Содержание

Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение | Ющук Н.Д., Кулагина М.Т.

В статье рассматриваются морфологические, культуральные и токсические свойства возбудителя дифтерии - Corynebacterium diphtheriae. Приводятся данные об эпидемиологии и патогенезе дифтерии. Подробно описаны различные формы дифтерии, выделяемые в зависимости от локализации и распространенности патологического процесса и выраженности токсических и геморрагических проявлений; детально рассмотрены осложнения этого заболевания; содержатся рекомендации по дифференциальной диагностике, лечению больных дифтерией и бактерионосителей.

The paper outlines the morphological, cultural, and toxic properties of the diphtheria carrier Corynebacterium diphtheriae. Diphtheria epidemiological and pathogenetic findings are presented. Various types of diphtheria which are identified by their location and dissemination of a pathological process and the magnitude of toxic and hemorrhagic manifestation, as well as complications of this disease are described in details. The paper gives recommendations on the differential diagnosis, treatment of patients with diphtheria and bacterial carriers.

Н.Д. Ющук, М.Т. Кулагина.

Кафедра инфекционных болезней ММСИ им. Н.А. Семашко, МоскваN.D. Yushchuk, M..T. Kulagina.Dept. of infections diseases, N. Semaschko Moscow Medical Institute.

Дифтерия - острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующаяся местным фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов.

Этиология

Возбудитель дифтерии Corynebacterium diphtheriae был обнаружен Клебсом в 1883 г. в срезах дифтерийных пленок, а в 1884 г. Леффлер выделил его в чистой культуре. Согласно современной классификации бактерий, род Corynebacterium объединяет несколько видов, вызывающих заболевание у людей. Вид С. diphtheriaе неоднороден по культуральным, морфологическим и ферментативным свойствам, в связи с чем выделяют три биовара: gravis, mitis и intermedius. Свое название биовары получили благодаря предполагавшейся связи с тяжестью клинического течения. Тип gravis (короткие полиморфные палочки, ферментируют крахмал) выделяли преимущественно при тяжелых и осложненных формах дифтерии, сопровождавшихся высокой летальностью. Тип mitis (длинные искривленные полиморфные палочки, не ферментируют крахмал) преобладал при легко протекавших формах, а intermedius занимал промежуточное положение. Такая зависимость была подтверждена в период настоящей эпидемии дифтерии в России. Дифтерийные палочки - прямые или слегка изогнутые, длиной 1 - 8 мкм, шириной 0,3 - 0,8 мкм, полиморфные. Под микроскопом видно, что лучше они окрашиваются по полюсам, где заметно наличие гранул (включений). В мазках коринебактерии располагаются под углом, принимая вид "растопыренных пальцев".

Оптимальная температура роста для С. diphtheriae 37,0 °С.
Возбудители дифтерии хорошо культивируются на средах, содержащих белок. На них неблагоприятно действуют прямые солнечные лучи, высокие температуры. При кипячении они погибают через 1 мин, губительно на них действуют дезинфицирующие средства (хлорная известь, 1% раствор хлорамина, лизол и др.). В высушенном состоянии сохраняются до 1 мес.
Основным фактором патогенности коринебактерий является экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют коринебактерии, не продуцирующие экзотоксин (нетоксигенные штаммы), которые не вызывают заболевания.
Дифтерийный токсин был открыт в 1888 г. Молекулярный состав токсина был расшифрован в 60 - 70-х годах нашего века. Дифтерийный токсин представляет собой белок с мол. массой 62 - 63 кД. При мягком гидролизе распадается на два фрагмента - А и В. По антигенному составу фрагмент А неоднороден. При введении его животным он не обладал токсичностью, а в культуре ткани - цитотоксичностью. В-фрагмент представляет собой термостабильный белок, определяющий токсический эффект. Анализ, проведенный с помощью моноклональных антител к фрагментам А и В токсина, показал, что у людей 80% антител образуется к фрагменту А и только 20% - к фрагменту В. Кроме токсина палочка имеет ряд антигенов клеточной стенки. Основные из них - полисахариды, пептилополисахариды, белки и липиды. Поверхностные антигены клеточной стенки провоцируют типоспецифический антительный ответ, а глубинные - видоспецифический. В поверхностных слоях клеточной стенки возбудителя обнаружен корд-фактор, который способствует адгезии коринебактерий. Наличие антитоксических антител в сыворотке крови переболевших дифтерией было установлено в конце прошлого века.

Эпидемиология

Дифтерия - антропозная болезнь. Источником инфекции является больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов коринебактерий. От больных с тяжелыми формами болезни возбудитель выделяется в большем количестве, чем от людей, перенесших заболевание легко. Однако в эпидемиологическом отношении более опасны больные с легкими и стертыми формами дифтерии, если истинная природа болезни не распознана и больных своевременно не изолируют. В распространении заболевания особая роль принадлежит бактерионосителям, хотя они выделяют возбудителя количественно значительно менее интенсивно, чем больные с манифестными формами. Наиболее опасны бактерионосители, выделяющие микробы длительное время (до 1 мес и более), что чаще наблюдается у пациентов с сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей и ротоглотки.

Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (при разговоре, чихании, кашле).
Основной путь передачи возбудителя - воздушно-капельный, а также контактно-бытовой - через посуду, полотенце, игрушки и т. д. Известны "молочные" вспышки дифтерии, связанные с заражением через инфицированные молочные продукты.
Возбудитель дифтерии устойчив во внешней среде. В дифтеритической пленке он сохраняется в течение 3 - 5 мес, в пыли - до 2 мес, на продуктах питания - до 12 - 18 дней, в капельках слюны, остающихся на стенках стакана, на ручках дверей, на детских игрушках дифтерийные бактерии могут сохраняться 15 дней. Выживаемость коринебактерий на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5,5 мес, и все это время сохраняются патогенные свойства возбудителя.
Индекс контагиозности при дифтерии составляет 15 - 20%, т.е. при циркуляции возбудителя среди неиммунизированного населения дифтерией заболевают 15 - 20%. Наиболее частый исход инфицирования - бактерионосительство. В период эпидемии гриппа циркуляция токсигенных коринебактерий возрастает в 7 - 15 раз.
На заболеваемость дифтерией влияет целый ряд факторов, в том числе состояние естественного и искусственного, т.е. прививочного, иммунитета. Инфекция побеждена, если вакцинацией охвачено 70% детей до 2 лет и 70% взрослых. Определенное место занимают и социально-экологические факторы.

Патогенез

Входными воротами обычно являются слизистые оболочки ротоглотки (микробы используют слизь как среду обитания), носа, гортани, реже глаз, половых органов, кожного покрова. Возбудитель фиксируется в месте внедрения, там же размножается, выделяя экзотоксин. В процессе жизнедеятельности коринебактерии продуцируют и другие биологически активные вещества: гиалуронидазу, нейраминидазу - некротизирующий и диффузионный факторы.

Патологические изменения в организме больного - интоксикация, местный воспалительный процесс, ранние и поздние осложнения - обусловлены повреждающим действием токсина, которое заключается в блокировании синтеза белка клеткой. Под действием токсина повышается проницаемость мембран. В этом ему оказывает содействие другая бактериальная флора, имеющаяся в ротоглотке. Следствием местного воздействия токсина является коагуляционный поверхностный некроз эпителия, в результате чего усиливается проникновение токсических субстанций. Происходит паралитическое расширение сосудов с резким повышением проницаемости их стенок и пропотеванием экссудата, богатого фибриногеном. В остром периоде болезни в результате воспалительного процесса повышается концентрация фибриногена в крови. Фибриноген под влиянием тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани, свертывается и превращается в фибрин. Так образуется фибринозная пленка, являющаяся наиболее характерным признаком дифтерии. Те участки покровных тканей, которые имеют многослойный эпителий (ротоглотка), покрываются трудноснимающейся пленкой. На однослойном эпителии (трахея, гортань) пленки отторгаются легко. В процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы, они увеличиваются вследствие резкого полнокровия, отека и пролиферации клеточных, преимущественно ретикулоэндотелиальных, элементов. В непосредственной близости от пораженных лимфатических узлов возникает отек подкожной клетчатки шеи. Этот отек обусловлен серозным воспалением с многочисленными клеточными инфильтратами, а общетоксическое действие - токсином, поступающим в кровь. Бактериемия наблюдается крайне редко и не играет роли в патогенезе. Большое значение в патогенезе токсических и гипертоксических форм имеет предварительная сенсибилизация организма в результате заболеваний, перенесенных незадолго до дифтерии. Фиксация токсина в тканях приводит к характерным поражениям нервной и сердечно-сосудистой систем. В миокарде рано возникает паренхиматозное перерождение мышечных волокон вплоть до полного миолиза и глыбчатого распада. Характерно жировое перерождение с последующей деструкцией миофибрилл и формированием диффузного склероза. Изменения в периферической нервной системе протекают по типу паренхиматозного неврита с преимущественным поражением миелиновой и шванновской оболочек без существенной заинтересованности осевого цилиндра.
На тяжесть течения дифтерии и исход болезни существенно влияют уровень антитоксического иммунитета у больного, степень токсигенности штамма коринебактерий и доза возбудителя.

Клиническое течение

В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, трахеи, бронхов, глаза, уха, половых органов, кожи. В отдельных случаях имеет место одновременное поражение различных органов - комбинированная дифтерия. Наиболее часто дифтерийный процесс локализуется в ротоглотке. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации.

Критериями тяжести процесса являются выраженность симптомов поражения ротоглотки и величина отека региональной кожной клетчатки. Чем тяжелее заболевание, тем раньше появляются его характерные симптомы и тем значительнее они выражены. Очевидно, что критерии, по которым определяется степень тяжести болезни, субъективны, условны и зависят от срока появления и выраженности симптоматики и от опыта врача.
По существующей классификации дифтерии ротоглотки выделяют следующие формы: локализованную, распространенную, субтоксическую, токсическую I, II, III степени тяжести и гипертоксическую.
Локализованная дифтерия ротоглотки - наиболее частая форма. Она особенно трудна для диагностики, поскольку ее клиническая картина сходна с таковой при тонзиллитах другой этиологии. Трудность диагностики усугубляется присутствием кокковой гноевидной флоры.
Заболевание начинается остро с озноба или познабливания, повышения температуры тела, чаще не выше 38 °С, хотя на 2-й день болезни может быть более высокая температура. В это же время появляются и другие признаки интоксикации: головная боль, выраженная слабость, может быть обморочное состояние. С первых часов болезни появляется умеренная боль в горле при глотании, которая нарастает в течение суток. Подчелюстные лимфатические узлы при пальпации слегка болезненны, иногда умеренно увеличены. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры практически исчезают все явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании. В зависимости от характера фибринозного налета в пределах небных миндалин дифтерия ротоглотки подразделяется на островчатый, пленчатый, тонзиллярный варианты. Ряд клиницистов выделяют катаральную форму дифтерии, при ней налеты на миндалинах отсутствуют. Слизистая оболочка ротоглотки при локализованной форме дифтерии умеренно гиперемирована, как правило, гиперемированная область имеет вид узкого ободка, окаймляющего пленку. Слизистая оболочка миндалин отечна, рельеф сглажен. Пленка располагается преимущественно на выпуклой поверхности миндалин, плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями ("плюс"-ткань), одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимается шпателем. При островчатом варианте пленка имеет вид сидящих островков с неправильными очертаниями; при пленчатом пленка покрывает значительную часть миндалин, а при тонзиллярном окутывает всю миндалину. Пленка на миндалинах без лечения сохраняется 6 - 7 дней.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки отличается от локализованной лишь распространенностью дифтеритической пленки, которая с миндалин распространяется, не прерываясь, на слизистую оболочку дужек, язычка. При этом отек слизистой оболочки ротоглотки умеренный. Тонзиллярные лимфатические узлы слегка увеличены и мало болезненны при пальпации. Отека подкожной клетчатки шеи нет.
Распространенная форма дифтерии ротоглотки у взрослых встречается нечасто (не более чем в 5% случаев).
Легкие и среднетяжелые формы дифтерии ротоглотки, к которым относятся локализованная и распространенная, характеризуются также выраженной бледностью кожного покрова, тахикардией, склонностью к гипотонии.
Токсическая дифтерия ротоглотки вслед за локализованной развивается редко, чаще заболевание с самого начала протекает в токсической форме.
Для успешного лечения токсической дифтерии непременным условием являеся ранняя диагностика (в идеале - 1-е сутки заболевания).
Токсическая дифтерия начинается остро, бурно. С первых часов заболевания выражены симптомы интоксикации. Температура сразу повышается до 39-40°С, нередко отмечаются озноб, повторная рвота, выраженная слабость, вялость, вплоть до адинамии. Иногда может быть боль в животе.
С первых часов болезни больные жалуются на сильную боль в горле при глотании, боль в области шеи, определяется болезненность при открывании рта (болевой тризм).
Тонзиллярные лимфатические узлы значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них появляется отек подкожной клетчатки. Отек мягкий, тестоватый, безболезненный, далее в зависимости от тяжести течения болезни отек распространяется на шею, иногда спускаясь на грудную клетку до мечевидного отростка; может подниматься за уши и на область щек.
Кожный покров над отечными тканями обычно не изменен. При геморрагической форме отек клетчатки более плотный, кожа над ним может быть розоватой окраски. Изо рта исходит приторно-сладковатый запах.
При токсической дифтерии рано появляется отек слизистой оболочки ротоглотки, выраженность которого коррелирует с тяжестью течения дифтерии. Гиперемия слизистой оболочки чаще застойная, но вначале может быть яркой. Пленка в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо.
Чем тяжелее заболевание, тем больше ярких симптомов появляется уже в первые часы болезни.
При субтоксической дифтерии ротоглотки интоксикация выражена умеренно, налеты чаще располагаются на миндалинах, отек подкожной шейной клетчатки незначительный и локализуется преимущественно в области подчелюстных лимфатических узлов. Иногда при субтоксической форме отек подкожной клетчатки вокруг лимфатических узлов не выражен, но определяется значительный отек слизистой оболочки ротоглотки с распространением дифтеритической пленки с миндалин на дужки и язычок.
При токсической дифтерии I степени тяжести на фоне выраженной интоксикации, отека слизистой оболочки ротоглотки, наличия плотного распространенного налета отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х - началу 2-х суток распространяется до середины шеи, при II степени - до ключицы и при III степени - ниже ключицы.
Наиболее тяжелыми (злокачественными) формами токсической дифтерии являются гипертоксическая и геморрагическая.
Гипертоксическая дифтерия протекает молниеносно. Начинается бурно, с высокой температурой, повторной рвотой, бредом, судорогами. Быстро развиваются гемодинамические расстройства, инфекционно-токсический шок.
Геморрагическая форма развивается медленнее и характеризуется присоединением к клинической картине токсической дифтерии III степени тяжести геморрагических явлений. Налеты пропитываются кровью, появляются кровоизлияния в различных местах, могут быть кровотечения. Значительно снижается число тромбоцитов, нарушаются деформабельность и архитектоника эритроцитов.
Дифтерия дыхательных путей. Следующая по частоте локализация дифтеритического воспаления - дыхательные пути и особенно гортань. Дифтерийное поражение гортани и ниже лежащих дыхательных путей известно под названием "истинный круп". В зависимости от распространения процесса различают локализованный круп (дифтерия гортани), распространенный (дифтерия гортани и трахеи) и нисходящий (гортань, трахея, бронхи). Чаще дифтерийный круп протекает в комбинации с дифтерией ротоглотки, но может быть изолированным. У взрослых в силу анатомических особенностей дифтерия гортани диагностируется трудно, типичные симптомы появляются поздно. Иногда единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, даже при нисходящем крупе. О дыхательной недостаточности могут свидетельствовать бледность кожи, тахикардия, затрудненное дыхание, вынужденное положение, участие в дыхании крыльев носа, беспокойство больного, возбуждение.
У взрослых дифтерийный круп распознается чаще всего при стенозе гортани в асфиксическом периоде.
Дифтерия носа как самостоятельная форма болезни у взрослых встречается редко. Локализованная дифтерия носа (процесс в полости носа) протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой формах.
Распространенная (налеты, распространяющиеся на придаточные пазухи) и особенно токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются выраженными симптомами интоксикации.
У иммунонекомпетентных взрослых возможно развитие дифтерии глаз, как правило, в комбинации с дифтерией ротоглотка или носа. Различают локализованную форму дифтерии глаз, которая клинически выражается катаральным конъюктивитом, распространенную, для которой характерно развитие кератоконъюктивита, и токсическую, проявляющуюся панофтальмитом с выраженным отеком век и периорбитальным отеком.
К редким локализациям дифтерии относится поражение кожи. Дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки (раны, ожоги, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфатических узлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, панариций, флегмона).
Осложнения дифтерии могут быть специфическими, т. е. обусловленными воздействием дифтерийного экзотоксина (инфекционно-токсический шок, токсическое поражение миокарда, полиневропатия, токсическое поражение печени), и неспецифическими, развивающимися вследствие присоединения вторичной бактериальной флоры (пневмония, перитонзиллярный абсцесс).
Инфекционно-токсический шок развивается на 2-е сутки от начала болезни при гипертоксической форме и на 3 - 4-е сутки при токсической дифтерии III степени тяжести. Летальный исход наступает от последствий прогрессирующего шока и ДВС-синдрома, более выраженных в одном из шоковых органов: при явлениях отека и набухания головного мозга, острой недостаточности надпочечников, почек, отека легких. Самым частым осложнением тяжелых форм дифтерии является токсическое поражение сердца, традиционно определяемое как миокардит.
Дифтерийный токсин обусловливает специфическое нарушение метаболизма миокарда, сопровождающееся воспалением. В результате снижается сократительная способность миокарда, нарушаются проводимость и возбудимость. Указанные изменения наиболее рано выявляются с помощью эхокардиографии и определения уровня кардиоспецифических ферментов (аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы, ГБД).
Патологические изменения на ЭКГ нередко предшествуют клиническим проявлениям. ЭКГ-изменения свидетельствуют о тяжелом диффузном и очаговом поражении миокарда и проводниковой системы сердца. Повышение активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, трансаминаз коррелирует с глубиной поражения сердечной мышцы. Клинически это проявляется прогрессирующей слабостью, адинамией, резкой бледностью, тахикардией. Быстро расширяются границы сердца, тоны становятся глухими. В тяжелых случаях появляется нарушение ритма: тахиаритмия, брадиаритмия, ритм галопа, мерцательная аритмия и т. д. Быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, что является в ряде случаев причиной летального исхода. У части больных развивается клиническая картина кардиогенного шока - резкое снижение артериального давления (АД), олигурия, нарушение периферической гемодинамики.
Наличие указанной триады является прогностически неблагоприятным признаком. Чем раньше развивается миокардит, тем тяжелее его течение и тем выше риск летального исхода. При благоприятном исходе длительность тяжелого миокардита составляет от 4 до 6 мес.
Миокардиты легкой и средней степени тяжести развиваются у больных как токсической дифтерией, так и распространенной и локализованной дифтерией ротоглотки в нелеченых случаях на 2 - 3-й неделе болезни; длительность их составляет от 1 - 2 до 1,5 - 3 мес.
Частое осложнение токсической дифтерии - токсический нефроз. Он выявляется в остром периоде болезни (по результатам анализа мочи). Обнаруживаются альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, увеличение относительной плотности мочи. Как правило, АД не повышается, отеков не бывает. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Иногда развивается острый пиелонефрит, но чаще явления нефроза исчезают самостоятельно через 2 - 3 нед, а нередко и раньше.
Полирадикулоневропатия - осложнение, которое появляется позже других. Однако при легких формах болезни и как первая фаза при тяжелых может развиться монопарез черепных нервов. Легкие парезы у больных локализованной или распространенной дифтерией выявляются не ранее 2-й недели (чаще позже) от начала болезни и продолжаются 2 -3 нед. Монопарез у больных токсической дифтерией возникает раньше, на 2-й неделе, и обычно представляет собой первую фазу распространенной невропатии.
Дифтерийная невропатия - результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Она характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. В тяжелых случаях возможно развитие летального исхода вследствие паралича межреберной мускулатуры и диафрагмы.
Прогноз болезни значительно ухудшается в случае присоединения пневмонии.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики дифтерии без указания формы может быть причиной грубых диагностических ошибок. Локализованную дифтерию ротоглотки дифференцируют с ангинами кокковой и вирусно-бактериальной этиологии. Распространенную дифтерию ротоглотки следует дифференцировать, помимо ангин, со стоматитом, ожогом, токсическую форму - с перитонзиллярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, заболеванием крови, эпидемическим паротитом.

Диагностика

Предварительный диагноз основывается, главным образом, на клинических данных и определяет решение вопросов о госпитализации и изоляции больного, необходимости лечения противодифтерийной сывороткой (ПДС) или возможности наблюдения за больным без серотерапии. Диагноз подтверждается бактериологическим исследованием мазков, взятых из участка поражения. В типичных случаях отсутствие бактериологического подтверждения не является основанием для отмены клинического диагноза дифтерии. При атипичном течении болезни, редких локализациях процесса бактериологическое подтверждение диагноза обязательно. Выявленные в эпидемических очагах больные ангиной вне зависимости от результатов бактериологического исследования расцениваются как больные дифтерией, если нет возможности доказать иную этиологию.

Лечение

Все больные дифтерией или с подозрением на нее, а также носители токсигенных коринебактерий подлежат госпитализации. Главным в лечении всех форм дифтерии, кроме бактерионосительства, является нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС. При подозрении на локализованную дифтерию можно отсрочить введение ПДС до уточнения диагноза при условии наблюдения за больным в стационаре. Если же высказывается предположение о токсической дифтерии, введение ПДС должно быть начато безотлагательно. Доза ПДС определяется тяжестью болезни. Введение ее осуществляется внутримышечно (в/м) или внутривенно (в/в). В/в введение (30 - 50% разовой дозы) рекомендуется при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.

В 1995 г. Минздрав РФ рекомендовал следующие дозы ПДС (в тыс. МЕ):

локализованная дифтерия ротоглотки, носа,
половых органов, глаз, кожи 15 - 30 в/м
распространенная дифтерия ротоглотки 30 - 40 в/мсубтоксическая дифтерия 50 - 60 в/м
токсическая дифтерия I степени тяжести 60 - 80 в/м
II ' ' 80 - 100 в/в или в/м
III ' ' 100 - 120 в/в или в/м
гипертоксическая 120 - 150 в/в или в/м
круп локализованный 15 - 20 в/м
круп распространенный и нисходящий 30 - 40 в/м

Следует отметить, что ВОЗ рекомендует вводить ПДС в дозе, не превышающей 60 000 МЕ при самых тяжелых формах дифтерии (минимальная доза при легкой форме 5000 - 10 000 МЕ).
Однократное введение сыворотки в указанных дозах гарантирует защитный уровень антитоксических антител в течение длительного времени.
При локализованной и распространенной формах дифтерии кроме ПДС показаны десенсибилизирующая терапия, а также аскорбиновая кислота в течение 3 - 5 дней. Рекомендовано полоскание ротоглотки дезинфицирующим раствором.
Назначение антибактериальных средств не оказывает существенного влияния на течение болезни. При токсической дифтерии одновременно с введением ПДС назначают антибиотики в течение 5 - 7 дней, оказывающие антибактериальное действие на сопутствующую микрофлору, утяжеляющую течение болезни. С целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту, кортикостероиды (преднизолон) из расчета 2,5 - 5 мг на 1 кг массы тела в сутки парентерально до восстановления глотания, а затем внутрь по 30 - 40 мг с последующим снижением дозы в течение 7 - 10 дней. При токсической форме положительный эффект в плане детоксикации дает плазмаферез с эксфузией плазмы от 60 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой. Перспективным методом патогенетической терапии является лазертерапия.
Лечение осложнений дифтерии предусматривает назначение соответствующейие патогенической терапии.

Лечение бактерионосителей. Особое значение имеет выявление и лечение хронической пат патогенетической терапии.
Леченологии ЛОР-органов. При повторном выделении коринебактерий назначают антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, тетрациклин, рифампицин) в средних терапевтических дозах (курс 5 - 7 дней). Целесообразно орошение ротоглотки октенисептом. При упорном носительстве применяют вакцину кодивак, созданную в НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского. Взрослым вакцина вводится подкожно в область лопатки: в I-й день - 2 дозы (6 мг), на 2 - 3-й день - 1 доза (3 мг), на 10-й день - 1 доза (3 мг). Диспансеризация переболевших осуществляется в поликлинике участковым врачом совместно с инфекционистом.

Дифтерия и её виды :: Herbalist.ru - Фитотерапия

Общие сведения

Дифтерия представляет острое инфекционное заболевание, которое вызвано палочкой Леффлера, получившей свое название по имени открывшего ее ученого. Следует отметить, что дифтерийная палочка отличается достаточно высокой устойчивостью к внешней среде и хорошей переносимостью процесса высушивания. Так, на постельном белье, на носовых платках и детских игрушках, на одежде и продуктах питания микробы сберегаются на протяжении продолжительного времени, погибая лишь при кипячении либо под воздействием дезинфицирующих растворов.
 
Возбудителем дифтерии является грамположительная палочковидная бактерия под названием Corynebacterium diphtheriae. Данные бактерии обладают булавовидными утолщениями на концах. Бактериями образуется волютин (внутриклеточные включения у различных микроорганизмов), зерна которого находятся на полюсах клетки, а выявляются в процессе окрашивания. Бактерии достаточно прихотливы, растут как на сывороточных, так и на кровяных средах. Главный фактор патогенности, коим является дифтерийный экзотоксин, относится к сильнодействующим бактериальным ядам, уступая только ботулиническому, а также столбнячному токсинам. В свою очередь, нетоксигенные штаммы возбудителя не могут вызывать заболевание.
 
Бактерия имеет способность крепиться к слизистым оболочкам с последующим размножением, что определяется вирулентностью штамма. Как говорилось выше, возбудитель долгое время сохраняется во внешней среде (вплоть до двух месяцев). Под действием 10-процентного раствора перекиси водорода он погибает через три минуты, а при обработке однопроцентным раствором сулемы, 5-процентным раствором фенола и 60-градусным этиловым спиртом вирус уничтожается через одну минуту. При нагревании до 60 градусов бактерия гибнет через десять минут. Инактивирующее действие по отношению к вирусу проявляют ультрафиолетовые излучения, хлорсодержащие препараты, лизол и многие другие дезинфицирующие средства.
 

Эпидемиология

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или же носитель токсигенных штаммов. Наиболее заразны больные дифтерией ротоглотки, особенно если заболевание протекает в стертой и атипичной форме. Больные в стадии выздоровления выделяют возбудитель на протяжении 15 - 20 суток (в ряде случаев этот период равен трем месяцам). Большую опасность представляют носители бактерий, которые выделяют возбудитель из носоглотки. В разных группах частота продолжительного носительства составляет 13 – 30%. Непрерывность эпидемического процесса обеспечена длительным носительством, причем без регистрирования заболевания.
 
Механизм передачи - аэрозольный, тогда как путь - воздушно-капельный. В ряде случаев путями передачи являются грязные руки и бытовые предметы (белье, посуда, различные предметы обихода, мягкие игрушки). Дифтерия кожи, глаз, половых органов образуется вследствие переноса возбудителя именно через загрязненные руки. В истории известны и пищевые вспышки заболевания, спровоцированные размножением возбудителя дифтерии в молоке, а также кондитерских кремах и изделиях.
 
Естественная восприимчивость человека к этому заболеванию достаточно высока и определяется так называемым антитоксическим иммунитетом, то есть невосприимчивостью организма к тем инфекционным болезням, при которых возбудителями продуцируются экзотоксины. Наличие в крови человека специфических антител защищает от болезни, хотя и не препятствует образованию носительства патогенных возбудителей. Надо сказать, что дифтерийные антитоксические антитела, которые передаются через плаценту, защищают новорожденных от болезни в первые полгода жизни. Переболевшие дифтерией либо правильно привитые люди обладают антитоксическим иммунитетом, который является надежным критерием защищенности от данной инфекции.
 
Дифтерия – это заболевание, которое зависит от степени привитости населения. К тому же данную болезнь можно вполне успешно контролировать. На территории Европы программы иммунизации населения начались еще в 40-е годы, вследствие чего заболеваемость дифтерией стремительно упала до единичных случаев. Существенное снижение иммунной прослойки во все времена сопровождает рост заболеваемости этой инфекционной болезнью. Это произошло и во многих странах СНГ в 90-х годах, когда из-за резкого падения коллективного иммунитета был зафиксирован небывалый рост заболеваемости, особенно среди взрослого населения. А в дальнейшем в эпидемический процесс были вовлечены дети, которые не имели антитоксического иммунитета, например, вследствие необоснованных отказов от прививок.
 
Нельзя не сказать и о миграции населения, которая тоже поспособствовала широкому распространению возбудителя. Так называемые периодические, а также осенне-зимние (или внутригодовые) подъемы заболеваемости фиксируются при дефектах, связанных с профилактической вакцинацией. Такое стремительное ухудшение эпидемиологической обстановки сопровождается более тяжелым течением болезни, не говоря уже про увеличение количества летальных исходов.
 
Среди привитого населения дифтерия протекает в легкой форме, не сопровождаясь осложнениями. Занесение инфекции в больничное учреждение возможно в ходе госпитализации больного стертой либо атипичной формой дифтерии.
 

Особенности патогенеза


Дифтерийные микробы, попав в организм, закрепляются в области входных ворот непосредственно на слизистых оболочках глотки, носа, а также верхних дыхательных путей. Иногда микробы «селятся» в области глаз, половых органов, израненной и ожоговой поверхности на коже. Клиническая картина заболевания обусловлена воздействием на организм человека экзотоксина, который состоит из следующих фракций: нейротоксина, истинного токсина, гиалуронидаза и гемолизирующего фактора.

 
Под действием нейротоксина в зоне входных ворот инфекции образуется некроз поверхностного эпителия, наблюдается повышенная проницаемость сосудов, существенно замедляется кровоток, тогда как сосуды приобретают ломкость. Происходит пропотевание жидкой составляющей крови в расположенные рядом ткани. Фибриноген, который содержится в плазме, контактируя с тромбопластином (одним из наиболее важных компонентов системы, отвечающей за свертывание крови), трансформируется в фибрин, выпадающий в качестве фибринозной пленки.
 
Поскольку слизистая оболочка ротоглотки укрыта многослойным плоским эпителием, начинается развитие дифтерийного воспаления. Так, на слизистых оболочках, имеющих однослойный эпителий (гортань, трахея, бронхи), образуется крупозное воспаление, вследствие которого пленка легко отделяется. Именно действием нейротоксина обусловлено существенное снижение болевой чувствительности, а также отечность тканей в области входных ворот, в зоне регионарных лимфатических желез и подкожно-жировой клетчатки шеи.
 
Второй фракцией дифтерийного токсина является истинный токсин, который по своей структуре схож цитохромом В, представляющим собой фермент, принимающий активное участие в процессах клеточного дыхания.
 
Так, попадая в клетки тканей, этот токсин заменяет цитохром В, что приводит к следующим последствиям:

  • блокированию клеточного дыхания,
  • полной гибели клеток,
  • нарушениям функций разных органов: ЦНР, сердечно-сосудистой системы, а также почек и надпочечников.
 
Третья фракция – это аиалуронидаза, разрушающая гиалуроновую кислоту, которая является основой соединительной ткани. Данный процесс сопровождается повышением проницаемости не только сосудов, но и других тканей, усугубляя тем самым развитие отека.
 
Четвертой фракцией токсина является гемолизирующий фактор, провоцирующий клинические проявления заболевания как местным, так и общим воздействием токсина.
 
Сами дифтерийные микробы при этом остаются в области входных ворот. В некоторых случаях фиксируется кратковременная бактериемия, однако ее роль в дифтерийном патогенезе достаточно невелика. Ответной реакцией на действие дифтерийного токсина является выработка антитоксинов. Данная иммунная реакция в сочетании с иными защитными механизмами обеспечивает снижение интоксикации, а также клинических проявлений болезни, приводя к развитию так называемого антитоксического иммунитета, развивающегося после перенесенной дифтерии. При этом иммунитет не всегда способен защитить от возможности вторичного развития заболевания. Антитоксические антитела проявляют защитный эффект лишь в титрах не меньше 1:40.
 
Следует отметить, что инкубационный период заболевания составляет 2 – 10 дней. Учитывая место локализации процесса, различают следующие виды дифтерии: ротоглотки, дыхательных путей, а также комбинированную и редкой локализации. Поговорим подробнее про каждый из этих видов.
 

Дифтерия ротоглотки

Этот вид заболевания встречается наиболее часто (примерно в 85 - 90%) и делится на два типа: островчатую и пленчатую.
 
Островчатая форма имеет следующие симптомы:
  • постепенное начало заболевания,
  • появление небольшой слабости,
  • повышение температуры до 37,5 градусов,
  • тупая головная боль,
  • несущественные болевые ощущения в горле, которые усиливаются во время глотания,
  • умеренное покраснение горла,
  • образование на увеличенных миндалинах единичных либо множественных островков налета.
 
Надо отметить, что сначала островки налета тонкие, «паутинообразные», они достаточно легко снимаются при помощи ватного тампона, при этом не кровоточат. На местах снятого налета снова образуется более плотный налет, который сутки возвышается над слизистой оболочки, тяжело снимаясь медицинским шпателем. Снятие сопровождается кровоточивостью. Налеты расположены в основном на внутренней стороне миндалин. Углочелюстные лимфатические узлы увеличиваются до 1 см, причем их пальпация не приносит сильных болевых ощущений.
 
Пленчатая форма чаще всего бывает первичной (в редких случаях эта форма развивается из островчатой).
 
Симптомы пленчатой формы:
  • повышение температуры до 38,5 градусов,
  • наличие симптомов интоксикации (головная боль, общая слабость, адинамия),
  • появление умеренных болей в горле, усиливающиеся в процессе глотания,
  • обнаружение при фарингоскопии застойной неяркой гиперемии слизистой оболочки,
  • наличие белесоватых налетов, имеющих перламутровый блеск.
 
Начиная с третьего дня болезни, налеты приобретают тусклость и серо-белый окрас. Углочелюстные лимфоузлы увеличиваются вплоть до 2 см, при этом они слабо болезненны при пальпации.
 
Выделяют распространенную, токсическую, субтоксическую и гипертоксическую формы дифтерии ротоглотки.
 
Распространенная форма характеризуется следующими симптомами:
  • резкое повышение температуры до 39 градусов,
  • возникновение слабости,
  • головная боль,
  • вялость,
  • адинамия,
  • иногда рвота,
  • умеренная гиперемия миндалин,
  • отечность,
  • появление налета.
 
Налет по своему характеру схож с налетом при локализованной форме заболевания, однако через несколько дней налет распространяется за границы миндалин, переходя на небные дужки, на язычок и заднюю стенку глотки. В свою очередь, углочелюстные лимфоузлы увеличиваются примерно до 2,5 см, приобретая болезненность.
 
Токсическая форма отличается острым началом заболевания:
  • повышением температуры до 40 градусов,
  • резкой головной болью,
  • слабость,
  • ознобом,
  • адинамией,
  • болью в горле во время глотания.
 
В первые сутки наблюдается отек всех мягких тканей ротоглотки, начинающийся с миндалин и распространяющийся на дужки, язычок, а также мягкое небо. При этом слизистая оболочка отличается умеренным покраснением. Налет в первые часы представляет собой паутинообразную сетку. Налет легко снимается, однако на его месте снова появляются налеты, которые становятся плотными, с трудом отделяющимися и быстро распространяющимися за пределы миндалин. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются вплоть до 4 см, отличаются болезненностью при пальпации. Уже на вторые сутки появляется отек шейной подкожной клетчатки, который имеет консистенцию теста, при этом кожные покровы над отеком сохраняют нормальную окраску.
 
Субтоксическая форма характеризуется односторонней отечностью, образующейся лишь в области углочелюстных лимфатических узлов. При токсической дифтерии первой степени отек может доходить до середины шеи, тогда как при второй степени - до ключицы, а при третьей - ниже ключицы. В редких случаях отек переходит на заднюю область шеи и лицо. Перед образованием отека начинаются боли в зоне шеи. При пальпации отека больной не испытывает болезненных ощущений. В первые дни наблюдается болевой тризм (болезненный спазм жевательной мускулатуры). Зачастую из ротовой полости больных второй и третьей степени дифтерии ощущается приторный сладковатый запах, при этом язык обложен, тогда как на губах появляются трещины.
 
В разгар заболевания наблюдается усиление симптомов интоксикации:
  • посинение губ,
  • учащенный пульс,
  • снижение артериального давления,
  • развитие инфекционно-токсического шока,
  • уменьшение интенсивности болей в горле,
  • нарастание отека тканей,
  • утолщение фибринозных налетов,
  • затрудненное дыхание.
 
Гипертоксическая форма имеет приведенные ниже симптомы:
  • внезапное начало заболевания,
  • повышение температуры до 40 градусов и выше,
  • резкое ухудшение самочувствия,
  • бледность,
  • посинение носогубного треугольника,
  • неоднократная рвота,
  • судороги,
  • критическое падение температуры тела.
 
Следует отметить, что на фоне инфекционно-токсического шока очень быстро прогрессируют все гемодинамические расстройства:
  • появляется бледность и мраморность кожи,
  • конечности становятся холодными,
  • развивается тахикардия.
 
Далее появляется одышка, олигурия (редкое мочеиспускание), признаки геморрагического синдрома. В некоторых случаях налеты пропитываются кровью, при этом наблюдаются кровоточивость непосредственно из мест инъекций, а также петехии и кровоизлияния, в кожу. Смерть наступает в первые три – четыре дня заболевания. Если же больной не умирает от инфекционно-токсического шока, то с пятого дня болезни появляется высокая вероятность развития очень раннего миокардита, который определяет неблагоприятный прогноз.
 

Дифтерия дыхательных путей


 
Существуют такие типы:
  • локализованный круп (или дифтерия гортани),
  • распространенный – тип А (поражение гортани и трахеи),
  • распространенный нисходящий круп – тип В (поражение трахеи, бронхов, бронхиол).

 
Локализованный круп
Характеризуется постепенным развитием главных симптомов, среди которых:
  • осиплость голоса,
  • грубый кашель,
  • стеноз (или сужение физиологического отверстия).
 
Выделяется три фазы течения данного вида дифтерии:
  • катаральный,
  • стенотический,
  • асфиксический.
 
Так, катаральный период (длится порядка двух суток) отличается постепенным началом:
  • повышением температуры тела до 37 – 37,5 градусов,
  • небольшой осиплостью голоса, прогрессирующей и сохраняющейся вплоть до выздоровления,
  • наличием грубого, лающего кашля.
 
Далее наступает стенотический период, сопровождающийся следующей симптоматикой:
  • снижение звучности лающего кашля и голоса в целом,
  • возможность полной афонии (шепотной речи),
  • затрудненное дыхание,
  • приступы спазматического кашля,
  • шумное дыхание шумное: так, удлиненный и свистящий вдох можно услышать на расстоянии.
 
Надо сказать, что податливые составляющие грудной клетки (речь идет про над- и подключичные, яремную, надгрудинную и подложечную ямки, а также межреберные промежутки) очень резко втягиваются во время вдоха, при этом вспомогательные дыхательные мышцы заметно напрягаются, участвуя в акте дыхания. Такие приступы затрудненного дыхания могут длиться от нескольких минут и вплоть до получаса. Их окончание сопровождается посинением и бледностью носогубного треугольника, появлением сильного потоотделения, в ряде случаев фиксируется выпадение пульсовой волны при вдохе.
 
Говоря про асфиксический период, необходимо отметить, что существует 4 стадии стеноза гортани:
 
1. Первая стадия – компенсированная. Характеризуется тем, что вдох удлиняется, тогда как пауза между вдохом и, соответственно, выдохом укорачивается. Кроме того, увеличивается частотность дыхания.
 
2. Вторая стадия – субкомпенсированная. Во время нее наблюдаются глубокие дыхательные экскурсии, в которых участвует вспомогательная мускулатура.
 
3. Третья стадия – некомпенсированная – имеет следующую симптоматику:
  • выраженная инспираторная одышка,
  • продолжительный звучный вдох,
  • вынужденная сидячая поза больного с хорошо запрокинутой головой,
  • напряжение всех вспомогательных мышц,
  • втягивание всех податливых составляющих грудной клетки,
  • холодный пот,
  • посинение губ,
  • тахикардия,
  • появление чувства страха.
 
4. Четвертая стадия – это развитие асфиксического состояния:
  • возбуждение сменяется полной апатией,
  • сонливость,
  • посинение сменяется резкой бледностью,
  • расширенность зрачков,
  • появление судорог,
  • резкое снижение АД,
  • аритмия.
 
При несвоевременном оказании помощи больному наступает смерть.
 
Распространенный вид (или тип А)
Особенность данного вида заболевания у взрослых – это стертость клинической картины. Все классические вышеописанные симптомы могут отсутствовать. При этом единственный признак поражения гортани – это осиплость голоса.
 
Про развитие дыхательной, а также сердечно-сосудистой недостаточности свидетельствуют следующие характеристики:
  • бледность кожи,
  • посинение носогубного треугольника,
  • существенное ослабление дыхания,
  • тахикардия,
  • экстрасистолия.
 
Данные симптомы являются поводом для немедленной экстренной госпитализации больного реанимационной бригадой.
 
Хотелось бы обратить внимание на тот немаловажный факт, что осмотр ротоглотки не помогает при этом вид дифтерии выявить признаки, типичные для этого заболевания. Можно зафиксировать только умеренную гиперемию и отечность слизистых оболочек. Лишь с помощью ларингоскопии можно увидеть островчатые либо сплошные налеты, расположенные на надгортанных, черпаловидных хрящах, а также голосовых связках. Важно то, что голосовая щель сужена, тогда как края ее отличаются малоподвижностью. Кроме того, черпаловидные хрящи характеризуются неподвижностью (они сближены между собой). Такого рода ларингоскопическая картина свидетельствует о стенотической стадии крупа. По этой причине врач исключительно на основании имеющихся клинических признаков должен предположить развитие дифтерии, установить ее вид, период, стадию стеноза, после чего оказать соответствующую помощь.
 
Распространенный нисходящий круп (или тип В)
Дифтерия трахеи и бронхов возникает в случае, когда пленки расходятся по всему дыхательному аппарату, вплоть до самых мелких разветвлений бронхиального дерева. Данная форма отличается крайне тяжелым течением, при этом явления стеноза несколько стушевываются, выпуская на первый план такие симптомы как одышка, бледность, тахикардия и снижение АД.
 
При данном виде заболевания быстро присоединяется пневмония, которая вызвана вторичной бактериальной флорой. К сожалению, оперативное вмешательство эффекта практически не дает. Смерть больного наступает либо от дыхательной недостаточности, либо от сердечно-сосудистой. Если ранее полагалось, что этот вид дифтерии встречается в основном у детей в раннем возрасте, то сегодня она является достаточно распространенной причиной смерти взрослых, обладающих иммунодефицитными состояниями, спровоцированными хроническим алкоголизмом, недостаточностью питания, тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
 
Дифтерия носа у основного большинства больных проходит в качестве локализованной формы – катаральной или пленчатой. Особенно сложно диагностировать катаральную форму. Дело в том, что на фоне довольно удовлетворительного состояния больного появляется затрудненное носовое дыхание, сопровождающееся слизистыми либо слизисто-гнойными выделениями. Кожа вокруг носовых ходов краснеет, становится отечной, появляются мокнущие корочки. У маленьких детей нарушение носового дыхания приводит к затруднению сосания. Малыш отказывается принимать пищу, теряет вес, плохо спит, он раздражителен капризен.
 
При пленчатой форме в области носовой перегородки (а именно на нижних носовых раковинах) наблюдается разрыхленность и кровоточивость слизистой оболочки, не говоря уже про фибринозные пленчатые налеты.
 
Надо сказать, что распространенная форма поражения носа наблюдается очень редко, регистрируясь у сильно ослабленных детей и взрослого населения, когда воспалительный процесс переходит непосредственно на слизистую придаточных носовых полостей, а также на область среднего уха. Про это косвенно свидетельствует отечность век, спинки носа, выделений из уха.
 
Этот вид заболевания редко сопровождается интоксикацией, а потому имеет благоприятное течение. Но для нее характерно длительное и затяжное течение, сопровождающееся хроническими ринитами, купирующимися на фоне нормальной серотерапии.
 
Нельзя не сказать о комбинированной дифтерии, которая отличается большей выраженностью всех без исключения симптомов интоксикации организма, нежели каждая из тех форм, которые в нее входят.
 

Редкие формы

Поговорим о редких формах этого заболевания.
 
И начнем с дифтерии глаз, которая может протекать как в крупозной, так и в дифтеритической формах.
 
Симптоматика крупозной формы:
  • резкий отек век,
  • сильное гнойное отделяемое,
  • отечность конъюнктивы век,
  • гиперемия век,
  • наличие трудно удаляемого серовато-желтого налета.
 
Симптоматика дифтеритической формы:
  • интоксикация организма,
  • лихорадка,
  • наличие грязно-серых плотно сидящих налетов как на конъюнктиве век, так и на конъюнктиве непосредственно глазного яблока.
 
Последствия данной формы - язвенный кератит, панофтальмит (острейшее гнойное воспаление не только тканей, но и оболочек глазного яблока) и полная потеря зрения.
 
Дифтерия наружных половых женских органов – явление крайне редкое, а встречается оно чаще всего у девочек.
 
Для этой формы типичны следующие признаки:
  • припухлость,
  • краснота,
  • язвы, которые покрыты грязно-зеленоватым налетом,
  • обильные гнойные влагалищные выделения.
 
Дифтерию раны предполагают в том случае, когда в зоне раневой поверхности появляются грязновато-серые либо зеленоватые, плотные и достаточно трудно снимаемые налеты. Так, из раны выходит серозно-кровянистое отделяемое. Следует отметить, что данная форма может протекать даже без фибринозного экссудата, однако в таком случае отмечается очень плохое заживление. Эта форма заболевания встречается и у новорожденных в качестве поражения пупка, вокруг которого появляется гиперемия и отек. Кроме того, грануляции пупочного кольца укрыты серовато-желтым налетом.
 
Симптоматика:
  • повышение температуры,
  • общая интоксикация организма.
 
Эта форма у новорожденных при развитии гангрены, воспалении брюшины и тромбозе вен имеет довольно неблагоприятный прогноз.
 

Особенности клиники у привитых

Согласно клиническим наблюдениям, локализованная форма заболевания у привитых больных по своим первичным симптомам схожа с клинической картиной ангины иной этиологии.
 
Симптоматика:
  • острое развитие заболевания,
  • повышение температуры тела до 39 градусов,
  • сильная головная боль,
  • разбитость,
  • ощущение ломоты в теле,
  • боль в горле, усиливающаяся при глотании.
 
Продолжительность лихорадочного периода составляет порядка трех дней. После снижения температуры существенно уменьшаются симптомы интоксикации, тогда как боль в горле, а также налеты сохраняются до семи дней. Следует отметить, что местные видоизменения в ротоглотке у большей части больных нехарактерны для дифтерии. Так, при островчатой форме наблюдается диффузная гиперемия, при этом налеты расположены в лакунах, представляя собой рыхлую либо вязкую массу, которая легко удаляется с поверхности миндалин. При удалении налета поверхность миндалин не всегда кровоточат.
 
В свою очередь, при пленчатой форме налет находится на поверхности миндалин, а также в лакунах. У трети больных налет имеет фибринозный характер, однако он легко снимается, не растираясь между стеклами либо растираясь частично. Поверхность не всегда кровоточит во время снятия. Отечность миндалин либо отсутствует, либо выражена незначительно. Максимальную плотность налеты приобретают на вторые – третьи сутки заболевания, тогда как исчезают они на седьмой день болезни.
 
Все вышеперечисленные клинические особенности ведут к тому, что правильный диагноз устанавливается лишь после проведения бактериологического исследования, при этом стремительное обратное развитие симптомов дает возможность врачам отказаться от того, чтобы вводить противодифтерийную сыворотку (ПДС), что, несомненно, увеличивает вероятность развития всевозможных осложнений в период выздоровления.

Дифтерия ротоглотки: эпидемиология, классификация, клиническая картина (обзор литературы)

Библиографическое описание:

Карапетян, Д. А. Дифтерия ротоглотки: эпидемиология, классификация, клиническая картина (обзор литературы) / Д. А. Карапетян, А. С. Аванесянц. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 27 (265). — С. 71-72. — URL: https://moluch.ru/archive/265/61476/ (дата обращения: 02.09.2020).



Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекция, причиной которой являются коринобактерии. Характерным признаком дифтерийной инфекции является фибринозный налет на слизистых ротоглотки и общетоксические проявления.

На протяжении нескольких веков болезнь была известна под разными названиями, среди которых: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь», «петля палача», «злокачественная ангина», «круп», «удушающая болезнь».

Этиология. Возбудителем является палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Грам-положительная, неподвижная, способна образовывать споры. В мазке располагается в виде букв V, Y, L. Имеет зерна волютина (Бабеша-Эрнста). К факторам патогенности относится дифтерийный токсин, который относится к одним из самых сильнодействующих бактериальных ядов. Бактерия хорошо устойчива во внешней среде. Установлено, что помимо коринобактерий выделяющих экзотоксин существуют также нетоксигенные штаммы бактерий, которые не имеют эпидемиологического значения и безопасны для человека.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенного штамма. Возбудитель выделяется с последнего для инкубации и до полного выздоровления (на основании лабораторной диагностики). Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляют больные дифтерией носоглотки.

Механизм передачи — аэрогенный. Пути передачи — воздушно-капельный, иногда возможен контактно-бытовой. Восприимчивость людей высокая и достигает 90 %.

Классификация. По локализации выделают следующие формы дифтерии:

  1. Дифтерия ротоглотки:
    1. локализованная форма, которая подразделяется на: катаральную, островчатую и пленчатую
    2. распространенная форма.
    3. субтоксическая, токсическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы.
  2. Дифтерийный круп:
    1. дифтерийный круп гортани (локализованный круп)
    2. дифтерийный круп гортани и трахеи (распространенный круп)
    3. дифтерийный круп гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп)
  3. Дифтерия носа;
  4. Дифтерия половой системы;
  5. Дифтерия глаз;
  6. Дифтерия кожи;
  7. Комбинированные формы дифтерии.

Клиническая картина. Период инкубации варьирует от 2 до 10 дней, обычно составляет 6–7 дней.

Для локализованной формы дифтерии ротоглотки характерным является расположение налетов лишь на миндалинах. Начало как правило острое, проявляется недомоганием, нарушением аппетита и, возможно, интоксикационным синдромом. Температура тела обычно достигает 38°- 39 °С, держится на таком уровне на протяжении нескольких суток и затем нормализуется даже в отсутствии лечения. При объективном осмторе наблюдают регионарный лимфаденит. Увеличенные узлы болезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Выделяют пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки.

Чаще наблюдают пленчатую форму, для которой характерно наличие пленки сероватого цвета, с перламутровым блеском, четкими краями, перекрывающими всю миндалину. Она при этом отечна, гиперемирована и увеличена. Достоверным признаком дифтерии является то, что пленка снимается с трудом, болезненно. Под удаленной пленкой обнаруживается кровоточащая раневая поверхность. Патогномоничным также является образование нового налета на месте снятого в течении короткого промежутка времени. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду, что помогает при дифференциальной диагностике. В более поздние сроки заболевания пленка может становиться рыхлой и легче снимается.

Для островчатой формы характерно наличие плотных, белесоватых островков налета. Интоксикационный синдром выражен слабее. При катаральной форме наблюдается только наличие отечности и гиперемии миндалин. Поэтому эту форму дифтерии можно отнести к атипичным вариантам течения дифтерии. В отсутствии лечения локализованная форма может перейти в распространенную.

Распространенная форма дифтерии ротоглотки наблюдается намного реже локализованной. Характерной особенностью данной формы является то, что при этой форме налет распространяется за пределы миндалин и может достигать даже стенки глотки. Интоксикационный синдром обычно выражен достаточно сильно.

Токсическая форма характеризуется резким повышением температуры до 40°C. Наблюдаются бледность и вялость больных, они жалуются на сильные головные боли и боли в горле. Объективно наблюдается гиперемия и отечность миндалин, язычка, небных дужек. Эти явления наблюдаются раньше, чем налет. В тяжелых случаях миндалины могут быть настолько отечными, что соприкасаются друг с другом. В начале заболевания налеты могут быть тонкими и легко снимающимися, но ко 2–3 неделе они увеличиваются в размерах, выходят за пределы миндалин и становятся более грубыми. На языке налет, губы потрескавшиеся и сухие, со рта может быть сладковатый запах, дыхание затруднено, может быть гнусавый оттенок голоса. Развивается лимфаденит. Узлы болезненны. Далее развивается отек шейной клетчатки, который может быть трех степеней: I степени достигает середины шеи; II степени — распространяется до ключицы; III степени — ниже ключицы.

Субтоксическая форма характеризуется менее выраженным по сравнению с токсической формой интоксикационным синдром. Изменения в глотке выражены в меньшей степени. Отек шейной клетчатки может быть выражен только с 1 стороны.

Гипертоксическая и геморрагическая формы протекают молниеносно. Наблюдается нарушение сознания вплоть до его потери. Летальный исход может наступить на второй или третий день болезни из-за развития ИТШ или асфиксии. Для геморрагической формы характерно, что налеты пропитаны кровью. Кроме того, наблюдают кровоизлияния на коже, кровотечения из органов ЖКТ, носа.

Литература:

  1. Анненкова, И. Д. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / И. Д. Анненкова, И. В. Бабаченко, Е. В. Баракина — СПб.: СпецЛит, 2012. — 623 c.
  2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни: Учебник / Е. П. Шувалова. — М.: Медицина, 2005. — 696 c.
  3. Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни / Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева и др. — М.: Медицина, 2007. — 304 c.

Основные термины (генерируются автоматически): III, дифтерийный круп гортани, интоксикационный синдром, геморрагическая форма, катаральная форма, отсутствие лечения, предел миндалин, токсическая форма, форма дифтерии, шейная клетчатка.

Дифтерия: дифференциальная диагностика. Фото

Дифтерия: дифференциальная диагностика. Фото   

Определить, есть или нет заболевание у человека, не представляет трудностей. Главным вопросом здесь является вопрос — какая болезнь? Ответить на этот вопрос позволяет дифференциальная диагностика. Зачастую провести дифференциальную диагностику только одному врачу тяжело, тогда к работе привлекаются коллеги и целый арсенал современных диагностических средств.

Большое количество заболеваний имеют схожие с дифтерией симптомы. Обнаружить различия — главная задача врачей. Последствия неадекватно проведенной дифференциальной диагностики дифтерии плачевны. Развившиеся осложнения заболевания могут привести к смерти больного.

Качественно проведенная дифференциальная диагностика дифтерии позволяет установить единственно верный диагноз и назначить адекватное лечение.

Рис. 1. Пленки грязно-белого цвета, расположенные на миндалинах, небных дужках, язычке и мягком небе — классический признак дифтерии. Они плотные, выступают над поверхностью слизистой оболочки, снимаются шпателем с трудом.

Причиной дифтерии является дифтерийная палочка, вырабатывающая экзотоксин, определяющий целый комплекс клинических проявлений данного заболевания. Симптомы дифтерии определяются локализацией инфекционного процесса, иммунным статусом больного и степенью выраженности отравления организма токсическими продуктами возбудителей. Дифтерией болеют преимущественно дети в возрасте 2 — 6 лет. 90% и более всех случаев заболевания составляет дифтерия зева. Значительно реже — гортани, носа и дыхательных путей. В единичных случаях регистрируется дифтерия глаз, кожи, половых органов, ран и ушей.

Дифференциальная диагностика дифтерии основывается на данных клинических проявлений, так как лабораторная диагностика длится достаточно долго.

Дифференциальная диагностика дифтерии и стрептококковых ангин

Катаральная и островчатая формы дифтерии составляют до 67% всех форм заболевания. Они часто напоминают катаральную и лакунарную ангины.

При локализованной форме дифтерии отмечаются изменения, во многом сходные со стрептококковой ангиной. Постепенное начало ангины, отсутствие признаков интоксикации (головной, мышечно-суставной боли и ознобов), непродолжительная температура тела (2 — 3 суток), наличие пленчатых налетов, которые шпателем снимаются с трудом, выраженный отек окружающих тканей и склонность к длительному течению должны рассматриваться, как подозрительные на дифтерию.

  • Высокая температура тела, боль в горле и явления интоксикации скорее свидетельствует об ангине. Вялость, сонливость, адинамия и артериальная гипотензия — характерные симптомы дифтерии. Симптомы интоксикации, характерные для большинства инфекционных заболеваний (ознобы, головная боль, мышечные и суставные боли) для дифтерии не характерны.
  • Налеты при ангинах плоские, редко выходят за пределы органа, белесоватой окраски, снимаются шпателем легко, без труда растираются на предметном стекле . Обнаженная поверхность никогда не кровоточит. Налеты при дифтерии плотные и толстые, грязно-серого цвета, возвышаются над уровнем слизистой оболочки и часто распространяются на область небных дужек, язычка и мягкого неба. При попытке отделить пленки, поврежденное место начинает кровоточить. Чем больше пленки пропитываются кровью, тем они темнее. Дифтерийные пленки имеют плотную консистенцию, на предметном стекле не растираются, в воде не растворяются и тонут.

При островчатой форме дифтерии налеты располагаются в виде островков вне лакун.

Рис. 2. На фото слева лакунарная ангина. Справа — дифтерия зева.

Рис. 3. На фото сочетание флегмонозной и фиброзной ангины. Единая белесоватая пленка захватывает миндалину и выходит за ее пределы.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика субклинической формы дифтерии зева и герпетической ангины


Начало герпетической ангины гриппоподобное. Появляется насморк и симптомы интоксикации. При воздействии вирусного агента под эпителием задней стенки глотки, мягком небе, небных дужек и миндалин появляются пузырьки, содержащие жидкость светлого цвета. Вокруг них находится венчик красного цвета. Со временем пузырьки лопаются. Иногда места локализации пузырьков изъязвляются и нагнаиваются. Болезнь сопровождается сильными болями в горле. Гнойные пробки и налеты на миндалинах отсутствуют. Часто в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта.

Рис. 4. На фото слева герпетическая ангина. Справа — дифтерия зева.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика токсической формы дифтерии зева в начальный период заболевания

В начальный период заболевания, когда еще отсутствует отек подкожной жировой клетчатки, токсическая форма дифтерии зева протекает под маской гриппа.

Ассиметричный отек мягких тканей ротоглотки ошибочно принимают за паратонзиллит или паратонзилярный абсцесс. При паратонзиллитах больные возбуждены, кожа лица у них гиперемирована. Боли в горле сильные, часто иррадиируют в нижнюю челюсть или ухо, носят пульсирующий характер и усиливаются при глотании. Отмечается болезненность и ограничение при открывании рта. Выраженное слюнотечение. Налеты на миндалинах отсутствуют. Небная дужка, язычок и мягкое небо на стороне поражения гиперемированы. Мягкое небо нависает над сводом. Миндалина на стороне поражения смещается к центру. Изо рта исходит гнилостный запах.

При токсической форме дифтерии зева больные адинамичные, заторможены, бледные. Боль в горле умеренная. Открывание рта безболезненно. Сухость во рту. Ткани ротоглотки отекшие, резко гиперемированы, имеют синюшный оттенок.

Рис. 5. На фото паратонзиллит.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерийного крупа

Спастическими явлениями проявляются острый эпиглотит, ларинготрахеобронхит, аспирация инородных тел, окологлоточный и заглоточный абсцесс, папиллома гортани, гемангиома и лимфангиома. Тщательно собранный анамнез и внимательное обследование больного помогут правильно установить диагноз.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии и мононуклеоза

Инфекционный мононуклеоз начинается остро и протекает с явлениями выраженной интоксикации и очень высокой температуры тела. Заболевание протекает с явлениями тонзиллита. Воспаление миндалин протекает под маской катаральной, лакунарной и язвенно-некротической ангины, при которой образуются фибринозные пленки, напоминающие дифтерийные. Миндалины при мононуклеозе покрываются не плотными крошкообразными налетами. Они легко снимаются шпателем. Слизистая оболочка под налетами не изменена. Отличительной особенностью мононуклеоза является полиаденит. Поражаются многие группы лимфоузлов, а при дифтерии — только региональные. При мононуклеозе всегда увеличивается печень и селезенка, в крови регистрируется выраженный лимфоцитоз, появляются атипичные мононуклеары. Реакция на гетерофильные антитела положительная.

Рис. 6. На фото справа инфекционный мононуклеоз, слева — дифтерия зева.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и скарлатины

Скарлатина всегда начинается остро, внезапно. Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. В лакунах определяется незначительное количество гноя. В первые сутки заболевания на теле больного на фоне выраженной гиперемии появляется обильная точечная сыпь.

Рис. 7. На фото слева ангина при скарлатине. «Пылающий зев» (резкая гиперемия) — ведущий симптом скарлатины зева. На фото справа сыпь при скарлатине.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии носа

Легкая форма дифтерии носа у лиц частично иммунизированных проявляется симптомами простуды. Инородные тела в носу, синуситы, аденоидиты и врожденный сифилис часто протекают с выделениями из носа серозно-кровянистого или гнойного характера, что так же характерно для дифтерии носа.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии гортани

Дифтерию глотки следует дифференцировать от фарингита, вызванного стрептококками. Стрептококковый фарингит протекает с более сильными болями и высокой температурой тела. Нельзя исключить одновременное течение стрептококкового фарингита и дифтерии гортани.

Рис. 8. На фото слева острая катаральная ангина. Отмечается гиперемия области боковых валиков и гортани. На фото справа вид гортани при дифтерии. Пленчатый налет — отличительная особенность заболевания.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии и заболеваний крови

При лейкозе и агранулоцитозе в ряде случаев отмечается увеличение миндалин и тогда заболевания необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии зева. Для агранулоцитоза и острого лейкоза характерно длительное течение и лихорадка с большими размахи суточной температуры, ознобами и обильным потоотделением. Через неделю развивается некротический тонзиллит. На теле появляется геморрагическая сыпь, в крови — характерные для каждого из заболеваний характерная картина крови.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и эпидемического паротита

Инфекционный паротит проявляется отеком подкожной клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез. Слюнные железы увеличиваются в размерах и приобретают тестоватую консистенцию. При пальпации околоушной железы ощущается боль позади и впереди мочки уха (симптом Филатова). При осмотре определяется покраснение и отек слизистой оболочки вокруг выводного протока железы (симптом Мурсона). Открывание рта и жевание твердой пищи вызывает сильную боль. Зев спокоен.

При дифтерии развивается отек подкожной жировой клетчатки шеи. Для интоксикации 1-й степени характерно распространение отека до первой шейной складки, 2-й степени — распространение отека до ключицы, 3-й степени — распространение отека ниже ключицы.

Рис. 9. На фото слева отек подкожной жировой клетчатки вокруг подчелюстных и околоушных слюнных желез при эпидемическом паротите. На фото справа отек подкожной жировой клетчатки шеи при дифтерии.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туляремии

Заболевание туляремией начинается с появления болей и першения в горле, затруднения при глотании. Миндалины чаще увеличиваются с одной стороны и покрываются серовато-белым налетом. Далее на миндалинах появляются язвы, которые заживают очень медленно. Язвы могут появляться на нижней губе, мягком небе и полости рта. Дно язв покрывается желтовато-серым налетом, не спаянным с подлежащими тканями.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и сифилитической язвы

Острый тонзиллит при сифилисе может возникать в первичный и вторичный периоды заболевания. При этом на небной миндалине образуется первичная сифилома (твердый шанкр), которая может протекать в дифтериеподобной форме, когда на пораженном участке образуются фибринозные налеты. Сифилитическая язва всегда резко ограничена от окружающих тканей. Ее края инфильтрированы, обрываются круто. На дне появляется сальный налет. Подтверждает диагноз реакция Вассермана.

Рис. 10. На фото тонзиллит при сифилисе.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и опухоли

Опухолевый процесс часто протекает с распадом тканей миндалины. Подтверждает диагноз биопсия.

Рис. 11. На фото рак горла в начальной стадии.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и туберкулезных язв

Туберкулезные язвы зева в настоящее время встречаются крайне редко. Язвы располагаются на мягком небе, небных дужках, задней стенке глотки и миндалинах. Они имеют бледно-розовую окраску, края подрыты, поверхность язв покрывает гнойный налет.

к содержанию ↑

Дифференциальная диагностика дифтерии зева и ангины Симановского-Плаута-Венсана

Данный вид ангины чаще имеет одностороннее поражение. Выраженные изменения не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Заболевание начинается с небольшой боли в горле, которая вскоре становится очень сильной. Миндалины покрываются желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна. Налеты округлой формы, имеют мягкую консистенцию, иногда распространяются на переднюю дужку, окружены воспалительным ободком, легко снимаются шпателем. На месте удаленной пленки обнажается кровоточащая поверхность. При длительном течении заболевания язвенный дефект захватывает глубокие ткани. Изо рта исходит гнилостный запах. Увеличенные лимфоузлы часто малоболезненные. Подтверждает диагноз обнаружение симбиоза спирохеты полости рта и веретенообразной палочки.

Рис. 12. На фото ангина Симановского-Плаута-Венсана. Миндалины покрыты желтоватым налетом, похожим на стеариновые пятна.

  ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ Статьи раздела "Дифтерия"Самое популярное

ПОНРАВИЛАСЬ СТАТЬЯ?

Подпишитесь на нашу рассылку!

   Статьи раздела "Дифтерия"  Новые статьи  Популярные статьи  Похожие статьи О микробах и болезнях © 2020 Наверх

симпотмы, виды, причины, методы диагностики.

Дифтерия (греч. διφθέρα — кожа), устар. дифтерит — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Для лечения используется противодифтерийная сыворотка (антитоксин), антибиотики малоэффективны.

Предотвратить дифтерию можно с помощью вакцинации. Используется вакцина АКДС, АДС и АДС-м, а также комбинированные аналоги. Вакцина не гарантирует полную защиту от развития дифтерии при встрече с возбудителем, но значительно уменьшает число тяжёлых форм болезни.

Возбудитель

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

  1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной.
  2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи

  • Воздушно-капельный (при кашле, чихании)
  • Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
  • Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.)

Классификация

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают:

  1. Дифтерия ротоглотки:
    1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
    2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
    3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
  2. Дифтерийный круп:
    1. локализованный — дифтерия гортани;
    2. распространённый — дифтерия гортани и трахеи;
    3. нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
  3. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
  4. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина

Инкубационный период (2-10 дней)

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

  • Повышение температуры;
  • Бледность кожных покровов;
  • Выраженная слабость;
  • Отёк мягких тканей шеи;
  • Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
  • Увеличение нёбных миндалин;
  • Гиперемия и отёк слизистой глотки;
  • Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
  • Увеличение шейных лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

Осложнения

Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Иммунитет

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Профилактика

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

Большое значение имеет текущая и заключительная дезинфекция.

Приток трудовых мигрантов ухудшил санитарно-гигиеническую обстановку в РФ, в том числе по заболеваемости дифтерией.

Дифтерия зева: причины, признаки, стадии, осложнения

Содержание статьи

Дифтерия – заболевание инфекционного характера, идеальной защиты от которого в современном мире пока не найдено. Даже вовремя поставленная вакцина не может дать стопроцентный шанс. Она помогает только значительно уменьшить тяжесть протекания заболевания и снизить риск появления тяжелых форм дифтерии и серьезных осложнений. Главная проблема, из-за которой дифтерия гортани, ротоглотки и дифтерия иных форм не может быть предупреждена должными профилактическими мерами это ее высокий уровень крайне сильной токсичности.

осмотр отоларинголога

Дифтерия глотки, горла, зева — давно известное заболевание. На протяжении длительного времени, многих столетий ее наименование менялось, пока в 19 веке его не выделили в отдельную форму заболевания и назвали латинским словом, означающим пленка или перепонка – дифтерит.

Дифтерия бывает многих форм. Может быть и дифтерия глаз, дифтерия половых органов, глотки и носа. Самая распространенная форма – это дифтерия ротоглотки.

Ее количество составляет 9 из 10 всех случаев инфицирования. У трех четвертей, зараженных она проходит в локализованной форме. Первичные симптомы ее таковы: сначала повышается температура и сохраняется до трех суток. Также характерна головная боль, общая слабость, нежелание принимать пищу, бледность кожных покровов, тахикардия. Сила болей в горле равна характеру метаморфоз в ротоглотке. Там проявляется гиперемия, развивается отек гланд, дужек и мягкого неба.

При дифтерии носа наблюдается затрудненное дыхание, выделения гнойного или серозного характера. Слизистая оболочка отекает, покрывается язвами. Появляется кожное раздражение на кончике носа. Дифтерия ротоглотки обычно сопровождается дифтерией носа.

Причины появления дифтерии

Дифтерия зева возникает у человека из-за провокатора заболевания – грамположительной бактерии палочкового вида Corynebacterium diphtheriae. Обычно говорят о двух типах провокатора и ряже промежуточных возбудителей. Это типы gravis и mitts. Инфекция дифтерии весьма разборчивы и растут только в кровяных средах, в сыворотках. Главное условие патогенности дифтерии ее особый экзотоксин, являющийся одним из самых сильных бактериальных ядов, идущий по своей силе сразу за токсинами ботулиническими и столбнячными.

обследование у врача

Только токсичные формы инфекции способны вызвать болезнь, нетоксинные штаммы не представляют опасности.

Инфекция обладает уровнем вирулентности – способностью прицепляться к слизистым поверхностям живых организмов и начинать свое развитие. Микроорганизмы вируса дифтерии достаточно долго выживают в окружающем мире. Продолжительность их сохранности может достигать двух месяцев. При влиянии на нее десятипроцентной перекиси водорода уничтожается за несколько минут, при обработке высокоградусным этиловым спиртом за одну минуту.

Уничтожить инфекцию на поверхностях можно также ультрафиолетовыми лучами, веществами, содержащими хлор и иными дезинфицирующими химикатами.

Основной источник распространения – носитель инфекции или человек, подверженный этому заражению. Дифтерия ротоглотки наиболее быстро разносится в отличие от иных форм.

Путь передачи заболевания чаще всего воздушно-капельный. В некоторых случаях болезнь может передаться через грязные руки, загрязненные бытовые предметы, детские игрушки, немытая посуда. Дифтерия глотки по медицинским данным встречалось, что проявлялась в молочных продуктах, кондитерских кремах и иных формах.

осмотр зева

У людей высоко естественное восприятие, определяемое антитоксиновым иммунитетом. Нахождение в крови небольшого количества особых антигенов помогает создать защиту от дифтерии, но не может блокировать формирование носителя провокаторов заболевания. Такие антитела могут передаваться от матери к ребенку при рождении и защищают его от инфекции первые полгода его жизни. Если дифтерия зева уже была у человека и успешно излечена или если ему была поставлена вакцина, то такие люди также получают специфический антитоксиновый иммунитет.

Стадии дифтерии зева у ребенка

Дифтерия зева проявляется только у одного, двух человек из сотни зараженных дифтерийной инфекцией. При этом наиболее часто встречается это инфекция у детей в период с одного года до четырех лет. Во множестве случаев болезнь проходит вместе с другой формой дифтерии, в частности, с дифтерий носа или гортани. Сначала из симптомов заражения появляется повышенная температура тела. При дифтерии гортани голос начинает хрипеть, имея вероятность прогрессировать до отсутствия голоса. Потом проявляется кашель – изначально влажный, он становится более сухим. Поражается слизистая оболочка.

Дифтерия гортани проходит в три стадии. Первая стадия – катаральная, далее – стеноническая, последняя – асфиксическая. Длительность первой стадии 2, 3 дня. Стеноническая длится от пары часов до 3 дней. По мере развития болезни идет прогрессирование, постоянно повышается уровень интоксикации и гипоксии, общая слабость организма становится все более выраженной.

симптомы дифтерии

В последней стадии появляются признаки беспокойного поведения, цианоза кожной поверхности, сильное потовыделение. Далее возможны от потери сознания до снижения пульса и снижения артериального давления. Эта стадия длится от получаса до нескольких часов.

Лечение дифтерии

Дифтерия зева, дифтерия глотки при первом же ее обнаружении, распознавании ее симптомов, должна немедленно подвергнуться всестороннему лечению, для того чтобы помимо быстрого излечения избежать ряд осложнений. Главное в лечении это ее правильное исполнение и организованность. С первых дней заболевания зараженному человеку нужно обеспечить максимальный отдых, сон, позволяющий высыпаться полностью.

Постельный режим при локализованной форме инфекции достигает 10 суток, дифтерия ротоглотки токсичной формы нуждается в постельном режиме до полутора месяцев.

Особенно значителен этот момент при осложнениях заболевания, например, при сопровождающем дифтерию миокардите, полиневрите. Человек с легкой формой болезни, после ее обострения, может иногда передвигаться, к примеру, для приема еды вне постели.

диагностика дифтерии

Одним из главенствующих факторов для быстрого излечения считается правильная диета. Во время того, когда дифтерия гортани обострена, рекомендуется нежирная, легкая еда. Продукты должны быть либо в жидкой форме, либо полужидкой. Для этого прекрасно подойдут различные пюре, полужидкие каши, яйца, приготовленные всмятку, кисель. Это требуется по той причине, что больной находится в постели, принимая пищу лежа. Далее должно производиться полноценное, но оптимальное на период болезни питание.

Важно не забывать употреблять вместе с едой достаточное количество всех групп витаминов, имеющих антиоксидантный эффект – к таким витаминам относятся витамины рупп А, С и Е. Если  у подверженного инфекции дифтерии наблюдаются проблемы с глотанием, то еда должна вводиться в желудок через зонд. В ином случае могут произойти проблемы с дыхательными путями.

Также крайне важным моментом в лечении является введение в организм вовремя вакцины против инфекции.

Если дифтерия ротоглотки диагностирована поздно и прививка проведена позже, ее эффективность существенно снижается, а риск возникновения серьезный осложнений остается прежний. Дозировка вводимой сыворотки напрямую зависит от того как протекает дифтерия глотки – чем серьезней форма тем больше макропрепарата. Возраст больного в данном случае не важен, действие макропрепарата должно быть быстрым. Должно пройти максимум половина суток и если эффект не наступил к этому момент сыворотка вводится снова.

В комплексе лечения вкупе с диетой и сывороткой должна использоваться антибактериальная терапия. Перед этим нужно обратиться к специалисту и выслушать его рекомендации. Только врач может назначить лечение медикаментами. Только доктор, учитывающий индивидуальные особенности человека, может принимать решения относительно дальнейшего лечения. Вводимая сыворотка не уничтожает провокатора болезни, оставляя его продолжать свою разрушающую деятельность в организме.

Антибактериальные препараты же воздействуют на вторичную кокковую флору, благодаря чему вероятность появления осложнений сильно уменьшается.

Осложнения и последствия дифтерии

Дифтерийная инфекция характерна некоторыми осложнениями. Провокатор заболевания выделяет токсин, влияние которого на органы человека и вызывает большинство осложнений. Самое сильное влияние обычно распространяется на сердечно-сосудистую систему организма и нервную систему. Вероятно негативное воздействие но почки.

Осложнения происходит из-за токсина, из чего следует, что они возможны только при токсичной форме болезни. При иных формах проявляются крайне редко.

Осложнения возможны только в том случае, если лечение заболевание было начато запоздало или если оно проходит недостаточно качественно. В таких условиях шанс их появления увеличивается, тогда как при должном уходе и своевременном лечении их появления можно полностью избежать.

консультация инфекциониста

Последствия, связанные с сердечно-сосудистой системой, могут быть таковы: гипертония, тахиркадия, миокардит. Проблемы касаемо нервной системы преимущественно параличи. В большинстве случаев случаются параличи периферические, в редких случаях бывают центральные параличи. Также параличи различаются на ранние и поздние. Самый частый вид паралича – паралич мягкого неба. Встречаются параличи частей тела, мышц, конечностей.

Самыми опасными являются параличи мышц гортани, межреберных мышц, то есть органов играющих важную роль в процессах дыхания человека.

Токсический нефроз – серьезное осложнение, влияющее на работу почек. Происходит это обычно в самом начале заболевания и продолжается настолько долго и тяжело, насколько запущена и тяжела сама болезнь. Исчезает вместе с полным излечением от дифтерии зева или гортани.

Помимо осложнений, происходящих из-за токсина, выделяемого возбудителем болезни, существуют также последствия, проистекающие из добавления к изначальной инфекции иных вирусов. Например, вирусов стафилококков, стрепто и пневмококков.

лечение дифтерии

Медицинские исследования предполагают собирание данных, на основе которых можно проводить профилактические меры. Такие исследования это не только наблюдение за частотой болезни среди населения и уровень охвата вакцинации в стране, но и исследование иммунологической структуры народа, надзор над круговоротом провокаторов заболевания среди людей, за его свойствами и структурой антител. Дифтерия гортани и иные ее формы это сложное заболевание тяжело поддающееся лечению. Только надежные профилактические меры и своевременное лечение могут позволить быстро и успешно побороть эту болезнь и выработать против нее иммунитет.

Это может быть интересно:

ВОЗ | Дифтерия

Дифтерия - это инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheria , которая в первую очередь поражает горло и верхние дыхательные пути и вырабатывает токсин, поражающий другие органы. Заболевание имеет острое начало, основными характеристиками которого являются боль в горле, низкая температура и опухшие железы на шее, а в тяжелых случаях токсин может вызвать миокардит или периферическую невропатию. Токсин дифтерии вызывает образование мембраны из мертвой ткани над горлом и миндалинами, затрудняя дыхание и глотание.Заболевание передается при прямом физическом контакте или вдыхании выделений в виде аэрозолей при кашле или чихании инфицированных людей.

Вакцинация против дифтерии резко снизила смертность и заболеваемость дифтерией, однако дифтерия по-прежнему представляет собой серьезную проблему для здоровья детей в странах с низким уровнем охвата РПИ. В странах, эндемичных по дифтерии, заболевание возникает в основном в виде спорадических случаев или небольших вспышек. Дифтерия приводит к летальному исходу в 5–10% случаев, с более высокой смертностью детей раннего возраста.Лечение включает введение антитоксина дифтерии, чтобы нейтрализовать действие токсина, а также антибиотиков для уничтожения бактерий.

Вакцина против дифтерии - это бактериальный анатоксин, т.е. токсин, токсичность которого была инактивирована. Вакцина обычно вводится в сочетании с другими вакцинами, такими как вакцина DTwP / DTaP или пентавалентная вакцина. Подросткам и взрослым дифтерийный анатоксин часто сочетают со столбнячным анатоксином в более низких концентрациях (вакцина Td).

ВОЗ рекомендует провести серию трех доз первичной вакцинации дифтерийной вакциной с последующими тремя бустерными дозами.Первичную серию следует начинать уже в 6-недельном возрасте, а последующие дозы вводить с минимальным интервалом в 4 недели между дозами. 3 бустерные дозы предпочтительно вводить на втором году жизни (12-23 месяца), в 4-7 лет и в 9-15 лет. В идеале между бустерными дозами должно пройти не менее 4 лет.

  • Для дальнейшего укрепления иммунитета против дифтерии следует использовать комбинированную вакцину против дифтерии и столбнячного анатоксина (Td или TD), а не только столбнячный анатоксин.Это можно использовать во время беременности, а также после травм.

Документы с изложением позиции ВОЗ

Бремя болезней и эпиднадзор

Темы о вакцинах

Дополнительная информация

Партнерские ссылки

Последнее обновление: 20 сентября 2018 г.

.

дифтерия глотки

  • Дифтерия - Острое инфекционное заболевание, которое обычно поражает верхние дыхательные пути, включая горло. Это вызвано инфицированием бактериями Corynebacterium diphtheriae. Симптомы сначала включают боль в горле и умеренную температуру. Как болезнь…… Медицинский словарь

  • фауциальная дифтерия - глотка д… Медицинский словарь

  • ротоглоточная туляремия - глоточная туляремия, тип язвенной туляремии, обычно наблюдаемый у детей и возникающий в результате прямого заражения в результате употребления в пищу зараженной пищи, например, неправильно приготовленного мяса; характеристики включают язвенный фарингит с пустулезным…… Медицинский словарь

  • мембрана - 1.Тонкий лист или слой гибкой ткани, служащий покрытием или оболочкой детали, облицовкой полости, перегородкой или перегородкой или для соединения двух структур. SYN: мембрана [ТА]. 2. SYN: биомембрана. [Л. мембрана, кожа или м… Медицинский словарь

  • Столбняк - Не путать с тиннитусом. Столбняк Классификация и внешние ресурсы Мышечные спазмы (особенно опистотонус) у пациента страдают… Wikipedia

  • Список заболеваний, подлежащих регистрации - Ниже приводится список заболеваний, подлежащих регистрации, с разбивкой по странам.Австралия Источник: [Австралия: [http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/cda Surveil nndss dislist.htm Австралийский национальный список болезней, подлежащих регистрации, и случаев…… Википедия

  • Инфекционный мононуклеоз - Эта статья посвящена мононуклеозу, вызываемому вирусом Эпштейна-Барра. Для получения информации о мононуклеозе, вызванном цитомегаловирусом, см. Cytomegalovirus. Инфекционный мононуклеоз ВЭБ Классификация и внешние ресурсы Инфекционный моно, периферический мазок, высокое увеличение…… Wikipedia

  • Небная миндалина - Анатомия инфобокса Название = Небная миндалина Latin = Небная миндалина GraySubject = 243 GrayPage = 1138 Заголовок = Рот (полость рта).Caption2 = Небные миндалины с видимым мягким небом, язычком и языком. Система = Предшественник = глотка…… Википедия

  • наркотик - наркотик1 / наркотик /, н., В., Наркотический, наркотический. п. 1. Фарм. химическое вещество, используемое в лечении, лечении, профилактике или диагностике заболеваний или используемое иным образом для улучшения физического или психического благополучия. 2. (в федеральном законе) а. любое вещество…… Универсал

  • Препарат - / droog /, н. Зороастризм.космический принцип беспорядка и лжи. Ср. Аша. [Универсал

  • .

    дифтерии глотки - это ... Что такое дифтерия глотки?

  • глоточная дифтерия - респираторная дифтерия глотки, наиболее распространенный вид; называется также faucial d… Медицинский словарь

  • Дифтерия - Острое инфекционное заболевание, которое обычно поражает верхние дыхательные пути, включая горло. Это вызвано инфицированием бактериями Corynebacterium diphtheriae. Симптомы сначала включают боль в горле и умеренную температуру.Как болезнь…… Медицинский словарь

  • фауциальная дифтерия - глотка д… Медицинский словарь

  • ротоглоточная туляремия - глоточная туляремия, тип язвенной туляремии, обычно наблюдаемый у детей и возникающий в результате прямого заражения в результате употребления в пищу зараженной пищи, например, неправильно приготовленного мяса; характеристики включают язвенный фарингит с пустулезным…… Медицинский словарь

  • мембрана - 1.Тонкий лист или слой гибкой ткани, служащий покрытием или оболочкой детали, облицовкой полости, перегородкой или перегородкой или для соединения двух структур. SYN: мембрана [ТА]. 2. SYN: биомембрана. [Л. мембрана, кожа или м… Медицинский словарь

  • Столбняк - Не путать с тиннитусом. Столбняк Классификация и внешние ресурсы Мышечные спазмы (особенно опистотонус) у пациента страдают… Wikipedia

  • Список заболеваний, подлежащих регистрации - Ниже приводится список заболеваний, подлежащих регистрации, с разбивкой по странам.Австралия Источник: [Австралия: [http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/cda Surveil nndss dislist.htm Австралийский национальный список болезней, подлежащих регистрации, и случаев…… Википедия

  • Инфекционный мононуклеоз - Эта статья посвящена мононуклеозу, вызываемому вирусом Эпштейна-Барра. Для получения информации о мононуклеозе, вызванном цитомегаловирусом, см. Cytomegalovirus. Инфекционный мононуклеоз ВЭБ Классификация и внешние ресурсы Инфекционный моно, периферический мазок, высокое увеличение…… Wikipedia

  • Небная миндалина - Анатомия инфобокса Название = Небная миндалина Latin = Небная миндалина GraySubject = 243 GrayPage = 1138 Заголовок = Рот (полость рта).Caption2 = Небные миндалины с видимым мягким небом, язычком и языком. Система = Предшественник = глотка…… Википедия

  • наркотик - наркотик1 / наркотик /, н., В., Наркотический, наркотический. п. 1. Фарм. химическое вещество, используемое в лечении, лечении, профилактике или диагностике заболеваний или используемое иным образом для улучшения физического или психического благополучия. 2. (в федеральном законе) а. любое вещество…… Универсал

  • Препарат - / droog /, н. Зороастризм.космический принцип беспорядка и лжи. Ср. Аша. [Универсал

  • .

    Перечень лекарств для профилактики дифтерии (сравнивается 17)

    Boostrix (Tdap) Rx C N Добавить отзыв 0,0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточный / столбнячный анатоксин, системный

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    Адасел (Tdap) Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточный / столбнячный анатоксин, системный

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    дифтерийный анатоксин / коклюшный, бесклеточный / столбнячный анатоксин Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточный / столбнячный анатоксин, системный

    Бренды: Boostrix (Tdap), Адасел (Tdap)

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Монография AHFS DI, Назначение информации

    Даптасель (DTaP) Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюш, бесклеточный системный

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    вакцина конъюгата дифтерийного анатоксина / гемофильной палочки (прп-т) / коклюшная, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / столбнячный анатоксин Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Конъюгированная вакцина дифтерийного анатоксина / гемофильной палочки (прп-т) / коклюшная вакцина, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин столбняка

    Брендовое название: Pentacel

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я

    дифтерийный анатоксин / столбнячный анатоксин Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / столбнячный анатоксин системный

    Брендовое название: Decavac (Td)

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я, Монография AHFS DI, Назначение информации

    Decavac (Td) Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / столбнячный анатоксин системный

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюш, бесклеточный Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюш, бесклеточный системный

    Бренды: Даптасел (DTaP), Инфанрикс (DTaP)

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я

    Pentacel Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Конъюгированная вакцина дифтерийного анатоксина / гемофильной палочки (прп-т) / коклюшная вакцина, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин столбняка

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    Инфанрикс (DTaP) Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюш, бесклеточный системный

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    Pediarix Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / детская вакцина против гепатита В / коклюшная, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин столбняка

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    Кинрикс Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин против столбняка

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / столбнячный анатоксин Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин против столбняка

    Бренды: Кинрикс, Quadracel

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я

    Quadracel Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / коклюш, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин против столбняка

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия, побочные эффекты

    Для профессионалов: Назначение информации

    дифтерийный анатоксин / детская вакцина против гепатита В / коклюшная, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / столбнячный анатоксин Rx C N Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный анатоксин / детская вакцина против гепатита В / коклюшная, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / системный анатоксин столбняка

    Брендовое название: Pediarix

    Класс препарата: комбинации вакцин

    Потребителям: дозировка, взаимодействия,

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я

    токсоиды дифтерии и столбняка / коклюш, бесклеточная вакцина / вакцина против полиовируса, инактивированная / конъюгат гемофильной палочки / вакцина против гепатита B. Rx U Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюшная вакцина, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / конъюгат гемофильной палочки / вакцина против гепатита B системная

    Брендовое название: Вакселис

    Потребителям:

    Для профессионалов: Факты о наркотиках от А до Я

    Вакселис Rx U Добавить отзыв 0.0

    Общее название: Дифтерийный и столбнячный токсоиды / коклюшная вакцина, бесклеточная / полиовирусная вакцина, инактивированная / конъюгат гемофильной палочки / вакцина против гепатита B системная

    Потребителям: дозировка,

    Для профессионалов: Назначение информации

    .
    Дифтерия ротоглотки: Дифтерия – симптомы, причины, лечение и профилактика дифтерии

    Отправить ответ

    avatar
      Подписаться  
    Уведомление о