве маркера резорбции костной ткани, позволяет судить о разрушении коллагена I типа, нити которого связаны посредством пиридиновых связок: пиридинолина и дезоксипиридинолина. Последний выделяется в кровоток и экскретируется с мочой в неизменном виде, и на его уровень не влияет прием пищи. Содержание пирилинкса D оценивают в утренней порции мочи [45, 46].

О катаболизме межклеточного вещества соединительной ткани можно судить по величине экскреции гликозаминогликанов (ГАГ) в суточной моче. У пациентов с различными клиническими вариантами болезней соединительной ткани обычно имеет место повышенное выведение ГАГ с мочой [2, 9].

Для оценки метаболизма коллагена можно также определять содержание фибронектина в сыворотке крови. Фибронектин — это высокомолекулярный гликопротеид, который связывает между собой коллагеновые волокна, ГАГ, фибрин и др. [45, 46]. Дефицит фибронектина, как правило, указывает на нарушение синтеза коллагена, которое наблюдается и при ДСТ.

С целью выявления дефицита магния определяют его уровень в периферической крови, а также в сыворотке и плазме крови. Определение содержания магния с плазме крови в настоящее время считается более физиологичным по сравнению с определением уровня магния в сыворотке, так как он взаимодействует с белками плазмы крови. По результатам многочисленных исследований были определены оптимальные уровни магния в плазме крови, которые колеблются в диапазоне 0,80–0,85 ммоль/л [10, 47]. Сравнение уровня магния в плазме с уровнем магния в сыворотке является диагностической ошибкой. Активно развивающимся направлением современных клинических исследований считается установление референсных значений уровней магния в различных биосубстратах крови [10, 45].

Магний можно также определять в суточной моче. Однако следует отметить, что содержание магния в суточной моче как биомаркера его дефицита характеризуется довольно широкой вариабельностью [10]. В связи с этим на сегодняшний день определение уровня магния в моче в основном используется для оценки насыщения магниевого депо организма при приеме магнийсодержащих препаратов и препаратов, влияющих на обмен магния [10].

Для ранней диагностики дефицита магния определяют его содержание в слюне, которое в норме составляет 0,4–0,9 ммоль/л. Важной положительной особенностью этого анализа является малоинвазивность. Однако в ходе исследований была обнаружена взаимосвязь между электролитным составом потребляемой воды и содержанием ионов магния в слюне, что сказывается на информативности полученных результатов [10, 48, 49].

В литературе имеются сведения о наличии статистически значимой связи между концентрацией матриксных металлопротеиназ (ММП) в периферической крови (ММП-1, ММП-9), уровнем магния и выраженностью варикозной трансформации вен нижних конечностей. То есть, по мнению авторов, определение уровня ММП и ионов магния, характеризующих ДСТ, позволяет прогнозировать развитие хронической венозной недостаточности нижних конечностей и оценивать ее выраженность [50].

Профилактика и лечение ДСТ

Вопрос о ведении пациентов с разнообразными проявлениями соединительнотканной дисплазии сегодня обсуждается многими специалистами. Разработаны вопросы курации пациентов со сколиозами, миопией, пролапсом митрального клапана, плоскостопием, синдромом Марфана [2, 9]. Однако единой программы ведения пациентов с многочисленными проявлениями ДСТ до настоящего момента нет.

Имеются схемы лечения и диспансерного наблюдения за пациентами с наследственными заболеваниями соединительной ткани. Обязательными компонентами данного наблюдения являются диетотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапия, психотерапия, прием витаминов, микроэлементов и метаболитов [2, 3, 9]. Основной целью данных лечебных мероприятий является стимуляция коллагенообразования и коррекция нарушений синтеза и катаболизма ГАГ.

Принципы диетотерапии включают в себя потребление пищи, богатой белком, аминокислотами, индивидуально подобранными биодобавками, содержащими незаменимые аминокислоты, особенно лизин, аргинин, метионин, лейцин, изолейцин и валин. Дополнительно назначают продукты, обогащенные макро- (кальций, фосфор, магний) и микроэлементами (медь, цинк, селен, марганец, фтор, ванадий, кремний, бор), которые являются кофакторами ферментов, активирующих синтез коллагена, и необходимы для нормальной минерализации костной системы [1–3, 9].

Для нормализации синтеза коллагена необходимы витамины группы В: В₁, В₂, В₃, В₆, которые также нормализуют белковый обмен. Витамины С и Е, кроме своего положительного влияния на синтез коллагена, обладают антиоксидантной активностью. Цинк входит в состав 200 металлоферментов организма, он необходим для осуществления синтеза РНК, ДНК, инсулина, гормона роста, тестостерона, метаболизма белков и липидов, а также для регуляции функции Т-лимфоцитов. Селен повышает протективные свойства иммунной системы и обладает антиоксидантной активностью [2, 3].

Схема приема препаратов, направленных на нормализацию метаболизма коллагена, должна активизировать пластические процессы в соединительной ткани, стимулировать ее биосинтез. С целью стабилизации синтеза коллагена и других компонентов соединительной ткани, для стимуляции метаболических и коррекции биоэнергетических процессов, по мнению большинства специалистов, занимающихся данной проблемой, должно назначаться как минимум 3 курса базисной терапии с перерывами в течение года [2, 3, 9]. По результатам биохимических анализов (определение оксипролина, С-концевых телопептидов, пирилинкса D), на основании которых можно судить о степени распада коллагеновых структур, установлено, что более длительная реабилитационная терапия (3 курса в течение года) приносила более стабильный результат по сравнению с 1 или 2 курсами терапии.

Заключение

Пациентки с патологией соединительной ткани относятся к группе высокого риска развития осложнений беременности и родов — прерывания беременности, преэклампсии, плацентарной недостаточности, аномалий родовой деятельности и др. , что требует особых подходов к их ведению. К сожалению, на сегодняшний день большинство биохимических и генетических методов, используемых при диагностике ДСТ, практическому врачу недоступны. Кроме того, не разработано единых принципов клинико-инструментального обследования больного и унифицированных критериев диагностики. Совершенствование методов диагностики патологии соединительной ткани, проведение адекватных профилактических и лечебных мероприятий позволят предотвратить развитие осложнений и повысят вероятность благоприятных исходов беременности [9, 21, 26].

Сведения об авторах:

Ильина Ирина Юрьевна — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Чикишева Айше Ахметовна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1, ORCID iD 0000-0003-4934-4501.

Контактная информация: Ильина Ирина Юрьевна, e-mail: [email protected]. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 07.06.2020, поступила после рецензирования 19.06.2020, принята в печать 03.07.2020.

About the authors:

Irina Yu. Il’ina — Doct. of Sci. (Med.), professor of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-8155-8775.

Aishe A. Chikisheva — assistant of the Department of Obstetrics & Gynecology of the Medical Faculty, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanov str. , Moscow, 117437, Russian Federation, ORCID iD 0000-0003-4934-4501.

Contact information: Irina Yu. Il’ina, e-mail: [email protected]. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 07.06.2020, revised 19.06.2020, accepted 03.07.2020.

.

Дисплазия шейки матки во время беременности

• Во время беременности очень важна доступность контактов со своим врачом акушером-гинекологом, с которым можно обсудить любой волнующий Вас вопрос
• В клинике Инномед Ваш персональный врач всегда на связи и готов Вам помочь
• Каждая беременная женщина в клинике Инномед материнство и детство попадает в атмосферу психологического уюта и взаимопонимания. Опыт наших специалистов позволяет справиться с самыми сложными ситуациями, иногда возникающими в период вынашивания ребенка
  Любые назначения во время беременности – только по показаниям!

Беременность – это не болезнь, а особый период в жизни женщины. В этот период ее организм перестраивается под действием гормонов может быть более уязвимым, так как возникает состояние физиологической иммуносупрессии. На фоне нарушения нормальной барьерной функции влагалища и снижения местных защитных реакций может развиться дисплазия шейки матки.

В основе дисплазии шейки матки лежат изменения в клетках эпителия, выстилающего поверхность шейки матки. Это приводит к последующим нарушениям их созревания и строения.
Чтобы предотвратить данную патологию еще до беременности, необходимо соблюдать очень простые правила – своевременно проходить профилактические осмотры у гинеколога.

Прогноз для рождения здорового ребенка при дисплазии во время беременности положительный, поскольку патология не имеет значительного влияния на сам плод. Может быть, негативный прогноз для матери при неправильной тактике лечения данного заболевания.

Дисплазия шейки матки имеет бессимптомное течение и за последние годы произошло изменение взглядов, как на классификацию и диагностику, так и лечение данного состояния. Все ответы на интересующие Вас вопросы, а так же профессиональную консультацию Вы можете получить в клинике Инномед материнство и детство.

В клинике Инномед материнство и детство акушер — гинекологи смогут определиться с ситуацией, вовремя оказать помощь, снять тревогу и напряжение.

Дополнительная забота во время беременности:

• Экспертная кольпоскопия шейки матки во время беременности. Кольпоскопия – это безопасная процедура во время беременности и делается только по показаниям. Осмотр шейки матки с помощью специально прибора кольпоскопа (не отличается от обычного осмотра на кресле). Роль кольпоскопии трудно переоценить: этот метод с высокой точностью диагностирует изменения на шейке матки.

Перед кольпоскопией рекомендуется в течение 48 часов:

— не заниматься сексом;
— не вводить во влагалище лекарственные препараты любого характера (свечи, мази)

• Обязательное консультирование всех беременных женщин независимо от вида программ сопровождения беременности доктором медицинских наук, доцентом кафедры акушерства и гинекологии №2 Винницкого национального медицинского университета им. Н.И. Пирогова Чечугой Сергеем Брониславовичем.
• Составление индивидуального плана сопровождения беременности и по показаниям плана лечения, а также предварительного плана способа родорозрешения, что экономит Вам силы, деньги и время.
• В клинике Инномед в случае онкологического заболевание или подозрения на злокачественный процесс во время беременности консультирует д.мед.н, доцент Григоренко Андрей Николаевич, заведующий курсом онкогинекологии и оперативной гинекологии кафедры акушерства и гинекологии №2 ВНМУ им. Н.И. Пирогова.

Вы избегаете лишних консультаций в разных клиниках! Консультации в одной клинке Инномед материнство и детство — это удобно, приятно, экономит время и силы.

Комфортное сопровождение беременности

Клиника Инномед – материнство и детство

Будущее должно быть настоящим!

Мечты сбываются.

Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва; Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва

Приведены данные литературы за последние 5–7 лет по проблеме дисплазии соединительной ткани (ДСТ), причины ее возникновения, характеристика клинических и морфологических признаков, а также влияние данной патологии на течение беременности и родов.

дисплазия соединительной ткани

синдром Марфана

Элерса-Данлоса

несиндромные дисплазии соединительной ткани

1. Альбицкий В. Ю. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. – М.: Медицина, 2001.
2. Барков Л.А. К вопросу о роли экстрагенитальной патологии в развитии хронической планцентарной недостаточности // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией. – Омск, 2000. – С. 26–29.
3. Газазян М.Г. Особенности течения беременности и родов у пациенток с дисплазией соединительной ткани. – 2007.
4. Гайцхоки В.С. Взаимоотношение генотип–фенотип как проблема молекулярной генетики наследственных болезней человека // Соросов. образоват. журн. – 1998. – Т. 8. – С. 36–41.
5. Грачева О.Н. Дисплазия соединительной ткани – профилактика гестационных осложнений // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2010. – № 3. – С. 25–29.
6. Гурбанова С.Р. Роль недифференцированной дисплазии соединительной ткани в патогенезе истмико-цервикальной недостаточности // Материалы IX Всероссийского науч. форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 121.
7. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Филатова Л.А. и др. Плацентарная недостаточность у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей и наружных половых органов // Материалы первого регион. науч. форума «Мать и дитя». – М., 2007. – С. 43–44.
8. Елисеева И.В. Клинико-функциональные особенности соматического состояния и течения родов у женщин с пролапсом митрального клапана // Клин. мед. – 2003. – №. 3. – С. 22–24.
9. Земцовский Э.В. Диагностика и лечение дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник. – 2006. – 29 марта. – № 11 (354).
10. Земцовский Э.В. Диспластические фенотипы. Диспластическое сердце. – СПб.: «Ольга», 2007.
11. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Современные представления о дисплазии соединительной ткани // Казан. мед. журн. – 2007. – № 5, прил. – С. 2–5.
12. Казачкова Э.А., Тукай К.С. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца и беременность. – 2007.
13. Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А А., Кортоташвили Л.В. Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Рус. мед. журн. – 2003 – Т. 11, № 28. – С. 150.
14. Клеменов А.В., Ткачева О.Н., Верткин А.Л. Дисплазия соединительной ткани и беременность ( обзор ) // Тер. арх. – 2004. – № 11. – С. 80-83.
15. Клеменов А.В., Алексеева О.П., Ткачева О.Н. и др. Особенности течения беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Пробл. репрод. – 2005. – № 3. – С. 85-88.
16. Козинова О.В., Ищенко А.И., Липман А.Д., Паршикова О.В. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2008. – Т. 7, № 1. – С. 21–25.
17. Козинова О.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани и беременность: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009.
18. Кулаков В.И., Богданова Е.А. Руководство по гинекологии детей и подростков. – М.: 2005. – С. 42–54.
19. Летучих А.А., Савельева И.В., Яремчук Л.И. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани с преимущественным поражением органов желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек у матери // Современные тенденции ведения беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией: (Материалы межрегион. науч.-практ. конф. в рамках ассоциации «Здравоохранение Сибири»). – Омск, 2000.
20. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акуш. и гин. – 2002. – №. 3. – С. 3–6.
21. Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Клиническое значение изменений миометрия у беременных с хронической специфической урогенитальной инфекцией // Рос. вестн. акуш.-гин. – 2006. – Т. 6, № 1. – P. 20–24.
22. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. – М.: Медицина, 1999. – С. 274–310.
23. Мозес В.Г., Мозес К.Б., Ушакова Г.А. Роль системного поражения соединительной ткани в генезе варикозного расширения вен малого таза у женщин // Consilium medicum.: Гинекология. – 2005. – Т. 7, № 5–6.
24. Нечаева Г.И., Викторова И.А., Друк И.В. Дисплазия соединительной ткани: распространенность, фенотипические признаки, ассоциации с другими заболеваниями // Врач. – 2006. – № 1. – С. 19–23.
25. Нечаева Г.И., Викторова И.А. Дисплазия соединительной ткани: терминология, диагностика, тактика ведения больного. – Омск: Тип. БЛАНКОМ, 2007.
26. Подтетенев А.Д. Прогнозирование, профилактика и лечение слабости и дискоординации родовой деятельности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004.
27. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. – М.: МИА, 2006. – P. 240.
28. Смольнова Т.Ю. Фенотипический симптомокомплекс дисплазии соединительной ткани у женщин // Клин. мед. – 2003. – № 8. – С. 42–47.
29. Снигирева Н.Г. Иммуно-генетические факторы прогнозирования аномалий родовой деятельности матки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2008.
30. Хасанов А.А., Бакирова И.А. Новые подходы к изучению нарушений сократительной деятельности матки в современном акушерстве // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2010. – Т. 9, № 1. – С. 51-56.
31. Шибельгут Н.М., Захаров И.С., Мозес В.Г., Колесникова Н.Б. Клиническое значение фенотипических проявлений недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных женщин // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2009. – Т. 8, № 6. – С. 28-32.
32. Шибельгут Н.М., Мозес В.Г., Захаров И.С., Колесникова Н.Б. Течение беременности и исходы родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани // Медицина в Кузбассе. – 2009. – № 4. – С. 28-31.
33. Ahmed S., Khoda S.M., Rekha R.S. et. al. Arsenic-associated oxidative stress, inflammation and immune disruption in human placenta and cord blood // Environ. Hlth Perspect. – 2011. – Vol. 119, № 2. – P. 258–264.
34. Chia Y.T., Yeoh S.C., Lim M.C. et al. Pregnancy outcome and mitral valve prolapse // Asia Oceania J. Obstet. Gynaecol. – 1994. – Vol. 20, – № 4. – P. 383–388.
35. Chia Y.T., Yeoh S.C., Viegas O.A. et al. Maternal congenital heart disease and pregnancy outcome // J. Obstet. Gynaecol. Res. – 1996. – Vol. 22, № 2. – P. 185–191.
36. Faiz S., Al-Meshari A., Sporrong B. Pregnancy and valvular heart disease // Saudi Med. J. – 2003. – Vol. 24, № 10. – P. 1098–1101.
37. Freed M., Grines С., O’Neill W. Success, complications, and restenosis following rotational and transluminal extraction atherectomy of ostial stenoses // Cathet. Cardiovasc. Diagn. – 1994. – Vol. 31, № 4. – P. 255–260.
38. Goland S., Barakat M., Khatri M., Elkayam U. Pregnancy of Marfan syndrome maternal and fetal risk and recommendations for patient assessment and management // Cardiol. Rev. – 2009. – Vol. 6. – P. 253–262.
39. Goland S., Elkayam U. Cardiovascular problems in pregnant women with Marfan syndrome // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. 1203–1218.
40. Michalowicz B., Novak M., Hodges J. et al. B. W. e. Serum inflammatory mediators in pregnancy: Changes after periodontal treatment and association with pregnancy outcomes // J. Periodontol. – 2009. – Vol. 80. – P. 1731–1741.
41. Palmquist M., Pappas J., Petrikovsky B. et al. Successful pregnancy outcome in Ehlers-Danlos syndrome, vascular type // J. Matern. Fetal Neonatal Med. – 2009. – Vol. 10. – P. 924–927; 958.

Комиссарова Лариса Михайловна, д-р мед. наук, вед. науч. сотр. родильного отделения ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития РФ, проф. каф. акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Адрес: 119997, Москва, ул. Акаденика Опарина, д. 4
Телефон: 8 (495) 438-30-47
E-mail: [email protected]

Что нужно знать про аномалии развития конечностей. Дисплазия -Наши новости

Вы спрашивали – мы отвечаем: Что нужно знать про аномалии развития конечностей. Дисплазия

Аномалии развития конечностей в структуре врожденных пороков встречаются относительно редко, но зачастую это проблемы, которые могут обернуться для ребенка тяжелыми последствиями и инвалидностью.

Причина неправильного формирования конечностей до сих пор неясна. Существуют предрасполагающие факторы или «провокаторы», такие как, неправильное положение плода в утробе матери, крупный плод, инфекционные болезни во время беременности, влияние на организм беременной выхлопных газов или ионизирующей радиации, вредные привычки будущей мамы, в том числе пассивное курение, аномалии матки  или миомы, которые могут повлиять на положение плода в матке и на его движения. Не исключается и генетическая предрасположенность.

Прогнозировать рождение ребенка с аномалиями конечностей невозможно, но диагностировать большинство из них пренатально можно уже в 1-м триместре беременности.

Наиболее тяжелые изолированные врожденные пороки развития конечностей:

Дисплазии тазобедренных суставов — это врождённая незрелость костей, сухожилий и связок в области сочленения головки  бедренной кости и вертлужной впадины, которые образуют сустав. В общем, дисплазия тазобедренных суставов — это неполное развитие сустава. В подавляющем большинстве случаев – это особенность вашего ребенка и временная ситуация, реже – это признак заболевания. В группу риска по развитию дисплазии тазобедренного сустава относятся дети, родившиеся с крупным весом и в ягодичном предлежании. Такие страшные прогнозы дисплазии[1] тазобедренных суставов как «не будет ходить», «хромота» возможны только при крайней форме дисплазии тазобедренных суставов  — вывихе бедра. В большинстве случаев дети с дисплазией тазобедренных суставов ходят нормально, но при нарушении «стыковки» головки бедра и впадины тазобедренного сустава нагрузка по мере роста ребенка и увеличения его активности распределяется неравномерно и может привести к осложнениям. Поэтому наблюдение и лечение дисплазии необходимо для предотвращения преждевременного нарушения тазобедренного сустава в подростковом  и во взрослом возрасте.
При каждом осмотре ребенка врач-педиатр обязательно исключает дисплазию тазобедренного сустава.

Как можно заподозрить дисплазию тазобедренного сустава? При осмотре нужно обратить внимание на асимметрично расположенные складки на бедрах и ягодицах ребенка (встречается и у совершенно здоровых младенцев), щелчок при вращении сустава  — симптом Маркса-Ортолани (может быть и у здоровых детей в первые недели жизни).

Наиболее значимые признаки дисплазии — разный уровень коленок в согнутом положении и ограничение в разведении бёдер, не связанное с повышенным мышечным тонусом ребенка.

 Если у вашего ребенка заподозрили дисплазию тазобедренного сустава необходимо провести  УЗИ тазобедренных суставов и/или рентгенологическое исследование.
Лечение дисплазии включает фиксированное положение с помощью мягких ортопедических приспособлений, разводящих ножки (подушка Фрейка, стремена Павлика, штанишки Бекера, эластичные шины Виленского или Волкова) и лечебную гимнастику.

Итак, несколько рекомендаций:

• Обязательно делайте биохимический и ультразвуковой скрининги во время беременности в положенные сроки.
• Не пеленайте ребенка туго, не выпрямляйте ножки при пеленании. И уже с первых дней одевайте ползунки.
• Если у Вашего ребенка есть проблемы со стопой, не применяйте прыгунки.
• Обувь у ребенка должна быть с твердым задником.
• Не пренебрегайте рекомендацией вашего врача-педиатра о необходимости профилактики рахита – давайте ребенку витамин D3.
• Желательно, чтобы вашего ребенка осмотрел ортопед в 1,3,6 месяцев жизни и в 1 год после начала ходьбы.

[1] Дисплази́я — неправильное развитие тканей, органов или частей тела. Это общее название последствий неправильного формирования в процессе эмбриогенеза и постнатальном периоде отдельных частей, органов или тканей организма…

Дисплазия у ребенка: главное вовремя начать лечение

Дисплазия у ребенка: главное вовремя начать лечение

Молодые родители нередко встречаются с таким диагнозом у малыша, как дисплазия тазобедренного сустава. Это врожденная неполноценность сустава, которая обусловлена его недоразвитием и может привести к подвывиху или вывиху бедра.

О признаках дисплазии, методах лечения и основных ошибках родителей рассказывает травматолог-ортопед первой квалификационной категории Челябинской областной детской клинической больницы Александр Семенов.

— Александр Владимирович, почему возникает дисплазия?

— Одной из причин, приводящих к нарушению нормального развития сустава, является неправильное его развитие уже внутриутробно. Болезнь начинает развиваться на 5-6 неделе беременности.
Свое влияние оказывают генетический и гормональный факторы. Дисплазия тазобедренного сустава в 10 раз чаще встречается у детей, родители которых имели признаки врожденного вывиха бедра. Стоит отметить, что у девочек дисплазия тазобедренных суставов встречается в два раза чаще и протекает особенно тяжело.

— Может ли женщина узнать о заболевании во время беременности с помощью УЗИ и избежать его развития?

—  Во время УЗИ, как правило, этот диагноз не выявляют. От женщины в данном случае ничего не зависит. Здесь главное своевременная диагностика у ребенка и правильное лечение.

— На что нужно в первую очередь обратить внимание родителям?

— На асимметрию складочек на ножках и ягодицах, во время проведения гимнастики — ограничение движения в суставе. Родители часто жалуются, что у ребенка одна нога короче другой, но чаще всего этот симптом интерпретируют неправильно. Такие факторы как тазовое предлежание плода, крупный плод, токсикоз беременности должны настораживать беременную женщину в плане возможной врожденной патологии суставов у ребенка. Риск в этих случаях возрастает десятикратно.

— Бывает бессимптомное течение дисплазии?

— Бывает. Иногда родители не могут самостоятельно заподозрить дисплазию, когда нет ограничения движения в тазобедренном суставе. В этом случае болезнь обнаруживает только врач. Поэтому в один месяц ребенка обязательно должен осмотреть ортопед.

— Но ортопеды есть не во всех районах Челябинской области. Как быть семьям из глубинки?

— В настоящее время в Челябинской области принимают около 18 ортопедов, из них два — в областной больнице, три — по области  — в Копейске, Миассе и Златоусте, около 13 – в городе Челябинске. Ортопед обязательно должен осмотреть ребенка в декретированные сроки (1месяц, 6 месяцев, 12 месяцев), поэтому если врача нет в районе, нужно брать направление к нам в детскую областную поликлинику. Мы готовы принять всех детей из Челябинской области.
 

Кроме того, в некоторых роддомах региона новорожденному на 5-7 день проводится скрининговое УЗИ тазобедренных суставов, чтобы исключить дисплазию. Если заболевание выявили, то малыша выписывают уже с рекомендациями и направлением к ортопеду.

— Какие методы лечения дисплазии существуют?

— Основными принципами лечения являются раннее начало, применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных сустава.
Основным в лечении является гимнастика, которую должны выполнять с детьми родители. Задача ЛФК — укрепление мышц тазобедренного сустава и организация двигательной активности ребенка, достаточной для полноценного физического развития. Обычно она включает в себя пять видов упражнений. Кроме того, в комплексном лечении должны быть массаж и физиолечение. В более тяжелых случаях (тяжелая дисплазия, подвывих, вывих бедра) мы применяем различные ортопедические пособия – стремена Павлика в более раннем возрасте, шины-распорки для детей постарше.

— Где ребенок проходит лечение?

— Мы отправляем пациентов лечиться по месту жительства. Основная ответственность в данном случае лежит на родителях, они должны ежедневно выполнять комплекс упражнений. А массаж и физиолечение можно получить в поликлиниках по месту жительства.

— Кто может делать массаж ребенку?

— Массаж можно делать только у специально обученного массажиста, с сертификатом и желательно со специализацией по детскому массажу.

— Как влияет на лечение пеленание ребенка?

— Раньше применялось тугое пеленание, сейчас от этого уже отошли, потому что в этом случае сустав находится в не физиологичном положении. Сейчас специалисты рекомендуют либо широкое пеленание, либо свободное положение для ножек.

— Если ребенку назначены ортопедические изделия, то у него долгое время ограничены движения. Как это скажется впоследствии на его развитии?

—  Никак. Дело в том, что особого ограничения движения не наблюдается. Если родители соблюдают ортопедический режим, то в 80% случаев стремена Павликамы отменяем уже через 3месяца. Даже если ребенок носит шину-распорку в течение шести месяцев, это оказывает только положительное влияние на формирование его суставов. В будущем на общее развитие ребенка это не повлияет.

— Можно ли полностью избавиться от дисплазии?

— Ведущую роль играет раннее распознавание этого порока и вовремя начатое лечение. При своевременном лечении и соблюдении родителями ортопедического режима около 70% детей выздоравливают полностью, но у 30% в старшем возрасте развивается нарушение походки.
Если говорить о врожденном вывихе бедра, то высока вероятность развития артроза тазобедренного сустава через несколько лет. Но все-таки у большинства детей болезнь проходит бесследно, если ее вовремя выявить и начать лечение.

— Сколько детей в Челябинской области страдают от дисплазии?

— К нам в областную поликлинику ежедневно с таким диагнозом обращается 4-5 человек со всей области. Врожденный вывих встречается один-два раза в месяц. Запущенных случаев, к счастью, не так много. В основном такое случается в отдаленных районах Челябинской области, где нет возможности своевременно показать ребенка ортопеду.

 

Первичная диагностика синдрома Марфана у беременной в возрасте 16 лет: клинический случай | Михайлин

1. Доброхотова Ю.Э., Боровкова Е.И. Прегравидарная подготовка и ведение беременности у пациенток с дисплазией соединительной ткани // Гинекология. — 2017. — Т. 19. — № 5. — С. 44–49.

2. Зильбер А.П., Шифман Е.М., Егорова И.М., и др. Синдром Марфана и беременность: аспекты интенсивной терапии, анестезии и реанимации // Вестник интенсивной терапии.— 1999. — № 2. — С. 19–22.

3. Радецкая Л.С., Макацария А.Д. Ведение беременности и родов у пациенток с мезенхимальными дисплазиями (синдромом Марфана, Элерса–Данло, врожденной геморрагической телеангиоэктазией) // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2016. — № 10. — С. 100–110.

4. Hassan N, Patenaude V, Oddy L, Abenhaim HA. Pregnancy outcomes in Marfan syndrome: a retrospective cohort study. Am J Perinatol. 2015;32(2):123–130. doi: 10.1055/s-0034-1376179.

5. Meijboom LJ, Drenthen W, Pieper PG, et al. Obstetric complications at Marfan’s syndrome. Int J Cardiol.2006;110(1): 53–59. doi: 10.1016/j.ijcard.2005.07.017.

6. Meijboom LJ, Vos FЕ, Timmermans J, et al. Pregnancy and aortic root growth in the Marfan syndrome: a prospective study. Eur Heart J.2005;26(9):914–920. doi: 10.1093/eurheartj/ehi103.

7. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J. 2014;35(41):2873–2926. doi: 10.1093/eurheartj/ehu281.

8. Keane MG, Pyeritz RE. Medical management of Marfan syndrome. Circulation. 2008;117(21):2802–2813. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.693523.

9. Репина М.А., Кузьмина-Крутецкая С.Р. Синдром Марфана и беременность // Журнал акушерства и женских болезней. — 2011. — Т. 60. — № 6. — С. 3–12.

10. Houston L, Tuuli M, Macones G. Marfan syndrome and aortic dissection in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117(4):956–960. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182107310.

11. Радецкая Л.С., Макацария А.Д. Предоперационная подготовка и тактика ведения пациенток с врожденными заболеваниями соединительной ткани после кесарева сечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.— 2016. — Т. 15. — № 6. — С. 73–77.

12. Allyn J, Guglielminotti J, Omnes S, et al. Marfans syndrome during pregnancy: anesthetic management of delivery in 16 consecutive patients. Anesth Analg. 2013;116(2):392–398. doi: 10.1213/ANE.0b013e3182768f78.

13. Curry RA, Gelson E, Swan L, et al. Marfan syndrome and pregnancy: maternal and neonatal outcomes. BJOG. 2014;121(5): 610–617. doi: 10.1111/1471-0528.12515.

14. Rahman J, Rahman FZ, Rahman W, et al. Obstetric and gynecologic complications in women with Marfan syndrome. J Reprod Med.2003;48:723–728.

Скелетная дисплазия | Павильон для женщин

Что такое дисплазия скелета?

Дисплазия скелета — это генетическое заболевание, которое препятствует правильному росту и развитию костей и хрящей плода.

Существует более 450 видов дисплазии скелета. Эти редкие состояния вызывают широкий спектр деформаций, от легких до тяжелых, включая низкий рост или карликовость.

Как дисплазия скелета влияет на моего ребенка?

Дисплазия скелета может вызывать аномалии костей тела, такие как размер и форма черепа, ног, рук и туловища.Примерно 5% детей с врожденными пороками развития страдают дисплазией скелета.

Хотя симптомы различаются в зависимости от конкретного заболевания ребенка, осложнения включают:

• Низкий рост
• Руки и ноги слишком короткие по сравнению с остальной частью тела
• Большая голова и выдающийся лоб
• Искривленные кости, включая позвоночник (сколиоз) и ноги (кривые ноги или колени)
• Мягкие, хрупкие или сломанные кости
• Боль и скованность в суставах
• Маленькая грудная клетка (грудная клетка), препятствующая нормальному развитию легких
• Респираторные, неврологические и сердечные осложнения
• Гидроцефалия
• Деформации кистей и стоп, включая удвоение пальцев рук и ног
• Потеря слуха
• Волчья пасть
• Задержка развития

Типы скелетной дисплазии

К наиболее распространенным нелетальным дисплазиям относятся:

• Ахондроплазия , наиболее распространенный тип карликовости с укороченными конечностями
• Кампомелическая дисплазия , заболевание новорожденных, вызывающее искривление длинных костей ног и рук ребенка

Три наиболее распространенных летальных дисплазии:

• Ахондрогенез , вызывающий маленькую грудную клетку (грудную клетку), недоразвитые легкие и короткие конечности
• Несовершенный остеогенез II , также известное как болезнь хрупкости костей из-за снижения плотности костной ткани, что приводит к хрупкости, легко ломаются кости
• Танатофорная дисплазия , характеризующаяся чрезвычайно короткими конечностями и дополнительными складками кожи на руках и ногах, небольшой грудной клеткой и недоразвитыми легкими

Причина и распространенность

По оценкам, дисплазия скелета встречается у 1 из 4500 рождений.

Эти нарушения являются генетическими, то есть они вызваны дефектным геном, который препятствует нормальному развитию скелета ребенка. Заболевание может быть унаследовано или появиться у плода, не имеющего семейного анамнеза (так называемая спонтанная генная мутация). Хотя нам известна генетическая причина большинства дисплазий скелета, в некоторых случаях мы не можем найти конкретное генетическое изменение.

Прогноз

Перспективы для каждого ребенка зависят от типа заболевания скелета и любых связанных с ним аномалий.В тяжелых случаях эти расстройства могут привести к мертворождению или к тому, что новорожденный не сможет выжить в долгосрочной перспективе.

Диагноз

Дисплазия скелета может быть диагностирована во время беременности после обычного ультразвукового исследования. Ультразвук может показать, что некоторые или все кости плода меньше, чем ожидалось для гестационного возраста.

Если есть подозрение или диагноз дисплазии скелета, вас могут направить в центр для плода для всестороннего обследования и специализированной помощи. В Техасском центре детского плода мы организуем для вас как можно более быстрое посещение для подробной оценки командой специалистов, имеющих опыт диагностики и лечения этих редких заболеваний, включая врачей по материнско-фетальной медицине (MFM), экспертов по визуализации плода, генетические консультанты, генетики и неонатологи.

Дополнительное тестирование для определения серьезности состояния и основной причины может включать:

• Расширенная ультразвуковая визуализация для оценки развития костей
• Сверхбыстрая МРТ или КТ с низкой дозой для более детального изучения анатомии плода и аномалий скелета
• Амниоцентез для выявления известных генетических причин дисплазии скелета

В некоторых случаях диагноз может быть поставлен на основании рентгеновских снимков и клинических признаков, но точный тип расстройства может быть трудно диагностировать до рождения.В других случаях мы не можем поставить диагноз пренатально, несмотря на подробные визуальные исследования и генетическое тестирование.

После этой тщательной оценки наши специалисты встретятся с вами, чтобы обсудить ваши результаты, ответить на любые ваши вопросы и обсудить прогноз вашего ребенка и потребности в лечении при рождении. Точный диагноз во время беременности позволяет вашей семье и вашей медицинской бригаде заранее спланировать особые потребности вашего ребенка и организовать как можно более раннее лечение.

Лечение во время беременности

Если во время беременности диагностирована дисплазия скелета, вы и ваш ребенок будете тщательно контролировать с помощью регулярных ультразвуковых исследований, чтобы выявить признаки осложнений.

Нет доступных средств для лечения плода от этих заболеваний.

Во время беременности вы и ваша семья можете встретиться с генетическими консультантами относительно рисков повторения в будущих беременностях и педиатрами, чтобы подготовиться к лечению вашего новорожденного.

Доставка

Для достижения наилучшего результата роды должны проходить в больнице со специализированной помощью и ресурсами, необходимыми для детей с дисплазией скелета, включая отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) высшего уровня для недоношенных или тяжелобольных новорожденных.

Роды следует тщательно планировать и координировать с командой специалистов, имеющих опыт ведения таких сложных беременностей. Команда нашего центра плода тесно сотрудничает с педиатрами из Детской больницы Техаса, включая генетиков, неонатологов и ортопедов, имеющих опыт лечения дисплазии скелета, обеспечивая наилучший уход за вашим ребенком на каждом этапе его пути.

Texas Children’s неизменно входит в число лучших детских больниц страны по версии U.S. News & World Report.

Лечение после родов

Потребности в лечении после рождения зависят от конкретного типа дисплазии скелета и состояния ребенка.

Стратегии лечения могут включать:

• Внутривенные препараты или инъекции при определенных состояниях (таких как несовершенный остеогенез и гипофосфатазия)
• Лечебная физкультура
• Операция по исправлению физических аномалий, таких как волчья пасть или косолапость, или по устранению осложнений, например по снижению давления на спинной мозг
• Мозговой шунт для отвода лишней жидкости из головного мозга (гидроцефалия)

Бригада послеродового ухода

Уникальным и явным преимуществом для матерей, рожающих в Детском павильоне для женщин Техаса, является то, что мы находимся внутри одной из крупнейших и самых известных детских больниц в мире, что дает беспрепятственный доступ к службам интенсивной терапии и специалистам, которые могут понадобиться вашему ребенку после рождения.

Для новорожденных с дисплазией скелета это означает, что переводы в критические постнатальные периоды не выполняются. Это также означает, что педиатры-специалисты, отвечающие за лечение вашего ребенка, были неотъемлемой частью их команды по уходу с момента рождения.

Программа Техасской детской скелетной дисплазии обеспечивает диагностику, лечение и последующее наблюдение за младенцами с скелетной дисплазией от рождения до взрослого возраста. Большинство детей с дисплазией скелета находятся под наблюдением медицинских генетиков и детских хирургов-ортопедов.В зависимости от диагноза и потребностей ребенка могут быть привлечены другие специалисты.

Для получения дополнительной информации о программе Texas Children’s Skeletal Dysplasia Program, позвоните по телефону 832-822-4298 .

Почему Техасский детский фетальный центр?

• Единое место для оказания квалифицированной медицинской помощи матери, плоду и педиатру. В детской больнице Техаса вы и ваш ребенок получите специализированную помощь, необходимую для диагностики и лечения дисплазии скелета, в одном месте, для скоординированного ухода и планирования лечения, включая немедленный доступ к нашему отделению интенсивной терапии IV уровня.
• Квалифицированная, опытная команда с проверенными результатами. У нас есть специальная команда специалистов в области медицины плода и матери, специалистов по визуализации плода, неонатологов и других специалистов, которые работают сообща, чтобы заботиться о вас и вашем ребенке, используя проверенные протоколы, разработанные нами за долгие годы. Благодаря объединенному опыту и единому подходу эта команда предлагает наилучший уход при этих редких состояниях плода.
• Мы заботимся о потребностях вашего ребенка на всех этапах жизни. Наш комплексный подход начинается с вашего первого дородового визита и продолжается во время родов, послеродового ухода, а также в детстве и подростковом возрасте благодаря одной из ведущих в стране бригад специалистов по плодам и педиатрам.

Часто задаваемые вопросы о скелетной дисплазии

Как лечить дисплазию скелета до рождения?

Если у вашего ребенка диагностирована скелетная дисплазия до рождения, вас направят в центр ухода за плодами, например Центр ухода за плодами Среднего Запада, для ведения беременности и родов.Это управление начинается с получения максимально возможной информации о состоянии вашего ребенка. Первоначально информация будет поступать из сканирования уровня II и, возможно, амниоцентеза, а также из консультаций со специалистом по медицине матери и плода и генетиком. Пренатальные тесты и оценки используются для определения, если возможно, типа дисплазии скелета у ребенка, поскольку этот фактор является самым сильным индикатором исхода ребенка. Первостепенное значение имеет определение летальности этого состояния, так как это поможет принять другие решения во время беременности.

Если диагноз неизвестен, врачи могут порекомендовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы получить больше информации о состоянии вашего ребенка. Как и УЗИ, МРТ плода — это неинвазивный тест. Он использует большой магнит, импульсы радиоволн и компьютер для создания подробных изображений органов и других структур вашего ребенка в утробе матери. Эта процедура включает в себя сканирование мамы и ребенка внутри нашего аппарата МРТ. Тест немного громкий, но занимает всего около 30 минут и не вызывает дискомфорта.

Как лечится дисплазия скелета после рождения?

Наша цель — сделать так, чтобы ваш ребенок родился как можно ближе к сроку родов. Многие дети с дисплазией скелета могут родиться естественным путем, но часто требуется кесарево сечение.

Младенцам с дисплазией скелета часто требуется медицинская помощь сразу после рождения. По этой причине ваш ребенок родится в Центре матери и ребенка в Эбботт Северо-Западный и Детский Миннесота в Миннеаполисе или в Центре матери и ребенка в Объединенном госпитале и Детском центре Миннесоты в Св.Павел. Детский Миннесота — один из немногих центров по всей стране, где родильный центр расположен на территории больничного комплекса. Это означает, что ваш ребенок родится всего в нескольких футах от нашего отделения интенсивной терапии новорожденных (NICU). Кроме того, многие врачи, с которыми вы уже встречались, будут присутствовать во время или сразу после рождения вашего ребенка, чтобы помочь сразу же позаботиться о нем.

Лечение вашего ребенка после рождения будет зависеть от типа и степени тяжести его скелетной дисплазии.Он может включать фиксацию (для исправления искривления позвоночника и искривления голеней), физиотерапию, терапию гормоном роста и / или хирургическое вмешательство. Лечение дисплазии скелета направлено на снижение риска медицинских осложнений, связанных с этим заболеванием.

Каков прогноз моего ребенка?

Прогноз вашего ребенка будет зависеть от типа и тяжести его состояния. Около половины младенцев с дисплазией скелета рождаются мертворожденными или умирают вскоре после рождения. Но многие, в том числе большинство с ахондроплазией, ведут полноценную, счастливую и продуктивную жизнь.

Потребуется ли моему ребенку долгосрочное наблюдение?

Большинству детей с дисплазией скелета потребуется пожизненная медицинская помощь по поводу различных проблем со здоровьем, связанных с их состоянием. Форма и частота этого последующего наблюдения будут зависеть от типа и тяжести состояния скелетной дисплазии.

Пренатальная диагностика дисплазии скелета плода с использованием целевого секвенирования нового поколения: анализ 30 случаев | Диагностическая патология

Пренатальная диагностика локальной дисплазии скелета

Различные типы хромосомных аномалий осложняют широкий и разнообразный спектр аномалий скелета [16].Например, плоды, несущие трисомию 13, трисомию 18 или даже трисомию 21 (синдром Дауна), могут иметь аномальное развитие скелета. В настоящем исследовании у двух плодов с трисомией 18 (случаи 1 и 2) были обнаружены хромосомные аномалии в локальных костных поражениях, что позволяет предположить, что скрининг на хромосомные аномалии остается жизненно важным, когда наблюдаются поражения скелета (рис. 1).

Рис. 1

Случай 2: Плод с трисомией 18 и отсутствием лучевой кости. a Макро анатомия абортированного плода с двусторонним сгибанием запястья (стрелки). b Рентгеновское изображение абортированного плода, показывающее двусторонние костные дефекты (стрелки) и двустороннее сгибание запястья (стрелки)

WGS не выявил значительных изменений количества копий в 13 случаях локальных аномалий скелета плода (случаи 3– 15, таблица 1). Кроме того, в семи случаях не было выявлено мутаций патогенных генов скелета (случаи 9–15, таблица 2). В отличие от остеодистрофии, местные аномалии скелета регулируются другими факторами в дополнение к наследственным генам.Однако эти дополнительные факторы требуют дальнейшего изучения.

У шести плодов с поражениями скелета (случаи 3–8) мутации скелетных генов были обнаружены с помощью целевого секвенирования генов (таблица 2). В трех из этих случаев (случаи 3-5) плоды несли гетерозиготные мутации неясной клинической значимости. Оба случая 3 (отсутствие бедренной кости, микрогнатия и расщелина губы и неба) и случай 4 (перелом позвоночника, вентральная трещина, интроверсия и полидактилия левой стопы) несли клинически необъяснимые гетерозиготные мутации.У плода в случае 3 были малые скуловые комплексы, индуцированные TBX4, а у плода в случае 4 — дистальный тип 2B, связанный с TNNT3. Оба эти заболевания являются аутосомно-доминантными генетическими заболеваниями. Однако секвенирование по Сэнгеру показало, что мутация была у одного из здоровых родителей. Следовательно, эти две мутации не могли объяснить причину случаев 3 и 4.

В случае 5 плод нес клинически необъяснимую гетерозиготную мутацию в гене SOX9 . SOX9 Связанная с дисплазия туловища является аутосомно-доминантным генетическим заболеванием, и при таких заболеваниях гетерозиготные мутации могут вызывать фенотип заболевания.В этом случае секвенирование по Сэнгеру показало, что ни один из родителей не был носителем мутации. Следовательно, эта мутация считалась de novo и, вероятно, патологической. Примечательно, что мать снова забеременела естественным образом и родила здорового мальчика.

В остальных трех случаях (случаи 6–8) у плодов были обнаружены известные болезнетворные мутации. Доступная информация об этих мутациях была полезна для диагностики заболеваний плода и последующего генетического консультирования родителей.

В случае 6 (расщелина губы и неба у плода, кистозная гипоплазия правой почки, двусторонняя трещина стопы, боковой палец стопы и аномальное развитие кисти) плод нес мутацию в гене TP63 , который коррелировал с эктродактилией, дисплазией эктодермы. и синдром расщелины губы / неба-3 (EEC3). EEC3 является аутосомно-доминантным генетическим заболеванием, и при таких заболеваниях гетерозиготные мутации могут вызывать заболевание. Alves et al. [17], Hydern et al. [18] и Clements et al. [19] сообщили о нескольких мутациях гена TP63 в семействах EEC3.Секвенирование по Сэнгеру показало отрицательные результаты для обоих родителей случая 6, и, таким образом, эта мутация была признана новой для плода. Последующее генетическое консультирование посоветовало родителям продолжать зачать ребенка естественным путем.

В случае 7 (угловая деформация бедра и дефект межжелудочковой перегородки) были обнаружены две сложные гетерозиготные причинные мутации в гене POR : c.1370G> A (p.Arg457His) и c.744C> G (p.Tyr248 * ), которые были связаны с синдромом Антли-Бикслера.Синдром Антли-Бикслера является аутосомно-рецессивным заболеванием, и этот тип гомозиготной или сложной гетерозиготной мутации может вызывать фенотип заболевания. Мутация c.1370G> A (p.Arg457His) была обнаружена у пациентов с диагнозом синдрома Антли-Бикслера [20, 21]. О других мутациях также сообщалось в последние годы [22, 23]. Мутация c.744C> G (p.Tyr248 *) является бессмысленной мутацией, которая преждевременно завершает кодирование белка POR по аминокислоте 248 (длина немутантного белка составляет 680 аминокислот).Хотя о специфической мутации, идентифицированной в настоящем исследовании, еще не сообщалось в литературе, ранее сообщаемые бессмысленные мутации после положения 248 были вредными. Мутации гена POR c.1370G> A и c.744C> G считаются вызывающими болезнь в их сложных гетерозиготных формах. В настоящем исследовании секвенирование по Сэнгеру подтвердило, что оба родителя были носителями этой болезнетворной мутации. Родители предпочли зачать ребенка естественным путем через 6 месяцев после прерывания беременности.Однако беременность была прервана на 15-й неделе второй беременности, поскольку ультразвуковое исследование снова показало двусторонний угол наклона бедренной кости у плода. Сложные гетерозиготные мутации гена POR c.1370G> A и c.744C> G были подтверждены при анализе абортированных тканей. Родители в третий раз забеременели естественным путем. Результаты ультразвукового исследования были нормальными, а анализ околоплодных вод показал, что мутация гена POR отсутствует. В конце концов мать родила здоровую девочку.

В случае 8 (двусторонняя задняя часть ног, сколиоз и spina bifida occulta) в гене CHRNG были обнаружены сложные гетерозиготные мутации. У плода был диагностирован сколиоз с двойной кривой и варус, и оба родителя были носителями этой болезнетворной мутации. Эти мутации имели аутосомно-рецессивный характер наследования. Следовательно, оба родителя имели нормальный фенотип. Окончательный диагноз плода — синдром множественного птеригиума по Эскобару (EVMPS).В настоящее время родители пытаются зачать ребенка с помощью ПГД.

Пренатальная диагностика системной дисплазии скелета

В настоящем исследовании не было выявлено хромосомных аномалий ни в одном из случаев системной дисплазии скелета, которая проявлялась в деформациях коротких конечностей (Таблица 1). Целевое секвенирование генов выявило несколько мутаций, вызывающих заболевание, в известных генах, связанных с заболеванием (таблица 2).

Коллаген — незаменимый компонент костной ткани, находящийся во внеклеточном матриксе.Мутации в гене коллагена могут привести к недостаточному производству коллагена. Существуют существенные различия в степени тяжести аномалий скелета, вызванных различными типами мутаций коллагена. Мутации в генах коллагена были обнаружены в случаях 16–21 в настоящем исследовании. У трех плодов (случаи 16–18) на основании пренатального ультразвукового исследования, макроскопической постнатальной патологии и рентгенологического исследования был диагностирован несовершенный остеогенез (рис. 2). Гетерозиготные мутации в COL2A1 были обнаружены у двух других плодов (случаи 19 и 20) с диагнозом ахондрогенез II типа.

Рис. 2

Случай 18: Плод с несовершенным остеогенезом типа II с мутацией гена коллагена (COL1A2). a Макро анатомия абортированного плода с короткими руками и изогнутыми короткими ногами (стрелки). b Рентгеновские снимки абортированного плода, показывающие короткие и искривленные бедренные кости, оба с переломами (стрелки). c Плод нес мутацию c.1072G> A (p.Gly358Ser) в гене COL1A2. Проверка Сэнгера показала, что эта мутация была новой и не была передана родителям

В случае 16 гетерозиготная причинная мутация (c.1678G> A, p.Gly560Ser) в COL1A1 был обнаружен у плода. В случаях 17 и 18 в гене COL1A2 были обнаружены две известные патогенные мутации: c.1774G> A (p.Gly592Ser) и c.1072G> A (p.Gly358Ser). Сообщалось, что эти мутации являются патогенными мутациями, связанными с несовершенным остеогенезом [24,25,26,27,28]. Однако ни одна из этих мутаций не была обнаружена у родителей, что позволяет предположить, что эти мутации являются новыми мутациями плода.

Примерно 90% случаев несовершенного остеогенеза обусловлены причинными вариантами в генах COL1A1 и COL1A2 , которые приводят к образованию аномальных фибрилл коллагена I, в то время как оставшиеся 10% случаев связаны с рецессивными вариантами известных или еще должны быть открыты гены [24, 25].

Гетерозиготные мутации в COL2A1 были обнаружены у двух плодов (случаи 19 и 20) с диагнозом ахондрогенез II типа (рис. 3). Мутации в COL2A1 нарушают мотив Gly-XY, необходимый для образования структуры тройной спирали, что приводит к чрезмерной модификации коллагена типа II, удерживанию клеток и снижению секреции [29, 30]. Все эти мутации, связанные с коллагеном, были новыми для плодов, и родители не были носителями мутаций. Родителям посоветовали продолжить естественное зачатие.

Рис. 3

Случай 19: плод с ахондрогенезом. a Макро анатомия абортированного плода, демонстрирующая заметно короткие руки и ноги (наконечники стрелок) с гигантским черепом (стрелка). b Рентгеновские снимки абортированного плода, показывающие сильно укороченную конечность (стрелки) и дефектную оссификацию позвоночника, седалищной, лобковой и подвздошной костей (стрелка). c Плод нес мутацию c.3013G> A (p.Gly1005Ser) в гене COL2A1 . Проверка Сэнгера показала, что эта мутация была новой и не была передана родителям.

В случае 21 в конечном итоге была диагностирована гиперплазия фиброхрящевой ткани типа II, которая была вызвана мутациями в гене COL11A2 .Две мутации COL11A2 , идентифицированные в настоящем исследовании, были ранее идентифицированы только один раз [31]. Эти мутации выявили аутосомно-рецессивное / доминантное наследование. Секвенирование по Сэнгеру подтвердило, что эти фенотипически нормальные родители были носителями мутации. Эти родители снова пытались зачать ребенка с помощью ПГД.

Факторы роста фибробластов (FGF) играют важную роль в эндохондральном остеогенезе и внутримембранозном остеогенезе. Клетки обычно агрегируют в нескольких областях на пластинах роста остеофитов, а в проксимальной зоне покоя пролиферируют хондроциты.Затем хондроциты дифференцируются в первичные гипертрофические хондроциты и постепенно становятся зрелыми гипертрофическими хондроцитами. Пролиферация, дифференцировка и апоптоз хондроцитов регулируются передачей сигналов FGF / FGFR. Например, взаимодействие между FGF18 и FGFR3 ингибирует пролиферацию хондроцитов. Мутации в гене FGFR3 могут увеличивать активность внеклеточного / тирозинкиназного домена рецептора, стимулируя сигнальные пути, которые индуцируют экспрессию регулируемой внеклеточным сигналом киназы 1/2, а также сигнальных преобразователей и активаторов транскрипционного белка 1 (STAT1 ), что приводит к остановке пролиферации хондроцитов и апоптозу хондроцитов.

В настоящем исследовании семь плодов с ахондроплазией (случаи 23–29) были дополнительно обследованы с помощью комбинации ультразвука, послеродовой макроскопической патологии и рентгена. На основании этих обследований у шести плодов была диагностирована клинически смертельная гипоплазия хряща. Последующий генетический анализ подтвердил фатальную гипоплазию хряща I типа у шести плодов. Случаи 23–26 несли идентичную мутацию (c.742C> T, p.Arg248Cys), которая является распространенной патогенной мутацией, связанной со летальной ахондроплазией (рис.4). В 2015 году Баркова и др. [2] сообщили, что восемь из 20 пациентов с летальной дисплазией I типа несли мутацию c.742C> T в FGFR3 . Аналогичные результаты были получены в 2001 г. Chen et al. [32] и в 2014 году Cho et al. [33]. Мутация c.1124A> G (p.Tyr375Cys) в гене FGFR3 также является распространенной патогенной мутацией, вызывающей летальный карликовость типа I. Исследование, проведенное Rousseau et al. [34] выявили, что восемь из 26 (30,7%) случаев фатальной карликовости I типа несли c.1124A> G (т.е. c.1118A> G в статье) мутация в FGFR3 . Однако Xue et al. [35] сообщили, что частота этих мутаций FGFR3 составляла 23,7% (41 случай из 173) в случаях фатальной карликовости типа I. Другая мутация FGFR3 , c.2426G> C (p.X809S, 101), была выявлены в настоящем исследовании, о котором ранее не сообщалось. Это была миссенс-мутация, которая привела к ложному расширению трансляции белков. В случае 27 у плода диагностирована ахондроплазия.Кроме того, 99% всех случаев ахондроплазии вызваны мутациями в гене FGFR3 , и c.1144G> A (p.Gly382Arg) является наиболее распространенной патогенной мутацией. Миссенс-мутация c.1144G> A (p.Gly382Arg) идентична c.1138G> A (p.Gly380Arg) (разные транскрипты). В 1995 году исследование, проведенное Bellus et al. [36] выявили, что 187 из 193 (96,9%) случаев ахондроплазии вызваны мутацией c.1138G> A. В случае 27, поскольку родители не несли мутацию, это считалось новой мутацией у плода.После генетического консультирования родителям посоветовали продолжить зачать ребенка естественным путем.

Рис. 4

Случай 26: Плод со смертельной ахондроплазией и мутациями гена рецептора 3 фактора роста фибробластов (FGFR3). a Общая анатомия абортированного плода, демонстрирующая заметно короткие руки и ноги (наконечники стрелок) с узкой грудью (стрелка). b Рентгеновские снимки абортированного плода, показывающие внешний вид бедренных и плечевых костей как «телефонную трубку», порок развития метафиза (кратерообразный) (наконечники стрелок) и узкую грудную клетку (стрелка). c Плод нес мутацию c.742C> T (p.Arg248Cys) в гене FGFR3 . Проверка Сэнгера показала, что эта мутация была новой и не была передана родителям.

Мутация c.475A> C (p.Thr159Pro) в гене FLNB , переносимая плодом в случае 30, является миссенс-мутацией, которая изменяет аминокислоту в положении 159 с треонина на пролин. FLNB -связанный несовершенный остеогенез типа I / синдром Ларсена является аутосомно-доминантным заболеванием.Проверка последовательности подтвердила, что ни один из родителей не нес мутацию, что указывает на то, что это была новая мутация у плода. Поэтому родителям посоветовали продолжить зачать ребенка естественным путем.

В случае 22 УЗИ выявило аномальное развитие длинных костей конечностей (длина длинных костей менее 1%), толстый метафиз правой нижней конечности, неправильное расположение позвонков, узкую и маленькую грудную клетку 24 неделя беременности. Плод нес гетерозиготную мутацию в гене EBP (C.440G> A, стр. Arg147His). Герман и др. исследовали мутации у 26 пациенток с подозрением на CDPX2. Среди этих 26 пациентов у 22 были мутации EBP. Из этих 22 мутаций 13 были мутациями de novo [37]. Ген EBP был расположен на коротком плече Х-хромосомы (Xp11.22-p11.23), и мутации в этом гене могут приводить к накоплению 8-дегидрохолестерина и 8 (9) -холестерина в плазме крови. кожа и другие ткани, что приводит к широкому спектру аномалий [37, 38].В настоящем исследовании гетерозиготная мутация EBP (известная причинная мутация; c.440G> A [p.Arg147His]) была причиной CDPX2 и является миссенс-мутацией (от аргинина до гистидина). Тест Сэнгера показал, что родители пациента не являлись носителями, что указывает на то, что мутация плода произошла de novo. Whittock et al., Has et al. и Cañueto et al. ранее сообщали о случаях, связанных с этим сайтом мутации. [39,40,41]. Однако ни один из родителей не нес мутации. В настоящем исследовании у 27-недельного плода женского пола были обнаружены заметно короткие кости, контрактура голеностопного сустава, заметно асимметричные короткие нижние конечности, плоское лицо и переносица.Считалось, что тяжесть фенотипа связана с инактивацией Х-хромосомы, которая также известна как лионизация.

Однако, хотя целевой захват экзома и секвенирование показали большие преимущества в идентификации генов болезни и молекулярной диагностике, некоторые проблемы все еще требуют немедленного решения. Например, Фокс, секвенирование экзома фокусируется на секвенировании участков экзона. Таким образом, на уровне генома полученная информация была явно неполной. Кроме того, определенно была упущена информация о промоторных областях, энхансерных областях и кодирующих областях микроРНК.Во-вторых, большой объем данных был получен после секвенирования экзома. Наилучший метод проведения углубленного и точного анализа этих данных — самая большая проблема, с которой в настоящее время сталкиваются исследователи во всем мире. Глубокий анализ данных должен начинаться со многих аспектов и перспектив, включая исследования на уровне транскрипции, биоинформатический анализ и исследования функциональной геномики.

Дисплазии скелета | Детская больница Филадельфии

Дисплазии скелета — это сложная группа заболеваний костей и хрящей, которые могут поражать скелет плода по мере его развития в утробе матери.

В целом дисплазии скелета встречаются нечасто. Они поражают одного из каждых 4000-5000 рождений, хотя заболеваемость может быть выше, поскольку симптомы могут не проявляться до раннего детства, когда возникают низкий рост, аномалии суставов или другие осложнения.

Компьютерная томография плода с дисплазией скелета На сегодняшний день описано более 350 различных заболеваний скелета, которые могут привести к многочисленным аномалиям формы и размера скелета.

Некоторые общие симптомы дисплазии скелета включают:

• Укорочение костей ног и / или рук
• Искривленные или сломанные кости
• Маленькая грудная клетка
• Аномальные ребра
• Отсутствие конечности
• Асимметричный рост кости (например, одна нога длиннее другой)
• Дублирование пальцев рук и ног
• Неровные, утолщенные или тонкие кости
• Деминерализация

Трехмерный вид дисплазии верхнего скелета Отчетливые заболевания скелета идентифицируются по общей группе симптомов и характеристик.Общие скелетные дисплазии и связанные с ними симптомы включают:

• Танатофорная дисплазия обычно характеризуется аномальной короткостью конечностей; искривленная бедренная кость (бедренная кость) или другие кости конечностей; небольшая грудная клетка; утолщенные мягкие ткани; уплощенные позвонки; необычно выступающий лоб и вдавленная переносица; и череп клеверного листа (тип II).
• Кампомелическая дисплазия обычно связана с искривлением бедренной кости (бедренной кости) или другими костями конечностей; укороченная косолапость конечностей; отсутствующие ребра; неоднозначные гениталии; уплощенные черты лица; и необычно выступающий лоб.
• Ахондроплазия характеризуется укороченными конечностями, короткими предплечьями и голенями; короткие пальцы рук необычайно выдающийся лоб; и ненормально уменьшенное расстояние между поясничными позвонками в пояснице.
• Несовершенный остеогенез обычно включает переломы; искривленные, неправильные утолщенные кости; короткие / нормальные конечности; мягкий, тонкий череп
• Ахондрогенез представлен утолщением мягких тканей; короткие конечности; кости позвоночника, которые не минерализованы или полностью сформированы; и небольшая грудная клетка.

Причины дисплазии скелета почти так же разнообразны, как и количество различных заболеваний. Однако, как правило, причины можно разделить на три группы:

• Генетически наследуются как доминантные или рецессивные признаки или Х-сцепленные расстройства
• Результат спонтанной мутации
• Вторично под воздействием токсичного вещества или инфекционного агента, которое приводит к нарушению нормального развития скелета

Почти половина задокументированных скелетных дисплазий вызвана генетической мутацией, которая делает возможной пренатальную диагностику с помощью генетического тестирования.Дополнительные сведения см. В разделе распространенные дисплазии скелета и симптомы.

Скелет плода обычно оценивается в рамках стандартного ультразвукового исследования примерно на 20 неделе беременности.

При подозрении на дисплазию скелета будущую мать, скорее всего, направят в учреждение, специализирующееся на диагностике, лечении и уходе за младенцами с врожденными аномалиями, например Центр диагностики и лечения плода при Детской больнице Филадельфии.

В нашем центре пренатальная оценка дисплазии скелета включает подробное ультразвуковое исследование скелета плода во втором или третьем триместре беременности, а также обширный генетический семейный анамнез.

Пренатальная диагностика дисплазии скелета остается сложной задачей, особенно при отсутствии семейного анамнеза заболеваний. Это потому, что:

• Каждая дисплазия скелета встречается редко. Некоторые из них обладают одинаковыми физическими характеристиками, но отличаются молекулярно. И наоборот, некоторые дисплазии скелета обладают разными физическими характеристиками, но имеют схожие генетические аномалии.
• Некоторые дисплазии скелета не выявляются при УЗИ во втором триместре. Они проявляются только в третьем триместре или даже после рождения, что еще больше затрудняет своевременную диагностику.
• Ультразвук остается ограниченным инструментом визуализации даже в самых опытных руках. Исследования показали, что ультразвук имеет чувствительность от 40 до 60 процентов.

При оценке дисплазий скелета CHOP расширила свои возможности визуализации плода за пределы УЗИ и МРТ, включив также низкодозную компьютерную томографию плода (КТ). КТ плода с низкой дозой — это мощный инструмент визуализации, который помогает диагностировать дисплазию скелета и улучшает нашу способность консультировать пациентов с этими аномалиями плода.

Когда ультразвуковое исследование демонстрирует серьезные аномалии костей и диагноз не определен, мультидисциплинарная бригада акушеров, генетиков, радиологов и сонографов оценит, подходит ли вашему ребенку КТ плода с низкой дозой. Доза облучения поддерживается на строгом минимуме в соответствии с принципами или на разумно достижимом низком уровне.КТ с низкой дозой проводится только во втором и третьем триместрах беременности, когда органы плода уже сформировались и развиваются, и никогда в течение первого триместра, когда плод наиболее чувствителен к радиации.

Компьютерная томография включает только ту часть матки, где находится плод. После сканирования изображения проходят компьютерную визуализацию после обработки изображений для создания нескольких двух- и трехмерных изображений скелетной системы плода, на которых кости изображены с мельчайшими подробностями.

Первичная интерпретация КТ плода выполняется детскими радиологами, которые тесно сотрудничают с Центром диагностики и лечения плода и обладают обширным опытом и знаниями в области пренатальной диагностики. Для постановки окончательного диагноза для каждого конкретного пациента требуется многопрофильная команда, в которую входят рентгенологи, акушеры и генетики.

Обеспечивая детальную визуализацию костей плода, КТ плода с низкой дозой позволяет нам улучшить консультирование родителей, предродовое планирование и послеродовое ведение плода с диагнозом скелетной дисплазии.

Долгосрочные перспективы для детей с дисплазией скелета сильно различаются в зависимости от типа дисплазии, а также связанных с ним аномалий. Около половины плодов с дисплазией скелета рождаются мертвыми или умирают в течение первых шести недель жизни.

Но не все дети с дисплазиями имеют серьезные проблемы со здоровьем. Многие из этих детей могут жить относительно нормальной жизнью.

Рекомендуется, чтобы дети, рожденные с диагнозом скелетной дисплазии или позже с ней были диагностированы, лечились многопрофильной группой экспертов, например, в Детской больнице Филадельфии.

Работая со скоординированной командой генетиков, неонатологов, радиологов, ортопедов, педиатров и специалистов, ваш ребенок получит индивидуальный уход, который поможет решить проблемы со здоровьем, развитием и психосоциальными проблемами вашего ребенка.

Май 2012

Пренатальная диагностика скелетной дисплазии и обзор литературы

Введение . Акушерское ультразвуковое исследование обычно используется для выявления аномалий плода.Танатофорная дисплазия (ТД) — одна из распространенных, хотя и редких, летальных дисплазий скелета, обнаруживаемых при рутинном ультразвуковом сканировании. TD вызван мутацией в гене FGFR3. Характерные признаки включают укорочение конечностей, макроцефалию и платиспондилию. В наших местных условиях часто не удается поставить диагноз на ранних снимках из-за отсутствия опыта сонографистов. Насколько нам известно, это первая публикация из Ганы. Презентация дела . Мы представляем случай 33-летней женщины, которая была направлена ​​в учреждение из-за отчета ультразвукового исследования, указывающего на танатофорную дисплазию 1 типа на 34-й неделе у ребенка женского пола.Диагноз не был поставлен, несмотря на то, что мать регулярно наблюдала за беременными, пока на пятом сканировании, проведенном на 34 неделе, не были обнаружены признаки, указывающие на танатофорическую дисплазию. Характеристики ультразвукового сканирования включали бипариетальный диаметр 37 недель, длину бедренной кости 24 недели, суженную грудную клетку с гипоплазией легких и короткие ребра. Объем ликвора был увеличен с индексом околоплодных вод (AFI) 38,4 см. Бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость, плечевая, локтевая и лучевая кости были укорочены (микромелия). Диагноз танатофорной дисплазии 1 типа подтвержден на вскрытии. Заключение . Этот отчет был направлен на то, чтобы подчеркнуть потенциальный вклад ультразвукового сканирования в диагностику танатофорной дисплазии в наших условиях.

1. Общие сведения

Дисплазия скелета — это наследственное заболевание, характеризующееся аномалиями хрящевой и костной ткани. Танатофорная дисплазия — самая смертельная форма дисплазии скелета. Об этом случае сообщается из-за его редкости и для повышения осведомленности среди медицинских работников, особенно сонографистов в наших местных условиях.

2. Описание клинического случая

33-летний G3 P2 поступил в учреждение в качестве направления в связи с отчетом ультразвукового сканирования, предполагающим танатофорную дисплазию 1 типа на 34 неделе. При поступлении пациент жаловался на боли внизу живота и боли в эпигастрии. Кровотечения из влагалища и потери ликвора не было. Ей было назначено посещение через 4 месяца, когда было проведено ультразвуковое сканирование, которое показало одну живую внутриутробную беременность. К настоящему времени она прошла пять дородовых посещений и четыре сканирования в специализированной клинике.До этой жалобы ее беременность протекала без осложнений.

Она была на «Прегнакаре» с третьего месяца и получила четыре дозы сульфадоксина пириметамина для профилактики малярии. В анамнезе пациент не употреблял алкоголь или курение, а также не употреблял легкие наркотики. Она не принимала никаких травяных препаратов во время беременности и не страдала аллергией на лекарства. В анамнезе облучения не было. Пациент не имел значительного личного или семейного анамнеза врожденных аномалий или диабета.

Ее первая беременность наступила четыре года назад без осложнений. У нее были самопроизвольные вагинальные роды на 41 неделе. Вторая беременность наступила два года шесть месяцев назад. Ей сделали кесарево сечение из-за неудачной индукции. Оба ребенка живы-здоровы, врожденных аномалий нет.

При обследовании состояние пациента стабильное, показатели жизнедеятельности нормальные. Ее живот был сильно увеличен, с болезненностью в эпигастрии. Высота симфизиофундала составляла 43 см, что превышало срок беременности, а частота сердечных сокращений плода составляла 156 ударов в минуту.

Ультразвуковое сканирование на 34 неделе показало бипариетальный диаметр 37 недель и длину бедренной кости 24 недели. Как показано на рисунке 1, грудная клетка была сужена за счет гипоплазии легких и коротких ребер, а сердце занимало центральную часть грудной клетки. Объем ликвора был заметно увеличен с индексом околоплодных вод (AFI) 38,4 см. Бедренная кость, большеберцовая кость, малоберцовая кость, плечевая, локтевая и лучевая кости были укорочены (микромелия). На основании этих данных был поставлен диагноз танатофорной дисплазии 1 типа.

Пара получила подробную консультацию от акушера относительно диагноза, прогноза, клинического течения и возможных осложнений.Пара решила прервать беременность и потребовала отказа от ухода за новорожденным после родов. Клинический психолог также консультировал их. Пациенту сделали плановое кесарево сечение после полного обследования. Родился ребенок женского пола весом 2,25 кг, с APGARS 2/10 и 1/10 через одну и пять минут, соответственно. У ребенка был центральный и периферический цианоз. Расчетный объем ликвора составлял два литра. Ребенок был отправлен в отделение интенсивной терапии, но умер в течение первого часа жизни.

Обследование выявило (рис. 2) клинические признаки карликовости скелета с укорочением как верхних, так и нижних конечностей. Голова увеличена, с выступом на лбу, уплощенной переносицей, короткой шеей, низко посаженными ушами, грубым и отечным лицом, макроглоссией и расширенным передним родничком. Позвоночник был плоским, с небольшой ямочкой над крестцом и относительно узкой грудной клеткой. У него были короткие толстые пальцы, искривленные бедра и ноги, глубокие кожные складки на всех конечностях и выпуклый живот. Результаты клинического обследования соответствовали данным ультразвукового исследования.

Вскрытие показало макроцефалию (окружность головы 35 см), узкую грудную полость со сплющенными ребрами, гипоплазию легких и укороченные искривленные бедра (рис. 3). Не было никаких свидетельств сердечных, почечных, неврологических или лимфатических аномалий.

Результаты пренатального ультразвукового сканирования, клинические, патологоанатомические, рентгенологические и результаты аутопсии соответствовали танатофорической дисплазии 1 типа.

3. Обсуждение и заключение

Танатофорная дисплазия — это дисплазия скелета коротких конечностей.Это врожденное и спорадическое заболевание. Танатофорная дисплазия ранее описывалась как танатофорная карликовость, но в настоящее время этот термин больше не используется. Танатофор — греческое слово, означающее «несущий смерть». Впервые он был описан Maroteaux et al. в 1967 г. Это вызвано аутосомно-доминантной мутацией в гене FGFR 3 [1, 2]. Заболеваемость танатофорной дисплазией (ТД) составляет от 1:20 000 до 1:50 000 [2]. Этот случай представляет собой 1 из 750 случаев сканирования аномалий, выполненных в течение трех лет в RAAJ Specialist Scan, частном диагностическом центре с филиалами в центральном и западном регионах Ганы.В равной степени страдают оба пола, без какой-либо расовой или этнической предрасположенности [3, 4]. Индексный регистр — женский.

Есть два подтипа. Тип 1 составляет около 80% случаев, а тип 2 — 20%. Подтипы можно различить по морфологическим особенностям бедренной кости и форме черепа. Тип 1 характеризуется искривленными или искривленными бедрами, а тип 2 — прямыми бедрами и черепом из клеверного листа [2, 3, 5]. Текущий случай имел TD тип 1. Общие для обоих подтипов признаки включают микромелию, короткие ребра, узкую грудную клетку, брахидактилию, избыточные кожные складки вдоль конечностей, характерные черты лица и относительную макроцефалию [2, 5].Все эти особенности присутствовали в индексном корпусе. Хотя формальные диагностические критерии танатофорной дисплазии не установлены, диагноз основывается на клинических характеристиках и / или радиологических особенностях и / или молекулярно-генетическом тестировании.

Антенатально дисплазию скелета можно определить с помощью ультразвукового исследования. Визуализация черт лица и мягких тканей, таких как очень короткие конечности и маленькая грудная клетка, наводит на размышления. Результаты первого триместра включают повышенную прозрачность воротниковой зоны и укорочение длинных костей [6].К сожалению, более раннее сканирование, проведенное на 8-й, 14-й и 24-й неделе в центре, на котором проводилось лечение индексного случая, не поставило диагноз танатофорной дисплазии. Результаты второго и третьего триместров включают многоводие, узкую грудную полость с короткими ребрами, искривленное бедро, относительную макроцефалию, дефицит роста с длиной конечности ниже пятого центиля, вентрикуломегалию и аномалии мозга [2]. За исключением аномалий головного мозга, все вышеупомянутые особенности были отмечены во время сканирования третьего триместра на 34 неделе в индексном случае.

Клиническое течение обычно включает гибель большинства плодов в утробе матери или через несколько часов после рождения, причем причиной смерти обычно является дыхательная недостаточность. Это может быть связано с узкой грудной клеткой и гипоплазией легких или сдавлением ствола головного мозга, либо с тем и другим вместе [7]. Долговременные выжившие редки и нуждаются в агрессивном вмешательстве при возможных осложнениях [2]. Первый пациент родился с глубоким цианозом, затрудненным дыханием и умер в течение первого часа. Вскрытие также подтвердило наличие узкой грудной клетки с гипоплазией легких и легочной гипертензией.

Рентгенологические признаки включают ризомелическое укорочение длинных костей, неправильные метафизы длинных костей, платиспондилию, искривленные бедренные кости и череп клеверного листа [2]. В индексном случае была сделана посмертная рентгенограмма, показывающая укороченные проксимальные части длинных конечностей, придавая им ризомелический вид. Плечевые кости и бедра имели типичный изгиб «телефонной ручки» с метафизарным расширением. Подвздошные кости гипоплазированы. Отмечены короткие горизонтальные ребра, узкая грудь и небольшие лопатки.

Другие редко сообщаемые особенности включают сердечные, почечные и лимфатические аномалии.Они отсутствовали во время ультразвукового исследования и вскрытия основного случая. Возможные осложнения беременности включают многоводие, недоношенность, неправильное предлежание и диспропорцию головного мозга в результате макроцефалии. Индексный падеж усложнился многоводием. Дифференциальный диагноз включает несовершенный остеогенез II, ахондрогенез, ахондроплазию, гипофосфатазию, камптомелическую дисплазию и цилиопатии скелета [2, 3]. Параметры, помогающие при дифференциальной диагностике, включают степень минерализации кости, искривление, наличие переломов, количество пальцев и связанные с ними аномалии.

Наличие темно-синей склеры и перелом длинных костей характерно для остеогенеза, отличительных черт лица и крайней гипоминерализации при ахондрогенезе, искривления только нижних конечностей с гипоплазией малоберцовой кости при камптомелической дисплазии, макрокрании и менее выраженного укорочения длинных костей при ахондроплазии [1, 5].

Хотя танатофорная дисплазия встречается редко, в этом отчете подчеркивается необходимость понимания проблемы и важность ранней пренатальной диагностики для помощи в альтернативных вариантах прерывания беременности и во избежание возможных осложнений беременности.

Сокращения

, оценка гримасы, активности и дыхания

TD:	Танатофорная дисплазия
FGFR 3:	Рецептор фактора роста фибробластов 3
Внешний вид Отделение интенсивной терапии	GAR:
G3P2:	Беременность 3 и паритет 2 матери.

Доступность данных

В эту статью включены все данные, полученные или проанализированные в ходе исследования.

Этическое разрешение

Не применимо.

Согласие

Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого описания случая и любых сопутствующих изображений. Копия имеется.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

Вклад авторов

BBJ, TAM и EAG разработали это исследование. BBJ, TAM, KUA и EAG собрали данные и провели клинический случай.BBJ, TAM, KUA, BDS, DAA, EA и EAG подготовили и отредактировали рукопись в клинических условиях. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию для подачи.

Выражение признательности

Авторы выражают признательность персоналу Учебной больницы Кейп-Коста (отделение акушерства и гинекологии) и специалисту RAAJ Scan за их самоотверженную работу по ведению пациентов.

Пренатальная диагностика дисплазии скелета плода в специализированной больнице в Испании

Резюме

Цель

Оценить диагностическую точность пренатального УЗИ для выявления дисплазии скелета плода и описать его роль в ориентировочных генетических исследованиях.

Дизайн исследования

Наблюдательное исследование беременных женщин, опрошенных в нашей больнице в период с 2011 по 2018 год, с длинными костями плода ниже 3-го центиля (укороченные длинные кости), либо как отдельный результат, либо связанные с другими аномалиями скелета. Мы использовали систематический протокол для ультразвуковой оценки и отбора плодов с подозрением на скелетную дисплазию.

Мы сообщаем демографические данные этих пациентов вместе с сонографическим наблюдением за их плодами, генетическими результатами и исходом беременностей и новорожденного во всей группе, а также сравниваем данные между двумя подгруппами (изолированные укороченные длинные кости против укороченных длинных костей, связанных с другими аномалиями).

Результаты

В исследование была включена 81 беременность с подозрением на дисплазию скелета плода, при этом полное наблюдение было доступно в 75 случаях, в 22 случаях — с изолированными укороченными длинными костями и в 53 случаях — с укороченными длинными костями с другими аномалиями скелета. В подгруппе укороченных длинных костей в общей сложности пять (23%) родились здоровыми новорожденными, 10 (45%) были маленькими для гестационного возраста или ограниченным внутриутробным развитием (один из них генетического происхождения) и семь (32%) имели дисплазию скелета (6 из них с генетическим диагнозом).В то время как среди 53 случаев, представленных укороченными длинными костями + другими аномалиями скелета, трое (6%) были здоровыми новорожденными, пять (9%) были маленькими из-за гестационного возраста / ограничения внутриутробного развития (два — генетического происхождения) и 45 (85%). ) имели скелетную дисплазию (19 генетически подтвержденных и 26 клинических диагнозов). Эти различия в частотах между двумя подгруппами были определены как статистически значимые (χ ² : p = 0,02).

Заключение

Около трети плодов с изолированными укороченными длинными костями страдают скелетной дисплазией.Если аномальные результаты ультразвукового исследования скелета связаны с укорочением длинных костей, риск дисплазии скелета значительно увеличивается (85%). Пренатальный систематический подход в мультидисциплинарном отделении полезен для ориентации генетических исследований.

Ключевые слова

Дисплазия скелета

Укорочение длинных костей плода

Пренатальная диагностика

УЗИ

Плод

Рекомендуемые статьи Цитирующие статьи (0)

Полный текст

© 2020 Elsevier B.V. Все права защищены.

Рекомендуемые статьи

Цитирование статей

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно.Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в cookie-файлах может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.

Дисплазия плода при беременности: Течение и исходы беременности у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани | Клеменов А.В., Алексеева О.П., Востокова А.А., Коркоташвили Л.В., Гусева О.И., Верткин А.Л., Ткачева О.Н.