Дискариоз шейки матки: причины и эффективные способы лечения предрака

причины и эффективные способы лечения предрака

Дискариоз шейки матки или ядер ее клеток (не путать с дискератозом — лейкоплакией) — такое заключение женщины могут прочесть в результатах анализа мазка на онкоцитологию. Данное исследование помогает довольно достоверно определить у женщины предраковые и раковые заболевания шейки. Этот вид онкологии очень распространен, в том числе у молодых женщин, младше 30 лет. Но развивается медленно. И злокачественным процесс становится не сразу. Имеются предпосылки.

Что же такое дискариоз клеток плоского или цилиндрического эпителия? Это некоторые изменения, которые меняют внешний вид клетки. Делают ее непохожей на другие. Ядра клеток увеличиваются, а цитоплазма уменьшается в объеме.

Наглядно это выглядит так.

Обратите внимание на внешний вид клеток и на их видоизменение. При легкой дисплазии есть отдельные клетки с немного увеличенным относительно цитоплазмы ядром. При умеренной — таких клеток уже больше, и они имеются в слое эпителия, плотно прилегающего к базальной мембране — своеобразной перегородкой между эпителиальной и соединительной тканью. Когда этих клеток становится еще больше, причем в области базальной мембраны с внедрением в нее, это уже рак. Но только нулевой степени. Carcinoma in situ так называемая. При таком диагнозе врачи могут рекомендовать ампутацию всей матки вместе с больной шейкой. Но только если у пациентки нет репродуктивных планов, то есть она не планирует в будущем детей. В противном случае, если женщина молода и бездетна, проводится только частичное удаление шейки. Однако предупреждают, что рано или поздно, но рак вернется…

Всегда ли легкий дискариоз это начало рака и приговор для женщины? Нет, отнюдь. Нередко изменения в клетках возникают из-за воспалительного процесса. По этой причине цитограмма должна выполняться на здоровой шейке.

К содержанию

Причины дискариоза

Кроме банальной молочницы или дисбактериоза влагалища, провоцирующих изменения в клетках, причиной дискариоза могут стать пив — папилломавирусная инфекция (ВПЧ), это уже серьезнее, так как некоторые штаммы ВПЧ являются онкогенными и женщина, ими зараженная, должна проходить профилактическое обследование у гинеколога чаще.

Изменять внешний вид клеток могут трихомонады, гонококки, дрожжевые грибки, вирус герпеса.

Часто дискариоз диагностируется у беременных женщин. Это вариант нормы. У будущих мам клетки изменяются из-за гормонального фона. После родов все приходит в норму.

Играет роль и день цикла, когда был взят мазок. Так, не слишком информативными считаются мазки, взятые за три дня до и после менструации. Лучше всего сдавать цитограмму в середине менструального цикла.

К содержанию

Как лечить дискариоз шейки матки

Итак, если у вас взяли мазок с воспаленной шейки и в заключении написали, что имеется умеренный или слабо выраженный дискариоз отдельных, единичных клеток, гинеколог обязан прописать вам лечение. Обычно используются вагинальные свечи. После лечения цитологический мазок повторяется. И если дискариоз обнаруживается вновь, даже легкой степени, проводится кольпоскопия.

С помощью кольпоскопа и специальных химических проб (йодом, уксусом) врач находит подозрительные участки на шейке. Участки, где возможна атипия клеток (дисплазия или рак). Далее, при имеющихся показаниях и условиях, берет биопсию с этого участка. Биопсию берут только при «чистом» мазке, если нет воспалительного процесса.

Что делать при выраженном дискариозе, дисплазии второй или третьей степени (CIN II или III)? Обычно в этом случае врачи рекомендуют сделать конизацию шейки матки — удалить довольно большой ее участок хирургическим путем. А удаленный материал обязательно отправить на гистологию. Забеременеть после такого обширного лечения можно. А вот возникнут ли проблемы во время вынашивания или родов с большой долей вероятности предположит гинеколог после заживания шейки.

Выраженный дискариоз, дисплазия шейки не лечатся народными средствами. Иногда бывает достаточно «прижечь» радиоволнами, лазером или жидким азотом патологический участок на шейке матки. Но обязательно перед этим сделав биопсию для исключения рака.

Легкий дискариоз, дисплазия первой степени обычно требует только наблюдения. Сдачи раз в 6 месяц мазка на онкоцитологию. Нередко легкая дисплазия проходит самостоятельно без лечения.

К содержанию

Симптомы и профилактика болезней шейки матки

Каковы симптомы дискариоза? К сожалению, их нет. Так же, как не имеет в большинстве случаев их карцинома (злокачественная опухоль), не распространяющаяся дальше шейки матки. Но она лечится, пусть и хирургическим путем. Но женщина продолжает жизнь, без рака.

Чтобы избежать рака шейки матки, женщина должна не менее 1 раза в год сдавать мазок на онкоцитологию (цитограмму). А врач или медицинская сестра при сборе материала должны соблюдать технику.

• Использовать специальную цервикальную щеточку.
• Брать мазок с зоны трансформации (зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия), где чаще всего находят атипичные клетки.



• Перед забором мазка не использовать дезинфицирующие средства.
• Должно пройти не менее 48 часов после полового контакта, использования каких-либо вагинальных спреев, свечей, таблеток и прочего.
• Не менее 48 часов должно пройти после расширенной кольпоскопии. Лучше делать ее по результатам мазка. Если это обследование вообще понадобится.
• Если был острый воспалительный процесс во влагалище, желательно подождать примерно два месяца для забора мазка.
• Сдавать цитограмму желательно на 12-20 день менструального цикла.
  Планируйте свой визит к гинекологу именно на это время!

К содержанию

Также полезная информация на тему подготовки к сдаче информативного анализа смотрите на видео от гинеколога.

Визуальный осмотр шейки матки с помощью гинекологического зеркала, ее пальпация не могут дать ответ на вопрос о наличии или отсутствии атипичных клеток. Поэтому, при следующем профилактическом осмотре у гинеколога обязательно поинтересуйтесь — взял ли он у вас цитологический мазок (в некоторых клиниках уже доступна жидкостная цитология — более информативный метод исследования мазка) и когда будет готов результат.

Это тоже интересно

Добавить комментарий

Дискариоз шейки матки

При обязательном ежегодном посещении гинеколога проводится ряд анализов, среди которых важным является взятие мазка с влагалища и шейки матки на цитологические исследования. В заключении врача пациентка может увидеть такой диагноз, как дискариоз шейки матки. Взятие мазка c шейки на онкоцитологические исследования помогает установить начало развития онкологического процесса. Рак шейки матки становится всё более распространенным, ему подвержены даже девушки в возрасте до 30 лет.

<

Дискариоз шейки матки – что это такое? Давайте подробно рассмотрим этот вопрос. Это процесс, при котором происходит изменение пропорционального соотношения размеров ядра и цитоплазмы. В случае этого заболевания ядро значительно увеличивается в размерах по сравнению с цитоплазмой. В норме ядро должно быть в несколько раз меньше, чем окружающая его цитоплазма.

Если клеток с увеличенным ядром становиться больше, чем нормальных, то это свидетельствует о начале развития рака шейки матки.

Если вовремя не выявить этот процесс и не удалить пораженные клетки, то женщине может грозить развитие такого коварного заболевания, как рак. Но не всегда перерождение клеток свидетельствует о начале онкологии. Очень часто патологический процесс может быть спровоцирован банальным воспалительным процессом.

Причины и симптомы

Гинекологи утверждают, что данное изменение в клетках шейки матки может быть вызвано явлениями дисбиоза: молочницей, нарушением микрофлоры влагалища, бактериальными инфекциями, а также наличием вируса папилломы человека, который запускает процесс перерождения клеток. В последнем случае женщине стоит быть более внимательной, так как ВПЧ при снижении иммунитета может вызвать дисплазию.

Дискариоз шейки матки может быть спровоцирован трихомонадами, гонококками, хламидиями и вирусами герпеса. Очень часто процесс изменения клеток происходит у беременных из-за нестабильного гормонального фона, однако, уже после родов патология регрессирует. Лечение в данном случае не рекомендуется из-за запрета медикаментов, которые могут навредить плоду.

Очень важным является время, когда был взят мазок с шейки и влагалища. Считается, что за три дня до и после месячных анализы могут быть ложноположительными. Врачи рекомендуют сдавать анализы на цитологические исследования в середине менструального цикла.

Среди вторичных причин развития данной аномалии можно выделить:

• ранняя половая жизнь, когда эпителий на шейке матки не до конца сформирован и легко поддается травмированию;
• неудачные последствия искусственного прерывания беременности. В данном случае может произойти травмирование и нарушения питания эпителия шейки и самой матки;
• прием противозачаточных средств, которые изменяют общий гормональный фон в организме женщины;
• сопутствующая патология гормонального характера – нарушение менструального цикла, эндометриоз, миомы, СПКЯ.

В зависимости от степени перерождения клеток может быть спровоцирована дисплазия нескольких стадий. Самой тяжелой считается 3-я, так как в этом случае консервативное лечение практически не приносит результатов.

Процесс изменения клеток шейки матки проходит бессимптомно.

Подозрения могут возникнуть только у врача при гинекологическом осмотре. В таком случае на шейке видны небольшие пятна белесого цвета, очаги гиперемии. Гинеколог может определить такую картину при кольпоскопическом осмотре пациентки. Кроме мазка на цитологию, обязательно проводится биопсия шейки матки и гистологическое исследование. Для лечения дискариоза врач назначает прием медикаментозных препаратов и хирургическое удаление пораженного участка.

После выявления измененных клеток в шейке матки пациентку отправляют на дополнительные анализы, которые помогают установить возможное начало онкологии. Проводится исследование уровня гормонов, определение типа ВПЧ, вагинального дисбиоза для полного комплексного лечения. После прохождения полного спектра обследований можно установить степень тяжести дискариоза и начать эффективное лечение.

Лечение заболевания

Если женщине после взятия мазка на цитологию диагностировали дискариоз шейки матки, лечение назначает лечащий гинеколог индивидуально. Результаты анализов могут быть готовы в день сдачи или на следующий. Как правило, прописывается курс вагинальных суппозиториев, с помощью которых восстанавливается микрофлора и снимается воспалительный процесс. Применяются иммуномодуляторы и противовирусные средства длительными курсами.

После этого повторно сдается мазок на цитологические исследования, если патология сохранилась, то проводят дополнительную диагностику методом кольпоскопии. Гинеколог с помощью специального аппарата – кольпоскопа – наносит растворы химических веществ (йод или уксусная кислота) на пораженные участки. Если реакция будет положительной, то у женщины берут анализы на гистологию с определенного участка на шейке матки. Обязательным условием при взятии биопсии является отсутствие воспалительного процесса во влагалище и на шейке матки.

Если после полного комплекса обследований у женщины диагностировали выраженную степень заболевания, которая носит название дисплазия ІІ или ІІІ стадии, то лечение проводится путем хирургического вмешательства.

Проводят частичное или полное удаление шейки с обязательным гистологическим анализом. После такой операции возможность забеременеть для женщины сохраняется, но могут возникнуть проблемы с вынашиванием плода и родоразрешением. Все эти моменты укажет лечащий врач после полного заживления органа. Проводить лечение дискариоза народными средствами абсолютно противопоказано, это может привести к нежелательным последствиям.

Иногда при лёгкой стадии дискариоза врач может провести лечение путем прижигания пораженного участка лазером, жидким азотом или радиоволновыми излучениями. Это можно сделать только при условии негативного анализа на наличие онкологического процесса.

Большинство пациенток с диагнозом «лёгкий дискариоз» становятся на учёт к гинекологу и посещают его минимум 1 раз в полгода для взятия материала на онкоцитологические исследования. Очень часто такая форма дискариоза проходит сама по себе после родов или установления нормального гормонального фона у женщины и не требует комплексного лечения.

Обязательными условиями перед сдачей мазка с шейки на цитологический анализ являются:

• запрет использования дезинфицирующих средств интимной гигиены перед визитом к гинекологу;
• истечение не менее 48 часов после последнего полового акта, применения вагинальных контрацептивов, таблеток или свечей;
• при наличии воспалительного процесса следует сначала пролечить его, а лишь потом сдавать цитологию и кольпоскопию;
• мазок лучше всего брать в середине менструального цикла.

Иногда для предотвращения перехода лёгкого дискариоза в следующую стадию женщине сразу рекомендуют провести хирургическое лечение. Для этого проводят иссечение пораженных участков на шейке. Делают это с помощью радиоволн, лазерного скальпеля или классическим хирургическим скальпелем. Все манипуляции проводятся опытным акушером-гинекологом под общей анестезий. После операции женщину могут несколько дней наблюдать в больнице до получения анализов гистологического исследования. Как правило, в случае хирургического удаления пораженных клеток от проблемы дискариоза можно избавиться навсегда, при этом нужно придерживаться правил послеоперативного лечения.  

Стоит отметить, что не всегда клетки, поддавшиеся дискариозу, со временем перерождаются в раковые. Если причиной поражения клеточных ядер является бактериальный воспалительный процесс, то после корректного медикаментозного лечения патология нивелируется. Прогнозы врачей при несвоевременном начале терапии весьма неоптимистичные.

В большинстве случаев прогрессирование дисплазии II и III стадии в рак происходит в зависимости от индивидуальных особенностей в течение 2-5 лет, тогда пациентке удаляют весь орган, назначают курс химиотерапии.

Таким образом, если вовремя установить проблему и начать комплекс эффективной терапии, шансы на выздоровлении вырастают в несколько раз.

Посещение гинеколога является обязательной процедурой для любой женщины. Помимо визуального осмотра, врач должен взять мазок с шейки и влагалища на цитологические исследования, провести пробу на ИППП, включая ВПЧ. Именно эти методы позволят установить наличие дискариоза, его причину и провести комплексное лечение. Нужно помнить, что эту проблему лучше начать решать вовремя, чтобы устранить этиологический фактор развития аномалий клеток и не запустить механизм их перерождения в раковые.

Дискариоз шейки матки | boleznimatki.com

При обязательном ежегодном посещении гинеколога проводится ряд анализов, среди которых важным является взятие мазка с влагалища и шейки матки на цитологические исследования. В заключении врача пациентка может увидеть такой диагноз, как дискариоз шейки матки. Взятие мазка c шейки на онкоцитологические исследования помогает установить начало развития онкологического процесса. Рак шейки матки становится всё более распространенным, ему подвержены даже девушки в возрасте до 30 лет.

&lt,

Дискариоз шейки матки что это такое? Давайте подробно рассмотрим этот вопрос. Это процесс, при котором происходит изменение пропорционального соотношения размеров ядра и цитоплазмы. В случае этого заболевания ядро значительно увеличивается в размерах по сравнению с цитоплазмой. В норме ядро должно быть в несколько раз меньше, чем окружающая его цитоплазма.

Если клеток с увеличенным ядром становиться больше, чем нормальных, то это свидетельствует о начале развития рака шейки матки.

Если вовремя не выявить этот процесс и не удалить пораженные клетки, то женщине может грозить развитие такого коварного заболевания, как рак. Но не всегда перерождение клеток свидетельствует о начале онкологии. Очень часто патологический процесс может быть спровоцирован банальным воспалительным процессом.

Причины и симптомы

Гинекологи утверждают, что данное изменение в клетках шейки матки может быть вызвано явлениями дисбиоза: молочницей, нарушением микрофлоры влагалища, бактериальными инфекциями, а также наличием вируса папилломы человека, который запускает процесс перерождения клеток. В последнем случае женщине стоит быть более внимательной, так как ВПЧ при снижении иммунитета может вызвать дисплазию.

Дискариоз шейки матки может быть спровоцирован трихомонадами, гонококками, хламидиями и вирусами герпеса. Очень часто процесс изменения клеток происходит у беременных из-за нестабильного гормонального фона, однако, уже после родов патология регрессирует. Лечение в данном случае не рекомендуется из-за запрета медикаментов, которые могут навредить плоду.

Очень важным является время, когда был взят мазок с шейки и влагалища. Считается, что за три дня до и после месячных анализы могут быть ложноположительными. Врачи рекомендуют сдавать анализы на цитологические исследования в середине менструального цикла.

Среди вторичных причин развития данной аномалии можно выделить:

• ранняя половая жизнь, когда эпителий на шейке матки не до конца сформирован и легко поддается травмированию,
• неудачные последствия искусственного прерывания беременности. В данном случае может произойти травмирование и нарушения питания эпителия шейки и самой матки,
• прием противозачаточных средств, которые изменяют общий гормональный фон в организме женщины,
• сопутствующая патология гормонального характера нарушение менструального цикла, эндометриоз, миомы, СПКЯ.

В зависимости от степени перерождения клеток может быть спровоцирована дисплазия нескольких стадий. Самой тяжелой считается 3-я, так как в этом случае консервативное лечение практически не приносит результатов.

Процесс изменения клеток шейки матки проходит бессимптомно.

Подозрения могут возникнуть только у врача при гинекологическом осмотре. В таком случае на шейке видны небольшие пятна белесого цвета, очаги гиперемии. Гинеколог может определить такую картину при кольпоскопическом осмотре пациентки. Кроме мазка на цитологию, обязательно проводится биопсия шейки матки и гистологическое исследование. Для лечения дискариоза врач назначает прием медикаментозных препаратов и хирургическое удаление пораженного участка.

После выявления измененных клеток в шейке матки пациентку отправляют на дополнительные анализы, которые помогают установить возможное начало онкологии. Проводится исследование уровня гормонов, определение типа ВПЧ, вагинального дисбиоза для полного комплексного лечения. После прохождения полного спектра обследований можно установить степень тяжести дискариоза и начать эффективное лечение.

Тест: Насколько крепкое у вас здоровье?

Лечение заболевания

Если женщине после взятия мазка на цитологию диагностировали дискариоз шейки матки, лечение назначает лечащий гинеколог индивидуально. Результаты анализов могут быть готовы в день сдачи или на следующий. Как правило, прописывается курс вагинальных суппозиториев, с помощью которых восстанавливается микрофлора и снимается воспалительный процесс. Применяются иммуномодуляторы и противовирусные средства длительными курсами.

После этого повторно сдается мазок на цитологические исследования, если патология сохранилась, то проводят дополнительную диагностику методом кольпоскопии. Гинеколог с помощью специального аппарата кольпоскопа наносит растворы химических веществ (йод или уксусная кислота) на пораженные участки. Если реакция будет положительной, то у женщины берут анализы на гистологию с определенного участка на шейке матки. Обязательным условием при взятии биопсии является отсутствие воспалительного процесса во влагалище и на шейке матки.

Если после полного комплекса обследований у женщины диагностировали выраженную степень заболевания, которая носит название дисплазия ІІ или ІІІ стадии, то лечение проводится путем хирургического вмешательства.

Проводят частичное или полное удаление шейки с обязательным гистологическим анализом. После такой операции возможность забеременеть для женщины сохраняется, но могут возникнуть проблемы с вынашиванием плода и родоразрешением. Все эти моменты укажет лечащий врач после полного заживления органа. Проводить лечение дискариоза народными средствами абсолютно противопоказано, это может привести к нежелательным последствиям.

Иногда при лёгкой стадии дискариоза врач может провести лечение путем прижигания пораженного участка лазером, жидким азотом или радиоволновыми излучениями. Это можно сделать только при условии негативного анализа на наличие онкологического процесса.

Большинство пациенток с диагнозом лёгкий дискариоз становятся на учёт к гинекологу и посещают его минимум 1 раз в полгода для взятия материала на онкоцитологические исследования. Очень часто такая форма дискариоза проходит сама по себе после родов или установления нормального гормонального фона у женщины и не требует комплексного лечения.

Обязательными условиями перед сдачей мазка с шейки на цитологический анализ являются:

• запрет использования дезинфицирующих средств интимной гигиены перед визитом к гинекологу,
• истечение не менее 48 часов после последнего полового акта, применения вагинальных контрацептивов, таблеток или свечей,
• при наличии воспалительного процесса следует сначала пролечить его, а лишь потом сдавать цитологию и кольпоскопию,
• мазок лучше всего брать в середине менструального цикла.

Иногда для предотвращения перехода лёгкого дискариоза в следующую стадию женщине сразу рекомендуют провести хирургическое лечение. Для этого проводят иссечение пораженных участков на шейке. Делают это с помощью радиоволн, лазерного скальпеля или классическим хирургическим скальпелем. Все манипуляции проводятся опытным акушером-гинекологом под общей анестезий. После операции женщину могут несколько дней наблюдать в больнице до получения анализов гистологического исследования. Как правило, в случае хирургического удаления пораженных клеток от проблемы дискариоза можно избавиться навсегда, при этом нужно придерживаться правил послеоперативного лечения.

Стоит отметить, что не всегда клетки, поддавшиеся дискариозу, со временем перерождаются в раковые. Если причиной поражения клеточных ядер является бактериальный воспалительный процесс, то после корректного медикаментозного лечения патология нивелируется. Прогнозы врачей при несвоевременном начале терапии весьма неоптимистичные.

В большинстве случаев прогрессирование дисплазии II и III стадии в рак происходит в зависимости от индивидуальных особенностей в течение 2-5 лет, тогда пациентке удаляют весь орган, назначают курс химиотерапии.

Таким образом, если вовремя установить проблему и начать комплекс эффективной терапии, шансы на выздоровлении вырастают в несколько раз.

Посещение гинеколога является обязательной процедурой для любой женщины. Помимо визуального осмотра, врач должен взять мазок с шейки и влагалища на цитологические исследования, провести пробу на ИППП, включая ВПЧ. Именно эти методы позволят установить наличие дискариоза, его причину и провести комплексное лечение. Нужно помнить, что эту проблему лучше начать решать вовремя, чтобы устранить этиологический фактор развития аномалий клеток и не запустить механизм их перерождения в раковые.

Дискариоз шейки матки

причины и эффективные способы лечения предрака

Дискариоз шейки матки или ядер ее клеток (не путать с дискератозом — лейкоплакией) — такое заключение женщины могут прочесть в результатах анализа мазка на онкоцитологию. Данное исследование помогает довольно достоверно определить у женщины предраковые и раковые заболевания шейки. Этот вид онкологии очень распространен, в том числе у молодых женщин, младше 30 лет. Но развивается медленно. И злокачественным процесс становится не сразу. Имеются предпосылки.

Что же такое дискариоз клеток плоского или цилиндрического эпителия? Это некоторые изменения, которые меняют внешний вид клетки. Делают ее непохожей на другие. Ядра клеток увеличиваются, а цитоплазма уменьшается в объеме.

Наглядно это выглядит так.

Обратите внимание на внешний вид клеток и на их видоизменение. При легкой дисплазии есть отдельные клетки с немного увеличенным относительно цитоплазмы ядром. При умеренной — таких клеток уже больше, и они имеются в слое эпителия, плотно прилегающего к базальной мембране — своеобразной перегородкой между эпителиальной и соединительной тканью. Когда этих клеток становится еще больше, причем в области базальной мембраны с внедрением в нее, это уже рак. Но только нулевой степени. Carcinoma in situ так называемая. При таком диагнозе врачи могут рекомендовать ампутацию всей матки вместе с больной шейкой. Но только если у пациентки нет репродуктивных планов, то есть она не планирует в будущем детей. В противном случае, если женщина молода и бездетна, проводится только частичное удаление шейки. Однако предупреждают, что рано или поздно, но рак вернется…

Всегда ли легкий дискариоз это начало рака и приговор для женщины? Нет, отнюдь. Нередко изменения в клетках возникают из-за воспалительного процесса. По этой причине цитограмма должна выполняться на здоровой шейке.

К содержанию

Причины дискариоза

Кроме банальной молочницы или дисбактериоза влагалища, провоцирующих изменения в клетках, причиной дискариоза могут стать пив — папилломавирусная инфекция (ВПЧ), это уже серьезнее, так как некоторые штаммы ВПЧ являются онкогенными и женщина, ими зараженная, должна проходить профилактическое обследование у гинеколога чаще.

Изменять внешний вид клеток могут трихомонады, гонококки, дрожжевые грибки, вирус герпеса.

Часто дискариоз диагностируется у беременных женщин. Это вариант нормы. У будущих мам клетки изменяются из-за гормонального фона. После родов все приходит в норму.

Играет роль и день цикла, когда был взят мазок. Так, не слишком информативными считаются мазки, взятые за три дня до и после менструации. Лучше всего сдавать цитограмму в середине менструального цикла.

К содержанию

Как лечить дискариоз шейки матки

Итак, если у вас взяли мазок с воспаленной шейки и в заключении написали, что имеется умеренный или слабо выраженный дискариоз отдельных, единичных клеток, гинеколог обязан прописать вам лечение. Обычно используются вагинальные свечи. После лечения цитологический мазок повторяется. И если дискариоз обнаруживается вновь, даже легкой степени, проводится кольпоскопия.

С помощью кольпоскопа и специальных химических проб (йодом, уксусом) врач находит подозрительные участки на шейке. Участки, где возможна атипия клеток (дисплазия или рак). Далее, при имеющихся показаниях и условиях, берет биопсию с этого участка.

Биопсию берут только при «чистом» мазке, если нет воспалительного процесса.

Что делать при выраженном дискариозе, дисплазии второй или третьей степени (CIN II или III)? Обычно в этом случае врачи рекоменду

Дискератоз шейки матки: причины и последствия

Некоторые женщины пытаются безрезультатно забеременеть. Причиной тому могут быть многие факторы, среди которых воспалительные процессы и инфекционные заболевания органов женской репродуктивной системы. Одним из таких является дискератоз шейки матки. Эта патология требует немедленной терапии, так как приводит к серьезным последствиям.

Что представляет собой дискератоз?

Это заболевание имеет второе название – лейкоплакия. Представляет собой патологический процесс, провоцирующий перерождение плоского эпителия стенок влагалища и шейки матки. В норме маточный зев имеет покрытие из многослойного плоского эпителия, который не способен к ороговению. При развитии дискератоза на слизистой оболочке могут появляться наросты белого цвета, эпителий начинает ороговевать и напоминать обычный кожный покров.

Относится патология к предраковым заболеваниям, поэтому требует немедленной диагностики и терапии.

к содержанию ↑

Причины развития заболевания

Невозможно с точностью до 100% сказать, что спровоцировало развитие патологии, но врачи выделяют некоторые факторы, способные повлиять на процесс замены одного вида эпителиальных клеток другими:

• Травмирование шейки матки гинекологическими или хирургическими инструментами, например, во время прерывания беременности или операции.
• Повышенный уровень гормонов в крови.
• Пониженный иммунитет.
• Наличие в организме женщины определенных видов вирусов и бактерий, например, ВПЧ, Эпштейна-Барр.
• Наличие хронических воспалительных патологий органов малого таза.
• Перенесенные венерические патологии.
• Неправильная терапия эктопии на шейке матки.
• Диатермокоагуляция шейки матки.

Наибольшую опасность представляют воспалительные патологии, которые не подвергаются должному лечению.

к содержанию ↑

Разновидности дискератоза

Во врачебной практике выделяют две формы заболевания:

1. Простой дискератоз. Патология сложно диагностируется, так как требуются инструментальные методы исследования. Патологический эпителий расстилается по поверхности шейки матки и не выступает. На фото эта разновидность выглядит так.
2. Чешуйчатый. При осмотре на гинекологическом кресле врач может увидеть данную форму патологии в зеркалах. Не заметить бляшки, возвышающиеся над поверхностью шейки и отличающиеся по цвету, просто невозможно. На фотографии заметны отличия этой формы патологии.

Поставить после осмотра сразу точный диагноз сложно, поэтому требуются специальные исследования. Если обнаружены небольшие очаги перерождения эпителия, то проводится проба Шиллера, которая подразумевает окрашивание йодом.  Пораженные участки не поддаются окрашиванию.

При наличии больших площадей поражения обязательно делается биопсия, и кусочек ткани отправляется на гистологическое исследование.  Иногда требуется выскабливание эпителия для обнаружения предраковых изменений.

После обнаружения патологии врач обязан объяснить пациентки, что это такое, какой терапии требует заболевание.

к содержанию ↑

Симптоматика заболевания

Распознать и поставить точный диагноз на ранней стадии болезни проблематично по причине его бессимптомного протекания. Осложняется ситуация тем, что не все женщины регулярно проходят обследования и стараются стороной обходить кабинет гинеколога.

Но с развитием патологического процесса можно наблюдать:

• Кровянистые выделения в период между менструациями.
• Начинает кровить после интимной близости.
• Появляются выделения с характерным запахом.
• Постоянно наблюдаются обильные выделения.

Симптоматика может напоминать многие другие патологии, поэтому не стоит самостоятельно ставить себе диагнозы, и тем более назначать терапию.

к содержанию ↑

Влияние дискератоза на беременность и роды

В норме женщина не после того, как обнаружила, что беременна, должна проходить обследование, а еще в период планирования. Это позволит избежать многих негативных последствий не только для ее организма, но и для ее будущего малыша.

Готовясь стать мамой, женщина должна быть уверенна, что ее репродуктивная система полностью готова к этому. Необходимо посетить гинеколога и удостовериться в отсутствии любых воспалительных и инфекционных заболеваний.  Если во время осмотра обнаружится дискератоз, то беременность придется отложить до излечения.

На сам процесс зачатия заболевание не влияет, но, учитывая опасность патологии для здоровья женщины, лучше пройти терапию. Если так случилось, что патология обнаружится уже во время вынашивания малыша, то не стоит паниковать раньше времени. Малышу ничего не угрожает и на родовой деятельности это не скажется.

Во время беременности организм испытывает двойную нагрузку, иммунитет ослабляется, что может спровоцировать быстрое перерождение патологических клеток в онкологию.

к содержанию ↑

Терапия дискератоза

Невозможно подобрать универсальный метод терапии для всех пациенток. Способ лечения всегда выбирается индивидуально с учетом следующих моментов:

• Возраста женщины.
• Размера и формы пятен на шейке матки.
• Разновидности обнаруженного вируса.
• Степени тяжести патологии.
• Работы репродуктивной системы.
• Наличия сопутствующих заболеваний.

Дискератоз требует комплексного подхода к лечению, только так можно добиться положительных результатов. Для успешной терапии важно определить причину, которая спровоцировала перерождение эпителия.

Перед использованием методов лечения проводится биопсия, которая позволяет исключить злокачественный характер патологии.

Среди современных методик лечения можно отметить:

1. Деструктивные.
2. Медикаментозные.
3. Хирургические.

К первой группе относятся:

• Лазерная коагуляция.
• Криогенное воздействие.
• Диатермокоагуляция.
• Радиоволновое воздействие.

Если во время диагностики обнаружена причина дискератоза, то первым делом надо устранить ее. Например, необходимо вылечить воспалительную патологию, а уже затем приступать к лечению лейкоплакии.

Обязательно проводится медикаментозное лечение, которое направлено на:

• Укрепление иммунитета.
• Снятие воспалительного процесса.
• Нормализацию микрофлоры влагалища.
• Снижение активности вирусов и бактерий.
• Ликвидацию возбудителей инфекционной патологии.

Назначаются лекарственные средства, которые обладают восстанавливающим воздействием на клетки эпителия:

• Пробиотики и пребиотики.
• Гормональные препараты.
• Анальгетики для снятия болезненных ощущений.
• Препараты для стимуляции иммунитета.
• Противовоспалительные средства.
• Антибактериальные препараты.
• Противовирусные.
• Витаминные комплексы.

К хирургическим методам приходится прибегать, если заболевание сильно запущенно или имеет место раковое перерождение. В этих случаях используется круговая диатермоконизация, суть которой заключается в полном удалении пораженной части шейки вместе с соседними тканями.

Использовать народные рецепты для избавления от заболевания не целесообразно. Спринцевание, использование тампонов, смоченных в отварах лекарственных трав, не только не помогут, но и могут ускорить биотрансформацию клеток.

Как правило, терапия данного заболевания длительная, и женщине необходимо набраться терпения, запастись уверенностью и надеждой на лучшее.

После проведенного курса лечения женщина остается на учете. Повторное обследование необходимо проводить регулярно. Первый раз через месяц после терапии, потом через полгода и 12 месяцев. Женщина снимается с учета только после хорошего результата гистологии с кольпоскопией.

к содержанию ↑

Прогноз для пациентки

Учитывая, что патологии распознается на поздних стадиях, то прогноз для женщины будет зависеть от правильно поставленного диагноза, эффективного и адекватного лечения, нейтрализации провоцирующих факторов. Если отсутствует процесс перерождения в злокачественные клетки, то прогноз в целом благоприятный.

Если терапия отсутствует или подобрана неправильно, то велик риск перерождения в рак, что ставит под большое сомнение полное выздоровление. Врач в таком случае не возьмется давать благоприятный прогноз.

Частота встречаемости данного заболевания невелика, но вот процент перерождения в онкологию велик, более 30%.

к содержанию ↑

Осложнения и последствия дискератоза

Самым серьезным осложнением данного заболевания является перерождение в онкологию. Чем позже выявлена патология, тем выше риск развития рака. Нельзя с уверенностью сказать, что отсутствие терапии обязательно приведет к злокачественному перерождению, многое зависит от внешних и внутренних факторов, например, от состояния иммунной системы женщины, образа жизни, отношения к своему здоровью.

Любая патология требует серьезного к себе отношения, особенно, если это касается болезней репродуктивной сферы. Предназначение каждой женщины – это рождение малыша, а простой воспалительный процесс может привести к серьезным осложнениям в будущем и невозможности стать мамой. Предупредить дискератоз гораздо проще, чем вылечить, внимательное отношение к себе и своему здоровью, регулярные медицинские осмотры, если не уберегут от серьезной патологии, то позволят распознать ее на ранней стадии и приступить к эффективному лечению.

Симптомы дисплазии шейки матки. Правда ли, что проявления дисплазии – это кровотечения, боли, выделения и температура?

Афанасьев Максим Станиславович.

Д.м.н., профессор Сеченовского университета, онколог, хирург, онкогинеколог, гинеколог-иммунолог, эксперт по лечению дисплазии, предраковых и опухолевых заболеваний шейки матки.

Дисплазия шейки матки не имеет никаких симптомов и проявлений. Вы не испытываете боли при дисплазии, она не кровит, не зудит, выделения и месячные при дисплазии шейки матки не отличаются от нормальных, температура при дисплазии не поднимается.

Внешние признаки начальной стадии дисплазии на гинекологическом осмотре зачастую неочевидны даже доктору и их путают с безобидными заболеваниями шейки матки. Все эти признаки обычно описываются коллегами несуществующим диагнозом «ЭРОЗИЯ».

Этим она и опасна, так как дисплазия на стадии HSIL– это предраковое заболевание шейки матки.

С момента начала половой жизни необходимо ежегодно посещать гинеколога. Даже если у вас нет никаких жалоб, делать это нужно буквально «как часы» и проходить такие обследования:

1. Осмотр в зеркалах – строго 1 раз в год.

2. Жидкостная цитология – строго1 раз в год.

3. Расширенная кольпоскопия – строго 1 раз в год.

4. Определение вирусной нагрузки – рекомендую выполнять строго 1 раз в год с момента начала половой жизни.

Письмо МЗ РФ от 2 ноября 2017 г. N 15-4/10/2-7676 О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака» рекомендует до 30 лет выполнять определение вирусной нагрузки лишь после выявления атипических клеток в мазке на цитологию. И только после 30 лет – строго 1 раз в год вне зависимости от результата цитологического исследования.

Дополнительные исследования – их назначает врач на основании результата предыдущих.

5. Биопсия. Выполняется только по назначению врача. Исследование назначается даже на фоне нормального результата цитологического анализа, если врач на кольпоскопии видит подозрительный участок шейки матки.

6. Иммуногистохимическое определение экспрессии белка p16. Выполняется при выявлении атипических клеток в анализах.

7. МРТ. Назначается врачом при наличии показаний (например, перед лечением дисплазии для исключения патологии других органов малого таза).

Этот список немного отличается от рекомендованного Минздравом. Он основан на моем многолетнем опыте лечения дисплазии шейки матки и рака ин ситу. Подробнее о каждом пункте обследования я рассказываю в своей статье «Диагностика дисплазии шейки матки».

Например, Минздрав рекомендует выполнять расширенную кольпоскопию только после выявления атипических клеток в цитологическом мазке или после обнаружения ВПЧ высокого онкогенного риска.

Я рекомендую выполнять расширенную кольпоскопию ежегодно, вне зависимости от результатов цитологического исследования.

Еще Минздрав рекомендует делать первый цитологичский мазок только после 21 года. Но в реальной жизни девочки вступают в половую жизнь в 16 лет и даже ранее. И если вирус папилломы человека в шейке матки поведет себя активно, к 21 году у этих девочек может развиться полноценный рак шейки матки.

Именно поэтому профилактику рака крайне важно начинать в полном объеме с момента начала половой жизни.

Фактически, существующий стандарт Минздрава лишает молодых женщин медицинской помощи и защиты.

Но если дисплазия протекает без симптомов, о чем же мы с вами будем говорить?

Мы будем говорить о том, как проявляется дисплазия шейки матки на кольпоскопии. Эта процедура позволяет заподозрить неладное и принять верное решение в отношении тактики лечения.

Чтобы понять симптомы дисплазии шейки матки, нам необходимо узнать строение шейки

Шейка матки состоит из двух частей.

Первая – влагалищная часть. Ее покрывает многослойный плоский эпителий, который называется экзоцервиксом.

Вторая – это цервикальный канал шейки матки. Его покрывает цилиндрический эпителий – эндоцервикс.

Шейка матки состоит из двух частей, покрытых разным эпителием

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Плоский эпителий, как следует из его названия, многослойный и выполняет барьерную функцию. Он служит для защиты – в первую очередь, от инфекций.

Экзоцервикс представлен двумя видами плоского эпителия: зрелый (нормальный) и незрелый (метапластический). Это норма.

Метапластический эпителий расположен между зрелым плоским эпителием и цилиндрическим. На гистологическом срезе, в отличие от зрелого, он очень тонкий, более яркий, имеет более красноватый цвет и весь в «точечках».

Переход (трансформация) цилиндрического эпителия в плоский происходит за счет процессов метаплазии. Метаплазированный эпителий – это нормальный процесс, и за этой формулировкой не скрывается рак. Зону, покрытую метапластическим эпителием, называют зоной трансформации, или зоной перехода.

Цилиндрический эпителий представляет собой один ряд клеток. Он больше подвержен травмированию, инфицированию бактериями и вирусами, воспалению.

Зона трансформации наиболее уязвима для инфицирования, и дисплазия начинается именно здесь.

Поэтому изучение зоны трансформации и поиск атипичных клеток на ней – одна из самых важных задач кольпоскопии.

А теперь давайте посмотрим на эту иллюстрацию:

С началом полового созревания, у девушек и молодых женщин цилиндрический эпителий выходит за пределы цервикального канала в область влагалищной (наружной) части шейки матки.

Это состояние коллеги называют эрозией (физиологической эрозией). Более уместно называть ее псевдоэроизей, или эктопией (физиологической эктопией). И ее наличие – это АБСОЛЮТНАЯ норма.

В процессе достижения зрелого репродуктивного возраста, цилиндрический эпителий постепенно погружается в цервикальный канал целиком. Этот процесс ускоряется приемом гормональных контрацептивов КОК и беременностью. Процесс смещения переходной зоны в полость цервикального канала происходит постепенно в течение всей жизни. После прекращения менструаций зона трансформации может полностью уйти в цервикальный канал. Это тоже АБСОЛЮТНАЯ норма.

В кольпоскопическом заключении можно увидеть фразы:

• «кольпоскопическая картина удовлетворительная» или
• «кольпоскопическая картина неудовлетворительная».

Это ни хорошо и ни плохо. Удовлетворительная кольпоскопическая картина означает только одно – доктор увидел зону трансформации. И все. Если зоны трансформации не видно (она «спрятана» в цервикальном канале), то картина будет неудовлетворительная.

Как выглядит дисплазия шейки матки на кольпоскопии

Если осматривать шейку матки без микроскопа, признаки начальной стадии дисплазии почти ничем не выделяются. Глядя на зону трансформации, невозможно понять, там идет здоровый процесс замещения одного эпителия другим, или клетки заражены и запущен процесс перерождения.

Впрочем, изредка бывает и наоборот: очень страшная и подозрительная на первый взгляд шейка матки оказывается абсолютно здоровой.

Именно поэтому необходимо рассмотреть шейку матки под увеличением и выполнить ее окрашивание. Для этой цели используется гинекологический микроскоп, который называется кольпоскопом, а процедура – кольпоскопией.

Перед окрашиванием гинеколог под разным увеличением рассматривает сосуды шейки матки. Нормальные сосуды похожи на крону дерева – они ветвятся от широких к узким.

Аномальные процессы сопровождаются ростом таких же аномальных сосудов – атипические клетки должны получать полноценное питание. Но питающие их сосуды не имеют ничего общего с нормальными – они имеют вид копья, запятой, галочки, крючка… Гинекологу важно взять такие «поломанные» сосуды на заметку и вернуться к ним взглядом на этапе окрашивания – здоровые сосуды пропадают, а аномальные сосуды остаются видимыми.

Такая реакция является дополнительным признаком атипических процессов на шейке.

Чтобы увидеть проблемные участки, шейку матки окрашивают последовательно уксусом и раствором Люголя, в состав которого входит йод (проба Шиллера). Окрашивание является неотъемлемой частью расширенной кольпоскопии. В гинекологии окрашивания называются пробами. Они абсолютно безвредны для здоровья.

Без окрашивания невозможно понять, какая ткань перед глазами – здоровая, или измененная. Очень часто до окрашивания шейка выглядит красивой, ровной, розовой и гладкой – не видно абсолютно никаких изменений! Только реакция тканей позволяет врачу заподозрить атипию клеток.

Ни одна из проб не может заменить другую и обе обязательны к исполнению. Они уточняют друг друга. Например, подозрительные признаки при уксусной пробе могут легко разрешится пробой Шиллера.

1. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты. Это крайне важный этап исследования.

При обработке уксус делает ткани более рельефными, объемными, здоровые сосуды сужаются и пропадают, а подозрительные участки экзоцервикса начинают стремительно белеть. Такое нездоровое побеление имеет свое название – ацетобелый эпителий.

Скорость и интенсивность побеления имеет очень важное значение для диагностики и показывает степень тяжести дисплазии.

Циллиндрический эпителий (эндоцервикс) тоже светлеет и становится похожим на красную икру или виноградные гроздья.

2. Проба Шиллера.

Тщательно рассмотрев обработанную уксусом шейку, гинеколог наносит на нее раствор Люголя. Йод взаимодействует с гликогеном – запасом глюкозы внутри клетки – и окрашивает экзоцервикс в темно-коричневый цвет. У женщин в менопаузе гликогена в клетках меньше, и экзоцервикс окрашивается менее интенсивно.

Здоровая шейка матки окрашивается равномерно. Проблемные зоны прокрашиваются неравномерно – видны светлые пятна – так называемые «йод негативные зоны». Это первые признаки дисплазии, вызванной ВПЧ.

Не связанные с ВПЧ заболевания проявляются по-другому: шейка матки приобретает избыточно яркий оттенок или покрывается большим количеством «пузырьков».

Аномальные клетки (атипические клетки с признаками дисплазии) никогда не окрашиваются – в них попросту нет гликогена. Они не создают запасов – ведь они ориентированы не на работу, а исключительно на размножение, и получают свое питание напрямую через сосуды.

Эндоцервикс (эктопия) во время выполнения пробы Шиллера абсолютно не окрашивается и выглядит белым. Здесь гинекологу важно отслеживать, насколько точно непрокрашиваемая зона совпадает с границами ацетобелого эпителия.

В процессе кольпоскопии много важных нюансов. Именно несоблюдение нюансов и малый опыт врача приводят к недостоверной диагностике. Повторюсь еще раз, что подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии.

Например, нельзя просто окрасить шейку, подождать, и посмотреть на результат.

Гинекологу каждую секунду выполнения пробы очень важно быть «в процессе» – отслеживать характер изменений на шейке матки сразу после обработки уксусом – смотреть, НЕ ОТРЫВАЯ ГЛАЗ.

Многие изменения эпителия протекают стремительно, и исчезают через несколько секунд после обработки.

Если в заключении вы увидите фразы:

• физиологическая эктопия,
• метопластический эпителий,
• Наботовы кисты,
• открытые железы эндоцервикса.

Это все варианты нормы.

Что подозрительного видит врач на кольпоскопии

Если в клетках шейки матки началась предраковая трансформация, метапластический эпителий меняется.

Появляются зоны скопления избыточно растущих клеток. Для обеспечения этих клеток питанием вокруг них формируется сосудистая сеть. Визуально эта сеть проявляется как пунктация и мозаика.

Пунктация

Пунктация – это точки на шейке матки, которые образуют вершины сосудистых петелек – они доходят почти до поверхности эпителия и становятся видны.

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Пунктация выглядит как красная сыпь на фоне ацетобелого эпителия

Мелкие точки обычно говорят гинекологу о воспалении, о начальной степени дисплазии LSIL или о присутствии вируса папилломы человека. Крупные и хаотично разбросанные точки обычно говорят об HSIL и даже о раке.

Мозаика

Мозаика появляется только после обработки уксусом.

Это зоны эпителия, границы которых окруженные капиллярами. Мозаику можно сравнить с островками, плотно разбросанными по поверхности реки. Или с мозаичным панно.

Слабые и почти незаметные проявления мозаики обычно говорят об отсутствии проблем или о дисплазии 1 степени (LSIL). Она встречается часто. После обработки уксусом такая мозаика проявляется медленно, и очень быстро исчезает.

Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Слева – еле заметная мозаика, справа – «булыжная мостовая». Иллюстрация с сайта medgyna.livejournal.com

Грубая мозаика похожа на булыжную мостовую. Она быстро появляется после обработки уксусом – «булыжники» начинают белеть, а расстояние между ними приобретает темно-красную окраску.

Грубая мозаика хорошо заметна и долго сохраняется. Чем выпуклее и заметнее «булыжники», чем сильнее они «вздуваются», тем более выражен диспластический процесс. Гинеколог поставит тяжелую степень дисплазии.

Признаки дисплазии эпителия видны только после окрашивания уксусом

В каждой стране нужно поставить памятник Гансу Гинзельману – человеку, который однажды придумал уксусную пробу.

Уксус дает эффект линзы: все ненормальные поражения шейки становятся более отчетливыми. При обработке он вызывает кратковременный отек эпителия – клетки набухают и выпячиваются, а здоровые сосуды, наоборот, сокращаются и пропадают.

Аномальные клетки, состоящие из клеток с большими ядрами, бледнеют. Такая реакция позволяет врачу заподозрить воспаление, метаплазию или дисплазию. Чем быстрее белеет участок, чем он плотнее, чем дольше сохраняется на шейке после пробы, тем серьезнее ситуация.

Кольпоскопия – это не панацея

В практике часто встречаются ситуации, когда на шейке нет никаких видимых изменений – шейка хорошо «ведет себя» и под уксусом, и под Люголем. Но одновременно в цервикальном канале возможно присутствие полноценного ракового процесса.

Поэтому расширенная кольпоскопия НЕ ОСВОБОЖАДЕТ НАС от цитологического исследования (ПАП теста) один раз в год.

Но кольпоскопия дает гинекологу много сопутствующей информации и позволяет установить диагноз более точно.

Например, показывает плоские кондиломы и подозрительные участки на шейке матки, которые еще до появления визуальных проявлений дисплазии могут говорить об опасной вирусной природе заболевания.

Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска + проявлений дисплазии на кольпоскопии + наличие атипических клеток в результатах цитологического исследование является прямым показанием для проведения лечения методом ФДТ – фотодинамической терапии шейки матки.

Чтобы получить консультацию по поводу своего диагноза или по вопросу фотодинамической терапии, высылайте свою историю болезни и анализы на e-mail [email protected]. Или звоните по бесплатному телефону 8-800-555-77-26.

Прием ведет Афанасьев Максим Станиславович, акушер-гинеколог, онкогинеколог, онколог, иммунолог, доктор медицинских наук, профессор и член ученого совета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ, эксперт по лечению дисплазии шейки матки.

Прием проводится в двух клиниках в Москве, а также в Санкт-Петербурге, Махачкале, Ставрополе, Барнауле, Воронеже, Самаре, Набережных Челнах, Саратове, Челябинске, Майкопе и других регионах России. Уточнить дату, место приема в вашем городе и записаться на консультацию вы можете у администратора по телефону 8-800-555-77-26.

После лечения я поддерживаю обратную связь со всеми пациентками и решаю все возникающие вопросы. Гепатит и положительный ВИЧ статус не является противопоказаниями для лечения методом ФДТ.

Обсуждение в настоящее время закрыто, но вы можете послать

с Вашего собственного сайта.

что это такое? Лечение и симптомы дисплазии, как лечить дисплазию, степени и виды дисплазии

Дисплазия – это нарушение строения тканей организма, с упрощением их структуры, деформацией клеток и их составных частей. Обусловленные генетическими причинами врожденные дисплазии, как правило, имеют многообразные проявления, часто множественные и в разных системах.

Дисплазии слизистых оболочек имеют локальную привязку к определённому органу, как-то желудок, кишечник, шейка матки. В отличии от всех прочих дисплазий этот вид патологии не наследуется и не связан с глобальным генетическим сбоем, а вызывается жизнедеятельностью патологической микрофлоры.

Виды дисплазии

Дисплазии очень разнообразны и разнородны, врожденные и благоприобретенные дисплазии по сути очень разные процессы, одни захватывают несколько систем, другие – только участки слизистой оболочки.

Врожденные дисплазии проявляются аномалиями развития – отклонениям в строении, не мешающими нормальному функционированию, и пороками развития – эти аномалии уже нарушают функционирование анатомической области.

Дисплазии слизистой не формируют пороков и аномалий развития, но способны привести к злокачественным процессам. Абсолютно разные проявления дисплазий не позволяют создать единую классификацию, каждый исследователь проблемы предлагает собственную систематизацию разнородной патологии, не свободную от недостатков. 

Врожденные дисплазии формируются во внутриутробном периоде, клинические проявления затрагивают покровные ткани и костно-мышечную систему, разделение их весьма условно.

Выделяют дисплазию эктодермы – поверхностной ткани зародыша, из которой формируются наружные покровы: кожа с ногтями и волосами и слизистая ротовой полости с зубами. Патология может проявиться в любом возрасте, в любом наборе признаков и с любой их выраженностью. Это может быть только сухость кожи с небольшими пятнышками атрофии и почти полным отсутствием зубов или гнездная плешивость с без ногтей и с лунообразными дефектами зубной эмали при полном наборе зубов. Возможно и просто снижение числа потовых желез в коже, что приводит к быстрому перегреванию уже в младенчестве и опасности внезапной смерти.

У подавляющего большинства страдающих генетической дисплазией соединительной ткани возможны нарушения всех систем организма от незначительных до опасных для жизни и с любым набором признаков: неврологические нарушения, пороки сердечных клапанов, изменения скелета, аневризмы сосудов, размягчение колец трахеи, опущение почек, а также приводящие к внезапной смерти сочетанное поражение сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Наиболее активный всплеск проявлений отмечается в подростковом возрасте, когда, например, резко прогрессирует сколиоз и плоскостопие, появляется сердечная аритмия и близорукость.   Сформировано несколько синдромов с характерными внешними проявлениями, опять-таки с вариабельной выраженностью — от мизерных отдельных проявлений до чрезвычайно выраженных с ранней гибелью от осложнений, как синдром Марфана и несовершенный остеогенез.

Дисплазия суставов проявляется врожденными пороками развития крупных – тазобедренных и коленных, а также мелких суставов кисти и стопы, и по своей сути может считаться все той же дисплазией соединительной ткани, но в отдельно взятой суставной системе. Как правило, патология выявляется у грудничка, но в минимальной форме может проходить незаметно, констатируют которую при обследовании по поводу случайной травмы ноги. 

Дисплазию фиброзную выдают одиночные и множественные кисты в костях. Некоторые люди до глубокой старости проживают здоровую жизнь и узнают о генетической патологии в виде небольшой кисточки случайно при рентгене по другому поводу. Другие страдают хроническими болями и деформацией конечности, часто с укорочением, из-за множества кистозных полостей в костной ткани.

Дисплазию слизистых оболочек внутренних органов «зарабатывают» в процессе жизни. В большинстве случаев процесс не проявляется симптомами или имеет нехарактерные и нестабильные минимальные признаки, находят его при микроскопии кусочка ткани. Дисплазия может прогрессировать от легкой степени, через среднюю и тяжелую вплоть до рака нулевой стадии – и в этом её главная опасность. Тяжелую степень дисплазии сложно, а иногда и невозможно достоверно отличить от неинвазивного рака in situ.

Дисплазия желудка клинически может проявляться желудочной патологией, нередко у пациента отмечается инфицирование хеликобактерией. Патология заключается в упрощении клеточного строения – снижении дифференцировки, изменении клеточных ядер и других внутриклеточных структур. Легкая дисплазия не только переходит в среднюю, но и регрессирует, аналогично протекает и средняя, а тяжелая считается предраковым процессом и подлежит серьёзному лечению и наблюдению. Желудочная дисплазия по частоте встречаемости существенно уступает метаплазии – формированию в слизистой участков из клеток очень похожих на клетки толстой или тонкой кишки. При микроскопии вокруг любой дисплазии обязательно находят участки кишечной метаплазии и это тоже предраковый процесс.

Первичная дисплазия уротелия — нечасто встречающаяся патология, проявляющаяся симптоматикой раздраженного мочевого пузыря с частыми и болезненными позывами на мочеиспускание. Этот вариант дисплазии не принято разделять на степени, вероятность развития рака на диспластичном фоне чуть больше 15% и переход в нулевую стадию рака займет от 4 до 8 лет.  

Цервикальная или дисплазия слизистой шейки матки очень частая патология, поскольку её ведущая причина – инфицированность вирусом папилломы человека. Сам вирус убить невозможно – он устойчив к любым лекарствам, но он смертен и у подавляющего большинства женщин самостоятельно излечивается в ближайшие два-три года. 

Степени дисплазии

На трёх женщин с легкой дисплазией шеечной слизистой приходится одна пациентка со средней и тяжелой дисплазией. У девяти из десяти женщин место патологического изменения слизистой расположено у перехода плоского эпителия в железистый, который в норме находится у начала цервикального канала, но вследствие родов и абортов может перемещаться вглубь канала ближе к полости матки.

Дисплазия характеризуется появлением неправильных клеток – атипичных, но межклеточные структуры совсем не страдают. Клетки изменяют свою форму, ядра в них тоже меняют размер, форму и цвет. Ядра более крупные, неровные с толстой наружной оболочкой, внутриклеточная жидкость светлеет и увеличивается в объёме. Вместо абсолютно одинаковых клеточек эпителия появляется полная клеточная пересортица, усиленно делящаяся на такие же дефектные экземпляры. Вероятность развития рака в этой группе разноразмерных клеток доходит до 50%, правда, на это потребуются многие годы.

Степени дисплазии или по современной классификации, подчеркивающий возможность прогрессии до злокачественного процесса, цервикальной интраэпителиальной неоплазии или CIN градуируются следующим образом:

• Легкая цервикальная дисплазия или CIN I – патология располагается в одной трети пласта эпителия. Исследования показали, что у двух третей женщин в течение трёх лет с момента заражения вирусом папилломы человека 16 и 18 типов (ВПЧ) процесс самопроизвольно разрешится вследствие естественной гибели пораженной вирусом клетки, которую вирус не успеет покинуть и слущится вместе со своим клеточным «домиком». У трёх из десяти зараженных женщин ВПЧ продолжит жить дальше, а у одной перейдёт в среднюю степень дисплазии, тем не менее легкая дисплазия не считается предраком.
• Средняя степень цервикальной дисплазии или CIN II – поражение охватывает больше половины толщины эпителия – до двух третей. У трёх из сотни с течением времени такая дисплазия прогрессирует в тяжелую.
• При тяжелой степени цервикальной дисплазии или CIN III свободным от атипических клеток остается только поверхность эпителия, визуально даже в электронном микроскопе это патологическое состояние очень похоже на рак in situ. Предполагается, что у каждой седьмой женщины с диагностированной CIN III уже есть злокачественные клетки, тем не менее, у каждой третьей пациентки тяжелая дисплазия может уйти в среднюю и легкую степень и даже исчезнуть. Проблема в одном – нельзя сказать у кого в будущем будет рак шейки матки, а кто им не заболеет.

Риск рака реален у женщины с длительной цервикальной неоплазией, поэтому оперируют даже легкую дисплазию, не исчезнувшую после 36 месяцев наблюдения. Кстати, инфицирование ВПЧ не обещает обязательной дисплазии, у каждой четвертой зараженной женщины вирус не внедряется внутрь клеток – «проносится» мимо к выходу из половых путей.   

Диагностика заболевания

Дисплазия слизистой не болит, не мешает жить – у неё нет симптомов.

Самый простой способ выявления патологии слизистой шейки матки был придуман Папаниколау в 1940-х годах и состоял он из взятия соскоба поверхностных клеток. Сегодня применяется модифицированный инструментарий, позволяющий собрать больше материала. Исследование клеток под микроскопом – цитология позволяет определиться во следующим диагностическим этапом – кольпоскопией. 

Расширенная кольпоскопия – осмотр тканей под большим увеличением от пятикратного до 30-кратного, с дополнительным усилением «картинки» специальными обработками растворами, что помогает выбору оптимального места для взятия кусочка ткани – биопсии участка дисплазии. Кусочки слизистой размером не менее 3 миллиметров отправляются на микроскопию – гистологию. Биопсия исключается при воспалении и инфекциях, но только на время.

Дальше при морфологическом подтверждении дисплазии проводится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала для выявления его изменений, у женщины дисплазия может локализоваться в железистых криптах – ямках слизистой и зона эпителиального перехода способна смещаться выше. Выскабливание визуализирует скрытый от глаза патологический субстрат.

Лечение дисплазии

При врожденных дисплазиях радикального лечение не существует, при некоторых опасных для жизни пороках развития проводятся операции, но вся терапия направлена только на уменьшение симптомов с увеличением двигательной активности и паллиативная по своей сути.

При дисплазии суставов разработаны эффективные, но тягостные методики многомесячной фиксации для создания покоя и предоставления времени для не случившегося во внутриутробном периоде развития.   

При дисплазии желудка проводится избавление от хеликобактерии, налаживается ритм питания, модифицируется диета и образ жизни в сторону нормального, используются защищающие слизистую от повреждений лекарственные средства.

Лечение дисплазии шейки матки зависит от её выраженности: при легкой степени дисплазии прибегают к консервативным мероприятиям. Вирус папилломы человека устойчив к лекарственному воздействию, но его жизнедеятельность поддерживают нарушения слизистой оболочки при хроническом воспалении, способствует снижение иммунитета при гормональных нарушениях и системных заболеваниях.

Здоровой женщине проще избавится от ВПЧ, но при наличии у неё болезней необходимо помочь организму – излечить острое воспаление, перевести хронический процесс в длительную ремиссию, добиться гормонального баланса, нормализовать сахар и другие элементы крови.

При длительно существующей CIN I, которую наблюдают почти 3 года без тенденции ткани к нормализации структуры, тоже оперируют – удаляют сектор шейки. Сектор похож на геометрическую фигуру — конус, отсюда и название операции – конизация. 

Среднюю и тяжелую дисплазию лечат только хирургией – проводится конизация шейки матки радиоволновым или лазерным методами. Операция высокоэффективна, почти не оставляет рубцов и не мешает в дальнейшем забеременеть и выносить ребенка.

Восстановительный период

Биопсия шейки матки для диагностики дисплазии при правильном выполнении не чревата проблемами, но некоторым пациенткам с хроническими воспалительными процессами половой сферы требуется профилактическое применение антибиотиков. Не допускается использование в послеоперационном периоде вагинальных тампонов и промывания влагалища, на 2 недели также исключается половая жизнь.

После конизации по поводу дисплазии несколько дней беспокоят не столько боли, сколь неприятные ощущения внизу живота. Будут и выделения, в первые дни могут быть прожилки крови или окрашивание кровью. С течением времени выделения осветляются и уменьшается их количество. Длительность истечения зависит от скорости заживления. Возможно усиление менструации. На полное восстановление слоя слизистой потребуется несколько недель, период ограничений увеличивается, как минимум до месяца, то есть на это время полностью исключается секс, тампоны, спринцевания и высокие физические нагрузки.

Восстановление обязательно должен контролировать врач. Результат лечения оценивает контрольная кольпоскопия и соскоб слизистой — не должно быть признаков атипии и участков дисплазии.

Предраковые процессы и дисплазии умеют лечить обычные гинекологи, но наблюдение специалиста с онкологической подготовкой, тем более в специализированной онкологической клинике поднимает диагностику и терапию на должный уровень качества.

Список литературы

1. Каприн А.Д., Новикова Е.Г., Трушина О.И., Грецова О.П. /Скрининг рака шейки матки — нерешенные проблемы // Исследования и практика в медицине; 2015, т. 2, N 1.
2. Короленкова Л.И. /Цервикальные траэпителиальные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция цервикального канцерогенеза// М., 2017.
3. Короленкова Л.И., Ермилова В.Д./ Зона трансформации шейки матки как объект канцерогенного действия вирусов папилломы человека при возникновении CIN и инвазивного рака — отражение в клинике// Архив патологии; 2011, Т. 73, N 6.
4. Кудинова Е.Г., Момот А. П. /Наследственные нарушения соединительной ткани и семейный рак: есть ли взаимосвязь?// Архив внутренней медицины; 2015; 4(24).
5. Митрофанов А. И., Борзунов Д. Ю. /Результаты лечения пациентов с активными солитарными костными кистами с применением чрескостного остеосинтеза //Гений ортопедии; 2010, № 2.
6. Яковлев В.М., Нечаева Г.И., Мартынов А.И., Викторова И.А. /Дисплазия соединительной ткани в практике врачей первичного звена здравоохранения: Руководство для врачей//М.: КСТ Интерфорум; 2016.
7. Darragh T.M., Colgan T.J., Cox J.T., et al. /The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology // Arch. Pathol. Lab. Med.; 2012 Oct. Vol. 136, N 10.
8. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., et al. /American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer // Am. J. Clin. Pathol.; Vol. 137.

Расследование дискариоза низкой и высокой степени

Большинство женщин, прошедших обследование шейки матки , вернутся с нормальным результатом. Тем не менее, примерно в 1 из 20 результатов мазка будет ненормально . Это не означает рак, а скорее наличие изменений в клетках шейки матки, которые необходимо изучить.

Классы CIN

Аномальные клетки, обнаруженные на поверхности шейки матки женщины, обозначаются как Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) .CIN делится на три классификации, которые используются для описания степени развития этих аномальных клеток в поверхностном слое шейки матки. Изменения в клетках могут быть классифицированы как CIN 1, CIN 2 или CIN 3. Чем выше оценка, тем большая площадь поверхности шейки матки поражена аномальными клетками — ниже мы описываем различные степени CIN и их значение.

Оценка CIN 1 используется для описания легкого дискариоза , который означает легкие изменения в клетках шейки матки.Это затрагивает только одну треть площади шейной поверхности. Эти изменения определенно не означают рак и в большинстве случаев не вызовут рак в будущем. CIN1 обычно соответствует инфекции вирусом папилломы человека (ВПЧ) и часто проходит сам по себе в течение шести месяцев. Обычно не требуется никакого лечения для патологического мазка, показывающего только умеренный дискариоз. Тем не менее, повторный анализ мазка через шесть месяцев необходим для отслеживания изменений.

Оценка CIN 2 относится к двум третям толщины поверхностного слоя шейки матки, показывающего клеточные изменения.Он используется для описания умеренного дискариоза и, опять же, не означает рак. Кольпоскопия должна выполняться при обнаружении умеренного дискариоза, после чего может потребоваться лечение для удаления аномальных клеток.

CIN 3 относится к тяжелому дискариозу и влияет на всю толщину поверхности шейки матки. Даже с таким результатом маловероятно, что у женщины уже есть рак шейки матки. Однако важно лечить тяжелый дискариоз, как только обнаруживаются изменения.Лечение используется для удаления аномальной области, чтобы эти клетки не переросли в рак в будущем.

Дискариоз высокой степени

Если вы недавно прошли плановый скрининг шейки матки , то вы, возможно, получили письмо о том, что ваш мазок был ненормальным и что был обнаружен дискариоз высокой степени . Мазки высокого качества включают умеренные и тяжелые предраковые изменения клеток, которые часто требуют лечения.

Хотя этот диагноз означает маловероятность того, что у вас уже есть рак, аномальный результат теста мазка показывает, что, если эти изменения не лечить, они могут перерасти в рак в будущем.Поэтому очень важно, чтобы все женщины с тяжелым дискариозом и большинство женщин с умеренным дискариозом обращались за лечением.

Не все аномальные клетки требуют немедленного лечения. Врачи общей практики могут порекомендовать наблюдение или подход «смотреть и ждать» молодым женщинам, у которых аномальный мазок выявил умеренный дискариоз. Это связано с тем, что в этих возрастных группах изменения могут вернуться к норме без вмешательства.

Что вызывает дискариоз?

Дискариоз обычно вызывается инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ), который почти всегда передается половым путем.Генитальный ВПЧ легко передается при контакте кожи с кожей, а также при генитальном контакте и оральном сексе. Вирус ВПЧ может оставаться в спящем состоянии в течение очень долгого времени, и у большинства людей симптомы отсутствуют, поэтому зачастую невозможно узнать, когда и от кого вы заразились.

Практика безопасного секса с использованием презервативов или других барьерных методов может помочь снизить риск заражения ВПЧ, но поскольку вирус обитает на коже вокруг всей области гениталий, он не может полностью устранить риск передачи.

Существует около 100 штаммов ВПЧ, 20 из которых, как считается, вызывают рак. Некоторые штаммы представляют собой более высокий риск, чем другие, особенно типы 16 и 18, которые наиболее распространены и с большей вероятностью вызывают дискариоз. Эти два штамма вызывают примерно 70% случаев рака шейки матки.

Около 80% населения мира заразится каким-либо типом ВПЧ в течение своей жизни, и большую часть времени их иммунная система будет естественным образом работать, чтобы избавить организм от вируса без лечения.Однако небольшой процент людей не сможет избавиться от инфекции.

В настоящее время через Национальную службу здравоохранения Великобритании проводится вакцинация для защиты от этих штаммов ВПЧ. Однако, если инфекция уже присутствует до вакцинации и изменения в клетках уже произошли, она не будет эффективной.

Обследование с помощью кольпоскопии

Эксперт по кольпоскопии должен осмотреть каждого пациента с изменениями шейки матки высокой степени, чтобы установить истинный диагноз.

Кольпоскопия — это простое обследование шейки матки, по результатам которого можно определить, требуется ли лечение для удаления клеток.

Обследование обычно занимает около 10-20 минут и включает осмотр тканей влагалища и шейки матки с помощью микроскопа, который увеличивает поверхность шейки матки в 10-40 раз. Небольшой образец ткани может быть взят из шейки матки для дальнейшего исследования.

Во многих случаях, когда очевидно, что аномальные клетки необходимо удалить, медицинский работник, проводящий кольпоскопию, предложит лечение в тот же день для удаления клеток, если процедура относительно проста.Если необходимы результаты биопсии, чтобы определить, нуждаются ли клетки в удалении или требуется более обширная процедура, будет предложен отдельный визит.

Лечение дискариоза высокой степени

После проведения кольпоскопии и обнаружения аномальных клеток шейки матки врач может предложить лечение дискариоза для их удаления. Это особенно рекомендуется, когда существует умеренная или высокая вероятность того, что эти клетки перерастут в рак, если их не лечить.

Целью всех процедур является удаление потенциально опасных клеток при минимальном повреждении здоровой ткани шейки матки.Хотя многие люди предполагают, что удаляются большие внутренние участки шейки матки, на самом деле обычно удаляется только область размером примерно с кончик пальца.

Есть несколько различных вариантов лечения, используемых для удаления аномальных клеток. При дискариозе высокой степени наиболее распространенным является иссечение большой петли зоны трансформации (LLETZ) , которое включает использование тонкой проволочной петли с электрическим нагревом для удаления аномальных клеток в бодрствующем состоянии и под местной анестезией.

Подробнее о лечении дискариоза высокой степени

.

Дискариоз — Повторная публикация в Википедии // WIKI 2

Дискариоз . (Дис-Kar-I-O-СИС). Аномальные цитологические изменения клеток плоского эпителия, характеризующиеся гиперхроматическими ядрами и / или нерегулярным ядерным хроматином. За этим может последовать развитие злокачественного новообразования. Дискариоз используется как синоним дисплазии, которая является более распространенным термином. Термин «дискариоз» не следует путать с «дискератозом».

«Дискариоз» — это термин, используемый для всех плоскоклеточных слизистых оболочек и обычно используемый для состояния шейки матки, при котором некоторые из эпителиальных клеток около наружного отверстия обнаруживают аномалии в своих клеточных ядрах.

Эти изменения часто довольно незаметны; часто рассматривается как временные изменения в возрасте от пятнадцати до двадцати пяти лет. Явный дискариоз в возрасте до двадцати пяти лет не считается серьезным, и во многих странах, где существуют программы скрининга шейки матки, возраст вступления в программу составляет около двадцати пяти лет. Программа часто завершается в возрасте шестидесяти пяти лет, если в течение десятилетнего периода не было обнаружено никаких патологических мазков.

Дискариоз шейки матки подразделяется на три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую.Следующая категория используется для определения клеток, которые не обнаруживают значительных ядерных аномалий и не могут быть описаны как «дискариотические». Эта категория называется «пограничными изменениями» [эпителиальных] клеток. Поскольку дискариотический эпителий, обнаруженный в шейке матки, имеет злокачественный потенциал, в большинстве случаев дискариоза обычно следует отслеживать и направлять. Риск возрастает с более высокой степенью дискариоза. Большинство пограничных изменений проходят спонтанно, как и многие легкие. Умеренные и серьезные изменения обычно лечат с помощью электрокоагуляции, криокаутеризации или иссечения петли с целью полного удаления аномальной области.

Дискариоз может быть вызван инфекцией вирусом папилломы человека (ВПЧ), который существует в нескольких различных штаммах; Типы 16 и 18 вызывают дискариоз чаще и чаще, чем другие типы. ^[1] Эти вирусы почти всегда передаются половым путем. Иммунизация, которая теперь доступна против ВПЧ 16 и 18, предотвратит дальнейшее заражение этими штаммами. Но если инфекция произошла до иммунизации и клеточные изменения уже произошли, вакцина не снижает риск развития дискариотических изменений.

Дискариоз означает аномальное ядро ​​и относится к аномальной эпителиальной клетке, которая может быть обнаружена в цервикальном образце. Он оценивается от низкого до высокого уровня в зависимости от степени отклонения от нормы. Все эти изменения поддаются лечению без повторения

Энциклопедия YouTube

• ✪ Что означает дискариоз?

• ✪ Что происходит при кольпоскопии?

• ✪ Дифференциация поражений высокой степени от поражений низкой степени. Профессор Джеймс Бентли

См. Также

Список литературы

Эта страница последний раз была отредактирована 26 октября 2018 в 13:34 ,

Рак шейки матки и CIN | почтиadoctor

Введение

• Когда мы говорим о раке шейки матки, мы обычно имеем в виду плоскоклеточный рак . Это составляет около 85-95% случаев рака шейки матки. Остальное вызвано аденокарциномой.
• Оба типа тесно связаны с инфекцией ВПЧ (вирус папилломы человека).
ДНК
• ВПЧ может быть обнаружена более чем в 99,7% случаев рака шейки матки. Существует более 100 типов ВПЧ, и более 40 типов считаются онкогенными.Однако около 70% случаев рака шейки матки вызваны всего двумя типами — 16 и 18.
Вакцинация
• против ВПЧ у подростков направлена ​​на снижение риска заражения ВПЧ и, следовательно, риска рака шейки матки.
• Скрининг на рак шейки матки (традиционно называемый «мазок Папаниколау») направлен на выявление ранних предраковых изменений шейки матки, которые можно вылечить до того, как рак шейки матки разовьется.
• Рак шейки матки немного сложен. В шейке матки происходят нормальные физиологические изменения, а также предраковые изменения и сам рак шейки матки, которые могут изменить внешний вид и гистологию шейки матки.
• По мере развития технологий за последние пару десятилетий мы теперь можем обнаруживать ДНК ВПЧ, взятую из образцов «Пап-мазка». Сейчас это регулярно проверяется вместе с традиционной цитологией, чтобы понять природу изменений шейки матки.

Нормальные физиологические изменения

До полового созревания шейка матки выстлана плоским эпителием. По мере продвижения вверх в зев, где-то вдоль эндоцервикального канала, плоский эпителий становится столбчатым.
Во время полового созревания , а также во время беременности , плоскоколонно-столбчатое соединение (SCJ) будет перемещаться вниз из зева на поверхность шейки матки, а можно увидеть со стороны влагалища на осмотр зеркала. Это нормальное физиологическое изменение , обычно обозначаемое как эктопия.
Когда SCJ находится в этой области, столбчатый эпителий подвергается воздействию низкого pH влагалища, , и этот эпителий претерпевает плоскую метаплазию. Опять же, это нормальное физиологическое изменение.
Участок, где столбчатый эпителий подвергается метаплазии , известен как зона трансформации .
Термин «зона трансформации », и SCJ относятся к аналогичной части шейки матки, но не должны использоваться взаимозаменяемо.

• Зона трансформации — это относительно широкая область между SCJ, как это было до полового созревания (т.е. вверху в зеве), и там, где он был в самой низкой точке во время полового созревания (то есть где-то на поверхности шейки матки. Это область клеток, которые подвергаются метаплазии. Это , где развивается рак шейки матки , и именно в этой области образец во время мазка Папаниколау / HPV.
• SCJ — это граница между столбчатым и плоским эпителием. Он может перемещаться с течением времени — он находится в полости рта до полового созревания и мигрирует вниз в зев во время полового созревания ( ectopy ), а затем снова мигрирует в зрительную трубку после полового созревания.

После полового созревания и беременности SCJ будет медленно мигрировать обратно в зев шейки матки

Эктопия / эктропион шейки матки

или Эрозия шейки матки

Это относится к состоянию, при котором столбчатый эпителий присутствует на влагалищной поверхности шейки матки (эктоцервикс ) . Это нормальное физиологическое состояние для многих женщин после полового созревания.

При осмотре — может быть красная область вокруг зева, которую не следует путать с другими состояниями, такими как цервицит.
Это может привести к избыточному сечению слизистой, поскольку столбчатый эпителий содержит секретирующие слизистые железы, таким образом, может быть большое количество нормальной физиологической слизи.
Он также может вызвать посткоитальное кровотечение, из-за наличия тонких кровеносных сосудов в столбчатом эпителии.
Факторы, повышающие риск выворота шейки матки , как правило, связаны с факторами, повышающими уровень эстрогена :

• Противозачаточные средства, содержащие эстроген для перорального применения
• Менструальный возраст

Лечение — Обычно лечение не требуется, но если оно вызывает особые затруднения, вы можете попробовать отменить КОК или, в серьезных случаях, использовать абляционную терапию.

Предраковые изменения и ВПЧ

Ранние стадии изменения эпителия шейки матки могут быть обнаружены с помощью анализа мазка и кольпоскопии ( см. Программу скрининга ниже).

• Шейная метаплазия , описанная выше, нормальная
• Дисплазия матки — это предраковое изменение, которое может произойти в слизистой оболочке шейки матки.

ВПЧ

Существует более 100 типов ВПЧ.Многие из них будут бессимптомными, в то время как другие (например, типы 6 и 11) вызовут остроконечных кондилом, , а типы 16 и 18 связаны с раком шейки матки.
Вирус ВПЧ представляет собой вирус с одноцепочечной ДНК, который поражает плоского эпителия — , например. дыхательные и половые пути
Около 40 типов ВПЧ поражают половые пути.
Типы ВПЧ классифицируются как « высокого риска» или «низкого риска» для рака шейки матки

• Типы 16 и 18 — высокий риск
  • Тип 16 составляет 50% случаев рака шейки матки
  • Рак шейки матки 18 типа составляет 15-20% случаев рака шейки матки
  • На другие типы ВПЧ приходится большая часть остальных случаев рака шейки матки
  • Вирусные факторы, связанные с ВПЧ, можно найти в почти в 100% случаев рака шейки матки! Иммунитет к этим вирусам — цель вакцины против ВПЧ .

Большинство инфекций ВПЧ являются временными и будут устранены иммунной системой хозяина в течение 2 лет — , но в ходе инфекции могут быть или не быть признаки CIN (см. Ниже).

• 70–80% сексуально активных женщин заразятся ВПЧ 16/18 типов в течение своей жизни.

Этот вирус внедрится в геном хозяина и вызовет прогрессирование эпителия шейки матки от столбчатого до плоскоклеточного.

ЦИН — Цервикальная интраэпителиальная неоплазия

или дисплазия / дискариоз шейки матки

Это описание аномального роста слизистой оболочки шейки матки. Это потенциально предзлокачественное, , но в подавляющем большинстве случаев оно разрешается спонтанно, без образования новообразований. Это важно, потому что это может быть предраковая стадия рака шейки матки.

• CIN почти всегда является результатом инфекции HPV (почти всегда типы 16 или 18 ( тип 16 чаще встречается ).
• Большинство случаев инфекции ВПЧ и, следовательно, большинство случаев ЦИН устраняются иммунной системой хозяина.

Процесс дисплазии отличается от инфекции ВПЧ. ВПЧ может присутствовать без дисплазии.

Классификация CIN

Диагностика и стадия CIN производится по Кольпоскопия и гистология. Диагноз дискариоза ставится на цитологическом исследовании — по мазку мазка.

CIN 1 — Легкая дисплазия — ограничивается базальной 1/3 эпителия
CIN 2 — Умеренная дисплазия — ограничивается базальными 2/3 эпителия

• Примерно 50% случаев «CIN 2» регрессируют в течение 2 лет

CIN 3 — Тяжелая дисплазия — поражает более 2/3 эпителия, может поражать всю толщину

• Иногда обозначается как Карцинома in situ
• 18% через 10 лет станут злокачественными
• 36% через 20 лет
• Если CIN прогрессирует, он будет продвигаться линейным образом через стадии 1,2 и 3
• Если CIN действительно прогрессирует до рака шейки матки, то типичное прогрессирование занимает 15 лет, , хотя это может произойти через 3-40.
  • Хотя большинство раковых заболеваний сначала проходят стадии CIN, некоторые новообразования очень высокой степени не проявляются сначала как CIN.
  • Время от заражения ВПЧ до развития рака шейки матки 10-20 лет
• Повторяемость КИН в течение жизни около 20%

Расследования

• Скрининг — подавляющее большинство дисплазий выявляется при скрининге мазков. Если цитология не соответствует норме, пациенты будут направлены к:
• Кольпоскопия — Использование микроскопа для наблюдения за шейкой матки во время осмотра зеркала. Позволяет диагностировать CIN

Эпидемиология КИН

Чаще всего встречается у женщин в возрасте 25-35 лет, но может встречаться в любом возрасте
Факторы риска для CIN

• Молодой возраст начала половой жизни (<18)
• Роды до 16 лет
• Несколько половых партнеров
• Иммунодепрессанты или болезни
• Курение

Расследования

Анализ мазка — Уровень дискариоза обычно можно определить с помощью цитологического исследования мазка.Женщин с отклонениями от нормы будут приглашать в клинику для проведения кольпоскопии для дальнейшей оценки уровня дисплазии и предлагать лечение
Кольпоскопия
Противопоказания

• Менструация
• Половой акт, тампоны, вагинальные препараты в течение 24 часов до кольпоскопии

Перед процедурой

• Простая анальгезия (например, ибупрофен, парацетомол) рекомендуется за 1 час до процедуры
• При кольпоскопии шейка матки просматривается через микроскоп («кольпоскоп») во время осмотра зеркала.
• Может появиться шейка матки
• Для выявления аномальных участков на поверхность шейки матки также можно нанести два раствора:
• Уксусная кислота — 3% раствор уксусной кислоты наносится на шейку матки с помощью ватного тампона. Превратит участки дисплазии в белый цвет. Быстро делящиеся ткани имеют более высокое соотношение ядер: цитоплазма. Таким образом, когда применяется уксусная кислота (уксус), быстро делящиеся клетки становятся более отражающими и становятся белыми.
  • Это помогает определить местонахождение, размер и форму любых диспластических клеток.
  • Чем больше интенсивность белого отражения, тем выше уровень дискариоза
• Раствор йода (он же раствор Люголя или тест Шиллера) — после теста на уксусную кислоту шейку матки обычно промывают водой, а затем наносят йод . Йод поглощается гликогеном — нормальные вагинальные клетки имеют большой запас гликогена, который помогает обеспечить энергию для борьбы с инфекцией. Таким образом, плоский эпителий впитает раствор йода и будет иметь очень темно-коричневый цвет.
• Диспластические и метапластические клетки — имеют меньшее количество гликогена — и не впитывают раствор и будут иметь желтый / оранжевый цвет
• Тест очень чувствительный, но не специфичный.
• Области инфекции ВПЧ без дисплазии могут по-прежнему выглядеть слегка ненормальными, но аномалии, вероятно, будут более выраженными, если дисплазия присутствует.

Биопсия

• Любые аномальные области могут быть биопсированы для гистологии (более точно, чем цитология мазка)
• Обычно перед биопсией требуется местный анестетик , а не , но некоторым женщинам вся процедура может показаться очень болезненной и может потребоваться обезболивание.
• Анализ сосудов
• Кольпоскоп имеет светофильтры, позволяющие анализировать кровеносные сосуды.
• Зеленый свет — можно использовать для показа судов. Под зеленым светом красные кровеносные сосуды станут черными, а шейка матки станет светлее.
• Любые участки аномального образования кровеносных сосудов будут подвергнуты биопсии

Нитрат серебра

• Обычно используется в конце экзамена и имеет две цели. Так и будет:
  • Стимулировать гемостаз
  • Обладает бактериостатическим действием — и помогает предотвратить заражение
• Не следует использовать перед биопсией, так как это может изменить результаты

После процедуры

• Пациенту следует носить прокладку
• Светлые пятна / выделения могут происходить в течение 3-5 дней
• Также может быть темно-коричневая жидкость (йод), пятна зеленого цвета (нитрат серебра)

Осложнения

• Обычно редко
• Инфекция
• Кровотечение
• Боль

Лечение при кольпоскопии

Если лечение проводится во время колопсокопии, клиники иногда называют Универсальные клиники — , поскольку все проводится в рамках одного приема, что делает его более удобным для пациента и снижает риск ДНК или ускользания пациента сеть »- таким образом, увеличивая общую популяционную эффективность программы лечения.

Лечение может быть абляцией или иссечением. Оба имеют успех> 90%. Иссечение широко используется, а абляция — нет. Иссечение позволяет проводить гистологический анализ образца, а также позволяет использовать политику «осмотр и лечение» , согласно которой женщины могут лечиться при первом посещении клиники, если кольпоскопист рекомендует лечение необходимым.

Показания к лечению

CIN

• Уровень 1 — обычно не лечится и в большинстве случаев регрессирует без вмешательства.При постоянном течении (например,> 1-2 года) может быть рекомендовано лечение
• Уровень 2-3 — обычно лечат — чаще всего через LLETZ в клинике кольпоскопии

LLETZ — иссечение большой петли зоны трансформации — или — LEEP (процедура электрохирургического удаления петли ).
Используется для лечения CIN 2 и 3
Обычно сначала вводят местный анестетик.
По сути, процедура включает петлю из проволоки, которая отрезает куполообразный кусок шейки матки. Когда через петлю проходит ток, она нагревается и может прорезать шейку матки. Могут использоваться петли различной формы и мощность.
Иссечение должно быть на 4-5 мм глубже, чем пораженная область, что обычно означает разрез глубиной около 8 мм.
Иногда для получения образца для гистологии используется второй проход с более узкой петлей. ,
Осложнения

• Уменьшено по сравнению с процедурой конуса холодным ножом
• Кровотечение
• Инфекция
• Стеноз шейки матки / несостоятельность
• Редко, но существенно — поскольку может повлиять на последующую беременность — e.грамм. может потребоваться кесарево сечение, а также увеличивает риск преждевременного разрыва мембран , преждевременных родов и .
• Не влияет на фертильность

После процедуры

• Процедура проводится в клинике кольпоскопии
• Аналогично кольпоскопии (кровянистые выделения / выделения и т. Д.)
• Может быть нежность на пару дней
• Пациент может вернуться к нормальной деятельности на следующий день после процедуры

Эффективность

• Одно исследование показало, что болезнь глубиной <3.8 мм ликвидировано в 99,7% случаев
• Эксцизионная граница 4–5 мм является мерой предосторожности, так как известно, что при некоторых заболеваниях CIN глубина составляет> 5 мм.

Прочие виды лечения

Лазерная абляция

• Хорошо при высыпаниях на влагалище
• Очень точный — воздействует на ткани необходимо

Холодная коагуляция

• Несмотря на название, для уничтожения пораженных клеток используется горячий зонд.Лечение — 100 или 200 минут, 30 секунд. Глубину разрушения сложно измерить, но всегда составляет> 4 мм, если используется 200 футов в течение 30 секунд.

Конусная биопсия / гистерэктомия — в настоящее время используется редко, но все же подходит в некоторых случаях, особенно при наличии других сопутствующих заболеваний (например, миома, меноррагия, пролапс, распространение болезни во влагалище ).

Доработка CIN

Женщины с предыдущей ЦИН имеют более высокий риск заболевания шейкой матки в будущем.

Эффективность

И эксцизионные, и абляционные методы имеют эффективность около 90-95%

Рак шейки матки

Эпидемиология

В Великобритании, благодаря скринингу, рак эндометрия и яичников встречается реже, однако выживаемость хуже, чем при раке эндометрия.

• Во всем мире это второй по распространенности рак у женщин после рака груди.

В Великобритании поражает 9 случаев на 100 000 человек со смертностью 3 случая на 100 000 человек. Аналогичные показатели наблюдаются в Европе и США.
Курение

• Консультации по отказу от курения следует предлагать всем женщинам с ЦИН / раком шейки матки

Этиология

Риск рака шейки матки увеличивается при следующих (тот же фактор риска, что и для CIN):

• Количество партнеров
• Ранний возраст первого полового акта
• Частота полового акта
• ВПЧ-инфекция

Просеивание

Программа скрининга NHS началась в 1988 г.
По оценкам, заболеваемость раком шейки матки снизилась на 90%

• Спасение 4,500 жизней в год
• В настоящее время в Великобритании от рака шейки матки умирает менее 1000 человек в год

Предлагается всем женщинам в возрасте от 25 до 65 лет

• Каждые три года с 25 до 50
• Каждые 5 лет между 50-65
• Возраст 65+ — предлагается тем, кто человек не проходил скрининг с 50 или 9 лет недавно имел патологические мазки
• Раньше предлагалось всем женщинам в возрасте от 20 до 65 лет, но в возрасте 20 лет физиологические изменения, наблюдаемые в период полового созревания, все еще могут быть очевидны, и, таким образом, был очень высокий процент ложноположительных результатов.

Что это значит?

• Мазок мазка — обычно проводится в отделении общей практики.
• Если это отклонение от нормы, пациента направляют на кольпоскопию, после чего при необходимости может быть проведено лечение.

Посещаемость

• Примерно 80% лиц, имеющих право на обследование мазка мокроты
• Напоминания — обычно, если одна встреча пропущена, отправляется второе приглашение, затем, если это пропущено, другое напоминание, вероятно, не будет отправлено, но всякий раз, когда пациент посещает терапевта, будет отмечено, что мазок имеет было упущено.

Способы проведения скрининга шейки матки в Великобритании, вероятно, изменятся в ближайшие несколько лет. Повышенная доступность ПЦР-тестирования вирусной ДНК значительно упрощает проверку наличия ВПЧ, а не поиск патологических изменений, вызванных ВПЧ.

В некоторых странах скрининг уже изменился (например, в Австралии в 2017 году) и теперь он включает ПЦР-анализ на ВПЧ. Основным преимуществом этого метода является то, что он может обнаружить инфекцию раньше, чем это можно увидеть при традиционном тестировании мазка, а те, у кого есть отрицательные результаты, нужно проверять только каждые 5 лет.Подробнее о программах скрининга читайте в статье Скрининг шейки матки и мазки.

Тест мазка

Результаты

Результат	Комментарии	Действие
Отрицательный	————-	Сообщите пациенту результат.Приглашайте любые вопросы. Лечить любую продолжающуюся инфекцию
Несоответствующий образец	Обычно результат неправильной техники отбора проб, но может быть просто сложный случай	Повторите взятие пробы как можно скорее. Если три неадекватных пробы, направьте на кольпоскопию
Граница		Пограничные изменения эндоцервикальных клеток — Обратитесь за кольпоскопией Пограничные изменения плоскоклеточных клеток — Повторите обследование в течение 6 месяцев — большинство случаев разрешено, и мазок на этом этапе будет нормальным — Сравните прошлые результаты — если есть> 3 пограничных изменения в течение 10 лет, Обратитесь на кольпоскопию. — Требуется три последовательных нормальных мазка, прежде чем пациент сможет вернуться к нормальной программе скрининга
Легкий дискариоз		Обычная практика в направляет на кольпоскопию после одного патологического мазка, но допустимо делать два с интервалом в шесть месяцев до направления. — 60% случаев в конечном итоге разрешаются спонтанно к моменту 2 и мазка (в течение 6 месяцев)
Дискариоз средней степени		Обратитесь на кольпоскопию
Дискариоз тяжелой степени		Обратитесь на кольпоскопию

Гистология и патология

• 80-85% плоскоклеточные
• Остальные — аденокарцинома

Представление рака

Часто бессимптомно
Может присутствовать при анализе мазка, , но обычно это не так
Неменструальное кровотечение — типичное проявление

• На ранних стадиях опухоль представляет собой плотную массу с контактным кровотечением.

При более поздней стадии болезни:

• Посткоитальное кровотечение
• Межменструальное кровотечение
• Кровотечение после менопаузы
• Зловонные выделения из влагалища с пятнами крови
• Аномальное кровотечение при беременности — , тогда необходимо исключить поражение шейки матки

Очень запущенная форма болезни

• Боль в спине
• Боль в ноге
• Отеки
• Гематурия
• Изменения кишечника
• Похудание

Расследования

Мазок — покажет раковые клетки
Кольпоскопия

• Нетипичная конструкция судна
• Интенсивная белизна с ацетатом
• Язвы / поражения на поверхности шейки матки
• Контактное кровотечение

Промежуточный

Стадия обычно клиническая.

• Любой человек с опухолью> 1b должен пройти рентгенографию и ВВУ (внутривенная урограмма)

Порядок постановки

• Обследование под наркозом, в том числе ректальное
• Биопсия пораженного участка
• CXR и IVU
• Цистоскопия (у отдельных пациентов)
• Ригмоидоскопия (у отдельных пациентов)
• КТ / МРТ (у отдельных пациентов)

Этапы

Этап	Описание
0	Включает все этапы CIN
Я	Прилегает к слизистой оболочке шейки матки
Ia	Поражение глубиной <5 мм и диаметром <7 мм
фунтов	Поражение ограничено шейкой матки, но больше, чем Ia
II	Выходит за пределы шейки матки и проникает в верхние 2/3 влагалища, но не до стенки таза
IIIa	Проникает в нижнюю треть влагалища.Масса пальпируется из прямой кишки, но не прикрепляется к ней
IIIb	Расширение почки до стенки таза.
IVa	Распространяется на мочевой пузырь или прямую кишку
IVb	Распространение дистальное

Обратите внимание, что система стадирования не включает ссылку на распространение лимфатических узлов.Это может произойти на любой стадии, и прогноз намного хуже, если он присутствует (например, для стадии I без распространения выживаемость составляет 95%, а с распространением — около 45%).

• Объем поражения также оказывает значительное влияние на исходы
• К счастью, большинство болезней проявляется на стадии I или II

Прогноз

Средняя 5-летняя выживаемость — 61%

• I этап — 79%
• II этап — 47%
• III этап — 22%
• IV этап — 7%

Менеджмент

Решите, лечебное или паллиативное.Паллиативная помощь обычно включает только химиотерапию, но может также включать хирургическое вмешательство.

Ia этап

• Обычно проводится простая гистерэктомия или даже конусная биопсия в некоторых случаях.
• Коническая биопсия для тех, кто хочет сохранить фертильность
• В случаях, когда используется конусная биопсия, необходимо иссечь всю пораженную область с разумным (4-5 мм) краем. Гистология должна подтвердить, что края удаленной области не являются злокачественными или имеют CIN — , они должны быть полностью нормальной тканью.
• Поражения глубиной> 5 мм следует рассматривать как стадию Ib

Ступень

• Тотальная гистерэктомия — обычно с удалением лимфатических узлов и яичников. Риск распространения на яичники низкий (<1% для плоскоклеточного рака и 5-10% для энокарциномы)
• Радиотерапия — подходит для женщин, не пригодных для операции. Обычно для лечения как первичной опухоли, так и лимфатических узлов используется комбинация вагинального и внешнего облучения.
  • При испытаниях оба метода одинаково эффективны
• Адъювантная химиотерапия — обычно предлагается тем, у кого есть лимфатические узлы

II-IV этапы

• Обычно химиолучевой терапии, и без хирургического вмешательства. Распространение заболевания, связанное с этими стадиями, не подходит для лечения хирургическим путем, и наилучшие шансы на излечение — это химиолучевая терапия.

Вакцинация против ВПЧ

В 2008 году Национальная служба здравоохранения (NHS) ввела программу вакцинации против двух штаммов ВПЧ, связанных с подавляющим большинством случаев ЦИН и рака шейки матки (16 + 18).

• > 99% эффективно предотвращает инфицирование ВПЧ 16 и 18
• Более эффективен, если назначен до возраста половой жизни
• Обеспечивает защиту не менее 6 лет — исследований еще недостаточно, чтобы точно доказать, как долго сохраняется иммунитет.
• Типы 16 и 18 вызывают> 70% случаев рака шейки матки

Кто имеет право?

• Всем девочкам 12-13 лет предлагается вакцина
• Девочки в возрасте до 18 лет, не прошедшие вакцинацию, также имеют право на участие по запросу
• Людям с ослабленным иммунитетом также можно рекомендовать вакцину, однако в состоянии с ослабленным иммунитетом иммунитет может не развиться в ответ на вакцину.

Режим

3 дозы, введенные в руку или бедро. Используемая вакцина — Cervarix — , которая обеспечивает защиту от ВПЧ типов 16 и 18. Конкурирующая марка вакцины также обеспечивает защиту от ВПЧ 8 и 11, которые являются частыми причинами остроконечных кондилом.

• 1 ^st доза
• 2 ^{и доза} — через 2 месяца
• 3 ^rd доза через 6 месяцев

Противопоказания

• Не следует назначать лицам, ранее имевшим аллергию на вакцину против ВПЧ.
• Безопасен для людей с аллергией на яйца, орехи и дрожжи

Побочные эффекты

Около 10% испытывают побочные эффекты

• Болезненность в месте укола
• Миалгия
• Головная боль
• Усталость
• Головокружение
• Крапивница (редко)

После вакцины

• Женщины по-прежнему должны посещать скрининг мазка в обычном порядке

Список литературы

Подробнее о наших источниках

,

Минутку …

Включите файлы cookie и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер в ближайшее время перенаправит вас на запрошенный контент.

Подождите до 5 секунд…

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) »

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [ ] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) — []))

+ (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [ ] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — [] (! + [] — (!! [])) +) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ !! [] + []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ( (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ])) / + ((+ [] + (!! [!]) — [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [ ] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [ ] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! [] ) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (! ! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [ ])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + [ ]) + (+ !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ]) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [ ] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) — [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] ) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! ! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [ ] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (! ! []) — [] + []) + (+ !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] )) / + ((+ [] + (!! [!]) — [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — (! + [] + (!! []) (! + [] + (!! []) []) + + !! []) + + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []) (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []))

.